Bűnös katéteres módszer. Endoszkópos vizsgálatok gyermekeknél

A laparocentesis indikációi

Ambuláns körülmények között az elülső hasfal metszését-punkcióját (laparocentézist) végezzük elsősorban az asciticus folyadék evakuálására különböző eredetű májcirrhosisban szenvedő betegeknél; sebészeti kórházakban - diagnosztikai célokra zárt hasi sérülések esetén a hasüregbe történő vérzés kimutatására, valamint laparoszkópia során.

A lacentézis végrehajtásának technikája

Ascites esetén a beteg általában ül, a beavatkozást hanyatt fekve végzik. Először a beleket és a hólyagot ürítik ki. Helyi infiltrációs érzéstelenítést alkalmaznak 0,5% -os novokain oldattal. A laparocentézist gyakrabban végezzük középvonal has a köldök és a szemérem közötti távolság közepén.

Hegyes szikével a trokár átmérőjénél valamivel szélesebb metszést-szúrást végeznek az elülső hasfal érzéstelenített és antiszeptikusan kezelt területén. A bőrt és a felületes fasciát feldarabolják. Nem szabad szikével erőszakosan „szúrni” a hasfalat, mert a jelentős bőrellenállás leküzdése után a szike könnyen mélyebbre csúszik, behatol a hasüregbe és károsítja a szomszédos bélhurkokat. A feladat szinte csak a bőr kimért metszéséből-punkciójából áll. A keletkezett sebbe egy stylettel ellátott trokárt helyeznek be, és forgó mozdulatokkal viszonylag szabadon mozgatják a fascián, az izmokon és a parietális peritoneumon keresztül, behatolva a hasüregbe. A has fehér vonalának aponeurózisa ezen a szinten gyengén kifejeződik.

A trokár stílust eltávolítják. Ha az aszcitikus folyadék egy áramlásban folyik ki, akkor a trokárcső bent van hasi üreg. A tubus külső végét lefelé döntjük, és további 1-2 cm-rel a hasüregbe toljuk, hogy a proximális vége ne mozduljon el a hasüregbe. puha szövetek hasfal az asciticus folyadék eltávolításának viszonylag hosszú távú manipulációja során. Ebben a helyzetben a csövet a kanül tartja az ujjaival. A folyadék a páciens hasának alsó részére kötény formájában előre felkötött olajkend (film) mentén áramlik a medencébe. Az aszepszis kötelező. A manipulációt steril kesztyűben végezzük.

A folyadékot erőltetés nélkül engedik ki, összpontosítva általános állapot beteg. A hasüregben a stabil nyomás fenntartása érdekében az asszisztens fokozatosan meghúzza a beteg gyomrát egy törülközővel. Az asciticus folyadék eltávolítása után a trokár csövet eltávolítjuk, és egy varrat és gézkötést helyezünk a hasfal sebére. Célszerű némi feszítéssel „törülközőbe varrni a hasat”, hogy a beteg számára jól ismert intraabdominalis nyomás megmaradjon.

A kórházban az intraabdominális vérzés diagnosztizálására vagy a meglévő váladék természetének meghatározására laparocentézist végeznek, és egy trokár csövön keresztül „tapogós” katétert vezetnek be a hasüregbe, amelyen keresztül fecskendővel szívják ki a tartalmat ( 71. ábra). Ha nem kerül be a fecskendőbe, akkor 200 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot fecskendeznek be a hasüregbe, és a folyadékot újra szívják. Ennek a folyadéknak a színe és szaga jelezheti a hasüregbe történő bevérzést vagy egy üreges szerv károsodását. A laparoszkópia elvégzéséhez - a hasüreg vizuális vizsgálata trokár csövön keresztül - egy speciális endoszkópos eszközt - laparoszkópot - helyeznek be.

Rizs. 71. Laparocentézis az asciticus folyadék evakuálására és diagnosztikai célokra. a - a trokár behelyezése a hasüregbe; b - tapogatózó katéter behelyezése a trokár csövön keresztül; c - a hasüreg patológiás tartalmának megszerzése fecskendőben.

Kisebb műtét. AZ ÉS. Maslov, 1988.

Kezelés és diagnosztika sebészeti manipuláció, melynek célja a kár azonosítása belső szervek, effúzió eltávolítása, gyógyszerek beadása.

Készítmény

Működési idő

p/o időszak

Bonyolultság:

Az anesztézia támogatás típusa:

Helyi érzéstelenítés

Preoperatív felkészítés:

A beteg helyzete az asztalon:

• Ülés leengedett lábakkal, kéztámaszsal
• Hanyatt fekve

Működtető csapat helye:

Működési technika: 1. lépés.

Működési technika: 2. lépés.

Működési technika: 3. lépés.

Működési technika: 4. lépés.

A szúrási ponton (általában a középvonalban 2 cm-rel a köldök alatt, a szúrási pont a hasüreg ultrahangjával is meghatározható) 0,25-0,5%-os novokainoldattal vagy 0,5-1%-os oldattal infiltrációs érzéstelenítést kell végezni. lidokain a peritoneumba.

Működési technika: 5. lépés.

Működési technika: 6. lépés.

Vegyük a Trocart

Olyan műszer, amelyet úgy terveztek, hogy behatoljon a testüregekbe, miközben megőrzi azok feszességét.">trokár vagy szúró tű a domináns kézben, vegye meg a Trocar kanült a második kéz mutatóujjával

Olyan műszer, amelyet úgy terveztek, hogy behatoljon a testüregekbe, miközben megőrzi azok feszességét.">trokár vagy szúró tű a végétől az elülső hasfal várható vastagságának megfelelő távolságban.
A szúrás iránya szigorúan merőleges a bőr felületére

Működési technika: 7. lépés.

Lassan, de határozottan, forgó mozdulatokkal szúrja át a hasfalat (a hasüregbe való belépés pillanatában - az ellenállás hirtelen megszűnésének érzése, amelyet „kudarcnak” is neveznek).

Működési technika: 8. lépés.

Bal keze ujjával rögzítve a kanült, jobb kezével gyorsan vegye ki a mandlit, és az asciticus folyadék szabadon folyni kezd az előre elhelyezett tartályba.

Működési technika: 9. lépés.

A Trocar hüvelyen keresztül a folyadék felhalmozódásának feltételezett helyére

Olyan műszer, amely a testüregekbe való behatolást biztosítja, miközben megőrzi azok feszességét.">trokár és oldalsó lyukakkal ellátott gumi- vagy polivinil-klorid cső - „tapintó” katéter, és a hasüreg tartalmának leszívása.

Szúró tű használata esetén, miután folyadékot kapott a lumenéből, rögzítsen egy csövet, amely összeköti a tűt egy folyadékgyűjtő edénnyel.

Működési technika: 10. lépés.

Működési technika: 11. lépés.

A folyadék eltávolítása után távolítsa el a Trocart

Olyan műszer, amely behatol a testüregekbe, miközben megőrzi feszességét.">trokár, varratokat kell felvinni a bőrre a szúrás helyén, aszeptikus kötszer. A tubus hagyható kontroll drénként (diagnosztikai punkció) vagy a felgyülemlett folyadék monitorozására és evakuálására (terápiás punkció), kötéssel (selyem, nylon) rögzítve a bőrhöz.

Posztoperatív időszak:

• A fizikai aktivitás korlátozása
• Varratok eltávolítása a 7. napon

Tipikus hibák:

• Az érzéstelenítés beadása előtt a beteget meg kell kérdezni, hogy allergiás-e az érzéstelenítőkre.
• A hasfal szúrását a posztoperatív hegektől távol kell elvégezni, mivel ezek mellékereket és a bélterületekkel való tapadást tartalmazhatnak.
• A folyadékot lassan kell felengedni (1 liter 5 perc alatt, időnként egy bilincset kell felhelyezni a gumicsőre). Időnként az intraabdominális folyadék áramlását 2-4 percre meg kell szakítani. Ha a folyadék áramlása spontán leáll, változtassa meg a kanül helyzetét úgy, hogy egyik vagy másik oldalára döntse és kissé mélyebbre tolja.
• Ha a csövet a helyén hagyják (11/11. lépés), a betegnek tanácsot kell adni, hogy időnként változtassa meg a helyzetét az ágyban, hogy több folyadékot szívjon ki.
• Az infiltrációs érzéstelenítés után az asciticus folyadék eléri a peritoneumot anélkül különleges erőfeszítés fecskendőbe szívható, azonban ha vastag a hasfal, előfordulhat, hogy az injekciós tű hossza nem lesz elegendő.
• Ha szükséges, a folyadékot vizsgálatra veszik (a fő vizsgálatok közé tartozik citológiai vizsgálat, bakteriológiai tenyésztés, albumin és összfehérje, amiláz koncentrációjának meghatározása).

A készséget az alábbi tanfolyamokon sajátíthatod el:

Dokumentumcímkék:

Hibát talált a szövegben? Válassza ki, és nyomja meg a CTRL + ENTER billentyűkombinációt

Eszközök:

Hozzáférés

• Szike, penge 11/21
• Hegar tűtartó
• Vágótű 3/8 40-50mm bőrhöz
• Varróanyag (selyem, nylon)
• Jód alkoholos oldata
• Orvosi alkohol

Üzemi fogadás

• Trocar

  Olyan műszer, amelyet arra terveztek, hogy behatoljon a testüregekbe, miközben megőrzi azok feszességét.">Trocar

  vagy kövér szúrás

  Egy szerv vagy üreg lumenéből folyadék bejuttatására vagy eltávolítására szolgál.">szúrás

  tűvel Mandren

  (francia mandrin) rúd cső alakú műszer lumenének lezárására, vagy rugalmas eszköz merevségének biztosítására a behelyezés során.">mandrin

  ohm
• Lefolyócső oldalsó furatokkal
• A legkényelmesebb és legbiztonságosabb a speciális hasi. Trocar

  Testüregekbe való behatolásra tervezett műszer, miközben megőrzi azok feszességét.">trocar

  biztonsági pajzzsal és oldalcsappal
• Anatómiai csipesz, sebészeti
• Szorító
• Érzéstelenítő oldat (novokain 0,25-0,5% vagy 0,5-1% lidokain oldat)

Kilépés a működésből

• 10-20 ml-es fecskendő injekciós tűvel
• Folyadékgyűjtő tartály

A Mikulic által még a 19. században kidolgozott módszer az egyik vezető di-

hasi szervi sérülések diagnosztikája ma. V.E. Zakurdaev több mint 30 évvel ezelőtt írta (idézve), hogy a laparocentézis bevezetése 7-szeresére csökkentette a diagnosztikai hibák gyakoriságát, és 13-szorosára csökkentette a mortalitást.

Több mint 1000 betegen végeztük el, és jól ismerjük ennek a módszernek az összes pozitív és negatív oldalát. Leírom a laparocentézis végrehajtásának technikáját. Hólyagüresnek kell lennie az eljárás (katéterezés) elején. Ha az elülső hasfalon nem volt nyoma korábbi laparotomiának, a szúrás helyét közvetlenül a köldök alatt választottuk a linea alba mentén. Helyi érzéstelenítés 0,5% -os novokain oldattal, injekcióval az aponeurosis alatt. A bőrmetszés 1,5-2 cm Az aponeurosist éles egyfogú kampóval átszúrjuk, az elülső hasfalat megemeljük. A trokárt körülbelül 60°-os szögben forgó mozdulatokkal helyezzük be a hasüregbe.

Az üregbe való behatolás „kudarcnak” érezhető. A stylet eltávolítva. Ha folyékony sötét vér szabadul fel a csövön keresztül, akkor a vizsgálat itt véget ér, mivel az intraabdominalis vérzés diagnózisát megállapítottnak kell tekinteni. A csövet eltávolítják, a sebet szalvétával lefedik, és a beteget a műtőbe küldik sürgősségi laparotomiára.

Ha a mandzsetta eltávolítása után semmi sem jön ki a csövön keresztül, akkor folytassa a vizsgálat következő szakaszával. A csövön keresztül katétert vezetnek be. Gyakran már a bevezetés elején közte és belső fal a tubus vért kezd kiengedni (ez akkor történik, amikor a katéter eltolja a bélhurkot vagy a omentumot, amely a trokár cső nyílását takarja), ami egyúttal arra kényszeríti Önt, hogy leállítsa a vizsgálatot és felkészítse a beteget a műtétre (az aneszteziológus felhívása, információ a műtőnővéreknek stb.). Ha a katéteren keresztül nem szabadul fel vér, akkor az esetek túlnyomó többségében ez a vér hiányának bizonyítéka a hasüregben. Azonban körülbelül 600-800 ml enyhén melegített sóoldatot vagy 0,25% -os novokainoldatot kell befecskendezni a katéteren keresztül.

A további műveletek a befecskendezett folyadék színének mértékétől függenek. Ha nem fest, az intraabdominalis vérzést kizárjuk, a katéteres csövet eltávolítjuk, és két varratot helyezünk a sebbe. Ha a folyadékot vér szennyezte (hígított gyümölcsital színe), akkor a katétert kontrollnak hagytuk (a fémcsövet eltávolítottuk), és a színes folyadékot a laboratóriumba küldtük a képződött elemek megszámlálására. Amikor a festődés intenzitása megnőtt, és a vörösvértestek száma 20 ezer/mm3-re vagy többre nőtt, a sebész konzultációra hívott, rendszerint a diagnosztikus laparotomia javára oldotta meg a kérdést.

A katéter hasüregben hagyása diagnosztikus (kontroll)ként az én szempontom szerint ritkán segít a választásban terápiás taktika. Ezzel kapcsolatban egy olyan lázító gondolatomnak adható hangot, hogy ilyen helyzetekben nincs javallat a laparotomiára, és a műtét során vagy nagyméretű retroperitoneális hematómát (kismedencei törést!) találunk kis szakadásokkal a peritoneum hátsó rétegében, és egy kis mennyiségű szabad vér a hasüregben, vagy a mesenterium kis szakadása vékonybél, vagy akár apró májszakadások (általában a falciform ínszalag területén) és szabad vér körülbelül 200 ml mennyiségben. Részletes hasüregi vizsgálatot fog végezni, mely során egyéb károsodást nem talál.

Más vélemények is vannak azzal kapcsolatban, hogy tanácsos-e diagnosztikai vizsgálatként a katétert a hasüregben hagyni. Szóval, L.N. Ankin és N.L. Ankin a kombinált sérülésekről szólva ezt írja: „Ha idegsebészeti vagy traumás műtétre van szükség, intraabdominalis katétert kell felszerelni a folyamatos monitorozás biztosítására a parenchymás szervek szakadásának kizárása érdekében” (463. o.).

E.V. Lutsevich et al. , S.Z. összesítő adataira hivatkozva. Gorshkova és B.S. Volkov kimutatta, hogy „az áldozatok számára szükségtelen és veszélyes laparotomiákat” az esetek 53%-ában végeztek.

Nehéz ilyen helyzetekben tartózkodni a felesleges laparotomiától, de véleményem szerint rendkívül kívánatos, hiszen az érzéstelenítés és maga a diagnosztikai beavatkozás is olyan tényező lehet, amely semmissé tesz minden, a rendellenességek kompenzálására irányuló erőfeszítést.

károsodott életfunkciók politraumában szenvedő betegeknél. Nem mindig kényelmes a saját tapasztalatra hivatkozni, de amikor még a sürgősségi traumatológián voltam szolgálatban, ilyenkor sokszor visszafogtam magam a diagnosztikai beavatkozástól.

A külföldi klinikák ilyen problémái enyhén szólva meglepőek lennének. így Gonzalez és mtsai. írja, hogy „a diagnosztikus peritoneális mosás legkisebb gyanúja esetén számítógépes tomográfia szükséges”. A laparocentesis után a betegek 20%-ánál volt szükség további CT-re. Miféle gyanúk ezek? És ezek olyan helyzetek, amikor a hasüregbe juttatott folyadékban a vörösvértestek száma meghaladja a 21 ezer/mm3-t. Sok szakember, aki laparocentézist alkalmaz az intraabdominális vérzés diagnosztizálására, pozitívnak ítéli annak eredményét, ha 100 ezer vörösvérsejt/mm3 van. Egyetértsünk mi is ezzel a gyakorlattal.

A hasi szervek sérüléseinek diagnosztizálására szolgáló modern lehetőségeket (dinamikus ultrahang, CT) Holm et al. : a 876 hasi traumát szenvedő beteg közül csak 49 betegnél volt szükség diagnosztikus laparotomiára. Sőt, 4 éves periódus alatt ötszörösére nőtt a dinamikus ultrahanghasználat eseteinek száma (! - S.G.). Az ultrahang szenzitivitása 74%-os volt, és ez szerepel a zárt trauma esetén a has vizsgálati algoritmusában.

A modern irodalom részletes megismerése lehetővé tette a zárt hasi trauma gyanújával rendelkező betegek vizsgálatának sémáját a következőképpen: hemodinamikailag stabil betegeknél a vezető diagnosztikai módszer a CT. Instabil hemodinamikus betegeknél az ultrahang és a peritoneális mosás kerül előtérbe. A diagnosztikai értékükről szóló jelentések meglehetősen ellentmondásosak. Így Chmatal és Charvat szerint a CT-ből nyert adatok 89%-ban egybeestek a laparotomiás vagy laparoszkópiás leletekkel. A CT 4 betegnél nem mutatott ki léprepedést, 6 betegnél pedig mesenterialis rupturát. Számos tanulmány hasonlítja össze a CT, az ultrahang és a laparocentesis diagnosztikus értékét. Így az Aucklandi Egyetemi Kórházból végzett munkában ( Új Zéland) Az ultrahang 7 betegnél (25-ből) 7 sérülést „kihagyott”, és mind a 3 bélsérülés volt. A szerzők szerint az ultrahang pontossága vesekárosodás esetén 100%, májrepedések esetén 72%, lép esetében 69%, bélben 0%. A CT-t a hemodinamikailag stabil betegek fő diagnosztikai módszerének tekintik. Hasonló adatokkal szolgálnak az ultrahang alacsony hatékonyságáról hemoperitoneum hiányában (bélszakadások) Brown és mtsai. - a San Diego Kórházból (USA), több mint 2,5 ezer beteg kezelésében tapasztalattal. A szerzők további CT alkalmazását javasolják minden olyan esetben, amikor az ultrahang negatív eredményt mutatott, de van klinikai kép az intraabdominális sérülésekről, és még akkor is, ha az ultrahang pozitív eredményt adott. Ebben a kórházban rendkívül ritkán alkalmaznak peritoneális mosást.

Érdekes adatokkal szolgáltak Buhne et al. . Hasi sérülés gyanúja esetén 105 polytraumában szenvedő betegnél végeztek ultrahangot és CT-t. Kiderült, hogy azokban az esetekben, amikor az ultrahang a patológia hiányát mutatta ki, a CT az esetek 6,6%-ában tárt fel károsodást, és amikor ultrahangon patológiát észleltek, az ezt követő CT az esetek 41,4%-ában módosította a kezelési tervet. A szerzők ragaszkodnak a CT elvégzéséhez minden olyan esetben, amikor az ultrahangvizsgálat pozitív eredményt ad. Ugyanezeket az ajánlásokat számos más munkában is megtaláljuk.

Különösen nehéz az intra- és retroperitoneális vérzés differenciáldiagnózisa. Osztályunk alkalmazottja V.E. Dubrov 1990-ben fejezte be disszertációját ebben a témában. Ennek alapja a hasüreg és a retroperitoneális tér dinamikus ultrahangjának diagnosztikus értékének meghatározása volt. Eredeti egydimenziós echográfiai módszereket dolgoztak ki, amelyek lehetővé tették a peritoneum parietális és zsigeri rétegei közötti elválasztás mértéke alapján az oldalsó csatornákban a szabad vér jelenlétének (hiányának) megítélését. A 4-5 mm-es lapok közötti elválasztás mértéke 200 ml folyadéktérfogatnak felelt meg. Retroperitoneális hematoma jelenlétében az echogram határozza meg

A szál vastagsága megváltozott, a jel homogénné vált. A vizsgálatot a páciens két pozíciójában végezték: a háton és az oldalán, és nem tartott tovább 5-10 percnél. A módszer pontossága meghaladta a 90%-ot.

Blow et al. összehasonlította a mosás és a CT diagnosztikus értékét polytraumában, TBI-ben és hasi sérülésben szenvedő betegek csoportjában. Egyik csoportban sem volt kimaradt elváltozás, de a laparocentézis sokkal rövidebb időt vesz igénybe, olcsóbb, és a feltáró laparotomiák száma is hasonló. Az ilyen betegeknél, különösen hemodinamikai instabilitás esetén, a munka szerzői előnyben részesítik a laparocentézist.

Mivel nagy tapasztalattal rendelkezem zárt hasi trauma gyanúja miatt végzett laparocentézis elvégzésében, szeretném figyelmeztessen lehetséges hibákat. Ha posztoperatív hegek vannak az elülső hasfalon, ami korábbi laparotomiára utal, akkor vagy a heg helyétől távolabbi szúrási pontokat kell alkalmazni (én a has oldalsó felső kvadránsait részesítettem előnyben), vagy a szúrást meg kell tagadni a szúrás miatt. a peritoneumba forrasztott bél sérülésének veszélye.

A második kérdés a medence elülső félgyűrűjének törése esetén végzett laparocentézisre vonatkozik. Ilyen esetekben a hematóma gyakran messze felfelé nyúlik, és amikor a köldök alatti szabványos ponton szúrást hajt végre, sötét folyékony vért kaphat. Megvan a saját megfigyelésem, amikor egy kismedencei csonttörést szenvedő betegnek ilyen hamisa van pozitív eredmény a laparocentesis taktikai hibához vezetett - szükségtelen laparotomiához. Már a bőr boncolása során hatalmas hematómát találtak a rectusz izomszakadás területén, a hasüreg kinyitása után pedig nem találtak patológiát. Ezért a sérülések ilyen kombinációja esetén a has szúrási pontját is a köldök fölé vagy az oldalsó kvadránsok felé kell mozgatni.

Ezzel kapcsolatban azt szeretném mondani, hogy a hasüreg tűvel történő szúrása megengedhetetlen. Hadd mondjak egy meglehetősen hosszú idézetet G. N. monográfiájából. Tsybulyak: „A legegyszerűbbnek tűnik egy hosszú tűvel (12-14 cm) végzett szúrás, közönséges fecskendővel történő leszívással... A szúrásokat egymás után, a has négy negyedében végezzük, a bal csípőrégiótól kezdve... Ha egy az egyik ponton végzett szúrás nem hoz eredményt, majd folytassa a szúrást a maradék háromban - a bal alsó negyedben, majd a has jobb alsó, bal felső és jobb felső negyedében” (314. o.).

Miért gondolom, hogy ez a technika elfogadhatatlan? Egyrészt a hasi szervek sérülésének lehetősége miatt, másrészt pedig azért, mert szinte soha, még jelentős hemoperitoneum esetén sem lehet fecskendővel még kis mennyiségű vért sem venni.

Vegye komolyan ezeket az ajánlásokat, mert ellenkező esetben komplikációk, köztük tragikusak is előfordulhatnak. Sajnos két betegnél van tapasztalatunk vékonybél sérülésről, amely hashártyagyulladás kialakulásához és halálhoz vezetett. E sérülések természete nem hagyott kétséget afelől, hogy a laparocentézis során kapták őket. Mindkét esetben a manipulációt fiatal traumatológusok végezték, de a beavatkozási technika gondos végrehajtása lehetővé teszi mind a hamis eredmények, mind a hasonló szövődmények elkerülését.

A zárt hasi trauma gyanúja esetén végzett diagnosztikus laparoszkópiával foglalkozó munkák évről évre csökkennek. így Meyer és mtsai. A zárt sérülés miatt laparotomián átesett betegek 37,7%-ánál végeztek előzetes diagnosztikai laparoszkópiát, 20 betegből 11-nél csak laparoszkópos műtétet végeztek. Ez lehetővé tette a diagnosztikus laparotomiák számának 13,2%-ra csökkentését. Csökkenő érdeklődés a laparoszkópia iránt akut időszak trauma, nyilván annak köszönhető, hogy információtartalmát tekintve nem sokkal magasabb a laparocentézisnél, ugyanakkor speciális felszerelést, kutatói tapasztalatot, pneumoperitoneumot igényel (ami rendkívül veszélyes lehet pl. a rekeszizom megrepedése esetén ).

Javallatok: A hasüreg tartalmának kinyerése vizsgálatra, „tapogatós” katéter behelyezése, laporoszkóp, asciticus folyadék eltávolítása.

Ellenjavallatok: Tapadások, puffadás.

Komplikációk:

1) fertőzés a szúrás területén;

2) a hasfal ereinek károsodása;

3) intraabdominalis szervek sérülése, emfizéma és légembólia (levegőinjekció, ha az erek sérültek).

Technika. Helyi érzéstelenítésben a bőrön a köldök alatt 3-4 cm-rel kis bemetszést (1,5-2 cm) készítünk, és a seb széleit cérnatartóval összevarrjuk, vagy a median aponeurosist Kocher-bilincssel megfogjuk. Hasfal a tartónál fogva kúp alakúra emeljük és trokárral szúrjuk meg. Miután eltávolította a mandlit a trokár csövön keresztül, felváltva változtatva a dőlésszögét az aszepszis szabályainak szigorú betartásával, egy 5 mm átmérőjű és legfeljebb 30 cm hosszú oldalsó lyukakkal ellátott katétert helyeznek be különböző irányokba „tapogatós” katétert (jobb és bal hypochondriumba, oldalcsatornákba, medenceüregbe) 10-20 ml 0,25%-os novokain oldat infúziója kísér. A vér (vagy tiszta vér) nyilvánvaló keverékének megjelenése a fecskendőben, vagy a béltartalom kimutatása a belső szervek károsodását jelzi. Ha a hasi szervek sérülésére utaló jelek nem mutatkoznak, a katétert 24 órán át a hasüregben hagyják, varrattal rögzítik a bőrön, és gumicsővel meghosszabbítják. A cső szabad végét antiszeptikus oldattal (furatsilin) ​​tartalmazó palackba engedjük. Egyes esetekben a vér a vizsgálat után néhány órával elkezd átfolyni a katéteren (például normalizáláskor vérnyomás vagy encisztált haematoma áttörése a lép csípőcsontjából).

14. ábra.

A PLEURÁLIS ÜREG SZÚRÁSA

Javallatok: A szúrást diagnosztikai és terápiás célból végzik a tartalom jellegének és mennyiségének meghatározására pleurális üreg, aspiráció, a tüdő kitágulása. Arra használják exudatív mellhártyagyulladás, pleurális empyema, pneumothorax, hemothorax, pleurális daganatok biopsziájára, tüdő, beadásra gyógyszerek a pleura üregébe.

Ellenjavallatok: A pleura üreg eltüntetése.

Komplikációk:

1) a tüdő parenchyma szúrása (vér belép a fecskendőbe).

2) bordaközi erek sérülései.

3) légembólia.

Eszközök:

1) közepes átmérőjű (1 mm-nél nagyobb) hosszú tűk (8-9 cm), éles vágással és kanülök;

2) vékony rövid tűk;

3) 2-5 ml, 10-20 ml és nagyobb űrtartalmú fecskendők (Zhanet típusú);

4) kanülekhez alkalmas rugalmas gumicsövek;

5) fogak nélküli vérzéscsillapító bilincsek;

6) elektromos szívás.

A manipulációkat más műveletekhez hasonlóan steril körülmények között végezzük.

14. ábra.

Technika. Az effúzió felső határát előzetesen radiográfiailag és fizikailag határozzuk meg. Premedikáció (promedol). Ha a beteg állapota megengedi, kemény székre (asztalra) ültetik, háttal az orvosnak, mellkas enyhén megdöntve az egészséges oldalra (a bordaközi terek kiszélesítése érdekében), a szúrás oldali kezét a beteg fejére vagy az ellenkező vállára helyezzük. A váladékot a lehető legnagyobb mértékben el lehet távolítani, ha a szúrást az effúzió alsó részének megfelelően végezzük. A legkényelmesebb és legbiztonságosabb szúrás a VII-VIII interkostális térben a hátsó hónaljvonal mentén történik. Magasabb szúrásnál nehezebb a folyadék teljes kiürítése alacsonyabb szúrással, fennáll a rekeszizom és az intraabdominális szervek károsodásának veszélye. A bőr jóddal, alkohollal és a bordaközi tér helyi érzéstelenítésével történő fertőtlenítése után a jövőbeni szúrásnak megfelelően a bal kéz mutatóujjával tapintsd meg az alsó (ebben a bordaközi térben) borda felső szélét és annak mentén, pontosan felette a bordát a széle mentén (hogy ne sértse meg a bordaközi ereket és az idegeket) egy rövid mozdulattal átszúrja a bőrt, a szöveteket, a bordaközi izmokat és a mellhártya parietális rétegét egy tűvel, amelyre gumicsövet helyeznek, szorítva bilinccsel (tömítés, amely megakadályozza a levegő bejutását a pleurális üregbe). A pleurális üregbe való belépés a tű „áteséseként” érezhető, amely korábban legyőzte a bordaközi tér lágy szöveteinek ellenállását. Ezt követően a gumicső külső végére egy fecskendőt rögzítenek (a tömítéshez és erre az oldalra van szükség egy kanülre), eltávolítják a bilincset a csőről és vagy maga a folyadék áramlása löki el a dugattyút, vagy hogy óvatosan húzza maga felé a dugattyút. A fecskendő leválasztása előtt helyezze vissza a bilincset a csőre. A tartalom első részeit elemzésre hagyjuk, majd a csövet elektromos szívókészülékhez csatlakoztatva és a bilincs eltávolításával megkezdik a váladék eltávolítását. Ezt az eljárást fokozatosan, zökkenőmentesen kell végrehajtani, a páciens állapotára összpontosítva. Nem szabad megengedni a pleurális üreg gyors kiürülését, ami a mediastinalis szervek elmozdulásához vezethet. Az eljárás befejezése után a tűt gyorsan eltávolítják, a szúrás helyét jóddal kezelik, és steril matricával lezárják. A beteget gurulón küldik az osztályra.

A pleurális üreg bordaközi elvezetése Bulau szerint.

Javallatok. Pleurális empyema, pneumothorax, hemothorax, hemothorax, tüdőtályog(felszínesen elhelyezkedő és rosszul drénált akut és krónikus tályogok esetén, olyan esetekben, amikor radikális tüdőreszekciós műtét nem kivitelezhető).

Ellenjavallatok . Levegő- és folyadékhiány a pleurális üregben.

Lehetséges szövődmények . A tüdő, a rekeszizom károsodása, a vérzés, a légmell (a tüdőkárosodás, vízelvezető szivárgás).

Az elsősegélynyújtás hasonló a „Thoracentesis” részben leírtakhoz. a vízelvezető szivárgás oka lehet az U-alakú bőrvarrat rossz meghúzása, a vízelvezető cső egyik oldalsó nyílása, vagy a külső része épségének megsértése.

15. ábra.

Technika. A műtét előtt a mellhártya diagnosztikai szúrását végzik. A vízelvezetésre kijelölt helyen (általában a VII - VIII bordaközben a hátsó hónaljvonal mentén) 1-2 cm hosszú bőrmetszést végeznek ezen a bemetszésen keresztül 0,6-0,8 cm átmérőjű trokárt a bordaközi tér lágyszövetét forgó mozdulatokkal eltávolítjuk és helyette a trokár cső lumenébe egy megfelelő átmérőjű gumi drént helyezünk A drenázs külső vége bilinccsel van lezárva. A drenázst bal kézzel rögzítjük, jobb kézzel eltávolítjuk a trokár csövet a pleurális üregből. Ezután egy második bilincset helyeznek a drenázsra a bőr felülete és a vízelvezető cső vége között, majd az első bilincset eltávolítják és a trokár csövet eltávolítják. A vízelvezető csövet a bőrhöz rögzítik (ragasztó tapasszal vagy varrott ligatúrával). Egy gumikesztyű ujját a vízelvezető szabad végére helyezzük, a tengely mentén bemetszéssel, amelyet szorosan rögzítünk a csőhöz egy ligatúrával. Ezután a vízelvezetést egy fertőtlenítő oldattal (furatsilin) ​​1/3-ig megtöltött palackba engedjük le úgy, hogy a vízelvezető cső vége a gumiujjjal együtt az oldatba merüljön. Ennek eredményeként a bilincset eltávolítják a vízelvezetőből, és létrejön a pleurális üreg elvezetésére szolgáló szeleprendszer.

LUMBAL PUNCTURA

Lumbálpunkció - manipuláció, amelynek célja egy tű beszúrása a subarachnoidális térbe gerincvelő. A szúrás a gerinc bármely részén elvégezhető, de általában a gerincben ágyéki régió. A lumbálpunkciót széles körben alkalmazzák diagnosztikai és gyógyászati ​​célokra(lásd alább). Az lumbálpunkció diagnosztikai jelentőségét a következők lehetősége határozza meg:

A cerebrospinális folyadék nyomásának mérése;

A subarachnoidális tér átjárhatóságának ellenőrzése;

A kémiai, citológiai és bakteriológiai kutatás A cerebrospinális folyadék összetétele.

Javallatok. A cerebrospinális folyadék vizsgálata (vér, fehérjetartalom, citózis meghatározása stb.); levegő és radiopaque anyagok bejuttatása a subarachnoidális térbe, ha neoplazmák és csigolyaközi porckorongsérv gyanúja merül fel; pneumoencephalográfia elvégzésekor; csökkentésére koponyaűri nyomás sérülésekre és agyödéma jeleire; bemutatkozásra gyógyászati ​​anyagok(antibiotikumok stb.) és érzéstelenítő oldatok spinális érzéstelenítéshez stb.

Ellenjavallat. A kóros folyamat lokalizálása a hátsó régióban koponyaüregÉs halántéklebeny(a foramen magnumban és Bisha hasadékában az agytörzs elmozdulásának és megsértésének lehetősége, későbbi halállal).

Traumás agysérülés, gyulladásos betegségek, agy- és gerincvelő daganatok, akut rendellenességek agyi keringés, amelyben diagnosztikai célból punkciót végeznek. Ezzel egyidejűleg megmérik a gerincvelői folyadék nyomását, valamint citológiai és biokémiai vizsgálatot végeznek a gerincvelői folyadékban (fehérje, glükóz, kloridok meghatározása stb.). Kontrasztanyagok beadása betegségek diagnosztizálásában idegrendszer. A cerebrospinális folyadék nyomásának normalizálása agyhártyagyulladásban, subarachnoidális vérzésben, epilepsziás állapotban.

A medulla oblongata foramen magnumba való sérvének jelei, kóma, sokk, összeomlás, felfekvések vagy pustuláris bőrelváltozások az ágyéki régióban.

Lehetséges szövődmények A medulla oblongata herniációja, összeomlás, radicularis fájdalom, meningismus, vérzés.

Elsősegély. Ha a medulla oblongata sérv, a szúrást le kell állítani, az asztal vagy az ágy lábvégét 25-30 cm-rel meg kell emelni, és intravénás Lasix-ot, mannitot és karbamidot kell felírni.

Összeomlás esetén szívgyógyszereket írnak fel.

Ha radikuláris fájdalom jelentkezik, vagy vér jelenik meg a tűből, a tűt el kell távolítani, és a szúrást meg kell ismételni.

Az agyhártyagyulladás tüneteire intravénásan 40%-os glükózoldatot, diakarbot, furoszemidet, deszenzibilizáló szereket és legfeljebb hét napig tartó ágynyugalmat írnak fel.

16. ábra.

17. ábra.

Technika. A beteget a bal oldalra helyezzük, a lábakat lehetőleg a csípőnél behajlítjuk és térdízületekés a gyomorhoz vezet, a fej kissé előre van döntve, hogy a testtel egy síkban legyen. Kezelje az ágyéki régió bőrét jódoldattal és alkohollal, és termeljen helyi érzéstelenítés bőr és az alatta lévő szövetek a III. és IV. (vagy IV. és V.) ágyéki csigolyák tövisnyúlványai közötti szúrási út mentén (a csípőtarajokat összekötő vonal a IV ágyéki csigolya tövisnyúlványán halad át). Ezután az ágyéki csigolyák tövisnyúlványai közötti távolság közepén, szigorúan szagittális síkban, a bőrfelülethez képest 80°-os szögben, tűt szúrunk lumbálpunkció. Gyermekeknél a tűt a bőrre merőlegesen kell irányítani.

A tű egymás után áthalad a bőr alatti szöveten, az interspinous és a sárga szalagokon, a dura és az arachnoid membránokon, és belép a szubarachnoidális térbe. Amikor a tű áthalad a dura materen, a „kudarc” különös érzése keletkezik. Ezután a tűt óvatosan 1-2 mm-rel előre mozgatjuk, és a tüskét eltávolítjuk. Nál nél helyes technika A szúrás után a cerebrospinális folyadék megjelenik a lumenéből. A subarachnoidális nyomás meghatározásáig kerülni kell a folyadékveszteséget. Diagnosztikai célokra 1-2 ml agy-gerincvelői folyadék kivonása javasolt - ez a mennyiség elegendő az összetételének tanulmányozásához. Az agy-gerincvelői folyadékot lassan távolítják el, az áramlási sebességet egy tüskével szabályozzák, amelyet nem távolítanak el teljesen a tű lumenéből. Fontos diagnosztikai érték cerebrospinális folyadék színe van. A vizsgálat során a tű károsíthatja a vénás plexus ereit. Ilyen esetekben a traktus vére csatlakozik a folyadékhoz. Makroszkóposan az „úti vér” a tűből kifolyó cseppek színe alapján különböztethető meg az igazi szubarachnoidális vérzéstől: az „útvér” úgy néz ki, mint egy átlátszó cseppben lévő vénák, és subarachnoidális vérzés esetén a csepp általában egyenletes színű. Az agy-gerincvelői folyadék színe lehetővé teszi mind a benne lévő vörösvértestek számának, mind a vérzés időpontjának durván megítélését, amelyet utólag mikroszkóposan tisztáznak. A traumás agy-gerincvelői folyadék árnyalatai a szürkés-rózsaszíntől a viszonylag kis vérkeverékkel a véresig terjedő, masszív vérzésekkel. Ha a szúrást a sérülést követő 2-3. napon végzik, a folyadék a vörösvértestek lebomlása következtében sárgává válik. A xanthochromia új vérrészlet átvétele nélkül általában 2-3 hétig tart. Az agy-gerincvelői folyadék nyomásának mérése, az elemzéshez folyadék felvétele és a gyógyászati ​​anyagok szubarachnoidális térbe juttatása után a tűt eltávolítjuk, a szúrás helyén lévő bőrt elmozdítjuk, jódoldattal kezeljük, majd steril szalvétával lezárjuk. A kötést enyhén megnyomjuk 3-4 percig, hogy megakadályozzuk a hematómákat.

A szúrás után a páciensnek 2-3 órán át a hasán kell feküdnie, hogy csökkentse a cerebrospinális folyadék áramlását az epidurális szövetbe a kemény szövetben lévő átszúró lyukon keresztül. agyhártya. A következő két napban a beteg szigorú ágynyugalmat tart. Ha az agytörzs elmozdulásának megelőzése érdekében javasolt, az ágy fejét leengedik, fokozott dehidratációs terápiát végeznek, és meghosszabbítják az ágynyugalmat.

Komplikációk:

1) az agy diszlokációs beékelődése a tentorialis vagy foramen magnumban az agytörzs másodlagos károsodásával (megelőzés céljából a cerebrospinális folyadékot fokozatosan távolítják el, és az eltávolítást leállítják, ha az állapot rosszabbodik. A szúráskor a beteg pulzusát kell Óvatosan távolítsa el gerincvelői folyadék ha intracranialis haematoma gyanúja merül fel);

2) a cauda equina és az agyhártya aszeptikus irritációja által okozott agyhártyagyulladás, az enyhe radicularis szindróma jelenségei általában nem tartanak sokáig, és tüneti terápiával enyhülnek.

PERICARDIÁLIS PUNCTURA

Terápiás és diagnosztikai célokra használják. Sürgős intézkedés a szívtamponád fokozódó tünetei esetén. Szúrja ki magát

vékony hosszú tűvel (legalább 10 cm) töltve, amelynek külső átmérője 1,2-

A manipulációt célszerű a műtőben elvégezni, de esetenként a baleset helyszínén, vagy a szállítás során mentőautóban merül fel rá az igény.

Javallatok. Szívtamponád, a folyamat gennyes lefolyása, a váladék elhúzódó felszívódása, a diagnózis tisztázása.

Ellenjavallatok.A szívburok üreg eltüntetése.

Lehetséges szövődmények . Szívkárosodás, vérzés.

18. ábra.

A szív- vagy érsérülés gyanúja esetén az elsősegélynyújtás a tű eltávolításából, ágynyugalom, vérzéscsillapító szerek felírásából és dinamikus monitorozásból (vérnyomás, pulzus, szívhallgatás, vérvizsgálat stb.) áll.

19. ábra.

Eszközök:

1) steril vászon és öltözködés;

2) hosszú (10 cm) tű széles lumennel (1,2-2,0 mm) vagy megfelelő trokár méretű;

3) fecskendő (10 vagy 20 ml) tűkkel;

4) 0,5%-os novokain oldat;

5) steril sóoldat a tű mosásához.

Technika. A szívburok sürgős punkciójához a legjobb az anterior-inferior megközelítés alkalmazása, a beteg a hátán fekszik, testének felső fele 45-50°-os szögben megemelkedett. A kezelő a bal oldalon áll. Feldolgozás és steril vászonnal való letakarás után sebészeti terület, melynek központja a xiphoid folyamat, helyi érzéstelenítést állítanak elő. A tű vagy trokár átszúrási pontja paraxipoidálisan 1 cm-rel az xiphoid folyamat csúcsától balra található. A tűt 45°-os szögben felfelé irányítják. 3-5 cm mélységben (a páciens testfelépítésétől függően) a tű hegye eléri a szívburkot, amelynek szúrását az enyhe ellenállás leküzdésének érzése kíséri. A novokaint a tű mentén fecskendezik be, és a dugattyút folyamatosan húzzák. A tűnek a szívburokba való behatolását folyadék vagy vér beszívása kíséri a fecskendőbe.