Medikamentózna terapia. Základné princípy medikamentóznej terapie bolesti Hlavné použitie a vedľajšie účinky klonidínu
40. Základné princípy medikamentóznej terapie infarktu myokardu.
hlavné lieky používané pri liečbe infarktu myokardu:
a) obnoviť koronárny prietok krvi
srdcové glykozidy (strofantín)
organické dusičnany (nitroglycerín)
antikoagulanciá (heparín)
protidoštičkové látky (aspirín)
fibrinolytiká (streptokináza, urokináza)
b) obmedziť veľkosť lézie
nitroglycerín
c) na zmiernenie bolesti:
narkotické analgetiká (morfín, fentanyl, promedol)
neuroleptiká (droperidol)
d) na liečbu komplikácií
na arytmie: lidokaín, bretylium, prokaínamid
na bradykardiu: atropín, dopamín, izoproterenol, adrenalín
pri asystole: adrenalín, atropín
pri kardiogénny šok: dopamín, norepinefrín, fenylefrín
na akútne srdcové zlyhanie: dopamid, dobutamín, nitroglycerín, nitroprusid sodný, furosemid
41. Antihypertenzívne sympatoplegiká a vazorelaxanciá.
hlavné ciele antihypertenznej liečby.
1) dlhodobá mono- alebo kombinovaná liečba arteriálnej hypertenzie účinnými liekmi, ktoré dokážu pri dlhodobom užívaní účinne znižovať krvný tlak:
zlepšenie (bez zhoršenia) orgánovej perfúzie
bez zmeny humorných odpovedí
bez zmeny metabolizmu elektrolytov v tele
poskytnutie pozitívneho subjektívneho efektu a zlepšenie kvality života konkrétneho pacienta.
2) liečba sprievodných ochorení (cukrovka, ischemická choroba srdca a pod.)
3) zmena životného štýlu a stravovania na zníženie závažnosti hypertenzie:
znížiť nadmernú telesnú hmotnosť
obmedziť spotrebu alkoholu (nie viac ako 30 ml etanolu denne) a stolová soľ(nie viac ako 6 g NaCl)
zvýšiť fyzickú aktivitu (30-45 minút denne)
prestať alebo obmedziť fajčenie
znížiť spotrebu potravín obsahujúcich tuky a cholesterol
hlavné skupiny antihypertenzív.
a) diuretiká
b) inhibítory RAAS
c) -blokátory
d) blokátory Ca++ kanálov
e) vazodilatanciá
f) kombinované lieky: ACE inhibítor + diuretikum ( kapozid, koronitol), β-blokátor + diuretikum ( viscaldix) a iné kombinácie ( adelfan-esidrex, trirezide, cristepine)
sympatoplegické lieky.
a) centrálna akcia - klonidín, metyldopa(agonisty 2 -adrenergných a I 1 - imidazolínových receptorov), moxonidín(selektívny agonista I 1 - imidazolínových receptorov).
b) -adrenergné blokátory – propranolol, betaxolol, metoprolol, acebutalol, bisoprolol, nebivolol.
c) -adrenergné blokátory ( doxazosín, prazosín, nicergolín, fentolamín).
d) zmiešané adrenergné blokátory ( labetalol, karvedilol, proxodolol).
e) blokátory adrenergných neurónov (sympatolytiká - rezerpín, guanetidín).
e) blokátory ganglií ( trimetafan (arfonad), hexametónium, azametónium).
kritériá výberu liekov na individuálnu liečbu arteriálnej hypertenzie.
závažnosť hypotenzného účinku
mechanizmus akcie
interakcie s inými liekmi
trvanie akcie
zníženie výskytu komplikácií arteriálnej hypertenzie
prijateľná cena
Vlastnosti hemodynamického účinku labetalolu.
Znižuje krvný tlak a periférny vaskulárny odpor bez výrazného ovplyvnenia srdcovej frekvencie a srdcového výdaja
najčastejšie vedľajšie účinky labetalolu.
závrat (ako jav posturálnej hypotenzie), bolesť hlavy, pocit únavy
dyspepsia (nevoľnosť, zápcha alebo hnačka)
Svrbivá pokožka
Farmakologický účinok a vedľajšie účinky doxazosínu.
Farmakologický účinok:
1) blokáda cievnych α 1-adrenergných receptorov → zníženie periférnej cievnej rezistencie → zníženie krvného tlaku
2) spôsobuje reverzný vývoj hypertrofie ľavej komory
3) zlepšuje zloženie krvných lipidov (znižuje hladinu celkového cholesterolu v krvi v dôsledku LDL a zvyšuje hladinu HDL)
4) zvyšuje citlivosť tkanív na inzulín, spôsobuje mierny pokles hladiny glukózy v krvi
5) zlepšuje močenie u pacientov s adenómom prostaty
6) znižuje zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s hypertenziou
Vedľajšie účinky:
závraty
slabosť
ospalosť
hypotenzia
Nežiaduce účinky guanetidínu.
posturálna hypotenzia
ťažká bradykardia
zadržiavanie sodíka a vody v tele
závrat, slabosť
opuch nosovej sliznice
Farmakologické účinky klonidínu (α 2 -adrenergný stimulant aja 1 agonista imidazolínu).
1) zníženie krvného tlaku znížením srdcového výdaja a srdcovej frekvencie
2) relaxácia kapacitných ciev
3) zníženie OPSS
4) inhibícia neurónov vazomotorického centra
5) krátkodobý sedatívny účinok
6) analgetický účinok
7) znížený vnútroočný tlak (spojený so zníženou sekréciou a zlepšeným odtokom komorovej vody)
Hlavné použitia a vedľajšie účinky klonidínu.
Indikácie na použitie:
arteriálnej hypertenzie
hypertenzná kríza
Pre konzervatívna liečba pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom
Vedľajšie účinky:
a) kardiovaskulárny systém: edém, bradykardia, ortostatická hypotenzia (pri vnútrožilovom podaní) b) tráviaci systém: znížená sekrécia žalúdka, sucho v ústach, zriedkavo zápcha. c) Centrálny nervový systém a periférny nervový systém: pocit únavy, ospalosť, spomalenie rýchlosti mentálnych a motorických reakcií, zriedkavo nervozita, úzkosť, depresia, závrat, parestézia. d) reprodukčný systém: zriedkavo znížené libido, impotencia. e) alergické reakcie: kožná vyrážka, svrbenie. e) upchatý nos.
Mechanizmy antihypertenzívneho účinku klonidínu.
Stimulácia α 2 - a I 1 -imidazolínových receptorov → stimulácia jadier solitárneho traktu predĺženej miechy → inhibícia neurónov vazomotorického centra a zníženie inervácie sympatiku → zníženie periférnej rezistencie, zníženie srdcového výdaja, zníženie v. srdcová frekvencia → zníženie krvného tlaku.
Klonidín, moxonidín, propranolol, betaxolol, guanetidín, doxazosín, labetalol, azametóniumbromid, hydralazín, minoxidil, nitroprusid sodný.
KLOFELÍN (Сlophelinum). 2-(2,6-dichlórfenylamino)imidazolín hydrochlorid.
Synonymá: Hemiton, Catapresan, Chlofazolin, Atensina, Bapresan, Capresin, Catapres, Catapresan, Chlophazolin, Chlornidinum, Clonidini hydrochloridum, Clonidin hydrochloridum, Clonilon, Clonisin, Clonidine, Haemiton, Hemiton, Hyposyn, Ipotensinumcapresan, atď., Názov Norsinumcapresan,
Klonidín je antihypertenzívum, ktorého pôsobenie je spojené s charakteristickým účinkom na neurogénnu reguláciu cievneho tonusu.
Pokiaľ ide o jeho chemickú štruktúru, má prvky podobnosti s naftyzínom (pozri) a fentolamínom (pozri), čo sú adrenomimetiká a α-adrenergné blokátory. Podobne ako naftyzín, aj klonidín stimuluje periférne a 1, -adrenergné receptory a má krátkodobý presorický účinok. Pri prenikaní cez hematoencefalickú bariéru však stimuluje 2-adrenergné receptory vazomotorických centier, znižuje tok sympatických impulzov z centrálneho nervového systému a znižuje uvoľňovanie norepinefrínu z nervových zakončení, čím má určitý sympatolytický účinok. rozsahu.
V tomto ohľade je hlavným prejavom účinku klonidínu hypotenzívny účinok. Pretrvávajúcemu hypotenznému účinku môže predchádzať krátkodobý hypertenzný účinok (v dôsledku stimulácie periférnych α-adrenergných receptorov). Hypertenzná fáza (trvajúca niekoľko minút) sa zvyčajne pozoruje iba pri rýchlom intravenóznom podaní a chýba pri iných spôsoboch podania alebo pri pomalom intravenóznom podaní. Hypotenzívny účinok sa zvyčajne vyvíja 1-2 hodiny po perorálnom užití lieku a pokračuje po jednorazovej dávke počas 6-8 hodín.
Hypotenzívny účinok klonidínu je sprevádzaný znížením srdcového výdaja a znížením periférnej vaskulárnej rezistencie vrátane renálnych ciev.
Klonidín tiež spôsobuje zníženie vnútroočného tlaku spojené so znížením sekrécie a zlepšeným odtokom komorovej vody.
Droga má výrazný sedatívny a analgetický účinok.
Dôležitou vlastnosťou klonidínu je aj jeho schopnosť redukovať (a odstraňovať) somatovegetatívne prejavy abstinenčného stavu od opiátov a alkoholu. Klesá pocit strachu, postupne miznú kardiovaskulárne a iné poruchy. Predpokladá sa, že tieto javy sú z veľkej časti spôsobené znížením centrálnej adrenergnej aktivity, ku ktorému dochádza, keď klonidín blokuje 2-adrenergné receptory.
Klonidín je široko používaný ako antihypertenzívum v rôznych formách hypertenzia a na zmiernenie hypertenzných kríz av oftalmologickej praxi - na konzervatívnu liečbu pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom.
Liečivo je účinné vo veľmi malých dávkach. Dávky by sa mali vyberať prísne individuálne.
U pacientov stredného a staršieho veku, najmä s prejavmi cerebrálnej vaskulárnej sklerózy, je možná zvýšená citlivosť na liek.
Dĺžka liečby sa pohybuje od niekoľkých týždňov až po 6 - 12 mesiacov alebo viac.
Pri hypertenzných krízach a vysokom krvnom tlaku, keď užívanie tabliet nedáva požadovaný účinok, sa klonidín predpisuje intramuskulárne, subkutánne alebo intravenózne. V závažných prípadoch sa môže roztok klonidínu podávať parenterálne 3 až 4-krát denne (iba v nemocničnom prostredí). Počas parenterálneho podávania a 1,5 – 2 hodiny po ňom má byť pacient v polohe na chrbte (aby sa predišlo ortostatickým javom).
Existujú dôkazy o použití klonidínu pri zlyhaní srdca, ako aj na zmiernenie bolesti u pacientov s akútnym infarktom myokardu.
Počas liečby klonidínom sa pravidelne meria krvný tlak v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta. Liečba sa nemá ukončiť náhle, pretože to môže viesť k rozvoju hypertenznej krízy (“abstinenčný syndróm”). Pred vysadením klonidínu je potrebné postupne znižovať dávku počas 7 až 10 dní. Ak sa rozvinie „abstinenčný syndróm“, mali by ste sa okamžite vrátiť k užívaniu klonidínu a následne ho postupne vysadiť a nahradiť ho inými antihypertenzívami.
Pri použití klonidínu sa môže objaviť sucho v ústach (najmä v prvých dňoch) a zápcha. V prvých dňoch je tiež zaznamenaná sedácia, pocit únavy a ospalosť.
V prvých minútach po intravenóznom podaní sa môže v niektorých prípadoch vyskytnúť krátkodobé (niekoľko minút) mierne zvýšenie krvného tlaku.
Parenterálne použitie klonidínu sa má vykonávať iba v nemocničnom prostredí.
Klonidín sa nemá predpisovať pri kardiogénnom šoku, arteriálnej hypotenzii, intrakardiálnej blokáde, náhlych zmenách v mozgových cievach alebo u pacientov s ťažkou depresiou.
Počas liečby klonidínom je zakázané piť alkoholické nápoje. Prítomnosť sedatívneho účinku a možnosť spomalenia reaktivity treba vziať do úvahy, ak drogu užívajú ľudia, ktorí riadia auto alebo ktorých povolanie si vyžaduje rýchlu psychickú alebo fyzickú reakciu.
Je potrebné vziať do úvahy, že prekročenie dávok klonidínu alebo jeho použitie mimo označenia môže spôsobiť závažné javy: poruchy vedomia, kolaps atď.
Klonidín sa nemá predpisovať pacientom, ktorí ho nemôžu pravidelne užívať (aby sa zabránilo vzniku „abstinenčného syndrómu“).
Neodporúča sa užívať klonidín spolu s antidepresívami (oslabenie hypotenzného účinku) a s veľkými dávkami antipsychotík (zvyšujú sedatívny účinok). Hypotenzívny účinok klonidínu je znížený vplyvom nifedipínu (antagonizmus v účinku na intracelulárny tok iónov Ca2).
Pri odvykaní od alkoholu alebo ópia sa klonidín predpisuje perorálne v nemocničnom prostredí. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, dávka sa postupne znižuje, pričom sa jednotlivé dávky znižujú počas 2-3 dní, potom sa liek v prípade potreby vysadí.
Pri glaukóme sa klonidín používa lokálne vo forme instilácií do spojovkového vaku oka. Hypotenzívny účinok klonidínu pri glaukóme sa vysvetľuje jeho lokálnym adrenomimetickým účinkom a čiastočne jeho resorpčným účinkom v dôsledku jeho absorpcie sliznicami oka. Liečivo znižuje sekréciu a tiež zlepšuje prietok komorovej vody. Nespôsobuje miózu.
Liek možno predpísať bez miotík a ak je účinok nedostatočný - v kombinácii s miotikami.
Dĺžka užívania klonidínu závisí od stupňa hypotenzného (vnútroočného) účinku; Ak dôjde k účinku, liek sa užíva dlhodobo (mesiace, roky). Ak počas prvých 1 - 2 dní nedôjde k žiadnemu účinku, zruší sa.
Keďže klonidín sa absorbuje sliznicami očí, pri použití vo forme očných kvapiek je možný pokles krvného tlaku, bradykardia, sucho v ústach a ospalosť.
V prípadoch závažnej aterosklerózy mozgových ciev a závažnej arteriálnej hypotenzie sú očné kvapky klonidínu (klonidínu) kontraindikované.
OCTADINE (Octadinum) b-(N-Azacyklooktyl)-etylguanidín sulfát.
Synonymá: abapresín, izobarín, ismelín, sanotenzín, abapresín, antipres, azetidín, deklidín, eutensol, guanethidini sulfas, guanexil, guanisol, ipoctal, ipoguanín, iporal, ismelín, izobarín, oktatenzin, oktatenzín, santenzín, oktatenzin, santenzin, santensin, santenzín .
Sympatolytický účinok oktadinu je spôsobený tým, že sa selektívne hromadí v granulách sympatických nervových zakončení a vytláča z nich adrenergný transmiter, norepinefrín. Časť uvoľneného mediátora dosiahne postsynaptické α-adrenergné receptory a má krátkodobý presorický účinok, ale hlavná časť mediátora je zničená pod vplyvom axonálnej monoaminooxidázy. V dôsledku vyčerpania zásob norepinefrínu v adrenergných zakončeniach je prenos nervového vzruchu na ne oslabený alebo zastavený.
Porušenie prenosu nervového vzruchu je tiež spôsobené tým, že oktadin, ktorý sa hromadí v nervových zakončeniach, má na ne lokálny anestetický účinok. Octadine má dvojfázový účinok na kardiovaskulárny systém: najprv sa vyvinie prechodná presorická reakcia s tachykardiou a zvýšením srdcového výdaja, potom dôjde k progresívnemu poklesu systolického a diastolického krvného tlaku, zníži sa srdcová frekvencia, minútový objem a pulzný tlak, a potom (po 2 - 3 dňoch po perorálnom podaní) sa objaví pretrvávajúca hypotenzia. Počiatočná tlaková reakcia môže trvať až niekoľko hodín. Pri dlhodobom používaní lieku sa hypotenzný účinok môže znížiť v dôsledku postupného zvyšovania srdcového výdaja.
Octadine sa používa ako antihypertenzívum. Liek má silný hypotenzívny účinok a pri správnom výbere dávkovania môže spôsobiť zníženie krvného tlaku u pacientov s hypertenziou v rôznych štádiách vrátane ťažkých foriem s vysokým a pretrvávajúcim tlakom.
Octadine je účinný, keď sa užíva perorálne. Pomaly sa vstrebáva. Hypotenzívny účinok pri hypertenzii sa vyvíja postupne; začína sa objavovať 2 - 3 dni po začatí užívania lieku, maximum dosahuje na 7. - 8. deň liečby a po ukončení užívania sa predáva ešte 4 - 14 dní. Liek spôsobuje zníženie srdcovej frekvencie, zníženie venózneho tlaku a v niektorých prípadoch aj periférny odpor. Na začiatku liečby je možný pokles filtračnej funkcie obličiek a prietoku krvi obličkami, ale pri ďalšej liečbe a pretrvávajúcom poklese krvného tlaku sa tieto ukazovatele vyrovnávajú (N. A. Ratner et al.).
Na liečbu hypertenzie sa Octadine predpisuje perorálne vo forme tabliet. Dávky sa majú zvoliť individuálne v závislosti od štádia ochorenia, celkového stavu pacienta, znášanlivosti lieku atď. Dennú dávku je možné užiť v 1 dávke (ráno). Po dosiahnutí terapeutický účinok zvoliť individuálnu udržiavaciu dávku. Liečba sa vykonáva dlhodobo.
Je lepšie začať liečbu Octadine v nemocnici. V ambulantných podmienkach by sa liek mal používať opatrne a pod neustálym lekárskym dohľadom. Je potrebné vziať do úvahy možnosť individuálnych výkyvov citlivosti pacientov na oktadín.
Starším a senilným pacientom sa liek predpisuje v menších dávkach.
Pri užívaní Octadine sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky: závraty, celková slabosť, adynamia, nevoľnosť, vracanie, opuch nosovej sliznice, bolesť príušnej žľazy, hnačka (v dôsledku zvýšenej motility čriev v dôsledku potlačenia vplyvu sympatickej inervácie), zadržiavanie tkanivovej tekutiny. Denné výkyvy krvného tlaku sa môžu zvýšiť. Hypotenzívny účinok lieku je často sprevádzaný rozvojom ortostatickej hypotenzie, v niektorých prípadoch je možný ortostatický kolaps (najmä v prvých týždňoch liečby). Aby sa predišlo kolapsu, pacienti by mali byť 1,5 - 2 hodiny po užití lieku vo vodorovnej polohe a pomaly sa presúvať z ležiacej polohy do stojacej polohy; v niektorých prípadoch je potrebné znížiť dávku.
Pred príchodom nových antihypertenzív (klonidín, betablokátory atď.) bol oktadin jedným z hlavných liekov na liečbu hypertenzie. Ani teraz však nestratil svoj význam a používa sa najmä pri ťažkých formách arteriálnej hypertenzie. Droga má dlhodobý účinok. Vedľajšie účinky možno znížiť správnou úpravou dávky. Hnačku možno zmierniť užívaním anticholinergných liekov. Octadine sa môže predpisovať spolu s inými antihypertenzívami (rezerpín, apresín, diuretiká); Súčasné použitie s diuretikami zvyšuje hypotenzívny účinok a zabraňuje zadržiavaniu tekutín v tkanivách. Pri použití v kombinácii s inými liekmi sa dávka Octadine znižuje.
Kontraindikácie: výrazná ateroskleróza, akútne cerebrovaskulárne príhody, infarkt myokardu, hypotenzia, závažné zlyhanie obličiek. Octadine sa nemá predpisovať na feochromocytóm, pretože na začiatku účinku môže liek spôsobiť zvýšenie krvného tlaku. Octadine sa nemá predpisovať súčasne s tricyklickými antidepresívami: aminazín, efedrín. U pacientov užívajúcich inhibítory MAO (pozri) sa má pred užitím Octadine urobiť 2-týždňová prestávka. Pacienti podstupujúci operáciu by mali prestať užívať liek niekoľko dní pred operáciou.
V oftalmologickej praxi sa Octadine niekedy používa na instiláciu do spojovkového vaku pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom. Droga spôsobuje strednú miózu, uľahčuje odtok komorovej vody, znižuje jej tvorbu a znižuje vnútroočný tlak. Na rozdiel od cholinomimetických látok (pilokarpín atď.), oktadin neovplyvňuje akomodáciu; menej narúša zrakovú ostrosť a schopnosť pacientov vidieť pri slabom osvetlení. U pacientov s uzavretým a úzkym komorovým uhlom sa Octadine nepoužíva, pretože môže dôjsť k zvýšeniu oftalmotónu. Liek nie je indikovaný na akútny glaukóm.
LABETALOL*. 5-etyl]salicylamid alebo 2-hydroxy-5-2-[(l-metyl-3-fenylpropyl)amino]etyl]benzamid (hydrochlorid).
Synonymá: Abetol, Albetol, Amipress, Ipolab, Labetol, Labrocol, Lamitol, Opercol, Presolol, Trandate, Trandol
Ide o β-adrenergný blokátor, ktorý má súčasne a1-adrenergný blokujúci účinok.
Kombinácia β-adrenergnej blokády a periférnych vazodilatačných účinkov poskytuje spoľahlivý antihypertenzívny účinok. Liek významne neovplyvňuje srdcový výdaj a srdcovú frekvenciu.
Labetalol sa používa na zníženie krvného tlaku pri rôznych stupňoch hypertenzie. Na rozdiel od bežných betablokátorov má rýchly antihypertenzívny účinok.
Labetalol sa pri perorálnom podaní rýchlo absorbuje. Polčas rozpadu z krvnej plazmy je asi 4 hodiny. Z tela sa vylučuje hlavne močom vo forme neaktívnych metabolitov.
Pri hypertenzných krízach sa labetalol podáva pomaly intravenózne. V prípade potreby opakujte injekcie v 10-minútových intervaloch. Je výhodné podávať labetalol infúziou.
Intravenózne podávanie sa vykonáva v nemocničnom prostredí s ležiacim pacientom (kvôli rýchlemu a výraznému poklesu krvného tlaku).
Pri užívaní labetalolu závraty (ako jav posturálnej hypotenzie), bolesť hlavy, nevoľnosť, zápcha alebo hnačka, únava, svrbenie,
Labetalol je kontraindikovaný u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním a atrioventrikulárnou blokádou, hoci v posledných rokoch sa objavili údaje o priaznivých účinkoch intravenózneho podania labetalolu na systémovú, intrakardiálnu a regionálnu hemodynamiku u pacientov v počiatočných štádiách infarktu myokardu.
Liek zvyčajne nespôsobuje bronchiolospazmus, ale u pacientov s bronchiálnou astmou je potrebná opatrnosť.
PENTAMÍN (Pentamin).
3-Metyl-1,5-bis-(N,N-dimetyl-N-etylamónium)-3-azapentándibromid.
Synonymá: Аzamethonii bromidum, Аzametónium bromid, Рendiomid, Рentametazen atď.
Pentamín patrí medzi symetrické bikvartérne amóniové zlúčeniny.
Indikácie sú v podstate rovnaké ako pri iných podobných blokátoroch ganglií (pozri Benzohexonium). Existujú významné skúsenosti s účinným použitím pentamínu pri hypertenzných krízach, kŕčoch periférnych ciev, kŕčoch čriev a žlčových ciest, renálnej kolike, bronchiálnej astme (úľava akútne záchvaty), s eklampsiou, kauzalgiou, s pľúcnym edémom, cerebrálnym edémom.
V urologickej praxi sa pentamín používa počas cystoskopie u mužov na uľahčenie prechodu cystoskopu cez močovú rúru. V anestéziologickej praxi sa používa pri kontrolovanej hypotenzii.
Pri hypertenzných krízach, pľúcnom edéme, cerebrálnom edéme sa vstrekuje do žily. Zavádzajte pomaly, pod kontrolou krvného tlaku a celkového stavu. Môže sa podávať intramuskulárne.
Pri kontrolovanej hypotenzii podajte injekciu do žily pred operáciou.
Možné vedľajšie účinky a kontraindikácie sú rovnaké ako pri celej skupine liekov blokujúcich gangliu.
APRESSIN (Arressinum). 1-hydrazinoftalazín hydrochlorid.
Synonymá: Anaspamín, Aprelazín, Apresolín, Apresolín, Aprezín, Deslavazín, Dralzín, Eralazín, Hipoftalín, Homoton, Nydralazín, Hydralazini Hydrochloridum, Hydrapress, Hy PATOL, HYPERAZIN, HYPOPHALIN, IDRALAZIN, Presso, IPOLINA Solesorin atď. Depressan - 1-hydrazinoftalazín sulfát.
Apresín patrí do skupiny periférnych vazodilatancií. Znižuje odolnosť rezistentných ciev (arteriol) a spôsobuje zníženie krvného tlaku, namáhanie myokardu a zvyšuje srdcový výdaj.
Účinok apresínu je spôsobený jeho antispazmickým účinkom na myofibrily arteriol a čiastočne znížením centrálneho sympatického tonusu. Antispazmodický účinok môže byť spôsobený prítomnosťou hyprazínovej skupiny v molekule apresínu, ktorá môže oddialiť inaktiváciu endogénnych vazodilatačných faktorov vrátane oxidu dusnatého (NO).
Používa sa na rôzne formy arteriálnej hypertenzie (vrátane zmiernenia krízy). Najviac je indikovaný u pacientov s hypokinetickým alebo odporovým typom krvného obehu. Je účinný aj pri liečbe eklampsie. Liek zvyšuje renálny a cerebrálny prietok krvi. Odporúča sa pri hypertenzii so zlyhaním obličiek.
K zvláštnostiam účinku apresínu patrí jeho schopnosť reflexnou aktiváciou sympatiku zvýšiť srdcový výdaj a spôsobiť tachykardiu, čo môže viesť k zvýšeniu angíny pectoris u pacientov trpiacich koronárnou insuficienciou. Preto sa v posledných rokoch apresín kombinuje s betablokátormi (pozri Anaprilin), ktoré znižujú obehovú hyperkinézu a tachykardiu.
Užívajte apresín perorálne po jedle.
Trvanie liečby závisí od charakteristík prípadu: zvyčajne 1 kurz trvá 2 - 4 týždne. Na konci kurzu by sa liečba nemala prerušiť okamžite, ale postupne, znižovaním dávky.
Typicky hypotenzný účinok pretrváva dlho po ukončení liečby.
Pri použití apresínu sú možné bolesti hlavy, tachykardia, závraty, bolesť v srdci, návaly horúčavy, potenie, slzenie, nevoľnosť, vracanie, erytematózne vyrážky, opuch rôznych lokalizácií, zvýšená telesná teplota; Môže sa vyvinúť aj ortostatický kolaps.
Tieto javy sa pozorujú na začiatku liečby a pri jej pokračovaní zvyčajne vymiznú. Ak sú výrazné a pretrvávajú, dávka apresínu sa má znížiť. Pri nevoľnosti a vracaní, ktoré pacientov veľmi obťažujú, môžete užívať antacidá. V niektorých prípadoch sa vedľajšie účinky spôsobené apresínom zmierňujú difenhydramínom alebo inými antihistaminikami. Niekedy môžu byť bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú pri užívaní apresínu, zmiernené kofeínom.
Pri dlhodobom užívaní apresínu sa môže vyvinúť syndróm pripomínajúci lupus erythematosus.
Kontraindikácie: idiosynkrázia k lieku, diseminovaný lupus erythematosus, periférne neuropatie, výrazné aterosklerotické zmeny v cievach srdca a mozgu. Opatrnosť je potrebná u pacientov s koronárnou insuficienciou.
MINOXIDIL (Minoxydin). 2,4-Diamino-6-piperidinopyrimidín-3-oxid:
Synonymá: Rigain, Loniten, Lonolax, Lonoten, Prehidil, Regaine.
Má periférny vazodilatačný účinok, rozširuje rezistentné cievy (arterioly); znižuje systémový krvný tlak, znižuje zaťaženie myokardu.
Predpokladá sa, že vazodilatačné a hypotenzívne účinky minoxidilu sú spôsobené skutočnosťou, že je agonistom (otváračom) draslíkových kanálov v hladkom svalstve ciev (pozri Antihypertenzíva).
Používa sa hlavne pri ťažkých formách arteriálnej hypertenzie rezistentných na iné vazodilatanciá. Zvyčajne sa predpisuje v kombinácii s beta-blokátormi a diuretikami.
Užívané ústne.
V procese používania minoxidilu sa zistilo, že pri užívaní lieku na plešatosť sa pozoruje zvýšený rast vlasov. V tejto súvislosti spoločnosť vyrábajúca minoxidil (Upjohn) vydala špeciálny prípravok na lokálne použitie - Rigain (Regaine), obsahujúci 2% minoxidil (20 mg minoxidilu v 1 ml 60% etylalkoholu s prídavkom propylénglykolu a vody) . Liečivo sa aplikuje na postihnuté oblasti hlavy, 1 ml 2-krát denne (ráno a večer), bez ohľadu na oblasť lézie. Liečba sa vykonáva dlhodobo (až 1 rok alebo viac). Významná časť pacientov s trvaním ochorenia nie dlhším ako 3-5 rokov preukázala pozitívny účinok.
Štúdia účinnosti a znášanlivosti lieku pokračuje.
NITROPRUSSID SODIUM (Nitroprussid sodný).
Nitrozylpentakyanoželezitan sodný.
Synonymá: Naniprus, Niprid, Nipruton, Hypoten, Nanipruss, Natrium nitroprussicum, Niprid, Niprus, Nipruton, nitroprusid sodný.
Dostupné na injekciu (s prídavkom plniva) vo forme lyofilizovanej poréznej hmoty alebo prášku od krémovej po ružovkastú krémovú farbu. Ľahko rozpustný vo vode.
Je to vysoko účinný periférny vazodilatátor. Rozširuje arterioly a čiastočne žily. Pri intravenóznom podaní má rýchly, silný a relatívne krátkodobý hypotenzívny účinok; znižuje záťaž srdca a myokardu potrebu kyslíka.
Na základe moderných údajov je mechanizmus účinku lieku spojený s vazodilatačným účinkom nitrózoskupiny (NO), spojenej cez skupinu CN s atómom železa.
Hypotenzívny účinok po intravenóznom podaní sa vyvinie v prvých 2-5 minútach a 5-15 minút po ukončení podania sa krvný tlak vráti na pôvodnú úroveň.
Nitroprusid sodný sa používa v komplexnej terapii akútneho srdcového zlyhania, najmä v prípadoch rezistentných na konvenčné terapeutické opatrenia. Podanie lieku rýchlo zmierňuje príznaky srdcovej astmy a hroziaceho pľúcneho edému a zlepšuje srdcovú hymodynamiku.
Krátkodobo sa podáva nitroprusid sodný, potom prechádzajú na klasickú terapiu (diuretiká, srdcové glykozidy a pod.).
Používa sa aj pri hypertenzných krízach na rýchle zníženie krvného tlaku, najmä pri hypertenzii komplikovanej akútnym srdcovým zlyhaním vrátane akútneho infarktu myokardu, hypertenznej encefalopatie, cerebrálneho krvácania, feochromocytómu, niekedy s Raynaudovým syndrómom a cievnych kŕčov spôsobených otravou námeľom.
Liečivo sa podáva intravenózne; Pri perorálnom podaní nemá hypotenzívny účinok.
Tesne pred použitím sa pripraví roztok nitroprusidu sodného.
Použitie neriedeného roztoku nie je povolené.
Pre infúzie trvajúce do 3 hodín sa odporúčajú nasledujúce dávky na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu: počiatočná 0,3 - 1 mcg/kg za minútu, priemerná 3 mcg/kg za minútu a maximálna u dospelých 8 mcg/kg za minútu a u detí 10 mcg/kg za minútu. Pri kontrolovanej hypotenzii počas chirurgického zákroku v anestézii alebo pri užívaní antihypertenzív zvyčajne postačuje celková dávka 1 mg/kg na podanie lieku počas 3-hodinovej infúzie,
Pri podávaní rýchlosťou 3 mcg/kg za minútu sa krvný tlak zvyčajne zníži na 60 – 70 % počiatočnej hladiny, t.j. o 30 – 40 %. Pri dlhodobej infúzii (dni, týždne) by priemerná rýchlosť podávania nemala prekročiť 2,5 mcg/kg za minútu, čo zodpovedá 3,6 mg/kg za deň. V tomto prípade je potrebné neustále sledovať obsah kyanidu v krvi alebo plazme, ktorého koncentrácia by nemala presiahnuť 100 mcg v krvi na 100 ml a v plazme 8 mcg na 100 ml. Ak infúzie trvajú dlhšie ako 3 dni, treba sledovať aj obsah tiokyanátu, ktorého koncentrácia by nemala presiahnuť 6 mg na 100 ml krvného séra.
V prípade tachyfylaxie na nitroprusid sodný, keď sa hypotenzívny účinok lieku oslabuje v dôsledku kompenzačnej reakcie tela (častejšie u mladých ľudí), nemožno prekročiť vyššie uvedené maximálne dávky.
Rýchlosť infúzie, t.j. dávka liečiva vstupujúceho do krvi za jednotku času, sa určuje individuálne s neustálym monitorovaním hladín krvného tlaku.
Mali by sa použiť čerstvo pripravené roztoky. Ihneď po príprave roztoku a naplnení systému na kvapkanie sa vykonajú opatrenia na ochranu lieku pred svetlom obalením nádoby s roztokom a priehľadných častí systému nepriehľadným čiernym papierom, plastovou fóliou alebo kovovou fóliou pripevnenou k obalu .
Nitroprusid sodný je vysoko účinný periférny vazodilatátor, ale musí sa používať s veľkou opatrnosťou.
Roztok sa musí podávať pod prísnym monitorovaním krvného tlaku; systolický tlak by nemal klesnúť na viac ako 100 - 110 mmHg. čl. Pri vysokých koncentráciách a rýchlom podaní je možný rýchly pokles krvného tlaku, tachykardia, vracanie, závraty a bezvedomie. Potom treba dávku znížiť (spomaliť rýchlosť podávania) alebo úplne prestať podávať liek.
Silné predávkovanie môže spôsobiť rovnaké účinky ako otrava kyanidom. V týchto prípadoch je potrebná špecifická liečba antidotom (použitie látok tvoriacich methemoglobín, metylénová modrá, tiosíran sodný).
Nedávno sa na tento účel odporúča oxykobalamín (pozri); reaguje s voľným kyanidom a mení sa na kyanokobalamín (vitamín B) (pozri). Na zastavenie účinku nitroprusidu sodného zastavte jeho infúziu a podajte intravenózne (do 15 minút) roztok oxykobalamínu v dávke rovnajúcej sa dvojnásobku celkovej dávky nitroprusidu sodného. Infúzny roztok oxykobalamínu sa pripraví zriedením 0,1 g v 100 ml 5 % roztoku glukózy. Po oxykobalamíne sa intravenózne (počas 15 minút) podáva roztok tiosíranu sodného (12,5 g v 50 ml 5 % roztoku glukózy). V závažných prípadoch sa znovu zavádza.
Nitroprusid sodný sa má používať opatrne u starších ľudí, s hypotyreózou, poruchou funkcie obličiek (liek sa vylučuje z tela obličkami); neodporúča sa deťom a tehotným ženám.
Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, arteriovenózny skrat, koarktácia aorty, atrofia optický nerv, glaukóm. V núdzových situáciách (zo zdravotných dôvodov) sú tieto kontraindikácie relatívne.
Antihypertenzíva ovplyvňujúce rovnováhu elektrolytov, renín-angiotenzínový systém aCa - kanály.
inhibítory renín-angiotenzínového systému.
1. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín:
a) platí 6-12 hodín: kaptopril
b) platí približne 24 hodín: enalapril, lisinopril, ramipril,benazeprAlperindopril, quinapril.
2. Antagonisty angiotenzínu II ( losartan, irbesartan, valsartan).
ACE inhibítory, ktoré možno predpísať pacientom s ťažkou patológiou pečene.
Lizinopril, kaptopril.
hlavné indikácie na predpisovanie ACE inhibítorov.
1) esenciálna (primárna alebo idiopatická) arteriálna hypertenzia
2) chronické srdcové zlyhanie
3) ischemická choroba srdca
Mechanizmus antihypertenzného účinku ACE inhibítorov.
a) akútny účinok:
zníženie hladiny ATII (endogénny vazokonstriktor) → akumulácia bradykinínu v endoteli → zníženie tonusu ciev SMC (bradykinín je endogénny vazodilatátor, degradovaný vplyvom ACE na neaktívne metabolity) a uvoľnenie ďalších endogénnych vazodilatátorov ( NO, PGE 2) pod vplyvom bradykinínu → pokles OPSS a pokles Krvný tlak → znížená renálna perfúzia → zvýšená produkcia renínu bunkami juxtaglomerulárneho aparátu → „fenomén úniku“ – zníženie hypotenzného účinku ACE inhibítorov napr. 10 dní.
b) chronický účinok:
inhibícia proliferácie a rastu tepien SMC → zvýšenie priesvitu tepien → zníženie periférnej cievnej rezistencie, obnovenie elasticity cievnej steny → zníženie krvného tlaku, normalizácia centrálnej hemodynamiky.
vedľajšie účinky ACE inhibítorov.
a) konkrétne:
suchý kašeľ (v dôsledku zvýšenej koncentrácie bradykinínu v prieduškách)
ortostatická hypotenzia
zhoršenie glomerulárnej filtrácie u pacientov so srdcovým zlyhaním a so skrytou renálnou patológiou
hyperkaliémia
angioedém angioedém
b) nešpecifické
poruchy chuti
dermatitída
dyspepsia
leukopénia
kontraindikácie použitia ACE inhibítorov.
bilaterálna stenóza renálnej artérie
závažné zlyhanie obličiek
ťažká hyperkaliémia
tehotenstvo, detstvo
precitlivenosť na ACE inhibítory
Výhody použitia ACE inhibítorov ako antihypertenzív.
1) nemajú negatívny vplyv na stav centrálneho nervového systému a ANS, ktorý vám umožňuje udržať si dobrú kvalitu života (normálna sexuálna aktivita, reakcia na fyzickú aktivitu), a to aj pri použití u starších ľudí.
2) metabolicky neutrálne lieky: na pozadí ich používania nedochádza k zmenám lipidového profilu, kyseliny močovej, hladiny glukózy v krvi a inzulínovej rezistencie
3) majú priaznivý vplyv na niektoré parametre hemostázy: znížená hladina inhibítora tkanivového aktivátora plazminogénu, zvýšená hladina aktivátora tkanivového plazminogénu.
4) maťorganoprotektívny účinok :
antiproteinurický účinok a spomalenie/prevencia rozvoja konečného štádia zlyhania obličiek
zníženie hypertrofovaného myokardu ľavej komory a spomalenie/prevencia rozvoja systolickej dysfunkcie ľavej komory vrátane po infarkte myokardu
zlepšenie elastických charakteristík veľkých tepien a prekonanie vaskulárnej remodelácie malých a odporových tepien (obnovenie normálneho pomeru - hrúbka cievnej steny/lumen cievy)
antiaterosklerotický účinok (nesúvisí s účinkom na lipidový profil)
5) možno použiť u pacientov, u ktorých sú diuretiká a betablokátory kontraindikované, sú neúčinné alebo spôsobujú vedľajšie účinky.
Molekulárne a hemodynamické mechanizmy antihypertenzného účinku losartanu a bradykinínu.
A. losartan- selektívny blokátor AT 1 receptorov (bráni pôsobeniu ATII na AT 1 receptory):
a) znižuje vysoký krvný tlak v dôsledku:
vazodilatácia
zníženie uvoľňovania aldosterónu a katecholamínov
zníženie reabsorpcie sodíka a vody
znížená sekrécia aldosterónu, vazopresínu, endotelínu, norepinefrínu
b) zlepšenie funkcie obličiek pri diabetickej nefropatii
c) znižuje hypertrofiu myokardu ľavej komory a zlepšuje centrálnu hemodynamiku pri CHF
d) znížiť proliferatívny účinok ATII na cievne SMC, fibroblasty, kardiomyocyty
e) je schopný preniknúť do BBB a znížiť uvoľňovanie NA blokovaním presynaptických AT1 receptorov.
e) očakáva sa účinok na AT 2 receptory, ktoré spôsobujú vazodilatáciu a potlačenie proliferácie SMC prostredníctvom zvýšenej syntézy oxidu dusnatého (NO) a bradykinínu.
Vysvetlenie: Uvoľňovanie renínu je riadené negatívnou spätnou väzbou receptormi AT 1 na bunkách JGA (keď je receptor AT 1 stimulovaný, renín je inhibovaný). Blokáda týchto receptorov bráni inhibícii renínu, jeho koncentrácia sa zvyšuje, čo vedie k vytvoreniu väčšieho množstva ATII, ktorý za podmienok blokády AT 1 receptorov stimuluje AT 2 receptory.
B. Bradykinín– prírodný vazodilatátor, ktorý sa za normálnych okolností odbúrava vplyvom ACE.
a) priamo spôsobuje dilatáciu periférnych ciev
b) spôsobuje uvoľnenie endotelového relaxačného faktora NO a PGE2.
Hydrochlorotiazid, indapamid, kaptopril, enalapril, lizinopril, losartan, irbesartan, nifedipín, amlodipín.
DIHLOTIAZID (Dichlothiazidum). 6-Chlór-7-sulfamoyl-3,4-dihydro-2H-l,2,4-benzotiadiazín-l,l-dioxid.
Synonymá: Hydrochlorotiazid, Hypothiazid, Dihydrochlortiazid, Nephrix, Dichlotrid, Dihydran, Dihydrochlortiazid, Disalunil, Esidrex, Esidrix, Hidrosaluretil, Hydrex, Hydril, Hydrochlortiazid, Hydro-Diuril, Hydro-Salurid, Uzidf Orzid zid , Urodiazin, Vetidrex atď.
Dichlórtiazid je pri perorálnom podávaní vysoko aktívne diuretikum. Podľa svojej chemickej štruktúry patrí do skupiny benzotiadiazínových derivátov obsahujúcich sulfónamidovú skupinu v polohe C7. Prítomnosť tejto skupiny robí dichlórtiazid podobným diakarbu. Ako diuretikum je však dichlórtiazid oveľa účinnejší a inhibuje karboanhydrázu v oveľa menšej miere ako diakarb.
Diuretický účinok dichlórtiazidu, ako aj iných diuretík zo skupiny benzotiadiazínov, je spôsobený znížením reabsorpcie sodíkových a chloridových iónov v proximálnej (a čiastočne v distálnej) časti stočených tubulov obličiek; reabsorpcia draslíka a hydrogénuhličitanov je tiež inhibovaná, ale v menšej miere. Vzhľadom na silné zvýšenie natriurézy pri súčasnom zvýšení vylučovania chloridov sa dichlórtiazid považuje za aktívne saluretikum; sodík a chlór sa z tela uvoľňujú v ekvivalentných množstvách. Droga pôsobí močopudne pri acidóze aj alkalóze. Diuretický účinok sa pri dlhodobom užívaní dichlorotiazidu neznižuje.
Pri diabetes insipidus má dichlórtiazid, podobne ako iné benzotiadiazínové diuretiká, „paradoxný“ účinok, ktorý spôsobuje zníženie polyúrie. Dochádza aj k poklesu smädu. Zvýšený osmotický tlak krvnej plazmy, ktorý toto ochorenie sprevádza, je značne znížený. Mechanizmus tohto účinku nie je dostatočne jasný. Čiastočne súvisí so zlepšením koncentračnej schopnosti obličiek a potlačením činnosti centra smädu.
Dichlorotiazid má tiež hypotenzívny účinok, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri vysokom krvnom tlaku.
Dichlórtiazid sa používa ako diuretikum (saluretikum) na kongesciu v pľúcnom a systémovom obehu spojenú s kardiovaskulárnym zlyhaním; cirhóza pečene s príznakmi portálnej hypertenzie; nefróza a nefritída (s výnimkou ťažkých progresívnych foriem so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie); toxikóza tehotných žien (nefropatia, edém, eklampsia); predmenštruačné stavy sprevádzané preťažením.
Dichlorotiazid zabraňuje zadržiavaniu iónov sodíka a vody v tele, čo sprevádza užívanie mineralokortikoidov, preto sa predpisuje aj pri opuchoch spôsobených hormónmi kôry nadobličiek a adrenokortikotropným hormónom hypofýzy. Dichlorotiazid zabraňuje alebo znižuje zvýšenie krvného tlaku spôsobené týmito liekmi.
Dichlorotiazid sa rýchlo absorbuje. Diuretický účinok po užití dichlorotiazidu sa vyvíja rýchlo (počas prvých 1 - 2 hodín) a pretrváva po jednorazovej dávke až 10 - 12 hodín alebo viac.
Droga je cenným prostriedkom na liečbu hypertenzie, najmä sprevádzanej zlyhaním krvného obehu. Keďže dichlórtiazid zvyčajne zosilňuje účinok antihypertenzív, často sa predpisuje v kombinácii s týmito liekmi, najmä u pacientov s vysokým krvným tlakom. Kombinovaná liečba môže byť účinná aj pri malígnom priebehu hypertenzie. Dávky antihypertenzív, ak sa používajú v kombinácii s dichlorotiazidom, sa môžu znížiť.
Hypotenzívny účinok dichlórtiazidu sa trochu zvyšuje dodržiavaním diéty bez soli, ale neodporúča sa výrazne obmedziť príjem soli.
V niektorých prípadoch dichlórtiazid znižuje vnútroočný tlak a normalizuje oftalmotonus pri glaukóme (hlavne pri subkompenzovaných formách). Účinok nastáva 24 - 48 hodín po užití lieku. Typicky sa dichlórtiazid (hypotiazid) kombinuje s miotikami alebo inými antiglaukomatóznymi liekmi instilovanými do spojovkového vaku oka.
Dichlorotiazid sa predpisuje perorálne v tabletách (počas jedla alebo po jedle). Dávky sa vyberajú individuálne v závislosti od závažnosti ochorenia a účinku.
Dichlorotiazid je zvyčajne dobre tolerovaný, ale dlhodobé užívanie môže spôsobiť hypokaliémiu (zvyčajne stredne závažnú) a hypochloremickú alkalózu. Hypokaliémia sa vyskytuje častejšie u pacientov s cirhózou pečene a nefrózou. Hypochloremická alkalóza je bežnejšia pri diéte bez soli alebo strate chloridu v dôsledku vracania alebo hnačky. Liečba dichlórtiazidom sa odporúča na pozadí stravy bohatej na draselné soli (draselné soli sa nachádzajú v pomerne veľkom množstve v zemiakoch, mrkve, repe, marhuli, fazuli, hrachu, ovsených vločkách, prose, hovädzom mäse.). Ak sa objavia príznaky hypokaliémie, má sa predpísať papangín a draselné soli (roztok chloridu draselného v množstve 2 g lieku denne) (pozri Chlorid draselný). Draselné soli sa tiež odporúčajú predpisovať pacientom užívajúcim digitalisové prípravky a kortikosteroidy súčasne s dichlórtiazidom. Pri hypochloremickej alkalóze je predpísaný chlorid sodný.
Aby ste sa vyhli hypokaliémii, môžete užívať hypotiazid (ako aj iné saluretiká) spolu s draslík šetriacimi diuretikami.
V prípade ochorenia obličiek sa dichlorotiazid nemá kombinovať s liekmi šetriacimi draslík a liekmi obsahujúcimi draslík.
Pri užívaní dichlórtiazidu (a iných tiazidových diuretík) sa môže pozorovať zníženie vylučovania kyseliny močovej z tela a exacerbácia latentnej dny. V týchto prípadoch môže byť alopurinol (pozri) predpísaný súčasne s tiazidmi. Tiazidy môžu tiež spôsobiť hyperglykémiu a exacerbáciu diabetes mellitus.
Pri použití veľkých dávok dichlórtiazidu je niekedy možná slabosť, nevoľnosť, vracanie a hnačka; tieto javy vymiznú znížením dávky alebo krátkou prestávkou v užívaní lieku. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje dermatitída.
Pri kombinácii s liekmi blokujúcimi gangliá je potrebné vziať do úvahy možnosť zvýšenej posturálnej hypotenzie.
Kontraindikácie: ťažké zlyhanie obličiek, ťažké poškodenie pečene, ťažké formy cukrovky a dna.
Počas liečby dichlorotiazidom je potrebné sledovať hladinu diurézy, elektrolytové zloženie krvi a krvný tlak.
Liek sa nemá predpisovať v prvej polovici tehotenstva.
INDAPAMID (Indaramid). 4-Chlór-N-(2-metyl-l-indolinyl)-3-sulfamoylbenzamid.
Synonymá: Arifon, Extur, Fludeх, Indaflех, Ipamix, Lоrvas, Меtindamid, Natriliх, Тandiх atď.
Jeho štruktúra a účinok sú podobné klopamidu; je jeho indolinylovým analógom.
Podobne ako klopamid má diuretický a antihypertenzívny účinok. U pacientov s hypertenziou znižuje periférny cievny tonus a celkový periférny odpor.
Predpísané hlavne pre štádiá hypertenzie I a II.
Liek je zvyčajne dobre znášaný, ale je potrebné dodržiavať rovnaké opatrenia ako pri použití iných podobných diuretík.
CAPTOPRIL (Captopril). 1-[(2S)-3-merkapto-2-metylpropionyl]-L-prolín.
Synonymá: Capoten, Tenziomin, Acepril, Aceten, Alopresin, Capoten, Capril, Captolane, Captoril, Catopil, Lopirin, Properil, Tensiomin, Tensoprel atď.
Captopril je prvý syntetický inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín používaný v lekárskej praxi. Doteraz je hlavným predstaviteľom tejto skupiny drog.
Captopril sa predpisuje na liečbu hypertenzie a kongestívneho zlyhania srdca.
Ako antihypertenzívum sa používa pri rôznych formách arteriálnej hypertenzie vrátane prípadov rezistentných na iné antihypertenzíva a pri renovaskulárnej hypertenzii.
Existujú dôkazy o účinnosti kaptoprilu pri arteriálnej hypertenzii u pacientov s chronickou nefritídou. Je však potrebné vziať do úvahy, že pri použití lieku je možný rozvoj proteinúrie a syndrómu podobného nefróze.
Kaptopril je účinný pri kongestívnom srdcovom zlyhaní, vrátane prípadov rezistentných na iné lieky (diuretiká, srdcové glykozidy atď.), keď je srdcové zlyhanie kombinované s arteriálnou hypertenziou, srdcovým zlyhaním u pacientov s ischemickou chorobou srdca a bronchospastickými stavmi.
Kaptopril vedie k rozšíreniu periférnych (hlavne rezistentných) ciev, zníženiu krvného tlaku, zníženiu pre- a afterloadu myokardu a srdcového zlyhania, zlepšeniu pľúcnej cirkulácie a respiračných funkcií, zníženiu renálneho vaskulárneho odporu a zlepšeniu krvného obehu v obličkách.
Existujú dôkazy, že kaptopril zvyšuje antianginózny účinok nitrosorbidu; Odporúča sa predpisovať kaptopril s nitrátmi v prípade rezistencie na nitráty a na zníženie rozvoja tolerancie.
Captopril sa predpisuje perorálne.
Dĺžka liečby závisí od priebehu ochorenia, účinnosti a znášanlivosti lieku (20 - 30 dní alebo viac).
Pri hypertenzných krízach je možné sublingválne použitie.
Pri správnom dávkovaní je kaptopril zvyčajne dobre tolerovaný. Pri veľkých dávkach môže krvný tlak výrazne klesnúť. Možná tachykardia, bolesť hlavy, strata chuti do jedla, porucha chuti, alergické kožné reakcie, neutropénia. Okrem toho sa môže vyskytnúť proteinúria a syndróm podobný nefróze.
Kontraindikácie: tehotenstvo, dojčenie, leukémia a trombopénia.
NIFEDIPINE. Dimetylester kyseliny 2,6-dimetyl-4-(2"-nitrofenyl)-1,4-dihydropyridín-3,5-dikarboxylovej.
Synonymá: Adalat, Cordafen, Cordipin, Corinfar, Nifangin, Nifecard, Adalat, Adarat, Calcigard, Cordafen, Cordipin, Corinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia atď.
Zodpovedajúcou domácou drogou je fenigidín (Phenyhydinum; Рhenigidin, Рhenihidin). Žltý kryštalický prášok. Prakticky nerozpustný vo vode, mierne rozpustný v alkohole.
Nifedipín (fenigidín) je hlavným predstaviteľom antagonistov vápnikových iónov – derivátov 1,4-dihydropyridínu.
Podobne ako verapamil a iní antagonisti vápnikových iónov, nifedipín rozširuje koronárne a periférne (hlavne arteriálne) cievy, má negatívny inotropný účinok a znižuje spotrebu kyslíka v myokarde. Na rozdiel od verapamilu nemá inhibičný účinok na prevodový systém srdca a má slabú antiarytmickú aktivitu. V porovnaní s verapamilom výraznejšie znižuje periférny vaskulárny odpor a výraznejšie znižuje krvný tlak.
Pri perorálnom podaní sa liek rýchlo vstrebáva. Maximálna koncentrácia v krvnej plazme sa pozoruje 1/2 - 1 hodinu po podaní. Má krátky polčas - 2 - 4 hodiny Asi 80 % sa vylúči obličkami vo forme neaktívnych metabolitov, asi 15 % stolicou. Zistilo sa, že pri dlhodobom užívaní (2 - 3 mesiace) vzniká tolerancia (na rozdiel od verapamilu) na pôsobenie lieku.
Nifedipín (fenigidín) sa používa ako antianginózna látka pri ischemickej chorobe srdca so záchvatmi angíny, na zníženie krvného tlaku pri rôznych typoch hypertenzie vrátane renálnej hypertenzie. Existujú náznaky, že nifedipín (a verapamil) pri nefrogénnej hypertenzii spomaľuje progresiu zlyhania obličiek.
Používa sa aj pri komplexnej terapii chronického srdcového zlyhania. Predtým sa verilo, že nifedipín a iné antagonisty vápnikových iónov nie sú indikované na zlyhanie srdca kvôli negatívnemu inotropnému účinku. Nedávno sa zistilo, že všetky tieto lieky vďaka svojmu periférnemu vazodilatačnému pôsobeniu zlepšujú činnosť srdca a pomáhajú znižovať jeho veľkosť pri chronickom srdcovom zlyhaní. Dochádza aj k poklesu tlaku v pľúcnej tepne. Netreba však vylúčiť možnosť negatívneho inotropného účinku nifedipínu v prípadoch závažného srdcového zlyhania. Nedávno sa objavili správy o nevhodnosti užívania nifedipínu pri arteriálnej hypertenzii, kvôli zvýšenému riziku infarktu myokardu, ako aj možnosti zvýšeného rizika úmrtia u pacientov s koronárnou chorobou srdca pri dlhodobom užívaní idenfatu.
Týka sa to hlavne užívania „bežného“ nifedipínu (krátkodobo pôsobiaceho), ale nie jeho predĺžených liekových foriem a dlhodobo pôsobiacich dihydropyridínov (napríklad amlodipínu). Táto otázka však zostáva diskutabilná.
Existujú dôkazy o pozitívnom účinku nifedipínu na cerebrálnu hemodynamiku a jeho účinnosti pri Raynaudovej chorobe. U pacientov s bronchiálnou astmou sa nepozoroval žiadny významný bronchodilatačný účinok, ale liek sa môže použiť v kombinácii s inými bronchodilatanciami (sympatomimetikami) na udržiavaciu liečbu.
Na zmiernenie hypertenznej krízy (a niekedy počas záchvatov angíny pectoris) sa liek používa sublingválne. Na urýchlenie účinku sa tableta fenigidínu žuva a drží pod jazykom bez prehĺtania. Pri tejto metóde musia pacienti zostať v polohe na chrbte 30 až 60 minút. V prípade potreby zopakujte užívanie lieku po 20-30 minútach. Po zastavení záchvatov prechádzajú na perorálne podávanie.
Fenigidín (nifedipín) je vo všeobecnosti dobre tolerovaný. Pomerne časté je však začervenanie tváre a kože hornej časti trupu a bolesti hlavy, pravdepodobne spojené so znížením tonusu mozgových ciev mozgu (hlavne kapacitných) a ich natiahnutím v dôsledku zvýšeného prietoku krvi cez arteriovenózne anastomózy . V týchto prípadoch sa dávka zníži alebo sa liek užíva po jedle.
Možné sú aj palpitácie, nevoľnosť, závraty, opuchy dolných končatín, hypotenzia a ospalosť.
Kontraindikácie: ťažké formy srdcového zlyhania, syndróm chorého sínusu, ťažká arteriálna hypotenzia. Pri miernej hypotenzii sa liek predpisuje v znížených dávkach pod povinným monitorovaním krvného tlaku.
Nifedipín (fenigidín) je kontraindikovaný počas tehotenstva a dojčenia.
Opatrnosť je potrebná pri predpisovaní lieku na prepravu vodičov a osôb v iných profesiách, ktoré si vyžadujú rýchlu psychickú a fyzickú reakciu.
Lieky, ktoré ovplyvňujú chuť do jedla a tráviace procesy.
| " |
Základným princípom geriatrickej farmakoterapie je šetrnejšie užívanie liekov pri liečbe starších a starých ľudí ako u mladých ľudí. Tento postoj získava nové opodstatnenie vo farmakologických štúdiách a každodenných klinických pozorovaniach. Veľkú pozornosť si zasluhuje stanovisko v geriatrii o potrebe zhodnotiť všetky ďalšie možnosti ovplyvnenia chorého organizmu starého človeka pred predpísaním liekovej terapie a neužívať lieky, ak je možná iná terapia.
Každodenná skúsenosť ukazuje, že nie prítomnosť výrazných organických zmien, ale nepriaznivé sociálne faktory sú často príčinou nevoľnosti u starého alebo starého človeka. Predpisovanie liekovej terapie v takýchto prípadoch je často zbytočné a niekedy škodlivé. V geriatrickej praxi je obzvlášť dôležité dbať nielen na fyzický stav pacienta, ale aj na jeho psychický stav, vonkajšie dôvody, zmena pohody, spánku, nálady, zníženie chuti žiť.
V niektorých prípadoch môžu lieky vyvolať vývoj ochorenia. S predĺženým medikamentózna liečba Je potrebné pravidelne prehodnocovať režim farmakoterapie, aby sa znížil zoznam liekov.
Pri vykonávaní liekovej terapie pre starších a starších ľudí je faktor úplnej dôvery v liečivé vlastnosti liekov, ako aj poznatky o ich účinku na organizmus pri dlhodobom užívaní. Vedľajšie účinky liekov na ľudí, ktorí prekročili dôchodkový vek, a najmä na starších ľudí, sú často nepredvídateľné.
K úlohám klinickej farmakológie patrí posudzovanie indikácií farmakoterapie nielen nových, málo prebádaných liekov, ale aj dostatočne odskúšaných, najmä s prihliadnutím na ich použitie v kombinácii a dlhé mesiace a roky.
Neoprávnené predpisovanie liekov v geriatrickej praxi je spôsobené nielen nedostatočnou informovanosťou o farmakologických účinkoch na organizmus starého človeka, ale aj neznalosťou fyziologických vekových noriem. Škodlivá je nielen poddiagnostika (nerozpoznanie existujúcich chorôb, patologických procesov), ale aj nadmerná diagnóza (nesprávne vnímanie vekových noriem, údajov z funkčných štúdií a klinických testov, ich interpretácia ako symptómov choroby) a v súvislosti s tým iracionálne používanie liekovej terapie.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať pravidelnému užívaniu predpísaných liekov. Starší a najmä senilní ľudia ho často buď zabudnú užiť, alebo si ho po krátkom čase znova vezmú. V tomto ohľade v nemocničnom prostredí musí zdravotná sestra osobne podať pacientovi liek predpísaný lekárom. Doma si treba dennú dávku lieku odložiť, aby pacient zo zvyšných práškov alebo tabliet vedel posúdiť, koľkokrát už bol užitý. V geriatrickej praxi je vhodné používať farebné tablety alebo kapsuly. Pri domácom predpisovaní viacerých liekov súčasne je vhodné ich ráno na celý deň umiestniť do vrchnákov liekoviek, na spodok ktorých sú umiestnené vystrihnuté krúžky z papiera rôznych farieb alebo iné druhy robia sa poznámky. Ak je to možné, treba sa vyhnúť tekutým dávkovým formám. V dôsledku zlého videnia a chvenia rúk je pre pacienta často ťažké dodržať presnosť dávkovania, najmä počet kvapiek. Okrem toho nedostatok jasnej kontroly nad hustotou balenia môže spôsobiť netesnosť tesnenia a následne zmenu koncentrácie liečivej látky v dôsledku vyparovania, mikrobiálnej kontaminácie a rozkladu.
Základné princípy a vlastnosti medikamentóznej terapie v geriatrickej praxi:
1) nebezpečenstvo nepriaznivých účinkov liekov na orgány v dôsledku charakteristík súvisiacich s vekom, ktoré sa často zhoršujú zmenami spojenými s patologickými procesmi, je u starších a starých ľudí oveľa vyššie ako u mladších ľudí;
2) v starobe sa výrazne znižuje adaptácia na stres akéhokoľvek druhu, vrátane prirodzených toxických metabolitov a drog. V tomto ohľade je odolnosť voči intoxikácii v starom tele menšia a dokonca aj mierna intoxikácia je nebezpečná;
3) polyfarmácia je neprijateľná (viacnásobná medikamentózna terapia). Mali by ste sa obmedziť na čo najmenej liekov s využitím ich cieleného účinku na základné ochorenie. Spôsob užívania liekov by mal byť čo najjednoduchší. Pri ich predpisovaní treba brať do úvahy duševné zdravie starého človeka, sociálne pomery a možnosti starostlivosti. Veľká pozornosť by sa mala venovať dodržiavaniu intervalov medzi dávkami liekov;
4) najdôležitejšie pravidlo je individualizácia dávok; Najmä na začiatku liečby sa odporúčajú znížené dávky liekov. Ich pomalým zvyšovaním je možné vytvoriť toleranciu k lieku. Týka sa to najmä srdcových glykozidov, sedatív, antihypertenzív a antipsychotík. Počiatočné dávky týchto liekov by sa mali znížiť 2-krát v porovnaní s dávkami pre ľudí stredného veku. Po dosiahnutí terapeutického účinku je potrebné znížiť dávku a stanoviť udržiavaciu dávku, ktorá je spravidla tiež nižšia ako u ľudí v zrelom veku;
5) liečba antibiotikami a antibakteriálnymi chemoterapeutickými liekmi by sa mala vykonávať v normálnych alebo mierne znížených dávkach podľa všeobecných pravidiel. Treba brať do úvahy, že nebezpečenstvo intoxikácie a nežiaducich účinkov týchto látok na organizmus staršieho a starého človeka je väčšie, najmä ak sú nedostatočne zásobované vitamínmi, hlavne skupiny B;
6) je dôležité vziať do úvahy nielen úplnosť stravy, ale aj vodnú a soľnú diétu pacientov a množstvo vylúčeného moču. To je obzvlášť dôležité vzhľadom na veľmi častý nedostatočný príjem tekutín u starých ľudí, čo prispieva k rozvoju drogovej intoxikácie;
7) dlhodobé užívanie mnohých liekov, najmä sedatív, liekov proti bolesti a liekov na spanie, spôsobuje závislosť od nich a vedie k zvýšeniu dávok pacientov, čo spôsobuje rozvoj drogovej intoxikácie. Odporúča sa ich krátkodobo predpisovať, často nahradiť niektoré lieky inými s podobným účinkom a ak je to možné, robiť prestávky v užívaní liekov;
8) na zabránenie toxickým účinkom a zvýšenie účinnosti sa odporúča používať v malých dávkach komplex farmakologických činidiel, ktoré majú podobný terapeutický účinok, navzájom sa dopĺňajú, ale pôsobia na rôzne časti samoregulácie tela;
9) vrodenú alebo získanú špecifickú citlivosť na určité lieky možno pozorovať v každom veku. Alergia na lieky- častá komplikácia u ľudí starších vekových skupín;
10) takzvané geriatrické lieky, celkovo stimulačné lieky zamerané na udržanie metabolických procesov a funkcií a predovšetkým vhodná komplexná vitamínová terapia majú určitý význam v prevencii a liečbe predčasného starnutia a možno ich kombinovať s množstvom iných lieky pri liečbe chorôb. Vitamínoterapia by sa mala považovať za faktor, ktorý znižuje riziko intoxikácie liekom a iných vedľajších účinkov.
Farmakoterapia je rýchlo sa rozvíjajúca oblasť klinickej medicíny. Špecialisti v oblasti modernej farmakoterapie vyvíjajú vedecký systém používania liekov. Farmakoterapia je klasifikovaná ako syntetická disciplína je založená najmä na moderné metódy klinická diagnostika, metodika medicíny založenej na dôkazoch a klinická farmakológia.
10.1. TYPY FARMAKOTERAPIE
Existuje niekoľko typov farmakoterapie:
Etiotropné (zamerané na odstránenie príčiny ochorenia);
Patogenetický (ovplyvňuje cestu vývoja ochorenia);
Substitúcia (podávané lieky kompenzujú životne dôležité substráty, ktorých syntéza v organizme je obtiažna alebo chýba);
Symptomatická (blokuje jednotlivé syndrómy alebo symptómy, ktoré zaťažujú život pacienta);
Všeobecné posilnenie (zamerané na obnovu poškodených častí adaptačného systému tela);
Preventívne (zamerané na prevenciu rozvoja akútny proces alebo predĺženie remisie).
Ak je vývoj ochorenia akútny, uskutočňuje sa etiologická alebo patogenetická farmakoterapia. Počas exacerbácie chronických ochorení závisí výber farmakoterapie od závažnosti a lokalizácie procesu, veku a pohlavia, stavu kompenzačných systémov a vo väčšine prípadov zahŕňa všetky typy farmakoterapie.
Všetky typy liečby môžu z rôznych uhlov pohľadu využívať medicínske technológie reprezentované klinickou farmakológiou.
Úspechy farmakoterapie v poslednom desaťročí úzko súvisia s rozvojom princípov a technológií „medicíny založenej na dôkazoch“, na základe ktorých je regulovaná farmakoterapia založená na dôkazoch. Výsledky týchto štúdií prispievajú k zavedeniu nových technológií do klinickej praxe zameraných na spomalenie progresie ochorenia a odloženie ťažkých a fatálnych komplikácií (β-blokátory a spironolaktón v liečbe CHF, použitie inhalačných
glukokortikoidy pri bronchiálnej astme, ACE inhibítory pri cukrovke atď.). Rozšírili sa dôkazy podložené indikácie pre dlhodobé a dokonca celoživotné užívanie liekov.
Spojenie medzi klinickou farmakológiou a farmakoterapiou je také úzke, že je niekedy ťažké medzi nimi načrtnúť deliacu čiaru, pretože sú založené na všeobecných princípoch a stanovujú spoločné ciele a zámery - viesť účinnú, kompetentnú, bezpečnú, racionálnu, individualizovanú a ekonomickú terapiu. Špecialista v oblasti farmakoterapie určuje stratégiu a formuje cieľ liečby a v oblasti klinickej farmakológie zabezpečuje taktiku a techniku na dosiahnutie tohto cieľa.
10.2. CIELE A CIELE RACIONÁLNEJ FARMAKOTERAPIE
Medzi hlavné prvky taktiky a technológie racionálnej farmakoterapie pre konkrétneho pacienta patrí riešenie nasledujúcich problémov:
Stanovenie indikácií pre farmakoterapiu;
Výber lieku alebo kombinácie liekov;
Výber ciest a spôsobov podávania, dávkové formy;
Stanovenie individuálnej dávky a dávkovacieho režimu liekov;
Korekcia dávkovacích režimov liekov počas farmakoterapie;
Výber kritérií, metód, prostriedkov a načasovania kontroly farmakoterapie;
Odôvodnenie načasovania a trvania farmakoterapie;
Stanovenie indikácií a technológie na stiahnutie lieku. Primárna otázka, ktorá vzniká pri predpisovaní liečby, je
nutnosť užívania liekov u konkrétneho pacienta. Po zistení takejto potreby je predpísanie lieku možné, ak pravdepodobnosť terapeutického účinku preváži pravdepodobnosť nežiaducich následkov spojených s jeho použitím.
Princíp racionality je základom konštrukcie taktiky farmakoterapie v konkrétnej klinickej situácii, ktorej analýza nám umožňuje zdôvodniť výber najvhodnejších liekov, liekových foriem, dávok a spôsobov podávania liekov, ako aj predpokladanú dĺžku farmakoterapie. . Dĺžka trvania farmakoterapie sa určuje s prihliadnutím nielen na očakávanú dynamiku ochorenia, ale aj na očakávanú dynamiku farmakologický účinok a možnosť rozvoja rôznych druhov drogovej závislosti.
Farmakoterapia nie je indikovaná, ak ochorenie nie je pre pacienta bolestivé a predpokladaný výsledok ochorenia nezávisí od užívania liekov, ako aj vtedy, keď sú nemedikamentózne metódy liečby úspešnejšie, bezpečnejšie, majú výhody alebo sú nevyhnutné (napríklad potreba núdzového chirurgického zákroku).
Ciele a ciele farmakoterapie sú do značnej miery určené typom farmakoterapie a môžu byť rôzne. Napríklad cieľ a cieľ farmakoterapie pre symptomatickú liečbu v akútnej situácii sú zvyčajne rovnaké – zmiernenie bolestivých symptómov, pocitov, psychickej nepohody, zmiernenie bolesti, zníženie horúčky atď. patogenetickej terapie V závislosti od povahy ochorenia (akútneho alebo chronického) sa ciele farmakoterapie môžu výrazne líšiť a určovať rôzne technológie na použitie liekov.
Počas hypertenznej krízy je teda potrebné vyriešiť úlohu rýchleho odstránenia príznakov hypertenznej krízy, zníženia rizika následkov a komplikácií poklesu krvného tlaku na požadovanú úroveň. V tejto situácii sa liek alebo kombinácia liekov používa vo farmakologickej testovacej technológii. Pri dlhodobo vysokej a pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzii sa krvný tlak postupne znižuje. Patogenetická terapia v tomto prípade rieši tak bezprostredné ciele (eliminácia príznakov ochorenia), ako aj strategický cieľ – predĺženie života, zabezpečenie kvality života, zníženie rizika rozvoja komplikácií artériovej hypertenzie (mŕtvica, infarkt myokardu). Počas patogenetickej terapie sa používajú rôzne technológie na poskytovanie individualizovanej farmakoterapie.
10.3. ETAPA RACIONÁLNEJ FARMAKOTERAPIE
Problémy farmakoterapie sa riešia postupne.
Stanovenie diagnózy a určenie závažnosti stavu pacienta.
Hodnotenie funkčného stavu orgánov a systémov zapojených do farmakokinetických a farmakodynamických procesov
Výber typu farmakoterapie pre daného pacienta.
Výber skupiny liekov. Vykonávajú sa podľa vedúceho alebo základného ochorenia (syndrómu), formulujú ciele a ciele liečby pre konkrétneho pacienta na základe nosológie alebo syndrómov, závažnosti ochorenia, znalosti všeobecných princípov liečby tejto patológie. , možné komplikácie, predchádzajúca medikamentózna a nemedikamentózna terapia. Prijatý
Pozor: prognóza ochorenia, znaky prejavu ochorenia u konkrétneho pacienta. Výber liekov je v súlade s individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a farmakodynamiky pri dodržaní nasledujúcich zásad:
Je potrebné poznať biotransformačné enzýmy a transportéry podieľajúce sa na farmakokinetických procesoch
Je potrebné poznať informácie o účinku liekov na biotransformačné enzýmy a transportéry (indukcia/inhibícia);
Ak pacient užíval lieky, ktoré sú induktormi/inhibítormi biotransformačných enzýmov a transportérov, je potrebné vyhodnotiť ich aktivitu;
Ak sa v populácii, do ktorej pacient patrí, vyskytuje polymorfizmus génov kódujúcich biotransformačné enzýmy a transportéry vo viac ako 5 %, potom je potrebné farmakogenetické vyšetrenie.
Pri začatí liečby musí lekár predvídať strategický výsledok, určiť požadovanú úroveň obnovy funkčných porúch v rôznych štádiách liečby: zotavenie z akútneho stavu, stabilizácia stavu atď. Inými slovami, lekár musí špecifikovať veľkosť požadovaného efektu. Napríklad počas hypertenznej krízy u pacienta s prvým zvýšením krvného tlaku je požadovaným účinkom normalizácia krvného tlaku v priebehu 30-60 minút. Počas hypertenznej krízy u pacienta so stabilnou arteriálnou hypertenziou je veľkosť požadovaného účinku zníženie krvného tlaku na hodnoty, na ktoré je pacient prispôsobený, pretože prudký pokles krvného tlaku u takéhoto pacienta môže viesť k komplikácie (ischemická cievna mozgová príhoda). Na odstránenie pacienta z akútneho pľúcneho edému je potrebné pri použití diuretík dosiahnuť diurézu asi 1 liter za hodinu. Pri liečbe subakútnych a chronických ochorení môže byť požadovaný výsledok v rôznych štádiách liečby odlišný.
Pri liečbe metabolickými liekmi je ťažšie špecifikovať a vybrať kontrolné parametre. V týchto prípadoch možno účinok liekov posúdiť nepriamo pomocou medicíny založenej na dôkazoch alebo metaanalýzy. Na preukázanie účinnosti trimetazidínu v liečbe ischemickej choroby srdca bolo potrebné vykonať multicentrickú prospektívnu štúdiu a zhodnotiť uskutočniteľnosť použitia tohto lieku (zníženie výskytu komplikácií ischemickej choroby srdca v sledovanej skupine v porovnaní s tzv. kontrolná skupina).
Ciele a ciele liečby, ktoré sa formujú v 1., 2. a 3. štádiu, do značnej miery závisia od psychických vlastností pacienta, miery jeho dôvery v lekára a jeho dodržiavania liečby. Na základe charakteristiky priebehu ochorenia (syndrómu), stupňa dysfunkcie u pacienta, hlavných patofyziologických väzieb vo vývoji ochorenia, zamýšľaných cieľov a mechanizmov účinku liečiva. Inými slovami, identifikuje sa spektrum farmakodynamických účinkov liekov potrebných pre pacienta. Stanovia sa požadované (alebo nevyhnutné) farmakokinetické charakteristiky liečiva a požadovaná dávková forma. Takto sa získa model optimálneho lieku pre konkrétneho pacienta.
V 4. štádiu lekár vyberie farmakologickú skupinu alebo skupiny liekov, ktoré majú potrebný súbor (spektrum) farmakodynamických účinkov. V 5. štádiu sa lieky v rámci skupiny vyberú s prihliadnutím na údaje o farmakokinetike a farmakodynamike. Aj v 5. štádiu sa stanovujú dávky vybraného lieku, frekvencia podávania a spôsoby sledovania účinnosti a bezpečnosti vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi. Zvolený liek musí zodpovedať (alebo sa priblížiť) optimálnemu lieku.
10.4. FARMAKOLOGICKÁ HISTÓRIA
V 2. a 3. štádiu farmakoterapie je pre rozhodovanie nevyhnutná starostlivo a cieľavedome zozbieraná farmakologická anamnéza. Jeho význam pri výbere lieku možno porovnať s významom anamnézy pre stanovenie diagnózy. Tieto informácie vám umožňujú vyhnúť sa chybám v prítomnosti liekovej intolerancie (alergické, toxické reakcie) a získať predstavu o účinnosti alebo nedostatočnom účinku predtým používaných liekov. V niektorých prípadoch je možné identifikovať dôvod nízkej účinnosti alebo vedľajších účinkov používaných liekov - nízka dávka, porušenie pravidiel pre užívanie liekov atď.
V jednom klinickom pozorovaní boli nežiaduce reakcie na liek (nauzea, vracanie, závraty, úzkosť), keď pacient užíval dlhodobo pôsobiaci teofylínový liek v dávke 300 mg, spôsobené tým, že pacient, ktorý nedokázal prehltnúť tablety, ich dôkladne požuval a zmyli ich vodou. To zmenilo kinetiku predĺženej formy liečiva, čo viedlo k vysokej maximálnej koncentrácii liečiva v krvnom sére a k rozvoju nežiaducich liekových reakcií charakteristických pre teofylín. Mať od pacienta
informácie, nie je potrebné tento liek odmietať. Má sa užívať v nižšej dávke a v inej liekovej forme.
Informácie získané zberom farmakologickej anamnézy môžu výrazne ovplyvniť výber primárneho lieku alebo jeho počiatočnej dávky a zmeniť taktiku medikamentóznej terapie. Napríklad anamnéza naznačujúca nedostatočný účinok pri použití enalaprilu v dávke 5 mg na arteriálnu hypertenziu u pacienta s diabetes mellitus II. typu nám môže umožniť spojiť nedostatočný účinok s nízkou dávkou lieku. Indikácia v anamnéze úniku diuretického účinku u pacienta s CHF pri dlhodobom užívaní furosemidu zmení taktiku liečby a určí indikácie pre kombinovanú liečbu: pridanie spironolaktónu, iných draslík šetriacich diuretík alebo prípravkov draslíka. (v závislosti od príčin tolerancie na furosemid). Neúčinok liečby inhalačnými glukokortikoidnými hormónmi u pacienta s bronchiálnou astmou môže byť v skutočnosti dôsledkom porušenia inhalačnej techniky.
10.5. VÝBER LIEKU A REŽIMU DÁVKOVANIA
V posledných rokoch sa liečba často začína regulovanými liekmi. Regulované lieky prvej voľby na mnohé bežné ochorenia sú dobre známe. Lieky prvej voľby sú zahrnuté v štátnom zozname životne dôležitých liekov, sú uvedené vo formulári zdravotníckeho zariadenia a ponúkajú sa v schválených štandardných liečebných režimoch pre uvažovanú kategóriu pacientov.
Ak sa určité optimálne liečivo svojimi farmakodynamickými účinkami a farmakokinetickými parametrami približuje regulovanému liečivu, potom sa tento môže stať liečivom prvej voľby.
Fáza 3 farmakoterapie je pomerne zložitá a sú možné rôzne možnosti riešenia jej problémov. Ak teda anamnéza naznačuje neznášanlivosť alebo výrazný nedostatok účinku pri použití regulovaného lieku, vyberie sa iný liek, ktorý zodpovedá optimálnemu lieku. Môže sa tiež ukázať, že ide o regulovaný liek, alebo v špecifickej klinickej situácii môže vzniknúť potreba neštandardného rozhodnutia ohľadom predpisovania liekov.
Po výbere lieku je potrebné objasniť informácie o začiatku, období maximálneho účinku, farmakodynamických účinkoch, hlavných aj nežiaducich, určite korelovať riziko vzniku nežiaducich účinkov lieku so sprievodnými ochoreniami a syndrómami u konkrétneho pacienta. a niekedy, keď si pripustíte svoju chybu, odmietnite v tejto fáze užívanie takýchto liekov. Napríklad, ak existujú všetky indikácie na použitie nitrátov u pacienta, je potrebné odmietnuť ich použitie u pacienta s glaukómom alebo ak má pacient intrakraniálnu hypertenziu.
S prihliadnutím na zamýšľaný účel a v závislosti od trvania účinku podávaného liečiva sa určí jedna denná a niekedy aj kurzová dávka.
Pri stanovení jednorazovej dávky je kritériom jej primeranosti požadovaný terapeutický účinok v rámci predpokladaného trvania účinku lieku po jeho jednorazovom užití.
Liečba začína regulovanou priemernou dávkou, ktorá zaisťuje terapeutickú koncentráciu liečiva v tele pre zvolenú cestu podania a odporúčaný dávkovací režim liečiva. Individuálna dávka je definovaná ako odchýlka od priemernej dávky potrebnej pre konkrétny prípad. Potreba znížiť dávku vzniká v dôsledku charakteristík súvisiacich s vekom, v prípade narušenia systémov eliminácie liekov, v prípade narušenia homeostázy, zvýšenej citlivosti alebo obmedzenia počtu receptorov v orgánoch, cieľoch (napríklad pre srdcové glykozidy pri myokarditíde), v prípade precitlivenosti pacienta na tento liek, v prípade rizika výskytu skrížených alergických reakcií.
Vyššie dávky sú potrebné pri znížení biologickej dostupnosti lieku, nízkej citlivosti pacienta naň, ako aj pri použití liekov s konkurenčnými vlastnosťami a liekov, ktoré urýchľujú metabolizmus alebo elimináciu tohto lieku.
Individuálna dávka lieku sa môže výrazne líšiť od priemernej dávky uvedenej v referenčných knihách a príručkách. Počas užívania lieku sa dávka upravuje podľa pozorovaného účinku, môže sa meniť v závislosti od stavu pacienta a celkového objemu farmakoterapie.
Dávky liekov, ktoré majú schopnosť materiálnej a funkčnej kumulácie, môžu byť rozdielne na začiatku liečby (úvodná dávka, saturačná dávka) a počas nej (udržiavacia dávka). Pre takéto lieky sa vyvíjajú počiatočné dávkovacie režimy, ktoré poskytujú rôznu rýchlosť nástupu účinku v závislosti od rýchlosti saturácie (srdcové glykozidy atď.).
Ak je to potrebné, individuálna dávka lieku sa môže zmeniť s prihliadnutím na charakteristiky priebehu základných alebo sprievodných ochorení, farmakologickú anamnézu, stupeň dysfunkcie a predpokladané individuálne charakteristiky farmakokinetiky.
V súlade s chronofarmakológiou je možné vyvinúť individuálny režim dávkovania liečiva, čo zvyšuje účinnosť a bezpečnosť farmakoterapie. Chronofarmakologická technológia je preventívna chronoterapia, ktorá zohľadňuje čas nástupu maximálnej odchýlky konkrétnej funkcie od normy a farmakokinetiku lieku. Napríklad predpisovanie enalaprilu pacientovi arteriálnej hypertenzie 3-4 hodiny pred maximálnym zvýšením krvného tlaku (akropáza krvného tlaku) pomôže zvýšiť účinnosť antihypertenznej liečby. Základom podávania celej dennej dávky systémových glukokortikoidov v prvej polovici dňa je chronofarmakologický prístup, ktorý zohľadňuje biologické rytmy, aby sa znížilo riziko sekundárnej insuficiencie nadobličiek.
10.6. FARMAKOLOGICKÝ TEST
Hodnotenie individuálnej reakcie pacienta na prvé použitie lieku sa nazýva test na liek alebo farmakologický test. Akútny farmakologický test (vzorka) je dôležitá technologická technika používaná vo farmakoterapii na individualizáciu liečby. Jeho implementácia umožňuje stanoviť stupeň a reverzibilitu funkčných porúch, znášanlivosť vybraného lieku, ako aj predpovedať klinickú účinnosť mnohých liekov a určiť ich individuálny dávkovací režim, najmä ak existuje úplná korelácia medzi prvým účinok daného lieku a jeho následný účinok.
Súčasťou testu je dynamické sledovanie skupiny indikátorov, ktoré odrážajú funkčný stav systému ovplyvneného vybraným liekom. V klasickej verzii sa štúdia uskutočňuje v pokoji pred jedlom, prípadne počas fyzickej alebo inej aktivity, po ktorej nasleduje jej opakovanie po užití lieku. Trvanie štúdie závisí od farmakodynamických, farmakokinetických vlastností lieku, ako aj od stavu pacienta.
Diagnostické testy liekov sa už dlho používajú v klinickej medicíne na objasnenie mechanizmu a stupňa dysfunkcie skúmaných orgánov alebo systémov. Napríklad test s nitroglycerínom je široko používaný v reovasografických štúdiách.
Na posúdenie metabolických porúch v myokarde sa podľa nášho názoru používa záťažový test s draslíkom.
V modernej funkčnej diagnostike sa často používajú farmakologické testy:
Záťažová echokardiografia s dobutamínom (používa sa na overenie diagnózy ochorenia koronárnych artérií, ako aj na identifikáciu životaschopného myokardu u pacientov s CHF);
Echokardiografia s nitroglycerínovým testom (môže poskytnúť informácie o reverzibilite reštriktívnej diastolickej dysfunkcie ľavej komory);
EKG s atropínovým testom (používa sa na rozlíšenie medzi bradykardiou spojenou s vplyvom blúdivého nervu a bradykardiou spôsobenou organickým poškodením myokardu);
Štúdia funkcie vonkajšie dýchanie s testom β 2 -adrenergných agonistov (používajú sa na detekciu reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie).
Farmakologický test sa vykonáva s liekmi, ktoré majú účinok „prvej dávky“ alebo jasný vzťah medzi koncentráciou a farmakologickým účinkom. Táto technológia je nepraktická a nepoužíva sa pri použití chemoterapeutických liekov (liekov), ktoré majú dlhú latentnú dobu farmakologického účinku.
Štruktúra farmakologického testu zahŕňa cielené časové sledovanie predpovedaných farmakodynamických účinkov liečiv, či už priamych alebo nežiaducich účinkov liečiv, pomocou dostupných kontrolných metód. Použitie liekov v akútnej klinickej situácii je v podstate farmakologický test: lekár hodnotí účinnosť a bezpečnosť lieku. Napríklad intravenózne podanie furosemidu spolu s kontrolou diurézy vyžaduje dynamické sledovanie krvného tlaku z dôvodu rizika jeho nadmerného poklesu, najmä pri príjme veľkého objemu moču v krátkom čase. Frekvencia meraní krvného tlaku je určená počiatočnými hodnotami krvného tlaku, farmakologickou anamnézou a závisí od skúseností lekára. Farmakologický test s β 2 -adrenergnými agonistami u pacienta s bronchiálnou astmou môže vyriešiť diagnostické problémy, takže identifikácia hyperreaktivity alebo ireverzibilnej obštrukcie ovplyvňuje taktiku ďalšej farmakoterapie – pridávanie protizápalových liekov alebo zvyšovanie ich dávky.
Výsledky farmakologického testu pomáhajú určiť účinnú a bezpečnú počiatočnú dávku lieku. Výber kontrolných metód pri vykonávaní farmakologického testu by mal byť
spĺňajú ciele štúdie a zvolené metódy majú potrebné rozlíšenie.
Porovnávacia hodnota metód na objektívne sledovanie farmakoterapie závisí od špecifickosti s ich pomocou zistených zmien na účinok daného lieku. Metódy, ktoré umožňujú kvantitatívnu charakterizáciu riadených zmien, majú výhody, ale len vtedy, ak ich špecifickosť nie je menšia.
10.7. TITRÁCIA DÁVKY
Výber režimu dávkovania lieku môže byť štandardný, odporúčaný tvorcami lieku. Dávkovací režim lieku môže byť ovplyvnený priebehom ochorenia. Korekcia dávkovacieho režimu sa môže vykonať na základe výsledkov farmakologického testu, berúc do úvahy individuálnu odpoveď na liek.
Počas liečby sa dávka lieku môže meniť v závislosti od dynamiky patologického procesu pod vplyvom farmakoterapie. V posledných rokoch sa používa technológia titrácie alebo titrácie dávky - pomalé, postupné zvyšovanie individuálnej tolerovateľnej dávky lieku s prísnou objektívnou kontrolou predpokladaných nežiaducich reakcií a priamych farmakodynamických účinkov (napríklad výber dávky β -blokátor pre CHF).
10.8. KONTROLA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI
PRI VYKONÁVANÍ FARMAKOTERAPIE
Pri vykonávaní dlhodobej alebo trvalej farmakoterapie sa liečba sleduje podľa individuálny program navrhnuté tak, aby poskytovali účinnú a bezpečnú individualizovanú farmakoterapiu.
Na vyriešenie problémov farmakoterapie potrebujete vedieť:
Kritériá charakterizujúce stabilizáciu stavu pacienta;
Dynamika parametrov odrážajúca účinnosť a bezpečnosť vybraného lieku;
Časové obdobie, po ktorom by sa mali pozorovať počiatočné zmeny v kontrolovaných parametroch;
Predpokladaný čas nástupu maximálneho terapeutického účinku;
Čas nástupu stabilizácie klinických parametrov;
Kritériá na zníženie dávky alebo vysadenie lieku v dôsledku dosiahnutého klinického účinku;
Indikátory, ktorých zmeny môžu naznačovať, že účinok terapie uniká;
Časové a rizikové faktory možného výskytu nežiaducich účinkov liekov;
Dynamika parametrov odrážajúcich výskyt nežiaducich účinkov liekov.
Odpovede na položené otázky predstavujú program monitorovania farmakoterapie pacienta. Program musí obsahovať povinné a voliteľné metódy výskumu, určiť ich frekvenciu, postupnosť a aplikačný algoritmus. V niektorých prípadoch je kontraindikáciou používania liekov nedostatok potrebnej kontrolnej metódy, napríklad použitie antiarytmických liekov pri absencii metód monitorovania EKG pre komplexné poruchy rytmu.
Je potrebné odmietnuť používanie lieku, ktorý má vysoké riziko vzniku závažných nežiaducich reakcií na liek u pacientov, ktorí porušujú režim užívania lieku, trpia stratou pamäti, keď nie je možné zabezpečiť kontrolu nad príjmom lieku, ak lekár nie je presvedčený, že pacient dodržiava odporúčania na použitie
Pri vykonávaní liekovej terapie u pacientov s chronickými ochoreniami, aj keď pacient dostáva iba preventívnu liečbu a je v remisii, vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz za 3 mesiace.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať dávkovaciemu režimu pri dlhodobej liečbe liekmi s nízkou terapeutickou šírkou. V takýchto prípadoch sa môže závažným nežiaducim reakciám vyhnúť iba monitorovaním liekov.
Vzhľadom na enormný význam paraklinických vyšetrovacích metód pri monitorovaní prebiehajúcej farmakoterapie a potrebu ich používania by mal byť primárny lekársky dohľad.
Ako klinické kritériá možno zvoliť dynamiku subjektívnych pocitov pacienta (napríklad bolesť, svrbenie, smäd, kvalitu spánku, pocit nedostatku vzduchu alebo dusenia, zvýšená tolerancia záťaže) a dynamiku objektívnych príznakov ochorenia. Objektívne kritériá sú veľmi dôležité a ich hľadanie je žiaduce vo všetkých prípadoch, teda aj pri užívaní liekov, ktorých účinok sa posudzuje najmä subjektívne (napr. analgetiká, antidepresíva). Treba poznamenať, že vymiznutie akéhokoľvek príznaku ochorenia môže byť sprevádzané rozšírením rozsahu
funkčné schopnosti pacienta. Dá sa to zistiť pomocou určitých objektívnych testov (napríklad zväčšenie rozsahu pohybu postihnutého kĺbu po užití analgetika, zmeny v správaní a intelektuálnej výkonnosti po užití antidepresív).
Kritériá účinnosti alebo nežiaduceho účinku lieku sú zmeny stavu pacienta, ktoré sú spôsobené užívaním tohto lieku. Presvedčivým indikátorom antikoagulačného účinku heparínu je napríklad predĺženie času zrážania krvi. Názor pacienta na účinok lieku nemožno ignorovať. Pri niektorých syndrómoch môže viesť pri hodnotení účinnosti lieku (napríklad syndróm bolesti a jeho úľavu).
10.9. ZÁVÄZOK PACIENTA K LIEČBE
Pacientova adherencia k liečbe alebo compliance (od anglické slovo súlad), zahŕňa vedomú účasť pacienta na výbere liekov a sebamonitorovanie farmakoterapie. Medzi hlavné faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú adherenciu pacienta k liečbe, patria:
Nedostatok dôvery alebo nedostatočná dôvera v lekára;
Nedostatočné pochopenie skutočného stavu ich zdravia a potreby liekovej terapie zo strany pacientov;
nedodržiavanie pokynov na používanie liekov, ktoré dostal od lekára, v dôsledku nízkej úrovne vzdelania pacienta, zníženej pamäte, kognitívnych funkcií u starších ľudí a duševných porúch;
Komplexný liekový režim;
Veľký počet súčasne predpísaných liekov, a to aj vtedy, keď ich predpisujú lekári rôznych špecializácií;
Zlepšenie pohody (pacient môže predčasne ukončiť liečbu alebo zmeniť režim užívania drog);
Vývoj nežiaducich reakcií na liek;
Skreslené, negatívne informácie o liekoch prijatých v lekárni, od príbuzných alebo priateľov;
Náklady na liek a finančná situácia pacienta. Neuspokojivá adherencia pacienta k predpisovaniu liekov
(napríklad neoprávnené stiahnutie liekov) môže viesť k nežiaducim reakciám na liek, vrátane závažných, život ohrozujúcich komplikácií. Nebezpečná je aj neoprávnená zmena dávkovacieho režimu.
Lieky, ako aj nezávislé zaradenie iných liekov do liečebného režimu.
Pacientovu adherenciu k liečbe možno zvýšiť, ak sú vysvetlené nasledujúce body:
Jasne uveďte názov lieku;
Jasne vysvetlite účel užívania lieku;
Uveďte predpokladaný čas nástupu očakávaného účinku;
Dajte pokyny v prípade vynechania dávky lieku;
Uveďte trvanie liečby;
Poskytnite vysvetlenie, ako identifikovať nežiaduce liekové reakcie;
Vysvetlite, ako liek ovplyvňuje životné aktivity pacienta (napríklad vedenie auta);
Uveďte možnú interakciu liekov s alkoholom, jedlom, fajčením.
Starší ľudia a pacienti so zníženou pamäťou by mali dostať písomné pokyny o celom režime farmakoterapie. Rovnakej kategórii pacientov možno odporučiť vopred umiestniť lieky do nádob (pohárov, škatúľ, papierových alebo plastových vrecúšok) s uvedením času podania.
Perspektívnym smerom zvyšovania adherencie pacientov k liečbe je rozvoj systémov vzdelávacích programov pre pacientov (vytvorenie škôl pre pacientov s bronchiálnou astmou, diabetes mellitus, vredovou chorobou a inými ochoreniami). Pacientov je potrebné v rámci edukačných programov zaškoliť v metódach sebamonitorovania, vrátane používania jednotlivých monitorovacích zariadení (špičkových prietokomerov, glukomerov, prístrojov na monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie a pod.), autokorekcii tzv. liečba a včasná konzultácia s lekárom. Analýza denníka monitorovania liečby pacienta pomáha zlepšiť kvalitu individualizovanej terapie.
10.10. VLASTNOSTI FARMAKOTERAPIE PRE NÚRHOVÉ STAVY
Veľké ťažkosti má lekár pri poskytovaní farmakoterapie v urgentných situáciách, kedy je vyčerpaný funkčný systém pacienta a môže dochádzať k paradoxným reakciám na podané lieky, čo zvyšuje riziko vzniku NPD. Farmakoterapia v takejto situácii vyžaduje od lekára hlboké medicínske znalosti a pohotovosť pri výbere a použití adekvátnych dávok liekov.
V takejto situácii je mimoriadne ťažké predpovedať individuálny výber a povahu dávkovania lieku, pretože závisí od špecifických klinických situácií a dynamiky hlavných funkčných indikácií. Súčasne sa kladú určité požiadavky na farmakokinetické vlastnosti liečiva a na formu uvoľňovania požadovaného liečiva. Vybrané liečivo musí mať farmakokinetické vlastnosti a dávkovú formu, ktorá umožňuje dobre kontrolovať farmakologické účinky. Malo by ísť o vo vode rozpustné liečivo s krátkym polčasom rozpadu vo forme ampuliek.
Napríklad cieľom farmakoterapie akútneho pľúcneho edému je urgentne odstrániť preťaženie ľavej komory. V tomto prípade s prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, patofyziológiu ochorenia, stav centrálnej a periférnej hemodynamiky možno zvoliť lieky s rôznym farmakodynamickým účinkom – lieky s pozitívnym inotropným účinkom alebo vazodilatanciá, ktoré uvoľňujú preload (nitráty). enalapril), antiarytmiká alebo diuretiká, znižujúce objem cirkulujúcej krvi, ako aj kombinácie týchto liekov.
10.11. VLASTNOSTI DLHODOBEJ FARMAKOTERAPIE
Pri dlhodobej farmakoterapii je potrebná neustála pozornosť lekára, pretože zmeny v stave pacienta môžu súvisieť s povahou ochorenia aj s vykonávanou farmakoterapiou.
Uvažujme o niekoľkých situáciách, ktoré vznikli pri jeho realizácii.
Zvýšenie koncentrácie liečiva alebo jeho aktívnych metabolitov nad terapeutickú úroveň v dôsledku individuálnych charakteristík kinetiky liečiva u pacienta. To môže viesť k rozvoju nadmerných priamych farmakologických účinkov a zvyšuje riziko nežiaducich účinkov lieku.
Obnova porúch v regulácii rôznych funkcií tela, zosilnenie kompenzačných reakcií, môže pomôcť zvýšiť farmakologický účinok pri rovnakej koncentrácii liečiva. V oboch prípadoch je potrebné znížiť dávku lieku a v niektorých prípadoch je potrebné liek vysadiť.
Zložitejšia situácia je, keď klesá klinická účinnosť lieku, čo sa pozoruje nielen pri nízkych, ale aj pri vysokých koncentráciách lieku, keď sa znižuje citlivosť a počet receptorov, je narušený regulačný systém na bunkovej úrovni (β -stimulanty pri bronchiálnej astme, srdc
glykozidy atď.). Vo väčšine prípadov je možné rozlíšiť príčinu úniku účinku len stanovením rovnovážnej koncentrácie liečiva v krvnej plazme. Ak sa koncentrácia liečiva zníži, čo môže byť spôsobené zmenami kinetických parametrov pacienta, dávka sa zvýši. Ak koncentrácia liečiva v krvnej plazme zostane na terapeutickej úrovni, potom sa musí použitý liek nahradiť iným s iným mechanizmom účinku.
Pri niektorých ochoreniach, ako aj vrodených a získaných patologických stavoch je potrebná udržiavacia farmakoterapia dlhodobo, niekedy aj celoživotne. K tomu dochádza v nasledujúcich prípadoch:
Keď sa lieky používajú ako prostriedok substitučnej liečby (napríklad inzulín na diabetes mellitus 1. typu);
Keď sa vyvinie variant priebehu ochorenia s drogovou závislosťou a hrozbou smrti v dôsledku vysadenia lieku (napríklad glukokortikoidy na hormonálne závislú bronchiálnu astmu);
Pri korekcii pretrvávajúcich funkčných porúch, ktoré významne ovplyvňujú adaptáciu pacienta na prostredie a prognózu ochorenia (napríklad celoživotné užívanie ACE inhibítorov, β-blokátorov u pacientov s CHF).
V 4. štádiu sa vykoná korekcia prebiehajúcej farmakoterapie, ak je jej účinnosť nedostatočná alebo ak sa objavia nové komplikácie ochorenia.
V tomto prípade je potrebné zmeniť prístup k výberu liekov alebo rozhodnúť o vhodnosti použitia kombinácie liekov. Pri viacerých liekoch je potrebné vedieť predpovedať a identifikovať pokles účinku, keďže sa používajú v dôsledku tachyfylaxie, zrýchlenia metabolizmu v dôsledku indukcie pečeňových enzýmov, tvorby protilátok proti lieku a napr. iné dôvody. Počas procesu pozorovania sú možné rôzne riešenia:
Krátkodobé prerušenie užívania lieku (nitráty u pacientov s angínou pectoris);
Zvýšenie dávky lieku (klonidín);
Nahradenie lieku novým liekom;
Prechod na kombinovanú liečbu.
Potreba úpravy farmakoterapie môže nastať pri stabilizácii klinického stavu. V tomto prípade je potrebné buď prestať užívať liek, alebo prejsť na udržiavaciu liečbu. Treba mať na pamäti, že niektoré lieky vyžadujú postupné znižovanie dávky, patria sem: amfetamín, antidepresíva, lieky proti hypertenzii.
cestné lieky, mnohé lieky používané pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému (klonidín, metyldopa, β-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov), systémové glukokortikoidy pri ich dlhodobom užívaní, opiáty a pod.
10.12. CHYBY PRI HODNOTENÍ AKCIE
LIEK
Chyby pri posudzovaní účinku lieku sú najčastejšie spojené s nedostatočným zohľadnením skutočnosti, že identifikácia zmien očakávaných od jeho pôsobenia sama o sebe nepreukazuje príčinnú súvislosť zmien s farmakologickým účinkom lieku. Dynamika pozorovanej charakteristiky môže byť určená aj takými dôvodmi, ako sú:
Psychoterapeutický účinok podobný efekt placebo;
Súvisiaci účinok iného súčasne užívaného lieku (napríklad vymiznutie ventrikulárnych extrasystolov pod vplyvom antianginózneho lieku a nie antiarytmický liek, aplikované súčasne);
Obnova narušenej funkcie nesúvisiacej s liečbou – regresia patologického procesu, ústup ochorenia, zastavenie expozície patogénnym faktorom a vznik podmienok pre zaradenie kompenzačných mechanizmov.
Správne posúdenie súvislosti medzi známkami zlepšenia stavu pacienta a účinkom liekov umožňuje urýchlene zrušiť nepotrebné lieky, ak ich účinok dostatočne súvisí, alebo ich nahradiť účinnejšími.
10.13. STIAHNUTIE LIEKOV
Zdôvodnenie vysadenia a vysadenia liekov je poslednou fázou farmakoterapie. Pokračovanie vo farmakoterapii po vyliečení ochorenia je kontraindikované. V procese komplexnej farmakoterapie je nutnosť vysadenia určitého lieku alebo ich kombinácie odôvodnená dosiahnutím cieľa farmakoterapie, ktorý je zvyčajne spojený buď s ukončením patologického procesu (pri prostriedkoch etiotropnej a patogenetickej liečby), resp. obnovenie alebo kompenzácia akejkoľvek funkcie, ktorej porušenie určilo indikácie na použitie tohto lieku. Okrem toho dôvodom na vysadenie liekov počas liečby môže byť:
Zníženie alebo vymiznutie terapeutického účinku v dôsledku zvláštností farmakologického účinku lieku
alebo vznik ireverzibilných zmien v cieľových orgánoch v priebehu ochorenia;
Prevaha v ktoromkoľvek štádiu kontraindikácií nad indikáciami pre lieky z dôvodu dynamiky patologického procesu alebo z dôvodu zvyšovania rizika nebezpečných následkov užívania lieku v priebehu času, osobitným prípadom takéhoto odôvodnenia zrušenia je absolvovanie kurz pre lieky s regulovanou dávkou alebo trvaním užívania;
Prejav toxických resp vedľajší účinok Liek, ktorý vylučuje možnosť nahradenia lieku (intoxikácia digitalis pri použití srdcových glykozidov).
Vysadenie liekov je kontraindikované, ak je to jediný prostriedok na udržanie životných funkcií – dýchanie, krvný obeh, metabolizmus. Kontraindikáciou vysadenia lieku môže byť aj očakávaná dekompenzácia funkcií, ktoré zabezpečujú adaptáciu pacienta na prostredie v súvislosti s jeho vysadením.
Ak existujú indikácie na stiahnutie a neexistujú žiadne kontraindikácie, lekár určí požadovanú rýchlosť stiahnutia, berúc do úvahy zmeny v tele spôsobené liekom. V najväčšej miere sa to týka liečiv pôsobiacich na úrovni regulačného systému so spätnoväzbovými štruktúrami, predovšetkým hormónov a mediátorov. Napríklad náhle vysadenie klonidínu u pacientov s arteriálnou hypertenziou môže spôsobiť závažné hypertenzné krízy.
Sú možné nasledujúce možnosti odňatia lieku:
Zastavenie podávania liekov, čo je u veľkej väčšiny liekov možné pri krátkodobom užívaní;
Zrušenie postupným znižovaním dennej dávky v časovom období potrebnom na regresiu funkčných zmien (napríklad zvýšená citlivosť adrenergných receptorov v dôsledku užívania sympatolytík) alebo na obnovenie potlačenej funkcie lieku;
Zrušenie pod zámienkou iného lieku, ktorý zabraňuje rozvoju nežiaducich následkov vysadenia (napríklad vysadenie klonidínu s pridaním β-blokátorov alebo iných antihypertenzív).
Každá z uvedených možností sa vyberá s prihliadnutím na prognózu abstinenčného syndrómu na základe špecifických údajov o farmakodynamike lieku a funkčnom stave systémov podieľajúcich sa na prejavoch farmakologického účinku.
10.14. KOMBINOVANÁ APLIKÁCIA
LIEKY
Objem potrebnej farmakoterapie určuje indikácie komplexnej farmakoterapie, t.j. k užívaniu drog na rôzne účely.
Indikáciou pre komplexnú farmakoterapiu môže byť prítomnosť dvoch alebo viacerých rôznych patologických procesov u pacienta v dôsledku komplikácií alebo sprievodných ochorení, z ktorých každý vyžaduje medikamentóznu liečbu, alebo znaky priebehu ochorenia, ktoré si vyžadujú súčasnú implementáciu etiotropného aj patogenetického, resp. symptomatická farmakoterapia.
Cieľom kombinácií liekov je posilniť terapeutický účinok (ak je jeden liek nedostatočne účinný), znížiť dávku lieku, ktorý je toxický alebo má nežiaduce účinky, a tiež neutralizovať nežiaduci účinok hlavného lieku.
Výber kombinácie liekov je jedným z najťažších prvkov farmakoterapie. Kombinované použitie Lieky sa vykonávajú v súlade so všeobecnými zásadami farmakoterapie s použitím rovnakých technológií na použitie liekov, o ktorých sa hovorilo vyššie. V súčasnosti je kompetentná kombinovaná farmakoterapia nemožná bez zohľadnenia úspechov klinickej farmakológie pri štúdiu mechanizmov liekových interakcií.
Individualizovaná kombinovaná liečba je nemožná bez zohľadnenia charakteristík patogenézy ochorenia a jeho prejavov u daného pacienta, posúdenia stupňa funkčnej poruchy, prítomnosti sprievodných ochorení, charakteru priebehu ochorenia, naliehavosti situáciu, osobnostné charakteristiky pacienta, ako aj kompatibilitu liekov, ak je potrebné ich kombinovať a ďalšie údaje o lieku ao pacientovi.
Podľa odporúčaní Národného programu vzdelávanie a prevencia bronchiálna astma (National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP) USA, pred liečbou závažnosť ochorenia určujú štyri parametre: 1) frekvencia záchvatov v r. denná; 2) frekvencia útokov v noci; 3) stupeň obštrukcie dýchacích ciest podľa spirometrie a/alebo 4) variabilita EFV. Existuje mierna periodická a konštantná bronchiálna astma, ktorá je rozdelená na miernu, strednú a ťažkú.
Hlavným cieľom tohto klasifikácií je identifikovať všetkých pacientov s perzistujúcou bronchiálnou astmou a liečiť ich protizápalovými liekmi. V tomto prípade by ste sa mali riadiť pravidlom „trojky“: denná udržiavacia liečba je potrebná, ak príznaky bronchiálnej astmy u dieťaťa vyžadujú použitie rýchlo pôsobiacich liekov viac ako 3-krát týždenne, ak sa pacient prebudí. v noci kvôli astme viac ako 3-krát za mesiac, alebo ak sa musia použiť rýchlo pôsobiace inhalačné lieky, predpisujte pacientovi viac ako 3-krát ročne.
O mierna perzistujúca bronchiálna astma Ako udržiavacie prostriedky sa používajú nízke dávky inhalačných glukokortikoidov, modulátorov leukotriénov alebo kromolyn/nedocromil. Alternatívou sú depotné prípravky teofylínu. Pri perzistujúcej stredne ťažkej astme sa odporúčajú stredné dávky inhalačných glukokortikoidov alebo malé dávky v kombinácii s inhalačnými dlhodobo pôsobiacimi β-agonistami (LABS) alebo modulátormi leukotriénov. Alternatívou sú opäť depotné prípravky teofylínu alebo DDBS na perorálne podávanie. Pacienti s ťažkou perzistujúcou astmou majú dostávať vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov, dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií a v prípade potreby aj perorálnych glukokortikoidov.
Jediný forma bronchiálnej astmy, pri ktorej nie je indikovaná denná udržiavacia liečba, je ľahká intermitentná astma. Pre takýchto pacientov sa rýchlo pôsobiace inhalačné beta-agonisty odporúčajú len na zmiernenie záchvatu alebo prevenciu bronchospazmu počas fyzického stresu. Rýchlo pôsobiace beta-agonisty sa používajú na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy akejkoľvek závažnosti.
Princíp postupnosti v liečbe detskej bronchiálnej astmy. Gradácia v liečbe bronchiálnej astmy podľa odporúčaní NAEPP znamená použitie maximálnych dávok udržiavacej terapie na dosiahnutie rýchlej kompenzácie ochorenia, po ktorej sa intenzita terapie postupne oslabuje až do úplného vysadenia.
Inhalačná metóda pri liečbe detí. Dávka liečiva uvoľnená pri každom stlačení dávkovacieho inhalátora by sa mala pomaly inhalovať počas 5 sekúnd a potom držať 5-10 sekúnd. Potom sa môžete okamžite znova nadýchnuť. Vo všetkých prípadoch sa používa jednoduchý a lacný dávkovač, ktorý umožňuje: 1) uľahčiť samotný postup inhalácie, čo je dôležité najmä pre malé deti; 2) zabezpečiť, aby liek dosiahol nižšie Dýchacie cesty, čo zvyšuje jeho účinnosť; 3) znížiť riziko systémovej expozície glukokortikoidom (t.j. ich vedľajších účinkov). Po vdýchnutí sa odporúča vypláchnuť ústa, aby sa zmyli všetky glukokortikoidy, ktoré sa dostali na sliznicu.
Kombinovaná farmakoterapia pre detskú bronchiálnu astmu. U väčšiny detí stačí jeden podporný prostriedok na dobrú kompenzáciu bronchiálnej astmy. V prípadoch, keď terapia inhalačnými glukokortikoidmi v nízkych alebo stredných dávkach neodstráni symptómy ochorenia, väčší účinok možno dosiahnuť nie zdvojnásobením jeho dávok, ale pridaním DDBS alebo modulátorov leukotriénov k predchádzajúcej dávke. To vám umožní kompenzovať prejavy ochorenia, zlepšiť funkciu pľúc a zároveň sa vyhnúť riziku systémových účinkov glukokortikoidov .
Avšak tento režim terapia detskej bronchiálnej astmy nie je vždy dodržané. IN špeciálne štúdie Ukázalo sa, že choré deti väčšinu dňa dostatočne nevyužívajú konvenčnú liečbu inhalačnými glukokortikoidmi (60 %).
Aspoň stupňa (< 15% времени) она используется теми, кому для снятия приступа требуется прием глюкокортикоидов внутрь. Показано также, что режим ингаляционной терапии хуже соблюдается при необходимости частых (3-4 раза в сутки) ингаляций. Поэтому режим лечения следует подбирать с таким расчетом, чтобы частота использования медикаментозных средств не превышала 1-2 раз в сутки.
Zázraky prostredníctvom modlitieb ctihodného opáta Metoda z Pešnoša Divotvorcu
Ako pripraviť čerstvý cuketový šalát: recepty s fotografiami Cuketový šalát so škrabkou na zeleninu
Recept: Krehké sušienky z ražnej múky - v rúre Sušienky z ražnej múky
Stavebné novinky. Správy
Kozmická Laika: pes, ktorý sa dotkol celého sveta Rodné číslo človeka
Recept: Krémový cupcake - s proteínovou polevou Jednoduchý recept na cupcake s množstvom sušeného ovocia
Mužské mená a ich význam