Operácia šedého zákalu, šošovka sa posunula. Premiestnenie dislokovanej vnútroočnej šošovky (IOL)

ID: 2017-06-3883-A-13352

Pôvodný článok

Čuvašova Ľudmila Vladimirovna

FBOU HE SamSMU

Zhrnutie

Kľúčové slová

Dislokácia IOL

Úvod

Napriek rýchlemu vývoju techniky chirurgická liečba U pacientov so sivým zákalom to platí dodnes. závažná komplikácia ako je dislokácia vnútroočnej šošovky (IOL), ktorá sa vyskytuje u 0,2 – 2,8 % pacientov a môže nielen znížiť zrakové funkcie, ale spôsobiť aj závažné komplikácie. Stáva sa to z niekoľkých dôvodov: porušenie integrity zadná kapsulašošovka alebo zonuly zonul. Decentrácia vnútroočnej šošovky môže byť výsledkom počiatočného chirurgického umiestnenia šošovky alebo sa môže časom vyvinúť. pooperačné obdobie v dôsledku vonkajších (napr. trauma oka) alebo vnútorných síl (zjazvenie a zmrštenie kapsulárneho vaku), nesúladu medzi veľkosťou vnútroočnej šošovky a šošovkového vaku. Navrhnuté rôzne možnosti Liečba tejto komplikácie: odstránenie posunutej vnútroočnej šošovky a implantácia novej zadnej komory alebo šošovky prednej komory alebo premiestnenie dislokovanej vnútroočnej šošovky. Výber taktiky liečby závisí od vlastností šošovky. Šitie vnútroočnej šošovky po redukcii sa môže vykonať buď na dúhovke alebo transsklerálne v prípadoch, keď je haptika vytvorená vo forme slučky. Častejšie sa odstraňujú monolitické šošovky vyrobené vo forme dosky. Predpokladáme, že schopnosť predvídať, ako aj predchádzať rozvoju tejto komplikácie, môže v niektorých prípadoch závisieť od určenia príčin dislokácie.

Cieľ

identifikácia príčin dislokácie umelá šošovka a analýza výsledkov chirurgickej liečby pacientov

materiál a metódy

Retrospektívna analýza chirurgickej liečby 4 pacientov so subluxáciou zadnej komorovej vnútroočnej šošovky bola vykonaná v regióne Samara klinická nemocnica pomenovaný po T.I. Eroshevsky v období od 1. januára do 1. októbra 2016. Všetci pacienti vo veku 68-80 rokov mali v anamnéze fakoemulzifikáciu katarakty súvisiacej s vekom na pozadí pseudoexfoliačného syndrómu s implantáciou kapsulárnej elastickej vnútroočnej šošovky. Zraková ostrosť po operácii u všetkých pacientov bola 0,3-0,8 (pacient A., 68 rokov - 0,2 sph -0,75cyl-1,75ax120=0,8 (nekor.), pacient K., 73 rokov - 0,7 (nesprávne), pacient Z., 74 rokov - 0,6 (nesprávne), pacient N., 80 rokov - 0,3 (nesprávne Avšak v priemere po 3,5 rokoch od operácie pacienti zaznamenali postupné bezbolestné znižovanie videnia bez). viditeľné dôvody. Konzultácia s oftalmológom odhalila decentralizáciu a dislokáciu umelej šošovky. Vzhľadom na komplikáciu, ktorá vznikla v neskorom pooperačnom období, bola vykonaná chirurgická liečba. U dvoch pacientov bola reponovaná zadnokomorová šošovka, u jedného pacienta bola reponovaná zadnokomorová šošovka s prišitím na dúhovku a u ďalšieho pacienta bola zadnokomorová šošovka nahradená predkomorovou šošovkou. Na statické spracovanie bola použitá Štatistika 6.0.

výsledky

U všetkých pacientov bola dislokácia vnútroočnej šošovky spôsobená slabosťou alebo prasknutím väzov Zinn vo významnej miere. Malo by sa predpokladať, že jedným z faktorov tejto komplikácie je okrem iných dôvodov aj strata tesného kontaktu komplexu vnútroočnej šošovky - kapsulárneho vaku vpredu s zadný povrch dúhovka, a za - s prednou hyaloidnou membránou sklovca. Po jej extrakcii sa do kapsulárneho vaku implantuje vnútroočná šošovka, ktorej objem je neporovnateľne menší. Preto je dosť možné, že je narušená anatomická podpora kapsulárneho vaku s jeho obsahom z dúhovky a sklovca. Je nútený spoliehať sa iba na väzy Zinna, ktoré sa s tým nie vždy dokážu úspešne vyrovnať. Naše pozorovania sú podobné výsledkom S.D. Stebneva. a Malá V.M. (2009), kde v klinických prípadoch skúmali „...príčinu spontánna dislokácia komplexu v neskoré termíny Po fakoemulzifikácii sa objavila progresívna slabosť a narušenie integrity ligamentózneho aparátu komplexu „IOL-kapsulárny vak“ spôsobené prítomnosťou PES.

Napriek tomu, že dislokácia vnútroočnej šošovky je pomerne zriedkavou komplikáciou operácie sivého zákalu, vyžaduje si vypracovanie správnej taktiky s prihliadnutím na model dislokovanej vnútroočnej šošovky, posúdenie zvyškov kapsulárneho vaku a súvisiace komplikácie. Adekvátne chirurgická taktika umožňuje dosiahnuť dobré anatomické a funkčné výsledky.

Počiatočná zraková ostrosť pacientov a zraková ostrosť získaná po odstránení komplikácie je uvedená v tabuľke 1.

Diskusia

Záver

Ako vidno z tabuľky, v dôsledku vykonaných operácií – repozície vnútroočnej šošovky a jej výmeny sa výrazne zlepšila zraková ostrosť, ktorá u jedného pacienta dosiahla 0,3 au troch pacientov 0,7. Korekcia tejto komplikácie teda môže zlepšiť výsledky vnútroočnej korekcie afakie.

Literatúra

1. Aznabajev M.T. Porovnávacie hodnotenie výsledkov sekundárnej implantácie prednokomorových a zadných komorových vnútroočných šošoviek / M.T. Aznabaev, M.A. Gizatullina, S.R. Kidralleeva // Moderné technológie operácia sivého zákalu: zbierka článkov. vedecký čl. - M., 2004. S. 21-24.

2. Dislokácie vnútroočnej šošovky - príčiny a výsledky chirurgickej liečby / G.K. Zhurgumbaeva, N.A. Aldasheva, L.B. // Oftalmologický časopis Kazachstanu 2013. - č. 4. - S. 8-11.

3. Osipová T.A. Porovnávacie výsledky metód chirurgickej liečby pacientov so subluxáciou šošovky / T.A. Osipova, E. B. Malov // Bulletin of Orenburg štátna univerzita. - 2013. - č. 4 (153). - s. 197-200.

4. Stebnev S.D. Spontánna dislokácia vnútroočnej šošovky spolu s kapsulárnym vakom (en block) do fundusu (klinický prípad) / Stebnev S.D., Malov V.M. // Moderné technológie chirurgie katarakty: odber. vedecký čl. M., 2009. s. 187-190.

5. Stebnev S.D. Dislokácia vnútroočných šošoviek. Príčiny, charakter, chirurgická taktika, výsledky liečby / Stebnev S.D., Malov V.M. // Moderné technológie chirurgie katarakty: odber. vedecký čl. M., 2007. s. 237-243.

6. Spontánna dislokácia zadných komorových vnútroočných šošoviek (IOL) v neskorom pooperačnom období: frekvencia, príčiny, komplikácie / Yu.A Tereshchenko, S.V. Krivko, E.L. Sorokin, V.V. Egorov // RMJ „Klinická oftalmológia“. 2010. Číslo 3. str. 100 - 102.

7. Čuprov A.D. Príčiny a výsledky chirurgickej korekcie decentrácie alebo luxácie vnútroočných šošoviek pri absencii podpory kapsuly / Chuprov A.D., Zamirov A.A. // Ruské sympózium o refrakcii a plastická operácia: mater. conf. M., 2002. S. 200-202.

8. Hakan Oner F. Dislokácia kapsulárneho vaku s vnútroočnou šošovkou a kapsulárnym napínacím krúžkom / F. Hakan Oner, Nilufer Kocak, A. Osman Saatci // J. of Cataract & Refractive Surg. 2006. Zv. 32, č. 5. S. 1756-1758.

Ak je stupeň posunutia vnútroočnej šošovky nevýznamný, potom to najčastejšie neovplyvňuje zrakovú ostrosť a nevyžaduje opätovnú operáciu. Príčinou dislokácie je zvyčajne nesprávne umiestnenie šošovky počas operácie, intraoperačné poškodenie ligamentózno-kapsulárneho aparátu šošovky a asymetrické umiestnenie haptiky šošovky.

Ťažký posun vnútroočnej šošovky sa vyskytuje v 0,2-2,8% prípadov. To si vyžaduje chirurgickú korekciu a reoperáciu. V súvislosti s realizáciou v klinickej praxi fakoemulzifikačných techník sa zvýšil výskyt závažných dislokácií šošovky. Existujú aj popisy dislokácie vnútroočnej šošovky počas laserovej kapsulotómie pomocou Nd:YAG lasera.

Hlavným dôvodom závažnej dislokácie IOL je poškodenie počas operácie alebo v pooperačnom období SCA. Súčasne počas operácie dochádza k poškodeniu SCAH v 1-2% prípadov. Takmer vždy je však možné implantovať IOL zadnej komory do kapsulárneho vaku alebo ciliárneho sulku. Na tento účel použite zostávajúce fragmenty kapsulárneho vrecka ako podporu. Súčasne sa vykonáva predná vitrektómia alebo implantácia intrakapsulárnych krúžkov.

Ak sú zvyšné nosné časti SKAKH nesprávne posúdené alebo nie v plne vykonať vyššie uvedené manipulácie, môže dôjsť k dislokácii vnútroočnej šošovky do sklovca alebo na povrch očného pozadia. Menej často vedie posunutie šošovky k rozvoju hemoftalmu, spomalenej uveitíde, proliferujúcej vitreoretinopatii, odlúčeniu sietnice a chronickému makulárnemu edému.

Video od nášho lekára k téme

Korekcia posunu vnútroočnej šošovky

V závislosti od stupňa dislokácie umelej šošovky lekár zvolí jeden alebo iný chirurgický prístup. Do úvahy sa berie aj prítomnosť sprievodných komplikácií, napríklad makulárny edém, odlúčenie sietnice, hmoty šošovky v funde alebo sklovci.

Existujú dva typy prístupu: predný alebo rohovkový a zadný, ktorý sa vykonáva cez plochú časť ciliárneho tela. Rohovkový prístup sa najčastejšie využíva vtedy, keď sa šošovka alebo jej haptika nachádza v zornom poli chirurga a ten dokáže zachytiť z transpupilárneho priestoru. Indikáciou pre zadný prístup je úplná dislokácia vnútroočnej šošovky do sklovca alebo do roviny očného pozadia. Táto operácia patrí do sekcie vitreoretinálnej chirurgie. Zadný prístup pomáha vykonávať všetky potrebné vitreoretinálne manipulácie.

Ak je vnútroočná šošovka dislokovaná, môžete nahradiť model zadnej komory šošovky predkomorovou, premiestniť šošovku zadnej komory a odstrániť vnútroočnú šošovku bez implantácie ďalšej šošovky.
Pri výmene IOL zadnej komory za prednú komoru sa vykonáva, ak je štruktúra šošovky taká, že nie je možné vykonať jej repozíciu a fixáciu stehom. Moderné modely šošoviek prednej komory sa používajú na nahradenie zariadení zadnej komory. V tomto prípade je implantácia bezpečná a nie je potrebná fixácia stehom. V tomto prípade je percento špecifických komplikácií veľmi malé. Výsledná zraková ostrosť je porovnateľná s ostrosťou získanou pri reimplantácii šošovky zadnej komory. Niekedy dokonca presahuje túto hodnotu.

Pri zmene polohy IOD zadnej komory sa vykonáva niekoľko manipulácií:

Umiestnenie šošovky v ciliárnom sulku a jej transsklerálna fixácia stehom vrátane endoskopickej kontroly.
Umiestnenie šošovky do ciliárneho sulku pomocou zostávajúcich fragmentov kapsulárneho vaku (bez fixácie stehom).
Fixácia šošovky stehom na dúhovku.
Presun vnútroočnej šošovky do prednej komory (veľmi zriedkavo).

Najčastejšie sa zadná kapsulárna vnútroočná šošovka umiestni do ciliárneho sulku a potom sa dodatočne fixuje šijacím materiálom prostredníctvom transsklerálneho prístupu. Tento typ operácie je technicky pomerne náročný, pretože riziko komplikácií je vysoké (endoftalmitída, hemoftalmus, indolentná uveitída chronický priebeh sklerálne fistuly, zovretie sklovca, rekurentná dislokácia vnútroočnej šošovky, odlúčenie sietnice). Pri vykonávaní ultrazvukovej biomikroskopie po operácii sa tiež zistilo, že menej ako polovica zásahov (37-40 %) viedla k správnej polohe vnútroočnej šošovky v ciliárnom sulku. V iných prípadoch sa haptická časť šošovky posúva dopredu alebo dozadu vzhľadom na ciliárnu drážku.

Ešte raz treba poznamenať, že dislokácia umelej šošovky je pomerne zriedkavá, no veľmi závažná komplikácia chirurgická liečba katarakta. V závislosti od prítomnosti zvyškov kapsulárneho vaku, modelu dislokovanej šošovky a súvisiacich komplikácií sa mení ďalšia taktika liečby. O správny prístup Je možné dosiahnuť vynikajúce funkčné a anatomické výsledky.

Ceny za ošetrenie

Náklady na manipulácie s vnútroočnou šošovkou (centrácia, šitie, disekcia zrastov, kapsuly a pod.) u nás oftalmologické centrum rovná sa 50 000 rubľov (na 1 oko). Výber metódy sa určuje po vyšetrení oftalmológom.

Ak ste sa začali aktívne venovať operácii sivého zákalu, potom zvládnutie techniky šitia IOL vás ušetrí od nepríjemných rozhovorov s pacientmi s relatívne nízkou zrakové funkcie v dôsledku komplikovaných operácií, ako je dislokácia kapsulárneho vaku alebo intraoperačné pretrhnutie zadného puzdra šošovky. Vo väčšine rozpočtové inštitúcie v takýchto prípadoch je zvykom „neobťažovať sa“ a implantovať prednokomorové vnútroočné šošovky, ale potom sa spravidla dá zabudnúť na vysoké videnie u takéhoto pacienta...

Preto je zvládnutie techniky šitia IOL pre začínajúceho „fakíra“ povinné

Techniky šitia IOL zadnej komory

Technika lemovania monoblokovej šošovky.

Existujú aj nuansy v type IOL. Restor - šošovky zobrazené na videu sú umelé šošovky založené na rade Acrysof (Alcon). Po zafixovaní sa zdá, že šev tento materiál stláča. Je oveľa ťažšie olemovať šošovku, povedzme MIOL (vyrobenú v ruštine), týmto spôsobom. Druhou výhradou je, že vo všeobecnosti sa neodporúča lemovať multifokálne šošovky. Prípad opísaný vo videu je skôr zo zúfalstva, pretože explantácia šošovky a implantácia inej šošovky spôsobí viac škody ako premiestnenie pôvodnej vnútroočnej šošovky.

Je oveľa jednoduchšie šiť IOL zadnej komory pomocou špeciálnych nástavcov.

Vyššie uvedené metódy sú špeciálne prípady. Ak si počas operácie chirurg uvedomí, že implantácia do kapsulárneho vaku je nemožná, možnosťou výberu umelej šošovky je trojdielna vnútroočná šošovka. Táto šošovka je určená na implantáciu do sulcus (sulcus) alebo šitie. Monoblokové vnútroočné šošovky pri implantácii do sulcus nesú riziko vzniku problémov vnútroočný tlak u pacienta v budúcnosti.

Šitie trojdielnej vnútroočnej šošovky

pozri si video

Všetky techniky šitia vnútroočnej šošovky sú klasifikované ako „pokročilé“. Predtým, ako to budete praktizovať na svojich pacientoch, musíte si zacvičiť chirurgická technika vo veterinárnom laboratóriu. Okrem toho sú na premiestnenie potrebné špeciálne nástroje: niť na lemovanie (rovná alebo zakrivená ihla), pár dobrých pletacích pinziet, posúvač, viskoelastický.

V šikovných rukách môže proces pilovania šošovky trvať začiatočníkovi aj hodinu a pol. Hlavnou vecou nie je „utopiť“ šošovku počas procesu premiestňovania)) Veľa šťastia!

Veľa problémov, ktoré vznikajú, keď implantácia vnútroočných šošoviek(IOL), možno účinne eliminovať pomocou. Niekedy musia byť normálne fungujúce vnútroočné šošovky (IOL) odstránené na vykonanie vitreoretinálnej chirurgická intervencia v zadnom segmente oka. Je dôležité, aby bol implantátový chirurg oboznámený so základnými spôsobmi eliminácie problémov, ktoré vznikajú v pooperačnom období vitreoretinálnej chirurgie.

Retrolentné vnútroočné membrány. Väčšinu retrolentálnych membrán je možné odstrániť pomocou YAG lasera. Zriedkavo je indikovaná membranotómia cez pars plana alebo translimbálna membranotómia (disekcia). V prítomnosti hustých membrán je potrebné vykonať membranotómiu cez pars plana ciliárneho telieska pomocou vitreoretinálnych nástrojov. Môže sa použiť infúzna hadička, ale musí sa zväčšiť priemer sondy, čo znižuje prístup k membráne. Na udržanie adekvátneho vnútroočného tlaku počas operácie je najlepšie použiť štandardnú infúznu kanylu.

Membranotómia pomocou nožníc, ihly alebo čepele MVR vykonaná pred membránektómiou na vytvorenie voľného okraja. Niekedy v prítomnosti hustých membrán je potrebné použiť nožnice na ich radiálnu segmentáciu a disekciu pozdĺž obvodu z ciliárneho tela a dúhovky.

Premiestnenie dislokovanej vnútroočnej šošovky (IOL). Implantácia IOL zadnej komory niekedy končí jej dislokáciou do sklovcovej dutiny. Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže umiestnenie vnútroočnej šošovky (IOL) a použitie miotík vrátiť šošovku do správnej polohy bez operácie. Ak táto metóda nevedie k požadovanému výsledku, je potrebná vitrektómia. Chirurgické zákroky s dislokovanou vnútroočnou šošovkou (IOL) bez predchádzajúcej vitrektómie spôsobujú vitreoretinálnu trakciu, a preto sa im treba vyhnúť.

Predtým premiestnenie vnútroočnej šošovky(IOL) vitrektómia by sa mala vykonávať pomocou infúznej kanyly, vitreotómu, zobrazovania pomocou kontaktnej rohovkovej šošovky alebo širokouhlého zobrazovacieho systému a endoiluminátora, aby sa predišlo vitreoretinálnej trakcii. Vnútroočná šošovka (IOL) sa zdvíha pinzetou a endoiluminátor sa používa nielen na osvetlenie, ale aj na dodatočnú podporu šošovky. Šošovka môže byť umiestnená v neporušenej časti kapsuly, ciliárneho sulku alebo prednej komory.

Rotácia vnútroočnej šošovky(IOL) v kapsulárnom vaku pre defekt, ktorý spôsobil dislokáciu, môže byť v niektorých prípadoch účinný. Je možné umiestniť šošovku do ciliárneho sulku, ak sú predné a zadné kapsuly navzájom zrastené a poskytujú dostatočnú oporu. Niektoré typy vnútroočných šošoviek (IOL) môžu byť implantované do prednej komory, ak pacient nemá glaukóm alebo endoteliálnu dystrofiu rohovky (Fuchsova dystrofia). Tvar optického povrchu vnútroočnej šošovky (IOL) je limitujúcim faktorom pre túto techniku, taktiež sa nemôže použiť na implantáciu silikónových šošoviek. Periférna iridektómia s vitreotómom by sa mala vždy vykonať, aby sa predišlo pupilárnej blokáde.

Lemovanie vnútroočnej šošovky(IOL) do žliabku ciliárneho telesa cez polohovacie otvory navrhol S. Charles, ale táto technika je zriedkavo znázornená a v súčasnosti sa prakticky nepoužíva. Stehy môžu byť umiestnené okolo haptických prvkov šošovky pri zošívaní vnútroočnej šošovky (IOL) do ciliárneho sulku. Táto technika je zložitá, vyžaduje si skúsenosti a starostlivé plánovanie a často vedie k neskorým pooperačným komplikáciám, ako je ruptúra stehu a endoftalmitída.

V niektorých situáciách IOL možno prišiť na dúhovku pomocou techniky McCannel. Na tento účel sa vnútroočná šošovka uchopí pinzetou a vytiahne sa cez zrenicu do prednej komory, zatiaľ čo haptické prvky zostávajú pod dúhovkou. Zavedenie karbacholu (Carbacholin) do prednej komory vedie k zúženiu zrenice a retencii vnútroočnej šošovky v tejto polohe. Ak pupilárny zvierač nefunguje, značne to komplikuje postup prišívania vnútroočnej šošovky k dúhovke. Po stabilizácii vnútroočnej šošovky sa do prednej komory vstrekne viskoelastický materiál, aby sa dúhovka zatlačila dozadu a aby bol obrys haptických prvkov viditeľný.

Stehy sú umiestnené pomocou dlhého rovného alebo zakriveného špachtľová ihla s prolénom č.10-0, ihla sa zavedie cez limbálnu punkciu, prevlečie sa cez dúhovku, pod haptický prvok, cez dúhovku na druhej strane a cez limbus sa vyberie z oka. Paracentéza nie je potrebná. Vytiahnutie slučky šijacieho materiálu pomocou Kuglenovho háku smerom k centrálnej paracentéze priamo nad haptickým prvkom a jej vytiahnutie cez limbus umožňuje chirurgovi zaviazať uzol tak, aby v prípade potreby bolo možné znovu vstúpiť do očnej dutiny a opraviť polohu haptického prvku. Táto technika sa môže vykonávať na oboch haptických prvkoch, keď je vnútroočná šošovka úplne luxovaná, alebo na jednom z nich, ak je protiľahlý prvok stabilný.

Najoptimálnejšia možnosť implantácie vnútroočnej šošovky (IOL) pri vykonávaní fakoemulzifikácie (PE) je v kapsulárnom vaku, čo je vďaka sile fixácie a fyziologickej polohe na mieste prirodzenom pre refrakčnú šošovku, ktorou je natívna šošovka. Moderné chirurgické technológie umožňujú v drvivej väčšine prípadov intrakapsulárnu implantáciu.

Ale vzhľadom na počiatočnú slabosť nosného aparátu kapsulárneho vaku môže byť u niektorých pacientov intrakapsulárna implantácia v pooperačnom období komplikovaná oddelením vlákien zonulárneho ligamenta s dislokáciou nielen vnútroočnej šošovky, ale aj celého „ IOL – kapsulárny vak“ (ICBM) alebo komplex „IOL – intrakapsulárny kruh“ – kapsulárny vak“ (KIVKM), keďže vnútroočná šošovka samotná je tesne obalená v kapsule šošovky.

Podľa našich údajov je výskyt počiatočnej subluxácie šošovky u pacientov pred vykonaním PE minimálne 12 %.

V literatúre sú ojedinelé správy o spontánnej dislokácii CICM po PE. Zároveň sme však našli iba ojedinelé tvrdenia o rozsahu gradácií stupňov jeho dislokácie. Tento aspekt je podľa nášho názoru pre chirurga mimoriadne dôležitý, pretože pomáha pochopiť a predstaviť si závažnosť dislokácie v konkrétnej situácii, ako aj určiť výber najoptimálnejšej metódy jej chirurgickej korekcie.

Podľa literatúry pojem komplex „IOL – kapsulárny vak“ alebo komplex „IOL – intrakapsulárny krúžok – kapsulárny vak“ zahŕňa tak samotnú vnútroočnú šošovku, ako aj kapsulárny vak a často aj intrakapsulárny krúžok v ňom obsiahnutý. Relevantnosť samostatnej úvahy o probléme dislokovaných IKM je podľa nášho názoru daná viacerými dôvodmi. V prvom rade sa veľkosť celého komplexu výrazne zväčšuje v porovnaní so samostatne nasadenou vnútroočnou šošovkou. Okrem toho častá tvorba fibrózy kapsulárneho vaku môže komplikovať procedúru šitia a punkcie CICM ihlou, na rozdiel od šitia dislokovanej vnútroočnej šošovky, keď neexistujú žiadne prekážky pre zachytenie a fixáciu jej haptického prvku. Treba tiež poznamenať, že dôležitý bodže pri šití, piercingu ihlou a repozícii ICM je chirurg konfrontovaný s problémom dodatočných nežiaducich mechanických vibrácií celej roviny komplexu, čím vzniká vysoké riziko jeho luxácie do sklovcovej dutiny a na fundus.

Nejasné sú aj chirurgické možnosti fixácie komplexu. Takže v niektorých prípadoch je možné ho zošívať pomocou všetkých štruktúr obsiahnutých v komplexe (haptické prvky vnútroočnej šošovky, intrakapsulárny krúžok). V iných prípadoch, pri plánovaní fixácie haptických prvkov vnútroočnej šošovky v sklerálnych vreckách, musí chirurg vynaložiť ďalšie úsilie a chirurgické techniky na ich uvoľnenie z kapsulárneho vaku a v prípade potreby vykonať inštrumentálnu disekciu fibrózneho zadného puzdra. objektív.

Napriek týmto problémom, ktoré sa týkajú chirurgov, stále neexistuje klinická klasifikácia závažnosti dislokácie komplexu. Existujúca všeobecne akceptovaná klinická klasifikácia stupňov decentrácie, dislokácie, subluxácie a luxácie IOL, ktorú vytvoril akademik S.N. Fedorov a prof. E.V. Egorova podľa nášho názoru nereflektuje situácie s oddelením a dislokáciou celého kapsulárneho vaku s intrakapsulárnym prstencom a vnútroočnou šošovkou.

Potreba takejto klasifikácie je medzitým už dávno prekonaná, pretože umožní, po prvé, uľahčiť pochopenie závažnosti stavu v každom konkrétnom prípade, a po druhé, vyvinúť a použiť určitú postupnosť chirurgických prístupov na jeho odstránenie.

Cieľ- študovať štruktúru topografických variantov dislokácií CICM, rozlíšiť ich podľa závažnosti a navrhnúť ich podmienenú klinickú klasifikáciu.

materiál a metódy

Pomocou metódy kontinuálneho odberu vzoriek bolo odobraných 40 očí s dislokáciou ICM. Ide o 30 mužov, 10 žien, vek od 63 do 88 rokov. Obdobie po ukončení FEC je od 1 roka do 12 rokov. Vo veľkej väčšine prípadov (21 očí) bolo nezrelé štádium katarakty, v 16 - zrelé a v 3 - prezreté. Katarakta súvisiaca s vekom bola zaznamenaná u 7 očí. V 33 očiach - v kombinácii s rôznych štádiách pseudoexfoliačný očný syndróm (PES). Napriek tomu bola PE úspešná a viedla k intrakapsulárnej implantácii IOL zadnej komory vo všetkých 40 prípadoch.

Kritériom závažnosti bol súbor faktorov: 1) prítomnosť a stupeň poklesu zrakových funkcií, 2) riziko pridružených komplikácií (keratopatia, zvýšený vnútroočný tlak, komplikácie sietnice – Irvine-Gassova cystická makulopatia, sklovcová hernia, odlúčenie sietnice) , 3) stupeň obtiažnosti repozície komplexu, objem intervencie (v prednom segmente alebo potreba endovitreálnej intervencie), 4) diastáza okraja ICM od ciliárnych procesov podľa ultrazvukovej biomikroskopie (UBM), lokalizácia dislokovaného ICM podľa B-scanu, ako aj prítomnosť sprievodného odchlípenia sietnice, hemoftalmu.

Výsledky a diskusia

V tejto klinickej skupine sme sa stretli s rôznymi variantmi dislokácií komplexu. Pomocou vlastných kritérií sme ich podmienečne rozdelili na stupne závažnosti.

I. stupeň - subklinická dislokácia ICM - 4 oči. Vyznačovali sa vysokou zrakovou ostrosťou (0,6 – 0,8), prítomnosťou „oslnenia“, „halo“ a „iridescencie“, keď vizuálne vnímanie; vizualizácia okraja kapsulorhexy, ktorý nedosahuje optickú zónu, pri biomikroskopickom vyšetrení na širokej zrenici. UBM určil posun komplexu vzhľadom na ciliárne procesy o 1,5–2,0 mm. Ale vzhľadom na asférickosť optiky vnútroočnej šošovky bola zraková ostrosť takmer rovnaká ako po PE. Neboli zistené žiadne komplikujúce faktory, preto bola táto skupina pacientov odporúčaná len na dynamické sledovanie polohy komplexu a kontrolu VOT (po 1-3 mesiacoch).

II stupeň - klinicky významná dislokácia komplexu - 9 očí. Všetci títo pacienti sa sťažovali na zhoršené videnie. Ukazovatele visometrie boli oproti pôvodným znížené o 0,1 -0,2 a nižšie. V optickej zóne alebo pod ňou bol biomikroskopicky vizualizovaný okraj vnútroočnej šošovky s haptickým prvkom a vláknitým modifikovaným kapsulárnym vakom, roztrhané vlákna väziva Zinna. Táto dislokácia komplexu sa dostala do optickej zóny a preto spôsobila pokles zrakových funkcií. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku sklovcovej hernie a trakčnej makulopatie bola u týchto pacientov v jednom prípade vykonaná predná vitrektómia s repozíciou a prišitím komplexu k dúhovke a náhrada ICM za vnútroočnú šošovku RSP-3 s prišitím na dúhovku u 8 očí. Tento stupeň dislokácie vyžaduje urgentné chirurgická intervencia na prednom segmente oka - v ďalšom týždni. Pokiaľ ide o objem, zahŕňa prišitie komplexu k dúhovke alebo jeho nahradenie vnútroočnou šošovkou RSP-3 v prípade prolapsu sklovca, prednej vitrektómie;

III stupeň - dislokácia komplexu do predných vrstiev sklovca - 15 očí. Sťažnosti pacienta na významnú stratu zraku. Navyše pri afakickej korekcii +8,5 – +10 dioptrií sa výrazne zvýšila zraková ostrosť na 0,6 – 0,8. ICM bol výrazne posunutý nižšie a nachádzal sa v prednom sklovci (VF). Pri širokej zrenici bol vizualizovaný len malý okraj haptického elementu vnútroočnej šošovky alebo intrakapsulárneho prstenca a bola prítomná nekomplikovaná alebo komplikovaná hernia CT. Úroveň vnútroočného tlaku bola medzi 23 a 25 mm Hg. Oči boli pokojné. Vzhľadom na hrozbu úplnej dislokácie ICM do fundusu sme v týchto prípadoch vykonali rez sklerokorneálneho tunela 4,5-5,0 mm, komplex odstránili pinzetou, vykonali prednú vitrektómiu a implantovali iridovitreálnu IOL RSP-3 so šitím. do dúhovky.

IV stupeň - dislokácia komplexu na fundus - 12 očí. Tieto oči boli charakterizované prudký pokles nekorigovaná zraková ostrosť. V lúmene zrenice vo všetkých očiach bola zistená nekomplikovaná aj komplikovaná TS hernia. Počas B-skenovania bola zistená dislokácia komplexu do hlbokých vrstiev sietnice v 8 očiach v 4 očiach susedil s povrchom sietnice (v jednom oku v topografickej zóne makuly, v 3 očiach - v rovníkovej zóne). V jednom oku sa vytvorilo lokálne trakčné odlúčenie sietnice, spôsobené kontaktom CICM s jej povrchom v jednom oku, podľa optiky; koherentná tomografia bol zistený cystoidný makulárny edém (zhrubnutie sietnice, okrúhle intraretinálne cysty). Tieto prípady si vyžadovali urgentnú endovitreálnu operáciu, vitrektómiu, odstránenie komplexu a implantáciu iridovitreálnej vnútroočnej šošovky.

závery

1. Analýza vlastného klinického materiálu umožnila identifikovať širokú škálu topografických gradácií dislokácie komplexu „IOL – kapsulárny vak“.

2. Bola navrhnutá klinická klasifikácia, ktorá bežne zahŕňa štyri stupne závažnosti dislokácie komplexu „IOL – kapsulárny vak“.

3. Každý z identifikovaných stupňov závažnosti dislokácie komplexu IOL má charakteristické klinické príznaky a jej korekcia si vyžaduje určité množstvo chirurgických prístupov.