Po schválení Metodických odporúčaní pre diagnostiku a liečbu komunitne získanej nozokomiálnej pneumónie (vreckové odporúčania). Podstata klinických usmernení pre pneumóniu Klinické usmernenia pre liečbu pneumónie získanej v komunite v Ruskej federácii

Koordinované a schválené Ruskou spoločnosťou neonatológov na základe výsledkov kolektívnej diskusie o návrhu klinických odporúčaní.

Pracovná skupina

Antonov Albert Grigorievich - lekár lekárske vedy, profesor, hlavný výskumník Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Národná lekárska Výskumné stredisko pôrodníctvo, gynekológia a perinatológia pomenovaná po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvý moskovský štát lekárska univerzita ich. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Baibarina Elena Nikolaevna - doktorka lekárskych vied, profesorka, hlavná výskumná pracovníčka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Balashova Ekaterina Nikolaevna - kandidátka lekárskych vied, vedúca klinickej práce na oddelení resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Degtyarev Dmitrij Nikolaevič - doktor lekárskych vied, profesor, zástupca riaditeľa pre vedecká práca Národné centrum lekárskeho výskumu FSBI pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, vedúci oddelenia neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ z ministerstva zdravotníctva Ruska, predseda rady ruská spoločnosť neonatológov

Zubkov Viktor Vasilievich - doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia neonatológie a pediatrie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Ivanov Dmitrij Olegovič - doktor lekárskych vied, profesor, hlavný nezávislý odborník ruského ministerstva zdravotníctva v neonatológii, herectvo. Rektor Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vysokoškolského vzdelávania „St. Petersburg State Pediatric Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, člen Ruská asociáciašpecialistov na perinatálnu medicínu, Petrohrad

Ionov Oleg Vadimovich - kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti oddelenia neonatológie a pediatrie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, docent Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Anna Lvovna Karpova - kandidátka lekárskych vied, zástupkyňa hlavného lekára pre deti, regionálna štátna rozpočtová inštitúcia Kaluga klinická nemocnica- Perinatal Center", hlavný neonatológ regiónu Kaluga, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - kandidátka lekárskych vied, vedúca klinickej práce oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, docent Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Ksenia Nikolaevna Krokhina - kandidátka lekárskych vied, vedúca výskumná pracovníčka na oddelení resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Daria Sergeevna Kryuchko - doktorka lekárskych vied, vedúca oddelenia analýzy a koordinácie práce na zlepšenie služieb zdravotná starostlivosť, docent Katedry pôrodníctva, gynekológie, neonatológie, anestéziológie a reanimatológie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - kandidátka lekárskych vied, vedúca klinickej práce oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Li Alexander Georgievich - resuscitátor, vedúci oddelenia novorodeneckej resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Perinatálneho centra Štátnej pediatrickej lekárskej univerzity v Petrohrade Ministerstva zdravotníctva Ruska.

Lyudmila Vyacheslavovna Malyutina - kandidátka lekárskych vied, vedúca oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti o novorodencov a predčasne narodené deti, Moskovské regionálne perinatálne centrum, Moskovský región, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca neonatologického centra Republikánskej detskej nemocnice, hlavná neonatologička na voľnej nohe z Karelskej republiky, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca výskumná pracovníčka na oddelení resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov" Rusko, Moskva

Petrenko Jurij Valentinovič - hlavný neonatológ severozápadu federálny okres Rusko, prorektor pre lekársku prácu Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vysokoškolského vzdelávania „St. Petersburg State Pediatric Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Ryndin Andrey Yuevich - kandidát lekárskych vied, vedúci výskumný pracovník katedry resuscitácie a intenzívnej starostlivosti federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, docent Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Ryumina Irina Ivanovna - doktorka lekárskych vied, vedúca oddelenia patológie novorodencov a predčasne narodených detí Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Romanenko Vladislav Aleksandrovich - doktor lekárskych vied, profesor Katedry pediatrie, Inštitút dodatočného odborného vzdelávania, Štátna lekárska univerzita južného Uralu, Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Čeľabinsk

Skratky

ABT - antibakteriálna terapia

BPD - bronchopulmonálna dysplázia

BP - bezvodá medzera

VAP - pneumónia spojená s ventilátorom

IVH - intraventrikulárne krvácanie

HFOV - vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia

IVL - umelá pľúcna ventilácia

UTI - infekcia močových ciest

AOS - acidobázický stav

CTG - fetálny kardiotokogram

NI - index neutrofilov

NSG - neurosonografia

CBC - kompletný krvný obraz

OAM - všeobecný rozbor moču

VLBW - veľmi nízka telesná hmotnosť

NICU - jednotka intenzívnej starostlivosti, jednotka intenzívnej starostlivosti

novorodencov

ORS - otvorený resuscitačný systém

JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti

PCT - prokalcitonínový test (proteín akútnej fázy

zápal)

RDS - syndróm respiračnej tiesne

RCT – randomizovaná kontrolovaná štúdia

SRB - C-reaktívny proteín(bielkovina akútnej fázy)

GBS - streptokok skupiny B

PCR - polymerázová reťazová reakcia

EKG - elektrokardiografia

ELBM - extrémne nízka telesná hmotnosť

EchoCG - echokardiografia

INSURE (INTubate-SURfactant - Extubate) - intubácia-

podanie surfaktantu – extubácia a presun do

neinvazívna respiračná terapia

Fi02 - kyslíková frakcia v inhalovanej plynnej zmesi

Peep - špičkový tlak na konci výdychu

Pip - vrcholový inspiračný tlak

SpO2 - saturácia, saturácia krvi kyslíkom,

merané pulznou oxymetriou

CO2 - čiastočné napätie oxidu uhličitého

CPAP (kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách) - konštantný

pozitívny tlak v dýchacích cestách

1. stručná informácia

1.1. Definícia

Vrodená pneumónia je akútne infekčné ochorenie s prevládajúcim poškodením dýchacích častí pľúc a hromadením zápalového exsudátu vo vnútri alveol, zistené pri objektívnom a röntgenovom vyšetrení zvyčajne v prvých 72 hodinách života.

1.2. Etiológia a patogenéza

Príčinou vrodenej pneumónie je vnútromaternicová alebo intrapartálna infekcia plodu mikroorganizmami rôznej etiológie, transplacentárna,

chôdza alebo kontakt. Pôvodcovia vrodenej pneumónie:

baktérie Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus skupiny B, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atypické patogény: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

vírusy: vírus herpes simplex, cytomegalovírus (CMV), respiračný syncyciálny vírus, rubeola; huby: Candida spp.

Patogenéza a patologická anatómia

Infekčné a zápalové ochorenia močového a reprodukčného systému matky (pyelonefritída, chorioamnionitída, endometritída atď.) hrajú hlavnú úlohu pri vzniku vrodenej pneumónie; gestačná zrelosť plodu, stav povrchovo aktívneho systému a bronchopulmonálneho aparátu, malformácie bronchiálneho stromu, vnútromaternicová hypoxia, asfyxia pri pôrode, aspirácia mekónia a plodovej vody. Nedonosenosť, syndróm respiračnej tiesne (RDS), porucha kardiopulmonálnej adaptácie a hypoxia plodu prispievajú k rozvoju infekčného procesu v dôsledku funkčnej, morfologickej a imunologickej nezrelosti pľúcneho tkaniva.

Choroba sa vyvíja v dôsledku hematogénneho zavedenia patogénu do posledné dni alebo týždňov tehotenstva alebo v dôsledku infekcie pľúc, keď sa do nich dostane plodová voda (infikovaná endometritída, chorioamnionitída a pod.) alebo pri aspirácii infikovaného obsahu pôrodných ciest. Vo všetkých prípadoch sa zistí bilaterálne poškodenie pľúc (alveoly aj interstícia). Tieto zmeny spôsobujú po narodení hyperkapniu, hypoxémiu, zmiešanú acidózu a hypoxiu, zhoršenie syntézy surfaktantu, čo spôsobuje vznik atelektázy, parenchymálny pľúcny edém a zvýšený intrapulmonálny tlak. V dôsledku progresívnej hypoxie, acidózy a porúch mikrocirkulácie sa veľmi rýchlo rozvinie viacorgánové zlyhanie (najskôr kardiopulmonálne, potom ďalšie orgány).

Röntgenový obraz pneumónie je určený typom infiltrácie tkaniva a štádiom zápalu.

Druhy infiltrácie:

■ alveolárny typ infiltrácie sa pozoruje, keď sú alveoly obsahujúce vzduch naplnené zápalovým exsudátom (zhutnenie, konsolidácia priestorov obsahujúcich vzduch);

■ intersticiálny typ infiltrácie – pozorovaný, keď sú interalveolárne priestory naplnené exsudátom, zatiaľ čo alveoly obsahujú vzduch (príznak mletého skla).

Etapy zápalu

I. Štádium infiltrácie (1. týždeň choroby). Tienenie pľúcneho tkaniva bez jasných obrysov a hraníc, ktoré je spravidla lokalizované v okrajových častiach segmentov a lalokov. V určitých oblastiach môže byť tieňovanie obmedzené na intersegmentálne alebo interlobárne septa sú detekované v susedných segmentoch.

II. Štádium resorpcie (2. týždeň choroby). Trvanie a intenzita infiltrácie sú znížené, vizualizácia lobulárnych tieňov a fokálnych tieňov rôznych veľkostí je možná v kombinácii s oblasťami pľúcneho tkaniva normálnej alebo zvýšenej pneumatizácie na pozadí zvýšenia pľúcneho vzoru v dôsledku intersticiálnej zložky.

III. Štádium intersticiálnych zmien (koniec 2. - začiatok 3. týždňa). Neexistujú žiadne infiltratívne zmeny

dochádza k intersticiálnym zmenám a sú detekované v mieste infiltrácie vo forme peribronchiálnych zmien, sieťovej deformácie pľúcneho vzoru, tiaže.

1.3. Epidemiológia

Výskyt pneumónie medzi donosenými novorodencami je podľa literárnych zdrojov asi 1% a u predčasne narodených detí - asi 10%. Úmrtnosť na vrodenú pneumóniu je 5-10%.

Podľa oficiálnych štatistík v r Ruská federácia v roku 2015 bol vrodený zápal pľúc diagnostikovaný u 0,98 % predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou 1000 g a viac a u 20,77 % novorodencov od 500 do 999. Úmrtnosť na vrodený zápal pľúc u donosených novorodencov bola 1,66 %, u nedonosených dojčatá narodené s telesnou hmotnosťou 1000 g a viac - 2,3 %, deti narodené s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou - 11,8 % (formulár č. 32).

1.4. ICD 10 kódy Vrodená pneumónia (P23): P23.0 Vírusová vrodená pneumónia

P23.1 Vrodená pneumónia spôsobená chlamýdiami P23.2 Vrodená pneumónia spôsobená stafylokokmi

P23.3 Vrodená pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B

P23.4 Vrodená pneumónia spôsobená Escherichia coli

P23.5 Vrodená pneumónia spôsobená Pseudomonas P23.6 Vrodená pneumónia spôsobená inými bakteriálnymi pôvodcami: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptokok, okrem skupiny B

P23.8 Vrodená pneumónia spôsobená inými patogénmi

P23.9 Vrodená pneumónia bližšie neurčená Menej často je vrodená pneumónia spôsobená vírusmi rubeoly, herpes simplex typu II, cytomegalovírusom (CMV) a ochorenie môže byť aj prejavom vrodenej bakteriálnej sepsy, kongenitálnej tuberkulózy, toxoplazmózy, listeriózy, malárie a kandidóza, potom sa zaregistruje pod kódom relevantné infekcie (P35 – pozri časť „Vrodené infekcie“). Pneumónia ako príznak skorého vrodeného syfilisu je registrovaná pod kódom A50.

Pojem „neonatálna pneumónia“ je rozsiahlejší a spája vrodenú (P23), aspiračnú (P24) a získanú, vrátane nozokomiálnej pneumónie. Posledne menované sú v súlade s ICD-10 klasifikované podľa etiologický princíp; na ich štatistické zaznamenávanie sa používajú kódy s písmenom „J“ (trieda X „Choroby dýchacích ciest“).

1.5. Klinická klasifikácia

Novorodenecké pneumónie sú klasifikované (tabuľka 1) takto:

■ podľa času výskytu: vnútromaternicové (vrodené, ktoré sa prejavilo v prvých 72 hodinách života) a novorodenecké (skoré a neskoré);

Tabuľka 1. Klasifikácia novorodeneckej pneumónie (Sotniková K.A., 1985)

Obdobie výskytu Etiológia Typ Závažnosť Priebeh

Vnútromaternicový vírus. Bronchopneumónia: Mierna. Pikantné.

(vrodené). Mikrobiálne. - malé ohnisko; Stredná-subakútna.

(získané): Mykoplazma. - vypustiť; Ťažký - nepretržitý;

Skoré, Hubové. - mono- - s exacerbáciami a recidívami.

Neskoré zmiešané a polysegmentálne; - intersticiálna Bez komplikácií. S komplikáciami (otitis, pneumotorax, pleurisy atď.)

■ podľa prevalencie procesu: fokálny, segmentálny, lobárny, jednostranný, obojstranný;

■ podľa závažnosti procesu: mierny, stredný, ťažký;

■ podľa prietoku: akútna, subakútna, protrahovaná.

1.6. Klinický obraz

Skoré klinické príznaky vrodená pneumónia nie sú špecifické:

■ poruchy dýchania (tachypnoe od 60 a viac v pokoji, retrakcia medzirebrových priestorov a/alebo retrakcia hrudnej kosti, inspiračná retrakcia jugulárneho zárezu nad hrudnou kosťou, rozšírenie krídel nosa, penivý výtok z úst). Tieto klinické príznaky sú nešpecifické a možno ich pozorovať aj u iných patologických stavov, najmä pri kritických vrodené chyby srdce (CHD). S cieľom odlišná diagnóza a vylúčenie vrodenej srdcovej choroby, je potrebné vykonať hyperoxický test, meranie krvného tlaku v dolných a Horné končatiny, echokardiografia (EchoCG), určiť pre- a postduktálnu saturáciu krvi kyslíkom;

■ celkové príznaky ochorenia a príznaky infekčnej toxikózy: letargia, svalová hypotónia/dystónia, „mramorovanie“ a sivé sfarbenie kože, bledosť kože s periorálnou cyanózou a/alebo akrocyanózou, ktorá sa zvyšuje pri vzrušení alebo pri kŕmení, znížená turgor tkaniva, znížený alebo chýbajúci sací reflex, odmietanie kŕmenia, zhoršená termoregulácia (hypertermia aj neschopnosť udržať teplo), objavenie sa skorej žltačky (bez rizika vzniku hemolytická choroba novorodenci (GBN) podľa AB0 a Rh faktora);

■ fyzické znaky:

na auskultácii pľúc - oslabená resp ťažké dýchanie, lokalizované vlhké jemné bublanie a krepitujúce šelesty, možno počuť, keď sa ohniská spájajú bronchiálne dýchanie. Pri oslabenom dýchaní nemusí byť počuť sipot;

s perkusiami hrudník- tuposť perkusného zvuku cez projekciu infiltrácie pľúcneho tkaniva.

Všetky opísané klinické prejavy sú nešpecifické a možno ich pozorovať u novorodencov na pozadí iných problémov.

zvyšky dýchacieho systému, preto v diagnostike veľký význam majú rizikové faktory pre infekčný proces, röntgenové a laboratórne vyšetrenia.

2. Diagnostika

2.1. Anamnéza

Prítomnosť rizikových faktorov na strane matky a dieťaťa:

■ dostupnosť akútna infekcia u matky alebo exacerbácie chronickej;

■ kolonizácia pôrodného traktu matky streptokokom skupiny B (GBS);

■ predčasný pôrod (<37 нед гестации);

■ prenatálna ruptúra plodovej vody (interval bez vody >18 hodín);

■ zvýšená teplota matky počas pôrodu >38 °C;

■ bakteriúria u matky počas tohto tehotenstva;

■ chorioamnionitis;

■ abnormálny kardiotokogram (CTG) plodu;

■ nedonosené dieťa, nízka pôrodná hmotnosť;

■ invazívne postupy počas tehotenstva;

■ neadekvátna antibakteriálna terapia (ABT);

■ chirurgický zákrok plod a novorodenec;

■ nedodržiavanie opatrení na kontrolu infekcií na pôrodníckom a novorodeneckom oddelení.

2.2. Fyzikálne vyšetrenie

Počas vyšetrenia je potrebné upozorniť na nestabilnú teplotu (>38,5 resp<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min alebo epizódy apnoe; výdychový ston; zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka; oslabené dýchanie, prítomnosť rôznych typov sipotov v pľúcach, letargia, bledosť, „mramorovanie“ a sivastý odtieň farby kože, odmietanie sania; ospalosť alebo zmeny neurologického stavu; nadúvanie; neschopnosť stráviť jedlo; tachykardia > 180 bpm, tlmené srdcové ozvy; zníženie účinnosti respiračná terapia, čo vedie okrem iného k zvýšeným parametrom umelej pľúcnej ventilácie (ALV); možný hnisavý obsah v priedušnici.

2.3. Inštrumentálne vyšetrenie

Komentáre. Röntgenový obraz závisí

v závislosti od fázy a závažnosti ochorenia. Difúzne zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, retikulogranulárny obrazec a pruhy prejasnenia v oblasti pľúcneho koreňa (vzduchový bronchogram) sú nešpecifické a možno ich zistiť nielen pri vrodenej pneumónii, ale aj pri včasnej novorodeneckej sepse, RDS.

2.4. Laboratórna diagnostika

■ Bakteriologické kultivácie (obsah hrdla, tracheálny aspirát, výkaly, podľa možnosti krv a pod.) so stanovením citlivosti izolovanej flóry na antibiotiká.

Komentáre. Ak je ťažké stanoviť diagnózu v prvý deň života dieťaťa, odporúča sa zopakovať stanovenie hladiny CRP a vykonať klinický krvný test po 48 hodinách. RDS sa vyznačuje negatívnymi zápalovými markermi a negatívnym výsledkom mikrobiologického krvného testu. Zvýšenie hladiny CRP* je skorým príznakom bakteriálnej infekcie u donosených detí, zatiaľ čo podobný vzorec medzi jeho koncentráciou v krvi predčasne narodených detí a prítomnosťou infekčnej patológie u nich nebol jednoznačne dokázaný.

■ Všeobecný klinický krvný test.

■ V prípade dlhšieho pobytu matky v nemocničnej liečbe v tomto tehotenstve, opakovaných kúr antibakteriálnych, hormonálnych sa odporúča vykonať real-time PCR krvi na gram+, gramflóru, TGN infekcie, vírusy, atypické patogény a plesne. a/alebo cytotoxická terapia, prítomnosť matky implantovaných orgánov alebo zariadení (umelé chlopne), ako aj to, či existujú rizikové faktory pre rozvoj infekcie u matky.

Komentáre. Vykonávanie PCR krvi závisí od technických možností laboratória.

Komentáre. Stanovenie krvného laktátu závisí od dostupnosti a technických možností expresného laboratória.

Komentáre. Metaanalýza 22 randomizovaných štúdií zistila, že PCT je pri diagnostike nozokomiálnej infekcie citlivejšia ako vrodená infekcia. Zvýšená úroveň PCT v sére na 7. deň ABT naznačuje potrebu pokračovať alebo zmeniť antibiotickú liečbu. Stanovenie PCT nie je povinným testom pre novorodencov, jeho realizácia závisí od možností laboratória zdravotníckeho zariadenia.

2.5. Kritériá na diagnostiku vrodenej pneumónie

Na potvrdenie diagnózy sa používajú 2 skupiny kritérií: hlavné a pomocné. Diagnózu vrodenej pneumónie možno potvrdiť, ak sú identifikované hlavné a/alebo 3 (alebo viac) pomocné diagnostické znaky.

Hlavné kritérium na diagnostiku vrodenej pneumónie

■ Prítomnosť infiltračných tieňov na röntgenovom snímku hrudníka (v prvých 3 dňoch života).

Komentáre. Röntgenové príznaky vrodenej pneumónie nemajú potrebnú špecifickosť a sú dosť variabilné, takže je takmer nemožné vyvodiť záver o etiologickom faktore len na ich základe zápalový proces. Vo väčšine prípadov dochádza k obojstrannému poškodeniu pľúcneho tkaniva, zvyčajne vo forme fľakavého obrazu pľúc - kombinácia oblastí zhutnenia pľúcneho tkaniva a kompenzačného zvýšenia vzdušnosti. Môže dôjsť k výpotku pleurálnych dutín. Zmeny v pľúcnom tkanive v kombinácii s pleurálnym výpotkom silne naznačujú skôr prítomnosť bakteriálnej pneumónie než akejkoľvek inej príčiny respiračnej tiesne, najmä ak etiologický faktor Ochorenie je streptokok skupiny B.

Ohniská zhutnenia pľúcneho tkaniva spravidla ovplyvňujú niekoľko lalokov. Výrazné zhutnenie, obmedzené na jeden samostatný lalok, je u novorodencov pomerne zriedkavé.

Pomocný diagnostické kritériá vrodený zápal pľúc

V tabuľke 2 odráža všeobecné znaky na diagnostiku sepsy a pneumónie u novorodencov a používa sa ako

*Horná hranica štandardné hodnoty SRB sa určuje použitou metódou a typom použitého analyzátora. NEONATOLÓGIA: novinky, názory, školenie č.4 2017

Tabuľka 2. Klinické a laboratórne príznaky priebehu infekčného procesu u detí v postkoncepčnom veku menej ako 44 týždňov

Klinické príznaky infekcie

Zmenená telesná teplota

Telesná teplota nižšia ako 36 °C alebo vyššia ako 38,5 °C (hypertermia) A/ALEBO

Nestabilita telesnej teploty

Prejavy kardiovaskulárneho zlyhania

Bradykardia (priemerná srdcová frekvencia nižšia ako 10 percentil pre daný vek bez liečby betablokátormi alebo bez dôkazu vrodenej srdcovej choroby)

Tachykardia (priemerná srdcová frekvencia nad 180 za minútu pri absencii vonkajších stimulov, dlhotrvajúcich liečivých a bolestivých stimulov);

Iné poruchy rytmu;

Hypotenzia (priemerný arteriálny tlak nižší ako 5. percentil pre gestačný vek);

„mramorovanie“ kože;

Centralizácia krvného obehu so zhoršenou perfúziou kože (príznak „bielej škvrny“ na viac ako 3 s)

Poruchy dýchania

Epizódy apnoe

Epizódy tachypnoe

Zvýšená potreba kyslíka;

Potreba podpory dýchania

Prejavy zlyhania obličiek

Pokles diurézy menej ako 0,5 ml/kg za hodinu v 1. deň života, menej ako 1 ml/kg za hodinu vo veku nad 1 deň života

Zmeny na koži a podkožnom tkanive

Šedivá farba kože;

Sclerema

Prejavy zvonku gastrointestinálny trakt

Nedostatok absorpcie živín; nadúvanie;

oslabenie alebo absencia peristaltiky počas auskultácie

Neurologické prejavy

letargia;

hypotenzia;

hyperestézia;

Podráždenosť;

Konvulzívny syndróm

Prejavy hemoragický syndróm

Petechiálna vyrážka; krvácanie do žalúdka; pľúcne krvácanie; hrubá hematúria; krvácanie z miest vpichu

Iné prejavy Prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách od 1. dňa života; skorý nástup žltačky;

hepatomegália (u detí >1500 g pri narodení - viac ako 2,5 cm pozdĺž strednej kľúčnej čiary a viac ako 2 cm u detí<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopénia menej ako 5*109/l OR

Leukocytóza v dňoch 1-2 života je viac ako 30*109/l; v dňoch 3-7 života viac ako 20*109/l

Koniec stola. 2

Laboratórne príznaky infekčného procesu

Absolútny počet neutrofilov

Neutrofília viac ako 20*109/l v 1.-2. deň života; viac ako 7*109/l po 3 dňoch života;

neutropénia

Vek, hodiny Neutropénia s telesnou hmotnosťou >1500 g, bunky/μl Vek, hodiny Neutropénia s telesnou hmotnosťou<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Pomer podielu mladých foriem k celkovému počtu neutrofilov (index neutrofilov)

Viac ako 0,2.

Vlastnosti morfológie neutrofilov (študované v pochybných prípadoch)

Toxická zrnitosť;

Vakuolizácia;

Vzhľad lalokových teliesok (bazofilné oblasti v cytoplazme)

Trombocytopénia

Menej ako 1,5x1011/l

Zvýšené hladiny zápalových markerov

Zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu v krvi (horná hranica normatívnych hodnôt CRP je určená použitou metódou a typom analyzátora).

Metabolická acidóza

Sérový laktát nad 2 mmol/l

Vyšetrenie placenty

Zmeny v placente, ako je deceduititída, funisitída, infiltrácia tkaniva, môžu nepriamo naznačovať implementáciu infekčného procesu u novorodenca a sú ďalším faktorom pri stanovení diagnózy pneumónie (v závislosti od úrovne zdravotníckeho zariadenia poskytujúceho starostlivosť o novorodencov )

Rentgén hrude

Posilnenie bronchovaskulárneho vzoru;

Vylepšený obrazec v dôsledku retikulárnych/granulárnych štruktúr, najmä na röntgenových snímkach v kombinácii s nedostatkom povrchovo aktívnej látky A/ALEBO

Lokálne zníženie priehľadnosti pľúcneho tkaniva so zvýšenou vzdušnosťou oblastí pľúcneho tkaniva zapojených do procesu dýchania

Epizódy glukózovej intolerancie zaznamenané najmenej dvakrát (pri rýchlosti príjmu glukózy primeranej veku)

■ Hypoglykémia nižšia ako 2,6 mmol/l;

■ hyperglykémia viac ako 10 mmol/l

Zápalové zmeny v klinickom rozbore moču Leukocytúria viac ako 10-15 v zornom poli v kombinácii s bakteriúriou a proteinúriou (obsah bielkovín viac ako 0,2 mg/l) - po 48 hod.

modifikované pomocné diagnostické kritériá pre vrodenú pneumóniu. Priebeh infekčného procesu u dieťaťa je indikovaný prítomnosťou najmenej dvoch klinických a jedného laboratórneho príznaku.

2.6. Odlišná diagnóza

■ Prechodná tachypnoe novorodencov;

■ skorá neonatálna sepsa;

■ syndróm aspirácie mekónia;

■ iné typy aspirácie (plodová voda, krv, mlieko);

■ syndróm úniku vzduchu;

■ perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov;

■ vrodené malformácie pľúc (cystická adenomatóza, aplázia, pľúcna hypoplázia atď.);

■ vrodená diafragmatická hernia;

■ vrodená srdcová choroba;

■ iné príčiny rozvoja porúch dýchania mimopľúcneho pôvodu.

3. Liečba vrodenej pneumónie

3.1. Konzervatívna liečba

Liečba vrodenej pneumónie by mala zahŕňať opatrenia zamerané súčasne v niekoľkých smeroch.

■ Etiotropná terapia – vplyv priamo na pôvodcu infekcie – pôvodcu ochorenia.

■ Patogenetická terapia - korekcia zmien homeostázy a prejavov viacorgánového zlyhania.

■ Symptomatická liečba.

3.2. Etiotropná terapia

Antibakteriálna terapia (ABT) je hlavným prvkom liečby vrodenej pneumónie.

■ ABT pri podozrení na vrodenú pneumóniu je indikovaná čo najskôr po narodení u nasledujúcich kategórií detí s poruchami dýchania: veľmi nízka pôrodná hmotnosť (VLBW), extrémne nízka pôrodná hmotnosť (ELBW) a tie, ktoré vyžadujú vykonanie mechanickej ventilácie . ABT je vhodnejšie začať najneskôr do 2 hodín života, u novorodencov s ELBW - na pôrodnej sále. Prvé podanie liečiva počiatočného režimu sa uskutočňuje súčasne.

■ ABT, ak je indikovaná na základe výsledkov vstupného klinického a laboratórneho vyšetrenia. Do tejto kategórie patria pacienti nad 1500 g pri narodení, ktorí mali problémy s dýchaním, ale nevyžadovali klasickú mechanickú ventiláciu, ako aj pacienti na neinvazívnej respiračnej terapii [spontánne dýchanie s kontinuálnym pozitívnym tlakom (CPAP), neinvazívna mechanická ventilácia] alebo pacientov bez respiračnej terapie.

■ ABT, ktorá sa začala pri podozrení v prvý deň života, sa ruší pri absencii klinických, laboratórnych a inštrumentálnych údajov potvrdzujúcich priebeh vrodenej pneumónie do 72 hodín života.

■ Ak sa stanoví diagnóza pneumónie, empirický režim ABT trvá 7 dní (minimálny priebeh ABT pri vrodenej pneumónii), potom sa vykoná klinické a laboratórne vyšetrenie na sledovanie zápalových markerov.

Keď sú hladiny zápalových markerov a klinického krvného testu (CBC) normalizované, ABT sa preruší.

Schémy štartovania ABT [Príloha D].

■ Schéma A: použitie empirickej ABT - kombinácia liečiv ampicilín + gentamicín.

■ Schéma B: zabezpečuje antibakteriálna terapia novorodencov, ktorých matky potvrdili výsev flóry rezistentnej na liečivá empirického režimu ABT. Je vhodné používať chránené penicilíny.

■ Komentáre. Výhodné je parenterálne podávanie antibiotík (intravenózne podávanie). Neodporúča sa predpisovať lieky s obsahom amoxicilínu a kyseliny klavulanovej pre možné nepriaznivé účinky kyseliny na črevnú stenu, najmä u predčasne narodených novorodencov. Neodporúča sa zaraďovať cefalosporíny do počiatočného režimu antibakteriálnej terapie namiesto semisyntetického penicilínu z dôvodu nedostatočnej aktivity proti Listeria monocitogene.

ratham. Ak izolované patogény nie sú citlivé na lieky v počiatočnom režime, je potrebné prejsť na antimikrobiálne lieky, na ktoré bola zistená citlivosť.

Trvanie a taktika antibakteriálnej liečby sa určuje v každom prípade individuálne a závisí od závažnosti stavu dieťaťa a normalizácie klinických a laboratórnych údajov.

3.3. Patogeneticky založená intenzívna terapia

Vzhľadom na to, že nezrelosť a nedonosenosť prispievajú k rozvoju pneumónie, klinické prejavy v prvých hodinách a dňoch života sú nešpecifické, smery terapie sa prakticky nelíšia od RDS u novorodencov a princípy jej použitia sú tzv. to isté [pozri. Klinické usmernenia „Syndróm respiračnej tiesne“, 2017].

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ zo dňa 21.4.2010 č. 15-4/10/2-320.

Komentáre. Zovretie a prekríženie pupočnej šnúry 60 s po pôrode u predčasne narodených novorodencov s VLBW a ELBW vedie k významnému zníženiu výskytu nekrotizujúcej enterokolitídy, intragastrického krvácania (IVH0, sepsa a poklesu potreby krvných transfúzií.

Komentáre. Respiračná terapia je kľúčovým zameraním pri liečbe respiračných porúch u novorodencov, vrátane detí s vrodeným zápalom pľúc. Mal by vyriešiť nasledovné problémy: dosiahnutie a udržanie adekvátnej výmeny plynov a alveolárnej ventilácie, minimalizovanie rizika poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom a narušenia kardiohemodynamiky, dosiahnutie komfortu pacienta odstránením desynchronizácie. Dnes sa objavilo množstvo nových metód poskytovania respiračnej terapie novorodencom, a to aj na pôrodnej sále. Pri vykonávaní mechanickej ventilácie sa uprednostňuje objemovo riadená ventilácia, pretože táto stratégia určuje adekvátny a konštantný dychový objem, ako aj minútovú ventiláciu pri nízkom tlaku v dýchacích cestách. Včasné začatie respiračnej terapie umožňuje skrátiť jej trvanie a obmedziť sa na miernejšie ventilačné parametre.

Ak je CPAP a ventilácia maskou neúčinná.

Komentáre. Mechanická ventilácia u predčasne narodených detí sa vykonáva, keď bradykardia pretrváva na pozadí CPAP a/alebo s predĺženým

(viac ako 5 minút) absencia spontánneho dýchania. Uskutočňovanie invazívnej mechanickej ventilácie na pôrodnej sále pod kontrolou dychového objemu u veľmi predčasne narodených pacientov je sľubnou technológiou, ktorá umožňuje minimalizovať poškodenie pľúc spojené s mechanickou ventiláciou.

Na pôrodnej sále pri poskytovaní primárnej a resuscitačnej starostlivosti novorodencom.

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ zo dňa 21.4.2010 č. 15-4/10/2-3204.

Predčasne narodené deti s poruchami dýchania

indikácie bez ohľadu na pôrodnú hmotnosť.

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ zo dňa 21.4.2010 č. 15-4/10/2-3204 a Klinické odporúčania „Syndróm respiračnej tiesne“, 2017.

Surfaktant možno použiť u predčasne narodených novorodencov s RDS komplikovaným vrodenou pneumóniou, je však potrebné vyššie dávkovanie alebo frekvencia podávania.

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ z 21. apríla 2010 č. 15-4/10/2-3204 a Klinické odporúčania. Syndróm respiračnej tiesne, 2017.

Komentáre. Indikáciou pre mechanickú ventiláciu sú aj závažné sprievodné stavy: šok, konvulzívny stav, pľúcne krvácanie. Je potrebné minimalizovať trvanie invazívnej mechanickej ventilácie. Ak je to možné, mala by sa vykonávať mechanická ventilácia s kontrolou dychového objemu, čo skracuje jej trvanie a znižuje výskyt komplikácií, ako je bronchopulmonálna dysplázia a IVH. Predpokladom úspešného použitia tohto typu respiračnej terapie u novorodencov je schopnosť pravidelne monitorovať zloženie krvných plynov. Rutinná sedácia a analgézia sa neodporúčajú všetkým mechanicky ventilovaným deťom.

Neúčinnosť tradičnej mechanickej ventilácie je indikáciou pre prechod na vysokofrekvenčnú oscilačnú ventiláciu (HFOV). Pri HFOV v dôsledku stabilizácie objemu alveol klesá atelektáza, zväčšuje sa oblasť výmeny plynov a zlepšuje sa prietok krvi v pľúcach. V dôsledku správne podávanej terapie

pomer ventilácie a perfúzie sa stáva primeraným, čo vedie k zlepšenej výmene plynov v pľúcach.

Základné princípy infúznej terapie:

■ výpočet objemu tekutín a parenterálnej výživy na základe fyziologických potrieb a patologických strát;

■ infúzny program je zostavený s prihliadnutím na individuálne charakteristiky postnatálneho dozrievania funkcie obličiek;

■ potreba vykonávať klinické a laboratórne monitorovanie rovnováhy vody a elektrolytov s cieľom posúdiť primeranosť infúzneho programu;

■ pri poruche periférnej a/alebo centrálnej hemodynamiky je indikované predpisovanie kardiotonických liekov.

3.4. Symptomatická terapia

Symptomatická terapia zahŕňa vytvorenie optimálnych podmienok pre starostlivosť o novorodencov.

■ Novorodenec s podozrením na vrodený zápal pľúc by mal byť podľa závažnosti stavu prevezený na novorodeneckú jednotku intenzívnej starostlivosti, jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) alebo na oddelenie novorodeneckej patológie.

■ Dieťaťu sa odporúča pobyt v mikroklíme inkubátora, obmedzenie zmyslovej stimulácie (ochrana pred svetlom, hlukom, dotykom), kontrola telesnej teploty v závislosti od termoregulácie, podpora držania tela, predchádzanie bolesti.

■ Pri hemoragických poruchách sa používa antihemoragická liečba.

■ S enterálnou výživou začnite čo najskôr, uprednostňuje sa materské mlieko.

4. Rehabilitácia

U donosených detí, ktoré mali vrodený zápal pľúc, je dlhodobá prognóza zvyčajne priaznivá. Veľmi predčasne narodené deti sú vystavené riziku vzniku bronchopulmonálnej dysplázie. Rozvoj nozokomiálnej infekcie na JIS zhoršuje výsledok a prognózu základného ochorenia.

5. Prevencia a klinické pozorovanie

Prevencia vrodenej pneumónie spočíva vo včasnom odhalení a liečbe infekčných ochorení u matky počas tehotenstva.

Nevyhnutné je najprísnejšie dodržiavanie hygienického a epidemiologického režimu v pôrodnici, na oddeleniach pre novorodencov a predčasne narodené deti.

Malé dieťa, ktoré malo zápal pľúc, je sledované 1 rok. Je potrebné, aby dieťa trávilo maximálny čas na čerstvom vzduchu, výživnou výživou, fyzikálnou terapiou (fyzikálna terapia), masážami, otužovacími procedúrami.

Kritériá hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti

Názov skupiny: vrodená pneumónia.

Kód ICD-10: P23.

Typ lekárskej starostlivosti: špecializovaná, vrátane high-tech.

Veková skupina: deti.

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: stacionár.

Forma lekárskej starostlivosti: pohotovosť.

Kritérium kvality Hodnotenie výkonu

Závažnosť respiračných porúch bola hodnotená pomocou stupnice áno/nie

Pulzná oxymetria bola vykonaná s monitorovaním srdcovej frekvencie od momentu detekcie Áno/Nie

poruchy dýchania (ak sú prítomné na pôrodnej sále)

Bola realizovaná dotácia zmesi vzduch-kyslík a/alebo neinvazívna umelá ventilácia Áno/Nie

pľúc a/alebo tradičnej mechanickej ventilácie a/alebo HFOV (v závislosti od lekárske indikácie)

Boli monitorované vitálne funkcie (respiračná frekvencia, úroveň saturácie áno/nie

hemoglobínový kyslík, srdcová frekvencia, krvný tlak, diuréza)

Bola vykonaná štúdia acidobázického stavu a krvných plynov (pH, PaC02, Pa02, BE, áno/nie

laktát – ak je to možné) pri zisťovaní porúch dýchania

Bol vykonaný všeobecný (klinický) krvný test (CBC), CRP a mikrobiologický krvný test Áno/Nie

(ak je to technicky možné) najneskôr do 24 hodín od okamihu zistenia porúch dýchania

Opakované testy CBC a CRP boli vykonané po 48 hodinách, v prípade negatívnych výsledkov áno/nie

v prvý deň života

Röntgen hrudníka bol vykonaný najneskôr do 24 hodín od okamihu zistenia Áno/Nie

poruchy dýchania

Empirická antibiotická terapia bola predpísaná najneskôr do 1 hodiny od momentu prijatia Áno/Nie

výsledky UAC, SRB

Príloha A1. Metodika vypracovania klinických smerníc

■ pediatria;

■ neonatológia;

■ pôrodníctvo a gynekológia.

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zhromažďovanie/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE av elektronickej knižnici (www.eLibrary.ru). Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

■ odborný konsenzus;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

■ systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.

Metodologické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov používaných na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií.

Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej 2 nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.

Metódy použité na formuláciu odporúčaní: odborný konsenzus.

■ externé odborné posúdenie;

■ interné odborné posúdenie.

Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná. Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.

Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.

Zápal pľúc alebo zápal pľúc je vážne ochorenie. Často si vyžaduje hospitalizáciu v nemocnici. Bez adekvátnej liečby takejto diagnózy môže pacient zomrieť.

Pneumónia môže postihnúť novorodencov aj starších ľudí. Niekedy sa patológia vyvíja na pozadí ARVI, chrípky, bronchitídy - ako komplikácie. Ale často ide o nezávislé ochorenie.

Pneumónia môže byť spôsobená širokou škálou baktérií, vírusov a dokonca aj húb. Často sa vyskytuje rýchlo, s ťažkými príznakmi a intoxikáciou, ale vyskytuje sa aj mierny priebeh ochorenia.

Keďže prognóza zdravia a života pacienta závisí od adekvátnej liečby, Ruská respiračná spoločnosť vyvinula národné alebo federálne klinické usmernenia o diagnostike a liečbe tohto ochorenia.

Ruská respiračná spoločnosť

Ruská respiračná spoločnosť je profesionálna lekárska organizácia, ktorá zahŕňa pulmonológov. Podobné spoločnosti existujú aj v iných krajinách – American Thoracic v USA, British Thoracic a European Respiratory v Európe.

Jednou z ich najvýznamnejších úloh je vypracovanie klinických odporúčaní na liečbu konkrétneho ochorenia. Takéto odporúčania boli prvýkrát publikované v roku 1995 - na liečbu bronchiálnej astmy, potom - chronickej obštrukčnej choroby pľúc.

Na ich vývoji sa podieľalo mnoho pneumologických špecialistov Ruskej federácie a hlavným redaktorom bol profesor, doktor lekárskych vied, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied A.G.Chuchalin.

Definícia

Pneumónia je akútna lézia pľúcneho tkaniva, ktorá je sprevádzaná príznakmi infekcie v dolných dýchacích cestách a je potvrdená röntgenom.

Typické príznaky zápalu pľúc zahŕňajú:

Horúčka.
Prejavy intoxikácie (bolesť hlavy, vracanie, zlý zdravotný stav).
Kašeľ so spútom, niekedy suchý.
Dýchavičnosť.
Bolesť v hrudi.

Röntgenové lúče odhalia na obrázku ohniská infiltrácie.

Existuje niekoľko klasifikácií pneumónie. Keďže pôvodcu vo väčšine prípadov nemožno určiť, je obvyklé rozlišovať patológiu podľa miesta a spôsobu výskytu.

Pneumónia sa vyskytuje:

Mimo nemocnice alebo doma (najčastejšie).
Nemocnica (nemocničná, nozokomiálna). Zvyčajne je závažnejšia a ťažko liečiteľná.
Ašpirácia. Táto forma je často spôsobená asociáciou mikróbov.
U osôb s ťažkou imunodeficienciou (HIV, imunosupresívna liečba). Má zlú prognózu.

Lekár akejkoľvek špecializácie je povinný podozrievať z diagnózy na základe kombinácie charakteristických symptómov a objektívnych vyšetrovacích údajov. Tie obsahujú:

Skrátenie perkusného zvuku v mieste infiltrácie.
Výskyt vlhkých chrastov alebo krepitov.
Bronchiálne dýchanie na atypickom mieste.

Takáto diagnóza sa však môže vykonať až po potvrdení röntgenom.

Niekedy nie sú k dispozícii röntgenové lúče. Ak údaje z vyšetrenia naznačujú zápal pľúc, môžeme hovoriť o nepresnej alebo nepotvrdenej diagnóze.

Ak sa nezistia objektívne a rádiologické príznaky pneumónie, diagnóza sa považuje za nepravdepodobnú. Okrem toho existujú laboratórne vyšetrovacie metódy.

Laboratórne metódy

Ak je pneumónia mierna alebo stredne závažná a pacient sa lieči ambulantne, musia sa mu predpísať tieto testy:

Všeobecná analýza krvi.
Biochemický krvný test (stanovenie transamináz, močoviny a kreatinínu, elektrolytov). Táto analýza sa vykonáva vždy, keď je to možné.

Mikrobiologická diagnostika ako rutinná metóda sa nevykonáva z dôvodu neúčelnosti.

Keď je pacient hospitalizovaný v nemocnici, okrem vyššie uvedených štúdií sa vykonáva:
Mikroskopia náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama.
Kultivácia spúta na určenie jeho citlivosti na antibakteriálne lieky.
Štúdia krvnej kultúry ( žilovej krvi).
Stanovenie zloženia krvných plynov. Toto je indikované v ťažkých formách na vyriešenie problému potreby mechanickej ventilácie.

Ak dôjde k výpotku, pacient podstúpi pleurálnu punkciu na objasnenie diagnózy.

Mali by ste vedieť, že pri liečbe zápalu pľúc nie sú nedrogové metódy (fyzioterapia) veľmi účinné a ich použitie je nevhodné. Jedinou výnimkou sú dychové cvičenia, ale s určitým objemom vyprodukovaného spúta.

Základom liečby pneumónie sú antibiotiká. Liečivo sa vyberá s prihliadnutím na klinickú formu ochorenia.

Ambulantní pacienti s pneumóniou získanou v komunite sa teda – podľa federálnych odporúčaní – začínajú liečiť perorálnymi antibiotikami (tablety a kapsuly).

Liekmi prvej línie sú penicilínová skupina (amoxicilín) a makrolidy (klaritromycín, azitromycín). Posledne menované sú predpísané pre podozrenie na chlamýdiovú etiológiu ochorenia, ako aj pre alergie na penicilín.

Alternatívou k týmto liekom (ak sú netolerovateľné alebo neúčinné) sú fluorochinolóny (levofloxacín).

U starších pacientov (nad 60 rokov), ako aj v prítomnosti sprievodnej patológie, terapia začína aminopenicilínmi (amoxiclav) alebo cefalosporínmi (cefuroxím). Fluorochinolóny sú tiež alternatívou u takýchto pacientov.

Choroby, ktoré zhoršujú priebeh pneumónie a zhoršujú prognózu, sú:

Zástava srdca.
Diabetes.
Onkopatológia.
Fyzické vyčerpanie, dystrofia.
Alkoholizmus a drogová závislosť.
Chronické zlyhanie pečene a obličiek, cirhóza pečene.

Napriek sprievodnej patológii sa liečba pneumónie u takýchto pacientov môže uskutočňovať aj vo forme tabliet.

Liečba ťažkej pneumónie

Ťažké formy zápalu pľúc vyžadujú hospitalizáciu pacientov v nemocnici na podrobné vyšetrenie a neustály lekársky dohľad.

Antibakteriálna terapia sa v tejto situácii uskutočňuje parenterálne - lieky sa podávajú intravenózne. Typicky sa používajú kombinácie „amoxiclav + makrolid“ alebo „ceftriaxón + makrolid“. Názov antibiotika sa môže líšiť v závislosti od predpisu lekára, ale podľa národných odporúčaní by malo ísť o súčasné podávanie liekov zo skupiny penicilínov alebo cefalosporínov a makrolidov.

Keď sa dosiahne klinický účinok a pozoruje sa pozitívna dynamika, po 3 až 5 dňoch môže byť pacient prevedený na tabletové formy lieku.

Výkonnostné kritériá

Účinnosť liečby pneumónie sa hodnotí na druhý alebo tretí deň. Najprv venujte pozornosť nasledujúcim ukazovateľom:

horúčka;
intoxikácia;
dych.

Hypertermia pacienta by sa mala znížiť na horúčku nízkeho stupňa alebo dokonca úplnú normalizáciu. Symptómy intoxikácie pri správnej liečbe sú výrazne znížené a respiračné zlyhanie chýba alebo je mierne.

Pri ťažkých formách nie je dynamika vždy taká rýchla, ale do konca tretieho dňa by mala byť pozitívna.

Ak sa po 72 hodinách nepozoruje žiadne zlepšenie, zmení sa antibiotická schéma. Pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe je jej trvanie 7–10 dní.

Atypická pneumónia

Napriek tomu, že atypická pneumónia je v podstate získaná v komunite, dostala špeciálny názov vďaka svojmu klinickému obrazu. Táto forma ochorenia sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

Častejšie pozorované u mladých pacientov.
Začiatok je podobný prechladnutiu alebo ARVI (výtok z nosa, slabosť, bolesť svalov).
Horúčka je mierna.
Kašeľ je suchý.
Údaje o perkusii a auskultácii nie sú informatívne.
V mnohých prípadoch nedochádza k leukocytóze všeobecná analýza krvi.

Zoznam príčinných činiteľov tejto patológie je rozsiahly. Najčastejšie sú to však tieto mikroorganizmy:

Chlamydia.
Mykoplazmy.
Legionella.

Liečba atypického zápalu pľúc

Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín).
Tetracyklíny (doxycyklín).
Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín).

V miernych prípadoch je prípustné začať liečbu tabletami alebo kapsulami, ale ťažká pneumónia vyžaduje iba injekciu antibiotík.

Kritériá účinnosti liečby sú rovnaké ako pri bežnej pneumónii. Dĺžka liečby je zvyčajne dlhšia a pohybuje sa od 12 do 14 dní.

Pneumónia získaná v komunite u detí

Pneumónia v detstve je pomerne častá. Ruská respiračná spoločnosť spolu s Medziregionálnou pediatrickou respiračnou spoločnosťou a Federáciou pediatrov krajín SNŠ vypracovali samostatné klinické odporúčania pre mladých pacientov.

Diagnóza tejto patológie v tejto vekovej skupine má svoje vlastné charakteristiky. Zahraničné smernice nepovažujú za vhodné robiť röntgenové vyšetrenie všetkým deťom s podozrením na komunitný zápal pľúc, pokiaľ si nevyžadujú hospitalizáciu zo zdravotných dôvodov.

Súhlasí s nimi aj „Štandard primárnej zdravotnej starostlivosti“, ktorý bol vypracovaný a schválený v roku 2012.

Podľa väčšiny ruských odborníkov je však podozrenie na zápal pľúc základom vykonávania röntgenových lúčov, pretože včasná terapia môže spôsobiť viac škody ako prijatá dávka žiarenia.

Ak röntgen nie je informatívny, môže sa odporučiť dieťaťu CT vyšetrenie hrudných orgánov.

Výber antibiotika pre komunitnú pneumóniu u detí je určený mnohými faktormi. Patrí medzi ne citlivosť možného patogénu, vek dieťaťa, sprievodné ochorenia, predchádzajúca antibakteriálna liečba.

Pri miernych a stredne ťažkých formách sa terapia začína tabletovaným amoxicilínom. Výhodné sú dispergovateľné tablety kvôli ich vyššej biologickej dostupnosti.

Pre deti so základnými patológiami, ako aj pre tých, ktorí nedávno užívali antibiotiká, sú indikované amoxiclav alebo cefalosporíny druhej generácie.

Pri ťažkej pneumónii sa lieky podávajú intramuskulárne alebo intravenózne.

Ak majú pacienti príznaky chlamýdiovej alebo mykoplazmatickej pneumónie, je vhodné začať liečbu makrolidmi.

Trvanie liečby tohto ochorenia u detí sa môže meniť od 7 do 14 dní v závislosti od patogénu.

všeobecné informácie

Profesijná organizácia, ktorou je Respiračná spoločnosť Ruska, združuje lekárov pôsobiacich v oblasti pulmonológie. Podrobný vývoj v diagnostike a liečbe pneumónie, ktorá sa vyskytuje v rôznych formách a berúc do úvahy závažnosť ochorenia, vytvoril základ pre odporúčania, ktoré umožňujú diferencovaný prístup k:

pridelenie diagnostického minima;
výber najefektívnejších antibakteriálnych liekov;
rozhodovanie o vhodnosti liečby v ústavnom alebo ambulantnom prostredí.

Klasifikácia patológie

Pneumónia je nebezpečné ochorenie, ktoré si často vyžaduje nemocničnú liečbu kvôli vážnemu stavu pacienta, sprevádzanému príznakmi intoxikácie, vysokou horúčkou, intenzívnym kašľom a celkovou slabosťou. Prejav zápalového procesu v pľúcach sa však nie vždy vyskytuje v takejto výraznej forme..

Vzhľadom na formy prejavu ochorenia boli vyvinuté kritériá, ktoré rozlišujú tieto typy patológie:

Pneumónia získaná v komunite. Je aj mimonemocničná, domáca alebo ambulantná. Toto je najbežnejšia možnosť. Cestou infekcie je komunikácia s nosičmi patogénov (pneumokoky, stafylokoky, chlamýdie a Pseudomonas aeruginosa). Táto forma zápalu pľúc postihuje spodné časti orgánu.
Nemocnica (nozokomiálna alebo nemocničná). Klinické príznaky sú výraznejšie; liečba vyžaduje povinnú hospitalizáciu.
Ašpirácia. Pôvodcom ochorenia je niekoľko druhov baktérií.

Klasifikácia tiež umožňuje identifikáciu nasledujúcich odrôd, berúc do úvahy lokalizáciu patologického procesu:

pravostranná pneumónia;
ľavák;
dvojstranný.

Na základe rastu zápalového procesu sa rozlišujú tieto typy patológie:

fokálna pneumónia - pozoruje sa poškodenie malej oblasti pľúc;
segmentové - existuje niekoľko ohniskov;
totalitný - zápal pokrýva celé pľúca alebo dve naraz.

Podľa závažnosti klinického obrazu môže byť zápal pľúc mierny, stredne ťažký alebo ťažký.

V závislosti od stavu pacienta sa volí individuálna liečebná stratégia, ktorá umožňuje ambulantnú liečbu pod neustálym dohľadom lekára.

Atypická pneumónia

Tento typ ochorenia patrí do kategórie získanej v komunite. Zvláštnosti jeho klinického priebehu tvorili základ názvu. Medzi charakteristické prejavy na začiatku ochorenia patria príznaky spojené s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami alebo nádchou - nevoľnosť, bolesť kĺbov, upchatý nos. Potom sa objavia ďalšie príznaky:

zimnica;
výtok z nosa;
neproduktívny kašeľ;
sipot v pľúcach prakticky nie je počuteľný;
leukocyty sa v zriedkavých prípadoch zvyšujú;
hlavnými patogénmi sú mykoplazmy, legionely, chlamýdie.

klaritromycín;
erytromycín;
azitromycín;
doxycyklín;
Levofloxacín.

Tieto lieky účinne odolávajú patogénnym agensom. Pozitívna dynamika liečby sa pozoruje v priebehu 24-48 hodín. Celý priebeh liečby však trvá 10 až 12 dní.

Pneumónia získaná v komunite u detí

V tomto veku sa ochorenie tohto typu pozoruje veľmi často. Klinické príznaky patológie sa trochu líšia od prejavov charakteristických pre starších pacientov. Pre mladých pacientov je typická zvýšená dráždivosť a excitabilita, zatiaľ čo starší pacienti môžu pociťovať zmätok.

Okrem toho sú všetky ostatné symptómy (uvedené vyššie) u detí intenzívnejšie a výraznejšie, čo slúžilo ako základ pre vypracovanie klinických odporúčaní týkajúcich sa priamej liečby pneumónie získanej v komunite detí.

Ruskí odborníci odôvodňujú svoj názor pravdepodobnosťou komplikácií z nesprávnej liečby, ktorá môže mať na organizmus dieťaťa negatívnejší dopad ako malá dávka žiarenia.

Osobitná pozornosť sa venuje použitiu antibakteriálnej terapie. Odporúča sa zvážiť nasledujúce faktory:

citlivosť identifikovaných patogénov na určitý počet antibiotík;
vek mladého pacienta;
prítomnosť sprievodných ochorení v anamnéze;
predtým užívané antibiotiká.

Na kritériá účinnosti liečby pneumónie u detí sú kladené vysoké nároky. Zabezpečujú nástup pozitívnej dynamiky v stave dieťaťa na 2-3 deň liečby a konečné zotavenie po 6-12 dňoch.

Okrem vyšetrenia a počúvania pacienta federálny vývoj zabezpečuje povinné vykonávanie nasledujúcich diagnostických postupov:

Röntgenové lúče na potvrdenie diagnózy;
klinické vyšetrenie krvi;
biochemické testy na zistenie hladiny transamináz, kreatinínu, močoviny, elektrolytov.

Toto minimum testov sa vykonáva pre mierne prípady ochorenia, čo umožňuje ambulantnú liečbu.

Detekcia stredne ťažkej a ťažkej pneumónie si vyžaduje povinnú hospitalizáciu pacienta a hlbšie diagnostické štúdie. Medzi nimi:

kultivácia spúta na identifikáciu typu infekčného agens s cieľom určiť citlivosť na antibiotiká;
mikroskopia náteru (Gram);
biochémia krvi;
CT vyšetrenie hrudníka;
krvný test plynov.

Posledný test sa vykonáva pri ťažkých formách patologického stavu.

Dostupnosť pleurálny výpotok, sprevádzaná bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou, je indikáciou na prepichnutie.

Výsledky vyšetrenia sa stávajú rozhodujúcimi pre stanovenie diagnózy, vyvodenie záveru o možnosti ambulantnej liečby alebo potrebe liečebného kurzu v nemocničnom prostredí.

Základným princípom terapeutického pôsobenia na zdroj zápalu je použitie antibakteriálnych liekov, berúc do úvahy diferencovaný prístup k ovplyvneniu rôznych typov patológie, ako aj vekové charakteristiky a stav pacienta:

Ambulantná liečba pneumónie získanej v komunite zahŕňa použitie penicilínových antibiotík v tabletách alebo kapsulách. Odporúča sa použitie amoxicilínu. Ak sa zistí chlamýdiový patogén alebo neznášanlivosť penicilínu, predpisujú sa makrolidy - azitromycín alebo klaritromycín. Nedostatočná účinnosť terapie umožňuje ich nahradenie fluorochinolónmi. Najúčinnejším liekom z tejto skupiny je Levofloxacín.
Závažný priebeh patológie sa stáva indikáciou pre povinnú liečbu v nemocničnom prostredí. Hlavnou požiadavkou odporúčaní je použitie kombinácií, ktoré zahŕňajú penicilínové antibiotikum a makrolytiká alebo cefalosporíny. Lieky sa podávajú hlavne intravenózne. Používajú sa tieto kombinácie: makrolidový liek v kombinácii s Amoxiclavom alebo makrolid s ceftriaxónom.
Prítomnosť sprievodných ochorení (diabetes, dystrofia, alkoholizmus, cirhóza pečene alebo zlyhanie obličiek) u pacientov nad 60 rokov je indikáciou na použitie Amoxiclavu (skupina aminopenicilínov) alebo Cefuroxímu (z cefalosporínov). Alternatívne by sa mali predpisovať fluorochinolónové lieky. V závislosti od závažnosti patológie sa terapia uskutočňuje s tabletovým kurzom alebo injekciou liekov.
Klinické pokyny pre pneumóniu u detí tiež umožňujú použitie antibiotík v tabletách a kapsulách pre mierne prípady ochorenia. Stredná a ťažká pneumónia je indikáciou na použitie intramuskulárneho alebo intravenózneho podávania liekov. Ak je v anamnéze predchádzajúce užívanie antibiotík, odporúča sa predpísať Amoxiclav alebo cefalosporíny. Diagnóza mykoplazmy a chlamýdiovej etiológie ochorenia zahŕňa predpisovanie makrolidových liekov.

Kritériá účinnosti terapie sa určujú v zostupnom poradí klinické príznaky– ľahšie dýchanie, absencia horúčky a príznakov intoxikácie, stabilizácia teplotných ukazovateľov. Pri adekvátnej liečbe sa v prvých troch dňoch pozoruje pozitívna dynamika. Jeho absencia počas tohto obdobia sa stáva indikáciou na zmenu terapeutického režimu.

Využitie naučených skúseností výrazne prispieva k účinnosti terapie pri ambulantnej a ústavnej liečbe zápalu pľúc.

Zápal pľúc alebo zápal pľúc je vážne ochorenie. Často si vyžaduje hospitalizáciu v nemocnici. Bez adekvátnej liečby takejto diagnózy môže pacient zomrieť.

Zápal pľúc

Pneumónia môže postihnúť novorodencov aj starších ľudí. Niekedy sa patológia vyvíja na pozadí ARVI, chrípky, bronchitídy - ako komplikácie. Ale často ide o nezávislé ochorenie.

Keďže prognóza zdravia a života pacienta závisí od adekvátnej liečby, Ruská respiračná spoločnosť vypracovala národné alebo federálne klinické odporúčania na diagnostiku a liečbu tohto ochorenia.

Ruská respiračná spoločnosť

Definícia

Pneumónia je akútna lézia pľúcneho tkaniva, ktorá je sprevádzaná príznakmi infekcie v dolných dýchacích cestách a je potvrdená röntgenom.

Typické príznaky zápalu pľúc zahŕňajú:

Horúčka.
Prejavy intoxikácie (bolesť hlavy, vracanie, zlý zdravotný stav).
Kašeľ so spútom, niekedy suchý.
Dýchavičnosť.
Bolesť v hrudi.

Röntgenové lúče odhalia na obrázku ohniská infiltrácie.

Existuje niekoľko klasifikácií pneumónie. Keďže pôvodcu vo väčšine prípadov nemožno určiť, je obvyklé rozlišovať patológiu podľa miesta a spôsobu výskytu.

Mimo nemocnice alebo doma (najčastejšie).
Nemocnica (nemocničná, nozokomiálna). Zvyčajne je závažnejšia a ťažko liečiteľná.
Ašpirácia. Táto forma je často spôsobená asociáciou mikróbov.
U osôb s ťažkou imunodeficienciou (HIV, imunosupresívna liečba). Má zlú prognózu.

Lekár akejkoľvek špecializácie je povinný podozrievať z diagnózy na základe kombinácie charakteristických symptómov a objektívnych vyšetrovacích údajov. Tie obsahujú:

Skrátenie perkusného zvuku v mieste infiltrácie.
Výskyt vlhkých chrastov alebo krepitov.
Bronchiálne dýchanie na atypickom mieste.

Takáto diagnóza sa však môže vykonať až po potvrdení röntgenom.

Niekedy nie sú k dispozícii röntgenové lúče. Ak údaje z vyšetrenia naznačujú zápal pľúc, môžeme hovoriť o nepresnej alebo nepotvrdenej diagnóze.

Ak sa nezistia objektívne a rádiologické príznaky pneumónie, diagnóza sa považuje za nepravdepodobnú. Okrem toho existujú laboratórne vyšetrovacie metódy.

Laboratórne metódy

Ak je pneumónia mierna alebo stredne závažná a pacient sa lieči ambulantne, musia sa mu predpísať tieto testy:

Všeobecná analýza krvi.
Biochemický krvný test (stanovenie transamináz, močoviny a kreatinínu, elektrolytov). Táto analýza sa vykonáva vždy, keď je to možné.

Mikrobiologická diagnostika ako rutinná metóda sa nevykonáva z dôvodu neúčelnosti.

Keď je pacient hospitalizovaný v nemocnici, okrem vyššie uvedených štúdií sa vykonáva:
Mikroskopia náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama.
Kultivácia spúta na určenie jeho citlivosti na antibakteriálne lieky.
Štúdium krvnej kultúry (venózna krv).
Stanovenie zloženia krvných plynov. Toto je indikované v ťažkých formách na vyriešenie problému potreby mechanickej ventilácie.

Ak dôjde k výpotku, pacient podstúpi pleurálnu punkciu na objasnenie diagnózy.

Základom liečby pneumónie sú antibiotiká. Liečivo sa vyberá s prihliadnutím na klinickú formu ochorenia.

Ambulantní pacienti s pneumóniou získanou v komunite sa teda – podľa federálnych odporúčaní – začínajú liečiť perorálnymi antibiotikami (tablety a kapsuly).

Alternatívou k týmto liekom (ak sú netolerovateľné alebo neúčinné) sú fluorochinolóny (levofloxacín).

Choroby, ktoré zhoršujú priebeh pneumónie a zhoršujú prognózu, sú:

Zástava srdca.
Diabetes.
Onkopatológia.
Fyzické vyčerpanie, dystrofia.
Alkoholizmus a drogová závislosť.
Chronické zlyhanie pečene a obličiek, cirhóza pečene.

Napriek sprievodnej patológii sa liečba pneumónie u takýchto pacientov môže uskutočňovať aj vo forme tabliet.

Liečba ťažkej pneumónie

Ťažké formy zápalu pľúc vyžadujú hospitalizáciu pacientov v nemocnici na podrobné vyšetrenie a neustály lekársky dohľad.

Keď sa dosiahne klinický účinok a pozoruje sa pozitívna dynamika, po 3 až 5 dňoch môže byť pacient prevedený na tabletové formy lieku.

Výkonnostné kritériá

Účinnosť liečby pneumónie sa hodnotí na druhý alebo tretí deň. Najprv venujte pozornosť nasledujúcim ukazovateľom:

Pri ťažkých formách nie je dynamika vždy taká rýchla, ale do konca tretieho dňa by mala byť pozitívna.

Ak sa po 72 hodinách nepozoruje žiadne zlepšenie, zmení sa antibiotická schéma. Pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe je jej trvanie 7–10 dní.

Atypická pneumónia

Napriek tomu, že atypická pneumónia je v podstate získaná v komunite, dostala špeciálny názov vďaka svojmu klinickému obrazu. Táto forma ochorenia sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

Častejšie pozorované u mladých pacientov.
Začiatok je podobný prechladnutiu alebo ARVI (výtok z nosa, slabosť, bolesť svalov).
Horúčka je mierna.
Kašeľ je suchý.
Údaje o perkusii a auskultácii nie sú informatívne.
Vo všeobecnom krvnom teste v mnohých prípadoch chýba leukocytóza.

Zoznam príčinných činiteľov tejto patológie je rozsiahly. Najčastejšie sú to však tieto mikroorganizmy:

Liečba atypického zápalu pľúc

Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín).
Tetracyklíny (doxycyklín).
Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín).

V miernych prípadoch je prípustné začať liečbu tabletami alebo kapsulami, ale ťažká pneumónia vyžaduje iba injekciu antibiotík.

Kritériá účinnosti liečby sú rovnaké ako pri bežnej pneumónii. Dĺžka liečby je zvyčajne dlhšia a pohybuje sa od 12 do 14 dní.

Pneumónia získaná v komunite u detí

Súhlasí s nimi aj „Štandard primárnej zdravotnej starostlivosti“, ktorý bol vypracovaný a schválený v roku 2012.

Ak röntgenový snímok nie je informatívny, môže sa dieťaťu odporučiť počítačová tomografia orgánov hrudníka.

Pri miernych a stredne ťažkých formách sa terapia začína tabletovaným amoxicilínom. Výhodné sú dispergovateľné tablety kvôli ich vyššej biologickej dostupnosti.

Pre deti so základnými patológiami, ako aj pre tých, ktorí nedávno užívali antibiotiká, sú indikované amoxiclav alebo cefalosporíny druhej generácie.

Pri ťažkej pneumónii sa lieky podávajú intramuskulárne alebo intravenózne.

Ak majú pacienti príznaky chlamýdiovej alebo mykoplazmatickej pneumónie, je vhodné začať liečbu makrolidmi.

Trvanie liečby tohto ochorenia u detí sa môže meniť od 7 do 14 dní v závislosti od patogénu.

Zdroj: elaxsir.ru

Diagnostika a liečba komunitnej pneumónie. Praktické odporúčania

O článku

Pre citáciu: Ignatova G.L., Antonov V.N., Kutsenko M.A. Diagnostika a liečba komunitnej pneumónie. Praktické odporúčania // RMJ. 2014. Číslo 25. S. 1810

Napriek výdobytkom modernej medicíny a vzniku nových účinných antibakteriálnych liekov (ABP) je zápal pľúc mimoriadne časté a život ohrozujúce ochorenie. V štruktúre úmrtnosti je pneumónia na 1. mieste medzi všetkými infekčnými ochoreniami a na 6. mieste medzi všetkými príčinami smrti. Tento stav nás núti neustále optimalizovať manažment zápalu pľúc.

Až donedávna bola etiologická klasifikácia pneumónie všeobecne akceptovaná. V klinickej praxi však bola táto klasifikácia málo žiadaná z dôvodu nedostatočného informačného obsahu a dlhých období mikrobiologickej diagnostiky, ak bolo potrebné začať liečbu čo najskôr.

Ak to vezmeme do úvahy, moderná klinická klasifikácia rozlišuje v závislosti od podmienok výskytu 2 hlavné klinické formy:
– komunitná pneumónia (CAP);
– nemocničná (nozokomiálna) pneumónia (táto definícia zahŕňa zápal pľúc, ktorý sa vyvinul u pacienta v nemocnici najskôr 48 hodín po hospitalizácii alebo v ambulantnom prostredí počas inkubačnej doby po prepustení z nemocnice).
V závislosti od stavu pacienta sú k dispozícii ďalšie možnosti:
- zápal pľúc u ľudí s poruchami imunity;
- pneumónia spôsobená aspiráciou obsahu žalúdka (aspiračná pneumónia).
Na aspiračnú povahu pneumónie je potrebné myslieť v prípadoch, keď má pacient poruchu prehĺtania, napríklad pri cievnych mozgových príhodách, duševných chorobách, ako aj u pacientov, ktorí mali epizódy poruchy vedomia a zvracania (napr. pacienti s alkoholizmom).
Toto rozlíšenie pneumónie je výhodné z hľadiska rutinnej praxe, pretože správne zváženie uvedených faktorov nám umožňuje vyhnúť sa možným chybám pri empirickom predpisovaní antibakteriálnej terapie (ABT) a ovplyvňuje načasovanie starostlivosti. Predpisovanie antibiotík v prvých hodinách od začiatku ochorenia výrazne znižuje riziko komplikácií a optimalizuje prognózu zápalu pľúc.
Vzhľadom na to, že v praxi prevláda CAP (prevalencia medzi dospelou populáciou v Ruskej federácii je 5–8 %), ďalšia diskusia bude zameraná práve na túto formu pneumónie.
CAP je akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí, t. j. mimo nemocnice, alebo bolo diagnostikované počas prvých 48 hodín po hospitalizácii, alebo sa rozvinulo u pacienta, ktorý nebol v domovoch dôchodcov alebo na jednotkách dlhodobého lekárskeho pozorovania ≥14 dní, sprevádzané príznakmi infekcie dolných úsekov dýchacieho traktu(horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálne infiltratívnych zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.
Príklad diagnózy: komunitná lobárna (pneumokoková) pneumónia dolného laloku pravých pľúc. Silný prúd. Pravostranná exsudatívna pleuréza. Infekčno-toxický šok. Respiračné zlyhanie 3. stupňa.

Existuje mnoho etiologických variantov CAP - bolo popísaných viac ako 100 mikroorganizmov, ktoré môžu spôsobiť CAP. Frekvencia ich výskytu závisí od regionálnych charakteristík a epidemiologickej situácie, ako aj od charakteristík samotných pacientov (vek, prítomnosť sprievodných ochorení atď.).
Vo väčšine prípadov nie je možné spoľahlivo stanoviť príčinný mikroorganizmus. Je to spôsobené rôznymi faktormi, subjektívnymi (porušenie podmienok na odber a transport spúta, samoliečba), ako aj objektívnymi (nedostatok produktívneho kašľa, neschopnosť identifikovať vnútrobunkové patogény štandardnými metódami, konzumácia potravinových výrobkov obsahujúcich nečistoty ABP , potreba rýchleho začatia liečby v neprítomnosti bakteriologických laboratórií a pod.).

Znalosť pravdepodobného etiologického faktora týchto ochorení hrá primárnu úlohu pri určovaní taktiky manažmentu. Zložitosť a dlhé obdobie etiologickej diagnostiky s potrebou rýchleho začatia liečby na jednej strane a neustále sa meniaci obraz rezistencie mikroorganizmov na strane druhej viedli k tomu, že za posledných 20 rokov sa vo výskume sa takmer neustále vykonáva na stanovenie spektra a rezistencie patogénov CARTI (patogénov spôsobujúcich infekcie dýchacích ciest získané v komunite). Najznámejší je projekt Alexander, ktorý od roku 1992 nepretržite monitoruje citlivosť patogénov komunitných infekcií dýchacích ciest u dospelých na antimikrobiálne lieky. Na základe výskumu sa zistilo, že príčinou komunitných infekcií dolných dýchacích ciest môže byť viac ako sto patogénov, ale rozhodujúcu úlohu zohráva obmedzený počet mikroorganizmov.

V roku 2009 T. Welte a spol. vykonali metaanalýzu 46 (z pôvodne vybraných 1652) štúdií od roku 1990 do roku 2008 s cieľom určiť etiologický faktor CAP v Európe. Je potrebné poznamenať, že napriek širokému spektru použitých diagnostických metód (kultúrne metódy, sérodiagnostika, amplifikácia DNA) sa približne v polovici prípadov nepodarilo presne určiť pôvodcu ochorenia (tab. 1).
Najtypickejším pôvodcom CAP je Streptococcus (S.) pneumoniae. Podľa rôznych autorov pôsobí ako etiologický faktor v 35–90 % všetkých prípadov CAP. Jeho výskyt prakticky nezávisí od žiadnych faktorov (vek, prítomnosť sprievodnej patológie, imunitný stav, sezónnosť atď.). Etiologický podiel na rozvoji CAP, najmä u pacientov mladších ako 60 rokov, majú intracelulárne mikroorganizmy (Chlamydophila spp. a Mycoplasma (M.) pneumoniae). U starších pacientov a pacientov so základným zdravotným stavom, ako aj u fajčiarov, je výrazne vyššia pravdepodobnosť, že budú mať Haemophilus (H.) influenzae. Možno tiež zaznamenať prítomnosť geografického faktora: napríklad najvyšší výskyt Chlamydophila spp. a M. pneumoniae boli zaznamenané v Slovinsku (26, resp. 32 %) a Fínsku (20 a 16 %) a vo Francúzsku, Írsku a Turecku sa ich podiel na etiológii blížil nule.
Etiologický faktor CAP môže ovplyvniť závažnosť pneumónie, čo obzvlášť jasne dokazujú údaje z bakteriologických štúdií v prípadoch pneumónie, ktoré si vyžadujú alebo nevyžadujú hospitalizáciu (tabuľka 2).

Rozlišovanie pacientov podľa veku, prítomnosti sprievodnej patológie a závažnosti priebehu môže pomôcť pri hodnotení pravdepodobnosti prítomnosti konkrétneho patogénu CAP (obr. 1).
U mladých pacientov bez sprievodných ochorení a s miernym priebehom CAP sú hlavnými patogénmi pneumokoky a „atypické“ mikroorganizmy. Pre starších pacientov alebo pacientov so sprievodnými patológiami sú typické pneumokoky, Haemophilus influenzae a zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae.
Obzvlášť veľký počet diagnostických chýb sa vyskytuje pri pneumónii spôsobenej mykoplazmami a chlamýdiami. Prodromálne obdobie, charakteristické pre tieto patogény pri CAP, je dôvodom chybnej diagnózy ARVI u pacientov (až 54,5 %). Pre CAP spôsobenú mykoplazmou budú teda charakteristické bolesti svalov a kĺbov na pozadí postupného zvyšovania telesnej teploty, neproduktívneho kašľa a možno aj upchatého nosa. U pacientov s chlamýdiovou pneumóniou sa v prodromálnom období môže často vyskytnúť faryngitída a laryngitída.
Aj pri absencii „atypického“ charakteru CAP má jej diagnostika určité ťažkosti, a to z dôvodu, že neexistujú absolútne patognomické príznaky CAP. V tomto ohľade je veľmi dôležité multilaterálne hodnotenie kritérií pravdepodobnosti pneumónie (tabuľka 3).

Najdôležitejším diagnostickým kritériom na stanovenie diagnózy pneumónie je rádiografia hrudníka. Bez preháňania možno povedať, že takmer vždy si diagnóza CAP vyžaduje zistenie ložiskových infiltračných zmien v pľúcach v kombinácii s príslušnými príznakmi poškodenia dýchacích orgánov. Rádiografiu však nemožno považovať za absolútne citlivú a špecifickú metódu: k falošne negatívnemu alebo falošne pozitívnemu hodnoteniu môže viesť množstvo faktorov (tabuľka 4).
V prípadoch zjavných klinických príznakov a nemožnosti vizualizácie fokálnych infiltračných zmien v pľúcach pomocou rádiografie, ako aj na vylúčenie alternatívnych príčin, je indikovaná počítačová tomografia (metóda s vyššou citlivosťou).
Ak má pacient zápal pľúc, lekár bude musieť odpovedať na niekoľko kľúčových otázok týkajúcich sa taktiky riadenia:
1. Miesto ošetrenia (ambulantné, terapeutické oddelenie nemocnice, jednotka intenzívnej starostlivosti (JIS)).
2. Výber počiatočného antibiotika.
3. Posúdenie účinnosti prebiehajúcej ABT.
4. Trvanie ABT.
Pri výbere miesta ošetrenia je potrebné si uvedomiť, že „hospitalizácia z dôvodu hospitalizácie“ nie je len zbytočnou ekonomickou záťažou pre celý zdravotnícky systém, ale môže mať aj negatívny dopad na pacienta, pretože zvyšuje pravdepodobnosť infekcií získaných v nemocnici. Kritériá pre hospitalizáciu pacientov s CAP na terapeutickom (pulmonologickom) oddelení nemocnice sú uvedené v tabuľke 5.
Kritériá prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti:
– akútne respiračné zlyhanie (PaO2 7 mmol/l, R – dychová frekvencia >30/min, B – systolický tlak 65 rokov) alebo jeho znížená verzia CRB-65. Znaky sa hodnotia podľa binárneho princípu (neprítomnosť = 0, prítomnosť = 1), pacienti sú rozdelení do 3 skupín (tabuľka 8).
Po stanovení diagnózy pneumónie a rozhodnutí o mieste liečby je potrebné začať s ABT čo najskôr, pretože včasné začatie liečby môže výrazne znížiť riziko komplikácií a mortality.
Ako už bolo spomenuté vyššie, počiatočná ABT je predpísaná empiricky, čo si vyžaduje mimoriadnu opatrnosť pri výbere ABT. Tento prístup však neznamená opustenie pokusu identifikovať patogén (najmä v prípadoch ťažkej pneumónie), pretože určenie etiologického faktora môže ovplyvniť výsledok ochorenia. Taktiež medzi výhody cielenej etiotropnej liečby patrí zníženie počtu predpisovaných liekov, zníženie nákladov na liečbu, zníženie počtu nežiaducich účinkov terapie a potenciál selekcie rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Požiadavky na optimálny ABP na liečbu CAP:
1) vysoká aktivita proti väčšine najbežnejších a najpravdepodobnejších mikroorganizmov, berúc do úvahy meniacu sa rezistenciu;
2) vysoká biologická dostupnosť a vytváranie účinných koncentrácií v pľúcnom tkanive;
3) nízka toxicita a výskyt vedľajších účinkov;
4) jednoduchosť podávania, zabezpečenie adherencie pacienta k terapii;
5) optimálny pomer cena/účinnosť.
Prvé 2 body sú prioritné. Pomerne často sa v terapeutickej praxi stretávame s prípadmi neadekvátneho výberu iniciálneho antibakteriálneho lieku. Najčastejšou chybou je predpisovanie sulfónamidov, ciprofloxacínu a gentamicínu, ako aj perorálnych foriem ampicilínu a erytromycínu.
Vzhľadom na to, že vo väčšine prípadov je CAP spôsobená pneumokokmi, Haemophilus influenzae a „atypickými“ patogénmi, pri predpisovaní by sa mali uprednostniť β-laktámové antibiotiká a makrolidy (tabuľka 9, 10).

Medzi penicilínmi má dnes popredné miesto amoxicilín alebo jeho kombinácie s inhibítormi β-laktamázy (kyselina klavulánová a sulbaktám), pretože má priamy baktericídny účinok na široké spektrum grampozitívnych, gramnegatívnych, aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov, vrátane rezistentných kmeňov. Okrem toho má amoxicilín v porovnaní s inými penicilínovými antibiotikami lepšie farmakokinetické vlastnosti, najmä väčšiu biologickú dostupnosť pri perorálnom podaní, možnosť súčasného podávania s jedlom, mliekom, nižší stupeň väzby na plazmatické bielkoviny atď.
V prípade podozrenia na pneumóniu spôsobenú „atypickými“ patogénmi alebo pri intolerancii β-laktámov je potrebné predpisovať takzvané „moderné“ makrolidy, t.j. makrolidy so zlepšenou farmakokinetikou: klaritromycín, roxitromycín, azitromycín, spiramycín (t. výraz „moderný“ sa musí používať s určitou výhradou, pretože napríklad spiramycín sa používa už viac ako 50 rokov). Hlavnými výhodami makrolidov, ktoré im umožňujú udržať si vedúce postavenie v liečbe respiračných infekcií, je dobrá znášanlivosť a vysoká účinnosť pri akútnych nekomplikovaných infekciách, porovnateľná s účinnosťou β-laktámových antibiotík. Súčasne na rozdiel od β-laktámov prenikajú makrolidy do buniek makroorganizmu, v dôsledku čoho môžu ovplyvniť intracelulárne baktérie. Polosyntetické makrolidy (azitromycín, klaritromycín, roxitromycín) sa od prírodných líšia vyššou aktivitou proti Haemophilus influenzae a grampozitívnym kokom, ako aj predĺženou farmakokinetikou. Súčasne môžu prirodzené 16-členné makrolidy (spiramycín) zostať aktívne proti pneumokokom a pyogénnym streptokokom, ktoré sú odolné voči erytromycínu a semisyntetickým makrolidom.

Alternatívnymi liekmi sú respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín), keďže úspešne kombinujú antipneumokokovú aktivitu s účinkom na intracelulárne patogény a zároveň majú prakticky nulový profil rezistencie. Pre prípady ťažkej CAP existujú údaje o účinnosti monoterapie respiračnými fluorochinolónmi, porovnateľné so štandardným liečebným režimom (kombinácia β-laktámového antibiotika a makrolidu). Takýchto štúdií je však málo, takže spoľahlivejšia je kombinácia respiračných fluorochinolónov alebo makrolidov s cefalosporínmi tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón), čo umožňuje maximálne pokryť spektrum možných patogénov. Takáto schéma vám umožňuje byť si istí primeranosťou liečby v prítomnosti pneumokoka a Staphylococcus aureus (vrátane väčšiny kmeňov rezistentných na penicilín), ako aj enterobaktérií a intracelulárnych patogénov.

Vo všetkých prípadoch predpisovania antibiotík zostáva relevantné „pravidlo 48 – 72 hodín“ – práve počas tohto obdobia musí lekár určiť, či je predpísané antibiotikum účinné. Hlavnými kritériami účinnosti počas tohto obdobia sú zníženie telesnej teploty, zníženie príznakov intoxikácie, dýchavičnosť a iné prejavy respiračné zlyhanie. Ak má pacient naďalej horúčku a intoxikácia alebo progredujú symptómy, je potrebné prehodnotiť taktiku ABT a v prípade ambulantnej liečby prehodnotiť vhodnosť hospitalizácie pacienta.

V záujme zabezpečenia väčšieho komfortu liečby, skrátenia pobytu v nemocnici a zníženia nákladov na liečbu, ak sa do 48–72 hodín dosiahne adekvátna odpoveď na parenterálne podanie ABP, je potrebné prejsť z parenterálneho na perorálny spôsob podania („kroková terapia“). možné. Najoptimálnejšou možnosťou postupnej terapie je postupné použitie 2 foriem (parenterálnej a perorálnej) toho istého antibiotika. Pri postupnej terapii sa uprednostňujú lieky, ktoré majú parenterálnu aj perorálnu formu uvoľňovania: klaritromycín, azitromycín, spiramycín, amoxicilín/kyselina klavulanová, levofloxacín, moxifloxacín, cefuroxím. Pri rozhodovaní o zmene spôsobu podávania ŽVP je potrebné vziať do úvahy tieto kritériá:
– normalizácia telesnej teploty (50 % prípadov) prevládajúci prístup k posudzovaniu dostatočnosti ABT z hľadiska normalizácie RTG obrazu. Treba však vziať do úvahy skutočnosť, že načasovanie vymiznutia rádiologických príznakov CAP do značnej miery zaostáva za načasovaním klinického zotavenia.
Klinické kritériá pre dostatočnosť ABT VP:
- Telesná teplota 11/04/2014 Toxikoderma počas sekundárnej liečby.

Epidémia syfilisu v 90. rokoch, následný nárast počtu komplikácií, ktoré v dôsledku toho vznikli.

Rozhovor s vedúcim Katedry vnútorného lekárstva Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.M. .

Zdroj: www.rmj.ru

Pneumónia u dospelých (komunitná pneumónia)

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

všeobecné informácie

Stručný opis

Pneumónia získaná v komunite- akútne infekčné ochorenie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí (t. j. mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované počas prvých 48 hodín po hospitalizácii, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domove dôchodcov /jednotka dlhodobo chorých) pozorovanie ≥14 dní sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologickým dôkazom „čerstvých“ fokálne infiltratívnych zmien pľúc pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.

Kódy ICD-10:

Dátum vývoja/revízie protokolu: 2013 (revidované v roku 2017)

Skratky použité v protokole:
Úroveň A, B, C, D – úrovne dôkazov

Používatelia protokolu: všeobecní lekári, terapeuti, pneumológovia, resuscitátori.

Stupnica úrovne dôkazov:
Tabuľka 1 – Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní:

Klasifikácia

Klasifikácia 4 : Najrozšírenejšia klasifikácia je taká, ktorá zohľadňuje podmienky, v ktorých sa pneumónia vyvinula, ako aj charakteristiky infekcie pľúcneho tkaniva a stav imunologickej reaktivity tela (tabuľka 3). Tento prístup umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou predpovedať etiológiu ochorenia, čo zjednodušuje výber antibakteriálnej terapie.

Tabuľka 3 - Klasifikácia pneumónie

Najvýraznejšie je delenie pneumónie na komunitnú a nozokomiálnu. Toto rozdelenie nesúvisí so závažnosťou ochorenia; hlavným kritériom na vymedzenie je prostredie, v ktorom sa pneumónia vyvinula. Pneumónia spojená s poskytovaním lekárskej starostlivosti (pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou) je zaradená do samostatnej kategórie. Sú považované za komunitne získané, ale líšia sa od nich štruktúrou patogénov a profilom rezistencie na antibiotiká.

EP sú rozdelené podľa závažnosti.

Kritériá závažnosti pneumónie:
· Mierny priebeh CAP– neexprimované príznaky intoxikácie, subfebrilná telesná teplota, bez respiračného zlyhania a hemodynamických porúch, pľúcna infiltrácia v rámci 1 segmentu, leukocyty 9,0-10,0 x 10 9 /l, bez sprievodných ochorení.
· Stredná závažnosť CAP: stredne ťažké príznaky intoxikácie, zvýšená telesná teplota do 38°C, pľúcny infiltrát v 1-2 segmentoch, frekvencia dýchania do 22/min, srdcová frekvencia do 100 úderov/min, bez komplikácií.
· Ťažká CAP: závažné príznaky intoxikácie, telesná teplota 38°C; respiračné zlyhanie štádium II-III (SaO2 50 mm Hg pri dýchaní vzduchu v miestnosti), hemodynamické poruchy (BP 100 tepov/min), infekčno-toxický šok, leukopénia ˂4,0x109/l alebo leukocytóza 20,0x109/l; infiltrácia vo viac ako jednom laloku; prítomnosť rozpadových dutín; pleurálny výpotok, rýchla progresia procesu (zvýšenie infiltračnej zóny o 50 % alebo viac do 48 hodín od pozorovania), tvorba abscesov, močovina >7,0 mmol/l, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, sepsa, zlyhanie iných orgánov a systémov, poruchy vedomia, exacerbácia pridružených chorôb a/alebo chorôb pozadia.

Etiológia CAP:
· Streptococcus pneumoniae(pneumokok) – 30-50% prípadov.
· Atypické mikroorganizmy (od 8 do 30 % prípadov CAP):
− Chlamydophila pneumónia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
- Menej často: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, ešte zriedkavejšie - iné enterobaktérie.
- vo veľmi zriedkavých prípadoch môže EP spôsobiť Pseudomonas aeruginosa(u pacientov s cystickou fibrózou alebo v prítomnosti bronchiektázie).
· Často sa zistí pri CAP zmiešaná alebo koinfekcia.
· Medzi ďalšími pôvodcami CAP sa uvádzajú respiračné vírusy (vírusy chrípky A a B, parainfluenza, adenovírus, respiračný syncyciálny vírus), hoci sa častejšie považujú za hlavný rizikový faktor zápalu pľúc, keďže sú „vodičom“ bakteriálnej infekcie .
· Niektoré mikroorganizmy nespôsobujú bronchopulmonálny zápal: Streptococcusviridans, Staphylococcus epidermidis a iné stafylokoky, Enterococcus spp.., Neisseriaspp., Candidasp. Ich izolácia od spúta naznačuje kontamináciu materiálu flórou horných dýchacích ciest, a nie etiologický význam týchto mikróbov.

Komplikácie CAP:
· pleurálny výpotok (nekomplikovaný a komplikovaný);
· pleurálny empyém;
· deštrukcia/abscesácia pľúcneho tkaniva;
syndróm akútneho respiračného zlyhania;
Akútne respiračné zlyhanie (určené klinickými údajmi, saturáciou a plynmi arteriálnej krvi): I, II, III stupne (tabuľka 4)

Tabuľka 4 - Klasifikácia respiračného zlyhania podľa závažnosti:

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY 2

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza:
Horúčka spojená so sťažnosťami na kašeľ,
· dýchavičnosť,
· tvorba spúta a/alebo bolesť na hrudníku.
· navyše často nemotivovaná slabosť;
· únava;
· silné potenie v noci.
NB! Akútny nástup ochorenia, pravdepodobne spojený s predchádzajúcimi respiračnými infekciami a inými faktormi prostredia.

Fyzikálne vyšetrenie:
Klasické objektívne znaky:
zvýšené chvenie hlasu;
· skrátenie (otupenie) perkusného zvuku nad postihnutou oblasťou pľúc;
· lokálne je počuť bronchiálne alebo oslabené vezikulárne dýchanie;
· zvučné jemné bublajúce chrapľavosť alebo krepitus. U niektorých pacientov sa objektívne príznaky CAP môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov).

Laboratórny výskum:
Diagnosticky významné sú všeobecný krvný test a röntgenové vyšetrenie. Na určenie závažnosti CAP, identifikáciu patogénu s následnou úpravou antibakteriálnej liečby a vykonanie diferenciálnej diagnostiky sú potrebné ďalšie štúdie.
· všeobecný krvný test (leukocytóza alebo leukopénia, posun neutrofilov, zrýchlenie ESR);
· biochemická analýza krv (môže dôjsť k zvýšeniu hladín močoviny a kreatinínu);
· kvantitatívne stanovenie C-reaktívneho proteínu (CRP);
· Prokalcitonínový test (PCT) na ťažkú pneumóniu;
· všeobecná analýza spúta (zvýšenie počtu leukocytov hlavne v dôsledku neutrofilov a lymfocytov);
· vyšetrenie spúta na flóru a citlivosť na antibiotiká (podľa indikácií);
· vyšetrenie spúta na CD (podľa indikácií);
· koagulogram (fibrinogén, APTT, INR, D-dimér);
· stanovenie zloženia plynu arteriálnej krvi (pri SpO2

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika CAP a zdôvodnenie ďalších štúdií

Tabuľka 5 – Kritériá pre diferenciálnu diagnostiku CAP

Liečba

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulancia)

Taktika liečby na ambulantnej úrovni 3: ambulantná liečba sa vykonáva u pacientov s nezávažnou komunitnou pneumóniou.
NB! Liečba na princípe lôžkovej starostlivosti (denný stacionár) sa neodporúča z dôvodu nedostatku injekčnej aplikácie liekov, nedodržiavania liečebných režimov a vysokého rizika komplikácií.

Nedrogová liečba:
· na zníženie syndrómu intoxikácie a uľahčenie tvorby spúta – udržiavanie primeranej vodnej bilancie (dostatočný príjem tekutín);
· prestať fajčiť;
· vylúčenie vystavenia pacienta environmentálnym faktorom, ktoré spôsobujú kašeľ (dym, prach, silné pachy, studený vzduch).

Medikamentózna liečba

Zoznam základných liekov:
Hlavnými liekmi na liečbu pneumónie získanej v komunite sú antibakteriálne lieky.
Obvykle sa vykonáva empirická ABT (tabuľka 6). Medzi pacientmi, ktorí sa môžu liečiť ambulantne (doma), existujú 2 skupiny, ktoré sa líšia etiologickou štruktúrou a taktikou ABT.

Prvá skupina pacientov: bez sprievodných ochorení, ktorí neužívali ABP ≥ 2 dni za posledné 3 mesiace, vo veku do 60 rokov. U týchto pacientov možno dosiahnuť primeraný klinický účinok použitím perorálnych liekov ( UD – C). Amoxicilín sa odporúča ako liek voľby ( UD – D) alebo makrolidy. Počas klinického skúšania sa nezistili žiadne rozdiely v účinnosti týchto antibiotík, ako aj makrolidov alebo respiračných fluorochinolónov ( UD – A).
Makrolidy sú preferované, ak je podozrenie na „atypickú“ etiológiu ochorenia ( M. pneumoniae, C. pneumoniae). Mali by sa použiť najviac študované makrolidy na CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami, priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (azitromycín, klaritromycín, josamycín, spiramycín).

Druhá skupina pacientov: s vysokým rizikom infekcie kmeňmi rezistentnými na antibiotiká (príjem antibiotík počas predchádzajúcich 3 mesiacov; hospitalizácia počas predchádzajúcich 3 mesiacov; pobyt v domovoch dlhodobo chorých; liečba v denných stacionároch ambulancií; hemodialyzačná liečba); ako aj pacienti s sprievodné ochorenia(CHOCHP, cukrovka, kongestívne zlyhanie srdca, chronické zlyhanie obličiek, cirhóza pečene, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, vyčerpanie atď.).
U pacientov v tejto skupine možno dosiahnuť adekvátny klinický účinok predpisovaním perorálnych antibiotík. Na prekonanie rezistentných kmeňov pneumokokov sa odporúča zvýšiť dennú dávku amoxicilínu u dospelých na 3 g (1 g každých 8 hodín), ako aj podávanie aminopenicilínov v optimalizovanej liekovej forme so zvýšenou biologickou dostupnosťou (dispergovateľné tablety ).
Ako lieky voľby sa odporúčajú aj amoxicilín/klavulanát alebo amoxicilín/sulbaktám.

Tabuľka 6 - Antibakteriálna terapia ambulantne:

Liečba (stacionárna)

LIEČEBNÁ TAKTIKA NA LIEČENEJ ÚROVNI

Nedrogová liečba:
Kyslíková terapia.
Liečba akútneho respiračného zlyhania (ARF) je zameraná na zabezpečenie normálneho okysličenia organizmu, pretože hypoxia je hlavnou príčinou úmrtnosti u pacientov s pneumóniou. Indikácie pre O 2 terapiu sú PaO 2 30/min

· Mimotelová membrána okysličenie:
Extrémne závažné prípady akútnej DN s ťažkou CAP môžu vyžadovať extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) [LE: C]. ECMO by sa malo vykonávať na oddeleniach a centrách so skúsenosťami s používaním tejto technológie.

Medikamentózna liečba

Antibakteriálna liečba ťažkej CAP:
U hospitalizovaných pacientov s CAP sa používajú amoxicilíny, aminopenicilíny chránené inhibítormi, cefalosporíny III, V generácie, makrolidy, respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) vo forme mono- aj kombinovanej liečby.

Pri závažnejšom zápale pľúc (u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti), ako aj pri neúčinnosti vyššie uvedených skupín antimikrobiálnych liekov možno predpísať tieto skupiny antibiotík: karbapenémy, oxazolidinóny.

Spomedzi karbapenémov sa ertapeném používa na liečbu CAP. Má podobnú aktivitu proti väčšine gram-pozitívnych a gram-negatívnych mikroorganizmov ako imipeném* a meropeném, ale nemá významnú aktivitu proti P. aeruginosa A Acinetobacter spp., čo je pre VP dôležitá výhoda.
Ertapeném nie je účinný proti „atypickým“ patogénom ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellaspp.).

Oxazolidinón s preukázanou antipneumokokovou aktivitou je linezolid. Výhody lieku: vysoká aktivita proti multirezistentným grampozitívnym mikroorganizmom vrátane PRP, rezistentné na meticilín S.aureu s.

Amoxicilín/klavulanát (amoxicilín/sulbaktám), makrolidy a fluorochinolóny sa môžu použiť ako postupná liečba CAP u hospitalizovaných pacientov.

Systémovú antibakteriálnu liečbu ťažkej CAP je vhodné začať čo najskôr po diagnostikovaní; oneskorenie podania prvej dávky AMP na 4 hodiny a viac (s rozvojom septického šoku na 1 hodinu a viac) zhoršuje prognózu [LE – C].

Počiatočná antibiotická liečba závažnej CAP zahŕňa intravenózne podanie antimikrobiálnych látok [LE – C]. V budúcnosti, keď dôjde ku klinickej stabilizácii, je možné previesť pacienta na perorálne podávanie AMP v rámci konceptu krokovej terapie.

Výber empirického režimu AMT TVP závisí od prítomnosti rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa, podozrenie/zdokumentovaná aspirácia, klinický a/alebo epidemiologický dôkaz infekcie vírusmi chrípky.

U osôb bez rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa a aspirácia, liekmi voľby sú amoxicilín/klavulanát; Cefalosporíny III generácie bez antipseudomonálnej aktivity alebo ertapeném v kombinácii s makrolidom na intravenózne podanie [LE – B]. Alternatívnym režimom je kombinácia moxifloxacínu alebo levofloxacínu s cefalosporínom tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity alebo ceftarolínom [LE: B].

Pri ťažkej CAP sa preukázala výhoda kombinácie antistreptokokového cefalosporínu tretej generácie s makrolidom v porovnaní s monoterapiou týmito antibiotikami [EL – B].

Ak existujú rizikové faktory pre infekciu P. aeruginosa liekmi voľby sú β-laktámové AMP s antipseudomonálnou aktivitou (piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném*) v kombinácii s ciprofloxacínom alebo levofloxacínom vo vysokej dávke [LE – B]; je možné predpísať β-laktám s antipseudomonádovou aktivitou v kombinácii s aminoglykozidmi II-III generácie a makrolidmi, prípadne respiračnými fluorochinolónmi [UD – B].

Pre dokumentovanú/suspektnú aspiráciu sú liekmi voľby inhibítorom chránené β-laktámy, karbapenémy alebo kombinácia cefalosporínu tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity s klindamycínom [LE – C].

Ak existuje riziko MRSA, pridajte linezolid alebo vankomycín k akejkoľvek liečbe [LE: B].

U pacientov s klinickými a/alebo epidemiologickými dôkazmi naznačujúcimi infekciu vírusmi chrípky sa okrem antibiotík odporúča oseltamivir alebo zanamivir [LE: D].
*užívanie lieku po registrácii na území Kazašskej republiky

1. Pacienti bez rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa 1 a ašpirácie

Ceftriaxón, cefotaxím, amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, cefepím, ceftarolín, ertapeném IV + azitromycín alebo klaritromycín IV

Moxifloxacín, levofloxacín IV + ceftriaxón, cefotaxím IV

2. Pacienti s rizikovými faktormi infekcie P. aeruginosa 1

Ciprofloxacín alebo levofloxacín IV 2

Piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném*/cilastatín IV

Aminoglykozid II-III generácie 3 IV + azitromycín alebo klaritromycín IV

Piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném*/cilastatín IV

Aminoglykozid II-III generácie 3 IV + moxifloxacín alebo levofloxacín IV

3. Pacienti s potvrdenou/suspektnou aspiráciou

Amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, piperacilín/tazobaktám,
ertapeném, meropeném, imipeném*/cilastatín IV

Ceftriaxón, cefotaxím IV + klindamycín alebo metronidazol IV

Ak je to indikované, všetkým pacientom sa okrem antibakteriálnej liečby môže predpísať perorálny oseltamivir 4 alebo inhalačný zanamivir.

1 dlhodobá liečba systémovými kortikosteroidmi vo farmakodynamických dávkach, cystická fibróza, sekundárna bronchiektázia, nedávne použitie systémových AMP

2 Levofloxacín sa predpisuje v dávke 500 mg/2-krát denne

3 možno použiť amikacín, tobramycín; výber lieku závisí od údajov o regionálnej/miestnej citlivosti P. aeruginosa

4 u pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu v prítomnosti broncho-obštrukčných ochorení sa má uprednostniť oseltamivir

Poznámka: IZP – inhibítormi chránené penicilíny, FQ – fluorochinolóny, CS – cefalosporíny.
1 pre všetky lieky je cesta podávania iba intravenózna; 2 len s potvrdenou citlivosťou patogénu

Hodnotenie účinnosti štartovacieho režimu ABT sa má vykonať 48-72 hodín po začiatku liečby. Ak je počiatočná ABT neúčinná, je potrebné vykonať dodatočné vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy, identifikáciu možných komplikácií TVP a úpravu režimu ABT s prihliadnutím na výsledky mikrobiologických štúdií [EL – D].
Ak je dynamika pozitívna, mala by sa zvážiť možnosť prechodu pacienta na perorálne ABP ako súčasť znižovacej terapie. Prechod z parenterálnej na perorálnu ABT sa uskutočňuje pri stabilizácii hemodynamických parametrov, normalizácii telesnej teploty a zlepšení klinických symptómov a známok TVP [LE – B].

Trvanie ABT pre TVP sa určuje individuálne, berúc do úvahy vek, sprievodné ochorenia, stav imunitného systému, prítomnosť komplikácií, rýchlosť „reakcie“ na počiatočnú antibakteriálnu liečbu, vlastnosti predpísaného antibakteriálneho lieku (ABP) a patogény identifikované. Pre TVP nešpecifikovanej etiológie by trvanie ABT malo byť 10 dní [LE – C]. Dlhšie kúry ABT (14-21 dní) sa odporúčajú pre rozvoj komplikácií (empyém, absces), prítomnosť extrapulmonálnych ložísk infekcie, infekcie S. aureus, Legionella spp., nefermentujúce mikroorganizmy [UD – D].

Ďalšie lieky:
U hospitalizovaných pacientov s ťažkou CAP v prítomnosti slabého alebo viskózneho spúta sú indikované mukoaktívne lieky s rôznymi mechanizmami účinku (acetylcysteín, karbocysteín, erdosteín) perorálne, injekčne alebo vo forme inhalácie cez nebulizér (ak je to vhodná forma uvoľňovania je k dispozícii).
Pri príznakoch bronchiálnej obštrukcie a hyperreaktivite dýchacích ciest sú indikované bronchodilatanciá (krátkodobo pôsobiace beta-2-agonisty: salbutamol, fenoterol; anticholinergiká: ipratropium bromid. Ak nie je možné použiť inhalačné bronchodilatanciá, deriváty metylxantínu vo forme perorálnych možno použiť predĺžené formy.
Perorálne sa môžu použiť kombinované lieky obsahujúce mukolytiká a bronchodilatanciá.
V prípade syndrómu ťažkej intoxikácie alebo nemožnosti perorálnej hydratácie sa odporúča detoxikačná infúzna terapia soľnými a koloidnými roztokmi v objeme pod kontrolou systémového krvného tlaku, diurézy, v ťažších situáciách pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku.
Ak je to uvedené, použite vazopresory.
V závažných prípadoch CAP, prítomnosti sprievodných chronických bronchopulmonálnych, kardiovaskulárnych a iných patológií, sa používajú antikoagulanciá.
Pri pretrvávajúcich príznakoch hyperreaktivity dýchacích ciest, ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu a pretrvávajúceho kašľa je možné nasadiť glukokortikosteroidy (GCS), najoptimálnejšie inhalačné glukokortikosteroidy (ICS) lieky (budezonid, beklometazón, flutikazón, ciklezonid a pod.), vrátane napr. rozprašovač (suspenzný budezonid). Použitie fixnej kombinácie inhalačných liekov (budesonid/formoterol alebo flutikazón/salmeterol) je prijateľné. Ak je použitie inhalačných kortikosteroidov neúčinné alebo nemožné, je prípustné použitie systémových kortikosteroidov (prednizolón atď.).

Zdroj: disease.medelement.com

Prijaté 3.11.2009

V.N.SAPEROV, O.P.CHEPURNAYA,
I.I.ANDREEVA, A.V.SAPEROV

POROVNÁVACIA ANALÝZA RUSKÉHO, EURÓPSKEHO
A AMERICKÉ ODPORÚČANIA
O DIAGNOSTIKE A LIEČBE PNEUMONIE

Čuvašská štátna univerzita pomenovaná po. I.N. Uljanová, Čeboksary

Práca uvádza ruské odporúčania (RR) pre diagnostiku a liečbu komunitne získanej pneumónie (CAP) a poskytuje k nim dodatky z európskych a amerických (USA) odporúčaní, ktoré nie sú zohľadnené v RR. RR zdôrazňuje, že diagnóza CAP na základe fyzikálnych a rádiologických vyšetrení je ekvivalentná syndrómovej diagnóze. Diagnóza sa stáva nozologickou až po identifikácii pôvodcu ochorenia. Sú uvedené laboratórne metódy na stanovenie etiológie CAP. Podrobne je rozobratá problematika miesta ošetrenia pacienta s CAP (doma, na všeobecných oddeleniach, jednotkách intenzívnej starostlivosti), ktorého rozhodnutie závisí od posúdenia závažnosti ochorenia a predikcie rizika úmrtia. U ambulantných a hospitalizovaných pacientov sa podáva úvodná antimikrobiálna terapia, ktorá je určená najpravdepodobnejšími pôvodcami ochorenia. V každej skupine závisí výber antibiotík od závažnosti stavu pacienta, prítomnosti sprievodných ochorení, veku a mnohých ďalších faktorov. Indikovaná je problematika neriešenej (protrahovanej) pneumónie a ukazovatele kvality manažmentu pacientov s CAP.

Tu sú ruské odporúčania (RR) na diagnostiku a liečbu ambulantnej pneumónie (OP) a tiež niektoré doplnky z európskych a amerických (US) odporúčaní, ktoré nie sú uvedené v RR. V RR je stanovené, že OP diagnostika pomocou fyzikálnych a RTG vyšetrení sa považuje za syndrómovú diagnózu. Nozologická diagnóza sa robí až po zistení pôvodcu ochorenia. Ďalej sú rozoberané laboratórne metódy detekcie OP etiológie, miesto liečby OP pacienta (doma, oddelenie všeobecného praktického lekárstva, reanimácia a intenzívna terapia) závisí od závažnosti prípadu a od rizika smrteľného výsledku. A tiež primárna antibakteriálna liečba ambulantných a interných pacientov je definovaná podľa najpravdepodobnejšieho pôvodcu ochorenia. V každom prípade výber antibiotík závisí od stavu pacienta, od veku a ďalších faktorov. Problém predĺženej pneumónie a ukazovatele kvalitatívnej liečby OP pacientov

Hlavným cieľom tejto práce je oboznámiť čitateľa s ruskými odporúčaniami pre diagnostiku a liečbu komunitne získanej pneumónie v porovnaní s odporúčaniami Európskej respiračnej spoločnosti (ďalej len európske odporúčania ER), preloženými do ruštiny v tzv. časopis Pulmonology, a odporúčania American Society of Infectious Diseases / American Thoracic Society (ďalej len American Recommendations (AR), preložené do ruštiny v časopise Pulmonology. RR zohľadnila niektoré ustanovenia reflektované v EP (2005). ), zatiaľ čo posledná verzia AR bola zverejnená v roku 2007, po vydaní RR (2006).

Najprv sa uvádza RR, potom sa uvádzajú dodatky k nim z EP a AR, ktoré nie sú zohľadnené v RR. Nezahŕňame tie ustanovenia, ktoré sú v RR, ale nie sú obsiahnuté v EP a AR, pretože ruský lekár musí poznať v prvom rade RR a vedieť, čo okrem toho obsahuje zahraničné odporúčania pre diagnostiku a liečbu CAP.

Ruské aj zahraničné odporúčania nie sú dogmou a nevylučujú použitie diagnostických a liečebných metód, ktoré nie sú zahrnuté v oficiálnych odporúčaniach, v praktickej práci. RR uvádza: „Klinické odporúčania môžu slúžiť ako základ pre vypracovanie štandardov pre poskytovanie lekárskej starostlivosti na federálnej a regionálnej úrovni.“ Rovnaká myšlienka sa odráža aj v AR: „Odporúčania sú len východiskovým bodom, ktorý praktizujúcim ponecháva určitú slobodu konania.“ „Sloboda konania“ sa však navrhuje chápať len ako rozumná iniciatíva založená na výsledkoch moderných dobre organizovaných kontrolovaných štúdií. Konflikty, ktoré vznikajú pri lôžku pacienta a rozhodnutie lekára o povahe starostlivosti, ktorú pacient potrebuje, niekedy nezapadajú do rámca štandardov a oficiálnych odporúčaní. Okrem toho lekár nemusí mať po ruke potrebné (v odporúčaniach stanovené) diagnostické a liečebné metódy a musí k nim nájsť adekvátnu alternatívu.

Definícia. Komunitná pneumónia je ochorenie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí (mimo nemocnice), alebo bolo diagnostikované počas prvých 48 hodín od momentu hospitalizácie, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domovoch dôchodcov / dlhodobé lekárske pozorovanie jednotky ³ 14 dní (RR).

Epidemiológia. Podľa oficiálnych štatistík je miera výskytu CAP v Rusku 4,1‰. Tento ukazovateľ, ako je uvedené v RR, však neodráža skutočný výskyt, ktorý sa odhaduje na 14–15‰ a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. Incidencia výrazne závisí od veku pacientov a od prítomnosti a charakteru sprievodných ochorení.

CAP je jednou z hlavných príčin nemocničnej úmrtnosti. Úmrtnosť na CAP je najnižšia (1 - 3 %) u ľudí v mladom a strednom veku bez sprievodných ochorení. Je výrazne vyššia u pacientov nad 60 rokov a v prítomnosti závažných sprievodných ochorení, ako aj v závažných prípadoch ochorenia. RR poskytuje pravdepodobnosť úmrtia u pacientov s CAP v závislosti od prítomnosti sprievodných ochorení, údajov z fyzikálnych a laboratórnych testov a iných ukazovateľov. Pravdepodobnosť úmrtia sa tak zvyšuje 2–4,4-krát pri sprievodných ochoreniach (chronické srdcové zlyhanie, ischemická choroba srdca, rakovina, stavy imunodeficiencie, ochorenia obličiek, neurologické ochorenia). Pri tachypnoe (RR ³ 28/min), hypotermii, leukocytóze, zvýšených hladinách močovinového dusíka v krvi a multilobárnej infiltrácii na röntgenovom snímku sa mortalita zvyšuje 2,5 – 4,1-krát. Hypotenzia (systolický krvný tlak (SBP) £ 100 mm Hg) a leukopénia (£ 4 × 10 9 / l) majú obzvlášť nepriaznivú prognostickú hodnotu, pri ktorej sa pravdepodobnosť úmrtia zvyšuje 5,1 – 5,4-krát. Mortalita pri CAP závisí aj od charakteristík etiológie. Najvyššia úmrtnosť sa pozoruje pri CAP spôsobenom K.pneumoniae, Staph. aureus a Legionella spp. (35,7, 31,8 a 14,7 %).

Klinika a diagnostika. Vo väčšine prípadov choroba začína akútne s výskytom horúčky, bolesti na hrudníku a kašľa s hlienom. RR zároveň naznačuje, že približne 25 % pacientov nad 65 rokov nemá horúčku a medzi klinické príznaky patrí slabosť, únava, nechutenstvo a poruchy vedomia. Leukocytóza sa pozoruje iba u 50–70 % pacientov. Pleurálny výpotok, zvyčajne obmedzený, komplikuje priebeh CAP v 10–25 % prípadov.

Klasické objektívne znaky fyzické vyšetrenie sú skrátenie (otupenie) bicieho tónu nad postihnutou oblasťou, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasiviek; pri auskultácii - bronchiálne (alebo tvrdé) dýchanie, na pozadí ktorého sa ozývajú zvučné jemné šelesty alebo krepitus. RR zdôrazňuje, že u približne 20 % pacientov môžu byť fyzické symptómy z pľúc mierne alebo môžu chýbať.

Medzi najdôležitejšie diagnostické kritériá patria výsledky rádiografia hrudníka(detekcia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach). Mykoplazmová pneumónia je charakterizovaná retikulonodulárnou infiltráciou v bazálnych častiach pľúc. Detekcia deštrukčných dutín na pozadí infiltrácie naznačuje potrebu vylúčiť predovšetkým stafylokokovú etiológiu CAP, ako aj aeróbne gramnegatívne a anaeróbne infekcie.

Avšak rádiografia hrudníka, ako je uvedené v RR, nemá absolútnu senzitivitu pri detekcii infiltratívnych zmien; preto v niektorých prípadoch existuje potreba Počítačová tomografia(CT). Takáto štúdia sa považuje za vhodnú: a) u pacientov so zjavným klinickým obrazom pneumónie, ktorí však nemajú žiadne zmeny na röntgenovom snímku (fluorogram); b) keď pacient s podozrením na zápal pľúc odhalí na röntgenovom snímku zmeny atypické pre ochorenie (obštrukčná atelektáza, pľúcny infarkt atď.); c) s recidivujúcou pneumóniou, pri ktorej sa opäť vyskytujú infiltratívne zmeny v tom istom laloku (segmente), ako aj s predĺženou pneumóniou, keď trvanie existencie infiltračných zmien v pľúcach presiahne 4 týždne.

Odporúčania naznačujú, že na základe klinických a rádiologických údajov (vrátane CT) nie je možné s istotou hovoriť o pravdepodobnej etiológii CAP. Preto rozdelenie CAP na „typickú“ (napríklad pneumokokovú) a „atypickú“ (mykoplazma alebo chlamýdiová choroba) „nemá žiadny osobitný klinický význam“.

Údaje majú určitý praktický význam klinický krvný test; leukocytóza väčšia ako 10 – 12×10 9 /l naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie; leukopénia alebo leukocytóza nad 25×10 9 /l sú nepriaznivé prognostické znaky.

U pacientov s akútnym respiračným zlyhaním spôsobeným multilobárnou infiltráciou, masívnym pleurálnym výpotkom alebo rozvojom CAP na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) je potrebné stanoviť napätie arteriálnych krvných plynov(Pa02 a PaC02). Pokles PaO 2 pod 60 mm Hg. je základom pre umiestnenie pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS). V EP sa alternatíva k stanoveniu arteriálnych krvných plynov nazýva pulzná oxymetria, to znamená stanovenie nasýtenia (saturácie) arteriálnej krvi kyslíkom (SaO 2).

RR zdôrazňuje, že diagnóza CAP na základe fyzikálnych a rádiologických vyšetrení je ekvivalentná syndrómovej diagnóze. Nozologickým sa stáva až po zistení pôvodcu ochorenia. To sa odráža v Medzinárodnej klasifikácii chorôb, úrazov a príčin smrti, X. revízia (1992), v ktorej sú pneumónie spôsobené rôznymi etiologickými faktormi klasifikované do rôznych nozologických foriem a majú svoju vlastnú klasifikáciu.

Na stanovenie etiológie CAP je potrebné vykonať bakterioskopia náteru zo spúta farbeného podľa Grama a kultúrne (bakteriologické) vyšetrenie spúta. Takáto štúdia je povinná pre hospitalizovaných pacientov.

RR uvádza nasledujúce pravidlá pre zber spúta:

1. Spúta sa musí zbierať ráno, pred raňajkami.

2. Pred zberom spúta si musíte vyčistiť zuby, vnútornú stranu líc a niekoľkokrát si vypláchnuť ústa prevarenou vodou.

3. Na získanie obsahu dolných dýchacích ciest namiesto orofaryngu alebo nosohltanu je potrebné odobrať spútum po hlbokom kašli.

4. Spútum odobraté do sterilnej nádoby je potrebné doručiť do mikrobiologického laboratória najneskôr do 2 hodín po odbere.

Pred štúdiou sa laboratórny technik musí uistiť, že spútum pochádza z dolných dýchacích ciest: takýto spút obsahuje najmenej 25 polymorfonukleárnych leukocytov a nie viac ako 10 epiteliálnych buniek na jedno zorné pole (viditeľných je najmenej 10 zorných polí).

Bakterioskopia Gramovo farbeného spúta v prítomnosti grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou (S. pneumoniae a H. influenzae) môže slúžiť ako vodítko pre výber antibakteriálnej terapie. Obzvlášť účinná je bakterioskopia podľa Grama. hnisavý spútum, čo umožňuje určiť etiológiu CAP v 80 % prípadov (EP).

AR uvádza, že výsledky vyšetrenia spúta výrazne závisia od toho, či pacient nedávno dostal antibiotiká. Pri vylúčení pacientov, ktorí pred získaním materiálu dostávali antibiotiká dlhšie ako 24 hodín, bakterioskopia sterov zo spúta zafarbeného podľa Grama odhalila pneumokoky v 63 % prípadov a kultivačné výsledky boli pozitívne u 86 % pacientov. U pacientov, ktorí antibiotiká nedostávali vôbec, boli v 80 % prípadov zistené pneumokoky v Gramovom nátere a v 91 % boli dosiahnuté pozitívne výsledky mikrobiologického vyšetrenia spúta.

Rovnaké odporúčania uvádzajú, že negatívne výsledky kultivácie sekrétov z dýchacích ciest sú často pozorované v pneumokokovej etiológii CAP, ak pacient pred odberom spúta užíval aspoň jedno antibiotikum. Zároveň sa nepodarilo identifikovať Staph. aureus alebo gramnegatívne bacily by sa mali považovať za silnú indikáciu neprítomnosti týchto patogénov v spúte, pretože inhibícia rastu týchto mikroorganizmov v prítomnosti antibiotika je oveľa menej výrazná ako u pneumokokov.

Bakteriologické vyšetrenie spúta má primárny význam pre etiologickú diagnostiku väčšiny bakteriálnych pneumónií, etiológiu CAP však nie je možné touto metódou stanoviť v 25–60 % prípadov. Získala sa takmer úplná zhoda výsledkov sejby správne zozbieraný spút a transtracheálny aspirát (EP). Použitie takéhoto spúta je celkom vhodné na štúdium citlivosti patogénu na antibiotiká.

RR poskytuje aj ďalšie metódy na etiologickú diagnostiku CAP. Na stanovenie etiologickej úlohy M.pneumoniae, C.pneumoniae a L.pneumophilla je sľubné použiť polymerická reťazová reakcia. Tiež vykonané sérologická diagnostika tieto infekcie, kedy sa v akútnom období ochorenia a v období rekonvalescencie zistia protilátky v krvi (diagnostickú hodnotu má 4-násobné zvýšenie titra protilátok). Takáto štúdia má však prevažne epidemiologický význam, jej výsledky sa spravidla nedajú použiť na úpravu liečby. V poslednom období sa do praxe začína zavádzať stanovenie antigénu L. pneumophilla v moči (len 1. sérotín), ako aj imunochromatografický test na stanovenie pneumokokového antigénu v moči, ktorý poskytuje včasnú etiologickú diagnostiku.

Etiologickú diagnostiku CAP uľahčuje aj odporúčaná RR u ťažko chorých pacientov a u väčšiny hospitalizovaných pacientov pred začiatkom antibakteriálnej liečby venózna krvná kultúra, a štúdium pleurálna tekutina keď je ochorenie komplikované exsudatívnou pleurézou (Gramovo farbenie náterov a kultivácia exsudátu). Fiberoptická bronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením získaného materiálu (kefková biopsia, bronchoalveolárna laváž (BAL) a iné invazívne diagnostické metódy (transtracheálna aspirácia, transtorakálna biopsia a pod.) sa vykonávajú len pri podozrení na pľúcnu tuberkulózu bez produktívneho kašľa , obštrukčná pneumonitída alebo aspirácia cudzieho telesa.

EP uvádza, že vyšetrenie obsahu BAL je vhodnejšie v prípadoch neriešeného zápalu pľúc a bronchoskopiu na získanie materiálu z dolných dýchacích ciest možno vykonať aj u intubovaných pacientov, ak to stav výmeny plynov umožňuje.

Ďalšie štúdie v AR naznačujú imunofluorescenčnú rýchlu diagnostiku na detekciu protilátok proti antigénom vírusu chrípky A a B v spúte, ako aj v menšej miere proti antigénom infekcie respiračným syncyciálnym vírusom. Senzitivita testu je u dospelých 50–70 %, špecificita sa blíži k 100 %. Pozitívne výsledky testov nám umožňujú diskutovať o potrebe antivírusovej terapie, ale čo je najdôležitejšie, mali by sa používať na epidemiologické účely, najmä v nemocniciach, keď je potrebné prijať preventívne opatrenia proti šíreniu infekcie.

RR upozorňuje na potrebu zohľadniť znaky klinického priebehu CAP v závislosti od jej etiológie. Pneumokoková CAP je teda charakterizovaná akútnym nástupom, vysokou horúčkou a bolesťou na hrudníku; pri mykoplazme – bolesti svalov a hlavy, príznaky infekcie horných dýchacích ciest; na legionelózu – hnačka, neurologické príznaky, ťažký priebeh ochorenia. Ani v RR, ani v ER a AR sa však neuskutočňujú pokusy priblížiť sa k etiologickej diagnóze CAP na základe klinických a rádiologických údajov s prihliadnutím na epidemiologickú situáciu.

Kde liečiť pacienta s CAP

Odpoveď na túto otázku vyplýva z posúdenia závažnosti stavu pacienta a miery rizika nepriaznivého výsledku. RR odporúča, aby v súlade s modernými prístupmi k manažmentu dospelých pacientov s CAP bolo možné značné množstvo z nich liečiť doma. Uvádzajú sa nasledovné indikácie pre hospitalizáciu: stredne ťažká a ťažká CAP (z druhej skupiny sa značná časť posiela na JIS); telesná teplota 9 / l alebo > 25 × 10 9 / l; SaO 2 50 mmHg pri dýchaní vzduchu v miestnosti; koagulopatia. Nemocničná liečba najlepšie aj u pacientov nad 60 rokov, v prítomnosti sprievodných ochorení (chronická bronchitída/CHOCHP, bronchiektázie, zhubné novotvary, kongestívne zlyhanie srdca, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, cerebrovaskulárne ochorenia, závažný nedostatok telesnej hmotnosti), ak je počiatočná antibakteriálna liečba neúčinná, ak nie je možné zorganizovať primeranú starostlivosť a vykonať všetky lekárske odporúčania doma, ako aj podľa želania pacienta a/alebo jeho rodinných príslušníkov.

V prípadoch, keď má pacient príznaky veľmi ťažký priebeh EP (tachypnoe ³ 30/min, STK 4 g, akútne zlyhanie obličiek), pacient vyžaduje urgentnú hospitalizáciu na JIS.

Na posúdenie závažnosti a predikciu rizika úmrtia, ktoré je potrebné pre výber miesta liečby CAP, RR uvádza index závažnosti zápalu pľúc(PSI-pneumoniaseverity index) a je uvedený stručný popis Prognostická škála CURB – 65:

C – porucha (zmätenosť) vedomia;

U – dusík močoviny v krvi > 7 mmol/l;

R – rýchlosť dýchania ³ 30 /min;

B – nízky diastolický (DBP) a SBP: £ 60 mmHg. a 250 mg/dl

Zdroj: giduv.com

Pneumónia je najviac nebezpečná choroba medzi infekčné choroby dýchacieho systému. Zápal pľúc je bežnejší u dospelých, ale toto ochorenie sa môže vyvinúť aj u detí, preto by rodičia mali poznať príznaky, príčiny ochorenia a klinické odporúčania na liečbu zápalu pľúc u detí, aby urýchlene vyhľadali pomoc skúseného praktického lekára alebo pneumológa. .

V Moskve nemocnica Jusupov prijíma pacientov s rôznymi chorobami každý deň počas 24 hodín. Na jej území sa nachádza terapeutická ambulancia, kde sa liečia pacienti s rôznymi ochoreniami z oblasti kardiológie, pneumológie, somnológie, gastroenterológie a iných oblastí. Na terapeutickej klinike v nemocnici Yusupov pomáha dospelým pacientom personál skúsených lekárov.

Pľúca plnia dôležitú funkciu v tele, zabezpečujú výmenu plynov a dýchanie, podieľajú sa na regulácii telesnej teploty, odstraňovaní toxínov a čistení krvi. Keď dôjde k zápalu v pľúcach, tento proces ovplyvňuje fungovanie iných orgánov, takže príznaky zápalu pľúc u detí sú rôzne:

odmietnutie jesť, neustály pocit smäd;
kašeľ, ktorý sa zintenzívňuje s progresiou ochorenia a stáva sa vlhkým;
zvýšená telesná teplota až do +39˚С;
cyanóza alebo bledosť kože;
chrčanie dýchanie;
nerovnomerné stúpanie hrudníka pri dýchaní.

Skúsení lekári, ktorí vyvíjajú klinické usmernenia na liečbu pneumónie u detí, odporúčajú rodičom, aby pri objavení sa prvých príznakov ihneď kontaktovali praktického lekára. Nebezpečenstvo zápalu pľúc spočíva v tom, že mnohí ľudia si ho pri prvých príznakoch mýlia s prechladnutím, navyše ochorenie, ak sa nelieči, môže viesť k vážnym následkom.

Na liečebnej klinike v nemocnici Yusupov je skúsený zdravotnícky personál pripravený prijímať pacientov nepretržite. Pulmonológovia pracujúci v nemocnici Yusupov vedia, aké dôležité je identifikovať chorobu skoré štádium a začať liečbu včas.

Diagnóza pneumónie u detí

Keď sa u detí objavia prvé príznaky zápalu pľúc, ktorých klinické odporúčania na liečbu boli vypracované dostatočne podrobne, rodičom sa odporúča poradiť sa s praktickým lekárom. Môžete sa obrátiť na nemocnicu Yusupov, kde bude dieťa vyšetrené bez frontov pomocou moderných diagnostických zariadení.

Pri príznakoch podobných príznakom zápalu pľúc praktický lekár počúva pískanie a hluk v hrudníku. Potom je pacientovi predpísaná rádiografia, ktorá sa považuje za najspoľahlivejšiu metódu na určenie polohy zdroja zápalu. Počas röntgenového vyšetrenia dostane terapeut snímku znázorňujúcu oblasť postihnutú zápalom.

Testy krvi a hlienu umožňujú špecialistom identifikovať, ktorý mikroorganizmus je zodpovedný za zápal. Tieto testy sú dôležité pre výber taktiky liečby a určenie liekov, ktoré sú v konkrétnom prípade účinné. Pneumónia u detí, odporúčania na liečbu, ktoré pripravuje Svetová zdravotnícka organizácia, sa dá zistiť znížením hladiny hemoglobínu a zvýšením počtu leukocytov v krvi.

Odporúčania na liečbu zápalu pľúc u detí od pulmonológov v nemocnici Yusupov

Jusupovská nemocnica prijíma pacientov vo veku 18+. Klinické odporúčania na liečbu pneumónie sú známe lekárom a pulmonológom v nemocnici Yusupov. Na získanie efektívny výsledok pacienti musia byť liečení v nemocničnom prostredí. Liečba detí doma je povolená, ak rodičia majú možnosť dodržiavať pravidlá ústavnej liečby.

Na liečebnej klinike v nemocnici Yusupov je pre každého pacienta vyvinutý individuálny komplexný liečebný program. Pri zostavovaní plánu liečby sa berú do úvahy tieto faktory:

Vek;
blaho pacienta;
znaky choroby;
podozrenie na pôvodcu pneumónie.

Klinické odporúčania na liečbu pneumónie u detí sú založené na užívaní antibiotík. V prvých dňoch užívania liekov ošetrujúci lekár starostlivo sleduje ich účinok. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, upraví sa plán liečby. Ak sú ťažkosti s vypudzovaním spúta, dieťaťu sú predpísané expektoranty. Okrem toho musí byť miestnosť, kde sa pacient nachádza, v neprítomnosti dieťaťa pravidelne vetraná.

Na oddeleniach liečebnej kliniky Yusupov Hospital boli vytvorené podmienky pre pohodlný pobyt dieťa počas liečby zápalu pľúc. Zdravotnícky personál neustále komunikuje s malými pacientmi, sleduje ich pohodu a plní priania pacientov. Pri pneumónii u detí dodržiavajú klinické odporúčania terapeuti v nemocnici Yusupov v plne, preto je riziko komplikácií znížené na minimum.

Ak pociťujete podobné príznaky ako pri zápale pľúc, dohodnite si telefonicky schôdzku s praktickým lekárom v Jusupovovej nemocnici. Pri osobnej návšteve na terapeutickej klinike, ktorá je súčasťou nemocnice Jusupov, vám bude diagnostikovaná, vypracuje sa plán liečby a odporučia sa na liečbu zápalu pľúc.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA KRAJA PERM

S cieľom zlepšiť organizáciu lekárskej starostlivosti o pacientov so zápalom pľúc nariaďujem:

2. Vedúci lekári zdravotníckych organizácií územia Perm, bez ohľadu na formu vlastníctva, organizujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom so zápalom pľúc v súlade so schválenými metodickými odporúčaniami.

3. Zverte kontrolu nad vykonaním príkazu námestníkovi ministra zdravotníctva Permského územia K.B

minister
D.A.MATVEEV

Pokyny na diagnostiku a liečbu nozokomiálnej pneumónie získanej v komunite (odporúčania do vrecka)

SCHVÁLENÉ
Na objednávku
ministerstvo zdravotníctva
Permská oblasť
zo dňa 18. januára 2018 N SED-34-01-06-25

Zápal pľúc

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: ambulancia, 24-hodinový stacionár, denný stacionár (liečebné, pľúcne, infekčné).

Pneumónia je akútne infekčné ochorenie pľúcneho parenchýmu, diagnostikované syndrómom respiračnej tiesne a/alebo fyzikálnym nálezom, ako aj infiltratívnymi zmenami na RTG snímke.

Komunitná pneumónia je akútne ochorenie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí (mimo nemocnice alebo po 4 týždňoch po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované počas prvých 48 hodín po prijatí do nemocnice, alebo sa vyvinulo u pacientov, ktorí neboli v domovoch dôchodcov). /jednotky dlhodobej zdravotnej starostlivosti >= 14 dní) a je sprevádzaná príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka; kašeľ; tvorba spúta, prípadne hnisavé; bolesť na hrudníku a dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálne infiltratívnych zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.

Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia - pneumónia, ktorá sa u pacientov vyvinie najskôr 48 hodín od momentu hospitalizácie, s výnimkou infekcií, ktoré boli v nemocnici v čase prijatia inkubačná doba. S prihliadnutím na načasovanie vývoja, závažnosť a prítomnosť alebo neprítomnosť rizikových faktorov multirezistentných patogénov sa pneumónia získaná v nemocnici delí na skorú a neskorú. Včasná pneumónia získaná v nemocnici sa vyskytuje počas prvých 5 dní od momentu hospitalizácie, je spôsobená patogénmi citlivými na tradičné antibiotiká a má priaznivejšiu prognózu. Neskoré ochorenie vzniká najskôr 6. deň hospitalizácie a vyznačuje sa vysokým rizikom prítomnosti multirezistentných patogénov a menej priaznivou prognózou.

Podľa priebehu: akútna - trvajúca do 4 týždňov, zdĺhavá - trvajúca viac ako 4 týždne.

Diagnóza pneumónie sa stanoví, ak má pacient:

1. Röntgen potvrdil „čerstvou“ fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva.

2. Aspoň 2 klinické príznaky z nasledovného:

Akútny nástup ochorenia s telesnou teplotou nad 38 °C;

Kašeľ s produkciou spúta;

Fyzické príznaky (tupé alebo tupé bicie zvuky, oslabené alebo drsné bronchiálne dýchanie, ohnisko zvonivého jemného fokálneho sipotu a/alebo krepitusu);

Vo všeobecnom krvnom teste leukocytóza (viac ako 10 x 109/l, keď je norma 4-9 x 109/l) a/alebo posun pásma (viac ako 10 %, keď je norma 1-6 %).

Pri absencii alebo nemožnosti získať rádiologické potvrdenie prítomnosti fokálnej infiltrácie v pľúcach je diagnóza pneumónie nepresná/neistá. V tomto prípade je diagnóza ochorenia stanovená s prihliadnutím na epidemiologickú anamnézu (akútny nástup ochorenia s telesnou teplotou nad 38 ° C), pacientove ťažkosti (kašeľ s tvorbou spúta) a zodpovedajúce fyzické príznaky identifikované v pacienta (tupý alebo tupý perkusný zvuk, oslabené alebo drsné bronchiálne dýchanie, ohnisko zvonivého sipotu a/alebo krepitusu). Nepravdepodobné je podozrenie na pneumóniu u pacientov s horúčkou, kašľom, dýchavičnosťou, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku pri absencii fyzických príznakov a nemožnosti RTG vyšetrenia hrudníka.

Závažnosť pneumónie je určená závažnosťou klinických prejavov a komplikácií:

1. Ľahký zápal pľúc.

2. Ťažká pneumónia – za prítomnosti aspoň jedného kritéria – klinická: akútne respiračné zlyhanie (RR > 30 za minútu, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, močovina > 15 mmol/l).

Názov nozologickej formy ochorenia (kód podľa ICD-10):

Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae (J13)

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae (J14)

Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Pneumónia spôsobená Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Pneumónia spôsobená stafylokokmi (J15.2)

Pneumónia spôsobená streptokokom skupiny B (J15.3)

Pneumónia spôsobená inými streptokokmi (J15.4)

Pneumónia spôsobená Escherichia coli (J15.5)

Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami (J15.6)

Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Iné bakteriálne pneumónie (J15.8)

Nešpecifikovaná bakteriálna pneumónia (J15.9)

Chlamýdiová pneumónia (J16.0)

Pneumónia spôsobená iným špecifikovaným infekčné agens(J16.8)

Bronchopneumónia, bližšie neurčená (J18.0)

Nešpecifikovaná lobárna pneumónia (J18.1)

Nešpecifikovaná hypostatická pneumónia (J18.2)

Iný zápal pľúc, nešpecifikovaný príčinný činiteľ (J18.8)

Nešpecifikovaná pneumónia (J18.9)

Indikácie pre hospitalizáciu:

Pneumónia získaná v komunite:

Vek nad 60 rokov.

Závažnosť stavu: ktorýkoľvek zo štyroch príznakov:

Zhoršené vedomie;

dyspnoe;

SBP menej ako 90 mm Hg. Art., DBP menej ako 60 mm Hg. čl.;

Sp02< 92%.

Multilobárne poškodenie pľúc.

Závažné sprievodné ochorenia.

Imunokompromitujúce podmienky.

Pľúcno-pleurálne komplikácie.

Ťažká dehydratácia.

Nedostatočná odpoveď na počiatočnú ABT do 48 hodín u pacientov s pľúcnym infiltrátom.

Zlé sociálne pomery.

Tehotenstvo.

Indikácie pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti (resuscitácia): pacienti majú najmenej tri „malé“ alebo jedno „veľké“ kritérium

"Malé" kritériá

"Veľké" kritériá

Frekvencia dýchania 30 za minútu. a viac;

Zhoršené vedomie;

Sa02 je menej ako 90 % (podľa pulznej oxymetrie), parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi (ďalej len Pa02) je pod 60 mm Hg. čl.;

SBP pod 90 mm Hg. čl.;

Bilaterálne alebo multilobárne ochorenie pľúc, kazové dutiny, pleurálny výpotok

Potreba mechanického vetrania

Rýchla progresia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach - zvýšenie veľkosti infiltrácie o viac ako 50% počas nasledujúcich 2 dní;

septický šok alebo potreba podávať vazopresory počas 4 hodín alebo dlhšie;

Akútne zlyhanie obličiek (množstvo moču menšie ako 80 ml za 4 hodiny alebo hladina kreatinínu v sére nad 0,18 mmol/l alebo koncentrácia močovinového dusíka nad 7 mmol/l (močovinový dusík = močovina (mmol/l) / 2,14) v absencia chronického zlyhania obličiek)

Diagnostika a liečba pneumónie


kód podľa ICD-10	Objemy lekárskej starostlivosti						Výsledok choroby
	Diagnostika
	Povinné	Mnohonásobnosť	Dodatočné (vyžaduje odôvodnenie)	Nevyhnutné	Priemerná dĺžka trvania
Podmienky ambulantnej a dennej nemocnice
	Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie	1 krát po diagnóze. Sledujte svoj stav nasledujúci deň a 2-3 dni po začatí liečby. Frekvencia ďalších pozorovaní - podľa stavu (povinne 7-10 dní od začiatku terapie)	EKG v štandardných zvodoch - podľa indikácií. Biochemický krvný test (ALaT, ASaT, kreatinín, glukóza, CRP) - podľa indikácií. Mikroskopické vyšetrenie stery zo spúta na Mycobacterium tuberculosis. Ak sú na röntgene príznaky bronchiálnej obštrukcie alebo dlhotrvajúci zápal pľúc: bronchoskopia. V prítomnosti klinického obrazu a neprítomnosti rádiologických zmien, v prítomnosti príznakov atypického priebehu ochorenia, recidivujúcej pneumónie, predĺženej pneumónie: počítačová tomografia hrudníka	1. Antibiotická terapia (užitie prvej dávky sa odporúča v núdzovej starostlivosti). 2. Mukolytiká v prítomnosti spúta: Ambroxol - 3 krát denne. alebo roztok na inhaláciu cez rozprašovač 2-3 krát denne; Acetylcysteín - perorálne v 1-2 dávkach alebo v roztoku na inhaláciu cez rozprašovač 2 krát denne.<> 3. V prítomnosti obštrukčného syndrómu: Ipratropium bromid/fenoterol v MDI alebo v roztoku na inhaláciu cez rozprašovač 2-3 krát denne.<> 4. Antipyretiká podľa indikácií: ibuprofén alebo paracetamol	Trvanie antibakteriálnej terapie je až 7-10 dní (najmenej 5 dní); symptomatická liečba môže pokračovať 7-21 dní	zotavenie. Zlepšenie
	Všeobecná analýza krvi a moču	1 krát po diagnóze. Ovládanie podľa indikácií
	Bakterioskopia spúta v prítomnosti produktívneho kašľa	1 krát po diagnóze
	Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka v dvoch projekciách	1 krát po diagnóze. Kontrola po 7-14 dňoch, ak existujú klinické indikácie - v skoršom termíne
	Pulzná oxymetria	Pri každej kontrole
24-hodinové nemocničné podmienky
	Okrem toho, čo je indikované v ambulancii: EKG v štandardných zvodoch, biochemický krvný test (ALAT, AST, kreatinín, glukóza, urea, CRP)	1 krát po diagnóze	Okrem toho, čo je indikované v ambulantných podmienkach: určiť typ patogénu: kultúra spúta. Pri SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). V prítomnosti pleurálneho výpotku: podľa indikácií transtorakálny ultrazvuk pleury, pleurálna punkcia; vyšetrenie pleurálnej tekutiny (cytologické, biochemické, mikrobiologické). Pri ťažkej pneumónii: štúdium hladín prokalcitonínu. Podľa indikácií: koagulačné parametre, krvná skupina a Rh faktor. Počas epidémie chrípky alebo ak existujú dôkazy o možnej infekcii, testovanie na chrípku pomocou metódy PCR. Ak existuje klinický obraz pľúcnej embólie: počítačová tomografia hrudníka s intravenóznym kontrastom	Okrem toho, čo je indikované v ambulantných zariadeniach: 4. V prípade závažného respiračného zlyhania (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg čl. alebo pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Infúzna terapia podľa závažnosti syndrómu intoxikácie od 0,5 do 2,0 l/deň. 6. Obnova základných hemodynamických parametrov, stabilizácia hemodynamiky, korekcia volemických, elektrolytových, reologických porúch, acidobázickej rovnováhy, odstránenie tkanivovej hypoxie. 7. Na prevenciu systémového tromboembolizmu - heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou alebo nefrakcionovaný heparín. 8. Ak je trvanie septického šoku dlhšie ako 1 deň, potreba použitia vazopresorov je hydrokortizón 200-300 mg/deň. IV kvapkanie 10 mg/hod po nasycovacej dávke 100 mg počas 2 až 7 dní. 9. Na prevenciu stresových vredov - antisekrečné lieky	Stupňovitá antibakteriálna terapia. Trvanie antibakteriálnej terapie v miernych prípadoch po normalizácii teploty je až 7 dní; pri ťažkej pneumónii - od 10 do 21 dní; symptomatická liečba môže pokračovať až 7-25 dní	zotavenie. Zlepšenie

________________

Poznámka.

* Alebo iné lieky z tejto skupiny zaradené do zoznamu životne dôležitých a nevyhnutných liekov.

Antibakteriálna terapia:

Kritériá účinnosti liečby:

Plný účinok: pokles teploty< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Čiastočný efekt: udržiavanie teploty > 38,0 °C po vyššie uvedených obdobiach s poklesom stupňa toxikózy, dýchavičnosť, zlepšenie chuti do jedla pri absencii negatívnej rádiologickej dynamiky. Ak priebeh nie je závažný, nevyžaduje výmenu antibiotika, je potrebné pridať druhé antibiotikum.

Nedostatok klinického účinku: udržiavanie teploty > 38,0 °C so zhoršením stavu a/alebo zvýšením rádiologických zmien. Vyžaduje zmenu antibiotika.

Trvanie podávania a dávkovanie sa vypočítajú individuálne v súlade s pokynmi na použitie lieku.

Kritériá na prechod z parenterálnych na perorálne antibiotiká (kroková terapia):

Zníženie telesnej teploty na subfebrilné hladiny (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Zníženie závažnosti dýchavičnosti;

Žiadne poškodenie vedomia;

Pozitívna dynamika iných symptómov a príznakov ochorenia;

Žiadna malabsorpcia v gastrointestinálnom trakte;

Súhlas (náklonnosť) pacienta k perorálnej liečbe.

Pneumónia získaná v komunite

Ľahký zápal pľúc

Nezávažný zápal pľúc:

Bez rizikových faktorov:

Amoxicilín 500 mg 3-krát denne perorálne

alebo makrolidy**** (azitromycín 500 mg jedenkrát denne alebo klaritromycín 500 mg každých 12 hodín) perorálne

________________

**** Monoterapia makrolidmi je prípustná len v regiónoch s nízkou úrovňou rezistencie voči hlavným patogénom komunitnej pneumónie (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) podľa údajov monitorovania rezistencie na webovej stránke www.map.antibiotic.ru.

Ak existujú rizikové faktory (pre pacientov so sprievodnými ochoreniami a/alebo ktorí v posledných 3 mesiacoch užívali antibiotiká):

Amoxicilín/klavulanát (875 + 125) mg každých 12 hodín v kombinácii s makrolidom (azitromycín 500 mg jedenkrát denne alebo klaritromycín 500 mg každých 12 hodín) perorálne

alebo monoterapia: respiračný fluorochinolón (Levofloxacín 500 mg jedenkrát denne alebo moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne) perorálne;

U hospitalizovaných pacientov je okrem vyššie uvedeného možné predpísať:

Amoxicilín/klavulanát 1,2 g každých 8 hodín IV v kombinácii s makrolidom (azitromycín 500 mg jedenkrát denne alebo klaritromycín 500 mg každých 12 hodín) perorálne;

Cefotaxim 1-2 g každých 8 hodín IV alebo IM alebo Ceftriaxón 1 g raz denne IV alebo IM v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 500 mg každých 12 hodín alebo azitromycín 500 mg každých 24 hodín) vo vnútri; alebo respiračný fluorochinolón (Levofloxacín 500 mg jedenkrát denne alebo Moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne) perorálne alebo intravenózne.

Ťažký zápal pľúc

Ťažká pneumónia:

Amoxicilín/klavulanát 1,2 g každých 6-8 hodín IV alebo ampicilín/sulbaktám 1,5 g každých 6-8 hodín IV v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 0,5 g každých 12 hodín IV alebo azitromycín 0,5 g každých 24 hodín IV***);

________________

***Podávanie lieku do 5 dní v súlade s pokynmi k lieku.

Alebo Cefotaxim 1-2 g každých 6-8 hodín IV alebo Ceftriaxon 1-2 g 2-krát denne IV (max. denná dávka - 4 g) alebo Cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 0,5 g každých 12 hodín IV alebo azitromycín 0,5 g každých 24 hodín IV);

Alebo Meropenem 1-2 g IV každých 8 hodín alebo Ertapeném 2 g počas prvých 24 hodín, potom 1 g každých 24 hodín IV v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 0,5 g každých 12 hodín IV alebo azitromycín 0,5 g každých 24 hodín IV );

Alebo respiračné fluorochinolóny (Levofloxacín 500 mg IV 1-2 krát denne alebo Moxifloxacín 400 mg 1 krát denne IV) v kombinácii s Ceftriaxónom 1-2 g IV 2 krát denne (max. denná dávka - 4 g) alebo Cefotaxim 1- 2 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV.

Ak máte rizikové faktory pre P. Aeruginosa:

Piperacilín/tazobaktám 2,25-4,5 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV alebo Meropenem 1-2 g každých 8 hodín IV alebo Imipeném/Cilastatín 0,5 g každých 6 hodín IV (1 g každých 8 hodín IV ) + Ciprofloxacín 0,6 g IV každých 12 hodín (0,4 g IV každých 8 hodín) alebo Levofloxacín 0,5 g 2 raz denne intravenózne;

Piperacilín/tazobaktám 2,25-4,5 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV alebo Meropenem 1-2 g každých 8 hodín IV alebo Imipeném/Cilastatín 0,5 g každých 6 hodín IV (1 g každých 8 hodín IV ) + Gentamicín 4-5 mg/kg/deň IV každých 24 hodín alebo amikacín 15-20 mg/kg/deň. IV každých 24 hodín alebo tobramycín 3-5 mg/kg/deň. každých 24 hodín + azitromycín 0,5 g IV každých 24 hodín alebo klaritromycín 0,5 g IV každých 12 hodín;

Piperacilín/tazobaktám 2,25-4,5 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV alebo Meropenem 1-2 g každých 8 hodín IV alebo Imipeném/Cilastatín 0,5 každých 6 hodín IV (1 g každých 8 hodín IV) + Gentamicín 4-5 mg/kg/deň IV každých 24 hodín alebo amikacín 15-20 mg/kg/deň. IV každých 24 hodín alebo tobramycín 3-5 mg/kg/deň. každých 24 hodín + Levofloxacín 0,5 g 2-krát denne IV alebo Moxifloxacín 0,4 g každých 24 hodín IV.

Ak existuje podozrenie na aspiráciu:

Amoxicilín/Clavulanát 1,2 g IV každých 6-8 hodín alebo Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV každých 6-8 hodín alebo Piperacilín/Tazobaktám 2,25-4,5 g IV každých 6-8 hodín alebo Ertapeném 2 g počas prvých 24 hodín, potom 1 g IV každých 24 hodín alebo Meropenem 1-2 g IV každých 8 hodín alebo Imipeném/Cilastatin 0,5 g IV každých 6 hodín (1 g každých 8 hodín IV);

Alebo Ceftriaxone 2 g IV raz denne alebo Cefotaxim 1-2 g každých 6-8 hodín IV v kombinácii s Clindamycínom 0,6 g IV každých 8 hodín alebo Metronidazolom IV 0,5 g každých 8 hodín i.v.

Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia

Včasná pneumónia (monoterapia)

Včasná pneumónia (monoterapia):

Ceftriaxón 2 g raz denne IV alebo cefotaxím 2 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV;

Alebo Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV každých 6-8 hodín alebo Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV, IM každých 6-8 hodín alebo Levofloxacín 500 mg 2-krát denne. IV alebo moxifloxacín 400 mg raz denne. IV alebo Ciprofloxacín 0,6 g IV každých 12 hodín (0,4 g IV každých 8 hodín);

Alebo Meropenem 1-2 g IV každých 8 hodín alebo Ertapeném 2 g počas prvých 24 hodín, potom 1 g IV každých 24 hodín.

Neskorá pneumónia

Neskorá pneumónia:

Parenterálne podávanie liekov:

Imipeném/Cilastatín 0,5 g IV každých 6 hodín (1 g IV každých 8 hodín) alebo Meropenem 1-2 g každých 8 hodín IV;

alebo Cefoperazón/sulbaktám 2/2 g IV každých 12 hodín alebo Ceftazidim 2 g IV každých 8 hodín alebo Cefepim 2 g IV každých 8-12 hodín v kombinácii s linezolidom 0,6 g IV každých 12 hodín alebo vankomycínom 15-20 mg/kg IV každých 12 hodín.

Ciprofloxacín 0,6 g IV každých 12 hodín (0,4 g IV každých 8 hodín) alebo Levofloxacín 0,5 g IV každých 12 hodín alebo Amikacin 15 možno pridať ku ktorémukoľvek z liečebných režimov neskorej pneumónie -20 mg/kg/deň. IV každých 24 hodín.

Kritériá na prerušenie antibakteriálnej liečby:

Telesná teplota< 37,2 °C;

Žiadna intoxikácia;

Žiadne respiračné zlyhanie;

Žiadny hnisavý spút;

Počet bielych krviniek< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Absencia negatívnej dynamiky na RTG hrudníka.

Po vysadení antibakteriálnej terapie a kontrolnom RTG vyšetrení (s pozitívnou dynamikou resorpcie infiltrátu) môže byť pacient prepustený z nemocnice.

________________

** Poznámka: predpisovanie a užívanie liekov neuvedených v protokole je povolené v prípade zdravotných indikácií (individuálna intolerancia, zo zdravotných dôvodov).