Stupnica dehydratácie. Faktory ovplyvňujúce rozvoj závažnej dehydratácie u detí

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Vírusové a iné špecifikované črevné infekcie (A08), Hnačka a gastroenteritída pravdepodobne infekčného pôvodu (A09), Iné bakteriálne črevné infekcie (A04), Iné salmonelové infekcie (A02), Cholera (A00), Shigellóza (A03)

Infekčné choroby u detí, Pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotnej starostlivosti
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
od 18. augusta 2017
Protokol č.26

Bakteriálne črevné infekcie je skupina ľudských infekčných ochorení s enterálnym (fekálno-orálnym) mechanizmom infekcie, spôsobených patogénnymi (Shigella, Salmonella a i.) a oportúnnymi baktériami (Proteus, Klebsiella, Clostridia a i.), vyznačujúcich sa prevládajúcim poškodením gastrointestinálneho traktu a prejavuje sa syndrómami intoxikácie a hnačky.

ÚVODNÁ ČASŤ

Kód(y) ICD-10:

ICD-10
kód	názov
A00	cholera
A00.0	Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar cholerae
A00.1	Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar eltor
A00.9	Cholera, bližšie neurčená
A02	Iné infekcie salmonelou
A02.0	Salmonella enteritída
A02.1	Salmonella septikémia
A02.2	Lokalizovaná infekcia salmonelou
A02.8	Iné špecifikované infekcie salmonelou
A02.9	Infekcia salmonelou, nešpecifikovaná
A03	Shigellosis
A03.0	Shigellóza spôsobená Shigella dysenteriae
A03.1	Shigellóza spôsobená Shigella flexneri
A03.2	Shigellóza spôsobená Shigella boydii
A03.3	Shigellóza spôsobená Shigella sonnei
A03.8	Iná šigelóza
A03.9	Šigelóza, bližšie neurčená
A04	Iné bakteriálne črevné infekcie
A04.0	Enteropatogénna infekcia spôsobená Escherichia coli
A04.1	Enterotoxigénna infekcia spôsobená Escherichia coli
A04.2	Enteroinvazívna infekcia spôsobená Escherichia coli
A04.3	Enterohemoragická infekcia spôsobená Escherichia coli
A04.4	Iné črevné infekcie spôsobené Escherichia coli
A04.5	Enteritída spôsobená Campylobacterom
A04.6	Enteritída spôsobená Yersinia enterocolitica
A04.7	Enterokolitída spôsobená Clostridium difficile
A04.8	Iné špecifikované bakteriálne črevné infekcie
A04.9	Nešpecifikovaná bakteriálna črevná infekcia
A08	Vírusové a iné špecifikované črevné infekcie
A09	Hnačka a gastroenteritída suspektného infekčného pôvodu

Dátum vývoja/revízie protokolu: 2017

Skratky použité v protokole:

Gastrointestinálny trakt	-	gastrointestinálny trakt
JA	-	medzinárodné jednotky
UAC	-	všeobecný rozbor krvi
OAM	-	všeobecný rozbor moču
IMCI	-	Integrovaný manažment detských chorôb
ELISA	-	spojený imunosorbentný test
OKI	-	akútne črevné infekcie
OPO	-	všeobecné značky nebezpečenstva
ORS	-	orálne rehydratačné činidlá
ESPGHAN	-	Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu
PCR	-	polymeráza reťazová reakcia
GP	-	všeobecný lekár
ESR	-	sedimentácie erytrocytov
ICE	-	Diseminovaná intravaskulárna koagulácia

Používatelia protokolu: všeobecní lekári, detskí infektológovia, pediatri, záchranári, pohotovostní lekári.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti, alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky z ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
S	kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo distribuovať príslušnej populácii.
D	Séria prípadov alebo nekontrolovaná štúdia alebo znalecký posudok.
GPP	Najlepšia farmaceutická prax.

Klasifikácia

Klasifikácia :

Podľa etiológie:	. cholera; . šigelóza; . salmonelóza; . escherichióza; . kampylobakterióza a iné akútne infekcie spôsobené anaeróbnymi patogénmi; . Yersinia enterocolitica; . OCI spôsobené oportúnnymi mikroorganizmami (stafylokoky, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus atď.).
Podľa závažnosti	ľahké, stredné a ťažké formy
Podľa témy gastrointestinálnych lézií	. zápal žalúdka; . enteritída; . gastroenteritída; . gastroenterokolitída; . enterokolitída; . kolitída.
S prúdom	. akútne (do 1 mesiaca); . predĺžené (1-3 mesiace); . chronické (viac ako 3 mesiace).

Klasifikácia salmonelózy:

Klasifikácia šigelózy:

Klasifikácia escherichiózy:

Klasifikácia črevnej yersiniózy:

Klasifikácia cholery:

Klasifikácia oportúnnych črevných infekcií:

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti:
· horúčka;
· nevoľnosť, vracanie;
letargia;
· bolesť brucha;
· riedka stolica 3 alebo viackrát počas dňa;
· plynatosť.

Anamnéza:

Fyzikálne vyšetrenie:

Epidemiologická anamnéza: spotreba nekvalitných výrobkov; správy o lokálnych prepuknutiach črevných infekcií vrátane pobytov v iných nemocniciach; členovia rodiny alebo detský kolektív majú podobné príznaky. História ochorenia: Prítomnosť príznakov intoxikácie, horúčky, gastritídy, gastroenteritídy, enterokolitídy, kolitídy.

Všeobecný syndróm intoxikácie: . porušenie všeobecného stavu; . horúčka; . slabosť, letargia; . znížená chuť do jedla; . zvracať; . nevoľnosť; . potiahnutý jazyk. Dyspeptický syndróm: . nevoľnosť, vracanie, ktoré prináša úľavu, spojené s jedením, pretrvávajúca regurgitácia u malých detí; . výskyt patologickej stolice s enteritídou - hojná, bez zápachu, s nestrávenými hrudkami, prípadne so zeleňou s kolitídou: slabá tekutá stolica s hlienom, zeleňou, pruhmi krvi; . dunenie pozdĺž tenkého a / alebo hrubého čreva; . plynatosť; . podráždenie kože okolo konečníka, na zadku, perineu. Bolestivý syndróm: . s gastritídou - bolesť v hornej časti brucha, najmä v epigastriu; . s enteritídou - neustála bolesť v pupočnej oblasti alebo v celom bruchu; . s kolitídou - bolesť v sigmoidnom hrubom čreve. Exikóza: . príznaky dehydratácie vo forme suchých slizníc a kože, smäd alebo odmietanie pitia, znížená elasticita kože a turgor tkaniva, vpadnuté oči; . zatiahnutie veľkého fontanelu (u dojčiat); . porucha vedomia; . strata váhy; . zníženie diurézy. Neurotoxikóza: . horúčka, ktorá zle reaguje na antipyretické lieky; . výskyt zvracania, ktorý nie je spojený s príjmom potravy a neprináša úľavu; . kŕče; . narušenie periférnej hemodynamiky; . tachykardia. Syndróm metabolických porúch: . príznaky hypokaliémie - svalová hypotónia, adynamia, . hyporeflexia, črevná paréza; . znamenia metabolická acidóza- mramorovanie a cyanóza kože, hlučné toxické dýchanie, zmätenosť.

Patogény	Hlavné príznaky
Cholera	Bolesť brucha nie je typická. Stolica je vodnatá, farby ryžovej vody, bez zápachu, niekedy s vôňou surovej ryby. Po hnačke dochádza k vracaniu. Rýchly rozvoj exikózy. Intoxikácia je malá alebo chýba, telesná teplota je normálna.
Salmonelóza	Vodnatá stolica s nepríjemný zápach, často zmiešané so zeleňou a farbou močiarneho bahna. Predĺžená horúčka, hepatosplenomegália.
Črevná yersinióza	Predĺžená horúčka. Intenzívna bolesť okolo pupka alebo pravej bedrovej oblasti. Hojná, zapáchajúca stolica, často zmiešaná s hlienom a krvou. Všeobecný krvný test odhalil leukocytózu s neutrofíliou.
OCI spôsobené oportúnnymi mikroorganizmami	Hlavnými typmi poškodenia gastrointestinálneho traktu u detí starších ako jeden rok sú gastroenteritída a enteritída, menej často - gastroenterokolitída, enterokolitída. U detí prvého roku života závisí klinický obraz od etiológie a načasovania infekcie. U pacientov v prvom roku života je črevná forma často sprevádzaná vývojom toxikózy a exikózy I-II stupňov. Hnačka má prevažne sekrečnú invazívnu povahu.
Shigellosis	Príznaky intoxikácie: časté, riedke, s veľkým množstvom zakaleného hlienu, často zelená a krvavá, riedka stolica.
Enteropatogénna escherichia (EPE) Enteroinvazívna escherichia (EIE) Enterotoxigénna escherichia (ETE)	EPE: skorý vek dieťaťa; postupný nástup; zriedkavé, ale pretrvávajúce zvracanie; plynatosť; hojná vodnatá stolica; ETE: Nástup ochorenia je zvyčajne akútny, s výskytom opakovaného zvracania a „vodnatej“ hnačky. Telesná teplota je najčastejšie v normálnych hraniciach alebo je nízka. Črevné pohyby sú zbavené špecifický zápach výkalov, žiadne patologické nečistoty v nich, pripomínajúce ryžovú vodu. Exikóza sa rýchlo rozvíja. EIE: U starších detí sa ochorenie zvyčajne začína akútne, so zvýšením telesnej teploty, bolesťami hlavy, nevoľnosťou, často aj zvracaním a stredne silnými bolesťami brucha. Súčasne alebo po niekoľkých hodinách sa objavuje riedka stolica s patologickými nečistotami.

Kritériá WHO a ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Hodnotenie nedostatku tekutín u dieťaťa podľa WHO:

Závažnosť dehydratácie ako percento telesnej hmotnosti dieťaťa pred ochorením

ESPGHAN odporúča používať klinickú stupnicu dehydratácie (CDS), kde 0 bodov znamená žiadnu dehydratáciu, 1 až 4 body znamená miernu dehydratáciu a 5-8 bodov znamená závažnú dehydratáciu.

Klinická stupnica dehydratácie (CDS):

Podpísať	Body
	0	1	2
Vzhľad	Normálne	Smäd, nepokoj, podráždenosť	Letargia, ospalosť
Očné buľvy	Nie potopené	Mierne prepadnuté	Potopený
Sliznice	Mokrý	trochu suché	Suché
Slzy	Produkcia sĺz je normálna	Produkcia sĺz je znížená	Nie sú tam žiadne slzy

Závažnosť dehydratácie u detí podľa IMCI u detí mladších ako 5 rokov:
NB! Ak sa objavia príznaky závažnej dehydratácie, skontrolujte príznaky šoku: studené ruky, čas naplnenia kapiláry dlhší ako 3 sekundy, slabý a rýchly pulz.

Typy dehydratácie a klinické príznaky:

sektore	typ porušenia	klinický obraz
intracelulárne	dehydratácia	smäd, suchý jazyk, nepokoj
	nadmerná hydratácia	nevoľnosť, odpor k vode, smrť
intersticiálna	dehydratácia	záhyby, sklerema, vpadnuté oči, špicaté črty tváre sú zle narovnané
	nadmerná hydratácia	opuch
cievne	dehydratácia	hypovolémia, zrútené žily, ↓CVP, tachykardia, porucha mikrocirkulácie, studené končatiny, mramorovanie, akrocyanóza
	nadmerná hydratácia	BCC, centrálny venózny tlak, opuch žíl, dýchavičnosť, sipot v pľúcach

Klinické kritériá na hodnotenie stupňa exikózy :

Symptómy	Stupeň exikózy
	1	2	3
Stolička	zriedkavé	až 10-krát denne, enteritída	časté, vodnaté
Zvracať	1-2 krát	opakované	viacnásobné
Všeobecný stav	stredná závažnosť	stredne ťažké až ťažké	ťažký
Strata váhy	až 5 % (> 1 rok až 3 %)	6 – 9 % (> 1 rok až 3 – 6 %)	viac ako 10 % (> 1 rok až 6-9 %)
Smäd	mierny	vyslovený	môže chýbať

Tkanivový turgor	uložené	záhyb sa pomaly narovnáva (do 2 s.)	záhyb sa narovná veľmi pomaly (viac ako 2 sekundy)
Sliznica	mokré	suché, mierne hyperemické	suché, svetlé
Veľký fontanel	Na úrovni kostí lebky	mierne zapustené	vtiahol
Očné buľvy	norma	drez	drez
Srdcové zvuky	nahlas	mierne tlmené	Stlmené
Arteriálny tlak	normálne alebo mierne zvýšené	systolický normálny, diastolický zvýšený	znížený
Cyanóza	Nie	Mierne	ostro vyjadrené
Vedomie, reakcia na druhých	norma	Vzrušenie alebo ospalosť, letargia	Letargický alebo v bezvedomí
Reakcia na bolesť	vyjadrený	Oslabený	neprítomný
Hlas	norma	Oslabený	často afónia
Diuréza	uložené	Znížený	Výrazne znížená
Dych	norma	stredná dýchavičnosť	toxický
Telesná teplota	norma	často zvýšené	často pod normálom
Tachykardia	Nie	Mierne	vyjadrený

Laboratórny výskum:
· UAC - leukocytóza, neutrofília, zrýchlená ESR;
· koprogram: prítomnosť nestrávenej vlákniny, hlienu, leukocytov, erytrocytov, neutrálnych tukov;
· bakteriologické vyšetrenie zvratkov alebo výplachu žalúdka a stolice, identifikácia patogénnej/podmienečne patogénnej flóry.

Ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie:
· použitý krvný test: koncentrácia elektrolytov v krvnom sére, močovina, kreatinín, zvyškový dusík, celková bielkovina (v prípade dehydratácie);
· koagulogram (pre syndróm DIC);
· bakteriologické vyšetrenie krvi a moču – izolácia patogénnej/podmienečne patogénnej flóry;
· RPGA (RNGA) krvi so špecifickou antigénnou diagnostikou - zvýšenie titrov protilátok s opakovanou reakciou 4 a viackrát.
· PCR - stanovenie DNA črevných infekcií bakteriálnej etiológie.

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· konzultácia s chirurgom – pri podozrení na apendicitídu, nepriechodnosť čriev, intususcepciu.

Diagnostický algoritmus:

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií:

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá vylúčenia diagnózy
Rotavírusová infekcia		ELISA - stanovenie rotavírusových antigénov vo výkaloch.	Vodnatá stolica, vracanie, krátkodobá horúčka.
Enterovírusová infekcia	Horúčka, vracanie, riedka stolica.	PCR - stanovenie enterovírusovej RNA vo výkaloch.	Herpangína, exantém, gastroenteritída.
Intususcepcia	Riedka stolica, bolesti brucha.	Konzultácia s chirurgom	Záchvaty plaču s bledosťou pokožky dieťaťa. Krv v stolici („malinové“ alebo „ríbezľové želé“) bez nečistôt v stolici 4-6 hodín po nástupe ochorenia. Nadúvanie, napätie v bruchu brušná dutina. mäkká elastická konzistencia. Dynamika opakovaného zvracania.
Adenovírusová infekcia	Horúčka, vracanie, riedka stolica.	PCR - stanovenie adenovírusovej DNA vo výkaloch.	Predĺžená horúčka. Faryngitída, tonzilitída, rinitída, konjunktivitída, enteritída, hepatosplenomegália.
Akútna apendicitída	Horúčka, vracanie, riedka stolica.	Konzultácia s chirurgom.	Bolesť v epigastriu s pohybom do pravej iliakálnej oblasti. Bolesť je konštantná, zhoršuje sa pri kašli. Stolica je tekutá, bez patologických nečistôt, až 3-4 krát, najčastejšie zápcha.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

drogy ( aktívne zložky), ktoré sa používajú pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulancia)

AMBULANTNÁ LIEČEBNÁ TAKTIKA

Na ambulantnej úrovni sa liečia deti s ľahkými a stredne ťažkými formami (deti nad 36 mesiacov) akútnych črevných infekcií bakteriálnej etiológie.
K zásadám liečby pacientov s akútnymi črevnými infekciami patrí: režimová, rehydratačná, diétna, patogenetická a symptomatická terapia.
Ak je ambulantná liečba neúčinná alebo nemožná, zvažuje sa otázka hospitalizácie dieťaťa v špecializovanej nemocnici.

Nedrogová liečba:
· pokoj na lôžku (počas celého obdobia horúčky);
· diéta – v závislosti od veku dieťaťa, jeho stravovacích preferencií a stravovacích návykov pred prepuknutím ochorenia;
· deti pre dojčenie by mali byť kŕmené materským mliekom tak často a tak dlho, ako chcú;
· Deti, ktoré sú kŕmené fľašou, by mali byť naďalej kŕmené obvyklou stravou;
· deti vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov - tabuľka č. 16, od 2 rokov a staršie - tabuľka č. 4;

Medikamentózna liečba
Na zmiernenie hypertermického syndrómu nad 38,5 0 C:
. paracetamol 10-15 mg/kg s odstupom minimálne 4 hodín, maximálne tri dni ústami alebo do konečníka alebo ibuprofén v dávke 5-10 mg/kg maximálne 3-krát denne ústami.

Pre hnačku bez dehydratácie - plán A:
· Dojčite častejšie a predlžujte trvanie každého kŕmenia, ak je bábätko výlučne dojčené, podávajte mu okrem materského mlieka aj ORS alebo čistú vodu.
· ak je dieťa zmiešané alebo kŕmené z fľaše, podávajte mu tieto tekutiny v ľubovoľnej kombinácii: roztok ORS, tekutú stravu (napríklad polievku, ryžovú vodu) alebo čistú vodu.
· Vysvetlite matke, koľko tekutín má dostať navyše k svojmu obvyklému príjmu:
· do 2 rokov 50-100 ml po každej riedkej stolici;
· 2 roky a starší 100-200 ml po každej riedkej stolici.
· Pokračujte v kŕmení;
· Informujte matku, aby okamžite vzala dieťa späť do nemocnice, ak sa u dieťaťa prejaví niektorý z nasledujúcich príznakov:
· nemôže piť alebo dojčiť;
· stav dieťaťa sa zhoršuje;
· objavila sa horúčka;
· dieťa má krv v stolici alebo zle pije.

Pre hnačku so strednou dehydratáciou - plán B:
Požadovaný objem ORS (v ml) možno vypočítať vynásobením hmotnosti dieťaťa (v kg) číslom 75.
· Podávajte vypočítaný objem kvapaliny na 4 hodiny.
· Ak dieťa dychtivo pije roztok ORS a pýta si viac, môžete mu dať viac, ako je odporúčané množstvo. Dojčenie by malo pokračovať, ak si to dieťa želá. U dojčiat kŕmených z fľaše sa počas prvých 4 hodín prestane jesť a podáva sa perorálna rehydratácia.
· Po 4 hodinách prehodnoťte dieťa a zistite stav hydratácie: ak pretrvávajú 2 alebo viac príznakov strednej dehydratácie, pokračujte v pláne B ďalšie 4 hodiny a poskytnite mu výživu primeranú veku.
· Ak nedôjde k žiadnemu účinku perorálnej rehydratácie v ambulantnom prostredí, pacient je odoslaný do ústavnej liečby.
· s náhradným účelom na opravu exokrinná nedostatočnosť pankreas pankreatín 1000 jednotiek/kg/deň s jedlom počas 7-10 dní.
· na účely etiotropnej liečby akútnych črevných infekcií: azitromycín prvý deň 10 mg/kg, od druhého do piateho dňa 5 mg/kg jedenkrát denne perorálne;
· deti staršie ako šesť rokov - ciprofloxacín 20 mg/kg/deň v dvoch dávkach perorálne počas 5-7 dní.

Zoznam základných liekov:

Farmakologická skupina		Spôsob aplikácie	UD
anilidy	paracetamol	Sirup na perorálne podanie 60 ml a 100 ml, 5 ml - 125 mg; tablety na perorálne podanie, 0,2 g a 0,5 g; rektálne čapíky; injekčný roztok (150 mg v 1 ml).	A
	Dextróza + draslík chlorid sodný+ chlorid + sodík citrát		S
	azitromycín		IN

Zoznam doplnkových liekov:

Farmakologická skupina	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	UD
Deriváty kyseliny propiónovej	Ibuprofen	Suspenzia a tablety na perorálne podanie. Suspenzia 100 mg/5 ml; tablety 200 mg;	A
Enzymatické prípravky	Pankreatín		IN
	Ciprofloxacín	tablety 0,25 g a 0,5 g; v infúznych fľašiach s objemom 50 ml (100 mg) a 100 ml (200 mg)	A

Chirurgická intervencia: Nie.

Ďalšie riadenie[ 1-4,19 ] :
· prepustenie do detského tímu počas klinického a laboratórneho zotavovania;
· jednorazové bakteriologické vyšetrenie rekonvalescentov po dyzentérii a iných akútnych hnačkových infekciách sa vykonáva po klinickom uzdravení, najskôr však dva kalendárne dni po ukončení antibiotickej liečby;
· v prípade recidívy ochorenia alebo pozitívneho výsledku laboratórneho vyšetrenia sa opäť liečia osoby, ktoré mali dyzentériu. Po ukončení liečby sa títo jedinci podrobujú mesačným laboratórnym vyšetreniam počas troch mesiacov. Osoby, ktoré sú nosičmi baktérie dlhšie ako tri mesiace, sa liečia ako pacienti s chronickou úplavicou;
· osoby s chronickou dyzentériou sú sledované na ambulancii rok. Bakteriologické vyšetrenia a vyšetrenie infektológom u osôb s chronickou dyzentériou sa vykonávajú mesačne;
· deťom, ktoré po skončení liečby naďalej vylučujú salmonelu, ošetrujúci lekár pozastaví návštevu organizácie predškolskej výchovy na pätnásť kalendárnych dní, počas ktorých sa vykonajú tri vyšetrenia stolice s odstupom jedného alebo dvoch dní. Ak je výsledok opäť pozitívny, rovnaký postup na odstránenie a vyšetrenie sa opakuje ďalších pätnásť dní.

[ 1-4,7 ] :




· negatívne výsledky bakteriologických testov;
· normalizácia stolice.

Liečba (stacionárna)

LIEČEBNÁ TAKTIKA NA LIEČENEJ ÚROVNI
Základom terapeutických opatrení pri akútnych črevných infekciách bakteriálnej etiológie je terapia zahŕňajúca: režimovú, rehydratačnú, diétnu, etiotropnú, patogenetickú a symptomatickú terapiu.

Orálna rehydratácia sa uskutočňuje v dvoch fázach:
· Štádium I - počas prvých 6 hodín po prijatí pacienta sa eliminuje nedostatok vody a soli, ktorý sa vyskytuje pred začiatkom liečby;
· S dehydratačným štádiom I. objem kvapaliny je 40 - 50 ml / kg a pri dehydratácii v štádiu II - 80 - 90 ml / kg telesnej hmotnosti za 6 hodín;
· Stupeň II - udržiavacia perorálna rehydratácia, ktorá sa vykonáva počas celého nasledujúceho obdobia ochorenia za prítomnosti pokračujúcich strát tekutín a elektrolytov. Približný objem roztoku na udržiavaciu rehydratáciu je 80-100 ml/kg telesnej hmotnosti za deň. Účinnosť orálnej rehydratácie sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií: zníženie objemu straty tekutín; zníženie rýchlosti chudnutia; vymiznutie klinických príznakov dehydratácie; normalizácia diurézy; zlepšenie celkového stavu dieťaťa.

Indikácie pre parenterálnu rehydratáciu a detoxikáciu:
· ťažké formy dehydratácie s príznakmi hypovolemického šoku;
· infekčno-toxický šok;
· neurotoxikóza;
· ťažké formy dehydratácie;
kombinácia exikózy (akéhokoľvek stupňa) s ťažkou intoxikáciou;
· nekontrolovateľné vracanie;
· zlyhanie orálnej rehydratácie do 8 hodín od plánu B alebo prechod zo strednej dehydratácie do ťažkej dehydratácie.

Program parenterálnej rehydratačnej terapie v prvý deň je založený na výpočte požadované množstvo kvapaliny a stanovenie kvalitatívneho zloženia rehydratačných roztokov. Požadovaný objem sa vypočíta takto:
Celkový objem (ml) = FP + PP + D, kde FP je denná fyziologická potreba vody; PP - patologické straty (s vracaním, riedkou stolicou, potením); D - nedostatok tekutín, ktorý má dieťa pred začiatkom infúznej terapie.
Množstvo tekutín potrebné na kompenzáciu existujúceho nedostatku tekutín závisí od závažnosti dehydratácie a je približne určené na základe deficitu telesnej hmotnosti. Pri exikóze I. stupňa je na kompenzáciu nedostatku potrebných 30-50 ml/kg denne, pri exikóze II.stupňa 60-90 ml/kg denne a pri dehydratácii tretí stupeň - 100-150 ml/kg za deň. Množstvo existujúceho nedostatku sa upravuje postupne len pri dehydratácii I. stupňa je možné nedostatok kompenzovať do jedného dňa. Pre presnejšie zaúčtovanie patologických strát je potrebné starostlivo evidovať všetky vonkajšie straty (vracanie, riedka stolica) meraním alebo vážením. Doplnenie súčasných patologických strát sa vykonáva s výraznými masívnymi stratami každých 4-8 hodín, so strednými stratami - každých 12 hodín.
Výber východiskového roztoku pre infúznu terapiu je určený stupňom hemodynamických porúch a typom dehydratácie. Závažné hemodynamické poruchy pri všetkých typoch dehydratácie sa korigujú vyváženými izosmolárnymi soľnými roztokmi (fyziologický roztok, Ringerov roztok atď.), a ak je to potrebné, v kombinácii s koloidnými roztokmi. Základným princípom infúznej terapie syndrómu dehydratácie je, že kompenzácia strát sa musí robiť infúznym médiom podobným strate.
Ako východiskový roztok by sa nemali používať žiadne roztoky s nízkou osmolaritou (5 % roztoky dextrózy, polyiónové roztoky s nízkou osmolaritou). V tomto ohľade sú najnebezpečnejšie 5% roztoky dextrózy. Po prvé, kvôli ich hypoosmolarite; po druhé, využitie glukózy je sprevádzané tvorbou „voľnej“ vody, ktorá ďalej zvyšuje intracelulárnu hyperhydratáciu (nebezpečenstvo edému mozgu); po tretie, nedostatočná oxidácia glukózy v podmienkach tkanivovej hypoperfúzie vedie k ešte väčšej laktátovej acidóze.

Pozorovacia karta pacienta, smerovanie pacienta:

Nemedikamentózna liečba[ 1-4 ] :
. odpočinok na lôžku (počas celého obdobia horúčky);
. strava - v závislosti od veku dieťaťa, jeho potravinových preferencií a stravovacích návykov pred nástupom ochorenia;
. Dojčené deti by mali byť kŕmené materským mliekom tak často a tak dlho, ako chcú;
. Deti, ktoré sú kŕmené z fľaše, by mali byť naďalej kŕmené svojou obvyklou stravou;
. deti vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov - tabuľka č. 16, od 2 rokov a staršie - tabuľka č. 4;
. Deťom s laktózovou intoleranciou sa predpisujú nízko/bezlaktózové formule.

Medikamentózna liečba:
na zmiernenie hypertermického syndrómu nad 38,5 o C je predpísané:
· paracetamol 10-15 mg/kg s intervalom najmenej 4 hodiny, najviac tri dni, perorálne alebo do konečníka;
· alebo
· ibuprofén v dávke 5-10 mg/kg nie viac ako 3-krát denne ústami;

Pre hnačku bez dehydratácie - plán A, so strednou dehydratáciou - plán B.

Pre ťažkú ​​dehydratáciu - plán B: IV tekutiny pre dieťa<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Na účely detoxikačnej terapie intravenózna infúzia v množstve 30 - 50 ml / kg / deň vrátane roztokov:
· 10% dextróza (10-15 ml/kg);
· 0,9 % chlorid sodný (10-15 ml/kg);
· Ringerov (10-15 ml/kg).

Na účely náhrady na úpravu exokrinnej pankreatickej insuficiencie pankreatín 1000 jednotiek/kg/deň s jedlom počas 7-10 dní.
Antibakteriálne lieky sú predpísané v dávkach špecifických pre daný vek, berúc do úvahy etiológiu akútnych črevných infekcií. Pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy závažnosť ochorenia, vek dieťaťa, prítomnosť sprievodných patológií a komplikácií. Ak sa teplota pacienta s potvrdenou ACI nezlepší do 46 až 72 hodín, je potrebné zvážiť alternatívne antimikrobiálne metódy.

Etiotropná antibakteriálna terapia[ 1-5 ] :

Etiológia akútnych črevných infekcií	Antibiotiká prvej línie			Antibiotiká druhej línie
	Antibiotikum	Denná dávka (mg/kg)	Dni	Antibiotikum	Denná dávka(mg/kg)	Dni
Shigellosis	azitromycín		5	ciprofloxacín	20- 30	5-7
				norfloxacín	15	5-7
Salmonelóza	Ceftriaxon	50-75	5-7	azitromycín	1 deň - 10 mg/kg, potom 5-10 mg/kg	5
	cefotaxím	50-100	5-7
				norfloxacín	15	5-7
Escherichióza	azitromycín	1 deň - 10 mg/kg, potom 5-10 mg/kg	5	cefixím	8	5
Cholera	azitromycín	1 deň - 10 mg/kg, potom 5-10 mg/kg	5	ciprofloxacín	20-30	5-7
Črevná yersinióza	Ceftriaxon	50-75	5-7	ciprofloxacín	20-30	5-7
	cefotaxím	50-100	5-7	norfloxacín	15	5-7
Kampylobakterióza	azitromycín	1 deň - 10 mg/kg, potom 5-10 mg/kg	5	ciprofloxacín	20-30	5-7
Stafylokoková infekcia	azitromycín		5	cefuroxím	50-100	5-7
				amikacín	10-15	5-7
OCI spôsobené UPF	azitromycín	1 deň - 10 mg/kg, potom 5-10 mg/kg	5	ceftriaxón	50-75	5-7
				cefotaxím	50-100	5-7
				amikacín	10-15	5-7

· azitromycín prvý deň 10 mg/kg, od druhého do piateho dňa 5 mg/kg jedenkrát denne perorálne;
· pre deti staršie ako šesť rokov ciprofloxacín 20-30 mg/kg/deň v dvoch dávkach perorálne počas 5-7 dní;
· ceftriaxón 50-75 mg/kg denne im alebo IV, do jedného gramu – raz denne, viac ako jeden gram – dvakrát denne. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
· Cefotaxím 50-100 mg/kg denne im alebo IV, v dvoch alebo troch dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
Amikacín 10-15 mg/kg denne im alebo IV v dvoch dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
· Cefuroxím 50-100 mg/kg denne im alebo IV v dvoch alebo troch dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní.

Zoznam základných liekov[1- 5 ,11-18 ]:

Farmakologická skupina	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	UD
anilidy	paracetamol	Sirup na perorálne podanie 60 ml a 100 ml, 5 ml - 125 mg; tablety na perorálne podanie, 0,2 g a 0,5 g; rektálne čapíky;	A
Riešenia ovplyvňujúce rovnováhu voda-elektrolyt	dextróza + draslík chlorid sodný+ chlorid + sodík citrát*	Prášok na prípravu perorálneho roztoku.	S
Systémové antibakteriálne lieky	azitromycín.	prášok na prípravu suspenzie na perorálne podanie 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; tablety 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapsuly 250 mg, 500 mg	IN

Zoznam doplnkových liekov :

Iné zavlažovacie riešenia	dextróza	Infúzny roztok 5% 200 ml, 400 ml; 10 % 200 ml, 400 ml	S
Soľné roztoky	roztoku chloridu sodného	Infúzny roztok 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml	S
Soľné roztoky	Ringerov roztok*	Infúzny roztok 200 ml, 400 ml	S
Cefalosporíny druhej generácie	cefuroxím	prášok na injekčný roztok 250 mg, 750 mg a 1 500 mg	A
	ceftriaxón	prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie 1 g.	A
Cefalosporíny tretej generácie	cefixím	filmom obalené tablety 200 mg, prášok na perorálnu suspenziu 100 mg/5 ml	A
Cefalosporíny tretej generácie	cefotaxím	prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie 1 g	A
Iné aminoglykozidy	amikacín	prášok na injekčný roztok 500 mg; injekčný roztok 500 mg/2 ml po 2 ml	A
Antibakteriálne lieky - deriváty chinolónu	ciprofloxacín	filmom obalené tablety 250 mg, 0,500 mg na perorálne podanie	A
Antibakteriálne lieky - deriváty chinolónu	norfloxacín	Tablety 400, 800 mg na perorálne podanie	A
Enzymatické prípravky	pankreatínu	Kapsuly 10 000 a 25 000 jednotiek na perorálne podanie.	IN

Chirurgická intervencia: Nie.

Ďalšie riadenie :
· Prepúšťanie rekonvalescentov po dyzentérii a iných akútnych hnačkových infekciách (okrem salmonelózy) sa vykonáva po úplnom klinickom uzdravení.
· Jednorazové bakteriologické vyšetrenie rekonvalescentov dyzentérie a iných akútnych hnačkových infekcií (s výnimkou toxínmi sprostredkovaných a spôsobených oportúnnymi patogénmi ako Proreus, Citrobacter, Enterobacter a pod.) sa vykonáva ambulantne do siedmich kalendárnych dní. dní po prepustení, nie však skôr dva dni po ukončení antibiotickej terapie.
· Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva jeden mesiac, po ktorom je potrebné jedno bakteriologické vyšetrenie.
· Frekvencia návštev u lekára sa určuje podľa klinických indikácií.
· Dispenzarizáciu vykonáva všeobecný lekár/pediater v mieste bydliska alebo lekár v ambulancii infekčných chorôb.
· Ak dôjde k relapsu ochorenia alebo sú výsledky laboratórnych testov pozitívne, ľudia, ktorí prekonali dyzentériu, sa liečia znova. Po ukončení liečby sa títo jedinci podrobujú mesačným laboratórnym vyšetreniam počas troch mesiacov. Osoby, ktoré sú nosičmi baktérie dlhšie ako tri mesiace, sa liečia ako pacienti s chronickou úplavicou.
· Osoby s chronickou úplavicou sú pod klinickým pozorovaním rok. Bakteriologické vyšetrenia a vyšetrenie infekčným špecialistom u týchto jedincov sa vykonávajú mesačne.
· Rekonvalescenti salmonelózy sú prepúšťaní po úplnom klinickom uzdravení a jednorazovom negatívnom bakteriologickom vyšetrení stolice. Štúdia sa uskutočňuje najskôr tri dni po ukončení liečby.
· Po chorobe podlieha klinickému pozorovaniu len stanovený kontingent.
· Deťom, ktoré po liečbe naďalej vylučujú salmonelu, ošetrujúci lekár v tomto období prerušuje predškolskú výchovu na pätnásť dní, vyšetrenia stolice sa vykonávajú trikrát s odstupom jedného alebo dvoch dní; Ak je výsledok opäť pozitívny, rovnaký postup na odstránenie a vyšetrenie sa opakuje ďalších pätnásť dní.

Ukazovatele účinnosti liečby[ 1-4 ] :
· normalizácia telesnej teploty;
· obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov;
· zmiernenie príznakov intoxikácie;
· úľavu od gastrointestinálneho syndrómu;
· normalizácia stolice.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU, UVEDENÉ TYP HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: Nie

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· Deti s ťažkou a stredne ťažkou formou (do 36 mesiacov) vírusovej gastroenteritídy;
· všetky formy ochorenia u detí mladších ako dva mesiace;
formy ochorenia s ťažkou dehydratáciou bez ohľadu na vek dieťaťa;
· dlhotrvajúca hnačka s dehydratáciou akéhokoľvek stupňa;
· chronické formy dyzentérie (s exacerbáciou);
· zaťažené premorbidné pozadie (nezrelosť, chronické ochorenia atď.);
· horúčka > 38°C pre deti<3 месяцев или>390 C pre deti od 3 do 36 mesiacov;
· syndróm ťažkej hnačky (častá a veľká stolica);
· pretrvávajúce (opakované) vracanie;
· nedostatok účinku z perorálnej rehydratácie;
· nedostatok účinku ambulantnej liečby do 48 hodín;
· komplex klinických symptómov závaž infekčná choroba s hemodynamickou poruchou, zlyhaním orgánov;
· epidemiologické indikácie (deti z „uzavretých“ ústavov s nepretržitým pobytom, z viacdetných rodín a pod.);
· prípady ochorenia v zdravotníckych organizáciách, internátoch, detských domovoch, detských domovoch, sanatóriách, domovoch pre seniorov a invalidov, letných zdravotných organizáciách, domovoch dôchodcov;
· neschopnosť poskytnúť primeranú starostlivosť doma (sociálne problémy).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/Nelson Textbook of Pediatrics. Dvadsiate vydanie. Medzinárodné vydanie.// Elsevier-2016, zv. 2. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Infekčné choroby u detí: učebnica - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 s. 3) Liečba hnačky. Návod pre lekárov a iné kategórie vedúcich zdravotníckych pracovníkov: Svetová zdravotnícka organizácia, 2006. 4) Poskytovanie ústavnej starostlivosti deťom (WHO Guide to management of the mostcomcoming disease in primary hospitals, adapted to the conditions of the Kazachstan republic) 2016. 450 str. Európa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. a kol. Akútna hnačka u dospelých a detí: globálna perspektíva. Svetová gastroenterologická organizácia, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Svetová gastroenterologická organizácia (WGO). Praktické usmernenie WGO: akútna hnačka. Mníchov, Nemecko: Svetová gastroenterologická organizácia (WGO); 28. marca 2008 7) Implementácia nových odporúčaní pre klinický manažment hnačky. Príručka pre tvorcov rozhodnutí a programových manažérov, 2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Národné spolupracujúce centrum pre zdravie žien a detí. Hnačka a vracanie u detí. Hnačka a vracanie spôsobené gastroenteritídou: diagnostika, hodnotenie a liečba u detí mladších ako 5 rokov. Londýn (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 9. apríla 2009 Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Infekcie Salmonella Senftenberg, Srbsko. Vznikajúce infekčné choroby 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ a kol.; International Collaboration on Enteric Disease 'Burden of Illness' Studies. Globálna záťaž netypoidnej Salmonella gastroenteritídy. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovská L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Mikroevolúcia monofázickej Salmonella typhimurium počas epidémie, Spojené kráľovstvo, 2005–2010. Emerging Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/ eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J, et al. Genomická analýza Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 spojená so 14-ročným vypuknutím, Nový Zéland, 1998–2012 vznikajúce infekčné choroby www.cdc.gov/eid Vol. 23, č. 6, jún 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rím, Taliansko; Fondazione Italiana Ricerca v Medicine, Rím, Taliansko Želatína tanát znižuje vedľajšie účinky anti-Helicobacter pylori prvolíniovej terapie spojené s antibiotikami Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Vydal John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatínový tanát na liečbu akútnej gastroenteritídy: Centrum systematického prehľadu pre recenzie a šírenie Pôvodní autori: Ruszczynski M, Urbanska M a Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál-varez S, López Montes J. Porovnávacia analýza odpovede na ORS (orálny rehydratačný roztok) vs. ORS + želatínový tanát v dvoch kohortách pediatrických pacientov s akútnou hnačkou. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 16) Veľká referenčná kniha liekov / vyd. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrova, R. U. Khabrieva. - M.: GEOTAR-Media, 2011. – 3344 s. 17) BNF pre deti 2014-2015 18) Príkaz ministra národného hospodárstva Kazašskej republiky z 12. marca 2015 č. 194. Registrovaný na ministerstve Spravodlivosť Kazašskej republiky dňa 16. apríla 2015 č. 10741 O schválení Sanitárnych pravidiel „Sanitárne a epidemiologické požiadavky na organizáciu a implementáciu sanitárnych a protiepidemických (preventívnych) opatrení na prevenciu infekčných chorôb“

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Efendiyev Imdat Musa ogly - kandidát lekárske vedy, prednosta Kliniky detskej infektológie a ftizeológie RSE na Štátnom výstavnom ústave. lekárska univerzita mesto Semey.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktorka lekárskych vied, docentka, vedúca oddelenia detských infekčných chorôb, Astana Medical University JSC.
3) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - doktorka lekárskych vied, profesorka, profesorka Katedry detských infekčných chorôb RSE na PVC "Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po. SD. Asfendiyarova.
4) Devdariani Khatuna Georgievna – kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na Karagandskej štátnej lekárskej univerzite.
5) Zhumagalieva Galina Dautovna – kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca kurzu detských infekcií, RSE na Západokazašskej štátnej univerzite pomenovanej po. Marat Ospanov."
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor lekárskych vied, profesor, profesor Katedry klinickej farmakológie, Astana Medical University JSC.
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna – kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na PVC „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po. SD. Asfendiyarova."
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna – kandidátka lekárskych vied, úradujúca profesorka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na Karagandskej štátnej lekárskej univerzite.

Zverejnenie žiadneho konfliktu záujmov: Nie .

Recenzenti:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktorka lekárskych vied, profesorka RSE na Karagandskej štátnej lekárskej univerzite, prorektorka pre klinickú prácu a ďalšie vzdelávanie profesionálny vývoj, profesor katedry infekčných chorôb.

Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: preskúmanie protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Iba lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilných aplikácií„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Dôležitým aspektom etiologickej štruktúry akútnych črevných infekcií u detí je v súčasnosti zmena dominantných patogénov z bakteriálnych na vírusové, z ktorých najvýznamnejšou je rotavírusová infekcia. Vo vyhláške hlavného štátneho sanitára Ruskej federácie G. G. Oniščenka z 19. marca 2010 číslo 21 „O prevencii akútnych črevných infekcií“ sa uvádza: „Nárast výskytu akútnych črevných infekcií spôsobených etablovanými bakteriálnymi infekciami v posledných rokoch a vírusových patogénov v Ruskej federácii je spôsobený najmä rotavírusovou infekciou, ktorej výskyt za obdobie 1999-2009. zvýšili takmer 7-krát. Podiel tejto nosológie v štruktúre ACI sa zvýšil z 1,4 % na 7,0 %. Najviac postihnutý kontingent počas rotavírusová infekcia sú deti do 14 rokov, ktoré tvoria asi 90 % štruktúry patológie.“ Táto skutočnosť vedie k revízii hlavných terapeutických postupov pri akútnych črevných infekciách u detí, najmä korekcii syndrómu dehydratácie.

Dehydratačný syndróm je hlavným patogenetickým faktorom pri akútnych črevných infekciách u detí, ktorý spôsobuje závažnosť ochorenia. Pre praktickú zdravotnú starostlivosť má preto osobitný význam účinnosť a správnosť hodnotenia stupňa dehydratácie u dieťaťa trpiaceho akútnymi črevnými infekciami. Základný výskum N. V. Vorotyntseva, V. V. Maleeva, V. I. Pokrovského o hodnotení závažnosti dehydratácie na základe posúdenia akútnej straty telesnej hmotnosti pacienta je dodnes relevantný: stupeň I exikózy zodpovedá strate až 5 % telesnej hmotnosti. , čo je do 50 ml/kg tekutiny, stupeň II exikóza je strata 6-10 % telesnej hmotnosti (60-100 ml/kg), stupeň III exikóza je strata viac ako 10 % telesnej hmotnosti ( 110-150 ml/kg). Dehydratácia so stratou telesnej hmotnosti o viac ako 20% nie je zlučiteľná so životom. Vo vzťahu k pediatrickej praxi však nie je vždy možné určiť deficit telesnej hmotnosti dieťaťa z dôvodu rýchleho rastu detí, preto sa stupeň dehydratácie hodnotí na základe klinických údajov. V tejto súvislosti v súčasnosti široké využitie dostala odporúčania od Európskej spoločnosti pre detskú gastroenterologickú hepatológiu a výživu (ESPGHAN) v roku 2014. Poskytujú však klinické posúdenie len vzhľadu, stavu očných bulbov a slizníc, ako aj prítomnosti sĺz u dieťaťa. Kompletnejšia klinická škála M. H. Gorelicka navyše zahŕňa stanovenie času kapilárnej reperfúzie (spravidla nie viac ako 2 sekundy), pokles diurézy, základné hemodynamické parametre (pulzová frekvencia a náplň) a indikátory respiračného zlyhania. Existujú aj iné škály na klinické hodnotenie závažnosti dehydratácie. Význam každého zo symptómov dehydratácie v klinickej praxi však nemusí byť vždy dostatočne vysoký, najmä pri exikóze I. stupňa, čo ich robí najviac použiteľnými pre exikózu II. stupňa (tabuľka 1).

Pri ACI u detí prevláda izotonický typ dehydratácie, charakterizovaný úmernou stratou tekutín a elektrolytov, predovšetkým sodíka. Nie sú zaznamenané žiadne zmeny osmotický tlak vody v intracelulárnych a extracelulárnych priestoroch, čo sťažuje stanovenie laboratórnymi metódami.

Objektivizácia diagnózy závažnosti dehydratácie u detí je možná pomocou algoritmu, ktorý zahŕňa klinický (predĺžený čas kapilárnej reperfúzie, klinicky stanovená suchosť slizníc), anamnestický (závažnosť hnačky a vracania), inštrumentálny (hodnotenie vlhkosti kože ) a laboratórne (nedostatok tlmivých báz v krvnom sére) údaje .

Taktiež jedným z dôležitých aspektov patogenézy, ktorý je prirodzený pre akútne črevné infekcie akejkoľvek etiológie, je rozvoj porúch mikroflóry gastrointestinálneho traktu (GIT). Predtým sa ukázalo, že so Sonnovou dyzentériou u 67,8-85,1% pacientov, so salmonelózou - u 95,1%, yersiniózou - u 94,9%, rotavírusovou infekciou - u 37,2-62,8% sú výrazné porušenia s aspektmi mikroflóry gastrointestinálneho traktu.

Destabilizácia mikrobiocenózy gastrointestinálneho traktu na pozadí toku infekčný proces vedie k zníženiu kolonizačnej odolnosti mikroflóry, zvýšeniu závažnosti zápalových reakcií na strane sliznice čreva a zníženiu rýchlosti reparačných procesov v čreve, čo vedie k zhoršeniu syndrómu intoxikácie v dôsledku uvoľnenia toxínov nielen od patogénnych patogénov, ale aj od zástupcov oportúnnej mikroflóry (OPM), ktorej podiel sa zvyšuje v ACI.

Hlavné patogenetické aspekty DCI oprávňujú aj terapeutické prístupy – rehydratácia a probiotická terapia, dĺžka ochorenia a jeho výsledky závisia od včasnosti a primeranosti ich podávania.

S rozvojom dehydratácie je hlavným princípom manažmentu takýchto pacientov rýchla náhrada strát tekutín a solí, ako aj zvýšenie tlmivej kapacity krvi. Všeobecne sa uznáva, že v pediatrickej praxi by sa mala uprednostňovať perorálna rehydratácia, pretože je pre dieťa menej traumatizujúca a fyziologickejšia. Medzinárodná prax používania perorálnej rehydratácie pri akútnych črevných infekciách je široko používaná od 70. rokov 20. storočia a jej začlenenie do štandardov manažmentu pacientov znížilo počet hospitalizácií o 50-60% a výrazne, o 40-50 %, znížila úmrtnosť detí. Avšak prvé odporúčania, ktoré možno pripísať rehydratačnej terapii a zahŕňajú predpis ryžovej vody, kokosovej šťavy a mrkvovej polievky, pochádzajú z obdobia pred viac ako 2500 rokmi a patria staroindickému lekárovi Sushrutovi. V roku 1874 vo Francúzsku Dr. Luton zdôvodnil predpis dodatočnej vody na liečbu detí s akútnymi črevnými infekciami. Prvýkrát roztok obsahujúci glukózu, sodík a chlór navrhol použiť Dr. Robert A. Phillips po objavení mechanizmu glukózovej potenciácie absorpcie sodíkových a draselných iónov v čreve. U nás v 30. – 50. rokoch 20. storočia metódy rehydratačnej terapie akútnych črevných infekcií vyvinuli M. S. Maslov (1928, 1945, 1955), V. I. Morev (1937), V. E. Balaban (1937). Základné princípy orálnej rehydratácie, zloženie roztokov a metódy organizácie starostlivosti o pacientov s akútnymi črevnými infekciami u nás vypracoval Ústredný výskumný ústav epidemiológie pod vedením V. I. Pokrovského.

Všeobecný terapeutický prístup k orálnej rehydratácii zahŕňa skoré podávanie rehydratačných roztokov a uskutočňuje sa v dvoch fázach:

• Fáza 1 - doplnenie strát, ktoré vznikli pred podaním žiadosti zdravotná starostlivosť. Na 6 hodín je predpísané celkové množstvo tekutiny 50-80 ml/kg;
• 2. etapa - udržiavacia rehydratácia, ktorej úlohou je doplniť aktuálne straty tekutín pri akútnych črevných infekciách. Denne sa predpisuje 80-100 ml/kg tekutiny. Trvanie druhej fázy perorálnej rehydratácie pokračuje až do zotavenia alebo objavenia sa indikácií na parenterálnu korekciu dehydratácie.

Podľa súčasných moderných prístupov sa na perorálnu rehydratáciu odporúča používať hotové roztoky vyvážené zložením elektrolytu a osmolaritou (75 mEq/l sodíka a 75 mEq/l glukózy a osmolarity 245 mOsm/l), pričom odporúčaná osmolarita roztokov pre pediatrickú aplikáciu sa pripisuje veľký význam.

Na úsvite zavedenia metódy do rutiny klinickej praxi V roku 1970 Svetová zdravotnícka organizácia odporučila formulácie s celkovou osmolaritou 311 mmol/l na perorálnu rehydratačnú terapiu. Napriek ich účinnosti pri úprave dehydratácie bola hlavnou nevýhodou týchto základných riešení nedostatok pozitívneho účinku na hnačkový syndróm. Jedným z pokrokov navrhnutých WHO v roku 2004 bolo zníženie osmolarity perorálnych rehydratačných roztokov na 245 mmol/l a koncentrácie sodíka na 75 mmol/l a glukózy na 75 mmol/l. Zásadný rozdiel medzi hypoosmolárnymi prípravkami na perorálnu rehydratáciu je v tom, že predchádzajúce roztoky mali vyššiu osmolaritu v porovnaní s krvnou plazmou, čo nepomohlo znížiť objem stolice počas hnačky a mohlo by viesť k rozvoju hypernatrémie. V roku 2001 Seokyung Hahn vykonal metaanalýzu 15 randomizovaných klinických štúdií vykonaných po celom svete, ktoré ukázali, že použitie perorálnych rehydratačných roztokov so zníženou osmolaritou optimalizuje absorpciu vody a elektrolytov v čreve vo väčšej miere ako použitie hyperosmolárne roztoky, pričom neboli hlásené žiadne prípady klinicky významnej hyponatrémie, s výnimkou prípadov cholery.

Ukázalo sa tiež, že tento typ roztoku znižuje potrebu infúznej liečby, znižuje závažnosť hnačky a vracania a znižuje objem roztokov počas perorálnej rehydratácie, čo je dôležitá výhoda pre pediatrov.

Je potrebné vziať do úvahy, že korekcia dehydratácie by sa mala vykonávať pomocou roztokov bez soli, medzi ktorými by sa mala uprednostniť pitná voda (nie minerálna!), je možné použiť infúzie s obsahom pektínu (jablkový kompót bez cukru , mrkvovo-ryžový nálev). Pomer roztokov glukózy a soli a pitnej vody by mal byť 1:1 pri vodnatej hnačke, 2:1 pri silnom vracaní, 1:2 pri invazívnej hnačke.

Závažné formy akútnych črevných infekcií, nedostatočný účinok perorálnej rehydratácie alebo prítomnosť silného zvracania, edém, rozvoj funkčného (akútneho) zlyhania obličiek sú indikáciou pre parenterálnu rehydratáciu, ktorú je možné vykonať pomocou jedného z moderných domácich riešení - 1,5 % roztoku meglumínsukcinátu sodného, ​​ktorý sa ukázal ako účinný pri intenzívnej terapii týchto stavov.

Patogenetické zdôvodnenie potreby používania probiotických liečiv pri akútnych črevných infekciách je nepochybné v domácej aj zahraničnej literatúre. Probiotickú terapiu sa odporúča predpísať ako súčasť komplexnej počiatočnej terapie bez ohľadu na etiológiu ochorenia a čo najskôr. Tieto lieky sú indikované aj všetkým pacientom v období rekonvalescencie za účelom obnovenia parametrov mikrobiocenózy. Ich použitie pri akútnych črevných infekciách u detí je nielen patogeneticky opodstatnené, ale týka sa aj najviac vysoký stupeň dôkazy - A - v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch. Túto skutočnosť potvrdili v roku 2010 výsledky metaanalýzy, ktorá zahŕňala výsledky 63 randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií. Ukázalo sa, že užívanie probiotík výrazne skracuje trvanie hnačky v priemere o 24,76 hodín a znižuje frekvenciu stolice, pričom tieto lieky sa vyznačujú vysokým bezpečnostným profilom.

Jedným z patogenetických mechanizmov, ktoré umožňujú odporučiť probiotiká pri akútnych črevných infekciách, je ich pozitívny vplyv na mucínovú vrstvu sliznice tráviaceho traktu. Na pozadí priebehu infekčného procesu sa pozoruje zmena fyzikálnych charakteristík tejto bariéry - zníženie viskozity v dôsledku deštrukcie disulfidových väzieb medzi cysteínovými mostíkmi nadstavby tohto gélu, čo môže viesť k translokácii mikroorganizmov z lúmenu čreva do tkaniva. Tieto procesy sa vyvíjajú pod vplyvom patogénnych mikroorganizmov, ktoré majú zodpovedajúce faktory patogenity vo forme enzýmov, ktoré ničia hlien (neuraminidáza, hyaluronidáza, mucináza). Dlhodobé zmeny fyzikálnych vlastností mucínovej vrstvy, vrátane postinfekčného obdobia, vedú k riziku vzniku zápalové ochoreniačrevá. Mikroorganizmy patriace k zložkám normálnej mikroflóry ľudského gastrointestinálneho traktu, ako aj ich metabolické produkty, majú potenciačný účinok na stav mucínovej vrstvy prostredníctvom množstva mechanizmov, vrátane genetických.

Moderný pohľad na probiotickú terapiu zahŕňa kmeňovo špecifický prístup, ktorý zahŕňa v klinických štúdiách stanovenie terapeutických účinkov charakteristických pre určité geneticky certifikované kmene a ich ďalšie využitie s prihliadnutím na kmeňovo špecifické vlastnosti probiotík v rôznych klinických situáciách.

V súvislosti s akútnymi črevnými infekciami u detí pracovná skupina ESPGHAN v roku 2014 na základe analýzy publikovaných systematických prehľadov a výsledkov randomizovaných klinických štúdií, vrátane placebom kontrolovaných, zverejnila memorandum, v ktorom rozdelila všetky probiotické kmene na probiotiká. s pozitívnym odporúčaním a tie s negatívnym odporúčaním a probiotiká s nedostatočným dôkazom ich účinnosti. Odporúčané kmene (napriek nízkej úrovni dôkazov podľa odborníkov) na liečbu akútnych črevných infekcií u detí zahŕňali: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri kmeň DSM 17938 (pôvodný kmeň ATCC 55730), ako aj tepelne inaktivovaný kmeň Lactobacillus acidophilus LB, ktorý formálne označuje probiotiká ako živé mikroorganizmy s daným prospešné vlastnosti nemožno klasifikovať, ale preukázal svoju účinnosť pri akútnej infekčnej gastroenteritíde.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 je jedným z najviac študovaných kmeňov. Tento mikroorganizmus je pre ľudské telo autentický – nachádza sa v ľudskom materskom mlieku, žije v ľudskom hrubom čreve, nachádza sa v ústnej dutine, žalúdku, tenké črevo, vagína. V ľudskom čreve Lactobacillus reuteri produkuje antimikrobiálnu látku - „reuterín“, ktorá inhibuje rast Escherichia spp Salmonella spp Shigella spp ., Proteus spp ., Pseudomonas spp ., Clostridium spp . a Staphylococcus spp . , ako aj niektoré kvasinky a vírusy.

Kmeň Lactobacillus reuteri DSM 17938 je odolný voči nasledujúcim antimikrobiálnym látkam (súčasné užívanie probiotík je možné Lactobacillus reuteri Protectis s týmito liekmi): amoxicilín, ampicilín, Augmentin, dikloxacilín, oxacilín, penicilín G, fenoxymetylpenicilín, cefuroxím, cefalotín, vankomycín, doxycyklín, tetracyklín, kyselina fusidová, ciprofloxacín, kyselina enrofloxikazoliazol, nalidixidoxacin. Lactobacillus reuteri DSM 17938 je citlivý na cefotaxím, neomycín, streptomycín, klaritromycín, erytromycín, roxitromycín, klindamycín, chloramfenikol, rifampicín, imipeném, linezolid, virginiamycín.

V čom Lactobacillus reuteri DSM 17938 má dobrý bezpečnostný profil, ako potvrdila Organizácia OSN pre výživu a poľnohospodárstvo (FAO) a WHO v roku 2002.

Klinická účinnosť Lactobacillus reuteri DSM 17938 je indikovaný na funkčnú koliku u detí prvého roku života ako súčasť komplexnej eradikačnej terapie H. pylori-infekcie, prevencia hnačky spojenej s antibiotikami, metabolický syndróm, terapia alergických ochorení. Účinnosť tohto kmeňa bola potvrdená v 163 klinických štúdiách u 14 000 pacientov, z ktorých 114 bolo randomizovaných, dvojito zaslepených alebo zaslepených placebom kontrolovaných štúdií, 47 bolo otvorených štúdií, 56 štúdií sa uskutočnilo medzi 7 300 deťmi vo veku 0-3 roky .

Klinické účinky tohto kmeňa pri akútnych črevných infekciách však boli najviac preštudované, čo bolo dôvodom jeho zaradenia do odporúčaní ESPGHAN. V multicentrickej, randomizovanej, jednoducho zaslepenej klinickej štúdii vykonanej medzi deťmi hospitalizovanými s akútnou gastroenteritídou, ktoré dostávali tradičnú liečbu s alebo bez 1 × 108 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 počas 5 dní sa ukázalo, že podávanie tohto probiotického kmeňa znižuje trvanie hnačky po 24 a 48 hodinách (50 % v hlavnej skupine oproti 5 % v porovnávacej skupine, p.< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Berúc do úvahy vyššie uvedené, môžeme konštatovať, že v súčasnosti v Ruskej federácii jediný nízkoosmolárny glukózo-soľný rehydratačný roztok obsahujúci Lactobacillus reuteri DSM 17938, je BioGaia ORS (doplnok stravy). Tento roztok pôsobí terapeuticky v dvoch hlavných patogenetických smeroch – na úpravu tak dehydratácie, ako aj porúch mikrobiocenózy pri akútnych črevných infekciách u detí. Je dôležité zdôrazniť, že BioGaia ORS obsahuje okrem glukózy, solí a probiotík aj zinok, ktorý priaznivo ovplyvňuje vstrebávanie vody, čím potencuje aj procesy imunitnej obrany a podieľa sa na regeneračných procesoch.

Z hľadiska zloženia a osmolarity je kombinácia solí BioGaia ORS v súlade s odporúčaniami Európskej spoločnosti pediatrov, gastroenterológov a odborníkov na výživu, ako aj WHO a UNICEF o perorálnej rehydratácii pre mierne a stredné stupne dehydratácia (tabuľka 2).

Účinnosť tejto kombinácie je Lactobacillus reuteri DSM 17938 a perorálne rehydratačné roztoky – bola potvrdená v prospektívnej placebom kontrolovanej štúdii, ktorá preukázala 84% zníženie podielu detí s dehydratáciou na druhý deň užívania tejto kombinácie.

Kombinovaná terapia s probiotikom a nízkoosmolárnym roztokom na perorálnu rehydratáciu (BioGaa ORS) u detí bez vekového obmedzenia je teda nielen patogeneticky podložená, pričom v kontrolovaných klinických štúdiách preukázala svoju nepochybnú účinnosť a bezpečnosť, ale aj najsľubnejší smer v liečba akútnej hnačky akejkoľvek etiológie, čo výrazne znižuje polyfarmáciu.

Literatúra

1. Elektronický zdroj. Režim prístupu: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 — (dátum prístupu 02/10/2016).
2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiologické hodnotenie akútnej gastroenteritídy a terapeutické prístupy v krajinách Blízkeho východu // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, september; 20 (18): 3891-3901.
3. Odhadované úmrtia na rotavírus pre deti mladšie ako 5 rokov // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/ . Dátum prístupu: 24.08.2016.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiologické aspekty rotavírusu a adenovírusu u hospitalizovaných detí s hnačkou: 5-ročný prieskum v Pekingu // BMC Infect Dis. 2016, 23. septembra; 16(1):508.
5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. a kol. Hnačka spôsobená rotavírusom u detí mladších ako 5 rokov v Hanoji, Vietnam // J Clin Micriobiol. 2004. Zv. 76 (12). P. 5745-5750.
6. O stave sanitárnej a epidemiologickej pohody obyvateľstva v Ruskej federácii v roku 2014: Štátna správa. M.: federálna služba o dohľade v oblasti ochrany práv spotrebiteľov a blaha ľudí. 2015. 206 s.
7. Podkolzin A.T. Epidemiologické a klinické charakteristiky akútnych črevných infekcií vírusovej etiológie V Ruskej federácii. Autorský abstrakt. diss. pre žiadosť o zamestnanie uch. čl. Doktor lekárskych vied M., 2015. 46 s.
8. Uznesenie hlavného štátneho sanitárneho lekára Ruskej federácie z 19. marca 2010 č. 21 „O prevencii akútnych črevných infekcií“ // Ruské noviny. 2010 (30. apríla). S. 21.
9. Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I. N., Sugyan N. G., Israilbekova I. B. Taktika manažmentu detí s akútnou gastroenteritídou v prednemocničnom štádiu: implementácia medzinárodných odporúčaní do pediatrickej praxe // Russian Medical Journal. 2014; 21: 1483-1488.
10. Maleev V.V., Gorelov A.V., Usenko D.V., Kuleshov K.I. Aktuálne problémy, výsledky a perspektívy štúdia akútnych črevných infekcií // Epidemiológia a infekčné choroby. 2014. Číslo 1. S. 4-8.
11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu; Európska spoločnosť pre detské infekčné choroby. Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu/Európska spoločnosť pre detské infekčné choroby usmernenia založené na dôkazoch pre manažment akútnej gastroenteritídy u detí v Európe: aktualizácia 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. júla 2014; 59 (1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Validita a spoľahlivosť klinických príznakov v diagnostike dehydratácie u detí // Pediatria. 1997; 99(5):E6.
13. Kimberly Pringle v al. Porovnanie presnosti troch populárnych klinických škál dehydratácie u detí s hnačkou // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58. Publikované online 2011 9. september.
14. Adam C. Levine v al. Predpoveď ťažkého ochorenia u detí s hnačkou v prostredí s obmedzenými zdrojmi // PLoS One. 2013; 8(12):e82386. Publikované online 3. decembra 2013.
15. Aizenberg V. L., Vorotyntseva N. V., Bogachev V. F., Kadyrov A. S. Patogenéza a intenzívna terapia toxicko-dystrofického syndrómu u malých detí // Anestéziológia a reanimatológia. 1996; 6: 17-20.
16. Ploskireva A. A., Gorelov A. V. Dehydratačný syndróm pri akútnych črevných infekciách u detí: nové prístupy k diagnostike // Infekčné choroby. 2016. T. 14. Číslo 4. S. 44-50.
17. Kramár L. V., Rodionová N. V., Árová A. A. Mikroekologické črty črevnej biocenózy detí prvého roku života s akútnymi črevnými infekciami // Základný výskum. 2014. Číslo 2. S. 90-93.
18. Bitieva R. L. Hodnotenie nových prístupov k diagnostike a liečbe rotavírusovej infekcie u detí. Autorský abstrakt. dis. ... Ph.D. M., 2007.
19. Železnová L. I. Klinické a laboratórne znaky mikroekologických porúch sliznice hrubého čreva pri akútnych črevných infekciách u detí. Autorský abstrakt. pre žiadosť o zamestnanie uch. čl. Ph.D. Petrohrad, 2006. 24 s.
20. Shenderov B.A. Lekárska mikrobiálna ekológia a funkčná výživa. T. 3. Probiotiká a funkčná výživa. M.: GRANT, 2001. 286 s.
21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Perorálna rehydratácia pri rotavírusovej hnačke: dvojito slepé porovnanie sacharózy s roztokom glukózového elektrolytu // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Mahalanabis D. Vývoj vylepšeného zloženia orálnych rehydratačných solí (ORS) s protihnačkovými a nutričnými vlastnosťami: „Super ORS“. In: Vývoj vakcín Lieky proti hnačke. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11. Nobelova konferencia, Štokholm, 1985. Lund, Švédsko: Studentliteratur, 1986, s. 240-256.
23. Ruxin J.N. Magická strela: história perorálnej rehydratačnej terapie // anamnéza. 1994. 38(4): 363-397.
24. Gorelov A.V., Milyutina L.N., Usenko D.V. Klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu akútnych črevných infekcií u detí. Manuál pre lekárov. M., 2005. 106 s.
25. Svetová zdravotnícka organizácia. Medzinárodná študijná skupina pre riešenia ORS so zníženou osmolaritou. Multicentrické hodnotenie roztoku orálnych rehydratačných solí so zníženou osmolaritou // Lancet. 1995; 345. S. 282-285.
26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Orálny rehydratačný roztok so zníženou osmolaritou na liečbu dehydratácie v dôsledku hnačky u detí: systematický prehľad // BMJ. 2001; 323: 81-85.
27. Alam N.H. Symptomatická hyponatrémia počas liečby dehydratujúcej hnačkovej choroby so zníženou osmolaritou perorálny rehydratačný roztok // JAMA. Aug. 2, 2006; 296:567-573.
28. Kimberly P. Porovnanie presnosti troch populárnych klinických škál dehydratácie u detí s hnačkou. UNICEF: Nová formulácia orálnych rehydratačných solí (ORS) so zníženou osmolaritou. Získané 2009-02-16 // Int J Emerg Med. 2011; 4:58.
29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Orálny rehydratačný roztok so zníženou osmolaritou na liečbu dehydratácie spôsobenej akútnou hnačkou u detí // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Dátum prístupu: 28.08.2016.
30. Ploskireva A. A., Gorelov A. V., Zhuchkova S. N. atď. Moderné prístupy k intenzívnej terapii akútnych črevných infekcií u detí // Infekčné choroby. 2012; 10 (1): 50-55.
31. Kligler B., Cohrssen A. Probiotiká // Am Fam Physician. 2008, 1. novembra; 78 (9): 1073-1078.
32. Allen S.J., Martinez E.G., Gregorio G.V. a kol. Probiotiká na liečbu akútnej infekčnej hnačky // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Slizničná patobiológia a molekulárny podpis dysfunkcie epitelovej bariéry v tenkom čreve pri syndróme dráždivého čreva // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18. apríla.
34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Skorý vývoj čreva a transkripcia mucínu u mláďat s probiotickou a prebiotickou suplementáciou manánových oligosacharidov // Poult Sci. 2016, máj; 95 (5): 1173-8. DOI: 10,3382/ps/pew019.
35. Mattar A. F., Teitelbaum D. H., Drongowski R. A., Yongyi F., Harmon C. M., Coran A. G. Probiotiká upregulujú expresiu génu mucínu MUC-2 v modeli bunkovej kultúry Caco-2 // Pediatr Surg Int. 2002, okt; 18 (7): 586-590.
36. Szajewska H. Pokroky a obmedzenia vplyvu medicíny založenej na dôkazoch na probiotiká // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (dod.): 6.-9.
37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. a kol. Návod na podloženie dôkazov o priaznivých účinkoch probiotík: súčasný stav a odporúčania pre budúci výskum // J Nutr 2010; 140:S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojšák I., Indrio F., Koláček S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Použitie probiotík na liečbu akútnej gastroenteritídy: stanovisko pracovnej skupiny ESPGHAN pre probiotiká a prebiotiká // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 apríl; 58 (4): 531-539.
39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Výroba a izolácia reuterínu, inhibítora rastu produkovaného Lactobacillus reuteri // Antimikrobiálne látky a chemoterapia. 1988, 32(12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Získané 2015-01-19.
40. Dinleyici E.C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 účinne znižuje trvanie akútnej hnačky u hospitalizovaných detí // Acta Paediatr. júla 2014; 103(7):e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014, 24. marec. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomizovaná klinická štúdia: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo u detí s akútnou hnačkou - dvojito zaslepená štúdia // Aliment Pharmacol Ther. 2012 august; 36 (4): 363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012, 11. júna. PMID: 22680836.
42. Urbanská M., Szajewská H.Účinnosť Lactobacillus reuteri DSM 17938 u dojčiat a detí: prehľad súčasných dôkazov // Eur J Pediatr. október 2014; 173 (10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 13. máj. Recenzia. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P.S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C . Terapeutický účinok Lactobacillus reuteri pri akútnej hnačke u dojčiat a batoliat // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

A. A. Ploskireva 1, Kandidát lekárskych vied
A. V. Gorelov,Doktor lekárskych vied, profesor, člen korešpondent Ruskej akadémie vied