Algoritmus liečby pre eleváciu ST segmentu AKS - prezentácia. Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu na EKG Klinické odporúčania pre akút

S cieľom zlepšiť efektívnosť lekárskej starostlivosti v núdzových podmienkach sa do praxe široko zavádzajú metódy diagnostiky a liečby založené na dôkazoch, prezentované v klinických usmerneniach.

Tento prístup umožňuje nielen skvalitniť starostlivosť, ale aj zabezpečiť kontinuitu v jednotlivých štádiách liečby pacienta – od predlekárskej starostlivosti až po high-tech liečebné metódy.

Jeden z prvých dokumentov upravujúcich správanie terapeutické opatrenia od prvého kontaktu s pacientom až po špecializované ústavná liečba, sa stali štandardmi American Heart Association pre starostlivosť o obete zástavy srdca. Tieto algoritmy sú u nás dobre známe vďaka zahrnutiu základov resuscitačné opatrenia do univerzitných a postgraduálnych vzdelávacích programov.

V súčasnosti sú obzvlášť dôležité algoritmy na poskytovanie starostlivosti pacientom s akútnym koronárnym syndrómom. Tento článok predstavuje niekoľko základných ustanovení pre predpisovanie perorálnych protidoštičkových látok pri liečbe pacientov s AKS bez elevácie segmentu ST v súlade s klinickými usmerneniami revidovanými v roku 2011 Európska spoločnosť kardiológovia.

Kyselina acetylsalicylová(aspirín) je indikovaný u všetkých pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu. Počiatočná (prvá) dávka aspirínu je 150 – 300 mg, po ktorej nasleduje 75 – 100 mg lieku denne neobmedzene pri absencii kontraindikácií (odporúčania triedy I, stupeň vedeckej platnosti A).

Zdôrazňuje sa, že súčasné kontinuálne užívanie aspirínu s nesteroidnými protizápalovými liekmi (selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 a neselektívne nesteroidné protizápalové lieky) sa neodporúča (odporúčanie triedy III, stupeň dôkazu C).

Počas liečby aspirínom je indikovaná terapia liekmi, ktoré ovplyvňujú iné mechanizmy aktivácie a agregácie krvných doštičiek. Lieky odporúčané na použitie ako „druhé“ protidoštičkové látky zahŕňajú inhibítory receptora krvných doštičiek P2Y12 (antagonisty adenozíndifosfátu).

Tieto lieky interferujú s tvorbou receptorov adenozíndifosfátu (ADP) na krvných doštičkách, ktoré patria do triedy P2Y12. Súčasné klinické odporúčania zahŕňajú tri lieky z tejto skupiny: klopidogrel, tikagrelor, prasugrel.

U pacientov s AKS sa majú antagonisty ADP predpísať čo najskôr ako kombinovaná liečba s aspirínom (duálna protidoštičková liečba) až na 12 mesiacov, pokiaľ neexistujú kontraindikácie, najmä vysoké riziko krvácania (odporúčanie I. triedy, stupeň dôkaz A).

Často, keď je predpísaná duálna terapia s protidoštičkovými látkami, existuje potreba liečby inhibítormi protónovej pumpy, aby sa znížilo riziko gastrointestinálneho krvácania. Podľa ex vivo hodnotenia účinnosti klopidogrelu však inhibítory protónovej pumpy, najmä omeprazol, znižujú schopnosť klopidogrelu inhibovať agregáciu krvných doštičiek.

Zároveň je dokázané, že podávanie omeprazolu znižuje riziko gastrointestinálneho krvácania u pacientov užívajúcich protidoštičkové látky. Preto sa všetkým pacientom s gastrointestinálnym krvácaním a peptickými vredmi v anamnéze, ktorí dostávajú duálnu protidoštičkovú liečbu, odporúča liečiť inhibítormi protónovej pumpy a vyhnúť sa omeprazolu (trieda I, úroveň dôkazu A).

Predpisovanie inhibítorov protónovej pumpy sa odporúča aj pacientom, ktorí majú iné rizikové faktory krvácania: infekciu Helicobacter pylori, vek nad 65 rokov, pri súčasnom predpisovaní antikoagulancií a steroidov.

Duálna protidoštičková liečba sa má užívať nepretržite. Zistilo sa, že prerušenie duálnej protidoštičkovej liečby krátko po perkutánnej koronárnej intervencii môže viesť k subakútnej stenóze stentu a výrazne zhoršiť prognózu so zvýšením rizika úmrtia na 15 – 45 % v priebehu mesiaca.

Preto podľa klinických odporúčaní, ak je potrebné prehodnotiť liečbu v období duálnej liečby protidoštičkovými látkami (prvých 12 mesiacov od vzniku AKS), dlhodobé alebo úplné vysadenie inhibítorov P2Y12 je krajne nežiaduce, ak nie sú zrejmé klinické indikácie prerušiť liečbu (stupeň odporúčania I, stupeň vedeckého dôkazu C).

Zdôrazňuje sa, že pri plánovaní bypass koronárnej artérie Odporúča sa vysadiť liek 5-7 dní pred zákrokom chirurgická intervencia. Vysadenie liekov u pacientov patriacich do skupiny s vysokým ischemickým rizikom (napríklad s predĺženými epizódami anginóznej bolesti, so stenózou spoločného kmeňa ľavej koronárnej artérie alebo so závažným proximálnym multivaskulárnym ochorením) však môže viesť k výraznému zhoršeniu prognóza, preto v niektorých prípadoch zrušiť duálnu protidoštičkovú terapiu by nemala byť, ale počas operácie je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že sa užívajú protidoštičkové látky.

Pri liečbe takýchto pacientov je tiež dôležité vziať do úvahy riziko krvácania, ak je veľmi vysoké, je stále indikované vysadenie lieku, ale 3-5 dní pred chirurgickou liečbou.

Teda pred plánovaným konaním mjr chirurgické zákroky(vrátane aortokoronárnej intervencie) sa odporúča zvážiť vhodnosť vysadenia tikagreloru/klopidogrelu 5 dní pred operáciou a prasugrelu 7 dní pred operáciou, s výnimkou prípadov s vysokým rizikom rozvoja komplikácií ischémie myokardu (trieda IIa, stupeň dôkaz C).

Manažment prijímaných pacientov duálna terapia vyžadujúce protidoštičkové látky chirurgická liečba, by sa mali vykonávať za spoločnej účasti kardiológov, anestéziológov, hematológov a chirurgov pre presnejšie a individuálne odhodlanie riziko krvácania, posúdenie ischemického rizika a analýza potreby urgentnej chirurgickej liečby.

Ticagrelor(brilinta). Mechanizmus účinku tikagreloru je založený na vytvorení reverzibilnej väzby s receptorom krvných doštičiek P2Y12 K adenozíndifosfát. Na rozdiel od prasugrelu a klopidogrelu závažnosť potlačenia agregácie trombocytov tikagrelorom závisí vo väčšej miere od hladiny samotného tikagreloru v krvnej plazme a v menšej miere od koncentrácie jeho metabolitu.

Účinok lieku nastáva rýchlejšie (do 30 minút od okamihu užitia lieku) ako účinok klopidogrelu (do 2-4 hodín od začiatku liečby) a nevyskytli sa žiadne prípady geneticky podmienenej „rezistencie“ na liek. bol zaregistrovaný. Trvanie účinku tikagreloru je 3-4 dni, na rozdiel od 3-10 dní pri klopidogrele.

Podľa výsledkov randomizovanej kontrolovanej štúdie PLATO sa ukázalo, že tikagrelor je signifikantne účinnejší ako klopidogrel, čo znižuje riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin (4,0 % prípadov v skupine s tikagrelorom na rozdiel od skupiny pacientov užívajúcich klopidogrel - 5,1 %) a riziko zjavnej trombózy stentu (1,3 % prípadov v skupine s tikagrelorom oproti 1,9 % v skupine s klopidogrelom).

Do štúdie boli zaradení pacienti s AKS bez elevácie ST segmentu, ktorí patrili do skupiny so stredným a vysokým rizikom rozvoja komplikácií ischémie myokardu bez ohľadu na plánovanú taktiku liečby (chirurgická revaskularizácia alebo konzervatívna liečba).

Výsledky štúdie PLATO potvrdzujú klinický bezpečnostný profil odvodený z predchádzajúcich štúdií tikagreloru. Medzi tikagrelorom a klopidogrelom nebol žiadny rozdiel vo výskyte veľkého krvácania podľa kritérií PLATO, primárneho cieľa bezpečnosti. V skupine liečenej tikagrelorom však bolo riziko veľkého krvácania nesúvisiaceho s bypassom koronárnej artérie a riziko menšieho krvácania významne vyššie, zatiaľ čo riziko smrteľných krvácavých komplikácií sa nelíšilo.

Zdôrazňuje sa, že počas liečby tikagrelorom sa pomerne často objavia vedľajšie účinky, ktoré nie sú typické pre iné lieky patriace do tejto skupiny. Približne v 14 % prípadov počas prvého týždňa liečby pacienti pociťovali dýchavičnosť, ktorá si zvyčajne nevyžadovala vysadenie lieku.

V niektorých prípadoch s denným Monitorovanie EKG bol zaznamenaný nárast počtu prestávok v srdcových kontrakciách. V tomto ohľade pacientom so zvýšeným rizikom bradykardie (napríklad pacientom so syndrómom chorého sínusu bez kardiostimulátora, s AV blokádou II-III stupňa, synkopou spojenou s bradykardiou) sa má liek predpisovať opatrne. U niektorých pacientov sa zistilo asymptomatické zvýšenie hladiny kyseliny močovej.

Podľa klinických usmernení sa tikagrelor (180 mg pri úvodnej nasycovacej dávke, po ktorej nasleduje 90 mg dvakrát denne) odporúča všetkým pacientom so stredným až vysokým ischemickým rizikom (napr. zvýšená hladina troponínom), bez ohľadu na počiatočnú liečebnú stratégiu. Ak pacient užíva klopidogrel, je indikované vysadenie tohto lieku a podávanie tikagreloru (stupeň odporúčania I, stupeň vedeckého dôkazu B).

Prasugrel(účinný) v porovnaní s klopidogrelom tiež potláča agregáciu krvných doštičiek oveľa rýchlejšie, účinok nastáva 30 minút od začiatku terapie a trvá 5-10 dní. Účinok prasugrelu je nezávislý od množstva genetických charakteristík zodpovedných za interindividuálnu variabilitu účinnosti klopidogrelu. V tomto smere je účinok prasugrelu predvídateľnejší.

Podľa randomizovanej kontrolovanej štúdie TRITON-TIMI je prasugrel významne účinnejší ako klopidogrel pri znižovaní rizika akútneho infarktu myokardu (AMI) – v skupine s prasugrelom trpelo AMI 7,1 % pacientov a v skupine s klopidogrelom – 9,2 %. Riziko trombózy stentu bolo tiež nižšie v skupine s prasugrelom ako v skupine s klopidogrelom (1,1 % vs. 2,4 %).

Štúdia zahŕňala pacientov s AKS s priemerným a vysokým ischemickým rizikom, u ktorých bola plánovaná perkutánna koronárna intervencia.

V skupine s prasugrelom sa však zistilo zvýšené riziko život ohrozujúceho krvácania (1,4 % oproti 0,9 % v skupine s klopidogrelom) a smrteľného krvácania (0,4 % v skupine s prasugrelom oproti 0,1 % v skupine s klopidogrelom).

Porovnávacia analýza účinnosti lieku v podskupinách pacientov s rôznymi sprievodné ochorenia ukázali, že u pacientov s cukrovka liečba prasugrelom má jasné výhody.

Súčasne predpisovanie lieku pacientom, ktorí podstúpili akútna porucha cerebrálny obeh(CVA) a osoby vo veku 75 rokov a staršie, ako aj pacienti s telesnou hmotnosťou nižšou ako 60 kg, sú spojené so zvýšeným rizikom krvácania. Vedľajšie účinky prasugrelu zahŕňajú prípady trombocytopénie a neutropénie.

Podľa klinických odporúčaní (trieda I, úroveň dôkazu B) sa prasugrel (v nárazovej dávke 60 mg, po ktorej nasleduje 10 mg denne) odporúča na použitie u pacientov, ktorí predtým neužívali iné inhibítory receptora P2Y12 krvných doštičiek (najmä tí diabetes mellitus), ktorí majú zvláštnosti anatomická štruktúra koronárne artérie už boli vyšetrené a je naplánovaná perkutánna koronárna intervencia.

Liek nie je predpísaný v prípadoch, keď existuje riziko vzniku životu nebezpečný krvácanie sa považuje za vysoké, alebo existujú iné kontraindikácie.

clopidogrel(Plavix) v nárazovej dávke 300 mg a následne 75 mg denne sa v súlade s aktuálnymi odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti predpisuje len v prípadoch, keď nie je možné podanie prasugrelu a tikagreloru (stupeň odporúčania I, úroveň dôkazov A).

Je to spôsobené tým, že pomerne veľké množstvo získaných vedeckých údajov naznačuje existenciu geneticky podmienenej rezistencie na liečbu klopidogrelom, ktorá je pomerne rozšírená.

IN v niektorých prípadoch Na úpravu liečby klopidogrelom sa odporúča genotypizovať a/alebo analyzovať stupeň potlačenia schopnosti agregácie trombocytov počas liečby týmto liekom (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).

Na vyhodnotenie účinnosti klopidogrelu sa liek predpisoval aj vo zvýšenej dávke (600 mg ako nárazová dávka, potom 150 mg týždeň a potom 75 mg). Koronarografia na určenie indikácií pre perkutánnu koronárnu intervenciu bola vykonaná počas prvých 72 hodín.

V podskupine pacientov, ktorí podstúpili intervenciu, bola účinnosť klopidogrelu vo zvýšenej dávke vyššia ako v skupine pacientov užívajúcich klopidogrel v štandardnej dávke. Na základe výsledkov hodnotenia celkového rizika úmrtia z kardiovaskulárnych príčin, srdcového infarktu alebo mozgovej príhody pri použití klopidogrelu vo zvýšenej dávke to bolo 3,9 % oproti 4,5 % u pacientov, ktorí dostávali klopidogrel v štandardnej dávke (p = 0,039).

Preto sa odporúča klopidogrel 600 mg (alebo ďalších 300 mg počas perkutánnej koronárnej intervencie po úvodnej liečbe 300 mg klopidogrelu) v prípadoch, keď sa plánuje chirurgická revaskularizácia myokardu a tikagrelor alebo prasugrel nemožno predpísať (stupeň odporúčania I, úroveň dôkazu). B).

Rutinné zvyšovanie udržiavacej dávky klopidogrelu sa neodporúča, ale vo vybraných prípadoch sa môže použiť (stupeň odporúčania IIb, stupeň dôkazu B). U pacientov podstupujúcich PCI sa odporúča vyššia udržiavacia dávka klopidogrelu (150 mg denne) počas prvých 7 dní, po ktorej nasleduje zvyčajná dávka lieku (75 mg denne), za predpokladu, že nie je zvýšené riziko krvácania (odporúčanie stupňa IIa , stupeň dôkazu B) .

V manažmente pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu sa preto v súčasnosti odporúča intenzívnejšia liečba protidoštičkovými látkami. Zvažuje sa kontinuálna kombinovaná liečba aspirínom a inhibítormi P2Y12 (najlepšie tikagrelor alebo prasugrel) až do 12 mesiacov. Ak je potrebné prehodnotiť liečbu počas tohto obdobia, načasovanie vysadenia protidoštičkových látok sa má zvážiť individuálne.

E.V. Frolová, T.A. Dubikaitída

Pikantné koronárny syndróm- patologický proces, pri ktorom je narušený alebo úplne zastavený prirodzený prívod krvi do myokardu cez koronárne tepny. V tomto prípade sa kyslík nedostane do srdcového svalu v určitej oblasti, čo môže viesť nielen k infarktu, ale aj k smrti.

Termín "AKS" používajú lekári na označenie určitých srdcových chorôb, vrátane nestabilných srdcových chorôb. Je to spôsobené tým, že etiológia týchto ochorení leží. V tomto stave pacient vyžaduje núdzovú lekársku starostlivosť. V tomto prípade hovoríme nielen o vývoji komplikácií, ale aj o vysokom riziku úmrtia.

Etiológia

Hlavnou príčinou rozvoja akútneho koronárneho syndrómu je poškodenie koronárnych artérií aterosklerózou.

Okrem toho sú identifikované nasledujúce možné faktory vo vývoji tohto procesu:

• silné, nervové preťaženie;
• zúženie lúmenu cievy;
• mechanické poškodenie orgánu;
• komplikácie po operácii;
• koronárne artérie;
• zápal koronárnej artérie;
• vrodené patológie kardiovaskulárneho systému.

Samostatne je potrebné zdôrazniť faktory, ktoré predisponujú k rozvoju tohto syndrómu:

• nadváha, ;
• fajčenie, užívanie drog;
• prakticky úplná absencia fyzická aktivita;
• nerovnováha tukov v krvi;
• alkoholizmus;
• genetická predispozícia k kardiovaskulárnym patológiám;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• častý stres, neustále nervové napätie;
• brať isté lieky ktoré vedú k zníženiu tlaku v koronárnych artériách (koronárny steal syndróm).

ACS je jedným z najviac život ohrozujúcich stavov pre ľudí. V tomto prípade je potrebná nielen núdzová lekárska starostlivosť, ale aj naliehavé resuscitačné opatrenia. Najmenšie oneskorenie alebo nesprávne vykonanie prvej pomoci môže viesť k smrti.

Patogenéza

V dôsledku trombózy koronárnych ciev, ktorá je vyvolaná určitým etiologický faktor, z krvných doštičiek sa začínajú uvoľňovať biologicky aktívne látky - tromboxán, histamín, tromboglobulín. Tieto zlúčeniny majú vazokonstrikčný účinok, čo vedie k zhoršeniu alebo úplnému zastaveniu prívodu krvi do myokardu. Tento patologický proces môže zhoršiť adrenalín a elektrolyty vápnika. Súčasne je blokovaný antikoagulačný systém, čo vedie k produkcii enzýmov, ktoré ničia bunky v zóne nekrózy. Ak sa vývoj patologického procesu v tomto štádiu nezastaví, postihnuté tkanivo sa premení na jazvu, ktorá sa nebude podieľať na kontrakcii srdca.

Mechanizmy vývoja akútneho koronárneho syndrómu budú závisieť od stupňa oklúzie koronárnej artérie trombom alebo plakom. Rozlišujú sa tieto stupne:

• s čiastočným znížením krvného zásobenia sa môžu periodicky vyskytovať záchvaty angíny;
• s úplným prekrývaním sa objavujú oblasti dystrofie, ktoré sa neskôr transformujú na nekrózu, čo povedie k;
• náhly patologické zmeny- viesť k ventrikulárnej fibrilácii a v dôsledku toho ku klinickej smrti.

Je tiež potrebné pochopiť, že vysoké riziko úmrtia je prítomné v ktorejkoľvek fáze vývoja AKS.

Klasifikácia

Na základe moderná klasifikácia Rozlišujú sa tieto klinické formy AKS:

• akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu – pacient má typické ischemické bolesti v hrudník, reperfúzna terapia je povinná;
• akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu – typický pre koronárne ochorenie zmeny, záchvaty angíny. Trombolýza nie je potrebná;
• infarkt myokardu diagnostikovaný zmenami enzýmov;
• nestabilná angína.

Formy akútneho koronárneho syndrómu sa používajú iba na diagnostické účely.

Symptómy

Prvý a väčšina charakteristický znak choroba je ostrá bolesť v hrudníku. Bolestivý syndróm môže mať paroxysmálny charakter a vyžarovať do ramena alebo ramena. Pri angíne pectoris bude bolesť stláčania alebo pálenia v prírode a krátkodobá. V prípade infarktu myokardu môže intenzita tohto príznaku viesť k bolestivému šoku, preto je potrebná okamžitá hospitalizácia.

Okrem toho môžu byť v klinickom obraze prítomné nasledujúce príznaky:

• studené potenie;
• nestabilný krvný tlak;
• vzrušený stav;
• zmätenosť;
• panický strach zo smrti;
• mdloby;
• bledá koža;
• pacient pociťuje nedostatok kyslíka.

V niektorých prípadoch môžu byť príznaky sprevádzané nevoľnosťou a vracaním.

S takýmto klinickým obrazom musí pacient naliehavo poskytnúť prvú pomoc a zavolať núdzovú lekársku starostlivosť. Za žiadnych okolností by nemal byť pacient ponechaný sám, najmä ak je nauzea s vracaním a stratou vedomia.

Diagnostika

Hlavnou metódou diagnostiky akútneho koronárneho syndrómu je elektrokardiografia, ktorá sa musí vykonať v čo najskôr od začiatku bolestivého záchvatu.

Kompletný diagnostický program sa vykoná až po stabilizácii stavu pacienta. Nezabudnite informovať lekára o tom, aké lieky boli pacientovi podané ako prvá pomoc.

Štandardný program laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení zahŕňa:

• všeobecná analýza krvi a moču;
• biochemický krvný test - určuje sa hladina cholesterolu, cukru a triglyceridov;
• koagulogram - na určenie úrovne zrážania krvi;
• EKG je povinná metóda inštrumentálnej diagnostiky pre ACS;
• echokardiografia;
• koronárna angiografia - na určenie miesta a stupňa zúženia koronárnej artérie.

Liečba

Program terapie pre pacientov s akútnym koronárnym syndrómom sa vyberá individuálne v závislosti od závažnosti patologického procesu a vyžaduje sa prísny odpočinok na lôžku.

Stav pacienta si môže vyžadovať opatrenia na poskytnutie prvej pomoci v núdzi, ktoré zahŕňajú:

• poskytnúť pacientovi úplný odpočinok a prístup na čerstvý vzduch;
• vložte tabletu nitroglycerínu pod jazyk;
• Zavolajte pohotovostnú lekársku službu a nahláste svoje príznaky.

Liečba akútneho koronárneho syndrómu v nemocnici môže zahŕňať nasledujúce terapeutické opatrenia:

• inhalácia kyslíka;
• podávanie liekov.

Vnútri medikamentózna terapia lekár môže predpísať nasledujúce lieky:

• narkotické alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• antiischemický;
• beta blokátory;
• antagonisty vápnika;
• dusičnany;
• dezagreganty;
• statíny;
• fibrinolytiká.

V niektorých prípadoch konzervatívna liečba sa ukáže ako nedostatočné alebo vôbec nevhodné. V takýchto prípadoch sa vykonáva nasledujúca chirurgická intervencia:

• stentovanie koronárnych artérií - do miesta zúženia sa zavedie špeciálny katéter, po ktorom sa lúmen rozšíri pomocou špeciálneho balónika a na miesto zúženia sa inštaluje stent;
• bypass koronárnych artérií - postihnuté oblasti koronárnych artérií sú nahradené skratmi.

Takéto lekárske opatrenia umožňujú zabrániť rozvoju infarktu myokardu z ACS.

Okrem toho musí pacient dodržiavať všeobecné odporúčania:

• prísny odpočinok v posteli až do stabilného zlepšenia;
• úplné odstránenie stresu, silné emocionálne zážitky, nervové napätie;
• vylúčenie fyzickej aktivity;
• keď sa stav zlepšuje, každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• vylúčenie zo stravy mastných, korenistých, príliš slaných a iných ťažkých potravín;
• úplné vylúčenie alkoholických nápojov a fajčenia.

Musíte pochopiť, že akútny koronárny syndróm, ak sa nedodržiavajú odporúčania lekára, môže viesť k závažné komplikácie a riziko úmrtia počas relapsu vždy zostáva.

Samostatne by sa mala zdôrazniť diétna terapia pre ACS, čo znamená:

• obmedzenie spotreby živočíšnych produktov;
• množstvo soli by malo byť obmedzené na 6 gramov denne;
• vylúčenie príliš korenistých, korenených jedál.

Treba poznamenať, že dodržiavanie tejto diéty je potrebné neustále, a to ako počas obdobia liečby, tak aj ako preventívne opatrenie.

Možné komplikácie

Akútny syndróm koronárna nedostatočnosť môže viesť k nasledovnému:

• porušenie tep srdca v akejkoľvek forme;
• akútny vývoj, ktorý môže viesť k smrti;
• zápal osrdcovníka;

Malo by sa tiež pochopiť, že aj pri včasných lekárskych opatreniach zostáva vysoké riziko vzniku vyššie uvedených komplikácií. Preto by mal byť takýto pacient systematicky vyšetrený kardiológom a prísne dodržiavať všetky jeho odporúčania.

Prevencia

Zabrániť rozvoju srdcovo-cievne ochorenia Je to možné, ak budete v praxi dodržiavať nasledujúce odporúčania lekára:

• úplné zastavenie fajčenia, mierna konzumácia alkoholických nápojov;
• správna výživa;
• mierna fyzická aktivita;
• každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• odstránenie psycho-emocionálneho stresu;
• monitorovanie ukazovateľov krvný tlak;
• kontrola hladín cholesterolu v krvi.

Netreba zabúdať ani na dôležitosť preventívnej prehliadky u špecializovaných lekárov a na dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára ohľadom prevencie ochorení, ktoré môžu viesť k syndrómu akútnej koronárnej nedostatočnosti.

Je v článku všetko správne? lekársky bod vízia?

Odpovedzte len vtedy, ak máte preukázané lekárske znalosti

Prednemocničné štádium Je mimoriadne potrebné znížiť všetky oneskorenia, najmä v prvých 2 hodinách od nástupu príznakov. Organizácia prednemocničnej starostlivosti pri ZO by mala uľahčiť kvalitnú KPR, včasnú defibriláciu a efektívnu podporu vitálnych funkcií.

Dusičnany - 0,4 mg nitroglycerínu alebo 1,25 mg izosorbiddinitrátu (sprej) pod jazyk. Buďte opatrní pri SBP

75 rokov - 75 mg. Pre fibrinolyzín - 300 m" title=" Aspirín sa predpisuje všetkým pacientom, ktorí nemajú kontraindikácie, s prvou nárazovou dávkou 150-325 mg. Ticagrelor v nárazovej dávke 180 mg alebo Clopidogrel - nárazová dávka 300 mg, vo veku > 75 rokov – 75 mg s fibrinolyzínom – 300 m" class="link_thumb"> 6 !} Aspirín sa má predpisovať všetkým pacientom, ktorí nemajú žiadne kontraindikácie, s prvou nárazovou dávkou mg. Ticagrelor v nasycovacej dávke 180 mg alebo klopidogrel – nasycovacia dávka 300 mg, pre osoby vo veku > 75 rokov – 75 mg. Pre fibrinolyzín - 300 mg. Pri plánovaní PCI 600 mg pre rýchlejší nástup účinku Atropín v dávke 0,5-1 mg (nie viac ako 2 mg) IV v prípade bradykardie v kombinácii s hemodynamickou nestabilitou. 75 rokov - 75 mg. Pre fibrinolyzín - 300 m "> 75 rokov - 75 mg. Pre fibrinolyzín - 300 mg Pri plánovaní PCI 600 mg pre rýchlejší nástup účinku Atropín v dávke 0,5-1 mg (nie viac ako 2 mg) IV v prípade tzv. bradykardia v kombinácii s hemodynamickou nestabilitou."> 75 rokov - 75 mg. Pre fibrinolyzín - 300 m" title=" Aspirín sa predpisuje všetkým pacientom, ktorí nemajú kontraindikácie, s prvou nárazovou dávkou 150-325 mg. Ticagrelor v nárazovej dávke 180 mg alebo Clopidogrel - nárazová dávka 300 mg, vo veku > 75 rokov – 75 mg s fibrinolyzínom – 300 m"> title="Aspirín sa má predpisovať všetkým pacientom, ktorí nemajú kontraindikácie, s prvou nárazovou dávkou 150 – 325 mg. Ticagrelor v nasycovacej dávke 180 mg alebo klopidogrel – nasycovacia dávka 300 mg, pre osoby vo veku > 75 rokov – 75 mg. S fibrinolyzínom – 300 m"> !}

0,1 mm, aspoň 2 x hrudník vedie alebo v 2 zvodoch" title="Fibrinolytická terapia sa vykonáva za nasledujúcich podmienok: 1. Ak je čas od začiatku anginózneho záchvatu 4-6 hodín, najmenej 12 hodín, 2. EKG ukazuje eleváciu ST segmentu >0,1 mm, aspoň 2 hrudné zvody alebo 2 zvody" class="link_thumb"> 8 !} Fibrinolytická terapia sa vykonáva za týchto podmienok: 1. ak je čas od začiatku anginózneho záchvatu 4-6 hodín, nepresiahne aspoň 12 hodín, 2. EKG ukazuje eleváciu ST segmentu > 0,1 mm, min. 2 hrudných zvodov alebo v 2 končatinových zvodoch alebo sa objaví nová blokáda LBP. 3. Kedy EKG príznaky skutočný zadný MI 0,1 mm, najmenej 2 hrudné zvody alebo v 2 zvodoch > 0,1 mm, najmenej 2 hrudné zvody alebo v 2 končatinových zvodoch alebo sa objaví nová blokáda LBP. 3. Pri EKG príznakoch skutočného zadného IM> 0,1 mm, min 2 hrudné zvody alebo v 2 zvodoch" title=" Fibrinolytická terapia Uskutočňuje sa za nasledujúcich podmienok: 1. Ak je čas od začiatku anginózneho záchvatu 4-6 hodín, najmenej 12 hodín, 2. EKG ukazuje eleváciu ST segmentu > 0,1 mm, aspoň v 2 hrudných zvodoch alebo v 2 zvodoch"> title="Fibrinolytická terapia sa vykonáva za týchto podmienok: 1. ak je čas od začiatku anginózneho záchvatu 4-6 hodín, nepresiahne aspoň 12 hodín, 2. EKG ukazuje eleváciu ST segmentu > 0,1 mm, min. 2 hrudné zvody alebo v 2 zvodoch"> !}

Altepláza sa podáva intravenózne podľa schémy bolus + infúzia. Dávka liečiva 1 mg/kg (nie viac ako 100 mg): 15 mg sa podáva ako bolus; následná dávka 0,75 mg/kg počas 30 minút (nie viac ako 50 mg), potom 0,5 mg/kg (nie viac ako 35 mg) počas 60 minút. Alebo Tenecteplase IV 30 mg pre telesnú hmotnosť do 60 kg, 35 mg - kg, 40 mg - kg, 45 mg - kg, 50 mg - viac ako 90 kg, podávaná ako bolus počas 5-10 sekúnd. Alebo streptokináza IV IU za minútu na fyzickú aktivitu. Riešenie. Často sa zaznamenáva vývoj hypotenzie a akútnych alergických reakcií.

Kontraindikácie PT Absolútna: V minulosti prekonaná hemoragická cievna mozgová príhoda alebo cerebrovaskulárna príhoda neznámeho pôvodu v priebehu posledných 6 mesiacov, s výnimkou ischemickej cievnej mozgovej príhody, ktorá sa vyskytla do 3 hodín, ktorú je možné liečiť trombolytikami. Nedávna veľká trauma, operácia, poranenie hlavy (posledné 3 mesiace). Nádor mozgu, primárny alebo metastatický. Zmeny v štruktúre mozgových ciev, prítomnosť arteriovenóznej malformácie, arteriálne aneuryzmy. Podozrenie na disekčnú aneuryzmu aorty. Gastrointestinálne krvácanie za posledný mesiac. Prítomnosť známok krvácania resp hemoragická diatéza Punkcie v oblastiach, ktoré sa nedajú stlačiť (napríklad biopsia pečene, lumbálna punkcia).

Relatívne: Prechodný ischemický záchvat posledných 6 mesiacov Refraktérny arteriálnej hypertenzie(SBP180 mmHg, DBP110 mmHg) Užívanie nepriamych antikoagulancií (warfarín) Tehotenstvo alebo do 1 týždňa po pôrode Progresívne štádium ochorenia pečene Exacerbácia peptický vredžalúdka alebo dvanástnika Infekčná endokarditída

Antikoagulačná liečba bez reperfúznej liečby (s kontraindikáciami fibrinolytickej liečby a pri absencii možnosti PCI) Fondaparincus - 2,5 mg subkutánne 2-krát, potom 2,5 mg 1-krát denne. Alebo Enoxaparín IV bolus 30 mg, potom 15 minút SC v dávke 1 mg/kg každých 12 hodín. U pacientov nad 75 rokov sa bolusové podanie nepoužíva, subkutánna dávka sa znižuje na 0,75 mg/kg každých 12 hodín, prvé dávky nemajú prekročiť 75 mg. Alebo nefrakcionovaný heparín - IV bolus 60 U/kg, nie viac ako 4000 U, potom IV 12 U/kg/h, maximálne 1 000 U/h.

JIS Poskytovať pokoj na lôžku, monitorovanie vitálny funkcie a viackanálové monitorovanie EKG. Kyslík – cez nosové katétre s dodávkou 4-8 l/min, pri saturácii kyslíkom

Dusičnany - NG IV mcg/min, zvyšovaním dávky na 200 mcg/min alebo 1-10 mg/h izosorbiddinitrátu opatrne, opatrne titrovať dávku, kým symptómy nezmiznú. Dusičnany sa neodporúčajú v akútnej fáze infarktu myokardu. Betablokátor - metoprolol tartarát IV 5 mg 2-3 krát s intervalom najmenej 2 minúty do celkovej dávky 15 mg, pod kontrolou krvného tlaku a srdcovej frekvencie.

Urgentná PCI – má sa vykonať čo najskôr pri absencii účinku fibrinolyzínu. Po fibrinolyzíne - vykonať do 3 až 24 hodín po úspešnom fibrinolyzíne Neodporúča sa pri plne vytvorenom IM so Z.Q, pri prijatí do zdravotníckeho zariadenia neskôr ako 24 hodín od začiatku ochorenia.

Antikoagulačná liečba primárnej PCI Nefrakcionovaný heparín – počiatočný IV bolus je 100 U/kg (60 U/kg, keď sa súčasne predpisujú inhibítory GP IIb/IIIa). Ak sa výkon vykonáva pod kontrolou ABC, predpisuje sa heparín v dávke, ktorá by udržala hladinu c. Podávanie lieku je ukončené na konci procedúry.

Manažment po prepustení Odporúčanie na srdcovú rehabilitáciu/programy sekundárna prevencia. Aspirín mg – užívajte po celý život. Clopidogrel 75 mg – jedenkrát denne, pokračovať počas 12 mesiacov alebo Ticagrelor 90 mg dvakrát denne po dobu najmenej 1 roka.

Perorálne antikoagulanciá - pod kontrolou INR (do 2,0-3,0) sa odporúčajú popri liečbe aspirínom u pacientov s vysokým rizikom rozvoja tromboembólie (FP, trombóza ĽK, prítomnosť umelých srdcových chlopní). Betablokátor, ACE inhibítor – pre všetkých pacientov, pokiaľ nie sú kontraindikované. Statíny – by sa mali predpisovať všetkým pacientom pri absencii kontraindikácií, bez ohľadu na hladinu cholesterolu. hladina LDL

Aktualizácia: október 2018

Pojem „akútny koronárny syndróm“ znamená veľmi život ohrozujúci syndróm pohotovosť. V tomto prípade sa prietok krvi jednou z tepien zásobujúcich srdce natoľko zníži, že väčší či menší úsek myokardu buď prestane normálne plniť svoju funkciu, alebo úplne odumrie. Diagnóza je platná iba počas prvého dňa vývoja tohto stavu, pričom lekári rozlišujú, či má človek nestabilnú angínu pectoris alebo ide o začiatok infarktu myokardu. Zároveň (pri vykonávaní diagnostiky) robia kardiológovia všetko možné opatrenia obnoviť priechodnosť poškodenej tepny.

Akútny koronárny syndróm si vyžaduje núdzovú starostlivosť. Ak hovoríme o infarkte myokardu, potom iba počas prvého (od vzhľadu počiatočné príznaky) 90 minút je ešte možné vpichnúť si liek, ktorý rozpustí krvnú zrazeninu v tepne zásobujúcej srdce. Po 90 minútach môžu lekári len pomôcť telu všetkými možnými spôsobmi zmenšiť oblasť umierajúcej oblasti, zachovať základné životné funkcie a pokúsiť sa vyhnúť komplikáciám. Preto bolesť v srdci, ktorá sa náhle rozvinie, keď nezmizne do niekoľkých minút pokoja, aj keď sa tento príznak objaví prvýkrát, vyžaduje okamžité volanie sanitky. Nebojte sa pôsobiť alarmujúco a žiadať zdravotná starostlivosť, pretože s každou minútou sa hromadia nezvratné zmeny v myokarde.

Ďalej sa pozrieme na to, na aké príznaky si okrem bolesti v srdci treba dať pozor, čo treba urobiť pred príchodom sanitky. Prezradíme vám aj to, u koho je väčšia pravdepodobnosť vzniku akútneho koronárneho syndrómu.

Trochu viac o terminológii

V súčasnosti sa akútny koronárny syndróm týka dvoch stavov, ktoré sa prejavujú podobnými príznakmi:

Nestabilná angína

Nestabilná angína je stav, pri ktorom sa na pozadí fyzickej aktivity alebo odpočinku objavuje bolesť za hrudnou kosťou, ktorá má tlakovú, horiacu alebo stláčajúcu povahu. Takáto bolesť vyžaruje do čeľuste, ľavá ruka, ľavá lopatka. Môže sa prejaviť aj bolesťou brucha a nevoľnosťou.

ale nie stabilná angína povedzte, keď tieto príznaky alebo:

• práve vznikla (to znamená, že osoba predtým vykonávala cvičenie bez bolesti srdca, dýchavičnosti, príp nepohodlie v žalúdku);
• sa začali vyskytovať pri menšom zaťažení;
• stať sa silnejším alebo trvať dlhšie;
• sa začal objavovať sám.

Nestabilná angína je založená na zúžení alebo spazme lúmenu väčšej alebo menšej tepny, ktorá zásobuje väčšiu alebo menšiu oblasť myokardu. Okrem toho toto zúženie musí byť viac ako 50% priemeru tepny v tejto oblasti, alebo prekážka v ceste krvi (takmer vždy aterosklerotický plát) nie je fixovaná, ale kolíše s prietokom krvi, niekedy blokuje tepna viac-menej.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu - bez elevácie segmentu ST alebo s eleváciou segmentu ST (toto sa dá určiť iba pomocou EKG). Vyskytuje sa, keď je upchatých viac ako 70% priemeru tepny, ako aj v prípade, keď „odletujúci“ plak, krvná zrazenina alebo kvapky tuku upchajú tepnu na jednom alebo druhom mieste.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu je buď nestabilná angína pektoris alebo infarkt bez elevácie ST segmentu. V štádiu pred hospitalizáciou v kardiologickej nemocnici sa tieto 2 stavy nerozlišujú - nie je to potrebné nevyhnutné podmienky a vybavenie. Ak je na kardiograme viditeľná elevácia ST segmentu, je možné stanoviť diagnózu: Akútny infarkt myokardu myokard“.

Liečba akútneho koronárneho syndrómu závisí od typu ochorenia – s eleváciou ST alebo bez nej.

Ak EKG okamžite ukáže vytvorenie hlbokej („infarktovej“) vlny Q, diagnostikuje sa skôr „Q-infarkt myokardu“ ako akútny koronárny syndróm. To naznačuje, že je ovplyvnená veľká vetva koronárnej artérie a ohnisko odumierajúceho myokardu je dosť veľké (veľkofokálny infarkt myokardu). Toto ochorenie sa vyskytuje, keď je veľká vetva koronárnej artérie úplne zablokovaná hustou trombotickou hmotou.

Kedy je podozrenie na akútny koronárny syndróm

Alarm by sa mal spustiť, ak máte vy alebo váš príbuzný nasledujúce sťažnosti:

• Bolesť v hrudi, ktorej šírenie je znázornené päsťou, nie prstom (to znamená, že veľká plocha bolí). Bolesť je horiaca, pečie, silná. Nie je nevyhnutne určené vľavo, ale môže byť lokalizované v strede alebo s pravá strana hrudná kosť. Dáva do ľavá strana telo: polovica dolnej čeľuste, paže, rameno, krk, chrbát. Jej intenzita sa nemení v závislosti od polohy tela, ale možno pozorovať niekoľko záchvatov takejto bolesti (typické pre syndróm elevácie ST segmentu), medzi ktorými je niekoľko prakticky bezbolestných „medzer“.
  Neuvoľňuje sa nitroglycerínom ani podobnými liekmi. K bolesti sa pripája strach, na tele sa objavuje pot, môže sa dostaviť nevoľnosť či zvracanie.
• Dýchavičnosť, ktorý je často sprevádzaný pocitom nedostatku vzduchu. Ak sa tento príznak vyvinie ako príznak pľúcneho edému, potom sa zvýši dusenie, objaví sa kašeľ a môže sa vykašliavať ružový, penivý spút.
• Poruchy rytmu, ktoré sú pociťované ako prerušenia činnosti srdca, nepríjemné pocity v hrudníku, prudké nárazy srdca o rebrá, prestávky medzi srdcovými kontrakciami. Následkom takýchto nepravidelných kontrakcií dochádza v horšom prípade k strate vedomia veľmi rýchlo, v lepšom prípade k rozvoju bolesť hlavy, závraty.
• Bolesť môže byť pociťovaná v hornej časti brucha a môže byť sprevádzaná riedkou stolicou, nevoľnosťou a vracanímčo neprináša úľavu. Sprevádza ho aj strach, niekedy pocit zrýchleného tepu, nepravidelný tep, dýchavičnosť.
• V niektorých prípadoch akútny koronárny syndróm môže začať stratou vedomia.
• Existuje variant priebehu akútneho koronárneho syndrómu, ktorý sa prejavuje závraty, vracanie, nevoľnosť, v zriedkavých prípadoch - fokálne príznaky (asymetria tváre, paralýza, paréza, poruchy prehĺtania atď.).

Pozor si treba dávať aj na zosilnenú alebo častejšiu bolesť na hrudníku, o ktorej človek vie, že ide o prejav jeho angíny, zvýšenej dýchavičnosti a únavy. V priebehu niekoľkých dní alebo týždňov sa u 2/3 ľudí rozvinie akútny koronárny syndróm.

Nasledujúce osoby sú vystavené obzvlášť vysokému riziku vzniku akútneho srdcového syndrómu:

• fajčiarov;
• osoby s nadváhou;
• zneužívatelia alkoholu;
• milovníci slaných jedál;
• vedenie sedavý spôsob životaživot;
• milovníci kávy;
• s poruchou metabolizmu lipidov (napríklad vysoké hladiny cholesterolu, LDL alebo VLDL v profile krvných lipidov);
• so stanovenou diagnózou aterosklerózy;
• so stanovenou diagnózou nestabilnej angíny;
• ak sú aterosklerotické plaky identifikované v jednej z koronárnych (ktorá vyživuje srdce) tepien;
• ktorí už prekonali infarkt myokardu;
• milovníci jedenia čokolády.

Prvá pomoc

Pomoc musí začať doma. V tomto prípade by prvým krokom malo byť zavolanie sanitky. Ďalej je algoritmus nasledujúci:

1. Je potrebné položiť osobu na posteľ, na chrbát, ale zároveň by mala byť zdvihnutá hlava a ramená a zvierať s telom uhol 30-40 stupňov.
2. Oblečenie a opasky musia byť rozopnuté, aby človeku nebránilo v dýchaní.
3. Ak nie sú žiadne známky pľúcneho edému, podajte osobe 2-3 tablety aspirínu (Aspekarda, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) alebo klopidogrelu (to znamená 160-325 mg aspirínu). Treba ich žuť. To zvyšuje pravdepodobnosť rozpustenia krvnej zrazeniny, ktorá (sama alebo navrstvená na aterosklerotickom pláte) zablokovala lúmen jednej z tepien zásobujúcich srdce.
4. Otvorte vetracie otvory alebo okná (v prípade potreby je potrebné osobu zakryť): to umožní, aby k pacientovi prúdilo viac kyslíka.
5. Ak je krvný tlak vyšší ako 90/60 mm Hg, podajte osobe 1 tabletu nitroglycerínu pod jazyk (tento liek rozširuje krvné cievy, ktoré zásobujú srdce). Nitroglycerín možno podať ešte 2x s odstupom 5-10 minút. Aj keď sa po 1-3 dávkach človek cíti lepšie, bolesť pominula, v žiadnom prípade by nemal odmietnuť hospitalizáciu!
6. Ak predtým osoba užívala lieky zo skupiny betablokátorov („Anaprilín“, „Metoprolol“, „Atenolol“, „Corvitol“, „Bisoprolol“), po aspiríne by mala dostať 1 tabletu tohto lieku. Zníži potrebu kyslíka myokardu a poskytne mu príležitosť na zotavenie. Poznámka! Betablokátor sa môže podať, ak je krvný tlak vyšší ako 110/70 mmHg a srdcová frekvencia je vyššia ako 60 úderov za minútu.
7. Ak človek prijme antiarytmické lieky(napríklad "Aritmil" alebo "Cordarone") a cíti poruchu rytmu, musí si vziať túto tabletku. Zároveň by mal pacient sám začať zhlboka a silno kašľať až do príchodu sanitky.
8. Po celú dobu pred príchodom sanitky musíte zostať blízko osoby a sledovať jej stav. Ak je pacient pri vedomí a prežíva pocit strachu, paniky, je potrebné ho upokojiť, ale neliečiť materskou dúškou valeriánou (môže byť potrebná resuscitácia, resp. plný žalúdok môže len zasahovať), ale pokojne slovami.
9. V prípade kŕčov by mala osoba v blízkosti pomôcť zabezpečiť priechodnosť. dýchacieho traktu. Aby ste to dosiahli, je potrebné, keď vezmete rohy dolnej čeľuste a oblasť pod bradou, posunúť spodnú čeľusť tak, aby spodné zuby boli pred hornými zubami. Z tejto polohy môžete vykonávať umelé dýchanie z úst do nosa, ak spontánne dýchanie vymizlo.
10. Ak osoba prestala dýchať, skontrolujte pulz na krku (na oboch stranách Adamovho jablka) a ak pulz nemá, pokračujte v resuscitačných opatreniach: 30 tlakov priamou rukou na spodnú časť hrudnej kosti (tak, aby kosť sa posunie nadol), po ktorých nasledujú 2 vdychy do nosa alebo úst. V tomto prípade musí byť spodná čeľusť držaná za oblasť pod bradou tak, aby spodné zuby boli pred hornými zubami.
11. Nájdite EKG filmy a lieky, ktoré pacient užíva, aby ste im ukázali zdravotníckych pracovníkov. Nebudú to najskôr potrebovať, ale budú to potrebovať.

Čo by mali robiť pohotovostní lekári?

Lekárska starostlivosť pri akútnom koronárnom syndróme začína súčasnými úkonmi:

• zabezpečenie životne dôležitých funkcií. Na tento účel sa dodáva kyslík: ak je dýchanie spontánne, potom cez nosové kanyly, ak dýchanie chýba, vykoná sa tracheálna intubácia a umelá ventilácia. Ak je krvný tlak kriticky nízky, do žily sa vstrekujú špeciálne lieky na jeho zvýšenie;
• paralelný záznam elektrokardiogramu. Pozerajú sa na to, či je tam ST elevácia alebo nie. Ak dôjde k zvýšeniu, tak ak nie je možnosť rýchleho prevozu pacienta do špecializovanej kardiologickej nemocnice (za predpokladu, že odchádzajúci tím je dostatočne personálne obsadený), môžu začať robiť trombolýzu (rozpustenie krvnej zrazeniny) v ambulancii. - nemocničné prostredie. Pri absencii elevácie ST, keď je pravdepodobné, že zrazenina blokujúca tepnu je „čerstvá“ a môže sa rozpustiť, je pacient prevezený do kardiologickej alebo multidisciplinárnej nemocnice, kde je jednotka intenzívnej starostlivosti.
• odstránenie syndrómu bolesti. K tomu sa podávajú omamné alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• paralelne sa pomocou rýchlych testov (prúžky, kde kvapne kvapka krvi a tie ukážu, či je výsledok negatívny alebo pozitívny) zisťuje hladina troponínov- markery nekrózy myokardu. Normálne by hladiny troponínu mali byť negatívne.
• ak nie sú žiadne známky krvácania, antikoagulanciá sa injikujú pod kožu: „Clexan“, „Heparín“, „Fraxiparín“ alebo iné;
• ak je to potrebné, Nitroglycerin alebo Isoket sa podáva intravenózne;
• Môžu sa tiež začať intravenózne betablokátory zníženie spotreby kyslíka myokardom.

Poznámka! Pacienta je možné prepravovať do auta a z auta len v ležiacej polohe.

Dokonca aj absencia zmien na EKG na pozadí sťažností charakteristických pre akútny koronárny syndróm je indikáciou pre hospitalizáciu v kardiologickej nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici, ktorá má kardiologické oddelenie.

Liečba v nemocnici

1. Počas pokračovania v terapii potrebnej na udržanie vitálnych funkcií sa znova vykoná 10-zvodové EKG.
2. Opakovane sa pomocou (najlepšie) kvantitatívnej metódy stanovujú hladiny troponínov a iných enzýmov (MB-kreatínfosfokináza, AST, myoglobín), ktoré sú ďalšími markermi smrti myokardu.
3. Keď dôjde k elevácii ST segmentu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, vykoná sa postup trombolýzy.
   Nasledujúce stavy sú kontraindikáciou trombolýzy:
   • vnútorné krvácanie;
   • traumatické poškodenie mozgu pred menej ako 3 mesiacmi;
   • „horný“ tlak je vyšší ako 180 mm Hg. alebo „nižšie“ - nad 110 mm Hg;
   • podozrenie na disekciu aorty;
   • predchádzajúca mŕtvica alebo mozgový nádor;
   • ak osoba dlhodobo užíva antikoagulačné lieky (lieky na zriedenie krvi);
   • ak došlo k zraneniu alebo akémukoľvek (aj laserová korekcia) operácia v nasledujúcich 6 týždňoch;
   • tehotenstvo;
   • exacerbácia peptického vredu;
   • hemoragické ochorenia očí;
   • posledné štádium rakoviny akejkoľvek lokalizácie, závažné stupne zlyhania pečene alebo obličiek.
4. Pri absencii elevácie ST segmentu alebo jeho poklesu, ako aj pri inverzii T vlny alebo novovzniknutej blokáde ľavého ramienka sa o otázke potreby trombolýzy rozhoduje individuálne – podľa stupnice GRACE. Zohľadňuje vek pacienta, srdcovú frekvenciu, hladinu krvného tlaku a prítomnosť chronického srdcového zlyhania. Zohľadňuje aj to, či pred prijatím došlo k zástave srdca, či je ST zvýšený alebo či sú vysoké troponíny. V závislosti od rizika na tejto škále kardiológovia rozhodujú, či existuje indikácia na terapiu rozpúšťajúcu zrazeninu.
5. Markery poškodenia myokardu sa stanovujú každých 6-8 hodín v prvý deň bez ohľadu na to, či bola vykonaná trombolytická liečba alebo nie: používajú sa na posúdenie dynamiky procesu.
6. Musia sa určiť aj ďalšie ukazovatele fungovania tela: hladiny glukózy, elektrolytov, močoviny a kreatinínu a stav metabolizmu lipidov. Vykonáva sa röntgenové vyšetrenie orgánov hrudnej dutiny posúdiť stav pľúc a (nepriamo) srdca. Vykonáva sa aj ultrazvuk srdca s dopplerovskou sonografiou na posúdenie prekrvenia srdca a jeho aktuálneho stavu a na predpovedanie vývoja komplikácií, ako je srdcová aneuryzma.
7. Prísny pokoj na lôžku - v prvých 7 dňoch, ak koronárny syndróm skončil rozvojom infarktu myokardu. Ak bola stanovená diagnóza nestabilnej angíny pectoris, človek môže vstať skôr - na 3.-4. deň choroby.
8. Po utrpení akútneho koronárneho syndrómu je človeku predpísané niekoľko liekov na nepretržité používanie. Ide o inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (Enalapril, Lizinopril), statíny, lieky na riedenie krvi (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin Cardio).
9. Ak je to potrebné, aby sa zabránilo náhlej smrti, je nainštalovaný umelý kardiostimulátor (kardiostimulátor).
10. Po určitom čase (v závislosti od stavu pacienta a povahy zmien na EKG), ak neexistujú žiadne kontraindikácie, sa vykoná štúdia, ako je koronárna angiografia. Ide o röntgenovú metódu, pri ktorej cez katéter prechádza cez femorálne cievy do aorty, kontrastná látka. Preniká do koronárnych artérií a farbí ich, takže lekári jasne vidia, akú priechodnosť má každý segment cievnej cesty. Ak dôjde k výraznému zúženiu v ktorejkoľvek oblasti, môžu sa vykonať ďalšie postupy na obnovenie pôvodného priemeru cievy.

Predpoveď

Celková úmrtnosť na akútny koronárny syndróm je 20 – 40 %, pričom väčšina pacientov zomiera pred prevozom do nemocnice (mnohí na smrteľnú arytmiu, ako je komorová fibrilácia). Skutočnosť, že osoba má vysoké riziko úmrtia, možno určiť nasledujúcimi znakmi:

• osoba staršia ako 60 rokov;
• jeho krvný tlak sa znížil;
• zvýšená srdcová frekvencia vyvinutá;
• akútne srdcové zlyhanie sa podľa Kilipa rozvinulo nad 1. triedu, to znamená, že v pľúcach sú buď len vlhké chrapoty, alebo sa tlak v pľúcach už zvýšil pľúcna tepna, alebo sa vyvinul pľúcny edém alebo sa vyvinul šokový stav s poklesom krvného tlaku, znížením množstva vylúčeného moču a poruchou vedomia;
• osoba trpí cukrovkou;
• infarkt sa vyvinul pozdĺž prednej steny;
• osoba už prekonala infarkt myokardu.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie segmentu ST (nestabilná angína pectoris a malý fokálny infarkt myokardu).

- s neúplnou obštrukciou koronárnej artérie.

Charakterizované tým anginózne záchvaty a absencia elevácie ST segmentu na EKG. AKS bez elevácie ST segmentu zahŕňa nestabilnú angínu pectoris a malý fokálny IM.

Typickým klinickým prejavom je pocit tlaku alebo tiaže na hrudníku (angina pectoris) vyžarujúci do ľavej ruky, krku alebo čeľuste, ktorý môže byť prechodný alebo trvalý.

Tradične sa rozlišujú: klinické prejavy:

* Predĺžená (viac ako 20 minút) anginózna bolesť v pokoji;

* Novovzniknutá angína II alebo III funkčná trieda;

* Nedávne zhoršenie predtým stabilnej angíny, aspoň do funkčnej triedy III – progresívna angína;

* Postinfarktová angína.

Diagnostika.

EKG— metóda prvej línie na vyšetrenie pacientov s podozrením na AKS bez elevácie ST segmentu. Malo by sa to urobiť ihneď po prvom kontakte s pacientom. Depresia úseku ST pod izolínou a zmeny vlny T sú charakteristické, ale nie povinné.

Primárne údaje EKG sú tiež prediktormi rizika. Počet zvodov s depresiou ST a veľkosť depresie indikujú stupeň a závažnosť ischémie a korelujú s prognózou. Hlboká symetrická inverzia T vlny v predných prekordiálnych zvodoch je často spojená s významnou stenózou proximálnej ľavej prednej zostupnej koronárnej artérie alebo hlavného kmeňa ľavej koronárnej artérie.

Normálne EKG nevylučuje prítomnosť AKS bez elevácie segmentu ST.

Biochemické markery. Počas nekrózy myokardu sa obsah mŕtvej bunky dostáva do celkového krvného obehu a môže byť stanovený vo vzorkách krvi. Srdcové troponíny hrajú hlavnú úlohu v diagnostike a stratifikácii rizika a tiež pomáhajú rozlíšiť medzi AKS bez elevácie segmentu ST a nestabilnou angínou. Test je schopný vylúčiť a potvrdiť ACS s vysokou pravdepodobnosťou. Na odlíšenie chronického od akútneho zvýšenia troponínu, veľký význam má dynamickú zmenu hladín troponínu v porovnaní s počiatočnou hodnotou.

Je potrebné pamätať na možné nekoronárne príčiny zvýšenej hladiny troponínu. Patria sem: pľúcna embólia, myokarditída, mŕtvica, disekcia aneuryzmy aorty, kardioverzia, sepsa a rozsiahle popáleniny.

Akékoľvek zvýšenie troponínu pri AKS je spojené so zlou prognózou.

Medzi troponínom T a troponínom I nie je zásadný rozdiel. Srdcové troponíny sa zvyšujú po 2,5-3 hodinách a dosiahnu maximum po 8-10 hodinách. Ich hladina sa vráti do normálu po 10-14 dňoch.

- CPK MB sa zvyšuje po 3 hodinách a dosahuje maximum po 12 hodinách.

- Myoglobín sa zvyšuje po 0,5 hodine, maximum dosahuje po 6-12 hodinách.

Markery zápalu. V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje zápalu ako jednej z hlavných príčin destabilizácie aterosklerotického plátu.

V tomto ohľade sú široko študované takzvané zápalové markery, najmä C-reaktívny proteín. Pacienti s absenciou biochemických markerov nekrózy myokardu, ale so zvýšenou hladinou CRP sú tiež považovaní za pacientov s vysokým rizikom rozvoja koronárnych komplikácií.

Echokardiografia potrebné pre všetkých pacientov s AKS na posúdenie lokálnej a globálnej funkcie a správania ĽK odlišná diagnóza. Na stanovenie taktiky liečby u pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu sa v súčasnosti v praxi široko používajú stratifikačné modely na určenie rizika IM alebo úmrtia: škála Grace a TIMI.

Riziko TIMI:

7 nezávislých prediktorov

1. Vek 65 rokov (1 bod)
2. Tri rizikové faktory ICHS (cholesterol, rodinná anamnéza ICHS, hypertenzia, cukrovka, fajčenie) (1 bod)
3. Predtým známa CAD (1 bod) (stenózy > 50 % na koronárnej angiografii)
4. Aspirín v nasledujúcich 7 dňoch (!)
5. Dve epizódy bolesti (24 hodín) - 1
6. Výtlak ST (1 bod)
7. Prítomnosť srdcových markerov (CK-MB alebo troponín) (1 bod)

Riziko infarktu myokardu alebo smrti podľa TIMI:

– nízka – (0 – 2 body) – až 8,3 %

– priemer – (3 – 4 body) – až 19,9 %

– vysoká – (5 – 7 bodov) – až 40,9 %

Hodnotenie rizika podľa stupnice GRACE

1. Vek
2. Systolický krvný tlak
3. Obsah kreatinínu
4. Trieda SN podľa Killipa
5. odchýlka segmentu ST
6. Zástava srdca
7. Zvýšené markery nekrózy myokardu

Liečba

Etiotropná terapia

- osvedčený vysoká účinnosť použitie statínov na stabilizáciu viečka nestabilného fibrózneho plátu. Dávka statínu by mala byť vyššia ako je typická a mala by sa ďalej titrovať, aby sa dosiahla cieľová hladina LDL cholesterolu 2,5 mmol/l. Počiatočné dávky statínov sú rosuvastatín 40 mg denne, atorvastatín 40 mg denne, simvastatín 60 mg denne.

Účinky statínov, ktoré určujú ich použitie pri AKS:

- vplyv na endoteliálnu dysfunkciu

- znížená agregácia krvných doštičiek

- protizápalové vlastnosti

- znížená viskozita krvi

- stabilizácia plaku

- potlačenie tvorby oxidovaného LDL.

AAC/ACC (2010): Statíny by sa mali predpisovať počas prvých 24 hodín po hospitalizácii

bez ohľadu na hladinu cholesterolu.

EKO (2009): Terapia na zníženie hladiny lipidov by mala byť predpísaná bezodkladne.

Patogenetická terapia má dva ciele:

1) Účinok je zameraný na prevenciu a inhibíciu rozvoja rastúcej parietálnej trombózy koronárnych artérií - antikoagulačná a dezagregačná terapia.

2) Tradičná koronárna terapia – betablokátory a nitráty.__

Protidoštičkové látky

Dominantnú úlohu pri tvorbe arteriálnej trombózy zohráva aktivácia a agregácia krvných doštičiek. Krvné doštičky môžu byť inhibované tromi triedami liekov: aspirínom, inhibítormi P2Y12 a inhibítormi glykoproteínu Ilb/IIIa.

1) Kyselina acetylsalicylová. Mechanizmus účinku je spôsobený inhibíciou COX v tkanivách a krvných doštičkách, čo spôsobuje blokádu tvorby tromboxánu A2, jedného z hlavných induktorov agregácie krvných doštičiek. Blokáda doštičkovej cyklooxygenázy je nezvratná a pretrváva počas celého života.

Aspirín sa u pacientov s AKS bez elevácie ST považuje za liek prvej voľby, keďže priamym substrátom ochorenia je aktivácia vaskulárno-doštičkových a plazmatických koagulačných kaskád. Preto je účinok aspirínu u tejto kategórie pacientov ešte výraznejší ako u pacientov so stabilnou angínou.

2) Inhibítory P2Y12: Klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tienopyridín, tienopyridín, triazolopyrimidín.

Inhibítor P2Y12 sa má pridať k aspirínu čo najskôr a pokračovať v ňom 12 mesiacov za predpokladu, že nehrozí zvýšené krvácanie.

clopidogrel(Plavike, Zilt, Plagryl) - zástupca tienopyridínovej skupiny, je silné protidoštičkové činidlo, ktorého mechanizmus účinku je spojený s inhibíciou ADP-indukovanej aktivácie krvných doštičiek v dôsledku blokády purínových receptorov P2Y12. Boli odhalené pleiotropné účinky lieku - protizápalové v dôsledku inhibície tvorby cytokínov krvných doštičiek a molekúl bunkovej adhézie (CD40L, P-selektín), čo sa prejavuje znížením hladiny

SRB. Výhody klopidogrelu oproti aspirínu boli preukázané pri dlhodobom užívaní v pacientov s ischemickou chorobou srdca vysoké a veľmi vysoké riziko - s IM, anamnézou mozgovej príhody, cukrovky.

Odporúčané dávky. Prvá dávka lieku (čo najskôr!) je 300 mg (4 tablety) perorálne jedenkrát (nasycovacia dávka), potom je denná udržiavacia dávka 75 mg (1 tableta) jedenkrát denne bez ohľadu na príjem potravy po dobu 1 do 9 mesiacov. Protidoštičkový účinok sa vyvinie 2 hodiny po užití nárazovej dávky lieku (zníženie agregácie o 40 %). Maximálny efekt(60 % potlačenie agregácie) sa pozoruje na 4. až 7. deň kontinuálneho podávania udržiavacej dávky liečiva a pretrváva 7 až 10 dní (obdobie životnosti krvných doštičiek). Kontraindikácie: individuálna intolerancia; aktívne krvácanie; erozívne a ulceratívne procesy v gastrointestinálnom trakte; ťažký zlyhanie pečene; vek menej ako 18 rokov.

3) Abciximab- antagonista receptorov krvných doštičiek glykoproteínu Ilb/IIIa.

V dôsledku aktivácie krvných doštičiek sa mení konfigurácia týchto receptorov, čo zvyšuje ich schopnosť fixovať fibrinogén a iné adhezívne proteíny. Väzba molekúl fibrinogénu na Ilb/IIIa receptory rôznych krvných doštičiek vedie k vzájomnému spojeniu doštičiek – agregácii. Tento proces nezávisí od typu aktivátora a je konečným a jediným mechanizmom agregácie krvných doštičiek

Pre AKS: intravenózny bolus (10-60 minút pred PCI) v dávke 0,25 mg/kg, potom 0,125 mcg/kg/min. (maximálne 10 mcg/min.) počas 12-24 hodín.

O intravenózne podanie Koncentrácia abciximabu v rovnovážnom stave sa udržiava iba kontinuálnou infúziou a po jej ukončení sa v priebehu

6 hodín rýchlo a potom pomaly (počas 10-14 dní) kvôli frakcii liečiva viazanej na krvné doštičky.

Antikoagulanciá

Sú schopné inhibovať trombínový systém a/alebo jeho aktivitu, čím sa znižuje pravdepodobnosť komplikácií spojených s trombózou. Existujú dôkazy, že antikoagulanciá sú účinné okrem inhibície agregácie krvných doštičiek a že kombinácia je účinnejšia ako liečba jedným liekom samotným (trieda I, úroveň A).

Liek s najpriaznivejším profilom účinnosť – bezpečnosť je fondaparín (2,5 mg SC denne) (trieda I, úroveň A).

Ak fondaparín alebo enoxaparín nie sú dostupné, je indikovaný nefrakcionovaný heparín s cieľovým APTT 50-70 sekúnd alebo iné. heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou v špecifických odporúčaných dávkach (trieda I, úroveň C).

Nefrakcionovaný heparín (UFH).

Pri použití heparínu je potrebné merať aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) a udržiavať ho v terapeutickom rozmedzí - predĺženie aPTT o 1,5-2,5 krát vyššie ako kontrola. Referenčná (normálna) hodnota APTT závisí od citlivosti činidla použitého v danom laboratóriu (zvyčajne 40 sekúnd). Stanovenie APTT by sa malo vykonávať každých 6 hodín po každej zmene dávky heparínu a raz za 24 hodín, keď sa požadovaný APTT udržiava v dvoch po sebe nasledujúcich analýzach. V súčasnosti sa stále odporúča podávať heparín intravenózne pomocou dávkovača - nepretržite spolu s aspirínom za starostlivého monitorovania počtu krvných doštičiek v krvnom sére. Prerušenie liečby – stabilizácia angíny pectoris (bez záchvatov angíny).

Základné vedľajším účinkom- krvácajúca. možné alergické reakcie, pri dlhodobom používaní - trombocytopénia.

Znižujú potrebu kyslíka v myokarde (znížením srdcovej frekvencie, krvného tlaku, predpätia a kontraktility myokardu) a zvyšujú zásobovanie myokardom kyslíkom prostredníctvom stimulácie koronárnej vazodilatácie.

Antiischemické lieky zahŕňajú nitráty, betablokátory a antagonisty vápnika.