Kapitola xxi primárna chirurgická liečba rán na tvári. Všeobecná charakteristika a základné princípy chirurgickej liečby rán Zásady rany pho

Rany. Primárny debridement. Drenáž rany.

Rany. Klasifikácia rán.

Rana

Hlavné príznaky rany

Krvácajúca;

Porušenie funkcií.

Prvky akejkoľvek rany sú:

Spodná časť rany.

Rany sú klasifikované z rôznych dôvodov.

bodné rany

Bodné rany sú nebezpečné, pretože vzhľadom na malý počet príznakov je vidieť poškodenie hlboko uložených tkanív a orgánov, preto je potrebné obzvlášť dôkladné vyšetrenie chorej rany, aj preto, že mikroorganizmy sa do hĺbky tkanív dostanú s ranná zbraň a výboj rany, ktorý nenachádzajú východisko, im slúži ako dobré živné médium, ktoré vytvára mimoriadne priaznivé podmienky pre rozvoj hnisavé komplikácie.

rezné rany

Sekané rany

skalpované rany zlátanina.

Uhryznutie rany

otrávené rany

strelné rany -

- oblasť kanála rany

- zóna zranenia

Zóna sekundárnej nekrózy;

3. Infekciou

Priebeh procesu rany

Keď sa rany hoja, dochádza k resorpcii mŕtve bunky, krv, lymfa a v dôsledku zápalovej reakcie prebieha proces čistenia rany. Steny rany blízko seba sú zlepené (primárne lepenie). Spolu s týmito procesmi sa v rane množia bunky spojivového tkaniva, ktoré prechádzajú radom premien a menia sa na vláknité spojivové tkanivo - jazvu. Na oboch stranách rany sú protichodné procesy novotvorby ciev, ktoré prerastajú do fibrínovej zrazeniny, ktorá lepí steny rany. Súčasne s tvorbou jazvy a krvných ciev dochádza k množeniu epitelu, ktorého bunky rastú na oboch stranách rany a postupne prekrývajú jazvu tenkou vrstvou epidermis; v budúcnosti sa celá vrstva epitelu úplne obnoví.

Známky hnisavých rán zodpovedajú klasickým príznakom zápalu, ako biologickej reakcie organizmu na cudzorodé činidlo: dolor (bolesť);

kalória (teplota);

nádor (nádor, edém);

rubor (sčervenanie);

functio lesae (funkčná dysfunkcia);

ZÁPAL

Štádium je charakterizované prítomnosťou všetkých príznakov hnisavého procesu rany. V hnisavej rane sú zvyšky neživotaschopného a odumretého tkaniva, cudzie predmety, znečistenie, hromadenie hnisu v dutinách a záhyboch. Životaschopné tkanivá sú edematózne. Dochádza k aktívnej absorpcii tohto všetkého a mikrobiálnych toxínov z rany, čo spôsobuje javy všeobecnej intoxikácie: horúčka, slabosť, bolesť hlavy, nedostatok chuti do jedla atď.

Úlohy ošetrenia štádia: drenáž rany na odstránenie hnisu, nekrotického tkaniva a toxínov; bojovať s infekciou. Drenáž rany môže byť aktívna (pomocou aspiračných zariadení) a pasívna (drenážne hadičky, gumené pásiky, gázové utierky a turundy navlhčené vodno-soľnými roztokmi antiseptík. Terapeutické (lieky) na liečbu:

Hypertonické roztoky:

Chirurgovia najčastejšie používajú 10% roztok chloridu sodného (tzv. hypertonický roztok). Okrem toho existujú ďalšie hypertonické roztoky: 3-5% roztok kyseliny boritej, 20% cukrový roztok, 30% roztok močoviny a pod. Hypertonické roztoky sú určené na zabezpečenie odtoku výtoku z rany. Zistilo sa však, že ich osmotická aktivita netrvá dlhšie ako 4 až 8 hodín, potom sa zriedia sekrétom z rany a odtok sa zastaví. Preto v nedávne časy chirurgovia odmietajú hypertonický fyziologický roztok.

V chirurgii sa používajú rôzne masti na tukovej a vazelíno-lanolínovej báze; Vishnevsky masť, emulzia synthomycínu, masti s a / b - tetracyklín, neomycín atď. Ale takéto masti sú hydrofóbne, to znamená, že neabsorbujú vlhkosť. V dôsledku toho tampóny s týmito masťami neposkytujú odtok sekrétov z rany, stávajú sa len korkom. Súčasne sa antibiotiká obsiahnuté v mastiach neuvoľňujú z kompozícií masti a nemajú dostatočnú antimikrobiálnu aktivitu.

Patogeneticky odôvodnené použitie nových hydrofilných vo vode rozpustných mastí - Levosin, levomikol, mafenid-acetát, oflokain. Takéto masti obsahujú antibiotiká, ktoré ľahko prechádzajú zo zloženia mastí do rany. Osmotická aktivita týchto mastí prevyšuje účinok hypertonického roztoku 10-15 krát a trvá 20-24 hodín, takže jeden obklad denne stačí na účinná akcia do rany.

Enzýmová terapia (enzýmová terapia):

Na rýchle odstránenie odumretého tkaniva sa používajú nekrolytické prípravky. Široko používané proteolytické enzýmy - trypsín, chymopsín, chymotrypsín, terrilitín. Tieto lieky spôsobujú lýzu nekrotického tkaniva a urýchľujú hojenie rán. Tieto enzýmy však majú aj nevýhody: v rane si enzýmy zachovávajú svoju aktivitu nie dlhšie ako 4-6 hodín. Preto sa pre účinnú liečbu hnisavých rán musia obväzy meniť 4-5 krát denne, čo je takmer nemožné. Takýto nedostatok enzýmov je možné odstrániť ich zaradením do mastí. Takže masť "Iruksol" (Juhoslávia) obsahuje enzým pentidázu a antiseptický chloramfenikol. Trvanie účinku enzýmov možno predĺžiť ich imobilizáciou obväzy. Takže trypsín imobilizovaný na obrúskoch pôsobí do 24-48 hodín. Preto jeden obväz denne plne poskytuje terapeutický účinok.

Použitie antiseptických roztokov.

Široko používané sú roztoky furacilínu, peroxidu vodíka, kyseliny boritej atď.. Zistilo sa, že tieto antiseptiká nemajú dostatočnú antibakteriálnu aktivitu proti najbežnejším patogénom chirurgickej infekcie.

Z nových antiseptík je potrebné poznamenať: jódpyrón, prípravok obsahujúci jód, sa používa na ošetrenie rúk chirurgov (0,1%) a ošetrenie rán (0,5-1%); dioxidín 0,1-1%, roztok chlórnanu sodného.

Fyzikálne metódy liečbe.

V prvej fáze procesu rany sa používa kremeň rany, ultrazvuková kavitácia hnisavých dutín, UHF, hyperbarická oxygenácia.

Aplikácia lasera.

Vo fáze zápalu procesu rany sa používajú vysokoenergetické, prípadne chirurgické lasery. Stredne rozostrený lúč chirurgický laser vykonávať odparovanie hnisu a nekrotických tkanív, čím je možné dosiahnuť úplnú sterilitu rán, čo v niektorých prípadoch umožňuje priložiť na ranu primárny steh.

GRANULATION

Štádium je charakterizované úplným vyčistením rany a vyplnením dutiny rany granuláciami (tkanivo jasne ružovej farby so zrnitou štruktúrou). Najprv vyplní spodok rany a potom vyplní celú dutinu rany. V tejto fáze by sa mal jeho rast zastaviť.

Javiskové úlohy: protizápalová liečba, ochrana granulácií pred poškodením, stimulácia regenerácie

Ide o tieto úlohy:

a) masti: metyluracil, troxevasín - na stimuláciu regenerácie; masti na báze tuku - na ochranu granulácií pred poškodením; vo vode rozpustné masti - protizápalový účinok a ochrana rán pred sekundárnou infekciou.

b) bylinné prípravky – šťava z aloe, rakytníkový a šípkový olej, Kalanchoe.

c) použitie laseru - v tejto fáze procesu rany sa používajú nízkoenergetické (terapeutické) lasery, ktoré majú stimulačný účinok.

EPITELIZÁCIA

Štádium začína po vykonaní dna rany a jej dutiny granulačným tkanivom. Úlohy etapy: urýchliť proces epitelizácie a zjazvenia rán. Na tento účel sa používa rakytník a šípkový olej, aerosóly, troxevasín-želé, nízkoenergetické laserové ožarovanie. V tomto štádiu sa neodporúča používať masti, ktoré stimulujú rast granulácií. Naopak, odporúča sa prejsť späť na antiseptiká voda-soľ. Je užitočné dosiahnuť vysychanie obväzu na povrch rany. V budúcnosti by sa nemal odtrhnúť, ale iba odrezať po okrajoch, pretože sa oddeľuje kvôli epitelizácii rany. Zhora sa takýto obväz odporúča navlhčiť jodonátom alebo iným antiseptikom. Týmto spôsobom sa dosiahne hojenie malej ranky pod chrastou s veľmi dobrým kozmetickým efektom. Jazva nie je vytvorená.

Pre veľké poruchy koža, dlhodobo sa nehojace rany a vredy v 2. a 3. fáze procesu rany, t.j. po vyčistení rán od hnisu a objavení sa granulácií je možné vykonať dermoplastiku:

a) umelá koža

b) delená posunutá klapka

c) vychádzkový kmeň podľa Filatova

d) autodermoplastika s chlopňou v plnej hrúbke

e) voľná autodermoplastika s tenkovrstvovou chlopňou podľa Thierscha

Vo všetkých štádiách liečby hnisavých rán treba pamätať na stav imunity a potrebu stimulovať ju u pacientov tejto kategórie.

Prvou a hlavnou etapou liečby rán v lekárskej inštitúcii je primárna chirurgická liečba.

Primárna chirurgická liečba rán (PHO). Hlavná vec pri liečbe rán je ich primárna chirurgická liečba. Jeho cieľom je odstrániť neživotaschopné tkanivá, mikroflóru v nich, a tým zabrániť vzniku infekcie rany.

Primárna chirurgická liečba rán:

Zvyčajne sa vykonáva pod lokálna anestézia. Etapy:

1. Prehliadka rany, toaleta okrajov kože, ich ošetrenie aetiseptikom (tinktúra jódu 5%, vyhnúť sa vniknutiu do rany);

2. Revízia rany, excízia všetkých neživotaschopných tkanív, odstránenie cudzích telies, malých úlomkov kostí, disekcia rany, ak je to potrebné, na odstránenie vreciek;

3. Konečné zastavenie krvácania;

3. Drenáž rany podľa indikácií;

4. Primárna sutúra rany (podľa indikácií);

Rozlišujte medzi včasnou primárnou chirurgickou liečbou, vykonanou v prvý deň po poranení, oneskorenou - počas druhého dňa a neskorou - 48 hodín po poranení. Čím skôr sa vykoná primárna chirurgická liečba, tým je pravdepodobnejšie, že zabráni rozvoju infekčných komplikácií v rane.

Počas Veľkej vlasteneckej vojny nebolo chirurgicky ošetrených 30 % rán: drobné povrchové rany, penetrujúce rany s malými vstupnými a výstupnými otvormi bez známok poškodenia životných dôležité orgány, cievy, mnohopočetné slepé rany.

Primárna chirurgická liečba musí byť simultánna a radikálna, t.j. musí byť vykonaná v jednej fáze a pri nej musia byť úplne odstránené neživotaschopné tkanivá. V prvom rade sú ranení operovaní hemostatickým turniketom a rozsiahlymi šrapnelovými ranami s pôdnou kontamináciou rán, pri ktorých je značné riziko rozvoja anaeróbna infekcia.

Primárna chirurgická liečba rany spočíva v excízii jej okrajov, stien a dna v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.

Primárna chirurgická liečba začína disekciou rany. Koža a podkožné tkanivo okolo rany sa vyrežú okrajovým rezom širokým 0,5–1 cm a kožný rez sa predĺži pozdĺž osi končatiny pozdĺž neurovaskulárneho zväzku na dĺžku dostatočnú na prehliadku všetkých slepých vačkov rany a vyreže neživotaschopné tkanivá. Ďalej sa fascia a aponeuróza vypreparujú pozdĺž kožného rezu. To poskytuje dobrý výhľad na ranu a znižuje kompresiu svalov v dôsledku opuchu, čo je dôležité najmä pri strelných poraneniach.

Po disekcii rany sa odstránia zvyšky oblečenia, krvné zrazeniny, voľne ležiace cudzie telesá a pokračujte k excízii rozdrvených a kontaminovaných tkanív.

Svaly sú vyrezané v zdravých tkanivách. Neživotaschopné svaly sú tmavočervené, matné, pri reze nekrvácajú a pri dotyku pinzetou sa nesťahujú.

Neporušené veľké nádoby, nervy, šľachy počas liečby rany by mali byť zachované, kontaminované tkanivá sa opatrne odstránia z ich povrchu. (odstránia sa drobné úlomky kostí voľne ležiace v rane, ostré, bez okostice, vyčnievajúce do rany, konce úlomkov kostí sa odhryzú drôtikmi. Pri zistení poškodenia ciev, nervov, šliach je ich celistvosť obnovené.neživotaschopné tkanivá a cudzie telesá sa úplne odstránia, rana sa zašije (primárna sutúra).

Neskorý debridement sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako predchádzajúci, ale so znakmi hnisavý zápal Ide o odstraňovanie cudzích telies, čistenie rany od nečistôt, odstraňovanie nekrotických tkanív, otváranie pruhov, vreciek, hematómov, abscesov na zaistenie dobré podmienky na odtok výtoku z rany.

Excízia tkanív sa spravidla nevykonáva kvôli riziku generalizácie infekcie.

Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán je primárna sutúra, ktorá obnovuje anatomickú kontinuitu tkanív. Jeho účelom je zabrániť sekundárnej infekcii rany a vytvoriť podmienky pre hojenie rany. primárnym napätím.

Primárny steh sa aplikuje na ranu do jedného dňa po poranení. Primárna sutúra sa spravidla končí aj chirurgickými zákrokmi počas aseptických operácií. Za určitých podmienok sa hnisavé rany po otvorení podkožných abscesov, flegmóne a excízii nekrotických tkanív uzatvoria primárnym stehom. pooperačné obdobie dobré podmienky pre drenáž a dlhodobé umývanie rán roztokmi antiseptík a proteolytických enzýmov.

Primárna odložená sutúra sa aplikuje do 5–7 dní po primárnom chirurgickom ošetrení rán, kým sa neobjavia granulácie, za predpokladu, že rana nehnisala. Oneskorené stehy je možné aplikovať vo forme provizórnych stehov: operácia sa ukončí zošitím okrajov rany a ich utiahnutím po niekoľkých dňoch, ak rana nehnisala.

V ranách šitých primárnym stehom je zápalový proces slabo vyjadrený a dochádza k hojeniu primárnym zámerom.

Do Veľkého Vlastenecká vojna primárna chirurgická liečba rán, pre riziko infekcie, nebola vykonaná v r plne− bez primárnej sutúry; primárne oneskorené, boli použité provizórne stehy. Keď akútny zápal ustúpil a objavili sa granulácie, bola aplikovaná sekundárna sutúra. Široká aplikácia primárna sutúra v čase mieru, aj pri neskoršom ošetrení rán (12-24 hodín), je možná vďaka cielenému antibiotická terapia a systematické sledovanie pacienta. Pri prvých príznakoch infekcie v rane je potrebné čiastočne alebo úplne odstrániť stehy. Skúsenosti z druhej svetovej vojny a následných lokálnych vojen ukázali nevhodnosť použitia primárneho stehu na strelné poranenia, a to nielen kvôli vlastnostiam strelných poranení, ale aj kvôli nedostatku možnosti systematického monitorovania ranených vo vojenskom poli. podmienok a vo fázach lekárskej evakuácie.

Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán, oneskoreným na určitý čas, je sekundárna sutúra. Aplikuje sa na granulujúcu ranu v podmienkach, keď už pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Podmienky aplikácie sekundárneho stehu od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov. Používa sa na urýchlenie hojenia rán.

Včasná sekundárna sutúra sa aplikuje na granulujúce rany v priebehu 8 až 15 dní. Okraje rany sú zvyčajne pohyblivé, nie sú vyrezané.

Neskorý sekundárny steh sa aplikuje neskôr (po 2 týždňoch), keď sa na okrajoch a stenách rany vyskytli jazvovité zmeny. Konvergencia okrajov, stien a dna rany je v takýchto prípadoch nemožná, preto sa okraje mobilizujú a tkanivo jazvy sa vyreže. V prípadoch, keď je v koži veľký defekt, sa vykonáva kožný štep.

Indikácie pre použitie sekundárneho stehu sú: normalizácia telesnej teploty, zloženie krvi, uspokojivý celkový stav pacienta a na strane rany vymiznutie edému a hyperémie kože okolo nej, úplné vyčistenie hnisu a nekrotické tkanivá, prítomnosť zdravých, jasných, šťavnatých granulácií.

Použiť rôzne druhy stehov, ale bez ohľadu na typ stehu je potrebné dodržiavať základné zásady: v rane by nemali byť uzavreté dutiny, vrecká, prispôsobenie okrajov a stien rany by malo byť maximálne. Stehy by mali byť snímateľné a v zošitej rane by nemali zostať ligatúry, a to nielen z nevstrebateľného materiálu, ale aj z vstrebateľného, ​​pretože prítomnosť cudzích telies v budúcnosti môže vytvárať podmienky pre hnisanie rany. Pri včasných sekundárnych stehoch musí byť zachované granulačné tkanivo, čo zjednodušuje operačnú techniku ​​a zachováva bariérovú funkciu granulačného tkaniva, ktorá zabraňuje šíreniu infekcie do okolitých tkanív.

Hojenie rán zašitých sekundárnym stehom a zahojených bez hnisania sa zvyčajne nazýva hojenie podľa typu primárneho zámeru, na rozdiel od skutočného primárneho zámeru, pretože hoci sa rana hojí lineárnou jazvou, vyskytujú sa v nej procesy tvorby jazvového tkaniva. dozrievaním granulácií.

Drenáž rany

Drenáž rany zohráva dôležitú úlohu pri vytváraní priaznivých podmienok pre priebeh procesu rany. Nie vždy sa to vykonáva a indikácie pre tento postup určuje chirurg. Autor: moderné nápady drenáž rany by mala v závislosti od jej typu zabezpečiť:

Odstránenie prebytočnej krvi z rany (obsah rany) a tým prevencia infekcie rany (akýkoľvek druh tréningu);

Tesný kontakt povrchov rany, ktorý pomáha zastaviť krvácanie z malých ciev (vákuová drenáž priestorov umiestnených pod chlopňami);

Aktívne čistenie rany (pri jej drenáži s neustálym pooperačným výplachom).

Existujú dve hlavné typ drenáže: aktívny a pasívny (obr. 1).

Typy drenáže rán a ich charakteristiky

Ryža. vľavo. Typy drenáže rán a ich charakteristiky

Pasívna drenáž

Zahŕňa odstránenie obsahu rany priamo cez líniu kožných stehov a je schopná zabezpečiť drenáž iba povrchových častí rany. To umožňuje uloženie predovšetkým prerušovaného kožného stehu s relatívne širokými a netesnými intersuturálnymi priestormi. Prostredníctvom nich sú inštalované odtoky, ktoré môžu byť použité časti drenážnych potrubí a iného dostupného materiálu. Roztiahnutím okrajov rany drény zlepšujú odtok obsahu rany. Je úplne jasné, že takáto drenáž je najúčinnejšia pri inštalácii odtokov, berúc do úvahy pôsobenie gravitácie.

Vo všeobecnosti sa pasívna drenáž rany vyznačuje jednoduchosťou, ktorej nevýhodou je nízka účinnosť. Odvodnenie kúskom rukavicovej gumy na fotografii vľavo. Je zrejmé, že pasívne drenáže nie sú schopné zabezpečiť drenáž tvarovo zložitých rán, a preto ich možno použiť predovšetkým pri povrchových ranách lokalizovaných v tých oblastiach, kde je možné znížiť požiadavky na kvalitu kožného stehu.

Aktívna drenáž

Je to hlavný typ drenáže komplexných rán a zahŕňa na jednej strane utesnenie kožnej rany a na druhej strane prítomnosť špeciálnych drenážnych zariadení a nástrojov na vedenie drenážnych hadičiek (obr. 2).

Štandardné zariadenia na aktívnu drenáž rany so sadou vodičov na vedenie drenážnych hadičiek cez tkanivá.

Obrázok 2. Štandardné zariadenia na aktívnu drenáž rany so sadou vodičov na prechod drenážnych hadičiek cez tkanivá.

Dôležitý rozdiel metóda aktívnej drenáže rany je jeho vysoká účinnosť, ako aj možnosť podlahovej drenáže rany. V tomto prípade môže chirurg použiť najpresnejšie kožné šitie, ktorej kvalita je plne zachovaná, keď sa drenážne hadičky vytiahnu z rany. Miesta výstupu drenážnych rúrok je vhodné zvoliť v „skrytých“ oblastiach, kde ďalšie ostré jazvy nezhoršujú estetické vlastnosti ( chlpatá časť hlava, podpazušie, lonová oblasť atď.).

Aktívne drény sa zvyčajne odstraňujú 1-2 dni po operácii, keď objem denného výtoku z rany (cez samostatnú hadičku) nepresahuje 30-40 ml.

Najväčší drenážny efekt majú rúrky z nezmáčavého materiálu (napr. silikónová guma). Lumen PVC hadičky sa môže rýchlo upchať zrážaním krvi. Spoľahlivosť takejto trubice môže byť zvýšená jej predbežným (pred inštaláciou do rany) premytím roztokom obsahujúcim heparín.

Drenážne panaritium: a) drenážna trubica; b) zavedenie hadičky do rany; c) umývanie; d) odstránenie trubice.

Zlyhanie odtoku alebo jeho nedostatočná účinnosť môže viesť k nahromadeniu značného množstva obsahu rany v rane. Ďalší priebeh procesu rany závisí od mnohých faktorov a môže viesť k rozvoju hnisania. Avšak aj bez rozvoja hnisavých komplikácií sa proces rany v prítomnosti hematómu výrazne mení: všetky fázy tvorby jaziev sa predlžujú v dôsledku dlhšieho procesu organizácie hematómu vo vnútri rany. Veľmi nepriaznivou okolnosťou je dlhodobé (niekoľko týždňov až mesiacov) zväčšenie objemu tkanív v oblasti hematómu. Zväčšuje sa rozsah zjazvenia tkaniva, môže sa zhoršiť kvalita jazvy na koži.

Faktory, ktoré prispievajú k hojeniu rán:

Všeobecný stav tela;

Stav výživy tela;

Vek;

Hormonálne pozadie;

Vývoj infekcie rany;

Stav dodávky kyslíka;

dehydratácia;

imunitný stav.

Typy hojenia rán:

Liečenie primárnym napätím- fúzia okrajov rany bez viditeľných cikatrických zmien;

Liečenie sekundárne napätie- hojenie hnisaním;

- uzdravenie pod chrastou - pod vytvorenou kôrou, ktorá by sa nemala predčasne odstraňovať, dodatočne zraňovať ranu.

Fázy obväzu na rany:

1. Odstránenie starého obväzu;

2. Kontrola rany a okolia;

3. Koža na toalete obklopujúca ranu;

4. Toaleta na rany;

5. Manipulácia s ranou a jej príprava na aplikáciu nového obväzu;

6. Aplikácia nového obväzu;

7. Fixácia bandáže (pozri časť Desmurgia)

Rany. Klasifikácia rán.

Rana(vulnus) - mechanické poškodenie tkanív alebo orgánov sprevádzané porušením integrity ich kože alebo slizníc. Je to porušenie integrity vnútorných tkanív (koža, sliznica), ktoré odlišuje rany od iných typov poškodenia (modrina, prasknutie, vyvrtnutie). Napríklad prestávka pľúcne tkanivo spôsobené tupou traumou hrudník, sa považuje za prasknutie a v prípade poškodenia pri údere nožom - rana do pľúc, pretože dochádza k porušeniu celistvosti kože.

Je potrebné rozlišovať medzi pojmom "rana" a "rana". Rana je v podstate konečným výsledkom poškodenia tkaniva. Pod pojmom zranenie (vulneratio) sa rozumie samotný proces poškodenia, celý komplexný a mnohostranný celok. patologické zmeny, ktoré nevyhnutne vznikajú pri interakcii tkanív a zraneného projektilu tak v oblasti poškodenia, ako aj v celom tele. Avšak v každodenná prax pojmy rana a zranenie sa často používajú zameniteľne a často sa používajú zameniteľne.

Hlavné príznaky rany

Hlavný klasické znamenia rany sú:

Krvácajúca;

Porušenie integrity tkaniva;

Porušenie funkcií.

Závažnosť každého symptómu je určená povahou poranenia, objemom poškodených tkanív, charakteristikami inervácie a prekrvenia zóny kanála rany, možnosťou poranenia životne dôležitých orgánov.

Prvky akejkoľvek rany sú:

Dutina rany (kanál rany);

Spodná časť rany.

Dutina rany (cavum vulnerale) je priestor ohraničený stenami a dnom rany. Ak hĺbka dutiny rany výrazne presahuje jej priečne rozmery, potom sa nazýva kanál rany (canalis vulneralis).

Rany sú klasifikované z rôznych dôvodov.

1. Podľa povahy poškodenia tkaniva:

bodné rany aplikovaný bodnou zbraňou (bajonet, ihla a pod.). Anatomická vlastnosť majú značnú hĺbku s malým poškodením kože. Pri týchto ranách vždy existuje nebezpečenstvo poškodenia životne dôležitých štruktúr uložených hlboko v tkanivách, v dutinách (cievy, nervy, duté a parenchýmové orgány). Vzhľad bodné rany a výtok z nich Nie vždy poskytuje dostatok údajov na stanovenie diagnózy. Takže pri bodnej rane brucha je možné zraniť črevo alebo pečeň, ale výtok črevného obsahu alebo krvi z rany sa zvyčajne nedá zistiť. Pri bodnej rane v oblasti s veľkým množstvom svalov môže dôjsť k poškodeniu veľkej tepny, ale tiež môže chýbať vonkajšie krvácanie v dôsledku svalovej kontrakcie a posunutia kanála rany. Vytvorí sa intersticiálny hematóm, po ktorom nasleduje vývoj falošnej aneuryzmy.

Bodné rany sú nebezpečné, pretože vzhľadom na malý počet príznakov je vidieť poškodenie hlboko uložených tkanív a orgánov, preto je potrebné obzvlášť dôkladné vyšetrenie pacienta. Rany sú tiež tým, že mikroorganizmy sa do hĺbky tkanív dostanú ranou zbraňou a výtok z rany, ktorý nenachádza cestu von, im slúži ako dobré živné médium, čo vytvára mimoriadne priaznivé podmienky pre rozvoj hnisavé komplikácie.

rezné rany spôsobiť ostrý predmet. Vyznačujú sa malým počtom zničených buniek; okolité Pishi nie sú poškodené. Otvorenie rany umožňuje preskúmať poškodené tkanivá a vytvára dobré podmienky pre odtok výtoku. Pri reznej rane sú najpriaznivejšie podmienky na hojenie, preto pri ošetrovaní čerstvých rán majú tendenciu premieňať ich na rezné rany.

Sekané rany aplikovaný ťažkým ostrým predmetom (dáma, sekera atď.). Takéto rany sú charakterizované hlbokým poškodením tkaniva, širokým roztvorením, podliatinami a otrasom okolitých tkanív, čo znižuje ich odolnosť a regeneračné schopnosti.

Pomliaždené a tržné rany (rozdrvené) sú výsledkom nárazu tupého predmetu. Vyznačujú sa veľkým počtom rozdrvených, pomliaždených, krvou nasiaknutých tkanív s porušením ich životaschopnosti. Pomliaždené krvné cievy sú často kosoštvorcové. V pomliaždených ranách sa vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj infekcie.

skalpované rany rany dotýkajúce sa povrchu tela, spôsobené ostrým rezným predmetom. Ak zároveň klapka zostane na nohe, potom sa takáto rana nazýva zlátanina.

Uhryznutie rany sa vyznačujú nie tak rozsiahlym a hlbokým poškodením, ako skôr ťažkou infekciou virulentnou flórou v ústach človeka alebo zvieraťa. Priebeh týchto rán častejšie ako iné komplikuje vývoj akútnej infekcie. Rany po uhryznutí môžu byť infikované vírusom besnoty.

otrávené rany- sú to rany, do ktorých sa dostane jed (pri uštipnutí hadom, škorpiónom, prenikaním toxických látok) atď.

strelné rany - špeciálne medzi ranami. Od všetkých ostatných sa líšia povahou zraňujúcej zbrane (guľka, úlomok); zložitosť anatomických charakteristík; znak poškodenia tkaniva so zónami úplnej deštrukcie, nekrózy a molekulárneho trepania; vysoký stupeň infekcia; rôzne charakteristiky (priechodné, slepé, tangenciálne atď.).

Rozlišujem tieto prvky strelného poranenia:

- oblasť kanála rany- zóna priameho dopadu traumatického projektilu;

- zóna zranenia- zóna primárnej traumatickej nekrózy;

- zóna molekulárneho pohára- zóna sekundárnej nekrózy;

Špeciálny prístup v liečbe takýchto rán, navyše veľmi odlišný v čase mieru a v čas vojny, v štádiách lekárskej evakuácie.

2. V dôsledku poškodenia rany delí na prevádzkové (zámerné) a náhodné.

3. Infekciou prideliť rany aseptické, čerstvo infikované a hnisavé.

hnisavá rana(popálenie) s oblasťami nekrózy

4. Vo vzťahu k telovým dutinám(dutiny lebky, hrudníka, brucha, kĺbov atď.) rozlišujú prenikajúce a neprenikajúce rany. Penetrujúce rany predstavujú veľké nebezpečenstvo z dôvodu možnosti poškodenia alebo zapojenia sa do zápalového procesu membrán, dutín a orgánov v nich umiestnených.

5. Rozlišujte jednoduché a komplikované rany pri ktorom dôjde k akémukoľvek ďalšiemu poškodeniu tkaniva (otrava, popáleniny) alebo ku kombinácii poranení mäkkých tkanív s poškodením kostí, dutých orgánov a pod.

Priebeh procesu rany

Vývoj zmien v rane je určený procesmi, ktoré sa v ňom vyskytujú, a všeobecnou reakciou tela. V každej rane sú odumierajúce tkanivá, krvácania a lymfatické výrony. Navyše sa do rán, aj čistých, operačných, dostane jedno či druhé množstvo mikróbov.

Rana - poškodenie akejkoľvek hĺbky a oblasti, v ktorej je narušená integrita mechanických a biologických bariér ľudského tela, ktoré ho vymedzujú životné prostredie. Pacienti prichádzajú do zdravotníckych zariadení so zraneniami, ktoré môžu byť spôsobené faktormi rôzneho charakteru. V reakcii na ich vplyv sa v organizme vyvíjajú lokálne (zmeny priamo v poranenej oblasti), regionálne (reflexné, cievne) a celkové reakcie.

Klasifikácia

V závislosti od mechanizmu, lokalizácie, povahy poškodenia sa rozlišuje niekoľko typov rán.

AT klinickej praxi rany sú klasifikované s ohľadom na niekoľko znakov:

• pôvod (, operačný, bojový);
• lokalizácia poškodenia (rany krku, hlavy, hrudníka, brucha, končatín);
• počet zranení (jednorazové, viacnásobné);
• morfologické znaky (rezané, nasekané, štiepané, pomliaždené, skalpované, uhryznuté, zmiešané);
• dĺžka a vzťah k telesným dutinám (prenikajúce a neprenikajúce, slepé, tangenciálne);
• typ poraneného tkaniva mäkkých tkanív, kosť, poškodená cievy a nervové kmene, vnútorné orgány).

V samostatnej skupine sú strelné rany, ktoré sa vyznačujú osobitnou závažnosťou priebehu procesu rany v dôsledku vystavenia tkanivu významnej kinetickej energie a rázovej vlny. Vyznačujú sa:

• prítomnosť kanála rany (defekt tkaniva rôznych dĺžok a smerov s alebo bez prieniku do telovej dutiny, s možnou tvorbou slepých "vreciek");
• tvorba zóny primárnej traumatickej nekrózy (oblasť neživotaschopných tkanív, ktoré sú priaznivým prostredím pre rozvoj infekcie rany);
• tvorba zóny sekundárnej nekrózy (tkanivá v tejto zóne sú poškodené, ale ich životná aktivita môže byť obnovená).

Všetky rany bez ohľadu na pôvod sa považujú za kontaminované mikroorganizmami. Zároveň je potrebné rozlišovať medzi primárnou mikrobiálnou kontamináciou v čase poranenia a sekundárnou, vyskytujúcou sa počas liečby. K infekcii rany prispievajú tieto faktory:

• prítomnosť krvných zrazenín, cudzích telies, nekrotických tkanív;
• trauma tkaniva počas imobilizácie;
• porušenie mikrocirkulácie;
• oslabenie imunitného systému;
• viacnásobné poškodenie;
• ťažké somatické ochorenia;

Ak imunitnú obranu telo je oslabené a nedokáže sa vyrovnať s patogénnymi mikróbmi, rana sa infikuje.

Fázy procesu rany

Počas procesu rany sa rozlišujú 3 fázy, ktoré sa systematicky nahrádzajú.

Prvá fáza je založená na zápalovom procese. Bezprostredne po poranení dochádza k poškodeniu tkaniva a prasknutiu ciev, ktoré je sprevádzané:

• aktivácia krvných doštičiek;
• ich degranulácia;
• agregácia a tvorba plnohodnotného trombu.

Po prvé, cievy reagujú na poškodenie okamžitým kŕčom, ktorý je rýchlo nahradený ich paralytickou expanziou v oblasti poškodenia. Súčasne sa zvyšuje priepustnosť cievnej steny a zvyšuje sa edém tkaniva, ktorý dosahuje maximum po 3-4 dňoch. Vďaka tomu dochádza k primárnemu čisteniu rany, ktorého podstatou je odstránenie odumretých tkanív a krvných zrazenín.

Už v prvých hodinách po vystavení poškodzujúcim faktorom prenikajú do rany cez cievnu stenu leukocyty, o niečo neskôr sa k nim pripájajú makrofágy a lymfocyty. Fagocytujú mikróby a mŕtve tkanivá. Pokračuje tak proces čistenia rany a vytvára sa takzvaná demarkačná línia, ktorá ohraničuje životaschopné tkanivá od poškodených.

Niekoľko dní po úraze začína fáza regenerácie. Počas tohto obdobia sa tvorí granulačné tkanivo. Zvlášť dôležité sú plazmatické bunky a fibroblasty, ktoré sa podieľajú na syntéze proteínových molekúl a mukopolysacharidov. Zapájajú sa do vzdelávania spojivové tkanivo zabezpečujúce hojenie rán. To posledné možno vykonať dvoma spôsobmi.

• Hojenie primárnym zámerom vedie k vytvoreniu jazvy mäkkého spojivového tkaniva. Ale je to možné len s miernou mikrobiálnou kontamináciou rany a absenciou ložísk nekrózy.
• Infikované rany sa hoja sekundárnym zámerom, čo je možné po vyčistení defektu rany od hnisavých nekrotických hmôt a naplnení granulátmi. Proces je často komplikovaný tvorbou.

Identifikované fázy sú typické pre všetky typy rán, napriek ich výrazným rozdielom.

Primárna chirurgická liečba rán

V prvom rade by ste mali zastaviť krvácanie, potom ranu dezinfikovať, vyrezať neživotaschopné tkanivá a priložiť obväz, ktorý zabráni infekcii.

zástava úspešná liečba rany sa považuje za včasnú a radikálnu chirurgickú liečbu. Na odstránenie bezprostredných následkov poškodenia sa vykonáva primárna chirurgická liečba. Sleduje tieto ciele:

• prevencia komplikácií purulentnej povahy;
• tvorba optimálne podmienky pre liečebné procesy.

Hlavné fázy primárnej chirurgickej liečby sú:

• vizuálna revízia rany;
• primeraná anestézia;
• otvorenie všetkých jeho oddelení (malo by sa vykonávať dostatočne široko, aby sa získal úplný prístup k rane);
• odstránenie cudzích telies a neživotaschopných tkanív (koža, svaly, fascia sú vyrezané s mierou a podkožné tukové tkanivo - široko);
• zastaviť krvácanie;
• primeraná drenáž;
• obnovenie celistvosti poškodených tkanív (kosti, svaly, šľachy, neurovaskulárne zväzky).

O vážny stav pacienta možno rekonštrukčné operácie vykonávať oneskorene po stabilizácii vitálnych funkcií organizmu.

Konečným štádiom chirurgickej liečby je šitie kože. Navyše to nie je vždy možné okamžite počas operácie.

• Primárne stehy sa nevyhnutne aplikujú na penetrujúce brušné rany, poranenia tváre, genitálií a rúk. Taktiež je možné ranu zašiť v deň operácie pri absencii mikrobiálnej kontaminácie, dôvere chirurga v radikálnosť zásahu a voľnej konvergencii okrajov rany.
• V deň operácie je možné aplikovať provizórne stehy, ktoré sa neuťahujú hneď, ale až po určitom čase za predpokladu, že priebeh ranového procesu nie je komplikovaný.
• Rana sa často zašije niekoľko dní po operácii (predovšetkým oneskorené stehy) v neprítomnosti hnisania.
• Sekundárne skoré stehy sa aplikujú na granulujúcu ranu po jej vyčistení (po 1-2 týždňoch). Ak je potrebné ranu zašiť neskôr a jej okraje sú jazvovité zmenené a stuhnuté, potom sa granulácie najskôr vyrežú a jazvy sa vypreparujú a potom sa pristúpi k samotnému zošívaniu (sekundárne neskoré stehy).

Treba poznamenať, že jazva nie je taká odolná ako neporušená koža. Tieto vlastnosti získava postupne. Preto je vhodné použiť pomaly vstrebateľné šijacie materiály alebo stiahnuť okraje rany lepiacou páskou, ktorá pomáha predchádzať divergencii okrajov rany a zmenám v štruktúre jazvy.

Ktorého lekára kontaktovať

Na akúkoľvek ranu, aj na prvý pohľad malú, treba ísť na pohotovosť. Lekár musí posúdiť stupeň kontaminácie tkaniva, predpísať antibiotiká a ranu ošetriť.

Záver

Napriek rôznym typom rán v pôvode, hĺbke, lokalizácii sú princípy ich liečby podobné. Zároveň je dôležité vykonať primárnu chirurgickú liečbu poškodenej oblasti včas a v plnom rozsahu, čo pomôže vyhnúť sa komplikáciám v budúcnosti.

Pediater E. O. Komarovsky hovorí, ako správne liečiť ranu u dieťaťa.

Všetko ďalej osud do značnej miery závisí od primárnej chirurgickej liečby.

Základné princípy správna liečba behať:
1. prevencia rozvoja infekcie v rane,
2. zníženie krvácania v závislosti od podmienok,
3. odstránenie nedostatkov,
4. obnovenie funkcií (v rámci možností).

Účel primárnej chirurgickej liečby rany mierový čas je uzavrieť ho aplikáciou primárneho stehu; IP Pavlov vo svojich spisoch napísal, že to len vytvára najpriaznivejšie podmienky pre biologický proces hojenia rán v čo najkratšom čase.

akýkoľvek „náhodné“ zranenie treba považovať za infikované. Latentné obdobie infekcie rany spravidla trvá 6-8 hodín. Pri prvotnom ošetrení rany je potrebné vytvoriť priaznivé podmienky pre jej hojenie, to sa dosiahne vyčistením kože v okolí rany, v prípade potreby vyrezaním okrajov rany, zošitím a odpočinkom postihnutej časti tela.

Kožný defekt dlhší ako 1 cm, keď sa okraje rozchádzajú, je spojený švami. Spôsoby šitia rany sú tu uvedené iba schematicky:
a) primárna sutúra s alebo bez excízie okrajov rany;
b) primárna odložená sutúra,
c) sekundárny šev.

Pri ošetrovaní kože by mala byť rana pokrytá sterilnou gázou.
Vyrezané, kontaminované oblasti tkaniva sa posielajú na bakteriologické vyšetrenie.

Technika excízie rany pri PHO

akútna skalpel vykoná sa sekvenčná excízia jednej polovice rany a až potom je možné pristúpiť k excízii jej druhej polovice, a ak je to možné, s novými čistými nástrojmi. Friedrichovu ideálnu excíziu rany „jednou klapkou“ je možné vykonať len vtedy, ak sú na ruke malé rany.

Okraje rany vyrezané iba vo vzdialenosti 1-2 mm; je potrebné vyhnúť sa excízii kože, alebo ju prinajmenšom robiť s veľkou opatrnosťou, najmä na prstoch. Pri šití rany by sa malo usilovať o dosiahnutie hladkého povrchu bez toho, aby v hĺbke rany zostala dutina, pretože hematóm, ktorý vypĺňa dutinu, vytvára dobrú živnú pôdu pre baktérie. Excízia rany aj jej šitie sa vykonávajú v súlade s požiadavkami asepsie.

Koža okolo rany musí sa oholiť, priľahlá koža sa musí dezinfikovať. Chirurg vykonáva operáciu sterilnými rukami, sterilnými nástrojmi a pracuje v maske. Odpočinok poranenej končatiny je absolútne nevyhnutný, pretože pohyb zohráva úlohu „lymfatické pumpy“, čím sa zvyšuje množstvo výtoku z rany, čo zabraňuje infekcii a hojeniu rany.

Všeobecný lekár lekár Neužívajte na liečbu poranení šliach, nervov, pomliaždených rán, kožných defektov, poškodení kĺbov sprevádzaných krvácaním, ako aj otvorených zlomenín. Úlohou praktického lekára je v takýchto prípadoch poskytnutie prvej pomoci (ochranný tlakový obväz, znehybnenie, podanie liekov proti bolesti, vyplnenie špeciálnej karty) a odoslanie pacienta do špeciálneho ústavu so sprievodným personálom.

V prípade tzv banálne, drobné úrazy všeobecný lekár by mal vziať do úvahy všetky okolnosti. Zranenia pracovníkov zapojených do čistenia komunálnych kanalizačných potrubí, v kožiarskom priemysle a vo všeobecnosti v kontakte s rozkladom organickej hmoty, sa považujú za infikované vysoko virulentnými baktériami. Patria sem aj úrazy na ulici, ako aj úrazy veterinárov a zdravotníckych pracovníkov.

Šitie rany po kompletnej excízii okrajov (a) a sutúra bez napätia po excízii kontaminovaných okrajov rany (b)

rany, pôda kontaminovaná(záhradkári, roľníci) by mali upozorniť lekára na možnosť vzniku tetanu a plynatej gangrény. Je potrebné mať na pamäti, že bodné rany sú náchylné na anaeróbne infekcie.

Flynn po ošetrení 618 poranení ruky primárnou excíziou rany pozoroval výskyt plazivej infekcie len v 5 prípadoch. Po zašití rany treba poškodenú ruku znehybniť vo funkčne výhodnej polohe. Pri akomkoľvek vážnom poškodení ruky je pacient ponechaný v nemocnici, pokiaľ hrozí nebezpečenstvo infekcie rany.

Prevencia tetanu v prípade poranení ruky sa nijako nelíši od toho, čo je uvedené v rozhodnutiach Spoločnosti chirurgov prijatých na stretnutí k otázke „O primárnej liečbe rán“. Takmer všetky rany na ruke, najmä rany kontaminované zeminou, hnojom alebo predmetmi mestskej dopravy, ako aj bodné, rozdrvené, strelné rany, sú plné rizika tetanu. Poškodenie Horná končatina z hľadiska výskytu tetanu sú na druhom mieste po Dolná končatina. Úmrtnosť je stále vysoká: u tetanu, ktorý sa vyvinul na podklade poranenia hornej končatiny, je 30 – 60 %.

Preto do prevencia tetanu poškodenie ruky treba brať vážne. Predočkovaní pacienti dostanú "pripomínajúcu" injekciu toxoidu (injekcia rapell) a zvyšok pacientov dostane kombinovanú injekciu antitoxínu a toxoidu. Samozrejme nesmieme zabudnúť ani na chirurgickú prevenciu tetanu, teda odstraňovanie odumretých, nekrvavých tkanív a cudzích teliesok, ktoré sú hniezdami tetanových spór. V tkanivách dobre zásobených krvou nie sú tetanové tyčinky schopné reprodukcie.

Video o technike aplikácie obväzu na ruku

Ďalšie videá o obväzovacích technikách nájdete v sekcii ""

Chirurgická intervencia zameraná na prevenciu rozvoja komplikácií a vytvorenie priaznivých podmienok pre hojenie rán.

Prevencia rozvoja komplikácií sa dosahuje širokou disekciou vstupu a výstupu, odstránením obsahu rálneho kanála, odstránením zjavne neživotaschopných tkanív, ktoré tvoria zónu primárnej nekrózy, a tkanív s pochybnou životaschopnosťou zo zóny. sekundárnej nekrózy, dobrá hemostáza a úplná drenáž rany.

Vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán spočíva vo vytváraní podmienok pre regresiu patologických javov v zóne sekundárnej nekrózy ovplyvnením všeobecných a lokálnych väzieb procesu rany.

Primárna chirurgická liečba rany, ak je indikovaná, sa vykonáva vo všetkých prípadoch bez ohľadu na načasovanie jej realizácie. Vo vojenských poľných podmienkach môže byť primárne chirurgické ošetrenie rany nútené odložiť, ak neexistujú naliehavé a naliehavé indikácie na vykonávanie chirurgických zákrokov; v takýchto situáciách sa používa paravulnárne a parenterálne podávanie antibiotík, aby sa zabránilo vzniku hnisavých-infekčných komplikácií.

V závislosti od načasovania primárnej chirurgickej liečby sa nazýva skorá, ak sa vykonáva v prvý deň; oneskorené, ak sa vykoná do druhého dňa; neskoro, ak sa vykoná.na..tretí deň a neskôr. Primárna chirurgická liečba rany by mala byť jednostupňová a vyčerpávajúca. Tento princíp je možné optimálne implementovať v štádiách špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Preto sa v štádiách kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti nevykonáva primárna chirurgická liečba rán lebky a mozgu a primárna chirurgická liečba zlomenín strelných kostí sa vykonáva iba v prípadoch poškodenia hlavných ciev, infekcie rán pri OB, PB, kontaminácii pôdy a pri rozsiahlom poškodení mäkkých tkanív – v týchto prípadoch treba doplniť fixáciou zlomenín tyčovými prístrojmi.

V štádiách kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti sa primárna chirurgická liečba rán vykonáva iba vtedy, keď sa vykonávajú naliehavé a naliehavé chirurgické zákroky. Zvyšok ranených dostáva plnú prvú pomoc s povinným paravulnárnym a parenterálnym podaním antibiotík, po ktorej sú evakuovaní do špecializovaných nemocníc. Tento princíp má veľký význam, keďže čakacia doba na operáciu môže byť dlhšia ako doba evakuácie do špecializovaného (nemocničného a navyše v štádiu špecializovanej starostlivosti primárnu chirurgickú liečbu odborníkom, je jednostupňová a vyčerpávajúca). čím skôr a efektívnejšie sa vykoná primárna chirurgická liečba rany, tým lepší bude výsledok liečby ranených.

Primárna chirurgická liečba rany ako operačný zákrok zahŕňa šesť stupňov.

Prvá etapa - disekcia rany - sa vykonáva skalpelom cez vstupný (výstupný) otvor kanála rany vo forme lineárneho rezu dostatočnej dĺžky pre následnú prácu na poškodenom mieste. Koža, podkožie a fascia sa skalpelom rozrežú vo vrstvách; na končatinách sa fascia vypreparuje mimo operačnej rany v proximálnom a distálnom smere v tvare Z (fasciotómia) na dekompresiu fasciálnych puzdier. So zameraním na smer kanála rany sa svaly narežú nožnicami pozdĺž priebehu svalových vlákien. Kožný rez v prípadoch, keď miera poškodenia svalu presahuje jeho dĺžku, sa rozširuje až k hraniciam poškodených svalov.

Druhou fázou je odstránenie cudzích telies: zranených projektilov alebo ich prvkov, sekundárnych úlomkov, kúskov oblečenia, voľných úlomkov kostí, ako aj krvných zrazenín, kúskov mŕtveho tkaniva, ktoré tvoria obsah kanála rany. V tomto štádiu sa rana premyje pulzujúcim prúdom antiseptického roztoku. Samostatné cudzie telesá sa nachádzajú hlboko v tkanivách a ich odstránenie si vyžaduje špeciálne prístupy a metódy, ktoré možno použiť iba v štádiách špecializovanej starostlivosti. Preto sa v štádiu kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti odstránia iba tie cudzie telesá, ktoré sa nachádzajú pozdĺž kanála rany; cudzie telesá nachádzajúce sa v blízkosti veľkých hlavných ciev, v hĺbke životne dôležitých orgánov, ako aj cudzie telesá, ktorých odstránenie si vyžaduje dodatočný komplexný prístup, v tomto štádiu nie sú predmetom odstránenia.

Treťou fázou je excízia neživotaschopných tkanív, to znamená excízia zóny primárnej nekrózy a zóny sekundárnej nekrózy, kde tkanivá majú pochybnú životaschopnosť. Kritériá pre životaschopnosť tkaniva sú: jasná farba, dobré krvácanie, pre svaly - dobrá kontraktilita v reakcii na kliešte. Excízia tkaniva sa vykonáva vo vrstvách, pričom sa zohľadňujú rôzne reakcie rôznych tkanív na poškodenie. Koža je najodolnejšia voči poškodeniu, preto je vyrezaná skalpelom ekonomicky, s túžbou po lineárnej rane; treba sa vyhnúť vyrezávaniu "pyatakov" okolo vstupu (výstupu) kanála rany. Podkožné tkanivo je menej odolné voči poškodeniu a je vyrezané nožnicami, kým nie sú jasné známky životaschopnosti. Fascia je slabo zásobená krvou, ale je odolná voči poškodeniu - oblasti, ktoré stratili kontakt so základnými tkanivami, sú vyrezané. Svaly sú presne tým tkanivom, kde je proces rany plne rozvinutý, kde sekundárna nekróza postupuje alebo ustupuje. Nožnice sú metodicky odstránené jasne neživotaschopné hnedé svaly, nekrvácajú, nesťahujú sa. Po dosiahnutí zóny životaschopných svalov sa súbežne s excíziou uskutoční hemostáza. Treba pripomenúť, že zóna životaschopných svalov má mozaikový charakter, kde prevládajú výrazne životaschopné tkanivá, všade sú však malé ložiská krvácania, ložiská zníženej životaschopnosti, ktoré sú bežné ako na povrchu rany, tak aj v hĺbke - nie sú odstránené. Táto zóna sa nazýva zóna sekundárnej nekrózy. Priebeh procesu rany v tejto zóne závisí od charakteru následnej liečby: progresia alebo regresia sekundárnej nekrózy.

Štvrtá etapa - operácia poškodených orgánov a tkanív: lebky a mozgu, chrbtice a miecha, na hrudnej stene a orgánoch hrudníka, na orgánoch brušnej dutiny, na kostiach a orgánoch panvy, na hlavných cievach, kostiach, periférnych nervoch atď.

Piata etapa - drenáž rany - vytvorenie optimálnych podmienok pre odtok výtoku z rany. Drenáž sa vykonáva inštaláciou jednej alebo viacerých hustých polyvinylchloridových trubíc s priemerom najmenej 10 mm (v prípade zložitého kanála rany musí byť každé z jeho vreciek odvodnené samostatnou trubicou) do rany vytvorenej po chirurgickom ošetrení a ich odstránením cez protiotvory v najnižšie umiestnenom vo vzťahu k miestam poškodenej oblasti (segmentu). Následne sú možné tri možnosti odvodnenia. Najjednoduchšia je pasívna drenáž cez trubicu s hrúbkou jedného lúmenu. Zložitejšia je pasívna drenáž cez dvojlumenovú trubicu: kontinuálna kvapková závlaha trubice sa vykonáva cez malý kanál, čo zaisťuje jej stálu a plnú prevádzku. Obe tieto metódy sa používajú pri liečbe nezošitých rán v štádiách kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti. Tretia metóda - prítoková a odtoková drenáž - sa používa na tesne zošitú ranu, to znamená v štádiách špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Podstatou metódy je inštalácia vstupnej polyvinylchloridovej trubice menšieho priemeru (5-6 mm) a výstupnej (jednej alebo viacerých) polyvinylchloridovej trubice s väčším priemerom (10 mm) do rany. V rane sú rúrky inštalované tak, že tekutina prúdi cez dutinu rany cez vstupnú rúrku a voľne prúdi cez výstupnú rúrku. Najlepší efekt sa dosahuje aktívnym prítokovým a odtokovým odvodňovaním, kedy je výstupná trubica napojená na odsávačku a vzniká v nej podtlak 30-50 cm vody. čl.

Šiestym stupňom je uzavretie rany. Berúc do úvahy charakteristiky strelnej rany (prítomnosť zóny sekundárnej nekrózy), primárna sutúra sa po primárnom chirurgickom ošetrení rany neaplikuje. Výnimkou sú povrchové rany na tvári, miešku, penise. Po primárnom chirurgickom ošetrení sa rany hrudníka s otvorený pneumotorax keď je možné znížiť okraje rany bez napätia; inak sa uprednostňujú masťové obväzy. S laparotómiou zo strany brušná dutina po spracovaní okrajov sa pobrušnica pevne zošije v oblasti vstupu a výstupu kanála rany, rana po laparotómii sa pevne zašije primárnym stehom a rany vstupu a výstupu sa ošetria zozadu a brušnej steny, nie sú zošité. Primárny steh je tiež umiestnený na chirurgické rany lokalizované mimo kanála rany a vytvorené po torakotómii, cystostómii, prístupe k hlavným cievam v celom rozsahu, k veľkým cudzím telesám atď.

Po primárnom chirurgickom ošetrení sa vytvorí jedna alebo niekoľko veľkých štrbinových rán, ktoré je potrebné vyplniť materiálmi, ktoré majú drenážnu funkciu. Najjednoduchší spôsob, ako ranu vyplniť, je zaviesť do nej gázové obrúsky navlhčené antiseptickými roztokmi vo forme „knôtov“. Najlepším spôsobom je vyplniť ranu uhlíkovými sorbentmi, ktoré urýchlia proces čistenia rany.

Sorbenty sú narezané na pásy požadovanej dĺžky a šírky, zabalené do jednej vrstvy gázy, navlhčené v akomkoľvek antiseptickom roztoku a inštalované do rany vo forme "knôtov". Pretože akýkoľvek obväz v rane stráca svoju hygroskopickosť a vysychá po 6 až 8 hodinách a obväzy v takýchto intervaloch sú niekedy nemožné, musia sa do rany inštalovať gumené podložky paralelne s obrúskami alebo sorbentmi.

Po primárnom chirurgickom ošetrení rany, ako po každom chirurgickom zákroku, vzniká v rane zápalová reakcia, ktorá sa prejavuje plejádou, edémom a exsudáciou. Zápalový edém, ktorý má všeobecne ochrannú a adaptačnú hodnotu, v podmienkach, kde sú odstránené neživotaschopné tkanivá, ale tkanivá so zníženou životaschopnosťou sú ponechané, prispieva k progresii sekundárnej nekrózy. Za takýchto podmienok účinok na proces rany spočíva v potlačení zápalovej reakcie. Na tento účel sa bezprostredne po primárnom chirurgickom ošetrení rany a počas prvého obväzu vykoná protizápalová blokáda paravulnárnym podaním roztoku nasledujúceho zloženia (výpočet zložiek sa vykonáva na 100 ml novokaínu roztoku a celkový objem roztoku je určený veľkosťou a povahou rany: 0,25% roztok novokaínu 100 ml, glukokortikoidy (90 mg prednizolónu), inhibítory proteázy (30 000 jednotiek contrical), antibiotiká široký rozsahúčinky - buď aminoglykozidy, cefalosporíny, alebo ich kombinácia v jednej alebo dvojitej jednorazovej dávke. Indikácie pre následné blokády sú určené závažnosťou zápalového procesu.

Sekundárny chirurgický debridement je chirurgický zákrok zameraný na liečbu komplikácií, ktoré sa vyvinuli v rane. Najčastejšími komplikáciami sú progresívna nekróza tkaniva a infekcia rany. Sekundárny chirurgický debridement môže byť prvou operáciou u raneného, ​​ak nastali komplikácie v neošetrenej rane, alebo druhým, tretím atď. v prípadoch, keď už bol na rane vykonaný primárny chirurgický debridement.

Objem sekundárnej chirurgickej liečby závisí od charakteru a závažnosti komplikácií vzniknutých v rane. Sekundárna chirurgická liečba rany, ak sa vykonáva ako prvá intervencia, sa vykonáva v rovnakom poradí, s rovnakými krokmi ako primárna chirurgická liečba. Rozdiely spočívajú v rozšírení jednotlivých štádií operácie súvisiacej s charakterom a rozsahom poškodenia tkaniva. V prípadoch, keď sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva ako reintervencia, sa v jednotlivých štádiách operácie realizuje cielený zásah.

S progresiou sekundárnej nekrózy v rane je podstatou operácie odstránenie nekrotických tkanív, diagnostika a odstránenie príčiny jej progresie. Ak je hlavný prietok krvi narušený, veľké svalové hmoty a svalové skupiny sú nekrotické. V týchto prípadoch je nekrektómia rozsiahla, ale prijímajú sa opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi.

V prípadoch vývoja hnisavá infekcia hlavným prvkom sekundárneho chirurgického ošetrenia rany je otvorenie abscesu, flegmóny, presakovanie a ich plná drenáž. Technika operácie závisí od lokalizácie hnisavej infekcie a zásadou je zachovanie prirodzených ochranných bariér.

Najrozsiahlejším je sekundárny chirurgický debridement v prípade anaeróbnej infekcie. Spravidla sa vypreparuje celý segment končatiny alebo oblasť tela, postihnuté svaly sa vyrežú vo veľkých objemoch, vykoná sa fasciotómia všetkých svalových puzdier - nie rezy lampou, ale subkutánna fasciotómia! Potom sa rany dobre drénujú a plnia obrúskami s roztokmi obohatenými kyslíkom, zavádza sa systém regionálneho intraarteriálneho podávania antibiotík, liekov zlepšujúcich krvný obeh a robia sa paravulárne protizápalové blokády. Paralelne sa vykonáva intenzívna všeobecná a špecifická terapia. Ak je sekundárna chirurgická liečba neúčinná, je potrebné urýchlene nastaviť indikácie na amputáciu končatiny.Tretou úlohou kvalifikovanej pomoci je pripraviť raneného na evakuáciu.

V štádiu kvalifikácie zdravotná starostlivosť liečia sa len obmedzené poranenia mäkkých tkanív všeobecný pojem liečby, nepresahujúcej 10 dní. Zvyšok ranených podlieha evakuácii do štádia špecializovanej zdravotnej starostlivosti, kde je im poskytovaná špecializovaná chirurgická starostlivosť, liečba a rehabilitácia.

Príprava ranených na evakuáciu zahŕňa súbor opatrení zameraných na obnovu a stabilizáciu životných funkcií, vytváranie podmienok pre poškodené orgány a tkanivá, ktoré vylučujú možnosť komplikácií počas procesu evakuácie. Tieto opatrenia sú redukované na intenzívnu starostlivosť o ranených a liečbu poškodených orgánov a tkanív na úroveň, ktorá je bezpečná pre evakuáciu a sú do značnej miery determinované povahou, závažnosťou a lokalizáciou poranenia.

Pri hodnotení indikácií na evakuáciu sa treba zamerať na celkový stav ranených a stav poškodených orgánov a tkanív.

Osobitné miesto pri hodnotení indikácií na evakuáciu majú zranení na hlave s poškodením mozgu. Malo by sa pamätať na to, že ranení s poškodením mozgu bez operácie znášajú evakuáciu lepšie ako po operácii. Takíto zranení by nemali byť zadržiavaní v štádiu kvalifikovanej pomoci pri diagnostických opatreniach a dehydratačnej terapii. Porucha vedomia a fokálne neurologické symptómy nie sú kontraindikáciou evakuácie.

Pri príprave ranených s poškodením mozgu na evakuáciu sa prijímajú tieto opatrenia:

obnovenie nezávislých vonkajšie dýchanie až po tracheálnu intubáciu alebo tracheostómiu;

zastaviť vonkajšie krvácanie z vnútorných tkanív tváre a hlavy;

kompenzácia BCC až do stabilizácie systolického krvného tlaku pri číslach nad 100 mm Hg. čl. a normalizácia parametrov červenej krvi (erytrocyty - do 3,0-1012/l, hemoglobín - do 100 g/l, hematokrit - do 0,32-0,34 l/l).

Pre zvyšok zranených je možná bezpečná evakuácia s nasledujúcimi ukazovateľmi celkového stavu:

stav vedomia je jasný alebo ohlušujúci (rečový kontakt je zachovaný);

vonkajšie dýchanie nezávislé, rytmické, frekvencia - menej ako 20 exkurzií za minútu;

hemodynamika - systolický krvný tlak je stabilný na úrovni presahujúcej 100 mm Hg. čl.; pulzová frekvencia je stabilná, menej ako 100 úderov za minútu, žiadne poruchy rytmu;

telesná teplota nižšia ako 39 ° C;

ukazovatele červenej krvi - erytrocyty 3,0-1012/l, hemoglobín 100 g/l, hematokrit 0,32-0,34 l/l.

Objektívnejšie hodnotenie celkového stavu ranených sa vykonáva na stupnici „VPH-SG“ (tabuľka 4 v prílohe). Pri hodnotení od 16 do 32 bodov je stav kompenzovaný, evakuácia je bezpečná akýmkoľvek dopravným prostriedkom; od 33 do 40 bodov - subkompenzovaný stav, evakuácia je prípustná, najlepšie leteckou dopravou v sprievode zdravotníckeho personálu; so skóre nad 40 bodov je stav dekompenzovaný, evakuácia je kontraindikovaná.

Primárna chirurgická liečba rany- toto je chirurgický zákrok, ktoré by sa mali vykonávať v zdravotnom stave - preventívny ústav lekár s kvalifikáciou chirurga. Cieľom je vylúčiť hnisanie poškodenia a vytvoriť podmienky pre rýchle hojenie.

Typy rán
Všetky rany, okrem tých, ktoré boli spôsobené sterilným nástrojom za aseptických podmienok, sú klasifikované ako primárne infikované rany a podliehajú povinnému ošetreniu antiseptikom a obväzom. Podľa mechanizmu aplikácie sa rany delia na rezné, bodné, pomliaždené, tržné a strelné rany. Ak poškodenie postihuje dutiny tela (brušné, hrudné), hovoria o prenikavej rane. Algoritmus chirurgickej intervencie je určený na základe typu, lokalizácie poranení a typu poškodených tkanív.

Technické vybavenie a sada nástrojov.
Primárna chirurgická liečba by sa mala vykonávať za aseptických podmienok (operačná sála, šatňa).
Chirurgické nástroje: špičky, skalpel (špicatý a brušný), Frabeuf háky, hemostatické kliešte (Kocher a Billroth), pinzety (anatomické a chirurgické), rovné a zakrivené kliešte, nožnice (rovné a zakrivené, tupé a špicaté), striekačky a hry , chirurgické ihly, rezné, zakrivené, materiál na šitie (lyzujúce aj nelyzujúce), Deschampova ligatúrna ihla, Volkmannova lyžica, sondy (gombíková, ryhovaná).

Etapy PHO
Dezinfekcia poškodenia (pomocou špongie gázy namočenej v etylovom roztoku resp podobné prostriedky okraje poškodenia a očistite ho od kontaminácie, odstráňte cudzie telesá, poškodenú oblasť ošetrite antiseptikom a obviažte sterilným obväzom). S odreninami a povrchovými rezmi je PXO v tejto fáze dokončené. V ostatných prípadoch otváranie poškodených oblastí pri dodržaní všetkých noriem a pravidiel znamená rýchle zahojenie pod stehmi primárnym zámerom (otvorenie, rezné oblasti a celá hĺbka poškodenia v rámci zdravú pokožku odstránenie odumretého tkaniva). Ďalej sa dutina rany starostlivo skúma na prítomnosť slepých vreciek. Pred šitím nezabudnite zastaviť krvácanie, ak nejaké existuje. Na tento účel sú veľké cievy viazané alebo šité. Šitie dna a stien zdravých tkanív sa vykonáva vo vrstvách, aby sa obnovila anatomická celistvosť oblasti. Dutiny nie sú povolené.
Otvorenie poškodenej oblasti s prerezaním tkaniva vytvára možnosť rýchleho hojenia opakovaným napínaním, poškodenie je pevne zošité postupne niekoľkými vrstvami. S hrozbou infekcie je nainštalovaný odtok. Posledným krokom je ošetrenie antiseptikom a aplikácia sterilného obväzu. Bez ohľadu na závažnosť poškodenia sa vykoná injekcia tetanového toxoidu a pri uhryznutí zvieraťom sa vykoná vakcína proti besnote.