Kortikoszteroidok - gyógyszerek nevei, indikációk és ellenjavallatok, gyermekek és felnőttek használatának jellemzői, mellékhatások. A bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek

Az inhalációs GCS használatának indikációi a következők:

■ Bronchiális asztma; ■ Közepes és súlyos COPD (spirográfiailag igazolt kezelésre adott válasz).

Bronchiális asztma Az inhalációs szteroidok bármilyen korú és súlyosságú bronchiális asztmában szenvedő betegeknél hatásosak. A következő terápiás hatásokkal rendelkeznek: ■ csökkentik a betegség klinikai tüneteinek súlyosságát (asztmás rohamok gyakorisága, β2-agonisták szükségessége rövid akció satöbbi.); ■ a betegek életminőségének javítása; ■ javítja a hörgők átjárhatóságát és csökkenti a hörgők hiperreaktivitását allergénekre (korai és késői asztmás reakció) és nem specifikus ingerekre (edzés, hideg levegő, szennyező anyagok, hisztamin, metakolin, adenozin, bradikinin); ■ az asztma súlyosbodásának megelőzése és a betegek kórházi kezelésének gyakoriságának csökkentése; ■ csökkenti az otaszthma letalitását; ■ megakadályozza a légutak visszafordíthatatlan elváltozásainak (átépülésének) kialakulását.

Az inhalációs glükokortikoidok mérsékelt és súlyos bronchiális asztmában szenvedő betegek számára javasoltak. Kezelésük hatékonysága annál nagyobb, minél korábban írják fel őket. E gyógyszerek alkalmazásának szükségessége enyhe tartós asztmában szenvedő betegeknél vitatható. A nemzetközi konszenzusos dokumentumok alacsony dózisú inhalációs glükokortikoidok vagy kromonok vagy antileukotrién alkalmazását javasolják ezeknél a betegeknél. A nem szteroid gyógyszerek előnye a mellékhatások minimális száma. Nyilvánvalóan az inhalációs glükokortikoidok olyan enyhe asztmában szenvedő betegek számára javasoltak, akiknél más gyulladáscsökkentő hatású gyógyszerek nem elég hatékonyak. Az inhalációs glükokortikoidok alkalmazásakor a következő szabályokat kell betartani: ■ Kezdje a kezelést ezekkel a gyógyszerekkel a maximális adaggal (az asztma súlyosságától függően), majd fokozatosan csökkentse a szükséges minimumra. A klinikai tünetek gyors pozitív dinamikája ellenére a hörgők átjárhatósága és a hörgők hiperreaktivitása lassabban javul. Általában a terápia tartós hatásának eléréséhez legalább 3 hónapra van szükség, ezt követően a gyógyszer adagja 25%-kal csökkenthető. ■ Az inhalációs szteroid kezelésnek hosszú távúnak (legalább 3 hónaposnak) és rendszeresnek kell lennie. ■ A hosszan tartó hatású (β2-adrenerg agonisták, antileukotrién gyógyszerek vagy hosszú hatású teofillin gyógyszerek inhalációs szteroidokkal való kombinációja hatékonyabb, mint az utóbbiak adagjának növelése. Az ilyen terápia alkalmazása lehetővé teszi a helyi glükokortikoidok adagjának csökkentését Az elmúlt években a klinikai gyakorlatba bevezették a fix gyógyszerkombinációkat: FP / szalmeterol, BUD / formoterol, amelyek mérsékelt és súlyos bronchiális asztmára javallottak. ■ Az inhalációs szteroidok alkalmazása lehetővé teszi a tablettázott glükokortikoidok adagjának csökkentését. megállapították, hogy 400-600 mcg/nap BDP 5-10 mg prednizolonnak felel meg. Emlékeztetni kell arra, hogy a klinikai hatás egyértelműen az inhalációs glükokortikoidok alkalmazásának 7-10. napján nyilvánul meg A tablettakészítményekkel való egyidejű alkalmazásuk esetén az adag ez utóbbiakból legkorábban ebben az időszakban kezdhető el csökkenteni.■ A bronchiális asztma stabil lefolyása esetén naponta kétszer alkalmazunk inhalációs glükokortikoidokat. Enyhe vagy közepesen súlyos bronchiális asztmában szenvedő betegeknél a remissziós fázisban az Esonide egyszer alkalmazható. Súlyosbodás esetén az adagolás gyakorisága napi 2-4-szeresére nő. Ez a technika lehetővé teszi a magasabb megfelelés elérését. ■ A szisztémás szteroidok helyett nagy dózisú inhalációs glükokortikoidok alkalmazhatók az asztma súlyosbodásának kezelésére és megelőzésére.

Krónikus obstruktív légúti betegség

Az inhalációs szteroidok nem befolyásolják a hörgők átjárhatóságának fokozatos csökkenését COPD-ben szenvedő betegeknél. Ezeknek a gyógyszereknek a nagy dózisai javíthatják a betegek életminőségét és csökkenthetik a közepesen súlyos vagy súlyos COPD exacerbációinak gyakoriságát. A légúti gyulladások relatív szteroid rezisztenciájának okai COPD-ben kutatás tárgyát képezik. Lehetséges, hogy ennek az az oka, hogy a glükokortikoidok megnövelik a neutrofilek élettartamát azáltal, hogy gátolják apoptózisukat. A glükokortikoid rezisztencia mögött meghúzódó molekuláris mechanizmusok nem teljesen ismertek. Az elmúlt években beszámoltak arról, hogy a dohányzás és a szabad gyökök hatására csökkent a hiszton-deacetiláz aktivitása, amely a szteroidok hatásának célpontja. Ez csökkentheti a glükokortikoidok gátló hatását a "gyulladásos" gének transzkripciójára. A közelmúltban új adatok születtek a kombinált gyógyszerek (szalmeterol + FPiformoterol + BUD) hatékonyságáról közepesen súlyos és súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél. Kimutatták, hogy hosszú távú (1 éven belüli) alkalmazásuk javítja a hörgők átjárhatóságát, csökkenti a tünetek súlyosságát, a hörgőtágítók szükségességét, a közepes és súlyos exacerbációk gyakoriságát, valamint javítja a betegek életminőségét a monoterápiához képest. inhalációs glükokortikoidokkal (hosszan ható β2-agonisták és placebo.

Az inhalációs glükokortikoidok mellékhatásai

Oropharyngealis candidiasis(ritkábban - a nyelőcső candidiasisa)

Különböző szerzők szerint a betegek 5-25%-ában fordul elő. Ez a szájban égő érzésben és a nyálkahártyák fehéres kiütéseiben nyilvánul meg. Megállapítást nyert, hogy kialakulása egyenesen arányos az inhalációs glükokortikoidok adagjával és gyakoriságával.

A candidiasis megelőzése:

■ szájöblítés minden belélegzés után;

■ mért dózisú aeroszol távtartó vagy porinhalátor használata;

■ inhalációs szteroidok alkalmazása kisebb dózisban és kisebb gyakorisággal (a bronchiális asztma remissziós fázisában).

A betegek 30-58% -ánál figyelhető meg. A szteroidok adagjától és az adagolóeszköz típusától függ. A gyógyszernek a gégében történő lerakódása és az izmok szteroid myopathiájának kialakulása miatt. Gyakran olyan embereknél alakul ki, akiknek a szakmája fokozott hangterheléssel jár (énekesek, előadók, tanárok, bemondók stb.). A diszfónia kezelésére használja:

■ a DI cseréje por alakúra;

■ Az inhalációs szteroidok adagjának csökkentése (remisszióban).

A felső légutak irritációja

Köhögésben és hörgőgörcsben nyilvánul meg. Gyakran az MDI-kben lévő hajtóanyagok okozzák. Ennek a szövődménynek a megelőzése:

■ gyors hatású β2-agonisták alkalmazása inhalációs glükokortikoidok előtt;

■ távtartó használata;

■ a DI cseréje por alakúra.

Az inhalált glükokortikoidok szisztémás mellékhatásai

A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer elnyomása

Az endogén kortizol szekréciójának csökkenésében nyilvánul meg. Ez a mellékhatás jellemzően nagy dózisú BDP, TAA, FLU, BUD (>1500 mcg/nap felnőtteknél és >400 mcg/nap gyermekeknél) és AF (>500-750 mcg/nap felnőtteknél és >200) esetén figyelhető meg. mcg/nap gyermekeknél).

Az inhalációs glükokortikoidok szisztémás hatásának megelőzése érdekében javasolt a minimálisan szükséges adagot alkalmazni. Ezeket a gyógyszereket hosszú hatású β2-agonistákkal, teofillinnel vagy leukotrién antagonistákkal kell kombinálni.

Szteroid osteopenia és csontritkulás

Néhány tanulmány kimutatta az oszteoblasztok funkcionális aktivitásának csökkenését azoknál a betegeknél, akik nagy dózisú inhalációs glükokortikoidokat kaptak. A legtöbb tanulmány azonban még nem szolgáltatott meggyőző bizonyítékot a csontritkulás és csonttörések kialakulására olyan felnőtteknél és gyermekeknél, akik ezeket a gyógyszereket hosszú ideig (1-6 évig) szedték, amit egy nemrég közzétett metaanalízis is megerősített. Egyes megfigyelésekben azonban szignifikáns összefüggést találtak az inhalált szteroidok kumulatív dózisa és az ágyéki csigolyák és a csípő sűrűségének csökkenése között bronchiális asztmában szenvedő betegeknél, különösen nőknél. Kis számú tanulmány kimutatta, hogy a BUD és az AF kevésbé befolyásolja a csontszövetet, mint a BDP, ha CFC-tartalmú DI-ket használnak.

A fent idézett munkák eredményei tehát nem zárják ki teljesen az osteopeniás szindróma kialakulásának lehetőségét azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig nagy dózisú inhalációs glükokortikoidokat szednek. Valószínűleg a kockázati csoportba tartoznak az idős betegek, a posztmenopauzás nők, az endokrin betegségekben (pajzsmirigy-patológia, hipogonadizmus), rossz szokásokkal (dohányzás, alkoholizmus) és alacsony fizikai aktivitású betegek. Ennek a lehetséges mellékhatásnak a megelőzése javasolt kalcitonin készítmények, kalcium sók (Ca + 2 tartalom 1500 mcg / nap) és D3 vitamin (400 NE / nap) segítségével. Nőknél ellenjavallatok hiányában valószínűleg ösztrogénpótló terápia írható elő. Ugyanilyen fontos a fizikai aktivitás normalizálása és a rossz szokások elutasítása.

Bőrvérzés

A fő anyag bőrfibroblasztok termelésének csökkenése miatti elvékonyodása miatt. Gyakrabban alakul ki idős betegeknél, akik nagy dózisban (> 1000 mcg / nap) inhalációs glükokortikoidokat kapnak. Gyakran kombinálják a kortizol szekréció csökkenésével. Ez a szövődmény általában nem jelent jelentős klinikai problémát, de a szteroidok szisztémás hatásának indikátora lehet.

szürkehályog és glaukóma

A legtöbb tanulmány nem talált összefüggést az inhalációs glükokortikoidok alkalmazása és a szemtünetek megjelenése között gyermekeknél és felnőtteknél. Egy Ausztráliában végzett nagy populáció-alapú vizsgálat, a The Blue Mountains Eye Study azonban a hátsó subcapsuláris szürkehályog gyakoribb (3-szoros) kialakulását találta 50 év feletti betegeknél, akik BDP-t szedtek. Szignifikáns kapcsolatot találtak a gyógyszer kumulatív dózisa és a lencse homályosodása között. Kimutatták, hogy a nagy (>1000 μg) dózisú BUD és BDP több mint 2 éves alkalmazása jelentősen növeli a sebészeti kezelést igénylő szürkehályog kialakulásának kockázatát 70 évnél idősebb betegeknél. Szignifikánsan magasabb volt a nyitott zugú glaukóma előfordulása a 65 év feletti betegeknél, akik BDP, BUD, TAA kezelésben részesültek.<>1600 mcg/nap).

Így ezek az adatok nem teszik lehetővé, hogy kizárjuk a nagy dózisú inhalációs glükokortikoidok negatív hatását a lencsére és az intraokuláris nyomásra idős betegeknél. Ennek a feltételezésnek a megerősítéséhez azonban további kutatásokra van szükség. A szemből származó lehetséges szövődmények megelőzése érdekében javasolt a helyes inhalációs technika (a gyógyszer nem kerülhet a szembe), valamint a szem ultraibolya besugárzásának megelőzése (sötét szemüveg, sapka stb. viselése).

Növekedési retardáció (gyermekeknél) Az inhalációs szteroidok nagy (BDP > 400 mcg/nap) dózisa jelentős, bár kismértékű, rövid távú (a kezelés első évében) növekedési retardációt okozhat gyermekeknél. Azonban a hosszú távú (4-9 éves) követés kimutatta, hogy a BUD-val kezelt gyermekek (> 400 mcg/nap) normális növekedést mutatnak felnőttként.

Az inhalációs glükokortikoidok tüdő és más szervek fejlődésére gyakorolt ​​hatását még nem vizsgálták eléggé.

Így az elvégzett vizsgálatok eredményei szisztémás mellékhatások lehetőségére utalnak az inhalációs glükokortikoid kezelés során. Valószínűleg kifejlődésük kockázati csoportjai a következők: betegek, akik nagy dózisban kapják ezeket a gyógyszereket; idős betegek; kísérő betegségekben szenvedő betegek (diabetes mellitus, pajzsmirigybetegség, hypogonadizmus); dohányosok és alkohollal visszaélő személyek; korlátozott fizikai aktivitású betegek. Ezeknek a betegeknek a dinamikus monitorozása a következőket foglalja magában: a szájüreg és a garat vizsgálata (a gombás fertőzés kizárása érdekében), oftalmoszkópia és az intraokuláris nyomás mérése, csontdenzitometria (csigolyák, combnyak) 6-12 havonta.

A lehetséges mellékhatások megelőzése

■ Az inhalációs szteroidok minimálisan szükséges adagját használja. Fogadásukat hosszú hatású β-adrenerg agonistákkal, teofillinnel vagy antileukotrién gyógyszerekkel kell kombinálni.

■ Távtartók és porinhalátorok használata.

■ Helyes inhalációs technika (a gyógyszer nem kerülhet a szembe).

■ A szteroidok bevétele után öblítse ki a száját.

■ A szem ultraibolya expozíciójának megelőzése (sötét szemüveg, sapka stb. viselése).

■ D3-vitamin és kalcium kinevezése.

■ A fizikai aktivitás normalizálása, a rossz szokások elutasítása.

■ Betegoktatás

Interakciók

hosszú hatású β2-agonisták és inhalációs glükokortikoidok

Kimutatták, hogy a hosszan ható β2-agonisták (szalmeterol és formoterol) és az inhalációs glükokortikoidok komplementer és szinergikus hatást fejtenek ki. Ezek a gyógyszerek a bronchiális asztma (BA) kóros folyamatának különböző részein hatnak. Kimutatták, hogy a szteroidok fokozzák a β2-adrenerg receptorok szintézisét, megakadályozzák deszenzitizációjuk kialakulását pr-agonisták hosszan tartó alkalmazása és gyulladásos mediátorok hatására. A hosszú hatású β2-agonisták viszont foszforilezik a glükokortikoid receptorokat, és növelik azok érzékenységét a szteroid molekulákkal szemben. Serkentik a citoszol receptorok transzlokációját a sejtmagba, és megnövelik az abban való tartózkodási időt.

A meglévő klinikai megfigyelések metaanalízise kimutatta, hogy a szalmeterol hozzáadása az inhalációs szteroidok alacsony és közepes dózisaihoz hatékonyabb, mint az utóbbiak adagjának növelése.

Kimutatták, hogy a budezonid és formoterol kombinációjának egy év során történő alkalmazása jelentősen csökkenti a tünetek súlyosságát, a bronchiális asztma súlyosbodásának gyakoriságát, javítja a betegek életminőségét és csökkenti a kezelés költségeit a monoterápiához képest alacsony ill. nagy dózisú budezonid. Ezek az adatok voltak az előfeltételei a szalmeterol/flutikazon és formoterol/budezonid fix kombinációinak létrehozásának, amelyek rendkívül hatékony gyógyszerek a bronchiális asztma kezelésére.

NÁL NÉL mostanábanúj adatok érkeztek a kombinált gyógyszerek (szalmeterol + AF és formoterol + BUD) hatékonyságáról közepesen súlyos és súlyos COPD-s betegeknél. Kimutatták, hogy hosszú távú (1 éven belüli) alkalmazásuk javítja a hörgők átjárhatóságát, csökkenti a tünetek súlyosságát, a hörgőtágítók szükségességét, a közepes és súlyos exacerbációk gyakoriságát, valamint javítja a betegek életminőségét a monoterápiához képest. inhalációs glükokortikoidokkal, hosszú hatású β2-agonistákkal és placebóval.

Teofillin és inhalációs glükokortikoidok

A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a teofillin alacsony dózisban nem csak hörgőtágító, hanem gyulladáscsökkentő hatással is rendelkezik. Feltételezhető, hogy ennek a gyógyszernek az egyik hatásmechanizmusa a hiszton-dezacetiláz aktiválása, ami a "gyulladásos" gének transzkripciójának gátlásához vezet. A glükokortikoidok ugyanazt az enzimet más módon aktiválják. Így a teofillin fokozhatja a szteroidok gyulladásgátló hatását.

Előkészületek

Budezonid

Kereskedelmi név:

Budecort (Agio Pharmaceuticals Ltd, India) Budezonid-atka (GlaxoSmithKline, Egyesült Királyság) Budesonide-forte (GlaxoSmithKline, Egyesült Királyság), Budesonide

Dózisforma:

adagolt aeroszol inhalációhoz, kapszulák inhalációs porral, adagolt por inhaláláshoz, oldatos inhaláció, adagolt szuszpenzió inhalációhoz

Lásd még:

budezonid; orrcseppek, adagolt orrspray

Farmakológiai hatás:

GCS helyi használatra, gyulladáscsökkentő, antiallergiás és immunszuppresszív hatású. Növeli a lipokortin termelését, amely a foszfolipáz A2 inhibitora, gátolja az arachidonsav felszabadulását, gátolja az arachidonsav metabolikus termékeinek - ciklikus endoperoxidok és Pg - szintézisét. Megakadályozza a neutrofilek marginális felhalmozódását, csökkenti a gyulladásos exudációt és a citokinek termelődését, gátolja a makrofágok migrációját, csökkenti az infiltrációs és granulációs folyamatok súlyosságát, a kemotaxis anyag képződését (ez magyarázza a „késői” allergiás reakciók hatékonyságát); gátolja a gyulladásos mediátorok felszabadulását a hízósejtekből ("azonnali" allergiás reakció). Növeli az "aktív" béta-adrenerg receptorok számát, helyreállítja a páciens reakcióját a hörgőtágítókra, lehetővé téve az alkalmazásuk gyakoriságának csökkentését, csökkenti a hörgők nyálkahártyájának duzzadását, a nyálkatermelést, a köpetképződést és csökkenti a légúti hiperreaktivitást. Növeli a mukociliáris transzportot. Fungicid hatású. Jól tolerálható a hosszú távú kezelés során, nincs ISS-aktivitása, és gyakorlatilag nincs reszorptív hatása. A terápiás hatás átlagosan 5-7 nap után alakul ki. A budezonid belélegzése képes megelőzni a bronchiális asztma rohamát, de nem csökkenti az akut bronchospasmust.

Javallatok:

Bronchialis asztma (alapterápiaként; a béta2-agonisták, kromoglicinsav és ketotifen elégtelen hatékonyságával; az orális kortikoszteroidok adagjának csökkentésére), COPD.

Ellenjavallatok:

Mellékhatások:

Gyakoribb: köhögés, szájszárazság, dysphonia, garat nyálkahártya irritációja. Ritkábban: candidalis stomatitis, a garat nyálkahártyájának kiszáradása, fejfájás, hányinger, zúzódások vagy a bőr elvékonyodása, kellemetlen ízérzés. Ritkán: súlyos hörgőgörcs, nyelőcső candidiasis, mentális változások (idegesség, nyugtalanság, depresszió vagy viselkedésbeli változások), allergiás reakciók (bőrkiütés, kontakt dermatitis, csalánkiütés).

Adagolás és adminisztráció:

Belégzés, speciális inhalátor (turbuhaler, cyclohaler stb.) segítségével. Minden inhalátor kapszula 200 adagot tartalmaz, a por egy adagja, amelyet az inhalátor adagolója választ el a kapszulától, 200 mikrogramm budezonidot tartalmaz. Belélegezve 200-800 mcg / nap 2-4 légzésig. Por belélegzéshez. Ha a bronchiális asztma korábbi kezelését csak béta2-agonistákkal vagy inhalációs kortikoszteroidokkal végezték - 200-400 mcg (1-2 inhaláció) naponta kétszer; ha szisztémás kortikoszteroidokat alkalmaztak - 400-800 mcg (2-4 inhaláció) naponta kétszer. A kizárólag béta2-agonistát kapó betegek maximális adagja 800 mcg / nap; a korábban inhalációs vagy szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében - 1600 mcg / nap. 6 év feletti gyermekek: 1 inhaláció (200 mcg / nap), maximum - 2 inhaláció naponta kétszer (400 mcg / nap). Szuszpenzió inhalációhoz. Felnőttek - 1-2 mg, 3 hónapos-12 éves gyermekek - 0,25-1 mg, szükség esetén előhígított 2-4 ml NaCl-oldat, naponta kétszer. A hatás elérése után az adagot a legalacsonyabb hatásos dózisra csökkentik, amely a stabil állapot fenntartásához szükséges. Azokban az esetekben, amikor a beteg szájon át szedte a kortikoszteroidokat, a betegség stabil fázisában át lehet térni budezonid kezelésre (10-14 napig kombinálják az inhalációt és az orális kortikoszteroidokat, majd fokozatosan csökkentik az orális adagokat, egészen a teljes megszüntetésig). .

beklometazon

Összetétel és a kiadás formája

Beclason Eco levegő. 250 mcg 200 adag

Beclason Eco Lung.lélegzet. levegő. 100 mcg 200 adag

Beclason Eco Lung.lélegzet. levegő. 250 mcg 200 adag

Becloforte: 250 mcg/1 adag: injekciós üveg. 80 adag és 200 adag.

farmakológiai hatás

Glükokortikoid gyógyszer inhalációs használatra. A beklometazon-dipropionát prekurzor gyógyszer, és gyenge affinitása a GCS receptorokhoz. Az enzimek hatására aktív metabolittá alakul - beklometazon-17-monopropionát (B-17-MP), amely kifejezett helyi gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik.

Javallatok

– alapvető gyulladáscsökkentő terápiához különféle formák bronchiális asztma felnőtteknél és 4 éves és idősebb gyermekeknél, beleértve a súlyos betegségben szenvedő betegeket, akik szisztémás kortikoszteroid-függők.

Adagolási rend

A Becloforte kizárólag inhalációra szolgál.

A betegeknek el kell magyarázni a Becloforte-kezelés preventív célját, amely a rendszeres használat szükségessége a bronchiális asztma tüneteinek hiányában is.

A beklometazon-dipropionát kezdeti adagját a betegség súlyosságától függően választják ki.

Felnőttek és 12 éves és idősebb serdülők számára a gyógyszer ajánlott kezdő adagja enyhe bronchiális asztmára 500 mcg / nap, közepes súlyosságú - 750-1000 mcg / nap, súlyos - 1-2 mg / nap.

A napi adag több adagra oszlik.

Ezután a kezelésre adott egyéni választól függően a gyógyszer adagja a klinikai hatás megjelenéséig növelhető vagy a minimális hatásos dózisra csökkenthető.

A gyógyszert távtartón (pl. "Volyumatic") keresztül lehet beadni.

4-12 éves gyermekeknél adagonként 50 mikrogramm beklometazon-dipropionátot tartalmazó bekotid inhalátort kell használni, mert. a beklometazon-dipropionát ajánlott kezdő adagja inhalációhoz legfeljebb 400 mcg / nap.

A gyógyszer távtartón (pl. "Volumatic") keresztül is bevehető.

Ha 7 napos Becloforte-kezelés után a bronchiális asztma tünetei nem csökkentek vagy nem súlyosbodtak, a betegnek a lehető leghamarabb értesítenie kell orvosát.

Mellékhatás

Helyi reakciók: lehetséges a száj és a torok candidiasisa, rekedtség, a garat nyálkahártyájának irritációja.

A légzőrendszerből: paradox bronchospasmus lehetséges.

Allergiás reakciók: lehetséges bőrkiütés, csalánkiütés, viszketés, a szem, az arc, az ajkak és a száj és a garat nyálkahártyájának vörössége és duzzanata.

A GCS hatásának köszönhető szisztémás hatások: a mellékvesekéreg működésének lehetséges csökkenése, csontritkulás, növekedési retardáció gyermekeknél, szürkehályog, glaukóma.

Ellenjavallatok

- A gyógyszer összetevőivel szembeni túlérzékenység.

Terhesség és szoptatás

A Becloforte terhesség alatti biztonságosságára vonatkozó klinikai adatok nem elegendőek. A kinevezés csak abban az esetben lehetséges, ha a terápia várható előnye az anya számára meghaladja a magzatra gyakorolt ​​​​potenciális kockázatot.

A Becloforte ajánlott adagokban történő inhalációs alkalmazása esetén nem valószínű, hogy a beklometazon-dipropionát koncentrációja az anyatejben magas lesz. Ha szükséges a Becloforte alkalmazása a szoptatás alatt, fel kell mérni a kezelés várható előnyeit az anyára nézve és a csecsemőre gyakorolt ​​lehetséges kockázatot.

Mometazon

Farmakológiai tulajdonságok:

Farmakodinamika. Mometazon (9,21-diklór-17[(2-furanilkarbonil)oxi]-11β-hidroxi-16α-metilpregna-1,4-dién-3,20-dion-monohidrát) - GCS inhalációhoz, helyi gyulladásgátló hatással. A mometazon-furoát allergia- és gyulladáscsökkentő hatásának mechanizmusa nagyrészt a gyulladásos mediátorok felszabadulását csökkentő képességének köszönhető, allergiás betegeknél jelentősen gátolja a leukotriének felszabadulását a leukocitákból, gátolja az interleukinok szintézisét és felszabadulását 1, 5, 6, valamint tumor nekrózis faktor alfa (IL-1, IL-5, IL-6 és TNF-a); Ezenkívül erősen gátolja a leukotriének termelését, és emellett nagyon erősen gátolja a Th2 citokinek, IL-4, IL-5 humán CD4 + T-sejtek termelését.

A mometazon-furoát in vitro vizsgálatokban 16-szor nagyobb affinitást és kötődési kapacitást mutatott a humán GCS receptorokhoz, mint a dexametazon, 7-szer nagyobb, mint a triamcinolon-acetonid, 5-ször nagyobb, mint a budezonid és 1,5-szer nagyobb, mint a flutikazon.

Az Asmanex 200-800 mcg/nap dózisban történő alkalmazása a külső légzés működésének javulását eredményezte a csúcskilégzési áramlás és az 1 s alatti kényszerkilégzési térfogat (FEV1) tekintetében, az asztmás tünetek teljesebb kontrollálásához, ill. csökkentette az inhalációs β2-adrenerg agonisták alkalmazásának szükségességét. Egyes betegeknél a külső légzés funkciójának javulását már a terápia megkezdése utáni első 24 órában észlelték, de a maximális hatást 1-2 hét használat után érte el. A külső légzés működésének javulása a kezelés teljes időtartama alatt fennmarad. A bronchiális asztmában szenvedő betegeknél az Asmanex 4 hétig tartó ismételt, napi kétszeri 200 μg-os adagban, napi 2-1200 μg/nap dózisban történő alkalmazásakor nem észlelték a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer szignifikáns gátlását egyetlen dózisszinten sem, és észrevehető szintű szisztémás aktivitást figyeltek meg napi 1600 mcg dózisnál. A napi 800 mcg-ig terjedő dózisú hosszú távú klinikai vizsgálatok során nem észlelték a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer depressziójának jeleit (beleértve a kortizol reggeli szintjének csökkenését a vérplazmában).

Farmakokinetika. Mivel a gyógyszer rendkívül alacsony szisztémás biohasznosulást mutat (≤1%) inhalációs alkalmazás során, a gyógyszer farmakokinetikáját nem vizsgálták. Az ajánlott dózisokban történő alkalmazás esetén a gyógyszer koncentrációja a vérplazmában a mennyiségi meghatározási határértéken (50 pg / ml) vagy az alatt volt.

Belélegzés után sem a felezési idő, sem a megoszlási térfogat nem határozható meg. Klinikai vizsgálatok során bebizonyosodott, hogy a mometazon-furoát egy része, amely az inhaláció során a gyomor-bél traktusba kerül, teljesen metabolizálódik a májon való első áthaladás során.

Javallatok: Broncho-obstruktív tüdőbetegségek (bronchialis asztma, COPD, stb.).

Alkalmazás:: a gyógyszer szájon keresztül történő belélegzésre szolgál. Az adag a betegség súlyosságától függ. A gyógyszert felnőttek és 12 éves és idősebb gyermekek szisztematikus kezelésére használják.

Enyhe vagy közepesen súlyos asztmában az adag 400 mikrogramm naponta egyszer. Az esti belégzés javasolt. Egyes betegeknél, akik korábban nagy dózisban kaptak inhalációs kortikoszteroidokat, a napi kétszeri 200 mg-os adag hatékonyabb. Egyes betegeknél a fenntartó adag 200 mikrogrammra csökkenthető naponta egyszer, este. Az adagot egyénileg határozzák meg, és fokozatosan csökkentik a minimális hatásig.

Súlyos bronchiális asztmában a gyógyszer ajánlott kezdő adagja 400 mcg naponta kétszer (a maximális ajánlott adag). A bronchiális asztma tüneteinek hatékony ellenőrzése után az adagot a minimálisra csökkentik.

A Twisthaler egy inhalátor, amely belégzéskor aktiválódik. Mielőtt eltávolítja a kupakot a Twisthalerről, győződjön meg arról, hogy az adagszámláló és a kupakon lévő címke egy vonalban van. A Twisthaler kinyitásához a fehér kupakot az óramutató járásával ellentétes irányba forgatjuk, miközben a festett alját rögzített helyzetben tartja. Az adagok számlálója 1 adag felhasználását jelzi. Ezt követően a páciens az ajkával nyomja össze a szájrészt, gyorsan és mélyen lélegezze be, majd vegye ki az inhalátort a szájából, és tartsa vissza a lélegzetét körülbelül 10 másodpercig. Ne lélegezzen ki az inhalátoron keresztül. Az inhalációt követően a kupakot vissza kell helyezni a készülék függőleges tartásával, és a következő adag a kupakot az óramutató járásával megegyező irányba forgatva, miközben finoman megnyomja, a készülékbe tölti be. A készüléket tisztán és szárazon kell tartani. A szájrész külső felülete száraz ruhával vagy papírtörlővel tisztítható. A Twisthaler nem mosható vízzel.

Ellenjavallatok: túlérzékenység a gyógyszer összetevőivel szemben.

Mellékhatások: A leggyakoribb mellékhatások a szájüregi candidiasis, pharyngitis, dysphonia és fejfájás. Nincs bizonyíték a mellékhatások fokozott kockázatára serdülőknél vagy 65 éves vagy idősebb betegeknél. Az inhalációs kortikoszteroidok szisztémás hatásai akkor figyelhetők meg, ha huzamosabb ideig nagy dózisban írják fel őket.

Inhalációs kortikoszteroidok alkalmazásakor elszigetelt eseteket jelentettek glaukómáról, megnövekedett szemnyomásról és szürkehályog kialakulásáról. Más kortikoszteroidokhoz hasonlóan figyelembe kell venni az allergiás reakciók kialakulásának lehetőségét, beleértve a bőrkiütést, csalánkiütést, viszketést és bőrpírt, valamint az arc, az ajkak és a torok angioödémáját.

Flutikazon

Dózisforma:

adagolt aeroszol inhaláláshoz, adagolt por inhaláláshoz

Farmakológiai hatás:

GCS inhalációs használatra. Elnyomja a hízósejtek, eozinofilek, limfociták, makrofágok, neutrofilek szaporodását, csökkenti a gyulladásos mediátorok és egyéb biológiailag aktív anyagok (hisztamin, Pg, leukotriének, citokinek) termelődését és felszabadulását. Javasolt adagokban kifejezett gyulladáscsökkentő és antiallergiás hatása van, amely segít csökkenteni a légúti elzáródással járó betegségek tüneteit, gyakoriságát és súlyosságát (bronchiális asztma, krónikus hörghurut, tüdőtágulat). A szisztémás hatás minimálisan kifejezett: terápiás dózisokban gyakorlatilag nincs hatással a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerre. Helyreállítja a beteg reakcióját a hörgőtágítókra, lehetővé téve a használat gyakoriságának csökkentését. Az inhalációt követő terápiás hatás 24 órán belül kezdődik, maximumát a kezelés megkezdése után 1-2 héten belül éri el, és a megvonás után még néhány napig fennáll.

Javallatok:

Bronchialis asztma (alapterápia, beleértve a betegség súlyos eseteit és a szisztémás kortikoszteroidoktól való függőséget), COPD.

Ellenjavallatok:

Mellékhatások:

Helyi reakciók: a szájnyálkahártya és a garat candidiasisa, rekedtség, paradox bronchospasmus. Szisztémás mellékhatások: hosszan tartó, nagy dózisban történő alkalmazás, szisztémás kortikoszteroidok egyidejű vagy korábbi alkalmazása esetén ritka esetekben a mellékvesekéreg működésének csökkenése, csontritkulás, gyermekeknél növekedési visszamaradás, szürkehályog és megnövekedett szemnyomás. Rendkívül ritka - allergiás reakciók Túladagolás. Tünetek: akut túladagolás esetén a mellékvesekéreg funkciójának átmeneti csökkenése lehetséges; krónikus túladagolás esetén funkciójuk tartós elnyomása. Akut túladagolás esetén sürgősségi terápia nem szükséges, mert. a mellékvesekéreg működése néhány napon belül helyreáll. Krónikus túladagolás esetén javasolt a mellékvesekéreg tartalékfunkciójának monitorozása. A kezelést olyan dózisokkal kell folytatni, amelyek elegendőek a terápiás hatás fenntartásához.

Adagolás és adminisztráció:

Csak belélegzés. A gyógyszert rendszeresen kell alkalmazni, még a betegség tüneteinek hiányában is. Az inhaláció többszöröse - naponta kétszer. A terápiás hatás általában a kezelés megkezdése után 4-7 nappal jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akik korábban nem szedtek inhalációs kortikoszteroidokat, a javulás már az inhaláció megkezdése után 24 órával megfigyelhető. A kezelésre adott egyéni válaszreakciótól függően a kezdő adag a hatás megjelenéséig növelhető vagy a minimális hatásos dózisra csökkenthető. A flutikazon-propionát kezdő adagja a beklometazon-dipropionát napi adagjának 1/2-ének felel meg. A gyógyszert távtartón (pl. "Volyumatic") keresztül lehet beadni. Felnőttek és 16 év feletti serdülők esetében a kezdő adag a könnyű pálya bronchiális asztma 100-250 mcg naponta kétszer; mérsékelt súlyosság - 250-500 mcg naponta kétszer; súlyos lefolyás - 0,5-1 mg naponta kétszer. A 4 évesnél idősebb gyermekeket 50-100 mcg-ot írnak fel naponta kétszer. Adag 1-4 éves gyermekek számára - 100 mcg naponta kétszer. gyermekek fiatalabb kor nagyobb adagokra van szükség az idősebb gyermekekhez képest (a gyógyszer inhalációs adagolással történő nehéz bevitele miatt - a hörgők kisebb lumenje, távtartó használata, intenzív orrlégzés kisgyermekeknél). A gyógyszer különösen súlyos bronchiális asztmában szenvedő kisgyermekek számára javasolt, és inhalátorral, arcmaszkkal ellátott távtartón keresztül adják be (pl. "Babyhaler"). A COPD kezelésére felnőtteknek napi 500 mikrogrammot írnak fel. Károsodott máj- vagy vesefunkciójú betegek, valamint idősek esetében az adag módosítása nem szükséges.

Seretide Multidisk aeroszol pórus. 100/250 mcg. 60 adag

Összetétel és felszabadulási forma: 1 adag inhalációs por 50 mcg szalmeterolt (xinafoát formájában) és 100, 250 vagy 500 mcg flutikazon-propionátot tartalmaz; a "Multidisk" inhalátorban 28 vagy 60 adag, dobozban 1 db.

A Seretide Diskus farmakológiai hatása: Asztmaellenes, hörgőtágító, gyulladáscsökkentő.

A Seretide Diskus gyógyszer alkalmazására vonatkozó javallatok: Reverzibilis légúti obstrukció, beleértve a bronchiális asztmát gyermekeknél és felnőtteknél, beleértve. a béta-agonistákkal vagy glükokortikoidokkal végzett monoterápia elégtelen hatékonyságával.

A Seretide Diskus alkalmazásának ellenjavallatai: Túlérzékenység.

Terhesség és szoptatás ideje alatt történő alkalmazás: Lehetséges, ha a terápia várható hatása meghaladja a magzatra és az újszülöttre gyakorolt ​​​​potenciális kockázatot.

A Seretide Diskus mellékhatásai: Az idegrendszer és az érzékszervek oldaláról: fejfájás, remegés.

A szív- és érrendszer és a vér oldaláról (hematopoiesis, hemostasis): szívdobogásérzés; hajlamos betegeknél - szívritmuszavarok (beleértve a pitvarfibrillációt, supraventrikuláris tachycardiát, extrasystolát).

A légzőrendszerből: rekedtség, paradox bronchospasmus.

Az izom-csontrendszerből: ízületi fájdalom, ritka esetekben - görcsök.

Allergiás reakciók: bőrkiütés, angioödéma.

Egyéb: a száj és a garat candidiasisa, ödéma.

Kölcsönhatás: A CYP3A4 inhibitorok (ketokonazol, ritonavir stb.) fokozzák a flutikazon-propionát szisztémás hatását.

Adagolás és alkalmazás Seretide discus por. 50/250 mcg. 60 adag: Belélegzés. A kezdeti dózist az ilyen súlyosságú betegség kezelésére javasolt flutikazon-propionát adagja alapján határozzák meg, majd ezt követően a hatásos minimálisra csökkentik.

Felnőttek és 12 éves és idősebb serdülők - 1 inhaláció naponta kétszer.

4 éves és idősebb gyermekek - egy inhaláció (50 mikrogramm szalmeterol és 100 mikrogramm flutikazon-propionát) naponta kétszer.

Óvintézkedések: Rekedtség és oropharyngealis candidiasis esetén javasolt a száj és a torok vízzel való öblítése belégzést követően. A candidiasis kezelésére helyi gombaellenes szerek használhatók. Nem ajánlott a kezelés hirtelen leállítása. A paradox bronchospasmus előfordulása szükségessé teszi a kezelés leállítását és a terápia felülvizsgálatát. Óvatosan kell eljárni aktív vagy inaktív tuberkulózisban, tirotoxikózisban szenvedő betegek kezelésekor.

A glükokortikoidok szteroid hormonok, amelyeket a mellékvesekéreg szintetizál. A természetes glükokortikoidokat és szintetikus analógjaikat használják a gyógyászatban a mellékvese-elégtelenség kezelésére. Ezenkívül egyes betegségekben ezeknek a gyógyszereknek gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív, antiallergiás, sokkellenes és egyéb tulajdonságait használják.

A glükokortikoidok gyógyszerként (kábítószerként) történő használatának kezdete a 40-es évekre vonatkozik. XX század. Még a 30-as évek végén. A múlt században kimutatták, hogy a mellékvesekéregben szteroid jellegű hormonvegyületek képződnek. 1937-ben, a 40-es években izolálták a dezoxikortikoszteron mineralokortikoidot a mellékvesekéregből. - glükokortikoidok kortizon és hidrokortizon. A hidrokortizon és a kortizon farmakológiai hatásainak széles skálája előre meghatározta gyógyszerként való alkalmazásuk lehetőségét. Szintézisüket hamarosan végrehajtották.

Az emberi szervezetben képződő fő és legaktívabb glükokortikoid a hidrokortizon (kortizol), a többi, kevésbé aktív, a kortizon, kortikoszteron, 11-dezoxikortizol, 11-dehidrokortikoszteron.

A mellékvese hormonok termelése a központi idegrendszer irányítása alatt áll, és szorosan összefügg az agyalapi mirigy működésével. Az agyalapi mirigy adrenokortikotrop hormonja (ACTH, kortikotropin) a mellékvesekéreg fiziológiás stimulánsa. A kortikotropin fokozza a glükokortikoidok képződését és felszabadulását. Ez utóbbiak viszont az agyalapi mirigyre hatnak, gátolják a kortikotropin termelődését, és így csökkentik a mellékvesék további stimulációját (a negatív visszacsatolás elve alapján). A glükokortikoidok (kortizon és analógjai) hosszan tartó bevitele a szervezetbe a mellékvesekéreg gátlásához és sorvadásához, valamint nemcsak az ACTH képződésének gátlásához, hanem a gonadotrop, ill. pajzsmirigy-stimuláló hormon agyalapi.

A kortizon és a hidrokortizon gyakorlati felhasználásra találtak természetes glükokortikoidok gyógyszereként. A kortizon azonban más glükokortikoidoknál nagyobb valószínűséggel okoz mellékhatásokat, és a hatékonyabb és biztonságosabb gyógyszerek megjelenése miatt jelenleg korlátozottan használható. Az orvosi gyakorlatban természetes hidrokortizont vagy észtereit (hidrokortizon-acetát és hidrokortizon-hemiszukcinát) használják.

Számos szintetikus glükokortikoidot szintetizáltak, köztük nem fluorozott (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) és fluorozott (dexametazon, betametazon, triamcinolon, flumetazon stb.) glükokortikoidokat. Ezek a vegyületek általában aktívabbak, mint a természetes glükokortikoidok, és alacsonyabb dózisokban fejtik ki hatásukat. A szintetikus szteroidok hatása hasonló a természetes kortikoszteroidok hatásához, de a glükokortikoid és a mineralokortikoid aktivitás aránya eltérő. A fluorozott származékok kedvezőbb arányt mutatnak a glükokortikoid/gyulladáscsökkentő és a mineralokortikoid aktivitás között. Így a dexametazon gyulladásgátló hatása (a hidrokortizonéhoz képest) 30-szor nagyobb, a betametazoné 25-40-szer, a triamcinoloné 5-ször, míg a víz-só anyagcserére gyakorolt ​​hatása minimális. A fluorozott származékok nemcsak nagy hatékonysággal, hanem helyileg alkalmazva alacsony felszívódásukkal is rendelkeznek, pl. kisebb valószínűséggel alakul ki szisztémás mellékhatás.

A glükokortikoidok hatásmechanizmusa molekuláris szinten nem teljesen ismert. Úgy gondolják, hogy a glükokortikoidok hatását a célsejtekre főként a géntranszkripció szabályozásának szintjén fejtik ki. Ezt a glükokortikoidok és specifikus intracelluláris glükokortikoid receptorok (alfa izoforma) kölcsönhatása közvetíti. Ezek a nukleáris receptorok képesek kötődni a DNS-hez, és a ligandum-érzékeny transzkripciós szabályozók családjába tartoznak. A glükokortikoid receptorok szinte minden sejtben megtalálhatók. A különböző sejtekben azonban a receptorok száma változó, molekulatömegükben, hormonaffinitásukban és egyéb fizikai-kémiai jellemzőikben is eltérhetnek. A hormon hiányában az intracelluláris receptorok, amelyek citoszolikus fehérjék, inaktívak és heterokomplexek részét képezik, amelyek hősokkfehérjéket (hősokkfehérje, Hsp90 és Hsp70), 56000 molekulatömegű immunofilint is tartalmaznak. a sokkfehérjék segítenek fenntartani a hormonkötő receptor domén optimális konformációját, és nagy affinitást biztosítanak a receptornak a hormonhoz.

A membránon keresztül a sejtbe való behatolás után a glükokortikoidok receptorokhoz kötődnek, ami a komplex aktiválásához vezet. Ebben az esetben az oligomer fehérje komplex disszociál - a hősokk fehérjék (Hsp90 és Hsp70) és az immunofilin leválik. Ennek eredményeként a komplexben monomerként szereplő receptorfehérje dimerizálódási képességet nyer. Ezt követően a létrejövő „glukokortikoid + receptor” komplexek a sejtmagba kerülnek, ahol kölcsönhatásba lépnek a szteroidokra reagáló gén promoter fragmentumában elhelyezkedő DNS-régiókkal - az ún. glükokortikoid válaszelemek (GRE) és szabályozzák (aktiválják vagy elnyomják) bizonyos gének transzkripciós folyamatát (genomikus hatás). Ez az mRNS képződésének stimulálásához vagy elnyomásához, valamint a sejtes hatásokat közvetítő különféle szabályozó fehérjék és enzimek szintézisének megváltozásához vezet.

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a GC receptorok a GRE mellett különböző transzkripciós faktorokkal is kölcsönhatásba lépnek, mint például a transzkripciós aktivátor fehérjével (AP-1), a kappa B nukleáris faktorral (NF-kB) stb. Kimutatták, hogy az AP- Az 1 és az NF-kB számos gén szabályozója, amelyek részt vesznek az immunválaszban és a gyulladásban, beleértve a citokinek, adhéziós molekulák, proteinázok és mások génjeit.

Ezenkívül a közelmúltban a glükokortikoidok egy másik hatásmechanizmusát is felfedezték, amely az NF-kB citoplazmatikus inhibitorának, az IkBa-nak a transzkripciós aktiválására gyakorolt ​​hatásával függ össze.

A glükokortikoidok számos hatása (például a glükokortikoidok ACTH-szekréciójának gyors gátlása) azonban nagyon gyorsan kialakul, és nem magyarázható génexpresszióval (a glükokortikoidok úgynevezett extragenomikus hatásai). Az ilyen tulajdonságokat nem-transzkriptor mechanizmusok, vagy egyes sejtekben található plazmamembrán glükokortikoid receptoraival való kölcsönhatás közvetítheti. Úgy gondolják, hogy a glükokortikoidok hatásai is megvalósíthatók különböző szinteken dózisfüggő. Például a glükokortikoidok alacsony koncentrációjában (>10 -12 mol/l) genomi hatások nyilvánulnak meg (kifejlődésük több mint 30 percet igényel), magas koncentrációban extragenomikusak.

A glükokortikoidok számos hatást okoznak, tk. hatással van a legtöbb sejtre a szervezetben.

Gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló, antiallergiás és immunszuppresszív hatás, antishock és antitoxikus tulajdonságokkal.

A glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatása számos tényezőnek köszönhető, amelyek között a foszfolipáz A 2 aktivitásának elnyomása áll. Ugyanakkor a glükokortikoidok közvetetten hatnak: fokozzák a lipokortinek (annexinek) szintézisét kódoló gének expresszióját, indukálják ezen fehérjék termelődését, amelyek közül az egyik, a lipomodulin, gátolja a foszfolipáz A 2 aktivitását. Ennek az enzimnek a gátlása az arachidonsav felszabadulásának gátlásához és számos gyulladásos mediátor - prosztaglandinok, leukotriének, tromboxán, vérlemezke aktiváló faktor stb. - képződésének gátlásához vezet. Ezenkívül a glükokortikoidok csökkentik a kódoló gén expresszióját. a COX-2 szintézisét, tovább gátolva a gyulladást elősegítő prosztaglandinok képződését.

Ezenkívül a glükokortikoidok javítják a mikrocirkulációt a gyulladás fókuszában, kapilláris érszűkületet okoznak, és csökkentik a folyadékváladékot. A glükokortikoidok stabilizálják a sejtmembránokat, pl. a lizoszómák membránjait, megakadályozva a lizoszómális enzimek felszabadulását, és ezáltal csökkentve azok koncentrációját a gyulladás helyén.

Így a glükokortikoidok befolyásolják a gyulladás alteratív és exudatív fázisát, és megakadályozzák a gyulladásos folyamat terjedését.

A monociták migrációjának korlátozása a gyulladás fókuszába és a fibroblasztok proliferációjának gátlása határozza meg az antiproliferatív hatást. A glükokortikoidok gátolják a mukopoliszacharidok képződését, ezáltal korlátozzák a víz és a plazmafehérjék kötődését a reumás gyulladás fókuszában. Gátolják a kollagenáz aktivitását, megakadályozva a porcok és a csontok pusztulását rheumatoid arthritisben.

Az antiallergén hatás az allergia mediátorok szintézisének és szekréciójának csökkenése, a hisztamin és más biológiailag aktív anyagok szenzitizált hízósejtekből és bazofilekből való felszabadulás gátlása, a keringő bazofilek számának csökkenése, a proliferáció elnyomása következtében alakul ki. a limfoid és kötőszöveti, a T- és B-limfociták, hízósejtek számának csökkentése, az effektor sejtek allergia mediátorokkal szembeni érzékenységének csökkentése, az antitest termelés gátlása, a szervezet immunválaszának megváltoztatása.

A glükokortikoidok jellemző tulajdonsága az immunszuppresszív aktivitásuk. A citosztatikumokkal ellentétben a glükokortikoidok immunszuppresszív tulajdonságai nem kapcsolódnak mitosztatikus hatáshoz, hanem az immunválasz különböző stádiumainak elnyomásának eredménye: a csontvelői őssejtek és B-limfociták migrációjának gátlása, a T aktivitásának elnyomása. - és B-limfociták, valamint a citokinek (IL-1, IL-2, interferon-gamma) leukocitákból és makrofágokból történő felszabadulásának gátlása. Ezenkívül a glükokortikoidok csökkentik a komplementrendszer komponenseinek képződését és fokozzák a lebomlását, blokkolják az immunglobulinok Fc receptorait, elnyomják a leukociták és a makrofágok működését.

A glükokortikoidok sokkellenes és antitoxikus hatása a vérnyomás emelkedésével (a keringő katekolaminok mennyiségének növekedésével, az adrenoreceptorok katekolaminokkal szembeni érzékenységének helyreállításával és érösszehúzódással), a májenzimek aktiválódásával jár endo- és xenobiotikumok.

A glükokortikoidok kifejezett hatást gyakorolnak az anyagcsere minden típusára: szénhidrát, fehérje, zsír és ásványi anyag. Oldalról szénhidrát anyagcsere ez abban nyilvánul meg, hogy serkentik a glükoneogenezist a májban, növelik a vér glükóztartalmát (glükózuria lehetséges), és hozzájárulnak a glikogén felhalmozódásához a májban. A fehérjeanyagcserére gyakorolt ​​hatás a fehérjeszintézis gátlásában és a fehérjekatabolizmus felgyorsításában fejeződik ki, különösen a bőrben, az izom- és csontszövetben. Ez izomgyengeséggel, a bőr és az izmok sorvadásával, valamint lassabb sebgyógyulással nyilvánul meg. Ezek a gyógyszerek a zsír újraeloszlását okozzák: fokozzák a lipolízist a végtagok szöveteiben, hozzájárulnak a zsír felhalmozódásához, elsősorban az arcon (hold alakú arc), a vállövben és a hasban.

A glükokortikoidok mineralokortikoid aktivitással rendelkeznek: megtartják a nátriumot és a vizet a szervezetben azáltal, hogy fokozzák a reabszorpciót a vesetubulusokban, és serkentik a kálium kiválasztását. Ezek a hatások jellemzőbbek a természetes glükokortikoidokra (kortizon, hidrokortizon), kisebb mértékben - a félszintetikusakra (prednizon, prednizolon, metilprednizolon). A fludrokortizon mineralokortikoid aktivitása dominál. A fluorozott glükokortikoidok (triamcinolon, dexametazon, betametazon) gyakorlatilag nem rendelkeznek mineralokortikoid aktivitással.

A glükokortikoidok csökkentik a kalcium felszívódását a bélben, elősegítik annak csontokból történő felszabadulását és fokozzák a kalcium vesék általi kiválasztását, ami hypocalcaemia, hypercalciuria, glükokortikoid csontritkulás kialakulásához vezet.

Még egy adag glükokortikoid bevétele után a vérben változások figyelhetők meg: a limfociták, monociták, eozinofilek, bazofilek számának csökkenése a perifériás vérben a neutrofil leukocitózis egyidejű kialakulásával, az eritrociták tartalmának növekedésével.

Hosszan tartó használat esetén a glükokortikoidok elnyomják a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese működését.

A glükokortikoidok aktivitásában, farmakokinetikai paramétereiben (felszívódási fok, T 1/2 stb.), alkalmazási módjukban különböznek.

A szisztémás glükokortikoidok több csoportra oszthatók.

Eredetük szerint a következőkre oszthatók:

Természetes (hidrokortizon, kortizon);

Szintetikus (prednizolon, metilprednizolon, prednizon, triamcinolon, dexametazon, betametazon).

A glükokortikoidok hatástartamának megfelelően a szisztémás használat három csoportra osztható (zárójelben - biológiai (szövetekből) felezési idő (T 1/2 biol.):

Rövid hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 8-12 óra): hidrokortizon, kortizon;

Közepes hatástartamú glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 18-36 óra): prednizolon, prednizon, metilprednizolon;

Hosszú hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 36-54 óra): triamcinolon, dexametazon, betametazon.

A glükokortikoidok hatásának időtartama az adagolás módjától/helyétől, az adagolási forma oldhatóságától (a mazipredon a prednizolon vízoldható formája) és a beadott dózistól függ. Orális vagy intravénás beadás után a hatás időtartama T 1/2 biol., intramuszkuláris injekció esetén - a gyógyszerforma és T 1/2 biol. oldhatóságától, lokális injekciók után - a gyógyszerforma oldhatóságától, ill. a konkrét útvonal/helyszín bemutatása.

Orálisan bevéve a glükokortikoidok gyorsan és szinte teljesen felszívódnak a gyomor-bél traktusból. A vérben a C max 0,5-1,5 óra elteltével figyelhető meg A glükokortikoidok a vérben transzkortinhoz (kortikoszteroid-kötő alfa 1-globulin) és albuminhoz, a természetes glükokortikoidok 90-97%-ban, a szintetikusok 40-60-ban kötődnek a fehérjékhez % . A glükokortikoidok jól áthatolnak a hisztohematikus gáton, pl. a BBB-n keresztül, átjut a placentán. A fluortartalmú származékok (köztük a dexametazon, betametazon, triamcinolon) rosszabbul haladnak át a hisztohematikus gáton. A glükokortikoidok a májban biotranszformáción mennek keresztül inaktív metabolitok (glükuronidok vagy szulfátok) képződésével, amelyek főként a vesén keresztül választódnak ki. A természetes drogok gyorsabban metabolizálódnak, mint a szintetikus drogok, és rövidebb a felezési idejük.

A modern glükokortikoidok a klinikai gyakorlatban széles körben használt gyógyszerek csoportját alkotják, pl. reumatológián, pulmonológián, endokrinológián, bőrgyógyászaton, szemészeten, fül-orr-gégészeten.

A glükokortikoidok alkalmazásának fő indikációi a kollagenózis, reuma, reumás ízületi gyulladás, bronchiális asztma, akut limfoblasztos és myeloblastos leukémia, fertőző mononukleózis, ekcéma és egyéb bőrbetegségek, különféle allergiás betegségek. Atópiás betegségek kezelésére autoimmun betegség a glükokortikoidok az alapvető kórokozók. A glükokortikoidokat hemolitikus anémia, glomerulonephritis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, vírusos hepatitis és légúti betegségek (COPD akut fázisban, akut respirációs distressz szindróma stb.) kezelésére is használják. Az anti-sokk hatás kapcsán glükokortikoidokat írnak fel sokk (poszttraumás, sebészeti, toxikus, anafilaxiás, égési, kardiogén stb.) megelőzésére és kezelésére.

A glükokortikoidok immunszuppresszív hatása lehetővé teszi alkalmazásukat szerv- és szövettranszplantációban a kilökődési reakció elnyomására, valamint különféle autoimmun betegségekben.

A glükokortikoid terápia fő elve a maximális terápiás hatás elérése, amikor minimális dózisok. Az adagolási rendet szigorúan egyénileg választják ki, nagyobb mértékben a betegség természetétől, a beteg állapotától és a kezelésre adott választól, mint az életkortól vagy a testtömegtől.

A glükokortikoidok felírásakor figyelembe kell venni azok egyenértékű dózisát: a gyulladáscsökkentő hatás szerint 5 mg prednizolon 25 mg kortizonnak, 20 mg hidrokortizonnak, 4 mg metilprednizolonnak, 4 mg triamcinolonnak, 0,75 mg dexametazon, 0,75 mg betametazon.

A glükokortikoid terápia három típusa létezik: szubsztitúciós, szuppresszív, farmakodinámiás.

Helyettesítő terápia mellékvese-elégtelenség esetén glükokortikoidok szükségesek. Az ilyen típusú terápia során fiziológiás dózisú glükokortikoidokat alkalmaznak stresszes helyzetekben (például műtét, trauma, akut betegség) adagja 2-5-szörösére nő. Felíráskor figyelembe kell venni a glükokortikoidok endogén szekréciójának napi cirkadián ritmusát: reggel 6-8 órakor a dózis nagy részét (vagy az egészet) felírják. Krónikus mellékvese-elégtelenség (Addison-kór) esetén a glükokortikoidok egész életen át alkalmazhatók.

Szupresszív terápia A glükokortikoidokat adrenogenitális szindrómára használják - a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyermekeknél. Ugyanakkor a glükokortikoidokat farmakológiai (szuprafiziológiás) dózisokban alkalmazzák, ami az ACTH szekréciójának elnyomásához vezet az agyalapi mirigyben, és ezt követően csökken a mellékvesék fokozott androgének szekréciója. A dózis nagy részét (2/3) éjszaka adják be, hogy megakadályozzák az ACTH felszabadulás csúcsát, a negatív visszacsatolás elve szerint.

Farmakodinámiás terápia leggyakrabban használt, beleértve gyulladásos és allergiás betegségek.

A farmakodinámiás terápia többféle típusa létezik: intenzív, limitáló, hosszú távú.

Intenzív farmakodinámiás terápia: akut kezelésére használják életveszélyes körülmények között a glükokortikoidokat intravénásan adják be, nagy dózisokkal kezdve (5 mg / kg - nap); a beteg akut állapotból való kilépése után (1-2 nap) a glükokortikoidok azonnali, egyidejűleg történő törlése megtörténik.

A farmakodinámiás terápia korlátozása: szubakut és krónikus folyamatokra írják fel, beleértve. gyulladásos (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma, polymyalgia rheumatica, súlyos bronchiális asztma, hemolitikus anémia, akut leukémia stb.). A terápia időtartama általában több hónap, a glükokortikoidokat a fiziológiás dózist meghaladó dózisokban (2-5 mg / kg / nap) alkalmazzák, figyelembe véve a cirkadián ritmust.

A glükokortikoidok hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerre kifejtett gátló hatásának csökkentése érdekében a glükokortikoidok időszakos adagolására különböző sémákat javasoltak:

- alternatív terápia- rövid / közepes hatástartamú glükokortikoidokat (prednizolon, metilprednizolon) használjon egyszer, reggel (körülbelül 8 óra), 48 óránként;

- szakaszos áramkör- a glükokortikoidokat rövid kurzusokban (3-4 nap) írják fel, a tanfolyamok között 4 napos szünetekkel;

-pulzusterápia- nagy dózisú gyógyszer (legalább 1 g) gyors intravénás beadása - sürgősségi kezelésre. A pulzusterápia választott gyógyszere a metilprednizolon (jobban behatol a gyulladt szövetekbe, mint mások, és kevesebb mellékhatást okoz).

Hosszú távú farmakodinámiás terápia: krónikus betegségek kezelésére használják. A glükokortikoidokat szájon át írják fel, a dózisok meghaladják a fiziológiás adagokat (2,5-10 mg / nap), a terápiát több évig írják elő, a glükokortikoidok ilyen típusú terápiával történő megszüntetése nagyon lassan történik.

A dexametazont és a betametazont nem alkalmazzák hosszú távú terápiára, mivel más glükokortikoidokhoz képest a legerősebb és leghosszabb gyulladáscsökkentő hatásuk mellett a legkifejezettebb mellékhatásokat is okozzák, pl. gátló hatás a limfoid szövetre és az agyalapi mirigy kortikotrop funkciójára.

A kezelés során lehetőség van az egyik terápiatípusról a másikra váltani.

A glükokortikoidokat szájon át, parenterálisan, intra- és periartikulárisan, inhalációra, intranazálisan, retro- és parabulbarnóra alkalmazzák, szem- és fülcseppek formájában, külsőleg kenőcsök, krémek, lotionok stb.

Például reumás betegségekben a glükokortikoidokat szisztémás, lokális vagy lokális (intraartikuláris, periartikuláris, külső) terápiára alkalmazzák. A bronchiális obstruktív betegségekben az inhalációs glükokortikoidok különösen fontosak.

A glükokortikoidok sok esetben hatékony terápiás szerek. Figyelembe kell azonban venni, hogy számos mellékhatást okozhatnak, ideértve az Itsenko-Cushing-féle tünetegyüttest (nátrium- és vízvisszatartás a szervezetben ödéma esetleges megjelenésével, káliumvesztés, vérnyomásemelkedés), hiperglikémia. cukorbetegség (szteroid mellitus) kezelésére, a szöveti regenerációs folyamatok lassítására, a gyomorfekély súlyosbodására és patkóbél, emésztőrendszer fekélyesedése, fel nem ismert fekély perforációja, vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás, a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenése, trombózisveszélyes hiperkoagulálhatóság, akne, holdarc, elhízás, rendellenességek menstruációs ciklus Glükokortikoidok szedése során fokozott kalciumkiválasztás és csontritkulás figyelhető meg (a glükokortikoidok hosszan tartó, napi 7,5 mg-ot meghaladó adagban - prednizolonnal egyenértékű - a hosszú csontok oszteoporózisa alakulhat ki). A szteroid csontritkulás megelőzése kalcium- és D-vitamin-készítményekkel történik attól a pillanattól kezdve, amikor elkezdi szedni a glükokortikoidokat. A mozgásszervi rendszerben a legkifejezettebb változások a kezelés első 6 hónapjában figyelhetők meg. Az egyik veszélyes szövődmények aszeptikus csontelhalás, ezért a betegeket figyelmeztetni kell a kialakulásának lehetőségére és az „új” fájdalom megjelenésére, különösen a váll-, csípő- és térdízületek, ki kell zárni a csont aszeptikus nekrózisát. A glükokortikoidok változást okoznak a vérben: lymphopenia, monocytopenia, eozinopenia, a perifériás vérben a bazofilek számának csökkenése, a neutrofil leukocitózis kialakulása, a vörösvértest-tartalom növekedése. Ideg- és mentális zavarok is előfordulhatnak: álmatlanság, izgatottság (egyes esetekben pszichózis kialakulásával), epilepsziás görcsök, eufória.

A glükokortikoidok hosszan tartó alkalmazása esetén figyelembe kell venni a mellékvesekéreg működésének valószínű gátlását (az atrófia nem kizárt) a hormonbioszintézis elnyomásával. A kortikotropin és a glükokortikoidok egyidejű alkalmazása megakadályozza a mellékvesék atrófiáját.

Gyakoriság és erő mellékhatások glükokortikoidok által indukált módon fejezhetjük ki változó mértékben. A mellékhatások általában ezeknek a gyógyszereknek a glükokortikoid hatásának megnyilvánulásai, de mértéke meghaladja élettani norma. Az adag helyes megválasztásával, a szükséges óvintézkedések betartásával, a kezelés menetének folyamatos figyelemmel kísérésével a mellékhatások előfordulása jelentősen csökkenthető.

A glükokortikoidok használatával összefüggő nemkívánatos hatások megelőzése érdekében, különösen hosszú távú kezelés esetén, gondosan figyelemmel kell kísérni a gyermekek növekedésének és fejlődésének dinamikáját, időszakonként szemészeti vizsgálatot kell végezni (glaukóma, szürkehályog stb. kimutatására), rendszeresen ellenőrzi a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer működését, a vér és a vizelet glükóz tartalmát (különösen diabetes mellitusban szenvedő betegeknél), szabályozza a vérnyomást, EKG-t, a vér elektrolit összetételét, szabályozza a gyomor-bél traktus állapotát, a mozgásszervi rendszert rendszer, a fertőző szövődmények kialakulásának ellenőrzése stb.

A glükokortikoidok kezelésének legtöbb szövődménye kezelhető, és a gyógyszer megvonása után megszűnik. A glükokortikoidok visszafordíthatatlan mellékhatásai közé tartozik a gyermekek növekedési visszamaradása (1,5 évnél hosszabb ideig tartó glükokortikoid kezelés esetén), subcapsuláris szürkehályog (családi hajlam jelenlétében alakul ki), szteroid cukorbetegség.

A glükokortikoidok hirtelen megvonása a folyamat súlyosbodását - elvonási szindrómát - okozhat, különösen, ha a hosszú távú kezelést leállítják. Ebben a tekintetben a kezelést az adag fokozatos csökkentésével kell befejezni. Az elvonási szindróma súlyossága a mellékvesekéreg funkcióinak megőrzésének mértékétől függ. Enyhe esetekben az elvonási szindróma lázzal, izomfájdalmakkal, ízületi fájdalmakkal és rossz közérzettel nyilvánul meg. Súlyos esetekben, különösen súlyos stressz esetén addisoni krízis (hányással, összeomlással, görcsökkel kísérve) alakulhat ki.

A mellékhatások kapcsán a glükokortikoidokat csak egyértelmű indikációk esetén és szoros orvosi felügyelet mellett alkalmazzák. A glükokortikoidok kinevezésének ellenjavallatai relatívak. Vészhelyzetekben a glükokortikoidok rövid távú szisztémás alkalmazásának egyetlen ellenjavallata a túlérzékenység. Más esetekben a hosszú távú terápia tervezésekor figyelembe kell venni az ellenjavallatokat.

A glükokortikoidok terápiás és toxikus hatását a mikroszomális májenzimek induktorai csökkentik, az ösztrogének és az orális fogamzásgátlók fokozzák. Digitális glikozidok, diuretikumok (káliumhiányt okozó), amfotericin B, karboanhidráz-gátlók növelik az aritmiák és a hypokalaemia valószínűségét. Az alkohol és az NSAID-ok növelik az eróziós és fekélyes elváltozások vagy vérzés kockázatát a gyomor-bél traktusban. Az immunszuppresszánsok növelik a fertőzések kialakulásának esélyét. A glükokortikoidok gyengítik az antidiabetikumok és az inzulin, a nátriuretikumok és vizelethajtók - vízhajtók, véralvadásgátló és fibrinolitikus - kumarin és indandion származékok, heparin, sztreptokináz és urokináz hipoglikémiás aktivitását, a vakcinák aktivitását (az antitesttermelés csökkenése miatt), szalicilátok, mexiletin a vérben. A prednizolon és a paracetamol alkalmazásakor megnő a hepatotoxicitás kockázata.

Öt olyan gyógyszer ismert, amelyek elnyomják a kortikoszteroidok mellékvesekéreg szekrécióját. (kortikoszteroidok szintézisének és hatásának gátlói): mitotán, metirapon, aminoglutetimid, ketokonazol, trilosztán. Az aminoglutetimid, a metirapon és a ketokonazol gátolják a szteroid hormonok szintézisét a bioszintézisben részt vevő hidroxilázok (citokróm P450 izoenzimek) gátlása miatt. Mindhárom gyógyszernek van specifitása, tk. különböző hidroxilázokra hatnak. Ezek a gyógyszerek akut mellékvese-elégtelenséget okozhatnak, ezért szigorúan meghatározott adagokban és a beteg hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerének gondos monitorozása mellett kell őket alkalmazni.

Az aminoglutetimid gátolja a 20,22-dezmolázt, amely katalizálja a szteroidogenezis kezdeti (limitáló) szakaszát - a koleszterin pregnenolonná történő átalakulását. Ennek eredményeként az összes szteroid hormon termelése megszakad. Ezenkívül az aminoglutetimid gátolja a 11-béta-hidroxilázt, valamint az aromatázt. Az aminoglutetimidet a Cushing-szindróma kezelésére használják, amelyet a mellékvesekéreg-daganatok vagy az ektopiás ACTH-termelés okozta szabályozatlan kortizol-szekréció okoz. Az aminoglutetimid aromatáz-gátló képességét hormonfüggő daganatok, például prosztatarák, mellrák kezelésében használják.

A ketokonazolt főként gombaellenes szerként használják. Nagyobb dózisokban azonban gátolja a szteroidogenezisben részt vevő számos citokróm P450 enzimet, pl. 17-alfa-hidroxiláz, valamint 20,22-dezmoláz, és így blokkolja a szteroidogenezist minden szövetben. Egyes adatok szerint a ketokonazol a szteroidogenezis leghatékonyabb gátlója Cushing-kórban. A ketokonazol alkalmazásának megvalósíthatósága azonban a szteroid hormonok túlzott termelése esetén további vizsgálatokat igényel.

Az aminoglutetimid, a ketokonazol és a metirapon a mellékvese hiperplázia diagnosztizálására és kezelésére szolgál.

Nak nek glükokortikoid receptor antagonisták mifepristonra utal. A mifepriszton progeszteronreceptor antagonista, nagy dózisban blokkolja a glükokortikoid receptorokat, megakadályozza a hypothalamus-hipophysis-mellékvese rendszer gátlását (a negatív visszacsatolási mechanizmus által), és az ACTH és a kortizol szekréciójának másodlagos növekedéséhez vezet.

A glükokortikoidok klinikai alkalmazásának egyik legfontosabb területe a légutak különböző részeinek patológiája.

Az előjegyzés jelzései szisztémás glükokortikoidok légúti betegségekben a bronchiális asztma, az akut fázisban lévő COPD, a súlyos tüdőgyulladás, az intersticiális tüdőbetegség, az akut respirációs distressz szindróma.

Miután az 1940-es évek végén a szisztémás glükokortikoidokat (orális és injekciós formák) szintetizálták, azonnal elkezdték alkalmazni a súlyos bronchiális asztma kezelésére. A jó terápiás hatás ellenére a glükokortikoidok alkalmazása bronchiális asztmában a szövődmények kialakulására korlátozódott - szteroid vasculitis, szisztémás csontritkulás, diabetes mellitus (szteroid cukorbetegség). A glükokortikoidok helyi formáit csak valamivel később - a 70-es években - kezdték használni a klinikai gyakorlatban. XX század. Az első lokális glükokortikoid, a beklometazon (beklometazon-dipropionát) allergiás nátha kezelésére való sikeres alkalmazásának publikálása 1971-re nyúlik vissza. 1972-ben jelent meg egy jelentés a beklometazon lokális formájának bronchiális asztma kezelésére történő alkalmazásáról. .

Inhalációs glükokortikoidok Alapvető gyógyszerek a perzisztáló bronchiális asztma összes patogenetikai változatának kezelésében, közepesen súlyos és súlyos COPD esetén alkalmazzák (a kezelésre spirográfiailag igazolt válasz mellett).

Az inhalációs glükokortikoidok közé tartozik a beklometazon, budezonid, flutikazon, mometazon, triamcinolon. Az inhalációs glükokortikoidok farmakológiai tulajdonságaikban különböznek a szisztémás glükokortikoidoktól: nagy affinitás a GC receptorokhoz (minimális dózisban hatnak), erős helyi gyulladáscsökkentő hatás, alacsony szisztémás biohasznosulás (orális, pulmonális), gyors inaktiváció, rövid T 1/2 a vérből. Az inhalációs glükokortikoidok gátolják a hörgők gyulladásának minden fázisát, és csökkentik azok fokozott reaktivitását. Nagyon fontos, hogy csökkentik a hörgőszekréciót (csökkentik a tracheobronchialis szekréció mennyiségét), és fokozzák a béta 2-adrenerg agonisták hatását. A glükokortikoidok inhalációs formáinak alkalmazása csökkentheti a tablettázott glükokortikoidok szükségességét. Az inhalációs glükokortikoidok fontos jellemzője a terápiás index - a helyi gyulladásgátló aktivitás és a szisztémás hatás aránya. Az inhalációs glükokortikoidok közül a budezonidnak van a legkedvezőbb terápiás indexe.

Az inhalációs glükokortikoidok hatékonyságát és biztonságosságát meghatározó egyik tényező a légutakba való eljuttatásukra szolgáló rendszerek. Jelenleg erre a célra adagolt és porinhalátorokat (turbuhaler stb.), porlasztókat használnak.

Az inhalációs rendszer és technika helyes megválasztásával az inhalációs glükokortikoidok szisztémás mellékhatásai elhanyagolhatók, mivel ezeknek a gyógyszereknek a májban alacsony a biohasznosulása és gyors metabolikus aktiválódása. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az összes létező inhalációs glükokortikoid bizonyos mértékig felszívódik a tüdőben. Az inhalációs glükokortikoidok helyi mellékhatásai, különösen hosszan tartó használat esetén, az oropharyngealis candidiasis előfordulása (a betegek 5-25% -ánál), ritkábban - nyelőcső candidiasis, dysphonia (a betegek 30-58% -ánál), köhögés.

Kimutatták, hogy az inhalációs glükokortikoidok és a hosszú hatású béta-agonisták (szalmeterol, formoterol) szinergikus hatást fejtenek ki. Ennek oka a béta-2-adrenerg receptorok bioszintézisének stimulálása és a glükokortikoidok hatására megnövekedett érzékenységük az agonistákra. Ebben a tekintetben a hosszú távú terápiára, de nem a rohamok enyhítésére szánt kombinált gyógyszerek hatékonyak a bronchiális asztma kezelésében, például a szalmeterol / flutikazon vagy formoterol / budezonid fix kombinációja.

A glükokortikoidokkal történő inhaláció ellenjavallt légúti gombás fertőzések, tuberkulózis és terhesség esetén.

Jelenleg a intranazális A klinikai gyakorlatban beklometazon-dipropionátot, budezonidot, flutikazont, mometazon-furoátot használnak. Ezenkívül léteznek nazális aeroszolok formájában lévő adagolási formák a flunisolid és a triamcinolon számára, de Oroszországban jelenleg nem használják őket.

A glükokortikoidok nazális formái hatékonyak az orrüregben fellépő nem fertőző gyulladásos folyamatok, rhinitis, beleértve a kezelésben. orvosi, szakmai, szezonális (szakaszos) és egész éves (perzisztens) allergiás nátha, az orrüregben lévő polipok eltávolítása utáni kiújulásának megelőzésére. A helyi glükokortikoidokra a hatás viszonylag késői (12-24 óra) kifejlődése, a hatás lassú kifejlődése jellemző - a 3. napon jelentkezik, maximumát az 5-7. napon éri el, esetenként néhány hét után. A mometazon a leggyorsabban (12 óra) kezd hatni.

A modern intranazális glükokortikoidok jól tolerálhatók, ajánlott szisztémás dózisokban alkalmazva (a dózis egy része felszívódik az orrnyálkahártyából és bejut a szisztémás keringésbe), a hatások minimálisak. A helyi mellékhatások közül a betegek 2-10% -ánál a kezelés kezdetén orrvérzés, szárazság és égő érzés az orrban, tüsszögés és viszketés figyelhető meg. Talán ezek a mellékhatások a hajtóanyag irritáló hatásának tulajdoníthatók. Az orrsövény perforációjának izolált eseteit írták le intranazális glükokortikoidok alkalmazásakor.

A glükokortikoidok intranazális alkalmazása ellenjavallt hemorrhagiás diathesisben, valamint az anamnézisben ismétlődő orrvérzésben.

Így a glükokortikoidokat (szisztémás, inhalációs, nazális) széles körben alkalmazzák a pulmonológiában és a fül-orr-gégészetben. Ez annak köszönhető, hogy a glükokortikoidok képesek megállítani az ENT és a légzőszervek betegségeinek fő tüneteit, és a folyamat tartós lefolyása esetén jelentősen meghosszabbítják az interiktális időszakot. A glükokortikoidok helyi adagolási formáinak használatának nyilvánvaló előnye a szisztémás mellékhatások minimalizálása, ezáltal növelve a terápia hatékonyságát és biztonságosságát.

1952-ben Sulzberger és Witten számolt be először a 2,5%-os hidrokortizon kenőcs sikeres alkalmazásáról a dermatosis helyi kezelésére. A természetes hidrokortizon történelmileg az első glükokortikoid, amelyet a bőrgyógyászati ​​gyakorlatban használnak, majd ez lett a standard a különböző glükokortikoidok erősségének összehasonlítására. A hidrokortizon azonban nem elég hatékony, különösen súlyos dermatózisokban, mivel viszonylag gyengén kötődik a bőrsejtek szteroid receptoraihoz, és lassú az epidermiszbe való behatolása.

Később a glükokortikoidokat széles körben alkalmazták bőrgyógyászat különböző nem fertőző jellegű bőrbetegségek kezelésére: atópiás dermatitis, pikkelysömör, ekcéma, vörös lichen planusés egyéb dermatózisok. Helyi gyulladáscsökkentő, antiallergiás hatásúak, megszüntetik a viszketést (viszketésre való használat csak akkor indokolt, ha gyulladásos folyamat okozza).

A helyi glükokortikoidok kémiai szerkezetükben, valamint helyi gyulladáscsökkentő hatásuk erősségében különböznek egymástól.

A halogénezett vegyületek létrehozása (halogének - fluor vagy klór felvétele a molekulába) lehetővé tette a gyulladáscsökkentő hatás fokozását és a szisztémás mellékhatások csökkentését helyi alkalmazás esetén, a gyógyszerek kisebb felszívódása miatt. A szerkezetükben két fluoratomot tartalmazó vegyületeket a bőrön alkalmazva a legalacsonyabb felszívódás jellemzi - flumetazon, fluocinolon-acetonid stb.

Az európai osztályozás (Niedner, Schopf, 1993) szerint a helyi szteroidok potenciális aktivitása szerint 4 osztályt különböztetnek meg:

Gyenge (I. osztály) - hidrokortizon 0,1-1%, prednizolon 0,5%, fluocinolon-acetonid 0,0025%;

Közepes erősségű (II. osztály) - alklometazon 0,05%, betametazon-valerát 0,025%, triamcinolon-acetonid 0,02%, 0,05%, fluocinolon-acetonid 0,00625% stb.;

Erős (III. osztály) - betametazon-valerát 0,1%, betametazon-dipropionát 0,025%, 0,05%, hidrokortizon-butirát 0,1%, metilprednizolon-aceponát 0,1%, mometazon-furoát 0,1%, triamcinolon-acetonid, fluo-on-acetonid, 0,02,1%, fluo-on-0,0,0. 0,025% stb.

Nagyon erős (III. osztály) - klobetazol-propionát 0,05% stb.

A fluorozott glükokortikoidok terápiás hatásának növekedésével együtt a mellékhatások gyakorisága is nő. Erős glükokortikoidok alkalmazásakor a leggyakoribb helyi mellékhatások a bőr atrófia, telangiectasia, szteroid akne, striák és bőrfertőzések. A helyi és szisztémás mellékhatások kialakulásának valószínűsége megnő, ha nagy felületekre alkalmazzák, és hosszú ideig alkalmazzák a glükokortikoidokat. A mellékhatások kialakulása miatt a fluortartalmú glükokortikoidok alkalmazása korlátozott, ha hosszú távú alkalmazásra van szükség, valamint a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban.

Az elmúlt években a szteroidmolekula módosításával új generációs lokális glükokortikoidokat kaptak, amelyek fluoratomot nem tartalmaznak, de nagy hatásfokkal és jó biztonsági profillal jellemezhetők (pl. mometazon furoát formájában, szintetikus szteroid, amelyet 1987-ben kezdtek el gyártani az USA-ban, a metilprednizolon-aceponátot, amelyet 1994 óta használnak a gyakorlatban).

A helyi glükokortikoidok terápiás hatása az alkalmazott adagolási formától is függ. A bőrgyógyászatban helyi használatra szánt glükokortikoidok kenőcsök, krémek, gélek, emulziók, lotionok stb. formájában kaphatók. A bőrön való behatolás képessége (a behatolás mélysége) a következő sorrendben csökken: zsíros kenőcs> kenőcs> krém> lotion ( emulzió). Krónikus száraz bőr esetén a glükokortikoidok behatolása az epidermiszbe és a dermisbe nehéz; az epidermisz stratum corneumának kenőcsbázissal történő hidratálása többszörösére növeli a gyógyszerek bőrbe jutását. Nál nél akut folyamatok kifejezett sírással célszerűbb krémeket, emulziókat felírni.

Mivel a helyi használatra szánt glükokortikoidok csökkentik a bőr és a nyálkahártyák rezisztenciáját, ami szuperinfekció kialakulásához vezethet, másodlagos fertőzés esetén tanácsos a glükokortikoidot antibiotikummal kombinálni egy adagolási formában, például Diprogent krémmel. és kenőcs (betametazon + gentamicin), Oxycort aeroszolok (hidrokortizon + oxitetraciklin) és Polcortolone TS (triamcinolon + tetraciklin) stb., vagy antibakteriális és gombaellenes szerrel, például Akriderm GK-val (betametazon + klotrimazol + gentamicin).

A helyi glükokortikoidokat a krónikus vénás elégtelenség (CVI) szövődményeinek, például trofikus bőrbetegségek, varikózus ekcéma, hemosiderózis, kontakt dermatitisz stb. kezelésére használják. Alkalmazásuk a lágyrészek gyulladásos és toxikus-allergiás reakcióinak visszaszorítására szolgál. amelyek a CVI súlyos formáiban fordulnak elő. NÁL NÉL egyedi esetek helyi glükokortikoidokat alkalmaznak a phlebosclerosisos kezelés során fellépő vaszkuláris reakciók elnyomására. Leggyakrabban hidrokortizont, prednizolont, betametazont, triamcinolont, fluocinolon-acetonidot, mometazon-furoátot stb. tartalmazó kenőcsöket és géleket használnak.

A glükokortikoidok alkalmazása a szemészet helyi gyulladáscsökkentő, antiallergiás, viszketésgátló hatásuk alapján. A glükokortikoidok kinevezésére utaló jelzések a szem nem fertőző etiológiájú gyulladásos betegségei, beleértve. sérülések és műtétek után - iritis, iridocyclitis, scleritis, keratitis, uveitis stb. Erre a célra hidrokortizont, betametazont, dezonidot, triamcinolont stb. használnak. A legelőnyösebb a helyi formák (szemcseppek vagy szuszpenziók, kenőcsök) használata ), súlyos esetekben - kötőhártya alatti injekciók. Szemészetben a glükokortikoidok szisztémás (parenterális, orális) alkalmazásakor tisztában kell lenni azzal, hogy nagy valószínűséggel (75%) szteroid szürkehályog alakulhat ki, ha napi több hónapos prednizolont alkalmaznak több mint 15 mg-os dózisban (valamint azzal egyenértékű adagban). más gyógyszerek adagjai), míg a kockázat a kezelés időtartamának növelésével nő.

A glükokortikoidok ellenjavallt akut fertőző szembetegségekben. Szükség esetén például bakteriális fertőzések esetén antibiotikumot tartalmazó kombinált készítményeket használnak, mint például a Garazon szem/fülcsepp (betametazon + gentamicin) vagy Sofradex (dexametazon + framicetin + gramicidin) stb. Kombinált készítmények, amelyek HA ill. az antibiotikumok széles körben használatosak a szemészeti és fül-orr-gégészeti gyakorlat. Szemészetben a szem gyulladásos és allergiás megbetegedésének kezelésére egyidejű vagy feltételezett bakteriális fertőzés esetén, például bizonyos típusú kötőhártya-gyulladás esetén, pl. posztoperatív időszak. Fül-orr-gégészetben - külső fülgyulladással; másodlagos fertőzéssel szövődött orrnyálkahártya-gyulladás, stb. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a fertőzés terjedésének elkerülése érdekében nem ajánlott ugyanazt az injekciós üveget használni középfülgyulladás, nátha és szembetegségek kezelésére.

Előkészületek

Előkészületek - 2564 ; Kereskedelmi nevek - 209 ; Aktív összetevők - 27

Hatóanyag	Kereskedelmi nevek
Az információ hiányzik

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (IGCS) első vonalbeli gyógyszerek, amelyeket bronchiális asztmában (BA) szenvedő betegek hosszú távú kezelésére használnak. Hatékonyan blokkolják a légúti gyulladásos folyamatot és a klinikai megnyilvánulásokat pozitív hatás Az IGCS a betegség tüneteinek súlyosságának csökkenése, és ennek megfelelően az orális glükokortikoszteroidok (GCS), rövid hatású β 2 -agonisták iránti igény csökkenése, a gyulladásos mediátorok szintjének csökkenése a bronchoalveolárisban. öblítőfolyadék, a tüdőfunkciós paraméterek javulása és ingadozásuk változékonyságának csökkenése. A szisztémás kortikoszteroidokkal ellentétben az inhalációs kortikoszteroidok nagy szelektivitásúak, kifejezett gyulladásgátló és minimális mineralokortikoid aktivitással rendelkeznek. Az inhalációs adagolás során a névleges dózis körülbelül 10-30%-a rakódik le a tüdőben. A lerakódás százalékos aránya függ az IGCS molekulától, valamint a légúti gyógyszerszállító rendszertől (kimért dózisú aeroszolok vagy száraz por), és száraz por alkalmazásakor a pulmonális lerakódás aránya megkétszereződik a gyógyszer alkalmazásához képest. mért dózisú aeroszolok, beleértve a távtartók használatát. Az ICS adagjának nagy részét lenyelik, felszívódik a gyomor-bél traktusból, és gyorsan metabolizálódik a májban, ami az ICS magas terápiás indexét biztosítja a szisztémás glükokortikoszteroidokhoz képest.

A helyi inhalációs szerek közé tartozik a flunisolid (Ingacort), a triamcinolon-acetonid (TAA) (Azmacort), a beklometazon-dipropionát (BDP) (Becotide, Beclomet) és modern generáció: budezonid (pulmicort, benacort), flutikazon-propionát (FP) (flixotid), mometazon-furoát (MF) és ciklezonid. Inhalációs felhasználásra készítmények állnak rendelkezésre aeroszolok, száraz porok és megfelelő eszközökkel, valamint oldatok vagy szuszpenziók porlasztókhoz.

Tekintettel arra, hogy számos eszköz létezik az ICS inhalálására, valamint azért is, mert a betegek nem tudnak elegendő inhalátort használni, figyelembe kell venni, hogy az aeroszol vagy száraz formában a légutakba juttatott ICS mennyisége A por mennyiségét nem csak a glükokortikoszteroidok névleges dózisa határozza meg, hanem a gyógyszeradagoló eszközök jellemzői - az inhalátor típusa, valamint a páciens inhalációs technikája.

Annak ellenére, hogy az ICS lokális hatással van a légutakra, ellentmondó jelentések szólnak az ICS káros szisztémás hatásainak (NE) megnyilvánulásáról, ezek hiányától a betegek, különösen a gyermekek számára kockázatot jelentő kifejezett megnyilvánulásokig. Az ilyen NE-k közé tartozik a mellékvesekéreg működésének elnyomása, a csontanyagcserére gyakorolt ​​hatás, a bőr zúzódása és elvékonyodása, valamint a szürkehályog kialakulása.

A szisztémás hatások megnyilvánulásait elsősorban a gyógyszer farmakokinetikája határozza meg, és a szisztémás keringésbe kerülő kortikoszteroidok teljes mennyiségétől (szisztémás biohasznosulás, F) és a kortikoszteroidok clearance-ének nagyságától függ. Ez alapján feltételezhető, hogy egyes NE-k megnyilvánulásainak súlyossága nemcsak az adagolástól, hanem nagyobb mértékben a gyógyszerek farmakokinetikai tulajdonságaitól is függ.

Ezért az ICS hatékonyságát és biztonságosságát meghatározó fő tényező a gyógyszer légúti szelektivitása - a magas helyi gyulladásgátló aktivitás és az alacsony szisztémás aktivitás jelenléte (1. táblázat).

A klinikai gyakorlatban az inhalációs kortikoszteroidok a terápiás index értékében különböznek, ami a klinikai (kívánatos) hatások súlyosságának és a szisztémás (nemkívánatos) hatásoknak az aránya, ezért magas terápiás index mellett legjobb arány hatás/kockázat.

Biohasznosulás

Az ICS gyorsan felszívódik gyomor-bél traktusés a légutak. A kortikoszteroidok tüdőből történő felszívódását befolyásolhatja a belélegzett részecskék mérete, mivel a 0,3 mikronnál kisebb részecskék lerakódnak az alveolusokban és felszívódnak a tüdőkeringésbe.

A mért dózisú inhalátorokból származó aeroszolok belélegzése nagy térfogatú (0,75 l - 0,8 l) távtartón keresztül növeli a perifériás légutakba jutó gyógyszer százalékos arányát (5,2%). Aeroszolos vagy szárazporos GCS-vel diszkhaleren, turbuhaleren és egyéb eszközökön keresztül történő, kimért dózisú inhalátorok használatakor a belélegzett dózisnak csak 10-20%-a rakódik le a légutakban, míg a dózis akár 90%-a az oropharyngealisban. régióban, és lenyelték. Továbbá az ICS ezen része a gyomor-bél traktusból felszívódva a máj keringésébe kerül, ahol a gyógyszer nagy része (legfeljebb 80%-a) inaktiválódik. Az IHC-k főként inaktív metabolitok formájában jutnak be a szisztémás keringésbe, kivéve a BDP aktív metabolitját - a beklometazon-17-monopropionátot (17-BMP) (körülbelül 26%), és csak egy kis részét (23% TAA-ról kevesebbre). mint 1% FP) - változatlan gyógyszer formájában. Ezért az ICS szisztémás orális biohasznosulása (Fora1) nagyon alacsony, gyakorlatilag nullával egyenlő.

Meg kell azonban jegyezni, hogy az ICS adagjának egy része [a névlegesen bevitt mennyiség kb. 20%-a, BDP (17-BMP) esetén pedig akár 36%] a légutakba kerülve és gyorsan felszívódik, bejut a szisztémás keringés. Ezen túlmenően az adagnak ez a része extrapulmonális szisztémás NE-t okozhat, különösen nagy dózisú ICS felírásakor, és itt nem kis jelentősége van az alkalmazott ICS inhalátor típusának, mivel amikor a budezonid száraz porát turbuhaleren keresztül inhalálják, a pulmonális lerakódás a gyógyszer 2-szorosára vagy többre növekszik, mint a mért dózisú aeroszolok belélegzése esetén.

Így az intrapulmonáris légutakban történő gyógyszerlerakódás magas százaléka általában biztosítja a legjobb terápiás indexet azoknál az ICS-eknél, amelyeknek orális beadása esetén alacsony a szisztémás biohasznosulása. Ez vonatkozik például a BDP-re, amelynek szisztémás biohasznosulása a bélből történő felszívódás révén érhető el, ellentétben a budezoniddal, amelynek szisztémás biohasznosulása túlnyomórészt a pulmonális felszívódás révén érhető el.

Az orális dózis (flutikazon) beadása után nulla biohasznosulású ICS esetében az eszköz jellege és az inhaláció technikája csak a kezelés hatékonyságát határozza meg, de a terápiás indexet nem befolyásolja.

Ezért a szisztémás biohasznosulás értékelésekor figyelembe kell venni az általános biohasznosulást, azaz nemcsak az alacsony orális (flutikazonnál csaknem nulla, budezonid esetében 6-13%), hanem az inhalációs biológiai hasznosulást is. amelyek 20 (AF) és 39% (flunisolid) () között mozognak.

Az inhalációs biohasznosulás magas frakciójával (budezonid, FP, BDP) rendelkező ICS-ek esetében a szisztémás biohasznosulás fokozódhat a hörgő nyálkahártyájában gyulladásos folyamatok jelenlétében. Ezt a vérplazma kortizolszintjének csökkentésére gyakorolt ​​szisztémás hatások összehasonlító vizsgálata során állapították meg 2 mg-os budezonid és BDP egyszeri 22 órás adagolása után egészséges dohányzókban és nemdohányzókban. Meg kell jegyezni, hogy a budezonid belélegzése után a dohányosok kortizolszintje 28%-kal alacsonyabb volt, mint a nemdohányzókéban.

Ez arra a következtetésre vezetett, hogy asztmában és krónikus obstruktív bronchitisben a légúti nyálkahártya gyulladásos folyamatainak jelenlétében a tüdőből felszívódó ICS-ek szisztémás biohasznosulása (in ez a tanulmány ez budezonid, de nem BDP, amely felszívódik a bélben).

Nagy érdeklődésre tarthat számot a mometazon-furoát (MF), egy új ICS, amely nagyon magas gyulladásgátló hatással rendelkezik, és nincs biológiai hozzáférhetősége. Több változat is magyarázza ezt a jelenséget. Az első szerint a tüdőből 1 MF nem kerül azonnal a szisztémás keringésbe, mint a budezonid, amely a zsírsavakkal lipofil konjugátumok képződése miatt hosszú ideig megmarad a légutakban. Ez azzal magyarázható, hogy az MF a gyógyszermolekula C17-es pozíciójában erősen lipofil furoátcsoportot tartalmaz, ezért lassan és a meghatározáshoz nem megfelelő mennyiségben kerül a szisztémás keringésbe. A második változat szerint az MF gyorsan metabolizálódik a májban. A harmadik változat szerint a laktóz-MF agglomerátumok alacsony biológiai hozzáférhetőséget okoznak az oldhatósági fok csökkenése miatt. A negyedik változat szerint az MF gyorsan metabolizálódik a tüdőben, ezért belélegezve nem jut el a szisztémás keringésbe. Végül, az a feltételezés, hogy az MF nem éri el a tüdőt, nem támasztható alá, mivel bizonyíték van az MF magas hatékonyságára 400 μg-os dózisban asztmás betegeknél. Ezért az első három változat bizonyos mértékig megmagyarázhatja azt a tényt, hogy az MF nem biológiailag hozzáférhető, de ez a kérdés további tanulmányozást igényel.

Így az ICS szisztémás biohasznosulása az inhalációs és orális biológiai hozzáférhetőség összege. A flunizolid és a beklometazon-dipropionát szisztémás biohasznosulása megközelítőleg 60%, illetve 62%, ami valamivel magasabb, mint más ICS orális és inhalációs biohasznosulásának összege.

A közelmúltban egy új IGCS gyógyszert, a ciklezonidot javasoltak, amelynek orális biohasznosulása gyakorlatilag nulla. Ez annak köszönhető, hogy a ciklezonid prodrug, affinitása a GCS receptorokhoz közel 8,5-szer alacsonyabb, mint a dexametazoné. A tüdőbe kerülve azonban a gyógyszermolekula enzimek (észterázok) hatásának van kitéve, és átmegy aktív formájába (a gyógyszer aktív formájának affinitása 12-szer nagyobb, mint a dexametazoné). Ebben a tekintetben a ciklezonid számos nemkívánatos tényezőtől mentes mellékhatásokösszefüggésbe hozható az IGCS szisztémás keringésbe kerülésével.

Kommunikáció a vérplazmafehérjékkel

Az IGCS-nek meglehetősen erős kapcsolata van a plazmafehérjékkel (); a budezonidban és a flutikazonban ez a kapcsolat valamivel magasabb (88 és 90%), mint a flunisolid és a triamcinolon esetében - 80 és 71%. Általában a gyógyszerek farmakológiai aktivitásának megnyilvánulására nagyon fontos a gyógyszer szabad frakciójának szintje van a vérplazmában. A modern, aktívabb ICS-ben - budezonidban és AF-ben ez 12 és 10%, ami valamivel alacsonyabb, mint a flunisolid és a TAA - 20 és 29%. Ezek az adatok arra utalhatnak, hogy a budezonid és az AF aktivitásának megnyilvánulásában a gyógyszerek szabad frakciójának mértéke mellett a gyógyszerek egyéb farmakokinetikai tulajdonságai is fontos szerepet játszanak.

Elosztási mennyiség

Az ICS megoszlási térfogata (Vd) a gyógyszer extrapulmonális szöveti eloszlásának mértékét jelzi. A nagy Vd azt jelzi, hogy a gyógyszer jelentősebb része a perifériás szövetekben oszlik el. A nagy Vd azonban nem szolgálhat az ICS magas szisztémás farmakológiai aktivitásának indikátoraként, mivel ez utóbbi a gyógyszer szabad frakciójának mennyiségétől függ, amely kölcsönhatásba léphet a HCC-vel. Az egyensúlyi koncentráció szintjén a legmagasabb Vd értéket, amely sokszorosa ennek a mutatónak a többi ICS esetében, az AF-ben találták (12,1 l / kg) (); ebben az esetben ez az EP magas lipofilitására utalhat.

Lipofilitás

Az ICS farmakokinetikai tulajdonságait szöveti szinten főként lipofilitásuk határozza meg, amely kulcsfontosságú összetevője a szövetekben a szelektivitás és a gyógyszer-retenciós idő megnyilvánulásának. A lipofilitás növeli az ICS koncentrációját a légutakban, lelassítja a szövetekből való felszabadulásukat, növeli az affinitást és meghosszabbítja a kapcsolatot a GCR-rel, bár az ICS optimális lipofilitási vonala még nem került meghatározásra.

A lipofilitás a legnagyobb mértékben az FP-ben nyilvánul meg, majd a BDP-ben a budezonid, valamint a TAA és a flunisolid vízoldható gyógyszerek. Az erősen lipofil gyógyszerek - FP, budezonid és BDP - gyorsabban szívódnak fel a légutakból, és hosszabb ideig maradnak a légutak szöveteiben, mint a nem inhalációs kortikoszteroidok - hidrokortizon és dexametazon, amelyeket inhaláció útján alkalmaznak. Talán ez a tény magyarázza az utóbbi viszonylag nem kielégítő asztmaellenes aktivitását és szelektivitását. A budezonid nagy szelektivitását bizonyítja, hogy koncentrációja a légutakban 1,6 mg gyógyszer belélegzése után 1,5 órával 8-szor magasabb, mint a vérplazmában, és ez az arány az inhaláció után 1,5-4 órán keresztül fennmarad. Egy másik tanulmány az AF nagymértékű eloszlását tárta fel a tüdőben, mivel 6,5 órával 1 mg gyógyszer bevétele után magas koncentráció FP a tüdőszövetben és alacsony a plazmában, 70:1 és 165:1 közötti arányban.

Ezért logikus az a feltételezés, hogy több lipofil ICS rakódik le a légúti nyálkahártyán gyógyszerek "mikrodepója" formájában, ami lehetővé teszi helyi gyulladáscsökkentő hatásuk meghosszabbítását, mivel több mint 5-8 óra a feloldódása. BDP és FP kristályok a hörgőnyálkahártyában, míg a budezonid és a flunisolid, amelyek gyorsan oldódnak, ez a szám 6 perc, illetve kevesebb, mint 2 perc. Kimutatták, hogy a kristályok vízoldhatósága, amely biztosítja a kortikoszteroidok oldhatóságát a hörgőnyálkahártyában, fontos tulajdonság az ICS lokális aktivitásának megnyilvánulásában.

Az ICS gyulladáscsökkentő aktivitásának megnyilvánulásának másik kulcsfontosságú összetevője a gyógyszerek azon képessége, hogy a légutak szöveteiben megmaradjanak. A tüdőszövet-készítményeken végzett in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy az IGCS-nek a szövetekben való elhúzódási képessége meglehetősen szorosan korrelál a lipofilitással. Az AF és a beklometazon esetében magasabb, mint a budezonid, a flunisolid és a hidrokortizon esetében. Ugyanakkor az in vivo vizsgálatok kimutatták, hogy a budezonid és az FP tovább marad a patkányok légcső nyálkahártyáján, mint a BDP, a budezonid pedig tovább marad, mint az AF. A budezoniddal, AF-vel, BDP-vel és hidrokortizonnal végzett intubálás utáni első 2 órában a radioaktív jelölő (Ra-jelölés) felszabadulása a légcsőből a budezonidban lassú volt, és elérte a 40%-ot, szemben az AF és BDP 80%-ával és 100%-kal. hidrokortizonhoz. A következő 6 órában a budezonid felszabadulása további 25%-kal, a BDP pedig 15%-kal nőtt, míg FP-ben nem nőtt tovább a Ra-címke felszabadulása

Ezek az adatok ellentmondanak annak az általánosan elfogadott nézetnek, hogy összefüggés van az ICS lipofilitása és a szövetekhez való kötődési képessége között, mivel a kevésbé lipofil budezonid tovább marad, mint az AF és a BDP. Ez a tény azzal magyarázható, hogy az acetil-koenzim A és az adenozin-trifoszfát hatására a budezonid hidroxilcsoportja a 21-es szénatomon (C-21) zsírsav-észterre cserélődik, azaz észterezés történik. A budezonid zsírsavak konjugátumai képződésével lép fel. Ez a folyamat intracellulárisan megy végbe a tüdő és a légutak szöveteiben, valamint a máj mikroszómáiban, ahol zsírsav-észtereket (oleátok, palmitátok stb.) azonosítottak. A budezonid konjugációja a légutakban és a tüdőben gyorsan megtörténik, mivel már 20 perccel a gyógyszer alkalmazása után a Ra-jelölés 70-80%-a konjugátum formájában, 20-30%-a pedig ép budezonid formájában került meghatározásra. 24 óra elteltével már csak 3, 2%-os konjugátumot határoztunk meg a kezdeti konjugációs szintből, és ugyanilyen arányban mutatkoztak meg a légcsőben és a tüdőben, ami az azonosítatlan metabolitok hiányát jelzi. A budezonid konjugátumok nagyon alacsony affinitással rendelkeznek a GCR-hez, ezért nincs farmakológiai aktivitásuk.

A budezonid intracelluláris zsírsavkonjugációja számos sejttípusban előfordulhat, és a budezonid inaktív, de reverzibilis formában felhalmozódhat. Lipofil budezonid konjugátumok képződnek a tüdőben ugyanolyan arányban, mint a légcsőben, ami az azonosítatlan metabolitok hiányát jelzi. A budezonid konjugátumok nem mutathatók ki a plazmában és a perifériás szövetekben.

A konjugált budezonidot intracelluláris lipázok hidrolizálják, fokozatosan felszabadítva a farmakológiailag aktív budezonidot, amely meghosszabbíthatja a receptor telítettségét és meghosszabbíthatja a gyógyszer glükokortikoid aktivitását.

Ha a budezonid körülbelül 6-8-szor kevésbé lipofil, mint az FP, és ennek megfelelően 40-szer kevésbé lipofil a BDP-hez képest, akkor a budezonid és zsírsavak konjugátumainak lipofilitása több tízszer magasabb, mint az érintetlen budezonid lipofilitása (3. megmagyarázza a légutak szöveteiben való tartózkodásának időtartamát.

Tanulmányok kimutatták, hogy a budezonid zsírsav-észterezése meghosszabbítja gyulladásgátló hatását. A budezonid pulzáló adagolásakor a GCS hatás megnyúlását figyelték meg, ellentétben az AF-vel. Ugyanakkor egy in vitro vizsgálatban az EP állandó jelenlétével hatszor hatékonyabbnak bizonyult, mint a budezonid. Talán ennek az az oka, hogy az FP könnyebben és gyorsabban távolítható el a sejtekből, mint a konjugáltabb budezonid, ami az FP koncentrációjának és ennek megfelelően aktivitásának körülbelül 50-szeres csökkenését eredményezi.

Így a budezonid belélegzése után egy inaktív gyógyszer "raktára" zsírsavakkal reverzibilis konjugátumok formájában képződik a légutakban és a tüdőben, ami meghosszabbíthatja gyulladáscsökkentő hatását. Ennek természetesen nagy jelentősége van az AD-s betegek kezelésében. Ami a BDP-t illeti, amely lipofilebb, mint az FP (4. táblázat), retenciós ideje a légúti szövetekben rövidebb, mint az FP-é, és egybeesik a dexametazon mutatójával, ami nyilvánvalóan a BDP 17-re történő hidrolízisének eredménye. - BMP és beklometazon, az utóbbi és a dexametazon lipofilitása megegyezik. Ezen túlmenően egy in vitro vizsgálatban a légcsőben a Ra-jelölés időtartama a BDP belégzése után hosszabb volt, mint a perfúzió után, ami az inhaláció során a légúti lumenben lerakódott BDP kristályok nagyon lassú feloldódásával jár.

Az ICS hosszú távú farmakológiai és terápiás hatását a GCS receptorhoz való kapcsolódása és a GCS + GCR komplex kialakulása magyarázza. Kezdetben a budezonid lassabban kötődik a HCR-hez, mint az AF, de gyorsabban, mint a dexametazon, azonban 4 óra elteltével a HCR-hez való kötődés teljes mennyiségében a budezonid és az AF között nem mutatták ki a különbséget, míg a dexametazonnál ez csak 1/3-a volt. az AF és a budezonid kötött frakciója.

A receptor disszociációja a GCS + GCR komplextől eltérő volt a budezonidban és az AF-ben, a budezonid gyorsabban disszociál a komplexből, mint az AF. A budezonid + receptor komplex in vitro időtartama 5-6 óra, ez a mutató alacsonyabb az AF-hez (10 óra) és a 17-BMP-hez (8 óra), de magasabb, mint a dexametazoné. Ebből az következik, hogy a budezonid, FP, BDP lokális szöveti kapcsolatának különbségei nem a receptorok szintjén határozódnak meg, és a GCS sejt- és szubcelluláris membránokkal való nem specifikus kapcsolatának mértékében mutatkozó különbségek döntően befolyásolják az indikátorok különbségét. .

Amint fentebb látható (), az AF-nek van a legnagyobb affinitása a GCR-hez (körülbelül 20-szor nagyobb, mint a dexametazoné, 1,5-szer nagyobb, mint a 17-BMP-é és 2-szer nagyobb, mint a budezonidé). Az ICS-nek a GCS-receptorhoz való affinitását a GCS-molekula konfigurációja is befolyásolhatja. Például a budezonidban annak jobb- és balra forgató izomerek(22R és 22S) nemcsak eltérő affinitást mutat a GCR-hez, hanem eltérő gyulladásgátló aktivitást is (4. táblázat).

A 22R affinitása a HCR-hez több mint kétszerese a 22S affinitásának, és a budezonid (22R22S) közbenső helyet foglal el ebben a fokozatban, affinitása a receptorhoz 7,8, az ödéma elnyomó ereje pedig 9,3 (dexametazon paraméterek). 1,0-nak vesszük) (4. táblázat).

Anyagcsere

A BDP 10 percen belül gyorsan metabolizálódik a májban, és egy aktív metabolitot, a 17-BMP-t és két inaktív metabolitot, a beklometazon-21-monopropionátot (21-BMN) és a beklometazont képez.

A tüdőben a BDP alacsony oldhatósága miatt, amely meghatározó tényező a 17-BMP BDP-ből történő képződésének mértékében, az aktív metabolit képződése lelassulhat. A 17-BMP metabolizmusa a májban 2-3-szor lassabb, mint például a budezonid metabolizmusa, ami korlátozó tényező lehet a BDP 17-BMP-re való átmenetében.

A TAA 3 inaktív metabolittá metabolizálódik: 6β-trioxitriamcinolon-acetonid, 21-karboxi-triamcinolon-acetonid és 21-karboxi-6β-hidroxi-triamcinolon-acetonid.

A flunisolid a fő metabolitot - a 6β-hidroxiflunizolidot - képezi, amelynek farmakológiai aktivitása háromszor nagyobb, mint a hidrokortizon aktivitása, és T1/2 4 óra.

A PP gyorsan és teljesen inaktiválódik a májban egy részlegesen aktív (az EP aktivitás 1%-a) metabolit, a 17β-karbonsav képződésével.

A budezonid gyorsan és teljesen metabolizálódik a májban a citokróm p450 3A (CYP3A) részvételével, és két fő metabolit képződik: 6β-hidroxibudezonid (mindkét izomert képez) és 16β-hidroxiprednizolon (csak 22R-t képez). Mindkét metabolitnak gyenge farmakológiai aktivitása van.

Mometazon-furoát (a gyógyszer farmakokinetikai paramétereit 6 önkéntesen vizsgálták 1000 mcg belélegzése után - 5 inhaláció radioaktív jelzéssel ellátott száraz por): a plazmában a radioaktív jelölés 11%-át határozták meg 2,5 óra elteltével, ez a szám 29%-ra nőtt 48 után. 74%, a vizeletben pedig 8%, a teljes mennyiség 168 óra elteltével elérte a 88%-ot.

A ketokonazol és a cimetidin növelheti a budezonid plazmaszintjét orális adagolást követően a CYP3A gátlása következtében.

Clearance és felezési idő

Az inhalációs kortikoszteroidok gyors clearance-űek (CL), értéke megközelítőleg egybeesik a máj véráramlásának értékével, és ez az egyik oka a szisztémás NE minimális megnyilvánulásainak. Másrészt a gyors kiürülés magas terápiás indexet biztosít az ICS-nek. Az IGCS clearance-e 0,7 l/perc (TAA) és 0,9-1,4 l/perc között mozog (AF és budezonid, utóbbi esetben a bevett dózistól függ). A szisztémás clearance a 22R esetében 1,4 l/perc, a 22S esetében pedig 1,0 l/perc. A máj véráramlásának sebességét meghaladó leggyorsabb clearance a BDP-ben volt (150 l / h, és más források szerint - 3,8 l / perc vagy 230 l / h) (), ami a BDP extrahepatikus metabolizmusának jelenlétére utal, ebben az esetben a tüdőben, ami a 17-BMP aktív metabolit képződéséhez vezet. A 17-BMP hasmagassága 120 l / h.

A vérplazmából származó felezési idő (T1/2) a megoszlási térfogattól és a szisztémás clearance nagyságától függ, és a gyógyszer koncentrációjának időbeli változását jelzi. Az IGCS-ben a vérplazmából származó T1 / 2 széles skálán mozog - 10 perctől (BDP) 8-14 óráig (AF) (). Más IGCS-ek T1/2 ideje meglehetősen rövid - 1,5-2,8 óra (TAA, flunisolid és budezonid), és 2,7 óra a 17-BMP esetében. A flutikazonban az intravénás beadás után a T1/2 7-8 óra, míg a perifériás kamrából történő belélegzés után ez az érték 10 óra. Vannak más adatok is, például ha a vérplazmából származó T1/2 intravénás beadás után 2,7 (1,4-5,4) óra volt, akkor a perifériás kamrából a háromfázisú modell szerint számított T1/2 átlag 14 . 4 óra (12,5-16,7 óra), ami a gyógyszer viszonylag gyors felszívódásával jár a tüdőből - T1 / 2 2 (1,6-2,5) óra, összehasonlítva lassú szisztémás eliminációjával. Ez utóbbi a gyógyszer felhalmozódását okozhatja a hosszú távú alkalmazása során, amit a Diskakhaler-en keresztül, napi kétszer 1000 μg-os dózisú AF hétnapos beadása után mutattak ki 12 egészséges önkéntesnél, akiknél az AF-koncentráció a vérplazmában 1,7-szeresére nőtt az 1000 mikrogramm egyszeri adag utáni koncentrációhoz képest. A felhalmozódást a plazma kortizol-szuppresszió növekedése kísérte (95% versus 47%).

Következtetés

Az inhalációs kortikoszteroidok biohasznosulása függ a gyógyszer molekulájától, a gyógyszer légutakba juttatásának rendszerétől, az inhalálás technikájától stb. Az ICS helyi adagolásával sokkal jobb a gyógyszerfelvétel a légúti rendszerből. tractusban hosszabb ideig megmaradnak a légutak szöveteiben, és biztosított a gyógyszerek, különösen a flutikazon nagy szelektivitása, propionát és budezonid, jobb hatás/kockázat arány és magas terápiás index. A budezonid zsírsavakkal történő intracelluláris észterezése a légúti szövetekben helyi retencióhoz és inaktív, de lassan regenerálódó szabad budezonid "raktárának" kialakulásához vezet. Ezenkívül a konjugált budezonid nagy intracelluláris kínálata és a szabad budezonid fokozatos felszabadulása a konjugált formából meghosszabbíthatja a receptor telítettségét és a budezonid gyulladásgátló hatását, annak ellenére, hogy a flutikazon-propionáthoz és beklometazonhoz képest alacsonyabb affinitása a GCS-receptorhoz. monopropionát. A mai napig izolált adatok állnak rendelkezésre egy nagyon ígéretes és rendkívül hatékony gyógyszer, a mometazon-furoát farmakokinetikai vizsgálatairól, amely inhalációs biológiai hozzáférhetőség hiányában magas gyulladásgátló hatást fejt ki asztmás betegeknél.

A receptor hosszú távú expozíciója és késleltetett telítettsége meghosszabbítja a budezonid és a flutikazon gyulladáscsökkentő hatását a légutakban, ami alapul szolgálhat egyetlen gyógyszerfelíráshoz.

Szakirodalmi kérdéseivel forduljon a szerkesztőhöz

Irodalom

1. Affrime M. B., Cuss F., Padhi D. et al. A mometazon-furoát biohasznosulása és metabolizmusa kimért dózisú és szárazpor-inhalátorokkal történő beadást követően egészséges emberi önkénteseknél // J. Clin. Pharmacol. 2000: 40; 1227-1236.
2. Barnes P. J. Belélegezhető glükokortikoidok: új fejlesztések az asztmakezelési irányelvek frissítéséhez // Respir. Med. 1996; 9:379-384
3. Barnes P. J., Pedersen S., Busse W. W. Az inhalált kortikoszteroidok hatékonysága és biztonságossága //Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998; 157:51-53
4. Barry P. W., Callaghan C. O. Inhalációs gyógyszeradagolás hét különböző távtartó eszközről Thorax 1996; 51, 835-840.
5. Borgstrom L.E., Derom E., Stahl E. et al. Az inhalációs eszköz befolyásolja a tüdő lerakódását és a terbutalin hörgőtágító hatását //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153, 1636-1640.
6. Brattsand R. Milyen tényezők határozzák meg az inhalált szteroidok gyulladásgátló aktivitását és szelektivitását // Eur. Respir. Fordulat. 1997; 7:356-361.
7. Daley-Yates P. T., Price A. C., Sisson J. R. et al. Beklometazon-dipropionát: abszolút biohasznosulás, farmakokinetika és metabolizmus intravénás, orális, intranazális és inhalációs adagolást követően férfiaknál // Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 51:400-409.
8. Derendorf H. Az inhalációs kortikoszteroidok farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságai a hatékonysággal és biztonságossággal kapcsolatban // Respir. Med. 1997; 91. (A melléklet): 22-28.
9. Esmailpour N., Hogger P., Rabe K. F. et al. Az inhalált flutikazon-propionát megoszlása ​​az emberi tüdőszövet és a szérum között in vivo // Eur. Respir. J. 1997; 10:1496-1499.
10. Útmutató az asztma diagnosztizálásához és kezeléséhez. Szakértői testület jelentése, 2. szám. Országos Egészségügyi Intézetek, Bethesda, MD. (N.I.P. Publication No. 97-4051).
11. Hogger P., Ravert J., Rohdewald P. Az inhalált glükokortikoidok kioldódása, szöveti kötődése és receptorkötődésének kinetikája // Eur. Recept. J. 1993; 6: (17. melléklet): 584 s.
12. Hogger P., Rohdewald P. A flutikazon-propionát kötődési kinetikája a humán glükokortikoid receptorhoz. Szteroidok 1994; 59:597-602.
13. Hogger P., Erpenstein U., Sorg C. és munkatársai Az inhalált glükokortikoidok receptoraffinitása, fehérje expressziója és klinikai hatékonysága // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: A 336.
14. Jackson W. F. Porlasztott budezonid terápia az asztmában tudományos és gyakorlati áttekintés. Oxford, 1995: 1-64.
15. Jenner W. N., Kirkham D. J. Immunoassay of beclomethasone 17-, 21-dipropionate and metabolites. In: Reid E, Robinson JD, Wilson I, szerk. Bioanalysis of drug and metabolites, New York, 1988: 77-86.
16. Kenyon C. J., Thorsson L., Borgstrom L. Reduction in lung deposition of budesonide pressurized aerosol resulting from static chanjge? Műanyag távtartó eszközökben // Gyógyszerszállítás a tüdőbe. 1996; 7:17-18.
17. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Ohlsson D. et al. A budezonil és a flutikazon-propionát glükokortikodok elhúzódó felszabadulása a légúti szövetből a beklometazon-dipropionáthoz és a hidrokortizonhoz képest (absztrakt) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149:A466.
18. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Hjertberg E. et al. A budezonid reverzibilis zsírsavkonjugációja: új mechanizmus a helyileg alkalmazott szteroidok kiterjesztett megtartására a légúti szövetben // Gyógyszer. anyagcsere. Dispos. 1998; v. 26 no 7: 623-630.
19. Pedersen S., Byrne P. O. Az inhalált kortikoszteroidok hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása asztmában // Eur J Allergy Clin Immunol 1997; 52 (39. melléklet): 1-34
20. Selroos O., Pietinalho A., Lofroos A. B., Riska A. A közepesen súlyos asztmában szenvedő betegek gyógyszeres kezelésének megkezdésekor a nagy dózis hatékonyabb, mint az alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroidok (absztrakt) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: A 349.
21. Thorsson L., Dahlstrom K., Edsbacker S et al. Az inhalált flutikazon-propionát farmakokinetikája és szisztémás hatása egészséges alanyokban // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997; 43:155-161.
22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. A budezonid tüdőben történő lerakódása a Turbuhalerből kétszerese annak, mint a p-MDI nyomású, mért dózisú inhalátoré // Eur. Respir. J. 1994; 10: 1839-1844.
23. Tood G., Danlop K. Cason D., Shields M. Mellékvese-szuppresszió nagy dózisú flutikazon-propionáttal kezelt asztmás gyermekeknél (absztrakt) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155. 4. sz (2 rész 2 rész): A 356l.
24. Trescoli-Serrano C., Ward W. J., Garcia-Zarco M. et al. Az inhalált budezonid és beklometazon gyomor-bélrendszeri felszívódása: van-e jelentős szisztémás hatása? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 151 (4. sz. 2. rész): A 3753.
25. Tunec A. K., Sjodin, Hallstrom G. A budezonid zsírsav-észtereinek reverzibilis képződése, egy anti-asztma glükokortikoid humán tüdő- és májmikroszómákban // Gyógyszer. Metabolikus. Dispos. 1997; 25:1311-1317.
26. Van den Bosch J. M., Westermann C. J. J., Edsbacker J. et al. A tüdőszövet és az inhalált budezonid vérplazmakoncentrációi közötti kapcsolat // Biopharm Drug. Dispos. 1993; 14:455-459.
27. Wieslander E., Delander E. L., Jarkelid L. et al. A budezonid reverzibilis zsírsavkonjugációjának farmakológiai jelentősége patkány sejtvonalban in vitro // Am. J. Respir. sejt. Mol. Biol. 1998; 19:1-9.
28. Wurthwein G., Render S., Rodhewald P. A glükokortikoidok lipofilitása és receptoraffinitása // Pharm Ztg. Wiss. 1992; 137:161-167.
29. Dietzel K. et al. Ciklezonid: a helyszínen aktiválható szteroid // Prog. Respir. Res. Basel. Karger. 2001: v. 31; p. 91-93.

Az IGCS a bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja. A következő az inhalációs glükokortikoszteroidok osztályozása a kémiai szerkezettől függően:

Nem halogénezett: budezonid (Pulmicort, Benacort), ciklezonid (Alvesco)

Klórozott: beklometazon-dipropionát (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath), mometazon-furoát (Asmonex)

Fluorozott: flunisolid (Ingacort) triamcenolon acetonidazmocort, flutikazon-propionát (Flixotide)

Glükokortikoszteroidok szisztémás alkalmazásra

A szisztémás glükokortikoszteroidok vagy szisztémás-prednizolon glükokortikoszteroidok (SGCS) intravénásan, kis adagokban alkalmazhatók asztma exacerbációira, orálisan rövid kezelési ciklusokban vagy hosszú ideig. Sokkal ritkábban alkalmazzák nagy dózisú SGCS (impulzusterápia) intravénás beadását.

Antileukotrién gyógyszerek

Jelenleg a következő leukotrién antagonisták ismertek: zafirlukast (Acolat) montelukast (Singular) pranlukast

Ennek a csoportnak a gyógyszerei gyorsan megszüntetik a légutak bazális tónusát, amelyet az 5-lipoxigenáz enzimrendszer krónikus aktiválása miatt a leukotriének hoznak létre. Ennek köszönhetően ezt a gyógyszercsoportot széles körben alkalmazzák az aszpirin bronchiális asztmában, amelynek patogenezisében az 5-lipoxigenáz rendszer fokozott aktivációja és a receptorok leukotriénekre való fokozott érzékenysége következik be. A leukotrién antagonisták különösen hatékonyak az asztma ezen formájában, amelyet gyakran nehéz kezelni.

A zafirlukast a placebóhoz képest jelentősen javítja a FEV1-et, a PEF-et és a tünetek enyhítését, ha inhalációs kortikoszteroidokhoz adják.

A montelukaszt inhalációs kortikoszteroidokkal és hosszú hatású β2-agonistákkal kombinációban történő alkalmazása, különösen allergiás rhinitis esetén, lehetővé teszi a betegség elleni küzdelem gyors javítását, az inhalációs kortikoszteroidok adagjának csökkentését.

hosszú hatású β2-agonisták

A hosszan ható β2-agonisták jelenleg a következők: formoterol (Oxis, Foradil) szalmeterol (Serevent) indakaterol

hosszú hatású metilxantinok - teofillin (teopec, teotard)

A rohamok enyhítése

rövid hatású β2-agonisták

A rövid hatású β2-agonisták körét a következő gyógyszerek képviselik: fenoterol (berotec) szalbutamol (ventolin)

terbutalin (brikanil)

Antikolinerg gyógyszerek

- ipratropium-bromid (atrovent)

Rövid hatású metilxantinok

Eufillin be / be

Szisztémás GCS

Jegy 29

9. Gastrooesophagealis reflux betegség. Meghatározás. Osztályozás. Extraesophagealis és oesophagealis megnyilvánulások. Diagnosztika.

A GERD (gasztrooesophagealis reflux betegség) az egyik leggyakoribb krónikus felső felső betegség emésztőrendszer gastrooesophagealis reflux miatt. A reflux a gyomor és a nyombél tartalmának a nyelőcsőbe történő retrográd visszaáramlása. A gyomornedv, az enzimek károsítják a nyálkahártyáját, és esetenként a fedőszerveket (légcső, hörgők, garat, gége).

A GERD leggyakoribb okai: a nyelőcső alsó záróizom tónusának csökkenése; fokozott nyomás a hasüregben (terhesség alatt, elhízás, ascites); rekeszizom sérv; túlevés vagy kapkodó étkezés, aminek következtében nagy mennyiségű levegőt nyelnek le; gyomor- és nyombélfekély; olyan ételek fogyasztása, amelyek emésztése hosszabb ideig tart, és ennek következtében a gyomorban maradnak.

A GERD-nek két típusa van: nem erozív reflux betegség és erozív nyelőcsőgyulladás.

A nem eróziós reflux betegség a gyomortartalom nyelőcsőbe történő gyakori visszafolyása által okozott betegség, de a gasztroszkópia (EGD) nem mutat elváltozást a nyelőcső nyálkahártyájában. Vagyis 3 hónapja csak gyomorégés formájában jelentkezik a beteg, de a nyelőcső falában jelentős változás még nem történt.

Eróziós oesophagitis - ennél a változatnál a gyomortartalom is a nyelőcsőbe kerül, de itt már EGD-vel a nyelőcső nyálkahártyájának eróziós vagy fekélyes károsodása van, nyálkahártya-defektusokat észlelnek, átvitt értelemben horzsolásként ábrázolhatók.

Az eróziós oesophagitis viszont a következő szakaszokra oszlik:

A fokozat: Egy vagy több nyelőcső nyálkahártya elváltozása, legfeljebb 5 mm, és legfeljebb egy nyálkahártya-redőt érint.

B fokozat: A nyelőcső nyálkahártyájának egy vagy több elváltozása 5 mm-nél nagyobb, és legfeljebb egy redőt érint.

C fokozat: Egy vagy több nyelőcső nyálkahártya elváltozás, amely több mint egy redőt, de legfeljebb a nyelőcső kerületének 75%-át érinti.

D szakasz: a nyelőcső nyálkahártyájának károsodása, amely a nyelőcső kerületének több mint 75%-át érinti.

A GERD tünetei

A gyomorégés a szegycsont mögötti égő érzés, amely étkezés után 1-1,5 órával vagy éjszaka jelentkezik. Az égés felléphet az epigasztrikus régióba, a nyakba és az interscapularis régióba. A kényelmetlenség fokozódhat edzés, túlevés, szénsavas italok, erős kávé fogyasztása után. A böfögés egy olyan jelenség, amelyet a gyomortartalom a nyelőcső alsó záróizmán keresztül közvetlenül a nyelőcsőbe, majd a nyelőcsőbe való áramlása okoz. szájüreg. A böfögés hatására savanyú íz jelenik meg a szájban. A böfögés leggyakrabban vízszintes helyzetben jelenik meg, a törzs megdől. Fájdalom és nehézség érzése az étel lenyelésénél. Ezek a tünetek gyakran a betegség szövődményeinek kialakulásával (a nyelőcső szűkülete vagy duzzanata) jelentkeznek, és a nyelőcső sérült nyálkahártyájának tartós gyulladásának köszönhető. A nyelőcsőhányás a GERD jele, amely a szövődmények kialakulásával is megjelenik. A hányás emésztetlen étel, amelyet röviddel a hányás kezdete előtt fogyasztanak el. A csuklás olyan betegség jele, amelynek kialakulását a phrenicus ideg irritációja okozza, ami a rekeszizom gyakori összehúzódását okozza.

A GERD-t a fent leírt nyelőcsőtünetek fokozódása jellemzi vízszintes testhelyzetben, előrehajlás és fizikai megterhelés mellett. Ezek a megnyilvánulások lúgos szerek szedésével csökkenthetők ásványvizek vagy tejet. Egyes betegeknél a betegség extraesophagealis tünetei is megfigyelhetők. A betegek fájdalmat érezhetnek a szegycsont mögött, ami a szívbetegség (akut koszorúér-szindróma) jelének tekinthető. Amikor a gyomor tartalma bejut a gégébe, különösen éjszaka, a betegeket száraz köhögés, torokfájás és rekedtség kezdi zavarni. Előfordulhat, hogy a gyomortartalom a légcsőbe és a hörgőkbe kerül, ami obstruktív bronchitis és aspirációs tüdőgyulladás kialakulásához vezethet. A gastrooesophagealis reflux jelei abszolút egészséges embereknél is megfigyelhetők, ebben az esetben a reflux nem okoz kóros elváltozásokat a nyelőcső és más szervek nyálkahártyájában.

A GERD diagnózisa

A diagnózis tisztázása érdekében a következő vizsgálatokat végezzük: Napi intraoesophagealis pH monitorozás a fő kutatási módszer, amely megerősíti a GERD-t egy betegben. Ez a vizsgálat meghatározza a napi refluxok számát és időtartamát, valamint azt az időtartamot, ameddig a pH-szint 4 alá esik. Protonpumpa inhibitor teszt. A páciensnek a protonpumpa-gátlók (omez, nexium) csoportjából származó gyógyszert írnak fel standard dózisban 2 hétig. A terápia hatékonysága a betegség megerősítése. Ezeken a diagnosztikai módszereken kívül más vizsgálatok is előírhatók a betegnek. Általában szükség van a nyelőcső és az emésztőrendszer egyéb szerveinek állapotának felmérésére, az egyidejű betegségek azonosítására, valamint a hasonló klinikai képű betegségek kizárására: FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) ureáz teszttel; a nyelőcső kromendoszkópiája; a nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálata kontraszt alkalmazásával; EKG és 24 órás EKG monitorozás, a hasi szervek ultrahangos vizsgálata.

A GERD kezelése

Mindenekelőtt a betegnek meg kell változtatnia életmódját, nevezetesen el kell hagynia az ilyeneket rossz szokás mint a dohányzás és az alkoholos italok fogyasztása. Ezek a tényezők hozzájárulnak a reflux kialakulásához. Az elhízott embereknek normalizálniuk kell a testtömegüket egy speciálisan kiválasztott étrend és egy sor fizikai gyakorlat segítségével. Az étrend és az étrend betartása. Az ételt kis adagokban, napi 5-6 alkalommal kell bevenni, kerülje a túlevést. Étkezés után ajánlatos elkerülni a fizikai erőfeszítést és a test vízszintes helyzetét több órán keresztül. Az erős kávét és teát, szénsavas italokat, csokoládét, citrusféléket, fűszeres ételeket és fűszereket, valamint a gázképződést elősegítő élelmiszereket (hüvelyesek, káposzta, friss fekete kenyér) ki kell zárni az étrendből. A gyógyszeres terápia célja a betegség tüneteinek megállítása és a szövődmények megelőzése. A betegek protonpumpa-gátlókat (omez, nexium), H2-hisztamin receptor blokkolókat (ranitidin, famotidin) írnak fel. Epe reflux esetén ursodeoxycholic savat (ursofalk) és prokinetikát (trimedat) írnak fel. Alkalmanként savkötők (almagel, phosphalugel, gaviscon) használhatók a gyomorégés megszüntetésére.

Idézethez: hercegi N.P. Glükokortikoszteroidok a bronchiális asztma kezelésében // RMJ. 2002. 5. sz. S. 245

Pulmonológiai Klinika FUV RSMU

NÁL NÉL Az elmúlt években jelentős előrelépés történt a kezelésben bronchiális asztma (BA). Nyilvánvalóan ez annak köszönhető, hogy az asztmát a légutak krónikus gyulladásos betegségeként határozták meg, és ennek eredményeként az inhalációs gyógyszerek széles körben elterjedt. glükokortikoszteroidok (GCS) mint alapvető gyulladáscsökkentő gyógyszerek. Az elért haladás ellenére azonban a betegség lefolyása feletti kontroll szintje nem tekinthető kielégítőnek. Így például csaknem minden harmadik asztmás beteg havonta legalább egyszer felébred éjszaka a betegség tünetei miatt. A betegek több mint felének fizikai aktivitási korlátai vannak, több mint egyharmaduk kénytelen kihagyni az iskolát vagy hiányzik a munkából. A betegek több mint 40%-a kénytelen jelentkezni sürgősségi ellátás a betegség súlyosbodása miatt. Ennek a helyzetnek az okai sokfélék, ebben fontos szerepet játszik az, hogy az orvos nem ismeri a BA patogenezisét, és ennek megfelelően a rossz kezelési taktika megválasztása.

Az asztma meghatározása és osztályozása

A bronchiális asztma a légutak krónikus betegsége, amely számos sejtet érint: hízósejteket, eozinofileket és T-limfocitákat. Érzékeny egyéneknél ez a gyulladás ismétlődő ziháláshoz, légszomjhoz, mellkasi szorító érzéshez és köhögéshez vezet, különösen éjszaka és/vagy kora reggel. Ezeket a tüneteket a bronchiális fa kiterjedt, de változó elzáródása kíséri, amely legalább részben reverzibilis, spontán vagy kezelés hatására. A gyulladás a légutak különböző ingerekre adott válaszának fokozódását is okozza (hiperreaktivitás).

A meghatározás legfontosabb rendelkezéseit a következők szerint kell figyelembe venni:

1. A BA a légutak krónikus, tartós gyulladásos betegsége, függetlenül a lefolyás súlyosságától.

2. A gyulladásos folyamat bronchiális hiperreaktivitáshoz, elzáródáshoz és légúti tünetekhez vezet.

3. A légúti elzáródás legalább részben visszafordítható.

4. Atópia - genetikai hajlam az E osztályú immunglobulinok termelésére (nem mindig van jelen).

A bronchiális asztma az etiológia, a lefolyás súlyossága és a bronchiális obstrukció megnyilvánulásának jellemzői alapján osztályozható.

Jelenleg azonban a bronchiális asztmát mindenekelőtt a súlyosság szerint kell osztályozni, mivel ez tükrözi a légúti gyulladásos folyamat súlyosságát és meghatározza a gyulladáscsökkentő terápia taktikáját.

Súlyosság a következő mutatók határozzák meg:

• Az éjszakai tünetek száma hetente.
• Nappali tünetek száma naponta és hetente.
• A rövid hatású b 2 -agonisták alkalmazásának sokfélesége.
• A fizikai aktivitás és az alvászavarok súlyossága.
• A kilégzési csúcsáramlás (PEV) értékei és annak értéke százalék megfelelő vagy legjobb értékkel.
• A PSV napi ingadozása.
• A terápia mennyisége.

A BA lefolyásának 5 súlyossági foka van: enyhe szakaszos; enyhe tartós; mérsékelten tartós; súlyos perzisztens; súlyos perzisztens szteroidfüggő (1. táblázat).

Szakaszos áramlás BA: asztmás tünetek hetente kevesebbszer; rövid exacerbációk (több órától több napig). Éjszakai tünetek havonta kétszer vagy ritkábban; tünetmentes és normális tüdőfunkció az exacerbációk között: a kilégzési csúcsáramlás (PEF) > 80% előre jelzett és a PEF fluktuációja kevesebb, mint 20%.

enyhe tartós asztma. Tünetek hetente 1 alkalommal vagy gyakrabban, de kevesebb, mint 1 alkalommal naponta. A betegség súlyosbodása zavarhatja az aktivitást és az alvást. Az éjszakai tünetek havonta 2-nél gyakrabban jelentkeznek. a PSV az esedékesség több mint 80%-a; a PSV ingadozása 20-30%.

mérsékelt asztma. napi tünetek. Az exacerációk megzavarják a tevékenységet és az alvást. Az éjszakai tünetek hetente többször jelentkeznek. A b 2 rövid hatású agonisták napi bevitele. PSV az esedékesség 60-80%-a. A PSV ingadozása több mint 30%.

Súlyos BA: tartós tünetek, gyakori fellángolások, gyakori éjszakai tünetek, asztmás tünetekre korlátozódó fizikai aktivitás. PSV kevesebb, mint az esedékesség 60%-a; 30%-ot meghaladó ingadozások.

Meg kell jegyezni, hogy az asztma súlyosságának meghatározása ezekkel a mutatókkal csak a kezelés megkezdése előtt lehetséges. Ha a beteg már megkapja a szükséges terápiát, akkor annak mennyiségét is figyelembe kell venni. Így ha egy beteg a klinikai képnek megfelelően enyhe perzisztáló asztmában szenved, ugyanakkor súlyos perzisztáló asztmának megfelelő orvosi kezelésben részesül, akkor ennél a betegnél súlyos BA-t diagnosztizálnak.

Súlyos BA, szteroidfüggő: tekintet nélkül klinikai kép a szisztémás kortikoszteroidokkal tartósan kezelt betegnél súlyos asztmásnak kell tekinteni.

Inhalációs kortikoszteroidok

Ajánlott az asztmaterápia lépésenkénti megközelítése lefolyásának súlyosságától függően (1. táblázat). Az asztma kezelésére szolgáló összes gyógyszer két fő csoportra osztható: a gyulladásos folyamat hosszú távú szabályozására és az akut asztmás tünetek enyhítésére szolgáló gyógyszerekre. A gyulladásos folyamat hosszú távú szabályozására szolgáló terápia alapja az inhalációs glükokortikoszteroidok (IGCS), amelyeket a második szakasztól (enyhe perzisztáló lefolyás) az ötödikig (súlyos szteroidfüggő lefolyás) kell alkalmazni. Ezért jelenleg az ICS-t az AD kezelésére szolgáló első vonalbeli szereknek tekintik. Minél súlyosabb az asztma, annál nagyobb dózisú ICS-t kell alkalmazni. Számos tanulmány kimutatta, hogy azok a betegek, akik az ICS-kezelést a kezdettől számított 2 éven belül kezdték meg, jelentős előnyöket mutattak az asztmás tünetek kontrollálásában, összehasonlítva azokkal, akik a betegség kezdete után több mint 5 évvel kezdték meg az ICS-kezelést.

Hatásmechanizmusok és farmakokinetika

Az IGCS képes kötődni a citoplazmában lévő specifikus receptorokhoz, aktiválni azokat, és komplexet képezni velük, amely azután dimerizálódik és a sejtmagba kerül, ahol a DNS-hez kötődik, és kölcsönhatásba lép a kulcsenzimek, receptorok és egyéb transzkripciós mechanizmusokkal. komplex fehérjék. Ez a farmakológiai és terápiás hatás megnyilvánulásához vezet.

Az ICS gyulladáscsökkentő hatása a gyulladásos sejtekre és azok mediátoraira kifejtett gátló hatásával függ össze, beleértve a citokinek termelődését, az arachidonsav metabolizmusának, valamint a leukotriének és prosztaglandinok szintézisének megzavarását, valamint a gyulladásos sejtek migrációjának és aktivációjának megakadályozását. . Az ICS fokozza a gyulladásgátló fehérjék (lipocortin-1) szintézisét, fokozza az apoptózist és csökkenti az eozinofilek számát az interleukin-5 gátlásával. Így az inhalációs kortikoszteroidok a sejtmembránok stabilizálásához vezetnek, csökkentik a vaszkuláris permeabilitást, javítják a b-receptorok működését újak szintézisével és érzékenységük növelésével, valamint stimulálják a hámsejteket.

Az IGCS-k farmakológiai tulajdonságaikban különböznek a szisztémás glükokortikoszteroidoktól: lipofilitás, gyors inaktiváció, rövid plazma felezési idő. Fontos figyelembe venni, hogy az ICS kezelése lokális (helyi), amely kifejezett gyulladáscsökkentő hatást biztosít közvetlenül a hörgőfában, minimális szisztémás megnyilvánulásokkal. A légutakba juttatott ICS mennyisége a gyógyszer névleges dózisától, az inhalátor típusától, a hajtógáz jelenlététől vagy hiányától, valamint az inhalációs technikától függ. A betegek akár 80%-a nehézségekbe ütközik a mért dózisú aeroszolok használata során.

A gyógyszer szelektivitásának és retenciós idejének megnyilvánulásának legfontosabb jellemzője a szövetekben lipofilitás. A lipofilitás miatt az ICS-ek felhalmozódnak a légutakban, lelassul a szövetekből való felszabadulásuk, nő a glükokortikoid receptor iránti affinitásuk. Az erősen lipofil inhalációs kortikoszteroidok gyorsabban és jobban felszívódnak a hörgők lumenéből, és hosszú ideig megmaradnak a légutak szöveteiben. Az IGCS helyi (helyi) hatásában különbözik a szisztémás gyógyszerektől. Ezért hiába írja elő a szisztémás kortikoszteroidok (hidrokortizon, prednizolon és dexametazon) inhalációját: ezek a gyógyszerek az alkalmazás módjától függetlenül csak szisztémás hatást fejtenek ki.

Számos, asztmás betegeken végzett randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta az ICS összes dózisának hatékonyságát a placebóval összehasonlítva.

Szisztémás biohasznosulás orális és belélegzésből áll. A gyógyszer belélegzett dózisának 20-40%-a jut be a légutakba (ez az érték jelentősen változik a beadási módtól és a beteg inhalációs technikájától függően). A tüdő biológiai hozzáférhetősége a tüdőben lévő gyógyszer százalékos arányától, a hordozó jelenlététől vagy hiányától függ (a legjobb indikátorok a freont nem tartalmazó inhalátorok), valamint a gyógyszer légúti felszívódásának mértékétől. Az inhalációs dózis 60-80%-a az oropharynxban ülepedik és lenyeli, majd teljes vagy részleges metabolizmuson megy keresztül a gyomor-bélrendszerben és a májban. Az orális hozzáférhetőség a gyomor-bél traktusban történő felszívódástól és a májon keresztüli „first pass” hatás súlyosságától függ, amelynek következtében a már inaktív metabolitok bejutnak a szisztémás keringésbe (kivéve a beklometazon-dipropionát aktív metabolitját, a beklometazon-17-monopropionátot). ). Az ICS napi 1000 mcg-ig (a flutikazon esetében 500 mcg/napig) csekély szisztémás hatása van.

Minden IGCS-nek van böjtje szisztémás clearanceösszehasonlítható a máj véráramlásával. Ez az egyik olyan tényező, amely csökkenti az ICS szisztémás hatását.

A leggyakrabban használt gyógyszerek jellemzői

Az ICS-ek közé tartozik a beklometazon-dipropionát, budezonid, flutikazon-propionát, flunizolid, triamcinolon-acetonid, mometazon-furoát. Kimért dózisú aeroszolok, porinhalátorok, valamint porlasztón (budezonid) keresztül történő inhalálásra szolgáló oldatok formájában kaphatók.

beklometazon-dipropionát . A klinikai gyakorlatban több mint 20 éve használják, és továbbra is az egyik leghatékonyabb és leggyakrabban használt gyógyszer. A gyógyszer alkalmazása terhes nőknél megengedett. Kimért adagolású aeroszolos inhalátor (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beclocort 50 és 250 mcg, Beclomet 50 és 250 mcg/adag), lélegzetvétellel aktiválható (Breeclazon50cg és Breccathing m20cg inhalátorként) /dózis) , porinhalátor (Bekodisk 100 és 250 mcg/dózis inhalátor Diskhaler; többadagos inhalátor Easyhaler, Beclomet 200 mcg/adag). A Becotid és Becloforte inhalátorokhoz speciális távtartókat gyártanak - Volumatic (nagy térfogatú szeleptávtartó felnőtteknek) és Babyhaler (kis térfogatú 2 szelepes távtartó szilikon arcmaszkkal kisgyermekek számára).

Budezonid . Modern, rendkívül aktív gyógyszer. Kimért dózisú aeroszolos inhalátorként (Budesonide-mite 50 mcg/adag; Budesonide-forte 200 mcg/adag), porinhalátorként (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/adag; Benacort Cyclohaler 200 mcg/adag és nebulizermix és nebulizermix/dózis) 0,25 mg/adag). A Pulmicort Turbuhaler az egyetlen dózisforma IGCS hordozó nélkül. A Budesonide Mite és Budesonide Forte kimért dózisú inhalátorokhoz távtartót gyártanak. A budezonid a Symbicort kombinációs gyógyszer szerves része.

A budezonidnak a legkedvezőbb terápiás indexe van a glükokortikoid receptorokhoz való nagy affinitása és a tüdőben és a belekben történő szisztémás felszívódást követően felgyorsult metabolizmusa miatt. A budezonid az egyetlen olyan ICS, amely egyszeri alkalmazását bizonyították. A budezonid napi egyszeri alkalmazásának hatékonyságát biztosító tényező a reverzibilis észterezés (zsírsav-észterek képződése) következtében a budezonid visszatartása a légutakban intracelluláris depó formájában. A sejtben a szabad budezonid koncentrációjának csökkenésével az intracelluláris lipázok aktiválódnak, és az észterekből felszabaduló budezonid ismét a receptorhoz kötődik. Ez a mechanizmus nem jellemző más GCS-ekre, és lehetővé teszi a gyulladáscsökkentő hatás meghosszabbítását. Számos tanulmány kimutatta, hogy az intracelluláris tárolás fontosabb lehet a gyógyszeraktivitás szempontjából, mint a receptor affinitása.

A Pulmicort Turbuhaler gyógyszerrel kapcsolatos közelmúltbeli vizsgálatok kimutatták, hogy nem befolyásolja a végső növekedést hosszú távú gyermekeknél, a csontok mineralizációját, nem okoz angiopátiát és szürkehályogot. A Pulmicort alkalmazása terhes nők számára is javasolt: kiderült, hogy alkalmazása nem okoz magzati anomáliák számának növekedését. A Pulmicort Turbuhaler az első és egyetlen, az FDA által jóváhagyott IGCS gyógyszerek az Egyesült Államokban) „B” kategóriát kapott a terhesség alatt felírt gyógyszerek értékelésében. Ebbe a kategóriába tartoznak a terhesség alatt biztonságosan szedhető gyógyszerek. Az ICS többi része C kategóriába tartozik (terhesség alatt nem ajánlott).

flutikazon-propionát . Az eddigi legaktívabb gyógyszer. minimális orális biohasznosulása van (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Kimért dózisú aeroszolos inhalátor (Flixotide 50, 125 és 250 mcg / adag) és porinhalátor (Flixotide Diskhaler - rotadisk 50, 100, 250 és 500 mcg / adag; Flixotide adag /250 mcg /2 adag mcg) ). Az aeroszolos inhalátorokhoz speciális távtartókat gyártanak - Volumatic (nagy térfogatú szeleptávtartó felnőtteknek) és Babyhaler (kis térfogatú 2 szelepes távtartó szilikon arcmaszkkal kisgyermekek számára). A flutikazon a Seretide Multidisk kombinációs gyógyszer szerves része.

Flunisolid . Alacsony glükokortikoid aktivitású gyógyszer. A hazai piacon az Ingacort védjegy képviseli (mért dózisú inhalátor 250 mcg / adag, távtartóval). A magas terápiás dózisok ellenére gyakorlatilag nincs szisztémás hatása, mivel már a májon való első áthaladás során 95% -a inaktív anyaggá alakul. Jelenleg a klinikai gyakorlatban ritkán használják.

Triamcinolon-acetonid . Alacsony hormonális aktivitású gyógyszer. Kimért dózisú inhalátor 100 mcg/adag. Azmakort védjegy, amely nem képviselteti magát az orosz piacon.

mometazon-furoát . Magas glükokortikoid aktivitású gyógyszer. Az orosz piacon csak Nasonex orrspray formájában kerül forgalomba.

Azok a klinikai vizsgálatok, amelyek az ICS hatékonyságát hasonlítják össze a tünetek javulása és a légzésfunkció mértéke tekintetében, azt mutatják, hogy:

• A budezonid és a beklometazon-dipropionát az aeroszolos inhalátorokban azonos dózisokban gyakorlatilag nem különbözik a hatékonyságban.
• A flutikazon-propionát ugyanazt a hatást biztosítja, mint a beklometazon vagy budezonid kétszeres adagja egy kimért dózisú aeroszolban.
• A Turbuhaleren keresztül adott budezonid ugyanolyan hatást fejt ki, mint a budezonid dózisának megkétszerezése egy kimért dózisú aeroszolban.

Nem kívánt hatások

A modern inhalációs kortikoszteroidok magas terápiás indexű gyógyszerek, és hosszú távú használat esetén is magas biztonsági profillal rendelkeznek. A szisztémás és helyi nemkívánatos hatások felosztása. A szisztémás mellékhatások csak nagy dózisok alkalmazása esetén válhatnak klinikailag jelentőssé. Ezek a gyógyszerek receptorhoz való affinitásától, lipofilitásától, megoszlási térfogatától, felezési idejétől, biohasznosulásától és egyéb tényezőktől függenek. A szisztémás nemkívánatos események kockázata az összes jelenleg rendelkezésre álló inhalációs kortikoszteroid esetében korrelál a légúti traktusban jelentkező kívánt hatásokkal. Az ICS közepes terápiás dózisban történő alkalmazása csökkenti a szisztémás hatások kockázatát.

Az ICS fő mellékhatásai az alkalmazás módjához kapcsolódnak, és a szájüregi candidiasisra, rekedtségre, nyálkahártya-irritációra és köhögésre korlátozódnak. E jelenségek elkerülése érdekében a megfelelő inhalációs technikára és az IGCS egyéni kiválasztására van szükség.

Kombinált gyógyszerek

Annak ellenére, hogy az inhalációs kortikoszteroidok az asztmaterápia alappillérei, nem mindig teszik lehetővé a gyulladásos folyamat teljes ellenőrzését a hörgőfában, és ennek megfelelően az asztma megnyilvánulásait. E tekintetben szükségessé vált a rövid hatású b 2 -agonisták igény szerinti vagy rendszeres felírása. Ezért sürgősen szükség van egy új gyógyszerosztályra, amely mentes a rövid hatású b 2 -agonisták hiányosságaitól, és bizonyítottan hosszú távú védő és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik a légutakra.

Hosszan ható b 2 -agonistákat hoztak létre és jelenleg is széles körben alkalmaznak, amelyeket a gyógyszerpiacon két gyógyszer képvisel: formoterol-fumarát és szalmeterol-xinafoát. Az asztma kezelésének modern irányelvei szerint az inhalációs kortikoszteroidok monoterápiájával (a második szakasztól kezdődően) az asztmát nem megfelelően kontrolláló, hosszú hatású b 2 -agonisták hozzáadása javasolt. Számos tanulmány kimutatta, hogy az inhalációs kortikoszteroid és a hosszan tartó b2-agonisták kombinációja hatékonyabb, mint az inhalációs kortikoszteroidok dózisának megkétszerezése, és a tüdőfunkció jelentősebb javulásához és az asztmás tünetek jobb kontrolljához vezet. Azt is kimutatták, hogy csökkenti az exacerbációk számát és jelentősen javítja az életminőséget a kombinált terápiában részesülő betegeknél. Így az inhalációs kortikoszteroidokat és egy hosszú hatású b 2 -agonistát tartalmazó kombinált készítmények megjelenése az AD-terápiával kapcsolatos nézetek alakulását tükrözi.

A kombinált terápia fő előnye a kezelés hatékonyságának növelése az inhalációs kortikoszteroidok alacsonyabb dózisainak alkalmazásával. Ezenkívül két gyógyszer kombinációja egy inhalátorban megkönnyíti a beteg számára az orvos előírásainak betartását, és potenciálisan javítja az együttműködést.

Seretide Multidisk . Az alkotóelemek a szalmeterol-xinafoát és a flutikazon-propionát. Magas szintű kontrollt biztosít az asztmás tünetek felett. Csak alapterápiaként alkalmazzák, a második szakasztól kezdve írható fel. A gyógyszert különböző dózisokban adják ki: 50/100, 50/250, 50/500 mcg szalmeterol / flutikazon 1 adagban. A multidisc egy alacsony ellenállású inhalációs eszköz, amely lehetővé teszi a használatát csökkentett belégzési gyakoriságú betegeknél.

Symbicort Turbuhaler . Az alkotóelemek a budezonid és a formoterol-fumarát. Az orosz piacon 160 / 4,5 mcg adagban kerül bemutatásra 1 adagban (a gyógyszerek adagja kimeneti dózisként van feltüntetve). A Symbicort fontos tulajdonsága, hogy mind alapterápiára (a gyulladásos folyamat szabályozására), mind az asztmás tünetek azonnali enyhítésére használható. Ez elsősorban a formoterol tulajdonságainak (gyors hatáskezdet) és a budezonid azon képességének köszönhető, hogy 24 órán át aktívan hat a hörgőfa nyálkahártyájára.

A Symbicort egyéni rugalmas adagolást tesz lehetővé (1-4 inhalációs adag naponta). A Symbicort a 2. stádiumtól kezdődően alkalmazható, de különösen instabil asztmában szenvedő betegek számára javallott, amelyet hirtelen fellépő súlyos légzési nehézségek jellemeznek.

Szisztémás GCS

A szisztémás kortikoszteroidokat főként az asztma exacerbációinak enyhítésére használják. Az orális kortikoszteroidok a leghatékonyabbak. Intravénás kortikoszteroidokat adnak az asztma súlyosbodása esetén, ha az intravénás bejutás kívánatosabb, vagy a gyomor-bél traktusból történő felszívódási zavar esetén, nagy dózisban (legfeljebb 1 g prednizolon, metilprednizolon és hidrokortizon). A kortikoszteroidok beadásuk után 4 órával klinikailag jelentős javuláshoz vezetnek.

Az asztma súlyosbodása esetén rövid (7-14 napos) orális kortikoszteroid-kúra javasolt, és nagy dózisokkal (30-60 mg prednizolon) kezdődik. A közelmúltban megjelent publikációk a következő rövid szisztémás kortikoszteroid kúrát javasolják nem életveszélyes exacerbációk esetén: reggel 6 tabletta prednizolon (30 mg) 10 napig, majd a kezelés abbahagyása. Bár a szisztémás kortikoszteroidok kezelési rendje eltérő lehet, az alapelvek a gyors hatás elérése érdekében nagy dózisok kijelölése és az azt követő gyors megvonás. Emlékeztetni kell arra, hogy amint a beteg készen áll az inhalációs kortikoszteroidok beadására, azokat lépésenként kell felírni neki.

Szisztémás glükokortikoidokat kell előírni, ha:

• Mérsékelt vagy súlyos súlyosbodás.
• A rövid hatású inhalációs b 2 -agonisták kijelölése a kezelés elején nem vezetett javuláshoz.
• Az exacerbáció annak ellenére alakult ki, hogy a beteg hosszan tartó orális kortikoszteroid kezelésben volt.
• Orális kortikoszteroidokra volt szükség a korábbi exacerbációk szabályozására.
• A glükokortikoid-kúrákat évente háromszor vagy többször végezték.
• A beteg lélegeztetőgépen van.
• Korábban életveszélyes exacerbációk voltak.

Nem kívánatos a szisztémás szteroidok hosszan tartó formáinak alkalmazása az exacerbációk enyhítésére és az asztma fenntartó terápiájának lefolytatására.

Súlyos asztma hosszú távú kezelésére a szisztémás kortikoszteroidokat (metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon, betametazon) a legalacsonyabb hatásos dózisban kell alkalmazni. Hosszan tartó kezelés esetén az adagolás és a reggeli beadás váltakozó rendje (a kortizol szekréció cirkadián ritmusára gyakorolt ​​hatás csökkentése érdekében) okozza a legkevesebb mellékhatást. Hangsúlyozni kell, hogy a szisztémás szteroidok kinevezésének minden esetben a betegnek nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokat kell előírnia. Az orális kortikoszteroidok közül előnyben részesítik azokat, amelyek minimális mineralokortikoid aktivitással, viszonylag rövid felezési idővel és korlátozott hatással rendelkeznek a harántcsíkolt izmokra (prednizolon, metilprednizolon).

Szteroid függőség

Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akik állandó szisztémás kortikoszteroidok szedésére kényszerülnek. Számos lehetőség van a szteroidfüggőség kialakulására az asztmában és más, bronchiális obstrukcióval járó betegségekben szenvedő betegeknél:

• A megfelelőség (kölcsönhatás) hiánya az orvos és a beteg között.
• Az inhalációs kortikoszteroidok felírásának elmulasztása a betegek számára. Sok orvos úgy véli, hogy nem szükséges inhalációs kortikoszteroidokat felírni a szisztémás szteroidokat kapó betegeknek. Ha egy asztmás beteg szisztémás szteroidokat kap, akkor súlyos asztmában szenvedő betegnek kell tekinteni, akinek közvetlen javallata van nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok kijelölésére.
• Szisztémás betegségekben (beleértve a tüdő vasculitist, például Churg-Strauss-szindrómát) szenvedő betegeknél a hörgőelzáródás asztmának tekinthető. A szisztémás szteroidok megszüntetését ezeknél a betegeknél a szisztémás betegség súlyos megnyilvánulásai kísérhetik.
• Az esetek 5%-ában szteroidrezisztencia lép fel, amelyet a szteroidreceptorok szteroid gyógyszerekkel szembeni rezisztenciája jellemez. Jelenleg két alcsoportot különböztetünk meg: a valódi szteroidrezisztenciában szenvedő betegeket (II-es típus), akiknél nem jelentkeznek mellékhatások a szisztémás kortikoszteroidok nagy dózisának hosszan tartó alkalmazása esetén, valamint a szerzett rezisztenciában szenvedő betegek (I-es típus) - akiknél szisztémás kortikoszteroidok. Az utolsó alcsoportban a rezisztencia nagy valószínűséggel a kortikoszteroidok dózisának emelésével és additív hatású gyógyszerek felírásával legyőzhető.

Diagnosztikai programok kidolgozása szükséges azoknak a betegeknek, akik megfelelő terápiában részesülnek, kortikoszteroidokra érzékenyek, magas a compliance-ük, de mindezek ellenére asztmás tüneteket tapasztalnak. Ezek a betegek a leg "érthetetlenebbek" terápia és kórélettani szempontból. Gondosan meg kell különböztetni őket, hogy kizárjanak más olyan betegségeket, amelyek utánozzák az AD klinikai képét. Irodalom:

1. Bronchiális asztma. Globális stratégia: a National Heart, Lung, Blood Institute és az Egészségügyi Világszervezet közös jelentése. Pulmonológia, 1996.

2. Bronchiális asztma. Útmutató az oroszországi orvosok számára (képletrendszer). "Pulmonológia", Függelék-99.

3. Vezető trendek a bronchiális asztma diagnosztizálásában és kezelésében. Az EPR-2 szakértői csoport jelentésének összefoglalása. Országos Egészségügyi Intézet. Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet. NIH kiadvány-97. Fordítás szerk. Prof. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.

4. Iljina N.I. inhalációs glükokortikoidok. Asthma.ru. Allergiás és légúti betegségek. 0*2001 (pilot kiadás).

5. Ogorodova L.M. Rendszerek gyógyszerek inhalációs bejuttatására a légutakba. Pulmonology, 1999; №1, 84-87

6. Képletrendszer: bronchiális asztma kezelése. Asztma. ru,0. 2001, 6-9

7. Chuchalin A.G. Bronchiális asztma. Moszkva, 1997.

8. Tsoi A.N. Belélegzett glükokortikoidok: hatékonyság és biztonság. RMJ 2001; 9:182-185

9. Tsoi A.N. Az inhalációs glükokortikoidok összehasonlító farmakokinetikája. Allergológia 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Inhalációs budezoniddal végzett hosszú távú kezelés hatása asztmás gyermekek felnőttkori magasságára. N Engl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A budezonid/formoterol nagy dózisát egyetlen inhalátorban jól tolerálták az asztmás betegek. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+plakát

12 Barnes P.J. Inhalációs glükokortikoidok asztma kezelésére. N. Engl. Med. 1995; 332:868-75

13 Beklometazon-dipropionát és budezonid. A klinikai bizonyítékok felülvizsgálták. Respir Med 1998; 92 (B kiegészítő)

14. A brit asztmakezelési iránymutatások. Thorax, 1997; 52 (1. melléklet) 1-20.

15. Burney PGJ. Aktuális kérdések az asztma epidemiológiájában, Holgate ST et al, Asthma: Physiology. Immunológia és kezelés. London, Academic Press, 1993, 3-25.

16 Crisholm S et al. Napi egyszeri budezonid enyhe asztmában. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. Az alacsony dózisú budezonid és formoterol gyulladáscsökkentő hatásának hosszú távú vizsgálata asztmában a nagy dózisú budezoniddal szemben. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Budezonid beadása naponta egyszer a Turbuhaler segítségével stabil asztmában szenvedő betegeknek. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. A budezonid reverzibilis zsírsavkonjugációja: új mechanizmus, a helyileg alkalmazott szteroid fokozott retenciója a légúti szövetben. Drug Metab Dispos 1998; 26:623-30

20. Miller-Larsson A. et al. Elhúzódó légúti aktivitás és a budezonid jobb szelektivitása valószínűleg az észterezés miatt. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-1461

21. Pauwels RA et al. Az inhalált formoterol és a budezonid hatása az asztma súlyosbodására. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. Az inhalációs kortikoszteroidok hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása asztmában. Allergia 1997; 52 (39. melléklet): 1-34.

23. Woolcock A. et al. A szalmeterol inhalációs szteroidokhoz való hozzáadásának összehasonlítása az inhalált szteroidok dózisának megduplázásával. Am J. Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.