Bolesť v oblasti srdca a tráviacich orgánov Bolesť v oblasti srdca môže súvisieť s ochoreniami vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v tesnej blízkosti srdca. Vnútorné orgány od chrbtice cez nervy neustále dostávajú elektrické impulzy,

Krvné cievy Krvné cievy sa nachádzajú na zadnej ploche kolenného kĺbu vedľa popliteálneho nervu. Podkolenná žila a tepna zabezpečujú krvný obeh v dolnej časti nohy a chodidle. Podkolenná tepna nesie krv do chodidla a žila späť do chodidla

12.1. HRANICE, PLOCHY A TROJUHOLNÍKY KRKU

Hranice oblasti krku sú zhora čiarou vedenou od brady pozdĺž spodného okraja dolnej čeľuste cez vrchol mastoidného výbežku pozdĺž hornej nuchálnej línie k vonkajšej okcipitálny výbežok, nižšie - čiara od jugulárneho zárezu hrudnej kosti pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti ku klavikulárno-akromiálnemu kĺbu a ďalej k tŕňovému výbežku VII krčného stavca.

Sagitálna rovina, vedená strednou čiarou krku a tŕňovými výbežkami krčných stavcov, rozdeľuje oblasť krku na pravú a ľavú polovicu a čelná rovina, vedená cez priečne výbežky stavcov, na prednú a zadnú časť. regiónoch.

Každá predná oblasť krku je rozdelená sternocleidomastoideom na vnútorné (stredné) a vonkajšie (laterálne) trojuholníky (obr. 12.1).

Hranice stredného trojuholníka sú zhora od spodného okraja dolnej čeľuste, za - predný okraj sternocleidomastoideus, vpredu - stredná línia krku. V strednom trojuholníku sú vnútorné orgány krku (hrtan, priedušnica, hltan, pažerák, štítna žľaza a prištítne telieska) a existuje niekoľko menších trojuholníkov: submentálny trojuholník (trigonum submentale), submandibulárny trojuholník (trigonum submandibulare), ospalý trojuholník (trigonum caroticum), lopatkovo-tracheálny trojuholník (trigonum omotracheale).

Hranice bočného trojuholníka krku sú zospodu kľúčnej kosti, mediálne - zadný okraj sternocleidomastoideus, za - okraj trapézového svalu. Spodné brucho lopatkovo-hyoidného svalu ho rozdeľuje na lopatkovo-lichobežníkový a lopatkovo-klavikulárny trojuholník.

Ryža. 12.1.Trojuholníky na krku:

1 - submandibulárny; 2 - ospalý; 3 - lopatkový-tracheálny; 4 - lopatka-lichobežník; 5 - lopatka-klavikulárna

12.2. FASCIA A BUNČNÉ PRIESTORY KRKU

12.2.1. Fascia krku

Podľa klasifikácie navrhnutej V.N. Shevkunenko, na krku sa rozlišuje 5 fascií (obr. 12.2):

Povrchová fascia krku (fascia superficialis colli);

Povrchová vrstva vlastnej fascie krku (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Hlboký list vlastnej fascie krku (lamina profunda fascae colli propriae);

Intracervická fascia (fascia endocervicalis), pozostávajúca z dvoch listov - parietálnej (4 a - lamina parietalis) a viscerálnej (lamina visceralis);

prevertebrálne fascia (fascia prevertebralis).

Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry sa druhá a tretia fascia krku nazýva vlastná (fascia colli propria) a lopatkovo-klavikulárna (fascia omoclavicularis).

Prvá fascia krku pokrýva jeho zadný aj predný povrch a tvorí puzdro pre podkožný sval krku (m. platysma). V hornej časti ide do tváre a dole - do oblasti hrudníka.

Druhá fascia krku je pripevnená k prednej ploche rukoväte hrudnej kosti a kľúčnych kostí a na vrchu k okraju dolnej čeľuste. Dáva ostrohy priečnym výbežkom stavcov a pripája sa k ich tŕňovým výbežkom zozadu. Táto fascia tvorí puzdrá pre sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus) a trapézové (m.trapezius) svaly, ako aj pre submandibulárne svaly. slinná žľaza. Povrchová vrstva fascie, ktorá prebieha od hyoidnej kosti k vonkajšiemu povrchu dolnej čeľuste, je hustá a odolná. Hlboký list dosahuje výraznú silu iba na hraniciach podčeľustného lôžka: v mieste jeho pripevnenia k jazylke, k vnútornej šikmej línii dolnej čeľuste, pri tvorbe prípadov zadného brucha digastrického svalu a stylohyoidný sval. V oblasti maxilo-hyoidných a hyoidno-lingválnych svalov je uvoľnená a slabo vyjadrená.

V submentálnom trojuholníku tvorí táto fascia puzdrá pre predné brušká digastrických svalov. Pozdĺž strednej čiary, tvorenej stehom maxillohyoidálneho svalu, sú povrchové a hlboké listy spojené dohromady.

Tretia fascia krku začína od hyoidnej kosti, ide dole, má vonkajší okraj lopatkového hyoidného svalu (m.omohyoideus) a dole je pripevnená k zadnej ploche rukoväte hrudnej kosti a kľúčnych kostí. Tvorí fasciálne obaly pre sternohyoidné (m. sternohyoideus), lopatkovo-hyoidné (m. omohyoideus), sternothyroidné (m. sternothyrcoideus) a štítno-hyoidné (m. thyreohyoideus) svaly.

Druhá a tretia fascia pozdĺž strednej čiary krku zrastajú spolu v medzere medzi hyoidnou kosťou a bodom umiestneným 3-3,5 cm nad rukoväťou hrudnej kosti. Táto formácia sa nazýva biela línia krku. Pod týmto bodom sa druhá a tretia fascia rozchádzajú a tvoria suprasternálny interaponeurotický priestor.

Štvrtá fascia v hornej časti je pripevnená k vonkajšej základni lebky. Skladá sa z parietálnych a viscerálnych listov. Viscerálny

list tvorí puzdrá pre všetky orgány krku (hltan, pažerák, hrtan, priedušnica, štítna žľaza a prištítne telieska). Je rovnako dobre vyvinutý u detí aj dospelých.

Parietálny list fascie je spojený silnými ostruhami s prevertebrálnou fasciou. Faryngeálne-vertebrálne fasciálne výbežky rozdeľujú všetko tkanivo okolo hltana a pažeráka na retrofaryngeálne a laterálne faryngálne (perifaryngeálne) tkanivo. Tá je zase rozdelená na prednú a zadnú časť, pričom hranica medzi nimi je stylofaryngeálna aponeuróza. Predná časť je spodná časť submandibulárneho trojuholníka a klesá k hyoidnému svalu. Zadná časť obsahuje spoločnú krčnú tepnu, vnútornú jugulárnu žilu, posledné 4 páry hlavových nervov (IX, X, XI, XII), hlboké krčné lymfatické uzliny.

Praktický význam má ostroha fascie, ktorá prebieha od zadnej steny hltana k prevertebrálnej fascii, siaha od základne lebky po krčné stavce III-IV a rozdeľuje hltanový priestor na pravú a ľavú polovicu. Od hraníc zadnej a bočnej steny hltana až po prevertebrálnu fasciu sa tiahnu ostrohy (Charpyho väzy), ktoré oddeľujú hltanový priestor od zadnej časti perifaryngeálneho priestoru.

Viscerálna vrstva tvorí vláknité puzdrá pre orgány a žľazy umiestnené v oblasti mediálnych trojuholníkov krku - hltan, pažerák, hrtan, priedušnica, štítna žľaza a prištítnych teliesok.

Piata fascia sa nachádza na svaloch chrbtice, tvorí uzavreté puzdrá pre dlhé svaly hlavy a krku a prechádza do svalov od priečnych výbežkov krčných stavcov.

Vonkajšia časť prevertebrálnej fascie pozostáva z niekoľkých výbežkov, ktoré tvoria puzdrá pre sval, ktorý zdvíha lopatku, skalnaté svaly. Tieto prípady sú uzavreté a idú do lopatky a I-II rebier. Medzi ostrohami sú bunkové trhliny (prescalene a interscalene spaces), kde prechádza podkľúčová tepna a žila, ako aj brachiálny plexus.

Fascia sa podieľa na tvorbe fasciálneho puzdra brachiálneho plexu a podkľúčového neurovaskulárneho zväzku. Pri štiepení prevertebrálnej fascie sa nachádza cervikálna časť sympatického kmeňa. V hrúbke prevertebrálnej fascie sú vertebrálne, dolná štítna žľaza, hlboké a vzostupné krčné cievy, ako aj bránicový nerv.

Ryža. 12.2.Topografia krku na horizontálnom reze:

1 - povrchová fascia krku; 2 - povrchový list vlastnej fascie krku; 3 - hlboký list vlastnej fascie krku; 4 - parietálny list intracervikálnej fascie; 5 - viscerálny list intracervikálnej fascie; 6 - kapsula štítnej žľazy; 7 - štítna žľaza; 8 - priedušnica; 9 - pažerák; 10 - neurovaskulárny zväzok stredného trojuholníka krku; 11 - retroviscerálny bunkový priestor; 12 - prevertebrálna fascia; 13 - ostrohy druhej fascie krku; 14 - povrchový sval krku; 15 - sternohyoidné a sternotyroidné svaly; 16 - sternocleidomastoideus sval; 17 - lopatkový-hyoidný sval; 18 - vnútorná jugulárna žila; 19 - spoločná krčná tepna; 20 - blúdivý nerv; 21 - hraničný sympatický kmeň; 22 - svaly scalene; 23 - trapézový sval

12.2.2. Bunkové priestory

Najdôležitejší a dobre definovaný je bunkový priestor obklopujúci vnútornú stranu krku. V laterálnych úsekoch na ňu priliehajú fasciálne obaly neurovaskulárnych zväzkov. Vlákno obklopujúce orgány vpredu vyzerá ako výrazné tukové tkanivo av posterolaterálnych častiach - voľné spojivové tkanivo.

Pred hrtanom a priedušnicou sa nachádza pretracheálny bunkový priestor, zhora ohraničený splynutím tretej krčnej fascie (hlboká vrstva vlastnej fascie krku) s jazylkou, zo strán jej fúzia s fasciálnymi obalmi neurovaskulárnych zväzkov stredného trojuholníka krku, za priedušnicou, až po 7-8 tracheálnych krúžkov. Na prednom povrchu hrtana nie je tento bunkový priestor vyjadrený, ale smerom nadol od isthmu štítnej žľazy je tukové tkanivo obsahujúce cievy [najnižšia štítna tepna a žily (a. et vv. thyroideae imae)]. Predtracheálny priestor v bočných úsekoch prechádza na vonkajší povrch lalokov štítnej žľazy. V spodnej časti sa pretracheálny priestor pozdĺž lymfatických ciev spája s tkanivom predného mediastína.

Pretracheálne tkanivo posteriorne prechádza do laterálneho paraezofageálneho priestoru, ktorý je pokračovaním parafaryngeálneho priestoru hlavy. Periesofageálny priestor je zvonku ohraničený obalmi neurovaskulárnych zväzkov krku a zozadu laterálnymi fasciálnymi výbežkami vybiehajúcimi z viscerálnej vrstvy intracervikálnej fascie, ktorá tvorí fibrózny obal pažeráka, k pošvám neurovaskulárne zväzky.

Retroezofageálny (retroviscerálny) bunkový priestor je vpredu obmedzený viscerálnou vrstvou intracervikálnej fascie na zadnej stene pažeráka, v bočných častiach faryngálno-vertebrálnymi výbežkami. Tieto výbežky ohraničujú perizofageálny a zadný ezofágový priestor. Ten prechádza hore do hltanového tkaniva, rozdeleného na pravú a ľavú polovicu fasciálnou vrstvou, ktorá sa tiahne od zadnej steny hltana k chrbtici v sagitálnej rovine. Dolu nezostupuje pod VI-VII krčné stavce.

Medzi druhou a treťou fasciou, priamo nad rukoväťou hrudnej kosti, sa nachádza suprasternálny interfasciálny bunkový priestor (spatium interaponeuroticum suprasternale). Jeho vertikálna veľkosť je 4-5 cm.Do strán stredovej čiary je

priestor komunikuje s Gruberovými vakmi - bunkovými priestormi umiestnenými za spodnými úsekmi sternocleidomastoideus svalov. Hore sú ohraničené zrastmi druhej a tretej fascie krku (na úrovni medziľahlých šliach lopatkovo-hyoidných svalov), dole - okrajom zárezu hrudnej kosti a horným povrchom sternoklavikulárnej kosti kĺbov, zvonku zasahujú po laterálny okraj sternocleidomastoideus svalov.

Fasciálne prípady sternokleidomastoidných svalov sú tvorené povrchovou vrstvou vlastnej fascie krku. V spodnej časti dosahujú pripojenie svalu ku kľúčnej kosti, hrudnej kosti a ich artikulácii a hore - k spodnej hranici tvorby šľachy svalov, kde sa s nimi spájajú. Tieto prípady sú uzavreté. Vo väčšej miere sú vrstvy tukového tkaniva vyjadrené na zadnej a vnútornej ploche svalov, v menšej miere - na prednej strane.

Predná stena fasciálnych obalov neurovaskulárnych zväzkov, v závislosti od úrovne, je tvorená buď tretím (pod priesečníkom sternocleidomastoideus a lopatkovo-hyoidného svalu), alebo parietálnym listom štvrtého (nad týmto priesečníkom) fascia krku. Zadná stena je tvorená výbežkom prevertebrálnej fascie. Každý prvok neurovaskulárneho zväzku má svoj vlastný plášť, takže spoločný neurovaskulárny plášť pozostáva celkovo z troch - plášťa spoločnej krčnej tepny, vnútornej jugulárnej žily a blúdivého nervu. Na úrovni priesečníka ciev a nervu so svalmi vychádzajúcimi z výbežku styloidu sú pevne fixované k zadnej stene fasciálnych obalov týchto svalov a tým je spodná časť obalu neurovaskulárneho zväzku. ohraničené od zadného perifaryngeálneho priestoru.

Prevertebrálny priestor sa nachádza za orgánmi a za faryngálnym tkanivom. Je ohraničená spoločnou prevertebrálnou fasciou. Vo vnútri tohto priestoru sú bunkové medzery fasciálnych prípadov jednotlivých svalov ležiacich na chrbtici. Tieto medzery sú od seba ohraničené pripevnením puzdier spolu s dlhými svalmi na telách stavcov (nižšie tieto medzery dosahujú II-III hrudné stavce).

Fasciálne obaly svalov a kmeňov brachiálneho plexu sú umiestnené smerom von od tiel krčných stavcov. Kmene plexu sú umiestnené medzi predným a stredným skalenovým svalom. Medziskalový priestor pozdĺž vetiev podkľúčového

Artéria sa spája s prevertebrálnym priestorom (pozdĺž vertebrálnej artérie), s pretracheálnym priestorom (pozdĺž artérie štítnej žľazy inferior), s fasciálnym prípadom tukovej hrčky krku medzi druhou a piatou fasciou v lopatkovo-lichobežníkovom trojuholníku ( pozdĺž priečnej tepny krku).

Fasciálne puzdro tukového vankúša krku tvorí povrchová vrstva vlastnej fascie krku (vpredu) a prevertebrálnej (za) fascie medzi sternocleidomastoideus a trapézovým svalom v trojuholníku lopatka-lichobežník. Smerom nadol tukové tkanivo tohto prípadu klesá do lopatkovo-klavikulárneho trojuholníka, ktorý sa nachádza pod hlbokou vrstvou vlastnej fascie krku.

Správy bunkových priestorov krku. Bunkové priestory submandibulárnej oblasti majú priamu komunikáciu so submukóznym tkanivom dna úst a s tukovým tkanivom, ktoré vypĺňa predný perifaryngeálny bunkový priestor.

Postfaryngeálny priestor hlavy prechádza priamo do tkaniva umiestneného za pažerákom. Zároveň sú tieto dva priestory izolované od ostatných bunkových priestorov hlavy a krku.

Tukové tkanivo neurovaskulárneho zväzku je dobre ohraničené od susedných bunkových priestorov. Je extrémne zriedkavé, že sa zápalové procesy šíria do zadného perifaryngeálneho priestoru pozdĺž vnútornej krčnej tepny a vnútornej jugulárnej žily. Spojenie medzi týmto priestorom a predným perifaryngeálnym priestorom je tiež zriedkavo zaznamenané. Môže to byť spôsobené nedostatočným rozvojom fascie medzi stylohyoidným a stylofaryngeálnym svalom. Smerom nadol sa vlákno rozprestiera do úrovne venózneho uhla (Pirogov) a miesta pôvodu jeho vetiev z oblúka aorty.

Periesophageálny priestor vo väčšine prípadov komunikuje s vláknom umiestneným na prednom povrchu kricoidnej chrupavky a na bočnom povrchu hrtana.

Pretracheálny priestor niekedy komunikuje s perizofageálnymi priestormi, oveľa menej často s predným mediastinálnym tkanivom.

Izolovaný je aj suprasternálny interfasciálny priestor s Gruberovými vakmi.

Vlákno bočného trojuholníka krku má správy pozdĺž kmeňov brachiálneho plexu a vetiev podkľúčovej tepny.

12.3. PREDNÁ ČASŤ KRKU

12.3.1. Submandibulárny trojuholník

Submandibulárny trojuholník (trigonum submandibulare) (obr. 12.4) je ohraničený predným a zadným bruchom digastrického svalu a okrajom dolnej čeľuste, ktorý tvorí základňu trojuholníka na vrchu.

Koženémobilné a flexibilné.

Prvá fascia tvorí obal podkožného svalu krku (m. p1atysma), ktorého vlákna smerujú zdola nahor a zvonka dovnútra. Sval začína od hrudnej fascie pod kľúčnou kosťou a končí na tvári, čiastočne sa spája s vláknami tvárových svalov v kútiku úst, čiastočne sa votká do príušno-žuvacej fascie. Sval je inervovaný krčnou vetvou tvárového nervu (r. colli n. facialis).

Medzi zadnou stenou vagíny podkožného svalu krku a druhou fasciou krku, bezprostredne pod okrajom dolnej čeľuste, leží jedna alebo viac povrchových submandibulárnych lymfatických uzlín. V tej istej vrstve prechádzajú horné vetvy priečneho nervu krku (n. transversus colli) z cervikálneho plexu (obr. 12.3).

Pod druhou fasciou v oblasti submandibulárneho trojuholníka sú submandibulárna žľaza, svaly, lymfatické uzliny, cievy a nervy.

Druhá fascia tvorí kapsulu submandibulárnej žľazy. Druhá fascia má dva listy. Povrchová, pokrývajúca vonkajší povrch žľazy, je pripevnená k spodnému okraju dolnej čeľuste. Medzi uhlom dolnej čeľuste a predným okrajom sternocleidomastoideus sa fascia zahusťuje a vytvára hustú priehradku oddeľujúcu lôžko submandibulárnej žľazy od lôžka príušnej žľazy. Smerom k strednej čiare fascia pokrýva predné brucho digastrického svalu a maxillohyoidný sval. Submandibulárna žľaza čiastočne prilieha priamo ku kosti, vnútorný povrch žľazy susedí s maxilo-hyoidnými a hyoidno-lingválnymi svalmi, ktoré sú od nich oddelené hlbokou vrstvou druhej fascie, ktorá má výrazne nižšiu hustotu ako povrchová vrstva. V spodnej časti je kapsula žľazy spojená s hyoidnou kosťou.

Kapsula voľne obklopuje žľazu, bez toho, aby s ňou rástla a nedávala procesy do hĺbky žľazy. Medzi submandibulárnou žľazou a jej puzdrom je vrstva voľného vlákna. Lôžko žľazy je uzavreté zo všetkých

stranách, najmä na úrovni jazylky, kde spolu zrastajú povrchové a hlboké listy jej puzdra. Len v prednom smere vlákno obsiahnuté v žľazovom lôžku komunikuje pozdĺž žľazového kanálika v medzere medzi maxilolohyoidálnym a hyoidno-jazykovým svalom s vláknom dna úst.

Submandibulárna žľaza vypĺňa medzeru medzi predným a zadným bruchom digastrického svalu; buď nepresahuje trojuholník, ktorý je typický pre starobu, alebo má veľké veľkosti a potom to presahuje, čo sa pozoruje v mladom veku. U starších ľudí je podčeľustná žľaza niekedy dobre kontúrovaná v dôsledku čiastočnej atrofie podkožia a podkožného svalu krku.

Ryža. 12.3.Povrchové nervy krku:

1 - cervikálna vetva tvárového nervu; 2 - veľký okcipitálny nerv; 3 - malý okcipitálny nerv; 4 - zadný ušný nerv; 5 - priečny nerv krku; 6 - predný supraklavikulárny nerv; 7 - stredný supraklavikulárny nerv; 8 - zadný supraklavikulárny nerv

Submandibulárna žľaza má dva procesy presahujúce lôžko žľazy. Zadný výbežok prechádza pod okraj dolnej čeľuste a dosahuje miesto pripojenia k vnútornému pterygoidnému svalu. Predný výbežok sprevádza vylučovací kanál žľazy a spolu s ním prechádza do medzery medzi maxilofaciálnym a hyoidno-lingválnym svalom, pričom často dosahuje sublingválnu slinnú žľazu. Ten leží pod sliznicou dna úst na hornom povrchu maxillohyoidného svalu.

Okolo žľazy ležia submandibulárne lymfatické uzliny, priliehajúce hlavne k hornému a zadnému okraju žľazy, kde prechádza predná tvárová žila. Prítomnosť lymfatických uzlín je často zaznamenaná aj v hrúbke žľazy, ako aj medzi listami fasciálnej priehradky, ktorá oddeľuje zadný koniec submandibulárnej žľazy od dolného konca príušnej žľazy. Prítomnosť lymfatických uzlín v hrúbke podčeľustnej žľazy spôsobuje, že v prípade metastáz rakovinových nádorov (napr. spodnú peru).

Vylučovací kanál žľazy (ductus submandibularis) začína od vnútorného povrchu žľazy a tiahne sa dopredu a nahor a preniká do medzery medzi m. hyoglossus a m. mylohyoideus a ďalej prechádzajúce pod sliznicou dna úst. Naznačená intermuskulárna medzera, ktorá prechádza slinným kanálikom obklopeným voľným vláknom, môže slúžiť ako dráha, po ktorej hnis s flegmónou na dne úst klesá do oblasti submandibulárneho trojuholníka. Pod vývodom preniká do tej istej medzery hypoglossálny nerv (n. hypoglossus) sprevádzaný lingválnou žilou (v. lingualis) a nad vývodom ide spolu s jazykovým nervom (n. lingualis).

Hlbšie ako submandibulárna žľaza a hlboká platnička druhej fascie sú svaly, cievy a nervy.

V rámci submandibulárneho trojuholníka sa povrchová vrstva svalov skladá z digastrického (m. digastricum), stylohyoidného (m. stylohyoideus), maxilárno-hyoidného (m.mylohyoideus) a hyoidno-lingválneho (m. hyoglossus) svalu. Prvé dva ohraničujú (hranom dolnej čeľuste) podčeľustný trojuholník, ďalšie dva tvoria jeho dno. Zadný brušný sval digastrického svalu začína od mastoidného zárezu spánkovej kosti, predný - od jamky dolnej čeľuste s rovnakým názvom a šľacha spájajúca obe brucho je pripevnená k telu hyoidnej kosti. Do zadného brucha

Digastrický sval prilieha k stylohyoidnému svalu, ktorý začína od styloidného výbežku a pripája sa k telu hyoidnej kosti, pričom nohami pokrýva šľachu digastrického svalu. Maxillohyoidný sval leží hlbšie ako predné brucho digastrického svalu; začína od rovnomennej línie dolnej čeľuste a je pripevnená k telu hyoidnej kosti. Správne a ľavý sval zbiehajú pozdĺž stredovej čiary a vytvárajú šev (raphe). Oba svaly tvoria takmer štvorhrannú platničku, ktorá tvorí takzvanú bránicu úst.

Jazylkovo-jazykový sval je akoby pokračovaním čeľusťovo-hyoidného svalu. Maxilárny-hyoidný sval je však spojený s dolnou čeľusťou s druhým koncom, zatiaľ čo jazylkovo-jazykový sval ide na bočnú plochu jazyka. Jazyková žila, hypoglossálny nerv, kanál submandibulárnej slinnej žľazy a jazykový nerv prechádzajú pozdĺž vonkajšieho povrchu hyoidného-lingválneho svalu.

Tvárová tepna vždy prechádza vo fasciálnom lôžku pod okrajom dolnej čeľuste. V submandibulárnom trojuholníku sa tvárová tepna ohýba a prechádza pozdĺž horného a zadného povrchu zadného pólu submandibulárnej žľazy v blízkosti steny hltanu. V hrúbke povrchovej dosky druhej fascie krku prechádza tvárová žila. Na zadnej hranici submandibulárneho trojuholníka sa spája so zadnou mandibulárnou žilou (v. retromandibularis) do spoločnej lícnej žily (v. facialis communis).

V medzere medzi maxilolohyoidným a jazylkovo-jazykovým svalom prechádza lingválny nerv a vydáva vetvy do podčeľustnej slinnej žľazy.

Malá oblasť oblasti trojuholníka, kde môže byť odhalená lingválna tepna, sa nazýva Pirogovov trojuholník. Jeho hranice: horný je hypoglossálny nerv, dolný je intermediálna šľacha digastrického svalu, predný je voľný okraj maxilolohyoidálneho svalu. Spodná časť trojuholníka je jazylkovo-jazykový sval, ktorého vlákna musia byť oddelené, aby sa odkryla tepna. Pirogovov trojuholník sa odhalí iba pod podmienkou, že hlava je hodená dozadu a silne otočená opačným smerom a žľaza je odstránená z lôžka a vytiahnutá nahor.

Submandibulárne lymfatické uzliny (nodi lymphatici submandibulares) sú umiestnené na vrchu, v hrúbke alebo pod povrchovou platňou druhej fascie krku. Odvádzajú lymfu z mediálneho

Ryža. 12.4.Topografia submandibulárneho trojuholníka krku: 1 - vlastná fascia; 2 - uhol dolnej čeľuste; 3 - zadné brucho digastrického svalu; 4 - predné brucho digastrického svalu; 5 - hyoid-lingválny sval; 6 - maxilofaciálny sval; 7 - Pirogovov trojuholník; 8 - submandibulárna žľaza; 9 - submandibulárne lymfatické uzliny; 10 - vonkajšia krčná tepna; 11 - jazyková tepna; 12 - jazyková žila; 13 - hypoglossálny nerv; 14 - bežná tvárová žila; 15 - vnútorná jugulárna žila; 16 - tvárová tepna; 17 - tvárová žila; 18 - mandibulárna žila

časti očných viečok, vonkajší nos, bukálna sliznica, ďasná, pery, dno úst a stredná časť jazyka. Teda pri zápalové procesy v oblasti vnútornej časti dolného viečka sú zväčšené submandibulárne lymfatické uzliny.

12.3.2. ospalý trojuholník

Spánkový trojuholník (trigonum caroticum) (obr. 12.5), je ohraničený bočne predným okrajom m. sternocleidomastoideus, zhora zadným bruškom digastrického svalu a m. stylohyoideus, zvnútra horným bruchom lopatky. -hyoidný sval.

Koženétenké, mobilné, ľahko sa zloží.

Inerváciu vykonáva priečny nerv krku (n. transverses colli) z cervikálneho plexu.

Povrchová fascia obsahuje vlákna podkožného svalu krku.

Medzi prvou a druhou fasciou je priečny nerv krku (n. transversus colli) z cervikálneho plexu. Jedna z jeho vetiev ide do tela hyoidnej kosti.

Povrchová vrstva vlastnej fascie krku pod sternocleidomastoidným svalom sa spája s plášťom neurovaskulárneho zväzku tvoreného parietálnym listom štvrtej fascie krku.

V plášti neurovaskulárneho zväzku je vnútorná jugulárna žila umiestnená laterálne, mediálne - spoločná krčná tepna (a. carotis communis) a za nimi - blúdivý nerv (n.vagus). Každý prvok neurovaskulárneho zväzku má svoje vlastné vláknité puzdro.

Spoločná tvárová žila (v. facialis communis) ústi do žily zhora a mediálne pod ostrým uhlom. V rohu v mieste ich sútoku môže byť umiestnená veľká lymfatická uzlina. Pozdĺž žily v jej vagíne je reťaz hlbokých lymfatických uzlín na krku.

Na povrchu spoločnej krčnej tepny horný koreň cervikálnej slučky klesá zhora nadol a mediálne.

Na úrovni horného okraja štítnej chrupavky sa spoločná krčná tepna delí na vonkajšiu a vnútornú. Vonkajšia krčná tepna (a.carotis externa) je zvyčajne umiestnená viac povrchovo a mediálne a vnútorná krčná tepna je bočná a hlbšia. Toto je jeden zo znakov rozdielov medzi plavidlami navzájom. Iné punc je prítomnosť vetiev vo vonkajšej krčnej tepne a ich absencia vo vnútornej krčnej tepne. V oblasti bifurkácie dochádza k miernemu rozšíreniu, ktoré pokračuje do vnútornej krčnej tepny – karotického sínusu (sinus caroticus).

Na zadnom (niekedy na mediálnom) povrchu vnútornej krčnej tepny je krčná spleť (glomus caroticum). V tukovom tkanive obklopujúcom karotický sínus a krčnú spleť leží nervový plexus tvorený vetvami glosofaryngeálneho nervu, blúdivým nervom a hraničným sympatickým kmeňom. Ide o reflexogénnu zónu obsahujúcu baro- a chemoreceptory, ktoré regulujú krvný obeh a dýchanie cez nerv Hering, spolu s nervom Ludwig-Zion.

Vonkajšia krčná tepna sa nachádza v uhle, ktorý zviera zvnútra kmeň spoločnej tvárovej žily, vnútorná jugulárna žila laterálne, nerv hypoglossus zhora (Farabeufov trojuholník).

V mieste, kde sa tvorí vonkajšia krčná tepna, sa nachádza horná štítna žľaza (a.thyroidea superior), ktorá ide mediálne a dole, prechádza pod okraj hornej časti brucha lopatkovo-hyoidného svalu. Na úrovni horného okraja chrupky štítnej žľazy odstupuje z tejto tepny v priečnom smere horná laryngeálna artéria.

Ryža. 12.5.Topografia karotického trojuholníka krku:

1 - zadné brucho digastrického svalu; 2 - horná časť brucha lopatkovo-hyoidného svalu; 3 - sternocleidomastoideus sval; 4 - štítna žľaza; 5 - vnútorná jugulárna žila; 6 - tvárová žila; 7 - jazyková žila; 8 - horná žila štítnej žľazy; 9 - spoločná krčná tepna; 10 - vonkajšia krčná tepna; 11 - horná artéria štítnej žľazy; 12 - lingválna artéria; 13 - tvárová tepna; 14 - blúdivý nerv; 15 - hypoglossálny nerv; 16 - horný laryngeálny nerv

Mierne nad vývodom arteria tyreoidea superior na úrovni veľkého rohu jazylovej kosti, priamo pod jazylovým nervom, na prednej ploche vonkajšej krčnej tepny sa nachádza ústie a. lingualis (a. lingualis) , ktorý je skrytý pod vonkajším okrajom jazylkovo-jazykového svalu.

Na rovnakej úrovni, ale vnútorný povrch vonkajšia krčná tepna, odstupuje z ascendentnej faryngálnej artérie (a.pharyngea ascendens).

Nad lingválnou tepnou odstupuje tvárová tepna (a.facialis). Ide hore a mediálne pod zadné brucho digastrického svalu, prepichne hlbokú vrstvu druhej fascie krku a ohybom na mediálnej strane vstupuje do lôžka submandibulárnej slinnej žľazy (pozri obr. 12.4).

Na rovnakej úrovni sa sternocleidomastoidea (a. sternocleidomastoidea) odchyľuje od laterálneho povrchu vonkajšej krčnej tepny.

Na zadnej ploche vonkajšej krčnej tepny sa na úrovni začiatku tvárovej a sternokleidomastoideálnej artérie nachádza ústie okcipitálnej artérie (a.occipitalis). Ide späť a hore pozdĺž spodného okraja zadného brucha digastrického svalu.

Pod zadným bruchom digastrického svalu pred vnútornou karotídou je hypoglossálny nerv, ktorý tvorí oblúk s vydutím smerom nadol. Nerv ide dopredu pod spodný okraj digastrického svalu.

Horný hrtanový nerv (n. laryngeus superior) sa nachádza na úrovni veľkého rohu hyoidnej kosti za oboma krčnými tepnami na prevertebrálnej fascii. Delí sa na dve vetvy: vnútornú a vonkajšiu. Vnútorná vetva ide dole a dopredu, sprevádzaná hornou hrtanovou tepnou (a.laryngeа superior), umiestnenou pod nervom. Ďalej perforuje tyroidnú membránu a preniká do steny hrtana. Vonkajšia vetva horného laryngeálneho nervu prebieha vertikálne smerom nadol k krikotyroidnému svalu.

Cervikálna oblasť hraničného sympatického kmeňa sa nachádza pod piatou fasciou krku bezprostredne mediálne od hmatateľných predných tuberkul priečnych výbežkov krčných stavcov. Leží priamo na dlhých svaloch hlavy a krku. Na úrovni Th n -Th ni je horný krčný sympatický uzol, dosahujúci 2-4 cm na dĺžku a 5-6 mm na šírku.

12.3.3. Skapulotracheálny trojuholník

Lopatkový-tracheálny trojuholník (trigonum omotracheale) je ohraničený nad a za horným bruchom lopatkovo-hyoidného svalu, zospodu a zozadu predným okrajom sternocleidomastoideus a vpredu strednou líniou krku. Koža je tenká, pohyblivá, ľahko sa natiahne. Prvá fascia tvorí plášť podkožného svalu.

Druhá fascia sa spája pozdĺž hornej hranice oblasti s hyoidnou kosťou a pod ňou je pripevnená k prednému povrchu hrudnej kosti a kľúčnej kosti. V strednej línii sa druhá fascia spája s treťou, avšak asi 3 cm smerom nahor od jugulárneho zárezu existujú obe fascie ako samostatné platničky, ohraničujú bunkový priestor (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Tretia fascia má obmedzený rozsah: v hornej a dolnej časti je spojená s kostnými hranicami oblasti a zo strán končí pozdĺž okrajov lopatkovo-hyoidných svalov, ktoré sú s ňou spojené. Tretia fascia, ktorá sa v hornej polovici oblasti spája s druhou fasciou pozdĺž strednej čiary, tvorí takzvanú bielu líniu krku (linea alba colli) širokú 2-3 mm.

Tretia fascia tvorí puzdro 4 párových svalov umiestnených pod hyoidnou kosťou: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Sternohyoidné a sternotyroidné svaly pochádzajú z väčšiny vlákien z hrudnej kosti. Sval sternohyoideus je dlhší a užší, leží bližšie k povrchu, m. sternotyroid je širší a kratší, leží hlbšie a je čiastočne prekrytý predchádzajúcim svalom. Sternohyoidný sval je pripojený k telu jazylovej kosti, zbiehajúci sa v blízkosti stredovej čiary s rovnakým svalom na opačnej strane; sternotyroidný sval je pripojený k štítnej chrupke a smerom nahor od hrudnej kosti sa odchyľuje od toho istého svalu na opačnej strane.

Štítny hyoidný sval je do určitej miery pokračovaním sternotyroidného svalu a tiahne sa od štítnej chrupavky až po hyoidnú kosť. Lopatkový sval má dve brušká - dolné a horné, prvé je spojené s horným okrajom lopatky, druhé s telom hyoidnej kosti. Medzi oboma bruškami svalu je medziľahlá šľacha. Tretia fascia končí pozdĺž vonkajšieho okraja svalu, pevne sa spája so svojou intermediárnou šľachou a stenou vnútornej jugulárnej žily.

Pod opísanou vrstvou svalov s ich vaginami sa nachádzajú listy štvrtej fascie krku (fascia endocervicalis), ktorá pozostáva z parietálnej vrstvy pokrývajúcej svaly a viscerálnej. Pod viscerálnou vrstvou štvrtej fascie sú hrtan, priedušnica, štítna žľaza (s prištítnymi telieskami), hltan, pažerák.

12.4. TOPOGRAFIA HRTANU A KRČNEJ TRachey

Hrtan(hrtan) tvorí 9 chrupaviek (3 párové a 3 nepárové). Základom hrtana je kricoidná chrupavka, ktorá sa nachádza na úrovni VI krčného stavca. Nad prednou časťou kricoidnej chrupavky je štítna chrupavka. Štítna chrupka je s jazylkou spojená membránou (membrana hyothyroidea), od kricoidnej chrupky k štítnej chrupke idú mm. cricothyroidei a ligg. cricoarytenoidei.

V dutine hrtana sa rozlišujú tri časti: horná (vestibulum laryngis), stredná, zodpovedajúca polohe falošnej a pravej hlasivky, a spodný, v laryngológii nazývaný subglotický priestor (obr. 12.6, 12.7).

Skeletotopia.Hrtan sa nachádza v rozmedzí od horného okraja V krčného stavca po spodný okraj VI krčného stavca. Horná časť chrupavky štítnej žľazy môže dosiahnuť úroveň IV krčného stavca. U detí leží hrtan oveľa vyššie, horným okrajom dosahuje úroveň III stavca, u starších ľudí leží nízko, nachádza sa horným okrajom na úrovni VI stavca. Poloha hrtana sa u tej istej osoby dramaticky mení v závislosti od polohy hlavy. Takže s vyplazeným jazykom sa hrtan zdvihne, epiglottis zaujme polohu blízko zvislej polohy, čím sa otvorí vstup do hrtana.

Krvné zásobenie.Hrtan je zásobovaný vetvami horných a dolných artérií štítnej žľazy.

inerváciaHrtan je vedený faryngeálnym plexom, ktorý je tvorený vetvami sympatického, vagusového a glossofaryngeálneho nervu. Horné a dolné hrtanové nervy (n. laringeus superior et inferior) sú vetvami nervu vagus. Súčasne horný laryngeálny nerv, ktorý je prevažne citlivý,

inervuje sliznicu hornej a strednej časti hrtana, ako aj krikotyroidný sval. Dolný laryngeálny nerv, ktorý je prevažne motorický, inervuje svaly hrtana a sliznicu dolného hrtana.

Ryža. 12.6.Orgány a krvné cievy krku:

1 - hyoidná kosť; 2 - priedušnica; 3 - jazyková žila; 4 - horná štítna tepna a žila; 5 - štítna žľaza; 6 - ľavá spoločná krčná tepna; 7 - ľavá vnútorná jugulárna žila; 8 - ľavá predná jugulárna žila, 9 - ľavá vonkajšia jugulárna žila; 10 - ľavá podkľúčová tepna; 11 - ľavá podkľúčová žila; 12 - ľavá brachiocefalická žila; 13 - ľavý vagusový nerv; 14 - pravá brachiocefalická žila; 15 - pravá podkľúčová tepna; 16 - pravá predná jugulárna žila; 17 - brachiocefalický kmeň; 18 - najmenšia žila štítnej žľazy; 19 - pravá vonkajšia jugulárna žila; 20 - pravá vnútorná jugulárna žila; 21 - sternocleidomastoideus sval

Ryža. 12.7.Chrupavky, väzy a kĺby hrtana (od: Mikhailov S.S. et al., 1999) a - pohľad spredu: 1 - hyoidná kosť; 2 - granulovaná chrupavka; 3 - horný roh štítnej chrupavky; 4 - ľavá doska chrupavky štítnej žľazy;

5 - spodný roh chrupavky štítnej žľazy; 6 - oblúk kricoidnej chrupavky; 7 - chrupavka priedušnice; 8 - prstencové väzy priedušnice; 9 - kricoidný kĺb; 10 - kricoidné väzivo; 11 - horný zárez štítnej žľazy; 12 - membrána štítnej žľazy; 13 - stredné väzivo štítnej žľazy; 14 - bočné väzivo štítnej žľazy-hyoida.

6 - pohľad zozadu: 1 - epiglottis; 2 - veľký roh hyoidnej kosti; 3 - granulovaná chrupavka; 4 - horný roh štítnej chrupavky; 5 - pravá doska chrupavky štítnej žľazy; 6 - arytenoidná chrupavka; 7, 14 - pravá a ľavá krikoarytenoidná chrupavka; 8, 12 - pravý a ľavý cricoidný kĺb; 9 - chrupavka priedušnice; 10 - membránová stena priedušnice; 11 - doska kricoidnej chrupavky; 13 - spodný roh chrupavky štítnej žľazy; 15 - svalový proces arytenoidnej chrupavky; 16 - vokálny proces arytenoidnej chrupavky; 17 - štítna žľaza-epiglotické väzivo; 18 - zrohovatená chrupavka; 19 - bočné väzivo štítnej žľazy-hyoida; 20 - membrána štítnej žľazy

Lymfodrenáž.Pokiaľ ide o lymfodrenáž, je zvykom rozdeliť hrtan na dve časti: hornú - nad hlasivkami a dolnú - pod hlasivkami. Regionálne lymfatické uzliny horného hrtana sú hlavne hlboké krčné lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž vnútornej jugulárnej žily. Lymfatické cievy zo spodnej časti hrtana končia uzlami umiestnenými v blízkosti priedušnice. Tieto uzliny sú spojené s hlbokými cervikálnymi lymfatickými uzlinami.

Priedušnica - je trubica skladajúca sa z 15-20 chrupkových polkruhov, tvoriacich približne 2/3-4/5 obvodu priedušnice a uzavretá za membránou spojivového tkaniva a prepojená prstencovými väzbami.

Membranózna membrána obsahuje okrem elastických a kolagénových vlákien prebiehajúcich v pozdĺžnom smere aj vlákna hladkého svalstva prebiehajúce v pozdĺžnom a šikmom smere.

Priedušnica je zvnútra pokrytá sliznicou, v ktorej je najpovrchnejšia vrstva vrstvený ciliovaný cylindrický epitel. Veľké množstvo pohárikovitých buniek umiestnených v tejto vrstve spolu s tracheálnymi žľazami vytvára tenkú vrstvu hlienu, ktorá chráni sliznicu. Stredná vrstva sliznice sa nazýva bazálna membrána a pozostáva zo siete argyrofilných vlákien. Vonkajšiu vrstvu sliznice tvoria elastické vlákna umiestnené v pozdĺžnom smere, vyvinuté najmä v oblasti membránovej časti priedušnice. Vďaka tejto vrstve sa vytvára skladanie sliznice. Medzi záhybmi sa otvárajú vylučovacie tubuly tracheálnych žliaz. Vďaka výraznej submukóznej vrstve je sliznica priedušnice pohyblivá, najmä v oblasti membránovej časti jej steny.

Vonku je priedušnica pokrytá vláknitou vrstvou, ktorá pozostáva z troch vrstiev. Vonkajší cíp je prepletený s vonkajším perichondriom a vnútorný cíp je prepletený s vnútorným perichondriom chrupavkových semiringov. Stredná vrstva je upevnená pozdĺž okrajov chrupavkových semiringov. Medzi týmito vrstvami vláknitých vlákien je tukové tkanivo, cievy a žľazy.

Rozlišujte medzi krčnou a hrudnou priedušnicou.

Celková dĺžka priedušnice sa u dospelých pohybuje od 8 do 15 cm, u detí sa mení v závislosti od veku. U mužov je to 10-12 cm, u žien - 9-10 cm Dĺžka a šírka priedušnice u dospelých závisí od typu postavy. Takže s brachymorfným typom tela je krátky a široký, s dolichomorfným typom tela je úzky a dlhý. U detí

Prvých 6 mesiacov života prevláda lievikovitá forma priedušnice, vekom nadobúda priedušnica valcový alebo kužeľovitý tvar.

Skeletotopia.Nástup cervikálnej oblasti závisí od veku u detí a od typu postavy u dospelých, u ktorých sa pohybuje od spodného okraja VI krčka maternice po spodný okraj II hrudných stavcov. Hranica medzi cervikálnou a hrudnou oblasťou je horný otvor hrudník. Podľa rôznych výskumníkov môže byť hrudná priedušnica 2/5-3/5 u detí v prvých rokoch života, u dospelých - od 44,5 do 62% jej celkovej dĺžky.

Syntopia.U detí je predná plocha priedušnice priľahlá k pomerne veľkej týmusu, ktorý u malých detí môže stúpať až k dolnému okraju štítnej žľazy. Štítna žľaza u novorodencov je umiestnená pomerne vysoko. Jeho bočné laloky s ich hornými okrajmi dosahujú úroveň horného okraja štítnej chrupavky a dolné - 8-10 tracheálnych krúžkov a takmer prichádzajú do kontaktu s týmusom. Isthmus štítnej žľazy u novorodencov v pomerne veľkej miere susedí s priedušnicou a zaujíma vyššiu polohu. Jeho horný okraj sa nachádza na úrovni kricoidnej chrupavky hrtana a dolný dosahuje 5-8 tracheálne krúžky, zatiaľ čo u dospelých sa nachádza medzi 1. a 4. krúžkom. Tenký pyramídový proces je pomerne bežný a nachádza sa v blízkosti stredovej čiary.

U dospelých vrchná časť Krčná priedušnica je vpredu a po stranách obklopená štítnou žľazou, za ňou je pažerák, oddelený od priedušnice vrstvou voľného vlákna.

Horné chrupavky priedušnice sú pokryté isthmom štítnej žľazy. spodná časť Cervikálna časť priedušnice obsahuje dolné žily štítnej žľazy a nepárový venózny plexus štítnej žľazy. Nad jugulárnym zárezom manubria hrudnej kosti u ľudí s brachymorfným typom tela sa pomerne často nachádza horný okraj ľavej brachiocefalickej žily.

Opakujúce sa laryngeálne nervy ležia v pažerákových-tracheálnych drážkach tvorených pažerákom a priedušnicou. V dolnej časti krku sú spoločné krčné tepny priľahlé k bočným povrchom priedušnice.

Pažerák prilieha k hrudnej časti priedušnice, vpredu na úrovni IV hrudného stavca bezprostredne nad rozdvojením priedušnice a vľavo od neho je oblúk aorty. Vpravo a vpredu brachiocefalický kmeň pokrýva pravý polkruh priedušnice. Tu, neďaleko od priedušnice, sú kmeň pravého blúdivého nervu a horná dutina

žily. Nad oblúkom aorty leží týmus alebo jeho náhradné tukové tkanivo. Naľavo od priedušnice je ľavý recidivujúci laryngeálny nerv a nad ním je ľavá spoločná krčná tepna. Vpravo a vľavo od priedušnice a pod bifurkáciou sú početné skupiny lymfatických uzlín.

Pozdĺž priedušnice vpredu sú suprasternálne interaponeurotické, pretracheálne a peritracheálne bunkové priestory obsahujúce nepárový venózny plexus štítnej žľazy, dolnú artériu štítnej žľazy (v 10-12% prípadov), lymfatické uzliny, vagusové nervy, srdcové vetvy hranice sympatický kmeň.

zásobovanie krvoucervikálna časť priedušnice sa vykonáva vetvami dolných tepien štítnej žľazy alebo kmeňmi štítnej žľazy. Prietok krvi do hrudnej priedušnice sa vyskytuje v dôsledku bronchiálnych artérií, ako aj z oblúka a zostupnej časti aorty. Bronchiálne artérie vo výške 4 (niekedy 2-6) najčastejšie odchádzajú z predného a pravého polkruhu zostupnej časti hrudnej aorty vľavo, menej často - z 1-2 medzirebrových artérií alebo zostupnej časti aorty napravo. Môžu začať od podkľúčových, dolných artérií štítnej žľazy a od kostocervikálneho kmeňa. Okrem týchto trvalé zdroje krvné zásobenie, existujú ďalšie vetvy siahajúce od oblúka aorty, brachiocefalického kmeňa, podkľúčových, vertebrálnych, vnútorných hrudných a spoločných krčných tepien.

Pred vstupom do pľúc dávajú bronchiálne tepny parietálne vetvy v mediastíne (do svalov, chrbtice, väzov a pleury), viscerálne vetvy (do pažeráka, perikardu), adventíciu aorty, pľúcne cievy, nepárové a polopárové žily, do kmeňov a vetiev sympatického a blúdivého nervu, ako aj do lymfatických uzlín.

V mediastíne sa bronchiálne artérie anastomujú s pažerákovými, perikardiálnymi artériami, vetvami vnútorných hrudných a dolných artérií štítnej žľazy.

venózny odtok.Venózne cievy priedušnice sú tvorené intra- a extraorgánovými žilovými sieťami slizničných, hlbokých submukóznych a povrchových plexusov. Venózny odtok sa uskutočňuje cez dolné žily štítnej žľazy, ktoré ústia do nepárového žilového plexu štítnej žľazy, žíl krčného pažeráka a od. hrudný- do nepárových a polopárových žíl, niekedy do brachiocefalických žíl a tiež anastomózne s žilami týmusu, mediastinálneho tkaniva a hrudného pažeráka.

Inervácia.Cervikálna časť priedušnice je inervovaná tracheálnymi vetvami recidivujúcich laryngeálnych nervov s zahrnutím vetiev z krčných srdcových nervov, krčných sympatických uzlín a internodálnych vetiev a v niektorých prípadoch aj z hrudného sympatického kmeňa. Okrem toho sympatické vetvy do priedušnice pochádzajú aj zo spoločných karotických a podkľúčových plexusov. Vetvy z vratného laryngeálneho nervu, z hlavného kmeňa vagusového nervu a vľavo, z ľavého zvratného laryngeálneho nervu, sa blížia k hrudnej priedušnici vpravo. Tieto vetvy vagusových a sympatických nervov tvoria úzko prepojené povrchové a hlboké plexusy.

Lymfodrenáž.Lymfatické kapiláry tvoria v sliznici priedušnice dve siete - povrchovú a hlbokú. Submukóza obsahuje plexus eferentných lymfatických ciev. Vo svalovej vrstve membránovej časti sa lymfatické cievy nachádzajú len medzi jednotlivými svalovými snopcami. V adventicii sú eferentné lymfatické cievy umiestnené v dvoch vrstvách. Lymfa z krčnej časti priedušnice prúdi do dolných hlbokých krčných, pretracheálnych, paratracheálnych, faryngálnych lymfatických uzlín. Časť lymfatických ciev vedie lymfu do predných a zadných mediastinálnych uzlín.

Lymfatické cievy priedušnice sú spojené s cievami štítnej žľazy, hltana, priedušnice a pažeráka.

12.5. TOPOGRAFIA ŠTÍTNEJ ŽĽADY

A PRÍŠTITNÉ ŽĽAZY

Štítna žľaza (glandula thyroidea) pozostáva z dvoch bočných lalokov a isthmu. V každom laloku žľazy sa rozlišujú horné a dolné póly. Horné póly postranných lalokov štítnej žľazy dosahujú do stredu výšky platní štítnej chrupavky. Dolné póly postranných lalokov štítnej žľazy klesajú pod isthmus a dosahujú úroveň 5-6 prstenca, 2-3 cm od zárezu hrudnej kosti. Približne v 1/3 prípadov je prítomný pyramídový lalok vybiehajúci nahor z isthmu vo forme ďalšieho laloku žľazy (lobus pyramidalis). Ten môže byť spojený nie s istmom, ale s laterálnym lalokom žľazy a často dosahuje hyoidnú kosť. Veľkosť a poloha isthmu je veľmi variabilná.

Isthmus štítnej žľazy leží pred priedušnicou (na úrovni 1. až 3. alebo 2. až 5. chrupavky priedušnice). Niekedy (v 10-15% prípadov) chýba istmus štítnej žľazy.

Štítna žľaza má vlastnú kapsulu vo forme tenkej vláknitej platničky a fasciálneho puzdra tvoreného viscerálnou vrstvou štvrtej fascie. Z puzdra štítnej žľazy do hĺbky parenchýmu orgánu sa rozprestierajú septa spojivového tkaniva. Prideľte oddiely prvého a druhého rádu. V hrúbke priečok spojivového tkaniva prechádzajú intraorganické krvné cievy a nervy. Medzi puzdrom žľazy a jej vagínou je voľné vlákno, v ktorom ležia tepny, žily, nervy a prištítne telieska.

Zo štvrtej fascie miestami odchádzajú hustejšie vlákna, ktoré majú charakter väzov prechádzajúcich zo žľazy do susedných orgánov. Stredný väz je natiahnutý priečne medzi isthmom na jednej strane a kricoidnou chrupavkou a 1. chrupkou priedušnice na strane druhej. Bočné väzy prebiehajú od žľazy ku kricoidnej a štítnej chrupavke.

Syntopia.Isthmus štítnej žľazy leží pred priedušnicou na úrovni 1. až 3. alebo 2. až 4. chrupavky a často pokrýva časť kricoidnej chrupavky. Bočné laloky cez fasciálnu kapsulu prichádzajú do kontaktu s fasciálnymi puzdrami spoločných krčných tepien s ich posterolaterálnymi povrchmi. Zadné mediálne povrchy bočných lalokov susedia s hrtanom, priedušnicou, tracheoezofageálnou drážkou a tiež s pažerákom, a preto so zvýšením bočných lalokov štítnej žľazy je možná jej kompresia. V medzere medzi priedušnicou a pažerákom vpravo a pozdĺž prednej steny pažeráka vľavo stúpajú recidivujúce laryngeálne nervy ku kricoidnému väzu, ležiacemu mimo fasciálneho puzdra štítnej žľazy. Predný kryt štítnej žľazy mm. sternohyoidei, sternohyoidei a omohyoidei.

zásobovanie krvouŠtítna žľaza je vykonávaná vetvami štyroch tepien: dvoch aa. thyroideae superiores a dve aa. thyroideae inferiores. V ojedinelých prípadoch (6-8 %) sa okrem týchto tepien vyskytuje a. thyroidea ima, siahajúca od brachiocefalického kmeňa alebo od oblúka aorty a smerujúca k isthmu.

A. thyroidea superior zásobuje krvou horné póly laterálnych lalokov a horný okraj istmu štítnej žľazy. A. thyroidea inferior odstupuje od truncus thyrocervicalis v skalo-vertebrálnej medzere

a stúpa pod piatou fasciou krku pozdĺž predného svalu scalene až po úroveň VI krčného stavca, pričom tu vytvára slučku alebo oblúk. Potom klesá nadol a dovnútra, perforuje štvrtú fasciu, do spodnej tretiny zadného povrchu laterálneho laloku žľazy. Vzostupná časť artérie štítnej žľazy inferior prebieha mediálne od bránicového nervu. Na zadnom povrchu laterálneho laloku štítnej žľazy pretínajú vetvy dolnej štítnej tepny rekurentný hrtanový nerv, ktorý je predný alebo zadný, a niekedy obalujú nerv vo forme cievnej slučky.

Tepny štítnej žľazy (obr. 12.8) tvoria dva systémy kolaterál: intraorganický (v dôsledku štítnych tepien) a extraorganický (v dôsledku anastomóz s cievami hltana, pažeráka, hrtana, priedušnice a priľahlých svalov).

venózny odtok.Žily tvoria plexusy okolo bočných lalokov a isthmu, najmä na anterolaterálnom povrchu žľazy. Plexus ležiaci na isthme a pod ním sa nazýva plexus venosus thyreoideus impar. Z nej vznikajú dolné štítne žily, ktoré sa častejšie vlievajú do zodpovedajúcich innominátnych žíl a najnižšie štítne žily vv. thyroideae imae (jeden alebo dva), tečúce do ľavého innominátu. Horné žily štítnej žľazy odvádzajú do vnútornej jugulárnej žily (priamo alebo cez spoločnú tvárovú žilu). Dolné žily štítnej žľazy sú tvorené z venózneho plexu na prednom povrchu žľazy, ako aj z nepárového venózneho plexu (plexus thyroideus impar), ktorý sa nachádza na dolnom okraji isthmu štítnej žľazy a pred priedušnicou. a prúdi do pravej a ľavej brachiocefalickej žily. Žily štítnej žľazy tvoria početné intraorgánové anastomózy.

Inervácia.Nervy štítnej žľazy vychádzajú z hraničného kmeňa sympatického nervu a z horných a dolných laryngeálnych nervov. Dolný laryngeálny nerv prichádza do tesného kontaktu s dolnou artériou štítnej žľazy a prechádza cez ňu. Okrem iných ciev sa pri odstránení strumy podviaže dolná artéria štítnej žľazy; ak sa podviazanie vykonáva v blízkosti žľazy, potom je možné poškodenie dolného laryngeálneho nervu alebo jeho zapojenie do podviazania, čo môže viesť k paréze hlasiviek a poruche fonácie. Nerv prechádza buď pred tepnou alebo za ňou, a vpravo často leží pred tepnou a vľavo za.

Lymfodrenážzo štítnej žľazy sa vyskytuje najmä v uzlinách umiestnených vpredu a po stranách priedušnice (nodi lymphatici

praetracheales et paratracheales), čiastočne - v hlbokých krčných lymfatických uzlinách (obr. 12.9).

So štítnou žľazou úzko súvisia prištítne telieska (glandulae parathyroideae). Zvyčajne v množstve 4 sa najčastejšie nachádzajú mimo vlastného puzdra štítnej žľazy

Ryža. 12.8.Zdroje krvného zásobenia štítnej žľazy a prištítnych teliesok: 1 - brachiocefalický kmeň; 2 - pravá podkľúčová tepna; 3 - pravá spoločná krčná tepna; 4 - pravá vnútorná krčná tepna; 5 - pravá vonkajšia krčná tepna; 6 - ľavá horná artéria štítnej žľazy; 7 - ľavá dolná artéria štítnej žľazy; 8 - najnižšia artéria štítnej žľazy; 9 - ľavý kmeň štítnej žľazy

Ryža. 12.9. Lymfatické uzliny na krku:

1 - pretracheálne uzliny; 2 - predné uzliny štítnej žľazy; 3 - bradové uzliny, 4 - mandibulárne uzliny; 5 - bukálne uzliny; 6 - okcipitálne uzliny; 7 - príušné uzliny; 8 - zadné uzliny, 9 - horné jugulárne uzliny; 10 - horné vyťahovacie uzly; 11 - dolné jugulárne a supraklavikulárne uzliny

žľazy (medzi kapsulou a fasciálnym puzdrom), dve na každej strane, na zadnej ploche jej bočných lalokov. Významné rozdiely sú zaznamenané v počte a veľkosti, ako aj v polohe prištítnych teliesok. Niekedy sa nachádzajú mimo fasciálneho puzdra štítnej žľazy. Výsledkom je, že nájdenie prištítnych teliesok počas chirurgických zákrokov predstavuje značné ťažkosti, najmä vzhľadom na skutočnosť, že vedľa prištítnych teliesok

prominentné žľazy sú vo vzhľade veľmi podobné formáciám (lymfatické uzliny, tukové hrče, ďalšie štítne žľazy).

Na zistenie skutočnej povahy diaľkového ovládania chirurgická intervencia vykonáva sa prištítna žľaza mikroskopické vyšetrenie. Aby sa predišlo komplikáciám spojeným s chybným odstránením prištítnych teliesok, je vhodné použiť mikrochirurgické techniky a nástroje.

12.6. sternocleidomastoideus oblasť

Sternokleidomastoideálna oblasť (regio sternocleidomastoidea) zodpovedá polohe svalu s rovnakým názvom, ktorý je hlavným vonkajším orientačným bodom. Sternokleidomastoideus pokrýva mediálny neurovaskulárny zväzok krku (spoločná krčná tepna, vnútorná jugulárna žila a vagusový nerv). V karotidovom trojuholníku sa neurovaskulárny zväzok premieta pozdĺž predného okraja tohto svalu a v dolnom je pokrytý jeho hrudnou časťou.

V strede zadného okraja sternocleidomastoideus sa premieta výstupný bod citlivých vetiev cervikálneho plexu. Najväčšou z týchto vetiev je veľký ušný nerv (n. auricularis magnus). Medzi nohami tohto svalu sa premieta Pirogovov žilový uhol, ako aj vagus a bránicové nervy.

Koženétenké, ľahko zložiteľné spolu s podkožným tkanivom a povrchovou fasciou. V blízkosti mastoidného procesu je koža hustá, neaktívna.

Subkutánne tukové tkanivo voľný. Na hornej hranici oblasti sa zahusťuje a stáva sa bunkovou v dôsledku mostíkov spojivového tkaniva spájajúcich kožu s periostom mastoidného výbežku.

Medzi prvou a druhou fasciou krku sú vonkajšia jugulárna žila, povrchové krčné lymfatické uzliny a kožné vetvy cervikálneho plexu miechové nervy.

Vonkajšia jugulárna žila (v. jugularis extema) vzniká sútokom tylových, ušných a čiastočne mandibulárnych žíl pod uhlom dolnej čeľuste a ide dole, šikmo pretína m. sternocleidomastoideus, na vrchol uhla, ktorý zviera zadný okraj sternocleidomastoideus a horný okraj kľúčnej kosti.

Ryža. 12.10.Tepny hlavy a krku (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - parietálna vetva; 2 - čelná vetva; 3 - zygomaticko-orbitálna artéria; 4 - supraorbitálna artéria; 5 - supratrochleárna artéria; 6 - oftalmická artéria; 7 - tepna zadnej časti nosa; 8 - sfénoidná palatinová tepna; 9 - uhlová tepna; 10 - infraorbitálna artéria; 11 - zadná horná alveolárna artéria;

12 - bukálna artéria; 13 - predná horná alveolárna artéria; 14 - horná labiálna artéria; 15 - pterygoidné vetvy; 16 - tepna zadnej časti jazyka; 17 - hlboká tepna jazyka; 18 - dolná labiálna artéria; 19 - bradová tepna; 20 - dolná alveolárna artéria; 21 - hyoidná artéria; 22 - submentálna artéria; 23 - vzostupná palatinová tepna; 24 - tvárová tepna; 25 - vonkajšia krčná tepna; 26 - lingválna artéria; 27 - hyoidná kosť; 28 - suprahyoidná vetva; 29 - sublingválna vetva; 30 - horná laryngeálna artéria; 31 - horná artéria štítnej žľazy; 32 - sternokleidomastoidná vetva; 33 - kricoid-štítna vetva; 34 - spoločná krčná tepna; 35 - dolná artéria štítnej žľazy; 36 - kmeň štítnej žľazy; 37 - podkľúčová tepna; 38 - brachiocefalický kmeň; 39 - vnútorná hrudná tepna; 40 - oblúk aorty; 41 - rebrovo-cervikálny kmeň; 42 - supraskapulárna artéria; 43 - hlboká tepna krku; 44 - povrchová vetva; 45 - vertebrálna artéria; 46 - vzostupná tepna krku; 47 - vetvy chrbtice; 48 - vnútorná krčná tepna; 49 - vzostupná faryngálna artéria; 50 - zadná ušná tepna; 51 - awl-mastoid artéria; 52 - maxilárna artéria; 53 - okcipitálna artéria; 54 - mastoidná vetva; 55 - priečna tepna tváre; 56 - hlboká ušná tepna; 57 - okcipitálna vetva; 58 - predná tympanická tepna; 59 - žuvacia tepna; 60 - povrchová temporálna artéria; 61 - vetva predného ucha; 62 - stredná temporálna artéria; 63 - artéria strednej meningeálnej artérie; 64 - parietálna vetva; 65 - čelná vetva

Tu vonkajšia jugulárna žila, prepichujúca druhú a tretiu fasciu krku, ide hlboko a prúdi do podkľúčovej alebo vnútornej jugulárnej žily.

Veľký ušný nerv prebieha spolu s vonkajšou jugulárnou žilou za ním. Inervuje kožu mandibulárnej jamky a uhol dolnej čeľuste. Priečny nerv krku (n. transversus colli) prechádza stredom vonkajšieho povrchu sternocleidomastoideus a na jeho prednom okraji sa delí na hornú a dolnú vetvu.

Druhá fascia krku tvorí izolovaný prípad pre sternocleidomastoideus sval. Sval je inervovaný vonkajšou vetvou prídavného nervu (n. príslušenstvo). Vo vnútri fasciálneho puzdra sternocleidomastoideus pozdĺž jeho zadného okraja stúpa malý okcipitálny nerv (n. Occipitalis minor), ktorý inervuje kožu mastoidného výbežku.

Za svalom a jeho fasciálnym puzdrom je karotický neurovaskulárny zväzok, obklopený parietálnou vrstvou štvrtej fascie krku. Vo vnútri zväzku je spoločná krčná tepna umiestnená mediálne, vnútorná jugulárna žila - laterálne, vagusový nerv - medzi nimi a za nimi.

Ryža. 12.11.Krčné žily (od: Sinelnikov R.D., 1979)

1 - parietálne žily-absolventi; 2 - horný sagitálny sínus; 3 - kavernózny sínus; 4 - supratrochleárna žila; 5 - naso-frontálna žila; 6 - horná oftalmická žila; 7 - vonkajšia žila nosa; 8 - uhlová žila; 9 - pterygoidný venózny plexus; 10 - tvárová žila; 11 - horná labiálna žila; 12 - priečna žila tváre; 13 - faryngálna žila; 14 - jazyková žila; 15 - dolná labiálna žila; 16 - duševná žila; 17 - hyoidná kosť; 18 - vnútorná jugulárna žila; 19 - horná žila štítnej žľazy; 20 - vpredu

krčná žila; 21 - spodná žiarovka vnútornej jugulárnej žily; 22 - dolná žila štítnej žľazy; 23 - pravá podkľúčová žila; 24 - ľavá brachiocefalická žila; 25 - pravá brachiocefalická žila; 26 - vnútorná hrudná žila; 27 - horná dutá žila; 28 - supraskapulárna žila; 29 - priečna žila krku; 30 - vertebrálna žila; 31 - vonkajšia jugulárna žila; 32- hlboká žila krk; 33 - vonkajší vertebrálny plexus; 34 - retromandibulárna žila; 35 - okcipitálna žila; 36 - mastoidný venózny absolvent; 37 - zadná ušná žila; 38 - absolvent okcipitálnej žily; 39 - horná cibuľka vnútornej jugulárnej žily; 40- sigmoidný sínus; 41 - priečny sínus; 42 - okcipitálny sínus; 43 - dolný kamenný sínus; 44 - sínusový odtok; 45 - horný kamenný sínus; 46 - priamy sínus; 47 - veľká žila mozgu; 48 - povrchová spánková žila; 49 - dolný sagitálny sínus; 50 - polmesiac mozgu; 51 - diploické žily

Cervikálny sympatický kmeň (truncus sympatikus) je umiestnený paralelne so spoločnou karotídou pod piatou fasciou, ale hlbšie a mediálne.

Vetvy cervikálneho plexu (plexus cervicalis) vychádzajú spod sternocleidomastoidného svalu. Tvoria ho predné vetvy prvých 4 krčných miechových nervov, leží na strane priečnych výbežkov stavcov medzi vertebrálnym (zadným) a prevertebrálnym (predným) svalom. Medzi vetvy plexu patria:

Malý okcipitálny nerv (n. occipitalis minor), siaha nahor k mastoidnému výbežku a ďalej do bočných častí okcipitálnej oblasti; inervuje kožu tejto oblasti;

Veľký ušný nerv (n.auricularis magnus) ide hore a dopredu pozdĺž prednej plochy sternocleidomastoideus, pokrytý druhou fasciou krku; inervuje kožu ušnice a kožu nad príušnou slinnou žľazou;

Priečny nerv krku (n. transversus colli) ide dopredu, prechádza cez sternocleidomastoideus, na prednom okraji je rozdelený na hornú a dolnú vetvu, ktorá inervuje kožu prednej oblasti krku;

Nadklíčkové nervy (nn. supraclaviculares), v množstve 3-5, sa vejárovito rozprestierajú smerom nadol medzi prvou a druhou fasciou krku, rozvetvujú sa v koži zadnej dolnej časti krku (bočné vetvy) a hornej časti predná plocha hrudníka k III rebru (mediálne vetvy);

Brnový nerv (n. phrenicus), prevažne motorický, smeruje dolu predným scalenovým svalom do hrudnej dutiny, kde prechádza do bránice pred koreňmi pľúc medzi

mediastinálna pleura a perikardium; inervuje bránicu, vydáva citlivé vetvy do pohrudnice a osrdcovníka, niekedy do plexu cervikothorakálneho nervu;

Dolný koreň krčnej slučky (r.inferior ansae cervicalis) ide dopredu k spojeniu s horným koreňom vychádzajúcim z nervu hypoglossus;

Svalové vetvy (rr. musculares) smerujú k vertebrálnym svalom, svalu, ktorý zdvíha lopatku, sternocleidomastoidálnym a trapézovým svalom.

Medzi hlbokým (zadným) povrchom dolnej polovice m. sternocleidomastoideus s jeho fasciálnym puzdrom a predným skalenovým svalom pokrytým piatou fasciou sa vytvára preskalenický priestor (spatium antescalenum). Preskalenový priestor je teda vpredu obmedzený druhou a treťou fasciou a vzadu piatou fasciou krku. V tomto priestore je mediálne umiestnený karotický neurovaskulárny zväzok. Vnútorná jugulárna žila tu leží nielen laterálne od spoločnej krčnej tepny, ale aj trochu vpredu (povrchnejšie). Tu je jej cibuľka (spodný nástavec; bulbus venae jugularis inferior) pripojená k vhodnému vonkajšiemu podkľúčová žila. Žila je oddelená od podkľúčovej tepny predným skalenovým svalom. Ihneď smerom von od sútoku týchto žíl, nazývaných Pirogovov venózny uhol, vonkajšia jugulárna žila prúdi do podkľúčovej žily. Vľavo hrudný (lymfatický) kanál ústi do žilového uhla. United v. jugularis intema a v. subclavia vyvolávajú brachiocefalickú žilu. Predskapulárnou štrbinou v priečnom smere prechádza aj supraskapulárna artéria (a. suprascapularis). Tu, na prednom povrchu predného scalene svalu, pod piatou fasciou krku, prechádza frenický nerv.

Za predným scalenovým svalom pod piatou fasciou krku je intersticiálny priestor (spatium interscalenum). Medziskalenový priestor za ním je obmedzený stredným skalenovým svalom. V interskalenovom priestore prechádzajú kmene brachiálneho plexu zhora a bočne, zospodu - a. subclavia.

Schodisko-vertebrálny priestor (trojuholník) sa nachádza za dolnou tretinou sternocleidomastoideus svalu, pod piatou fasciou krku. Jeho základňou je kupola pleury, vrchol je priečny proces VI krčného stavca. Zozadu a mediálne je ohraničená chrbticou

hrudka s dlhým svalom krku a pred a bočne - stredným okrajom predného svalu scalene. Pod prevertebrálnou fasciou je obsah priestoru: začiatok krčnej podkľúčovej tepny s vetvami vybiehajúcimi sem, oblúk hrudného (lymfatického) potrubia, ductus thoracicus (vľavo), dolné a krčné torakálne (hviezdicové) uzliny hl. sympatický kmeň.

Topografia ciev a nervov. Podkľúčové tepny sa nachádzajú pod piatou fasciou. Pravá podkľúčová tepna (a. Subclavia dextra) odchádza z brachiocefalického kmeňa a ľavá (a. Subclavia sinistra) - z oblúka aorty.

Podkľúčová tepna je podmienene rozdelená na 4 časti:

Hrudný - od miesta výtoku po mediálny okraj (m. scalenus anterior);

Intersticiálna, zodpovedajúca intersticiálnemu priestoru (spatium interscalenum);

Supraklavikulárne - od bočného okraja predného scalene svalu po kľúčnu kosť;

Subclavian - od kľúčnej kosti po horný okraj malého prsného svalu. Posledný úsek tepny sa už nazýva axilárna tepna a študuje sa v podkľúčovej oblasti v klavikulárno-hrudnom trojuholníku (trigonum clavipectorale).

V prvom úseku leží podkľúčová tepna na kupole pohrudnice a je s ňou spojená povrazmi spojivového tkaniva. Na pravá strana krku pred tepnou je Pirogov venózny uhol - sútok podkľúčovej žily a vnútornej jugulárnej žily. Na prednej ploche tepny k nej priečne zostupuje blúdivý nerv, z ktorého tu odstupuje recidivujúci hrtanový nerv, ktorý tepnu obklopuje zospodu a zozadu a stúpa nahor v uhle medzi priedušnicou a pažerákom. Mimo blúdivého nervu tepna prechádza cez pravý bránicový nerv. Medzi vagusovými a bránicovými nervami je podkľúčová slučka sympatického kmeňa (ansa subclavia). Pravá spoločná krčná tepna prechádza mediálne z podkľúčovej tepny.

Na ľavej strane krku leží prvý úsek podkľúčovej tepny hlbšie a je pokrytý spoločnou krčnou tepnou. Predná ľavá podkľúčová tepna je vnútorná jugulárna žila a začiatok ľavej brachiocefalickej žily. Medzi týmito žilami a tepnou sú vagus a ľavé bránicové nervy. Mediálne k podkľúčovej tepne sú pažerák a priedušnica a v drážke medzi nimi je ľavá

recidivujúci laryngeálny nerv. Medzi ľavou podkľúčovou a spoločnou karotidovou artériou, ohýbajúc sa okolo podkľúčovej artérie za a nad, prechádza hrudný lymfatický kanál.

Vetvy podkľúčovej tepny (obr. 12.13). Vertebrálna artéria (a. vertebralis) odstupuje od horného polkruhu podkľúčovej kosti mediálne k vnútornému okraju predného svalu scalene. Stúpa hore medzi týmto svalom a vonkajším okrajom dlhého svalu krku, vstupuje do otvoru priečneho výbežku VI krčného stavca a ďalej nahor do kostného kanála tvoreného priečnymi výbežkami krčných stavcov. Medzi 1. a 2. stavcom opúšťa kanál. Ďalej vertebrálna artéria vstupuje do lebečnej dutiny cez veľkú

Ryža. 12.13.Vetvy podkľúčovej tepny:

1 - vnútorná hrudná tepna; 2 - vertebrálna artéria; 3 - kmeň štítnej žľazy; 4 - vzostupná krčná tepna; 5 - dolná artéria štítnej žľazy; 6 - dolná laryngeálna artéria; 7 - supraskapulárna artéria; 8 - costocervikálny kmeň; 9 - hlboká krčná tepna; 10 - najvrchnejšia interkostálna artéria; 11 - priečna tepna krku

diera. V lebečnej dutine na spodine mozgu sa pravá a ľavá vertebrálna artéria spájajú do jednej bazilárnej artérie (a. basilaris), ktorá sa podieľa na tvorbe Willisovho kruhu.

Vnútorná hrudná tepna, a. thoracica interna, smeruje nadol od spodného polkruhu podkľúčovej tepny oproti vertebrálnej tepne. Prechádzajúc medzi kupolou pohrudnice a podkľúčovou žilou klesá na zadnú plochu prednej hrudnej steny.

Kmeň štítnej žľazy (truncus thyrocervicalis) odstupuje z podkľúčovej tepny na mediálnom okraji predného scalene svalu a vydáva 4 vetvy: dolnú štítnu žľazu (a. thyroidea inferior), vzostupnú krčnú (a. cervicalis ascendens), supraskapulárnu ( a. suprascapularis) a priečna tepna krku ( a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, stúpajúca nahor, tvorí oblúk na úrovni priečneho výbežku VI krčného stavca, prechádza cez vertebrálnu artériu ležiacu vzadu a spoločnú krčnú tepnu prechádzajúcu vpredu. Z dolnej mediálnej časti oblúka arteria tyreoidea inferior odchádzajú vetvy do všetkých orgánov krku: rr. hltan, pažerák, tracheály. V stenách orgánov a hrúbke štítnej žľazy tieto vetvy anastomujú s vetvami iných tepien krku a vetvami protiľahlých dolných a horných tepien štítnej žľazy.

A. cervicalis ascendens stúpa po prednej ploche m. scalenus anterior, rovnobežne s n. phrenicus, vnútri toho.

A. suprascapularis ide do laterálnej strany, potom s rovnomennou žilou sa nachádza za horným okrajom kľúčnej kosti a spolu s podbruškom m. omohyoideus dosahuje priečny zárez lopatky.

A. transversa colli môže pochádzať z truncus thyrocervicalis aj z podkľúčovej tepny. Hlboká vetva priečnej tepny krku alebo dorzálnej tepny lopatky leží v bunkovom priestore chrbta na strednom okraji lopatky.

Kostocervikálny kmeň (truncus costocervicalis) najčastejšie odstupuje z podkľúčovej tepny. Po prejdení kupolou pohrudnice sa delí na chrbtici na dve vetvy: najvrchnejšiu - medzirebrovú (a. intercostalis suprema), siahajúcu do prvého a druhého medzirebrového priestoru, a hlbokú krčnú tepnu (a. cervicalis profunda), prenikajúce do svalov zadnej časti krku.

Cervikotorakálny (hviezdicový) uzol sympatického kmeňa sa nachádza za vnútorným

polkruh podkľúčovej tepny, z nej mediálne vybieha vertebrálna tepna. Tvorí sa vo väčšine prípadov zo spojenia dolných krčných a prvých hrudných uzlín. Vetvy hviezdicového ganglia, ktoré prechádzajú k stene vertebrálnej artérie, tvoria periarteriálny vertebrálny plexus.

12.7. BOČNÝ KRK

12.7.1. Lopatkový-lichobežníkový trojuholník

Lopatkový lichobežníkový trojuholník (trigonum omotrapecoideum) je zospodu ohraničený lopatkovo-hyoidným svalom, vpredu zadným okrajom m. sternocleidomastoideus a vzadu predným okrajom m. trapezius (obr. 12.14).

Koženétenké a mobilné. Je inervovaný laterálnymi vetvami nadklíčkových nervov (nn. supraclaviculares laterals) z cervikálneho plexu.

Subkutánne tukové tkanivo voľný.

Povrchová fascia obsahuje vlákna povrchového svalu krku. Pod fasciou sú kožné vetvy. Vonkajšia jugulárna žila (v. jugularis externa), ktorá prechádza zhora nadol a smerom von cez strednú tretinu sternocleidomastoideus, ústi na bočný povrch krku.

Povrchová vrstva vlastnej fascie krku tvorí vagínu pre trapézový sval. Medzi ním a hlbšou prevertebrálnou fasciou je prídavný nerv (n. accessorius), ktorý inervuje m. sternocleidomastoideus a m. trapezius.

Brachiálny plexus (plexus brachialis) je tvorený prednými vetvami 4 dolných krčných miechových nervov a prednou vetvou prvého hrudného miechového nervu.

V bočnom trojuholníku krku je supraklavikulárna časť plexu. Skladá sa z troch kmeňov: horného, ​​stredného a spodného. Horný a stredný kmeň leží v intersticiálnej trhline nad podkľúčovou tepnou a dolný kmeň leží za ňou. Krátke vetvy plexu sa odchyľujú od supraklavikulárnej časti:

Dorzálny nerv lopatky (n. dorsalis scapulae) inervuje sval, ktorý zdvíha lopatku, veľký a malý kosoštvorcový sval;

Dlhý hrudný nerv (n. thoracicus longus) inervuje serratus anterior;

Podkľúčový nerv (n. subclavius) inervuje podkľúčový sval;

Podlopatkový nerv (n. subscapularis) inervuje veľké a malé okrúhle svaly;

Ryža. 12.14.Topografia bočného trojuholníka krku:

1 - Sternocleidomastoideus sval; 2 - trapézový sval, 3 - podkľúčový sval; 4 - predný scalene sval; 5 - stredný skalenový sval; 6 - zadný sval skalen; 7 - podkľúčová žila; 8 - vnútorná jugulárna žila; 9 - hrudník lymfatický kanál; 10 - podkľúčová tepna; 11 - kmeň štítnej žľazy; 12 - vertebrálna artéria; 13 - vzostupná krčná tepna; 14 - dolná artéria štítnej žľazy; 15 - supraskapulárna artéria; 16 - povrchová krčná tepna; 17 - supraskapulárna artéria; 18 - cervikálny plexus; 19 - bránicový nerv; 20 - brachiálny plexus; 19 - prídavný nerv

Hrudné nervy, mediálne a laterálne (nn. pectorales medialis et lateralis) inervujú veľké a malé prsné svaly;

Axilárny nerv (n.axillaris) inervuje deltové a malé okrúhle svaly, puzdro ramenného kĺbu a kožu vonkajšieho povrchu ramena.

12.7.2. Lopatkový-klavikulárny trojuholník

V lopatkovo-klavikulárnom trojuholníku (trigonum omoclavicularis) je spodná hranica kľúčna, predná je zadná hrana sternocleidomastoideus, horná-zadná hranica je projekčná línia spodnej časti brucha lopatkovo-hyoidného svalu.

Koženétenké, pohyblivé, inervované supraklavikulárnymi nervami z cervikálneho plexu.

Subkutánne tukové tkanivo voľný.

Povrchová fascia krku obsahuje vlákna podkožného svalu krku.

Povrchová vrstva vlastnej fascie krku je pripevnená k prednej ploche kľúčnej kosti.

Hlboký list vlastnej fascie krku tvorí fasciálny obal pre lopatkový-hyoidný sval a je pripevnený k zadnému povrchu kľúčnej kosti.

Tukové tkanivo sa nachádza medzi treťou fasciou krku (vpredu) a prevertebrálnou fasciou (vzadu). Rozprestiera sa v medzere: medzi 1. rebrom a kľúčnou kosťou s podkľúčovým svalom priliehajúcim zospodu, medzi kľúčnou kosťou a m. sternocleidomastoideus vpredu a predným m. scalene vzadu, medzi predným a stredným m. scalene.

Neurovaskulárny zväzok je reprezentovaný podkľúčovou žilou (v. subclavia), ktorá sa nachádza najpovrchnejšie v preskalenickom priestore. Tu sa spája s vnútornou jugulárnou žilou (v. jugularis interna), a tiež prijíma prednú a vonkajšiu jugulárnu a vertebrálnu žilu. Steny žíl tejto oblasti sú zrastené s fasciou, preto sa pri poranení cievy roztvárajú, čo môže viesť k vzduchovej embólii s hlbokým nádychom.

Podkľúčová tepna (a. subclavia) leží v intersticiálnom priestore. Za ním je zadný zväzok brachiálneho plexu. Horný a stredný zväzok sa nachádza nad tepnou. Samotná tepna je rozdelená na tri časti: pred vstupom do interskaleny

priestor, v intersticiálnom priestore, pri výstupe z neho na okraj 1. rebra. Za tepnou a spodným zväzkom brachiálneho plexu je kupola pleury. V preskalenovom priestore prechádza bránicový nerv (pozri vyššie), pričom prechádza cez podkľúčovú tepnu vpredu.

Hrudný kanál (ductus thoracicus) ústi do venóznych krčných uhlov, ktoré vznikli sútokom vnútorných krčných a podkľúčových žíl, a vpravo prúdi pravý lymfatický kanál (ductus lymphaticus dexter).

Hrudný kanál, opúšťajúci zadné mediastinum, tvorí oblúk na krku, stúpajúci k VI krčnému stavcu. Oblúk ide doľava a dopredu, nachádza sa medzi ľavou spoločnou krčnou a podkľúčovou tepnou, potom medzi vertebrálnou tepnou a vnútornou jugulárnou žilou a pred prúdením do žilového uhla tvorí predĺženie - lymfatický sínus (sinus lymphaticus). Kanál môže prúdiť do žilového uhla aj do žíl, ktoré ho tvoria. Niekedy, pred konfluenciou, sa hrudný kanálik rozpadne na niekoľko menších kanálikov.

Pravý lymfatický kanál má dĺžku do 1,5 cm a je vytvorený sútokom jugulárneho, podkľúčového, vnútorného hrudného a bronchomediastinálneho lymfatického kmeňa.

12.8. TESTY

12.1. Zloženie prednej oblasti krku zahŕňa tri párové trojuholníky z nasledujúcich:

1. Lopatkovo-klavikulárne.

2. Rameno-tracheálne.

3. Lopatka-lichobežník.

4. Submandibulárne.

5. Ospalý.

12.2. Zloženie bočnej oblasti krku zahŕňa dva trojuholníky z nasledujúceho:

1. Lopatkovo-klavikulárne.

2. Rameno-tracheálne.

3. Lopatka-lichobežník.

4. Submandibulárne.

5. Ospalý.

12.3. Sternokleidomastoideálna oblasť sa nachádza medzi:

1. Predná a zadná časť krku.

2. Predná a bočná oblasť krku.

3. Bočná a zadná oblasť krku.

12.4. Submandibulárny trojuholník je obmedzený:

1. Hore.

2. Predné.

3. Zadná a spodná časť.

A. Zadné brucho digastrického svalu. B. Okraj dolnej čeľuste.

B. Predné brucho digastrického svalu.

12.5. Ospalý trojuholník je obmedzený:

1. Hore.

2. Spodná.

3. Vzadu.

A. Horná časť brucha lopatkovo-hyoidného svalu. B. Sternokleidomastoidný sval.

B. Zadné brucho digastrického svalu.

12.6. Lopatkový-tracheálny trojuholník je obmedzený:

1. Mediálne.

2. Nad a bočne.

3. Zospodu a bočne.

A. Sternokleidomastoidný sval.

B. Horná časť brucha lopatkovo-hyoidného svalu.

B. Stredná línia krku.

12.7. Určite postupnosť umiestnenia od povrchu do hĺbky 5 fascií krku:

1. Intracervická fascia.

2. Scapulárno-klavikulárna fascia.

3. Povrchová fascia.

4. Prevertebrálna fascia.

5. Vlastná fascia.

12.8. V submandibulárnom trojuholníku sú dve fascie z nasledujúcich:

1. Povrchová fascia.

2. Vlastná fascia.

4. Intracervická fascia.

5. Prevertebrálna fascia.

12.9. Vo vnútri karotického trojuholníka sú 4 fascie z nasledujúcich:

1. Povrchová fascia.

2. Vlastná fascia.

3. Scapulárno-klavikulárna fascia.

4. Parietálny list intracervikálnej fascie.

5. Viscerálny list intracervikálnej fascie.

6. Prevertebrálna fascia.

12.10. V rámci lopatkovo-tracheálneho trojuholníka sú z uvedených fascií nasledovné:

1. Povrchová fascia.

2. Vlastná fascia.

3. Scapulárno-klavikulárna fascia.

4. Intracervická fascia.

5. Prevertebrálna fascia.

12.11. Vo vnútri lopatkovo-lichobežníkového trojuholníka sú 3 fascie z nasledujúcich:

1. Povrchová fascia.

2. Vlastná fascia.

3. Scapulárno-klavikulárna fascia.

4. Intracervická fascia.

5. Prevertebrálna fascia.

12.12. Vo vnútri lopatkovo-klavikulárneho trojuholníka sú 4 fascie z nasledujúcich:

1. Povrchová fascia.

2. Vlastná fascia.

3. Scapulárno-klavikulárna fascia.

4. Intracervická fascia.

5. Prevertebrálna fascia.

12.13. Submandibulárna slinná žľaza sa nachádza vo fasciálnom lôžku tvorenom:

1. Povrchová fascia.

2. Vlastná fascia.

3. Scapulárno-klavikulárna fascia.

4. Intracervická fascia.

5. Prevertebrálna fascia.

12.14. U pacienta s rakovinou dolnej pery bola zistená metastáza v podčeľustnej slinnej žľaze, ktorá bola výsledkom metastázovania rakovinových buniek:

1. Cez vylučovací kanál žľazy.

2. Pozdĺž prítokov tvárovej žily, do ktorej prúdi žilová krv z dolnej pery aj zo žľazy.

3. Cez lymfatické cievy žľazy cez lymfatické uzliny umiestnené v blízkosti žľazy.

4. Cez lymfatické cievy do lymfatických uzlín umiestnených v substancii žľazy.

12.15. Pri odstraňovaní submandibulárnej slinnej žľazy je možná komplikácia vo forme ťažkého krvácania v dôsledku poškodenia tepny susediacej s žľazou:

1. Vzostupný faryngálny.

2. Tvár.

3. Submentálne.

4. Lingválne.

12.16. Suprasternálny interaponeurotický priestor sa nachádza medzi:

1. Povrchové a vlastné fascie krku.

2. Vlastná a lopatkovo-klavikulárna fascia.

3. Scapulárno-klavikulárna a intracervikálna fascia.

4. Parietálne a viscerálne listy intracervikálnej fascie.

12.17. V tukovom tkanive suprasternálneho interaponeurotického priestoru sa nachádzajú:

1. Ľavá brachiocefalická žila.

2. Vonkajšia jugulárna žila.

4. Jugulárny venózny oblúk.

12.18. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie si chirurg, prechádzajúci suprasternálnym interaponeurotickým priestorom, musí dávať pozor na poškodenie:

1. Arteriálne cievy.

2. Venózne cievy.

3. Nervus vagus.

4. Brnový nerv.

5. Pažerák.

12.19. Previscerálny priestor sa nachádza medzi:

2. Scapulárno-klavikulárna a intracervikálna fascia.

4. Intracervická a prevertebrálna fascia.

12.20 hod. Retroviscerálny priestor sa nachádza medzi:

3. Prevertebrálna fascia a chrbtica.

12.21. Vážne chorý pacient s hnisavou zadnou mediastinitídou ako komplikáciou faryngálneho abscesu bol doručený do nemocnice. Určite anatomickú cestu šírenia hnisavej infekcie do mediastína:

1. Suprasternálny interaponeurotický priestor.

2. Previscerálny priestor.

3. Prevertebrálny priestor.

4. Retroviscerálny priestor.

5. Cievno-nervový obal.

12.22. Predtracheálny priestor sa nachádza medzi:

1. Vlastná a lopatkovo-klavikulárna fascia.

2. Scapulárno-klavikulárna fascia a parietálny list intracervikálnej fascie.

3. Parietálne a viscerálne listy intracervikálnej fascie.

4. Intracervická a prevertebrálna fascia.

12.23. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie stredným prístupom po prieniku do predtracheálneho priestoru náhle došlo k silnému krvácaniu. Identifikujte poškodenú tepnu:

1. Vzostupná krčná tepna.

2. Dolná laryngeálna artéria.

3. Dolná štítna tepna.

4. Dolná štítna tepna.

12.24. V predtracheálnom priestore sú dve z nasledujúcich formácií:

1. Vnútorné krčné žily.

2. Spoločné krčné tepny.

3. Nepárový žilový plexus štítnej žľazy.

4. Dolné tepny štítnej žľazy.

5. Dolná štítna tepna.

6. Predné krčné žily.

12.25 hod. Za hrtanom susedia:

1. Hrdlo.

2. Podiel štítnej žľazy.

3. Prištítne telieska.

4. Pažerák.

5. Krčná chrbtica.

12.26. Na strane hrtana sú dve nasledujúce anatomické formácie:

1. Sternohyoidný sval.

2. Sternothyroidný sval.

3. Podiel štítnej žľazy.

4. Prištítne telieska.

5. Isthmus štítnej žľazy.

6. Sval štítnej žľazy.

12.27. Pred hrtanom sú 3 nasledujúce anatomické formácie:

1. Hrdlo.

2. Sternohyoidný sval.

3. Sternothyroidný sval.

4. Podiel štítnej žľazy.

5. Prištítne telieska.

6. Isthmus štítnej žľazy.

7. Sval štítnej žľazy.

12.28. Vo vzťahu ku krčnej chrbtici sa hrtan nachádza na úrovni:

12.29. Sympatický kmeň na krku sa nachádza medzi:

1. Parietálne a viscerálne listy intracervikálnej fascie.

2. Intracervická a prevertebrálna fascia.

3. Prevertebrálna fascia a dlhý sval krku.

12:30. Nervus vagus, ktorý je v rovnakom fasciálnom obale so spoločnou krčnou tepnou a vnútornou jugulárnou žilou, sa nachádza vo vzťahu k týmto krvným cievam:

1. Stredne k spoločnej krčnej tepne.

2. Laterálne k vnútornej jugulárnej žile.

3. Vpredu medzi tepnou a žilou.

4. Za medzi tepnou a žilou.

5. Predná k vnútornej krčnej žile.

12.31. Párové svaly umiestnené pred priedušnicou zahŕňajú dve z nasledujúcich:

1. Sternokleidomastoideus.

2. Sternohyoid.

3. Stenoštítna žľaza.

4. Lopatka-hyoida.

5. Štítna žľaza.

12.32. Cervikálna časť priedušnice obsahuje:

1. 3-5 krúžkov chrupavky.

2. 4-6 krúžkov chrupavky.

3. 5-7 krúžkov chrupavky.

4. 6-8 krúžkov chrupavky.

5. 7-9 chrupavkových krúžkov.

12.33. V rámci krku pažerák tesne prilieha k zadnej stene priedušnice:

1. Striktne pozdĺž strednej čiary.

2. Hovoríme trochu doľava.

3. Hovoríme trochu doprava.

12.34. Prištítne telieska sa nachádzajú:

1. Na fasciálnom obale štítnej žľazy.

2. Medzi fasciálnym puzdrom a puzdrom štítnej žľazy.

3. Pod kapsulou štítnej žľazy.

12:35. Pri subtotálnej resekcii štítnej žľazy by sa mala ponechať časť žľazy obsahujúca prištítne telieska. Takouto časťou sú:

1. Horný pól bočných lalokov.

2. Zadná časť bočných lalokov.

3. Zadná časť bočných lalokov.

4. Predná časť bočných lalokov.

5. Anterolaterálna časť laterálnych lalokov.

6. Dolný pól bočných lalokov.

12.36. Pri strumektómii vykonanej pod lokálna anestézia pri aplikácii svoriek na krvné cievy štítnej žľazy sa u pacienta vyvinul chrapot v dôsledku:

1. Porušenie prívodu krvi do hrtana.

2. Kompresia horného laryngeálneho nervu.

3. Kompresia recidivujúceho laryngeálneho nervu.

12.37. V hlavnom neurovaskulárnom zväzku krku sú spoločná krčná tepna a vnútorná jugulárna žila umiestnené voči sebe takto:

1. Tepna je mediálnejšia, žila je bočnejšia.

2. Tepna je viac laterálna, žila je mediálnejšia.

3. Tepna vpredu, žila vzadu.

4. Tepna vzadu, žila vpredu.

12.38. Obeť má silné krvácanie z hlbokých častí krku. Za účelom podviazania vonkajšej krčnej tepny chirurg obnažil v karotickom trojuholníku miesto rozdelenia spoločnej krčnej tepny na vonkajšiu a vnútornú. Určite hlavný znak, podľa ktorého možno tieto tepny od seba odlíšiť:

1. Vnútorná krčná tepna je väčšia ako vonkajšia.

2. Začiatok vnútornej krčnej tepny sa nachádza hlbšie a mimo začiatku vonkajšej.

3. Bočné vetvy odchádzajú z vonkajšej krčnej tepny.

12.39. Predný priestor sa nachádza medzi:

1. Sternokleidomastoideus a predný skalenový sval.

2. Dlhý sval krku a predný sval skalenový.

3. Predný a stredný scalenus.

12:40. V predľadovej dobe:

1. Podkľúčová tepna.

2. Podkľúčová žila.

3. Brachiálny plexus.

4. Vertebrálna artéria.

12.41. Priamo za kľúčnou kosťou sú:

1. Podkľúčová tepna.

2. Podkľúčová žila.

3. Brachiálny plexus.

12.42. Intersticiálny priestor sa nachádza medzi:

1. Predné a stredné skalnaté svaly.

2. Stredné a zadné scalenové svaly.

3. Scalene svaly a chrbtica.

12.43. Vo vzťahu k bránicovému nervu sú správne nasledujúce tvrdenia:

1. Nachádza sa na sternocleidomastoideus nad vlastnou fasciou.

2. Nachádza sa na sternocleidomastoideus pod vlastnou fasciou.

3. Nachádza sa na prednom scalene svale nad prevertebrálnou fasciou.

4. Nachádza sa na prednom scalene svale pod prevertebrálnou fasciou.

5. Nachádza sa na strednom scaleneovom svale nad prevertebrálnou fasciou.

6. Nachádza sa na strednom scaleneovom svale pod prevertebrálnou fasciou.

12.44. V prechode intersticiálnym priestorom:

1. Podkľúčová tepna a žila.

2. Podkľúčová tepna a brachiálny plexus.