Mechanizmus vnímania bolesti. Mechanizmus vnímania bolesti Mechanizmus centrálnej bolesti

Moderné predstavy o fungovaní mechanizmov bolesti a analgézie sú založené na údajoch z anatomických, morfologických, neurofyziologických a biochemických štúdií. Medzi nimi možno rozlíšiť dva hlavné vedecké smery. Prvý z nich zahŕňa štúdium anatomickej podstaty a fyziologických vlastností neuronálnych substrátov, ktoré prenášajú nociceptívne impulzy. Druhý smer je spojený so štúdiom fyziologických a neurochemických mechanizmov v jednotlivých štruktúrach mozgu počas rôzne druhy vplyvy vedúce k úľave od bolesti (Kalyuzhny, 1984).

Vnímanie bolesti je zabezpečené komplexným nociceptívnym systémom, ktorý zahŕňa špeciálnu skupinu periférnych receptorov a centrálnych neurónov umiestnených v mnohých štruktúrach centrálneho nervového systému a reagujúcich na škodlivé účinky (Khayutin, 1976; Limansky, 1986; Revenko et al. 1988; La Motte a kol.

Receptory bolesti.

Existovať Rôzne druhy nociceptory, ktoré riadia celistvosť fungovania orgánov a tkanív a reagujú aj na náhle odchýlky parametrov vnútorného prostredia organizmu. V koži prevládajú monomodálne A-δ-mechanoreceptory a polymodálne C-nociceptory, bimodálne (termálne a mechanoreceptory) A-δ a C-nociceptory (Cervero, 1985; Limansky, 1986; Revenko, 1988).

Všeobecne sa uznáva, že somatické a viscerálne aferentné systémy sa líšia svojimi vlastnosťami. A-δ vlákna somatického aferentného nociceptívneho systému prenášajú somaticky organizovanú senzorickú informáciu, ktorá v rôzne oddelenia mozog je podrobený časopriestorovej analýze a je vnímaný ako lokalizovaná ostrá alebo bodavá bolesť. V C-vláknách somatického aferentného nociceptívneho systému je zakódovaná intenzita pôsobenia nociceptívneho podnetu, ktorý vyvoláva pocit difúznej, pálivej, ťažko znesiteľnej (sekundárnej) bolesti a determinuje komplexné motivačné a emocionálne formy správania. s tým spojené (Zhenilo, 2000).

Aktivácia receptorov viscerálneho aferentného nociceptívneho systému sa zvyčajne prejavuje autonómnymi reakciami a je charakterizovaná zvýšením svalového tonusu, rozvojom úzkostného stavu, pocitmi tupej, difúznej (viscerálnej) bolesti, často komplikovanej odkazovanou bolesťou v koži oblasti (Cervero, 1985; 1987; Zilber, 1984; Zhenilo, 2000).

Nociceptory teda hrajú významnú úlohu pri vytváraní reakcie na bolesť. Avšak bez ohľadu na to, aké sú mechanizmy výskytu nociceptívnych informácií na periférii, procesy prebiehajúce v centrálnom nervovom systéme majú kľúčový význam pri vzniku bolesti. Je to na základe centrálnych mechanizmov: konvergencia, sumácia, interakcia rýchlych myelinizovaných a pomalých nemyelinizovaných systémov na rôzne úrovne CNS – pocit a kvalitatívne zafarbenie bolesti vzniká pôsobením rôznych nociceptívnych podnetov (Kaľužnyj, 1984; Michajlovič, Ignatov, 1990; Bragin, 1991; Cena, 1999).

Účasť miechy na prenose impulzov bolesti.

najprv centrálny odkaz, ktorý vníma multimodálne aferentné informácie je neurónový systém dorzálneho rohu miechy. Je cytoarchitektonicky veľmi komplexná štruktúra, ktoré z funkčného hľadiska možno považovať za akési primárne integračné centrum zmyslových informácií (Michajlovič, Ignatov, 1990; Waldman et al., 1990).

Podľa údajov A.V. Valdmana a Yu.D. Ignatova (1990) predstavujú konvergentné interneuróny dorzálneho rohu miechy, z ktorých väčšina má vzostupné projekcie, prvú stanicu prepínania nociceptívnych impulzov a priamo sa podieľajú na tvorbe. informácií takej kvality, že ich vyššie časti mozgu považujú za bolestivé a spúšťajú komplexné mechanizmy reakcie na bolesť. V súčasnosti však existujú všetky dôvody domnievať sa, že aktivita reléových neurónov spojená s nociceptívnou aferentáciou, ich reakcie na multimodálne stimuly, interakcia rôznych aferentných vstupov na nich a následne tvorba vzostupného toku impulzov je modulovaná neurónmi. substancia gelatinosa (Rethelyi a kol., 1982; Dubner, Bennett, 1983; Bicknell, Beal, 1984; Perl, 1984; Po veľmi zložitom spracovaní aferentácie bolesti v segmentálnom aparáte miechy, kde je ovplyvnená excitačnými a inhibičnými vplyvmi vychádzajúcimi z periférnej a centrálnej časti nervového systému, sa nociceptívne impulzy prenášajú cez interneuróny do buniek predného nervu. a bočné rohy, čo spôsobuje reflexné motorické a autonómne reakcie. Ďalšia časť impulzov excituje neuróny, ktorých axóny tvoria vzostupné dráhy.

Vzostupné dráhy impulzov bolesti.

Nociceptívne informácie vstupujúce do dorzálneho rohu miechy sa dostávajú do mozgu prostredníctvom dvoch „klasických“ vzostupných aferentných systémov – lemniskálneho a extralemniskálneho (Martin, 1981; Chignone, 1986). V rámci miechy sa jeden z nich nachádza v dorzálnej a dorzolaterálnej zóne bielej hmoty, druhý v jej ventrolaterálnej časti. Je tiež potrebné poznamenať, že v centrálnom nervovom systéme neexistujú žiadne špecializované dráhy citlivosť na bolesť a integrácia bolesti sa vykonáva na rôznych úrovniach založené na komplexnej interakcii lemniskálnych a extralemniskálnych projekcií (Kevetter, Willis, 1983; Ralston, 1984; Willis, 1985; Michajlovič, Ignatov, 1990; Bernard, Besson, 1990).

Ventrolaterálny systém sa delí na spinothalamický, spinoretikulárny a spinomesencefalický trakt. Spinothalamický trakt je dôležitá vzostupná dráha, ktorá slúži na sprostredkovanie širokého spektra informácií o vlastnostiach bolestivého stimulu a označuje sa ako neospinothalamický trakt, zatiaľ čo ostatné dva sú spojené do paleospinothalamického traktu (Willis et al., 2001 2002).

Neuróny spinotalamického traktu sú rozdelené do štyroch skupín: po prvé, neuróny so širokým dynamickým rozsahom alebo multireceptívne neuróny; druhý - vysokoprahové neuróny (nociceptívne špecifické); tretí - nízky prah; štvrtým sú hlboké neuróny aktivované rôznymi proprioceptívnymi stimulmi. Terminály neurónov spinothalamického traktu končia v špecifických (reléových) jadrách talamu (ventroposteriolaterálne jadro), ako aj v difúzno-asociatívnom (stredná časť zadného komplexu) a nešpecifickom (intralaminárny komplex - submediálne jadro) jadrá. Okrem toho určitý počet axónov smerujúcich k ventroposteriolaterálnemu jadru vydáva kolaterály v centrolaterálnom jadre, ako aj k neurónom mediálnej retikulárnej formácie a centrálnej šedej hmoty (Ma a kol., 1987; Giesler, 1995; Willis a kol. ., 2001;

Väčšina zakončení viscerálnych nociceptívnych aferentných vlákien končí na multireceptorových neurónoch spinotalamického traktu, ktoré prijímajú informácie aj zo somatických nociceptívnych aferentných buniek, čo nám umožňuje považovať ich za dôležitý aferentný nociceptívny systém schopný prenášať signály spôsobené pôsobením mechanických podnetov s široký rozsah energií (Bushnell a kol., 1993; Zhenilo, 2000).

Značné množstvo nociceptívnych informácií vstupuje do mozgového kmeňa cez tie axóny spinoretikulárneho traktu, čo je druhá najväčšia cesta na prenos nociceptívnych informácií, ktorej terminály sú distribuované v mediálnej retikulárnej formácii medulla oblongata, ako aj v relé jadrá talamu (Chignone, 1986). Niektoré spinoretikulárne neuróny obsahujú enkefalín (Mikhailovich a Ignatov, 1990). Spinoretikulárne neuróny majú malé kožné receptívne polia a sú aktivované nenociceptívnymi aj nociceptívnymi stimulmi a frekvencia ich výbojov sa zvyšuje so zvyšujúcou sa intenzitou stimulácie.

Spinomesencefalický trakt je tvorený axónmi a neurónmi, ktoré ležia spolu s neurónmi spinothalamického traktu a sprevádzajú ich až do isthmu stredného mozgu, kde sú zakončenia spinomesencefalického traktu rozdelené medzi integračné štruktúry, ktoré tvoria orientačné reflexy a riadia autonómne reakcie, ako aj štruktúry podieľajúce sa na vzniku averzívnych reakcií. Niektoré axóny spinomesencefalického traktu tvoria kolaterály vo ventrobazálnych a mediálnych jadrách talamu. Prostredníctvom tohto systému sa spúšťajú komplexné somatické a viscerálne antinociceptívne reflexy (Willis et al., 2001; 2002).

Spinocervikothalamický trakt je tvorený prevažne nízkoprahovými a multireceptívnymi neurónmi a nesie informáciu o pôsobení mechanických nebolestivých a teplotných podnetov (Brown, 1981; Downie et al., 1988).

Hlavnými vodičmi, cez ktoré sa prenášajú aferentné viscerálne informácie z interoceptorov, sú vagus, splanchnický a panvový nerv (Kerr, Fukushima, 1980). Propriospinálne a proprioretikulárne projekcie sa spolu s paleospinothalamickým traktom podieľajú na prenose zle lokalizovaných, tupá bolesť a pri tvorbe autonómnych, endokrinných a afektívnych prejavov bolesti (Yaksh, Hammond, 1990).

Existuje jasná somatotopická distribúcia každého aferentného kanála bez ohľadu na to, či patrí do somatického alebo viscerálneho systému. Priestorové rozloženie týchto vodičov je určené úrovňou sekvenčného vstupu do miechy (Cervero, 1986; Zhenilo, 2000).

Možno teda rozlíšiť niekoľko vzostupných projekcií, ktoré sa výrazne líšia morfologickou organizáciou a priamo súvisia s prenosom nociceptívnej informácie. V žiadnom prípade ich však nemožno považovať za cesty výlučne na vedenie bolesti, pretože sú tiež hlavnými substrátmi zmyslového vstupu do rôznych mozgových štruktúr iných modalít. Moderné morfologické, fyziologické štúdie a rozsiahla prax neurochirurgických intervencií naznačujú, že nociceptívne informácie sa dostávajú do vyšších častí mozgu cez početné redundantné kanály, ktoré v dôsledku rozsiahlej konvergencie a difúznych projekcií zapájajú do tvorby bolesti komplexnú hierarchiu rôznych mozgových štruktúr. pri ktorých dochádza k interakcii multimodálnych aferentných systémov (Michajlovič, Ignatov, 1990).

Úloha mozgu pri formovaní reakcie na bolesť.

Analýza literárnych údajov naznačuje, že počas bolestivej stimulácie sa nociceptívny tok prenáša z miechy do takmer všetkých štruktúr mozgu: jadier retikulárnej formácie, centrálnej periakvaduktálnej šedej hmoty, talamu, hypotalamu, limbických formácií a kôra mozgových hemisfér, ktoré vykonávajú širokú škálu funkcií senzorickej, motorickej a autonómnej podpory obranné reakcie vznikajúce v reakcii na nociceptívnu stimuláciu (Durinyan a kol., 1983; Gebhart, 1982; Fuchs, 2001; Fuchs a kol., 2001; Guiibaud, 1985; Limanskij, 1986; Ta, Mayakova, 19088; Mikhail.1988; Bragin, 1991). Vo všetkých oblastiach mozgu je však zaznamenaná široká konvergencia a interakcia somatických a viscerálnych aferentných systémov, čo naznačuje základnú jednotu centrálnych mechanizmov regulácie citlivosti na bolesť (Waldman, Ignatov, 1990; Kalyuzhny, 1991). Difúzne vzostupné projekcie zároveň prenášajú nociceptívne informácie do mnohých útvarov rôznych poschodí mozgu, ktoré vykonávajú širokú škálu funkcií, senzorickú, motorickú a autonómnu podporu ochranných reakcií, ktoré sa vyskytujú v reakcii na nociceptívne podráždenie (Fuchs et al., 2001, Guilboud a kol.

V talame možno rozlíšiť tri hlavné jadrové komplexy, ktoré priamo súvisia s integráciou bolesti: ventrobazálny komplex, zadná skupina jadier, mediálne a intralaminárne jadrá. Ventrobazálny komplex je hlavnou štruktúrou somatosenzorického systému, ktorého multisenzorická konvergencia na neurónoch poskytuje presné somatotopické informácie o lokalizácii bolesti, jej priestorovej korelácii a senzoricko-diskriminačnej analýze (Guilboud et al., 1987). Talamické jadrá sa spolu s ventrobazálnym komplexom podieľajú na prenose a vyhodnocovaní informácií o lokalizácii bolesti a čiastočne aj na tvorbe motivačno-afektívnych zložiek bolesti.

Mediálne a intralaminárne jadrá talamu, ktoré spolu s nociceptívnymi vstupmi dostávajú masívny aferentný prítok z centrálnej šedej hmoty hypotalamu, limbického a striopallidálneho systému a majú rozsiahle subkortikálne a kortikálne projekcie, zohrávajú zásadnú úlohu pri integrácii „ sekundárna“, protopatická bolesť. Tieto jadrá tvoria aj komplexné vegetomotorické vysoko integrované obranné reakcie na nocicepciu, ako aj motivačné a behaviorálne prejavy bolesti a jej afektívneho, nepríjemného vnímania (Cheng, 1983).

Mozgová kôra sa podieľa na vnímaní bolesti aj na jej genéze (Porro a Cavazzuti, 1996; Casey, 1999; Ingvar a Hsieh, 1999; Treede a kol., 2000; Churyukanov, 2003). Prvá somatosenzorická kortexová oblasť S1 sa priamo podieľa na mechanizmoch tvorby percepčno-diskriminačnej zložky systémovej reakcie na bolesť jej odstránenie vedie k zvýšeniu prahov vnímania bolesti (Rainville et al., 1997; Bushnell et al., 1999; Petrovic a kol., 2000; z Bauer a kol., 2001). Druhá somatosenzorická oblasť kôry S2 má vedúca hodnota v mechanizmoch tvorby adekvátnych ochranných reakcií tela v reakcii na bolestivú stimuláciu vedie jej odstránenie k zníženiu prahov vnímania. Orbitofrontálna oblasť kôry zohráva významnú úlohu v mechanizmoch tvorby emocionálno-afektívnej zložky systémovej bolestivej reakcie tela jej odstránenie nemení prahy pre vnímanie percepčno-diskriminačnej zložky a výrazne zvyšuje prahy pre vnímanie emocionálno-afektívnej zložky bolesti (Reshetnyak, 1989). Štúdie využívajúce pozitrónovú emisnú tomografiu v kombinácii s nukleárnou magnetickou rezonanciou odhalili významné zmeny v prietoku krvi a lokálnom metabolizme v kortikálnych poliach počas nociceptívnych vplyvov (Talbot a kol., 1991; Jones a Derbyshire, 1994).

Údaje z morfologických štúdií o štúdiu intracerebrálnych spojení pomocou rôzne metódy(retrográdny axonálny transport chrenovej peroxidázy, degenerácia, imunorádiologický, histochemický atď.) sú uvedené na Obr. 2.5. (Bragin, 1991).

Reakcia na bolesť „je integračnou funkciou tela, ktorá mobilizuje širokú škálu funkčných systémov na ochranu tela pred škodlivými faktormi a zahŕňa také zložky, ako sú vedomie, pocity, pamäť, motivácia, vegetatívne, somatické a behaviorálne reakcie, emócie. “ (Anokhin, Orlov, 1976).

Bolesť je príznakom mnohých chorôb a zranení tela. Sformoval sa človek zložitý mechanizmus vnímanie bolesti, ktoré signalizuje poškodenie a núti vás prijať opatrenia na odstránenie príčin bolesti (ťahať za ruku a pod.).

Nociceptívny systém

Takzvaný nociceptívny systém. V zjednodušenej forme môže byť mechanizmus bolesti znázornený nasledovne (obrázok ⭣).

Pri podráždení receptorov bolesti (nociceptorov) lokalizovaných v rôznych orgánoch a tkanivách (koža, cievy, kostrové svalstvo, periost a pod.) vzniká prúd bolestivých impulzov, ktoré putujú cez aferentné vlákna do chrbtových rohov miechy.

Aferentné vlákna sú dvoch typov: A-delta vlákna a C-vlákna.

A-delta vlákno sú myelinizované, čo znamená, že sú rýchlo vodivé - rýchlosť impulzov cez ne je 6-30 m/s. A-delta vlákna sú zodpovedné za prenos akútnej bolesti. Vzrušujú ich vysokointenzívne mechanické (pichnutie) a niekedy aj tepelné podráždenie pokožky. Pre telo majú skôr informačnú hodnotu (nútia vás stiahnuť ruku, odskočiť atď.).

Anatomicky sú nociceptory A-delta reprezentované voľnými nervovými zakončeniami, rozvetvenými vo forme stromu. Sú umiestnené prevažne v koži a na oboch koncoch tráviaci trakt. Nachádzajú sa aj v kĺboch. Vysielač (vysielač nervového signálu) vlákien A-delta zostáva neznámy.

C-vlákna- nemyelinizovaný; vedú silné, ale pomalé impulzné toky s rýchlosťou 0,5-2 m/s. Predpokladá sa, že tieto aferentné vlákna sú určené na vnímanie sekundárnej akútnej a chronickej bolesti.

C-vlákna predstavujú husté, nezapuzdrené glomerulárne telieska. Sú to polymodálne nociceptory, preto reagujú na mechanické aj tepelné a chemické podnety. Sú aktivované chemikáliami, ktoré vznikajú pri poškodení tkaniva, pričom sú súčasne chemoreceptory, považujú sa za optimálne tkanivo poškodzujúce receptory.

C-vlákna sú distribuované vo všetkých tkanivách s výnimkou centrálneho nervového systému. Vlákna, ktoré majú receptory, ktoré snímajú poškodenie tkaniva, obsahujú látku P, ktorá pôsobí ako prenášač.

V chrbtových rohoch miechy sa signál prepne z aferentného vlákna do interneurónu, z ktorého sa naopak impulz rozvetvuje, vzrušujúce motorické neuróny. Táto vetva je sprevádzaná motorickou reakciou na bolesť - stiahnuť ruku, odskočiť atď. Z interneurónu tok impulzov, stúpajúci ďalej cez centrálny nervový systém, prechádza cez predĺženú miechu, ktorá obsahuje niekoľko životne dôležitých centier: dýchacie, vazomotorické, nervové centrá vagus, centrum kašľa, centrum zvracania. To je dôvod, prečo má bolesť v niektorých prípadoch vegetatívny sprievod - tlkot srdca, potenie, preteky krvný tlak, slintanie atď.

Ďalej sa impulz bolesti dostane do talamu. Talamus je jedným z kľúčových článkov prenosu signálu bolesti. Obsahuje takzvané prepínacie (SNT) a asociatívne jadrá talamu (AT). Tieto formácie majú určitý, dosť vysoký prah excitácie, ktorý nie všetky impulzy bolesti dokážu prekonať. Prítomnosť takéhoto prahu je veľmi dôležitá v mechanizme vnímania bolesti bez nej by akékoľvek najmenšie podráždenie spôsobilo bolestivé pocity.

Ak je však impulz dostatočne silný, spôsobuje depolarizáciu buniek PAT, impulzy z nich vstupujú do motorických oblastí mozgovej kôry a určujú samotný pocit bolesti. Táto cesta impulzov bolesti sa nazýva špecifická. Poskytuje funkciu signalizácie bolesti - telo vníma výskyt bolesti.

Aktivácia AYT zase spôsobí, že impulzy vstúpia do limbického systému a hypotalamu emocionálne sfarbenie bolesť (nešpecifická dráha bolesti). Je to kvôli tejto ceste, že vnímanie bolesti má psycho-emocionálny význam. Navyše, vďaka tejto dráhe môžu ľudia opísať vnímanú bolesť: ostrú, pulzujúcu, bodavú, boľavú atď., ktorá je určená úrovňou predstavivosti a typom nervového systému človeka.

Antinociceptívny systém

V celom nociceptívnom systéme sú prvky antinociceptívneho systému, ktorý je tiež neoddeliteľnou súčasťou mechanizmu vnímania bolesti. Prvky tohto systému sú určené na potlačenie bolestivé pocity. Mechanizmy vývoja analgézie riadené antinociceptívnym systémom zahŕňajú serotonergný, GABAergný a v najväčšej miere opioidný systém. Fungovanie týchto látok je realizované vďaka proteínovým prenášačom - enkefalínom, endorfínom - a opioidným receptorom, ktoré sú pre ne špecifické.

enkefapíny(met-enkefalín - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH, leu-enkefalín - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH atď.) boli prvýkrát izolované v roku 1975 z mozgu cicavcov . Podľa svojej chemickej štruktúry patria do triedy pentapeptidov, ktoré majú veľmi podobnú štruktúru a molekulovú hmotnosť. Enkefalíny sú neurotransmitery opioidného systému fungujúce po celej jeho dĺžke od nociceptorov a aferentných vlákien až po mozgové štruktúry.

Endorfíny(β-endofín a dynorfín) – hormóny produkované kortikotropnými bunkami stredný takt hypofýza Endorfíny majú zložitejšiu štruktúru a väčšiu molekulovú hmotnosť ako enkefalíny. β-endofín sa teda syntetizuje z β-lipotropínu, ktorý je v skutočnosti 61-91 aminokyselinovou časťou tohto hormónu.

Enkefalíny a endorfíny, stimulujúce opioidné receptory, vykonávajú fyziologickú antinocicepciu a enkefalíny by sa mali považovať za neurotransmitery a endorfíny za hormóny.

Opioidné receptory- trieda receptorov, ktoré sa ako ciele pre endorfíny a enkefalíny podieľajú na realizácii účinkov antinociceptívneho systému. Ich názov pochádza z ópia, sušenej mliečnej šťavy z maku na spanie, známeho od staroveku ako zdroj narkotických analgetík.

Existujú 3 hlavné typy opioidných receptorov: μ (mu), δ (delta), κ (kappa). Ich lokalizácia a účinky, ktoré sa vyskytujú, keď sú vzrušené, sú uvedené v tabuľke ⭣.

Lokalizácia		Účinok pri vzrušení
μ receptory:
Antinociceptívny systém	➔	Analgézia (spinálna, supraspinálna), eufória, závislosť.
Cortex	➔	Kortikálna inhibícia, ospalosť. Nepriamo - bradykardia, mióza.
Dýchacie centrum	➔	Respiračná depresia.
Centrum kašľa	➔	Potlačenie reflexu kašľa.
Centrum na zvracanie	➔	Stimulácia centra zvracania.
Hypotalamus	➔	Inhibícia centra termoregulácie.
Hypofýza	➔	Oslabenie produkcie gonadotropných hormónov a zvýšenie produkcie prolaktínu a antidiuretického hormónu.
Gastrointestinálny trakt	➔	Znížená peristaltika, spazmus zvierača, oslabená sekrécia žľazy.
5 receptory:
Antinociceptívny systém	➔	Analgézia.
Dýchacie centrum	➔	Respiračná depresia.
κ receptory:
Antinociceptívny systém	➔	Analgézia, dysfória.

Enkefalíny a endorfíny, stimulujúce opioidné receptory, spôsobujú aktiváciu G1 proteínu spojeného s týmito receptormi. Tento proteín inhibuje enzým adenylátcyklázu, ktorý za normálnych podmienok podporuje syntézu cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP). Na pozadí jeho blokády sa množstvo cAMP vo vnútri bunky znižuje, čo vedie k aktivácii membránových draslíkových kanálov a blokovaniu vápnikových kanálov.

Ako viete, draslík je intracelulárny ión, vápnik je extracelulárny ión. Tieto zmeny vo fungovaní iónových kanálov spôsobujú uvoľňovanie draselných iónov z bunky, zatiaľ čo vápnik nemôže vstúpiť do bunky. V dôsledku toho sa náboj membrány prudko znižuje a vzniká hyperpolarizácia – stav, kedy bunka nevníma a neprenáša vzruch. V dôsledku toho dochádza k potlačeniu nociceptívnych impulzov.

Zdroje:
1. Prednášky z farmakológie pre vyššie medicínske a farmaceutické vzdelanie / V.M. Brjuchanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Vydavateľstvo Spektr, 2014.
2. Všeobecná ľudská patológia / Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. - M.: Medicína, 1997.

Najbežnejšia a aktuálna definícia bolesti, ktorú vypracovala Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti (IASP), znie, že „bolesť je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s akútnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia, alebo oboje“. Hoci bolo navrhnutých niekoľko teoretických rámcov na vysvetlenie fyziologického základu bolesti, žiadna teória nedokázala plne zachytiť všetky aspekty vnímania bolesti.

Štyri najviac akceptované teórie vnímania bolesti sú teória špecifickosti, teória intenzity, teória vzorov a teórie riadenia brány. V roku 1968 však Melzack a Casey opísali bolesť ako multidimenzionálnu, kde dimenzie nie sú nezávislé, ale skôr interaktívne. Tieto dimenzie zahŕňajú zmyslovo-diskriminačné, afektívne-motivačné a kognitívno-hodnotiace komponenty.

Určenie najpravdepodobnejšieho mechanizmu (mechanizmov) bolesti je rozhodujúce počas klinického hodnotenia, pretože to môže viesť k určeniu najvhodnejšej liečby. Kritériá, na ktorých môžu lekári založiť svoje rozhodnutia týkajúce sa vhodnej klasifikácie, boli teda stanovené pomocou odborného konsenzuálneho zoznamu klinických indikátorov.

Priatelia, v dňoch 30. novembra - 1. decembra sa v Moskve uskutoční seminár od autorov legendárneho bestselleru Explain Pain.

Nižšie uvedené tabuľky boli prevzaté od Smart et al. (2010), ktorí klasifikovali mechanizmy bolesti ako „nociceptívne“, „periférne neuropatické“ a „centrálne“ a identifikovali subjektívne aj objektívne klinické ukazovatele pre každý mechanizmus. Tieto tabuľky teda dopĺňajú akékoľvek všeobecne akceptované údaje a slúžia ako základ pre klinické rozhodovanie pri určovaní najvhodnejšieho mechanizmu(-ov) bolesti.

Okrem toho znalosť faktorov, ktoré môžu zmeniť bolesť a vnímanie bolesti, môže pomôcť určiť mechanizmus bolesti pacienta. Nasledujú rizikové faktory, ktoré môžu zmeniť bolesť a vnímanie bolesti.

Biomedicínske.
Psychosociálne alebo behaviorálne.
Sociálne a ekonomické.
Profesionálne/pracovné.

Mechanizmus nociceptívnej bolesti

Nociceptívna bolesť je spojená s aktiváciou periférnych zakončení primárnych aferentných neurónov v reakcii na škodlivé chemické (zápalové), mechanické alebo ischemické stimuly.

Subjektívne ukazovatele

Jasná, proporcionálna mechanická/anatomická povaha vyvolávajúcich a uvoľňujúcich faktorov.
Bolesť spojená a úmerná poraneniu alebo patologickému procesu (zápalová nociceptívna) alebo motorická/posturálna dysfunkcia (ischemická nociceptívna).
Bolesť lokalizovaná v oblasti poranenia/dysfunkcie (s alebo bez uvedenej zložky).
Typicky rýchle zníženie/zmiznutie bolesti v súlade s očakávaným časom hojenia/opravy tkaniva.
Účinnosť nesteroidných protizápalových liekov/analgetík.
Periodická (ostrá) povaha bolesti, ktorá môže byť spojená s pohybmi/mechanickým zaťažením; môže to byť neustály pocit tupej bolesti alebo pulzovania.
Bolesť v kombinácii s inými príznakmi zápalu (napr. opuch, začervenanie, teplo).
Žiadne neurologické príznaky.
Bolesť, ktorá začala nedávno.
Jasný denný alebo 24-hodinový vzor symptómov (tj ranná stuhnutosť).
Žiadna alebo nevýznamná súvislosť s maladaptívnymi psychosociálnymi faktormi (napr. negatívne emócie, nízka sebaúčinnosť).

Objektívne ukazovatele

Jasný, konzistentný a proporcionálny mechanický/anatomický vzor reprodukcie bolesti počas pohybu/mechanického testovania cieľových tkanív.
Lokalizovaná bolesť pri palpácii.
Absencia alebo očakávaný/úmerný pomer výsledkov (primárnych a/alebo sekundárnych) hyperalgézie a/alebo alodýnie.
Antalgické (t.j. bolesť uvoľňujúce) polohy/pohyby.
Prítomnosť iných hlavných príznakov zápalu (opuch, začervenanie, teplo).
Absencia neurologických príznakov: negatívne neurodynamické testy (napr. test vzpriamenej nohy, test napätia brachiálneho plexu, Tinelov test).
Absencia maladaptívneho správania pri bolesti.

Mechanizmus periférnej neuropatickej bolesti

Periférne neuropatickej bolesti je iniciovaná alebo spôsobená primárnou léziou alebo dysfunkciou periférneho nervového systému (PNS) a zahŕňa viaceré patofyziologické mechanizmy spojené so zmenenou nervovou funkciou a reaktivitou. Mechanizmy zahŕňajú zvýšená excitabilita a abnormálne generovanie impulzov, ako aj zvýšená mechanická, tepelná a chemická citlivosť.

Subjektívne ukazovatele

Bolesť je opísaná ako pálivá, vystreľujúca, ostrá, boľavá alebo podobná elektrickému šoku.
Poranenie nervov, patológia alebo mechanické poškodenie v anamnéze.
Bolesť v kombinácii s inými neurologické symptómy(napr. mravčenie, necitlivosť, slabosť).
Bolesť je charakterizovaná dermatomálnou distribúciou.
Bolesť sa nemení ako odpoveď na NSAID/analgetiká a zmierňuje ju antiepileptiká (napr. Neurontin, Lyrica) alebo antidepresíva (napr. amitriptylín).
Bolesť vysoký stupeň závažnosť (t. j. ľahko vyprovokovaná a vyžaduje si viac času na upokojenie).
Mechanický vzorec na priťažujúce a zmierňujúce faktory spojené s aktivitou/postojom spojeným s pohybom, zaťažením alebo stláčaním nervového tkaniva.
Bolesť v kombinácii s inými dysestéziami (napr. plazenie, elektrický šok, ťažkosť).
Oneskorená bolesť v reakcii na pohyb/mechanický stres.
Bolesť je horšia v noci a je spojená s poruchami spánku.
Bolesť spojená s psychologickými faktormi (ako je úzkosť, emocionálne poruchy).

Objektívne ukazovatele

Vyvolávanie bolesti/príznakov pomocou mechanických/motorických testov (t.j. aktívnych/pasívnych, neurodynamických), ktoré pohybujú/zaťažujú/stláčajú nervové tkanivo.
Vyvolávajúca bolesť/príznaky pri palpácii príslušných nervov.
Pozitívne neurologické nálezy (vrátane zmenených reflexov, citlivosti a svalovej sily pri dermatomálnej/myotómii alebo kožnej distribúcii).
Antalgická poloha postihnutej končatiny/časti tela.
Pozitívne nálezy hyperalgézie (primárnej alebo sekundárnej) a/alebo alodýnie a/alebo hyperpatie v oblasti distribúcie bolesti.
Oneskorená bolesť v reakcii na pohyb/mechanické testovanie.
Klinické štúdie potvrdzujúce periférny neuropatický vzor (napr. MRI, CT, testy nervového vedenia).
Známky autonómna dysfunkcia(ako sú trofické zmeny).

Poznámka: Doplnkové klinické štúdie (napr. MRI) nemusia byť pre lekárov potrebné na klasifikáciu bolesti ako periférnej neuropatickej.

Mechanizmus centrálnej bolesti

Centrálna bolesť je bolesť iniciovaná alebo vyplývajúca z primárnej lézie alebo dysfunkcie centrálneho nervového systému (CNS).

Subjektívne ukazovatele

Neúmerná, nemechanická, nepredvídateľná povaha provokácie bolesti v reakcii na viaceré/nešpecifické faktory exacerbácie/úľavy.
Bolesť, ktorá pretrváva po očakávanom čase hojenia/zotavenia tkaniva.
Bolesť, ktorá je neúmerná povahe a rozsahu poranenia alebo patológie.
Široká, neanatomická distribúcia bolesti.
História neúspešných intervencií (lekárskych/chirurgických/terapeutických).
Silná asociácia s maladaptívnymi psychosociálnymi faktormi (t. j. negatívne emócie, nízka sebaúčinnosť, maladaptívne presvedčenia a chorobné správanie modifikované rodinou/prácou/ sociálny život lekársky konflikt).
Bolesť sa neznižuje ako odpoveď na NSAID, ale stáva sa menej intenzívnou pri užívaní antiepileptických liekov a antidepresív.
Hlásenia o spontánnej (t. j. na podnete nezávislej) bolesti a/alebo paroxyzmálna bolesť(t.j. náhle recidívy a zvýšená bolesť).
Bolesť spojená s ťažkým postihnutím.
Stálejšia/nemenná bolesť.
Bolesť v noci/poruchy spánku.
Bolesť v kombinácii s inými dysestéziami (pálenie, prechladnutie, mravčenie).

Bolesť vysokej závažnosti (t. j. ľahko vyprovokovaná, ktorá si vyžaduje veľa času na upokojenie).
Akútna bolesť v reakcii na pohyb/mechanický stres, aktivity každodenného života.
Bolesť v kombinácii s príznakmi dysfunkcie autonómneho nervového systému (zmeny farby kože, nadmerné potenie, trofické poruchy).
Porucha/poranenie CNS v anamnéze (napr. poranenie miechy).

Objektívne ukazovatele

Neúmerný, nekonzistentný, nemechanický/neanatomický vzorec bolesti v reakcii na pohyb/mechanické testovanie.
Pozitívne nálezy hyperalgézie (primárna, sekundárna) a/alebo alodýnie a/alebo hyperpatie v rámci distribúcie bolesti.
Difúzne/neanatomické oblasti bolesti/citlivosti pri palpácii.
Pozitívna identifikácia rôznych psychosociálnych faktorov (napr. katastrofa, vyhýbanie sa, distres).
Žiadne známky poškodenia/patológie tkaniva.
Oneskorená bolesť v reakcii na pohyb/mechanické testovanie.
Svalová atrofia.
Známky dysfunkcie autonómneho nervového systému (zmeny farby kože, potenie).
Antalgické polohy/pohyby.

Klinické príklady

Nasledujúce klinické príklady doplnia vyššie uvedené informácie týkajúce sa pravdepodobných mechanizmov bolesti.

Prípad č.1

Pacientka „A“ je 58-ročná dôchodkyňa. Anamnéza súčasnej sťažnosti: asi pred mesiacom sa náhle objavila bolesť v dolnej časti chrbta, vyžarujúca do pravej nohy. Pacient sa sťažuje na neustálu tupú bolesť v dolnej časti chrbta vpravo (B1), VAS 7-8/10, siahajúcu pozdĺž prednej časti pravej nohy ku kolenu (B2), ktorá je prerušovaná 2/10 a spojená s pálením bolesť nad kolenom. B1 sa zhoršuje počas curlingu, keď pravá noha je dominantná pri chôdzi dlhšej ako 15 minút, jazde viac ako 30 minút a chôdzi po schodoch. B2 sa objaví pri sedení na tvrdých povrchoch dlhšie ako 30 minút a dlhšom ohýbaní. Kašeľ a kýchanie nezvyšujú bolesť. Pacient „A“ utrpel zranenie dolnej časti chrbta asi pred 10 rokmi a podstúpil liečbu s dobré vyzdravenie. Aký je mechanizmus vzniku bolesti?

Prípad č.2

Pacient „B“ je 30-ročný muž, účtovník. Anamnéza súčasných ťažkostí - náhly nástup - neschopnosť otočiť a nakloniť krk doprava, ktorá začala pred 2 dňami. V tomto prípade je hlava pacienta v polohe mierneho otáčania a sklonu doľava. Pacient udáva nízku úroveň bolesti (VAS 2-3/10), ale len pri otáčaní hlavy doprava a pohyb je „zaseknutý“. Pacient popiera akúkoľvek necitlivosť, brnenie alebo pálivú bolesť, ale NSAID sú neúčinné. Je známe, že teplo a jemná masáž zmierňujú príznaky. Objektívne vyšetrenie ukazuje, že pasívne fyziologické a inkrementálne pohyby doprava majú menšiu amplitúdu. Všetky ostatné pohyby krčnej chrbtice v normálnych medziach. Aký je dominantný mechanizmus bolesti?

Prípad č.3

Pacient „C“ je 25-ročný študent. Históriou aktuálnej sťažnosti je dopravná nehoda asi pred mesiacom na ceste do školy - pacient bol zasiahnutý zozadu. Odvtedy pacientka absolvovala 6 sedení fyzikálnej terapie bez akéhokoľvek zlepšenia jej pretrvávajúcej bolesti krku. Bolesť je lokalizovaná vľavo na úrovni C2-7 (VAS 3-9/10) a mení sa od tupej bolesti po ostrú v závislosti od polohy krku. Bolesť sa zhoršuje pri sedení alebo chôdzi dlhšie ako 30 minút a pri otáčaní doľava. V noci, pri otáčaní v posteli, sa pacient môže prebudiť z bolesti, kašeľ / kýchanie nezvýši bolesť. Bolesť sa niekedy zmierňuje teplom a strečingom. NSAID sú neúčinné. výsledky inštrumentálna diagnostika bez funkcií. Všeobecný stav zdravie je vo všeobecnosti dobré. Drobné vyvrtnutia pri športe, ktoré si nikdy nevyžadovali liečbu. Pacientka vyjadruje obavy zo šoférovania (od nehody nikdy nešoférovala). Pacient tiež udával zvýšenú citlivosť v dolných končatín. Aký je hlavný mechanizmus bolesti?

Bolesť a úľava od bolesti vždy zostávajú najdôležitejšie problémy medicína, a zmiernenie utrpenia chorého človeka, uľavenie od bolesti či zníženie jej intenzity je jednou z najdôležitejších úloh lekára. V posledných rokoch sa dosiahol určitý pokrok v pochopení mechanizmov vnímania a formovania bolesti. Stále však zostáva veľa nevyriešených teoretických a praktických problémov.

Bolesť predstavuje nepríjemný pocit, implementovaný špeciálnym systémom citlivosti na bolesť a vyššími časťami mozgu súvisiacimi s psycho-emocionálnou sférou. Signalizuje účinky, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva alebo už existujúce poškodenie vyplývajúce z pôsobenia exogénnych faktorov alebo rozvoja patologických procesov.

Systém vnímania a prenosu signálov bolesti je tzv nociceptívny systém (nocere-poškodenie, cepere-vnímať, lat.).

Klasifikácia bolesti. Zlatý klinec fyziologické a patologické bolesť. Fyziologická (normálna) bolesť vzniká ako adekvátna reakcia nervového systému na situácie nebezpečné pre organizmus a v týchto prípadoch pôsobí ako varovný faktor pred procesmi, ktoré sú pre organizmus potenciálne nebezpečné. Fyziologická bolesť je zvyčajne taká, ktorá sa vyskytuje v celom nervovom systéme v reakcii na poškodzujúce alebo tkanivo deštruktívne stimuly. Hlavným biologickým kritériom, ktoré rozlišuje patologickú bolesť, je jej disadaptívny a patogénny význam pre organizmus. Patologická bolesť je spôsobená zmeneným systémom citlivosti na bolesť.

Od prírody sa rozlišujú akútne a chronické(neustála) bolesť. Podľa lokalizácie sa delia na kožné, hlavové, tvárové, srdcové, pečeňové, žalúdočné, obličkové, kĺbové, driekové atď. V súlade s klasifikáciou receptorov povrchové ( exteroceptívny), hlboký (proprioceptívne) a viscerálny ( interoceptívny) bolesť.

Existujú somatické bolesti (počas patologických procesov v koži, svaloch, kostiach), neuralgické (zvyčajne lokalizované) a vegetatívne (zvyčajne difúzne). Takzvaný ožarovanie bolesť, napríklad v ľavá ruka a lopatka s angínou pectoris, obopínajúca s pankreatitídou, v miešku a stehne s obličková kolika. Podľa charakteru, priebehu, kvality a subjektívnych pocitov bolesti sa rozlišuje bolesť: záchvatovitá, stála, blesková, difúzna, tupá, vyžarujúca, rezná, bodavá, pálená, stláčajúca, stláčajúca atď.

Nociceptívny systém. Bolesť, ktorá je reflexným procesom, zahŕňa všetky hlavné väzby reflexný oblúk: receptory (nociceptory), vodiče bolesti, útvary miechy a mozgu, ako aj mediátory, ktoré prenášajú impulzy bolesti.

Podľa moderných údajov sa nociceptory nachádzajú vo veľkých množstvách v rôzne tkaniny a orgánov a majú veľa koncových vetiev s malými axoplazmatickými výbežkami, čo sú štruktúry aktivované bolesťou. Verí sa, že sú to v podstate voľné, nemyelinizované nervové zakončenia. Okrem toho boli v koži a najmä v dentíne zubov objavené zvláštne komplexy voľných nervových zakončení s bunkami inervovaného tkaniva, ktoré sa považujú za komplexné receptory citlivosti na bolesť. Charakteristickým znakom poškodených nervov a voľných nemyelinizovaných nervových zakončení je ich vysoká chemosenzitivita.

Zistilo sa, že akýkoľvek vplyv, ktorý vedie k poškodeniu tkaniva a je adekvátny pre nociceptor, je sprevádzaný uvoľňovaním algogénnych (bolesť spôsobujúcich) chemických činidiel. Existujú tri typy takýchto látok.

a) tkanivo (serotonín, histamín, acetylcholín, prostaglandíny, ióny K a H);

b) plazma (bradykinín, kalidín);

c) uvoľnené z nervových zakončení (látka P).

Bolo navrhnutých mnoho hypotéz o nociceptívnych mechanizmoch algogénnych látok. Predpokladá sa, že látky obsiahnuté v tkanivách priamo aktivujú koncové vetvy nemyelinizovaných vlákien a spôsobujú impulznú aktivitu v aferentoch. Iné (prostaglandíny) samotné nespôsobujú bolesť, ale zvyšujú účinok nociceptívnych účinkov inej modality. Ešte ďalšie (látka P) sa uvoľňujú priamo z koncov a interagujú s receptormi lokalizovanými na ich membráne a depolarizáciou spôsobujú generovanie pulzného nociceptívneho toku. Tiež sa predpokladá, že látka P, obsiahnutá v senzorických neurónoch dorzálnych ganglií, pôsobí aj ako synaptický transmiter v neurónoch dorzálneho rohu miechy.

Za chemické látky, ktoré aktivujú voľné nervové zakončenia, sa považujú látky, ktoré nie sú úplne identifikované, alebo produkty deštrukcie tkaniva, ktoré vznikajú pod silnými škodlivými vplyvmi, pri zápale alebo pri lokálnej hypoxii. Intenzívnym mechanickým pôsobením sa aktivujú aj voľné nervové zakončenia, ktoré spôsobujú ich deformáciu v dôsledku stláčania tkaniva, naťahovania dutého orgánu pri súčasnej kontrakcii jeho hladkých svalov.

Bolesť podľa Goldscheidera nevzniká v dôsledku podráždenia špeciálnych nociceptorov, ale v dôsledku nadmernej aktivácie všetkých typov receptorov rôznych senzorických modalít, ktoré bežne reagujú len na nebolestivé, „nenociceptívne“ podnety. Pri vzniku bolesti má v tomto prípade primárny význam intenzita nárazu, ako aj časopriestorový vzťah aferentnej informácie, konvergencia a sumácia aferentných tokov v centrálnom nervovom systéme. V posledných rokoch sa získali veľmi presvedčivé údaje o prítomnosti „nešpecifických“ nociceptorov v srdci, črevách a pľúcach.

V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že hlavnými vodičmi citlivosti na kožnú a viscerálnu bolesť sú tenké myelinizované A-delta a nemyelinizované C vlákna, ktoré sa líšia množstvom fyziologických vlastností.

V súčasnosti je všeobecne akceptované nasledovné rozdelenie bolesti:

1) primárna - ľahká, krátka latentná, dobre lokalizovaná a kvalitatívne určená bolesť;

2) sekundárna - tmavá, dlho latentná, zle lokalizovaná, bolestivá, tupá bolesť.

Ukázalo sa, že „primárna“ bolesť je spojená s aferentnými impulzmi v A-delta vláknach a „sekundárna“ bolesť je spojená s C-vláknami.

Vzostupné dráhy citlivosti na bolesť. Existujú dva hlavné „klasické“ systémy – lemniskálny a extralemniskálny vzostupný systém. V rámci miechy sa jeden z nich nachádza v dorzálnej a dorzolaterálnej zóne bielej hmoty, druhý v jej ventrolaterálnej časti. Neexistujú žiadne špecializované cesty pre citlivosť na bolesť v centrálnom nervovom systéme a integrácia bolesti sa vyskytuje na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému na základe komplexnej interakcie lemniskálnych a extralemniskových projekcií. Bolo však dokázané, že ventrolaterálne projekcie hrajú podstatne väčšiu úlohu pri prenose vzostupnej nociceptívnej informácie.

Štruktúry a mechanizmy integrácie bolesti. Jednou z hlavných oblastí vnímania aferentného prítoku a jeho spracovania je retikulárna formácia mozgu. Tu končia dráhy a kolaterály vzostupných systémov a začínajú vzostupné projekcie do ventrobazálnych a intralaminárnych jadier talamu a ďalej do somatosenzorického kortexu. V retikulárnej formácii medulla oblongata sú neuróny, ktoré sú aktivované výlučne nociceptívnymi stimulmi. Ich najväčší počet (40-60 %) bol nájdený v mediálnych retikulárnych jadrách. Na základe informácií vstupujúcich do retikulárnej formácie sa vytvárajú somatické a viscerálne reflexy, ktoré sa integrujú do komplexných somatoviscerálnych prejavov nocicepcie. Prepojením retikulárnej formácie s hypotalamom, bazálnymi gangliami a limbickým mozgom sa realizujú neuroendokrinné a emocionálno-afektívne zložky bolesti sprevádzajúce obranné reakcie.

Thalamus. Existujú 3 hlavné jadrové komplexy, ktoré priamo súvisia s integráciou bolesti: ventro-bazálny komplex, zadná skupina jadier, mediálne a intralaminárne jadrá.

Ventro-bazálny komplex je hlavným reléovým jadrom celého somatosenzorického aferentného systému. V podstate tu končia vzostupné lemniskálne projekcie. Predpokladá sa, že multisenzorická konvergencia na neurónoch ventro-bazálneho komplexu poskytuje presné somatické informácie o lokalizácii bolesti a jej priestorovej korelácii. Deštrukcia ventrobazálneho komplexu sa prejavuje prechodnou elimináciou „rýchle“, dobre lokalizovanej bolesti a mení schopnosť rozpoznávať nociceptívne podnety.

Predpokladá sa, že zadná skupina jadier sa spolu s ventrobazálnym komplexom podieľa na prenose a vyhodnocovaní informácií o lokalizácii bolesti a čiastočne na tvorbe motivačno-afektívnych zložiek bolesti.

Bunky mediálneho a intralaminárneho jadra reagujú na somatické, viscerálne, sluchové, zrakové a bolestivé podnety. Rôzne modálne nociceptívne podráždenia - zubná dreň, A-delta, C-kožné vlákna, viscerálne aferenty, ako aj mechanické, tepelné atď., spôsobujú výrazné neurónové reakcie, ktoré sa zvyšujú úmerne s intenzitou stimulov. Predpokladá sa, že bunky intralaminárnych jadier vyhodnocujú a dekódujú intenzitu nociceptívnych stimulov, pričom ich rozlišujú podľa trvania a vzoru výbojov.

Cortex. Tradične sa verilo, že druhá somatosenzorická oblasť má primárny význam pri spracovaní informácií o bolesti. Tieto myšlienky sú spôsobené tým, že predná časť zóny dostáva projekcie z ventrobazálneho talamu a zadná časť - z mediálnych, intralaminárnych a zadných skupín jadier. V posledných rokoch sa však výrazne dopĺňajú a revidujú predstavy o účasti rôznych kortikálnych oblastí na vnímaní a hodnotení bolesti.

Schéma kortikálnej integrácie bolesti v generalizovanej forme môže byť znížená na nasledujúce. Proces primárneho vnímania uskutočňujú vo väčšej miere somatosenzorické a fronto-orbitálne oblasti kôry, pričom ostatné oblasti, ktoré dostávajú rozsiahle projekcie z rôznych vzostupných systémov, sa podieľajú na jej kvalitatívnom hodnotení, na formovaní motivačno-afektívnych, resp. psychodynamické procesy, ktoré zabezpečujú prežívanie bolesti a realizáciu reakcií reakcie na bolesť.

Je potrebné zdôrazniť, že bolesť, na rozdiel od nocicepcie, nie je len a nie až tak zmyslovou modalitou, ale aj pocitom, emóciou a „zvláštnou duševný stav"(P.K. Anokhin). Preto sa bolesť ako psychofyziologický jav formuje na základe integrácie nociceptívnych a antinociceptívnych systémov a mechanizmov centrálneho nervového systému.

Antinociceptívny systém. Nociceptívny systém má svoj funkčný antipód – antinociceptívny systém, ktorý riadi činnosť štruktúr nociceptívneho systému.

Antinociceptívny systém pozostáva z rôznych nervových formácií súvisiacich s rôzne oddelenia a úrovne organizácie centrálneho nervového systému, od aferentného vstupu v mieche po mozgovú kôru.

Antinociceptívny systém zohráva významnú úlohu v mechanizmoch prevencie a eliminácie patologickej bolesti. Tým, že je zapojený do reakcie na nadmernú nociceptívnu stimuláciu, oslabuje tok nociceptívnej stimulácie a intenzitu pocitu bolesti, vďaka čomu zostáva bolesť pod kontrolou a nenadobúda patologický význam. Ak je činnosť antinociceptívneho systému narušená, nociceptívna stimulácia aj nízkej intenzity spôsobuje nadmernú bolesť.

Antinociceptívny systém má svoju morfologickú štruktúru, fyziologické a biochemické mechanizmy. Pre jeho normálne fungovanie je nevyhnutný neustály prílev aferentných informácií pri jeho nedostatku je oslabená funkcia antinociceptívneho systému.

Antinociceptívny systém predstavujú segmentové a centrálne úrovne riadenia, ako aj humorálne mechanizmy - opioidné, monoaminergné (norepinefrín, dopamín, serotonín), cholín-GABAergné systémy.

Opiátové mechanizmy úľavy od bolesti. Prvýkrát v roku 1973 bola zistená selektívna akumulácia látok izolovaných z ópia, ako je morfín alebo jeho analógy, v určitých štruktúrach mozgu. Tieto formácie sa nazývajú opiátové receptory. Najväčší počet z nich sa nachádza v častiach mozgu, ktoré prenášajú nociceptívne informácie. Ukázalo sa, že opiátové receptory sa viažu na látky, ako je morfín alebo jeho syntetické analógy, ako aj na podobné látky produkované v samotnom tele. V posledných rokoch bola dokázaná heterogenita opiátových receptorov. Identifikujú sa mu-, delta-, kappa-, sigma-opiátové receptory. Napríklad opiáty podobné morfínu sa viažu na receptory Mu, opiátové peptidy sa viažu na receptory delta.

Endogénne opiáty. Zistilo sa, že v ľudskej krvi a mozgovomiechovom moku sa nachádzajú látky, ktoré majú schopnosť viazať sa na opiátové receptory. Sú izolované z mozgu zvierat, majú štruktúru oligopeptidov a sú tzv enkefalíny(met- a leu-enkefalín). Látky s ešte väčšou molekulovou hmotnosťou boli získané z hypotalamu a hypofýzy, obsahujúce molekuly enkefalínu a nazývané veľké endorfíny. Tieto zlúčeniny vznikajú pri rozklade beta-lipotropínu a vzhľadom na to, že ide o hormón hypofýzy, možno vysvetliť hormonálny pôvod endogénnych opioidov. Látky s opiátovými vlastnosťami a inou chemickou štruktúrou sa získavajú z iných tkanív – sú to leu-beta-endorfín, kitorfín, dynorfín atď.

Rôzne oblasti centrálneho nervového systému majú rôznu citlivosť na endorfíny a enkefalíny. Napríklad hypofýza je 40-krát citlivejšia na endorfíny ako na enkefalíny. Opiátové receptory sa reverzibilne viažu na narkotické analgetiká a tie môžu byť vytesnené ich antagonistami, čím sa obnovuje citlivosť na bolesť.

Aký je mechanizmus analgetického účinku opiátov? Predpokladá sa, že sa spájajú s receptormi (nociceptory) a keďže sú veľké, bránia neurotransmiteru (látke P) spojiť sa s nimi. Je tiež známe, že endogénne opiáty majú tiež presynaptický účinok. V dôsledku toho sa znižuje uvoľňovanie dopamínu, acetylcholínu, substancie P a prostaglandínov. Predpokladá sa, že opiáty spôsobujú inhibíciu funkcie adenylátcyklázy v bunke, zníženie tvorby cAMP a v dôsledku toho inhibíciu uvoľňovania mediátorov do synaptickej štrbiny.

Adrenergné mechanizmy úľavy od bolesti. Zistilo sa, že norepinefrín inhibuje vedenie nociceptívnych impulzov ako na segmentálnej úrovni (miecha), tak na úrovni mozgového kmeňa. Tento účinok sa realizuje prostredníctvom interakcie s alfa adrenergnými receptormi. Pri vystavení bolesti (ako aj stresu) sa prudko aktivuje sympatoadrenálny systém (SAS), mobilizujú sa tropné hormóny, beta-lipotropín a beta-endorfín ako silné analgetické polypeptidy hypofýzy, enkefalíny. Dostávať sa do cerebrospinálnej tekutiny ovplyvňujú neuróny talamu, centrálnu sivú hmotu mozgu, chrbtové rohy miechy, inhibujú tvorbu mediátorovej substancie P a tým poskytujú hlbokú analgéziu. Súčasne sa zvyšuje tvorba serotonínu v raphe major nucleus, čo tiež inhibuje realizáciu účinkov substancie P. Predpokladá sa, že rovnaké analgetické mechanizmy sa aktivujú aj pri akupunktúrnej stimulácii nebolestivých nervových vlákien.

Na ilustráciu rôznorodosti zložiek antinociceptívneho systému treba povedať, že bolo identifikovaných veľa hormonálnych produktov, ktoré majú analgetický účinok bez aktivácie opiátového systému. Ide o vazopresín, angiotenzín, oxytocín, somatostatín, neurotenzín. Navyše ich analgetický účinok môže byť niekoľkonásobne silnejší ako enkefalíny.

Existujú aj iné mechanizmy úľavy od bolesti. Je dokázané, že aktivácia cholinergného systému posilňuje a jeho blokáda oslabuje morfínový systém. Predpokladá sa, že väzba acetylcholínu na určité centrálne M receptory stimuluje uvoľňovanie opioidných peptidov. Kyselina gama-aminomaslová reguluje citlivosť na bolesť, potláča emocionálne a behaviorálne reakcie na bolesť. Bolesť, aktivujúca GABA a GABA-ergický prenos, zabezpečuje adaptáciu organizmu na stres bolesti.

Akútna bolesť. V modernej literatúre možno nájsť niekoľko teórií vysvetľujúcich pôvod bolesti. Najrozšírenejší je tzv „bránová“ teória R. Melzacka a P. Walla. Spočíva v tom, že želatínová látka chrbtového rohu, ktorá zabezpečuje kontrolu aferentných impulzov vstupujúcich do miechy, pôsobí ako brána, ktorá prenáša nociceptívne impulzy nahor. Okrem toho zohrávajú dôležitú úlohu T-bunky želatínovej substancie, kde za týchto podmienok dochádza k presynaptickej inhibícii terminálov, impulzy bolesti neprechádzajú ďalej do centrálnych mozgových štruktúr a nevzniká bolesť. Podľa moderných koncepcií je uzavretie „brány“ spojené s tvorbou enkefalínov, ktoré inhibujú realizáciu účinkov najdôležitejšieho mediátora bolesti - substancie P. Ak je prílev aferentácie pozdĺž A-delty a C -zvyšuje sa počet vlákien, aktivujú sa T bunky a inhibujú bunky želatínovej substancie, čím sa odstraňuje inhibičný účinok želatínových neurónov substantia na aferentné zakončenia T buniek. Preto aktivita T buniek prekračuje prah excitácie a dochádza k bolesti v dôsledku uľahčenia prenosu impulzov bolesti do mozgu. V tomto prípade sa otvorí „vstupná brána“ pre informácie o bolesti.

Dôležitým bodom tejto teórie je brať do úvahy centrálne vplyvy na „kontrolu brány“ v mieche, pretože procesy ako životné skúsenosti a pozornosť ovplyvňujú vznik bolesti. Centrálny nervový systém riadi zmyslové vstupy prostredníctvom retikulárnych a pyramídových vplyvov na portálny systém. Napríklad R. Melzack uvádza nasledujúci príklad: žena zrazu objaví hrčku v prsníku a v obavách, že ide o rakovinu, môže náhle pocítiť bolesť na hrudi. Bolesť sa môže zintenzívniť a dokonca rozšíriť do ramena a ruky. Ak ju lekár presvedčí, že hrčka nie je nebezpečná, bolesť môže okamžite prestať.

Tvorba bolesti je nevyhnutne sprevádzaná aktiváciou antinociceptívneho systému. Čo ovplyvňuje zníženie alebo vymiznutie bolesti? Ide predovšetkým o informácie, ktoré prichádzajú cez hrubé vlákna a na úrovni chrbtových rohov miechy, čím sa zvyšuje tvorba enkefalínov (o ich úlohe sme hovorili vyššie). Na úrovni mozgového kmeňa sa aktivuje zostupný analgetický systém (repkové jadrá), ktorý prostredníctvom serotonínových, noradrenalínových a enkefalínergných mechanizmov pôsobí zostupne na chrbtové rohy a tým aj na informácie o bolesti. V dôsledku excitácie SAS je tiež inhibovaný prenos informácií o bolesti, čo je najdôležitejší faktor pri podpore tvorby endogénnych opiátov. Nakoniec sa vďaka stimulácii hypotalamu a hypofýzy aktivuje tvorba enkefalínov a endorfínov a zosilní sa priamy vplyv hypotalamických neurónov na dorzálne rohy miechy.

Chronická bolesť.Pri dlhodobom poškodení tkaniva (zápaly, zlomeniny, nádory a pod.) dochádza k tvorbe bolesti rovnako ako pri akútnej bolesti, len neustále informácie o bolesti, spôsobujúce prudkú aktiváciu hypotalamu a hypofýzy, SAS, limbických útvaroch mozgu, je sprevádzaná zložitejšími a dlhodobejšími zmenami psychiky, správania, emočných prejavov, postoja k vonkajšiemu svetu (odchod od bolesti).

Podľa teórie G.N. Chronická bolesť Kryzhanovského vzniká v dôsledku potlačenia inhibičných mechanizmov, najmä na úrovni dorzálnych rohov miechy a talamu. Súčasne sa v mozgu vytvára generátor excitácie. Vplyvom exogénnych a endogénnych faktorov v určitých štruktúrach centrálneho nervového systému, v dôsledku nedostatočnosti inhibičných mechanizmov, vznikajú generátory patologicky zosilnenej excitácie (PAE), aktivujúce pozitívne spojenia, spôsobujúce epilepsiu neurónov jednej skupiny a zvyšujúce dráždivosť iné neuróny.

Fantómová bolesť(bolesti amputovaných končatín) sa vysvetľujú najmä nedostatkom aferentnej informácie a v dôsledku toho sa odstraňuje inhibičný účinok T buniek na úrovni rohov miechy a prípadná aferentácia z oblasti zadného rohu je vnímaná ako bolestivá. .

O postihnutá bolesť. Jeho výskyt je spôsobený skutočnosťou, že aferenty vnútorných orgánov a kože sú spojené s rovnakými neurónmi dorzálneho rohu miechy, z ktorých vzniká spinothalamický trakt. Preto aferentácia pochádzajúca z vnútorných orgánov (ak sú poškodené) zvyšuje excitabilitu zodpovedajúceho dermatómu, čo je vnímané ako bolesť v tejto oblasti kože.

Hlavné rozdiely medzi prejavmi akútnej a chronickej bolesti sú nasledovné: : .

1. Pri chronickej bolesti sa autonómne reflexné reakcie postupne znižujú a nakoniec vymiznú a prevládajú vegetatívne poruchy.

2. Pri chronickej bolesti spravidla nedochádza k spontánnej úľave od bolesti na jej vyrovnanie, je potrebný zásah lekára.

3. Ak akútna bolesť plní ochrannú funkciu, potom chronická bolesť spôsobuje komplexnejšie a dlhodobejšie poruchy v organizme a vedie (J. Bonica, 1985) k progresívnemu „opotrebovaniu“ spôsobenému poruchami spánku a chuti do jedla, zníženou fyzickou aktivitou. a často nadmerné zaobchádzanie.

4. Okrem strachu, charakteristického pre akútnu a chronickú bolesť, sa táto bolesť vyznačuje aj depresiou, hypochondriou, beznádejou, zúfalstvom a stiahnutím pacientov zo spoločensky užitočných aktivít (dokonca samovražedné myšlienky).

Dysfunkcie tela počas bolesti. Funkčné poruchy N.S. pri intenzívnej bolesti sa prejavujú poruchami spánku, koncentrácie, sexuálnej túžby a zvýšenou podráždenosťou. Pri chronickej intenzívnej bolesti sa motorická aktivita človeka prudko znižuje. Pacient je v stave depresie, citlivosť na bolesť sa zvyšuje v dôsledku zníženia prahu bolesti.

Mierna bolesť zrýchľuje dýchanie, no veľmi silná spomalí dýchanie, až kým sa nezastaví. Môže sa zvýšiť pulzová frekvencia a systémový krvný tlak a môže sa vyvinúť periférny vaskulárny spazmus. Koža zblednú, a ak je bolesť krátkodobá, cievny kŕč vystrieda ich rozšírenie, čo sa prejavuje začervenaním kože. Mení sa sekrečná a motorická funkcia gastrointestinálneho traktu. Vplyvom stimulácie SAS sa najskôr uvoľňujú husté sliny (vo všeobecnosti sa zvyšuje slinenie) a následne sa vplyvom aktivácie parasympatickej časti nervového systému uvoľňujú tekuté sliny. Následne sa znižuje sekrécia slín, žalúdočnej a pankreatickej šťavy, spomaľuje sa motilita žalúdka a čriev, je možná reflexná oligo- a anúria. Pri veľmi ostrej bolesti hrozí šok.

Biochemické zmeny sa prejavujú vo forme zvýšenej spotreby kyslíka, odbúravania glykogénu, hyperglykémie, hyperlipidémie.

Chronická bolesť je sprevádzaná silnými autonómnymi reakciami. Napríklad kardialgia a bolesti hlavy sú kombinované so zvýšeným krvným tlakom, telesnou teplotou, tachykardiou, dyspepsiou, polyúriou, zvýšeným potením, tremorom, smädom a závratmi.

Konštantnou zložkou reakcie na bolesť je hyperkoagulácia krvi. Je dokázané, že zrážanlivosť krvi sa zvyšuje u pacientov vo výške záchvatu bolesti, počas chirurgické zákroky, v skorom pooperačnom období. V mechanizme hyperkoagulácie pri bolesti má primárny význam zrýchlenie trombinogenézy. Viete, že vonkajší mechanizmus aktivácie zrážania krvi spúšťa tkanivový tromboplastín a pri bolesti (strese) sa tromboplastín uvoľňuje z neporušenej cievnej steny. Okrem toho s bolesťou klesá obsah fyziologických inhibítorov zrážania krvi v krvi: antitrombín, heparín. Ďalšou charakteristickou zmenou bolesti v hemostatickom systéme je redistribučná trombocytóza (vstup zrelých krvných doštičiek do krvi z pľúcneho depa).

Príjem bolesti v ústnej dutine.

Osobitný význam pre zubára má štúdium citlivosti na bolesť v ústnej dutine. Bolestivé pocity sa môžu vyskytnúť buď vtedy, keď škodlivý faktor pôsobí na špeciálny receptor „bolesti“ - nociceptor alebo s extrémnou stimuláciou iných receptorov. Nociceptory tvoria 25-40% všetkých formácií receptorov. Predstavujú ich voľné, nezapuzdrené nervové zakončenia rôznych tvarov.

V ústnej dutine sa najviac študovala citlivosť na bolesť sliznice alveolárnych výbežkov a tvrdého podnebia, čo sú oblasti protetického lôžka.

Časť sliznice na vestibulárnom povrchu dolnej čeľuste v oblasti bočných rezákov má výraznú citlivosť na bolesť. Najmenšiu citlivosť na bolesť má povrch ústnej sliznice ďasien. Zapnuté vnútorný povrch Líca má úzku oblasť bez citlivosti na bolesť. Najväčší počet receptorov bolesti sa nachádza v tkanivách zuba. Na 1 cm 2 dentínu je teda 15 000-30 000 receptorov bolesti na hranici skloviny a dentínu, ich počet dosahuje 75 000 receptorov bolesti na 1 cm 2 kože.

Podráždenie receptorov zubnej drene spôsobuje mimoriadne silný pocit bolesti. Dokonca aj ľahký dotyk je sprevádzaný akútnou bolesťou. Bolesť zubov, čo je jedna z najsilnejších bolestí, vzniká pri poškodení zuba patologickým procesom. Ošetrenie zuba preruší a odstráni bolesť. Ale samotná liečba je niekedy mimoriadne bolestivá manipulácia. Okrem toho je počas zubnej protetiky často potrebné pripraviť sa zdravý zub, čo tiež spôsobuje bolesť.

Excitácia nociceptorov ústnej sliznice, periodontálnych receptorov, jazyka a zubnej drene sa uskutočňuje cez nervové vlákna patriace do skupiny A a C. Väčšina týchto vlákien patrí do druhej a tretej vetvy trojklaného nervu. Senzorické neuróny sa nachádzajú v trigeminálnom gangliu. Centrálne procesy sú nasmerované do medulla oblongata, kde končia na neurónoch trigeminálneho komplexu jadier, ktorý pozostáva z hlavného senzorického jadra a miechového traktu. Dostupnosť veľká kvantita kolaterály poskytujú funkčný vzťah medzi rôznymi jadrami komplexu trigeminu. Z druhých neurónov trigeminálneho komplexu excitačných jadier sú nasmerované do zadných a ventrálnych špecifických jadier talamu. Okrem toho, v dôsledku rozsiahlych kolaterál k retikulárnej formácii medulla oblongata, nociceptívna excitácia dráh pallido-spino-bulbo-talamickej projekcie je adresovaná na stredné a intradoštičkové skupiny talamických jadier. To zabezpečuje širokú generalizáciu nociceptívnych excitácií v predných častiach mozgu a zahrnutie antinociceptívneho systému.

Podľa Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti, bolesť je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia.

Táto definícia kladie dôraz na afektívnu (emocionálnu) zložku bolesti. Ďalšou zložkou bolesti je senzitívno-diskriminačná zložka („Kde a koľko?“).

A) Cesty periférnej bolesti. Tenké myelinizované (A6) a nemyelinizované (C) vlákna vychádzajúce z unipolárnych buniek spinálneho ganglia sú zodpovedné za vedenie bolesti. Tieto vlákna sa niekedy nazývajú „vlákna bolesti“, hoci existujú aj iné nervové vlákna porovnateľného priemeru, ktoré sú čisto mechanoreceptívne. Zároveň iné vlákna, spojené napríklad s mechanoreceptormi alebo termoreceptormi, spôsobujú bolesť len pri práci na vysokých frekvenciách. Vo všeobecnej diskusii o bolesti sa tieto vlákna nazývajú multimodálne nociceptory.

Miechové nervy obsahujú distálne výbežky gangliových buniek, ktoré inervujú somatické tkanivá, vrátane kože, parietálnej pleury a pobrušnice, svalov, kĺbových puzdier a kostí. Proximálne procesy vydávajú vetvy na úrovni výstupnej zóny dorzálneho koreňa, potom ako súčasť dorzolaterálneho Lissauerovho traktu stúpajú nahor, prechádzajú piatimi alebo viacerými segmentmi miechy a potom končia doštičkami I, II a IV chrbtového rohu. Podobné vlákna trojklanného nervu končia v miechovom jadre trojklaného nervu.

Distálne nervové výbežky vybiehajúce z vnútorných orgánov majú spoločné perineurálne puzdro s postgangliovými vláknami sympatického kmeňa. Proximálne procesy sa pretínajú s vláknami Lissauerovho traktu a končia v rovnakej oblasti. Predpokladá sa, že priesečník somatických a viscerálnych aferentných zakončení na dendritoch centrálnych neurónov bolesti vysvetľuje výskyt odkazovanej bolesti pri stavoch, ako je infarkt myokardu alebo akútna apendicitída.

b) Nociceptorová senzibilizácia. Pri poškodení tkanív sa z nich uvoľňujú rôzne účinné látky – bradykiníny, prostaglandíny a leukotriény, ktoré znižujú prah excitability nociceptorov. Pri poškodení C-vlákien sa aktivujú aj axónové reflexy, látka P a peptid súvisiaci s génom kalcitonínu (CGRP) sa uvoľňujú do okolitého tkaniva, čím sa stimuluje uvoľňovanie histamínu. žírne bunky. Histamínové receptory, ktoré môžu byť umiestnené na nervových zakončeniach (kapitola 8), spôsoby stimulácie syntézy kyseliny arachidónovej prostredníctvom hydrolýzy membránových fosfolipidov.

Enzým cyklooxygenáza premieňa kyselinu arachidónovú na prostaglandíny. (Mechanizmus účinku aspirínu a iných nesteroidných protizápalových liekov spočíva v inhibícii tohto enzýmu a znížení syntézy prostaglandínov.)

Výsledkom je dlhodobá aktivácia veľkého počtu C-vlákien a senzibilizácia mechanických nociceptorov. Klinicky sa to prejavuje alodýniou, pri ktorej už aj ľahký dotyk niektorej oblasti spôsobuje bolesť a hyperalgéziou, kedy sú aj menšie bolestivé podnety vnímané ako silná bolesť.

Syndróm dráždivého čreva je charakterizovaný senzibilizáciou nociceptívnych interoreceptorov brušnej steny. Takýto vývojový mechanizmus syndróm bolesti tiež charakteristické pre intersticiálnu cystitídu.

Senzibilizácia neurónov C-vlákna sa môže vyskytnúť aj prostredníctvom zmien v génovej transkripcii, keď sú abnormálne sodíkové kanály vložené do bunková membrána neuróny zadného spinálneho ganglia. Na tomto mieste sa môže vyskytnúť spontánna elektrická aktivita, ktorá je považovaná za zodpovednú za neúčinnosť analgetík, ktoré blokujú prenos nervových impulzov na vysokých úrovniach.