Az Addison által 1855-ben és Biermer által 1868-ban leírt betegség az orvosok körében úgy vált ismertté. vészes vérszegénység, azaz a betegség végzetes, rosszindulatú. Csak 1926-ban, a vészes vérszegénység májterápiájának felfedezése kapcsán cáfolták meg az évszázadok óta uralkodó elképzelést a betegség abszolút gyógyíthatatlanságáról.

Klinika. A 40 év felettiek általában megbetegednek. A betegség klinikai képe a következő triászból áll: 1) zavarok a emésztőrendszer; 2) a hematopoietikus rendszer rendellenességei; 3) jogsértések által idegrendszer.

A betegség tünetei észrevétlenül alakulnak ki. Már sok évvel a rosszindulatú vérszegénység kifejezett képe előtt észlelik a gyomor achiliáját, és ritka esetekben az idegrendszer változásait észlelik.

A betegség kezdetén fokozódó testi-lelki gyengeség jelenik meg. A betegek gyorsan elfáradnak, szédülésre, fejfájásra, fülzúgásra, „repülő foltokra” panaszkodnak a szemekben, valamint légszomjra, a legkisebb fizikai megterhelésnél jelentkező szívdobogásra, nappali álmosságra és éjszakai álmatlanságra. Ezután dyspeptikus tünetek (étvágytalanság, hasmenés) jelentkeznek, és a betegek már jelentős vérszegénységben fordulnak orvoshoz.

Más betegek kezdetben fájdalmat és égő érzést tapasztalnak a nyelvben, és szájbetegségekkel foglalkozó szakemberekhez fordulnak. Ezekben az esetekben a nyelv egyetlen vizsgálata, amely a tipikus glossitis jeleit tárja fel, elegendő a helyes diagnózis felállításához; ez utóbbit alátámasztja a beteg vérszegény megjelenése és a jellegzetes vérkép. A glossitis tünete nagyon patognomonikus, bár nem kifejezetten az Addison-Biermer-kórra specifikus.

Különböző szerzők szerint viszonylag ritkán, az esetek 1-2%-ában a vészes vérszegénység szívizom-anoxémia által kiváltott angina pectoris tüneteivel kezdődik. Néha a betegség idegbetegségként kezdődik. A betegeket aggasztja a paresztézia – mászkálás érzése, zsibbadás a végtagok disztális részeiben vagy radikuláris fájdalom.

A beteg megjelenését a betegség súlyosbodása során a bőr súlyos sápadtsága jellemzi citromsárga árnyalattal. A sclera szubicterikus. A bőr és a nyálkahártya gyakran inkább icterikus, mint sápadt. Az arcon néha „pillangó” formájában barna pigmentáció figyelhető meg - az orr szárnyain és az arccsontok felett. Az arc puffadt, a boka és a lábfej duzzanata meglehetősen gyakori. A betegek általában nem soványak; éppen ellenkezőleg, jól tápláltak és hajlamosak az elhízásra. A máj szinte mindig megnagyobbodott, néha jelentős méretű, érzéketlen és lágy állagú. A lép sűrűbb állagú, és általában nehezen tapintható; splenomegalia ritkán figyelhető meg.

A klasszikus tünet - a Hunter-féle glossitis - élénkvörös gyulladásos területek megjelenésében fejeződik ki a nyelven, amelyek nagyon érzékenyek a táplálékfelvételre és a gyógyszerekre, különösen a savasakra, amelyek égő érzést és fájdalmat okoznak a betegnek. A gyulladásos területek leggyakrabban a nyelv szélei mentén és a nyelv végén találhatók, de néha az egész nyelvet érintik ("forrázott nyelv"). Aftás kiütések és néha repedések gyakran megfigyelhetők a nyelven. Az ilyen elváltozások átterjedhetnek az ínyre, a szájnyálkahártyára, puha szájpadlás, ritka esetekben pedig a garat és a nyelőcső nyálkahártyáján. Ezt követően a gyulladásos jelenségek enyhülnek, és a nyelv papillái sorvadnak. A nyelv sima és fényes lesz („lakkozott nyelv”).

A betegeknek szeszélyes étvágya van. Néha idegenkednek az ételektől, különösen a hústól. A betegek panaszkodnak az epigasztrikus régióban tapasztalható nehézségről, általában étkezés után.

A röntgenfelvételek gyakran a gyomornyálkahártya redőinek simaságát és felgyorsult evakuálását tárják fel.

A gasztroszkópia a gyomornyálkahártya beágyazott, ritkábban teljes sorvadását tárja fel. Jellemző tünet az úgynevezett gyöngyházfényű plakkok jelenléte - fényes, tükörszerű nyálkahártya-sorvadásos területek, amelyek főként a gyomornyálkahártya redőiben lokalizálódnak.

A gyomortartalom elemzése általában achiliát és megnövekedett nyálkatartalmat tár fel. Ritka esetekben kis mennyiségben szabad sósavat és pepszint tartalmaznak. A bevezetés óta klinikai gyakorlat hisztaminnal végzett vizsgálatok, gyakrabban fordultak elő vészes vérszegénység esetei, amikor a gyomornedvben megmaradt szabad sósav.

A Singer-teszt - patkány-retikulocita reakció - általában negatív eredményt ad: a vészes vérszegénységben szenvedő beteg gyomornedve, ha patkánynak szubkután adják be, nem okozza a retikulociták számának növekedését benne, ami hiányát jelzi belső tényező(gasztromukoprotein). A mirigy mukoproteinjét még speciális kutatási módszerekkel sem mutatják ki.

A biopsziával nyert gyomornyálkahártya szövettani szerkezetét a mirigyréteg elvékonyodása és maguk a mirigyek csökkenése jellemzi. A fő- és a parietális sejtek atrófiásak, helyüket nyálkahártyasejtek veszik át.

Ezek a változások a szemfenéken a legkifejezettebbek, de az egész gyomrot érinthetik. Hagyományosan a nyálkahártya atrófiának három fokozatát különböztetjük meg: az első fokban az egyszerű achlorhydria, a második a pepszin eltűnése, a harmadik a teljes achylia, beleértve a gasztromukoprotein szekréció hiányát. Veszélyes vérszegénység esetén általában az atrófia harmadik foka figyelhető meg, de vannak kivételek.

A gyomor achylia általában a remisszió alatt fennmarad, ezáltal bizonyos diagnosztikai értéket szerez ebben az időszakban. A glossitis a remisszió során eltűnhet; megjelenése a betegség súlyosbodását jelzi.

A bélmirigyek, valamint a hasnyálmirigy enzimaktivitása csökken.

A betegség súlyosbodásának időszakában néha enteritist figyelnek meg bőséges, intenzív színű széklettel, amelyet a megnövekedett stercobilin-tartalom okoz - napi 1500 mg-ig.

A vérszegénység miatt a szervezet anoxikus állapota alakul ki, amely elsősorban a keringési és légzőrendszert érinti. A vészes vérszegénységben a funkcionális szívizom elégtelenségét a szívizom károsodott táplálkozása és zsíros degenerációja okozza.

Az elektrokardiogram a myocardialis ischaemia tüneteit mutatja - negatív T-hullám minden vezetékben, alacsony feszültség, a kamrai komplexum kiszélesedése. A remisszió időszakában az elektrokardiogram normális megjelenést kölcsönöz.

A relapszus időszakában a hőmérséklet gyakran 38 °C-ra vagy magasabbra emelkedik, de gyakrabban subfebrilis. A hőmérséklet-emelkedés elsősorban a vörösvértestek fokozott lebomlásának folyamatával függ össze.

Az idegrendszerben bekövetkező változások nagyon fontosak diagnosztikai és prognosztikai szempontból. Az idegszindróma patomorfológiai alapja a hátsó és oldalsó oszlopok degenerációja és szklerózisa gerincvelő, vagy az úgynevezett funikuláris myelosis. Ennek a szindrómának a klinikai képe a spasztikus gerincbénulás és a tabetikus tünetek kombinációjából áll. Az elsők közé tartozik: spasztikus paraparézis fokozott reflexekkel, Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim kóros reflexei. A tabes dorsalis-t („pszeudotabes”) szimuláló tünetek a következők: paresztézia (mászó érzés, a disztális végtagok zsibbadása), övfájdalom, hipotenzió és csökkent reflexek az areflexiáig, csökkent vibráció és mélyérzékenység, érzékszervi ataxia és a kismedencei szervek diszfunkciója.

Néha a piramispályák vagy a gerincvelő hátsó oszlopainak károsodásának tünetei dominálnak; az utóbbi esetben egy laphoz hasonló kép jön létre. A betegség legsúlyosabb, ritka formáinál cachexia alakul ki bénulással, a mélyérzékenység teljes elvesztésével, areflexiával, trofikus zavarokkal és a kismedencei szervek zavaraival (megfigyelésünk). Gyakrabban találkozunk olyan betegekkel, akiknél a funicularis myelosis kezdeti tünetei paresztéziában, radicularis fájdalomban, enyhe mélyérzékenységi zavarokban, bizonytalan járásban és enyhe növekedésben jelentkeznek. ínreflexek.

Az elváltozások ritkábban fordulnak elő agyidegek, főként látási, hallási és szaglási, melyhez kapcsolódóan az érzékszervekből megfelelő tünetek jelentkeznek (szaglásvesztés, hallás- és látáscsökkenés). Jellemző tünet a centrális scotoma, amelyet látásvesztés kísér, és gyorsan eltűnik a B12-vitamin-kezelés hatására (S. M. Ryse). Pernicious anaemiában szenvedő betegeknél perifériás idegsejtek károsodása is előfordul. Ezt a polyneuritikusnak nevezett formát különféle idegek - ülőideg, középső, ulnaris stb. vagy egyes idegágak - degeneratív elváltozásai okozzák.

Mentális zavarok is megfigyelhetők: téveszmék, hallucinációk, néha pszichotikus jelenségek depressziós vagy mániás hangulattal; A demencia gyakoribb idős korban.

A betegség súlyos visszaesésének időszakában kóma (coma perniciosum) léphet fel - eszméletvesztés, hőmérséklet- és vérnyomásesés, légszomj, hányás, areflexia, akaratlan vizelés. Nincs szoros kapcsolat a kómás tünetek kialakulása és a vörösvértestek csökkenése között. Néha a 10 egység hemoglobinnal rendelkező betegek nem esnek kómába, néha azonban 20 egység vagy több hemoglobin mellett kóma alakul ki. A vészes kóma patogenezisében a fő szerepet a vérszegénység gyors üteme játssza, amely súlyos ischaemiához és az agy központjainak hipoxiájához vezet, különösen a harmadik kamra régiójában (A. F. Korovnikov).

Rizs. 42. Hematopoiesis és vérpusztulás vészes B12 (folát) hiányos vérszegénységben.

Kép a vérről. A betegség klinikai képének középpontjában a vérképző rendszer változásai állnak, amelyek súlyos vérszegénység kialakulásához vezetnek (42. ábra).

A károsodott csontvelői vérképzés eredménye egyfajta vérszegénység, amely a betegség visszaesésének időszakában rendkívül súlyos. magas fokozat: megfigyelések ismertek, amikor (kedvező eredménnyel!) a hemoglobin 8 egységre (1,3 g%), a vörösvértestek száma pedig 140 000-re csökkent.

Bármennyire is csökken a hemoglobin, a vörösvértestek száma még lejjebb csökken, aminek következtében a színindex mindig meghaladja az egyet. súlyos esetek elérve az 1,4-1,8-at.

A hyperchromia morfológiai szubsztrátja nagy, hemoglobinban gazdag eritrociták - makrociták és megalociták. Ez utóbbi 12-14 mikron átmérőjű és még sok más, a megaloblasztos vérképzés végterméke. Az eritrocitometriás görbe csúcsa a normáltól jobbra tolódik el.

A megalocita térfogata 165 μm 3 vagy több, azaz kétszerese a normocita térfogatának; Ennek megfelelően minden egyes megalocitában a hemoglobintartalom lényegesen magasabb a normálisnál. A megalociták kissé oválisak vagy elliptikusak; intenzív színűek, és nem mutatnak központi tisztást (19., 20. táblázat).

A visszaesés időszakában az eritrociták degeneratív formái figyelhetők meg - bazofil szúrt eritrociták, skizociták, poikilociták és mikrociták, vörösvértestek a mag maradványaival Jolly testek, Cabot gyűrűk stb. formájában, valamint nukleáris formák - erythroblast (megaloblasztok). Gyakrabban ezek ortokróm formák kis piknotikus maggal (helytelenül „normoblasztok”), ritkábban polikromatofil és bazofil megaloblasztok tipikus szerkezetű maggal.

A retikulociták száma az exacerbáció során élesen csökken.

A retikulociták megjelenése a vérben nagy mennyiségben közeli remissziót jelent.

A fehérvérsejtek változása nem kevésbé jellemző a vészes vérszegénységre. A vészes vérszegénység visszaesése során leukopenia (legfeljebb 1500), neutropenia, eosinopenia vagy aneosinophilia, abasophilia és monopenia figyelhető meg. A neutrofil sorozat sejtjei között „jobbra eltolódás” figyelhető meg sajátos óriás poliszegmentált formák megjelenésével, amelyek akár 8-10 nukleáris szegmenst tartalmaznak. A neutrofilek jobbra tolódása mellett a bal oldali eltolódás is megfigyelhető a metamielociták és mielociták megjelenésével. A monociták között vannak fiatal formák - monoblasztok. A limfociták vészes anémiában nem változnak, de százalékos arányuk megnő (relatív limfocitózis).

asztal 19. Veszélyes vérszegénység. Vérkép a betegség súlyos visszaesésében. A látómezőben különböző generációjú megaloblasztok, megalociták, nukleáris származékokkal (Cabot gyűrűk, Jolly testek) és bazofil pontozással rendelkező eritrociták láthatók, jellegzetes poliszegmentált neutrofil.

asztal 20. Veszélyes vérszegénység. A vérkép remisszióban van. Vörösvérsejtek makroanizocitózisa, poliszegmentált neutrofil.

A vérlemezkék száma az exacerbáció során kissé csökken. Egyes esetekben thrombocytopenia figyelhető meg - legfeljebb 30 000-ig. A vérlemezkék atipikus méretűek lehetnek; átmérőjük eléri a 6 mikront vagy annál többet (úgynevezett megatrombocita); Degeneratív formák is előfordulnak. A vészes vérszegénység esetén a thrombocytopeniát általában nem kíséri hemorrhagiás szindróma. Csak ritka esetekben figyelhető meg vérzés.

Csontvelő hematopoiesis. A csontvelő hematopoiesisének képe vészes anémiában nagyon dinamikus (43. ábra, a, b; asztal 21, 22).

A betegség súlyosbodásának időszakában a csontvelő-punkció makroszkopikusan bőségesen, élénkvörösen jelenik meg, ami ellentétben áll a perifériás vér halvány, vizes megjelenésével. A sejtmagos csontvelőelemek (mielokariociták) összszáma megnő. A leukociták és az eritroblasztok közötti arány (leuco/erythro) a 3:1-4:1 helyett általában 1:2-re, sőt 1:3-ra válik; ezért abszolút túlsúlyban vannak az eritroblasztok.

Rizs. 43. Hematopoiesis vészes vérszegénységben.

a - vészes vérszegénységben szenvedő beteg csontvelőpontja a kezelés előtt. Az eritropoézis a megaloblasztos típus szerint történik; b - ugyanazon beteg csontvelőpontja a májkivonattal végzett kezelés 4. napján (szájon át). Az eritropoézis a makronormoblaszt típus szerint történik.

Súlyos esetekben, kezeletlen, vészes kómában szenvedő betegeknél az erythropoiesis teljes mértékben a megaloblaszt típusának megfelelően történik. Vannak úgynevezett retikulomegaloblasztok is - szabálytalan alakú retikuláris típusú sejtek, széles halványkék protoplazmával és finom sejtszerkezetű maggal, amely kissé excentrikusan helyezkedik el. Nyilvánvalóan a megaloblasztok vészes anémiában származhatnak mind a hemocitoblasztokból (az eritroblaszt stádiumon keresztül), mind a retikuláris sejtekből (visszatérve az embrionális angioblaszt eritropoézishez).

A különböző érettségi fokú (vagy különböző „korú”) megaloblasztok közötti mennyiségi összefüggések nagyon változóak. A promegaloblasztok és a bazofil megaloblasztok túlsúlya a szegycsont pontjában a „kék” csontvelő képét kelti. Ezzel szemben a teljesen hemoglobinizált, oxifil megaloblasztok túlsúlya „vörös” csontvelő benyomását kelti.

A megaloblasztos sejtek jellemző tulajdonsága, hogy citoplazmájuk korai hemoglobinizálódik, miközben a sejtmag finom szerkezete továbbra is megmarad. A megaloblasztok biológiai jellemzője az anaplasia, azaz. a sejt elveszíti a normális, differenciálódó fejlődéshez és végső soron vörösvértestté átalakuláshoz szükséges képességét. A megaloblasztoknak csak egy kis része érik meg fejlődésének végső szakaszát, és alakul át anukleáris megalocitákká.

asztal 21. Megaloblasztok a csontvelőben vészes vérszegénységben (színes mikrofotó).

asztal 22. Pernicious anaemia a betegség előrehaladott stádiumában (pontos csontvelő).

Alul 7 órakor promyelocyta, 5 órakor jellegzetes hiperszegmentált neutrofil. Az összes többi sejt megaloblasztot tartalmaz különböző fázisok fejlődés, kezdve egy bazofil promegaloblaszttól nukleolusokkal (6 órakor) és egy ortokróm megaloblaszttal végződve piknotikus maggal (11 órakor). A megaloblasztok közül a mitózisok két- és hárommagvú sejteket termelnek.

A rosszindulatú vérszegénységben kialakuló celluláris anaplasiának közös jellemzői vannak a rosszindulatú daganatokban és a leukémiában kialakuló celluláris anaplasiával. A blastoma sejtekkel való morfológiai hasonlóság különösen nyilvánvaló a polimorfonukleáris, „szörnyű” megaloblasztokban. A rosszindulatú vérszegénységben a megaloblasztok, a leukémiában a hemocitoblasztok és a rosszindulatú daganatokban a rákos sejtek morfológiai és biológiai jellemzőinek összehasonlító vizsgálata elvezetett bennünket a patogenetikai mechanizmusok lehetséges közösségének gondolatához ezekben a betegségekben. Okkal feltételezhető, hogy mind a leukémia, mind a rosszindulatú daganatok, mint a rosszindulatú vérszegénység, a szervezet sejtjeinek normális fejlődéséhez szükséges specifikus tényezők hiánya esetén keletkeznek.

A megaloblasztok a vörös nukleáris sejt egyfajta „dystrophiájának” morfológiai kifejeződése, amelyből „hiányzik” egy specifikus érési faktor – a B 12-vitamin. mintha átmeneti sejtek formájában lenne a normo- és megaloblasztok között; ezek az úgynevezett makronormoblasztok. Ezek a sejtek, amelyek különleges differenciálódási nehézségeket okoznak, általában a remisszió kezdeti szakaszában találhatók meg. A remisszió előrehaladtával a normoblasztok előtérbe kerülnek, a megaloblasztos sorozat sejtjei pedig háttérbe húzódnak és teljesen eltűnnek.

Az exacerbáció során a leukopoiesist a granulociták érésének késése, valamint az óriási metamielociták és polimorfonukleáris neutrofilek jelenléte jellemzi, amelyek mérete kétszerese a normál neutrofilek méretének.

Hasonló elváltozások - károsodott érés és kifejezett magpolimorfizmus - a csontvelő óriás sejtjeiben is megfigyelhetők. Mind az éretlen megakariocitákban, mind a „túlérett”, polimorf formákban a vérlemezkék képződési és felszabadulási folyamatai megszakadnak. A megaloblasztózis, a poliszegmentált neutrofilek és a megakariociták változásai ugyanattól az októl függenek. Ennek oka egy specifikus hematopoietikus faktor - a B12-vitamin - hiánya.

A csontvelői hematopoiesis a hematológiai remisszió stádiumában, anémiás szindróma hiányában a normál (normoblasztikus) típus szerint történik.

Az eritrociták fokozott lebomlása vagy erythrorrhexis az egész retikulohisztiocita rendszerben, beleértve magában a csontvelőt is, ahol a hemoglobin tartalmú eritromegaloblasztok egy része kario- és citorexis folyamaton megy keresztül, ami vörösvértest-fragmensek - schizocyták - képződését eredményezi. Ez utóbbiak részben bejutnak a vérbe, részben fagocita retikuláris sejtek - makrofágok - rögzítik őket. Az erythrophagia jelenségei mellett a vastartalmú pigment - hemosiderin jelentős felhalmozódása található a szervekben, amely az elpusztult vörösvértestek hemoglobinjából származik.

A vörösvértestek fokozott lebomlása nem ad alapot a vészes vérszegénység besorolására hemolitikus anémiák(amint azt régebbi szerzők feltételezték), mivel az erythrorhexis, amely magában a csontvelőben fordul elő, a vérképzés hibája miatt következik be, és másodlagos jellegű.

A vészes vérszegénységben a vörösvértestek fokozott lebomlásának fő jelei a bőrszövet és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése, a máj és a lép megnagyobbodása, az intenzív színű arany vérszérum fokozott „indirekt” bilirubintartalommal, az urobilin állandó jelenléte a vizeletben és az epe és a széklet pleiokrómiája a kelkáposzta szterkobilin tartalmának jelentős növekedésével.

Patológiai anatómia. A modern terápia sikereinek köszönhetően ma már nagyon ritka a vészes vérszegénység a szekcióban. A holttest boncolása során az ember minden szerv vérszegénységét észleli, miközben a zsírszövet megmarad. A szívizom ("tigrisszív"), a vesék és a máj zsíros beszűrődése figyelhető meg, és az utóbbiban a lebenyek központi zsíros nekrózisa is megtalálható.

A májban, a lépben, a csontvelőben, a nyirokcsomókban, különösen a retroperitonealisokban, a finomszemcsés sárgásbarna pigment - hemosiderin jelentős lerakódását határozzák meg, amely pozitív reakciót ad a vasra. A hemosiderosis kifejezettebb a Kupffer-sejtekben a májlebenyek perifériáján, míg a lépben és a csontvelőben a hemosiderosis sokkal kevésbé kifejezett, és néha egyáltalán nem fordul elő (ellentétben azzal, amit a valódi hemolitikus vérszegénységnél megfigyeltek). Sok vas rakódik le a vesék csavarodó tubulusaiban.

Nagyon jellemzőek az emésztőszervek változásai. A nyelv papillája atrófiás. Hasonló változások figyelhetők meg a garat és a nyelőcső nyálkahártyáján. A gyomorban a nyálkahártya és mirigyeinek atrófiáját észlelik - anadenia. Hasonló atrófiás folyamat megy végbe a belekben.

A központi idegrendszerben, főként a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopaiban, degeneratív elváltozások figyelhetők meg, amelyeket kombinált szklerózisnak vagy funikuláris myelosisnak neveznek. Ritkábban a gerincvelőben ischaemiás gócok találhatók az idegszövet nekrotikus lágyulásával. Az agykéregben nekrózist és gliaproliferációs gócokat írtak le.

A vészes vérszegénység tipikus jele a bíborvörös, lédús csontvelő, amely éles ellentétben áll a bőrszövet általános sápadtságával és az összes szerv vérszegénységével. A vörös csontvelő nemcsak a lapos csontokban és a hosszú csontok epifízisében található, hanem az utóbbiak diaphysisében is. A csontvelő-hiperplázia mellett a hematopoiesis extramedulláris gócai (eritroblasztok és megaloblasztok felhalmozódása) figyelhetők meg a léppulpában, a májban és a nyirokcsomókban. A hematopoietikus szervek retikulo-hisztiocita elemei és a vérképzés extramedulláris gócai az eritrophagocitózis jelenségét mutatják.

A vészes anémia aplasztikus állapotba való átmenetének lehetőségét, amelyet a korábbi szerzők felismertek, jelenleg tagadják. A vörös csontvelő metszeti leletei azt jelzik, hogy a vérképzés a beteg életének utolsó pillanatáig fennmarad. A halálos kimenetel nem a vérképzőszerv anatómiai apláziája miatt következik be, hanem annak a ténynek köszönhető, hogy a funkcionálisan hibás megaloblasztos vérképzés nem képes biztosítani a szervezet számára az oxigénlégzés létfontosságú folyamatait a szükséges minimális vörösvértesttel.

Etiológia és patogenezis. Mióta Biermer a „veszedelmes” vérszegénységet önálló betegségként azonosította, a klinikusok és patológusok figyelmét felkeltette az a tény, hogy ezzel a betegséggel folyamatosan megfigyelhető a gyomor achylia (amely a legújabb adatok szerint hisztamin-rezisztensnek bizonyult). és a gyomornyálkahártya sorvadása szakaszonként (anadenia ventriculi) található. Természetesen felmerült az a vágy, hogy kapcsolatot teremtsenek az emésztőrendszer állapota és a vérszegénység kialakulása között.

A modern elképzelések szerint a pernicious anaemiás szindrómát az endogén B12-vitamin-hiány megnyilvánulásának kell tekinteni.

Addison-Biermer-kórban a vérszegénység közvetlen mechanizmusa az, hogy a B12-vitamin hiánya miatt a nukleoproteinek metabolizmusa felborul, ami a vérképző sejtekben, különösen a csontvelői eritroblasztokban a mitotikus folyamatok zavarához vezet. A megaloblasztos eritropoézis lassú ütemét a mitózisos folyamatok lassulása és maguk a mitózisok számának csökkenése egyaránt okozza: a normoblasztos eritropoézisre jellemző három mitózis helyett egy mitózissal megaloblasztos eritropoézis lép fel. Ez azt jelenti, hogy míg egy pronormoblaszt 8 vörösvérsejtet, egy promegaloblaszt csak 2 vörösvérsejtet termel.

Számos hemoglobinizált megaloblaszt szétesése, amelyeknek nem volt idejük „magvteleníteni” és vörösvértestekké alakulni, valamint lassú differenciálódásuk („eritropoiesis abortusza”) a fő oka annak, hogy a hematopoiesis folyamatai nem kompenzálják a vérpusztulási folyamatok és vérszegénység alakul ki, amelyet a fel nem használt termékek fokozott felhalmozódása kísér, a hemoglobin lebontása.

Ez utóbbit megerősítik a vasciklus meghatározásából származó adatok (radioaktív izotópok használatával), valamint a vér pigmentek - urobilin stb. - fokozott kiválasztódása.

A vészes vérszegénység vitathatatlanul megállapított „hiányos” endogén vitaminhiányos természetével összefüggésben a korábban uralkodó nézetek a vörösvértestek fokozott lebomlásának jelentőségéről ebben a betegségben radikális felülvizsgálaton estek át.

Mint ismeretes, a vészes vérszegénységet hemolitikus anémiának, a megaloblasztos eritropoézist pedig a csontvelő válaszának tekintették a vörösvértestek fokozott lebomlására. A hemolitikus elméletet azonban sem kísérletben, sem klinikán, sem orvosi gyakorlatban nem erősítették meg. Egyetlen kísérletezőnek sem sikerült képeket készítenie a vészes vérszegénységről, amikor az állatokat hemolitikus sejtmaggal mérgezték meg. A hemolitikus típusú vérszegénység sem a kísérletben, sem a klinikán nem jár együtt a csontvelő megaloblasztos reakciójával. Végül a vészes vérszegénység splenectomiával történő kezelésére a vörösvértestek lebomlásának csökkentésére tett kísérletek szintén sikertelenek voltak.

A pigmentek fokozott kiürülése vészes vérszegénységben nem annyira a keringő vérben újonnan képződött vörösvértestek pusztulásával magyarázható, hanem azzal, hogy a hemoglobintartalmú megaloblasztok és megalociták már a perifériás vérbe kerülésük előtt szétesnek, i. a csontvelőben és az extramedulláris hematopoiesis gócaiban. Ezt a feltételezést megerősíti az a tény, hogy vészes vérszegénységben szenvedő betegek csontvelőjében fokozott erythrophagocytosist fedeztünk fel. A vészes vérszegénység visszaesésének időszakában megfigyelhető megnövekedett vastartalom a vérszérumban elsősorban a vasfelhasználás károsodásával magyarázható, mivel a remisszió időszakában a vér vastartalma visszatér a normál szintre.

A vastartalmú pigment szövetekben történő fokozott lerakódása mellett - hemosiderin és magas tartalom a vérben, nyombélnedvben, vizeletben és vasmentes pigmentek (bilirubin, urobilin) ​​székletében, vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél megnövekedett mennyiségű porfirin és kis mennyiségű hematin található a vérszérumban, a vizeletben és a csontvelőben. A porfirinémia és a hematinémia azzal magyarázható, hogy a vérképző szervek nem megfelelően hasznosítják a vér pigmentjeit, aminek következtében ezek a pigmentek a vérben keringenek, és a vizelettel ürülnek ki a szervezetből.

A vészes vérszegénységben szenvedő megaloblasztok (megalociták), valamint az embrionális megaloblasztok (megalociták) rendkívül gazdagok porfirinben, és nem lehetnek olyan mértékben teljes oxigénhordozók, mint a normál vörösvértestek. Ez a következtetés összhangban van a megaloblasztos csontvelő fokozott oxigénfogyasztásának megállapított tényével.

A vészes vérszegénység keletkezésének B12-avitaminózis elmélete, amelyet a modern hematológia és klinikák általánosan elfogadnak, nem zárja ki a vérszegénység kialakulásához hozzájáruló további tényezők szerepét, különösen a makromegalociták és „töredékeik” - poikilociták - minőségi inferioritása, skizociták és jelenlétük „törékenysége” a perifériás vérben. Számos szerző megfigyelései szerint a vészes vérszegénységben szenvedő betegtől egy egészséges recipiensnek transzfundált vörösvértestek 50%-a az utóbbi vérében marad 10-12-18-30 napig. Az eritrociták maximális élettartama a vészes vérszegénység súlyosbodásának időszakában 27-75 nap, tehát 2-4-szer kevesebb, mint a normál. Végül a vészes vérszegénységben szenvedő betegek plazmájának gyengén kifejezett hemolitikus tulajdonságai bizonyos (korántsem elsődleges) jelentőséggel bírnak, amit egészséges donorok vörösvértesteinek megfigyelései igazolnak, akiket vészes vérszegénységben szenvedő betegeknek transzfundáltak, és a recipiensek vérében felgyorsult a bomlás. (Hamilton és munkatársai, Yu. M. Bala).

A funikuláris myelosis, valamint a pernicious anaemiás szindróma patogenezise a gyomornyálkahártya atrófiás elváltozásaihoz kapcsolódik, ami a B-vitamin komplex hiányához vezet.

Azok a klinikai megfigyelések, amelyek igazolták a B12-vitamin alkalmazásának jótékony hatását a funikuláris myelosis kezelésében, lehetővé teszik számunkra, hogy felismerjük a Biermer-kórban jelentkező idegszindrómát (anémiás szindrómával együtt), mint a B12-vitamin-hiány megnyilvánulását a szervezetben.

Az Addison-Birmer-kór etiológiájának kérdését továbbra is megoldatlannak kell tekinteni.

A modern nézetek szerint az Addison-Biermer-kór olyan betegség, amelyet a gyomorfenék mirigyrendszerének veleszületett inferioritása jellemez, amely az életkor előrehaladtával a B12-vitamin asszimilációjához szükséges gasztromukoproteint termelő mirigyek idő előtti involúciója formájában nyilvánul meg. .

Nem atrófiás gastritisről (gastritis atrophicans) beszélünk, hanem gyomorsorvadásról (atrophia gastrica). Ennek a sajátos disztrófiás folyamatnak a morfológiai szubsztrátja fészkes, ritkán diffúz sorvadás, amely elsősorban a gyomorfenék fundus mirigyeit (anadenia ventriculi) érinti. Ezeket a változásokat, amelyek a múlt század patológusai által ismert „gyöngyfoltokat” hoznak létre, intravitálisan gasztroszkópos vizsgálat során (lásd fent) vagy a gyomornyálkahártya biopsziájával észlelik.

Figyelmet érdemel a vészes vérszegénységben előforduló gyomor atrófia autoimmun genezisének koncepciója, amelyet számos szerző terjesztett elő (Taylor, 1959; Roitt és munkatársai, 1964). Ezt az elképzelést támasztja alá, hogy a legtöbb vészes vérszegénységben szenvedő beteg vérszérumában kortikoszteroidok hatására átmenetileg eltűnnek a gyomormirigy parietális és fő sejtjei ellen specifikus antitestek, valamint a fixált antitestek jelenlétét mutató immunfluoreszcens adatok. a parietális sejtek citoplazmájában.

Úgy gondolják, hogy a gyomorsejtek elleni autoantitestek patogenetikai szerepet játszanak a gyomornyálkahártya sorvadásának és a szekréciós funkciójának későbbi rendellenességeinek kialakulásában.

A biopsziás gyomornyálkahártya mikroszkópos vizsgálatával az utóbbiban jelentős lymphoid infiltrációt fedeztek fel, amely bizonyítéknak tekinthető az immunkompetens sejtek részvételére egy szervspecifikus autoimmun gyulladásos folyamat felszabadításában, ami a gyomornyálkahártya ezt követő sorvadását eredményezi.

E tekintetben figyelemre méltó a Birmer-féle vészes anémiára jellemző gyomornyálkahártya atrófia és limfoid infiltráció szövettani képének és a Hashimoto-féle limfoid thyreoiditisnek a kombinációinak gyakorisága. Ezenkívül a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő elhunyt betegek gyakran (a boncoláskor) pajzsmirigy-gyulladás jeleit mutatják.

A Biermer-féle anémia és a Hashimoto-thyreoiditis immunológiai közösségét támasztja alá, hogy a Biermer-féle vérszegénységben szenvedő betegek vérében pajzsmirigy-ellenes antitesteket, másrészt a lézióban szenvedő betegeknél a gyomornyálkahártya parietális sejtjei elleni antitesteket mutattak ki. pajzsmirigy. Irvine és munkatársai (1965) szerint a gyomor parietális sejtjeivel szembeni antitestek a Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladásban szenvedő betegek 25%-ában találhatók (a pajzsmirigy elleni antitestek ugyanezen betegeknél az esetek 70%-ában találhatók meg).

A Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek rokonaival végzett vizsgálatok eredményei is érdekesek: különböző szerzők szerint a gyomornyálkahártya bélelő sejtjei és a pajzsmirigy sejtjei elleni antitestek, valamint a szekréció és az adszorpció megsértése. a B-vitamin 12) gyomorfunkcióival kapcsolatban a Birmer-féle vészes vérszegénységben szenvedő betegek rokonainak nem kevesebb, mint 20%-ánál figyelhető meg.

A radiodiffúziós módszerrel 19 vészes vérszegénységben szenvedő betegen végzett legfrissebb vizsgálatok szerint amerikai kutatók egy csoportja minden beteg vérszérumában kimutatta az antitestek jelenlétét, amelyek vagy „blokkolják” az intrinsic faktort, vagy megkötik az intrinsic faktort (IF). ) és a CF+ komplex AT 12.

Anti-HF antitesteket is találtak gyomornedvés a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek nyála.

Az antitestek olyan csecsemők (3 hetes korig) vérében is megtalálhatók, akik olyan vészes vérszegénységben szenvedő anyáktól születtek, akiknek vérükben anti-HF antitestek voltak.

A B12-hiányos vérszegénység gyermekkori formáiban, amelyek ép gyomornyálkahártya mellett fordulnak elő, de a belső faktor termelődésének károsodása (lásd alább), az utóbbi elleni antitestek (anti-HF antitestek) az esetek körülbelül 40%-ában mutathatók ki.

Gyermekkori vészes vérszegénységben, amely a B 12-vitamin bélszintű felszívódásának károsodása miatt fordul elő, nem mutathatók ki antitestek.

A fenti adatok fényében a B12-hiányos Biermer-anaemia mély patogenezise autoimmun konfliktusnak tűnik.

Sematikusan a neuroanémiás (B12-hiányos) szindróma előfordulása Addison-Biermer-kórban a következőképpen ábrázolható.

A vészes vérszegénység és a gyomorrák kapcsolatának kérdése különös figyelmet igényel. Ez a kérdés már régóta felkeltette a kutatók figyelmét. A rosszindulatú vérszegénység első leírása óta ismert, hogy ezt a betegséget gyakran kombinálják a gyomor rosszindulatú daganataival.

A Wintrobe által idézett amerikai statisztikák szerint a 45 év feletti rosszindulatú vérszegénység következtében elhunytak 12,3%-ánál (293-ból 36 esetben) fordul elő gyomorrák. Az A. V. Melnikov és N. S. Timofejev által gyűjtött összefoglaló adatok szerint a rosszindulatú vérszegénységben szenvedő betegek gyomorrák előfordulási gyakorisága, amelyet klinikai, radiológiai és metszetanyagok alapján állapítottak meg, 2,5%, azaz. körülbelül 8-szor több, mint az általános népességben (0,3%). Ugyanezen szerzők szerint a gyomorrák előfordulási gyakorisága vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél 2-4-szer magasabb, mint az azonos korú embereknél, akik nem szenvednek vérszegénységben.

Figyelemre méltó az elmúlt években a vészes vérszegénységben szenvedő betegek gyomorrákos megbetegedésének növekedése, ami a betegek élettartamának meghosszabbodásával (a hatékony Bia-terápia miatt) és a gyomornyálkahártya progresszív szerkezeti átalakulásával magyarázható. A legtöbb esetben ezek vészes vérszegénységben szenvedő betegek, akiknél gyomorrák alakul ki. Nem szabad azonban szem elől téveszteni azt a lehetőséget, hogy a gyomorrák néha maga a vészes vérszegénység képét adja. Ugyanakkor nem szükséges, ahogy egyes szerzők javasolták, hogy a rák a gyomor fundikus részét érintse, bár a daganat lokalizációja ezen a részen mindenképpen „súlyosbító” jelentőségű. S. A. Reinberg szerint a gyomorrák és a vészes vérszegénység kombinációjában szenvedő 20 beteg közül csak 4-nél lokalizálódott a daganat a kardiális és a szubkardiális régiókban; 5-ben daganatot találtak az antrumban, 11-ben - a gyomor testében. A gyomorrák bármely helyén vészes vérszegény vérkép alakulhat ki, amelyet a gyomorfenék mirigyeit érintő diffúz nyálkahártya-sorvadás kísér. Vannak esetek, amikor a kialakult vészes anémiás vérkép volt a gyomorrák egyetlen tünete (mihez hasonló esetet írtunk le) 1 .

A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél gyomorrák kialakulására gyanús jeleket kell figyelembe venni, egyrészt a vérszegénység típusának hiperkrómról normohipokrómra történő változását, másrészt a beteg B12-vitamin-kezelésre kifejlődő rezisztenciáját, harmadszor új kórképek megjelenését. tünetek, amelyek nem jellemzőek a vészes vérszegénységre, mint olyanra: étvágytalanság, fogyás. Ezeknek a tüneteknek a megjelenése arra kötelezi az orvost, hogy azonnal vizsgálja meg a beteget az esetleges gyomorblasztoma irányában.

Hangsúlyozni kell, hogy még a gyomor röntgenvizsgálatának negatív eredménye sem garantálja a daganat hiányát.

Ezért még csak klinikai és hematológiai tünetek esetén is, amelyek a blastoma kialakulásának megalapozott gyanúját keltik, meg kell fontolni a sebészeti beavatkozást - próbalaparotómiát - a jelzett módon.

Előrejelzés. Az 1926-ban javasolt májterápia és a modern B i2-vitaminos kezelés gyökeresen megváltoztatta a „rosszindulatúságát” vesztett betegség lefolyását. A rosszindulatú vérszegénység halálos kimenetele, amely kómában a szervezet oxigénéhezése (anoxia) során jelentkezik, nagyon ritka. Bár a betegség nem minden tünete szűnik meg a remisszió során, ennek ellenére a vérszegénység elleni gyógyszerek szisztematikus alkalmazása következtében kialakuló tartós vérremisszió valójában a gyakorlati gyógyulást jelenti. Vannak esetek a teljes és végleges gyógyulásra, különösen azoknál a betegeknél, akiknél még nem alakult ki idegszindróma.

Kezelés. Első alkalommal Minot és Murphy (1926) számolt be 45 rosszindulatú vérszegénységben szenvedő beteg meggyógyításáról, speciális, nyers borjúmájban gazdag étrenddel. A legaktívabb az alacsony zsírtartalmú borjúmáj volt, amelyet kétszer ledaráltak, és a betegnek napi 200 g-ot írtak fel 2 órával étkezés előtt.

A vészes vérszegénység kezelésében nagy eredmény a hatékony májkivonatok előállítása. A parenterálisan beadott májkivonatok közül a leghíresebb a májból kivont szovjet campolon volt. marhaés 2 ml-es ampullákban készül. A kobalt vérszegénység elleni szerepéről szóló beszámolók kapcsán kobalttal dúsított májkoncentrátumokat hoztak létre. Egy hasonló szovjet gyógyszert, az antianemint sikeresen alkalmazták a hazai klinikákon vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésére. Az antianemin adagolása napi 2-4 ml az izomba a hematológiai remisszió eléréséig. A gyakorlat azt mutatja, hogy a Campolon hatalmas adagjának egyszeri beadása 12-20 ml-ben (az úgynevezett „Campolone fújás”) hatásában megegyezik ugyanazon gyógyszer teljes injekcióival, napi 2 ml-rel.

A modern kutatások szerint a májgyógyszerek hatásának sajátossága a vészes vérszegénységben a bennük lévő vérképző-vitamin (B12) tartalomnak köszönhető. Ezért az antianémiás gyógyszerek szabványosításának alapja a B12-vitamin mennyiségi mikrogrammban vagy gamma-ban kifejezett tartalma 1 ml-ben. A különböző sorozatú Campolon 1,3-6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml B12-vitamint tartalmaz.

Szintetikus gyártásával kapcsolatban folsav ez utóbbit vészes vérszegénység kezelésére használták. A per os vagy parenterálisan 30-60 mg-os vagy nagyobb dózisban (maximum 120-150 mg-ig pro die) felírt folsav gyors remissziót okoz vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél. A folsav negatív tulajdonsága azonban az, hogy a szövetek B12-vitaminjának megnövekedett fogyasztásához vezet. Egyes adatok szerint a folsav nem akadályozza meg a funikuláris myelosis kialakulását, tartós használat mellett pedig még elősegíti is. Ezért a folsavat nem alkalmazták Addison-Biermer vérszegénység esetén.

Jelenleg a B12-vitamin széles körben elterjedt gyakorlatba való bevezetése miatt a fenti, 25 évig (1925-1950) alkalmazott, vészes vérszegénység kezelésében alkalmazott gyógymódok jelentőségét vesztették.

A legjobb patogenetikai hatást a vészes vérszegénység kezelésében a B12-vitamin parenterális (intramuszkuláris, szubkután) alkalmazása éri el. Különbséget kell tenni az exacerbáció idején végzett szaturációs terápia vagy „impact terápia” és a remisszió időszakában végzett „fenntartó terápia” között.

Telítettség terápia. Kezdetben az egyén napi B12-vitamin-szükséglete alapján, amelyet 2-3 mcg-nak határoztak meg, viszonylag kis adag B12-vitamin - napi 15  vagy 1-2 naponta 30  adagolását javasolták. Ugyanakkor úgy vélték, hogy a nagy dózisok bevezetése nem volt helyénvaló, mivel a 30 -nál nagyobb mennyiségben nyert B12-vitamin nagy része a vizelettel ürül ki a szervezetből. A későbbi vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a plazma B12-kötő képessége (főleg a   -globulin tartalomtól függően) és a B12-vitamin hasznosulásának mértéke a szervezet B12-vitamin-szükségletétől, más szóval a fokú B12-vitamin-hiány a szövetekben . Utóbbi B12-vitamin normál tartalma Ungley szerint 1000-2000  (0,1-0,2 g), ennek a fele a májban található.

Mollin és Ross szerint súlyos B12-hiány esetén a szervezetben, amely klinikailag a funikuláris myelosis képében nyilvánul meg, 1000  B12-vitamin injekció beadása után 200-300  marad vissza a szervezetben. .

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a B12-vitamin kis dózisai gyakorlatilag klinikai javuláshoz és a normális (vagy közel normális) vérkép helyreállításához vezetnek, még mindig nem elegendőek a B12-vitamin szöveti tartalékainak helyreállításához. A szervezet B12-vitaminnal való alultelítettsége mind a klinikai és hematológiai remisszió ismert alsóbbrendűségében (a glossitis és különösen a neurológiai jelenségek, az eritrociták makrocitózisának fennmaradása), mind a betegség korai visszaesésére való hajlamban nyilvánul meg. A fent említett okok miatt a B12-vitamin kis dózisainak alkalmazása nem tekinthető megfelelőnek. A B12-vitamin hiányának megszüntetésére a vészes vérszegénység súlyosbodásának időszakában jelenleg közepes - 100-200  és nagy - 500-1000  alkalmazása javasolt. - adag B12-vitamin.

Gyakorlatilag a vészes vérszegénység súlyosbodása esetén az első héten (a retikulocita krízis kialakulása előtt) naponta 100-200  B12-vitamin injekciót javasolhatunk, majd a hematológiai remisszió kezdetéig minden második napon. Átlagosan 3-4 hetes kúra mellett a B12-vitamin kúraadagja 1500-3000  .

Funikuláris myelosis esetén a B12-vitamin masszívabb (sokk) adagja javasolt - 500-1000  naponta vagy minden második napon 10 napon keresztül, majd hetente 1-2 alkalommal, amíg tartós terápiás hatást nem érnek el - minden neurológiai hatás eltűnése. tünetek.

Pozitív eredményeket - kifejezett javulást 12 funikuláris myelosisban szenvedő beteg közül 11-nél (és 8 betegnél a munkaképesség helyreállítása) - L. I. Yavorkovsky ért el 15-200 mcg-os B12-vitamin endolubikus adagolásával. Val vel 4-10 napos időközönként, összesen legfeljebb 840 mcg kezelési ciklusonként . Figyelembe véve a szövődmények lehetőségét, beleértve a súlyos meningealis szindrómát (fejfájás, hányinger, nyakmerevség, láz), a B12-vitamin endolubikus adagolásának javallatát kizárólag a funikuláris myelosis súlyos eseteire kell korlátozni. A közelmúltban alkalmazott funikuláris myelosis kezelésének egyéb módszerei: gerincdiatermia, nyers sertésgyomor nagy dózisban (300-400 g naponta), B1-vitamin napi 50-100 mg - a vitamin kivételével mára elvesztették jelentőségét. B1 , neurológiai rendellenességek, különösen az úgynevezett polyneuritikus forma esetén ajánlott.

A funikuláris myelosis B12-vitamin-kezelésének időtartama általában 2 hónap. A B12-vitamin kurzusadagja 10 000-25 000  .

A stabil remisszió elérése érdekében Chevallier hosszú távú B12-vitamin-kezelést javasolt nagy adagokban (500-1000  naponta), amíg a legmagasabb vörösvértestet meg nem érik (hemoglobin - 100 egység, vörösvértestek - 5 000 000 felett).

A B12-vitamin masszív dózisainak hosszú távú alkalmazása kapcsán felmerül a B12-hipervitaminózis lehetőségének kérdése. Ez a probléma negatívan oldódik meg a B12-vitamin gyors eltávolítása miatt a szervezetből. A felhalmozott rengeteg klinikai tapasztalat megerősíti, hogy a szervezet B12-vitaminnal való túltelítettségének jelei gyakorlatilag hiányoznak, még hosszú távú használat esetén sem.

A B12-vitamin szájon át történő alkalmazása hatékony a gyomor antianémiás faktor - gasztromukoprotein - egyidejű beadásával kombinálva. Kedvező eredményeket értek el a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében a B12-vitamint tartalmazó, gasztromukoproteinnel kombinált tablettakészítmények orális adagolásával.

Különösen pozitív eredményeket észleltek a mucovit hazai gyógyszer alkalmazásakor (a gyógyszert 0,2 g gasztromukoproteint tartalmazó tablettákban állították elő az alsó gyomor nyálkahártyájának nyálkahártyájából és 200 vagy 500 mcg B12-vitamint).

Az elmúlt években pozitív eredményekről számoltak be a vészes vérszegénységben szenvedő betegek B12-vitaminnal történő kezelésében, szájon át adott, legalább napi 300  dózisban, belső faktor nélkül. Ebben az esetben számíthat arra, hogy a beadott B12-vitaminnak akár 10%-a is felszívódik, azaz körülbelül 30  , elégséges a hematológiai remisszió kialakulásához.

Javasoljuk a B12-vitamin egyéb módon történő beadását is: szublingválisan és intranazálisan - cseppek formájában vagy permetezéssel - napi 100-200 mcg adagban a hematológiai remisszió kezdetéig, majd fenntartó terápia 1-3 alkalommal hét.

Megfigyeléseink szerint a vérképzés átalakulása a B12-vitamin injekció beadását követő első 24 órában következik be, a csontvelői vérképzés végleges normalizálódása pedig a B12-vitamin beadása után 48-72 órával fejeződik be.

A megaloblaszt típusú hematopoiesis normoblasztossá alakításának lehetősége az unitárius elmélet tükrében dől el, mindkét típusú eritroblaszt egyetlen szülősejtből származó genezisének szempontjából. A csontvelő „eritrocita érési faktorral” (B12-vitamin, folinsav) történő telítésének hatására a bazofil eritroblasztok fejlődési iránya megváltozik. Ez utóbbiak a differenciálódó osztódás folyamatában a normoblasztikus sorozat sejtjévé alakulnak.

Már 24 órával a B12-vitamin injekció beadása után radikális változások következnek be a vérképzésben, ami a bazofil eritroblasztok és megaloblasztok masszív szétválásában fejeződik ki, az utóbbiak új eritroblasztokká differenciálódásával - elsősorban mezo- és mikrogenerációval. Az egyetlen jel, amely e sejtek „megaloblasztos múltjára” utal, a citoplazma és a laza szerkezetét még megőrző sejtmag magas fokú hemoglobinizációja közötti aránytalanság. A sejt érésével a sejtmag és a citoplazma fejlődésében a disszociáció kisimul. Minél közelebb van egy sejt a végső éréshez, annál inkább megközelíti a normoblasztot. Ezeknek a sejteknek a továbbfejlődése - denuklearizációjuk, végső hemoglobinizációjuk és vörösvértestekké alakulásuk - normoblasztos típus szerint, felgyorsult ütemben történik.

A granulopoiesis részéről a granulociták, különösen az eozinofilek fokozott regenerációja következik be, amelyek között éles eltolódás történik balra jelentős számú eozinofil promyelocita és mielociták megjelenésével. Éppen ellenkezőleg, a neutrofilek között jobbra tolódás történik, az érett formák abszolút túlsúlyával. A legfontosabb a vészes vérszegénységre jellemző poliszegmentált neutrofilek eltűnése. Ugyanebben az időszakban megfigyelhető az óriási csontvelősejtek normális morfofiziológiájának helyreállítása és a vérlemezkeképződés normális folyamata.

A retikulocita krízis az 5-6. napon jelentkezik.

A hematológiai remissziót a következő mutatók határozzák meg: 1) a retikulocita reakció kezdete; 2) a csontvelő hematopoiesisének normalizálása; 3) a perifériás vér normalizálása; 4) a B12-vitamin normál szintjének helyreállítása a vérben.

A grafikusan görbén kifejezett retikulocita válasz az anémia mértékétől (fordítottan arányos a vörösvértestek kezdeti számával) és a csontvelői válasz sebességétől függ. Minél gyorsabban emelkedik a görbe, annál lassabban süllyed, amit néha egy második emelkedés szakít meg (különösen szabálytalan kezelés esetén).

Isaacs és Friedeman olyan képletet javasoltak, amely szerint mindegyikben különleges eset Kiszámolhatja a retikulociták maximális százalékos arányát a kezelés hatására:

Ahol R - a retikulociták várható maximális százaléka; En - a vörösvértestek eredeti száma millióban.

Példa. A vörösvértestek száma a terápia megkezdésének napján 2 500 000 volt.

A B12-vitamin terápia azonnali hatása abban az értelemben, hogy a perifériás vért újonnan képződött vörösvértestekkel tölti fel, csak a vérszegénység elleni gyógyszer beadását követő 5-6. napon kezdik érezni. A hemoglobin százalékos aránya lassabban növekszik, mint a vörösvértestek száma, ezért a remissziós szakaszban a színindikátor általában csökken, és egynél kisebb lesz (44. ábra). A megaloblasztos eritropoiesis megszűnésével és a normál vérkép helyreállításával párhuzamosan a vörösvértestek fokozott lebomlásának tünetei is csökkennek: megszűnik a bőrszövet sárgasága, a máj és a lép normál méretűre csökken, a pigmentek mennyisége a vérszérumban az epe, a vizelet és a széklet csökken.

Rizs. 44. A vérparaméterek dinamikája a B12-vitamin hatására.

A klinikai remisszió az összes kóros tünet eltűnésében fejeződik ki, beleértve az anémiás, dyspeptikus, neurológiai és szemészeti tüneteket. Kivételt képez a hisztamin-rezisztens achylia, amely általában a remisszió alatt is fennáll.

Általános állapot javulás: erősödés, hasmenés megszűnése, hőmérséklet csökkenés – általában az anémiás tünetek megszűnése előtt következik be. A glossitis valamivel lassabban megszűnik. Ritka esetekben a gyomorszekréció helyreállítása is megfigyelhető. Az idegi jelenségek bizonyos mértékig csökkennek: megszűnik a paresztézia, sőt az ataxia, helyreáll a mélyérzékenység, javul a lelki állapot. Súlyos formákban az idegi jelenségek alig reverzibilisek, ami az idegszövet degeneratív változásaihoz kapcsolódik. A B12-vitamin terápia hatékonyságának ismert határa van, amely után a vérkép emelkedés megáll. A vörösvértestek számának a hemoglobin növekedéséhez képest gyorsabb növekedése miatt a színindikátor 0,9-0,8-ra csökken, esetenként alacsonyabb, a vérszegénység hipokróm lesz. Úgy tűnik, hogy a B12-vitamin-terápia, miközben elősegíti a vas maximális felhasználását a vörösvértestek hemoglobinjának felépítésére, a szervezet tartalékainak kimerüléséhez vezet. A hipokróm vérszegénység kialakulását ebben az időszakban az achilia miatti vas felszívódásának csökkenése is elősegíti. Ezért ebben a betegségi időszakban célszerű áttérni vaskészítményekre - Ferrum hydrogenio reductum 3 g/nap (sósavval le kell mosni) vagy hemostimulin. A vészes vérszegénységben szenvedő betegek vas beadásának indikációja lehet a plazma vasszintjének csökkenése az exacerbáció időszakában a megemelkedett szintről (akár 200-300%) a remisszió időszakában. A vas jótékony hatásának mutatója ebben az időszakban a radioaktív vas (Fe 59) felhasználásának 20-40%-ról (kezelés előtt) a normálra (B12-vitamin kezelés után) történő növekedése.

A vészes vérszegénység esetén a vérátömlesztés alkalmazásának kérdése minden esetben az indikációknak megfelelően dönt. Abszolút indikáció a vészes kóma, amely a növekvő hipoxémia miatt veszélyt jelent a beteg életére.

A vészes vérszegénység kezelésében elért ragyogó eredmények ellenére a végleges gyógyulás problémája még mindig megoldatlan. Még a remissziós stádiumban, normál vérkép mellett is kimutatható az eritrociták jellegzetes változásai (anizo-poikilocytosis, egyes makrociták) és a neutrofilek jobbra tolódása. A gyomornedv vizsgálata a legtöbb esetben tartós achyliát tár fel. Az idegrendszeri változások vérszegénység hiányában is előrehaladhatnak.

A B12-vitamin adagolásának leállításával (egyik vagy másik formában) fennáll a betegség visszaesésének veszélye. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a betegség visszaesése általában a kezelés abbahagyását követő 3-8 hónapon belül jelentkezik.

Ritka esetekben a betegség több év elteltével visszaesik. Így egy általunk megfigyelt 60 éves betegnél csak 7 (!) évvel a B12-vitamin bevitel teljes abbahagyása után következett be visszaesés.

A fenntartó terápia a B12-vitamin megelőző (relapszus elleni) bevitelének előírásából áll. Ebben az esetben abból kell kiindulni, hogy az ember napi szükséglete erre különböző szerzők megfigyelései szerint 3-5 . Ezen adatok alapján javasolható, hogy a vészes vérszegénység kiújulásának megelőzése érdekében havi 2-3 alkalommal 100  vagy heti 50 B12-vitamin injekció formájában javasolt beadni a beteget.

Fenntartó terápiaként teljes klinikai és hematológiai remisszió esetén, valamint a relapszusok megelőzésére orális gyógyszerek - mucovit intrinsic faktorral vagy anélkül (lásd fent) is ajánlható.

Megelőzés. A vészes vérszegénység súlyosbodásának megelőzése a B12-vitamin szisztematikus adagolásán múlik. Az időzítés és az adagolás egyénileg állítható be (lásd fent).

Figyelembe véve az életkori sajátosságokat (általában a betegek idős kora), valamint a betegség fennálló patomorfológiai szubsztrátját - a pre-cancrosis állapotnak tekintett atrófiás gastritist - indokolt (nem túlzott!) onkológiai éberséget kell tanúsítani minden egyes vészes vérszegénységben szenvedő beteg esetében. A vészes vérszegénységben szenvedő betegeket évente legalább egyszer (gyanús esetben gyakrabban) klinikai megfigyelésnek vetik alá, kötelező vérvizsgálattal és a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatával.

Az Addison-Beermer-kór krónikus betegség, amelyet progresszív vérszegénység, idegrendszeri károsodás és gyomor achylia jellemez.

Az Addison-Biermer-kór a csontvelő hematopoietikus funkciójának megsértésének eredménye a B12-vitamin hiánya miatt a szervezetben. Egyes esetekben a betegség a folsav hiánya miatt alakul ki.

Addison-Beermer-kór - tünetek

Az Addison-Biermer-kór megjelenését gyors fáradtság, gyengeség, légszomj és mozgás közbeni szívdobogásérzés, valamint szédülés kíséri. A vérszegénység tüneteinek hátterében gyakran dyspeptikus tünetek figyelhetők meg: égő érzés a nyelv hegyén, hányinger, böfögés, hasmenés, és egyes esetekben idegrendszeri rendellenességek figyelhetők meg (a járás bizonytalansága, a végtagok hidegsége, paresztézia).

Az Addison-Biermer-kórban szenvedő betegek bőre sápadt, citromsárga árnyalattal. Kimerültség nem figyelhető meg, egyes esetekben a táplálkozás megnövekszik. A lábak területén duzzanat van, az arc puffadt.

Néhány változás figyelhető meg az emésztőrendszerben. A nyelv általában élénkvörös és repedezett. A gyomornedv vizsgálata achiliát mutat.

A tapintással megnagyobbodott lép és máj látható. Fájdalom jelentkezhet a szív területén. A betegség elhúzódó lefolyása a szív zsíros degenerációjához vezethet.

Az idegrendszer aktivitásának változásait a gerincvelő oldalsó és hátsó oszlopainak károsodása - funikuláris myelosis - jellemzi. Csökkent ínreflexekben, paresztéziában, fájdalomzavarban és mély érzékenységben nyilvánul meg a kismedencei szervek diszfunkciójával.

Az Addison-Biermer-kór diagnózisa

A betegség diagnózisa a nagy vörösvértestek (megalociták), vörösvérsejtek és megaloblasztok azonosításából áll a vérben lévő nukleáris maradványokkal. A megablasztok túlsúlya miatt a csontvelő pontja hiperplasztikus.

Addison-Biermer-kór - kezelés

Az Addison-Biermer-kór kezelésében a legnagyobb hatást a B12-vitamin alkalmazásával érik el. Az első injekció után egy napon belül javulás következik be. A gyógyszert intramuszkulárisan injektálják. Kedvező eredmény érhető el a B12-vitamin szájon át történő szedésével is gasztromukoproteinnel (bifacton, biopar, mucovit) kombinálva.

Az Addison-kór fő tünetei– letargia, szapora szívverés, hasi fájdalom és bronzos bőrtónus. Ez a betegség ritka, és a középkorúakat érinti. Az oka– ez a mellékvese-elégtelenség, melynek okai: autoimmun gyulladás (mellékvese-gyulladás); tuberkulózis; gombás fertőzés; amiloid fehérje lerakódás; vassók felhalmozódása hemochromatosisban; daganatos áttétek a bélből, az emlőből ill tüdőszövet; vírusos betegségek(citomegalovírus és HIV).

A betegek 65%-ánál a fő tényező– a mellékvese saját sejtjei elleni antitestek képződése. Leggyakrabban nőknél fordul elő. Veleszületett elváltozásokra mellékvese Gyakran egyidejűleg észlelik a pajzsmirigy alacsony aktivitását, a rigót, a nemi szervek fejletlenségét, kopaszságot, vérszegénységet, aktív hepatitist és vitiligo-t.

A széles körben elterjedt elváltozás második típusában már felnőttkorban megjelenik cukorbetegség, autoimmun pajzsmirigygyulladásés csökkent mellékvese funkció.

Az Addison-kór nem specifikus megnyilvánulásai ahhoz vezetnek hogy a betegek gyakran kapnak kezelést hasonló betegségek miatt. A legjellemzőbb tünetek közé tartozik: általános gyengeség; fáradtság kisebb a fizikai aktivitás; fogyás; alacsony vérnyomás, ájulás a testhelyzet megváltoztatásakor; ízületi és izomfájdalom; fokozott sóvárgás, étvágytalanság; hasi fájdalom, hányás, hasmenés; memóriavesztés, letargia, depresszió; neurózis, pszichózis; a végtagok bizsergése és zsibbadása.

Az általános gyengeség a nap vége felé fokozódik. Ezt követően csökken a fizikai aktivitás, a beszéd lelassul és a hang halk lesz. A betegek fertőzések és emésztési zavarok során a gyengeség növekedését észlelik.

A melanin lerakódás az Addison-kór egyik legszembetűnőbb tünete. Először is, azok a testrészek, amelyek érintkezésbe kerülnek a ruházattal, ki vannak téve a napnak és már színük is elsötétül. Ezután a pigmentáció az egész bőrre kiterjed. Kizárólag a patológia autoimmun eredetű esetekben a háttérben sötét bőr A vitiligo színtelen foltok jelennek meg. Az egyik jellemző a kalcium lerakódása a fülporc területén.

Stressznek kitéve a kortizol iránti igény meredeken megnő. Ha a válasz nem tudja megadni szükséges mennyiség hormon, majd kialakul Addisoni válság. Olyan állapotokra utal, amelyek életveszélyesek. Jelek: éles fájdalom a hát alsó részén, a gyomorban, alsó végtagok; ellenőrizhetetlen hányás, hasmenés, bőséges váladékozás súlyos kiszáradáshoz vezető vizelet; nyomásesés a sokkig; eszméletvesztés, delírium, pszichózis; görcsök.

Általános diagnosztika és vizsgálatok: vérvizsgálat kortizolra, ACTH-ra, elektrolitokra; vér biokémia; , Ultrahang, EKG.

A bronzbetegség kezelése:

• Kábítószer. Hidrokortizont használnak. Kezdő adagja 30 mg. Prednizolon és dexametazon is felírható. Ha aldoszteronhiányt is észlelnek, akkor Doxa vagy Cortineff kerül a terápia mellé. A szülés és a műtét során a hidrokortizont cseppentőben adják be. Ha a beteg csatlakozott fertőzés, akkor a hormonok adagja 2-4-szeresére nő. Ha válság fenyeget vagy bekövetkezik, intenzív hormonterápia szükséges kórházi körülmények között.
• Diéta. Biztosítani kell a megfelelő mennyiségű fehérje, szénhidrát, zsír bevitelét, asztali sóés vitaminok, különösen az aszkorbinsav és a B csoport. Alkohol fogyasztása tilos. A kálium korlátozott az étrendben. Nem kívánt termékek: étolaj, tűzálló zsírok, disznózsír, zsíros húsok, füstölt húsok, konzervek, sült ételek, pácok, kolbász, banán, füge, szárított sárgabarack, kajszibarack, mazsola és burgonya.

Olvasson többet az Addison-kórról, annak megnyilvánulásairól és terápiájáról szóló cikkünkben.

Olvassa el ebben a cikkben

Az Addison-kór okai

Ezt a betegséget először T. Addison írta le 1849-ben, később a nevét kapta, és az orvosok az összes endokrinológia megalapítójának nevezték. Meghatározta a fő tüneteit - letargia, fokozott pulzusszám, hasi fájdalom és bronz árnyalat a bőrön. Ez a betegség ritka, és a középkorúakat érinti. Ennek oka a mellékvese-elégtelenség, amelyet a következők okoznak:

• autoimmun gyulladás (mellékvesegyulladás);
• tuberkulózis;
• gombás fertőzés;
• amiloid fehérje lerakódás;
• vassók felhalmozódása hemochromatosisban;
• daganatos metasztázisok a bélből, a mellből vagy a tüdőszövetből;
• vírusos betegségek (a citomegalovírus és a HIV szerepe bizonyítást nyert).

Pigmentáció bőr Addison-kórral

A betegek 65% -ánál a fő tényező a mellékvese saját sejtjei elleni antitestek képződése. Mint minden autoimmun betegség, ez is a nők körében a leggyakoribb. A mellékvese veleszületett elváltozásainál a pajzsmirigy alacsony aktivitása, a rigó, a nemi szervek fejletlensége, kopaszodás, vérszegénység, aktív hepatitis és pigmentációs rendellenesség (vitiligo) gyakran egyidejűleg észlelhető.

A második típusú, széles körben elterjedt elváltozás (II-es típusú autoimmun polyglandularis szindróma) esetén felnőttkorban megjelenik a diabetes mellitus és a mellékvese-funkció csökkenése.

A nőknél a mellékvesék a képződés helye. Alacsony funkcionális aktivitásukkal a hónaljban és az ágyékban kihullik a haj, és megzavarodik a menstruációs ciklus.

Az aldoszteron hiánya folyadék- és nátriumvesztést okoz. Ezért a betegek folyamatosan inni akarnak, és sófüggőséget tapasztalnak. Alacsony szint A kortizol és a nátrium hiánya csökkenti az artériák tónusát. Ennek eredményeként a betegek tapasztalata csökkent artériás nyomásés a perctérfogat. A pulzus gyenge, lassú.

Tünetek nőknél, férfiaknál, gyermekeknél

Az Addison-kór nem specifikus megnyilvánulásai ahhoz a tényhez vezetnek, hogy a betegek gyakran hasonló betegségek kezelésében részesülnek, sok gyógyszert hosszú ideig és sikertelenül szednek, amíg az orvos nem írja elő a mellékvesék vizsgálatát. A legjellemzőbb tünetek a következők:

• általános gyengeség;
• gyors fáradtság kisebb fizikai erőfeszítéssel;
• fogyás;
• alacsony vérnyomás, ájulás a testhelyzet megváltoztatásakor (ortosztatikus hipotenzió);
• ízületi és izomfájdalom;
• fokozott sóvárgás, étvágytalanság, hányinger;
• hasi fájdalom, hányás, hasmenés;
• memóriavesztés, letargia, depresszió;
• neurózis, pszichózis;
• a végtagok bizsergése és zsibbadása.

A beteg gyakran nem tudja pontosan jelezni a betegség kezdetét, mivel annak első megnyilvánulása az általános gyengeség, amely a nap vége felé fokozódik (neuraszténia esetén este javul a közérzet). Ezt követően a motoros aktivitás csökken, a beszéd lelassul és a hang halk lesz. A betegek fertőzések és emésztési zavarok során a gyengeség növekedését észlelik. A kiszáradás, a hányinger, az étvágytalanság és a hányás progresszív fogyáshoz vezet.

A melanin lerakódás az Addison-kór egyik legszembetűnőbb tünete.. Először is, azok a testrészek, amelyek ruházattal érintkeznek, napsugárzásnak vannak kitéve, és már színük van (például az ajkak, a mellbimbó bimbóudvar). Ezután a pigmentáció az egész bőrre kiterjed.

A bőr pigmentációja Addison-kórban

Ez észrevehető a friss hegek sötétedésével és a szeplők sűrűségének növekedésével. Kizárólag a patológia autoimmun eredetű esetekben a sötét bőr hátterében vitiligo színtelen foltok jelennek meg. Az egyik jellemző a kalcium lerakódása a fülporc területén.

Addisoni válság

A mellékvese olyan szerv, amely bármilyen stresszre választ ad. Ilyen időszakokban a kortizol iránti igény meredeken megnő. Ha a válasz nem tudja biztosítani a szükséges mennyiségű hormont, akkor válság alakul ki. Olyan állapotokra utal, amelyek életveszélyesek.

Krízis kialakulhat a fel nem ismert Addison-kór, a rosszul kiválasztott gyógyszeradag miatt, vagy ami a legtöbbször előfordul, stressz, műtét, sérülés, terhesség, vérzés vagy fertőzés miatti korrigálatlan terápia miatt.

Bármi kísérő betegség, az éghajlat és a hőmérséklet változásai növelik a mellékvese-elégtelenség súlyosbodásának kockázatát.

Az addisoni válság megnyilvánulásai a következők:

• éles fájdalom a hát alsó részén, a hasban, az alsó végtagokban;
• ellenőrizhetetlen hányás, hasmenés, bőséges vizeletürítés, ami súlyos kiszáradáshoz vezet;
• nyomásesés a sokkig;
• eszméletvesztés, delírium, pszichózis;
• görcsök.

Vérnyomáscsökkenés a sokkig

Általános diagnosztika és vizsgálatok

A diagnózis felállításához figyelembe veszik a laboratóriumi vizsgálat során kapott adatokat:

• A kortizol csökken, az ACTH emelkedik. Kétes adatok esetén ACTH-t adnak be - Addison-kórban a kortizol enyhén emelkedik;
• vér elektrolitjai – megnövekedett kálium, kalcium, alacsony nátrium, klór;
• vér biokémia - emelkedett kreatinin, csökkent glükóz;
• vizeletvizsgálat - a kortizol és a 17-OX napi felszabadulásának csökkenése.

EKG indikátorok Addison-kórral

További információk ultrahanggal nyerhetők. Tuberkulózisos eredet esetén a mellékvesékben mésztelenedési gócok találhatók. Ha a betegség autoimmun, akkor a mellékvese enzimek elleni antitestek kimutathatók. Tovább EKG hullám A T megnagyobbodott és kiélezett, néha a kamrai komplexum felett.

Addison Birmer-kór - fő tünetek

Nevében hasonló kóros állapot vészes vérszegénység. Ha a szervezetben B12-vitamin hiány áll fenn, amellett gyakori tünetek vérszegénység (sápadt bőr, szapora pulzus és légszomj) specifikus megnyilvánulások jelentkeznek - nyelvgyulladás, szájgyulladás, májmegnagyobbodás, gyomorhurut, bélműködési zavarok.

A betegeknél gyakran találnak neurológiai rendellenességeket - polyneuritis, csökkent érzékenység, bizonytalanság járás közben. Ha a betegség hosszú ideig tart, gyomorrák léphet fel. A diagnózis felállításához vérvizsgálatra és csontvelő-punkcióra van szükség. A kezeléshez diétát és vitamininjekciókat (cianokobalamin) írnak fel.

Nézze meg a videót az Addison-kórról (bronzbetegség):

Bronz betegség kezelése

A betegek túlnyomórészt konzervatív kezelést írnak elő.

Kábítószer

A terápia fő elve az elveszett hormonképző funkció megfelelő pótlása szintetikus gyógyszerekkel. Erre leggyakrabban hidrokortizont használnak. Kezdő adagja 30 mg, melynek kétharmadát reggel, egyharmadát délután kell bevenni. Prednizolon és dexametazon is felírható. De fontos mineralokortikoid hatásuk van a víz-só anyagcserére.

Addison-kór esetén a terhesség nem tilos. A betegek sok esetben csökkenthetik az aldoszteron helyettesítők adagját, de a kortizol analógok adagját növelni kell, néha át kell térni intramuszkuláris injekciók. A szülés és a műtét során a hidrokortizont cseppentőben adják be.

Ha a beteg fertőző betegségben szenved, a hormonok adagja 2-4-szeresére nő. Ha válság fenyeget vagy bekövetkezik, intenzív hormonterápia szükséges kórházi körülmények között.

Diéta

Mellékvese-elégtelenség esetén biztosítani kell a megfelelő fehérje-, szénhidrát-, zsír-, konyhasó- és vitaminellátást, különös tekintettel az aszkorbinsavra és a B csoportra. Alkohol fogyasztása tilos. A kálium korlátozott az étrendben. Ezen ajánlások alapján a menü a következőket tartalmazza:

• kenyér és pékáruk, pékáruk, piték, sütemények (nem tanácsos bőséges tejszínes süteményt fogyasztani), édességek;

A nemkívánatos anyagok listája a következőket tartalmazza: étolaj, bármilyen tűzálló zsír, disznózsír, zsíros húsok, füstölt húsok, konzervek, sült ételek, pácok, kolbász. Mert magas tartalom A banán, füge, szárított sárgabarack, sárgabarack, mazsola és burgonya káliumbevitelét csökkenteni kell vagy teljesen ki kell iktatni.

Prognózis a betegek számára

Amíg a szintetikus hormonokat fel nem találták, az Addison-kórban szenvedő betegek körülbelül hat hónapig éltek. Jelenleg a megfelelő adag mellett az életmódjuk nem térhet el a egészséges emberek. Azok, akiknek betegsége autoimmun eredetű, különösen kedvezően reagál a hormonterápiára. Más esetekben a prognózis attól függ, hogy az alapbetegség tünetei mennyire kompenzálhatók.

Az Addison-kór elsődleges mellékvese-elégtelenség. Fertőzések, autoimmun és anyagcsere-patológiák okozzák, beleértve a veleszületetteket is. Szokatlan bőrpigmentációként nyilvánul meg - bronz árnyalat, erős gyengeség, kiszáradás és lesoványodás. A diagnózis felállításához vérvizsgálatot kell végezni a kortizol és az aldoszteron hormonokra. Ha hiányosak, helyettesítő terápiát írnak elő.

• Addison-Biermer vérszegénység (betegség) tünetei

Addison-Biermer vérszegénység (betegség) tünetei

Klinika

Az Addison-Birmer vérszegénység leggyakrabban az 50-60 éves nőket érinti. A betegség lassan és fokozatosan kezdődik. A betegek gyengeségről, fáradtságról, szédülésről panaszkodnak, fejfájás, szívdobogásérzés és légszomj mozgás közben. Egyes betegeknél a klinikai kép A dyspeptikus tünetek dominálnak (böfögés, hányinger, égő érzés a nyelv végén, hasmenés), ritkábban az idegrendszeri zavarok (paresztézia, hideg végtagok, bizonytalan járás).

Objektíven sápadt bőr (citromos árnyalattal), a sclera enyhe sárgasága, az arc puffadása, néha a lábak és a lábfej duzzanata, és szinte természetesen a szegycsont fájdalma veréskor.

A betegek táplálkozása a zsíranyagcsere csökkenése miatt megmaradt. A hőmérséklet, általában alacsony fokozatú, a visszaesés során 38-39 °C-ra emelkedik.

Jellegzetes változások az emésztőrendszerben. A nyelv szélei és hegye általában élénkvörös színű, repedésekkel és aftás elváltozásokkal (glossitis). Később a nyelv papillái sorvadnak, amitől a nyelv sima és „lakkozott” lesz. A gyomornyálkahártya sorvadása következtében achylia és ezzel összefüggésben dyspepsia (ritkábban hasmenés) alakul ki. A betegek felének megnagyobbodott a mája, ötödének a lép megnagyobbodása.

A szív- és érrendszerben bekövetkező változásokat tachycardia, hipotenzió, szív megnagyobbodás, hangok tompulása, szisztolés zörej a csúcs felett és felett nyilvánul meg. pulmonalis artéria, „pörgő zaj” a nyaki vénák felett, súlyos esetekben pedig a keringési elégtelenség. Ennek eredményeként disztrófiás változások a szívizomban az EKG alacsony hullámfeszültséget és a kamrai komplexum meghosszabbodását mutatja; A T-hullámok minden vezetékben csökkennek vagy negatívvá válnak.

Az idegrendszeri elváltozások az esetek hozzávetőleg 50%-ában fordulnak elő, és a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának károsodása (funicularis myelosis) jellemzi, amely paresztéziával, csökkent ínreflexekkel, károsodott mély- és fájdalomérzékenység, és súlyos esetekben - paraplégia és a kismedencei szervek diszfunkciója.

A vér oldaláról - magas színindex(1,2-1,3-ig). Ez azzal magyarázható, hogy a vörösvértestek száma nagyobb mértékben csökken, mint a hemoglobintartalom. Nál nél kvalitatív elemzés A vérkenet kifejezett makroanizocitózist mutat megaciták és akár egyetlen megaloblaszt jelenlétével, valamint súlyos poikilocytosist. Gyakran megtalálhatók magmaradványokkal rendelkező vörösvértestek - Cabot gyűrűk és Jolly testek formájában. A fehérvér oldaláról - leukopenia a neutrofil magok hiperszegmentációjával (3 helyett 6-8 szegmens). A thrombocytopenia a Biermer-féle vérszegénység állandó jele is. A bilirubin mennyisége a vérben általában megnő a megaloblasztok és megalociták fokozott hemolízise miatt, amelyek ozmotikus rezisztenciája csökken.

Etiológia és patogenezis. Az Addison-Biermer vérszegénység kialakulása a gasztromukoprotein hiányával jár, és ennek eredményeként a táplálékkal beadott B 12-vitamin felszívódásának megsértésével. A cianokobalamin hiánya miatt a folsav folinsavvá történő átalakulása megszakad, ami megakadályozza a szintézist. nukleinsavak. Ennek eredményeként megaloblasztos vérképzés alakul ki, és a központi és perifériás idegrendszer működése megzavarodik (a gerincvelő degeneratív elváltozásai - funikuláris myelosis, idegrostok demielinizációja stb.). Ezek a rendellenességek súlyos atrófiás változásokon alapulnak mirigyhám gyomor, amelynek oka még mindig tisztázatlan. Van egy vélemény az immunmechanizmusok fontosságáról, amint azt az Addison-Biermer-vérszegénységben szenvedő betegek vérszérumában a gyomor parietális sejtjei elleni antitestek, a gyomornedvben pedig a gasztromukoprotein elleni antitestek jelenléte bizonyítja.

Megállapítást nyert, hogy a megaloblasztos vérszegénység bizonyos formáinak kialakulásában szerepet játszanak genetikai tényezők. A B12-hiányos vérszegénység autoszomális recesszív örökletes formáját írták le gyermekeknél, amelyet a gyomornedvben lévő gasztromukoprotein hiánya okozott normális szekréció mellett. sósavbólés pepszin.

Klinika. Az Addison-Birmer vérszegénység leggyakrabban az 50-60 éves nőket érinti. A betegség fokozatosan kezdődik. A betegek mozgás közben gyengeségről, fáradtságról, szédülésről, fejfájásról, szívdobogásról és légszomjról panaszkodnak. Egyes betegeknél a klinikai képet dyspeptikus tünetek (böfögés, hányinger, égő érzés a nyelv hegyén, hasmenés), ritkábban az idegrendszer működési zavarai (paresztézia, hideg végtagok, bizonytalan járás) uralják.

Objektíven - sápadt bőr (citromsárga árnyalattal), a sclera sárgasága, az arc duzzanata, néha a lábak és a lábak duzzanata, és ami szinte természetes, a szegycsont fájdalma veréskor. A betegek táplálkozása a zsíranyagcsere csökkenése miatt megmaradt. A testhőmérséklet a visszaesés során 38-39 °C-ra emelkedik.

Jellegzetes változások az emésztőrendszerben. A nyelv szélei és hegye általában élénkvörös színű, repedésekkel és aftás elváltozásokkal (glossitis). Később a nyelv papillája sorvad, sima („lakkozott”) lesz. A dyspeptikus tüneteket a gyomornyálkahártya sorvadása következtében kialakuló achylia okozza. A betegek felénél a máj, ötödénél a lép megnagyobbodott.

A keringési szervek működésében bekövetkező változásokat tachycardia, hipotenzió, szívnagyobbodás, hangok tompulása, szisztolés zörej a csúcson és a pulmonalis törzs felett, a nyaki vénák feletti „pörgő zaj”, súlyos esetekben keringési elégtelenség nyilvánul meg. . A szívizom disztrófiás változásai következtében az EKG alacsony hullámfeszültséget és a kamrai komplexum meghosszabbodását mutatja; fogak ? az összes vezeték csökkenése.

Az esetek hozzávetőleg 50%-ában az idegrendszerben bekövetkező változások következnek be. A gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának károsodása (funicularis myelosis) jellemzi, amely paresztéziával, hyporeflexiával, mély- és fájdalomérzékenységgel, súlyos esetekben paraplegiával és a kismedencei szervek diszfunkciójával nyilvánul meg.

A vérvizsgálat magas színindexet (1,2-1,5), kifejezett makro- és anizocitózist mutat meg megalociták és akár egyetlen megaloblaszt jelenlétével, valamint éles poikilocitózist. Gyakran találnak vörösvérsejteket magmaradványokkal Cabot gyűrűk és Jolly testek formájában. A retikulociták száma a legtöbb esetben csökken. Leukopenia, neutropenia a neutrofil granulocita magok hiperszegmentációjával (8 helyett 6-8 szegmens), valamint relatív limfocitózis. A thrombocytopenia az Addison-Birmer vérszegénység állandó tünete is. A bilirubin mennyisége a vérben általában a megaloblasztok és megalociták fokozott hemolízise miatti közvetett frakciója miatt növekszik, amelyek ozmotikus rezisztenciája csökken.

A csontvelő pontjában az erythropoiesis elemeinek éles hiperpláziája, a megaloblasztok megjelenése észlelhető, amelyek száma súlyos esetekben eléri a 60-80%-ot az összes eritroblaszt sejthez viszonyítva (lásd a színt, beleértve a II. ábrát, 480. o.). Ezzel együtt a granulociták érésének késése és a vérlemezkék elégtelen felszabadulása következik be.

A betegség lefolyását ciklikusság jellemzi. Súlyos vérszegénység esetén kóma lehetséges. A májkészítmények és különösen a cianokobalamin klinikai gyakorlatba való bevezetésével azonban a betegség lefolyása kedvezőbbé vált, kivéve a betegek korai rokkantságát okozó funicularis myelosis tüneteit. Használva modern módszerek a kezelés megakadályozhatja a betegség visszaesését, és hosszú éveken át gyakorlati gyógyulást biztosít a beteg számára. Ebben a tekintetben a „rosszindulatú vérszegénység” kifejezés értelmetlen.

Az Addison-Biermer vérszegénység diagnosztizálása nem különösebben nehéz. A vérszegénység hiperkróm jellege, megalocytosis, fokozott hemolízis, emésztőrendszeri és idegrendszeri változások, sternalgia, csontvelő punkciós adatok a legfontosabbak diagnosztikai jelek Addison-Birmer vérszegénység.

A differenciáldiagnózist a megaloblasztos vérszegénység tüneti formáival végzik. Ez utóbbiakat egy mögöttes kóros folyamat jelenléte jellemzi ( helmintikus fertőzés, elhúzódó bélgyulladás, agastria stb.) és a tipikus Addison-Biermer vérszegénység klinikai tünetegyüttesének hiánya, amely három rendszer károsodását okozza: emésztőrendszeri, idegrendszeri és hematopoietikus.

Komoly nehézségek merülhetnek fel az Addison-Biermer vérszegénység és a gyomorrák esetén fellépő tünetekkel járó megaloblasztos vérszegénység megkülönböztetésében, valamint akut leukémia- erythromyelosis, amelyet megaloblasztoid elemek megjelenése kísér a perifériás vérben, amelyek valójában rosszindulatú leukémiás sejtek, morfológiailag nagyon hasonlóak a megaloblasztokhoz. A referencia differenciáldiagnosztikai kritériumok ilyen esetekben a gyomor fluoroszkópiájának, a gasztroszkópiának és a csontvelő-punkció vizsgálatának eredményei (akut erythromyelosisban a blast sejteket a mielogramon mutatják ki).

Kezelés. Hatékony gyógymód Az Addison-Birmer anémia kezelése a cianokobalamin, amelynek hatása a promegaloblasztok eritroblasztokká történő átalakítására irányul, azaz a megaloblasztos vérképzést normoblasztosra cseréli. A cianokobalamint napi 200-400 mcg dózisban szubkután vagy intramuszkulárisan naponta 1 alkalommal (súlyos esetekben 2 alkalommal) a retikulocita krízis kialakulásáig, amely általában a kezelés kezdetétől számított 4-6. napon jelentkezik. Ezután az adagot csökkentik (200 mcg minden második napon), amíg a hematológiai remisszió meg nem történik. A kezelés időtartama átlagosan 3-4 hét. Izolált cianokobalamin-hiány esetén folsav alkalmazása nem javasolt. Funikuláris myelosis esetén egyszeri adagok cianokobalamint napi 1000 mcg-ra emelik 10 napon keresztül 5%-os piridoxin-hidroklorid és tiamin-klorid (1 ml), kalcium-pantotenát (0,05 g) és nikotinsav(0,025 g) naponta. Funikuláris myelosis esetén hatásos a kobamid, amelyet minden második napon 500-1000 mcg-ot kell beadni cianokobalamin adásával együtt.

Ha kóma alakul ki, azonnali transzfúzió szükséges vörösvérsejt tömeg 150--300 ml vagy teljes vér (250--500 ml) ismételten (amíg a beteget el nem távolítják kómás állapot) telítő adag cianokobalaminnal kombinálva (500 mcg naponta kétszer).

Az Addison-féle anémiában - Birmera-ban szenvedő betegeket a remisszió idején regisztrálni kell a rendelőben. A visszaesések megelőzése érdekében szisztematikusan kell beadni a cianokobalamint (200-400 mcg havonta 1-2 alkalommal). Egyidejű fertőzés, lelki trauma, sebészeti beavatkozások, valamint tavasszal és ősszel (amikor a betegség visszaesése gyakoribbá válik), a cianokobalamint hetente egyszer adják be. A betegeket szisztematikus vérvizsgálattal figyelik. A gyomor időszakos fluoroszkópiája szükséges: néha a vérszegénység lefolyását gyomorrák bonyolítja.