Príznaky a liečba autoimunitnej hemolytickej anémie. Príčiny autoimunitnej hemolytickej anémie a spôsoby jej liečby Príčiny autoimunitnej hemolytickej anémie
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016
Iné autoimunitné hemolytické anémie (D59.1), Autoimunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi (D59.0)
Choroby siroty
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálny vývoj Kazašská republika
zo dňa 15. septembra 2016
Protokol č. 11
Autoimunitné hemolytické anémie (AIHA)- heterogénna skupina autoagresívnych ochorení a syndrómov spôsobená deštrukciou červených krviniek, ktorá vzniká nekontrolovanou tvorbou protilátok proti vlastným červeným krvinkám.
Korelácia medzi kódmi ICD-10 a ICD-9:
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| kód | názov | kód | názov |
| D59,0 | Autoimunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi | 283.0 | Autoimunitné hemolytické anémie |
| D59.1 |
Iné autoimunitné hemolytické anémie Autoimunitné hemolytické ochorenie (typ prechladnutia) (typ tepla) Chronické ochorenie spôsobené studenými hemaglutinínmi "Studený aglutinín": choroba. hemoglobinúria Hemolytická anémia: . studený typ (sekundárny) (symptomatický). druh tepla (sekundárne) (symptomatické) |
||
Dátum vývoja/revízie protokolu: 2016
Používatelia protokolu: pohotovostných lekárov, všeobecných lekárov, internistov, hematológov.
Stupnica úrovne dôkazov:
| A | Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu. |
| B | Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízky risk zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu. |
| C | Kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku. |
Klasifikácia
Klasifikácia:
AIHA sa delí na idiopatickú (primárnu) a symptomatickú (sekundárnu). U viac ako 50 % pacientov je rozvoj AIHA sekundárny (tab. 1).
V 10% prípadov AIHA sú príčinou hemolýzy rôzne lieky. Zoznam liekov, ktoré môžu spôsobiť rozvoj autoimunitnej hemolýzy alebo viesť k detekcii protilátok proti erytrocytom, nájdete v prílohe 1.
Sérologické vlastnosti autoprotilátok tvorili základ pre rozdelenie AIHA do štyroch foriem:
S neúplnými tepelnými aglutinínmi (80% všetkých pacientov);
S úplnými studenými aglutinínmi (12-15% všetkých prípadov);
s tepelnými hemolyzínmi;
S dvojfázovými studenými hemolyzínmi Donat-Landsteiner (extrémne zriedkavé a spravidla sekundárna forma pri syfilise a vírusových infekciách).
Tabuľka 1 - Frekvencia a typy protilátok v sekundárnej AIHA
| Choroba alebo stav* | Frekvencia AIHA, % | AIHA s tepelnými autoprotilátkami | AIHA s autoprotilátkami proti chladu |
| HLL | 2.3-4.3 | 87% | 7% |
| NHL (okrem HLL) | 2,6 | Častejšie | m |
| IgM gamapatia | 1,1 | Nie | Všetky |
| Hodgkinov lymfóm | 0,19-1,7 | Takmer všetky | zriedka |
| solídne nádory | Veľmi zriedka | 2/3 | 1/3 |
| Dermoidná cysta vaječníkov | Veľmi zriedka | Všetky | Nie |
| SLE | 6,1 | Takmer všetky | zriedka |
| Nešpecifická ulcerózna kolitída | 1,7 | Všetky | Nie |
| 5,5 | Všetky | Nie | |
| 50 | Všetky | Nie | |
| Po alogénnej BMT | 44 | Áno | Áno |
| Po transplantácii orgánov | 5,6 (pankreas) | Áno | Nie |
| Liekmi indukovaná CLL | 2,9-10,5 veľmi zriedkavé | Takmer všetky | zriedka |
| Interferon | Frekvencia 11,5/100 000 pacientorokov | Všetky | Nie |
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI (LE - H)
Diagnostické kritériá:
Sťažnosti a anamnéza:
Hlavné syndrómy v hemolytická anémia sú:
normocytárna anémia s rýchlo rastúcou slabosťou a slabou adaptáciou aj na mierny pokles hemoglobínu.
V závislosti od hladiny hemoglobínu sa rozlišujú 3 stupne závažnosti anémie:
I (mierny stupeň) - Hb viac ako 90 g / l;
II (stredný stupeň) - od 90 do 70 g / l;
III (ťažký stupeň) - menej ako 70 g / l.
Klinicky závažnosť stavu pacienta nie vždy zodpovedá hladine hemoglobínu: akútne vyvinutá anémia je sprevádzaná oveľa výraznejšími príznakmi ako chronická, pri ktorej je čas na adaptáciu orgánov a tkanív. Starší pacienti znášajú anémiu horšie ako mladší, pretože kompenzačné schopnosti kardiovaskulárneho systému sú u nich zvyčajne znížené.
Pri hemolytickej kríze sa na pozadí akútneho nástupu vyslovujú príznaky ťažkej anémie:
· horúčka;
· bolesť brucha;
· bolesť hlavy;
Zvracanie
oligúria a anúria s následným rozvojom šoku.
Syndróm hemolýzy, ktorý sa môže prejaviť sťažnosťami na:
ikterus kože a viditeľných slizníc (žltačka);
stmavnutie moču.
· Pri intravaskulárnej hemolýze môže byť farba moču od ružovej až po takmer čiernu. Farba závisí od koncentrácie hemoglobínu, od stupňa disociácie hemu. Farbu moču pri hemoglobinúrii treba odlíšiť od hematúrie, keď mikroskopické vyšetrenie sú viditeľné celé erytrocyty. Farba moču môže byť tiež červená v dôsledku požitia. lieky(antipyrín), jedlo (repa) alebo s porfýriou, myoglobinúriou, ktorá sa vyvinie s určité podmienky(masívne traumatické poranenie svalov, elektrický šok, arteriálna trombóza atď.).
Vzhľad citlivosti na tlak, pocit ťažkosti alebo bolesti v ľavom hypochondriu spojený so zväčšenou slezinou. Stupeň zvýšenia sleziny má častejšie nevýznamný alebo mierny charakter.
U viac ako 50 % pacientov je rozvoj AIHA sekundárny, a preto môžu v klinickom obraze dominovať symptómy základného ochorenia (tab. 1).
Fyzikálne vyšetrenie:
Výsledky fyzikálneho vyšetrenia sú určené rýchlosťou a stupňom hemolýzy, prítomnosťou alebo absenciou komorbidity, chorôb, ktoré spôsobili vývoj AIHA. V štádiu kompenzácie je stav uspokojivý, môže sa vyskytnúť mierna subikterická koža, viditeľné sliznice, mierna splenomegália, príznaky základného ochorenia, napríklad SLE, lymfoproliferatívne ochorenie atď. V tejto situácii môže byť prítomnosť miernej AIHA nebyť diagnostikovaný.
Pri hemolytickej kríze:
stredný alebo ťažký stav;
bledosť kože a slizníc;
Rozšírenie hraníc srdca, hluchota tónov, tachykardia, systolický šelest na vrchole;
dýchavičnosť
· slabosť;
· závraty;
intoxikácia bilirubínom: ikterus kože a slizníc, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, závraty, bolesti hlavy, horúčka, v niektorých prípadoch duševné poruchy, kŕče;
S intracelulárnou hemolýzou: hepatosplenomegália;
Pri zmiešanej a intravaskulárnej hemolýze: zmena moču v dôsledku hemoglobinúrie.
Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz vrátane krvných doštičiek a retikulocytov: anémia rôznej miere závažnosť normochromická; retikulocytóza, posunová leukocytóza leukocytový vzorec vľavo počas krízy; v nátere periférnej krvi spravidla mikrosférocyty;
· chémia krvi:
bilirubín s frakciami (hyperbilirubinémia, prevažuje nepriama, nekonjugovaná frakcia),
LDH (zvýšenie aktivity LDH v sére 2-8 krát, v závislosti od intenzity hemolýzy),
haptoglobín - indikátor hemolýzy;
celkový proteín, albumín, kreatinín, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza - hodnotenie stavu pečene, obličiek
Glukóza - vylúčenie cukrovky;
Priamy Coombsov test je vo väčšine prípadov pozitívny, ale pri masívnej hemolýze, ako aj pri studených a hemolyzínových formách AIHA spôsobených IgA alebo IgM autoprotilátkami môže byť negatívny.
hemosiderín v moči - vylúčenie intravaskulárnej hemolýzy;
všeobecná analýza moču (vyžaduje sa vizuálne posúdenie farby moču);
Stanovenie medi v dennom moči, ceruloplazmínu v krvnom sére - vylúčenie Wilson-Konovalovovej choroby;
punkcia kostnej drene (hyperplázia a morfológia erytroidného zárodku, počet a morfológia lymfocytov, komplexy metastatických buniek);
trepanobiopsia (ak je to potrebné) - vylúčenie sekundárnej AIHA;
Imunofenotypizácia lymfocytov (s lymfocytózou periférnej krvi a vzdialenej sleziny) - vylúčenie sekundárnej AIHA;
Vitamín B12, folát - vylúčenie megaloblastickej anémie;
· Indikátory metabolizmu železa (vrátane transferínu, sérového a erytrocytového feritínu) - vylúčenie nedostatku železa;
· rozšírený koagulogram + lupus antikoagulans - posúdenie stavu hemostázy, vylúčenie APS;
Reumatologické vyšetrenia (protilátky proti natívnej DNA, reumatoidný faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti kardiolipínovému antigénu) - vylúčenie sekundárnej AIHA;
v prípade potreby hormóny štítnej žľazy, prostatický špecifický antigén, nádorové markery, vylúčenie sekundárnej AIHA;
Stanovenie krvnej skupiny podľa systému AB0, Rh faktor;
krvný test na HIV - v prípade potreby transfúzia;
krvný test na syfilis - štandardné vyšetrenie na akejkoľvek úrovni;
stanovenie HBsAg v krvnom sére pomocou ELISA - skríning hepatitídy B;
stanovenie celkových protilátok proti vírusu hepatitídy C (HCV) v krvnom sére metódou ELISA - skríning hepatitídy C.
Inštrumentálny výskum:
röntgenové vyšetrenie pľúc (v prípade potreby CT);
FGDS;
Ultrazvuk brušných orgánov a intraabdominálnych lymfatických uzlín, malej panvy, prostaty, štítnej žľazy.
Diagnostický algoritmus (schéma 1):
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA A LIEČBA V NÚDZI
Diagnostické opatrenia:
zber sťažností, anamnéza;
fyzické vyšetrenie.
Lekárske ošetrenie: Nie
Diagnostika (nemocnica)
DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá: pozri ambulantnú úroveň.
Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
všeobecný krvný test (výpočet leukoformule, krvných doštičiek a retikulocytov v nátere);
biochemický krvný test (celkový bilirubín, priamy bilirubín, LDH);
priamy Coombsov test.
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
stanovenie hladiny haptoglobínu;
krvná skupina a Rh faktor;
Biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, priamy bilirubín, kreatinín, močovina, ALaT, AST, glukóza, LDH, GGTP, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
metabolizmus železa (stanovenie hladiny sérové železo celková kapacita viazať železo v sére a hladiny feritínu);
stanovenie koncentrácie kyseliny listovej a vitamínu B12;
Imunofenotypizácia lymfocytov (s lymfocytózou, podozrením na lymfoproliferatívne ochorenie, neúčinnosť liečby kortikosteroidmi);
Elektroforéza proteínov v sére a moči s imunofixáciou (s lymfocytózou, suspektným lymfoproliferatívnym ochorením, zlyhaním liečby kortikosteroidmi);
myelogram;
ELISA na markery vírusovej hepatitídy;
ELISA pre HIV markery;
ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
koagulogram, lupus antikoagulant;
Reberg-Tareevov test (určenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie);
titer studených aglutinínov;
nepriamy Coombsov test (vyžadovaný pre intenzívnu hemolýzu a predchádzajúce transfúzie erytrocytov);
stanovenie hemosiderínu, medi a hemoglobínu v moči;
trepanobiopsia kostnej drene histologické vyšetrenie;
vitamín B12, folát;
ukazovatele metabolizmu železa (vrátane transferínu, sérového a erytrocytového feritínu);
· koagulogram + lupus antikoagulant;
reumatologické testy (protilátky proti natívnej DNA, reumatoid
faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti kardiolipínovému antigénu);
Sérové imunoglobulíny (G, A, M) + kryoglobulíny;
hormóny štítnej žľazy, prostatický špecifický antigén, nádorové markery;
· všeobecný rozbor moču;
röntgenové vyšetrenie hrudníka;
ezofagogastroduodenoskopia;
irrigoskopia / sigmoidoskopia / kolonoskopia;
Ultrazvuk brušných orgánov a intraabdominálnych lymfatických uzlín, malej panvy, prostaty, štítnej žľazy;
· Ultrazvuk tepien a žíl;
EKG;
echokardiografia;
denné monitorovanie krvného tlaku;
24-hodinové monitorovanie EKG.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza a zdôvodnenie ďalšieho výskumu:
| Diagnóza | Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky | Prieskumy | Kritériá na potvrdenie diagnózy |
| AIHA s neúplnými tepelnými aglutinínmi (primárne) |
Anémia, hemolýza |
Priamy Coombsov test, punkcia kostnej drene (hyperplázia a morfológia erytroidného zárodku, počet a morfológia lymfocytov, komplexy metastatických buniek); imunofenotypizácia lymfocytov (s periférnou krvnou lymfocytózou a odstránenou slezinou); Reumatologické testy (protilátky proti natívnej DNA, reumatoidný faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti kardiolipínovému antigénu); sérové imunoglobulíny (G, A, M) + kryoglobulíny; hormóny štítnej žľazy, prostatický špecifický antigén, nádorové markery); . Ultrazvuk brušných orgánov a intraabdominálnych lymfatických uzlín, malej panvy, prostaty, štítnej žľazy; . Röntgenové vyšetrenie pľúc (v prípade potreby CT); kolonoskopia |
pozitívny priamy Coombsov test, bez dôkazu sekundárnej anémie |
| AIHA s kompletnými studenými aglutinínmi |
titer studených aglutinínov; všeobecná analýza moču (vyžaduje sa vizuálne posúdenie farby moču); stanovenie hemosiderínových sérových imunoglobulínov (G, A, M) + kryoglobulínov; |
V klinickom obraze intolerancia chladu (zamodranie a následne bielenie prstov na rukách, nohách, uší, špičky nosa, ostrá bolesť končatín), sezónnosť ochorenia. Pri vyšetrení nemožnosť určenia krvnej skupiny a počítania erytrocytov, objavenie sa M-gradientu, vysoký titer chladových protilátok v t 4 0 | |
| Dedičná hemolytická anémia | Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy | Priamy Coombsov test, ultrazvuk žlčníka, sleziny, morfológia erytrocytov, v prípade potreby stanovenie aktivity enzýmov erytrocytov, elektroforéza hemoglobínu | Anamnéza z detstva, zaťažená dedičnosť, pri vyšetrení - stigma embryogenézy, negatívny priamy Coombsov test |
| Anémia z nedostatku B12 | Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy | Výskum vitamínu B12 |
Lanová myelóza, znížený vitamín B12 Negatívny priamy Coombsov test |
| Wilsonova choroba | Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy na začiatku ochorenia | Priamy Coombsov test, štúdium medi v moči, ceruloplazmínu v krvi, konzultácia s neurológom, očným lekárom | Príznaky poškodenia nervového systému, pečene, prítomnosť Kaiser-Fleischerových prstencov, zníženie hladiny ceruloplazmínu v krvnej plazme, zníženie obsahu medi v krvnej plazme, zvýšenie vylučovania medi močom |
| PNG | Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy | imunofenotypizácia periférnej krvi na stanovenie percenta PNH erytrocytov typu I, II a III prietokovou cytometriou |
testy na sacharózu a hema sú pozitívne; imunofenotypizácia - expresia proteínov súvisiacich s GPI; sérum pacienta nespôsobuje hemolýzu erytrocytov darcu |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
| Azatioprín (Azatioprín) |
| Alemtuzumab (Alemtuzumab) |
| Kyselina alendrónová (kyselina alendrónová) |
| Alfakalcidol (Alfakaltsidol) |
| Amikacín (Amikacín) |
| Amlodipín (Amlodipín) |
| Amoxicilín (amoxicilín) |
| Atenolol (Atenolol) |
| Acyclovir (Acyclovir) |
| Valaciklovir (Valacyclovir) |
| Valganciklovir (Valganciklovir) |
| Voda na injekciu (voda na injekciu) |
| Ganciklovir (Ganciklovir) |
| dextróza (dextróza) |
| dopamín (dopamín) |
| Drotaverín (Drotaverinum) |
| Kyselina zoledrónová (kyselina zoledrónová) |
| Imipeném (Imipeném) |
| Chlorid draselný (chlorid draselný) |
| Uhličitan vápenatý (uhličitan vápenatý) |
| Captopril (Captopril) |
| Ketoprofén (ketoprofén) |
| Kyselina klavulanová |
| Levofloxacín (Levofloxacín) |
| Lizinopril (Lizinopril) |
| Manitol (Manitol) |
| Meropenem (meropenem) |
| Metylprednizolón (metylprednizolón) |
| Kyselina mykofenolová (mykofenolátmofetil) (kyselina mykofenolová (mofetilmykofenolát)) |
| Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín) |
| Chlorid sodný (chlorid sodný) |
| Nebivolol (Nebivolol) |
| Omeprazol (Omeprazol) |
| Paracetamol (Paracetamol) |
| Pneumokoková vakcína |
| Prednizolón (prednizolón) |
| Rabeprazol (Rabeprazol) |
| Kyselina risedronová |
| Rituximab (Rituximab) |
| Torasemid (torasemid) |
| Famciclovir (Famciclovir) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| Kyselina listová |
| Chloropyramín (chlórpyramín) |
| Cyklosporín (Cyklosporín) |
| Cyklofosfamid (cyklofosfamid) |
| Ciprofloxacín (Ciprofloxacín) |
| Enoxaparín sodný (Enoxaparín sodný) |
| Suspenzia erytrocytov, leukofiltrovaná |
Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe
Liečba (ambulantne)
AMBULANCIA (EL - H)
Taktika liečby: len pri absencii indikácií na hospitalizáciu: v ambulantnom štádiu často pokračuje liečba začatá v nemocnici, sledovanie klinických a laboratórnych parametrov s ďalšou korekciou terapie.
Nedrogová liečba:
RežimII.
Pri dlhodobej terapii kortikosteroidmi pravidelne fyzické cvičenie, eliminácia rizikových faktorov pre náhodnú stratu rovnováhy, pády (C), odvykanie od fajčenia. Pri AIHA s protilátkami proti chladu sa vyhýbajte hypotermii.
Diéta: na prevenciu glukokortikoidnej osteoporózy dostatočný príjem vápnika a vitamínu D, obmedzenie konzumácie alkoholu (D).
Lekárske ošetrenie:
prednizolón;
Rituximab koncentrát na infúzny roztok 100 mg;
· Cyklosporín;
amlodipín;
lisinopril;
atenolol;
· torasemid;
· kyselina listová;
alendronát;
risedronát;
zolendronát;
alfakalcidol;
· uhličitan vápenatý;
paracetamol;
chlórpyramín;
omeprazol;
enoxaparín;
nadroparin;
amoxicilín/kyselina klavulanová;
levofloxacín;
roztok chloridu sodného.
Liečba AIHA v súčasnosti nie je založená len na retrospektívnych a niekoľkých prospektívnych štúdiách bez randomizovaných štúdií a nemá žiadne vysoký stupeň dôkazy. Neexistuje ani formálny konsenzus o definícii úplnej alebo čiastočnej remisie. Odporúčania na liečbu AIHA opísané nižšie teda majú úroveň dôkazu D.
Terapia prvej línie.
Glukokortikosteroidy.
Glukokortikosteroidy sú prvou líniou terapie pre pacientov s AIHA s teplými protilátkami. Počiatočná dávka prednizolónu alebo metiprednizolónu 1 mg/kg (perorálne alebo intravenózne). Zvyčajne do 1-3 týždňov od počiatočnej liečby (vykonávanej v nemocnici) sa hladina hematokritu zvýši o viac ako 30% alebo hladina hemoglobínu je viac ako 100 g / l (nie je potrebné normalizovať hladinu hemoglobínu). Ak sa dosiahne terapeutický cieľ, dávka prednizolónu sa zníži na 20-30 mg denne počas niekoľkých týždňov. Ak sa tieto ciele nedosiahnu do konca 3. týždňa, potom sa pripája terapia druhej línie. Zníženie dávky prednizolónu pokračuje v ambulantnom štádiu. V prípade dosiahnutia sa vykonáva pomalé znižovanie dávky prednizolónu terapeutický účinok. Znížte dávku prednizolónu, začnite na 5-10 mg počas 2-3 dní a pokračujte, kým denná dávka nedosiahne 20-30 mg. Ďalej sa stiahnutie lieku uskutočňuje oveľa pomalšie - 2,5 mg počas 5-7 dní. Po dosiahnutí dávky pod 10-15 mg sa má rýchlosť vysadenia ďalej spomaliť: 2,5 mg každé 2 týždne, aby sa liek úplne zrušil. Táto taktika zahŕňa trvanie užívania prednizolónu 3-4 mesiace. Sleduje sa hladina hemoglobínu, retikulocytov. Ak v priebehu 3-4 mesiacov pri užívaní prednizolónu v dávke 5 mg denne pretrváva remisia, je potrebné pokúsiť sa liek úplne zrušiť. Túžba rýchlo znížiť dávku od okamihu normalizácie hemoglobínu v dôsledku vedľajších účinkov GC (cushingoid, steroidné vredy, arteriálna hypertenzia, akné s tvorbou pustúl na koži, bakteriálne infekcie, diabetes mellitus, osteoporóza, venózna trombóza ) vždy vedie k relapsu hemolýzy. V skutočnosti pacienti užívajúci nízke dávky kortikosteroidov dlhšie ako 6 mesiacov majú nižšiu mieru relapsov a dlhšie trvanie remisie v porovnaní s pacientmi, ktorí ukončili liečbu pred 6 mesiacmi liečby. Súbežná liečba pri liečbe steroidmi môže zahŕňať bisfosfonáty, vitamín D, vápnik, udržiavaciu liečbu kyselinou listovou. Hladiny glukózy v krvi sa monitorujú a cukrovka sa aktívne lieči, keďže cukrovka je veľkým rizikovým faktorom úmrtia v dôsledku infekcie. Je potrebné posúdiť riziko pľúcnej embólie, najmä u pacientov s AIHA a lupus antikoagulantom alebo recidívou AIHA po splenektómii 38.
Liečba kortikosteroidmi 1. línie je účinná u 70 – 85 % pacientov; väčšina pacientov však vyžaduje udržiavaciu liečbu kortikosteroidmi na udržanie hladín hemoglobínu v rozmedzí 90 – 100 g/l, u 50 % postačuje dávka 15 mg/deň alebo menej a približne 20 – 30 % pacientov vyžaduje vyššie dávky prednizónu. Predpokladá sa, že monoterapia GCS je účinná u menej ako 20 % pacientov. U pacientov s rezistenciou na liečbu 1. línie by sa mala prehodnotiť možnosť sekundárnej AIHA, pretože AIHA s teplými aglutinínmi zhubné nádory UC, ovariálny teratóm alebo s IgM sú často refraktérne na steroidy.
Terapia druhej línie.
Splenektómia.
Splenektómia zvyšuje riziko závažných infekcií spojených so Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacientom sa 2 až 4 týždne pred splenektómiou podá polyvalentná pneumokoková, meningokoková, Haemophilus influenzae typ b kapsulárna polysacharidová (PRP) konjugovaná vakcína proti tetanovému toxoidu (TT). U pacientov, ktorí dostávali rituximab v posledných 6 mesiacoch, nemusí byť očkovanie účinné. Po operácii tromboprofylaxia s nízkymi dávkami nízkomolekulárnych heparínov; postupné zrušenie GCS podľa schémy opísanej vyššie, vakcína proti pneumokokom každých 5 rokov. Pacienti po splenektómii majú byť informovaní o riziku infekcií a potrebe akejkoľvek horúčkovej príhody užívať antibiotiká zo skupiny penicilínov alebo respiračných fluorochinolónov (levofloxacín); mali by byť tiež informovaní o riziku venózneho tromboembolizmu.
Rituximab.
odmietnutie splenektómie;
staroba s vysoký stupeň riziko komplikácií prvej a druhej línie terapie
kontraindikácie splenektómie, vysoké riziko venózneho tromboembolizmu.
aktívna hepatitída B a C;
Štandardný režim - 375 mg/m2 v dňoch 1, 8, 15 a 22. Pacienti liečení glukokortikoidmi pred začatím liečby rituximabom majú pokračovať v liečbe glukokortikosteroidmi až do prvých príznakov odpovede na rituximab.
Efektívnosť b Rituximab v štandardnej dávke pre AIHA s teplými protilátkami: celková odpoveď 83 – 87 %, úplná odpoveď 54 – 60, prežívanie bez ochorenia u 72 % po 1 roku a 56 % po 2 rokoch.
Čas odozvy sa pohybuje od 1 mesiaca u 87,5 % do 3 mesiacov u 12,5 %. Pri druhom cykle môže byť účinnosť rituximabu vyššia v porovnaní s prvým cyklom. Odpoveď na liečbu sa pozoruje v mono režime alebo v kombinácii s kortikosteroidmi, imunosupresívami a interferónom-α a nezávisí od primárna terapia.
Toxicita terapie: Liek má dobrý bezpečnostný profil. Veľmi zriedkavo, zvyčajne po prvej infúzii, horúčka, zimnica, vyrážka alebo bolesť hrdla. Závažnejšie reakcie zahŕňajú sérovú chorobu a (veľmi zriedkavo) bronchospazmus, anafylaktický šok, pľúcnu embóliu, trombózu retinálnej artérie, infekcie (infekčné epizódy asi 7 %) a rozvoj fulminantnej hepatitídy v dôsledku reaktivácie hepatitídy B. V zriedkavých prípadoch progresívna multifokálna leukoencefalopatia.
Rituximab v nízkej dávke (100 mg/týždeň počas 4 týždňov) ako liečba prvej alebo druhej línie vedie k celkovej miere odpovede 89 % (miera úplnej odpovede 67 %) a obdobie bez relapsu 36 mesiacov u 68 %. Približne 70 % pacientov liečených kortikosteroidmi a rituximabom malo remisiu 36 mesiacov v porovnaní so 45 % pacientov, ktorí dostávali samotné steroidy.
Imunosupresívne lieky.
Hlavným faktorom pri výbere imunosupresíva by mala byť bezpečnosť pacienta, pretože predpokladaná účinnosť všetkých liekov je nízka a liečba môže byť pre pacienta nebezpečnejšia ako liečba ochorenia (tabuľka 2). Pri dlhodobej liečbe sa udržiavacia liečba môže vykonávať ambulantne pod dohľadom špecialistu.
Tabuľka 2 - Imunosupresívna liečba AIHA
| Droga | Dávkovanie | Efektívnosť | Poznámka |
| azatioprín | 100-150 mg / deň alebo 1-2,5 mg / deň počas dlhého obdobia (4-6 mesiacov). Udržiavacia terapia (25 mg každý druhý deň) môže následne trvať od 4 mesiacov do 5-6 rokov | Ťažkosti s dávkovaním v dôsledku úzkeho terapeutického okna, precitlivenosť v dôsledku genetických rozdielov alebo interakcie s inými liekmi. Zriedkavo sa prejavuje: slabosť, potenie, zvýšené transaminázy, ťažká neutropénia s infekciou, pankreatitída. | |
| cyklofosfamid | 100 mg/deň |
Odpoveď menej ako 1/3 pacientov |
Pri dlhodobej liečbe má výrazný mutagénny potenciál |
| Cyklosporín A |
Existujú obmedzené dôkazy o účinnosti u ¾ pacientov s AIHA s teplými protilátkami a život ohrozujúcou refraktérnou hemolýzou 48 Kombinácia cyklosporínu, prednizolónu a danazolu poskytla úplnú odpoveď u 89 % v porovnaní s 58 % pacientov liečených prednizolónom a danazolom. |
zvýšenie sérového kreatinínu, hypertenzia, únava, parestézia, gingiválna hyperplázia, myalgia, dyspepsia, hypertrichóza, tremor | |
| Mykofenolát mofetil | Počiatočná dávka 500 mg/deň, zvýšená na 1000 mg/deň od 2 do 13 mesiacov | Obmedzené údaje o použití u pacientov s refraktérnou AIHA s teplými protilátkami. Bol úspešne použitý v kombinácii s rituximabom na refraktérnu AIHA po HSCT | bolesť hlavy, chrbta, nadúvanie, anorexia, nevoľnosť |
Algoritmus akcií v núdzových situáciách:
pri podozrení na hemolytickú krízu (horúčka, bledosť, zožltnutie kože, stmavnutie moču, splenomegália, kardiovaskulárna insuficiencia, anemický šok, anemická kóma) - privolať záchranný tím na urgentný transport pacienta na hematologické oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti v závislosti od závažnosti stavu;
monitorovanie vitálnych funkcií: frekvencia a charakter dýchania, frekvencia a rytmus pulzu, systolický a diastolický krvný tlak, množstvo a farba moču;
Pri príznakoch narušenia vitálnych funkcií (akútne zlyhanie srdca, príznaky šoku, zlyhanie obličiek) - urgentná starostlivosť: zabezpečenie žilového vstupu, infúzie koloidných liekov, pri podozrení na intravaskulárnu hemolýzu - prevencia zlyhania obličiek (furosemid), okysličenie kyslíkom .
· konzultácia lekára o RTG endovaskulárnej diagnostike a liečbe - inštalácia centrálneho venózneho katétra z periférneho prístupu (PICC);
konzultácia s hepatológom - na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
konzultácia s gynekológom - počas tehotenstva, metrorágie, menorágie, konzultácie pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
konzultácia dermatovenerológa - pri kožnom syndróme;
konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - v prípade podozrenia na vírusové infekcie;
konzultácia s kardiológom - s nekontrolovanou hypertenziou, chronickým srdcovým zlyhaním, poruchami tep srdca a vodivosť;
konzultácie s neurológom akútna porucha cerebrálny obeh meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
konzultácia neurochirurga - pri akútnej cerebrovaskulárnej príhode, syndróme dislokácie;
konzultácia s nefrológom (eferentológom) - v prípade renálnej insuficiencie;
konzultácia s onkológom - v prípade podozrenia na solídne nádory;
· konzultácia otorinolaryngológa – na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
konzultácia s oftalmológom - pri poruchách zraku, zápalových ochoreniach oka a príveskov;
konzultácia s proktológom - s análnou trhlinou, paraproktitídou;
konzultácia s psychiatrom - v prípade psychóz;
· konzultácia psychológa – pri depresii, anorexii a pod.;
konzultácia resuscitátora - pri liečbe ťažkej sepsy, septického šoku, syndrómu akútneho poškodenia pľúc pri diferenciačnom syndróme a terminálnych stavoch, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
konzultácia s reumatológom - so SLE;
konzultácia s hrudným chirurgom - s exsudatívnou pleurézou, pneumotoraxom, zygomykózou pľúc;
konzultácia transfuziológa - na výber transfúznych médií pri pozitívnom nepriamom antiglobulínovom teste, zlyhaní transfúzie, akútnej masívnej hemolýze;
konzultácia s urológom - v prípade infekčných a zápalových ochorení močového systému;
konzultácia s ftiziatrom - v prípade podozrenia na tuberkulózu;
konzultácia s chirurgom - v prípade chirurgických komplikácií (infekčné, hemoragické);
konzultácia maxilofaciálneho chirurga - pri infekčných a zápalových ochoreniach dentoalveolárneho systému.
Preventívne opatrenia:
Pri sekundárnej AIHA adekvátna liečba základného ochorenia;
· v prípade AIHA s protilátkami proti chladu – vyhýbajte sa podchladeniu.
Monitorovanie pacienta:
Na sledovanie účinnosti liečby v ambulantný preukaz zaznamenané: celkový stav pacienta, ukazovatele všeobecného krvného testu vrátane retikulocytov a krvných doštičiek, biochemické parametre- hladina bilirubínu, LDH, enzýmová imunoanalýza stanovenie množstva imunoglobulínov na membráne erytrocytov, priamy Coombsov test.
Individuálna kontrolná karta pacienta
| Kategória pacientov |
Kompletný krvný obraz vrátane retikulocytov |
Biochemická analýza (bilirubín s frakciami, LDH) | Priamy Coombsov test | ELISA stanovenie množstva imunoglobulínov na membráne erytrocytov | Konzultácia s hematológom |
| Konzervatívna liečba |
Po dosiahnutí remisie - 1 krát za mesiac; |
Počas liečby - najmenej 1 krát za 10 dní; Po dosiahnutí remisie -1 krát za 2 mesiace; |
1 krát za 3-6 mesiacov | 1 krát za 2 mesiace | D registrácia a pozorovanie u hematológa v mieste bydliska 5 rokov. |
Ukazovatele účinnosti liečby :
Kritériá odozvy
· Kritériá remisie: úplné obnovenie parametrov hemogramu (hemoglobín > 120 g/l, retikulocyty< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Kritériá čiastočnej remisie: hemoglobín> 100 g / l, retikulocyty menej ako dve normy, hladina nepriameho bilirubínu je 25 μmol / l a nižšia najmenej 2 mesiace.
· Neschopnosť reagovať na terapiu zistiť s miernou pozitívnou dynamikou alebo odozvou trvajúcou menej ako 1 mesiac.
Liečba (nemocnica)
LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Taktika liečby (UD-B): pacienti sú hospitalizovaní na hematologickom oddelení, v prípade porušenia vitálnych funkcií - na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Nemedikamentózna liečba: diéta s prihliadnutím na komorbiditu, režim - II.
Lekárske ošetrenie:
1. línia terapie.
Glukokortikosteroidy.
Glukokortikosteroidy sú prvou líniou terapie pre pacientov s AIHA s teplými protilátkami. Kortikosteroidy, zvyčajne prednizolón, sa podávajú v počiatočnej dávke 1 mg/kg denne (50–80 mg/deň) počas 1 až 3 týždňov, kým hematokrit nie je vyšší ako 30 % alebo hemoglobín nie je vyšší ako 100 g/l. Ak sa tento cieľ nedosiahne do 3 týždňov, má sa začať druhá línia liečby, pretože liečba kortikosteroidmi sa považuje za neúčinnú. Zvýšenie dávky prednizolónu na 2 mg/kg/deň (90–160 mg/deň) nezlepšuje výsledky liečby, čo vedie k rýchly rozvoj typické ťažké komplikácie. Ak sa dosiahne terapeutický cieľ, dávka prednizolónu sa zníži na 20-30 mg denne. Znížte dávku prednizolónu, začnite na 5-10 mg počas 2-3 dní a pokračujte, kým denná dávka nedosiahne 20-30 mg. Ďalej sa stiahnutie lieku uskutočňuje oveľa pomalšie - 2,5 mg počas 5-7 dní. Po dosiahnutí dávky pod 10-15 mg sa má rýchlosť vysadenia ďalej spomaliť: 2,5 mg každé 2 týždne, aby sa liek úplne zrušil. Táto taktika zahŕňa trvanie užívania prednizolónu 3-4 mesiace. Sleduje sa hladina hemoglobínu, retikulocytov. Ak v priebehu 3-4 mesiacov pri užívaní prednizolónu v dávke 5 mg denne pretrváva remisia, je potrebné pokúsiť sa liek úplne zrušiť. Túžba rýchlo znížiť dávku od okamihu normalizácie hemoglobínu v dôsledku vedľajších účinkov GC (cushingoid, steroidné vredy, arteriálna hypertenzia, akné s tvorbou pustúl na koži, bakteriálne infekcie, diabetes mellitus, osteoporóza, venózna trombóza ) vždy vedie k relapsu hemolýzy. V skutočnosti pacienti užívajúci nízke dávky kortikosteroidov dlhšie ako 6 mesiacov majú nižšiu mieru relapsov a dlhšie trvanie remisie v porovnaní s pacientmi, ktorí ukončili liečbu pred 6 mesiacmi liečby.
Alternatívou k dlhodobému užívaniu kortikosteroidov (do 3-4 mesiacov) sú krátke kúry (do 3 týždňov) kurzu, po ktorých nasleduje prechod na druhú líniu terapie.
Všetci pacienti na steroidnej liečbe by mali dostávať udržiavaciu liečbu bisfosfonátmi, vitamínom D, vápnikom a kyselinou listovou. Hladiny glukózy v krvi sa monitorujú a cukrovka sa aktívne lieči, keďže cukrovka je veľkým rizikovým faktorom úmrtia v dôsledku infekcie. Je potrebné posúdiť riziko pľúcnej embólie, najmä u pacientov s AIHA a lupus antikoagulantom alebo recidívou AIHA po splenektómii.
Pacienti s obzvlášť rýchlou hemolýzou a veľmi ťažkou anémiou alebo komplexnými prípadmi (Evansov syndróm) sú liečení metylprednizolónom v dávke 100-200 mg/deň počas 10-14 dní alebo 250-1000 mg/deň počas 1-3 dní. Terapia vysokými dávkami kortikosteroidov je v literatúre prezentovaná najmä formou popisu klinických prípadov. 19.20 hod
Liečba kortikosteroidmi 1. línie je účinná u 70 – 85 % pacientov; väčšina pacientov však vyžaduje udržiavaciu liečbu kortikosteroidmi na udržanie hladín hemoglobínu v rozmedzí 90 – 100 g/l, u 50 % postačuje dávka 15 mg/deň alebo menej a približne 20 – 30 % pacientov vyžaduje vyššie dávky prednizónu. Predpokladá sa, že monoterapia GCS je účinná u menej ako 20 % pacientov. U pacientok s rezistenciou na liečbu prvej línie by sa mala prehodnotiť možnosť sekundárnej AIHA, pretože AIHA s teplými aglutinínmi spojenými s malígnymi nádormi, UC, ovariálnym teratómom alebo IgM je často refraktérna na steroidy.
Terapia druhej línie
Pri voľbe terapie druhej línie je viacero možností a pri výbere každej z nich je potrebné v každom prípade zvážiť pomer benefit/riziko (obr. 2).
Splenektómia.
Splenektómia sa vo všeobecnosti považuje za najúčinnejšiu a vhodná metóda Terapia 2. línie AIHA teplými protilátkami.
Indikácie pre splenektómiu:
Refraktérnosť alebo intolerancia na kortikosteroidy;
Potreba kontinuálnej udržiavacej liečby prednizolónom v dávke vyššej ako 10 mg / deň;
Časté recidívy.
Výhodou splenektómie je pomerne vysoká účinnosť s čiastočnou alebo úplnou remisiou dosiahnutou u 2/3 pacientov (38-82 %, berúc do úvahy sekundárne formy AIHA, u ktorých je odpoveď nižšia ako pri idiopatickej AIHA), významný počet pacientov pacienti zostávajú v remisii bez potreby lekárskeho zásahu 2 roky alebo dlhšie; možnosť zotavenia je približne 20 %.
Po splenektómii pacienti s pretrvávajúcou alebo rekurentnou hemolýzou často vyžadujú nižšie dávky kortikosteroidov ako pred splenektómiou.
Nevýhody splenektómie:
Nedostatok spoľahlivých prediktorov výsledku splenektómie;
· Riziko chirurgické komplikácie(PE, intraabdominálne krvácanie, abdominálny absces, hematóm) - 0,5-1,6 % pri laparoskopickej splenektómii a 6 % pri konvenčnej splenektómii);
· Riziko nákazy je 3,3-5% (najnebezpečnejšia je pneumokoková septikémia) s úmrtnosťou do 50%.
Splenektómia zvyšuje riziko závažných infekcií spojených so Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacientom sa 2 až 4 týždne pred splenektómiou podá polyvalentná pneumokoková, meningokoková, Haemophilus influenzae typ b kapsulárna polysacharidová (PRP) konjugovaná vakcína proti tetanovému toxoidu (TT). U pacientov, ktorí dostávali rituximab v posledných 6 mesiacoch, nemusí byť očkovanie účinné.
Po operácii tromboprofylaxia s nízkymi dávkami nízkomolekulárnych heparínov; postupné zrušenie GCS podľa schémy opísanej vyššie, vakcína proti pneumokokom každých 5 rokov. Pacienti po splenektómii majú byť informovaní o riziku infekcií a potrebe akejkoľvek horúčkovej príhody užívať antibiotiká zo skupiny penicilínov alebo respiračných fluorochinolónov (levofloxacín); mali by byť tiež informovaní o riziku venózneho tromboembolizmu.
Obrázok 2. Algoritmus na liečbu steroid-refraktérnychWAIHA.
Rituximab.
Indikácie pre vymenovanie rituximabu:
rezistentné formy AIHA s narastajúcim počtom rôznych komplikácií;
odmietnutie splenektómie;
pokročilý vek s vysokým rizikom komplikácií prvej a druhej línie terapie;
Kontraindikácie splenektómie (masívna obezita, technické problémy), vysoké riziko venóznej tromboembólie.
Kontraindikácie pri vymenovaní rituximabu:
neznášanlivosť liekov;
aktívna hepatitída B a C;
akútna vírusová alebo bakteriálna infekcia.
Liečba"Posledný možnosť“ (Terapia zúfalstva)
Vysoká dávka cyklofosfamidu (50 mg/kg/deň počas 4 dní) sprevádzaná faktorom stimulujúcim kolónie bola účinná u 5 z 8 pacientov s vysoko refraktérnou teplou protilátkou AIHA.
Alemtuzumab sa ukázal ako účinný v liečbe malých skupín pacientov s refraktérnou AIHA, avšak pre svoju vysokú toxicitu sa považuje za poslednú možnosť v liečbe ťažkej idiopatickej AIHA refraktérnej na všetky predchádzajúce terapie.
Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek. Informácie o použití HSCT pri AIHA s teplými protilátkami sú obmedzené na jednotlivé prípady alebo malé skupiny, hlavne pri Evansovom syndróme s úplnou remisiou približne 60 % pri alogénnej a 50 % pri autológnej BMT.
podporná terapia.
Pacienti s AIHA môžu často vyžadovať balené transfúzie červených krviniek na udržanie klinicky prijateľných hladín hemoglobínu, aspoň kým nebude účinná špecifická liečba. Rozhodnutie o transfúzii závisí nielen od hladiny hemoglobínu, ale vo väčšej miere od klinického stavu pacienta a komorbidity (najmä CAD, vážnych chorôb pľúc), ich exacerbácia, rýchlosť rozvoja anémie, prítomnosť hemoglobinúrie alebo hemoglobinémie a iné prejavy závažnej hemolýzy.1 Pacientovi v kritickej klinickej situácii by sa nemala odoprieť transfúzia červených krviniek, a to ani v prípadoch, keď zistil sa nedostatok individuálnej kompatibility, pretože teplé autoprotilátky sú často pan-reaktívne. Zložky prvej krvnej skupiny obsahujúce erytrocyty kompatibilné s Rh možno bezpečne podávať v núdzových prípadoch, ak sú aloprotilátky (vyskytujúce sa u 12-40 % pacientov s AIHA) odôvodnene vylúčené na základe predchádzajúcej transfúznej anamnézy a/alebo pôrodníckej anamnézy ( ženy, ktoré nie sú tehotné a/alebo predchádzajúce transfúzie a muži bez transfúzie v anamnéze). U ostatných pacientov sa vykonáva rozšírená fenotypizácia s určením podskupín Rh (C,c,E,e), Kell, Kidd a S/s pomocou monoklonálnych protilátok IgM a výberom kompatibilnej hmoty červených krviniek na transfúziu. Vo výnimočných prípadoch sa na stanovenie aloprotilátok používajú metódy tepelnej autoadsorpcie alebo alogénnej adsorpcie. V každom prípade sa musí vykonať biologický test.
Algoritmus na liečbu AIHA teplými protilátkami je znázornený na obrázku 3.
Obrázok 3. Algoritmus na liečbu AIHA teplými protilátkami u dospelých 
Liečba sekundárnej AIHA.
AIHA s teplými protilátkami pri SLE.
Preferovanou terapiou prvej línie sú steroidy, poradie podávania je podobné ako pri primárnej AIHA (tabuľka 3).
Tabuľka 3 - Liečba sekundárnej AIHA
| choroba alebo stav | 1 riadok | 2 riadok | po riadku 2 | Posledná možnosť Posledná možnosť alebo terapia zúfalstva |
| Primárna AIHA | Steroidy | splenektómia, rituximab | Azatioprín, mykofenolátmofetil, cyklosporín, cyklofosfamid | Vysoká dávka cyklofosfamidu, alemtuzumabu |
|
B- a T-bunkové non-Hodgkinove lymfómy |
Steroidy |
Chemoterapia Rituximab (splenektómia pre lymfóm z buniek marginálnej zóny sleziny) |
||
|
Hodgkinov lymfóm |
Steroidy |
Chemoterapia | ||
| solídne nádory | Steroidy, chirurgická liečba | |||
| Dermoidná cysta vaječníkov | Ovariektómia | |||
| SLE | Steroidy | azatioprín | Mofetil mykofenolát | Rituximab, autológna transplantácia kostnej drene |
| nešpecifická ulcerózna kolitída | Steroidy | azatioprín | Celková kolektómia | |
| bežná variabilná imunodeficiencia | Steroidy, imunoglobulín G | Splenektómia | ||
| Autoimunitné lymfoproliferatívne ochorenia | Steroidy | Mykofenolát mofetil | Sirolimus | |
|
Alogénna TČM |
Steroidy | Rituximab | Splenektómia, infúzia T-lymfocytov | |
|
Transplantácia orgánu (pankreas)* |
Zrušenie imunosupresívnej liečby, steroidy |
Splenektómia | ||
| Interferón alfa | Zrušenie interferónu | Steroidy | ||
| Primárne ochorenie studených aglutinínov |
Ochrana proti chladu |
Rituximab, chlorambucil | Eculizumab, bortezomib | |
|
Paroxyzmálna studená hemoglobinúria |
Podporná starostlivosť | Rituximab |
Liekmi vyvolaná AIHA s teplými protilátkami. V súčasnosti sú najvýznamnejšími liekmi indukovanými AIHA tie, ktoré sú indukované liekmi CLL, najmä fludarabínom. AIHA sa môže vyvinúť počas alebo po užívaní liekov. AIHA vyvolaná fludarabínom môže byť život ohrozujúca. AIHA reaguje na steroidy, ale iba ½ pacientov je v remisii. Ďalšie významné prípady AIHA s teplými protilátkami sú spojené s terapiou interferónom-α, najmä pri liečbe hepatitídy C. Títo pacienti sa zvyčajne vyliečia po vysadení interferónu.
Manažment tehotenstva v AIHA. Kombinácia tehotenstva a autoimunitnej hemolytickej anémie je zriedkavá. Často hrozí potrat. Umelé prerušenie tehotenstva u väčšiny žien nie je indikované. Choroba počas tehotenstva u mnohých žien sa vyskytuje s ťažkými hemolytickými krízami a progresívnou anémiou. Existujú pozorovania opakujúcej sa autoimunitnej hemolytickej anémie s každým novým tehotenstvom. V takýchto prípadoch sa odporúča potrat a antikoncepcia. Uprednostňuje sa konzervatívny manažment pôrodu. Glukokortikoidy sú hlavnou liečbou autoimunitnej hemolytickej anémie. Pri exacerbácii ochorenia je potrebná veľká dávka prednizolónu - 1-2 mg / kg denne. Maximálna dávka u tehotných žien je neprijateľná, dokonca 70-80 mg / deň sa má podávať krátkodobo, berúc do úvahy záujmy plodu. Účinok liečby a možnosť zníženia dávky sa posudzuje podľa zastavenia poklesu hemoglobínu, zníženia teploty a zníženia slabosti. Dávka prednizolónu sa znižuje postupne, pomaly. Mimo krízy môže byť dávka oveľa menšia: 20-30 mg / deň. Udržiavacia dávka počas tehotenstva môže byť znížená na 10-15 mg/deň, ale má sa užívať počas tehotenstva.
Pri závažných exacerbáciách ochorenia je často potrebná transfúzna liečba. Krvné transfúzie by sa však mali predpisovať len zo zdravotných dôvodov (silná dýchavičnosť, šok, rýchly pokles hemoglobínu na 30-40 g/l). Hmotnosť erytrocytov sa vyberie podľa nepriameho Coombsovho testu. Transfúzia červených krviniek nie je metódou liečby autoimunitnej hemolytickej anémie, je to nevyhnutné opatrenie.
Pri nedostatočne účinnej medikamentóznej liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie sa splenektómia používa na odstránenie hlavného zdroja tvorby protilátok. Splenektómia je v tomto prípade menej účinná ako pri vrodenej hemolytickej anémii.
Pri sekundárnej AIHA manažment tehotenstva a prognóza do značnej miery závisia od základného ochorenia.
Zoznam základných liekov:
Glukokortikosteroidy (liečba prvej línie pre AIHA s teplými protilátkami):
metylprednizolón, tableta, 16 mg;
· metylprednizolón, injekcia, 250 mg;
Prednison, injekcia 30 mg/ml 1 ml;
prednizolón, tableta, 5 mg;
Monoklonálne protilátky (liečba druhej línie):
rituximab;
Antisekrečné lieky (sprievodná liečba pri liečbe glukokortikosteroidmi):
omeprazol;
rabeprazol;
Imunosupresíva (liečba druhej línie):
azatioprín;
· Cyklofosfamid;
mykofenolát mofetil;
· Cyklosporín.
Zoznam doplnkových liekov
Monoklonálne protilátky (terapia tretej línie, „záchranná“ terapia):
alemtuzumab;
Vakcíny:
· Polyvalentná pneumokoková vakcína.
Nesteroidné protizápalové lieky:
paracetamol;
· Ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2 ml.
Antihistaminiká:
· Chlorapyramín.
Antibakteriálne a antifungálne lieky:
cefalosporíny 4. generácie;
· amikacín;
ciprofloxacín;
levofloxacín;
· Meropenem;
imipeném;
flukonazol.
Antivírusové lieky:
acyklovir, krém na vonkajšie použitie;
acyklovir, tableta, 400 mg;
acyklovir, prášok na infúzny roztok;
valaciklovir;
alganciklovir;
ganciklovir;
famciklovir.
Riešenia používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy:
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% 500ml;
Roztok chloridu draselného pre intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
Manitol, injekcia 15 % -200,0;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml;
Chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 250 ml.
Antihypertenzíva:
amlodipín;
lisinopril;
nebivolol;
kaptopril.
Spazmolytiká:
· Drotaverín.
Vazopresory:
dopamín.
Antianemiká:
· Kyselina listová.
Krvné zložky:
· Leukofiltrovaná hmota erytrocytov.
Porovnávacia tabuľka liekov:
Zoznam liekov na ambulantnej a lôžkovej úrovni
| № | Droga | Dávkovanie |
Trvanie aplikácie |
úroveň dôkazy |
| Glukokortikosteroidy | ||||
| 1 | Prednizolón | predpísaná v počiatočnej dávke - 1 mg / kg denne (50 - 80 mg / deň) počas 1 - 3 týždňov, kým sa nezvýši hematokrit o viac ako 30% alebo hemoglobín o viac ako 100 g / l. Ak sa tento cieľ nedosiahne do 3 týždňov, má sa začať druhá línia liečby, pretože liečba kortikosteroidmi sa považuje za neúčinnú. Zvýšenie dávky prednizolónu na 2 mg/kg/deň (90–160 mg/deň) nezlepšuje výsledky liečby, čo vedie k rýchlemu rozvoju charakteristických závažných komplikácií. Ak sa dosiahne terapeutický cieľ, dávka prednizolónu sa zníži na 20-30 mg denne. Znížte dávku prednizolónu, začnite na 5-10 mg počas 2-3 dní a pokračujte, kým denná dávka nedosiahne 20-30 mg. Ďalej sa stiahnutie lieku uskutočňuje oveľa pomalšie - 2,5 mg počas 5-7 dní. Po dosiahnutí dávky pod 10-15 mg sa má rýchlosť vysadenia ďalej spomaliť: 2,5 mg každé 2 týždne, aby sa liek úplne zrušil. Táto taktika zahŕňa trvanie užívania prednizolónu 3-4 mesiace. Sleduje sa hladina hemoglobínu, retikulocytov. Ak v priebehu 3-4 mesiacov pri užívaní prednizolónu v dávke 5 mg denne pretrváva remisia, je potrebné pokúsiť sa liek úplne zrušiť. | Variabilné. Až 3-4 mesiace alebo viac pri nízkych dávkach | D |
| 2 | metylprednizolón | Podobne ako prednizón. Môže sa použiť aj na pulznú terapiu v dávkach 150-1000 mg intravenózne počas 1-3 dní | Podobne ako prednizolón | D |
| Monoklonálne protilátky | ||||
| 3 | Rituximab | 375 mg/m2 IV | v dňoch 1, 8, 15 a 22 | D |
| 4 | alemtuzumab | Intravenózne počas najmenej 2 hodín, 3 mg v deň 1, 10 mg v deň 2 a 30 mg v deň 3, za predpokladu, že každá dávka je dobre tolerovaná. V budúcnosti je odporúčaná dávka na použitie 30 mg denne 3-krát týždenne. za jeden deň. | Maximálna dĺžka liečby je 12 týždňov. | D |
| Imunosupresíva | ||||
| 5 | azatioprín | 100–150 mg/deň alebo 1–2,5 mg/deň dlhodobo | 4-6 mesiacov Udržiavacia terapia (25 mg každý druhý deň) môže následne trvať od 4 mesiacov do 5-6 rokov | D |
| 6 | cyklofosfamid | 100 mg/deň | Dlhodobo pod kontrolou KLA, OAM do celkovej dávky 3-4g | D |
| 7 | Cyklosporín A | 5 mg/kg/deň počas 6 dní, potom až do 3 mg/kg/deň (hladiny cyklosporínu v krvi v rozmedzí 200-400 pg/ml) | Dlhodobo pod kontrolou koncentrácie liečiva | D |
| 8 | Mykofenolát mofetil | Počiatočná dávka 500 mg/deň, zvýšená na 1000 mg/deň | od 2 do 13 mesiacov | D |
Iné typy liečby: splenektómia (liečba druhej línie).
Indikácie pre odborné poradenstvo: pozri ambulantnú úroveň.
Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu:
príznaky dysfunkcie orgánov;
Porušenie životných funkcií, ktoré sú priamou hrozbou pre život pacienta.
Ukazovatele účinnosti liečby: pozri ambulantnú úroveň.
Ďalšie riadenie- výpis z nemocnice s odporúčaniami na ďalšiu liečbu v mieste bydliska pod dohľadom hematológa a iných odborníkov (pri výskyte sekundárnej AIHA, sprievodných ochorení).
Hospitalizácia
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
- 1) Klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie / vyd. V.G. Savčenková, 2014.-26 s. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. a kol. Guidelines on the management of drug-related imúnnej a sekundárnej autoimunitnej, hemolytickej anémie, 2012. 3) Lechner K, Jager U. How I treatment autoimmune hemolytic anemias in adult. Krv. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Výskyt a rizikové faktory relapsov pri idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii. J Med Associate Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Ako liečim autoimunitné hemolytické anémie u dospelých. Krv. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A a kol. Rituximab pri autoimunitnej hemolytickej anémii a imunitnej trombocytopenickej purpure: belgická retrospektívna multicentrická štúdia. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O a kol. Multicentrická retrospektívna štúdia použitia rituximabu pri liečbe recidivujúcej alebo rezistentnej teplej hemolytickej anémie. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab v liečbe refraktérnych autoimunitných cytopénií u dospelých. hematologická. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. a kol. Liečba autoimunitných hemolytických anémií, Haematologica, október 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D a kol. Rituximab je účinnou a bezpečnou terapeutickou alternatívou u dospelých s refraktérnou a ťažkou autoimunitnou hemolytickou anémiou. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M a kol. Úspešná liečba rituximabom a mykofenolátmofetilom refraktérnej autoimunitnej hemolytickej anémie po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek pre dyskeratózu vrodenú v dôsledku mutácie TINF2. Detská transplantácia. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Výskyt a rizikové faktory relapsov pri idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii. J Med Associate Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Ako liečim autoimunitné hemolytické anémie u dospelých. Krv. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Lieková terapia autoimunitnej hemolytickej anémie. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimunitná hemolytická anémia. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Porovnávacia odpoveď na splenektómiu pri Coombs-pozitívnej autoimunitnej hemolytickej anémii s alebo bez pridruženého ochorenia. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM a kol. Laparoskopická splenektómia pre hematologické ochorenia: predbežná analýza vykonaná v talianskom registri laparoskopickej chirurgie sleziny (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Riziko infekcie a smrti u pacientov po splenektómii. J Infect. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevencia a manažment infekcií u pacientov bez sleziny. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG a kol. Imunitné anémie u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou liečených fludarabínom, cyklofosfamidom a rituximabom – výskyt a prediktory. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, a kol. Riziko imunitnej trombocytopenickej purpury a autoimunitnej hemolytickej anémie medzi 120 908 americkými veteránmi s infekciou vírusom hepatitídy C. Arch Intern.Med. 2009; 169 (4): 357-363.
Informácie
SKRATKY POUŽITÉ V PROTOKOLE:
| BP - | arteriálny tlak |
| AIGA - | autoimunitná hemolytická anémia |
| ALT - | alanínaminotransferáza |
| AST - | alanínaminotransferáza |
| HIV - | vírus AIDS |
| GGTP - | gamaglutamyltranspeptidáza |
| ELISA - | spojený imunosorbentný test |
| CT - | CT vyšetrenie |
| LDH - | laktátdehydrogenáza |
| INR - | medzinárodný normalizovaný pomer |
| MRI - | Magnetická rezonancia |
| NHL - | non-Hodgkinove dymfómy |
| UAC - | všeobecný rozbor krvi |
| OAM - | všeobecný rozbor moču |
| UAR - | prevádzkové a anestetické riziko |
| PNG - | paroxyzmálna nočná hemoglobinúria |
| PTI - | protrombínový index |
| KPR - | kardiopulmonálna resuscitácia |
| SMP - | núdzový |
| TKM - | transplantácia kostnej drene |
| TSH - | trombotická trombocytopenická purpura |
| UHF - | ultravysokofrekvenčné prúdy |
| UZDG - | ultrazvuková dopplerografia |
| ultrazvuk - | ultrasonografia |
| BH - | rýchlosť dýchania |
| Tep srdca - | tep srdca |
| CNS - | centrálny nervový systém |
| HLL - | chronická lymfocytová leukémia |
| FGDS - | fibrogastroduodenoscopy |
| EKG - | elektrokardiografia |
| MRI - | zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie |
| CAIHA- | Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu |
| cd- | zhluk diferenciácie |
| DAT- | Priamy Coombsov test |
| Hb- | hemoglobínu |
| Ht - | hematokrit |
| WAIHA- | Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami |
Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Turgunova Lyudmila Gennadievna - doktorka lekárskych vied, profesorka Republikánskeho štátneho podniku na REM "Karaganda State Medical University", vedúca Katedry terapeutických disciplín Fakulty kontinuálneho profesionálneho rozvoja, hematologička.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, predsedníčka mimovládnej organizácie "Kazachstan Society of Hematologists", audítorka LLP "Centrum hematológie".
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidát lekárskych vied, hematológ, Hematologické centrum LLP.
4) Khan Oleg Ramualdovich - asistent Katedry terapie postgraduálneho vzdelávania, hematológ (RSE on REM Research Institute of Cardiology and Internal Diseases).
5) Satbayeva Elmira Maratovna – kandidátka lekárskych vied, RSE na REM „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po S.D. Asfendiyarovi“, vedúca katedry farmakológie.
Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: Nie
Zoznam recenzentov:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, vedúca kurzu hematológie, JSC "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania".
Príloha 1
Zoznam liekov, ktoré môžu spôsobiť autoimunitnú hemolýzu alebo viesť k detekcii protilátok proti erytrocytom
| č. p / p | Medzinárodný nechránený názov |
| 1. | acetaminofén |
| 2. | Acyclovir |
| 3. | Amoxicilín |
| 4. | Amfotericín B |
| 5. | Ampicilín |
| 6. | Kyselina acetylsalicylová |
| 7. | Carbimazol |
| 8. | karboplatina |
| 9. | Cefazolin |
| 10. | cefixím |
| 11. | cefotaxím |
| 12. | cefotetán |
| 13. | Cefoxitín |
| 14. | Cefpir |
| 15. | ceftazidím |
| 16. | cefuroxím |
| 17. | Chloramfenikol |
| 18. | chlórpromazín |
| 19. | Ciprofloxacín |
| 20. | Cisplatina |
| 21. | diklofenak |
| 22. | Etodolac |
| 23. | etambutol |
| 24. | fenoprofén |
| 25. | flukonazol |
| 26. | Hydralazín |
| 27. | ibuprofén |
| 28. | Imatinib |
| 29. | inzulín |
| 30. | izoniazid |
| 31. | Ofloxacín |
| 32. | Melfalan |
| 33. | Merkaptopurín |
| 34. | metotrexát |
| 35. | naproxén |
| 36. | Norfloxacín |
| 37. | oxaliplatina |
| 38. | Piperacilín |
| 39. | ranitidín |
| 40. | streptokináza |
| 41. | streptomycín |
| 42. | Sulfasalazín |
| 43. | Sulindak |
| 44. | tetracyklín |
| 45. | Tikarcilín |
| 46. | Thiopental sodný |
| 47. | Co-trimoxazol |
| 48. | vankomycín |
| 49. | fludarabín |
| 50. | kladribín |
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilných aplikácií"MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Príručka terapeuta" sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Autoimunitná hemolytická anémia je rad ochorení získaného alebo vrodeného charakteru, spôsobených porušením niektorých vnútrobunkových mechanizmov, pri ktorých vlastný imunitný systém pacienta začne vnímať erytrocyty (červené krvinky) ako cudzie telesá a aktívne ich ničí.
Spomedzi všetkých hemolytických anémie sú najbežnejším typom autoimunitné anémie. Dôsledky deštrukcie červených krviniek vedú k závažné komplikácie v práci všetkých orgánov a ťažko sa korigujú. Preto prognóza autoimunitnej hemolytickej anémie niekedy nie je upokojujúca.
Klasifikácia a príznaky autoimunitnej hemolytickej anémie
V klasifikácii tohto typu anémie je nasledujúca distribúcia.
Podľa typu vývoja ochorenia sa určujú symptomatické a idiopatické formy autoimunitnej hemolytickej anémie. Idiopatická forma ochorenia je nezávislá a vyvíja sa bez viditeľných abnormalít v tele. Symptomatická anémia je dôsledkom závažných ochorení – chronickej hepatitídy, lymfogranulomatózy, leukémie, lymfocytovej leukémie, či lupus erythematosus. K ochoreniam, ktoré vyvolávajú rozvoj autoimunitnej hemolytickej anémie, patria aj myelómy, lymfosarkómy, nádorové procesy a deficit imunitných funkcií.
V tehotenstve vedie k rozvoju tejto formy ochorenia aj konflikt medzi Rh faktorom a krvnou skupinou matky a dieťaťa.
Pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa v krvi vytvárajú protilátky, ktoré ničia červené krvinky. Proces môže prebiehať v akútnej a chronickej fáze.
Symptómy autoimunitnej hemolytickej anémie akútnej formy sú vyjadrené horúčkou, palpitáciami. Pacienti majú slabosť, dýchavičnosť, bedrové a bolesti hlavy. Choroba je sprevádzaná žltačkou a vracaním.
Pri chronickej autoimunitnej hemolytickej anémii sú príznaky vyhladené. Telo si zvykne na prítomnosť hypoxie a nezistí patológie. Keď sa však protilátky hromadia, periodicky sa vyskytujú exacerbácie ochorenia s príslušnými príznakmi. Takéto exacerbácie sa nazývajú hemolytické krízy.
V prognóze autoimunitnej hemolytickej anémie môžu existovať abnormality vo fungovaní pečene a sleziny. Orgány sa zväčšujú a sú bolestivé pri palpácii. Existuje hemolytická žltačka.
Diagnóza ochorenia
Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie je založená na prítomnosti klinického a hematologického obrazu deštrukcie erytrocytov a prítomnosti protilátok na ich povrchu, stanoveného pomocou Coombsovho testu.
Podrobný krvný test u pacientov dáva zvýšenú ESR indikátor a normálne alebo mierne zvýšené hladiny hemoglobínu. Zároveň sa znižuje počet erytrocytov, objavujú sa aj ich mladé jadrové formy (retikulocytóza). Krvné doštičky sa zvyčajne pozorujú v normálnom rozmedzí. V biochemickom krvnom teste dochádza k zvýšeniu bilirubínu, čo je spojené so zvýšenou rýchlosťou deštrukcie červených krviniek.
Exacerbácia ochorenia ukazuje zvýšenie počtu leukocytov v krvi.
Pri diagnostike sa autoimunitná hemolytická anémia odlišuje od chorôb spojených s nedostatkom enzýmov a od dedičná mikrosférocytóza.
Liečba autoimunitnej hemolytickej anémie
V liečbe ochorenia dominuje užívanie kortikosteroidných hormonálnych liekov. V súčasnosti je to najviac efektívna metóda liečba autoimunitnej hemolytickej anémie, pretože znižuje tvorbu protilátok a normalizuje úroveň imunitnej odpovede pacienta.
V závislosti od stavu pacienta je predpísané vhodné dávkovanie liekov. Počas akútnej fázy je prednizolón predpísaný v dennej dávke 60-80 mg. V prípade potreby sa zvýši na 100 mg alebo viac, rýchlosťou 1,5-2 mg na 1 kg hmotnosti pacienta. Je možné použiť podobné dávky iných glukokortikoidov. Aby sa predišlo abstinenčnému syndrómu, po zlepšení stavu sa dávka pomaly znižuje. Liečba tohto ochorenia krvi je dlhý proces a je potrebné vykonávať udržiavaciu terapiu približne 2-3 mesiace. Denná dávka lieku počas tohto obdobia je 10 mg. Terapia sa vykonáva dovtedy, kým sa nedosiahne negatívny Coombsov test.
V niektorých prípadoch sa autoimunitná hemolytická anémia lieči imunosupresívami. Rozvoj ťažkých kríz si vyžaduje použitie infúznej terapie (fyziologické roztoky) a transfúzie krvi (transfúzia darcovskej hmoty erytrocytov). Okrem toho pri ťažké formy choroby využívajú transfúzie krvnej plazmy, hemodialýzu a plazmaferézu.
Niekedy sa vyskytujú prípady odporu voči hormonálna liečba sprevádzané častými akút klinické prejavy. Pri absencii odpovede na prebiehajúcu lekársku korekciu a chirurgická intervencia- splenektómia. Splenektómia je chirurgické odstránenie sleziny, ktorá je hlavným miestom deštrukcie červených krviniek. Okrem toho po splenektómii klesá obsah protilátok proti červeným krvinkám v krvi pacienta.
Žiaľ, pri súčasnej úrovni rozvoja medicíny nie je prognóza autoimunitnej hemolytickej anémie vždy priaznivá.
29.08.2017
Hemolytická anémia je skupina chorôb dedičnej a získanej povahy, pri ktorých dochádza k deštrukcii červených krviniek vo vnútri buniek a ciev. Autoimunitná anémia je stav, pri ktorom imunitný systém vníma svoje vlastné červené krvinky ako nepriateľské a bojuje s nimi. Podľa štatistík sa choroba vyskytuje u 1 zo 75 tisíc ľudí.
Autoimunitné hemolytické anémie sa delia na 2 typy – izoimunitné a autoimunitné. Ochorenie sa vyskytuje v akútnej a chronickej forme. Anémia sa delí na symptomatické a idiopatické typy. Prvá možnosť sa vyskytuje na pozadí patológií, ktoré narúšajú fungovanie imunitných síl - s akútnou leukémiou, lupus erythematosus, chronickou hepatitídou, lymfogranulomatózou, reumatoidnou artritídou, cirhózou. Ak produkcia autoprotilátok nie je spojená so žiadnou patológiou, potom je diagnostikovaná druhá možnosť - idiopatická hemolytická anémia.
Podstata patologického procesu sa redukuje na poruchu funkcie imunokompetentných buniek, ktoré akceptujú erytrocytový antigén ako nepriateľa a produkujú proti nemu autoprotilátky. Autoprotilátky sa viažu na červené krvinky a ničia ich. K deštrukcii červených krviniek dochádza väčšinou v pečeni, slezine a kostnej dreni. V závislosti od typu autoprotilátok sa rozlišujú tieto typy hemolytickej anémie:
- s neúplnými tepelnými aglutinínmi;
- s tepelnými hemolyzínmi;
- s úplnými studenými aglutinínmi;
- s aglutinínmi zameranými na normoblasty v kostnej dreni;
- s dvojfázovými hemolyzínmi.
Každá z uvedených foriem ochorenia je charakterizovaná svojim priebehom, znakmi prejavov a diagnózou. Častejšia je autoimunitná anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi (70 – 80 % všetkých anémií hemolytického typu).
Vedecká podstata anémie hemolytického typu
Podľa vedeckej interpretácie sa kosáčikovitá anémia a iné typy hemolytickej anémie spúšťajú v dôsledku oslabenia imunitného systému T-supresora, ktorý je zodpovedný za autoagresiu. V dôsledku toho sa aktivuje B-systém imunity, ktorý produkuje protilátky na boj proti nezmeneným antigénom rôznych orgánov. Autoagresiu podporujú aj zabíjači T-lymfocytov. Produkované protilátky sú imunoglobulíny, vo väčšine prípadov - z triedy G, v zriedkavých prípadoch - A a M. Imunoglobulíny sú zamerané proti špecifickým antigénom. Erytrocyt, na ktorom sú prenášané protilátky, je zničený makrofágmi. Čím viac protilátok je na jeho povrchu, tým rýchlejšie sa zničí.
Symptómy a diagnostika hemolytickej anémie
Ako je uvedené vyššie, autoimunitná anémia sa prejaví príznakmi v závislosti od typu, ale existujú aj také bežné znakyčo naznačuje, že v tele nie je niečo v poriadku.
Akútny vývoj hemolytickej anémie je sprevádzaný slabosťou, búšením srdca a dýchavičnosťou, bolesťou v srdci, zriedkavo v dolnej časti chrbta. Teplota pacienta stúpa, dochádza k zvracaniu, skléra a koža zožltnú.
Chronický priebeh anémie nespôsobuje vážne nepohodlie, ako v akútnej forme, pozoruje sa však ťažká žltačka, zväčšuje sa veľkosť sleziny a pečene.
Anémia (anémia) môže mať normochrómny a hyperchrómny charakter, počas exacerbácie sa v krvi zistí zvýšenie počtu nezrelých erytrocytov (retikulocytóza). Testy periférnej krvi odhalia normoblasty, mikrosférocytózu alebo makrocytózu erytrocytov. ESR je zvyčajne zvýšená. Ak ochorenie prebieha v akútnej forme, potom sa počet leukocytov zvýši, v chronickej forme - normálne. Počet krvných doštičiek sa nemení.
Ak má pacient Fischer-Evensov syndróm, potom sa vyššie uvedené príznaky kombinujú s autoimunitnou trombocytopéniou. U väčšiny pacientov je znížená osmotická rezistencia červených krviniek, čo je spôsobené zvýšením počtu mikrosférocytov v periférnej krvi. Bilirubín je zvýšený, rovnako ako stercobilín vo výkaloch.
Aglutíny neúplného tepelného typu sa zisťujú pomocou Coombsovho testu s antiglobulínovým sérom. Pomocou vhodných antisér špecifikujte triedu imunoglobulínov. Ak je na erytrocytoch menej ako 500 molekúl IgG a Coombsov test je negatívny, potom je tento stav zvyčajne charakteristický pre akútnu hemolýzu v anamnéze alebo pre chronickú formu autoimunitnej hemolytickej anémie.
Diagnóza sa stanoví po obdržaní všetkých výsledkov testov, ak sú príznaky hemolýzy a na červených krvinkách sa zistia autoprotilátky. Je potrebné odlíšiť autoimunitnú anémiu od hemolytickej anémie z nedostatku enzýmov, od dedičnej mikrosférocytózy.
Krvné testy odhalia hyper- alebo normochrómnu anémiu rôznej intenzity, normoblasty a retikulocytózu. Niekedy sa v krvnom nátere zistia mikrosférocyty. Na pozadí krízy sa zvyšuje počet leukocytov a ESR, zatiaľ čo krvné doštičky zostávajú normálne. V kostnej dreni sa odhalí hyperplázia erytoidného zárodku. Zvýšený bilirubín v krvi.
Okrem všeobecných klinických príznakov autoimunitnej anémie musíte vedieť, ako sa každý typ ochorenia prejavuje samostatne. Nižšie sú uvedené hlavné príznaky a ako ich diagnostikovať.
Hemolytická anémia s teplými hemolyzínmi
Tento typ patológie je zriedkavý. Prejavuje sa hemoglobinúriou, moč sčernie. Choroba je akútna, potom ustúpi. Počas krízy sa slezina zväčšuje, zisťuje sa trombocytóza alebo retikulocytóza, zvyšuje sa voľná frakcia bilirubínu, v niektorých prípadoch Coombsov test dáva pozitívnu reakciu.
Autoimunitná anémia so studenými hemolyzínmi
Patológia prebieha v chronickej forme, začína zvýšením titra studených hemaglutinínov. Hlavným prejavom patológie, ako už názov napovedá, je vysoká citlivosť na chlad. Príznaky takejto choroby budú: zmena farby končekov prstov na modrastú alebo belavú, rovnakým spôsobom menia farbu uší a špičky nosa. V dôsledku porúch periférneho krvného obehu sa často diagnostikuje Raynaudov syndróm, trombóza, trofické zmeny, studená žihľavka, akrogangréna.
Na laboratórnu diagnostiku je potrebné darovať krv
Vazomotorické poruchy sú spojené s veľkými konglomerátmi aglutinovaných erytrocytov, ktoré sa pod vplyvom chladu tvoria vo vnútri ciev. Cévna stena sa spazmuje, vo vnútri buniek nastáva hemolýza. U niektorých ľudí to zvyšuje slezinu a pečeň. Čo sa týka krvných testov, zisťuje sa mierna anémia normo- alebo hyperchrómneho typu, retikulocytóza, krvné doštičky a leukocyty sú v norme, ESR je zvýšená, môžu sa objaviť príznaky hemoglobinúrie.
Charakteristickým znakom bude aglutinácia erytrocytov, ku ktorej dochádza pri izbovej teplote a zmizne zo zahrievania. Ak nie je možné vykonať imunologický test, potom sa hlavné závery vyvodia na základe provokatívneho testu s chladením. Test spočíva v stiahnutí prsta škrtidlom, jeho spustení do ľadovej vody, potom odoberú krvné sérum a vyhodnotia, aký vysoký bude obsah voľného hemoglobínu.
V porovnaní s paroxyzmálnou studenou hemoglobinúriou sa kríza autoimunitnej hemolytickej anémie tohto typu prejaví iba z hypotermie a so zmenou teploty (keď človek vstúpi do vykurovanej miestnosti) hemoglobinúria zmizne.
Príznaky spojené s anémiou za studena sa môžu prejaviť z akútne infekcie a hemoblastózy. Prognóza idiopatickej anémie je priaznivá, ale úplné uzdravenie sa neočakáva. Pokiaľ ide o symptomatickú formu, úspešnosť liečby závisí od závažnosti základného ochorenia.
Studená paroxyzmálna hemoglobinúria
Ide o zriedkavý typ hemolytickej anémie. Najčastejšie sa vyskytuje u detí. Po pobyte v zimnom období na ulici, bolesti svalov, hlavy, slabosť, horúčka stúpa, zimnica bije, môže sa vyskytnúť nevoľnosť až zvracanie. Moč stmavne, niekedy skléra a koža zožltnú. V analýzach sa zistí mierna anémia, zvýšený počet voľného bilirubínu, proteinúria, retikulocytóza a hemosiderinúria. Na konečné stanovenie diagnózy lekár predpíše diagnózu podľa Donath-Landsteinerovej metódy, kde sa dajú zistiť dvojfázové hemolyzíny.
Hemolytická anémia s erytroopsonínmi
Bolo dokázané, že pre krvinky existujú autoopsoníny. Na pozadí získanej hemolytickej anémie idiopatického typu, ako aj s cirhózou, leukémiou, hypoplastickou anémiou sa zisťuje fenomén autoerytrofagocytov. V tomto prípade získaná anémia prebieha v chronickej forme, keď sú dlhotrvajúce obdobia remisie nahradené krízou, pri ktorej moč tmavne, sliznice sú ikterické, zisťuje sa anémia, retikulocytóza, zvyšuje sa index nepriameho bilirubínu, v niektorých prípadoch sa zvyšuje slezina a pečeň.
Ak sa u pacienta so symptomatickou alebo idiopatickou hemolytickou anémiou zistia autoerytrofagocyty a neexistuje dôkaz o možnej prítomnosti inej formy hemolytickej anémie, potom súčasný stav možno pripísať hemolytickej anémii spôsobenej erytroopsonínmi. Na potvrdenie podozrení sa vykonáva test autoerytrofagocytózy v 2 verziách - priamej a nepriamej.
Imunohemolytická anémia
Stav nastáva po užití určitého druhu liekov. Niektorí lieky(sulfónamidy, chinín, tetracyklín a iné) môžu vyvolať hemolýzu. Účinné látky liekov tvoria zlúčeniny so špecifickými heteroprotilátkami, po ktorých sa pripájajú k červeným krvinkám, pripájajú kompliment, v dôsledku čoho sa membrána červených krviniek rozbije. Mechanizmus bol potvrdený detekciou komplementu na erytrocytoch pacientov na pozadí absencie imunoglobulínov. Pre imunohemolytickú anémiu je charakteristický akútny začiatok, vo vnútri ciev sú všetky príznaky hemolýzy - retikulocytóza, hemoglobinúria, zvýšená erytropoéza, zvýšenie hladiny voľného bilirubínu. Niekedy hemolytická kríza tohto typu anémie vedie k zlyhaniu obličiek.
Na pozadí užívania metyldopy a penicilínu prebieha hemolytická anémia inak. Napríklad, ak sa pacientovi injekčne podá 15 000 jednotiek penicilínu denne alebo viac, môže sa vyvinúť hemolytická anémia s intracelulárnou hyperhemolýzou. Okrem všeobecných klinické príznaky hemolytický syndróm u pacientov sa zistí pozitívny Coombsov test. Penicilín sa viaže na membránový antigén červených krviniek a vytvára komplex, proti ktorému telo vytvára protilátky. Ak pacient užíva metyldopu dlhodobo, môže sa vyvinúť hemolytický syndróm s príznakmi idiopatickej autoimunitnej anémie.
Hemolytická anémia spojená s mechanickými príčinami
Patológia sa začína rozvíjať, keď sú červené krvinky zničené, pohybujú sa pozdĺž deformovaných ciev alebo umelých ventilov. Vnútorná vrstva ciev sa mení pri malígnej hypertenzii, vaskulitíde, pričom sa aktivuje agregácia a adhézia krvných doštičiek, rovnako je to aj s tvorbou trombínu a systémom zrážania krvi.
Na pozadí tohto stavu dochádza k trombóze malých krvných ciev, stagnácii krvi, v dôsledku čoho sú červené krvinky zranené a fragmentované, ich časti sú detekované v krvnom nátere. Ako už bolo spomenuté vyššie, pri prechode protetickými chlopňami dochádza k deštrukcii erytrocytov a zisťuje sa aj anémia v dôsledku kalcifikovanej aortálnej chlopne.
Diagnóza sa stanovuje na základe príznakov anémie so zvýšenou mierou voľného bilirubínu, prítomnosťou schistocytov v krvnom nátere. Zohľadňuje sa aj hlavná patológia, ktorá spôsobila mechanickú hemolýzu.
Hemolyticko-uremický syndróm
Ďalším názvom tejto patológie je Gasserov syndróm alebo Moshkovichova choroba. Tento syndróm môže skomplikovať priebeh autoimunitnej hemolytickej anémie. Tento stav je charakterizovaný poruchou funkcie obličiek v dôsledku ich poškodenia, trombocytopéniou. Kapiláry sú poškodené a veľké nádoby, všetky orgány v ľudskom tele a systémy trpia, pozorujú sa zmeny v koagulograme.
Ako sa lieči autoimunitná anémia?
Ak je u pacienta podozrenie na autoimunitnú hemolytickú anémiu, liečba bude predpísaná až po presnej diagnóze a identifikácii formy patológie. Akútna forma získanej autoimunitnej anémie sa lieči prednizolónom. Látka je predpísaná na 60-80 mg denne, ak je to potrebné, zvýšenie dávky na 150 mg denne alebo viac, ak menšie dávky nedávajú požadovaný účinok.
Dávkovanie lieku predpisuje lekár
Denná dávka sa rozdelí na 3 dávky v pomere 3:2:1. Po skončení akútnej fázy anémie sa dávka prednizolónu postupne znižuje (každý deň o 2,5-5 mg), čím sa zvýši na polovicu pôvodnej dávky. V budúcnosti, aby nedošlo k hemolytickej kríze, sa dávka zníži o 2,5 mg na 4 dni, potom sa vezme mierne znížená dávka, ktorá sa po dlhšom období zníži. Toto pokračuje až do úplného vysadenia lieku.
Pri liečbe chronickej autoimunitnej anémie sa predpisuje 20 mg prednizónu a pri zlepšení stavu pacienta, čo potvrdia testy, sa prevedie na udržiavaciu dávku (do 10 mg denne). Studená hemaglutinínová anémia sa lieči podobne.
Pri liečbe autoimunitnej anémie termálnymi aglutinínmi a autoerytroopsonínmi sa niekedy pristupuje k splenektómii, ak sú pacienti rezistentní na liečbu kortikosteroidmi, alebo pri liečbe hormonálnymi látkami sú remisie veľmi krátke. Pri hemolytickej anémii s hemolyzínmi nemá zmysel vykonávať splenektómiu, pretože nezachráni pred hemolytickými krízami. Po zákroku sa však krízy vyskytujú menej často a rýchlo ich zastavia hormonálne lieky. Preto otázka vhodnosti splenektómie zostáva v kompetencii lekára.
Metotrexát je dostupný v ampulkách a tabletách.
Počas liečby refraktérnej autoimunitnej anémie sa okrem prednizolónu predpisujú imunosupresíva. Môže to byť Imuran, Metotrexát, Cyklofosfamid atď.
Pri ťažkej hemolytickej kríze je indikovaná transfúzia hmoty erytrocytov, ktorý sa vyberá pomocou Coombsovho testu. Na zníženie endogénnej intoxikácie je pacientovi predpísaný Polydez, Hemodez a iné prostriedky, ktoré odstraňujú toxíny.
Terapia hemolyticko-uremického syndrómu, ktorý môže skomplikovať už aj tak ťažký priebeh autoimunitnej anémie, spočíva v užívaní hormonálnych liekov, lekári predpisujú pacientom aj plazmaferézu a transfúziu erytrocytov (možno ich kryokonzervovať alebo umývať). Ďalšie možnosti liečby sú hemodialýza, čerstvá mrazená plazma.
Aj s komplexom moderné techniky a to znamená, že prognóza je často nepriaznivá. Preto má zmysel starať sa o svoje zdravie, absolvovať preventívne vyšetrenia a liečiť choroby včas.
Online testy
- Test drogovej závislosti (otázok: 12)
Či už ide o lieky na predpis, nelegálne drogy alebo voľnopredajné lieky, akonáhle sa stanete závislými, váš život sa začne točiť dole kopcom a ťaháte so sebou aj tých, ktorí vás milujú...
Čo je autoimunitná hemolytická anémia -
Oprávnený hemolytická anémia združuje skupinu získaných a dedičné choroby charakterizované zvýšením intracelulárnej alebo intravaskulárnej deštrukcie erytrocytov.
Autoimunitné hemolytické anémie Zahŕňajú formy ochorenia spojené s tvorbou protilátok proti vlastným antigénom erytrocytov.
Vo všeobecnej skupine hemolytických anémií sú častejšie autoimunitné hemolytické anémie. Ich frekvencia je 1 prípad na 75 000 – 80 000 obyvateľov.
Čo vyvoláva/príčiny autoimunitnej hemolytickej anémie:
Imunitná hemolytická anémia sa môže vyskytnúť pod vplyvom izo- a autoprotilátok proti erytrocytom a podľa toho sa delia na izoimunitné a autoimunitné.
Medzi izoimunitné patrí hemolytická anémia novorodencov v dôsledku inkompatibility v systéme ABO a Rh medzi matkou a plodom, potransfúzna hemolytická anémia.
Pri autoimunitnej hemolytickej anémii dochádza k rozpadu imunologickej tolerancie na nezmenené antigény vlastných erytrocytov, niekedy na antigény, ktoré majú determinanty podobné erytrocytom. Protilátky proti takýmto antigénom sú schopné interagovať s nezmenenými antigénmi vlastných erytrocytov. Nekompletné tepelné aglutiníny sú najbežnejším typom protilátok, ktoré môžu spôsobiť rozvoj autoimunitnej hemolytickej anémie. Tieto protilátky patria do IgG, zriedkavo - do IgM, IgA.
Imunitné hemolytické anémie sa delia na izoimunitné a autoimunitné. Sérologický princíp diferenciácie autoimunitných hemolytických anémií umožňuje rozlíšiť formy spôsobené nekompletnými tepelnými aglutinínmi, termálnymi hemolyzínmi, studenými aglutinínmi, bifázickými studenými hemolyzínmi (Donat-Landsteinerov typ) a erytroopsonínmi. Niektorí autori rozlišujú formu hemolytickej anémie s protilátkami proti antigénu normoblastov kostnej drene.
Podľa klinického priebehu sa rozlišujú akútne a chronické varianty.
Existujú symptomatické a idiopatické autoimunitné hemolytické anémie. Symptomatická autoimunitná anémia sa vyskytuje na pozadí rôznych ochorení sprevádzaných poruchami v imunokompetentnom systéme. Najčastejšie sa vyskytujú pri chronickej lymfocytovej leukémii, lymfogranulomatóze, akútnej leukémii, systémovom lupus erythematosus, reumatoidnej artritíde, chronickej hepatitíde a cirhóze pečene. V prípadoch, keď výskyt autoprotilátok nemožno spájať so žiadnym patologickým procesom, hovorí sa o idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii, ktorá predstavuje asi 50 % všetkých autoimunitných anémií.
K tvorbe autoprotilátok dochádza v dôsledku porušenia v systéme imunokompetentných buniek, ktoré vnímajú antigén erytrocytov ako cudzí a začnú proti nemu produkovať protilátky. Po fixácii autoprotilátok na erytrocytoch sú tieto zachytené bunkami retikulohistiocytového systému, kde dochádza k ich aglutinácii a rozpadu. Hemolýza erytrocytov sa vyskytuje hlavne v slezine, pečeni a kostnej dreni. Autoprotilátky proti erytrocytom patria do rôznych typov.
Podľa sérologického princípu sa autoimunitné hemolytické anémie delia na niekoľko foriem:
- anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi
- anémia s tepelnými hemolyzínmi
- anémia s úplnými studenými aglutinínmi
- anémia s dvojfázovými hemolyzínmi
- anémia s aglutinínmi proti normoblastom kostnej drene
Každá z týchto foriem má niektoré znaky v klinickom obraze, priebehu a sérologickej diagnózy. Najčastejšia anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi, ktorá predstavuje 70 - 80 % všetkých autoimunitných hemolytických anémií.
Patogenéza (čo sa stane?) počas autoimunitnej hemolytickej anémie:
Podstatou autoimunitných procesov je, že v dôsledku oslabenia T-supresorového systému imunity, ktorý riadi autoagresiu, sa aktivuje B-systém imunity, ktorý syntetizuje protilátky proti nezmeneným antigénom. rôzne telá. Na realizácii autoagresie sa podieľajú aj zabíjači T-lymfocytov. Protilátky sú imunoglobulíny (Ig), najčastejšie patriace do triedy G, menej často - M a A; sú špecifické a namierené proti konkrétnemu antigénu. Medzi IgM patria najmä studené protilátky a dvojfázové hemolyzíny. Erytrocyt nesúci protilátky je fagocytovaný makrofágmi a zničený v nich; možná lýza erytrocytov za účasti komplementu. Protilátky triedy IgM môžu spôsobiť aglutináciu erytrocytov priamo v krvnom obehu a protilátky triedy IgG môžu ničiť erytrocyty iba v makrofágoch sleziny. Vo všetkých prípadoch prebieha hemolýza erytrocytov tým intenzívnejšie, čím viac protilátok je na ich povrchu. Bola opísaná hemolytická anémia s protilátkami proti spektrínu.
Príznaky autoimunitnej hemolytickej anémie:
S akútnym nástupom autoimunitnej hemolytickej anémie sa u pacientov rýchlo zvyšuje slabosť, dýchavičnosť a búšenie srdca, bolesť v oblasti srdca, niekedy v krížoch, horúčka a vracanie, intenzívna žltačka. V chronickom priebehu procesu je zaznamenaný relatívne uspokojivý zdravotný stav pacientov dokonca aj s hlbokou anémiou, často ťažkou žltačkou, vo väčšine prípadov zväčšením sleziny, niekedy pečene, striedaním období exacerbácie a remisie.
Anémia je normochrómna, niekedy hyperchrómna, s hemolytickými krízami, ktoré sa zvyčajne vyznačujú ťažkou alebo stredne ťažkou retikulocytózou. V periférnej krvi sa nachádza makrocytóza a mikrosferocytóza erytrocytov, možný je výskyt normoblastov. ESR je vo väčšine prípadov zvýšená. Obsah leukocytov v chronickej forme je normálny, v akútnej sa vyskytuje leukocytóza, niekedy dosahuje vysoké čísla s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava. Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny.
Pri Fisher-Evensovom syndróme sa autoimunitná hemolytická anémia kombinuje s autoimunitnou trombocytopéniou. V kostnej dreni je posilnená erytropoéza, megaloblasty sa detegujú len zriedka. U väčšiny pacientov je osmotická rezistencia erytrocytov znížená, čo je spôsobené značným počtom mikrosférocytov v periférnej krvi. V dôsledku voľnej frakcie sa zvyšuje obsah bilirubínu a zvyšuje sa aj obsah stercobilínu vo výkaloch.
Nekompletné tepelné aglutiníny sa detegujú pomocou priameho Coombsovho testu s polyvalentným antiglobulínovým sérom. Pri pozitívnom teste s použitím antisér na IgG, IgM a pod. sa upresní, do ktorej triedy imunoglobulínov patria zistené protilátky. Ak je na povrchu červených krviniek menej ako 500 fixovaných molekúl IgG, Coombsov test je negatívny. Tento jav sa bežne vyskytuje u pacientov s chronická forma autoimunitná hemolytická anémia alebo akútna hemolýza. Coombsovo negatívne sú aj prípady, keď sú protilátky patriace k IgA alebo IgM fixované na erytrocytoch (vo vzťahu ku ktorým je polyvalentné antiglobulínové sérum menej aktívne).
Približne v 50% prípadov idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémie sa súčasne s výskytom imunoglobulínov fixovaných na povrchu erytrocytov zistia protilátky proti vlastným lymfocytom.
Hemolytická anémia spôsobená tepelnými hemolyzínmi, je zriedkavé. Je charakterizovaná hemoglobinúriou s čiernym močom, striedaním období akútnej hemolytickej krízy a remisií. Hemolytická kríza je sprevádzaná rozvojom anémie, retikulocytózy (in jednotlivé prípady trombocytóza) a zväčšená slezina. Zvyšuje sa hladina voľnej frakcie bilirubínu, hemosiderinúria. Pri liečbe darcovských erytrocytov papaínom je možné u pacientov detegovať monofázové hemolyzíny. Niektorí pacienti majú pozitívny Coombsov test.
Hemolytická anémia v dôsledku studených aglutinínov(ochorenie studeným hemaglutinínom) má chronický priebeh. Vyvíja sa s prudkým zvýšením titra studených hemaglutinínov. Existujú idiopatické a symptomatické formy ochorenia. Hlavným príznakom ochorenia je nadmerne zvýšená citlivosť na chlad, ktorá sa prejavuje zmodraním a zbelením prstov na rukách a nohách, uší a špičky nosa. Poruchy periférny obeh viesť k rozvoju Raynaudovho syndrómu, tromboflebitídy, trombózy a trofických zmien až po akrogangrénu, niekedy studenú žihľavku. Výskyt vazomotorických porúch je spojený s tvorbou veľkých intravaskulárnych konglomerátov z aglutinovaných erytrocytov počas ochladzovania, po ktorých nasleduje spazmus cievnej steny. Tieto zmeny sú kombinované so zvýšenou prevažne intracelulárnou hemolýzou. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu pečene a sleziny. Stredne závažná normochromická alebo hyperchrómna anémia, retikulocytóza, normálne množstvo leukocyty a krvné doštičky, zvýšenie ESR, mierne zvýšenie hladiny voľnej frakcie bilirubínu, vysoký titer kompletných chladových aglutinínov (zistených aglutináciou v slanom médiu), niekedy príznaky hemoglobinúrie. Charakteristická je aglutinácia erytrocytov in vitro, ku ktorej dochádza pri izbovej teplote a pri zahriatí mizne. Nemožné vykonať imunologické testy diagnostická hodnota získava provokačný test s chladením (v krvnom sére získanom z prsta zviazaného turniketom po jeho spustení do ľadovej vody sa zistí zvýšený obsah voľného hemoglobínu).
Pri studenej hemaglutinínovej chorobe, na rozdiel od paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie, dochádza k hemolytickej kríze a vazomotorickým poruchám iba z hypotermie tela a hemoglobinúria, ktorá sa začala v chladných podmienkach, sa zastaví, keď sa pacient presunie do teplej miestnosti.
Symptómový komplex charakteristický pre ochorenie studeného hemaglutinínu sa môže vyskytnúť na pozadí rôznych akútnych infekcií a niektorých foriem hemoblastóz. Pri idiopatických formách ochorenia nie je pozorované úplné zotavenie, pri symptomatických formách závisí prognóza najmä od závažnosti základného procesu.
Paroxyzmálna studená hemoglobinúria je jednou zo zriedkavých foriem hemolytickej anémie. Postihuje ľudí oboch pohlaví, častejšie deti.
U pacientov s paroxyzmálnou studenou hemoglobinúriou sa po prechladnutí môže objaviť celková nevoľnosť, bolesti hlavy, tela a iné. nepohodlie. Nasleduje zimnica, horúčka, nevoľnosť a zvracanie. Moč sčernie. Zároveň sa niekedy zistí žltačka, zväčšenie sleziny a vazomotorické poruchy. Na pozadí hemolytickej krízy pacienti vykazujú miernu anémiu, retikulocytózu, zvýšenie obsahu voľnej frakcie bilirubínu, hemosiderinúriu a proteinúriu.
Konečná diagnóza paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie je stanovená na základe zistených dvojfázových hemolyzínov podľa Donat-Landsteinerovej metódy. Nie je charakterizovaná autoaglutináciou erytrocytov, ktorá sa neustále pozoruje pri studenej hemaglutinácii.
Hemolytická anémia spôsobená erytroopsonínmi. Existencia autoopsonínov v krvných bunkách je všeobecne uznávaná. Pri získanej idiopatickej hemolytickej anémii, cirhóze pečene, hypoplastickej anémii s hemolytickou zložkou a leukémii bol zistený fenomén autoerytrofagocytózy.
Získaná idiopatická hemolytická anémia, sprevádzaná pozitívnym fenoménom autoerytrofagocytózy, má chronický priebeh. Obdobia remisie, niekedy trvajúce značnú dobu, sú nahradené hemolytickou krízou charakterizovanou ikterom viditeľných slizníc, stmavnutím moču, anémiou, retikulocytózou a zvýšením nepriamej frakcie bilirubínu, niekedy zvýšením sleziny a pečene .
Pri idiopatickej a symptomatickej hemolytickej anémii je dôkaz autoerytrofagocytózy pri absencii údajov naznačujúcich prítomnosť iných foriem autoimunitnej hemolytickej anémie dôvodom na ich prisudzovanie hemolytickej anémii spôsobenej erytroopsonínmi. Diagnostický test autoerytrofagocytózy sa vykonáva v priamej a nepriamej verzii.
Imunohemolytická anémia spojené s užívaním drog. Rôzne lekárske prípravky(chinín, dopegyt, sulfónamidy, tetracyklín, tseporín atď.), ktoré môžu spôsobiť hemolýzu, vytvárať komplexy so špecifickými heteroprotilátkami, následne sa usadzovať na erytrocytoch a prichytávať na seba komplement, čo vedie k narušeniu membrány erytrocytov. Tento mechanizmus hemolytickej anémie vyvolanej liekmi je potvrdený detekciou komplementu na erytrocytoch pacientov v neprítomnosti imunoglobulínov na nich. Anémia je charakterizovaná akútnym začiatkom s príznakmi intravaskulárnej hemolýzy (hemoglobinúria, retikulocytóza, zvýšenie obsahu voľnej frakcie bilirubínu, zvýšená erytropoéza). Na pozadí hemolytickej krízy sa niekedy vyvinie akútne zlyhanie obličiek.
Hemolytická anémia, ktorá sa vyvíja s vymenovaním penicilínu a metyldopy, prebieha trochu inak. Zavedenie 15 000 jednotiek alebo viac penicilínu denne môže viesť k rozvoju hemolytickej anémie, charakterizovanej intracelulárnou hyperhemolýzou. Spolu so všeobecnými klinickými a laboratórnymi príznakmi hemolytického syndrómu sa zisťuje aj pozitívny priamy Coombsov test (zistené protilátky súvisia s IgG). Penicilín, viažuci sa na antigén membrány erytrocytov, tvorí komplex, proti ktorému sa v tele vytvárajú protilátky.
Pri dlhodobom používaní metyldopy sa u niektorých pacientov vyvinie hemolytický syndróm, ktorý má znaky idiopatickej formy autoimunitnej hemolytickej anémie. Zistené protilátky sú identické s termálnymi aglutinínmi a patria k IgG.
Hemolytická anémia spôsobená mechanickými faktormi, je spojená s deštrukciou červených krviniek počas ich prechodu cez zmenené cievy alebo cez umelé chlopne. Zmeny cievneho endotelu pri vaskulitíde, malígne arteriálnej hypertenzie; súčasne sa aktivuje adhézia a agregácia krvných doštičiek, ako aj systém zrážania krvi a tvorby trombínu. Rozsiahla stáza krvi a trombóza malých krvných ciev (DIC) sa vyvíja s traumatizáciou červených krviniek, v dôsledku čoho sú fragmentované; v krvnom nátere sa nachádzajú početné fragmenty erytrocytov (schistocyty). Červené krvinky sú tiež zničené, keď prechádzajú cez umelé chlopne (častejšie s viacventilovou korekciou); opísal hemolytickú anémiu na pozadí senilnej kalcifikovanej aortálnej chlopne. Diagnóza je založená na príznakoch anémie, zvýšení koncentrácie voľného bilirubínu v krvnom sére, prítomnosti schistocytov v nátere periférnej krvi a symptómoch základného ochorenia, ktoré spôsobilo mechanickú hemolýzu.
(Moshkovichova choroba, Gasserov syndróm) môže skomplikovať priebeh autoimunitnej hemolytickej anémie. Ochorenie autoimunitnej povahy je charakterizované hemolytickou anémiou, trombocytopéniou, poškodením obličiek. Diseminované lézie krvných ciev a kapilár sú zaznamenané so zapojením takmer všetkých orgánov a systémov, výrazné zmeny v koagulograme, charakteristické pre DIC.
Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie:
Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie dať na základe prítomnosti klinických a hematologických príznakov hemolýzy a detekcie autoprotilátok na povrchu erytrocytov pomocou Coombsovho testu (pozitívny takmer v 60 % autoimunitných hemolýz). Odlíšte ochorenie od dedičnej mikrosférocytózy, hemolytickej anémie spojenej s nedostatkom enzýmov.
V krvi - normochromická alebo stredne hyperchromická anémia rôznej závažnosti, retikulocytóza, normoblasty. V niektorých prípadoch sa mikrosférocyty nachádzajú v krvných náteroch. Počas hemolytickej krízy sa môže zvýšiť počet leukocytov. Počet krvných doštičiek je zvyčajne v normálnom rozmedzí, ale môže sa vyskytnúť trombocytopénia. ESR je výrazne zvýšená. V kostnej dreni je výrazná hyperplázia erytroidného zárodku. Obsah bilirubínu v krvi sa spravidla zvyšuje v dôsledku nepriameho.
Liečba autoimunitnej hemolytickej anémie:
Pri akútnych formách získanej autoimunitnej hemolytickej anémie sa prednizolón predpisuje v dennej dávke 60-80 mg. Pri neefektívnosti sa môže zvýšiť na 150 mg alebo viac. Denná dávka liečiva sa rozdelí na 3 časti v pomere 3:2:1. S ústupom hemolytickej krízy sa dávka prednizolónu postupne znižuje (2,5-5 mg denne) na polovicu pôvodnej. Ďalšie zníženie dávky lieku, aby sa predišlo recidíve hemolytickej krízy, sa uskutočňuje v dávke 2,5 mg počas 4-5 dní, potom v menších dávkach a v dlhších intervaloch až do úplného vysadenia lieku. Pri chronickej autoimunitnej hemolytickej anémii stačí predpísať 20-25 mg prednizolónu a po zlepšení celkového stavu pacienta a indikátorov erytropoézy prejsť na udržiavaciu dávku (5-10 mg). Pri chorobe studeného hemaglutinínu je indikovaná podobná liečba prednizolónom.
Splenektómiu pri autoimunitnej hemolytickej anémii spojenej s termálnymi aglutinínmi a autoerytroopsonínmi možno odporučiť len pacientom, u ktorých je liečba kortikosteroidmi sprevádzaná krátkymi remisiami (do 6-7 mesiacov) alebo je na ňu rezistencia. U pacientov s hemolytickou anémiou spôsobenou hemolyzínmi splenektómia nezabráni hemolytickým krízam. Sú však pozorované menej často ako pred operáciou a je ľahšie ich zastaviť pomocou kortikosteroidných hormónov.
Pri refraktérnej autoimunitnej hemolytickej anémii možno v kombinácii s prednizolónom použiť imunosupresíva (6-merkaptopurín, imuran, chlórbutín, metotrexát, cyklofosfamid atď.).
V štádiu hlbokej hemolytickej krízy sa používajú transfúzie hmoty erytrocytov, vybrané pomocou nepriameho Coombsovho testu; na zníženie ťažkej endogénnej intoxikácie sú predpísané gemodez, polydez a iné detoxikačné činidlá.
Liečba hemolyticko-uremického syndrómu, ktorý môže skomplikovať priebeh autoimunitnej hemolytickej anémie, zahŕňa kortikosteroidné hormóny, čerstvo zmrazenú plazmu, plazmaferézu, hemodialýzu, transfúziu premytých alebo kryokonzervovaných červených krviniek. Napriek použitiu komplexu moderných terapeutických činidiel je prognóza často nepriaznivá.
Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte autoimunitnú hemolytickú anémiu:
Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Autoimunitnej hemolytickej anémii, jej príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a diéte po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vyšetrí vás, preštuduje vonkajšie znaky a pomôže identifikovať chorobu podľa príznakov, poradí vám a poskytne potrebnú pomoc a stanoví diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.
Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.
(+38 044) 206-20-00
Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, ich výsledky určite zoberte na konzultáciu s lekárom. Ak štúdie nie sú ukončené, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.
ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznaky choroby a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv príznaky choroby. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Ak to chcete urobiť, musíte to urobiť niekoľkokrát do roka byť vyšetrený lekárom nielen na predchádzanie hroznej chorobe, ale aj na udržanie zdravého ducha v tele a celkovo v tele.
Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium byť neustále informovaný o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané poštou.
Iné choroby zo skupiny Choroby krvi, krvotvorných orgánov a jednotlivé poruchy imunitného mechanizmu:
| Anémia z nedostatku B12 |
| Anémia spôsobená poruchou syntézy využitím porfyrínov |
| Anémia v dôsledku porušenia štruktúry globínových reťazcov |
| Anémia charakterizovaná prenášaním patologicky nestabilných hemoglobínov |
| Anémia Fanconi |
| Anémia spojená s otravou olovom |
| aplastická anémia |
| Autoimunitná hemolytická anémia |
| Autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi |
| Autoimunitná hemolytická anémia s úplnými studenými aglutinínmi |
| Autoimunitná hemolytická anémia s teplými hemolyzínmi |
| Choroby ťažkého reťazca |
| Werlhofova choroba |
| von Willebrandova choroba |
| Di Guglielmova choroba |
| Vianočná choroba |
| Marchiafava-Micheliho choroba |
| Rendu-Oslerova choroba |
| Ochorenie ťažkého reťazca alfa |
| gama choroba ťažkého reťazca |
| Shenlein-Henochova choroba |
| Extramedulárne lézie |
| Vlasatobunková leukémia |
| Hemoblastózy |
| Hemolyticko-uremický syndróm |
| Hemolyticko-uremický syndróm |
| Hemolytická anémia spojená s nedostatkom vitamínu E |
| Hemolytická anémia spojená s nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH) |
| Hemolytická choroba plodu a novorodenca |
| Hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením červených krviniek |
| Hemoragické ochorenie novorodenca |
| Malígna histiocytóza |
| Histologická klasifikácia Hodgkinovej choroby |
| DIC |
| Nedostatok faktorov závislých od K-vitamínu |
| Nedostatok faktora I |
| Nedostatok faktora II |
| Nedostatok faktora V |
| Nedostatok faktora VII |
| Nedostatok faktora XI |
| Nedostatok faktora XII |
| Nedostatok faktora XIII |
| Anémia z nedostatku železa |
| Vzorce progresie nádoru |
| Imunitné hemolytické anémie |
| Ploštica pôvod hemoblastóz |
| Leukopénia a agranulocytóza |
| Lymfosarkómy |
| Lymfocytóm kože (Caesariho choroba) |
| Lymfocytóm lymfatických uzlín |
| Lymfocytóm sleziny |
| Choroba z ožiarenia |
| Pochodová hemoglobinúria |
| Mastocytóza (leukémia zo žírnych buniek) |
| Megakaryoblastická leukémia |
| Mechanizmus inhibície normálnej hematopoézy pri hemoblastózach |
| Mechanická žltačka |
| Myeloidný sarkóm (chlorom, granulocytárny sarkóm) |
| mnohopočetný myelóm |
| Myelofibróza |
| Porušenie koagulačnej hemostázy |
| Dedičná a-fi-lipoproteinémia |
| dedičná koproporfýria |
| Dedičná megaloblastická anémia pri Lesh-Nyanovom syndróme |
| Dedičná hemolytická anémia v dôsledku zhoršenej aktivity enzýmov erytrocytov |
| Dedičný nedostatok aktivity lecitín-cholesterol acyltransferázy |
Čítanie 3 min. Zobrazenia 217
Autoimunitná hemolytická anémia je autoagresívne ochorenie, pri ktorom dochádza k zániku červených krviniek v dôsledku nekontrolovanej tvorby protilátok proti vlastným červeným krvinkám. Najčastejšie toto ochorenie postihuje ženy. Tento typ anémie sa diagnostikuje nie na základe krvného testu. Ochorenie sa ťažko lieči použitím imunosupresív a často sa musí odstrániť slezina.
Dôvody rozvoja choroby
Nie je úplne stanovené, čo spôsobuje rozvoj hemolytickej anémie. Hlavným provokujúcim faktorom je tvorba protilátok proti vlastným erytrocytom, ktoré telo vníma ako cudzie antigény. Anémia sa môže vyskytnúť ako komplikácia nasledujúcich chorôb:
- chronická agresívna hepatitída;
- hemoblastóza;
- zhubné novotvary;
- nešpecifická ulcerózna kolitída.
Okrem toho sa môže vyvinúť autoimunitná anémia v dôsledku užívania beta-laktámových antibiotík (Ceftriaxone, Augmentin, Amoxiclav, Penicilin). Vzhľad anémie sa pozoruje počas exacerbácie mykoplazmy a cytomegalovírusová infekcia.
Odrody a príznaky choroby
Existujú nasledujúce typy hemolytickej anémie:
Ako často si robíte krvný test?
Možnosti hlasovania sú obmedzené, pretože vo vašom prehliadači je zakázaný JavaScript.
Len na predpis ošetrujúceho lekára 30%, 667 hlasov
Raz za rok a myslím, že stačí 17%, 372 hlasovať
Najmenej dvakrát do roka 15 %, 323 hlasovať
Viac ako dvakrát ročne, ale menej ako šesťkrát 11 %, 248 hlasov
Sledujem svoje zdravie a beriem raz za mesiac 7%, 151 hlas
Obávam sa tohto postupu a snažím sa neprekročiť 4%, 96 hlasov
21.10.2019
- symptomatické, vyvíjajúce sa na pozadí rôznych chorôb;
- idiopatické, vyvolané dôvodmi, ktoré nemožno preukázať.
Všetky prejavy anémie nezávisia od etiologického faktora. Často je ochorenie charakterizované pomaly progresívnym priebehom. Medzi prvé príznaky autoimunitnej hemolytickej anémie patria:
- všeobecná slabosť;
- bolesť brucha;
- zvýšená telesná teplota;
- bolestivá bolesť v kĺboch.
Pri vyšetrovaní pacienta je výrazná bledosť kože, pribúdajúca žltačka, zväčšená pečeň a slezina.
Autoimunitná anémia často spôsobuje, že príznaky sa objavia náhle. Pacient sa začne sťažovať na zdravotný stav, ale pri vyšetrení lekár neodhalí žiadne zmeny. Medzi hlavné sťažnosti patria:
- zvýšená slabosť;
- pocit nedostatku vzduchu;
- kardiopalmus;
- zníženie pracovnej kapacity;
- nevoľnosť a zvracanie;
- závraty;
- bolesť hlavy;
- zvýšenie teploty až na 39 ° C;
- pás bolestivá bolesť v hornej časti brucha.
Diagnostika
Diagnóza ochorenia zahŕňa posúdenie sťažností pacienta, štúdium histórie ochorenia a laboratórne testy. Vyšetrenie vykonáva hematológ, reumatológ, infektológ, alergológ-imunológ a ďalší odborníci. Pri vyšetrení sa zistí bledosť kože a slizníc, zväčšená pečeň a slezina sú dobre palpované.
Medzi najdôležitejšie laboratórne testy patria:
- Všeobecná analýza krvi. Umožňuje zistiť zmenu pomeru rôznych typov leukocytov v súlade s ochorením, ktoré spôsobilo autoimunitnú anémiu. Idiopatická anémia je charakterizovaná zvýšením počtu monocytov a lymfocytov. Pri hypochrómnej anémii je koncentrácia hemoglobínu v membráne erytrocytov narušená.
- Analýza moču, ktorá odhaľuje hemoglobinúriu, urobilinémiu, proteinúriu.
- Chémia krvi. Zvýšenie celkového proteínu naznačuje zápalový proces; zvýšenie množstva nepriameho bilirubínu nastáva v dôsledku deštrukcie červených krviniek; zvýšenie sérového železa naznačuje vysokú mieru deštrukcie červených krviniek.
- Coombsov test. Takáto analýza sa vykonáva na detekciu protilátok v plazme, ktoré sú citlivé na erytrocyty. Ak je reakcia pozitívna, potom je diagnóza potvrdená.
Liečebné metódy
Ak je diagnostikovaná autoimunitná hemolytická anémia, liečba by mala byť komplexná. So symptomatickou formou anémie sa zbavia choroby, ktorá spôsobila jej vývoj. Ak je anémia idiopatická, potom sa používajú kortikosteroidy (glukokortikoidy), napríklad prednizolón. Liečba choroby sa uskutočňuje transfúziou premytých červených krviniek alebo celej krvi.
Detoxikácia krvi sa vykonáva aj na odstránenie produktov rozpadu červených krviniek. Hemolytickú autoimunitnú anémiu možno vyliečiť plazmaferézou, ktorá znižuje množstvo cirkulujúcich protilátok v krvi. Pri predpisovaní priamych a nepriamych antikoagulancií sa zabráni pravdepodobnosti vzniku DIC, ktorá sprevádza akútnu stratu krvi.
Ak sa manžel stal podráždeným
Tablety na diabetes
Tiež - je potrebná čiarka?
Ako sa vyrábajú počítačové hry?
Výklad snov zlato, prečo snívať o zlate, vo sne zlato
Cystitída uretrálna laváž Ako dať podkľúčový katéter
Horoskop prasa a tiger. Tiger - Prasa. Kompatibilita