Akut koronária szindróma a prehospitális szakaszban. Trombolysis a kórház előtti stádiumban: akut koszorúér-szindrómás betegek nyilvántartása a távol-keleti szövetségi körzetben (sziklák-kelet): kezelés a kórházi kezelés előtt

Az ACS kifejezést az elsődleges diagnosztikát végző egészségügyi személyzet használja.

Az ACS egy munkafogalom, amelyet az akut miokardiális ischaemia során kialakuló tünetek összességének leírására használnak. ACS szívizom sérülés miatt - MI. Az ACS magában foglalja az NS, a HMBriST és a HMIIST diagnózisát. Az "ACS" kifejezést általában az ápolónők vagy a sürgősségi osztály orvosai használják a beteg kezdeti vizsgálata során. Az alábbiakban ismertetjük az ACS diagnózisának felállítására vonatkozó irányelveket.

Az akut koronária szindróma (ACS) meghatározása

A modern terminológia szerint az ACS két nagy csoportra oszlik az alkalmazott terápiás stratégia alapján:

1. AMI ST-elevation-ACS-sel, melyben a betegnek tipikus ischaemiás mellkasi fájdalma van és ST-szakasz eleváció figyelhető meg. Ez a betegcsoport közvetlenül a kórházi kezelés után reperfúziós kezelést igényel.
2. AMI ST-szegmens eleváció nélkül, angina pectoris-szal kombinálva. Az ACS, amelyben a betegek mellkasi fájdalmat tapasztalnak, és az EKG-n jellemző ischaemiás ST elevációs változások átmenetiek vagy hiányoznak. A szívizom károsodásának biokémiai markereinek kimutatása esetén az állapotot ST szegmens eleváció nélküli miokardiális infarktusnak, negatív eredménnyel - instabil anginának tekintjük. Ez a betegcsoport nem igényel trombolitikus terápiát.

A meglévő osztályozás szerint két fő csoportot különböztetnek meg, amelyek az elvégzett kezelésben különböznek egymástól.

HMnST-ACS, amelyben a beteg mellkasi fájdalmat és ST-elevációt észlel az EKG-n. Ezt a betegcsoportot reperfundálni kell.

STEMI és NS - ACS, amelyet az ischaemiás mellkasi diszkomfort megjelenése kísér átmeneti vagy állandó ischaemiás elváltozásokkal rendelkező betegnél. A szívizom károsodásának biokémiai jeleinek jelenlétében az állapotot HMBnST-nek, ezek hiányában NS-nek nevezik. Ez a betegcsoport nem igényel trombolízist.

Az akut koronária szindróma (ACS) okai

Ezek a szindrómák a legtöbb esetben az ateroszklerotikusan megváltozott koszorúérben kialakuló trombus miatt következnek be. Az ateroszklerotikus plakk instabillá válik, vagy gyulladásos folyamatok aktiválódnak benne, ami a plakk felszínének megrepedését, a vérlemezkéket aktiváló trombogén anyagok és a plazma koagulációs faktorok expozícióját okozza. Ennek eredményeként ez a folyamat trombusképződéssel zárul. A thrombocyta aktiváció a membrán glikoprotein llbllla receptorainak konformációs változásával jár, melynek eredményeként a vérlemezkék elsajátítják az egymáshoz való kötődés képességét. Az artériák atheromás elváltozásai, amelyek az ér lumenének minimális szűkülését okozzák, az ACS okai lehetnek. A betegek több mint 50%-ában a koszorúér szűkülete kevesebb, mint 40%. A kialakult trombus hirtelen akadályt képez a vér szívizom területére való eljuttatásában. Spontán thrombolysis a betegek körülbelül 2/3-ánál fordul elő, 24 óra elteltével az artéria trombotikus elzáródása csak a betegek 30% -ánál jelentkezik. Azonban minden esetben az artéria trombotikus elzáródása kellően hosszú ideig tart a szívizom nekrózis kialakulásához.

Ritkább esetekben ezek a szindrómák koszorúér-embólia következményei. Kokain és más kábítószerek használatával lehetséges a koszorúér-görcs és az MI kialakulása.

Az akut koronária szindróma (ACS) osztályozása

Az osztályozás az EKG-változásokon és a szívmarkerek vérben való jelenlétén vagy hiányán alapul. A HMcST és a HM6ST szétválasztása gyakorlati jelentőséggel bír, mivel ezek a feltételek jelentősen eltérnek a prognózis és a kezelési módszerek megválasztása tekintetében.

Az instabil anginát a következőképpen határozzák meg:

• Nyugalomban lévő angina, amelynek támadása folytatódik hosszú idő(általában több mint 20 perc).
• Első alkalommal magas FC angina pectoris.
• Progresszív angina, melynek rohamai gyakoribbá váltak, az anginás fájdalom intenzitása megnőtt, a rohamok időtartama nőtt, és a roham kialakulását kiváltó küszöbterhelés szintje csökkent (több mint 1 FC vagy legalább ZFK szintre).

Az akut koronária szindróma (ACS) tünetei és jelei

Az ACS klinikai megnyilvánulásai a koszorúérben bekövetkezett elváltozások lokalizációjától és súlyosságától függenek, és meglehetősen változóak, kivéve azokat az eseteket, amikor az MI széles körben elterjedt, nagy fokális, csak klinikai adatok alapján nehéz megítélni az ischaemiás szívizom térfogatát.

Befejezés után akut megnyilvánulások A koszorúér-elzáródás a betegség szövődményeit okozhatja. Ezek jellemzően elektromos diszfunkció (vezetési rendellenességek, aritmiák), szívizom diszfunkció (szívelégtelenség, bal bal oldali szabad fal vagy IVS szakadás, bal bal oldali aneurizma, pszeudoaneurizma, trombusképződés a bal bal üregben, kardiogén sokk) vagy billentyűműködési zavar (általában ez a jelenség). mitralis regurgitáció). A szívizom elektromos tulajdonságainak megsértése az ACS bármely formájában lehetséges, a szívizom diszfunkció megjelenése általában nagy mennyiségű ischaemiás szívizomra utal. Az ACS egyéb szövődményei közé tartozik a szívizom ischaemia kiújulása és a pericarditis kialakulása. A szívburokgyulladás általában 2-10 héttel az MI kezdete után alakul ki, és posztinfarktus-szindrómának vagy Drexler-szindrómának nevezik.

Instabil angina. A tünetek a stabil angina tüneteihez hasonlóak, néhány jellemző kivételével: a rohamok nagyobb intenzitásúak, hosszabb ideig tartanak, kevesebb stressz váltja ki őket, előfordulhatnak nyugalmi állapotban (decubitus angina), és jellemzőik előrehaladnak.

HM6ST és HMcST. A HMcST és a HM6ST tünetei hasonlóak. Néhány nappal vagy héttel a koszorúér esemény előtt a betegek körülbelül 2/3-a prodromális tünetekről számol be, amelyek közé tartozik az instabil vagy progresszív angina, nehézlégzés vagy fáradtság. Általában az MI kialakulásának első tünete a mélyen a szegycsont mögött fellépő intenzív fájdalom, amelyet a betegek így írnak le (nyomásos vagy sajgó fájdalom, gyakran a hátba, alsó állkapocsba, bal kéz, jobb kar, váll, vagy ezek mindegyike. A fájdalom jellemzői hasonlóak az angina pectoriséhoz, de általában intenzívebbek és elhúzódóbbak, gyakran légszomjjal, izzadással, hányingerrel és hányással járnak együtt, a nitroglicerin és a pihenés csak részleges és átmeneti hatású. A fájdalom szindróma azonban kevésbé kifejezett lehet, az akut MI körülbelül 20%-a tünetmentes (a klinika hiányzik, vagy nem specifikus tünetekkel nyilvánul meg, amelyeket a beteg nem észlel betegségként), ami leggyakrabban cukorbetegségben szenvedő betegeknél nyilvánul meg. . Egyes betegeknél a betegség eszméletvesztésben nyilvánul meg. A betegek az ebből eredő mellkasi fájdalmat gyakran emésztési zavarként értelmezik, részben a levegő böfögése és savlekötők szedése utáni pozitív hatás miatt. nőkre jellemző az atipikus MI-klinika gyakori kialakulása. Az idős betegek nagyobb valószínűséggel panaszkodnak légszomjra, mint anginás fájdalom szindrómára. Súlyos esetekben a betegek erős mellkasi fájdalmat tapasztalnak, amelyet szorongás és halálfélelem kísér. Lehetséges hányinger és hányás bőr sápadt, hideg, nyirkos az izzadás miatt. Talán a perifériás vagy központi cianózis megjelenése.

Előfordulhat fonalas pulzus, vérnyomás-ingadozás, bár sok betegnek artériás magas vérnyomása van fájdalomroham során.

Az RV MI kialakulásával megnövekszik az RV töltőnyomása, a nyaki vénák kiterjedése (gyakran pozitív Kussmaul-jellel), a tüdőben a zihálás hiánya és a hipotenzió.

Az akut koronária szindróma (ACS) diagnózisa

• EKG vizsgálat a dinamikában.
• A szívmarkerek szintjének vizsgálata.
• Sürgősségi koszorúér angiográfia HMcST-ben vagy szövődményeiben szenvedő betegeknél.
• Késleltetett CG HM6ST-ben vagy instabil anginában szenvedő betegeknél.

Az ACS-re gyanakodni kell 20 év feletti férfiaknál és 40 év feletti nőknél, ha náluk van a mellkasi fájdalom fő tünete. Meg kell különböztetni anginás fájdalom mellkasban tüdőgyulladással járó fájdalom szindróma, bordatörés, costochondralis elválasztás, nyelőcsőgörcs, akut aorta disszekció, nephrolithiasis, lépinfarktus. Peptikus fekélyben vagy epehólyag-betegségben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni, hogy az ACS tünetei átfedik ezeket a betegségeket.

A betegek ezen kategóriájának megközelítése nem különbözik az ACS kezelésétől és diagnosztizálásától általános esetben: az EKG regisztrálása és értékelése a dinamikában, a szívizom károsodás markereinek szintjének vizsgálata a dinamikában, amely lehetővé teszi az instabil angina megkülönböztetését. pectoris, HMcST és HM6ST. Minden osztály sürgősségi ellátás betegosztályozási rendszerrel kell rendelkeznie, ez szükséges az ACS- és EKG-felvétellel rendelkező betegek azonnali azonosításához. Az EKG felvétele mellett szükséges pulzoximetria és Röntgen vizsgálat mellkasi szervek.

EKG. Az EKG a legfontosabb diagnosztikai vizsgálat, amelyet a beteg érkezését követő első 10 percben kell elvégezni. Az EKG elemzése alapján a beteg kezelésének taktikájában meghozzák az egyik legfontosabb döntést - a trombolitikus gyógyszer bevezetését. HMcST esetén trombolitikus terápia javasolt, IM6T esetén trombolitikus terápia növelheti a szövődmények kockázatát. Ezenkívül a sürgősségi CG a HMcST-ben szenvedő betegek számára javallott, és a HM6ST-ben szenvedő betegeknél a CG késleltethető vagy tervezett.

Mivel az MI nem transzmurális formái (non-O-forming) a legtöbb esetben az LV falának subendocardialis vagy mid-myocardialis rétegeit érintik, ezek a formák nem képeznek kóros O hullámokat vagy kifejezett ST szegmens elevációt. Éppen ellenkezőleg, ezeket a feltételeket az ST szegmens nem állandó és változó változásai jellemzik, amelyek nem specifikusak és meglehetősen nehezen értelmezhetők (MM6ST). Ha ezek a változások az EKG dinamikai elemzése során visszafejlődnek (vagy előrehaladnak), akkor nagyon valószínű a szívizom ischaemia. Másrészt, ha az EKG-kép nem megy át szabályos dinamikán, és az MI diagnózisát csak klinikai adatok alapján állapítják meg, akkor a diagnózis más módszerekkel történő megerősítése szükséges. A retrosternalis fájdalom támadása nélkül végzett normál EKG regisztrálása nem zárja ki a diagnózist instabil angina, a normál EKG regisztrálása egy betegnél a fájdalomroham magasságában nem zárja ki az angina pectoris jelenlétét, de a mellkasi fájdalom nem ischaemiás eredetére utal.

Ha fennáll az RV MI gyanúja, 15 elvezetéses EKG-ra van szükség: további elvezető elektródákat helyeznek el a V4R pozícióban, és a hátsó MI diagnosztizálásához a V8-V9 pozícióban.

A szívizom sérülésének markerei. A szívizom károsodásának markerei a szívenzimek (CPK-MB) vagy a szívizomsejtekben található fehérjék, amelyek a szívizomsejtek nekrózisa során kerülnek a szisztémás keringésbe. A szívizom károsodásának markerei a betegség kezdete óta különböző időpontokban jelennek meg a perifériás vérben, és különböző időpontokban térnek vissza a normális kerékvágásba.

Általában rendszeres időközönként, az első napon 6-8 óránként vizsgálják a szívizom károsodásának különböző markereit. Az új módszerek lehetővé teszik, hogy a vizsgálatot közvetlenül a beteg ágyánál végezzék el, elegendő érzékenységet biztosítanak a vizsgálatban rövidebb időközönként.

A troponinok a MI károsodásának legspecifikusabb markerei, de MI nélkül is emelkedhetnek szívizom ischaemia esetén. Minden egyes laboratórium esetében egy adott vizsgálat felső határa van meghatározva, amely felett felállítják az MI diagnózisát. Az instabil anginában szenvedő betegek troponin töréspontjai a nemkívánatos események magas kockázatát jelzik, és intenzívebb megfigyelést és kezelést igényelnek. Hamis pozitív értékek szívelégtelenség és veseelégtelenség esetén lehetségesek. A CPK-MB aktivitás szintje kevésbé specifikus. Hamis pozitív értékek lehetségesek veseelégtelenség, hypothyreosis és vázizom-károsodás esetén. A myoglobinszint emelkedése nem specifikus az MI-re, azonban mivel az MI kialakulásával elsőként a szintje emelkedik, ez lehetővé teszi, hogy atípusos EKG-elváltozásokkal rendelkező betegeknél eligazodjunk a kezelési taktika kiválasztásában.

Koszorúér angiográfia. A koszorúér angiográfiát általában 4KB-val együtt végzik. HMcST esetén a CG-t sürgősségi indikációk szerint végezzük, emellett a CG-t az anginás szindróma fennmaradása esetén a maximális antianginás terápia hátterében, valamint szövődmények kialakulása esetén javasolják. Az orvosi kezelésre jól reagáló, nem szövődményes HM6ST-ben vagy instabil angina pectorisban szenvedő betegeket általában 24-48 órával a felvétel után CG-vel kezelik, hogy meghatározzák a klinikáért felelős koszorúér-artériát.

A beteg állapotának kezdeti felmérése és a gyógyszeres kezelés megkezdése után a szívizom ischaemia (EKG vagy klinikai adatok alapján igazolt) fennállása vagy kiújulása, hemodinamikai instabilitás, visszatérő kamrai aritmiák és a visszatérő ACS egyéb megnyilvánulásai esetén CG-t végzünk. .

Egyéb kutatások. A rutin laboratóriumi vizsgálatok nem diagnosztikusak, de a szöveti nekrózisra jellemző nem specifikus változásokat mutatnak ki: ESR-gyorsulás, a leukociták számának növekedése a képlet esetleges balra tolódásával. Meghatározás lipid profil A vérplazmát éhgyomorra kell elvégezni a beteg kórházi kezelésétől számított első 24 órában.

Radionuklid képalkotó technikákat általában nem alkalmaznak a diagnózis során, ha az EKG vagy a markerek pozitívak. Ugyanakkor az echokardiográfia feltétlenül szükséges az MI mechanikai szövődményeinek azonosításához.

A sürgősségi vizsgálatnak a következő módszereket kell tartalmaznia

• Gyorsan vizsgálja meg a hipotenzió kizárását, azonosítsa a zörejeket és kezelje az akut tüdőödémát.
• Intravénás katétert helyeznek be.
• A 12 elvezetéses EKG-t 10 percen belül rögzíteni és értelmezni kell.
• A betegnek a következő gyógyszereket írják fel:

• Oxigén (28%-tól kezdődően, ha az anamnézis krónikus obstruktív tüdőbetegségre utal).
• Diamorfin fájdalomcsillapításra.
• Metokpopramid hányingerre.
• Nitroglicerin spray: 2 inhaláció, ha nincs hipotenzió.

• Vért vesznek és kutatást végeznek:

• Teljes vérkép, valamint a karbamid és az elektrolit koncentrációja (szükség esetén káliumkészítményeket adnak a kezeléshez, hogy a koncentráció 4-5 mmol / l-en belül maradjon).
• A glükózkoncentráció (az infarktus utáni időszakban még nem cukorbetegeknél is jelentősen megemelkedhet, ami a stressz hatására katekolaminok felszabadulását tükrözi, kezelés nélkül csökken).
• A szívkárosodás biokémiai markerei.
• A lipidanyagcsere indikátorai: a szérumkoleszterin és a HDL két napig a kiindulási szinten marad, de utána csökken, és 8 héten belül vagy még tovább áll helyre.

• Sima mellkasröntgen készül a szív méretének felmérésére, a tüdőödéma kimutatására és a mediastinum megnagyobbodásának kizárására.
• A vizsgálat során értékelni kell a perifériás pulzust, meg kell vizsgálni a szemfenéket, meg kell vizsgálni a belső szerveket a szervek megnagyobbodása és az aorta aneurizma szempontjából.

Az akut koronária szindróma (ACS) prognózisa

Instabil angina. A kifejezett EKG-változások az anginás szindrómával kombinálva az MI és a halál magas kockázatának mutatói.

HM6ST és HMcST. A teljes halálozási arány körülbelül 30%, míg a betegek 50-60%-a hal meg a prehospitális stádiumban (általában a kialakult kamrafibrilláció hátterében).

A legtöbb halálos MI-szövődményben szenvedő betegnél a szívinfarktus után a bal kamrában kialakult heg hátterében nagyfokális MI vagy visszatérő MI alakul ki. A kardiogén sokk kialakulása a működő szívizom több mint 50%-ának az infarktuszónában való érintettségével jár. Öt prognosztikai jelet állapítottak meg, amelyek lehetővé teszik a mortalitás előrejelzését akár 90%-os valószínűséggel HMcST-ben szenvedő betegeknél: idős kor(a teljes mortalitás 31%-a), csökkent szisztolés vérnyomás (24%), Killip 1. osztály feletti szívelégtelenség (15%), tachycardia (12%), elülső MI (6%). Növekszik a halálozás cukorbetegség esetén, valamint a nők körében.

A szívizominfarktus utáni LV szisztolés funkció megőrzése a még működő szívizom mennyiségétől függ. A szívinfarktus utáni hegek jelenléte a bal kamrában rontja a beteg prognózisát, míg a szívizom össztömegének több mint 50%-át kitevő károsodás esetén a prognózis rendkívül kedvezőtlen.

Elsődleges sürgősségi ellátás akut koszorúér-szindróma esetén

• ACS gyanúja esetén biztosítani kell az állandó EKG monitorozást és az azonnali defibrillálás lehetőségét.
• A beteget fogadó orvost tájékoztatni kell a felírás szükségességéről acetilszalicilsav(300 mg szájon át, ellenjavallat hiányában) és az intramuszkuláris injekciók nemkívánatossága [amely a kreatin-foszfokináz (CPK) szintjének emelkedéséhez vezethet, és vérzést válthat ki a trombolitikus és antikoaguláns terápia során].

Kötelező vészhelyzeti intézkedések az ACS-hez

A hipotenzió, a szívzörej kimutatására, valamint az akut tüdőödéma azonosítására és kezelésére szolgáló gyors vizsgálat a következőket tartalmazza:

• Érrendszeri hozzáférés biztosítása - 10 percen belül elektrokardiográfiát kell végezni 12 elvezetésben és le kell írni.

Kinevez:

• Oxigénterápia (28%-os oxigén-levegő keverékkel kezdje, ha a beteg tüdőbetegségben szenved).
• Intravénás diamorfizálás a fájdalom megszüntetésére.
• Metoklopramin 10 mg IV hányingerre.
• Kétszer permetezzen nitroglicerinnel a nyelv alá (hipotenzió hiányában).

Vér elemzéshez:

• Karbamid és elektrolitok: tartsa a káliumionok koncentrációját 4-5 mmol / l szinten.
• Vércukorszint: a hiperglikémia a szívinfarktus első óráitól kezdve megfigyelhető, beleértve a nem cukorbetegeket is, a stressz által kiváltott hiperkatekolaminémia tükörképeként működik, és kezelés nélkül magától eltűnhet.

A szívizom károsodásának biokémiai markerei:

• Lipidprofil: összkoleszterin, hosszú szénláncú zsírsavak, trigliceridek szintjének meghatározása. A koleszterin, valamint a nagy sűrűségű lipoproteinek tartalma a vérplazmában egy-két napig a normál értékek közelében marad, majd csökken, és több mint 8 hétig visszaáll a normál értékre.

In situ készítsen röntgenfelvételt a sejtről, hogy meghatározza a szív méretét, a tüdőödéma jelenlétét, és kizárja a mediastinum megnagyobbodását.

Az általános vizsgálat magában foglalja a perifériás pulzus felmérését, a szemfenék vizsgálatát, a hasi szervek vizsgálatát hepatosplenomegalia, valamint a hasi aorta aneurizma jelenlétére.

Fájdalmat utánzó állapotok akut koronária szindrómában

• Szívburokgyulladás.
• Az aorta aneurizma boncolása.
• TELA.
• Nyelőcső reflux, görcs vagy a nyelőcső szakadása.
• Peptikus fekély perforációja.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.

Az akut koronária szindróma kezdeti kezelése

• Minden ACS-gyanús beteget állandó EKG-ellenőrzés alatt kell tartani. Abban a helyiségben, ahol a beteg tartózkodik, minden feltételnek meg kell lennie a defibrillációhoz.
• A beutaló orvosnak aszpirint kell adnia a betegnek (300 mg szájon át, hacsak nincs ellenjavallt), és soha nem adhat intramuszkuláris injekciót [emelkednek az összkreatin-foszfokináz (CPK) szintjében, és növelik a vérzés kockázatát trombolízissel/alvadásgátló kezeléssel].

Akut koronária szindróma (ACS) kezelése

• Az oxigén ellenőrzése és belélegzése.
• Az első napokban ágynyugalom, majd a beteg korai aktiválása.
• Só- és zsírszegény étrend.
• Hashajtók és nyugtatók (szorongásoldók, nyugtatók) szükség szerint

A kezelés célja a szorongás csökkentése, a trombusképződés megállítása, az ischaemia visszafordítása, a szívinfarktus méretének korlátozása, a szívizom terhelésének csökkentése, valamint a szövődmények megelőzése és kezelése.

A kezelés a diagnózissal egyidejűleg kezdődik. Megbízható vénás hozzáférést kell kialakítani, oxigén belélegzését 2 literes áramlású orrkanülön keresztül, az EKG állandó monitorozását. A sürgősségi orvosok által a prehospitális stádiumban végzett beavatkozások (EKG regisztráció, aszpirin 325 mg - rágás, korai trombolízis, ha indokolt és lehetséges, a beteg szakkórházba helyezése) jelentősen csökkentik a mortalitást. A korai diagnózis és a kezelés hatékonyságának értékelése lehetővé teszi a szívizom revaszkularizáció elvégzésének szükségleteinek és időkeretének elemzését.

A nekrózismarkerek szintjének vizsgálata lehetővé teszi az alacsony és közepes kockázatú, ACS-gyanús betegek csoportjainak azonosítását (kezdetben negatív nekrózismarkerekkel és nem specifikus EKG-elváltozásokkal rendelkező betegek). Az ilyen betegeket a következő 24 órában megfigyelés alatt tartják a megfigyelő osztályokon. A magas kockázatú betegeket EKG-figyelő rendszerrel felszerelt ACS intenzív osztályokra kell felvenni. A legszélesebb körben használt TIMI kockázatértékelési rendszer.

A közepes és magas kockázatú MI65T-ben szenvedő betegeket intenzív osztályra kell helyezni. Az MMcST-ben szenvedő betegeket az ACS intenzív osztályokon ápolják.

A szívritmus és a szívritmus egycsatornás EKG-rögzítő rendszerrel történő monitorozása a legtöbb esetben elegendő a rutinszerű monitorozáshoz. Egyes klinikusok azonban az ST szegmens eltolódásainak többcsatornás rögzítésével és elemzésével rendelkező rendszerek használatát javasolják az ST eleváció vagy ST szegmens depresszió átmeneti, visszatérő epizódjainak azonosítására. Az ilyen elváltozások kimutatása még olyan betegeknél is, akiknél nem klinikai megnyilvánulásai, a szívizom ischaemia fennmaradását jelzi, és agresszívabb kezelést jelez.

A szakképzett ápolók az EKG elemzésével diagnosztizálhatják a ritmuszavarok kialakulását és megkezdhetik a kezelést.

Az osztály minden dolgozóját ki kell képezni a kardiopulmonális újraélesztésre.

Az MI lefolyását megnehezítő állapotok agresszív kezelésnek vannak kitéve.

A kezelést nyugodt, csendes, pihentető légkörben kell végezni. Célszerű egyágyas szobákat használni, miközben megőrzi a magánéletet a beteglátogatások során. Általában az első napokban nem megengedett a rokonlátogatás és a telefonos beszélgetés. Attribútumok, mint pl Falióra, naptár és ablak lehetővé teszi, hogy a páciens időben és térben tájékozódjon, és elkerülje az elszigeteltség érzését. Ezt elősegíti a rádióműsorok hallgatása, a televízió és az újságolvasás is.

Az első 24 órában ágynyugalom szükséges. Az MI utáni első napon a szövődménymentes betegek (hemodinamikai instabilitás, perzisztáló szívizom-ischaemia), beleértve a reperfúziós kezelést (fibrinolízis vagy 4KB) követő betegeket is, leülhetnek egy székre, elkezdhetnek passzív gyakorlatokat, használhatják az éjjeliszekrényt. Egy idő után nyugodt módban elmehet a WC-re és dolgozhat a dokumentumokkal. A legújabb tanulmányok szerint az MI-ben szenvedő betegek és a hatékony elsődleges 4KB lehet korai időpontok ambuláns kezelésre helyezték át és a 3-4. napon hazaengedték.

A legtöbb betegben szorongás, gyakori hangulatváltozások, negatív érzelmek fordulnak elő. Az ilyen jelenségek megállítására könnyű nyugtatókat (általában benzodiazepint) lehet használni, azonban a szakértők szerint ritka az előjegyzésük szükségessége.

A reaktív depresszió kialakulása leggyakrabban a betegség 3. napján jelentkezik, míg a gyógyulási időszakban szinte minden beteg depressziós rendellenességben szenved. A betegség akut fázisának leküzdése után a legfontosabb feladatok a depresszió kezelése, a rehabilitáció és a beteg számára hosszú távú megelőző program kidolgozása. A túl sok ágynyugalom, a fizikai aktivitás hiánya és a betegség súlyosságára való túlzott összpontosítás fokozza a szorongást és a depressziós hajlamot. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy üljenek fel az ágyban, keljenek fel és gyakoroljanak. fizikoterápia a lehető legkorábban. El kell magyarázni a betegnek a betegség lényegét, a prognózist és egyéni program rehabilitáció.

A normál bélműködés fenntartása hashajtókkal (pl. dokuzáttal) a székrekedés megelőzésére a kezelés fontos összetevője. A vizeletvisszatartás is komoly probléma, gyakran idős betegeknél fordul elő, különösen több napos ágynyugalom és atropin után. katéterezés Hólyag egyes betegeknél szükség lehet rá, a katétert akkor lehet eltávolítani, ha a beteg képes felkelni vagy felülni az ágyban, és kiüríteni a hólyagját.

Mivel a kórházakban tilos a dohányzás, a betegnek a klinikán való tartózkodását a dohányzás abbahagyására kell fordítani. A pácienssel kapcsolatba kerülő összes klinika személyzetnek ösztönöznie kell a pácienst a dohányzás abbahagyására.

Általában a betegség akut fázisában lévő betegek étvágya jelentősen csökken, így a mértékkel fogyasztott ízletes ételek alkalmasabbak a beteg erkölcsi támogatására. A legtöbb esetben a betegek napi 1500-1800 kcal diétát írnak elő. csökkentett tartalom Na 2-3 g-ig A 2.-3. napon szívelégtelenség tüneteinek hiányában a Na bevitel csökkentése nem szükséges. Ezenkívül az étrendnek minimális koleszterint és telített zsírt kell tartalmaznia, ami jelzi a beteg egészséges táplálkozását.

Gyógyszerek

• Aszpirin, klopidogrél vagy mindkettő kombinációja (a prasugrel a klopidogrél alternatívája, ha nem írnak fel fibrinolitikus gyógyszereket).
• Bétablokkolók
• Thrombocyta llb/llla receptor blokkolókat írnak fel 4KB esetén és egyes magas kockázatú betegeknél.
• Heparin (frakcionálatlan vagy alacsony molekulatömegű) vagy bivalirudin.
• IV nitroglicerin infúzió (opcionális alacsony kockázatú, szövődménymentes MI esetén).
• Fibrinolitikus szerek egyes HMcST-ben szenvedő betegek csoportjai számára.
• ACE-gátlók (a lehető leghamarabb) és sztatinok.

Az akut koronária szindróma (ACS) megelőzése

• Trombózis megelőzése kórházi tartózkodás alatt: korai mobilizáció (komplikációmentes esetekben vagy sikeres IPC után, az 1. napon lehetséges)
• Életmódbeli változások: Nikotinelvonás, rendszeres fizikai aktivitás, fogyás, vérnyomás szabályozás
• Kis molekulatömegű heparinok szubkután a kórházból való elbocsátásig (az enoxaparint a legjobb tanulmányozni).
• Thrombocyta aggregáció gátlók:
  • acetilszalicilsav (ASA): 75-100 mg/nap folyamatosan
  • klopidogrél: ha az ASA ellenjavallt vagy intoleráns, a klopidogrélt folyamatosan kell szedni
  • prasugrel: 10 mg/nap folyamatosan
• Statinok - 1-4 napon belül kezdődnek, célpont: lipoprotein
• Béta-receptor-blokkolók korlátozott bal kamrai funkciójú/csökkent ejekciós frakcióban vagy tachycardiában szenvedő betegeknél
• ACE-gátlók - minden csökkent kamrai funkciójú beteg (ejekciós frakció).<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Aldoszteron antagonisták, amelyek nagymértékben csökkentik az ejekciós frakciót
• Az ACE-gátlókkal szembeni intolerancia és/vagy szívelégtelenség vagy korlátozott balkamra-funkció esetén angiotenzin-receptor-antagonistát kipróbálhatnak.
• Hirtelen szívhalál megelőzése: többszörös (és tartós) hemodinamikailag jelentős kamrai tachycardiában/tachyarrhythmiában vagy kamrai fibrillációban szenvedő betegek (kivéve 48 óra elteltével). koszorúér-szindróma), és különösen a bal kamra csökkent pumpáló funkciója esetén kardioverter-defibrillátor beültetése indokolt.

Holding teljes vizsgálat A prehospitális stádiumban ACS-gyanús betegnek nehéz helyzetbe kerülnie az idő hiánya, a szükséges felszerelés hiánya és az áldozat állapotának súlyossága miatt. Ugyanakkor a javasolt algoritmus meglehetősen megvalósítható, szükséges a megfelelő kezelési taktika kiválasztásához, valamint a beteg felkészítéséhez a terápiára a prehospital szakaszban:

1. A légzésszám, pulzusszám, AT, vértelítettség O 2 meghatározása.

2. EKG regisztráció 12 elvezetésben.

3. EKG monitorozás a beteg kezelésének és szállításának teljes szakaszában.

4. Gondoskodjon az esetleges defibrillálásról és újraélesztésről.

5. Intravénás hozzáférés biztosítása.

6. Rövid látástörténet, fizikális vizsgálat (lásd 1. melléklet).

Panaszok. Számos lehetőség van a GCS klinikai megjelenésére:

Hosszan tartó (több mint 20 perc) anginás fájdalom nyugalomban;

Súlyos angina előfordulása életében először (III. funkcionális osztály a Canadian Society for Cardiovascular Diseases osztályozása szerint);

A korábban stabil angina közelmúltbeli destabilizálása és legalább III. funkcionális osztályba (progresszív angina) való emelkedés

Posztinfarktusos angina.

A kortikoszteroidok tipikus klinikai tünete a mellkasi fájdalom vagy nehézség, amely a bal karba, nyakba vagy állkapocsba sugárzik, lehet időszakos (általában több percig tartó) vagy tartós (20 percnél tovább), kísérheti izzadás, hányinger, hasi fájdalom, légszomj, ájulás.

A szív régiójában elhúzódó fájdalomrohamot a betegek 80% -ánál figyeltek meg (3.2. ábra), a GCS kialakulásának fennmaradó változatai 20% -át teszik ki.

A GCS lefolyásának atípusos változatai meglehetősen gyakoriak, amelyek az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalomban, dyspepsiában, tőrszerű mellkasi fájdalomban, pleurális fájdalomban vagy fokozódó légszomjban nyilvánulnak meg. Ezek a GCS-változatok különösen gyakrabban figyelhetők meg fiatal (25-40 éves) és idős (75 év feletti) betegeknél, akik cukorbetegségben, krónikus veseelégtelenségben, demenciában és nőkben szenvednek.

Gyűjtéskor történelem betegségek esetén meg kell határozni a mellkasi fájdalom rohamának kezdetétől számított pontos időt és annak időtartamát; a fájdalom természete, lokalizációja és besugárzása; korábbi kísérletek a fájdalom enyhítésére nitroglicerinnel; a fájdalom előfordulásának körülményei, kapcsolata a fizikai, pszicho-érzelmi stresszel; fájdalom- vagy fulladásos rohamok jelenléte járás közben, ami arra kényszerítette őket, hogy megálljanak, időtartamuk percekben, a nitroglicerin bevételének hatása volt; hasonlítsa össze az anginás roham vagy fulladás intenzitását, előfordulási gyakoriságát, jellegét és lokalizációját azokkal az érzésekkel, amelyek korábban jelentkeztek a testmozgás, a terheléstűrés vagy a fokozott nitrátszükséglet során.

Feltétlenül adja meg: a beteg naponta szedi a gyógyszereket; a beteg gyógyszert szedett a BE (W) MD megérkezése előtt; a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek jelenléte (artériás magas vérnyomás, dohányzás, diabetes mellitus, hypercholesterinaemia) kísérő betegségek jelenléte: szívritmuszavar, agyi érkatasztrófa,

Rizs. 3.2.

onkológiai betegségek, gyomorfekély gyomor és nyombél, vérbetegségek és vérzések jelenléte a múltban, műtétek, COPD és hasonlók; allergiás reakciói vannak a gyógyszerekre.

Nál nél fizikális vizsgálat lehet, hogy nem lesznek változások. A diagnózis és a kezelés alapja a szívelégtelenség vagy a hemodinamikai rendellenességek tünetei lehetnek. A fizikális vizsgálat fontos célja a szívfájdalmak nem kardiális okainak, a szívbetegség nem ischaemiás okainak (pl. tüdőembólia, aorta disszekció, szívburokgyulladás, szívbillentyű-betegség) kizárása, valamint a lehetséges nem szív eredetű okok, pl. mint akut tüdőbetegség (pneumothorax, tüdőgyulladás vagy pleurális folyadékgyülem). A felső és alsó végtag AT különbsége, aritmiás pulzus, szívzörej, szívburok dörzsölése, tapintási fájdalom, hasüregben lévő tömegek más diagnózisra utalnak.

A beteg fizikális vizsgálata az általános állapot és a létfontosságú funkciók azonnali felmérésével kezdődik: tudat, légzés, vérkeringés az ABCDE algoritmus szerint, illetve mindenekelőtt az azonosított jogsértéseket meg kell szüntetni. Vizuálisan értékelje a bőr színét, nedvességét, a nyaki vénák duzzadását. Felméri a beteg szív- és érrendszerének és légzőrendszerének állapotát (pulzus, vérnyomás, légzésszám, szív- és erek auskultációja, tüdőhallgatás).

Az elektrokardiogram (EKG) expressz regisztrálása 12 elvezetésben- ez a leginkább diagnosztikai módszer, amelyet ACS gyanúja esetén alkalmaznak, a sürgősségi orvosi kocsi érkezését követő első 10 percen belül kell elvégezni. Az EKG-t azonnal elemezni kell, vagy kétes esetekben az EKG-jelet egy telemetriai tanácsadó központba kell küldeni sürgős értelmezési problémák miatt (lásd 2. melléklet).

A nem ST-elevációs ACS-t depresszió vagy tranziens ST-szakasz eleváció és/vagy T-hullám változás jellemzi (3.3. ábra). A tartós ST szegmens eleváció (> 20 perc) az ST szegmens elevációval járó GCS jelenlétét jelzi, ami egyenértékű az AMI-vel, melynek kezelési taktikája némileg eltérő (3.4. ábra). A myocardialis ischaemia epizódjai során időnként a His köteg lábainak átmeneti blokádja figyelhető meg, gyakrabban a bal láb vagy annak ágai (3.5. ábra).

Rizs. 3.3.

Rizs. 3.4.

Rizs. 3.5.

Figyelembe kell venni, hogy a standard EKG nyugalmi állapotban nem tükrözi megfelelően a koszorúér-trombózis és a szívizom ischaemia dinamikus természetét. Az instabil fázis epizódjainak csaknem 2/3-a klinikailag tünetmentes, és nem kerül rögzítésre az EKG-n, ez azonban nem zárja ki a nem ST elevációval járó ACS diagnózisát. Ezért fontos az EKG 20-30 perces időközönkénti monitorozása vagy megismétlése.

Szintmeghatározás Kardiomarkerek(troponin I és troponin T, CPK MB-frakció, Mioglobin) a vérben gyorsdiagnosztikai kit segítségével (3.6. ábra).

A prehospitális stádiumban a sürgősségi diagnosztikához érdemes kvalitatív immunológiai vizsgálatot alkalmazni a specifikus szívizom troponin T fehérje meghatározására.AMI-ben két vérkoncentráció emelkedés figyelhető meg: 2-3 óra elteltével és a maximális emelkedés azután figyelhető meg. 8-10 óra. A troponin koncentrációjának normalizálása a vérben 10-14 nap után következik be. A módszer egyszerű, hozzáférhető, rendkívül specifikus és lehetővé teszi az MI korai és késői időpontok AMI - 10 órától 10 napig (3.7. ábra).

Rizs. 3.6.

Rizs. 3.7.

A szív troponinjai nagy szerepet játszanak a diagnózisban és a kockázati rétegződésben, és különbséget tesznek a nem ST-elevációval járó MI és az instabil angina között. Specificitás és érzékenység tekintetében a troponinok jobbak, mint a szívenzimek, mint például a CPK (CPK), a CPK MB frakció és a mioglobin. A szív troponinszintjének emelkedése a szívizomsejtek károsodását tükrözi, ami ST-szegmens eleváció nélküli ACS-ben összefüggésbe hozható a vérlemezke trombusok általi disztális embolizációval, amelyek az ateroszklerotikus plakk szakadásának vagy eróziójának területén alakulnak ki, a fibrinogén és a C-reaktív protein (CRP) szintje szintén kockázati tényező az OKS-ben szenvedő betegeknél. A CRP prognosztikai értéke teljes a szívizom sérülésben szenvedő betegeknél. A troponin T és a CRP a szívhalál független markerei hosszú távú követés esetén, de prognosztikai értékük nő együttes mérésükkor, valamint a klinikai markerekkel együtt.

A myocardialis ischaemia tüneteinek jelenléte (mellkasi fájdalom, EKG-változások és a szívfal aszinergiájának megjelenése), valamint a troponinszint emelkedése az MI diagnosztikai kritériuma. Az első vizsgálat negatív teszteredménye azonban nem elegendő a nem ST-elevációs ACS kizárásához. Mivel sok betegnél a troponin szintje néhány óra elteltével megemelkedik, akut myocardialis ischaemia gyanúja esetén 6-9 óra elteltével második elemzést kell végezni a diagnózis igazolására.

Mindenekelőtt figyelembe kell venni más szervek esetleges életveszélyes betegségeinek jelenlétét. A tüdőembóliát különösen légszomj, mellkasi fájdalom és EKG-változások, valamint a szív biomarkerek szintjének emelkedése kísérheti. A betegség kizárására a D-dimer szintjének expressz diagnosztikáját végezzük. A nem koszorúér troponin emelkedésének egyéb okai is lehetségesek, és fontosak a differenciáldiagnózisban. Ezek a következők: krónikus és akut veseműködési zavar; akut és krónikus súlyos pangásos szívelégtelenség; hipertóniás válság; tachy vagy bradyarrhythmiák; nehéz pulmonális hipertónia; gyulladásos betegségek szív (szívizomgyulladás, myopericarditis) akut neurológiai betegségek (stroke, subarachnoidális vérzés) aorta disszekció, aortabillentyű-elégtelenség, hypertrophiás kardiopátia; a szív mechanikai károsodása (zúzódás, abláció, stimuláció, kardioverzió, szívizom biopszia); hypothyreosis takotsubo cardiomyopathiával; szisztémás infiltratív betegségek (amiloidózis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma) toxikus hatás gyógyszerek (adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, méreg) égési sérülések (> 30 % testfelület) rhabdomyolysis; kritikus állapotban lévő betegek légzési elégtelenség vagy szepszis).

A megállapított ACS-diagnózissal rendelkező betegek kezelési stratégiájának megválasztása meghatározza a betegség akut miokardiális infarktussá és halálozásig való progressziójának kockázatát. A kockázatértékelés kulcselemei az életkoron és a korábbi koszorúér-betegségen kívül a klinikai vizsgálat, az EKG, a biokémiai paraméterek és a bal kamra funkcionális állapotának értékelése.

Vertkin A.L., Moshina V.A., Topolyansky A.V., M.A. Malsagov
Szék klinikai farmakológia(vezető – Prof. Vertkin A.L.) Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem (rektor – az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, Juscsuk N.D.), Országos Sürgősségi Orvostudományi Tudományos és Gyakorlati Társaság

Az akut ischaemiás szívizomkárosodásban szenvedő betegek modern kezelése a szívkoszorúér-betegség (CHD) patogenezisén és morfológiáján alapul. Az IHD morfológiai szubsztrátja egy atheroscleroticus plakk, melynek állapota nagymértékben meghatározza a betegség klinikai változatait: instabil angina, Q-hullámmal járó miokardiális infarktus és Q-hullám nélküli miokardiális infarktus. Mivel az első órákban (és néha napokban) a betegség kezdetétől fogva nehéz lehet megkülönböztetni az akut szívinfarktust és az instabil angina pectorist, megjelölni a koszorúér-betegség súlyosbodásának időszakát, a közelmúltban az "akut koszorúér-szindróma" (ACS) kifejezést használták, ami érthető. mint a klinikai tünetek bármely olyan csoportja, amely lehetővé teszi szívinfarktus vagy instabil angina pectoris gyanúját. Az ACS egy olyan kifejezés, amely az orvos és a beteg első érintkezésekor érvényes, fájdalom szindróma (elhúzódó anginás roham, első alkalommal progresszív angina pectoris) és EKG-elváltozások alapján diagnosztizálják, ezért különösen alkalmas a az IHD destabilizációjának kórházi diagnózisa és kezelése.

A kiegyensúlyozott és gondosan alátámasztott ajánlások megalkotása a sürgősségi ellátást végző orvosok számára az ACS kezelésével kapcsolatban nagymértékben e patológia elterjedtségének köszönhető. Mint tudják, ebben az Orosz Föderációban az EMS-hívások napi száma 130 000, beleértve az ACS-hívásokat is 9 000 és 25 000 között.

A sürgősségi ellátás volumene és megfelelősége a betegség első perceiben, óráiban, i.e. a prehospital szakaszban nagymértékben meghatározza a betegség prognózisát. Léteznek ACS-k ST-szegmens elevációval vagy a bal köteg-elágazás akut teljes blokádjával és ST-szegmens eleváció nélkül. Az ST-elevációval járó ACS-t magas kockázat kíséri, ezeknél a betegeknél trombolitikus terápia, esetenként kórházi kezelés is javallt szívsebészeti beavatkozás lehetőségével. Ismeretes, hogy minél korábban kerül sor a trombolitikus gyógyszerekkel végzett reperfúziós terápia elvégzésére, annál nagyobb az esély a betegség kedvező kimenetelére. Ezen túlmenően a CAPTIM (2003) vizsgálatban nyert adatok szerint a trombolitikus terápia (TLT) korai megkezdésének eredményei a prehospitális stádiumban hatékonyságukat tekintve összemérhetőek a direkt angioplasztika eredményeivel, és meghaladják a kórházban megkezdett kezelés hatékonyságát. kórház. Ez azt sugallja, hogy Oroszországban a sebészeti revascularisatiós módszerek elterjedésének lehetetlensége miatti károk (amelynek elsősorban gazdasági okai) részben kompenzálhatók a TLT mielőbbi megkezdésével.

Az ST szegmens elevációval járó ACS-ben a TLT terápia sikerességében a legfontosabb szerepet annak korai megkezdése játszik - optimális esetben a fájdalom megjelenése után 1 órán belül. Nem véletlen, hogy az Egyesült Királyságban az ACS-ben szenvedő betegek ellátásának színvonala a tünetek megjelenésétől számított 1 órán belül TLT (Department of Health. National Service Framework for coronaria heart disease. 2000).

Az Európai Kardiológiai Társaság és az Európai Újraélesztési Tanács munkacsoportja által a prehospitális stádiumban előforduló akut szívinfarktusok kezelésére kidolgozott klinikai irányelvekben a TLT javasolt, ha vannak helyi prehospitális trombolízis programok, ha van szakképzett személyzet. a prehospitális kezelés szakaszában, eltérő helyzetben - a szállítás 30 percet meghaladó késése vagy a kórházi reperfúziós terápia 60 percet meghaladó késése esetén. Az Amerikai Kardiológiai Kollégium az Amerikai Szívszövetséggel együttműködve a trombolitikumok prehospitális alkalmazására vonatkozó ajánlásokat alacsony bizonyítékokon alapuló ajánlások közé sorolta, és előírja a trombolitikus szerek alkalmazását olyan helyzetekben, ahol a beteg szállítása várható időveszteséggel jár. több mint 90 perc.

Így a prehospitális stádiumban a TLT-terápia szükségességét főként az ACS-tünetek megjelenésétől a terápia megkezdéséig eltelt idő határozza meg. Dracup K. szerint. et al., 2003, ez a késés Angliában 2,5 órától Ausztráliában 6,4 óráig terjed, különböző országokban. A terápia késése leggyakrabban az ACS kialakulásában figyelhető meg nőknél, időseknél, az ACS kialakulásában a diabetes mellitus hátterében, pitvarfibrilláció, valamint az esti és éjszakai órákban (Berton G. et al., 2001, Gurwitz J. H. et al., 1997, Kentsch M. et al., 2002). Az ACS tüneteinek megjelenésétől a terápia megkezdéséig eltelt időt nagymértékben meghatározza a népsűrűség, a terület jellege (városi, vidéki), életkörülmények stb. (Bredmose P.P. et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Vertkin A. L, 2004).

Vizsgálatunk eredményei szerint Oroszországban az S szegmens TLT emelkedésével járó ACS prehospital szakaszában a TLT-t az esetek kevesebb mint 20%-ában végzik el, ezen belül a metropoliszban 13%-ban, közepes méretű városokban. - 19%-ban, in vidéki táj- 9%-ban (Vertkin A.L., 2003). A TLT gyakorisága nem függ a napszaktól és az évszaktól, de a segélyhívó hívás időpontja több mint 1,5 órával, vidéken pedig 2 órával vagy többet késik. A fájdalom kezdetétől a „tűig” eltelt idő átlagosan 2-4 óra, és függ a helytől, a napszaktól és az évszaktól. Az időgyarapodás különösen szembetűnő a nagyobb városokés vidéki területeken, éjszaka és a téli szezonban. Munkánk következtetései azt mutatják, hogy a prehospitális thrombolysis csökkentheti a mortalitást (13% prehospital thrombolysissel, 22,95% a fekvőbeteg thrombolysissel), az infarktus utáni angina pectoris előfordulását anélkül, hogy jelentősen befolyásolná a recidiváló miokardiális infarktus előfordulását és a szívbetegségek megjelenését. kudarc..

Az ACA / AHA (2002) ajánlása szerint az ACS kezelése magában foglalja a nitroglicerin alkalmazását a fájdalom enyhítésére, az előterhelés és a szívizom oxigénigényének csökkentésére, a miokardiális infarktus méretének korlátozására, valamint a szívinfarktus szövődményeinek kezelésére és megelőzésére. Az Európai Kardiológiai Társaság és az Európai Tanács az Akut Szívrohamok Újjáélesztésére a prehospitális stádiumban kidolgozott ajánlásai nem javasolják a nitrátok széles körű alkalmazását, de tartós fájdalom vagy szívelégtelenség fennállása esetén alkalmazásukat. indokoltnak ismerik el.

A fájdalom csillapítása ACS-ben a nitroglicerin (0,4 mg aeroszolban vagy tablettákban) szublingvális adagolásával kezdődik. A nitroglicerin szublingvális beadása (három adag 5 perces szünetekkel) hatásának hiányában kábító fájdalomcsillapítókkal történő terápia javasolt. Meg kell jegyezni, hogy nem végeztek komoly EKG-vizsgálatokat a nitrátok hatékonyságáról a nem ST-elevációval járó ACS-ben, különösen azért, mert nem készült összehasonlító tanulmány a különböző gyógyszerek hatékonyságáról. adagolási formák nitroglicerin. A nitroglicerin öt fő formában kapható: szublingvális tabletták, orális tabletták, spray/aeroszol, transzdermális (bukkális) és intravénás. Sürgősségi ellátás esetén aeroszol formákat (nitroglicerin spray), szublingvális tablettákat és intravénás infúziós oldatot használnak.

A permet formájában lévő nitroglicerin előnyei más formákhoz képest az anginás roham enyhítésének sebessége (gyorsabb hatást biztosít az illóolajok hiánya a készítményben, amelyek lassítják a felszívódást); adagolási pontosság (ha megnyomja a tartály szelepét, pontosan beállított adag nitroglicerin szabadul fel); egyszerű használat; a gyógyszer biztonságossága és tartósítása a speciális csomagolás miatt (a nitroglicerin rendkívül illékony anyag); hosszú eltarthatósági idő (legfeljebb 2 év) a tabletta formájához képest (legfeljebb 3 hónap a csomagolás felbontása után); egyenlő hatékonyság kevesebbel mellékhatásokösszehasonlítva a parenterális formákkal; a beteggel való nehéz érintkezés és az eszmélet hiányában történő használat lehetősége; a nyálelválasztás csökkenésétől szenvedő idős betegek alkalmazásának lehetősége. Emellett farmakoökonómiai szempontból is indokoltabb a permetezés: egy csomag 40-50 betegnek is elegendő lehet, míg az intravénás beadás technikailag nehezebb és infúziós rendszert, oldószert, vénás beadást igényel. katéter és maga a gyógyszer.

Vizsgálatunkban a nitroglicerin aeroszol (123 beteg) vagy intravénás infúzió (59 beteg) formájában történő alkalmazásának hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlító értékelését végeztük ST-eleváció nélküli ACS-ben. Felmérték a klinikai állapotot, a fájdalom szindróma jelenlétét, a vérnyomást és a pulzusszámot, az EKG-t a kiinduláskor, valamint 15, 30 és 45 perccel a nitrátok parenterális vagy szublingvális beadása után. A gyógyszerek nemkívánatos hatásainak monitorozására is sor került. Ezen túlmenően a betegek 30 napos prognózisát értékelték: mortalitás, a Q-miokardiális infarktus előfordulása a kezdeti nem ST-elevációval rendelkező ACS-ben szenvedő betegeknél.

A permet formájában történő nitroglicerin-terápia során 15 perc elteltével a fájdalom szindróma a betegek 82,1% -ánál, 30 perc elteltével - 97,6% -ánál és 45 perc elteltével - e csoport minden betegénél megszűnt. A nitroglicerin intravénás beadásának hátterében 15 perc elteltével a fájdalom a betegek 61% -ánál, 30 perc múlva - 78%, 45 perc múlva - a betegek 94,9% -ánál enyhült. Nagyon fontos, hogy a fájdalom szindróma kiújulásának gyakorisága mindkét csoportban egyformán alacsony volt.

A nitroglicerin alkalmazása mindkét csoportban az SBP szintjének szignifikáns csökkenéséhez, az orálisan nitroglicerint kapó betegeknél pedig a DBP szintjének jelentéktelen csökkenéséhez vezetett. A nitroglicerin infúzióval kezelt betegeknél statisztikailag szignifikánsan csökkent a DBP. Nem volt statisztikailag szignifikáns változás a pulzusszámban. Ahogy az várható volt, a nitroglicerin infúziós beadását szignifikánsan nagyobb gyakorisággal kísérte a vérnyomás csökkenésével összefüggő mellékhatások (8 klinikailag jelentős artériás hipotenzió epizódja), azonban ezek az epizódok mind átmenetiek voltak, és nem igényelték vazopresszor szerek kijelölését. . Hipotenzió esetén minden esetben elegendő volt az infúzió leállítása és 10-15 perc elteltével a vérnyomás visszatért az elfogadható szintre. Két esetben a lassabb ütemben történő folyamatos infúzió ismét hipotenzió kialakulásához vezetett, ami a nitroglicerin végleges megvonását tette szükségessé. Nál nél szublingvális alkalmazás nitroglicerin hipotenziót csak két esetben észleltek.

A nitrátterápia hátterében az arc kipirulása permetezéskor 10,7%, intravénás nitroglicerin infúzióval - az esetek 12% -ában; tachycardia - az esetek 2,8% -ában és 11% -ában fejfájást észleltek a gyógyszer szublingvális adagolásakor az esetek 29,9% -ában, és az esetek 24% -ában intravénásan.

Így az ST-eleváció nélküli ACS-ben szenvedő betegeknél a nitroglicerin szublingvális formái fájdalomcsillapító hatásukat tekintve nem rosszabbak, mint a parenterális formák; A nitroglicerin intravénás adagolásakor artériás hipotenzió és tachycardia formájában jelentkező mellékhatások gyakrabban fordulnak elő, mint szublingvális adagolás esetén, és az arc kipirulása és a fejfájás ugyanolyan gyakorisággal fordul elő intravénás adagolás esetén, mint a szublingvális adagolás esetén. Mindez lehetővé teszi a nitroglicerin permet formájában történő optimális alkalmazásának megfontolását az ACS kezelésében, mint a prehospitális stádiumban.

Vizsgálataink eredményei, valamint a szakirodalomban rendelkezésre álló adatok elemzése, a meglévő klinikai ajánlások lehetővé tették számunkra, hogy a következő algoritmust dolgozzuk ki a prehospitális stádiumban lévő ACS-ben szenvedő betegek kezelésére.

Algoritmus egy ACS-ben szenvedő beteg kezeléséhez a prehospital szakaszban

Bibliográfia:

A nitroglicerin hatékonysága akut koszorúér-szindrómában a prehospital szakaszban. // Kardiológia.-2003.-№2. - P.73-76. (Szulejmenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova T.G., Soltseva A.G., Tatályva K., O. Polgalisz., Kirejeva T. O.B., Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).

A nitrátok különféle formáinak alkalmazása akut koszorúér-szindrómában a prehospitális stádiumban. // Russian Journal of Cardiology.-2002.- P. 92-94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).

Klinikai kutatások gyógyszerek sürgősségi kardiológiai állapotok kezelésére a prehospitális szakaszban.// A déli szövetségi körzet kardiológusainak második kongresszusának anyaggyűjteménye " Kortárs kérdések szív- és érrendszeri patológia". Rostov-on-Don.-2002-S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).

NÉZŐPONT

ST-ELEVÁCIÓS AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA KEZELÉSE A KÓRHÁZI ELŐTTI ÁPOLÁSI SZAKASZBAN

S. N. Terescsenko*, I. V. Zsirov

Orosz Kardiológiai Kutatási és Termelési Komplexum.

121552 Moszkva, 3. Cherepkovskaya st., 15a

A B7 szegmens emelkedésével járó akut koszorúér-szindróma kezelése az orvosi ellátás prehospitális szakaszában

S. N. Terescsenko*, I. V. Zsirov

Orosz Kardiológiai Kutatási és Termelési Komplexum, 121552 Moszkva, 3. Cherepkovskaya st., 15a

Az akut coronaria szindrómában (ACS) szenvedő betegek prehospitális stádiumában az orvosi ellátás megszervezésének és a BT szegmens elevációjának kérdéseit tárgyalják Algoritmus az ACS-ben szenvedő betegek diagnosztizálására és sürgősségi ellátására, valamint a BT szegmens megemelésére. prehospital szakaszt mutatnak be. Fel vannak tüntetve a szükséges vizsgálati módszerek, gyógyszerek és dózisaik. Hangsúlyozzák a reperfúziós terápia fontosságát, mint az ebbe a csoportba tartozó betegek kezelésében kulcsfontosságú szempontot. A reperfúziós terápia egyes módszereinek előnyeit és hátrányait, valamint a kiválasztásuk algoritmusát tárgyaljuk.

Kulcsszavak: akut koronária szindróma, miokardiális infarktus, prehospitális stádium, trombolitikus terápia.

RFC 2010;6(3):363-369

ST-szegmens elevációval járó akut koronária szindróma kezelése a kórház előtti ellátásban

S.N. Terescsenko*, I. V. Zsirov

Orosz Kardiológiai Kutatási és Termelési Komplexum. Tretya Cherepkovskaya u. 15a, Moszkva, 121552 Oroszország

Az ST-szegmens elevációval járó akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegek kórház előtti orvosi ellátásának megszervezésének részleteit tárgyaljuk. Bemutatjuk ezen betegek kórház előtti diagnosztikájának és sürgősségi kardiológiai ellátásának algoritmusát. Meghatározzák a szükséges vizsgálati módszereket, gyógyszereket és azok adagolását. Hangsúlyozzák a reperfúzió fontosságát, mint az ACS-betegek kezelésének kulcsfontosságú megközelítését. Bemutatjuk a reperfúziós terápiás módszerek és az általuk választott algoritmus előnyeit és hátrányait.

Kulcsszavak: akut koronária szindróma, szívinfarktus, prehospitális kardiológiai ellátás, trombolitikus terápia.

Rational Pharmacother. kártya. 2010;6(3):363-369

Bevezetés

Az EKG-n az 5T szegmens tartós emelkedésével járó akut koronária szindróma (ACS) kifejezés alatt a klinikai tünetek bármely csoportját értjük, a BT szegmens meglévő emelkedéseinek hátterében, amelyek amplitúdója > 1 mm az EKG-n. legalább 20 percet, lehetővé téve a koszorúér-katasztrófa gyanúját.

Azonnal meg kell jegyezni, hogy az ACS kifejezés nem diagnózis. Az ACS felállítása lehetővé teszi a szakember számára, hogy felismerje a koszorúér-katasztrófa jelenlétét, világos diagnosztikai és kezelési módszereket igényel, és megköveteli, hogy a beteget speciális kórházban kell kórházba helyezni.

Terescsenko Szergej Nyikolajevics, az orvostudományok doktora, professzor, az RCRP Szívbetegségek és Szívelégtelenség Osztályának vezetője A Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem Sürgősségi Egészségügyi Osztályának vezetője, a VNOK Sürgősségi Kardiológiai Osztályának elnöke Zsirov Igor Vitalievich, az orvostudományok doktora, Art. n. Val vel. ugyanezen osztály, a VNOK sürgősségi kardiológiai osztályának tudományos titkára

Az ateroszklerotikus plakk károsodása és az azt követő intracoronariás trombózis mellett az ACS okai a szívizom élesen megnövekedett oxigénigénye (kokainmérgezés, patológia) pajzsmirigy, vérszegénység), koszorúér érgörcs és ritkábban előforduló okok (pl. a koszorúerek boncolása terhesség alatt). Ugyanakkor a BT szegmens tartós emelkedésével járó ACS több mint 95% -a pontosan a plakk membrán integritásának megsértésének folyamataihoz kapcsolódik.

Az orvosi ellátás megszervezésének kérdései a prehospitális stádiumban ACS és ST szegmens elevációban szenvedő betegeknél

Ismeretes, hogy az ACS különböző formáiban a nemkívánatos kimenetelek csaknem 50%-a a betegség első óráiban jelentkezik. Így a terápia sikerének sarokköve az ACS korai stádiumában lévő beteg kivizsgálásának és kezelésének megfelelő rendszere. A beteg kezelése egyetlen folyamat, amely a prehospital szakaszban kezdődik és folytatódik

kórházban él. Ennek érdekében a mentőcsapatoknak és a kórházaknak, ahol ACS-ben szenvedő betegeket fogadnak, egyetlen algoritmus szerint kell dolgozniuk, amely ugyanazon diagnosztikai és kezelési elveken, valamint a taktikai kérdések közös értelmezésén alapul. E tekintetben a korábban alkalmazott kétlépcsős egészségügyi ellátási rendszer (lineáris brigád - szakosított brigád) indokolatlan késedelmet okozott a megfelelő egészségügyi ellátás nyújtásában. Bármely csapatnak, miután ezt a diagnózist felállította, és meghatározta a megfelelő kezelés indikációit és ellenjavallatát, le kell állítania a fájdalomrohamot, meg kell kezdenie az antitrombotikus kezelést, beleértve a trombolitikumok bevezetését (ha nem tervezik az elsődleges angioplasztikát), és ha szövődmények alakulnak ki - szívritmuszavarok vagy akut szívelégtelenség - a szükséges terápia, beleértve a kardiopulmonális újraélesztést.

A prehospitális szakaszban a szakembernek több gyakorlati problémát kell egyszerre megoldania - ez a sürgősségi ellátás, a szövődmények kockázatának felmérése és megelőzése, a beteg kórházba helyezése a célkórházban. Mindez idő- és munkaerőhiányos körülmények között történik stresszes körülmények. Ennek megfelelően világos diagnosztikai és kezelési algoritmusokra, valamint megfelelő felszerelésre van szükség a csapat számára (1. táblázat).

Emlékeztetni kell arra, hogy még az ACS jelenlétének gyanúja is abszolút indikáció a beteg kórházi kezeléséhez.

ACS és ST szegmens elevációban szenvedő beteg vizsgálata prehospitális stádiumban

Kétségtelen, hogy egy ilyen diagnózisú beteg teljes körű vizsgálata a prehospitális stádiumban objektív okok miatt nehéz. Ugyanakkor a javasolt algoritmus gyakorlatilag megvalósítható, szükséges a helyes kezelési taktika kialakítása, valamint a beteg kórházi stádiumban történő terápiára való felkészítése (2. táblázat).

ST-szakasz elevációval járó ACS kezelése a prehospitális stádiumban

Célszerűnek tartjuk, hogy a kezelési algoritmust abban a sorrendben tükrözzük, amely a leggyakrabban a prehospital szakaszban fordul elő.

Érzéstelenítés

Az anesztézia az ACS komplex terápiájának szerves részét képezi, nemcsak etikai okokból, hanem nociceptív zavarban a túlzott szimpatikus aktiváció miatt is.

1. táblázat. Példa a mentőcsapat felszerelésére ST-szegmens elevációval rendelkező ACS-s betegek kezelésére

1. Önjáró hordozható elektrokardiográf

2. Hordozható készülék elektroimpulzus-terápiához autonóm tápegységgel és a szívműködés monitorozásának lehetőségével

3. Készlet kardiopulmonális újraélesztéshez (CPR), beleértve a kézi lélegeztetőeszközt

4. Berendezések infúziós terápiához, beleértve az infúziós pumpákat és perfuzorokat

5. Készlet intravénás katéter behelyezésére

6. Kardioszkóp

7. Pacemaker

8. Az EKG távoli továbbítására szolgáló rendszer

9. Mobil kommunikációs rendszer

11. Az akut miokardiális infarktus alapterápiájához szükséges gyógyszerek

2. táblázat: Előzetes algoritmus

diagnosztikai manipulációk a prehospitális szakaszban ACS és BT szegmens elevációban szenvedő betegeknél

1. Légzési frekvencia, pulzusszám, vérnyomás, vértelítettség meghatározása 02

2. EKG regisztráció 12 elvezetésben

3. EKG monitorozás a kezelés és a betegszállítás teljes szakaszában

4. Készüljön fel az esetleges defibrillációra és CPR-re

5. Intravénás hozzáférés biztosítása

6. Rövidlátó anamnézis, fizikális vizsgálat

NPV - légzési mozgások gyakorisága,

HR - pulzusszám

kotor. Ez fokozott érszűkülethez, a szívizom oxigénigényének növekedéséhez és a szív fokozott stresszéhez vezet. Ha a nitrátok aeroszolos formáinak alkalmazása nem hatékony, morfin-hidroklorid 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 percenként vagy 4-8 mg + 2 mg 5-percenként vagy 3-5 mg morfin-hidroklorid azonnali intravénás beadása javasolt. fájdalomcsillapítás. 90 Hgmm feletti szisztolés vérnyomás (BP) esetén. nitroglicerin intravénás infúzióját kell kezdeni 20-200 mcg/perc dózisban. Súlyos szorongás esetén az európai szerzők kis dózisú benzodiazepinek intravénás adagolását tartják indokoltnak, azonban a legtöbb esetben az opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása ér el kielégítő eredményt.

Légzéstámogatás

Az érzéstelenítéssel egyidejűleg minden ACS-ben szenvedő betegnek légzéstámogatásra van szüksége. A párásított oxigén 2-4 l/perc sebességű belélegzése a szívizom oxigénigényének csökkenésével és a klinikai tünetek súlyosságával jár együtt. Egyes esetekben non-invazív maszkos lélegeztetés javasolt, különösen pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) üzemmódban. Ez a lélegeztetési mód különösen szívelégtelenség esetén indokolt, a pulmonalis keringés hemodinamikai tehermentesítésével és a hypoxemia korrekciójával jár. A non-invazív maszkos lélegeztetés csökkenti a légcső intubáció és a gépi lélegeztetés szükségességét is, ami azért fontos, mert maga a gépi lélegeztetés károsan módosíthatja a hemodinamikai paramétereket ACS-betegben.

Acetilszalicilsav, nem szteroid gyulladáscsökkentők, COX-2 gátlók

Abszolút minden ACS-ben szenvedő betegnek telítő adag acetilszalicilsavat (ASA) - 160-325 mg nem bélben oldódó formát - be kell vennie a nyelv alá a lehető leghamarabb. Érvényes alternatíva az intravénás ASA (250-500 mg) és az ASA rektális kúpok formájában történő alkalmazása. A telítő adag alkalmazásának ellenjavallata az aktív gyomor-bélrendszeri vérzés, az ASA-val szembeni ismert túlérzékenység, thrombocytopenia, súlyos májelégtelenség. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és a szelektív COX-2 gátlók alkalmazása növeli a halálozás, az ACS kiújulásának, a szívizom rupturának és egyéb szövődményeknek a kockázatát. Ha ACS fordul elő, az NSAID-ok és a COX-2 gátlók csoportjába tartozó összes gyógyszert le kell állítani.

A jövőben korlátlan ideig minden betegnek alacsony dózisú ASA-t (75-160 mg) kell kapnia minden nap.

Clopidogrel

A klopidogrél hozzáadása az ASA-hoz a prehospitális stádiumban jelentősen javítja a klinikai eredményeket, csökkenti a morbiditást és a mortalitást az ACS-ben szenvedő betegeknél. A klopidogrél adagolása az ACS típusától és az elvégzett kezelés típusától függően változik (3. táblázat).

A jövőben a klopidogrél adagja 75 mg. A kettős thrombocyta-aggregációt gátló terápia (ASA plusz klopidogrél) időtartama az ACS típusától és a kezelési megközelítéstől (invazív/nem invazív) függően is változik, és 4-52 hét között mozog (legalább 4 hét, ideális esetben 1 év).

3. táblázat: A klopidogrél telítő dózisai (a szerint, változtatásokkal)

Különféle klinikai forgatókönyvek Töltődózis

Elsődleges PCI mindenképpen lehetséges Legalább 300 mg, lehetőleg 600 mg

Trombolitikus terápia végzése

75 éves korig

75 éves vagy idősebb (kivéve, ha az elsődleges TBA-t tervezik)

Reperfúziós terápia nélkül

75 éves korig 300 mg

75 éves és idősebb 75 mg

Reperfúziós terápia ST-elevációs ACS esetén

Nehéz túlbecsülni a reperfúziós terápia jelentőségét az emelkedett BT szegmens esetén ACS-ben szenvedő betegeknél. Az EKG-n megemelkedett BT-szegmens (STEMI) akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó orosz irányelvek azt jelzik, hogy az akut MI kezelésének alapja a koszorúér-véráramlás helyreállítása - a koszorúér-reperfúzió. A thrombus elpusztítása és a szívizom perfúziójának helyreállítása a károsodás mértékének korlátozásához, végső soron pedig az azonnali és hosszú távú prognózis javulásához vezet. Ezért minden STEMI-ben szenvedő beteget azonnal ki kell vizsgálni, hogy tisztázzák a koszorúér-véráramlás helyreállításának indikációit és ellenjavallatait.

A reperfúziós terápia korai megkezdésének jelentőségének felmérésére bevezették az "arany óra" fogalmát: ennek az első 2-4 órában történő megvalósítása teljesen helyreállíthatja az ischaemiás zóna véráramlását, és az ún. „megszakított” vagy „megszakított” szívinfarktus.

A reperfúziós terápia eddig kétféle módon történhet – intervenciós beavatkozással (PCI) vagy trombolitikus terápiával (TLT).

Megjegyzendő, hogy ez a két reperfúziós módszer hatékonyan kombinálható egymással, ami a "farmakoinvazív reperfúziós stratégia" kifejezés megjelenéséhez vezetett (ábra).

Így a prehospitális szakaszban a legfontosabb a reperfúzió kezdeti módszerének megválasztása. Alább találhatók a kiválasztási kritériumok (a változásoknak megfelelően):

Az invazív stratégia előnyösebb, ha:

Van egy 24 órás angiográfiás laboratórium és egy tapasztalt kutató, aki évente legalább 75 elsődleges PCI-t végez, és az egészségügyi személyzettel való első érintkezéstől a ballon felfújásáig a CA-ban eltelt idő nem haladja meg a 90 percet; a betegnek súlyos szívinfarktus szövődményei vannak: kardiogén

300 mg 75 mg

Invazív koszorúér rekanalizáció

Elsődleges PCI Rescue PCI-könnyített PCI

1 1 Fibrinolitikus Fibrinolitikus

A szívizom reperfúziójának nem invazív jelei nincsenek

Szállítás „tapasztalt” invazív központba

Kép. A reperfúziós terápia változatai (Tereshchenko S.N. adaptációja)

sokk, akut szívelégtelenség, életveszélyes aritmiák;

A trombolitikus terápiának (TLT) vannak ellenjavallatai: magas a vérzés és a hemorrhagiás stroke kockázata;

A beteg késői hospitalizációja: a STEMI tünetek időtartama > 3 óra;

Kétségek merülnek fel a szívinfarktus diagnózisával kapcsolatban, vagy a thromboticus elzáródástól eltérő mechanizmust javasolnak a koszorúereken keresztüli véráramlás leállítására.

Ennek megfelelően a TLT melletti választás akkor történik, ha:

A miokardiális infarktus időtartama nem haladja meg a 3 órát;

PCI nem lehetséges (nincs elérhető angiográfiás laboratórium, vagy a laboratórium elfoglalt, vaszkuláris hozzáférési problémák vannak, nincs mód a beteg angiográfiás laboratóriumba szállítására, vagy a vizsgálat készsége

4. táblázat: A TLT ellenjavallatai

nyomozó);

A PCI nem hajtható végre az egészségügyi személyzettel való első érintkezést követő 90 percen belül, és akkor sem, ha a ballon CA-ban történő első felfújása és a TLT kezdete közötti várható késleltetési idő meghaladja a 60 percet.

Számos tanulmány szerint a reperfúziós terápia megkezdése a kezelés korai szakaszában jelentősen javíthatja a betegség klinikai kimenetelét. Ebben a tekintetben a sikeres terápia sarokköve a kórház előtti TLT lehetősége.

A prehospitális stádiumban a TLT elvégzése jelentős javulást jelent a beteg prognózisában és klinikai kimenetelében. A TLT indikációi a következők:

Az anginás roham kezdetétől számított idő nem haladja meg a 12 órát;

Abszolút ellenjavallatok

Korábbi hemorrhagiás stroke vagy ismeretlen etiológiájú NMC

Ischaemiás stroke az elmúlt 3 hónapban

Agydaganat, elsődleges és metasztatikus

Aorta disszekció gyanúja

Vérzés vagy vérzéses diathesis jeleinek jelenléte (kivéve a menstruációt)

Jelentős zárt fejsérülések az elmúlt 3 hónapban

Az agyi erek szerkezetének megváltozása, például arteriovenosus malformáció, artériás aneurizmák

Relatív ellenjavallatok

Tartós, magas, rosszul kontrollált magas vérnyomás a kórtörténetben

AG - a kórházi kezelés időpontjában - BP sys. >180 Hgmm, átm. >110 Hgmm)

3 hónaposnál idősebb ischaemiás stroke

Demencia vagy intracranialis patológia, amely nem szerepel az "Abszolút ellenjavallatok" között

Traumás vagy elhúzódó (több mint 10 perc) újraélesztés vagy műtéti beavatkozását az elmúlt 3 hétben

Legutóbbi (az elmúlt 2-4 hétben) belső vérzés

Nem összenyomható ér szúrása

sztreptokináz esetén - sztreptokináz adása több mint 5 napja vagy ismert allergia rá

Terhesség

Peptikus fekély súlyosbodása

Közvetett antikoagulánsok szedése (minél magasabb az INR, annál nagyobb a vérzés kockázata)

5. táblázat Különféle trombolitikus szerek alkalmazási sémája

Alteplase IV 1 mg/ttkg (de legfeljebb 100 mg): 15 mg bólus; ezt követő infúzió 0,75 mg/ttkg 30 perc alatt (de legfeljebb 50 mg), majd 0,5 mg/kg (de legfeljebb 35 mg) 60 perc alatt (az infúzió teljes időtartama 1,5 óra)

Prourokinase IV: 2 000 000 NE bolus, majd 4 000 000 NE infúzió 30-60 perc alatt

Streptokinase intravénás infúzió 1 500 000 NE 30-60 perc alatt)

Tenekteplasz IV bolus: 30 mg tömeg szerint<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 kg

6. táblázat A trombolitikus terápia "ideális" gyógyszerének jellemzői (a szerzők kiegészítéseivel és korrekcióival)

Az EKG az ST szegmens > 0,1 mM-os emelkedést mutat legalább 2 egymást követő mellkasi elvezetésben vagy 2 végtagból érkező elvezetésben, vagy LBBB jelenik meg;

A trombolitikumok bevezetése ugyanakkor indokolt, amikor EKG jelek valódi hátsó MI (magas R hullámok a jobb precordialis vezetékekben és a BT szegmens depressziója a V1-V4 elvezetésekben felfelé mutató T-hullámmal).

A TLT ellenjavallatait a 4. táblázat tartalmazza.

Nagyon releváns a TLT algoritmus esetleges módosítása a prehospital szakaszban. Ez a téma meglehetősen heves viták tárgya. A legáltalánosabban elfogadott álláspont az, hogy a prehospitális stádiumban a TLT-t a klinikai tünetek megjelenésétől számított első 6 órára kell korlátozni, és célszerű a meglévő relatív ellenjavallatokat abszolútnak tekinteni.

A prehospital szakaszban a TLT lebonyolítását speciális kérdőívek készítése segíti elő, amelyek kitöltése lehetővé teszi a szakember számára, hogy minden konkrét esetben pontosabban tudja eldönteni a TLT lehetőségét/lehetetlenségét. A kidolgozott kérdőívek a TLT indikációinak és kontraindikációinak megjelölésén alapulnak, míg minden kétség vagy nemleges válasz a prehospital TLT elutasítása mellett szól.

7. táblázat Összehasonlító hatékonyság és

a tenektepláz és az altepláz biztonságossága (az ASSENT-2 vizsgálat eredményei szerint a szerzők kiegészítéseivel és korrekcióival)

Alteplaz, n = 8488 Tenektepláz, p n = 8461

Elhalálozás 30 napon belül 6,18% 6,165 ND

Intrakórházi ICH 0,94% D N % t.9 0,

Nozokomiális masszív vérzés 5,94% 4,66% 0,0002

Vérátömlesztés 5,49% 4,25% 0,0002

Az 1. függelék tartalmazza az orvosi ellátás táplálkozási szakaszát, és az RKNPK Rosmedtekhnologii szövetségi állami intézményben fejlesztették ki.

Jelenleg bent Orosz Föderáció Négy gyógyszert regisztráltak TLT-re BT szegmens elevációval járó ACS-ben.Az 5. táblázat tájékoztatást ad a különböző trombolitikumok dózisairól és beadási módjairól.

Az „ideális” trombolitikus gyógyszer követelményeit a 6. táblázat tartalmazza.

Véleményünk szerint a prehospital szakaszban a TLT esetében a legjelentősebb a gyógyszer hatékonysága, biztonságossága és könnyű használhatósága. E tekintetben a legígéretesebb a tenektepláz, az emberi szöveti plazminogén aktivátor genetikailag módosított formájának alkalmazása a kórház előtti szakaszban.

A tenektepláz ugyanolyan hatékony, mint a szöveti plazminogén aktivátor (altepláz), és biztonságosabb (7. táblázat).

Ugyanakkor a legmagasabb kockázatú csoportban (nők, idősek, 60 kg-nál kisebb testtömeg) a stroke kockázatának 57%-os csökkenését figyelték meg a tenektepláz adásával.

A rendkívül egyszerű dózisválasztás a testtömeg alapján, a TLT egyszerűsége tenekteplázzal - 6-10 ml gyógyszer intravénás bolus injekciója - további klinikai előnyt jelent az időnyomás, a munka és a megnövekedett körülmények között.

A hatás gyors kezdete

Nagy hatékonyság 60-90 percen belül, jobb véráramlás mellett (3. fokozat a T1M1 skálán)

A mellékhatások alacsony előfordulása (különösen a vérzés és a stroke)

Alacsony reokklúziós arány

Egyszerű beadás (bolus kontra folyamatos infúzió)

Egyszerű adagolási mód

Jó prognózis hosszú távon

Erőforrások megtakarítása (pénzügyi, munkaerő, költségvetési)

8. táblázat: Intravénás béta-blokkolók indikációi és ellenjavallatai ACS-ben szenvedő prehospital betegeknél

Javallatok Ellenjavallatok

Tachycardia - szívelégtelenség

Ismétlődő ischaemia – AV vezetési zavarok

Tachyarrhythmiák - súlyos broncho-obstruktív tüdőbetegség

artériás magas vérnyomás- a kardiogén sokk kialakulásának fokozott kockázata

stressz, jellemző az ellátás nyújtására a prehospitális szakaszban.

A TLT előtt kötelező pillanat a páciens állapotának figyelemmel kísérése, valamint a lehetséges szövődmények időben történő azonosítása és korrigálása.

Antitrombotikus terápia

Heparinok

Ezek az antikoaguláns terápia szabványos láncszemei ​​ACS-ben szenvedő betegeknél. A nem frakcionált heparin bevezetését javasolt intravénás bolus injekcióval kezdeni (legfeljebb 5000 NE BT szegmens eleváció nélküli ACS esetén és 4000 NE BT szegmens elevációval rendelkező ACS esetén), majd tovább kell térni az intravénás infúzióra 1000 U/ sebességgel. óra és aktivált parciális thromboplasia kontrollja Steen idő 3-4 óránként.

A kis molekulatömegű heparinok alkalmazása elkerüli a laboratóriumi ellenőrzést, megkönnyíti a heparin terápia rendjét. A csoport képviselői közül az enoxaparin a legtöbbet tanulmányozott. Kimutatták, hogy az enoxaparin és a trombolitikus terápia együttes alkalmazása további klinikai előnyökkel jár a beteg számára. Ezenkívül, ha az antikoaguláns terápiát 48 óránál tovább tervezik, akkor a nem frakcionált heparin alkalmazása a thrombocytopenia magas kockázatával jár.

Az enoxaparint az ACS kezelésére szolgáló non-invazív stratégiában a következő séma szerint alkalmazzák: 30 mg intravénás bolus, majd naponta kétszer 1 mg/kg dózisban szubkután;

ki a betegség 8. napjáig. Az első 2 szubkután adag nem haladhatja meg a 100 mg-ot. 75 év felettieknél a kezdeti intravénás adag nem adják be, és a fenntartó dózis 0,75 mg/kg-ra csökken (az első 2 adag nem haladhatja meg a 75 mg-ot). Ha a kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml / perc, a gyógyszert naponta egyszer 1 mg / kg dózisban adják be.

Az ACS kezelésének invazív megközelítése során az enoxaparin beadásával kapcsolatban a következőkre kell emlékezni: ha az 1 mg / kg szubkután injekció beadása után nem telt el több mint 8 óra, nincs szükség további adagolásra. Ha ez az időtartam 8-12 óra, akkor közvetlenül az eljárás előtt az enoxaparint intravénásan kell beadni 0,3 mg / kg dózisban.

Fondaparinux

Az ACS kezelésére vonatkozó skót nemzeti irányelvek azt jelzik, hogy az ACS elektrokardiológiai tüneteinek megállapítása után azonnali fondaparinux beadásra van szükség: a BT-emelkedéssel járó ACS-ben szenvedő betegeknek, akik nem kapnak reperfúziós kezelést, azonnal fondaparinuxot kell kapniuk.

Ezek az ajánlások azonban nem szólnak közvetlenül a prehospitális stádiumban történő beadás szükségességéről, hanem csak átfogalmazzák az utasítás szavait, amely kimondja: az ajánlott adag napi egyszeri 2,5 mg. Az első adagot intravénásan adják be, az összes következőt - szubkután. A kezelést a diagnózis után a lehető leghamarabb el kell kezdeni, és 8 napig vagy a beteg elbocsátásáig kell folytatni.

9. táblázat: A béta-blokkolók dózisai prehospitális stádiumban lévő ACS-ben szenvedő betegeknél

Kábítószer adag

Metoprolol-szukcinát IV 5 mg 2-3 alkalommal, legalább 2 perces időközzel; az első szájon át történő bevétel 15 perccel az intravénás beadás után

Propranolol IV 0,1 mg/kg 2-3 adagban, legalább 2-3 perces időközönként; az első szájon át történő bevétel 4 órával az intravénás beadás után

Esmolol IV infúzió 0,05-0,1 mg / kg / perc kezdeti dózisban, majd az adag fokozatos emelése 0,05-tel

mg / kg / perc 10-15 percenként, amíg el nem érik a 0,3 mg / kg / perc hatást vagy dózist; a hatás gyorsabb megjelenése érdekében 0,5 mg/ttkg kezdeti adag 2-5 perc alatt lehetséges. Az esmolol-kezelést általában egy orális β-blokkoló második adagja után abba kell hagyni, ha a kombinált alkalmazás során megfelelő pulzusszámot és vérnyomást tartottak fenn.

Alkalmazás. Határozati ellenőrzőlista

az EMS orvosi paramedikális csapata akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegek TLT-jének lefolytatásáról

Ellenőrizze és jelölje meg az egyes mutatókat a táblázatban. Ha az „Igen” oszlopban az összes négyzet be van jelölve, a „Nem” oszlopban pedig egy sem, akkor a beteg trombolitikus terápiára javallt.

Ha az „Igen” oszlopban csak egy négyzet nincs bejelölve, a TLT terápiát nem szabad elvégezni, és az ellenőrzőlista kitöltése leállítható

"Nem igazán"

A beteg tájékozott, kommunikálni tud az ACS-re és/vagy annak megfelelőire jellemző Fájdalom szindróma, legalább 15-20 perc, de legfeljebb 12 óra 12 elvezetéses EKG felvétel Az EKG orvos/mentős tapasztalattal rendelkezik a BT változásainak felmérésében szegmentum és a köteg ágainak blokádja az EKG-n (csak szakorvos által végzett távoli EKG-értékelés hiányában kell tesztelni)

Két vagy több szomszédos EKG-elvezetésben a BT szegmens 1 mm-es vagy annál nagyobb emelkedése vagy a bal köteg elágazás blokkjának blokádja van, amely korábban nem volt a betegnél, a kórházi kardioresuscitátor valós idejű orvosi ajánlásait regisztrálja.

A beteg szállítása során lehetőség van az EKG folyamatos monitorozására (legalább egy elvezetésen), intravénás infúziókra (a cubitalis vénába katéter van beépítve) és defibrillátor sürgős használatára 35 év feletti férfiaknál. nőknél pedig 40 év felett A szisztolés vérnyomás nem haladja meg a 180 Hgmm-t

A diasztolés vérnyomás nem haladja meg a 110 Hgmm-t.

A jobb és bal kézen mért szisztolés vérnyomás szintkülönbsége nem haladja meg a 15 Hgmm-t. Művészet.

Az anamnézisben nincs jele stroke-ra vagy egyéb szervi (strukturális) agyi patológia jelenlétére Nincs klinikai jele bármilyen lokalizációjú (beleértve a gastrointestinalis és urogenitális) vérzésnek vagy a hemorrhagiás szindróma megnyilvánulásainak, kardiopulmonális újraélesztésnek vagy a belső vérzés az elmúlt 2 hétben; a beteg és hozzátartozói ezt megerősítik

A benyújtott orvosi dokumentumokban nincs adat az elmúlt 3 hónap átutalásáról. sebészeti műtét (beleértve a lézeres szemeket is) vagy súlyos hematómával és/vagy vérzéssel járó sérülés, ezt a beteg megerősíti A benyújtott orvosi dokumentumok nem tartalmaznak adatot terhesség, ill. terminál szakasz bármely betegség és a felmérés és vizsgálat adatai ezt igazolják A bemutatott orvosi dokumentumok nem tartalmaznak adatokat a betegnél sárgaság, hepatitis, veseelégtelenség jelenlétére vonatkozóan és a beteg felmérésének és vizsgálatának adatai ezt igazolják.

: TLT a páciens számára ______________________________________________________________________ (teljes név)

JAVASOLT ELLENJAVALLAT (karikázd be, ami szükséges, ami nem szükséges, húzd át)

A lapot kitöltötte: Orvos/mentős (megfelelő körben) ___________________________ (teljes név)

Dátum_________________Idő______ Aláírás___

Az ellenőrző lapot a beteggel együtt szállítják a kórházba, és bejegyzik a kórtörténetbe

Az antitrombotikus terápia megkezdésének időpontja ACS-ben szenvedő betegeknél

Hangsúlyozni kell, hogy minél korábban kezdik meg az ACS-ben szenvedő beteg antitrombotikus kezelését, annál nagyobb a sikeres klinikai kimenetel valószínűsége. Éppen ezért a thrombocyta-aggregációt gátló szerek (aszpirin, klopidogrél) és véralvadásgátlók alkalmazását már a prehospitalis stádiumban el kell kezdeni.

Egyéb gyógyszerek

Bétablokkolók

A szívizom oxigénigényének csökkentése érdekében ACS-ben béta-blokkolók felírása szükséges. A prehospitális stádiumban a béta-blokkolók intravénás formáit célszerű alkalmazni, mind a klinikai hatás felgyorsítása, mind a mellékhatások előfordulása esetén a hatás gyors csökkenése miatt (8.9. táblázat).

ACE-gátlók

Az ACS kialakulásától számított első 24 órában tanácsos a renin-angiotenzin rendszer aktivitását blokkolók csoportjába tartozó gyógyszereket - ACE-gátlókat vagy angiotenzin-receptor antagonistákat - alkalmazni. Az ilyen terápia megkezdése azonban a beteg kórházi felvétele után javasolt.

Következtetés

Az ACS és ST szegmens elevációban szenvedő betegek orvosi ellátásának prehospitális szakasza a sikeres kezelés és a beteg számára kedvező prognózis alapja. A kezelési és diagnosztikai algoritmusokkal foglalkozó szakemberek képzése csökkenteni fogja a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást az Orosz Föderációban.

Irodalom

1. Akut myocardialis infarctusos betegek diagnosztikája és kezelése ST elevációs EKG-val. V Oganov R.G., Mamedov M.N., szerkesztők. Nemzeti klinikai irányelvek. Moszkva: MEDI Expo; 2009.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. et al. Az akut szívinfarktus kezelése tartós ST-szegmens emelkedésben szenvedő betegeknél: az Európai Kardiológiai Társaság ST-szegmens elevációval járó akut szívinfarktus kezelésével foglalkozó munkacsoportja. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T, Dziewierz A. et al. PCI litikus terápia után: mikor és hogyan? Eur Heart J Suppl 2008; 10 (J kiegészítés): J15-J20.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Akut koszorúér-szindrómák. Nemzeti klinikai irányelv. Elérhető a http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf oldalon.

5. Chazov E.I., Boytsov S.A., Ipatov P.V. Nagy feladat. Az ACS-kezelés technológiájának fejlesztése, mint a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentésének legfontosabb mechanizmusa az Orosz Föderációban. Modern Medical Technologies 2008;(1):35-8.

Frissítés: 2018. október

Az "akut koszorúér-szindróma" kifejezés nagyon életveszélyes állapotra utal vészhelyzet. Ilyenkor a szívet tápláló artériák valamelyikén keresztül annyira lecsökken a véráramlás, hogy a szívizom egy kisebb-nagyobb szakasza vagy megszűnik normálisan ellátni funkcióját, vagy akár el is pusztul. A diagnózis csak ennek az állapotnak a kialakulásának első napján érvényes, miközben az orvosok megkülönböztetik - a személy instabil anginát mutatott, vagy ez a szívinfarktus kezdete. Ugyanakkor (a diagnózis felállítása közben) a kardiológusok minden lehetséges intézkedést megtesznek a sérült artéria átjárhatóságának helyreállítására.

Az akut koszorúér-szindróma sürgősségi ellátást igényel. Ha szívinfarktusról beszélünk, akkor csak az első (a kezdeti tünetek megjelenésétől számított) 90 percben lehet még olyan gyógyszert beadni, amely feloldja a szívet ellátó artériában a vérrögöt. 90 perc elteltével az orvosok csak minden lehetséges módon segíthetik a testet, hogy csökkentsék a haldokló területet, fenntartsák az alapvető létfontosságú funkciókat és megpróbálják elkerülni a szövődményeket. Ezért a hirtelen fellépő szívfájdalom, amikor a pihenés után néhány percen belül nem múlik el, még akkor is, ha ez a tünet először jelentkezett, azonnali mentőt kell hívni. Ne féljen riasztó hangot adni és kérni egészségügyi ellátás, mert percenként visszafordíthatatlan változások halmozódnak fel a szívizomban.

Ezután megfontoljuk, hogy a szívfájdalmakon kívül milyen tünetekre kell figyelni, mit kell tenni a mentő megérkezése előtt. Azt is elmondjuk, hogy kinél nagyobb valószínűséggel alakul ki akut koszorúér-szindróma.

Még egy kicsit a terminológiáról

Jelenleg az akut koszorúér-szindróma két olyan állapotra utal, amelyek hasonló tüneteket mutatnak:

Instabil angina

Az instabil angina olyan állapot, amelyben a fizikai aktivitás vagy a pihenés hátterében fájdalom jelentkezik a szegycsont mögött, amely nyomó, égető vagy szorító jellegű. Ilyen fájdalmat okoz az állkapocs, a bal kar, a bal lapocka. Megnyilvánulhat hasi fájdalomban, hányingerben is.

Az instabil angináról akkor beszélünk, ha ezek a tünetek:

• most keletkezett (vagyis mielőtt valaki terhelést végzett szívfájdalom, légszomj vagy légszomj nélkül kényelmetlenség gyomorban);
• alacsonyabb terhelésnél kezdett előfordulni;
• megerősödik vagy hosszabb ideig tart;
• nyugalomban kezdett megjelenni.

Az instabil angina középpontjában egy nagyobb vagy kisebb artéria lumenének szűkülete vagy görcse áll, amely a szívizom kisebb vagy nagyobb részét táplálja. Sőt, ennek a szűkületnek az artéria átmérőjének több mint 50%-a kell legyen ezen a területen, vagy a vér útjában lévő akadály (ez szinte mindig atherosclerotikus plakk) nincs rögzítve, hanem a véráramlással ingadozik, néha több is. , néha kevésbé blokkolja az artériát.

miokardiális infarktus

Szívinfarktus - ST-eleváció nélkül vagy ST-elevációval (ezt csak EKG-val lehet megállapítani). Ez akkor fordul elő, ha az artéria átmérőjének több mint 70% -a elzáródott, valamint abban az esetben, ha egy „leszállt” plakk, vérrög vagy zsírcsepp eltömíti az artériát egyik vagy másik helyen.

A nem ST-elevációval járó akut koronária szindróma vagy instabil angina, vagy ST-eleváció nélküli infarktus. A kardiológiai kórházban történő kórházi kezelés előtti szakaszban ez a 2 állapot nem különbözik egymástól - ehhez nincsenek szükséges feltételek és felszerelések. Ha a kardiogramon az ST szakasz elevációja látható, akut myocardialis infarktus diagnózisát lehet felállítani.

A betegség típusa – ST-elevációval vagy anélkül – az akut koszorúér-szindróma kezelésétől függ.

Ha az EKG-n már azonnal látható a mély („infarktus”) Q-hullám kialakulása, a diagnózis „Q-miokardiális infarktus”, nem pedig akut koszorúér-szindróma. Ez arra utal, hogy a koszorúér egy nagy ága érintett, és a haldokló szívizom fókusza meglehetősen nagy (nagy fokális szívizominfarktus). Ez a betegség akkor fordul elő, ha a koszorúér egy nagy ágát egy sűrű trombózisos tömeg teljesen elzárja.

Mikor lehet akut koszorúér-szindrómára gyanakodni

A riasztót akkor kell megszólaltatni, ha Ön vagy hozzátartozója a következő panaszokat teszi:

• Fájdalom a szegycsont mögött, melynek eloszlását ököllel mutatjuk, és nem ujjal (vagyis nagy terület fáj). A fájdalom égető, égető, erős. Nem feltétlenül a bal oldalon van meghatározva, hanem a szegycsont közepén vagy jobb oldalán lokalizálható. odaadja bal oldal test: az alsó állkapocs fele, kar, váll, nyak, hát. Erőssége a test helyzetétől függően nem változik, de előfordulhat (ez az ST-elevációs szindrómára jellemző) több ilyen fájdalom roham is megfigyelhető, amelyek között több, szinte fájdalommentes "rés" van.
  A nitroglicerin vagy hasonló gyógyszerek nem távolítják el. A fájdalomhoz csatlakozik a félelem, izzadság jelenik meg a testen, hányinger vagy hányás jelentkezhet.
• Légszomj, amihez gyakran levegőhiány érzés is társul. Ha ez a tünet tüdőödéma jeleként alakul ki, akkor fokozódik a fulladás, köhögés jelentkezik, rózsaszín habos köpet köhöghet fel.
• Ritmuszavarok, amelyek a szív munkájának megszakításaként, kellemetlen érzés a mellkasban, éles szívremegés a bordáknál, szünetek a szívverések között. Az ilyen nem ritmikus összehúzódások következtében a legrosszabb esetben nagyon gyorsan eszméletvesztés következik be, legjobb esetben fejfájás, szédülés alakul ki.
• Fájdalom érezhető benne felső osztályok gyomor, és a széklet fellazulása, hányinger, hányás kísérheti ami nem hoz megkönnyebbülést. Szintén félelem kíséri, néha - szapora szívverés érzése, nem ritmikus szívösszehúzódás, légszomj.
• Egyes esetekben akut koszorúér-szindróma eszméletvesztéssel kezdődhet.
• Az akut koszorúér-szindróma lefolyásának van egy változata, amely megnyilvánul szédülés, hányás, hányinger, ritka esetekben - fokális tünetek (arc aszimmetria, bénulás, parézis, nyelési zavar és így tovább).

Figyelmeztetni kell a szegycsont mögötti fokozott vagy gyakoribb fájdalmat, amelyről az illető tudja, hogy így jelentkezik anginája, fokozott légszomj és fáradtság. Néhány nappal vagy héttel később az emberek 2/3-ánál akut koszorúér-szindróma alakul ki.

Az akut szívszindróma kialakulásának különösen magas kockázata az ilyen embereknél:

• dohányosok;
• túlsúlyos emberek;
• alkoholfogyasztók;
• a sós ételek szerelmesei;
• ülő életmód vezetése;
• kávéivók;
• lipidanyagcsere-zavarban szenved (például magas koleszterinszint, LDL vagy VLDL a vér lipidprofiljában);
• atherosclerosis diagnózisával;
• nál nél megállapított diagnózis instabil angina;
• ha ateroszklerotikus plakkokat észlelnek az egyik koszorúérben (amelyek táplálják a szívet);
• akik már átestek szívinfarktuson;
• szeretők csokoládét enni.

Elsősegély

A segítséget otthon kell kezdeni. Ebben az esetben első lépésként mentőt kell hívni. Továbbá az algoritmus a következő:

1. Az embert az ágyra, a hátára kell fektetni, ugyanakkor a fejét és a vállát fel kell emelni, 30-40 fokos szöget bezárva a testtel.
2. A ruhát és az övet ki kell gombolni, hogy a személy légzése ne akadályozza semmit.
3. Ha nincs tüdőödéma jele, adjon a személynek 2-3 aszpirint (Aspekard, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) vagy Clopidogrel (azaz 160-325 mg aszpirin) tablettát. Fel kell rágni őket. Ez növeli a vérrög feloldódásának valószínűségét, amely (önmagában vagy atherosclerotikus plakkon rétegezve) elzárta a szívet tápláló artériák egyikének lumenét.
4. Nyissa ki a szellőzőnyílásokat vagy ablakokat (ha szükséges, a személyt le kell takarni): így több oxigén áramlik a beteghez.
5. Ha a vérnyomás 90/60 Hgmm felett van, adjon a nyelv alá 1 nitroglicerin tablettát (ez a gyógyszer kitágítja a szívet tápláló ereket). Ismételt nitroglicerin adható még 2 alkalommal, 5-10 perces időközönként. Még ha 1-3 alkalommal is jobban érzi magát az ember, a fájdalom elmúlt, semmi esetre sem szabad megtagadni a kórházi kezelést!
6. Ha ezt megelőzően egy személy a béta-blokkolók csoportjába tartozó gyógyszereket vett be (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), az aszpirin után 1 tablettát kell adni ebből a gyógyszerből. Csökkenti a szívizom oxigénigényét, lehetőséget adva a gyógyulásra. Jegyzet! Béta-blokkoló adható, ha a vérnyomás meghaladja a 110/70 Hgmm-t és a pulzus meghaladja a 60 ütést percenként.
7. Ha egy személy antiarrhythmiás gyógyszereket (például Aritmil vagy Kordaron) szed, és ritmuszavart érez, akkor ezt a tablettát kell bevennie. Ezzel párhuzamosan a betegnek magának kell elkezdenie mélyen és erősen köhögni, mielőtt a mentő megérkezne.
8. A mentő megérkezése előtt mindig a személy közelében kell lennie, figyelve az állapotát. Ha a beteg eszméleténél van és félelem, pánik érzése van, akkor meg kell nyugtatni, de nem forrasztani anyafűvel (reanimációra lehet szükség, ill. teli gyomor csak beavatkozhat), de szavakkal megnyugtat.
9. Görcsroham esetén a közelben tartózkodó személynek segítenie kell a légutak biztosítását. Ehhez az alsó állkapocs sarkait és az áll alatti területet figyelembe véve az alsó állkapcsot úgy kell mozgatni, hogy az alsó fogak a felsők elé kerüljenek. Ebből a pozícióból száj-orr mesterséges lélegeztetést végezhet, ha a spontán légzés megszűnik.
10. Ha a személy leáll a légzés, ellenőrizze a pulzusát a nyakán (az ádámcsutka mindkét oldalán), és ha nincs pulzus, folytassa az újraélesztést: 30 egyenes kar nyomás a szegycsont alsó részére (úgy, hogy a csont lefelé mozog), ami után - 2 lélegzet az orrba vagy a szájba. alsó állkapocs ugyanakkor meg kell tartani az áll alatti területet úgy, hogy az alsó fogak a felsők előtt legyenek.
11. Keresse meg a beteg által szedett EKG-szalagokat és gyógyszereket, hogy megmutassa őket az egészségügyi szakembereknek. Elsősorban nem lesz rá szükségük, de szükségük lesz rá.

Mit tegyenek a sürgősségi orvosok?

Az akut koszorúér-szindróma orvosi ellátása egyidejű cselekvésekkel kezdődik:

• létfontosságú funkciók biztosítása. Ehhez oxigént biztosítanak: ha a légzés független, akkor orrkanülön keresztül, ha nincs légzés, akkor légcső intubációt és mesterséges lélegeztetést végeznek. Ha a vérnyomás kritikusan alacsony, elkezdik az injekciót a vénába adni speciális készítmények ki fogja felnevelni;
• az elektrokardiogram párhuzamos regisztrálása. Megnézik, hogy van-e ST emelkedés vagy nincs. Emelkedés esetén, ha nincs lehetőség a beteg gyors kardiológiai szakkórházba szállítására (feltéve, hogy a távozó csapat megfelelő létszámmal rendelkezik), megkezdhetik a trombolízist (thrombusoldást) kórházon kívüli körülmények között. . ST eleváció hiányában, ha valószínűsíthető, hogy az artériát eltömítő vérrög „friss” és feloldható, a beteget kardiológiai vagy multidiszciplináris kórházba viszik, ahol intenzív osztály található.
• fájdalom szindróma megszüntetése. Ehhez kábító vagy nem kábító hatású fájdalomcsillapítókat adnak be;
• ezzel párhuzamosan gyorstesztek segítségével (csíkok, ahol egy csepp vért csepegtetnek, és megmutatják, hogy az eredmény negatív vagy pozitív) meghatározzák a troponinszintet- a szívizom nekrózis markerei. Normális esetben a troponinszintnek negatívnak kell lennie.
• ha nincsenek vérzésre utaló jelek, véralvadásgátlókat adnak be a bőr alá: "Clexane", "Heparin", "Fraksiparin" vagy mások;
• ha szükséges, a "Nitroglicerint" vagy az "Izoket" intravénásan adják be;
• intravénás béta-blokkolók is elkezdhetők csökkenti a szívizom oxigénigényét.

Jegyzet! A beteg autóba és onnan történő szállítása csak fekvő helyzetben lehetséges.

Még az EKG-változások hiánya is az akut koszorúér-szindrómára jellemző panaszok hátterében jelzi a kardiológiai kórházban vagy olyan kórház intenzív osztályán történő kórházi kezelést, ahol van kardiológiai osztály.

Kezelés kórházban

1. A létfontosságú funkciók fenntartásához szükséges terápia folytatása mellett egy 10 elvezetéses EKG-t újra rögzítenek.
2. Ismételten már (lehetőleg) kvantitatív módszerrel meghatározzák a troponinok és más enzimek (MB-kreatin-foszfokináz, AST, myoglobin) szintjét, amelyek a szívizom halálának további markerei.
3. Amikor az ST szegmens megemelkedett, ha nincs ellenjavallat, trombolízist végeznek.
   A trombolízis ellenjavallatai a következők:
   • belső vérzés;
   • traumás agysérülés kevesebb mint 3 hónappal ezelőtt;
   • "felső" nyomás 180 Hgmm felett. vagy "alacsonyabb" - 110 Hgmm felett;
   • aorta disszekció gyanúja;
   • stroke vagy agydaganat;
   • ha egy személy hosszú ideje véralvadásgátló gyógyszereket (vérhígítót) szed;
   • ha sérülés történt vagy bármilyen (akár lézeres korrekció) műtét a következő 6 héten belül;
   • terhesség;
   • a peptikus fekély súlyosbodása;
   • vérzéses szembetegségek;
   • bármely lokalizációjú rák utolsó stádiuma, súlyos máj- vagy veseelégtelenség.
4. ST-szakasz eleváció vagy annak csökkenése hiányában, valamint T-hullám inverzió vagy a bal oldali köteg elágazás blokkjának újonnan kialakult blokádja esetén a trombolízis szükségességének kérdése egyénileg dől el - a GRACE skála szerint. . Figyelembe veszi a beteg életkorát, pulzusát, vérnyomását, krónikus szívelégtelenség jelenlétét. A számítás azt is figyelembe veszi, hogy volt-e szívmegállás a felvétel előtt, emelkedett-e az ST, magas-e a troponinszint. Ennek a skálának a kockázatától függően a kardiológusok döntik el, hogy indokolt-e a trombusoldó terápia.
5. A szívizom károsodásának markereit az első napon 6-8 óránként határozzák meg, függetlenül attól, hogy történt-e trombolitikus terápia vagy sem: a folyamat dinamikájának megítélésére szolgálnak.
6. Szükségszerűen meg kell határozni a test munkájának egyéb mutatóit is: a glükóz, az elektrolitok, a karbamid és a kreatinin szintje, a lipidanyagcsere állapota. A tüdő és (közvetve) a szív állapotának felmérésére mellkasröntgen készül. A szív Doppler ultrahangvizsgálatát is elvégzik a szív vérellátásának és aktuális állapotának felmérésére, a szövődmények, például a szív aneurizma kialakulásának előrejelzésére.
7. Szigorú ágynyugalom - az első 7 napban, ha a koszorúér-szindróma szívinfarktus kialakulásával végződött. Ha az instabil angina diagnózisát megállapították, a személy korábban felkelhet - a betegség 3-4. napján.
8. Az akut koszorúér-szindróma elszenvedése után egy személynek számos gyógyszert írnak fel folyamatos használatra. Ezek az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (Enalapril, Lisinopril), sztatinok, vérhígítók (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin-cardio).
9. Szükség esetén a hirtelen halál elkerülése érdekében mesterséges pacemakert (pacemakert) szerelnek fel.
10. Egy idő után (a beteg állapotától és az EKG-változások természetétől függően), ha nincs ellenjavallat, vizsgálatot végeznek, például koszorúér angiográfiát. Ez egy röntgen módszer, amikor kontrasztanyagot fecskendeznek be a femorális ereken keresztül az aortába átvezetett katéteren. Bejut a koszorúerekbe és megfesti azokat, így az orvosok jól láthatják, hogy az érrendszer egyes szakaszai milyen átjárhatósággal rendelkeznek. Ha valamely területen jelentős szűkület van, lehetőség van további eljárások elvégzésére, amelyek visszaállítják az edény eredeti átmérőjét.

Előrejelzés

Az akut koszorúér-szindróma teljes halálozási aránya 20-40%, a legtöbb beteg a kórházba érkezés előtt meghal (sokan halálos aritmiában, például kamrafibrillációban). Az a tény, hogy egy személynek nagy a halálozási kockázata, a következő jelek mutatják:

• 60 év feletti személy;
• a vérnyomása leesett;
• fokozott szívverés;
• akut szívelégtelenség a Kilip 1. osztály felett alakult ki, vagyis vagy csak nedves rales vannak a tüdőben, vagy már megnőtt a pulmonalis artériában a nyomás, vagy tüdőödéma alakult ki, vagy leejtéssel sokkos állapot alakult ki. vérnyomás esetén a leválasztott vizelet mennyiségének csökkenése, tudatzavar;
• a személy cukorbetegségben szenved;
• szívroham alakult ki az elülső fal mentén;
• a személy szívinfarktuson esett át.