V súčasnosti lekári uprednostňujú konzervatívne metódy liečby vredov žalúdka a dvanástnika. S tým je spojené riziko vzniku pooperačných komplikácií, známych ako ochorenia operovaného žalúdka.

Resekcia žalúdka sa považuje za dobre vyvinutú operáciu a vykonáva ju veľa chirurgov, ak to dostupnosť vhodného vybavenia v nemocniciach umožňuje.

V súčasnosti sa však nahromadili rozsiahle skúsenosti s liečbou peptických vredov. rôzne metódy. A mnohí lekári dospeli k záveru: ak existuje aspoň minimálna šanca na vyliečenie choroby nechirurgicky, aj keď to trvá dlhšie, pacienta treba liečiť konzervatívnymi metódami. Je to spôsobené tým, že u mnohých pacientov sa po operácii objavili stavy, ktoré im výrazne skomplikovali život a spôsobili množstvo každodenných nepríjemností, ktoré vyprovokovali rozvoj anémie – nazývali sa chorobami operovaného žalúdka. Preto sa verí, že zručnosť chirurga je Okrem odborných kvalít veľa závisí od správneho výberu pacientov na chirurgickú liečbu.

Indikácie pre chirurgickú liečbu peptického vredu.

Jeden z najdôležitejšie indikácie na chirurgickú liečbu je malígna degenerácia vredu , aj keď pomerne často je ťažké určiť, či daný zhubný nádor je jednoducho pomaly sa tvoriaci primárny zhubný nádor.

Rozsiahle zavedenie určovania nádorových markerov do lekárskej praxe samozrejme umožnilo skôr identifikovať takýchto pacientov, ale táto metóda nie je 100% spoľahlivá. Preto sú údaje z iných vyšetrovacích metód mimoriadne dôležité. Umožňujú chirurgovi nielen stanoviť správnu diagnózu a predpísať vhodný typ operácie, ale aj predpovedať jej výsledok.

Aj na tom záleží e detekcia metastatických lézií , najmä vzdialené - do supraklavikulárnych lymfatických uzlín, pľúc, pečene, kostí. Preto prítomnosť vredu na iných orgánoch a lymfatických uzlinách vždy alarmuje chirurga a v mnohých prípadoch ho núti odmietnuť operáciu, najmä ak sa začne tvoriť. ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine). Tu niekedy pomáha endoskopická laparoskopia, ktorá umožňuje identifikovať metastázu, klíčenie steny žalúdka nádorom a v niektorých prípadoch objasniť povahu syndrómu silnej bolesti.

Pacienti so vzdialenými metastázami sa zvyčajne považujú za inoperabilných, urgentná operácia sa vykonáva len zo zdravotných dôvodov. chirurgický zákrok: perforácia alebo penetrácia malígneho vredu, krvácanie, rýchlo progredujúca jazvovitá stenóza vývodu žalúdka.

Ak existuje kombinácia peptického vredu a polypózy žalúdka, najmä v prítomnosti mnohopočetných polypov, je žiaduca resekcia, pretože polypóza je veľmi často sprevádzaná ulceráciou a malignitou ako postupuje.

V prípadoch, keď pacienti majú často exacerbujúci peptický vred, s ťažkými a dlhotrvajúcimi exacerbáciami, ktoré ťažko reagujú na konzervatívnu liečbu, s progresívnym zhoršovaním celkového stavu pacienta, je chirurgická liečba najlepšie riešenie tento problém. Ak sa vyskytnú komplikácie, potom je operácia jediným spôsobom, ako pacienta vyliečiť.

Chirurgická liečba žalúdočných a dvanástnikových vredov zahŕňa nielen excíziu samotného vredu, ale aj odstránenie porúch peristaltických a evakuačných funkcií žalúdka, prejavujúcich sa pretrvávajúcimi lokálnymi kŕčmi a predčasným vyprázdňovaním žalúdka (stenóza). Navyše v dôsledku zvýšenej aktivity parasympatického nervového systému (blúdivý nerv) dochádza k neustálemu a neusporiadanému (bez ohľadu na príjem potravy) zvýšeniu sekrécie žalúdka. Riešenie týchto problémov je aj cieľom operácie.

Typy operácií žalúdka a pooperačné syndrómy

Ak chirurg neberie do úvahy potrebu komplexného riešenia všetkých týchto problémov, je vysoká pravdepodobnosť relapsu peptického vredu vo zvyšnej časti žalúdka, ako aj rozvoja ťažkých pooperačných syndrómov. Ale, žiaľ, aj teraz sa často stretávame s pacientmi, ktorí podstúpili niektorý z nasledujúcich typov operácií.

Lokálna excízia vredu. Táto operácia nerieši problém celého žalúdka, ale je len odstránením účinku, ktorý v budúcnosti môže viesť k reulcerácii zvyšnej časti žalúdka. V oblasti stehu sa často vytvára hrubá deformácia jazvy, ktorá narúša vyprázdňovanie žalúdka. U takýchto pacientov je v niektorých prípadoch nutné podstúpiť opakovanú operáciu.

Operácia pyloroplastiky sa používal pri lokalizácii vredu vo výtokovej časti žalúdka (antrum, prepylorický a pylorický úsek), kedy sa u pacienta v dôsledku jazvového procesu vyvinula stenóza, v súvislosti s tým bol žalúdok prudko pretiahnutý a jeho obsah poleptal. steny žalúdka, čo spôsobuje zápal. Aby sa tento stav eliminoval, pylorus bol narezaný tak, aby jedlo dlho nezostávalo v žalúdku. Ale v súčasnosti sa táto operácia používa iba ako doplnková zložka počas operácie vredovej choroby žalúdka.

Operácia vagotómie spočívala v prekrížení vetiev blúdivého nervu, v dôsledku čoho došlo k narušeniu sekrécie žalúdočného obsahu a zníženiu jeho kyslosti. Ale táto operácia následne prispela k narušeniu metabolických procesov nielen v stene žalúdka, ale aj v susedných orgánoch.

Tvorba gastrointestinálnych anastomóz - gastroenterostómia a gastroenteroanastomóza. Účelom týchto operácií je rýchlejšie vyprázdňovanie žalúdka, ako aj čiastočná neutralizácia obsahu žalúdka zásaditou tráviacou šťavou uvoľnenou z čriev. V polovici prípadov tieto operácie priniesli nielen výrazné zlepšenie pohody, ale viedli aj k úplnému uzdraveniu pacientov, najmä so stenózou vývodu žalúdka v dôsledku jeho jazvovej a ulceróznej deformity. V niektorých prípadoch sa však stav pacienta zhoršil, pretože táto operácia neodstránila príčiny vredovej choroby, ale odstránila iba následky. Okrem toho sa vredy znova opakovali alebo sa vyvinula ulcerózna anastomozitída, čo len zhoršilo stav pacienta.

Resekcia žalúdka sa ukázal byť jedným z najúspešnejších (v 90% prípadov) typov chirurgických zákrokov, pretože nielen znížil zvýšenú sekréciu v žalúdku, ale odstránil aj samotný vred, čo viedlo k vyliečeniu pacientov, napriek tomu že samotná resekčná operácia je dostatočná, je traumatizujúce a stále sa po nej vyskytujú poresekčné syndrómy.

Dôležitým faktorom ovplyvňujúcim rozhodnutie podstúpiť operáciu je lokalizácia vredu – v žalúdku alebo dvanástniku. Faktom je, že aj pri dlhodobom a opakujúcom sa vrede dvanástnika je možné zvoliť optimálnu liečbu peptického vredu na pomerne dlhú dobu, zatiaľ čo pri žalúdočnom vrede je pravdepodobnosť malignity pomerne vysoká, takže odmietnuť chirurgickú liečbu, ak je konzervatívna terapia neúčinná.

Anatomické a fyziologické vlastnosti. Žalúdok (ventriculus) sa nachádza v epigastrickej oblasti, hlavne v ľavom hypochondriu. Jeho objem je 1,5 - 2,5 litra.

Funkcie žalúdka sú mnohostranné, z ktorých najdôležitejšie je trávenie. Mechanické, chemické a enzymatické spracovanie potravy v žalúdku má veľmi dôležitý fyziologický význam pre celý tráviaci proces.

Žalúdok sa podieľa na metabolizme voda-soľ, krvotvorbe, má schopnosť autonómneho pôsobenia, je úzko prepojený s centrálnym a autonómnym nervovým systémom, žľazami s vnútornou sekréciou a má zložitú stavbu, vrátane žľazového a svalového aparátu, absorpčných prístrojov, cievnych a nervové útvary.

Žalúdok sa skladá z nasledujúcich častí: srdce, fundus, telo, antrum a pylorus.

Stena žalúdka pozostáva zo seróznych, svalových, submukóznych a slizníc. Serózna membrána prechádzajúca do susedných orgánov tvorí väzivový aparát žalúdka.

V oblasti tela a fundusu žalúdka sa nachádza väčšina hlavných a parietálnych buniek, ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú a pepsín.

V antru sa nachádzajú pylorické žľazy, ktoré produkujú hlien a okrem toho sa v bunkách antra produkuje hormón gastrín.

Prívod krvi do žalúdka sa uskutočňuje vetvami kmeňa celiakie: ľavá žalúdočná, pečeňová a slezinná tepna. Všetka venózna krv zo žalúdka prúdi do systému v. portae, kde žily susedia s rovnomennými tepnami.

Žalúdok je inervovaný sympatickými a parasympatickými vláknami, ktoré tvoria extragastrické nervy a intramurálne plexy.

V závislosti od smeru toku lymfy je povrch žalúdka rozdelený na územia spojené s lymfatickými uzlinami, ktoré sa nachádzajú pozdĺž ciev zásobujúcich žalúdok:

1) územie koronárnej artérie;

2) územie slezinnej tepny;

3) územie pečeňovej tepny.

Peptický vred žalúdka a dvanástnika

Peptický vred žalúdka a dvanástnika je jedným z hlavných problémov gastroenterológie.

Pri vyšetrovaní týchto pacientov je potrebné: ​​pozorne zozbieraná anamnéza, štúdium fáz žalúdočnej sekrécie, pH-metria, stanovenie motility žalúdka, fluoroskopia, fibrogastroskopia, fibroduodenoskopia.

Podľa lokalizácie vredy dvanástnika, pyloroantrálnej časti žalúdka, vredy menšieho zakrivenia žalúdka, kardiálnej časti žalúdka, iné lokalizácie (väčšie zakrivenie žalúdka, pažeráka, tenkého čreva), pepsi vred anastomózy a tenké črevo.

Podľa charakteru žalúdočnej sekrécie sa rozlišujú vredy so zníženou sekréciou v oboch fázach (neuroreflexná a neurohumorálna, resp. antrálna), s normálnou sekréciou v oboch fázach, s normálnou sekréciou v prvej fáze a zvýšenou v druhej, so zvýšenou sekréciou v r. prvej fáze a normálnej v druhej, so zvýšenou sekréciou v oboch fázach.

Podľa priebehu ochorenia môžu byť vredy nekomplikované alebo komplikované. Posledné sú sprevádzané zvýšenými proliferačno-sklerotickými procesmi na strane spojivové tkanivo(mozoľnaté vredy), penetrácia, perforácia, krvácanie, malignita, stenóza pyloru a deformity žalúdka so zhoršenou evakuáciou.

Liečba chirurgická liečba komplikovaných vredov žalúdka a dvanástnika. Existujú absolútne a relatívne indikácie na chirurgickú liečbu tejto choroby.

K absolútnym indikáciám patrí perforácia (perforácia) vredu, nezastaviteľné krvácanie, organická stenóza pyloru s poruchou evakuácie zo žalúdka, podozrenie na premenu žalúdočného vredu na rakovinu.

Relatívne indikácie - mozoľové vredy s penetráciou, ktoré nemajú tendenciu sa hojiť, znovu krvácajúce vredy, vredová choroba sprevádzaná prudkým obmedzením alebo stratou schopnosti pracovať, neefektívnosť terapeutickej liečby na 3 - 5 rokov, vredy pyloru , vredy väčšieho zakrivenia a zadnej steny, srdcové časti žalúdka, ako najčastejšie zhubné.

V súčasnosti sa pri chirurgickej liečbe vredov žalúdka a dvanástnika využívajú tri chirurgické metódy – gastroenterostómia, resekcia žalúdka a vagotómia.

Gastroenterostómia(uloženie gastrointestinálnej anastomózy). Podstatou tejto operácie je vytvorenie komunikácie medzi žalúdkom a jejunom na prechod potravy zo žalúdka do tenkého čreva, pričom sa obíde vrátnik a dvanástnik.

Od existujúce metódy gastroenterostómia v súčasnosti používajú prednú prednú-kolikovú a zadnú zadnú-kolikovú gastroenterostómiu. Pri prvej operácii sa tenké črevo privedie do žalúdka pred priečny tračník a prišije sa k prednej stene žalúdka. Aby sa predišlo „začarovanému kruhu“, interintestinálna anastomóza podľa Browna sa vykonáva medzi aferentnou a eferentnou slučkou tenkého čreva. Pri druhej operácii sa tenké črevo prišije za priečnym tračníkom k zadnej stene žalúdka.

Indikáciou pre gastrojejunostómiu pri vredovej chorobe je jazvovité zúženie pyloru, ak sú kontraindikácie resekcie žalúdka z dôvodu zlého celkového stavu pacienta.

Resekcia žalúdka. Pozostáva z odstránenia časti žalúdka. Na základe objemu odstraňovanej časti žalúdka sa rozlišuje resekcia jednej tretiny, polovice a dvoch tretín. Odstránenie celého žalúdka, s výnimkou jeho kardie a fornixu, sa nazýva subtotálna resekcia a úplné odstránenie žalúdka spolu s kardiou a pylorom sa nazýva totálna resekcia alebo gastrektómia.

Existujú dva hlavné spôsoby prevádzky: podľa Billroth-1 (B1) a podľa Billroth-N (B2).

Vagotómia. Na mnohých klinikách sa pri chirurgickej liečbe peptického vredu spolu s resekciou žalúdka využívajú operácie blúdivých nervov v kombinácii s antrumeklémiou a drenážnymi operáciami. Cieľom takýchto operácií je zachovať celý alebo takmer celý žalúdočný rezervoár bez recidívy vredu, čím sa zníži zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej.

Existuje päť typov vagotómie:

1) obojstranná stonka;

2) predný kmeň, zadný selektívny;

3) predný selektívny, zadný kmeň;

4) bilaterálne selektívne;

5) proximálna selektívna alebo selektívna vagotómia parietálnych buniek.

Používa sa aj vagotómia s drenážnymi operáciami – gastroenterostómia, pyloroplastika, gastroduodenostómia atď.

Stenóza pyloru

Pylorická stenóza by sa mala chápať ako patologická zmena v pylorickej časti žalúdka, čo spôsobuje zúženie jeho priesvitu a narúša normálne vyprázdňovanie žalúdka z jeho obsahu.

Najväčší klinický význam má jazvovú pylorickú stenózu alebo zúženie počiatočnej časti dvanástnika, pri ktorom je narušená evakuácia obsahu zo žalúdka. Pretrvávajúce zúženie pyloru sa zvyčajne vyvíja po mnohých rokoch vredovej choroby.

Počas Existujú tri štádiá ulceróznej stenózy: kompenzovaná (alebo relatívna), subkompenzovaná a dekompenzovaná.

V kompenzovanom štádiu sa pylorická stenóza neprejavuje žiadnymi výraznými klinickými príznakmi. Všeobecný stav takýchto pacientov zvyčajne trpí málo. Zaznamenávajú pocit ťažkosti a plnosti v epigastrickej oblasti, najmä po ťažkom jedle. Niektorí pacienti pociťujú kyslé grganie a niekedy zvracanie. Pri vyšetrovaní obsahu žalúdka sa zisťuje hypersekrécia. V tomto štádiu je diagnostika pylorickej stenózy zložitá. Pri röntgenovom vyšetrení sa žalúdok javí ako hypertonický, evakuácia kontrastnej hmoty nastáva včas.

V štádiu subkompenzácie sa zintenzívňuje pocit ťažkosti a plnosti v žalúdku. Paroxysmálna bolesť spojená so zvýšenou peristaltikou žalúdka sa stáva závažnejšou. Objavuje sa nepríjemné grganie s vôňou „zhnitých vajec“ v dôsledku dlhodobého zadržiavania potravy v žalúdku. Občas dochádza k silnému zvracaniu, ktoré prináša úľavu, takže pacienti sa ho snažia vyvolať sami. Objektívne vyšetrenie odhalí u väčšiny pacientov nalačno „špliechanie“ v žalúdku a viditeľnú peristaltiku. Toto štádium je charakterizované celkovou slabosťou, únavou, vychudnutosťou, zníženou stráviteľnosťou potravy, zvracaním, poruchou metabolizmu voda-soľ. Rádiologicky je zaznamenané výrazné spomalenie evakuácie kontrastnej hmoty, po 6–12 hodinách sú jej zvyšky stále v žalúdku, ale po 24 hodinách už zvyčajne nie sú detekovateľné.

Pri dekompenzovanej stenóze pyloru ho hypertrofované svaly žalúdka už nedokážu úplne vyprázdniť, najmä pri veľkom jedle. Dlhšie stagnuje a prechádza fermentáciou. Žalúdok sa natiahne a dochádza k takzvanej gastroektázii. Postupne sa zvyšuje a klinické príznaky: pocit ťažkosti a plnosti v epigastrickej oblasti sa stáva dlhším a potom takmer konštantným, chuť do jedla klesá, objavuje sa kyslé grganie, v niektorých prípadoch nepríjemný zápach. Niekedy vzniká neznesiteľný smäd v dôsledku prudko zníženého prietoku tekutiny do čriev. Do dvanástnika prechádza len malé množstvo obsahu žalúdka. Preplnený žalúdok sa začne vyprázdňovať vracaním a zvratky obsahujú zvyšky jedla zjedeného deň vopred alebo niekoľko dní predtým, v pokročilých prípadoch aj týždeň alebo dlhšie.

U niektorých pacientov vzniká zápcha v dôsledku nedostatočného príjmu potravných hmôt a vody do čriev, u iných hnačka v dôsledku vstupu patologických produktov fermentácie zo žalúdka do čriev.

U pacientov je narušený metabolizmus voda-soľ, klesá diuréza a hladina chloridov v krvi a moči, čo vedie k zahusteniu krvi, čo nezodpovedá skutočnému stavu nutričného vyčerpania, vychudnutosti a chudokrvnosti. Zhoršený prietok krvi obličkami spôsobuje albuminúriu a azotémiu. Zmeny nervovosvalovej dráždivosti sa vyskytujú s príznakmi pôrodníckej ruky, trizmu a celkových kŕčov (žalúdočná tetánia).

Objektívne vyšetrenie odhalí pacientovu stratu hmotnosti, suchú pokožku a ľahko sa zloží. Niekedy je možné prehmatať roztiahnutý, prolapsovaný žalúdok cez brušnú stenu. Boas opísal tento stav ako „napätie žalúdka“. Je možné zaznamenať konvulzívnu peristaltiku žalúdka, ktorá je niekedy viditeľná okom a pociťovaná priloženou rukou.

Diagnóza dekompenzovaná stenóza pyloru sa zistí röntgenovým vyšetrením. V dôsledku straty svalového tonusu žalúdka sa peristaltická funkcia prudko znižuje a nakoniec sa stráca. Kontrastná hmota, ktorá prechádza bohatým žalúdočným obsahom, klesá na dno, hromadí sa v dolnej časti žalúdka vo forme širokej misky alebo polmesiaca so širokou hornou horizontálnou úrovňou, nad ktorou je viditeľná takzvaná prechodná zóna - viac-menej široká sivá vrstva tekutého obsahu žalúdka. Pri ťažkej dekompenzovanej stenóze pyloru sa kontrastná hmota nachádza v žalúdku po 24 hodinách, v niektorých prípadoch po niekoľkých dňoch, týždni alebo aj dlhšie.

Liečba pri dekompenzovanej a subkompenzovanej stenóze pyloru chirurgická resekcia žalúdka. Predoperačná príprava je rovnaká ako u pacientov s mozoľnatými vredmi žalúdka a dvanástnika s pridaním výplachu žalúdka 2x denne (ráno a večer) prevarenou vodou okyslenou kyselinou chlorovodíkovou. Manažment pacientov v pooperačnom období je rovnaký ako v prípade mozoľovo penetrujúcich vredov.

Pylorospazmus. Podstata tohto procesu je spôsobená dlhotrvajúcim spazmom pyloru. Na rozlíšenie pylorospazmu od stenózy pyloru sa používa technika diferenciálnej diagnostiky. 3–5 dní pred RTG vyšetrením sa pacientovi podá obojstranná perinefrická blokáda s 0,25 % roztokom novokaínu, subkutánne 0,1 % atropínu 1 ml 2-krát denne a výplach žalúdka. Pomocou tejto diagnostickej techniky sa odstránia príznaky pylorospazmu.

Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika

Počas klinického priebehu perforovaný vred žalúdka a dvanástnika do voľnej brušnej dutiny I. I. Neymark konvenčne rozlišuje tri obdobia - šok, imaginárna pohoda, zápal pobrušnice.

Pri žiadnom zo všetkých akútnych ochorení brušných orgánov nie je taká silná, náhla bolesť ako pri prederavom vredu žalúdka a dvanástnika. Bolesť v bruchu je neznesiteľná, „dýkovitá“, spôsobuje ťažký brušný šok. Tvár pacienta často vyjadruje strach, je pokrytá studeným potom a je bledá koža a viditeľné sliznice.

Poloha pacienta je vždy vynútená, najčastejšie s bokmi pridanými k scaphoidnému napätému „doskovitému“ bruchu.

Žalúdok sa nezúčastňuje alebo sa zúčastňuje len málo na dýchaní. Typ dýchania sa stáva hrudníkovým, plytkým, rýchlym. Spolu s bolesťou sa objavuje aj podráždenie pobrušnice. Symptóm Shchetkin-Blumberg je ostro pozitívny. Bolesť sa rýchlo šíri po celom bruchu, hoci mnohí pacienti naznačujú, že bolesť začala náhle v hornej časti brucha. Prevažná väčšina pacientov pociťuje symptómy pneumoperitonea, určené poklepom (vymiznutie tuposti pečene - pozitívny príznak Spizharny) alebo röntgen.

Pri diagnostikovaní perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika veľký význam má v anamnéze vredy, ale u niektorých pacientov môžu chýbať a k perforácii dochádza v stave zdanlivo úplného zdravia („tiché“ vredy).

Je potrebné odlíšiť perforovaný vred žalúdka a dvanástnika akútna apendicitída akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, črevná obštrukcia a iné choroby extraperitoneálnej lokalizácie simulujúce „akútne brucho“ (pleuropneumónia, infarkt myokardu, obličková kolika atď.).

Pacienti s perforovaným vredom žalúdka a dvanástnika musia byť pri stanovení diagnózy urgentne operovaní.

V súčasnosti sa pri perforovaných vredoch žalúdka a dvanástnika používajú dve operácie – resekcia žalúdka a sutúra perforovaného otvoru. V niektorých prípadoch sa vykonáva celková gastrektómia.

Indikácie pre gastrektómiu:

1) čas od perforácie po čas prijatia do nemocnice by nemal presiahnuť 6–8 hodín;

2) prítomnosť vredov v anamnéze pred perforáciou;

3) uspokojivý celkový stav a absencia závažných sprievodných ochorení;

4) vek pacienta od 25 do 59 rokov;

5) absencia hnisavého exsudátu a veľké množstvo gastroduodenálneho obsahu v brušnej dutine.

Kontraindikácie resekcie žalúdka:

1) fenomén pokročilej rozšírenej peritonitídy v dôsledku neskorého prijatia;

2) pokročilý vek so sprievodnými príznakmi kardiovaskulárneho zlyhania, pneumosklerózy a emfyzému.

Indikácie na šitie vredu:

1) akútny anamnézny vred s mäkkými okrajmi a bez zápalového infiltrátu;

2) vážny celkový stav v dôsledku rozšírenej akútnej peritonitídy;

3) dospievanie s perforáciou jednoduchého vredu;

4) starší vek, ak nie sú iné komplikácie peptického vredu (stenóza, krvácanie, nebezpečenstvo rakovinovej premeny vredu).

Akútne gastroduodenálne krvácanie

Gastroduodenálne (gastroduodenálne alebo gastrointestinálne) krvácanie sa môže objaviť náhle pri plnom zdraví alebo môže sprevádzať už existujúce ochorenia. Ide o závažné, často smrteľné komplikácie radu ochorení. Klinický obraz akútne gastroduodenálne krvácanie závisí najmä od ich etiológie a stupňa straty krvi.

Prvé príznaky gastroduodenálneho krvácania: celková slabosť, závraty, bledosť kože a slizníc, tachykardia, búšenie srdca a znížený krvný tlak. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť kolaps s relatívne krátkou stratou vedomia: tvár zbledne, koža zvoskne a pokryje sa studeným potom, zreničky sa rozšíria, pery sú cyanotické, pulz je vláknitý, rýchly a niekedy nemôže byť spočítané.

Jedným z hlavných príznakov gastroduodenálneho krvácania je krvavé zvracanie (hemateméza) kávová usadenina, ktoré sprevádza žalúdočné a pažerákové krvácanie a extrémne zriedkavo aj dvanástnikové krvácanie. K takémuto zvracaniu dochádza najčastejšie niekoľko hodín (niekedy po 1 - 2 dňoch) od začiatku krvácania, keď je žalúdok plný krvi. V niektorých prípadoch môže chýbať a z neho sa uvoľňuje krv gastrointestinálny trakt vo forme dechtových stolíc. Najčastejšie sa to deje pri krvácaní z dvanástnika alebo pri slabom krvácaní zo žalúdka, ak sa mu podarí vyprázdniť krvavý obsah cez rozďavený pylorus.

Krvavé zvracanie ako kávová usadenina sa vysvetľuje tvorbou hydrochloridu hematínu v žalúdku a dechtovité stolice (melena) tvorbou síranu železa z hemoglobínu v črevách (pod vplyvom enzýmov).

Výsledky krvného testu (obsah počtu červených krviniek a hemoglobínu) počas prvých 24 – 48 hodín od začiatku akútneho gastroduodenálneho krvácania neodrážajú skutočné množstvo krvácania a nemôžu byť kritériom závažnosti kondícia. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy ukazovatele hematokritu a objem cirkulujúcej krvi (CBV). Stanovenie objemu krvi a jej zložiek je spoľahlivou metódou na stanovenie množstva straty krvi pri gastroduodenálnom krvácaní.

Dôležité objektívne údaje pre diagnostiku akútneho gastroduodenálneho krvácania poskytuje urgentné RTG vyšetrenie žalúdka a dvanástnika, nezhoršuje stav pacientov, je diagnosticky účinné a u veľkej väčšiny pacientov dáva jasnú predstavu o zdroj krvácania.

Viac a viac široké uplatnenie Fibrogastroskopia a fibroduodenoskopia sa nachádzajú v diferenciálnej diagnostike gastroduodenálneho krvácania. Špeciálnu úlohu pri rozpoznávaní akútnych povrchových lézií žalúdočnej sliznice zohráva fibrogastroskopia, pri ktorej má röntgenové vyšetrenie malý význam.

Na identifikáciu príčin krvácania je veľmi cenná selektívna angiografia, ktorej hodnota sa neobmedzuje len na schopnosť určiť len lokalizáciu zdroja a skutočnosť prebiehajúceho krvácania.

Pri prijatí pacienta s gastroduodenálnym krvácaním do chirurgickej nemocnice musí lekár zistiť príčinu, zdroj krvácania a jeho lokalizáciu, či už prestalo alebo pokračuje, a zvážiť opatrenia potrebné na jeho zastavenie.

Anamnéza, laboratórne, rádiologické a endoskopické metódy výskumu pomáhajú vyriešiť prvú otázku. Na posúdenie závažnosti stavu pacienta a vyriešenie taktických problémov sa používa sondovanie žalúdka. Výtok krvi cez žalúdočnú sondu naznačuje prebiehajúce žalúdočné krvácanie, neprítomnosť krvi v žalúdku naznačuje, že krvácanie do žalúdka sa zastavilo.

Všetci pacienti s gastroduodenálnym krvácaním by mali byť hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici.

Na hemostatickú terapiu sa používajú lieky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi a látky, ktoré znižujú prietok krvi v oblasti krvácania. Tieto udalosti zahŕňajú:

1) intramuskulárna a intravenózna frakčná injekcia plazmy 20–30 ml každé 4 hodiny;

2) intramuskulárne podanie 1% roztoku Vikasolu až do 3 ml denne;

3) intravenózne podanie 10% roztok chloridu vápenatého;

4) kyselina aminokaprónová (ako inhibítor fibripolýzy) intravenózne kvapkanie 100 ml 5% roztoku po 4 - 6 hodinách.

Použitie hemostatických látok sa musí sledovať podľa času zrážania krvi, času krvácania, fibrinolytickej aktivity a koncentrácie fibrinogénu.

V poslednej dobe sa spolu so všeobecnou hemostatickou terapiou na zastavenie gastroduodenálneho krvácania používa metóda lokálnej hypotermie žalúdka. Pri vykonávaní endoskopického vyšetrenia sa krvácajúca cieva odreže alebo koaguluje.

Pri krvácaní z arozívnych kŕčových žíl pažeráka je najúčinnejšie použitie pažerákovej sondy s pneumatickými balónikmi Blakemore.

V komplexe opatrení pri akútnom gastroduodenálnom krvácaní má dôležité miesto krvná transfúzia na kompenzáciu straty krvi. Okrem kompenzácie straty krvi sa zvyšuje transfúzia krvi ochranné sily organizmu, stimuluje kompenzačné mechanizmy.

Pri nezastaviteľnom krvácaní je indikovaná urgentná chirurgická liečba. Účinnosť chirurgickej liečby však do značnej miery závisí od identifikácie etiologického faktora, ktorý spôsobil gastroduodenálne krvácanie

Neskoré komplikácie po operácii žalúdka

Neskoré komplikácie po resekcii žalúdka pre vredovú chorobu nazývame postgastroresekčné syndrómy alebo ochorenia operovaného žalúdka.

V poslednej dobe je liečba postgastroresekčných syndrómov podrobne a komplexne študovaná. Odhodlaný funkčné zmeny v centrále nervový systém, objem cirkulujúcej plazmy, funkcia Endokrinné žľazy výmena serotonínu a bradykinínu.

Klasifikácia A. A. Shalimova a V. F. Saenka sa považuje za najkompletnejšiu a najrozličnejšiu:

1. Funkčné poruchy:

1) syndróm dumpingu;

2) hypoglykemický syndróm;

3) asténia po gastroresekcii;

4) syndróm malého žalúdka, syndróm aferentnej slučky (funkčného pôvodu);

5) potravinové (výživové) alergie;

6) gastroezofageálny a jejuno- alebo duodenogastrický reflux;

7) hnačka po vagotómii.

2. Organické lézie:

1) opätovný výskyt vredov, vrátane pepsis, a vredov spôsobených Zollinger-Ellisonovým syndrómom, gastrointestinálna fistula;

2) syndróm adduktorovej slučky (mechanického pôvodu);

3) anastomozitída;

4) jazvovité deformity a zúženie anastomózy;

5) chyby v chirurgickej technike;

6) po gastroresekcii sprievodné choroby(pankreatitída, enterokolitída, hepatitída).

Zmiešané poruchy, hlavne v kombinácii s dumpingovým syndrómom.

Rakovina žalúdka

Z celého gastrointestinálneho traktu rakovina najčastejšie postihuje žalúdok. Podľa štatistík sa vyskytuje približne v 40% všetkých rakovinových miest. V súčasnosti sa výrazne rozšírili možnosti RTG vyšetrenia v diagnostike rakoviny žalúdka, čo je spojené s využívaním ako nových metód, tak aj nových techník (parietografia, dvojitý kontrast, polypozičná štúdia, RTG kinematografia a pod.).

Prekancerózne ochorenia. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať takzvaným prekanceróznym ochoreniam, medzi ktoré patrí chronický zápal žalúdka, žalúdočné vredy a polypóza žalúdočnej sliznice. Pomocou aktívneho lekárskeho vyšetrenia a terapeutické opatrenia, možno dosiahnuť skutočný pokrok v prevencii rakoviny žalúdka.

Medzinárodná klinická klasifikácia rakoviny žalúdka podľa TNM rovnako ako pri rakovine hrubého čreva.

V.V. Serov zvažuje tieto morfologické formy:

1) raky s prevažne exofytickým expanzívnym rastom:

a) rakovina plaku,

b) polypózna alebo plesňová rakovina (vrátane rakoviny, ktorá sa vyvinula z polypu žalúdka),

c) ulcerovaná rakovina (malígne vredy); primárna ulcerózna forma rakoviny žalúdka (v tvare tanierika alebo pohára);

2) raky s prevažne endofytickým infiltračným rastom:

a) infiltratívna ulcerózna rakovina,

b) difúzna rakovina;

3) raky s endo-exofytickým zmiešaným rastovým vzorom (prechodné formy).

Syndróm menších príznakov Savitsky A.P. zahŕňa:

1) strata záujmu o okolie, o prácu, apatia, duševná depresia, odcudzenie;

2) výskyt všeobecnej slabosti, únavy a zníženej schopnosti pracovať u pacientov za posledných niekoľko týždňov alebo mesiacov;

3) progresívna strata hmotnosti;

4) znížená chuť do jedla, averzia k jedlu alebo niektorému z jeho druhov (mäso, ryby);

5) fenomén takzvaného žalúdočného nepohodlia - strata fyziologického pocitu uspokojenia z prijatej potravy, pocit plnosti a roztiahnutia žalúdka, tiaže v epigastrickej oblasti, grganie;

6) pretrvávajúca alebo zvyšujúca sa anémia.

Klinický obraz Rakovina žalúdka závisí aj od jej lokalizácie. Pre rakovinu pyloru je teda typický klinický obraz zúženia pyloru, objavuje sa zvracanie. Po raňajkách má pacient pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, ktorý sa zintenzívňuje po obede, pretože nie všetko jedlo je evakuované zo žalúdka.

Rakovina srdcovej časti žalúdka sa nemusí prejaviť dlho, ale pri kruhovej infiltrácii vchodu do žalúdka a jeho presune do pažeráka sa objavujú príznaky dysfágie, ktoré sú rôzneho charakteru. V niektorých prípadoch sa pacienti sťažujú na zadržiavanie potravy pri prehĺtaní v oblasti xiphoidného procesu; najskôr je toto oneskorenie dočasné a potom sa stáva trvalejším.

O odlišná diagnóza je potrebné vykonávať ezofagoskopiu širšie, čo je najmä ťažké prípady môže poskytnúť neoceniteľnú službu.

V súčasnosti je liečba rakoviny žalúdka výlučne chirurgická, pokiaľ neexistujú kontraindikácie. Preto by mal byť každý pacient s diagnostikovanou rakovinou žalúdka alebo s podozrením na ňu operovaný.

V závislosti od lokalizácie nádoru E. L. Berezov odporúča použiť štyri typy resekcie žalúdka: jednoduchú, teda jednoduchú gastrektómiu, medzisúčet, totálnu-medzisúčet a totálnu exstirpáciu.

Petrohradská štátna lekárska akadémia pomenovaná po I.I. Mečnikov.

Fakultná chirurgická klinika pomenovaná po V.A. Oppel.

na tému: Peptický vred

ANATÓMIA ORGÁNU

Ventriculus , žalúdok, predstavuje vakovité rozšírenie tráviaci trakt. Ku hromadeniu potravy dochádza v žalúdku po jej prechode pažerákom a dochádza k prvým štádiám trávenia, kedy sa tuhé zložky potravy menia na tekutú alebo kašovitú zmes. V žalúdku sú predné a zadná stena. Konkávny okraj žalúdka, smerujúci nahor a doprava, sa nazýva menšie zakrivenie, curvatura ventriculi minor, konvexný okraj smerujúci nadol a doľava je väčším zakrivením, curvatura ventriculi major. Na menšom zakrivení, bližšie k výstupnému koncu žalúdka ako k vstupu, je viditeľný zárez, kde sa dva úseky menšieho zakrivenia zbiehajú v ostrom uhle, angulus ventriculi.

V žalúdku sa rozlišujú tieto časti: miesto, kde pažerák vstupuje do žalúdka, sa nazýva ostium cardiacum; priľahlá časť žalúdka - pars cardiaca; miesto výstupu - pylorus, pylorus, priľahlá časť žalúdka - pars pylorica; kupolovitá časť žalúdka vľavo od ostium cardiacum sa nazýva dno alebo fornix. Telo siaha od fornixu žalúdka po paras pu1orica. Pars pylorica sa zase delí na antrum pyloricum - časť najbližšie k telu žalúdka a canalis pyloricus - užšiu časť v tvare rúrky priliehajúcu priamo k pyloru.

Topografia žalúdka.Žalúdok sa nachádza v epigastriu; väčšina žalúdka (asi 5/6) je naľavo od strednej roviny; väčšie zakrivenie žalúdka sa pri jeho naplnení premieta do oblasti pupka. Svojou dlhou osou je žalúdok nasmerovaný zhora nadol, zľava doprava a zozadu dopredu; v tomto prípade je vstup umiestnený vľavo od chrbtice za chrupavkou ľavého rebra VII, vo vzdialenosti 2,5-3 cm od okraja hrudnej kosti; jeho zadná projekcia zodpovedá XI hrudnému stavcu; je výrazne odstránená z prednej steny brucha. Žalúdočná klenba dosahuje dolný okraj 5. rebra pozdĺž lín. Mamillaris hriech. Keď je žalúdok prázdny, pylorus leží pozdĺž stredovej čiary alebo mierne napravo od nej proti pravej VIII rebrovej chrupavke, čo zodpovedá úrovni XII hrudného alebo I bedrového stavca. Keď je žalúdok plný, v hornej časti prichádza do kontaktu so spodným povrchom ľavého laloku pečene a ľavou kupolou bránice, za - s horným pólom ľavej obličky a nadobličiek, so slezinou, s predným povrchom pankreasu, ďalej nižšie - s mesocolon a colon transversum, vpredu - s brušnou stenou medzi pečeňou vpravo a rebrami vľavo. Keď je žalúdok prázdny, v dôsledku stiahnutia jeho stien ide hlboko a voľný priestor zaberá priečny tračník, takže môže ležať pred žalúdkom priamo pod bránicou. Veľkosť žalúdka sa veľmi líši individuálne aj v závislosti od jeho naplnenia. Pri priemernom stupni natiahnutia je jeho dĺžka asi 21-25 cm.

Štruktúra. Stenu žalúdka tvoria tri membrány: 1) sliznica s vysoko vyvinutou submukózou; 2) svalová vrstva; 3) serózna membrána.

Tepny žalúdka pochádzajú z truncus coeliacus a a. lienalis. Pozdĺž menšieho zakrivenia je anastomóza medzi a. gastrica sinistra (z truncus coeliacus) a a. gastrica dextra (z a. hepatica communis), veľký - aa. gastroepiploica sinistra (z a. lienalis) et gastroepiploica dextra (z a. gastroduodenalis). Aa je vhodná na fornix žalúdka. gastricae breves z a. lienalis. Arteriálne oblúky obklopujúce žalúdok sú funkčnou adaptáciou nevyhnutnou pre žalúdok ako orgán, ktorý mení svoj tvar a veľkosť: keď sa žalúdok stiahne, tepny sa skrútia, keď sa natiahne, tepny sa narovnajú.

Viedeňžalúdka, korešpondujúce s priebehom tepien, prúdia do v. portae.

Nervyžalúdok – sú to vetvy n. vagus et truncus sympatikus. N. vagus zvyšuje peristaltiku žalúdka a sekréciu jeho žliaz, uvoľňuje pylorický zvierač. Sympatické nervy znižujú peristaltiku, spôsobujú kontrakciu pylorického zvierača, sťahujú cievy a prenášajú pocit bolesti.

dvanástnik, dvanástnik, krivky okolo hlavy pankreasu v tvare podkovy. Sú v ňom štyri hlavné časti: 1) pars superior smeruje na úrovni prvého bedrového stavca doprava a dozadu a tvoriac ohyb smerom nadol, flexura duodeni superior, prechádza do 2) pars descendens, ktorý klesá, umiestnený do právo na chrbtica, až po tretí bedrový stavec; tu nastáva druhý obrat a črevo ide doľava a tvorí 3) pars horisontalis, prebiehajúci priečne pred dolnou dutou žilou a aortou, a 4) pars ascendens, stúpajúci na úroveň I-II bedrového stavca na vľavo a vpredu.

Topografia dvanástnika. Na ceste do dvanástnika vnútri jeho ohyb sa spája s hlavou pankreasu; okrem toho je pars superior v kontakte s kvadrátnym lalokom pečene, pars descendens - s pravá oblička, pars horisontalis prechádza medzi hornou mezenterickou tepnou a žilou vpredu a aortou a dolnou dutou žilou vzadu. Duodenum nemá mezentérium a je len čiastočne prekryté pobrušnicou, hlavne vpredu. Predná plocha pars descendens zostáva v strednej časti nepokrytá pobrušnicou, kde pars descendens vpredu pretína koreň mezentéria priečneho tračníka; Pars horisontalis je vpredu pokrytý pobrušnicou, s výnimkou malej oblasti, kde dvanástnikom prechádza koreň mezentéria tenkého čreva, ktorý obsahuje vasa mesenterica superiores. Duodenum teda možno klasifikovať ako extraperitoneálne orgány.

Keď pars ascendens prechádza do jejuna na ľavej strane I alebo častejšie II bedrového stavca, získa sa ostrý ohyb črevnej trubice, flexura duodenojejunalis a úvodná časť Jejunum smeruje dole, dopredu a doľava. Flexura duodenojejunalis vďaka svojej fixácii na ľavej strane II bedrového stavca slúži ako identifikačný bod pri operáciách na lokalizáciu začiatku jejuna.

Krvné zásobenie dvanástnik. Duodenum sa napája z aa. pancreaticoduodenales inferiores (z A. mesenterica superior). Venózna krv prúdi cez rovnomenné žily do portálnej žily.

Obr. 1 Anatómia žalúdka a dvanástnika.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8- pars cardiaca, 9- incisura-angularis, m. pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17-a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25-a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA GASTROINTESTINÁLNEHO KRVÁCANIA

Akútne gastrointestinálne krvácanie sa vyskytuje pri množstve ochorení, ktoré sa navzájom líšia pôvodom a mechanizmom vývoja. V tomto ohľade je gastrointestinálne krvácanie rozdelené na ulceratívne a neulcerózne.

Ulcerózne krvácanie predstavuje asi 60 % všetkých akútnych gastrointestinálnych krvácaní. Sú masívnej povahy a bola im venovaná veľká starostlivosť. Etiológia a patogenéza ulcerózneho krvácania však ešte nie je dostatočne preskúmaná. Mechanizmus vývoja gastroduodenálny krvácanie úzko súvisí s patogenézyžalúdočné a dvanástnikové vredy, a preto by sa mali posudzovať spoločne.

Početné klinické a experimentálne výskumu ukázali, že vysvetľujú patogenézu peptického vredu uni kontajnerová teória je nemožná, keďže značné množstvo o bežné A lokálnych faktorov majú úzke väzby medzi synonymami

TO spoločné faktory Výskyt a vývoj peptického vredového ochorenia by mal zahŕňať:

1) narušenie nervovej regulácie

2) poruchy hormonálnych mechanizmov.

Význam uvedených faktorov pri výskyte ulceróznej b chorobyžalúdka a dvanástnika, komplikované krvácaním a ich patogenetická úloha nie je rovnaká.

Akútne krvácanie z dvanástnika tvorí 24,5 %. Boli to prípady chronického vredu (23,2 %), akútneho vredu (0,45 %), divertikula (0,25 %), rakoviny dvanástnika (0,25 %), rakoviny pankreasu (0,2 %), ruptúry aneuryzmy aorty (0,05 %), hemobilie (0,05 %), hystéria (0,05 %). Krvácanie bolo publikované pre: adenóm pankreasu, omentálny volvulus, sepsu, apendicitídu, syringomyéliu, cholelitiázu, nedostatok vitamínov, intoxikáciu jedlom, urémiu, chorobu z ožiarenia, alergie, medicinálne vredy a chirurgické zákroky.

Akútne krvácanie z tenkého čreva sa vyskytuje v 1,1 %. Na rakovinu (0,3 %), trombózu mezenterických ciev (0,2 %), akútny vred (0,2 %), ulceróznu enterokolitídu (0,2 %), cukrovku (0,1 %), retroperitoneálne lymfosarkóm (0,05 %), Rendu-Oslerova choroba (0,05 %). Krvácanie bolo opísané pri Meckelovom divertikule, polypóze, vyrážke a brušný týfus, cholera, intususcepcia, benígne novotvary, helmintické zamorenia, krvné choroby a iné choroby.

Akútne krvácanie z hrubého čreva je 2,55 %: s rakovinou (1 %), kolitídou (0,85 %), polypózou (0,35 %), úplavicou (0,15 %), divertikulom (0,1 %), akútnym vredom (0,1 %). Bolo publikované akútne krvácanie pri cholere, tuberkulóze, intususcepcii, trombóze mezenterických ciev a iných patológiách.

Akútne krvácanie z konečníka a análneho kanála sa pozoruje u 4,03 %: s hemoroidmi (2,93 %), rakovinou (0,4 %), análnymi trhlinami (0,25 %), poraneniami konečníka (0,2 %), polypom (0,2 %), biopsiou (0,05 %). Krvácanie sa môže vyskytnúť pri rektálnom prolapse, špecifických a nešpecifických vredoch, proktitíde, akútnej a chronická paraproktitída a iné choroby.

Pri vývoji klasifikácie akútneho gastrointestinálneho krvácania je veľmi dôležitý stupeň straty krvi. Stupeň straty krvi často určuje stav pacienta a núti ho vyhľadať liečbu. zdravotná starostlivosť). V literatúre existuje rôznorodá terminológia, pomocou ktorej sa autori snažili zdôrazniť závažnosť krvácania a jeho intenzitu.

Všetky tieto názvy (ťažký, stredný, ľahký, veľký, stredný, malý, profúzny, masívny, nebezpečný, nekontrolovateľný, život ohrozujúci atď.) však odrážajú len subjektívne hodnotenie stavu pacienta a nedokážu charakterizovať mieru straty krvi. .

Pri určovaní stupňa straty krvi väčšina autorov použila: 1) správy o pacientovi, príbuzných, iných a zdravotníckych pracovníkov o množstve stratenej krvi, vypočítanom v rôznych objemových jednotkách (litre, poháre, misky atď.); 2) farba kože a slizníc, frekvencia dýchania, pulz a úroveň arteriálneho a venózneho tlaku; 3) relatívne ukazovatele klinického krvného testu (počet červených krviniek, hemoglobín, hodnota farebného indexu); 4) hladina hematokritu, špecifická hmotnosť krvi a plazmy.

Použitie týchto indikátorov na určenie stupňa straty krvi nemôže byť kontroverzné. Treba však pripomenúť, že subjektívne informácie, objektívne vonkajšie znaky a laboratórne relatívne ukazovatele (vypočítané v % resp mg%) môže poskytnúť len približné údaje o výške straty krvi. Dokonca ani hematokrit, špecifická hmotnosť krvi a plazmy, vyšetrovaná v prvých hodinách od začiatku krvácania, neodráža skutočný rozsah straty krvi, pretože krv zostávajúca v tele sa nerozriedi hneď, ale až po niekoľkých hodinách a párne dni.

Jednou z objektívnych a najpresnejších metód na určenie straty krvi je štúdium objemu krvi a jej zložiek a výpočet deficitu hematologických parametrov. Iba stanovenie bcc a jej zložiek umožňuje určiť, aká časť krvi zostáva v tele po krvácaní a zúčastňuje sa obehu.

Na základe mnohých klinických pozorovaní, štúdií bcc a jej zložiek a porovnania získaných údajov sme dospeli k záveru, že môžeme určiť najväčší podiel pravdepodobnosť stupňa straty krvi a správne posúdenie stavu pacienta je možné len po komplexnom preštudovaní klinických údajov, laboratórnych a inštrumentálne metódy diagnostika

Podľa intenzity krvácania ho treba rozdeliť na zjavné krvácanie prejavujúce sa krvavým zvracaním alebo dechtovitou stolicou a skryté-okultné krvácanie, ktoré sa dá zistiť len pomocou p. Gregersen. Zjavné krvácania môžu byť akútne alebo chronické, objavujú sa prvýkrát alebo opakovane. Akútne gastrointestinálne krvácanie môže byť jednorazové alebo viacnásobné, to znamená opakujúce sa v danom posthemoragickom období, keď ešte nie sú odstránené následky anémie. Tieto krvácania predstavujú pre pacienta najväčšie nebezpečenstvo.

Opakované akútne gastrointestinálne krvácanie, ktoré sa vyskytuje na pozadí normovolémie po značnom časovom období po prvej epizóde krvácania, sa zvyčajne nelíši od prvého krvácania. Iná situácia je pri krvácaní, ktoré sa opakuje v krátkom čase, merané v hodinách a dokonca minútach. Tieto krvácania spôsobujú vážne zmeny v systéme homeostázy a sú mimoriadne život ohrozujúce.

Pre zlepšenie kvality sú dôležité klasifikácie závažnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania, ktoré vypracovali domáci chirurgovia (E. L. Berezov, 1955; B. S. Rozanov, 1960; V. I. Struchkov a E. V. Lutsevich, 1961; V. D. Bratus, 1972 atď. skorá diagnóza, výber liečebnej metódy a zlepšenie okamžitých výsledkov.

Keď je pacient prijatý do nemocnice po 24 h a neskôr od začiatku krvácania, kedy už v dôsledku hydremickej reakcie došlo k výraznej obnove hmoty cirkulujúcej krvi a následne k jej zriedeniu, počtu červených krviniek, hladine hemoglobínu, hematokritu, špecifickej hmotnosti krvi. krv a plazma odrážajú stupeň anémie a môžu sa použiť na určenie stupňa straty krvi. Údaje z týchto štúdií poskytujú približnú predstavu o závažnosti krvácania. Pomocou ukazovateľov týchto štúdií a klinických údajov je obvyklé rozlišovať tri stupne straty krvi: mierny, stredný a ťažký.

Mierna strata krvi: počet červených krviniek nad 3 500 000, hladina hemoglobínu viac ako 60 jednotiek, hematokrit nad 30 %, pulzová frekvencia do 80 za minútu , krvný tlak nad 110 mm Hg. čl.

Priemerný stupeň straty krvi: počet červených krviniek v rozmedzí 250 000 – 3 500 000, hladina hemoglobínu od 50 do 60 jednotiek, číslo hematokritu od 25 do 30 %, pulzová frekvencia od 80 do 100 za minútu , systolický arteriálny tlak od 100 do 110 mm Hg. sv .

Ťažká strata krvi: počet červených krviniek je nižší ako 2 500 000, hladina hemoglobínu je nižšia ako 50 jednotiek, hematokrit je nižší ako 25 %, pulzová frekvencia je vyššia ako 100 za minútu , systolický krvný tlak pod 100 mm Hg. čl.

Táto klasifikácia stupňa straty krvi poskytuje iba približnú predstavu o závažnosti anémie a stave pacienta a neodráža množstvo straty krvi a stupeň hypovolémie. U pacientov s ťažkou a rýchlou stratou krvi môže smrť nastať pred rozvojom hydremickej reakcie, t.j. pred objavením sa anémie (S. S. Yudin, 1955). Preto iba stanovenie objemu krvi a jej zložiek môže naznačovať stupeň straty krvi a stupeň hypovolémie. To umožňuje objektívnejšie posúdenie stavu pacienta, čo je dôležité pre voľbu taktiky chirurga.

Na základe našich početných štúdií BCC a jeho zložiek a porovnania zisteného nedostatku týchto ukazovateľov s klinickými a laboratórnymi testami sa odporúča nasledujúca klasifikácia závažnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania: mierny stupeň strata krvi (nedostatok GO do 20%), priemerný stupeň strata krvi (nedostatok GO od 20 do 30 %) a ťažká strata krvi (nedostatok GO 30 % alebo viac). Nepochybne, nedostatok objemu krvi a jej zložiek, a teda aj stupeň straty krvi, sa môže meniť. Množstvo straty krvi sa môže zvýšiť a potom sa mierny stupeň stane stredným alebo závažným.

Vyšetrenie objemu krvi a jej zložiek umožňuje určiť prebiehajúce alebo opakované krvácanie. Napriek dynamike procesu krvácania, stanovenie BCC a jeho zložiek umožňuje identifikovať množstvo zostávajúcej cirkulujúcej krvi, čo nie je možné vykonať pomocou iných štúdií.

Klasifikácia akútneho gastrointestinálneho krvácania by teda mala odrážať príčinu a patogenézu krvácania, lokalizáciu zdroja krvácania, stupeň straty krvi a skutočnosť pokračujúceho, zastaveného alebo opakovaného krvácania.

Použitím vyššie uvedenej klasifikácie je možné celkom úplne formulovať klinickú diagnózu, berúc do úvahy príčinu a lokalizáciu zdroja krvácania, frekvenciu krvácania a stupeň straty krvi. Toto upozorňuje lekára na patogenetickú, patomorfologickú a patofyziologickú podstatu priebehu ochorenia. Podrobná klinická diagnóza je výsledkom komplexnej diferenciálnej diagnostiky a mala by byť konštruovaná približne takto: peptický vred, žalúdočný vred, komplikovaný akútnym recidivujúcim krvácaním s ťažkou stratou krvi. Správna podrobná diagnóza vám umožňuje včas načrtnúť a vykonať najvhodnejšiu liečbu, určiť taktiku chirurga a predvídať rozsah a povahu chirurgického zákroku.

Klasifikácia akútneho gastrointestinálneho krvácania na základe klinických príznakov straty krvi a relatívnych hematologických parametrov nie vždy objektívne odráža závažnosť krvácania a neumožňuje identifikovať identické skupiny pacientov, ktorí potrebujú špecifický súbor terapeutických opatrení.

Doplnenie všeobecne uznávaných klasifikácií akútneho gastrointestinálneho krvácania o informácie o stave krvného objemu a jeho zložkách, rozsahu deficitu týchto ukazovateľov a stupni hypovolémie umožňuje najspoľahlivejšie a najobjektívnejšie určiť závažnosť straty krvi, resp. správne posúdenie stavu pacientov.

Vývoj a zdokonalenie jednoduchých, ale celkom presných metód na štúdium objemu krvi a jej zložiek a ich implementácia do každodennej praxe pomôže zlepšiť diagnostiku stupňa a rýchlosti straty krvi. Tie vám pomôžu vybrať si najviac efektívna metóda liečbe a umožní objektívnejšie porovnať výsledky liečby identických skupín pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním. V súčasnosti sa metódy určovania objemu krvi a jej zložiek natoľko zlepšili, že sa môžu vykonávať v akomkoľvek zdravotníckom zariadení a mali by sa stať povinnými pri určovaní indikácií pre plánované a núdzové chirurgické zákroky.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

AKÚTNE VREDY TRÁVIACEHO TRÁVENIA, KOMPLIKOVANÉ KRVÁCANÍM

Gastrointestinálne krvácanie z povrchových a malých žalúdočných vredov prvýkrát opísal Dieulafoy (1897). V posledných rokoch sa vďaka používaniu aktívnejších taktík a núdzovej gastrofibroskopii začali častejšie zisťovať drobné ulcerácie žalúdočnej sliznice a Delafoyov vred prestal byť vzácnosťou. Frekvencia akútnych krvácajúcich vredov je rôzna, od izolovaných pozorovaní až po 41,44 % (Bulmer, 1927).

Akútne vredy tráviaceho traktu komplikované krvácaním boli zistené u 6,42 % pacientov liečených pre akútne gastrointestinálne krvácania. U pacientov s krvácaním z vredu ich bolo 12,19 %.

Akútne vredy tráviacich orgánov sa pozorujú v akomkoľvek veku, a to ako u novorodencov (Lloid, 1969), tak u starších ľudí (N.K. Matveev, N.O. Nikolaev, 1970). U starších a senilných ľudí sa teda pozorovali akútne vredy v 74,56%. Rovnaký pomer zistila V. P. Melniková a kol. (1970).

Etiológia a patogenéza akútnych vredov tráviacich orgánov, komplikovaných krvácaním, neboli doteraz dostatočne študované. Známy veľké číslo ochorenia alebo ich komplikácie, pri ktorých vznikajú akútne vredy (tab. 1). Jedným z hlavných faktorov podieľajúcich sa na vzniku akútneho vredu je zvýšenie aktivity acido-peptického faktora. Potvrdzuje to najčastejšia lokalizácia akútnych vredov v žalúdku, ktorá sa vyskytla u 84,21 % pacientov. Akútny vred pažeráka bol zistený u 5,27 % pacientov, akútny vred dvanástnika u 5,27 %, tenké črevo u 3,5 % a hrubé črevo u 1,76 %.

Ďalším nemenej dôležitým patogenetickým faktorom je zníženie odolnosti sliznice tráviaceho traktu voči účinkom kyseliny chlorovodíkovej, enzýmov, produkty na jedenie, drogy a iné látky. Početné ochorenia a komplikácie vyplývajúce z porúch krvného obehu vedú k rozvoju hypoxie sliznice tráviaceho traktu.

Akútne vredy u 63,15 % pacientov boli mnohopočetné, ich veľkosti sa pohybovali od 0,1-0,2 mm do 3 cm v priemere. Okraje vredov boli mäkké, ich dno prenikalo do submukóznej vrstvy, menej často svalovej vrstvy. Makroskopicky detekované na dne akútnych vredov u 75,44 % arrozed plavidlo.

Pri diagnostike príčiny a lokalizácii zdroja akútneho krvácania je dôležité urgentné RTG vyšetrenie tráviaceho traktu.

NEzhubné nádory a polypy orgánov tráviaceho traktu

Akútne krvácanie z nezhubných nádorov a polypov tráviaceho traktu nie je časté. Správy sa zvyčajne týkajú niekoľkých pozorovaní (V. D. brat, 1972). Najčastejšou príčinou akútneho krvácania pri benígnych léziách sú polypy. Ich klinická diagnóza predstavuje určité ťažkosti a príčinu krvácania možno určiť iba pomocou skiaskopie, gastro-fibroskopia A sigmoidoskopia. Benígne nádory a polypy prechádzajúce zápalom, nekrózou a rozpadom vedú ku krvácaniu, ktoré u niektorých pacientov môže trvať hojný charakter.

Keď dôjde ku krvácaniu klinické prejavy bude závisieť od umiestnenia zdroja. U 1,93 % pacientov s nezhubnými nádormi pažeráka a žalúdka sa vyskytlo krvavé vracanie a všeobecné znaky krvácania. U 2,9 % pacientov benígne nádory a polypy boli lokalizované v tenkom a hrubom čreve. U 0,65 % sa krvácanie prejavilo melénou a u 2,26 % pacientov výtokom šarlátovej krvi pri vyprázdňovaní. Bolesť brucha bola nejasná. V tomto ohľade môže byť zistenie príčiny a lokalizácie zdroja krvácania, najmä v prípade núdze, veľmi ťažké.

erozívna hemoragická gastritída

Akútna a chronická gastritída v akútnom štádiu skomplikovať akútne krvácanie a rozsah od 5 (C. M. Bova, 1967) na 17,4 % (S.I. Korkhov s spoluautor, 1957) medzi gastrointestinálnym krvácaním rôznej etiológie.

Rozpoznanie príčiny akútneho gastrointestinálneho krvácania pri erozívnej gastritíde predstavuje značné ťažkosti, pretože neexistujú žiadne absolútne príznaky tohto ochorenia. Napriek tomu je u takýchto pacientov potrebné starostlivo študovať anamnézu a sťažnosti. Pri prijatí na kliniku bolo hlavnou sťažnosťou u 61 % pacientov zvracanie krvi alebo hmoty mletej kávy: u 43 % jednorazové a u 18 % opakované. Tarry 49 % pacientov malo stolicu. 52,6 % sa sťažovalo na bolesť epigastrický oblasti. Pri palpácii bolo u 66,5 % pacientov brucho bolestivé v epigastrickej oblasti.

Cennejšou štúdiou je nepochybne gastrofibroskopia, umožňujúce odhaliť priame objektívne známky erózie.

Diagnostická hodnota štúdia sekrečných a enzymatických funkcií žalúdka pri erozívnej gastritíde je malá, pretože zvýšenie a zníženie týchto ukazovateľov sa vyskytuje rovnako často.

KRVÁCANIE Z Kŕčových žíl pažeráka A CARDIA

Jedným z prejavov portálnej hypertenzie je akútne krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Výsledkom je portálna hypertenzia intrahepatálna a extrahepatické venózne lézie. Príčinou intrahepatálnej blokády je cirhóza pečene a zriedkavo rakovina pečene. Poškodenie extrahepatálnych ciev vedie k rozvoju prehepatálne bloku, v dôsledku obliterácie portálnej žily a jej veľkých vetiev. Menej bežné posthepatálna poškodenie pečeňových žíl - posthepatálna blokáda. Podľa M. D. Paciora A L. M. Karpman (1967), intrahepatálna forma portálnej hypertenzie sa pozoruje u 51 %, extrahepatálny forma - v 49%.

Vývoj rozšírenia žíl pažeráka a kardia zvyčajne prispievajú dva hlavné faktory - zvýšenie portálneho tlaku a prítomnosť atom kolaterály medzi portálom a kavalérie systémov. Portálna hypertenzia podporuje spätný tok krvi z portálnej žily večrevná žila žalúdka do žíl pažeráka a horná dutá žila do studne. Zvýšenie portálneho tlaku pri nedostatočne vyvinutých anastomózach medzi žilami pažeráka a žilami horného dutého systému spôsobuje dilatáciu, predĺženie, tortuozitu a tvorbu uzlín.

Ak neexistujú žiadne anatomické spojenia medzi žilami žalúdka a pažeráka, potom sa rozširujú iba žalúdočné žily. Prvou možnosťou je, keď v dôsledku poškodenia slezinnej žily dôjde k odtoku cez žalúdočné žily do portálnej žily alebo jej anastomóz. Druhá možnosť, keď k rozvoju anastomóz dochádza cez žily žalúdka, nadobličky, otvory nal A retroperitoneálnežily s cievami kavalérie systémov.

Rozšírenie a narušenie celistvosti žíl sa častejšie pozoruje v dolnej časti, menej často v strednej časti a veľmi zriedkavo po celej dĺžke pažeráka. V žalúdku sa koronárna žila rozširuje v mieste, kde prechádza do žíl pažeráka a veľmi zriedkavo sa žily rozširujú proximálnečasti žalúdka.

Akútne krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a kardia zistené od 8,9 (B. S. Rozanov, 1960) do 10,43 % (B. A. Petrov, I. I. Kucherenko, 1961). Tento typ krvácania je na štvrtom mieste medzi všetkými krvácaniami a na treťom mieste medzi nevredovými krvácaniami. Akútne krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a kardia začína náhle s krvavým zvracaním (76,91 %), slabosťou, závratmi a dechtovať stolica (21,38 %) a mdloby (1,71 %). Krvavé zvracanie je spravidla hojné, charakterizované uvoľňovaním šarlátovej krvi a u 64,95% pacientov sa opakovalo 2 až 14 krát. O hojný krvácanie, krv sa uvoľňuje vo „fontáne“ alebo „plných ústach“ a okamžite sa rýchlo zráža a mení sa na rôsolovitú hmotu. Bolesť v epigastrický oblasti alebo pravého hypochondria zaznamenalo 34,19 % pacientov, 65,81 nemalo bolesti brucha. Viac o tejto téme a význame knihy o Ruskej federácii -Kyaktakto. O ostatných krajinách sveta ip.

HEAT HERNIA

Jedna z komplikácií hernií prestávka bránice sú krvácanie a anémia, ktoré prvýkrát opísali Carman, Fineman (1924) a Hedbloom (1925). Výskyt týchto komplikácií medzi hiátovými herniami sa pohybuje od 11 do 53,2 %. Hiátová hernia stiačo je príčinou žalúdočného krvácania? ani hodinu To.

Akútne krvácanie sa prejavuje zvracaním krvi, zvracanie máva farbu „kávovej usadeniny“, čierne sv ulica

Žalúdočné krvácanie sa zvyčajne pozoruje pri veľkých zmiešaných herniách, menej často pri paraezofageálnych a posuvných herniách (M.P. Gvozdev, 1972). Príčina žalúdočného krvácania nia je porušením pomeru slizničnej rezistencie k zvýšiť intragastrický tlak, venózna hypertenzia, mechanická trauma spôsobená hrubým jedlom a iné časy doberať si agentov. Najmenšie poškodenie sliznice s venóznou hypertenziou a gastritídou v herniálnom vaku môže Áno spôsobiť krvácanie do žalúdka. V prípade prasknutia sliznice, rozvoj akútnej erro Zy a vredy, krvácanie môže byť masívne.

Akútna leukémia sa vyskytuje náhle a prejavuje sa ako slabosť, závrat, vysoká teplota zimnica, bledosť kože a slizníc, krvácanie do kože, krvácanie z ďasien, nosa, maternice a slizníc tráviaceho traktu. Niekedy sa objavujú husté a nebolestivé lymfatické uzliny, v 25-40% je zväčšená pečeň a slezina, v 30% sú nekrotické zmeny v hltane a na sliznici tráviaceho traktu. Konštantným príznakom je anémia, ktorá môže byť normochromný, hyperchrómne A menej často hypochrómne charakter. Počet bielych krviniek môže dosiahnuť 100 000 - 200 000 v 1 ml , a kedy leukopenická forma, stretnutie Yu prebiehajúce v 40-50% počet leukocytov výrazne klesá. Najvernejší diagnostický znak je morfologický obraz bielej krvi, charakterizovaný vzhľadom hemocytoblasty, myeloblasty, lymfoblasty a retikulárne leukemický x buniek. Niekedy môžu zmeny v periférnej krvi zaneprázdnený nevýznamné a diagnóza predstavuje značné ťažkosti. V takýchto prípadoch veľmi cenná diagnostika význam získava hrudný punkcia a štúdium myelogramy.

Iba na základe údajov myelogramu sme boli schopní aktualizovať príčina anémie. Pri rozvoji anémie s akútna leukémia zníženie záleží erytropoéza v spojení s najostrejší hemocytoblastický metaplázia, zvýšený rast hemolýza A hojný krvácanie (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

K silnému krvácaniu pri leukémii dochádza nielen ako dôsledok náhleho krvácania z krvných ciev sch Taliansko V. D. Brat(1971), ale aj vo výsledku ulcerózno-nekrotické lézie slizníc gastrointestinálneho traktu s vaniyam akútne vredy

Chronická leukémia sú častejšie ako akútne a môžu postihnúť akýkoľvek vek. Chronický myeloidná leukémia pozorované u dospelých a detí. Priemerná dĺžka života sa pohybuje od 1 do 10 rokov alebo viac. Chronický lymfocytárnej leukémie- choroba stredného a vysokého veku. Lymfatické uzliny ležať oddelene od seba, husté a bezbolestné. Pečeň a slezina sú zväčšené, ale nedosahujú takú veľkosť ako pri chronickej myelóze. Diagnóza sa potvrdí vyšetrením periférnej krvi a kostnej drene. Stredná dĺžka života s chronickou lymfocytárnej leukémie viac ako pri chronickom myeloidná leukémia. Pacienti žijú 20-30 rokov. Formy ochorenia s ťažkou anémiou, hemoragickou diatézou (s trombocytopénia) a celkové dystrofické poruchy sú zhubnejšie (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

Chirurg musí väčšinou riešiť akút jedol s krvácaním z tenkého čreva v dôsledku abdomyostickej núdze gastrofibroskopia, umožňuje odhaliť krvácanie a erozívne zmeny na sliznici žalúdka Urgentná skiaskopia môže byť užitočná z hľadiska diferenciál diagnostiku, nakoľko umožňuje vylúčiť hrubú morfo logické zmeny v tráviacich orgánoch.

Hemofília. Dedičná choroba, prejavujúce sa poruchou zrážanlivosti krvi a zvýšenou krvácavosťou. Hemofília postihuje mužov. Choroba sa môže prenášať z hemofilický otec zdravú dcéru vnukovi, hoci samotné ženy, „vodkyne“ hemofílie, majú krvácavé príznaky len zriedka. Hlavnou príčinou hemofílie je nedostatočná tvorba plazmy tromboplastín, ktorý je potrebný na rýchle zrážanie krvi v čase poranenia a krvácania. Ak je nedostatok tromboplastinogén plazma resp antihemofilné globulín

(faktor VIII) je pozorovaná hemofília A, ktorá predstavuje 85-90 všetkých pacientov; ak je nedostatok plazmatickej zložky tromboplastín(faktor IX), potom sa vyvinie hemofília B, ktorá predstavuje 10-15 % všetkých prípadov ochorenia.

Krvácanie pri hemofílii sa zvyčajne zistí v ranom detstve. Ku krvácaniu dochádza pri mechanickej traume a dokonca aj pri strese, keď sa objaví gastrointestinálne krvácanie, subkutánne, intramuskulárne a intraartikulárne krvácania.

Akútne gastrointestinálne krvácanie v dôsledku hemofílie je zriedkavé, jeho frekvencia je asi 1:50 000.

Sledovali sme 1 pacienta s hemofíliou A, ktorý bol prijatý na 3. deň od začiatku črevného krvácania so sťažnosťami na čiernu stolicu. Pacient okamžite oznámil, že trpí hemofíliou a je sledovaný na ambulancii. Prvýkrát sa objavilo črevné krvácanie. Počas vyšetrenia bola objavená šnúra e Konchalovský. syndróm sa považuje za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12, čo vedie k poruchemitotický procesy v hematopoetických bunkách - erytroblasty kostná dreň. Procesy hematopoézy nekompenzujú procesy deštrukcie krvi, čo vedie k rozvoju anémie (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

V dôsledku anémie sa vyvíja hypoxický stav tela vrátane orgánov zažívacie ústrojenstvo. Hypoxia má nepriaznivý vplyv na atrofickéžalúdočná sliznica, ktorá sa stáva veľmi nestabilnou voči účinkom korenistých jedál, liekov a iných dráždivých faktorov. Počas obdobia recidivujúcej exacerbácie a zvýšeného rozpadu červených krviniek je možná tvorba erózií žalúdočnej sliznice a rozvoj hemoragickej diatézy, ktorá sa prejavuje akútnym gastrointestinálnym krvácaním.

Pacienti pociťujú slabosť, závraty, hučanie v ušiach, stratu chuti do jedla, hnačku, glositídu, bledú pokožku s citrónovo žltým odtieňom, opuchy tváre a opuchy dolných končatín. O gastrofibroskopia e alebona pitva. Zdá sa, že kŕče a trombóza malých ciev žalúdka, pozorované pri ateroskleróze a hypertenzii, spôsobujú hypoxiu žalúdočnej sliznice a znižujú jej odolnosť voči účinkom tráviace šťavy potraviny a liečivé látky. Aktivita kyselina-peptická faktor hrá dôležitú úlohu pri vzniku akútnych vredov, pretože sú najčastejšie lokalizované v žalúdku.

Pozorovali sme 74 (4,17 %) pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním spôsobeným aterosklerózou a hypertenziou. 51 z nich malo akútny vred komplikovaný krvácaním. Tieto krvácania sú často masívne. Vysoký krvný tlak podporuje nadmerné krvácanie aj z malých ciev, čo môže byť smrteľné. Viac ako polovica našich pacientov (38 zo 74) mala krvácanie s ťažkou stratou krvi.

Priebeh vredovej choroby v tomto veku sa vyskytuje v 26,9% (A. I. Gorbashko, 1967). Preto anamnéza a sťažnosti pacienta nemôžu vždy pomôcť pri diagnostike príčiny krvácania. V tomto ohľade sa fluoroskopia stáva dôležitou a gastrofibroskopia. Ak prvá výskumná metóda umožňuje vylúčiť alebo identifikovať významné organické zmeny, potom gastrofibroskopia umožňuje odhaliť štrukturálne zmeny na sliznici, eróziu a ploché akútne vredy.

Divertikuly tráviaceho traktu. Divertikuly pažeráka, žalúdka, dvanástnika, jejuna, ilea a hrubého čreva môžu byť komplikované krvácaním. Príčinou krvácania je zápal, ulcerácia a arózia arteriálnych alebo venóznych ciev steny divertikula. Tieto krvácania podľa S. M. Bova(1967) a V.D. Bratus (1972) sa vyskytujú zriedkavo a autori poskytujú len izolované pozorovania. A.G. Zemlya oi (1970) vo svojej monografii popisuje veľké množstvo divertikulov rôznych lokalizácií, komplikovaných akútnym krvácaním.

Klinický obraz divertikula pažeráka závisí od javov divertikulitída a stupeň straty krvi. Pacienti sa sťažujú na bolesť za hrudnou kosťou alebo v epigastrický oblasti, vracanie krvi, slabosť a závrat. Klinický obraz divertikuly žalúdka, komplikovaný akútnym krvácaním, najčastejšie pripomína krvácanie ulceróznej etiológie. Nie je ľahké odhaliť divertikul žalúdka ani počas operácie. V tejto súvislosti A. G. Zemlyanoy (1970) navrhuje počas chirurgického zákroku uchýliť sa k nafukovaniu žalúdka vzduchom a až po negatívnych výsledkoch vykonať gastrotómiu a preskúmať žalúdočnú sliznicu.

syndróm Mallory -Weiss. Ruptúry sliznice kardioezofageálnej zóny prvýkrát popísali Mallory a Weiss v roku 1929. V súčasnosti toto krvácanie nie je nezvyčajné. Príčinou krvácania je zvyčajne opakované vracanie, čo vedie k zvýšenému intragastrický tlak a prasknutie sliznice.

Pod našim dohľadom boli na kliniku doručení 3 pacienti s akútnym žalúdočným krvácaním s ťažkou stratou krvi, u ktorých bola zistená ruptúra ​​sliznice srdcovýčasť žalúdka. Išlo o mladých, silných mužov, ktorí pravidelne pili vodku. Choroba sa objavila na druhý deň po ťažkej intoxikácii a začala opakovaným bolestivým vracaním. Prvé nutkanie bolo sprevádzané uvoľnením obsahu žalúdka alebo požitej tekutiny. Po 2-5 nutkaniach sa objavil výdatný výtok nezmenenej krvi a zrazenín. Tento nástup krvácania je typický pre syndróm Mallory-Weiss. Mallory-Weissov syndróm sa však môže kombinovať s inými ochoreniami sprevádzanými opakovaným zvracaním, a preto nie je výsadou alkoholikov. Pre hiátové prietrže (M.P. Gvozdev, Gorbashko, E. N. Levkovets, 1971), prenikajúce do hrúbky svalovej vrstvy.

KRVÁCANIE Z DÝCHACÍCH CEST A PĽÚC, SIMULUJÚCE AKÚTNE KRVÁCANIE Z GASTROINTESTINÁLNEHO

Akútne krvácanie v dôsledku choroby dýchacieho traktu a pľúca môžu simulovať gastrointestinálne krvácanie a predstavovať značné ťažkosti pri diagnostike, pretože ich klinický priebeh nie je vždy typický.

Ak sa pri kašli uvoľňuje krv, má šarlátový penivý charakter a je v anamnéze pľúcne ochorenie, potom stanovenie diagnózy nespôsobuje žiadne ťažkosti. Identifikácia charakteristických znakov pri poklepaní a auskultácii a röntgenový obraz nám umožňujú konečne určiť príčinu pľúcneho krvácania: pľúcna tuberkulóza, chronický absces, cysta, rakovina pľúc a bronchiektázie.

Výber liečby pľúcneho krvácania je veľmi ťažký. Doteraz sa verilo, že krvácanie z pľúc podlieha konzervatívnej liečbe, pri ktorej sa úmrtnosť pohybuje od 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky a kol., 1969) do 26,5 % (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs a kol., 1965 atď.). Konzervatívna liečba je neúčinná, pretože pľúcne krvácania sú masívne a náchylné na recidívu. V tomto smere sa množstvo chirurgov (Yu. A. Kogosov, 1960; M. Z. Sorkin, 1965; V. A. Popiashvili, 1972 atď.) uchyľuje k resekcii pľúc núdzovo a plánovane. Resekcie pľúc pre krvácanie, vykonávané urgentne v špecializovanom ústave, dávajú úmrtnosť 7,52 % (V. A. Popiashvili, 1972).

Preto by sa taktika chirurga pre akútne pľúcne krvácanie mala určiť individuálne. Profúzne krvácanie so závažnou stratou krvi, najmä recidivujúce krvácanie, je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok – resekciu pľúc.

BIBLIOGRAFIA.

1. Zisk M.G. "Anatómia človeka", M. "Medicína", 1985

2. Gorbashko A.I. "Akútne gastrointestinálne krvácanie", M. "Medicína", 1987

3. „Chirurgia“, 1976, č. 6.

4. „Zdravotníctvo Tadžikistanu“, 1988, č. 3.

5. „Zdravotná starostlivosť v Kazachstane“, 1978, č. 9yu

6. „Chirurgia“, 1974, č. 4.

7. „Klinická chirurgia“, 1983, č. 4.

Peptický vred je celosvetovo rozšírené ochorenie. Štatistické údaje citované v odbornej literatúre z konca dvadsiateho storočia uvádzajú mnoho miliónov pacientov v ekonomicky vyspelých krajinách, pričom zdôrazňujú stúpajúci trend výskytu tohto ochorenia. Podľa popredných svetových gastroenterológov je vredová choroba národný problém. Sociálne náklady na túto chorobu v Spojených štátoch za rok sú teda viac ako 1 000 miliónov dolárov.

Johnson (1965) navrhol rozlišovať tri typy žalúdočných vredov: I – vredy menšieho zakrivenia; II - kombinované vredy žalúdka a dvanástnika; III – prepylorické vredy. Prvý typ sa pozoruje u približne 60 % pacientov, II – u 20 %, III – tiež u 20 %.

CHIRURGICKÁ ANATÓMIA ŽALÚDKA

Žalúdok sa nachádza v epigastrickej oblasti, hlavne v ľavom hypochondriu. Jeho tvar a poloha sa líšia v závislosti od náplne, tónu stien, vplyvu susedných orgánov, kapacita dosahuje 2 litre. Žalúdok má 4 časti: srdce, fundus, telo, antrum a pylorus.

Srdcová časť sa nachádza pod vchodom do žalúdka vo vzdialenosti asi 5 cm, fundus žalúdka alebo fornix sa nachádza vľavo od srdcovej časti a nad úrovňou srdcového zárezu. Telo sa nachádza medzi srdcovou časťou a fundusom na jednej strane a antrum na druhej strane. Hranica medzi antrum a telom žalúdka prechádza pozdĺž strednej drážky, ktorá zodpovedá uhlovému zárezu na menšom zakrivení.

Prívod krvi do žalúdka sa uskutočňuje vetvami kmeňa celiakie - ľavými žalúdočnými, pečeňovými a slezinnými tepnami. Najvýkonnejšia a prakticky najdôležitejšia je ľavá žalúdočná tepna, ktorá prebieha pozdĺž voľného pravého okraja gastropankreatického väziva a je rozdelená na vzostupnú a zostupnú vetvu. Zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny na menšom zakrivení sa spája s pravou žalúdočnou tepnou, ktorá vychádza z tepny pečene. Tretím zdrojom prívodu krvi do žalúdka je slezinná tepna, z ktorej odchádzajú krátke žalúdočné tepny, prebiehajúce v gastrosplenickém väzive až do spodnej časti žalúdka. Koncovou vetvou slezinnej artérie je ľavá gastroepiploická artéria, ktorá prebieha pozdĺž väčšieho zakrivenia gastrokolického ligamenta. Spája sa s podobnou vetvou prichádzajúcou z hepatickej artérie vpravo - pravou gastroepiploickou artériou.

Všetka venózna krv zo žalúdka prúdi do systému portálnej žily. Žily sa nachádzajú vedľa tepien s rovnakým názvom. V oblasti srdcovej časti sa žalúdočné žily anastomujú s dolnými žilami pažeráka. Pri portálnej hypertenzii sú tieto skraty často zdrojom krvácania.

Žalúdok je inervovaný sympatickými a parasympatickými vláknami, ktoré tvoria extragastrické nervy a intramurálne plexy. Sympatické nervy siahajú do žalúdka z celiakálneho plexu a sprevádzajú cievy vychádzajúce z celiakálnej artérie. Parasympatickú inerváciu žalúdka vykonávajú blúdivé nervy, ako aj nervy prebiehajúce ako súčasť celiakálneho plexu.

Lymfatický systém žalúdka začína lymfatickými kapilárami žalúdočnej sliznice, ktoré prechádzajú do série plexusov: submukózne, intramurálne a serózno-subserózne.

Lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž vetiev pečeňových, ľavých žalúdočných a slezinných tepien sú klasifikované ako lymfatické uzliny prvého rádu, pozdĺž hlavných kmeňov týchto ciev - ako uzly druhého rádu a pozdĺž celiakálnej tepny - ako uzliny tretieho rádu.

HISTORICKÝ PREHĽAD

Chirurgia vredovej choroby prešla ťažkými a niekedy protichodnými štádiami svojho vývoja. Stalo sa tiež, že predložené hypotézy o patogenéze žalúdočných chorôb a spôsoboch chirurgickej liečby, ktoré sa zrodili na ich základe, sa ukázali ako nedostatočne podložené. Mnoho fascinujúcich stránok chirurgie je venovaných histórii liečby vredovej choroby žalúdka.

Za prvé obdobie v histórii klinickej chirurgie žalúdka treba považovať posledných dvadsať rokov 19. storočia: práve toto obdobie možno nazvať rokmi brilantnej odvahy chirurgov z rôznych krajín, keď sa takmer všetky chirurgické zákroky úspešne vykonali. prvýkrát, ktoré sa potom stali hlavnými pri liečbe vredovej choroby žalúdka.

Druhé obdobie v histórii operácie peptického vredu bolo dlhým obdobím klinického hodnotenia dlhodobých výsledkov navrhovaných metód operácie. Mnohé z nich, napríklad gastroenterostómia, sa ukázali ako neúčinné. Je potrebné pripomenúť, že v tom čase bola prijatá teória patogenézy vredovej choroby, založená na výsledkoch množstva fyziologických štúdií o mechanizme žalúdočnej sekrécie, ktoré vykonali predovšetkým zamestnanci školy I. P. Pavlova. Keďže na týchto stránkach nemôžem venovať dostatočnú pozornosť historickým momentom, rád by som vám navrhol, aby ste sa zoznámili s nádhernou monografiou S. S. Yudina „Štúdie žalúdočnej chirurgie“.

Naša doba môže byť považovaná za moderné obdobie v histórii chirurgickej liečby peptického vredu.

INDIKÁCIE PRE CHIRURGICKÚ LIEČBU peptického vredu žalúdka a dvanástnika

Indikácie pre operáciu vredovej choroby sú rozdelené do:

Absolútne:

perforácia;

krvácanie, ktoré nemožno zastaviť iným spôsobom ako chirurgickým zákrokom;

pylorická stenóza štádia III a IV;

malignita.

Podmienečne absolútne:

opakované krvácanie;

prieniku.

príbuzný:

pri absencii účinku konzervatívnej liečby:

A. Absencia tendencie k hojeniu vredu, ak sa lieči dlhšie ako 6 týždňov.

B. Opakovanie žalúdočných vredov viac ako dvakrát ročne po dobu 1 roka, dvanástnikové vredy - po dobu 3 rokov.

Je potrebné povedať, že počet plánovaných operácií pre peptický vred v rôznych krajinách sa podľa mnohých autorov znížil, vrátane: v Rusku - 2-krát, v Nórsku - o 72%, v Škótsku - o 80% atď. . Je to spôsobené vývojom režimov farmakoterapie založených na moderných predstavách o etiológii a patogenéze vredovej choroby. Zároveň sa výrazne zvýšil počet operácií pre jej komplikované formy. Tento paradox možno vysvetliť tak sociálnymi faktormi (vysoké náklady na lieky, neochota pacienta dodržiavať odporúčania lekára a pod.), ako aj medicínskymi faktormi (nízka kvalifikácia terapeutov, ich neznalosť moderných liečebných režimov vredovej choroby).

METÓDY CHIRURGICKEJ LIEČBY peptického vredu žalúdka a dvanástnika

Všetky metódy chirurgickej liečby peptického vredu možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín:

Resekcia žalúdka. Zároveň existujú dva jeho druhy podľa spôsobu obnovenia kontinuity tráviaceho traktu, ktoré majú svoje modifikácie: podľa Billrotha-I a Billrotha-II.

Vagotómia, ktorá sa delí na:

truncal vagotómia;

selektívne žalúdočné;

selektívna proximálna vagotómia.

Resekcia žalúdka je jednou z hlavných metód chirurgickej liečby vredov žalúdka a dvanástnika. Úspech tejto operácie sa vysvetľuje jej fyziologickou platnosťou. Pri resekcii polovice alebo 2/3 žalúdka sa odstráni jeho antrálna časť, ktorá produkuje gastrín, a tým sa úplne vylúči hormonálny mechanizmus regulácie sekrécie žalúdka a zníži sa aj počet buniek produkujúcich kyselinu.

Gastrektómia však nemôže plne uspokojiť všetky požiadavky kladené na metódy chirurgickej liečby žalúdočných a dvanástnikových vredov, a to: spoľahlivo eliminovať acido-peptický faktor, poresekčné komplikácie (dumping syndróm a iné), znížiť mortalitu. Štúdium fyziológie žalúdka, etiológie a patogenézy peptického vredového ochorenia ukázalo, že jednou z príčin peptických vredov je nevyriešený vagový mechanizmus regulácie žalúdočnej sekrécie. V tomto ohľade, spolu s resekciou žalúdka, sú v súčasnosti pri liečbe peptických vredov široko používané operácie vagusových nervov. Vývoj a použitie týchto operácií sa vysvetľuje snahou chirurgov zachovať rezervoár žalúdka a zabrániť recidíve vredov, znížiť nadmernú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej a časť z nej zachovať na trávenie a znížiť riziko ohrozenia života resekciou žalúdka a frekvencia jeho komplikácií.

Myšlienka vagotómie je založená na údajoch z fyziológie trávenia, najmä na štúdiách I.P. Pavlov a jeho škola. Avšak prvé skúsenosti s použitím truncal vagotomy dali negatívne výsledky. U operovaných pacientov sa vyskytla atónia žalúdka s poruchami evakuácie, hnačkami a žalúdočnými vredmi. V tejto súvislosti bola navrhnutá kombinácia s drenážnou operáciou (gastroentero-, gastroduodenostómia, pyloroplastika podľa Judda, Heineke-Mikulicha, Finneyho atď.).

Na elimináciu nepriaznivých následkov truncal vagotómie spojenej s denerváciou vnútorných orgánov bola navrhnutá selektívna žalúdočná vagotómia, t.j. vagotómia so zachovaním pečeňových vetiev ľavých a celiakálnych vetiev pravých vagusových nervov. Následne sa rozšírila selektívna proximálna vagotómia spočívajúca v denervácii tela a fundu žalúdka, ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú, a v zachovaní inervácie antra žalúdka. Názov amerických autorov presnejšie vyjadruje podstatu techniky - selektívnu vagotómiu parietálnych buniek. Vďaka tejto operácii sa zachová inhibičný účinok blúdivého nervu na produkciu gastrínu a motorickú funkciu antra žalúdka.

Veľkým úspechom modernej chirurgie žalúdka je prekonávanie schematizmu klasických resekcií a používanie jednotlivých operácií zodpovedajúcich funkčným charakteristikám každého pacienta.

Pri výbere metódy chirurgickej liečby peptického vredu sa zvyčajne berú do úvahy štyri hlavné faktory:

rysy sekrécie žalúdka;

predispozícia pacienta k rozvoju porúch po gastroresekcii;

celkový stav pacienta (vek, pohlavie, telesná hmotnosť, typologické znaky vyššej nervovej aktivity, prítomnosť sprievodných ochorení);

anatomické a morfologické znaky ulcerózneho procesu.

Kľúčom k úspechu chirurgickej liečby vredov žalúdka a dvanástnika je diferencovaný výber operačnej intervencie podľa striktne odôvodnených indikácií za predpokladu správneho technického prevedenia operácie. Tento prístup umožňuje eliminovať nepriaznivé účinky konkrétnej liečebnej metódy a získať lepšie dlhodobé funkčné výsledky.

Klasická gastrektómia sa vykonáva pri žalúdočných vredoch, pretože... sú náchylné na malignitu, ako aj na dekompenzovanú stenózu vývodu žalúdka, kedy je výrazná dysfunkcia antra so stratou kontraktility žalúdka. Povaha operácie je do značnej miery určená umiestnením vredu. Ak sa nachádza v distálnej polovici žalúdka, vykoná sa distálna resekcia 50% žalúdka vrátane zachovania pyloru. Fáza zotavenia po gastrektómii sa musí vykonať s prihliadnutím na predispozíciu k dumpingovému syndrómu. V druhom prípade sa vykoná operácia Billroth I. Pri vredoch proximálnej polovice žalúdka a jeho srdcovej časti je možné vykonať subtotálnu resekciu žalúdka podľa Billrotha-II, resekciu srdcovej časti žalúdka.

Hlavným typom chirurgickej liečby duodenálneho vredu podľa A.A. Shalimova, má sa zvážiť selektívna proximálna vagotómia. Indikuje sa pri pyloroduodenálnych vredoch, ak sekrécia kyseliny chlorovodíkovej nepresahuje 60 mmol/l.

PERFORATÍVNE GASTRODUODENÁLNE VREDY

Frekvencia ochorenia

Závažná, život ohrozujúca komplikácia – perforácia – naďalej zaujíma popredné miesto v štruktúre úmrtnosti pri vredovej chorobe žalúdka. Počet operácií za posledné desaťročia zostáva na úrovni 7,5 – 13,0 na 100 tisíc ľudí a úmrtnosť, ktorá sa do 50. rokov minulého storočia znížila, sa už dlhé roky pohybuje od 5 do 18 %. Moderné štatistiky za posledné desaťročie zdôrazňujú nárast tejto hrozivej komplikácie. U mužov sa vyskytuje 7-krát častejšie ako u žien a zvyčajne v mladosti a dospelosti.

Klasifikácia

Podľa lokalizácie:

A – žalúdočný vred: menšie zakrivenie, predná stena, zadná stena.

B – dvanástnikový vred: predná stena, zadná stena.

Podľa typu perforácie:

1 – perforácia do voľnej brušnej dutiny.

2 – prekrytá perforácia.

3 – atypická perforácia.

Podľa klinického priebehu:

1 – štádium šoku.

2 – štádium imaginárnej pohody.

3 – štádium ťažkej peritonitídy.

Peritonitída prítomná pri perforácii je dôležitým faktorom určujúcim priebeh ochorenia, jeho výsledok, ako aj taktiku chirurgickej liečby.

POLIKLINIKA

Perforácia vredu sa vyvíja akútne, hoci u 20% pacientov je možné identifikovať prodromálne obdobie: 3-4 dni pred perforáciou sa bolesť zintenzívňuje, objavuje sa nevoľnosť a vracanie. Perforácia je sprevádzaná klasická trojica znakov, opísal G. Mondor: bolesť dýky, plankovité napätie brušných svalov, ulcerózna anamnéza.

Pri objektívnom vyšetrení: pri vyšetrení sa brucho nezúčastňuje na dýchaní alebo je zaznamenaný perverzný torako-abdominálny typ dýchania (stiahnutie brušnej steny počas inhalácie) (s Bailey), môže byť viditeľný priečny záhyb nad pupkom ( s Chugaevom), prepojky priamych svalov sú výrazné brucho (od Dzyubanovského-Chugaeva). Pri poklepe a palpácii je brucho prudko bolestivé, napäté, najskôr v hornej časti a potom vo všetkých častiach. Shchetkin-Blumberg SM je pozitívny. Tuposť pečene mizne alebo výrazne klesá (Jaubertov syndróm), objavuje sa tuposť v pravom laterálnom kanáli a pravej ilickej jamke (Kervainov syndróm). Často sa zaznamenáva pozitívny frenicus sm. Netreba zabúdať na dôležitosť rektálneho vyšetrenia, ktoré môže odhaliť ostrú bolesť v oblasti Douglasovho vačku (tzv. „Douglasov plač“) – Kullenkampfov syndróm. Pulz v prvom štádiu je často pomalý - pozri Grekova.

Po 5-6 hodinách od začiatku ochorenia sa zdá, že klinický obraz zmizne a nastupuje pomyselná pohoda. Napätie vo svaloch prednej brušnej steny klesá, pri palpácii je zaznamenaná mierna bolesť a odhaľujú sa pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia. Peristaltika je oslabená, chýba tuposť pečene. Pulz sa zrýchľuje a telesná teplota stúpa.

Potom 6-12 hodín po perforácii sa stav pacienta postupne zhoršuje, pulzný tlak klesá, dochádza k nafukovaniu brucha, chýba peristaltika - vzniká klinický obraz peritonitídy.

Krytá perforácia bola prvýkrát opísaná v roku 1912 A. Schnitzlerom, ktorý poukázal na možnosť uzavretia otvoru v žalúdku a dvanástniku susednými orgánmi, fibrínom a čiastočkou potravinovej hmoty. Klinický obraz sa v takýchto prípadoch stáva menej výrazným. Po charakteristickom začiatku je otvor zakrytý a proces je obmedzený. Do voľnej brušnej dutiny sa dostáva relatívne malé množstvo tekutiny a vzduchu. Bolesť a svalové napätie sa postupne znižujú, stav pacientov sa zlepšuje. Charakteristickým klinickým znakom krytej perforácie je dlhodobé pretrvávajúce napätie svalov prednej brušnej steny v pravom hornom kvadrante brucha pri celkovo dobrom stave pacienta (pozri Ratner-Vicker). Diagnostika takýchto perforácií môže byť zložitá, preto je pri podozrení na prekrytú perforáciu indikovaný urgentný chirurgický zákrok.

Diagnostika atypickej perforácie (perforácie do retroperitoneálneho tkaniva) je ešte ťažšia. V tomto prípade možno pozorovať klinický obraz septického procesu v retroperitoneálnom tkanive.

Prevažná väčšina ľudí, ktorí podstúpili a je im ponúknutá chirurgická liečba, sa snaží takúto vzrušujúcu udalosť odložiť. Do poslednej chvíle sa pacienti snažia zlepšiť svoj stav pomocou konzervatívnych medikamentózna terapia a alternatívnej medicíny. Nie je však známe, či bude konzervatívna liečba prínosom, alebo je lepšie nestrácať čas a problém konečne vyriešiť.

IN v niektorých prípadoch pokus oddialiť operáciu vedie k zhoršeniu stavu sliznice orgánu, už nie z choroby, ale z nekonečného užívania liekov. V dôsledku toho je pri žalúdočných vredoch potrebná operácia.

Na pozadí chronických vredov žalúdka a dvanástnika sa často vyvíjajú sprievodné ochorenia tráviaceho systému. Pacienti sa často pýtajú, ako dlho je prípustné odložiť chirurgickú liečbu. Samozrejme, že pacientom je vyhliadka ísť pod nôž chirurga nepríjemná, keď vedia o možnosti pokračovať v liečbe konzervatívnymi prostriedkami. Preskúmame chirurgické zákroky a možné komplikácie.

Indikácie pre chirurgickú liečbu peptického vredu sú relatívne a absolútne. Komplikácie spôsobené peptickou vredovou chorobou sa stávajú absolútnymi indikáciami pre urgentný radikálny zásah. V takom prípade je chirurgická liečba peptického vredu jediným spôsobom, ako zachrániť život pacienta.

Absolútne hodnoty

1. Pylorická stenóza alebo stenóza duodenálneho bulbu.
2. Penetrácia – klíčenie dvanástnikového vredu do susedných orgánov.
3. Perforácia steny žalúdka.

Relatívne hodnoty

Ďalšie indikácie na chirurgickú liečbu dvanástnikových vredov zahŕňajú nasledujúce okolnosti:

• Nedostatok výsledkov medikamentózna liečba Počas dlhej doby. Chirurgia prichádza na záchranu.
• Výrazné zhoršenie stavu pacienta na pozadí existujúceho vredu.

Takmer polovica prípadov peptického vredu u pacientov vykazuje indikácie na chirurgickú intervenciu. Niektoré operačné výkony sú vykonávané v najbližších hodinách z urgentných dôvodov, kedy sú pacienti prijímaní do nemocnice smerom na pohotovosť.

Ďalšie zákroky po diagnostikovaní sa vykonávajú podľa plánu. Po vstupe do nemocnice sú pacienti plne pripravení a vyšetrení.

Resekcia žalúdka

Resekcia orgánu pre peptický vred má malý rozsah indikácií. Operácia sa často vykonáva, keď vred v tráviacom orgáne začína byť malígny. Tento typ zásahu sa považuje za najtraumatickejší, no v niektorých prípadoch sa stáva jediným možným. O tom, či je možná menej traumatická liečba, rozhodne ošetrujúci lekár. Resekcia môže mať negatívny vplyv na zdravie pacienta, vykazuje množstvo kontraindikácií.

Operácia žalúdočných a dvanástnikových vredov - Prvé štádium liečbe. Aby bola pooperačná rehabilitácia úspešná, na konci intervencie budete musieť vykonať množstvo obnovovacích opatrení a dodržiavať prísnu diétu. Ak chcete zistiť, či je po operácii povolené konzumovať určitý produkt, budete sa musieť poradiť s odborníkmi na výživu.

Resekcia žalúdočných vredov je známa vo viacerých typoch, bežné je, že pri operácii sa odstráni časť steny tráviaceho traktu a následne sa prepojí zvyšná časť s tenkým črevom.

Druhy a metódy chirurgických zákrokov

Existujú nasledujúce typy chirurgickej excízie:

1. Pri pozdĺžnom type resekcie sa vykonáva operácia zameraná na odstránenie bočnej steny žalúdka.
2. Počas operácie anthrumektómie sa vyreže pylorická časť orgánu.
3. Takmer úplné odstránenie tela žalúdka sa nazýva gastrektómia.
4. Keď sa hladina kyslosti v dutine orgánu zvýši, chirurgická excízia dve tretiny žalúdka.
5. Pri vredoch rezistentných na medikamentóznu terapiu sa vykonáva medzisúčet resekcie.

Vlastnosti operácie

Ak bola chirurgická liečba žalúdočného vredu uspokojivá, po týždni bude pacientovi umožnené posadiť sa na posteľ a po desiatich dňoch - pomaly sa postaviť na nohy. Obdobie rehabilitácie po operácii trvá asi rok. V niektorých prípadoch trvá dispenzárne pozorovanie až tri až päť rokov.

Vlastnosti pozdĺžnej chirurgie

Spomínaná resekcia sa nazýva vertikálna alebo rukávová. Objem žalúdka sa zníži odstránením bočnej steny.

Tento typ chirurgickej intervencie je relatívne nový. Zásah si začal rýchlo získavať obľubu po celom svete. Chirurgia sa často používa ako posledná možnosť v boji proti obezite. Nová liečba nadmernej telesnej hmotnosti sa považuje za najúčinnejšiu.

Pri odstraňovaní veľkej časti tela orgánu treba ponechať chlopne a zvierače žalúdka. Výsledkom je, že operácia premení natiahnutý vačok žalúdka na hadičku s úzkym prierezom. Keď je objem orgánu neúplný, dochádza k rýchlemu nasýteniu. Operovaný žalúdok pojme oveľa menej jedla, čo rýchlo vedie k zníženiu telesnej hmotnosti pacienta.

Užitočným a dôležitým detailom resekcie je fakt, že pri odstraňovaní steny žalúdka sa súčasne odstraňuje aj oblasť tvorby špeciálnej látky grelínu, ktorá riadi pocit hladu. Pacient prestáva neustále pociťovať hlad.

Laparoskopická resekcia

Tento typ chirurgickej intervencie sa týka inovatívne metódy, sa nazýva operácia minimálneho vymazania. Zásah si nevyžaduje rozsiahly rez. Na liečbu ochorení gastrointestinálneho traktu používajú chirurgovia špeciálne zariadenie - laparoskop. Úzkymi otvormi sa do brušnej dutiny zavedú potrebné nástroje a manipulačne sa odoberie časť žalúdka.

Nevýhodou tohto zásahu je v niektorých prípadoch vysoká cena.

Šitie vredu

Vykonáva sa operácia šitia. Najčastejšie sa šitie perforovaného žalúdočného vredu vykonáva pod celková anestézia, menej často - pod kombinovaná anestézia. Chirurgická intervencia je súčasťou operácií na zachovanie orgánov pri peptickom vredovom ochorení.

Technika prevádzky

Vykoná sa otvorenie brušnej dutiny v strednej čiare. Obsah žalúdka naliaty do dutiny sa vypustí pomocou odsávačky alebo obväzového materiálu. Potom sa vykoná vizuálne hodnotenie stavu žalúdka a dvanástnika. Oblasť perforácie je oddelená gázovými obrúskami. Otvor je zašitý.

Aby sa zabránilo vzniku stenózy v oblasti šitia perforovaného vredu, steh je umiestnený kolmo na pozdĺžnu os žalúdka. Na miesto perforovaného žalúdočného vredu sa prišije list omenta. Ak je pylorický úsek žalúdka výrazne zúžený, vykoná sa žalúdočná anastomóza medzi tenkým črevom a telom žalúdka.

Plastická operácia perforácie

Pri mozolnatej forme môže byť zošitie vredu nedostupné alebo technicky náročné, v tomto prípade sa robí plastická operácia steny žalúdka pomocou plátku omenta. Časť omenta sa prišije k stene žalúdka a prekryje ju, izoluje dutinu žalúdka a tampónuje. Na stenu žalúdka sú umiestnené serózne stehy. Takáto liečba žalúdočných vredov je ťažká, keď veľké množstvá adhézie.

Odstránenie žalúdka

Úplné odstránenie žalúdka alebo gastrektómia sa vykonáva, keď k nemu dôjde. Na odstránenie vredu sa otvorí brušná dutina a posúdi sa umiestnenie nádoru.

Ak je postihnutá horná časť žalúdka a pažeráka, urobí sa ďalší diafragmatický rez. Spolu so žalúdkom sa odstráni väzivový aparát, časť omentálnej vrstvy a časť retroperitoneálneho tuku. Žalúdok je odrezaný na križovatke pažeráka a duodenálnej oblasti. Po excízii tela žalúdka sa zošije lúmen pažeráka a dvanástnika.

Operácia na úplné odstránenie žalúdka je klasifikovaná ako zložitá. Týka sa to zdravotného stavu pacienta, technických schopností a znalostí chirurga, ktorý bude operáciu vykonávať. Chirurgická liečba často vedie k mnohým komplikáciám. Je to spôsobené technickými ťažkosťami, ktoré vznikajú pri vykonávaní podobné zaobchádzanie. Konečné odstránenie je pre telo veľmi traumatické.

Pacient stráca schopnosť fyziologicky stráviť jedlo. Okrem tráviacich problémov má takto operovaný pacient komplikáciu spojenú s krvotvorným systémom. Žalúdok produkuje špeciálne biologicky aktívne látky, ktoré normálne stimulujú procesy erytropoézy. Okrem toho pacientov začína trápiť aj komplikácia spätného toku hmoty potravy z tenkého čreva do pažeráka.

Ak sa fúzia švov medzi zvyšnými časťami tráviaceho systému oneskorí a naruší, proces sa považuje za extrémne závažná komplikácia. S týmto vývojom udalostí pacient nemá takmer žiadnu šancu na zotavenie. Ak je výsledok operácie priaznivý, pacient je po dvoch týždňoch prepustený z nemocnice.

Ako sa správať po operácii

Po vykonaní chirurgickej liečby žalúdočného vredu si pacient vyžaduje starostlivú starostlivosť, prísnu diétu a dlhý rehabilitačný kurz. Liečba peptických vredov si bude vyžadovať špeciálnu diétu a lieky, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy a podporujú regeneračné procesy. Operovaný žalúdok vyžaduje registráciu pacienta na dispenzarizácii a dlhodobé pozorovanie. Iba ošetrujúci lekár určí, či pacient môže užívať požadované jedlo alebo niektoré lieky.

Výživa po operácii žalúdka musí byť šetrná. V prvých dňoch pacient nedostáva žiadnu vodu ani jedlo, kŕmenie sa vykonáva intravenózne. Potom sa postupne zavádzajú potraviny, ktoré nedráždia steny tráviaceho traktu. Najmenej rok budete musieť dodržiavať prísnu diétu.