Nekrotizujúca fasciitída je veľmi závažné ochorenie. Nekrotizujúca fasciitída

Extrémne nepríjemné zápalové ochorenie, nekrotizujúca fasciitída (foto nižšie) sa stalo známym už v roku 1871. Jeho pôvodcami sú klostrídie a hemolytické streptokoky. Môžu zaútočiť na fasciu vstupom cez otvorené rezy alebo rany. Choroba sa nazýva inak: hemolytický streptokok, nemocničná alebo akútna kožná gangréna, purulentná fasciitída. Medzinárodná klasifikácia (ICD-10) ho označuje ako M72.6.

Klasifikácia a dôvody

Toto ochorenie postupuje veľmi rýchlo, čo vedie k sekundárnej nekróze podkožného tkaniva. Môže sa vyskytnúť v dôsledku chirurgického zákroku alebo v dôsledku nevhodného zdravotného stavu. Dnes sú známe 3 formy fasciitídy:

prvý typ (polymikrobiálny);
druhý typ (streptokok);
tretí typ (myonekróza).

Fotografia. Nekrotizujúca fasciitída

Prvý typ sa tiež nazýva „slaná“ nekrotizujúca fasciitída. Tento názov dostal vďaka tomu, že sa choroba objavuje pri kontakte so špinavou slanou vodou obsahujúcou baktérie. Hlavné rizikové skupiny:

drogovo závislí;
ľudia starší ako 50 rokov;
obéznych pacientov;
HIV-infikované;
ľudia trpiaci cukrovkou;
pacienti s komplikáciami po operácii;
chronických alkoholikov;
pacientov s léziami periférne cievy.

Najčastejšie sa choroba vyskytuje vo veku 38 až 44 rokov. Toto ochorenie je diagnostikované u detí extrémne zriedkavo a iba v krajinách, kde je nízka hygiena. Ak sa vyskytne detská odroda, nie je menej závažná ako u dospelých.

Choroba nekrotizujúca fasciitída je akútna a závažná a vyžaduje konzultáciu s chirurgom, pretože u detí budú všetky príznaky výraznejšie. V každom prípade však dieťa aj dospelý musia podstúpiť sanáciu rán.

Nemocničnú gangrénu môže spustiť mnoho faktorov: huba alebo infekcia. Stáva sa, že dokonca aj uhryznutie hmyzom môže viesť k rozvoju infekcie a 20–45% pacientov s fasciitídou súčasne trpí cukrovkou, ktorá viedla k ochoreniu. Ohrození sú aj alkoholici, ľudia s rakovinou a cirhózou.

Ak je diagnostikovaná nekrotizujúca fasciitída, príčiny ochorenia môžu byť: beta-hemolytický streptokok a pneumokok (menej často), chirurgické zákroky, pri ktorých došlo k poraneniu tkaniva a rozvoj fasciitídy.

Predtým bola táto choroba extrémne zriedkavá. Je ťažké diagnostikovať, pretože pred nástupom ochorenia musí mať pacient zranenie alebo podstúpiť operáciu. Všetko to začína jednoducho a obyčajne: škrabanec, odrenina, rana, uhryznutie, prepichnutie injekciou. Ale po určitom čase sa situácia zhorší, miesto začne bolieť a stať sa horúcim. To znamená, že rany sú nekrotické.

Klinický obraz

Bolesť je silná, intenzívna, sval sa stáva citlivým a pocit pripomína vyvrtnutie alebo roztrhnutie. Tieto príznaky sú sprevádzané zvýšená teplota, horúčka, letargia, zimnica. Bolesť sa stáva silnejšou a neznesiteľnejšou, až kým pacient nezačne pociťovať necitlivosť v poškodenej oblasti.

Proces vývoja ochorenia sa vyskytuje individuálne pre každého. Ako rana postupuje, zväčšuje sa, tmavne a potom sčernie. Ak sa tento jav nelieči, infekcia postihuje svaly hlbšie, po ktorých môže začať myonekróza. Hlavné príznaky nekrózy: stmavnutie kože, akútna bolesť v oblasti, hnilý výtok, vyznačuje sa gangrenóznymi oblasťami so zápalovým procesom.

Na diagnostiku ochorenia musíte okrem externého vizuálneho vyšetrenia absolvovať laboratórne testy: kompletný krvný obraz, hladinu plynov arteriálnej krvi, analýza moču a analýza krvi a tkaniva. Keďže nemôžu poskytnúť presný výsledok, je potrebné odobrať vzorky infikovaného tkaniva. Chirurgia je nevyhnutná.

Na základe testov a vizuálneho vyšetrenia je lekár povinný okamžite začať liečbu. Sanitácia odumretého tkaniva prebieha až do jeho konečného odstránenia. Po operácii sa šance pacienta na prežitie zvyšujú.

Počas manipulácie sa robia hlboké rezy, aby sa odstránili oblasti nekrózy a oblasť okolo nej. Počas tohto postupu musí lekár dodržiavať nasledujúce podmienky:

neustále ošetrovanie a obväzovanie rany;
všetko nekrotické tkanivo je odstránené;
rana zostáva otvorená, udržiavajúc homeostázu;
denné spracovanie a rozbor priebehu ochorenia.

Keď sa odstráni nekrotické tkanivo, po určitú dobu sa vyžaduje obliekanie, debridement a antibiotiká. Nie každému prospieva operácia, po nej sa môžu rozvinúť komplikácie fasciitídy: sepsa, amputácia končatín, zlyhanie obličiek, syndróm toxického šoku.

Hlavná vec je nenechať to tak a navštíviť lekára včas.

Úmrtnosť je 30-35%, takže pacient musí brať fasciitídu mimoriadne vážne, pretože ide o jednu z najzávažnejších chorôb. Samoliečba je neprijateľná.

- Toto hnisavý zápal fascie a podkožného tkaniva streptokokovej alebo polymikrobiálnej etiológie. Medzi lokálne príznaky patrí opuch, zmena farby koža, charakteristické zhutnenie základných tkanív, bolestivý syndróm, ktorý je následne nahradený nedostatkom citlivosti v postihnutej oblasti. Pozoruje sa ťažká všeobecná intoxikácia a existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku sepsy. Nekrotizujúca fasciitída je diagnostikovaná s prihliadnutím na objektívne údaje a laboratórne výsledky. Liečba sa otvára, vypúšťa absces spolu s antibiotickou terapiou.

ICD-10

M72.6

Všeobecné informácie

Nekrotizujúca fasciitída je typ nekrotizujúcej lézie mäkkého tkaniva, pri ktorej sa pozoruje nekróza povrchovej fascie a podkožného tuku bez zapojenia základnej svalovej hmoty. Vyznačuje sa rýchlym vývojom, závažnosťou, veľkým počtom komplikácií a vysokou úmrtnosťou. V literatúre sú informácie, že prvý opis tejto patológie patrí do Hippokratovho pera, ale väčšina vedcov uvádza, že americký chirurg Joseph Jones bol prvým, kto opísal klinický obraz tejto choroby v roku 1871 a nazval ju „nemocničná gangréna“. . Moderný názov choroby sa používa od roku 1952. Incidencia u dospelých je 0,4, u detí - 0,08 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Za posledné desaťročie sa prevalencia nekrotizujúcej fasciitídy 5-násobne zvýšila.

Príčiny

Nekrotizujúca fasciitída typu 1 je spôsobená polymikrobiálnymi asociáciami, typ 2 - monokultúrou streptokoka pyogenes. Pri polymikrobiálnej infekcii kombinácia aeróbnych a anaeróbne baktérie. Najvýznamnejšiu úlohu medzi aeróbmi zohrávajú enterobaktérie a Staphylococcus aureus, z anaeróbov - bacteroides. Vstupnou bránou infekcie môže byť akékoľvek miesto, kde je poškodená celistvosť kože: uhryznutie zvieratami a hmyzom, odreniny, odreniny, preležaniny, vpichy injekčnou ihlou, rany po úrazoch alebo chirurgických zákrokoch. Literatúra popisuje prípady vývoja ochorenia po laparoskopii, torakotómii a gastroskopii. V súčasnosti purulentní chirurgovia zaznamenávajú zvýšenie nekrózy povrchovej fascie po plastická operácia. Niekedy sa fasciitída vyskytuje na pozadí iných purulentných procesov. Približne 20 % pacientov nemá žiadne viditeľné poškodenie kože.

Pravdepodobnosť vzniku nekrotizujúcej fasciitídy sa zvyšuje so stavmi, ktoré negatívne ovplyvňujú schopnosť tela odolávať expozícii. infekčné agens vrátane oportunistických. Do zoznamu rizikových faktorov patrí vek nad 60 rokov, diabetes mellitus, vyčerpanosť, zhubné nádory, úrazy, alkoholizmus, imunosupresívne stavy, dlhodobé užívanie glukokortikoidov, obezita, rekonvalescencia po úrazoch a operáciách, ochorenia periférnych ciev, subkompenzované chronické somatické ochorenia, intravenózne podanie dráždivých liekov (hlavne liekov). Odborníci uvádzajú, že dôvodom nárastu chorobnosti v posledných rokoch je predlžovanie strednej dĺžky života, nárast počtu prípadov diabetes mellitus a výskyt vysoko virulentných kmeňov streptokoka pyogenes.

Patogenéza

Vedúcu úlohu v patogenéze nekrotizujúcej fasciitídy zohráva trombóza ciev vyživujúcich kožu, fasciu a podkožný tuk. V dôsledku tvorby krvných zrazenín dochádza k poruche perfúzie, prudko klesá množstvo kyslíka dodávaného do mäkkých tkanív a vytvárajú sa oblasti nekrózy. Vzhľadom na pomerne hlbokú lokalizáciu primárneho zápalového zamerania patognomické klinické prejavy v počiatočných štádiách chýbajú alebo sú len mierne vyjadrené, čo spôsobuje oneskorenú diagnostiku patológie. V tomto prípade sa nekróza šíri pozdĺž fasciálneho puzdra vysokou rýchlosťou: podľa pozorovaní odborníkov asi 2,5 cm fascie podlieha nekróze do jednej hodiny. Základné svaly nie sú zapojené do procesu.

Príznaky nekrotizujúcej fasciitídy

Topografia patologického procesu sa vyznačuje výraznou variabilitou. Postihnutá môže byť akákoľvek oblasť tela, ale najčastejšie sa zisťujú nekrotické zmeny v oblasti končatín, prednej brušnej steny, zadku a genitálií. Nástup je náhly. Prvým príznakom je narastajúca bolesť v postihnutej oblasti. Dochádza k narastajúcemu opuchu mäkkých tkanív. Vytvára sa ohnisko mierne exprimovaného erytému, v oblasti ktorého sa následne objaví hemoragická vyrážka, tvoria sa buly so seróznym alebo hemoragickým obsahom, nahradené oblasťami nekrózy.

Spočiatku je palpácia postihnutej oblasti bolestivá a následne sa stráca citlivosť v dôsledku odumierania nervových zakončení. Pri palpácii sa zisťuje drevitá hustota tkaniva. Krepitácia sa často zisťuje v dôsledku nahromadenia bublín plynu. Fluktuácia je atypická, zvyčajne sa zistí len s rozvojom nekrotizujúcej fasciitídy na pozadí hnisavého zápalový proces. Oblasť poškodenia základných tkanív výrazne presahuje veľkosť ohniska kožných zmien. Regionálna lymfangitída a lymfangitída chýbajú.

Pozoruje sa všeobecná hypertermia až do 39-40 stupňov Celzia alebo viac. Charakteristické sú výrazné denné výkyvy telesnej teploty. Syndróm intoxikácie zahŕňa všeobecnú slabosť, závažnú bolesť hlavy, nespavosť, letargia, nedostatok chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie. Vyskytuje sa tachykardia, hypotenzia, zvýšené dýchanie, hematúria, oligúria, ťažká dehydratácia a črevné parézy. Existuje možnosť vzniku akútnych vredov žalúdka a čriev s následným krvácaním.

Samostatnou formou nekrotizujúcej fasciitídy je Fourierova gangréna, lokalizovaná v oblasti genitálií a postihujúca prevažne mužov (98 % z celkového počtu pacientov s týmto typom patológie). Symptómy sa objavujú na pozadí chorôb pohlavných orgánov (trhliny, fimóza, parafimóza) a všeobecných procesov (napríklad ťažký diabetes mellitus) alebo sa vyskytujú bez predchádzajúcich zmien. Šourka napučiava, stáva sa bolestivou, hyperemickou. Na koži sa vytvorí čierna zóna nekrózy, ktorá sa rýchlo šíri do perinea, prednej brušnej steny a oblasti stehien. V opačnom prípade sa Fourierova gangréna vyskytuje s rovnakými príznakmi ako nekrotizujúca fasciitída iných lokalizácií.

Komplikácie

Medzi komplikácie patrí rýchlo sa rozvíjajúca sepsa a septikémia s výskytom infekčno-toxického šoku, závažné poruchy vodno-soľnej a acidobázickej rovnováhy a zlyhávanie viacerých orgánov. Aj pri včasnom začatí liečby existuje riziko úmrtia. V pooperačnom období je možná dekompenzácia existujúcich chronických ochorení, rozvoj interkurentných infekcií, trombózy, kongestívnej pneumónie a iných komplikácií spojených so všeobecným vážnym stavom, prudkým oslabením tela a narušením činnosti všetkých orgánov a systémov. .

Diagnostika

Kvôli nešpecifickosti získaných údajov, ťažkostiam pri vykonávaní alebo dĺžke prípravy výsledkov väčšiny dodatočných štúdií zohrávajú hlavnú úlohu pri stanovení diagnózy charakteristické klinické symptómy. Patognomické prejavy nekrotizujúcej fasciitídy sa považujú za rýchlu transformáciu ohniska erytému na pľuzgiere alebo zóny nekrózy, drevnatú hustotu podložných tkanív v oblasti kožných zmien aj mimo nej, krepitus a intenzívnu bolesť, po ktorej nasleduje kožná anestézia. Program vyšetrenia zahŕňa nasledujúce dodatočné techniky:

Vizualizačné metódy. Röntgen zapnutý skoré štádia bez zmien je následne na snímkach viditeľný voľný plyn. CT a MRI naznačujú prítomnosť voľného plynu a nerovnomerné zhrubnutie fascie, čo umožňuje objasniť hranice postihnutej oblasti.
Všeobecné laboratórne testy. Všeobecný krvný test odhaľuje leukocytózu, trombocytopéniu a zníženie hladiny hemoglobínu. Biochemický krvný test určuje hypoproteinémiu, hypoalbuminémiu, hypokalciémiu, hyponatriémiu, zvýšené hladiny močoviny, kreatinínu, kyseliny močovej, veľké množstvo C-reaktívny proteín.
Histologické a mikrobiologické štúdie. Vzorka tkaniva odhaľuje nekrotické zmeny v tukovom tkanive a fascii, príznaky vaskulitídy a lokálne krvácania. Pri inokulácii na živné médiá sa zvyčajne pozoruje rast streptokokov. V rámci mikrobiálnych asociácií je možné detekovať bakteroidy, enterobaktérie a niektoré ďalšie mikroorganizmy.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými infekčnými procesmi postihujúcimi mäkké tkanivá. Celulitída a erythema induratum sa vyznačujú absenciou systémovej toxicity, intenzívnej syndróm bolesti a nekrózy tkaniva. S erythema induratum v anamnéze sú pacienti často diagnostikovaní s tuberkulózou. Pri klostrídiovej myonekróze sa ložiská nekrózy vyskytujú aj v mäkkých tkanív, ale postihnuté sú svaly, nie fascia. Diferenciácia medzi myonekrózou a fasciitídou sa robí na základe výsledkov mikrobiologického vyšetrenia a údajov získaných počas operácie. Pri syndróme toxického šoku inej etiológie neexistujú žiadne patognomické symptómy pre nekrotické lézie fascie.

Liečba nekrotizujúcej fasciitídy

Liečbu choroby vykonávajú špecialisti v oblasti purulentnej chirurgie. Ak sa zistia príznaky tejto patológie, je indikovaná núdzová hospitalizácia v nemocnici s možnosťou resuscitačných opatrení. Infúzna terapia začína v štádiu transportu. Roztoky vody a soli sa transfúzujú a podávajú sa hormonálne lieky. V prípade respiračných problémov je potrebná urgentná tracheálna intubácia s podporou umelého dýchania. Plán liečby zahŕňa:

Chirurgická intervencia. Podľa životne dôležitých indikácií v čo najskôr po dodaní pacienta na chirurgické oddelenie sa vykoná nekrektómia. Nekrotické oblasti sa vyrežú na neporušené tkanivo a rana sa ponechá otvorená. Opakovaná kontrola sa vykonáva do 24 hodín. S progresiou patologického procesu môže byť potrebná amputácia.
Antibiotická terapia. Podávanie antibakteriálnych látok začína od okamihu prijatia. Najprv sa používajú širokospektrálne antibiotiká, po určení citlivosti patogénov sa upravia recepty.
Systémová terapia. Počas operácie a pobytu na oddelení sa pokračuje v infúznej terapii na úpravu acidobázickej a vodno-soľnej rovnováhy. Predpísané sú vitamíny a mikroelementy. Na stimuláciu imunitného systému sa podáva darcovská plazma. Na urýchlenie hojenia rán, neutralizáciu endotoxínov a odstránenie hypoxie tkaniva sa vykonáva hyperbarická oxygenácia.

Prognóza a prevencia

Prognóza nekrotizujúcej fasciitídy je vždy vážna. Podľa rôznych zdrojov 20 až 47 % prípadov ochorenia končí smrťou pacienta. V iných prípadoch môže výsledok viesť k poruchám v rôznych orgánoch spôsobených sepsou a akútnou mnohostrannou nedostatočnosťou počas choroby. Po odstránení ložísk nekrózy sa vytvárajú rozsiahle povrchy rany, ktoré vyžadujú uzavretie plastickou chirurgiou. Zjazvenie je možné s výskytom hrubých kozmetických defektov a obmedzenej funkcie končatín. Prevencia zahŕňa opatrenia na predchádzanie poruchám imunity, elimináciu alebo minimalizáciu iných rizikových faktorov. Ak existuje podozrenie na nekrotizujúcu fasciitídu, urgentný prevoz do chirurgickej nemocnice a urgentný terapeutické opatrenia hneď po prijatí.

5404 0

Ako je uvedené vyššie, streptokoková nekrotizujúca fasciitída je charakterizovaná závažnosťou a rýchlosťou progresie, čo núti výskumníkov rozlišovať ju ako samostatnú formu. Zároveň sa na etiológii nekrotizujúcej fasciitídy (na rozdiel od streptokokovej fasciitídy) v drvivej väčšine prípadov podieľajú viaceré mikroorganizmy – najmä grampozitívne koky a gramnegatívne bacily. Zvyčajne sú definované aeróby aj anaeróby.

V práci A. Giuliana a kol. analyzovali sa patogény izolované od 16 pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou (tabuľka 1). Ako je zrejmé z tabuľky, hemolytický streptokok skupiny A predstavuje iba 13% všetkých streptokokov a medzi všetkými patogénmi - 4%. Celkovo bolo identifikovaných 75 kmeňov patogénov u 16 pacientov. Zároveň bol izolovaný aspoň jeden fakultatívne streptokok od 15 pacientov (rod Bacteroides - u 10 pacientov a Peptostreptococcus - u 8).

stôl 1

Baktérie izolované od pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou

Baktérie	Celkom
Anaeróbne gram-pozitívne
Peptostreptokok	8
Peptokok	4
Propionbacterium	4
Clostridium pergringens	3
Anaeróbne gramnegatívne
Bacteroides: Bacteroides melaninogenieus Bacteroides fragilis Druhy Bacteroides	15 5 2 6
Fusobacterium necrophorum	1
Voliteľné
Streptococcus Streptococcus pyogenes (A) Streptococcus agalactiae (B) streptokok (D) Enterococcus	22 3 3 7 4
Staphylococcus aureus	0
S. epidermidis	1
Enterobacteriacea Escherichia coli Citrobacter freundi Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Serratia marcescens Proteus mirabilis	12 4 1 2 2 2 1
Aeróbne
Pseudomonas aeruginosa	2

Treba poznamenať, že v spektre patogénov zapojených do vývoja procesu, sociálna charakteristika populácie pacientov. V štúdii N. N. Stonea a J. D. Martina, ktorí skúmali priebeh nekrotizujúcej fasciitídy u pacientov v domove dôchodcov, boli zaznamenané rôzne proporcie. Neboli izolované žiadne β-hemolytické streptokoky, ale bolo tam veľké množstvo fakultatívnych gramnegatívnych mikroorganizmov (62 %), enterokokov (19 %) v kombinácii s anaeróbnymi streptokokmi (51 %) a Bacteroides spp. (24 %). Treba poznamenať, že anaeróby neboli nájdené v izolovanej forme vo všetkých štúdiách. Iba skupina A Streptococcus pyogenus a niektorí členovia rodu Vibrio sú schopní spôsobiť infekciu v izolovanej forme.

Patogenéza. Patogenéza je často založená na jednom alebo inom stupni poškodenia kože, najmä na pozadí závažných sprievodných ochorení: cukrovka, preležaniny, vyčerpaní pacienti. Je potrebné zdôrazniť, že počet pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou rozvíjajúcou sa po intravenóznom podaní rôznych dráždivé drogy(hlavne omamné látky).

U niektorých pacientov je nekrotizujúca fasciitída primárnou komplikáciou hnisavé ochorenie(hidradenitída, mastitída, paraproktitída), ktorá bola včas diagnostikovaná alebo nedostatočne dezinfikovaná počas predchádzajúcej chirurgickej intervencie. U žien toto ochorenie často komplikuje priebeh bartholinitídy. V týchto prípadoch je cesta šírenia infekčný proces určená lokalizáciou primárne zameranie. Približne 20 % pacientov však nemá žiadne počiatočné viditeľné poškodenie kože.

POLIKLINIKA. Spočiatku je priebeh ochorenia bez zjavných klinických príznakov. Po 2-3 dňoch od začiatku sa objaví zhutnenie a opuch kože a podkožného tuku. Pocity získané počas palpácie sú celkom charakteristické a umožňujú nám určiť hustotu kože ako „drevenú“. Tento proces je potrebné odlíšiť od ďalšej agresívnej II. úrovne anaeróbnej infekcie mäkkých tkanív – synergickej nekrotizujúcej celulitídy.

Hlavnými príznakmi nekrotizujúcej fasciitídy sú rôzne zmeny farby kože: hnedá, bledá, erytematózna, oblasť je oveľa menšia ako hranice poškodenia podkožných tkanív, ktoré sa naopak stávajú hustými a neumožňujú identifikáciu svalových útvarov. . Pomerne často existujú kožné príznaky šírenia infekčného procesu vo forme jasne červených pruhov. Ak je rana, vyšetrenie pred operáciou a ak nie, vyšetrenie prístrojom na operačnej sále umožňuje identifikovať skutočné hranice šírenia procesu v dôsledku poškodenia povrchovej fascie a vznikajúceho odchlípenia kože s podkožného tukového tkaniva.

Pri vyšetrovaní počas operácie sa fascia javí ako špinavo sivá (niekedy označovaná ako „farba mäsovej šupky“) s oblasťami tukovej nekrózy (obr. 1). Pri skúmaní rany je zaznamenané značné množstvo hnedého, niekedy zakaleného exsudátu s mastnými škvrnami, zatiaľ čo hojný hnisavý výtok je zriedkavý. Medzi veľkým počtom nekrotizujúcich fasciitíd, nepočítajúc streptokoky, najmenej tri ďalšie vyžadujú samostatný popis.

1. Klostridiová nekrotizujúca fasciitída(klostridiová anaeróbna celulitída). predstavuje ťažká forma infekcie, ktorých pôvodcami sú najčastejšie Cl. perfringens, Cl. septikum. Patologický proces je založený na traumatickom poškodení kože, ktoré neprešlo alebo neprešlo nedostatočnou chirurgickou liečbou. Zvlášť často anaeróbna infekcia komplikuje priebeh strelné rany, ktoré majú vo svojej architektonike pomerne zložitú štruktúru vrátane zóny sekundárnej nekrózy.

Ide najmä o dolné končatiny, perianálnu oblasť a brušnú stenu. Počas vyšetrenia je najcharakteristickejším znakom subkutánny krepitus. Proces je zvyčajne obmedzený len na fasciu, bez ovplyvnenia svalov a podkožného tuku. Röntgenové vyšetrenie odhalí veľké množstvo plynov, čo sa potvrdí pri operácii. Počas toho posledného je fascia znečistená štipľavým zápachom a v zakalenom exsudáte sú kvapky tuku.

2. Neklostridiová nekrotizujúca fasciitída(neklostridiová anaeróbna celulitída, synergická nekrotizujúca celulitída). Klinický obraz tejto choroby má veľa spoločné znaky s klostrídiovými léziami. V niektorých prípadoch sa pozoruje výrazná tvorba plynu a ťažká toxémia, ktorá sa prejavuje rýchlo sa rozvíjajúcimi príznakmi dysfunkcie centrálneho nervového systému, včasným prejavom zlyhania pečene.

3. Fournierova gangréna. Nie tak zriedkavé ochorenie povrchovej fascie vonkajších genitálií u mužov (idiopatická gangréna miešku, streptokoková gangréna mieška, flegmóna mieška). Pozadie pre rozvoj tohto ochorenia môže byť prítomnosť chronického závažného procesu - cukrovka, poškodenie zrasteného mozgu, akékoľvek ochorenia vonkajších genitálií (fimóza a parafimóza atď.), Aj keď sa verí, že Fournierova gangréna vo väčšine prípadov prípadov má kryptogénny charakter.

Z patogénov sa najčastejšie izolujú zástupcovia Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella), ako aj enterokoky a anaeróby (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridiae). Pri diagnostikovaní ochorenia je jedným z skoré príznaky V prítomnosti systémových príznakov infekcie sa môže objaviť čierna škvrna na koži (zóna nekrózy). Je potrebné zdôrazniť, že neskorá diagnostika infekčného procesu môže viesť k jeho generalizácii vo forme MOF (ťažká sepsa) a lokálnemu rozšíreniu do gluteálne oblasti a dolných končatín, ako aj smerom nahor - na prednej brušnej stene.

Je potrebné venovať osobitnú pozornosť jednoduchej, ľahko vykonávanej diagnostickej metóde, ktorá je v drvivej väčšine nemocníc ignorovaná - Gramovo farbenie výtoku. Táto technika, dostupná v akomkoľvek laboratóriu, umožňuje do hodiny odpovedať na otázku – ktorý patogén(y) sa podieľajú na vzniku bakteriálnej infekcie a s prihliadnutím na to zvoliť primárny (už nie taký empirický!) režim antibakteriálnej terapie.

Bubnova N.A., Shlyapnikov S.A.

PRAKTICKÉ ZDRAVOTNÉ OTÁZKY

616,75 – 092 – 07 – 089 MDT

NEKROTIZUJÚCA FACCIITÍDA: VČASNÁ DIAGNOSTIKA A

CHIRURGIA

G.G.Shaginyan, M.N.Chekanov, S.G.Shtofin

Novosibirská štátna lekárska univerzita, rektor - doktor lekárskych vied, prof. I.O. Marinkin; Klinika všeobecnej chirurgie prednosta. - doktor lekárskych vied, prof.

S.G. Shtofin

Zhrnutie. S cieľom zlepšiť metódy skorá diagnóza nekrotizujúca fasciitída, výsledky klinických a laboratórnych štúdií boli analyzované u 17 pacientov. Ako výsledok štúdií sa zistilo, že pri fasciálnej nekróze vždy dochádza k reakcii základných svalov, čo spôsobuje zvýšenie úrovne

kreatínfosfokináza (CPK). V priemere bolo prekročenie hornej hranice normy 77,4 U/L. Po 10 dňoch po liečbe (nekrektómia a antibakteriálna terapia) ukazovatele neprekročili normálnu hodnotu aktivity CPK (195 U / l).

Kľúčové slová: nekrotizujúca fasciitída, včasná diagnostika,

kreatínfosfokináza.

Shaginyan Hrachya Henrikovich - postgraduálny študent katedry. patologická fyziológia a klinická patofyziológia NSMU; e-mail: Dr. Shaginyan911 @yandex.ru.

Čekanov Michail Nikolajevič - doktor lekárskych vied, Prof. oddelenie Všeobecná chirurgia NSMU; e-mailom: [email protected].

Shtofin Sergey Grigorievich - ctený doktor Ruskej federácie, doktor lekárskych vied, prof., vedúci. Klinika všeobecnej chirurgie NSMU; e-shaP: Rg. 8baetpuan911 @uapeech.gi.

Nekrotizujúce infekcie kože a mäkkých tkanív sú ťažké, rýchlo alebo rýchlo progredujúce infekcie sprevádzané ťažkou intoxikáciou, postihujúce prevažne fascie, tukové tkanivo, vyskytujúce sa bez tvorby hnisavého exsudátu alebo s jeho neúmerne malým množstvom. Úmrtnosť na rozvoj takýchto infekcií sa pohybuje od 13,9 % do 30 %. .

V patogenéze nekrotizujúcich infekcií mäkkých tkanív tradične hrajú vedúcu úlohu anaeróbne mikroorganizmy.

Ako faktory predisponujúce k výskytu nekrotizujúcej fasciitídy označuje množstvo autorov nasledovné stavy: diabetes mellitus, stavy imunodeficiencie, poranenia mäkkých tkanív, injekcie liekov, užívanie kortikosteroidov, infekčné komplikácie v pooperačnom období, prítomnosť nadmernej telesnej hmotnosti , vek nad päťdesiat rokov, poškodenie periférnych ciev.

Histologické štúdie ukázali, že vedúcim faktorom pri výskyte nekrózy fasciálnych štruktúr je patologická tvorba cievnych trombov, ktorá narúša perfúziu fascie a prudko znižuje transport kyslíka do tkanív.

V dôsledku skutočnosti, že patologický proces začína hlboko v tkanivách, počiatočné štádiá vývoj choroby, klinické prejavy sú veľmi vzácne a prejavujú sa s progresiou infekcie. To je dôvod, prečo sa počiatočné príznaky len málo líšia od príznakov s flegmónou a abscesmi. Okrem iných najčastejšie nasledujúce príznaky: erytém, intenzívny opuch, zmena farby kože na sivú s modrastým nádychom, prítomnosť búl s hemoragickým obsahom, prítomnosť ulcerácií a nekrózy kože.

Medzi navrhovanými metódami včasnej diagnostiky fasciálnej nekrózy, ultrazvuku a MRI mäkkých tkanív je možné zaznamenať kryobiopsiu tkaniva, po ktorej nasleduje morfologické vyšetrenie.

V prítomnosti fasciálnej nekrózy takmer vždy dochádza k reakcii základného svalového tkaniva, ktorá určuje zvýšenie úrovne aktivity kreatínfosfokinázy (CPK).

V súčasnosti zostáva úmrtnosť na toto ochorenie vysoká (21,9 %), čo si vyžaduje rýchlu, včasnú diagnostiku a urgentnú radikálnu liečbu. chirurgická liečba.

Nekrotizujúcej fasciitíde sa v súčasnej lekárskej literatúre nevenuje dostatočná pozornosť a terminológia zostáva nejasná.

Vzhľadom na klinickú podobnosť v počiatočných štádiách NF s inými infekciami mäkkých tkanív je otázka včasnej diagnostiky mimoriadne dôležitá.

Účelom štúdie je vyvinúť metódu včasnej diagnostiky nekrotizujúcej fasciitídy a optimalizovať načasovanie začiatku chirurgickej liečby.

Materiály a metódy

Základom práce je analýza liečby 17 pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou za obdobie rokov 2006 až 2010. na klinike všeobecnej chirurgie štátu Novosibirsk lekárska univerzita. Priemerný vek v hlavnej študijnej skupine bol 57 rokov (od 36 do 78 rokov). Pomer pohlaví bol: ženy - 6, muži - 11. Priemerná dĺžka trvania od vzniku ochorenia po hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici bola 7,5 (od 2 do 13) dňa.

Medzi predispozičnými faktormi u 14 pacientov bol vek nad 50 rokov, päť pacientov zneužívalo alkohol, jeden pacient trpel drogovou závislosťou od ópia, dvaja pacienti mali aterosklerotické lézie dolných končatín, traja pacienti boli obézni a jeden pacient dlhodobo užíval kortikosteroidy čas.

Pre porovnanie bola vykonaná analýza vyšetrenia a liečby 20 pacientov s abscesmi a 20 pacientov s flegmónou rôzne lokalizácie. V porovnávacej skupine boli použité podobné kritériá na hodnotenie stavu pacientov.

Na účely diferenciálnej diagnostiky sa v prvých hodinách po prijatí všetkým pacientom odobrala krv na stanovenie aktivity CPK. Aby sa predišlo falošne pozitívnym výsledkom (zvýšená aktivita CPK je možná pri akútnej koronárnej patológii a ischémii myokardu, ako aj pri traumatickom poškodení veľkej svalovej hmoty), pacienti museli byť po zaznamenaní EKG vyšetrení kardiológom. Opakované odbery krvi a stanovenie aktivity CPK sa uskutočnili 10 dní po nekrektómii a začatí antibakteriálnej liečby.

Výsledky a diskusia

Výpočty a grafická prezentácia výsledkov boli realizované pomocou programov na štatistické spracovanie údajov Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel z balíkov MS Office 2003 a 2007.

Charakteristickým znakom opísaných zmien bol ich rýchly rast. U 4 pacientov teda od prvotného poškodenia kože do objavenia sa opísaných symptómov uplynulo menej ako 24 hodín.

Zo špecifických príznakov nekrotizujúcej fasciitídy pacienti najčastejšie pociťovali rôzne zmeny sfarbenia kože. Pri 14 pozorovaniach sme zaznamenali charakteristické modrasté alebo hnedasté škvrny. Jednotná cyanóza kože s oblasťami čiernej alebo tmavofialovej nekrózy - u 5 pacientov. Oddelenie epidermis vo forme modrosivých buly naplnených tmavou zakalenou tekutinou - u 8 pacientov.

Plošne boli kožné zmeny výrazne menšie ako hranice zápalu podkožia, ktorého opuch zase neumožňoval prehmatať hlbšie svalové útvary. Zároveň sa lokalizácia kožných zmien spravidla celkom zreteľne premietala do intraoperačne identifikovanej zóny najväčšieho

lézie povrchovej fascie. Fluktuácia nekrotizujúcej fasciitídy sa v našich pozorovaniach spravidla nezistila. Fluktuáciu mali len 2 pacienti, u ktorých sa nekrotizujúca fasciitída vyvinula na pozadí hnisavých zápalových ochorení mäkkých tkanív (hlavne postinjekčné abscesy a flegmóny), ktorí nepodstúpili včasnú chirurgickú liečbu.

Crepitus pri palpácii bol zaznamenaný v 4 prípadoch. Je pozoruhodné, že tento znak bol často určený ďaleko za nekrotickými tkanivami, niekedy s nimi dokonca nemal spoločné hranice, a pri vykonávaní diagnostických rezov v oblastiach s charakteristickým palpačným chrumkaním sme často našli vizuálne životaschopné tkanivá s jednotlivými bublinami plynu.

U 9 pacientov zostala telesná teplota v norme, 5 malo horúčku nízkeho stupňa, jeden mal zvýšenie teploty nad 39,2 °C a 2 mali telesnú teplotu v rozmedzí 38,0-39,1 °C. U jedného pacienta došlo k hypotermii. U 2 pacientov bolo zaznamenané zvýšenie teploty počas prvých hodín a u 2 pacientov - v prvý deň od začiatku ochorenia.

Pri chirurgickej liečbe nekrotizujúcej fasciitídy u všetkých pacientov bolo podkožie opuchnuté, sfarbené do špinavo sivej farby, nasýtené zakaleným, často zapáchajúcim exsudátom, niekedy s bublinkami plynu. Fascia je opuchnutá, šedá alebo čierna, často slizká, nasýtená podobným exsudátom. Svaly mali matný, ochabnutý, „varený“ vzhľad, nasýtený serózno-hemoragickým exsudátom.

V 8 pozorovaniach sa hyperémia a zhutnenie základných tkanív rozšírili do susedných oblastí - slabín, zadku, dolných končatín a tiež brušnej steny.

Avšak u 3 pacientov počas dlhého časového obdobia (3-5 dní) bola jediným lokálnym príznakom nekrotizujúcej fasciitídy bolesť v postihnutom segmente bez akýchkoľvek iných fyzických príznakov infekcie.

Lokalizácia procesu bola pozorovaná: v Horné končatiny u 5 pacientov, v dolných končatín- v 10, v oblasti hlavy a krku - v jednom, v perineálnej oblasti - v jednom.

Priemerná plocha postihnutia mäkkých tkanív bola 5 % (rozsah 2 až 8 %).

Pri mikrobiologickom vyšetrení materiálu rany boli overené tieto kmene: S. aureus - 7, S. pyogenes - 3, E. coli - 1, P. aeruginosa - 4.

Všetci pacienti mali pri prijatí do nemocnice leukocytózu – v priemere 18,3x109/l (od 13,6 do 23,1x109/l). Okrem toho mali relatívnu lymfopéniu – v priemere 10 % (od 4 do 16 %).

Vo všetkých pozorovaniach bol morfologický obraz v preparátoch kože, podkožného tuku, kostrových svalov a fascií získaných z miesta zápalu charakterizovaný rozsiahlymi nekrotickými zmenami tkaniva. Exsudát obsahoval malé množstvo polymorfonukleárnych leukocytov (fenomén „letu leukocytov“) a exfoliované nekrotické tkanivo. Poruchy krvného obehu sa prejavovali vo forme plejády, stázy a kalového javu v cievach mikrovaskulatúry. Pri fibrinoidnej nekróze arteriálnych stien boli zaznamenané perivaskulárne fokálne krvácania. Vždy bol výrazný intersticiálny edém okolitých tkanív.

Počas hospitalizácie mali všetci pacienti zvýšená hladina aktivita kreatinínfosfokinázy. V priemere bolo prekročenie hornej hranice normy 77,4 U/L. Po 10 dňoch po liečbe (nekrektómia a antibakteriálna liečba) ukazovatele neprekročili normálnu hodnotu aktivity CPK (195 U / l).

Údaje získané ako výsledok štúdie sú uvedené na obr. 1, kde „CPK-1“ je aktivita skúmaného enzýmu pri prijatí pacienta do nemocnice, „CPK-2“ je aktivita enzýmu po 10 dňoch, vodorovná čiara je horná hranica normálu hodnota aktivity CPK = 195 U/L.

Na obr. 2 a 3 sú uvedené výsledky vyšetrení pacientov s abscesmi a flegmónou, resp. Zároveň pri prijatí aj po chirurgickej liečbe ukazovatele CPK neprekročili normálne hranice.

Všetci pacienti boli operovaní v prvý deň po hospitalizácii. Úmrtnosť v hlavnej študijnej skupine bola 11,8 % (2 pacienti, 78-roční a 76-roční, zomreli na zlyhanie viacerých orgánov).

Priemerná dĺžka hospitalizácie u pacientov s NF bola 41±3 dni. Všetci pacienti dostali kombinovanú empirickú antibakteriálnu liečbu so širokospektrálnymi liekmi predtým, ako dostali výsledky bakteriologickej analýzy a povahu citlivosti mikroflóry. Počet vykonaných nekrektómií u jedného pacienta nepresiahol tri. U jedného pacienta bola vykonaná amputácia končatiny. Všetci pacienti potrebovali autodermoplastiku.

V skorých štádiách ochorenia teda nie je možné vždy stanoviť diagnózu nekrotizujúcej fasciitídy na základe hodnotenia klinický obraz choroby. Analýza hlavných klinických symptómov nám neumožnila identifikovať patognomické príznaky nekrotizujúcej fasciitídy.

V tejto súvislosti je vhodné študovať úroveň aktivity kreatínfosfokinázy ako markera nekrózy svalového tkaniva, čo môže poskytnúť významnú podporu pri stanovení diagnózy nekrotizujúcej fasciitídy.

Treba poznamenať, že výsledky chirurgickej liečby pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou priamo závisia od včasnej diagnózy.

NEKROTICKÁ FASCIITÍDA: VČASNÁ DIAGNOSTIKA A CHIRURGICKÁ

G.G. Shaginyan, M.N. Čekanov, S.G. Štátna lekárska univerzita Shtofin Novosibirsk

Abstraktné. Analyzovali sme klinické a laboratórne výsledky 17 pacientov s nekrotickou fasciitídou pre včasné diagnostické zlepšenie. Zistilo sa, že nekrotická fasciitída je sprevádzaná zvýšením kreatinfosfokinázy (CPK) a reakciou okolitých svalov. Priemerná hladina CPK prekračuje normu na 77,4 U/L. Normálna aktivita CPK (195 U/l) sa pozorovala po 10 dňoch liečby (nekrektómia a antibakteriálna liečba).

Kľúčové slová: nekrotická fasciitída, včasná diagnostika, kreatínfosfokináza.

Literatúra

1. Grinev M.V., Budko O.A., Grinev K.M. Nekrotizujúca fasciitída: patofyziologické a klinické aspekty problému // Chirurgia. - 2006. -№5. - S.31-37.

2. Shlyapnikov S.A. Chirurgické infekcie mäkkých tkanív - starý problém v novom svete // Infekcie v chirurgii. - 2007. - T.1, č. 1. - S.14-22.

3. Serazhim O. A. Komplexná liečba anaeróbna neklostridiová infekcia mäkkých tkanív: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. Sci. - M., 2004. - 120 s.

4. Frantsuzov V. N. Sepsa u pacientov s anaeróbnou neklostridiovou infekciou mäkkých tkanív, diagnostika, liečba a organizácia špecializovaných zdravotná starostlivosť: autorský abstrakt. dis. Dr. med. Sci. - M., 2008. - 145 s.

5. Kolesov A.P., Stolbovoy A.V., Kocherovets V.I. Anaeróbne infekcie v chirurgii // Medicína. - 2002. - č.3. - S.31-35.

6. Adrienne J., Headley M.D. Nekrotizujúce infekcie mäkkých tkanív: prehľad primárnej starostlivosti // Americký rodinný lekár. - 2008. - Vol.68, č.2. - S.323-328.

7. McHenry C.R., Malangoni M.A., Petrinic D. Nekrotizujúca fasciitída // Eur. J. Emerg. Med. - 2004. - Vol. 11, č. 1 - S.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Nekrotizujúca fasciitída: diagnostická výzva // Am. Fam. Lekár. - 1997. - Vol.56. - S.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. a kol. Vylepšené výsledky zo štandardizovaného prístupu pri liečbe pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou // Ann. Surg.-1987. - zväzok 206. - S.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma a kol., Ultrasonografický skríning klinicky suspektnej nekrotizujúcej fasciitídy // Acad Emerg Med. - 2002. -Zv.9, č.12. - S.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Quigley M.M. a kol. Nekrotizujúca fasciitída // RadioGraphics. - 2004. - Vol.24, č.5. - S.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Nekrotizujúca fasciitída: zlepšené prežitie s včasným rozpoznaním tkanivovou biopsiou a agresívnou chirurgickou liečbou // Southern Med. J. -2001. - Vol.90, č. 11. - S. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. Význam hladiny sérovej kreatínfosfokinázy pri včasnej diagnostike a mikrobiologickom hodnotení nekrotizujúcej fasciitídy // JEADV. - 2006. - Vol.18. - S.687-690.

Nekrotizujúca fasciitída je rýchlo progresívna zápalová infekcia fascie so sekundárnou nekrózou podkožného tkaniva. Rýchlosť šírenia je priamo úmerná hrúbke podkožia. Nekrotizujúca fasciitída sa pohybuje pozdĺž fascie. Nekrotizujúca fasciitída sa tiež nazýva hemolytická streptokoková gangréna, akútna kožná gangréna, gangréna získaná v nemocnici, hnisavá fasciitída a synergická nekrotizujúca celulitída. Fournierova gangréna je forma nekrotizujúcej fasciitídy, ktorá je lokalizovaná v miešku a perineu.

Nekrotizujúca fasciitída sa môže vyskytnúť ako komplikácia rôznych chirurgických zákrokov a zdravotných stavov, vrátane srdcovej katetrizácie, žilovej skleroterapie a diagnostickej laparoskopie. Môže byť aj idiopatická, ako je nekrotizujúca fasciitída miešku a penisu.

Príčinné baktérie môžu byť aeróbne, anaeróbne alebo zmiešané. Dnes sa uznávajú tri najdôležitejšie formy nekrotizujúcej fasciitídy:

Typ I alebo polymikrobiálne
Typ II alebo streptokok (skupina A)
Typ III, plynová gangréna alebo myonekróza

Nekrotizujúca fasciitída typu I sa tiež nazýva fyziologická nekrotizujúca fasciitída, pretože veľmi často malé kožné rany potrebujú prísť do kontaktu s kontaminovanou slanou vodou obsahujúcou niektoré druhy Vibrio, aby sa u človeka vyvinula táto forma fasciitídy. V dôsledku prítomnosti organizmov produkujúcich plyn sa mnohým ľuďom s týmto typom fasciitídy môže začať hromadiť vzduch pod kožou.

Veľmi často sa nekrotizujúca fasciitída môže zistiť u ľudí s oslabeným imunitným systémom, cukrovkou, rakovinou, alkoholizmom, vaskulárna nedostatočnosť infekcia HIV alebo neutropénia. Od roku 1883 bolo v lekárskej literatúre popísaných viac ako 500 prípadov nekrotizujúcej fasciitídy.

Priemerný vek pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou je 38 až 44 rokov. Toto ochorenie je u detí zriedkavé. Prípady detí boli hlásené v krajinách s nízky level hygiena. Pomer mužov a žien je 2-3:1.

Infekcie postupujú rýchlo a vyžadujú agresívnu liečbu.

Chirurgické zákroky môžu viesť k traume tkaniva a bakteriálnej invázii, čo môže viesť k nekrotizujúcej fasciitíde. Intramuskulárne injekcie a intravenózne infúzie môžu tiež viesť k nekrotizujúcej fasciitíde.
Malé uhryznutie hmyzom môže pripraviť pôdu pre rozvoj nekrotizujúcej infekcie.
Niektoré ochorenia, ako napríklad cukrovka alebo rakovina, boli opísané vo viac ako 90 % prípadov progresívnej bakteriálnej gangrény.
Zo všetkých pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou je 20 – 40 % diabetikov. Až 80 % prípadov Fournierovej gangrény sa vyskytuje u ľudí s cukrovkou. 35 % pacientov boli alkoholici. Približne v polovici prípadov sa však streptokoková nekrotizujúca fasciitída vyskytuje u mladých a predtým zdravých ľudí.
Cirhóza pečene je tiež nezávislým rizikovým faktorom pre rozvoj nekrotizujúcej fasciitídy.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ako je ibuprof.
Skupina beta-hemolytických streptokokov.
Synergické infekcie.
Pneumokok je tiež zriedkavou príčinou nekrotizujúcej fasciitídy.
Huby
A nezvyčajné príčiny, ako napríklad baktérie antraxu.

Nekrotizujúca fasciitída. Diagnostika

Laboratórne testy spolu s vhodnými zobrazovacími testami môžu pomôcť pri stanovení správnej diagnózy. Laboratórne testy by mali zahŕňať:

Úplná analýza krvi
Meranie hladín arteriálnych krvných plynov
Analýza moču
Analýza krvi a tkaniva

Kultúry kože a povrchovej kože môžu byť nepresné, pretože vzorky nemusia obsahovať infikované tkanivo. Na analýzu by sa mali odobrať hlbšie vzorky tkaniva získané počas chirurgického debridementu. A keď lekári dostanú potrebné vzorky, môžu začať používať širokú škálu techník na určenie príčin nekrózy. Môžu využiť rýchle streptokokové diagnostické súpravy a polymerázovú reťazovú reakciu (PCR), špeciálne testy na detekciu streptokokových pyrogénnych exotoxínových génov a ďalšie techniky.

Nezabúdajte však, že nekrotizujúca fasciitída je veľmi vážny stav s vysokou úmrtnosťou. U ťažko chorých ľudí by preto laboratórne testy a iné vyšetrenia nemali odkladať chirurgická intervencia.

Nekrotizujúca fasciitída. Liečba

Po potvrdení nekrotizujúcej fasciitídy by ju lekári a chirurgovia mali bezodkladne začať liečiť. Vzhľadom na zložitosť tohto ochorenia bude tímový prístup najlepšia voľba. Je potrebné starostlivo sledovať hemodynamické parametre a v prípade potreby okamžite začať agresívnu resuscitáciu na udržanie hemodynamiky.

Keďže nekrotizujúca fasciitída je veľmi vážny problém, ktorý je z veľkej časti v kompetencii chirurgov, pacient by mal byť okamžite prevezený na chirurgické oddelenie. Tiež by bolo veľmi dobré, keby pacient išiel napríklad na regionálne popáleninové centrum alebo urgentný príjem, kde sú chirurgovia spravidla skúsenejší s vykonávaním rozsiahlych debridementov a rekonštrukčných operácií. Tieto regionálne popáleninové centrá sú ideálne na starostlivosť o týchto pacientov, pretože majú často aj tlakové komory.

Chirurg musí pokračovať v debridemente, kým sa neodstráni všetko nekrotické tkanivo. Ak je končatina vážne poškodená nekrózou, chirurg sa môže rozhodnúť vykonať amputáciu. Či tak alebo onak, operácia poskytuje vyššiu šancu na prežitie.

Chirurgické rezy musia byť hlboké a presahovať oblasti nekrózy. Rez sa musí robiť dovtedy, kým z rany nevyteká krv.

Všetky nekrotické tkanivá musia byť odstránené
Rana musí byť neustále ošetrovaná a obväzovaná
Hemostáza musí byť zachovaná a samotná rana musí byť otvorená
Chirurgický debridement a analýza súčasnej situácie by sa mala vykonávať takmer na dennej báze

Po každom debridemente nekrotického tkaniva sa odporúča vykonávať denné preväzy antibiotikami. Sulfadiazín strieborný zostáva najobľúbenejším antimikrobiálnym krémom. Toto činidlo pokrýva široké spektrum baktérií. Ďalšie možné režimy zahŕňajú kombináciu penicilínu G a aminoglykozidu (ak to obličky dovolia), ako aj klindamycínu (na pokrytie streptokokov, stafylokokov, gramnegatívnych tyčiniek, anaeróbov).

Ako podporné opatrenie môžu lekári použiť hyperbarickú oxygenoterapiu. Všetky podporné opatrenia by však nemali oddialiť núdzovú operáciu.

Nekrotizujúca fasciitída. Komplikácie

Komplikácie môžu zahŕňať:

Zlyhanie obličiek
Septický šok s kardiovaskulárnym zlyhaním
Zjazvenie s kozmetickou deformáciou
Strata končatín
Sepsa
Syndróm toxického šoku

Etiologické faktory

Nekrotizujúca fasciitída môže byť spôsobená rôznymi infekčné agens, najmä Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens alebo zmiešaná anaeróbna a aeróbna flóra. Okrem toho sa fasciitída môže vyskytnúť ako komplikácia počas chirurgických zákrokov, ťažké zranenia. V zriedkavých prípadoch sa u mužov vyskytuje idiopatická fasciitída miešku alebo penisu. V závislosti od príčiny sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

Polymikrobiálne.
Streptokoková.
Plynová gangréna.

V 25-30% prípadov sa táto patológia vyvíja u pacientov s ťažkým diabetes mellitus, v 33-37% - u drogovo závislých, alkoholikov a u pacientov s infekciou HIV.

Medzi vedcami prebieha diskusia o vývoji tejto choroby. Väčšina vedcov sa domnieva, že fasciitída sa vyvíja v dôsledku pôsobenia nie jedného mikroorganizmu, ale celej skupiny, to znamená, že dochádza k zmiešanej infekcii. V dôsledku infekcie rany mikroorganizmami sa vyvíja hypoxia, čo vedie k zníženiu počtu neutrofilov, čo pomáha znižovať procesy oxidácie a redukcie v bunkách.

Pomaly nastáva odumieranie buniek a vzniká nekróza, ktorá začína postihovať podkožné tukové tkanivo a následne povrchovú fasciu. Povrchová vrstva V epiderme nedochádza k nekrotickým procesom, preto sa pod kožou začínajú hromadiť plynové bubliny a usadeniny soli.

Ako diagnostikovať patologický proces?

Okrem vizuálnej kontroly miesta nekrózy je potrebné vykonať množstvo laboratórnych diagnostických testov:

Všeobecný krvný test a biochemická analýza.
Acidobázický stav krvi alebo štúdium zloženia plynov venóznej alebo arteriálnej krvi.
Krv zo žily na sterilitu.
Kultivácia mikroflóry z miesta nekrózy na stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Výskyt patológie

Hlavnou príčinou nekrotizujúcej fasciitídy je infekcia podkožných tkanív, vrátane samotnej fascie. Tento stav sa môže vyvinúť v dôsledku:

Treba poznamenať, že patológia sa častejšie vyvíja u pacientov s určitými rizikovými faktormi: diabetes mellitus, nadmerná telesná hmotnosť, zlé návyky vo forme zneužívania alkoholu alebo drogovej závislosti, ťažkých somatických ochorení, malígnych novotvarov atď.

Tieto stavy vedú k zníženiu aktivity imunitný systém a porušovať periférny obeh, čo vytvára predpoklad pre nekrotické ochorenia.

Klasifikácia choroby

Príznaky nekrotických fasciálnych lézií sú u rôznych pacientov podobné. Lekári však identifikujú niekoľko typov ochorení, ktoré im umožňujú zvoliť optimálnu liečbu pre pacienta:

prvý typ patológie je spojený s prítomnosťou polymikrobiálnej infekcie, t.j. v mieste zápalu sa pozoruje niekoľko patogénnych kmeňov mikroorganizmov;
pri druhom type fasciitídy prevláda v infekčnom ohnisku streptokok, zvyčajne patriaci do skupiny A hemolytických baktérií;
tretí typ je spojený s rozvojom plynovej gangrény alebo svalovej nekrózy. Vyskytuje sa s najťažšími príznakmi pre pacienta.

Podľa prevalencie purulentno-zápalového procesu sa rozlišuje obmedzená a difúzna fasciitída. Pri difúznej forme ochorenia je infekcia rozšírená a má tendenciu šíriť sa do zdravého tkaniva.

Klinické prejavy

Príznaky ochorenia sú výrazné a sú ľahko rozpoznateľné aj z fotografie postihnutej oblasti tela. Je dôležité poznamenať, že aj minimálne vyjadrené symptómy môžu rýchlo postupovať, čo vedie k rozvoju závažných komplikácií vrátane gangrény končatiny.

Počas choroby sa farba kože stáva jasne červenou, tvoria sa pľuzgiere spojené s oddelením epidermis a jednotlivých oblastí dermis. Okraje postihnutej oblasti sú nejasné. Zdravé tkanivá v blízkosti zdroja infekcie spravidla získavajú aj hyperemickú farbu.

Dôležitý príznak Fasciitída je silná bolesť lokalizovaná v postihnutej oblasti. Bolestivé pocity Sú trvalé a praskajú v prírode a tiež sa zintenzívňujú pri akýchkoľvek pohyboch postihnutej nohy alebo inej časti tela.

Okrem vonkajších zmien sa u pacientov vyskytuje výrazný syndróm intoxikácie: telesná teplota stúpa na 39 ° C a viac, vyskytujú sa silné bolesti hlavy, pacienti sa sťažujú na všeobecnú slabosť a malátnosť. Na takéto javy intoxikácie je ťažké reagovať konzervatívna liečba lieky.

Diagnostické opatrenia

Inscenácia presná diagnóza nespôsobuje ošetrujúcim lekárom vážne ťažkosti. Pacient vykazuje charakteristické vonkajšie prejavy nekrotizujúcej fasciitídy, ako aj príznaky intoxikácie. Okrem toho majú pri diagnostike veľký význam klinické a biochemické krvné testy.

Pri analýze získaných výsledkov pacienti zaznamenali leukocytózu (zvýšenie počtu leukocytov v krvi), zrýchlenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov, ako aj zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu a fibrinogénu. Tieto indikátory odrážajú vývoj zápalového procesu v tele.

Identifikácia špecifického typu patogénu sa uskutočňuje pomocou polymerázy reťazová reakcia(PCR). Biologickým materiálom môže byť nekrotické tkanivo alebo krv pacienta. Identifikácia konkrétneho mikroorganizmu umožňuje nielen objasniť diagnózu, ale aj vybrať účinné antibiotiká pre mikrobiologické kultúry.

Ak sa u pacienta zistia opísané ťažkosti a symptómy, mal by to vždy vykonať lekár odlišná diagnóza nekrotizujúca fasciitída s celulitídou, pyomyozitída, erythema induratum, myonekróza spojená s klostridiovou infekciou a inými infekčnými stavmi.

Prečítajte si o tom, ako používať cukriacu pastu v kazetách.

A tu je návod na roztopenie vosku a pasty na pocukrovanie doma.

Užitočný článok “Čo je to ľanová diéta a pomáha pri chudnutí.”

Účinná terapia

Liečba ochorenia sa vždy vykonáva komplexne pomocou konzervatívnych a chirurgických metód. Pacienti s stanovená diagnóza nekrotizujúca fasciitída je hospitalizovaná na chirurgickom oddelení pre nevyhnutné terapeutické výkony.

Hlavnou metódou terapie je chirurgická sanitácia zdroja infekcie zameraná na excíziu všetkého odumretého tkaniva. So závažnou nekrózou zahŕňajúcou svaly, kostného tkaniva a iných útvarov, operáciou voľby môže byť amputácia končatiny.

Pri dezinfekcii infekčného ohniska lekár opatrne odstráni všetko nekrotické tkanivo a nainštaluje niekoľko odtokov, aby sa odstránil hnisavý výtok a zabránilo sa rozvoju anaeróbnych baktérií.

Po sanitácii lézie sa rana opatrne ošetrí antiseptikami a obviaže. Obväzy by sa mali vykonávať každý deň pomocou antibakteriálnych krémov, ktoré často obsahujú penicilíny, aminoglykozidy alebo akékoľvek iné antibiotiká.

Okrem chirurgickej liečby pacienti užívajú antibakteriálne látky perorálne (Amoxiclav, Azitromycín, lieky zo skupiny cefalosporínov) alebo injekčne, čo zvyšuje účinnosť zabíjania mikroorganizmov. V prípade syndrómu ťažkej intoxikácie sa používajú lieky proti bolesti (Ketorolac, Nimesulid atď.).

Negatívne dôsledky

Úmrtnosť pacientov s patológiou je pomerne vysoká a pohybuje sa od 15 do 60%. zvyčajne najvyššia hodnota Pre efektívnu liečbu je jej začatie časovo ohraničené – čím skôr sa vykoná chirurgická sanitácia lézie, tým väčšia je šanca na záchranu života pacienta.

Pri neskorom začatí liečby alebo jej nesprávnej voľbe sa u pacientov môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

gangréna končatiny s jej amputáciou;
sepsa a septický šok, čo sú život ohrozujúce stavy;
akútne zlyhanie obličiek.

Všetky komplikácie vyžadujú hospitalizáciu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti na intenzívnu terapiu zameranú na záchranu života.