CHOCHP – národné odporúčania. Federálne klinické smernice Ruskej respiračnej spoločnosti pre diagnostiku a

Klasifikácia CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc) je široká a zahŕňa popis najčastejších štádií vývoja ochorenia a variant, v ktorých sa vyskytuje. A hoci nie všetci pacienti progredujú s CHOCHP podľa rovnakého scenára a nie každý dokáže identifikovať určitý typ, klasifikácia zostáva vždy relevantná: väčšina pacientov do nej zapadá.

Štádiá CHOCHP

Prvá klasifikácia (spirografická klasifikácia CHOCHP), ktorá určovala štádiá CHOCHP a ich kritériá, bola navrhnutá už v roku 1997 skupinou vedcov združených vo výbore s názvom „World Initiative for COPD“ (v angličtine je názov „Global Iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc“ a skrátená ako GOLD). Podľa nej existujú štyri hlavné fázy, z ktorých každá je určená predovšetkým FEV - teda objemom núteného výdychu v prvej sekunde:

CHOCHP štádium 1 nemá žiadne špeciálne príznaky. Priesvit priedušiek je dosť zúžený a prúdenie vzduchu tiež nie je výrazne obmedzené. Pacient nemá žiadne ťažkosti Každodenný život, dýchavičnosť sa vyskytuje iba pri aktívnej fyzickej aktivite, a vlhký kašeľ- len občas, s vysoká pravdepodobnosť v noci. V tomto štádiu ide k lekárovi len málo ľudí, zvyčajne kvôli iným ochoreniam.
CHOCHP 2. stupňa sa stáva výraznejším. Dýchavičnosť začína okamžite pri pokuse o fyzickú aktivitu, ráno sa objaví kašeľ, sprevádzaný znateľným výtokom spúta - niekedy hnisavého. Pacient si všimne, že sa stal menej odolným a začne trpieť opakovaním ochorenia dýchacích ciest– od jednoduchého ARVI po bronchitídu a zápal pľúc. Ak dôvodom návštevy lekára nie je podozrenie na CHOCHP, tak ho pacient skôr či neskôr predsa len uvidí kvôli sprievodným infekciám.
CHOCHP 3. stupeň sa označuje ako ťažké štádium – ak má pacient dostatok síl, môže požiadať o invaliditu a s istotou čakať, kým dostane potvrdenie. Dýchavičnosť sa objavuje už pri menšej fyzickej námahe – dokonca aj pri výstupe po schodoch. Pacient pociťuje závraty a jeho videnie stmavne. Kašeľ sa objavuje častejšie, aspoň dvakrát do mesiaca, stáva sa záchvatovitým a je sprevádzaný bolesťou na hrudníku. Súčasne sa mení vzhľad - hrudný kôš rozširuje sa, na krku opuchnú žily, koža mení farbu buď na modrastú alebo ružovkastú. Telesná hmotnosť buď klesá, alebo prudko klesá.
Štádium 4 CHOCHP znamená, že môžete zabudnúť na akúkoľvek schopnosť pracovať - prietok vzduchu vstupujúci do pľúc pacienta nepresahuje tridsať percent požadovaného objemu. Akákoľvek fyzická námaha vrátane prebaľovania resp hygienické postupy– spôsobuje dýchavičnosť, pískanie na hrudníku, závraty. Samotné dýchanie je ťažké a nútené. Pacient musí neustále používať kyslíkovú fľašu. V najhorších prípadoch je potrebná hospitalizácia.

V roku 2011 však GOLD dospel k záveru, že takéto kritériá sú príliš vágne a stanovenie diagnózy výlučne na základe spirometrie (ktorá sa používa na určenie výdychového objemu) je nesprávne. Navyše, nie u všetkých pacientov sa choroba vyvinula postupne, od mierne štádium až ťažké – v mnohých prípadoch nebolo možné určiť štádium CHOCHP. Bol vyvinutý dotazník CAT, ktorý vypĺňa samotný pacient a umožňuje vám plnšie určiť stav. V ňom musí pacient určiť na stupnici od jednej do piatich, aké závažné sú jeho príznaky:

kašeľ – jeden zodpovedá tvrdeniu „bez kašľa“, päť „neustále“;
spúta – jeden znamená „žiadne spúta“, päť znamená „vychádza spúta neustále“;
pocit napätia na hrudníku – „nie“ a „veľmi silný“;
dýchavičnosť - od „žiadnej dýchavičnosti“ po „dýchavičnosť pri najmenšej námahe“;
činnosti v domácnosti – od „bez obmedzení“ po „silne obmedzené“;
odchod z domu – od „s istotou, keď je to potrebné“ po „ani keď je to potrebné“;
sen - od " Pekné sny“ na „nespavosť“;
energia – od „plnej energie“ po „vôbec žiadnu energiu“.

Výsledok sa určí spočítaním bodov. Ak je ich menej ako desať, choroba nemá takmer žiadny vplyv na život pacienta. Menej ako dvadsať, ale viac ako desať – má mierny účinok. Menej ako tridsať – má silný vplyv. Nad tridsať má obrovský vplyv na život.

Zohľadňujú sa aj objektívne ukazovatele stavu pacienta, ktoré je možné zaznamenať pomocou nástrojov. Hlavnými sú napätie kyslíka a saturácia hemoglobínu. U zdravý človek prvá hodnota neklesne pod osemdesiatku a druhá pod deväťdesiatku. U pacientov sa čísla líšia v závislosti od závažnosti stavu:

s relatívne miernym - až osemdesiat a deväťdesiat v prítomnosti symptómov;
na prúde stredná závažnosť- do šesťdesiatich a osemdesiatich rokov;
v ťažkých prípadoch - menej ako štyridsať a asi sedemdesiatpäť.

Po roku 2011 už podľa GOLD CHOCHP nemá štádiá. Existujú iba stupne závažnosti, ktoré naznačujú, koľko vzduchu vstupuje do pľúc. A všeobecný záver o pacientovom stave nevyzerá ako „je v určitom štádiu CHOCHP“, ale skôr „je v určitej rizikovej skupine pre exacerbácie, nepriaznivé následky a smrť v dôsledku CHOCHP“. Celkovo sú štyri.

Skupina A – nízke riziko, málo príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak za rok nemal viac ako jednu exacerbáciu, na CAT dosiahol menej ako desať bodov a dýchavičnosť sa vyskytuje iba pri záťaži.
Skupina B – nízke riziko, veľa príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak nedošlo k viac ako jednej exacerbácii, ale často sa vyskytuje dýchavičnosť a skóre CAT je viac ako desať bodov.
Skupina C – vysoké riziko, málo príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak má za rok viac ako jednu exacerbáciu, pri námahe sa objavuje dýchavičnosť a CAT skóre je menšie ako desať.
Skupina D – vysoké riziko, veľa príznakov. Viac ako jedna exacerbácia, dýchavičnosť sa vyskytuje pri najmenšom fyzická aktivita a CAT dosahuje viac ako desať.

Klasifikácia, hoci bola urobená tak, aby čo najviac zohľadňovala stav konkrétneho pacienta, stále nezahŕňala dva dôležité ukazovatele, ktoré ovplyvňujú život pacienta a sú indikované v diagnóze. Ide o fenotypy CHOCHP a súvisiace ochorenia.

Fenotypy CHOCHP

Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc existujú dva hlavné fenotypy, ktoré určujú, ako pacient vyzerá a ako choroba postupuje.

Bronchitický typ:

Príčina. Dôvodom sa stáva Chronická bronchitída, ktorých recidívy sa vyskytujú počas najmenej dvoch rokov.
Zmeny v pľúcach. Fluorografia ukazuje, že steny priedušiek sú zhrubnuté. Spirometria ukazuje, že prúdenie vzduchu je oslabené a len čiastočne vstupuje do pľúc.
Klasický vek odhalenia choroby je päťdesiat a viac.
Vlastnosti vzhľadu pacienta. Pacient má výraznú modrastú farbu kože, sudovitý hrudník, telesná hmotnosť sa zvyčajne zvyšuje v dôsledku zvýšená chuť do jedla a môže sa blížiť k hranici obezity.
Hlavným príznakom je kašeľ, paroxysmálny, s výtokom hojného hnisavého spúta.
Infekcie sú bežné, pretože priedušky nie sú schopné odfiltrovať patogén.
Deformácia srdcového svalu podľa „ cor pulmonale“ – často.

Cor pulmonale je sprievodný príznak, pri ktorom je pravá komora zväčšená a tlkot srdca urýchľuje - týmto spôsobom sa telo snaží kompenzovať nedostatok kyslíka v krvi:

röntgen. Je vidieť, že srdce je deformované a zväčšené a vzor pľúc je vylepšený.
Difúzna kapacita pľúc je čas potrebný na to, aby molekuly plynu vstúpili do krvi. Normálne, ak sa zníži, nie je to veľa.
Predpoveď. Podľa štatistík má typ bronchitídy vyššiu úmrtnosť.

Typ bronchitídy sa ľudovo nazýva „modrý edém“ a to je pomerne presný popis – pacient s týmto typom CHOCHP je zvyčajne bledomodrý, s nadváhu, kašle neustále, ale je v strehu – dýchavičnosť ho nepostihuje tak ako pacientov druhého typu.

Emfyzematózny typ:

Príčina. Príčinou je chronický pľúcny emfyzém.
Zmeny v pľúcach. Fluorografia jasne ukazuje, že priečky medzi alveolami sú zničené a vytvárajú sa vzduchom naplnené dutiny - buly. Spirometria zisťuje hyperventiláciu - kyslík vstupuje do pľúc, ale nie je absorbovaný do krvi.
Klasický vek odhalenia choroby je šesťdesiat rokov a viac.
Vlastnosti vzhľadu pacienta. Pacient má ružovú farbu kože, hrudník je tiež súdkovitý, na krku opuchnú žily, telesná hmotnosť klesá pre zníženú chuť do jedla a môže sa priblížiť k hranici nebezpečných hodnôt.
Hlavným príznakom je dýchavičnosť, ktorá sa môže vyskytnúť aj v pokoji.
Infekcie sú zriedkavé, pretože pľúca sa stále vyrovnávajú s filtráciou.
Deformácia typu „cor pulmonale“ je zriedkavá, nedostatok kyslíka nie je taký výrazný.
röntgen. Obrázok ukazuje buly a deformáciu srdca.
Difúzna kapacita je zjavne značne znížená.
Predpoveď. Podľa štatistík má tento typ dlhšiu životnosť.

Ľudovo sa emfyzematóznemu typu hovorí „ružový pufer“ a je to aj celkom presné: pacient s týmto typom hodl je väčšinou chudý, s neprirodzene ružovou farbou pokožky, neustále zadýcha a už radšej nevychádza z domu. .

Ak má pacient kombináciu oboch typov symptómov, hovorí sa o zmiešaných fenotyp CHOCHP– vyskytuje sa pomerne často v širokej škále variácií. V posledných rokoch vedci identifikovali niekoľko podtypov:

S častými exacerbáciami. Diagnostikované, ak je pacient odoslaný do nemocnice aspoň s exacerbáciami štyri krát v roku. Vyskytuje sa v štádiách C a D.
S bronchiálna astma. Vyskytuje sa v tretine prípadov – pri všetkých príznakoch CHOCHP pacient pocíti úľavu, ak použije lieky na boj proti astme. Zažíva aj astmatické záchvaty.
So skorým štartom. Vyznačuje sa rýchlym pokrokom a vysvetľuje sa genetickou predispozíciou.
V mladom veku. CHOCHP je choroba starších ľudí, ale môže postihnúť aj mladých ľudí. V tomto prípade je väčšinou mnohonásobne nebezpečnejšia a má vysokú úmrtnosť.

Sprievodné ochorenia

Pri CHOCHP má pacient veľkú šancu, že bude trpieť nielen samotnou obštrukciou, ale aj chorobami, ktoré ju sprevádzajú. Medzi nimi:

Kardiovaskulárne ochorenia, od koronárne ochorenie srdcové zlyhanie. Vyskytujú sa takmer v polovici prípadov a vysvetľujú sa veľmi jednoducho: s nedostatkom kyslíka v tele, kardiovaskulárneho systému je znepokojený ťažké bremená: srdce sa pohybuje rýchlejšie, krv prúdi rýchlejšie cez žily, zužuje sa priesvit ciev. Po určitom čase pacient začne pozorovať bolesť na hrudníku, zrýchlený pulz, bolesti hlavy a zvýšenú dýchavičnosť. Zomiera na ne tretina pacientov, ktorých CHOCHP sprevádzajú kardiovaskulárne ochorenia.
Osteoporóza. Vyskytuje sa v tretine prípadov. Nie smrteľné, ale veľmi nepríjemné a spôsobené aj nedostatkom kyslíka. Jeho hlavným príznakom sú krehké kosti. V dôsledku toho je chrbtica pacienta ohnutá, jeho držanie tela sa zhoršuje, bolí ho chrbát a končatiny, pozorujú sa nočné kŕče v nohách a celková slabosť. Znižuje sa výdrž a pohyblivosť prstov. Každá zlomenina sa hojí veľmi dlho a môže byť smrteľná. Často sú problémy s gastrointestinálny trakt– zápcha a hnačka, ktoré sú spôsobené tlakom zakrivenej chrbtice na vnútorné orgány.
Depresia. Vyskytuje sa takmer u polovice pacientov. Často zostávajú jeho nebezpečenstvá podceňované a pacient medzitým trpí zníženým tónom, nedostatkom energie a motivácie, samovražednými myšlienkami, zvýšená úzkosť, pocity osamelosti a problémy s učením. Všetko je videné v pochmúrnom svetle, nálada neustále zostáva depresívna. Dôvodom je nedostatok kyslíka a vplyv, ktorý má CHOCHP na celý život pacienta. Depresia nie je smrteľná, ale ťažko sa lieči a výrazne znižuje pôžitok, ktorý by pacient mohol mať zo života.
Infekcie. Vyskytujú sa u sedemdesiatich percent pacientov a v tretine prípadov spôsobujú smrť. Vysvetľuje to skutočnosť, že pľúca postihnuté CHOCHP sú veľmi citlivé na akýkoľvek patogén a je ťažké v nich zmierniť zápal. Navyše každé zvýšenie produkcie spúta znamená zníženie prietoku vzduchu a riziko rozvoja respiračného zlyhania.
syndróm spánkové apnoe. Pri apnoe pacient prestane dýchať v noci na viac ako desať sekúnd. V dôsledku toho trpí neustále hladovanie kyslíkom a môže dokonca zomrieť na zlyhanie dýchania.
Rakovina. Vyskytuje sa často a spôsobuje smrť v jednom prípade z piatich. Vysvetľuje sa to, podobne ako infekcie, zraniteľnosťou pľúc.

U mužov je CHOCHP často sprevádzaná impotenciou a u starších ľudí spôsobuje šedý zákal.

Diagnóza a postihnutie

Formulácia diagnózy CHOCHP zahŕňa celý vzorec, ktorý lekári dodržiavajú:

názov choroby – chronické pľúcne ochorenie;
Fenotyp CHOCHP – zmiešaný, bronchitída, emfyzematózna;
závažnosť porušenia bronchiálna obštrukcia– od ľahkých po extrémne ťažké;
závažnosť príznaky CHOCHP– určuje CAT;
frekvencia exacerbácií – viac ako dve časté, menej zriedkavé;
sprievodné choroby.

Výsledkom je, že keď vyšetrenie prebehne podľa plánu, pacient dostane diagnózu, ktorá znie napríklad takto: „chronická obštrukčná choroba pľúc typu bronchitídy, II. stupeň bronchiálnej obštrukcie so závažnými príznakmi, časté exacerbácie , zhoršený osteoporózou.“

Na základe výsledkov vyšetrenia sa vypracuje plán liečby a pacient si môže uplatniť invaliditu - čím je CHOCHP závažnejšia, tým je pravdepodobnejšie, že bude diagnostikovaná prvá skupina.

A hoci CHOCHP nie je možné vyliečiť, pacient musí urobiť všetko, čo je v jeho silách, aby si udržal zdravie na určitej úrovni – a potom sa zvýši kvalita aj dĺžka jeho života. Hlavnou vecou je zostať optimistický počas procesu a nezanedbávať rady lekárov.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je vážny problém pre modernú spoločnosť.

Státisíce ľudí stať sa invalidným v dôsledku CHOCHP. Je to spôsobené predovšetkým nezvratnosťou procesu zmeny pľúcne tkanivo a zhoršenie stavu.

IN terminálne štádiá Choroby CHOCHP vyvíja sa ťažké respiračné zlyhanie a potrebu nepretržitej podpory dýchania.

Telo tiež časom stráca prirodzenú odolnosť voči akýmkoľvek infekčným chorobám, najmä tým, ktoré postihujú dýchacie cesty. Bohužiaľ, CHOCHP nie je liečiteľná choroba, ale dá sa kontrolovať a predísť zhoršeniu stavu. Aby ste to dosiahli, musíte terapiu brať vážne a prísne dodržiavať odporúčania.

Federálne klinické usmernenia pre liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc

odstránenie symptómov a zlepšenie kvality života;
predchádzanie exacerbáciám s cieľom znížiť budúce riziká;
spomalenie progresie ochorenia;
zníženie úmrtnosti.

Na základe týchto cieľov bola vyvinutá liečba pľúcnej obštrukcie na zmiernenie tohto stavu. Jeho dôležitým aspektom je integrovaný prístup k terapii. Liečba CHOCHP zahŕňa nefarmakologické a farmakologické prístupy.

Prvé miesto v tomto dokumente, ako aj v ZLATE-2018(Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc alebo CHOCHP) vyzýva na skončenie s fajčením. odmietnutie zlozvyk sa stane priaznivým pozadím pre kontrolu ochorenia CHOCHP a pomôže oddialiť závažné opatrenia vo forme kyslíková terapia.

Medikamentózna terapia

Medikamentózna liečba CHOCHP znamená užívanie nasledujúcich skupín liekov:

bronchodilatátory;
kombinácie inhalačných glukokortikosteroidov(IGCS);
dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá(DDBD);
inhibítory fosfodiesterázy-4;
teofylín;
očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii.

Výber kombinácie liekov závisí od štádia ochorenia CHOCHP. Pre akúkoľvek závažnosť vylúčiť rizikové faktory a vykonať očkovanie. Dodatočne použite rôzne drogy a ich kombinácie.

V neskorších štádiách ochorenia vzniká CHOCHP závažná komplikácia uvádza: chronické respiračné zlyhanie. Hlavným prejavom je hypoxémia, stav, pri ktorom je obsah kyslíka v arteriálnej krvi. Negatívne dôsledky v stave hypoxémie:

kvalita života sa zhoršuje;
vzniká polycytémia(nadmerná produkcia krviniek);
zvyšuje sa riziko srdcových arytmií počas spánku;
rozvíja a napreduje pľúcna hypertenzia;
priemerná dĺžka života sa znižuje.

Minimalizujte alebo úplne odstráňte negatívne prejavy CHOCHP umožňuje dlhodobú oxygenoterapiu (LCT).

Ďalšou vážnou indikáciou pre VCT je vývoj pľúcneho srdca. Tento stav sa vyvíja v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcach a vedie k zlyhaniu srdca.

Foto 1. Pacient na oxygenoterapii, tento postup redukuje negatívne prejavy pľúcneho ochorenia CHOCHP.

Pre postup v terapii nepoužívajú čistý kyslík a prešiel cez špeciálne odpeňovače. Pre väčšinu pacientov s CHOCHP je to postačujúce prietok 1-2 l/min. Niekedy s výrazným zhoršením stavu pacienta a závažnou závažnosťou pacienta sa rýchlosť zvyšuje až 4-5 l/min.

Dôležité! Na dosiahnutie účinku je najlepšie vykonať aspoň terapiu CHOCHP 15 hodín denne s maximálnymi prestávkami medzi reláciami maximálne 2 hodiny v kuse. Za optimálny režim sa považuje VCT min 20 hodín denne.

Hypoxémia je vždy sprevádzaná hyperkapniou, t.j. zvýšením hladiny oxidu uhličitého v krvi. Táto podmienka indikuje pokles ventilačnej rezervy a je predzvesťou nepriaznivej prognózy CHOCHP. Negatívny je nárast oxidu uhličitého v krvi ovplyvňuje iné orgány a systémy. Trpia funkcie srdca, mozgu a dýchacích svalov. Na boj proti progresívnemu zhoršovaniu stavu sa používa ventilácia.

Ventilačná terapia pri CHOCHP sa vykonáva počas dlhého časového obdobia. Preto za predpokladu, že nie je potrebná intenzívna starostlivosť Ventilátory sa používajú doma(dlhý termín domáce vetranie pľúcne DDVL).

Prenosné respirátory sa často používajú na liečbu DDVL CHOCHP. Sú malé, relatívne lacné, ľahko sa používajú, však nie sú schopní posúdiť závažnosť stavu pacienta.

Výber režimu dávkovania kyslíka a rýchlosti dodávky sa vykonáva v nemocnici. V budúcnosti budú údržbu zariadenia vykonávať odborníci doma.

Pri výbere terapie je dôležité presne určiť závažnosť stavu. Na tento účel okrem diagnostiky existujú medzinárodné váhy (CAT, mMRC) a dotazníky na diagnostiku CHOCHP. Moderné klasifikácie zdieľať ochorenie CHOCHP pre 4 triedy.

V závislosti od skupiny ochorení CHOCHP sa na terapiu vyberú kombinácie liekov. Prezentované diagramy ukazujú medzinárodné rodové mená lieky.

Skupina A: krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá (salbutamol alebo fenoterol).
Skupina B: dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (DDACP: tiotropiumbromid, aklidíniumbromid atď.) alebo dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (LABA: formoterol, salmaterol, indakaterol, olodaterol).

Foto 2. Liek Spiriva Respimat s jednou náplňou a inhalátorom, 2,5 mcg/dávka, od výrobcu Boehringer Ingelheim.

Skupina C: DDACP alebo použite kombinované lieky DDACP+DDBA (Glykopyróniumbromid/indakaterol, Tiotropiumbromid/olodaterol atď.).
Skupina D: DDACP+DDBA, je možná aj iná schéma DDACP+DDBA+ICS. Pri často sa opakujúcich exacerbáciách sa terapia dopĺňa roflumilastom alebo makrodidom.

Pozor! Terapiu predpisuje lekár na základe klinických údajov. Zmena lieku na vlastnú päsť bez predchádzajúcej konzultácie môže viesť k k nepriaznivým následkom a zhoršiť stav.

Národné odporúčania pre očkovanie na prevenciu infekčných chorôb

Očkovanie je jednou zo zložiek liečby CHOCHP a je indikované jeho vykonávanie pre akýkoľvek stupeň ochorenia. Keďže prirodzená odolnosť organizmu voči infekciám klesá, v epidemicky nepriaznivých obdobiach pacienti s CHOCHP ľahko ochorejú.

To ovplyvňuje priebeh základného ochorenia, dochádza k citeľnému zhoršeniu stavu, a infekcia sa vyskytuje s množstvom komplikácií. Rozvíja sa najmä respiračné zlyhanie s potrebou podpory dýchania.

Podľa literatúry má hlavné miesto vo voj infekčné exacerbácie Choroby CHOCHP zaberajú bakteriálnych patogénov. Vírus chrípky spôsobuje exacerbáciu CHOCHP nezávisle aj tým, že prispieva k pridávaniu bakteriálnej flóry.

Podľa odporúčaní Národnej a Ruskej respiračnej spoločnosti je štandardom starostlivosti o pacientov s CHOCHP očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii. Tieto opatrenia nevyžadujú špecifickú liekovú prípravu pacientov. Vakcína proti chrípke znižuje závažnosť CHOCHP o 30-80 %. Očkovanie polyvalentnou pneumokokovou vakcínou sa vykonáva u všetkých pacientov s CHOCHP vo veku 65 rokov a starší a pacienti s CHOCHP stav pri FEV 1<40% должного.

Existovať dve očkovacie schémy:

Ročný jednorazový. Vykonáva sa na jeseň, najlepšie v októbri alebo v prvej polovici novembra.
Ročný dvojnásobok Očkovanie sa vykonáva v epidemicky najnepriaznivejších obdobiach: jeseň a zima.

Dôležité! Povinnou súčasťou terapie CHOCHP je očkovanie, ktoré zlepšuje priebeh a prognózu ochorenia. Odmietnutie použitia vakcín môže negatívne ovplyvniť už dosiahnuté výsledky terapie.

Mohlo by vás tiež zaujímať:

Ak chcete zlepšiť kvalitu života s CHOCHP, musíte sa riadiť nasledujúce praktické rady: stravovanie, brať do úvahy geografickú klímu a fyzickú aktivitu, navštevovať zdravotnú školu.

Diéta: nutričné vlastnosti

Výživa je dôležitým prvkom pri zlepšovaní kvality života pacientov s CHOCHP. V dôsledku choroby dochádza v tele k zmenám, ktoré majú za následok potraviny sú horšie stráviteľné a ich metabolity niekedy nestačia.

Okrem toho niektorí pacienti odmietajú jesť jedlo, majú ťažkosti s prehĺtaním a žuvaním. To platí vo väčšej miere osobám s ťažkým CHOCHP

Výživa pre CHOCHP musí spĺňať tieto požiadavky:

Celková energetická hodnota všetkých jedál za deň by mala byť od 2 600 do 3 000 kcal.
Potraviny by mali byť bohaté na bielkoviny a v strave by mali prevládať živočíšne bielkoviny. V absolútnych číslach za deň musíte spotrebovať 110-120 g bielkovín.
Tuky by nemali presiahnuť 80-90 g.
Sacharidy by mali byť na fyziologickej úrovni (približne 350-400 g denne). Zníženie spotreby uhľohydrátov sa poskytuje iba počas obdobia exacerbácie.
Strava by mala obsahovať veľa ovocia, bobúľ a zeleniny. Slúžia ako zdroj vitamínov a antioxidantov. Hoci tieto vlastnosti má aj ryba, s jej konzumáciou by mali zaobchádzať opatrne, najmä alergici.
Spotreba kuchynskej soli je obmedzená na 6 g denne.
V prípade kardiovaskulárnych patológií je indikované obmedzenie voľnej tekutiny.

Referencia! Pacienti s podvyživenou CHOCHP majú závažnejšie respiračné zlyhanie a chýbajú klasické symptómy chronická bronchitída.

Ako príklad uvádzame možná diéta pre pacientov s CHOCHP:

Raňajky: 100 g nízkotučného tvarohu, 1 jablko, 1 krajec obilného chleba, 2-3 plátky syra(nie mastné), čaj.

Foto 3. Nízkotučný tvaroh a pár kúskov jablka v tanieri sú vhodné na raňajky pre pacientov s CHOCHP.

Obed: pohár ovocnej šťavy, 50 g otrúb.
Obed: 180 g rybieho (mäsového) vývaru, 100 g varenej hovädzej pečene (alebo 140 g hovädzieho mäsa), 100 g varenej ryže, 150 g čerstvého zeleninového šalátu, pohár nápoja zo sušených bobúľ (napr. , šípky).
Popoludňajšie občerstvenie: 1 pomaranč.
Večera: 120 g varenej šošovice, dusené kuracie rezne, cviklový šalát s orechmi, čaj so sušeným ovocím.
V noci: pohár kefíru (nízkotučného).

Prípustná fyzická aktivita

Hlavným cieľom tréningu ako terapie CHOCHP je zlepšenie stavu dýchacieho svalstva, čo má priaznivý vplyv na celkový stav a kvalitu života pri CHOCHP.

Takéto aktivity môžu znížiť stupeň dýchavičnosti.

Tréningový plán sa vypracúva individuálne v závislosti od veku, sprievodných patológií z iných systémov a závažnosti CHOCHP. Využívajú najmä cvičenia na bežiacom páse alebo bicyklovom ergometri. Optimálny čas 10-45 minút.

Cvičebná terapia môže byť použitá ako doplnková terapia. Tréningový komplex môže zahŕňať všeobecné aj špecifické aktivity zamerané na dýchacie svaly. S týmto dodatkom je dôležité pamätať na to fyzická príprava by mala byť prospešná a nevyčerpávať pacienta a nespôsobovať nepohodlie. Nemali by ste preťažovať pacienta a pracovať príliš tvrdo.

Geografická klíma pacientov

Najpriaznivejšie klimatické podmienky pre ľudí s CHOCHP sú:

Zdravotné školy pre chorých

Po zvolenom súbore terapeutických opatrení je pacient naučený konať v núdzových situáciách, Sledujte svoje zdravie a správne používajte lieky. Na tento účel sa otvárajú lekárske inštitúcie špeciálne školy pre pacientov s CHOCHP.

Dôležité!Škola CHOCHP je dôležitou etapou v terapii, od r za 1,5-2 hodiny a po niekoľkých sedeniach môže pacient plne pochopiť, ako správne liečiť CHOCHP a ako s týmto ochorením žiť. Pacient môže položiť všetky potrebné otázky, ktoré vznikli od začiatku liečby u terapeuta.

Kurzy sa líšia v závislosti od lekárskej organizácie. Môžu pozostávať 8 lekcií po 90 minút, alebo mať tri dni, 120 minút každý.

Kurzy vám výrazne uľahčia zvládanie CHOCHP a dlhšia komunikácia s odborníkmi vám pomôže prestať fajčiť a zlepšiť stav a prognózu do budúcnosti už na začiatku terapie.

Užitočné video

Z videa môžete zistiť, ako sa CHOCHP líši od iných ochorení dýchacieho systému a príčin vývoja patológie.

Záver

Hlavnou úlohou pacientov s CHOCHP je dodržiavať správnu výživu, prestať fajčiť a starostlivo pristupovať k terapii. Ak budete postupovať podľa odporúčaní a starostlivo sa starať o svoje zdravie, môžete dosiahnuť minimálne prejavy ochorenia a žiť plnohodnotný život s CHOCHP.

Ohodnoťte tento článok:

Priemerné hodnotenie: 1,5 z 5.
Hodnotilo: 2 čitatelia.

1
Ruská respiračná spoločnosť
Federálna klinická
odporúčania pre diagnostiku a
liečbe
chronická obštrukčná choroba
pľúc
2014

2
Kolektív autorov
Chuchalin Alexander Grigorievich Riaditeľ Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie "Výskumný ústav pneumológie" FMBA
Rusko, predseda predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, hlavný nezávislý špecialista na pulmonológiu
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied.
Aisanov Zaurbek Ramazanovič
Vedúci oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied.
Avdeev Sergej Nikolajevič
Zástupca riaditeľa pre vedeckú prácu, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied.
Belevskij Andrej
Stanislavovič
Profesor Katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania
RNRMU pomenovaná po N.I. Pirogova, vedúca rehabilitačného laboratória
FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska
, profesor, doktor lekárskych vied
Leščenko Igor Viktorovič
profesor Katedry ftizeológie a pneumológie Štátneho rozpočtového vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania USMU, hlavný pneumológ MZ v slobodnom povolaní
Región Sverdlovsk a ministerstvo zdravotníctva v Jekaterinburgu, vedecký riaditeľ kliniky „Lekárske združenie „Nová nemocnica“, profesor, doktor lekárskych vied, čestný doktor Ruska,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Docent Katedry pulmonológie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogova, vedúca výskumníčka v rehabilitačnom laboratóriu
FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor, Katedra fakultnej terapie č. 1, Lekárska fakulta, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania 1.
MSMU im. ONI. Sechenová, profesorka, doktorka lekárskych vied,
Čestný doktor Ruskej federácie
Šmelev Jevgenij Ivanovič
Vedúci oddelenia diferenciálnej diagnostiky tuberkulózy, Ústredný výskumný ústav infekčných chorôb Ruskej akadémie lekárskych vied, doktor lekárskych vied. vied, profesor, doktor lekárskych vied, ctený vedec Ruskej federácie.

3
OBSAH
1.
Metodológia
4
2.
Definícia CHOCHP a epidemiológia
6
3.
Klinický obraz CHOCHP
8
4.
Diagnostické princípy
11
5.
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní
14
priebeh CHOCHP
6.
Diferenciálna diagnostika CHOCHP
18
7.
Moderná klasifikácia CHOCHP. Obsiahly
20
posúdenie závažnosti.
8.
Terapia stabilnej CHOCHP
24
9.
Exacerbácia CHOCHP
29
10.
Liečba exacerbácie CHOCHP
31
11.
CHOCHP a súvisiace choroby
34
12.
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta
36

4
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú zahrnuté publikácie
Cochrane Library, EMBASE a databázy MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

Odborný konsenzus;

Posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (pozri tabuľku 1).
Tabuľka 1. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní.
Úrovne
dôkazy
Popis
1++
Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti
1+
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp
RCT s nízkym rizikom zaujatosti
1-
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
2++
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií.
Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzality
2+
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
2-
Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
3
Neanalytické štúdie (napr. kazuistiky, série prípadov)
4
Odborný názor
Metódy používané na analýzu dôkazov:

Recenzie publikovaných metaanalýz;

Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Popis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.

5
Metodické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov použitých na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. V odporúčaniach bol použitý dotazník MERGE vypracovaný o
Ministerstvo zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je určený na podrobné posúdenie a prispôsobenie podľa požiadaviek
Ruská respiračná spoločnosť (RRO) s cieľom zachovať optimálnu rovnováhu medzi metodickou prísnosťou a možnosťou praktického využitia.
Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor.
Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. aspoň dvoch nezávislých členov pracovná skupina.
Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom.
Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Odborný konsenzus.
Tabuľka 2. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní
sila
Popis
A
Aspoň jedna metaanalýza, systematické preskúmanie alebo RCT s hodnotením 1++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov, alebo súbor dôkazov vrátane výsledkov zo štúdií s hodnotením 1+, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce výsledky celkovej robustnosti
IN
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2++, ktoré sú priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujú všeobecnú spoľahlivosť výsledkov, alebo dôkazy extrapolované zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+
S
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií ohodnotených 2+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++
D
dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+
Body dobrej praxe (GPP):
Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny s usmerneniami.
Ekonomická analýza:

6
Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie.
Metóda overenia odporúčania:

Externé odborné posúdenie;

Interné odborné posúdenie.
Opis metódy na overenie odporúčaní:
Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každý bod bol prediskutovaný a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak zmeny neboli vykonané, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Predbežná verzia bola zverejnená na širokú diskusiu na webovej stránke
RPO zabezpečiť, aby osoby nezúčastňujúce sa na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní.
Návrh usmernení bol posúdený aj nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k jasnosti a presnosti výkladu dôkazovej základne, ktorá je základom odporúčaní.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.
Základné odporúčania:
Sila odporúčaní (A – D), úrovne dôkazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a body dobrej praxe (GPP) sú uvedené v texte. odporúčania.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť
charakterizované trvalým obmedzením rýchlosti vzduchu
prietok, ktorý je zvyčajne progresívny a spojený s ťažkým chronickým
zápalová reakcia pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov.
U niektorých pacientov môžu ovplyvniť exacerbácie a sprievodné ochorenia
celková závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém
Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť spúta produkujúceho kašeľ počas najmenej 3 mesiacov počas nasledujúcich 2 rokov.

7
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť pretrvávajúcej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti globálnym problémom. V niektorých krajinách sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (asi 6 % v Mexiku). Dôvodom tejto variability sú rozdiely v životnom štýle ľudí, ich správaní a vystavení rôznym škodlivým činiteľom.
Jedna z globálnych štúdií (BOLD Project) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a testov pľúcnych funkcií v populáciách dospelých nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia
CHOCHP štádium II a vyššie (GOLD 2008) bolo podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi nad 40 rokov 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov – 11,8±7,9 % a žien – 8,5±5,8 %. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži – 18,7 %, ženy – 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckymi

6,6 %.
Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do
69 rokov, 10,1 % mužov v meste a 22,6 % trpelo chorobou

v prírode. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach bol diagnostikovaný s CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo je
4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP výrazne líši, od
0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku, až 80 na 100 000 obyvateľov na Ukrajine a v Rumunsku.
V období od roku 1990 do roku 2000. úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia vo všeobecnosti a na cievnu mozgovú príhodu klesla o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazný nárast úmrtnosti z
CHOCHP sa vyskytuje u žien.
Prediktormi úmrtnosti u pacientov s CHOCHP sú faktory ako závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická odolnosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií, pľúcna hypertenzia .
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, kardiovaskulárne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Sociálno-ekonomický význam CHOCHP
Vo vyspelých krajinách sú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení na 2. mieste po rakovine pľúc a na 1. mieste

8 z hľadiska priamych nákladov prevyšuje priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-násobne.
Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch na CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % nákladov sa vynakladá na ústavnú starostlivosť a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým ochorením. Najväčšie ekonomické škody prináša liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku predstavuje ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
V podmienkach vystavenia rizikovým faktorom (fajčenie, aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivo a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, s ktorými sa pacienti obrátia na lekára, sú kašeľ, často s tvorbou hlienu a/alebo dýchavičnosť. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných období sa vyskytujú „časté prechladnutia“.
Toto je klinický obraz nástupu ochorenia,
ktorú lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP v tomto štádiu sa prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, pacienti často podceňujú, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým environmentálnym faktorom. Pacienti zvyčajne produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dyspnoe je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často je dôvodom vyhľadania lekárskej pomoci a hlavným dôvodom obmedzujúcim pracovnú aktivitu pacienta. Vplyv dýchavičnosti na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Council.
(MRC). Spočiatku sa dýchavičnosť vyskytuje pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dýchavičnosť zintenzívňuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe pomocou škály MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3. Hodnotenie dyspnoe podľa stupnice Medical Research Council Scale (MRC)
Stupnica dyspnoe.
Stupeň závažnosti
Popis
0 č
Dýchavičnosť pociťujem len pri intenzívnej fyzickej aktivite
1 svetlo
Pri rýchlej chôdzi po rovine alebo stúpaní do mierneho kopca sa zadýcham
2 stredné
Dýchavičnosť spôsobuje, že po rovine chodím pomalšie ako ľudia v rovnakom veku alebo prestávam dýchať, keď kráčam po rovine svojim normálnym tempom

9 3 ťažké
Zadýcham sa po prejdení asi 100 m, alebo po pár minútach chôdze po rovine
4 veľmi ťažké
Som príliš zadýchaný na to, aby som odišiel z domu alebo sa zadýcham, keď sa obliekam alebo vyzliekam
Pri opise klinického obrazu CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absenciu špecifických symptómov a stabilnú progresiu ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Stav, pri ktorom sa závažnosť symptómov v priebehu týždňov či dokonca mesiacov výrazne nemení, treba považovať za stabilný a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesačnom) sledovaní pacienta.
Výrazný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – periodicky sa vyskytujúce zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2-3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom zovretia hrudníka a znížením tolerancie cvičenia.
Okrem toho sa intenzita kašľa zvyšuje, mení
(zvyšuje alebo prudko znižuje) množstvo spúta, charakter jeho oddelenia, farbu a viskozitu. Súčasne sa zhoršujú funkčné ukazovatele vonkajšie dýchanie a krvné plyny: ukazovatele rýchlosti (FEV) klesajú
1
atď.), môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, ale líši sa od človeka k človeku. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov
CHOCHP Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Bronchitický typ je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy
(kašeľ, tvorba spúta). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. Avšak v klinickej praxi veľmi zriedkavo je možné rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP v tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia).
Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.

Hlavným cieľom liečby je zabrániť progresii ochorenia. Ciele liečby sú nasledovné (tabuľka 12)

Tabuľka 12. Hlavné ciele liečby

Hlavné oblasti liečby:

I. Nefarmakologické účinky

· Zníženie vplyvu rizikových faktorov.
· Vzdelávacie programy.

II. Medikamentózna liečba

Nefarmakologické metódy expozície sú uvedené v tabuľke 13.

Tabuľka 13. Nefarmakologické metódy ovplyvnenia

U pacientov s ťažký priebeh ochorenia (ZLATO 2 - 4), ako nevyhnutné opatrenie treba použiť pľúcnu rehabilitáciu.

II. Medikamentózna liečba

Výber objemu farmakologickej liečby je založený na závažnosti klinických symptómov, hodnote post-bronchodilatačnej FEV1 a frekvencii exacerbácií ochorenia.

Tabuľka 14. Princípy medikamentóznej terapie pre stabilných pacientov s CHOCHP podľa úrovne dôkazov

Drogová trieda	Užívanie drog (s úrovňou dôkazov)
Bronchodilatátory	Bronchodilatátory sú základom liečby CHOCHP. (A, 1+) Uprednostňuje sa inhalačná liečba. Lieky sa predpisujú buď „podľa potreby“ alebo systematicky. (A,1++) Uprednostňujú sa dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. (A, 1+) *tiotropiumbromid,* s 24-hodinovým účinkom, znižuje frekvenciu exacerbácií a hospitalizácií, zlepšuje symptómy a kvalitu života (A, 1++), zlepšuje efektivitu pľúcnej rehabilitácie (B, 2++) *Formoterol a salmeterol* významne zlepšujú FEV1 a iné pľúcne objemy, kvalitu života, znižujú závažnosť symptómov a frekvenciu exacerbácií bez ovplyvnenia mortality a poklesu pľúcnych funkcií. (A, 1+) Ultra dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor *indakaterol* umožňuje výrazne zvýšiť FEV1, znížiť závažnosť dýchavičnosti, frekvenciu exacerbácií a zlepšiť kvalitu života. (A, 1+)
Kombinácie bronchodilatancií	Kombinácie dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií zvyšujú účinnosť liečby, znižujú riziko nežiaducich účinkov a majú väčší účinok na FEV1 ako každé liečivo samostatne. (B, 2++)
Inhalačné glukokortikosteroidy (ICS)	Pozitívne ovplyvňujú symptómy ochorenia, pľúcne funkcie, kvalitu života, znižujú frekvenciu exacerbácií bez ovplyvnenia postupného poklesu FEV1 a neznižujú celkovú mortalitu. (A, 1+)
Kombinácie inhalačných kortikosteroidov s dlhodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami	Kombinovaná liečba s IKS a dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami môže znížiť mortalitu u pacientov s CHOCHP. (B, 2++) Kombinovaná liečba s IKS a dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami zvyšuje riziko vzniku pneumónie, ale nemá žiadne iné vedľajšie účinky. (A, 1+) Pridanie dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu ku kombinácii s inhalačným kortikosteroidom *tiotropiumbromid* zlepšuje funkciu pľúc, kvalitu života a môže predchádzať opakovaným exacerbáciám. (B, 2++)
Inhibítory fosfodiesterázy typu 4	*Roflumilast* znižuje frekvenciu stredne ťažkých a ťažkých exacerbácií u pacientov s variantom bronchitídy závažnej a extrémne závažnej CHOCHP a s anamnézou exacerbácií. (A, 1++)
metylxantíny	Pre CHOCHP *teofylín* má mierny bronchodilatačný účinok v porovnaní s placebom. (A, 1+) *teofylín* v nízkych dávkach znižuje počet exacerbácií u pacientov s CHOCHP, ale nezvyšuje postbronchodilatačné pľúcne funkcie. (B, 2++)

Tabuľka 15. Zoznam základných liekov registrovaných v Rusku a používaných na základnú liečbu pacientov s CHOCHP

Drogy	Jednorazové dávky	Trvanie akcie
	Na inhaláciu (prístroj, mcg)	Pre terapiu rozprašovačom mg/ml	perorálne, mg
b2-agonisti
Mierne herectvo
fenoterol	100 – 200 (DAI1)
salbutamol
Dlhodobo pôsobiace
Formoterol	4,5 – 12 (DAI, DPI2)
indakaterol	150 – 300 (DPI)
Anticholinergné lieky
Mierne herectvo
Ipratropium bromid
Dlhodobo pôsobiace
Tiotropiumbromid	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glykopyróniumbromid
Kombinácia krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov + anticholinergiká
fenoterol/ Ipratropium	100/40 – 200/80 (DAI)
salbutamol/ Ipratropium
metylxantíny
teofylín (SR)***				Rôzne, do 24
Inhalačné glukokortikosteroidy
beklometazón
budezonid	100, 200, 400 (DPI)
Flutikazón propionát
Kombinácia dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov + glukokortikosteroidy v jednom inhalátore
Formoterol/ budezonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
salmeterol/ flutikazón	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
inhibítory 4-fosfodiesterázy
Roflumilast

1DAI - aerosólový inhalátor s odmeranou dávkou; 2DPI - práškový inhalátor s odmeranou dávkou

Schémy farmakologickej terapie pre pacientov s CHOCHP, zostavené s prihliadnutím na komplexné posúdenie závažnosti CHOCHP (frekvencia exacerbácií ochorenia, závažnosť klinických príznakov, štádium CHOCHP, určené stupňom bronchiálnej obštrukcie) sú uvedené v tabuľke 16.

Tabuľka 16. Farmakologické liečebné režimy pre CHOCHP (GOLD 2013)

pacientov s CHOCHP

Drogy podľa výberu

Alternatívne

drogy

Iné drogy

CHOCHP, mierna, (post-bronchodilatancia FEV1 ≤ 50 % predpokladanej hodnoty) s nízkym rizikom exacerbácií a zriedkavých symptómov

(skupina A)

1. schéma:

KDAKH "na požiadanie"

2. schéma:

CDBA „na požiadanie“

1. schéma:

2. schéma:

3. schéma:

v kombinácii s KDAH

1) Teofylín

CHOCHP, nezávažná (post-bronchodilatačná FEV1 ≤ 50 % predpokladanej hodnoty) s nízkym rizikom exacerbácií a častými príznakmi

(skupina B)

1. schéma:

2. schéma:

1. schéma:

v kombinácii s DDBA

a/alebo

2) Teofylín

< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами

(skupina C)

1. schéma:

DDBA/ICS

2. schéma:

1. schéma:

v kombinácii s DDBA

2. schéma:

v kombinácii s

inhibítor PDE-4

3. schéma:

v kombinácii s

inhibítor PDE-4

a/alebo

2) Teofylín

CHOCHP, ťažká (post-bronchodilatancia FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами

(skupina D)

1. schéma:

DDBA/ICS

2. schéma:

Okrem liekov prvej schémy:

3. schéma:

1. schéma:

DDBA/ICS

v kombinácii s DDAH

2. schéma:

DDBA/ICS

v kombinácii s

inhibítor PDE-4

3. schéma:

v kombinácii s DDBA

4. schéma :

v kombinácii s

inhibítor PDE-4

1) Karbocisteín
2). KDAH

a/alebo

3) Teofylín

*- KDAH - krátkodobo pôsobiace anticholinergiká; CDBA - krátkodobo pôsobiace β2-agonisty; LABA sú dlhodobo pôsobiace β2-agonisty; DDAC - dlhodobo pôsobiace anticholinergiká; ICS - inhalačné glukokortikosteroidy; PDE-4 - inhibítory fosfodiesterázy - 4.

Ďalšie ošetrenia: oxygenoterapia, ventilačná podpora a chirurgická liečba.

Kyslíková terapia

Zistilo sa, že dlhodobé podávanie kyslíka (> 15 hodín denne) zvyšuje prežívanie u pacientov s chronickou respiračné zlyhanie a závažná hypoxémia v pokoji (B, 2++).

Vetranie podpora

Neinvazívna ventilácia je široko používaná u pacientov s extrémne ťažkou a stabilnou CHOCHP.

Kombinácia NIV s dlhodobou oxygenoterapiou môže byť účinná u vybraných pacientov, najmä v prítomnosti zjavnej dennej hyperkapnie.

Chirurgia:

Znížte prevádzku objem pľúc(OUL) a transplantácia pľúc.

Operácia OPUL sa vykonáva odstránením časti pľúc, aby sa znížila hyperinflácia a dosiahlo sa efektívnejšie napumpovanie dýchacích svalov. Jeho použitie sa vykonáva u pacientov s emfyzémom horného laloka a nízkou toleranciou záťaže.

Transplantácia pľúc môže zlepšiť kvalitu života a funkčné výsledky u starostlivo vybraných pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP. Kritériá výberu sú FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg pri dýchaní vzduchu v miestnosti a pľúcnej hypertenzii (Ppa > 40 mm Hg).

27. januára 2017 Bola vydaná nová správa pracovnej skupiny Globálna stratégia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu CHOCHP (GOLD) za rok 2017, ktorá je výsledkom spolupráce 22 odborníkov v oblasti chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Táto správa je založená na vedeckých publikáciách o tejto problematike, ktoré boli publikované pred októbrom 2016. Súčasne bol publikovaný online v American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine a zverejnený na webovej stránke GOLD. Aktualizované odporúčania sa týkajú nedávneho vývoja v diagnostike, stratégií deeskalácie liečby, možností nefarmakologickej liečby a úlohy sprievodné ochorenia pri liečbe pacientov s CHOCHP.

Rovnako ako predtým, nová správa odporúča skríning CHOCHP u pacientov s anamnézou rizikových faktorov CHOCHP, ako aj s dýchavičnosťou, chronickým kašľom alebo tvorbou spúta. Zároveň ako diagnostické kritérium Odporúča sa použiť pomer objemu úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV1) k úsilnej vitálnej kapacite (FVC) po inhalácii bronchodilatátora rovnajúci sa< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые respiračné infekcie v detstve, ako aj vystavenie tabakovému dymu, dymu zo spaľovania palív používaných na kúrenie alebo varenie, ako aj množstvo pracovných expozícií, ako je prach, výpary, sadze a iné chemické faktory.

Jednou z kľúčových zmien v novom dokumente je oddelenie hodnotenia symptómov od spirometrického hodnotenia. Hoci testovanie respiračných funkcií zostáva nevyhnutné na stanovenie diagnózy, hlavným cieľom vyšetrenia je posúdiť symptómy, riziko exacerbácií a stupeň vplyvu ochorenia na všeobecný stav zdravie pacienta. Na základe týchto parametrov potom možno pacientov zaradiť do skupín A, B, C a D, podľa ktorých je predpísaná liečba. Spirometria teda zostáva diagnostickým nástrojom a markerom závažnosti obštrukcie, no už nie je potrebná na rozhodovanie o farmakoterapii, s výnimkou podávania roflumilastu. Prahové hodnoty stanovené pomocou spirometrie zostávajú dôležité aj pre nefarmakologickú liečbu, najmä pre redukciu objemu pľúc a transplantáciu pľúc.

Ďalšia zmena sa týka definície exacerbácie, ktorá je teraz formulovaná jednoduchším a praktickejším spôsobom. Rozšírila sa aj základňa dôkazov pre liečbu a prevenciu exacerbácií.

Ďalším novým aspektom správy GOLD je jej podrobná diskusia o stratégiách intenzifikácie a deeskalácie liečby, zatiaľ čo predchádzajúce správy sa zameriavali predovšetkým na odporúčania pre počiatočnú liečbu. Spolu so zahrnutím algoritmov intenzifikácie a deintenzifikácie liečby odborníci upravili diskusiu o možnostiach liečby a odstránili alternatívy liečby prvej línie. Dokument teraz obsahuje ďalšie zdôvodnenie odporúčanej počiatočnej liečby a možné alternatívne možnosti pre všetky populácie pacientov (ABCD). Smernice tiež kladú značný dôraz na použitie kombinovaných bronchodilatancií ako liečby prvej línie.

Aktualizovaný sprievodca tiež obsahuje podrobná analýza Možnosti nefarmakologickej liečby nad rámec očkovania proti chrípke a pneumokokom na zníženie rizika infekcií dolných dýchacích ciest. Najdôležitejším aspektom každého liečebného plánu zostáva odvykanie od fajčenia, a to aj v najvyšší stupeň Pľúcna rehabilitácia je užitočným opatrením. Ten sa vzťahuje na komplexnú intervenciu založenú na dôkladnom posúdení stavu pacienta a prispôsobenú jeho potrebám. Môže zahŕňať zložky, ako je telesný tréning, vzdelávanie (vrátane svojpomoci), intervencie zamerané na dosiahnutie zmien správania s cieľom zlepšiť telesné a psychický stav, ako aj na zvýšenie adherencie k liečbe. Pľúcna rehabilitácia má potenciál znížiť riziko readmisie a mortality u pacientov po nedávnej exacerbácii, existujú však dôkazy, že jej začatie pred prepustením pacienta môže viesť k zvýšenej úmrtnosti.

Inhalačný kyslík môže zlepšiť prežitie u pacientov s ťažkou pokojovou hypoxémiou, ale dlhodobá oxygenoterapia u ľudí so stabilnou CHOCHP a stredne ťažkou hypoxémiou alebo hypoxémiou len pri cvičení nepredĺži ich očakávanú dĺžku života ani nezníži riziko hospitalizácie. Užitočnosť asistovanej ventilácie zostáva nejasná, aj keď pacienti s preukázaným obštrukčným spánkovým apnoe by mali používať prístroje s kontinuálnym pretlakom (CPV). dýchacieho traktu zvýšiť prežitie a znížiť riziko hospitalizácie.

Ako už bolo spomenuté vyššie, dôležitá časť nového dokumentu je venovaná diagnostike a liečbe sprievodných patológií u pacientov s CHOCHP. Okrem dôležitosti identifikácie a liečby obštrukčnej spánkovej apnoe diskutovanej vyššie sa správa GOLD venuje dôležitosti uvedomenia si a vhodnej liečby komorbidít, ako sú kardiovaskulárne ochorenia, osteoporóza, úzkosť a depresia a gastroezofageálny reflux.

V porovnaní s predchádzajúcimi správami sa o overenej účinnosti hovorí podrobnejšie. chirurgické techniky, napríklad operácie na zníženie objemu pľúc, bullektómiu, transplantáciu pľúc a niektoré bronchoskopické zákroky. Všetky sa majú zvážiť u vybraných pacientov s vhodnými indikáciami.

Časť o paliatívnej starostlivosti. Diskutuje sa o hospicovej starostlivosti a iných otázkach na konci života, ako aj o optimálnych stratégiách na zvládanie symptómov, ako je dýchavičnosť, bolesť, úzkosť, depresia, únava a poruchy príjmu potravy.

V zásade sa nové správy GOLD zverejňujú každoročne, keď je to potrebné, ale text prechádza významnými zmenami len každých pár rokov, pretože sa hromadí značné množstvo nových informácií, ktoré je potrebné vziať do úvahy v klinickej praxi. Táto aktualizácia je výsledkom ďalšej plánovanej veľkej revízie a autori dúfajú, že výsledkom ich práce bude usmernenie praktickejšie a ľahšie použiteľné v rôznych klinických situáciách.