Odporúčania pre Gravesovu chorobu. Odporúčania pre difúznu strumu a tyreotoxikózu

Redakčné materiály

Troshina E.A.1, Sviridenko N.Yu.1, Vanushko V.E.1, Rumyantsev P.O.1, Fadeev V.V.2, Petunina N.A.2

1 Centrum endokrinného výskumu federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie, Moskva

2 Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I. M. Sechenovovi“, Moskva

Kľúčové slová: štítna žľaza, hypertyreóza, Gravesova choroba, multinodulárna toxická struma.

Ruská asociácia endokrinológov

usmernenia pre klinickú prax

na diagnostiku a liečbu tyreotoxikózy

Troshina E.A.1, Sviridenko N.Yu.1, Vanushko V.E.1, Rumyantsev P.O.1, Fadeyev V.V.2, Petunina N.A.2

1 Centrum endokrinologického výskumu, Moskva, Ruská federácia

2 Sechenov Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita, Moskva, Ruská federácia

Odporúčania klinickej praxe sú venované liečbe pacientov s Gravesovou chorobou a multinodulárnou toxickou strumou.

Kľúčové slová: štítna žľaza, hypertyreóza, Gravesova choroba, multinodulárna toxická struma.

RECENZENTI:

♦Akademik Ruskej akadémie vied, profesor Melničenko G.A. - riaditeľ Ústavu klinickej endokrinológie

FSBI „Endokrinologické výskumné centrum“ Ministerstva zdravotníctva Ruska; ♦Profesorka E.N - lekár med. vied, riaditeľ Inštitútu endokrinológie Federálneho centra pre srdce, krv a endokrinológiu pomenovaný po. V.A. Almazovej, vedúcej endokrinologického kurzu na Štátnej lekárskej univerzite v Petrohrade. I.P. Pavlova.

ZOZNAM SKRATIEK

AIT - autoimunitná tyreotoxikóza

GD - Gravesova choroba DTZ - difúzna toxická struma

CT - CT vyšetrenie ICD - International Classification of Diseases MRI - magnetická rezonancia MTZ - multinodulárna toxická struma PTU - propyltiouracil RIT - terapia rádiojódom rTSH - receptor hormónu stimulujúceho štítnu žľazu RFP - rádiofarmakum St. T3 - voľný trijódtyronín

TG TPO TTG ultrazvuk UTZ zosilňovač obrazu štítnej žľazy CAS

voľný tyroxín tyreoglobulín tyreoidálna peroxidáza hormón stimulujúci štítnu žľazu ultrazvukové vyšetrenie nodulárna toxická struma štítna žľaza endokrinná oftalmopatia skóre klinickej aktivity rádioaktívny jód izotop technécia

1. Metodika

Metódy použité na zhromaždenie hlavných bodov odporúčaní:

♦ vyhľadávanie v elektronických databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

♦ odborný konsenzus;

♦hodnotenie významnosti v súlade s úrovňami dôkazov a triedami odporúčaní (tabuľky 1 a 2).

Tabuľka 1. Úrovne dôkazov

Zdroj dôkazov

Prospektívne randomizované kontrolované štúdie

Dostatočné, primerane výkonné štúdie zahŕňajúce veľký počet pacientov a generujúce veľké množstvo údajov Veľké metaanalýzy

Aspoň jedna dobre navrhnutá randomizovaná kontrolovaná štúdia Reprezentatívna vzorka pacientov

Prospektívne s randomizáciou alebo bez nej s obmedzenými údajmi

Niekoľko štúdií s malým počtom pacientov

Dobre navrhnutá prospektívna kohortová štúdia

Metaanalýzy sú obmedzené, ale dobre vykonané

Výsledky nie sú reprezentatívne pre cieľovú populáciu

Dobre navrhnuté štúdie prípadovej kontroly

Nerandomizované kontrolované štúdie

Štúdie s nedostatočnými kontrolami

Randomizované klinické štúdie s aspoň jednou veľkou alebo aspoň tromi menšími metodologickými chybami Retrospektívne alebo pozorovacie štúdie Séria prípadov

Konfliktné údaje, ktoré neumožňujú vytvorenie konečného odporúčania Odborný posudok/údaje zo správy odbornej komisie, experimentálne potvrdené a teoreticky podložené

Úroveň Popis Vysvetlenie

Odporúčanie je založené na vysokej úrovni dôkazov (aspoň jedna presvedčivá publikácia dôkazov úrovne 1 preukazujúca významnú prevahu prínosu nad rizikom) Prvolíniová metóda/terapia alebo v kombinácii so štandardnou metódou/terapiou

B Odporúčanie je založené na strednej úrovni dôkazov (aspoň jeden presvedčivý dôkaz úrovne 2, ktorý ukazuje, že významné prínosy prevažujú nad rizikom) Druholíniová metóda/terapia alebo keď je štandardná metóda/terapia odmietnutá, kontraindikovaná alebo neúčinná. Odporúča sa sledovanie nežiaducich udalostí

C Odporúčanie je založené na slabej úrovni dôkazov (ale aspoň jeden presvedčivý dôkaz úrovne 3 preukazujúci významnú prevahu prínosu nad rizikom, alebo žiadny presvedčivý dôkaz o prínose alebo riziku) Žiadne námietky voči metóde/terapii alebo žiadne námietky proti pokračovaniu túto metódu/terapiu. Odporúča sa v prípadoch odmietnutia, kontraindikácie alebo neúčinnosti štandardných metód/terapií za predpokladu, že neexistuje vedľajšie účinky

D Žiadne presvedčivé dôkazy úrovne 1, 2 alebo 3 preukazujúce, že prínosy sú výrazne lepšie ako riziko, alebo presvedčivé dôkazy úrovne 1, 2 alebo 3 preukazujúce významné prínosy oproti rizikám Neodporúča sa

Popis použitých metód

analyzovať dôkazy:

♦ Konsenzus Európskej skupiny pre štúdium Gravesovej oftalmopatie (GOOOO) (2006);

♦ systematické prehľady, metaanalýzy a pôvodné články.

Ekonomická analýza

♦ nebola vykonaná a neboli analyzované publikácie z farmakoekonomiky.

Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná. Pripomienky endokrinológov a lekárov primárnej starostlivosti týkajúce sa jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja každodenná prax. Pripomienky odborníkov boli systematizované a prerokované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každý bod bol prediskutovaný a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak zmeny neboli vykonané, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.

Pracovná skupina

Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.

2. Definícia, diagnostické princípy

Tyreotoxikóza je syndróm spôsobený nadmernou hladinou hormónov štítnej žľazy

v krvi a ich toxický účinok na rôznych orgánoch a tkanivách.

Tyreotoxikóza s difúzna struma(difúzna toxická struma (DTZ), Gravesova choroba (GD), Bazedowova choroba) (kód Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD) - E 05.0) je autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku tvorby protilátok proti štítnej žľaze stimulujúcej hormonálneho receptora (rTSH), klinicky sa prejavuje poškodením štítnej žľazy (TG) s rozvojom syndrómu tyreotoxikózy v kombinácii s extratyreoidálnou patológiou (endokrinná oftalmopatia (EOP), pretibiálny myxedém, akropatia). Súčasná kombinácia všetkých zložiek systémového autoimunitného procesu je pomerne zriedkavá a nie je potrebná na diagnostiku (úroveň A). Vo väčšine prípadov najväčší klinický význam pri tyreotoxikóze s difúznou strumou je postihnutá štítna žľaza.

Tyreotoxikóza u pacientov s nodulárnou/mnohouzlovou strumou (kód ICD - E 05.1, E 05.2) sa vyskytuje v dôsledku rozvoja funkčnej autonómie nodulárnych formácií. Autonómiu možno definovať ako fungovanie folikulárnych buniek štítnej žľazy v neprítomnosti hlavného fyziologického stimulátora – hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) hypofýzy. S funkčnou autonómiou bunky štítnej žľazy unikajú kontrole hypofýzy a syntetizujú hormóny v nadmernom množstve. Ak produkcia hormónov štítnej žľazy autonómnymi formáciami prekročí fyziologická potreba, u pacienta sa vyvinie tyreotoxikóza. Môže k tomu dôjsť v dôsledku prirodzeného priebehu nodulárnej strumy alebo po tom, čo sa do tela dostanú dodatočné množstvá jódu s jódovými doplnkami alebo ako súčasť produktov obsahujúcich jód. farmakologické látky. Proces rozvoja funkčnej autonómie trvá roky a vedie ku klinickým prejavom funkčnej autonómie hlavne u ľudí staršej vekovej skupiny (po 45. roku) (úroveň B).

Diagnostika

Diagnóza tyreotoxikózy je založená na charakteristickom klinickom obraze, laboratórnych parametroch ( vysoký stupeň voľný tyroxín (voľný T4) a voľný trijódtyronín (voľný T3) a nízke hladiny TSH v krvi). Špecifickým markerom HD sú protilátky proti rTSH (úroveň A).

Klinická diagnostika tyreotoxikózy zahŕňa identifikáciu symptómov dysfunkcie štítnej žľazy, palpačné posúdenie veľkosti a štruktúry štítnej žľazy, identifikáciu ochorení spojených s patológiou štítnej žľazy (EOP, akropatia, pretibiálny myxedém), identifikáciu komplikácií tyreotoxikózy.

Klinický obraz. Pacienti s tyreotoxikózou sa sťažujú zvýšená excitabilita, emočná labilita, plačlivosť, úzkosť, poruchy spánku, nervozita, ťažkosti s koncentráciou, slabosť, potenie, búšenie srdca, chvenie tela, strata hmotnosti. Pacienti často zaznamenávajú zvýšenie štítnej žľazy, časté pohyby čriev, menštruačné nepravidelnosti a zníženú potenciu. Veľmi často sa pacienti sťažujú na svalovú slabosť. Pri dlhotrvajúcej neliečenej tyreotoxikóze dochádza k poklesu v kostnej hmoty- osteopénia. Znížená hustota kostí, najmä u starších ľudí, je rizikovým faktorom zlomenín. Najzraniteľnejšie sú v tomto smere ženy po menopauze, ktoré majú zníženú kostnú hmotu v dôsledku nedostatku estrogénu.

Kardiovaskulárne komplikácie tyreotoxikózy predstavujú vážne nebezpečenstvo pre starších ľudí. Fibrilácia predsiení je závažnou komplikáciou tyreotoxikózy. Na začiatku má fibrilácia predsiení paroxysmálny charakter, ale s pretrvávajúcou tyreotoxikózou sa stáva trvalou. Pacienti s tyreotoxikózou a fibriláciou predsiení majú zvýšené riziko tromboembolických komplikácií. Pri dlhodobej tyreotoxikóze sa môže vyvinúť dilatačná kardiomyopatia, ktorá spôsobuje zníženie funkčnej rezervy srdca a objavenie sa príznakov srdcového zlyhania.

Vývoj funkčnej autonómie hlavne u starších ľudí určuje klinické znaky tohto ochorenia. V klinickom obraze zvyčajne dominujú kardiovaskulárne a duševné poruchy: apatia, depresia, nechutenstvo, slabosť, búšenie srdca, poruchy tep srdca, príznaky zlyhania obehu. Sprievodné kardiovaskulárne ochorenia, patológia tráviaceho traktu a neurologické poruchy maskujú hlavnú príčinu ochorenia.

Približne u 40 – 50 % pacientov s HD sa vyvinie zosilňovač obrazu, ktorý je charakterizovaný poškodením mäkkých tkanív očnice: retrobulbárne tkanivo, extraokulárne svaly; zahŕňajúce optický nerv a pomocný aparát oka (očné viečka, rohovka, spojovka, slzná žľaza). U pacientov sa vyvinie spontánna retrobulbárna bolesť, bolesť pri pohyboch očí, erytém očných viečok, edém alebo opuch očných viečok, spojovková hyperémia, chemóza, proptóza a obmedzená pohyblivosť extraokulárnych svalov. Najzávažnejšie komplikácie zosilňovača obrazu sú: optická neuropatia, keratopatia s tvorbou katarakty, perforácia rohovky, oftalmoplégia, diplopia.

Pri podozrení na funkčné poruchy štítnej žľazy je pacient poslaný na štúdiu bazál hladina TSH vysoko citlivá metóda (úroveň A). Lekár akejkoľvek špecializácie vás môže odporučiť na vyšetrenie TSH. Ak sa hladina TSH odchyľuje od normálnych hodnôt, pacient je zvyčajne odoslaný na konzultáciu k endokrinológovi.

1. Štúdium funkčnej aktivity štítnej žľazy sa uskutočňuje na základe stanovenia obsahu hormónov štítnej žľazy v krvi: voľný T4 a voľný T3, bazálna hladina TSH. Koncentrácie TSH pri tyreotoxikóze by mali byť nízke (<0,1 мЕ/л), содержание в сыворотке св.Т4 и св.Т3 повышено (уровень А). У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови (уровень А). Такое состояние расценивается как субклинический тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом liekyťažké netyreoidálne ochorenia). Normálne resp zvýšená hladina TSH na pozadí vysokých hladín voľného T4 môže naznačovať adenóm hypofýzy produkujúci TSH alebo extrémne zriedkavý syndróm rezistencie na hormóny štítnej žľazy.

2. Štúdium imunologických markerov. Protilátky proti rTSH sa detegujú u 99 – 100 % pacientov s GD (úroveň B). Počas liečby alebo spontánnej remisie ochorenia môžu protilátky klesať, vymiznúť (úroveň A) alebo zmeniť svoju funkčnú aktivitu, čím nadobudnú blokujúce vlastnosti (úroveň D). „Klasické“ protilátky – protilátky proti tyreoglobulínu (TG) a tyreoidálnej peroxidáze (TPO) sa detegujú u 40 – 60 % pacientov s GD a približne u 80 – 90 % pacientov s autoimunitnou tyroiditídou (AIT) (úroveň B). Pri zápalových a deštruktívnych procesoch v štítnej žľaze neautoimunitného charakteru môžu byť prítomné protilátky, ich hladina je však často nízka (hladina C). Rutinné stanovenie hladín protilátok proti TPO a TG na diagnostiku HD sa neodporúča (úroveň B).

Klasifikácia strumy (WHO, 2001)

Stupeň Charakteristika

0 Žiadna struma (objem lalokov nepresahuje objem distálnej falangy palca subjektu)

I Struma je hmatateľná, ale pri normálnej polohe krku nie je viditeľná (nie je viditeľné zväčšenie štítnej žľazy). Patria sem aj nodulárne formácie, ktoré nevedú k zvýšeniu samotnej štítnej žľazy

II Struma je jasne viditeľná v normálnej polohe krku

3. Zobrazovacie metódy: ultrazvuk (ultrazvuk), farba dopplerovské mapovanie, scintigrafia štítnej žľazy, RTG vyšetrenie, počítačová (CT) a magnetická rezonancia (MRI).

Pomocou ultrazvuku sa určuje objem a štruktúra ozveny štítnej žľazy. Normálne by objem štítnej žľazy u žien nemal presiahnuť 18 ml, u mužov - 25 ml. Echogénnosť žľazy je priemerná, štruktúra je jednotná. Echogenicita žľazy pri HD je rovnomerne znížená, echostruktúra je zvyčajne homogénna a prekrvenie je zvýšené (úroveň B). Na pozadí HD môže byť v štítnej žľaze zistená jedna alebo viac uzlových útvarov. Ultrazvuk sa vykonáva u všetkých pacientov s tyreotoxikózou.

Scintigrafia štítnej žľazy sa najčastejšie využíva na diferenciálnu diagnostiku rôznych foriem toxickej strumy. Najčastejšie používané izo-

99t^ h h 123t

špičkové technécium Tc alebo rádioaktívny jód I, menej často 1311 (úroveň B). 99tTs má krátky polčas rozpadu (6 hodín), čo výrazne znižuje dávku žiarenia. Pri HD dochádza k difúznemu zvýšeniu vychytávania izotopov v celej štítnej žľaze. Pri funkčnej autonómii sa izotop hromadí v aktívne fungujúcom uzle (uzloch), zatiaľ čo okolité tkanivo štítnej žľazy je v stave supresie (úroveň A). V niektorých prípadoch môže mať autonómia difúzny charakter v dôsledku šírenia autonómne fungujúcich oblastí v celej štítnej žľaze. Na základe akumulácie a distribúcie izotopu možno posúdiť funkčnú aktivitu štítnej žľazy, charakter jej lézie (difúzna alebo nodulárna), objem tkaniva po resekcii alebo strumektómii a prítomnosť ektopického tkaniva. Scintigrafia štítnej žľazy je indikovaná pri nodulárnej alebo multinodulárnej strume, ak je hladina TSH pod normálom, alebo na účely lokálnej diagnostiky ektopického tkaniva štítnej žľazy alebo retrosternálnej strumy (hladina B). V oblastiach s nedostatkom jódu je indikovaná scintigrafia štítnej žľazy pre nodulárnu a multinodulárnu strumu, aj keď je hladina TSH v dolnej hranici normy (hladina C).

Dôležitou indikáciou pre scintigrafiu štítnej žľazy je diferenciálna diagnostika hyperfunkcie štítnej žľazy pri HD a multinodulárnej toxickej strume s ochoreniami vyskytujúcimi sa pri deštruktívnej tyreotoxikóze (bezbolestná tyreoiditída, amiodarónom indukovaná tyreotoxikóza typu 2).

Vykonanie CT a MRI pomáha diagnostikovať retrosternálnu strumu, objasniť umiestnenie strumy vo vzťahu k okolitému tkanivu a určiť posunutie alebo kompresiu priedušnice a pažeráka (úroveň B). Podstatne menej informatívne je v tomto smere röntgenové vyšetrenie s báriovým kontrastom pažeráka.

Ihlová biopsia A cytologické vyšetrenie sa vykonávajú v prítomnosti uzlín štítnej žľazy, o čom sa hovorí v samostatných odporúčaniach.

3. Diferenciálna diagnostika

1. Tyreotoxikóza spôsobená deštrukciou tkaniva štítnej žľazy:

♦ bezbolestná („tichá“) tyroiditída;

♦ subakútna tyroiditída;

♦ popôrodná tyroiditída;

♦ cytokínmi indukovaná tyroiditída;

♦ radiačná tyroiditída;

♦ amiodarónom indukovaná tyreotoxikóza typu 2.

2. Tyreotoxikóza spôsobená nadmernou produkciou TSH v dôsledku adenómu hypofýzy produkujúceho TSH alebo rezistenciou hypofýzy na hormóny štítnej žľazy.

3. Umelá tyreotoxikóza (pacient užívajúci prípravky hormónov štítnej žľazy vrátane suchých extraktov štítnej žľazy).

4. Liečba tyreotoxikózy

Cieľ liečby: eliminácia klinické príznaky tyreotoxikóza, stabilná normalizácia hladiny hormónov štítnej žľazy a TSH.

Nemedikamentózna liečba. Pred dosiahnutím eutyreózy by ste mali obmedziť fyzickú aktivitu a príjem liekov obsahujúcich jód a prestať fajčiť.

Medikamentózna liečba. Závisí od príčiny, ktorá spôsobila rozvoj tyreotoxikózy. Liečba tyreotoxikózy spôsobenej nadprodukciou hormónov štítnej žľazy začína užívaním tyreostatík.

Metódy liečby tyreotoxikózy

(s BG a multinode

toxická struma):

♦ konzervatívny (užívanie liekov proti štítnej žľaze);

♦ chirurgická (tyreoidektómia);

♦ liečba rádioaktívnym jódom.

Konzervatívna liečba HD

Konzervatívna liečba sa predpisuje na dosiahnutie eutyreózy pred chirurgickou liečbou alebo terapiou rádiojódom (RIT) a tiež u určitých skupín pacientov ako základná dlhodobá (12-24 mesiacov) liečba, ktorá v niektorých prípadoch vedie k stabilnej remisii (úroveň B). V nasledujúcich prípadoch sa dlhodobá konzervatívna terapia vo väčšine prípadov neodporúča

skupiny pacientov (dôležitá je kombinácia viacerých znakov) (stupeň B):

♦ významné zvýšenie objemu štítnej žľazy (viac ako 40 ml);

♦ ťažká tyreotoxikóza (hladina voľného T4 viac ako 70-80 pmol/l, hladina voľného T3 viac ako 30-40 pmol/l);

♦dlhá anamnéza tyreotoxikózy (viac ako dva roky), vrátane pretrvávania alebo relapsu tyreotoxikózy po 1-2-ročnej kúre tyreostatickej liečby;

♦ viac ako desaťnásobné zvýšenie hladiny protilátok proti rTSH;

♦ závažné komplikácie tyreotoxikózy (fibrilácia predsiení);

♦ agranulocytóza v anamnéze;

♦ nemožnosť častého (raz za 1-2 mesiace) monitorovania funkcie štítnej žľazy a pozorovania endokrinológom, a to aj z dôvodu nízkej adherencie pacienta k liečbe.

Ak sú všetky ostatné veci rovnaké, pravdepodobnosť imunologickej remisie počas tyreostatickej liečby znižuje: fajčenie, mužské pohlavie, nízky vek (vrátane detstva a dospievania). Dôležitou podmienkou pre plánovanie dlhodobej tyreostatickej liečby je ochota pacienta dodržiavať odporúčania lekára (compliance) a dostupnosť kvalifikovanej endokrinologickej starostlivosti.

Tiamazol (tyrozol, mercazolil) je liekom voľby pre všetkých pacientov, ktorí plánujú podstúpiť konzervatívna liečba GD, s výnimkou liečby GD v prvom trimestri gravidity, tyreotoxickej krízy a rozvoja nežiaducich účinkov na tiamazol, kedy je potrebné uprednostniť propyltiouracil (PTU, propicyl) (úroveň C).

Spočiatku sa tiamazol predpisuje v pomerne veľkých dávkach - 30-40 mg (pre dve dávky) alebo PTU 300-400 mg (pre 3-4 dávky). Touto terapiou sa po 4-6 týždňoch podarí 90 % pacientov s tyreotoxikózou dosiahnuť eutyreoidný stav, ktorého prvým znakom je normalizácia hladín voľného T4 a voľného T3. Hladina TSH môže zostať nízka po dlhú dobu. Na obdobie do dosiahnutia eutyreózy a často aj na dlhšie obdobie u pacientov so zjavnou tyreotoxikózou je vhodné predpísať betablokátory (anaprilín 120 mg/deň v 3-4 dávkach alebo dlhodobo pôsobiace lieky napr. Concor 5 mg/deň, atenolol 100 mg/deň jedenkrát) (hladina B). Pri súčasnej adrenálnej insuficiencii sa do terapie pridávajú glukokortikoidy. Po normalizácii hladín voľného T4 a voľného T3 pacient začne znižovať dávku statika štítnej žľazy a asi po 2-3 týždňoch prechádza na udržiavaciu dávku (10 mg denne). Po norme

pri malizácii hladiny hormónov štítnej žľazy je možné prejsť na jeden z dvoch režimov tyreostatickej liečby:

1. „Blokový“ režim – zahŕňa monoterapiu tyreostatikom v relatívne malej dávke (5-10 mg tiamazolu) za mesačného monitorovania hladiny hormónov štítnej žľazy. Výhodou tohto režimu je predpisovanie relatívne malej dávky tyreostatika, relatívnou nevýhodou je menej spoľahlivá blokáda štítnej žľazy, a preto je potrebné často meniť dávku (titračný režim).

2. Schéma „Blokovať a nahradiť“ - tyreostatické činidlo je predpísané vo vyššej dávke (10-15 mg / deň) a súbežne, počnúc okamihom normalizácie hladiny voľného T4 alebo o niečo neskôr, je pacientovi predpísané levotyroxín v dávke 25-75 mcg denne.

Pred začatím tyreostatickej liečby sa odporúča stanoviť úvodný podrobný hemogram s výpočtom percenta piatich typov leukocytov, ako aj pečeňový profil vrátane bilirubínu a transamináz (úroveň A). U všetkých pacientov, ktorí dostávajú tyreostatiká počas febrilných stavov a s faryngitídou, bolesťou hrdla, je potrebné stanoviť hladinu leukocytov a leukocytový vzorec. Rutinné pravidelné stanovovanie hladín leukocytov počas tyreostatickej liečby sa neodporúča (úroveň B).

Pacient by mal byť upozornený na vedľajšie účinky tyreostatických liekov a na potrebu okamžitej konzultácie s lekárom, ak sa objaví svrbivá vyrážka, žltačka (zožltnutie kože), acholická stolica alebo tmavý moč, artralgia, bolesti brucha, nevoľnosť, horúčka alebo faryngitída . Pred začatím medikamentóznej liečby a pri každej ďalšej návšteve má byť pacient informovaný, že má okamžite prestať užívať lieky a kontaktovať lekára, ak sa objavia príznaky, ktoré môžu súvisieť s prítomnosťou agranulocytózy alebo poškodenia pečene.

Funkcia pečene sa má stanoviť u pacientov užívajúcich PTU, ktorí majú svrbivú vyrážku, žltačku, zmenenú farbu stolice alebo tmavý moč, artralgiu, bolesť brucha, stratu chuti do jedla a nevoľnosť.

Ak sa vyskytnú menšie kožné reakcie, antihistaminiká môžu byť predpísané bez prerušenia antityreoidálnej liečby. V prípade pretrvávajúcich stredne ťažkých a miernych vedľajších účinkov antityreoidálnej liečby je potrebné vysadiť tyreostatikum a poslať pacienta na liečbu rádioaktívnym jódom alebo ho previesť na iné antityreoidálne činidlo, ak liečba rádioaktívnym jódom ešte nie je indikovaná. Vykonávanie chirurgického zákroku

liečbu komplikuje fakt, že pacienta do nej možno poslať len v stave eutyreózy.

Ak sa ako počiatočná liečba HD zvolí tiamazol, potom by medikamentózna liečba mala pokračovať približne 12-18 mesiacov, po ktorých sa preruší, ak sa zistí, že hladina TSH pacienta je normálna. Pred prerušením tyreostatickej liečby je vhodné stanoviť hladinu protilátok proti rTSH, pretože to pomáha pri predikcii výsledku liečby: pacienti s nízkou hladinou protilátok proti rTSH (hladina C) majú väčšiu šancu na stabilnú remisiu. Frekvencia pretrvávania tyreotoxikózy po vysadení tyreostatík a/alebo jej vzdialených relapsoch je 70 % alebo viac. Ak sa u pacienta s GD po vysadení tiamazolu opäť rozvinie tyreotoxikóza, má sa zvážiť vykonanie RHT alebo tyreoidektómie.

Liečba BG rádioaktívnym jódom

RHT pre HD sa vykonáva v prípade relapsu tyreotoxikózy po konzervatívnej liečbe (kontinuálna liečba tyreostatikami s potvrdenou eutyreózou počas 12-18 mesiacov), počiatočnej zbytočnosti takejto liečby podľa vyššie uvedených kritérií, ako aj vtedy, keď je nemožnosť užívať tyreostatické lieky (leukopénia, alergické reakcie), nedostatok podmienok na konzervatívnu liečbu a sledovanie pacienta.

RIT sa uskutočňuje realizáciou celého komplexu technologických procesov, ktoré sú vzájomne prepojené. RRT zahŕňa tieto technológie: predbežné vyšetrenie, rádionuklidová diagnostika s intravenóznym podaním rádiofarmaka (RP), príprava rádiofarmaka, RRT s perorálnym podaním rádiofarmaka, dozimetrická podporná technológia (dozimetrické plánovanie RRT, kontrola skutočných dávok žiarenia pacientov počas RRT, radiačné monitorovanie pacientov, radiačná kontrola personálu a priestorov oddelenia RIT). Terapia rádiojódom sa môže vykonávať len v špecializovaných centrách, ktoré dokážu zabezpečiť radiačnú a environmentálnu bezpečnosť pre pacientov, zamestnancov a životné prostredie. Na celom svete väčšina pacientov s GD, ako aj s inými formami toxickej strumy, dostáva RRT ako liečbu. Je to spôsobené tým, že metóda je účinná, neinvazívna, relatívne lacná a bez komplikácií, ktoré môžu vzniknúť pri operácii štítnej žľazy. Jedinými kontraindikáciami liečby 1311 sú tehotenstvo a dojčenie (úroveň A). Hypotyreóza, ak sú predpísané adekvátne aktivity, sa zvyčajne rozvinie do 6-12 mesiacov po podaní 1311.

Liečba tiamazolom pred RIT pre HD je opodstatnená u pacientov, u ktorých existuje riziko vzniku komplikácií v dôsledku exacerbácie tyreotoxikózy (t. j. u pacientov so závažnými symptómami alebo u pacientov s hladinami voľného T4 2-3-krát vyššími ako normálne, u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením poruchy, zosilňovač obrazu) ​​(úroveň B). Pacienti v tejto rizikovej skupine by mali byť liečení β-blokátormi pred liečbou rádioaktívnym jódom (úroveň A). V mnohých situáciách (agranulocytóza, leukopénia, alergické reakcie) môže byť terapia 1311 predpísaná bez akejkoľvek prípravy. Pred podaním 1311 (úroveň B) sa má optimalizovať medikamentózna liečba akéhokoľvek sprievodného ochorenia.

Cieľom RHT je eliminovať tyreotoxikózu zničením hyperfunkčného tkaniva štítnej žľazy a dosiahnutím stabilného stavu hypotyreózy (úroveň B).

Na stanovenie odporúčanej terapeutickej aktivity existujú dva prístupy: zavedenie takzvanej štandardnej aktivity, ktorá spoľahlivo zaručí abláciu štítnej žľazy, alebo individuálny výpočet terapeutickej aktivity na základe posúdenia vychytávania 1311, jeho efektívneho polčasu, a objem cieľového tkaniva. Klinický význam individualizovaného plánovania RRT je naďalej predmetom diskusie. Bohužiaľ, pri vykonávaní RHT pre toxické formy strumy presný výpočet terapeutickej aktivity nezaručuje dosiahnutie stabilnej eutyreózy a nezabráni rozvoju hypotyreózy alebo tyreotoxikózy po ožiarení.

Pri HD by sa mala príslušná potencia 1311 podať ako jednorazová dávka (zvyčajne 10-15 mCi), aby sa u pacienta dosiahla hypotyreóza. U pacientok vo fertilnom veku sa má 48 hodín pred liečbou 1311 (úroveň A) vykonať tehotenský test.

Lekár predpisujúci RHT musí poskytnúť pacientovi písomné odporúčania (memo) týkajúce sa pravidiel radiačnej bezpečnosti po liečbe. Ak nie je možné dodržať opatrenia, musí sa zvoliť iná (alternatívna) liečebná metóda.

Sledovanie počas prvých 1-2 mesiacov po liečbe 1311 by malo zahŕňať stanovenie hladín voľného T4 a voľného T3. Ak má pacient naďalej tyreotoxikózu, pozorovanie má pokračovať v intervaloch 4-6 týždňov.

Ak tyreotoxikóza u GD pretrváva 6 mesiacov po terapii 1311, odporúča sa preliečenie 1311 (stupeň B). Ak sa hypotyreóza rozvinie skoro po liečbe 1311, to znamená po približne 4-6 týždňoch, môže byť prechodná

charakteru a po nej sa tyreotoxikóza môže opäť obnoviť.

Chirurgická liečba Gravesovej choroby

Chirurgická liečba je radikálna metóda a je indikovaná pri nevhodnej konzervatívnej liečbe (pozri kritériá vyššie) a pri relapse tyreotoxikózy po kúre tyreostatickej liečby. Chirurgická liečba ako radikálna metóda konkuruje RIT.

Totálna tyreoidektómia je chirurgickou liečbou voľby pre GD (úroveň B). Ak sa ako možnosť liečby zvolí operácia, pacient by mal byť odoslaný k špecializovanému chirurgovi, ktorý má skúsenosti s technikami tyreoidektómie. Ak sa u pacienta s DKK zistí nodulárny útvar v štítnej žľaze, vykoná sa punkčná biopsia a cytologické vyšetrenie. Ak sa potvrdí koloidný charakter nodulárnej strumy, taktika liečby sa nelíši od taktiky uvedenej vyššie. Pred vykonaním tyreoidektómie je potrebné dosiahnuť eutyreoidný stav (normálne hladiny voľného T3, voľného T4) počas terapie tyreostatikami (hladina A).

Vo výnimočných prípadoch, keď nie je možné dosiahnuť eutyreoidný stav (alergia na antityreoidálne lieky, agranulocytóza) a je potrebná urgentná tyreoidektómia (RT nie je možná), je potrebné predpísať plazmaferézu alebo plummerung (predpísať pacientovi jodid draselný priamo v predoperačné obdobie v kombinácii s P-blokátormi) (stupeň C).

Po tyreoidektómii pre GD sa odporúča stanoviť hladinu ionizovaného vápnika a v prípade potreby predpísať ďalšie doplnky vápnika a vitamínu D. Lieky levotyroxínu sa predpisujú okamžite v plnej náhradnej dávke približne 1,7 mcg/kg hmotnosti pacienta. Hladiny TSH by sa mali stanoviť 6-8 týždňov po operácii.

Liečba nodulárnych/multinodulárnych

toxická struma

Pacienti s nodulárnou/multinodulárnou toxickou strumou (NTG/MTZ) sú po príprave tyreostatikami indikovaní na liečbu rádioaktívnym jódom alebo tyreoidektómiu. Dlhodobá liečba tiamazolom sa odporúča iba v prípadoch, keď nie je možná radikálna liečba (staroba, ťažká sprievodná patológia).

Pacienti s UTD/MTZ, ktorí majú zvýšené riziko vzniku komplikácií v dôsledku zhoršenia tyreotoxikózy, vrátane starších ľudí

chorých a pacientov s chorobami kardiovaskulárneho systému alebo závažnej tyreotoxikózy, by mali dostať liečbu P-blokátormi a tyreostatikami pred liečbou 1311 a až do dosiahnutia eutyreózy.

Predliečba tiamazolom pred liečbou UTZ/MTZ 1311 sa má zvážiť u pacientov so zvýšeným rizikom komplikácií v dôsledku zvýšenej tyreotoxikózy, vrátane starších pacientov a pacientov s existujúcim kardiovaskulárnym ochorením alebo ťažkou tyreotoxikózou.

Na liečbu UTD/MTZ sa používajú vyššie aktivity (350-450 Gy), keďže 1311 je absorbovaný len autonómnymi oblasťami a výskyt hypotyreózy je výrazne nižší ako pri RIT DTZ. Cieľom liečby autonómie môže byť deštrukcia autonómne fungujúceho tkaniva s obnovením eutyreózy, hoci dosiahnutie hypotyreózy v tejto situácii spoľahlivejšie zabezpečuje recidívu tyreotoxikózy.

Pri liečbe UTZ/MTZ rádioaktívnym jódom treba jednorázovo predpísať aktivitu 1311, ktorá zabezpečí elimináciu tyreotoxikózy.

Pozorovanie pacientov po RIT na UTD/MTZ počas 1-2 mesiacov zahŕňa stanovenie voľného T4 a TSH. Musí sa opakovať v 2-mesačných intervaloch, kým sa nedosiahnu stabilné výsledky, a potom aspoň raz ročne podľa klinických indikácií.

Ak tyreotoxikóza pretrváva 6 mesiacov po RIT, odporúča sa opätovné naordinovanie 1311.

Ak sa ako liečebná metóda UTD/MTZ zvolí operácia, u pacientov s manifestnou tyreotoxikózou je potrebné dosiahnuť eutyreózu počas liečby tiamazolom (pri absencii alergie naň), prípadne v kombinácii s P-blokátormi. Operáciou voľby pre MTZ je tyreoidektómia. Pri ultrazvuku možno zvážiť resekciu postihnutého laloka štítnej žľazy. Po tyreoidektómii pre MTZ sa odporúča stanoviť hladinu ionizovaného sérového vápnika a na základe získaných výsledkov dodatočne predpisovať doplnky vápnika a vitamínu D.

Po operácii MTZ sa má začať substitučná liečba levotyroxínom (eutyrox, L-tyroxín) v dávke zodpovedajúcej hmotnosti pacienta (1,7 mcg/kg). TSH sa má stanovovať každé 1-2 mesiace, kým sa stabilizuje, a potom každoročne.

Po chirurgickom zákroku na TSH sa hladiny TSH a fT4 majú stanoviť 4-6 týždňov po operácii a ak sú hladiny TSH trvalo zvýšené, treba začať liečbu levotyroxínom.

Po operáciách pre UTD/MTZ, ktoré sú rozsahom a perzistenciou tyreotoxikózy neadekvátne, je liečbou tyreotoxikózy liečba rádioaktívnym jódom.

Liečba subklinickej tyreotoxikózy

Závisí od choroby, ktorá ju spôsobila, a jej charakteristík. Liečba subklinickej tyreotoxikózy sa odporúča, keď sú hladiny TSH trvalo znížené na menej ako 0,1 mU/l u väčšiny pacientov vo veku 65 rokov alebo starších, u žien po menopauze, ktoré neužívajú estrogény alebo bisfosfonáty, a u pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi , osteoporóza. Ak sú hladiny TSH trvalo znížené pod referenčný rozsah, ale >0,1 mU/l, má sa zvážiť liečba subklinickej tyreotoxikózy u pacientov vo veku 65 rokov alebo starších a u pacientov s ochorením srdca alebo symptómami tyreotoxikózy. Ak je liečba subklinickej tyreotoxikózy nevyhnutná, mala by vychádzať z etiológie dysfunkcie štítnej žľazy a dodržiavať rovnaké zásady, aké sú akceptované pri liečbe manifestnej tyreotoxikózy pri týchto ochoreniach.

Liečba tyreotoxikózy

počas tehotenstva

Ak sa u tehotných žien (najmä v prvej polovici gravidity) zistia suprimované hladiny TSH (menej ako 0,1 mU/l), musia sa u všetkých pacientok stanoviť hladiny voľného T4 a voľného T3. Diferenciálna diagnostika GD a gestačnej hypertyreózy je založená na detekcii protilátok proti rTSH, EOP a iným autoimunitným patológiám; detekcia protilátok proti TPO to neumožňuje (úroveň B). Scintigrafia štítnej žľazy je absolútne kontraindikovaná.

Antityroidné lieky sú liečbou voľby pre GD počas tehotenstva. Cieľom užívania antityreoidálnych látok je zmierniť príznaky tyreotoxikózy u matky bez toho, aby sa u plodu rozvinula hypotyreóza. To sa dosiahne výberom takých dávok tyreostatických činidiel, ktoré umožňujú udržiavať mierne zvýšenú hladinu voľného T4 (alebo na hornej hranici normy); Nie je potrebné dosiahnuť normalizáciu hladín TSH. PTU aj tiamazol (tyrozol) prenikajú cez placentárnu bariéru, dostávajú sa do krvi plodu a môžu spôsobiť rozvoj hypotyreózy a strumy. Preto sa antityroidné lieky predpisujú v najnižších možných dávkach (najlepšie nie viac ako 15 mg pre tyrozol a 200 mg pre PTU). Hladina voľného T4 sa musí monitorovať mesačne alebo podľa potreby. Do konca druhého a tretieho trimestra v dôsledku zvýšenej imunity

U väčšiny žien nastáva nosupresia, imunologická remisia GD a vysadenie tyreostatika.

Liekom voľby v prvom trimestri je PTU, v druhom a treťom - tiamazol (úroveň C). Je to spôsobené tým, že užívanie tiamazolu v ojedinelých prípadoch môže byť spojené s vrodené anomálie, rozvíjajúce sa v období organogenézy v prvom trimestri. Ak je PTU nedostupná a netolerovateľná, môže sa predpísať tiamazol.

Režim „blok a nahraď“ zahŕňa použitie vyšších dávok tionamidov s možným rozvojom hypotyreózy a strumy u plodu vyvolanej liekmi. Preto je použitie režimu blokovania a náhrady počas tehotenstva kontraindikované (úroveň A).

Pri ťažkej tyreotoxikóze a potrebe dlhodobého užívania vysokých dávok antityreoidálnych liekov, ako aj pri intolerancii tyreostatík (alergické reakcie alebo ťažká leukopénia) alebo pri odmietnutí užívania tyreostatík tehotnou ženou je indikovaná chirurgická liečba ktoré možno vykonať v druhom trimestri (stupeň C). V prvom trimestri je vysoká pravdepodobnosť spontánneho potratu av treťom - predčasný pôrod. Po tyreoidektómii alebo extrémnej subtotálnej resekcii štítnej žľazy je predpísaná substitučná liečba levotyroxínom v dávke 2,3 mcg/kg telesnej hmotnosti.

RHT je absolútne kontraindikovaný pre tehotné ženy. Ak sa 1311 neúmyselne predpíše tehotnej žene, mala by byť informovaná o radiačných rizikách vrátane rizika deštrukcie štítnej žľazy plodu, ak sa 1311 užije po 12 týždňoch tehotenstva. Neexistujú žiadne odporúčania pre alebo proti prerušeniu tehotenstva, počas ktorého žena dostala 1311.

Pri prechodnej gestačnej hypertyreóze sa nemá predpisovať liečba tyreostatikami.

Protilátky proti rTSH voľne prenikajú cez transplacentárnu bariéru a môžu spôsobiť prechodnú tyreotoxikózu u plodu a novorodenca. U pacientok, u ktorých bola GD diagnostikovaná v tehotenstve, sa musí hladina protilátok proti rTSH stanoviť v čase diagnózy a ak sa zvýši, tak aj v 22. – 26. týždni tehotenstva. S vysokou hladinou protilátok proti rTSH v treťom trimestri a ťažký priebeh Pri GD je pravdepodobnosť vzniku neonatálnej tyreotoxikózy obzvlášť vysoká. U žien so zvýšenými hladinami protilátok proti rTSH, ako aj u žien, ktoré dostávajú tyreostatickú liečbu GD, je potrebné ultrazvukové vyšetrenie plodu na zistenie príznakov strumy a nepriamych príznakov tyreotoxikózy: opuch, srdcové zlyhanie (úroveň B). U novorodenca

Údaje od žien s GD sa majú posúdiť z hľadiska funkcie štítnej žľazy a v prípade potreby sa má poskytnúť vhodná liečba (úroveň B). Ak žena nemá protilátky proti rTSH a nedostáva tyreostatiká, riziko dysfunkcie štítnej žľazy plodu alebo novorodenca je veľmi nízke.

Pri zistení tyreotoxikózy u ženy v popôrodnom období je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi GD a popôrodnou tyroiditídou. Ženám so závažnými príznakmi tyreotoxickej fázy popôrodnej tyroiditídy sa môžu odporučiť β-blokátory.

Prístupy k liečbe HD u pacientov

s endokrinnou orbitopatiou

Tyreostatická liečba u pacientov s GD a EOP je pravdepodobne vhodnejšia ako režim blokovania a nahrádzania, pretože umožňuje spoľahlivejšiu kontrolu eutyreózy (úroveň C). Udržanie stabilného eutyreoidného stavu počas konzervatívnej liečby je prevenciou progresie EOP. Chirurgickú liečbu GD (ak je indikovaná) so synchrónnymi prejavmi EOP sa odporúča vykonať v rámci tyreoidektómie, aby sa zabránilo reaktivácii a progresii EOP v r. pooperačné obdobie(úroveň B).

Všetci pacienti s GD a EOP vyžadujú povinnú, čo najskôr (od 1. dňa po operácii) medikamentóznu korekciu pooperačnej hypotyreózy s následným pravidelným stanovením hladín TSH (pri absencii známok progresie EOP a dekompenzácie hypotyreózy alebo tyreotoxikózy ) najmenej raz ročne po stanovení náhradnej dávky levotyroxínu.

Terapiu rádiojódom možno odporučiť ako bezpečná metóda liečba tyreotoxikózy pri HD u pacientov s EOP, ktorá nevedie k zhoršeniu jej priebehu za predpokladu dosiahnutia stabilného eutyreoidného stavu v postradiačnom období na pozadí substitučnej liečby levotyroxínom (stupeň C).

Pri plánovaní chirurgickej liečby alebo RIT DTG je potrebné vziať do úvahy stupeň aktivity zosilňovača obrazu. Pre pacientov s neaktívnou fázou zosilňovača obrazu (CAS)< 3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS >5) pred chirurgickou liečbou alebo RIT je potrebná liečba glukokortikoidmi (stupeň B). Pri nízkej aktivite procesu (CAS = 3-4) sa glukokortikoidy predpisujú hlavne po radikálnej liečbe.

U pacientov s ťažkým EOP a hrozbou straty zraku je RIT kontraindikovaná, kým tieto javy neustúpia.

Pacientom s HD a EOP treba odporučiť, aby prestali fajčiť. Odvykanie od fajčenia je povinným odporúčaním pre fajčiarskych pacientov s DTD a EOP v rámci prípravy na RIT (úroveň B).

Liečba liekmi

indukovaná tyreotoxikóza

Na liečbu manifestnej jódom indukovanej tyreotoxikózy sa P-blokátory používajú ako monoterapia alebo v kombinácii s tiamazolom. U pacientov, u ktorých sa vyvinula tyreotoxikóza počas liečby interferónom-a alebo interleukínom-2, je potrebná diferenciálna diagnóza medzi GD a tyreoiditídou vyvolanou cytokínmi.

Počas liečby amiodarónom sa odporúča hodnotenie funkcie štítnej žľazy pred začiatkom liečby, potom 1 a 3 mesiace po začatí liečby a potom v intervaloch 3-6 mesiacov.

S rozvojom tyreotoxikózy indukovanej amiodarónom je nevyhnutná diferenciálna diagnostika jej 1. (jódom indukovanej) a 2. typu (deštruktívna tyreoiditída).

Rozhodnutie o ukončení užívania amiodarónu na pozadí rozvinutej tyreotoxikózy sa má urobiť individuálne, na základe konzultácie s kardiológom a prítomnosti alebo neprítomnosti alternatívnej účinnej antiarytmickej liečby.

Tiamazol sa má používať na liečbu tyreotoxikózy vyvolanej amiodarónom 1. typu, glukokortikosteroidy - na liečbu tyreotoxikózy 2. typu vyvolanej amiodarónom.

V prípadoch závažnej tyreotoxikózy vyvolanej amiodarónom, ktorá nereaguje na monoterapiu, ako aj v situáciách, keď nie je možné presne určiť typ ochorenia, je indikovaná kombinácia tyreostatík a glukokortikoidov.

U pacientov s tyreotoxikózou vyvolanou amiodarónom, ktorí nereagujú na agresívnu kombinovanú liečbu tiamazolom a prednizolónom, sa má vykonať tyreoidektómia.

Liečba tyreotoxikózy v dôsledku

deštruktívna tyroiditída

Tyreostatická liečba akéhokoľvek typu deštruktívnej tyreotoxikózy nie je indikovaná, pretože je neúčinná. Pacienti s miernymi príznakmi tyreotoxickej fázy subakútnej, ako aj popôrodnej, tichej a cytokínmi indukovanej tyroiditídy môžu dostávať P-blokátory. Pri subakútnej tyroiditíde sú vo väčšine prípadov účinné nesteroidné protizápalové lieky; s výrazným syndróm bolesti predpisujú sa glukokortikoidy.

Liečba tyreotoxikózy zriedkavej etiológie

Diagnóza nádoru hypofýzy secernujúceho TSH (tyrotropinóm) je založená na nezrovnalosti medzi normálnou alebo zvýšenou hladinou TSH a vysokou hladinou fT4 a fT3, zatiaľ čo MRI zvyčajne odhalí adenóm hypofýzy, neexistujú žiadne údaje o rodinnej anamnéze a genetickom výskume charakteristika syndrómu rezistencie štítnej žľazy -ným horám mo nás.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s tyreotropinómami. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov so struma ovarii. Liečba tyreotoxikózy spôsobenej choriokarcinómom zahŕňa terapiu tiamazolom a liečbu primárneho nádoru.

Bibliografia

1. Dedov I.I., Melnichenko G.L., Sviridenko N.Yu. Platonova N.M., Molashenko N.V., Egorov A.V. Diagnostika, liečba a prevencia iatrogénnych ochorení štítnej žľazy vyvolaných jódom. // Bulletin Ruskej akadémie Lekárske vedy. - 2006. - č.2. - S. 15-22.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia. -M.: "GEOTAR-Media"; 2009. - 422 s.

3. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia. -M.: Medicína; 2000. - s. 172-179.

4. Diagnostika a liečba ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode: na základe klinických odporúčaní Endokrinologickej asociácie USA. / Preklad a komentáre V.V. Fadeeva. - 2007. Režim prístupu: http://www.thyronet.rusmedserv.com/

5. Menconi F, Marccci C, Marino M. Diagnóza a klasifikácia Gravesovej choroby. Autoimmun Revews. 2014;13(4W5):398W402. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.013.

6. Melničenko G.A. Choroby štítnej žľazy a tehotenstvo: V knihe: Choroby endokrinného systému (príručka vnútorného lekárstva). / Ed. I.I. Dedova. - M.: Medicína, 2002.

7. Sviridenko N.Yu., Platonova N.M., Molashenko N.V., Golitsin S.P., Bakalov S.A., Serdyuk S.E. Endokrinné aspekty použitia amiodarónu v klinickej praxi. (Algoritmus na pozorovanie a liečbu funkčných porúch

štítna žľaza). // Ruský kardiologický časopis. - 2012. - č.2. - S. 63-71.

8. Sviridenko N.Yu. Funkčná autonómia štítnej žľazy. // Doktor. - 2002. - č. 6. - S.8-11.

9. Sviridenko N.Yu., Belovalova I.M., Sheremeta M.S., Tabeeva K.I., Remizov O.V. Gravesova choroba a endokrinná oftalmopatia. / Ed. akad. RAS a RAMS I.I. Dedova a akademik RAMS G.A. Melničenko. M.: MAI-tlač; 2012.

10. Sviridenko N.Yu., Likhvantseva V.G., Belovalova I.M., Sheremeta M.S., Tabeeva K.I. Protilátky proti TSH receptoru ako prediktory závažnosti a výsledku endokrinnej oftalmopatie u pacientov s Gravesovou chorobou. // Problémy endokrinológie. - 2011. -T. 57. - č.2. - s. 23-26.

Doi: 10.14341/probl201157223-26

11. Fadeev V.V., Abramova N.A., Prokofiev S.A., Gitel E.P., Melnichenko G.A., Dedov I.I. Protilátky proti TSH receptoru v diferenciálnej diagnostike toxickej strumy // Problémy endokrinológie. - 2005. - T. 51. - č.4. - S. 10-18.

12. Fadeev V.V., Drozdovsky B.Ya., Guseva T.N., Garbuzov P.I., Buziashvili I.I., Melnichenko G.A. Dlhodobé výsledky liečby toxickej strumy rádioaktívnym 131I. // Problémy endokrinológie. - 2005. - T. 51. - č.1. - S. 3-9.

13. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I a kol. Hypertyreóza a iné príčiny tyreotoxikózy: Pokyny pre manažment Americkej asociácie štítnej žľazy a Americkej asociácie klinických endokrinológov. Štítna žľaza 2011;21(6):593-646. doi: 10.1089/thy.2010.0417

14. Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, Lai A. Glukokortikoidy a výsledok terapie rádioaktívnym jódom pri Gravesovej hypertyreóze 2005; 153 (1): 13-14 doi: 10.1530/eje.1.019

15. Cawood TJ, Moriarty P, O"Farrelly C, O"Shea D. Fajčenie a oftalmopatia spojená so štítnou žľazou: Nové vysvetlenie biologického prepojenia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007;92(1):59-64. doi: 10.1210/jc.2006-1824

16. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH a kol. Manažment dysfunkcie štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode: Klinická prax endokrinnej spoločnosti

Vodítko. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012;97(8):2543-2565. doi: 10.1210/jc.2011-2803

17. EsfahaniAF, Kakhki VR, Fallahi B, EftekhariM, BeikiD, Saghari M, et al. Porovnávacie hodnotenie dvoch fixných dávok 185 a 370 MBq 131I na liečbu Gravesovej choroby rezistentnej na lieky proti štítnej žľaze. Hellenic Journal of Nuclear Medicine 2005;8(3):158-161.

18. Fadeyev V. Klinické aspekty porúch štítnej žľazy u starších ľudí. Thyroid Int. 2007; (3): 3-15.

19. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease Journal 2003;168(5):575-585.

20. Jarhult J, Rudberg C, Larsson E, Selvander H, Sjovall K, Winsa B a kol. Gravesova choroba so stredne ťažkou endokrinnou oftalmopatiou – dlhodobé výsledky prospektívnej, randomizovanej štúdie celkovej alebo medzisúčtovej resekcie štítnej žľazy. Štítna žľaza 2005;15(10): 1157-1164. doi: 10.1089/thy.20157.15

21. Lal G, Ituarte P, Kebebew E, Siperstein A, Duh Q-Y, Clark OH. Mala by sa totálna tyreoidektómia stať preferovaným postupom pri chirurgickej liečbe Gravesovej choroby 2005;15(6): 569-574 doi: 10.1089/thy.2005.15.569

22. Laurberg P. Mnohouzlová struma. Thyroid International. 2000;3: 1-12.

23. Lepner U, Seire I, Palmiste V, Kirsimagi U. Chirurgická liečba Gravesovej choroby: subtotálna tyreoidektómia môže byť stále preferovanou možnosťou. Medicina (Kaunas, Litva) 2008;44(1):22-26.

RUSKÁ ASOCIÁCIA ENDOKRINOLÓGOV

FSBI "ENDOKRINOLOGICKÉ VÝSKUMNÉ CENTRUM" RUSKÉHO MINISTERSTVA ZDRAVOTNÍCTVA

TYROTOXIKÓZA S DIFUZNOU STRUMOU (difúzna toxická struma, Graves-Bazedovova choroba), NODUÁLNA/MNOHONODULÁRNA STRUMA

Troshina E.A., Sviridenko N.Yu., Vanushko V.E., Rumyantsev P.O., Fadeev V.V., Petunina N.A.

Recenzenti: Melnichenko G.A. Grineva E.N.

Moskva 2014

Schválené na II. Všeruskom kongrese za účasti krajín SNŠ " Inovatívne technológie v endokrinológii“ (25. – 28. 5. 2014)

ZOZNAM SKRATIEK

	Autoimunitná tyroiditída
	CT vyšetrenie
	Difúzna toxická struma
	Viacvrstvová počítačová tomografia
	Liečba rádiojódom
	Receptor hormónu stimulujúceho štítnu žľazu
	Rádiofarmakum
	Voľný trijódtyronín
	Voľný tyroxín
	tyreoglobulín
	Peroxidáza štítnej žľazy
	Hormón hypofýzy stimulujúci štítnu žľazu
	Ultrasonografia
	Štítna žľaza
	Endokrinná oftalmopatia
	stupnica klinickej aktivity endokrinnej oftalmopatie) Páčil sa vám článok? Zdieľaj to Odporúčame články na túto tému Zázraky prostredníctvom modlitieb ctihodného opáta Metoda z Pešnoša Divotvorcu Ako pripraviť čerstvý cuketový šalát: recepty s fotografiami Cuketový šalát so škrabkou na zeleninu Recept: Krehké sušienky z ražnej múky - v rúre Sušienky z ražnej múky Návštevníci momentálne diskutujú Stavebné novinky. Správy Cholesterol Kozmická Laika: pes, ktorý sa dotkol celého sveta Rodné číslo človeka Trombóza Recept: Krémový cupcake - s proteínovou polevou Jednoduchý recept na cupcake s množstvom sušeného ovocia Iné choroby Mužské mená a ich význam Choroby srdca