Elektronická mapa: fakty a názory. Vzorový štandard pre vedenie ambulantných záznamov psychiatrickej ambulancie

Formulár 025/у 04 bol uvedený do obehu v roku 2004. Formulár vypracovalo ministerstvo zdravotníctva. Schvaľovací dokument - Číslo objednávky 255. Ambulantný zdravotný záznam, tlačivo 025/u 04, používajú inštitúcie poskytujúce ambulantnú starostlivosť (bez poskytnutia lôžka).

Formulár 025/у 04 sa vypĺňa počas prvej návštevy pacienta v inštitúcii alebo pri návšteve domova s ​​cieľom poskytnúť lekárske služby. Jedna kópia karty je vytvorená pre jedného pacienta v jednom zariadení. Ak pacienta navštevujú viacerí špecialisti, používajú na vedenie záznamov rovnaký dokument. Duplikácia primárnej dokumentácie by nevyhnutne vniesla zmätok do anamnézy a skomplikovala liečbu.

Ambulantnú kartu tlačiva 025/у 04 môžu používať všetky zdravotnícke ambulantné organizácie bez ohľadu na lokalitu alebo špecializáciu. Formulár používajú FAP a zdravotné strediská. Miestom formulára je recepcia kliniky. Tu môžete vyplniť informácie na titulnej strane.

Tlačivo zdravotnej dokumentácie 025/у 04 je kartička na šírku vrátane titulnej strany a vnútorných strán na zadávanie informácií. Pri tlači je tlačivo vyhotovené plne v súlade s tlačivom. Zmeny existujúceho dokumentu nie sú povolené.

Kartový formulár 025/у 04 obsahuje dôležité osobné informácie o pacientovi. Dokument obsahuje nielen základné údaje z pasu, ale aj telefónne čísla, ktoré umožňujú kontaktovať pacienta, a informácie o mieste výkonu práce. Číslo je potrebné zadať poistenie a SNILY. Pre ľudí, ktorí majú nejaké výhody, musíte zadať aj kód výhody. Ak ide o zdravotné postihnutie, vyplní sa príslušný stĺpec. Formulár 025/у 04 obsahuje aj informáciu o zmene adresy a miesta výkonu práce.

Pre zdravotnícke zariadenie je zdravotný preukaz (tlačivo 025/у 04) hlavným dokladom občana prijímajúceho ambulantné služby. Formulár obsahuje aktuálne informácie o hlavných diagnostikovaných ochoreniach pacienta. Informácie o prítomnosti existujúcich chorôb, ktoré sú predmetom dispenzárneho pozorovania, sú uvedené v príslušných stĺpcoch. Toto je dôležitý zdroj pre ošetrujúceho lekára.

Dôležité sú aj informácie o takých parametroch pacienta, ako je krvná skupina, Rh faktor a lieková intolerancia. Tieto údaje zohrávajú hlavnú úlohu pri poskytovaní určitých typov núdzová pomoc, chirurgické zákroky.

Mapa obsahuje voľné listy, ktoré popisujú dynamiku ochorenia. Všetky návštevy alebo služby poskytované doma sa zaznamenávajú. Vo formulári sa evidujú aj prípady vystavenia potvrdení o práceneschopnosti. Počas liečby môže pacient vyžadovať hospitalizáciu na internej klinike. V tomto prípade sa formulár 025/у 04 prenesie do nemocnice na dobu liečenia a pridá sa do hlavnej zdravotnej dokumentácie pacienta v nemocnici.

Kúpte si ambulantnú zdravotnú kartu formulár 025/у 04

Zdravotnú kartu pacienta formulár 025 si môžete kúpiť od 04 v Moskve v tlačiarni City Blank. Ambulantnú kartu tlačiva 025/у 04 vyrobíme v jedinom vyhotovení alebo vytlačíme dávku v požadovanej veľkosti. Určitý počet formulárov môže byť na sklade. Overte si dostupnosť u manažérov.

Zdravotnú kartu si môžete vyzdvihnúť osobne pri návšteve našich kancelárií. Dá sa objednať doručenie kuriérom k dverám. Spolupracujeme aj s najväčšie spoločnosti dopravcov a nákup môžeme poslať do ktoréhokoľvek regiónu Ruska. možné poštové doručenie do požadovanej lokality.

V práci lekára polikliniky má veľký význam úplnosť a správnosť vyplnenia ambulantnej karty pacienta, pretože práve tá slúži ako dôkaz na súde pri posudzovaní občianskych aj trestných vecí, je základom pre výkon súdneho lekárstva. vyšetrenie a slúži ako základ úhrady za poskytnuté zdravotné výkony; výpočet úhrady, lekárske a ekonomické vyšetrenie, lekársko-ekonomická kontrola a vyšetrenie kvality lekárskej starostlivosti na základe zmluvy o povinnom zdravotnom poistení.

Federálny zákon č. 323-FZ z 21. novembra 2011 „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“ neobsahuje pojem zdravotná dokumentácia. Zdravotnou dokumentáciou sa v Lekárskej encyklopédii rozumie sústava dokumentov v predpísanej forme určená na evidenciu údajov zo zdravotných, diagnostických, preventívnych, sanitárnych a hygienických a iných opatrení, ako aj na ich zovšeobecňovanie a rozbor. Existuje zdravotná dokumentácia, účtovníctvo a výkazníctvo, ako aj účtovné a zúčtovacie doklady. Zdravotné záznamy obsahujú popis stavu pacienta, jeho diagnózu a liečebné a diagnostické odporúčania. Ambulantná karta je možno centrálnym primárnym lekárskym záznamom. Ďalšie zaujímavé informácie sú uvedené v našich ďalších článkoch: „Zdravotná dokumentácia: stav a typy“ a „Účtovníctvo, uchovávanie a výkon zdravotnej dokumentácie“.

Nová forma ambulantný preukaz

V marci 2015 nadobudla účinnosť nová vyhláška upravujúca jednotné tlačivá zdravotnej dokumentácie používané v ambulantných zariadeniach a postup pri ich vypĺňaní. Ide o významný krok smerom k elektronickej zdravotnej knižke, pretože stanovuje jednotné štandardy pre evidenciu záznamov, čím sa zabezpečí kontinuita medzi zdravotníckymi organizáciami. Hovoríme o novom nariadení Ministerstva zdravotníctva Ruska z 15. decembra 2014 č. 834n „O schvaľovaní jednotných formulárov zdravotnej dokumentácie používanej v ambulantných zariadeniach a postupe pri ich vypĺňaní“, ktorým sa schválilo: Formulár č. 025/u „Zdravotná knižka pacienta, ktorému sa poskytuje zdravotná starostlivosť v ambulancii“, postup pri vypĺňaní registračného formulára č. 025/u „Zdravotná knižka pacienta, ktorý dostáva zdravotnú starostlivosť ambulantne“, ako aj kupón na pacienta v ambulantnej starostlivosti a postup pri jeho vypĺňaní. Tento dokument určuje, že „Registračný list č. 025/u „Zdravotný záznam pacienta, ktorému sa poskytuje zdravotná starostlivosť ambulantne“ (ďalej len Karta) je hlavným registračným zdravotným dokladom zdravotníckej organizácie (inej organizácie) poskytujúcej zdravotnú starostlivosť. ambulantnej starostlivosti dospelej populácii (ďalej len zdravotnícka organizácia).“. V porovnaní s v súčasnosti zrušeným registračným formulárom schváleným vyhláškou Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 22. novembra 2004 č. 255 „O postupe pri poskytovaní primárnej zdravotnej starostlivosti občanom, ktorí majú nárok na súbor sociálnych služieb (s úpravami a doplnkami) “, výrazne sa zmenila podoba karty, stala sa zmysluplnejšou a spresnili sa body a podbody, ktoré je potrebné vyplniť. Predtým bola forma mnohých záznamov ponechaná na uváženie lekára. Okrem toho sa stalo povinným vyplniť predpísaným spôsobom konzultácie s odbornými lekármi, vedúcim oddelenia, informácie o zasadnutí lekárskej komisie, účtovanie o röntgenovej expozícii, stanovenie diagnózy podľa ICD-10 a postup registrácie pozorovania pacienta.

V špecializovaných zdravotníckych organizáciách alebo ich štruktúrnych odboroch v profiloch: onkológia, ftizeológia, psychiatria, psychiatria-narkológia, dermatológia, stomatológia a čeľustná ortopédia a v mnohých ďalších vypĺňajú registračné formuláre ambulantnej karty. Napríklad: formulár č. 043-1/u „Zdravotný záznam ortodontického pacienta“, formulár č. 030/u „Kontrolná karta dispenzárnej obhliadky“, schválený rovnakou objednávkou, registračný formulár č. 030-1/u- 02 „Preukaz žiadateľa o psychiatrickú (narkologickú) pomoc“, schválený vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. ) pacient pri používaní technológií asistovanej reprodukcie“, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 107n z 30. augusta 2012 atď.

Postup pri vypĺňaní ambulantnej karty pacienta

Titulná strana sa vyplní na recepcii, keď pacient prvýkrát kontaktuje lekársku organizáciu. Následnú evidenciu vedie výlučne lekár so stredoškolským zdravotníckym vzdelaním, ktorý vedie samostatné stretnutia, vypĺňa denník pacientov, ktorí sú liečení ambulantne; Karty občanov s nárokom na súbor sociálnych služieb sú označené písmenom „L“ (vedľa čísla karty). Karta odráža charakter priebehu ochorenia (úraz, otrava), ako aj všetky diagnostické a terapeutické opatrenia vykonávané ošetrujúcim lekárom, zaznamenané v ich poradí. Karta sa vypĺňa pri každej návšteve pacienta. To sa vykonáva vyplnením príslušných sekcií. Zápisy sa robia v ruštine, presne, bez skratiek, všetky potrebné opravy sa vykonajú okamžite, potvrdené podpisom lekára, ktorý vypĺňa kartu. Je povolené zaznamenávať názvy liekov v latinčine.

Pri vypĺňaní titulnej strany sa používajú identifikačné doklady, a to: pre občanov Ruska pas občana Ruskej federácie, pre obchodného námorníka preukaz totožnosti námorníka, pre vojenského muža Ruskej federácie totožnosť preukaz vojenského príslušníka Ruskej federácie, pre cudzieho občana - pas alebo iný doklad uznaný ako identifikačná totožnosť v súlade s medzinárodnou zmluvou Ruskej federácie, pre utečenca - potvrdenie o posúdení žiadosti alebo potvrdenie o utečenci , pre osoby bez štátnej príslušnosti - povolenie na prechodný pobyt, povolenie na pobyt, doklady uznávané ako identifikačné doklady osoby bez štátnej príslušnosti v súlade s medzinárodnými zmluvami Ruskej federácie.

Miesto práce a poloha sú uvedené podľa pacienta.

Vyplnenie zostávajúcich položiek zvyčajne nie je ťažké, pretože existujú textové výzvy o ich účele.

Elektronický zdravotný záznam

Elektronický zdravotný záznam je navrhnutý tak, aby uľahčil interakciu medzi špecialistami a lekárskymi organizáciami, zabezpečil kontinuitu vyšetrenia a liečby a poskytol príležitosť na výmenu skúseností. V súčasnosti prebieha pilotný projekt jeho vývoja a testovania. Postavenie elektronickej zdravotnej knižky ako jedného dokumentu ešte nie je ustanovené zákonom. V toku dokumentov sa používajú papierové médiá.

Nová elektronická služba je navrhnutá tak, aby poskytovala rutinné (vrátane archívneho) uchovávania a poskytovala oprávneným používateľom, službám a softvérovým aplikáciám rýchly prístup k štandardizovaným elektronickým zdravotným dokumentom a informáciám v rámci integrovaného elektronického zdravotného záznamu.

Integrovaný elektronický zdravotný záznam zhromažďuje lekárske informácie prijaté od zdravotníckych organizácií na všetkých úrovniach a poskytnuté týmito organizáciami na uloženie v ňom.

Zdrojom údajov pre integrovanú elektronickú zdravotnú knižku sú zdravotnícke informačné systémy integrovanej elektronickej zdravotnej knižky zdravotníckych organizácií, ktoré podporujú vedenie elektronickej zdravotnej knižky pacienta, ktorá obsahuje personalizované demografické údaje a informácie o zdravotnom stave občana, liečebné plány, recepty a výsledky liečebných, diagnostických, preventívnych, rehabilitačných, sanitárnych a hygienických a iných opatrení.

Integrovaná elektronická zdravotná knižka obsahuje okrem zdravotných dokumentov aj ucelenú históriu života pacienta vrátane demografických a životne dôležitých informácií, údajov o návštevách, hospitalizáciách, chirurgických zákrokoch, očkovaniach, spoločensky významných chorobách, zdravotných postihnutiach a ďalšie regulované informácie.

V záujme zabezpečenia ochrany osobných údajov pred neoprávneným prístupom a integrity prenášaných údajov obsahujú dokumenty ako súčasť integrovaného elektronického zdravotného záznamu elektronický podpis zdravotníckeho pracovníka a/alebo (v závislosti od predpisov) zdravotníckej organizácie. ktorá poskytla zdravotný dokument na použitie ako súčasť integrovaného elektronického zdravotného záznamu.

Používatelia systému sú:

• zdravotnícke organizácie, lekári (vrátane súkromných praktických lekárov) a iní zdravotnícki pracovníci, ktorí sú povinní zachovávať lekárske tajomstvo a používajú zdravotné informácie z integrovaného elektronického zdravotného záznamu v záujme diagnostiky, liečby alebo prevencie pacienta (predmet integrovanej elektronický zdravotný záznam);


• subjekty integrovaného elektronického zdravotného záznamu majú prístup len k svojmu integrovanému elektronickému zdravotnému záznamu;


• iné osoby a organizácie, ktorým možno poskytnúť anonymizované alebo súhrnné informácie na účely vedeckej alebo vzdelávacej práce, analýzy alebo plánovania zdravotníckych činností.

Identifikácia a autentifikácia používateľov informačného systému sa vykonáva pomocou kvalifikovaných elektronických podpisov fungujúcich v rámci Jednotného dôveryhodného priestoru.

Kritériá kvality pre vyplnenie ambulantnej karty

Konkrétny obsah každej zdravotnej dokumentácie zákonodarca neupravuje. Musia byť dôslední, logickí a premyslení. Aby sa predišlo „sťažnostiam“ zo strany dozorných orgánov, sťažnosti pacienta sú indikované čo najúplnejšie, s použitím všetkých charakteristík, priebeh choroby je podrobne opísaný od okamihu ich nástupu až po návštevu, črty života, ktoré prispievajú k ochoreniu, je indikovaný celkový stav pacienta a obzvlášť starostlivo stav oblasti ochorenia. Diagnóza sa stanovuje podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKN-10), indikujú sa jej komplikácie a sprievodné ochorenia. Evidujú sa recepty (výskumy, konzultácie), lieky, fyzioterapia, eviduje sa vydávanie potvrdení o práceneschopnosti, potvrdení a prednostných receptov. Vyšetrenie a liečba musí byť v súlade s normami lekárskej starostlivosti o toto ochorenie, schválenými Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie v súlade s čl. 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“, klinické odporúčania (liečebné protokoly) o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, vyvinuté a schválené lekárom neziskové organizácie (časť 2 článku 76 federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“), spĺňajú kritériá kvality na vyplnenie zdravotnej dokumentácie schválené vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 7. júla 2015 č. 422an „O schválení kritérií hodnotenia kvality lekárskej pomoci“.

Konkrétne: všetky časti uvedené v ambulantnej karte musia byť vyplnené vo forme samostatného dokumentu, musia tam byť informácie o dostupnosti informovaných dobrovoľných súhlasov s lekárskymi zákrokmi, ako aj o ich odmietnutiach, informácie o vyšetrení a liečbe plán pre pacienta s prihliadnutím na klinickú diagnózu, stav pacienta, charakteristiku priebehu ochorenia, prítomnosť sprievodných ochorení, komplikácie ochorenia a výsledky diagnostiky a liečby na základe štandardov lekárskej starostlivosti, postupy pre poskytovanie lekárskej starostlivosti, klinické odporúčania (liečebné protokoly), informácie o účele a predpisovaní liekov v súlade so stanoveným postupom ( Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 20. decembra 2012 č. 1175n „O schválení postupu pri predpisovaní a predpisovanie liekov, ako aj tlačivá receptov na lieky, postup pri vyhotovovaní týchto tlačív, ich evidencia a uchovávanie“) atď.

Pri opakovaných návštevách pacienta je v rovnakom poradí popísaná dynamika priebehu ochorenia, pričom sú zdôraznené najmä jeho zmeny oproti predchádzajúcej návšteve. V ambulantnej karte sa zostavujú epikrízy po etapách, zapisujú sa konzultácie primára oddelenia, závery lekárskej komisie, napríklad pri predpisovaní liekov na medicínske použitie a používaní zdravotníckych pomôcok rozhodnutím lekára. komisia lekárskej organizácie (bod 4.7 „Postup na vytvorenie a činnosť lekárskej komisie lekárskej organizácie“ schválený príkaz Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska zo dňa 5. mája 2012 č. 502n), informácie sú uvedené na vyšetrenie dočasnej invalidity, dispenzárne pozorovanie, informácie o hospitalizáciách a chirurgických zákrokoch vykonaných ambulantne, o radiačných dávkach prijatých pri RTG vyšetreniach a pod.

Bod 35 sa používa na zaznamenanie epikrízy. Je potrebné poznamenať, že sa vydáva v prípade opustenia služobného priestoru lekárskej organizácie alebo v prípade smrti (posmrtná epikríza).

V prípade odchodu sa druhá kópia epikrízy odošle lekárskej organizácii na miesto lekárskeho pozorovania pacienta alebo sa poskytne pacientovi.

V prípade úmrtia pacienta sa vypracuje posmrtná epikríza, ktorá odzrkadľuje všetky choroby, poranenia, utrpené operácie a vydá sa posmrtná záverečná rubrikovaná (rozdelená na sekcie) diagnóza; uvádza sa séria, číslo a dátum vydania evidenčného listu „Úmrtný list“ a všetky v ňom zaznamenané príčiny smrti.

Prístup k informáciám na karte ambulancie

Všetky údaje uvedené v ambulantnej karte sú lekárskym tajomstvom. tj ich zverejnenie nie je povolené, a to ani po smrti osoby, na základe časti 1, 2 článku 13 federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O zásadách ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“. Samotný fakt návštevy kliniky sa vzťahuje aj na lekárske tajomstvo. V časti 4 vyššie uvedeného článku sú uvedené kategórie osôb, ktorým sa poskytujú informácie zo zdravotnej dokumentácie bez súhlasu pacienta. Je potrebné zdôrazniť, že zamestnávatelia, advokáti a notári nemajú právo získať tieto informácie bez súhlasu pacienta. Prečítajte si o tom viac v ďalšom článku FAKULTY LEKÁRSKEHO PRÁVA „Právo pacienta na lekárske tajomstvo“.

Právo pacienta na informácie obsiahnuté v karte ambulancie

4. časť čl. 22 federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“ ustanovuje, že pacient alebo jeho zákonný zástupca má právo priamo sa oboznamovať so zdravotnou dokumentáciou, ktorá odráža o jeho zdravotnom stave spôsobom stanoveným orgánmi federálneho výkonného orgánu a na základe takejto dokumentácie dostávať rady od iných odborníkov.

Pacient alebo jeho zákonný zástupca má právo na základe písomnej žiadosti dostať zdravotné doklady o zdravotnom stave, ich kópie a výpisy zo zdravotných dokladov. Dôvody, postup a lehoty na poskytovanie zdravotných dokladov (ich kópií) a výpisov z nich ustanoví oprávnený federálny výkonný orgán (časť 5, čl. 22 spolkového zákona č. 323 „O zásadách ochrany zdravia občanov v Ruská federácia"). Predpísaný postup poskytovania zdravotnej dokumentácie pacientom zatiaľ nie je schválený. Zákonodarca nestanovil žiadne dôvody na odmietnutie alebo neposkytnutie zdravotnej dokumentácie pacientovi. Zdravotnícka organizácia je teda povinná poskytnúť pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi zdravotné dokumenty na nahliadnutie. V písomnej žiadosti nie je pacient povinný vysvetľovať účel, na ktorý potrebuje získať zdravotné doklady. Účtovanie poplatku za vyhotovenie kópií zdravotnej dokumentácie zákon neustanovuje, žiadosť o vydanie dokladov je potrebné evidovať vo vestníku došlých dokladov a kópie dokladov, ktoré žiadateľ dostane, vo vestníku odoslaných dokladov. Dodnes neexistuje postup na získanie originálu ambulantnej karty.

Zákonný zástupca pacienta vyhláseného za nespôsobilého (pre duševnú poruchu) je v legislatíve jeho opatrovníkom; uznaný za osobu s obmedzenou právnou spôsobilosťou - jeho správca (články 29, 30 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie). Zákonnými zástupcami maloletých pacientov sú ich rodičia, opatrovníci a poručníci. Iné osoby môžu získať zdravotnú dokumentáciu na základe splnomocnenia pacienta. Na základe zásady primeranosti by lehota mala byť do 10 dní, podobne ako zákonná lehota na uspokojenie individuálnych požiadaviek spotrebiteľa. Porušenie práva pacienta v podobe nezákonného odmietnutia alebo neposkytnutia zdravotnej dokumentácie pacientovi môže mať za následok nielen administratívnu, ale aj trestnoprávnu zodpovednosť úradníkov. V článku 5.39 Kódexu Ruskej federácie o správnych deliktoch sa ustanovuje zodpovednosť za nezákonné odmietnutie poskytnúť občanovi dokumenty a materiály ovplyvňujúce jeho práva a záujmy predpísaným spôsobom alebo za predčasné poskytnutie takýchto dokumentov a materiálov vo forme pokuty. . Podľa článku 140 Trestného zákona Ruskej federácie môže existovať aj trestná zodpovednosť za nezákonné odmietnutie úradníka poskytnúť dokumenty a materiály zhromaždené predpísaným spôsobom, ktoré priamo ovplyvňujú práva a slobody občana, alebo poskytnúť občanovi neúplné alebo vedome nepravdivé údaje, ak týmto konaním došlo k poškodeniu práv a oprávnených záujmov občanov

Prípady zodpovednosti

Keďže ide o primárnu zdravotnú dokumentáciu, ktorá osvedčuje skutočnosti a udalosti dôležité z právneho hľadiska, platná legislatíva stanovuje správnu a trestnoprávnu zodpovednosť v týchto prípadoch:

• porušenie pravidiel uchovávania, získavania, zaznamenávania alebo používania archívnych dokumentov, s výnimkou prípadov uvedených v článku 13.25 tohto zákonníka (článok 13.20 zákonníka Ruskej federácie o správnych deliktoch);


• úradné falšovanie: uvádzanie vedome nepravdivých informácií do úradných dokumentov úradníkom, ako aj zavádzanie opráv do uvedených dokumentov, ktoré skresľujú ich skutočný obsah, ak boli tieto činy spáchané zo sebeckého alebo iného osobného záujmu (pri absencii znakov trestného činu uvedeného v časti 1 článku 292.1 tohto zákonníka) (článok 292 Trestného zákona Ruskej federácie);


• krádež, zničenie, poškodenie alebo zatajenie úradných dokumentov, pečiatok alebo pečatí spáchané zo sebeckého alebo iného osobného záujmu (časť 1 článku 325 Trestného zákona Ruskej federácie);


• falšovanie dôkazov v občianskoprávnom prípade osobou zúčastňujúcou sa na prípade alebo jej zástupcom (článok 303 Trestného zákona Ruskej federácie).

Nesprávne vyplnenie ambulantnej karty môže byť tiež kvalifikované dozorným orgánom podľa článku 14.1 alebo 19.20 Kódexu správnych deliktov Ruskej federácie ako porušenie licenčných požiadaviek pri vykonávaní lekárskych činností.

Ministerstvo zdravotníctva schválilo štruktúru jednotnej elektronickej zdravotnej knižky, ktorá bude pozostávať z 15 sekcií. Kraje musia do apríla budúceho roka nastaviť informačné systémy do jednotného formátu, ktorý umožní používanie jedného zdravotného záznamu.

Na túto tému:

Elektronický zdravotný záznam: klady a zápory

Ministerstvo zdravotníctva oznámilo, že do konca roka budú môcť všetci pacienti využívať tzv osobný účet a všetci lekári budú mať prístup k elektronickému zdravotnému záznamu pacienta, čo ich zbaví zbytočného papierovania. Blogerka Valkyrie rozoberá, čo dobré a čo zlé môže takáto inovácia priniesť všetkým účastníkom procesu.

Osobne vidím v elektronickej zdravotnej dokumentácii veľa pre a proti.

1. Rýchlosť zadávania informácií.

Do veľkej miery to závisí od schopnosti lekára plynule písať. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že sťažnosti ľudí môžu byť rôzne. Neustále sa napríklad stretávam s ľuďmi, ktorí sa nezmestia do žiadneho automatického dotazníka, napriek tomu musím do lekárskej anamnézy opatrne zapisovať perly ako „žižibaba lezúca pod kožu“, „šikmé steny“ a „akoby; ropucha škrtí, ako pred kúpou niečoho zbytočného.“ Väčšina lekárov dnes pri vedení zdravotnej dokumentácie využíva metódu copy-paste, t.j. vezme sa určitá „ryba“, do ktorej sa v textovom editore vložia potrebné frázy a slová. Čo si si myslel? Hotové klišé, stačí stlačiť tlačidlo? Nie, z ruky do ruky. Mimochodom, o negatívna skúsenosť O copy-paste si môžete prečítať tu. Samozrejme, prepisovať množstvo testov ručne a sedemdesiatpäťkrát prepisovať diagnózu a liečbu, ako to od lekárov požadujú odborníci na CMO, je oveľa pohodlnejšie urobiť elektronicky.

2. Možnosť prezerania informácií o pacientovi, kým je zdravotná dokumentácia (papierová verzia) v húževnatých pazúroch odborníka CMO alebo je nedostupná z iného dôvodu.

Niekedy CMO nevráti ambulantné karty po dobu štyroch mesiacov. To znervózňuje pacienta aj lekára, pretože... všetko, čo má pacient v rukách, sú kópie nemocničných výpisov a údajov z vyšetrení. A nie je povinný dať ich lekárovi. Vo všeobecnosti sa môže dostaviť v zdravotníckom zariadení aj bez toho, pretože... Podľa zákona potrebujete iba politiku a pas. Je dobré, ak si náhodou spomeniete, že má alergiu na nejaký liek, strach z bieleho plášťa alebo záľubu v zhoršení. A ak nie? Znovu a znovu šliapeme na tie isté hrable a objaví sa ďalší nespokojný s kvalitou lekárskej starostlivosti. Ale jednoducho „zabudol“ povedať lekárovi o niečom tak bezvýznamnom! Alebo nemohol, pretože bol doručený v bezvedomí. Výhodou je zobrazenie informácií o akomkoľvek pacientovi počas celého časového obdobia. Nevýhodou je, že do databáz budú mať prístup tisíce ľudí (programátorov, zamestnancov automatizovaného riadiaceho systému), ktorí nie sú zaťažení lekárskymi prísahami. Momentálne sa liečim u viacerých špeciálnych pacientov, ktorého zdravotná anamnéza nie je v kancelárii rezidenta obvyklým spôsobom, ktorého lekárske dokumenty by chceli vidieť všadeprítomní zákerní novinári. A viacerí moji veľmi zvedaví kolegovia by ich radi spoznali bližšie. Jednotná databáza ruských pacientov? Nerozosmievaj ma! VIP pacientov sa to netýka. Ako sa však dá zistiť, kto zo súčasných 18-20 ročných bude VIP? A koho dáta niekedy zmiznú zo serverov navždy? A ako môžete zistiť ich anamnézu, ak sa vrátia z nehody? Veľa otázok. Ale prečo hovorím o VIP? VIP nie je hlavná vec.

3. Chyba v diagnostike a možnosť úpravy.

Povedzme, že som spochybnil poruchu emočno-kognitívneho spektra. "Išlo" na server. Do verejnej siete. Alebo som sa naopak s diagnózou pomýlil. Pozrel som sa tam na niečo. Alebo dostala falošne pozitívny výsledok a vyložila všetky podrobnosti o pacientovi, aby ich videli všetci jej kolegovia, a potom všetko opravila. Alebo to neopravil. Nemali ste pacientov, ktorí sa neochotne pri mučení priznali, že majú pohlavne prenosnú chorobu? A teraz - maj, miláčik! Nečudoval by som sa však, keby sa databázy pacientov čoskoro začali ponúkať na internete tak rýchlo ako databázy dopravnej polície (avšak tiež šifrované). Ktorý kolega pomaly a zamyslene listuje v ambulantnej karte? Cválajúc naprieč Európou. Pozrime sa na LUD šikmo – to je všetko. Je tam veľa chýb? Kvôli masívnym registráciám v rámci povinného zdravotného poistenia a kontrolám zdravotného poistenia - veľa. Bude ich menej? Rozhodne nie! Nemali by ste sa teda spoliehať na správnu diagnózu svojho predchádzajúceho kolegu. Navyše to už mohol opraviť vo „svojom“ dokumente bez toho, aby zverejnil svoje chyby. Kompetentný programátor pošle „správne“ súbory ministerstvu obrany a prokuratúre. Úprava papierového dokumentu je možná dvoma spôsobmi: „pridajte ho rovnakým perom“ a „vytrhnite nafik a znova ho prepíšte“. Bude to možné urobiť v EHR? A ak si programátor objedná hlavný lekár? Ruku mojich lekárov poznám od tisícky. Elektronický podpis? Ako ochrániť lekára alebo naopak vyvodiť z neho zodpovednosť, ak sú súbory upravované? Zadanie urazeného lekára nepresných údajov „pre všetkých sympatizantov“ – ako to vyhodnotíme? Čo ak za peniaze? Úplatky ešte nikto nezrušil, hehe...

4. Kopírovanie informácií pre pacienta.

Predpokladá sa, že najprv - na flash disku. Tie. pacient si so sebou berie súbory, pravdepodobne chránené pred dodatočným nahrávaním, kopírovaním a upravovaním. Ktoré sa však dajú otvoriť vo Worde. Ak si to chcete pozrieť na domácom počítači. Alebo to dáme na papier? Ako potom posúdiť únik medicínskych informácií? Darovali ste kamarátovi flash disk na odvoz? Stratili ste? Niekedy sú výpisy z niektorých nemocníc skryté veľmi ďaleko. Koľko kópií môžete urobiť naraz? Čo ak je to pre korešpondenta pre článok? Čo ak je to pre kolegu na dizertačnú prácu? Teraz do archívu prichádza kolega a prehrabáva sa v ňom do sýtosti. Bude si môcť zobraziť všetky informácie, ktoré ju zaujímajú, prostredníctvom vzdialeného prístupu doma po zadaní používateľského mena a hesla? A jej manžel, ktorý stojí za ňou?

5. Odmietnutie pacienta udržiavať EHR.

stretli ste sa s tym? A ja áno. A NEMÁM právo odmietnuť prijatie, vyšetrenie alebo liečbu pacienta. S povzdychom beriem papier a pero. Potom na úkor svojho času aj tak zapíšem údaje do počítača. Na úkor osobného času. Bez vedomia pacienta. legálne? Nie Ktorý zákon by sa mal dodržiavať ako prvý – o právach pacienta alebo o vedení EZZ?

6. Možnosť prístupu.

Hneď si ujasnime, že informácie o psychiatrickej či vy-viete-akej diagnóze lekári na klinikách a v nemocniciach nedostávajú. Zložitá procedúra žiadosti a tak ďalej. Alebo pacient čo najlepšie uvedie názvy liekov, ktoré užíva. Ďakujem ak áno. Dúšajú sa kolegovia z „uzavretej“ siete vlastná šťava, lámem si hlavu nad nevysvetliteľným vedľajšie účinky takmer neškodné, časom overené lieky. Znie to povedome? Všetko zostane po starom. Uvidíte. Takže možnosť prístupu „ku všetkým predchádzajúcim výsledkom výskumu a liečby“ je mýtus.

7. Počítačové zručnosti lekára.

Samozrejme, je to obrovské plus, ak sa tieto zručnosti rozvíjajú. Nesmieme však zabúdať, že v niektorých zdravotníckych zariadeniach percento pracujúcich lekárov na dôchodku dosahuje 90. Z nich len málokto vie, ako tento počítač používať akýmkoľvek spôsobom, s výnimkou lajkov na Odnoklassniki. Už teraz sa ozývajú reptania „ak ma prinútia, pôjdem do dôchodku“. A kto bude pracovať? Postavme si programátora vedľa seba, ale kde vezme peniaze na svoj plat pri súčasných mizerných tarifách? Niektorí „starí“ sa nikdy nenaučili pracovať ani s klišé, kde stačí zdôrazniť niektoré slová... Ale vedia sa s predstaviteľmi svojej generácie porozprávať „o tom hlavnom“, povzbudiť ich, aby správne posúdiť príznaky. Napokon má obrovské skúsenosti. Nie je žiadnym tajomstvom, že naše nemocnice fungujú sociálna rola a ambulancie dokonca prekračujú svoje kapacity. Že sa starí ľudia prichádzajú k lekárovi sťažovať nielen na „boľaky“, ale aj kvôli dielu pozornosti a účasti. Okrem iného na pobavenie vlastných núdzových situácií. Univerzálnu počítačovú gramotnosť nemožno zaviesť zo dňa na deň. Mnohí starší lekári, ktorí videli počítače vo svojich rezidenčných izbách, prešli do siete ambulancií. Teraz ich odtiaľ prežijeme. žiaľ.

8. Možnosť prístupu k World Wide Web na pracovisku.

Nie je žiadnym tajomstvom, že veľa lekárov na predmestiach teraz číta tieto slová v práci. A nie cez fungujúci internet, ale cez modem kúpený spolu. Alebo prinesené z domu. A tu sľubujú neustály prístup. Ale na určitých stránkach. Nenechajú vás pozerať porno. Ale tu je návod, ako zistím, ktorá stránka Systémový administrátor bude považovať za možné nechať ma pozrieť, a ktorý z nich to zakáže? A kde môžem náhodne alebo úmyselne uniknúť informácie o pacientovi? Mrzí ma to! Opäť hovorím o bolestivej otázke... O lekárskom tajomstve, áno... Je to v zákone. A za jeho zverejnenie nesie zodpovednosť. A existujú skúsenosti s kolegiálnou diskusiou na lekárskych webových stránkach pacientov. Dobrá skúsenosť. Na zahraničných stránkach. A zlé skúsenosti sú v ruských „uzavretých sieťach pre lekárov“. A mám vlastný názor na to, aký podiel informácií o pacientovi osobne zverejním online. Mimochodom, nepovažujem sa za vzor morálky. Mám však mimoriadne negatívny postoj k pokusom virtuálnych pacientov diskutovať o svojej chorobe na mojej stránke sociálnej siete s otvoreným prístupom. Ale nie všetci lekári sú takí úzkostliví...

9. Povinné oboznámenie sa so všetkými dokumentmi o pacientovi.

Ako sa to bude kontrolovať? Čo ak som lenivý/nemám čas? A vôbec, ako môžem skontrolovať, či som naozaj pozorne prečítal celú masu súborov, alebo som to prehliadol? Vývojári tvrdia, že lekári budú pravidelne prezerať celú históriu. Za 12 minút recepcie? Ako si to viete predstaviť? Zdá sa, že väčšina lekárov sa s týmto zlým chlapom ani nezaťaží a bude od pacienta naďalej vyžadovať „papierovačky“. Čas sú peniaze, to sme sa naučili. Nočný deň alebo ošetrený prípad a návšteva sú naše božstvá. Čím väčšie, tým lepšie! Čoskoro zavedú titul „čestný stachanovský lekár“, ktorý denne vidí sto pacientov na klinike alebo spravuje 60 lôžok v nemocnici. Navyše sa mu darí privyrábať si v súkromnej firme. A to s ukazovateľmi aritmetického priemeru platov, ktoré ministerstvo zdravotníctva teraz potrebuje. Preč so zbytočnými informáciami! Už neliečime ani pacienta, ani chorobu! Zaoberáme sa „dôvodom liečby“ a kódom ICD. Prísne v rámci normy. A už teraz môžeme počuť výkriky tých, ktorí sú zodpovední za dokumenty smerujúce do CFR: „Nečítali ste predchádzajúce záznamy vašich kolegov? Nie, nečítali sme to. Raz. Sme Stachanovci, pracujeme 2 krát pre šesť ľudí. Máme čítať cudzie výmysly? Plán je náš idol... Prepáčte, hlásil som príliš veľa....

10. A - hlavná vec. Alebo naozaj nie. "Internet nefunguje."

Ako často sme to začali počuť v obchode, banke, na verejných miestach... Vedome sa usmievame a čakáme. Alebo sa nahneváme a odídeme. V každom prípade sa snažíme správať slušne. To isté sa nedá povedať o osobe, ktorá podala žiadosť zdravotná starostlivosť. Vysvetľovať staršiemu človeku, že máte dočasný výpadok kvôli zamrznutiu počítača, je nereálne. Ale teraz je to metla väčšiny tých, ktorí začali pracovať s EHR. A opäť berieme pero. A zatiaľ môžeme do papierovej verzie vlepiť niečo napísané našimi nečitateľnými čmáranicami. Spomeňme si na množstvo fotografií na internete s kričiacimi pacientmi o nefungujúcich elektronických záznamových termináloch. Získanie lístka na vlak mi trvalo dve a pol hodiny. Webová stránka ruských železníc bola rozmarná. Strávil som hodinu a snažil som sa dohodnúť stretnutie pre moje dieťa s lekárom online. Niečo sa zmenilo nesprávnym smerom a informácie boli vymazané. Budem mať čas bojovať s počítačom v práci? Teraz existuje cesta von: pero, kus papiera. Boli také dobré PC zakúpené do zdravotníckych zariadení na modernizáciu? Aké programy sú na nich nainštalované? Otvorenie textového súboru na mojom pracovnom počítači teraz trvá až minútu pracovného času! Sieť je preťažená... prepáčte, pán doktor... práve vidím na klinike leták „Vážení pacienti! Kvôli údržbárskym prácam na serveri by mal každý prísť zajtra na stretnutie."

Takže som za EHR. Je lekárske bratstvo pripravené na ich zavedenie všade? Nebuď chorý!

Čo je to ambulantná karta? Odpoveď na túto otázku sa dozviete z tohto článku. Okrem toho bude vaša pozornosť prezentovaná informáciami o tom, prečo takýto dokument vzniká, aké položky obsahuje atď.

Všeobecné informácie

Ambulantná karta je zdravotný doklad. Ošetrujúci lekári v nej vedú záznamy o predpísanej terapii a anamnéze svojho pacienta. Treba si uvedomiť, že takýto preukaz je jedným z hlavných dokladov pacienta, ktorý absolvuje liečbu a vyšetrenie v ambulantnom a ambulantnom prostredí. Formulár zdravotnej dokumentácie je pre každého rovnaký. Tento dokument sa vytvára pre každého pacienta pri jeho prvej návšteve nemocnice.

Zdravotný záznam a jeho úloha v praxi

Ambulantná karta v prvom rade slúži ako základ pre prípadné právne úkony. Navyše správne vyplnenie anamnézy pacienta má pre lekára veľký výchovný význam, pretože posilňuje jeho zmysel pre zodpovednosť. Treba si tiež uvedomiť, že tento doklad sa veľmi často používa v poistných prípadoch (pre prípad straty zdravia poistenca).

Nesprávne vyplnené karty

Ak bol zdravotný záznam ambulantného pacienta vyplnený nepresne alebo ho register stratil, pacienti si môžu voči inštitúcii uplatniť oprávnené nároky. Mimochodom, na niektorých klinikách existuje taká prax ako úmyselná strata Zvyčajne sa to deje so zlými klinickými výsledkami, chybami pri predpisovaní liekov a postupov atď.

Jedným z prostriedkov na zlepšenie bezpečnosti ambulantných kariet je ich zavedenie elektronické verzie. ale túto metódu Sú dve strany: vďaka takýmto dokladom môžete celkom jednoducho sledovať postupnosť ich zmien, vydaný elektronický preukaz však nemá právnu silu.

Súčasťou ambulantnej zdravotnej dokumentácie sú formuláre na okamžitú a dlhodobú informáciu. Zvážme ich obsah podrobnejšie.

1. Operačné informačné formuláre pozostávajú z formalizovaných vložiek na zaznamenanie prvej návštevy pacienta u lekára, ako aj pre pacientov s chrípkou, angínou a akútnymi respiračné ochorenie. Okrem toho obsahujú prílohy pre opakované návštevy pre poradný výbor. Takéto tlačivá sa vypĺňajú pri návšteve lekára doma alebo počas ambulantnej návštevy a sú nalepené na chrbte karty.
2. Formuláre dlhodobých informácií obsahujú varovné značky, informácie o preventívnych prehliadkach, hárky na zaznamenávanie už špecifikovaných diagnóz a hárky na predpisovanie akýchkoľvek omamných látok. Tieto vložky sú zvyčajne pripevnené ku krytu karty.

Základné princípy mapovania

Ambulantná karta je potrebná pre:

• popisy pacientovho stavu, výsledkov liečby, terapeutických a diagnostických opatrení a ďalšie informácie;
• udržiavanie chronológie udalostí, ktoré ovplyvňujú organizačné a klinické rozhodovanie;
• odrazy fyzických, sociálnych, fyziologických a iných faktorov, ktoré ovplyvňujú pacienta počas celého patologického procesu;
• pochopenie a dodržiavanie všetkých právnych nuancií svojich činností ošetrujúcim lekárom, ako aj významu zdravotnej dokumentácie;
• odporúčania pacientovi po ukončení vyšetrenia a ukončení liečby.

Požiadavky na registráciu karty

Ambulantnú kartu musí vyplniť lekár striktne podľa pravidiel. On musí:

Každý zápis podpisuje iba ošetrujúci lekár s prepisom svojho celého mena. Vstupy, ktoré nemajú nič spoločné s poskytovanou starostlivosťou o pacienta, nie sú povolené. Všetky poznámky v zdravotnej dokumentácii musia byť premyslené, logické a konzistentné. Osobitná pozornosť sa venuje tým záznamom, ktoré boli vedené v zložitých diagnostických prípadoch, ako aj pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti.