Afs dešifrovanie. APS syndróm a tehotenstvo: liečba a diagnostika

Ďakujem

Stránka poskytuje referenčné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb by sa mala vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná rada!

Antifosfolipidový syndróm (APS), alebo syndróm antifosfolipidových protilátok (SAPA), je klinický a laboratórny syndróm, ktorého hlavnými prejavmi je tvorba krvných zrazenín (trombóza) v žilách a tepnách rôzne telá a tkanív, ako aj patológiu tehotenstva. Špecifické klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu závisia od ciev, ktorých konkrétny orgán bol upchatý krvnými zrazeninami. V orgáne postihnutom trombózou sa môžu vyvinúť infarkty, mŕtvice, nekróza tkaniva, gangréna atď. Žiaľ, dnes neexistujú jednotné normy na prevenciu a liečbu antifosfolipidového syndrómu, pretože nie sú jasné príčiny tohto ochorenia a neexistujú žiadne laboratórne a klinické príznaky, ktoré by nám umožnili posúdiť riziko relapsu. s vysokou mierou istoty. Preto je v súčasnosti liečba antifosfolipidového syndrómu zameraná na zníženie aktivity systému zrážania krvi, aby sa znížilo riziko opakovaných trombóz orgánov a tkanív. Takáto liečba je založená na použití liekov antikoagulačných skupín (Heparíny, Warfarín) a antiagregátov (Aspirín atď.), Ktoré umožňujú predchádzať opakovanej trombóze rôznych orgánov a tkanív na pozadí ochorenia. Antikoagulanciá a antiagreganciá sa zvyčajne užívajú doživotne, pretože takáto terapia iba zabraňuje trombóze, ale nelieči ochorenie, čím umožňuje predĺžiť život a udržať jeho kvalitu na prijateľnej úrovni.

Antifosfolipidový syndróm - čo to je?

Antifosfolipidový syndróm(AFS) tiež tzv Hughesov syndróm alebo syndróm antikardiolipínových protilátok. Toto ochorenie bolo prvýkrát identifikované a opísané v roku 1986 u pacientov so systémovým lupus erythematosus. V súčasnosti je antifosfolipidový syndróm klasifikovaný ako trombofília- skupina ochorení charakterizovaná zvýšenou tvorbou krvných zrazenín.

Antifosfolipidový syndróm je nezápalové autoimunitné ochorenie so zvláštnym komplexom klinických a laboratórnych príznakov, ktorý je založený na tvorbe protilátok proti určitým typom fosfolipidov, ktoré sú štrukturálnymi zložkami membrán krvných doštičiek, buniek cievy a nervových buniek. Takéto protilátky sa nazývajú antifosfolipidy a sú produkované vlastnými imunitný systém, ktorý mylne berie telu vlastné štruktúry ako cudzie a snaží sa ich zničiť. Práve preto, že patogenéza antifosfolipidového syndrómu je založená na tvorbe protilátok imunitným systémom proti štruktúram telu vlastných buniek, patrí ochorenie do autoimunitnej skupiny.

Imunitný systém môže produkovať protilátky proti rôznym fosfolipidom, ako je fosfatidyletanolamín (PE), fosfatidylcholín (PC), fosfatidylserín (PS), fosfatidylinozitol (PI), kardiolipín (difosfatidylglycerol), fosfatidylglycerol, beta-2-glykoproteín 1, ktoré sú súčasťou membrány krvných doštičiek, buniek nervového systému a krvných ciev. Antifosfolipidové protilátky „rozpoznávajú“ fosfolipidy, proti ktorým boli vyvinuté, naviažu sa na ne a na bunkových membránach vytvárajú veľké komplexy, ktoré aktivujú systém zrážania krvi. Protilátky naviazané na bunkové membrány pôsobia ako druh dráždidla pre koagulačný systém, pretože napodobňujú problémy v cievnej stene alebo na povrchu krvných doštičiek, čo spôsobuje aktiváciu procesu zrážania krvi alebo krvných doštičiek, ktoré sa telo snaží eliminovať. závadu na nádobe, „opraviť“. Takáto aktivácia koagulačného systému alebo krvných doštičiek vedie k tvorbe početných krvných zrazenín v cievach rôznych orgánov a systémov. Ďalšie klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu závisia od ciev, ktorých konkrétny orgán bol upchatý krvnými zrazeninami.

Antifosfolipidové protilátky pri antifosfolipidovom syndróme sú laboratórnym príznakom ochorenia a stanovujú sa laboratórnymi metódami v krvnom sére. Niektoré protilátky sa stanovujú kvalitatívne (to znamená, že zisťujú iba skutočnosť, či sú prítomné v krvi alebo nie), iné kvantitatívne (určujú ich koncentráciu v krvi).

Antifosfolipidové protilátky, ktoré sa zisťujú pomocou laboratórnych testov v krvnom sére, zahŕňajú:

• Lupus antikoagulant. Tento laboratórny indikátor je kvantitatívny, to znamená, že sa určuje koncentrácia lupusového antikoagulantu v krvi. Normálne pri zdravých ľudí lupus antikoagulant môže byť prítomný v krvi v koncentrácii 0,8 - 1,2 c.u. Nárast ukazovateľa nad 2,0 c.u. je príznakom antifosfolipidového syndrómu. Samotný lupus antikoagulant nie je samostatnou látkou, ale je kombináciou antifosfolipidových protilátok triedy IgG a IgM proti rôznym fosfolipidom vaskulárnych buniek.
• Protilátky proti kardiolipínu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazovateľ je kvantitatívny. Pri antifosfolipidovom syndróme je hladina protilátok proti kardiolipínu v krvnom sére vyššia ako 12 U / ml a normálne u zdravého človeka môžu byť tieto protilátky prítomné v koncentrácii nižšej ako 12 U / ml.
• Protilátky proti beta-2-glykoproteínu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazovateľ je kvantitatívny. Pri antifosfolipidovom syndróme hladina protilátok proti beta-2-glykoproteínu stúpa o viac ako 10 U / ml a normálne u zdravého človeka môžu byť tieto protilátky prítomné v koncentrácii nižšej ako 10 U / ml.
• Protilátky proti rôznym fosfolipidom(kardiolipín, cholesterol, fosfatidylcholín). Tento indikátor je kvalitatívny a určuje sa pomocou Wassermanovej reakcie. Ak je Wassermannova reakcia pozitívna v neprítomnosti syfilisu, potom je to diagnostický príznak antifosfolipidového syndrómu.

Uvedené antifosfolipidové protilátky spôsobujú poškodenie membrán buniek cievnej steny, v dôsledku čoho sa aktivuje koagulačný systém, veľké množstvo krvné zrazeniny, pomocou ktorých sa telo snaží „zaplátať“ cievne defekty. Ďalej v dôsledku veľkého počtu krvných zrazenín dochádza k trombóze, to znamená, že lúmen ciev je upchatý, v dôsledku čoho krv cez ne nemôže voľne cirkulovať. V dôsledku trombózy dochádza k hladovaniu buniek, ktoré nedostávajú kyslík a živiny, čo má za následok smrť bunkových štruktúr akéhokoľvek orgánu alebo tkaniva. Práve odumieranie buniek orgánov alebo tkanív dáva charakteristické klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu, ktoré sa môžu líšiť v závislosti od toho, ktorý orgán bol zničený v dôsledku trombózy jeho ciev.

Napriek tomu, napriek širokému spektru klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu, lekári identifikujú vedúce symptómy ochorenia, ktoré sú vždy prítomné u každej osoby trpiacej touto patológiou. Medzi hlavné príznaky antifosfolipidového syndrómu patrí venózna alebo arteriálne trombózy, patológia tehotenstva(potrat, zvyčajné potraty, odtrhnutie placenty, vnútromaternicová smrť plodu atď.) a trombocytopénia (nízky počet krvných doštičiek v krvi). Všetky ostatné prejavy antifosfolipidového syndrómu sa v závislosti od postihnutého orgánu spájajú do topických syndrómov (neurologické, hematologické, kožné, kardiovaskulárne atď.).

Najčastejšie ide o hlbokú žilovú trombózu predkolenia, pľúcnu embóliu, cievnu mozgovú príhodu (trombóza mozgových ciev) a infarkt myokardu (trombóza ciev srdcového svalu). Trombóza žíl končatín sa prejavuje bolesťou, opuchom, začervenaním kože, vredmi na koži, ako aj gangrénou v oblasti upchatých ciev. Tromboembolizmus pľúcna tepna, srdcový infarkt a mozgová príhoda sú život ohrozujúce stavy, ktoré sa prejavujú prudkým zhoršením stavu.

Okrem toho sa trombóza môže vyvinúť v akýchkoľvek žilách a tepnách, v dôsledku čoho majú ľudia trpiaci antifosfolipidovým syndrómom často kožné lézie (trofické vredy, vyrážky, ktoré vyzerajú ako vyrážka, ako aj modrofialová nerovnomerná farba kože) a poruchy cerebrálny obeh(zhoršuje sa pamäť, objavujú sa bolesti hlavy, vzniká demencia). Ak má žena trpiaca antifosfolipidovým syndrómom tehotenstvo, potom je v 90% prípadov prerušená kvôli trombóze ciev placenty. Pri antifosfolipidovom syndróme sa pozorujú nasledujúce komplikácie tehotenstva: spontánny potrat, vnútromaternicové odumretie plodu, predčasné odtrhnutie placenty, predčasný pôrod, HELLP syndróm, preeklampsia a eklampsia.

Existujú dva hlavné typy antifosfolipidového syndrómu - primárne a sekundárne. Sekundárny antifosfolipidový syndróm sa vždy vyvíja na pozadí nejakého iného autoimunitného (napríklad systémový lupus erythematosus, sklerodermia), reumatického (reumatoidná artritída atď.), Onkologického (zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie) alebo infekčného ochorenia (AIDS, syfilis, hepatitída C). d.), alebo po užití liekov (perorálna antikoncepcia, psychofarmaká, izoniazid atď.). Primárny antifosfolipidový syndróm sa vyvíja v neprítomnosti iných ochorení a jeho presné príčiny ešte neboli stanovené. Predpokladá sa však, že na vzniku primárneho antifosfolipidového syndrómu sa podieľa dedičná predispozícia, závažné chronické dlhodobé infekcie (AIDS, hepatitída a pod.) a príjem niektorých liekov (Fenytoín, Hydralazín atď.).

Príčinou sekundárneho antifosfolipidového syndrómu je teda ochorenie, ktoré má človek a ktoré vyvolalo zvýšenie koncentrácie antifosfolipidových protilátok v krvi, po ktorom nasleduje vývoj patológie. A príčiny primárneho antifosfolipidového syndrómu nie sú známe.

Napriek nedostatku vedomostí o presných príčinách antifosfolipidového syndrómu lekári a vedci identifikovali množstvo faktorov, ktoré možno pripísať predispozícii k rozvoju APS. To znamená, že podmienečne možno tieto predisponujúce faktory považovať za príčiny antifosfolipidového syndrómu.

V súčasnosti patria medzi predisponujúce faktory antifosfolipidového syndrómu:

• genetická predispozícia;
• Bakteriálne alebo vírusové infekcie (stafylokokové a streptokokové infekcie, tuberkulóza, AIDS, cytomegalovírusová infekcia, vírusy Epstein-Barrovej, hepatitída B a C, infekčná mononukleóza atď.);
• Autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, periarteritis nodosa, autoimunitná trombocytopenická purpura atď.);
• Reumatické ochorenia (reumatoidná artritída atď.);
• Onkologické ochorenia (zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie);
• Niektoré choroby centrálneho nervového systému;
• Dlhodobé užívanie určitých liekov (perorálna antikoncepcia, psychotropné lieky, interferóny, hydralazín, izoniazid).

Antifosfolipidový syndróm - príznaky (príznaky, klinika)

Zvážte príznaky katastrofickej APS a iných foriem ochorenia oddelene. Tento prístup sa zdá byť racionálny, keďže klinické prejavy rôznych typov antifosfolipidového syndrómu sú rovnaké a rozdiely sú len pri katastrofických APS.

Ak trombóza postihuje malé cievy, vedie to k miernej dysfunkcii orgánu, v ktorom sa nachádzajú upchaté žily a tepny. Napríklad pri upchatí malých cievok myokardu strácajú jednotlivé malé úseky srdcového svalu schopnosť sťahovať sa, čo spôsobuje ich degeneráciu, ale nevyvoláva to infarkt alebo iné vážne poškodenie. Ak však trombóza zachytí lúmen hlavných kmeňov koronárnych ciev, dôjde k infarktu.

Pri trombóze malých ciev sa príznaky objavujú pomaly, ale stupeň dysfunkcie postihnutého orgánu neustále postupuje. V tomto prípade sa príznaky zvyčajne podobajú niektorým chronické ochorenie, napríklad cirhóza pečene, Alzheimerova choroba atď. Toto je priebeh obvyklých typov antifosfolipidového syndrómu. Pri trombóze veľkých ciev však dochádza k prudkému narušeniu fungovania orgánu, čo spôsobuje katastrofálny priebeh antifosfolipidového syndrómu s viacnásobným zlyhaním orgánov, DIC a inými závažnými život ohrozujúcimi stavmi.

Keďže trombóza môže postihnúť cievy akéhokoľvek orgánu a tkaniva, v súčasnosti sú opísané prejavy antifosfolipidového syndrómu z centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, pečeň, obličky, gastrointestinálny trakt, koža atď. Trombóza placentárnych ciev počas tehotenstva vyvoláva pôrodnícku patológiu (potrat, predčasný pôrod, odtrhnutie placenty atď.). Zvážte príznaky antifosfolipidového syndrómu z rôznych orgánov.

Najprv to musíte vedieť trombóza pri APS môže byť venózna a arteriálna. Pri venóznej trombóze sú tromby lokalizované v žilách a pri arteriálnej trombóze v tepnách. Charakteristickým znakom antifosfolipidového syndrómu je recidíva trombózy. To znamená, že ak sa liečba nevykoná, epizódy trombózy rôznych orgánov sa budú opakovať znova a znova, až kým nedôjde k nedostatočnosti akéhokoľvek orgánu, ktorý je nezlučiteľný so životom. APS má tiež ďalšiu vlastnosť - ak bola prvá trombóza venózna, potom všetky nasledujúce epizódy trombózy sú spravidla tiež venózne. V súlade s tým, ak bola prvá trombóza arteriálna, potom všetky nasledujúce tiež zachytia artérie.

Najčastejšie sa pri APS vyvinie venózna trombóza rôznych orgánov. V tomto prípade sú krvné zrazeniny najčastejšie lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín a o niečo menej často v žilách obličiek a pečene. Hlboká žilová trombóza nôh sa prejavuje bolesťou, opuchom, začervenaním, gangrénou či vredmi na postihnutej končatine. Tromby zo žíl dolných končatín sa môžu odtrhnúť od stien krvných ciev a dostať sa prietokom krvi do pľúcnej tepny, čo môže spôsobiť život ohrozujúce komplikácie - pľúcnu embóliu, pľúcnu hypertenziu, krvácanie do pľúc. Pri trombóze dolnej alebo hornej dutej žily sa vyvíja syndróm zodpovedajúcej žily. Trombóza nadobličkovej žily vedie ku krvácaniu a nekróze tkanív nadobličiek a k rozvoju ich následnej nedostatočnosti.

Trombóza žíl obličiek a pečene vedie k rozvoju nefrotického syndrómu a Budd-Chiariho syndrómu. Nefrotický syndróm sa prejavuje prítomnosťou bielkovín v moči, edémami a poruchou metabolizmu lipidov a bielkovín. Budd-Chiariho syndróm sa prejavuje obliterujúcou flebitídou a tromboflebitídou pečeňových žíl, ako aj výrazným zväčšením veľkosti pečene a sleziny, ascitom, ktorý sa časom zvyšuje, hepatocelulárnou insuficienciou a niekedy hypokaliémiou (nízka hladina draslíka v krvi) a hypocholesterolémia (nízka hladina cholesterolu v krvi).

Pri APS trombóza postihuje nielen žily, ale aj tepny. Okrem toho sa arteriálna trombóza vyvíja približne dvakrát častejšie ako venózna. Takéto arteriálne trombózy sú v porovnaní s venóznymi závažnejšie nižšie, pretože sa prejavujú infarktom alebo hypoxiou mozgu alebo srdca, ako aj poruchami periférneho prekrvenia (prekrvenie kože, končatín). Najčastejšou je trombóza intracerebrálnej artérie, ktorá má za následok mŕtvicu, srdcový infarkt, hypoxiu a iné poškodenia CNS. Trombóza tepien končatín vedie ku gangréne, aseptickej nekróze hlavy stehenná kosť. Pomerne zriedkavo vzniká trombóza veľkých tepien - brušnej aorty, ascendentnej aorty atď.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších prejavov antifosfolipidového syndrómu. Spôsobené trombózou mozgových tepien. Prejavuje sa ako prechodný ischemické záchvaty ischemická mozgová príhoda, ischemická encefalopatia, záchvaty, migréna, chorea, transverzálna myelitída, senzorineurálna strata sluchu a množstvo ďalších neurologických alebo psychiatrických symptómov. Niekedy neurologické symptómy pri trombóze mozgových ciev pri APS pripomínajú klinický obraz roztrúsenej sklerózy. V niektorých prípadoch cerebrálna trombóza spôsobuje dočasnú slepotu alebo optickú neuropatiu.

Prechodné ischemické ataky sa prejavujú stratou zraku, parestéziami (pocit behajúcej „husej kože“, necitlivosť), motorickou slabosťou, závratmi a celkovou amnéziou. Prechodné ischemické záchvaty často predchádzajú mŕtvici a objavujú sa týždne alebo mesiace pred ňou. Časté ischemické ataky vedú k rozvoju demencie, strate pamäti, poruche pozornosti a ďalším duševným poruchám, ktoré sú podobné Alzheimerovej chorobe alebo toxicite mozgu.

Opakujúce sa mikroúdery pri APS často prebiehajú bez jasných a nápadných symptómov a môžu sa po určitom čase prejaviť kŕčmi a rozvojom demencie.

Bolesti hlavy sú tiež jedným z najčastejších prejavov antifosfolipidového syndrómu pri lokalizácii trombózy v intracerebrálnych tepnách. Zároveň môžu mať bolesti hlavy rôzny charakter – od migrény až po trvalé.

Navyše variantom poškodenia CNS pri APS je Sneddonov syndróm, ktorý sa prejavuje kombináciou arteriálnej hypertenzie, Livedo reticularis (modrofialová sieťka na koži) a trombózy mozgových ciev.

Srdcové zlyhanie pri antifosfolipidovom syndróme zobrazí sa široký rozsah rôzne nozológie, vrátane infarktu myokardu, ochorenia chlopní, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, vysokého krvného tlaku a pľúcnej hypertenzie. V zriedkavých prípadoch trombóza pri APS spôsobuje prejavy podobné myxómu (nádor srdca). Infarkt myokardu sa vyvíja u približne 5% pacientov s antifosfolipidovým syndrómom a spravidla u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejšie pri APS dochádza k poškodeniu srdcových chlopní, ktorých závažnosť je rôzna od minimálnych porúch (zhrubnutie chlopňových cípov, vrhanie časti krvi späť) až po defekty (stenóza, insuficiencia srdcových chlopní).

Hoci kardiovaskulárne ochorenie je pri APS bežné, zriedkavo vedie k zlyhaniu srdca a vážne následky vyžadujúci chirurgický zákrok.

Trombóza obličkových ciev vedie k rôznym poruchám fungovania tohto orgánu. Takže najčastejšie pri APS je zaznamenaná proteinúria (bielkovina v moči), ktorá nie je sprevádzaná žiadnymi ďalšími príznakmi. Pri APS je tiež možný rozvoj zlyhania obličiek s arteriálnou hypertenziou. Akékoľvek poruchy vo fungovaní obličiek pri APS sú spôsobené mikrotrombózou glomerulárnych ciev, ktorá spôsobuje glomerulosklerózu (náhrada tkaniva obličiek jazvou). Mikrotrombóza glomerulárnych ciev obličiek sa označuje termínom "renálna trombotická mikroangiopatia".

Trombóza pečeňových ciev pri APS vedie k rozvoju Budd-Chiariho syndrómu, infarktu pečene, ascitu (tekutinový výpotok v brušná dutina), zvýšenie aktivity AST a ALT v krvi, ako aj zväčšenie veľkosti pečene v dôsledku jej hyperplázie a portálnej hypertenzie ( vysoký krvný tlak v pečeňovej portálnej žile).

Pri APS asi v 20 % prípadov existuje špecifická kožná lézia v dôsledku trombózy malých ciev a zhoršenej periférnej cirkulácie. Na koži sa objavuje Livedo reticularis (cievna sieť modrofialovej farby, lokalizovaná na holeniach, chodidlách, rukách, stehnách a po ochladení je dobre viditeľná), vznikajú vredy, gangréna na rukách a nohách, ako aj mnohopočetné krvácania v nechtovom lôžku, ktoré podľa zovňajšku vyzerá ako „trieska“. Niekedy sa na koži objaví vyrážka vo forme bodových krvácaní, ktoré svojím vzhľadom pripomínajú vaskulitídu.

Častým prejavom je aj antifosfolipidový syndróm pôrodnícka patológia, ktorý sa vyskytuje u 80 % tehotných žien trpiacich APS. APS spravidla spôsobuje stratu tehotenstva (potrat, potrat, predčasný pôrod), retardáciu vnútromaternicového rastu, ako aj preeklampsiu, preeklampsiu a eklampsiu.

Pomerne zriedkavé prejavy APS sú pľúcne komplikácie ako sú trombotické pľúcna hypertenzia(vysoký krvný tlak v pľúcach), krvácanie do pľúc a kapilaritída. Trombóza pľúcnych žíl a tepien môže viesť k „šoku“ pľúc – život ohrozujúcemu stavu, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Pri APS sa zriedkavo rozvinie aj gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev čreva a aseptická nekróza hlavice femuru.

Pri APS je takmer vždy trombocytopénia (počet krvných doštičiek v krvi je pod normálnou hodnotou), pri ktorej sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 g / l. Táto trombocytopénia nevyžaduje liečbu. Približne u 10 % prípadov APS sa rozvinie Coombs-pozitívna hemolytická anémia alebo Evansov syndróm (kombinácia hemolytickej anémie a trombocytopénie).

Príznaky katastrofického antifosfolipidového syndrómu

Katastrofický antifosfolipidový syndróm je typ ochorenia, pri ktorom dochádza k rýchlemu fatálnemu zvýšeniu dysfunkcie rôznych orgánov v dôsledku opakovaných častých epizód masívnej trombózy. V tomto prípade sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov rozvinie syndróm respiračnej tiesne, poruchy cerebrálnej a srdcovej cirkulácie, stupor, dezorientácia v čase a priestore, renálna, srdcová, hypofýza alebo nadoblička, ktorá, ak sa nelieči, v 60 % prípady vedú k smrti. Katastrofický antifosfolipidový syndróm sa zvyčajne vyvíja ako odpoveď na infekciu infekčným ochorením alebo chirurgickým zákrokom.

Antifosfolipidový syndróm u mužov, žien a detí

Antifosfolipidový syndróm sa môže vyvinúť u detí aj dospelých. Zároveň je táto choroba u detí menej častá ako u dospelých, ale je závažnejšia. U žien sa antifosfolipidový syndróm vyskytuje 5-krát častejšie ako u mužov. Klinické prejavy a princípy liečby ochorenia sú rovnaké u mužov, žien a detí.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

Čo spôsobuje APS počas tehotenstva?

Antifosfolipidový syndróm negatívne ovplyvňuje priebeh tehotenstva a pôrodu, pretože vedie k trombóze ciev placenty. V dôsledku trombózy placentárnych ciev dochádza k rôznym pôrodníckym komplikáciám, ako je vnútromaternicová smrť plodu, fetoplacentárna insuficiencia, retardácia rastu plodu atď. Okrem toho APS počas tehotenstva môže okrem pôrodných komplikácií vyvolať trombózu v iných orgánoch - to znamená, že sa prejavuje príznakmi, ktoré sú charakteristické pre túto chorobu a mimo obdobia tehotenstva. Trombóza iných orgánov negatívne ovplyvňuje aj priebeh tehotenstva, nakoľko je narušená ich činnosť.

Teraz je dokázané, že antifosfolipidový syndróm môže spôsobiť nasledujúce pôrodnícke komplikácie:

• Neplodnosť neznámeho pôvodu;
• zlyhania IVF;
• predčasné potraty a neskoršie dátumy tehotenstvo;
• Zmrazené tehotenstvo;
• Intrauterinná smrť plodu;
• predčasný pôrod;
• mŕtve narodenie;
• Malformácie plodu;
• Oneskorený vývoj plodu;
• gestóza;
• Eklampsia a preeklampsia;
• Predčasná abrupcia placenty;
• Trombóza a tromboembolizmus.

Komplikácie tehotenstva vyskytujúce sa na pozadí ženského antifosfolipidového syndrómu sú zaznamenané približne v 80% prípadov, ak sa APS nelieči. Najčastejšie APS vedie k strate tehotenstva v dôsledku potratu, potratu alebo predčasného pôrodu. Riziko straty tehotenstva zároveň koreluje s hladinou antikardiolipínových protilátok v krvi ženy. To znamená, že čím vyššia je koncentrácia antikardiolipínových protilátok, tým vyššie je riziko straty tehotenstva.

Po nástupe tehotenstva lekár zvolí jednu z odporúčaných taktík na základe koncentrácie antifosfolipidových protilátok v krvi a prítomnosti trombózy alebo komplikácií tehotenstva v minulosti. Vo všeobecnosti sa za zlatý štandard manažmentu tehotenstva u žien s APS považuje užívanie nízkomolekulárnych heparínov (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), ako aj Aspirínu v nízkych dávkach. Glukokortikoidné hormóny (Dexametazón, Metipred) sa v súčasnosti neodporúčajú na manažment gravidity pri APS, keďže majú mierny terapeutický efekt, ale výrazne zvyšujú riziko komplikácií pre ženu aj pre plod. Jedinou situáciou, kedy je použitie glukokortikoidných hormónov opodstatnené, je prítomnosť iného autoimunitného ochorenia (napríklad systémový lupus erythematosus), ktorého aktivita musí byť neustále potláčaná.

• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulancia v krvi, ale v minulosti nemala trombózu alebo stratu tehotenstva skoré termíny(napríklad potraty, vynechané tehotenstvá pred 10. - 12. týždňom). V tomto prípade sa počas celého tehotenstva (až do pôrodu) odporúča užívať len Aspirín 75 mg denne.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulancia v krvi, v minulosti neboli trombózy, ale vyskytli sa epizódy skorých strát tehotenstva (potraty do 10-12 týždňa). V tomto prípade sa počas celého tehotenstva až do pôrodu odporúča užívať Aspirín 75 mg denne, prípadne kombináciu Aspirín 75 mg denne + lieky heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou(Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin - 0,4 mg raz denne.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulancia v krvi, v minulosti neboli trombózy, ale vyskytli sa epizódy samovoľného potratu v počiatočných štádiách (potraty do 10-12 týždňov) alebo vnútromaternicové fetálne smrť alebo predčasný pôrod v dôsledku gestózy alebo placentárnej nedostatočnosti. V tomto prípade by sa mali počas celého tehotenstva až do pôrodu používať nízke dávky Aspirínu (75 mg denne) + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 – 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin – v dávke 7 500 – 10 000 IU každých 12 hodín v prvom trimestri (do 12. týždňa vrátane) a potom 10 000 IU každých 8 – 12 hodín počas druhého a tretieho trimestra.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulantu v krvi, kedykoľvek v minulosti sa vyskytli trombózy a epizódy straty tehotenstva. V tomto prípade počas celej gravidity až do pôrodu treba užívať nízke dávky Aspirínu (75 mg denne) + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin - v dávke 7 500 - 10 000 IU každých 8 - 12 hodín.

Manažment tehotenstva vykonáva lekár, ktorý sleduje stav plodu, uteroplacentárny prietok krvi a samotnú ženu. V prípade potreby lekár upraví dávkovanie liekov v závislosti od hodnoty ukazovateľov zrážanlivosti krvi. Táto terapia je povinná pre ženy s APS počas tehotenstva. Okrem týchto liekov však môže lekár predpísať aj ďalšie lieky, ktoré každá konkrétna žena v aktuálnom čase potrebuje (napríklad prípravky na železo, Curantil a pod.).

Všetkým ženám s APS, ktoré počas tehotenstva dostávajú heparíny a Aspirín, sa teda odporúča podávať profylaktický imunoglobulín intravenózne v dávke 0,4 g na 1 kg telesnej hmotnosti počas piatich dní na začiatku každého mesiaca až do pôrodu. Imunoglobulín zabraňuje aktivácii chronických a nových infekcií. Odporúča sa tiež, aby ženy užívajúce heparín počas tehotenstva užívali doplnky vápnika a vitamínu D, aby sa zabránilo rozvoju osteoporózy.

Užívanie Aspirínu sa preruší v 37. týždni tehotenstva a heparíny sa podávajú až do začiatku pravidelného pôrodu, ak sa pôrod uskutočňuje prirodzenými cestami. Ak je naplánovaný plánovaný cisársky rez, potom sa Aspirín zruší 10 dní vopred a heparíny deň pred dátumom operácie. Ak boli heparíny použité pred začiatkom pôrodu, potom by sa takýmto ženám nemala podávať epidurálna anestézia.

Po pôrode liečba vykonávaná počas tehotenstva pokračuje ešte 1-1,5 mesiaca. Okrem toho obnovujú užívanie aspirínu a heparínov 6-12 hodín po pôrode. Dodatočne sa po pôrode robia opatrenia na prevenciu trombózy, pri ktorej sa odporúča čo najskôr vstať z postele a aktívne sa hýbať, ako aj obviazať nohy elastickými obväzmi alebo si navliecť kompresívne pančuchy.

Po 6-týždňovom užívaní heparínov a Aspirínu po pôrode ďalšiu liečbu antifosfolipidového syndrómu vykonáva reumatológ, ktorého kompetenciou je identifikovať a liečiť toto ochorenie. 6 týždňov po pôrode reumatológ zruší heparíny a aspirín a naordinuje liečbu, ktorá je už potrebná pre neskorší život.

V Rusku je v niektorých regiónoch rozšírená prax predpisovania Wobenzymu tehotným ženám s APS.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov modernej medicíny a je považovaný za unikátny model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie.

Začiatok štúdia APS bol položený asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna, venovaných laboratórnej metóde diagnostiky syfilisu. Počas skríningových štúdií sa ukázalo, že pozitívnu Wassermanovu reakciu možno nájsť u mnohých ľudí bez klinických príznakov syfilitickej infekcie. Tento jav sa nazýva „biologická falošne pozitívna Wassermanova reakcia“. Čoskoro sa zistilo, že hlavnou antigénnou zložkou vo Wassermanovej reakcii je negatívne nabitý fosfolipid nazývaný kardiolipín Zavedenie rádioimunoanalýzy a následne enzýmovej imunoanalýzy (IFM) na detekciu protilátok proti kardiolipínom (aCL) prispelo k hlbšiemu pochopeniu ich úlohy pri ľudských chorobách. Podľa moderných koncepcií sú antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogénnou populáciou autoprotilátok, ktoré interagujú s negatívne nabitými, menej často neutrálnymi fosfolipidmi a/alebo sérovými proteínmi viažucimi fosfolipidy. Podľa spôsobu stanovenia sa aPL podmienečne delia do troch skupín: detekované pomocou IFM s použitím kardiolipínu, menej často iných fosfolipidov, protilátky zistené funkčnými testami (lupus antikoagulans); protilátky, ktoré nie sú diagnostikované štandardnými metódami (protilátky proti proteínu C, S, trombomodulín, heparansulfát, endotel a pod.).

Dôsledok blízkeho záujmu o štúdium úlohy aPL pri zlepšovaní metód laboratórna diagnostika dospelo sa k záveru, že aPL sú sérologickým markerom zvláštneho komplexu symptómov, vrátane venóznej a/alebo arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie, ako aj širokého spektra neurologických, kožných a kardiovaskulárnych porúch. Od roku 1986 sa tento komplex symptómov označuje ako antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 sa na medzinárodnom sympóziu o aPL navrhlo používať aj termín „Hughesov syndróm“ – podľa mena anglického reumatológa, ktorý vyrobil najväčší prínos pre štúdium tohto problému.

Skutočná prevalencia APS v populácii je stále neznáma Keďže syntéza aPL je možná a normálna, v krvi zdravých ľudí sa často nachádzajú nízke hladiny protilátok. Podľa rôznych údajov sa frekvencia detekcie aCL v populácii pohybuje od 0 do 14 %, v priemere je to 2–4 %, pričom vysoké titre sa vyskytujú pomerne zriedkavo, približne u 0,2 % darcov. O niečo častejšie sa aPL zisťujú u starších ľudí. Zároveň nie je celkom jasný klinický význam aPL u „zdravých“ jedincov (t. j. tých, ktorí nemajú zjavné príznaky ochorenia). Často sa pri opakovaných analýzach hladina protilátok zvýšená v predchádzajúcich stanoveniach normalizuje.

Zvýšenie frekvencie výskytu aPL bolo zaznamenané u niektorých zápalových, autoimunitných a infekčné choroby, malígnych novotvarov, pri užívaní liekov (perorálna antikoncepcia, psychofarmaká a pod.) Je dokázaná imunogenetická predispozícia k zvýšenej syntéze aPL a ich častejšiemu záchytu u príbuzných pacientov s APS.

Je dokázané, že aPL nie je len sérologický marker, ale aj dôležitý „patogenetický“ mediátor, ktorý spôsobuje rozvoj hlavných klinických prejavov APS. Antifosfolipidové protilátky majú schopnosť ovplyvňovať väčšinu procesov, ktoré sú základom regulácie a hemostázy, ktorej narušenie vedie k hyperkoagulácii. Klinický význam aPL závisí od toho, či ich prítomnosť v krvnom sére súvisí s rozvojom charakteristických symptómov. Prejavy APS sa teda pozorujú len u 30 % pacientov s pozitívnym lupusovým antikoagulantom a u 30–50 % pacientov so strednou alebo vysokou hladinou aCL. Ochorenie sa vyvíja prevažne v mladom veku, pričom APS možno diagnostikovať u detí a dokonca aj u novorodencov. Tak ako iné autoimunitné reumatické ochorenia, tento komplex symptómov je častejší u žien ako u mužov (pomer 5:1).

Klinické prejavy

Najčastejšími a charakteristickými prejavmi APS sú venózna a/alebo arteriálna trombóza a pôrodnícka patológia. Pri APS môžu byť postihnuté cievy akéhokoľvek kalibru a lokalizácie – od kapilár až po veľké žilové a arteriálne kmene. Preto je spektrum klinických prejavov mimoriadne rôznorodé a závisí od lokalizácie trombózy.Podľa moderných koncepcií je základom APS druh vaskulopatie spôsobenej nezápalovým a/alebo trombotickým poškodením ciev a končiaci ich uzáverom. V rámci APS patológia centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, dysfunkcia obličiek, pečene, endokrinných orgánov, gastrointestinálny trakt. Placentárna trombóza má tendenciu súvisieť s rozvojom určitých foriem pôrodníckej patológie ( stôl 1).

Venózna trombóza, najmä hlboká žilová trombóza dolných končatín, je najtypickejším prejavom APS, a to aj na začiatku ochorenia.Tromby sú zvyčajne lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín, ale často sa môžu vyskytnúť aj v pečeňových, portálnych , povrchové a iné žily. Charakteristické sú opakované pľúcne embólie, ktoré môžu viesť k rozvoju pľúcnej hypertenzie. Sú opísané prípady vývoja adrenálnej insuficiencie v dôsledku trombózy centrálnej žily nadobličiek. Vo všeobecnosti sa arteriálne trombózy vyskytujú asi 2-krát menej často ako venózne. Prejavujú sa ischémiou a infarktmi mozgu, koronárnych artérií, poruchami periférnej cirkulácie. Trombóza intracerebrálnych artérií je najčastejšou lokalizáciou arteriálnej trombózy pri APS. K zriedkavým prejavom patrí trombóza veľkých tepien, ako aj vzostupnej aorty (s rozvojom syndrómu aortálneho oblúka) a brušnej aorty. Charakteristickým znakom APS je vysoké riziko recidívy trombózy. Zároveň u pacientov s prvou trombózou arteriálneho riečiska vznikajú opakované epizódy aj v artériách. Ak bola prvá trombóza venózna, potom sa v žilovom lôžku spravidla zaznamenávajú opakované trombózy.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších (potenciálne smrteľných) prejavov APS a zahŕňa prechodné ischemické ataky, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, akútnu ischemickú encefalopatiu, episyndróm, migrénu, choreu, transverzálnu myelitídu, senzorineurálnu stratu sluchu a ďalšie neurologické a psychiatrické symptómy. Hlavnou príčinou poškodenia CNS je cerebrálna ischémia v dôsledku trombózy cerebrálnej artérie, rozlišuje sa však množstvo neurologických a neuropsychických prejavov v dôsledku iných mechanizmov. Prechodné ischemické ataky (TIA) sú sprevádzané stratou zraku, parestéziou, motorickou slabosťou, závratmi, prechodnou celkovou amnéziou a často mnoho týždňov a dokonca mesiacov predchádza mŕtvici. Recidíva TIA vedie k multiinfarktovej demencii, ktorá sa prejavuje poruchou kognitívnych funkcií, zníženou schopnosťou koncentrácie a pamäti a ďalšími príznakmi, ktoré nie sú špecifické pre APS. Preto je často ťažké odlíšiť ju od senilnej demencie, metabolického (alebo toxického) poškodenia mozgu a Alzheimerovej choroby. Niekedy je cerebrálna ischémia spojená s tromboembolizmom, ktorého zdrojom sú chlopne a dutiny srdca alebo vnútorná krčná tepna. Vo všeobecnosti je frekvencia ischemickej cievnej mozgovej príhody vyššia u pacientov s chlopňovým ochorením srdca (najmä ľavej strany).

Bolesti hlavy sú tradične považované za jeden z najčastejších klinických prejavov APS. Povaha bolestí hlavy je rôzna od klasických prerušovaných migrénových bolestí hlavy až po neustálu, neznesiteľnú bolesť. Existuje množstvo ďalších príznakov (Guillain-Barrého syndróm, idiopatický intrakraniálna hypertenzia, transverzálna myelitída, parkinsonská hypertonicita), ktorých rozvoj je spojený aj so syntézou aPL. Pacienti s APS majú často venookluzívne ochorenia oka. Jednou z foriem tejto patológie je prechodná strata zraku (amaurosis fugax). Ďalší prejav, optická neuropatia, je jednou z najčastejších príčin slepoty pri APS.

Poškodenie srdca je reprezentované širokým spektrom prejavov, vrátane infarktu myokardu, chlopňovej choroby srdca, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, arteriálnej a pľúcnej hypertenzie. U dospelých aj detí je trombóza koronárnych artérií jednou z hlavných lokalizácií arteriálnej oklúzie pri nadprodukcii aPL. Infarkt myokardu sa vyvinie u približne 5 % aPL-pozitívnych pacientov a zvyčajne sa vyskytuje u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejším srdcovým znakom APS je chlopňové ochorenie srdca. Pohybuje sa od minimálnych porúch zistených len echokardiografiou (ľahká regurgitácia, zhrubnutie cípov chlopne) až po srdcové choroby (stenóza alebo insuficiencia mitrálnej, menej často aortálnej a trikuspidálnej chlopne). Napriek veľkej distribúcii, klinicky významná patológia vedúca k zlyhaniu srdca a vyžadujúca chirurgická liečba zriedkavo pozorované (u 5 % pacientov). V niektorých prípadoch sa však môže rýchlo rozvinúť veľmi ťažké poškodenie chlopní s vegetáciami spôsobenými trombotickými vrstvami, na nerozoznanie od infekčnej endokarditídy Detekcia vegetácií na chlopniach, najmä ak sú kombinované s krvácaniami v subunguálnom lôžku a „bubnovými prstami“ “, vytvára zložité diagnostické problémy a potrebu diferenciálnej diagnostiky s. V rámci AF bol opísaný vznik srdcových trombov imitujúcich myxóm.

Renálna patológia je veľmi rôznorodá. Väčšina pacientov má len asymptomatickú strednú proteinúriu (menej ako 2 g denne), bez poruchy funkcie obličiek, ale môže sa vyvinúť akútne zlyhanie obličiek s ťažkou proteinúriou (až nefrotický syndróm), aktívnym močovým sedimentom a arteriálnou hypertenziou.Poškodenie obličiek je spojené najmä s intraglomerulárna mikrotrombóza a je definovaná ako "renálna trombotická mikroangiopatia".

Pacienti s APS majú svetlú a špecifickú kožnú léziu, predovšetkým liveo reticularis (vyskytuje sa u viac ako 20 % pacientov), ​​posttromboflebitické vredy, gangrénu prstov na rukách a nohách, mnohopočetné krvácanie do nechtového lôžka a iné prejavy trombóza.

Pri APS dochádza k poškodeniu pečene (Budd-Chiariho syndróm, nodulárna regeneračná hyperplázia, portálna hypertenzia), gastrointestinálneho traktu (gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev), muskuloskeletálneho systému (aseptická kostná nekróza).

Medzi charakteristické prejavy APS patrí pôrodnícka patológia, ktorej frekvencia môže dosiahnuť 80%. Strata plodu sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, ale je o niečo bežnejšia v II a III trimestri. Okrem toho je syntéza aPL spojená s ďalšími prejavmi, vrátane neskorej preeklampsie, preeklampsie a eklampsie, intrauterinnej rastovej retardácie a predčasného pôrodu. Bol popísaný rozvoj trombotických komplikácií u novorodencov matiek s APS, čo poukazuje na možnosť transplacentárneho prenosu protilátok.

Pre APS je typická trombocytopénia. Zvyčajne sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 x 109 / l a nevyžaduje špeciálnu liečbu.Vývoj hemoragických komplikácií je zriedkavý a spravidla je spojený so sprievodným defektom špecifických faktorov zrážanlivosti krvi, patológiou obličiek, príp. predávkovanie antikoagulanciami. Často sa pozoruje Coombs-pozitívna hemolytická anémia (10 %), menej častý je Evansov syndróm (kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie).

Diagnostické kritériá

Multiorganizmus symptómov a potreba špeciálnych potvrdzujúcich laboratórnych testov v niektorých prípadoch sťažujú diagnostiku APS. V tejto súvislosti boli v roku 1999 navrhnuté predbežné klasifikačné kritériá, podľa ktorých sa diagnóza APS považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jeden klinický a jeden laboratórny príznak.

Klinické kritériá:

• Cievna trombóza: jedna alebo viac epizód trombózy (arteriálna, venózna, trombóza malých ciev). Trombóza musí byť potvrdená inštrumentálnymi metódami alebo morfologicky (morfológia – bez výrazného zápalu cievnej steny).
• Patológia tehotenstva môže mať jednu z troch možností:

  - jeden alebo viac prípadov vnútromaternicovej smrti morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva;

  - jedna alebo viac epizód predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej insuficiencie;

  - tri a viac po sebe nasledujúcich prípadov samovoľných potratov do 10 týždňov tehotenstva (s vylúčením anatomických chýb maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych porúch matky a otca).

Laboratórne kritériá:

• pozitívny aCL triedy IgG alebo IgM v sére v stredných a vysokých titroch, stanovený najmenej dvakrát s intervalom najmenej 6 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu;
• pozitívny lupus antikoagulant detekovaný v plazme aspoň v intervaloch najmenej 6 týždňov štandardizovanou metódou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS sa vykonáva pri širokom spektre ochorení vyskytujúcich sa s vaskulárnymi poruchami. Malo by sa pamätať na to, že pri APS existuje veľmi veľké množstvo klinických prejavov, ktoré môžu napodobňovať rôzne ochorenia: infekčnú endokarditídu, srdcové nádory, roztrúsenú sklerózu, hepatitídu, nefritídu atď. APS sa v niektorých prípadoch kombinuje so systémovou vaskulitídou. že na APS treba mať podozrenie pri rozvoji trombotických porúch (najmä mnohopočetných, recidivujúcich, s nezvyčajnou lokalizáciou), trombocytopénie, pôrodníckej patológie u ľudí v mladom a strednom veku pri absencii rizikových faktorov pre výskyt týchto patologických stavov. Má sa vylúčiť pri nevysvetliteľnej novorodeneckej trombóze, v prípadoch nekrózy kože počas liečby nepriamymi antikoagulanciami a u pacientov s predĺženým aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom pri skríningu.

APS bol prvýkrát opísaný ako variant systémového lupus erythematosus (SLE), veľmi skoro sa však zistilo, že APS sa môže vyvinúť aj pri iných autoimunitných reumatických a nereumatických ochoreniach (sekundárne APS). Navyše sa ukázalo, že súvislosť medzi hyperprodukciou aPL a trombotickými poruchami je univerzálnejšia a možno ju pozorovať pri absencii významných klinických a sérologických príznakov iných chorôb. To bol základ pre zavedenie pojmu „primárne API“ (PAPS). Predpokladá sa, že približne polovica pacientov s APS trpí primárna forma choroby. Či je však PAFS nezávislou nozologickou formou, nie je úplne jasné. Pozoruhodný je vysoký výskyt PAPS u mužov (pomer mužov a žien je 2:1), ktorý odlišuje PAPS od iných autoimunitných reumatických ochorení. Samostatné klinické prejavy alebo ich kombinácie sa vyskytujú u pacientov s PAPS s nerovnakou frekvenciou, čo je pravdepodobne spôsobené heterogenitou samotného syndrómu. V súčasnosti sa podmienečne rozlišujú tri skupiny pacientov s PAPS:

• pacienti s idiopatickou hlbokou žilovou trombózou nohy, ktorá je často komplikovaná tromboembolizmom, predovšetkým v systéme pľúcnej artérie, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie;
• mladí pacienti (do 45 rokov) s idiopatickými cievnymi mozgovými príhodami, prechodnými ischemickými záchvatmi, menej často oklúziou iných tepien vrátane koronárnych tepien; najvýraznejším príkladom tohto variantu PAFS je Sneddonov syndróm;
• ženy s pôrodníckou patológiou (opakované spontánne potraty);

Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné a vo väčšine prípadov nekorelujú so zmenami úrovne aPL a aktivity ochorenia (pri sekundárnom APS). Niektorí pacienti s APS môžu mať akútnu, rekurentnú koagulopatiu, často spojenú s vaskulopatiou postihujúcou mnohé životne dôležité orgány a systémy. To bol základ pre pridelenie takzvanej „katastrofickej APS“ (CAPS). Na definovanie tohto stavu boli navrhnuté názvy „akútna diseminovaná koagulopatia-vaskulopatia“ alebo „deštruktívna nezápalová vaskulopatia“, čo tiež zdôrazňuje akútnu, fulminantnú povahu tohto variantu APS. Hlavným provokujúcim faktorom CAPS je infekcia. Menej často je jeho vývoj spojený so zrušením antikoagulancií alebo príjmom určitých liekov. CAPS sa vyskytuje približne u 1 % pacientov s APS, no napriek prebiehajúcej terapii v 50 % prípadov končí smrťou.

Liečba APS

Prevencia a liečba APS je komplexný problém. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, polymorfizmom klinických prejavov, ako aj nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych ukazovateľov, ktoré umožňujú predpovedať recidívu trombotických porúch. Neexistujú žiadne všeobecne akceptované medzinárodné štandardy liečby a navrhované odporúčania sú založené najmä na výsledkoch otvorených skúšok liekov alebo retrospektívnej analýzy výsledkov ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi a cytotoxickými liekmi na APS je zvyčajne neúčinná, s výnimkou situácií, keď je účelnosť ich podávania diktovaná aktivitou základného ochorenia (napríklad SLE).

Manažment pacientov s APS (ako aj u iných trombofílií) je založený na predpisovaní nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol) a antiagregancií (predovšetkým nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej – ASA). Je to spôsobené predovšetkým tým, že APS sa vyznačuje vysokým rizikom rekurentnej trombózy, ktorá výrazne prevyšuje riziko idiopatickej venóznej trombózy. Predpokladá sa, že väčšina pacientov s APS s trombózou potrebuje profylaktickú protidoštičkovú a/alebo antikoagulačnú liečbu dlhodobo a niekedy aj celoživotne. Okrem toho by sa malo znížiť riziko primárnej a rekurentnej trombózy pri APS ovplyvnením takých korigovateľných rizikových faktorov, ako je hyperlipidémia (statíny: simvastín-simvastol, simlo; lovastatín-rovacor, kardiostatín; pravastatín-lipostat; atorvastatín-avas, liprimár; fibráty: bezafibrát-cholestenorm ; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriálna hypertenzia (ACE inhibítory - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok, antagonista kalcia, dilatrend - aml. , normodipín, lacidipín), hyperhomocysteinémia, sedavý spôsob života, fajčenie, perorálna antikoncepcia atď.

U pacientok s vysokou hladinou aPL v sére, ale bez klinických príznakov APS (vrátane tehotných žien bez pôrodníckej patológie v anamnéze), by mali byť obmedzené malé dávky ASA (50-100 mg/deň). Najvýhodnejšie lieky sú aspirínové kardio, trombo ACC, ktoré majú množstvo výhod (pohodlné dávkovanie a prítomnosť škrupiny, ktorá je odolná voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy). Táto forma vám umožňuje poskytnúť nielen spoľahlivý protidoštičkový účinok, ale aj znížiť nepriaznivý účinok na žalúdok.

Pacienti s klinickými príznakmi APS (predovšetkým trombóza) potrebujú agresívnejšiu antikoagulačnú liečbu. Liečba antagonistami vitamínu K (warfarín, fenylín, acenokumarol) je nepochybne účinnejšou, no menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie venóznej a arteriálnej trombózy. Použitie antagonistov vitamínu K si vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne sledovanie. Po prvé, je spojená so zvýšeným rizikom krvácania a riziko vzniku tejto komplikácie vzhľadom na jej závažnosť prevažuje nad prínosom prevencie trombózy. Po druhé, u niektorých pacientov sa po vysadení antikoagulačnej liečby (najmä počas prvých 6 mesiacov po vysadení) zaznamená recidíva trombózy. Po tretie, u pacientov s APS možno pozorovať výrazné spontánne výkyvy v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), čo značne komplikuje použitie tohto indikátora na sledovanie liečby warfarínom. Všetky vyššie uvedené skutočnosti by však nemali byť prekážkou aktívnej antikoagulačnej liečby u pacientov, ktorí ju potrebujú ( tab. 2).

Liečebný režim s warfarínom pozostáva z predpísania nasycovacej dávky (5–10 mg liečiva denne) počas prvých dvoch dní a potom sa zvolí optimálne dávkovanie na udržanie cieľového INR. Odporúča sa užiť celú dávku ráno, pred stanovením INR. U starších ľudí by sa na dosiahnutie rovnakej úrovne antikoagulácie mali použiť nižšie dávky warfarínu ako u mladších osôb. Treba mať na pamäti, že warfarín interaguje s množstvom liekov, ktoré v kombinácii jednak znižujú (barbituráty, estrogény, antacidá, antimykotiká a antituberkulotiká) a zvyšujú jeho antikoagulačný účinok (nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká propranolol, ranitidín atď.). Mali by sa poskytnúť určité diétne rady, pretože potraviny bohaté na vitamín K (pečeň, zelený čaj, listová zelenina ako brokolica, špenát, ružičkový kel, kapusta, repa, šalát) prispievajú k vzniku rezistencie na warfarín. Počas liečby warfarínom je vylúčený alkohol.

Pri nedostatočnej účinnosti monoterapie warfarínom je možná kombinovaná liečba s nepriamymi antikoagulanciami a nízkymi dávkami ASA (a/alebo dipyridamolu). Takáto liečba je najviac opodstatnená u mladých pacientov bez rizikových faktorov krvácania.

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR>4) pri absencii krvácania sa odporúča dočasne zastaviť warfarín, kým sa INR nevráti na cieľovú úroveň. V prípade hypokoagulácie sprevádzanej krvácaním nestačí predpísať iba vitamín K (kvôli oneskorenému nástupu účinku - 12-24 hodín po podaní), čerstvý mrazený plazma alebo (výhodne) koncentrát protrombínového komplexu.

Aminochinolínové lieky (hydroxychlorochín-plaquenil, chlorochín-delagil) môžu poskytnúť pomerne účinnú prevenciu trombózy (aspoň pri sekundárnom APS na pozadí SLE). Spolu s protizápalovým účinkom má hydroxychlorochín určité antitrombotické (potláča agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižuje veľkosť krvnej zrazeniny) a lipidy znižujúce účinky.

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame antikoagulanciá – heparín a najmä lieky nízkomolekulárneho heparínu (fraxiparín, clexane). Taktika ich aplikácie sa nelíši od všeobecne akceptovanej.

CAPS využíva celý arzenál metód intenzívnej a protizápalovej terapie u kriticky chorých pacientov s reumatickými ochoreniami. Účinnosť liečby do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej vývoj (infekcia, aktivita základnej choroby). Vymenovanie vysokých dávok glukokortikoidov pri CAPS nie je zamerané na liečbu trombotických porúch, ale je určené potrebou liečiť syndróm systémovej zápalovej odpovede (bežná nekróza, syndróm tiesne dospelých, nedostatočnosť nadobličiek atď.). Zvyčajne sa pulzná terapia vykonáva podľa štandardnej schémy (1 000 mg metylprednizolónu intravenózne denne počas 3 až 5 dní), po čom nasleduje perorálne podávanie glukokortikoidov (prednizolón, metylprednizolón) (1 až 2 mg / kg / deň). Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g/kg počas 4–5 dní (je účinný najmä pri trombocytopénii).

CAPS je jedinou absolútnou indikáciou pre plazmaferézy, ktoré je vhodné kombinovať s maximálne intenzívnou antikoagulačnou terapiou, použitím čerstvej mrazenej plazmy a pulznou terapiou glukokortikoidmi a cytostatikami, SLE a prevenciou "rebound syndrómu" po plazmaferéznych sedeniach. Použitie prostacyklínu (5 ng/kg/min počas 7 dní) je opodstatnené, avšak vzhľadom na možnosť rozvoja „rebound“ trombózy je potrebné liečbu vykonávať opatrne.

Vymenovanie glukokortikoidov ženám s pôrodníckou patológiou nie je v súčasnosti indikované kvôli nedostatku údajov o výhodách tohto typu terapie a kvôli vysokej frekvencii vedľajších účinkov u matky (Cushingov syndróm, diabetes, arteriálna hypertenzia) a plod. Použitie glukokortikoidov je opodstatnené iba pri sekundárnom APS na pozadí SLE, pretože je zamerané na liečbu základného ochorenia.Používanie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je v zásade kontraindikované z dôvodu ich teratogénneho účinku.

Štandardom na prevenciu opakovaných strát plodu sú nízke dávky ASA, ktoré sa odporúčajú pred, počas tehotenstva a po pôrode (minimálne 6 mesiacov). Počas tehotenstva je žiaduce kombinovať nízke dávky ASA s nízkomolekulárnymi heparínovými prípravkami. Pri pôrode cisárskym rezom sa podávanie nízkomolekulárnych heparínov ruší 2-3 dni pred a obnovuje sa v popôrodnom období s následným prechodom na nepriame antikoagulanciá. Dlhodobá liečba heparínom u tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, preto sa má na zníženie kostného úbytku odporúčať uhličitan vápenatý (1500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Treba mať na pamäti, že liečba nízkomolekulárnym heparínom je zriedkavá spôsobuje osteoporózu. Jedným z obmedzení používania nízkomolekulárnych heparínov je riziko vzniku epidurálneho hematómu, preto, ak existuje možnosť predčasného pôrodu, liečba nízkomolekulárnymi heparínmi sa ukončí najneskôr do 36. týždňa tehotenstva. Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g/kg počas 5 dní každý mesiac) nemá žiadne výhody oproti štandardnej liečbe ASA a heparínom a je indikované len vtedy, keď je štandardná liečba neúčinná.

Stredne ťažká trombocytopénia u pacientov s APS nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pri sekundárnom APS je trombocytopénia dobre kontrolovaná glukokortikoidmi, aminochinolínovými liekmi a v niektorých prípadoch nízkymi dávkami ASA. Taktika na liečbu rezistentnej trombocytopénie, ktorá vytvára riziko krvácania, zahŕňa použitie vysokých dávok glukokortikoidov a intravenózneho imunoglobulínu. Ak sú vysoké dávky glukokortikoidov neúčinné, je liečbou voľby splenektómia.

V posledných rokoch sa intenzívne vyvíjajú nové antitrombotiká, medzi ktoré patria heparinoidy (heparoid lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibítory doštičkových receptorov (tiklopidín, tagrén, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a ďalšie liečivá. Predbežné klinické údaje naznačujú nepochybný prísľub týchto liekov.

Všetci pacienti s APS by mali byť pod dlhodobým dispenzárnym pozorovaním, ktorého prvoradou úlohou je posúdenie rizika recidívy trombózy a jej prevencia. Nevyhnutná je kontrola aktivity základného ochorenia (pri sekundárnom APS), včasná detekcia a liečba komorbidít vrátane infekčných komplikácií, ako aj vplyv na korigovateľné rizikové faktory trombózy. Zistilo sa, že arteriálna trombóza, vysoká frekvencia trombotických komplikácií a trombocytopénia sú prognosticky nepriaznivé faktory vo vzťahu k letalite pri APS a prítomnosť lupus antikoagulancia je jedným z laboratórnych markerov. Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné, žiaľ, neexistujú univerzálne liečebné režimy. Vyššie uvedené skutočnosti, ako aj multiorganizmus symptómov si vyžadujú združovanie lekárov rôznych odborností na riešenie problémov spojených s manažmentom tejto kategórie pacientov.

N. G. Klyukvina, kandidáta lekárske vedy, odborný asistent
Ich MMA. I. M. Sechenov, Moskva

19803 0

Antifosfolipidový syndróm je stav, pri ktorom imunitný systém človeka omylom vytvára protilátky proti normálnym bielkovinám nachádzajúcim sa v krvi.

Antifosfolipidový syndróm môže viesť k krvným zrazeninám vo veľkých cievach, ako aj tehotenským komplikáciám, ako je narodenie mŕtveho plodu a potrat.

Antifosfolipidový syndróm je často komplikovaný trombózou žíl dolných končatín. Krvné zrazeniny sa môžu tvoriť v životne dôležitých orgánoch vrátane srdca, obličiek a pľúc. Príznaky ochorenia závisia od umiestnenia trombu. Napríklad trombóza mozgovej cievy spôsobuje mŕtvicu so všetkými príznakmi, ktoré sú pre ňu charakteristické. Neexistuje žiadny liek na antifosfolipidový syndróm, ale existuje veľa liekov, ktoré znižujú riziko krvných zrazenín u pacientov.

Príčiny ochorenia

Pri antifosfolipidovom syndróme sa obeťou imunitného systému stávajú krvné bielkoviny, ktoré viažu fosfolipidy, špeciálny typ látky, ktorá zohráva kľúčovú úlohu pri zrážaní krvi (koagulácii). Imunitný systém tieto proteíny mylne vníma ako cudzie, pričom proti nim vytvára protilátky. Protilátky sú špecializované proteíny, ktoré sa zameriavajú iba na "škodlivé" molekuly, ako sú bunkové zložky baktérií. Keď imunitný systém omylom napadne proteíny viažuce fosfolipidy, v krvi pacienta sa začnú vytvárať krvné zrazeniny.

Existujú dva typy antifosfolipidového syndrómu:

Primárny. Ak pacient nemá iné autoimunitné ochorenia, ako je lupus, potom sa tento antifosfolipidový syndróm považuje za primárny.
Sekundárne. Ak sa antifosfolipidový syndróm vyvinul na pozadí iného autoimunitného ochorenia, potom sa to považuje za sekundárne. Pri sekundárnom syndróme sa predpokladá, že príčinou je základné autoimunitné ochorenie.

Príčina primárneho antifosfolipidového syndrómu nie je známa, ale existuje niekoľko faktorov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri jeho vzniku:

Infekcie. Ľudia s AIDS, syfilisom, hepatitídou C a maláriou majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku antifosfolipidového syndrómu.
Lieky. Niektoré lieky na krvný tlak (hydralazín), antikonvulzíva (fenytoín) a antibiotikum amoxicilín môžu zvýšiť riziko ochorenia.
genetická predispozícia. Antifosfolipidový syndróm sa nepovažuje za dedičný, ale štúdie ukazujú zvýšené riziko ochorenia v niektorých rodinách.

Rizikové faktory

V súčasnosti známe rizikové faktory antifosfolipidového syndrómu zahŕňajú:

Autoimunitné ochorenia, ako je systémový lupus erythematosus (SLE) alebo Sjögrenova choroba.
Prítomnosť určitých infekcií, ako je syfilis a hepatitída C.
Užívanie množstva liekov vrátane hydralazínu, chinidínu, fenytoínu, amoxicilínu a ďalších.
Zaťažená rodinná anamnéza.

Podľa štatistík sa antifosfolipidový syndróm vyskytuje častejšie u žien v mladom a strednom veku, hoci môže postihnúť ľudí akéhokoľvek pohlavia a veku. Samostatne stojí za zmienku o riziku vzniku samotných symptómov. Je celkom možné, že antifosfolipidový syndróm prebieha bez akýchkoľvek prejavov. Antifosfolipidové protilátky môžu byť zvýšené v krvi pacienta, ale netvoria sa krvné zrazeniny a nie sú žiadne sťažnosti.

Riziko krvných zrazenín sa zvyšuje v týchto prípadoch:

Tehotenstvo.
Dočasná imobilizácia.
Chirurgické operácie.
Fajčenie cigariet.
Vysoký krvný tlak.
Zvýšený cholesterol.
Užívanie hormonálnej antikoncepcie.

Prejavy antifosfolipidového syndrómu

Hlavné príznaky antifosfolipidového syndrómu môžu zahŕňať:

Krvné zrazeniny v žilách dolných končatín, ktoré sa môžu odlomiť a dostať sa do pľúc (pľúcna embólia).
Opakované potraty alebo mŕtvo narodené deti. Ďalšie komplikácie tehotenstva sú možné, ako je predčasný pôrod a preeklampsia.
Upchatie mozgovej cievy (mŕtvica).

Medzi ďalšie, zriedkavejšie príznaky antifosfolipidového syndrómu patria:

neurologické symptómy. Chronické bolesti hlavy, demencia a záchvaty sú možné v dôsledku zhoršeného zásobovania krvou v určitých oblastiach mozgu.
Vyrážka. U niektorých ľudí sa na zápästiach a kolenách objaví červená vyrážka podobná čipke.
Srdcovo-cievne ochorenia. Problémy so srdcovými chlopňami sú bežné u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Normálne sa srdcové chlopne otvárajú a zatvárajú, aby krv prúdila iba jedným smerom. Pri ochorení môže chlopňa stratiť svoju funkciu, čo spôsobí spätný tok krvi (regurgitácia). To vedie k závažným poruchám krvného obehu.
Krvácajúca. U niektorých pacientov klesá počet krvných doštičiek, krviniek potrebných na normálnu zrážanlivosť. V tomto stave, ktorý sa nazýva trombocytopénia, nemusia byť žiadne sťažnosti. Ale s príliš prudkým poklesom počtu krvných doštičiek je možné krvácanie, a to aj z nosa a ďasien. Pod kožou sa môžu vytvárať malé červené bodky (petechie).

Zriedkavé príznaky antifosfolipidového syndrómu:

Poruchy pohybu, pri ktorých dochádza k náhodnému zášklbom trupu a končatín (chorea).
Problémy s inteligenciou a pamäťou.
Mentálne poruchy ako je depresia alebo psychóza.
Náhla strata sluchu.

Kedy by ste mali navštíviť lekára?

Ak vám už nejaké autoimunitné ochorenie diagnostikovali, určite sa o testovaní antifosfolipidových protilátok poraďte so svojím lekárom.

Ďalšie dôvody na naliehavú lekársku pomoc:

Bolesť a opuch v ruke alebo nohe. Zvláštnu pozornosť si vyžaduje, ak sú vaše žily červené a opuchnuté. So silnou bolesťou a opuchom, sprevádzaným dýchavičnosťou, je potrebná okamžitá pomoc! Môže to naznačovať trombózu žíl končatín a vniknutie krvnej zrazeniny do pľúc.
Príznaky mŕtvice. Môžu byť rôzne, vrátane necitlivosti končatín, slabosti, ochrnutia, ťažkostí s rečou a porozumením reči, porúch videnia, silnej bolesti hlavy, závratov atď.
Vaginálne krvácanie počas prvých 20 týždňov tehotenstva. Silné krvácanie alebo špinenie môže byť znakom potratu. Ak ste mali opakované potraty a iné komplikácie tehotenstva, potom buďte obzvlášť pozorní na svoj stav.

Ak trpíte antifosfolipidovým syndrómom a snažíte sa otehotnieť, potom musíte absolvovať špeciálnu liečbu, ktorá zabráni potratu. Uistite sa, že váš lekár vie o vašej diagnóze a prijme všetky potrebné opatrenia.

Diagnóza ochorenia

Ak má pacient jednu alebo viac epizód trombózy alebo nevysvetliteľného potratu, lekár môže nariadiť krvné testy na kontrolu zrážanlivosti a prítomnosti antifosfolipidových protilátok.

Krvné testy na potvrdenie antifosfolipidového syndrómu hľadajú aspoň jednu z troch protilátok:

Anti-kardiolipín.
Lupus antikoagulant.
Beta-2-glykoproteín I (B2GPI).

Na potvrdenie diagnózy musia byť protilátky v krvi zistené minimálne dvakrát, a to v testoch vykonaných s odstupom minimálne 12 týždňov.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Lekári predpisujú predovšetkým lieky, ktoré znižujú sklon k tvorbe zrazenín.

Štandardnou počiatočnou liečbou antifosfolipidového syndrómu na Západe je predpisovanie niekoľkých antikoagulancií:

heparín. Tento liek sa podáva intravenózne, zvyčajne v kombinácii s inými antikoagulanciami, ako je warfarín (Coumadin).
warfarín. Po niekoľkých dňoch kombinovanej liečby heparínom a warfarínom môže lekár vysadiť prvý liek a pokračovať v podávaní pacientovi warfarín. Užívanie tabliet warfarínu je niekedy pre pacienta nevyhnutné po celý život.
Aspirín (kyselina acetylsalicylová). V niektorých prípadoch účinok prvých dvoch liekov nestačí, potom lekár dodatočne predpíše Aspirín v nízkych dávkach. Táto liečba môže byť tiež veľmi dlhá.

Liečba antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva je zložitá, nákladná, vyžaduje si pravidelné injekcie a je spojená s mnohými rizikami. Niektoré lieky, ako napríklad warfarín, spôsobujú malformácie počas tehotenstva a nemali by sa používať.

heparín. Niektoré formy heparínu – enoxaparín (Lovenox) a dalteparín (Fragmin) – sú známe ako nízkomolekulárne formy heparínu, ktoré si pacient môže sám podať pod kožu. Zvažuje sa heparín bezpečné prostriedky počas tehotenstva.
aspirín. Spolu s heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou môže lekár predpísať Aspirín vo forme tabliet, čo zvyšuje šance na úspešné otehotnenie.

V zriedkavých prípadoch môže byť warfarín stále predpísaný tehotnej žene, ale iba vtedy, keď prínos pre matku preváži riziko pre plod. Warfarín nie vždy spôsobuje vrodené chyby u dieťaťa, ale takéto riziko nemožno ignorovať. Liečba antifosfolipidového syndrómu v tehotenstve môže byť zložitá, no v konečnom dôsledku sa väčšinou dá predísť potratu a iným problémom. Ak užívate antikoagulanciá, váš lekár vám bude pravidelne robiť krvné testy, aby sa uistil, že lieky neinterferujú so zrážanlivosťou. Ak je pre vás dávka liekov vysoká, môže to viesť ku krvácaniu pri najmenšom poranení. Preto je veľmi dôležité neustále sledovanie.

V závislosti od vášho liečebného plánu existuje niekoľko ďalších krokov, ktoré môžete podniknúť na ochranu svojho zdravia. Na pozadí užívania antikoagulancií je možná tendencia ku krvácaniu. Krvácanie môže nastať pri malom športovom úraze a dokonca aj po náhodnom porezaní sa pri holení.

Počas antikoagulačnej liečby dodržiavajte tieto pravidlá:

Vyhnite sa kontaktným športom a iným nebezpečným aktivitám.
Používajte iba mäkkú zubnú kefku, aby ste si neporanili ďasná.
Holte sa len elektrickým holiacim strojčekom, aby ste si neporezali pokožku.
Buďte obzvlášť opatrní s nožmi, nožnicami a inými ostrými predmetmi. Zautomatizujte si prácu v kuchyni a kancelárii čo najviac, aby ste sa s týmito položkami nemuseli tak často zaoberať.

Pri používaní antikoagulancií musíte pamätať na to, že nie sú kompatibilné s mnohými liekmi a doplnkami stravy.

Poraďte sa so svojím lekárom, ak užívate:

Potraviny bohaté na vitamín K. Tento vitamín podporuje zrážanlivosť krvi a znižuje účinnosť antikoagulancií. Je veľmi dôležité pochopiť, koľko vitamínu K denne konzumujete. Priemerná denná dávka pre dospelého muža je 120 mikrogramov a pre ženy 90 mikrogramov. Ak jete malé množstvo potravín bohatých na vitamín K, nie je to problém. Ale ak ste závislí od špenátu, ružičkového kelu, petržlenu a niektorých ďalších druhov zeleniny, potom to môže narušiť liečbu.
Alkohol a brusnice. Na druhej strane brusnicový džús a alkohol môžu nebezpečne zvýšiť účinky warfarínu. Je to plné vážneho krvácania, preto sa počas liečby takýmto výrobkom vyhýbajte.
Voľne predajné lieky a doplnky stravy. Mnohé z nich, vrátane OTC analgetík, liekov na prechladnutie, multivitamínov, cesnakových kapsúl, ginkga a produktov zeleného čaju, nefungujú dobre s warfarínom.

Ak trpíte antifosfolipidovým syndrómom a neužívate antikoagulanciá, mali by ste dodržiavať niekoľko pravidiel:

Nezabudnite o diagnóze povedať všetkým lekárom.
Porozprávajte sa so svojím lekárom o opatreniach na prevenciu trombózy, ak máte dlho pokojne ležať (v dôsledku choroby alebo operácie).
Nefajčiť. Ak ste už fajčili, určite s týmto zlozvykom skoncujte.
Zníženie hladiny cholesterolu v krvi je dôležitým krokom v prevencii infarktu a mŕtvice.

Možné komplikácie

Komplikácie antifosfolipidového syndrómu závisia od orgánu, v ktorom sa trombus vytvoril. V závažných prípadoch môže trombóza viesť k zlyhaniu vit dôležité telo a smrť.

Komplikácie zahŕňajú:

Zlyhanie obličiek. Tento stav sa vyvíja v dôsledku nedostatočného prietoku krvi do obličiek.
Mŕtvica. Nedostatočné prekrvenie mozgu môže viesť k nezvratnému poškodeniu nervových štruktúr, ochrnutiu, zhoršeniu inteligencie a správania.
Kardiovaskulárne problémy. Ak sa v nohe vytvorí krvná zrazenina, poškodí chlopne v žilách, ktoré normálne odvádzajú krv smerom k srdcu. Žily sa rozširujú, chlopne nemôžu vykonávať svoje funkcie, cievy pretekajú, krv v nich stagnuje. Výsledkom je chronická venózna nedostatočnosť sprevádzané opuchmi a zmenou farby končatín. Ďalšou možnou komplikáciou je srdcové zlyhanie.
Problémy s pľúcami. Pľúcne komplikácie zahŕňajú vysoký krvný tlak v pľúcach (pľúcna hypertenzia) a pľúcnu embóliu z krvnej zrazeniny.
Komplikácie tehotenstva. Patria sem potraty, mŕtvo narodené deti, predčasné pôrody a preeklampsia.

Poruchy koagulácie spojené s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“

Iné špecifikované poruchy krvácania (D68.8)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Všeruská verejná organizácia Asociácia reumatológov Ruska

Klinické usmernenia „Antifosfolipidový syndróm“ prešli verejným vyšetrením, odsúhlasené a schválené 17. decembra 2013 na zasadnutí pléna predstavenstva RRA, ktoré sa konalo spoločne s profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v odbore „reumatológia“. (Prezident RDA, akademik Ruskej akadémie vied - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidový syndróm (APS)- komplex symptómov vrátane rekurentnej trombózy (arteriálnej a/alebo venóznej), pôrodníckej patológie (častejšie syndróm straty plodu) a je spojený so syntézou antifosfolipidových protilátok (aPL): antikardiolipínových protilátok (aCL) a/alebo lupusového antikoagulantu (LA a/alebo protilátky proti b2-glykoproteínu I (anti-b2-GPI). APS je modelom autoimunitnej trombózy a patrí medzi získané trombofílie.

ICD kód 10
D68.8 (v časti iné poruchy zrážanlivosti krvi; poruchy zrážanlivosti spojené s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“ O00.0 spontánne v patologickej gravidite)

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Stôl 1. Diagnostické kritériá pre APS

Klinické kritériá: 1. Cievna trombóza Jedna alebo viac klinických epizód arteriálnej, venóznej trombózy alebo trombózy malých ciev v akomkoľvek tkanive alebo orgáne. Trombóza musí byť potvrdená zobrazením alebo Dopplerom alebo morfologicky, s výnimkou trombózy povrchových žíl. Morfologické potvrdenie by malo byť prezentované bez prítomnosti významného zápalu cievnej steny. 2. Patológia tehotenstva a) jeden alebo viac prípadov vnútromaternicového úmrtia morfologicky normálneho plodu po 10. týždni tehotenstva (normálne morfologické znaky plodu dokumentované ultrazvukom alebo priamym vyšetrením plodu) alebo b) jeden alebo viac predčasných pôrodov morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej nedostatočnosti, alebo c) tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov samovoľných potratov pred 10. týždňom tehotenstva (s výnimkou anatomických chýb maternice, hormonálne poruchy chromozomálne abnormality matky alebo otca) Laboratórne kritériá 1. Protilátky proti kardiolipínovým izotypom IgG alebo IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých titroch, aspoň 2-krát v priebehu 12 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu. 2. Protilátky proti b2-glykoproteínu I izotypu IgG a/alebo IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých titroch, aspoň 2-krát v priebehu 12 týždňov, pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu. 3. Plazmatický lupus antikoagulant, v dvoch alebo viacerých prípadoch s odstupom najmenej 12 týždňov, stanovený podľa odporúčaní Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (štúdijná skupina protilátok závislých od LA/fosfolipidov) a) predĺženie času zrážania plazmy vo fosfolipidových dependentných koagulačných testoch: APTT, FAC, protrombínový čas, testy s Russellovými jedmi, textarínový čas b) žiadna korekcia na predĺženie časov zrážanlivosti skríningového testu pri zmiešavacích testoch s plazmou darcu c) skrátenie alebo korekcia predĺženia zrážanlivosti skríningových testov pridaním fosfolipidov e) vylúčenie iných koagulopatií, ako je inhibítor koagulačného faktora VIII alebo heparín (predĺženie testov zrážanlivosti krvi v závislosti od fosfolipidov)

Poznámka. Jednoznačná APS je diagnostikovaná prítomnosťou jedného klinického a jedného sérologického kritéria. APS je vylúčená, ak sa aPL bez klinických prejavov alebo klinické prejavy bez aPL zistia menej ako 12 týždňov alebo dlhšie ako 5 rokov. Prítomnosť vrodených alebo získaných rizikových faktorov trombózy nevylučuje APS. Pacienti by mali byť stratifikovaní podľa a) prítomnosti ab) absencie rizikových faktorov trombózy. Podľa pozitivity na aPL sa odporúča rozdeliť pacientov s APS podľa nasledujúce kategórie: 1. detekcia viac ako jedného laboratórneho markera (v akejkoľvek kombinácii); IIa. len VA; II storočia len akl; len protilátky proti b2-glykoproteínu I.

Konkrétny profil aPL možno identifikovať ako vysoké alebo nízke riziko následnej trombózy.

Tabuľka 2 Vysoké a nízke riziko rôznych aPL pre následné trombózy

a Študované len na systémový lupus erythematosus (SLE).

Odporúčania sú odstupňované podľa systému American College of Chest Phisicians (ACCP): sila odporúčaní na základe pomeru rizika/prínosu: stupeň 1: „silné“ odporúčanie = „odporúčame“; stupeň 2 „slabé“ odporúčanie = „odporúčame The kvalita dôkazov sa hodnotí: vedecký dôkaz vysoká kvalita =A; stredná kvalita = B; nízka alebo veľmi nízka kvalita = C, preto existuje 6 možných tried odporúčaní: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS h závisí od existujúcich klinických prejavov. Existuje množstvo geneticky podmienených a získaných ochorení, ktoré vedú k opakovaným stratám tehotenstva, tromboembolickým komplikáciám alebo k obom (tabuľka 3).

Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika antifosfolipidového syndrómu

Choroby	Klinické prejavy
Systémová vaskulitída
Polyarteritis nodosa	SL, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy, nekróza kože, CNS, poškodenie obličiek
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarterova choroba)	Recidivujúca migračná flebitída, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy, nekróza kože, infarkt myokardu, mezenterická vaskulárna trombóza, postihnutie CNS
Hemoragická vaskulitída	Hemoragické vyrážky na koži, vredy a nekrózy kože, poškodenie obličiek
Temporálna arteritída (Hortonova choroba)	Trombóza retinálnej artérie, bolesti hlavy
Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba)	Syndróm aortálneho oblúka, ochorenie srdcových chlopní
TTP (Moszkowitzova choroba)	Opakovaná trombóza ciev rôznych veľkostí, trombocytopénia, hemolytická autoimunitná anémia
Hemolyticko-uremický syndróm	Opakovaná trombóza ciev rôznych veľkostí, poškodenie obličiek, hemolytická anémia, krvácania
Kožná vaskulitída	Vredy a nekróza kože, žilová vaskulitída
Reumatické ochorenia
Akútna reumatická horúčka	Tvorba srdcových chýb, vaskulárna trombóza odlišná lokalizácia(často CNS a končatín) podľa mechanizmu kardiogénneho tromboembolizmu
SLE	Trombóza, hematologické poruchy, liveo
sklerodermia	Livedo, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy
trombofília
Dedičné (v dôsledku mutácií faktorov zrážanlivosti, plazmatických antikoagulancií)	Opakovaná trombóza ciev rôzneho kalibru a lokalizácie, kožné vredy
DIC	Tromboembolické komplikácie, trombocytopénia, kožné vredy
Infekčné choroby
tuberkulóza, vírusová hepatitída atď.	Tromboembolizmus, transverzálna myelitída, liveo

Diferenciálna diagnóza pri tromboembolickej chorobe závisí od postihnutého cievneho riečiska (venózneho, arteriálneho alebo oboch).

Pri venóznych oklúziách, ak je stanovená iba venózna trombóza alebo PE, diferenciálna diagnóza zahŕňa:
získaná a genetická trombofília;
defekty fibrinolýzy;
neoplastické a myeloproliferatívne ochorenia;
nefrotický syndróm.

Osoby s venóznou trombózou mladšie ako 45 rokov s prítomnosťou prvostupňových príbuzných s trombózou v mladom veku by mali byť vyšetrené na genetickú trombofíliu. Dnes je jasné, že štúdium aPL by sa malo uskutočniť pri niektorých endokrinných ochoreniach: Addisonova choroba a hypopituitarizmus (Sheehanov syndróm). Indikácia venóznej trombózy je síce indikátorom trombofilného stavu, zároveň však niektoré sprievodné klinické prejavy môžu byť príznakom systémového ochorenia s vyšším rizikom venóznej trombózy. Napríklad anamnéza bolestivých vredov sliznice v ústach a na genitáliách u mladých pacientov s venóznou trombózou by mala naznačovať diagnózu Behçetovej choroby, ktorá rovnako ako APS postihuje cievy akéhokoľvek kalibru.

Ak sa trombóza zistí iba v arteriálnom lôžku, sú vylúčené nasledujúce ochorenia:
· ateroskleróza;
embólia (s fibriláciou predsiení, atriálnym myxómom, endokarditídou, cholesterolovou embóliou), infarkt myokardu s trombózou srdcových komôr;
dekompresné stavy (kesónová choroba);
TTP/hemolyticko-uremický syndróm.

Osobitnú pozornosť si vyžadujú mladí pacienti s mŕtvicou, u ktorých má viac ako 18 % prípadov aPL v krvi (Kalašnikova L.A.). Niektorí aPL-pozitívni pacienti môžu mať klinické prejavy podobné roztrúsenej skleróze, ktoré sú výsledkom mnohopočetných mozgových infarktov, potvrdených neuroimagingom (MRI). Tento typ poškodenia CNS sa prejavuje v roztrúsená skleróza a cerebrálna autozomálne dominantná arteriopatia so subkortikálnymi infarktmi a leukoencefalopatiou. Títo pacienti by mali byť starostlivo vypočúvaní, či majú rodinných príslušníkov s mŕtvicou a demenciou v mladom veku. Pri štúdiu pitiev takýchto prípadov sa zisťujú viaceré hlboké malé mozgové infarkty a difúzna leukoencefalopatia. Tento genetický defekt je spojený s 19. chromozómom.

Pri kombinovanej trombóze (arteriálnej a venóznej) diferenciálna diagnostika zahŕňa:
Poruchy v systéme fibrinolýzy (dysfibrinogenémia alebo nedostatok aktivátora plazminogénu);
homocysteinémia;
myeloproliferatívne ochorenia, polycytémia;
paradoxné nočná hemoglobinúria;
hyperviskozita krvi, napríklad s Waldströmovou makroglobulinémiou, kosáčikovitou anémiou atď.;
vaskulitída;
paradoxná embólia.

S kombináciou rekurentných uzáverov mikrovaskulatúry s trombocytopéniou odlišná diagnóza uskutočnené medzi trombotickými mikroangiopatiami (tabuľka 4).

Tabuľka 4 Hlavné klinické a laboratórne znaky spojené s trombocytopéniou pri antifosfolipidovom syndróme a trombotických mikroangiopatiách

znamenia	APS	CAFS	TTP	ICE
Zapojenie obličiek	+ -	+ +	+ -	+ -
Postihnutie CNS	+ -	+ +	++	+ -
Zlyhanie viacerých orgánov	+ -	+ +	++	+-
Krvácania	- -	± -	+ -	+ +
Protilátky proti krvným doštičkám	+ -	+ -	- -	- -
Priama Coombsova reakcia je pozitívna	+ -	+ -	- -	- -
Schistocyty	- -	± -	+ +	+ -
Hypofibrinogenémia	- -	± -	- -	+ +
APTT predĺženie	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hypokomplementémia	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Poznámka: APS — antifosfolipidový syndróm, CAPS — katastrofický APS, TTP — trombotická trombocytopenická purpura, DIC — diseminovaná intravaskulárna koagulácia, APTT — aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, PDF — produkty degradácie fibrinogénu, ANF — antinukleárny faktor, aPL — antifosfolipidové protilátky.
*negatívny zmiešavací test (na stanovenie lupusového antikoagulantu).
# pozitívny zmiešavací test (pri stanovení lupusového antikoagulantu).
≠ TTP môže byť spojené so SLE.
§ DIC môže byť spojené s CAPS.

Diferenciálna diagnostika medzi APS a trombotickou angiopatiou je často zložitá. Musí sa vziať do úvahy, že malá trombocytopénia pri APS môže byť spojená s aktiváciou a spotrebou krvných doštičiek; mnohé klinické a laboratórne nálezy môžu byť spoločné pre SLE a TTP. TTP sa môže vyvinúť u pacientov so SLE a naopak aPL sa môže vyskytnúť pri TTP, hemolyticko-uremickom syndróme a HELLP syndróme a DIC sa zaznamenáva pri CAPS. Štúdium aPL ako skríningového testu je indikované u pacientok s trombocytopéniou neznámeho pôvodu, najmä u tehotných žien s trombocytopéniou, kedy riziko hemorágií z trombocytopénie a riziko trombózy v dôsledku aPL zhoršujú výsledok, a to ako u plodu, tak aj v r. matka.

Kožné prejavy, medzi ktorými je najčastejšie liveo, sa môžu vyskytnúť pri rôznych reumatických ochoreniach. Okrem toho nekróza kože, kožné vredy, zmena farby kože od bledosti po začervenanie vyžaduje vylúčenie systémovej vaskulitídy, ako aj sekundárnej vaskulitídy na pozadí infekcií. Pyoderma gangrenosum je tiež často kožným prejavom systémových reumatických ochorení, existujú však kazuistiky.

Patológia srdcových chlopní vyžaduje vylúčenie infekčnej endokarditídy, chronickej reumatickej horúčky. Tabuľky 5 a 6 ukazujú príznaky, ktoré sa vyskytujú pri týchto patológiách. Ako vidíte, existuje niekoľko podobných funkcií. Reumatická horúčka (RF) a APS sú dve podobné choroby klinický obraz. Spúšťacím faktorom oboch patológií je infekcia. Pri LC sa dokázalo infekčné agens - hemolytický streptokok skupiny b Streptococcus pyogenes. Molekulárna mimika medzi mikróbom a molekulami srdcového tkaniva vysvetľuje etiológiu LC ochorenia, podobné mechanizmy prebiehajú aj pri APS. Načasovanie rozvoja ochorenia po infekcii pri LC a APS je odlišné. RL sa indukuje v prvých troch týždňoch po infekcii, je tu jasná súvislosť s predchádzajúcou streptokokovou infekciou, pričom pri APS sa väčšina prípadov vyvíja podľa mechanizmu „hit and run“, t.j. vývoj choroby je oneskorený v čase. Povaha poškodenia srdcových chlopní je tiež odlišná. Pri APS sa stenóza chlopne vyvíja zriedkavo a na rozdiel od reumatickej stenózy u týchto pacientov podľa našich údajov nedošlo k adhézii komizúr, zúženie otvoru bolo spôsobené veľkými tromboendokardiálnymi prekrytiami a deformáciou chlopní.

Tabuľka 5 Diferenciálna diagnostika chlopňovej choroby srdca pri antifosfolipidovom syndróme, reumatickej horúčke a infekčnej endokarditíde

znamenia	APS	reumatická horúčka	Infekčná endokarditída
Horúčka	+/-	+/-	+
Leukocytóza	-	-	+
SRP	-	-	+
Krvná kultúra	-	-	+
AFL	+	-	-
Echo-KG	Difúzne zhrubnutie alebo lokálne zhrubnutie strednej časti chlopne alebo jej základne	Obmedzené zhrubnutie chlopne s nadradeným postihnutím, zhrubnutie a fúzie akordov, kalcifikácia chlopne	Obmedzené prekryvy na atriálnom alebo aortálnom alebo atrioventrikulárnom povrchu s prasknutím chlopne

Tabuľka 6 Podobné prejavy antifosfolipidového syndrómu a akútnej reumatickej horúčky (ARF) (Blank M. et al., 2005)

znamenia	ORL	APS
Deformácia srdcovej chlopne	+	+
Histológia	Ashof-Talaevskie granulómy	Fibróza (kolagén IV)
Liečba	Chlopňové protetiky	Chlopňové protetiky
Poškodenie CNS (chorea)	+	+
Infekcia	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes atď.
Molekulárne mimikry	+	+
Infiltrácia tkaniva lymfocytmi	+, vrátane buniek reaktívnych na T, M proteín	+, vrátane T reagujúceho s b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Doplňte vklady	+	+
Expresia adhéznych molekúl	VCAM-I	a1-integrín
Protilátky	M-proteín a myozín, GlcNA, laminín, b2 GP1	b2 GP1 na kardiolipín a protrombín, anexín-V, M-proteín

Pôrodnícka patológia APS vyžaduje aj laboratórne potvrdenie a vylúčenie iných príčin straty tehotenstva. Ide o genetickú trombofíliu a zápalovú patológiu pohlavných orgánov. APL môže byť detekovaná pri infekčných ochoreniach v nízkych alebo stredne pozitívnych hladinách a opakované štúdie aPL po 12 týždňoch sú potrebné na vylúčenie asociácie s infekciou.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že APS je protilátkou indukovaná trombóza, ktorej základom diagnostiky je spolu s klinickými prejavmi povinná prítomnosť sérologických markerov. Pôrodnícka patológia pri APS by sa mala považovať za trombotickú komplikáciu. Jedna štúdia aPL neumožňuje overenie alebo vylúčenie APS.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

1. Manažment pacientov s arteriálnou a/alebo venóznou trombózou a aPL, ktorí nespĺňajú kritériá pre signifikantné APS (sérologické markery na nízkych hladinách), sa nelíši od manažmentu aPL-negatívnych pacientov s podobnými trombotickými výsledkami ( úroveň dôkazov 1C)
Komentáre. Údaje zo systematického prehľadu naznačujú, že u pacientov s venóznym tromboembolizmom a aPL, aj keď nespĺňajú laboratórne kritériá na diagnostiku APS, sa liečba antikoagulanciami nelíši od manažmentu pacientov s non-aPL trombózou. Zvyčajne sa najprv predpisujú heparíny: nefrakcionované (bežné) alebo nízkomolekulárne alebo pentasacharidy, po ktorých nasleduje prechod na antagonisty vitamínu K (VKA) (warfarín).

2. Pacientom s určitým APS a prvou venóznou trombózou sa odporúča predpisovať antagonisty vitamínu K (VKA) s cieľovou hodnotou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) v rozmedzí 2,0-3,0 ( úroveň dôkazov 1B)
Komentáre. Dve klinické štúdie ukázali, že vysokointenzívna (INR>3,0) hypokoagulácia neprekračuje štandardnú úroveň (INR 2,0-3,0) v prevencii recidivujúcej trombózy a bola spojená s častejšími hemoragickými komplikáciami. V jednej z prác, porovnávajúc dva módy vysokej intenzity a štandardu, sa ukázalo, že vysoká intenzita hypokoagulácie bola spojená s vysokou frekvenciou krvácania, ale paradoxne s častejšími tromboembolickými komplikáciami, čo zrejme súvisí s častými výkyvmi INR. .

3. Pacienti s definovanou APS a arteriálnou trombózou by mali dostávať warfarín s cieľom INR > 3,0 alebo v kombinácii s nízkou dávkou aspirínu (INR 2,0-3,0). ( Úroveň dôkazov nebola ohodnotená pre nedostatok zhody.) Niektorí panelisti sa domnievajú, že v týchto situáciách by boli rovnako opodstatnené iba protidoštičkové látky (aspirín alebo klopidogrel) alebo VKA s cieľom INR 2,0 – 3,0)
Komentáre. V retrospektívnej štúdii sa zistilo, že ani nízke dávky aspirínu, ani antagonisty vitamínu K so štandardnou (stredne intenzívnou) hypokoaguláciou neboli účinné pri sekundárnej tromboprofylaxii u pacientov s aPL a arteriálnou trombózou. Ďalšia prospektívna dvojročná štúdia nezaznamenala žiadny rozdiel v reakcii na aspirín alebo antikoagulanciá u pacientov s aPL-pozitívnymi a negatívnymi mŕtvicami. Túto štúdiu však nemožno extrapolovať na populáciu pacientov s cievnou mozgovou príhodou a významnou APS, hladiny aPL sa skúmali na začiatku vstupu do štúdie, čo by mohlo viesť k zahrnutiu pacientov s prechodne pozitívnym aPL. O rozdieloch v intenzite hypokoagulácie sa diskutuje posledných 10 rokov. Systémové preskúmanie dospelo k záveru, že pre spoľahlivú APS bolo zaznamenané vysoké riziko recidívy pri štandardnej hypokoagulácii a recidíva trombózy bola menej častá pri INR > 3,0. Navyše smrť v dôsledku krvácania bola oveľa menej častá ako smrť v dôsledku trombózy.

4. Pred predpísaním vysokého stupňa hypokoagulácie alebo kombinácie antikoagulancií a protidoštičkových látok sa má vykonať posúdenie rizika krvácania u pacienta.

5. Pacientov bez SLE s jednou epizódou nekardioembolickej cievnej mozgovej príhody, s profilom aPL s nízkym rizikom trombózy a prítomnosťou reverzibilných precipitačných faktorov možno samostatne považovať za kandidátov na protidoštičkovú liečbu.

6. Pacienti so spoľahlivým APS a trombózou by mali dostávať dlhodobú (doživotnú) antitrombotickú liečbu ( úroveň dôkazov 1C)

7. U pacientov s jediným prípadom venóznej trombózy s nízkorizikovým profilom aPL a známymi prechodnými precipitačnými faktormi môže byť antikoagulačná liečba obmedzená v priebehu 3-6 mesiacov (Úroveň dôkazov nie je hodnotená)

8. U pacientov s aPL, ale bez SLE a bez predchádzajúcej trombózy, s vysokorizikovým profilom aPL sa odporúča dlhodobé podávanie aspirínu v nízkych dávkach, najmä v prítomnosti iných rizikových faktorov trombózy ( úroveň dôkazov 2C)
Komentáre. Primárna profylaxia trombózy by sa mala zvážiť u pacientov so SLE s aPL alebo klasickými KV rizikovými faktormi, hoci účinnosť aspirínu je v týchto prípadoch sporná, predovšetkým u pacientov bez SLE.

9. U pacientov so SLE s pozitívnou VA alebo trvalo pozitívnym aCL pri stredných alebo vysokých hladinách sa odporúča primárna tromboprofylaxia hydroxychlorochínom (HC) ( úroveň dôkazu 1B,niektorí členovia pracovnej skupiny podporili úroveň dôkazov 2B pre použitie GC) a nízke dávky aspirínu ( úroveň dôkazov 2B)
Komentáre. HC má okrem protizápalového účinku aj antitrombotický účinok inhibíciou agregácie krvných doštičiek a uvoľňovania kyseliny arachidónovej z aktivovaných krvných doštičiek.

11. U všetkých pacientov s vysokorizikovým profilom aPL je potrebné sledovať kardiovaskulárne faktory bez ohľadu na prítomnosť predchádzajúcej trombózy, sprievodného SLE alebo ďalších prejavov APS. (nehodnotená úroveň dôkazov)
Komentáre. Pacienti s APS majú často ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory, ako sú: hypertenzia, fajčenie, hypercholesterolémia, užívanie perorálnej antikoncepcie V štúdii prípadovej kontroly sa riziko cievnej mozgovej príhody zdvojnásobilo u fajčiarok s VA v porovnaní s nefajčiarkami; používanie antikoncepčných prostriedkov zvýšilo riziko mozgovej príhody 7-krát. V tejto štúdii boli všetky ženy s infarktom myokardu počas jeho vývoja fajčiarkami.

Pôrodnícka patológia je jedným z hlavných aspektov APS a je kritériom diagnostických kritérií pre APS. Pôrodnícka patológia APS zahŕňa trombózu matky, opakujúce sa spontánne potraty pred 10. týždňom tehotenstva, neskoré nepriaznivé výsledky tehotenstva (napríklad intrauterinná smrť plodu, preeklampsia, placentárna insuficiencia, intrauterinná rastová retardácia, predčasný pôrod). Aj pri optimálnej terapii podľa súčasných odporúčaní sa nežiaduce výsledky u žien s APS stále líšia v rozmedzí 20 – 30 % prípadov.

1. Tromboprofylaxia u asymptomatických žien pozitívnych na aPL počas gravidity a popôrodného obdobia by sa mala vykonávať podľa prístupu so stratou rizika. (nehodnotená úroveň dôkazov)

2. Hydroxychlorochín sa odporúča na primárnu tromboprofylaxiu u asymptomatických tehotných žien s pozitívnym aPL, najmä u tých s ochorením spojivového tkaniva (úroveň dôkazu nie je odstupňovaná) (nehodnotená úroveň dôkazov).

3. V situáciách vysokého rizika trombózy (perioperačné obdobie, predĺžená imobilizácia) sa u asymptomatických aPL-pozitívnych žien odporúčajú profylaktické dávky heparínu
Komentáre. Potreba tromboprofylaxie u žien s aPL pri absencii trombotických komplikácií v anamnéze zostáva medzi odborníkmi kontroverzná. Zastavenie fajčenia a zníženie indexu telesnej hmotnosti na jeho vysokej úrovni je jednou z dôležitých podmienok prevencie trombózy u týchto žien. Názor odborníkov na vysoké riziko trombózy v tejto skupine pri užívaní perorálnych kontraceptív bol jednotný. Niektorí odborníci navrhli kombinovať ich s antikoagulanciami, ale protrombotické riziko môže prevážiť výhody antikoncepcie. Vzhľadom na riziko antikoagulačných nežiaducich účinkov väčšina odborníkov nesúhlasí s pokračovaním popôrodného warfarínu u aPL-pozitívnych, ale asymptomatických pacientok. V súvislosti s užívaním nízkych dávok aspirínu je kontroverzný aj názor odborníkov. Vychádza to zo záverov dvoch randomizovaných štúdií, kde jedna zaznamenala úspešné ukončenie tehotenstva u tejto skupiny žien na pozadí nízkych dávok aspirínu, druhá jeho neúčinnosť v tromboprofylaxii. Väčšina štúdií však podporuje profylaktické dávky heparínu vo vysokorizikovom profile aPL.

4. Heparíny (nefrakcionované alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou) s nízkou dávkou aspirínu alebo bez neho sa odporúčajú na liečbu tehotných žien s APS (úroveň dôkazu 1c).
Schválené odporúčanímEULARv manažmente tehotných žien so SLE a APS.Účinnosť heparínu u žien s APS je dokázaná a v literatúre sa mu venuje veľká pozornosť, v súčasnosti je dokonca známy pre jeho použitie u tehotných žien, u ktorých nie je známa príčina straty predchádzajúceho. Cochrane systémový prehľad a metaanalýza dospeli k záveru, že použitie nefrakčného heparínu a aspirínu znížilo mieru straty tehotenstva až o 54 % u žien s aPL a predchádzajúcou pôrodníckou patológiou. Nie sú k dispozícii dostatočné informácie o nadradenosti heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nad nefrakčným heparínom v kombinácii s aspirínom. Dve malé štúdie ukázali podobnosť medzi oboma heparínmi u tehotných žien s aPL.

5. Sekundárna prevencia trombózy u žien s APS v popôrodnom období je celoživotná, s vymenovaním antagonistov vitamínu K a udržiavaním úrovne hypokoagulácie od 2,0 do 3,0 - pri venóznej trombóze a nad 3,0 - pri arteriálnych. (úroveň dôkazu 1B)

6. Katastrofická mikroangiopatia počas tehotenstva alebo v popôrodnom období zvyčajne zahŕňa účinnú antikoagulačnú liečbu a intravenózne glukokortikoidy (GC) ± plazmaferézu, po ktorej nasleduje jednoskupinová čerstvo zmrazená plazma a intravenózny ľudský imunoglobulín v závislosti od klinickej situácie.

V popôrodnom období odolné formy existujú ojedinelé správy o účinnosti geneticky upravenej terapie (rituximab, komplementab anti-TNF inhibítory).

Klinické usmernenia pre katastrofický antifosfolipidový syndróm (CAPS).
CAPS sa vyznačuje zapojením mnohých orgánov do patologického procesu v krátkom časovom období. Histologický obraz sa prejavuje prítomnosťou uzáveru malých ciev a laboratórnymi markermi v krvi sú antifosfolipidové protilátky (aPL). Z hľadiska patofyziológie je CAPS trombotická mikroangiopatia charakterizovaná difúznou trombotickou mikrovaskulopatiou. Hoci CAPS predstavuje 1 % všetkých prípadov APS, zvyčajne predstavujú život ohrozujúce stavy v 30 – 50 % smrteľných prípadov.

Predbežné klasifikačné diagnostické kritériá pre CAPS s diagnostickým algoritmom boli vyvinuté v roku 2003 . Na zlepšenie algoritmu a presnejšiu diagnostiku CAPS bol vyvinutý postupný prístup k algoritmu CAPS. Tento algoritmus zahŕňal predchádzajúcu anamnézu APS alebo pretrvávajúcej pozitivity aPL, počet postihnutých orgánov, čas výsledku, prítomnosť mikrotrombózy pri biopsii a ďalšie údaje na vysvetlenie príčiny mnohopočetných trombóz.

Informácie založené na dôkazoch sú poskytnuté v štyroch retrospektívnych štúdiách, ktoré analyzovali register CAPS. Najdôležitejšie závery liečby CAPS sú nasledovné:
1. Vysoká úroveň zotavenia sa dosiahne kombináciou antikoagulancií (AC) s GC plus výmenou plazmy (plazmaferéza (PF) (77,8 % oproti 55,4 % pri absencii takejto kombinácie p = 0,083), po antikoagulačnej liečbe plus GC plus PF/alebo IV imunoglobulín (69 % oproti 54,4 % v neprítomnosti takejto kombinácie p=0,089).
2. Izolované použitie GC bolo spojené s nízkou mierou zotavenia (18,2 % oproti 58,1 % neliečených epizód GC).
3. Použitie cyklofosfamidu (CF) zlepšilo prežívanie pacientov s CAPS na pozadí SLE.
4. Úmrtnosť sa znížila z 53 % u pacientov s CAPS pred rokom 2000 na 33,3 % u pacientov, ktorí podstúpili CAPS od roku 2001 do februára 2005 (p = 0,005, pomer šancí (OR) 2,25; 95 % dôverný interval (CI) 1,27-3,99 ). Hlavným vysvetlením tohto poklesu mortality bolo kombinované použitie AA + GK + PF a/alebo IV imunoglobulínu.

Na základe vyššie uvedených záverov sa odporúča, aby terapeutická stratégia CAPS zahŕňala identifikáciu a liečbu akýchkoľvek sprievodných rizikových faktorov trombózy (predovšetkým infekcií), pričom sa odporúča kombinácia AA s HA ​​plus PF a/alebo IV ľudský imunoglobulín liečbu CAPS. S rozvojom CAPS na pozadí SLE možno odporučiť intravenózne podanie CF pri absencii kontraindikácií a najmä pri iných klinických prejavoch SLE.

Údaje Medzinárodného registra CAPS neposkytli odpovede na kontroverzné a neznáme aspekty tohto variantu API. Prvou a možno najdôležitejšou neznámou je, prečo sa u malého počtu pacientov s aPL rozvinie zlyhanie viacerých orgánov nazývané CAPS. Okrem toho je podobná distribúcia podľa veku, pohlavia, asociácie so SLE, profilu aPL u pacientov s klasickým APS a CAPS. Z patofyziologického hľadiska je CAPS trombotický mikroangiopatický stav charakterizovaný difúznou trombotickou mikrovaskulopatiou. Podobné patologické nálezy môžu byť prítomné aj pri iných stavoch, ako je trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndróm (HUS), malígna hypertenzia, HELLP syndróm, popôrodné zlyhanie obličiek a preeklampsia. Trombotická mikroangiopatia sprevádzaná prítomnosťou aPL v krvi je opísaná u všetkých vyššie uvedených stavov, čo vedie ku koncepcii „mikroangiopatického antifosfolipidového syndrómu“ a vedie k diagnostickému vyhľadávaniu. Avšak zdroj a patogénny potenciál aPL v týchto podmienkach zostáva neznámy; predpokladá sa, že aPL môže spôsobiť poruchu a poškodenie endotelových buniek, čo vedie ku katastrofálnemu výsledku. ešte jeden dôležitý bod mali by sa identifikovať pacienti s APS s vysokým rizikom rozvoja CAPS. Identifikácia a liečba vyvolávajúcich faktorov na prevenciu rozvoja katastrofických epizód u pacientov s aPL je nevyhnutná. Vysadenie antikoagulancií alebo nízky medzinárodný normalizovaný pomer (INR) boli jedným z týchto faktorov u 8 % pacientov s katastrofickými epizódami, avšak lekári, ktorí liečia pacientov s APS, by mali byť obzvlášť opatrní v klinických situáciách, keď je potrebné antikoagulanciá vysadiť, ako sú chirurgické zákroky . Diskusia o tejto otázke pokračuje kvôli nedostatku randomizovaných kontrolovaných štúdií. Otázky týkajúce sa najvhodnejšieho heparínu (frakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu), optimálnej hodnoty INR po CAPS, počiatočných dávok GC a rýchlosti ich poklesu, efektívneho protokolu na vykonávanie PF, typov roztokov na výmenu plazmy a dávky a trvanie IV ľudského imunoglobulínu sú predmetom budúceho výskumu.

Odborná komisia v rámci Medzinárodného kongresu AFL odporučila na CAFS:
Použitie nefrakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu v terapeutické dávky tak rýchlo ako sa len dá. Po akútnej fáze by pacienti s CAPS mali pokračovať v antikoagulačnej liečbe po celý život, aby sa zabránilo opakovanej trombóze. Pri použití VKA zostáva úroveň hypokoagulácie kontroverzná: úroveň strednej intenzity (INR od 2,0 do 3,0) alebo úroveň vysokej intenzity (nad 3,0). Väčšina odborníkov má tendenciu odporúčať vysoký stupeň hypokoagulácie.

· Včasný úvod do terapie GC, ale počiatočná dávka je variabilná.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je zriedkavé ochorenie, pri ktorej imunitný systém, určený na boj s cudzími bunkami a ochranu pred vonkajšími hrozbami, zrazu „zblbne“ a začne útočiť na svoje vlastné. Dôsledky takéhoto zlyhania sú podľa očakávania smutné a závisia od mnohých faktorov, ale pacient bude musieť zabudnúť na normálny zdravotný stav. Liečba a diagnostika autoimunitných ochorení nie je ľahká, no vôbec nie beznádejná úloha. Lekári si v tomto prípade musia buď poradiť s vonkajšími prejavmi ochorenia, alebo vlastne preprogramovať imunitný systém.

História ochorenia

Antifosfolipidový syndróm ako samostatné ochorenie je v medicíne známy len 30 rokov, kedy charakteristický komplex symptómov dostal svoj súčasný názov (1986) a o 8 rokov neskôr bol navrhnutý termín „Hugeov syndróm“. Niekedy sa tiež stále stretávame s názvom „syndróm antikardiolipínových protilátok“, hoci sa bežne nepoužíva.

Podstatou APS je, že telo začne produkovať protilátky proti vlastným bunkám, pričom ich vníma ako zdroj ohrozenia. Antifosfolipidový syndróm sa vyznačuje tým, že sa začínajú odmietať štrukturálne zložky takzvanej bunkovej steny, krvné doštičky a bielkovinové zložky krvi, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín a v najzávažnejšom prípade zablokovanie cievy.

Otázka týkajúca sa prevalencie syndrómu medzi rôznymi skupinami obyvateľstva skončila nie celkom jasné. U mužov je to 5-krát menej bežné ako u nežného pohlavia, ale prečo sú ženy v takom „nevýhodnom“ postavení, nie je známe. Syndróm u detí je tiež diagnostikovaný, ale častejšie sú všetky zodpovedajúce príznaky pozorované u mladých ľudí.

Patogenéza APS napriek mnohým štúdiám zostáva nejasná, a preto je presná diagnostika a adekvátna liečba veľmi obtiažna. Dodnes nie je vedecká ani špecifická analýza antifosfolipidového syndrómu, preto sa lekári musia uspokojiť väčšinou s nepriamymi údajmi. U detí a dospievajúcich s nestabilným imunitným systémom a prudkými skokmi v hormonálnych hladinách je z tohto dôvodu diagnostika obzvlášť problematická.

Typy API

Ak sa zameriame na všeobecne uznávanú klasifikáciu, potom môžeme rozlíšiť 2 možnosti pre APS:

1. Primárne. Ide o nezávislý patologický proces, ale vzhľadom na to, že rozpoznanie syndrómu je ťažké, takáto diagnóza môže byť vykonaná po dlhodobom pozorovaní v nemocničnom prostredí. To v niektorých skupinách pacientov (deti, muži zvyknutí zarábať peniaze) nie je z pochopiteľných dôvodov vždy možné v primeranom množstve. Áno, a mnohé ženy, ktoré sa obávajú rodinných problémov, pravdepodobne nebudú súhlasiť s dlhým „vypnutím zo života“.

2. Sekundárne. Vyvíja sa na pozadí už prítomných patológií u pacienta, ale nie je ich priamym dôsledkom. Iné autoimunitné ochorenia (lupus erythematosus) a problémy pohybového aparátu môžu vyvolať antifosfolipidový syndróm. Táto forma syndrómu je charakterizovaná rozsiahlou trombózou, komplikovanou zlyhaním viacerých orgánov a niektorými ďalšími príznakmi a liečba je neúčinná. Najpravdepodobnejšie základné ochorenia, patológie alebo rizikové faktory sú:

• lieková terapia;
• rôzne autoimunitné, reumatické a infekčné ochorenia;
• zhubné novotvary.

Na prelome 20. – 21. storočia sa takáto klasifikácia zdala vyčerpávajúca, no čoskoro sa ukázalo, že nie je schopná pokryť všetky možné varianty syndrómu. Preto sa k nemu dnes podmienečne pridávajú ďalšie 3 typy:

1. Katastrofálne. Multisystémová patológia, zachytávajúca niekoľko orgánov súčasne. Súčasne môže byť lokalizovaná trombóza mikrovaskulatúry detegovaná prítomnosťou protilátok proti fosfolipidom a diseminovanou intravaskulárnou aktiváciou koagulácie krvi. Najdôležitejšie diagnostické kritérium- zapojenie do procesu najmenej 3 orgánov.
2. Novorodenecký. Zriedkavá patológia, diagnostikovaná iba u detí vo veku niekoľkých týždňov. Jej príčinou je vysoká hladina antifosfolipidových protilátok v tele matky. Existuje šanca na dojčenie detí s neonatálnym APS, ale najčastejšie nedosiahne pôrod a tehotenstvo končí potratom.
3. Séronegatívny/séropozitívny. Vyznačuje sa prítomnosťou špecifických protilátok, ktoré reagujú na určité chemikálie (fosfatidylcholín, fosfatidyletanolamín). Takáto diagnóza sa robí až po vylúčení možnosti iných trombofilných stavov.

Tento syndróm u detí si zaslúži osobitnú zmienku. Kvôli niektorým vlastnostiam, ktoré sú vlastné rastúcemu organizmu, nie je možné diagnostikovať APS, ak sa u malého pacienta zistia nasledujúce ochorenia:

• erytém (tvárový alebo diskoidný);
• artritída;
• ulcerácia slizníc;
• pleurisy akejkoľvek etiológie (ale bez zohľadnenia zlyhania ľavej komory alebo pľúcnej embólie);
• imunokomplexová glomerulonefritída s pretrvávajúcou proteinúriou (viac ako 0,5 g/deň);
• perikarditída (okrem infarktu myokardu a urémie);
• už existujúce protilátky proti ADNA II (natívnej DNA) alebo extrahované jadrové antigény;
• lymfopénia (nie viac ako 1000 buniek na 1 ul);
• dieťa dostáva terapiu, ktorá stimuluje tvorbu PL protilátok;
• vysoký titer antinukleárnych protilátok.

Symptómy

Klinické prejavy syndrómu môžu byť veľmi odlišné, čo vôbec neuľahčuje správnu diagnózu. Preto jednotlivé symptómy APS (ako aj príčiny, ktoré ich vyvolali) samy osebe nič neznamenajú a treba ich posudzovať ako celok.

1. Venózna trombóza. Najbežnejšia patológia (väčšinou trpia ženy). Najpravdepodobnejšími miestami lokalizácie sú dolné končatiny alebo pečeň. V prípade odlúčenia krvnej zrazeniny sa môže vyskytnúť nasledovné:

• Pľúcna hypertenzia (závažné zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne).
• Pľúcna embólia. Klinické prejavy: dýchavičnosť, silná bolesť na hrudníku, hemoptýza, kašeľ.
• Trombóza centrálnej žily nadobličiek. Klinické prejavy: pokles krvný tlak, porušenie srdcovej frekvencie, účinky z gastrointestinálneho traktu (bolesť brucha, vracanie, nevoľnosť, hnačka), kŕče, strata vedomia.

2. Arteriálne trombózy v tepnách…

• …mozog. Dôsledok: mŕtvica;
• …srdiečka. Výsledok: infarkt myokardu.

3. Gynekologická patológia. Klinické prejavy: zvýšený krvný tlak, kŕče, rozbor moču ukazuje prítomnosť bielkovín.

4. Lézie centrálneho nervového systému rôznej miere závažnosti, až po mŕtvicu. Klinické prejavy:

• porušenie kognitívnych a motorických funkcií;
• čiastočná alebo úplná strata zraku, reči, sluchu, citlivosti;
• bolesť hlavy;
• rôzne duševné poruchy;
• krátkodobá strata vedomia a mdloby;
• kŕče;
• progresívna demencia.

5. Poškodenie pľúc:

6. Poškodenie kardiovaskulárneho systému

• trombóza srdcových ciev s následným infarktom;
• tvorba krvných zrazenín v srdcovej dutine;
• poškodenie srdcových chlopní;
• zvýšenie krvného tlaku.

7. Choroby krvi a porušenie jej normálneho zloženia:

• zníženie hladín krvných doštičiek bez zvýšenia počtu krvácaní;
• pokles hemoglobínu a červených krviniek (hemolytická anémia). Klinické prejavy: závrat, slabosť, bledosť alebo žltosť kože.

8. Poškodenie gastrointestinálneho traktu:

• závažné vnútorné krvácanie;
• tvorba vredov;
• infarkt sleziny alebo čriev.

9. Poškodenie obličiek (jedna alebo dve):

• zvýšenie hladiny bielkovín v krvi, ktoré nie je sprevádzané porušením funkcie obličiek;
• akútna zlyhanie obličiek. Klinické prejavy: edém, zvýšený krvný tlak (analýza moču potvrdzuje negatívne zmeny).

10. Poškodenie pečene:

• porušenie odtoku krvi;
• zvýšený tlak v portálnej žile;
• akumulácia tekutiny v brušnej dutine;
• bunková smrť s rozvojom zlyhania pečene.

11. Očné lézie:

• v dôsledku trombózy najmenších ciev sietnice môže pacient úplne alebo čiastočne stratiť zrak.

12. Kožná lézia:

• rozšírenie subkutánnej vaskulárnej siete;
• mramorový odtieň pokožky;
• škvrnitá alebo nodulárna vyrážka;
• subkutánne krvácania;
• výskyt ulceróznych ložísk;
• gangréna končekov prstov.

Diagnostika

Antifosfolipidový syndróm sa týka tých patológií, ktorých princípy detekcie pre dospelých a deti sú trochu odlišné, hoci všeobecné ustanovenia o liečbe pacientov rôznych vekových kategórií (ako aj o ich liečbe) sú približne rovnaké. Preto sme sa rozhodli zvážiť oba prípady oddelene.

Ako definovať APS?

1. Odber anamnézy a predbežné vyšetrenie:

• podrobný rozhovor s pacientom, identifikácia minulosti možné znaky syndróm (časté krvácanie, náhla strata zraku, zmena farby kože atď.);
• analýza anamnézy (vlastnosti, predchádzajúce vyšetrenia, výsledky terapeutických opatrení);
• ak je žena na stretnutí, identifikácia chronických gynekologických problémov a patológií tehotenstva: vnútromaternicová smrť plodu, spontánne potraty v počiatočnom štádiu;
• všeobecná inšpekcia s definíciou tep srdca(fonendoskop, tonometer).

2. Laboratórne štúdie:

• všeobecný krvný test: lekár bude venovať osobitnú pozornosť zvýšenej hladine krvných doštičiek a nízkej hladine erytrocytov, hemoglobínu;
• dvojitý krvný test na prítomnosť APS protilátok.

3. Detekcia zablokovania krvných ciev:

• Ultrazvukové vyšetrenie a dopplerografia poskytnú predstavu o stave ciev, pohybe krvi a prítomnosti krvných zrazenín;
• CT a MRI odhalia skryté patológie vnútorných orgánov (pľúca, pečeň, obličky);
• röntgenové vyšetrenie (pri absencii tehotenstva, ak je žena na recepcii);
• angiografia určí priechodnosť aj malých ciev.

Kritériá na prítomnosť APS u detí

1. Klinické:

• prípady venóznej alebo arteriálnej trombózy v akýchkoľvek orgánoch alebo tkanivách;
• prítomnosť dokumentovaných výsledkov dopplerovských a histologických štúdií v zdravotnom zázname.

2. Laboratórium:

• vysoké alebo stredné hladiny protilátok proti kardiolipínu (triedy IgC, IgM), ak analýza (s intervalom najmenej 6 týždňov) bola dvojitá: štandardná a enzýmová imunoanalýza (vo všeobecnosti to platí nielen pre deti, ale aj pre dospelých) );
• dvojitá analýza lupus antikoagulancia (interval medzi štúdiami je najmenej jeden a pol mesiaca) poskytla pozitívny výsledok.

3. Rodina (prítomnosť nasledujúcich chorôb a patológií u najbližších príbuzných):

• skoré mŕtvice a infarkty (do 50 rokov);
• recidivujúca tromboflebitída;
• chronické reumatické ochorenia;
• problémy s tehotenstvom (eklampsia, preeklampsia, potrat).

Pozor! Diagnóza "Antifosfolipidového syndrómu" u dospievajúcich a detí sa stanovuje pri súčasnej prítomnosti oboch kritérií (klinického a laboratórneho), ako aj vhodnej rodinnej anamnézy!

Liečba

1. Bojujte proti autoimunitnému procesu:

• glukokortikosteroidné hormóny.

2. Prevencia krvných zrazenín a zníženie zrážanlivosti krvi:

• riedidlá krvi;
• povinná denná analýza zrážanlivosti krvi;
• hardvérové ​​čistenie krvi (plazmaferéza);
• masívna liečba cytostatikami a glukokortikosteroidnými hormónmi;
• pri sekundárnom APS - terapia základného ochorenia.

Lieky

• warfarín: 2,5 až 5 mg denne;
• nefrakcionovaný heparín: počiatočná dávka - 80 U / kg telesnej hmotnosti, potom 18 U / kg telesnej hmotnosti za hodinu;
• heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou: 1 mg/kg telesnej hmotnosti za deň;
• kyselina acetylsalicylová: 75 až 80 mg denne;
• hydroxychlorochín: 400 mg denne;
• cyklofosfamid: 2-3 mg/kg telesnej hmotnosti denne;
• imunoglobulín: od 0,2 do 2 g/kg telesnej hmotnosti za deň.

APS lieky počas tehotenstva

Pozor! Liečba detí si vyžaduje individuálny prístup a starostlivý výber dávkovania liekov!

Rehabilitácia

• vyhnúť sa stavu dlhodobej nehybnosti (letecká doprava, mnoho hodín cestovania v aute);
• vzdať sa traumatických športov (najmä ak je liečba založená na nepriamych koagulantoch);
• ženy by nemali používať perorálnu antikoncepciu, ako aj plánovať tehotenstvo, keď sú liečené warfarínom (treba ho nahradiť heparínom s kyselinou acetylsalicylovou);
• „diétna“ terapia: obmedzte konzumáciu potravín s vysoký obsah vitamín K (špenát, cibuľa, kapusta, uhorka, mrkva, paradajky, jablká, banány).

Komplikácie

Ich príčiny spočívajú v tvorbe krvných zrazenín v cievach, ktoré pri nešťastných okolnostiach alebo nedostatočne účinnej liečbe môžu viesť k takýmto problémom (u mužov aj žien):

• trvalé postihnutie: mŕtvica zhoršená neurologickou poruchou, strata zraku;
• nedostatočnosť niektorých orgánov (obličky, nadobličky, pečeň);
• gangréna vzdialených častí končatín;
• ak syndróm postihuje niekoľko kritických systémov tela, môže dôjsť k zlyhaniu viacerých orgánov a vo zvlášť závažných prípadoch k smrti.

Prevencia

Ide o prevenciu rekurentnej trombózy, na ktorú sa používajú nasledujúce lieky (keď dôjde k podmienenej remisii):

• glukokortikosteroidné hormóny: potlačenie deštruktívneho autoimunitného procesu;
• antikoagulanciá: "riedenie" krvi a zabránenie opätovnému vytváraniu krvných zrazenín;
• imunoglobulín: prevencia rozvoja infekčných procesov, zvýšenie hladiny APS protilátok v krvi.