Cholecystektómia (odstránenie žlčníka). Operácie pečene: chirurgické prístupy, ich výhody a nevýhody Operatívne prístupy k žlčníku

Cholecystektómia je odstránenie žlčníka.

Indikácie pre cholecystektómiu: chronická cholecystitída s relapsmi (kalkulózna a akalkulózna), flegmóna, gangréna, perforácia atď.

Chirurgické prístupy: pri cholecystektómii „zospodu“ sa odporúča robiť rezy paralelne s rebrovým oblúkom cez Kerov bod (Fedorov, Courvoisier-Kocher, pri retrográdnej cholecystektómii sa používa horný medián);

Izolácia žlčníka môže byť vykonaná zospodu alebo z krku orgánu. Druhá metóda, ktorá zabraňuje tomu, aby kameň opustil močový mechúr do spoločného žlčovodu, je technicky zložitejší.

Cholecystektómia „z krčka maternice“ (retrográdna)

Prvým štádiom cholecystektómie je izolácia cystického kanálika, potom cystickej artérie. Po vyšetrení a prehmataní žlčníka a prvkov hepatoduodenálneho väziva a v prípade potreby punkcii močového mechúra sa prereže pobrušnica pokrývajúca prednú časť spomínaného väzu.

Identifikuje sa miesto, kde cystický kanál vstupuje do spoločného žlčovodu (spoločný žlčovod). Nachádza sa Callotov trojuholník, tvorený cystickými spoločnými pečeňovými kanálikmi a pravou vetvou pečeňovej artérie. Ak trojuholník nie je označený, vzniká natiahnutím hepatoduodenálneho väziva.

Cystický kanálik je izolovaný a ustupujúc 5 mm od miesta, kde padá do spoločného žlčovodu, je podviazaný hodvábnymi ligatúrami a prekrížený medzi nimi. Kvôli riziku zúženia lúmenu spoločného žlčovodu nie je možné podviazať cystický kanálik priamo v blízkosti miesta, kde vstupuje do spoločného žlčovodu. Ponechanie dlhého pahýľa potrubia môže viesť k jeho rozšíreniu a tvorbe kameňov v ňom.

V Callotovom trojuholníku sa cystická artéria rozvetvuje z pravej pečeňovej artérie, ktorá často tvorí jej základňu. Keďže toto miesto často pokrýva pravý pečeňový vývod, hrozí jeho poškodenie pri izolácii cystickej artérie alebo omylom začlenenie do ligatúry pri podviazaní. Uvedená cieva je prekrížená medzi dvoma hodvábnymi ligatúrami.

Druhou fázou cholecystektómie je izolácia a odstránenie močového mechúra. Incízia pobrušnice hepatoduodenálneho väzu pokračuje vo forme dvoch polooválov na spodný povrchžlčníka. Každá chlopňa sa oddelí, močový mechúr sa odstráni tupým a ostrým spôsobom a vykoná sa cholecystektómia. Vykonajte dôkladnú hemostázu. Listy serózy nad lôžkom močového mechúra a pozdĺž hepatoduodenálneho väziva sú zošité katgutom - prerušované stehy. Na lôžko močového mechúra a otvor upchávky je umiestnená gumená.

Cholecystektómia „zdola“ (antegrádna)

Po pitve brušná dutina a revízii žlčových ciest, dolný okraj pečene sa posunie nahor a spodok žlčníka sa odoberie Luerovými svorkami. Vo vzdialenosti 1 cm od okraja lôžka sa ihlou prepichne serózna membrána močového mechúra a vstreknutím 0,25% roztoku novokaínu sa hydraulickou metódou odlúpne a pozdĺžne rozreže vo vzdialenosti 1 - 1,5 cm od postele. Stena močového mechúra je tupo a ostro oddelená nožnicami od pečene k cystickému vývodu. V blízkosti horného okraja potrubia sa izoluje cystická artéria, odoberie sa svorkami, prekríži sa a zviaže nylonovou ligatúrou. Potom sa cystický kanál izoluje, odoberie sa dvoma svorkami a vo vzdialenosti 0,5 cm od spoločného žlčovodu sa prekríži. Vykonáva sa cholecystektómia. Potom sa pahýľ cystického kanálika podviaže dvoma alebo jednou ligatúrou, ponorí sa do prerezaného hepatoduodenálneho väzu a peritonizuje sa. Lôžko žlčníka, ak je ponechané seróza steny orgánu sú zošité, pričom malá časť v oblasti podviazaného kanálika zostáva nezošitá.

Všetky materiály na stránke pripravovali špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a špecializovaných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačného charakteru a nie sú použiteľné bez konzultácie s lekárom.

Odstránenie žlčníka sa považuje za jednu z najbežnejších operácií. to zobrazené kedy cholelitiáza akútna a chronická cholecystitída, polypy a novotvary. Operácia sa vykonáva s otvoreným prístupom, minimálne invazívne a laparoskopicky.

Žlčník je dôležitý tráviaci orgán, ktorý slúži ako zásobáreň žlče potrebnej na trávenie potravy. Často však spôsobuje značné problémy. Prítomnosť kameňov zápalový proces vyvolať bolesť, nepohodlie v hypochondriu, dyspepsiu. Často syndróm bolesti tak výrazné, že pacienti sú pripravení zbaviť sa bubliny raz a navždy, len aby nezažili ďalšie muky.

Okrem subjektívnych príznakov môže spôsobiť poškodenie tohto orgánu závažné komplikácie najmä zápal pobrušnice, cholangitída, biliárna kolika, žltačka a potom už nie je na výber - operácia je životne dôležitá.

Nižšie sa pokúsime zistiť, kedy je potrebné odstrániť žlčník, ako sa pripraviť na operáciu, aké typy intervencií sú možné a ako by ste mali zmeniť svoj život po liečbe.

Kedy je potrebná operácia?

Bez ohľadu na typ plánovaného zákroku, či už ide o laparoskopiu alebo brušné odstránenie žlčníka, svedectvo na chirurgickú liečbu sú:

• Cholelitiáza.
• Pikantné a chronický zápal bublina
• Cholesteróza s poruchou funkcie vylučovania žlče.
• Polypóza.
• Niektoré funkčné poruchy.

cholelitiáza

Cholelitiáza sa zvyčajne objaví hlavný dôvod väčšina cholecystektómií. Je to spôsobené tým, že prítomnosť kameňov v žlčníkačasto spôsobuje záchvaty biliárnej koliky, ktorá sa opakuje u viac ako 70 % pacientov. Okrem toho kamene prispievajú k rozvoju iných nebezpečné komplikácie(perforácia, peritonitída).

V niektorých prípadoch choroba prebieha bez akútne príznaky, ale s ťažkosťou v hypochondriu, dyspeptické poruchy. Títo pacienti vyžadujú aj operáciu, ktorá sa vykonáva podľa plánu a jej hlavným účelom je predchádzať komplikáciám.

Žlčové kamene sa môže nachádzať aj vo vývodoch (choledocholitiáza), čo je nebezpečné z dôvodu možnej obštrukčnej žltačky, zápalu vývodov a pankreatitídy. Operáciu vždy dopĺňa drenáž potrubí.

Asymptomatický priebeh ochorenia žlčových kameňov nevylučuje možnosť chirurgického zákroku, ktorý sa v priebehu vývoja stáva nevyhnutným. hemolytická anémia, kedy veľkosť kameňov presahuje 2,5-3 cm pre možnosť vzniku preležanín, s vysokým rizikom komplikácií u mladých pacientov.

Cholecystitída

Cholecystitída je zápal steny žlčníka, vyskytujúci sa akútne alebo chronicky, pričom sa recidívy a zlepšenia navzájom nahrádzajú. Akútna cholecystitída s prítomnosťou kameňov je dôvodom na naliehavú operáciu. Chronický priebeh ochorenie umožňuje vykonávať ho plánovane, prípadne laparoskopicky.

Cholesteróza Je dlhodobo asymptomatická a náhodne sa dá zistiť a indikáciou na cholecystektómiu sa stáva vtedy, keď spôsobuje príznaky poškodenia žlčníka a narušenie jeho funkcie (bolesť, žltačka, dyspepsia). V prítomnosti kameňov dokonca asymptomatická cholesteróza slúži ako dôvod na odstránenie orgánu. Ak dôjde k kalcifikácii v žlčníku, keď sa v stene ukladajú vápenaté soli, potom je chirurgický zákrok povinný.

Prítomnosť polypov je plná malignity, preto je potrebné odstránenie žlčníka s polypmi, ak presahujú 10 mm, majú tenkú stopku alebo sú kombinované s cholelitiázou.

Funkčné poruchyžlčové vylučovanie zvyčajne spôsobuje konzervatívna liečba, no v zahraničí sú takíto pacienti stále operovaní pre bolesti, znížené uvoľňovanie žlče do čriev a dyspeptické poruchy.

Existujú tiež kontraindikácie pre operáciu cholecystektómie, ktoré môžu byť všeobecné a lokálne. Samozrejme, ak je potrebná urgentná chirurgická liečba z dôvodu ohrozenia života pacienta, niektoré z nich sa považujú za relatívne, pretože prínosy liečby sú neúmerne vyššie ako možné riziká.

TO všeobecné kontraindikácie zahŕňajú terminálne stavy, ťažkú ​​dekompenzovanú patológiu vnútorných orgánov, metabolické poruchy, ktoré môžu skomplikovať operáciu, ale chirurg pred nimi „prižmúri oči“, ak pacient potrebuje zachrániť život.

Všeobecné kontraindikácie laparoskopie považované za ochorenia vnútorných orgánov v štádiu dekompenzácie, peritonitída, dlhodobé tehotenstvo, patológia hemostázy.

Miestne obmedzenia sú relatívne a o možnosti laparoskopickej operácie rozhodujú skúsenosti a kvalifikácia lekára, dostupnosť vhodného prístrojového vybavenia a ochota nielen chirurga, ale aj pacienta podstúpiť určité riziko. Tie obsahujú adhezívna choroba, kalcifikácia steny žlčníka, akútna cholecystitída, ak od začiatku ochorenia uplynuli viac ako tri dni, tehotenstvo v prvom a treťom trimestri, veľké hernie. Ak nie je možné pokračovať v operácii laparoskopicky, lekár bude nútený prejsť na brušnú intervenciu.

Typy a vlastnosti operácií na odstránenie žlčníka

Operácia na odstránenie žlčníka možno vykonať klasicky, otvorená metóda a s použitím minimálne invazívnych techník (laparoskopicky, z miniprístupu). Výber metódy určuje stav pacienta, povahu patológie, uváženie lekára a vybavenie zdravotníckeho zariadenia. Všetky zákroky vyžadujú celkovú anestéziu.

vľavo: laparoskopická cholecystektómia, vpravo: otvorená operácia

Otvorená operácia

Kavitárne odstránenie žlčníka zahŕňa strednú laparotómiu (prístup cez stredová čiara brucha) alebo šikmé rezy pod rebrovým oblúkom. Chirurg má v tomto prípade dobrý prístup k žlčníku a vývodom, možnosť ich vyšetrovať, merať, sondovať a vyšetrovať pomocou kontrastných látok.

Otvorená operácia je indikovaná, keď akútny zápal s peritonitídou, komplexnými léziami žlčových ciest. Medzi nevýhody cholecystektómie pomocou tejto metódy patrí veľká chirurgická trauma, zlé kozmetické výsledky a komplikácie (narušenie čriev a iných vnútorných orgánov).

Priebeh otvorenej operácie zahŕňa:

1. Rez v prednej brušnej stene, revízia postihnutej oblasti;
2. Izolácia a podviazanie (alebo odrezanie) cystického kanálika a tepny dodávajúcej krv do žlčníka;
3. Oddelenie a extrakcia močového mechúra, ošetrenie lôžka orgánu;
4. Aplikácia drenáží (podľa indikácií), šitie operačnej rany.

Laparoskopická cholecystektómia

Laparoskopická chirurgia je uznávaná ako „zlatý štandard“ liečby chronická cholecystitída a cholelitiáza, slúži ako metóda voľby pri akútnych zápalových procesoch. Za nepochybnú výhodu metódy sa považuje minimálna chirurgická trauma, krátkodobý zotavenie, menšie bolesti. Laparoskopia umožňuje pacientovi opustiť nemocnicu 2-3 dni po liečbe a rýchlo sa vrátiť do normálneho života.

Etapy laparoskopickej chirurgie zahŕňajú:

• Prepichnutia brušnej steny cez ktoré sa vkladajú nástroje (trokáry, videokamera, manipulátory);
• Injekcia oxidu uhličitého do brucha na zabezpečenie videnia;
• Odstrihnutie a odrezanie cystického kanálika a tepny;
• Vybratie žlčníka z brušnej dutiny, nástroje a zašitie otvorov.

Operácia netrvá dlhšie ako hodinu, ale možno aj dlhšie (až 2 hodiny), ak je prístup do postihnutej oblasti ťažký, anatomické vlastnosti atď. Ak sú v žlčníku kamene, pred odstránením orgánu na menšie úlomky sa rozdrvia. V niektorých prípadoch po dokončení operácie chirurg nainštaluje drenáž do subhepatálneho priestoru, aby sa zabezpečil odtok tekutiny, ktorá sa môže vytvoriť v dôsledku chirurgickej traumy.

Video: laparoskopická cholecystektómia, priebeh operácie

Mini prístupová cholecystektómia

Je zrejmé, že väčšina pacientov by uprednostnila laparoskopickú operáciu, ale môže byť kontraindikovaná pri mnohých stavoch. V takejto situácii sa špecialisti uchýlia k minimálne invazívnym technikám. Mini-prístupová cholecystektómia je krížom medzi brušnou a laparoskopickou chirurgiou.

Priebeh intervencie zahŕňa rovnaké štádiá ako iné typy cholecystektómie: vytvorenie prístupu, podviazania a priesečníka potrubia a tepny s následným odstránením močového mechúra a rozdiel je v tom, že Na vykonanie týchto manipulácií lekár používa malý (3-7 cm) rez pod pravým rebrovým oblúkom.

štádia odstránenia žlčníka

Minimálny rez na jednej strane nie je sprevádzaný veľkou traumou brušného tkaniva a na druhej strane poskytuje chirurgovi dostatočný prehľad na posúdenie stavu orgánov. Táto operácia je indikovaná najmä u pacientov so silným adhezívnym procesom, zápalovou infiltráciou tkaniva, keď je zavedenie oxidu uhličitého ťažké, a preto nie je možná laparoskopia.

Po minimálne invazívnom odstránení žlčníka strávi pacient v nemocnici 3-5 dní, teda dlhšie ako po laparoskopii, ale menej ako v prípade otvorenej operácie. Pooperačné obdobie je jednoduchšie ako po brušnej cholecystektómii a pacient sa vracia domov skôr k svojim obvyklým aktivitám.

Každý pacient trpiaci jednou alebo druhou chorobou žlčníka a kanálov sa najviac zaujíma o to, ako presne bude operácia vykonaná, pretože chce, aby bola čo najmenej traumatická. V tomto prípade nemôže existovať jednoznačná odpoveď, pretože výber závisí od povahy ochorenia a mnohých ďalších dôvodov. Takže s peritonitídou, akútnym zápalom a ťažké formy patológiu, lekár bude s najväčšou pravdepodobnosťou nútený podstúpiť najtraumatickejšiu otvorenú operáciu. V prípade adhézií je výhodnejšia minimálne invazívna cholecystektómia a ak nie sú kontraindikácie laparoskopie, laparoskopická technika, resp.

Predoperačná príprava

Pre najlepší výsledok liečby je dôležité vykonať adekvátnu predoperačnú prípravu a vyšetrenie pacienta.

Na tento účel sa vykonáva:

1. Všeobecné a biochemické testy krv, moč, testy na syfilis, hepatitídu B a C;
2. koagulogram;
3. Objasnenie krvnej skupiny a Rh faktora;
4. Ultrazvuk žlčníka, žlčových ciest, brušných orgánov;
5. RTG (fluorografia) pľúc;
6. Podľa indikácií - fibrogastroskopia, kolonoskopia.

Niektorí pacienti potrebujú konzultáciu so špecializovanými odborníkmi (gastroenterológ, kardiológ, endokrinológ), všetko s terapeutom. Na objasnenie stavu žlčových ciest vykonať ďalšie štúdie s použitím ultrazvukových a rádioopakných techník. Ťažká patológia vnútorných orgánov by sa mala čo najviac kompenzovať, krvný tlak by sa mal dostať do normálu, u diabetikov by sa mala sledovať hladina cukru v krvi.

Príprava na operáciu od momentu hospitalizácie zahŕňa jedenie ľahkého jedla deň vopred, úplné odmietnutie jedla a vody od 18 do 19 hodín pred operáciou a večer a ráno pred zákrokom sa pacientovi podá čistiaci klystír. Ráno by ste sa mali osprchovať a prezliecť do čistého oblečenia.

Ak je potrebné vykonať naliehavú operáciu, čas na vyšetrenia a prípravu je oveľa kratší, takže lekár je nútený obmedziť sa na všeobecné klinické vyšetrenia a ultrazvuk, pričom na všetky procedúry nevyčleňuje viac ako dve hodiny.

Po operácii…

Dĺžka času stráveného v nemocnici závisí od typu vykonanej operácie. Pri otvorenej cholecystektómii sa stehy odstraňujú asi po týždni, dĺžka hospitalizácie je asi dva týždne. V prípade laparoskopie je pacient prepustený po 2-4 dňoch. Pracovná kapacita sa obnoví v prvom prípade do jedného až dvoch mesiacov, v druhom - do 20 dní po operácii. Nemocenská dovolenka vydáva na celú dobu hospitalizácie a tri dni po prepustení, potom podľa uváženia lekára kliniky.

Nasledujúci deň po operácii sa drenáž, ak bola nainštalovaná, odstráni. Tento postup je bezbolestný. Pred odstránením stehov sa denne ošetrujú antiseptickými roztokmi.

Prvých 4-6 hodín po odstránení močového mechúra by ste sa mali zdržať jedenia a pitia vody a nevstávať z postele. Po uplynutí tejto doby sa môžete pokúsiť vstať, ale buďte opatrní, pretože po anestézii sú možné závraty a mdloby.

Takmer každý pacient môže pociťovať bolesť po operácii, ale intenzita sa líši v závislosti od rôznych liečebných prístupov. Po otvorenej operácii samozrejme nemožno očakávať bezbolestné hojenie veľkej rany a bolesť je v tejto situácii prirodzenou súčasťou pooperačného stavu. Na jeho odstránenie sú predpísané analgetiká. Po laparoskopickej cholecystektómii je bolesť menšia a celkom tolerovateľná a väčšina pacientov nepotrebuje lieky proti bolesti.

Deň po operácii môžete vstať, prejsť sa po miestnosti a vziať si jedlo a vodu. Zvlášť dôležitá je strava po odstránení žlčníka. V prvých dňoch môžete jesť kašu, ľahké polievky, mliečne výrobky, banány, zeleninové pyré, chudé varené mäso. Káva, silný čaj, alkohol, cukrovinky, vyprážané a korenené jedlá sú prísne zakázané.

Keďže po cholecystektómii je pacient zbavený dôležité telo, ktorý akumuluje a uvoľňuje žlč včas, bude sa musieť prispôsobiť zmeneným podmienkam trávenia. Strava po odstránení žlčníka zodpovedá tabuľke č.5 (pečeň). Nemali by ste jesť vyprážané a mastné jedlá, údené jedlá a mnohé koreniny, ktoré vyžadujú zvýšenú sekréciu tráviacich sekrétov, sú zakázané konzervy, marinády, vajcia, alkohol, káva, sladkosti, mastné krémy a maslo.

Prvý mesiac po operácii musíte sa držať 5-6 jedál denne, jesť jedlo v malých porciách, musíte vypiť až jeden a pol litra vody denne. Je povolené jesť biely chlieb, varené mäso a ryby, kašu, želé, fermentované mliečne výrobky, dusenú alebo dusenú zeleninu.

Vo všeobecnosti život po odstránení žlčníka nemá výrazné obmedzenia 2-3 týždne po liečbe sa môžete vrátiť k svojmu obvyklému životnému štýlu a pracovnej aktivite. Diéta je indikovaná v prvom mesiaci, potom sa diéta postupne rozširuje. V zásade môžete jesť všetko, ale nemali by ste sa nechať uniesť jedlami, ktoré vyžadujú zvýšenú sekréciu žlče (mastné, vyprážané jedlá).

V prvom mesiaci po operácii budete musieť trochu obmedziť fyzickú aktivitu, nedvíhať viac ako 2-3 kg a nevykonávajte cvičenia, ktoré vyžadujú napínanie brušných svalov. V tomto období sa tvorí jazva, preto sa spájajú obmedzenia.

Video: rehabilitácia po cholecystektómii

Možné komplikácie

Zvyčajne cholecystektómia prebieha celkom dobre, ale niektoré komplikácie sú stále možné, najmä u starších pacientov, v prítomnosti závažnej sprievodnej patológie a pri zložitých formách poškodenia žlčových ciest.

Medzi dôsledky patria:

• Hnisanie pooperačného stehu;
• Krvácanie a abscesy v bruchu (veľmi zriedkavé);
• Únik žlče;
• Poškodenie žlčových ciest počas operácie;
• Alergické reakcie;
• Tromboembolické komplikácie;
• Exacerbácia inej chronickej patológie.

Možným dôsledkom otvorených zásahov je často adhezívny proces, najmä pri bežných formách zápalu, akútnej cholecystitíde a cholangitíde.

14198 0

Prevádzkový prístup. Na chirurgické zákroky na žlčníku a žlčových cestách sa používajú pozdĺžne, šikmé alebo kombinované rezy (obrázok 6). Široko sa používa horná mediálna lalarotómia. Vytvára dostatočný prístup k žlčníku a útvarom umiestneným hlboko v hepatoduodenálnom väzive. Tento rez sa úspešne používa pri akejkoľvek operácii vykonávanej na biliárnom systéme u všetkých pacientov s astenickou a normastenickou postavou.

Obrázok 6. Prevádzkové prístupy:
a - sekcia Brunschwig - Tom That Tung; b — úsek pozdĺž rieky Rio Branco; c - oblúkový úsek; d — úsek pozdĺž spoločného podniku. Fedorov; d - úsek podľa S.P. Fedorov, pokračoval doľava; e - úsek Longmeyer-Prickel, g - úsek Sprengel; h — úsek podľa B.V. Petrovský-E. A. Počečujev

Pravostranný 10-12 cm dlhý pararektálny rez vychádzajúci z rebrového oblúka umožňuje vykonávať aj operácie žlčníka a žlčových ciest najmä u obéznych mužov. Najlepší prístup k žlčovodom a možnosť vykonávať akúkoľvek chirurgickú intervenciu poskytujú šikmé rezy podľa Kochera, De-Rubena, Braitseva a kombinované rezy podľa Fedorova. Okrem operácií vytvárajú príležitosť na drenáž brušnej dutiny. Tieto rezy sa považujú za vhodné na použitie, keď akútne ochoreniažlčových ciest, najmä v prípadoch, keď sa predpokladá závažná infiltrácia zápalové zmeny keď nie je jasná diagnóza, keď je postava hyperstenická atď. Pri použití šikmého rezu nie je potrebné rezať tkanivo v blízkosti rebrového oblúka, znižuje sa krvácanie z rany atď. Rez začína v strednej čiare a potom prechádza cez pravý priamy a vonkajšie šikmé svaly. Malé rezy používané v niektorých prípadoch, pri ktorých je prekrížená iba časť priameho svalu alebo ho nepretínajú vôbec, nemôžu zabezpečiť dostatočný prístup k žlčovodom.

Pri opakovaných a rekonštrukčných operáciách sa rez zvyčajne vedie v smere jazvy. Výnimkou sú prípady, keď bol urobený atypický rez počas primárnej operácie alebo v oblasti pooperačná jazva To sa stáva hnisavá rana alebo fistula. Po otvorení brušnej dutiny sú ďalšie kroky zamerané na vytvorenie prístupu do žlčových ciest, disekciu adhézií existujúcich v oblasti dna žlčníka medzi okolitými tkanivami a orgánmi.

Pred odstránením žlčníka je potrebné obnažiť prednú stenu hepaticocholedochu prerezaním pobrušnice tejto oblasti. Ak je potrebné vykonať manipulácie na žlčových cestách a BDS, je potrebné mobilizovať duodenum. Pred použitím špeciálnych výskumných metód (cholangiomanometria, debitometria, cholangiografia) sa vykonáva palpácia žlčových ciest a kontrola sondou. Ak je potrebné vykonať opakované a rekonštrukčné operácie na vytvorenie prístupu k hepatoduodenálnemu väzu, najprv sa izoluje horná plocha pečene, pričom sa oddelia zrasty a zrasty medzi ňou a bránicou a potom sa oddelia orgány zrastené s jej spodnou plochou.

Cholecystostómia. Táto operácia spravidla nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Vykonáva sa pomocou laparotomického prístupu. Aby nedošlo k poškodeniu ciev v oblasti lôžka žlčníka, vyprázdňuje sa punkciou. Na dne žlčníka sa urobí malý rez a do lúmenu žlčníka sa zavedie gumený katéter s bočnými otvormi. Za vhodnejší sa považuje Petzerov katéter, ktorý sa po zavedení do žlčníka fixuje katgutovou ligatúrou. Okolo katétra sa umiestnia dva nitkové stehy, ktoré pripevňujú žlčník k parietálnemu peritoneu. Cholecystostomický katéter sa odstráni dodatočným rezom na brušnej stene (obrázok 7). Ak je nemožné a ťažké prišiť žlčník k brušnej stene, vykoná sa cholecystostómia „na diaľku“. Rez v stene žlčníka je fixovaný okolo katétra pomocou dvoch taštičkových stehov. Ten sa odstráni cez samostatný rez a pripevní sa k brušnej stene niekoľkými stehmi.

Obrázok 7. Technika cholecystostómie:
a — prepichnutie žlčníka; b, c — aplikácia kabelového stehu a zavedenie drenáže; d - prišitie žlčníka k parietálnemu peritoneu a aponeuróza

V posledných rokoch sa začala vykonávať laparoskopická cholecystostómia, ktorá sa vykonáva pod. lokálna anestézia pri laparoskopii. Pomocou punkcie sa žlčník vyprázdni a malým rezom v brušnej stene sa odstráni jeho fundus. Žlčník sa drénuje tenkým katétrom a fixuje sa na kožu niekoľkými stehmi.

Cholecystektómia. Operácia sa zvyčajne vykonáva po punkcii a odstránení jej obsahu. To uľahčuje odlíšenie a izoláciu anatomických prvkov krčnej oblasti žlčníka. Vypreparujú sa zrasty medzi žlčníkom a priľahlými orgánmi, pobrušnica prechádzajúca zo žlčníka do hepatoduodenálneho väziva a izoluje sa pankreas a tepna. Môžu byť prekročené len v podmienkach dobrej viditeľnosti žlčníka a stien hepaticocholedochusu. VA sa dvakrát obviaže a odreže, pričom zostane pahýľ dlhý maximálne 3-4 mm. V prípade potreby sa do pahýľa RA zavedie kanyla alebo plastová hadička na cholangiografiu. Žlčník je odstránený z krčka maternice. Krvácanie z lôžka sa zastaví elektrokoaguláciou ciev, prerušovanými stehmi v tvare U alebo kontinuálnym stehom. Aby nedošlo k poškodeniu intrahepatálnych žlčových ciest, pečeňové tkanivo nie je hlboko prepichnuté. Po chirurgickej cholangiografii sa kanyla alebo hadička odstránia z RA. Ten je dvakrát obviazaný, jeden zo švov je prešitý (obrázok 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].

Obrázok 8. Technika cholecystektómie:
a, b, c - štádiá oddeľovania bublín; d, e — odstránenie žlčníka a podviazanie cystického potrubia; e — peritonizácia lôžka močového mechúra

Ak je odstránenie GB z krčka maternice technicky náročné alebo nemožné, odstráni sa zospodu. Na tento účel sa novokaín podáva subserózne, po ktorom sa pobrušnica vypreparuje nad žlčníkom vo vzdialenosti 1,5 až 2 cm od pečene. Žlčník je oddelený od pečene, krvácajúce cievy sú podviazané alebo podrobené elektrokoagulácii. Pri priblížení sa k oblasti žlčníka je potrebné odlíšiť cystické, pečeňové a spoločné žlčové cesty. Ak je ťažké orientovať sa v týchto a iných anatomické útvaryŽlčník sa odstráni po jeho otvorení v funduse, vyprázdnení žlče, hnisu a odstránení kameňov. Následné oddelenie žlčníka sa vykonáva cez prst vložený do jeho dutiny. Za vhodnejšie a bezpečnejšie sa považuje odstránenie žlčníka „zospodu“.

Cholecystodigesčné anastomózy. Aplikujte na nádorovú a jazvovú obštrukciu terminálneho CBD. Uskutočniteľnosť aplikácie cholepistodigestívnej anastomózy sa určuje podľa údajov z intraoperačnej štúdie. Technicky je jednoduchšie vykonať cholecystogastrostómiu alebo cholecystoduodenostómiu. Z funkčného hľadiska sa cholecystojejunostómia považuje za výhodnejšiu. V druhom prípade odoberú počiatočnú časť TC vo vzdialenosti 50-60 cm od Treitzovho väzu a oddelia ho v určitej vzdialenosti. Interintestinálna anastomóza široká 4-5 cm zo strany na stranu sa aplikuje 20 cm ďalej od prísunu potravy. Na vylúčenie digestobiliárneho refluxu sa považuje za vhodné vykonať anastomózu s odpojenou slučkou čreva v tvare Y (podľa Rouxa), priemer BDA je 3-4 cm Tvorí sa dvojposchodovými stehmi, vonkajšími vrstva - prerušená, vnútorná vrstva - s kontinuálnym stehom, tenký chrómovaný kettut.

Suproduodenálna choledochotómia. Na vykonanie tejto operácie sa oddelia predná a pravostranná stena hepaticocholedochusu. Vyberte miesto pre otvorenie jeho lúmenu (zvyčajne v strednej časti). Rez sa vedie v pozdĺžnom smere. Jeho dĺžka sa môže pohybovať od 0,5 do 3 cm. Rez pokračuje do hornej horizontálnej časti dvanástnika. Otvorí sa lúmen potrubia a odstránia sa v ňom existujúce kamene. Po vykonaní diagnostických a terapeutických manipulácií sa CBD zošije prerušovanými stehmi bez zapojenia CO do stehov. Ak sú steny potrubia tenké a jemné, zošijú sa kontinuálnym stehom. Spravidla sa používa jednovrstvový šev s chrómovanými katgutovými alebo syntetickými niťami na atraumatickej ihle. Odvodnenie oblasti choledochotómie sa považuje za povinné (obrázok 9).

Obrázok 9. GB odstránené, CBD otvorené. je v ňom viditeľný kameň (podľa Keru)

Vonkajšia drenáž žlčových ciest. Vykonáva sa cez holsdochotomickú ranu, samostatný otvor hepaticocholedochus, pahýľ PP alebo cez pečeňový parenchým (transhepatálna cesta). Na tento účel sa často používa drenážna trubica v tvare T. Ten nezasahuje do prirodzeného toku žlče, nedeformuje CBD a ľahko sa odstraňuje. Okolo drenáže sa stena potrubia opatrne zošije prerušovanými alebo súvislými stehmi. Zvyčajne sa používajú nite katgut alebo lavsan. Tesnosť stehov a poloha drenáže sa kontroluje pomocou cholangiografie a tekutiny vstrekovanej pod tlakom do drenáže.

Choledochoduodenoanastomóza (CDA). Anastomóza sa vykonáva atraumatickou ihlou. Tvorba CDA začína s zadná stena. Po zošití zadnej steny aplikáciou 3-4 stehov sa stehy striktne postupne a striedavo umiestňujú na pravý a ľavý polkruh budúcej anastomózy a postupne sa pohybujú zdola nahor. Stehy sú umiestnené cez všetky vrstvy čreva a kanála tak, že sú umiestnené na stene dvanástnika zvonku dovnútra a na stene CBD zvnútra smerom von. Zvláštnosťou šitia pomocou tejto techniky je, že stehy nie sú viazané okamžite, ale sú vložené do držiakov, takže súčasne viažu skrížené cievy. Potiahnutím týchto stehov sa medzi nimi urobí pozdĺžny rez s dĺžkou 3 cm na spoločnom žlčovode, ktorý nedosahuje črevnú stenu. Tento zákrok sa vykonáva po mobilizácii dvanástnika podľa Kochera, bez oddelenia retroduodenálnej časti spoločného žlčovodu. CBD sa pretína v jeho najnižšej časti. Po dokončení diagnostických a terapeutických manipulácií (sondovanie dvanástnika, odstránenie kameňov) sa lúmen dvanástnika otvorí v priečnom smere malým rezom. Smer posledného v skutočnosti predstavuje pokračovanie rezu spoločného žlčovodu.

Častejšie sa používa laterálna suproduodenálna laterolaterálna CDA. Táto metóda je technicky dostupná a efektívnejšia, poskytuje okamžité a dlhodobo stabilné výsledky. Bolo navrhnutých viacero metód (Finsterer, Yurash, Flerken, atď.) CDA. Cieľom všetkých týchto možností je zabezpečiť spoľahlivosť stehov v anastomóze, zlepšiť funkčné výsledky chirurgická intervencia, zabrániť digesto-biliárnemu refluxu a ak je to možné, obmedziť nevyhnutnú tvorbu „slepého vaku“ na vypnutej časti spoločného žlčovodu (obrázok 10). Je veľmi dôležité správne porovnať okraje anastomózy a vyhnúť sa jej deformácii a zúženiu [V.V. Vinogradov, 1977]. Na zaistenie tesnosti je oblasť stehu dodatočne pokrytá peritoneom hepatoduodenálneho väzu. Aby sa zabránilo rozvoju nedostatočnosti anastomotických stehov, používa sa lepidlo MK-2. Vo všetkých prípadoch je dôležitou podmienkou uloženie anastomózy so šírkou najmenej 3-4 cm, pretože v prvých mesiacoch sa zužuje. Okrem toho dostatočne široká anastomóza zabraňuje stagnácii žlče a rozvoju cholangitídy [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani a kol., 1999; Rathke, 1995].

Obrázok 10. Metódy choledochoduodenostómie:
a - Finsterer; b - Flerken; v - Yurasha

Transduodenálna sfinkteroplastika. Zavedením endoskopickej papilosfinkterotómie sa zmenila taktika a technika operácií na žlčových cestách a Vaterovej papile. Táto hodnotná a atraktívna metóda je však dostupná len do úzkeho kruhušpecialistov, je technicky zložitá a nie je bez rizika vzniku závažných komplikácií. Vzhľadom na túto okolnosť nemôže endoskopická papilosfinkterotómia zatiaľ slúžiť ako alternatíva tradičné metódy chirurgická liečba s choledocholitiázou a zúžením terminálnej časti spoločného žlčovodu.

Perkutánna transhepatálna drenáž žlčových ciest. V posledných rokoch s MG in klinickej praxi sa začala používať metóda perkutánnej transhepatálnej drenáže a dekompresie žlčových ciest. V prípade potreby sa vykonáva aj endoprotetika žlčových ciest. Tieto operácie sa používajú ako paliatívny liek. Transhepatálna drenáž pozostáva z troch po sebe nasledujúcich fáz:
1) cholangioskopia;
2) cholangiografia;
3) vonkajšia, vonkajšia-vnútorná alebo vnútorná drenáž.

Papilosfinkterotómia. Vykonáva sa na cikatricko-sklerotické zúženie arteriálneho kĺbu na obnovenie normálneho odtoku žlče. Po mobilizácii duodena sa nájde a vypreparuje jeho hlavná papila nad hlavou sondy na prednej stene. Priemerná dĺžka rezu je 15-20 mm (obrázok 11).

Obrázok 11. Papilosfinkterotómia a papilosfinkteroplastika:
a — choledochotómia, zavedenie sondy do komorovej dutiny; c — predná stena dvanástnika je narezaná nad hlavnou papilou; c — disekcia hornej steny duodenálnej papily; d – šitie sliznice CBD a dvanástnika

Bez porušenia celistvosti otvoru hlavného pankreatického vývodu sa vykoná papilosfinkteroplastika a spoločný žlčový vývod a dvanástnik sa zošijú po dĺžke rezu tenkou atraumatickou ihlou. Duodenotomická rana sa zašije dvojvrstvovými stehmi a odvodní sa spoločný žlčovod. Kontroluje sa celistvosť zadnej steny dvanástnika a retroduodenálnej časti spoločného žlčovodu. V posledných rokoch sa používa endoskopická papilosfinkterotómia. Medzi jej indikácie patrí choledocholitiáza sprevádzaná žltačkou, extrémne vysoké riziko chirurgického zákroku, konkrementy zasiahnuté do Vaterovej papily, benígna stenóza a restenóza (po primárnej operácii), BDS, CP spôsobená zúžením vývodu pankreatického vývodu, reziduálna kamene, zúženie CDA [V.S. Savelyev a kol., 1985; E.I. Galperin a kol., 1988; AL. Shestakov a kol., 1999; Ahaulli, 1981].

Kruhová sutúra spoločného žlčovodu. Aplikuje sa v prípade náhodného poškodenia ductusu alebo po excízii jazvy zúženého úseku. Anastomóza sa vykonáva v tvare U a s kontinuálnymi stehmi, ktoré sa starostlivo zhodujú s duktálnou tekutinou. Aby sa predišlo pnutiu zošitých koncov, mobilizuje sa dvanástnik podľa Kochera.

Cez otvor potrubia sa do jeho lúmenu vloží drenáž v tvare T alebo jednolúmen, ktorá slúži ako rám na vytvorenie oblasti anastomózy. Ak dôjde k poškodeniu alebo cikatrickej obštrukcii proximálneho pečeňového kanála, vykoná sa obnovovacia (rekonštrukčná) operácia. Hepatikojejunostómia sa používa častejšie;

Spôsoby dokončenia operácie. Po ukončení operácie sa brušná dutina pevne zošije alebo vypustí. Prvá metóda sa považuje za prijateľnú pre cholecystektómiu pre XX, ako aj pre aplikáciu fistuly na nezapálený žlčník. Na tesné šitie nevyhnutnou podmienkou je úplná absencia krvácanie a únik žlče do brušnej dutiny. Vo všetkých ostatných prípadoch sa odporúča drénovať brušnú dutinu silikónovou hadičkou s priemerom 0,6-0,8 cm. Drenážna rúrka je privedená do Winslowovho otvoru v malej hĺbke. Vonkajší koniec je vyvedený cez ďalší rez do pravého hypochondria.

Potreba balenia brušnej dutiny vzniká zriedkavo: s nezastaviteľným kapilárnym krvácaním z lôžka žlčníka, únikom žlče a nakoniec po otvorení paravezikálnych vredov. Tampóny sú vyvedené cez dolný roh operačnej rany.

Kocher strih (E. Th. Kocher)

2) rovný pozdĺžny rez pozdĺž vonkajšieho povrchu ramena, používaný pri operáciách na ramene;

3) priamy pozdĺžny rez pozdĺž dorzálneho radiálneho alebo dorzálneho ulnárneho povrchu predlaktia počas operácií na polomere alebo lakťovej kosti;

4) rez pozdĺž dorzálneho radiálneho povrchu v oblasti zápästného kĺbu, vyrobený z radiálnej strany extenzora druhého prsta; aplikovaný ako na zápästný kĺb;

5) oblúkový priečny rez pozdĺž vonkajšieho povrchu proximálneho konca stehennej kosti, používaný pri operáciách na stehenná kosť;

6) priamy pozdĺžny rez pozdĺž posterolaterálneho povrchu holennej kosti počas operácií na jej kostiach;

7) rez v prednej brušnej stene xiphoidného výbežku k X pravému rebru, ktorý sa používa ako prístup do pečene.

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Najprv zdravotná starostlivosť. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. encyklopedický slovník lekárske termíny. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

Pozrite sa, čo je „Kocher cut“ v iných slovníkoch:

- (E. Th. Kocher) 1) oblúkovitý rez v oblasti lopatky, navrhnutý na jej resekciu alebo exstirpáciu; 2) priamy pozdĺžny rez pozdĺž vonkajšieho povrchu ramena, používaný pri operáciách na ramennej kosti; 3) rovný pozdĺžny rez pozdĺž chrbta... ... Veľký lekársky slovník

- (A. Weber, 1829 1915, nemecký oftalmológ; E. Th. Kocher, 1841 1917, švajčiarsky chirurg) rez na resekciu hornej čeľuste, vedený pozdĺž strednej čiary horná pera hore, okolo krídla nosa po úroveň jeho koreňa a mierne pod očnú jamku k jeho vonkajšej... Veľký lekársky slovník

ARTROTOMIA- (z gréc. a rthron joint a tome cut), chirurgické otvorenie kĺbu, otvorenie do neho b. alebo m voľný prístup, používa sa: a) na odstránenie hnisavých exsudátov, voľných kĺbových a cudzie telesá, b) na zníženie starého alebo... ...

ramenný kĺb- (articulatio humeri) je tvorená kĺbovou (konkávnou) plochou lopatky (cavitas glenoidalis scapulae) a hlavicou ramennej kosti. Tento kĺb je jedným z najpohyblivejších. Obmedzenie pohybov v ňom značne komplikuje... ... Veľká lekárska encyklopédia

LAKŤOVÝ KĹB- (articulatio cubiti), spája kosti ramena a predlaktia, tvoriace tzv. pravý (diartróza) kĺb, ktorý zahŕňa distálny koniec ramennej kosti (nesúci hlavicu), proximálne konce lakťovej kosti a rádius (nosné jamky) a je t... Veľká lekárska encyklopédia

BEDROVÝ KĹB- Bedrový kĺb, articulatio coxae (coxa, ae starolat. slovo; francúzsky cuisse), výraz Vesalius. Kĺb je tvorený hlavicou stehennej kosti a innominátnou glenoidálnou dutinou (fossa acetabuli). Hlava je považovaná za guľovitý, trochu... ... Veľká lekárska encyklopédia

PRUH- PRUH. Obsah: Etiológia.........................237 Prevencia......................239 Diagnóza ......................240 Rôzne druhy G................241 Inguinálny G......................241 Femorálny G....... . .........246 Umbilical G... Veľká lekárska encyklopédia

GILLIAM-DOLERY- OPERÁCIA (Gilliam, Doleris), vykonávaná pri nesprávnych polohách maternice (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Korekcia polohy maternice sa dosiahne skrátením oblých väzov. Operačná technika: v strednej línii brucha sa vykonáva... ... Veľká lekárska encyklopédia