Určenie veľkosti pečene podľa Kurlova videa. Aký spôsob štúdia pečene navrhuje Kurlov? Percutere pečene pozdĺž okraja rebrového oblúka

Bezplatný kontrolný zoznam vlastnej diagnostiky vám pomôže určiť, či je vaša pečeň poškodená. Pečeň môžu poškodiť drogy, huby alebo alkohol. Môžete mať aj hepatitídu a ešte o tom neviete. Odpoviete na 21 zrozumiteľných jednoduchých otázok, po ktorých bude jasné, či potrebujete navštíviť lekára.

Naše články

Akútne a chronická otrava, autor a spoluautor modelov najnebezpečnejších z najčastejších otráv, vytvorených v priebehu desiatich rokov na základe klinických údajov (viac ako 400 prípadov) toxikologického oddelenia 1. mestskej klinickej nemocnice Stred. pre extrarenálne metódy očisty tela (Kazaň) a informačné a poradenské toxikologické centrum Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (mesto Moskva).

Odborníkom sekcie je aj gastroenterológ Purgina Daniela Sergejevna.

Pracuje v nej Daniela Sergejevna zdravotné stredisko Výskumný ústav epidemiológie a mikrobiológie pomenovaný po Pasteurovi. Zaoberá sa diagnostikou a liečbou pacientov so širokým spektrom ochorení tráviaceho traktu.

Vzdelanie: 2014-2016 - Vojenská lekárska akadémia. S. M. Kirov, pobyt v špecializácii "Gastroenterológia"; 2008-2014 - Vojenská lekárska akadémia. S. M. Kirov, špecialita "Medicína".

Normálne sa veľkosť pečene zvažuje, keď je spodný okraj časti pečene na pravej strane približne rovnobežný s rebrovým oblúkom. Zároveň sa môže pozerať na niekoľko centimetrov pozdĺž strednej klavikulárnej strany, ako aj pozdĺž strednej hranice až do šiestich centimetrov. V prípade, že dôležitý orgán nie je zväčšený, potom môže pečeň zostúpiť, keď má človek bronchiálnu astmu alebo masívnu pleurézu.

Treba tiež poznamenať, že pečeň je schopná byť umiestnená vyššie, ako sa očakávalo, ale iba v prípade resekcie pľúc. O normálny orgán na ľavej strane je uhol asi 29 stupňov a na pravej strane je 74 stupňov. Súčasne bolesť v pečeni s akýmikoľvek zápalový proces na začiatok sa určuje počas procesu palpácie, potom sú rozmery pečene podľa Kurlova už jasne stanovené, ktorých norma bude opísaná nižšie.

Podľa odborníkov je známe, že veľkosť pravej strany pečene môže byť 14 centimetrov a výška v tomto prípade bude zdravý človek asi 10-11 centimetrov. Ľavá radlica bude mať výšku 10 cm, ale nie viac. Hrúbka pravej strany je 11 - 12 cm a ľavej strany 6 - 8 cm.

Aká veľkosť pečene podľa Kurlova sa považuje za normu

Po vykonaní palpačného vyšetrenia špecialisti určujú veľkosť tuposti pečene. Zároveň priamo pozdĺž vertikálnych hraníc, aké sú rozmery medzi hornou a spodnou časťou absolútnej tuposti dôležitého orgánu. V tejto situácii vedci používajú špeciálnu tabuľku veľkostí pečene podľa Kurlova, ktorej norma sa počíta podľa pravej strednej klavikulárnej hranice. Okrem toho môže byť chyba ± 2 centimetre. Preto sa považuje za normálne, ak je veľkosť prednej stredovej čiary 8 cm a na ľavej strane je 7 cm.

V anamnéze pacienta rozmery podľa Kurlova sú napísané presne takto: od 9 do 7 cm. Rozmery, ktoré boli nakreslené vyššie, sú len priemerné hodnoty pre tuposť pečene. Vo všeobecnosti sa môžu v každom prípade individuálne líšiť. Všetko závisí od postavy pacienta, výšky, hmotnosti. Ovplyvňuje to mnoho ďalších faktorov. Preto je dôležité, aby lekár čo najviac skontroloval ľudské telo, aby pochopil, či je normálne, ak má človek napríklad mierne zväčšenú pečeň. V prípade, že tento orgán vyčnieva spod oblúka rebra, potom po zaznamenaní prvej veľkosti pečene lekárom sa do zátvoriek dodatočne zapíše počet centimetrov, ktoré pečeň vyčnieva. V každom prípade použite na určenie správnych rozmerov tabuľku Kurlov.

Za zmienku tiež stojí, že normálne má tento orgán jemnozrnnú štruktúru parenchýmu. S jeho pomocou môžete vidieť žlčové cesty, ako aj cievnu sieť vo forme špeciálnych tubulárnych štruktúr. Je dôležité pochopiť, že okrem veľkosti pečene lekári určujú aj veľkosť žíl tohto vnútorného orgánu. Príkladom je prípad, keď sa pri analýze portálneho systému pečene zistí stav slezinných žíl. To zahŕňa aj analýzu mezenteria horná žila. Prvý typ žily sa nachádza na zadnej strane pankreasu. Keď pacient vdýchne, medzera tejto žily je od 8 do 10 cm a pri výdychu je táto veľkosť približne 5 mm. Druhý typ žily pri nádychu = cca 10 cm a pri výdychu = cca 5 cm Samotné pečeňové žily sú pomerne veľké hlavné kmene a vetvy. V tomto prípade by mal byť vnútorný obrys žíl dôležitého orgánu rovnomerný.

Vo videu nižšie môžete vidieť, ako sa veľkosť pečene určuje metódou perkusií:

Pečeň na perkusie vydáva tupý zvuk, ale keďže ho spodný okraj pľúc čiastočne prekrýva, možno určiť dve horné hranice tuposti pečene: relatívny (pravdivý) a absolútne. V praxi sa spravidla určujú hranice absolútna hlúposť, vrchol a úplný spodok.

Pri perkusiách pečene by mal byť pacient vo vodorovnej polohe. Prst plesimetra sa umiestni rovnobežne s požadovaným okrajom.

horný okraj absolútnu tuposť pečene možno určiť pozdĺž všetkých línií, ktoré sa používajú na nájdenie dolného okraja pľúc, ale zvyčajne sa obmedzujú na perkusie pozdĺž pravej parasternálnej, strednej klavikulárnej a prednej axilárnej línie. Súčasne sa používajú tiché perkusie. Perkusie zhora nadol, od čistého zvuku až po tupý. Nájdená hranica je označená bodkami na koži pozdĺž horného okraja prsta plessimetra, t.j. zo strany čistého zvuku. Normálne je horná hranica absolútnej tuposti pečene umiestnená na peristernálnej a strednej klavikulárnej línii na hornom a dolnom okraji rebra VI a na prednej axilárnej línii na rebre VII. Horná hranica relatívnej hlúposti leží o jeden okraj vyššie. Na jej určenie sa používa perkusia strednej sily.

nižšia hranica absolútna tuposť pečene je určená prednou axilárnou, strednou klavikulárnou a parasternálnou líniou vpravo, pozdĺž prednej strednej čiary, vľavo - pozdĺž peristernálnej. Perkusie zdola nahor od tympanického zvuku až po tupé.

Ryža. 58. Perkusie pečene:
a - schéma na určenie hornej (1) a dolnej (2) hranice absolútnej tuposti pečene (podľa V. Kh. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1982);
b, c - určenie hornej a dolnej hranice pečene pozdĺž strednej klavikulárnej línie;
d, e - určenie dolnej a hornej hranice pečene pozdĺž strednej čiary;
e - určenie dolnej hranice pečene pozdĺž ľavého rebrového oblúka.

Nájdená hranica je na koži vyznačená bodkami pozdĺž spodného okraja prsta plessimetra, t.j. zo strany tympanitídy.

U zdravého človeka s normostenickou postavou sa spodná hranica tuposti pečene na ľavej parasternálnej línii nachádza pozdĺž spodného okraja ľavého rebrového oblúka, na prednej strednej línii - na hranici medzi hornou a strednou tretinou vzdialenosti. od xiphoidného výbežku k pupku, na pravej parasternálnej línii - 1,5-2 cm pod spodným okrajom pravého rebrového oblúka, na strednej klavikulárnej - pozdĺž spodného okraja pravého rebrového oblúka, na prednej axilárnej línii - pozdĺž spodného okraja X rebra.

U osôb s astenickou postavou je spodný okraj pečene umiestnený o niečo nižšie a hyperstenický - vyšší ako u normosteniky, ale týka sa to hlavne hranice umiestnenej pozdĺž prednej stredovej čiary. Vo vertikálnej polohe pacienta je dolný okraj pečene posunutý nadol o 1-1,5 cm.

Hranice pečene možno určiť a podľa Kurlovovej metódy. Na tento účel sa horná hranica absolútnej tuposti pečene, ako aj jej spodný okraj (obr. 58, b, c), nachádzajú pozdĺž strednej klavikulárnej línie vpravo a dolná hranica je určená pozdĺž predná stredná čiara (obr. 58, a). Horná hranica na tejto línii je podmienená (nie je možné ju určiť, pretože tu pečeň hraničí so srdcom, čo tiež vydáva tupý zvuk počas perkusie). Na určenie tejto hranice sa nakreslí vodorovná čiara cez bod umiestnený na strednej klavikulárnej čiare a zodpovedá úrovni hornej hranice absolútnej tuposti pečene, kým sa nepretína s prednou strednou čiarou (obr. 58, e). Priesečník bude horná hranica tuposti pečene pozdĺž prednej stredovej čiary.

Potom sú hranice pečene určené ľavým rebrovým oblúkom. Na tento účel sa prstový plisimeter nastaví kolmo na spodný okraj ľavého rebrového oblúka trochu mediálne od prednej axilárnej línie (obr. 58, f). Perkusie sa vykonávajú pozdĺž rebrového oblúka, kým sa neobjaví tupý zvuk a nezastaví sa bodka. Toto bude hranica pečene v oblasti ľavého rebrového oblúka.

Veľkosť pečene je možné určiť až po palpácii jej spodného okraja, čo umožňuje objasniť jej lokalizáciu, ako aj získať predstavu o jej obrysoch, tvare, konzistencii, bolesti a vlastnostiach povrchu. samotnej pečene.

Pečeň je najväčšia žľaza v ľudskom tele. Podieľa sa na procese tvorby hormónov, krvotvorby a trávenia, podporuje spracovanie a odstraňovanie škodlivých látok z tela. Veľkosť žľazy priamo súvisí s vekom, pohlavím a konštitúciou osoby a závisí aj od stavu samotnej pečene. A práve na určenie objemu orgánu sa vykonáva perkusia pečene.

Perkusia pečene sa rozlišuje podľa Kurlovovej metódy - ide o diagnostický postup, ktorý spočíva v poklepaní na žľazu v snahe identifikovať jej hranice. Podstata zákroku spočíva v tom, že orgány parenchýmového typu pri poklepu vydávajú tupý zvuk, v dutých orgánoch je zvuk oveľa hlasnejší. Poklepanie sa vykonáva pozdĺž určitých línií a oblasti, kde sa pozoruje tuposť zvuku, sa považujú za hranice žľazy.

Sú označené tri hlavné čiary (možno ich vidieť na špeciálne vytvorenom diagrame):

stredná klavikulárna - umiestnená vertikálne cez centrálnu časť kľúčnej kosti;
peristernálna - prebieha v strede medzi strednou klavikulárnou líniou a oblasťou umiestnenou pozdĺž okrajov hrudnej kosti;
predná axilárna - pozdĺž prednej hranice podpazušia.

Štúdium veľkosti pečene podľa Kurlovovej metódy sa vykonáva u ľudí starších ako sedem rokov. V tomto prípade existujú tri typy veľkostí žliaz:

Prvý je pridelený pozdĺž strednej klavikulárnej línie, vďaka čomu sú odhalené horné a dolné znaky orgánu. U detí táto veľkosť nie je väčšia ako sedem centimetrov, u dospelých - až desať centimetrov.
Určenie druhej veľkosti sa vykonáva pozdĺž stredovej čiary, berúc do úvahy rozdiely vo zvuku vydávanom počas klepania. U malých detí normálne uvažuje sa o šiestich centimetroch, u dospievajúcich a dospelých je tento údaj od siedmich do ôsmich centimetrov.
Tretí je určený meraním vzdialenosti od ľavého oblúka rebra k stredovej čiare. U dospelých je norma sedem centimetrov, u detí - päť centimetrov.

Školenie

Pre perkusie nemusí osoba vykonávať žiadne prípravné akcie. Hlavnou vecou je čo najviac relaxovať počas procedúry a zbaviť sa napätia v brušných svaloch. Ale vzhľadom na zvýšenú bolestivosť postihnutej žľazy bude dosť ťažké uvoľniť sa.

Pravidlá pre deti a dospelých

Po preštudovaní hlavných línií použitých v postupe by sa malo vykonať niekoľko meraní. Nazývajú sa veľkosťou žľazy a sú vzdialenosťou medzi hranicami tela. U dospelých sa veľkosť pečene pohybuje od 7 do 10 centimetrov.

Určenie veľkosti žľazy počas perkusie môže byť charakterizované nízkou presnosťou, pretože prítomnosť kvapaliny alebo plynu v brušnej dutine a črevách výrazne znižuje presnosť merania.

Normálne ukazovatele veľkosti pečene, prítomné v detstve, sú trochu odlišné. A až keď dieťa dosiahne 8 rokov, štruktúra epiteliálnych buniek orgánu u detí začína zodpovedať štruktúre dospelých.

U detí mladších ako 8 rokov sú rozmery 5-7 centimetrov.

V prípade detí do 3 rokov je perkusie neinformatívna. U novorodencov existuje taká vlastnosť, ako je mierna segmentová štruktúra pečene, spodná časť orgánu vyčnieva za hranicu rebrového oblúka, preto sa deťom do 3 rokov odporúča študovať veľkosť žľaza pomocou palpácie.

Technika vykonávania

Opísaný postup sa vykonáva podľa nasledujúceho algoritmu:

Na línii umiestnenej v strede pravej kľúčnej kosti sa horná časť orgánu odlišuje poklepaním. Jeho definícia sa vykonáva raz, je to spôsobené tým, že okraj žľazy prebieha jasne horizontálne.
Ďalej je prst umiestnený rovnobežne so zavedenou hornou líniou žľazy a pomaly sa poklepáva, kým sa neobjaví tichý zvuk.
Spodná línia žľazy sa vyznačuje prítomnosťou šikmého rezu a klesá z ľavej strany doprava. Niekoľkokrát merané.
Čiara je zvýraznená zdola nahor. Ak to chcete urobiť, musíte priložiť prst k pupku a klepať, kým sa neobjaví tupý zvuk.
Na určenie hranice pozdĺž ľavého ohybu rebra musí byť prst umiestnený kolmo v oblasti pripevnenia ôsmeho rebra, vykoná sa tiché poklepanie s postupným pohybom smerom k hrudníku.

Aké choroby označuje zmena hranice?

Vďaka perkusiám možno urobiť presný záver o stave pečene a prítomných ochoreniach.

Vrchol žľazy je posunutý nahor:

sú zhubné resp benígne formácie v hornej časti orgánu
absces umiestnený pod kapsulou žľazy;
echinokokové lézie, v dôsledku ktorých sa v epiteliálnych bunkách vytvára cysta;
dochádza k posunu membrány nahor;
zápal pohrudnice.

Horná časť orgánu je posunutá nadol:

emfyzém pľúc - v alveolách sa hromadia vzduchové hmoty, v dôsledku čoho môžete vidieť posun bránice a brušných orgánov naspodok;
visceroptóza - patologický typ posunutia brušných orgánov na dno;
pneumotorax - v hrudníku je vzduch (podobný stav môže spôsobiť smrteľný výsledok).

Spodná hranica pečene je umiestnená bližšie k vrcholu:

atrofia orgánov;
cirhóza v posledných štádiách - sprevádzaná znížením objemu orgánu;
ascites je patológia charakterizovaná skutočnosťou, že všetka nepoužitá tekutina sa nachádza v brušnej dutine, čo vyvoláva pohyb orgánov nahor;
plynatosť – v dôsledku prítomnosti vzdušných hmôt v črevách dochádza k pohybu vnútorné orgány smerom k bránici.

Spodná línia upchávky je posunutá dole:

rôzne formy hepatitídy - v orgáne je zápal, ktorý je sprevádzaný vyhladzovaním okrajov žľazy;
kongestívna pečeň - patológia, ktorá sa tvorí v dôsledku stagnácie krvi v malom kruhu krvného obehu;
malígne alebo benígne formácie v epiteliálnych bunkách pečene;
patológie srdca, ktoré sa vyskytujú spolu s kongestívnymi procesmi a zvýšením objemu orgánu.

Rozdiel medzi perkusiou a palpáciou

Pomerne často si ľudia zamieňajú postupy ako perkusie a palpácia, no medzi týmito metódami výskumu je podstatný rozdiel.

Rozdiel je v tom, že pri perkusiách sa kladie dôraz na výsledný zvuk. Poklepaním na oblasť umiestnenia orgánu sa určia prítomné hranice.

Palpácia je zasa metóda palpácie orgánu, počas ktorej sa zisťuje tvar okrajov pečene, konzistencia orgánu, prítomnosť tuleňov a bolesť.

Ľudská anatómia je veľmi zložitá oblasť, preto sa v snahe študovať stav pečene odporúča nielen perkusie, štúdium veľkosti orgánu, ale aj palpácia na určenie možnej prítomnosti novotvarov.

Oba postupy možno použiť aj na vyšetrenie iných orgánov, najmä sleziny, močového mechúra, žalúdok, dvanástnik, žlčník, črevá. Štúdiu by mal vykonávať iba kvalifikovaný lekár.

Pečeň, ktorá plní v ľudskom tele množstvo dôležitých funkcií, je najväčšou (jej hmotnosť je od jeden a pol do dvoch kilogramov) žľazou tráviaceho systému.

Štruktúry tohto orgánu vykonávajú:

Produkcia žlče.
Neutralizácia toxických a cudzích látok, ktoré sa dostali do tela.
Výmena užitočné látky(zastúpené vitamínmi, tukmi, bielkovinami a sacharidmi).
Akumulácia glykogénu, ktorý je hlavnou formou ukladania glukózy Ľudské telo. Glykogén, uložený v cytoplazme pečeňových buniek, predstavuje energetickú rezervu, ktorá v prípade potreby môže rýchlo obnoviť akútny nedostatok glukózy.

Vzhľadom na veľký význam tohto orgánu pre ľudské telo je potrebné urýchlene identifikovať a liečiť patologické procesy, ktoré môžu vniesť do jeho práce nezhody. Je známe, že nanajvýš skoré štádia poškodenie pečeňových buniek, klinické prejavy ochorenia môžu úplne chýbať.

Pocity bolesti sa spravidla objavujú spolu so zväčšením orgánu a tým vyvolaným natiahnutím kapsuly. Najmä trvanie inkubačnej doby hepatitídy vírusovej etiológie môže byť najmenej šesť mesiacov.

Klinické príznaky v tomto štádiu ešte chýbajú, ale už dochádza k patologickým zmenám v štruktúrach pečene.

Prvou úlohou lekára je dôkladný zber informácií vrátane analýzy sťažností a hodnotenia Všeobecná podmienka chorý. Ďalšou etapou diagnostiky je fyzické vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa povinné perkusie a palpáciu pečene.

Tieto diagnostické techniky, ktoré nezaberú veľa času a nevyžadujú žiadnu predbežnú prípravu pacienta, pomáhajú určiť skutočnú veľkosť postihnutého orgánu, čo je mimoriadne dôležité pre včasnú diagnostiku a určenie správnej taktiky liečby.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu ochorení vedúcich k poškodeniu pečene je problém ich včasnej diagnostiky aj dnes aktuálny. Najvýznamnejší príspevok k rozvoju metód palpačného a perkusného vyšetrenia pečene mali terapeuti Obraztsov, Kurlov a Strazhesko.

Metóda perkusií, ktorá umožňuje zistiť polohu, stav a rôzne druhy porúch vo fungovaní vnútorných orgánov, spočíva v poklepaní na brušnú dutinu alebo hrudník. Rôznorodý charakter zvukov, ktoré v tomto prípade vznikajú, je spôsobený rôznou hustotou vnútorných orgánov.

Predbežná diagnóza závisí od schopnosti lekára správne analyzovať informácie získané počas perkusie.

Existujú dva typy perkusií:

Priamy, spočívajúci v realizácii poklepania na povrch hrudníka alebo brušnej steny.
Priemerný, vykonávaný pomocou plessimetra, ktorého úlohu môže hrať špeciálna platňa (kovová alebo kosť) alebo prsty samotného lekára. Vďaka neustálej zmene amplitúdy perkusných manipulácií je skúsený odborník schopný určiť funkčné schopnosti vnútorných orgánov ležiacich v hĺbke až sedem centimetrov. Výsledky poklepového vyšetrenia môžu byť ovplyvnené faktormi ako: hrúbka prednej brušnej steny, nahromadenie plynov resp. voľná kvapalina v brušnej dutine.

Pri perkusiách pečene je klinicky dôležité určiť absolútnu tuposť tých častí pečene, ktoré nie sú pokryté pľúcnymi tkanivami. Pri určovaní hraníc skúmaného orgánu sa lekár riadi zmenou charakteru perkusných zvukov, ktorých rozsah sa môže meniť od jasných (pľúcnych) až po nudné.

Na určenie hornej a dolnej hranice pečene špecialista používa tri zvislé čiary ako vizuálny sprievodca:

predná axilárna;
peristernálny;
stredná klavikulárna.

U človeka, ktorý má normostenickú postavu a nemá vonkajšie znaky lézie vnútorných orgánov, miesto absolútnej tuposti možno zistiť pomocou prednej axilárnej línie: bude lokalizované na pravej strane, približne na úrovni desiateho rebra.

Ďalší orientačný bod - stredná klavikulárna línia - naznačuje, že hranica pečene pokračuje pozdĺž spodného okraja pravého rebrového oblúka. Po dosiahnutí ďalšej čiary (pravá peristernálna) klesne o niekoľko centimetrov pod práve uvedenú značku.

V mieste priesečníka s prednou strednou čiarou hranica orgánu nedosahuje koniec xiphoidného procesu o niekoľko centimetrov. V mieste priesečníka s parasternálnou líniou dosahuje hranica pečene, ktorá sa presunula do ľavej polovice tela, úroveň ľavého rebrového oblúka.

Lokalizácia dolnej hranice pečene sa môže líšiť v závislosti od typu ľudskej postavy. U astenikov (ľudí s astenickou postavou) sa spodná poloha tohto orgánu považuje za normálnu. U pacientov s hyperstenickou postavou (hyperstenika) sú parametre umiestnenia pečene posunuté o jeden až dva centimetre nad práve opísané orientačné body.

Pri analýze výsledkov perkusie je potrebné vziať do úvahy vek pacienta, pretože u malých pacientov dochádza k posunu všetkých hraníc smerom nadol.

Takže u dospelého pacienta pečeň predstavuje nie viac ako 3% celkovej telesnej hmotnosti, zatiaľ čo u novorodenca je toto číslo najmenej 6%. Takže ako mladšie dieťa, tým väčšie miesto v jeho brušnej dutine zaberá pre nás zaujímavý orgán.

Video ukazuje techniku perkusie pečene podľa Kurlova:

Podstata metódy Kurlov, ktorá je určená na určenie veľkosti pečene, je nasledovná: hranice a rozmery tohto orgánu sa zisťujú pomocou perkusie, diagnostickej manipulácie, ktorá sa scvrkáva na poklepanie na tento orgán a analýzu výsledných zvukových javov.

V dôsledku vysokej hustoty pečene a nedostatku vzduchu v jej tkanivách sa pri perkusii vyskytujú tupé zvuky; pri poklepaní na časť orgánu zablokovanú pľúcnymi tkanivami sa výrazne skráti poklepový zvuk.

Kurlovova technika, ktorá je najinformatívnejším spôsobom na určenie hraníc pečene, je založená na identifikácii niekoľkých bodov, ktoré umožňujú určiť jej skutočnú veľkosť:

Prvý bod, označujúci hornú hranicu tuposti pečene, by mal byť na dolnom okraji piateho rebra.
Po druhé bod zodpovedajúci dolnej hranici tuposti pečene je lokalizovaný buď na úrovni alebo jeden centimeter nad rebrovým oblúkom (vo vzťahu k strednej klavikulárnej línii).
Po tretie bod musí zodpovedať úrovni prvého bodu (vo vzťahu k prednej stredovej čiare).
Po štvrté bod označujúci dolnú hranicu pečene sa zvyčajne nachádza na prelome hornej a strednej tretiny segmentu medzi pupkom a xiphoidným segmentom.
Po piate bod označujúci spodný okraj klinovitého zužujúceho sa orgánu by mal byť umiestnený na úrovni siedmeho-ôsmeho rebra.

Po načrtnutí hraníc umiestnenia vyššie uvedených bodov začnú určovať tri veľkosti skúmaného orgánu (táto technika sa zvyčajne používa vo vzťahu k dospelým pacientom a deťom starším ako sedem rokov):

Vzdialenosť medzi prvým a druhým bodom je prvý rozmer. Jeho normálna hodnota u dospelých sa pohybuje od deviatich do jedenástich, u detí predškolskom veku- šesť až sedem centimetrov.
Druhá veľkosť, určená rozdielom v povahe bicích zvukov, udáva vzdialenosť medzi tretím a štvrtým bodom. U dospelých je to osem až deväť, u predškolákov - päť až šesť centimetrov.
Tretia - šikmá - veľkosť sa meria diagonálne spájajúcej štvrtý a piaty bod. U dospelých pacientov je to zvyčajne sedem až osem, u detí - nie viac ako päť centimetrov.

V podmienkach moderných kliník je možné výsledky získané počas palpácie a perkusie pečene objasniť pomocou high-tech zariadení používaných na ultrazvuk, magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu.

Všetky tieto postupy poskytujú komplexné informácie o hraniciach, veľkosti, objeme skúmaného orgánu a o možných porušeniach v jeho práci.

Meranie pravého a ľavého laloku pečene sa vykonáva oddelene so zameraním na tri hlavné ukazovatele: šikmá vertikálna veľkosť, výška a hrúbka.

Predozadná veľkosť(hrúbka) ľavého laloku orgánu u zdravého dospelého človeka by nemala presiahnuť osem centimetrov, pravý - dvanásť.
Kraniokaudálna veľkosť(výška) pravého laloku sa môže meniť medzi 8,5-12,5 cm, ľavý - 10 cm.
Skosiť hodnotu vertikálneho rozmeru pre pravý lalok orgánu je to zvyčajne pätnásť centimetrov, pre ľavý - nie viac ako trinásť.

Počet povinných meraných parametrov zahŕňa dĺžku študovaného orgánu v priečnej rovine. Jeho hodnota pre pravý lalok je od štrnástich do devätnástich centimetrov, pre ľavý - od jedenástich do pätnástich.

Parametre pečene u dieťaťa sa výrazne líšia od parametrov u dospelého. Veľkosť oboch jeho lalokov (spolu s priemerom portálnej žily) sa s rastom jeho tela neustále mení.

Napríklad dĺžka pravého laloku pečene u ročného dieťaťa je šesť, ľavý lalok - tri a pol centimetra, priemer portálnej žily môže byť od troch do piatich centimetrov. Do pätnástich rokov (v tomto veku je ukončený rast žľazy) sú tieto parametre: dvanásť, päť a sedem až dvanásť centimetrov.

V ruských zdravotníckych zariadeniach sa palpácia pečeňových štruktúr u dospelých pacientov a detí najčastejšie vykonáva podľa klasickej metódy Obraztsov-Strazhesko. Táto technika, označovaná ako bimanuálna palpácia, je založená na prehmataní spodného okraja pečene pri hlbokom nádychu.

Pred vykonaním tejto štúdie musí lekár pacienta (najmä malé dieťa) riadne pripraviť, presvedčiť ho, aby sa úplne uvoľnil a uvoľnil napätie z brušných svalov. Vzhľadom na vysokú bolestivosť postihnutého orgánu to nie je vôbec jednoduché.

Palpácia pečene sa môže vykonávať vo vertikálnej aj horizontálnej polohe pacienta, avšak v polohe na chrbte sa bude cítiť pohodlnejšie. Toto tvrdenie platí najmä pre malé deti.

Pred palpáciou pečene by sa mal odborník postaviť na pravú stranu pacienta, čelom k nemu.
Pacient je požiadaný, aby si ľahol na chrbát (na gauč s mierne zdvihnutým čelom). Jeho predlaktia a ruky by mali ležať na hrudi; nohy môžu byť narovnané alebo ohnuté.
Ľavá ruka špecialistu vykonávajúceho palpáciu by mala fixovať spodnú časť pravej polovice hrudníka pacienta. Držaním rebrového oblúka a tým obmedzením jeho exkurzie v momente inhalácie lekár vyvoláva väčší posun skúmaného orgánu smerom nadol. Palpačná (pravá) ruka je položená naplocho na úrovni pupka na pravej polovici prednej brušnej steny, mierne na stranu vonkajšieho okraja priameho svalu. Stredný prst pravej ruky by mal byť mierne ohnutý.

Pri vyšetrovaní pacientovej pečene lekár používa techniky hĺbkovej palpácie aplikované na brušné orgány.

Pri palpácii sa pacient najčastejšie nachádza v polohe na chrbte, oveľa menej často sa vykonáva vo vertikálnej polohe tela.

Niektorí špecialisti posadia svojich pacientov alebo ich položia na ľavý bok pred vykonaním palpácie. Pozrime sa podrobnejšie na niekoľko metód palpácie.

Palpácia pečene, vykonávaná v polohe pacienta ležiaceho, sa vykonáva synchrónne s dýchaním pacienta (podrobný popis polohy pacienta a polohy rúk lekára je uvedený v predchádzajúcej časti nášho článku). Vo fáze výdychu, ktorý vykonáva, lekár ponorí palpujúcu ruku do brušnej dutiny pacienta, pričom ju drží kolmo na prednú stenu brucha a rovnobežne s okrajom pečene.

Charakteristickým znakom palpácie pečene, ktorá sa vykonáva v polohe na chrbte, je konečná relaxácia brušných svalov, mierne pritlačenie pacientových ramien k hrudníku a položenie predlaktia a rúk na hrudník. Táto poloha rúk pomáha výrazne znížiť horné rebrové dýchanie, čím sa zvyšuje bránicové dýchanie.

Vďaka správnej príprave pacienta sa lekárovi podarí dosiahnuť maximálny posun vyšetrovanej žľazy nadol pri hlbokom nádychu a jej výstupe z hypochondria, čím sa orgán stáva dostupnejším pre štúdium.

Počas inspiračnej fázy sa palpujúca ruka pohybuje dopredu a nahor a vytvára kožný záhyb nazývaný "umelé vrecko". V momente veľmi opatrného a postupného ponorenia prstov hlboko do brušnej dutiny lekár vyzve pacienta, aby pomaly dýchal a vydychoval stredne hlboký.

Pri každom výdychu sa prsty výskumníka neustále pohybujú nadol a mierne dopredu - pod skúmanou žľazou. V momente nádychu zostávajú prsty lekára, ktoré odolávajú stúpajúcej stene brucha, ponorené v oblasti pravého hypochondria.

Po dvoch až troch dychových cykloch sa dosiahne kontakt s okrajom skúmaného orgánu, vďaka čomu môže odborník získať informácie o obrysoch, hraniciach, rozmeroch a kvalite jeho povrchu.

Okraj zdravej nebolestivej žľazy, ktorá má hladký povrch a mäkkú elastickú konzistenciu, by sa mal nachádzať na úrovni rebrového oblúka.
Vynechanie pečene znamená posun a jej hornú hranicu, určenú počas perkusie. Tento jav zvyčajne sprevádza zvýšenie žľazy, ktoré sa vyskytuje u pacientov trpiacich akútnou a chronickou hepatitídou, obštrukciou žlčových ciest, cirhózou, cystami a nádorovými léziami pečene.
Kongestívna pečeň má mäkkú štruktúru a ostrý alebo zaoblený okraj.
Pacienti s cirhózou alebo chronickou hepatitídou sú vlastníkmi žľazy s hustejším, špicatým, bolestivým a nerovným okrajom.
Prítomnosť nádoru vyvoláva tvorbu vrúbkovaného okraja.
U pacientov s rýchlo sa rozvíjajúcim hepatómom (primárny malígny nádor skúmaného orgánu) alebo prítomnosťou metastáz palpácia odhalí prítomnosť zväčšenej hustej pečene s veľkými uzlinami na povrchu.
O prítomnosti dekompenzovanej cirhózy svedčí malá veľkosť výrazne zhutneného orgánu s hrboľatým povrchom. Palpácia je mimoriadne bolestivá.
Zrnitý povrch postihnutého orgánu sa pozoruje s rozvojom abscesu a u pacientov trpiacich syfilisom alebo atrofickou cirhózou.
Ak rýchly pokles pečene pokračuje nejaký čas, lekár môže predpokladať vývoj ťažkej hepatitídy alebo masívnej nekrózy.

Vyššie uvedená technika palpácie sa používa niekoľkokrát, pričom sa postupne zvyšuje hĺbka ponorenia prstov do hypochondria. Ak je to možné, je žiaduce preskúmať okraj orgánu, ktorý nás zaujíma, po celej jeho dĺžke.

Ak napriek všetkému úsiliu nie je možné nájsť okraj žľazy, je potrebné zmeniť polohu prstov palpujúcej ruky a mierne ich posunúť nahor alebo nadol. Takto sa dá pečeň nahmatať takmer u 90 % úplne zdravých ľudí.

Po ukončení procedúry palpácie by mal byť pacient chvíľu držaný v polohe na chrbte a potom mu opatrne a pomaly pomôcť vstať. Starším pacientom, ktorí podstúpili tento postup, sa odporúča, aby si na chvíľu sadli: zabráni sa tak výskytu závratov a iných negatívnych následkov.

Palpácia pečene je možná aj u pacienta, ktorý zaujal polohu v sede. Pre maximálne uvoľnenie brušných svalov by sa mal mierne nakloniť dopredu, opreté rukami o okraj tvrdej stoličky alebo pohovky.

Lekár stojaci na pravej strane pacienta by ho mal ľavou rukou držať za rameno a podľa potreby nakláňať telo pacienta, čo prispieva k uvoľneniu svalov. Po vytvorení pravej ruky na vonkajšom okraji priameho svalu lekár počas troch dýchacích cyklov postupne, bez zmeny ich polohy, ponorí prsty do hĺbky pravého hypochondria.

Dosiahnutie zadná stena, špecialista žiada pacienta, aby sa pomaly a zhlboka nadýchol. V tejto chvíli spodný povrch skúmaného orgánu bude ležať na dlani lekára, čo mu dáva príležitosť starostlivo cítiť jeho povrch. Miernym ohnutím prstov a vykonaním posuvných pohybov s nimi môže odborník posúdiť stupeň elasticity orgánu, citlivosť a povahu jeho okraja a spodnej plochy.

Palpácia vykonaná v sede (na rozdiel od vyššie uvedeného klasickým spôsobom, ktorý umožňuje dotýkať sa pečene iba špičkami prstov), umožňuje lekárovi cítiť žľazu, ktorá nás zaujíma, celým povrchom koncových falangov, obdarených maximálnou citlivosťou pre človeka.

U pacientov s ťažkým ascites (patologický stav sprevádzaný akumuláciou voľnej tekutiny v brušnej dutine), nie je vždy možné palpovať pečeň pomocou metód opísaných vyššie. V takýchto prípadoch špecialisti používajú techniku trhavého (alebo "hlasovacieho") palpácie.

Stisnutím troch prstov pravej ruky (druhý, tretí a štvrtý) ich lekár priloží na brušnú stenu - nad miesto pečene - a urobí sériu krátkych trhavých pohybov smerujúcich do brušnej dutiny. Hĺbka ponorenia prstov by v tomto prípade mala byť od troch do piatich centimetrov.

Počnúc štúdiom od dolnej tretiny brucha sa lekár postupne, dodržiavajúc špeciálne topografické čiary, pohybuje smerom k pečeni.

V momente dopadu na ňu pocítia prsty výskumníka prítomnosť hustého telesa, ktoré sa ľahko ponorí do ascitickej tekutiny a čoskoro sa vráti do svojej predchádzajúcej polohy (tento jav sa nazýval príznakom "plávajúceho ľadu").

Trhavú palpáciu možno aplikovať aj pacientom, ktorí nemajú ascites, ale majú zväčšenú pečeň a veľmi slabú brušnú stenu, aby sa lokalizoval okraj postihnutého orgánu.

Pevným stláčaním dvoch alebo troch prstov na pravej ruke lekár začne vykonávať ľahké trhavé alebo posuvné pohyby smerom nadol od konca xiphoidného výbežku a od okraja rebrového oblúka. Pri zrážke s pečeňou budú prsty cítiť odpor, ale na konci pečene prsty, bez toho, aby sa stretli s odporom, jednoducho spadnú hlboko do brušnej dutiny.

Video ukazuje metódu palpácie pečene podľa Obraztsova-Strazheska:

Posun hornej hranice pečene smerom nahor môže byť vyvolaný:

nádor;
vysoko stojaca membrána;
echinokoková cysta;
subfrenický absces.

Posunutie hornej hranice orgánu nadol môže nastať v dôsledku:

pneumotorax - nahromadenie plynov alebo vzduchu v pleurálnej dutine;
emfyzém pľúc - chronické ochorenie vedúce k patologickej expanzii distálnych vetiev priedušiek;
visceroptóza (synonymný názov - splanchnoptóza) - prolaps brušných orgánov.

Posun dolnej hranice pečene nahor môže byť výsledkom:

akútna dystrofia;
atrofia tkaniva;
cirhóza pečene, ktorá dosiahla konečnú fázu;
ascites (kvapkanie brucha);
zvýšená plynatosť.

Dolná hranica pečene sa môže posunúť nadol u pacientov trpiacich:

zástava srdca;
hepatitída;
rakovina pečene;
poškodenie pečene v dôsledku stagnácie krvi v dôsledku zvýšeného tlaku v pravej predsieni (táto patológia sa nazýva "stagnujúca" pečeň).

Vinníkmi výrazného zvýšenia pečene môžu byť:

chronické infekčné choroby;
srdcové zlyhanie pravej komory;
rôzne typy anémie;
jej chronické choroby;
cirhóza;
lymfogranulomatóza;
zhubné novotvary;
leukémie;
porušenie odtoku žlče;
hepatitída.

Pečeň je najväčšia tráviaca žľaza. Nachádza sa v brušnej dutine, v oblasti pravého hypochondria. Jeho rozmery sú určené palpáciou. Vďaka tejto metóde je možné presnejšie stanoviť diagnózu a predpísať vhodnú terapiu. Metóda, ktorá vám umožňuje zistiť veľkosť pečene podľa Kurlova, sa považuje za jednu z najúčinnejších a najinformatívnejších.

Pečeň má dva povrchy - viscerálny a diafragmatický, ktoré tvoria spodný okraj orgánu. A horná hranica je určená tromi zvislými čiarami prechádzajúcimi pod parasternálnymi, prednými axilárnymi a strednými klavikulárnymi oblúkmi rebier. Ale hlavné zmeny v štruktúre orgánu sú stále určené zmenami v dolnej hranici.

Pečeň vykonáva mnoho životne dôležitých funkcií:

metabolizmus;
neutralizácia toxínov;
produkcia žlče;
neutralizácia novotvarov.

V počiatočných štádiách ochorenia pečene nemusia byť viditeľné príznaky alebo zmeny v štruktúre hepatocytov. Ale s nárastom veľkosti orgánu sa objavuje bolesť spôsobená natiahnutím jeho škrupiny.

Napríklad pri infekcii vírusovou hepatitídou môže inkubačná fáza trvať až 6 mesiacov. V tomto prípade nie sú žiadne nepríjemné príznaky ochorenia, ale už dochádza k zmene štruktúry tkaniva.

Palpácia a perkusie môžu odhaliť prítomnosť ochorenia pečene v počiatočnom štádiu. Tieto metódy sú dostupné pre každého a nevyžadujú veľa času.

Tieto dve diagnostické techniky umožňujú identifikovať hranice orgánu, zmeny v jeho štruktúre a fungovaní. S rozšírením pečene alebo jej posunutím môžeme hovoriť o vývoji patologického procesu. Domáci vedci vyvinuli niekoľko palpačno-perkusných metód na diagnostiku ochorení pečene. Medzi nimi je aj technika M.G. Kurlov.

M. Kurlov navrhol techniku výpočtu veľkosti orgánu, ktorá spočíva v určení piatich bodov pomocou perkusie. Ich parametre ovplyvňujú aj individuálne vlastnosti ľudí. Táto metóda relevantné, pretože umožňuje rozlíšiť chorobu za pár minút a správne stanovená diagnóza je prvým krokom na ceste k uzdraveniu.

Táto technika vám umožňuje identifikovať Kurlovove súradnice, ktoré sa potom používajú na určenie veľkosti pečene:

1 bod- horný okraj tupého okraja pečene, ktorý by sa mal nachádzať v blízkosti spodného okraja 5. rebra.
2 bod- spodná hranica tupého okraja orgánu. Normálne by mal byť umiestnený na alebo 1 cm nad spodným okrajom rebrového oblúka.
3 bod- na úrovni 1 bodu, ale na úrovni prednej stredovej čiary.
4 bod- spodná hranica orgánu, ktorá by mala byť umiestnená na križovatke strednej a hornej tretiny miesta od xiphoidného segmentu po pupok.
5 bodov- dolný ostrý okraj pečene, ktorý by mal byť na úrovni 7-8 rebier.

Prvý (vzdialenosť medzi bodmi I a II)	9-11 cm
Druhý (medzi bodmi III a IV)	8-9 cm
Tretí (šikmý) (medzi bodmi III a V)	7-8 cm

Pečeň má vysokú hustotu a v jej bunkách nie je vzduch, preto sa pri poklepaní považuje za normu výskyt tupých zvukov. Tieto zvuky sa však výrazne skracujú pri poklepaní časti orgánu zablokovaného pľúcami.

Ale keďže sa štruktúra pečene môže meniť, odporúča sa každých šesť mesiacov skontrolovať odborníkom a tiež neustále dodržiavať preventívne odporúčania.

Po určení piatich bodov orgánu pomocou Kurlovovej metódy je možné určiť 3 veľkosti:

1 veľkosť- pozdĺž línie na pravej strane tela, prechádzajúcej stredom kľúčnej kosti, sú určené horné a dolné hranice. Normálne parametre táto vzdialenosť nie je väčšia ako 10 cm u dospelých a nie väčšia ako 7 cm u detí.
veľkosť 2 vypočítané od stredovej čiary. Toto zohľadňuje zvuk perkusií pri poklepaní. Pre deti mladšie ako 7 rokov by to malo byť 6 cm a pre starší kontingent - 7-8 cm.
Veľkosť 3 je určená šikmou, prechádzajúcou diagonálne medzi hranicami horného a dolného okraja. Pre deti je norma 5 cm a pre dospelých - 7 cm.

U novorodencov ešte nie je plne rozvinutá funkčnosť pečene a jej veľkosť je zväčšená. A ľavý lalok sa líši väčšími parametrami ako ten pravý. Do 1,5 roka budú klesať. Aj u dojčiat je segmentácia orgánu nejasná, ale do roka by sa mala úplne vytvoriť.

Určenie hraníc pečene pomocou Kurlovovej metódy u detí mladších ako 3 roky je neúčinné. V tomto prípade je lepšia palpácia.

Spodný okraj orgánu by za normálnych okolností mal vyčnievať za okraj pravého dolného rebra najviac o 2 cm.U detí starších ako tento vek parametre pečene klesajú, a preto by nemala vyčnievať. Preto túto diagnózu zvyčajne sa používa pre deti, ktoré už dosiahli vek 7 rokov.

Nižšie uvedená tabuľka odráža normálnu veľkosť pečene u detí:

VEK DETÍ, ROKY	SPRÁVNE PODIEĽA, MM	ĽAVÝ ŠTÍTOK, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Histologická štruktúra orgánu u detí sa stáva podobnou štruktúre dospelého až vo veku 8 rokov. Do tohto veku nedostatočne rozvinutý spojivových tkanív pečeň a neúplne diferencovaný parenchým.

Hranice a rozmery pečene sa určujú poklepaním a zvukovou analýzou. Táto technika sa nazýva perkusie. Počuť počas nej tupý zvuk sa považuje za normálne, keďže tento orgán je hustý a nie je v ňom vzduch.

Keďže hustota vnútorných orgánov je rôzna, pri poklepaní na ne dochádza k rôznym zvukovým efektom, ktorých analýzou môžete identifikovať ich stav a problémy s fungovaním. Táto technika bola navrhnutá už v 18. storočí, ale lekári ju dosť dlho neuznávali. Až v 19. storočí sa začala používať ako jedna z hlavných metód primárna diagnóza pacientov.

Perkusie sú priemerné a priame. Pri vedení priameho úderu sa poklepáva na hrudník a brušnú dutinu. A s priemernými perkusiami sa používa plessimeter vo forme prstov ľavej ruky a špeciálnej dosky. Takto je možné určiť umiestnenie a štruktúru vnútorných orgánov umiestnených nie hlbšie ako 7 cm od povrchu tela.

Ale výsledky vyšetrenia môžu byť nepresné kvôli plynu alebo tekutine v brušnej dutine, ako aj hrúbke jej steny.

Pri analýze výsledkov tejto techniky sa berie do úvahy aj vek subjektu. Definícia hraníc u detí a dospelých je odlišná. Hmotnosť pečene u dojčiat je 6% z celkového objemu všetkých vnútorných orgánov a u dospelých - iba 2-3%, takže hranice orgánu u detí sú trochu odlišné.

Po perkusiách sa často používa palpácia pečene. S jeho pomocou môžete určiť ostrý alebo tupý spodný okraj pečene, ako aj konzistenciu a prítomnosť bolesti alebo tesnení.

Tento postup sa zvyčajne vykonáva nasledovne - pacient sa zhlboka nadýchne, pri ktorom sa voľný okraj pečene pohybuje nadol a klesá. To umožňuje cítiť hranice orgánu cez stenu brušnej dutiny.

Dolný okraj môžete nahmatať pozdĺž strednej klavikulárnej línie, ale iba na pravej strane, pretože brušné svaly sú umiestnené na ľavej strane, čo môže interferovať s palpáciou. Normálne by mal byť voľný okraj pečene ostrý a mäkký. Pri nádychu by mal u dospelých vyčnievať za okraj rebier o 1-2 cm a u detí o 3-4 cm.

Pred začatím sondovania je potrebná určitá príprava, najmä ak je pacientom malé dieťa. Ak chcete získať čo najpresnejšie parametre palpácie, brušné svaly by mali byť uvoľnené, ale to môže byť ťažké, pretože zapálené orgány sú vždy bolestivé.

Pečeň je možné s pacientom prehmatať vertikálne aj horizontálne. Ale v polohe na chrbte bude pohodlnejšie to urobiť.

Palpácia umožňuje určiť stupeň rozšírenia orgánu a jeho súlad s normou. U zdravých dospelých by mala byť pečeň hladká, mäkká a zaoblená. Pomocou tejto diagnostiky môžete zistiť parametre 3 riadkov; pravá parasternálna, axilárna a stredná klavikulárna.

Horná hranica pečene sa môže posunúť s rozvojom určitých chorôb:

echinokoková cysta;
tvorba nádorov;
zápal pohrudnice;
patológia štruktúry bránice;
absces v oblasti pod bránicou.

Spustenie hornej membrány je možné v nasledujúcich prípadoch:

s visceroptózou;
s emfyzémom;
s pneumotoraxom.

S vývojom môže dôjsť aj k zvýšeniu dolnej hranice pečene akútna forma dystrofia alebo atrofia, ascites a plynatosť, ako aj cirhóza posledná etapa. A zníženie dolnej hranice - s rozvojom hepatitídy, srdcového zlyhania a rakoviny.

Pečeň je najväčšia žľaza v ľudskom tele, ktorej funkcie sa nedajú nahradiť. Podieľa sa na metabolických, tráviacich, hormonálnych, krvotvorných procesoch organizmu, neutralizuje a odstraňuje cudzorodé látky. Veľkosť pečene sa líši v závislosti od konštitúcie človeka, jeho veku, hmotnosti. Jednou z metód štúdia orgánu je perkusia podľa Kurlova.

Štruktúra ľudskej pečene

Perkusné hranice pečene

midclavicular;
peristernálny;
predná axilárna.

Schéma na určenie veľkosti pečene podľa Kurlova

U detí je obrys pečene posunutý smerom nadol. Okrem toho, čím je dieťa menšie, tým je potrebný väčší priestor v brušnej dutine pre laloky žľazy.

Vyšetrenie u detí sa vykonáva len podľa indikácie lekára.

Perkusia podľa Kurlovovej metódy je dôležitou diagnostickou metódou na štúdium pečeňových parametrov. Rozšírenie obrysov orgánu a ich odchýlka pozdĺž vertikálna os vzhľadom k rebrovému oblúku naznačujú patologické zmeny v tele.

Témou lekcie je " Chronická hepatitída«.

Otázky na prípravu na lekciu:

Definícia " chronická hepatitída».
Klasifikácia chronickej hepatitídy.
Predstavy o etiológii chronickej hepatitídy.
Patogenéza chronickej hepatitídy.
Klinické syndrómy pri chronickej hepatitíde.
Laboratórne syndrómy pri chronickej hepatitíde.
Klinické a laboratórne znaky chronickej vírusová hepatitída B a C. Markery vírusovej hepatitídy.
Klinické a laboratórne príznaky chronickej autoimunitnej hepatitídy.
Vlastnosti alkoholickej a drogovej hepatitídy.
Laboratórne a inštrumentálne metódy diagnostika chronickej hepatitídy.
Zásady liečby hepatitídy.

Dodatočné materiály:
Chronické ochorenie pečene: diagnostika a liečba (výborný prehľadový článok)
Alkoholická hepatitída: klinické príznaky, diagnostika a liečba (článok z časopisu „Ošetrujúci lekár“, 2007)

Určenie hraníc pečene podľa Kurlova
1. Na pravej medziklavikulárnej línii sa vykonáva perkusia od pupka po spodnú hranicu pečene a z čistého pľúcneho zvuku dolu medzirebrovým priestorom, až kým sa neobjaví tuposť pečene (hranica je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra, t.j. ten, pozdĺž ktorého sa vykonáva perkusie). Pripojte 2 body - toto je 1. Kurlovova veľkosť. Normálne 9 cm.
2. Poklepte smerom nahor pozdĺž strednej čiary brucha, keď sa objaví tuposť pečene. Toto je spodná hranica 2. dimenzie. Horný bod sa určí jednoducho - od hornej hranice 1. bodu sa na stredovú čiaru nakreslí kolmica. Na priesečník kolmice a stredovej čiary je umiestnený bod - to je horná hranica 2. veľkosti. Normálne je to 8 cm.
3. Perkusia začína od prednej axilárnej línie, blízko ľavého rebrového oblúka, rovnobežne s ňou (toto je nižšia veľkosť). Horná hranica zodpovedá hornej hranici 2. dimenzie. Bežná veľkosť je 7 cm.

Tento záznam bol zaslaný dňa 10.09.2007 o 19:02 a je zaradený pod skupinu 50 študentov. Všetky reakcie na tento záznam môžete sledovať prostredníctvom kanála RSS 2.0. Môžete zanechať odpoveď alebo spätnú väzbu z vašej vlastnej stránky.

Pečeň je jednou z najväčších a najviac dôležité orgány v ľudskom tele. Prebieha v ňom obrovské množstvo rôznych biochemických reakcií, ako je neutralizácia toxických látok; syntéza látok, ktoré sa používajú v iných orgánoch - glukóza a ketolátky; pečeň sa podieľa na trávení, syntéze a vylučovaní žlče; Tiež ako súčasť žlče vstupujú do čreva metabolické produkty - bilirubín, žlčové kyseliny.

Tak ako neexistujú dvaja identickí ľudia, nie je možné nájsť dve rovnaké pečene. Veľkosť pečene závisí od výšky, hmotnosti, postavy, veku človeka, jeho životného štýlu. Ale normálne táto žľaza zaberá sledovanie hraníc, ktoré sa najľahšie určujú pomocou Kurlovovej perkusnej metódy.

Anatomické umiestnenie pečene

Normálne sa pečeňový orgán nachádza v pečeňovom vaku v hornom poschodí pobrušnice vpravo pod bránicou. Anatomicky je pečeň rozdelená na dva laloky falciformným väzivom prechádzajúcim stredom orgánu. Laloky sa nazývajú pravé a ľavé podľa lokalizácie, no k rozdeleniu na laloky dochádza až dospievaním.

S vekom sa hmotnosť pečene zvyšuje - zo 150 gramov na 1,5 kilogramu. Vo veku 15 rokov je pečeň úplne vytvorená.

Pri následnej analýze údajov získaných počas štúdie sa však berie do úvahy vek pacienta - u dospelého zdravého subjektu je hmotnosť pečene asi 2,5% telesnej hmotnosti, u novorodencov - do 5- 6 %.

Priemerná veľkosť pečene zdravého človeka je až 30 cm na dĺžku od pravého okraja k ľavému rohu, výška pravého laloku je 21 cm od horných k dolným okrajom, vľavo - 15.

Ak sa niektorý z týchto parametrov zmení, znamená to odchýlky v práci a stave orgánu. Pečeň sa môže zvýšiť so zápalovými, vírusovými, zoonóznymi ochoreniami, abnormalitami v syntéze žlče a inzulínu a ich vylučovaním z pečene a mnohými ďalšími ochoreniami. Pečeň klesá s akumuláciou žlče v orgáne (zablokovanie žlčových ciest mechanickej alebo zápalovej povahy), s cirhózou, zlyhaním pečene.

Na určenie hraníc pečene je potrebné perkusovať oblasť orgánu pomocou štyroch bodov umiestnených na pravej a ľavej parasternálnej, pravej strednej klavikulárnej a pravej prednej axilárnej línii. Perkusia sa vykonáva poklepaním napoly ohnutým prstom na strednú falangu prsta plessimetra.

Počas štúdie pacient leží na gauči s nohami ohnutými v kolenách, telo je čo najviac uvoľnené, dýchanie je pokojné.

Technika na určenie hraníc pečene

Perkusná technika na určenie hraníc pečene podľa Kurlovovej metódy spočíva v plynulom pohybe prsta plessimetra do bodu, v ktorom sa zvuk zmení.

Plessimeter na prsty sa umiestni na telo pacienta rovnobežne s predpokladaným horným okrajom pečene na stredovej klavikulárnej línii a spustí sa nadol v krokoch po jednom centimetri, poklepaním naň, kým sa zvuk nezmení na tupý (tichý). Úroveň hornej hranice sa určuje iba raz, pretože horný okraj pečene je rovný, zatiaľ čo spodný okraj je šikmý, jeho úroveň klesá zľava doprava, a preto sa jeho úroveň meria v niekoľkých bodoch.

Definícia dolného okraja pečene začína v strednej čiare od pupka. Perkus s krokom 1 cm s pokojnými údermi, kým sa zvuk nezmení na hluchý. Podobné akcie vykonávať pozdĺž prednej axilárnej a strednej klavikulárnej línie. Môže sa tiež perkusovať pozdĺž ľavej parasternálnej línie, aby sa určil ľavý roh pečene.

Polohu pravého okraja hrudnej kosti zistíte tak, že priložíte plessimetrový prst kolmo na uhol rebrového oblúka v ôsmom medzirebrovom priestore a poklepávate v krokoch po 1 cm smerom k hrudnej kosti, kým sa zvuk nezmení.

U osoby normálnej postavy, ktorá nemá v anamnéze chronické a zápalové ochorenia vnútorných orgánov, v dôsledku ktorých sa môže zmeniť umiestnenie pečene, sa bude nachádzať v nasledujúcich medziach: horný okraj sa nájde poklepom na pravej strane tela raz - pozdĺž strednej klavikulárnej línie na úrovni dolných rebier , na ľavej parasternálnej línii, okraj klesá o 2 cm nižšie.

U osoby s iným typom tela sa veľkosť pečene môže mierne líšiť, takže u hypersteniky to bude o niečo viac ako normálne a u astenikov bude menej. Tiež pre rôzneho veku majú svoje pravidlá.

U dospelého je možné pomocou perkusnej metódy Kurlov určiť umiestnenie skúmaného orgánu v troch hlavných líniách:

Meranie pečene u dospelého

Na pravej strednej kľúčnej kosti - od stredu pravej kľúčnej kosti zvisle nadol - horná a dolná hranica pečene, pričom vzdialenosť medzi nimi zvyčajne nie je väčšia ako 10 cm.
Dolu strednou čiarou hrudnej kosti. Horné a dolné hranice sú tiež určené, vzdialenosť medzi nimi je 7-8 centimetrov.
Od hornej hranice pečene na strednej čiare hrudnej kosti pod uhlom 45 * in ľavá strana kým sa zvuk nezmení. Normálne bude táto vzdialenosť asi 7 cm.

U detí sú všetky hranice pečene posunuté nadol a aj v detstve má pečeň veľkú hmotu v percentá na telesnú hmotnosť ako dospelý.

Avšak podobný spôsob Metóda bicieho štúdia je vhodná pre deti od 7 rokov. Vyšetrenie malých detí sa vykonáva až po rozhodnutí ošetrujúceho lekára o jeho potrebe. V iných prípadoch sa štúdie vykonávajú inými metódami - sondovaním (palpáciou), ultrazvukom a štúdiami MRI.

Určenie veľkosti pečene metódou Kurlov perkusnej metódy je jednou z diagnostických metód, vďaka ktorej možno posúdiť odchýlky vo veľkosti orgánu.

Podľa veľkosti pečene je možné posúdiť prítomnosť akejkoľvek choroby. Tiež táto metóda dokáže zistiť prítomnosť ochorenia v počiatočných štádiách jeho vývoja.

Rozmery pečene podľa Kurlova sa merajú pozdĺž troch línií: stredná klavikulárna vpravo, stredná a 10. medzirebrový priestor vľavo, začínajúc od ľavej prednej axilárnej línie. Poklepávanie začína na pravej strane od druhého medzirebrového priestoru, kým sa zvuk neotupne, v tomto mieste sa označí horná hranica pečene, potom sa pozdĺž pupka mentálne nakreslí rovná horizontálna čiara a začnú perkusovať pozdĺž stredovej kľúčnej čiary smerom nahor , pričom nachádza spodnú hranicu orgánu. Ďalším riadkom je stred, perkusie sa vykonávajú od pupka nahor, kým sa neobjaví tuposť. Posledná čiara je nakreslená pozdĺž 10. medzirebrového priestoru k hornej hranici. Takto sa určuje veľkosť pečene, norma je 9, 8 a 7 cm (podľa čiar).

Pri odklone od normálna veľkosť orgány začnú vykonávať ďalšiu diagnostiku. Veľkosť pečene (podľa Kurlova je ľahké ich určiť) sa môže meniť smerom nahor aj naopak. Zvýšenie - hepatomegália - sa pozoruje pri mnohých ochoreniach, medzi ktorými sú najnebezpečnejšie leukémia, chronická hepatitída, nádorové procesy vnútorných orgánov. Zmenšenie veľkosti možno pozorovať v extrémnom štádiu cirhózy pečene, čo je nepriaznivý prognostický znak.

U detí nízky vek Pečeň zaberá v brušnej dutine oveľa viac miesta ako u dospelého človeka. Je to spôsobené tým, že v období vnútromaternicového vývoja plní v tele plodu hematopoetickú funkciu. Predovšetkým veľké veľkosti dosahuje u novorodencov a detí do roka, potom sa vo vzťahu k brušnej dutine začne postupne zmenšovať veľkosť pečene. V norme, známej dospelým, to bude po niekoľkých rokoch.

Ak máte podozrenie na akúkoľvek chorobu, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom diagnózu. Špecialista musí úplné vyšetrenie pacienta vrátane perkusie. Veľkosť pečene podľa Kurlova je možné určiť už v skorých štádiách chorôb, niekedy však treba štúdiu doplniť laboratórnymi a inštrumentálnymi metódami.

Žľaza sa nachádza na pravej strane brušnej dutiny pod bránicou. Jeho malá časť u dospelého človeka prichádza na ľavú stranu stredovej čiary. Pečeň pozostáva z dvoch lalokov: pravého a ľavého, ktoré sú od seba oddelené falciformným väzivom. normálna dĺžka zdravý orgán dosahuje 30 cm, výška pravého laloka je 20–22 cm, výška ľavého laloka je 15–16 cm.

U novorodencov pečeň nemá laloky a váži asi 150 gramov, zatiaľ čo u dospelého človeka je jej hmotnosť takmer 1,5 kg. Žľaza rastie do 15 rokov a do tohto veku nadobúda konečnú veľkosť a hmotnosť.

Zníženie alebo zvýšenie veľkosti orgánu naznačuje prítomnosť chorôb. Väčšina spoločné znamenie ochorenie pečene je hepatohemalgia (abnormálne zväčšenie).

Hlavné dôvody rastu žľazy:

Zníženie veľkosti je diagnostikované v poslednom (terminálnom) štádiu cirhózy, ku ktorému dochádza v dôsledku závislosti od alkoholu, porušení sekrécie žlče a krvného zásobenia a zlyhania pečene.

Na diagnostiku ochorení pečene sa používa perkusná metóda podľa Kurlova.

Okraje pečene sú umiestnené pozdĺž troch línií vzhľadom na rebrové oblúky:

midclavicular;
peristernálny;
predná axilárna.

Poklepaním sa určí najvyššia hranica pečene pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary. Určuje sa raz, pretože hrana ide rovno vodorovne. Prst sa položí rovnobežne s predpokladanou hornou líniou žľazy a vykoná sa tiché poklepanie (perkusie), kým sa neobjaví tichý zvuk.

Spodný okraj pečene má šikmý rez, klesajúci zľava doprava. merané niekoľkokrát. Hranica je označená zdola nahor. Za týmto účelom sa prst priloží k pupku a vykonáva sa perkusie, kým sa neobjaví tupý zvuk.

Na identifikáciu okraja pozdĺž ľavého rebrového ohybu sa prst položí kolmo na miesto pripojenia 8. rebra a vykoná sa jemné poklepanie, ktoré sa pohybuje smerom k hrudnej kosti.

Existujú ďalšie metódy na vyšetrenie pečene: palpácia, ultrazvuk, zobrazovanie magnetickou rezonanciou, počítačová tomografia.

U osoby priemernej konštitúcie, ktorá nemá patológie vnútorných orgánov, stredná klavikulárna línia prebieha zo spodnej strany pravého rebrového oblúka. Pravá parasternálna línia klesá o 2 cm nižšie. Na ľavej strane tela pozdĺž parasternálnej línie je okraj pečene na úrovni ľavého rebrového oblúka, pozdĺž prednej strednej horizontály nedosahuje 3–4 cm k okraju zjavnej vetvy hrudná kosť.

Pri astenickej postave môže byť veľkosť orgánu o niečo menšia ako normálne. Pri spracovaní výsledkov perkusie treba brať do úvahy vek pacienta. U dospelých je hmotnosť žľazy 2-3% z celkovej telesnej hmotnosti, u dojčiat - až 6%.

Perkusná technika určuje tri veľkosti pečene:

I - horizontálne od stredu kľúčnej kosti. Odhalia sa dve hranice - horná a dolná, pričom vzdialenosť medzi nimi je až 10 cm;
II - v strednej línii. Diagnostikujte podľa rozdielu v zvuku perkusií. Norma je od 7 do 8 cm;
III - šikmá čiara od hornej hranice k spodnej. Vzdialenosť sa kontroluje od strednej čiary k ľavému rebrovému ohybu. Normálne by to malo byť asi 7 cm.

STANOVENIE PERCUTÍVNYCH ROZMEROV PEČENE KURLOVSKOU METÓDOU (obr. 104)

Hranice a rozmery pečene sú zvyčajne určené metódou navrhnutou M. G. Kurlovom.

Ryža. 104. Určenie veľkosti pečene podľa Kurlova:

a, b- pozdĺž strednej klavikulárnej línie (1. veľkosť); c, g- zapnuté

predná stredná čiara (2. veľkosť); d- vľavo rebrové

oblúk (3. veľkosť)

Perkusné určenie hornej a dolnej hranice pečene prechádza pozdĺž troch topografických línií: pravý stredný kľúč, predný stredný a ľavý rebrový oblúk. Tri veľkosti pečene sú určené piatimi bodmi.

1. veľkosť- pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie určiť hornú (1. bod) a dolnú hranicu absolútnej tuposti pečene (2. bod), zmerať vzdialenosť medzi nimi.

2. veľkosť- pozdĺž prednej stredovej čiary určiť spodnú hranicu (3. bod) absolútnej tuposti pečene, horná hranica je stanovená podmienečne: od 1. bodu po priesečník s prednou stredovou čiarou sa vedie vodorovná čiara, priesečník bude hornou hranicou otupenosti pečene (4. bod) pozdĺž týchto topografických línií.

3. veľkosť- pozdĺž ľavého rebrového oblúka: Plessimetrický prst sa nastaví kolmo na spodný okraj rebrového oblúka mediálne od prednej axilárnej línie a perkusia sa vykonáva pozdĺž rebrového oblúka, kým sa neobjaví tupý zvuk (5. bod), meria sa vzdialenosť medzi 4. a 5. bodom.

NB! Veľkosť pečene podľa Kurlova je normálna (obr. 105):

Ryža. 105. Normálna veľkosť pečene podľa Kurlova

Hranice pečene počas perkusie sú normálne:

Zmena hraníc pečene(bez zväčšenia pečene) sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov, ktoré často nesúvisia s patológiou pečene. Napríklad:

V prolaps pečene možno pozorovať:

♦ keď je bránica nízka v dôsledku poškodenia pľúc (emfyzém, efúzna pleuristika, pravostranný pneumo- alebo hydrotorax);

♦ pri prolapsu pečene na podklade celkovej enteroptózy;

♦ keď sa pod membránou hromadí plyn;

V posun pečene smerom nahor sa stane, keď je membrána vysoká v dôsledku:

♦ plynatosť, ascites, tehotenstvo;

♦ zvrásnenie pravých pľúc.

Zmena veľkosti pečene môže byť spoločná (celej svojej hmotnosti) a nerovnomerná - vo forme zvýšenia jedného z podielov.

V Celkové zväčšenie pečene (hepatomegália) môže byť s mnohými patologické stavy:

♦ hepatitída, cirhóza, rakovina pečene;

♦ kongescia v dôsledku zlyhania pravého srdca;

♦ choroby krvi;

♦ niektoré infekčné choroby (úplavica, malária, cholera, brušný týfus);

♦ toxické poškodenie pečene;

♦ obštrukcia odtoku žlče (kameň, nádor, helmintická invázia).

VNerovnomerné zväčšenie pečene môže byť spôsobené:

♦ lokálne neoplazmy v pečeni alebo nádorové metastázy z iných orgánov;

♦ echinokoky;

♦ pečeňový absces.

V Zníženie veľkosti pečene najčastejšie spojené s atrofickou cirhózou a dystrofiou pečene.

PALPACIA PEČENE (obr. 106) (bimanuálna, vykonávaná po perkusiách)

Ryža. 106. Palpácia pečene

1. Umiestnite pravú ruku do oblasti pravého hypochondria, mierne ohnuté prsty II-IV by mali byť umiestnené na rovnakej línii pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie 2-3 cm pod hranicou nájdeného perkusie pečene. Ľavou rukou pevne uchopte spodnú časť pravej polovice hrudníka: palec vpredu, vzadu prsty I-GU (pohyb hrudníka do strany je pri nádychu obmedzený a pohyb bránice a pečene sa zväčšuje smerom nadol k palpujúcej ruke).

2. Končekmi prstov pravej ruky zoberte záhyb kože nadol.

3. Prsty pravej ruky pri výdychu ponoríme do hĺbky brušnej dutiny smerom k pravému podrebriu a privedieme pod spodný okraj pečene (vytvorí sa umelá kapsa).

4. Počas pomalého hlbokého nádychu nahmatajte spodný okraj pečene (v dôsledku pohybu pečene dolu do vytvoreného vrecka). Palpačné prsty zostávajú ponorené v brušnej dutine až do konca inšpirácie.

METÓDA HLASOVANIA PALPACIOU PEČENE

Pri ascite, keď je palpácia pečene obtiažna, je možné ju cítiť trhavým hlasovaním: so zatvorenými II-IV prstami pravej ruky sa aplikujú trhavé údery na prednú časť brušnej steny zdola nahor k rebrovému oblúku, kým sa nenájde husté telo - pečeň. Pri zatlačení sa pohybuje do hĺbky brušnej dutiny a potom sa vracia a je cítiť úderom do prstov. (príznak „plávajúceho ľadu“).

Normálne nie je pečeň zvyčajne hmatateľná. Niekedy je jeho spodná hrana určená na okraji rebrového oblúka, je rovnomerná, mierne zaoblená, s hladkým povrchom, bezbolestná, elastická konzistencia.

Perkusie pečene podľa Kurlova

1. veľkosť - stredná klavikulárna línia, normálne 10 cm;

2. veľkosť, priemerná čiara je normálne 9 cm;

3. veľkosť (šikmá), pozdĺž ľavého rebrového okraja, zvyčajne 8 cm

perkusná metóda umožňuje určiť hranice, veľkosť a konfiguráciu tela.

Na určenie hraníc pečene sa používa tiché perkusie. Pečeň pozostáva z 2 lalokov: pravého a ľavého. Najprv určite lokalizáciu pravého laloku, potom ľavého.

Hranice pečene sú určené 3 líniami:

- stredná kľúčna kosť;

- predný medián;

- ľavý rebrový oblúk.

Stanovenie hornej hranice tuposti pečene

Perkus zhora nadol vertikálne pozdĺž pravej stredokľúčovej línie, kým sa čistý pľúcny zvuk nezmení na tupý pečeňový. Nájdená hranica je vyznačená pozdĺž horného okraja prsta plessimetra. Hranica zodpovedá dolnému okraju pravých pľúc (zvyčajne šiesty medzirebrový priestor).

Je ťažké určiť hornú hranicu pečene pozdĺž prednej stredovej čiary, pretože sa nachádza za hrudnou kosťou. Pre hranicu na tejto úrovni sa vezme podmienený bod, ktorý leží na rovnakej úrovni s hornou hranicou pozdĺž stredovej klavikulárnej línie.

Dolnú hranicu pečene určujú 3 pomenované čiary. Perkusie sa vykonávajú zdola nahor, kým sa neobjaví tupý zvuk. Spodná hranica pečene je normálna:

- pozdĺž strednej klavikulárnej línie - na úrovni rebrového oblúka;

Pozdĺž prednej strednej čiary - na hranici hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka k xiphoidnému procesu;

Na ľavom rebrovom oblúku - na úrovni ľavej parasternálnej línie.

Po zistení hraníc pečene je potrebné určiť jeho rozmery v týchto líniách. Ak je pečeň zväčšená, potom je veľkosť pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie označená zlomkom: v čitateli - plnej veľkosti, v menovateli - veľkosť pečene, vychádzajúca spod pobrežného okraja.

Zmiznutie hepatálnej tuposti, namiesto ktorej je určený tympanický zvuk, je dôležitým znakom prítomnosti plynu v brušnej dutine (napríklad pri perforácii žalúdočného vredu).

Laboratórne metódy výskumu

Všeobecná analýza krvi.

2. Biochemický krvný test, koagulogram(bilirubín, AST, ALT, γ-GTP, alkalická fosfatáza, ChE, protrombínový index, štúdium metabolizmu Cu, Fe.

3. Imunologické testy(stanovenie imunoglobulínov rôznych tried, komplementu, imunokomplexov, protilátok).