Svalové vlákna hrajú dôležitú úlohu vo fungovaní ľudského tela. V lekárskej praxi často vzniká potreba, keď je potrebné ovplyvniť svalové vlákna ich ďalšou relaxáciou.

Svalové relaxanty sú práve také prostriedky, keďže sú priame liečivý účinok je zameraná na to, aby boli priečne svaly, ako aj neuromuskulárna pulzácia menej výrazné a znížili ich tonus.

Svalové relaxanciá ako liek na bolesť

Objav svalových relaxancií umožnil medicíne urobiť krok vpred v liečbe závažných ochorení. Podľa príbehov jed kurare z kôry rastliny používali americkí Indiáni pri love zvierat a vtákov. Jed na konci šípu spôsobil, že zvieratá prestali dýchať.

Po roku 1942 sa farmakologický trh a lekárne postupne zaplnili liekmi s obsahom jedu kurare a potom syntetickými látkami.

V praxi použitie svalových relaxancií umožňuje ich použitie v nasledujúcich oblastiach:

• Pri liečbe neurológie, na pozadí výrazného tonusu kostrového svalstva.
• , krčnej alebo hrudnej chrbtice.
• Pred operáciou, vrátane oblasti brucha.
• V prípade potreby podajte elektrokonvulzívnu liečbu.
• Počas anestézie pri zachovaní prirodzeného dýchania.
• Počas zotavovania po operácii chrbtice, po úrazoch, s rozvojom intervertebrálnej hernie.

Ako fungujú svalové relaxanciá?

Komplikácie a vedľajšie účinky

Predpísanie svalových relaxancií vám pomôže zabudnúť na bolesti dolnej časti chrbta, ale musíte si byť vedomí negatívnych aspektov a vedľajších účinkov:

• Znížená koncentrácia.
• Degradácia krvný tlak.
• Nervozita.
• Inkontinencia moču.
• Výskyt záchvatov a alergických vyrážok.
• Poruchy systému gastrointestinálneho traktu.

Ak je aspoň jeden prejav vyššie uvedeného, ​​potom môžeme hovoriť o predávkovaní liekom, najmä zo skupiny antidepolarizujúcich liekov.

Dokonca aj drogy najnovšej generácie mať vedľajšie účinky a komplikácie. Opatrenia na zmiernenie prejavov alarmujúcich symptómov by sa mali začať úplným ukončením používania, ako aj okamžitou konzultáciou s lekárom. Liečba otravy a predávkovania začína podaním roztoku Proserin.

Predávkovanie

V prípade bežného predávkovania niektorým zo svalových relaxancií je potrebné umelé dýchanie kým nebude obnovená. Okrem toho sa protilátka veľmi opatrne vstrekuje do žily - Fyzostigmín, Salicylát, Neo Eserine. To všetko sa deje s prísnou kontrolou krvného tlaku.

V budúcnosti je potrebné vstreknúť roztoky nahrádzajúce plazmu a dýchanie kyslíkom. Požadovaný symptomatická terapia, ktorý je zameraný na obnovu kardiovaskulárneho zlyhania.

Svalové relaxanciá bez lekárskeho predpisu

Tieto lieky patria spravidla do takzvaného zoznamu A – to znamená, že na ich nákup je potrebný lekársky predpis. Voľne predajné lieky si však môžete kúpiť aj bez lekárskeho predpisu - Mydocalm, Sirdalud, Tizalud.

Záver

Bez ohľadu na to, aké ochorenie postihne človeka, je nemožné robiť bez správnej liečby. Ako záchranné lano proti bolesti pôsobia vhodné lieky – svalové relaxanciá. Umožňujú telu získať potrebné látky, ktoré priaznivo pôsobia na svalové tkanivo, čím zmierňujú bolesť.

Na svalové relaxanciázahŕňajúlieky, ktoré sú určené na uvoľnenie svalov. Ich dôležitou vlastnosťou je schopnosť úplne zabrániť reflexnej svalovej činnosti. Dodnes sa svalové relaxanciá používali výlučne v anestéziológii, keďže pomáhali pri operáciách uvoľňovať svalový tonus.

Klasifikácia svalových relaxancií

Svalové relaxanciá sa delia na depolarizujúce a nedepolarizujúce (ich rozdiely sú pomerne zložité a vyžadujú si určité znalosti v oblasti medicíny). Podľa dĺžky pôsobenia sa svalové relaxanciá delia na ultrakrátko pôsobiace látky (do 7 minút pôsobenia), krátkodobo pôsobiace látky (nie viac ako 20 minút), stredne pôsobiace látky (40 minút). a nakoniec, dlhé herectvo(viac ako 40 minút).

Na depolarizujúce svalové relaxanciá patria suxametóniové lieky – listenón, ditilín, sukcinylcholín. Sú tiež ultrakrátkodobo pôsobiacimi svalovými relaxanciami a líšia sa od seba iba soľou, ktorú obsahujú.

K nedepolarizujúcim myorelaxanciám krátkodobo pôsobiace lieky zahŕňajú mivakúrium. Nedepolarizujúce svalové relaxanciá stredného trvania sú atrakúrium, vekurónium, rokurónium, cisatrakúrium. Predstaviteľmi dlhodobo pôsobiacich nedepolarizujúcich myorelaxancií sú pipekurónium, pankurónium a tubokurarín.

Mechanizmus účinku depolarizujúcich svalových relaxancií

Štruktúra depolarizujúcich svalových relaxancií je podobná molekule acetylcholínu. Pri interakcii s H-cholinergnými receptormi spôsobujú suxametóniové lieky akčný potenciál vo svalovej bunke. Depolarizujúce svalové relaxanciá teda podobne ako acetylcholín spôsobujú depolarizáciu a stimuláciu svalového vlákna. Acetylcholínesteráza však nepôsobí na suxametóniové lieky, v dôsledku čoho sa zvyšuje ich koncentrácia v synaptickej štrbine. To vedie k predĺženej depolarizácii koncovej platničky a svalovej relaxácii.

K deštrukcii depolarizujúcich svalových relaxancií dochádza plazmatickou cholínesterázou.

Suxametóniové lieky

Pri podaní suxametónia dôjde v priebehu 30-40 sekúnd k úplnej neuromuskulárnej blokáde, čo umožňuje ich použitie na tracheálnu intubáciu. Trvanie neuromuskulárnej blokády je od 4 do 6 minút. Tento čas sa môže zvýšiť s kvantitatívnym alebo kvalitatívnym nedostatkom plazmatickej cholínesterázy. Výskyt zlyhania je 1:3000.

Niekedy môžu depolarizujúce relaxanciá spôsobiť druhú fázu bloku – nedepolarizujúci blok. Potom účinok suxametóniových liekov nadobúda nepredvídateľný účinok a trvanie.

Vedľajšie účinky liekov suxametónia

Pri užívaní suxametóniových liekov treba mať na pamäti ich vysoký histamínový účinok.

Vedľajšie účinky depolarizujúcich svalových relaxancií na kardiovaskulárny systém sa prejavuje v poruchách rytmu, kolísaní krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Okrem toho suxametóniové lieky častejšie spôsobujú bradykardiu.

Ďalším vedľajším účinkom, ktorý je vlastný všetkým depolarizujúcim myorelaxanciám, sú fascikulácie, ktorých prítomnosť sa používa na posúdenie nástupu účinku lieku. Ak je výskyt fascikulácií nežiaduci, pred podaním suxametónia sa má vykonať predbežná liečba. Toto je názov spôsobu podávania nedepolarizujúceho svalového relaxancia (napríklad 1 mg arcuronu) 5 minút pred podaním suxametónia, aby sa predišlo jeho nežiaducim účinkom.

Nebezpečným vedľajším účinkom pri používaní liekov suxametónia je hyperkaliémia. Ak sú východiskové hladiny draslíka normálne, tento vedľajší účinok nie je klinicky významný. Pri stavoch sprevádzaných zvýšením hladiny draslíka v krvi (popáleniny, veľké úrazy, myopatia, tetanus, akútna črevná nepriechodnosť) môže byť užívanie depolarizujúcich myorelaxancií životu nebezpečné.

Častým vedľajším účinkom liekov suxametónia je bolesť svalov v pooperačnom období.

Zvýšenie žalúdočného tlaku spôsobené myorelaxanciami zo skupiny depolarizujúcich liekov nezvyšuje riziko refluxu žalúdka a pľúcnej aspirácie.

Sukcinylcholín zvyšuje vnútroočný tlak, čo môže obmedziť jeho použitie pri očných operáciách bez prekurarizácie.

Ultrakrátke myorelaxanciá zvyšujú cerebrálny prietok krvi a intrakraniálny tlak, čomu sa dá predísť aj prekurarizáciou.

Depolarizujúce svalové relaxanciá môžu spôsobiť malígnu hypertermiu.

Podávanie suxametónia pri myotónii je nebezpečné – môže vyvolať generalizované kontrakcie (myoklonus).

Typickým predstaviteľom svalových relaxancií najpoužívanejších v krajinách SNŠ je ditilín.

Ditilin je dostupný v ampulkách s objemom 2 ml vo forme 2% roztoku. Pri intravenóznom podaní sa účinok vyvíja po 60 sekundách a trvá 5-10 minút pri intramuskulárnom podaní sa svalová relaxácia vyvíja po 2-4 minútach a trvá 5-10 minút;

Ditilín sa úspešne používa na tracheálnu intubáciu, počas bronchoskopie a ezofagoskopie a na krátkodobé operácie.

Mechanizmus účinku podpolarizujúcich svalových relaxancií

Molekuly nedepolarizujúcich myorelaxancií súťažia s molekulou acetylcholínu o právo viazať sa na receptor. Keď sa myorelaxans naviaže na receptor, tento stráca citlivosť na acetylcholín, postsynaptická membrána je v stave polarizácie a nedochádza k depolarizácii. Nedepolarizujúce svalové relaxanciá vo vzťahu k cholínovým receptorom možno teda nazvať kompetitívnymi antagonistami.

Nedepolarizujúce svalové relaxanciá nie sú zničené ani acetylcholínesterázou, ani krvnou cholínesterázou.

Mivacurium- prostriedok na uvoľnenie svalov, účinný až 20 minút. Jeho použitie je obmedzené vzhľadom na pomerne častý vedľajší účinok uvoľňovania histamínu. Závislosť jeho metabolizmu na pseudocholínesteráze navyše neumožňuje úplnú dekurarizáciu anticholínesterázovými liekmi.

Mivacurium, ktoré sa objavilo na trhu, nesplnilo očakávania výrobcov, aj keď za určitých podmienok sa k jeho použitiu stále musí uchýliť.

atrakurium (trakurium)- myorelaxans so stredne dlhým účinkom. Dostupné v ampulkách s objemom 2,5 a 5 ml. 1 ml obsahuje 10 mg účinnej látky.

Tracrium sa používa ako súčasť celkovej anestézie na tracheálnu intubáciu. Jeho pôsobenie je užitočné najmä pri chirurgických zákrokoch a na uľahčenie mechanickej ventilácie.

U dospelých sa Tracrium používa v dávke 0,3 – 0,6 mg/kg. Ak je potrebné dodatočné podanie myorelaxancia, dávka sa má vypočítať v množstve 0,1 – 0,2 mg/kg.

Pre deti staršie ako dva roky sa atrakurium predpisuje v rovnakých dávkach ako dospelí. U detí mladších ako dva roky sa používa myorelaxans v dávke 0,3 – 0,4 mg/kg pri anestézii halotanom.

Obnovenie vedenia po neuromuskulárnej blokáde spôsobenej atrakúriom nastáva približne po 35 minútach.

Vedľajšie účinky užívania Tracrium môžu byť:

• prechodné zníženie krvného tlaku;
• hyperémia kože;
• bronchospazmus;
• veľmi zriedkavo - anafylaktické reakcie.

Verocuronium- nedepolarizujúci myorelaxans steroidnej štruktúry. Verocuronium má malý vplyv na uvoľňovanie histamínu a je kardiálne stabilné.

Cisatracurium (nimbex), ktorý je stereoizomérom atrakúria, je trikrát silnejší ako on, hoci čas nástupu účinku a jeho trvanie sú približne rovnaké ako pri atrakúriu.

Cisatracurium je dostupné vo forme 2,5 a 5 ml ampuliek s 2 a 5 mg.

Ako u všetkých svalových relaxancií, indikácie na použitie cisatrakuria zahŕňajú tracheálnu intubáciu, udržiavanie svalovej relaxácie a vykonávanie mechanickej ventilácie.

Nimbex sa používa na tracheálnu intubáciu v dávke 0,15 mg/kg, udržiavacia dávka 0,1 mg/kg.

Rokurónium (esmeron)- nedepolarizujúci myorelaxans stredne dlhého účinku, ktorého pozitívnou vlastnosťou je rýchlosť nástupu účinku. Navyše, minimálne uvoľňovanie histamínu a zanedbateľné kardiovaskulárne účinky urobili z rokurónia veľmi populárny liek v anestéziológii.

Esmeron je dostupný vo fľašiach s objemom 5 ml, 10 ml a 25 ml. 1 ml obsahuje 10 mg rokuróniumbromidu.

Dávka rokurónia na tracheálnu intubáciu je 0,3-0,6 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,15 mg/kg.

Pipecuronium (arduan, arcuron) sa týka dlhodobo pôsobiacich nedepolarizujúcich svalových relaxancií.

Arduan je dostupný v ampulkách s objemom 2 ml (1 ml obsahuje 4 mg pipekuróniumbromidu).

U dospelých sa pipekurónium používa v množstve 0,07 - 0,08 mg / kg, u detí - 0,08 - 0,09 mg / kg. Účinok lieku trvá 50-70 minút.

Od vedľajšie účinky pipekurónium, bradykardiu, hypotenziu a zriedkavo anafylaktické reakcie.

Pankurina (pavulon)- dostupné v ampulkách na intravenózne podanie po 2 ml (1 ml obsahuje 2 mg pankuróniumbromidu).

U dospelých a detí od štyroch týždňov veku sa pankurónium používa v dávke 0,08-0,1 mg/kg. Liek spôsobuje dobrú svalovú relaxáciu na tracheálnu intubáciu za 90-120 sekúnd.

Vedľajšie účinky z kardiovaskulárneho systému spôsobené pankuróniom sú mierne zvýšenie srdcovej frekvencie a krvného tlaku.

tubokurarín Dostupné vo forme 1% roztoku v ampulkách s objemom 1,5 ml.

V súčasnosti sa tubokurarín prakticky nepoužíva kvôli arteriálnej hypotenzii a tachykardii, ktorú spôsobuje, čo je dôsledok zvýšeného uvoľňovania histamínu.

Nástup účinku tubokurarínu je 60-90 sekúnd. Na intubáciu sa používa dávka 0,5-0,6 mg/kg.

Ideálny prostriedok na uvoľnenie svalov

Žiadny zo súčasne používaných svalových relaxancií nespĺňa kritériá pre ideálne svalové relaxanciá. Ako je známe, existujú tri typy relaxancií: tie s rýchlym nástupom a krátkym trvaním účinku; stredne alebo dlhodobo pôsobiace lieky nesmú mať vedľajšie účinky a musia byť nedepolarizujúce.
Nástup účinku myorelaxancií závisí od sily a kvality zlúčenín, t.j. Účinok menej silných svalových relaxancií nastáva rýchlejšie. Boli identifikované aj ďalšie požiadavky na ideálny myorelaxancium: antidepolarizačný mechanizmus účinku, rýchly vývoj účinku, absencia akumulácie, vedľajšie účinky z kardiovaskulárneho systému, uvoľňovanie histamínu, rýchla a úplná reverzibilita účinku pri použití anticholínesterázových liekov, rýchla vylučovanie z tela bez ohľadu na stav funkcie obličiek a/alebo pečene alebo biotransformáciu na neaktívne metabolity. Zdá sa, že svalové relaxanciá sú zodpovedné za 50 % všetkých nežiaducich reakcií počas anestézie. Najčastejšie vedľajšie účinky sú tachykardia, kardiovaskulárny kolaps, žihľavka a bronchospazmus. Takéto reakcie sa najčastejšie vyvíjajú pri použití sukcinylcholínu (suxametónia), menej často pri použití benzylizochinolínových svalových relaxancií a veľmi zriedkavo pri použití steroidných svalových relaxancií. Podľa výsledkov kožných testov užívanie steroidných myorelaxancií prakticky nesprevádza uvoľňovanie histamínu. Najnižšia frekvencia nežiaducich účinkov sa pozoruje pri použití pipekurónia a vekurónia. Rokurónium môže spôsobiť bolesť v mieste vpichu a mierne zvýšenie krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Existujú správy z Francúzska, Nórska a Nového Zélandu, ale nie z iných krajín, že anafylaktoidné reakcie sú častejšie pri rokuróniu ako pri iných svalových relaxanciách. Alergické reakcie sa vyvíjajú, keď svalové relaxanciá obsahujú substituovanú amónnu skupinu, ktorá je zodpovedná za vývoj alergických reakcií. Bolo dokázané, že tento účinok sa pozoruje pri súbežnom užívaní liekov obsahujúcich folkodín. Štúdie ukázali, že folkodín senzibilizuje imunitný systém. Liek je voľne dostupný v mnohých krajinách, čo môže vysvetliť vyšší výskyt anafylaktoidných reakcií na svalové relaxanciá, najmä rokurónium.

Komentáre

Oľga 17. august 2011 Dúfam, že užívatelia internetu, ktorí si prečítajú tento článok, povedia a varujú svojich starších blízkych pred podvodníkmi, pretože suma potrebná na inštaláciu „prednostného filtra“ sa rovná výške dôchodku a podvodníci prichádzajú práve v čísla, kedy by mal byť dôchodok už poberaný a je uložený v babkinej schránke, navyše, ak nie je dostatok peňazí, arogantní predajcovia ponúkajú požičanie chýbajúcej sumy od susedov alebo príbuzných; A babky sú zodpovedné a úctyhodné osoby, samy budú hladné, ale splatia dlh za zbytočný filter... Vasya 18. apríla 2012 rozhodnite o svojej polohe na mape Alexej 17.8.2011 Lepšie by bolo keby predávali knihy na úradoch ako doteraz :( Alexej 24. august 2011 ak máte nejaké problémy s používaním programu, zanechajte svoje pripomienky tu alebo napíšte autorovi Milovanov Jevgenij Ivanovič 26. 8. 2011 Ďakujem, program je dobrý Ak je možné vykonať zmeny - pokračovanie potvrdenia o práceneschopnosti iným užívateľom, nevieme odstrániť kód choroby, dátum vystavenia, pohlavie možno tu jednoducho vytvoriť prázdne polia, to by bolo skvelé EVK 27. august 2011 Pre lekárov a zdravotnícke zariadenia: webová stránka http://medical-soft.narod.ru obsahuje program SickList na vyplnenie potvrdení o práceneschopnosti na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 347-n zo dňa 26. apríla 2011.
V súčasnosti sa program úspešne používa v týchto zdravotníckych zariadeniach:
- GP č. 135, Moskva
- GB N13, Nižný Novgorod
- Mestská klinická nemocnica č. 4, Perm
- LLC „First Emergency Room“, Perm
- JSC MC "Talizman", Perm
- "Filozofia krásy a zdravia" (Moskva, pobočka Perm)
- MUZ "ChRB č. 2", Čechov, Moskovská oblasť.
- GUZ KOKB, Kaliningrad
- Cher. Centrálna okresná nemocnica, Čerepovec
- MUZ "Sysolskaya Central District Hospital", Komi Republic
- Rehabilitačné centrum LLC, Obninsk, región Kaluga,
- Mestská klinická nemocnica č. 29, Kemerovská oblasť, Novokuzneck
- Poliklinika KOAO "Azot", Kemerovo
- MUZ Ústredná regionálna nemocnica v regióne Saratov
- Poliklinika č. 2 Centrálnej okresnej nemocnice Kolomenskaya
Informácie o realizácii zatiaľ existujú
v približne 30 organizáciách vr.
v Moskve a Petrohrade. Lena 1. september 2011 Super! Práve som čítal článok, keď...zazvonil zvonček a môjmu dedkovi ponúkli filter! Anya 7. september 2011 Aj ja som sa svojho času stretla s akné, nech som robila čokoľvek, nech som išla kamkoľvek... Myslela som si, že mi nič nepomôže, napr. zlepšuje sa a Po čase som mala opäť celú tvár, už som neverila nikomu. Nejako som natrafila na časopis “Own Line” a bol tam článok o akné a ako sa ich dá zbaviť co ma tlacilo, ale isla som znova k lekarovi, ktory komentoval odpovede v tom casopise. Pár čistení, niekoľko peelingov a trikrát laserové ošetrenie, s S mojou domácou kozmetikou už mám všetko v poriadku a mali ste ma vidieť. Teraz nemôžem uveriť, že som mal taký problém. Zdá sa, že všetko je skutočné, hlavnou vecou je dostať sa do správnych rúk. Kirill 8. september 2011 Úžasný lekár! Profesionál vo svojom odbore! Takých ľudí je málo! Všetko sa robí veľmi efektívne a bezbolestne! Toto je najviac najlepší lekár koho som stretol! Andrey 28. september 2011 Veľmi dobrý špecialista, Odporúčam. Tiež krásavica... Artyom 1.10.2011 No neviem...Aj teta od nich namontovala filter. Hovorí, že je šťastná. Skúsil som vodu. Chutí oveľa lepšie ako z vodovodu. A v obchode som videl päťstupňové filtre za 9 tis. Zdá sa teda, že nejde o podvodníkov. Všetko funguje, voda tečie slušne a ďakujem za to.. Sergej Ivanovič 8. október 2011 Ohovárať ich nemá zmysel, systém je výborný, s dokladmi je všetko v poriadku, skontrolovala manželka, je vyštudovaná právnička a týmto chlapom chcem poďakovať, aby idete nakupovat a hladate tento filter a tu Vam ho priniesli, namontovali a aj vyriesili pripadne problemy, mam tento system uz viac ako 7 mesiacov. filtre boli menene, vsetko v poriadku, mali ste vidiet stav filtrov, vsetky boli hnede od hlienov, jednym slovom strasne a kto si ich nenamontuje, tak proste nejde mysliet na seba a svoje. deti, ale teraz môžem bez obáv nalievať svojmu dieťaťu vodu z vodovodu! Svetlana 19. október 2011 Najhnusnejšia nemocnica akú poznám!!! Taký drsný a konzumný postoj k ženám – jednoducho sa čudujete, ako sa to v našej dobe ešte môže stať! Prišla som do sanitky s krvácaním a išla som spať, aby som pokračovala v tehotenstve. Presviedčali ma, že nie je možné pokračovať v tehotenstve, že už došlo k potratu, teraz ťa očistíme a všetko bude v poriadku! Predstavte si! Požiadala o ultrazvuk a ten ukázal, že dieťa žije, srdce bije a dieťa sa dá zachrániť. Nemohol som to vyčistiť, museli ma dať do skladu. Bola liečená Vikasolom a papaverínom. VŠETKY!!! Žiadne vitamíny, žiadne IV, NIČ! No dobre, chvalabohu, utiekol som odtiaľ po 3 dňoch a liečil som sa doma. Liečbu mi predpísal môj gynekológ, infúzky mi dávali aj doma... Ako by to skončilo, keby som tam ešte týždeň ostala, sa zatiaľ nevie... Ale teraz je už všetko v poriadku, v auguste som rodila č. dievča, zdravé, silné... Teraz ma volá moja sestra. Je v mínuse. Včera povedali, že je tehotná, 3 týždne. Dnes som začala krvácať so zrazeninami atď. Urobil som ultrazvuk a povedali mi, aby som utekal do nemocnice na čistenie. Služobná dôstojníčka AKO VŽDY Avtozavodskaja... Ale neprijali ju!!! S krvácaním! Nemocnica má službu!!! Len mrchy! A ešte aj tak neslušne rozprávajú... Nájdu ti spravodlivosť, hneď zavolám, kde bude treba. A tento komentár nechávam pre ostatných - aby tento brloh obišli... Elena 25. október 2011 tam prežil moje detstvo. páčilo.
Aj keď som naozaj nemal rád injekcie, ani som nemal rád masáže. Elena 25. október 2011 Áno, veľa ľudí má zášť voči tejto nemocnici! Veľa šťastia Svetlana vo vašich záležitostiach. Mám rovnaký názor na túto nemocnicu. Elena 25. októbra 2011 kto a ako pracuje. alebo skôr propaguje produkt. Mal som aquaphor (džbán), takže voda z neho je tiež oveľa lepšia ako voda z vodovodu!
Ide o to, vnútiť váš produkt, ako tomu rozumiem. Teraz utekajú pred Zepterom ako oheň. len kvôli prílišnej dotieravosti. Mila 25.10.2011 Veľmi sa mi tam páči, kvalifikovaných špecialistov, a snažia sa nič neprepašovať, ale skôr vyzdvihnúť! Poznamenám jedno z mínusov. frontoch. Celkom obľúbené centrum. A veľmi pekne ďakujem za šošovky a roztoky bez šialených značiek! Misha 25.10.2011 som sa pri svojej práci stretol s distribútormi od rôznych výrobcov elektronické cigarety. A sú figové - ako pons, a sú dobré - ako bohaté. Žiaľ, v Iževsku predávajú najlacnejšie, teda tie najmizernejšie. Ale! Z elektronických cigariet nie je cítiť zápach! A ich výhodou je, že neexistujú žiadne živice, ktoré sú karcinogény! Prestať fajčiť. S ich pomocou je to ťažké. a nerušiť ostatných a výrazne znížiť škody z cigariet - vyjde to! Danya 25. október 2011 je to tu, podvodníci! vydrancované!!! Elena 28.1.2012 V decembri sme tam boli, mali poradu, urazila ma kvalita našej vody, som z Kazane, ale vtedy mi ju nedodali, syn povedal, že to netreba Ale! nedavno som bol v predajni s gejzirom maju aj 5 stupnov rovnaka cena tu 9700 teraz ani nevies mal si si to namontovat lebo to tak stoji predavaju to rovno doma a bez obchodu pred nákupom sa musíte uistiť, že všetky dokumenty sú v poriadku. bez mena 28.1.2012 tu sa rozhodnite sami, či to chcete alebo nie Nie je to tak, že by to nanútili namontovať, najprv to namontujú a potom sú s niečím nespokojní! aby si najprv myslel, keď dávaš peniaze Catherine 29. januára 2012 Teraz aj v Cheboksary, Čuvašská republika....Ľudia, pozor! Nika 26. januára 2012 Pracujem na vidieku. Našim sa vypláca odškodné približne 100 - 300 rubľov ty toleruješ takých buranov a ignorantov (šéfov), kvôli ktorým personál doslova "tečie"?! Aksinya 28.11.2011 som tam bol raz: po zisteni ci je mozne spravit EKG mi povedali aby som prisiel na druhy den o 16:00, nakoniec som prisiel, ale povedali mi ze nie, nema kto. urobiť, alebo počkať ďalšiu hodinu, kým príde lekár. Nakoniec som čakal hodinu, urobili to, pýtali sa bez popisu, keďže sa ukázalo, že cena s popisom a bez popisu je rovnaká, hoci deň predtým povedali, že bez popisu je to lacnejšie.
Záver: Dievčatá na recepcii sa mi nepáčili, mali kyslé výrazy tváre. Mám pocit, že mi robia láskavosť. Vadyai 28.11.2011 nedavno som bola u vas, dojmy su velmi dobre, personal prijemny, lekar na termine vsetko spravne vysvetlil, hned mi urobili ultrazvuk a absolvovali testy
Mala som termín na Pushkinskej, testy a ultrazvuk na Sovetskej... všetkým veľmi pekne ďakujem!!!
Špeciálne pozdravy Alexejovi Mikhalychovi!!!

Farmakologické charakteristiky

V súčasnosti sa vyrába pomerne veľa nedepolarizujúcich liekov (tabuľka 9-6). Výber nedepolarizujúceho svalového relaxancia závisí od individuálnych vlastností lieku, ktoré sú do značnej miery určené jeho štruktúrou. Napríklad steroidné zlúčeniny majú vagolytický účinok (t.j. potláčajú funkciu blúdivého nervu) a benzochinolíny uvoľňujú histamín z žírne bunky.

A. Účinok na autonómny nervový systém. Nedepolarizujúce myorelaxanciá v klinických dávkach majú rôzne účinky na n- a m-cholinergné receptory. Tubokurarín a v menšej miere metokurín blokujú autonómne gangliá, čo oslabuje zvýšenie srdcovej frekvencie a kontraktility myokardu sprostredkované sympatickým nervovým systémom počas arteriálnej hypotenzie a iných typov prevádzkového stresu. Pankurónium a galamín naopak blokujú m-cholinergné receptory sinoatriálneho uzla, čo spôsobuje tachykardiu.

TABUĽKA 9-6. Farmakológia nedepolarizujúcich svalových relaxancií

Poznámka. Nástup účinku: + - pomalý; ++ - stredne rýchly; +++ - rýchlo.

Trvanie účinku: + - krátkodobo pôsobiace liečivo; ++ - liek so stredným trvaním účinku;

Dlhodobo pôsobiaci liek.

Uvoľňovanie histamínu: O - chýba; + - bezvýznamné; ++ - stredná intenzita; +++ - významný.

Blokáda vagusového nervu: O - chýba; + - bezvýznamné; ++ - stredný stupeň.

2 Na základe priemernej veľkoobchodnej ceny za 1 ml lieku, ktorá nie vo všetkých prípadoch odráža silu a trvanie účinku.

Silný vagolytický účinok galamínu (obmedzený cholinergnými receptormi srdca. - pozn. per.) ho výrazne zúžil klinická aplikácia. Ak sa atrakúrium, mivakúrium, doxakúrium, vekurónium a pipekurónium užívajú v odporúčaných dávkach, nemajú významný vplyv na autonómny nervový systém.

B. Uvoľňovanie histamínu. Uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek môže spôsobiť bronchospazmus, sčervenanie kože a hypotenziu v dôsledku periférnej vazodilatácie. Stupeň uvoľňovania histamínu v zostupnom poradí je uvedený nasledovne: tubokurarín > metokurín > atrakúrium a mivakúrium. Pomalá rýchlosť podávania a predužívania H1- a H2-blokátorov eliminuje tieto vedľajšie účinky.

B. Pečeňový klírens. Iba pankurónium a vekurónium podliehajú rozsiahlemu metabolizmu v pečeni. Hlavnou cestou vylučovania vekurónia a rokurónia je žlč. Zlyhanie pečene predlžuje účinok pankurónia a rokurónia, ale má menší účinok na vekurónium. Atrakúrium a mivakúrium podliehajú rozsiahlemu extrahepatálnemu metabolizmu.

D. Vylučovanie obličkami. Eliminácia metokurínu a galamínu je takmer úplne závislá od vylučovania obličkami, preto sú tieto lieky kontraindikované pri zlyhaní obličiek. Metokurín a galamín sú však ionizované, takže sa dajú odstrániť hemodialýzou. Tubokurarín, doxakúrium, pankurónium, vekurónium a pipekurónium sa len čiastočne vylučujú obličkami, takže zlyhanie obličiek predlžuje ich pôsobenie. Eliminácia atrakúria a mivakúria je nezávislá od funkcie obličiek.

D. Možnosť použitia na tracheálnu intubáciu. Iba rokurónium spôsobuje neuromuskulárny blok tak rýchlo ako sukcinylcholín. Rozvoj účinku nedepolarizujúcich myorelaxancií je možné urýchliť ich užívaním vo vysokých alebo saturačných dávkach. Vysoká dávka síce urýchľuje nástup svalovej relaxácie, ale zároveň zhoršuje vedľajšie účinky a predlžuje dobu účinku. Napríklad, keď sa pankurónium podáva v dávke 0,15 mg/kg, trachea môže byť intubovaná do 90 s, ale objaví sa závažná arteriálna hypertenzia a tachykardia a trvanie ireverzibilného bloku môže presiahnuť 45 minút.

Nástup strednodobo pôsobiacich liekov (atrakúrium, vekurónium, rokurónium) a krátkodobo pôsobiacich liekov (mivakúrium) viedol k rozsiahlemu podávaniu myorelaxancií v dvoch dávkach s použitím nárazovej dávky. Zavedenie 10-15 % štandardnej dávky na intubáciu 5 minút pred navodením anestézie teoreticky spôsobí blokádu značného počtu n-cholinergných receptorov, takže následnou injekciou zvyšnej dávky rýchlo nastane svalová relaxácia. Nasycovacia dávka vo všeobecnosti nespôsobuje klinicky významnú paralýzu kostrového svalstva, pretože vyžaduje blokádu 75 – 80 % receptorov (neuromuskulárna bezpečnostná rezerva). V niektorých prípadoch však saturačná dávka dostatočne blokuje veľké číslo receptorov, čo vedie k dýchavičnosti a dysfágii. V tomto prípade treba pacienta upokojiť a urýchlene mu navodiť anestéziu. Pri respiračnom zlyhaní sa saturačná dávka môže výrazne zhoršiť dýchacie funkcie a znížiť množstvo oxyhemoglobínu. Saturačná dávka umožňuje tracheálnu intubáciu 60 s po podaní hlavnej dávky rokurónia a 90 s po podaní hlavnej dávky iných myorelaxancií s priemernou dobou účinku. Rokurónium je nedepolarizujúce myorelaxancium voľby pre rýchlu indukciu sekvencie, pretože spôsobuje rýchlu svalovú relaxáciu, nespôsobuje významné vedľajšie účinky ani pri vysokých dávkach a má stredne dlhé trvanie účinku.

E. Fascikulácie. Na prevenciu fascikulácií sa 5 minút pred sukcinylcholínom na intubáciu (prekurarizácia) podáva 10 – 15 % štandardnej dávky nedepolarizujúceho myorelaxancia. Na tento účel možno použiť veľkú väčšinu nedepolarizujúcich myorelaxancií, z ktorých najúčinnejší je tubo-kurarín. Keďže nedepolarizujúce myorelaxanciá sú antagonistami fázy I depolarizujúceho bloku, dávka sukcinylcholínu by mala byť vysoká (1,5 mg/kg).

G. Zosilňujúci účinok inhalačných anestetík. Inhalačné anestetiká znižujú potrebu nedepolarizujúcich svalových relaxancií aspoň o 15 %. Stupeň postsynaptickej potenciácie závisí od použitého anestetika (izofluran, sevofluran, desfluran a enfluran > halotan > oxid dusný/kyslík/opiát) a od použitého myorelaxancia (tubokurarín a pankurónium > vekurónium a atrakúrium).

3. Zosilňujúci účinok iných nedepolarizujúcich myorelaxancií: kombinácia niektorých nedepolarizujúcich myorelaxancií (napríklad tubokurarín a pankurónium) nespôsobuje aditívny, ale zosilňujúci účinok. Ďalšou výhodou niektorých kombinácií je

Dochádza k zníženiu vedľajších účinkov: napríklad pankurónium oslabuje hypotenzívny účinok tubokurarínu. Nedostatok potenciácie pri interakcii so svalovými relaxanciami s podobnou štruktúrou (napríklad vekurónium a pankurónium) viedol k teórii, že k potenciácii dochádza v dôsledku malých rozdielov v mechanizme účinku.

Vplyv niektorých parametrov na farmakologické vlastnosti nedepolarizujúce svalové relaxanciá

Teplota. Hypotermia predlžuje nervovosvalovú blokádu v dôsledku inhibície metabolizmu (napr. mivakúrium, atrakúrium) a zníženej exkrécie (napr. tubokurarín, metokurín, pankurónium).

B. Acidobázická rovnováha. Respiračná acidóza zosilňuje účinok väčšiny nedepolarizujúcich myorelaxancií a inhibuje obnovenie nervovosvalového vedenia inhibítormi acetylcholínesterázy. V dôsledku toho hypoventilácia v pooperačnom období bráni úplnej obnove neuromuskulárneho vedenia. Dôkazy týkajúce sa účinkov iných acidobázických porúch sú kontroverzné v dôsledku súbežných zmien pH extracelulárnej tekutiny, intracelulárneho pH, koncentrácií elektrolytov a štrukturálnych rozdielov medzi svalovými relaxanciami (napr. mono- a bi-kvartérne amóniové zlúčeniny; steroidné relaxanciá a benzochinolíny) .

B. Poruchy elektrolytov. Hypokaliémia a hypokalciémia zosilňujú nedepolarizujúci blok. Účinky hyperkalcémie sú nepredvídateľné. Hypermagneziémia, ktorá sa môže vyskytnúť pri liečbe preeklampsie síranom horečnatým, zosilňuje nedepolarizujúci blok v dôsledku konkurencie s vápnikom na koncových doskách kostrového svalstva.

G. Vek. Novorodenci majú zvýšenú citlivosť na svalové relaxanciá v dôsledku nezrelosti neuromuskulárnych synapsií. Táto precitlivenosť však nemusí nutne spôsobiť zníženie potreby svalových relaxancií – veľký extracelulárny priestor u novorodencov zvyšuje distribučný objem.

D. Interakcia s liekmi. Ako už bolo uvedené, mnohé lieky zosilňujú nedepolarizujúci blok (tabuľka 9-4). Interakcia prebieha na rôznych úrovniach: presynaptické štruktúry, postsynaptické cholinergné receptory, membrány svalových buniek.

E. Sprievodné choroby. Ochorenia nervového systému a svalov majú hlboký vplyv na pôsobenie svalových relaxancií (tabuľka 9-7). Cirhóza pečene a chronické zlyhanie obličiek často zvyšujú distribučný objem a znižujú plazmatické koncentrácie vo vode rozpustných liekov, ako sú svalové relaxanciá. Zároveň sa zvyšuje trvanie účinku liekov, ktorých metabolizmus závisí od vylučovania pečeňou a obličkami. Pri cirhóze pečene a chronickom zlyhaní obličiek je teda vhodné použiť vyššiu úvodnú (nasycovaciu) dávku myorelaxancia a nižšiu udržiavaciu dávku (v porovnaní so štandardnými stavmi).

G. Reakcia rôzne skupiny svaly. Nástup svalovej relaxácie a jej trvanie sa medzi rôznymi svalovými skupinami značne líši. Táto variabilita môže byť spôsobená nerovnomerným prietokom krvi, rôznymi vzdialenosťami veľké nádoby, nerovnaké zloženie vlákniny. Okrem toho sa relatívna citlivosť svalových skupín mení s použitím rôznych svalových relaxancií. Pri podaní nedepolarizujúcich myorelaxancií do bránice, laryngeálnych svalov a orbicularis oculi dochádza k svalovej relaxácii a miznutiu rýchlejšie ako vo svaloch palca. V tomto prípade sa bránica môže stiahnuť aj pri úplnej absencii reakcie m. abductor pollicis na stimuláciu ulnárneho nervu (čo je dodatočná záruka bezpečnosti, táto vlastnosť dezorientuje anestéziológa). Svaly glottis môžu byť odolné voči pôsobeniu svalových relaxancií, čo sa často pozoruje pri laryngoskopii.

Trvanie a hĺbka svalovej relaxácie je ovplyvnená mnohými faktormi, preto na posúdenie účinku myorelaxancií je potrebné sledovať nervovosvalové vedenie. Odporúčané dávky, vrátane dávok uvedených v tejto kapitole, sú orientačné a vyžadujú si úpravu v závislosti od individuálnej citlivosti.

tubokurarín

Štruktúra

Tubokurarín (d-tubokurarín) je monokvartérna amóniová zlúčenina obsahujúca terciárnu aminoskupinu (obrázok 9-3). Kvartérna amóniová skupina napodobňuje kladne nabitú oblasť molekuly acetylcholínu, a preto je zodpovedná za väzbu na receptor, zatiaľ čo veľká kruhovitá časť molekuly tubokurarínu bráni stimulácii receptora.

TABUĽKA 9-7. Choroby, pri ktorých sa mení odpoveď na svalové relaxanciá

Metabolizmus a vylučovanie

Tubokurarín nie je významne metabolizovaný. Eliminácia prebieha hlavne obličkami (50 % liečiva sa vylúči počas prvých 24 hodín) a v menšej miere žlčou (10 %). Prítomnosť zlyhania obličiek predlžuje účinok lieku.

Dávkovanie

Dávka tubokurarínu potrebná na intubáciu je 0,5-0,6 mg/kg, podávaná pomaly počas 3 minút. Intraoperačná relaxácia sa dosiahne nárazovou dávkou 0,15 mg/kg, ktorá sa nahradí frakčným podaním 0,05 mg/kg. Pri telesnej hmotnosti 70 kg to zodpovedá nárazovej dávke 9 mg, následne sa podávajú 3 mg liečiva každých 20-30 minút.

U detí nie je potreba nasycovacej dávky nižšia, pričom intervaly medzi podávaním udržiavacích dávok lieku sú dlhšie. Citlivosť novorodencov na tubokurarín je výrazná

Líši sa. Tubokurarín sa uvoľňuje v množstve 3 mg v 1 ml roztoku. Skladujte pri izbovej teplote.

A. Arteriálna hypotenzia a tachykardia. Vyskytujú sa predovšetkým v dôsledku uvoľňovania histamínu. Účinok tubokurarínu na autonómne gangliá hrá menšiu úlohu.

B. Bronchospazmus. Spôsobené uvoľňovaním histamínu. Tubokurarín sa nemá používať na bronchiálnu astmu.

Metokurin

Štruktúra

Metokurín je dvojkvartérny derivát tubokurarínu, ktorý sa tiež nazýva dimetyltubokurarín. Podobnosť mnohých farmakologických charakteristík a vedľajších účinkov tubokurarínu a metokurínu je spôsobená štruktúrnou analógiou.

Metabolizmus a vylučovanie

Podobne ako tubokurarín, ani metokurín sa nemetabolizuje a vylučuje sa hlavne cez

Obličky (50 % lieku počas prvých 24 hodín). Prítomnosť zlyhania obličiek predlžuje účinok lieku. Vylučovanie žlčou hrá menšiu úlohu (
Dávkovanie

Intubácia je možná, keď sa liek podáva v dávke 0,3 mg/kg. Pomalé podávanie počas 1-2 minút minimalizuje vedľajšie účinky. Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,08 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,03 mg/kg.

Osobitosti použitia tubokurarínu v pediatrii platia aj pre použitie meto-kurínu. Bez ohľadu na vek je sila metokurínu 2-krát vyššia ako potencia tubokurarínu.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

Podávanie metokurínu v dávkach ekvivalentných dávkam tubokurarínu spôsobuje uvoľnenie polovice množstva histamínu. Pri podávaní vysokých dávok sa však môže vyskytnúť arteriálna hypotenzia, tachykardia, bronchospazmus a alergické reakcie. Alergia na jód (ktorá sa vyskytuje napríklad pri alergii na ryby) je kontraindikáciou použitia, pretože liek obsahuje jód.

Štruktúra atrakúria

Atracurium, ktoré je typické pre všetky svalové relaxanciá, obsahuje kvartérnu amóniovú skupinu. Benzochinolínová štruktúra atrakúria zároveň zabezpečuje metabolizmus liečiva.

Metabolizmus a vylučovanie

Metabolizmus atrakúria je taký intenzívny, že jeho farmakokinetika nezávisí od stavu funkcie pečene a obličiek: menej ako 10 % liečiva sa vylučuje v nezmenenej forme močom a žlčou. Metabolizmus zabezpečujú dva nezávislé procesy.

A. Hydrolýza esterovej väzby. Tento proces je katalyzovaný nešpecifickými esterázami a acetylcholínesteráza a pseudocholínesteráza s ním nesúvisia.

Eliminácia B. Hoffmana. Pri fyziologickom pH a telesnej teplote atrakúrium podlieha spontánnej neenzymatickej chemickej deštrukcii.

Dávkovanie

Dávka potrebná na intubáciu je 0,5 mg/kg, podávaná počas 30-60 s. Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,25 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,1 mg/kg každých 10-20 minút. Infúzia v dávke 5-10 mcg/(kg x min) je úplnou náhradou za frakčné podávanie.

Hoci potreba lieku závisí len málo od veku pacienta, trvanie účinku atrakúria u detí je stále kratšie ako u dospelých.

Atracurium sa vyrába vo forme roztokov obsahujúcich 10 mg v 1 ml. Liek by sa mal uchovávať v chladničke pri teplote 2-8 0C, pretože každý mesiac skladovania pri izbovej teplote znižuje jeho účinnosť o 5-10%.

Vedľajšie účinky a klinické použitie

V porovnaní s tubokurarínom a metokurínom atrakúrium uvoľňuje histamín v menšej miere.

A. Arteriálna hypotenzia a tachykardia. Vedľajšie účinky týkajúce sa obehového systému sa vyskytujú zriedkavo za predpokladu, že dávka lieku nepresiahne 0,5 mg / kg. Atracurium je tiež schopné spôsobiť prechodný pokles periférnej vaskulárnej rezistencie a zvýšenie srdcového indexu bez ohľadu na uvoľňovanie histamínu. Pomalé rýchlosti injekcie znižujú závažnosť týchto vedľajších účinkov.

B. Bronchospazmus. Atracurium sa nemá používať na bronchiálnu astmu. Okrem toho môže atrakúrium spôsobiť ťažký bronchospazmus, aj keď v anamnéze nie je astma.

B. Toxicita laudanozínu. Laudanozín je produktom metabolizmu atrakúria, ktorý vzniká pri Hoffmanovej eliminácii. Laudanosine excituje centrálny nervový systém, čo zvyšuje potrebu anestetík (zvyšuje MAC) a dokonca vyvoláva kŕče. Závažnosť týchto účinkov vo veľkej väčšine prípadov nedosahuje klinický význam; výnimky vznikajú pri použití nadmerne vysokej celkovej dávky lieku alebo keď zlyhanie pečene(laudanozín podlieha metabolizmu v pečeni).

D. Citlivosť na telesnú teplotu a pH. Hypotermia a acidóza inhibujú Hoffmanovu elimináciu, čo predlžuje pôsobenie atrakúria.

D. Chemická nekompatibilita. Ak sa atrakúrium podáva do intravenózneho infúzneho systému obsahujúceho alkalický roztok (napríklad tiopental), ako kyselina sa vyzráža.

Štruktúra cisatrakúria

Cisatracurium je nový nedepolarizujúci relaxant, ktorý je izomérom atrakuria. Tento liek sa v súčasnosti testuje.

Metabolizmus a vylučovanie

Pri fyziologických hodnotách pH a telesnej teploty cisatrakúrium, podobne ako atrakúrium, podlieha Hoffmanovej eliminácii. Výsledkom tejto reakcie sú metabolity (monokvartérny akriulát a laudanozín), ktoré nespôsobujú neuromuskulárny blok. Nešpecifické esterázy sa nezúčastňujú metabolizmu cisatrakuria. Prítomnosť zlyhania obličiek a pečene neovplyvňuje metabolizmus a elimináciu cisatrakuria.

Dávkovanie

Intubačná dávka je 0,1 – 0,15 mg/kg, podávaná počas 2 minút, čo vedie k stredne dlhotrvajúcej neuromuskulárnej blokáde. Infúzia v dávke 1-2 mcg/(kg x min) umožňuje podporiť intraoperačnú relaxáciu svalov. Cisatracurium je teda rovnako účinné ako vekurónium.

Cisatracurium by sa malo uchovávať v chladničke pri teplote 2-8 0C. Po vybratí z chladničky a uskladnení pri izbovej teplote sa má liek použiť do 21 dní.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

Cisatrakúrium, na rozdiel od atrakúria, nespôsobuje trvalé zvýšenie plazmatických hladín histamínu v závislosti od dávky. Cisatracurium neovplyvňuje srdcovú frekvenciu, krvný tlak a autonómny nervový systém ani pri dávke presahujúcej LD 95 8-krát.

Toxicita laudanozínu, citlivosť na telesnú teplotu a pH a chemická inkompatibilita charakteristická pre atrakúrium sú rovnako charakteristické pre cisatrakúrium.

Štruktúra Miwakuri

Mivacurium je benzochinolínový derivát.

Metabolizmus a vylučovanie

Mivakúrium, podobne ako sukcinylcholín, je hydrolyzované pseudocholínesterázou. Skutočná cholínesteráza sa veľmi málo podieľa na metabolizme mivakúria. Preto, ak je koncentrácia pseudocholínesterázy znížená (tabuľka 9-3) alebo je reprezentovaná atypickým variantom, potom sa trvanie účinku mivakúria výrazne zvýši. Pri heterozygotnom defektnom géne pseudocholínesterázy trvá blok 2-3x dlhšie ako zvyčajne, pri homozygotnom môže trvať aj hodiny. Keďže pri homozygotnom defekte pseudocholínesteráza nemetakúrium nemetakúrium, trvanie neuromuskulárnej blokády je podobné ako pri podávaní dlhodobo pôsobiacich myorelaxancií. Na rozdiel od sukcinylcholínu inhibítory acetylcholínesterázy eliminujú myoparalytický účinok mivakúria v prítomnosti aspoň slabej svalovej odpovede na nervovú stimuláciu. Napriek tomu, že metabolizmus mivakúria nie je priamo závislý od stavu funkcie pečene alebo obličiek, trvanie jeho účinku pri zlyhaní pečene alebo obličiek sa zvyšuje v dôsledku zníženia koncentrácie pseudocholínesterázy v plazme.

Dávkovanie

Dávka potrebná na intubáciu je 0,15-0,2 mg/kg. Infúzia v počiatočnej dávke 4-10 mcg/(kg x min) umožňuje intraoperačnú relaxáciu svalov. Presná dávka závisí od plazmatickej koncentrácie pseudocholínesterázy. Z hľadiska telesnej hmotnosti deti potrebujú vyššie dávky lieku ako dospelí (z hľadiska telesného povrchu sú dávky rovnaké).

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

Mivakúrium uvoľňuje histamín kvantitatívnym spôsobom podobne ako atrakúrium. Pomalé podávanie lieku (viac ako 1 minútu) umožňuje minimalizovať arteriálnu hypotenziu a tachykardiu spôsobenú uvoľňovaním histamínu. Ak však dávka mivakúria presiahne 0,15 mg/kg, tak v prípade ochorenia srdca ani pomalé podávanie lieku nezabráni prudkému poklesu krvného tlaku. Nástup účinku mivakúria je podobný ako u atrakúria (2-3 min). Hlavnou výhodou mivakúria je krátke trvanie účinku (20-30 minút), ktoré je 2-3x dlhšie ako prvá fáza sukcinylcholínového bloku, ale 2x kratšie ako trvanie účinku atrakuria, vekurónia a rho- krónium. U detí začína liek pôsobiť rýchlejšie a trvanie účinku je kratšie ako u dospelých. Mivacurium sa môže uchovávať pri izbovej teplote 18 mesiacov.

doxakúrium

Štruktúra

Doxacurium je benzochinolínová zlúčenina, štrukturálne podobná mivakúrium a atrakúrium.

Metabolizmus a vylučovanie

Tento silný, dlhodobo pôsobiaci svalový relaxant je len mierne hydrolyzovaný plazmatickou cholínesterázou. Tak ako pri iných dlhodobo pôsobiacich myorelaxanciách, hlavnou cestou eliminácie je vylučovanie obličkami. V prípade ochorenia obličiek sa trvanie účinku doxakúria zvyšuje. Biliárna exkrécia nehrá významnú úlohu pri eliminácii doxakúria.

Dávkovanie

Dávka potrebná na intubáciu je 0,05 mg/kg. Intubáciu je možné vykonať 5 minút po injekcii. Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,02 mg/kg, udržiavacie frakčné dávky sú 0,005 mg/kg. Dávky doxakúria u detí a starších ľudí z hľadiska telesnej hmotnosti sú podobné tým, ktoré sú uvedené vyššie, aj keď v starobe doxakúrium pôsobí dlhšie.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

Doxacurium neuvoľňuje histamín a neovplyvňuje krvný obeh. Začína pôsobiť o niečo pomalšie ako iné dlhodobo pôsobiace nedepolarizujúce myorelaxanciá (4-6 minút), pričom trvanie účinku je podobné ako u pankurónia (60-90 minút).

pankurónium

Štruktúra

Pankurónium pozostáva zo steroidného kruhu, ku ktorému sú pripojené dve modifikované molekuly acetylcholínu (dvojkvartérna amóniová zlúčenina). Pankurónium sa viaže na cholinergný receptor, ale nestimuluje ho.

Metabolizmus a vylučovanie

Na rozdiel od tubokurarínu a metokurínu sa pankurónium do určitej miery metabolizuje v pečeni (deacetylácia). Metabolický produkt má tiež myoparalytický účinok. Vylučovanie prebieha najmä obličkami (40 %), v menšej miere žlčou (10 %). Prirodzene, pri zlyhaní obličiek sa eliminácia pankurónia spomaľuje a nervovosvalový blok sa predlžuje. Pri cirhóze pečene je v dôsledku zvýšeného distribučného objemu potrebné zvýšiť úvodnú dávku, ale udržiavacia dávka sa znižuje pre nízky klírens.

Dávkovanie

Sila pankurónia je polovičná ako doxakúria. 2-3 minúty po podaní pankurónia v dávke 0,08-0,12 mg/kg môže byť priedušnica intubovaná. Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,04 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,01 mg/kg každých 20-40 minút.

U detí je potreba pankurónia o niečo vyššia.

Pankurónium sa uvoľňuje vo forme roztoku, ktorého 1 ml obsahuje 1-2 mg liečiva. Pancuronium by sa malo uchovávať v chladničke pri teplote 2-8 0C.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

A. Arteriálna hypertenzia a tachykardia. Účinok pankurónia na krvný obeh je spôsobený blokádou blúdivého nervu a uvoľňovaním katecholamínov zo zakončení adrenergných nervov. Pankurónium sa má používať s opatrnosťou v prípadoch, keď je rozvoj tachykardie zvýšeným rizikovým faktorom (ochorenie koronárnych artérií, hypertrofická kardiomyopatia).

B. Arytmie. Zvýšené atrioventrikulárne vedenie a uvoľňovanie katecholamínov zvyšuje pravdepodobnosť ventrikulárnych arytmií u rizikových pacientov. Riziko arytmie je obzvlášť vysoké pri kombinácii pankurónia, tricyklických antidepresív a halotanu.

B. Alergické reakcie. Ak ste precitlivený na bromid, môže sa vyskytnúť alergia na pankurónium (pankuróniumbromid).

Vecuronium

Štruktúra

Vecuronium je pankurónium bez kvartérnej metylovej skupiny (t.j. je to monokvartérna amóniová zlúčenina). Menší štrukturálny rozdiel znižuje vedľajšie účinky bez ovplyvnenia účinnosti.

Metabolizmus a vylučovanie

V malom rozsahu sa vekurónium metabolizuje v pečeni. Vekurónium sa vylučuje hlavne žlčou a v menšej miere obličkami (25 %). Vecuronium sa odporúča užívať v prípadoch zlyhania obličiek, aj keď niekedy tento stav predlžuje účinok lieku. Krátke trvanie účinku vekurónia sa vysvetľuje kratším polčasom v eliminačnej fáze a rýchlejším klírensom v porovnaní s pankuróniom. Dlhodobé používanie vekurónia na jednotkách intenzívnej starostlivosti spôsobuje u pacientov predĺženú nervovosvalovú blokádu (až niekoľko dní), pravdepodobne v dôsledku akumulácie 3-hydroxy metabolitu alebo v dôsledku rozvoja polyneuropatie. Medzi rizikové faktory patrí príslušnosť k Žena, prítomnosť zlyhania obličiek, dlhodobé užívanie kortikosteroidov a sepsa. Účinok vekurónia je pri AIDS predĺžený. Pri dlhodobom používaní vzniká tolerancia na liek.

Dávkovanie

Vecuronium je rovnako účinné ako pankurónium. Dávka potrebná na intubáciu je 0,08-0,12 mg/kg. Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,04 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,01 mg/kg každých 15-20 minút. Infúzia v dávke 1-2 mcg/(kg x min) tiež umožňuje dosiahnuť dobrú relaxáciu.

Vek neovplyvňuje požiadavky na úvodnú dávku, zatiaľ čo intervaly medzi udržiavacími dávkami by mali byť u novorodencov a dojčiat dlhšie. Trvanie účinku vekurónia sa predlžuje u žien, ktoré práve porodili v dôsledku zmien prietoku krvi pečeňou a vychytávania lieku pečeňou.

Vecuronium je balené v 10 mg práškovej forme, ktorá sa tesne pred podaním rozpustí vo vode bez konzervačných látok. Zriedený liek sa môže použiť do 24 hodín.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

A. Krvný obeh. Ani pri dávke 0,28 mg/kg vecurónium neovplyvňuje krvný obeh.

B. Zlyhanie pečene. Hoci eliminácia vekurónia je určená biliárnou exkréciou, prítomnosť zlyhania pečene mierne predlžuje trvanie účinku lieku za predpokladu, že dávka nepresiahne 0,15 mg/kg. Počas anhepatickej fázy transplantácie pečene sa potreba vekurónia znižuje.

Pipecuronium

Štruktúra

Pipecuronium je dvojkvartérna amóniová zlúčenina so steroidnou štruktúrou, veľmi podobná pankuróniu.

Metabolizmus a vylučovanie

Tak ako pri iných dlhodobo pôsobiacich nedepolarizujúcich myorelaxanciách, metabolizmus hrá pri eliminácii pipekurónia menšiu úlohu. Eliminácia je určená vylučovaním, ku ktorému dochádza najmä obličkami (70 %) a žlčou (20 %). Trvanie účinku sa zvyšuje u pacientov s renálnou, ale nie hepatálnou insuficienciou.

Dávkovanie

Pipecuronium je o niečo silnejší liek ako pankurónium. Dávka potrebná na intubáciu je 0,06-0,1 mg/kg. Dávky na intraoperačné udržanie svalovej relaxácie sú o 20 % nižšie ako dávky pankurónia. U dojčiat je potreba lieku na kilogram telesnej hmotnosti vyššia ako u starších detí a dospelých. Starší vek nemá prakticky žiadny vplyv na farmakologický profil pipekurónia.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

Hlavnou výhodou pipekurónia oproti pankuróniu je absencia vedľajších účinkov na krvný obeh. Pipecuronium nespôsobuje uvoľňovanie histamínu. Nástup a trvanie účinku týchto liekov sú podobné.

Rokurónium

Štruktúra

Tento monokvartérny steroidný analóg vekurónia bol syntetizovaný tak, aby poskytoval rýchly nástup účinku.

Metabolizmus a vylučovanie

Rokurónium sa nemetabolizuje a vylučuje sa hlavne žlčou a v menšej miere obličkami. Trvanie účinku sa zvyšuje u pacientov so zlyhaním pečene, zatiaľ čo prítomnosť zlyhania obličiek nemá osobitný vplyv na farmakokinetiku lieku.

Dávkovanie

Sila rokurónia je nižšia ako u iných steroidných myorelaxancií (sila je nepriamo úmerná rýchlosti nástupu účinku). Dávka potrebná na intubáciu je 0,45-0,6 mg/kg. Na udržanie intraoperačnej svalovej relaxácie sa liek podáva ako bolus v dávke 0,15 mg/kg. Dávka infúzie sa pohybuje od 5 do 12 mcg/(kg x min). Trvanie účinku rokurónia u starších pacientov sa výrazne zvyšuje.

Vedľajšie účinky a vlastnosti použitia

Rokurónium (0,9–1,2 mg/kg) je jediné nedepolarizujúce myorelaxancium, ktoré má taký rýchly nástup účinku ako sukcinylcholín, vďaka čomu je liekom voľby pre rýchlu indukciu sekvencie. Priemerné trvanie účinku rokurónia je podobné ako vekurónia a atrakúria. Rokurónium má o niečo výraznejší vagolytický účinok ako pankurónium.

Prípadová štúdia: oneskorené prebudenie po celkovej anestézii

72-ročný muž podstúpil transuretrálnu resekciu prostaty v celkovej anestézii. 20 minút po ukončení operácie pacient ešte nenadobudol samostatné dýchanie a vedomie.

Aký je štandardný diagnostický prístup v tejto situácii?

Je potrebné študovať anamnézu vrátane použitých liekov, vykonať fyzikálne a laboratórne štúdie a analyzovať vykonanú anestéziu.

Aké choroby zvyšujú riziko oneskoreného obnovenia vedomia a nervovosvalového vedenia?

O arteriálnej hypertenzie autoregulácia cerebrálneho prietoku krvi je narušená, čo znižuje toleranciu mozgu voči epizódam hypotenzie. Pri ochoreniach pečene sa metabolizmus liečiv v pečeni a ich vylučovanie žlčou znižuje, čím sa predlžuje trvanie

Účinky týchto liekov. Zníženie koncentrácie albumínu v krvnom sére zvyšuje voľnú (a teda aktívnu) frakciu liečiva. Hepatálna encefalopatia spôsobuje poruchy vedomia. Pri ochoreniach obličiek je narušené vylučovanie mnohých liekov. Urémia ovplyvňuje aj úroveň vedomia. Diabetes mellitus je spojený s rizikom hypoglykémie a hyperosmolárnej hyperglykemickej neketoacidotickej kómy. Šelest nad krčnými tepnami v kombinácii so symptómami cerebrálnej ischémie, ako aj s anamnézou cievnej mozgovej príhody, zvyšuje riziko vzniku intraoperačných cerebrovaskulárnych príhod. Intrakardiálny bypass, najmä u detí s vrodené chyby srdca, môže spôsobiť paradoxnú vzduchovú embóliu: vzduchové bubliny cez defekty vstupujú z venózneho systému do arteriálneho systému, vrátane tepien mozgu. Paradoxná vzduchová embólia môže spôsobiť trvalé poškodenie mozgu. Ťažká hypotyreóza mení metabolizmus liečiv a v zriedkavých prípadoch spôsobuje myxedémovú kómu.

Aké zúžené je diagnostické vyhľadávanie, ak existuje anamnéza nekomplikovanej predchádzajúcej celkovej anestézie?

Nekomplikovaná predchádzajúca celková anestézia, pri ktorej bol použitý sukcinylcholín, umožňuje vylúčiť vrodený defekt pseudocholínesterázy. Pokles koncentrácie normálnej pseudocholínesterázy nespôsobuje pooperačné apnoe, s výnimkou extrémne krátkodobých intervencií. Malígna hypertermia zvyčajne nespôsobuje oneskorené prebudenie, aj keď predlžuje hypnotický účinok anestetík. Nekomplikovaná predchádzajúca celková anestézia nevylučuje malígnu hypertermiu. Anamnéza oneskoreného prebudenia po anestézii môže naznačovať precitlivenosť na anestetiká (napr. u starších ľudí).

Môžu lieky, ktoré pacient užíva doma, ovplyvniť prebudenie?

Lieky, ktoré znižujú MAC (napr. rezerpín alebo metyldopa), zvyšujú riziko predávkovania anestetikami. Akútna otrava alkoholom inhibuje metabolizmus barbiturátov a bez ohľadu na to má sedatívny účinok. Lieky, ktoré znižujú funkciu pečene

Prietok krvi (napr. cimetidín) spomaľuje metabolizmus v pečeni. Lieky na liečbu parkinsonizmu a tricyklické antidepresíva, ktoré majú centrálny anticholinergný účinok, zosilňujú sedáciu spôsobenú skopolamínom. Dlhodobo pôsobiace sedatíva, ako sú benzodiazepíny, spomaľujú prebúdzanie.

Ovplyvňuje technika anestézie rýchlosť prebúdzania?

Premedikačná technika môže mať vplyv na prebudenie. Obnovu vedomia v pooperačnom období spomaľuje najmä užívanie anticholinergík (s výnimkou glykopyrolátu, ktorý nepreniká hematoencefalickou bariérou), opioidov a sedatív. Nízky srdcový výdaj spomaľuje absorpciu lieku pri intramuskulárnom podaní.

Spôsob udržiavania anestézie ovplyvňuje aj rýchlosť prebúdzania. Použitie kombinácie oxidu dusného a opioidov (napr. fentanyl) je spojené s rýchlym nástupom skorých symptómov prebúdzania, ako je otvorenie očí alebo dodržiavanie verbálnych pokynov. Rýchlosť úplného prebudenia je však približne rovnaká pre inhalačnú anestéziu aj pre kombináciu oxidu dusného a opioidov.

Častou príčinou pooperačného apnoe je hyperventilácia počas operácie. Keďže inhalačné anestetiká zvyšujú prah apnoe (tzv. maximálnu hodnotu PaCO2, pri ktorej pacient ešte nezačína sám dýchať), je vhodná mierna pooperačná hypoventilácia na stimuláciu dýchacieho centra. Závažná intraoperačná hypo- alebo hypertenzia zvyšuje riziko hypoxie a mozgového edému.

Hypotermia znižuje MAC, inhibuje obnovu neuromuskulárneho vedenia a inhibuje metabolizmus liečiv. Arteriálna hypoxia a ťažká hyperkapnia (PaCO2 > 70 mmHg) spôsobujú poruchy vedomia.

Niektorí chirurgické zákroky(napr. karotická endarterektómia, kardiopulmonálny bypass, operácia mozgu) sú spojené so zvýšeným rizikom pooperačných neurologických deficitov. Po transuretrálnej resekcii prostaty sa často vyskytuje dilučná hyponatriémia v dôsledku absorpcie irigačného roztoku.

Aké príznaky odhalí fyzické vyšetrenie?

Priemer zrenice nie je vždy adekvátnym ukazovateľom. Ak sa však vylúči použitie anticholinergných blokátorov a blokátorov ganglií (trimethafan), potom sú široké fixované zrenice hrozivým príznakom. Reakcia na bolestivý podnet (napríklad vynútené pretiahnutie dolnej čeľuste) umožňuje rozlíšiť depresiu vedomia od svalovej relaxácie. Stimulácia periférnych nervov slúži na rovnaký účel.

Aké laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu možno odporučiť?

Je vhodné študovať plyny arteriálnej krvi a sérové ​​elektrolyty, najmä sodík. Konzultujúci neurológ môže objednať CT vyšetrenie mozgu.

Akú liečbu treba predpísať?

Je potrebné pokračovať v mechanickom vetraní. V závislosti od podozrenia na príčinu oneskoreného prebudenia sa používa naloxón, flumazenil, fyzostigmín, doxapram alebo aminofylín.

VOJENSKÁ-LEKÁRSKA AKADÉMIA

Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie

„MUSLELAXANTI, ICH APLIKÁCIA V ANESTÉZIOLÓGII A RESUSCITÁCII“

Úvod

1. Všeobecná charakteristika a klasifikácia svalových relaxancií podľa chemickej štruktúry a mechanizmu účinku

Klasifikácia svalových relaxancií podľa chemickej štruktúry

Steroidné deriváty

atrakúrium

tabuľka 2

Klasifikácia svalových relaxancií podľa mechanizmu

2. Základné informácie o štruktúre a funkcii nervovosvalovej synapsie

3. Mechanizmus účinku myorelaxancií

4. Vplyv myorelaxancií na hlavné funkčné systémy tela a metabolizmus.

5. Indikácie na použitie myorelaxancií v anestéziológii a resuscitácii.

6. Charakteristika hlavných liekov, spôsoby ich použitia

7. Kontrola neuromuskulárneho vedenia

8. Podstata dekurarizácie a metodika jej vykonávania

9. Komplikácie spojené s užívaním myorelaxancií, ich prevencia a liečba

10. Perspektívy použitia svalových relaxancií vo vojenských poľných podmienkach

Literatúra:

Prednášajúci na Klinike anestéziológie a reanimatológie

Úvod

Späť v 16. storočí. Je známe, že juhoamerickí Indiáni používajú na lov a vojnu otrávené šípy, ktorých jed - kurare - spôsobuje smrť v dôsledku ochrnutia dýchacích svalov.

Po tom, čo v roku 1942 Harold Griffith publikoval výsledky používania purifikovaného extraktu kurare počas anestézie, svalové relaxanciá rýchlo získali svoje právoplatné miesto v arzenáli anestéziológov a resuscitátorov.

Objav aktívneho princípu kurare, tubokurarínu, mal obrovský vplyv na rozvoj anestéziológie a chirurgie a umožnil študovať mechanizmus nervovosvalového prenosu.

1. Všeobecná charakteristika a klasifikácia svalových relaxancií chemickou štruktúrou a mechanizmom účinku

Svalové relaxanciá sú lieky, ktoré blokujú nervovosvalový prenos. Používajú sa na riadenú mechanickú ventiláciu pľúc, čím sa vytvárajú podmienky pre prácu operačného tímu, najmä pri operáciách hrudníka a brucha, na zníženie intrakraniálna hypertenzia, zníženie spotreby kyslíka, odstránenie chvenia, zabezpečenie imobility pri niektorých diagnostických výkonoch, zmiernenie kŕčového syndrómu a v rade ďalších prípadov.

Všetky blokátory neuromuskulárneho prenosu majú podobnú chemickú štruktúru ako acetylcholín. Napríklad sukcinylcholín v skutočnosti pozostáva z 2 molekúl acetylcholínu (sklíčko). Nedepolarizujúce relaxanciá ukrývajú svoju štruktúru podobnú acetylcholínu vo forme kruhových systémov 2 typov - izochinolín a steroid (sklíčko). Prítomnosť jedného alebo dvoch kvartérnych atómov dusíka vo všetkých blokátoroch neuromuskulárneho prenosu spôsobuje, že tieto lieky sú zle rozpustné v lipidoch, čo im bráni vstúpiť do centrálneho nervového systému.

Všetky blokátory neuromuskulárneho prenosu sú vysoko polárne a neaktívne, keď sa užívajú perorálne. Podávajú sa iba intravenózne.

Eliminácia liečiva sa uskutočňuje v dôsledku jeho deštrukcie pseudocholínesterázou (butyrylcholínesterázou) krvnej plazmy na cholín a sukcinylmonocholín, po ktorej nasleduje ďalšia hydrolýza posledne menovaného na kyselinu jantárovú a cholín.

Metabolizmus liečiva je narušený hypotermiou (pomalá hydrolýza) a nízkymi koncentráciami alebo dedičným defektom pseudocholínesterázy. Nedepolarizujúce relaxanciá vykazujú antagonistický účinok na sukcinylcholín. Takže aj prekurarizácia (ako je uvedené vyššie) vás núti zvýšiť dávku sukcinylcholínu o 50-100%. Výnimkou je tu pankurónium. Zvyšuje účinok sukcinylcholínu inhibíciou aktivity pseudocholínesterázy.

Z pomerne veľkého zoznamu nedepolarizujúcich relaxancií zvážime len tie najčastejšie používané. A začneme predstavou ideálneho svalového relaxantu.

Vlastnosti „ideálneho“ svalového relaxantu (sklíčka):

Vysoká aktivita;

Konkurenčný mechanizmus účinku;

Selektivita pôsobenia na n-cholinergné receptory kostrových svalov;

Rýchly nástup účinku;

Krátkodobá blokáda neuromuskulárneho prenosu (s jednou injekciou nie dlhšou ako 15 minút);

Žiadna potenciácia alebo akumulácia po opakovanom podávaní;

Žiadne vedľajšie účinky;

Nízka toxicita;

Nedostatok fyziologickej a toxickej aktivity metabolitov a ich rýchle odstránenie z tela;

Dostupnosť účinných antagonistov;

Stabilita pri skladovaní;

Ziskovosť pre priemyselnú výrobu.

Tabuľka 4

Moderné svalové relaxanciá (1)

názov	Uvoľňovanie histamínu	Vagus	Gangliová stimulácia	Formulár na uvoľnenie	Dávkovanie	Blokovať čas vývoja	Trvanie akcie	cena
sukcinylcholín	Para	Para	20 mg/ml	1 mg/kg	30 s	5-10 min	0,36 USD/200 mg
d-tubokurarín	-	Blokovať.	3 mg/ml	0,5 mg/kg	3 min	60-100 min	4,51 USD/60 mg
Metokurin	-	-	Blokovať.	2 mg/ml	0,3 mg/kg	3 min	60-120 min	20,27 USD/40 mg
pankurónium	-	Blokovať.	-	1 mg/ml	0,1 mg/kg	3 min	60-120 min	1,31 USD/10 mg
doxakúrium	-	-	-	1 mg/ml	0,06 mg/kg	4 min	90-150 min	13,49 USD/5 mg
Vecuronium	-	-	-	10 mg	0,1 mg/kg	2 minúty	45-90 min	18,11 USD/10 mg
Cisatrakúrium	-	-	-	10 mg/ml	0,5 mg/kg	2 minúty	30-45 min	39,47 USD/100 mg
Rokurónium	-	Blokovať.	-	10 mg/ml	1 mg/kg	1 minúta	45-75 min	14,62 USD/50 mg
Miwakuri	-	-	20 mg/ml	0,2 mg/kg	1 minúta	15-20 min	8,05 USD/100 mg

Tabuľka 5

Moderné svalové relaxanciá (2)

Svalový relaxant	Metabolizmus	Hlavná cesta eliminácie	Začiatok akcie	Trvanie akcie	Uvoľňovanie histamínu	Blokáda vagusového nervu	Relatívna sila	Relatívna cena
tubokurarín	Menší	Obličky	++	+++	+++	0	1	Nízka
Metokurin	Menší	Obličky	++	+++	++	0	2	Priemerná
atrakúrium	+++	Menší	++	++	+	0	1	Vysoká
Miwakuri	+++	Menší	++	+	+	0	2,5	Priemerná
doxakúrium	Menší	Obličky	+	+++	0	0	12	Vysoká
pankurónium	+	Obličky	++	+++	0	++	5	Nízka
Pipecuronium	+	Obličky	++	+++	0	0	6	Vysoká
Vecuronium	+	Žlč	++	++	0	0	5	Vysoká
Rokurónium	Menší	Žlč	+++	++	0	+	1	Vysoká

Podľa literatúry sú dnes vo svete najpoužívanejšie nedepolarizujúce myorelaxanciá atrakúrium a cisatrakúrium, doxakúrium, mivakúrium, vekurónium a rýchlo si získava na obľube rokurónium. U nás sa stále hojne využíva pankurónium (Pavulon) a pipekurónium (Arduan). V tejto súvislosti sa budeme podrobnejšie zaoberať hlavnými a vedľajšími účinkami týchto konkrétnych predstaviteľov triedy nedepolarizujúcich relaxancií.

atrakúrium

Nepochybnou výhodou lieku je jeho schopnosť podstúpiť v organizme spontánnu deštrukciu v dôsledku dvoch procesov - hydrolýzy esterovej väzby (katalyzovanej nešpecifickými esterázami bez účasti acetylcholínu a pseudocholínesterázy) a Hoffmanovej eliminácie (spontánna neenzymatická deštrukcia pri fyziologické pH a telesná teplota). Nie viac ako 10% lieku sa vylučuje močom a žlčou.

Pri tracheálnej intubácii je potrebná dávka 0,5 mg/kg. Efektívny blok vzniká po 2,3 ± 1,1 minútach (Mellinghoffetal., 1996) alebo dokonca po 1,2 minútach (Debaene B. a kol., 1995). Trvanie bloku je 20-30 minút (SharpeM.D., 1992). Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,25 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,1 mg/kg každých 10-20 minút, možno použiť infúziu 5-9 mcg/kg/min. BeattieW.S. a kol. (1992) uviedli účinnosť infúznej dávky 7,6 ± 1,1 μg/kg/min.

Navyše, dokonca aj po dlhodobej infúzii lieku počas intenzívnej liečby, je zaznamenaná rýchla spontánna obnova neuromuskulárneho vedenia. SharpeM.D. (1992) uvádza výsledky štúdie, v ktorej po 90-hodinovej infúzii lieku došlo k ukončeniu blokády v priemere po 39 minútach, čo je spojené s absenciou kumulácie na pozadí deštrukcie atrakúria. v dôsledku eliminácie Hoffmana.

Vedľajšie účinky lieku (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Hypotenzia a tachykardia spojené s uvoľňovaním histamínu sa vyskytujú zriedkavo, najmä pri pomalom podávaní a vyhýbaní sa predávkovaniu. Pozorované hlavne u starších pacientov a pacientov s hypovolémiou;

Bronchospazmus sa môže vyskytnúť aj bez anamnézy bronchiálnej astmy;

Pri absolútnom alebo relatívnom predávkovaní liekom (zlyhanie pečene) možno pozorovať excitáciu centrálneho nervového systému a kŕče spojené s pôsobením metabolitu atrakuria, laudanozínu.

Kumar A. A. a kol. (1993) opísali ťažké anafylaktický šok po podaní atrakúria, vyžadujúceho veľké dávky adrenalínu a predĺženú kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Je potrebné mať na pamäti, že hypotermia a acidóza, komplikujúce Hoffmanovu elimináciu, predlžujú účinok lieku (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatrakúrium

Tento liek je izomérom atrakúria. Tiež podlieha Hoffmanovej eliminácii, avšak na rozdiel od atrakúria nie je zničený nešpecifickými esterázami. Zlyhanie pečene a obličiek neovplyvňuje metabolizmus cisatrakuria (PrielippR.C. a kol., 1995; DeWolfA.M. a kol., 1996; MorganG.E., MikhailMS, 1996).

Dávka na intubáciu je 0,1 – 0,15 mg/kg. Okrem toho, keď sa podáva 0,1; 0,15 a 0,2 mg/kg, účinná blokáda sa rozvinie po 4,6; 3,4 a 2,8 minúty a jej trvanie je 45; 55 a 61 min. Intubácia sa môže uskutočniť 2 minúty po podaní 0,1 mg/kg a 1,5 minúty po podaní väčšej dávky (Bluestein L.S. a kol., 1996). Podľa Bunyanata A.A. a kol. (1999) a Mizíková V.M. a kol. (1999) po podaní 0,15 mg/kg liečiva dobré podmienky na tracheálnu intubáciu nastať do 3 minút.

Na udržanie relaxácie sa používa infúzia rýchlosťou 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) alebo opakované bolusové dávky 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. a kol., 1999). Opakované bolusové dávky poskytujú klinicky účinnú myopégiu v priebehu 18-26 minút a trvanie 95 % bloku po počiatočnej dávke 0,15 mg/kg bolo v priemere 54 ± 10 minút (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. a kol. (1996) použili 0,1 mg/kg cisatrakuria ako počiatočnú dávku. Účinok sa rozvinul po 3,1 ± 1,0 minútach. Na udržanie 95 % bloku bola potrebná infúzia liečiva rýchlosťou 1,5 ± 0,4 μg/kg/min. Po zastavení infúzie bol čas spontánnej obnovy z 25 % na 75 % TOF 18±11 minút a počas dekurarizácie to bolo 5±2 minúty.

Na rozdiel od atrakúria liek nespôsobuje zvýšenie hladín histamínu v plazme, a preto neovplyvňuje srdcovú frekvenciu, krvný tlak a autonómny nervový systém. Neboli tiež zaznamenané žiadne alergické kožné reakcie alebo bronchospazmus (Lepage J.-Y. a kol., 1996; Bunyatyan A.A. a kol., 1999; Mizikov V.M. a kol., 1999).

Toxicita laudanozínu, ktorý sa tvorí počas Hoffmanovej eliminácie, a citlivosť na teplotu a pH sú podobné ako pri atracuriu (DeWolfA.M. a kol., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Výhodou cisatrakuria oproti vekuróniu a rokuróniu je rýchlosť ukončenia bloku nezávislá od dávky. Výhoda v porovnaní s atrakúriom spočíva takmer len v jasne nižšom uvoľňovaní histamínu a v trojnásobnej výhode v potencii (PrielippR.C. a kol., 1995; BluesteinL.S. a kol., 1996; DeWolfA.M. a kol., 1996). K zotaveniu po dlhodobej infúzii cisatrakuria dochádza rýchlejšie ako po podobnom podávaní vekurónia (Prielipp R.C. et al., 1995).

Ako poznamenala väčšina výskumníkov, cisatrakurium je silný nedepolarizujúci myorelaxans s priemerným trvaním účinku, charakterizovaný žiadnym účinkom na krvný obeh a nespôsobuje uvoľňovanie histamínu, čo umožňuje jeho použitie u pacientov s vysokým operačným anestetické riziko.

Miwakuri

Charakteristickým rysom tohto lieku je jeho hydrolýza, podobne ako sukcinylcholín, pomocou pseudocholínesterázy. Hoci v prítomnosti aj minimálne obnoveného svalového tonusu sú anticholínesterázové lieky účinné z hľadiska dekurarizácie. V prípade zlyhania pečene a obličiek (?) koncentrácia cholínesterázy klesá, čím sa predlžuje doba účinku mivakrónu.

Na vykonanie tracheálnej intubácie je potrebná dávka 0,15 – 0,2 mg/kg. V budúcnosti sa odporúča udržiavať svalovú relaxáciu infúziou s rýchlosťou 4-10 mcg/kg/min alebo frakčným podávaním 0,1-0,15 mg/kg. Kompletný svalový blok po podaní intubačnej dávky sa vyvinie za 1,5-2,2 minúty, trvanie bloku je 10-12 minút (Bashev N.N. et al., 1998). Podľa iných údajov je nástup účinku lieku 2-3 minúty a trvanie bloku je asi 20 minút (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. a kol., 1998).

Mivacurium môže spôsobiť uvoľnenie histamínu, čo sa môže prejaviť arteriálna hypotenzia a tachykardia. Preto sa odporúča zahrnúť do premedikácie antihistaminiká(Bashev N. N. a kol., 1998). Hoci podľa Roviny A.K. a kol. (1998), pri použití mivakúria nedošlo k významným zmenám hemodynamiky ani histaminogénnym komplikáciám. SharpeM.D. (1992) uvádza, že hypotenzia vzniká častejšie, keď sa podá dávka vyššia ako 0,15 mg/kg, alebo keď sa liek podáva rýchlo ako bolus (rýchlejšie ako 60 s).

Mivakúrium znižuje vnútroočný tlak, preto sa odporúča pri vnútroočných operáciách (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

Vo všeobecnosti sa mivacron považuje za liek voľby pri krátkych operáciách, najmä v jednodňovej nemocnici (Grinenko T.F. et al., 1998).

doxakúrium

Čiastočne hydrolyzovaný pseudocholínesterázou. Hlavnou cestou eliminácie je vylučovanie obličkami (až 40 %) a žlčou (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Preto sa jeho účinok predlžuje v prípade zlyhania pečene a/alebo obličiek.

Na intubáciu je potrebná dávka 0,05 mg/kg. V tomto prípade sú prijateľné podmienky vytvorené po 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) alebo 6 minútach (SharpeM.D., 1992), pričom priemerná dĺžka trvania bloku je 83 minút (60-90 minút ) - najdlhší zo všetkých svalových relaxancií. Nasycovacia dávka na intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,02 mg/kg, na udržiavanie je postačujúce podávať liečivo v čiastkových dávkach 0,005 mg/kg.

Doxacurium neuvoľňuje histamín, a preto neovplyvňuje krvný obeh.

V dôsledku neprejavených vedľajších účinkov a dlhé trvanie pôsobenie sa považuje za najvhodnejšie pre dlhodobú relaxáciu počas intenzívnej terapie (SharpeM.D., 1992).

Pankurónium (pavulon)

Do určitej miery prechádza deacetyláciou v pečeni, okrem toho sa hlavná časť drogy vylučuje obličkami. Preto zlyhanie pečene a obličiek ovplyvňuje farmakokinetiku lieku.

Pri tracheálnej intubácii je potrebná dávka 0,08-0,12 mg/kg. Uspokojivé podmienky pre intubáciu nastanú v priebehu 2-3 minút. Nasycovacia dávka pre svalovú relaxáciu je 0,04 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,01 mg/kg každých 20-40 minút (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Od SharpeM.D. (1992), po podaní 0,1 mg/kg liečiva nastávajú v priebehu 90-120 s uspokojivé podmienky pre tracheálnu intubáciu. Blok trvá do 60 minút. Pri dlhotrvajúcej myoplegii sa odporúča použiť infúziu 0,02-0,04 mg/kg/h.

Zlyhanie obličiek a pečene, cirhóza pečene a zhoršený odtok žlče predlžujú účinok lieku (až dvojnásobne). Preto by sa mal používať opatrne v intenzívnej starostlivosti, kde je možné významné predĺženie nervovosvalovej blokády (Sharpe M.D., 1992). Pre dlhotrvajúcu myopégiu v intenzívnej starostlivosti Khuenl-Brady K.S. a kol. (1994) odporúča priemernú dávku 3 mg/hod.

Charakteristickým rysom lieku je jeho schopnosť blokovať vplyv vagusu a uvoľňovať katecholamíny z adrenergných nervových zakončení, ako aj inhibovať spätné vychytávanie norepinefrínu. V tomto ohľade sú vedľajšími účinkami lieku tachykardia, mierna hypertenzia, arytmie a zvýšená potreba kyslíka myokardom (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailMS, 1996).

Vo všeobecnosti má liek dosť nepríjemné vedľajšie účinky pri hepato-renálnom zlyhaní, jeho účinok sa môže výrazne predĺžiť, ale spomedzi všetkých nedepolarizujúcich relaxancií stredného a dlhého účinku je to najlacnejší liek.

Vecuronium

Chemickou štruktúrou je veľmi blízky pankuróniu, a preto sú vedľajšie účinky oveľa menej výrazné.

V malej miere sa metabolizuje v pečeni, vylučuje sa žlčou a obličkami. Vecuronium je rovnako účinné ako pankurónium a podáva sa v podobných dávkach. Pri podaní 0,1 mg/kg po 90-120 s sa vytvorili ideálne podmienky na intubáciu. Trvanie účinku lieku sa pohybovalo od 20-25 minút (Nalapko Yu.I., 1998) do 45 minút (SharpeM.D., 1992).

Jeho použitie v úvodnej dávke 0,4 mg/kg skrátilo čas do rozvinutia blokády na 78 s bez prejavu akýchkoľvek hemodynamických účinkov. Použitie dávky 0,5 mg/kg spôsobilo vývoj bloku podobnej rýchlosti ako sukcinylcholín. Preto SharpeM.D. (1992) uzatvára, že u pacientov, u ktorých je sukcinylcholín kontraindikovaný, je vekurónium v ​​dávke 0,4-0,5 mg/kg alternatívou tracheálnej intubácie. Priemerná dĺžka bloku je však 115 minút.

HuemerG. a kol. (1995) odporúča na urýchlenie rozvoja bloku najskôr podať 0,01 mg/kg, potom po 4 minútach 0,05 mg/kg. V tomto prípade 1-2 minúty po podaní druhej dávky vznikajú dobré podmienky na tracheálnu intubáciu. Trvanie bloku je krátke, čo je dôležité pre ambulantnú anestéziológiu.

Prírastková bolusová dávka je 0,03 mg/kg, jej trvanie účinku je 25-30 minút (Babaeva N.P., 1998). Možná infúzia v dávke 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) alebo 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). To posledné sa však týka predovšetkým operácií, pretože počas intenzívnej terapie môžu byť potrebné buď veľké dávky, alebo (v prípade zlyhania obličiek alebo pečene, cholestázy) môže byť blokáda výrazne predĺžená (Sharpe M.D., 1992). V každom prípade neexistuje konsenzus v literatúre o vhodnosti použitia vekurónia pri myopégii v intenzívnej starostlivosti, hoci v tomto zmysle je prakticky atraktívny úplná absencia má vedľajšie účinky.

BeattieW.S. a kol. (1992) poznamenáva, že pri požadovanom trvaní bloku do 30 minút by sa liek mal podávať infúziou rýchlosťou 1,01 ± 0,16 mcg/kg/min, s blokom do 60 minút – 0,89 ± 0,12 mcg/kg/ min a s blokom 90 minút alebo viac – 0,85 ± 0,17 mcg/kg/min (v priemere 0,94 ± 0,23 mcg/kg/min). Podobné zníženie rýchlosti infúzie na udržanie dostatočnej relaxácie (čo naznačuje kumuláciu) zaznamenal aj Martineau R.J. a kol. (1992). V jeho štúdii bolo možné znížiť rýchlosť infúzie na 0,47 ± 0,13 μg/kg/min.

Trvanie účinku lieku je vo všeobecnosti o niečo kratšie ako u pankurónia v dôsledku rýchlejšej eliminácie. Nemá žiadny vplyv na krvný obeh, pretože nemá účinok blokujúci gangliá a neuvoľňuje histamín. Preto sa odporúča používať u pacientov s vysokým anestetickým rizikom (Babaeva N.P., 1998), ako aj vo vojenskej poľnej anestéziológii a medicíne katastrof (Bakeev R.F., 1998). V druhom prípade je obzvlášť dôležité krátke trvanie účinku, rýchle obnovenie svalového tonusu a spontánne dýchanie a absencia akumulácie pri opakovanom podávaní, čo umožňuje zvýšiť výkon fázy lekárskej evakuácie a v prípade potreby zabezpečiť okamžitú evakuácia ranených.

Kvôli rýchlej obnove svalového tonusu, ktorá si nevyžaduje použitie anticholínesterázových liekov, sa odporúča používať pri operáciách hrudníka (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), pri laparoskopických cholecystektómiách (Nalapko Yu.I., 1998).

Liečivo sa považuje za optimálne z hľadiska kritéria cena/účinnosť pre priemerné trvanie a dlhé operácie (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (Arduan)

Štruktúrou je tiež veľmi podobný pankuróniu. Metabolizmus je zanedbateľný. Eliminácia sa určuje vylučovaním obličkami (70 %) a žlčou (20 %). Droga je o niečo silnejšia ako pankurónium. Dávka na intubáciu je 0,06-0,1 mg/kg. Udržiavacie dávky sú o 20 % nižšie ako pankurónium. Liek nespôsobuje uvoľňovanie histamínu a neovplyvňuje krvný obeh (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Po zavedení 0,07 mg/kg nastanú optimálne podmienky pre intubáciu po 3 minútach a klinicky účinný blok trvá 70 minút (Sharpe M.D., 1992).

Rovnako ako pankurónium sa odporúča pri dlhotrvajúcej myoplegii v intenzívnej starostlivosti. priemerná dávka 3 mg/h (Khuenl-Brady K.S. a kol., 1994).

Rokurónium

Nie je metabolizovaný a vylučuje sa hlavne žlčou, menej obličkami. Navyše, podľa Suslova V.V. a kol. (1998), farmakodynamické charakteristiky lieku nezávisia od stupňa zlyhania obličiek. Sila lieku je výrazne nižšia ako u iných relaxancií, najmä pomer jeho účinnosti v porovnaní s atrakúriom a vekuróniom vyzerá ako 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. a kol., 1993). Na uskutočnenie intubácie je potrebné podať 0,45-0,6 mg/kg liečiva. Po podaní 0,6 mg/kg sa po 90 s vytvoria dobré alebo výborné podmienky na intubáciu (Marenovic T., Markovich M., 1998). A PuuhringerF.K. a kol. (1992) zaznamenali prijateľné podmienky pre tracheálnu intubáciu do 60 s po podaní špecifikovanej dávky lieku. Na udržiavaciu liečbu sa rokurónium podáva v dávke 0,15 mg/kg.

Rokurónium v ​​dávke 0,9-1,2 mg/kg začína pôsobiť takmer rovnako rýchlo ako sukcinylcholín. Preto je vhodný na tracheálnu intubáciu. Trvanie účinku a doba zotavenia po intubačnej dávke sú podobné ako pri vekuróniu a atrakúriu, počas 7 po sebe nasledujúcich podaní nebola pozorovaná žiadna akumulácia, neovplyvňuje hemodynamiku a neuvoľňuje histamín a poskytuje pomerne výrazný vagolytický účinok. Preto sa liek približuje k „ideálnemu“ relaxantu (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998) a považuje sa za najvýhodnejší na operácie u starších a senilných pacientov (Suslov V.V. et al. al., 1998), pacienti s vysokým anestetickým rizikom (McCoy E.P. et al., 1993).

Porovnávacie hodnotenie liekov

J. Viby-Mogensen (1998) sa domnieva, že je ekonomicky výhodnejšie používať drahšie relaxanciá so strednou a krátkou dobou účinku (vekurónium, atrakúrium) v porovnaní s lacnými, ale dlhodobo pôsobiacimi. aktívne lieky(pankurónium, tubokurarín), pretože to výrazne (4-krát) znižuje výskyt reziduálnej kurarizácie a pooperačných pľúcnych komplikácií.

BeattieW.S. a kol. (1992), porovnávajúci atrakúrium a vekurónium, poznamenávajú, že predpovedanie času ukončenia blokády v prvom prípade je ovplyvnené iba vekom, zatiaľ čo v prípade vekurónia by sa okrem veku malo brať do úvahy aj trvanie udržiavacej infúzie do úvahy. Rovnaká práca naznačuje, že 19% úmrtnosti na anestéziu sa vyskytuje v dôsledku akútneho respiračného zlyhania v období po anestézii, ktoré je spôsobené reziduálnym účinkom relaxancií. Až 42 % pacientov je prijatých na doliečovaciu sálu s príznakmi neúplnej obnovy nervovosvalového vedenia. Použitie liekov, ako je atracurium a vekuronium (na rozdiel napríklad od pankurónia), môže znížiť výskyt komplikácií, pretože v čase obnovenia nervovosvalového vedenia na úroveň 85 % (na pozadí dekurarizácie neostigmínom) pri použití ako infúzia trvá u väčšiny pacientov menej ako 20 minút.

Vplyv niektorých parametrov homeostázy na farmakológiu svalových relaxancií. Hypotermia predlžuje blok tým, že inhibuje metabolizmus a spomaľuje vylučovanie. Respiračná acidóza, hypokalciémia, hypokaliémia, hypermagneziémia zosilňujú účinok nedepolarizujúcich myorelaxancií. Zlyhanie pečene a obličiek zvyšuje objem extracelulárnej tekutiny a tým aj distribučný objem, a tým znižuje koncentráciu liečiv v plazme. Zároveň sa v dôsledku pomalého vylúčenia liekov zvyšuje dĺžka ich účinku. Preto sa odporúča použiť väčšiu nárazovú dávku, ale menšie udržiavacie dávky.

Tabuľka 6

Interakcia svalových relaxancií s inými liekmi (zosilnenie „+“ a inhibícia „–“ neuromuskulárnej blokády)

7. Kontrola neuromuskulárneho vedenia

Pre čo najúspešnejšie použitie myorelaxancií je vhodné využiť monitorovanie nervovosvalového vedenia.

Môže byť vo forme mechanomyografie, elektromyografie (najvhodnejšia na vedecké účely), akceleromyografie (najvhodnejšia v klinickej praxi).

V tomto prípade sú možné nasledujúce vzory stimulácie (slide):

Stimulácia jedným impulzom (0,1-1 Hz);

Stimulácia sériou 4 impulzov (2 Hz s intervalom 15 s);

tetanická stimulácia (30, 50 alebo 100 Hz);

Posttetanická stimulácia (50 Hz počas 5 s, pauza 3 s, potom pulzy s frekvenciou 1 Hz s počítaním svalových reakcií);

Stimulácia „2 záblesky“ (2 „výbuchy“ tetanickej stimulácie 50 Hz).

Najčastejšie používané nervy na stimuláciu sú lakťový nerv (m. abductor pollicis) alebo lícny nerv (m. orbicularis oculi).

Neuromuskulárne monitorovanie umožňuje posúdiť čas tracheálnej intubácie (približne), rozvoj maximálneho bloku, kontrolovať jeho hĺbku počas anestézie (počas intenzívnej starostlivosti) a určiť možnosť extubácie (spolu s klinickými príznakmi).

8. Podstata dekurarizácie a metodika jej vykonávania

Často je potrebné urýchliť obnovu nervovosvalového vedenia po ukončení celkovej anestézie. Umelé zastavenie účinku nedepolarizujúcich myorelaxancií sa nazýva dekurarizácia.

Odporúča sa vykonať, ak je aspoň minimálne obnovený svalový tonus. S monitorom neuromuskulárneho vedenia to zodpovedá 10 % alebo viac jeho základnej úrovne. V opačnom prípade je riziko rekurarizácie (to znamená, že obnovenie účinku myorelaxancia je vysoké) extrémne vysoké.

Na dekurarizáciu sa používajú inhibítory acetylcholínesterázy, čo vedie k akumulácii acetylcholínu v synapsii, jeho konkurencii s nedepolarizujúcim relaxantom a uľahčeniu neuromuskulárneho vedenia. Okrem toho neostigmín a jeho analógy pomáhajú uľahčiť uvoľňovanie acetylcholínu nervovými zakončeniami.

Mechanizmus účinku inhibítorov acetylcholínesterázy je nasledujúci. Liečivo sa viaže na aktívne centrum enzýmu, blokuje ho a bráni mu v reakcii s acetylcholínom. Okrem toho samotné anticholínesterázové liečivo podlieha hydrolýze, podobne ako pri acetylcholíne. Iba ak pri interakcii samotného acetylcholínu s enzýmom je hydrolýza ukončená za približne 150 μs, potom reakcia s edrofóniom trvá 2 až 10 minút a neostigmín a analógy (v dôsledku dvojstupňového procesu) sú v kovalentná väzba s enzýmom od 30 minút do 6 hodín.

Vzhľadom na výrazný m-cholinomimetický účinok, ktorý vzniká pri podávaní anticholínesterázových liekov (bradykardia, slinenie, bronchorea, laryngospazmus), je potrebné predchádzať ich aplikácii injekciou atropínu (asi 0,01 mg/kg).

Neostigmín a jeho analógy (prozerín) sa podávajú v dávke 40-80 mcg/kg (ale nie viac ako 5 mg) pod kontrolou srdcovej frekvencie. Ak je to potrebné, injekciu atropínu zopakujte. Pri nedostatočnom účinku je povolené opakované podávanie ancholínesterázových liekov (celková dávka neostigmínu by však nemala presiahnuť 5 mg, t.j. 10 ml 0,05 % roztoku). Účinok sa vyvíja 5-10 minút po injekcii.

Edrophonium sa podáva v dávke 0,5-1 mg/kg. Zároveň sa jeho účinok vyvíja rýchlejšie - po 1-2 minútach, ale tiež trvá oveľa menej ako u neostigmínu.

9. Komplikácie spojené s užívaním svalových relaxancií, ich prevencia a liečba

Ako pri akomkoľvek inom lieku, pri použití svalových relaxancií sú možné rôzne komplikácie. Väčšina z nich je spojená s hlavnými a vedľajšími účinkami samotných relaxancií, takže ich frekvencia je pri správnom používaní nízka.

Prirodzene sú možné alergické reakcie, vrátane anafylaktických. Ich diagnostika a liečba prebieha podľa všeobecne uznávaných pravidiel, preto sa nimi nezaoberáme.

Najčastejšie bolesti svalov vznikajú po užití sukcinylcholínu (predtým sa hovorilo, že ich zaznamenáva až 90 % pacientov). Prevencia spočíva v prekurarizácii, t.j. podanie približne ¼ vypočítanej dávky nedepolarizujúceho svalového relaxancia niekoľko minút pred injekciou sukcinylcholínu, hoci toto opatrenie nie je vždy účinné. Alternatívou k prekurzorizácii je intravenózne podanie tiež niekoľko minút pred sukcinylcholínom, 60-120 mg lidokaínu.

Účinky spojené s uvoľňovaním histamínu a blokádou ganglií vo forme srdcových arytmií a arteriálna hypotenzia. Hyperkaliémia v reakcii na podanie depolarizujúcich myorelaxancií pri ťažkej traume, popáleninách a v iných situáciách uvedených vyššie môže viesť k závažnej bradykardii a dokonca k zástave srdca.

Dlhodobé reziduálne účinky myorelaxancií v dôsledku hypovolémie, porúch krvného obehu, porúch elektrolytov a acidózy môžu viesť k predĺženému apnoe. Ak bola použitá dekurarizácia, potom po zastavení účinku anticholínesterázových liekov sa môže obnoviť pomerne výrazný neuromuskulárny blok, nazývaný rekurarizácia. Prevenciu tejto komplikácie uľahčuje starostlivé sledovanie pacienta, použitie dekurarizácie až po objavení sa jasných známok obnovenia svalového tonusu (je vhodné použiť neuromuskulárne monitorovanie). Ak sa rekurarizácia predsa len rozvinie, je potrebné buď vykonať opakovanú dekurarizáciu alebo reintubovať tracheu a previesť pacienta na asistovanú alebo umelú ventiláciu.

Ako už bolo spomenuté, pri použití svalových relaxancií, najmä u pacientov s „plným“ žalúdkom, je možná regurgitácia a aspirácia obsahu žalúdka do tracheobronchiálneho stromu. V rámci prevencie sa odporúča vyprázdniť žalúdok pomocou sondy, vykonať Sellickov manéver a zabezpečiť zvýšenú polohu hlavy a trupu. Okrem toho sa ako premedikácia odporúča používať lieky, ktoré znižujú sekréciu žalúdka (napríklad blokátory H2-histamínových receptorov).

Chcel by som sa však podrobnejšie venovať syndrómu malígnej hypertermie, zriedkavej, ale mimoriadne nebezpečnej komplikácii s vysokou úmrtnosťou.

Malígna hypertermia je najviac nebezpečná komplikácia, ktorý sa stretol s použitím sukcinylcholínu. Prejavuje sa ako hypermetabolická reakcia na spúšťacie účinky niektorých liekov alebo stresu.

Smrteľné pyrogénne reakcie počas anestézie neboli vysvetlené, kým M. Denborough v roku 1963 neopísal syndróm malígnej hypertermie v Austrálii. Táto komplikácia je pomerne zriedkavá (podľa rôznych zdrojov asi 1:100 000 prípadov anestézie). V niektorých oblastiach (napríklad v Kanade) sa však vyskytuje oveľa častejšie (až 1:1500) kvôli familiárnej povahe ochorenia. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku od 3 do 30 rokov. Vyskytuje sa častejšie u mužov, vzhľadom na ich veľkosť svalová hmota. Úmrtnosť presahuje 70 %, ale pri včasnej diagnóze sa dá výrazne znížiť. Špecifická liečba dantrolén od roku 1979 zvýšil prežitie na 90 %.

Syndróm sa môže vyvinúť počas úvodu do anestézie, ako aj niekoľko hodín po jej ukončení. Najčastejšími spúšťačmi sú sukcinylcholín a halotán, hoci to môžu byť aj iné lieky (kalypsol, lidokaín atď.). Malígna hypertermia môže byť posilnená adrenalínom, srdcovými glykozidmi, vápenatými soľami a derivátmi teofylínu. Môže sa vyskytnúť bez použitia akýchkoľvek liekov, ako reakcia na emocionálnu reakciu (predpokladá sa účasť endogénneho norepinefrínu).

Malígna hypertermia - funkčné poruchy metabolizmus vápnika počas patologické abnormality vo fyziológii svalov, hoci sú poškodené aj iné štruktúry súvisiace s vápnikom (myokard, nervy, krvné doštičky, lymfocyty atď.).

Klinické príznaky malígnej hypertermie počas celkovej anestézie (sklíčko):

Klinické:

tachykardia;

tachypnoe;

Nestabilita krvného tlaku;

Poruchy srdcového rytmu;

Vlhkosť pokožky;

Horúčka (zvýšenie v tº o 2º za hodinu alebo tº> 42,2ºС);

Fascikulácie;

Všeobecná tuhosť;

Spazmus žuvacích svalov;

Zmena farby moču;

Tmavá krv v rane.

Patofyziologické:

Centrálna venózna desaturácia;

Centrálna venózna hyperkapnia;

Arteriálna hyperkapnia;

Metabolická acidóza;

Respiračná acidóza;

hyperkaliémia;

myoglobinémia;

myoglobinúria;

Zvýšené CPK.

Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať (okrem neadekvátnej anestézie) pri hypertyreóze a feochromocytóme.

Na identifikáciu „rizikovej skupiny“ sa zhromažďuje anamnéza a štúdia hladín CPK, identifikácia anomálií v štruktúre myofibríl (najmä variácie ich priemeru), svalová biopsia s in vitro testom na halotán a kofeín (najviac presná metóda).

Liečba malígnej hypertermie (sklíčko)

1. Zastavte operáciu a anestéziu.

2. Prestaňte podávať plynné anestetiká.

3. Hyperventilácia 100% kyslíkom.

4. Dantrolén 2,5 mg/kg IV, po ktorom nasleduje infúzia do celkovej dávky 10 mg/kg.

5. Monitorovanie EKG, telesnej teploty, moču, krvného tlaku, centrálneho venózneho tlaku, vydychovaného CO 2 na konci, SatO 2.

6. Ochlaďte pacienta (iv. ľadový kryštaloidný roztok 15 ml/kg, 3-krát; ľad na povrchu tela, výplach žalúdka a dutín ľadovými roztokmi; mimotelový krvný obeh) – zastavte pri teplote nižšej ako 38,3ºC.

7. Zastavte poruchy rytmu (prokaínamid, IV 15 mg/kg počas 10 minút).

8. Korekcia acidózy (hydrogenuhličitan sodný 1-2 mmol/l spočiatku, potom pod kontrolou krvných testov).

9. Udržujte diurézu nad 2 ml/kg/h (manitol 0,125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, v prípade potreby opakujte až 4-krát).

10. Zmiernenie hyperkaliémie (glukóza s inzulínom).

11. V pooperačnom období:

Dantrolén perorálne alebo intravenózne počas 1-3 dní,

Pokračujte v monitorovaní 48 hodín,

Vykonajte rodinný výskum.

Najsľubnejšie lieky na použitie vo vojenských poľných podmienkach sú tie, ktoré nespôsobujú vážne vedľajšie účinky a majú kontrolovaný, najlepšie strednodobý účinok. Tieto svalové relaxanciá zahŕňajú vekurónium (Norcuron) a rokurónium (Esmeron). Posledne menovaný je obzvlášť výhodný kvôli jeho jedinečne rýchlemu nástupu účinku, ktorý nie je oveľa horší ako sukcinylcholín. Prirodzene, nebude možné odmietnuť použitie samotného sukcinylcholínu v situáciách vyžadujúcich čo najrýchlejšie zabezpečenie spoľahlivej priechodnosti horných dýchacích ciest.

Žiaľ, treba poznamenať, že žiadna z týchto drog sa nevyrába v Rusku, čo sťažuje ich použitie v rozsiahlych bojových situáciách.

Štandardné lieky sú v súčasnosti

ditilin,

Diplacin.

Záver: v dnešnej dobe je anestéziológia a resuscitácia nemysliteľná bez použitia myorelaxancií. Je zodpovednosťou každého odborníka v našom odbore poznať moderné myorelaxanciá a vedieť ich používať v každodennej praktickej práci.

Literatúra:

1. Katzung B.G. Základná a klinická farmakológia: Trans. z angličtiny - M.; Petrohrad, 1998.- T.1.- 611 s.

2. Morgan D.E., Michail M.S. Klinická anestéziológia: Transl. z angličtiny - M.; Petrohrad, 1998.- 430 s.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Porovnávacie hodnotenie moderných svalových relaxancií: Správa z vedeckého výskumu. dielo č.4.99.276str.12.- Petrohrad: VMedA, 2000 (v tlači).

4. Farmakológia svalových relaxancií - M.: Medicína, 1989. - 288 s.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Svalové relaxanciá v klinickej anestézii - Chicago; Londýn, 1988.- 443 s.

Griffith vykonal prvú anestéziu s relaxáciou u 20-ročného inštalatéra, ktorý sa podroboval operácii akútneho zápalu slepého čreva.

Indikácie na použitie ditilínu musia zahŕňať nízku kvalifikáciu anestéziológa (v zmysle tracheálnej intubácie).

Svalové relaxanciá sú antispazmické lieky, ktorých účinok je určený na uvoľnenie kŕčov svalové tkanivo a odstránenie zvýšeného svalového tonusu. To eliminuje príznaky, ako je bolesť a necitlivosť. Niektoré lieky majú tendenciu úplne inhibovať svalovú aktivitu.

Indikácie a kontraindikácie

Indikácie pre použitie týchto liekov sú nasledujúce patológie sprevádzané kŕčmi svalového tkaniva:

• Osteochondróza.
• Osteoartróza.
• Lumbago.
• Spondylóza.
• Neuralgia.
• Radikulitída.
• Kĺbová kontraktúra.
• Výčnelok stavcov.
• Intervertebrálna hernia.
• Spinálna stenóza.
• Poranenia krku, chrbtice, končatín.

Spazmolytiká sa používajú aj pri operáciách, masážach a niektorých procedúrach na inhibíciu vodivosti. Veľmi často sa takéto prostriedky používajú v rehabilitačné obdobie po operácii a traume.

Používanie svalových relaxancií je zakázané v prítomnosti nasledujúcich indikácií:

• Tehotenstvo.
• Obdobie laktácie.
• Zlyhanie obličiek, srdca, pečene.
• Epilepsia.
• Peptický vred, gastritída.
• Závažné gastrointestinálne patológie.
• Parkinsonova choroba.
• Mentálne poruchy.
• Alkoholizmus a drogová závislosť.
• Zvýšená únava.
• Činnosti spojené so zvýšenou pozornosťou a sústredením.
• Deti do 3 rokov.

Klasifikácia

Spazmolytiká sú rozdelené do 4 typov v závislosti od trvania relaxačného účinku:

1. Ultra krátke– relaxácia trvá maximálne 7 minút.
2. Krátky– relaxačný efekt trvá 20 minút.
3. Priemerná– kŕč sa uvoľní najviac na 40 minút.
4. Dlhý termín– svaly sa uvoľňujú na viac ako 40 minút.

V závislosti od toho, ako svalové relaxanciá interagujú s receptormi, existujú 2 typy liekov:

• Depolarizujúce– spôsobujú krátkodobé chaotické kontrakcie svalových vlákien, ktoré sa menia na relaxáciu. Účinok tohto typu spazmolytických liekov je krátkodobý;
• Nedepolarizujúce– nespôsobujú depolarizáciu.

Podľa povahy účinku sú svalové relaxanciá:

1. Centrálny vplyv– aktívne pôsobí na centrálny nervový systém, pomáha uvoľňovať kŕče a uvoľňuje svaly. Používajú sa pri mnohých ochoreniach charakterizovaných výskytom kŕčov, rehabilitačným obdobím po úrazoch a operáciách.
2. Periférny vplyv- ovplyvňujú periférne časti nervového systému, rýchlo blokujú prenos nervových vzruchov do svalového tkaniva. Najčastejšie sa používa počas operácií. Pri degeneratívno-dystrofických ochoreniach sú takmer neúčinné.

Prehľad nástrojov

Najúčinnejšími svalovými relaxanciami sú lieky ako:

• "baklofén"- pôsobí na centrálny nervový systém, pomáha uľavovať od kŕčov, bolesti a odstraňovať záchvaty. Používa sa pri mozgových príhodách, roztrúsenej skleróze, kraniálnej poranenia mozgu, mozgová obrna.
• "Baklosan"- má antispazmodický a analgetický účinok, znižuje tonus tkaniva kostrového svalstva, bráni prenosu impulzov do svalov. Používa sa na traumatické poranenia mozgu, paralýzu, choroby miecha.
• "tizanidín"- obsahuje účinnú látku Tizanidín s rovnakým názvom. Centrálne pôsobiaci liek, ktorý pomáha uvoľniť a odstrániť kŕče kostrového svalstva. Určené na použitie pri degeneratívnych ochoreniach chrbtice, léziách miechy a mozgu, neurologických ochoreniach, kŕčoch vznikajúcich pri pooperačné obdobie. Neovplyvňuje dobrovoľné pohyby.
• "Sirdalud"- centrálne pôsobiace myorelaxans. Obsahuje účinnú látku Tizanidín, ktorá pomáha uvoľniť kostrové svalstvo, odstraňuje zvýšený tonus a kŕče. Používa sa na lézie miechy, neurologické ochorenia, akútne svalové kŕče. Je to analóg lieku Tizanidín. Neovplyvňuje dobrovoľné pohyby.
• "Tizalud"- analóg "Sirdalud" a "Tizanidín", pretože obsahuje rovnakú účinnú zložku tizanidín. Používa sa pri ťažkých svalových kŕčoch sprevádzaných syndróm bolesti, neurologické patológie, cerebrovaskulárne príhody, v pooperačnom období. Neovplyvňuje dobrovoľné pohyby.
• "Mydocalm"- liek, ktorý ovplyvňuje centrálny nervový systém. Indikácie na použitie sú ochorenia centrálneho nervového systému, degeneratívne-dystrofické lézie kĺbov, zvýšený svalový tonus, rehabilitačné obdobie po operácii a pri poruchách cievnej inervácie. Môžu ho používať deti od 1 roka.
• "Tolperil"- používa sa pri detskej mozgovej obrne, kŕčoch v dôsledku mozgovej príhody, zvýšenom svalovom tonusu, ochoreniach centrálneho nervového systému, degeneratívnych léziách chrbtice a kĺbov.
• "meprobamát"- antikonvulzívum, sedatívum, spazmolytikum. Účinné pri ochoreniach sprevádzaných zvýšenými svalovými kŕčmi, kŕčmi, kĺbovými patológiami, poruchami spánku, duševná choroba. Je sedatívum.
• "Meprotan"- liek má myorelaxačný účinok, znižuje svalový tonus, pomáha uľaviť nervové napätie, odstránenie nespavosti, zvýšenej úzkosti a iných príznakov duševných porúch. Používa sa aj pri záchvatoch. Je sedatívum.
• "chlórzoxazón"- centrálne pôsobiaci liek na uvoľnenie svalov. Používa sa pri kŕčoch kostrového svalstva, pomáha odstraňovať hypertenziu a kŕče. Má analgetický účinok.
• "pancuronium"- nedepolarizujúce myorelaxans. Blokuje vedenie elektrických impulzov z nervu do svalu, vďaka čomu dochádza k svalovej relaxácii. Používa sa len pri operáciách na dlhodobú svalovú relaxáciu.
• "Tubokurarín"- liek na uvoľnenie svalov s periférnymi účinkami. Používa sa na chirurgické zákroky, ako aj v traumatológii na zníženie dislokácií.
• "Ditilin"- ovplyvňuje periférny nervový systém, blokuje nervovosvalový prenos. Účinok lieku začína v priemere 50 sekúnd po intravenóznom podaní a oslabuje všetky kostrové svaly.
• "Carisoprodol"- účinok lieku je založený na blokovaní prenosu nervových impulzov z nervov do svalov. Používa sa pri kŕčoch a bolestiach svalového tkaniva, ako aj pri jeho poškodení. Najčastejšie sa používa vo fyzikálnej terapii a pri úrazoch.
• "dantrolén"- používa sa na patológie miechy, poranenia chrbtice, neuropatiu, osteochondrózu, mŕtvicu, svalovú hypertonicitu. Účinok je založený na blokovaní nervovosvalového prenosu.

Pravidlá aplikácie

Aby bol účinok užívania antispazmikík maximálny, musia sa používať v súlade s pravidlami:

1. Neordinujte si liečbu sami; mal by ju predpisovať iba ošetrujúci špecialista na základe typu ochorenia a účelu predpisu.
2. Užívajte lieky v súlade s predpísaným dávkovaním a počtom použití za deň.
3. Užívanie svalových relaxancií by malo byť pod dohľadom lekára, keďže tieto lieky áno veľké množstvo vedľajšie účinky.
4. Liečba začína malou dávkou, ktorá sa postupne zvyšuje. Je zakázané náhle ukončiť liečbu, musíte postupne znižovať dávku.
5. Pre silnejší účinok by sa liečba antispazmodikami mala vykonávať v kombinácii s masážou, fyzioterapiou a cvičebnou terapiou.

Pri nesprávnom užívaní liekov sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky ako slabosť, bolesti hlavy, nevoľnosť, znížená pozornosť, nespavosť, zvýšená ospalosť, zvýšená excitabilita, zvýšená srdcová frekvencia, problémy s pečeňou a žalúdkom.