Antibiotická terapia: dôležité aspekty použitia. Antibakteriálna terapia respiračných ochorení v ambulantnej praxi detského lekára Racionálny výber antibakteriálnych liekov je v ambulantnej praxi naliehavým problémom.

Antibiotická terapia v poslednej dobe vyvolala veľa kritiky a je rezonujúcou témou v zdravotníctve. Netreba však zabúdať na kľúčovú úlohu antibiotík pri liečbe mnohých ochorení. Racionálny prístup k ich užívaniu, správna preskripcia a preskripcia sú hlavnými faktormi, ktoré je potrebné dodržiavať pri antibiotickej terapii.

Podľa Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky sa praktické zdravotníctvo v Kazachstane v súčasnosti stretáva s nasledujúcimi problémami pri používaní antibiotík:
- nadmerné používanie,
- použitie rezervných antibiotík ako liekov 1.
- antibiotická rezistencia,
- používanie antibiotík nedostatočnej kvality,
- „profylaktické“ použitie antibiotík pri liečbe vírusových infekcií,
- voľný prístup obyvateľstva k antibiotikám bez lekárskeho predpisu.

V súčasnosti existuje asi 200 antibiotík 12 farmakologických skupín, asi 809 je registrovaných v Kazachstane. antibakteriálne lieky(viac ako 10 % všetkých registrovaných liekov), no napriek tomu môžu byť pacienti ohrození nesprávnym užívaním antibiotík a rozvojom mikrobiálnej rezistencie. V tomto ohľade je vývoj účinných mechanizmov na podporu racionálneho používania antibiotík najdôležitejšou úlohou verejného zdravia. Tieto mechanizmy zahŕňajú vytvorenie, implementáciu a prísne dodržiavanie smerníc pre používanie antibiotík a monitorovanie používania antibiotík v rámci verejného zdravotníctva.

Základné princípy racionálneho používania antibakteriálnych liekov

Pri predpisovaní antibiotickej liečby by ste mali:
1. Nainštalujte presná diagnóza pacienta, berúc do úvahy všetky biologické vzorky.
2. Pošlite pacienta, najmä s rezistentnými chronickými infekciami, na mikrobiologické vyšetrenie.

Biologické materiály pre mikrobiologický výskum:
- testované materiály z horných dýchacích ciest;
- testované materiály z gastrointestinálneho traktu;
- mikrobiologické vyšetrenie moču.

Treba však poznamenať, že empirická terapia antibiotiká možno vykonať pred získaním výsledkov mikrobiologickej štúdie. Ale v nasledujúcich prípadoch:
- zjavná prítomnosť bakteriálnej infekcie,
- vysoké riziko šírenia infekčný proces,
- imunokompromitovaní pacienti.

Po obdržaní výsledkov mikrobiologickej štúdie a identifikácii neúčinnosti terapie je možné zmeniť antibiotickú terapiu.

Antibiotiká by sa mali používať len po zvážení nasledujúcich faktorov:
* Existuje bakteriálna infekcia?
* Aký je v tomto prípade najpravdepodobnejší patogén?
* Je podozrivý patogén zahrnutý v spektre účinku antibiotika?
* Je antibiotikum schopné dostať sa do miesta infekcie?
* Aké môžu byť vedľajšie účinky?
* Môže antibiotikum interagovať s liekmi, ktoré už boli pacientovi predpísané?
* Aké individuálne vlastnosti treba brať do úvahy: vek, alergie, funkcia obličiek, funkcia pečene, tehotenstvo, dojčenie?
* Aká je compliance pacienta?

Na čo si dať pozor pri výbere optimálneho lieku?

1. Farmakodynamický aspekt: antibakteriálne spektrum použitého liečiva musí zodpovedať aktivite patogénu. V tejto súvislosti by sa malo vybrať liečivo, na ktoré je patogén najcitlivejší. Pri absencii presných informácií o povahe patogénu a jeho citlivosti je potrebné predpísať chemoterapeutický liek (pred jeho podaním), ktorého spektrum účinku pokrýva aktivitu podozrivého patogénu.

2. Farmakokinetický aspekt: musí existovať istota, že liek je schopný dosiahnuť miesto infekcie a zabezpečiť vytvorenie účinnej úrovne koncentrácie v biofáze. Nevyhnutná je znalosť farmakokinetických charakteristík liečiv, najmä ich schopnosti prenikať cez tkanivové bariéry.

3. Anamnestický aspekt. Vyžadujú sa údaje o možných alergických reakciách na antibakteriálnu látku alebo údaje o ochoreniach obličiek a pečene sprevádzaných poruchou vylučovania lieku alebo jeho metabolitov.

Hlavné aspekty používania antibakteriálnych liekov: algoritmus liečby

1. Podávanie optimálnych dávok lieku s optimálnou frekvenciou. U väčšiny antibakteriálnych liečiv závisí účinok od úrovne koncentrácie (nad minimálnou inhibičnou koncentráciou pre daný patogén) liečiva v krvi a od času, ktorý je potrebný na udržanie stabilnej koncentrácie. Hladina lieku v krvi by počas dňa nemala výrazne kolísať, preto ho treba podávať pravidelne podľa známych schém.

2. Orálny spôsob podávania. Orálny spôsob podávania je najbezpečnejší a najoptimálnejší a používa sa vo všetkých prípadoch užívania antibiotík, okrem špeciálnych dôvodov. Parenterálne použitie antibiotík je indikované vtedy, keď je nemožné (chýbajúca perorálna forma, nemožnosť ich perorálneho podania pacientom) alebo nevhodné (vracanie, odmietnutie perorálneho požitia, zhoršená absorpcia v gastrointestinálnom trakte), ako aj pri vo vážnom stave pacient.

3. Trvanie liečby- kým sa pacient zreteľne nezotaví, potom ešte asi 3 dni, aby sa zabránilo relapsu infekcie. V situáciách, keď je možný vzdialený relaps, sa terapia vykonáva počas dlhšieho časového obdobia.

4. Vykonávanie mikrobiologického monitorovania liečby vykonávané v prípadoch neúčinnej antibiotickej terapie resp chronický priebeh choroby.

5. Neliečte antibakteriálnymi liekmi bacilonosičov. Je lepšie zabezpečiť normalizáciu prírodnej flóry.

Kombinácia antibiotík s liekmi z iných farmakologických skupín

Použitie detoxikačných stratégií (podávanie tekutín a elektrolytov orálne a parenterálne pri stredne ťažkých a ťažkých stavoch, adsorbenty pri hnačkách) pri liečbe infekčných ochorení je opodstatnené a nevyhnutné.

Užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) je nevhodné, pretože pri správnom výbere antibiotík sa pozoruje zníženie telesnej teploty a zápalu. Použitie NSAID môže maskovať neúčinnosť antibiotickej liečby. Situačné užívanie NSAID (vrátane paracetamolu) je možné pri subjektívnom ťažkom vnímaní horúčky na začiatku užívania antibiotík alebo pri vysokom riziku vzniku konvulzívneho syndrómu.

Použitie antifungálnych liekov na profylaktické účely je klinicky a ekonomicky nevhodné. Navyše nadmerné a neodôvodnené užívanie antimykotík vedie k vzniku rezistencie húb (najmä Candida albicans) voči nim.

Použitie mukolytických liekov môže byť opodstatnené pri chronickej bronchitíde a CHOCHP za predpokladu normálnej priechodnosti priedušiek. Medzitým rozšírené rutinné používanie mukolytík, najmä v prípadoch zhoršeného vedenia priedušiek a nízkej schopnosti kašľa u detí mladšej vekovej skupiny, môže viesť k zhoršeniu patologického procesu. Preto by sa použitie mukolytík malo obmedziť na určité klinické situácie.

Použitie lokálnych aerosólových prípravkov s obsahom antibiotík a sulfónamidov (najmä v kombinácii s éterickými olejmi a dráždidlami) je nevhodné a môže prispieť k rozvoju vedľajšie účinky(napríklad laryngospazmus). Okrem toho je použitie dráždivých aerosólových liekov kontraindikované u detí mladších ako 6 rokov z dôvodu možného zastavenia dýchania a provokácie záchvatov.

Použitie liekov, ktoré podporujú normalizáciu črevnú mikroflóru, účelné. Probiotiká a eubiotiká sú biologické potravinové prísady. Neexistujú spoľahlivé údaje o ich účinku na priebeh infekčného procesu. Medzitým ich predpisovanie na profylaktické účely určitej skupine pacientov (nepriaznivé premorbidné pozadie, dlhodobé užívanie antibiotík, znížené imunitný stav) môžu byť klinicky opodstatnené.

Použitie imunostimulačných liekov nepreukázalo významný vplyv na priebeh infekčného procesu.

Vhodné používanie antibiotík

1. Pri vykonávaní antibiotickej terapie je potrebné sledovať účinnosť. Klinický účinok antibiotika sa hodnotí počas prvých 48 hodín liečby. Úplný klinický účinok znamená klinické vyliečenie a eradikáciu patogénu.

2. Včasné kritériá (48-72 hodín) pozitívneho účinku antibakteriálnej liečby:
- pozitívna dynamika kliniky (zníženie horúčky, intoxikácia);
- pozitívna dynamika laboratórnych parametrov (hladina leukocytov, ESR, CRP).

3. Neskoré kritériá pozitívneho účinku antibakteriálnej liečby:
- pretrvávajúca pozitívna klinická dynamika (normalizácia teploty, vymiznutie príznakov intoxikácie);
- pretrvávajúca pozitívna dynamika laboratórnych parametrov (hladina leukocytov, ESR, CRP);
- bez recidívy infekcie do 2 týždňov po ukončení antibiotickej liečby;
- negatívne výsledky bakteriologického rozboru v dňoch 3-7 po ukončení antibakteriálnej liečby.

4. Na posúdenie rizík ohrozenia zdravia/života pacientov pri rozvoji infekčného procesu môžete použiť škálu na identifikáciu závažnosti infekčného procesu (WHO) ( stôl 1).

Tabuľka 1. Farebná identifikácia rizika závažnosti infekcie u detí

Ukazovatele	Zelená - nízke riziko	Žltá - stredné riziko	Červená - vysoké riziko
Farba pleti	* Normálna farba pokožky, pier a jazyka	*Popísané podľa rodičov/opatrovníkov	* Pokožka bledá/strakatá/popolavá/modrá
Aktivita	* Normálne odpovedá na všeobecné otázky * Spokojný/usmievavý * Nespí alebo sa rýchlo prebúdza * Plač nahlas alebo neplače normálne	*Normálne neodpovedá na všeobecné otázky *Prebúdza sa po dlhšej stimulácii * Znížená všeobecná aktivita * Neusmieva sa	*Neodpovedá na všeobecné otázky * Je potrebné zapojiť odborníka (lekára) *Nedá sa zobudiť * Slabý, zlomený, plače ďalej
Dýchací systém	*Frekvencia dýchania je normálna	* Zápal nosa * Tachypnoe: RR>50 dychov/min. *Obsah kyslíka< 95% * Popraskanie kože alebo pier	*Zavrčal * Tachypnoe: RR>60 dychov/min. * Stredný až silný vzor hrudníka
Hydratácia	* Normálna vlhkosť pokožky a očí * Vlhké sliznice	* Suché sliznice * Slabá chuť do jedla * BKB > 3 sek. * Znížený výdaj moču	* Znížený turgor kože
Laboratórne ukazovatele	Hladina bielych krviniek, ESR, CRP sú v norme	Mierne zvýšenie hladín leukocytov, ESR, CRP	Výrazné zvýšenie hladín leukocytov, ESR, CRP
	* Žiadne znaky zo žltého a červeného sektora	* Horúčka > 5 dní * Opuchy končatín alebo kĺbov * Nový opuch > 2 cm	* Deti od 0-3 mesiacov. telesná teplota > 38°C * Deti od 3-6 mesiacov. telesná teplota > 39°C * Vyrážka * Vracanie žlče * Pevný krk * Status epilepticus * Neurologické symptómy

Prípady zaradené do zeleného spektra nevyžadujú použitie antibiotík. Prípady zahrnuté v žltom a červenom spektre zodpovedajú stredne ťažkým a ťažkým štádiám infekčného procesu a vyžadujú si okamžitý lekársky zásah.

V strednej váhe a ťažké prípady Pre infekčné choroby sú pacienti posielaní do špecializovaných nemocníc.

Podmienky výdaja antibakteriálnych liekov - na lekársky predpis

V súvislosti so zvyšujúcou sa antibakteriálnou rezistenciou a nekontrolovaným užívaním antibiotík obyvateľstvom na pozadí samoliečby vykonali Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky a DKKMFD prísnu kontrolu dodržiavania pravidiel výdaja liekov na predpis, vrátane antibakteriálne lieky, v lekárňach a pravidlá vypisovania receptov na klinikách a v nemocniciach. V tomto prípade sa zdravotnícki pracovníci - lekárnici a lekári - musia riadiť nasledujúcimi dokumentmi:

V súčasnosti platí Príkaz ministra zdravotníctva a sociálny vývoj Kazašskej republiky zo dňa 28. apríla 2015 č. 288 „O schválení pravidiel klasifikácie liekov medzi lieky na predpis“;

Bolo schválené nariadenie ministra zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky z 28. apríla 2015 č. 281 „O schválení Pravidiel poskytovania primárnej zdravotnej starostlivosti a Pravidiel pripájania občanov k organizáciám primárnej zdravotnej starostlivosti“. a uviesť do platnosti;

K vypisovaniu receptov: v súlade s odsekom 2 časti 1 Príkazu ministra zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky zo dňa 22. mája 2015 č. 373 „O schválení Pravidiel pre zapisovanie, zaznamenávanie a uchovávanie recepty“: recepty vypisujú zdravotnícki pracovníci zdravotníckych organizácií v rámci ich kompetencie, ak sú relevantné lekárske indikácie o tlačivách vo forme schválenej príkazom povereného ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 23. novembra 2010 č. 907 (zapísaná v r. štátna registrácia pre č. 6697).

9. januára 2017
„Kazachstan Pharmaceutical Bulletin“ č. 1 (508), január 2017

Jedným z veľkých objavov dvadsiateho storočia v medicíne je objav antibiotík.
Význam antibiotickej éry možno ilustrovať na konkrétny príklad, zvlášť pochopiteľné pre pediatrov: úmrtnosť na zápal pľúc u detí do 3 rokov pred nasadením antibiotík bola 30 %, u detí nad 3 roky - 15 %, úmrtnosť na zápal pľúc - 84,5 %, bola takmer absolútne smrteľná choroba.

Používanie moderných antibiotík umožňuje predchádzať úmrtnosti na komunitnú pneumóniu.

Antibiotikum– látka mikrobiálneho, živočíšneho alebo rastlinného pôvodu, ktorá môže inhibovať rast mikroorganizmov alebo spôsobiť ich smrť.

Okrem antibiotík existuje značné množstvo liekov rôznych farmakologických skupín, získavaných synteticky, ktoré majú antimikrobiálny účinok: sulfónamidy, lieky na báze trimetoprimu, deriváty nitrofuránu, 8-hydroxychinolónu, chinoxalínu, fluorochinolónov, nitroimidazolov atď.

Antibiotická terapia je liečba pacientov s infekčnými ochoreniami spôsobenými mikroorganizmami pomocou liekov, ktoré špecificky pôsobia na tieto mikroorganizmy.

.Klasifikácia:

1. Berúc do úvahy mechanizmus účinku, antibiotiká sú rozdelené do troch hlavných skupín:

- inhibítory syntézy bunkovej steny mikroorganizmov: penicilíny, cefalosporíny, monobaktámy, karbapenémy, glykopeptidy (vankomycín, teikoplanín), bacitracín, cykloserín;

- antibiotiká, ktoré narúšajú molekulárnu organizáciu a funkcie bunkových membrán: fosfomycín, polymyxín, nystatín, levorín, amfotericín;

- antibiotiká, ktoré potláčajú syntézu bielkovín a nukleových kyselín:
a) inhibítory syntézy proteínov na úrovni ribozómov: chloramfenikol, tetracyklíny, makrolidy, linkomycín, klindamycín, aminoglykozidy, fusidín;
b) inhibítory RNA polymerázy (rifampicín)

2.-Na základe chemickej štruktúry sa rozlišujú tieto skupiny antibiotík::

- beta-laktámy; aminoglykozidy; chloramfenikol; tetracyklíny; makrolidy; azalidy; linkomycín; fusidín; ansamakrolidy (rifampicín); polymyxíny; polyény.

3. Separácia antibiotík podľa spektra antimikrobiálneho účinku:

a) lieky, ktoré pôsobia predovšetkým na gram-pozitívne(+) baktérie.
Do tejto skupiny patria benzylpenicilín, fenoxymetylpenicilín, bicilíny, penicilíny rezistentné voči penicilináze (oxacilín, dikloxacilín), cefalosporíny prvej generácie, makrolidy, vankomycín, linkomycín;

b) antibiotiká veľký rozsah opatrenia prijaté voči
G (+) a G(-) mikroorganizmy: chloramfenikol, tetracyklíny, aminoglykozidy, širokospektrálne semisyntetické penicilíny (ampicilín, karbenicilín, azlocilín) a cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím);

c) antibiotiká s primárnou aktivitou proti G (-) baktérie: polymyxíny, cefalosporíny tretej generácie;

d) antituberkulózne antibiotiká: streptomycín, rifampicín, florimycín;

e) antimykotické antibiotiká: nystatín, levorín, griseofulvín, amfotericín B, intrakonazol, ketokanazol, mikonazol, flukonazol, flucytozým, klotrimazol.

4. V závislosti od typu účinku na mikrobiálnu bunku sa antibiotiká delia do 2 skupín:

- baktericídne: penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, rifampicín, polymyxíny;

- bakteriostatické: makrolidy, tetracyklíny, linkomycín, chloramfenikol.

Princípy antibiotickej terapie:

— hlavný princíp- predpisovanie antibakteriálneho lieku v súlade s citlivosťou patogénu;
— antibiotikum musí vytvoriť terapeutickú koncentráciu v mieste infekcie;
- výber antibiotika s maximálnou účinnosťou a minimálnou toxicitou.

Antibiotiká sú účinné len pri bakteriálnych infekciách.

Indikácie na predpisovanie antibiotík sú:

- dlhotrvajúca (viac ako 3 dni) horúčka,
- ťažká intoxikácia,
— prítomnosť zodpovedajúceho klinického obrazu a hematologických zmien spôsobených bakteriálnou alebo atypickou flórou.

Vyhodnotenie účinku a zmena lieku.

Pokračovať v liečbe začiatočným antibiotikom má zmysel až vtedy, keď sa dostaví účinok, ktorý pri akútnych ochoreniach nastáva 36 – 48 hodín od jeho začiatku.

Úplným účinkom je pokles teploty pod 38 °C, zlepšenie celkového stavu, objavenie sa chuti do jedla a zníženie klinických prejavov. To naznačuje citlivosť patogénu na liek a umožňuje vám pokračovať v jeho užívaní.

Nedostatok účinku - zachovanie febrilnej teploty so zhoršením alebo zvýšením patologické zmeny pri prepuknutí a celkových poruchách (dýchavičnosť, toxikóza a pod.) je potrebná zmena antibiotika.

Trvanie terapie by mala byť dostatočná na potlačenie vitálnej aktivity patogénu, aby sa jeho inaktivácia a eliminácia z tela uskutočňovala imunologickými mechanizmami.

Pri akútnej infekcii stačí pokračovať v liečbe 2 dni po poklese teploty, vymiznutí bolesti atď.

Trvanie terapie však nie je určené len okamžitým klinickým účinkom, ale aj potrebou eradikácie patogénu (úplná deštrukcia). Pre mnohé procesy bola experimentálne stanovená optimálna dĺžka liečby - 7-10 dní.

Zhrnúť Vyššie uvedené ukazuje, že medicína má veľký arzenál antibakteriálnych liekov. Ale napriek tomu je niekedy ťažké vybrať účinné antibiotikum.

Medzi dôvody nedostatočnej účinnosti u detí patria:

— zvýšená odolnosť mikroorganizmov voči tradičným antibakteriálnym liekom používaným v pediatrii (penicilíny, makrolidy);

— nárast počtu detí s poruchami ochranných faktorov, ktoré nie sú schopné úplne eliminovať patogén z tela počas liečby a ktoré sú potenciálnym zdrojom šírenia rezistentných patogénnych kmeňov (najmä v detských skupinách);

— objavenie sa nových typov patogénov a ich asociácií;

— ťažkosti pri výbere antibakteriálneho lieku v dôsledku obmedzeného rozsahu antibakteriálnych liekov schválených na použitie v pediatrickej praxi.

Len racionálne používanie antibiotík môže znížiť rast mikrobiálnej rezistencie a tým zvýšiť účinnosť antibiotickej terapie.

Indikácie a výber

Uskutočniteľnosť terapie. Antibiotiká sú účinné len pri bakteriálnych infekciách; žiaľ, dostáva ich 50 – 80 % pacientov s nekomplikovanými akútnymi respiračnými vírusovými infekciami a väčšina pacientov s hnačkami spôsobenými vírusmi alebo rezistentnými mikróbmi.

Predpísaním antibiotika bez náležitého zdôvodnenia lekár nielen zvyšuje riziko nežiaducich účinkov a narušenia mikrobiálnej biocenózy, ale prispieva aj k šíreniu liekovej rezistencie. Za posledných 10 – 15 rokov sa tak v mnohých krajinách sveta rozšírila rezistencia pneumokokov na penicilíny a dosiahla 40 – 80 %. Je tiež dôležité, aby lekár, ktorý v tomto prípade nedostal účinok antibiotika, sa často uchýli k záložným liekom.

Najdôležitejším krokom pri predpisovaní antibiotík je rozhodnutie, či sú u daného pacienta indikované. A ak je antibiotikum predpísané s neúplnou dôverou v bakteriálnu povahu ochorenia, je dôležité objasniť túto otázku a ak sa počiatočné podozrenie nepotvrdí, zrušiť ho.

Výber lieku. Výber lieku by mal byť založený na jeho antibakteriálnom spektre a údajoch o citlivosti patogénu na liek. Keďže pri akútnom ochorení sa výber uskutočňuje bez týchto údajov (ich získanie si vyžaduje čas), vychádza sa z odporúčaní pre empirickú počiatočnú liečbu, pričom sa berie do úvahy pravdepodobná etiológia ochorenia. O správnom výbere antibiotika svedčí rýchly nástup účinku liečby.

O chronické choroby Rovnako ako u ťažkých, najmä nemocničných infekcií, izolácia patogénu zvyšuje šance na úspech. To isté platí pre prípady vážna choroba pri absencii účinku počiatočnej terapie.

Pri výbere lieku treba brať do úvahy aj jeho schopnosť preniknúť do postihnutého orgánu: napríklad liek vylučovaný pečeňou nebude vhodný na liečbu ochorení obličiek.

Lieky prvej voľby sa používajú v prípadoch, keď nie je dôvod uvažovať o rezistencii voči liekom, predovšetkým pri infekciách získaných v komunite. Ak je pravdepodobná rezistencia (nozokomiálna infekcia, predchádzajúca antibiotická liečba), liečba by sa mala začať liekmi 2. voľby, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť ovplyvnenia kmeňov, u ktorých sa vyvinula rezistencia na lieky 1. voľby. Zdalo by sa logické začať s liekmi 2. voľby u všetkých pacientov, aby sa zvýšilo percento účinnosti; ale je to práve táto taktika, ktorá, žiaľ, nie je neobvyklá - hlavný dôvod šírenia odporu, zbavujúceho drogy ich výhod.

Lieky 3. voľby (rezerva) sa používajú len v prípadoch závažnej multirezistencie v nemocniciach; prísna kontrola ich používania (iba na základe rozhodnutia rady) zabraňuje vzniku rezistencie nemocničnej flóry voči nim.

Vek a lokalizácia procesu. Pre každú lokalizáciu mikrobiálneho procesu existuje pomerne malý zoznam pravdepodobných patogénov, čo nám umožňuje predpokladať pravdepodobnú etiológiu a urobiť racionálny výber antibiotika na počiatočnú liečbu a zabezpečiť náhradu v prípade zlyhania. Charakter flóry sa mení s vekom, čo je do značnej miery vysvetlené imunologickými faktormi. Preto sa odporúčania pre empirickú začiatočnú liečbu toho istého ochorenia u dojčiat a starších detí líšia nielen v dávkach, ale aj v liekoch.

Monoterapia alebo kombinovaná liečba? Výhodnejšia je monoterapia, na rozšírenie antibakteriálneho spektra pri absencii údajov o patogéne sa používajú kombinácie liekov, ako aj na prekonanie alebo prevenciu liekovej rezistencie (napríklad pri tuberkulóze).

Dávky a frekvencia podávania

Pri každom lieku výrobca uvádza optimálny rozsah denných dávok a frekvenciu podávania. Tieto údaje vychádzajú z hladín koncentrácií antibiotík dosiahnutých v krvi, čo je dôležité napríklad pri liečbe sepsy. Pri liečbe tkanivových infekcií majú väčší význam koncentrácie liečiva vytvorené v tkanivách a čas, počas ktorého prekračujú minimálnu inhibičnú koncentráciu (MIC) pre daný patogén.

Zvýšenie tkanivovej koncentrácie β-laktámových liečiv (penicilínov, cefalosporínov) a makrolidov nezvyšuje ich baktericídnu aktivitu, preto ak sú neúčinné, nie je vhodné zvyšovať dávku, je lepšie použiť iný liek, na ktorý je patogén citlivý . Pre túto skupinu liekov, ktoré majú krátky antibiotický účinok (žiadny rast mikroorganizmov po ukončení expozície antibiotikám), je dôležité udržiavať hladiny tkanivovej koncentrácie nad MIC počas 45 – 55 % doby liečby. V prípade makrolidov s dlhou dobou eliminácie sa to dosiahne s malou frekvenciou podávania (2-3 krát denne a pre azitromycín - 1 krát denne). Pri použití β-laktámových liekov s krátkym polčasom rozpadu sa zvyčajne odporúča veľká (3-4 krát denne) frekvencia podávania. Ukázalo sa však, že pri dvojnásobnom podaní 1/2 v súčasnosti odporúčaných denných dávok týchto liečiv sa dosiahne vyššia maximálna koncentrácia liečiv v tkanivách a na úrovni nad MIC citlivých baktérií zostáva 60-70 % času, čo je dostatočné na získanie klinických a bakteriologických účinkov.

Baktericídna aktivita aminoglykozidov a fluorochinolónov sa zvyšuje súbežne so zvyšovaním ich maximálnej koncentrácie v tkanivách, čo slúži ako základ pre podávanie ešte vyšších jednorazových dávok – celej dennej dávky naraz. Tieto lieky majú výrazný postantibiotický účinok, vďaka čomu je ich účinok nezávislý od času, kedy sa koncentrácia udržiava nad MIC. Jednorazové podanie celej dennej dávky sa odporúča aj pri liekoch, ktoré sa akumulujú v bunkách (azitromycín, rifampicín) alebo majú dlhý polčas (ceftriaxón).

Táto taktika je bezpečná, pretože toxicita (najmä ototoxicita) závisí od dennej dávky, t.j. od priemernej koncentrácie liečiva.

Tieto údaje získané v posledných rokoch umožnili revidovať odporúčania týkajúce sa frekvencie podávania, ktorá je dôležitá tak pre injekčné (zníženie traumy), ako aj pre perorálne lieky (zvýšenie compliance – dodržiavanie predpísaného režimu užívania lieku). Zníženie frekvencie podávania väčšiny antibiotík (v rovnakých denných dávkach) neznižuje, ale často zvyšuje účinnosť liečby. Kontrolované pokusy a skúsenosti mnohých kliník a nemocníc nám umožňujú odporučiť 2-násobné podávanie antibiotík pri takmer akomkoľvek ochorení dýchacích ciest.

Z rovnakého dôvodu je pri intravenóznom podávaní výhodná súčasná infúzia, pokiaľ, samozrejme, pokyny nevyžadujú pomalé alebo kvapkové podávanie použitého lieku. A len pri sepse je dôležitá stálosť koncentrácie antibiotika v krvi, čo sa dosiahne častejším - 4-krát intramuskulárnym alebo intravenóznym kvapkaním.

Cesty podávania

V pediatrickej praxi je hlavná cesta podávania lieku orálna, pretože je najmenej traumatická. Uprednostňovanie parenterálneho podávania viedlo doslova k injekčnej epidémii - deti dostanú počas liečby 20-40 alebo dokonca 75 injekcií! Použitie perorálnych liekov umožňuje 90-95% pacientov vyhnúť sa injekciám.

Medzi perorálnymi liekmi sa priaznivo porovnávajú detské formy vo forme sirupov, suspenzií a práškov či granúl (nielen s dobrou chuťou, ale aj s presnosťou dávkovania).

Z parenterálnych ciest je prijateľnejšia intravenózna, pretože je menej traumatická v prítomnosti periférneho venózneho katétra; Rozšírené používanie centrálneho venózneho katétra je neprijateľné z dôvodu rizika sepsy. Intramuskulárna cesta sa má používať len krátkodobo a po nástupe účinku liečby prejsť na perorálne podanie podobný liek. Táto postupná taktika znižuje počet injekcií a s tým spojenú psychickú traumu.

Aerosólová cesta má obmedzené použitie v dôsledku slabej penetrácie a lézia je v pľúcach; používa sa len vtedy, keď je potrebná dlhodobá liečba pľúcneho procesu. Zavedenie antibiotík do lézie, čo umožňuje zvýšiť jej lokálnu koncentráciu, je indikované na hnisavé procesy. Najčastejšie sa na tento účel používajú aminoglykozidy a cefalosporíny 2. a 3. generácie, podáva sa jedna denná dávka lieku.

Použitie depotných liekov (napríklad benzatín-benzylpenicilín) je obmedzené na liečbu ochorení spôsobených vysoko citlivými patogénmi (syfilis, streptokok skupiny A).

Vyhodnotenie účinku a zmena lieku

Pokračovať v antibakteriálnej liečbe má zmysel len vtedy, ak dôjde ku klinickému zlepšeniu. Pri akútnom ochorení je potrebné očakávať účinok do 36-48 hodín od začiatku liečby. Pri hodnotení účinku možno rozlíšiť nasledujúce situácie.

Úplný účinok - pokles teploty pod 38 ° C, zlepšenie celkového stavu, objavenie sa chuti do jedla, zníženie klinických prejavov a zmien v lézii naznačuje citlivosť patogénu na liek a umožňuje vám pokračovať v tom istom liečbe.

Čiastočným účinkom je zníženie stupňa toxikózy, zlepšenie celkového stavu a chuti do jedla, zníženie závažnosti hlavných klinických príznakov (napríklad dýchavičnosť, frekvencia stolice, meningeálne príznaky, bolesť), absencia negatívnej dynamiky v mieste zápalu pri zachovaní febrilnej teploty a niektorých príznakov. Zvyčajne sa pozoruje v prítomnosti hnisavej dutiny, nevyžaduje zmenu antibiotika, plný účinok nastáva pri vyprázdnení alebo otvorení abscesu. Horúčka (metainfekčná) je spojená s imunopatologickým procesom, účinok sa dosahuje predpisovaním protizápalových liekov.

Neúčinok - pretrvávanie febrilných teplôt so zhoršením stavu a/alebo nárastom patologických zmien v zdroji zápalu a celkové poruchy (dýchavičnosť, toxikóza, symptómy z centrálneho nervového systému a pod.) - vyžaduje zmenu v antibiotikum.

Neúčinnosť antibiotika môže súvisieť tak s rezistenciou patogénu voči nemu, ako aj s jeho obmedzeným prienikom do lézie: hromadenie hnisu znižuje prietok krvi a potláča fagocytózu v dôsledku lokálnej hypoxie a acidózy, drenáž dramaticky mení situáciu priaznivý smer. Hnis znižuje aktivitu aminoglykozidov, makrolidov a linkomycínu v dôsledku zníženia pH prostredia a/alebo zvýšenej väzby antibiotika na produkty rozpadu tkaniva.

Trvanie liečby

Dĺžka liečby by mala byť dostatočná na potlačenie aktivity patogénu a umožniť imunologickým mechanizmom dokončiť jeho elimináciu alebo inaktiváciu. Pri chronických infekciách to môže trvať niekoľko mesiacov, pri akútnych infekciách môžu stačiť 2 dni po poklese teploty, vymiznutí bolesti, odtoku exsudátu atď. Dĺžku terapie však neurčuje len okamžitý účinok, ale aj frekvencia dlhodobých nežiaducich účinkov a recidív.

Antibakteriálna profylaxia

Indikácií je málo, antibiotiká sa podávajú raz 1-2 hodiny pred operáciami čriev, srdca alebo stomatológie. Chemoprofylaxia tuberkulóznej infekcie u kontaktných tuberkulín-negatívnych detí je účinná. Preventívna liečba sa vykonáva u pacientov s reumatizmom, osôb s imunodeficienciou, príjemcov transplantátov, kontaktov s čiernym kašľom, meningokokovou infekciou alebo infekciou H. influenzae typu b, s možnou expozíciou HIV, obetiam sexuálneho násilia.

Avšak široké uplatnenie antibiotiká na prevenciu bakteriálnych ochorení, napríklad respiračných vírusových infekcií, sú nielen neúčinné, ale aj nebezpečné, pretože potláča ochrannú oportúnnu autoflóru. Bakteriálne superinfekcie u detí s ARVI, ktoré dostali antibiotiká v nemocnici, sú pozorované 2-krát častejšie ako u tých, ktorí ich nedostali, kvôli rezistencii patogénu a liečba je často náročná. Jemný postoj k oportunistickej autoflóre je jedným z najdôležitejších argumentov pre preventívne užívanie antibiotík.

Antibiotiká v detstve

Fyziologické charakteristiky detí vedú k zmenám vo farmakokinetike antibiotík, čo ovplyvňuje ich užívanie. Väčší objem extracelulárnej tekutiny u dieťaťa si vyžaduje použitie väčších dávok liekov na 1 kg telesnej hmotnosti v porovnaní s dospelými. Používanie množstva liekov u detí je zakázané pre ich toxicitu. Tetracyklíny teda u detí do 8 rokov narúšajú rast kostí a farbia zuby a fluorochinolóny narúšajú rast chrupavkového tkaniva (v pokusoch na šteniatkach).

Určitú úpravu oproti starším deťom si vyžaduje aj používanie antibiotík u novorodencov. Je to spôsobené znížením glomerulárnej filtrácie, ako aj nezrelosťou pečeňových enzymatických systémov. V prvom týždni života sa podávajú menšie denné dávky väčšiny antibiotík, čím sa znižuje frekvencia ich podávania. Pre narodené deti s hmotnosťou nad 2500 g sa denné dávky používané u donosených novorodencov znižujú o ďalšiu 1/4-1/3, zvyčajne v dôsledku zriedkavejšieho podávania rovnakých jednorazových dávok. U detí vo veku 0-7 dní (a narodených s hmotnosťou nižšou ako 1200 g - vo veku 0-28 dní) sa denná dávka znižuje o ďalšiu 1/4-1/3 v porovnaní so staršími deťmi narodenými s rovnakou hmotnosťou. tiež z dôvodu nižšej frekvencie podávania a/alebo jednej dávky.

Lieky s vysokou afinitou k plazmatickým proteínom (ceftriaxón, sulfónamidy) môžu zvýšiť žltačku, chloramfenikol (chloramfenikol) spôsobuje „sivé ochorenie“ u novorodencov v dôsledku nadmernej akumulácie a toxických účinkov na myokard.

Antibiotiká u špeciálnych skupín pacientov

U pacientov so zníženou glomerulárnou filtráciou znížte dávku liekov, ktoré sa v aktívnej forme vylučujú najmä obličkami. To sa dosiahne predĺžením intervalov medzi podaním liečiva a v závažných prípadoch znížením jednotlivých dávok. Nie je potrebné znižovať dávky azitromycínu, doxycyklínu, linkomycínu, klindamycínu, ceftriaxónu, cefoperazónu, chloramfenikolu, izoniazidu, rifampicínu.

Pacienti s miernym znížením glomerulárnej filtrácie (bezpečnosť viac ako 50 %) môžu dostať plné dávky všetkých penicilínov, erytromycínu, metronidazolu, cefazolínu, cefuroxímu, cefotaxímu, cefoxitínu, fluorochinolónov, acykloviru, gancikloviru, amfotericínu, ketokonazolu B, flukonazolu Pri väčšom stupni renálnej dysfunkcie sa dávky týchto liekov znižujú o 25 – 75 %. Dávky aminoglykozidov a vankomycínu sa znižujú aj pri miernom znížení rýchlosti glomerulárnej filtrácie.

Pri poruche funkcie pečene neužívajte erytromycín, spiramifín, doxycyklín, tetracyklín, kotrimoxazol, znížte dávky cefoperazónu, aztreonamu, iných makrolidov, linkomycínu, chloramfenikolu a metronidazolu, ako aj lieky proti tuberkulóze.

U pacientov podstupujúcich hemodialýzu je potrebné zvážiť odstránenie časti antibiotika a jeho dodatočné podanie. Najviac zo všetkých (viac ako 50 %) aminoglykozidov, mnohé cefalosporíny, imipeném a acyklovir sú odstránené. Penicilíny, cefaclor, metronidazol, vankomycín sú odstránené o 25-50% a v menšej miere - oxacilín, makrolidy, tetracyklíny, cefoperazón, cefixím, amfotericín B a fluorochinolóny. Peritoneálna dialýza nevedie k významnému vymývaniu väčšiny liekov, s výnimkou aminoglykozidov, cefuroxímu a vankomycínu (o 15-25 %).

Mali by sa brať do úvahy aj údaje o kompatibilite antibiotík s inými liekmi - sú uvedené v návode na použitie liekov.

Možnosť vedľajších účinkov

Všetky antibiotiká môžu spôsobiť vedľajší účinok. Alergické reakcie vo forme vyrážky sú bežnejšie a ich opakovaný výskyt je pravdepodobnejší u ľudí, ktorí už predtým mali drogové vyrážky, aj keď až 85% ľudí, ktorí reagovali na penicilín, toleruje opakované cykly bez komplikácií. Alergické reakciečastejšie sa vyskytujú, keď sa antibiotiká používajú u pacientov bez bakteriálnych infekcií; tieto sú sprevádzané uvoľňovaním cAMP, cGMP a iných mediátorov, ktoré zabraňujú alergickej reakcii.

Infekcie sú jedným z hlavných problémov JIS (môžu byť hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov na JIS alebo komplikáciou iných ochorení), najdôležitejším kritériom prognózy pre pacientov. Infekcie získané v komunite vyžadujúce hospitalizáciu na JIS a infekcie získané v nemocnici sú nezávislými faktormi úmrtnosti. Vedú k dlhším pobytom v nemocnici. Na základe vyššie uvedeného je pre zlepšenie prognózy pacientov zásadne dôležité vypracovať stratégiu antibakteriálnej terapie.

Obtiažnosť liečby bakteriálnych infekcií na JIS je spôsobená mnohými faktormi, ale najdôležitejšie sú:

• vysoká úroveň rezistencie patogénov na tradičné antibiotiká a rýchly rozvoj rezistencie počas liečby,
• zvyčajne polymikrobiálny charakter ochorenia,
• závažnosť stavu pacienta,
• častá izolácia takzvaných problémových mikroorganizmov,
• časté recidívy alebo superinfekcie počas a po ukončení antibiotickej liečby

Navyše, neodôvodnené, nesystematické používanie antibiotík vedie k rýchlej selekcii a šíreniu rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju infekcie u pacientov na JIS:

• Hlavná choroba.
• Závažnosť stavu pacienta podľa škály APACHE II na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien je >15.
• Vek nad 60 rokov.
• Diagnostické a terapeutické invazívne postupy:
  • intubácia,
  • katetrizácia močového mechúra,
  • katetrizácia centrálnych žíl.
• Použitie antacíd a blokátorov H2 receptorov.
• Dĺžka pobytu na JIS.

Nesystematické alebo rozšírené profylaktické používanie antibiotík. Zdroj infekcie môže byť endogénny (orofaryngeálna kolonizácia alebo aspirácia) alebo exogénny (dýchacie prístroje, katétre, zdravotnícky personál, iní pacienti).

Vzhľadom na závažnosť stavu pacientov a riziko infekčných komplikácií pre nich by sa antibakteriálna liečba mala začať okamžite pri prvých príznakoch ochorenia (bez čakania na výsledky bakteriologickej štúdie), pretože oneskorenie môže mať nebezpečné následky. V jeho každodenná prax V nemocniciach sa lekári stretávajú s dvoma skupinami infekčných chorôb:

• komunitne získané - tie, ktoré sa vyskytli mimo nemocnice a spôsobili hospitalizáciu,
• nemocnice (nozokomiálna) - vyvinutá u pacienta v nemocnici.

Hlavné rozdiely medzi týmito skupinami sú typy patogénov a ich rezistencia na antibiotiká. Komunitné infekcie sa vyznačujú obmedzeným a pomerne stabilným zložením najpravdepodobnejších patogénov v závislosti od lokalizácie procesu. Spektrum patogénov spôsobujúcich nozokomiálne infekcie je vo všeobecnosti menej predvídateľné. Patogény infekcií získaných v nemocnici sú odolnejšie voči anibiotikám ako patogény infekcií získaných v komunite. Tieto rozdiely sú dôležité pre výber racionálnej empirickej terapie.

V nemocniciach a najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú vytvorené priaznivé podmienky na výmenu mikroorganizmov a úzky kontakt medzi pacientmi a personálom. Paralelne na pozadí intenzívnej liečby dochádza k ich výberu. V dôsledku toho vzniká mikroekologická situácia s dominanciou niektorých kmeňov (väčšinou odolných voči antibiotikám). Nazývajú sa nemocničné. Neexistujú žiadne jasné kritériá na uznanie konkrétneho kmeňa ako kmeňa získaného v nemocnici (odolnosť voči antibiotikám je dôležitá, ale nevyžaduje sa).

Po prijatí do nemocnice pacient nevyhnutne prichádza do kontaktu s nemocničnými kmeňmi baktérií. S predlžujúcou sa dĺžkou pobytu v liečebnom ústave sa zvyšuje pravdepodobnosť nahradenia vlastnej mikroflóry pacienta nemocničnou – zvyšuje sa riziko vzniku infekcií ňou spôsobených. Je pomerne ťažké presne určiť obdobie potrebné na kolonizáciu tela pacienta nemocničnou mikroflórou, pretože závisí od mnohých faktorov (vek, pobyt na jednotkách intenzívnej starostlivosti, závažnosť sprievodnej patológie, antibiotická liečba alebo profylaxia). Je tiež ťažké určiť časový interval, kedy by sa nová infekcia mala považovať za infekciu získanú v nemocnici. Vo väčšine prípadov sa infekcia považuje za infekciu získanú v nemocnici, keď sa jej príznaky objavia viac ako 48 hodín po hospitalizácii.

, , , , , , , , , ,

Epidemiológia a príčiny infekcií

Frekvenciu nemocničných infekcií u nás je ťažké posúdiť pre chýbajúcu oficiálnu registráciu takýchto ochorení. Na JIS je riziko vzniku infekčných komplikácií u pacientov 5-10x vyššie ako na všeobecných oddeleniach. Štvrtina z celkového počtu nemocničných infekcií sa vyskytuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Podľa medzinárodných multicentrických štúdií je priemerná prevalencia nozokomiálnych infekcií v zdravotníckych zariadeniach 5-10% a na JIS dosahuje 25-49%. Vedecké práce venované štúdiu ich etiológie, odzrkadľujú situáciu v skúmaných nemocniciach, preto sú ich výsledky extrapolované na iné inštitúcie s veľký podiel dohovorov. Ani multicentrické štúdie sa nepovažujú za komplexné, hoci sú najreprezentatívnejšie.

Najviac bola študovaná štruktúra a etiológia infekcií na JIS. Podľa multicentrickej štúdie EPIC, uskutočnenej v jeden deň na 1417 oddeleniach v 17 európskych krajinách (zahŕňajúcej viac ako 10 tisíc pacientov), ​​44,8 % bolo diagnostikovaných s infekciami, pričom výskyt infekcií spojených s JIS bol 20,6 %. Najčastejšími infekciami na JIS boli zápal pľúc (46,9 %), infekcie dolných dýchacích ciest (17,8 %) a močové cesty(17,6 %), angiogénne (12 %) V etiologickej štruktúre dominovali gramnegatívne baktérie čeľade Enterobacteriaceae (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulázanegatívne stafylokoky (19, 1%), huby (17,1%). Mnohé etiologicky významné mikroorganizmy vykazovali rezistenciu na tradičné antibiotiká, najmä prevalencia meticilín-rezistentných stafylokokov bola 60 % a P aeruginosa bola rezistentná na gentamicín u 46 %.

Podobné výsledky o etiologickej štruktúre infekcií boli získané v inej štúdii. Jeho výsledky tiež potvrdili, že väčšine pacientov na JIS (72,9 %) boli predpísané antibiotiká na terapeutické alebo profylaktické účely. Okrem toho najbežnejšie sú aminoglykozidy (37,2 %), karbapenémy (31,4 %), glykopeptidy (23,3 %) a cefalosporíny (18,0 %). Zoznam liekov nepriamo potvrdzuje vysokú úroveň antibiotickej rezistencie patogénov na JIS. Analýza výsledkov amerického nemocničného systému kontroly infekcií za roky 1992-1997 ukázala prevalenciu infekcií močových ciest (31 %), pneumónie (27 %) a primárnych angiogénnych infekcií (19 %) na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Okrem toho 87 % primárnych angiogénnych infekcií bolo spojených s centrálnymi venóznymi katétrami, 86 % pneumónií – s mechanickou ventiláciou a 95 % infekcií močových ciest – s močové katétre. Hlavnými pôvodcami pneumónie spojenej s mechanickou ventiláciou (NPIV) boli Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), medzi pôvodcami angiogénnych infekcií boli koaguláza-negatívne stafylokoky (36 %), enterokoky (16 %), S. aureus (13 %), huby (12 %) infekcie močových ciest dominovali huby a Enterobacteriaceae.

Na základe primárnej lokalizácie zdroja infekcie možno usudzovať na predpokladanú etiológiu ochorenia, čo samozrejme slúži ako spoľahlivý návod na výber empirického režimu antibakteriálnej terapie.

, , , , ,

Zásady plánovania antibakteriálnej liečby infekcií

S prihliadnutím na indikované ťažkosti pri liečbe nemocničných infekcií (závažnosť stavu pacienta, často ich polymikrobiálny charakter, možnosť izolácie patogénov s mnohonásobnou rezistenciou voči antibakteriálnym látkam pri nozokomiálnych infekciách) je potrebné zdôrazniť nasledovné zásady pre: racionálne používanie antibiotík na JIS:

• Antibakteriálna terapia začína ihneď po zistení infekcie, bez čakania na výsledky bakteriologického vyšetrenia.
• Výber počiatočného empirického liečebného režimu by mal byť programovateľný, berúc do úvahy pravdepodobné spektrum patogénov a ich možnú rezistenciu (údaje z lokálneho sledovania antibiotickej rezistencie).
• Počiatočné hodnotenie účinnosti terapie sa vykonáva 48-72 hodín po jej začiatku, čím sa znižuje závažnosť horúčky a intoxikácie. Ak nedôjde k pozitívnemu účinku v stanovenom časovom rámci, režim terapie sa upraví.
• Je iracionálne a nežiaduce používať profylaktické antibiotiká v pooperačnom období alebo počas mechanickej ventilácie (pri absencii klinických príznakov infekcie).
• Antibiotiká sa podávajú v súlade s oficiálnymi pokynmi. Hlavné spôsoby podávania sú intravenózne, intramuskulárne a perorálne. Iné cesty (intraarteriálne, endolymfatické, intraabdominálne, endotracheálne atď.) nemajú žiadne preukázané výhody oproti tradičným.

Voľba antibakteriálneho liečiva sa môže uskutočniť na základe zistenej etiológie ochorenia a špecifikovanej citlivosti patogénu na antibiotiká - etiotropná terapia. V situáciách, keď pôvodca ochorenia nie je známy, sa liek predpisuje na základe empirického prístupu. V druhom prípade sa antibiotikum vyberie na základe známeho zoznamu mikroorganizmov, spôsobenie infekciešpecifická lokalizácia a znalosť hlavných trendov antibiotickej rezistencie najpravdepodobnejších patogénov. Je jasné, že v klinickej praxi Najčastejšie pred objasnením etiológie ochorenia je lekár nútený použiť empirický prístup.

Pri ťažkých infekciách treba dodržiavať zásadu maximálnej počiatočnej empirickej terapie – predpisovanie liekov, ktoré pôsobia na maximálny počet potenciálnych patogénov danej lokalizácie. Dodržiavanie tejto zásady je potrebné najmä pri liečbe NSAID, zápale pobrušnice a ťažkej sepse. Pretože sa zistilo, že v prípade nedostatočnej počiatočnej liečby sa riziko úmrtia výrazne zvyšuje (napríklad pre NSPI - 3-krát).

Adekvátna empirická antibakteriálna liečba znamená:

• pri zvolenom režime sú ovplyvnené všetky potenciálne patogény,
• pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy riziko mnohopočetnej rezistencie patogénov,
• Liečebný režim by nemal prispievať k selekcii rezistentných kmeňov na oddelení.

Empirická a cielená etiotropná antibakteriálna terapia

Uskutočňovanie racionálnej antibakteriálnej liečby nemocničných infekcií na JIS je nemožné bez moderných poznatkov o etiologickej štruktúre chorôb a antibiotickej rezistencii ich patogénov. V praxi to znamená potrebu identifikovať patogén pomocou mikrobiologických metód a určiť jeho antibiotickú citlivosť. O výbere optimálneho antibakteriálneho lieku možno diskutovať až po vykonaní vyššie uvedených štúdií.

V praktickej medicíne však situácia nie je taká jednoduchá a ani najmodernejšie mikrobiologické techniky často nedokážu dať lekárovi rýchlu odpoveď či dokonca všeobecne objasniť pôvodcu ochorenia. V takom prípade prichádzajú na rad poznatky o najpravdepodobnejších pôvodcoch špecifických foriem nemocničných infekcií, spektre prirodzenej aktivity antibiotík a úrovni získanej rezistencie voči nim v danom regióne a konkrétnej nemocnici. Posledná podmienka je najdôležitejšia pri plánovaní antibakteriálnej terapie nemocničných infekcií na JIS, kde je úroveň získanej rezistencie najvyššia. Keďže nedostatočné vybavenie mikrobiologických laboratórií a nízky levelštandardizácia štúdií na posúdenie citlivosti na antibiotiká nám neumožňuje vytvoriť si skutočnú predstavu o epidemiologickej situácii v zdravotníckom zariadení a vypracovať vyvážené odporúčania na liečbu.

Etiológia infekčných ochorení je hlavným faktorom určujúcim stratégiu a taktiku antibakteriálnej terapie. Vzhľadom na nemožnosť rýchlej diagnostiky bakteriálnych infekcií a hodnotenia antibiotickej citlivosti ich patogénov sa predpisovanie antibakteriálnej terapie v intenzívnej starostlivosti zvyčajne vyskytuje empiricky.

Napriek značnej rozmanitosti infekčných agensov v intenzívnej starostlivosti zohráva vedúcu úlohu v ich etiológii len obmedzený počet bakteriálnych druhov. Na základe zhody spektier prirodzenej citlivosti na antibakteriálne liečivá a mechanizmov rezistencie ich možno kombinovať do štyroch skupín:

1. S. aureus a taxonomicky heterogénna podskupina koaguláza-negatívnych stafylokokov,
2. Enterococcus spp. (hlavne E. faecalis),
3. zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogény sú zdrojom viac ako 80 % prípadov infekcií močových a dýchacích ciest, vnútrobrušných a chirurgická intervencia ako aj angiogénne infekcie. Infekcie rôznych lokalizácií sú charakterizované určitými etiologickými znakmi. Napríklad angiogénne infekcie sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi a infekcie močových ciest gramnegatívne mikroorganizmy, enterokoky prakticky neovplyvňujú dýchacie cesty. Intraabdominálne a ranové infekcie sa vyznačujú najväčšou etiologickou rozmanitosťou.

Uvedené údaje môžu slúžiť ako prvé vodítko pre výber empirickej antibakteriálnej liečby. Mikroskopia náteru zo zdroja infekcie je veľmi jednoduché a v niektorých prípadoch mimoriadne užitočné vyšetrenie. Bohužiaľ, toto jednoduchá metóda vo väčšine inštitúcií sa venuje veľmi malá pozornosť, napriek tomu, že informácie o prevalencii grampozitívnej alebo gramnegatívnej flóry sú mimoriadne dôležité pre výber antibakteriálnej terapie.

Ešte dôležitejšie informácie možno získať deň po odbere patologického materiálu a jeho prvotnej kultivácii. Vďaka dobre vybudovanému laboratóriu a jeho prepojeniu s klinikou môže lekár dostať odpoveď na otázku „Podieľajú sa na infekčnom procese stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie alebo P. aeruginosa?“ Poznaním spektra prirodzenej citlivosti uvedených skupín mikroorganizmov a charakteristík šírenia rezistencie v konkrétnej inštitúcii je možné upraviť antibakteriálnu terapiu a s vysokou mierou pravdepodobnosti zabezpečiť jej primeranosť.

Najpresnejšia úprava antibakteriálnej terapie je možná po získaní konečných výsledkov identifikácie patogénu a posúdenia jeho citlivosti na antibiotiká.

Nižšie sú uvedené údaje o spektre prirodzenej citlivosti hlavných skupín infekčných agens na JIS a o liekoch voľby na liečbu ochorení známej etiológie.

, , , , , , , , ,

Výber antibiotika pri liečbe infekcií známej etiológie

Časť je zameraná na lieky voľby na liečbu ťažkých a nemocničných infekcií. Na liečbu komunitne získaných a miernych foriem sa môžu použiť iné antibakteriálne lieky.

Streptococcus pyogenes

Liekom voľby je benzylpenicilín. Aminopenicilíny sú rovnako účinné, iné ß-laktámy neprinášajú výhody. Získaná rezistencia na ß-laktámy nebola opísaná.

Alternatívne lieky makrolidy a linkozamidy (indikované pri alergiách na ß-laktámy).

Prevalencia získanej rezistencie sa v rôznych geografických oblastiach líši.

Streptococcus pneumoniae

Liekmi voľby sú benzylpenicilín (parenterálny), amoxicilín (per os) a iné ß-laktámy.

Prevalencia získanej rezistencie sa v rôznych geografických oblastiach líši. Pri pneumónii spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín sú účinné benzylpenicilín a amoxicilín, pri meningitíde je možné zlyhanie.

Alternatívne lieky - cefalosporíny III-IV generácie (cefotaxím, ceftriaxón, cefepím), karbapenémy (na meningitídu - meropeném), antipneumokokové fluorochinolóny. Pri meningitíde spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín je možné použitie glykopeptidov

Streptococcus agalactiae

Vhodné je kombinovať lieky voľby benzylpenicilín, ampicilín s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná rezistencia je zriedkavý jav.

Alternatívne lieky: cefalosporíny III generácie, karbapenémy.

Viridans streptokoky

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín. Pri endokarditíde a ťažkých generalizovaných infekciách - v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná rezistencia je zriedkavý jav.

Alternatívne lieky: cefalosporíny III generácie, karbapenémy. Pri alergiách na ß-laktámy sa môžu použiť glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Liekmi voľby sú benzylpenicilín alebo ampicilín v kombinácii s gentamicínom alebo streptomycínom – endokarditída a ťažké generalizované infekcie, ampicilín, nitrofurány alebo fluorochinolóny – infekcie močových ciest.

Získaná rezistencia sa vyskytuje na penicilíny, často na aminoglykozidy.

Alternatívne lieky: glykopeptidy (je vhodné kombinovať s aminoglykozidmi), oxazolidinóny.

Získaná rezistencia voči glykopeptidom medzi kmeňmi opísanými v Rusku je zriedkavá.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Liekmi voľby sú glykopeptidy (najlepšie v kombinácii s aminoglykozidmi). Zlyhanie liečby je však možné.

Získaná rezistencia voči glykopeptidom medzi kmeňmi opísanými v Rusku je zriedkavá.

Alternatívne lieky oxazolidinóny

, , , ,

Stafylokoky citlivé na meticilín

Liekmi voľby sú oxacilín, chránené aminopenicilíny a cefalosporíny prvej generácie.

Získaná rezistencia s citlivosťou na oxacilín a súčasná rezistencia na ß-laktámy uvedené vyššie nie sú známe.

Alternatívne lieky: fluorochinolóny so zvýšenou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom (levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín), oxazolidinóny. Pri ťažkých infekciách a bezprostredných alergiách na ß-laktámy možno použiť glykopeptidy, ich účinnosť je však nižšia.

Stafylokoky rezistentné na meticilín

Liekmi voľby sú glykopeptidy. Získaná rezistencia: boli identifikované jednotlivé rezistentné kmene.

Alternatívne lieky oxazolidinóny. Fluorochinolóny, kyselina fusidová, rifampicín, kotrimoxazol a fosfomycín sú niekedy účinné. Liečebné režimy však neboli presne definované.

Corynebacterium diphtheriae

Liekmi voľby sú makrolidy a linkozamidy. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne lieky benzylpenicilín, rifampicín, tetracyklíny.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

Liekmi voľby sú glykopeptidy. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne lieky neboli identifikované.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Liekmi voľby sú ampicilín, najlepšie v kombinácii s gentamicínom. Cefalosporíny sú neúčinné. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne študovaná.

Alternatívnym liekom je kotrimoxazol. Klinický význam citlivosti in vitro na makrolidy, tetracyklíny a chloramfenikol nebol stanovený.

Bacillus anthracis

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín. Cefalosporíny nie sú veľmi účinné.

Alternatívne lieky: fluorochinolóny, tetracyklíny, makrolidy, chloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

Lieky voľby sú klindamycín, vankomycín. Získaná rezistencia nebola dostatočne študovaná. Alternatívne lieky gentamicín, ciprofloxacín.

, , , , , , , , ,

Nocardia asteroides

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaná rezistencia nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne lieky imipeném + glykopeptidy, amikacín + cefalosporíny, minocyklín (ich použitie nie je dostatočne odôvodnené).

Neisseria meningitidis

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaná rezistencia Existujú ojedinelé správy o objavení rezistentných kmeňov.

Alternatívne lieky: cefalosporíny III generácie, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Liekmi voľby sú aminopenicilíny. Získaná rezistencia V niektorých regiónoch sú bežné rezistentné kmene produkujúce β-laktamázy (ich podiel v Rusku je menší ako 5-6 %).

Alternatívne lieky: cefalosporíny III generácie, chloramfenikol. Pre lokalizované infekcie - cefalosporíny II generácie, chránené penicilíny, fluorochinolóny.

Legionella spp.

Liekmi voľby sú erytromycín, azitromycín alebo klaritromycín (najlepšie v kombinácii s rifampicínom). Neexistuje žiadny získaný odpor. Alternatívne lieky fluorochinolóny, doxycyklín, kotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Liekmi voľby sú fluorochinolóny. Získaná rezistencia bola opísaná v ojedinelých prípadoch.

Alternatívne lieky doxycyklín, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Liekmi voľby na liečbu závažných infekcií spôsobených mikroorganizmami čeľade Enterobacteriaceae sú β-laktámové antibiotiká. V závislosti od prirodzenej citlivosti jednotlivých druhov však treba použiť rôzne lieky. Opodstatnené je aj použitie aminoglykozidov a fluorochinolónov. Výber konkrétnych liekov je založený na údajoch o mieste a závažnosti infekcie a šírení rezistencie.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Liekmi voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny II-III generácie. Získaná odolnosť je rozšírená.

Alternatívne lieky - fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefalosporíny IV generácie, cefoperazón + sulbaktám, karbapenémy (ich rôzne kombinácie). Odolnosť voči všetkým alternatívnym liekom je možná. Najmenej pravdepodobný je však amikacín, karbapenémy (rezistencia na ne je extrémne zriedkavý jav).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Liekmi voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny II-III generácie. Získaná odolnosť je rozšírená.

Odolnosť voči všetkým alternatívnym liekom je možná. Najmenej pravdepodobný je však amikacín, karbapenémy (rezistencia na ne je extrémne zriedkavý jav).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Liekmi voľby sú cefalosporíny III-IV generácie. Získaná odolnosť je rozšírená.

Alternatívne lieky: fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny IV generácie, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Odolnosť voči všetkým alternatívnym liekom je možná. Najmenej pravdepodobné je však amikacín, karbapenémy (existujú ojedinelé správy o rezistentných kmeňoch).

, , , , , ,

Shigella spp.

Liekmi voľby sú fluorochinolóny. Získaná odolnosť je ojedinelé prípady.

Alternatívne lieky kotrimoxazol, ampicilín Salmonella spp., vrátane S. typhi (generalizované infekcie).

Liekmi voľby sú fluorochinolóny, cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Získaná odolnosť je ojedinelé prípady.

Alternatívne lieky: chloramfenikol, co-trimoxazol, ampicilín.

Pseudomonas aeruginosa

Lieky voľby: ceftazidím + aminoglykozidy. Získaná odolnosť je rozšírená.

Alternatívne lieky: chránené antipseudomonálne penicilíny (používané len v kombinácii s aminoglykozidmi), ciprofloxacín, cefalosporíny IV generácie, karbapenémy, polymyxín B.

Je možné vyvinúť rezistenciu na všetky alternatívne lieky.

Burkholderia cepacia

Liekmi voľby sú karbapenémy, ciprofloxacín, ceftazidím a cefoperazón, ureidopenicilíny (vrátane chránených), kotrimoxazol a chloramfenikol. Liečebné režimy však nie sú dostatočne podložené.

Získaná odolnosť je pomerne bežný jav. Pri cystickej fibróze sú kmene rezistentné na všetky tieto lieky obzvlášť bežné.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaná rezistencia je pomerne zriedkavý jav.

Alternatívne lieky tikarcilín + kyselina klavulanová, doxycyklín a minocyklín, chloramfenikol. Môžu mať dostatočnú aktivitu, ale spôsoby ich použitia nie sú dostatočne podložené.

Kmene, ktoré sú odolné voči alternatívnym liekom, sú celkom bežné.

Acinetobacter spp.

Lieky voľby vzhľadom na extrémnu rôznorodosť citlivosti kmeňov je ťažké odôvodniť empirické liečebné režimy. Najčastejšie navrhované kombinácie sú karbapenémy alebo ceftazidím s aminoglykozidmi (hlavne amikacínom), ako aj fluorochinolóny s aminoglykozidmi. Predpisovanie ampicilínu alebo cefoperazónu so sulbaktámom môže byť účinné (kvôli jeho vlastnej antibakteriálnej aktivite).

Získaná rezistencia na všetky používané lieky je rozšírená.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Liekmi voľby sú benzylpenicilín, prípadne v kombinácii s klindamycínom. Získaná rezistencia nebola dostatočne študovaná.

Alternatívnymi liekmi sú takmer všetky ß-laktámy, chloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Liekom voľby je metronidazol. Získaná odolnosť nebola opísaná. Alternatívnym liekom je vankomycín.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii a iné anaeróbne aktinomycéty

Liekmi voľby sú benzylpenicilín a aminopenicilíny. Získaná odolnosť nebola opísaná. Alternatívne lieky: cefalosporíny III generácie, erytromycín a klindamycín, doxycyklín.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptokok

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaná odolnosť nie je rozšírená.

Alternatívnymi liekmi sú iné ß-laktámy, metronidazol, klindamycín, erytromycín, doxycyklín.

Bacteroidesfragilis

Liekom voľby je metronidazol. Získaný odpor je extrémne zriedkavý jav.

Alternatívne lieky klindamycín, karbapenémy, cefoxitín, chránené penicilíny.

Staphylococcus spp.

V súčasnosti je opísaných 34 druhov stafylokokov. Sú schopné produkovať značné množstvo rôznych faktorov virulencie. Najkompletnejší „súbor“ z nich sa nachádza v kmeňoch S. aureus. Izolácia baktérií z patologického materiálu (s príslušným klinickým obrazom) takmer vždy naznačuje ich etiologický význam.

V praxi často nie je potrebná presná druhová identifikácia stafylokokov iných druhov, zoskupených do skupiny „koaguláza-negatívne“. Takéto informácie sú dôležité pre epidemiologické monitorovanie, ako aj v prípade závažných infekcií. Izolácia koaguláza-negatívnych stafylokokov z nesterilných oblastí ľudského tela zvyčajne naznačuje kolonizáciu alebo kontamináciu patologickým materiálom. Problém eliminácie kontaminácie vzniká aj vtedy, keď sú takéto mikroorganizmy izolované zo sterilného prostredia (krv, likvor).

Spektrum prirodzenej citlivosti Staphylococcus spp. a získaná rezistencia. Stafylokoky sa vyznačujú vysokou úrovňou prirodzenej citlivosti na veľkú väčšinu antibakteriálnych liečiv (beta-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, makrolidy, linkozamidy, tetracyklíny, glykopeptidy, kotrimoxazol, chloramfenikol, kyselina fusidová a rifampicín). Avšak aj s takými veľkými možnosťami výberu antibiotík, v niektorých prípadoch liečby stafylokokové infekcie - vážny problém, ktorá je spojená s rozvojom rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká.

β-laktámové antibiotiká

Spomedzi všetkých antibakteriálnych liečiv sú najaktívnejšie proti stafylokokom, ale vzhľadom na rozšírenú distribúciu medzi baktériami schopnosť produkovať β-laktamázy, prírodné a polosyntetické penicilíny úplne stratili svoj klinický význam. Napriek určitým rozdielom v úrovni mikrobiologickej aktivity majú oxacilín, chránené penicilíny, cefalosporíny I-IV generácií (okrem ceftazidímu a cefoperazónu) a karbapenémy takmer rovnakú účinnosť. Výber konkrétneho lieku závisí od jednoduchosti použitia, nákladov a pravdepodobnosti zmiešaného infekčného procesu (zapojenie gramnegatívnych baktérií).

Použitie β-laktámových antibiotík je však možné len pri absencii iného mechanizmu rezistencie u stafylokokov – dodatočného proteínu viažuceho penicilín. Markerom takéhoto mechanizmu je rezistencia na oxacilín. Podľa historickej tradície si S. aureus s podobným mechanizmom rezistencie zachoval názov rezistentný na meticilín (Methicilin Resistant Staphylococcus aureus – MRSA), a to aj napriek tomu, že meticilín bol dlho prakticky vylúčený z lekárskej praxe.

Ak sa zistí rezistencia na oxacilín, liečba stafylokokových infekcií β-laktámami sa zastaví.

Výnimkou je cefalosporínové antibiotikum ceftobiprol. Je schopný potlačiť aktivitu stafylokokového proteínu viažuceho penicilín.

Dôležitým znakom MRSA je vysoká frekvencia pridruženej rezistencie na antibakteriálne liečivá iných skupín (makrolidy a linkozamidy, aminoglykozidy, tetracyklíny a fluorochinolóny).

MRSA bola dlho považovaná za výlučne nemocničné patogény (ich prevalencia na mnohých jednotkách intenzívnej starostlivosti v Rusku je viac ako 60 %). V poslednom čase sa však situácia zmenila k horšiemu, mikroorganizmy čoraz častejšie spôsobujú ťažké komunitné infekcie kože a mäkkých tkanív, ako aj deštruktívne zápaly pľúc.

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín, teikoplanín a množstvo ďalších liekov, ktoré sú rôzne štádiá vývoj) sa považujú za liečbu voľby na liečbu infekcií spôsobených MRSA. V súčasnosti dostupné glykopeptidy (vankomycín a teikoplanín) však vykazujú iba bakteriostatický účinok proti stafylokokom (významná nevýhoda v porovnaní s β-laktámami). V prípadoch, keď boli glykopeptidy z rôznych dôvodov predpísané na liečbu infekcií spôsobených stafylokokmi citlivými na meticilín, bola ich klinická účinnosť nižšia ako u β-laktámov. Uvedené skutočnosti nám umožňujú považovať túto skupinu antibiotík za suboptimálnu na liečbu stafylokokových infekcií.

Rezistencia na glykopeptidy medzi MRSA nebola dlho objavená, no od druhej polovice 90. rokov minulého storočia sa začali publikovať správy o kmeňoch so zníženou úrovňou citlivosti na ne. Mechanizmus stability nebol úplne dešifrovaný. Je ťažké odhadnúť frekvenciu distribúcie takýchto kmeňov kvôli metodologickým ťažkostiam pri ich identifikácii, je však zrejmé, že účinnosť vankomycínu je výrazne znížená na infekcie, ktoré spôsobujú. Existujú aj ojedinelé správy o izolácii MRSA s vysokou úrovňou rezistencie na vankomycín (prenos génov rezistencie z enterokokov).

oxazolidinóny

Jediným liekom v skupine je linezolid. Je vysoko aktívny a účinný proti všetkým stafylokokom bez ohľadu na rezistenciu na iné antibiotiká. Považuje sa za vážnu alternatívu ku glykopeptidom pri liečbe infekcií spôsobených MRSA. Linezolid môže byť liekom voľby na liečbu infekcií spôsobených kmeňmi stafylokokov so zníženou citlivosťou na glykopeptidy.

Fluorochinolóny

Lieky z tejto skupiny majú rôznu aktivitu proti stafylokokom: ciprofloxacín a ofloxacín sú relatívne nízke, ale klinicky významné, aktívnejšie sú levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín a ďalšie nové fluorochinolóny. Klinická a bakteriologická účinnosť levofloxacínu pri stafylokokových infekciách je dobre preukázaná. Ako je však uvedené vyššie, pri MRSA sa často vyskytuje súvisiaca rezistencia.

Drogy iných skupín

Kyselina fusidová, kotrimoxazol a rifampicín sú tiež účinné proti stafylokokom. Na ich vyhodnotenie však neboli vykonané podrobné klinické skúšky. Vzhľadom na to, že rezistencia na všetky tieto lieky vzniká pomerne rýchlo, je vhodné ich kombinovať (napríklad kotrimoxazol a rifampicín). Takéto kombinácie sú obzvlášť sľubné na liečbu miernych infekcií MRSA.

Vzhľadom na uvedené skutočnosti je zrejmé, že pri vývoji taktiky empirickej liečby stafylokokových infekcií na každom konkrétnom oddelení je potrebné brať do úvahy údaje o frekvencii šírenia MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterokoky boli zaradené do samostatného rodu od streptokokov v roku 1984. V rámci rodu Enterococcus sa rozlišuje viac ako 10 druhov, z ktorých väčšina extrémne zriedkavo spôsobuje ľudské ochorenia. Spomedzi klinických izolátov je 80 – 90 % E faecalis a 5 – 10 % E faecium, ostatné druhy zohrávajú obmedzenú úlohu. V praxi JIS sú najdôležitejšie enterokokové angiogénne infekcie, často spojené s katétrami. O infekcie rany Enterokoky sú spravidla súčasťou mikrobiálnych asociácií a nehrajú významnú nezávislú úlohu. Ich význam v patogenéze intraabdominálnych infekcií nie je presne stanovený, špecifická antienterokoková liečba však výsledky liečby nezlepšuje. Enterokokové infekcie močových ciest sú zvyčajne spojené s katétrami a vymiznú po ich odstránení, či už spontánne alebo s použitím úzkospektrálnych liekov.

Spektrum prirodzenej citlivosti Enterococcus spp. a získaná rezistencia. Zo známych liečiv majú antienterokokovú aktivitu niektoré ß-laktámy, glykopeptidy, rifampicín, makrolidy, chloramfenikol, tetracyklíny (doxycyklín), nitrofurantoín a fluorochinolóny. Avšak klinický význam rifampicín, makrolidy a chloramfenikol v liečbe infekcií neboli stanovené. Tetracyklíny, nitrofurantoín a fluorochinolóny sa používajú len na liečbu enterokokových infekcií močových ciest.

, , , , , , , ,

ß-laktámové antibiotiká

Spomedzi nich majú antienterokokovú aktivitu benzylpenicilín, aminopenicilíny, ureidopenicilíny (najväčšie skúsenosti sa nazbierali pre piperacilín) a karbapenémy. Všetky cefalosporíny ho neobsahujú. Je dôležité poznamenať, že prirodzená citlivosť na ß-laktámy sa medzi dvoma hlavnými druhmi enterokokov líši: E. faecalis je zvyčajne citlivý, zatiaľ čo E. faecium je rezistentný. Ani ureidopenicilíny ani karbapenémy nie sú lepšie ako ampicilín. Lieky tejto skupiny vykazujú iba bakteriostatickú aktivitu proti enterokokom, na dosiahnutie baktericídneho účinku sa musia kombinovať s aminoglykozidmi.

Glykopeptidy

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín a teikoplanín) sú tradične považované za lieky voľby pri liečbe enterokokových infekcií spôsobených kmeňmi rezistentnými na ß-laktámové antibiotiká. Glykopeptidy, podobne ako ß-laktámy, však pôsobia proti enterokokom len bakteriostaticky. Na dosiahnutie baktericídneho účinku je vhodné kombinovať glykopeptidy s aminoglykozidmi.

Odolnosť voči glykopeptidom medzi enterokokmi sa začala zaznamenávať v polovici 80. rokov minulého storočia, v posledných rokoch sa takéto kmene objavili v Rusku.

oxazolidinóny

Linezolid je jediný liek dostupný v Rusku na liečbu infekcií spôsobených enterokokmi rezistentnými na vankomycín (VRE).

, , ,

Čeľaď enterobaktérie

Čeľaď Enterobacteriaceae zahŕňa viac ako tridsať rodov a niekoľko stoviek druhov mikroorganizmov. Hlavný klinický význam majú baktérie rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existuje množstvo údajov potvrdzujúcich etiologický význam uvedených mikroorganizmov. V každom konkrétnom prípade ich izolácie z primárne nesterilných oblastí ľudského tela treba k posúdeniu ich významu pristupovať so všetkou vážnosťou.

Spektrum citlivosti enterobaktérií na antibiotiká a získaná rezistencia. Prirodzená citlivosť na antibiotiká jednotlivých členov rodiny je rôzna. Základom liečby sú však ß-laktámy, fluorochinolóny a aminoglykozidy.

ß-Laktámy

V závislosti od spektra prirodzenej citlivosti na ne sú enterobaktérie rozdelené do niekoľkých skupín:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sú odolné voči všetkým ß-laktámovým antibiotikám, okrem prírodných a polosyntetických penicilináz stabilných penicilínov. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa však semisyntetické penicilíny (amino-, karboxy- a ureidopenicilíny) a cefalosporíny prvej generácie používajú málo kvôli rozšírenej rezistencii voči nim. V závislosti od závažnosti a povahy infekcie (nemocničná alebo získaná v komunite) sú teda liekmi voľby na empirickú liečbu infekcií spôsobených mikroorganizmami skúmanej skupiny inhibítormi chránené penicilíny alebo cefalosporíny II-IV generácie. .
• Užšie spektrum prirodzenej citlivosti majú Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus Obmedzuje sa na cefalosporíny II-IV generácie, inhibítormi chránené penicilíny a karbapenémy.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii sú typické nemocničné patogény, jedna z najťažších skupín na liečbu ß-laktámovými antibiotikami. Rozsah ich prirodzenej citlivosti je obmedzený na cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy a liečivá ako tikarcilín + kyselina klavulanová a piperacilín + tazobaktám.

Základom liečby enterobacter infekcií na JIS sú cefalosporíny III-IV generácie. Dlho sa verilo, že karbapenémy, chránené penicilíny a cefalosporíny (cefoperazón + sulbaktám) sú rezervnými liekmi, ale v súčasnosti by sa tento prístup mal prehodnotiť. V dôsledku extrémne rozšíreného mechanizmu rezistencie v Rusku vo forme ß-laktamáz rozšíreného spektra (ESIR), ktoré ničia všetky cefalosporíny, sa účinnosť takýchto liekov pri liečbe infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti výrazne znížila.

Karbapenémy (imipeném, meropeném a ertapeném) vykazujú maximálnu účinnosť proti infekciám spôsobeným Enterobacteriaceae produkujúcimi ABIRS, zatiaľ čo cefoperazón + sulbaktám vykazujú menšiu účinnosť. V súčasnosti je schopnosť syntetizovať ESBL rozšírená hlavne medzi patogénmi nemocničných infekcií. Navyše nie je možné predpovedať ich prevalenciu v konkrétnej inštitúcii alebo dokonca oddelení bez vykonania špeciálnych mikrobiologických štúdií.

Základom taktiky empirickej liečby infekcií spôsobených výrobcami ESBL je znalosť ich prevalencie v konkrétnej inštitúcii, ako aj jasné rozlíšenie medzi komunitnou a nemocničnou patológiou.

• V prípade komunitne získaných, dokonca aj extrémne závažných infekcií, sú cefalosporíny generácií III-IV pravdepodobne dosť účinné.
• Pri nozokomiálnych infekciách je použitie cefalosporínov možné pri nízkom výskyte ESBL v ústave, ako aj u pacientov bez nasledujúcich rizikových faktorov: dlhodobá hospitalizácia, predchádzajúca antibiotická liečba a sprievodné ochorenia.
• Pri nozokomiálnych nákazách v ústavoch s vysokým výskytom ESBL, najmä u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi, sú liekmi voľby karbapenémy alebo cefoperazón + sulbaktám.

Drogy iných skupín

Aminoglykozidy a fluorochinolóny sú podstatne menej účinné pri liečbe infekcií na JIS ako ß-laktámy.

V prvom rade si treba uvedomiť, že použitie aminoglykozidov ako monoterapie je nevhodné. Navyše v súčasnosti neexistujú dôkazy, ktoré by podporovali ich použitie v kombinácii s ß-laktámami. Keďže účinnosť takýchto kombinácií nie je vyššia ako pri monoterapii ß-laktámami.

Monoterapia enterobacter infekcií na JIS s fluorochinolónmi je celkom možná, hoci ich použitie je menej opodstatnené ako ß-laktámy. Je potrebné poznamenať, že „nové“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín) vo svojej antimikrobiálnej aktivite proti enterobaktériám a účinnosti nie sú lepšie ako tradičné lieky tejto skupiny (ciprofloxacín a ofloxacín). Takmer úplná skrížená rezistencia sa pozoruje u všetkých fluorochinolónov. Pomerne často sa fluorochinolóny používajú v kombinácii s ß-laktámami, ale validita takýchto kombinácií je tiež nedostatočná. Významným obmedzením použitia fluorochinolónov je veľmi vysoká frekvencia asociovanej rezistencie s ß-laktámami, až 50 – 70 % kmeňov enterobaktérií produkujúcich ESBL vykazuje rezistenciu aj na fluorochinolóny.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je súčasťou rodu Pseudomonas. Spolu s rodmi Burkholderia, Comamonasu a niektorými ďalšími je zase súčasťou čeľade Pseudomonadaceae. Zástupcami tejto taxonomickej skupiny sú voľne žijúce, aeróbne gramnegatívne tyčinky, nenáročné na podmienky pestovania. Sú klasifikované ako takzvané nefermentujúce baktérie (neschopné fermentovať glukózu) Medzi „fermentujúce“ mikroorganizmy patrí čeľaď Enterobacteriaceae (E. coli atď.). Pseudomonadaceae sa vyznačujú oxidačným spôsobom metabolizmu.

Spektrum citlivosti na antibiotiká

Niektoré ß-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny a polymyxín B majú klinicky významnú antipseudomonálnu aktivitu.

ß-Laktámy

Karbapenémové antibiotiká vykazujú najväčšiu aktivitu proti P. aeruginosa (meropenem in vitro je o niečo aktívnejší ako imipeném a ertapeném je inaktívny). Ďalšie v zostupnom poradí aktivity sú cefalosporíny IV generácie (cefepim), aztreonam, cefalosporíny III generácie (ceftazidím, cefoperazón), ureidopenicilíny (predovšetkým piperacilín), tikarcilín a karbenicilín. Je potrebné zdôrazniť, že bežné cefalosporíny (cefotaxím a ceftriaxón) prakticky nemajú antipseudomonálnu aktivitu.

Získaná rezistencia voči ß-laktámom je u P. aeruginosa veľmi častým javom. Jeho hlavnými mechanizmami sú hyperprodukcia vlastných chromozomálnych ß-laktamáz, vývoj metód zabezpečujúcich odstránenie antibiotík z vnútorného prostredia bakteriálnych buniek a zníženie permeability vonkajších štruktúr v dôsledku úplnej alebo čiastočnej straty porínové proteíny. Medzi P. aeruginosa sú bežné aj získané ß-laktamázy rôznych skupín (najčastejšie skupiny OXA).

Rozmanitosť mechanizmov rezistencie vedie k významnej diverzite možných fenotypov. Prevažná väčšina kmeňov cirkulujúcich na jednotkách intenzívnej starostlivosti je v súčasnosti rezistentná na karbenicilíny a piperacilín, takže tieto lieky sú takmer úplne irelevantné. Pomerne často zostáva P. aeruginosa citlivý na kombináciu piperacilín + tazobaktám.

Ceftazidim a cefepim sa v súčasnosti považujú za hlavné antipseudomoniká. Existuje medzi nimi neúplný krížový odpor. Existujú kmene, ktoré sú rezistentné na jedno z týchto antibiotík, ale citlivé na iné. Spomedzi pseudomonád je najmenej častá rezistencia na karbapenémy a neexistuje ani úplná skrížená rezistencia medzi imipenémom a meropenémom. Môžu sa vyskytnúť prípady, keď mikroorganizmus nie je citlivý na karbapenémy, ale použitie ceftazidímu alebo cefepimu je účinné. V takejto situácii je plánovanie empirickej terapie pseudomonádových infekcií možné len na základe lokálnych údajov o charakteristikách antibiotickej rezistencie mikroorganizmov v konkrétnej inštitúcii.

], ,

Aminoglykozidy

Všetky aminoglykozidy dostupné v Rusku (gentamicín, tobramycín, netilmicín a amikacín) vykazujú približne rovnakú aktivitu proti P. aeruginosa. MIC amikacínu je o niečo vyššia ako u iných predstaviteľov skupiny, ale jeho dávky, a teda aj koncentrácie v krvi séra sú tiež vyššie. U kmeňov P. aeruginosa bežných v Rusku je rezistencia na gentamicín a tobramycín najbežnejšia a rezistencia na amikacín je zriedkavá. Vzory skríženej rezistencie na aminoglykozidy sú pomerne zložité a v praxi sa môže vyskytnúť takmer akýkoľvek variant. Ak máme údaje o citlivosti mikroorganizmu na tri aminoglykozidy, nie je možné s úplnou istotou predpovedať citlivosť na štvrtý.

Aminoglykozidy sa nepoužívajú ako monoterapia pri infekciách pseudomonas. Na rozdiel od enterobacterových ochorení je však pri infekciách spôsobených P. aeruginosa pomerne rozšírené a celkom opodstatnené použitie kombinácií ß-laktámov a aminoglykozidov (najmä na pozadí neutropénie).

Fluorochinolóny

Zo všetkých dostupných fluorochinolónov má ciprofloxacín najväčšiu aktivitu proti P. aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačujú, že na dosiahnutie spoľahlivého klinického účinku musí byť jeho denná dávka vyššia ako 2,0 g, čo je viac ako prípustné hodnoty.

Viacnásobný odpor

Mimoriadne náročným problémom pre antibakteriálnu terapiu sú takzvané panrezistentné kmene P. aeruginosa. Sú odolné voči všetkým ß-laktámom, aminoglykozidom a fluorochinolónom. Takéto kmene spravidla zostávajú citlivé iba na polymyxín B. Jedným z možných prístupov k liečbe infekcií spôsobených takýmito mikroorganizmami môže byť kvantitatívne hodnotenie citlivosti a výber kombinácie dvoch alebo viacerých antibiotík, ktoré vykazujú najnižšiu Hodnoty MIC, ale účinnosť takéhoto prístupu na klinike nie je dostatočne preštudovaná.

Trvanie antibakteriálnej terapie

Antibakteriálna terapia sa vykonáva, kým sa nedosiahnu pretrvávajúce pozitívne zmeny v stave pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Vzhľadom na absenciu patognomických príznakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá na jej zastavenie. O otázke ukončenia antibiotickej liečby sa zvyčajne rozhoduje individuálne na základe komplexné hodnotenie zmeny stavu pacienta. Avšak všeobecné kritériá pre dostatočnosť antibakteriálnej liečby sú nasledovné:

• vymiznutie alebo zníženie počtu mikroorganizmov v materiáli získanom invazívnou metódou z hlavného zdroja infekcie,
• negatívne výsledky hemokultúr,
• absencia známok systémovej zápalovej odpovede a dysfunkcie orgánov súvisiacej s infekciou,
• pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie,
• stabilná normalizácia telesnej teploty (maximálne denne

Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) sa nepovažuje za absolútnu indikáciu pre pokračovanie antibiotickej liečby. Keďže štúdie ukázali, že počas pobytu pacientov na JIS na mechanickej ventilácii je dosiahnutie normálnej teploty, vymiznutie leukocytózy a sterilizácia sliznice priedušnice nepravdepodobné ani pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe. Izolovaný horúčka nízkeho stupňa tela (maximálne denne 9/l) bez posunu leukocytového vzorca doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie.

Zvyčajná dĺžka antibakteriálnej terapie pri nemocničných infekciách rôznych lokalizácií je 5-10 dní. Dlhé obdobia sú vzhľadom na vývoj nežiaduce možné komplikácie liečba, riziko selekcie rezistentné kmene a rozvoj superinfekcie. Pri absencii stabilnej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibakteriálnu terapiu do 5-7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT a pod.) na hľadanie komplikácií alebo zdroja infekcie v inej lokalite.

Dlhšie obdobia antibakteriálnej liečby sú potrebné pri infekciách orgánov a tkanív, kde je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie liečiv, a preto je tu vyššie riziko pretrvávania patogénov a recidív. Medzi takéto infekcie patrí predovšetkým osteomyelitída, infekčná endokarditída a sekundárna hnisavá meningitída.Okrem toho sa pri infekciách spôsobených S. aureus zvyčajne odporúčajú aj dlhšie kúry antibiotickej liečby (2-3 týždne).

Pokrok vo farmaceutickej vede a priemysle umožnil v posledných rokoch zaviesť do klinickej praxe veľké množstvo nových antibakteriálnych liečiv hlavných farmakologických skupín so zlepšenými antimikrobiálnymi vlastnosťami (cefalosporíny generácie Ill-GU, makrolidy/azalidy, aminoglykozidy III generácie, kombinácie beta-laktámov s inhibítormi beta-laktamázy); Objavili sa aj nové triedy antimikrobiálnych látok – karbapenémy, monobaktámy, fluorochinolóny. V súčasnosti majú lekári k dispozícii veľké množstvo rôznych antibakteriálnych látok, preto je najdôležitejšou úlohou správny výber toho optimálneho. liek. Prístupy k účinnej a bezpečnej antibiotickej terapii by mali byť založené na zohľadnení mnohých faktorov, ktoré sú formulované v základných princípoch antibakteriálnej terapie.

^ PRINCÍPY ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE

Dostupnosť indikácií na predpisovanie antibakteriálneho činidla.

Stanovenie dôvodov, ktoré bránia účinnej antibakteriálnej terapii.

Identifikácia mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekčné ochorenie, stanovenie citlivosti mikróbov na lieky.

Výber optimálnych liečebných režimov s prihliadnutím na lokalizáciu infekčného procesu (empirická terapia) alebo typ patogénneho mikroorganizmu (cielená terapia).

Výber antibakteriálneho činidla s prihliadnutím na charakteristiky ochorenia, pacienta (makroorganizmu) a klinická farmakológia drogy.

Racionálna kombinácia antibakteriálnych látok.

Určenie optimálnej cesty podávania lieku.

Stanovenie adekvátnej dávky lieku.

Vykonávanie primeranej kontroly počas procesu liečby.

Stanovenie optimálneho trvania antibakteriálnej terapie.

^

1. Indikácie na predpisovanie antibakteriálnych látok

1.1. Všeobecné a lokálne príznaky infekcií

Indikáciou pre predpisovanie antibakteriálnych látok je lokalizovaná alebo generalizovaná bakteriálna infekcia. Priaznivý účinok chemoterapie na morbiditu a mortalitu pri infekciách a na epidemiologický proces je preukázanou skutočnosťou.

Vírusová infekcia nevyžaduje antibiotickú liečbu. Príznaky bakteriálnej infekcie sú všeobecné alebo lokálne príznaky.

1.1.1. Všeobecné príznaky infekcie: akútny nástup, horúčka, zimnica, potenie, intoxikácia, slabosť, črevná dysfunkcia, myalgia, fotofóbia, lymfadenopatia, splenomegália, leukocytóza, posun v pásme v leukocytovom vzorci, lymfopénia, zvýšená ESR.

Všetky tieto príznaky nie sú striktne špecifické pre infekčný proces a možno ich pozorovať pri iných ochoreniach neinfekčnej povahy. Horúčka (s zimnicou alebo bez nej) je teda charakteristická pre systémovú vaskulitídu, systémový lupus erythematosus, lymfogranulomatózu, zhubné nádory alebo môže byť dôsledkom liekovej terapie; lymfadenopatiu možno pozorovať pri rôznych hematologických a onkologických ochoreniach.

Zároveň u niektorých pacientov, napríklad u starších a senilných pacientov, môže infekcia, aj ťažká, prebehnúť bez horúčky a zmien v periférnej krvi, ale prejaviť sa inými príznakmi (zhoršená funkcia centrálnej nervový systém respiračné zlyhanie, progresia srdcového zlyhania, anémia atď.).

^ 1.1.2. Lokálne príznaky infekcie: faryngitída/tonzilitída, kašeľ, dyzúria, artralgia, hnačka atď.; okrem toho sa môže vyskytnúť lokalizovaná citlivosť, opuch a/alebo hyperémia.
^

1.2. Diagnóza infekčného procesu

Pred predpísaním antibakteriálnej terapie je potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta na zistenie prítomnosti bakteriálnej infekcie. Antibakteriálne látky by sa nemali predpisovať, kým nie je objasnená diagnóza, s výnimkou núdzových situácií, keď u ťažko chorých pacientov možno antibakteriálnu liečbu predpísať len pri podozrení na bakteriálnu infekciu. Predčasné alebo neopodstatnené predpisovanie antibakteriálnych látok je nesprávna taktika, pretože tieto lieky sú potenciálne nebezpečné, drahé a môžu prispieť k selekcii rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Antibakteriálne látky by sa nemali predpisovať na neustupujúcu horúčku, s výnimkou zložitých diagnostických prípadov.

Antibakteriálne látky by sa nemali predpisovať ako antipyretické alebo diagnostické látky!
^

1.3. Profylaktické použitie antibakteriálnych látok

V niektorých situáciách sú antibakteriálne látky predpísané v neprítomnosti infekčného procesu, ale za prítomnosti vysokého rizika jeho výskytu, t.j. profylakticky. V súčasnosti je profylaktické použitie antibakteriálnych látok obmedzené na určité klinické situácie:

Chirurgické zákroky u pacientov s vysokým rizikom vzniku infekčnej endokarditídy (vrodené, získané alebo operované srdcové chyby, prolaps mitrálnej chlopne s regurgitáciou, hypertrofickou obštrukčnou kardiomyopatiou) alebo inými infekčnými komplikáciami (primárna a sekundárna imunodeficiencia);

Chirurgické zákroky vo vysoko kontaminovaných oblastiach (hrubé črevo, panva);

Prevencia sepsy u pacientov s agranulocytózou;

Prevencia relapsu a opakované infekcie u pacientov s chronickou pyelonsfritídou;

Prevencia infekcií (hlavne črevných) v epidemiologicky nepriaznivých oblastiach.

^

2. Dôvody, ktoré bránia účinným antibakteriálnym

terapiu

Niekedy antibakteriálne látky nemusia mať klinický účinok, hoci výsledky bakteriologickej štúdie ukázali dobrú citlivosť izolovaného patogénneho mikroorganizmu na vybraný liek. Dôvodom môže byť nedostatočné prenikanie antibakteriálnych látok do tkanív a buniek, zníženie ich aktivity v prítomnosti hnisu, zmena pH moču alebo iných tekutín. Zistilo sa, že vylučovanie antibakteriálnych látok do žlče počas obštrukcie žlčových ciest je výrazne znížená, čo môže spôsobiť neúčinnosť liekov pred chirurgickou obnovou priechodnosti žlčových ciest. drenáž abscesov, debridement rany s odstránením všetkého devitalizovaného tkaniva, pruhov, vreciek tiež pomáha posilniť antibakteriálny účinok liekov. Na nepriechodnosť močových ciest (kamene, nádor), účinok o antibakteriálna úprava, spravidla dočasné a nestále; stabilný účinok možno očakávať po odstránení príčin, ktoré narúšajú priechod moču.
^

3. Identifikácia patogénov

3.1. Zber a preprava biologického materiálu

Na presnú etiologickú diagnostiku infekčného procesu je potrebná priama alebo nepriama detekcia patogénneho mikroorganizmu v tkanivách alebo bunkách chorého človeka. Na tento účel sa v závislosti od povahy a lokalizácie infekčného procesu odoberá biologický materiál: krv, moč, spútum, hnis, tkanivový exsudát, aspirát, výtok z rany, cerebrospinálna tekutina, žlč, výkaly. Technika odberu a prepravy biologického materiálu je uvedená v prílohe 1.

Pred predpísaním antibakteriálnej terapie je potrebné odobrať materiál na bakteriologické vyšetrenie!

^ 3.2. Metódy identifikácie infekčných agens

V praxi sa používajú priame a nepriame metódy na identifikáciu infekčných agens.

Priame metódy:

Priame mikroskopické vyšetrenie natívnych prípravkov;

Mikroskopia zafarbených prípravkov;

Elektrónová mikroskopia;

Kultúrny výskum - očkovanie na umelé živné pôdy, izolácia a identifikácia čistej kultúry.

^ Nepriame metódy:

Protiimunoelektroforéza;

Rádioimunologický výskum;

enzýmová imunoanalýza;

Chromatografia;

sérologické testy;

Kožné testy.

V klinickej praxi sú najdostupnejšie a najbežnejšie metódy mikroskopia zafarbených preparátov a kultivačné vyšetrenie.

^ 3.3. Gramovo farbenie

Je to informatívna metóda na rýchlu indikatívnu diagnostiku bakteriálnych infekcií. Používa sa pri štúdiu takmer všetkých typov klinických materiálov (tkanivové exsudáty, aspiráty, spútum, tkanivové tekutiny vrátane moču A cerebrospinálny mok). Technika farbenia podľa Grama pre nátery je uvedená v prílohe 1.

Gramova metóda farbenia umožňuje rozlíšiť medzi grampozitívnymi (farebnými, tmavomodrými alebo fialovými) a gramnegatívnymi (nezafarbenými, červenými, ružovými alebo svetložltými) mikroorganizmami a objasniť ich morfologické znaky - koky (okrúhle), tyčinky (podlhovasté) . V niektorých prípadoch je možné presnejšie identifikovať mikroorganizmy podľa morfológie a charakteru umiestnenia kolónií (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, enterokoky, gonokoky atď.). Približné posúdenie patogénu môže poskytnúť významnú pomoc pri výbere počiatočnej antibakteriálnej liečby (tabuľka 6).

Tabuľka 6

Gramovo farbenie a lieky podľa výberu

^ Identifikované mikroorganizmy	Lieky 1. riadok
Gram-pozitívne koky:
stafylokoky	Oxacilín alebo cefalosporíny objednávam.
streptokoky, pneumokoky	Penicilín alebo makrolidy
enterokoky	Ampicilín alebo amoxicilín
Gramnegatívne koky	Benzylpenicilín alebo kotrimoxazol
Gram-negatívne tyčinky	generácie cefalosporínov II-III; aminoglykozidy; fluorochinolóny

^ 3.4. Kultúrna skúška

Najdostupnejšia a najpresnejšia metóda etiologickej diagnostiky infekčného procesu, ktorá si však vyžaduje určitý čas (48 hodín a viac). Zahŕňa očkovanie na umelé živné pôdy, izoláciu a identifikáciu čistej kultúry mikroorganizmov, stanovenie citlivosti mikróbov na antibakteriálne látky, stanovenie minimálnej inhibičnej koncentrácie liečiva proti identifikovanému patogénu.

^ Diagnostická hodnota túto metódu závisí od mnohých faktorov:

Správny zber biologického materiálu;

Správna preprava vzorky;

Adekvátnosť metód kultúrneho výskumu (prostredie, podmienky).

Pravidlá pre odber a prepravu rôznych materiálov (krv, moč, spútum, cerebrospinálny mok, aspirát) sú uvedené v prílohe 1.