Typy prístupu k hlavným tepnám. Prístup do podkľúčovej tepny

Jedna z hlavných podmienok prevádzky podkľúčová tepna (a. subclavia)- široký prístup, ktorý vyžaduje čiastočnú resekciu kľúčnej kosti alebo jej priesečníka.

Najčastejšie používaný oblúkovitý rez je Džanelidze alebo rez v tvare T pozdĺž I Petrovský(Obrázok 8-2).

Prístup cez Džanelidze

Rez poskytuje najlepšiu cestu k podkľúčovej tepne, keď prechádza do axilárna artéria.

Technika. Kožný rez začína 1-2 cm smerom von od sternoklavikulárneho kĺbu a siaha nad kľúčnu kosť ku korakoidnému výbežku lopatky. Odtiaľ je línia rezu otočená smerom nadol pozdĺž deltovo-pektorálnej drážky (sulcus deltoideopectoralis) cez dĺžku 5-6 cm koža a jej vlastná fascia sa odrežú vrstvu po vrstve (fascia colli propria) a čiastočne veľký prsný sval (t. pectoralis major). Na prednom povrchu kľúčnej kosti sa vypreparuje periost a malá časť kosti sa izoluje rašplou, ktorá sa pretína pílkou. Gigli.Ďalej sa vypreparuje zadná vrstva periostu a podkľúčový sval. (t. j. subclavius). V hĺbke rany najprv nájdu

Ryža. 8-2. Operatívne prístup do podkľúčovej tepny. 1 - podľa Petrovský, 2 - podľa Džanelidze.(Od: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M., 1996.)

Podviazanie krčných ciev sa vykonáva pri poraneniach arteriálnych a venóznych kmeňov, pri aneuryzmách, sekundárnom krvácaní v dôsledku flegmóny alebo ako preventívny obklad na zabránenie krvácania pri odstraňovaní rôznych nádorov krku.

Operácie krčných orgánov -F- 639

la podkľúčová žila (v. subclavia), nachádza sa v prednej časti predného svalu scalene [T. scalenus anterior). Pohybom predného skalenového svalu dovnútra spolu s bránicovým nervom sa nachádzajú v medziskalenovom priestore (spatium interscalenum) podkľúčová tepna; prechádzajú cez ňu bočné kmene brachiálny plexus. Na izoláciu distálnej časti podkľúčovej artérie pri jej prechode do axilárnej artérie sa vypreparuje klavipektorálna fascia. (fascia clavipectoralis), odkryte a prekrížte stredný okraj malého prsný sval (t. pectoralis minor) a tak sa priblížiť k neurovaskulárnemu zväzku laterálneho trojuholníka krku. Po ukončení operácie sa konce vypreparovaného podkľúčového svalu a periostu zošijú. Časti kľúčnej kosti sa porovnávajú a zaisťujú stehmi alebo ihlou na pletenie.

Prístup v tvare T Petrovský

Rez poskytuje širší prístup k podkľúčovej tepne pri jej výstupe spoza hrudnej kosti, ako aj v oblasti medziškálového priestoru (spatium interscalenum).

Technika. Vykoná sa rez v tvare T vrstva po vrstve do mäkkých tkanív. Horizontálna časť rezu, dlhá 10-14 cm, prebieha pozdĺž prednej plochy kľúčnej kosti a vertikálna časť klesá dole 5 cm od stredu predchádzajúceho rezu. Kľúčna kosť sa prepíli pílou Gigli v jeho strede. Podkľúčový sval sa prereže skalpelom. Ďalej sa tepna izoluje pomocou vyššie uvedenej metódy. Pri prístupe do podkľúčovej tepny vľavo,

A. Prístup k druhému segmentu podkľúčovej tepny

Kožný rez podľa B. V. Petrovského (horizontálny rez 10 cm dlhý, 1 cm nad kľúčnou kosťou a od stredu horizontálneho rezu v tvare T dole 5 cm) alebo podľa Yu.Yu Dzhanelidze (horizontálny rez vzdialený 1 cm od sternoklavikulárne kĺby, rovnobežné s kľúčnou kosťou a s jej stredom, potom 5 cm dlhé pozdĺž deltovo-pektorálnej drážky);

Disekcia fascie, pectoralis major, podkľúčových svalov, pílenie kľúčnej kosti a roztiahnutie jej koncov do strán;

Po stiahnutí podkľúčovej žily nadol a bránicového nervu mediálne sa rozdelí predný scalene sval;

Podkľúčová tepna, ležiaca medzi zväzkami brachiálneho plexu a kupolou pleury, je starostlivo izolovaná od okolitých tkanív.

b. Prístup k tretiemu segmentu podkľúčovej tepny.

Rez kože a podkožného tkaniva pozdĺž vodorovnej čiary vedenej rovnobežne s kľúčnou kosťou a 1 cm nad ňou od predného okraja trapézového svalu k zadnému okraju musculus sternocleidomastoideus;

Rez povrchovej fascie spolu so svalom, ktorý napína kožu krku po celej dĺžke kožného rezu;

Vlastná fascia krku sa otvorí pomocou ryhovanej sondy, potom sa vypreparuje stredná fascia krku medzi kľúčnou kosťou a spodným bruchom omohyoidného svalu;

Podkľúčová tepna, ktorá ide dolu predným skalenovým svalom dole na prvom rebre, je nájdená pulzáciou a izolovaná od tkanív.

Prístup k axilárnej tepne

A. Prístup k častiam I a II axilárnej tepny

kožný rez 5-7 cm dlhý, 1 cm pod a rovnobežný s kľúčnou kosťou. Začiatok rezu by mal zodpovedať hranici medzi vnútornou a strednou tretinou kľúčnej kosti. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová fascia a napínací sval;

Predná doska sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy

vlastnej fascie hrudníka sa laterálna saféna ramena uvoľní z fascie a stiahne sa von. Veľký prsný sval je rozrezaný rovnobežne s kľúčnou kosťou, jeho okraje sú oddelené;

Zadná platnička pectoralis propria a klavipektorálna fascia sú prerezané, po čom sa stáva viditeľný malý pectoralis sval;

Prvý segment a. subclavia sa hľadá medzi prvým rebrom a vnútorným okrajom m. pectoralis minor (zväzky plexus brachialis ležia laterálne, v. subclavia leží mediálne, medzi týmito útvarmi a a. subclavia posterior).

Druhý segment podkľúčovej artérie sa nachádza po disekcii rovnobežne s kľúčnou kosťou malého pectoralis svalu.

B. Prístup k tretiemu segmentu podkľúčovej tepny

Priamy prístup:

Kožný rez pozdĺž pokračovania vnútornej drážky ramena od spodného okraja veľkého prsného svalu po vrchol axilárnej jamky;

Vypreparuje sa podkožné tkanivo a povrchová fascia. Hustá axilárna fascia, pod ktorou leží axilárna žila, je vypreparovaná pozdĺž ryhovanej sondy. Axilárna žila je izolovaná tupo a stiahnutá na stranu, po ktorej sa axilárna artéria stáva viditeľnou.

Nepriamy prístup:

kožný rez dlhý 6-8 cm od vrcholu axilárnej jamky po konvexnosť tvorenú strednou hlavou m. biceps brachii;

Disekcia podkožného tkaniva, povrchovej fascie a fasciálneho puzdra m. biceps brachii. Posuňte jeho vnútornú hlavu smerom von a rozrežte ho pozdĺž drážkovanej sondy zadná stena fasciálne puzdro a so zameraním na stredný nerv izolujú axilárnu tepnu od tkanív.

Prístupy k brachiálnej tepne

A. Na ramene:

Aby sa zabránilo stlačeniu stredného nervu pooperačná jazva, je vhodné obnažiť brachiálnu artériu nie rezom pozdĺž projekčnej línie (vnútorná drážka ramena), ale vykročením 1 cm od nej smerom von, t.j. cez fasciálny plášť m. biceps brachii.

6 cm dlhý rez kože, podkožia, povrchovej fascie;

Predná stena fasciálneho obalu m. biceps brachii je narezaná. Potom sa sval stiahne smerom von. Potom sa pomocou ryhovanej sondy otvorí zadná stena fasciálneho puzdra m. biceps brachii, cez ktorú je viditeľný stredný nerv sprevádzajúci brachiálnu artériu.

Brachiálna artéria je izolovaná od okolitých tkanív. V čom

Malo by sa vziať do úvahy, že stredný nerv:

v hornej tretine ramena - leží mimo brachiálnej tepny;

v strednej tretine ramena - prekríži ho vpredu;

v dolnej tretine ramena - leží mediálne k brachiálnej tepne.

b. V loketnej jamke:

Kožný rez sa vedie od stredu kožného záhybu ulnárnej jamky až po bod 4 cm nad mediálnym kondylom humeru;

Safény sú starostlivo izolované a stiahnuté do strán alebo prekrížené medzi ligatúrami;

Po nájdení spodného okraja aponeurózy bicepsového svalu brachii ho prekrížia pomocou drážkovanej sondy. Brachiálna artéria sa nachádza medzi stredným nervom (umiestneným viac mediálne) a šľachou bicepsu brachii (umiestneného viac laterálne).

Vynález sa týka medicíny, menovite cievnej a neurochirurgie, a môže byť použitý pri liečbe pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií, ich patologickou tortuozitou a extravazálnou kompresiou. Podstata vynálezu spočíva vo vytvorení rezu v koži krku, stiahnutí vnútornej krčnej žily mediálne, stiahnutí preskalenického tkaniva smerom nahor a von, podviazaniu lymfatických kanálikov, stiahnutiu predného skalenového svalu s bránicovým nervom laterálne, podviazaniu a prekročenie vertebrálnej žily. V tomto prípade sa kožný rez s podkožným svalom krku vedie 1-2 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere. Sternálne a klavikulárne brucho sternokleidomastoidného svalu sa od seba odťahujú pomocou retraktora inštalovaného medzi nimi. Vnútorná jugulárna žila je stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo je stiahnuté smerom nahor a von. Ľavý hrudný lymfatický kanál a pomocné lymfatické kanály sú podviazané a prekrížené. lymfatické cesty napravo. Scapulohyoidálny sval je stiahnutý smerom nahor a von, predný scaleneový sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne, vertebrálna žila je podviazaná a transekovaná. Použitie tohto vynálezu umožní adekvátnu mobilizáciu vertebrálnych aj podkľúčových artérií s možnosťou vykonávania rekonštrukčných zákrokov na nich.

Vynález sa týka medicíny, najmä neurochirurgie, a môže byť použitý pri liečbe pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií, ich patologickou tortuozitou a extravazálnou kompresiou.

Prvé chirurgické zákroky na vertebrálnych a podkľúčových tepnách sa datujú do roku 1958. Operácie pozostávali z bypassových zákrokov pri poškodení podkľúčovej tepny, endarterektómie z úst alebo bypassu okludovaného prvého segmentu - pri postihnutí stavca. tepna v patologickom procese. Prístup k artériám bol realizovaný torako- alebo sternotómiou pri poškodení podkľúčovej artérie a cervikotorakálnym rezom so sternotómiou do úrovne tretieho rebra pri zásahoch na vertebrálnej artérii.

Nevýhodou týchto operácií bol traumatický prístup, ktorý spôsoboval vysoký výskyt pooperačných komplikácií a mortalitu.

Neskôr bolo navrhnuté vykonať plastickú operáciu tepien autovenóznou „náplasťou“ na tortuozitu alebo stenózu prvého segmentu vertebrálnej artérie supraklavikulárnym prístupom. Prístup pozostával z rezu cez kožu, platyzmu a hlbokú fasciu krku bezprostredne nad kľúčnou kosťou a rovnobežne s ňou, v projekcii jej mediálnej časti. Sternálna a klavikulárna hlava sternokleidomastoideálneho svalu sa pretínali. Preskalenové tukové tkanivo bolo stiahnuté laterálne. Brzdový nerv bol izolovaný a obalený tkanivom, aby sa zabránilo jeho možnému poškodeniu pri laterálnej trakcii. Vnútorná jugulárna žila bola mobilizovaná a predný scalene sval bol rozdelený. Boli vizualizované prvé a druhé časti podkľúčovej artérie, ako aj tyreocervikálny, kostocervikálny kmeň a vnútorná prsná artéria. Na mobilizáciu vertebrálnej artérie bola vertebrálna žila prebiehajúca pred artériou podviazaná a rozdelená.

Nevýhodou prístupu je vysoký stupeň komplikácie spôsobené úplným priesečníkom sternocleidomastoideus a predného scalene svalu.

Je známy prístup k proximálnemu segmentu vertebrálnej artérie, ktorý pozostáva z prekríženia klavikulárneho brucha m. sternocleidomastoideus a stiahnutia brucha hrudnej kosti mediálne. Navrhlo sa resekovať predný scalene sval po častiach: od úrovne stavca C4 po prvé rebro kaudálne s excíziou svalových vlákien prechádzajúcich medzi kmeňmi brachiálneho plexu. Pozornosť bola venovaná povinnému podviazaniu hrudného lymfatického kanálika v prípade poškodenia.

Nevýhodou tohto prístupu je, že čiastočné prekríženie m. sternocleidomastoideus môže viesť k zníženiu pohyblivosti hlavy (ohýbanie, nakláňanie, otáčanie do strany) v pooperačné obdobie; priesečník predného skalenového svalu - k možnému poškodeniu bránicového nervu s rozvojom paralýzy bránice a hypoventilácie pľúc a pri súčasnom priesečníku m. sternocleidomastoideus - k obmedzeniu pohyblivosti v krčnej chrbtici.

Neskôr sa zlepšil prístup k prvému segmentu vertebrálnej artérie a arteria carotis communis pre aplikáciu vertebrálno-spoločnej anastomózy. Navrhlo sa neprekrížiť sternocleidomastoideus, ale roztiahnuť obe jeho brušká do strán s vnútornou jugulárnou žilou a vagusom stiahnutými laterálne. V oblasti chirurgického prístupu bola prerezaná dolná artéria štítnej žľazy. Sympatický kmeň, ktorý sa nachádza za spoločnou karotídou a predstavuje „reťazec“ ganglií, je orientačným bodom vertebrálnej artérie. Izolácia vertebrálnej artérie musí byť vykonaná so špeciálnou jemnosťou, aby nedošlo k poškodeniu sympatický kmeň, čo môže viesť k vzniku Hornerovho syndrómu v pooperačnom období. Vertebrálna artéria sa mobilizuje proximálne k ústam - pôvod podkľúčovej artérie, a distálne - k miestu, kde sa nad ňou „roztiahne“ šľacha m. longus colli, ešte predtým, ako vertebrálna artéria vstúpi do foramenu priečneho výbežku. stavec C6. V prípade „prekrývania“ priečneho výbežku stavca C-6 so šľachou m. longus colli umožňuje jeho priesečník dodatočnú mobilizáciu prvého segmentu vertebrálnej artérie. Pri rekonštrukcii proximálneho segmentu vertebrálnej artérie s jej implantáciou do II segmentu podkľúčovej artérie alebo vetvy tyreocervikálneho kmeňa autori ešte čiastočne prekrížia m. sternocleidomastoideus a úplne predné scalene svaly pre lepšiu vizualizáciu arteria subclavia.

Nevýhodou tohto prístupu je nemožnosť adekvátnej mobilizácie druhého segmentu podkľúčovej tepny a manipulácie s ním v dôsledku vytvorenia „úzkeho“ kanála a „zasahujúcej“ laterálne umiestnenej vnútornej jugulárnej žily a jej traumatický charakter pri implantácia vertebrálnej artérie do druhého segmentu podkľúčovej artérie alebo vetvy štítnej žľazy - krčného kmeňa.

Najbližší prístup k navrhovanému je ten, ktorý sa nazýva anterolaterálny. Rez v koži a podkožnom svale krku sa vedie pozdĺž inferomediálneho okraja sternocleidomastoideus na 6 cm, ak je to potrebné, je predĺžený laterálne pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti, t.j. V tvare "G". „Prístup“ sa uskutočňuje medzi sternocleidomastoidným svalom laterálne a vnútornou jugulárnou žilou mediálne. Preskalenové tkanivo sa stiahne smerom nahor a von. Omohyoidný sval, dolná artéria štítnej žľazy, hrudný lymfatický kanál vľavo a akcesorické lymfatické kanáliky vpravo sú rozdelené na prevenciu lymforey v pooperačnom období. Predný scalene sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila je podviazaná a rozdelená. Po vykonaní vyššie uvedeného sa vizualizuje prvý segment vertebrálnej artérie, jej ústa, ako aj prvý a druhý segment podkľúčovej artérie. Na mobilizáciu distálneho úseku prvého segmentu vertebrálnej artérie pred vstupom do kanála priečneho výbežku stavca C6 je potrebné disekovať aponeurózu m. longus colli v pozdĺžnom smere. V niektorých prípadoch (~10 %) však vertebrálna artéria vstupuje do kanála priečnych výbežkov nad stavcom C6, zatiaľ čo sa nachádza na prednej vetve priečneho výbežku stavca C6 a je zhora pokrytá longus colli sval. V takýchto prípadoch pri prekročení svalu longus colli je možné poškodenie vertebrálnej artérie počas izolácie distálneho segmentu jej prvého segmentu. Počas predoperačného vyšetrenia je dôležité zistiť úroveň vstupu vertebrálnej artérie do kanála priečnych procesov. Zvlášť treba dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu kmeňa sympatiku a hviezdicového ganglia, tesne priliehajúceho k vertebrálnej artérii, čo môže viesť k vytvoreniu perzistujúceho Hornerovho syndrómu v pooperačnom období - P.215-219].

Tento prístup však neumožňuje adekvátnu mobilizáciu druhého segmentu podkľúčovej tepny a manipuláciu s ním v dôsledku vytvorenia „úzkeho“ kanála a „prekážajúceho“ laterálneho sternokleidomastoideálneho svalu, napríklad pri operáciách, ako je replantácia vertebrálnej artérie do arteria subclavia alebo jej vetiev, transpozícia arteria subclavia do arteria carotis communis. Okrem toho je metóda pomerne traumatická.

Cieľom navrhovaného vynálezu je zvýšiť všestrannosť spôsobu prístupu k vertebrálnym a podkľúčovým artériám s minimálnou traumou.

Problém je riešený spôsobom, ktorý spočíva v tom, že kožný rez s podkožným svalom krku sa vedie 1-2 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere, sternálne a klavikulárne brucho sternoklavikulárneho svalu - mastoidný sval je odtiahnutý od seba pomocou retraktora inštalovaného medzi nimi, vnútorná jugulárna žila je stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo je stiahnuté smerom nahor a von, hrudný lymfatický kanál vľavo a pomocný lymfatický kanál kanály na pravej strane sú podviazané a prekrížené, omohyoidný sval je stiahnutý smerom nahor a von, predný scaleneový sval s Brzdový nerv je stiahnutý laterálne a potom je vertebrálna žila podviazaná a rozdelená.

Príklad 1. Pacient B., 70 rokov, sa po prijatí sťažoval na neustále závraty, neistú chôdzu a pády pri chôdzi. 9 mesiacov pred hospitalizáciou utrpela ischemickú cievnu mozgovú príhodu v vertebrobazilárnej oblasti. V neurologickom stave: horizontálny nystagmus malého rozsahu pri pohľade doľava. Adiadochokinéza v ľavej ruke. Potácanie pri chôdzi. V polohe Romberg je kývanie, s tendenciou klesať doľava so zatvorenými očami. Testy prstov sa vykonávajú so zámerom a švihom ľavou rukou. MRI mozgu: v zadných dolných častiach ľavej hemisféry cerebellum je oblasť gliálno-cystickej reštrukturalizácie mozgového tkaniva 15x18 mm. Angiogramy ukazujú výraznú stenózu (až 80%) ústia ľavej vertebrálnej artérie, slučku jej prvého segmentu. Bolo rozhodnuté o operačnom výkone - resekcii slučky prvého segmentu vertebrálnej artérie vľavo s jej previazaním a uložením vertebrálno-subklaviálnej anastomózy. Prístup k tepne bol uskutočnený kožným rezom podkožným svalom krku 2 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7 cm v laterálnom smere. Sternálne a klavikulárne brucho sternocleidomastoideus sa odtiahli od seba pomocou retraktora nainštalovaného medzi nimi. Vnútorná jugulárna žila bola stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo bolo zatiahnuté smerom nahor a von. Na prevenciu lymforey v pooperačnom období bol podviazaný hrudný lymfatický kanál. Scapulohyoidný sval bol stiahnutý smerom nahor a von, predný scaleneový sval s bránicovým nervom bol stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila bola podviazaná a prerezaná. Bol vizualizovaný prvý segment vertebrálnej artérie, jej ústie, ako aj prvý a druhý segment podkľúčovej artérie. Sympatické vlákna obklopujúce vertebrálnu artériu boli vypreparované, „zúženie“ nad ním bolo odstránené - kompresia artérie bola eliminovaná, ale zostalo výrazné ohnutie artérie, čo zmenilo hemodynamiku, čo vyžadovalo resekciu arteriálnej slučky a aplikáciu a. vertebrálno-subklaviálna anastomóza.

V skorom pooperačnom období bol zaznamenaný vznik mierneho ľavostranného Hornerovho syndrómu. Pri kontrolnom vyšetrení, 8 mesiacov po operácii, sa závažnosť závratov znížila, chôdza sa stabilizovala, pády sa neopakovali, bola zaznamenaná regresia Hornerovho syndrómu vľavo. Pri duplexnom skenovaní hlavných tepien hlavy: priemer ľavej vertebrálnej tepny je 0,43 cm, jej priebeh je rovný, lineárna rýchlosť prietoku krvi je 25 cm/s.

Príklad 2. Pacient R., 58 rokov, sa pri prijatí sťažoval na záchvaty závratov a neistotu chôdze. V neurologickom stave: inštalácia nystagmus pri pohľade do strán. V Rombergovej polohe je vrávoranie bez zreteľnej lateralizácie. Testy prstov sa vykonávajú zámerne oboma rukami. Lokálne: pulzácia na radiálnych artériách D>S, systolický gradient krvný tlak na rukách D>S=50 mm Hg. Angiografické vyšetrenie odhalilo oklúziu prvého segmentu ľavej podkľúčovej tepny s perzistujúcim subclavian-vertebrálnym steal syndrómom vľavo. Padlo rozhodnutie podstúpiť operáciu – resekciu ľavej podkľúčovej tepny a podkľúčovú karotídu. Artéria bola sprístupnená vykonaním kožného rezu podkožným svalom krku 1,0 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 9 cm laterálne. Sternálne a klavikulárne brucho sternocleidomastoideus sa odtiahli od seba pomocou retraktora nainštalovaného medzi nimi. Vnútorná jugulárna žila bola stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo bolo zatiahnuté smerom nahor a von. Hrudný lymfatický kanál bol podviazaný. Scapulohyoidný sval bol stiahnutý smerom nahor a von, predný scaleneový sval s bránicovým nervom bol stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila bola podviazaná a prerezaná. Bol vizualizovaný prvý segment vertebrálnej artérie, jej ústie, ako aj prvý a druhý segment podkľúčovej artérie. Zistilo sa, že pulzácia druhého segmentu podkľúčovej tepny bola prudko oslabená. V súčasnej situácii bolo rozhodnuté vykonať transpozíciu podkľúčovej tepny do spoločnej krčnej tepny, pričom podkľúčová tepna prechádza pod vnútornú jugulárnu žilu.

Pooperačné obdobie prebiehalo hladko, gradient krvného tlaku v ramenách klesol na 10 mmHg. (D>S). Pri opätovnej hospitalizácii, 14 mesiacov po operácii, bola zaznamenaná regresia prejavov vertebrobazilárnej insuficiencie. Duplexné skenovanie: klavikulárna-spoločná anastomóza vľavo je zreteľná, prietok krvi v ľavej vertebrálnej artérii je antegrádny.

Vynaliezavá prístupová metóda bola použitá u 74 pacientov vo federálnej štátnej inštitúcii „3 Ústredná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po A. A. Višnevskom z ruského ministerstva obrany“.

Z toho: 11 podstúpilo transpozíciu podkľúčovej tepny do spoločnej krčnej tepny v dôsledku podkľúčno-vertebrálneho steal syndrómu spôsobeného kritickou stenózou alebo oklúziou prvého segmentu podkľúčovej tepny; 1. pacient podstúpil karotídno-podkľúčovú náhradu v dôsledku uzáveru podkľúčovej tepny v segmente II; 40 pacientov podstúpilo resekciu prvého segmentu vertebrálnej artérie s jeho preväzom a/alebo endarterektómiu z ústia vertebrálnej artérie s vertebrálno-subklaviánskou anastomózou v dôsledku hemodynamicky významnej slučky prvého segmentu vertebrálnej artérie a/alebo stenózy vertebrálnej artérie. ústie vertebrálnej artérie; U 3 pacientov bola resekovaná vertebrálna artéria replantovaná do: arteria carotis communis - v 2 prípadoch, tyreocervikálny trup - u 1; 18 pacientov podstúpilo periarteriálnu desympatizáciu s elimináciou extravazálnej kompresie prvého segmentu vertebrálnej artérie spôsobenej gangliom a/alebo vetvami kmeňa sympatiku tesne priliehajúcimi k vertebrálnej artérii; a v 1. prípade bolo resekované dodatočné krčné C7 rebro, čo spôsobilo extravazálnu kompresiu vertebrálnych a podkľúčových tepien v prvom segmente. V bezprostrednom pooperačnom období nebol zaznamenaný ani jeden prípad paralýzy bránice spôsobenej poškodením bránicového nervu. Dlhodobé výsledky (od 2 do 44 mesiacov pozorovania) potvrdzujú absenciu pohybových porúch v krčnej chrbtici.

Navrhovaný spôsob prístupu do podkľúčových a vertebrálnych artérií je teda univerzálny, keďže umožňuje adekvátnu mobilizáciu vertebrálnych aj podkľúčových artérií s možnosťou vykonávania rekonštrukčných zákrokov na nich a je nízkotraumatický.

Metóda prístupu k vertebrálnym a podkľúčovým artériám, vrátane rezu na koži krku, retrakcie vnútornej krčnej žily mediálne, retrakcie preskalenického tkaniva smerom nahor a von, podviazanie lymfatických kanálikov, retrakcia predného skalenového svalu s bránicovým nervom laterálne, podviazanie a priesečník vertebrálnej žily, vyznačujúci sa tým, že rez kože s podkožným svalom krku je vedený 1-2 cm nad a paralelne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere sa sternálne a klavikulárne brucho sternocleidomastoideus roztiahne s inštaláciou retraktora medzi nimi, vnútorná jugulárna žila je stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo je vtiahnuté nahor a von, hrudný lymfatický kanál vľavo a prídavné lymfatické kanály vpravo sú podviazané a prekrížené, omohyoidný sval je stiahnutý nahor a von, predný scaleneový sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne, vertebrálna žila je podviazaná a prekrížená.

VSTUPENKA 1

Hranice vpredu sú horný okraj očnice a vzadu je vonkajší okcipitálny výbežok a vrchol. nuchálna línia, strana – vrch. časová čiara parietálnej kosti. Vrstvy:

1) Koža v okcipitálnej oblasti je hrubšia ako v prednej časti; pokryté vlasmi; veľa mazové žľazy.

2) Podkožné tkanivo má vzhľad jednotlivých tukových hrčiek (husté vláknité mostíky). Tu: cievy a nervy. Cievy sú umiestnené nad aponeurózou, ich steny sú tesne spojené s vláknitými mostíkmi. Predná oblasť: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - koncové vetvy orbitálnej artérie. Tepny sú sprevádzané žilami a nervami. Nervy: frontálne, nadočnicové, vetvy tváre (k prednému svalu a musculus orbicularis oculi). Parietálne delenie: koncové vetvy a. temporalis superficialis, ţily rovnakého mena, n. auriculotemporalis (z vetvy 3 trojklanného nervu). Okcipitálna oblasť: aa. auricularis posterior occipitalis (z vonkajšej karotídy), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Lymfa. cievy prúdia do regiónu. uzly a arr. 3 gr.: 1 – povrchová príušná. 2 – za uchom. 3 – tylový. Lymfa na lebečnej klenbe. nie sú žiadne uzly.

3) Svalová - aponeurotická vrstva, pozostávajúca z predného svalu, okcipitálneho svalu vzadu a širokej platničky šľachy (šľachovej prilby). Prilba šľachy je tesne spojená s kožou, ale voľne spojená s periostom, takže rany na hlave sú často pozorované na klenbe lebky (keď sa odlupujú krycie tkanivá od periostu).

4) Vrstva voľnej vlákniny oddeľuje svaly a prilbu od periostu.

5) Periosteum je spojené s kosťami lebky voľným vláknom a pozdĺž línie stehu je s nimi pevne spojené. Kosti lebky pozostávajú z vonkajších a vnútorných dosiek, medzi ktorými je hubovitá látka. Žily kože a žily hubovitej vrstvy komunikujú so sínusmi dura mater cez žilové vývody.

V dôsledku prítomnosti spojení medzi extrakraniálnym a intrakraniálnym venóznym systémom je možný prenos infekcie z lebečnej vrstvy do mozgu. membrány s následným rozvojom meningitídy a iných ochorení.

Punkcia, cystotómia, cystostómia.

Prepichnutie. Indikácie. Retencia moču, keď katetrizácia nie je možná. Technika prevádzky. Pacient je umiestnený na chrbte, panva je mierne vyvýšená. Lokálna anestézia. Punkcia sa vykonáva striktne pozdĺž stredovej čiary 2 cm nad symfýzou. Používa sa tenká ihla (Bierova ihla). Po premiestnení kože nad symfýzou sa ihla vloží do hĺbky 6-8 cm ihla je striktne kolmá na povrch tela. Po vyprázdnení močového mechúra sa ihla odstráni a miesto vpichu sa namaže jódom.

Cystotómia - otvorenie močového mechúra. Indikácie. Kamene, nádory močového mechúra, prístup k prostate, poranenia močového mechúra, polypy močového mechúra. Pacient je umiestnený na chrbte, panva je vyvýšená. Lokálna infiltračná anestézia. Technika. močového mechúra To sa vykonáva katétrom alebo punkciou. Nižšia stredná incízia sa používa na disekciu kože, podkožného tkaniva a aponeurózy bielej čiary. Okraje priamych svalov sa odsunú od seba a otvorí sa priečna fascia. Preperitoneálne tkanivo a peritoneum sú tupo posunuté. Odkrytá predná stena brušnej dutiny. steh cez svalovú vrstvu 2 katgutovými niťami, kat. slúžiť ako držiaky. Medzi ligatúrami sa skalpelom pozdĺžne prereže stenu zhora nadol. Po operách. Intervenčná stena je zošitá katgutovými uzlami cez svalovú vrstvu. Do prevezikálneho priestoru sa vloží gumová drenáž a odstráni sa cez horný roh rany. Brušná stena je uzavretá vo vrstvách.

Cystostómia je vytvorenie močovej fistuly. Expozícia a otvorenie močového mechúra - ako pri cystotómii. Do otvoreného močového mechúra. je vložená drenážna trubica so skoseným koncom a dodatočnými bočnými otvormi. Rez v stene nad a pod trubicou je zošitý prerušovanými katgutovými stehmi. Drenáž je vyvedená v hornom rohu rany, zošitá po vrstvách.

Nikolaj Ivanovič Pirogov je zakladateľom topografickej anatómie. Prvýkrát som použil experiment na mŕtvole. Stanovil zákony vzťahov medzi krvnými cievami a fasciami, vytvoril rozsiahly atlas rezov a navrhol metódy priečnych, sagitálnych a čelných rezov zmrznutých tiel. Študoval anatomicky a funkčne: to znamená, že robil rezy v rôznych koncových polohách. Pred zmrazením som naplnil žalúdok, MP vodou a črevá vzduchom, čím som objasnil topografiu vonkajšieho orgánu. Navrhol kožno-plastické amputácie bérca, ktoré znamenali začiatok rozvoja osteoplastických operácií na končatinách. Zaviedol do praxe pokusy na zvieratách. N.I. Pirogov ovládal chirurgické techniky. Opísal polohu tepien a vrstvy, ktoré ich obklopujú. Zborník: „Kruhová anatómia kmeňov tepien a fascií“, „Kompletný kurz aplikovanej anatómie ľudského tela s kresbami (popisno-fyziologická a chirurgická anatómia)“, „Ilustrovaná topografická anatómia rezov v 3 smeroch cez zmrazené ľudské telo ", atď.

VSTUPENKA 3

^ AXILLAR REGION (REGIO AXILLARIS) Oblasť obsahuje mäkké tkanivo umiestnené v blízkosti ramenného kĺbu a hrudníka. Okraje: predné- spodný okraj veľkého prsného svalu; späť- spodný okraj m. latissimus dorsi a musculus teres major; vnútorná linka(podmienené), spájajúce okraje naznačených svalov na hrudi; externé- čiara spájajúca rovnaké okraje na vnútorný povrch rameno Pri abdukovanej končatine vyzerá oblasť ako jamka (alebo depresia) fossa axillaris, ktorá sa po odstránení kože, fascie, vlákna, ciev a nervov zmení na dutinu (cavum, s. spatium axilare).

VRSTVY. Kožené obsahuje veľké množstvo apokrinných a mazových žliaz.

^ Povrchová fascia Správna fascia (fascia axillaris)

Po odstránení vlastnej fascie sa obnažia svaly, ktoré obmedzujú axilárnu dutinu. Ten má tvar zrezaného štvorhranného ihlana so základňou smerujúcou nadol. Steny axilárna dutina vpredu- mm. veľký a malý prsný sval; zadné - mm.subscapularis,1atissimus dorsi a teres major; interné- bočná časť hrudníka (do štvrtého rebra vrátane), pokrytá m. externé - mediálny povrch humerus s krycím t. coracobrachialis a krátkou hlavou t.

V zadnej stene podpazušie medzi svalmi sú vytvorené dva otvory, ktorými prechádzajú cievy a nervy.

Mediálne-trilaterálne(foramen trilaterum). Je obmedzený: zhora - mm. subscapularis a teres minor, pod m.teres major, laterálne dlhá hlava m. triceps. Prechádzajú cez ňu vasa circumflexa scapulae.

Bočný štvoruholník(foramen quadrilaterum). Je obmedzený: zhora - mm.

Subscapularis a teres minor, pod m. teres major, mediálne dlhá hlava m. triceps, bočný - chirurgický krčok ramennej kosti. n prejsť cez to. axillaris a vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Obsah podpazušia je: 1) uvoľnené tukové tkanivo; 2) lymfatické uzliny; 3) a. axillaris s jeho vetvami; 4) v. axil1aris so svojimi prítokmi; 5) plexus brachialis s nervami, ktoré z neho vychádzajú; 6) kožné vetvy II a (často) PI interkostálneho nervu, podieľajúce sa na tvorbe n. intercostobrachia1is, ktorá sa spája s n. cutaneus brachii media1is.

^ Vláknina v axilárnej oblasti je koncentrovaná:

1) v stenách a medzi stenami axilárnej dutiny;

2) pod axilárnou fasciou, v subfasciálnom priestore;

3) v plášti neurovaskulárneho zväzku.

Lymfatické uzliny Axilárna oblasť pozostáva z piatich vzájomne prepojených skupín.

1. Uzly ležiace na bočná stena 2. Uzly ležiace na mediálnej stene 3. Uzly ležiace na zadnej stene dutiny 4. Uzly umiestnené v strede tukovej akumulácie axilárnej dutiny

5. Uzly ležiace v trigonum c1avipectora1e, blízko v. achillaris, - apikálne Lymfatické uzliny axilárnej oblasti sú často zdrojom vredov, ktoré sa tu tvoria, keď sa infekcia pri úrazoch a ochoreniach ruky a prstov prenáša lymfatickým traktom. To vedie k tvorbe adenoflegmónu.

^ Prístup k axilárnej tepne: v podpazuší je projekčná línia na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej línie vlasov.

^ Kolaterálny obeh: anastomózou medzi vetvami a. axillaris (a. transversa coli, a. suprascapularis) a arteria subclavia (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

^ 2

TENKÉ ČREVO Jejunum (Gejunum) A ileum (ileum) zaberajú väčšinu spodného poschodia brušnej dutiny. Jejunálne slučky ležia primárne vľavo od strednej čiary a ileálne slučky ležia primárne vpravo od strednej čiary. Časť slučiek tenké črevo je uložené v panve Tenké črevo je oddelené od prednej brušnej steny väčším omentom.

Za, lež, orgány, ktoré sa nachádzajú na chrbte. brušná stena a oddelené od tenkého čreva parietálnym peritoneom: obličky (čiastočne), spodná časť dvanástnika, veľké krvné cievy (dolná dutá žila, brušnej aorty a ich pobočky). Zhora je tenké črevo v kontakte s priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zospodu, slučky čreva, klesajúce do panvovej dutiny, ležia u mužov blízko hrubého čreva (esovitej kosti a konečníka) na chrbte a močového mechúra predné; U žien je maternica umiestnená pred slučkami tenkého čreva. Po stranách: tenké črevo je v kontakte so slepým a vzostupným tračníkom na pravej strane, so zostupným a sigmoidným tračníkom vľavo.

^ Tenké črevo je podporované mezentériom ; od flexura duodenojejunalis po prechod do hrubého čreva je pokrytá zo všetkých strán pobrušnicou, s výnimkou úzkeho pruhu; kde sú pripevnené vrstvy mezentéria. Pohyblivosť tenkého čreva je vzhľadom na prítomnosť mezentéria veľmi významná, no dĺžka (výška) mezentéria v celom čreve je rôzna, a preto nie je jeho pohyblivosť všade rovnaká. Tenké črevo je najmenej pohyblivé na dvoch miestach: blízko začiatku jejuna, pri flexura duodenojejunalis a na konci ilea, v oblasti ileocekálneho uhla. Koreň mezentéria tenkého čreva (radix mesenterii) má šikmý smer, ide zľava zhora nadol a doprava: od ľavej polovice tela P bedrového stavca k pravému sakroiliakálnemu kĺbu. Dĺžka koreňa mezentéria je 15-18 cm.

^ Prívod krvi do tenkého čreva vykonávaná hornou mezenterickou artériou, ktorá dáva početné vetvy tenkému črevu, ako aj množstvo vetiev do pravej polovice hrubého čreva. Nervy tenkého čreva sprevádzajú vetvy horných mezenterická tepna; sú vetvami plexus mesenterica superior.

Odvádzače LYMFATICKÉ CIEVY Jejunum a ileum sa zbiehajú v koreni ich mezentéria, ale na ceste sú prerušované početnými mezenterickými lymfatické uzliny(nodi lymphatici mesenterici), ktorých počet dosahuje 180-200. Podľa Ždanova sa nachádzajú v 4 radoch. Za centrálne uzliny, ktorými prechádza lymfa z celého tenkého čreva (s výnimkou dvanástnika), sa považujú 2-3 lymfatická uzlina, ležiace na kmeňoch horných mezenterických ciev v mieste, kde sú pokryté pankreasom.

^ Rozdiely od hrubého čreva: 1. na hrubom čreve sa pozdĺžne svaly nenachádzajú vo forme súvislej vrstvy, ako na tenkom čreve, ale vo forme 3 dutín - teniae coli. 2. na hrubom čreve sú opuchy - haustra, na tenkom čreve - žiadne. 3. Steny hrubého čreva sú vybavené tukovými prílohami - appendices epiploicae na tenkom čreve sa nevyskytujú. 4. V normálnom stave má hrubé črevo sivomodrý odtieň a tenké črevo má svetloružovú farbu.

Hir. oper.- nazývaný mechanický účinok na tkanivá a orgány pacienta, ktorý vykonáva lekár na účely liečby, diagnostiky alebo obnovy funkcií organizmu a vykonáva sa najmä prostredníctvom rezov a rôznych metód spájania tkanív. Vo väčšine chirurgických operácií je obvyklé rozlišovať dva hlavné prvky - prevádzkový prístup a prevádzkový príjem.

^ Online prístup nazývaná časť operácie, ktorá poskytuje chirurgovi expozíciu orgánu, na ktorom sa plánuje vykonať jeden alebo iný chirurgický zákrok.

^ Operačná metóda nazývajú hlavnú časť chirurgickej intervencie na postihnutom orgáne, zvolenú metódu eliminácie patologického zamerania, vlastnosti techniky tejto operácie.

^ Operácia pozostáva z nasledujúcich prvkov:

príprava pacienta na operáciu, úľava od bolesti a samotný chirurgický zákrok.

Chirurgická intervencia zahŕňa: 1) rez tkaniva na odhalenie postihnutého orgánu; 2) vykonanie operácie na samotnom orgáne; 3) spojenie tkanív poškodených počas operácie.

Podľa povahy a účelu operačnej chirurgie. intervencie možno rozdeliť do 2 skupín : radikálny a paliatívny.

radikálny nazývané chirurgické zákroky, pri ktorých sa usilujú o úplné odstránenie patologického zamerania.

paliatívny nazývané chirurgické zákroky, ktoré sú zamerané na zmiernenie stavu pacienta (ak nie je možné odstrániť postihnutý orgán) a na odstránenie život ohrozujúcich symptómov.

Operácie môžu byť jednostupňový, dvojstupňový alebo viacstupňový.

Väčšina operácií sa vykonáva v jednom štádiu, počas ktorého sa vykonávajú všetky potrebné opatrenia na odstránenie príčiny ochorenia, ide o jednostupňové operácie. Dvojmomentový oper. vykonáva sa v prípadoch, keď zdravotný stav pacienta alebo riziko komplikácií neumožňuje dokončenie chirurgického zákroku v jednom štádiu. Ak chirurg Keďže zásahy sa pri tej istej chorobe vykonávajú niekoľkokrát, takéto operácie sa nazývajú opakované.

^ Podľa naliehavosti rozlišujú sa exekúcie núdzové, urgentné a plánované operácie.

núdzový vyžadujú okamžitú implementáciu. Napríklad zastavenie krvácania, otvorenie priedušnice (tracheotómia), Naliehavé sa zvažujú, ktorých realizáciu možno krátkodobo odložiť, nutnú na objasnenie diagnózy a prípravu pacienta na operáciu. Plánované volal hir. intervencie vykonávané po systematickom vyšetrení pacienta a príprave na operáciu.

Všetky operácie podľa ich cieľovej orientácie sú rozdelené do 2 skupín: terapeutické a diagnostické.

Terapeutickým cieľom je odstrániť zdroj ochorenia alebo obnoviť narušenú funkciu orgánov.

^ K diagnostik. zahŕňajú biopsiu, vazografiu a v niektorých prípadoch aj prieskumnú laparotómiu, torakotómiu a iné intervencie zamerané na objasnenie diagnózy.

VSTUPENKA 5

Chrámová oblasť. Hranice. Z očnice je ohraničená zygomatickým výbežkom čelového a frontálneho výbežku zánárovej kosti, z laterálnej oblasti. tvár - jarmový oblúk. Horná hranica je určená obrysom horného okraja temporálneho svalu. Koža je menej pevne priľnutá ​​k povrchovej fascii. Podkožné tkanivo: nevyvinuté svaly ušnice, a.temporalis superficialis, žily rovnakého mena, n.auriculotemporalis, vetvy n.infraorbitalis, vetvy tvárový nerv, povrchové lymfatické cievy prúdia do povrchových príušných a retroaurikulárnych uzlín. Povrchová fascia je pokračovaním prilby šľachy. Časová aponeuróza pozostáva z 2 vrstiev - povrchovej a hlbokej. Medzi listami je 2. vrstva tukového tkaniva - interaponeurotická. Temporálna aponeuróza je pevne spojená s periostom v hornej temporálnej línii (patentové akumulácie pod ňou → v infratemporálnej jamke → na tvári). Pod hlbokým listom je 3. vrstva vlákna - subgaleálna. Priamo na perioste je spánkový sval. V hrúbke svalu: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Hlboký lymfy. cievy ústia do nodi lymphatici parotidei profundi. Okostice v spodnej časti je pevne zrastená s kosťou, zatiaľ čo v ostatných častiach je uvoľnená. Váhy spánková kosť veľmi tenké a ľahko náchylné na zlomenie. Schéma Krenlein-Bryusova.

Resekcia tenkého čreva - Indikácie: nádory, gangréna, uškrtené hernie, trombóza, strelné poranenia. Anestézia, lokálna anestézia. Technika: rez v strednej línii brucha, 2-3 cm od pubis, + nad pupkom. Časť tenkého čreva sa vyberie do rany a izoluje sa gázovými tampónmi. Hranice resekcie v rámci zdravého tkaniva sú načrtnuté. Podviazaním ciev sa resekovaná oblasť oddelí od mezentéria. Na oba konce odstránenej časti čreva sa aplikuje rozdelenie. svorka, na koncoch zostávajúcej časti čreva - pozdĺž elastického zvierača, potom sa na jednom konci črevo rozdelením odreže. miazgu a urobte pahýľ, pričom jeho lúmen zošijeme kontinuálnym kontinuálnym stehom (Schmiedenova kožušinová sutúra). Po odstránení resekovaného čreva sa vytvorí 2. pahýľ a spustí sa laterálna anastomóza. Elastické črevné huby sa aplikujú na črevné segmenty. Steny črevných slučiek sú spojené na 8 cm. ďalší s ďalším radom prerušených hodvábnych seromuskulárnych stehov podľa Lamberta (čistý) vo vzdialenosti 0,5 cm Vo vzdialenosti 0,75 cm od línie stehu sa rozreže črevná stena cez všetky vrstvy rovnobežné s líniou stehu a incízia. je predĺžená v oboch smeroch. Otvorí sa aj lúmen 2 quiche. slučky. Pokračujte k zošívaniu vnútorných okrajov súvislým točeným katgutovým švom (želé šev), cez všetky vrstvy. Vonkajšie pysky sú spojené rovnakou niťou pomocou skrutkovacieho stehu Schmieden (2. špinavý steh). Tým sa uzavrie lúmen črevných slučiek a infikované štádium operácie sa končí. Aplikuje sa séria prerušených serózno-svalových stehov (2. čistý steh), punkcie sa robia vo vzdialenosti 0,75 cm od špinavého stehu. Slepé konce pahýľa sú pripevnené k stene čreva niekoľkými stehmi, aby sa zabránilo intususcepcii. Otvor v mezentériu sa uzavrie prerušovanými stehmi, prstami sa kontroluje priechodnosť anastomózy a čriev. slučky sa vkladajú do brušnej dutiny, rez brušnej steny sa zošije po vrstvách. Koniec anastomózy. Časť tenkého čreva sa odreže pozdĺž šikmej čiary. Slaný koláč. Slučky sa aplikujú od konca ku koncu a spoja sa 1 cm od línie rezu hodvábnymi seromuskulárnymi stehmi. Aplikuje sa 2-radový quiche. steh na prednom a zadnom pere anastomózy. Existuje aj end-to-side anastomóza.

^ 3

Základné chiropraktické nástroje: 1-náradie na oddeľovanie tkanív (nože, nožnice, pílky atď.); 2- hemostatické nástroje (rôzne svorky, ligatúrne ihly); 3- pomocné nástroje (pinzety, háčiky a zrkadlá na rozšírenie rany, sondy atď.) 4- nástroje na spájanie tkanív (držiaky ihiel s ihlami, držiaky Michel atď.)

Pravidlá používania chirurgických nástrojov:

Používajte iba pracovné nástroje

Používajte podľa pokynov (skalpel nemožno použiť na kosť);

Držte náradie ľahko a s istotou, necítite rukoväť nástroja, ale jeho pracovnú koncovú časť;

Vykonajte manipulácie hladko a rytmicky;

Venujte veľkú pozornosť živému tkanivu.

Skalpel - hlavný nástroj, špicatý a brušný; držať - pero, stolový nôž, luk. Nožnice: rovné, s tupým koncom, zakrivené pozdĺž roviny (Cooper), rovné, zahrotené, zakrivené pozdĺž osi (Richter). Aplikácia: odstraňovanie stehov, otváranie abscesov, disekcia dutých orgánov, zrastov, mostíkov. Hir. ihly a držiaky ihiel. Ihly sa líšia tvarom, veľkosťou a prierezom. Najčastejšie sa používajú zakrivené s 3-stranným priemerom, ako aj okrúhle v priereze - rovné a zakrivené. Držiaky ihiel: so zakrivenými rukoväťami (Mathieu), držiak ihiel Troyanov, s rovnými kruhovými rukoväťami (Hegara). Pinzeta: anatomická, chirurgická, pazúrová. Hemostatické svorky: svorka s oválnymi čeľusťami (Peana), zúbkovaná svorka (Kocher), svorka s dlhými čeľusťami bez zubov (Billroth), svorka proti komárom.

VSTUPENKA 6

Hranice: horné - prebiehajú pozdĺž horných okrajov hrudnej kosti a kľúčnej kosti, vzadu pozdĺž vodorovnej čiary vedenej cez tŕňový výbežok 7. krčného stavca, dolné - prebiehajú od xiphoidného výbežku hrudnej kosti šikmo nadol pozdĺž rebrových oblúkov, vzadu pozdĺž priamka vedená od distálneho konca 12. rebra po tŕňový výbežok 12 hrudný stavec. Hrudná kostra pozostáva z pilót. chrbtice, 12 párov rebier a hrudnej kosti. Spodný otvor na prsia. trieda - apertura thoracis inferior - uzavretá bránicou. Horný otvor - apertura thoracis superior - umožňuje orgány idúce do krku a z krku + cez neho vystupujú do krčnej oblasti vrcholy pľúc. Priestor ohraničený hrudníkom a bránicou sa nazýva hrudná dutina. Vnútri hrudnej dutiny Existujú 3 serózne vaky: 2 pleurálne a perikardiálne. Vrstvy. Kožené. Safény tvoria hustú sieť. Kožné nervy, na vrchol. sekcia - vetvy supraklavikulárne, na zvyšku dĺžky - piercingové vetvy medzirebrových nervov. Povrchová fascia tvorí puzdro mliečnej žľazy. Fascia propria pokrýva svaly: veľký prsný sval, predný serratus a vonkajšie šikmé brušné svaly. Svaly: mm.pectoralis major et minor - vpredu, m.serratus anterior - na boku, m.latissimus dorsi - vzadu, m.obliquus abdominis externus vychádza z dolnej laterálnej časti hrudníka. Vrstva týchto svalov pokrýva rebrá a medzirebrové svaly. Cievy a nervy: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Topografia medzirebrových priestorov: vyplnená medzirebrovými svalmi, cievami, nervami, lymfatickými uzlinami a uzlinami, kat. prejsť v medzisvalových medzerách a pobrežných kanáloch. Medzirebrová štrbina je zhora ohraničená rebrovou drážkou, zvonka a zvnútra medzirebrovými svalmi a neurovaskulárne zväzky siahajú hlbšie ako vonkajšie medzirebrové svaly. Dolné 6 m\rebrové nervy inervujú predno-laterálnu brušnú stenu zápal pohrudnice a pľúc  bolesť brucha. M/rebrové svaly, rebrá a rebrové chrupavky sú zvnútra vystlané vnútrohrudnou fasciou. Hlbšia je vrstva voľného vlákna, pol. oddeľuje fasciu od parietálnej pleury (parapleuritída). Vrstvy podkľúčovej oblasti.

K pankreasu je možné pristupovať 4 spôsobmi: 1) cez gastrokolické väzivo, vypreparuje sa, vloží sa do dolného omenta, posunie sa žalúdok nahor a priečny tračník dole. 2) oddelením väčšie omentum z priečneho tračníka. 3) cez mezentériu priečneho tračníka (na drenáž pankreatických cýst). 4) cez menšie omentum disekciou hepatogastrického väzu na dolnom okraji pečene a menším zakrivením žalúdka. Operácia akútnej pankreatitídy. Ciele: 1) zastavenie aktivácie enzýmov a ďalšia deštrukcia žľazy vytvorením dobrého odtoku sekrétov. 2) vytvorenie širokého kanála na vypúšťanie oddelených oblastí pankreasu. 3) likvidácia zápalový proces v pankrease. Položte pacienta na chrbát. Lokálna anestézia alebo anestézia. Technika. Horným stredovým rezom sa otvorí brušná dutina, vypreparuje sa lig.gastrocolicum, prenikne omentálna burza, vypreparuje sa pobrušnica a puzdro žľazy spolu s povrchovou vrstvou žľazy. Gázové tampóny sa umiestnia na rez žľazy, na konce mačky. horný roh rany sa odstráni a zvyšok brušnej rany sa po vrstvách uzavrie. Operácia veľkého pankreatického abscesu. Na izoláciu abscesu od brušnej dutiny sa časť kapsuly abscesu prišije k okrajom kožného rezu a zvyšok brušnej rany sa uzavrie vo vrstvách. Po 2-3 dňoch sa absces otvorí cez zošitú stenu a dutina sa vypustí bežným spôsobom. Resekcia. Operácia nádorov pankreasu. Zahŕňa: 1) mobilizáciu dvanástnika, hlavy pankreasu a distálnej časti žalúdka pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia; 2) priesečník spoločného žlčovodu a dvanástnika; 3) odstránenie hlavy pankreasu, časti žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika; 4) anastomóza medzi spoločným žlčovodom, pahýľom žľazy a jejunom, zvyšnou časťou žalúdka a jejunom; interintestinálna anastomóza.

^ 3

Oddelenie tkaniva. Vyrába sa pomocou rezacích nástrojov - skalpelu a nožníc. D.b. striktne vrstvený rez pozdĺž krvných ciev a nervov. Disekcia kože - pozdĺž Langerových línií, kat. hlavný smer spojenia/tkanivových vlákien hlbokej vrstvy kože. Koža sa zafixuje 2 prstami ľavej ruky, 1. pohybom sa vypreparuje koža a podkožie, následne sa v tom istom smere prereže vlastná fascia. Svaly sa oddelia buď odizolovaním tupým nástrojom, alebo narezaním. Elektrotómia - silné zahrievanie susedného tkaniva a jeho zváranie, krvácanie chýba alebo je nevýznamné. Hĺbka koagulácie závisí od sily a napätia prúdu, ako aj od odolnosti tkaniva voči prúdu. Spojenie tkanív. Robí sa to buď krvavým spôsobom (šitie), alebo nekrvavým spôsobom (lepkavá omietka alebo kovové sponky). Stehy sa aplikujú pomocou ihly a držiaka ihly, materiál je hodváb, katgut, nylon, polysorb a iné. Stehy: prerušované, súvislé a pod. prerušované pozostávajú z jednotlivých stehov, niť sa najskôr zviaže kir. uzol, a potom jednoduchý. Dedič je najtrvanlivejší. uzol Je možné aplikovať jednotlivé stehy pomocou kovových michelských svoriek. Priebežné švy: pravidelný priebežný, kožušnícky šev, Multanovsky šev atď.

VSTUPENKA 7

Operácia obličiek. Indikácie: prasknutie obličiek, poranenie rozdrvením, obličkové kamene. Umiestnite na zdravú stranu s podložkou. Chirurgické prístupy k operácii obličiek. Delia sa na transabdoninálne a extraperitoneálne. Transobdominálne prístupy zahŕňajú strednú a pararektálnu laparotómiu. Všetky extraperitoneálne prístupy sú rozdelené na vertikálne (Simonov rez), horizontálne (Peanov rez) a šikmé rezy Fedorova, Bergman-Izrael. Najoptimálnejší je prístup Fedorov. Nefrektómia (štandard). Pomocou jedného z extraperitoneálnych prístupov sa oblička odkryje a zadná vrstva jej vonkajšieho puzdra sa vypreparuje. Po izolácii obličky od tukovej kapsuly zo všetkých strán sa táto vyberie do operačnej rany. Prvky obličkového pediklu sú postupne vystavené: žila, tepna, zadná stena panvy, močovod. Umiestnite 2 ligatúry na močovod a prekrížte ho medzi nimi na hranici jeho hornej a strednej tretiny. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod každú z ciev umiestnia 2 hodvábne ligatúry vo vzdialenosti 1 cm od seba. Cievy sa prerežú, oblička sa odstráni, umiestni sa drenáž, ktorá sa odstráni cez zadný roh rany (odstráni sa do 5 dní). Resekcia: na tuberkulózu, echinokoky, uzavretú traumu, výstrel. Toto je operácia na záchranu orgánov. Pomocou Fedorovovho prístupu sa oblička odkryje, obličkový pedikul sa upne elastickou špongiou. Pomocou noža urobte klinovité rezy v zdravom tkanive. Nefrotómia : s cudzím telesom, slepými prenikavými ranami, kameňmi. Oblička sa obnaží cez šikmý peritoneálny rez a vytiahne sa von. Kapsula sa vypreparuje, tkanivá sa oddelia a odstráni sa svorkou. Nefrostómia: Cez otvory v obličke sa do panvy zavedie gumová drenáž (ak je zablokovaný odtok z močovodu). Nefropexia : indikácie: blúdiaca alebo ovisnutá oblička s ostrými funkciami. Existuje mnoho spôsobov: prišitie okrajov vypreparovaného púzdra obličky k hlbokým vrstvám operačnej rany, zavesenie obličky na 3. rebro pomocou prúžkov vyrezaných z puzdra, zošitie fascie obličky, aby sa vytvorila podpora pre dolný pól atď. je potrebné, aby si fixovaná oblička zachovala svoju normálnu anatomickú polohu.

^ 2

Ramenný kĺb. Tvorí ju: hlava ramennej kosti a glenoidálna dutina lopatky. Veľkosť glenoidnej dutiny je štyrikrát menšia ako hlava humeru. Kĺbové puzdro je pripevnené k anatomickému krčku ramennej kosti. Kongruenciu zvyšuje kĺbové labrum a zároveň pôsobí ako tlmič nárazov. Väzy: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Dutina ramenného kĺbu je rozšírená v dôsledku 3 prevrátení: axilárne (zodpovedá predno-spodnej časti puzdra, v medzere s podlopatkovým svalom a začiatkom dlhej hlavy trojhlavého svalu) - (inferomediálne dislokácie), subscapularis (na úrovni -nie predno-nadradený úsek, predstavuje synoviálnu burzu m. subscapularis) a intertuberkulárny (výstup synoviálnej membrány v medzituberkulóznej ryhe). Cesty šírenia zápalového procesu: axilárny volvulus → cavum axillare, bursa subscapularis → subscapularis osteofibrózne lôžko, vagina synovialis intertubercularis → subdeltoidná oblasť. Okolo kĺbu je 7 synoviálnych búrz. Krvné zásobenie: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. venózny odtok - cez sprievodné žily. Lymfodrenáž zo superomediálneho úseku je do supraklavikulárnych uzlín, zo zadoinferného úseku do axilárnych uzlín. Inervácia - nn.axillaris et suprascapularis. Punkcia ramenného kĺbu: možno vykonať spredu a zadný povrch. - na prepichnutie kĺbu sa spredu nasníma korakoidný výbežok lopatky a vstrekne sa priamo pod neho, ihla sa posunie dozadu, medzi výbežok korakoidu a hlavicu ramennej kosti do hĺbky 3 -4 cm, - zozadu prechádza cez bod umiestnený pod zadným okrajom vrcholu výbežku akromia, vo fossa tvorenej zadným okrajom deltového svalu a spodným okrajom musc supraspinatus, tzv. ihla prechádza vpredu smerom ku korakoidnému výbežku do hĺbky 4-5 cm.

Hlavným smerom vedeckej činnosti Viktora Nikolajeviča Shevkunenka a jeho nasledovníkov je vytvorenie typickej a vekovo špecifickej variácie ľudskej anatómie. Podľa učenia V. N. Shevkunenka štruktúra a topografia ľudských orgánov na jednej strane nie sú konštantné a menia sa s vekom, na druhej strane možno systematizovať jednotlivé a vekové varianty. kombinované do niekoľkých typov a rozpoznané na základe vonkajších znakov. Výsledok aplikácie výučby v klinickej praxi. Praxou bolo, že on a jeho študenti vyvinuli množstvo operačných prístupov k rôznym orgánom, berúc do úvahy typické a vekom podmienené topografické a anatomické charakteristiky pacienta. V.N. Shevkunenko stanovil možnosť 2 typov vetvenia veľkých arteriálnych kmeňov - hlavných a rozptýlených - čo malo veľký praktický význam. V.N. Shevkunenko vytvoril školu topografických anatómov, predstaviteľov mačky. vzhľad: A.V.Melnikov, P.A.Kupriyanov, S.S.Mikhailov a ďalší.

VSTUPENKA 8

Hnisavá mastitída. Lokalizácia vredov: pod kožou, vo vnútri lalokov žľazy, medzi fasciálnym puzdrom žľazy a fascia pectoralis. Prevádzkový postup: v závislosti od miesta. 1) Subkutánne: otvára sa lineárnymi rezmi smerujúcimi radiálne vo vzťahu k bradavke, otvorená dutina je vyprázdnená od hnisu, drénovaná a tampónovaná antiseptikami, rany nie sú zošívané. 2) Pri hlbokých abscesoch a flegmónoch sa radiálne rezy robia z okraja pigmentu. škvrny okolo bradavky na 5-6 cm, hlboké. Ale klenutý rez pozdĺž kožného záhybu pod mliečnou žľazou alebo rovnobežne s ňou je lepší. 3) Rovnakým spôsobom sa otvárajú retromamárne flegmóny (nachádzajú sa za mliečnou žľazou - medzi ňou a prsnou fasciou), pozri vyššie. Konečná fáza: otvorené dutiny sa vyprázdnia od hnisu a nekrotických hmôt, vypustia sa voľnými tampónmi s antiseptickým roztokom.

Hranice: vodorovné čiary nakreslené 4 cm nad a pod čiarou spájajúcou epikondyl ramena (čiara ohybu lakťa). 2 zvislými čiarami vedenými cez oba epikondyly je oblasť rozdelená na prednú ulnárnu oblasť a zadnú ulnárnu oblasť (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Predná ulnárna oblasť (ulnar fossa). Depresia, nazývaná ulnar fossa, je ohraničená 3 svalovými eminenciami: laterálnou, strednou a mediálnou. Sú oddelené prednými laterálnymi a strednými ulnárnymi drážkami, ktoré sú pokračovaním zodpovedajúcich drážok ramena. Línia ohybu lakťa rozdeľuje oblasť na 2 časti - hornú a dolnú a vždy sa zhoduje s priečnym kožným záhybom. A. brachialis sa nachádza na mediálnom okraji m. biceps brachii. Miesto jeho rozdelenia na a.radialis a a.ulnaris sa premieta 1 priečny prst pod stred ohybu lakťa. koža je tenká, presvitajú cez ňu povrchové žily. S/c vlákno má lamelárnu štruktúru. V jej hlbokej vrstve vo fasciálnych pošvách sú žily a kožné nervy. Vonkajšie od sulcus cubitalis anterior lateralis sa nachádza v.cephalica, sprevádzaná n.cutaneus antebrachii lateralis. V.basilica sa nachádza na mediálnej svalovej eminencii, sprevádzaná vetvami n.cutaneus antebrachii medialis. Na úrovni mediálneho epikondylu sú sekundárne lymfatické uzliny (možno adenoflegmóny). Fascia je vyjadrená nerovnomerne: v hornej časti je stenčená a nad mediálnou skupinou svalov má vzhľad aponeurózy (podporovaná Pirogovovou fasciou - aponeurosis bicipitalis). Vlastná fascia a jej 2 priečky tvoria vnútorné a vonkajšie fasciálne lôžka. N.radialis v hornej polovici oblasti leží medzi m.brachioradialis a m.brachialis a na úrovni epicondylus lateralis sa nachádza priamo na kĺbovom puzdre. Tu sa delí na 2 vetvy: povrchnú a hlbokú. Stredný nerv Po prvé, na krátku vzdialenosť susedí s ulnárnou tepnou a potom sa presunie do stredu predlaktia, pričom perforuje m.pronator teres. Rekurentné a obvodové tepny sa odchyľujú od radiálnych a ulnárnych tepien, ktoré navzájom anastomujú a vytvárajú arteriálnu sieť v prednej a zadnej ulnárnej oblasti. Najhlbšou vrstvou lakťovej jamky je m.brachialis, ktorá vpredu pokrýva lakťový kĺb. Zadná oblasť lakťa. Na oboch stranách olekranónového výbežku lakťovej kosti sú zadné stredné a bočné ulnárne drážky. N.ulnaris sa premieta pozdĺž mediálnej strany. Hlava je palpovaná v strede laterálnej polomer, a o niečo vyššia - kĺbová medzera lakťový kĺb. Koža je hustá a pohyblivá. V s/c vrstve, nad vrcholom olecranonového procesu, je synoviálna burza. Fascia má vzhľad aponeurózy, pevne zrastená s epikondylom ramena a zadným okrajom ulny.

V2: Axilárna artéria. Tepny hornej končatiny. Brušná aorta.

Algoritmus na štúdium krvného tlaku na brachiálnej tepne

Antikoagulačná liečba tromboembolizmu pľúcnej tepny a jej vetiev

Jednou z hlavných podmienok operácie na podkľúčovej tepne (a. subclavia) -široký prístup, ktorý vyžaduje čiastočnú resekciu kľúčnej kosti alebo jej priesečníka.

Najčastejšie používaný oblúkovitý rez je Džanelidze alebo rez v tvare T pozdĺž Petrovský(Obrázok 8-2).

Prístup cez Džanelidze

Rez poskytuje najlepšiu cestu do podkľúčovej tepny, keď prechádza do axilárnej tepny.

Technika. Kožný rez začína 1-2 cm smerom von od sternoklavikulárneho kĺbu a siaha nad kľúčnu kosť ku korakoidnému výbežku lopatky. Odtiaľ je línia rezu otočená smerom nadol pozdĺž deltovo-pektorálnej drážky (sulcus deltoideopectoralis) cez dĺžku 5-6 cm koža a jej vlastná fascia sa odrežú vrstvu po vrstve (fascia colli propria) a čiastočne veľký prsný sval (t. pectoralis major). Na prednom povrchu kľúčnej kosti sa vypreparuje periost a malá časť kosti sa izoluje rašplou, ktorá sa pretína pílkou. Jily.Ďalej sa vypreparuje zadná vrstva periostu a podkľúčový sval. (t. j. subclavius). V hĺbke rany najprv nájdu

Ryža. 8-2. Operatívne prístupy k podkľúčovej tepne. 1 - podľa Petrovský, 2 - podľa Džanelidze.(Od: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatívna chirurgia A topografická anatómia. - M, 1996.)

la podkľúčová žila (v. subclavia), nachádza sa v prednej časti predného svalu scalene (t.j. scalenus anterior). Pohybom predného skalenového svalu dovnútra spolu s bránicovým nervom sa nachádzajú v medziskalenovom priestore (spatium interscalenum) podkľúčová tepna; Bočne k nemu sú kmene brachiálneho plexu. Na izoláciu distálnej časti podkľúčovej artérie pri jej prechode do axilárnej artérie sa vypreparuje klavipektorálna fascia. (fascia clavipectoralis), odkryť a prekrížiť mediálny okraj malého prsného svalu (t. pectoralis minor) a tak sa priblížiť k neurovaskulárnemu zväzku laterálneho trojuholníka krku. Po ukončení operácie sa konce vypreparovaného podkľúčového svalu a periostu zošijú. Časti kľúčnej kosti sa porovnávajú a zaisťujú stehmi alebo ihlou na pletenie.

Prístup v tvare T Petrovský

Rez poskytuje širší prístup k podkľúčovej tepne pri jej výstupe spoza hrudnej kosti, ako aj v oblasti medziškálového priestoru (spatium interscalenum).

Technika. Vykoná sa rez v tvare T vrstva po vrstve do mäkkých tkanív. Horizontálna časť rezu, dlhá 10-14 cm, prebieha pozdĺž prednej plochy kľúčnej kosti a vertikálna časť klesá dole 5 cm od stredu predchádzajúceho rezu. Kľúčna kosť sa prepíli pílou Jily v jeho strede. Podkľúčový sval sa prereže skalpelom. Ďalej sa tepna izoluje pomocou vyššie uvedenej metódy. Pri prístupe do podkľúčovej tepny vľavo,