Cystická fibróza (cystická fibróza). Informačné údaje o centrách cystickej fibrózy v Rusku Cystická fibróza Vlastnosti kliniky, princípy diagnostiky, liečby
Cystická fibróza je latinsky „ lepkavý hlien" Pri cystickej fibróze u detí sú postihnuté všetky orgány vonkajšej sekrécie: priedušky, pankreas, pečeň, črevné žľazy, pohlavné orgány, slinné a potné žľazy.
Čo je príčinou cystickej fibrózy u detí?
Cystická fibróza je dedičné ochorenie, ktorá je spojená s mutáciou na siedmom chromozóme. Mutácia spôsobujúca cystickú fibrózu je recesívna – to znamená, že u dieťaťa sa cystická fibróza rozvinie len vtedy, ak sú obaja jeho rodičia nositeľmi defektného génu. Dieťa, ktoré zdedilo „zlomený“ gén len od jedného z rodičov, netrpí cystickou fibrózou.
Medzi belošskou populáciou je každý dvadsiaty človek nositeľom mutácie. Preto je cystická fibróza najčastejším dedičným ochorením. Incidencia cystickej fibrózy u detí v Európe a Severnej Amerike je 1:2500. Pohlavie detí neovplyvňuje pravdepodobnosť vzniku cystickej fibrózy.
Malo by sa pamätať na to, že ochorenie detí s cystickou fibrózou je spojené výlučne s genetickým defektom. Nepriaznivé podmienky prostredia, životná úroveň a zlé návyky rodičov nijako neovplyvňujú pravdepodobnosť, že deti budú trpieť cystickou fibrózou.
Ako sa cystická fibróza prejavuje u detí?
Genetická chyba vedie k tomu, že hlien vylučovaný exokrinnými žľazami je príliš viskózny, čo spôsobuje ťažkosti pri jeho odstraňovaní z tela.
V pľúcach a prieduškách detí s cystickou fibrózou spôsobuje nadbytok viskóznej sekrécie zápalové a hnisavé procesy. Už v prvých mesiacoch života sa u novorodenca vyvíja bronchopulmonálny proces, ktorý sa prejavuje neustálym suchým kašľom, dýchavičnosťou a hypertrofiou hrudníka.
Nedostatok pankreatických a črevných enzýmov vedie k tomu, že deti s cystickou fibrózou majú ťažkosti s trávením potravy. Majú výdatnú páchnucu stolicu s množstvom tuku (dá sa to zistiť podľa toho, že výkaly sa z plienok len ťažko vymývajú). Kvôli zlej absorpcii živiny Deti s cystickou fibrózou sú napriek zvýšenej chuti do jedla značne retardované vo fyzickom vývoji.
Okrem toho majú deti s cystickou fibrózou zvýšené vylučovanie chloridu sodného do potu. Mnohí rodičia preto zaznamenajú slanú chuť na koži detí trpiacich cystickou fibrózou.
Ako sa diagnostikuje cystická fibróza u detí?
Predbežná diagnóza cystickej fibrózy u detí sa robí na základe klinického obrazu ochorenia - respiračných a črevných symptómov, retardácie fyzického vývoja a prítomnosti príbuzných s cystickou fibrózou u detí.
Potom sa deti s podozrením na cystickú fibrózu posielajú do špecializovaných ambulancií, kde výsledky biochemických a genetických štúdií potvrdia alebo vyvrátia diagnózu.
Okrem toho rodičia, ktorí majú deti trpiace cystickou fibrózou, ďalšie tehotenstvo Odporúča sa vykonať prenatálnu diagnostiku plodu. Moderné metódy vyšetrenia umožňujú diagnostikovať cystickú fibrózu u plodu pred ôsmym týždňom tehotenstva. Ak je u plodu diagnostikovaná cystická fibróza, rodičia sa rozhodnú, či budú pokračovať v tehotenstve alebo nie.
Malo by sa pamätať na to, že pravdepodobnosť, že sa narodí dieťa s cystickou fibrózou od rodičov, ktorí sú nosičmi defektného génu, je 25%. To znamená, že aj keď sú v rodine deti trpiace cystickou fibrózou, manželský pár môže mať zdravé dieťa.
Aké sú rôzne formy cystickej fibrózy u detí?
Podľa toho, ktoré orgány sú najviac poškodené, sa rozlišuje pľúcna, črevná a zmiešaná forma cystickej fibrózy u detí.
Avšak, bez ohľadu na formu ochorenia, cystická fibróza u detí vyžaduje komplexná liečba počas celého života.
Ako sa lieči cystická fibróza u detí?
Hlavné smery liečby cystickej fibrózy u detí sú zamerané na zriedenie a odstránenie hlienu z priedušiek, nahradenie chýbajúcich pankreatických enzýmov, zriedenie žlče a boj proti sprievodným infekciám v pľúcach.
Liečba cystickej fibrózy u detí: kineziterapia
Deti trpiace cystickou fibrózou by mali komplex vykonávať denne gymnastické cvičenia a dýchacie techniky zamerané na odstránenie hlienu z priedušiek.
Liečba cystickej fibrózy u detí: mukolytická terapia
Deti s cystickou fibrózou by mali denne užívať mukolytiká (látky, ktoré riedia spútum): Pulmozin alebo tradičné mukolytiká, ako napr.
Liečba cystickej fibrózy u detí: enzýmová substitučná liečba pankreatickými prípravkami
Nemenej dôležité sú enzýmové prípravky. Dnes sa liek odporúča na liečbu cystickej fibrózy u detí na celom svete.
Tento liek je kapsula naplnená potiahnutými mikrosférami enzýmov. Po rozpustení želatínovej kapsuly sa mikroguľôčky rovnomerne rozložia po celej hmote potraviny, čím je zabezpečená lepšia stráviteľnosť potravy ako pri použití tradičných enzýmových prípravkov.
Deti s cystickou fibrózou by mali užívať enzýmový prípravok, podobne ako mukolytiká, počas celého života.
Liečba cystickej fibrózy u detí: antibakteriálna terapia, hepatoprotektory, vitamínová terapia
Počas exacerbácií cystickej fibrózy a ARVI môžu byť deťom predpísané antibiotiká. Špecifický liek sa vyberie na základe výsledkov kultivácie spúta.
Tiež pri cystickej fibróze sú deťom predpísané hepatoprotektory a lieky na riedenie žlče. Sú určené na prevenciu rozvoja cirhózy pečene a tvorby kameňov v žlčníku.
U detí s cystickou fibrózou je znížené vstrebávanie vitamínov, najmä skupín rozpustných v tukoch. Preto treba stravu denne obohacovať o multivitamínové prípravky.
Aké sú vyhliadky na liečbu cystickej fibrózy u detí?
V súčasnosti je liečba cystickej fibrózy symptomatická, aj keď prebieha intenzívny výskum metód genetického inžinierstva na liečbu choroby „korekciou“ defektného génu.
Aj súčasné spôsoby terapie však dokážu vo väčšine prípadov zlepšiť alebo aspoň stabilizovať stav detí s cystickou fibrózou. Priemerná dĺžka života detí s cystickou fibrózou správna liečba presahuje 20 rokov. Zároveň môže byť kvalita života detí s cystickou fibrózou pomerne vysoká. To znamená, že dieťa s cystickou fibrózou môže chodiť do školy, športovať a hrať sa s rovesníkmi.
2. Cystická fibróza Charakteristika kliniky, princípy diagnostiky, liečby.
Cystická fibróza (cystická fibróza pankreasu) je systémové ochorenie s autozomálne recesívnym typom dedičnosti, ktoré postihuje exokrinné žľazy tela; vyskytuje sa s frekvenciou 1:2000-1:2500 novorodencov.
Etiológia a patogenéza. Ochorenie je založené na génovej mutácii. Ak sú obaja rodičia heterozygoti, riziko vzniku dieťaťa s cystickou fibrózou v rodine je 25%. Frekvencia heterozygotného nosičstva je 2-5%. V roku 1989 bola dešifrovaná štruktúra génu zodpovedného za syntézu proteínu, nazývaného CFTR (transmembránový regulátor cystickej fibrózy). Tento proteín reguluje transport elektrolytov (hlavne chlóru) cez membránu buniek vystielajúcich vylučovacie kanály exokrinných žliaz. Génová mutácia vedie k narušeniu štruktúry a funkcie syntetizovaného proteínu, v dôsledku čoho sa sekrét vylučovaný týmito žľazami stáva nadmerne hustým a viskóznym. V tomto prípade sú postihnuté pľúca, gastrointestinálny trakt a pankreas. Podstatou mutácie je strata tripletu kódujúceho aminokyselinu fenylalanín. V dôsledku tohto defektu molekula CFTR stráca aminokyselinový zvyšok v polohe 508 (preto bola táto mutácia pomenovaná delta-508). Toto je len jedna z mutácií, ktorá vedie k rozvoju cystickej fibrózy; k dnešnému dňu je ich známych viac ako 120. Rozmanitosť klinický obraz choroby sa dajú vysvetliť Vysoké číslo mutácie, ktoré to spôsobujú.
Klinický obraz. Ochorenie je charakterizované výrazným polymorfizmom. Rozlišujú sa tieto hlavné formy: zmiešané - pľúcne-črevné (75-80%), respiračné (15-20%), črevné (5%). Menej časté sú mekóniová črevná obštrukcia, edematózno-anemické, cirhotické a iné formy. Zmiešaná forma je najzávažnejším prejavom cystickej fibrózy. V anamnéze, často od prvých týždňov života, sú opakované ťažké bronchitídy a zápaly pľúc s protrahovaným priebehom, pretrvávajúci kašeľ (často čierny kašeľ s uvoľňovaním viskózneho spúta), črevné poruchy a poruchy príjmu potravy. V klinickom obraze dominujú zmeny v dýchacom systéme. Zvýšená viskozita sekrétu vylučovaného hlienovými žľazami priedušiek vedie k jeho stagnácii (mukostáze) a infekcii, čo prispieva k vzniku a progresii chronickej bronchitídy; charakterizovaný bolestivým kašľom s ťažko odvádzaným viskóznym spútom, zvyčajne hnisavým.
Neoddeliteľnou súčasťou bronchopulmonálnych zmien je narušená bronchiálna obštrukcia. Porušenie procesu samočistenia vedie k zablokovaniu bronchiolov a malých priedušiek. Natiahnutie vzduchových priestorov spôsobuje rozvoj emfyzému a v prítomnosti úplného zablokovania priedušiek sa vyvíja atelektáza. Tie sú často malé a striedajú sa s oblasťami emfyzému. V závažných prípadoch sa na pozadí týchto zmien vyskytujú mikroabscesy spojené s poškodením bronchiálnych submukóznych žliaz. U malých detí sa do procesu rýchlo zapája pľúcny parenchým – vzniká akútny zápal pľúc, ktorý sa u pacientov s cystickou fibrózou vyznačuje ťažkým, zdĺhavým priebehom a sklonom k tvorbe abscesov. U niektorých detí sa prvé pľúcne prejavy cystickej fibrózy môžu objaviť v 2. – 3. roku života a viac. neskoré termíny. Tieto prejavy majú často charakter ťažkého dlhotrvajúceho zápalu pľúc. U starších detí, relatívne častejšie ako u dojčiat, sa pozoruje dlhotrvajúca bronchitída s ťažkým obštrukčným syndrómom. Zápalové zmeny, prejavujúce sa difúznou bronchitídou, recidivujúcim, často dlhotrvajúcim zápalom pľúc, rýchlo prechádzajú do chronickej formy; Postupne sa tvorí pneumoskleróza a bronchiektázia a pri poškodení intersticiálneho tkaniva dochádza k rozsiahlej pneumofibróze. Auskultácia odhalí vlhké, často malé a stredné chrasty po celom povrchu oboch pľúc. Zvuk perkusií má hranatý tón.
Röntgenový obraz pľúc pri cystickej fibróze je charakterizovaný prevalenciou a rôznorodosťou peribronchiálnych, atelektických, infiltratívnych a sklerotických zmien na pozadí pľúcneho emfyzému. Kombinácia emfyzému a deformovaného pľúcneho vzoru v štádiách ochorenia vytvára pomerne typický obraz.
Bronchografické vyšetrenie nám umožňuje identifikovať eliminované zmeny v prieduškách, charakteristické pre cystickú fibrózu: kvapkovité bronchiektázie (kolumniperibronchiálne abscesy), odchýlky priedušiek a zníženie počtu malých vetiev („vzhľad úlomkov, ako aj priedušiek 3.-6. rádu vo forme ruženca.Bronchoskopia v pokojnom období odhaľuje prítomnosť výrazného mizivého množstva hustého, viskózneho spúta, často lokalizovaného vo forme závitov vo veľkých prieduškách.
Mikrobiologické vyšetrenie odhalí patogénny Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae a (alebo) Pseudomonas aeruginosa v spúte pacientov s cystickou fibrózou. Prítomnosť toho druhého je zlým gnostickým znamením.
Štúdia funkcie vonkajšie dýchanie potvrdzuje prítomnosť výrazných obštrukčných porúch. Pri analýze acidobázickej rovnováhy sa často pozoruje významný posun smerom k acidóze. Prítomnosť závažnej alkalózy je zlým prognostickým znakom.
Tvorba rozsiahlych zón pneumosklerózy a ťažkej bronchiektázie s rozvojom hnisavého procesu v nich má mimoriadne nepriaznivý vplyv na priebeh ochorenia. Bežný typ obštrukčnej poruchy pozorovaný pri cystickej fibróze v prípade progresie vedie k zvýšenému emfyzému, vážnemu poškodeniu vonkajšieho dýchania a zmenám v pľúcnom obehu. Tento proces je spojený s rozvojom deformácie hrudníka, zmenami v koncových falangách, ako sú paličky, a vznikom srdcového zlyhania ako pľúcne srdce. Zriedkavejšie komplikácie sú pneumo- a pyopneumotorax a pľúcne krvácanie. Pri dlhom priebehu ochorenia sa pozoruje poškodenie nosohltanu: adenoidné vegetácie, nosové polypy, menej často - chronická tonzilitída. Takmer všetky deti majú sínusitídu, ktorej klinickými prejavmi sú nadmerná sekrécia, bolesti hlavy a nosový hlas.
Klinické príznaky črevný syndróm U pacientov so zmiešaným a prevažne črevným myómom pozostáva cystická fibróza zo symptómov dysfunkcie pankreasu a čriev. Porušenie enzymatickej aktivity pankreasu, najmä po preložení dieťaťa na umelú výživu, sa prejavuje nedostatočným rozkladom a vstrebávaním tukov, bielkovín a v menšej miere aj sacharidov. V črevách dochádza k hnilobným procesom sprevádzaným hromadením plynov, výsledkom čoho je takmer neustále nadúvanie. Vyznačuje sa výdatnou, mastnou, tmelovitou stolicou s nepríjemným hnilobným zápachom, ktorý v niektorých prípadoch umožňuje podozrenie na cystickú fibrózu už pri prvom vyšetrení pacienta. Rektálny prolaps sa vyskytuje u 10-20% detí. Medzi ďalšie brušné príznaky patria časté bolesti brucha rôzneho typu: kŕče pri plynatosti, bolesti svalov po bolestivom záchvatovom kašli, bolesti v oblasti zväčšenej pečene so zlyhávaním pravého srdca. Bolesť v epigastrickej oblasti môže byť spojená s nedostatočnou neutralizáciou žalúdočnej šťavy v dvanástniku v dôsledku zníženej sekrécie bikarbonátov pankreasom. U značného počtu zosnulých pacientov sa pri pitve zistí biliárna cirhóza, zatiaľ čo výsledky biochemických štúdií sú často negatívne. Poruchy trávenia prirodzene vedú k rozvoju podvýživy aj napriek zvýšenej chuti do jedla u väčšiny pacientov. V zriedkavých prípadoch sa u dojčiat vyvinie edémový syndróm (hypoproteinemický edém). Pri vzniku malnutrície zohráva okrem enzymatických porúch a vplyvu pľúcneho procesu u mnohých detí osobitnú úlohu strata chloridov potom. V tomto prípade sa rozvinie ťažká hypochlorémia a ťažká metabolická alkalóza, ktorá sa klinicky prejavuje anorexiou a vracaním. Korekcia hypochlorémie sa v týchto prípadoch uskutočňuje parenterálnym podaním roztokov chloridu sodného.
Meconium ileus sa vyvíja u 10-15% novorodencov s cystickou fibrózou. V prvých dňoch života dieťaťa sa objavujú príznaky črevnej obštrukcie: vracanie zmiešané so žlčou, nevylučovanie mekónia a zväčšenie brucha. Sivé mekónium podobné tmelu je v lúmene tenké črevo zvyčajne v oblasti ileocekálnej chlopne. Nebezpečnou komplikáciou je mekóniová peritonitída. Črevná obštrukcia sa môže vyvinúť aj neskôr v živote. Pacient s cystickou fibrózou má tiež „ekvivalenty“ črevnej obštrukcie, ktoré spravidla nevyžadujú chirurgický zákrok.
Diagnóza. Diagnostikuje sa na základe charakteristických znakov ochorenia a potvrdzuje sa štúdiom zloženia elektrolytov potu (pilokarpínová elektroforéza podľa Gibsona a Cooka). Minimálne množstvo potu potrebné na získanie spoľahlivých údajov je 100 mg. Rozdiel medzi hladinami sodíka a chlóru vo vzorke by nemal presiahnuť 20 mmol/l, inak sa test opakuje. Osvedčenou metódou je prípustné určiť jeden z iónov. U zdravých detí by koncentrácia každého iónu v pote nemala prekročiť 40 mmol/l. Diagnosticky spoľahlivý je obsah iónov chlóru nad 60 mmol/l a sodíka - nad 70 mmol/l. Určitý význam má korologický výskum. V koprograme pacienta je okrem neutrálneho tuku (najcharakteristickejší znak) zvýšený obsah svalových vlákien, vlákniny a škrobových zŕn. Všetky tieto zmeny odrážajú stupeň narušenia enzymatickej aktivity žliaz gastrointestinálneho traktu, s prihliadnutím na ich dynamiku sa upravuje dávka pankreatických enzýmov. Množstvo ďalších metód diagnostiky cystickej fibrózy (stanovenie proteolytickej aktivity stolice pomocou Ren-gen filmového testu, pankreatické enzýmy v obsahu dvanástnika, koncentrácia sodíka v nechtoch, sekréty slinných žliaz) je čisto orientačné.
Liečba. Na zníženie viskozity bronchiálneho sekrétu a jeho efektívne odvádzanie sa používa kombinácia fyzikálnych, chemických a inštrumentálnych metód (bronchoskopia s bronchiálnou lavážou). Mukolytická terapia je povinná pre všetkých pacientov. Jeho účinnosť sa výrazne zvyšuje pri súčasnej posturálnej drenáži, vibračnej masáži a fyzikálnej terapii. Táto liečba by sa mala vykonávať denne počas celého života (pri pretrvávajúcom zlepšení sú prijateľné prestávky 4-6 týždňov). Liečebný režim s použitím aerosólových inhalácií sa vyberá individuálne, počet inhalácií sa pohybuje od 1 do 6 za deň, v závislosti od stavu pacienta; ich trvanie je 5-15 minút. Ako mukolytické liečivá sa môžu použiť soľno-alkalické zmesi (1-2% fyziologický roztok - chlorid sodný a uhličitan sodný) a bronchodilatačná zmes. Jedným z najúčinnejších v súčasnosti je mukolytický liek acetylcysteín. Na jednu inhaláciu sa spotrebujú 2-3 ml 7-10% roztoku. V dôsledku objavenia sa acetylcysteínu v tabletách a granulách sa zvýšil počet pacientov užívajúcich iba perorálne podávanie lieku alebo kombináciu aerosólovej inhalácie acetylcysteínu s perorálnym podávaním. Dávky na perorálne podanie sa v závislosti od veku pohybujú od 100 do 400-600 mg 3-krát denne.
Posturálna drenáž a vibračná masáž sú povinnými súčasťami liečby a mali by sa vykonávať v závislosti od stavu pacienta najmenej 3-krát denne. Drenáž sa vykonáva ráno pri vstávaní, po zdriemnutí a tiež po každej inhalácii.
Terapeutická bronchoskopia s bronchiálnou lavážou acetylcysteínom a izotonickým roztokom chloridu sodného je indikovaná pre deti ako núdzový postup, keď sú inhalácie aerosólu a posturálna drenáž neúčinné.
V prítomnosti akútnej pneumónie je použitie perorálnych antibiotík neúčinné; Má sa predpísať aspoň jedno parenterálne antibiotikum. Pred výberom antibiotika je potrebné vykonať test na stanovenie citlivosti mikroflóry pacienta na liečivo. Najúčinnejšie sú lieky zo skupiny polosyntetických penicilínov (oxacilín, kloxacilín, ozlocilín, mezlocilín, pipracil), cefalosporíny druhej a tretej generácie, aminoglykozidy, chinolóny (ciprobay, ofloxacín atď.). V poslednom období sa popri enterálnom a parenterálnom podávaní rozšíril aerosólový spôsob podávania antibiotík, hlavne aminoglykozidov (gentamicín, tobramycín). Vzhľadom na závažnosť zápalu pľúc a ich sklon; pri dlhotrvajúcom a opakujúcom sa priebehu by mala antibiotická terapia trvať najmenej jeden mesiac av mnohých prípadoch aj viac. Pri liečbe akútnej pneumónie u týchto pacientov spolu s antibiotickou terapiou a mukolytickými látkami je plne opodstatnená celá škála terapeutických opatrení zameraných na boj proti hypoxii, kardiovaskulárnym poruchám, zmenám acidobázického stavu atď. Odporúča sa predpísať týmto pacientom antibiotiká počas obdobia ARVI, aby sa zabránilo zápalu pľúc. Pri dlhodobej liečbe antibiotikami treba naplánovať zmenu liekov a je vhodné nahradiť parenterálne podávanie perorálnym. V prítomnosti predĺženej polysegmentálnej pneumónie je indikované použitie kortikosteroidných liekov v kombinácii s antibiotikami. Prednizolón je predpísaný v dávke 1,0-1,5 mg / kg denne; Deti dostávajú najvyššiu dávku 10-15 dní, potom sa dávka postupne znižuje. Dĺžka liečby je 1,5-2 mesiacov. Počas liečby prednizolónom sa predpisujú antibiotiká.
Korekcia zhoršenej funkcie pankreasu sa uskutočňuje použitím pankreatínu alebo kombinovaných liekov obsahujúcich spolu s pankreatínom ďalšie črevné enzýmy a lipotropné látky: polyzým, panzinorm, mexáza atď. Dávka pankreatínu sa volí individuálne. Indikátory optimálnej dávky sú úplná normalizácia stolice a vymiznutie neutrálneho tuku v stolici. Počiatočná dávka je 2-3 g denne, postupne sa zvyšuje, kým sa nedostaví pozitívny účinok. V niektorých prípadoch možno predpísať až 10 g/deň počas jedla alebo bezprostredne po jedle. Účinnosť enzymatickej terapie výrazne zvyšuje použitie mikrosférických enzýmových prípravkov uzavretých v rozpustnej kapsule: Creon, pankreas, prolipáza atď. Malabsorpcia u pacientov s cystickou fibrózou môže spôsobiť deficit vitamínov, najmä rozpustných v tukoch (A, E, D). Preto je opodstatnené predpisovať dvojitú dávku týchto vitamínov, najlepšie vo forme vodných roztokov.
Jedlo pacientov by malo byť solené, najmä v horúcom období a počas hypertermie, od r veľké množstvo soľ sa stráca potením; Dojčatám sa podáva navyše 1 g/deň a starším deťom 2-3 g/deň kuchynskej soli. Je potrebné zabezpečiť dostatočný príjem tekutín najmä u dojčiat. Základným princípom diétnej terapie je zvýšenie obsahu kalórií v potravinách o 10-15%; v prítomnosti dystrofie u malých detí sa môže zvýšiť na 200 cal/kg za deň. Dojčatám by sa mala podávať výživa s relatívne nízkym obsahom tuku obohatená o bielkoviny (do 5 g/kg bielkovín denne). U starších detí sa odporúča obohatiť stravu o bielkoviny a vylúčiť potraviny bohaté na tuky.
Pri organizovaní dispenzárneho pozorovania pacientov s cystickou fibrózou na ambulantnej báze je potrebné pomôcť rodičom pri nákupe aerosólových inhalačných prístrojov, ako aj mukolytík a antibakteriálnych liekov na individuálne použitie. Rodičov je potrebné naučiť posturálnu drenáž a techniky vibračnej masáže, ako aj ošetrovateľskú starostlivosť. Spolu s cvičebnou terapiou sa odporúča dávkovaná fyzická aktivita, ako aj športy pod dohľadom (beh, plávanie, bicyklovanie, hry vonku atď.).
Predpoveď. Doteraz zostáva vážny. Úmrtnosť je 50-60%, najmä medzi malými deťmi. Stupeň a charakter pľúcnych zmien určujú prognózu ochorenia, ktorá je tým lepšia, čím neskôr sa objavia jeho klinické príznaky. Adekvátna terapia vo všetkých prípadoch pomáha zlepšiť prognózu. Neskorá diagnostika a neskoré začatie liečby, keď sa už vytvorili pretrvávajúce zmeny v bronchopulmonálnom systéme, výrazne znižujú nádeje na priaznivý výsledok.
Objav génu zodpovedného za rozvoj cystickej fibrózy teraz umožňuje účinnú diagnostiku tohto ochorenia už v skorých štádiách tehotenstva. Lekárske a genetické poradenstvo rodinám s pacientmi s cystickou fibrózou má veľký preventívny význam.
Obsah článku
Cystická fibróza(cystická fibróza pankreasu) je dedičná enzymopatia s autozomálne recesívnym prenosom. Výskyt cystickej fibrózy je v niektorých krajinách 1:1500 - 1:2000 novorodencov. Význam cystickej fibrózy v pediatrickej praxi je mimoriadne vysoký, pretože ochorenie u malých detí sa vyskytuje pod zámienkou zápalu pľúc a dyspeptických javov s vysokou úmrtnosťou, u detí predškolského a školského veku - vo forme chronických bronchopulmonálnych procesov alebo dyspeptických javov s vyslovený dystrofické zmeny.Etiológia a patogenéza cystickej fibrózy
Cystická fibróza - dedičné ochorenie. Väčšina výskumníkov podporuje teóriu recesívneho dedičného prenosu choroby.Predpokladá sa, že patogenéza cystickej fibrózy je založená na poruchách v štruktúre mukopolysacharidov, ktoré tvoria hlien vylučovaný exokrinnými žľazami a defekty bunkové membrány. V dôsledku týchto porúch sa hlien stáva viskóznym, viskóznym, sťažuje sa prechod sekrétov (dyspória), dochádza k deformáciám, cystickej degenerácii a miestami k upchatiu vývodných ciest žliaz s následným zmnožením hrubého fibrózneho tkaniva. spojivové tkanivo. V tomto prípade sa cystovité zmeny vyvíjajú v pankrease, črevách, slinné žľazy, malé priedušky, intrahepatálne žlčové cesty s dysfunkciou príslušných orgánov.
Patomorfológia cystickej fibrózy
Makroskopicky je pankreas takmer nezmenený. Mikroskopicky môžete vidieť typické zmeny: významná časť atrofovaných lalokov je nahradená spojivovým tkanivom. Vylučovacie cesty sú difúzne rozšírené až do vytvorenia cýst naplnených hlienom. Bronchiálny epitel je často keratinizovaný. Zisťuje sa proliferácia spojivového tkaniva perivaskulárne a peribronchiálne, bronchiektázie a cysty. V črevách je stredne zápalová infiltrácia sliznice, skleróza submukóznej vrstvy. Slinné žľazy majú fibrocystické zmeny. Nájdené v pečeni cystické zmenyžlčových ciest, difúzna tuková infiltrácia, často fokálna alebo difúzna cirhóza.Klasifikácia cystickej fibrózy
Autor: klinické príznaky Rozlišujú sa tieto formy ochorenia:1) intestinálna obštrukcia mekónia;
2) bronchopulmonárne;
3) črevné;
4) zovšeobecnené;
5) abortívny;
6) biliárna cirhóza pečene.
Klinika cystickej fibrózy
Mekóniová črevná obštrukcia vzniká v dôsledku zmien mekónia, ktoré sa stáva viskóznym, lepkavým a upcháva lúmen čreva. Klinicky sa choroba zistí na konci prvého, na druhý deň života dieťaťa. Dochádza k odmietaniu prsníka, vracaniu, nadúvaniu, zadržiavaniu stolice a plynatosti. V konečníku sa zisťuje hlien alebo páchnuce viskózne mekónium. Röntgenové vyšetrenie odhalí črevnú obštrukciu. Ak je možné zachrániť dieťa chirurgicky, potom sa zvyčajne po 1 - 2 týždňoch objavia ďalšie príznaky ochorenia, predovšetkým zmeny v dýchacom systéme.Bronchopulmonálna forma
Bronchopulmonálna forma sa u väčšiny pacientov prejavuje v prvých dňoch života neustálym, niekedy zosilňujúcim, často čiernym kašľom. Kašeľ je zvyčajne suchý, „dutinový“, obsedantný, často s nutkaním na vracanie. Často je zaznamenaný chrapot hlasu. Kašeľ sa zhoršuje pri zmenách polohy tela. V pľúcach je tón zvuku podobný perkusnej skrinke, auskultácia - ťažké dýchanie. Tieto poruchy sú spôsobené extrémnou viskozitou a lepkavosťou spúta, ktoré upcháva dýchacie cesty. Následne sa klinický obraz rozvíja rýchlo alebo postupnestafylokoková alebo bilaterálna fokálna pneumónia s ťažkým respiračným zlyhaním.
Rádiologicky je pre nekomplikovanú cystickú fibrózu typický emfyzém a zvýšená bunková štruktúra pľúc. Často sa pozoruje segmentová a lobulárna atelektáza, čo naznačuje zablokovanie príslušných priedušiek hlienom. Ako proces postupuje, vytvárajú sa nezvratné zmeny chronického typu. zápal pľúc s bronchiektáziami.
Črevná forma
V črevnej forme vystupuje do popredia klinický obraz s dyspepsiou, ktorá sa prejavuje v prvých dňoch alebo mesiacoch života dieťaťa. Vyskytuje sa regurgitácia, vracanie, hojná, zvyčajne mastná alebo mäkko tvarovaná (menej často tekutá), zvyčajne páchnuca („nauzea“) stolica. Anamnéza často obsahuje náznaky periodickej zápchy, po ktorej sa nezávisle alebo pomocou klystíru pozoruje hustá, mastná, mastná stolica. Deti to nevydržia tučné jedlá, často chorý ochorenia dýchacích ciest, slabý prírastok hmotnosti a zaostávanie vo fyzickom vývoji. Šupka má charakteristické bledo zemité sfarbenie. Často dochádza k zväčšeniu a opuchu GITE, rozšíreniu žilových ciev prednej brušnej steny a hrudníka.Generalizovaná (zmiešaná) forma
Generalizovaná (zmiešaná) forma je charakterizovaná poruchami tráviaceho traktu a dýchacích orgánov. V niektorých prípadoch sa táto forma vyskytuje s edematóznym alebo ikterickým syndrómom, ktorý je výsledkom cystofibrózy pečene. Klinické a morfologické zmeny majú charakter závažnejšieho procesu v pľúcach, pankrease, črevách, pečeni, pri abortívnej forme nie je klinický obraz výrazný a prejavuje sa častými ochoreniami dýchacích ciest a poruchami tráviaceho systému.Indikácie pre skríning detí na cystickú fibrózu sú nasledovné: prítomnosť v rodine chorých bratov alebo sestier trpiacich chronickými ochoreniami pľúc alebo čriev; predĺžená, opakujúca sa alebo chronická pneumónia u dieťaťa akéhokoľvek veku; chronický gastrointestinálne ochorenia neinfekčná etiológia; biliárna cirhóza pečene.
Diagnóza cystickej fibrózy
Diagnóza je stanovená na základe typickej anamnézy, klinického obrazu a prítomnosti neutrálneho tuku, vlákniny, svalových vlákien a škrobových zŕn v koprograme pacienta.Podľa röntgenového filmového testu sa zistí zníženie proteolytickej aktivity výkalov. Dôležitým laboratórnym znakom je 2- až 5-násobné zvýšenie hladiny chloridov potu (norma je 40 mmol/l).
Prognóza cystickej fibrózy
Rozhodujúci je stupeň poškodenia dýchacieho traktu. V 50 - 60 % prípadov zomierajú deti počas prvého roku života. Prognóza je priaznivejšia s neskorším prejavom ochorenia a úplne závisí od stupňa poškodenia pľúc. Adekvátna terapia zlepšuje prognózu.Liečba cystickej fibrózy
Liečba cystickej fibrózy je založená na klinickej forme ochorenia a stupni zistených funkčných a organických porúch. Veľký význam treba davat dietatu.Jedlo by malo obsahovať vysoké množstvo bielkovín a obmedzené množstvo tukov a uhľohydrátov. Vitamíny rozpustné v tukoch (retinol, ergokalciferol, vikasol) by sa mali predpisovať v dvojnásobných dávkach.
Základom terapie črevnej formy je užívanie enzýmov, hlavne pankreatínu, vo veľkých individuálnych dávkach (0,5 - 1 g3 - 4x denne). Okrem toho je potrebné predpísať anabolické hormóny, apilak, transfúzie krvnej plazmy, cvičebnú terapiu atď.
V prípadoch vývoja pneumónie by sa mala predpísať terapia, ktorá sa zvyčajne používa na exacerbáciu chronických bronchopulmonálnych procesov, t.j. antibiotiká a iné lieky. Podávajte predovšetkým vo forme aerosólov. Nezabudnite vykonávať stimulačné, fyzioterapeutické a iné aktivity. Indikované sú mukolytiká. Účinný je N1-acetylcysteín (fluimucil, mukosolvín), ktorý sa vo forme 10% roztoku používa na inhaláciu, ako aj na intramuskulárne podanie.
Cystická fibróza- najčastejší vrodený stav, ktorý zhoršuje kvalitu života predstaviteľov kaukazský. V súčasnosti sa priemerná dĺžka života zvýšila z niekoľkých rokov na 30-35 rokov, pričom plánovaná dĺžka života moderných novorodencov je až 40 rokov.
Cystická fibróza- autozomálne recesívne ochorenie. U belochov je nosnosť 1:25 pri narodení 1 postihnutého dieťaťa na 2500 pôrodov. V iných etnických skupinách je ochorenie menej časté.
Gene, lokalizovaný na 7. chromozóme, kóduje proteín nazývaný transmembránový regulátor cystickej fibrózy – pri cystickej fibróze je defektný. Tento proteín je cyklický blokátor chloridových kanálov závislý od ATP.
o cystická fibróza Bolo identifikovaných viac ako 1 000 rôznych génových mutácií, ale mutácia AF508 sa našla v 75 % prípadov v Spojenom kráľovstve. Génová mutácia ovplyvňuje závažnosť ochorenia a dĺžku života. Rozpoznanie génovej mutácie zapojenej do procesu v konkrétnej rodine umožňuje prenatálnu diagnostiku a identifikáciu nosičov u vzdialených príbuzných.
o cystická fibróza zhoršený transport iónov cez epitelové bunky exokrinných žliaz dýchacieho traktu a pankreasu spôsobuje zvýšenú viskozitu sekrétov. Dysfunkcia potných žliaz vedie k zvýšeným koncentráciám sodíka a chloridov v pote (60-125 mmol/l - pri cystickej fibróze, 10-30 mmol/l - u zdravých detí).
Toto tvorí základ najdôležitejší diagnostický postup- potný test, pri ktorom sa potenie stimuluje ionoforézou pilokarpínu. Pot sa zhromažďuje v špeciálnej kapilárnej trubici alebo sa absorbuje na zavesený kus filtračného papiera. Ak sa zhromaždí nedostatočné množstvo potu, často sa vyskytujú diagnostické chyby, takže test by mal vykonávať skúsený personál. Hustý a viskózny hlien nie je jediným základom patogenézy.
Klinické znaky cystickej fibrózy:Novorodenci.
- Diagnostikované novorodeneckým skríningom.
dojčatá.
- Meconium ileus počas novorodeneckého obdobia.
- Predĺžená novorodenecká žltačka.
- Vývinová porucha.
- Opakujúce sa infekcie dýchacích ciest.
- Malabsorpcia, steatorea.
Malé deti.
- Bronchiektázia.
- Rektálny prolaps. - Nosové polypy.
- Sinusitída.
Staršie deti a tínedžeri.
- Alergický bronchopulmonálna aspergilóza.
- Diabetes mellitus (často nezávislý od inzulínu). - Cirhóza pečene a portálna hypertenzia.
- Distálna črevná obštrukcia.
- Pneumotorax alebo opakujúca sa hemoptýza. - Neplodnosť u mužov.
- Narastajúce psychické problémy.
V našej krajine konajú novorodenecký skríning. Klinicky sa väčšina detí s cystickou fibrózou prejavuje malabsorpciou alebo poruchami vývoja už od narodenia, sprevádzanými opakovanými alebo dlhotrvajúcimi infekciami dýchacích ciest.
V pľúcach (malé dýchacie cesty) viskózny spút predisponuje k chronickej infekcií, pôvodne spôsobené Staph. aureus a N. Influenzae a následne Pseudomonas aeruginosa. To vedie k poškodeniu steny priedušiek, vzniku bronchiektázií a abscesov. Dieťa má neustály, neodbytný produktívny kašeľ s hnisavým spútom. Objektívne vyšetrenie odhalí opuch hrudníka v dôsledku mechanizmu „vzduchovej pasce“, hrubý inspiračný krepitus a/alebo piskot pri výdychu.
S dlhodobým choroba U dieťaťa sa vyvinú deformácie prstov vo forme „paličiek“. Výsledkom je, že 95 % pacientov s cystickou fibrózou zomiera na zlyhanie dýchania.
Viac 90% detí s cystickou fibrózou majú nedostatočnú exokrinnú funkciu pankreasu (nedostatočná sekrécia lipázy, amylázy a proteáz), čo spôsobuje poruchy trávenia a malabsorpciu. To vedie k poruchám vývoja, častým mastným stoliciam (steatorea) s bledou farbou, veľmi nepríjemný zápach a veľký objem. Pankreatická nedostatočnosť môže byť diagnostikovaná potvrdením nízkej hladiny elastázy v stolici.
Asi 10-20% detí s cystická fibróza prísť v novorodeneckom období s reverzibilným črevná obštrukcia. Pevné mekónium spôsobuje črevnú obštrukciu s vracaním, nadúvaním a neschopnosťou vylučovať mekónium počas prvých dní života. Úvodnou terapiou je podanie gastrografínu v klystíre, ale vo väčšine prípadov je indikovaný chirurgický zákrok.
Posúdenie dospievajúceho s cystickou fibrózou
Ak boli bratia a sestry chorí - choroba je autozomálne recesívna
- Slaný pot v horúcom počasí môže viesť k dehydratácii
- Pre intravenózne podanie antibiotiká na aktívnu liečbu infekcie sú stanovené centrálnym venózne katétre, napríklad Portachat
- Hrudný kôš- dôležité sú nasledujúce príznaky:
nadúvanie v dôsledku mechanizmu „lapača vzduchu“;
Harrisonova drážka;
hrubý inspiračný krepitus a/alebo sipot a výdych;
infekcie dýchacích ciest
Prsty v tvare „paličiek“
- jazva po operácii mekóniového ilea v novorodeneckom období (10-20%)
- Malo by byť kontrolované možné komplikácie
:
nosové polypy, sinusitída, rektálny prolaps;
alergická bronchopulmonálna aspergilóza;
cukrovka(často nezávislá od inzulínu);
cirhóza pečene a portálna hypertenzia;
Syndróm distálnej intestinálnej obštrukcie (analogický ako mekóniový ileus)
pneumotorax alebo rekurentná hemoptýza;
možná neplodnosť u mužov
Spútum – dôkaz infekcie, akútnej alebo chronickej, spôsobenej druhom Pseudomonas alebo Burkholderia cepacia
- Výška:
Cieľom je normálny rast
- Výživa:
Gastrostómia na nočné kŕmenie na poskytnutie dodatočných kalórií Exokrinná pankreatická insuficiencia:
dostáva dostatočnú substitučnú liečbu? pankreatické enzýmy;
Dostávate vitamíny rozpustné v tukoch?
- Hodnotenie respiračných problémov:
Spirometria - ak sa zhoršuje
Neustále dychové cvičenia?
Fyzioterapia alebo gymnastika?
Je bronchodilatačná liečba optimálna?
Infekcie dýchacích ciest - akútne alebo chronické - a ich liečba?
Antibiotiká proti Pseudomonas prostredníctvom rozprašovača a DNAázy?
Malo by sa vyhýbať priamemu kontaktu s inými pacientmi ako s rodinnými príslušníkmi?
- Celkové hodnotenie:
školská dochádzka a výkon;
špeciálne problémy pri liečbe choroby;
psychologické potreby
Novorodenecký skríning na cystickú fibrózu
Novorodenecký skríning na cystickú fibrózu vedie k zlepšeniu funkcie pľúc v detstva, znižuje poruchy príjmu potravy a zlepšuje neuropsychický vývoj. Skríning všetkých novorodencov na cystickú fibrózu sa u nás vykonáva bežne všade. U pacientov s cystickou fibrózou sú zvýšené hladiny imunoreaktívneho trypsínu, čo možno merať štandardným odberom krvi z päty vykonaným na biochemický skríning u všetkých dojčiat (Guthrieho test). Ukážky z zvýšený obsah imunoreaktívny trypsín sa potom testuje na bežné génové mutácie pri cystickej fibróze a deťom s dvomi mutáciami sa urobí potný test na potvrdenie diagnózy. Stanovenie diagnózy v novorodeneckom období umožňuje včasné začatie pravidelnej liečby. To umožňuje aj včasné genetické poradenstvo rodičov a ich informovanie o riziku znovuzrodenia takéhoto dieťaťa 1:4 a možnosti prenatálnej diagnostiky v ďalšom tehotenstve.
Taipingské povstanie (1850 – 1864)
Občianske vojny v starom Ríme Občianske vojny v starom Ríme 1. stor
Životopis Vitaly Shlykov osobný život spravodajského dôstojníka
Tarotové čítanie o postoji muža ku mne
Veštenie pre načasovanie udalosti
Veštenie z Knihy premien (I-ťing)
Ako uvoľniť svaly chrbta doma