Príručka poskytuje informácie o epidemiológii, klinickom obraze hlavných reumatických ochorení, kritériách ich diagnostiky, diferenciálnej diagnostike, pohotovostnej starostlivosti a liečbe a prevencii. Odrážajú sa moderné názory na etiológiu, patogenézu a klasifikáciu hlavných reumatických ochorení. Pri príprave tejto učebnice boli použité materiály z najnovších vedeckých a vedecko-praktických konferencií a sympózií, ako aj normy a odporúčania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Ruskej kardiologickej spoločnosti, Svetovej zdravotníckej organizácie atď. Návod určené pre stážistov, rezidentov a lekárov študujúcich v systéme doplnkového odborného vzdelávania v odboroch: terapia, reumatológia, všeobecná lekárska prax (rodinné lekárstvo).

* * *

Daný úvodný fragment knihy Klinika, diagnostika a liečba závažných reumatických ochorení (D. I. Trukhan, 2014) zabezpečuje náš knižný partner - spoločnosť liter.

REUMA. AKÚTNA REUMATICKÁ HORÚČKA

Definícia. Dlho pod reuma rozumeli všetky choroby, pri ktorých trpeli nosné a pohybové orgány: kĺby, svaly, mäkké tkanivá atď. V posledných desaťročiach sa namiesto pojmu „reumatizmus“ v tomto význame začalo používať slovné spojenie „reumatické choroby“.

Iný význam pojmu " reuma„je nezávislé ochorenie, ktoré je spojené so streptokokovou infekciou, s poškodením kĺbov, srdca, nervového systému a iných orgánov. V modernej lekárskej literatúre sa však výraz „reumatizmus“ v tomto význame nahradil výrazom „akútny“, všeobecne akceptovaným na celom svete. reumatická horúčka».

Akútna reumatická horúčka(ARF) je postinfekčná komplikácia tonzilitídy (tonzilitída) alebo faryngitídy spôsobená beta-hemolytickým streptokokom skupiny A ARF sa prejavuje ako systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúcou léziou kardiovaskulárneho systému (CVS) (karditída). kĺbov (migračná polyartritída), centrálneho nervového systému (CNS) (chorea) a kože (prstencovitý erytém, reumatické uzliny) a vyvíja sa u predisponovaných jedincov (hlavne vo veku 7–15 rokov) v dôsledku autoimunitnej odpovede makroorganizmu na skupinu Streptokokové antigény a skrížená reaktivita protilátok (AT ) s podobnými autoantigénmi ľudských tkanív (fenomén molekulárnej mimikry). V ICD-10 zodpovedá kategóriám I00 – I02 „Akútna reumatická horúčka“.

Chronické reumatické ochorenie srdca(CRHD) je ochorenie charakterizované poškodením srdcových chlopní vo forme marginálnej fibrózy chlopňových cípov alebo srdcovým ochorením (insuficiencia a/alebo stenóza), vzniknuté po ARF. V ICD-10 zodpovedá položkám I05 – I09 „Chronické reumatické ochorenie srdca“.

Epidemiológia. Výskyt ARF v Rusku je 2,7 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, CRHD - 9,7 prípadov (vrátane reumatických ochorení srdca - 7,64 prípadov). Prevalencia CRHD u detí dosahuje 45 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a u dospelých - 260 prípadov. Muži a ženy ochorejú rovnako často, najmä vo veku 7 – 15 rokov.

Ostražitosť lekárov ohľadom možného prepuknutia ARF by mala byť konštantná vzhľadom na neklesajúcu mieru primárneho výskytu CRHD. Prevažnú väčšinu v tejto kategórii tvoria pacienti so získaným reumatickým ochorením srdca. Do konca poslednej dekády minulého storočia bolo v Rusku identifikovaných o 2,5 tisíca pacientov s CRHD ročne viac ako na začiatku registrácie (1994).

Dôvody predisponujúce k možnému prepuknutiu ARF zahŕňajú:

- nedostatočná liečba pacientov s tonzilitídou a faryngitídou streptokokovej etiológie;

– nedostatočná znalosť klinických príznakov akútnej fázy ochorenia vzhľadom na to, že v súčasnosti je zriedkavé;

– oslabenie pozornosti lekárov ohľadom tohto ochorenia;

– neúplné vyšetrenie pacientov s podozrením na reumatickú horúčku;

– zmena virulencie „reumatogénneho“ streptokoka.

Etiológia. Akútna reumatická horúčka vzniká po ochoreniach spôsobených „reumatogénnymi“ kmeňmi beta-hemolytického streptokoka (M1, M3, M5, M18, M24), ktoré sú vysoko nákazlivé, tropické pre nosohltan a indukujú typovo špecifické protilátky. „Reumatogénne“ streptokoky obsahujú epitopy, ktoré môžu skrížene reagovať s rôznymi tkanivami hostiteľského makroorganizmu: myozínom a sarkolemálnou membránou, synoviou a mozgom, t. j. tými štruktúrami, ktoré sa podieľajú na patologickom procese pri ARF.

Genetické faktory. V rodinách pacientov s ARF a CRHD je sklon k hyperimunitnej antistreptokokovej odpovedi a prevalencia ochorenia a reumatického ochorenia srdca vyššia ako v bežnej populácii, najmä u členov rodiny prvého stupňa.

Patogenéza. V komplexnej patogenéze vzniku klasických prejavov ARF je najväčší význam pripisovaný imunitným zápalom, imunopatologickým procesom, na ktorých sa aktívne podieľajú streptokokové antigény a protilátky, avšak aj toxický koncept určitým spôsobom prispieva k pochopeniu tzv. počiatočné prejavy ARF. Vývoj ARF je teda určený:

– priame toxické poškodenie myokardu „kardiotropnými“ enzýmami beta-hemolytického streptokoka skupiny A;

- imunitná odpoveď na arteriálnej hypertenzie(AG) betagemolytického streptokoka skupiny A, čo vedie k syntéze antistreptokokových protilátok (AT), skrížene reagujúcich s AT postihnutých ľudských tkanív (fenomén molekulárnej mimikry).

Patomorfológia. Existujú štyri štádiá patologického procesu v spojivovom tkanive: opuch sliznice, zmeny fibroidov, proliferatívne reakcie, skleróza. Proliferatívne reakcie sú sprevádzané tvorbou reumatického granulómu (Ashoff-Talalaev).

Klasifikácia.

Klinické formy:

- opakujúca sa reumatická horúčka.

výsledky:

– zotavenie.

bez srdcovej chyby;

s ochorením srdca.

Obehové zlyhanie:

– podľa klasifikácie N. D. Strazhesko a V. Kh Vasilenko (stupne 0, I, IIA, IIB, III);

– podľa klasifikácie New York Heart Association (funkčné triedy 0, I, II, III, IV).

POLIKLINIKA. Francúzsky lekár E. S. Lasegue sa k reumatizmu vyjadril obrazne: „Reuma olizuje kĺby, pohrudnicu a dokonca mozgových blán, ale bolestivo hryzie srdce.“ Zmyslom tohto tvrdenia je, že poškodenie kĺbov, pleury a membrán mozgu, aj keď sa môže prejaviť veľmi zreteľne, nemá dlhodobé následky. Poškodenie srdca, hoci na začiatku ochorenia môže zostať nepovšimnuté, vedie k vzniku srdcových chýb – narušeniu fungovania jeho chlopní, ktoré majú vážne komplikácie a výrazne zhoršujú prognózu.

Klinické prejavy ORL:

– hlavné: karditída, artritída, chorea, prstencový erytém, reumatické uzliny;

– ďalšie: horúčka, artralgia, brušný syndróm, serozitída.

Na začiatku závisí klinický obraz choroby od veku pacientov. Po 2-3 týždňoch. Po bolestiach hrdla sa u väčšiny detí ochorenie začína náhlym zvýšením teploty na febrilné hladiny, objavením sa symetrickej migrujúcej bolesti veľkých kĺbov (najčastejšie kolien) a príznakmi karditídy (bolesť ľavej polovice hrudníka dýchavičnosť, búšenie srdca atď.). U ostatných detí sa pozoruje monosyndromický priebeh s prevahou príznakov artritídy alebo karditídy a zriedkavo chorey.

Akútne, ako ohnisko, sa ARF rozvinie u školákov stredného veku a vojenských regrútov, ktorí mali epidemickú tonzilitídu spôsobenú beta-hemolytickým streptokokom skupiny A.

Adolescenti a mladí dospelí sa vyznačujú pozvoľným nástupom – po ústupe klinických prejavov angíny sa objavujú horúčky nízkeho stupňa, artralgie vo veľkých kĺboch, prípadne len stredne ťažké známky karditídy.

Opakovaný záchvat ARF je vyvolaný infekciou spôsobenou bethemolytickým streptokokom skupiny A a prejavuje sa predovšetkým rozvojom karditídy.

Objektívne vyšetrenie. Teplotná reakcia sa mení od horúčky nízkeho stupňa po horúčku.

Vyšetrenie kože. Medzi hlavné príznaky ARF patrí prstencový erytém a subkutánne reumatické uzliny.

Erytém v tvare prstenca– svetloružové prstencové vyrážky (priemer od niekoľkých milimetrov do 5–10 cm) na trupe a proximálnych končatinách, ale nie na tvári, nie sú sprevádzané svrbením, nevystupujú nad povrch kože a nezanechávajú stopy; charakteristický, ale zriedkavý (4–17 % všetkých prípadov ARF) symptóm.

Subkutánne reumatické uzliny- okrúhle, husté, sedavé, nebolestivé malé uzliny umiestnené v miestach úponu šliach v oblasti kolena, členku, lakťových kĺbov alebo tylovej kosti; charakteristický, ale extrémne zriedkavý (1 - 3 % všetkých prípadov ARF) symptóm.

Napriek výraznému poklesu frekvencie erythema anulare a reumatických uzlín u chorých detí a ich virtuálnej absencii u adolescentov a dospelých pacientov zostáva špecifickosť týchto syndrómov pri ARS vysoká a zachovávajú si svoj diagnostický význam.

Spoločné vyšetrenie. Pri ARF je kĺbový syndróm charakterizovaný:

- zapojenie do patologického procesu najmä kolenných, členkových, zápästných a lakťových kĺbov;

– benígne (nevznikajú deformácie), volatilita klinických prejavov, variabilné, často symetrické postihnutie kĺbov;

– prevládajúcou formou poškodenia je oligoartritída, menej často – monoartritída;

- polyartralgia (migrujúca bolesť vo veľkých kĺboch ​​rôznej intenzity) sa pozoruje v 10–15 % prípadov a nie je sprevádzaná obmedzením pohybov, bolesťou pri palpácii a inými príznakmi zápalu;

- rýchle vymiznutie kĺbového syndrómu počas užívania nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).

Výskum kardiovaskulárneho systému. Carditis- vedúci syndróm ARF, zistený v 90-95% prípadov a určujúci závažnosť ochorenia a jeho výsledok. Za vedúcu zložku karditídy sa považuje valvulitída (hlavne mitrálnej chlopne, menej často aortálnej chlopne), prejavujúca sa organickým srdcovým šelestom, prípadne v kombinácii s myokarditídou a perikarditídou.

Auskultačné príznaky reumatickej valvulitídy

1. Systolický šelest spôsobené mitrálnou regurgitáciou. Optimálne počuť na vrchole srdca a nesené doľava axilárna oblasť. Postava je dlhotrvajúca, spojená s prvým zvukom a zaberá väčšinu systoly. Má rôznu intenzitu, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Nezávisí od polohy tela a fázy dýchania.

2. Mezodiastolický šelest(nízkofrekvenčný) je počutý na srdcovom vrchole s pacientom umiestneným na ľavej strane pri zadržaní dychu pri výdychu (v prítomnosti akútnej karditídy s mitrálnou regurgitáciou). Hluk často nasleduje po treťom zvuku alebo ho prehluší.

3. Protodiastolický šelest vzniká pri aortálnej regurgitácii, začína hneď po druhej ozve, často sa kombinuje so systolickým šelestom a má vysokofrekvenčné fúkanie klesajúci charakter. Šelest je najlepšie počuť pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti po hlbokom výdychu, keď sa pacient predkloní.

ARF nie je charakterizovaný izolovaným poškodením aortálnej chlopne, bez šelestu mitrálnej regurgitácie. Poškodenie srdca, ako je myokarditída a perikarditída bez prítomnosti valvulitídy, sa pri ARF považuje za nepravdepodobné a je indikáciou pre dôkladnú diferenciálnu diagnostiku s karditídou inej etiológie (predovšetkým vírusovej).

Najdôležitejšou črtou valvulitídy počas prvého záchvatu ARF je jasná pozitívna dynamika pod vplyvom aktívnej antireumatickej liečby. V drvivej väčšine prípadov sa pri liečbe normalizuje srdcová frekvencia, obnovuje sa zvučnosť tónov, znižuje sa intenzita systolického a diastolického šelestu, zmenšujú sa hranice srdca, vymiznú príznaky zlyhania obehu.

vyšetrenie CNS. Pri vyšetrení sa zistí príznaky menšej chorey(v 6 – 30 % prípadov): hyperkinéza, svalová hypotónia (až svalová ochabnutosť s imitáciou ochrnutia), poruchy statiky a koordinácie, vaskulárna dystónia, psycho-emocionálne poruchy (nestabilita nálady, podráždenosť, plačlivosť a pod.). Reumatická chorea (malá chorea, Sydenhamova chorea) diagnostikovaná u 6–30 % chorých detí a zriedkavo u dospievajúcich. Takéto lézie sú častejšie pozorované u dievčat a mladých žien. U 5–7 % pacientov môže byť chorea jediným príznakom ARS.

Lézie seróznych membrán V súčasnosti sú zriedkavé, iba v závažných prípadoch prvého záchvatu a/alebo opakovanej reumatickej horúčky a prejavujú sa najmä brušným syndrómom rôznej intenzity s rýchlym spätným rozvojom na pozadí protizápalovej liečby.

Komplikácie. Výsledkom endokarditídy je vznik reumatických srdcových chýb. Frekvencia ich vývoja po prvom záchvate ARF u detí je 20–25%. Prevládajú izolované defekty, najčastejšie mitrálna insuficiencia. Menej časté sú insuficiencia aortálnej chlopne, mitrálna stenóza a kombinované ochorenie mitrálnej a aortálnej chlopne. Približne u 7–10 % detí sa po reumatickej karditíde vyvinie prolaps mitrálnej chlopne(PMK).

U dospievajúcich, ktorí mali prvý záchvat ARF, sú srdcové chyby diagnostikované v 30% prípadov. U dospelých pacientov toto číslo dosahuje 45% prípadov.

Maximálny výskyt reumatických srdcových chýb (75 %) sa pozoruje počas prvých 3 rokov ochorenia. Opakované záchvaty ARF spravidla zhoršujú závažnosť chlopňovej patológie srdca.

Charakteristiky priebehu reumatickej horúčky:

– klinický polymorfizmus (rôzne formy a možnosti priebehu);

– vymazanie klinických a laboratórnych symptómov (najmä u dospelých pacientov);

– bežný latentný priebeh bez jasných klinických prejavov;

– zriedkavo pozorovaná vysoká aktivita procesu, polyartralgia je bežnejšia, nie sú prítomné polyserozitída, reumatické uzliny, prstencový erytém;

– prevaha neuroreumatizmu (chorea);

– prevaha produktívnej zložky zápalu;

– priaznivejší priebeh prvého záchvatu reumatizmu (menej často končí vznikom srdcových chorôb).

Diagnostika. Laboratórny výskum. Medzi povinné laboratórne metódy výskumu patria:

– kompletný krvný obraz: zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) a pozitívny C-reaktívny proteín (CRP);

– bakteriologické vyšetrenie: detekcia beta-hemolytického streptokoka skupiny A v nátere hrdla (môže byť buď s aktívnou infekciou alebo s nosičom);

– stanovenie obsahu antistreptolyzínu-O, antihyaluronidázy a antideoxyribonukleázy B: zvýšené alebo rastúce titre v priebehu času.

Pre diferenciálnu diagnostiku môžu byť potrebné ďalšie výskumné metódy a závisia od konkrétnej klinickej situácie ( reumatoidný faktor (RF), antinukleárne protilátky – neg ) .

Inštrumentálne metódy výskumu. Medzi povinné metódy patria:

– elektrokardiografia (EKG) na objasnenie povahy porúch srdcového rytmu a vedenia (so sprievodnou myokarditídou);

– echokardiografia (EchoCG) na diagnostiku patológie srdcovej chlopne a detekciu perikarditídy.

Diagnóza ARF by sa mala predpokladať v prípadoch horúčky, karditídy a/alebo kĺbového syndrómu po 2–3 týždňoch. po angíne streptokokovej etiológie. Na potvrdenie diagnózy by ste mali:

– všeobecný krvný test (zvýšená ESR);

- EKG (predĺženie intervalu P–Q);

– EchoCG (príznaky poškodenia ventilov);

– bakteriologické vyšetrenie steru z hrdla (zákaz streptokoka) alebo stanovenie obsahu antistreptokokových protilátok (zvýšené titre).

Pri diagnostike ARF sa používa syndrómový princíp formulovaný domácim pediatrom A. A. Kiselom (1940), ktorý ako diagnostické kritérium identifikoval päť príznakov ochorenia: karditída, migračná polyartritída, chorea, prstencový erytém, reumatické uzliny, pričom upozorňuje na dôležitosť ich kombinácia.

Americký kardiológ T.D. Jones (1944) klasifikoval tieto príznaky ako „veľké“ diagnostické kritériá, pričom navyše zdôraznil „malé“ klinické a laboratórne parametre.

V súčasnosti sa na diagnostiku ARF používajú Kisel-Jonesove kritériá, ktoré boli revidované Americkou asociáciou srdca v roku 1992 a upravené Ruskou asociáciou reumatológie v roku 2003 (tabuľka 1).

Prítomnosť dvoch hlavných kritérií alebo jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií v kombinácii s dôkazom predchádzajúcej infekcie streptokokom skupiny A naznačuje vysokú pravdepodobnosť ARF.

Príklady klinickej diagnózy:

– ARF: karditída (mitrálna valvulitída), migračná polyartritída. Obehové zlyhanie (CI) funkčná trieda I (FC), zodpovedá položke I01.1 podľa ICD-10;

– opakovaná reumatická horúčka: karditída. Kombinovaná mitrálna srdcová choroba. NC IIA (FC II), zodpovedá rubrike I01.9 podľa ICD-10;

– CRHD: kombinované ochorenie mitrálnej aorty. NC IIB (FC III), zodpovedá rubrike I08.0 podľa ICD-10.

stôl 1

Diagnostické kritériá pre ARF

Chorobná aktivita. Pri stanovení aktivity ochorenia sa používa kombinácia klinických a laboratórnych parametrov.

I stupeň aktivity charakterizované monosyndrómom (neexprimovaná karditída alebo malá chorea). Laboratórne parametre sú normálne alebo mierne zmenené.

II stupeň aktivity je daná prevahou stredne ťažkých príznakov poškodenia srdca v kombinácii so subfebrilnou telesnou teplotou, polyartralgiou alebo mono-, oligoartrózou, je možná chorea, hodnota ESR je v rozmedzí 20 - 40 mm/h. Zaznamenáva sa mierna leukocytóza a zvýšené titre antistreptokokových protilátok.

III stupeň aktivity charakterizované horúčkou, akútnou polyartritídou, myokarditídou, vysokými titrami antistreptokokových protilátok, možnou pankarditídou, serozitídou, neutrofilnou leukocytózou, zvýšením ESR nad 40 mm/h.

Odlišná diagnóza. Prítomnosť iba jedného z hlavných kritérií pre ARF (karditída, artritída, chorea) diktuje potrebu vylúčiť iné ochorenia.

Diferenciálna diagnostika reumatickej karditídy. Zoznam nosologických foriem zahrnutých do algoritmu diferenciálnej diagnostiky reumatickej karditídy je pomerne široký:

- infekčná endokarditída (IE);

- nereumatická myokarditída;

– idiopatický MVP;

- kardiopsychoneuróza;

- kardiomyopatia;

- myxóm srdca;

- primárny antifosfolipidový syndróm(AFLS);

- nešpecifická aortoarteritída;

– systémový lupus erythematosus (SLE).

Reumatická karditída je charakterizovaná:

– chronologická súvislosť s A-streptokokovou infekciou hltana (faryngitída, tonzilitída);

– latentné obdobie – 2 – 4 týždne;

- nízky vek pacienta;

– prevažne akútny alebo subakútny začiatok;

- polyartritída alebo akútna artralgia na začiatku ochorenia;

– „pasívny“ charakter srdcových ťažkostí;

- prítomnosť valvulitídy v kombinácii s myokarditídou alebo perikarditídou;

– vysoká pohyblivosť príznakov karditídy;

– korelácia laboratórnych a klinických príznakov aktivity ochorenia.

Diferenciálna diagnostika reumatickej artritídy. Hlavnými bodmi v diferenciálnej diagnostike reumatickej artritídy (pred objavením sa príznakov karditídy) s inými ochoreniami sú krátke trvanie a volatilita poškodenia najmä veľkých a stredne veľkých kĺbov, s rýchlou odpoveďou na protizápalovú liečbu a kompletnou regresia zápalových zmien. Reumatická artritída sa odlišuje od nasledujúcich chorôb:

- reaktívna artritída (ReA);

- reumatoidná artritída (RA) a juvenilná RA;

- Stillov syndróm;

- ankylozujúca spondylitída;

- hemoragická vaskulitída.

(Podrobnosti nájdete v príslušných častiach tutoriálu.)

Poststreptokoková artritída môže sa vyskytnúť u ľudí v strednom veku, vyvíja sa po relatívne krátkom (2–4 dňoch) latentnom období od okamihu infekcie hltana hemolytickým streptokokom skupiny A, pretrváva dlho (asi 2 mesiace), prebieha bez karditídy, nereaguje optimálne na liečbu NSAID a úplne ustúpi bez reziduálnych zmien.

Diferenciálna diagnostika chorea minor. Hlavné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike chorea minor sú spojené so situáciami, keď sa javí ako jediné kritérium pre ARF. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva spoločne s neurológom.

Diferenciálna diagnostika detských autoimunitných neuropsychiatrických porúch, spojené s infekciami spôsobenými streptokokom skupiny A Koncom 20. stor. bol opísaný špecifický syndróm, označovaný skratkou PANDAS ( P ediatrický A utoimunitné N europsychiatrické D poradia A spojený so skupinou A S treptokokové infekcie). Na rozdiel od klasickej reumatickej chorey sa vyznačuje výraznými psychiatrickými poruchami – obsedantno-kompulzívnymi poruchami (kombinácia obsedantných myšlienok a obsedantných pohybov), rýchlym zmiernením psychoneurologických symptómov len pri adekvátnej antistreptokokovej terapii.

Liečba. Ciele: eradikácia beta-hemolytického streptokoka skupiny A, zmiernenie zápalového procesu, prevencia vzniku reumatických srdcových chýb u pacientov s prekonanou karditídou, kompenzácia srdcového zlyhania u pacientov s reumatickými srdcovými chybami.

Nedrogová terapia zahŕňa pokoj na lôžku po dobu 2 - 3 týždňov, stravu bohatú na vitamíny a bielkoviny (najmenej 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti), s obmedzením soli a sacharidov.

Fyzioterapeutická liečba neukázané.

Etiotropná terapia. Antibakteriálna terapia. Benzylpenicilín sa používa 10 dní u dospelých a dospievajúcich v dávke 0,5–1,0 milióna jednotiek 4-krát denne IM, u detí – v dávke 100–150 000 jednotiek 4-krát denne IM. V budúcnosti sa v režime sekundárnej prevencie používajú dlhodobo pôsobiace penicilíny. Ak neznášate penicilíny, sú indikované makrolidy alebo linkozamidy (podrobnosti pozri v časti „Prevencia“).

Patogenetická terapia. Protizápalová terapia. Glukokortikosteroidy(GCS) sa používajú pri ARF vyskytujúcom sa pri závažnej karditíde a/alebo polyserozitíde. Prednizolón sa predpisuje dospelým a dospievajúcim v dávke 20 mg / deň, deťom - v dávke 0,7 - 0,8 mg / kg v 1 dávke ráno po jedle, kým sa nedosiahne terapeutický účinok (v priemere do 2 týždňov). . Potom sa dávka postupne znižuje (o 2,5 mg každých 5 až 7 dní) až do úplného vysadenia. Celková dĺžka kurzu je 1,5 – 2,0 mesiaca.

NSAID predpísané pre miernu valvulitídu, reumatoidnú artritídu bez valvulitídy, minimálnu aktivitu procesu (ESR - menej ako 30 mm/h), po ústupe vysokej aktivity a vysadení GCS, s opakovaným ARF pre reumatické srdcové chyby.

Diklofenak sodný predpísané pre dospelých a dospievajúcich v dávke 25 - 50 mg 3-krát denne, pre deti - v dávke 0,7 - 1,0 mg / kg 3-krát denne až do normalizácie ukazovateľov zápalovej aktivity (v priemere do 1,5 - 2,0 mesiacov) . Ak je to potrebné, priebeh liečby diklofenakom sa môže predĺžiť na 3–5 mesiacov.

Pri polyartritíde (polyartralgii) je možné ďalšie predpisovanie NSAID na vonkajšie použitie. Liekom voľby je 5% ibuprofénový krém alebo gél, registrovaný v Ruskej federácii pod obchodným názvom trvá dlho.

Pre choreu, ktorá sa vyskytuje bez iných príznakov ARF, je použitie GCS a NSAID prakticky neúčinné. Indikuje sa predpisovanie psychofarmák: neuroleptiká (aminazín 0,01 g/deň) alebo trankvilizéry zo skupiny benzodiazepínov (diazepam - 0,006 - 0,010 g/deň). V prípade ťažkej hyperkinézy je možné tieto lieky kombinovať s antikonvulzíva(karbamazepín – 0,6 g/deň).

Liečba srdcového zlyhania. Prístupy k liečbe kongestívneho zlyhania srdca u pacientov s ARF a reumatickým ochorením srdca majú množstvo znakov. Najmä s rozvojom srdcového zlyhania v dôsledku akútnej valvulitídy (častejšie u detí) je použitie kardiotonických liekov nevhodné, pretože v týchto prípadoch možno dosiahnuť jasný terapeutický účinok použitím vysokých dávok prednizolónu (40– 60 mg/deň). Zároveň u pacientov s reumatickými srdcovými chybami so srdcovým zlyhávaním a bez zjavných známok karditídy nie je predpisovanie GCS opodstatnené z dôvodu zhoršenia myokardiálnej dystrofie.

Hlavné skupiny liekov (liekov) používaných pri liečbe srdcového zlyhania u pacientov s ARF a reumatickým ochorením srdca:

– diuretiká: slučkové (furosemid), tiazidové (hydrochlorotiazid), tiazidom podobné (indap), draslík šetriace (spironolaktón, triamterén);

- blokátory pomalých kalciových kanálov zo skupiny dlhodobo pôsobiacich dihydropyridínov (amlodipín, felodipín);

- betablokátory (karvedilol, bisoprolol, metoprolol);

- srdcové glykozidy (digoxín).

Dávky a režimy užívania liekov sú podobné dávkam a režimom pri liečbe kongestívneho zlyhania srdca inej etiológie.

Pri výbere lieky, používané na liečbu srdcového zlyhania u pacientov s karditídou v dôsledku reumatického ochorenia srdca, je potrebné vziať do úvahy ich možnú interakciu s protizápalovými liekmi. Otázka vhodnosti použitia inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) u pacientov s reumatickou karditídou na pozadí reumatického ochorenia srdca si vyžaduje ďalšie štúdium, pretože spoločné podávanie NSAID a ACE inhibítory môže viesť k oslabeniu jeho vazodilatačného účinku.

Chirurgia. Indikácie pre chirurgická liečba pacienti s reumatickým ochorením srdca - výrazné klinické prejavy ochorenia srdca alebo jeho komplikácií (srdcové zlyhanie FC III - IV podľa klasifikácie New York Heart Association, pľúcna hypertenzia, systolická dysfunkcia ľavej komory, angina pectoris, fibrilácia predsiení atď.). Charakter chirurgická intervencia(komisurotómia, náhrada chlopne) závisí od morfológie zmien chlopne a stavu pacienta.

Skúška pracovnej schopnosti. Približná dĺžka dočasnej invalidity pre ARS bez poškodenia srdca je 20–40 dní, pre ARS s prítomnosťou karditídy, polyartralgie – do 30–45 dní, pre ARS s horúčkou, ťažkú ​​karditídu so srdcovým zlyhaním, polyserozitídu – do 60 –95 dní, pri CRHD s poškodením chlopňového aparátu a prítomnosťou chronického srdcového zlyhania – do 70 – 80 dní. Následne sa vykoná zdravotná a sociálna prehliadka (MSE).

Predpoveď. V dôsledku ARF prakticky neexistuje žiadne bezprostredné ohrozenie života (s výnimkou extrémne zriedkavých prípadov pankarditídy v detstve). V zásade prognóza závisí od stavu kardiovaskulárneho systému (prítomnosť a závažnosť defektu, závažnosť srdcového zlyhania). Načasovanie začatia liečby je veľmi dôležité, pretože pri neskorej liečbe (ako aj pri jej absencii) sa prudko zvyšuje pravdepodobnosť vzniku reumatických srdcových chýb.

Prevencia. Vyvíja sa vakcína, ktorá obsahuje epitopy M-proteínu z „reumatogénnych“ kmeňov beta-hemolytického streptokoka skupiny A, ktoré nereagujú skrížene s ľudskými antigénmi.

Určitý význam majú aktivity zamerané na zvýšenie úrovne prirodzenej imunity a adaptačných schopností organizmu vo vzťahu k nepriaznivým podmienkam prostredia. Tie obsahujú:

- skoré vytvrdzovanie;

– kompletná obohatená strava;

– maximálne využitie čerstvého vzduchu;

– racionálna telesná výchova a šport;

– predchádzanie preplneniu domácností, predškolských zariadení, škôl, vysokých škôl, univerzít, verejných inštitúcií;

– súbor sanitárnych a hygienických opatrení, ktoré znižujú možnosť streptokokovej infekcie skupín, najmä detí. V súčasnosti je základom primárnej prevencie antibakteriálna liečba akútnych a chronických recidivujúcich infekcií horných dýchacích ciest (tonzilitída a faryngitída) vyvolaná beta-hemolytickým streptokokom skupiny A, za lieky voľby sa považujú beta-laktámové antibiotiká.

jedenkrát intramuskulárne. Pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov je dávka 2,4 milióna jednotiek, pre deti s hmotnosťou nad 25 kg - 1,2 milióna jednotiek, pre deti s hmotnosťou menej ako 25 kg - 600 tisíc jednotiek. Situácie, kedy je vhodné predpísať lieky:

– pochybná adherencia pacienta k perorálnym antibiotikám;

- anamnéza ARF u pacienta alebo blízkych príbuzných;

– nepriaznivé sociálne a životné podmienky;

- prepuknutie infekcie spôsobenej beta-hemolytickým streptokokom skupiny A v predškolských zariadeniach, školách, internátoch, vysokých školách a vojenských jednotkách.

Amoxicilín predpisuje sa perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,5 g 3-krát denne, pre deti - v dávke 0,25 g 3-krát denne.

Fenoxymetylpenicilín perorálne 1 hodinu pred jedlom počas 10 dní. U dospelých je dávka 0,5 g 3-krát denne, u detí s hmotnosťou do 25 kg – 0,125 g 3-krát denne, u detí s hmotnosťou nad 25 kg – 0,25 g 3-krát denne. Vzhľadom na dostupnosť liekovej formy vo forme suspenzie sa fenoxymetylpenicilín odporúča hlavne pre malé deti.

- azitromycín perorálne 1 hodinu pred jedlom počas 5 dní. U dospelých je dávka lieku 0,5 g prvý deň, potom 0,25 g / deň, u detí - 12 mg / kg / deň.

- iné makrolidy počas 10 dní: klaritromycín, midecamycín, roxitromycín, spiramycín, erytromycín. Erytromycín sa v porovnaní s inými makrolidmi vyznačuje najčastejším rozvojom nežiaducich reakcií, najmä z gastrointestinálneho traktu (GIT).

Rezervné lieky (na intoleranciu na beta-laktámy a makrolidy):

– linkomycín perorálne 1–2 hodiny pred jedlom počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,5 g 3-krát denne, pre deti v dennej dávke 30 mg/kg v 3 dávkach;

– klindamycín perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,15 g 4-krát denne, pre deti v dennej dávke 20 mg/kg v 3 rozdelených dávkach.

Antimikrobiálna liečba chronickej recidivujúcej tonzilitídy (faryngitídy) spôsobenej beta-hemolytickým streptokokom skupiny A zahŕňa použitie amoxicilínu + kyseliny klavulanovej (perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,625 g 3-krát denne, pre deti - v dennej dávke 40 mg/kg 3-krát denne) alebo cefuroxím (perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,5 g 2-krát denne, pre deti - v dennej dávke 20 mg/kg v 2 rozdelených dávkach) .

Sekundárna prevencia. Cieľom sekundárnej prevencie u pacientov, ktorí trpeli ARF, je zabrániť opakovaným záchvatom a progresii ochorenia. Sekundárna prevencia začína v nemocnici ihneď po ukončení etiotropnej antistreptokokovej terapie.

Trvanie sekundárnej prevencie pre každého pacienta je stanovené individuálne a určené prítomnosťou rizikových faktorov pre opakované záchvaty ARF v súlade s odporúčaniami Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Tieto faktory zahŕňajú:

- vek pacienta;

– prítomnosť CRHD;

– čas, ktorý uplynul po prvom útoku ORL;

– počet predchádzajúcich útokov;

– rodinná anamnéza ARF alebo CRHD;

– sociálno-ekonomický a vzdelanostný stav pacienta;

– zvýšené riziko streptokokovej infekcie v regióne;

– povolanie a pracovisko pacienta (učiteľky školy, lekári, ľudia pracujúci v preplnených podmienkach).

Trvanie sekundárnej prevencie by malo byť spravidla:

– pre osoby, ktoré mali ARF bez karditídy (s artritídou, choreou) – najmenej 5 rokov po poslednom záchvate alebo do veku 18 rokov (podľa princípu „čo je dlhšie“);

– pre osoby, ktorých karditída bola vyliečená bez vzniku srdcovej chyby – najmenej 10 rokov po poslednom záchvate alebo do veku 25 rokov (podľa zásady „čo je dlhšie“);

– pre pacientov s ochorením srdca, vrátane po chirurgickej liečbe – doživotne.

Benzatín benzylpenicilín (extencilín)– hlavný liek používaný na sekundárnu prevenciu ARF. Liek sa používa intramuskulárne raz za 3 týždne. (21 dní) u dospelých a dospievajúcich v dávke 2,4 milióna jednotiek, u detí s hmotnosťou nižšou ako 25 kg - v dávke 600 000 jednotiek, u detí s hmotnosťou vyššou ako 25 kg - v dávke 1,2 milióna jednotiek. Štúdie uskutočnené na Ústave reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied a Štátnom výskumnom centre pre antibiotiká ukázali, že tento liek (extencilín) má jasné farmakokinetické výhody oproti bicilínu-5 v hlavnom parametri - trvaní udržania primeranej antistreptokokovej koncentrácie benzylpenicilín v krvi pacientov. V súčasnosti sa bicilín-5 (zmes 1,2 milióna jednotiek benzatínbenzylpenicilínu a 300 tisíc jednotiek benzylpenicilín prokaínu) považuje za nespĺňajúci farmakokinetické požiadavky na preventívne lieky a nepovažuje sa za prijateľný pre úplnú sekundárnu prevenciu ARF.

Pre cenovú ponuku: Belov B.S. AKÚTNA REUMATICKÁ HORÚČKA // BC. 1998. Číslo 18. S. 7

Akútna reumatická horúčka je naliehavým medicínskym problémom a častou príčinou úmrtí na kardiovaskulárne ochorenia do 35 rokov.

Článok poskytuje metódy na diferenciálnu diagnostiku ochorenia, liečbu a prevenciu.
Akútna reumatická horúčka je naliehavým medicínskym problémom, častou príčinou úmrtí na kardiovaskulárne ochorenia u pacientov mladších ako 35 rokov. V práci sú uvedené metódy diferenciálnej diagnostiky, liečby a prevencie.

B.S. Belov - Inštitút reumatológie (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied V.A. Nasonova) RAMS, Moskva
B.S. Belov – Inštitút reumatológie, (riaditeľ V.A.Nasonova, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied), Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva

O akútna reumatická horúčka (ARF) je systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúcou lokalizáciou procesu v kardiovaskulárnom cievny systém, ktorá sa vyvíja v súvislosti s akútnou streptokokovou infekciou nosohltanu u osôb na ňu predisponovaných, najmä vo veku od 7 do 15 rokov.
Napriek významnému pokroku dosiahnutému počas druhej polovice tohto storočia v liečbe a prevencii ARF sa v posledných rokoch ukázalo, že tento problém nie je ani zďaleka vyriešený a zostáva aktuálny aj dnes. Reumatická choroba srdca (RHD) zostáva najčastejšou príčinou úmrtia na kardiovaskulárne choroby vo vekových skupinách do 35 rokov vo väčšine krajín sveta, pričom prevyšuje úmrtnosť takých „chorob storočia“, akými sú ischemická choroba srdca a hypertenzia. Choroba nevymizla ani v ekonomicky vyspelých krajinách, kde výskyt ARF za posledné desaťročia prudko klesol. Prevalencia infekcií horných dýchacích ciest spôsobených streptokokom skupiny A medzi školákmi zostáva pomerne vysoká (od 20 do 50 %). Navyše sa zdá nepravdepodobné, že by sa populácia našej planéty dokázala zbaviť streptokoka tejto skupiny aspoň na niekoľko desaťročí dopredu pri zachovaní teda potenciál pre rozvoj ARF u jednotlivcov na to predisponovaných, najmä mladých ľudí. Táto okolnosť sa plne potvrdila v polovici 80. rokov, keď bolo v kontinentálnych Spojených štátoch zaregistrované prepuknutie ARF. Medzi príčinami tohto prepuknutia sa poukázalo na oslabenie pozornosti lekárov na ARS, neúplné vyšetrenie a liečbu pacientov so streptokokovou faryngitídou, nedostatočná znalosť klinických príznakov akútnej fázy ochorenia vzhľadom na zriedkavý výskyt a zmeny vo virulencii („reumatogenite“) streptokoka.

Klinika a diagnostika

Za posledných 25 - 30 rokov prešiel klinický obraz ARF významnými zmenami. Zriedkavo zaznamenané ťažký priebeh reumatická karditída, niekoľkonásobné zníženie opakovaných atakov ochorenia, tendencia k transformácii ochorenia do monosyndromických foriem, nárast nízkosymptomatických a latentných variantov priebehu a pod. V tomto ohľade je v moderných podmienkach úloha lekára pri správnom a včasnom rozpoznaní ARF, včasnom predpísaní adekvátnej terapie, po ktorej nasleduje úplná prevencia opakovaných reumatických záchvatov. Napriek pokroku vo vývoji diagnostických metód nie je stanovenie spoľahlivej diagnózy ARF často ani zďaleka jednoduchá úloha. Podľa skúseností Inštitútu reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied sú prípady pod- a nadmernej diagnostiky ARF najčastejšie u adolescentov pre ich dynamiku a labilitu. fyziologické procesy, čo vedie k rozvoju maladjustačných reakcií v tomto veku.
Je známe, že reumatológia nemá k dispozícii jediný špecifický test na diagnostiku ARF. Preto sa na vyhodnotenie údajov získaných počas vyšetrenia pacienta používa syndrómová metóda. Tento princíp stanovil ako základ slávny domáci pediatr A.A. Kisel [2] pri vývoji diagnostických kritérií pre ARF. Autor identifikoval päť hlavných syndrómov (migračná polyartritída, karditída, chorea, prstencový erytém, reumatické uzliny), z ktorých každý bol považovaný za patognomický pre ARS, pričom upozornil na diagnostický význam ich kombinácie. V roku 1944 americký kardiológ T.D. Jones klasifikoval uvedenú pentádu syndrómov ako „veľké“ diagnostické kritériá, pričom spolu s nimi zdôraznil „malé“ klinické a laboratórne parametre. Následne bola Jonesova schéma opakovane modifikovaná American Heart Association (AHA) a stala sa rozšírenou.
V súčasnosti, v súlade s odporúčaniami WHO pre ARF, sa nasledujúce Jonesove diagnostické kritériá, revidované AKA v roku 1992, používajú ako medzinárodné.

Veľké kritériá	Malé kritériá	Dôkaz predchádzajúcej a-streptokokovej infekcie
Carditis	Klinické Artralgia	Pozitívna kultivácia a-streptokoka izolovaná z hrdla alebo pozitívny rýchly test na a-streptokokový antigén.
Polyartritída	Horúčka Laboratórium
Chorea	Zvýšené reaktanty akútnej fázy: ESR
Erytém v tvare prstenca	C-reaktívny proteín Predĺženie PR intervalu	Zvýšené alebo stúpajúce titre antistreptokokových protilátok
Subkutánne reumatické uzliny

Prítomnosť dvoch hlavných kritérií alebo jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií v kombinácii s dokumentovaným dôkazom predchádzajúcej infekcie streptokokmi skupiny A naznačuje vysokú pravdepodobnosť ARF.
Prvým „veľkým“ diagnostickým kritériom a vedúcim syndrómom ARF je reumatická karditída , ktorá určuje závažnosť a výsledok ochorenia. Podľa odporúčania AKA je hlavným kritériom pre reumatickú karditídu valvulitída, prejavujúca sa organickým srdcovým šelestom, v kombinácii s myokarditídou a/alebo perikarditídou. Hlavným príznakom reumatickej valvulitídy je predĺžený systolický šelest spojený s prvým zvukom, ktorý je odrazom mitrálnej regurgitácie. Zaberá väčšinu systoly, je najlepšie počuť na srdcovom vrchole a zvyčajne sa vykonáva v ľavej axilárnej oblasti. Intenzita hluku je najmä v počiatočných štádiách ochorenia premenlivá a pri zmenách polohy tela a dýchania sa výrazne nemení. Tento šelest treba odlíšiť od mezosystolického „kliknutia“ a/alebo neskorého systolického šelestu pri prolapse mitrálnej chlopne. Funkčné zvuky zistené u zdravých jedincov (najmä detí a dospievajúcich) sa od organických líšia absenciou spojenia s prvým tónom, kratším trvaním a jemnejším zafarbením. Tieto zvuky nie sú konštantné a menia sa v závislosti od polohy tela a fázy dýchania. Zvyčajne sú dvojakého typu: fúkací ejekčný šelest, ktorý je najlepšie počuť cez pľúcnu tepnu, a nízkofrekvenčný hudobný šelest, ktorý je počuť cez ľavú hranicu hrudnej kosti. Prvý z týchto šelestov sa často uskutočňuje na krku a môže pripomínať šelesty aortálnej stenózy. Druhý sa často vykonáva do apexu a často sa zaň môže mýliť v prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne.
Liečba streptokokovej infekcie nosohltanu

Infekcia	Terapia
	antibiotikum	denná dávka	dní liečby
Akútna tonzilofaryngitída	Benzylpenicilín Amoxicilín	Pozri text
	makrolidy*
	spiramycín	6 000 000 jednotiek v 2 dávkach	5 - 7
Chronický	azitromycín	0,5 g - 1. deň, potom 0,25 g na dávku	5
Opakujúci	Roxitromycín	0,3 g v 2 dávkach	6 - 7
	klaritromycín	0,5 g v 2 dávkach	8 - 10
Tonzilofaryngitída	Kombinované lieky amoxicilín/klavulanát	1,875 g v 3 dávkach	10
	Perorálne cefalosporíny
	cefalexín	2 g v 4 rozdelených dávkach	10
	cefaclor	0,75 g v 3 dávkach	7 - 10
	cefuroxím - axetil	0,5 g v 2 dávkach	7 - 10
	cefixím	0,4 g v 2 dávkach	7 - 10
*Vzhľadom na zvyšujúcu sa rezistenciu a-streptokokov na erytromycín je pri jeho užívaní potrebná opatrnosť.

Mitrálna regurgitácia a dilatácia srdca vedú k zvýšeniu tretieho srdcového zvuku v dôsledku rýchleho výtoku krvi z predsiene do komory počas diastoly. Pri akútnej reumatickej karditíde s mitrálnou regurgitáciou po treťom zvuku často nasleduje (alebo prehluší) nízkofrekvenčný mezodiastolický šelest, ktorý je najlepšie počuť, keď pacient leží na ľavom boku a pri výdychu zadržiava dych. Podobný hluk sa vyskytuje aj pri iných formách akútnej karditídy, ťažkej mitrálnej regurgitácii, srdcových chybách sprevádzaných ľavo-pravým skratom, hypertyreóze a ťažkej anémii. Tento šelest je potrebné odlíšiť od nízkofrekvenčného, ​​silnejúceho apikálneho presystolického šelestu, po ktorom nasleduje zosilnený prvý zvuk, ktorý už nenaznačuje akútnu karditídu, ale vytvorenú mitrálnu stenózu.
Jedným z príznakov akútnej reumatickej karditídy môže byť bazálny protodiastolický šelest, charakteristický pre aortálnu regurgitáciu. Začína hneď po druhom zvuku, má klesajúci charakter vysokofrekvenčného fúkania a najlepšie ho počuť pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti po hlbokom výdychu, keď sa pacient predkloní. Malo by sa pamätať na to, že izolované poškodenie aortálnej chlopne bez hluku mitrálnej regurgitácie nie je charakteristické pre akútnu reumatickú karditídu, ale nevylučuje jej prítomnosť.
Klinické príznaky reumatickej myo- alebo perikarditídy (dýchavičnosť, tachykardia, tuposť srdcových ozvov, nestabilný hluk perikardiálneho trenia, poruchy rytmu a vedenia na EKG atď.) sa vyskytujú s rôznou frekvenciou a závažnosťou. Sú dosť dynamické, najmä pod vplyvom liečby. Ako však zdôrazňuje AKA, pri absencii valvulitídy by sa reumatická povaha myokarditídy a/alebo perikarditídy mala interpretovať veľmi opatrne.
Dôležitou inštrumentálnou metódou, ktorá uľahčuje diagnostiku akútnej reumatickej kardiitídy, je dvojrozmerná echokardiografia pomocou dopplerovskej technológie, ktorá umožňuje posúdiť anatomická štruktúra srdca, stav vnútrosrdcového prietoku krvi a tiež zistiť prítomnosť perikardiálneho výpotku. Vďaka vysokej citlivosti tejto metódy sa v posledných rokoch podarilo rozpoznať afónne, t.j. bez auskultačných príznakov, regurgitácia chlopne (VR) - jav, ktorý je vzhľadom na výskyt u zdravých jedincov pomerne zložitý na jednoznačnú interpretáciu. Prítomnosť mitrálnej a zriedkavejšie aortálnej afonickej CR nie je podľa AKA dostatočným podkladom pre diagnózu reumatickej valvulitídy. Ako však dokazuje nedávno publikovaná štúdia, pri afónickej CR u jedincov so štrukturálne normálnym srdcom je potrebné starostlivo zhodnotiť stav cípov mitrálnej chlopne pomocou určitých kvantitatívnych parametrov na vylúčenie latentnej reumatickej karditídy. Funkčný alebo fyziologický charakter CR je vhodné posúdiť až po komplexnej EKG štúdii vrátane Holterovho monitorovania, stanovenia laboratórnych parametrov ARF a opakovanom echokardiografickom vyšetrení po niekoľkých týždňoch.
Reumatická artritída stále zostáva jedným z popredných klinických syndrómov prvej ataky ARF. Jeho frekvencia sa pohybuje od 60 do 100 %. Charakteristika tohto syndrómu je dobre známa: krátkodobé, benígne a prchavé lézie s prevažujúcim postihnutím veľkých a stredne veľkých kĺbov a úplnou regresiou zápalových zmien v nich v priebehu 2 - 3 týždňov (pod vplyvom modernej protizápalovej terapie , táto lehota sa skracuje na niekoľko hodín alebo dní). V malom počte prípadov sa vyskytujú atypické prejavy artikulárneho syndrómu: monoartritída, poškodenie malých kĺbov rúk a nôh, asymptomatická sakroiliitída I. - II. štádia podľa Dalea. Je potrebné pamätať aj na poststreptokokovú reaktívnu artritídu, ktorá sa rozvinie po relatívne krátkom latentnom období, pretrváva dlhšie ako pri typickom ARS a nereaguje optimálne na protizápalovú medikamentóznu liečbu. Spočiatku vyvstala otázka, či je táto nozologická forma benígnym variantom reaktívnej artritídy pozorovanej po množstve bakteriálnych a vírusových infekcií. Ďalšie štúdie však potvrdili možnosť vzniku rekurentného ARF a reumatickej valvulitídy u pacientov, ktorých prvé epizódy ochorenia prebiehali ako poststreptokoková artritída. Podľa odporúčaní AKA by sa teda pacienti s poststreptokokovou reaktívnou artritídou, ktorí formálne spĺňajú Jonesove kritériá, s výnimkou artritídy iného pôvodu, mali považovať za pacientov s ARF so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami týkajúcimi sa liečby, prevencie a sledovania. - hore.
Reumatické lézie nervového systému - minor chorea - vyskytuje sa v 6 - 30% prípadov, hlavne u detí, menej často u dospievajúcich. Jeho klinickými prejavmi je pentáda syndrómov pozorovaných v rôznych kombináciách vrátane choreickej hyperkinézy, svalovej hypotónie až po svalovú ochabnutosť s imitáciou paralýzy, poruchy statickej koordinácie, vaskulárnu dystóniu a psychopatologické javy. Pri absencii iných kritérií pre ARF je diagnóza reumatickej chorey platná len vtedy, ak sú vylúčené iné príčiny poškodenia nervového systému (Gettingtonova chorea, systémový lupus erythematosus, Wilsonova choroba, liekové reakcie atď.).
Prstencový (anulárny) erytém (4 - 17 % prípadov) sa vyznačuje bledoružovými prstencovými vyrážkami rôznej veľkosti, lokalizovanými hlavne na trupe a proximálnych končatinách (nie však na tvári!). Má prechodný a migračný charakter, nesprevádza ho svrbenie ani zatvrdnutie a po stlačení zbledne.
Reumatické uzliny (1 - 3%) sú okrúhle, sedavé, nebolestivé, rýchlo vznikajúce a miznúce útvary rôznych veľkostí na extenzorovej ploche kĺbov, v oblasti členkov, Achillových šliach, tŕňových výbežkov stavcov, ako aj okcipitálna oblasť hallea aponeurotica.
Podľa väčšiny výskumníkov, napriek výraznému zníženiu frekvencie prstencového erytému a reumatických uzlín u pediatrických pacientov a ich prakticky neprítomnosti u dospievajúcich a dospelých pacientov, špecifickosť týchto syndrómov pre ARF zostáva veľmi vysoká, v dôsledku čoho si zachovávajú svoj diagnostický význam a naďalej sa javia ako „veľké“ kritériá.
Nešpecifické klinické a laboratórne syndrómy zahrnuté v „malých“ Jonesových diagnostických kritériách sa pri ARF stále vyskytujú pomerne často. Diagnostická hodnota uvedených ukazovateľov je však zachovaná len vtedy, ak je prítomné aspoň jedno „veľké“ kritérium.
Diagnóza ARF musí byť podporená laboratórny výskum , potvrdzujúce aktívnu A-streptokokovú nazofaryngeálnu infekciu, ktorá predchádzala rozvoju ochorenia. Treba poznamenať, že pozitívne výsledky mikrobiologických štúdií neumožňujú rozlíšiť aktívnu infekciu od nosičstva streptokokov. Okrem toho, počas dlhého latentného obdobia alebo pri použití antibiotík pred objavením sa prvých príznakov ARF, streptokok zvyčajne nie je izolovaný z nosohltanu. Rôzne komerčné súpravy na rýchle stanovenie streptokokového antigénu, hoci sú vysoko špecifické, majú dosť nízky stupeň citlivosti, t.j. negatívne údaje nám neumožňujú s istotou vylúčiť aktívnu streptokokovú infekciu. V tomto smere sú spoľahlivejšie sérologické testy, ktoré umožňujú detekciu zvýšených alebo (čo je dôležitejšie) zvyšujúcich sa titrov antistreptokokových protilátok. Súčasne sa v 80% prípadov ARF pozoruje zvýšenie titrov iba antistreptolyzínu - O a pri použití najmenej troch typov (antistreptolyzín - O, antideoxyribonukleáza - B, antistreptohyaluronidáza) - až 95 - 97%.
Pri absencii sérologickej odpovede na streptokokový antigén v kombinácii s negatívnymi mikrobiologickými výsledkami sa diagnóza ARF zdá nepravdepodobná. Je však potrebné poznamenať, že hladina antistreptokokových protilátok je zvyčajne zvýšená v počiatočnom období ochorenia a môže sa znížiť alebo byť normálna, ak medzi nástupom ARF a štúdiou uplynulo niekoľko mesiacov. Najčastejšie sa to pozoruje u pacientov s reumatickou choreou. Podobný vzorec sa nachádza u pacientov s indolentnou reumatickou karditídou ako jediným „hlavným“ kritériom.
Pri ARF môžu deti a dospievajúci pociťovať bolesti brucha, tachykardiu bez spojenia so zvýšením telesnej teploty, malátnosť, anémiu a bolesť na hrudníku. Keďže tieto symptómy sú bežné pri mnohých ochoreniach, nie sú zahrnuté v diagnostických kritériách, ale môžu slúžiť ako dodatočné potvrdenie diagnózy ARF.
V súlade s odporúčaniami AKA sa opakovaná ataka u pacientov s anamnézou reumatickej horúčky považuje za novú epizódu ARF, a nie za recidívu prvej. V týchto stavoch (najmä na pozadí vytvorenej RPS, keď je diagnostika reumatickej karditídy výrazne ťažká) je možné predpokladať diagnózu opakovaného záchvatu ARS na základe jedného „hlavného“ alebo len „malého“ kritéria v v kombinácii so zvýšenými alebo zvyšujúcimi sa titrami antistreptokokových protilátok. Konečná diagnóza je možná až po vylúčení interkurentného ochorenia a komplikácií spojených s RPS (predovšetkým infekčná endokarditída).
Treba mať na pamäti, že Jonesove kritériá, ktoré sú určené na usmernenie diagnózy ARF, vôbec nenahrádzajú klinické myslenie, ale naopak vyžadujú vysokú lekársku kvalifikáciu pre správnu interpretáciu zistených symptómov.
Odlišná diagnóza ARF sa vykonáva na základe klinického obrazu ako celku a závažnosti jednotlivých syndrómov. Reumatoidná artritída, reaktívna entero- a urogénna artritída, ankylozujúca spondylitída, systémový lupus erythematosus, infekčná endokarditída, lymská borelióza, sérová choroba, vírusová myoperikarditída atď. Väčšinu týchto chorôb možno pomerne presne diagnostikovať pomocou starostlivo zhromaždenej epidemiologickej anamnézy a podrobná analýza klinických symptómov a aplikácia vhodných metód prieskumu.

Liečba a prevencia

Liečba ARF je komplexná, pozostáva z etiotropnej, protizápalovej a symptomatickej terapie, ako aj z rehabilitačných opatrení.
Všetkým pacientom s ARF sa odporúča hospitalizácia s pokojom na lôžku počas prvých 2 až 3 týždňov choroby.
Etiotropná terapia , zameraný na eradikáciu b-hemolytického streptokoka skupiny A, sa vykonáva s benzylpenicilínom v dennej dávke 1 500 000 - 4 000 000 miliónov jednotiek u dospievajúcich a dospelých a 400 000 - 600 000 jednotiek u detí počas 10 - 14 dní s následným prechodom na užívanie durantínových foriem liečiva (benzatínbenzylpenicilín). V prípadoch intolerancie penicilínových liekov je indikovaný predpis niektorého z antibiotík používaných pri liečbe chronickej recidivujúcej tonzilofaryngitídy (pozri nižšie).
Patogenetická liečba ARF zahŕňa použitie glukokortikoidov a nesteroidných protizápalových liekov. Prednizolón, ktorý sa predtým používal pomerne široko, sa dnes používa predovšetkým v detskej kardioreumatológii, najmä pri ťažkej a stredne ťažkej reumatickej karditíde a polyserozitíde. Liek sa predpisuje v dennej dávke 20 - 30 mg, kým sa nedosiahne terapeutický účinok, zvyčajne do 2 týždňov, po ktorom nasleduje zníženie dávky (2,5 mg každých 5 - 7 dní) až do úplného vysadenia. V liečbe ARF u dospelých sa za lieky voľby považujú indometacín a diklofenak (150 mg denne počas 2 mesiacov), ktoré v komparatívnej randomizovanej štúdii skúmajúcej okamžité a dlhodobé výsledky preukázali vysokú protizápalovú účinnosť porovnateľnú s prednizolónu.
Ak sú príznaky zlyhania krvného obehu, plán liečby zahŕňa srdcové glykozidy a diuretiká. Treba však poznamenať, že predpisovanie týchto liekov (v kombinácii s protizápalovými liekmi) je odôvodnené v aktívnom priebehu reumatického procesu iba na pozadí RPS. V prípadoch rozvoja srdcovej dekompenzácie v dôsledku primárnej reumatickej karditídy (ktorá sa spravidla vyskytuje iba v detstve) je použitie kardiotonických liekov nevhodné, pretože v týchto prípadoch možno dosiahnuť jasný terapeutický účinok použitím vysokej dávky prednizolónu (40 - 60 mg denne). Zároveň by som chcel varovať pred predpisovaním glukokortikoidov pacientom s RPS a kongestívnym obehovým zlyhaním bez zjavných známok reumatickej karditídy. Vzhľadom na to, že srdcové zlyhanie u týchto pacientov je vo väčšine prípadov spôsobené progresívnou myokardiálnou dystrofiou, neodôvodnené užívanie glukokortikoidov môže viesť k negatívnemu výsledku v dôsledku zvýšenia degeneratívnych procesov v srdcovom svale.
Berúc do úvahy špecifické vlastnosti účinku glukokortikoidov na metabolizmus minerálov, ako aj pomerne vysokú úroveň dystrofických procesov v myokarde, najmä u pacientov s opakovaným ARF v dôsledku RPS, predpisovanie prípravkov draslíka (panangin, asparkam), indikované sú anabolické hormóny, riboxín a multivitamíny.
Druhá fáza dohľadu nad pacientom s ARS zahŕňa odoslanie dieťaťa a dospievajúceho do špecializovaného reumatologického sanatória a dospelého pacienta do miestneho kardiologického sanatória alebo na kliniku, aby pokračovali v liečbe začatej v nemocnici. V tretej fáze sa vykonáva dispenzárne pozorovanie a vykonávajú sa preventívne opatrenia.
Základ primárna prevencia ARF spočíva vo včasnej diagnostike a adekvátnej liečbe aktívnej A - streptokokovej infekcie horných dýchacích ciest (faryngitída, tonzilitída). Pri akútnej A - streptokokovej tonzilofaryngitíde u mladých ľudí s rizikovými faktormi pre rozvoj ARF (komplikovaná dedičnosť, nepriaznivé sociálne a životné podmienky a pod.), 5-dňová liečba benzylpenicilínom v predtým uvedených denných dávkach s následnou jednorazovou injekciou benzatín-benzylpenicilínu. V iných situáciách je možné používať perorálne penicilíny počas 10 dní. V tomto prípade je uprednostňovaný amoxicilín, ktorý je svojou antistreptokokovou aktivitou podobný ampicilínu a fenoxymetylpenicilínu, ale výrazne ich prevyšuje farmakokinetickými vlastnosťami, ktoré sa vyznačujú vyššou biologickou dostupnosťou a nižším stupňom väzby na sérové ​​proteíny. Odporúčaný dávkovací režim amoxicilínu je 1 - 1,5 g (pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov) a 500 - 750 mg (pre deti od 5 do 12 rokov) denne počas 10 dní.
V posledných rokoch sa zistilo, že pri chronických procesoch v mandliach dochádza k výrazným zmenám v ich mikroflóre s nárastom počtu mikroorganizmov produkujúcich b-laktamázy, t.j. enzýmy, ktoré prevažnú väčšinu inaktivujú penicilínové antibiotiká a spôsobuje klinickú neúčinnosť týchto liekov. Na základe toho pri chronickej recidivujúcej a -streptokokovej tonzilofaryngitíde, kedy je pravdepodobnosť kolonizácie zdroja infekcie b. -laktamázu produkujúcich mikroorganizmov je pomerne vysoký, indikované je predpisovanie antibiotík - makrolidov, kombinovaných liekov alebo perorálnych cefalosporínov (pozri tabuľku).
Antibiotiká troch indikovaných skupín sa považujú aj za lieky druhej línie v prípade neúspešnej penicilínovej terapie pre akút a -streptokoková tonzilofaryngitída (ktorá sa častejšie pozoruje pri použití fenoxymetylpenicilínu). Žiaden z uvedených liekov (ani ich kombinácia) zároveň neposkytuje 100% elimináciu a-streptokok z nosohltanu.
Sekundárna prevencia je zameraná na prevenciu rekurentných záchvatov a progresie ochorenia u ľudí, ktorí prekonali ARS, a zahŕňa pravidelné podávanie dlhodobo pôsobiaceho penicilínu (benzylpenicilín, benzatínbenzylpenicilín). Použitie dlhodobo pôsobiacich penicilínov, najmä bicilínu-5, zohralo obrovskú úlohu pri prevencii opakovaných záchvatov ARF, čím sa ich počet znížil 4-17 krát. Upozorňujúc na veľký medicínsky a spoločenský význam bicilínovej profylaxie, množstvo autorov poukázalo na jej nedostatočnú účinnosť u 13 - 37 % pacientov. Podľa našich údajov je jednou z príčin neúčinnosti nízka koncentrácia penicilínu v krvnom sére pacientov dlhodobo po intramuskulárnom podávaní všeobecne akceptovaných profylaktických dávok bicilínu-5 (1 500 000 jednotiek).
V súčasnosti má Ústav reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied skúsenosti s používaním nového benzatínbenzylpenicilínu, ktorý sa predpisuje v dávke 2 400 000 jednotiek intramuskulárne raz za 3 týždne na prevenciu a-streptokokovej tonzilofaryngitídy a následného výskytu opakovaných záchvatov ARF u pacientov so spoľahlivou reumatickou anamnézou. Získané údaje poukazujú na vysokú a dlhodobejšiu, v porovnaní s bicilínom-5, aktivitu benzatínbenzylpenicilínu proti a-streptokokovej nazofaryngeálnej infekcii, ako aj na dobrú znášanlivosť, čo umožňuje odporučiť ho ako liek na účinnú sekundárnu prevenciu ARF. .
Na záver by som rád zdôraznil, že v súčasnej fáze vedeckého vývoja mnohí výskumníci vkladajú veľké nádeje na vytvorenie vakcíny, ktorá bude obsahovať epitopy M-proteínov „reumatogénnych“ streptokokových kmeňov, ktoré nereagujú skrížene s tkanivom. antigény ľudského srdca. Použitie takejto vakcíny v rámci primárnej prevencie ARF by bolo vhodné predovšetkým u osôb s genetické markeryčo naznačuje predispozíciu k ochoreniu. Toto je „ambiciózny cieľ, ale nie je mimo náš dosah“.

Literatúra:

1. Pápež RM. Rheumatisches Fieber v roku 1980 v Jahrene. EULAR Bull 1990;19(1);5-12.
2. Kisel A.A. Reumatizmus u detí: zborník referátov. M. - L., 1940.
3. Jones TD. Diagnóza reumatickej horúčky. JAMA 1944;126(8):481-4.
4. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ a kol. Pokyny pre diagnostiku reumatickej horúčky: Jonesove kritériá, aktualizované 1992. Circulation 1993;87(1):302-7.
5. Polubentseva E.I. Reumatické chlopňové lézie srdca: Mechanizmy vzniku, včasný vývoj, diferenciálna diagnostika. Autorský abstrakt. diss. ... doc. med. Sci. M., 1995.
6. Dzhuzenova B.S. Akútna reumatická horúčka a jej následky u mladých mužov (regrúti). Autorský abstrakt. diss.... doc. med. Sci. M., 1992.
7. Bisno AL. Akútna reumatická horúčka: súčasná perspektíva. Medicína 1993;72(4):278-83.

Online testy

• Máte predispozíciu na rakovinu prsníka? (otázok: 8)

  Aby ste sa mohli nezávisle rozhodnúť, aké dôležité je pre vás vykonať genetické testovanie na určenie mutácií v géne BRCA 1 a BRCA 2, odpovedzte na otázky tohto testu...

Akútna reumatická horúčka (reumatizmus)

Čo je akútna reumatická horúčka (reumatizmus) -

Reuma(z iného - grécky ῥεῦμα, „tok, tok“ - šírenie (po celom tele), Sokolsky-Buyo choroba) - systémové zápalové ochorenie s prevládajúcou lokalizáciou patologického procesu v membránach srdca, ktoré sa vyvíja u osôb predisponovaných k to, hlavne v starobe 7-15 rokov. V modernej lekárskej literatúre bol tento termín nahradený všeobecne akceptovaným na celom svete „akútna reumatická horúčka“, čo je spôsobené rozporuplným chápaním pojmu „reumatizmus“ v Rusku. V iných krajinách sa termín „reumatizmus“ používa na označenie lézií periartikulárnych mäkkých tkanív. V bežnom chápaní tento termín označuje ochorenia pohybového aparátu, ktoré sa vyskytujú s vekom, čo nie je úplne správne.

Čo vyvoláva / Príčiny akútnej reumatickej horúčky (reumatizmu):

Teraz je presvedčivo dokázané, že výskyt reumatizmu a jeho recidívy sú spojené s ß-hemolytickým streptokokom skupiny A (tonzilitída, faryngitída, streptokoková krčná lymfadenitída).

Predisponujúce faktory: hypotermia, nízky vek, dedičnosť. Bol stanovený polygénny typ dedičnosti. Ukázalo sa, že choroba je spojená s dedičnosťou určitých variantov haptoglobínu, aloantigénu B lymfocytov. Zistil sa vzťah s HLA antigénmi A 11, B 35, DR 5, DR 7. Pri poškodení srdcových chlopní sa zvyšuje frekvencia prenosu HLA A 3 a pri poškodení aortálnej chlopne - B 15.

Vyberte skupinu rizikové faktory rozvoj reumatizmu, ktorý je dôležitý pre jeho prevenciu:

Prítomnosť reumatizmu alebo difúznych ochorení spojivového tkaniva, ako aj vrodený nedostatok spojivového tkaniva u príbuzných prvého stupňa;

Žena;

Vek 7-15 rokov;

Predchádzajúca akútna streptokoková infekcia a časté nazofaryngeálne infekcie;

Nosnosť B-bunkového markera D 8/7 u zdravých jedincov a predovšetkým u príbuzných probanda.

Patogenéza (čo sa stane?) počas akútnej reumatickej horúčky (reumatizmus):

Moderná teória patogenézy reumatizmu je toxicko-imunologická. Streptococcus produkuje látky, ktoré majú výrazný kardiotoxický účinok a môžu potláčať fagocytózu, poškodzovať lyzozomálne membrány, hlavnú látku spojivového tkaniva: M-proteín, peptidoglykán, streptolyzín-0 a S, hyaluronidázu, streptokinázu, deoxyribonukleázu atď. Existuje určitá imunologická vzťah medzi streptokokovými antigénmi a tkanivami myokardu. Streptokokové toxíny spôsobujú zápal v spojivovom tkanive a kardiovaskulárnom systéme; prítomnosť antigénnej zhody medzi streptokokom a srdcom vedie k zahrnutiu autoimunitného mechanizmu - objavenie sa autoprotilátok proti myokardu, antigénne zložky spojivového tkaniva - štrukturálne glykoproteíny, proteoglykány, antifosfolipidové protilátky, tvorba imunitných komplexov a zhoršenie zápalu . Humorálne a bunkové imunologické zmeny pri reumatizme sa prejavujú zvýšenými titrami antistreptolyzínu-0 (ASL-O), antistreptohyaluronidázy (ASH), antistreptokinázy (ASA), disimunoglobulinémiou, zvýšením percentuálneho a absolútneho počtu B-lymfocytov s poklesom percentuálny a absolútny počet T-lymfocytov. Významne je narušená funkcia tkanivových bazofilov, zvyšuje sa ich degranulácia, do tkaniva a krvného obehu sa uvoľňujú biologicky aktívne látky - mediátory zápalu: histamín, sérotonín, bradykiníny atď., čo prispieva k rozvoju zápalu.

Imunitný zápalový proces spôsobuje dezorganizáciu spojivového tkaniva (predovšetkým v kardiovaskulárnom systéme), ktorá sa vyskytuje vo forme po sebe nasledujúcich štádií:

Mukoidný opuch(reverzibilný patologický proces spočívajúci v rozpade spojivového tkaniva); Táto fáza je založená na depolymerizácii hlavnej látky spojivového tkaniva s akumuláciou prevažne kyslých mukopolysacharidov.

Fibrinoidná nekróza(nevratný proces prejavujúci sa dezorganizáciou kolagénových vlákien, ich opuchom, ukladaním fibrinoidov a hrudkovitým rozpadom kolagénu).

Tvorba špecifických reumatických granulómov okolo ložísk fibrinoidnej nekrózy (Ashof-talalaevského granulómy); Granulóm predstavujú veľké bazofilné histiocyty, lymfocyty, myocyty, žírne a plazmatické bunky. Pravý reumatický granulóm je lokalizovaný iba v srdci.

Štádium sklerózy- výsledok granulómu. Reumatický proces dokončí tento cyklus na 6 mesiacov.

Okrem týchto zmien je vždy prítomný nešpecifický komponent zápalu, ktorý sa prejavuje edémom, saturáciou tkanív plazmatickým proteínom, fibrínom a infiltráciou tkanív lymfocytmi, neutrofilmi a eozinofilmi.

Tento proces je obzvlášť výrazný v štádiu III reumatizmu. činnosť. Prítomnosť nešpecifického zápalu a reumatického granulómu sa považuje za morfologické kritérium aktívneho reumatického procesu.

Príznaky akútnej reumatickej horúčky (reumatizmus):

V typických prípadoch reumatizmus, najmä počas prvého záchvatu, začína v škole a dospievaní, 1-2 týždne po prekonaní akútnej alebo exacerbácie chronickej streptokokovej infekcie (angína, faryngitída). Potom choroba vstúpi do „latentného“ obdobia (trvajúceho 1 až 3 týždne), charakterizovaného asymptomatickým priebehom alebo miernou malátnosťou, artralgiou a niekedy subfebrilnou telesnou teplotou. V rovnakom období je možné zvýšenie ESR, zvýšenie titrov ASLO, antistreptokinázy a anitstreptohyaluronidázy. Druhé obdobie ochorenia je charakterizované výrazným klinickým obrazom, ktorý sa prejavuje karditídou, polyartritídou, inými príznakmi a zmenami laboratórnych parametrov.

Reumatická karditída

Reumatická karditída - zápal všetkých alebo jednotlivých vrstiev srdcovej steny pri reumatizme, je hlavným prejavom ochorenia, určujúcim závažnosť jeho priebehu a prognózu. Najčastejšie dochádza k súčasnému poškodeniu myokardu a endokardu (endomyokarditída), niekedy v kombinácii s perikarditídou (pankarditídou), prípadne ojedinelým poškodením myokardu (myokarditída). V každom prípade pri reumatickej karditíde je postihnutý myokard a na klinike reumatickej karditídy dominujú príznaky myokarditídy, ktoré zakrývajú príznaky endokarditídy.

POLIKLINIKA

Difúzna myokarditída charakterizované ťažkou dýchavičnosťou, palpitáciami, prerušením a bolesťou v oblasti srdca, výskytom kašľa počas fyzickej námahy v závažných prípadoch je možná srdcová astma a pľúcny edém; Celkový stav je ťažký, s ortopnoe, akrocyanózou, zväčšeným objemom brucha a opuchmi nôh. Pulz je častý, často arytmický. Hranice srdca sa rozširujú hlavne vľavo, tóny sú tlmené, je možný cvalový rytmus, arytmia a systolický šelest v oblasti srdcového hrotu, spočiatku neintenzívneho charakteru. S rozvojom prekrvenia v menšom kruhu je počuť jemné pískanie a krepitus v dolných častiach pľúc vo väčšom kruhu, pečeň sa zväčšuje a je bolestivá, môže sa objaviť ascites a edém v nohách.

Fokálna myokarditída sa prejavuje miernou bolesťou v oblasti srdca, niekedy pocitom prerušení. Všeobecný stav je uspokojivý. Hranice srdca sú normálne, zvuky sú trochu tlmené a na vrchole je mierny systolický šelest. Nedochádza k zlyhaniu obehu.

Klinika reumatickej endokarditídy extrémne chudobné na špecifické symptómy. Endokarditída je vždy kombinovaná s myokarditídou, ktorej prejavy dominujú a určujú závažnosť stavu pacienta. Prejav endokarditídy je spočiatku veľmi ťažké rozpoznať, preto sa až do konečnej diagnózy endokarditídy používa termín „reumatická karditída“ (rozumej pod týmto poškodením myokardu a endokardu). Môže naznačovať endokarditídu nasledujúce príznaky: výraznejšie potenie, výraznejšie a dlhšie zvýšenie telesnej teploty, tromboembolický syndróm, zvláštny zamatový timbre prvého tónu (L. F. Dmitrenko, 1921), zvýšený systolický šelest na srdcovom hrote a objavenie sa diastolického šelestu v vrchol srdca alebo aorty, čo naznačuje vznik srdcových chorôb. Spoľahlivým znakom predchádzajúcej endokarditídy je vytvorená srdcová chyba. „Choroba srdca je pamätníkom vyhasnutej endokarditídy“ (S. Zimnitsky).

Reumatická perikarditída je zriedkavé.

Opakujúca sa reumatická karditída sa vyznačuje hlavne rovnakými príznakmi ako primárna myokarditída a endokarditída, ale zvyčajne sa tieto príznaky prejavujú na pozadí vytvorenej srdcovej chyby a je možný výskyt nových šelestov, ktoré predtým neboli, čo naznačuje tvorbu nových defektov. Častejšie má reumatická karditída protrahovaný priebeh, častá je fibrilácia predsiení a obehové zlyhanie.

Existujú 3 stupne závažnosti reumatickej karditídy. Ťažká reumatická karditída (ťažká) je charakterizovaná difúznym zápalom jednej, dvoch alebo troch srdcových membrán (pankarditídou), príznaky reumatickej karditídy sú výrazné, hranice srdca sú výrazne rozšírené, dochádza k zlyhaniu obehu. Stredne ťažká reumatická karditída (strednej závažnosti) je morfologicky multifokálna. Klinický obraz je dosť výrazný, hranice srdca sú rozšírené, nedochádza k zlyhaniu obehu. Slabo vyjadrené ( mierny stupeň) reumatická karditída je prevažne fokálna, klinický obraz nie je jasný, hranice srdca sú normálne, nedochádza k dekompenzácii.

Diagnostické kritériá pre karditídu

Bolesť alebo nepohodlie v oblasti srdca.

• Búšenie srdca.

  Tachykardia.

  Oslabenie prvého tónu na vrchole srdca.

  Šelest na vrchole srdca:

  • Systolický (slabý, stredný alebo silný);

    diastolický.

Príznaky perikarditídy.

Zvýšenie veľkosti srdca.

Údaje EKG:

• Predĺženie intervalu P-Q;

  Extrasystol, rytmus atrioventrikulárneho spojenia;

  Iné poruchy rytmu.

Príznaky zlyhania krvného obehu.

Znížená alebo stratená schopnosť pracovať.

Ak má pacient 7 z 11 kritérií, diagnóza karditídy sa považuje za spoľahlivú.

TO skoré diagnostické príznaky Primárna reumatická karditída zahŕňa:

Prevládajúci vývoj ochorenia v detstve a dospievaní.

Úzke spojenie jeho vývoja s predchádzajúcou infekciou nosohltanu.

Prítomnosť medzery (2-3 týždne) medzi koncom poslednej epizódy nazofaryngeálnej infekcie a nástupom ochorenia, menej často - predĺžené zotavenie po infekcii nosohltanu.

Časté zvýšenie telesnej teploty na začiatku ochorenia.

Artritída alebo artralgia.

Auxkultatívne a funkčné príznaky karditídy.

Posuny v akútnej fáze zápalových a imunologických testov.

Pozitívna dynamika klinických a paraklinických ukazovateľov pod vplyvom antireumatickej liečby.

Výsledok reumatickej karditídy je určený výskytom srdcových chýb.

V súčasnosti je percento prípadov vzniku srdcových chýb po primárnej reumatickej karditíde 20-25%. Je dokázané, že výskyt srdcových chýb závisí od závažnosti reumatickej karditídy.

Laboratórne údaje

Kompletný krvný obraz: zvýšená ESR, leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava.

Biochemická analýza krv: zvýšené hladiny 2 a y-globulínov, seromukoidov, haptoglobínu, fibrínu, asparágovej transaminázy.

Analýza moču: normálna alebo mierna proteinúria, mikrohematúria.

Imunologické krvné testy: znížený počet T-lymfocytov, znížená funkcia T-supresorov, zvýšená hladina imunoglobulínov a titre antistreptokokových protilátok, objavujú sa CEC a SRP.

Inštrumentálne štúdie

EKG: spomalenie AV vedenia, znížená amplitúda vlny T a S-T interval v prekordiálnych zvodoch, arytmiách.

Echokardiografia: s valvulitídou mitrálnej chlopne zhrubnutý a „chlpatý“ echo signál z cípov a akordov chlopne, obmedzená pohyblivosť cípu zadnej chlopne, znížená systolická exkurzia uzavretých mitrálnych cípov a niekedy mierny prolaps cípov na konci systoly sú zistené. Pri dopplerovskej echokardiografii sa reumatická endokarditída mitrálnej chlopne prejavuje nasledujúcimi znakmi: okrajové kyjovité zhrubnutie predného mitrálneho cípu; hypokinéza zadného mitrálneho cípu; mitrálna regurgitácia; kupolovitý ohyb predného mitrálneho cípu.

Pri valvulitíde aortálnej chlopne echokardiografia odhaľuje chvenie mitrálnych cípov s malou amplitúdou, zhrubnutie echo signálu z cípov aortálnej chlopne.

Pri dopplerovskej echokardiografii je reumatická endokarditída aortálnej chlopne charakterizovaná: obmedzeným okrajovým zhrubnutím aortálnej chlopne; prechodný prolaps chlopní; aortálna regurgitácia.

FKG: Pri myokarditíde dochádza k zníženiu amplitúdy prvého tónu, jeho deformácii, patologickému tretiemu a štvrtému zvuku, k systolickému šelestu zaberajúcemu 1/2-2/3 systoly, klesajúcemu a susediacemu s prvým zvukom. V prítomnosti endokarditídy sa zaznamenáva vysokofrekvenčný systolický šelest, ktorý sa zintenzívňuje pri dynamickom pozorovaní, protodiastolický alebo presystolický šelest na apexe pri vzniku mitrálnej stenózy, protodiastolický šelest na aorte pri vzniku insuficiencie aortálnej chlopne a diamantové- tvarovaný systolický šelest na aorte pri tvorbe zúženia ústia aorty.

Röntgenové vyšetrenie srdca: zvýšenie veľkosti srdca, zníženie kontraktility.

Reumatická artritída

Typickejšie pre primárny reumatizmus, je založené na akútnej synovitíde. Hlavné príznaky reumatickej artritídy sú: silná bolesť pri veľkých a stredne veľkých kĺboch ​​(symetricky), častejšie v kolenách a členkoch, opuchy, prekrvenie kože v oblasti kĺbov, výrazné obmedzenie pohybov, prchavé bolesti, rýchly uľavujúci účinok nesteroidných antiflogistík, absencia reziduálnych kĺbových účinkov. V súčasnosti sa častejšie pozoruje prechodná oligoartritída a menej častá je monoartritída.

Poškodenie kĺbov je často kombinované s karditídou, ale môže byť izolované (zvyčajne u detí).

Reumatické ochorenie pľúc

Poskytuje obraz pľúcnej vaskulitídy a pneumonitídy (krepitus, jemné chrasty v pľúcach, viaceré ložiská zhutnenia na pozadí zosilneného pľúcneho vzoru).

Reumatická pleuristika

Má obvyklé symptómy a vyznačuje sa rýchlym pozitívnym účinkom antireumatickej liečby.

Reumatické ochorenie obličiek

Poskytuje obraz zápalu obličiek s izolovaným močovým syndrómom.

Reumatická peritonitída

Prejavuje sa ako brušný syndróm (častejšie u detí), charakterizovaný bolesťami brucha rôznej lokalizácie a intenzity, nevoľnosťou, vracaním, niekedy napätím brušných svalov. Antireumatická liečba rýchlo zmierňuje bolesť.

Neuroreumatizmus

Je charakterizovaná cerebrálnou reumovaskulitídou, encefalopatiou (strata pamäti, bolesť hlavy, emočná labilita, prechodné poruchy hlavových nervov), hypotalamickým syndrómom (vegetatívno-vaskulárna dystónia, dlhotrvajúca nízka telesná teplota, ospalosť, smäd, vagoinsulárne alebo sympatoadrenálne krízy), chorea.

Chorea sa vyskytuje u 12-17% pacientov s reumatizmom, hlavne u dievčat od 6 do 15 rokov.

Nástup chorey je zvyčajne postupný, dieťa sa stáva kňučaním, letargickým, podráždeným, potom sa vyvíja charakteristická klinická pentáda príznakov:

Hyperkinéza - nepravidelné, prudké pohyby rôznych svalových skupín (svaly tváre, krku, končatín, trupu), ktoré sú sprevádzané grimasami, domýšľavými pohybmi, zhoršeným rukopisom, nezrozumiteľnou rečou; pre dieťa je ťažké jesť a piť (upustí hrnček, nevie si dať lyžičku k ústam bez toho, aby rozlialo polievku). Hyperkinéza je často obojstranná, zintenzívňuje sa vzrušením a mizne počas spánku. Dieťa nemôže vykonať test koordinácie prsta a nosa. Hyperkinéza v oblasti ruky sa dá ľahko zistiť, ak lekár drží ruku dieťaťa v ruke.

Svalová dystónia s výraznou prevahou hypotenzie až svalovej ochabnutosti (s oslabením hyperkinézy). Ťažká svalová hypotónia môže dokonca viesť k odstráneniu hyperkinézy a rozvoju „paralytickej“ alebo „ľahkej“ formy chorey. Charakteristickým príznakom sú „ochabnuté ramená“ - pri zdvíhaní pacienta za podpazušie sa hlava ponorí hlboko do pliec.

Zhoršená statika a koordinácia pri pohyboch (potácanie sa pri chôdzi, nestabilita v polohe Romberg).

Ťažká vaskulárna dystónia.

Psychopatologické prejavy.

V súčasnosti sa často stretávame s atypickým priebehom chorey: mierne symptómy s prevahou vegetatívno-vaskulárnej dystónie a asténie. Na pozadí antireumatickej liečby sa chorea zastaví po 1-2 mesiacoch. V prítomnosti chorey sa srdcové chyby tvoria veľmi zriedkavo.

Reumatizmus kože a podkožného tkaniva

Prejavuje sa ako prstencový erytém (bledoružové, prstencové vyrážky na trupe, nohách), podkožné reumatické uzlíky (okrúhle, husté, nebolestivé uzlíky v oblasti extenzorovej plochy kolena, lakťa, metatarzofalangeálnych, metakarpofalangeálnych kĺbov ). Uzly sa vyskytujú zriedkavo a najčastejšie sa kombinujú s karditídou.

V súčasnosti sa objavil názor, že kontinuálne recidivujúci priebeh reumatizmu neexistuje. Nový relaps reumatizmu je možný až vtedy, keď je predchádzajúci relaps úplne ukončený a keď dôjde k novému stretu so streptokokovou infekciou alebo jej novému zhoršeniu.

Charakteristiky priebehu reumatizmu v závislosti od veku

V detstve sa často pozoruje akútny a subakútny nástup reumatizmu, zatiaľ čo chorea, prstencový erytém a reumatické uzliny sa pozorujú spolu s polyartritídou a karditídou.

V stredoškolskom veku ochorejú väčšinou dievčatá, choroba sa vyvíja postupne a reumatická karditída má často zdĺhavý priebeh. U polovice pacientov sa často rozvinie srdcové ochorenie a existuje tendencia k relapsu ochorenia. U dospievajúcich klesá výskyt insuficiencie mitrálnej chlopne a zvyšuje sa výskyt kombinovaných mitrálnych srdcových chýb. 25-30% dospievajúcich má cerebrálnu patológiu vo forme chorey a mozgových porúch.

Reumatizmus u mladých ľudí (18-21 rokov) má tieto vlastnosti:

Začiatok je prevažne akútny, charakterizovaný klasickou polyartritídou s vysoká teplota telo, ale často sú postihnuté malé kĺby rúk a nôh, sternoklavikulárne a sakroiliakálne kĺby;

Vyjadrujú sa subjektívne a objektívne príznaky reumatickej karditídy;

U väčšiny pacientov sa reumatizmus končí uzdravením, ale u 20 % pacientov sa rozvinie srdcové ochorenie (zvyčajne mitrálna regurgitácia) a u 27 % prolaps mitrálnej chlopne.

Klinické znaky kurzu reumatizmus u dospelých:

Hlavným klinickým syndrómom je reumatická karditída, pozoruje sa u 90 % pacientov s primárnym a 100 % pacientov s rekurentným reumatizmom;

Tvorba srdcových ochorení po jednom reumatickom záchvate sa pozoruje u 40-45% pacientov;

Polyartritída s primárnym reumatizmom sa pozoruje u 70-75% pacientov a často sú postihnuté sakroiliakálne kĺby;

Latentné formy ochorenia sú čoraz častejšie;

U starších a senilných ľudí sa primárny reumatizmus prakticky nevyskytuje, ale sú možné relapsy reumatizmu, ktoré začali v mladom veku.

Úrovne aktivity

Klinické prejavy závisia od aktivity reumatického procesu. O maximálny stupeň aktivity celkové a lokálne prejavy ochorenia sú svetlé s prítomnosťou horúčky, prevahou exsudatívnej zložky zápalu v postihnutých orgánoch (akútna polyartritída, difúzna myokarditída, pankarditída, serozitída, pneumonitída atď.). Mierna aktivita prejavuje sa ako reumatický záchvat so strednou horúčkou alebo bez nej, bez výraznej exsudatívnej zložky zápalu. Pozorujú sa mierne alebo mierne príznaky reumatickej karditídy, polyartralgie alebo chorey. O minimálna aktivita reumatický proces klinické príznaky slabo vyjadrené, niekedy takmer nezistiteľné. Často nie sú úplne žiadne známky exsudatívnej zložky zápalu v orgánoch a tkanivách.

Diagnóza akútnej reumatickej horúčky (reumatizmus):

Diagnostické kritériá

Diagnostické kritériá pre reumatizmus podľa American Heart Association (1992)

Dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie (zvýšené titre ASL-0 alebo iných antistreptokokových protilátok; izolácia streptokoka skupiny A z hrdla; nedávna šarlach)

Diagnostické pravidlo

Prítomnosť dvoch veľkých alebo jedného veľkého a dvoch menších prejavov (kritérií) a dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie potvrdzujú diagnózu reumatizmu

Poznámka: výraz „predchádzajúca reumatická horúčka“ je identický s výrazmi „predchádzajúci reumatický záchvat“, „reumatická anamnéza“.

Diagnostika aktívneho reumatického procesu je oveľa spoľahlivejšia pri použití množstva laboratórnych parametrov a klinických údajov.

Laboratórne údaje

S latentným priebehom reumatizmu sa laboratórne údaje výrazne nemenia. V tomto prípade sú typickejšie zmeny imunologických parametrov: hladina imunoglobulínov, počet B- a T-lymfocytov, RBTL, reakcia inhibície migrácie leukocytov atď.

Liečba akútnej reumatickej horúčky (reumatizmu):

V prvých 7 - 10 dňoch musí pacient s miernym priebehom ochorenia dodržiavať pokoj na lôžku a so závažnou závažnosťou v prvom období liečby - prísny pokoj na lôžku (15 - 20 dní). Kritériom rozšírenia motorickej aktivity je rýchlosť klinického zlepšenia a normalizácie ESR, ako aj iných laboratórnych parametrov. V čase prepustenia (zvyčajne 40 - 50 dní po prijatí) by mal byť pacient preradený do voľného režimu v blízkosti sanatória. V strave sa odporúča obmedziť kuchynskú soľ.

Donedávna sa za základ liečby pacientov s aktívnym reumatizmom považovalo skoré kombinované užívanie prednizolónu (menej často triamcinolónu) v postupne sa znižujúcich dávkach a kyseliny acetylsalicylovej v konštantnej, neredukujúcej dávke 3 g denne. Počiatočná denná dávka prednizolónu bola zvyčajne 20 - 25 mg, triamcinolónu - 16 - 0 mg, kurzové dávky prednizolónu - asi 500 - 600 mg, triamcinolónu - 400 - 500 mg. V posledných rokoch sa však zistili skutočnosti, ktoré spochybňujú vhodnosť kombinácie prednizolónu s kyselinou acetylsalicylovou. Takže v tomto prípade ide o zhrnutie negatívneho účinku na žalúdočnú sliznicu. Ukázalo sa tiež, že prednizolón výrazne znižuje koncentráciu kyseliny acetylsalicylovej v krvi (aj pod terapeutickú hladinu). Pri rýchlom vysadení prednizolónu sa naopak môže koncentrácia kyseliny acetylsalicylovej zvýšiť na toxické hladiny. Uvedená kombinácia sa teda nezdá opodstatnená a zdá sa, že jej účinok sa dosahuje predovšetkým prostredníctvom prednizolónu. Pri aktívnom reumatizme je preto vhodné predpisovať prednizolón ako jediné antireumatikum, pričom sa začína s dennou dávkou cca 30 mg. Je to o to racionálnejšie, že neexistujú žiadne objektívne klinické dôkazy o akýchkoľvek výhodách kombinovanej liečby.

Čím vyššia je aktivita procesu, tým výraznejší je terapeutický účinok glukokortikoidov pri reumatizme. Preto u pacientov s obzvlášť vysokou aktivitou ochorenia (pankarditídou, polyserozitídou atď.) sa počiatočná dávka zvyšuje na 40 - 50 mg prednizolónu alebo viac. Pri reumatizme prakticky neexistuje abstinenčný syndróm kortikosteroidov, a preto v prípade potreby možno aj vysokú dávku prudko znížiť alebo vysadiť. Najlepším kortikosteroidom na liečbu reumatizmu je prednizolón.

V posledných rokoch sa zistilo, že izolované podávanie voltarenu alebo indometacínu v plných dávkach (150 mg/deň) vedie v liečbe akútneho reumatizmu u dospelých k rovnakým výrazným okamžitým a dlhodobým výsledkom ako užívanie prednizolónu. Rýchla pozitívna dynamika bola pozorovaná pri všetkých prejavoch ochorenia, vrátane reumatickej karditídy. Zároveň sa ukázalo, že znášanlivosť týchto liekov (najmä Voltarenu) je výrazne lepšia. Otvorenou však zostáva otázka účinnosti voltarenu a indometacínu pri najťažších formách karditídy (s dýchavičnosťou v pokoji, kardiomegáliou, exsudatívnou perikarditídou a zlyhaním krvného obehu), ktoré sa u dospelých prakticky nevyskytujú. Preto sú zatiaľ pri takýchto formách ochorenia (predovšetkým u detí) liečbou voľby kortikosteroidy v dosť veľkých dávkach.

Antireumatiká neovplyvňujú priamo prejavy chorea minor. V takýchto prípadoch sa odporúča do terapie pridať luminálne alebo psychofarmaká ako aminazín alebo najmä sedukxén. Pre manažment chorea chorea je mimoriadne dôležité pokojné prostredie, priateľský prístup ostatných a vzbudenie dôvery pacienta v úplné uzdravenie. V prípade potreby sa musia prijať opatrenia na zabránenie sebapoškodzovania pacienta v dôsledku prudkých pohybov.

Pri prvých alebo opakovaných záchvatoch akútneho reumatizmu väčšina autorov odporúča liečbu penicilínom počas 7 až 10 dní (na zničenie najpravdepodobnejšieho patogénu – beta-hemolytického streptokoka skupiny A). Penicilín zároveň nemá terapeutický účinok na samotný reumatický proces. Preto je dlhodobé a nie striktne odôvodnené užívanie penicilínu alebo iných antibiotík pri reume iracionálne.

U pacientov s protrahovaným a kontinuálne recidivujúcim priebehom sú uvažované liečebné metódy spravidla oveľa menej účinné. Najlepšou metódou terapie v takýchto prípadoch je dlhodobé (rok a viac) užívanie chinolínových liekov: chlorochín (Delagil) 0,25 g/deň alebo Plaquenil 0,2 g/deň pod pravidelným lekárskym dohľadom. Účinok užívania týchto liekov sa dostavuje najskôr po 3-6 týždňoch, maximum dosahuje po 6 mesiacoch nepretržitého užívania. Pomocou chinolínových liekov je možné eliminovať aktivitu reumatického procesu u 70 - 75% pacientov s najtorpidnejšími a najodolnejšími formami ochorenia. Ak sa tieto lieky predpisujú obzvlášť dlho (viac ako rok), ich dávka sa môže znížiť o 50 % a v letných mesiacoch sú možné prestávky v liečbe. Delagil a plaquenil možno predpísať v kombinácii s akýmikoľvek antireumatickými liekmi.

Obehové zlyhanie s reumatickými srdcovými chybami sa lieči podľa všeobecných zásad (srdcové glykozidy, diuretiká a pod.). Ak sa v súvislosti s aktívnou reumatickou karditídou rozvinie srdcová dekompenzácia, potom v liečebnom komplexe musia byť antireumatické lieky (vrátane steroidných hormónov, ktoré nespôsobujú výraznejšie zadržiavanie tekutín – prednizolón alebo triamcinolón, dexametazón nie je indikovaný). U väčšiny pacientov je však srdcové zlyhanie výsledkom progresívnej myokardiálnej dystrofie v dôsledku ochorenia srdca; podiel reumatickej karditídy, ak chýbajú jej nesporné klinické, inštrumentálne a laboratórne príznaky, je nevýznamný. Preto u mnohých pacientov so srdcovými chybami a ťažkými štádiami zlyhania krvného obehu možno dosiahnuť úplne uspokojivý účinok iba pri použití srdcových glykozidov a diuretík. Podávanie ráznej antireumatickej liečby (najmä kortikosteroidov) bez zjavných známok aktívneho reumatizmu môže v takýchto prípadoch zhoršiť dystrofiu myokardu. Na jej zníženie sa odporúča undevit, kokarboxyláza, prípravky draslíka, Riboxin a anabolické steroidy.

Keď reumatizmus prechádza do neaktívnej fázy, je vhodné poslať pacientov do miestnych sanatórií, ale všetky metódy fyzioterapie sú vylúčené. Kúpeľná liečba sa považuje za možnú aj u pacientov s minimálnou aktivitou, ale na pozadí prebiehajúcej medikamentóznej antireumatickej liečby a v špecializovaných sanatóriách. Pacientov bez ochorenia srdca alebo s insuficienciou mitrálnej alebo aortálnej chlopne pri absencii dekompenzácie je vhodné posielať do Kislovodska alebo na južné pobrežie Krymu a pacientov s obehovým zlyhaním I. štádia vrátane ľahkých mitrálnych stenóz iba do Kislovodska. Kúpeľná liečba je kontraindikovaná pre závažné prejavy aktívneho reumatizmu (II. a III. stupňa), ťažké kombinované alebo sprievodné srdcové chyby, obehové zlyhanie II. alebo III.

Prevencia akútnej reumatickej horúčky (reumatizmu):

Prevencia reumatizmu zahŕňa aktívnu sanitáciu ložísk chronickej infekcie a ráznu liečbu akútnych ochorení spôsobených streptokokom. Najmä sa odporúča, aby všetci pacienti s angínou boli liečení penicilínovými injekciami 500 000 jednotiek 4-krát denne počas 10 dní. Tieto opatrenia sú najdôležitejšie pri už rozvinutom reumatizme. Ak má pacient v neaktívnej fáze ochorenia prvé príznaky pravdepodobne streptokokovej infekcie, musí okrem povinnej 10-dňovej liečby penicilínom v tom istom období užívať jedno z antireumatík: kyselinu acetylsalicylovú 2 - 3 g, indometacín 75 mg a pod.

V súlade s metodickými odporúčaniami Ministerstva zdravotníctva ZSSR sa pacientom, ktorí trpeli primárnou reumatickou karditídou bez známok poškodenia chlopní, predpisuje bicilín-1 v dávke 1 200 000 jednotiek alebo bicilín-5 v dávke 1 500 000 jednotiek raz za 4 týždne počas 3 rokov. Po primárnej reumatickej karditíde s tvorbou srdcových ochorení a po rekurentných reumatických karditídach sa odporúča profylaxia bicilínom do 5 rokov.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte akútnu reumatickú horúčku (reumatizmus):

Trápi ťa niečo? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o akútnej reumatickej horúčke (reumatizme), jej príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a diéte po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu vám identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a čas návštevy lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite si na ňom podrobnejšie všetky služby kliniky.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, Nezabudnite vziať ich výsledky k lekárovi na konzultáciu. Ak štúdie neboli vykonané, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s našimi kolegami na iných klinikách.

ty? K vášmu celkovému zdraviu je potrebné pristupovať veľmi opatrne. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznaky chorôb a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv príznaky choroby. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Aby ste to dosiahli, stačí to urobiť niekoľkokrát do roka. byť vyšetrený lekárom, aby sa predišlo nielen hroznej chorobe, ale aj udržalo zdravého ducha v tele a organizmu ako celku.

Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekársky portál eurlaboratórium aby ste mali na stránke prehľad o najnovších novinkách a informáciách, ktoré vám budú automaticky zasielané e-mailom.

Ďalšie choroby zo skupiny Choroby obehovej sústavy:

Ak vás zaujímajú akékoľvek iné druhy chorôb a skupiny ľudských chorôb, prípadne máte ďalšie otázky či návrhy, napíšte nám, určite sa vám pokúsime pomôcť.

Akútna reumatická horúčka je jednou z najťažších komplikácií (synonymné názvy pre patológiu sú reumatická karditída, Buino-Sokolského choroba).

Toto ochorenie sa prejavuje zápalovým poškodením vlákien spojivového tkaniva a vyznačuje sa poškodením najmä srdca a kĺbových tkanív (poškodenia centrálneho nervového systému a kože sú v súčasnosti zaznamenané len zriedka).

Treba poznamenať, že pravdepodobnosť vzniku ochorenia a závažnosť jeho priebehu do značnej miery závisia od prítomnosti predispozícií k rozvoju infekcií streptokokového pôvodu. Ochorenie je tiež 2,5-krát častejšie u žien.

Akútne reumatické horúčky sú jedným z najčastejších dôvodov hospitalizácie pacientov do dvadsaťštyri rokov na kardiologických oddeleniach. Najčastejšie sa akútna reumatická horúčka rozvinie u pacientov medzi siedmym a pätnástym rokom života. U starších pacientov sa častejšie zaznamenávajú opakované záchvaty horúčok reumatického pôvodu a chronické patológie srdcových chlopní.

Pozornosť. Je potrebné poznamenať, že získané srdcové chyby, často vyplývajúce z akútnej reumatickej horúčky (ARF), sú hlavnou príčinou smrti u kardiakov mladších ako tridsaťpäť rokov.

Pre referenciu. Akútna reumatická horúčka je postinfekčná komplikácia streptokokovej tonzilitídy alebo faryngitídy, ktorá sa prejavuje vo forme systémových zápalových lézií vlákien spojivového tkaniva.

V tomto prípade ARF postihuje predovšetkým srdce (karditídu) a kĺbové tkanivá (polyartritída). Menej častý je vznik reumatickej chorey (poškodenie tkaniva centrálneho nervového systému) a prstencového erytému alebo reumatických uzlín (reumatické lézie kože).

Rozvoj symptómov ARF je dôsledkom vývoja autoimunitných odpovedí na streptokokové antigény, podobne ako autoantigénne štruktúry postihnutých buniek tela.

Akútna reumatická horúčka – príčiny

Príčinou rozvoja tohto ochorenia sú streptokoky beta-hemolytických typov zo skupiny A.

Pre referenciu. Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že nie všetky kmene streptokokov môžu viesť k rozvoju ARF. Najčastejšie sa ARF vyvíja po streptokokových ochoreniach (tonzilitída, faryngitída atď.).

Kmene streptokokov, ktoré spôsobujú streptokokovú pyodermiu typu impetigo, nie sú schopné viesť k rozvoju akútnych reumatických horúčok.

Akútna reumatická horúčka u detí sa zvyčajne zaznamenáva oveľa častejšie ako u dospelých.

Symptómy ARF sú opísané už v staroveku, avšak predtým sa toto ochorenie zvyčajne vyskytovalo s rozvojom chorey. Moderná akútna reumatická horúčka sa vyskytuje hlavne s:

• nízkosymptomatické prejavy;
• zníženie výskytu závažného poškodenia srdcových chlopní;
• ojedinelé prípady poškodenia centrálneho nervového systému;
• nízky výskyt zdĺhavých a latentných prípadov ochorenia;
• zvýšenie výskytu ochorenia u pacientov starších ako dvadsať rokov.

Rizikové faktory pre rozvoj ARF sú:

• vek pacienta od piatich do dvadsiatich rokov;
• prítomnosť dedičných predispozícií k výskytu chorôb streptokokového pôvodu;
• žijúci v oblastiach s nízkymi teplotami a vysoký stupeň vlhkosť;
• prítomnosť chronických ložísk infekcie streptokokového pôvodu alebo častý vývoj akútnych infekcií;
• prítomnosť vrodených patológií kardiovaskulárneho systému alebo autoimunitných patológií sprevádzaných systémovým poškodením vlákien spojivového tkaniva;
• zaťažená rodinná anamnéza (časté streptokokové infekcie u blízkych príbuzných, patológie kardiovaskulárneho systému u príbuzných, rodinné prípady akútnych reumatických horúčok atď.);
• predčasnosť (u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou a predčasne narodených detí sa ARF následne zaznamenáva častejšie);
• prítomnosť nosiča aloantigénov B-lymfocytov;
• pacient má 2. alebo 3. krvnú skupinu;
• pacient má vysoké hladiny neopretínov a protilátok proti kardiolipínom;
• žijúci v ekonomicky znevýhodnených regiónoch;
• zlá výživa, nedostatok vitamínov, vyčerpanie;
• chronický nedostatok spánku a únava;
• alkoholizmus alebo užívanie drog a pod.

Treba tiež zdôrazniť, že v dôsledku iracionálnej antibakteriálnej terapie a vysokej frekvencie samoliečby došlo k zvýšeniu počtu kmeňov beta-hemolytických streptokokov rezistentných na antibiotiká.

Akútna reumatická horúčka - etiológia

ARF sa vyvíja po ochoreniach streptokokovej etiológie. U väčšiny pacientov s ARF sa v najakútnejších fázach ochorenia zisťujú v krvi vysoké titre protilátok proti streptokokovým agens.

Treba poznamenať, že užívanie antibakteriálnych látok s vysokou úrovňou antistreptokokovej aktivity pomáha predchádzať vzniku opakovaných záchvatov reumatickej horúčky.

U detí v novorodeneckom období a pacientov mladších ako štyri roky sa zriedkavo zaznamenávajú infekcie streptokokovej etiológie.

Pozor! Najvyššia incidencia sa pozoruje u pacientov vo veku sedem až pätnásť rokov.

Prenos infekcie streptokokového pôvodu sa uskutočňuje vzdušnými kvapôčkami. Menej často sa používa prenosový mechanizmus kontakt-domácnosť (bežné predmety pre domácnosť, hračky).

Hlavným zdrojom infekčných agens sú pacienti s akútnymi streptokokovými ochoreniami, menej často sa infekcia vyskytuje od zdravých nosičov streptokokových infekcií. Riziko infekcie od zdravého nosiča sa častejšie realizuje u osôb žijúcich s nosičom v jednom byte.

Reumatizmus, Sokolského-Buyova choroba

Verzia: MedElement Disease Directory

Akútna reumatická horúčka (I00-I02)

Kardiológia

všeobecné informácie

Stručný opis

(ARF) je systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva s primárnym poškodením kardiovaskulárneho systému, ktoré sa vyvíja v súvislosti s akútnou A-streptokokovou nosohltanovou infekciou u osôb na ňu predisponovaných.

Klasifikácia

V súčasnosti sa používa klasifikácia Asociácie reumatológov Ruska, prijatý v roku 2003.

Klinické možnosti	Klinické prejavy		Exodus	NK štádium
	základné	dodatočné		SWR*	NYHA**
Akútna reumatická horúčka	Karditída (valvulitída)	Horúčka	zotavenie	0	0
	Artritída	Artralgia	Chronický	ja	ja
Opakovaná reumatická horúčka	Erytém v tvare prstenca	Abdominálny syndróm	reumatické ochorenie	IIA	II
	Subkutánna reumatická	serozitída	srdcia:	IIB	III
	Uzliny		- bez srdcovej chyby*** - ochorenie srdca****	III	IV

Poznámka.
*Podľa klasifikácie Strazhesko N.D. a Vasilenko V.Kh. .

** Funkčná trieda NYHA.
*** Prítomnosť pozápalovej marginálnej fibrózy chlopňových cípov bez regurgitácie, ktorá je objasnená pomocou echokardiografie.
**** Pri novozistenej srdcovej chybe je potrebné, ak je to možné, vylúčiť iné príčiny jej vzniku (infekčná endokarditída, primárny antifosfolipidový syndróm, degeneratívna kalcifikácia chlopní a pod.).

Etiológia a patogenéza

Etiologickým faktorom je B-hemolytický streptokok skupiny A Ochorenie sa vyvíja v súvislosti s akútnou alebo chronickou infekciou nosohltanu. Mimoriadny význam má M-proteín, ktorý je súčasťou bunkovej steny streptokoka. Je známych viac ako 80 odrôd M-proteínu, z ktorých M-5, 6, 14, 18, 19, 24 sa považuje za reumatogénnu podmienku (DR21, DR4, HLA protilátky; B-lymfocytový aloantigén D8. /17).

V patogenéze reumatizmu je dôležitý priamy alebo nepriamy škodlivý účinok streptokoka na telo: streptolyzín O, hyaluronidáza, streptokináza majú antigénne vlastnosti. V reakcii na počiatočný vstup týchto antigénov do krvi telo produkuje protilátky a prechádza reštrukturalizáciou imunologickej reaktivity. Vývoj alergického stavu a narušená imunogenéza Imunogenéza – proces vzniku imunity
sa považujú za hlavné faktory v patogenéze reumatizmu.
Pri nových exacerbáciách streptokokovej infekcie sa imunitné komplexy hromadia vo zvýšenom množstve. Počas obehu v cievnom systéme sa fixujú v stene mikrovaskulatúrnych ciev a poškodzujú ich. V tomto prípade antigény vstupujú do spojivového tkaniva z krvi a vedú k jeho zničeniu (okamžitá alergická reakcia). Alergia je dôležitá v patogenéze reumatizmu. Potvrdzuje to skutočnosť, že alergie nezačínajú počas bolesti v krku, ale 10-14 dní alebo viac po nej.
Autoalergia je dôležitá aj v patogenéze reumatizmu. Zhoda antigénnej štruktúry streptokoka a spojivového tkaniva srdca vedie k poškodeniu membrán srdca imunitnými reakciami v nich a dochádza k tvorbe autoantigénov a autoprotilátok (molekulárne mimikry). Takéto autoantigény majú deštruktívnejší účinok na endomyokard ako samotný streptokokový antigén.
V dôsledku reakcie imunitného komplexu vzniká v srdci chronický zápal. Okrem narušenej humorálnej imunity (tvorba protilátok) ovplyvňuje aj reuma bunkovej imunity. Vytvorí sa klon senzibilizovaných zabíjačských lymfocytov, ktoré nesú fixované protilátky do srdcového svalu a endokardu a poškodzujú ich (oneskorená alergická reakcia).

Epidemiológia

Prevalencia reumatickej horúčky u detí v rôznych regiónoch sveta je 0,3-18,6 na 1000 školákov (podľa WHO - 1999). Väčšinu pacientov s reumatickým ochorením srdca tvoria pacienti so získaným reumatickým ochorením srdca.
Za posledných 10 rokov je primárna invalidita v dôsledku reumatickej horúčky 0,5-0,9 na 10 tisíc obyvateľov (0,7 v produktívnom veku). Tento ukazovateľ nemá tendenciu klesať.

Charakteristické črty moderného kurzu ARF:
- relatívna stabilizácia chorobnosti vo väčšine krajín;
- tendencia k zvýšeniu incidencie vo vyššom veku (20-30 rokov);
- zvýšenie frekvencie prípadov s predĺženým a latentným priebehom;
- nízkosymptomatické a jednoorgánové lézie;
- zníženie výskytu poškodenia srdcových chlopní.

Rizikové faktory a skupiny

- vek 7-20 rokov;
- ženské pohlavie (ženy ochorejú 2,6-krát častejšie ako muži);
- dedičnosť;
- predčasnosť;
- vrodené abnormality spojivového tkaniva, zlyhanie kolagénových vlákien;
- predchádzajúca akútna streptokoková infekcia a časté infekcie nosohltanu;
- nepriaznivé pracovné podmienky alebo pobyt v miestnosti s vysokou vlhkosťou a nízkou teplotou vzduchu.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Ochorenie sa zvyčajne vyvíja 2-3 týždne po infekcii nosohltanu streptokokovej etiológie. Závažnosť nástupu závisí od veku pacienta. U malých detí a školákov je nástup ochorenia akútny, v dospievaní a vo vyššom veku postupný.

Hlavné klinické prejavy ARF:
- polyartritída;
- karditída;
- chorea;
- prstencovitý erytém Erytém – obmedzená hyperémia (zvýšené prekrvenie) kože
;

Carditis
Je to hlavný klinický príznak ARF, ktorý sa pozoruje v 90-95% prípadov.
Podľa odporúčania American Heart Association (AHA) je hlavným kritériom pre reumatickú karditídu valvulitída. Prejavuje sa ako organický srdcový šelest v kombinácii s myokarditídou a/alebo perikarditídou.
Hlavným príznakom reumatickej valvulitídy je predĺžený systolický šelest spojený s prvým zvukom a odrazom mitrálnej regurgitácie Mitrálna regurgitácia je neschopnosť mitrálnej chlopne, ktorá vedie k prietoku z ľavej komory do ľavej predsiene počas systoly
. Tento šelest zaberá väčšinu systoly, je najlepšie počuť na vrchole srdca a zvyčajne sa prenáša do ľavej axilárnej oblasti. Hluk môže mať rôznu intenzitu (najmä v počiatočných štádiách ochorenia); pri zmene polohy tela a dýchania nie sú pozorované žiadne významné zmeny. Najčastejšie býva postihnutá mitrálna chlopňa, potom aortálna a zriedkavo trikuspidálna chlopňa. pľúcna tepna(podrobné informácie nájdete aj v podčlánkoch I01.0, I01.1, I01.2).

Reumatoidná artritída
Pozoruje sa u 75 % pacientov počas prvého záchvatu ARF.
Hlavné charakteristiky artritídy:
- krátke trvanie;
- dobrá kvalita;
- volatilita lézie s prevažujúcim postihnutím veľkých a stredne veľkých kĺbov.
Úplná regresia zápalových zmien v kĺboch ​​nastáva v priebehu 2-3 týždňov. S modernou protizápalovou liečbou možno regresný čas skrátiť na niekoľko hodín alebo dní (podrobnejšie pozri pododdiel I00).

Chorea
Ide o reumatickú léziu nervového systému. Pozoruje sa hlavne u detí (menej často u dospievajúcich) v 6 – 30 % prípadov.
Klinické prejavy (pentáda syndrómov):

Choreická hyperkinéza Hyperkinéza - patologické náhle mimovoľné pohyby v rôznych svalových skupinách
;
- svalová hypotónia až svalová ochabnutosť s imitáciou paralýzy;
- porušenie statickej koordinácie;
- vaskulárna dystónia Cievna dystónia - dystónia ( patologická zmena tón) cievy prejavujúce sa poruchami regionálneho prietoku krvi alebo celkového obehu
;
- psychopatologické javy.
Diagnóza reumatickej chorey pri absencii iných kritérií pre ARF sa robí až po vylúčení iných možné dôvody lézie nervového systému: Gettingtonova chorea, systémový lupus erythematosus, Wilsonova choroba, liekové reakcie atď. (podrobnejšie o diferenciálnej diagnostike pozri choroby v odseku I02).

Prstencový (anulárny) erytém
Vyskytuje sa v 4-17% prípadov. Vyzerá to ako svetloružové prstencové vyrážky rôznej veľkosti. Lézie sú primárne lokalizované na trupe a proximálnych končatinách (ale nie na tvári). Erytém je prechodný a má migrujúci charakter a nie je sprevádzaný svrbením alebo induráciou Indurácia - zhutnenie orgánu alebo jeho časti v dôsledku akéhokoľvek patologického procesu
a po stlačení zbledne.

Reumatické uzliny
Vyskytuje sa v 1-3% prípadov. Sú to okrúhle, bezbolestné, neaktívne, rýchlo sa objavujúce a miznúce útvary rôznych veľkostí na extenzorovom povrchu kĺbov, v oblasti členkov, Achillových šliach, tŕňových výbežkov stavcov, ako aj v okcipitálnej oblasti. hallea aponeurotica.

U detí a dospievajúcich s ARF môžu byť pozorované príznaky ako tachykardia bez súvislosti so zvýšením telesnej teploty, bolesť brucha, bolesť na hrudníku, malátnosť a anémia. Tieto symptómy môžu slúžiť ako dodatočné potvrdenie diagnózy, ale nie sú diagnostickými kritériami, keďže sa často vyskytujú pri mnohých iných ochoreniach.

Diagnostika

V súčasnosti sa v súlade s odporúčaniami WHO pre ARF používajú ako medzinárodné: Jonesove diagnostické kritériá, revidovaný American Heart Association v roku 1992.

Veľké kritériá:
- karditída;
- polyartritída;
- chorea;
- prstencový erytém;
- podkožné reumatické uzliny.

Menšie kritériá:
- klinické: artralgia, horúčka;
- laboratórne: zvýšené ukazovatele akútnej fázy: ESR a C-reaktívny proteín;
- predĺženie PR intervalu na EKG.

Údaje potvrdzujúce predchádzajúcu A-streptokokovú infekciu:
- pozitívna kultúra A-streptokoka izolovaná z hrdla alebo pozitívny test na rýchle stanovenie antigénu A-streptokoka;
- zvýšené alebo zvyšujúce sa titre A-streptokokových protilátok.

Prítomnosť dvoch hlavných kritérií alebo jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií v kombinácii s dôkazom predchádzajúcej infekcie streptokokmi skupiny A naznačuje vysokú pravdepodobnosť ARF.

Inštrumentálne metódy

1. EKG zisťuje poruchy rytmu a vedenia vo forme prechodnej 1-2 stupňovej AV blokády, extrasystoly Extrasystol je forma srdcovej arytmie charakterizovaná objavením sa extrasystolov (sťahy srdca alebo jeho častí, ktoré nastanú skôr, ako by normálne mali nastať ďalšie sťahy)
, zmeny vlny T v podobe poklesu jej amplitúdy a inverzie. Všetky zmeny EKG sú nestabilné a počas liečby sa rýchlo menia.

2. Fonokardiografia používa sa na objasnenie povahy hluku zisteného počas auskultácie. Pri myokarditíde dochádza k zníženiu amplitúdy prvého tónu, jeho deformácii, patologickému tretiemu a štvrtému ozvu a k systolickému šelestu, ktorý zaberá 1/2 systoly.
V prítomnosti endokarditídy sa zaznamenáva vysokofrekvenčný systolický šelest, protodiastolický alebo presystolický šelest na vrchole pri tvorbe mitrálnej stenózy, protodiastolický šelest na aorte pri vzniku insuficiencie aortálnej chlopne a systolický kosoštvorcový šelest na aorte pri tvorbe aortálnej stenózy.

3. RTG hrudníka umožňuje identifikovať prítomnosť kongescie v pľúcnom obehu (príznaky srdcového zlyhania) a kardiomegáliu Kardiomegália je významné zvýšenie veľkosti srdca v dôsledku jeho hypertrofie a dilatácie
.

4. Echokardiografia je jednou z najdôležitejších diagnostických metód.

EchoCG príznaky poškodenia mitrálnej chlopne:
- okrajové zhrubnutie, uvoľnenie, „chlpatosť“ cípov chlopne;
- obmedzenie pohyblivosti zhrubnutého zadného listu;
- prítomnosť mitrálnej regurgitácie, ktorej stupeň závisí od závažnosti lézie;
- prolaps malého konca Prolaps je posunutie akéhokoľvek orgánu alebo tkaniva smerom nadol z neho normálnej polohe; Príčinou takéhoto posunu je zvyčajne oslabenie tkanív, ktoré ho obklopujú a podporujú.
(2-4 mm) predná alebo zadná klapka.

EchoCG príznaky poškodenia aortálnej chlopne:
- zhrubnutie, uvoľnenie echo signálu aortálnych chlopní, ktoré je dobre viditeľné v diastole z parasternálnej polohy a na priereze;
- častejšie sa prejavuje zhrubnutie pravého koronárneho hrotu;
- aortálna regurgitácia (smer prúdu smerom k prednej mitrálnej chlopni);
- vysokofrekvenčný flutter (plochosť) predného mitrálneho cípu v dôsledku aortálnej regurgitácie.

Laboratórna diagnostika

Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy na potvrdenie prítomnosti reumatizmu. Na základe laboratórnych testov je však možné posúdiť aktivitu reumatického procesu.

Stanovenie titra streptokokových protilátok- jeden z dôležitých laboratórnych testov, ktorý umožňuje potvrdiť prítomnosť streptokokovej infekcie. Už v skorých štádiách akútneho reumatizmu sa hladiny takýchto protilátok zvyšujú. Avšak zvýšený titer protilátok sám o sebe neodráža aktivitu reumatického procesu.

Najpoužívanejším testom na zistenie streptokokových protilátok je stanovenie antistreptolyzínu O. V jedinej štúdii sa titre najmenej 250 jednotiek Todd u dospelých a 333 jednotiek u detí starších ako 5 rokov považujú za zvýšené.

Používa sa aj na diagnostiku Izolácia streptokokov skupiny A z nosohltanu odoberaním plodín. V porovnaní so stanovením hladín protilátok je táto metóda menej citlivá.

Najčastejšie definované hematologické parametre akútnej fázy reumatizmu- ESR a C-reaktívny proteín. U pacientov s akútnou reumatickou horúčkou budú tieto ukazovatele vždy zvýšené, s výnimkou pacientov s choreou.

Treba mať na pamäti, že všetky známe biochemické ukazovatele aktivity reumatického procesu sú nešpecifické a nevhodné na nozologickú diagnostiku. Pomocou súboru týchto indikátorov je možné posúdiť stupeň aktivity ochorenia (nie však jeho prítomnosť), keď je diagnóza reumatizmu odôvodnená klinickými a inštrumentálnymi údajmi.

Biochemické parametre dôležité pre diagnózu:
- hladina fibrinogénu v plazme nad 4 g/l;
- alfa globulíny - nad 10 %;
- gama globulíny - nad 20%;
- hexózy - nad 1,25 g;
- seromukoid - nad 0,16 g;
- ceruloplazmín - nad 9,25 g;
- výskyt C-reaktívneho proteínu v krvi.

Vo väčšine prípadov sú ukazovatele biochemickej aktivity paralelné s hodnotami ESR.

Odlišná diagnóza

Hlavné choroby, s ktorými je potrebné odlíšiť akútnu reumatickú horúčku

1. Nereumatická myokarditída(bakteriálne, vírusové).
Typické znaky:
- prítomnosť chronologickej súvislosti s akútnou nazofaryngeálnou (hlavne vírusovou) infekciou;
- skrátenie (menej ako 5-7 dní) alebo absencia latentnej periódy;
- na začiatku ochorenia sa objavia príznaky asténie a poruchy termoregulácie;

Postupný vývoj ochorenia;
- chýba artritída a ťažká artralgia;
- srdcové ťažkosti sú aktívne a emocionálne nabité;

Existujú jasné klinické, EKG a EchoCG symptómy myokarditídy;
- bez valvulitídy;

Disociácia klinických a laboratórnych parametrov;

Pomalá dynamika pod vplyvom protizápalovej terapie.

2. Poststreptokoková artritída.
Môže sa vyskytnúť u ľudí v strednom veku. Má relatívne krátku latentnú periódu (2-4 dni) od momentu GABHS infekcie hltana (beta-hemolytický streptokok skupiny A) a pretrváva dlhší čas (asi 2 mesiace). Ochorenie nie je sprevádzané karditídou, nereaguje optimálne na terapiu protizápalovými liekmi a úplne regreduje bez reziduálnych zmien.

3. Endokarditída pri systémovom lupus erythematosus, reumatoidnej artritíde a niektoré ďalšie reumatické ochorenia.
Tieto choroby sú rôzne charakteristické znaky extrakardiálne prejavy. Pri systémovom lupus erythematosus sa zisťujú špecifické imunologické javy - protilátky proti DNA a iným jadrovým látkam.

4. Idiopatický prolaps mitrálnej chlopne.
Pri tomto ochorení má väčšina pacientov astenický typ konštitúcie a fenotypové znaky indikujúce vrodenú dyspláziu spojivového tkaniva (lievikovitá deformácia hrudníka, skolióza hrudnej chrbtice, syndróm hypermobility kĺbov atď.). Dôkladná analýza klinických príznakov extrakardiálnych prejavov ochorenia a údaje z dopplerovskej echokardiografie pomáhajú stanoviť správnu diagnózu. Endokarditída je charakterizovaná variabilitou auskultačného vzoru.

5. Infekčná endokarditída.
Febrilný syndróm pri infekčnej endokarditíde, na rozdiel od ARF, nie je úplne uvoľnený predpisovaním NSAID, deštruktívne zmeny na chlopniach rýchlo progredujú a tiež sa zvyšujú príznaky srdcového zlyhania. Pri vykonávaní Echo-CG sa na ventiloch zisťujú vegetácie. Charakteristická je izolácia pozitívnej hemokultúry. Ako patogény sú overené streptokoky Viridans, stafylokoky a iné gramnegatívne mikroorganizmy.

6. Erythema migrans prenášaný kliešťami.
Je to patognomický príznak skorého štádia lymskej boreliózy. Na rozdiel od anulárneho erytému má zvyčajne veľkú veľkosť (priemer 6-20 cm). U detí sa najčastejšie objavuje v oblasti hlavy a tváre, vyskytuje sa so svrbením a pálením a regionálnou lymfadenopatiou.

7. PANDAS syndróm.

Na rozdiel od reumatickej chorey je tento syndróm charakterizovaný závažnosťou psychiatrických aspektov (kombinácia obsedantných myšlienok a obsedantných pohybov), ako aj výrazne rýchlejšou regresiou symptómov ochorenia na pozadí samotnej adekvátnej antistreptokokovej terapie.

Komplikácie

Komplikácie vznikajú pri ťažkom, dlhotrvajúcom a kontinuálne recidivujúcom priebehu. V aktívnom štádiu komplikácie zahŕňajú fibriláciu predsiení Fibrilácia predsiení je arytmia charakterizovaná fibriláciou (rýchlou kontrakciou) predsiení s úplnou nepravidelnosťou intervalov medzi údermi srdca a silou kontrakcie srdcových komôr.
a obehové zlyhanie. V budúcnosti - myokardioskleróza (výsledok myokarditídy) a tvorba chlopňových chýb.

Liečba v zahraničí