Návrh štúdie Hoble a osteoporózy. Komorbidná patológia u pacientov s CHOCHP

Osteoporóza u pacientov s CHOCHP: komorbidita alebo systémová manifestácia?

L.I. Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA. I. M. Sechenov

Epidemiologické údaje ukazujú jasný trend k zvýšeniu výskytu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a osteoporózy (OP) so starnutím. Preto by sa zdalo, že možno hovoriť o prirodzenej „vekom podmienenej komorbidite“ CHOCHP a OP. Dostupné štúdie o tejto problematike však naznačujú, že rozvoj osteoporózy u pacientov s CHOCHP môže byť jedným zo systémových prejavov pľúcneho ochorenia. Podľa definície ZLATA (v najnovšie vydanie), CHOCHP je chronické environmentálne sprostredkované zápalové ochorenie dýchacieho systému s prevládajúcou léziou distálneho dýchacieho traktu a pľúcneho parenchýmu s rozvojom emfyzému, prejavujúce sa čiastočne reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou, progresívnym respiračným zlyhaním a systémovými prejavmi.

Jeden z týchto prejavov spolu so stratou svalová hmota, arteriálna (pulmogénna) hypertenzia, anémia a depresia sú OP. Ten je charakterizovaný poklesom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektúry kostí a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Existuje primárna (postmenopauzálna a senilná) a sekundárna (na pozadí rôznych ochorení a liečby určitými liekmi) osteoporóza. Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita AP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a taktika liečby pacientov s takouto kombináciou málo známa.

Už v prvých štúdiách, ktoré sa venovali štúdiu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami, najmä chronickou bronchitídou a CHOCHP, bola zistená nižšia kostná minerálna hustota (BMD) v porovnaní s vekovo zodpovedajúcou kontrolnou skupinou. Frekvencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP dosiahla 60 % a s progresiou pľúcnej patológie bola OP detekovaná častejšie. Výskyt AP bol obzvlášť vysoký u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v konečnom štádiu, vrátane CHOCHP, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc.

Rizikové faktory rozvoja OP u pacientov s CHOCHP

Medzi hlavné rizikové faktory rozvoja AP pri CHOCHP možno diskutovať fajčenie, nízka telesná hmotnosť, nedostatok vitamínu D, hypogonadizmus, hypomobilita, systémové účinky a liečba glukokortikoidmi.

Fajčenie je nezávislý rizikový faktor pre rozvoj OP u žien a mužov. BMD u fajčiarov (viac ako 20 balení) je o 12 % nižšia ako u nefajčiarov a riziko zlomenín chrbtice a bedra u fajčiarov prevyšuje riziko u nefajčiarov. Fajčenie v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu zvyšuje riziko vzniku OP a zlomenín kostí. U fajčiarov a alkoholikov je relatívne riziko zlomenín stavcov vo vekovej skupine 60-69 rokov 3 a u ľudí nad 70 rokov dosahuje 20,2. Zistila sa pozitívna korelácia medzi markerom tvorby kostí osteokalcínom, BMD a indexom patch-tunel. Fajčenie teda je spoločný faktor riziko vzniku CHOCHP a OP. Keďže však takmer každý pacient s CHOCHP je fajčiar, je ťažké určiť skutočný podiel fajčenia a samotnej bronchopulmonálnej patológie na rozvoji OP u tejto kategórie pacientov.

Nedostatok vitamínu D. Významné zníženie hladín 25-hydroxyvitamínu D bolo hlásené u pacientov mužského pohlavia s CHOCHP, ktorí nedostávali liečbu glukokortikoidmi v porovnaní s kontrolami rovnakého veku. Zistila sa korelácia medzi hladinou neaktívnej formy vitamínu D a vystavením slnečnému žiareniu. Okrem toho sa u 35 % pacientov s CHOCHP zistil významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D. terminálne štádium pred transplantáciou pľúc. Mnohí pacienti s CHOCHP sú v dôsledku ťažkého respiračného zlyhania obmedzených v aktívnom pohybe a prakticky nevychádzajú z domu, a preto sú bez slnečného žiarenia. Táto situácia sa zhoršuje u starších pacientov s CHOCHP, ktorí sú navyše zaťažení rôznymi ochoreniami (osteoartróza, predchádzajúce cievne mozgové príhody, parkinsonizmus, srdcové zlyhávanie a pod.), ktoré spôsobujú hypomobilitu. U takýchto pacientov sa nedostatočná expozícia slnečnému žiareniu stáva nevyhnutnou pri rozvoji deficitu vitamínu D./l (norma 25-137 nmol/l). Zároveň bol zistený inverzný vzťah medzi hladinou 25 GO a PTH, čo môže byť dodatočný rizikový faktor pre rozvoj AP.

Strata váhy. Je známe, že BMD priamo koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI). BMD je nižšia s nižším BMI u žien aj mužov, čo možno na jednej strane vysvetliť znížením zaťaženia kostí a na druhej strane vyššou hladinou estrogénu u ľudí s nadváhou v dôsledku k zvýšenej premene testosterónu na estrogén v tukovom tkanive. S progresiou CHOCHP sa často pozoruje strata hmotnosti, najmä u pacientov s takzvaným emfyzematóznym typom CHOCHP. Kedysi sa dokonca zaviedol aj taký pojem ako „pľúcna kachexia“. O strate telesnej hmotnosti hovoríme v prípadoch, keď je BMI, ktorý charakterizuje pomer telesnej hmotnosti k povrchu tela, nižší ako 20 kg/m2. Existuje mnoho hypotéz týkajúcich sa mechanizmov úbytku hmotnosti pri CHOCHP, vrátane nedostatočného príjmu potravy, zvýšeného výdaja energie, systémového zápalu, hypoxie tkaniva, liekovej terapie. Najnižšie hodnoty BMD boli zaznamenané u pacientov s CHOCHP s BMI pod priemernou normou a medzi BMD a BMI bola zistená pozitívna korelácia. Podľa iných údajov sa BMI ukázalo ako prediktor OP u pacientov s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s AP mali nižší BMI a tukové tkanivo, ako aj nižšiu mieru úsilného výdychového objemu za 1 sekundu (FEV 1) a kapacitu pľúc (VC) v porovnaní s pacientmi, ktorí mali diagnózu - Osteopénia bola diagnostikovaná.

V našej štúdii bolo možné identifikovať vysoký stupeň korelácie medzi BMI a BMD ukazovateľmi bedrových stavcov. Korelačný koeficient bol 0,479 (p=0,001) pre 1, 0,483 (p=0) pre 2, 0,479 (p=0) pre 3, 0,425 (p=0,004) pre 4, 0,547 (p=0 ) pre pravý krk stehenná kosť a 0,663 (p=0) pre ľavú stranu (obr. 1).

Nami zistená korelácia medzi BMD (T-skóre a BMD) a BMI môže byť dôležitá z hľadiska rozvoja takých systémových prejavov CHOCHP, akými sú OP a strata hmotnosti.

Hypogonadizmus. Rôzne chronické ochorenia medikamentózna terapia najmä liečba glukokortikoidmi vedie k zníženiu hladiny pohlavných hormónov. Užívanie vysokých dávok glukokortikoidov u mladých mužov na rôzne ochorenia teda spôsobuje pokles hladiny testosterónu o 47 %. U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami, z ktorých hlavnú skupinu tvorili pacienti s CHOCHP s nízkou BMD, sa zistilo zníženie sérovej hladiny 17p-estradiolu, čo dalo autorom podklady na identifikáciu pacientov s CHOCHP s nízkym obsahom 17p-estradiolu v špeciálnej rizikovej skupine pre rozvoj osteoporózy .

Hypomobilita a znížená svalová sila. Je známe, že na zachovanie kostnej hmoty je potrebná fyzická aktivita, ktorej pokles (neurologická, osteoartikulárna a iná patológia) prispieva k poklesu BMD. Mnoho pacientov s CHOCHP s ťažkým respiračným zlyhaním, ktorí často zostávajú v nemocniciach, vedie neaktívny životný štýl. Majú zníženú toleranciu záťaže, najmä v dôsledku zlyhania dýchania. Dýchavičnosť u pacientov s CHOCHP je hlavným faktorom, ktorý zhoršuje kvalitu života a obmedzuje aktivitu pacientov

Pre citáciu: Dvoretsky L.I. Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza // BC. 2004. Číslo 14. S. 821

Klinická prax poukazuje na prítomnosť rôznych mimopľúcnych patológií u pacientov s CHOCHP, čo určuje charakteristiku priebehu ochorenia a manažment tejto kategórie pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, pretože mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú komorbiditou. Včasné rozpoznanie extrapulmonálnej patológie a výber adekvátnych liečebných programov sú však v takýchto klinických situáciách mimoriadne dôležité. Týka sa to chorôb ako napr arteriálnej hypertenzie, chudnutie, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkové apnoe osteoporóza a množstvo ďalších stavov. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a sociálnych problémov osteoporózy (OP) vo svetle komorbidity túto chorobu s CHOCHP. Autor: moderné nápady OP sa vyznačuje úbytkom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektoniky kostí a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Existujú primárne (postmenopauzálne a senilné) a sekundárne OP (na pozadí rôznych ochorení a liečby určitými liekmi). Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a manažmentu pacientov s touto kombináciou málo známe.

Klinická prax poukazuje na prítomnosť rôznych mimopľúcnych patológií u pacientov s CHOCHP, čo určuje charakteristiku priebehu ochorenia a manažment tejto kategórie pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, pretože mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú komorbiditou. Včasné rozpoznanie extrapulmonálnej patológie a výber adekvátnych liečebných programov sú však v takýchto klinických situáciách mimoriadne dôležité. Týka sa to chorôb ako arteriálna hypertenzia, chudnutie, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkového apnoe, osteoporóza a rad ďalších stavov. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle komorbidity tohto ochorenia s CHOCHP. Podľa moderných koncepcií je OP charakterizovaný úbytkom kostnej hmoty, porušením kostnej mikroarchitektoniky a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Rozlišovať primárny (postmenopauzálne a senilné) a sekundárny OP (na pozadí rôznych chorôb a liečby určitými liekmi). Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a manažmentu pacientov s touto kombináciou málo známe.

Epidemiológia

Ak vezmeme do úvahy epidemiologické údaje o frekvencii OP a CHOCHP, potom je zrejmý trend zvyšovania miery výskytu s vekom. Preto by sa zdalo, že môžeme hovoriť o prirodzenej „vekovej komorbidite“ CHOCHP a AP. Tento faktor je nepochybný, dostupné štúdie o tejto problematike však naznačujú, že pri vzniku AP u pacientov s CHOCHP môže hrať úlohu množstvo ďalších dôvodov, z ktorých niektoré sú nepochybné, zatiaľ čo iné si vyžadujú objasnenie. Zrejme jednou z prvých prác venovaných štúdiu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami bola štúdia u pacientov chronická bronchitída kostnej minerálnej hustoty (BMD), ktorá sa ukázala byť nižšia v porovnaní s kontrolnou skupinou zodpovedajúceho veku. V neskorších štúdiách sa zistila vysoká incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP, ktorá dosahovala 60 %, a keď CHOCHP progredovala, OP sa zisťovala častejšie. Vysoký výskyt AP bol zistený u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v poslednom štádiu (vrátane CHOCHP), ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc. BMD chrbtice a bedra v porovnateľných vekových skupinách bola znížená pred aj po transplantácii.

Hlavné prediktory nízkej BMD sa ukázal byť index telesnej hmotnosti a dávka glukokortikoidov (GC), ktorú pacienti dostali. V tejto štúdii a v nasledujúcich štúdiách sa pozornosť upriamila na nižšiu BMD, ako aj na zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr u pacientov s CHOCHP liečených perorálnymi GC. Tieto výsledky poskytli dôvody na to, aby sa GC prisúdila významná úloha vo vývoji OP u pacientov s CHOCHP. Medzitým následné štúdie nepotvrdili prioritnú úlohu GK pri rozvoji OP pri CHOCHP, pretože u pacientov s CHOCHP bol zistený pokles BMD bez ohľadu na predpisovanie GK, hoci GC vo väčšej miere znížili BMD. Jedným z nepriamych príznakov AP u pacientov s CHOCHP bol frekvencia vertebrálnych a iných zlomenín . Za zmienku stojí, že na výskyt vertebrálnych fraktúr a zhoršený metabolizmus kostí u pacientov s CHOCHP bola upriamená pozornosť v skoršej štúdii, v ktorej autori nedokázali zistiť zvýšenie rizika zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP, ktorí nedostávali GC . Jedna štúdia skúmajúca súvislosť medzi vertebrálnymi zlomeninami a liečbou HA zistila, že u 117 pacientov s CHOCHP, ktorí nikdy nedostávali HA, 70 pacientov liečených inhalačnou HA a 125 pacientov liečených perorálnou HA, bol výskyt zlomenín jedného alebo viacerých stavcov 48,7 %, 57,1 % a 63,3 %. Pacienti liečení systémovými GC mali väčšiu pravdepodobnosť viacnásobných zlomenín. V ďalšej štúdii boli vertebrálne zlomeniny zaznamenané u 12,4 % pacientov s CHOCHP so stredne ťažkou funkčnou poruchou (FEV 1 77 % predpokladanej hodnoty), ktorí nedostali GC. U pacientov s pľúcnymi ochoreniami (hlavne CHOCHP s FEV 1 pod 80 % v dôsledku), ktorí nikdy nedostali GK, bola OP (BMD chrbtice a bedra podľa T-testu pod – 2,5 štandardnej odchýlky) zaznamenaná 4-krát častejšie ako u kontroly. Podľa iných údajov bola BMD chrbtice a bedra u mužov s CHOCHP a neliečených GC významne nižšia v porovnaní s kontrolnou skupinou rovnakého veku. Je pozoruhodné, že tieto štúdie sa zaoberali mužmi, čo je samo o sebe zaujímavý fakt, keďže údajov o epidemiológii a rizikových faktoroch OP u mužov je málo a protichodné. Pozoruhodná je štúdia BMD u 20 pacientov s CHOCHP a 24 pacientov bronchiálna astma(BA), ktorí nedostali GC. Všetci pacienti boli ženy s priemerným vekom 74 rokov. Najmä priemerné hodnoty BMD celej kostry a chrbtice boli významne nižšie u pacientov s CHOCHP v porovnaní s pacientmi s AD. Frekvencia AP u pacientov s CHOCHP a BA bola 50 % a 21 %, v uvedenom poradí. Hodnoty BMD celej kostry a chrbtice korelovali s indexom telesnej hmotnosti, zatiaľ čo neexistovala žiadna korelácia BMD s inými biochemickými, funkčnými a antropometrickými údajmi. Dôležitou výhodou tejto štúdie bolo vylúčenie vplyvu GK na rozvoj AP, keďže žiadny zo skúmaných pacientov s CHOCHP a BA nedostal GK. Táto skutočnosť umožňuje presunúť dôraz v rizikových faktoroch OP u pacientov s CHOCHP z liečby GC na iné faktory. Získané údaje nám umožňujú dospieť k záveru CHOCHP môže byť jedným z nezávislých rizikových faktorov rozvoja AP . Mechanizmy rozvoja AP u pacientov s CHOCHP Hlavné príčiny a mechanizmy rozvoja OP pri CHOCHP môžu byť nasledovné: - fajčenie; - nízka telesná hmotnosť; - nedostatok vitamínu D; - hypogonadizmus; - hypomobilita; - liečba glukokortikoidmi.

Fajčenie je nezávislý rizikový faktor rozvoja OP u žien a mužov. BMD u fajčiarov (viac ako 20 bal.rokov) je o 12 % nižšia ako u nefajčiarov a riziko zlomenín stavcov a bedra u fajčiarov prevyšuje riziko u nefajčiarov. Fajčenie v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu zvyšuje riziko vzniku OP a zlomenín kostí. U fajčiarov a alkoholikov je relatívne riziko zlomenín stavcov vo vekovej skupine 60-69 rokov 3 a u ľudí nad 70 rokov dosahuje 20,2. Patofyziologické mechanizmy účinku fajčenia na BMD zostávajú nejasné. Predpokladá sa možná úloha zníženia hladiny estrogénu u fajčiarok, zníženie absorpcie vápnika v črevách v porovnaní s nefajčiarmi. Fajčenie (počet rokov balenia) u pacientov s CHOCHP je ďalším faktorom pri poruchách kostného metabolizmu, ktorý ovplyvňuje najmä tvorbu kostí. Pozitívna korelácia bola zistená medzi markerom tvorby kostí (osteokalcín), BMD a pack-year indexom. Fajčenie je teda bežným rizikovým faktorom pre rozvoj CHOCHP a OP. Keďže však takmer každý pacient s CHOCHP je fajčiar, je ťažké určiť skutočný podiel fajčenia a samotnej bronchopulmonálnej patológie na rozvoji OP u tejto kategórie pacientov.

Nedostatok vitamínu D .

Vitamín D (cholekalciferol) hrá dôležitú úlohu pri mineralizácii kostnej hmoty. Na rozdiel od iných vitamínov, cholekalciferol prichádza nielen s jedlom, ale je syntetizovaný v koži pôsobením ultrafialové lúče. Diétny vitamín D (cholekalciferol alebo ergokalciferol) sa v pečeni vplyvom 25-hydroxylázy premieňa na neaktívny 25-hydroxyvitamín D (25-(OH)D3), ktorý sa následne premieňa v obličkách pôsobením 1-? -hydroxylázu na biologicky aktívnu formu 1,25-dihydroxyvitamín D 3 . Ten zabezpečuje (zvyšuje) vstrebávanie vápnika v čreve, zvyšuje aktivitu osteoblastov, znižuje sekréciu PTH. Vzhľadom na vyššie uvedené môže mať nedostatok vitamínu D nielen alimentárnu genézu alebo byť dôsledkom malabsorpcie, ale môže sa vyskytnúť aj pri nedostatočnom vystavení ultrafialovému žiareniu, kožným léziám a patológii obličiek. Čo sa stane s vitamínom D u pacientov s CHOCHP? Významné zníženie hladín 25-hydroxyvitamínu D bolo hlásené u mužov s CHOCHP, ktorí nedostávali liečbu glukokortikoidmi v porovnaní s kontrolami zodpovedajúceho veku. Zistila sa korelácia medzi hladinou neaktívnej formy vitamínu D a vystavením slnečnému žiareniu. Významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D bol zistený u 35 % pacientov s konečným štádiom CHOCHP pred transplantáciou pľúc. Mnohí pacienti s CHOCHP sú v dôsledku ťažkého respiračného zlyhania obmedzených v aktívnom pohybe a prakticky nevychádzajú z domu, a preto sú bez slnečného žiarenia. Táto situácia sa zhoršuje u starších pacientov s CHOCHP, zaťažených rôznymi ochoreniami (osteoartróza, predchádzajúce cievne mozgové príhody, parkinsonizmus, srdcové zlyhávanie a pod.), čo spôsobuje hypomobilitu týchto pacientov. U takýchto pacientov sa nedostatočná expozícia slnečnému žiareniu stáva nevyhnutnou pre rozvoj deficitu vitamínu D. Nedostatok vitamínu D je obzvlášť dôležitý u starších pacientov, ktorí zriedka opúšťajú domov, a preto nemajú dostatok slnečného svetla, ako aj zmeny súvisiace s vekom funkcie kože a obličiek, alimentárna nedostatočnosť. Ukázalo sa, že u neslnečných pacientov bol obsah 25-(OH)D a 1,25-(OH) 2 nižší v porovnaní so skupinou starších ľudí, ktorí neboli obmedzení v pohybe. U 54 % starších pacientov v homestay a 38 % pacientov v domovoch dôchodcov bol obsah 25-(OH)D pod 25 nmol/l (norma 25-137 nmol/l). Zároveň bol zistený inverzný vzťah medzi hladinou 25-(OH)D a PTH, čo môže byť dodatočný rizikový faktor pre rozvoj AP. Jedným z mechanizmov rozvoja OP u pacientov s CHOCHP teda môže byť nedostatok vitamínu D z rôznych príčin (nedostatočné slnečné žiarenie, nutričné ​​faktory atď.)

Strata váhy .

Je známe, že BMD priamo koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI). BMD je nižšia s nižším BMI u žien aj mužov, čo možno na jednej strane vysvetliť znížením zaťaženia kostí a na druhej strane vyššou hladinou estrogénu u jedincov s nadváhou v dôsledku k zvýšenej premene testosterónu na estrogén v tukovom tkanive . Vysoký stupeň estradiol u obéznych mužov a žien koreluje s vysokou BMD. U mnohých pacientov s CHOCHP dochádza k úbytku hmotnosti s progresiou ochorenia, najmä u pacientov s takzvaným emfyzematóznym typom CHOCHP. Kedysi sa dokonca zaviedol aj taký pojem ako „pľúcna kachexia“. O strate telesnej hmotnosti sa hovorí v prípadoch, keď index telesnej hmotnosti (BMI), ktorý charakterizuje pomer hmotnosti k povrchu tela, je menší ako 20 kg/m2. Existuje mnoho hypotéz týkajúcich sa mechanizmov úbytku hmotnosti pri CHOCHP, vrátane nedostatočného príjmu potravy, zvýšeného výdaja energie, systémového zápalu, hypoxie tkaniva a liekovej terapie. Najnižšie hodnoty BMD boli pozorované u pacientov s CHOCHP s indexom telesnej hmotnosti (BMI) pod priemernou normou a bola zistená pozitívna korelácia medzi BMD a BMI. Podľa iných údajov bol BMI prediktorom OP u pacientov s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s OP mali nižší BMI a tukové tkanivo, nižšie FEV1 a VC v porovnaní s pacientmi, u ktorých bola diagnostikovaná osteopénia.

hypogonadizmus .

Rôzne chronické ochorenia, medikamentózna terapia, najmä liečba glukokortikoidmi, vedú k zníženiu hladiny pohlavných hormónov. Užívanie vysokých dávok glukokortikoidov u mladých mužov na rôzne ochorenia teda spôsobuje pokles hladiny testosterónu o 47 %. U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami, z ktorých hlavnú skupinu tvorili pacienti s CHOCHP s nízkou BMD, pokles sérovej hladiny o 17? -estradiol, čo dalo autorom dôvod vyčleniť pacientov s CHOCHP s nízkym obsahom 17? -estradiol v špeciálnej rizikovej skupine pre vznik OP.

Hypomobilita a znížená svalová sila .

Je známe, že na zachovanie kostnej hmoty je potrebná fyzická aktivita, ktorej pokles (neurologická, osteoartikulárna a iná patológia) prispieva k poklesu BMD. Mnoho pacientov s CHOCHP s ťažkým respiračným zlyhaním, ktorí často zostávajú v nemocniciach, vedie neaktívny životný štýl. Majú zníženú toleranciu cvičenia z mnohých dôvodov, vrátane dýchavičnosti, svalovej slabosti a iných faktorov. Dýchavičnosť u pacientov s CHOCHP je hlavným faktorom, ktorý zhoršuje kvalitu života a obmedzuje aktivitu pacientov. Pri nedostatočnej kontrole CHOCHP a najmä u pacientov so štádiami III-IV ochorenia nastáva situácia začarovaného kruhu, kedy nízka fyzická aktivita pacienta s CHOCHP v dôsledku respiračného zlyhania je rizikovým faktorom pre vznik AP, resp. vertebrálne a iné zlomeniny vyplývajúce z AP ďalej zhoršujú hypomobilitu týchto pacientov. Nízka fyzická aktivita spolu so svalovou slabosťou sú rizikovými faktormi pádov, ktoré u pacientov s OP vedú k zlomeninám kostí. Množstvo štúdií preukázalo inverzný vzťah medzi fyzickou aktivitou a rizikom zlomenín krčka stehennej kosti, ako aj zvýšeným rizikom zlomenín krčka stehennej kosti u žien po menopauze, ktoré majú ťažkosti so vstávaním, obmedzenia v domácich prácach, chôdzi, státí.

hypoxia .

Účinok chronickej hypoxie u pacientov s CHOCHP na kostný metabolizmus a BMD zostáva nejasný. Hypoteticky je takýto mechanizmus celkom možný, keďže niektoré štúdie odhalili vzťah medzi BMD a závažnosťou bronchiálnej obštrukcie, čo v konečnom dôsledku vedie k vzniku alveolárnej hypoxie a následne arteriálnej hypoxémie. Nepriame potvrdenie možnej úlohy hypoxie pri porušení metabolizmu kostí pri pľúcnom emfyzéme môžu byť výsledky experimentálnych štúdií. U škrečkov boli 3 týždne po experimentálnom emfyzéme spôsobenom elastázou BMD stehennej kosti, odolnosť voči zlomeninám, kortikálna oblasť a miera mineralizácie periostu nižšia ako v kontrolnej skupine zvierat o 8 %, 6 %, 8,4 % a 27 %. Existovala paralelnosť medzi indexmi tvorby a resorpcie kosti na jednej strane a zmenami v štruktúre a sile kosti na strane druhej. Dá sa predpokladať, že deštrukcia alveol pri experimentálnom emfyzéme vedie k redukcii kapilárneho riečiska s rozvojom hypoxie, čo má za následok poruchy kostného metabolizmu. Podobná situácia nastáva u pacientov s ťažkým pľúcnym emfyzémom (emfyzematózny variant CHOCHP).

Úloha glukokortikoidov pri rozvoji AP u pacientov s CHOCHP

Pretože jeden z vedľajšie účinky glukokortikoidnej terapie je vývoj OP, je prirodzené, že hlavná pozornosť výskumníkov bola venovaná vplyvu GC na BMD a frekvencii zlomenín kostí u pacientov liečených GC. Väčšina týchto štúdií sa týka pacientov s astmou liečených systémovými a inhalačnými GC. Výsledky týchto štúdií sú nejednoznačné a možno ich rozdeliť zhruba do dvoch skupín. Ak sa v jednej skupine zistil pokles BMD u pacientov užívajúcich inhalačné GC, v druhej skupine štúdií nebol zaznamenaný žiadny negatívny vplyv IG na BMD u pacientov s astmou. Malo by sa poukázať na značnú heterogenitu študijných skupín (trvanie liečby, rôzne lieky, IG dávky, vehikulum na dodávanie liekov atď.). Niektorí zo skúmaných pacientov navyše v minulosti dostávali perorálne GK, čo nám neumožňuje jednoznačne interpretovať získané výsledky. Analýza štúdií o vplyve IKS na BMD u pacientov s astmou naznačuje, že vo všeobecnosti IKS významne neznižujú BMD, hoci negatívny účinok môže byť zrejmejší u pacientov, ktorí dlhé roky dostávali vysoké dávky IKS (kategória dôkaz C). Podľa niektorých údajov existuje inverzný vzťah medzi kumulatívnou dávkou IGK na jednej strane a BMD chrbtice a proximálneho femuru na strane druhej. Každé zdvojnásobenie kumulatívnej dávky IGK vedie k zníženiu BMD bedrových stavcov o 0,16 štandardnej odchýlky. Liečba IHC v dennej dávke 2000 mcg počas 7 rokov podľa autorov znižuje BMD o 1 štandardnú odchýlku, čo zdvojnásobuje riziko zlomenín v porovnaní s pacientmi liečenými IHC v dávke nie vyššej ako 200 mcg. Existuje oveľa menej výskumov o účinku IKS na BMD pri CHOCHP. V randomizovanej prospektívnej 3-ročnej štúdii u 359 pacientov s CHOCHP liečených inhalačným triamcinolónom v dávke 1200 mcg sa zaznamenal pokles BMD krčka stehnovej kosti o 2 %. V kontrolnej skupine s placebom bolo zníženie BMD 0,22 %. Zároveň ďalšia randomizovaná, prospektívna, placebom kontrolovaná štúdia neodhalila signifikantné zmeny BMD po 3 rokoch ani v skupine pacientov dostávajúcich IG (budezonid 800 μg denne), ani v skupine s placebom. Spomedzi 1116 pacientov s miernou až stredne závažnou CHOCHP vo veku 40-69 rokov dostávalo 559 pacientov inhalačnú liečbu triamcinolónom v dennej dávke 1200 mcg (skupina 1) a 557 pacientov dostávalo placebo (skupina 2). Po 40 mesiacoch bol u pacientov zo skupiny 1 zaznamenaný významný pokles BMD stavcov a stehennej kosti. Frekvencia vertebrálnych fraktúr u pacientov s CHOCHP liečených systémovou GC dosiahla 63 %, zatiaľ čo u pacientov, ktorí GC nedostali, bola zistená v 49 % prípadov. U všetkých pacientov boli zlomeniny častejšie lokalizované v hrudných než v bedrových stavcoch. Mnohopočetné vertebrálne zlomeniny boli pozorované u tých, ktorí boli liečení systémovými GC. Podľa retrospektívnej kohortovej analýzy bolo riziko vertebrálnych fraktúr vyššie u pacientov s CHOCHP liečených perorálnymi GC a bolo 2,6 v porovnaní s kontrolnou skupinou. Je pozoruhodné, že rovnaká skupina výskumníkov zistila zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr (2,5) u pacientov s CHOCHP liečených vysokými dávkami inhalačných GC (nad 700 mcg/deň beklometazónu) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Zároveň sa nezistil rozdiel vo frekvencii zlomenín stavcov u pacientov liečených GC a liečených iba bronchodilatačnými liekmi, čo dáva autorom dôvod považovať CHOCHP za rizikový faktor OP, a nie liečbu tohto ochorenia. Zvýšené riziko nevertebrálnych fraktúr bolo zaznamenané u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávali inhalačné GC v dávkach 700 mcg ekvivalentných beklometazónu v porovnaní s pacientmi, ktorí GC neliečili. Spolu s hodnotením BMD boli sledované ukazovatele tvorby kostí u pacientov s CHOCHP a vplyv HA na nich na základe štúdia niektorých markerov tvorby kostí (osteokalcín a pod.). Hladina osteokalcínu u pacientov s chronickou bronchitídou bola nižšia ako u mužov z kontrolnej skupiny a pri liečbe GC bola hladina tohto markera kostnej tvorby významne nižšia (1,0 ± 0,6 ng/ml) v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostal GC (1, 9(12 ng/ml).Získané údaje poukazujú na narušenie procesu tvorby kostí u pacientov s chronickou bronchitídou, ako aj na zhoršenie týchto porúch pri predpisovaní HA. Posledne menovaná narúša tvorbu kostí v dôsledku inhibície aktivity osteoblastov a tento účinok sa pozoruje už do 48 hodín po podaní glukokortikoidov, čo sa ukázalo pri predpisovaní 60 mg prednizolónu dobrovoľníkom. Je potrebné zdôrazniť, že pokles hladiny osteokalcínu bol pozorovaný pri predpisovaní oboch systémových a inhalované GC. Spolu s inhibíciou osteoblastickej aktivity môžu GC urýchliť procesy resorpcie kostí znížením črevnej absorpcie a zvýšením vylučovania vápnika močom, po ktorom nasleduje zvýšenie hladín parathormónu (sekundárna hyperparatyreóza), ktorá aktivuje funkciu osteoklastov a tým stimuluje kostnej resorpcie. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami sa zistila inverzná korelácia medzi indexmi kostnej hmoty a markerom kostnej resorpcie N-telopeptidom. Hlavné mechanizmy AP indukovanej glukokortikoidmi sú znázornené na obrázku 1. Vymenovanie pacientov s CHOCHP systémová GC významne prispieva k zníženiu BMD u tejto kategórie pacientov a je ďalším rizikovým faktorom pre rozvoj OP a fraktúr. Existuje korelácia rizika OP s dĺžkou liečby, dennou a kumulatívnou dávkou GC. Inhalované GC vo vysokých dávkach môžu spôsobiť zníženie BMD, hoci riziko vzniku osteopénie a OP je nižšie ako pri systémových GC. Účinok IG na BMD u pacientov s CHOCHP si však vyžaduje ďalšiu štúdiu. Možné mechanizmy rozvoja OP u pacientov s CHOCHP sú znázornené na obrázku 2.

Klinický význam OP u pacientov s CHOCHP

Rozpoznanie a verifikácia OP u pacientov s CHOCHP je oneskorená a podozrenie vzniká zvyčajne len pri zlomeninách kostí rôznej lokalizácie. Dá sa to vysvetliť tým, že hlavná pozornosť lekára dohliadajúceho na pacientov s CHOCHP sa zvyčajne sústreďuje na závažnosť respiračných symptómov a funkčné ukazovatele, ktoré určujú kvalitu života, ako aj množstvo medikamentóznej a nemedikamentóznej terapie v túto kategóriu pacientov.

Hlavné klinické prejavy OP sú syndróm bolesti a zlomeniny , aj keď strata kostnej hmoty môže byť asymptomatická a zlomeniny kostí sú prvým príznakom OP. Výskyt zlomenín má negatívny vplyv na kvalitu života pacientov vo všeobecnosti, najmä u pacientov s CHOCHP. Typickou lokalizáciou zlomenín u pacientov s OP je chrbtica a proximálna časť stehennej kosti. Klinický význam zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP je zhoršenie funkčnej schopnosti pľúc v dôsledku prítomnosti bolesti, ako aj progresívna kyfóza. hrudný chrbtica nasleduje obmedzujúce porušenia dýchanie. Takže v štúdii s 9 nefajčiarmi s ťažkou kyfoskoliózou bola FVC 29% a celková kapacita pľúc bola 44% požadovanej hodnoty, zatiaľ čo pomer FEV 1 / FVC bol v normálnom rozmedzí. V štúdii so 74 ženami s OP každá zlomenina hrudného stavca znížila FVC približne o 9 %. Deformity chrbtice v dôsledku osteoporotických zlomenín stavcov majú negatívny vplyv na funkciu vonkajšie dýchanie. Pri vertebrálnej kyfóze u žien s OP sú výrazne znížené ukazovatele VC, TL, inspiračná kapacita pľúc, ako aj laterálna a vertikálna pohyblivosť rebier oproti r. zdravé ženy rovnaký vek. Zároveň bola zaznamenaná negatívna korelácia medzi uhlom kyfózy a študovanými parametrami funkcie vonkajšieho dýchania. Treba zdôrazniť, že ak ľudia s normál funkcie pľúc zistiteľné zmeny pľúcnych objemov nie sú významné, potom u pacientov s CHOCHP môže zhoršiť aj minimálne zhoršenie respiračných funkcií funkčné poruchy zhoršenie kvality života pacientov. Okrem toho existujú dôkazy, že zlomeniny stavcov zvyšujú riziko úmrtia u pacientov s CHOCHP. Klinickým významom vertebrálnych fraktúr u týchto pacientov bolo zvýšené riziko exacerbácií CHOCHP, rozvoj pneumónie u nich, ktorá mala často fatálne následky. Najzávažnejším dôsledkom OP sú zlomeniny krčka stehnovej kosti, ktorých riziko sa zvyšuje s poklesom BMD a v prítomnosti sprievodných chronických ochorení. Výskyt zlomenín krčka stehnovej kosti vedie k hypomobilite, ktorá zhoršuje funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP, zvyšuje závislosť pacientov od opatrovateľov a zvyšuje úmrtnosť pacientov, najmä starších a senilných pacientov. Tieto údaje naznačujú, že AP s následnými zlomeninami chrbtice a iných kostí je vážnym problémom u starších pacientov s CHOCHP a vyžaduje si včasnú detekciu, aby sa napravila a zabránilo progresii znižovania BMD. Obrázok 3 ukazuje hlavné dôsledky a klinický význam OP u pacientov s CHOCHP. V súčasnosti Zlatým štandardom na diagnostikovanie OP alebo osteopénie je dvojenergetická röntgenová absorpciometria. (DXA). Z dôvodu vysokej ceny a relatívne nízkej dostupnosti je však detekcia OP a určenie vhodnej liečby u mnohých pacientov, vrátane pacientov s CHOCHP, oneskorené. Pokusy o využitie metód ultrazvukovej denzitometrie kalkanea za účelom včasnej diagnostiky OP u pacientov s CHOCHP aj s dodatočným využitím špeciálneho dotazníka sa neuskutočnili. Táto metóda sa ukázala byť menej citlivá ako DXA v diagnostike OP a osteopénie u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami. Autori zdôrazňujú, že ultrazvukové vyšetrenie nemožno použiť ako skríningový nástroj na detekciu nízke skóre IPC. Kostný metabolizmus sa hodnotí pomocou niektorých markerov – sérový C-telopeptid a N-telopeptid, aktivita alkalickej fosfatázy špecifická pre kosti. Z pozícií moderné chápanie mechanizmy kostných zlomenín pri OP v nedávne časy diskutuje sa o koncepte kvality kostí a kritériách hodnotenia účinnosti antiosteoporotických liekov. Keďže v súčasnosti neexistuje dôkaz o paralele medzi zvýšením BMD a znížením výskytu zlomenín, existuje dôvod domnievať sa, že niektoré lieky znižujú riziko zlomenín viac v dôsledku vplyvu na kvalitu kostí ako na BMD. Kvalita kostí sa hodnotí pomocou ultrazvuk, magnetická rezonancia, periférne Počítačová tomografia, kostná biopsia.

Liečba a prevencia OP u pacientov s CHOCHP

Kontrola mimopľúcnej patológie u pacientov s CHOCHP je základnou zložkou manažmentu tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na OP je toto postavenie ošetrujúceho lekára mimoriadne dôležité vzhľadom na riziko zlomenín chrbtice a krčka stehennej kosti, ktoré výrazne zhoršujú nielen funkciu pľúc, ale aj kvalitu života týchto pacientov. Manažment pacientov s CHOCHP v kombinácii s OP zahŕňa: - kontrolu CHOCHP vo fáze exacerbácií a remisií (bronchodilatancia, mukolytiká, antibiotiká, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitácia, kineziterapia, edukačné programy a pod.); - kontrola sprievodnej patológie; - fyzická aktivita; - boj proti potravinovej nedostatočnosti; - lieky proti osteoporóze. Štúdie o používaní antiosteoporotických liekov u pacientov s CHOCHP sa týkajú najmä pacientov užívajúcich glukokortikoidy, ktoré sú dokázaným rizikovým faktorom OP.

Prípravky s vitamínom D a vápnikom .

Získané údaje o prítomnosti deficitu vitamínu D u pacientov s CHOCHP sú základom pre predpisovanie vitamínu D týmto pacientom. Osobitný význam majú aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol), ktoré normalizujú vstrebávanie a rovnováhu vápnika, znižujú PTH. sekrécie spolu so stimuláciou tvorby kostí. Pacientom, ktorí dostávajú systémové GC, je vhodné predpísať vápnikové prípravky (1 000 – 1 500 mg elementárneho vápnika denne), berúc do úvahy zníženie črevnej absorpcie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania močom. Séria randomizovaných štúdií preukázala účinnosť kombinovaného užívania prípravkov vitamínu D a vápnika na prevenciu OP u pacientov dlhodobo užívajúcich systémové GC. Zároveň sa odporúča kontrolovať hladinu vápnika v krvi a moči.

Hormonálna substitučná terapia .

Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený počas liečby systémovými GC, je jedným z faktorov rozvoja OP u tejto kategórie pacientov. Podávanie testosterónu v kombinácii s 1000 mg vápnika pacientom s AD, ktorí užívajú systémové GK, podľa niektorých správ zvyšuje BMD driekovej chrbtice o 5 %, pričom v kontrolnej skupine po 2 rokoch došlo k zníženiu BMD o 0,1 %. liečbe. Berúc do úvahy pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok GC, podávanie testosterónu môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva. Nariadenie hormonálnej substitučnej liečby (HRT) na rok ženám po menopauze, ktoré dostávali systémové GK pre BA, prispelo k zvýšeniu BMD bedrových stavcov o 4,1 %, zatiaľ čo v skupine pacientok, ktoré HSL nedostávali ďalší pokles BMD o 3,4 %.

kalcitonín .

Jedným z účinných antiosteoporotických liekov, ktoré inhibujú kostnú resorpciu a stimulujú tvorbu kostí, je lososí kalcitonín, ktorý 20-40 krát prevyšuje aktivitu ľudského kalcitonínu a podporuje mineralizáciu kostí bez zníženia hladiny vápnika v krvi. Podľa WHO syntetický lososí kalcitonín (liek Myacalcic ) znižuje o 55 % výskyt zlomenín stavcov a o 66 % - zlomenín krčka stehennej kosti a kostí predlaktia. Dve štúdie o účinnosti kalcitonínu u žien po menopauze počas 5-ročného obdobia ukázali, že lososí kalcitonín znižuje riziko zlomenín stavcov, pričom zlepšenie kvality kostí sa pozoruje vo väčšej miere ako zvýšenie BMD. Údaje o účinku kalcitonínu na výskyt zlomenín u pacientov s CHOCHP liečených GC nie sú v súčasnosti dostupné. Dôležitou vlastnosťou kalcitonínu je jeho výrazný a pretrvávajúci analgetický účinok , čo dáva lieku ďalšie výhody u pacientov s OP s syndróm bolesti. Eliminácia bolesti pri osteoporotických zlomeninách u pacientov s CHOCHP umožňuje vyhnúť sa množstvu komplikácií spôsobených bolesťou (dlhodobá imobilizácia, hypoventilácia, zhoršené vykašliavanie), ďalšie predpisovanie analgetík vrátane NSAID, na ktoré môžu byť niektorí pacienti precitlivení. Miacalcic sa môže podávať parenterálne (IM injekcie) a intranazálne (nosový aerosól). Pri intranazálnom použití kalcitonínu u pacientov s BA, ktorí dlhodobo dostávali perorálny prednizolón v dennej dávke 10 mg, došlo počas 2 rokov k zvýšeniu BMD chrbtice o 2,8 %, zatiaľ čo u pacientov liečených len vápnikom prípravkov sa BMD za toto obdobie znížila o 7,8 %. U pacientov so sarkoidózou došlo po 1 roku liečby prednizolónom k ​​zníženiu BMD chrbtice o 13,95%, zatiaľ čo na pozadí vymenovania kalcitonínu sa BMD zvýšilo o 0,2%. V otvorenej placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s astmou sa zistilo, že v skupine liečenej kalcitonínom bol priemerný nárast BMD bedrovej chrbtice 2,7, zatiaľ čo v skupine pacientov dostávajúcich placebo sa hodnoty BMD znížili o 2,8 (v oboch skupinách bol navyše predpísaný vápnik v dennej dávke 1000 mg).

bisfosfonáty .

Štúdiu účinnosti liečby OP bisfosfonátmi u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami sa venovalo len málo štúdií. Bisfosfonáty zvyšujú BMD u pacientov s AD liečených perorálnymi GC. Jedna nekontrolovaná štúdia ukázala, že cyklické infúzie pamidronátu počas roka zvýšili BMD driekovej chrbtice o 3,4 % u pacientov s astmou liečených perorálnymi glukokortikoidmi (priemerná denná dávka prednizolónu 14 mg). V inej otvorenej štúdii porovnávajúcej účinnosť prípravkov etidronátu a vápnika pri liečbe OP vyvolanej liečbou GC pri rôznych pľúcnych ochoreniach sa preukázalo zvýšenie BMD chrbtice o 3,8 % jeden rok po infúziách etidronátu v porovnaní so znížením BMD o 3,6 % u pacientov, ktorí dostávali doplnky vápnika. Pozitívna dynamika BMD bola pozorovaná pod vplyvom kalciových preparátov alebo kombinovanej liečby kalciovými preparátmi a etidronátom u pacientov s astmou liečených vysokými dávkami inhalačných GC (2 mg beklometazónu alebo budezonidu). Po 18 mesiacoch liečby sa BMD zvýšila o 2-3 % (s rovnakou účinnosťou v liečbe kalciovými preparátmi a v kombinovanej liečbe), zatiaľ čo u pacientov, ktorí neabsolvovali žiadnu antiosteoporotickú liečbu, pokles BMD o 1 %. bol zaznamenaný.

Fluoridy patria medzi antiosteoporotické lieky, ktoré stimulujú procesy tvorby kostí, ktoré sú počas liečby GC porušené. V otvorenej randomizovanej štúdii užívanie jedného z fluoridov (monofluorofosfát) počas 2 rokov v kombinácii s kalciovým prípravkom u pacientov s CHOCHP liečených GC prispelo k zvýšeniu BMD o 4 % v porovnaní s 1,8 % v skupine pacientov ktorí dostávali len vápnik. Zvýšenie BMD počas liečby fluoridmi však nie je sprevádzané výrazným znížením frekvencie zlomenín kostí.

Klinické usmernenia pre manažment pacientov s CHOCHP s OP alebo rizikovými faktormi pre OP: - kontrola CHOCHP, respiračného zlyhania, rehabilitačných programov; - podpora fyzickej aktivity pacientov; - korekcia alimentárnej nedostatočnosti; - hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP s ďalšími rizikovými faktormi (nízka telesná hmotnosť, závažné respiračné zlyhanie, história zlomenín atď.); - posúdenie MPT pred ustanovením Občianskeho zákonníka; - hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávajú systémové (každých 6-12 mesiacov) a inhalačné (12-24 mesiacov) GC; - podávanie vitamínu D (400-800 IU/deň) a prípravkov vápnika (1000-1500 mg/deň) pacientom s CHOCHP s rizikovými faktormi pre AP; - hormonálna substitučná liečba u žien v menopauze a mužov s hypogonadizmom; - podávanie kalcitonínu alebo bisfosfonátov pacientom s CHOCHP s overeným OP alebo rizikovými faktormi v prípade zlyhania hormonálnej substitučnej liečby; - dynamické hodnotenie BMD na pozadí antiosteoporotickej liečby.

Literatúra:

1. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. a kol. Riziko osteoporózy u mužov s chronickou bronchitídou. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. a kol. Osteoporóza u kandidátov na transplantáciu pľúc s pľúcnym ochorením v konečnom štádiu. Am. J. Med., 1996, 101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Zníženie kostnej hmoty u mužov s chronickým pľúcnym ochorením. Príspevok liečby glukokrtikoudom, indexom telesnej hmotnosti a gonádami
funkcia Truhlica, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P., Ranieri P. a kol. Koreláty osteoporózy pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Respir. Med. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. a kol. Súvislosť medzi užívaním kortikosteroidov a vertebrálnymi zlomeninami u starších mužov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157, 704-709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. a kol. Ťažká osteoporóza pred a po transplantácii pľúc. Hrudník 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. a kol. Kompresné zlomeniny stavcov a minerálny metabolizmus pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Thorax, 1987, 42.962-966
8. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. a kol. Dlhodobá liečba inhalačným budezonidom u osôb s miernou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorí pokračujú vo fajčení. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. a kol. Minerálna hustota kostí súvisí s emfyzémom a funkciou pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14(dodatok), SU331.

Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Včasná diagnostika a liečba osteoporózy u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

Ako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevič

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LIEČBA OSTEOPORÓZY U PACIENTOV S CHRONICKÝM OBSTRUKČNÝM OCHORENÍM

dizertačné práce pre titul kandidáta lekárskych vied

Voronež - 2010

Práca bola vykonaná v Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania „Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po I.I. H.H. Burdenko“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja (GOU VPO VSMA pomenovaná po N. N. Burdenkovi z Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska)

Vedecký poradca: doktor lekárskych vied

Prozorová Galina Garaldovna

Oficiálni oponenti: MUDr., profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič kandidát lekárskych vied Sergej Ivanovič Symbolokov

Vedúca organizácia: GOU VPO „Štát Kursk lekárska univerzita» Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja

Obhajoba sa uskutoční dňa 1.12.2010 o 1300 na zasadnutí rady pre dizertačnú prácu D.208.009.02 na Štátnom vzdelávacom ústave vyššieho odborného vzdelávania VSMA. H.H. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska na adrese: 394036, Voronezh, st. Študent, 10

Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Voronežskej štátnej lekárskej akadémie. H.H. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Vedecký tajomník rady pre dizertačnú prácu

A.B. Budnevského

VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť témy. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je definovaná ako ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne stabilne progresívne a spojené so zápalovou odpoveďou. pľúcne tkanivo k podráždeniu rôznymi patogénnymi činidlami a plynmi (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2007).

Táto definícia sa zameriava na bronchopulmonálne prejavy CHOCHP. Zároveň sa v posledných rokoch čoraz viac diskutuje o mimopľúcnych prejavoch CHOCHP, z ktorých najznámejšie sú metabolické a muskuloskeletálne poruchy: dysfunkcia kostrového svalstva, chudnutie, osteoporóza atď. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. et al. ., 2009; Andreassen N., Vestbo J., 2003). Niektoré z týchto systémových účinkov môžu byť sprostredkované zvýšenými hladinami zápalových mediátorov, vrátane tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-a), interleukínu-6, C-reaktívny proteín(CRP) a voľné kyslíkové radikály (Kochetkova E.A. a kol., 2004; Yang Y.M. a kol., 2006).

V posledných rokoch sa pri rozvíjaní témy CHOCHP a systémových prejavov pri tomto ochorení venuje pozornosť štúdiu podstaty osteoporózy, úlohy endokrinný systém a metabolický syndróm u tejto kategórie pacientov. O významnom účinku liečby glukokortikosteroidmi (GCS) na metabolizmus kostného tkaniva niet pochýb; bola preukázaná rasová a genetická predispozícia k osteoporotickým účinkom kortikosteroidov (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). Terapeutické programy pre osteoporózu, vrátane vymenovania vitamínu D, kalcitonínu, liekov s obsahom vápnika, sa samozrejme vzťahujú na pacientov s CHOCHP, ktorej priebeh bol komplikovaný narušeným metabolizmom kostí.

V súčasnosti však neexistujú žiadne algoritmy na včasnú diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP a údaje o potrebe liečby osteoporózy v skoré štádia v závislosti od terapie pľúcnej patológie, ktorá určuje relevantnosť štúdie.

Cieľom dizertačnej práce je zlepšiť účinnosť liečebno-preventívnych opatrení a kvalitu života (QoL) u pacientov s CHOCHP s osteoporózou na základe analýzy rizikových faktorov, klinického priebehu ochorenia a hladiny biomarkerov systémových zápal.

Ciele výskumu

1. Študovať znaky klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchou kostnej minerálnej denzity (osteopénia, osteoporóza) v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-a, CRP) v krvnom sére;

2. Identifikovať hlavné faktory ovplyvňujúce kvalitu života pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej denzity (osteopénia, osteoporóza);

3. Na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu zdôvodniť možnosť terapie vo včasných štádiách osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP pomocou alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej.

4. Preskúmajte klinická účinnosť komplexnú liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou a zhodnotiť jej vplyv na kvalitu života pacientov.

Vedecká novinka

1. boli študované znaky klinického priebehu CHOCHP v kombinácii s poruchou kostnej minerálnej denzity v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-a, CRP) v krvnom sére;

2. opodstatnená je liečba osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP pomocou alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu;

3. Sledoval sa vplyv liečby osteoporózy alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou na kvalitu života pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP.

Praktický význam. Štúdium znakov klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchou kostnej minerálnej denzity v závislosti od hladiny markerov systémového zápalu umožňuje optimalizáciu komplexné programy terapia kombinovanej patológie (CHOCHP + osteoporóza) a zlepšenie kvality života pacientov. Ukázalo sa, že jedna z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP F-Sh fázy môže byť použitie alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) v dávke 1 mcg / deň. a alendrónovej

kyseliny (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne, ktorej užívanie počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zvýšiť kostnú minerálnu hustotu (BMD), toleranciu záťaže a QoL pacientov s CHOCHP.

Spoľahlivosť a validita výsledkov výskumu je zabezpečená reprezentatívnosťou vzorky, rozsiahlosťou primárneho materiálu, dôslednosťou jeho kvalitatívnej a kvantitatívnej analýzy, konzistentnosťou výskumných postupov a využitím moderných metód spracovania štatistických informácií.

Na obranu sa predkladajú tieto ustanovenia:

1. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi kvalitu života pacientov s CHOCHP s poruchami BMD sú hladina biomarkeru systémového zápalu TNF-a, frekvencia exacerbácií a hospitalizácií u pacientov s CHOCHP, tolerancia záťaže, koncentrácia proteínu akútnej fázy – CRP, frekvencia exacerbácií a hospitalizácií u pacientov s CHOCHP, koncentrácia proteínu akútnej fázy – CRP. T-test a hodnoty FEV].

2. Liečba osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou pomáha znižovať frekvenciu exacerbácií CHOCHP a hospitalizácií pacientov, zvyšuje T-kritérium a záťažovú toleranciu pacientov s CHOCHP, zlepšuje kvalitu života pacientov.

3. Štúdium hladiny TNF-a u pacientov s CHOCHP s osteoporózou v dynamike umožňuje sledovanie účinnosti udržiavacej liečby komorbidity, predikciu počtu exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

Implementácia výsledkov výskumu

Výsledky štúdie boli testované na pulmonologických oddeleniach Centrálnej mestskej klinickej nemocnice Lipeck, Voronežskej regionálnej klinickej nemocnice č.1, Voroněžskej štátnej klinickej nemocnice č.1, vo vzdelávacej a klinickej praxi na oddelení všeobecnej lekárskej praxe. (rodinné lekárstvo) IPMO GOU VPO „Voronežská štátna lekárska akadémia. H.H. Burdenko“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja.

Implementácia výsledkov umožňuje dosiahnuť medicínsky a sociálno-ekonomický efekt zlepšením účinnosti liečby osteoporózy v počiatočných štádiách a kvality života pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej denzity.

Schválenie práce. Hlavné výsledky boli oznámené a prediskutované na XVI. Ruskom národnom kongrese „Človek a medicína“ (Moskva, 2009), XXII. medziregionálnej vedeckej a praktickej konferencii „ Aktuálne problémy liečebná prevencia a formácia zdravý životný štýlživot "(Lipetsk, 2009), vedecké a metodické semináre Katedry všeobecnej lekárskej praxe (rodinné lekárstvo) IPMO (2008-2010), Voronežská regionálna spoločnosť terapeutov (2009-2010).

Štruktúra a rozsah prác. Dizertačná práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov a praktických odporúčaní, obsahuje zoznam použitej literatúry z 221 zdrojov, je prezentovaná na 145 stranách strojom písaného textu, ktorý obsahuje 45 tabuliek a 58 obrázkov.

HLAVNÉ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická časť dizertačnej práce bola realizovaná na základe pulmonologických a reumatologických oddelení Ústrednej klinickej nemocnice Lipetsk v rokoch 2008-2009.

Celkovo bolo vyšetrených 130 pacientov s CHOCHP vo veku 52 až 84 rokov, priemerný vek bol 61,75±0,71 roka (92 mužov (priemerný vek 61,49±0,85 roka) a 38 žien (priemerný vek 62,37 roka). ±1,32 roka).

Diagnóza chronickej obštrukčnej choroby pľúc bola stanovená na základe sťažností (kašeľ, tvorba spúta, dýchavičnosť), anamnestických údajov o expozícii rizikovým faktorom, inštrumentálnych údajov (meranie obmedzenia prietoku vzduchu (spirometria) - pomer FEV] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania s bronchodilatačným testom sa uskutočnilo pomocou Schillerovho spiroanalyzátora (Švajčiarsko). Bolo zaznamenané EKG, klinické symptómy CHOCHP boli hodnotené pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS), obsah TNF-a v krvnom sére bol stanovený pomocou činidiel od Biosource Europe S.A. a C-reaktívny proteín s činidlami od Hoffman La Roche. Analyzovala sa denná potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Tolerancia cvičenia bola hodnotená pomocou 6-minútového testu chôdze (WST). Na hodnotenie kvality života bol použitý dotazník SF-36.

Stav kostnej minerálnej denzity bol hodnotený dvojenergetickou röntgenovou denzitometriou (DEXA) pomocou prístroja DTX-200 (USA) v súlade s odporúčaniami Medzinárodnej spoločnosti pre osteoporózu.

Komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie 130 pacientov umožnilo diagnostikovať štádium II CHOCHP u 79 osôb (60,77 %), štádium III - u 51 osôb (39,23 %) (obr. 1).

□ CHOCHP P ■ CHOCHP S 1. Rozdelenie pacientov podľa závažnosti CHOCHP

Štúdia pozostávala z 3 etáp.

1. štádium - klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s CHOCHP na identifikáciu osteopénie a osteoporózy.

2. štádium - analýza závažnosti aktivity systémového zápalu a klinického priebehu osteoporózy v závislosti od závažnosti ochorenia.

Stupeň 3 - štúdia možnosti liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP pomocou alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

Priemerná hodnota dĺžky trvania ochorenia (od okamihu registrácie chronického ochorenia dolných dýchacích ciest v úradnej zdravotnej dokumentácii) u pacientov s CHOCHP štádia III. bola - 9,49±0,49 rokov, u pacientov s CHOCHP štádia II. - 7,42±0,39 rokov (F=10,08, p=0,0013).

Skupinu 1 tvorilo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 rokov) so štádiom II a III CHOCHP, ktorým bola okrem úpravy komplexnej liečby CHOCHP predpísaná liečba osteoporózy -

užívanie alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

Skupina 2, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP II a III štádia (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek 61,43±1,96 rokov), bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s odporúčaniami Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (2007).

U pacientov s CHOCHP a osteoporózou v porovnávacích skupinách bolo vykonané komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie (štúdium respiračných funkcií, klinických príznakov CHOCHP pomocou vizuálnej analógovej škály, stanovenie tolerancie záťaže, rtg denzitometria), hladina biomarkerov systémového zápalu (TNF-a, CRP), hodnotili kvalitu života pomocou dotazníka SF-36. Tieto štúdie sa uskutočnili pred začiatkom liečby a po 12 mesiacoch. pozorovania. Štádium II CHOCHP bolo diagnostikované v prvej porovnávacej skupine u 11 ľudí (27,50 %), štádium III - u 13 ľudí (32,50 %), v druhej skupine - 6 (15,00 %) a 10 (25,00 %) pacientov.

Štatistické spracovanie digitálnych dát sa uskutočnilo pomocou IBM PC Celeron 2100 s použitím softvérového balíka STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Pri výbere metódy porovnávania údajov sa brala do úvahy normalita rozloženia znaku v podskupinách s prihliadnutím na Shapiro-Wilksov test. Nulová hypotéza pri porovnávaní skupín bola na hladine významnosti zamietnutá<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analýza stavu minerálnej hustoty kostí u pacientov s CHOCHP 2 je znázornený frekvenčný diagram distribúcie pacientov s CHOCHP v závislosti od BMD. Hodnota T-skóre u pacientov s CHOCHP sa pohybovala od -3,7 SD do 3,0 SD, priemerná hodnota bola -1,40±0,09 SD.

Na základe denzitometrie bola stanovená diagnóza osteoporóza (OP) u 40 pacientov s CHOCHP (30,77 %), osteopénia - u 11 (59,23 %), poruchy BMD neboli zistené u 13 pacientov (10,0 %) (obr. 3).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Ryža. 2. Frekvenčný diagram pacientov s CHOCHP v závislosti od T-kritéria

□ normálna n osteopénia ¡8 osteoporóza

Ryža. 3. Rozdelenie pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti

porušenie IPC

Zároveň neboli žiadne významné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia (%2=0,81, p=0,6656). Medzi pacientmi v štádiu II CHOCHP bola OP diagnostikovaná u 24 ľudí (18,46 %), osteopénia - u 45 (34,62 %), so štádiom III - u 16 (12,31 %) a 32 (24,62 %). Analýza vplyvu závažnosti CHOCHP na BMD neodhalila signifikantné rozdiely medzi pacientmi so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia - priemerná hodnota T-kritéria u pacientov s II. štádiom ochorenia bola -1,40 ± 0,12 BO, so štádiom III - 1,39 ± 0,15 EB (B = 0,01, p = 0,9211).

Hodnotenie závislosti BMD od pohlavia, realizované pomocou analýzy rozptylu, neodhalilo signifikantné rozdiely medzi mužmi a ženami - priemerná hodnota T-testu u mužov bola -1,79±0,17 dB, u žien -1,55±0,11 8B (7 = 1,32, p = 0,2530).

Zlomeniny ako indikátor závažnej AP boli v anamnéze identifikované u 27 pacientov (20,77 %), vrátane 17 pacientov so stredne ťažkou CHOCHP (13,08 %) a 10 so závažným ochorením (7,69 %). Nezistili sa žiadne významné rozdiely v závažnosti AP u pacientov s CHOCHP II a III štádia ochorenia (%2=0,07, p=0,7931). Prítomnosť zlomenín v anamnéze bola spojená s výrazne nižšími hodnotami T-skóre, ktoré predstavovali -2,20±0,19 vE, zatiaľ čo neprítomnosť zlomenín zodpovedala významne vyššej hodnote T-skóre -1,19±0,09 vB. (P= 23,74, p=0,0000).

Pacienti s diagnózou OP prešli výrazne kratšiu vzdialenosť ako pacienti s normálnou BMD a osteopéniou. Priemerná hodnota TNT u osôb s OP bola 340,25±9,94 m, s osteopéniou - 379,74±5,07 m, s normálnou BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Ryža. 4. Priemerné hodnoty BMI a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porúch BMD (0 - normálna BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza) Obr.

Vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti a prítomnosťou osteoporotických zmien u pacientov s CHOCHP je znázornený na obr. 4. Ako je možné vidieť na obr. 4, u pacientov s OP bol priemerný BMI 21,55±0,76 kg/m2, s osteopéniou - 24,60±0,51 kg/m2, u pacientov bez porúch BMD - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelačná analýza vzťahov medzi poruchami BMD, závažnosťou AP, prítomnosťou amyotrofií a sociodemografickými ukazovateľmi odhalila nasledujúce vzorce. Zistila sa významná priama stredná korelácia medzi vekom pacientov a poruchami BMD (OP, osteop.

ing), slabý priamy vzťah medzi vekom a závažnosťou AP, priame korelácie strednej sily medzi vekom a T-kritériom, vekom a prítomnosťou amyotrofií.

stôl 1

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi porušením BMD a _sociodemografickými ukazovateľmi pacientov s CHOCHP_

Jah R I, R Jah R Ich R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7.......................--: I

O 10 20 30 40 50

Ryža. 5. Závislosť T-kritéria od hladiny TNF-a

Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 1 bol zistený významný priamy stredne silný vzťah medzi poruchami BMD (OP, osteopénia) a hladinou TNF-a a inverzný stredne silný vzťah medzi T-kritériom a hladinou TNF-a.

Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 2, porušenie BMD malo významnú miernu priamu koreláciu s trvaním CHOCHP, toleranciou záťaže, fajčením, počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP; slabá priama korelácia s dyspnoe a fajčením, ktorú si sami uviedli, silná priama korelácia s trvaním CHOCHP. Závažnosť AP (zlomy v anamnéze) významne súvisela (korelácia strednej sily) s trvaním CHOCHP;

Koreluje s údajmi o TSH a existuje priamy slabý vzťah s počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP.

Hodnoty T-kritéria mali priamu slabú koreláciu s údajmi TSH, počtom exacerbácií CHOCHP a priemernou závažnosťou - s trvaním CHOCHP. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s korelačnou závislosťou priemernej sily s TSH a trvaním CHOCHP, slabá korelácia - so skóre dyspnoe.

tabuľka 2

Výsledky korelačnej analýzy vzťahov medzi poruchami BMD, klinickými a behaviorálnymi parametrami pacientov s CHOCHP

Indikátory Porušenie BMD Závažnosť OP T-kritéria Amyotrofia

I. R R k * R R

Štádium CHOCHP 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašeľ 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Spútum 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Dýchavičnosť 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Počet exacerbácií CHOCHP 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Celkový počet hospitalizácií za posledný rok -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Počet hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Trvanie choroby 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Fajčenie 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tabuľka 3

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD a komorbiditami u pacientov s CHOCHP

Indikátory Porušenie BMD Závažnosť OP T-kritéria Amyotrofia

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 3, poruchy BMD mali významnú miernu priamu koreláciu s prítomnosťou koronárnej choroby srdca, stabilnou námahovou angínou (SHF), anamnézou infarktu myokardu (MI), diabetes mellitus 2. typu (DM) a inverzný vzťah strednej sily s indexom telesnej hmotnosti (BMI).

Závažnosť OP (zlomy v anamnéze) mala významnú strednú priamu koreláciu s prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií ako sprievodnej patológie,

SSN a inverzný vzťah strednej sily s BMI. Hodnoty T-kritéria mali významnú stredne silnú inverznú koreláciu s prítomnosťou sprievodnej patológie – koronárneho srdcového ochorenia, srdcového zlyhania, infarktu myokardu v anamnéze a priameho stredne silného vzťahu s BMI. Prítomnosť amyotrofie bola spojená s priamou korelačnou závislosťou priemernej sily s prítomnosťou ako sprievodnou patológiou - ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, infarkt myokardu v anamnéze a inverzný stredne silný vzťah s BMI. Hladina TNF-a negatívne korelovala so štádiom ochorenia a údajmi o TSH, boli zistené pozitívne korelácie s frekvenciou exacerbácií CHOCHP, celkovým počtom hospitalizácií a počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP, dĺžkou trvania ochorenia. prítomnosť sprievodnej patológie IHD, CHF, anamnéza IM, BMI. Všetky korelácie, s výnimkou celkového počtu hospitalizácií a prítomnosti ischemickej choroby srdca, boli CSI stredne silné.

Tabuľka 4

Výsledky korelačnej analýzy vzťahov medzi poruchami BMD a _spirometrickými parametrami u pacientov s CHOCHP_

Indikátory Zhoršená BMD Závažnosť osteoporózy T-kritérium Amyotrofia

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

poz., „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

V tabuľke. 4 uvádza hlavné výsledky korelačnej analýzy údajov štúdie funkcie externého dýchania (EP) a porušení BMD. Ako vyplýva z tabuľky. 4 boli zistené významné korelácie medzi parametrami respiračných funkcií: Tiffnov index a poruchy BMD, závažnosť osteoporózy, hodnoty T-kritéria a prítomnosť amyotrofií (stredná spätná väzba), FVC, FEVC a prítomnosť amyotrofií ( mierna spätná väzba), Tiffnov index a prítomnosť amyotrofie (silná inverzná korelácia). Vzťah medzi FEV1 a ukazovateľmi charakterizujúcimi stav kostného tkaniva u pacientov s CHOCHP bol takmer štatisticky významný a slabo silný.

Použitie korelačnej analýzy teda umožnilo identifikovať hlavné vzťahy medzi úrovňou sérových biomarkerov systémového boja.

pálenie (TNF-a a CRP), klinické, inštrumentálne a laboratórne parametre, ktoré je potrebné brať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie CHOCHP s poruchou BMD.

Klinický priebeh CHOCHP u pacientov s poruchou BMD a hladinou systémových biomarkerov v krvnom sére

Priemerná hodnota hladiny TNF-a vo všeobecnej skupine pacientov s CHOCHP bola 24,48±0,63 pg/ml, minimálna hodnota bola 8,0 pg/ml, maximálna hodnota bola 46 pg/ml, CRP bolo 4,26±0,17 mg/ ml, 1; minimum je 0,5, maximum je 9,1 mg/l. Priemerné hodnoty koncentrácie cytokínu TNF-a a CRP v krvnom sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia sú uvedené v tabuľke. 5. Ako vyplýva z tabuľky. 5, pacienti s CHOCHP II a III štádia ochorenia sa od seba významne nelíšili v priemerných hodnotách CRP a TNF-a (p>0,05).

Tabuľka 5

Koncentrácia systémových biomarkerov v sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia

Indikátor Skupiny pacientov Р р

CHOCHP štádium II CHOCHP III štádium.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Ryža. 6. Stredné hodnoty hladiny FIO-a a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porúch BMD (0 - bez porúch BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza) Obr. 6 znázorňuje priemerné hodnoty TNF-a v závislosti od porúch.

IPC. Ako je možné vidieť na obr. 6, u pacientov s osteoporózou bola priemerná hodnota TNF-a štatisticky významne vyššia ako u pacientov s osteopéniou a bez porúch BMD a predstavovala 26,80±1,06, v uvedenom poradí; 24,45 ± 0,78 a 17,56 ± 1,57 pg/ml (P = 9,20; p = 0,0002).

Medzi pacientmi s osteoporózou, osteopéniou a bez porúch BMD neboli signifikantné rozdiely v hladine CRP (P=0,23, p=0,7976). .úroveň CRP v

CHOCHP pacientov s osteoporózou bol 4,01±0,31, s osteopéniou - 4,30±0,22 a bez porúch BMD - 4,46±0,54 mg/l.

Kvalita života u pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej hustoty

Kvalita života pacientov s CHOCHP v štádiu 11-III zaradených do štúdie bola charakterizovaná ako pomerne nízka, najmä na nasledujúcich škálach: fyzická aktivita (FA), úloha fyzických problémov pri invalidite (RF), úloha emocionálnych problémov v invalidite (RE), všeobecné zdravie (03).

Ryža. 7. QoL pacientov v štádiu CHOCHP-III s osteoporózou (1), osteopéniou (2) a bez porúch BMD (3) (* - р Obr.<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Ryža. Obr. 8. Závislosť ukazovateľa úlohy telesných problémov pri invalidite (RF) pacientov s CHOCHP od hodnôt T-kritéria (abscisa - T-kritérium, ordináta - RF index) QoL pacientov s CHOCHP bola štatisticky výrazne závisí od väčšiny mierok

dotazník EB-Zb o počte exacerbácií a hospitalizácií ochorenia. Vo väčšej miere boli tieto zmeny charakteristické pre tieto škály: fyzická aktivita (PA), úloha telesných problémov pri postihnutí (RF), úloha emočných problémov pri postihnutí (RE), celkový zdravotný stav (03), duševné zdravie (Ph), sociálna aktivita (SA).

Tabuľka 6

Analýza rozptylu vplyvu ukazovateľov TSH u pacientov s CHOCHP na ukazovatele

Analyzované parametre

QOL škály B-ratio Úroveň významnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

Hodnoty T-kritéria boli významne spojené s indikátormi QoL na škále FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ a SA, čo naznačuje vplyv BMD na vnímanie hlavných obmedzení pacientov s CHOCHP. QoL. Ryža. 8 ilustruje vzťah medzi priemernými hodnotami kritéria T, ktoré odráža stav BMD a hodnotami škály „úloha fyzických problémov pri invalidite (RF)“. Ako je možné vidieť na obr. 8, QoL pacientov s CHOCHP na škále RF významne súvisela s priemernými hodnotami T-testu.

Hladina TNF-a významne ovplyvnila hodnoty škál FA, RF, B, 03, ZhS, koncentráciu C-reaktívneho proteínu - na priemerných hodnotách škál FZ, 03 a PZ. Údaje

analýzy vzťahu medzi toleranciou záťaže (podľa výsledkov TSHH) a QoL u pacientov s CHOCHP sú uvedené v tabuľke. 6, z ktorého vyplýva, že ukazovateľ TSHH významne ovplyvnil hodnoty škál metódy SF-36: FA, RF, B, 03 a SA.

Spirometrický ukazovateľ FEV] (% predikovanej hodnoty) významne ovplyvnil skóre metodiky SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ a SA. Ako teda ukázala analýza ukazovateľov QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP, hlavnými faktormi určujúcimi QoL boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-a, koncentrácia proteín akútnej fázy - CRP, hodnoty T-kritérií a FEV).

Analýza účinnosti komplexnej liečby ťažkej chronickej obštrukčnej choroby pľúc v kombinácii s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexnej liečby u pacientov so štádiom II-III CHOCHP a osteoporózou bola vykonaná v 2 skupinách pacientov.

Skupinu 1 tvorilo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 rokov) so štádiom II a III CHOCHP, ktorým bola okrem korekcie komplexnej terapie CHOCHP predpísaná liečba osteoporózy s použitím alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

Skupina 2, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek 61,43±1,96 rokov), bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s usmerneniami GOLD 2007.

Tabuľka 7

Klinické symptómy u pacientov s CHOCHP prvej a druhej porovnávacej skupiny pred a po

po terapii (body, M±m)

Klinické príznaky CHOCHP podľa VAS, mm Pred liečbou Po 12 mes pozorovania

Prvá skupina, n=17 Druhá skupina, n=23 Prvá skupina, n=17 Druhá skupina, n=23

1. kašeľ 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. dýchavičnosť 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. spútum 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. sipot 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Celková slabosť, únava 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Tab. 7 ilustruje závažnosť klinických symptómov u pacientov prvej a druhej porovnávacej skupiny pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovania. Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 7, u pacientov prvej a druhej porovnávacej skupiny bola porovnateľne významná pozitívna dynamika symptómov samostatne hlásených symptómov kašeľ, dýchavičnosť, spútum, pískanie na pľúcach a celková slabosť. Priemerné hodnoty sebahodnotenia dyspnoe a celkovej slabosti u pacientov v prvej skupine však boli výrazne nižšie ako v druhej skupine.

U pacientov s CHOCHP v kombinácii s osteoporózou v prvej a druhej porovnávacej skupine bola po 12 mesiacoch nespoľahlivá pozitívna dynamika respiračných funkcií. pozorovania.

Ryža. 9. Priemerné hodnoty frekvencie exacerbácií a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12 mesiacoch. (1) terapia

Dynamika frekvencie exacerbácií v prvej a druhej porovnávacej skupine je znázornená na obr. 9. V prvej skupine výrazne klesol počet exacerbácií z 2,56±0,21 na 1,81±0,20 za rok (P=6,63; p=0,0152), počet hospitalizácií - z 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), v druhej skupine nebola zistená významná dynamika analyzovaných parametrov.

Po 12 mesiacoch terapia významne znížila koncentráciu TNF-a z 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Neboli zistené žiadne signifikantné zmeny v hladine CRP, pred liečbou bol tento ukazovateľ 3,92±0,42 mg/l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). V druhej skupine po 12 mesiacoch. pokles koncentrácie TNF-a z 26,85±1,85 pg/ml na 23,66±1,68 pg/ml nebol významný (P=1,62; p=0,2091).

Taktiež neboli zistené žiadne signifikantné zmeny v hladine CRP, pred liečbou to bolo 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Ďalej sme analyzovali dynamiku tolerancie záťaže u pacientov prvej skupiny, ktorí dostávali alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 μg/deň na pozadí korigovanej základnej liečby CHOCHP. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

Ryža. 10. Priemerné hodnoty TNR(m) a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12.

mesiacov terapia (1)

Analýzou údajov TSH pred a po liečbe sme odhalili signifikantnú pozitívnu dynamiku tolerancie záťaže v prvej porovnávacej skupine (obr. 10). Pacienti trpiaci CHOCHP a osteoporózou podstúpili 350,0 ± 7,61 m pred liečbou, po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 mcg / deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). V druhej skupine boli údaje o TSH pred liečbou 361,5 ± 8,3 m po 12 mesiacoch. pozorovania - 348,3 ± 6,8 m (P = 1,59, p = 0,2133).

Tabuľka 8

Dynamika T-kritéria u pacientov s CHOCHP a osteoporózou pred liečbou a po 12 mesiacoch.

pozorovania

Parametre T-test pred terapiou T-test po 12 mesiacoch terapia B R

Prvá skupina -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Druhá skupina -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP a osteoporózou v dynamike odhalilo nasledujúce vzorce (tabuľka 8). Pacienti trpiaci CHOCHP a osteoporózou mali priemerné T-skóre pred liečbou -2,86±0,05 EB, po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 mcg / deň. a kyselina alendrónová v dávke 70 mg raz týždenne - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). V druhej skupine bola priemerná hodnota T-kritéria pred liečbou -2,72 ± 0,06 EC, po 12 mesiacoch. pozorovania -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Analyzovali sme dynamiku QoL u pacientov s CHOCHP s osteoporózou. Hlavnými obmedzeniami, ktoré znižujú kvalitu života pacientov pred terapiou, boli obmedzenia popísané nasledujúcimi škálami dotazníka BR-3b: fyzická aktivita (FA), úloha fyzických problémov pri invalidite (RF), celkový zdravotný stav (03) a úloha emocionálnych problémov pri postihnutí (EC ). V prvej skupine po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 mcg / deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne došlo k výraznému zvýšeniu priemerných hodnôt ukazovateľov QOL na škále FA, RF, B a 03, v druhej skupine nebola dynamika ukazovateľov štatisticky významné (obr. 11).

Ryža. 11. Ukazovatele QoL pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej a druhej porovnávacej skupiny (1 - QoL pacientov prvej skupiny pred liečbou, 2 - QoL pacientov druhej skupiny pred liečbou, 3 - QoL pacientov prvá skupina po 12 mesiacoch terapie, 4 - QoL pacientov z druhej skupiny po 12 mesiacoch terapie); * - R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP v reálnej klinickej praxi tak môže byť použitie kombinácie alfakapcidolu (Alpha DZ TEVA) v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne, ktorej užívanie počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zlepšiť BMD, zvýšiť toleranciu záťaže a kvalitu života pacientov.

1. Boli identifikované hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-a a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné brať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie CHOCHP so stabilným priebehom u pacientov s poruchou BMD.

2. Kvalita života pacientov s CHOCHP s osteoporózou je výrazne nižšia ako u pacientov s osteopéniou a bez porúch BMD. Hlavnými faktormi určujúcimi QoL u jedincov s poruchami BMD boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-a, koncentrácia proteínu akútnej fázy – CRP, hodnoty T-criger a FEV1 .

3. Liečba osteoporózy u pacientov v štádiu II-III CHOCHP alfakalcidolom v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, ktorý sa prejavuje výrazným znížením hladiny TNF-a.

4. Najlepšou možnosťou liečby osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP je použitie alfakalcidolu a kyseliny alendronovej, ktoré pomáhajú znižovať frekvenciu exacerbácií CHOCHP a hospitalizácií pacientov, zvyšujú T-kritérium a toleranciu záťaže, zlepšujú kvalitu života pacientov s CHOCHP.

1. Jednou z možností liečby osteoporózy vo včasných štádiách u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP môže byť použitie alfakalcidolu v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne.

2. U pacientov s CHOCHP s osteoporózou je vhodné vykonať štúdiu hladiny TNF-a, ktorá umožňuje sledovanie účinnosti udržiavacej liečby komorbidity, predikciu počtu exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

1. Vlastnosti liečby chronickej obštrukčnej choroby pľúc: dôraz na bezpečnosť / G.G. Prozorová, A.B. Budnevsky, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Zbierka materiálov 16. ruského národného kongresu "Človek a medicína", - M., 2009. - S. 228.

2. Systémové účinky a komorbidita u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc / G.G. Prozorová, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktuálne otázky ochrany zdravia hutníkov: zborník vedeckých a praktických prác. - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.

3. Nové možnosti predpovedania priebehu CHOCHP / G.G.Prozorová, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsin // Časopis teoretickej a praktickej medicíny. - 2009. - č. 2. - S. 65-67.

4. Prozorová G.G. Systémové prejavy chronickej obštrukčnej choroby pľúc / G.G. Prozorová, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Zbierka materiálov 16. ruského národného kongresu "Človek a medicína". - M., 2009. - S. 61.

5. Pashkova O.V. Charakteristiky klinického priebehu CHOCHP: úloha systémového zápalu / O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Aplikované informačné aspekty medicíny 2009. - V. 12, č. 1. - S. 81-85.

6. Systematický prístup k hodnoteniu znakov klinického priebehu chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov s osteoporózou / G.G. Prozorová, A.B. Budnevsky, I.A. Volkorezov, O.V. Pashkova // Systémová analýza a manažment v biomedicínskych systémoch. - 2010. - V. 9, č. 2. - S. 321-326.

ZOZNAM SKRATIEK

VAS - vizuálna analógová škála GCS - glukokortikosteroidy CHD - ischemická choroba srdca BMI - index telesnej hmotnosti MI - infarkt myokardu QoL - kvalita života

BMD - kostná minerálna hustota OP - osteoporóza OPN - osteopénia

FEV, - objem usilovného výdychu za 1 sekundu

POS - vrcholový výdychový prietok

CRP – C-reaktívny proteín

CCH - stabilná námahová angína

TSHH - 6-minútový test chôdze

CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc

FVD - funkcia vonkajšieho dýchania

TNF-a - tumor nekrotizujúci faktor a

Podpísané do tlače 20. októbra 2010. Formát 60 x 84/16. Ofsetový papier. Konv. rúra L 1.0 Náklad 100 kópií. Objednávka č. 2406

Vytlačené v tlačiarni Voronezh TSNTI - pobočka federálnej štátnej inštitúcie "REA" Ministerstva energetiky Ruska 394730, Voronezh, Revolutsii Ave., 30