Akútny koronárny syndróm v prednemocničnom štádiu. Trombolýza v prednemocničnom štádiu: štúdia „Register pacientov s akútnym koronárnym syndrómom vo federálnom okruhu Ďalekého východu (skalný východ): liečba pred hospitalizáciou

Termín ACS je určený pre zdravotnícky personál vykonávajúci primárnu diagnostiku.

ACS je pracovný termín používaný na opis súboru symptómov, ktoré sa vyvíjajú pri akútnej ischémii myokardu. AKS v dôsledku poškodenia myokardu - IM. ACS zahŕňa diagnostiku NS, HMBriST a HMIIST. Termín „AKS“ zvyčajne používajú sestry alebo lekári pohotovosti pri vstupnom vyšetrení pacienta. Pokyny na stanovenie diagnózy AKS sú uvedené nižšie.

Definícia akútneho koronárneho syndrómu (ACS)

Podľa modernej terminológie sa AKS delí na dve veľké skupiny na základe aplikovanej terapeutickej stratégie:

1. AIM s eleváciou ST-segmentu-ACS, pri ktorej má pacient typickú ischemickú bolesť na hrudníku a pozoruje sa elevácia ST-segmentu. Táto skupina pacientov bezprostredne po hospitalizácii potrebuje reperfúznu liečbu.
2. AIM bez elevácie ST segmentu v kombinácii s angínou pectoris. AKS, pri ktorom pacienti pociťujú bolesť na hrudníku a typické ischemické zmeny elevácie ST na EKG sú prechodné alebo chýbajú. Ak sa zistia biochemické markery poškodenia myokardu, stav sa považuje za infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu s negatívnym výsledkom - ako nestabilná angína. Táto skupina pacientov nevyžaduje trombolytickú liečbu.

Podľa existujúcej klasifikácie sa rozlišujú dve hlavné skupiny, ktoré sa líšia vykonanou liečbou.

HMnST-ACS, pri ktorej má pacient bolesť na hrudníku a eleváciu ST na EKG. Táto skupina pacientov má byť reperfundovaná.

STEMI a NS - AKS, sprevádzané objavením sa ischemického dyskomfortu na hrudníku u pacienta s prechodnými alebo trvalými ischemickými zmenami. V prítomnosti biochemických príznakov poškodenia myokardu sa stav nazýva HMBnST a pri ich absencii - NS. Táto skupina pacientov nevyžaduje trombolýzu.

Príčiny akútneho koronárneho syndrómu (ACS)

Tieto syndrómy sa vo väčšine prípadov vyskytujú v dôsledku tvorby trombu v ateroskleroticky zmenenej koronárnej artérii. Aterosklerotický plát sa stáva nestabilným alebo sa v ňom aktivujú zápalové procesy, čo spôsobuje prasknutie povrchu plátu, expozíciu trombogénnych látok, ktoré aktivujú krvné doštičky a plazmatické koagulačné faktory. V dôsledku toho tento proces končí tvorbou trombu. Aktivácia krvných doštičiek zahŕňa konformačné zmeny v glykoproteínových llbllla receptoroch membrány, v dôsledku čoho krvné doštičky získavajú schopnosť viazať sa na seba. Príčinou AKS môžu byť ateromatózne zmeny v artériách, spôsobujúce minimálne zúženie priesvitu cievy. U viac ako 50 % pacientov je zúženie koronárnej tepny menšie ako 40 %. Vytvorený trombus náhle vytvára prekážku pri dodávaní krvi do miesta myokardu. Spontánna trombolýza sa vyskytuje približne u 2/3 pacientov, po 24 hodinách je trombotický uzáver tepny zaznamenaný len u 30 % pacientov. Vo všetkých prípadoch však trombotická oklúzia tepny pokračuje dostatočne dlho na vznik nekrózy myokardu.

Vo vzácnejších prípadoch sú tieto syndrómy výsledkom embólie koronárnej artérie. Pri užívaní kokaínu a iných drog je možný rozvoj spazmu koronárnych artérií a IM.

Klasifikácia akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

Klasifikácia je založená na zmenách EKG a prítomnosti alebo neprítomnosti srdcových markerov v krvi. Oddelenie HMcST a HM6ST má praktický význam, pretože tieto stavy sa výrazne líšia z hľadiska prognózy a výberu liečebných metód.

Nestabilná angína je definovaná ako:

• Angína v pokoji, ktorej záchvat pokračuje dlho(zvyčajne viac ako 20 minút).
• Prvýkrát vysoká FC angina pectoris.
• Progresívna angína, ktorej záchvaty sa stali častejšími, intenzita anginóznej bolesti sa zvýšila, trvanie záchvatov sa predĺžilo a úroveň prahovej záťaže, ktorá vyvoláva nástup záchvatu, sa znížila (nárast o viac ako 1 FC alebo na úroveň minimálne ZFK).

Symptómy a príznaky akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

Klinické prejavy AKS závisia od lokalizácie a závažnosti zmien na koronárnej tepne a sú značne variabilné.Okrem prípadov, keď je IM rozšírený, veľkofokálny, je ťažké posúdiť objem ischemického myokardu len z klinických údajov.

Po dokončení akútne prejavy koronárna obštrukcia môže vyvinúť komplikácie choroby. Tieto typicky zahŕňajú elektrickú dysfunkciu (abnormality vedenia, arytmie), dysfunkciu myokardu (zlyhanie srdca, pretrhnutie voľnej steny ĽK alebo IVS, aneuryzma ĽK, pseudoaneuryzma, tvorba trombu v dutine ĽK, kardiogénny šok) alebo chlopňová dysfunkcia (zvyčajne sa prejavuje ako mitrálna regurgitácia). Porušenie elektrických vlastností myokardu je možné pri akejkoľvek forme AKS, výskyt dysfunkcie myokardu zvyčajne naznačuje veľký objem ischemického myokardu. Medzi ďalšie komplikácie AKS patrí recidíva ischémie myokardu a rozvoj perikarditídy. Perikarditída sa zvyčajne vyvinie 2-10 týždňov po nástupe IM a je známa ako postinfarktový syndróm alebo Drexlerov syndróm.

Nestabilná angína. Symptómy sú podobné ako pri stabilnej angíne pectoris, s výnimkou niekoľkých znakov: záchvaty sa vyznačujú väčšou intenzitou, trvajú dlhšie, sú vyvolané menším stresom, môžu sa vyskytnúť v pokoji (dekubitná angína) a napredujú vo svojich charakteristikách.

HM6ST a HMcST. Symptómy HMcST a HM6ST sú podobné. Niekoľko dní alebo týždňov pred koronárnou príhodou asi 2/3 pacientov hlásia prodromálne symptómy, ktoré zahŕňajú nestabilnú alebo progresívnu angínu pectoris, dyspnoe alebo únavu. Zvyčajne prvým príznakom rozvoja IM je intenzívna bolesť hlboko za hrudnou kosťou, ktorú pacienti opisujú ako (tlaková alebo bolestivá bolesť, často vyžarujúca do chrbta, dolnej čeľuste, ľavá ruka, pravá ruka, ramená alebo všetky tieto oblasti. Charakteristiky bolesti sú podobné ako pri angíne pectoris, ale zvyčajne intenzívnejšie a dlhšie trvajúce, často sprevádzané dýchavičnosťou, potením, nevoľnosťou a vracaním, nitroglycerín a pokoj majú len čiastočný a dočasný účinok. Bolestivý syndróm však môže byť menej výrazný, asi 20 % akútnych IM je asymptomatických (klinika chýba alebo sa prejavuje nešpecifickými príznakmi, ktoré pacient nevníma ako ochorenie), čo sa najčastejšie prejavuje u pacientov s diabetes mellitus. . U niektorých pacientov sa ochorenie prejavuje stratou vedomia. Pacienti často interpretujú výslednú bolesť na hrudníku ako poruchu trávenia, čiastočne kvôli pozitívnemu účinku po grganí a užívaní antacíd. ženy sa vyznačujú častým rozvojom atypickej IM ambulancie. Starší pacienti sa častejšie sťažujú na dýchavičnosť ako na syndróm anginóznej bolesti. V závažných prípadoch pacienti pociťujú intenzívnu bolesť na hrudníku sprevádzanú úzkosťou a strachom zo smrti. Možná nevoľnosť a vracanie koža bývajú bledé, studené, vlhké v dôsledku potenia. Možno vzhľad periférnej alebo centrálnej cyanózy.

Môže sa vyskytnúť nitkovitý pulz, kolísanie krvného tlaku, hoci mnohí pacienti majú počas záchvatu bolesti arteriálnu hypertenziu.

S rozvojom PK IM dochádza k zvýšeniu plniaceho tlaku PK, expanzii jugulárnych žíl (často s pozitívnym Kussmaulovým príznakom), absencii pískania v pľúcach a hypotenzii.

Diagnóza akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

• EKG štúdia v dynamike.
• Štúdium hladiny srdcových markerov.
• Núdzová koronarografia u pacientov s HMcST alebo jej komplikáciami.
• Oneskorená CG u pacientov s HM6ST alebo nestabilnou angínou.

AKS by malo byť podozrivé u mužov nad 20 rokov a žien nad 40 rokov, ak majú hlavný príznak bolesti na hrudníku. Treba rozlišovať anginózna bolesť v hrudníku z bolestivého syndrómu s pneumóniou, zlomeninou rebier, kostochondrálnou separáciou, spazmom pažeráka, akútnou disekciou aorty, nefrolitiázou, infarktom sleziny. U pacientov trpiacich peptickým vredom alebo ochorením žlčníka treba vziať do úvahy, že príznaky AKS sa budú prekrývať s prejavmi týchto ochorení.

Prístup k tejto kategórii pacientov sa nelíši od liečby a diagnostiky AKS vo všeobecnom prípade: registrácia a hodnotenie EKG v dynamike, štúdium úrovne markerov poškodenia myokardu v dynamike, čo umožňuje odlíšiť nestabilnú angínu pectoris pectoris, HMcST a HM6ST. Každé oddelenie núdzová starostlivosť by mal mať systém triedenia pacientov, je to nevyhnutné na okamžitú identifikáciu pacientov s AKS a záznamom EKG. Okrem záznamu EKG je potrebné vykonať pulznú oxymetriu a Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov.

EKG. EKG je najdôležitejší diagnostický test a mal by sa vykonať v priebehu prvých 10 minút od príchodu pacienta. Na základe analýzy EKG sa prijíma jedno z najdôležitejších rozhodnutí v taktike liečby pacienta - zavedenie trombolytického lieku. V prípade HMcST je indikovaná trombolytická liečba, v prípade IM6T môže trombolytická liečba zvýšiť riziko komplikácií. Okrem toho je núdzová CG indikovaná u pacientov s HMcST a CG môže byť odložená alebo plánovaná u pacientov s HM6ST.

Keďže netransmurálne formy IM (netvoriace O) vo väčšine prípadov postihujú subendokardiálne alebo stredné myokardiálne vrstvy steny ĽK, tieto formy netvoria patologické vlny O ani výraznú eleváciu ST segmentu. Naopak, tieto stavy sú charakterizované nestálymi a variabilnými zmenami v segmente ST, ktoré môžu byť nešpecifické a pomerne ťažko interpretovateľné (MM6ST). Ak tieto zmeny ustúpia (alebo pokročia) v analýze EKG v dynamike, potom je prítomnosť ischémie myokardu veľmi pravdepodobná. Na druhej strane, ak obraz EKG neprechádza pravidelnou dynamikou a diagnóza IM je stanovená iba na základe klinických údajov, potom je potrebné potvrdenie diagnózy inými metódami. Registrácia normálneho EKG u pacienta bez ataku retrosternálnej bolesti diagnózu nevylučuje nestabilná angína, registrácia normálneho EKG u pacienta vo výške záchvatu bolesti nevylučuje prítomnosť anginy pectoris, ale poukazuje na neischemický pôvod bolesti na hrudníku.

Ak existuje podozrenie na RV MI, je potrebné 15-zvodové EKG: ďalšie zvodové elektródy sa umiestnia do polohy V4R a na diagnostiku zadného IM do polohy V8-V9.

Markery poškodenia myokardu. Markermi poškodenia myokardu sú srdcové enzýmy (CPK-MB) alebo proteíny v obsahu kardiomyocytov, ktoré sa uvoľňujú do systémového obehu pri nekróze kardiomyocytov. Markery poškodenia myokardu sa objavujú v periférnej krvi v rôznych časoch od začiatku ochorenia a v rôznych časoch sa vracajú do normálu.

Zvyčajne sa v pravidelných intervaloch vyšetrujú rôzne markery poškodenia myokardu, zvyčajne každých 6-8 hodín počas prvého dňa. Nové metódy umožňujú vykonávať štúdiu priamo pri lôžku pacienta, majú dostatočnú senzitivitu v štúdii v kratších intervaloch.

Troponíny sú najšpecifickejšími markermi poškodenia IM, ale môžu byť zvýšené aj v prítomnosti ischémie myokardu bez IM. Pre každé konkrétne laboratórium je pre dané vyšetrenie stanovená horná hranica, nad ktorou sa stanovuje diagnóza IM. Troponínové hraničné hodnoty u pacientov s nestabilnou angínou pectoris naznačujú vysoké riziko nežiaducich účinkov a vyžadujú si intenzívnejšie monitorovanie a liečbu. Falošne pozitívne hodnoty sú možné pri srdcovom zlyhaní a zlyhaní obličiek. Úroveň aktivity CPK-MB je menej špecifická. Falošne pozitívne hodnoty sú možné pri zlyhaní obličiek, hypotyreóze a poškodení kostrového svalstva. Zvýšenie hladiny myoglobínu nie je špecifické pre IM, ale keďže jeho hladina stúpa najskôr s rozvojom IM, umožňuje to orientovať sa pri výbere taktiky liečby u pacienta s atypickými zmenami EKG.

Koronárna angiografia. Koronarografia sa zvyčajne vykonáva v spojení so 4 kB. V prípade HMcST sa CG vykonáva podľa núdzových indikácií, navyše je CG indikovaná v prípade pretrvávania anginózneho syndrómu na pozadí maximálnej antianginóznej terapie, ako aj u pacientov s rozvojom komplikácií. Pacienti s nekomplikovanou HM6ST alebo nestabilnou angínou pectoris, ktorí dobre reagujú na medikamentóznu liečbu, sú zvyčajne liečení CG 24-48 hodín po prijatí na určenie koronárnej artérie zodpovednej za kliniku.

Po prvotnom zhodnotení stavu pacienta a začatí medikamentóznej liečby sa CG vykonáva v prípade pretrvávania alebo recidívy ischémie myokardu (overené podľa EKG alebo klinických údajov), hemodynamickej nestability, recidivujúcich komorových arytmií a iných prejavov recidivujúceho AKS. .

Iný výskum. Rutinné laboratórne testy nie sú diagnostické, ale vykazujú nešpecifické zmeny charakteristické pre nekrózu tkaniva: zrýchlenie ESR, zvýšenie počtu leukocytov s možným posunom vzorca doľava. Definícia Lipidový profil krvná plazma sa musí vykonať nalačno počas prvých 24 hodín od hospitalizácie pacienta.

Rádionuklidové zobrazovacie techniky sa pri diagnostike zvyčajne nepoužívajú, ak sú EKG alebo markery pozitívne. Zároveň je echokardiografia absolútne nevyhnutná na identifikáciu mechanických komplikácií IM.

Núdzové vyšetrenie by malo zahŕňať nasledujúce metódy

• Rýchle vyšetrenie, aby ste vylúčili hypotenziu, identifikovali šelesty a liečili akútny pľúcny edém.
• Zavedie sa intravenózny katéter.
• 12-zvodové EKG by sa malo zaznamenať a interpretovať do 10 minút.
• Pacientovi sú predpísané nasledujúce lieky:

• Kyslík (začnite na 28 %, ak história naznačuje chronickú obštrukčnú chorobu pľúc).
• Diamorfín na úľavu od bolesti.
• Metokpopramid na nevoľnosť.
• Nitroglycerínový sprej: 2 inhalácie, ak nedôjde k hypotenzii.

• Odoberajú krv a vykonávajú výskum:

• Kompletný krvný obraz a koncentrácia močoviny a elektrolytov (v prípade potreby sa do liečby pridávajú prípravky draslíka na udržanie jeho koncentrácie v rozmedzí 4-5 mmol/l).
• Koncentrácia glukózy (môže významne stúpať v období po infarkte aj u nediabetických pacientov, čo odráža uvoľňovanie katecholamínov v reakcii na stres, bez liečby klesá).
• Biochemické markery poškodenia srdca.
• Ukazovatele metabolizmu lipidov: sérový cholesterol a HDL zostávajú na základnej úrovni až dva dni, ale potom sa znížia a do 8 týždňov alebo dlhšie sa ich hladiny obnovia.

• Na posúdenie veľkosti srdca, zistenie pľúcneho edému a vylúčenie zväčšenia mediastína sa robí obyčajný röntgen hrudníka.
• Počas vyšetrenia je potrebné vyhodnotiť periférny pulz, vykonať vyšetrenie fundusu, študovať vnútorné orgány na zväčšenie orgánov a aneuryzmy aorty.

Prognóza akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

Nestabilná angína. Výrazné zmeny EKG v kombinácii s anginóznym syndrómom slúžia ako indikátory vysokého rizika IM a smrti.

HM6ST a HMcST. Celková úmrtnosť je asi 30%, pričom 50 až 60% pacientov zomiera v prednemocničnom štádiu (zvyčajne na pozadí rozvinutej komorovej fibrilácie).

U väčšiny pacientov s fatálnymi komplikáciami IM sa rozvinie buď veľkofokálny IM alebo recidivujúci IM na pozadí jazvy v ľavej komore po infarkte myokardu. Rozvoj kardiogénneho šoku je spojený s postihnutím viac ako 50 % fungujúceho myokardu v infarktovej zóne. Stanovilo sa päť prognostických znakov, ktoré umožňujú predpovedať mortalitu s pravdepodobnosťou až 90 % u pacientov s HMcST: starší vek(31 % celkovej mortality), znížený systolický krvný tlak (24 %), srdcové zlyhanie nad Killipovu triedu 1 (15 %), tachykardia (12 %), predný IM (6 %). Zvyšuje sa úmrtnosť v prítomnosti cukrovky, ako aj u žien.

Zachovanie systolickej funkcie ĽK po infarkte myokardu závisí od množstva zostávajúceho funkčného myokardu. Prítomnosť jaziev v ľavej komore po infarkte myokardu zhoršuje prognózu pacienta, pričom pri poškodení viac ako 50 % celkovej hmoty myokardu je prognóza mimoriadne nepriaznivá.

Primárna pohotovostná starostlivosť pre akútny koronárny syndróm

• V prípade podozrenia na AKS je potrebné zabezpečiť neustále monitorovanie EKG a možnosť okamžitej defibrilácie.
• Lekár prijímajúci pacienta by mal byť poučený o potrebe predpisovania lieku pacientovi kyselina acetylsalicylová(300 mg perorálne pri absencii kontraindikácií) a nežiaduce intramuskulárne injekcie [ktoré môžu viesť k zvýšeniu hladiny kreatínfosfokinázy (CPK) a vyvolať krvácanie počas trombolytickej a antikoagulačnej liečby].

Povinné núdzové opatrenia pre ACS

Rýchle vyšetrenie na zistenie hypotenzie, srdcových šelestov a na identifikáciu a liečbu akútneho pľúcneho edému zahŕňa nasledovné:

• Zabezpečenie cievneho prístupu - do 10 minút je potrebné vykonať elektrokardiografiu v 12 zvodoch a popísať ju.

vymenovať:

• Oxygenoterapia (začnite s 28% zmesou kyslíka a vzduchu, ak má pacient ochorenie pľúc).
• Diamorfovanie intravenózne na odstránenie bolesti.
• Metoklopramín 10 mg IV na nevoľnosť.
• Spreje s nitroglycerínom dvakrát pod jazyk (pri absencii hypotenzie).

Krv na analýzu:

• Močovina a elektrolyty: udržujte koncentráciu draselných iónov na úrovni 4-5 mmol/l.
• Glukóza v krvi: hyperglykémiu možno pozorovať od prvých hodín príznakov srdcového infarktu, a to aj u nediabetických pacientov, pôsobí ako odraz hyperkatecholamínémie vyvolanej stresom a môže sama vymiznúť bez liečby.

Biochemické markery poškodenia myokardu:

• Lipidový profil: stanovenie hladiny celkového cholesterolu, mastných kyselín s dlhým reťazcom, triglyceridov. Obsah cholesterolu, ako aj lipoproteínov s vysokou hustotou v krvnej plazme, zostáva deň alebo dva v blízkosti normálnych hodnôt, potom klesá a vracia sa k normálu na viac ako 8 týždňov.

Urobte röntgenový snímok bunky in situ, aby ste určili veľkosť srdca, prítomnosť pľúcneho edému a vylúčili zväčšenie mediastína.

Všeobecné vyšetrenie zahŕňa posúdenie periférneho pulzu, vyšetrenie očného pozadia, vyšetrenie brušných orgánov na hepatosplenomegáliu, ako aj prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty

Stavy napodobňujúce bolesť pri akútnom koronárnom syndróme

• Perikarditída.
• Disekujúca aneuryzma aorty.
• TELA.
• Reflux pažeráka, spazmus alebo prasknutie pažeráka.
• Perforácia peptického vredu.
• Pankreatitída.

Počiatočná liečba akútneho koronárneho syndrómu

• Všetci pacienti s podozrením na AKS by mali byť neustále monitorovaní EKG. V miestnosti, kde sa pacient nachádza, musia byť všetky podmienky na defibriláciu.
• Odporúčajúci lekár by mal pacientovi podať aspirín (300 mg perorálne, pokiaľ nie je kontraindikovaný) a nikdy by nemal podávať žiadne intramuskulárne injekcie [spôsobujú zvýšenie celkovej kreatínfosfokinázy (CPK) a zvyšujú riziko krvácania pri trombolýze/antikoagulácii].

Liečba akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

• Monitorovanie a inhalácia kyslíka.
• Kľud na lôžku v prvých dňoch, potom skorá aktivácia pacienta.
• Diéta s nízkym obsahom soli a tuku.
• Laxatíva a sedatíva (anxiolytiká, trankvilizéry) podľa potreby

Liečba je zameraná na zníženie úzkosti, zastavenie tvorby trombov, zvrátenie ischémie, obmedzenie veľkosti infarktu myokardu, zníženie záťaže myokardu a prevenciu a liečbu komplikácií.

Liečba začína súčasne s diagnózou. Je potrebné zaviesť spoľahlivý venózny prístup, inhaláciu kyslíka cez nosové kanyly s prietokom 2 litre, neustále sledovanie EKG. Zákroky v prednemocničnom štádiu vykonávané lekármi urgentného príjmu (registrácia EKG, aspirín 325 mg – žuvanie, včasná trombolýza, ak je indikovaná a možná, hospitalizácia pacienta v špecializovanej nemocnici) výrazne znižujú mortalitu. Včasná diagnostika a vyhodnotenie účinnosti liečby vám umožní analyzovať potreby a časový rámec vykonania revaskularizácie myokardu.

Štúdium hladiny markerov nekrózy umožňuje identifikovať skupiny pacientov s nízkym a stredným rizikom s podozrením na AKS (pacienti s pôvodne negatívnymi markermi nekrózy a nešpecifickými zmenami na EKG). Takíto pacienti sú počas nasledujúcich 24 hodín sledovaní na observačných oddeleniach. Vysokorizikoví pacienti by mali byť prijatí na jednotky intenzívnej starostlivosti ACS vybavené monitorovacím systémom EKG. Najpoužívanejší je systém hodnotenia rizika TIMI.

Pacienti so stredným a vysokým rizikom MI65T by mali byť prijatí na jednotky intenzívnej starostlivosti. Pacienti s MMcST sú hospitalizovaní na jednotkách intenzívnej starostlivosti ACS.

Monitorovanie srdcovej frekvencie a srdcového rytmu pomocou jednokanálového záznamového systému EKG vo väčšine prípadov postačuje na bežné monitorovanie. Niektorí lekári však odporúčajú používať systémy s viackanálovým záznamom a analýzou posunov segmentu ST na identifikáciu prechodných rekurentných epizód elevácie ST alebo depresie segmentu ST. Detekcia takýchto zmien aj u pacientov s č klinické prejavy, indikuje pretrvávanie ischémie myokardu a indikuje agresívnejšiu liečbu.

Kvalifikované sestry môžu diagnostikovať rozvoj porúch rytmu analýzou EKG a začať liečbu.

Všetci zamestnanci oddelenia by mali byť vyškolení v oblasti kardiopulmonálnej resuscitácie.

Stavy, ktoré komplikujú priebeh IM, podliehajú agresívnej liečbe.

Liečba by mala prebiehať v pokojnej, tichej a relaxačnej atmosfére. Výhodnejšie je využívať jednolôžkové izby pri zachovaní súkromia pri návštevách pacientov. Zvyčajne v prvých dňoch nie sú povolené návštevy príbuzných a telefonovanie. Atribúty ako napr Nástenné hodiny, kalendár a okienko, umožňujú zachovať orientáciu pacienta v čase a priestore a vyhnúť sa pocitom izolácie. Uľahčuje to aj počúvanie rozhlasových programov, televízie a čítanie novín.

Prvých 24 hodín je potrebný pokoj na lôžku. Prvý deň po IM môžu pacienti bez komplikácií (hemodynamická nestabilita, perzistujúca ischémia myokardu), vrátane pacientov po reperfúznej liečbe (fibrinolýza alebo 4KB), sedieť na stoličke, začať pasívne cvičiť, používať nočný stolík. Po chvíli môžete ísť na toaletu a v pokojnom režime pracovať s dokumentmi. Podľa nedávnych štúdií môžu byť pacienti s IM a efektívnou primárnou 4KB skoré termíny prevedený do ambulantného režimu a prepustený na 3-4 deň.

U väčšiny pacientov sa nachádza úzkosť, časté zmeny nálady, negatívne emócie. Na zastavenie takýchto javov možno použiť ľahké trankvilizéry (zvyčajne benzodiazepíny), ale podľa odborníkov je potreba ich vymenovania zriedkavá.

K rozvoju reaktívnej depresie dochádza najčastejšie na 3. deň ochorenia, pričom v období rekonvalescencie trpia depresívnymi poruchami takmer všetci pacienti. Po prekonaní akútnej fázy ochorenia sú najdôležitejšími úlohami liečba depresie, rehabilitácia a vypracovanie dlhodobého preventívneho programu pre pacienta. Príliš veľa odpočinku na lôžku, nedostatok fyzickej aktivity a prílišné zameranie sa na závažnosť ochorenia prispievajú k zvýšeným úzkostným a depresívnym sklonom. Pacienti by mali byť povzbudzovaní, aby si sadli na posteľ, vstali a cvičili. fyzická terapiačo najskôr. Pacientovi je potrebné vysvetliť podstatu ochorenia, prognózu a individuálny program rehabilitácia.

Dôležitou zložkou liečby je udržiavanie normálnej funkcie čriev pomocou laxatív (napr. docusate) na prevenciu zápchy. Závažným problémom je aj retencia moču, ktorá sa často vyskytuje u starších pacientov, najmä po niekoľkých dňoch pokoja na lôžku a atropíne. katetrizácia močového mechúra U niektorých pacientov môže byť potrebný, katéter môže byť odstránený, keď je pacient schopný sám vstať alebo si sadnúť na posteľ a vyprázdniť močový mechúr.

Keďže v nemocniciach je fajčenie zakázané, pobyt pacienta na klinike treba využiť na odvykanie od fajčenia. Všetok personál kliniky, ktorý je v kontakte s pacientom, by mal pacienta povzbudzovať, aby prestal fajčiť.

Pacienti v akútnej fáze ochorenia majú zvyčajne výrazne zníženú chuť do jedla, preto je ako morálna podpora pacientovi vhodnejšia striedma chutná strava. Vo väčšine prípadov je pacientom predpísaná diéta približne 1 500 - 1 800 kcal / deň s znížený obsah Na do 2-3 g.Pri absencii príznakov srdcového zlyhania nie je potrebné 2.-3.deň zníženie príjmu Na. Okrem toho by strava mala obsahovať minimum cholesterolu a nasýtených tukov, čo svedčí o naučení pacienta zdravému stravovaniu.

Lieky

• Aspirín, klopidogrel alebo kombinácia oboch (prasugrel je alternatívou klopidogrelu, ak nie sú predpísané fibrinolytické lieky).
• Beta blokátory
• Blokátory receptorov krvných doštičiek llb/llla sa predpisujú v prípade 4 kB a u niektorých vysoko rizikových pacientov.
• Heparín (nefrakcionovaný alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou) alebo bivalirudín.
• IV nitroglycerínová infúzia (voliteľné pre nízkorizikový, nekomplikovaný IM).
• Fibrinolytiká pre niektoré skupiny pacientov s HMcST.
• ACE inhibítory (čo najskôr) a statíny.

Prevencia akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

• Prevencia trombózy počas hospitalizácie: včasná mobilizácia (v nekomplikovaných prípadoch alebo po úspešnom IPC, možná 1. deň)
• Zmeny životného štýlu: Odvykanie od nikotínu, pravidelná fyzická aktivita, chudnutie, kontrola krvného tlaku
• Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou subkutánne až do prepustenia z nemocnice (najlepšie sa študuje enoxaparín).
• Inhibítory agregácie krvných doštičiek:
  • kyselina acetylsalicylová (ASA): 75-100 mg/deň nepretržite
  • klopidogrel: ak je ASA kontraindikovaná alebo neznášanlivá, klopidogrel sa má užívať nepretržite
  • prasugrel: 10 mg/deň nepretržite
• Statíny - začiatok o 1-4 dni, cieľ: lipoproteín
• Blokátory beta receptorov u pacientov s obmedzenou funkciou ľavej komory/zníženou ejekčnou frakciou alebo tachykardiou
• ACE inhibítory - všetci pacienti so zníženou komorovou funkciou (ejekčná frakcia<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Antagonisty aldosterónu s vysokým stupňom zníženia ejekčnej frakcie
• Antagonistu receptora angiotenzínu možno vyskúšať pre intoleranciu ACE inhibítorov a/alebo príznaky srdcového zlyhania alebo obmedzenú funkciu ľavej komory
• Prevencia náhlej srdcovej smrti: Pacienti s mnohopočetnými (a pretrvávajúcimi) hemodynamicky relevantnými komorovými tachykardiami/tachyarytmiami alebo postventrikulárnou fibriláciou (okrem 48 hodín po koronárny syndróm), a najmä pri zníženej pumpovacej funkcii ľavej komory je indikovaná implantácia kardioverter-defibrilátora.

Holding kompletné vyšetrenie Pacient s podozrením na AKS v prednemocničnom štádiu je náročný z dôvodu nedostatku času, nedostatku potrebného vybavenia a závažnosti stavu obete. Zároveň je navrhovaný algoritmus celkom uskutočniteľný, je potrebný na výber správnej taktiky liečby, ako aj na prípravu pacienta na terapiu v prednemocničnom štádiu:

1. Stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, AT, saturácie krvi O 2 .

2. Registrácia EKG v 12 zvodoch.

3. Monitorovanie EKG v celom štádiu liečby a transportu pacienta.

4. Zabezpečte pripravenosť na možnú defibriláciu a KPR.

5. Poskytnutie intravenózneho prístupu.

6. Krátka história pozorovania, fyzické vyšetrenie (pozri prílohu 1).

Sťažnosti. Existuje niekoľko možností klinického nástupu GCS:

Predĺžená (viac ako 20 minút) anginózna bolesť v pokoji;

Výskyt ťažkej angíny po prvý raz v živote (III. funkčná trieda podľa klasifikácie Kanadskej spoločnosti pre kardiovaskulárne choroby);

Nedávna destabilizácia predtým stabilnej angíny pectoris a zvýšenie aspoň na funkčnú triedu III (progresívna angína)

Postinfarktová angína.

Typickým klinickým príznakom kortikosteroidov je bolesť alebo ťažoba na hrudníku, vyžarujúca do ľavej ruky, krku alebo čeľuste, môže byť intermitentná (zvyčajne niekoľko minút) alebo pretrvávajúca (viac ako 20 minút), môže byť sprevádzaná potením, nevoľnosťou, bolesť brucha, dýchavičnosť, mdloby .

Predĺžený záchvat bolesti v oblasti srdca sa pozoruje u 80 % pacientov (obr. 3.2), zvyšné varianty vývoja GCS predstavujú 20 %.

Pomerne časté sú atypické varianty priebehu GCS, ktoré sa prejavujú bolesťami v epigastrickej oblasti, dyspepsiou, dýkovitými bolesťami na hrudníku, pleurálnymi bolesťami alebo zvyšujúcou sa dýchavičnosťou. Najmä tieto varianty GCS sú častejšie pozorované u mladých (25-40 rokov) a starších (nad 75 rokov) pacientov s diabetes mellitus, chronickým zlyhaním obličiek, demenciou a u žien.

Pri zbere histórie choroby, je potrebné stanoviť presný čas od začiatku záchvatu bolesti na hrudníku a jeho trvanie; povaha bolesti, jej lokalizácia a ožarovanie; predchádzajúce pokusy o zmiernenie bolesti nitroglycerínom; podmienky, za ktorých dochádza k bolesti, jej spojenie s fyzickým, psycho-emocionálnym stresom; prítomnosť záchvatov bolesti alebo udusenia pri chôdzi, ktoré ich prinútili zastaviť, ich trvanie v minútach, došlo k účinku užívania nitroglycerínu; porovnajte intenzitu, frekvenciu výskytu, povahu a lokalizáciu anginózneho záchvatu alebo dusenia s pocitmi, ktoré vznikli skôr počas cvičenia, tolerancie cvičenia alebo zvýšenej potreby nitrátov.

Nezabudnite uviesť: pacient užíva lieky denne; pacient užil lieky pred príchodom BE (W) MD; prítomnosť rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (arteriálna hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus, hypercholesterolémia) prítomnosť sprievodných ochorení: poruchy srdcového rytmu, cerebrovaskulárna príhoda,

Ryža. 3.2.

onkologické ochorenia, peptický vredžalúdka a dvanástnika, ochorenia krvi a prítomnosť krvácania v minulosti, operácie, CHOCHP a podobne; mať alergické reakcie na lieky.

O fyzické vyšetrenie nemusia nastať žiadne zmeny. Základom diagnostiky a liečby môžu byť príznaky srdcového zlyhania alebo hemodynamické poruchy. Dôležitým cieľom fyzikálneho vyšetrenia je vylúčiť nekardiálne príčiny bolesti srdca, neischemické príčiny srdcového ochorenia (napr. pľúcna embólia, disekcia aorty, perikarditída, chlopňové ochorenie srdca) a identifikácia možných nekardiálnych príčin ako napr. ako akútne ochorenie pľúc (pneumotorax, pneumónia alebo pleurálny výpotok). Rozdiel v AT na horných a dolných končatinách, arytmický pulz, srdcové šelesty, perikardiálny rub, palpačné bolesti, útvary v dutine brušnej naznačujú iné diagnózy.

Fyzikálne vyšetrenie pacienta začína okamžitým hodnotením celkového stavu a životných funkcií: vedomie, dýchanie, krvný obeh podľa algoritmu ABCDE, v prvom rade je potrebné odstrániť zistené porušenia. Vykonajte vizuálne posúdenie farby pokožky, vlhkosti, opuchu krčných žíl. Zhodnoťte stav kardiovaskulárneho a dýchacieho systému pacienta (pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania, auskultácia srdca a ciev, auskultácia pľúc).

Expresná registrácia elektrokardiogramu (EKG) v 12 zvodoch- toto je najdiagnostiknejšia metóda, ktorá sa používa pri podozrení na AKS, musí sa vykonať do 10 minút po príchode záchranného zdravotného vozíka. EKG by sa malo okamžite analyzovať alebo v pochybných prípadoch by sa mal signál EKG zaslať do telemetrického poradenského centra pre naliehavé problémy s interpretáciou (pozri prílohu 2).

AKS bez elevácie ST je charakterizovaný depresiou alebo prechodnou eleváciou segmentu ST a/alebo zmenami vlny T (obr. 3.3). Prítomnosť trvalej elevácie ST segmentu (> 20 min) indikuje prítomnosť GCS s eleváciou ST segmentu, je ekvivalentom AMI, ktorého taktika liečby je trochu odlišná (obr. 3.4). Počas epizód ischémie myokardu sa niekedy pozoruje prechodná blokáda nôh Hisovho zväzku, častejšie ľavej nohy alebo jej vetiev (obr. 3.5).

Ryža. 3.3.

Ryža. 3.4.

Ryža. 3.5.

Je potrebné vziať do úvahy, že štandardné EKG v pokoji neodráža dostatočne dynamickú povahu koronárnej trombózy a ischémie myokardu. Takmer 2/3 epizód nestabilnej fázy sú klinicky asymptomatické a nie sú zaznamenané na EKG, to však nevylučuje diagnózu AKS bez elevácie ST. Preto je dôležité sledovať alebo opakovať EKG v intervaloch 20-30 minút.

Stanovenie úrovne Kardiomarkery(troponín I a troponín T, CPK MB-frakcia, Mioglobín) v krvi pomocou súpravy na rýchlu diagnostiku (obr. 3.6).

V prednemocničnom štádiu je pre urgentnú diagnostiku vhodné použiť kvalitatívny imunologický test na stanovenie špecifického myokardiálneho proteínu troponín T. Pri AIM sa pozorujú dva vzostupy koncentrácie v krvi: po 2-3 hodinách a maximálny vzostup po 8-10 hodín. Normalizácia koncentrácie troponínu v krvi nastáva po 10-14 dňoch. Metóda je jednoduchá, dostupná, vysoko špecifická a umožňuje diagnostikovať IM vo včasnom a neskoré termíny AMI - od 10 hodín do 10 dní (obr. 3.7).

Ryža. 3.6.

Ryža. 3.7.

Srdcové troponíny hrajú hlavnú úlohu v diagnostike a stratifikácii rizika a tiež rozlišujú medzi IM bez elevácie ST a nestabilnou angínou. Pokiaľ ide o špecifickosť a citlivosť, troponíny sú lepšie ako srdcové enzýmy, ako je CPK (CPK), CPK MB frakcia a myoglobín. Zvýšenie hladiny srdcových troponínov odráža poškodenie kardiomyocytov, ktoré pri AKS bez elevácie ST segmentu môže byť spojené s distálnou embolizáciou trombami krvných doštičiek, ktoré sa tvoria v oblasti prasknutia alebo erózie aterosklerotického plátu, zvýšenie u pacientov s OKS je rizikovým faktorom aj hladina fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu (CRP). Prognostická hodnota CRP je u pacientov s poškodením myokardu celková. Troponín T a CRP sú nezávislé markery srdcovej smrti pri dlhodobom sledovaní, ale ich prognostická hodnota sa zvyšuje, keď sa merajú spoločne, ako aj spolu s klinickými markermi.

Prítomnosť symptómov ischémie myokardu (bolesť na hrudníku, zmeny na EKG a výskyt asynergie srdcovej steny) spolu so zvýšením hladiny troponínov sú diagnostickými kritériami pre IM. Negatívny výsledok testu pri prvom vyšetrení však nestačí na vylúčenie AKS bez elevácie ST. Keďže u mnohých pacientov sa hladina troponínu zvýši po niekoľkých hodinách, pri podozrení na akútnu ischémiu myokardu je potrebné vykonať druhú analýzu po 6-9 hodinách na overenie diagnózy.

V prvom rade je potrebné vziať do úvahy prítomnosť možných život ohrozujúcich ochorení iných orgánov. Najmä pľúcnu embóliu môže sprevádzať dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a zmeny na EKG, ako aj zvýšenie hladiny srdcových biomarkerov. Na vylúčenie tohto ochorenia sa uskutočňuje expresná diagnostika hladiny D-diméru. Možné sú aj iné príčiny nekoronárneho zvýšenia troponínu, ktoré sú dôležité v diferenciálnej diagnostike. Patria sem: chronická a akútna renálna dysfunkcia; akútne a chronické závažné kongestívne srdcové zlyhanie; hypertenzná kríza; tachy alebo bradyarytmie; ťažký pľúcna hypertenzia; zápalové ochorenia srdce (myokarditída, myoperikarditída) akútne neurologické ochorenia (mŕtvica, subarachnoidálne krvácanie) disekcia aorty, insuficiencia aortálnej chlopne, hypertrofická kardiopatia; mechanické poškodenie srdca (kontúzia, ablácia, stimulácia, kardioverzia, biopsia myokardu);hypotyreóza s takotsubo kardiomyopatiou; systémové infiltratívne ochorenia (amyloidóza, hemochromatóza, sarkoidóza, sklerodermia) toxický účinok lieky (adriamycín, 5-fluóruracil, herceptín, jed) popáleniny (> 30 % povrch tela) rabdomyolýza; pacientov v kritickom stave respiračné zlyhanie alebo sepsa).

Voľba stratégie liečby u pacientov so stanovenou diagnózou AKS určuje riziko progresie ochorenia do akútneho infarktu myokardu a smrti. Kľúčovými prvkami hodnotenia rizika, okrem veku a predchádzajúcej anamnézy ischemickej choroby srdca, je klinické vyšetrenie, vyhodnotenie EKG, biochemických parametrov a funkčného stavu ľavej komory.

Vertkin A.L., Moshina V.A., Topolyansky A.V., M.A. Malsagov
oddelenie klinická farmakológia(prednosta - prof. Vertkin A.L.) Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva (rektor - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Juščuk N.D.), Národná vedecká a praktická spoločnosť pre urgentnú medicínu

Moderný manažment pacientov s akútnym ischemickým poškodením myokardu je založený na patogenéze a morfológii koronárnej choroby srdca (ICHS). Morfologickým substrátom IHD je aterosklerotický plát, ktorého stav do značnej miery určuje klinické varianty ochorenia: nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu s vlnou Q a infarkt myokardu bez vlny Q. Keďže v prvých hodinách (a niekedy aj dňoch) od začiatku ochorenia môže byť ťažké odlíšiť akútny infarkt myokardu a nestabilnú angínu pectoris, na označenie obdobia exacerbácie ochorenia koronárnych artérií sa v poslednom čase používa termín „akútny koronárny syndróm“ (AKS), ktorý sa chápe ako každá skupina klinických príznakov, ktoré umožňujú podozrenie na infarkt myokardu alebo nestabilnú angínu pectoris. AKS je termín platný pri prvom kontakte lekára s pacientom, diagnostikuje sa na základe bolestivého syndrómu (dlhotrvajúci anginózny záchvat, prvá progresívna angina pectoris) a zmien na EKG, a preto je vhodný najmä pre prednemocničná diagnostika a liečba destabilizácie IHD.

Relevantnosť vytvorenia vyvážených a starostlivo podložených odporúčaní pre lekárov pohotovostnej starostlivosti na liečbu AKS je do značnej miery spôsobená prevalenciou tejto patológie. Ako viete, v tejto Ruskej federácii je denný počet hovorov EMS 130 000, vrátane tých pre ACS od 9 000 do 25 000.

Objem a primeranosť neodkladnej starostlivosti v prvých minútach a hodinách ochorenia, t.j. v prednemocničnom štádiu do značnej miery určuje prognózu ochorenia. Existujú AKS s eleváciou ST segmentu alebo akútnou úplnou blokádou bloku ľavého ramienka a bez elevácie ST segmentu. Vysoké riziko sprevádza AKS s eleváciou ST segmentu, títo pacienti sú indikovaní na trombolytickú liečbu a v niektorých prípadoch na hospitalizáciu s možnosťou kardiochirurgického výkonu. Je známe, že čím skôr sa uskutoční reperfúzna terapia s použitím trombolytických liekov, tým vyššie sú šance na priaznivý výsledok ochorenia. Navyše, v súlade s údajmi získanými v štúdii CAPTIM (2003), výsledky včasného začatia trombolytickej terapie (TLT) v prednemocničnom štádiu sú v účinnosti porovnateľné s výsledkami priamej angioplastiky a prevyšujú účinnosť liečby zahájenej v r. NEMOCNICA. To naznačuje, že v Rusku môžu byť škody z nemožnosti rozšíreného používania chirurgických metód revaskularizácie pri AKS (dôvody sú predovšetkým ekonomické) čiastočne kompenzované čo najskorším začiatkom TLT.

Pre úspešnosť TLT terapie pri AKS s eleváciou ST segmentu zohráva najdôležitejšiu úlohu jej skorý začiatok – optimálne do 1 hodiny po vzniku bolesti. Nie je náhoda, že štandardom starostlivosti o pacientov s AKS v Spojenom kráľovstve je TLT do 1 hodiny od nástupu symptómov (Department of Health. National Service Framework for Coronary heart disease. 2000).

V klinických usmerneniach vypracovaných pracovnou skupinou Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej rady pre resuscitáciu na liečbu akútnych srdcových príhod v prednemocničnom štádiu sa TLT odporúča, ak existujú lokálne programy pre prednemocničnú trombolýzu, ak je k dispozícii kvalifikovaný personál v štádiu prednemocničnej liečby, v inej situácii - pri meškaní s prevozom nad 30 minút alebo meškaní reperfúznej terapie v nemocnici nad 60 minút. American College of Cardiology v spolupráci s American Heart Association kategorizovali odporúčania pre prednemocničné použitie trombolytík ako odporúčania založené na málo dôkazoch a stanovili použitie trombolytických látok v situáciách, keď je očakávaná strata času na prevoz pacienta je viac ako 90 minút.

Potreba TLT terapie v prednemocničnom štádiu je teda daná najmä časom od nástupu symptómov AKS do začiatku terapie. Podľa Dracupa K. et al., 2003, toto oneskorenie sa pohybuje od 2,5 hodiny v Anglicku do 6,4 hodiny v Austrálii v rôznych krajinách. Oneskorenie liečby sa najčastejšie pozoruje pri rozvoji AKS u žien, starších ľudí, s rozvojom AKS na pozadí diabetes mellitus, fibrilácia predsiení, ako aj vo večerných a nočných hodinách (Berton G. et al., 2001, Gurwitz J. H. et al., 1997, Kentsch M. et al., 2002). Čas od nástupu symptómov AKS do začiatku terapie je do značnej miery určený hustotou obyvateľstva, charakterom oblasti (mestská, vidiecka), životnými podmienkami atď. (Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Vertkin A. L, 2004).

Podľa výsledkov našej štúdie sa v Rusku v prednemocničnom štádiu s AKS s eleváciou segmentu S TLT vykonáva TLT v menej ako 20% prípadov, vrátane v metropole v 13%, v stredne veľkých mestách - v 19 %, v vidiek- v 9 % (Vertkin A.L., 2003). Frekvencia TLT nezávisí od času dňa a sezóny, ale čas volania EMS je oneskorený o viac ako 1,5 hodiny a vo vidieckych oblastiach o 2 hodiny alebo viac. Čas od začiatku bolesti po „ihlu“ je v priemere 2 až 4 hodiny a závisí od miesta, dennej doby a ročného obdobia. Nárast času je badateľný najmä v Hlavné mestá a vidieckych oblastiach, v noci av zimnom období. Závery našej práce naznačujú, že prednemocničná trombolýza môže znížiť úmrtnosť (13 % s prednemocničnou trombolýzou, 22,95 % s hospitalizovanou trombolýzou), incidenciu postinfarktovej anginy pectoris bez významného vplyvu na výskyt recidivujúcich infarktov myokardu a prejavy srdcových známok. zlyhanie..

Podľa odporúčaní ACA / AHA (2002) liečba AKS zahŕňa použitie nitroglycerínu na zmiernenie bolesti, zníženie predpätia a spotreby kyslíka myokardu, obmedzenie veľkosti infarktu myokardu, ako aj na liečbu a prevenciu komplikácií infarktu myokardu. Odporúčania vypracované pracovnou skupinou Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej rady pre resuscitáciu akútnych srdcových príhod v prednemocničnom štádiu neodporúčajú plošné používanie nitrátov, ale ich použitie pri pretrvávajúcej bolesti alebo prítomnosti srdcového zlyhania je uznané za oprávnené.

Úľava od bolesti pri AKS začína sublingválnym podaním nitroglycerínu (0,4 mg v aerosóle alebo tabletách). Pri absencii účinku sublingválneho podania nitroglycerínu (tri dávky s prestávkami 5 minút) je indikovaná liečba narkotickými analgetikami. Treba poznamenať, že neexistujú žiadne seriózne štúdie účinnosti dusičnanov pri AKS bez elevácie ST na EKG, najmä preto, že neexistuje porovnávacia štúdia účinnosti rôznych dávkové formy nitroglycerín. Nitroglycerín prichádza v piatich hlavných formách: sublingválne tablety, perorálne tablety, sprej/aerosól, transdermálne (bukálne) a intravenózne. Pri poskytovaní núdzovej starostlivosti sa používajú aerosólové formy (nitroglycerínový sprej), tablety na sublingválne použitie a roztok na intravenóznu infúziu.

Medzi výhody nitroglycerínu vo forme spreja oproti iným formám patrí rýchlosť úľavy od záchvatu angíny (neprítomnosť éterických olejov v kompozícii, ktoré spomaľujú vstrebávanie, poskytuje rýchlejší účinok); presnosť dávkovania (pri stlačení ventilu nádobky sa uvoľní presne nastavená dávka nitroglycerínu); jednoduchosť použitia; bezpečnosť a konzervácia lieku vďaka špeciálnemu baleniu (nitroglycerín je extrémne prchavá látka); dlhá trvanlivosť (do 2 rokov) v porovnaní s tabletovou formou (do 3 mesiacov po otvorení balenia); rovnaká účinnosť s menej vedľajšie účinky v porovnaní s parenterálnymi formami; možnosť použitia s ťažkým kontaktom s pacientom a pri absencii vedomia; možnosť použitia u starších pacientov trpiacich znížením slinenia. Navyše z hľadiska farmakoekonomiky je použitie spreja aj opodstatnenejšie: jedno balenie môže vystačiť pre 40 – 50 pacientov, pričom intravenózne podanie je technicky náročnejšie a vyžaduje si infúzny systém, rozpúšťadlo, venózny katéter a samotný liek.

V našej štúdii bolo vykonané porovnávacie hodnotenie účinnosti a bezpečnosti použitia nitroglycerínu vo forme aerosólu (123 pacientov) alebo intravenóznej infúzie (59 pacientov) pri AKS bez elevácie ST. Hodnotil sa klinický stav, prítomnosť syndrómu bolesti, krvný tlak a srdcová frekvencia, EKG na začiatku a 15, 30 a 45 minút po parenterálnom alebo sublingválnom podaní nitrátov. Uskutočnil sa aj monitoring nežiaducich účinkov liekov. Okrem toho sa hodnotila 30-dňová prognóza u pacientov: mortalita, výskyt Q-infarktu myokardu u pacientov s počiatočným AKS bez elevácie ST.

Počas liečby nitroglycerínom vo forme spreja sa po 15 minútach syndróm bolesti zastavil u 82,1% pacientov, po 30 minútach - u 97,6% a po 45 minútach - u všetkých pacientov tejto skupiny. Na pozadí intravenózneho podania nitroglycerínu sa bolesť po 15 minútach zmiernila u 61% pacientov, po 30 minútach - u 78%, po 45 minútach - u 94,9% pacientov. Je veľmi dôležité, že frekvencia recidívy bolestivého syndrómu bola v oboch skupinách rovnako nízka.

Užívanie nitroglycerínu v oboch skupinách viedlo k signifikantnému poklesu hladiny SBP a u pacientov, ktorí dostávali nitroglycerín per os, k nevýznamnému poklesu hladiny DBP. U pacientov liečených infúziou nitroglycerínu došlo k štatisticky významnému zníženiu DBP. Nezistili sa žiadne štatisticky významné zmeny srdcovej frekvencie. Ako sa dalo očakávať, infúzne podanie nitroglycerínu bolo sprevádzané významne vyšším výskytom vedľajších účinkov spojených so znížením krvného tlaku (8 epizód klinicky významnej arteriálnej hypotenzie), avšak všetky tieto epizódy boli prechodné a nevyžadovali si vymenovanie vazopresorických látok . Vo všetkých prípadoch hypotenzie stačilo zastaviť infúziu a po 10-15 minútach sa krvný tlak vrátil na prijateľnú úroveň. V dvoch prípadoch pokračovanie infúzie v pomalšom tempe opäť viedlo k rozvoju hypotenzie, čo si vyžiadalo konečné vysadenie nitroglycerínu. O sublingválna aplikácia nitroglycerínová hypotenzia bola zaznamenaná len v dvoch prípadoch.

Na pozadí nitrátovej terapie sa pri použití spreja zistilo sčervenanie tváre v 10,7%, s intravenóznou infúziou nitroglycerínu - v 12% prípadov; tachykardia - v 2,8% a 11% prípadov bola bolesť hlavy pri sublingválnom podaní lieku pozorovaná v 29,9% prípadov a pri intravenóznom podaní v 24% prípadov.

U pacientov s AKS bez ST elevácie teda sublingválne formy nitroglycerínu nie sú horšie v analgetickom účinku ako parenterálne formy; nežiaduce účinky vo forme arteriálnej hypotenzie a tachykardie sa pri intravenóznom podaní nitroglycerínu vyskytujú častejšie ako pri sublingválnom podaní a sčervenanie tváre a bolesť hlavy sa vyskytujú pri intravenóznom podaní s rovnakou frekvenciou ako pri sublingválnom podaní. To všetko umožňuje uvažovať o optimálnom použití nitroglycerínu vo forme spreja ako antianginózneho prostriedku pri liečbe AKS v prednemocničnom štádiu.

Výsledky našich štúdií a analýza údajov dostupných v literatúre, existujúce klinické odporúčania nám umožnili vyvinúť nasledujúci algoritmus na manažment pacienta s AKS v prednemocničnom štádiu.

Algoritmus na manažment pacienta s AKS v prednemocničnom štádiu

Bibliografia:

Účinnosť nitroglycerínu pri akútnom koronárnom syndróme v prednemocničnom štádiu. // Kardiológia.-2003.-№2. - S.73-76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova T.G., Soltseva A.S., Kumary M.K., Kmarga Kirelieva T. O.B., Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).

Použitie rôznych foriem nitrátov pri akútnom koronárnom syndróme v prednemocničnom štádiu. // Russian Journal of Cardiology.-2002.- S. 92-94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).

Klinické výskumy lieky na núdzové kardiologické stavy v prednemocničnom štádiu.// Zbierka materiálov druhého kongresu kardiológov Južného federálneho okruhu " Súčasné problémy kardiovaskulárna patológia". Rostov-on-Don.-2002-S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).

UHOL POHĽADU

LIEČBA AKÚTNEHO KORONÁRNEHO SYNDRÓMU ST-ELEVATION V ŠTÁDIU PREDNEMOCNIČNEJ STAROSTLIVOSTI

S.N. Tereščenko*, I.V. Žirov

Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex.

121552 Moskva, 3. ul. Čerepkovskaja, 15a

Liečba akútneho koronárneho syndrómu s eleváciou segmentu B7 v prednemocničnom štádiu lekárskej starostlivosti

S.N. Tereščenko*, I.V. Žirov

Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex. 121552 Moskva, 3. Cherepkovskaja ul., 15a

Rozoberá sa problematika organizácie lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) a eleváciou segmentu BT Algoritmus diagnostiky a poskytovania neodkladnej starostlivosti pacientovi s AKS a elevácie segmentu BT na klinike je prezentované prednemocničné štádium. Sú uvedené potrebné metódy vyšetrenia, lieky a ich dávky. Zdôrazňuje sa význam reperfúznej terapie ako kľúčového aspektu liečby pacientov v tejto skupine. Diskutované sú výhody a nevýhody každej z metód reperfúznej terapie a algoritmus ich výberu.

Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu, prednemocničné štádium, trombolytická liečba.

RFC 2010;6(3):363-369

Liečba akútneho koronárneho syndrómu s eleváciou ST segmentu v prednemocničnej starostlivosti

S.N. Tereščenko*, I. V. Žirov

Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex. Tretia Čerepkovskaja ul. 15a, Moskva, 121552 Rusko

Diskutuje sa o podrobnostiach organizácie prednemocničnej zdravotnej starostlivosti u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) s eleváciou ST segmentu. Prezentovaný je algoritmus prednemocničnej diagnostiky a urgentnej kardiologickej starostlivosti o týchto pacientov. Uvádzajú sa potrebné metódy vyšetrenia, lieky a ich dávkovanie. Zdôrazňuje sa dôležitosť reperfúzie ako kľúčového prístupu k liečbe pacientov s AKS. Prezentované sú výhody a nevýhody reperfúznych terapeutických metód a algoritmus podľa ich výberu.

Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu, prednemocničná kardiologická starostlivosť, trombolytická liečba.

Rational Pharmacother. kartu. 2010; 6 (3): 363-369

Úvod

Pod pojmom akútny koronárny syndróm (AKS) s pretrvávajúcim vzostupom v segmente 5T na EKG sa rozumie akákoľvek skupina klinických príznakov na pozadí existujúcich vzostupov v segmente BT s amplitúdou > 1 mm na EKG počas r. aspoň 20 minút, čo umožňuje podozrenie na koronárnu katastrofu.

Ihneď treba poznamenať, že termín ACS nie je diagnóza. Zavedenie ACS umožňuje špecialistovi rozpoznať prítomnosť koronárnej katastrofy, vyžaduje si jasný súbor diagnostických a liečebných metód a diktuje potrebu hospitalizácie pacienta v špecializovanej nemocnici.

Tereshchenko Sergey Nikolaevich, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia chorôb myokardu a srdcového zlyhania, RCRP Vedúci oddelenia urgentnej lekárskej starostlivosti Moskovskej štátnej univerzity medicíny a zubného lekárstva, predseda sekcie pohotovostnej kardiológie VNOK Žirov Igor Vitalievich, doktor lekárskych vied, čl. n. s. toho istého oddelenia, vedecký sekretár sekcie urgentnej kardiológie VNOK

Spolu s poškodením aterosklerotického plátu s následnou intrakoronárnou trombózou môže byť príčinou AKS prudko zvýšená potreba kyslíka myokardom (intoxikácia kokaínom, patológia štítna žľaza anémia), koronárny vazospazmus a menej časté príčiny (napr. disekcia koronárnych artérií v tehotenstve). Zároveň je viac ako 95% ACS s pretrvávajúcou eleváciou segmentu BT spojených práve s procesmi narušenia integrity plakovej membrány.

Problematika organizácie lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu u pacientov s AKS a eleváciou ST segmentu

Je známe, že takmer 50 % nepriaznivých výsledkov pri rôznych formách AKS sa vyskytuje v prvých hodinách choroby. Kompetentná schéma na vyšetrenie a liečbu pacienta v počiatočných štádiách AKS je teda základným kameňom úspechu terapie. Liečba pacienta je jediný proces, ktorý začína v prednemocničnom štádiu a pokračuje

bývať v nemocnici. Na tento účel by tímy rýchlej zdravotnej pomoci a nemocnice, kde sú prijatí pacienti s AKS, mali pracovať podľa jediného algoritmu založeného na rovnakých princípoch diagnostiky a liečby a na spoločnom chápaní taktických problémov. V tomto smere doteraz používaný dvojstupňový systém poskytovania zdravotnej starostlivosti (lineárna brigáda - špecializovaná brigáda) viedol k neodôvodnenému odkladu poskytovania primeranej zdravotnej starostlivosti. Každý tím, ktorý stanovil túto diagnózu a určil indikácie a kontraindikácie vhodnej liečby, by mal zastaviť záchvat bolesti, začať antitrombotickú liečbu vrátane zavedenia trombolytík (ak sa neplánuje primárna angioplastika) a ak sa vyskytnú komplikácie - poruchy srdcového rytmu alebo akútne srdcové zlyhanie - nevyhnutná terapia vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie.

V prednemocničnom štádiu potrebuje špecialista riešiť niekoľko praktických problémov naraz – ide o poskytovanie neodkladnej starostlivosti, hodnotenie rizika komplikácií a ich prevenciu, hospitalizáciu pacienta v cieľovej nemocnici. To všetko sa vykonáva v podmienkach nedostatku času a práce, v stresujúce podmienky. Preto sú potrebné jasné diagnostické a liečebné algoritmy, ako aj vhodné vybavenie pre tím (tabuľka 1).

Je potrebné pripomenúť, že aj podozrenie na prítomnosť AKS je absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu pacienta v nemocnici.

Vyšetrenie pacienta s AKS a eleváciou ST segmentu v prednemocničnom štádiu

Je nepochybné, že kompletné vyšetrenie pacienta s touto diagnózou v prednemocničnom štádiu je z objektívnych príčin náročné. Zároveň je navrhovaný algoritmus prakticky realizovateľný, je potrebné vyvinúť správnu taktiku liečby, ako aj pripraviť pacienta na terapiu v nemocnici (tabuľka 2).

Liečba AKS s eleváciou ST segmentu v prednemocničnom štádiu

Považujeme za vhodné reflektovať liečebný algoritmus v poradí, ktoré sa najčastejšie vyskytuje v prednemocničnom štádiu.

Anestézia

Anestézia je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej terapie AKS nielen z etických dôvodov, ale aj z dôvodu nadmernej aktivácie sympatiku pri nociceptívnej poruche.

Tabuľka 1. Vzorka vybavenia sanitného tímu na liečbu pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu

1. Prenosný elektrokardiograf s vlastným napájaním

2. Prenosný prístroj na elektropulzovú terapiu s autonómnym napájaním a možnosťou monitorovania srdcovej činnosti

3. Súprava na kardiopulmonálnu resuscitáciu (KPR) vrátane prístroja na manuálnu ventiláciu

4. Zariadenia na infúznu terapiu vrátane infúznych púmp a perfúzorov

5. Súprava na zavedenie intravenózneho katétra

6. Kardioskop

7. Kardiostimulátor

8. Systém na diaľkový prenos EKG

9. Mobilný komunikačný systém

11. Lieky potrebné na základnú liečbu akútneho infarktu myokardu

Tabuľka 2. Predbežný algoritmus

diagnostické manipulácie v prednemocničnom štádiu u pacienta s AKS a eleváciou segmentu BT

1. Stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, krvného tlaku, saturácie krvi 02

2. Registrácia EKG v 12 zvodoch

3. Monitorovanie EKG v celom štádiu liečby a transportu pacienta

4. Pripravte sa na možnú defibriláciu a KPR

5. Zabezpečenie intravenózneho prístupu

6. Krátka história pozorovania, fyzikálne vyšetrenie

NPV - frekvencia dýchacích pohybov,

HR - srdcová frekvencia

bagrovať. To vedie k zvýšenej vazokonstrikcii, zvýšeným požiadavkám myokardu na kyslík a zvýšenému stresu srdca. Ak je použitie aerosólových foriem dusičnanov neúčinné, odporúča sa okamžité intravenózne podanie hydrochloridu morfínu 2-4 mg + 2-8 mg každých 5-15 minút alebo 4-8 mg + 2 mg každých 5 minút alebo 3-5 mg až do úľava od bolesti. So systolickým krvným tlakom (BP) nad 90 mm Hg. má sa začať intravenózna infúzia nitroglycerínu v dávke 20–200 mcg/min. V prípade ťažkej úzkosti považujú európski autori za indikované intravenózne podanie malých dávok benzodiazepínov, vo väčšine prípadov však použitie opioidných analgetík dosahuje uspokojivé výsledky.

Podpora dýchania

Súčasne s anestéziou potrebujú všetci pacienti s AKS podporu dýchania. Inhalácia zvlhčeného kyslíka rýchlosťou 2-4 l/min je spojená s poklesom potreby kyslíka myokardom a závažnosťou klinických symptómov. V niektorých prípadoch sa odporúča neinvazívna ventilácia maskou, najmä v režime pozitívneho tlaku na konci výdychu (PEEP). Tento spôsob ventilácie je indikovaný najmä pri srdcovom zlyhaní, je spojený s hemodynamickým zaťažením pľúcneho obehu a korekciou hypoxémie. Neinvazívna ventilácia maskou tiež znižuje potrebu tracheálnej intubácie a mechanickej ventilácie, čo je dôležité, pretože samotná mechanická ventilácia môže nepriaznivo zmeniť hemodynamické parametre u pacienta s AKS.

Kyselina acetylsalicylová, nesteroidné protizápalové lieky, inhibítory COX-2

Absolútne všetci pacienti s AKS by mali čo najskôr užiť nárazovú dávku kyseliny acetylsalicylovej (ASA) – 160 – 325 mg neenterických foriem pod jazyk. Platnou alternatívou je použitie intravenóznej ASA (250-500 mg) a ASA vo forme rektálnych čapíkov. Kontraindikácie použitia nárazovej dávky sú aktívne gastrointestinálne krvácanie, známa precitlivenosť na ASA, trombocytopénia, závažné zlyhanie pečene. Užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a selektívnych inhibítorov COX-2 vedie k zvýšenému riziku úmrtia, recidívy AKS, ruptúry myokardu a ďalších komplikácií. Ak sa objaví AKS, je potrebné vysadiť všetky lieky zo skupiny NSAID a COX-2 inhibítorov.

V budúcnosti, na dobu neurčitú, by všetci pacienti mali dostávať nízke dávky ASA (75-160 mg) každý deň.

clopidogrel

Pridanie klopidogrelu k ASA v prednemocničnom štádiu významne zlepšuje klinické výsledky, znižuje morbiditu a mortalitu u pacientov s AKS. Dávkovanie klopidogrelu sa líši v závislosti od typu AKS a typu vykonávanej liečby (tabuľka 3).

V budúcnosti je dávka klopidogrelu 75 mg. Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby (ASA plus klopidogrel) sa tiež líši v závislosti od typu AKS a liečebného prístupu (invazívny/neinvazívny) a pohybuje sa v rozmedzí 4-52 týždňov (najmenej 4 týždne, ideálne 1 rok).

Tabuľka 3. Nasycovacie dávky klopidogrelu (podľa , so zmenami)

Rôzne klinické scenáre Nasycovacia dávka

Primárna PCI určite možná Najmenej 300 mg, najlepšie 600 mg

Vykonávanie trombolytickej liečby

Do 75 rokov

75 rokov a viac (pokiaľ nie je plánované primárne TBA)

Bez reperfúznej terapie

Do 75 rokov 300 mg

75 rokov a starší 75 mg

Reperfúzna liečba AKS s eleváciou ST

Je ťažké preceňovať význam reperfúznej terapie v prípade zvýšeného segmentu BT u pacienta s AKS. Ruské smernice pre diagnostiku a liečbu pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou BT segmentu (STEMI) na EKG uvádzajú, že základom liečby akútneho IM je obnovenie koronárneho prietoku krvi – koronárna reperfúzia. Deštrukcia trombu a obnovenie perfúzie myokardu vedie k obmedzeniu veľkosti jeho poškodenia a v konečnom dôsledku k zlepšeniu okamžitej a dlhodobej prognózy. Preto by mali byť všetci pacienti so STEMI okamžite vyšetrení, aby sa objasnili indikácie a kontraindikácie na obnovenie koronárneho prietoku krvi.

Na posúdenie významu skorého začiatku reperfúznej terapie bol zavedený pojem „zlatá hodina“: jej realizácia v prvých 2-4 hodinách môže úplne obnoviť prietok krvi v ischemickej zóne a viesť k rozvoju tzv. „prerušený“ alebo „prerušený“ infarkt myokardu.

Doteraz existujú dva spôsoby realizácie reperfúznej terapie – intervenčná intervencia (PCI) alebo trombolytická liečba (TLT).

Je potrebné poznamenať, že tieto dva spôsoby reperfúzie je možné navzájom efektívne kombinovať, čo viedlo k vzniku pojmu „farmakoinvazívna reperfúzna stratégia“ (obrázok).

V prednemocničnom štádiu je teda najdôležitejší výber počiatočnej metódy reperfúzie. Nižšie sú uvedené kritériá pre jeho výber (podľa, so zmenami):

Invazívna stratégia sa uprednostňuje, ak:

K dispozícii je 24-hodinové angiografické laboratórium a skúsený výskumník, ktorý ročne vykoná minimálne 75 primárnych PCI, pričom čas od prvého kontaktu so zdravotníckym personálom po nafúknutie balónika v CA nepresiahne 90 minút; pacient má ťažké komplikácie infarktu myokardu: kardiogénne

300 mg 75 mg

Invazívna rekanalizácia koronárnej artérie

Primárna PCI Rescue PCI Facilitated PCI

1 1 Fibrinolytikum Fibrinolytikum

Žiadne neinvazívne známky reperfúzie myokardu

Prevoz do „skúseného“ invazívneho centra

Obrázok. Varianty reperfúznej terapie (upravené Tereshchenko S.N.)

šok, akútne srdcové zlyhanie, život ohrozujúce arytmie;

Existujú kontraindikácie trombolytickej terapie (TLT): vysoké riziko krvácania a hemoragickej mŕtvice;

Neskorá hospitalizácia pacienta: trvanie symptómov STEMI > 3 hodiny;

Existujú pochybnosti o diagnóze infarktu myokardu alebo sa navrhuje iný mechanizmus ako trombotická oklúzia na zastavenie prietoku krvi koronárnou artériou.

Voľba v prospech TLT teda nastane, ak:

Trvanie infarktu myokardu nie je dlhšie ako 3 hodiny;

PCI nie je možná (nie je dostupné angiografické laboratórium alebo je laboratórium vyťažené, sú problémy s cievnym prístupom, nie je možné pacienta dopraviť do angiografického laboratória, ani zručnosť vyšetrenia

Tabuľka 4. Kontraindikácie pre TLT

vyšetrovateľ);

PCI nie je možné vykonať do 90 minút po prvom kontakte so zdravotníckym personálom a tiež vtedy, keď očakávané oneskorenie medzi prvým nafúknutím balónika v CA a začiatkom TLT presiahne 60 minút.

Podľa početných štúdií začatie reperfúznej terapie v počiatočných štádiách liečby môže výrazne zlepšiť klinické výsledky ochorenia. V tomto smere je základným kameňom úspešnej terapie možnosť prednemocničnej TLT.

Uskutočnenie TLT v prednemocničnom štádiu znamená pre pacienta významné zlepšenie prognózy a klinických výsledkov. Indikácie pre TLT sú:

Čas od začiatku anginózneho záchvatu nepresiahne 12 hodín;

Absolútne kontraindikácie

Predchádzajúca hemoragická mŕtvica alebo NMC neznámej etiológie

Ischemická cievna mozgová príhoda za posledné 3 mesiace

Nádor mozgu, primárny a metastatický

Podozrenie na disekciu aorty

Prítomnosť príznakov krvácania alebo hemoragickej diatézy (okrem menštruácie)

Významné uzavreté poranenia hlavy za posledné 3 mesiace

Zmeny v štruktúre mozgových ciev, napríklad arteriovenózna malformácia, arteriálne aneuryzmy

Relatívne kontraindikácie

Pretrvávajúca, vysoká, nedostatočne kontrolovaná hypertenzia v anamnéze

AG - v čase hospitalizácie - BP sys. >180 mmHg, diast. >110 mmHg)

Ischemická cievna mozgová príhoda staršia ako 3 mesiace

Demencia alebo intrakraniálna patológia, ktorá nie je uvedená v časti „Absolútne kontraindikácie“

Traumatické alebo dlhodobé (viac ako 10 minút) kardiopulmonálna resuscitácia alebo chirurgická intervencia prenesené v priebehu posledných 3 týždňov

Nedávne (v priebehu predchádzajúcich 2-4 týždňov) vnútorné krvácanie

Prepichnutie nestlačiteľnej cievy

Pre streptokinázu - podanie streptokinázy pred viac ako 5 dňami alebo známa alergia na ňu

Tehotenstvo

Exacerbácia peptického vredu

Užívanie nepriamych antikoagulancií (čím vyššie INR, tým vyššie riziko krvácania)

Tabuľka 5. Schéma použitia rôznych trombolytických činidiel

Alteplase IV 1 mg/kg telesnej hmotnosti (ale nie viac ako 100 mg): 15 mg bolus; následná infúzia 0,75 mg/kg telesnej hmotnosti počas 30 minút (ale nie viac ako 50 mg), potom 0,5 mg/kg (ale nie viac ako 35 mg) počas 60 minút (celkové trvanie infúzie 1,5 hodiny)

Prourokináza IV: bolus 2 000 000 IU nasledovaný infúziou 4 000 000 IU počas 30 – 60 minút

Streptokináza Intravenózna infúzia 1 500 000 IU počas 30-60 minút)

Bolus tenekteplázy IV: 30 mg hmotnosti<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 kg

Tabuľka 6. Charakteristika „ideálneho“ lieku na trombolytickú terapiu (s doplnkami a úpravami podľa autorov)

EKG ukazuje vzostup v segmente ST > 0,1 mM v najmenej 2 po sebe nasledujúcich hrudných zvodoch alebo v 2 zvodoch z končatín, alebo sa objaví LBBB;

Zavedenie trombolytík je opodstatnené súčasne, keď EKG príznaky pravý zadný IM (vysoké R vlny v pravých prekordiálnych zvodoch a depresia BT segmentu vo zvodoch V1-V4 s vzostupnou T vlnou).

Kontraindikácie TLT sú uvedené v tabuľke 4.

Celkom relevantná je otázka možnej modifikácie algoritmu TLT v prednemocničnom štádiu. Táto téma je predmetom dosť búrlivých diskusií. Najvšeobecnejšie akceptovaný názor je, že TLT v prednemocničnom štádiu by mala byť obmedzená na prvých 6 hodín od nástupu klinických príznakov a je vhodné považovať existujúce relatívne kontraindikácie za absolútne.

Vykonávanie TLT v prednemocničnom štádiu je uľahčené vytvorením špeciálnych dotazníkov, ktorých vyplnenie umožňuje špecialistovi presnejšie rozhodnúť o otázke možnosti / nemožnosti TLT v každom konkrétnom prípade. Vypracované dotazníky sú založené na indikovaní indikácií a kontraindikácií TLT, pričom každá pochybnosť alebo negatívna odpoveď hovorí v prospech odmietnutia prednemocničnej TLT.

Tabuľka 7. Porovnávacia účinnosť a

bezpečnosť tenekteplázy a alteplázy (podľa výsledkov štúdie ASSENT-2 s doplnkami a úpravami autorov)

Altepláza, n = 8488 Tenecteplase, p n = 8461

Úmrtie po 30 dňoch 6,18 % 6,165 NA

Intranemocničná ICH 0,94 % D N % t.9 0,

Nozokomiálne masívne krvácanie 5,94 % 4,66 % 0,0002

Krvné transfúzie 5,49 % 4,25 % 0,0002

nutričného štádia lekárskej starostlivosti a vyvinutého vo federálnom štátnom ústave RKNPK Rosmedtekhnologii, je uvedený v prílohe 1.

Aktuálne v Ruská federácia Pre TLT pri AKS s eleváciou BT segmentu boli zaregistrované štyri lieky.Tabuľka 5 poskytuje informácie o dávkach a spôsoboch podávania rôznych trombolytík.

Požiadavky na „ideálne“ trombolytické liečivo sú uvedené v tabuľke 6.

Podľa nášho názoru sú pre TLT v prednemocničnom štádiu najvýznamnejšie účinnosť, bezpečnosť a jednoduchosť použitia lieku. V tomto smere je najperspektívnejšie použitie tenekteplázy, geneticky modifikovanej formy aktivátora ľudského tkanivového plazminogénu, v prednemocničnom štádiu.

Tenektepláza je rovnako účinná ako aktivátor tkanivového plazminogénu (altepláza) a má vynikajúcu bezpečnosť (tabuľka 7).

Zároveň sa v najrizikovejšej skupine (ženy, starší ľudia, telesná hmotnosť menej ako 60 kg) pri podávaní tenekteplázy pozorovalo 57 % zníženie rizika cievnej mozgovej príhody.

Extrémne jednoduchý výber dávky na základe telesnej hmotnosti, jednoduchosť TLT s tenekteplázou - intravenózna bolusová injekcia 6-10 ml liečiva - sú ďalšou klinickou výhodou v podmienkach časovej tiesne, pôrodu a zvýšenej

Rýchly nástup účinku

Vysoká účinnosť v priebehu 60-90 minút so zlepšeným prietokom krvi (stupeň 3 na stupnici T1M1)

Nízky výskyt vedľajších účinkov (najmä krvácanie a mŕtvica)

Nízka miera reoklúzie

Jednoduché podávanie (bolus versus kontinuálna infúzia)

Jednoduchý režim dávkovania

Dobrá prognóza z dlhodobého hľadiska

Úspora zdrojov (finančných, pracovných, rozpočtových)

Tabuľka 8. Indikácie a kontraindikácie intravenóznych betablokátorov u prednemocničných pacientov s AKS

Indikácie Kontraindikácie

Tachykardia - zlyhanie srdca

Rekurentná ischémia – poruchy AV vedenia

Tachyarytmie - ťažké broncho-obštrukčné ochorenie pľúc

arteriálnej hypertenzie- zvýšené riziko rozvoja kardiogénneho šoku

stres, typický pre poskytovanie starostlivosti v prednemocničnom štádiu.

Povinným momentom pred TLT je schopnosť monitorovať stav pacienta a schopnosť včas identifikovať a korigovať možné komplikácie.

Antitrombotická terapia

heparíny

Sú štandardným článkom antikoagulačnej liečby u pacientov s AKS. Zavedenie nefrakcionovaného heparínu sa odporúča začať intravenóznou bolusovou injekciou (nie viac ako 5 000 IU pre AKS bez elevácie BT segmentu a 4 000 IU pre AKS s eleváciou BT segmentu) s ďalším prechodom na intravenóznu infúziu rýchlosťou 1 000 U/ hodinu a kontrolu aktivovanej parciálnej tromboplázie Steenovho času každé 3-4 hodiny.

Použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou zabraňuje laboratórnej kontrole a uľahčuje režim heparínovej terapie. Medzi zástupcami skupiny je najviac študovaný enoxaparín. Ukázalo sa, že kombinované použitie enoxaparínu a trombolytickej liečby je spojené s ďalšími klinickými prínosmi pre pacienta. Okrem toho, ak je antikoagulačná liečba plánovaná na viac ako 48 hodín, potom je použitie nefrakcionovaného heparínu spojené s vysokým rizikom trombocytopénie.

Enoxaparín v neinvazívnej stratégii na liečbu AKS sa používa podľa nasledujúcej schémy: intravenózny bolus 30 mg, potom subkutánne v dávke 1 mg/kg 2-krát denne;

ki do 8. dňa choroby. Prvé 2 subkutánne dávky nemajú prekročiť 100 mg. U osôb nad 75 rokov začiat intravenózna dávka sa nepodáva a udržiavacia dávka sa zníži na 0,75 mg/kg (prvé 2 dávky by nemali prekročiť 75 mg). S klírensom kreatinínu menej ako 30 ml / min sa liek podáva s / c v dávke 1 mg / kg raz denne.

Pri invazívnom prístupe k liečbe AKS pri podávaní enoxaparínu je potrebné pamätať na nasledovné: ak po subkutánnej injekcii 1 mg/kg neuplynulo viac ako 8 hodín, ďalšie podanie nie je potrebné. Ak je toto obdobie 8-12 hodín, potom bezprostredne pred zákrokom sa má enoxaparín podať intravenózne v dávke 0,3 mg / kg.

fondaparinux

Škótske národné smernice pre liečbu AKS naznačujú potrebu okamžitého podania fondaparínu po zistení elektrokardiologických príznakov AKS: pacienti s AKS s eleváciou BT, ktorí nedostanú reperfúznu liečbu, by mali okamžite dostať fondaparín.

Tieto odporúčania však priamo nehovoria o potrebe podávania v prednemocničnom štádiu, ale len parafrázujú slová pokynu, ktorý hovorí: odporúčaná dávka je 2,5 mg jedenkrát denne. Prvá dávka sa podáva intravenózne, všetky následné - subkutánne. Liečba sa má začať čo najskôr po stanovení diagnózy a má pokračovať 8 dní alebo do prepustenia pacienta.

Tabuľka 9. Dávky beta-blokátorov pri použití u pacientov s AKS v prednemocničnom štádiu

Dávka lieku

Metoprolol sukcinát IV 5 mg 2-3 krát s intervalom najmenej 2 minúty; prvý perorálny príjem 15 minút po intravenóznom podaní

Propranolol IV 0,1 mg/kg v 2-3 dávkach v intervaloch aspoň 2-3 minút; prvý perorálny príjem 4 hodiny po intravenóznom podaní

Esmolol IV infúzia v úvodnej dávke 0,05-0,1 mg/kg/min, po ktorej nasleduje postupné zvyšovanie dávky o 0,05

mg/kg/min každých 10-15 minút, kým sa nedosiahne účinok alebo dávka 0,3 mg/kg/min; pre rýchlejší nástup účinku je možné úvodné podanie 0,5 mg/kg počas 2-5 minút. Esmolol sa zvyčajne vysadí po druhej dávke perorálneho β-blokátora, ak sa počas ich kombinovaného užívania udrží primeraná srdcová frekvencia a krvný tlak.

Aplikácia. Kontrolný zoznam rozhodovania

lekársky paramedicínsky tím EMS o vykonaní TLT u pacienta s akútnym koronárnym syndrómom (AKS)

Skontrolujte a označte každý z indikátorov v tabuľke. Ak sú zaškrtnuté všetky políčka v stĺpci „Áno“ a žiadne v stĺpci „Nie“, potom je pacient indikovaný na trombolytickú liečbu.

Ak je v stĺpci „Áno“ čo i len jedno nezačiarknuté políčko, terapia TLT by sa nemala vykonávať a vypĺňanie kontrolného zoznamu sa môže zastaviť

"Nie naozaj"

Pacient je orientovaný, vie komunikovať Bolestivý syndróm charakteristický pre AKS a/alebo jeho ekvivalenty, trvajúci najmenej 15-20 minút, ale nie viac ako 12 hodín 12-zvodový záznam EKG Lekár/zdravotník na EKG má skúsenosti s hodnotením zmien BT segment a blokáda zväzkových vetiev na EKG (test iba v prípade absencie diaľkového hodnotenia EKG odborníkom)

Dochádza k elevácii BT segmentu o 1 mm alebo viac v dvoch alebo viacerých susedných zvodoch EKG alebo blokáda bloku ľavého ramienka, ktorú pacient predtým nemal, sú registrované lekárske odporúčania kardioresuscitátora nemocnice v reálnom čase

Počas prevozu pacienta je možnosť neustáleho monitorovania EKG (aspoň v jednom zvode), intravenóznych infúzií (katéter je nainštalovaný v kubitálnej žile) a urgentného použitia defibrilátora Vek nad 35 rokov pre mužov a nad 40 rokov u žien Systolický krvný tlak nepresahuje 180 mm Hg

Diastolický krvný tlak nepresahuje 110 mm Hg.

Rozdiel v hladinách systolického krvného tlaku nameraných na pravej a ľavej ruke nepresahuje 15 mm Hg. čl.

V anamnéze nie sú žiadne známky cievnej mozgovej príhody alebo prítomnosti inej organickej (štrukturálnej) patológie mozgu Nie sú žiadne klinické príznaky krvácania akejkoľvek lokalizácie (vrátane gastrointestinálneho a urogenitálneho) alebo prejavy hemoragického syndrómu ) kardiopulmonálna resuscitácia alebo o prítomnosti vnútorné krvácanie za posledné 2 týždne; pacient a jeho blízki to potvrdzujú

V predložených zdravotných dokumentoch nie sú žiadne údaje o prenesených za posledné 3 mesiace. chirurgický zákrok (aj na očiach laserom) alebo vážne poranenie s hematómami a/alebo krvácaním, to pacient potvrdzuje Predložené lekárske doklady neobsahujú údaje o prítomnosti tehotenstva resp. terminálne štádium akékoľvek ochorenie a údaje z prieskumu a vyšetrenia to potvrdzujú Predložené lekárske dokumenty neobsahujú údaje o prítomnosti žltačky, hepatitídy, zlyhania obličiek u pacienta a údaje z prieskumu a vyšetrenia pacienta to potvrdzujú

: TLT pre pacienta ___________________________________________________________ (celé meno)

UVEDENÉ KONTRAINDIKOVANÉ (zakrúžkujte, čo je potrebné, prečiarknite, čo nie je potrebné)

Hárok vyplnil: lekár / záchranár (zakrúžkujte podľa potreby) __________________________ (celé meno)

Dátum_________________Čas______ Podpis___

Kontrolný hárok sa prenesie s pacientom do nemocnice a zapíše sa do anamnézy

Čas začatia antitrombotickej liečby u pacienta s AKS

Je potrebné zdôrazniť, že čím skôr sa začne s antitrombotickou liečbou pacienta s AKS, tým väčšia je pravdepodobnosť úspešného klinického výsledku. S užívaním protidoštičkových látok (aspirín, klopidogrel) a antikoagulancií by sa preto malo začať už v prednemocničnom štádiu.

Iné lieky

Beta blokátory

Aby sa znížila potreba kyslíka myokardom pri AKS, je potrebné predpisovať betablokátory. V prednemocničnom štádiu je vhodné použiť intravenózne formy betablokátorov ako pre rýchlosť nástupu klinického účinku, tak aj pre možnosť rýchleho poklesu účinku pri výskyte nežiaducich účinkov (tabuľky 8.9).

ACE inhibítory

Počas prvých 24 hodín od vzniku AKS je vhodné užívať lieky zo skupiny blokátorov aktivity renín-angiotenzínového systému – ACE inhibítory alebo antagonisty angiotenzínových receptorov. Začatie takejto terapie sa však odporúča až po prijatí pacienta do nemocnice.

Záver

Prednemocničné štádium liečebnej starostlivosti o pacientov s AKS a eleváciou ST segmentu je základom úspešnej liečby a priaznivej prognózy pre pacienta. Školenie špecialistov na liečebné a diagnostické algoritmy zníži kardiovaskulárnu chorobnosť a úmrtnosť v Ruskej federácii.

Literatúra

1. Diagnostika a liečba pacientov s akútnym infarktom myokardu s EKG elevácie ST. V Oganov R.G., Mamedov M.N., redaktori. Národné klinické usmernenia. Moskva: MEDI Expo; 2009.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. a kol. Manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s pretrvávajúcou eleváciou segmentu ST: Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T., Dziewierz A. a kol. PCI po lytickej terapii: kedy a ako? Eur Heart J Suppl 2008; 10 (doplnok J): J15-J20.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Akútne koronárne syndrómy. Národná klinická smernica. Dostupné na http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Chazov E.I., Boytsov S.A., Ipatov P.V. Veľká úloha. Zlepšenie technológie liečby AKS ako najdôležitejšieho mechanizmu znižovania kardiovaskulárnej úmrtnosti v Ruskej federácii. Moderné medicínske technológie 2008;(1):35-8.

Aktualizácia: október 2018

Pojem "akútny koronárny syndróm" označuje veľmi život ohrozujúce ochorenie núdzový. V tomto prípade sa prietok krvi jednou z tepien, ktoré vyživujú srdce, zníži natoľko, že väčšia či menšia časť myokardu buď prestane normálne plniť svoju funkciu, alebo dokonca odumrie. Diagnóza je platná iba počas prvého dňa vývoja tohto stavu, zatiaľ čo lekári rozlišujú - osoba prejavila nestabilnú angínu pectoris alebo je to začiatok infarktu myokardu. Súčasne (počas vykonávania diagnózy) kardiológovia prijímajú všetky možné opatrenia na obnovenie priechodnosti poškodenej tepny.

Akútny koronárny syndróm si vyžaduje núdzovú starostlivosť. Ak hovoríme o infarkte myokardu, tak len počas prvých (od objavenia sa prvotných príznakov) 90 minút je ešte možné podať liek, ktorý rozpustí krvnú zrazeninu v tepne zásobujúcej srdce. Po 90 minútach môžu lekári len pomôcť telu všetkými možnými spôsobmi zmenšiť oblasť umierajúcej oblasti, zachovať základné životné funkcie a pokúsiť sa vyhnúť komplikáciám. Preto náhla bolesť v srdci, keď nezmizne do niekoľkých minút pokoja, aj keď sa tento príznak objavil prvýkrát, vyžaduje okamžité privolanie sanitky. Nebojte sa znepokojovať a žiadať zdravotná starostlivosť, pretože každú minútu sa hromadia nezvratné zmeny v myokarde.

Ďalej zvážime, aké príznaky okrem bolesti v srdci musíte venovať pozornosť, čo je potrebné urobiť pred príchodom sanitky. Povieme aj o tom, u koho je väčšia pravdepodobnosť vzniku akútneho koronárneho syndrómu.

Trochu viac o terminológii

V súčasnosti sa akútny koronárny syndróm týka dvoch stavov, ktoré sa prejavujú podobnými príznakmi:

Nestabilná angína

Nestabilná angína je stav, pri ktorom na pozadí fyzickej aktivity alebo odpočinku dochádza k bolesti za hrudnou kosťou, ktorá má tlakový, páliaci alebo zvierací charakter. Takáto bolesť dáva čeľusti, ľavej ruke, ľavej lopatke. Môže sa prejaviť aj bolesťami brucha, nevoľnosťou.

O nestabilnej angíne sa hovorí, keď tieto príznaky alebo:

• práve vznikol (to znamená, že predtým, ako človek vykonával záťaže bez bolesti srdca, dýchavičnosti alebo nepohodlie v žalúdku);
• sa začali vyskytovať pri nižšom zaťažení;
• stať sa silnejším alebo trvať dlhšie;
• sa začali objavovať v pokoji.

V srdci nestabilnej angíny pectoris je zúženie alebo spazmus lúmenu väčšej alebo menšej tepny, ktorá vyživuje väčšiu alebo menšiu časť myokardu. Okrem toho by toto zúženie malo byť viac ako 50% priemeru tepny v tejto oblasti, alebo prekážka v ceste krvi (takmer vždy aterosklerotický plát) nie je fixovaná, ale kolíše s prietokom krvi, niekedy aj viac , niekedy menej blokuje tepnu.

infarkt myokardu

Infarkt myokardu - bez elevácie ST-úseku alebo s eleváciou ST-úseku (toto sa dá určiť len EKG). Vyskytuje sa, keď je upchatých viac ako 70% priemeru tepny, ako aj v prípade, keď „odletený“ plak, krvná zrazenina alebo tuková kvapôčka upchali tepnu na jednom alebo druhom mieste.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST je buď nestabilná angína pektoris alebo infarkt bez elevácie ST. V štádiu pred hospitalizáciou v kardiologickej nemocnici sa tieto 2 stavy nerozlišujú – nie sú na to potrebné podmienky a vybavenie. Ak je na kardiograme viditeľná elevácia ST segmentu, je možné stanoviť diagnózu akútneho infarktu myokardu.

Typ ochorenia – s eleváciou ST alebo bez nej – závisí od liečby akútneho koronárneho syndrómu.

Ak je už na EKG viditeľná tvorba hlbokej („infarktovej“) Q vlny, diagnóza znie „Q-infarkt myokardu“ a nie akútny koronárny syndróm. To naznačuje, že je ovplyvnená veľká vetva koronárnej artérie a ohnisko odumierajúceho myokardu je dosť veľké (veľkofokálny infarkt myokardu). Toto ochorenie sa vyskytuje, keď je veľká vetva koronárnej artérie úplne zablokovaná hustou trombotickou hmotou.

Kedy mať podozrenie na akútny koronárny syndróm

Alarm by sa mal spustiť, ak vy alebo váš príbuzný vznesiete nasledujúce sťažnosti:

• Bolesť za hrudnou kosťou, ktorej rozloženie je znázornené päsťou, a nie prstom (to znamená, že veľká plocha bolí). Bolesť je pálivá, pečie, silná. Nie je nevyhnutne definovaný vľavo, ale môže byť lokalizovaný v strede alebo na pravej strane hrudnej kosti. Dáva do ľavá strana telo: polovica dolnej čeľuste, paže, rameno, krk, chrbát. Jej intenzita sa nemení v závislosti od polohy tela, ale možno (to je typické pre syndróm elevácie ST segmentu) pozorovať niekoľko záchvatov takejto bolesti, medzi ktorými je niekoľko takmer bezbolestných „medzer“.
  Neodstraňuje sa nitroglycerínom ani podobnými liekmi. K bolesti sa pripája strach, na tele sa objavuje pot, môže sa dostaviť nevoľnosť či zvracanie.
• Dýchavičnosť, ktorý je často sprevádzaný pocitom nedostatku vzduchu. Ak sa tento príznak vyvinie ako príznak pľúcneho edému, potom sa zvýši dusenie, objaví sa kašeľ, môže sa vykašliavať ružový penivý spút.
• Poruchy rytmu, ktoré sú pociťované ako prerušenia činnosti srdca, nepríjemný pocit v hrudníku, prudké chvenie srdca proti rebrám, prestávky medzi údermi srdca. V dôsledku takýchto nerytmických kontrakcií dochádza v horšom prípade veľmi rýchlo k strate vedomia, v lepšom prípade k bolestiam hlavy a závratom.
• Môže sa cítiť bolesť horné divíziežalúdka a byť sprevádzané uvoľnením stolice, nevoľnosťou, vracaním to neprináša úľavu. Je tiež sprevádzaný strachom, niekedy - pocitom zrýchleného tepu, nerytmickou kontrakciou srdca, dýchavičnosťou.
• V niektorých prípadoch akútny koronárny syndróm môže začať stratou vedomia.
• Existuje variant priebehu akútneho koronárneho syndrómu, ktorý sa prejavuje závraty, vracanie, nevoľnosť, v zriedkavých prípadoch - fokálne príznaky (asymetria tváre, paralýza, paréza, zhoršené prehĺtanie atď.).

Upozorniť by mala aj zvýšená alebo častejšia bolesť za hrudnou kosťou, o ktorej človek vie, že sa tak prejavuje jeho angina pectoris, zvýšená dýchavičnosť a únava. O niekoľko dní alebo týždňov neskôr sa u 2/3 ľudí rozvinie akútny koronárny syndróm.

Obzvlášť vysoké riziko vzniku akútneho srdcového syndrómu u týchto ľudí:

• fajčiarov;
• ľudia s nadváhou;
• zneužívatelia alkoholu;
• milovníci slaných jedál;
• viesť sedavý životný štýl;
• nápoje na kávu;
• s poruchou metabolizmu lipidov (napríklad vysoký cholesterol, LDL alebo VLDL v profile krvných lipidov);
• s diagnózou aterosklerózy;
• pri stanovená diagnóza nestabilná angína;
• ak sa aterosklerotické plaky zistia v jednej z koronárnych tepien (ktoré vyživujú srdce);
• ktorí už prekonali infarkt myokardu;
• milovníci jedia čokoládu.

Prvá pomoc

Pomoc musí začať doma. V tomto prípade by prvým krokom malo byť zavolanie sanitky. Ďalej je algoritmus nasledujúci:

1. Je potrebné položiť osobu na posteľ, na chrbát, ale zároveň by mala byť zdvihnutá hlava a ramená, pričom s telom zvierajú uhol 30-40 stupňov.
2. Oblečenie a opasok musia byť rozopnuté, aby dýchanie osoby ničomu nebránilo.
3. Ak nie sú žiadne známky pľúcneho edému, podajte osobe 2-3 tablety aspirínu (Aspekard, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) alebo klopidogrelu (t.j. 160-325 mg aspirínu). Treba ich žuť. To zvyšuje pravdepodobnosť rozpustenia krvnej zrazeniny, ktorá (sama o sebe alebo navrstvená na aterosklerotickom pláte) blokuje lúmen jednej z tepien, ktoré vyživujú srdce.
4. Otvorte vetracie otvory alebo okná (v prípade potreby je potrebné osobu zakryť): takto bude k pacientovi prúdiť viac kyslíka.
5. Ak je krvný tlak vyšší ako 90/60 mmHg, podajte osobe 1 tabletu nitroglycerínu pod jazyk (tento liek rozširuje krvné cievy, ktoré vyživujú srdce). Opakované podávanie nitroglycerínu môže byť podané ešte 2 krát, s intervalom 5-10 minút. Aj keď sa po 1-3-násobnom prijatí človek cíti lepšie, bolesť je preč, v žiadnom prípade by ste nemali odmietnuť hospitalizáciu!
6. Ak predtým osoba užívala lieky zo skupiny beta-blokátorov (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), po aspiríne by mala dostať 1 tabletu tohto lieku. Zníži potrebu kyslíka myokardu a poskytne mu príležitosť na zotavenie. Poznámka! Betablokátor sa môže podať, ak je krvný tlak vyšší ako 110/70 mmHg a pulz je vyšší ako 60 úderov za minútu.
7. Ak osoba užíva antiarytmiká (napríklad Aritmil alebo Kordaron) a pociťuje poruchu rytmu, musíte užiť túto pilulku. Paralelne s tým by mal samotný pacient pred príchodom sanitky začať hlboko a silne kašľať.
8. Po celú dobu pred príchodom sanitky musíte byť blízko osoby a sledovať jej stav. Ak je pacient pri vedomí a pociťuje pocit strachu, paniky, musí byť upokojený, ale nesmie sa spájať s materskou dúškou valeriánou (môže byť potrebná reanimácia a plný žalúdok môže len zasahovať), ale upokojte slovami.
9. Pri kŕčoch by mala osoba v blízkosti pomôcť zabezpečiť dýchacie cesty. Aby ste to dosiahli, je potrebné, keď vezmete rohy dolnej čeľuste a oblasť pod bradou, posunúť spodnú čeľusť tak, aby spodné zuby boli pred hornými. Z tejto polohy môžete vykonávať umelé dýchanie z úst do nosa, ak spontánne dýchanie zmizne.
10. Ak osoba prestane dýchať, skontrolujte pulz na krku (na oboch stranách Adamovho jablka), a ak pulz nemá, pristúpte k resuscitácii: 30 tlak na dolnú časť hrudnej kosti (tak, aby kosť sa pohybuje nadol), po ktorom - 2 nádychy do nosa alebo úst. spodná čeľusť zároveň je potrebné držať oblasť pod bradou tak, aby spodné zuby boli pred hornými.
11. Nájdite EKG pásky a lieky, ktoré pacient užíva, aby ste ich ukázali zdravotníckym pracovníkom. V prvom rade to nebudú potrebovať, ale budú to potrebovať.

Čo by mali robiť pohotovostní lekári?

Lekárska starostlivosť pri akútnom koronárnom syndróme začína súčasnými úkonmi:

• zabezpečenie životne dôležitých funkcií. Na tento účel sa dodáva kyslík: ak je dýchanie nezávislé, potom cez nosové kanyly, ak nedýcha, potom sa vykoná tracheálna intubácia a umelá ventilácia. Ak je krvný tlak kriticky nízky, začnú sa vstrekovať do žily špeciálne prípravky kto to zdvihne;
• paralelná registrácia elektrokardiogramu. Pozerajú sa na to, či existuje ST vzostup alebo nie. Ak dôjde k vzostupu, tak ak nie je možnosť rýchleho doručenia pacienta do špecializovanej kardiologickej nemocnice (za predpokladu, že odchádzajúci tím je dostatočne personálne obsadený), môžu začať vykonávať trombolýzu (rozpustenie trombu) v podmienkach mimo nemocnice. . Pri absencii ST elevácie, keď je pravdepodobné, že zrazenina, ktorá upcháva tepnu, je „čerstvá“, ktorá sa dá rozpustiť, je pacient prevezený do kardiologickej alebo multidisciplinárnej nemocnice, kde je jednotka intenzívnej starostlivosti.
• odstránenie bolestivého syndrómu. Na tento účel sa podávajú narkotické alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• paralelne sa pomocou rýchlych testov (prúžky, kde nakvapká kvapka krvi a tie ukážu, či je výsledok negatívny alebo pozitívny) zisťuje hladina troponínov- markery nekrózy myokardu. Normálne by hladiny troponínu mali byť negatívne.
• ak nie sú žiadne známky krvácania, antikoagulanciá sa injikujú pod kožu: "Clexane", "Heparin", "Fraksiparin" alebo iné;
• ak je to potrebné, "Nitroglycerín" alebo "Izoket" sa podáva intravenózne;
• môžu sa tiež začať intravenózne betablokátory zníženie spotreby kyslíka myokardom.

Poznámka! Prevoz pacienta do auta a z auta je možný len v polohe na chrbte.

Dokonca aj absencia zmien EKG na pozadí sťažností charakteristických pre akútny koronárny syndróm je indikáciou hospitalizácie v kardiologickej nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici, ktorá má kardiologické oddelenie.

Liečba v nemocnici

1. Na pozadí pokračujúcej terapie potrebnej na udržanie vitálnych funkcií sa znovu zaznamená 10-zvodové EKG.
2. Opäť sa už (najlepšie) kvantitatívnou metódou stanovujú hladiny troponínov a iných enzýmov (MB-kreatínfosfokináza, AST, myoglobín), ktoré sú ďalšími markermi smrti myokardu.
3. Keď je segment ST zvýšený, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, vykoná sa postup trombolýzy.
   Kontraindikácie trombolýzy sú nasledujúce stavy:
   • vnútorné krvácanie;
   • traumatické poškodenie mozgu pred menej ako 3 mesiacmi;
   • „horný“ tlak nad 180 mm Hg. alebo "nižšie" - nad 110 mm Hg;
   • podozrenie na disekciu aorty;
   • mŕtvica alebo mozgový nádor;
   • ak osoba dlhodobo užíva antikoagulačné lieky (riedidlá krvi);
   • ak došlo k zraneniu alebo akémukoľvek (aj laserová korekcia) chirurgický zákrok v priebehu nasledujúcich 6 týždňov;
   • tehotenstvo;
   • exacerbácia peptického vredu;
   • hemoragické ochorenia očí;
   • posledné štádium rakoviny akejkoľvek lokalizácie, závažné stupne zlyhania pečene alebo obličiek.
4. Pri absencii elevácie ST segmentu alebo jeho poklesu, ako aj pri inverzii T vlny alebo novovzniknutej blokáde ľavého ramienka sa o otázke potreby trombolýzy rozhoduje individuálne – podľa stupnice GRACE . Zohľadňuje vek pacienta, jeho srdcovú frekvenciu, krvný tlak, prítomnosť chronického srdcového zlyhania. Pri výpočte sa berie do úvahy aj to, či pred prijatím došlo k zástave srdca, či je ST zvýšený, či sú vysoké troponíny. Podľa rizika na tejto škále kardiológovia rozhodujú, či je indikácia na terapiu rozpúšťajúcu tromby.
5. Markery poškodenia myokardu sa určujú v prvý deň každých 6-8 hodín bez ohľadu na to, či bola trombolytická terapia vykonaná alebo nie: používajú sa na posúdenie dynamiky procesu.
6. Ďalšie ukazovatele práce tela sú tiež nevyhnutne určené: hladiny glukózy, elektrolytov, močoviny a kreatinínu, stav metabolizmu lipidov. Na posúdenie stavu pľúc a (nepriamo) srdca sa robí röntgenové vyšetrenie hrudníka. Dopplerovský ultrazvuk srdca sa vykonáva aj na posúdenie prekrvenia srdca a jeho aktuálneho stavu, na predpovedanie vývoja komplikácií, ako je srdcová aneuryzma.
7. Prísny pokoj na lôžku - v prvých 7 dňoch, ak koronárny syndróm skončil rozvojom infarktu myokardu. Ak bola stanovená diagnóza nestabilnej angíny pectoris, človek môže vstať skôr - na 3-4 deň choroby.
8. Po prekonaní akútneho koronárneho syndrómu je osobe predpísané niekoľko liekov na nepretržité užívanie. Ide o inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (Enalapril, Lizinopril), statíny, lieky na riedenie krvi (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin-cardio).
9. Ak je to potrebné, aby sa zabránilo náhlej smrti, je nainštalovaný umelý kardiostimulátor (kardiostimulátor).
10. Po určitom čase (v závislosti od stavu pacienta a povahy zmien EKG), ak neexistujú žiadne kontraindikácie, sa vykoná štúdia, ako je koronárna angiografia. Ide o röntgenovú metódu, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje cez katéter prechádzajúci cez femorálne cievy do aorty. Preniká do koronárnych artérií a farbí ich, takže lekári jasne vidia, akú priechodnosť má každý segment cievnej cesty. Ak dôjde v niektorej oblasti k výraznému zúženiu, je možné vykonať ďalšie procedúry, ktoré obnovia pôvodný priemer cievy.

Predpoveď

Celková úmrtnosť na akútne koronárne syndrómy je 20 – 40 %, pričom väčšina pacientov zomiera pred príchodom do nemocnice (mnohí na smrteľnú arytmiu, ako je komorová fibrilácia). Skutočnosť, že osoba má vysoké riziko smrti, možno povedať nasledujúcimi znakmi:

• osoba staršia ako 60 rokov;
• jeho krvný tlak klesol;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• akútne srdcové zlyhanie sa vyvinulo nad Kilipovu triedu 1, to znamená, že v pľúcach sú buď len vlhké chrapoty, alebo sa už zvýšil tlak v pľúcnici, alebo sa vyvinul pľúcny edém, alebo sa rozvinul šokový stav s poklesom v krvnom tlaku, zníženie množstva oddeleného moču, poruchy vedomia;
• osoba má cukrovku;
• srdcový záchvat vyvinutý pozdĺž prednej steny;
• osoba prekonala infarkt myokardu.