Moderná nebulizačná terapia respiračných infekcií u detí. Nebulizačná terapia pri ochoreniach dýchacích ciest Výhody nebulizačnej terapie

Miera prevalencie alergická rinitída(AR) medzi ruskou populáciou sa v súčasnosti považuje za vysokú. V Moskve a Moskovskej oblasti je AR detekovaná s frekvenciou 20,6 na 1000 vyšetrených detí a je diagnostikovaná takmer 2-krát častejšie u detí žijúcich na vidieku v porovnaní s mestskými. AR je často sprevádzaná bronchiálnou astmou rôznej závažnosti. Na strane orgánov ORL súčasne s AR môže dôjsť k zápalovému procesu v nosovej dutine a vedľajších nosových dutinách (infekčná rinitída, sinusitída), v hltane (adenoiditída, tonzilitída) a tiež v uchu (tubootitída, chronický zápal stredného ucha).

Na terapeutické účely sa lieky na AR podávajú orálne, parenterálne a inhalačne. Používajú sa teplo-vlhké, parné a olejové inhalácie, používa sa aj aerosólová terapia. Ak sú častice látky v aerosóloch elektricky nabité, nazývajú sa elektroaerosóly. Základy vedeckého a praktického využitia aerosólov položil v roku 1951 L. Dotreband.

Aerosólová terapia liekmi na choroby dýchacieho traktu je dlhodobo teoreticky a experimentálne podložená, patogeneticky opodstatnená, klinicky testovaná a vysoko účinná. Indikácie na použitie aerosólových prípravkov sa neustále rozširujú. Aerosólová terapia je jednoduchá, dostupná, ekonomická a bezbolestná metóda ovplyvňovania ľudského tela. Lieky sa podávajú vo forme aerosólu rôzne skupiny.

Je dokázané, že liečivo podávané inhalačne sa v tele ukladá a dlhodobo cirkuluje v pľúcnom obehu. Je známe, že absorpcia liečiv cez sliznicu dýchacích ciest prebieha 20-krát rýchlejšie ako pri užívaní tabletových foriem. Terapeutický účinok liečiva vo forme aerosólu sa dosahuje nižšou dávkou látky v dôsledku veľkej celkovej plochy vplyvu, a teda vyššej fyzickej aktivity a pôsobenia priamo na patologické zameranie. Liečivo počas aerosólovej terapie má teda nielen lokálny, ale aj všeobecný účinok, ktorý sa uskutočňuje v dôsledku súčasných chemických, mechanických a tepelných účinkov. Celkový účinok lieku sa prejavuje tak pri jeho vstrebávaní (resorpčný účinok), ako aj v dôsledku podráždenia reflexogénnych zón sliznice dýchacích ciest.

Hlavným cieľom inhalačnej terapie je dosiahnutie maximálnej lokálnej terapeutický účinok v dýchacom trakte s menšími prejavmi alebo absenciou systémových vedľajších účinkov.

Hlavnými cieľmi inhalačnej terapie sú: sanitácia horných dýchacích ciest; zníženie opuchu sliznice; zníženie aktivity zápalového procesu; vplyv na miestne imunitné reakcie; zlepšenie mikrocirkulácie; ochrana sliznice pred účinkami priemyselných aerosólov, aeroalergénov a znečisťujúcich látok; okysličovanie.

Účinnosť inhalačnej terapie závisí od dávky aerosólu a je určená množstvom faktorov: anatómia dýchacieho traktu; vitálna kapacita pľúc pacienta; pomer nádychu a výdychu; klinický a funkčný stav sliznice dýchacieho traktu; farmakologické, organoleptické, fyzikálno-chemické vlastnosti aerosólu; charakteristiky aerosólových častíc; aerosólová disperzia (pomer častíc v aerosóle podľa veľkosti); hustota aerosólu (obsah rozprašovanej látky na liter aerosólu); množstvo vytvoreného aerosólu; produktivita postrekovača (množstvo aerosólu vytvoreného za jednotku času); strata lieku počas inhalácie; trvanie inhalácie; pravidelnosť postupov.

Avšak ako každý typ účinku na ľudský organizmus, aj použitie aerosólov musí mať prísne indikácie a kontraindikácie, ktoré vychádzajú z údajov o etiopatogenéze ochorenia, berúc do úvahy zvláštnosti jeho priebehu u tohto konkrétneho pacienta. ako všeobecný stav pacient. Je tiež potrebné vziať do úvahy možnosť vedľajších účinkov.

Výsledky liečby aerosólmi liekov sa hodnotia na základe:

výsledky vyšetrenia orgánov ENT;
určenie stavu hlavných funkcií sliznice;
odhady funkcií vonkajšie dýchanie;
dosiahnutý terapeutický účinok.

Základné pravidlá pre inhaláciu

Inhalácie sa vykonávajú najskôr 1-1,5 hodiny po jedle a fyzickej aktivite.
Pred a po vdýchnutí je zakázané fajčiť.
Hlasové cvičenia sa neodporúčajú pred a po inhaláciách.
Oblečenie by nemalo obmedzovať krk ani sťažovať dýchanie.
Inhalácie by sa mali vykonávať v pokojnom stave, bez toho, aby boli rozptyľované rozhovormi alebo čítaním.
Pri ochoreniach nosa, vedľajších nosových dutín a nosohltanu treba vdychovanie a výdych robiť nosom, dýchať pokojne, bez napätia.
Pri ochoreniach hltana, hrtana, priedušnice, priedušiek sa odporúča inhalovať aerosól ústami - musíte dýchať hlboko a rovnomerne; Po hlbokom nádychu ústami by ste mali zadržať dych na 2 sekundy a potom úplne vydýchnuť nosom.
Časté a hlboké dýchanie môže spôsobiť závraty, preto je potrebné periodicky prerušovať inhaláciu na krátky čas.
Pred zákrokom by ste nemali užívať expektorans ani kloktať antiseptickými roztokmi.
Po ukončení procedúry sa odporúča vypláchnuť ústa a hrdlo prevarenou vodou pri izbovej teplote.
Trvanie jednej inhalácie je 5-10 minút; Priebeh liečby aerosólovými inhaláciami sa pohybuje od 6-8 do 15 procedúr.
Po procedúre by ste mali odpočívať 10-15 minút av chladnom období - 30-40 minút.

Inhalácie sú predpísané po vyšetrení pacienta otorinolaryngológom a vypracovaním taktiky komplexnej liečby pacienta spolu s alergológom-imunológom a často s pulmonológom. Vyšetrenie orgánov ORL by sa malo po určitom čase zopakovať, pretože v závislosti od výsledkov sa môže zmeniť charakter receptov a môže sa predĺžiť alebo skrátiť priebeh inhalácií. Na konci kurzu je potrebné aj vyšetrenie u lekára ORL.

Pri použití liečivej aerosólovej terapie by mal byť účinok na sliznicu dýchacích ciest jemný, pričom sa používajú lieky, ktoré nielen zlepšujú sekréciu hlienu, ale tiež normalizujú zloženie nosovej a tracheobronchiálnej sekrécie. Pri ochoreniach dýchacích ciest a pľúc je najlogickejšia inhalačná liečba, keďže liek sa posiela priamo na miesto, kde má pôsobiť – do dýchacích ciest.

Aerosólová terapia sa v praxi uskutočňuje vo forme inhalácií, ktoré je možné vykonávať buď samostatne, alebo pomocou rôznych zariadení: rôznych inhalátorov a rozprašovačov. Disperzia aerosólu závisí od typu inhalátora.

Nebulizéry sú technické zariadenia, ktoré umožňujú dlhodobú inhalačnú terapiu aerosólovými roztokmi liečivých látok. Najdlhšiu históriu používania majú rozprašovače – používajú sa približne 150 rokov. Jeden z prvých rozprašovačov bol vytvorený v roku 1859. Slovo „nebulizér“ pochádza z latinského nebula (hmla, oblak); prvýkrát sa použil v roku 1874 vo význame „nástroj na premenu kvapalnej látky na aerosól na lekárske účely“.

V súčasnosti, v závislosti od typu energie, ktorá premieňa kvapalinu na aerosól, existujú dva hlavné typy rozprašovačov:

prúdový, alebo kompresorový, pneumatický, využívajúci prúd plynu (vzduchu alebo kyslíka). Ide o zariadenia pozostávajúce zo samotného rozprašovača a kompresora, ktorý vytvára prúd častíc s veľkosťou 2-5 mikrónov rýchlosťou minimálne 4 l/min;
ultrazvukové, využívajúce vibračnú energiu piezokryštálu.

Hlavné typy kompresorových rozprašovačov sú uvedené nižšie.

Nebulizér pracujúci v nepretržitom režime. Tvorba aerosólu prebieha nepretržite počas fázy nádychu a výdychu. V dôsledku toho sa stráca významná časť liečivej látky (pri použití drahých liekov je táto kvalita zariadenia ekonomicky nerentabilná).
Nebulizér, ktorý nepretržite vytvára aerosól a je ručne ovládaný. Počas výdychovej fázy pacient stlačením tlačidla zastaví prísun aerosólu zo systému. U detí je použitie tohto rozprašovača obmedzené kvôli ťažkostiam so synchronizáciou dýchania a pohybov rúk. Pre deti predškolskom veku je ťažko akceptovateľná ("práca rodičov s kľúčom" spravidla nie je dostatočne efektívna).
Nebulizér ovládaný vdychovaním pacienta. Funguje vo variabilnom režime. Má špeciálny ventil, ktorý sa pri výdychu pacienta uzavrie. Tým sa zníži strata aerosólu a zvýši sa jeho vstup do pľúc (až o 15 %).
Dozimetrický nebulizér. Vytvára aerosól striktne počas inhalačnej fázy; činnosť prerušovacieho ventilu je riadená elektronickým snímačom.

Relatívne novou metódou aerosólovej terapie je použitie ultrazvukových inhalátorov. Sú vysoko produktívne, tvoria aerosól s vysokou hustotou, vysokou disperziou, poskytujú ekonomickú spotrebu liekov, skracujú dobu expozície pacienta liekom a zvyšujú účinnosť liečby. Ultrazvukové inhalátory sú kompaktné, tiché a spoľahlivé, ale množstvo liekov (napríklad niektoré antibiotiká a mukolytiká) sú ultrazvukovou vlnou zničené a nie je možné ich použiť v tomto type inhalátorov. Kvôli týmto vlastnostiam ultrazvukové rozprašovače nedostali rozšírené na praxi.

Výhody terapie rozprašovačom:

rýchlejšia absorpcia liekov;
zvýšenie aktívneho povrchu liečivej látky;
možnosť použitia liečivých látok v nezmenenej forme, ktoré účinnejšie pôsobia pri ochoreniach dýchacích ciest a pľúc (obchádzanie pečene);
rovnomerná distribúcia liekov po povrchu dýchacieho traktu;
prenikanie liekov prúdom vzduchu do všetkých častí horných dýchacích ciest (nosová dutina, hltan, hrtan atď.);
atraumatické podávanie liekov. Nie je potrebné koordinovať dýchanie s príjmom aerosólu;
možnosť použitia vysokých dávok liek;
získanie farmakodynamickej odpovede v krátkom časovom období;
nepretržitý prísun liečivého aerosólu s jemnými časticami;
rýchle a výrazné zlepšenie stavu vďaka účinnému vstupu lieku do priedušiek;
rýchle dosiahnutie terapeutického účinku pri použití menších dávok lieku. Jednoduchá inhalačná technika.

Prípravky na terapiu rozprašovačom sa používajú v špeciálnych nádobách, hmlovinách, ako aj roztoky vyrábané v sklenených fľašiach. To umožňuje ľahko, správne a presne dávkovať liek.

U detí zaujíma terapia rozprašovačom osobitné miesto vďaka ľahkej implementácii, vysokej účinnosti a možnosti použitia od prvých mesiacov života. Detský inhalátor musí spĺňať nasledujúce požiadavky: byť ergonomický a ľahko použiteľný, vybavený detskou maskou, má atraktívny vzhľad (zaujímavý dizajn), ktorý je dôležitý pre udržanie záujmu dieťaťa.

Cieľom nebulizačnej terapie pre AR je dodať terapeutickú dávku liečiva vo forme aerosólu priamo na sliznicu nosnej dutiny a nosohltanu, pričom sa vytvorí vysoké koncentrácie liečivá látka a farmakodynamická odpoveď sa dosiahne v krátkom časovom období (5-10 minút).

Kontraindikácie použitia rozprašovacej terapie sú cystická fibróza a bronchiektázia.

Z aktuálne u nás existujúcich typov rozprašovačov odporúčame prístroje od Inter-Eton. Na použitie v komplexná terapia AR, je vhodné použiť model “Boreal”, ktorý vytvorí hrubý aerosól s veľkosťou častíc 5-10 mikrónov, ktoré sa usadia v nosovej dutine a nosohltane, teda presne v mieste, kde vzniká alergický zápal pri AR. Tento model rozprašovača je vhodný na použitie v ambulancii lekára aj doma. Je potrebné poznamenať, že konštrukcia rozprašovača a jeho komponentov neobsahuje latex.

U detí sa uprednostňuje inhalácia ústami pomocou náustka. Pre dojčatá v prvých rokoch života možno použiť priliehavú masku.

Na terapeutické účely v AR pomocou rozprašovača je možné použiť rôzne skupiny liekov. Sú to tieto:

riedenie nosových sekrétov;
mukolytiká;
M-anticholinergiká, ktoré pomáhajú znižovať zvýšenú produkciu sekrécie;
Cromons;
protizápalové lieky;
antibakteriálne látky.

Lieky, ktoré zriedia nosové sekréty

Ambroxol je zastúpený liekmi Lazolvan, AmbroHEXAL, Ambroxol, Ambrobene atď. Lazolvan: na aerosólovú terapiu možno použiť rôzne inhalátory, ale pre presnejšie dávkovanie a šetrenie lieku je vhodnejšie použiť rozprašovač. Roztok na inhaláciu sa vyrába v 100 ml fľašiach. Odporúčané dávkovanie: dospelým a deťom nad 6 rokov sa na začiatku predpisuje 4 ml 2-3x denne, potom 2-3 ml - 1-2 inhalácie denne, deti do 6 rokov - 2 ml - 1-2 inhalácie denne deň. Liečivo sa používa v čistej forme alebo zriedené fyziologickým roztokom (nemožno použiť destilovanú vodu) v pomere 1: 1 bezprostredne pred inhaláciou. Na konci inhalácie je zostávajúci liek nevhodný na použitie.

Ambroxol je dostupný v 40 ml fľašiach.

AmbroHEXAL: roztok na inhaláciu sa vyrába v 50 ml fľaštičkách s kvapkadlom s obsahom 7,5 mg liečiva na ml. Odporúčané dávkovanie: dospelí a deti staršie ako 5 rokov - 40-60 kvapiek (15-22,5 mg) 1-2 krát denne; deti do 5 rokov - 40 kvapiek (15 mg) 1-2 krát denne.

Ambrobene je dostupný vo fľašiach s objemom 100 ml a 40 ml (7,5 mg/ml).

Alkalické roztoky. Hydrogenuhličitan sodný: použite 2% roztok na zriedenie hlienu a vytvorenie zásaditého prostredia v oblasti zápalu. Odporúčané dávkovanie: 3 ml roztoku 3-4x denne. Desaťminútová inhalácia zvyšuje účinnosť odstraňovania mukopurulentného výtoku z nosovej dutiny viac ako 2-krát.

Soľné roztoky. Fyziologický roztok chloridu sodného (NaCl): 0,9% roztok NaCl nedráždi sliznicu. Používa sa na jej zmäkčenie, čistenie a výplach nosovej dutiny pri kontakte so žieravinami. Odporúčaná dávka je 3 ml 1-2 krát denne. Môžete použiť mierne zásaditú minerálnu vodu Narzan, Essentuki-4 a Essentuki-17. Pred použitím sa musí odplyniť usadením v otvorenej nádobe.

Pri malom množstve viskózneho sekrétu je vhodné použiť hypertonický roztok NaCl (3% alebo 4%). Pomáha čistiť nosovú dutinu od hlienovohnisavého obsahu. Na jednu inhaláciu sa spotrebuje až 4-5 ml roztoku. Upozornenie: používajte opatrne v prípade súbežnej bronchiálnej astmy sa môže zvýšiť;

Síran zinočnatý: 0,5% roztok, 20 ml na inhaláciu.

Aqua Maris je izotonický sterilný roztok vody z Jadranského mora s prírodnými stopovými prvkami. 100 ml roztoku obsahuje 30 ml morskej vody s prírodnými iónmi a stopovými prvkami. Používa sa na výplachy nosovej dutiny, nosohltanu a inhalácie. S hygienickými a na preventívne účely- na zvlhčenie slizníc nosa.

Mukolytiká. Acetylcysteín predstavujú lieky Fluimucil, Mucomist a Acetylcysteín. Používa sa na inhaláciu cez rozprašovač alebo ultrazvukový inhalátor vo forme 20% roztoku. Dostupné v ampulkách s objemom 3 ml. Odporúčané dávkovanie: 2-4 ml na inhaláciu 3-4 krát denne.

Fluimucil je dostupný ako 10 % roztok na inhaláciu v 3 ml ampulkách (300 mg acetylcysteínu). Okrem toho, že skvapalňuje ťažko separovateľný viskózny hnisavý sekrét z nosa, pôsobí antioxidačne, chráni sliznicu pred voľnými radikálmi a toxínmi. Odporúčané dávky: 300 mg (1 ampulka) 1-2 krát denne. Pri riedení používajte sklenené nádoby, vyhýbajte sa kontaktu s kovovými a gumenými výrobkami. Ampulka sa otvorí bezprostredne pred použitím. Upozornenie: pri súbežnej bronchiálnej astme sa môže zvýšiť bronchospazmus (!).

Mucomist: na inhaláciu sa používa ampulka 20% roztoku. Na aerosólovú terapiu rozprašovačom sa Mucomist používa v čistej forme alebo zriedený fyziologickým roztokom v pomere 1: 1 denne 2-3 krát (nepresahuje dennú dávku 300 mg).

M-anticholinergiká. Ipratropium bromid (Atrovent) spôsobuje zníženie sekrécie a zabraňuje rozvoju bronchospazmu, čo mu dáva výhodu pri použití u pacientov s kombináciou AR a bronchiálnej astmy. Odporúča sa najmä pri ťažkej nadprodukcii nosového sekrétu – pri exacerbácii AR s výdatným vodnatým výtokom. Dostupné v 20 ml fľašiach, 1 ml roztoku obsahuje 250 mcg ipratropiumbromidu. Účinok pri použití nastáva po 5-10 minútach, pričom maximálny účinok sa vyvinie v 60-90 minúte; doba účinku je 5-6 hodín Odporúčané dávky: dospelí - priemerne 8-40 kvapiek na inhaláciu, deti - 8-20 kvapiek (deti. mladší vek pod lekárskym dohľadom). Liečivo sa bezprostredne pred zákrokom zriedi fyziologickým roztokom (neriediť destilovanou vodou!) na objem 3-4 ml. Odporúča sa používať cez náustok, aby sa zabránilo kontaktu s očami. Zvyšky lieku v rozprašovači nie sú vhodné na opätovné použitie.

Cromons. Kyselina kromoglyová - CromoHEXAL - je dostupná v 2 ml plastových fľaštičkách (obsahujúcich 20 mg kyseliny kromoglyovej). Odporúčaná dávka: 20 mg (2 ml) 4-krát denne. Tesne pred zákrokom zrieďte fyziologickým roztokom na objem 3-4 ml (nepoužívajte destilovanú vodu!). Zvyšky lieku v rozprašovači a otvorených ampulkách nie sú vhodné na opätovné použitie. Môže sa široko odporúčať na použitie u detí prvých rokov života, pri liečbe ktorých sa lokálne glukokortikoidy nepoužívajú.

Protizápalové lieky. Glukokortikosteroidy sú zastúpené liekom Pulmicort (budezonid). Dostupné ako hotový roztok na inhaláciu v plastových nádobkách s objemom 2 ml v dávkach 0,125, 0,25 a 0,5 mg/ml. Liek je indikovaný pri ťažkej AR, kedy sa AR kombinuje s bronchiálnou astmou. Dennú dávku nastavuje lekár individuálne. V tomto prípade sa dávky menšie ako 2 ml zriedia fyziologickým roztokom na 2 ml. Aerosólová terapia sa vykonáva každých 5-6 hodín po dobu nie dlhšiu ako 5-7 dní. Po relácii aerosólovej terapie Pulmicort by ste si mali dôkladne vypláchnuť ústa.

Antibakteriálne látky. Tieto lieky sú indikované pri AR komplikovanej chronickou infekčnou rinitídou alebo rinosinusitídou. Furacilín - vo forme roztoku 1:5000 - ovplyvňuje grampozitívne a gramnegatívne mikróby. Jeho inhalácie sú účinné v akútnych fázach ochorenia (pri exacerbácii infekčnej rinitídy alebo rinosinusitídy). Odporúčané dávkovanie: 2-5 ml 2x denne.

Imunomodulátory. Leukinferón: na inhaláciu zrieďte 1 ml liečiva v 5 ml destilovanej vody. Odporúča sa pri kombinácii AR s vírusová infekcia v nosovej dutine, vedľajších nosových dutinách a hltane.

Derinat je vysoko čistená sodná soľ natívnej deoxyribonukleovej kyseliny, čiastočne depolymerizovaná ultrazvukom, rozpustená v 0,1 % vodný roztok chlorid sodný. Biologicky aktívna látka izolovaná z mlieka jeseterovitých rýb. Liečivo má imunomodulačné, protizápalové, detoxikačné a reparačné vlastnosti. Indikované v kombinácii s ARVI/chrípka, akútna katarálna rinitída, akútna katarálna nazofaryngitída, akútna laryngotracheitída, akútna bronchitída, komunitná pneumónia, ako aj na prevenciu a liečbu relapsov a exacerbácií chronických ochorení - chronická rinosinusitída, chronická mukopurulentná a obštrukčná bronchitída s, bronchiálna astma.

Kombinované lieky. Fluimucil: liek obsahuje acetylcysteín (mukolytikum a antioxidant) a tiamfenikol (širokospektrálne antibiotikum). Čo sa týka tiamfenikolu, jedna fľaša obsahuje 500 mg liečiva. Pred použitím sa prášok obsiahnutý vo fľaštičke rozpustí v 5 ml fyziologického roztoku. Odporúčané dávky: dospelí - 250 mg 1-2x denne, deti - 125 mg 1-2x denne. Kontraindikované pri bronchiálnej astme (!).

závery

Široká prevalencia AR určuje naliehavosť hľadania efektívnejšej a nákladovo efektívnejšej liečby. Použitie určitých liekov, ktoré ovplyvňujú rôzne časti patogenézy patologického procesu, ktoré tvoria liečebný komplex, pomocou rozprašovača umožňuje skrátiť trvanie obdobia exacerbácie AR, znížiť závažnosť jeho symptómov. , najmä rinorea, a tiež znížiť spotrebu užívanej drogy, t.j. dáva výraznú jej hospodárnosť.

Použitie potrebných liekov pomocou rozprašovača v komplexnej terapii teda zvyšuje terapeutickú účinnosť a nákladovú efektívnosť liečby pacientov s AR, čo dáva dôvod odporučiť rozprašovače na široké použitie pri liečbe pacientov trpiacich AR a dokonca aj s jej komplikáciami. .

Literatúra

Balabolkin I. I., Efimova A. A., Brzhzovsky M. M. atď. Vplyv enviromentálne faktory o prevalencii a priebehu alergických ochorení u detí // Imunológia. 1991. Číslo 4. s. 34-37.
Geppe N. A. Nebulizačná liečba bronchiálnej astmy u detí // Pulmonológia. 1999. s. 42-48.
Národný program "Bronchiálna astma u detí. Liečebná stratégia a prevencia." M., 1997. 96 s.
Petrov V.I., Smolenov I.V. Bronchiálna astma u detí. Volgograd, 1998. s. 71-76.
Polunov M. Ya. Základy inhalačnej terapie. Kyjev, 1962.
Eidelstein S.I. Základy aeroterapie. M., 1967.
Bisgaard H. Faktory súvisiace s pacientom pri podávaní nebulizovaných liekov deťom // Eur. Respir.Rev. 1997; 51; 7: 376-377.
Fujihara K., Sakai A., Hotomi M., Uamanaka N.Účinnosť terapie nazálnym rozprašovačom s cefmenoxím hydrochloridom a nosovými kvapkami jódového povidónu pri akútnej rinosinusitíde u detí // 2004. 97; č. 7: 599-604.
Kemp J. P., Skoner D. P., Szefler S. J. a kol. Inhalačná suspenzia budezonidu raz denne na liečbu pretrvávajúcej astmy u dojčiat a malých detí // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(3): 231-9.
Muers M. F. Prehľad liečby rozprašovačom // Thorax. 1997, 52; 2: S25-S30.

G. D. Tarasová, Doktor lekárskych vied, profesor
Vedecké a klinické centrum otorinolaryngológie, Moskva

Nebulizačná terapia- je jedným z druhov inhalačnej terapie používanej pri ochoreniach dýchacích ciest. Liečba pomocou rozprašovača sa najčastejšie používa pri liečbe bronchiálnej astmy a CHOCHP ako vysoko účinný spôsob podávania liečiv priamo do priedušiek.
Na použitie pri terapii rozprašovačom špeciálne zariadenia- rozprašovače. Slovo „nebulizér“ pochádza z latinského „hmlovina“ (hmla, oblak) a prvýkrát sa použilo v roku 1874 vo význame „nástroj, ktorý premieňa kvapalnú látku na aerosól na lekárske účely“. Jedno z prvých prenosných „aerosólových zariadení“ vytvoril J. Sales-Girons v Paríži v roku 1859. Prvé rozprašovače využívali ako zdroj energie prúd pary a používali sa na inhaláciu výparov živíc a antiseptík u pacientov s tuberkulózou. Moderné rozprašovače sa len málo podobajú na tieto starodávne zariadenia, ale plne spĺňajú starú definíciu výroby aerosólu z tekutého lieku.
Obsah:

Ciele nebulizačnej terapie

Hlavným cieľom inhalačnej (nebulizérovej) terapie je dosiahnutie maximálneho lokálneho terapeutického účinku v dýchacom trakte s menšími prejavmi alebo absenciou vedľajších účinkov. Disperzia liečiva, ku ktorej dochádza pri tvorbe aerosólu, zvyšuje celkový objem suspenzie liečiva a povrch jej kontaktu s postihnutými oblasťami tkaniva, čo výrazne zvyšuje účinnosť účinku. Niektoré lieky sa zle vstrebávajú gastrointestinálny trakt alebo podstúpi významný efekt prvého prechodu pečeňou. V takýchto prípadoch je jedinou možnou cestou lokálne podanie a v tomto prípade inhalačná cesta.

Ciele terapie nebulizátorom

Hlavné ciele nebulizačnej terapie sú:

1. Zníženie bronchospazmu

2. Zlepšenie drenážnej funkcie dýchacích ciest

3. Sanitácia horných dýchacích ciest a bronchiálneho stromu

4. Zníženie opuchu sliznice

5. Zníženie aktivity zápalového procesu

6. Vplyv na lokálne imunitné reakcie
7. Zlepšená mikrocirkulácia
8. Ochrana sliznice pred pôsobením alergénov a priemyselných aerosólov

Výhody terapie rozprašovačom

1. Možnosť použitia už od útleho veku, v akomkoľvek fyzickom stave pacienta a bez ohľadu na závažnosť ochorenia, vzhľadom na absenciu potreby synchronizácie inhalácie s prúdom aerosólu (nevyžaduje nútené dýchacie manévre ).

2. Dodanie väčšej dávky lieku a dosiahnutie účinku v kratšom časovom období

3. Schopnosť ľahko, správne a presne dávkovať lieky
4. Jednoduchá inhalačná technika, a to aj doma
5. Možnosť použitia širokej škály liekov (možno použiť všetky štandardné roztoky na inhaláciu) a ich kombinácií (možnosť súčasného užívania dvoch a viacerých liekov), ako aj nálevov a odvarov z bylinkových čajov.

6. Nebulizéry sú jedinými prostriedkami na dodávanie lieku do alveol
7. Možnosť pripojenia k okruhu prívodu kyslíka

8. Možnosť zaradenia do okruhu ventilátora
9. Bezpečnosť životného prostredia, keďže nedochádza k uvoľňovaniu freónu do atmosféry

Typy rozprašovačov

Existujú dva hlavné typy rozprašovačov:

1. Kompresor
V kompresorových nebulizéroch dochádza k tvorbe aerosólu, keď je vzduch dodávaný do atomizačnej komory cez kompresor.
Viac podrobností (princípy fungovania kompresorových nebulizérov)
Princíp kompresorového (prúdového) nebulizéra je založený na Bernoulliho efekte (1732) a možno ho znázorniť nasledovne. Vzduch alebo kyslík (pracovný plyn) vstupuje do komory rozprašovača cez úzky Venturiho otvor. Na výstupe z tohto otvoru tlak klesá a rýchlosť plynu sa výrazne zvyšuje, čo vedie k nasávaniu do tejto oblasti nízky krvný tlak kvapalina cez úzke kanály zo zásobníka komory. Keď sa kvapalina stretne s prúdom vzduchu, rozpadne sa na malé častice s veľkosťou 15-500 mikrónov („primárny“ aerosól). Následne sa tieto častice zrazia s „tlmičom“ (doska, guľa atď.), čo vedie k vytvoreniu „sekundárneho“ aerosólu – ultrajemných častíc s veľkosťou 0,5 – 10 mikrónov (asi 0,5 % primárneho aerosólu), ktorý sa potom inhaluje a veľká časť primárnych aerosólových častíc (99,5 %) sa ukladá na vnútorných stenách komory rozprašovača a opäť sa podieľajú na procese tvorby aerosólu (obr. 1).

Obr.1. Schéma prúdového rozprašovača (O" Callaghan & Barry).

Konvekcia ( všeobecný typ)

Tento rozprašovač s konštantným výstupom aerosólu je najbežnejší. Počas inhalácie sa vzduch nasáva cez hadičku a aerosól sa zriedi. Aerosól sa dostáva do dýchacieho traktu iba pri vdýchnutí a pri výdychu sa jeho väčšina stratí (55 – 70 %). Bežné nebulizéry vyžadujú relatívne vysoké prietoky pracovného plynu (viac ako 6 l/min), aby sa dosiahol primeraný výdaj aerosólu.

Obr.2. Schéma a výstup aerosólu konvekčného nebulizéra

Dychom aktivované (kontrolované) (Venturiho nebulizéry)
Tiež produkujú aerosól nepretržite počas celého dýchacieho cyklu, ale uvoľňovanie aerosólu sa zvyšuje počas inhalácie. Tento efekt sa dosahuje vstupom dodatočného prúdu vzduchu počas inhalácie cez špeciálny ventil do oblasti výroby aerosólu, celkový prietok sa zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu tvorby aerosólu. Počas výdychu sa ventil zatvára a výdych pacienta sleduje samostatnú cestu, ktorá obchádza oblasť výroby aerosólu.
Zvyšuje sa teda pomer výdaja aerosólu pri inhalácii a vdýchnutí, zvyšuje sa množstvo inhalovaného liečiva, znižuje sa strata liečiva (až o 30 %) a skracuje sa čas rozprašovania. Venturiho nebulizéry nevyžadujú výkonný kompresor (stačí prietok 4-6 l/min).
Ich nevýhodou je závislosť od inspiračného prietoku pacienta a nízka rýchlosť tvorby aerosólu pri použití viskóznych roztokov.
U pacientov s cystickou fibrózou sa ukázalo, že Venturiho rozprašovače v porovnaní s konvenčnými rozprašovačmi umožňujú dvojnásobné ukladanie liečiva v dýchacom trakte: 19 % oproti 9 %.

Obr.3. Schéma a výstup aerosólu dychom aktivovaného nebulizéra (typ Venturiho)

Synchronizované s dýchaním (dozimetrické nebulizéry)

Aerosól vzniká iba počas inhalačnej fázy. Tvorba aerosólu pri inhalácii je zabezpečená pomocou elektronických prietokových alebo tlakových senzorov a teoreticky pomer výdaja aerosólu pri inhalácii a výdychu dosahuje 100 : 0. Hlavnou výhodou dozimetrického nebulizéra je zníženie strát liečiva pri výdychu.
V praxi však môže dôjsť k strate liečiva do atmosféry počas výdychu, pretože nie všetko liečivo sa ukladá v pľúcach. Dozimetrické rozprašovače majú nepopierateľné výhody pri inhalovaní drahých liekov, pretože znížiť ich straty na minimum. Niektoré dozimetrické rozprašovače boli vytvorené špeciálne na dodávanie drahých liekov, napríklad rozprašovač VISAN-9 je určený na inhaláciu povrchovo aktívnych prípravkov. Nevýhodou takýchto systémov je dlhší čas inhalácie a vysoké náklady.

Ryža. 4. Schémy a výstup aerosólu dozimetrického nebulizéra
Adaptívne aplikačné zariadenia sú tiež typom dozimetrického nebulizéra, hoci niektorí odborníci ich považujú za novú triedu inhalačných zariadení.
ich zásadný rozdiel je prispôsobiť produkciu a uvoľňovanie aerosólu dýchaciemu vzoru pacienta. Príklad rozprašovača tohto typu je halolit. Prístroj automaticky analyzuje inspiračný čas pacienta a inspiračný tok (počas 3 respiračných cyklov) a potom zabezpečuje tvorbu a uvoľňovanie aerosólu počas prvej polovice nasledujúcej inspirácie. Inhalácia pokračuje, kým nie je podaná presná dávka lieku, potom zariadenie pípne a zastaví inhaláciu. Výhody prístroja: rýchla inhalácia dávky liečiva (4-5 min), vysoká kompliancia pacienta s terapiou, vysoká dýchateľná frakcia (80%) a veľmi vysoká depozícia aerosólu v dýchacích cestách - až 60%.

2. Ultrazvukové

V ultrazvukových rozprašovačoch sa premena kvapaliny na aerosól dosahuje pomocou vysokofrekvenčnej vibrácie piezoelektrických kryštálov.

Viac podrobností (princípy fungovania ultrazvukových rozprašovačov)
Ultrazvukové rozprašovače využívajú energiu vysokofrekvenčných vibrácií piezokryštálov na výrobu aerosólu. Vibrácie z kryštálu sa prenášajú na povrch roztoku, kde sa vytvárajú „stojaté“ vlny. Keď je frekvencia ultrazvukového signálu dostatočná, na križovatke týchto vĺn vzniká „mikrofontána“, t.j. tvorba aerosólu (obr. 3). Veľkosť častíc je nepriamo úmerná frekvencii signálu. Rovnako ako v prúdovom nebulizéri sa častice aerosólu zrážajú s „tlmičom“, väčšie sa vracajú späť do roztoku a menšie sú vdýchnuté.
Výroba aerosólu v ultrazvukovom rozprašovači je takmer tichá a rýchlejšia v porovnaní s kompresorovými rozprašovačmi. Ich nevýhody sú však:
- neefektívnosť výroby aerosólu zo suspenzií a viskóznych roztokov
- väčší zvyškový objem
- zvýšenie teploty roztoku pri nebulizácii s možnosťou deštrukcie štruktúry liečiva.

Ryža. 5. Schéma ultrazvukového rozprašovača (O" Callaghan & Barry).
Kompresorová nebulizácia je vďaka svojej spoľahlivosti, ľahkej dezinfekcii a nedostatku účinku na liečivá citlivé na teplo a liečivá s komplexnými molekulárnymi frakciami (hormonálne) považovaná za „zlatý štandard“ inhalačnej terapie.

Základné požiadavky na rozprašovače

- 50 % alebo viac vytvorených aerosólových častíc musí mať veľkosť menšiu ako 5 mikrónov (tzv. dýchateľná frakcia)

- Zvyškový objem liečivej látky po inhalácii nie je väčší ako 1 ml;

- Doba inhalácie nie viac ako 15 minút, objem 5 ml

- Odporúčaný prietok 6-10 litrov za minútu

- Tlak 2-7 Barr

- Produktivita nie nižšia ako 0,2 ml/min.

Nebulizér musí byť testovaný a certifikovaný v súlade s európskymi normami pre terapiu rozprašovačom prEN13544-1 (použitím metódy nízkoprietokového kaskádového impaktora, v súčasnosti najpresnejšej metódy na štúdium aerodynamických veľkostí aerosólových častíc).

Indikácie pre použitie rozprašovačov

Absolútna
1. Liečivo sa nemôže dostať do dýchacieho traktu pomocou iných inhalátorov

2. Dodanie lieku do alveol je nevyhnutné
3. Inspiračný prietok menej ako 30 litrov za minútu

4. Zníženie inspiračnej vitálnej kapacity menej ako 10,5 ml/kg (napr.< 735 мл у больного массой 70 кг)
5. Neschopnosť zadržať dych na viac ako 4 sekundy

6. Zhoršené vedomie
7. Stav pacienta neumožňuje správne používanie prenosných inhalátorov
Relatívna

Choroby, pri ktorých sa používa terapia rozprašovačom

7. Akútne ochorenia dýchacích ciest
8. Zápal pľúc
9. Bronchiektázia
10. Bronchopulmonálna dysplázia u novorodencov
11. Vírusová bronchiolitída

12. Respiračná tuberkulóza

13. Chronická sinusitída
14. Idiopatická fibrózna alveolitída
15. Posttransplantačná bronchiolitis obliterans

V paliatívnej terapii, ktorej cieľom je zmiernenie symptómov a utrpenia nevyliečiteľne chorých pacientov, sa inhalačná liečba používa na zmiernenie refraktérneho kašľa (lidokaín), neliečiteľnej dýchavičnosti (morfín, fentanyl), zadržiavania bronchiálneho sekrétu (fyziologický roztok) a bronchiálna obštrukcia (bronchodilatancia).

Perspektívnymi oblasťami využitia rozprašovačov sú také oblasti medicíny ako génová terapia (génový vektor - adenovírus alebo lipozómy sa podávajú vo forme aerosólu), podávanie niektorých vakcín (napríklad proti osýpkam), terapia po transplantácii srdca -pľúcny komplex (steroidy, antivirotiká), endokrinológia (podávanie inzulínu a rastového hormónu).

Kontraindikácie

1. Pľúcne krvácanie a spontánny pneumotorax na pozadí bulózneho emfyzému
2. Srdcová arytmia a srdcové zlyhanie
3. Individuálna intolerancia na inhalačnú formu liekov
Príprava roztoku na inhaláciu
Roztoky na inhaláciu musia byť pripravené na báze fyziologického roztoku (0,9% chlorid sodný) v súlade s antiseptickými pravidlami. Na tieto účely je zakázané používať vodovodnú, prevarenú, destilovanú vodu, ako aj hypo- a hypertonické roztoky. Na plnenie rozprašovačov inhalačným roztokom je možné použiť aj striekačky. Odporúča sa použiť objem náplne rozprašovača 2-4 ml. Nádoba na prípravu roztoku sa vopred dezinfikuje varom. Pripravený roztok uchovávajte v chladničke najviac 1 deň, pokiaľ nie je v návode na použitie lieku uvedené inak.

Pred začatím inhalácie sa odporúča zohriať pripravený roztok vo vodnom kúpeli na teplotu aspoň +20C. Odvary a infúzie bylín je možné použiť až po starostlivej filtrácii. Pri použití esenciálnych olejov je vhodné použiť samostatnú komoru rozprašovača.
Vykonávanie inhalácie

- Počas inhalácie by mal pacient sedieť, nerozprávať a držať rozprašovač vertikálne. Pri vykonávaní inhalácie sa neodporúča predkloniť sa, pretože táto poloha tela sťažuje vstup aerosólu do dýchacieho traktu.
- Pri ochoreniach hltana, hrtana, priedušnice, priedušiek vdýchnite aerosól ústami, po hlbokom nádychu ústami zadržte dych na 2 sekundy, potom úplne vydýchnite nosom. Je lepšie použiť náustok alebo náustok ako masku.

- Pri ochoreniach nosa, vedľajších nosových dutín a nosohltanu je potrebné na inhaláciu použiť špeciálne nosové nástavce (nosové kanyly) a výdych vykonávať nosom, dýchať pokojne, bez námahy.

- Keďže časté a hlboké dýchanie môže spôsobiť závraty, odporúča sa urobiť prestávky v inhalácii po dobu 15-30 sekúnd
- Pokračujte v inhalácii, kým kvapalina zostáva v komore rozprašovača (zvyčajne asi 5-10 minút), na konci inhalácie - zľahka poklepte na rozprašovač, aby sa liek úplne využil.
- Po inhalácii steroidných liekov a antibiotík si musíte dôkladne vypláchnuť ústa. Odporúča sa vypláchnuť ústa a hrdlo prevarenou vodou pri izbovej teplote.

- Po vdýchnutí opláchnite rozprašovač čistou, pokiaľ možno sterilnou vodou, osušte pomocou obrúskov a prúdom plynu (sušič vlasov). Časté preplachovanie rozprašovača je nevyhnutné, aby sa zabránilo kryštalizácii liečiva a bakteriálnej kontaminácii.

Lieky používané na terapiu rozprašovačom

V modernej medicíne sa inhalačná terapia začala viac používať na liečbu respiračných ochorení. To sa stalo možným vďaka zavedeniu inhalátorov, ktoré dokážu rozprášiť lieky na malé častice.
Tieto inhalátory sa nazývajú - rozprašovače(z latinského slova „hmlovina“ - hmla).

Nebulizéry rozprašovaním tekutých dávkových foriem do aerosólu (malé častice s veľkosťou 2-4 mikróny). To umožňuje zabezpečiť tok liekov do malých priedušiek a alveol.

V tomto ohľade sa odhaľujú široké možnosti liečby.
Pomocou nebulizérovej terapie je možné uvoľniť kŕče svalov priedušiek a dosiahnuť mukolytické, protizápalové a antibakteriálne účinky.

viac—>Najčastejšie terapia rozprašovačom platí na bronchiálnu astmu, obštrukčnú bronchitídu, zápal pľúc s obštrukčným syndrómom. Táto terapia našla uplatnenie aj pri faryngitíde a nádche.

Hlavným cieľom terapie rozprašovačom je dosiahnuť maximálny terapeutický účinok liekov v dýchacom trakte s minimálnymi vedľajšími účinkami.

Teraz stručne o samotných rozprašovačoch.

Nebulizéry sa dodávajú v 3 typoch:

Kompresor. Aerosól sa rozprašuje pomocou prúdu stlačeného vzduchu alebo kyslíka cez komoru rozprašovača. Vznikajú častice s veľkosťou až 5 mikrónov. To sa považuje za najoptimálnejšie na prenikanie častíc do najvzdialenejších častí dýchacieho traktu.
Ultrazvukové. K rozprašovaniu dochádza v dôsledku pôsobenia vysokofrekvenčných vibrácií piezoelektrických kryštálov zariadenia.
Sieťové rozprašovače(membránové inhalátory alebo elektronická sieťka). Využívajú technológiu vibračnej siete Ide o preosievanie kvapaliny cez membránu s veľmi malými otvormi a zmiešavanie výsledných častíc so vzduchom.

Každý z týchto typov zariadení má svoje výhody a nevýhody.

Napríklad kompresorové nebulizéry vám umožňujú používať všetky druhy liekov je možné regulovať veľkosť častíc. Robia však hluk a sú ťažké.

Ultrazvukové rozprašovače nevydávajú hluk, robia aerosólové častice homogénnymi a dodávajú veľké objemy liekov. Ale v týchto inhalátoroch nemožno použiť antibiotiká a hormóny (ultrazvuk ničí tieto lieky). Taktiež nie je možné nastaviť veľkosť častíc.

Sieťové rozprašovače patria do tretej generácie rozprašovačov. Spájajú všetky výhody kompresorových a ultrazvukových inhalátorov. Ich nevýhodou je vysoká cena.

Nebulizačná terapia má množstvo výhod.

Výhody terapie rozprašovačom:

Dodávka lieku priamo do lézie (až do spodné časti dýchacie cesty), v súvislosti s ktorými možno dosiahnuť rýchly terapeutický účinok.
Nehrozí popálenie slizníc dýchacích ciest (na rozdiel od olejových či parných inhalátorov).
Pri inhalácii nie je potrebné synchronizovať dýchanie, ako pri použití rozprašovača. Preto sa inhalácia cez rozprašovač môže používať u detí už od útleho veku.
Pacientom vo vážnom stave možno vykonať inhalácie.
Dýchacie cesty nedráždia rozpúšťadlá a nosné plyny (ako sa to stáva pri použití aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami).
Môžete presne dávkovať a používať vysoké dávky liekov.

Nebulizačná terapia rieši nasledujúce problémy:

Znižuje prejavy bronchospazmu.
Zlepšuje drenážnu funkciu dýchacích ciest.
Znižuje opuch sliznice.
Vykonáva sanitáciu bronchiálneho stromu.
Znižuje aktivitu zápalového procesu.
Dodáva lieky do alveol.
Ovplyvňuje lokálne imunitné reakcie.
Chráni sliznicu pred alergénmi
Zlepšuje mikrocirkuláciu.

Aké lieky možno použiť v rozprašovači?

Na terapiu rozprašovačom sa roztoky používajú v ampulkách a v špeciálnych plastových nádobách - hmlovina. Na jednu inhaláciu potrebujete dva až päť ml roztoku. Najprv sa vstreknú dva ml fyziologického roztoku a potom požadované množstvo lieky (v závislosti od veku pacienta). Nepoužívajte destilované, varené, príp voda z vodovodu, hypertonické a hypotonické roztoky (môžu spôsobiť bronchospazmus).

Nasledujúce lieky sa môžu použiť na inhaláciu cez rozprašovač:

Mukolytiká: lazolvan, ambrohexal, fluimucil, ambrobén.
Bronchodilatátory: ventolin, berodual, berotec, salamol.
Glukokortikoidy: pulmicort, flixotit.
Cromony(stabilizovať membrány žírne bunky): kromohexal.
Antibiotiká: fluimucil s antibiotikom, gentamicín 4 %, tobramycín.
Antiseptiká: dioxidín 0,25% roztok (0,5% dioxidín zriedený na polovicu fyziologickým roztokom 0,9%), furacilín 0,02%, dekasan.
Soľné a alkalické roztoky: 0,9% chlorid sodný, minerálna voda „Borjomi“, „Luzhanskaya“, „Narzan“, „Polyana kvassova“.
Tiež môže byť použité: síran horečnatý 25% (1 ml. liečiva zriedeného v 2 ml. fyziologického roztoku), rotokam (2,5 ml. zriedený v 100 ml. fyziologického roztoku, aplikovať 2-4 ml. 3x denne), leukocytový interferón, Laferon,
lidokaín 2%, protiplesňové látky Ambizom.

Dávkovanie liekov pre deti.

Laferon, laferobion— 25 – 30 tisíc IU/kg za deň (rozdelené do troch dávok).
Ventolin — jednorazová dávka 0,1 mg/kg telesnej hmotnosti (0,5 ml na 10 kg). Pri obštrukčnom syndróme je to možné každých 20 minút. 3-krát, potom trikrát denne.
Ambrobene(v 1 ml 7,5 mg) - do dvoch rokov - 1 ml. 2-krát, od dvoch do piatich rokov - 1 ml 3-krát, od piatich do dvanástich rokov, 2 ml. 2-3 krát.
Fluimucil 10% roztoku - 0,5 -1 ampulka 2-krát denne.
— Berodual do šiestich rokov 10 kvapiek na inhaláciu 3-krát denne, starší ako šesť rokov 10-20 kvapiek 3-krát denne.
Berotek- do šiestich rokov 5 kvapiek roztoku 3-krát denne, šesť- až dvanásťroční 5-10 kvapiek 3-krát denne, starší ako dvanásťroční 10 kvapiek 3-krát denne.
Atrovent– do jedného roka 5-10 kvapiek 3x denne, staršie deti 10-20 kvapiek 3x denne.
Pulmicort- Počiatočná dávka je pre deti staršie ako 6 mesiacov. 0,25-0,5 mg/deň. V prípade potreby možno dávku zvýšiť na 1 mg/deň (0,5 mg liečiva v 1 ml).
flutikazón(Flixotide) hmloviny 0,5 a 2 mg, 2 ml. Dospelí a dospievajúci starší ako 16 rokov: 0,5-2 mg dvakrát denne, 4-16 rokov: 0,05-1,0 mg dvakrát denne.Počiatočná dávka lieku by mala zodpovedať závažnosti ochorenia.Liečivo sa môže zmiešať s Ventolinom a Berodualom.

Aké produkty nemožno použiť na inhaláciu cez rozprašovač.

Akékoľvek oleje;
Roztoky obsahujúce oleje;
Roztoky a suspenzie obsahujúce suspendované častice;
Infúzie a odvar z bylín.

Papaverín
Platyfillin
teofylín
Eufillin
Difenhydramín (vyššie uvedené lieky nemajú substrát účinku na sliznicu).
Systémové glukokortikosteroidy - prednizolón, dexazón, hydrokortizón (dosahuje sa ich systémový účinok, nie lokálny).

Kontraindikácie pre použitie rozprašovacej terapie:

Pneumtorax;
Pľúcne krvácanie;
Zástava srdca;
Srdcová arytmia;
Neznášanlivosť liekov používaných na inhaláciu.

Na vykonávanie inhalácií potrebujete vedieť:

Odporúčaný priebeh liečby inhaláciou cez rozprašovač je od 7 do 15 procedúr.
Trvanie inhalácie by nemalo byť dlhšie ako 8-10 minút.
Pred zákrokom sa neodporúča vypláchnuť ústa antiseptickými roztokmi ani užívať expektoranty.
Po inhalácii hormonálnych liekov je potrebné vypláchnuť ústa prevarenou vodou (dieťa môže dostať jedlo alebo pitie).
Periodicky je potrebné na krátky čas prerušiť inhaláciu, pretože zrýchlené dýchanie môže spôsobiť závraty.

Konečne Chcel by som povedať, že terapia rozprašovačom je najsľubnejšou metódou liečby dýchacieho systému.
Predtým bola táto terapia možná iba v nemocnici, teraz je možné kúpiť rozprašovač v akejkoľvek lekárni na ambulantnú liečbu. Nebulizér by si mali kúpiť tie rodiny, ktoré majú choré dieťa s bronchiálnou astmou alebo často choré deti s obštrukčnou bronchitídou. Zároveň treba zvážiť, aký inhalátor si vybrať. Kompresorové nebulizéry sa považujú za „zlatý štandard“. Ak však nepotrebujete používať hormonálne lieky (pulmicort, flixotide) alebo antibiotiká (fluimucil s antibiotikom), môžete si tiež kúpiť ultrazvukový rozprašovač.

Pre cenovú ponuku: Avdeev S.N. Moderné možnosti nebulizačnej terapie: princípy fungovania a nové technické riešenia // RMJ. Lekárska recenzia. 2013. Číslo 19. S. 945

Úvod Účinnosť terapie pľúcnych ochorení závisí nielen od správna voľba lieku, ale aj na spôsobe jeho dodania do tela pacienta. Najviac je inhalačná cesta podávania medicínskych aerosólov efektívnym spôsobom dodanie liekov na pľúcne ochorenia: liek sa posiela priamo na miesto jeho účinku - do dýchacieho traktu pacienta. Kľúčom k úspešnej inhalačnej terapii nie sú len vlastnosti lieku (jeho chemická štruktúra), ale aj faktory ako výber optimálneho aplikačného systému a nácvik inhalačných techník pacienta.

Účinnosť liečby pľúcnych ochorení závisí nielen od správneho výberu lieku, ale aj od spôsobu jeho dodania do tela pacienta. Inhalačná cesta podávania medicínskych aerosólov je najefektívnejším spôsobom podávania liekov na pľúcne ochorenia: liek sa posiela priamo na miesto svojho účinku - do dýchacieho traktu pacienta. Kľúčom k úspešnej inhalačnej terapii nie sú len vlastnosti lieku (jeho chemická štruktúra), ale aj faktory ako výber optimálneho aplikačného systému a nácvik inhalačných techník pacienta.
Ideálne aplikačné zariadenie by malo zabezpečiť ukladanie veľkej časti liečiva v pľúcach, malo by byť celkom jednoduché na použitie, spoľahlivé a dostupné na použitie v akomkoľvek veku a v ťažkých štádiách ochorenia. Medzi hlavné typy aplikačných systémov patria: inhalátory s odmeranými dávkami (MDI), práškové inhalátory s odmeranými dávkami (DPI), inhalátory na mäkkú hmlu a rozprašovače. Každý z týchto spôsobov podávania má svoje výhody a nevýhody (tabuľka 1).
Nebulizéry sa v klinickej praxi používajú už viac ako 100 rokov. Termín „rozprašovač“ (z latinského hmlovina – hmla, oblak) bol prvýkrát použitý v roku 1874 vo význame „nástroj, ktorý premieňa kvapalnú látku na aerosól na lekárske účely“. Nebulizéry umožňujú inhaláciu lieku, zatiaľ čo pacient ticho dýcha, čím sa riešia problémy koordinácie pacienta a inhalátora. Tieto zariadenia je možné použiť u najťažšie chorých pacientov, ktorí nemôžu používať iné typy inhalátorov, ako aj u pacientov „extrémnych“ vekových skupín – deti a seniori. Pomocou rozprašovačov je možné do dýchacieho traktu pacienta dodávať rôzne lieky a v prípade potreby ich vysoké dávky.
Ako je zrejmé z tabuľky 2 (odporúčania Európskej respiračnej spoločnosti a Medzinárodnej spoločnosti pre aerosóly v medicíne, 2011), nebulizéry možno použiť u pacientov so zlou a dobrou koordináciou vdychu s aktiváciou inhalátora, bez ohľadu na veľkosť vytvorený inšpiračný tok.
Indikácie na použitie
rozprašovače
Existuje len málo absolútnych indikácií na použitie rozprašovačov. Mali by sa používať, keď:
1) liečivá látka nemožno dodávať do dýchacích ciest pomocou iných inhalátorov, pretože Existuje pomerne veľa liekov, pre ktoré neboli vytvorené prenosné inhalátory (MDI a DPI): antibiotiká, mukolytiká, povrchovo aktívne prípravky, prostanoidy atď.;
2) je nevyhnutné dodanie lieku do alveol (napríklad surfaktantové prípravky na syndróm akútnej respiračnej tiesne);
3) závažnosť stavu pacienta alebo jeho fyzický stav neumožňuje správne používanie prenosných inhalátorov. Táto indikácia je najdôležitejšia a najdôležitejšia pri výbere inhalačnej techniky. Napriek dobre známym výhodám dávkovacích inhalátorov (MDI) - malé rozmery, nižšia cena, rýchlosť použitia, ich použitie si vyžaduje presnú koordináciu medzi vdýchnutím pacienta a uvoľnením lieku, ako aj nútený manéver. Starší vek pacient môže byť často prekážkou správneho používania všetkých typov inhalačných zariadení okrem rozprašovača. Rozprašovač je tiež jediným možným prostriedkom na dodávanie aerosólových liekov deťom do 3 rokov.
Objektívne kritériá vyžadujúce vymenovanie inhalácií pomocou rozprašovačov zahŕňajú: zníženie vitálnej kapacity vdychovania o menej ako 10,5 ml/kg hmotnosti (napr.< 730 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 с, кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .
Všetky ostatné indikácie sú relatívne (t. j. v týchto situáciách môže byť rozprašovač nahradený inými inhalačnými systémami):
1) potreba použiť veľkú dávku lieku. Dávky liečiva môžu závisieť od funkčnej závažnosti ochorenia. Maximálnu odpoveď na inhalačné lieky pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii možno dosiahnuť len pri použití vysokých dávok liekov. Príčinou takejto fyziologickej odpovede pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii môže byť prítomnosť anatomických prekážok (sekrécia, spazmus, opuch sliznice a iné poruchy) prístupu liečiva k receptorom a prípadne potreba väčšieho podielu dostupné receptory na dosiahnutie maximálnej odozvy;
2) preferencia pacienta, ktorá je vyjadrená skutočnosťou, že mnohí pacienti počas exacerbácie ochorenia uprednostňujú použitie terapie a techník odlišných od tých, ktoré používajú vo svojom zvyčajnom domácom prostredí;
3) praktické pohodlie. Napriek tomu, že účinnosť inhalačnej techniky pri použití MDI s spacerom a rozprašovačom je v mnohých situáciách približne rovnaká, použitie rozprašovačov je jednoduchšia metóda terapie a nevyžaduje nácvik dýchania pacienta. manéver a lekára sledovať techniku inhalácie. Pri použití rozprašovača si lekár môže byť istý, že pacient dostáva presnú dávku lieku.
Za pripomenutie stojí aj ďalšie výhody rozprašovača v porovnaní s inými podávacími prostriedkami – v prípade potreby možno pri inhalácii použiť kyslík.
Dodávanie liečiva do dýchacieho traktu závisí od mnohých faktorov, z ktorých najdôležitejším je veľkosť častíc aerosólu liečiva. Rozloženie aerosólových častíc v dýchacom trakte v závislosti od ich veľkosti môže byť zvyčajne znázornené nasledovne (obr. 1):
. viac ako 10 µm – ukladanie v orofaryngu;
. 5-10 µm – ukladanie v orofaryngu, hrtane a priedušnici;
. 2-5 µm – usadzovanie v dolných dýchacích cestách;
. 0,5-2 µm – ukladanie v alveolách;
. menej ako 0,5 mikrónu – neusadzujú sa v pľúcach.
Účinnosť výroby aerosólu, jeho vlastnosti a dodávanie do dýchacích ciest závisí od typu rozprašovača, jeho konštrukčných prvkov, kombinácie systému kompresor - rozprašovač atď. Tradičné rozprašovače však nie sú bez nevýhod, ako je dlhá doba inhalácie , relatívne nízke ukladanie liekov v pľúcach a možnosť kontaminácie zariadenia v dôsledku nesprávnej údržby atď. (tabuľka 1).
Ako fungujú rozprašovače
Po mnoho rokov, v závislosti od typu energie, ktorá premieňa kvapalinu na aerosól, sa rozlišujú 2 hlavné typy rozprašovačov: 1) prúdové - využívajúce prúd plynu (vzduch alebo kyslík); 2) ultrazvukové (US) – využívajúce energiu vibrácií piezokryštálu. Pomerne nedávno (asi pred 3 rokmi) sa objavil nový, tretí typ rozprašovačov - membránové, ktoré vďaka novému princípu fungovania umožňujú prekonať mnohé nevýhody spojené s používaním tradičných rozprašovačov.
Tryskové rozprašovače
Princíp činnosti prúdového rozprašovača je založený na Bernoulliho efekte. Vzduch alebo kyslík (pracovný plyn) vstupuje do komory rozprašovača cez úzky otvor (nazývaný Venturiho). Pri výstupe z tohto otvoru tlak klesá, rýchlosť plynu sa výrazne zvyšuje, čo vedie k nasávaniu kvapaliny do tejto oblasti nízkeho tlaku cez úzke kanály z komorového zásobníka. Keď sa kvapalina stretne s prúdom vzduchu, pod vplyvom prúdu plynu sa rozbije na malé častice, ktorých veľkosť sa pohybuje od 15 do 500 μm - ide o takzvaný „primárny“ aerosól. Následne sa tieto častice zrazia s „tlmičom“, čo vedie k vytvoreniu „sekundárneho“ aerosólu – ultrajemných častíc s veľkosťou od 0,5 do 10 μm (asi 0,5 % „primárneho“ aerosólu), ktorý je následne inhalovaný a veľká časť častíc „primárneho“ aerosólu (asi 99,5 %) sa ukladá na vnútorných stenách komory rozprašovača a opäť sa podieľa na procese tvorby aerosólu (obr. 2).
Ultrazvukové rozprašovače
Ultrazvukové rozprašovače využívajú energiu vysokofrekvenčných vibrácií piezokryštálov na výrobu aerosólu. Vysokofrekvenčný signál (1-4 MHz) deformuje kryštál a vibrácie z neho sa prenášajú na povrch roztoku liečiva, kde dochádza k tvorbe „stojatých“ vĺn. S dostatočnou frekvenciou
Na priesečníku týchto vĺn vytvára ultrazvukový signál „mikrofontánu“ (gejzír), t.j. tvorba a uvoľňovanie aerosólu. Veľkosť častíc je nepriamo úmerná akustickej frekvencii signálu 2/3 výkonu. Častice väčšieho priemeru sa uvoľňujú na vrchu gejzíru a menšie na jeho základni. Rovnako ako v prúdovom nebulizéri sa častice aerosólu zrážajú s „tlmičom“, väčšie sa vracajú späť do roztoku a menšie sú inhalované (obr. 3). Výroba aerosólu v ultrazvukovom rozprašovači je takmer tichá a rýchlejšia v porovnaní s prúdovými rozprašovačmi. Ich nevýhodou je však neefektívnosť výroby aerosólu zo suspenzií a viskóznych roztokov; spravidla väčší zvyškový objem; zvýšenie teploty liečivého roztoku počas nebulizácie a možnosť deštrukcie štruktúry liečiva.
Membránové rozprašovače
Nová generácia rozprašovačov má zásadne nové ovládacie zariadenie: využívajú vibračnú membránu alebo platňu s viacerými mikroskopickými otvormi (sito), cez ktoré prechádza tekutá liečivá látka, čo vedie k tvorbe aerosólu. Nová generácia rozprašovačov má niekoľko názvov: membránové, elektronické, vibračné sieťové rozprašovače (VMN) alebo sieťové rozprašovače.
V týchto zariadeniach majú „primárne“ častice aerosólu veľkosť dýchateľných častíc (o niečo väčšie ako priemer otvorov), takže použitie tlmiča nie je potrebné. Tento typ technológie zahŕňa použitie malých objemov náplne a dosiahnutie vyšších hodnôt pľúcnej depozície v porovnaní s bežnými prúdovými alebo ultrazvukovými nebulizérmi. Existujú 2 typy membránových rozprašovačov: tie, ktoré používajú „pasívne“ membránové vibrácie a „aktívne“.
V nebulizéroch, ktoré používajú „aktívne“ membránové vibrácie, je samotná membrána vibrovaná piezoelektrickým kryštálom. Póry v membráne majú kužeľovitý tvar, s naj široká časť je v kontakte s liekom. V nebulizéroch tohto typu vedie deformácia membrány smerom k tekutej liečivej substancii k „nasatiu“ tekutiny do pórov membrány (obr. 4). Deformácia membrány v opačnom smere vedie k vymršteniu častíc aerosólu smerom k dýchaciemu traktu pacienta. Princíp „aktívnej“ membránovej vibrácie sa využíva v nebulizéroch AeroNeb Pro a AeroNeb Go (Aerogen) a eFlow (Pari).
V zariadeniach, ktoré sa spoliehajú na „pasívne“ membránové vibrácie, vibrácie meniča (trubice) ovplyvňujú kvapalnú liečivú látku a pretláčajú ju cez sito, ktoré vibruje s frekvenciou zvukovodu (obr. 5). Na rozdiel od tradičných prúdových alebo ultrazvukových rozprašovačov, aerosól, ktorý sa vytvára, keď tekutá liečivá látka prechádza cez sitovú membránu, nepodlieha spätnej recirkulácii a môže sa okamžite dostať do dýchacieho traktu pacienta. Využíva sa princíp "pasívneho" kmitania membrány
nebulizér OMRON Micro AIR U22 (OMRON Healthcare, Japonsko) je najmenší nebulizér na svete.
Na rozdiel od tradičných ultrazvukových rozprašovačov nie je v membránových rozprašovačoch vibračná energia piezokryštálu nasmerovaná na roztok alebo suspenziu, ale na vibračný prvok, takže nedochádza k ohrievaniu alebo deštrukcii štruktúry liečivej látky. Vďaka tomu možno membránové nebulizéry použiť na inhaláciu bielkovín, peptidov, inzulínu a antibiotík. V in vitro štúdii Y. Yoshiyama a kol. ukázali, že membránový nebulizér OMRON U22 je schopný účinne produkovať aerosól zo suspenzie budezonidu s výťažkom aerosólu 70 % dávky liečiva.
Medzi potenciálne nevýhody membránových rozprašovačov patrí možnosť upchania miniatúrnych otvorov aerosólovými časticami, najmä pri použití suspenzií. Riziko upchatia otvorov závisí od frekvencie a podmienok regenerácie inhalátorov. Vzhľadom na vyššiu účinnosť membránových rozprašovačov si ich použitie vyžaduje zníženie štandardných dávok a plniaceho objemu liekov.
Podrobné pokyny na používanie prúdových a membránových rozprašovačov sú uvedené v tabuľke 3.
Nové technické riešenia
terapia rozprašovačom
Z nových technických riešení v oblasti technológií rozprašovačov môžeme zaznamenať ďalší vývoj tradičných prúdových rozprašovačov. Boli vytvorené kompresory, ktoré vďaka svojej malej veľkosti približujú rozprašovače k prenosným podávacím zariadeniam (a zároveň nie sú nižšie ako ich masívnejšie „kolegovia“ z hľadiska Technické špecifikácie) (obr. 6). V triede adaptívnych aplikačných zariadení sa objavili nové riešenia - dozimetrické nebulizéry, ktorých zásadným rozdielom je prispôsobenie produktov a uvoľňovania aerosólu dýchaciemu vzoru pacienta. Prístroj automaticky analyzuje inspiračný čas pacienta a inspiračný prietok a na základe tejto analýzy potom zariadenie zabezpečuje tvorbu a uvoľňovanie aerosólu počas prvých 50 % nasledujúcej inspirácie (obr. 7). Inhalácia pokračuje, kým nie je podaná presná dávka lieku, potom zariadenie pípne a zastaví inhaláciu. Príklady rozprašovačov tohto typu sú I-nebTM (Philips Respironics, USA) a AKITA Inhalation System (Aktivaero GmbH, Nemecko).
A napokon pokračuje zdokonaľovanie klasických modelov prúdových rozprašovačov. Je potrebné pamätať na to, že systémy tryskových rozprašovačov (t. j. nebulizér-kompresor) od rôznych výrobcov nie sú vo svojej účinnosti absolútne identické, a to je potrebné vziať do úvahy pri výbere aplikačného systému pre nemocničnú alebo domácu inhalačnú terapiu. V praxi je porovnávanie účinnosti rôznych systémov rozprašovačov veľmi náročnou klinickou úlohou. To si vyžaduje klinické skúšanie na vyhodnotenie účinnosti bronchodilatancií u pacientov s obštrukčnou chorobou pľúc. Vykonávanie tohto typu výskumu je oveľa náročnejšie na prácu a zodpovednosť v porovnaní s výskumom na skúšobnom a laboratórnom pracovisku, preto sa dnes takejto práce vykonáva veľmi málo. Preto sú výsledky nedávno prezentovanej štúdie porovnávajúcej účinnosť dvoch rôznych systémov tryskových rozprašovačov pozoruhodné.
T. Sukumaran a kol. uskutočnili randomizovanú kontrolovanú štúdiu, ktorá zahŕňala 60 pacientov s bronchiálnou astmou (deti vo veku 7 až 13 rokov s maximálnym (maximálnym) výdychovým prietokom (PEF) nižším ako 70 % očakávaných hodnôt). Pacienti boli náhodne rozdelení do 2 skupín: prvá skupina pacientov (n=30) dostávala terapiu roztokom salbutamolu (0,15 mg/kg telesnej hmotnosti rozpusteného v 2 ml fyziologického roztoku) pomocou nebulizéra NE-C900 (OMRON Healthcare) a druhá skupina - rovnaká terapia pomocou rozprašovača Redimist (RE). Na získanie prijateľných hodnôt PEF sa vykonali aspoň tri manévre na vyhodnotenie tohto indikátora pred inhaláciou salbutamolu a po 15 a 30 minútach. po vdýchnutí.
Východiskové hodnoty PEF boli v oboch skupinách podobné. Rozdiely medzi počiatočným indikátorom PEF a indikátorom po 15 minútach. po inhalácii, ako aj počiatočný indikátor PEF a indikátor po 30 minútach. po inhalácii boli významné v oboch skupinách. Zlepšenie PEF v skupine s nebulizátorom OMRON NE-C900 bolo po 15 minútach výraznejšie ako v skupine RE. po vdýchnutí (p=0,005). Rozdiely v PEF medzi hodnotami po 15 a 30 minútach. po inhalácii v oboch skupinách neboli štatisticky významné. Pri porovnávaní opakovane meraných ukazovateľov PEF metóda ANOVA preukázala konzistentnosť údajov a absenciu signifikantných rozdielov v zmenách v oboch skupinách v počiatočnom štádiu, po 15 a 30 minútach. po vdýchnutí.
Táto štúdia teda preukázala, že bronchodilatačný účinok (vyjadrený ako zlepšenie PEF) po 15 min. po inhalácii salbutamolu bola výraznejšia pri použití rozprašovača OMRON NE-C900 ako pri použití rozprašovača Redimist. Táto štúdia nielen jasne preukázala rozdiel v účinnosti rôznych systémov prúdových rozprašovačov, ktorý je dôležitý z hľadiska výberu optimálnej technológie, ale môže mať určitý význam aj pre domácu lekársku prax, pretože rozprašovač NE-C900 (OMRON Healthcare) (obr. 8) je už dostupný aj na našom trhu. Nebulizér NE-C900 je umiestnený ako zariadenie na použitie vr. a v stacionárnych podmienkach. S prihliadnutím na preukázanú vysokú účinnosť v klinickej štúdii a technické vlastnosti zariadenia (výkonný kompresor so schopnosťou generovať prietok vzduchu až 7 l/min a jednoduchá nebulizačná komora pozostávajúca len z dvoch častí) Nebulizér OMRON NE-C900 môže mať výhody pri výbere spoľahlivého a efektívneho podávania zariadení.
Zásady spracovania a dezinfekcie rozprašovačov
Postupy ošetrenia a dezinfekcie rozprašovačom, ktoré ponúkajú výrobcovia, sa môžu výrazne líšiť v závislosti od značky použitého zariadenia. Medzitým sa zdá byť veľmi dôležité používať jednotné pravidlá pre spracovanie rozprašovačov.
Podľa odporúčaní Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) sa postup pri spracovaní zdravotníckych nástrojov vr. a rozprašovačov, musí zahŕňať 4 po sebe nasledujúce fázy: umývanie, oplachovanie, dezinfekcia a sušenie. Personál alebo manipulanti musia počas týchto postupov dodržiavať prísnu hygienu rúk. Hlavné odporúčania pre regeneráciu rozprašovačov uvedené v rôznych dokumentoch sú uvedené v tabuľke 4.

Literatúra
1. Tashkin D.P. Stratégie dávkovania aerosólu do dýchacích ciest // Starostlivosť o dýchacie cesty. 1991. Vol. 36. R. 977-988.
2. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. a kol. Inhalačné kortikosteroidy na liečbu astmy. Kompatibilita pacienta, zariadenia a inhalačná technika // Hrudník. 2000. Vol. 117. R. 542-550.
3. Avdeev S.N. Zariadenia na podávanie inhalačných liekov používaných pri liečbe respiračných ochorení // Russian Medical Journal. 2002. T. 10. č. 5. S. 255-261.
4. Muers M.F. Prehľad liečby rozprašovačom // Thorax. 1997. Vol. 52 (dodatok 2). R. 25-30.
5. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. a kol. Smernice Európskej respiračnej spoločnosti o používaní rozprašovačov // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. R. 228-242.
6. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. a kol. Čo by mal pľúcny špecialista vedieť o nových inhalačných terapiách // Eur Respir J. 2011. Vol. 37. R. 1308-1331.
7. O’Donohue A. and the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group // Chest. 1996. Vol. 109. R. 14-20.
8. Douglas J.C., Rafferty P., Fergusson R.J. a kol. Nebulizovaný salbutamol bez kyslíka pri akútnej ťažkej astme: aký účinný a bezpečný? // Hrudník. 1985. Vol. 40. R. 180-183.
9. Barry P.W., O'Callaghan C. Terapeutické aerosóly // Medicína (Londýn). 1995. Vol. 23. R. 270-273.
10. Dennis J.H. Prehľad problémov týkajúcich sa štandardov rozprašovačov // J Aerosol Med. 1998. Vol. 11. R. 73-79.
11. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. a kol. Smernice Európskej respiračnej spoločnosti o používaní rozprašovačov // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. R. 228-242.
12. O'Callaghan C., Barry P.W. Veda o nebulizovanom podávaní liekov // Thorax. 1997. Vol. 52 (dodatok 2). R. 31-44.
13. Swarbrick J., Boylan J.C. Ultrazvukové rozprašovače. In: Encyklopédia farmaceutickej technológie. New York: Marcel Dekker, 1997. s. 339-351.
14. Dessanges J.F. Nebulizéry. La Lettre du Pneumologue. 1999, ii: I-II.
15. Nikander K. Drug delivery systems // J Aerosol Med. 1994. Vol. 7 (dodatok 1). R. 19-24.
16. Dhand R. Nebulizéry, ktoré používajú vibračnú sieťku alebo platňu s viacerými otvormi na vytváranie aerosólu // Respir Care. 2002. Vol. 47. R. 1406-1418.
17. Vecellio L. Sieťový nebulizér: nedávna technická inovácia na podávanie aerosólu // Dýchajte. 2006. Zv. 2. R. 253-260.
18. Knoch M., Keller M. Prispôsobený elektronický rozprašovač: nová kategória tekutých aerosólových systémov na podávanie liekov // Expert Opin Drug Deliver. 2005. Zv. 2. R. 377-390.
19. Newman S., Gee-Turner A. Technológia vibračnej sieťoviny Omron MicroAir, prístup 21. storočia k inhalačnej terapii J Appl Therap Research. 2005. Zv. 5. R. 429-33.
20. Yoshiyama Y., Yazaki T., Arai M. a kol. Rozprašovanie suspenzií budezonidu pomocou novo navrhnutého sieťového rozprašovača. In: Dalby R.N., Byron P.R., Peart J. a Farr S.F., ed. Respiračné podávanie liekov VIII. Raleigh: Davis Horwood, 2002. s. 487-489.
21. Denyer J. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present and Future // J Aerosol Med. 2010. Zv. 32. R. 1-10.
22. Sukumaran T., Pawankar R., Ouseph J. Diagnostika a liečba astmy - 1009. Klinická štúdia nebulizéra NE-C900 (OMRON) // World Allergy Organization Journal. 2013. Zv. 6 (dodatok 1). P. 9.
23. Reychler G., Dupont C., Dubus J.C. pour le GAT (Groupe Aérosolthérapie de la SPLF) a le GRAM (Groupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose). Hygiene du matériel de nébulisation: enjeux, problemsés et propositions d'amélioration // Rev Mal Respir 2007. Vol.
24. Rutala W.A., Weber D.J. Dezinfekcia a sterilizácia v zdravotníckych zariadeniach: čo potrebujú lekári vedieť? // Clin Infect Dis. 2004. Zv. 39. R. 702-709.

„PEDIATRICKÁ PRAX“; september; 2013; s. 46-51.

N.G. Kolosova, Ph.D., docentka Katedry detských chorôb Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovaná po. ONI. Sechenov

Inhalačná liečba je preferovaná u detí aj dospelých pri liečbe väčšiny chronických a recidivujúcich ochorení dýchacích ciest, ako sú obštrukčná bronchitída, bronchiálna astma, laryngotracheitída, cystická fibróza atď.

Na podávanie liekov sa používajú rôzne inhalačné zariadenia, ako sú aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami, práškové inhalátory a rozprašovače. Mnoho detí a dospelých má ťažkosti s dodržiavaním pokynov na používanie inhalátorov. Chyby pri vykonávaní inhalácie vedú k nesprávnej distribúcii lieku v dýchacom trakte, neprimeranému zvýšeniu objemu liečby, zvýšeniu počtu nežiaducich účinkov a celkových nákladov na terapiu.

Nebulizátory sú v pediatrickej praxi najúčinnejším spôsobom podávania. Nebulizér (z latinčiny nebula - hmla) - zariadenie na rozprašovanie liekov a ich dodávanie do dýchacieho traktu - pozostáva z dvoch hlavných častí: kompresora alebo ultrazvukového zariadenia, ktoré dodáva prúd vzduchu alebo kyslíka rozprašujúceho liečivý roztok, a rozprašovača. špeciálnej konštrukcie (táto časť rozprašovača určuje jeho hlavné charakteristiky) a roztok vytvárajúci častice rôznych priemerov (2-8 mikrónov). Množstvo liečiva vstupujúceho do dýchacieho traktu závisí predovšetkým od veľkosti vytvorených častíc a od rýchlosti vstupu liečiva (obr. 1).

Obrázok 1

Distribúcia aerosólových častíc v dýchacom trakte

Použitie rozprašovačov je vhodnejšie u detí (bez ohľadu na vek), ktoré nedokážu vykonať adekvátny inhalačný manéver, čo im prirodzene sťažuje použitie iných aplikačných prostriedkov. Terapiu pomocou rozprašovača môžu vyškolení rodičia používať v nemocnici aj doma a je obzvlášť účinná u malých detí. Okrem toho sú výhodami terapie rozprašovačom schopnosť dodať väčšiu dávku lieku a dosiahnuť účinok v kratšom časovom období a jednoduchá inhalačná technika, a to aj doma. Pomocou rozprašovačov môžete použiť širokú škálu liekov (možno použiť všetky štandardné roztoky na inhaláciu) a ich kombinácií (možnosť súčasného použitia dvoch alebo viacerých liekov). Nebulizéry sú jediným prostriedkom na dodávanie lieku do alveol. V prípade potreby môže byť pripojený k okruhu prívodu kyslíka alebo zahrnutý do ventilačného okruhu.

V súčasnosti sú široko používané kompresorové, ultrazvukové a Mesh nebulizéry.

Ultrazvukový nebulizér generuje aerosól vibráciou piezoelektrického kryštálu, čo spôsobuje, že ultrazvukové vlny vytvárajú heterodisperzný primárny aerosól nad povrchom kvapaliny. Po oddelení väčších častíc pacient cez náustok vdýchne iba vdýchnuteľné častice. K drveniu aerosólových častíc dochádza zvýšením frekvencie vibrácií piezoelektrického kryštálu. Inhalovaný roztok sa počas rozprašovania zahrieva, čo môže viesť k zmenám vlastností alebo zničeniu lieku. Medzi nevýhody ultrazvukových rozprašovačov patrí aj neefektívnosť výroby aerosólov zo suspenzií a viskóznych roztokov.

V kompresorovom rozprašovači prúd stlačeného vzduchu prechádzajúci úzkym otvorom vytvára podtlak (Princíp Venturiho), ktorý následne vedie k absorpcii kvapaliny cez špeciálne kanály v systéme rozprašovača. Vysoká rýchlosť vzduchu prerušuje prúdenie tekutiny a vytvára takzvané „primárne generované aerosólové“ častice. Následne sa tieto častice zrazia s „tlmičom“ (doska, guľa atď.), čo vedie k vytvoreniu „sekundárneho“ aerosólu - ultrajemných častíc s veľkosťou 0,5-10 mikrónov (asi 0,5% primárneho aerosólu). Sekundárny aerosól je ďalej inhalovaný a veľká časť primárnych aerosólových častíc (99,5 %) sa ukladá na vnútorných stenách komory rozprašovača a opäť sa podieľajú na procese tvorby aerosólu.

Membránové rozprašovače (mesh efekt) spájajú výhody ultrazvukových a prúdových rozprašovačov. Vibrácie elektronicky iniciovaného piezo krúžku sa prenášajú na tenkú kovovú membránu a výsledné periodické výkyvy tlačia inhalačný roztok cez mikrootvory presne definovanej veľkosti a tvaru. Rovnako ako bežné ultrazvukové rozprašovače sú počas prevádzky kompaktné a tiché, ale na rozdiel od nich majú zníženú ultrazvukovú frekvenciu, čo umožňuje použitie v meshnebulizéroch aj tých liekov, ktoré sú kontraindikované na použitie v ultrazvukových. Sieťové rozprašovače sa tiež vyznačujú najmenším zvyškovým objemom, a preto umožňujú najhospodárnejšie využitie liekov.

Objem kvapaliny odporúčaný na rozprašovanie vo väčšine rozprašovačov je 3-5 ml, ak je to potrebné, musí sa k lieku pridať soľný roztok, aby sa to dosiahlo. Iné roztoky (pitná a minerálna voda) by sa na tieto účely nemali používať. Na nebulizačnú terapiu možno použiť rôzne lieky: roztoky bronchodilatancií (salbutamol, ipratropium bromid atď.), roztoky protizápalových liekov (glukokortikosteroidy, kromony), mukolytiká (acetylcysteín, ambroxol), antibiotiká (tobramycín, gentamicín, tiamfenikol atď. .) a iné lieky. Kompatibilita liekov umožňuje v prípade potreby súčasne predpisovať niekoľko liekov, čo skracuje čas prípravy a trvanie inhalácie, na rozdiel od samostatného predpisovania liekov (tabuľka)

Tabuľka

Kompatibilita liekov na terapiu rozprašovačom

Droga		salbutamol
Chlorid sodný		+	+	+	+	+	+	-	+	+
salbutamol	+		-	+	+	+	-	+	+	+
fenoterol	+	-		+	+	+	-	+	+	+
Ipratropium bromid	+	+	+		+	-	-	+	+	+
budezonid	+	+	+	+		-	-	+	-	-
Kromoglykát sodný	+	+	+	-	-		-	-	-	-
Tobramycín	+	-	-	-	-	-		-	-	-
Ambroxol	-	+	+	+	+	-	-		-	-
Acetylcysteín	+	+	+	+	-	-	-	-		-
Fluimucil antibiotikum	+	+	+	+	-	-	-	-	-

Je potrebné zdôrazniť, že na inhaláciu by sa nemali používať lieky, ktoré nie sú určené na terapiu rozprašovačom: všetky roztoky obsahujúce oleje, suspenzie a roztoky obsahujúce suspendované častice, vrátane odvarov a bylinných infúzií, roztoky aminofylínu, papaverínu, platifylínu, difenhydramínu a pod. znamená, že nemajú body aplikácie na sliznici dýchacích ciest. Rýchlosť prívodu vzduchu je 6-10 l/min, dĺžka inhalácie 5-10 minút.

V súčasnosti sa inhalačná terapia používa nielen na bronchopulmonálnu patológiu, ale aj na liečbu stenóznej laryngotracheitídy a rôznych ochorení ORL.

Akútne respiračné ochorenia (ARI) sú najčastejšou patológiou detského veku, a preto otázky racionálnej a úspešnej liečby tejto patológie zostávajú relevantné. ARI sú skupinou ochorení, ktoré majú rôznu etiológiu, ale majú podobné klinické prejavy, spôsobené vírusmi, baktériami, hubami, intracelulárnymi mikroorganizmami a zmiešanou mikroflórou. Iracionálna liečba akútnych respiračných infekcií môže viesť k zdĺhavému priebehu ochorenia a rozvoju komplikácií, ako aj k rýchlemu zvýšeniu počtu kmeňov patogénov odolných voči tradične používaným antibakteriálnym liekom. Najvyššia miera výskytu sa pozoruje u detí od 3 do 14 rokov v chladnom období a môže mať epidemický charakter, najmä v detských skupinách. U detí predškolského veku je možné výskyt akútnych respiračných infekcií pozorovať počas celého roka, s nárastom frekvencie v jesenno-zimných a jarných mesiacoch.

Okrem toho sa na vzniku môžu podieľať opakované ochorenia dýchacích ciest chronická patológia dýchacích ciest, zmeniť reaktivitu organizmu, senzibilizovať ho, znížiť a zmeniť lokálnu a celkovú imunitu. Vývoj chronických ochorenia dýchacích ciest Spolu s častými akútnymi respiračnými infekciami, ich neskorou a iracionálnou liečbou, prítomnosťou chronických ložísk infekcie, alergickými ochoreniami dýchacích ciest, ako aj expozíciou nepriaznivé faktoryživotné prostredie.

Jedným z najčastejších prejavov infekcie dýchacích ciest je akútna rinosinusitída - zápal nosovej sliznice a vedľajších nosových dutín (zvyčajne čeľustných dutín). Výpotok v dutinách alebo zhrubnutie ich sliznice sa zisťuje pri vyšetrovaní vedľajších nosových dutín v 1. týždni ARVI v 70% prípadov a spontánne zmizne po 10-15 dňoch a antibiotiká a fyzioterapeutické postupy neovplyvňujú ich trvanie. S.pneumoniae a H.influenzae zohrávajú veľkú úlohu pri vzniku akútnej sinusitídy a u pacientov liečených antibiotikami možno identifikovať rezistentné formy týchto patogénov, ako aj M.catarrhalis. Hnisavá sinusitída zvyčajne spôsobené stafylokokmi, menej často pneumokokmi.

Antibakteriálna liečba je indikovaná pri poruche dýchania nosom s hlienovo-hnisavým výtokom do 10-14 dní od začiatku ochorenia, pretrvávaní rádiologických (alebo ultrazvukových) zmien prínosových dutín, zmenách celkového krvného obrazu (leukocytóza s neutrofíliou, zrýchlená ESR ).

Napriek obrovskému arzenálu liekov nie je liečba respiračných infekcií vždy úspešná. Dôvodom je spravidla predčasná a nedostatočná etiotropná liečba. Vo veľkej väčšine prípadov musia lekári predpisovať liečbu deťom „intuitívne“, pretože predpoklad o etiológii akútnych respiračných infekcií v dôsledku podobnosti klinických prejavov vírusových a bakteriálnych infekcií v počiatočných štádiách ochorenia je do značnej miery subjektívny. a závisí od osobná skúsenosť lekár Pre každú lokalizáciu bakteriálneho procesu existuje relatívne málo pravdepodobných patogénov, čo umožňuje racionálny výber antibiotika na počiatočnú liečbu a zabezpečenie náhrady v prípade jeho neúčinnosti.

Neodôvodnené predpisovanie systémových antibiotík vedie k zvýšenému riziku nežiaducich účinkov, narušeniu mikrobiálnej biocenózy a prispieva k šíreniu liekovej rezistencie. Okrem toho pri akútnych respiračných ochoreniach horných dýchacích ciest systémové antibiotiká nezabraňujú bakteriálnej superinfekcii a môžu dokonca prispieť k jej rozvoju v dôsledku potlačenia normálnej flóry dýchacích ciest. Moderná inhalačná antibakteriálna terapia môže skrátiť trvanie ochorenia a znížiť závažnosť symptómov bez toho, aby sa uchyľovalo k systémovým antibiotikám. Veľký význam v pediatrii je absencia systémových Nežiaduce reakcie pri užívaní antibiotík inhaláciou.

Hlavnými faktormi racionálnej antibiotickej liečby, bez ohľadu na závažnosť a lokalizáciu zápalového procesu, sú:

stupeň citlivosti patogénu na antimikrobiálne látky;

stupeň aktivity antimikrobiálneho činidla proti špecifickému patogénu;

schopnosť dosiahnuť účinné terapeutické koncentrácie antimikrobiálnych látok v poškodených orgánoch a tkanivách;

znalosť charakteristík farmakokinetiky, farmakodynamiky s prihliadnutím na možné nežiaduce účinky vybraných liekov u malých detí;

vek dieťaťa, patológiu jeho pozadia, ako aj sprievodnú terapiu.

Lokálne antibakteriálne lieky sú zahrnuté v nových štandardoch a odporúčaniach na liečbu rinosinusitídy, ktoré okrem antibakteriálna terapia zahŕňa použitie mukolytických liekov. Dnes existuje iba jeden liek, ktorý je súčasťou štandardnej liečby rinosinusitídy a je kombináciou antibiotika tiamfenikolu a priamo pôsobiaceho mukolytika N-acetylcysteínu – ide o liek Fluimucil, IT antibiotikum. (obr. 2). Tiamfenikol je menej aktívny ako niektoré chránené penicilíny vo svojom účinku na Streptococcus pneumoniae, ale je aktívny proti mnohým kmeňom rezistentným na beta-laktámové antibiotiká, intracelulárnym patogénom (Legionella, Chlamidia Mycoplasma), kmeňom Staphylococcus aureus, vďaka čomu môže byť použitý ako antibiotikum prvej voľby pri liečbe respiračných infekcií. N-acetylcysteín má priamy mukolytický účinok na patologické sekréty v dôsledku štiepenia disulfidových väzieb hlienových glykoproteínov, čo výrazne znižuje viskozitu sekrétu; ako aj ochranný účinok na bunky ciliárneho epitelu, protizápalové a antioxidačné účinky. Okrem toho sa vďaka antiadhezívnemu účinku N-acetylcysteínu zvyšuje antibakteriálna aktivita tiamfenikolu. Liečivo Fluimucil-antibiotic IT sa používa lokálne a umožňuje vám zdržať sa používania systémového antibakteriálneho lieku.

Obrázok 2
Liečba bakteriálnej rinosinusitídy podľa terapeutických štandardov zahŕňa:

Pri liečbe rinitídy, sinusitídy a rinosinusitídy (bakteriálnej aj alergickej) je veľmi dôležitá a účinná inhalačná terapia, ktorá umožňuje dopraviť liek priamo na miesto zápalu, použitie kombinácie liekov s rôznymi vlastnosťami, a znižuje riziko vzniku systémových vedľajších účinkov. Na liečbu ochorení horných dýchacích ciest liekmi vo forme aerosólu možno použiť kompresorové rozprašovače s pulzujúcim a kontinuálnym prísunom aerosólov (s tvorbou aerosólových častíc od 8 do 10 mikrónov). Inhalácie zvyčajne netrvajú dlhšie ako 10 minút a môžu sa opakovať až 3-krát denne.

Ukázalo sa, že liek Fluimucil-antibiotikum IT, keď sa podáva aerosólovou cestou (500 mg), dosahuje maximálne koncentrácie v plazme, ktoré nie sú oveľa nižšie ako koncentrácie liekov podávaných perorálne, má nízku väzbu sérového proteínu a následne vysoká biologická dostupnosť a penetračný koeficient do sliznice dýchacieho traktu. V súčasnosti je jediným liekom Fluimucil-antibiotikum IT kombinovaný liek dostupné pre aerosólový spôsob podávania. Štúdie ukázali, že liečba rinosinusitídy pomocou inhalačného podávania liekov vám umožňuje rýchlo obnoviť adekvátne dýchanie nosom a znížte alebo sa úplne vyhnite invazívnym ošetreniam, ako sú punkcie dutín. Okrem presného dodania liečiva na miesto zápalu umožňuje inhalačná terapia zvlhčiť sliznicu nosa a vedľajších nosových dutín, urýchliť regeneráciu ciliárneho epitelu a zlepšiť mukociliárny klírens.

Fluimucil antibiotikum IT je schválené na podávanie do vedľajších nosových dutín, bubienka resp pooperačná dutina(po chirurgické zákroky na mastoidnom výbežku) bez vekového obmedzenia. V zahraničnej literatúre sú údaje o možnosti použitia a účinnosti lieku pri exsudatívnom zápale stredného ucha a faryngotonzilitíde u detí (Serra, A et al., 2007).

Na inhalačnú liečbu akútnej rinosinusitídy u detí IT antibiotikom Fluimucil sa používa dávka 250 mg dvakrát denne, ktorá postačuje okrem iného aj na vytvorenie liekového depa v sínusu. Užívanie lieku znižuje potrebu užívania systémových antibiotík a vykonávania punkcií maxilárnych dutín (vrátane opakovaných) a už na 3. (a ešte viac na 7.) deň od začiatku liečby účinne znižuje závažnosť hlavné príznaky choroby. Štúdie preukázali aj bezpečnosť a nízky výskyt nežiaducich účinkov pri užívaní tohto lieku (obr. 3).

Obrázok 3
Účinnosť a bezpečnosť TGA
Multicentrická štúdia: 475 dospelých a 112 detí s respiračnými infekciami sprevádzanými mukostázou

Absencia vekových obmedzení, lokálne podávanie lieku, indikácie na použitie - liečba rinosinusitídy, hnisavého zápalu stredného ucha a nízky výskyt nežiaducich účinkov umožňujú použitie lieku Fluimucil-antibiotikum IT ako alternatívy k systémovým antibakteriálnym liekom v liečbe. rôznych bakteriálnych respiračných infekcií u detí.

Fluimucil-antibiotikum IT je jediné komplexné liečivo na inhalačné použitie, ktoré kombinuje priamy mutsolytický N-acetylcysteín a širokospektrálne antibiotikum tiamfenikol.

Zoznam referencií je v redakcii.