Flebeuryzma. Stanovenie funkčného stavu hlbokých žíl Pozitívna reakcia testu

Príchod ultrazvukového duplexného skenovania prakticky úplne nahradil vykonávanie funkčných testov pre podozrenie na kŕčové žily. Krokový test, test s tromi prírubami, test na kašeľ a test Valsava nevyžadujú sofistikované vybavenie a chirurg ich vykonáva ako súčasť fyzického vyšetrenia.

Podstatou funkčných testov je posúdenie normálnej hemodynamiky, čo nám umožňuje vyvodiť záver o lokalizácii a zdroji problému. Neschopnosť perforujúcich žíl vedie k zvýšeniu hydrodynamického tlaku. Zvyčajne dochádza k vyprázdňovaniu hlbokých žíl pôsobením svalovej pumpy dolnej časti nohy. Ak zlyhajú perforátorové ventily, tlak vytvorený v hlbokom žilovom systéme sa prenesie do povrchové žily. Všetky funkčné testy skúmajú reakciu žilového systému na záťaž:

• počiatočný stav sa hodnotí vizuálne;
• v porovnaní s výsledkom získaným po teste.

Získané údaje vám umožňujú rýchlo stanoviť diagnózu, skontrolovať účinnosť liečby.

žily na nohách

Testy používané pri kŕčových žilách sú rozdelené do troch kategórií v závislosti od testovanej zložky žilového systému:

1. Vzorky Heckenbruch-Sikar, Trendelenburg, Schwartz - určujú stav ventilov povrchových diaľnic.
2. Vzorky Hackenbruch, Talman, druhý od Pratt a turniket od Sheinis - hodnotia životaschopnosť perforujúcich žíl.
3. Mayo-Pratt, Delbe-Perthesov test – zameraný na hlboké žily.

Každý test napr. marcový súd, hodnotí reakciu povrchových žíl na rôzne situácie- stláčanie, stláčanie, fyzická aktivita.

Valsalvov test

Valsalvov manéver je špeciálna dýchacia technika používaná na diagnostiku porúch v autonómnom prostredí nervový systém a obnoviť normálny stav tep srdca. Recepcia je pomenovaná podľa talianskeho lekára Anthonyho zo 17. storočia Maria Valsalva. Pri blokovaní sa má vydýchnuť dýchacieho traktu. Zjednodušená verzia manévru sa používa na vyrovnanie tlaku v ušiach, aby sa uvoľnilo preťaženie.

Hemodynamika Valsalvovho manévru

Počas núteného výdychu s uzavretou hlasivkovou štrbinou dochádza k zmenám vnútrohrudného tlaku, čo ovplyvňuje venózny návrat, srdcový výdaj, krvný tlak a srdcovú frekvenciu.

V prvej fáze Valsalvovho manévru sa vnútrohrudný (intrapleurálny) tlak stáva pozitívnym v dôsledku kompresie hrudných orgánov pod kompresiou hrudník. Vonkajšia kompresia srdca, krvných ciev a srdcových komôr sa zvyšuje, čím sa znižuje transmurálny tlak na steny. Venózna kompresia je sprevádzaná zvýšením tlaku v pravej predsieni, čo bráni venóznemu návratu do hrudníka.

Znížený venózny návrat počas stláčania srdcových komôr znižuje predpätie na pozadí výrazného tlaku vo vnútri komory. Podľa Frankovho-Starlingovho zákona sa srdcový výdaj znižuje. Nastáva kompresia aorty a zvyšuje sa tlak v cieve. Ale v druhej fáze testu sa aorta resetuje kvôli poklesu srdcového výdaja. Pod pôsobením baroreceptorov sa srdcová frekvencia mení: v prvej fáze klesá v dôsledku zvýšenia tlaku v aorte a v druhej sa zvyšuje.

Po obnovení dýchania sa tlak aorty na krátky čas zníži, pretože sila vonkajšieho náporu zmizne. Srdce reflexne začne biť rýchlejšie - to je tretia fáza. Tlak v aorte stúpa, srdcový výdaj stúpa a pulzová frekvencia sa opäť spomalí – fáza štyri. Aortálny tlak sa zvyšuje v dôsledku účinku na baroreceptory v dôsledku zvýšenej vaskulárnej rezistencie.

K takýmto zmenám dochádza vždy, keď sa človek snaží vydýchnuť so stiahnutými brušnými svalmi alebo reflexívne zadržiava dych, namáha sa pri chodení na toaletu a dvíha činky.

Pomocou testu na kŕčové žily

Valsavov test sa používa v klinickej medicíne na vyhodnotenie venózneho návratu pri varikokéle, brušnej hernii a hlbokej žilovej trombóze. Test sa používa popri CT a MRI vyšetreniach.

Pri kŕčových žilách je potrebné zvýšiť vnútrohrudný tlak, aby sa zablokoval odtok žilovej krvi zo spodnej časti tela z dolnej dutej žily. Napätím sa zistí zlyhanie chlopne – reflux krvi, ktorý zaznamená ultrazvukový senzor. Inhalácia vedie k zníženiu odtoku venóznej krvi, napätia - k zastaveniu a výdychu - k zvýšeniu vzostupu krvi do srdca.

Priemer ciev sa pri Valsavovom manévri zväčší o 50 %, čo v prípade chlopňovej nedostatočnosti zvyšuje tlak a odhaľuje spätný tok krvi. Ak sú chlopne konzistentné, vzorka je negatívna. Podobne môžete nahmatať safénovú žilu. Keď sa objaví vlna, urobí sa záver o platobnej neschopnosti perforujúcich alebo hlbokých žíl.

Pomocou ultrazvukovej sondy sa zisťuje patologický reflux trvajúci viac ako 0,5 sekundy. Manéver sa používa na posúdenie safenofemorálnej fistuly, proximálnej oblasti veľkej subkutánnej a celkovej stehenná žila.

Varikokéla. a — B-mód: rozšírenie žíl pampiniformného plexu. b — EC režim: výrazné kŕčové žily počas Valsalvovho manévru.

Nie vždy je možné použiť namáhanie. Test nefunguje pri slabom tonusu brušných svalov, s nadváhu, ako aj pri absencii bránicového dýchania (problém cervikálny). Test je upravený: so senzorom inštalovaným na mieste ventilu sa vykonáva nútený výdych so súčasným tlakom lekára na brušnú stenu.

Schwartzov test

Schwartzov test bol opísaný francúzskym chirurgom v druhej polovici 19. storočia. Pomáha posúdiť stav chlopní dlhých a krátkych saphenóznych žíl. Pacient je v stojacej polohe, takže uzly sú natiahnuté. Na vykonanie testu sa prsty pravej ruky umiestnia pozdĺž dlhej saphenóznej žily na proximálnom stehne, kde sa spája s hlbokou stehennou žilou. Potom ľahkým zatlačením ľavou rukou poklepte na uzly po nohe. Ak sú otrasy pociťované pravou rukou, potom je nedostatočnosť ventilu opravená.

Test je možné urobiť aj iným spôsobom: prstami pravej ruky zatlačte na rozšírené žily v proximálnej časti stehna a ľavou rukou nahmatajte žily na predkolení. Ak sa pri každom stlačení vyšle a ľavou rukou počuje impulz, potvrdzuje to neschopnosť ventilov. Kedy normálna operácia stlačenie chlopne by bolo cítiť až v ďalšej chlopni, pretože medzi nimi je obmedzený žilový lúmen. Niekedy je ťažké odhaliť zväčšenú žilu na stehne, pretože test nie je vždy vhodný pre pacientov s nadváhou alebo hlbokou vaskularitou.

Môžete použiť vzorku navrhnutú McKellingom a Heyerdahlom. Tlačné pohyby by sa mali vykonávať v oblasti oválnej jamky a druhou rukou ich počúvať nad dolnou časťou nohy.

Schwartzov test nesúvisí s rovnomenným vzorcom spojeným s určením objemu konečného moču - približne 1,5 litra alebo 1 ml / minútu. Odhaduje sa rýchlosť reabsorpcie v tubuloch, pri ktorej sa až 99 % primárnej látky vstrebe späť do krvi. Glomeruli prefiltruje až 180 litrov za deň. GFR (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) alebo klírens kreatinínu sa vypočíta pomocou Schwartzovho vzorca. Perfúzia obličiek je narušená hyperaldosteronizmom, zvýšenou produkciou renínu počas hypoxie u novorodencov.

Marcový test Delbe Perthes

Perthesov test je fyzikálna vyšetrovacia technika, ktorá zahŕňa aplikáciu turniketu na proximálnu nohu. Pacient je položený na pohovku tak, aby boli naplnené cievy, a ťahajú sa iba povrchové žily. Preto by tlak nemal byť príliš silný. Potom je požiadaný, aby chodil 5 minút alebo vykonal zdvihy na prstoch. Pochodový test zahŕňa aktiváciu svalovej pumpy na vyprázdnenie povrchových ciest. Ak dôjde k obštrukcii (trombóza alebo reflux) v hlbokom žilovom systéme, aktivácia gastrocnemiovej pumpy spôsobí paradoxné naplnenie povrchového žilového systému. Na kontrolu výsledku sa pacient položí na chrbát a potom sa zdvihne noha. Ak varikómy distálne od turniketu nezmiznú po niekoľkých sekundách, malo by sa vykonať vyšetrenie hlbokých žíl.

Marcový test Delbe Perthes

Pochodový test z Delbe-Perthes je spochybňovaný mnohými odborníkmi, pretože môže poskytnúť falošne negatívny výsledok, keď sa škrtidlo použije pod aj nad blokádou. nepravda- pozitívny výsledok dochádza pri obštrukcii perforujúcich žíl.

Nosovo-prstový test

Spomedzi testov sa v neurológii používa naso-prstový test a ide o koordinačný test. Určuje patológiu cerebellum a nepoužíva sa na kŕčové žily. Test navrhuje dotknúť sa špičky nosa pridelenou rukou so zatvorenými očami.

Troyanov-Trendelenburgov test

Pri vyšetrení chirurg zaznamená rozšírené žily na končatinách, potom sa vykoná test Troyanov-Trendelenburg. Pacient leží na chrbte s nohou vyvýšenou o 60 stupňov. doktor pustoší kŕčové žily, hladenie nohy od distálneho k proximálnemu koncu. Okolo stehna sa nachádza turniket. Potom je pacient vyzvaný, aby sa postavil.

Troyanov-Trendelenburgov test

Výsledky sa porovnajú po 30 sekundách:

• Nulový test - žiadne rýchle plnenie žíl na 30 sekúnd turniketom a po jeho odstránení sú kompetentné chlopne hlbokých, perforujúcich a povrchových žíl.
• Pozitívny test – žily kolabujú až po odstránení škrtidla, čiže chlopne v povrchových žilách sú neschopné.
• Dvojitá pozitívna - žily ostávajú opuchnuté aj so škrtidlom, aj po jeho odstránení, čiže dochádza k poruche funkcie chlopní hlbokých a perforujúcich ciev s refluxom pozdĺž povrchových ciev.
• Negatívny test - hlboká a perforujúca chlopňová nedostatočnosť je stanovená, ak sa žila do 30 sekúnd rýchlo naplní krvou a po odstránení turniketu - nedôjde k zvýšeniu obsadenosti. Avšak plnenie po 30 sekundách pri umiestnení turniketu neznamená spôsobilosť perforácie cievy.

Čím sú povrchové žily defektnejšie, tým rýchlejšie sa naplnia krvou počas testu turniketu. Posúďte rýchlosť poklesu a nárastu subkutánnych ciev.

Prattov test

Existuje niekoľko vzorových možností. Najjednoduchším z nich je, že pacient ležiaci na chrbte pokrčí nohu v kolene, oboma rukami uchopí predkolenie a v proximálnej časti stlačí podkolennú žilu. Vzhľad bolesti naznačuje hlbokú žilovú trombózu.

Druhá verzia testu Mayo-Pratt sa vykonáva s dobrou priechodnosťou tepien, ak je pulz na nohe hmatateľný. Pacient leží na chrbte, zdvihne nohu a vyprázdni žily. V blízkosti inguinálneho záhybu sa aplikuje obväz, ktorý stláča povrchové cievy. Pacient chodí s fixáciou 30-40 minút. Keď sa bolesť objaví v oblasti lýtka, diagnostikuje sa obštrukcia.

Tretia verzia testu - Pratt-2 - sa tiež vykonáva v polohe na chrbte. Žily sa vyprázdňujú zdvihnutím nohy. Od chodidla po inguinálny záhyb na nohe sa aplikuje elastický obväz, potom sa turniket utiahne.

Pacient vstane. Doktor hneď navinie ďalší obväz pod škrtidlo a rozviaže druhý. Bandáže sa navzájom nahrádzajú až po distálnu časť predkolenia. Medzera medzi nimi dosahuje 5-6 cm vidieť zmeny v kŕčových žilách. Keď sú naplnené, porucha ventilov perforujúcich žíl je fixovaná.

Prattov test

Hackenbruchov test

Hackenbruch-Sicard test alebo test kašľa spočíva v aktivite bránice, ktorej relaxácia je určená na zvýšenie venózneho odtoku. Lekár položí ruku na safeno-femorálnu fistulu, kde končí veľká saféna. Pacient je niekoľkokrát požiadaný, aby zakašľal, aby lekár počúval, či sa objaví pulzácia. Zvýšenie intraabdominálneho tlaku ovplyvňuje dolnú dutú žilu. Ak došlo k zatlačeniu pod prstami, znamená to nedostatočnosť chlopne spájajúcej veľkú safénovú a hlbokú femorálnu žilu - ostiálnu.

Hackenbruchov test

Sheinis test

Trojvodičový test, nazývaný Sheinisov test, sa vykonáva v polohe na chrbte. Stav perforujúcich žíl, ktoré zabezpečujú odtok z povrchové cievy do hlbokých. Používajú sa tri turnikety, ktoré sa aplikujú v oblasti slabín, v úrovni stredu stehna a pod kolenom. Pacient je vyzvaný, aby sa postavil. Ak žily napučiavajú pod aplikovaným turniketom alebo nad tým, čo sa striedavo odstraňuje od dna, znamená to nedostatočnosť chlopní v určitej oblasti.

Sheinis test

Aleksejevov test

Prvá verzia testu Alekseev-Bogdasaryan s použitím plavidla vo forme topánky bola navrhnutá už v roku 1966. Nádoba vybavená kohútikom v hornej časti je naplnená vodou s teplotou nepresahujúcou 34 stupňov. Najprv je pacient položený a požiadaný, aby zdvihol nohy, aby uvoľnil žily od krvi. Potom sa na úrovni inguinálneho záhybu aplikuje turniket alebo obväz. Pacient vloží nohu do cievy, čo vedie k vytesneniu vody pod váhu. Objem kvapaliny pretekajúcej kohútikom sa meria pomocou blízkej nádoby s deliacimi časťami. Lekár odstráni škrtidlo a umožní krv naplniť žily, čím sa zväčší objem dolnej časti nohy. Počas 15 sekúnd vyteká z nádoby trochu viac tekutiny. Metóda umožňuje vyhodnotiť artériovo-venózny prítok. Po 20 minútach sa podobný postup zopakuje, pričom sa pod turniket aplikuje tonometrická manžeta s tlakom 70 mm Hg. Na rovnakých 15 sekúnd určite arteriálny prítok. Rozdiel medzi nimi sa nazýva objem retrográdnej venóznej náplne. Rýchlosť plnenia sa vypočíta vydelením objemu 15 sekundami. Ďalej určte stupeň chlopňovej nedostatočnosti podľa tabuľky:

• prvý - s objemom 11-30 ml a rýchlosťou 0,7-2 ml / s;
• druhá - 30-90 ml a 2-5 ml / s;
• tretí - viac ako 90 ml a viac ako 6 ml / sek.

Dôležité! Alekseevov test sa vykonáva až po pozitívnom teste Troyanov-Trepdelenburg.

Ďalšia verzia Alekseevovho testu začína meraním telesnej teploty medzi veľkými a ukazovákmi chodidla. Pacient potom chodí. Ak sa bolesť nevyskytuje, chôdza pokračuje, kým sa neprekoná vzdialenosť 2000 metrov. Zvyčajne u pacientov s trombózou začnú lýtka bolieť po 300–500 metroch. Prebieha opätovné testovanie:

• zvýšenie teploty o 1,8–1,9 stupňa naznačuje zdravie;
• zníženie teploty o 1–2 stupne naznačuje narušenie krvného obehu.

Tento variant testu určuje konzistenciu kolaterálneho krvného zásobenia pri trombóze.

Lobelin test Firth-Khizhal

Lobelínový test spočíva v zavedení alkaloidu (lobelín hydrochloridu) do žily na nohe. Látka ovplyvňuje H-cholínové receptory karotických glomerulov, čo spôsobuje excitáciu dýchacieho centra. Predtým je noha obalená elastickým obväzom, ktorý blokuje prietok krvi cez povrchové žily. Látka sa podáva v dávke 1 mg na 10 kg hmotnosti pacienta. Ak liek po 45 sekundách nespôsobí kašeľ, pacient je požiadaný, aby prešiel a znova počkal 45 sekúnd. Žily sa považujú za nepriechodné, ak loberín nestúpa do srdcových ciev. Ak sa kašeľ objaví v polohe na chrbte po odstránení obväzov, potom je diagnóza potvrdená.

Pacient stojí, lekár stláča rozšírenú veľkú safénu. Bez toho, aby uvoľnil prsty, požiada pacienta, aby si ľahol na pohovku s nohou zdvihnutou o 60-80 stupňov. Ak sú hlboké žily nepriechodné, potom krv rýchlo uvoľní safénu. Objaví sa brázda, akoby z vrúbkovania kože.

Pacient leží na chrbte, noha je zdvihnutá, aby sa uvoľnili povrchové žily. Lekár určí kompenzačný uhol, ktorý sa vytvára medzi povrchom gauča a zdvihnutou nohou. Pacient je požiadaný, aby sa postavil a čakal na naplnenie žíl krvou. Potom je stredná tretina stehna zviazaná turniketom. Pacient si opäť ľahne na pohovku, zdvihne nohu do kompenzačného uhla. Žily sa začínajú otvárať. Ak rýchlo ustúpia, potom je priechodnosť hlbokých ciev dobrá. Ak je priechodnosť narušená, žily zostávajú opuchnuté.

Ďalšie testy na diagnostiku kŕčových žíl

Existujú aj ďalšie vzorové úpravy. Myersov test zahŕňa uchopenie a stlačenie veľkej safény jednou rukou lekára proti mediálnemu kondylu stehna. Zároveň je druhá ruka buď na úrovni inguinálneho záhybu, alebo na dolnej časti nohy. Urobí sa úder do žíl umiestnených nad a pod. Podľa sily prietoku krvi sa posudzuje stav chlopní a ústia ciev. Dynamický Mayo test zahŕňa priloženie turniketu na úrovni slabín a priviazanie nohy k chodidlu. Pri chôdzi po dobu 30 minút bolesť, ktorá sa objaví, naznačuje obštrukciu ciev. Morner-Oxnerov test tiež zahŕňa aplikáciu troch turniketov počas chôdze, ale na rôznych miestach: na vrchu stehna, v strednej a dolnej časti. Takže môžete objasniť oblasť s nekompetentnými perforujúcimi a hlbokými žilami.

Hlavnou diagnostickou metódou je však ultrazvukové duplexné skenovanie, použitie o kontrastné médium a farebné mapovanie na určenie venózneho refluxu, trombózy a kŕčové žilyžily.

Odborný názor

Špeciálne pre čitateľov nášho portálu sme požiadali doktora flebológa Kirilla Michajloviča Samokhina z Centra pre inovatívnu flebológiu, aby sa vyjadril a porozprával o funkčných testoch a ultrazvukové vyšetrenia s kŕčovými žilami:

Pratt-2 test

V polohe pacienta ležiaceho po vyprázdnení saphenóznych žíl sa na nohu aplikuje gumový obväz, začínajúc od nohy, stláčaním povrchových žíl. Na stehno pod inguinálnym záhybom sa aplikuje turniket. Keď sa pacient postaví na nohy, pod škrtidlom začnú aplikovať druhý gumový obväz. Potom sa prvý (dolný) obväz odstráni cievkou po cievke a horný sa obviaže okolo končatiny smerom nadol tak, aby medzi obväzmi zostala medzera 5-6 cm.Rýchle plnenie kŕčových uzlín v oblasti bez obväzov naznačuje prítomnosť komunikujúcich žíl s nekompetentnými ventilmi.

Trojvodičový test Sheinis

V podstate modifikácia predchádzajúcej vzorky. Pacient je umiestnený na chrbte a požiadaný, aby zdvihol nohu, ako v teste Troyanov-Trendelenburg. Po ústupe podkožných žíl sa aplikujú tri turnikety: v hornej tretine stehna (v blízkosti inguinálneho záhybu), v strede stehna a bezprostredne pod kolenom. Pacient je vyzvaný, aby sa postavil. Rýchle plnenie žíl v ktorejkoľvek časti končatiny, obmedzené turniketmi, naznačuje prítomnosť komunikujúcich žíl s nekompetentnými chlopňami v tomto segmente. Rýchle naplnenie kŕčových žíl na dolnej časti nohy naznačuje prítomnosť takýchto žíl pod turniketom. Pohybom turniketu nadol po dolnej časti nohy (pri opakovaní testu) môžete presnejšie lokalizovať ich polohu.

Talmanov test

Modifikácia Sheinisovho testu. Namiesto troch turniketov sa používa jeden dlhý (2-3 m) turniket z mäkkej gumovej trubice, ktorý sa prikladá na nohu špirálovito zdola nahor; vzdialenosť medzi závitmi turniketu je 5-6 cm.Plnenie žíl v akejkoľvek oblasti medzi závitmi naznačuje prítomnosť v tomto priestore komunikujúcej žily s nekompetentnými chlopňami.

Predstavu o priechodnosti hlbokých žíl poskytuje test Delbe-Perthes march a test Pratt-1.

Marcový test Delbe-Perthes

Pacient v stojacej polohe, kedy sú safény naplnené maximálne, pod kolenného kĺbu aplikujte turniket, stláčajte iba povrchové žily. Potom je pacient požiadaný, aby kráčal alebo pochodoval na mieste po dobu 5-10 minút. Ak súčasne skolabujú podkožné žily a kŕčové uzliny na predkolení, potom sú hlboké žily priechodné. Ak sa žily po chôdzi nevyprázdnia, ich napätie neklesne na dotyk, potom by sa mal výsledok testu vyhodnotiť opatrne, pretože nie vždy naznačuje obštrukciu hlbokých žíl, ale môže závisieť od nesprávneho správania test (stlačenie hlbokých žíl nadmerne tesným turniketom), z prítomnosti ostrej sklerózy povrchových žíl, ktorá zabraňuje zrúteniu ich stien. Test by sa mal zopakovať.

Pratt-1 test

Po zmeraní obvodu predkolenia (hladinu treba zaznamenať, aby sa premerala na rovnakej úrovni) sa pacient položí na chrbát a hladením po žilách sa vyprázdni krv. Na nohu (začínajúc zdola) pevne uložte elastický obväz na bezpečné stlačenie safénových žíl. Potom je pacient požiadaný, aby chodil 10 minút. Vzhľad bolesti v lýtkové svaly indikuje obštrukciu hlbokých žíl. Zväčšený obvod lýtka po chôdzi premeranie potvrdzuje tento predpoklad.

Lokalizáciu perforujúcich žíl s nekompetentnými chlopňami možno niekedy určiť palpáciou defektov v aponeuróze, cez ktorú perforujú fasciu. Prístrojové posúdenie zlyhania ventilu je presnejšie ako vyššie uvedené vzorky.

Pri nekomplikovaných kŕčových žilách sa zvyčajne nevyžaduje použitie inštrumentálnych diagnostických metód. Niekedy sa vykonáva duplexné skenovanie na určenie presnej lokalizácie perforujúcich žíl, pričom identifikuje veno-venózny reflux vo farebnom kóde. V prípade nedostatočnosti chlopní sa ich cípy prestanú úplne zatvárať počas Valsalvovho testu alebo kompresných testov. Chlopňová nedostatočnosť vedie k veno-venóznemu refluxu. Pomocou tejto metódy je možné zaregistrovať spätný tok krvi cez prolapsujúce cípy nekompetentnej chlopne. Antegrádny tok je zvyčajne sfarbený do modra, retrográdny - červený.

Liečba kŕčových žíl

Existuje niekoľko prístupov k liečbe kŕčových žíl.

Konzervatívna liečba

Zobrazuje sa hlavne pacientom, ktorí majú kontraindikácie na chirurgickú intervenciu Všeobecná podmienka, pacienti s hĺbkovou žilovou chlopňovou insuficienciou, s miernym rozšírením žíl, spôsobujúcim len malé kozmetické nepríjemnosti, pri odmietnutí chirurgická intervencia. Konzervatívna liečba zamerané na prevenciu ďalšieho vývoja ochorenia. V týchto prípadoch sa má pacientom odporučiť, aby obviazali postihnutú končatinu elastickým obväzom alebo nosením elastické pančuchy, pravidelne dávajte nohám zvýšenú polohu, vykonajte špeciálne cvičenia pre chodidlo a dolnú časť nohy (flexia a extenzia v členkovom a kolennom kĺbe) na aktiváciu muskulo-venóznej pumpy. S rozšírením malých vetiev sa môže použiť skleroterapia. Je kategoricky zakázané používať rôzne toaletné predmety, ktoré kruhovo sťahujú stehná alebo dolné končatiny a bránia odtoku venóznej krvi.

Elastická kompresia

Urýchľuje a zvyšuje prietok krvi v hlbokých žilách, znižuje množstvo krvi v podkožných žilách, zabraňuje tvorbe opuchov, zlepšuje mikrocirkuláciu a prispieva k normalizácii metabolických procesov v tkanivách. Je dôležité naučiť pacientov, ako si správne obväzovať nohy. Bandážovanie by sa malo začať ráno, predtým ako vstanete z postele. Obväz sa aplikuje s miernym napätím od prstov po stehno s povinným úchopom päty, členkový kĺb. Každé nasledujúce kolo obväzu by malo prekrývať predchádzajúce o polovicu. Odporúča sa používať certifikované terapeutické pančuchy s individuálny výber stupňa kompresie od I do IV (t.j. schopné vyvinúť tlak od 20 do 60 mm Hg).

Delbe-Perthesov test (pochodový test) sa vykonáva s pacientom vo vzpriamenej polohe. Gumový turniket alebo manžeta z prístroja na meranie krvný tlak s číslami nie väčšími ako 60-80 mm Hg. Pacient je požiadaný, aby rýchlo kráčal alebo pochodoval na mieste 5 až 10 minút. Ak sa napätie safény zníži alebo úplne ustúpia, hlboké žily sú priechodné, test sa považuje za pozitívny. Pri výskyte bolesti v lýtkových svaloch, absencii vyprázdňovania saphenóznych žíl by ste mali premýšľať o porušení anatomickej užitočnosti hlbokých žíl. V týchto prípadoch je vhodné použiť rádioopaknú flebografiu. Delbe-Perthesov test je najbežnejší, pretože poskytuje najspoľahlivejšie informácie o stave hlbokých žíl. Pochodový test nie je vždy orientačný pri funkčnej chlopňovej insuficiencii hlbokých a komunikujúcich žíl, oklúzii perforujúcich žíl, ktorá je pomerne zriedkavá, ako aj u obéznych ľudí s výrazným podkožným tukom a s induračnými zmenami v mäkkých tkanivách. pacient leží na gauči a položí nohu na pódium. Ľahkými masážnymi pohybmi smerujúcimi z chodidla na stehno dochádza k vytláčaniu krvi z povrchových žíl. Po úplnom odznení opuchnutých žíl sa okolo stehna v slabinách priloží turniket na stlačenie povrchových žíl. Pacient vstane a asi po 30 sekundách sa škrtidlo vyberie. Ak sa vo zvislej polohe so škrtidlom a bezprostredne po jeho odstránení žily zospodu pomaly plnia krvou, potom sa vzorka považuje za negatívnu - ochorenie je v počiatočná fáza vývoj, kŕčové žily nie sú vyjadrené, ventily fungujú normálne.

Ďalším výsledkom Troyanov-Trendelenburgovho testu môže byť rýchle plnenie žíl a kŕčových uzlín neodstráneným turniketom, čo naznačuje zlá práca chlopne komunikujúcich žíl. Ak sa po odstránení turniketu veľmi rýchlo naplní veľká saféna zhora, dochádza k nedostatočnosti hlavnej chlopne veľkej safény - ostiálnej, ktorá sa nachádza na sútoku tejto žily do femorálnej.

40 Prvá fáza palpácie by sa mala vykonávať v stoji. Prsné žľazy by sa mali cítiť individuálne. Ak chcete začať s ľavým hrudníkom, musíte ho zvýšiť ľavá ruka, vezmite si ho za hlavu a všetky činnosti vykonávajte pravou rukou. Štyri prsty pravej ruky (okrem palec, ktorá sa nezúčastňuje palpácie) by mala byť uzavretá a narovnaná. Prsné žľazy musíte cítiť bruškami prstov, ako najcitlivejšiu oblasť.

Vyrobené ako prvé povrchová palpácia, to znamená, že prsné žľazy nie sú hlboko prehmatané, prsty neklesajú do tkaniva žľazy, ale takmer ju hladia malým tlakom - je teda ľahšie identifikovať malé podkožné útvary. Potom sa vykoná hlbšia palpácia so silnejším tlakom na tkanivo žľazy. Aby ste mohli prehmatať pravú mliečnu žľazu, musíte ju zdvihnúť a priviesť za hlavu pravá ruka, a všetky úkony vykonajte ľavou.Druhá fáza palpácie sa vykonáva v polohe na chrbte. V tomto prípade sa prsné žľazy akoby rozprestierali hrudná stena. Postup a technika sú rovnaké ako v prvom kroku. Oddelene sa cíti axilárna oblasť. Prebieha sondovanie podpazušie opačnou rukou, zatiaľ čo rameno zo strany skúmanej axilárnej oblasti je voľne spustené pozdĺž tela.
Treba si dať pozor na prípadné tesnenie, bolestivé miesta.Pri vyšetrovaní bradaviek si treba všímať, či nie sú zmeny v ich tvare a farbe, či sú vtiahnuté, či tam nie sú vredy alebo praskliny. Oblasť dvorca (okolo bradavky) je cítiť - je v tejto oblasti nejaké stvrdnutie alebo bolestivosť. Posledným krokom je vziať bradavku medzi palec a ukazovák, zatlačiť na ňu (akoby sa „vzdať“) a potom zistiť, či tam nie je výtok, ak áno, potom si spomenúť na farbu, štruktúru, vôňu.

38. Vypracovať individuálny program pooperačného manažmentu konkrétneho pacienta.

39 Preukázať schopnosť prehmatať prsné žľazy a regionálne lymfatické uzliny.

40. Čítanie röntgenových snímok: Röntgenkontrastné vyšetrenie pažeráka.

41. Formulujte a argumentujte diagnózu konkrétneho pacienta.

42. Formulovať a zdôvodniť predbežnú diagnózu základného ochorenia, komplikácií a

patológiu cestovania u konkrétneho pacienta.

43. Preukázať schopnosť vykonávať štúdiu funkčných vzoriek na dosiahnutie konzistentnosti

chlopňový aparát safénových žíl dolných končatín.

44. Čítanie röntgenových snímok pacientov s hnisavé ochorenia pleura.

45. Preukázať schopnosť vyšetrenia mliečnych žliaz a regionálnych lymfatických uzlín.

46. ​​​​Preukázať schopnosť vykonať štúdiu funkčných testov u pacientov s obliteráciou

rezná endarteritída

47. Interpretujte výsledky röntgenové vyšetrenie prezentované röntgenové snímky

48. Preukázať schopnosť vykonávať štúdiu funkčných testov s vymazávaním

endarteritída ciev dolných končatín.

Problémy venóznych porúch sú podľa Svetovej zdravotníckej organizácie také časté, že sú zaradené do zoznamu „civilizačných chorôb“. Preto je význam tohto trendu v medicíne nepopierateľný.

Funkčné testy vo flebologickej praxi

Na určenie príčiny ochorenia spojeného s žilami moderná medicína používa funkčné testy a inštrumentálne metódy. Prvý typ štúdie je v súčasnosti široko používaný a dáva zaručené výsledky, na základe ktorých sa odvíja ďalšia liečba pacienta.

Vzorky a špecifické symptómy umožňujú študovať zmenu výkonnosti rôznych systémov tela a na základe údajov o týchto zmenách posúdiť závažnosť ochorenia, záťaž, reakciu organizmu na určitý účinok, jeho kompenzačné schopnosti. .

Funkčný test je určený na štúdium reakcie určitého systému na vplyv nejakého faktora, najčastejšie je to fyzická aktivita. Akékoľvek funkčné testy začínajú stanovením počiatočných údajov študovaných parametrov venózneho systému.

Potom sa porovnávajú s rovnakými ukazovateľmi ihneď alebo po vystavení určitému faktoru a stavu pokoja. Tieto údaje určujú povahu a trvanie terapeutických opatrení.

Ak sa klinické skúšanie vykonáva v súlade s pravidlami a kvalifikovaný odborník, je možné presne určiť diagnózu u väčšiny pacientov s patológiou žíl. Kvalifikácia lekára je veľký význam, pretože odber funkčných vzoriek si vyžaduje špeciálnu zručnosť.

Všetky známe moderná medicína Funkčné testy možno rozdeliť do troch kategórií:

• určiť priechodnosť hlbokých žíl;
• hodnotenie chlopňovej nedostatočnosti povrchových žíl;
• štúdium chlopňovej nedostatočnosti komunikačných žíl.

Vymenovanie každej klinickej vzorky sa vykonáva s cieľom analyzovať žilový stav akéhokoľvek druhu z vyššie uvedených kategórií.

Hodnotenie hlbokých žíl

Klinické testy na priechodnosť hlbokých žíl:

Testy, ktoré určujú zlyhanie povrchových žíl

Vzorka sa považuje za najbežnejšiu.

Pacient leží na chrbte, zdvihnutím nohy vyprázdni žily. Končatina sa hladí rukou od chodidla po oblasť slabín, čím sa žily uvoľňujú od krvi. Po tomto zákroku je žila obsadená turniketom alebo tlakom prsta v najvrchnejšom úseku. Potom sa vykoná pätnásťsekundové pozorovanie postihnutých žíl potom, čo sa pacient postaví na nohy.

Výsledok možno interpretovať štyrmi spôsobmi:

1. Negatívny výsledok. Veľká saféna sa rýchlo naplní krvou v priebehu 5-10 sekúnd a po odstránení škrtidla sa jej stupeň naplnenia nezvyšuje. Výsledok naznačuje, že ventily perforujúcich žíl sú nekompetentné.
2. Výsledok nula. Ak bez ohľadu na odstránenie škrtidla krv napĺňa žilu postupne a pomaly, potom môžeme povedať, že životaschopnosť povrchových a perforujúcich žíl je nepochybná.
3. Pozitívny výsledok. Ak sa po postavení pacienta na nohy a odstránení turniketu rýchlo naplní veľká saféna, znamená to všeobecnú nedostatočnosť chlopní tejto žily.
4. Dvojitý pozitívny výsledok. Žila sa zároveň rýchlo naplní a po odstránení turniketu sa stupeň jej naplnenia zvyšuje. To naznačuje, že veľká saféna a chlopňová žila sú mimo prevádzky.

Ďalšie ukážky tohto plánu:

Posúdenie chlopňovej nedostatočnosti komunikujúcich žíl

Na tento účel sa odoberajú vzorky:

Diagnostika trofických vredov

Preto sa na diagnostiku používa pochodový test, Mayo-Pratt, Schwartz, Alekseev-Bogdasaryan, odhalia sa symptómy Homansa a Mojžiša.

Symptóm kašľa Hackenbruch jasne charakterizuje tromboflebitídu, tk. kašeľ spôsobuje bolesť v nohách.

Vzorky na určenie venóznej insuficiencie

Charakterizuje prvé štádium kŕčových žíl. Ochorenie môže byť lokalizované v povrchových, hlbokých žilách alebo v oboch.

Vyšetrenie zahŕňa 3 úlohy: zistiť, ako sú rozšírené safény, rozobrať stav hlbokých (funkčných a anatomických), zistiť, kde sa nachádzajú komunikatívne žily s nekompetentnosťou. Na základe týchto úloh sa vykonávajú prípadné testy z vyššie uvedeného, ​​ktoré lekár považuje za potrebné.

Posúdenie stavu žíl pri podozrení na kŕčové žily

Pri kŕčových žilách sa používa veľa funkčných testov, no existujú tie najúčinnejšie. Najčastejšie používané: Troyanov-Trendelenburg, Mayo-Prett, Delbe-Perthes, Pratt - 2 test.

Vzorky na diagnostiku varikokély

Charakterizovaný patologický stavžily semennej šnúry v dôsledku nesprávneho fungovania semenníka. Spočiatku je choroba asymptomatická a možno ju rozpoznať iba pomocou Valsalvovho testu. Niekedy sa vykonáva test na kašeľ (Geckenbruch-SikaSikar test).

Funkčné testy môžu byť nepresné, preto špecialisti používajú spolu s nimi aj iné, ktoré sa nazývajú „inštrumentálne“ (ultrazvukové angioscanning, rádionuklid a, klírens – metóda atď.).

Po klinických testoch preukazujúcich stupeň chlopňovej insuficiencie povrchových, hlbokých, komunikatívnych žíl a ďalších potrebných štúdiách sa tvorí konečná anamnéza. A až potom je možné predpísať individuálnu liečbu.

Špeciálne metódy výskumu žíl. Pri vyšetrovaní pacientov s venóznymi ochoreniami sa používajú funkčné testy a inštrumentálne metódy výskumu.

funkčné testy. Všetky známe funkčné testy sú rozdelené do troch hlavných skupín:

• vzorky pre chlopňová nedostatočnosť povrchové žily;
• testy na chlopňovú nedostatočnosť komunikujúcich žíl;
• testy na priechodnosť hlbokých žíl.

1. Testy na chlopňovú insuficienciu povrchových žíl (Brodi - Troyanov - Trendelenburg, Gakkeibruch - Sikar, Schwartz - McKelling - Heyerdahl):

a) Brody-Troyanov-Trendelenburg test: pacient vo vodorovnej polohe zdvihne nohu: Hladením od chodidla po slabiny dosahujú maximálne vyprázdnenie povrchových žíl. Prstom alebo turniketom sa stlačí veľká safénová žila v slabinách. Pacient vstane. Turniket sa rýchlo odstráni a pozoruje sa zmena vzoru saphenóznych žíl. Výsledky testu sa interpretujú štyrmi spôsobmi:

Nulový výsledok - pomalé plnenie žíl zdola nahor (do 3 s pred vybratím turniketu a absencia efektu vybratia turniketu na stupeň jeho naplnenia, dokazuje životaschopnosť chlopní povrchových a perforujúcich žíl;

Pozitívnym výsledkom je rýchle naplnenie žíl zhora nadol po odstránení turniketu. Označuje nedostatočnosť chlopní veľkej safény;

Negatívny výsledok - rýchle (za 5-10 s) naplnenie veľkej saphenóznej žily bez zvýšenia stupňa jej naplnenia po odstránení kompresie v slabinách. Označuje zlyhanie ventilov perforujúcich žíl;

Dvojitým pozitívnym výsledkom je rýchle naplnenie veľkej safény a zvýšenie stupňa jej naplnenia po ukončení kompresie v slabinách. Označuje kombináciu nedostatočnosti chlopní komunikačných žíl, ústia a kmeňa veľkej safény;

b) Hackenbruch-Sicara test: skúšajúci priloží ruku k žile. Pacient je požiadaný, aby kašeľ. Pri nedostatočnosti chlopne je cítiť tlak krvi (pozitívny výsledok testu);

c) Schwartz-McKeling-Heyerdahlov test (perkusno-palpačný test): prsty jednej ruky sú umiestnené v oblasti rozšírených žíl. Ukazovákom druhej ruky sa aplikujú výboje pozdĺž veľkej safény v oblasti oválnej jamky. Ak zlyhajú chlopne, ruka pociťuje chvenie (test je pozitívny).

2. Testy, ktoré zisťujú chlopňovú insuficienciu komunikujúcich žíl (Pratt-2, Barrow-Cooper-Scheinis, Talman, Fegan):

a) Pratt-2 test: s pacientom v horizontálnej polohe je končatina obviazaná elastickým obväzom zdola nahor, od chodidla po slabiny. V hornej tretine stehna pod pupartovým väzom sa aplikuje turniket, ktorý stláča povrchové žily. Pacient vstane. Obväz sa postupne odstraňuje zhora nadol a nasleduje druhý obväz. V intervaloch medzi obväzmi sú insolventní komunikanti determinovaní vyčnievajúcimi žilami;

b) Barrow-Cooper-Shainisov test s pacientom vo vodorovnej polohe sa priložia tri turnikety na zdvihnutú nohu v hornej tretine stehna, nad kolenom a pod kolenným kĺbom. Pacient vstane. Pri platobnej neschopnosti komunikantov sú v intervaloch medzi turniketmi viditeľné opuchnuté žily;

c) Talmanov test: s pacientom v horizontálnej polohe sa na zdvihnutú nohu priloží dlhý široký turniket z mäkkej gumy. Vzdialenosť medzi závitmi by mala byť aspoň 5-6 cm.Opuch žíl v oblasti obmedzenej turniketom naznačuje prítomnosť nekompetentných perforátorov. Turniket sa odporúča aplikovať 2-3 krát a neustále meniť jeho polohu;

d) Feganov test je určený na zistenie defektov aponeurózy v mieste prechodu perforátorov. V polohe pacienta stojaceho na koži sú zaznamenané rozšírené žily. Potom si pacient ľahne a zdvihne nohu. Končatina je palpovaná, určuje sa defekt v aponeuróze. Objavené otvory sú stlačené prstom. Pacient vstane. Striedavým uvoľňovaním prstov určte, cez ktorý perforátor sa objaví retrográdny prietok krvi.

3. Vzorky, ktoré odhalia priechodnosť hlbokých žíl (Mayo-Pratt, Delbe-Perthes):

a) Mayo-Prattov test (Pratt-1) - pacientovi sa v horizontálnej polohe obviaže celá noha od prstov až po hornú tretinu stehna elastickým obväzom. Potom sa do slabín aplikuje gumový turniket, ktorý stláča povrchové žily. Potom pacient chodí 20-30 minút. Pri obštrukcii hlbokých žíl sa vyskytujú bolesti klenutia (negatívny test);

b) Delbe-Perthesov test (pochodový test): vo vertikálnej polohe pacienta sa na hornú tretinu stehna priloží turniket. Pacient chodí 10 minút. Pri dobrej priechodnosti hlbokých žíl sa safény zrútia do jednej minúty (pozitívny test). Pri obštrukcii hlavných žíl sa objavujú praskavé bolesti, zvyšuje sa náplň saphenóznych žíl. Treba mať na pamäti, že pocit ťažoby v nohách počas testu Delbe-Perthes môže byť spôsobený aj zlyhaním komunikujúcich žíl dolných končatín.

Inštrumentálne metódy výskumu. Na určenie objemová rýchlosť venózny prietok krvi, ultrazvuková dopplerografia sa používa na analýzu štruktúry žilovej steny, ultrazvukové skenovanie žily vrátane dvoch projekcií; na štúdium prekrvenia kože - laserová dopplerografia.

Funkčno-dynamická flebotonometria (flebomanometria) hodnotí stav hlbokých žíl. Metóda je založená na stanovení tlaku v žilovom systéme punkciou žily zadnej časti chodidla (predtým sa navrhovala punkcia calcaneal). U zdravých ľudí je tlak v povrchových žilách 100-120 mm vody. čl. Vnútrokostný tlak je 87 - 92 mm vody. čl.

Pri meraní tlaku v hlbokých žilách sa pacientovi ležiacemu na chrbte priloží najskôr na nohu elastický obväz, ktorý stlačí povrchové žily. Manometria sa vykonáva s pacientom vo vzpriamenej polohe. funkčné testy Valsalva a zaťaženie svalov (10 drepov).

Na stanovenie venózneho tlaku sa používa Waldmannov vodný manometer. Nulová značka tlakomeru je nastavená pozdĺž spodného okraja veľkého hrudný sval v axilárnej jamke subjektu. Tento bod zodpovedá úrovni pravej predsiene. Počiatočný tlak, tlak pri Valsalvovom manévri, pri kontrakcii (systolický vzostup) a relaxácii (diastolický pokles) svalov nôh, systolický diastolický gradient na začiatku a na konci svalovej záťaže, čas návratu venózneho tlak na počiatočný. S solventnosťou chlopňového aparátu hlbokých a komunikujúcich žíl sa žilový tlak počas Valsalvovho testu zvyšuje o 10-12%. Systolický a diastolický tlak klesá o 45-50%, systolicko-diastolický rozdiel sa výrazne znižuje. Po svalovej záťaži sa ukazovatele tlaku postupne vracajú k pôvodným údajom. Kŕčové žily sú charakterizované flebohypertenziou na dolných končatinách počas Valsalvovho manévru. Svalová záťaž u jedincov bez dysfunkcie venóznych chlopní a svalovej pumpy dolnej končatiny vedie k zníženiu venózneho tlaku o 30-35 mm vody. čl. V prípade zlyhania chlopní povrchových aj perforujúcich žíl sa pri chôdzi zníži žilový tlak len o 10–25 mm vody. čl.

Kontrastná flebografia je najviac informatívna metóda diagnostika poškodenia žilového systému. Flebografia sa vykonáva na posúdenie stavu chlopňového aparátu hlbokých, komunikujúcich a povrchových žíl, na zistenie priechodnosti hlbokých žíl.Kontraindikácie flebografie sú intolerancia liekov s obsahom jódu, akútne ochorenia obličky a pečeň. Existuje priama (intravenózna) a nepriama (intraoseálna) flebografia. Ten sa v súčasnosti prakticky nepoužíva. Intravenózna flebografia môže byť distálna (vzostupná) - jedna z žíl nohy je prepichnutá a proximálna (retrográdna, panvová) - perkutánna punkcia spoločnej femorálnej žily, veľkej safény. Distálna flebografia poskytuje informácie predovšetkým o priechodnosti hlbokého a o stave chlopňového aparátu komunikujúcich žíl. Proximálna flebografia vám tiež umožňuje určiť stav chlopní hlbokých žíl.

Pri vykonávaní distálnej flebografie je pacient vo vzpriamenej polohe. Tibia bola pootočená mediálne o 45°. Na kontrastovanie hlavných žíl postačuje 40 ml kontrastnej látky (verografin, urografin, cardnotrast atď.). O zdravý človekžily dolných končatín na röntgenových snímkach majú hladké, rovnomerné obrysy s dobre definovanými chlopňami a miernym rozšírením lúmenu žíl pred nimi. Neexistuje žiadny výtok z hlbokých žíl do povrchových žíl. Hlboké žily sa dobre a rýchlo vyprázdňujú. Chlopne na flebogramoch v čelnej projekcii sú viditeľné ako dva sínusy. V laterálnej projekcii sú chlopne reprezentované kyjovitým rozšírením žily.

Rádionuklidová flebografia umožňuje študovať stav žilových ciev injekciou do povrchovej resp hlboká žila 10 - 15 mBq ľudského sérového albumínu označeného Tc v objeme 0,2 ml, po čom nasleduje grafická registrácia vlny rádioaktivity na tej či onej úrovni. Venózny odtok z dolných končatín cez hlboké žilové cievy u zdravých ľudí trvá 7,1 - 9,3 s.

Rádionuklidová fleboscintigrafia umožňuje zistiť úroveň trombózy tým intravenózne podanie fibrinogén značený - 125 J (100-150 mg látky s aktivitou 3-5 mBq). Výhoda metódy spočíva v možnosti registrácie počiatočnej tvorby trombu.

Termografia je založená na registrácii infračervených meraní pomocou špeciálneho termografického prístroja (termovizor) Na termogramoch sa ako svetlé plochy na sivom podklade identifikujú rozšírené žily, neschopní komunikanti.

Kontaktná elektrotermometria koža vykonávané elektrotermometrami (TSM-2; TEMP-1, TEMP-2 atď.). Metóda poskytuje informácie o teplote pokožky končatín.

Štúdium prekrvenia svalov pomocou klírensovej metódy je založené na stanovení obsahu 133Xe v krvi po jeho intramuskulárna injekcia(0,1 ml 133Xe s aktivitou 1500 - 3500 kBq) do proximálnej časti pred. tibialis sval. Klírens sa skúma v pokoji, fyzická aktivita a ischémiu Dolná končatina(vytvorenie kompresie v dolnej tretine stehna). Klírens 133Xe je priamo závislý od intenzity prekrvenia svalov a v pokoji je 1,6-2,8 ml/min.

Štúdium transkapilárnej výmeny metódou venózneho gradientu, polarografie, fotopigmentometrie informuje o stave mikrocirkulácie v končatinách.

Endoskopické vyšetrenie žíl (venoskopia) slúži na určenie polohy veľkých žilových vetiev, žilových chlopní, komunikantov a posúdenie stavu chlopní.

CT a MRI sú informatívne pri diagnostike patológie hlavných žilových ciev, predovšetkým dutej žily, podkľúčovej a iliakálnej. Hodnota metód stúpa s ich vylepšením kontrastnými žilovými cievami.

Na diagnostiku ochorení žíl sa používa aj lymfografia, reovasografia, kapilaroskopia, oscilografia a ďalšie metódy výskumu.

Článok pripravil a upravil: chirurg