Gaucher-kór: okok, tünetek, fényképek, diagnózis és kezelés. Gaucher-kór

egy ritka genetikai betegség, amely 50 000 emberből egynél fordul elő. A Gaucher-kór a sejtmetabolizmus termékeinek feldolgozásában (metabolizmus) szerepet játszó enzim (glukocerebrozidáz) aktivitásának örökletes hiányosságán alapul. Ennek az enzimnek az elégtelen aktivitása következtében az anyagcsere feldolgozatlan salakanyagai felhalmozódnak a sejtekben, és a sejtek felveszik a Gaucher-sejtek vagy "akkumulációs sejtek" jellegzetes megjelenését. A felhalmozódás a lépben, a májban, a vesében, a tüdőben, az agyban és a csontvelőben történik.

A Gaucher-kórt először Philippe Charles Ernst Gaucher (P.C.E. Gaucher) francia orvostanhallgató írta le 1882-ben. A tanuló jellegzetes sejteket fedezett fel, amelyek megemésztetlen zsírokat halmoznak fel egy megnagyobbodott lépű betegben. Ezeket a sejteket később Gaucher-sejteknek nevezték el, a betegséget pedig az azt leíró orvos után Gaucher-kórnak nevezték el.

Gaucher-kór. Három fajta.

Az első típus a legtöbb gyakori típus, az esetek több mint 90%-ában fordul elő. Az ilyen típusú Gaucher-kór tünetei abban nyilvánulhatnak meg fiatalon vagy felnőttkorban, és magukban foglalják: máj- és lép-megnagyobbodás (hepatosplenomegalia), csontváz gyengesége (elváltozás csőszerű csontok csontváz), vérszegénység, thrombocytopenia és leukopenia, vesekárosodás, fáradtság.

A második típus akut neuronopátiás, a legsúlyosabb. Általában a születéstől számított első hat hónapban kezd megjelenni. Az ilyen típusú Gaucher-kór tünetei a következők: a máj és a lép megnagyobbodása, kiterjedt agykárosodás, szemmozgási zavarok, görcsrohamok és a végtagok merevsége, valamint a rossz szopási és nyelési képesség.

A Gaucher-kór harmadik típusa krónikus neuronopátiás, amikor a hepatosplenomegalia mellett a központi idegrendszer elváltozása is előfordul. idegrendszer, de a betegség második típusától eltérően a központi idegrendszer károsodásának tünetei valamivel később jelentkeznek. A fő tünetek közé tartozik a lép vagy máj megnagyobbodása, görcsrohamok, koordinációs zavarok, légzési problémák, csontrendszeri rendellenességek, szemmozgási zavarok, vérbetegségek, beleértve a vérszegénységet.

Gaucher-kór. Tünetek.

- A lép megnagyobbodása. A szokásosnál 25-ször több lehet. Csökkentheti az étvágyat, nyomást gyakorolhat a hasra

- A máj megnagyobbodása

- Gyakori orrvérzés

— Hosszú, nem gyógyuló sebek és karcolások

- Erős fájdalom az ízületekben és a csontokban, gyakran a csípőben és térdízületek

- Gyakori végtagtörések

- állandó gyengeség

- Álmosság vagy álmatlanság

Gaucher-kór. Diagnosztika.

A betegség anamnézisének és panaszainak összegyűjtése (a betegség első tüneteinek megjelenési idejének, azok időbeli előrehaladásának pontosítása).

A betegségre akkor gyanakodhat, ha véletlenül máj- és lépmegnagyobbodást észlel (például ultrahanggal), a vérképző rendszer elnyomását (a vérvizsgálatok változásai: hemoglobin, vérlemezkék csökkenése, atipikus vérsejtek megjelenése), csontkárosodás tüneteinek megjelenése.

A következő szakaszban vannak speciális tanulmányok a diagnózis megerősítéséhez:

• enzimanalízis - az enzim (glükocerebrozidáz) szintjének meghatározása a leukocitákban és a bőrsejtekben, amely lehetővé teszi a diagnózis felállítását abszolút pontossággal;
• biokémiai vérvizsgálat (a β-glükocerebrozidáz aktivitásának csökkenése, a kitotriozidáz szintjének emelkedése);
• csontvelő-vizsgálat (jellegzetes Gaucher-sejtek jelenléte);
• molekuláris vizsgálatok génszinten (genetikai rendellenesség kimutatása);
• a csontok radiográfiája és számítógépes diagnosztikája (mágneses rezonancia képalkotás), mivel előfordulhatnak kisebb sűrűségű zónák, amelyeknek sajátos jelei vannak ezt a betegséget.

Gaucher-kór. Kezelés.

A Gaucher-kór kezelhető sikeres kezelés enzimpótló terápia alkalmazásával.

Az enzimpótló terápia két gyógyszere létezik: imigluceráz és velogluceráz. Ez két gyógyszer különböző farmakológiai cégektől, de nagyjából ugyanazt a hatást fejtik ki. Klinikai kutatások A velogluceráz és az imigluceráz összehasonlítása azt mutatta, hogy a betegek kezelésében az eredmények e két gyógyszerrel azonosak, mindkét gyógyszer jó hatékonysággal és tolerálhatósággal rendelkezik. Nemrég tartották klinikai vizsgálatokúj gyógyszer a Gaucher-kór kezelésére Orosz termelés. A gyógyszer azonos hatékonyságát mutatták ki.

A gyógyszer kiválasztását az orvos végzi.

A kezelés célja a mozgásszervi rendszer és más létfontosságú szervek visszafordíthatatlan károsodásának megelőzése fontos szervek(máj, tüdő, vese); a cytopeniás szindróma regressziója vagy gyengülése, a lép és a máj méretének csökkenése.

Az enzimpótló terápia dózisait minden beteg számára egyedileg írják fel. De az adagolási séma mindenki számára megközelítőleg azonos - 1 alkalommal 2 héten belül. Később, ha egyértelmű javulás tapasztalható, havonta egyszer lehet cseppentőt felírni. A gyógyszer dózisának és gyakoriságának megváltoztatását kizárólag a Hematológiai Kutatóközpont árva osztályának orvosai végzik.

Az enzimpótló terápia hatékonyságának nyomon követése alapján történik általános elemzés vér (1-3 hónaponként 1 alkalommal), vér biokémia (3-6 hónaponként 1 alkalommal), valamint monitorozás Általános állapot a Hematológiai Kutatóközpontban.

2018 óta Oroszországban Gaucher-kórban szenvedő betegek alakultak ki új forma kezelés - . A Gaucher-kór kezelésére szolgáló tablettákat naponta kétszer kell bevenni.

Gaucher-kór - örökletes betegség, amelyben a szervezetet megzavarják lipid anyagcsere. Ez a betegség az egyik legelterjedtebb azok között, amelyeket a lizoszómális felhalmozódás jellemez teljes hiánya vagy a lizoszómális enzimek hiánya.

A betegséget először 1882-ben fedezte fel Philippe Gaucher francia tudós, aki egy megnagyobbodott lép- és májbetegségben szenvedő beteget kezelt.

A betegség leírása

A Gaucher-kórt rendkívül ritkán regisztrálják: 100 000 ember között csak egy beteg van. Ugyanakkor specifikus sejtek, úgynevezett makrofágok vannak jelen az emberi szervezetben, amelyek felelősek a sejtfragmensek elpusztításáért, hogy újrafelhasználásra lebontsák azokat. Ez az újrahasznosítási folyamat a „lizoszómáknak” nevezett sejtstruktúrákban mehet végbe. A lizoszómák speciális enzimeket tartalmaznak, amelyek képesek lebontani a glükocerebrozidázt. Azoknál az embereknél, akik ebben a betegségben szenvednek, csökken ez az enzim, amely a lizoszómákban halmozódik fel. Ennek fényében a makrofágok száma növekedni kezd, és növekedésük előrehalad. Az ilyen képződményeket Gaucher-sejteknek nevezik.

A Gaucher-kór fajtái

A betegek fényképeit a cikkben mutatjuk be. NÁL NÉL modern orvosság Ennek a betegségnek három fő típusa van. Sajnos azonban a Gaucher-kór okait nem vizsgálták teljesen.

• Az első típus a leggyakoribb a többi között, és 70 000-ből körülbelül 50 embernél fordul elő, egyes betegeknél nyugodtan, élénk tünetek nélkül haladhat, míg másokban nagyon súlyos rendellenességek léphetnek fel, amelyek gyakran életveszélyessé válnak. . Ebben az esetben megkezdődik az agy és az idegrendszer károsodásának folyamata.
• Az öröklődés második típusában a Gaucher-kór súlyos neuronopathia tüneteit mutatja. Rendkívül ritka, 100 000 emberből körülbelül egy esetben fordul elő. A Gaucher-kór ezen változatának tünetei már az első életévben megfigyelhetők. Ebben az esetben a gyermekben súlyos neurológiai rendellenességek alakulnak ki. A statisztikák szerint az ilyen gyerekek nem élnek három évig.
• A harmadik típust a fejlődés jellemzi krónikus forma a neuronopathia ugyanolyan ritka, mint a 2-es típusú betegség. Ebben az esetben kifejezett neurológiai tünetek figyelhetők meg, de a betegség nyugodtabban halad. A tünetek megjelennek kisgyermekkori, de ennek ellenére az ember megélheti az érettséget.

Gaucher-kór tünetei

Klinikai kép egy ilyen betegség kétértelmű. Néha előfordul, hogy a betegség diagnózisa nehéz. Ennek is köszönhető enyhe tünetek. Azonban a betegség ritkasága miatt az orvosok még különös súlyosságú esetekben is nehezen tudják felállítani a helyes diagnózist. Ezt bonyolítja az a tény, hogy a betegség tünetei nagyon hasonlóak a hematológiai betegségek folyamataihoz. A tünetek ebben az esetben a következők:

1. A lép és a máj megnagyobbodása, ami általában provokál erőteljes fájdalom a hasban, kellemetlen érzés Tábornok, hamis jóllakottság érzése. Néha a máj kissé megnagyobbodik, de ez megfigyelhető a lép eltávolításakor.
2. Anémia.
3. Általános gyengeség és fáradtság.
4. Sápadt bőrszín.
5. Thrombocytopenia - a vérlemezkék szintjének csökkenése. Ez gyakran orrvérzéshez, testvérzésekhez és egyéb hematológiai problémákhoz vezet.
6. Néha előfordulnak pusztulás vagy gyengülés esetei csontszövet, ami a sérülések hiánya hátterében fellépő törések formájában nyilvánulhat meg. Vannak esetek, amikor Gaucher-kór esetén olyan betegség alakul ki, mint a lábfej és az alsó lábszár arthrodesis.
7. Növekedési zavar gyermekeknél.

Mi a Gaucher-kór diagnózisa?

Diagnosztikai módszerek

A betegség diagnosztizálásának fő módjai között csak három olyan tanulmány található, amelyek csak olyan esetekben beszélnek a betegség jelenlétéről, amikor az összes eredmény pozitív. Ezek a módszerek a következők:

1. Vérvizsgálat. Ez az egyik legtöbb pontos módszerek e betegség diagnosztizálására, amellyel a Gaucher-enzimek jelenlétét vagy hiányát észlelik. Ezenkívül meghatározzák a glükocerebrozidáz szintjét a leukocitákban és a fibroblasztok jelenlétét.
2. DNS elemzések. Népszerűség szerint ez a módszer a második a vér enzimatikus összetételének meghatározása után. Eredményei a fenti enzim hiányát is mutatják, de olyan genetikai mutációkat is, amelyek kiválthatják a Gaucher-kór kialakulását. Ezt a módszert a közelmúltban fejlesztették ki. A biológusok legújabb kutatásain alapul. Előnyei az ez a módszer lehetővé teszi a betegség azonosítását kezdeti szakaszaiban, néha még korai időpontok terhesség. A betegség hordozója akár 90%-os valószínűséggel azonosítható.
3. A harmadik módszer lehetővé teszi a csontvelő szerkezetének elemzését és a sejtekben bekövetkező változások azonosítását, amelyek a Gaucher-kórra jellemzőek. Egészen a közelmúltig ez a diagnózis volt az egyetlen módszer egy ilyen betegség jelenlétének meghatározására egy személyben. Azonban nagyon tökéletlen abban az értelemben, hogy csak olyan esetekben lehetett betegséget diagnosztizálni, amikor az emberek már betegek voltak. Ma a gyakorlati gyógyászatban szinte soha nem alkalmazzák.

A betegség akut formája

A betegség ezen formája kizárólag a csecsemőket érinti, kialakulásának folyamata már a méhen belüli élettől kezdődik. Jellemző tulajdonságok ennek a betegségnek a következők:

• fejlesztési késedelem;
• láz;
• duzzanat az ízületekben;
• köhögés vagy cianózis, amelyek az okok légzési elégtelenség;
• a has méretének növekedése;
• a kalcium kimosódása a szervezetből;
• sápadtság bőr;
• megnagyobbodott nyirokcsomók;
• kiütések az arc bőrén;
• megnövekedett lipidszint, valamint koleszterinszint;
• thrombocytopenia;
• leukopenia;
• anémia;
• nyelési nehézség;
• fokozott izomtónus;
• különböző bénulások;
• vakság;
• sztrabizmus;
• görcsök;
• opisthotonus;
• cachexia;
• disztrófiás változások.

Az ilyen csecsemőknél a betegség lefolyásának prognózisa rendkívül kedvezőtlen. Általános szabály, hogy a beteg halála az első életévben következik be.

A betegség krónikus lefolyása

A Gaucher-kór 5-8 éves kor körül jelentkezik. A jellemző tulajdonságok a következők:

• splenomegalia;
• spontán fájdalom jelentkezik alsó végtagok;
• csípő deformitások lehetségesek;
• a bőr elszíneződése, pigmentációjuk a nyakon és az arcon, valamint a tenyéren;
• anémia;
• leukopenia;
• granulocitopénia;
• thrombocytopenia;
• a koleszterin- és lipidszint normális;
• a p-globulinok tartalma a vérben;
• a savas foszfáz magas aktivitása.

Egy beteg gyermek állapota hosszú idő kielégítő állapotban legyen. Egy bizonyos ponton az általános állapot romlani kezdhet, a fejlődési késés válik leginkább észrevehetővé, és a Gaucher-kórra jellemző összes tünet előrehalad. Ezenkívül az immunitás jelentősen csökken.

Ebben a betegségben van egy nagyon fontos árnyalat, ami abban rejlik, hogy a betegség kialakulása a beteg életkorától függ. Minél fiatalabb a beteg, annál nehezebb a betegség kezelése, és annál nagyobb a halálozás valószínűsége.

A Gaucher-kór kezelésének átfogónak kell lennie. Végrehajtása is kötelező képzett szakember.

Ennek a patológiának a kezelése

Tekintettel arra, hogy ez a betegség nagyon ritka, kezelése általában nem hatékony, elsősorban a tünetek elnyomására és a fájdalom enyhítésére irányul.

Fontolja meg a Gaucher-kór kezelésére szolgáló gyógyszereket.

A terápia során leggyakrabban glükokortikoszteroidokat és citosztatikumokat használnak. A modern gyógyászatban széles körben használják a stimulánsokat:

• vérképzés;
• plazma és vér transzfúziója;
• nátrium-nukleinát, valamint számos vitamin bevezetése. A Gaucher-kórban szenvedő gyermekek rendszerint olyan szakorvosok, mint a hematológus és a gyermekorvos felügyelete alatt állnak. Bármi megelőző védőoltások, amelyeket egészséges gyermekek számára használnak, ellenjavallt.

A kezelés jellemzői felnőtteknél

Felnőttkorban kialakuló betegeknél a lép eltávolítása, a betegség kialakulásából eredő törések megszüntetésére szolgáló ortopédiai műtét, valamint az enzimterápia alkalmazható kezelésként. Az utolsó esemény lényege, hogy kéthetente egy bizonyos gyógyszer injekciót kap a beteg.

Helyettesítő terápia erre a betegségre

Van egy szám is gyógyszereket, amelyek sikeresen segítenek leküzdeni a szervezet lizoszómális rendellenességeit. Ez egy helyettesítő terápia, melynek lényege a szervezet enzimhiányának pótlása, vagy a hiányzó enzimrészek mesterséges pótlása. Ilyen gyógyszereket alapján jött létre legutóbbi eredményei géntechnológia, és segít a természetes enzimek részleges vagy teljes helyettesítésében. Pozitív eredmény gyógyszeres kezelés a betegség korai szakaszában érhető el.

Catad_tema Cisztás fibrózis és egyéb fermentopátiák - cikkek

ICD 10: E75.2

Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2016 (2 évente felülvizsgálat)

ID: KR124

Professzionális egyesületek:

• Országos Hematológiai Társaság

Jóváhagyott

Orosz Szövetség hematológusok

Egyetért

Egészségügyi Minisztérium Tudományos Tanácsa Orosz Föderáció __ __________201_

Helyettesítő enzimterápia

Glükocerebrozidáz

Enzimdiagnosztika

Hepatomegalia

Splenomegalia

citopenia

Aszeptikus nekrózis

Csont elváltozás

Rövidítések listája

ZFT - enzimpótló terápia

APTT – aktivált parciális tromboplasztin idő

Ultrahang - ultrahang

MRI - mágneses rezonancia képalkotás

CT - számítógépes tomográfia

Kifejezések és meghatározások

p-glükocerebrozidáz (p-glükozidáz)- lizoszómális enzim, amely részt vesz a sejtek anyagcseretermékeinek lebontásában

Gaucher-sejtek- lipidekkel túlterhelt makrofágok, amelyek átmérője körülbelül 70-80 mikron, ovális vagy sokszög alakú, halvány habos citoplazmával.

Erlenmeyer-lombikok- a disztális részek lombik alakú deformációja combcsontok röntgenen észlelték

Enzimdiagnosztika- betegségek diagnosztizálásának módszerei, kóros állapotok valamint a biológiai folyadékokban lévő enzimek (enzimek) aktivitásának meghatározásán alapuló eljárások.

Helyettesítő enzimterápia(enzimpótló terápia) – kezelési módszer genetikai betegségek, amelyek az enzimaktivitás csökkenése miatti biokémiai diszfunkció következményei.

1. Rövid információ

1 . 1 Meghatározás

Gaucher-kór - a ritka örökletes fermentopátiák leggyakoribb formája, amely a lizoszómális raktározási betegségek csoportjában egyesül.

1.2 Etiológia és patogenezis

A betegség a β-glükocerebrozidáz (p-glükozidáz) aktivitásának örökletes hiányán alapul, amely egy lizoszomális enzim, amely a celluláris anyagcseretermékek lebontásában vesz részt.

A Gaucher-kór autoszomális recesszív módon öröklődik. A betegség alapja a glükocerebrozidáz gén mutációja, amely az 1. kromoszóma q21 régiójában lokalizálódik. A gén két mutáns alléljának jelenléte csökkenéssel jár (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

A makrofágrendszer krónikus aktiválása;

A monocitopoiesis autokrin stimulálása és a makrofágok abszolút számának növekedése a "fiziológiai otthon" helyein: lépben, májban, csontvelőben, ami splenomegaliát, hepatomegáliát, csontvelő-infiltrációt eredményez;

A makrofágok szabályozó funkcióinak megsértése, amely feltehetően a citopéniás szindróma és az osteoartikuláris rendszer elváltozásainak hátterében áll.

1.3 Epidemiológia

A Gaucher-kór 1:40 000 és 1:60 000 közötti gyakorisággal fordul elő minden etnikai csoportban; az askenázi zsidók lakosságában a betegség gyakorisága eléri az 1:450-et.

1.4 ICD 10 kódolás

E75.2- Egyéb szfingolipidózisok

1.5 Osztályozás

A központi idegrendszeri elváltozások megléte vagy hiánya és jellemzői alapján a Gaucher-kór három típusát különböztetjük meg:

I. típusú- neurológiai megnyilvánulások nélkül, a betegség leggyakoribb változata, amelyet a Gaucher-kórban szenvedő betegek 94%-ánál figyeltek meg;

típusú (akut neuronopátiás)- kisgyermekeknél fordul elő, progresszív lefolyás és a központi idegrendszer súlyos, halálhoz vezető károsodása jellemzi (a betegek ritkán élnek 2 éves korig);

III típusú (krónikus neuronopátiás)- egy heterogénebb betegcsoportot egyesít, akiknél a neurológiai szövődmények korai és serdülőkorban is megnyilvánulhatnak.

I. típusú a Gaucher-kór leggyakoribb klinikai változata, és gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordul. A betegek átlagos életkora a betegség megnyilvánulása idején 30-40 év. A klinikai megnyilvánulások spektruma nagyon széles: az egyik végén - "tünetmentes" betegek (10-25%), a másikon - súlyos lefolyású betegek: masszív hepato- és splenomegalia, mély anémia és thrombocytopenia, súlyos alultápláltság és súlyos, életveszélyes. - fenyegető szövődmények (vérzések, lépinfarktusok, csontpusztulás). E poláris klinikai csoportok közé tartoznak a közepesen súlyos hepatosplenomegalia és csaknem normális vérösszetételű betegek, csontérintettséggel vagy anélkül. A gyermekek fizikai és szexuális fejlődésében lemaradnak; jellemző a bőr sajátos hiperpigmentációja a térd- és könyökízületek területén.

II típusú Gaucher-kórban a fő tünetek az élet első 6 hónapjában jelentkeznek. A betegség korai szakaszában izom hipotenzió, a pszichomotoros fejlődés késése és regressziója figyelhető meg. A betegség előrehaladtával spasticitás jelentkezik, jellegzetes nyaki behúzódással és a végtagok hajlításával, szemmozgási rendellenességek konvergens strabismus, laryngospasmus és dysphagia kialakulásával. Jellemzőek a gyakori aspirációval járó bulbáris rendellenességek, amelyek apnoe, aspirációs tüdőgyulladás vagy az agy légzőközpontjának diszfunkciója miatti halálhoz vezetnek. A későbbi szakaszokban tónusos-klónusos rohamok alakulnak ki, amelyek általában ellenállnak az antikonvulzív terápiának. A betegség a gyermek életének első vagy második évében halálhoz vezet.

III típusú Gaucher-kórban neurológiai tünetek később jelentkeznek, általában 6-15 éves kor között. Jellemző tünet az oculomotoros ideg által beidegzett izmok parézise. Mioklónusos és generalizált tónusos-klónusos görcsök, extrapiramidális merevség, intelligencia csökkenés, triszmus, arcfintorok, dysphagia, laryngospasmus jelennek meg és haladnak előre. Az értelmi károsodás mértéke a kisebb személyiségváltozásoktól a súlyos demenciaig változik. Előfordulhatnak kisagyi zavarok, beszéd- és írászavarok, viselkedési változások, pszichózis epizódok. A legtöbb esetben a betegség lefolyása lassan progresszív. A halál a tüdő és a máj súlyos károsodása miatt következik be. A III-as típusú Gaucher-kórban szenvedő betegek várható élettartama elérheti a 12-17 évet, elszigetelt esetekben - 30-40 évet.

1.6 Klinikai tünetek

A Gaucher-kór fő klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a splenomegalia, a hepatomegalia, a cytopenia és a csontok érintettsége.

Splenomegalia- A lép a normához képest 5-80-szorosára is megnagyobbítható. A splenomegalia előrehaladtával a lépben infarktusok alakulhatnak ki, amelyek általában tünetmentesek.

Hepatomegalia- a máj mérete általában 2-4-szeresére nő. Az ultrahang feltárhatja a máj fokális elváltozásait, amelyek feltehetően ischaemia és fibrózis következményei. A májfunkció általában nem szenved, azonban a betegek 30-50% -ában a szérum aminotranszferázok aktivitása enyhén megnő, általában legfeljebb 2-szer, esetenként 7-8-szor.

Citopéniás szindróma - legkorábbi és legjellemzőbb megnyilvánulása a thrombocytopenia spontán vérzéses szindrómával subcutan hematómák formájában, nyálkahártya vérzése vagy kisebb sebészeti beavatkozások után elhúzódó vérzés. A jövőben vérszegénység és leukopenia alakul ki relatív limfocitózissal és abszolút neutropeniával, de a fertőző betegségek gyakorisága nem emelkedik nyilvánvalóan a betegek körében.

Csont elváltozás a tünetmentes osteopeniától és a disztális combcsont lombik alakú deformitásától (Erlenmeyer-lombik) a súlyos csontritkulásig és ischaemiás (avascularis) nekrózisig a másodlagos osteoarthrosis kialakulásával változik. Az oszteoartikuláris rendszer károsodása akut vagy krónikus fájdalommal, kóros töréssel és sebészeti kezelést (artroplasztika) igénylő irreverzibilis ortopédiai rendellenességek kialakulásával nyilvánulhat meg. A gyermekeket és a fiatal felnőtteket az úgynevezett csontválságok kialakulása jellemzi - súlyos ossalgia epizódok, lázzal és helyi akut gyulladásos tünetekkel (ödéma, bőrpír), szimulálva az osteomyelitis képét. A csontválságok kialakulásának és a váz- és izomrendszer súlyos károsodásának kockázati tényezője a splenectomia, amely a csontválság hátterében álló hypercoagulációs szindróma és ischaemiás csontkárosodás (osteonecrosis) kialakulására hajlamosít. Az osteoartikuláris rendszer veresége általában az I. típusú Gaucher-kór fő klinikai problémája, amely meghatározza a betegség lefolyásának súlyosságát és a betegek életminőségét.

A központi idegrendszer károsodásának tünetei csak a Gaucher-kór neuronopátiás típusaiban észlelhető gyermekeknél (II. és III. típus), és oculomotoros apraxia vagy konvergens strabismus, ataxia, szenzoros zavarok és progresszív intelligenciavesztés is előfordulhat.

Tüdősérülés a betegek 1-2%-ában fordul elő, főként a lépeltávolításon átesetteknél, és intersticiális tüdőbetegségben vagy a tüdőerek károsodásában nyilvánul meg a pulmonalis hypertonia tüneteinek kialakulásával.

2. Diagnosztika

2.1 Panaszok és kórtörténet

korábbi splenectomia (teljes vagy részleges);

fájdalom a csontokban és ízületekben; a fájdalom felírása, jellege és lokalizációja, csonttörések jelenléte a múltban; spontán hemorrhagiás szindróma vagy vérzéses szövődmények megnyilvánulása sebészeti beavatkozások során;

anémiás panaszok, hipermetabolikus állapot tünetei (subfebrilis állapot, fogyás);

terhelt családi anamnézis (spleectomia jelenléte vagy a fenti tünetek testvéreknél).

2.2 Fizikai vizsgálat

Ajánlott vizsgálatot végezni, beleértve a magasság és testsúly, testhőmérséklet mérését; az osteoartikuláris rendszer állapotának értékelése; a hemorrhagiás szindróma jeleinek azonosítása; hepatosplenomegalia, lymphadenopathia jelenléte; a szív, a tüdő, a máj, az endokrin rendszer szerveinek diszfunkciójának jeleinek jelenléte.

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

• Enzimdiagnosztika - tevékenység észlelése savas a-glukocerebrozidáz vérleukocitákban vagy bőrbiopsziával nyert tenyésztett fibroblasztokban.

Hozzászólások: a diagnózist megerősíti az enzimaktivitás csökkenése a normál érték 30%-a alá (A kategória). Az enzimaktivitás csökkenésének mértéke nem korrelál a klinikai megnyilvánulások súlyosságával és a betegség lefolyásával.

A glükocerebrozidáz gén mutációinak molekuláris elemzése.

Hozzászólások: A glükocerebrozidáz gén mutációinak kimutatására szolgáló molekuláris analízis lehetővé teszi a Gaucher-kór diagnózisának ellenőrzését, de ez nem kötelező diagnosztikai módszer, és összetett klinikai esetekben differenciáldiagnosztikára vagy tudományos elemzésre használják.

A csontvelő morfológiai elemzése (sternális szúrás és / vagy a csontvelő trepanobiopszia): felnőtt betegeknél kötelező kizárni a hepatosplenomegalia egy másik okát, beleértve a hemoblastózisokat és a vérrendszer nem daganatos betegségeit. Gyermekeknél csak speciális indikációk esetén végeznek csontvelő-vizsgálatot.

Hozzászólások:A csontvelő morfológiai vizsgálata jellegzetes diagnosztikai jellemzőket tár fel - számos Gaucher-sejtet. Alkalmanként hasonló morfológiájú egyedi sejteket (pszeudo-Gaucher-sejtek) találnak más betegségekben, amelyeket fokozott sejtpusztulás kísér, például krónikus mieloid leukémiában és limfoproliferatív betegségekben, és a makrofágrendszer túlterheltségét tükrözik a leukémiás klónok bomlástermékeivel. sejteket.

A vér és a vizelet klinikai elemzése

Vérkémia, beleértve:

rutin indikátorok: teljes és közvetlen bilirubin; aminotranszferázok, alkalikus foszfatáz, p-glutamil-transzpeptidáz, laktát-dehidrogenáz aktivitása; karbamid, kreatinin, koleszterin, trigliceridek, glükóz, teljes fehérje, albuminok, globulin elektroforézis;

a Gaucher-kór aktivitásának helyettesítő markerei (kitotriozidáz és/vagy szérum kemokin CCL-18);

a vasanyagcsere szérum indikátorai (vas, a szérum teljes vasmegkötő képessége, ferritin, transzferrin);

a B12-vitamin és a folsav szérumszintje (felnőtteknél).

Koagulogram vizsgálat(APTT, protrombin, fibrinogén, vérlemezke-aggregáció)

A hepatitis B és C szérum markereinek meghatározása(HBsAg és anti-HCV)

A szérumfehérjék immunkémiai vizsgálata G, A, M osztályú immunglobulinok, paraproteinek, krioglobulinok meghatározásával

2.4 Műszeres diagnosztika

A Gaucher-kór és a lehetséges társbetegségek súlyosságának meghatározása ajánlott a következő tanulmányok elvégzése:

A hasi szervek és a vesék ultrahangja

a combcsont röntgenfelvétele (a térd- és csípőízületek rögzítésével)

A combcsont MRI-je

A máj és a lép MRI vagy CT a szervtérfogat (cm3) meghatározásával

elektrokardiogram regisztráció

Hozzászólások: A máj és a lép ultrahangja és CT-je lehetővé teszi fokális elváltozásaik azonosítását és a szervek kezdeti térfogatának meghatározását, amely szükséges a PRT hatékonyságának későbbi ellenőrzéséhez.

2.5 Szakértői tanács

Ortopéd orvos;

Neurológus (javallatok szerint)

Nőgyógyász (javallatok szerint)

Optometrista (javallatok szerint)

Kardiológus (javallatok szerint)

2.6 További kutatások

Doppler echokardiográfia - lépeltávolításon átesett betegeknél

Esophagogastroduodenoscopia - dyspepsia vagy portális hipertónia jelei esetén

A mozgásszervi rendszer egyéb részeinek röntgenfelvétele fájdalom vagy mozgásszervi rendellenességek jelenlétében ezeken a részeken

A csontváz csont denzitometriája (standard - ágyéki csigolyák és combnyak).

Hozzászólások: A vázcsont denzitometria kötelező vizsgálat a kóros csonttörések anamnézisében (a szabvány az ágyéki gerinc és a combnyak).

A B ajánlások meggyőzési szintje (bizonyítási szint - 2)

3. Kezelés

3.1 Enzimpótló terápia

A Gaucher-kór az első olyan örökletes fermentopátia, amelyre rendkívül hatékony enzimpótló terápiát, a PRT-t fejlesztettek ki. Napjainkig a Gaucher-kór rekombináns glükocerebrozidázzal történő kezelésének világszintű tapasztalata körülbelül 20 éves, és ez a betegség kezelésének "arany standardja". A ZFT hatékonysága azonban a világon kevés betegszám miatt kizárólag a klinikai megfigyelések értékelésén alapul, mivel etikai okokból nem végeztek speciális randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatokat. Ajánlás erősségi szintje C (bizonyítási szint - 3). Az Orosz Föderációban 2007 óta FRT-t biztosítanak Gaucher-kórban szenvedő betegeknek a „7 nosology” állami program részeként.

A Gaucher-kórban szenvedő betegek kezelésének fő céljai a következők:

• a fájdalom szindróma megszüntetése, a betegek jólétének normalizálása

  a citopéniás szindróma regressziója vagy gyengülése

  a lép és a máj zsugorodása

  a mozgásszervi rendszer és a létfontosságú belső szervek (máj, tüdő, vese) visszafordíthatatlan károsodásának megelőzése.

3.2 Konzervatív kezelés

Az enzimpótló terápia megkezdésének indikációi:

• gyermekkor,

  citopénia,

  a csontkárosodás klinikai és radiológiai tünetei (kivéve az enyhe osteopeniát és a disztális combcsont lombik alakú deformitását - „Erlenmeyer-lombikok”),

  jelentős spleno- és hepatomegalia,

  jelentős hepatomegalia splenectomiás betegeknél,

  a tüdő és más szervek károsodásának tünetei.

Az Orosz Föderációban 2 rekombináns glükocerebrozidáz gyógyszert regisztráltak:

imigluceráz, amelyet kínai hörcsög petefészkekből származó sejtvonal szintetizál;

Az alfa-velaglucerázt a HT-1080 humán fibroblaszt sejtvonal termeli.

Hozzászólások:az imiglucerázt és a velaglucerázt intravénás csepegtetéssel adják be 2 hetente egyszer. Ezeknek a gyógyszereknek a felszabadulási formája 400 egységnyi injekciós üveg. Az egyes injekciós üvegek tartalmát (imigluceráz, velagluceráz) injekcióhoz való vízben oldjuk, és óvatosan összekeverjük, hogy elkerüljük a buborékok képződését. A teljes elkészített oldatot egy injekciós üvegbe gyűjtjük, és 0,9%-os, intravénás injekcióhoz való nátrium-klorid-oldattal 150-200 ml össztérfogatra hígítjuk. A gyógyszert intravénásan csepegtetve adják be 1-2 órán keresztül. Ne alkalmazza a gyógyszert más gyógyszerekkel egyidejűleg. A kezelést kiváló tolerálhatóság és magas klinikai hatékonyság jellemzi 1-es típusú Gaucher-kórban szenvedő betegeknél.

A rekombináns glükocerebrozidáz kezdő adagja a vita tárgyát képezi, és a különböző országokban 10-60 U / testtömeg-kg, az adagolás gyakorisága - 2 hetente. A dózis meghatározásakor figyelembe veszik a beteg életkorát, a klinikai megnyilvánulások jellegét és súlyosságát, a betegség lefolyásának prognózisát, a szövődmények jelenlétét és az egyidejű betegségeket. Azokban az országokban, amelyek az állami program keretében ingyenesen biztosítják a TFT-t, Gaucher-kórral foglalkozó szakértői tanácsok működnek, amelyek feladata a TFT felírása és hatékonyságának ellenőrzése.

Az Orosz Föderációban az I. típusú Gaucher-kór súlyos megnyilvánulásaiban szenvedő felnőtt betegeknél az imigluceráz / velagluceráz kezdeti dózisa 30 egység testtömeg-kilogrammonként, intravénás csepegtető infúzió formájában, havonta kétszer.

Hozzászólások: Egyes esetekben (súlyos oszteoporózis a tubuláris csontok visszatérő kóros törésével; tüdőkárosodás pulmonális hipertónia vagy hepatopulmonalis szindróma kialakulásával) a rekombináns glükocerebrozidáz adagja adagonként 60 E/kg-ig növelhető, de az erről szóló döntés az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának támogatásával 2009. 04. 01-én létrehozott Szakértői Tanács készítette. A felnőtt betegek kezelési céljainak elérése után a ZFT adagját fokozatosan csökkentik 7,5-15 E/ttkg fenntartó dózisra, havonta 1-2 alkalommal (életre szólóan). A fenntartó terápiás rend kidolgozása folyamatban van.

Gaucher-kórban szenvedő gyermekeknél a ZFT kezdő adagja:

I. és III. típusú betegség esetén, amely a csontváz csőcsontjainak károsodása nélkül fordul elő - 30 U / kg 2 hetente;

Az I. és III. típusú betegségekben, amelyek a csontváz tubuláris csontjainak károsodásával járnak (csontválságok, kóros törések, lítikus pusztulás gócai, a combcsontfejek aszeptikus nekrózisa) - 60 E / kg 2 hetente.

Hozzászólások:a betegség összes klinikai megnyilvánulásával kapcsolatos maximális hatás elérése érdekében egyénre szabott kezelési tervet kell kidolgozni, amely a Gaucher-kór lefolyásának súlyosságának szakértői értékelésén alapul, és magában foglalja a beteg vizsgálatát. szakosodott egészségügyi intézmény, amely különböző profilú szakemberekkel rendelkezik, akik jelentős tapasztalattal rendelkeznek a betegség diagnosztizálásában és kezelésében. Az Orosz Föderációban a Gaucher-kór súlyosságának felmérésére és a PRT kezdő dózisának meghatározására felnőtt betegek vizsgálatát a Gaucher Központban végzik a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény ritka betegségek tudományos és klinikai osztálya alapján. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Hematológiai Kutatóközpontja"; a gyermekek elsődleges vizsgálata - a "Gyermekegészségügyi Tudományos Központ" Szövetségi Állami Költségvetési Intézményben vagy az Orosz Egészségügyi Minisztérium "Dmitrij Rogacsovról elnevezett Gyermekhematológiai, Onkológiai és Immunológiai Szövetségi Tudományos és Klinikai Központjában" Föderáció.

3.3 Ortopédiai kezelés

Az ortopédiai sebészet indikációit a Gaucher-kóros betegek ellátásában és kezelésében jártas ortopéd sebészek határozzák meg hematológusok, radiológusok és szükség esetén a beteg kezelésében részt vevő egyéb szakemberek részvételével. A tervezett ortopédiai műtéteket azokban a ritka betegségek diagnosztizálására és kezelésére szakosodott egészségügyi intézményekben kell elvégezni, amelyek tapasztalattal rendelkeznek Gaucher-kóros betegek sebészeti kezelésében, vérzéses szövődmények esetén a vérkomponensekkel történő helyettesítési lehetőségekkel (felnőtteknek). betegek, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Állami Kutatóközpontjának Ritka Betegségek Osztálya).

4. Rehabilitáció

Az osteoartikuláris rendszer károsodásában és / vagy ízületi pótlás után szenvedő betegeknél rehabilitációt mutatnak be ortopédiai szanatóriumokban, tornaterápiát, kinezioterápiát.

5. Megelőzés és nyomon követés

A Gaucher-kór, mint örökletes anyagcsere-betegség megelőzése nem létezik.

2) a 2. és 3. típusú Gaucher-kór prenatális diagnosztizálása a terhesség megszakításának kérdésének időben történő megoldása érdekében azoknál a nőknél, akiknek korábban volt gyermekük a 2-3. típusú Gaucher-kórban.

5.1 A Gaucher-kór lefolyásának nyomon követése és a PRT hatékonyságának értékelése

A Gaucher-kórban szenvedő betegek dinamikus monitorozása időszakos vizsgálatokat és laboratóriumi vizsgálatokat (általános és biokémiai vérvizsgálatokat) foglal magában, amelyek gyakorisága a betegek életkorától, a PRT időtartamától és fázisától függ (3. és 4. táblázat).

A kezelés hatékonyságának felmérése és a rekombináns glükocerebrozidáz dózisának módosítása érdekében a betegek kontrollvizsgálatát 1-3 évente végezzük, a különböző szakterületek szakemberei által végzett vizsgálatok eredményeinek értékelésével: hematológus, radiológus, ortopéd, neurológus, kardiológus, tapasztalattal a Gaucher-kór diagnosztizálásában és kezelésében. Az ellenőrző vizsgálat általános terápiás vizsgálatot (lásd fent), laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat, szakorvosi konzultációkat foglal magában.

3. táblázat– Monitoring rendszer Gaucher-kórban szenvedő felnőtt betegek számára

	HRT-ben nem részesülő betegek	HRT-ben részesülő betegek
		A kezelési célokat nem sikerült elérni	A kezelési célok elérése
	12 havonta	12-24 hónap .	3-6 havonta	12 havonta
Vérvizsgálat
Biokémia
Vascsere + folát + vit.B12
Léptérfogat (MRI vagy CT)
A máj térfogata
A combcsont MRI-je
Röntgen a csontokról

5.2 A Gaucher-kór monitorozásának jellemzői gyermekeknél

A Gaucher-kór lefolyásának kezelését gyermekeknél a Gaucher-kór tanulmányozásával foglalkozó közös nemzetközi csoport ajánlásaival összhangban végzik. A gyógyszer beadása előtt kéthetente klinikai vizsgálatot végez a gyermekorvos. A Gaucher-kórban szenvedő gyermekek monitorozási rendszere a PRT hátterében a táblázatban látható. négy.

4. táblázat - Monitoring rendszer Gaucher-kórban szenvedő gyermekek számára

	HRT-ben nem részesülő betegek	HRT-ben részesülő betegek
		A megfigyelés első éve	Egy év megfigyelés után	Dózismódosítás vagy klinikai szövődmények kialakulása időszakában
	12 havonta	Minden hónap	3-4 havonta	12 havonta	3-4 havonta	6 havonta	12 havonta
Gyermekorvosi vizsgálat
Vérvizsgálat
Biokémia
Biomarkerek (kitotriozidáz)
vascsere
Léptérfogat (MRI vagy CT)
A máj térfogata
Röntgen a csontokról
Csontdenzitometria

6. A betegség lefolyását és kimenetelét befolyásoló további információk

6.1 Előrejelzés

Az I. típusú Gaucher-kórban a prognózis kedvező a ZFT időben történő alkalmazása esetén. Az osteoartikuláris rendszer irreverzibilis elváltozásainak kialakulásával sebészi ortopédiai kezelés javasolt az ortopédiai hibák kijavítására. A létfontosságú belső szervek károsodása esetén a prognózist az érintett szervek diszfunkciójának mértéke és a szövődmények kialakulása határozza meg (például a nyelőcső és a gyomor varikózus vénájából származó vérzés májcirrhosisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél; légúti magas vérnyomás). tüdőkárosodásban szenvedő betegeknél).

6.2 Hibák és indokolatlan időpontok

• A splenectomia nem javasolt.

Hozzászólások: a Gaucher-kór diagnózisának megállapítása esetén a splenectomia csak abszolút indikációk esetén lehetséges (például traumás léprepedés). Ha tisztázatlan splenomegaliában és cytopeniában szenvedő egyéneknél lépeltávolításra van szükség, tanácsos kizárni a Gaucher-kór diagnózisát.

- A Gaucher-kór igazolt diagnózisa esetén nincs szükség ismételt csontvelő-szúrásra és egyéb invazív diagnosztikai intézkedésekre (máj, lép biopsziája).

- csontválságok műtéti kezelése, amelyeket tévesen az osteomyelitis megnyilvánulásainak tekintenek

- glükokortikoidok kijelölése a citopéniás szindróma megállítása érdekében

- vas-kiegészítők kijelölése a kezeletlen Gaucher-kórban szenvedő betegek számára, mivel a vérszegénység ezekben az esetekben „gyulladásos vérszegénység” jellegű.

6.3 Gaucher-kór és terhesség

A Gaucher-kór nem ellenjavallat a terhességre. A terhességet a Gaucher-kór kezelésében kitűzött célok elérése után célszerű megtervezni. A HRT terhesség és szoptatás alatti folytatásának kérdését egyénileg döntik el, figyelembe véve a beteg állapotát és a kezelés betartását. A terhesség kezelését tapasztalt szülész-nőgyógyász és hematológus szakorvos végzi. A szülés módját szülészeti indikációk határozzák meg, figyelembe véve a citopénia jelenlétét és a vérzéscsillapító rendszer állapotát.

Az orvosi ellátás minőségének értékelési kritériumai

	Minőségi kritériumok	Teljesítményértékelés	A bizonyítékok szintje
	Az α-D-glükozidáz aktivitás meghatározását perifériás vér leukocitákban, kiszáradt vérfoltokban és/vagy molekuláris genetikai vizsgálattal (a β-D-glükozidázt kódoló GBA gén mutációinak kimutatása) a diagnózis felállításakor végezték.
	Klinikai vérvizsgálatot végeztek (vérlemezkék, eritrociták, hemoglobin, leukociták)
	A máj és a lép méretét a hasi szervek ultrahanggal vagy MRI-vel határoztuk meg
	Csontpatológia jelenlétében ortopéd konzultációra került sor
	A combcsontról röntgenfelvétel készült, ha az előző 12-24 hónapban nem
	Biokémiai vérvizsgálatot végeztek (összes fehérje, kreatinin, ALT, AST, össz- és direkt bilirubin, koleszterin, trigliceridek, LDH), ha az előző 12 hónapban nem

Bibliográfia

Útmutató a hematológiához // Pod. szerk. A.I. Vorobjov. – 3 kötetben – M.: Nyudiamed. - 2003. - T. 2 - S. 202-205.

Krasnopolskaya K.D. Örökletes anyagcsere-betegségek // M.: 2005. - S. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. The human glucocerebrosidase gene and pseudogene: structure and evolution // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

Gaucher-kór/Szerk. A.H. Futerman és A. Zimran. - Taylor & Francis Group, LLC, 2007. - 528 p.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Therapeutic goals in the treatment of Gaucher-kór. Semin Hematol. 2004 Oct;41(4 Suppl 5):4-14.

Mistry PK és CoxTM. A glükocerebrozidáz lókusz Gaucher-kórban: egy lizoszómális enzim molekuláris elemzése // J Med Genet., 1993. november, 30(11): 889–894.

Grabowski G.A. Gaucher-kór és egyéb tárolási rendellenességek // In: Hematology 2012: 54th ASH Annual Meeting and Exposition. Atlanta, Georgia, 2012; 13-18.

Boven LA, van Meurs M, Boot RG és mtsai. A Gaucher-sejtek különálló makrofág fenotípust mutatnak, és hasonlítanak alternatív módon aktivált makrofágokra // Am J Clin Pathol. 2004; 122:359-369.

Mikosch P. Szerkesztőség: Gaucher-kór // Wien Med Wochenschr. 2010. december;160(23-24):593.

Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucher-kór. Új megközelítések egy ősi betegséghez // J Bone Joint Surg Am. 2001. május;83-A(5):748-62.

Lukina E.A. Gaucher-kór // M.: Literra. - 2011. - 54 p.

Lukina K.A. A vázizomrendszer károsodásához kapcsolódó klinikai és molekuláris tényezők I. típusú Gaucher-kórban: Cand. … cand. édesem. Tudományok. - Moszkva. - 2013. - 142 p.

Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Gaucher-kór. 53 beteg klinikai, laboratóriumi, radiológiai és genetikai jellemzői. Orvostudomány (Baltimore). 1992. nov., 71(6):337-53.

Stein P, Yu H, Jain D, Mistry PK. Hyperferritinaemia és vas-túlterhelés az 1-es típusú Gaucher-kórban. Am J Hematol. 2010;85(7):472-476.

Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ et al., Skeletal aspekts of Gaucher-kór: áttekintés // Br J Radiol, 2002; 75 (1. melléklet): A2–A12.

CoxTM, Schofield JP. Gaucher-kór: klinikai jellemzők és természetrajz // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

Kaplan P, Baris H, De Meirleir L és munkatársai. Átdolgozott ajánlások a Gaucher-kór kezelésére gyermekeknél // Eur J Pediatr. 2013. április;172(4):447-58.

Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, CoxTM. Enzimpótló és szubsztrátredukciós terápia Gaucher-kórban. Cochrane Database Syst Rev. 2015. március 27.;(3):CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E. és munkatársai. Konszenzus Konferencia: A Gaucher-kór újraértékelése – diagnózis és betegségkezelési algoritmusok. Am J Hematol. 2011. január; 86. (1): 110–115

melléklet A1. A munkacsoport összetétele

Lukina E.A.1, az orvostudományok doktora, professzor, vezető. Ritka Betegségek Tudományos és Klinikai Osztálya

Sysoeva E.P.1, az orvostudományok kandidátusa, vezető kutató

Mamonov V.E.1, Ph.D., vezető. Hematológiai Ortopédiai Osztály

Yatsyk G.A.1, az orvostudományok kandidátusa, vezető MRI és ultrahang osztály

Tsvetaeva N.V.1, az orvostudományok kandidátusa, vezető kutató

Gundobina O.S.2, az orvostudományok kandidátusa, vezető nappali kórház

Savostyanov K.V. 2, Ph.D., vezető. Molekuláris Genetikai és Sejtbiológiai Laboratórium

Vishneva E.A. 2, MD, helyettes rendezők

Finogenova N.A. 3, az orvostudományok doktora, professzor, tudományos főmunkatárs

Smetanina N.S. 3, MD professzor, helyettes rendezők

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának FGBU Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva

Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Gyermekegészségügyi Tudományos Központ", az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény: Gyermekhematológiai, Onkológiai és Immunológiai Szövetségi Tudományos Központ, A.I. D. Rogacheva Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

A klinikai irányelvek tervezetét 2013. október 29-én felülvizsgálták. az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Állami Tudományos Központja Ritka Betegségek Osztálya Ritka Betegségek Szakértői Csoportjának ülésén, a "Hematológia" szakterület Profilbizottságának 2014. február 7-i ülésén, a Ritka Betegségek Szakértői Tanácsán 2014. szeptember 24-én, jóváhagyva a Profilbizottság „Hematológia” szakterületi ülésén 2014. november 7-én.

hematológiai szakemberek;

Szakorvosok gyermekorvosok

szakorvosok;

Szakorvosok gasztroenterológusok/hepatológusok;

fertőző betegségek specialistái;

Ortopéd szakorvosok

Orvostanhallgatók

Bizonyítékgyűjtési módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:

Publikációk keresése szakfolyóiratokban > 0,3 impakt faktorral;

Keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékgyűjtéshez/kiválasztáshoz használt adatbázisok:

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:

Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.

A bizonyítékok minőségére és erősségére használt módszerek:

Szakértői konszenzus;

A bizonyítékok jelentőségének értékelése a bizonyítékok minősítési rendszere szerint (A1. táblázat).

A bizonyítékok szintjei	Leírás
	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k
	Jól lebonyolított metaanalízisek, szisztematikus áttekintések vagy RCT-k
	Metaelemzések, szisztematikus áttekintések vagy RCT-k, amelyekben nagy a torzítás kockázata
	Az eset-kontroll vagy kohorsz-tanulmányok magas színvonalú szisztematikus áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások kockázata nélkül, vagy nagyon alacsony, és az ok-okozati összefüggés nagy valószínűsége
	Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy elfogultság mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
	Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata, és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége
	Nem analitikus vizsgálatok (esetbeszámolók, esetsorozatok)
	Szakértői vélemény

A bizonyítékok elemzésére és ajánlások kidolgozására szolgáló módszertan leírása

A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes vizsgálatokban alkalmazott módszertanokat felülvizsgálták annak biztosítása érdekében, hogy az összhangban legyen a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveivel. A vizsgálat eredménye befolyásolta a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja az abból fakadó ajánlások erősségét.

A módszertani vizsgálat az eredmények és a következtetések minőségét jelentősen befolyásoló vizsgálati tervezési jellemzőkre összpontosított.

A szubjektív tényezők hatásának kizárása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékelt a szerzőcsoport legalább két független tagja. Az értékelési különbségeket ezen ajánlások készítőinek munkacsoportjának ülésein vitatták meg.

A bizonyítékok elemzése alapján a klinikai ajánlások szakaszait következetesen kidolgozták az erősség értékelésével az ajánlások értékelési rendszerének megfelelően (A2. táblázat).

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:

Szakértői konszenzus;

Belső szakértői értékelés;

Külső szakértői értékelés.

A bizonyítékok szintjei.

A fokozat: Több randomizált klinikai vizsgálaton vagy metaanalízisen, szisztematikus áttekintésen alapuló bizonyíték.

B szint: Egy randomizált klinikai vizsgálat vagy több nem randomizált vizsgálat adatain alapuló bizonyíték.

C szint. Szakértői konszenzus és/vagy kevés tanulmány, retrospektív tanulmányok, nyilvántartások.

D szint. Szakértői vélemény.

A2. táblázat A bizonyítékok megbízhatósága

A jóindulatú klinikai gyakorlat mutatói (Good Practice Points – GPP):

Külső szakértői értékelés;

Belső szakértői értékelés.

Ezeket az ajánlástervezeteket független szakértők felülvizsgálták, és felkérték, hogy nyilatkozzanak a bizonyítékok értelmezésének minőségéről és az ajánlások kidolgozásáról. Az ajánlások bemutatása és érthetősége is szakértői értékelésre került.

Végső kiadás:

A végső revízióhoz és minőségellenőrzéshez az ajánlásokat a szerzői csapat tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők minden lényeges észrevételét és észrevételét figyelembe vették, a fejlesztés során fennáll a szisztematikus hibák kockázata. minimalizálták.

A legutóbbi módosításokat és ezen ajánlások végleges változatát 2014. szeptember 24-én felülvizsgálták és jóváhagyták. az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Szövetségi Központjaiban a Ritka Betegségek Multidiszciplináris Szakértői Tanácsának ülésén.

B. függelék. Betegkezelési algoritmusok

Algoritmus a Gaucher-kór diagnosztizálására és a betegek kezelésére

B. függelék. Tájékoztatás a betegek számára

A Gaucher-kór középpontjában a sejtanyagcsere-termékek feldolgozásában (metabolizmus) részt vevő β-glukocerebrozidáz enzim aktivitásának örökletes hiányossága. Ennek az enzimnek az elégtelen aktivitása következtében az anyagcsere feldolgozatlan salakanyagai felhalmozódnak a sejtekben - "scavengerek" (makrofágok), és a sejtek felveszik a Gaucher-sejtek vagy "akkumulációs sejtek" jellegzetes megjelenését. A „termelési hulladékkal” túlcsorduló sejtek felhalmozódnak, mint egy raktárban, a belső szervekben, először a lépben, majd a májban, a csontváz csontjaiban, a csontvelőben, a tüdőben (innen ered a „felhalmozódási betegség”). A Gaucher-kór 1:40 000 és 1:60 000 közötti gyakorisággal fordul elő minden etnikai csoportban; az askenázi zsidók lakosságában ennek a betegségnek a gyakorisága eléri az 1:450-et.

A Gaucher-kór főbb megnyilvánulásai a "salakokkal" túlterhelt sejtek felhalmozódása és e sejtek működési zavara miatt. A sejtek felhalmozódása a különböző szervekben méretük növekedéséhez (lép, máj) és/vagy szerkezeti és működési zavarokhoz (csontok, csontvelő, tüdő) vezet. A toxinokkal túlterhelt sejtek (makrofágok) munkájának megsértése vérszegénységet, vérzést, kimerültséget, csontok törékenységét, fájdalomkríziseket eredményez. Ez annak köszönhető, hogy az emberi szervezetben a makrofágok „szakmai feladatai” köre igen széles, és számos létfontosságú folyamat szabályozását foglalja magában: vérképzés, véralvadás, csontszövet anyagcsere stb. A Gaucher-kór legjellemzőbb megnyilvánulásai a lép és a máj méretének növekedése, vérszegénység, thrombocytopenia, krónikus csontfájdalom vagy hirtelen fellépő súlyos csontfájdalom (csontválság) kialakulása. Ez utóbbiakat láz és helyi akut gyulladás (ödéma, bőrpír) kíséri, ami az osteomyelitis képére emlékeztet. Ritkábban a betegség először csonttörésként nyilvánulhat meg kisebb trauma következtében. A csontkárosodás gyakran a fő klinikai probléma, és súlyos fogyatékossághoz vezethet (számos kóros törés miatti mozdulatlanság, csontok és ízületek deformitása, a megsemmisült csípő- vagy vállízületek pótlásának szükségessége).

Gaucher-kór diagnózisa a vér leukocitáiban a markeraktivitás-glükocerebrozidáz aktivitásának biokémiai elemzése alapján állapítják meg. A normál szint 30%-ánál kisebb enzimcsökkenés megerősíti a diagnózist.
A Gaucher-kór a glükocerebrozidáz gén molekuláris elemzésével is diagnosztizálható.

Kicsi annak a valószínűsége, hogy egy gyermek Gaucher-kórt kapjon, a statisztikák azt mutatják, hogy 100 ezer emberre csak egy eset fordul elő, de még mindig létezik. A betegség a felhalmozódásos betegségek típusába tartozik, és örökletes jellegű. Az ilyen diagnózis azt sugallja, hogy a szervezetben hiányzik egy enzim, amely elősegíti a sejtek anyagcseretermékeinek lebomlását. Így a zsíranyag felhalmozódik a sejtekben (az úgynevezett Gaucher-sejtekben) – ezt a folyamatot először Philippe Gaucher francia orvos írta le 1882-ben.

A régóta tévhitekkel ellentétben minden ember fogékony a betegségekre, fajától és nemzetiségétől függetlenül. Egy ilyen genetikai patológia nagyon veszélyes a gyermek számára - a legtöbb esetben halállal végződik még a pubertás elérése előtt. Az időben történő diagnózis nem kis jelentőségű ebből a szempontból, ezért a szülőknek mindent tudniuk kell mind a betegség megnyilvánulásairól, mind a gyógyítás lehetséges módjairól.

A betegség fajtái és okai

A mai napig az orvosok a betegség három fő típusát különböztetik meg, a tünetek súlyosságától, a tünetek megjelenésének korától és a kezelés prognózisától függően:

• Az 1-es típust tekintik a legelterjedtebb, a legjobb prognózisú kezelési típusnak, melynek tünetei gyermekkorban ritkán, gyakran a harmadik évtizedben jelentkeznek;
• a második típust tartják a legritkábbnak. A betegség megnyilvánulásai a születéstől kezdve jelentkeznek (gyakran minden tünet hat hónapos korban jelentkezik). A lefolyás gyors, és a prognózis kiábrándító - a legtöbb beteg baba nem él két évig;
• a betegség harmadik típusának tünetei 5-14 éves korban jelentkeznek, a prognózis szintén nem nevezhető kedvezőnek - szinte minden beteg meghal a felnőttkor előtt, és ritka esetekben 30 évig él.

A betegség fő oka a glükocerebrozid mutációja. A betegség kizárólag akkor öröklődik, ha mindkét szülő hordozó.

A Gaucher-kór olyan gyermekeknél fordulhat elő, akiknek szülei teljesen egészségesek.

Orvosi vélemény: egy ilyen genetikai betegség veszélye abban rejlik, hogy a hordozóknak nincsenek tüneti megnyilvánulásai, ami azt jelenti, hogy a gyermek tervezése során a leendő szülőknek eszébe sem jut, hogy valami nem stimmel, és érdemes átmenni. genetikai elemzés.

Úgy gondolják, hogy minden ember 5-10 megváltozott gén hordozója. Néhány változás nincs különösebb hatással a test állapotára, és néhány provokálhatja a betegség kialakulását. Gyermekeknél a Gaucher-kór kialakulásának kockázata lányok és fiúk esetében azonos. A betegség autoszomális recesszív típusa azt jelzi, hogy a gyermek csak akkor lehet beteg, ha mindkét szülőtől két mutált gén öröklődik.

A következő forgatókönyvek is lehetségesek:

• ha az egyik szülő nem rendelkezik mutációval, a másik pedig Gaucher-kór hordozója, a betegség nem fejlődik ki. Ugyanakkor 50% -os valószínűséggel a gyermek a betegség hordozójává válik;
• ha mindkét szülő egészséges, akkor gyermekeik nem mutált géneket kapnak, és ezért Gaucher-kór egyáltalán nem fordulhat elő;
• ha az egyik szülő aktív Gaucher-kórban szenved, és a másik nem fertőzött és nem hordozó, a pár minden gyermeke hordozó lesz, de egyik sem lesz beteg;
• feltéve, hogy mindkét szülő hordozza a mutált géneket, annak valószínűsége, hogy a gyermek hordozó lesz, 50%, a beteg pedig 25%. Így egy ilyen párnak még mindig van esélye egészséges gyermek születésére;
• Ha az egyik szülő a betegség aktív fázisában van, és a második csak hordozó, akkor az esemény mindkét fejlődési változata (a gyermek beteg és a gyermek hordozó) azonos, 50%-os valószínűséggel.

A Gaucher-kór tünetei

Vegye figyelembe a betegség tüneteit a típustól függően:

A Gaucher-kór akut formája (2-es típus) csak csecsemőknél fordul elő. A már felsorolt ​​tünetek mellett a következő megnyilvánulások is jelentkezhetnek: megnövekszik a has, láz, az ízületek duzzadtak, fájdalmasak, esetenként spontán csonttörések is előfordulhatnak. Kiütések jelennek meg a bőrön, maga a bőr jellegzetes barna színű.

Az orvos megjegyzése: a betegség kezelésének prognózisa közvetlenül függ a beteg életkorától - minél fiatalabb a személy, annál nehezebb a prognózis.

A máj és a lép szenved először

Először is, a lép és a máj munkája megszakad a „Gocher-sejtek” felhalmozódása miatt - kezdetben ezek a szervek megnövekednek (vannak olyan esetek, amikor a betegek szerveinek mérete akár 25-ször nagyobb volt, mint egy egészséges emberben ).
Az előbb említett sejtek túlzott felhalmozódása súlyos betegségek kialakulásához vezet, megfelelő kezelés nélkül pedig a szervek egyszerűen megszűnnek ellátni funkcióikat, ami közvetlenül halálhoz vezet. A csontok is gyakran részt vesznek a kóros folyamatban (tömegük csökken, károsodások és pusztulások jelentkeznek, erejük csökken).

Diagnózis és kezelés

A DNS-elemzés feltárhatja a hibás gének jelenlétét

A Gaucher-kór gyanúja esetén a diagnosztikai eljárások nagyon egyszerűek: DNS-tesztet kell végezni, amíg a magzat még az anyaméhben van, vagy vérvizsgálatot egy felnőttnél.
A kiváltó ok kezelése hatástalan, mivel nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek helyreállítanák az intracelluláris anyagcsere folyamatait. Ezért minden terápiás intézkedés a betegség tüneteinek és következményeinek leküzdésére irányul a betegek életminőségének meghosszabbítása és javítása érdekében.
A mai napig kifejlesztett különféle kezelési módszerek különböző természetű. A fő hangsúly az enzimpótló terápia, amely lehetővé teszi a hiányzó enzim hiányának részleges pótlását. Ezt a módszert 1991 óta alkalmazzák Gaucher-kórban szenvedő betegeknél, és segít a betegség lelassításában és megnyilvánulásainak minimalizálásában.
A tüneteket célzottan kezelik. Tehát a fájdalom intenzitásának csökkentése érdekében fájdalomcsillapítókat írnak fel, a fokozott fáradtság leküzdésére - az egészséges életmódra, néha a lép egy részének eltávolítására vagy a csontvelő-transzplantációra.

Gaucher-kórban szenvedő gyermek nevelésének nehézségei

A Gaucher-kór nagyon specifikus, és nem meglepő, hogy egy beteg gyermek nevelése során rengeteg olyan probléma adódhat, ami a szülőkre nem jellemző. Kétségtelenül az élet megőrzése áll az első helyen, ugyanakkor minden család azt szeretné, ha a fiatalabb generáció fejletten nőne fel, hogy az élet érdekes legyen és ne nélkülözze a kellemetlen betegség miatti hétköznapi örömöket. Az orvosokkal való szoros együttműködéssel a szülők képesek lesznek megtalálni a legjobb megoldást erre a problémára.

Hogyan segíthet gyermekének megbirkózni a betegséggel

Az úszás megfelelő tevékenység Gaucher-kór esetén A pszichológus látogatása enyhítheti a pszichés terheket. A támogatás és a gondoskodás különösen fontos a szeretteitől A kollektív osztályok segítenek leküzdeni a társadalmi akadályokat Az órákat a fizikai aktivitás korlátainak figyelembevételével kell kiválasztania

Mindenekelőtt a kezelési ütemtervet úgy állítják össze, hogy az harmonikusan illeszkedjen a családi ütemtervbe. Tekintettel arra, hogy a betegség sajátosságaiból adódóan a gyerekek nem tudnak aktívan sportolni, érdemes számukra érdekes és elérhető tevékenységet választani (ez lehet tánc vagy úszás). Érdemes a beteg gyermeket életkor szerint kezelni - ezt a szabályt gyakran nem tartják be, mivel a Gaucher-kórban szenvedő gyermekek fejlődésükben lemaradtak, alacsony termetűek társaikhoz képest, ezért kicsinek tekintik őket.
A serdülőkor különösen nehéz lesz - a gyermek elkezdi aktívan összehasonlítani magát másokkal, és kíváncsi, miért ilyen. Érdemes megjegyezni, hogy az emberek bármilyen életkorban rendkívül nehezen tudnak megbirkózni a krónikus betegségekkel, ezért nagyon fontos mások támogatása és megértése. Speciális csoportok vagy egyéni foglalkozások látogatása pszichológussal segít megbirkózni a probléma elfogadásával.
A Gaucher-kórban szenvedő gyermekekben nagyon fontos, hogy felkeltsék érdeklődésüket a külvilág iránt, hogy életük érdekes és tartalmas legyen. Bár egyes területek elérhetetlenek maradnak, az ilyen betegek gyakran jelentős előrehaladást mutatnak azokon a területeken, ahol nincs szükség aktív fizikai erőre.

A Gaucher-kór sajátosságai (videó)