Vzťahuje sa na nociceptívnu bolesť. Nociceptívna a neuropatická bolesť

Pre cenovú ponuku: Kolokolov O.V., Sitkali I.V., Kolokolová A.M. Nociceptívna bolesť v praxi neurológa: diagnostické algoritmy, adekvátnosť a bezpečnosť liečby rakoviny prsníka. 2015. Číslo 12. S. 664

Nociceptívna bolesť sa zvyčajne nazýva pocity, ktoré sa vyskytujú v reakcii na podráždenie receptorov bolesti tepelnými, studenými, mechanickými a chemickými stimulmi alebo spôsobené zápalom. Termín „nocicepcia“ navrhol C.S. Sherrington na rozlíšenie fyziologické procesy vyskytujúce sa v nervovom systéme a subjektívne prežívanie bolesti.

Fyziológia nocicepcie zahŕňa komplexnú interakciu medzi štruktúrami periférneho a centrálneho nervového systému, ktorá zabezpečuje vnímanie bolesti, určuje lokalizáciu a povahu poškodenia tkaniva. Zvyčajne je to nociceptívna bolesť obranná reakcia organizmu, ktorý prispieva k prežitiu jednotlivca. So zápalom sa stráca adaptačný význam bolesti. Preto, napriek tomu, že bolesť počas zápalu je nociceptívna, niektorí autori ju rozlišujú ako nezávislú formu.

Posledne menovaný je dôležitý pre vývoj stratégií a taktík na zmiernenie nociceptívnej bolesti, najmä určenie indikácií na použitie analgetík, nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), svalových relaxancií a iných. lieky. Je zrejmé, že pri akútnej bolesti spôsobenej poranením by mala postačovať liečba analgetikami, ktoré nemajú protizápalové vlastnosti; pri akútnej alebo subakútnej bolesti vyplývajúcej zo zápalu by mali byť najúčinnejšie NSAID. Medzitým pri zápalovej bolesti nie je vždy možné dosiahnuť rýchle a úplné zotavenie pacienta použitím iba NSAID, najmä v prípadoch, keď sa vyvinie periférna senzibilizácia.

Z pohľadu biológov je bolesť psychofyziologickou reakciou zvierat a ľudí na poškodzujúci podnet, ktorý spôsobuje organické alebo funkčné poruchy. Odborníci z Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti (IASP) ju definujú ako „nepríjemný pocit alebo emocionálny pocit spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia“. Je zrejmé, že pocit bolesti sa môže vyskytnúť nielen v prítomnosti poškodenia tkaniva alebo v podmienkach jeho rizika, ale aj v neprítomnosti. V druhom prípade je určujúcim faktorom pri výskyte pocitu bolesti prítomnosť duševných porúch, ktoré menia vnímanie človeka: pocit bolesti a sprievodné správanie nemusia zodpovedať závažnosti poranenia. Povaha, trvanie a intenzita bolesti závisia od faktora poranenia a sú modifikované sociálno-ekonomickými problémami. Tá istá osoba môže vnímať ten istý pocit bolesti v rôznych situáciách rôznymi spôsobmi – od nevýznamnej až po zneschopňujúcu.

Bolesť je jedným z hlavných dôvodov, prečo ľudia vyhľadávajú lekársku pomoc. Podľa N.N. Yakhno et al., v Ruskej federácii pacientov najčastejšie trápia bolesti chrbta (35 % prípadov), výrazne predbiehajú bolesti v dôsledku patológie krčnej chrbtice (12 %) a diabetická polyneuropatia (11%) .

Akútne bolesti chrbta rôznej intenzity sa vyskytujú počas života u 80–90 % ľudí, približne v 20 % prípadov sú pozorované periodické, recidivujúce, chronické bolesti chrbta trvajúce niekoľko týždňov alebo dlhšie. Nástup bolesti chrbta vo veku 35 – 45 rokov so sebou prináša značné socioekonomické škody.

Z hľadiska neurológov je na určenie taktiky liečby pacienta s bolesťou chrbta mimoriadne dôležité určiť lokálnu diagnózu a ak je to možné, určiť etiológiu syndrómu bolesti. Je zrejmé, že samotná bolesť chrbta je nešpecifickým príznakom. Existuje veľa chorôb, ktoré sa prejavujú ako bolesť chrbta: degeneratívne-dystrofické zmeny v chrbtici, difúzne poškodenie spojivové tkanivo, ochorenia vnútorných orgánov atď. Táto patológia je multidisciplinárny problém. Okrem toho často lekárom prvého kontaktu s pacientom trpiacim bolesťou v krížoch nie je neurológ, ale terapeut (v 50 % hovorov) alebo ortopéd (v 33 % prípadov).

Príčinou bolestí chrbta sú v prevažnej väčšine prípadov degeneratívne-dystrofické zmeny chrbtice. Dôležitú úlohu zohráva nedostatočná fyzická aktivita, nadmerná telesná hmotnosť, hypotermia, statická záťaž a konštitučné vlastnosti. Nestabilita vertebrálnych motorických segmentov, zmeny medzistavcových platničiek, väzov, svalov, fascií a šliach vedú k mechanickému dráždeniu periférnych receptorov a vzniku nociceptívnej bolesti.

Akútna nociceptívna bolesť má spravidla jasné diagnostické kritériá a dobre reaguje na liečbu analgetikami a NSAID. Na vzniku neuropatickej bolesti sa podieľa poškodenie periférnych alebo centrálnych častí somatosenzorického nervového systému, ktoré je založené na mechanizmoch periférnej a centrálnej senzibilizácie. Takáto bolesť je zvyčajne chronická, sprevádzaná úzkosťou a depresiou a nezmierňuje ju analgetiká a NSAID, ale vyžaduje použitie antidepresív alebo antikonvulzív. Okrem toho zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku bolesti sociokultúrne faktory, osobné charakteristiky a pohlavie. Podľa mnohých štúdií sa na bolesti chrbta častejšie sťažujú ženy bez ohľadu na vekovú skupinu. V súčasnosti je všeobecne akceptovaný biopsychosociálny koncept bolesti, z čoho vyplýva pri liečbe pacientov vplyv nielen na biologickú podstatu symptómov, ale aj na sociálne a psychologické prvky vzniku syndrómu bolesti. Okrem toho sú pridružené bolesti, ktorých typickým príkladom je bolesť chrbta.

Podľa povahy bolestivého syndrómu je zvykom rozlišovať akútne (trvajúce menej ako 6 týždňov), subakútne (od 6 do 12 týždňov) a chronické (viac ako 12 týždňov) formy.

Jednoduchá a praktická klasifikácia získala medzinárodné schválenie, ktorá rozlišuje tri typy akútnej bolesti v dolnej časti chrbta:

bolesť spojená s patológiou chrbtice;
radikulárna bolesť;
nešpecifická bolesť v chrbte.

Takáto systematizácia umožňuje zvoliť správnu taktiku manažmentu konkrétneho pacienta v súlade s jednoduchým algoritmom (obr. 1). Vo väčšine (85 %) prípadov je bolesť chrbta akútna, ale benígna, trvá niekoľko (3-7) dní a účinne sa zmierňuje paracetamolom a (alebo) NSAID s pridaním (ak je to potrebné) svalových relaxancií. Takýmto pacientom je vhodné poskytnúť pomoc čo najskôr v ambulantnej fáze, čím sa skráti čas strávený hospitalizáciou a dodatočným vyšetrením a bez zmeny zvyčajných denných aktivít osoby. V tomto prípade je dôležité dodržať dve podmienky: 1) pri výbere liekov používajte najúčinnejšie a najbezpečnejšie lieky v účinných jednorazových a denných dávkach; 2) ak sa rozhodnete odmietnuť podrobné vyšetrenie, uvedomte si, že príčinou bolesti chrbta v 15% prípadov môže byť vážnych chorôb chrbtice a nervového systému.

Pri určovaní taktiky liečby pacienta musí lekár, ktorý objavil akútnu bolesť lokalizovanú v dolnej časti chrbta, venovať pozornosť „červeným vlajkám“ - rozpoznateľným príznakom a príznakom, ktoré sú prejavom závažnej patológie:

vek pacienta je mladší ako 20 rokov alebo starší ako 55 rokov;
čerstvé zranenie;
zvýšenie intenzity bolesti, nedostatok závislosti intenzity bolesti od fyzickej aktivity a horizontálnej polohy;
lokalizácia bolesti v hrudnej chrbtici;
anamnéza malígnych novotvarov;
dlhodobé užívanie kortikosteroidov;
zneužívanie drog, imunodeficiencia vrátane infekcie HIV;
systémové ochorenia;
nevysvetliteľná strata hmotnosti;
závažné neurologické symptómy (vrátane syndrómu cauda equina);
vývojové anomálie;
horúčka neznámeho pôvodu.

Najčastejšou príčinou sekundárnych bolestí chrbta môžu byť onkologické ochorenia (nádory stavcov, metastatická lézia mnohopočetný myelóm), poranenia chrbtice, zápalové ochorenia(tuberkulózna spondylitída), metabolické poruchy (osteoporóza, hyperparatyreóza), ochorenia vnútorných orgánov.

Nemenej dôležité sú „žlté vlajky“ – psychosociálne faktory, ktoré môžu zhoršiť závažnosť a trvanie bolesti:

nedostatok motivácie pacienta k aktívnej liečbe, napriek dostatočnej informovanosti lekára o nebezpečenstve závažných komplikácií; pasívne čakanie na výsledky liečby;
správanie neprimerané povahe bolesti, vyhýbanie sa fyzickej aktivite;
konflikty v práci a v rodine;
depresia, úzkosť, post-stresové poruchy, vyhýbanie sa spoločenským aktivitám.

Prítomnosť „červených“ alebo „žltých“ príznakov diktuje potrebu dodatočného vyšetrenia a úpravy liečby. Na dynamické monitorovanie sa odporúča použiť stupnice hodnotenia bolesti, napríklad vizuálnu analógovú stupnicu.

Je známe, že predčasná a neúplná úľava od akútnej bolesti prispieva k jej chronickosti, vyvoláva výskyt úzkostných a depresívnych porúch u pacienta, formuje „bolestivé správanie“, mení vnímanie bolesti, prispieva k vzniku strachu z očakávania bolesti. , podráždenosť, ktorá si vyžaduje iný prístup k liečbe. Preto pri absencii „červených“ alebo „žltých“ vlajok je potrebné zamerať sa konkrétne na nájdenie najrýchlejšieho a najefektívnejšieho spôsobu úľavy od bolesti.

Na adekvátnu diagnostiku akútnej nešpecifickej bolesti v dolnej časti chrbta je potrebné:

študovať anamnézu a posúdiť všeobecný a neurologický stav;
ak existuje anamnéza naznačujúca možnú vážnu patológiu chrbtice alebo nervových koreňov, vykonajte podrobnejšie neurologické vyšetrenie;
vyvinúť ďalšiu taktiku manažmentu pacienta, určiť aktuálnu diagnózu;
venovať pozornosť psychosociálnym faktorom pri vzniku bolesti, najmä ak nedôjde k zlepšeniu liečby;
vziať do úvahy, že údaje získané z rádiografie, CT a MRI nie sú vždy informatívne pre nešpecifickú bolesť chrbta;
starostlivo vyšetriť pacientov pri opätovnej návšteve, najmä v prípadoch, keď nedôjde k zlepšeniu v priebehu niekoľkých týždňov po začatí liečby alebo ak dôjde k zhoršeniu zdravotného stavu.

poskytnúť pacientovi dostatočné informácie o jeho chorobe, aby sa znížila jeho úzkosť z choroby;
zostať aktívny a pokračovať v bežných denných činnostiach vrátane práce, ak je to možné;
predpisovať lieky na úľavu od bolesti s primeranou frekvenciou podávania lieku (liek prvej voľby je paracetamol, druhý NSAID);
predpísať svalové relaxanciá v krátkom kurze ako monoterapiu alebo ako doplnok k paracetamolu a (alebo) NSAID, ak nie sú dostatočne účinné;
vykonajte manuálnu terapiu, ak je aktivita pacienta narušená;
použiť multidisciplinárne liečebné programy, ak subakútna bolesť pretrváva a ochorenie trvá dlhšie ako 4–8 týždňov.

predpísať odpočinok v posteli;
predpísať cvičebnú terapiu na začiatku ochorenia;
podávať epidurálne steroidné injekcie;
viesť „školy“ o liečbe akútnej bolesti chrbta;
používať behaviorálnu terapiu;
používať trakčné techniky;
predpísať masáž na začiatku ochorenia;
vykonávať transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu.

Na zmiernenie nociceptívnej bolesti chrbta sa používajú analgetiká (paracetamol a opioidy) a (alebo) NSAID. Na zníženie závažnosti lokálneho svalovo-tonického syndrómu sa široko používajú lieky - svalové relaxanciá.

Problém výberu NSAID je spojený s veľkým počtom liekov a protichodnými informáciami o ich účinnosti a bezpečnosti, ako aj komorbiditou pacientov. Kritériá pre výber NSAID sú vysoká klinická účinnosť a bezpečnosť. Moderné princípy predpisovania NSAID sú používať minimálnu účinnú dávku lieku, neužívať naraz viac ako jedno NSAID, hodnotiť klinická účinnosť 7–10 dní od začiatku terapie, vysadenie lieku ihneď po úľave od bolesti (obr. 2). Treba sa snažiť o skoré a úplné odstránenie bolesti, aktívne zapojenie pacienta do procesu liečby a rehabilitácie a nácvik metód prevencie exacerbácií.

Jedným z najúčinnejších NSAID na liečbu akútnej nociceptívnej bolesti rôznej etiológie je ketorolac (Ketorol®).

Podľa odporúčania Úradu hygienického dozoru nad kvalitou produkty na jedenie a Drug Administration (FDA) je ketorolak indikovaný na liečbu stredne ťažkej až ťažkej akútnej bolesti, pri ktorej sú indikované opioidy. Liek nie je indikovaný na liečbu miernej a chronickej bolesti. Liečba ketorolakom sa má vždy začať minimálnou účinnou dávkou, pričom dávka sa môže v prípade potreby zvýšiť.

Z hľadiska analgetickej aktivity je ketorolak lepší ako väčšina NSAID, ako je diklofenak, ibuprofén, ketoprofén, metamizol sodný a je porovnateľný s opioidmi.

V počte randomizovaných Klinické štúdie(RCT) preukázané vysoká účinnosť ketorolac na zmiernenie akútnej bolesti v chirurgii, gynekológii, traumatológii, oftalmológii, stomatológii.

Ketorolac sa ukázal ako účinný pri zmierňovaní záchvatov migrény. Podľa výsledkov štúdie B.W. Friedman et al., ktorý zahŕňal 120 pacientov s migrénou, ketorolak bol účinnejší v porovnaní s valproátom sodným. Výsledky metaanalýzy 8 RCT prezentované E. Taggartom a kol. preukázali, že ketorolak je účinnejší ako sumatriptán.

Ako výsledok RCT štúdie účinnosti ketorolaku pri akútnej bolesti spôsobenej degeneratívnymi léziami kĺbovo-väzivového aparátu sa zistilo, že účinnosť ketorolaku nie je nižšia ako narkotické analgetikum meperidín. 30 % zníženie intenzity bolesti bolo hlásené u 63 % pacientov užívajúcich ketorolak a 67 % pacientov v skupine s meperidínom.

Pozoruhodné sú informácie o účinku ketorolaku šetriacom opioidy. G.K. Chow a kol. ukázali, že užívanie 15–30 mg ketorolaku s frekvenciou až 4-krát denne môže znížiť potrebu morfínu 2-krát.

Je známe, že najčastejšie nežiaduce liekové reakcie (ADR), ktoré sa vyvinú počas užívania NSAID, sú gastroduodenopatia, ktorá sa prejavuje eróziou a vredmi žalúdka a (alebo) dvanástnika, ako aj krvácaním, perforáciou a obštrukciou gastrointestinálneho traktu ( GIT). Pri predpisovaní ketorolaku je riziko vzniku ADR z gastrointestinálneho traktu vyššie u starších pacientov s anamnézou vredov, ako aj pri parenterálnom podávaní v dávke vyššej ako 90 mg/deň.

J. Forrest a kol. domnievate sa, že výskyt nežiaducich účinkov pri užívaní ketorolaku sa nelíši v porovnaní s užívaním diklofenaku alebo ketoprofénu. Zároveň riziko vzniku gastrointestinálne krvácanie a alergické reakcie sú štatisticky významne nižšie u pacientov užívajúcich ketorolak v porovnaní s pacientmi užívajúcimi diklofenak alebo ketoprofén.

Kardiovaskulárne ADR pri užívaní NSAID sú: zvýšené riziko infarktu myokardu (IM), zvýšený krvný tlak, znížená účinnosť antihypertenzív, zvýšené srdcové zlyhanie. V diele S.E. Kimmel a kol. Ukázalo sa, že výskyt IM u pacientov užívajúcich ketorolak v pooperačnom období je nižší ako pri liečbe opioidmi: IM sa vyvinul u 0,2 % pacientov užívajúcich ketorolak a u 0,4 % pacientov užívajúcich opioidy.

Nefrotoxicita spôsobená ketorolakom je reverzibilná a je spôsobená jeho dlhodobým užívaním. Prípady vývoja intersticiálnej nefritídy, nefrotického syndrómu, ako aj reverzibilných akútnych zlyhanie obličiek. So zvyšujúcim sa trvaním užívania lieku sa zvyšuje riziko nefrotoxických ADR: pri užívaní ketorolaku menej ako 5 dní to bolo 1,0 a dlhšie ako 5 dní - 2,08.

Pri používaní ketorolaku je dôležité sledovať stav gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému, obličiek a pečene. FDA neodporúča predĺžiť priebeh liečby ketorolakom na viac ako 5 dní kvôli zvýšenému riziku ADR.

Ketorolac (Ketorol®) je teda liekom voľby na liečbu nociceptívnej akútnej bolesti, najmä nešpecifickej bolesti v dolnej časti chrbta. Na zvýšenie účinnosti a bezpečnosti by sa ketorolak mal predpisovať čo najskôr, ale v krátkych kurzoch - nie viac ako 5 dní.

Literatúra

Bolesť: príručka pre študentov a lekárov / Ed. N.N. Yakhno. M., 2010. 304 s.
Danilov A., Danilov A. Manažment bolesti. Biopsychosociálny prístup. M., 2012. 582 s.
Sprievodca zdrojmi ACPA pre lieky a liečbu chronickej bolesti. 2015. 135 s.
Chow G.K. a kol. Prospektívna dvojito zmiešaná štúdia účinku podávania ketorolaku po laparoskopickej urologickej operácii // J. Endourol. 2001. Zv. 15. S. 171-174.
Európske smernice pre manažment akútnej nešpecifickej bolesti dolnej časti chrbta v primárnej starostlivosti // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). S. 169-191.
Feldman H.I. a kol. Perenterálny ketorolak: riziko akútneho zlyhania obličiek // Ann. Stážista. Med. 1997. Vol. 127. S. 493-494.
Forrest J. a kol. Ketorolac, diklofenak a ketoprofén sú rovnako bezpečné na úľavu od bolesti po veľkom chirurgickom zákroku // Brit. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. S. 227-233.
Franceschi F. a kol. Acetaminofén plus kodeín v porovnaní s ketorolakom u pacientov s polytraumou // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2010. Zv. 14. str. 629-634.
Friedman B.W. a kol. Randomizovaná štúdia IV valproátu vs metoklopramid vs ketorolac pre akútnu migrénu // Neurol. 2014. Zv. 82(11). P. 976-983.
Kimmel S.E. a kol. Parenterálny ketorolak a riziko infarktu myokardu // Pharm. Drug. Saf. 2002. Vol. 11. S. 113-119.
Lee A. a kol. Účinky nesteroidných protizápalových liekov na pooperačnú funkciu obličiek u dospelých s normálnou funkciou obličiek // Cochrane Database Syst. Rev. 2007(2). CD002765.
Rainer T.H. Analýza nákladovej efektívnosti intravenózneho ketorolaku a morfínu na liečbu bolesti po poranení končatiny: dvojito zaslepená randomizovaná kontrolovaná štúdia // BMJ. 2000. Vol. 321. S.1247-1251.
Roche Laboratories. Informácie o predpisovaní lieku Toradol iv, im a perorálne (ketorolac trometamín). Nutley // NJ. 2002. Sept.
Stephens D.M. a kol. Je Ketorolac bezpečný na použitie v plastickej chirurgii? Kritická recenzia // Esthet. Surg. J. 2015. Mar 29. pii: sjv005.
Taggart E. a kol. Ketorolac pri liečbe akútnej migrény: systematický prehľad // Bolesť hlavy. 2013. Zv. 53(2). S. 277-287.
Traversa G. a kol. Kohortová štúdia hepatotoxicity spojenej s nimesulidom a inými nesteroidnými protizápalovými liekmi // BMJ. 2003. Zv. 327 (7405). S.18-22.
US Food and Drug Administration. Navrhovaná šablóna označovania príbalu NSAID 1. Z webovej stránky FDA. Prístup 10. októbra. 2005.
Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidín: ED liečba závažnej muskuloskeletálnej bolesti dolnej časti chrbta // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18(4). P. 40404-40407.

Nociceptívne bolestivé syndrómy sú výsledkom aktivácie nociceptorov v poškodených tkanivách. Charakterizované objavením sa oblastí s konštantnou bolesťou a zvýšenou citlivosťou na bolesť (znížené prahové hodnoty) v mieste poranenia (hyperalgézia). V priebehu času sa oblasť zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a pokryť zdravé oblasti tkaniva. Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia. Primárna hyperalgézia sa vyvíja v oblasti poškodenia tkaniva, sekundárna hyperalgézia sa vyvíja mimo poškodenej oblasti a šíri sa do zdravého tkaniva. Zóna primárnej hyperalgézie je charakterizovaná znížením prahu bolesti (PT). O! a tolerancia bolesti (PPB) na mechanickú a tepelnú. 1m muly. Oblasti sekundárnej hyperalgézie majú normálnu PB a
PPB som zredukoval len na mechanické podnety.
Príčinou primárnej hyperalgézie je senzibilizácia t-ciceptorov – nezapuzdrených zakončení A8 a C-affe-/ints. V dôsledku pôsobenia dochádza k senzibilizácii nociceptorov
*a asi! sny: uvoľnené z poškodených buniek (histamín, birojunín, ATP, leukotriény, interleukín). nekrotický faktor n\svätý a, endotelíny, prostaglandíny atď.), tvorené v krvi a v krvi (bradykinín), uvoľňované z koncov C-aferentov (podstapa P. neurokinín A).
Vznik zón sekundárnej hyperalgézie po poškodení tkaniva je spôsobený senzibilizáciou centrálnych nociceptívnych a* želiez, hlavne dorzálnych rohov miechy. Oblasť ischemickej hyperalgézie môže byť výrazne odstránená z miesta bez poranenia alebo dokonca umiestnená na opačnej strane tela.
Senzibilizácia nociceptívnych neurónov spôsobená neporanením tkanív spravidla pretrváva niekoľko hodín až dní V mnohých smeroch je to spôsobené mechanizmami neuronálnej plasticity. Masívny vstup vápnika do buniek cez NM^A-regulované kanály pretína gény včasnej odozvy, ktoré následne prostredníctvom ffsky génov menia metabolizmus neurónov aj receptor ansb na ich membráne, v dôsledku čoho sa neuróny stávajú hyperexcitabilnými pre dlhý čas. K aktivácii skorých rozhodovacích génov a neuroplastickým zmenám dochádza do 15 minút po poškodení tkaniva.
Následne môže dôjsť k senzibilizácii neurónov v
I fugury umiestnené nad chrbtovým rohom vrátane jadier
111 shusa a senzomotorická kôra mozgových hemisfér, tvoriaci mytologický substrát patologického algického systému.
Klinické a experimentálne údaje naznačujú 1. Chu kôra veľký mozog hrá významnú úlohu vo vnímaní a fungovaní antinociceptívneho systému. Podstatnú úlohu v tom zohrávajú opioidergné a serotonergné a kortikofugálna kontrola je jednou zo zložiek mechanizmov analgetického účinku mnohých liekov
1|1 1С1В.
Experimentálne štúdie ukázali, že odstránenie somatosenzorickej kôry, ktorá je zodpovedná za vnímanie bolesti, oneskoruje rozvoj bolesti spôsobenej poranením ischiatický nerv, ale nebráni jej rozvoju v neskoršom termíne. Odstránenie čelnej kôry, ktorá je zodpovedná za emocionálne zafarbenie bolesti, nielen odďaľuje vývoj, ale aj zastavuje výskyt bolesti u značného počtu zvierat. Rôzne zóny somatosenzorického kortexu majú ambivalentné postoje k rozvoju patologického algického systému (PAS). Odstránenie primárnej kôry (81) odďaľuje vývoj PAS odstránenie sekundárnej kôry (82), naopak podporuje rozvoj PAS.
Viscerálna bolesť sa vyskytuje v dôsledku chorôb a dysfunkcií vnútorných orgánov a ich membrán. Boli opísané štyri podtypy viscerálna bolesť: skutočná lokalizovaná viscerálna bolesť; lokalizovaná parietálna bolesť; vyžarujúca viscerálna bolesť; vyžarujúca parietálna bolesť. Viscerálna bolesť je často sprevádzaná autonómnou dysfunkciou (nauzea, vracanie, hyperhidróza, nestabilita krvný tlak a srdcovej činnosti). Fenomén ožarovania viscerálnej bolesti (zóna Zakharyin-Ged) je spôsobený konvergenciou viscerálnych a somatických impulzov na neurónoch širokého dynamického rozsahu miechy.

Nociceptívna bolesť- Toto lekársky termín, používa sa na opis bolesti z fyzického zranenia. Príklady zahŕňajú bolesť pri športovom zranení, zubnom zákroku alebo artritíde. Nociceptívna bolesť je najčastejším typom bolesti, ktorý ľudia zažívajú. Vyvíja sa, keď sú špecifické receptory bolesti (nociceptory) ovplyvnené zápalom, chemikáliami alebo fyzickou traumou.

Aký je rozdiel medzi nociceptívnou a neuropatickou bolesťou?

Nociceptívna bolesť je zvyčajne akútna a vyvíja sa v reakcii na špecifickú situáciu. Zmizne, keď sa postihnutá časť tela obnoví. Napríklad nociceptívna bolesť spôsobená zlomeným členkom zmizne, keď sa členok zahojí.

Telo obsahuje špecializované nervové bunky, nazývané nociceptory, ktoré detegujú škodlivé podnety, ktoré poškodzujú telo, ako je extrémne teplo alebo chlad, tlak, zranenia alebo chemikálie. Tieto varovné signály sa prenášajú cez nervový systém do mozgu, čo vedie k nocicepčnej bolesti. Deje sa to veľmi rýchlo v reálnom čase, takže ľudia, ak sa dotknú horúcej rúry, stiahnu ruku. Nociceptory možno nájsť vo vnútorných orgánoch, hoci ich signály nie je ľahké odhaliť a nie vždy ich možno cítiť. Informácie poskytované nociceptívnou bolesťou môžu pomôcť telu chrániť sa a liečiť sa.

Čo je to neuropatická bolesť?

Neuropatická bolesťje lekársky termín používaný na opis bolesti, ktorá sa vyvíja, keď je nervový systém poškodený alebo nefunguje správne v dôsledku choroby alebo zranenia. Od nociceptívnej bolesti sa líši tým, že sa nevyvíja ako odpoveď na žiadne špecifické okolnosti alebo vonkajšie podnety. Ľudia môžu trpieť neuropatickou bolesťou, aj keď im chýba končatina. Tento stav sa nazýva fantómová bolesť, ktorá sa môže vyvinúť u ľudí po amputácii. Neuropatická bolesť sa označuje ako bolesť nervov a je zvyčajne chronická. Mnoho rôznych stavov a chorôb spôsobuje neuropatickú bolesť, vrátane:

cukrovka;
mŕtvica;
rakovina;
cytomegalovírus;
amputácia.

Diagnostika

Pre správnu liečbu je veľmi dôležité určiť, či osoba trpí neuropatickou alebo nociceptívnou bolesťou.

Chronická bolesť dolná časť chrbta je veľmi častá sťažnosť, ale v 90% prípadov lekári nedokážu identifikovať fyzickú príčinu. Často niektoré z príznakov, ktoré ľudia zažívajú, keď , je neuropatická bolesť.

Diagnostický test bol vyvinutý, aby pomohol lekárom určiť prítomnosť neuropatickej aj nociceptívnej bolesti. Tento test sa teraz široko používa na hodnotenie neuropatickej bolesti pri mnohých rôznych stavoch a ochoreniach, vrátane reumatoidnej artritídy.

Pri vypĺňaní dotazníka bude pacient vyzvaný, aby odpovedal na 9 otázok. Sedem otázok vás žiada, aby ste ohodnotili rôzne pocity bolesti na stupnici od 0 do 5. Musíte tiež odpovedať, ako dlho bolesť trvá: od -1 do +1. Čím vyššie skóre, tým vyššiu úroveň neuropatickej bolesti človek zažíva.

Ľuďom s cukrovkou sa odporúča sledovať príznaky neuropatickej bolesti, najmä v nohách. Neuropatická bolesť v dolných končatín veľmi časté u ľudí s cukrovkou a je hlavnou príčinou amputácie. Neuropatická bolesť u ľudí s cukrovkou často začína necitlivosťou, slabosťou alebo pocitom pálenia. Táto bolesť môže byť horšia v noci, čo sťažuje spánok.

Lokalizácia nociceptívnej a neuropatickej bolesti

Najbežnejšie systémy, v ktorých sa nociceptívna bolesť vyvíja, sú muskuloskeletálne, ktoré zahŕňajú kĺby, svaly, kožu, šľachy a kosti. Vnútorné orgány, ako sú črevá, pľúca a srdce, môžu byť ovplyvnené nocicepčnou bolesťou, rovnako ako hladké svalstvo.

Asi polovica všetkých ľudí s cukrovkou má diabetickú periférnu neuropatiu (DPN), čo je bolesť nervov, ktorá postihuje nohy a ruky. Prsty zvyčajne začnú bolieť ako prvé. Ľudia s cukrovkou môžu tiež vyvinúť neuropatiu v iných častiach tela, vrátane prednej časti stehien, oblasti okolo očí a zápästia. Mnoho ľudí s rakovinou pociťuje neuropatickú bolesť v chrbte, nohách, hrudníku a ramenách v dôsledku nádorov postihujúcich miechu. Môžu tiež pociťovať neuropatickú bolesť v dôsledku liekov alebo chirurgického zákroku. Dolná časť chrbta je jednou z oblastí, kde ľudia môžu pociťovať neuropatickú aj nociceptívnu bolesť.

Symptómy a liečba

Je dôležité mať na pamäti, že človek môže pociťovať neuropatickú a nociceptívnu bolesť súčasne. Venovanie pozornosti kľúčové rozdiely, môže zlepšiť kvalitu života ľudí trpiacich bolesťou a pomôcť im pri správnej liečbe.

Pretože nociceptívna bolesť sa môže vyskytnúť kdekoľvek, môže mať mnoho rôznych charakteristík. Bolesť sa môže vyskytnúť v čase zranenia, ale bolesť sa môže vyskytnúť ráno alebo počas fyzickej aktivity.

Liečba nociceptívnej bolesti závisí od príčiny. Na rozdiel od neuropatickej bolesti nociceptívna bolesť často dobre reaguje na liečbu opiátmi, ako je kodeín.

Príznaky neuropatickej bolesti

Ľudia s neuropatickou bolesťou hlásia nasledujúce príznaky:

ostrá, vystreľujúca, pálivá alebo bodavá bolesť;
mravčenie;
necitlivosť;
extrémna citlivosť;
necitlivosť na teplo alebo chlad;
svalová slabosť;
bolesť, ktorá sa zhoršuje v noci.

Tak ako pri nociceptívnej bolesti, jedným z prvých a najdôležitejších krokov pri liečbe neuropatickej bolesti je liečba základného ochorenia.

Ľudia s diabetickou periférnou neuropatiou by mali užívať lieky, ktoré im pomôžu kontrolovať cukrovku. Váš lekár môže predpísať liečbu na zníženie bolesti a zranení spojených s týmto stavom.

Ľudia s rakovinou, ktorí majú neuropatickú bolesť, môžu mať prospech z antikonvulzív, lokálnych anestetík a antidepresív. Liečba bude závisieť od konkrétnej príčiny bolesti.

Odhaduje sa, že 42,2 – 78,8 % ľudí, ktorí mali amputáciu končatiny, bude trpieť fantómovou bolesťou. Výskum ukazuje, že jeden z najlepšie metódy Liečba neuropatickej bolesti pri fantómovej bolesti je prevenciou. Ak človek dostane pred amputáciou lieky proti bolesti, je menej pravdepodobné, že sa u neho rozvinie fantómová bolesť.

Literatúra

Ortiz-Katalánsky, Max; Sander, Nichlas; Kristoffersen, Morten B.; Håkansson, Bo; Brånemark, Rickard Liečba fantómovej bolesti končatín (PLP) na základe rozšírenej reality a hrania riadených rozpoznávaním myoelektrických vzorov: prípadová štúdia chronického pacienta s PLP (2014) // Neuroprotetika - vol. 8
Cappelleri J. C. a kol. Meranie vlastností bolestiDETECT podľa priemernej závažnosti bolesti //ClinicoEconomics and results research: CEOR. – 2014. – T. 6. – S. 497.
Dubin A. E., Patapoutian A. Nociceptory: senzory dráhy bolesti //The Journal of Clinical Research. – 2010. – T. 120. – Č. 11. – S. 3760.
Nicholson B. Diferenciálna diagnóza: nociceptívna a neuropatická bolesť //The American journal of managed care. – 2006. – T. 12. – Č. 9 Dod. – S. S256-62.
Spahr N. a kol. Rozlišovanie medzi nociceptívnymi a neuropatickými zložkami pri chronickej bolesti dolnej časti chrbta pomocou hodnotenia správania a senzorického vyšetrenia //Musculoskeletal Science and Practice. – 2017. – T. 27. – S. 40-48.
Subedi B., Grossberg G. T. Fantómová bolesť končatín: mechanizmy a liečebné prístupy //Výskum a liečba bolesti. – 2011. – T. 2011.

10747 0

Anatómia nociceptívneho systému

Vnímanie škodlivých účinkov sa uskutočňuje nociceptormi.

Nociceptory, ktoré prvýkrát objavili v roku 1969 E. Perl a A. Iggo, sú nezapuzdrené konce A8 a C-ifrentov.

V závislosti od modality (charakteru vzrušujúceho podnetu) sa nociceptory delia na mechanonociceptory, termonociceptory a polymodálne nociceptory.

Prvý neurón nociceptívnej dráhy z trupu a končatín sa nachádza v spinálnych gangliách, od hlavy a piky - v trigeminálnom gangliu.

Väčšina nociceptívnych aferentov vstupuje do miechy cez dorzálne korene a končí na neurónoch dorzálnych rohov. Švédsky neurohistológ B. Rexed v roku 1952 navrhol rozdelenie sivej hmoty miechy, ktorá v súčasnosti nesie jeho meno – Rexedove platničky.

Nociceptívne informácie spracované miechovými neurónmi sa ponáhľajú do mozgu pozdĺž spinothalamického (vrátane neo- a paleospinothalamického traktu), spinomesencefalického,
spinoretikulárnych dráh a zadných stĺpcov miechy. Úlohou nociceptívnej informácie je zabezpečiť rozpoznanie poškodzujúceho účinku a jeho lokalizáciu, aktivovať vyhýbaciu reakciu a blokovať nadmerný nociceptívny tok. Nociceptívne informácie z hlavy a tváre sa prenášajú cez trojklanný nervový systém.

Klasifikácia bolesti

Existujú tri hlavné typy syndrómov bolesti:
somatogénna (nociceptívna bolesť),
neurogénna (neuropatická bolesť),
psychogénna (psychogénna bolesť).

Nociceptívne syndrómy zahŕňajú syndrómy, ktoré sa vyskytujú, keď sú nociceptory aktivované počas poranenia, zápalu, ischémie a naťahovania tkaniva. Nociceptívna bolesť sa delí na somatickú a viscerálnu. Klinicky sa rozlišujú poúrazové a pooperačné bolestivé syndrómy, bolesti pri zápaloch kĺbov a svalov, nádorové bolesti, bolesti pri cholelitiáze a mnohé ďalšie.

Neuropatická bolesť je bolesť, ktorá sa vyskytuje ako priamy dôsledok poranenia alebo ochorenia postihujúceho somatosenzorický systém (Neu PSIG z IASP, 2007). Najvýraznejšími príkladmi neuropatickej bolesti sú neuralgia, fantómový syndróm, bolesť periférnej neuropatie, deaferentačná bolesť a syndróm talamickej bolesti.

Psychogénna bolesť sa vyskytuje bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenie a je do značnej miery determinovaná psychickými a sociálnymi faktormi. Predpokladá sa, že určujúcim faktorom v mechanizme výskytu psychogénnej bolesti je duševný stav človeka. Pravdepodobne sa pod maskou psychogénnej bolesti skrýva neuropatická bolesť, ktorej mechanizmus zatiaľ nepoznáme.

V klinickej praxi sa často stretávame so zmiešanými formami bolestivých syndrómov (kombinovaný bolestivý syndróm), ktoré je vhodné premietnuť do diagnózy pri konštrukcii taktiky liečby.

Veľmi dôležité je rozdeliť bolesť podľa časových parametrov na akútnu a chronickú. Akútna bolesť vzniká v dôsledku nociceptívnych účinkov, ktoré môžu byť spôsobené úrazom, chorobou, ale aj dysfunkciou svalov a vnútorných orgánov. Tento typ bolesti je zvyčajne sprevádzaný neuroendokrinným stresom, ktorého závažnosť je úmerná intenzite nárazu.

Akútna bolesť je „navrhnutá“ na detekciu, lokalizáciu a obmedzenie poškodenia tkaniva, preto sa nazýva aj nociceptívna bolesť. Najbežnejšie typy akútnej bolesti: posttraumatické, pooperačné. bolesti pri pôrode, ako aj bolesti spojené s akútne ochorenia vnútorné orgány.

Vo väčšine prípadov akútna bolesť ustúpi sama alebo s liečbou v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov. V prípadoch, keď bolesť pretrváva v dôsledku zhoršenej regenerácie alebo nesprávnej liečby, prechádza do chronickej. Chronická bolesť je charakterizovaná pretrvávaním po odznení akútnej fázy ochorenia alebo po uplynutí dostatočnej doby na vyliečenie. Vo väčšine prípadov sa toto obdobie pohybuje od 1 do 6 mesiacov.

Chronická bolesť môže byť spôsobená periférnou nocicepciou alebo dysfunkciou periférneho alebo centrálneho nervového systému. Neuroendokrinná odpoveď na stres je oslabená alebo chýba, pozorujú sa závažné poruchy spánku a afektívne poruchy.

Dôležitá z teoretických a klinických pozícií je klasifikácia navrhnutá G.N. Kryzhanovským (1997,2005), ktorý rozdelil bolesť na fyziologickú a patologickú. Normálne je bolesť fyziologickým obranným mechanizmom. Jej vzhľad spôsobuje adaptívne reakcie zamerané na elimináciu nociceptívnych účinkov bolesti.

Patologická bolesť stráca svoje ochranné funkcie, má maladaptívny a patologický význam pre telo. Neprekonateľná, silná, patologická bolesť spôsobuje duševné a emocionálne poruchy, rozpad centrálneho nervového systému, časté samovražedné akcie, štrukturálne a funkčné zmeny a poškodenia vnútorných orgánov a kardiovaskulárneho systému, degeneratívne zmeny v tkanivách, poruchy vegetatívne funkcie A endokrinný systém, sekundárna imunitná nedostatočnosť.

Myologická bolesť môže nastať, keď rôzne formy somatická patológia a patológia nervového systému, získavanie štatútu nezávislej nosológie.

Prejavy patologickej bolesti (Kryzhanovsky G.N., 1997):
Kauzalgia
Hyperpatia
Hyperalgézia
alodýnia
Rozširovanie a vznik nových receptívnych zón
Odporúčaná bolesť
Spontánne záchvaty bolesti bez provokácie
Zvýšenie intenzity bolesti počas spontánneho alebo vyprovokovaného záchvatu
Konštantná, pretrvávajúca bolesť nezávislá od stimulácie

Po objavení uvedených Klinické príznaky, lekár dokáže u pacienta diagnostikovať prítomnosť patologickej bolesti s možnými, niekedy až smrteľnými následkami. Osobitne by som sa chcel pozastaviť nad vysvetlením pojmov spojených s pojmom „bolesť“, pretože v praxi ich lekári nie vždy používajú správne.

Vysvetlenie pojmov spojených s pojmom "bolesť"

alodýnia	Vnímanie nenociceptívnej stimulácie ako
Analgézia	Nedostatok vnímania bolesti
Anestézia	Nedostatok vnímania všetkých typov citlivosti
Anesthesia dolorosa	Pocit bolesti v oblasti tela, ktorá je v anestézii
Dyzestézia	Nepríjemné alebo patologické pocity so stimuláciou aj bez nej
Hypoalgézia	Oslabená reakcia na nociceptívny stimul
Hyperalgézia	Nadmerná reakcia na nociceptívny stimul
Hyperestézia	Nadmerná odpoveď na slabý nenopipeptantový stimul
Hyperpatia	Kombinácia hyperestézie, alodýnie a hyperalgézie, zvyčajne spojená so zvýšenou reaktivitou a pretrvávajúca po ukončení podráždenia.
Hypoestézia	Znížená citlivosť kože (t.j. hmatové, teplotné a tlakové zmysly)
Neuralgia	Bolesť v inervačnej zóne jedného alebo viacerých nervov
Parestézia	Patologické pocity vnímané pri absencii zjavnej stimulácie
Kauzalgia	Intenzívna, pálivá, často neznesiteľná bolesť

Nociceptívne bolestivé syndrómy sú výsledkom aktivácie nociceptorov v poškodených tkanivách.

Charakterizované objavením sa oblastí s konštantnou bolesťou a zvýšenou citlivosťou na bolesť (znížené prahové hodnoty) v mieste poranenia (hyperalgézia). V priebehu času sa oblasť zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a pokryť zdravé oblasti tkaniva. Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia.

Primárna hyperalgézia sa vyvíja v oblasti poškodenia tkaniva, sekundárna hyperalgézia sa vyskytuje mimo poškodenej oblasti a šíri sa do zdravého tkaniva. Zóna primárnej hyperalgézie je charakterizovaná znížením prahu bolesti (PT) a prahu tolerancie bolesti (PTT) na mechanické a teplotné podnety. Oblasti sekundárnej hyperalgézie majú normálnu PB a zníženú PB len na mechanické podnety.

Príčinou primárnej hyperalgézie je senzibilizácia nociceptorov – nezapuzdrených zakončení A8 a C aferentov. K senzibilizácii nociceptorov dochádza v dôsledku pôsobenia patogénov: uvoľňujú sa z poškodených buniek (histamín, serotonín, ATP, leukotriény, interleukín 1, nekrotický faktor na nádoroch a, endotelíny, prostaglandíny atď.), tvoria sa v krvnej plazme (bradykinín ), uvoľnené z eferentov C-koncov (substapy P, neurokinín A).

Vznik zón sekundárnej hyperalgézie po poškodení tkaniva je spôsobený senzibilizáciou centrálnych nociceptívnych neurónov, najmä dorzálnych rohov miechy. Zóna sekundárnej hyperalgézie môže byť výrazne odstránená z miesta poranenia, alebo dokonca lokalizovaná na opačnej strane tela.

Typicky senzibilizácia nociceptívnych neurónov spôsobená poškodením tkaniva trvá niekoľko hodín alebo dokonca dní. Je to z veľkej časti spôsobené mechanizmami neuronálnej plasticity. Masívny vstup vápnika do buniek prostredníctvom kanálov regulovaných NMDA anonymizuje gény včasnej odozvy, ktoré následne prostredníctvom efektorových génov menia metabolizmus neurónov aj súbor receptorov na ich membráne, v dôsledku čoho sa neuróny stávajú na dlhú dobu hyperexcitabilné. čas. K aktivácii skorých regulačných génov a neuroplastickým zmenám dochádza do 15 minút po poranení tkaniva.

Následne môže k senzibilizácii neurónov dôjsť aj v štruktúrach umiestnených nad dorzálnym rohom, vrátane senzomotorickej kôry mozgových hemisfér, tvoriacich morfologický substrát patologického algického systému.

Klinické a experimentálne dôkazy naznačujú, že mozgová kôra hrá významnú úlohu pri vnímaní bolesti a fungovaní antinociceptívneho systému. Významnú úlohu v tom zohrávajú opioidergné a serotonergné systémy a kortikofugálna kontrola je jednou zo zložiek mechanizmov analgetického účinku mnohých liekov.

Experimentálne štúdie ukázali, že odstránenie somatosenzorickej kôry, zodpovednej za vnímanie bolesti, odďaľuje rozvoj bolesti spôsobenej poškodením sedacieho nervu, ale nezabráni jej neskoršiemu rozvoju.

Odstránenie čelnej kôry, ktorá je zodpovedná za emocionálne zafarbenie bolesti, nielen odďaľuje vývoj, ale aj zastavuje výskyt bolesti u značného počtu zvierat. Rôzne zóny somatosenzorického kortexu majú ambivalentné postoje k rozvoju patologického algického systému (PAS).

Odstránenie primárnej kôry (S1) odďaľuje vývoj PAS odstránenie sekundárnej kôry (S2), naopak podporuje rozvoj PAS.

Viscerálna bolesť sa vyskytuje v dôsledku chorôb a dysfunkcií vnútorných orgánov a ich membrán. Boli opísané štyri podtypy viscerálnej bolesti: skutočná lokalizovaná viscerálna bolesť; lokalizovaná parietálna bolesť; vyžarujúca viscerálna bolesť; vyžarujúca parietálna bolesť.

Viscerálna bolesť je často sprevádzaná autonómnou dysfunkciou (nevoľnosť, vracanie, hyperhidróza, nestabilita krvného tlaku a srdcovej činnosti). Fenomén ožarovania viscerálnej bolesti (zóna Zakharyin-Ged) je spôsobený konvergenciou viscerálnych a somatických impulzov na neurónoch širokého dynamického rozsahu miechy.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhovej

Kapitola 2. Bolesť: od patogenézy po výber lieku

Bolesť je najčastejšou a subjektívne najťažšou sťažnosťou pacientov. V 40 % všetkých prvých návštev u lekára je hlavnou sťažnosťou bolesť. Vysoká prevalencia bolestivých syndrómov má za následok značné materiálne, sociálne a duchovné straty.

Ako je uvedené vyššie, klasifikačný výbor Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s existujúcim alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia“. Táto definícia zdôrazňuje, že pocit bolesti môže nastať nielen pri poškodení tkaniva, ale aj pri absencii akéhokoľvek poškodenia, čo poukazuje na dôležitú úlohu mentálnych faktorov pri tvorbe a udržiavaní bolesti.

Klasifikácia bolesti

Bolesť je klinicky a patogeneticky komplexný a heterogénny pojem. Líši sa intenzitou, lokalizáciou a subjektívnymi prejavmi. Bolesť môže byť vystreľujúca, lisovacia, pulzujúca, rezná, ako aj konštantná alebo prerušovaná. Celá existujúca rôznorodosť charakteristík bolesti do značnej miery súvisí so samotnou príčinou, ktorá ju spôsobila, s anatomickou oblasťou, v ktorej sa nociceptívny impulz vyskytuje, a je veľmi dôležitá pre určenie príčiny bolesti a následnú liečbu.

Jedným z najvýraznejších faktorov na pochopenie tohto javu je delenie bolesti na akútnu a chronickú (obr. 8).

Akútna bolesť- ide o zmyslovú reakciu s následným zahrnutím emocionálnych, motivačných, vegetatívnych a iných faktorov pri porušení celistvosti tela. Vznik akútnej bolesti je spravidla spojený s veľmi špecifickými bolestivými podráždeniami povrchových alebo hlbokých tkanív a vnútorných orgánov a dysfunkciou hladkého svalstva. Syndróm akútnej bolesti sa vyvíja v 80% prípadov, má ochrannú, preventívnu hodnotu, pretože naznačuje „poškodenie“ a núti človeka prijať opatrenia na zistenie príčiny bolesti a jej odstránenie. Trvanie akútnej bolesti je určené časom zotavenia poškodených tkanív a/alebo narušenej funkcie hladkého svalstva a zvyčajne nepresahuje 3 mesiace. Akútna bolesť je zvyčajne dobre kontrolovaná analgetikami.

V 10–20 % prípadov sa akútna bolesť stáva chronickou, ktorá trvá viac ako 3–6 mesiacov. Hlavným rozdielom medzi chronickou bolesťou a akútnou bolesťou však nie je časový faktor, ale kvalitatívne odlišné neurofyziologické, psychofyziologické a klinické vzťahy. Chronická bolesť nie je ochranná. V posledných rokoch sa chronická bolesť začala považovať nielen za syndróm, ale aj za samostatnú nosológiu. Jeho tvorba a udržiavanie závisí vo väčšej miere skôr od komplexu psychologických faktorov ako od charakteru a intenzity periférneho nociceptívneho účinku. Chronická bolesť môže pretrvávať aj po ukončení procesu hojenia, t.j. existujú bez ohľadu na poškodenie (prítomnosť nociceptívnych účinkov). Chronická bolesť nie je zmierňovaná analgetikami a často vedie k psychickej a sociálnej maladaptácii pacientov.

Jeden z možné dôvody prispievanie k chronickosti bolesti je liečba, ktorá je neadekvátna príčine a patogenéze syndrómu bolesti. Odstránenie príčiny akútnej bolesti a/alebo jej čo najefektívnejšia liečba je kľúčom k prevencii premeny akútnej bolesti na bolesť chronickú.

Dôležité pre úspešná liečba bolesť má definíciu svojej patogenézy. Najbežnejší nociceptívna bolesť ku ktorému dochádza pri podráždení periférnych receptorov bolesti - „nociceptorov“, lokalizovaných takmer vo všetkých orgánoch a systémoch (koronárny syndróm, pleuristika, pankreatitída, žalúdočný vred, renálna kolika, kĺbový syndróm, poškodenie kože, väzov, svalov atď.) . Neuropatická bolesť vzniká v dôsledku poškodenia rôznych častí (periférnych a centrálnych) somatosenzorického nervového systému.

Nociceptívne bolestivé syndrómy sú najčastejšie akútne (popáleniny, rezné rany, modriny, odreniny, zlomeniny, vyvrtnutia), ale môžu byť aj chronické (osteoartróza). Pri tomto type bolesti je zvyčajne zrejmý faktor, ktorý ju spôsobil, bolesť je zvyčajne jasne lokalizovaná (zvyčajne v oblasti poranenia). Pri opise nociceptívnej bolesti pacienti najčastejšie používajú termíny „stláčanie“, „bolesť“, „pulzovanie“, „rezanie“. Dobré pri liečbe nociceptívnej bolesti terapeutický účinok možno získať predpísaním jednoduchých analgetík a NSAID. Po odstránení príčiny (zastavenie podráždenia „nociceptorov“) nociceptívna bolesť zmizne.

Príčinou neuropatickej bolesti môže byť poškodenie aferentného somatosenzorického systému na akejkoľvek úrovni, od periférnych senzorických nervov až po mozgovú kôru, ako aj poruchy zostupných antinociceptívnych systémov. Pri poškodení periférneho nervového systému sa bolesť nazýva periférna pri poškodení centrálneho nervového systému sa nazýva centrálna (obr. 9).

Neuropatická bolesť, ktorá vzniká pri poškodení rôznych častí nervového systému, je u pacientov charakterizovaná ako pálenie, vystreľovanie, chladenie a je sprevádzaná objektívnymi príznakmi podráždenia nervov (hyperestézia, parestézia, hyperalgézia) a/alebo dysfunkciou (hypestézia, anestézia) . Charakteristickým príznakom neuropatickej bolesti je alodýnia, jav charakterizovaný výskytom bolesti v reakcii na nebolestivý podnet (hladenie štetcom, vatou, teplotný faktor).

Neuropatická bolesť je charakteristická pre syndrómy chronickej bolesti rôznej etiológie. Zároveň ich spájajú spoločné patofyziologické mechanizmy vzniku a udržania bolesti.

Neuropatická bolesť je ťažko liečiteľná štandardnými analgetikami a NSAID a často vedie u pacientov k ťažkej maladjustácii.

V praxi neurológa, traumatológa a onkológa sa v klinickom obraze vyskytujú bolestivé syndrómy, pri ktorých sa pozorujú symptómy nociceptívnej aj neuropatickej bolesti – „zmiešaná bolesť“ (obr. 10). Táto situácia môže nastať napríklad vtedy, keď je nervový kmeň stlačený nádorom alebo podráždený intervertebrálnou herniou miechový nerv(radikulopatia) alebo s kompresiou nervu v kostnom alebo svalovom kanáli (tunelové syndrómy). Pri liečbe zmiešaných bolestivých syndrómov je potrebné ovplyvniť obe, nociceptívnu aj neuropatickú zložku bolesti.

Nociceptívne a antinociceptívne systémy

Dnešné predstavy o vzniku bolesti sú založené na myšlienke existencie dvoch systémov: nociceptívneho (NS) a antinociceptívneho (ANS) (obr. 11).

Nociceptívny systém (je vzostupný) zabezpečuje prenos bolesti z periférnych (nociceptívnych) receptorov do mozgovej kôry. Antinociceptívny systém (ktorý klesá) je určený na kontrolu bolesti.

V prvej fáze tvorby bolesti sa aktivujú receptory bolesti (nociceptívne). Aktivácia receptorov bolesti môže mať za následok napr. zápalový proces. To spôsobuje, že impulzy bolesti sa prenášajú do chrbtových rohov miechy.

Na segmentálnej úrovni chrbtice dochádza k modulácii nociceptívnej aferentácie, ktorá sa uskutočňuje vplyvom zostupných antinociceptívnych systémov na rôzne opiátové, adrenergné, glutamátové, purínové a iné receptory umiestnené na neurónoch dorzálneho rohu. Tento bolestivý impulz sa potom prenáša do nadložných častí centrálneho nervového systému (talamus, mozgová kôra), kde sa spracovávajú a interpretujú informácie o povahe a lokalizácii bolesti.

Výsledné vnímanie bolesti je však do značnej miery závislé od aktivity ANS. ANS mozgu hrá kľúčovú úlohu pri tvorbe bolesti a zmenách v reakcii na bolesť. Ich široké zastúpenie v mozgu a začlenenie do rôznych neurotransmiterových mechanizmov (norepinefrín, serotonín, opioidy, dopamín) sú zrejmé. ANS nefungujú izolovane, ale pri vzájomnej interakcii a interakcii s inými systémami nielen regulujú citlivosť na bolesť, ale aj vegetatívne, motorické, neuroendokrinné, emocionálne a behaviorálne prejavy bolesti spojené s bolesťou. Táto okolnosť nám umožňuje považovať ich za najdôležitejší systém, ktorý určuje nielen vlastnosti bolesti, ale aj jej rôznorodé psychofyziologické a behaviorálne koreláty. V závislosti od aktivity ANS sa bolesť môže zvýšiť alebo znížiť.

Lieky na liečbu bolesti

Lieky proti bolesti sa predpisujú na základe očakávaných mechanizmov bolesti. Pochopenie mechanizmov vzniku bolestivého syndrómu umožňuje individuálny výber liečby. Pri nociceptívnej bolesti s najlepšia strana Osvedčili sa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a opioidné analgetiká. Pri neuropatickej bolesti je opodstatnené použitie antidepresív, antikonvulzív, lokálnych anestetík a blokátorov draslíkových kanálov.

Nesteroidné protizápalové lieky

Ak vedúcu úlohu v patogenéze bolesti zohrávajú zápalové mechanizmy, potom je v tomto prípade najvhodnejšie použitie NSAID. Ich použitie umožňuje potlačiť syntézu algogénov v poškodených tkanivách, čo zabraňuje vzniku periférnej a centrálnej senzibilizácie. Okrem analgetického účinku majú lieky zo skupiny NSAID protizápalové a antipyretické účinky.

Moderné Klasifikácia NSAID zahŕňa rozdelenie týchto činidiel do niekoľkých skupín, líšiacich sa selektivitou pre enzýmy cyklooxygenázy typu 1 a 2, ktoré sa podieľajú na množstve fyziologických a patologických procesov (obr. 12).

Predpokladá sa, že analgetický účinok liekov zo skupiny NSAID je spojený najmä s ich účinkom na COX2 a gastrointestinálne komplikácie sú spôsobené ich účinkom na COX1. Výskum v posledných rokoch však odhalil aj iné mechanizmy analgetického účinku niektorých liekov zo skupiny NSAID. Ukázalo sa teda, že diklofenak (Voltaren) môže mať analgetický účinok nielen prostredníctvom COX-dependentného, ale aj iných periférnych, ako aj centrálnych mechanizmov.

Lokálne anestetiká

Obmedzenie toku nociceptívnych informácií do centrálneho nervového systému je možné dosiahnuť použitím rôznych lokálnych anestetík, ktoré dokážu nielen zabrániť senzibilizácii nociceptívnych neurónov, ale aj pomôcť normalizovať mikrocirkuláciu v poškodenej oblasti, znížiť zápal a zlepšiť metabolizmus. Spolu s tým lokálne anestetiká uvoľňujú priečne pruhované svaly a odstraňujú patologické svalové napätie, ktoré je ďalším zdrojom bolesti.
Medzi lokálne anestetiká patria látky, ktoré spôsobujú dočasnú stratu citlivosti tkaniva v dôsledku blokovania vedenia vzruchov v nervových vláknach. Najbežnejšie z nich sú lidokaín, novokaín, artikaín a bupivakaín. Mechanizmus účinku lokálnych anestetík je spojený s blokovaním Na+ kanálov na membráne nervových vlákien a inhibíciou tvorby akčných potenciálov.

Antikonvulzíva

Dlhodobé dráždenie nociceptorov alebo periférnych nervov vedie k rozvoju periférnej a centrálnej senzibilizácie (hyperexcitabilita).

Dnes dostupné antikonvulzíva na liečbu bolesti majú rôzne miesta použitia. Difenín, karbamazepín, oxkarbazepín, lamotrigín, valproát a topiromát pôsobia primárne inhibíciou aktivity napäťovo riadených sodíkových kanálov, čím bránia spontánnej tvorbe ektopických výbojov v poškodenom nerve. Účinnosť týchto liekov bola preukázaná u pacientov s neuralgiou trojklaného nervu, diabetickou neuropatiou a syndrómom fantómovej bolesti.

Gabapentín a pregabalín inhibujú vstup vápenatých iónov do presynaptického zakončenia nociceptorov, čím znižujú uvoľňovanie glutamátu, čo vedie k zníženiu excitability nociceptívnych neurónov miechy (znižuje centrálnu senzibilizáciu). Tieto lieky tiež modulujú aktivitu NMDA receptorov a znižujú aktivitu Na+ kanálov.

Antidepresíva

Na zvýšenie antinociceptívnych účinkov sa predpisujú antidepresíva a lieky zo skupiny opioidov. Pri liečbe bolestivých syndrómov sa používajú najmä lieky, ktorých mechanizmus účinku je spojený s blokádou spätného vychytávania monoamínov (serotonínu a norepinefrínu) v centrálnom nervovom systéme. Analgetický účinok antidepresív môže byť čiastočne spôsobený nepriamym analgetickým účinkom, pretože zlepšená nálada má priaznivý vplyv na hodnotenie bolesti a znižuje vnímanie bolesti. Okrem toho antidepresíva zosilňujú účinok narkotických analgetík zvýšením ich afinity k opioidným receptorom.

Svalové relaxanty

Svalové relaxanciá sa používajú v prípadoch, keď svalový kŕč prispieva k bolesti. Treba poznamenať, že svalové relaxanciá pôsobia na úrovni miechy a nie na úrovni svalov.
Na liečbu bolestivých svalových kŕčov sa u nás používa tizanidín, baklofén, mydocalm, ale aj lieky zo skupiny benzodiazepínov (diazepam). V poslednej dobe sa injekcie botulotoxínu typu A používajú na uvoľnenie svalov pri liečbe syndrómov myofasciálnej bolesti. Prezentované lieky majú rôzne body použitia. Baclofen je agonista GABA receptora a inhibuje aktivitu interneurónov na miechovej úrovni.
Tolperizón blokuje Na+ a Ca2+ kanály interneurónov miechy a znižuje uvoľňovanie mediátorov bolesti v neurónoch miechy. Tizanidín je svalový relaxant centrálna akcia. Hlavný bod aplikácie jeho pôsobenia je v mieche. Stimuláciou presynaptických a2 receptorov inhibuje uvoľňovanie excitačných aminokyselín, ktoré stimulujú N-metyl-D-aspartátové receptory (NMDA receptory). V dôsledku toho je polysynaptický prenos vzruchu potlačený na úrovni interneurónov miechy. Keďže práve tento mechanizmus je zodpovedný za nadmerný svalový tonus, pri jeho potlačení sa svalový tonus znižuje. Okrem svalovo relaxačných vlastností má tizanidín aj mierny centrálny analgetický účinok.
Tizanidín bol pôvodne vyvinutý na liečbu svalový kŕč pri rôznych neurologických ochoreniach (úrazové poranenia mozgu a miechy, skleróza multiplex, mŕtvica). Avšak krátko po začatí jeho používania sa odhalili analgetické vlastnosti tizanidínu. V súčasnosti sa rozšírilo použitie tizanidínu v monoterapii a pri komplexnej liečbe bolestivých syndrómov.

Selektívne aktivátory neuronálnych draslíkových kanálov (SNEPCO)

Zásadne novou triedou liekov na liečbu bolestivých syndrómov sú selektívne aktivátory neurónových draslíkových kanálov - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), ktoré ovplyvňujú procesy senzibilizácie neurónov dorzálneho rohu stabilizáciou pokojového membránového potenciálu.

Prvým zástupcom tejto triedy liekov je flupirtín (Katadolon), ktorý má veľký rozsah cenné farmakologické vlastnosti, ktoré ho priaznivo odlišujú od iných liekov proti bolesti.

Nasledujúce kapitoly poskytujú podrobné informácie o farmakologických vlastnostiach a mechanizme účinku Katadolonu, prezentujú výsledky štúdií jeho účinnosti a bezpečnosti, popisujú skúsenosti s užívaním lieku v rôznych krajinách sveta a poskytujú odporúčania na užívanie Katadolonu. pri rôznych bolestivých syndrómoch.