Vírusos tüdőgyulladás klinikai irányelvei. közösségben szerzett tüdőgyulladás

Általános információ

Egy szakmai szervezet, amely az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság, egyesíti a pulmonológia területén érintett orvosokat. A különböző formákban előforduló és a betegség súlyosságát figyelembe vevő tüdőgyulladás diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos részletes fejlesztések olyan ajánlások alapját képezték, amelyek lehetővé teszik a differenciált megközelítést:

• diagnosztikai minimum kijelölése;
• a leghatékonyabb antibakteriális gyógyszerek kiválasztása;
• döntések meghozatala a kezelés megfelelőségéről álló körülmények vagy járóbeteg.

A patológia osztályozása

A tüdőgyulladás veszélyes betegség, amely gyakran kórházi kezelést igényel a beteg súlyos állapota miatt, amelyet mérgezési jelek kísérnek, magas hőmérsékletű, intenzív köhögés, általános gyengeség. Azonban a gyulladásos folyamat megnyilvánulása a tüdőben nem mindig megy végbe ilyen kifejező formában..

Figyelembe véve a betegség megnyilvánulásának formáit, olyan kritériumokat dolgoztak ki, amelyek megkülönböztetik a következő patológiákat:

1. közösségben szerzett tüdőgyulladás. Kórházon kívül van, otthon vagy járóbeteg. Ez a leggyakoribb lehetőség. A fertőzés útja a kórokozók hordozóival való kommunikáció (pneumococcusok, staphylococcusok, chlamydia és Pseudomonas aeruginosa). A tüdőgyulladás ezen formája érinti alsóbb osztályok szerv.
2. Kórház (nozokomiális vagy kórházi). A klinikai tünetek kifejezőbbek, a kezelés kötelező kórházi kezelést igényel.
3. Törekvés. A betegség kórokozója többféle baktérium.

Az osztályozás a következő fajták felosztását is előírja, figyelembe véve a kóros folyamat lokalizációját:

• jobb oldali tüdőgyulladás;
• bal oldali;
• kétoldalú.

A gyulladásos folyamat növekedésétől függően a következő típusú patológiákat különböztetjük meg:

• fokális tüdőgyulladás - a tüdő kis részének elváltozása van;
• szegmentális - több góc van;
• totalitárius – a gyulladás az egész tüdőt vagy kettőt egyszerre lefedi.

A klinikai kép súlyosságától függően a tüdőgyulladás lehet enyhe, közepes vagy súlyos.

A páciens állapotától függően egyéni kezelési taktikát választanak, amely lehetővé teszi a járóbeteg kezelést állandó orvosi felügyelet mellett.

SARS

Ez a fajta betegség a kórházon kívüli kategóriába tartozik. Klinikai lefolyásának jellemzői képezték az elnevezés alapját. A betegség kezdetén a jellegzetes megnyilvánulások között vannak az ARVI vagy a megfázás tünetei - rossz közérzet, ízületi fájdalom, orrdugulás. Ezután további tünetek jelentkeznek:

• hidegrázás;
• orrfolyás;
• terméketlen köhögés;
• a zihálás a tüdőben gyakorlatilag nem hallható;
• ritka esetekben a leukociták száma emelkedik;
• a fő kórokozók a mikoplazmák, legionella, chlamydia.

• klaritromicin;
• eritromicin;
• azitromicin;
• doxiciklin;
• Levofloxacin.

Adat gyógyászati ​​készítmények hatékonyan ellenáll a betegséget okozó szereknek. A kezelés pozitív dinamikája 24-48 órán belül figyelhető meg. A teljes terápia időtartama azonban 10-12 nap.

Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél

Ebben a korban ez a fajta betegség nagyon gyakran megfigyelhető. A patológia klinikai jelei némileg eltérnek az idős betegekre jellemző megnyilvánulásoktól. A fokozott ingerlékenység és ingerlékenység a fiatal betegekre jellemző, míg az idősebb betegeknél zavartság léphet fel.

Ezen túlmenően minden egyéb tünet (ezeket fentebb említettük) a gyermekeknél intenzívebb és kifejezettebb, ami alapul szolgált a gyermekgyógyászati ​​közösségben szerzett tüdőgyulladás közvetlen kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek kidolgozásához.

Orosz szakértők álláspontjukat a helytelen kezelésből adódó szövődmények kialakulásának valószínűségével támasztják alá. negatív hatás mint egy alacsony dózisú sugárzás.

Különös figyelmet fordítanak az antibiotikum-terápia alkalmazására.. Javasoljuk, hogy vegye figyelembe a következő tényezőket:

• az azonosított kórokozók érzékenysége bizonyos számú antibiotikumra;
• kis beteg kora;
• egyidejű betegségek anamnézisének jelenléte;
• korábbi antibiotikumok.

Magas követelmények támasztják a gyermekek tüdőgyulladásának kezelésének hatékonysági kritériumait. Biztosítják a pozitív dinamika megjelenését a gyermek állapotában a terápia 2-3. napján, és a végső gyógyulást 6-12 nap után.

A szövetségi fejlesztések a páciens vizsgálata és meghallgatása mellett a következő diagnosztikai eljárások kötelező végrehajtását is előírják:

• röntgenfelvételek a diagnózis megerősítésére;
• klinikai vizsgálat vér;
• biokémiai vizsgálatok a transzamináz, kreatinin, karbamid, elektrolit szintjének kimutatására.

Az ilyen minimális mintát a betegség enyhe lefolyásával végzik, lehetővé téve a járóbeteg terápia lefolytatását.

A közepesen súlyos és súlyos tüdőgyulladás azonosítása magában foglalja a beteg kötelező kórházi kezelését és alaposabb diagnosztikai vizsgálatokat. Közöttük:

• köpetkultúra a fertőző ágens típusának azonosítására az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározása érdekében;
• kenetmikroszkópia (Gram szerint);
• vér biokémia;
• mellkasi CT;
• vérgáz vizsgálat.

Az utolsó vizsgálatot a kóros állapot súlyos formájában végzik.

A pleurális folyadékgyülem jelenléte, amelyet mellkasi fájdalom és légszomj kísér, a szúrás jelzése.

A vizsgálat eredménye meghatározóvá válik a diagnózis felállításában, a járóbeteg-kezelés lehetőségére, vagy a kórházi kezelés szükségességére vonatkozó következtetésre.

A gyulladás fókuszában kifejtett terápiás hatás alapelve az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása, figyelembe véve a hatás differenciált megközelítését. különböző típusok patológia, valamint a beteg életkori jellemzői és állapota:

1. Ambuláns kezelés közösségben szerzett tüdőgyulladás magában foglalja az antibiotikumok használatát penicillin sorozat tablettákban vagy kapszulákban. Amoxicillin ajánlott. Ha chlamydia kórokozót vagy penicillin intoleranciát észlelnek, makrolidokat írnak fel - azitromicint vagy klaritromicint. A terápia hatékonyságának hiánya lehetővé teszi a fluorokinolonokkal való helyettesítését. A csoport leghatékonyabb gyógyszere a Levofloxacin.
2. A patológia súlyos lefolyása indikációvá válik kötelező kezelésálló körülmények között. Az ajánlások fő követelménye a kombinációk alkalmazása, beleértve a penicillin antibiotikumot és a makrolitikumokat vagy cefalosporinokat. A gyógyszereket elsősorban intravénásan adják be. A következő kombinációkat alkalmazzák: makrolid gyógyszer Amoxiclav-val vagy makrolid ceftriaxonnal.
3. Az egyidejű betegségek jelenléte 60 évesnél idősebb betegeknél (cukorbetegség, disztrófia, alkoholizmus, májcirrózis vagy veseelégtelenség) az Amoxiclav (aminopenicillin-csoport) vagy a Cefuroxim (cefalosporinokból) kinevezésére utal. Alternatív megoldásként fluorokinolonokat kell adni. A patológia súlyosságától függően a terápiát tabletta kúrával vagy gyógyszerek injekciójával végzik.
4. Klinikai irányelvek tüdőgyulladás gyermekeknél is lehetővé teszi az antibiotikumok használatát tablettákban és kapszulákban a betegség enyhe lefolyásával. A közepesen súlyos és súlyos formájú tüdőgyulladás a gyógyszerek intramuszkuláris vagy intravénás beadási módszerének alkalmazására utal. Ha az anamnézisben korábban szerepelt antibiotikum, javasolt az Amoxiclav vagy a cefalosporinok felírása. A betegség mikoplazmás és chlamydia etiológiájának diagnosztizálása makrolid gyógyszerek kinevezését jelenti.

A terápia hatékonyságának kritériumait csökkenő sorrendben határozzák meg klinikai tünetek- a légzés enyhítése, a láz és a mérgezés jeleinek hiánya, a hőmérsékleti mutatók stabilizálása. Megfelelő kezeléssel az első három napban pozitív dinamika figyelhető meg. Ennek hiánya ebben az időszakban a terápiás tanfolyam megváltoztatásának indikációja.

A tanulmányozott tapasztalatok felhasználása nagyban hozzájárul a terápia hatékonyságához a tüdőgyulladás ambuláns és fekvőbeteg kezelésében.

A PERM RÉGIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

A tüdőgyulladásos betegek orvosi ellátásának jobb megszervezése érdekében megrendelem:

2. A Perm Területen működő egészségügyi szervezetek főorvosai tulajdonosi formájuktól függetlenül megszervezik a tüdőgyulladásban szenvedő betegek egészségügyi ellátását a jóváhagyott Útmutató szerint.

3. A parancs végrehajtásának ellenőrzése K. B. Shipiguzov Perm Terület egészségügyi miniszter-helyettese.

Miniszter
D.A.MATVEEV

Irányelvek a közösségben szerzett, nozokomiális tüdőgyulladás diagnosztizálásához és kezeléséhez (zseb ajánlások)

JÓVÁHAGYOTT
megrendelésre
Egészségügyi Minisztérium
Perm Terület
kelt: 2018.01.18. N SED-34-01-06-25

Tüdőgyulladás

Az orvosi ellátás nyújtásának feltételei: poliklinika, éjjel-nappali kórház, nappali kórház (terápiás, pulmonológiai, fertőző profil).

A tüdőgyulladás a tüdő parenchyma akut fertőző betegsége, amelyet légzési rendellenességek szindróma és / vagy fizikai adatok, valamint a röntgenfelvételen megjelenő infiltratív változások diagnosztizálnak.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás olyan akut betegség, amely közösségi környezetben fordul elő (kórházon kívül vagy az onnan való elbocsátás után 4 héttel, vagy a kórházi felvételt követő első 48 órában diagnosztizálják, vagy olyan betegeknél alakult ki, akik nem ápolási otthonban voltak. / tartós ápolási osztályok >= 14 nap), és az alsó légúti fertőzés tünetei (láz; köhögés; köpettermelés, esetleg gennyes; mellkasi fájdalom és nehézlégzés), valamint a tüdőben "friss" fokális infiltratív elváltozások röntgenfelvételei kísérik. nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában.

Kórházi (nosocomiális) tüdőgyulladás - tüdőgyulladás, amely a betegeknél a kórházi kezelés pillanatától számított 48 óránál nem régebben alakul ki, feltéve, hogy kizárják azokat a fertőzéseket, amelyek a kórházba történő felvétel időpontjában az inkubációs időszakban voltak. Figyelembe véve a kifejlődés időzítését, a lefolyás súlyosságát, a multirezisztens kórokozók kockázati tényezőinek meglétét vagy hiányát, a nozokomiális tüdőgyulladást korai és későire osztják. A korai nozokomiális tüdőgyulladás a kórházi kezelés első 5 napjában jelentkezik, a hagyományos antibiotikumokra érzékeny kórokozók okozzák, és kedvezőbb a prognózisa. A kései legkorábban a kórházi kezelés 6. napján alakul ki, a multirezisztens kórokozók jelenlétének magas kockázata és kevésbé kedvező prognózis jellemzi.

Downstream: akut - legfeljebb 4 hétig tart, elhúzódó - több mint 4 hét.

A tüdőgyulladás diagnózisát akkor állapítják meg, ha a beteg:

1. Radiológiailag igazolt "friss" gócos infiltráció a tüdőszövetben.

2. Legalább 2 klinikai tünet az alábbiak közül:

A betegség akut megjelenése 38 ° C feletti testhőmérsékleten;

Köhögés köpettermeléssel;

Fizikai jelek (tompa vagy tompa ütőhangok, legyengült vagy kemény hörgőlégzés, hangos, kis gócos hangok és/vagy crepitus fókusza);

Az általános vérvizsgálat során leukocitózis (több mint 10 x 109 / l 4-9 x 109 / l arányban) és / vagy szúrásos eltolódás (több mint 10% 1-6% arányban).

A tüdőben lévő fokális infiltráció jelenlétének radiográfiás megerősítésének hiányában vagy lehetetlensége esetén a tüdőgyulladás diagnózisa pontatlan/meghatározatlan. Ebben az esetben a betegség diagnózisát az epidemiológiai anamnézis adatainak (a betegség akut kezdete 38 ° C feletti testhőmérsékleten), a beteg panaszainak (köhögés köpet) és a megfelelő fizikai jelek figyelembevételével állapítják meg. a beteg (tompa vagy tompa ütőhangok, legyengült vagy kemény hörgőlégzés, hangos, kis gócú hangzavar és/vagy crepitus). Nem valószínű, hogy tüdőgyulladás gyanúja merül fel lázban, köhögésben, nehézlégzésben, köpettermelésben és/vagy mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél fizikai jelek hiányában és mellkasröntgen elvégzésére képtelenségben.

A tüdőgyulladás súlyosságát a klinikai megnyilvánulások és szövődmények súlyossága határozza meg:

1. Nem súlyos tüdőgyulladás.

2. Súlyos tüdőgyulladás - legalább egy kritérium megléte esetén - klinikai: akut légzési elégtelenség (RR > 30 percenként, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, karbamid > 15 mmol/l).

Név nosológiai forma betegségek (kód az ICD-10 szerint):

Streptococcus pneumoniae (J13) okozta tüdőgyulladás

Haemophilus influenzae okozta tüdőgyulladás (J14)

Klebsiella pneumoniae okozta tüdőgyulladás (J15.0)

Pseudomonas tüdőgyulladás (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Staphylococcus okozta tüdőgyulladás (J15.2)

B csoportú streptococcus okozta tüdőgyulladás (J15.3)

Egyéb streptococcusok okozta tüdőgyulladás (J15.4)

Escherichia coli okozta tüdőgyulladás (J15.5)

Egyéb aerob Gram-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás (J15.6)

Mycoplasma pneumoniae okozta tüdőgyulladás (J15.7)

Egyéb bakteriális tüdőgyulladások (J15.8)

Bakteriális tüdőgyulladás, nem meghatározott (J15.9)

Chlamydia okozta tüdőgyulladás (J16.0)

Más meghatározott fertőző ágensek által okozott tüdőgyulladás (J16.8)

Bronchopneumonia, nem meghatározott (J18.0)

Lebenyes tüdőgyulladás, nem meghatározott (J18.1)

Hiposztatikus tüdőgyulladás, nem meghatározott (J18.2)

Egyéb tüdőgyulladás, nem meghatározott kórokozó (J18.8)

Tüdőgyulladás, nem meghatározott (J18.9)

A kórházi kezelés indikációi:

közösségben szerzett tüdőgyulladás:

60 év feletti életkor.

Az állapot súlyossága: a négy jel bármelyike:

A tudat zavarai;

nehézlégzés;

SBP kevesebb, mint 90 Hgmm. Art., DBP kevesebb, mint 60 Hgmm. Művészet.;

Sp02< 92%.

Multilobar tüdősérülés.

Súlyos társbetegségek.

immunkompromittáló állapotok.

Pulmonalis-pleurális szövődmények.

Súlyos kiszáradás.

Tüdőinfiltrátumban szenvedő betegeknél a válasz hiánya az ABT 48 órán belüli megkezdésére.

Rossz szociális körülmények.

Terhesség.

Az intenzív osztályon történő kórházi kezelés (reanimáció) indikációi: legalább három "kis" vagy egy "nagy" kritérium jelenléte a betegekben

"Kis" kritériumok	"Nagy" kritériumok
Légzési frekvencia 30 1 perc alatt. és több; A tudat megsértése; Az Sa02 kevesebb, mint 90% (pulzoximetria szerint), az artériás vér részleges oxigénfeszültsége (a továbbiakban Pa02) 60 Hgmm alatt van. Művészet.; SBP 90 Hgmm alatt. Művészet.; Kétoldali vagy multilobar tüdőbetegség, üregek, pleurális folyadékgyülem	IVL-re van szükség A tüdő fokális infiltratív változásainak gyors előrehaladása - az infiltráció méretének több mint 50% -os növekedése a következő 2 nap során; Szeptikus sokk vagy vazopresszorok bevezetésének szükségessége 4 órán keresztül vagy tovább; Akut veseelégtelenség (a vizelet 80 ml-nél kevesebb 4 óra alatt, vagy a szérum kreatininszintje nagyobb, mint 0,18 mmol/l, vagy a karbamid-nitrogén koncentrációja meghaladja a 7 mmol/l-t (karbamid-nitrogén = karbamid (mmol/l) / 2, 14) krónikus veseelégtelenség hiánya)

A tüdőgyulladás diagnózisa és kezelése

titkosítás az ICD-10 szerint	Az orvosi ellátás mennyiségei						A betegség kimenetele
	Diagnosztika
	Kötelező	sokaság	További (indoklás szükséges)	Szükséges	Átlagos időtartam
Ambuláns és járóbeteg állapotok és nappali kórházi körülmények
	Anamnézis és fizikális vizsgálat	1 alkalommal a diagnózisnál. Ellenőrzés másnap és a terápia kezdetétől számított 2-3 nap múlva. A további megfigyelések gyakorisága - állapottól függően (a terápia kezdetétől számított 7-10 nap után szükséges)	EKG standard vezetékekben - indikációk szerint. Biokémiai vérvizsgálat (ALAT, ASAT, kreatinin, glükóz, PSA) - indikációk szerint. mikroszkópos vizsgálat köpetkenet Mycobacterium tuberculosis miatt. Ha a röntgenfelvételen a hörgő elzáródásának jelei vannak, elhúzódó tüdőgyulladás: bronchoszkópia. Klinika jelenlétében és radiológiai változások hiányában, a betegség atipikus lefolyásának jelei, visszatérő tüdőgyulladás, elhúzódó tüdőgyulladás esetén: a mellkas számítógépes tomográfiája	1. Antibiotikum terápia (Az első adag sürgősségi ellátáshoz ajánlott.) 2. Mucolitikumok köpet jelenlétében: Ambroxol - naponta háromszor. vagy inhalációs oldat porlasztón keresztül naponta 2-3 alkalommal; Acetilcisztein - belül 1-2 adagban vagy inhalációs oldatban porlasztón keresztül naponta kétszer.<*> 3. Obstruktív szindróma jelenlétében: Ipratropium-bromid / fenoterol PDI-ben vagy inhalációs oldatban porlasztón keresztül naponta 2-3 alkalommal.<*> 4. Lázcsillapító szerek indikáció szerint: ibuprofen vagy paracetamol	Az antibiotikum-terápia időtartama - legfeljebb 7-10 nap (legalább 5 nap); a tüneti terápia 7-21 napig folytatható	Felépülés. Javulás
	A vér, a vizelet általános elemzése	1 alkalommal a diagnózisnál. Vezérlés jelzésekkel
	A köpet bakterioszkópiája produktív köhögés jelenlétében	1 alkalommal a diagnózisnál
	A mellkas röntgenvizsgálata két vetületben	1 alkalommal a diagnózisnál. Kontroll 7-14 nap után, klinikai indikációk fennállása esetén - többen korai időpontok
	Pulzoximetria	Minden ellenőrzésnél
24 órás kórházi körülmények
	A járóbeteg-ellátásban jelzetteken kívül: EKG standard elvezetésekben, biokémiai vérvizsgálat (ALAT, ASAT, kreatinin, glükóz, karbamid, PSA)	1 alkalommal a diagnózisnál	A járóbeteg-ellátásban jelzetten kívül: a kórokozó típusának meghatározására: köpetkultúra. SpO2-nál< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). Pleurális folyadékgyülem jelenlétében: indikációk szerint a mellhártya transthoracalis ultrahangja, pleura punkció; a pleurális folyadék vizsgálata (citológiai, biokémiai, mikrobiológiai). Súlyos tüdőgyulladás esetén: a prokalcitonin szintjének vizsgálata. Javallatok szerint: alvadási paraméterek, vércsoport és Rh faktor. Influenzajárvány idején vagy esetleges fertőzésre utaló jelek esetén influenza PCR-teszt. Tüdőembólia klinika jelenlétében: a mellkas számítógépes tomográfiája intravénás kontrasztanyaggal	A járóbeteg-ellátásban jelzetteken kívül: 4. Súlyos légzési elégtelenség (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 Hgmm Művészet. vagy pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Infúziós terápia a mérgezési szindróma súlyosságától függően 0,5-2,0 l / nap. 6. Alapvető hemodinamikai paraméterek helyreállítása, hemodinamika stabilizálása, volémiás, elektrolit, reológiai rendellenességek korrekciója, sav-bázis egyensúly, szöveti hipoxia megszüntetése. 7. A szisztémás thromboembolia megelőzésére - kis molekulatömegű heparinok vagy frakcionálatlan heparin. 8. A szeptikus sokk időtartama több mint 1 nap, vazopresszorok alkalmazásának szükségessége - hidrokortizon 200-300 mg / nap. in / in cap. 10 mg/óra 100 mg telítő adag után 2-7 napig. 9. Stresszfekélyek megelőzésére - szekréciót gátló szerek	Lépésenkénti antibiotikum terápia. Az antibiotikum-terápia időtartama enyhe esetekben a hőmérséklet normalizálása után - legfeljebb 7 nap; súlyos tüdőgyulladás esetén - 10-21 nap; a tüneti kezelés 7-25 napig folytatható	Felépülés. Javulás

________________

Jegyzet.

* Vagy az ebbe a csoportba tartozó egyéb gyógyszerek, amelyek szerepelnek a létfontosságú és esszenciális gyógyszerek listáján.

Antibakteriális terápia:

A kezelés hatékonyságának kritériumai:

Teljes hatás: hőmérséklet csökkenés< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Részleges hatás: 38,0 °C feletti hőmérséklet fenntartása a fenti időszakok után a toxikózis mértékének csökkenésével, légszomjjal, étvágyjavulással negatív radiológiai dinamika hiányában. Enyhe lefolyás esetén antibiotikum cserét nem igényel, második antibiotikum csatolása szükséges.

A klinikai hatás hiánya: 38,0 ° C feletti hőmérséklet fenntartása az állapot romlásával és/vagy a radiológiai változások növekedésével. Antibiotikum cserét igényel.

A beadás időtartamát és az adagolást egyénileg számítják ki a gyógyszer használati utasításának megfelelően.

A parenterális antibiotikumokról orálisra való átállás kritériumai (lépcsős terápia):

A testhőmérséklet csökkenése subfebrilis értékekre (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

A légszomj súlyosságának csökkentése;

Nincs tudatzavar;

Pozitív dinamika a betegség egyéb tüneteiből és jeleiből;

Felszívódási zavar hiánya a gyomor-bél traktusban;

A páciens beleegyezése (hozzáállása) a szájon át történő kezeléshez.

közösségben szerzett tüdőgyulladás

Nem súlyos tüdőgyulladás

Nem súlyos tüdőgyulladás:

Kockázati tényezők jelenléte nélkül:

Amoxicillin 500 mg PO naponta háromszor

vagy makrolidok**** (Azithromycin 500 mg naponta egyszer vagy Clarithromycin 500 mg 12 óránként) szájon át

________________

**** A makrolid monoterápia csak azokban a régiókban engedélyezett, ahol a közösségben szerzett tüdőgyulladás fő kórokozóinak (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) alacsony rezisztenciájú rezisztenciája a www.map.antibiotic.ru weboldal rezisztenciafigyelési adatai szerint.

Kockázati tényezők fennállása esetén (társbetegségben szenvedő és/vagy antibiotikumot szedő betegeknél az elmúlt 3 hónapban):

Amoxicillin/Clavulanate (875 + 125) mg 12 óránként makroliddal kombinálva (azitromicin 500 mg naponta egyszer vagy klaritromicin 500 mg 12 óránként) szájon át

vagy monoterápia: légúti fluorokinolon (Levofloxacin 500 mg naponta egyszer vagy Moxifloxacin 400 mg naponta egyszer) szájon át;

Kórházi betegeknél a fentieken túl az előjegyzés lehetséges:

Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV 8 óránként makroliddal (azithromycin 500 mg naponta egyszer vagy Clarithromycin 500 mg 12 óránként) orálisan kombinálva;

Cefotaxim 1-2 g 8 óránként IV vagy IM vagy Ceftriaxone 1 g naponta 1 alkalommal IV vagy IM makroliddal (500 mg klaritromicin 12 óránként vagy azitromicin 500 mg 24 óránként) kombinációban; vagy egy légúti fluorokinolon (Levofloxacin 500 mg naponta egyszer vagy Moxifloxacin 400 mg naponta egyszer) szájon át vagy IV.

súlyos tüdőgyulladás

Súlyos tüdőgyulladás:

Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV 6-8 óránként vagy Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV 6-8 óránként makroliddal kombinálva (Clarithromycin 0,5 g IV 12 óránként vagy Azithromycin 0,5 g 24 óránként in / in ***) ;

________________

*** A gyógyszer bevezetése legfeljebb 5 napig a gyógyszerre vonatkozó utasításoknak megfelelően.

Vagy Cefotaxime 1-2 g IV 6-8 óránként vagy Ceftriaxone 1-2 g IV naponta kétszer (max. napi adag 4 g) vagy Cefepime 2 g IV 8-12 óránként makroliddal kombinálva (Clarithromycin 0,5 g 12-enként óra IV vagy azitromicin 0,5 g 24 óránként IV);

Vagy Meropenem 1-2 g IV 8 óránként vagy 2 g Ertapenem az első 24 órában, majd 1 g 24 óránként IV makroliddal kombinálva (Clarithromycin 0,5 g IV 12 óránként vagy Azithromycin 0,5 g 24 óránként / ban ben);

Vagy légúti fluorokinolonok (Levofloxacin 500 mg IV naponta 1-2 alkalommal vagy Moxifloxacin 400 mg 1 alkalommal naponta IV) kombinálva Ceftriaxonnal 1-2 g IV naponta kétszer (max. napi adag - 4 g) vagy Cefotaxim 1- 2 g 6-8 óránként IV vagy Cefepime 2 g 8-12 óránként IV.

Ha a P. aeruginosa kockázati tényezői jelen vannak:

Piperacillin/Tazobactam 2,25-4,5 g IV 6-8 óránként vagy Cefepime 2 g IV 8-12 óránként vagy Meropenem 1-2 g IV 8 óránként vagy Imipenem/Cilastatin 0,5 g 6 óránként IV (1 g 8 óránként IV ) + Ciprofloxacin 0,6 g IV 12 óránként (0,4 g IV 8 óránként) vagy Levofloxacin 0,5 g 2 naponta egyszer i / v;

Piperacillin/Tazobactam 2,25-4,5 g IV 6-8 óránként vagy Cefepime 2 g IV 8-12 óránként vagy Meropenem 1-2 g IV 8 óránként vagy Imipenem/Cilastatin 0,5 g 6 óránként IV (1 g 8 óránként IV ) + Gentamicin 4-5 mg/ttkg/nap IV 24 óránként vagy Amikacin 15-20 mg/kg/nap. IV 24 óránként vagy Tobramycin 3-5 mg/kg/nap. 24 óránként + Azithromycin 0,5 g IV 24 óránként vagy Clarithromycin 0,5 g IV 12 óránként;

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV 6–8 óránként vagy Cefepime 2 g IV 8–12 óránként vagy Meropenem 1–2 g IV 8 óránként vagy Imipenem/Cilastatin 0,5 6 óránként IV (1 g 8 óránként IV) + Gentamicin 4-5 mg/ttkg/nap IV 24 óránként vagy Amikacin 15-20 mg/kg/nap. IV 24 óránként vagy Tobramycin 3-5 mg/kg/nap. 24 óránként + Levofloxacin 0,5 g naponta kétszer i.v. vagy Moxifloxacin 0,4 g 24 óránként i.v.

Ha aspiráció gyanúja merül fel:

Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV 6-8 óránként vagy Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV 6-8 óránként vagy Piperacillin/Tazobactam 2,25-4,5 g IV 6-8 óránként vagy Ertapenem 2 g az első 24 órában, majd 1 g IV 24 óránként vagy Meropenem 1-2 g IV 8 óránként vagy Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV 6 óránként (1 g 8 óránként IV);

Vagy Ceftriaxone 2 g IV naponta egyszer vagy Cefotaxime 1-2 g IV 6-8 óránként kombinálva 0,6 g Clindamycinnel 8 óránként vagy Metronidazole IV 0,5 g 8 óránként in/in.

Kórházban szerzett (nosocomiális) tüdőgyulladás

Korai tüdőgyulladás (monoterápia)

Korai tüdőgyulladás (monoterápia):

Ceftriaxon 2 g naponta egyszer IV vagy Cefotaxime 2 g 6-8 óránként IV vagy Cefepime 2 g 8-12 óránként IV;

Vagy Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV 6-8 óránként vagy Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV, IM 6-8 óránként vagy Levofloxacin 500 mg naponta kétszer. IV vagy Moxifloxacin 400 mg naponta egyszer. IV vagy Ciprofloxacin 0,6 g IV 12 óránként (0,4 g IV 8 óránként);

Vagy Meropenem 1-2 g IV 8 óránként vagy Ertapenem 2 g az első 24 órában, majd 1 g IV 24 óránként.

késői tüdőgyulladás

Késői tüdőgyulladás:

A gyógyszerek parenterális beadása:

Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV 6 óránként (1 g IV 8 óránként) vagy Meropenem 1-2 g IV 8 óránként;

vagy Cefoperazon/szulbaktám 2/2 g IV 12 óránként vagy Ceftazidim 2 g IV 8 óránként vagy Cefepime 2 g IV 8-12 óránként 0,6 g Linezoliddal 0,6 g IV 12 óránként vagy Vancomycin 15-20 mg/kg IV 12 óránként.

Ciprofloxacin 0,6 g IV 12 óránként (0,4 g IV 8 óránként) vagy Levofloxacin 0,5 g IV 12 óránként vagy Amikacin 15-20 mg / kg / nap. IV 24 óránként.

Az antibiotikum-terápia abbahagyásának kritériumai:

Testhőmérséklet< 37,2 °C;

A mérgezés hiánya;

Légzési elégtelenség hiánya;

gennyes köpet hiánya;

Fehérvérsejtszám< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Negatív dinamika hiánya a mellkas röntgenfelvételén.

Az antibiotikum terápia eltörlése és az utólagos röntgenvizsgálat (az infiltrátum reszorpció pozitív dinamikájával) után a beteg elbocsátható a kórházból.

________________

** Megjegyzés: a protokollban nem szereplő gyógyszerek kijelölése és alkalmazása orvosi indikáció esetén megengedett (egyéni intolerancia, létfontosságú indikációk szerint).

OROSZ LÉGZÁRÓ TÁRSASÁG

AZ INTERREGIONÁLIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIAI ÉS ANTIMIKROBIÁLIS KEMOTERÁPIA SZÖVETSÉGE (IACMAC)

Közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél: Gyakorlati irányelvek a diagnózishoz, kezeléshez és megelőzéshez

(Kézikönyv orvosoknak)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Az Oroszországi Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség Pulmonológiai Kutatóintézete, Moszkva

2 SBEE DPO „Oroszországi Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia”, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

3 Antimikrobiális kemoterápiás kutatóintézet, Szmolenszki Állami Orvosi Akadémia, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma

A HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

AMP - antimikrobiális gyógyszer ABT - antibakteriális gyógyszer CAP - közösségben szerzett tüdőgyulladás CHD - szívkoszorúér betegség ALV - mesterséges tüdő lélegeztetés CI - klinikai vizsgálat Gyógyszerek - gyógyszer LF - adagolási forma

NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer

ICU – Intenzív Osztály

PRP - penicillin-rezisztens B. pneumothae

PPP - penicillinre érzékeny B. pneumothae

ESR - eritrociták ülepedési sebessége

COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség

A MIKROORGANIZMUSOK RÖVIDÍTÉSÉNEK JEGYZÉKE

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - Candida nemzetség

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - Chlamydophila Enterobacteriaceae nemzetség - Enterobacteriaceae család Enterococcus spp. - Enterococcus nemzetség

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - Klebsiella nemzetség

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - Legionella nemzetség

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA – meticillinre érzékeny Staphylococcus aureus

MRSA - meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - Mycoplasma nemzetség

Neisseria spp. - Neisseria nemzetség

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - Staphylococcus nemzetség

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) az egyik leggyakoribb emberi betegség, és a fertőző betegségek okozta halálozások egyik vezető oka. A mai napig elegendő adat halmozódott fel a fejlesztéshez nemzeti ajánlások CAP-ban szenvedő betegek kezelésére. A klinikai irányelvek fő célja a CAP-ban szenvedő betegek diagnózisának és kezelésének minőségének javítása a járó- és fekvőbeteg gyakorlatban.

A kidolgozott ajánlások elsősorban a poliklinikák és kórházak háziorvosainak és pulmonológusainak, újraélesztőknek, klinikai farmakológusoknak, orvosi egyetemek oktatóinak szólnak, és érdekesek lehetnek más szakorvosok számára is. A klinikai irányelvek alapul szolgálhatnak a szövetségi és regionális szintű egészségügyi ellátásra vonatkozó szabványok kidolgozásához.

NÁL NÉL gyakorlati tanácsokat A fő figyelem a felnőttkori CAP diagnózisának és antibakteriális terápiájának kérdéseire irányul. Ugyanakkor kiderült, hogy az olyan fontos problémák, mint a súlyos immunhiányos (HIV-fertőzés, onkológiai megbetegedések stb.) betegek CAP-ja, a CAP-on átesett betegek helyreállító kezelése, rehabilitációja stb., túlmutatnak az ajánlások keretein. , amely a szerzők szerint külön megbeszélés tárgyát kell, hogy képezze.

Az ajánlások készítői kísérletet tettek arra, hogy kritikusan értékeljék a CAP diagnózisának és kezelésének különböző megközelítései érvényességét a bizonyítékokon alapuló orvoslás szemszögéből. Ennek érdekében az összes benyújtott ajánlást a bizonyítékok szintje szerint osztályozták. Ez a megközelítés szigorúan indokoltnak tűnik a CAP-ban szenvedő betegek diagnosztizálására és vizsgálatára szolgáló algoritmus kidolgozásához. Mindazonáltal adódott néhány probléma az antibiotikum-terápia ajánlásaihoz szükséges bizonyítékok szintjének meghatározásával. Nagyon nehéz helyesen alkalmazni a bizonyítékok szintjeire való felosztást az antibiotikumok kiválasztásával kapcsolatban. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az antibiotikumokkal kapcsolatos randomizált klinikai vizsgálatok többségét még a megkezdésük előtt elvégzik.

rokogo alkalmazás, amikor a velük szembeni ellenállás szintje minimális. Ezenkívül figyelembe kell venni az ellenállás regionális sajátosságait. Ezért nem mindig lehetséges Oroszországra kiterjeszteni a más országokban végzett vizsgálatok adatait. A szerzők úgy látják, hogy az antibiotikumok kiválasztására vonatkozó ajánlásokat szakértői véleményre kell alapozni (D bizonyíték kategória), de figyelembe kell venni az antibiotikum-rezisztencia szintjére vonatkozó helyi adatokat.

Ezek az ajánlások szakértői konszenzusos vélemény eredményeként születtek, amelyeket az elmúlt 15 évben e területen megjelent összes tanulmány alapos elemzése alapján dolgoztak ki a hazai ill. külföldi irodalom, köztük számos külföldi ajánlás a CAP-ban szenvedő felnőtt betegek kezelésére: a British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009), az Európai Légzőgyógyászati ​​Társaság (ERS, 2005) ajánlásai, az Infectious Diseases Society of America konszenzusos ajánlásai, ill. az American Thoracic Society (IDSA / ATS, 2007).

Megjelent az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság, a Klinikai Mikrobiológiai és Antimikrobiális Kemoterápia Interregionális Szövetsége (IACMAC) és a Klinikai Kemoterapeuták és Mikrobiológusok Szövetsége szakértői által készített, a CAP-ban szenvedő felnőtt betegek kezelésére vonatkozó nemzeti konszenzusos irányelvek első kiadása. Az ajánlások készítői azonban egyértelműen felismerték, hogy a KAP-ról gyorsan változó elképzelések miatt (a légúti fertőzések epidemiológiájával kapcsolatos modern elképzelések elmélyülése és bővülése, új diagnosztikai módszerek megjelenése stb.) szükséges a rendszeres felülvizsgálat és frissítse ezt a dokumentumot.

A 2006-ban megjelent második kiadás a CAP epidemiológiájával kapcsolatos orosz adatok részletesebb leírását, a legfontosabb légúti kórokozók (Streptococcus pneumoniae és Haemophilus influenzae) oroszországi rezisztenciájának új adatait, kibővített és kiegészített részeket tartalmazott az etiológiáról, a diagnózisról. és a CAP antibiotikus terápiája, valamint új fejezetek az Orosz Föderációban a CAP kezelésének valós gyakorlatának elemzésével.

bizonyítéka

V. Randomizált, kontrollált vizsgálatok A bizonyítékok jól megtervezett, randomizált vizsgálatokon alapulnak, amelyekben elegendő számú beteg vett részt a megbízható eredmények biztosításához. Széleskörű felhasználásra ésszerűen ajánlható.

B Randomizált kontrollos vizsgálatok A bizonyítékok randomizált, kontrollos vizsgálatokon alapulnak, de a bevont betegek száma nem elegendő a megbízható statisztikai elemzéshez. Az ajánlások korlátozott populációra is kiterjeszthetők.

C Nem randomizált klinikai vizsgálatok A bizonyítékok nem randomizált klinikai vizsgálatokon vagy korlátozott számú betegen végzett vizsgálatokon alapulnak.

D Szakértői vélemény A bizonyítékok egy szakértői csoport által egy adott kérdésben elért konszenzuson alapulnak.

Az ajánlások bemutatott harmadik kiadása az Orosz Föderációban a CAP epidemiológiájával, a leglényegesebb kórokozók antibiotikum-rezisztenciájával és a CAP-ban szenvedő betegek kezelésének gyakorlatával foglalkozó fejezetek hagyományos frissítése mellett tartalmazza a KAP-ban végzett vizsgálatok eredményeit is. a CAP etiológiája az Orosz Föderációban kórházi betegeknél. Megjelent egy új rész a CAP röntgendiagnosztikájának szentelve.

I. EPIDEMIOLÓGIA

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb akut fertőző betegség. A hivatalos statisztikák szerint (Roszdrav Egészségügyi Szervezeti és Informatizálási Központi Kutatóintézet) 2006-ban az Orosz Föderációban 591 493 megbetegedést regisztráltak, ami 4,14%-ot jelent; a 18 év felettieknél az incidencia 3,44% volt. A felnőttek körében a tüdőgyulladás legmagasabb előfordulási gyakorisága a szibériai és az északnyugati szövetségi körzetben volt (4,18 és 3,69%), a legalacsonyabb a középső tartományban. szövetségi kerület (3,07%).

Nyilvánvaló azonban, hogy ezek a számok nem tükrözik a CAP valós oroszországi előfordulási gyakoriságát, amely a számítások szerint eléri a 14-15%-ot, és a betegek teljes száma évente meghaladja a 1,5 millió főt. Egyes kategóriákban a KAP előfordulási aránya lényegesen magasabb, mint az országos adatok. Így különösen a hadköteles katonák körében a KAP előfordulása 2008-ban átlagosan 29,6% volt.

Külföldi epidemiológiai vizsgálatok szerint a felnőttek (>18 év) CAP incidenciája széles skálán mozog: a fiatalok és a középkorúak körében 1-11,6%; idősebb korcsoportokban - 25-44%. Az év során 5 európai országban (Nagy-Britannia, Franciaország, Olaszország, Németország, Spanyolország) meghaladja a 3 millió főt a CAP-ban szenvedő felnőtt (18 év feletti) betegek száma.

Az Egyesült Államokban évente több mint 5 millió CAP-esetet diagnosztizálnak, ebből több mint 1,2 millió eset igényel kórházi kezelést. Ez utóbbiak közül több mint 60 000 ember hal meg közvetlenül a HP miatt. Az orosz egészségügyi minisztérium szerint 2006-ban hazánkban a 18 év felettiek körében 38 970 ember halt meg tüdőgyulladásban, ami 100 000 lakosonként 27,3.

A KAP-ban a halálozás a fiatal és középkorúak körében a legalacsonyabb (1-3%), kísérő betegségek nélkül. Éppen ellenkezőleg, 60 év feletti betegeknél, akiknél súlyos egyidejű patológia (COPD, rosszindulatú daganatok, alkoholizmus, diabetes mellitus, vese- és májbetegségek, szív- és érrendszeri betegségek stb.), valamint súlyos CAP (multilobar infiltráció, másodlagos bakteriémia, légzési gyakoriság >30/perc, hipotenzió, akut veseelégtelenség), ez a szám eléri a 15-30%-ot.

Egyes régiókban az oroszországi adatok elemzése azt mutatja, hogy a KAP miatti halálozás a munkaképes korú férfiak körében a legmagasabb.

A halálozás kockázati tényezői a CAP-ban, beleértve az anamnézist, a fizikai és laboratóriumi kutatás táblázatban mutatjuk be. 1. A hazánkra jellemző halálos kimenetel egyik kockázati tényezője a betegek késői orvosi ellátás iránti igénye is.

1. táblázat: CAP-ban szenvedő betegek halálozási valószínűsége az anamnézistől, fizikális vizsgálattól és laboratóriumi paraméterektől függően

Vizsgált kritérium esélyhányados

Demográfiai adatok – férfi 1,3 (1,2-1,4)

Jelenlegi betegség - hipotermia - mentális állapot változás - nehézlégzés 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Társbetegségek - krónikus szívelégtelenség - immunhiányos állapotok - diabetes mellitus - koszorúér betegség - onkológiai betegségek - neurológiai betegségek - vesebetegségek 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)

Fizikális vizsgálat - tachypnea (RR >28/perc) - hipotermia (1 test<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Laboratóriumi vizsgálatok - vér karbamid-nitrogén (>7,14 mmol/l) - leukopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoxémia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. MEGHATÁROZÁS ÉS OSZTÁLYOZÁS

A tüdőgyulladás különböző etiológiájú, patogenezisű, morfológiai jellemzőkkel rendelkező akut fertőző (főleg bakteriális) betegségek csoportja, amelyet a tüdő légzőszervi szakaszainak fokális elváltozásai jellemeznek, kötelező intraalveoláris váladék jelenlétével.

Mivel a CAP egy akut fertőző betegség, az „akut” definíciója a „tüdőgyulladás” diagnózisa előtt felesleges, különösen azért, mert a „krónikus tüdőgyulladás” diagnózisa patogenetikailag indokolatlan, a megfelelő kifejezés pedig elavult.

A Betegségek, Sérülések és Halálokok Nemzetközi Osztályozásában, Revision X (ICD-X, 1992) a CAP egyértelműen elkülönül a tüdő többi, nem fertőző eredetű gócos gyulladásos betegségétől. Így a fizikai (sugárzásos tüdőgyulladás) vagy kémiai (benzin tüdőgyulladás) okozta betegségek, valamint az allergiás (eozinofil tüdőgyulladás) vagy az érrendszeri (thrombocyta okozta tüdőinfarktus)

2. táblázat: A tüdőgyulladás osztályozása a Betegségek, Sérülések és Halálokok Nemzetközi Osztályozása szerint, X felülvizsgálat (1992)

J13 Streptococcus pneumoniae okozta tüdőgyulladás

J14 Haemophilus influenzae okozta tüdőgyulladás

J15 Bakteriális tüdőgyulladás, máshová nem sorolt ​​(Kivéve: Chlamydia spp. J16.0 és légionárius betegség A48.1 okozta tüdőgyulladás)

J15.0 Klebsiella pneumoniae okozta tüdőgyulladás

J5.1 Pseudomonas spp. által okozott tüdőgyulladás.

J15.2 Staphylococcus spp. okozta tüdőgyulladás.

J15.3 B csoportú streptococcusok okozta tüdőgyulladás

J15.4 Egyéb streptococcusok okozta tüdőgyulladás

J15.5 Escherichia coli okozta tüdőgyulladás

J15.6 Egyéb aerob Gram-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás

J15.7 Mycoplasma pneumoniae okozta tüdőgyulladás

J15.8 Egyéb bakteriális tüdőgyulladások

J15.9 Meghatározatlan etiológiájú bakteriális tüdőgyulladás

J16 Máshova nem sorolt ​​kórokozók okozta tüdőgyulladás (kivéve: psittacosis - A70, pneumocystis pneumonia - B59)

J16.0 Chlamydia spp. által okozott tüdőgyulladás.

J16.8 Egyéb azonosított kórokozók okozta tüdőgyulladás

J17* Tüdőgyulladás máshova sorolt ​​betegségekben

J17.0* Tüdőgyulladás máshova sorolt ​​bakteriális jellegű betegségekben (tüdőgyulladás: actinomycosis - A42.0, lépfene - A22.1, gonorrhoea - A54.8, nocardiosis - A43.0, szalmonellózis - A022.2, tularemia - A721 .2, tífusz - A031.0, szamárköhögés - A37.0)

J17.1* Tüdőgyulladás máshova besorolt ​​vírusos betegségekben (tüdőgyulladás: cytomegalovirus betegség B25.0, kanyaró B05.2, rubeola B06.8, varicella B01.2)

J17.2* Tüdőgyulladás gombás fertőzésekben

J17.8* Tüdőgyulladás máshova sorolt ​​betegségekben (tüdőgyulladás: ornithosis A70, Q-láz A78, akut reumás láz A100, spirochitosis A69.8)

J18 Tüdőgyulladás a kórokozó meghatározása nélkül

* A tüdőgyulladások máshol osztályozott betegségek esetén javasoltak, és nem szerepelnek a „Pneumonia” rovatban.

a tüdőartéria ágainak emboliája) eredet. A bakteriális vagy vírusos természetű obligát kórokozók által okozott számos erősen fertőző betegségben a tüdőben fellépő gyulladásos folyamatokat a megfelelő nozológiai formák (Q-láz, pestis, tífusz, kanyaró, rubeola, influenza stb.) keretein belül tekintjük. és szintén ki vannak zárva a "Pneumonia" kategóriából.

Kétségtelen, hogy a tüdőgyulladás lefolyásának sajátosságait legteljesebben tükröző és az etiotróp terápia indokolását lehetővé tevő osztályozást az etiológiai elv szerint kell felépíteni. Ez az elv a tüdőgyulladás BNO-X-ben bemutatott osztályozásának alapja (2. táblázat).

A hagyományos mikrobiológiai vizsgálatok elégtelen információtartalma és jelentős időtartama (a betegek 20-30%-ánál produktív köhögés hiánya, az intracelluláris kórokozók standard diagnosztikai módszerekkel történő izolálásának lehetetlensége, a kórokozó azonosítása csak a pillanattól számított 48-72 óra elteltével) az anyagot megszerezték, a „tanú mikroba” és a „kórokozó mikroba” megkülönböztetésének nehézségei, az antibakteriális gyógyszerek bevetésének általános gyakorlata az orvosi segítség kérése előtt) a betegek 50-70% -ánál az etiológiai diagnózis hiányának oka. , ami lehetetlenné teszi a CAP etiológiai osztályozásának széles körű alkalmazását.

Jelenleg a legelterjedtebb besorolás, figyelembe véve a betegség kialakulásának körülményeit; javasolt figyelembe venni a tüdőszövet fertőzésének sajátosságait és a beteg immunológiai reaktivitásának állapotát is (3. táblázat). Ez a megközelítés lehetővé teszi a betegség etiológiájának előrejelzését jelentős valószínűséggel.

Gyakorlati szempontból a legjelentősebb a tüdőgyulladás közösségben szerzett és nosocomiálisra való felosztása. Hangsúlyozni kell, hogy az ilyen felosztás semmilyen módon nem kapcsolódik a betegség lefolyásának súlyosságához, a megkülönböztetés fő kritériuma az a környezet, amelyben a tüdőgyulladás kialakult.

Az utóbbi időben az egészségügyi ellátással összefüggő tüdőgyulladás külön csoporttá vált. Ebbe a kategóriába tartozik például az idősek otthonában vagy más tartós gondozási intézményben élők tüdőgyulladása. Előfordulási körülményeik szerint közösségben szerzettnek tekinthetők, de rendszerint a kórokozók szerkezetében és antibiotikum-rezisztenciájuk profiljában különböznek az utóbbiaktól.

A CAP alatt olyan akut betegséget kell érteni, amely kórházon kívül keletkezett, pl. Kórházon kívül vagy a kórházból való kibocsátás után 4 hétnél később, vagy a kórházi kezelés első 48 órájában diagnosztizálták, vagy olyan betegnél alakult ki, aki több mint 14 napig nem volt idősek otthonában/tartózkodó ápolási osztályán, amihez társul alsó légúti fertőzés tünetei

3. táblázat: A tüdőgyulladás osztályozása (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; módosított)

Közösségben szerzett tüdőgyulladás, ellátással összefüggő nozokomiális tüdőgyulladás

tüdőgyulladás orvosi ellátás

I. Tipikus (azoknál a betegeknél, akiknél nincs kifejezett I. Valójában nosocomialis- I. Tüdőgyulladás házak lakóinál

immunrendszeri zavarok): nye tüdőgyulladás időseknél

a. bakteriális; II. Rajongói kötődésű II. Egyéb betegcsoportok:

b. vírusos; fürdőszobai tüdőgyulladás a. antibiotikum terápia

ban ben. gombás; III. Nozokomiális az előző 3 hónapban;

d) mikobakteriális; tüdőgyulladás betegeknél b. kórházi kezelés (bármilyen okból) azokban

II. Súlyos immunrendszeri zavarban szenvedő betegeknél: c. más intézményekben maradni

szál: a. tartós gondozásban részesülőknél;

a. donorszervek szerzett immunhiányos szindróma; d) krónikus dialízis >30 napig;

(AIDS); b. betegeknél e. debridement

b. egyéb otthoni betegségek / kóros állapotok;

III. Aspirációs tüdőgyulladás / tüdőtályog citosztatikus terápia e. immunhiányos állapotok /

betegségek.

traktus (láz, köhögés, köpet termelés, esetleg gennyes, fájdalom mellkas, légszomj) és „friss” fokális-infiltratív elváltozások radiológiai jelei a tüdőben nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában.

III. PATOGENEZIS

Az alsó légutak fertőzésellenes védelmét mechanikai tényezők (aerodinamikus szűrés, hörgők elágazása, epiglottis, köhögés és tüsszögés, a csillós hám csillóinak oszcilláló mozgása), valamint a nem specifikus és specifikus immunitás mechanizmusai végzik. A gyulladásos reakció kialakulásának oka lehet mind a makroorganizmus védőmechanizmusainak hatékonyságának csökkenése, mind a mikroorganizmusok hatalmas dózisa és / vagy megnövekedett virulenciája.

Négy patogenetikai mechanizmust lehet megkülönböztetni, amelyek különböző gyakorisággal okozzák a CAP kialakulását:

■ oropharyngealis váladék felszívása;

■ mikroorganizmusokat tartalmazó aeroszol belélegzése;

■ mikroorganizmusok hematogén terjedése a fertőzés extrapulmonális fókuszából (endocarditis a tricuspidalis billentyű károsodásával, szeptikus thrombophlebitis);

■ A fertőzés közvetlen átterjedése a közeli érintett szervekből (pl. májtályog) vagy fertőzés a behatoló mellkasi sebekből.

Meg kell jegyezni, hogy a fenti mechanizmusok közül az első kettő a fő.

Az oropharynx tartalmának aspirációja a tüdő légúti szakaszainak fertőzésének fő útvonala és a CAP kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa. Normál körülmények között számos mikroorganizmus, például a Streptococcus pneumoniae megtelepedhet az oropharynxben, de az alsó légutak sterilek maradnak. Az oropharyngealis szekréció mikroaspirációja az egészséges egyének közel felénél megfigyelhető fiziológiai jelenség, főként alvás közben. Azonban a köhögési reflex, a mucocili-

ary clearance, az alveoláris makrofágok antibakteriális aktivitása és szekréciós immunglobulinok biztosítsa a fertőzött váladék eltávolítását az alsó légutakból és azok sterilitását.

Ha a tracheobronchialis fa "öntisztulási" mechanizmusai megsérülnek, például vírusos légúti fertőzés során, amikor a hörgőhám csillóinak működése károsodik és az alveoláris makrofágok fagocita aktivitása csökken, kedvező feltételek jönnek létre. az EP fejlesztéséhez. Egyes esetekben független patogenetikai tényező lehet a mikroorganizmusok hatalmas dózisa vagy a tüdő légzőszervi szakaszaiba való behatolása, akár egyetlen erősen virulens mikroorganizmus is.

A mikrobiális aeroszol belélegzése a CAP kialakulásának ritkábban megfigyelhető módja. Jelentős szerepet játszik az alsó légúti fertőzésekben olyan kötelező kórokozókkal, mint a Legionella spp. A hematogén (például Staphylococcus spp.) és a kórokozónak a fertőzés fókuszából való közvetlen terjedése még kevésbé fontos (az előfordulási gyakoriságot tekintve).

Figyelembe véve a CAP patogenezisének ismertetett sajátosságait, nyilvánvaló, hogy etiológiája az esetek túlnyomó többségében a felső légutak mikroflórájával függ össze, amelynek összetétele a külső környezettől, a beteg életkorától függ. és általános egészségi állapot.

IV. ETIOLÓGIA

A CAP etiológiája közvetlenül összefügg a normál mikroflórával, amely kolonizálja a felső légutakat. A számos mikroorganizmus közül csak néhány fokozott virulenciájú képes gyulladásos reakciót kiváltani, amikor az alsó légutakba kerül. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - a betegség eseteinek 30-50%-át elsősorban az ilyen kórokozók számának kell tulajdonítani.

A CAP etiológiájában jelentős jelentőséggel bírnak az úgynevezett atipikus mikroorganizmusok, amelyek összességében a betegség eseteinek 8-30%-át teszik ki:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

A CAP ritka (3-5%) kórokozói a következők:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, még ritkábban - egyéb enterobaktériumok.

Nagyon ritka esetekben a CAP Pseudomonas aeruginosa-t okozhat (cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, bronchiectasis jelenlétében).

Fontos hangsúlyozni, hogy a CAP-ban szenvedő felnőtt betegeknél gyakran vegyes vagy társfertőzést észlelnek. Így például szinte minden második pneumococcus etiológiájú beteg képes egyidejűleg kimutatni az aktív mycoplasmalis vagy chlamydia fertőzések szerológiai jeleit.

A légúti vírusokat (influenza A és B, parainfluenza, adenovírus és légúti syncytialis vírus) gyakran említik a CAP egyéb kórokozóiként, de a valóságban ritkán okoznak közvetlen károsodást a tüdő légúti régióiban. A vírusos légúti fertőzések, és mindenekelőtt a járványos influenza minden bizonnyal a tüdőgyulladás vezető kockázati tényezőjének számítanak, mivel a bakteriális fertőzés egyfajta „vezetője”. A tüdőszövet vírusok által okozott kóros elváltozásait azonban nem szabad tüdőgyulladásnak nevezni, sőt, egyértelműen meg kell különböztetni tőle, mivel e két állapot kezelésének megközelítése alapvetően különbözik. Ebből a szempontból a „vírus-bakteriális tüdőgyulladás” általános kifejezés nem tűnik teljesen sikeresnek, mivel maga a bakteriális tüdőgyulladás minőségileg különbözik a leggyakoribb intersticiális vírusos tüdőkárosodástól.

Emlékeztetni kell arra, hogy a CAP új, korábban ismeretlen kórokozókkal hozható összefüggésbe, amelyek járványkitöréseket okoznak. Az elmúlt években azonosított CAP kórokozói közé tartozik a SARS-hez társuló koronavírus, madárinfluenza vírus, metapneumovírus.

Egyes mikroorganizmusok esetében a bronchopulmonalis gyulladás kialakulása nem jellemző. A köpettől való izolálásuk nagy valószínűséggel az anyag felső légúti flórával való szennyeződését jelzi, és nem e mikrobák etiológiai jelentőségét. Ezek a mikroorganizmusok a következők:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis és más koaguláz-negatív staphylococcusok;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

A CAP etiológiai szerkezete a betegek életkorától, a betegség súlyosságától és az egyidejű patológia jelenlététől függően változhat. A terápiás osztályra felvett betegeknél a pneumococcusok dominálnak a CAP etiológiájában, a M. pneumoniae és a C. pneumoniae összesen mintegy 25%-át teszi ki. Éppen ellenkezőleg, az utóbbiak nem lényegesek az etió-

az intenzív osztályon (ICU) történő kezelést igénylő súlyos CAP anamnézisében; ugyanakkor ebben a betegkategóriában megnő a Legionella spp., valamint a S. aureus és a gram-negatív enterobaktériumok szerepe (4. táblázat).

4. táblázat A CAP etiológiája a betegség súlyosságától függően (%-ban)

Mikroorganizmusok Járóbetegek Kórházi betegek

az intenzív osztály terápiás osztályára

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-negatív aerob baktériumok 4,1 8,8

Etiológia ismeretlen 48 Nincs adat 35.6

Az egyik orosz tanulmány szerint a betegség enyhe lefolyású, kísérő betegségben nem szenvedő fiatal betegeknél (katonai személyzet) a CAP fő kórokozói a pneumococcusok, az "atipikus" mikroorganizmusok és ezek kombinációi (1. ábra).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Rizs. 1. A CAP etiológiája fiatal betegekben

Egyéb K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Rizs. 2. ábra: A nem súlyos CAP kórokozóinak felépítése felnőtt kórházi betegeknél (%, n=109)

Rizs. 3. ábra Súlyos CAP kórokozóinak felépítése felnőtt kórházi betegeknél (%, n=17)

Egy másik orosz tanulmányban a CAP bakteriális kórokozóinak szerkezetét vizsgálták multidiszciplináris kórházakban kórházba került felnőtt betegeknél standard bakteriológiai módszerekkel és PCR-rel (a C. pneumoniae, M. pneumoniae és L. pneumophila DNS kimutatására). A vizsgálat anyaga légúti minták (köpet, BAL), súlyos CAP-ban szenvedő betegeknél vérvizsgálatot végeztek, és a boncolási anyag végzetes volt.

Az etiológiai diagnózist az esetek 42,7%-ában állapították meg, leggyakrabban M. pneumoniae, H. influenzae és S. pneumoniae került kimutatásra, részarányuk (monokultúra és társulások formájában) a megállapított etiológiájú tüdőgyulladás eseteinek 77,9%-át tette ki. Az EP kórokozók szerkezetét a súlyosság figyelembevételével az 1. ábra mutatja. 2. és 3.

A kórokozótól függően a CAP letalitása a táblázatban látható. 5. A legmagasabb mortalitást a S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae által okozott CAP-ban figyelték meg.

A fatális CAP etiológiájával foglalkozó oroszországi kísérleti vizsgálat során (a vizsgálat anyagaként boncolási anyag szolgált) kimutatták, hogy ebben a betegcsoportban a leggyakrabban észlelt kórokozók a K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae és H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9, illetve 11,4%-a az összes izolált törzsnek).

5. táblázat Halandóság a KAP-ban

Kórokozók letalitása, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Gyakorlati szempontból célszerű a CAP-ban szenvedő betegek csoportjait megkülönböztetni, figyelembe véve a társbetegségeket (COPD, diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, cerebrovaszkuláris betegségek, károsodott működésű diffúz máj- és vesebetegségek, krónikus alkoholizmus stb.) , korábbi antibiotikum terápia (szisztémás antibiotikum > 2 egymást követő napon át az elmúlt 3 hónapban) és a betegség súlyossága. E csoportok között nemcsak az etiológiai felépítésben, az ismert típusú kórokozók gyógyszerrezisztens törzseinek elterjedtségében, hanem a prognózisban is megfigyelhető különbség (6. táblázat).

6. táblázat A CAP-ban szenvedő betegek csoportjai és a betegség valószínű kórokozói

A betegek jellemzői A kezelés helye Valószínű kórokozók

Nem súlyos CAP kísérő betegségben nem szenvedő személyeknél, akik az elmúlt 3 hónapban nem szedtek antibiotikumot Ambuláns kezelés lehetősége (orvosi szempontból) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Nem súlyos CAP társbetegségben szenvedő és/vagy az elmúlt 3 hónapban antimikrobiális szert szedő betegeknél Ambuláns kezelés lehetősége (orvosi szempontból) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Nem súlyos CAP kezelés kórházban: Általános osztály S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Súlyos CAP Kórházi kezelés: intenzív osztály S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

7. táblázat. A S. pneumoniae AMP-vel szembeni rezisztenciájának dinamikája az Orosz Föderációban (a PeGAS I-III, 1999-2009) multicentrikus tanulmány szerint

V. A FŐ KÓROKOZÓK ELLENÁLLÁSA AMP

Jelenleg fontos probléma a pneumococcusok körében a penicillinre csökkent érzékenységű törzsek terjedése. Egyes országokban a pneumococcusok penicillinnel szembeni rezisztenciája eléri a 60%-ot, és sokuk rezisztens 3 vagy több osztályú antibiotikummal szemben. Az ilyen pneumococcus-törzseket multirezisztensnek nevezik.

A pneumococcusok penicillinnel szembeni rezisztenciáját általában az I-II generációs cefalosporinokkal, tetraciklinek, ko-trimoxazollal szembeni rezisztenciával kombinálják. Ugyanakkor a III-IV generációs cefalosporinok (a ceftazidim kivételével), a légúti fluorokinolonok, a vankomicin és a linezolid továbbra is aktívak maradnak.

Az Orosz Föderációban a klinikai S. pneumoniae törzsek rezisztenciájának monitorozásának adatait a PeGAS-III multicentrikus vizsgálat keretében a táblázat tartalmazza. 7. Amint a tanulmányból kiderül, hazánkban a pneumococcusok penicillinnel szembeni rezisztenciájának szintje stabil marad és nem haladja meg a 10%-ot, miközben a legtöbb esetben közepesen rezisztens törzseket mutatnak ki. Minden penicillin-rezisztens pneumococcus (PRP) érzékeny marad az amoxicillinre és az amoxicillin/klavulanátra, a ceftriaxonnal szembeni rezisztencia 2,8%.

A S. pneumoniae makrolidokkal szembeni rezisztenciája nem haladja meg a 10%-ot, dinamikában azonban enyhén megnő a makrolidokra érzéketlen törzsek aránya.

Antibiotikum 1999-2004-2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicillin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoxicillin 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoxicillin/klavulanát 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriaxon/cefotaxim 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixim - - - - 2,2 4.6

Ceftibutén - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Eritromicin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azitromicin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Klaritromicin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamicin - - - - 1,1 4.1

Midecamycin-acetát 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramicin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Klindamicin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3

Levofloxacin 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacin 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6,4 1.4

Tetraciklin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

ko-trimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Klóramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7.1

Vankomicin 0 0 0 0 0 0

Jegyzet. U/R - közepesen ellenálló törzsek; P - rezisztens törzsek.

pneumococcusok, valamint a klindamicinnel szembeni rezisztenciájuk növekedése, ami az Orosz Föderációban uralkodó rezisztencia fenotípus változását jelezheti több faj javára. széles körben elterjedt a hatás célpontjának módosulási mechanizmusa - riboszóma metiláció (MLS fenotípus).

A légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), a vankomicin és az ertapenem magas aktivitást mutatnak a S. pneumoniae ellen.

Meg kell jegyezni, hogy a pneumococcusok nagymértékben ellenállnak a tetraciklinnek és a ko-trimoxazolnak, annak ellenére, hogy jelentősen csökkent az alkalmazásuk légúti fertőzések járóbeteg gyakorlatban.

A H. influenzae rezisztencia fő mechanizmusa a ß-laktamázt hidrolizáló aminopenicillinek termelődésével függ össze. Mindazonáltal, amint azt a PeGAS II tanulmány mutatja, a H. influenzae klinikai törzsei között az aminopenicillinekkel szembeni rezisztencia szintje az Orosz Föderációban 2003-2005 között társ-

8. táblázat: A H. influenzae rezisztenciája AMP-kkel szemben az Orosz Föderációban (n=258) (a PeGAS II, 2004-2005) többközpontú tanulmány szerint

Antibiotikum U/R, % R, %

Ampicillin 4,6 0,8

Amoxicillin/klavulanát 0 0

Cefotaxim 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacin 0 0

Tetraciklin 2,7 2,3

Co-trimoxazol 17,4 12,4

Klóramfenikol 4,3 0,4

Jegyzet. U/R - közepesen ellenálló; P - ellenálló.

készlet 5,4%. Nem azonosítottak amoxicillinre/klavulanátra, harmadik generációs cefalosporinokra (ceftriaxon), karbapenemekre vagy fluorokinolonokra rezisztens törzseket (8. táblázat). A tetraciklin rezisztencia 5,0% volt. A legmagasabb szintű H. influenzae rezisztenciát a ko-trimoxazollal szemben észlelték (a nem fogékony törzsek 29,8%-a).

VI. KLINIKAI ÉS RADIOLÓGIAI TÜNETEK ÉS JELEK

Klinikai diagnosztika

NÁL NÉL Általános nézet A CAP fő klinikai jelei és tünetei a következőképpen fogalmazhatók meg:

■ A legtöbb esetben a betegség klinikai képének elemzése alapján nem lehet biztosan beszélni a CAP valószínű etiológiájáról. Ebben a tekintetben a CAP „tipikus” (például pneumococcus) és „atipikus” (mikoplazmás vagy chlamydia) felosztásának nincs különösebb klinikai jelentősége.

■ A CAP jelei, például akut láz, mellkasi fájdalom stb. hiányozhat, különösen legyengült betegeknél és időseknél. A 65 év feletti betegek hozzávetőleg 25%-a nem lázas, leukocitózis csak 50-70%-ban figyelhető meg, klinikai tüneteket kimerültség, gyengeség, hányinger, étvágytalanság, hasi fájdalom, tudatzavar jelenthet. Az EP gyakran az egyidejű betegségek dekompenzációjának tüneteivel "debütál".

■ Kórházi betegeknél a késői diagnózis és az antibiotikum-terápia késleltetett megkezdése (több mint 4 óra) rosszabb prognózist okoz a betegségre.

■ A pleurális folyadékgyülem (általában korlátozott) az esetek 10-25%-ában bonyolítja a CAP lefolyását, és nem sokat jelent a betegség etiológiájának előrejelzésében.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valószínűség, %

Rizs. 4. A CAP diagnosztizálásának valószínűsége a klinikai vizsgálati adatok alapján

Tüdőgyulladásra kell gyanakodni, ha a betegnek köhögéssel, nehézlégzéssel, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal járó láza van. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak motiválatlan gyengeségről, fáradtságról, erős éjszakai izzadásról.

A páciens fizikális vizsgálatából nyert információ számos tényezőtől függ, beleértve a betegség súlyosságát, a tüdőgyulladás gyakoriságát, az életkort és a társbetegségek jelenlétét.

Az EP klasszikus objektív jelei az ütőhangok rövidülése (tompulása) a tüdő érintett területén, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos, finom bugyborékoló hangok vagy crepitus, fokozott hörgőhang és hangremegés. Egyes betegeknél azonban a CAP objektív jelei eltérhetnek a tipikustól, vagy teljesen hiányozhatnak (a betegek körülbelül 20%-ánál). Az anamnézis és fizikális vizsgálat adatainak diagnosztikus értékét az 1. ábra mutatja be. négy.

Röntgen diagnosztika

Az ismert vagy feltételezett tüdőgyulladásban szenvedő betegek röntgenvizsgálatának célja a tüdő gyulladásos folyamatának és lehetséges szövődményeinek azonosítása, valamint dinamikájuk felmérése a választott kezelés hatására. Nagyon fontos differenciáldiagnózisa van a tüdőben észlelt elváltozásokról a tüdőgyulladáshoz hasonló egyéb kóros folyamatokkal klinikai megnyilvánulásai.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek röntgenvizsgálatát a szervek felmérésével kell kezdeni mellkasi üreg elülső közvetlen és oldalirányú vetületekben. A gyulladásos folyamat ismeretlen lokalizációja esetén célszerű a jobb oldali vetületben fényképezni. NÁL NÉL praktikus munka a teljes képkockás filmes radiográfiát gyakran felváltja a nagyképes fluorográfia vagy digitális fluorográfia, amely

ezekben az esetekben hasonló vetületekben hajtják végre. A fluoroszkópia jelenleg nem kötelező, és még inkább a tüdőgyulladásban szenvedő betegek röntgenvizsgálatának elsődleges módszere.

A röntgenvizsgálatot a betegség kezdetekor, de legkorábban a megjelenése után 14 nappal végezzük antibakteriális kezelés. A röntgenvizsgálat szövődmények vagy a betegség klinikai képének jelentős változása esetén korábban is elvégezhető.

A tüdőszövet gyulladásos elváltozásainak kimutatása az alkalmazott röntgentechnika típusától és végrehajtásának helyességétől függ. A leginformatívabb technika a számítógépes tomográfia (CT). Használatának indikációi a következők:

1. A tüdőgyulladás nyilvánvaló klinikai tüneteivel rendelkező betegeknél a röntgenfelvételeken (fluorogramokon) a tüdőben végbemenő elváltozások hiányoznak vagy közvetettek (például a tüdőmintázat megváltozása).

2. A klinikai adatok szerint tüdőgyulladásban szenvedő beteg röntgenvizsgálata erre a betegségre atipikus elváltozásokat tárt fel.

3. a) Kiújuló tüdőgyulladás, melynél ugyanabban a lebenyben (szegmensben) infiltratív elváltozások következnek be, mint a betegség előző epizódjában, vagy b) elhúzódó tüdőgyulladás, amelyben a tüdőszövet infiltratív elváltozásainak időtartama meghaladja az 1 hónapot. Mindkét esetben a tüdőszövetben bekövetkezett elváltozások kiújulásának vagy tartós fennmaradásának oka a nagy hörgő szűkülete lehet, amelyet többek között rosszindulatú daganat vagy más tüdőbetegség okoz.

A tüdőgyulladás fő radiográfiai jele a tüdőszövet helyi tömörödése (árnyékolás, beszűrődés) az akut gyulladásos tüdőbetegség klinikai tüneteinek hátterében. A tüdőszövet tömörödésének tünete hiányában a tüdőgyulladás jelenlétére vonatkozó röntgenfelvétel érvénytelen. A tüdőmintázat változása a tüdőszövet beszűrődése nélkül más betegségekben is előfordul, gyakrabban mérgezés hatására kialakuló tüdőkeringési zavarok és a tüdőben lévő extravascularis folyadék egyensúlyának felborulása következtében, de önmagukban nem tüdőgyulladás jele, beleértve a közbeiktatott.

A tüdőgyulladás főbb típusai a röntgenvizsgálat során: pleuropneumonia, bronchopneumonia, interstitialis tüdőgyulladás. A közösségben szerzett tüdőgyulladás röntgenképe nem korrelál a tüdőgyulladás etiológiájával, klinikai lefolyásának súlyosságával, és nem teszi lehetővé a betegség prognózisának meghatározását. A tüdőgyulladás röntgenképének sajátos jellemzőit nem szabad felhasználni a tüdőgyulladás etiológiájának meghatározására.

A tüdőgyulladás leggyakoribb szövődménye, amelyet ben észleltek Röntgen vizsgálat, vannak

exudatív mellhártyagyulladás és tályog. A pleurális folyadékgyülem felismerésében elsődleges fontosságú a polipozíciós fluoroszkópia és az ultrahang. A suppuráció jeleinek azonosításához tanácsos CT-t vagy radiográfiát használni a dinamikában.

A tüdőgyulladás fordított kifejlődésének időtartama széles határok között változhat, de általában 3-6 hét. A tüdőgyulladás megszűnésének radiológiai megnyilvánulásai hosszabb ideig fennállnak, mint a klinikai tünetek, és nem alapozzák meg a kezelés folytatását vagy leállítását. A betegség kedvező klinikai lefolyású kontroll röntgenvizsgálatát legkorábban 2 héttel a kezelés megkezdése után kell elvégezni. A radiográfia célja ezekben az esetekben a tüdőgyulladás leple alatt előforduló központi rák és tüdőtuberkulózis azonosítása.

VII. LABORATÓRIUMI DIAGNÓZIS ÉS TOVÁBBI KUTATÁSI MÓDSZEREK

A klinikai vérvizsgálatból származó adatok nem teszik lehetővé, hogy a CAP lehetséges kórokozójáról beszéljünk. A 10-12x109/l-nél nagyobb leukocitózis azonban bakteriális fertőzés nagy valószínűségét jelzi; 3x109/l alatti leukopenia vagy 25x109/l feletti leukocytosis rossz prognosztikai jelek.

A biokémiai vérvizsgálatok (máj, vese, glikémia, stb. funkcionális vizsgálata) nem adnak konkrét információt, de a kimutatható eltérések számos szerv/rendszer károsodására utalhatnak, ami prognosztikai értékű, és befolyásolja a vércukorválasztást is. gyógyszerek és/vagy alkalmazásuk módjai.

Széles körben elterjedt tüdőgyulladás, masszív pleurális folyadékgyülem, CAP kialakulása a COPD hátterében és a vér oxigéntelítettsége miatti légzési elégtelenség tüneteiben szenvedő betegeknél<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

A mikrobiológiai diagnosztika eredményessége nagymértékben függ a klinikai anyag mintavételének időszerűségétől és helyességétől. A leggyakrabban vizsgált anyag a köhögéssel nyert köpet. A szabadon elválasztott köpet beszerzésének, tárolásának és szállításának szabályait az 1. számú melléklet tartalmazza.

A mikrobiológiai vizsgálat első lépése a köpetkenet Gram-festése. Mikor elérhető

Ha 25-nél kevesebb polimorfonukleáris leukocita és több mint 10 hámsejt van (legalább 10 látómező 100-szoros nagyítása esetén), a minta tenyésztésének vizsgálata nem tanácsos, mivel ebben az esetben a vizsgált anyag nagy valószínűséggel szignifikáns. a szájüreg tartalmával szennyezett.

A nagyszámú, jellegzetes morfológiájú Gram-pozitív vagy Gram-negatív mikroorganizmus (lándzsás Gram-pozitív diplococcusok - S. pneumoniae; gyengén festődésű Gram-negatív coccocillusok - H. influenzae) kimutatása a kenetben irányadó lehet a választáshoz. antibiotikum terápia.

A bakterioszkópia és a köpettenyésztés eredményeinek értelmezését a klinikai adatok figyelembevételével kell elvégezni.

A súlyos CAP-ban szenvedő betegeknek vért kell kapniuk tenyésztésre az antibiotikum-terápia megkezdése előtt (2 vénás vérmintát vesznek 2 különböző vénából). A bakteriológiai vizsgálathoz szükséges vérvétel általános szabályait az 1. számú melléklet tartalmazza.

Azonban annak ellenére, hogy az antibiotikum felírása előtt fontos a laboratóriumi anyag (köpet, vér) beszerzése, a mikrobiológiai vizsgálat nem lehet oka az antibiotikum-terápia elhalasztásának. Ez elsősorban a szenvedő betegekre vonatkozik súlyos lefolyású betegségek.

A M. pneumoniae, a C. pneumoniae és a Legionella spp. által okozott fertőzések szerológiai diagnózisát számos kötelező kutatási módszer nem veszi figyelembe, mivel a betegség akut periódusában és a betegség időszakában ismételt vérszérum mintavételt figyelembe véve lábadozás (néhány héttel a betegség kezdete után), ez nem klinikai, hanem epidemiológiai szintű diagnózis. Ezenkívül a fenti fertőzések diagnosztizálására rendelkezésre álló számos kereskedelmi tesztrendszert az eredmények alacsony reprodukálhatósága jellemez.

Az antigének meghatározása. Jelenleg széles körben elterjedtek az S.pneumoniae és L. pneumophila antigének (I. szerocsoport) meghatározásával végzett immunkromatográfiás vizsgálatok a vizeletben. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a L. pneumophila I. szerocsoportja a közösségben szerzett legionellózisos esetek 80-95%-át teszi ki. A teszt szenzitivitása 70-90% között változik, a L. pneumophila I. szerocsoport kimutatásának specificitása eléri a 99%-ot. Mivel az Orosz Föderációban hiányoznak az L. pneumophila, mint a CAP kórokozója prevalenciájáról szóló nagyszabású tanulmányok, továbbra is tisztázatlan ennek a gyorstesztnek a rutinszerű alkalmazásának megvalósíthatósága CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél. Megvalósításának javallata lehet a betegség súlyos lefolyása, a legionella tüdőgyulladás ismert rizikófaktorai (például egy közelmúltbeli utazás), az ABT ß-laktám antibiotikumokkal történő megkezdésének eredménytelensége, feltéve, hogy megfelelően kiválasztották. Szem előtt kell tartani, hogy a negatív teszt nem zárja ki a legionella tüdőgyulladás diagnózisát, hiszen

más L. pneumophila szerocsoportokra és más Legionella fajokra nem validálták.

A pneumococcus gyorsteszt elfogadható érzékenységet (50-80%) és meglehetősen magas specificitást (>90%) mutatott a CAP-ra felnőtteknél. Alkalmazása akkor a legígéretesebb, ha már szisztémás ABT-ben részesülő betegektől nem lehet jó minőségű köpetmintát nyerni, mivel a korábbi antibiotikum bevitel jelentősen csökkenti a tenyésztési vizsgálat információtartalmát.

A legionella és pneumococcus gyorstesztek a CAP epizódját követően több hétig is pozitívak maradnak, így csak a betegség klinikai megnyilvánulása esetén bírnak diagnosztikai értékkel.

Polimeráz láncreakció (PCR). Ez a módszer ígéretes olyan bakteriális kórokozók diagnosztizálására, mint a C. pneumoniae, M. pneumoniae és L. pneumophila. A PCR helye a CAP etiológiai diagnózisában azonban még nem véglegesen meghatározásra került, mivel a rendelkezésre álló tesztrendszereket validálni kell, és adatokat kell adni a PCR rutinszerű használatának a CAP etiológiai diagnózisában a kezelés kimenetelére gyakorolt ​​hatásáról. korlátozottak.

Pleurális folyadékgyülem jelenléte és a biztonságos pleurális punkció feltételei (szabadon kiszorítható, > 1,0 cm rétegvastagságú folyadék megjelenítése a laterogramon) a pleurális folyadék vizsgálatának magában kell foglalnia a leukociták leukocita képlettel történő megszámlálását, a pH, LDH meghatározását. aktivitás, fehérjetartalom, Gram és egyéb módszerekkel festett kenet bakterioszkópiája a mikobaktériumok kimutatására, aerobokra, anaerobokra és mikobaktériumokra történő vetés.

Invazív diagnosztikai módszerek. Fibrobronchoszkópia a kapott anyag mikrobiális szennyezettségének kvantitatív felmérésével ("védett" ecsetbiopszia, bronchoalveoláris mosás) vagy egyéb invazív diagnosztikai módszer (transtrachealis aspiráció, transthoracalis biopszia stb.) csak akkor javasolt, ha ennek hiányában tüdőtuberkulózis gyanúja merül fel. produktív köhögés, "obstruktív tüdőgyulladás" bronchogén karcinóma alapján, aspirált hörgő idegen test stb.

Az utóbbi években a kórházi betegeknél a CAP-nak az alsó légúti egyéb fertőzésektől való megkülönböztetése és az állapot súlyosságának meghatározása érdekében egyre nagyobb figyelmet fordítanak a C-reaktív fehérje és a prokalcitonin szérumszintjének vizsgálatára. Kimutatták, hogy a C-reaktív fehérje legmagasabb koncentrációja súlyos pneumococcus vagy legionella tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél figyelhető meg. A procalcitonin szintje különböző források szerint korrelál a CAP-ban szenvedő betegek állapotának súlyosságával is, és előrejelzője lehet a szövődmények kialakulásának és a rossz kimenetelnek. Az a kérdés azonban, hogy célszerű-e a fenti teszteket a rutin gyakorlatban alkalmazni a KAP-ban, még nem oldódott meg véglegesen.

VIII. A DIAGNOSZTIKA KRITÉRIUMAI

A CAP diagnózisa határozott (A bizonyíték kategória), ha a betegnél a tüdőszövet radiológiailag igazolt fokális infiltrációja és az alábbi klinikai tünetek közül legalább kettő: a) akut láz a betegség kezdetén ^>38,0 °C); b) köhögés köpettel; c) testi tünetek (krepitus és/vagy kis bugyborékoló hangok, nehéz hörgőlégzés, ütőhangok rövidülése); d) leukocytosis >10x109/l és/vagy szúrás eltolódás (>10%). E tekintetben lehetőség szerint törekedni kell a CAP diagnózisának klinikai és radiológiai megerősítésére. Figyelembe kell azonban venni az ismert szindrómás betegségek/patológiás állapotok valószínűségét is.

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiológiai megerősítésének hiánya vagy hiánya (röntgen vagy nagyméretű mellkasröntgen) pontatlanná/bizonytalanná teszi a CAP diagnózisát (A bizonyíték kategória). Ebben az esetben a betegség diagnózisa a járványtörténeti adatok, a panaszok és a megfelelő helyi tünetek figyelembevételén alapul.

Ha a lázas, köhögési panaszokkal, légszomjjal, köpettel és/vagy mellkasi fájdalommal küzdő beteg vizsgálatakor röntgenvizsgálat nem áll rendelkezésre, és nincsenek megfelelő helyi tünetek (ütőhangok rövidülése/tompulása az érintett felett). tüdőterület, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos rales vagy belégzési crepitus fókusza, fokozott bronchophonia és hangremegés), akkor az EAP feltételezése valószínűtlenné válik (A bizonyíték kategória).

A CAP diagnózisa a fizikális és radiológiai vizsgálat eredményei alapján csak a szindróma diagnózissal azonosítható; a betegség kórokozójának meghatározása után válik nozológiássá.

A járványtörténet alapos tanulmányozása (B és C bizonyítékok kategóriája) némi segítséget nyújthat a CAP etiológiájának előrejelzésében (9. táblázat).

Figyelembe kell venni a CAP klinikai lefolyásának sajátosságait is, etiológiájától függően (B és C bizonyítékok kategóriája). Tehát a pneumococcus CAP-re akut megjelenés, magas láz, mellkasi fájdalom jellemző; legionella esetén - hasmenés, neurológiai tünetek, a betegség súlyos lefolyása, károsodott májműködés; mycoplasma esetén - izom- és fejfájás, felső légúti fertőzés tünetei.

Annak ellenére, hogy bizonyos esetekben összefüggés van a CAP kórokozója és klinikai és radiológiai megnyilvánulásai között, a CAP klinikai és radiológiai lefolyásának sajátosságai nem tekinthetők a betegség etiológiájának megfelelő előrejelzőjének.

9. táblázat Ismert etiológiájú CAP epidemiológiája és kockázati tényezői

Előfordulási feltételek Valószínű kórokozók

Alkoholizmus S. pneumoniae, anaerobok, aerob gram (-) baktériumok (gyakrabban K. pneumoniae)

COPD/dohányzás S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Dekompenzált diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus

Idősek otthonában S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerob

Nem fertőtlenített szájüreg Anaerobok

Influenzajárvány S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Feltehetően masszív aspirációs anaerobok

CAP fejlődés a bronchiectasia, cisztás fibrózis hátterében P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravénás szenvedélybetegek S. aureus, anaerobok

Lokális hörgőelzáródás (pl. bronchogén karcinóma) Anaerobok

Légkondicionálókkal, légnedvesítőkkel, vízhűtő rendszerekkel való érintkezés L. pneumophila

Betegség kitörése zárt szervezett közösségben (pl. iskolások, katonai személyzet) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (B bizonyíték kategória). Ugyanakkor a specifikus klinikai megnyilvánulások gyakrabban nem a kórokozó biológiájához kapcsolódnak, hanem olyan makroorganizmus-tényezőkhöz, mint az életkor, a kísérő betegségek jelenléte vagy hiánya (B bizonyíték kategória). Ebben a tekintetben a CAP „tipikus” (elsősorban S. pneumoniae okozta) és „atipikus” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila okozza) felosztása nélkülözi a speciális klinikai jelentést.

A CAP etiológiájának megállapítására Gram-festett köpetkenet bakterioszkópiáját és a köpet kulturális vizsgálatát végezzük. Egy ilyen vizsgálat kórházban kötelező, járóbeteg-ellátásban opcionális. A bakteriológiai módszerek korlátozott érzékenysége miatt azonban a CAP etiológiája az esetek 25-60%-ában nem állapítható meg (B és C evidenciakategória).

Emlékeztetni kell arra, hogy semmilyen diagnosztikai vizsgálat nem okozhat késleltetést az antibiotikum-terápia megkezdésében (B bizonyítási kategória).

IX. AZ ERŐSÍTŐ FŐ OSZTÁLYAINAK JELLEMZŐI

Az AMP természetes aktivitását a CAP kórokozóival szemben a táblázat mutatja be. tíz.

ß-laktám antibiotikumok

A ß-laktám antibiotikumok fontos szerepet játszanak a CAP-ban szenvedő betegek kezelésében, számos kulcsfontosságú CAP-kórokozó (elsősorban S. Pneumonia) elleni erőteljes baktericid hatásuk, alacsony toxicitásuk, valamint hatékony és biztonságos használatukban szerzett sokéves tapasztalatuk miatt. . A S. pneumoniae penicillinnel szembeni rezisztenciájának növekedése ellenére a ß-laktámok továbbra is magas klinikai hatékonyságot mutatnak a PRP okozta CAP-ban. A súlyos immunkompromittációval nem rendelkező betegeken végzett legtöbb vizsgálat nem igazolt összefüggést a penicillinrezisztencia és a CAP-kezelés rosszabb kimenetele között.

Az amoxicillin és kombinációi ß-laktamáz gátlókkal - amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám a legnagyobb jelentőséggel bírnak a CAP járóbetegek kezelésében.

Az amoxicillin nagy aktivitást mutat S. pneumoniae ellen, olyan H. influenzae törzsekre hat, amelyek nem termelnek ß-laktamázt, az ampicillinhez képest szignifikánsan magasabb az orális biohasznosulása, függetlenül a táplálékfelvételtől, kisebb valószínűséggel okoz gasztrointesztinális mellékhatásokat bélrendszer.

Az inhibitorral védett amino-penicillinek előnye, hogy hatást fejtenek ki a ß-laktamáz-termelő H. influenzae és M. catarrhalis törzsek, számos gram-negatív enterobaktérium (K. pneumoniae és mások), meticillin-érzékeny S. törzsek ellen. aureus és nem spóraképző anaerobok, amelyek inhibitorokra érzékeny ß-laktamázt termelnek.

Az amoxicillin és az amoxicillin/klavulanát napi 80-90 mg/kg/nap dózisban az amoxicillin szerint megtartja a PRP elleni aktivitást. 2010-ben az Orosz Föderációban regisztrálták az amoxicillin/klavulanát új adagolási formáját, amely 1000 mg amoxicillint és 62,5 mg klavulanátot tartalmaz egy tablettában (az ajánlott adagolási rend naponta kétszer 2 tabletta), módosított (azonnali / fokozatos) felszabadulás , amely fokozott aktivitást biztosít a PRP ellen, lehetővé teszi a gyógyszer napi kétszeri alkalmazását, és jobb tolerálhatóság jellemzi.

Kulcs drogok A CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésére a III-generációs cefalosporinok - cefotaxim és ceftriaxon -, amelyek nagyon aktívak a S. pneumoniae ellen, beleértve a PRP-t, a H. influenzae-t, a M. catarrhalis-t, valamint számos Gram-negatív enterobaktériumot. A ceftriaxon fontos farmakokinetikai előnye a hosszú felezési ideje, amely lehetővé teszi a napi egyszeri beadást.

A benzilpenicillin megőrzi magas aktivitását a S. pneumoniae ellen (beleértve a PRP-t is), és elsősorban a CAP pneumococcus által okozott igazolt etiológiájára ajánlott.

Az amoxicillin/klavulanát és az amoxicillin/szulbaktám felhasználható lépésterápia VP kórházi betegeknél.

Valamennyi ß-laktám antibiotikum fő hátránya az „atipikus” mikroorganizmusok (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) elleni aktivitás hiánya.

makrolidok

A makrolidok előnye a S. pneumoniae elleni hatásukkal együtt az "atipikus" mikroorganizmusok (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) elleni nagy aktivitás. A modern makrolidok jól behatolnak a hörgőváladékba és a tüdőszövetbe, és lényegesen magasabb koncentrációt hoznak létre bennük, mint a vérszérumban, kedvező biztonsági profil és a ß-laktám antibiotikumokkal való keresztallergia hiánya jellemzi.

A makrolidok (eritromicin, klaritromicin, azitromicin stb.) az atípusos mikroorganizmusok (mikoplazmák, chlamydia) okozta CAP, a legionella tüdőgyulladás kezelésében a választott gyógyszerek. Az eritromicin, klaritromicin, spiramicin és azitromicin parenterális és orális kiszerelésben is kaphatók. adagolási formák(LF), amely lehetővé teszi ezek alkalmazását a CAP lépcsőzetes terápiájában.

Jelenleg az Orosz Föderációban kapható egy új LF azitromicin, amely egy mikrokristályos anyag azitromicin-dihidrát formájában, amely vízben redukálva lúgos szuszpenziót képez. Ez a hatóanyag lassú felszabadulását okozza a gyomorban és a nyombélben. Az új LF azitromicin egyszeri adagja 2,0 g-os dózisban, amely 100% -os megfelelést biztosít, lehetővé teszi a gyógyszer magasabb és stabilabb plazmakoncentrációinak létrehozását, és a szokásos 3-5 napos terápiához hasonló hatékonyság jellemzi. . A klinikai vizsgálatok eredményei szerint az új LF azitromicin egyszeri adagja nem súlyos CAP esetén nem volt rosszabb, mint a 7 napos klaritromicin és levofloxacin terápia hatékonysága.

Amint azt számos retrospektív és prospektív tanulmány kimutatta, a makrolidok ß-laktámokkal kombinációban történő alkalmazása a ß-laktámok monoterápiájával összehasonlítva a CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenésével és a mortalitás csökkenésével jár. és a közvetlen kezelési költségek csökkenése.

Beszámoltak arról, hogy a makrolidok hatástalanok a S. pneumoniae rezisztenciájában in vitro, amit a legtöbb esetben súlyos CAP esetén figyeltek meg, amelyet bakteremia kísért. Ezenkívül figyelembe kell venni a makrolidok alacsony természetes aktivitását a H. influenzae ellen.

10. táblázat: Az AMP természetes in vitro aktivitása a CAP fő kórokozóival szemben

Antibiotikum S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzilpenicillin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicillin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxim, ceftriaxon +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolidok +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxiciklin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Klindamicin, linkomicin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Co-trimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vankomicin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Jegyzet. PPP - a S. pneumonia penicillin-érzékeny törzsei; PRP - a S. pneumoniae penicillinrezisztens törzsei; MSSA - a S. aureus meticillinre érzékeny törzsei; MRSA - a S. aureus meticillinrezisztens törzsei; +++ - magas aktivitás, klinikai adatokkal megerősítve (az AMP lehet a választott gyógyszer); ++ - klinikai adatokkal megerősített jó aktivitás (az AMP alternatív gyógyszer lehet); + - alacsony AMP aktivitás; 0 - nincs klinikailag jelentős aktivitás (egyes esetekben in vitro aktivitással; 1 a benzilpenicillinre érzéketlen pneumococcusok előfordulása az Orosz Föderációban 11,2% (ebből -2,1% magas rezisztenciaszintű törzsek - MIC > 2 mg / Az imipenem valamivel aktívabb a Gram-pozitív coccusok ellen 3 Az azitromicin és a klaritromicin klinikailag jelentős hatást fejt ki a H. influenzae ellen. nincs klinikai jelentősége, a levofloxacin kevésbé aktív S. pneumoniae ellen, mint a moxifloxacin és a gemifloxacin.

Fluorokinolonok

E csoport gyógyszerei közül a CAP szempontjából legfontosabbak az úgynevezett légúti fluorokinolonok - levofloxacin, moxifloxacin és gemifloxacin, amelyek szinte az összes lehetséges CAP kórokozóra hatnak, beleértve a PRP-t, a H. influenzae ß-laktamáz termelő törzseit, ill. mikoplazmák, chlamydia és S.aureus elleni aktivitásuk szignifikánsan magasabb az előző generációs fluorokinolonokhoz (ciprofloxacin, ofloxacin stb.) képest.

A gyógyszerek jó mikrobiológiai jellemzői kedvező farmakokinetikával párosulnak

paraméterek (hosszú felezési idő, napi egyszeri használat lehetőségét, magas koncentráció a hörgőváladékban és a tüdőszövetben).

Az orális és parenterális LF jelenléte a levofloxacinban és a moxifloxacinban lehetővé teszi a lépcsőzetes CAP-terápia alkalmazását kórházi betegeknél.

Számos klinikai vizsgálatban a levofloxacin és a moxifloxacin hasonló vagy jobb klinikai hatékonyságot mutatott, mint a makrolidok, β-laktámok és ezek kombinációja ambuláns és kórházi CAP-ban szenvedő betegeknél.

A második generációs fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin stb.) S.pneumoniae-vel és az "atipikus" kórokozókkal szembeni alacsony aktivitásuk miatt (a Legionella spp. kivételével) a CAP monoterápiájában nem javasoltak.

Tetraciklinek

A tetraciklinek közül a doxiciklin a legelfogadhatóbb, figyelembe véve a farmakokinetikai jellemzőket, a tolerálhatóságot és a könnyű használatot. Jellemzője az "atipikus" mikroorganizmusok (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) elleni jó aktivitás és a H. influenzae alacsony szintű másodlagos rezisztenciája az Orosz Föderációban. Egy másik előny a gyógyszer alacsony költsége és elérhetősége. A tetraciklin-rezisztens S. pneumoniae törzsek oroszországi izolálásának nagy gyakorisága azonban nem teszi lehetővé, hogy ezt a gyógyszert a választott gyógyszernek tekintsék. empirikus terápia VP.

Más csoportok gyógyszerei

Az egyetlen jelenleg elérhető klinikai gyakorlat Egy oxazolidinon, amelyről kimutatták, hogy hatékony a bizonyított vagy feltételezett pneumococcus etiológiájú CAP-ban, a linezolid. A gyógyszer fő előnye a multirezisztens gram-pozitív mikroorganizmusok, köztük a PRP, a meticillin-rezisztens S. aureus elleni nagy aktivitása. Az előny továbbá a magas biohasznosulású orális és parenterális LF elérhetősége, amely lehetővé teszi a gyógyszer alkalmazását kórházi betegeknél lépcsőzetes terápia céljából.

A karbapenemek közül az ertapenem a legígéretesebb gyógyszer a CAP kezelésére. A legtöbb Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmus elleni aktivitást tekintve hasonló az imipenemhez és a meropenemhez, de nincs klinikailag jelentős aktivitása a P. aeruginosa és az Acineto-bacter spp. ellen, ami fontos előny a CAP-ban. Az ertapenem klinikai és mikrobiológiai hatékonyságát CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél igazolták. A gyógyszer előnye a napi egyszeri használat lehetősége.

A linezolid és az ertapenem nem hatásos az "atipikus" kórokozókkal (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) szemben.

X. A CAP ETIOTROP TERÁPIÁJA

Ez a rész az AMP-k kiválasztását mutatja be a CAP fő kórokozóinak etiotróp terápiájában, figyelembe véve a gyógyszerek természetes aktivitását. Azonban minden konkrét helyzetben figyelembe kell venni a kórokozók másodlagos rezisztenciájának előfordulását és jellegét.

A pneumococcus okozta CAP kezelésére választott gyógyszerek a ß-laktámok - benzilpenicillin, amino-penicillinek (amoxicillin - orálisan, ampicillin -

parenterálisan), beleértve az inhibitorokkal védett (amoxicillin / klavulanát stb.) és a III generációs cefalosporinokat (cefotaxim, ceftriaxon). A makrolid antibiotikumok alternatív gyógyszerek a ß-laktám allergia kezelésére. A légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin és linezolid nagyon hatékonyak (beleértve a PRP okozta CAP-t is).

Az aminoglikozidok (gentamicin és mások) nem rendelkeznek klinikailag jelentős aktivitással a S. pneumoniae ellen.

A H. influenzae által okozott CAP kezelésére a választott gyógyszerek az aminopenicillinek (amoxicillin - orálisan, ampicillin - parenterálisan), amoxicillin / klavulanát, amoxicillin / szulbaktám (a ß-laktamázt termelő törzsek ellen hatásos), cefalosporinok II-III. fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

A makrolidok, tetraciklinek (doxiciklin), légúti fluorokinolonok, amelyek a mikoplazma és chlamydia etiológiájú CAP-ban a választott gyógyszerek, rendelkeznek a legmagasabb természetes aktivitással az "atipikus" kórokozókkal szemben. A fenti mikroorganizmusok makrolidokkal, tetraciklinekkel és fluorokinolonokkal szembeni szerzett rezisztenciájáról szóló jelentések továbbra is egyetlenek, és nincs jelentős klinikai jelentősége.

A legionella CAP kezelésében a makrolidok (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) a választott gyógyszerek. A fluorokinolonok (levofloxacin) szintén nagy hatékonyságot mutattak be a klinikai vizsgálatok során. A doxiciklin alternatív gyógyszerként használható.

A igazolt legionella CAP kombinált terápiájának előnyei, különösen a rifampicin makrolidokhoz való hozzáadása, ma nem annyira nyilvánvalóak.

Az MSSA által okozott staphylococcus tüdőgyulladásban a választott gyógyszer az oxacillin, alternatívák lehetnek az amoxicillin/klavulanát, az amoxicillin/szulbaktám, az első generációs cefalosporinok, a linkozamidok. MRSA esetén vancomycin vagy linezolid alkalmazása javasolt, ez utóbbit részesítik előnyben vonzóbb pulmonalis farmakokinetikája miatt.

Enterobacteriaceae

Az amoxicillin / klavulanát, amoxicillin / szulbaktám, III-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok magas természetes aktivitással rendelkeznek ezekkel a kórokozókkal szemben.

XI. A KEZELÉS HELYÉNEK KIVÁLASZTÁSA

A kezelés helyének kiválasztása - kulcskérdés az orvos számára a CAP diagnózisának megerősítése után, mivel ő határozza meg a diagnosztikai és kezelési eljárások körét, és így a kezelés költségeit. A CAP-os felnőtt betegek kezelésének modern elveinek megfelelően jelentős részük otthon is kezelhető. Ebben a tekintetben különösen fontos a kórházi kezelés kritériumainak vagy indikációinak meghatározása. Számos klinikai és laboratóriumi skála ismert, amelyek a betegség prognózisának megítélése alapján adnak ajánlásokat a kezelés helyének megválasztására. A világon a legelterjedtebbé vált a PORT skála (Pneumonia Outcomes Research Team), amely 20 klinikai és laboratóriumi paraméter meghatározását foglalja magában, amely alapján az úgynevezett tüdőgyulladás súlyossági indexet (PSI - Pneumonia Severity Index) állapítják meg. , előrejelzik a halálozás kockázatát és ajánlásokat fogalmaznak meg a kezelés helyének megválasztására és kiemelt területek empirikus antibiotikum terápia (2. melléklet). A PSI meghatározásához azonban számos biokémiai paramétert kell tanulmányozni, beleértve a karbamidot, nátriumot, glükózt, hematokritot, az artériás vér pH-ját, amely az Orosz Föderáció járóbeteg-klinikáin és számos kórházában nem áll rendelkezésre.

A CURB-65 és CRB-65 prognosztikai mérlegek egyszerűbbek és könnyebben hozzáférhetők a rutinhasználathoz. Ezek a British Thoracic Society módosított skáláján alapulnak, amely 5, illetve 4 paraméter értékelését foglalja magában: életkor, tudatzavar, légzésszám, szisztolés és diasztolés vérnyomásszint, karbamid-nitrogén (utóbbi paraméter nem szerepel a táblázatban). a CRB-65 skála). A halálozás valószínűsége alapján a betegeket 3 csoportra osztják, amelyek mindegyikére ajánlott preferált hely kezelés (ambuláns, általános osztály vagy intenzív osztály). Ezen a skálán a minimális pontszám 0, a maximum 4 vagy 5 pont. Részletes leírás A CURB-65 és CRB-65 skálákat a 2. melléklet mutatja be.

Gyakorlati szempontból a legérdekesebb a CRB-65 skála, amely ambulánsan is használható, mivel nem igényel vér karbamid nitrogén mérését.

A vizsgálatok azt mutatják, hogy a CURB-65/CRB-65 skálák prediktív potenciálja a betegekhez képest alacsony kockázatú a kedvezőtlen prognózis nem rosszabb, mint a PORT skála. Ugyanakkor kevésbé tanulmányozzák őket, mint a PORT skála. Ezen túlmenően a mai napig nincsenek olyan prospektív, ellenőrzött tanulmányok, amelyek megerősítenék a szükségtelen kórházi kezelések gyakoriságának csökkenését, ha a CURB-65 és CRB-65 skálákat használják a rutin klinikai gyakorlatban.

Egy másik, az ausztrál CAP-munkacsoport által viszonylag nemrégiben kidolgozott skála a CAP súlyosságának értékelésén alapul, különös tekintettel az intenzív légzéstámogatásra és infúzióra szoruló betegek azonosítására.

vazopresszorok a megfelelő vérnyomás fenntartása érdekében. A SMART-COP skála a klinikai, laboratóriumi, fizikális és radiológiai jelek pontozását adja meg a fenti intenzív kezelési módszerek valószínűsíthető igényének meghatározásával. Leírását a 2. számú melléklet tartalmazza. Az SMRT-C0 skála módosított változata járóbeteg- és kórházi sürgősségi osztályokon használható, mivel nem igényel olyan paraméterek meghatározását, mint az albumin, a PaO2 és az artériás vér pH-ja. P.G.P. kutatás Charles et al. a SMART-COP nagyobb érzékenységét mutatta a súlyos CAP-ban szenvedő betegek azonosításában, mint a fent leírt PORT és CURB-65 skálák.

A tanulmányban V.A. Rudnova és munkatársai, amelyek az intenzív osztályon 300 CAP-eset megfigyelésének elemzését tartalmazták, a PORT, CURB-65, CRB-65 és SMRT-CO skála összehasonlítható informatívságát mutatták ki a súlyos CAP-betegségben szenvedő betegek kimenetelének előrejelzésében.

A fent leírt prognosztikai skálák CAP-ban való bevezetése mindenképpen hasznos, mivel lehetővé teszi az indokolatlan kórházi kezelések gyakoriságának csökkentését a rossz prognózis alacsony kockázatával rendelkező betegek körében, valamint az intenzív ellátásra szorulók kategóriájának azonosítását. Használatuk azonban számos nehézséggel jár: felmérik a beteg állapotának súlyosságát és/vagy prognózisát egy adott időszakban, miközben nem veszik figyelembe a CAP klinikai képének változékonyságát és egy nagyon a betegség gyors progressziója. A prognosztikai skálák nem veszik figyelembe az olyan tényezőket, mint az egyidejű krónikus betegségek dekompenzációja, amelyek gyakran a betegek kórházi kezelésének fő okai, valamint a kórházi kezelés nem orvosi javallatai. Ezért bármelyik prognosztikai skála csak iránymutató lehet a kezelés helyének megválasztásában, ezt a kérdést minden esetben a kezelőorvosnak kell egyénileg eldöntenie.

Kórházi kezelés a CAP megerősített diagnózisa miatt indokolt, ha az alábbiak közül legalább egy fennáll:

1. Fizikális vizsgálati leletek: légzésszám >30/perc; diasztolés artériás nyomás <60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/perc; hőfok<35,5 °С или >39,9 °С; tudatzavar.

2. Laboratóriumi és radiológiai adatok: a perifériás vér leukociták száma<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 Hgmm szobalevegő légzéskor; szérum kreatinin >176,7 µmol/l vagy karbamid-nitrogén >7,0 mmol/l (karbamid-nitrogén = karbamid, mmol/l/2,14); egynél több lebenyben lokalizált tüdőgyulladás; a bomlási üreg (üregek) jelenléte; mellkasi folyadékgyülem; fokális infiltratív változások gyors előrehaladása a tüdőben (az infiltráció növekedése >50% a következő 2 nap során); hematokrit<30% или

hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. A megfelelő ellátás és az összes orvosi előírás otthoni végrehajtásának lehetetlensége.

A CAP fekvőbeteg-kezelésének preferenciája a következő esetekben jöhet szóba:

1. 60 év feletti életkor.

2. Egyidejű betegségek jelenléte (krónikus bronchitis/COPD, bronchiectasia, rosszindulatú daganatok, diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, pangásos szívelégtelenség, krónikus alkoholizmus, kábítószer-függőség, kifejezett alulsúly, agyi érbetegség).

3. A kezdeti antibiotikum-terápia hatástalansága.

4. Terhesség.

5. A páciens és/vagy családtagjainak vágya.

Olyan esetekben, amikor a betegnél súlyos CAP tünetei vannak (tachypnea > 30/perc; szisztolés vérnyomás<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 óra; akut veseelégtelenség), sürgős felvételre van szükség az intenzív osztályra.

Az anamnézis felvételen és a fizikális vizsgálaton túl a diagnosztikai minimumnak tartalmaznia kell a CAP diagnózisának megállapítására és a lefolyás súlyosságára és a beteg kórházi kezelésének szükségességére vonatkozó vizsgálatokat is. Ezek tartalmazzák:

A mellkas röntgenfelvétele 2 vetületben;

Általános vérvizsgálat.

A CAP diagnózisát csak a betegség klinikai képe és a fizikális vizsgálati adatok alapján lehet röntgenvizsgálat nélkül felállítani. A mellkasröntgen azonban hasznos a betegség súlyosságának, a szövődmények jelenlétének felmérésében és a kórházi kezelés eldöntésében.

A CAP rutin mikrobiológiai diagnózisa az ambuláns gyakorlatban nem elég informatív, és nem befolyásolja jelentősen az antibakteriális gyógyszer kiválasztását (B bizonyíték kategória).

A CAP kezelésére használt különböző AMP-osztályok aktivitásának jellemzőit a legfontosabb kórokozókkal kapcsolatban a táblázat mutatja be. tíz.

harc az antibiotikum-terápia etiológiai felépítéséről és taktikájáról. Az antibakteriális gyógyszerek adagolási rendjét a táblázat tartalmazza. húsz.

Az 1. csoportba azok a betegek kerültek, akiknek nem volt kísérő betegségei, és akik az elmúlt 3 hónapban több mint 2 napig nem szedtek szisztémás AMP-t. Ezeknél a betegeknél megfelelő klinikai hatás érhető el orális gyógyszerek alkalmazásával (C evidenciakategória). Választható gyógyszerként amoxicillin (bizonyítási kategória D) vagy makrolid antibiotikumok javasoltak. Bár az in vitro aminopenicillinek nem fedik le a potenciális kórokozók teljes spektrumát, a klinikai vizsgálatok nem tártak fel különbséget ezen antibiotikumok, valamint a makrolidok osztályának egyes tagjai vagy a légúti fluorokinolonok hatékonyságában (A bizonyíték kategória).

A makrolidokat előnyben kell részesíteni, ha a betegség "atipikus" etiológiájára (M. pneumoniae, C. pneumoniae) gyanakszik.

13 randomizált klinikai vizsgálat metaanalízise, ​​amelyekben 4314 18 év feletti járóbeteg vett részt, a különböző antibakteriális gyógyszerek CAP-ban való összehasonlító hatékonyságának kérdésével foglalkozik. A metaanalízis összehasonlította a különböző osztályokba tartozó orális gyógyszerekkel végzett kezelés eredményeit, ideértve azokat is, amelyek rendelkeznek (makrolidok, fluorokinolonok) és nem (cefalosporinok, aminopenicillinek) atípusos kórokozókkal szemben. A vizsgálat nem tárt fel statisztikailag szignifikáns előnyöket a makrolidoknak és a fluorokinolonoknak a ß-laktámokhoz képest, valamint az egyes gyógyszercsoportok, különösen a makrolidok és a fluorokinolonok kezelési eredményei között szignifikáns különbségeket.

11. táblázat: A közösségben szerzett tüdőgyulladás antibakteriális terápiája járóbetegeknél

Nem súlyos CAP olyan társbetegségben nem szenvedő betegeknél, akik az elmúlt 3 hónapban több mint 2 napig nem szedtek AMP-t

A leggyakoribb kórokozók

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Nem súlyos CAP S. pneumoniae Amoxicillin/

H. influenzae betegeknél klavulanát,

egyidejű C. pneumoniae amoxicillinnel/

betegségek S. aureus sulbactam belül

és/vagy Entero- ± makrolid orálisan

baktériumok vagy légúti szedése

a legújabb fluorokinolonért

3 hónapos AMP (levofloxacin,

> 2 nap moxifloxacin,

gemifloxacin) belül

Jegyzet. 1 A makrolidok a CAP feltételezett "atipikus" etiológiájú gyógyszerei (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Előnyben kell részesíteni a CAP-ban a legtöbbet vizsgált makrolidokat, amelyek jobb farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkeznek (azitromicin, klaritromicin), vagy kedvező biztonsági profillal és minimális gyógyszerkölcsönhatási gyakorisággal rendelkeznek (josamicin, spiramicin).

Választható gyógyszerek

Orális amoxicillin vagy orális makrolid1

A 2. csoportba olyan CAP-ban szenvedő betegek kerültek, akik kísérő betegségben (COPD, diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, krónikus veseelégtelenség, májcirrhosis, krónikus alkoholizmus, kábítószer-függőség, kimerültség) szenvedtek és/vagy az elmúlt 3 hónapban több mint 2 napig AMP-t szedtek. , amely befolyásolhatja az etiológiát és a betegség kedvezőtlen kimenetelét okozhatja.

Az ebbe a csoportba tartozó betegeknél a megfelelő klinikai hatás orális antibiotikumok felírásával is elérhető. Mivel ezekben a betegekben megnő a Gram-negatív mikroorganizmusok (beleértve a bizonyos rezisztencia mechanizmussal rendelkezők) etiológiai szerepének valószínűségét, az amoxicillin/klavulanát vagy az amoxicillin/szulbaktám javasolt a választott gyógyszerként. Az ebbe a kategóriába tartozó betegeknél a CAP esetleges atipikus etiológiája miatt lehetőség van β-laktám és makrolid kombinációjának felírására, azonban ez a stratégia a mai napig nem bizonyítottan javítaná a kezelési eredményeket. A β-laktámokkal és makrolidokkal végzett kombinált terápia alternatívája lehet egy légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) alkalmazása.

Az aminoglikozidok (gentamicin stb.), a cefazolin és a ciprofloxacin CAP kezelésében való elterjedt alkalmazásának egyes régióiban elterjedt gyakorlatát tévesnek kell elismerni, mivel ezek nem hatásosak a CAP kulcsfontosságú kórokozóival szemben.

Antibiotikumok parenterális beadása járóbeteg alapon

A CAP ambuláns kezelésében a parenterális antibiotikumoknak nincs bizonyított előnye az orálisakkal szemben. Csak elszigetelt esetekben alkalmazhatók (például ha gyaníthatóan alacsony a szájon át szedhető gyógyszerek betartása, elutasítják vagy lehetetlen az időben történő kórházi kezelést). 60 év alatti betegeknél jelentős társbetegség hiányában intramuszkulárisan adható ceftriaxon vagy benzilpenicillin prokain. 60 éves és idősebb betegeknek intramuszkuláris ceftriaxon alkalmazása javasolt. A fenti gyógyszerek kombinációja makrolidokkal vagy doxiciklinnel lehetséges (D bizonyíték kategória).

A terápia hatékonyságának kezdeti értékelését a kezelés megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni (újravizsgálat). Telefonos kapcsolatfelvétel a beteggel a terápia megkezdését követő napon tanácsos. A hatékonyság fő kritériumai ezekben a kifejezésekben a hőmérséklet csökkenése, a mérgezés tüneteinek csökkenése, a légszomj és a légzési elégtelenség egyéb megnyilvánulásai. Ha a beteg továbbra is magas lázzal és mérgezettséggel rendelkezik, vagy a tünetek előrehaladnak, akkor a kezelést hatástalannak kell tekinteni. Ebben az esetben át kell tekinteni az antibiotikum terápia taktikáját és újra kell értékelni a célszerűségét

a beteg kórházi kezelésének aránya. Az antibiotikum-terápia megváltoztatására vonatkozó ajánlásokat a táblázat tartalmazza. 12. Ha az amoxicillin-terápia nem reagál megfelelően, makrolid antibiotikummal kell helyettesíteni (vagy hozzá kell adni) (C evidenciakategória).

12. táblázat: Antibakteriális gyógyszer kiválasztása a kezdeti CAP-terápia hatástalansága esetén ambuláns alapon

Jogorvoslatok I Jogorvoslatok II Comments

a kezelés szakasza a kezelés szakasza

Amoxicillin Makrolid Lehetséges "atipikus" mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicillin/klavulanát Amoxicillin/szulbaktám Légúti fluorokinolon Makrolid Atípusos mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae) lehetségesek

Makrolidok Amoxicillin Amoxicillin/klavulanát Amoxicillin/szulbaktám Légúti fluorokinolonok A makrolid elégtelenség lehetséges oka - rezisztens pneumococcusok vagy Gram(-) baktériumok

Jegyzet. A makrolidok a p-laktámok helyett és mellett is felírhatók.

A mai napig a CAP-ban szenvedő betegek kezelésének optimális időtartama továbbra is vita tárgya. Az ABT megszakításának fő kritériuma nem súlyos CAP esetén a testhőmérséklet stabil normalizálása 48-72 órán keresztül, más tünetek pozitív dinamikájával és a klinikai instabilitás jeleinek hiányával:

Hőfok<37,8 °С;

Pulzusszám< 100/мин;

Légzési sebesség< 24 мин;

Szisztolés vérnyomás >90 Hgmm;

Telítettség 02 > 90% vagy Pa02 > 60 Hgmm szobalevegő belélegzése esetén.

Ezzel a megközelítéssel a kezelés időtartama általában nem haladja meg a 7 napot (C evidenciakategória). Az elmúlt években végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a szövődménymentes CAP-ban rövidebb antibiotikum-terápia alkalmazásával magas klinikai hatékonyság érhető el. Különösen a metaanalízisben ¿.1. 1_1 et al. összehasonlította a rövid (<7 дней) и стандартного (>7 nap) antibiotikum terápiás kúrák nem súlyos CAP-ban szenvedő felnőtteknél randomizált klinikai vizsgálatokban (a rövid tanfolyam csoportjában különböző osztályokba tartozó gyógyszerek voltak - p-laktámok, fluorokinolonok, makrolidok). Az olyan paraméterek tekintetében, mint a klinikai kudarcok gyakorisága, a letalitás és a mikrobiológiai hatékonyság, a csoport

nem különböztünk lényegesen. Hasonló eredményeket kaptak G. Dimopoulus és munkatársai egy másik metaanalízisében is, amely nem súlyos CAP-ban szenvedő ambuláns és kórházi betegeket is bevont. A rövid (3-7 napos) terápiás kurzusok klinikai hatékonyságában és biztonságosságában nem különböztek a standard kezelésektől (7-10 nap).

Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy egy rövid antibiotikum terápia csak szövődménymentes CAP esetén alkalmazható. Előfordulhat, hogy a rövid kezelések nem elég hatékonyak idős, krónikus társbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek klinikailag lassan reagálnak a kezelésre, valamint olyan kórokozók által okozott CAP esetén, mint a S. aureus, P. aeruginosa.

A CAP antibakteriális terápia megfelelőségének kritériumai:

Hőfok<37,5 °С;

A mérgezés hiánya;

gennyes köpet hiánya;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

A negatív dinamika hiánya a röntgenfelvételen. Külön klinikai, laboratóriumi ill

A CAP röntgenjelei nem feltétlenül jelzik az antibiotikum-terápia folytatását vagy annak módosítását (13. táblázat). A túlnyomó többségben-

13. táblázat: Klinikai tünetek és állapotok, amelyek nem utalnak az antibiotikum-terápia folytatására vagy az AMP pótlására

Klinikai tünetek Magyarázatok

Tartós alacsony fokú láz (testhőmérséklet 37,0-37,5 °C között) Bakteriális fertőzés egyéb jeleinek hiányában nem fertőző gyulladás, fertőzés utáni asthenia (vegetatív diszfunkció), gyógyszer okozta láz megnyilvánulása lehet

A röntgenfelvételen visszamaradt elváltozások (infiltráció, fokozott tüdőmintázat) CAP átesést követő 1-2 hónapon belül megfigyelhető

Száraz köhögés A CAP után 1-2 hónapon belül előfordulhat, különösen dohányosoknál, COPD-s betegeknél

A sípoló légzés fennmaradása auskultáció során A száraz zihálás a CAP után 3-4 hétig vagy tovább figyelhető meg, és a betegség természetes lefolyását tükrözi (lokális pneumoszklerózis a gyulladás helyén)

Fokozott ESR Nem specifikus indikátor, nem bakteriális fertőzés jele

Tartós gyengeség, izzadás A fertőzés utáni aszténia megnyilvánulásai

A legtöbb esetben megszűnésük önállóan vagy tüneti terápia hatására következik be. A hosszan tartó subfebrilis állapot nem bakteriális fertőzés jele (B evidenciakategória).

A CAP röntgensugaras megnyilvánulásai lassabban szűnnek meg, mint a klinikai tünetek, ezért a nyomon követett mellkasröntgen nem szolgálhat kritériumként az antibiotikum-terápia időtartamának meghatározásához (B bizonyíték kategória).

Ugyanakkor a CAP hosszú távú klinikai, laboratóriumi és radiológiai tüneteivel differenciáldiagnózist kell végezni olyan betegségek esetén, mint a tüdőrák, a tuberkulózis, a pangásos szívelégtelenség stb. (lásd XII. fejezet).

KÓRHÁZBAN

BETEGEK

Diagnosztikai minimum vizsgálat

Az anamnézis felvételen és a fizikális vizsgálaton túl a diagnosztikai minimumnak tartalmaznia kell a CAP diagnózisának megállapítására és a lefolyás súlyosságára és a beteg kezelési helyére (terápiás osztályra vagy intenzív osztályra) vonatkozó vizsgálatokat. Ezek közé tartozik (B és C bizonyíték kategória):

■ mellkasröntgen 2 vetületben;

■ teljes vérkép;

■ biokémiai vérvizsgálat - karbamid, kreatin

nin, elektrolitok, májenzimek;

■ mikrobiológiai diagnosztika:

Köpetkenet-mikroszkópia, Gram-festett;

A köpet bakteriológiai vizsgálata a kórokozó izolálására és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására;

A vér bakteriológiai vizsgálata (optimális két különböző vénából származó vénás vérminta vizsgálata) *.

Pulzoximetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Pleurális folyadékgyülem jelenlétében mellhártyapunkciót, valamint a pleurális folyadék citológiai, biokémiai és mikrobiológiai vizsgálatát végzik (C és B evidenciakategória).

* A vizsgálat kötelező súlyos CAP esetén.

A súlyos CAP kritériumai és a betegkezelés szükségessége az intenzív osztályon

A CAP-ban szenvedő beteg kórházba kerülésekor mindenekelőtt fel kell mérni állapotának súlyosságát, és meg kell határozni a kezelés helyét (általános osztály vagy intenzív osztály).

A súlyos CAP a különböző etiológiájú betegségek speciális formája, amely súlyos légzési elégtelenséggel és/vagy súlyos szepszis jeleivel nyilvánul meg, rossz prognózissal jellemezhető és intenzív ellátást igényel (14. táblázat). Ezen kritériumok mindegyikének jelenléte jelentősen növeli a betegség kedvezőtlen kimenetelének kockázatát (A bizonyíték kategória).

14. táblázat A súlyos CAP1 kritériumai

Klinikai-műszeres laboratóriumi kritériumok

kritériumok

Akut légúti leukopenia (<4*109/л)

hiány: hipoxémia:

Légzési frekvencia - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hipotenzió Akut vese

Szisztolés vérnyomás-elégtelenség (kreatinin

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Diasztolés vérnyomás (karbamid-nitrogén >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Dupla vagy többkaréjos

tüdősérülés

Tudatzavar

Extrapulmonális fókusz

fertőzések (meningitis,

szívburokgyulladás stb.)

Jegyzet. 1 Legalább egy feltétel fennállása esetén az EAP súlyosnak minősül.

A CAP esetében elengedhetetlen a beteg állapota súlyosságának gyors felmérése a súlyos, sürgősségi kezelést igénylő CAP jeleinek azonosítása érdekében (D bizonyítási kategória), amelyet az intenzív osztályon kell elvégezni.

A SMART-COP prediktív skála (2. melléklet) ígéretes módszernek tekinthető az intenzív légzéstámogatást és/vagy vazopresszorok beadását igénylő betegcsoport azonosítására.

A kezdeti antibiotikum-terápia megválasztása

Kórházi betegeknél a CAP súlyosabb lefolyása feltételezhető, ezért a terápiát parenterális antibiotikumokkal célszerű elkezdeni. 2-4 napos kezelés után a hőmérséklet normalizálódásával, a mérgezés és a betegség egyéb tüneteinek csökkenésével lehetőség van a parenterális antibiotikum-használatról az orálisra való áttérésre a teljes terápia befejezéséig (B bizonyíték kategória). Kórházi betegeknél enyhe CAP esetén, különösen nem egészségügyi okokból történő kórházi kezelés esetén azonnali szájon át szedhető antibiotikum felírása megengedett (B bizonyítási kategória).

Nem súlyos CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél parenterális benzilpenicillin, ampicillin, inhibitorral védett aminopenicillinek (amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám), cefalosporinok javasoltak.

15. táblázat: Kórházi betegek közösségben szerzett tüdőgyulladásának antibakteriális terápiája

Enyhe tüdőgyulladás1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicillin IV, IM ± orális makrolid2 Ampicillin IV, IM ± orális makrolid2 Amoxicillin/klavulanát IV ± orális makrolid ± makrolid ± makrolid ± makrolid ± orális makrolid, IMbactam IM, IM, PO2 Ceftriaxone IV, IM ± makrolid PO2 Ertapenem IV, IM ± makrolid PO2 vagy Légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) i/v

Súlyos tüdőgyulladás3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/klavulanát IV + makrolid IV Cefotaxim IV + makrolid IV Ceftriaxon IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV vagy Légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefocexriaxone IV

Jegyzet. Előnyben részesítjük az 1 lépéses terápiát. A páciens stabil állapota esetén megengedett a gyógyszerek azonnali felírása.

2 Előnyben kell részesíteni a CAP-ban a legtöbbet vizsgált makrolidokat, amelyek jobb farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkeznek (azitromicin, klaritromicin) és/vagy kedvező biztonsági profillal és minimális gyógyszerkölcsönhatási gyakorisággal (josamicin, spiramicin).

3 A P. aeruginosa fertőzés kockázati tényezőinek megléte esetén (bronchiectasia, szisztémás glükokortikoid-használat, széles spektrumú antibiotikum terápia az elmúlt hónapban több mint 7 napig, sorvadás) a választott gyógyszerek a ceftazidim, cefepim, cefoperazon/szulbaktám, ticarcillin/klavulanát, piperacillin/tazobaktám, karbapenemek (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. A fenti gyógyszerek mindegyike alkalmazható monoterápiában vagy a II-III generációs aminoglikozidokkal kombinálva. Aspiráció gyanúja esetén amoxicillin/klavulanát, cefoperazon/szulbaktám, ticarcillin/klavulanát, piperacillin/tazobaktám, karbapenemek (meropenem, imipenem) alkalmazása javasolt.

III generációs (cefotaxim, ceftriaxon) vagy ertapenema. Számos prospektív és retrospektív vizsgálat eredménye szerint az atipikus mikroorganizmusok ellen aktív antibiotikum jelenléte a terápia kezdeti rendjében javítja a prognózist és csökkenti a beteg kórházi tartózkodásának idejét (B és C evidenciakategória). Ez a körülmény indokolja a p-laktám makroliddal kombinált alkalmazását.

A kombinált terápia (P-laktám ± makrolid) alternatívája lehet egy légúti fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin) monoterápia.

Súlyos CAP esetén azonnal antibiotikumot kell adni (B bizonyíték kategória); az időpont 4 órás vagy több késése jelentősen rontja a prognózist. A választott gyógyszerek a harmadik generációs intravénás cefalosporinok, az inhibitorokkal védett penicillinek (amoxicillin/klavulanát) vagy az antipszeudomonális hatás nélküli karbapenemek (ertapenem) intravénás makrolidokkal (eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin) kombinálva. Ezek a kombinációk a súlyos CAP potenciális kórokozóinak (tipikus és "atipikus") szinte teljes spektrumát lefedik.

A korai fluorokinolonokat (ciprofloxacin stb.) gyenge pneumococcus-ellenes aktivitás jellemzi, leírták a S. pneumoniae által okozott CAP kezelésének eredménytelenségét.

A fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszerek közül előnyben kell részesíteni a légúti fluorokinolonokat (moxifloxacin, levofloxacin), amelyeket intravénásan adnak be. Kontrollált klinikai vizsgálatokból állnak rendelkezésre adatok a légúti fluorokinolonokkal végzett monoterápia hatékonyságáról, amely összehasonlítható a standard kezelési renddel (p-laktám antibiotikum és makrolid kombinációja) súlyos CAP esetén. Az ilyen vizsgálatok azonban kevés, így a fluorokinolonok kombinációja harmadik generációs cefalosporinokkal (cefotaxim, ceftriaxon) megbízhatóbb.

Az antibiotikum-terápia hatékonyságának kritériumai

A hatásosság kezdeti értékelését a kezelés megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni. A hatékonyság fő kritériumai ezekben a kifejezésekben a testhőmérséklet csökkenése, a mérgezés és a légzési elégtelenség. Ha a beteg magas

láz és mérgezés, vagy a betegség tünetei előrehaladnak, akkor a kezelést hatástalannak kell tekinteni. Ebben az esetben át kell gondolni az antibiotikum-terápia taktikáját. Az antibiotikumok cseréjére vonatkozó ajánlásokat a táblázat tartalmazza. 16. Ha a β-laktám és makrolid terápia hatástalan, célszerű légúti fluorokinolonokat - levofloxacint, moxifloxacint - felírni (C evidenciakategória).

Ha az antibiotikum-terápia a II. stádiumban hatástalan, a beteget ki kell vizsgálni a diagnózis tisztázása vagy a CAP lehetséges szövődményeinek azonosítása érdekében (lásd XI-XII. szakasz).

A beteg állapotának és a terápia eredményességének felméréséhez a mikrobiológiai diagnosztika mellett az alábbi vizsgálatok elvégzése is célszerű:

■ Teljes vérkép: felvételkor, a 2-3. napon és az antibiotikum-terápia befejezése után;

■ Biokémiai vérvizsgálat (ALT, AST, kreatinin, karbamid, glükóz, elektrolitok): felvételkor és 1 hét után, ha az első vizsgálatban változások vagy klinikai állapotromlás mutatkozik;

■ Az artériás vérgázok vizsgálata (súlyos esetekben): naponta, amíg a mutatók normalizálódnak;

■ Mellkasröntgen: felvételkor és 2-3 héttel a kezelés megkezdése után; állapotromlás esetén - korábbi időpontban.

Az antibiotikum terápia időtartama

Nem súlyos CAP esetén az antibiotikum terápia akkor fejezhető be, ha a testhőmérséklet 48-72 órán belül stabilan normalizálódik, ennél a megközelítésnél a kezelés időtartama általában 7 nap. Súlyos, nem meghatározott etiológiájú CAP esetén 10 napos antibiotikum terápia javasolt (D evidenciakategória). Hosszabb terápia (legalább 14 nap) indokolt staphylococcus eredetű CAP vagy enterobaktériumok és P. aeruginosa okozta CAP esetén (C evidenciakategória), extrapulmonális fertőzési gócok jelenlétében pedig a kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg. Legionella tüdőgyulladásban általában elegendő egy 7-14 napos terápia, azonban bonyolult lefolyás, extrapulmonális fertőzési gócok és lassú válasz esetén a kezelés időtartamát egyénileg határozzuk meg (C evidencia kategória).

16. táblázat: Az antibakteriális gyógyszer megválasztása a kezdeti terápia hatástalansága esetén kórházi betegeknél

Gyógyszerek a kezelés I. szakaszában Gyógyszerek a kezelés II. szakaszában Megjegyzések

Ampicillin Csere makroliddal (vagy adjon hozzá) Ha az állapot rosszabbodik, cserélje ki harmadik generációs cefalosporinokra, inhibitorokkal védett aminopenicillinek + makrolid Atípusos mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobaktériumok és S. aureus lehetséges

Inhibitorral védett aminopenicillinek Makrolid hozzáadása Lehetséges "atipikus" mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III generációs cefalosporinok Makrolid hozzáadása Lehetséges "atipikus" mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

A CAP antibakteriális terápia megfelelőségének kritériumai:

Hőfok<37,5 °С;

A mérgezés hiánya;

Légzési elégtelenség hiánya (a légzésszám kevesebb, mint 20/perc);

gennyes köpet hiánya;

A leukociták száma a vérben<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

A negatív dinamika hiánya a röntgenfelvételen. Egyedi klinikai, laboratóriumi tartósítás

vagy a CAP radiológiai jelei nem feltétlen indikáció az antibiotikum terápia folytatására vagy annak módosítására (13. táblázat). Az esetek túlnyomó többségében ezek megoldása önállóan történik. A hosszan tartó subfebrilis állapot szintén nem bakteriális fertőzés jele.

A tüdőgyulladás radiográfiás tünetei lassabban múlnak el, mint a klinikai tünetek, ezért a kontroll radiográfia nem szolgálhat kritériumként az antibiotikumok leállításához, és a tartós infiltráció az antibiotikum-terápia folytatásának indikációja. A CAP hosszú távú klinikai, laboratóriumi és radiográfiai tünetei esetén azonban differenciáldiagnózist kell végezni más betegségek, elsősorban tüdőrák és tuberkulózis esetén (lásd XII. fejezet).

Lépésenkénti antibiotikum terápia a CAP számára

A lépcsőzetes antibiotikum-terápia az antibiotikumok két szakaszból áll: a parenterális gyógyszeres kezelés megkezdése, majd a beteg klinikai állapotának stabilizálódása után azonnal át kell térni az orális adagolásra. A lépcsőzetes terápia fő gondolata a parenterális antibiotikum-terápia időtartamának csökkentése, amely jelentős mértékben csökkenti a kezelés költségeit és csökkenti a beteg kórházi tartózkodási idejét, miközben fenntartja a magas klinikai hatékonyságot.

A lépcsőzetes terápia legjobb megoldása ugyanazon antibiotikum 2 adagolási formájának (parenterális és orális adagolású) egymás utáni alkalmazása, amely biztosítja a kezelés folytonosságát. Talán olyan gyógyszerek következetes alkalmazása, amelyek hasonlóak antimikrobiális tulajdonságaikban és azonos szintű szerzett rezisztenciával. A parenterális antibiotikumról orálisra való átállást akkor kell elvégezni, amikor a beteg állapota stabilizálódik, a hőmérséklet normalizálódik és a CAP klinikai képe javul (B bizonyíték kategória). Célszerű a következő kritériumokat használni:

Normál testhőmérséklet (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

A légszomj csökkentése;

Nincs tudatzavar;

A betegség egyéb tüneteinek pozitív dinamikája;

Felszívódási zavar hiánya a gyomor-bél traktusban;

A betegek beleegyezése (hozzáállása) a szájon át történő kezeléshez.

A gyakorlatban átlagosan a kezelés megkezdése után 2-3 nappal megjelenik az orális antibiotikum adagolási módra való átállás lehetősége.

A fokozatos kezeléshez a következő antibiotikumokat használják: amoxicillin / klavulanát, levofloxacin, moxifloxacin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, eritromicin. Egyes antibiotikumok esetében, amelyek nem rendelkeznek LF-vel orális alkalmazásra, lehetséges a hasonló antimikrobiális spektrumú gyógyszerek helyettesítése (például ampicillin ^ amoxicillin; cefotaxim, ceftriaxon ^ amoxicillin / klavulanát).

Jelenleg nincs bizonyíték a biogén stimulánsok, antihisztaminok, vitaminok, immunmodulátorok felírására (kivéve a granulocita telep-stimuláló faktort és az intravénás beadásra szánt IgG-t), valamint az NSAID-ok és a nem kábító hatású fájdalomcsillapítók hosszú távú alkalmazását CAP-ban. Ezeknek a gyógyszereknek a hatásosságát és biztonságosságát randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményei nem erősítették meg, ami nem ad okot a CAP kezelésére.

Ugyanakkor súlyos CAP esetén az antibiotikum-terápiát megfelelő légzéstámogatás (a módszer megválasztása a légzési elégtelenség súlyosságától függ), infúziós kezelés, indokolt esetben vazopresszorok alkalmazása, illetve ha a CAP-t refrakter komplikáció bonyolítja. szeptikus sokk, hidrokortizon.

XIV. SZÖVŐDÉSEK

A CAP szövődményei a következők: a) pleurális folyadékgyülem (komplikációmentes és komplikált); b) pleurális empyema; c) a tüdőszövet pusztulása/tályog képződése; d) akut légzési distressz szindróma; e) akut légzési elégtelenség; e) szeptikus sokk; g) másodlagos bakteremia, szepszis, hematogén szűrési gócok; h) szívburokgyulladás, szívizomgyulladás; i) vesegyulladás stb. Ugyanakkor a betegség gennyes-destruktív szövődményei kiemelt jelentőséggel bírnak (a tervezett antibiotikum terápia szempontjából is).

A tüdőtályogra jellemző, hogy a tüdőszövetben korlátozott üreg képződik a nekrózis és a gennyes összeolvadás következtében. A tüdőtályog kialakulását elsősorban anaerob kórokozók okozzák - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. és mások - gyakran enterobaktériumokkal vagy S. aureus-szal kombinálva. A választott antibiotikumok az amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám, cefoperazon/szulbaktám, ticarcillin/klavulanát IV. Alternatív gyógyszerek a következők: III-IV generációs cefalosporinok, ciprofloxacin vagy levofloxacin + metronidazol vagy karbapenemek. A terápia időtartamát egyénileg határozzák meg, de általában legalább 3-4 hét.

A pleurális empyemát (gennyes mellhártyagyulladás1) a genny felhalmozódása jellemzi a pleurális üregben. A pleurális empyema fő kórokozói az anaerobok, gyakran Gram-negatív aerob baktériumokkal kombinálva). A legtöbb esetben lehetőség van etiotróp antibiotikum terápia elvégzésére, figyelembe véve a pleurális üreg tartalmának mikrobiológiai vizsgálatának adatait.

Ha a gennyes folyadékgyülem sterilnek bizonyul, olyan antibiotikumot (vagy ezek kombinációját) kell felírni, amelyek a valószínű kórokozók ellen hatásosak – úgynevezett akut post-pneumoniás pleurális empyema esetén ez elsősorban a S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus és H. influenzae. Ebben a klinikai helyzetben előnyben kell részesíteni a III-IV generációs cefalosporinokat.

Ritkábban - az empyema szubakut/krónikus lefolyásában az anaerob streptococcusok, a bakteroidok és a gram-negatív enterobaktériumok etiológiai jelentőséggel bírnak. Ebben a tekintetben a választott gyógyszerek az amoxicillin / klavulanát, ampicillin / szulbaktám, cefoperazon / szulbaktám, ticarcillin / klavulanát, és az alternatív gyógyszerek közé tartoznak a III-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek. Általános szabály, hogy az antibiotikum-terápia mellett mellkasi drenázshoz, ritka esetekben thoracoscopiához és decorticációhoz kell folyamodni.

XV. MEGOLDATLAN (LASSÚ FELBONTÁS) TÜDŐGAZDA

A legtöbb CAP-ban szenvedő betegnél a potenciálisan hatékony antibiotikum-terápia megkezdése után 3-5 nappal a testhőmérséklet normalizálódik, és a betegség egyéb klinikai megnyilvánulásai visszafejlődnek. Ugyanakkor a radiológiai gyógyulás általában elmarad a klinikai állapottól. Azokban az esetekben, amikor a betegség kezdetétől számított 4. hét végére a klinikai kép javulása mellett nem lehet elérni a tüdő fokális infiltratív elváltozásainak teljes radiológiai felbontását, beszélni kell -feloldó (lassan oldódó) vagy elhúzódó EP.

Ilyen klinikai helyzetben mindenekelőtt meg kell határozni a betegség elhúzódó lefolyásának lehetséges kockázati tényezőit: a) 55 év feletti életkor; b) alkoholizmus; c) a belső szervek egyidejű rokkant betegségeinek jelenléte (COPD, pangásos szívelégtelenség, veseelégtelenség, rosszindulatú daganatok, diabetes mellitus stb.); d) súlyos CAP; e) multilobar infiltráció; f) erősen virulens kórokozók (L. pneumophila, S. aureus, gram-negatív enterobaktériumok); g) dohányzás; h) a kezdeti terápia klinikai sikertelensége (leukocitózis és tartós láz); i) másodlagos bakteriémia.

1 Effúzió >25 000/ml fehérvérsejtszámmal (a polimorfonukleáris formák túlsúlyával) és/vagy bakterioszkópiával vagy mikroorganizmus-tenyésztéssel és/vagy pH-val kimutatható<7,1.

A CAP lassú rendeződésének lehetséges okai között szerepelhet a kórokozók másodlagos antibiotikum-rezisztenciája, például a S. pneumoniae antibiotikum-rezisztenciájának kockázati tényezői a 65 év feletti életkor, az elmúlt 3 hónap ß-laktám terápia, alkoholizmus, immunhiány betegségek/állapotok (beleértve a szisztémás glükokortikoidok szedését), a belső szervek többszörös egyidejű betegségei.

Különös figyelmet kell fordítani az empirikus antibiotikum terápia helyes megválasztására, az adagolási rendre és a betegek orvosi ajánlásainak való megfelelésre. Gondoskodni kell arról, hogy az előírt terápiás séma a szükséges koncentrációt hozza létre a fertőzés fókuszában, ami azt jelenti, hogy ki kell zárni az „elzárt” fertőzési gócokat (pl. pleurális empyema, tüdőtályog, extrathoracalis „szűrések”).

Kiemelkedő jelentőségű a fokális infiltratív tüdőtuberkulózissal járó elhúzódó lefolyású CAP differenciáldiagnózisa.

És végül szem előtt kell tartani a nem fertőző betegségek széles skáláját, amelyek néha nagyon emlékeztetnek a tüdőgyulladásra, és e tekintetben ismert differenciáldiagnosztikai nehézségeket okoznak (17. táblázat).

17. táblázat: A tüdő fokális-infiltratív elváltozásainak nem fertőző okai

Neoplazmák

Elsődleges tüdőrák (különösen az ún

bronchioloalveoláris rák formája)

Endobronchiális áttétek

Bronchiális adenoma

Limfóma

Tüdőembólia és tüdőinfarktus

Immunpatológiai betegségek

Szisztémás vasculitis

Lupus pneumonitis

Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis

Bronchiolitis obliterans tüdőgyulladás megszervezésével

Idiopátiás tüdőfibrózis

Eozinofil tüdőgyulladás

Bronchocentrikus granulomatózis

Egyéb betegségek/kóros állapotok

Pangásos szívelégtelenség

Gyógyszeres (toxikus) pneumopathia

Idegentest aspiráció

Szarkoidózis

Pulmonalis alveoláris proteinózis

Lipoid tüdőgyulladás

Lekerekített atelektázia

Ha fennállnak az EAP lassú megszűnésének kockázati tényezői, és ezzel egyidejűleg a betegség lefolyása alatt klinikai javulás figyelhető meg, akkor 4 hét elteltével célszerű a mellkasi szervek utóröntgenvizsgálatát elvégezni. Ha nincs klinikai javulás és (vagy) a betegnél nincsenek kockázati tényezők az EP lassú megszűnésére, akkor minden bizonnyal azonnal indokolt egy további vizsgálat (mellkasi szervek komputertomográfiája, fibrobronchoszkópia és egyéb kutatási módszerek) (5. ábra). .

Lassan oldódó tüdőgyulladás^

A betegség elhúzódó lefolyásának kockázatának jelenléte

Kontroll radiográfiai vizsgálat 4 hét után

A tüdőgyulladás megoldása

Kiegészítő vizsgálatok (CT, fibrobronchoszkópia stb.)

A betegség elhúzódó lefolyásának kockázatának jelenléte ^

Rizs. 5. Lassan oldódó (elhúzódó) EP-szindrómás beteg vizsgálati sémája

XVI. VALÓS GYAKORLAT ELEMZÉSE ÉS JELLEMZŐ HIBÁK A CAP KEZELÉSÉBEN

2005-2006-ban Oroszország különböző régióiban 29 multidiszciplináris egészségügyi intézményben a CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésének gyakorlatát a következő minőségi mutatók (QI) alapján elemezték:

1. A mellkas röntgenvizsgálata a CAP klinikai tüneteinek jelenlétében a kórházi kezeléstől számított 24 órán belül (ha nem járóbeteg-szakaszban végezték el);

2. a köpet bakteriológiai vizsgálata az antibiotikumok felírása előtt;

3. a vér bakteriológiai vizsgálata az antibiotikumok felírása előtt (súlyos CAP-ban szenvedő betegeknél);

4. a szisztémás antibiotikum első adagjának bevezetése a kórházi kezeléstől számított első 8 órában;

5. Az antibiotikum terápia kezdő rendjének megfelelése az országos ajánlásoknak;

6. lépcsőzetes antibiotikum terápia alkalmazása (parenterális antibiotikumot igénylő betegeknél);

Az elemzés 3798 CAP-esetet tartalmazott 16 és 99 év közötti betegeknél (átlagéletkor 49,5 ± 19,9 év), ezek 58%-a férfi volt. Súlyos EP az esetek 29,5%-ában fordult elő; a betegség bonyolult lefolyása - a betegek 69,4% -ában.

A különböző EC-khez való tapadási arányok átlagos szintje és szórása az 1. ábrán látható. 6. A legmagasabb szintű adherencia a mellkasi szervek röntgenvizsgálatánál volt jellemző.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rizs. 6. Az EC-hez való ragaszkodás az Orosz Föderáció multidiszciplináris egészségügyi intézményeiben CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél, 2005-2006 * Az esetek 61%-ában jelezték az AMP első adagjának beadásának időpontját.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Rizs. 7. Az orvosok számára szignifikáns tényezők az antimikrobiális szerek kiválasztásakor CAP-ban szenvedő betegeknél (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Rizs. 8. ábra: A kezdeti CAP-monoterápiához használt AMP-k felépítése járóbeteg alapon 2007-ben.

sejteket (92%) és időben (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

A legalacsonyabb betartást mutató mutatók közé tartozott a vér (1%) és a köpet (6%) bakteriológiai vizsgálatának időszerűsége, a pneumococcus (14%) és az influenza (16%) elleni védőoltásra vonatkozó ajánlások rendelkezésre állása; lépcsőzetes antibiotikum terápiát az esetek átlagosan 18%-ában alkalmaztak.

A kezdeti antibiotikum-terápiás ajánlásoknak való megfelelés meglehetősen magas volt nem súlyos tüdőgyulladás esetén (72%), és alacsony súlyos betegség esetén (15%); A súlyos tüdőgyulladás antibiotikus terápiájának fő problémája a monoterápia indokolatlan alkalmazása, az antibiotikumok nem megfelelő adagolási módja és irracionális kombinációinak alkalmazása volt.

Egy 2007-ben, Oroszország 5 régiójának járóbeteg-ellátásában végzett multicentrikus prospektív farmakoepidemiológiai tanulmány megvizsgálta azokat a tényezőket, amelyek meghatározzák az orvosok antibakteriális gyógyszerek kiválasztását, a CAP-ban szenvedő betegek ambuláns kezelésének taktikáját, valamint az antibiotikumokkal kapcsolatos fő információforrásokat. A vizsgálatban 104 orvos vett részt, akiknek 87%-a körzeti terapeuta volt.

953 CAP-os járóbeteg kezelésének gyakorlatát elemezték.

Az ambuláns CAP-ban szenvedő betegek antibiotikum-választásában az orvosok szempontjából legjelentősebb tényezőket az 1. ábra mutatja be. 7.

ábrán látható az előírt AMP-k szerkezete a különböző központokban. 8. Az amoxicillin, az amoxicillin/klavulanát és a makrolidok mellett a cefazolin és a ciprofloxacin foglaltak el jelentős részt a felírási struktúrában; nagy gyakorisággal írták fel a harmadik generációs parenterális cefalosporinokat - cefo-taximot és ceftriaxont.

Összességében a CAP kezelésében az orvosok 57%-a részesítette előnyben az AMP orális adagolását, 6% -a parenterális; A megkérdezettek többi része nem jelezte előnyben, mivel általában az antibiotikumok orális és parenterális adagolási formáját is alkalmazzák.

A megkérdezett orvosok 85%-a a konferenciákat/kerekasztalokat és a gyógyszergyártó cégek képviselőitől származó anyagokat jelölte meg a legjelentősebb információforrásként az AMP-ről, ezt követték az időszakos orvosi publikációk (57%), a gyógyszeres kézikönyvek (51%) és az internet. (20%).

A XVII. A CAP ANTIBAKTERIÁLIS TERÁPIA HIBAI FELNŐTTEKBEN

18. táblázat A leggyakoribb hibák a CAP antibakteriális terápiájában felnőtteknél _Cél_\_Megjegyzés_

A gyógyszer kiválasztása (nem súlyos CAP)

Gentamicin Nincs aktivitás pneumococcus és atipikus kórokozók ellen

Orális ampicillin Rossz gyógyszer biohasznosulás (40%) az amoxicillinhez képest (75-93%)

Cefazolin Gyenge anti-pneumococcus aktivitás, nincs klinikailag jelentős aktivitás a H. influenzae ellen

Ciprofloxacin Gyenge aktivitás S. pneumoniae és M. pneumoniae ellen

Doxiciklin A S. pneumoniae magas rezisztenciája Oroszországban

Légúti kinolonok Választható gyógyszerként való nem megfelelő alkalmazás a terápiás sikertelenség kockázati tényezőinek hiányában (társbetegségek, APM korábbi alkalmazása)

A gyógyszer kiválasztása (súlyos CAP)

ß-laktámok (beleértve a cefotaximot, ceftriaxont) monoterápiaként Ne fedje le a potenciális kórokozók spektrumát, különösen a L. pneumophilát

Karbapenemek (imipenem, meropenem) A kezdeti terápiaként történő alkalmazás gazdaságilag nem indokolt; csak aspiráció és P. aeruginosa fertőzés gyanúja esetén használható (az ertapenem kivételével)

III. generációs antipszeudomonális cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon) A S. pneumoniae elleni aktivitásban gyengébb, mint a cefotaxim és a ceftriaxon; alkalmazása csak P. aeruginosa fertőzés gyanúja esetén indokolt

Ampicillin Ne fedje le a súlyos CAP lehetséges kórokozóinak spektrumát, különösen a S. aureust és a legtöbb enterobaktériumot

Az adagolás módjának megválasztása

A lépcsőzetes terápia elutasítása A lépcsőzetes terápia jelentősen csökkentheti a kezelés költségeit a prognózis romlása nélkül. A legtöbb esetben az orális antibiotikumokra való áttérés a terápia 2-3. napján lehetséges.

Antibiotikumok intramuszkuláris beadása súlyos CAP esetén Nem tanácsos a gyógyszer szisztémás keringésbe való felszívódásának sebességének és mértékének esetleges csökkenése miatt

A terápia megkezdésének időpontja

Az antibiotikum-terápia késleltetett megkezdése Az antibiotikumok felírásának a kórházi kezelés pillanatától számított 4 órával vagy annál nagyobb késleltetése jelentősen rontja a prognózist

A terápia időtartama szerint

Az AMP gyakori változása a kezelés során, ami a rezisztencia kialakulásának kockázatával magyarázható Az AMP megváltoztatása a kezelés során, kivéve a klinikai kudarc és/vagy intolerancia eseteit, nem megfelelő. Antibiotikumpótlás indikációi: klinikai kudarc, amely 48-72 órás terápia után ítélhető meg; súlyos nemkívánatos események kialakulása, amelyek az antibiotikum eltörlését teszik szükségessé; az antibiotikum nagy potenciális toxicitása, ami korlátozza a használat időtartamát

Az AB terápia folytatása az összes klinikai és laboratóriumi indikátor teljes eltűnéséig Az antibiotikum kezelés abbahagyásának fő kritériuma a CAP klinikai tüneteinek fordított fejlődése: a testhőmérséklet normalizálódása; köhögés csökkentése; a köpet mennyiségének csökkenése és/vagy minőségének javulása stb. Az egyéni laboratóriumi és/vagy radiológiai változások megőrzése nem feltétlen feltétele az antibiotikum-terápia folytatásának

A XVII. MEGELŐZÉS

Jelenleg pneumococcus és influenza elleni vakcinákat alkalmaznak a CAP megelőzésére.

A pneumococcus elleni vakcina alkalmazásának célszerűsége elsősorban annak köszönhető, hogy ma is a S. pneumoniae a felnőttkori CAP vezető kórokozója, és a rendelkezésre álló hatékony antibakteriális terápia ellenére magas morbiditást és mortalitást okoz. Az invazív pneumococcus fertőzések, köztük a másodlagos bakteremiával járó pneumococcus CAP specifikus megelőzése céljából,

23-valens, nem konjugált vakcina, amely 23 S. pneumoniae szerotípusú tisztított kapszuláris poliszacharid antigéneket tartalmaz (A bizonyíték kategória).

Mivel a pneumococcus elleni védőoltásra szoruló betegek gyakran influenza elleni védőoltást igényelnek, nem szabad elfelejteni, hogy mindkét vakcina beadható egyidejűleg (különböző kézben), anélkül, hogy növelné a mellékhatások gyakoriságát vagy csökkentené az immunválaszt (A bizonyítékok kategóriája).

65 év feletti betegek3, akiknél nincs immunhiány A Egy második adag javasolt, ha a vakcinát több mint 5 éve kapták, és a beteg<65 лет

2 évesnél idősebb személyek és<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

2 évesnél idősebb személyek és<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 év, újraoltás javasolt 5 évvel az előző adag után

2 évesnél idősebb személyek és<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Immunhiányos állapotú egyének 2 évnél idősebbek, beleértve a következő betegeket: HIV-fertőzés; leukémia; Hodgkin-kór; myeloma multiplex; generalizált rosszindulatú daganatok; immunszuppresszív kezelésben (beleértve a kemoterápiát is); krónikus veseelégtelenség; nefrotikus szindróma; szervelégtelenség vagy csontvelő-transzplantáció C Egyszeri újraoltás, ha az első adag óta legalább 5 év telt el

Jegyzet. 1A - megbízható epidemiológiai adatok és a vakcina használatának jelentős klinikai előnyei; B - mérsékelt bizonyíték a vakcina alkalmazásának hatékonyságára; C - a védőoltás hatékonysága nem bizonyított, azonban a betegség kialakulásának magas kockázata, a vakcina lehetséges előnyei és biztonságossága képezi az immunizálás alapját;

3 ha az immunizációs státusz nem ismert, ezekben a csoportokban a védőoltás javasolt.

Az influenzavakcina hatékonysága az influenza és szövődményei kialakulásának megelőzésében (beleértve a CAP-t is) egészséges, 50 évnél fiatalabb egyéneknél a becslések szerint nagyon magas (A bizonyíték kategória). A 65 éves és idősebb embereknél az oltás közepesen hatékonynak tűnik, de csökkentheti a felső légúti fertőzések, a CAP, a kórházi kezelés és a halálesetek számát (bizonyítékok kategóriája).

A vakcinázás következő célcsoportjait különböztetjük meg:

50 év felettiek;

Idősek tartós otthonában élő személyek;

Krónikus bronchopulmonalis (beleértve a bronchiális asztmát) és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek;

Folyamatos orvosi felügyelet alatt álló felnőttek, akik az előző évben anyagcserezavar miatt kerültek kórházba

rendellenességek (beleértve a cukorbetegséget), vesebetegség, hemoglobinopátiák, immunhiány (beleértve a HIV-fertőzést is);

Nők a terhesség II és III trimeszterében.

Mivel az egészségügyi dolgozók védőoltása csökkenti az ápolási osztályokon lévő betegek elhalálozási kockázatát, a végrehajtásra vonatkozó javallatok olyan csoportokra is kiterjednek, mint:

Orvosok, nővérek és egyéb kórházi és járóbeteg-személyzet;

tartós ápoló személyzet;

a veszélyeztetett személyek családtagjai (beleértve a gyermekeket is);

Egészségügyi dolgozók, akik otthoni ápolást nyújtanak veszélyeztetett egyének számára. Az oltás optimális ideje az

Október - november első fele. A vakcinázásra évente kerül sor, mivel a védő ellenanyagok szintje év közben csökken (A bizonyíték kategória).

XIX. AMP ADAGOLÁSI REND AZ EMPIRIKUS SAPKATERÁPIÁHOZ FELNŐTTEKNEK

20. táblázat: Az AMP adagolási rendje CAP-gyógyszerekben szenvedő felnőtt betegeknél, szájon át

Cefoperazon/szulbaktám

Amikacin

Parenterálisan

Megjegyzések

természetes penicillinek

Benzilpenicillin - 2 millió egység naponta 4-6 alkalommal

Benzilpenicillin prokain - 1,2 millió egység naponta kétszer

Aminopenicillinek

Amoxicillin 0,5-1 g naponta 3-szor - étkezéstől függetlenül

Inhibitorral védett penicillinek

Amoxicillin/klavulanát 0,625 g naponta háromszor vagy 1-2 g naponta kétszer 1,2 g naponta 3-4 alkalommal étkezés közben

Ampicillin / szulbaktám 1,5 g naponta 3-4 alkalommal

Amoxicillin/szulbaktám 1 g naponta háromszor vagy 2 g naponta kétszer 1,5 g naponta 3 alkalommal, étkezéstől függetlenül

Ti karcillin / klavulanát - 3,2 g naponta háromszor

Piperacillin / tazobaktám - 4,5 g naponta háromszor

3. generációs cefalosporinok

Cefotaxim - 1-2 g naponta 2-3 alkalommal

Ceftriaxon - 1-2 g naponta 1 alkalommal

IV generációs cefalosporinok

1-2 g naponta kétszer

Inhibitorral védett cefalosporinok

2-4 g naponta kétszer

karbapenemek

Imipenem - 0,5 g naponta 3-4 alkalommal

Meropenem - 0,5 g naponta 3-4 alkalommal

Ertapenem - 1 g naponta 1 alkalommal

makrolidok

Azitromicin 0,251-0,5 g naponta egyszer vagy 2 g egyszer 2 0,5 g naponta 1 alkalommal étkezés előtt 1 órával

Klaritromicin 0,5 g naponta kétszer 0,5 g naponta kétszer, étkezéstől függetlenül

Clarithromycin SR 1 g naponta egyszer étkezés közben

Josamicin 1 g naponta kétszer vagy 0,5 g naponta háromszor, étkezéstől függetlenül

Spiramicin 3 millió NE naponta kétszer 1,5 millió NE naponta háromszor, étkezéstől függetlenül

Linkozamidok

Clindamycin 0,3-0,45 g naponta 4-szer 0,3-0,9 g naponta 3-szor étkezés előtt

Korai fluorokinolonok

Ciprofloxacin 0,5-0,75 g naponta kétszer 0,4 g naponta kétszer étkezés előtt. Antacidok, M^, Ca, A1 készítmények egyidejű alkalmazása rontja a felszívódást

Légúti fluorokinolonok

Levofloxacin 0,5 g naponta 1 alkalommal 0,5 g naponta 1 alkalommal, étkezéstől függetlenül. Antacidok, M^, Ca, A1 készítmények egyidejű alkalmazása rontja a felszívódást

Moxifloxacin 0,4 g 1 alkalommal naponta 0,4 g 1 alkalommal naponta

Gemifloxacin 320 mg naponta egyszer -

Aminoglikozidok

15-20 mg/ttkg naponta 1 alkalommal

Egyéb gyógyszerek

Rifampicin 0,3-0,45 g naponta kétszer 1 órával étkezés előtt

Metronidazol 0,5 g naponta háromszor 0,5 g naponta háromszor étkezés után

Linezolid 0,6 g naponta kétszer 0,6 g naponta kétszer, étkezéstől függetlenül

Jegyzet. 1 Az első napon dupla adagot írnak fel - 0,5 g; 2 elnyújtott hatású azitromicin adagolási formája.

IRODALOM

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél: gyakorlati ajánlások a felnőttek diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére. - M.: Atmoszféra, 2006.

2. Statisztikai anyagok "Oroszország lakosságának morbiditása 2006-ban". Roszdrav "Egészségügyi Szervezési és Informatizálási Központi Kutatóintézet" szövetségi állami intézmény. Elérhető: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Orosz statisztikai évkönyv - 2006. -M: Oroszország statisztikái, 2007.

4. Gyakorlati útmutató a fertőzés elleni kemoterápiához / Szerk. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Szmolenszk: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Megfertőzni. Dis. - 2007. -Kt. 44.- Suppl. 2. - P. S27-72.

6. Útmutató a felnőttkori alsó légúti fertőzések kezelésére // Eur. Respir. J. - 2005. - 1. évf. 26. - P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Kanadai irányelvek a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezdeti kezelésére: bizonyítékokon alapuló frissítés a Canadian Infectious Diseases Society és a Canadian Thoracic Society által // Clin. Megfertőzni. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.

8. BTS Pneumonia iránymutatások bizottsága. A British Thoracic Society irányelvei a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére felnőtteknél – 2004-es frissítés. Elérhető: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. A British Thoracic Society irányelvei a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére felnőtteknél - frissítés 2009 // Thorax. - 2009. -Kt. 64.-Kiel. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése a pneumococcus-rezisztencia korszakában: a Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group jelentése // Arch. Gyakornok. Med. - 2000. -Kt. 160. - P. 1399-1408.

11. Betegségellenőrzési és -megelőzési központok. A pneumococcus okozta betegségek megelőzése: az Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottságának (ACIP) ajánlásai // Mortal. Kóros. Wkly Rep. - 1997. - 1. évf. 46 (R-8).

12. Az influenza megelőzése és ellenőrzése. Az Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottságának (ACIP) ajánlásai // Mortal. Kóros. Wkly Rep. Recomm. Ismétlés. - 2005. - 20. évf. 54 (RR-8). - P. 1-40.

13. Alacsony D.E. Az antimikrobiális rezisztencia tendenciái és jelentősége légúti kórokozókban // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.

14. Metlay J.P. A közösségben szerzett tüdőgyulladás frissítése: az antibiotikum-rezisztencia hatása a klinikai eredményekre // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2002. - 20. évf. 15. - P. 163-167.

15. Andes D. Antimikrobiális szerek farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságai a légúti fertőzések terápiájában // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2001. - 20. évf. 14. - P. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Tesztelési stratégiák a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezdeti kezelésében // Ann. Gyakornok. Med. - 2003. - 1. évf. 138. - P. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek prognózisa és kimenetele. A metaanalízis // JAMA. - 1996. - 1. évf. 275. - P. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyosságának meghatározása kórházi bemutatáskor: nemzetközi származtatási és validációs vizsgálat // Thorax. - 2003. - 1. évf. 58. - P. 377-382.

19. Metersky M.L. Közösségben szerzett tüdőgyulladás: gondozási tanulmányok folyamata // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2002. - 20. évf. 15.-p. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: eszköz az intenzív légzési vagy vazopresszor-támogatás szükségességének előrejelzésére a közösségben szerzett tüdőgyulladásban // Clin. Megfertőzni. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Az intenzív osztályon kórházba került, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek állapotának súlyosságát értékelő skálák információs jelentőségének összehasonlító elemzése Klin. mikrobiol. és antimikrobiális. kemother. - 2007. - 9. sz. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Rövid versus hosszú távú antibakteriális terápia a közösségben szerzett tüdőgyulladásban // Gyógyszerek. - 2008. - Vol. 68.-p. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. A rövid távú antibiotikum-kezelések hatékonysága közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén: metaanalízis // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Az antibakteriális osztály nem nyilvánvalóan fontos ambuláns tüdőgyulladásban: metaanalízis // Eur. Respir. J. - 2008. - 1. évf. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Az atipikus kórokozók empirikus antibiotikum-lefedettsége a közösségben szerzett tüdőgyulladásban kórházba került felnőtteknél // Cochrane Database Syst. Fordulat. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. A halálos közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája felnőtteknél // Pulmonológia. - 2008. - 6. sz. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I. és munkatársai: A kemoprofilaxis hatása a tüdőgyulladás előfordulására szervezett csapatban. magazin - 2003. - 3. sz. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Közösségben szerzett légúti fertőzések: diagnózis és kezelés. Útmutató orvosoknak. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Az antibiotikum-kezelés abbahagyásának hatékonysága három nap után a nyolc naphoz képest enyhe vagy közepesen súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban: randomizált kettős vak vizsgálat // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - 1355. o.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. A közösségben szerzett tüdőgyulladás orvosi ellátásának megfelelőségének értékelése az Orosz Föderáció különböző régióiban található kórházakban: tapasztalat a minőségi mutatók használatában // Pulmonológia. - 2009. - 3. sz. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő járóbetegek kezelési gyakorlatának elemzése: milyen tényezők határozzák meg az orvos preferenciáit? // Ros. Édesem. vezet. - 2010. - 2. szám (közzétételre elfogadva).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. és munkatársai: A közösségben szerzett tüdőgyulladás bakteriális kórokozóinak szerkezete a szmolenszki multidiszciplináris kórházakban // Pulmonológia. -2010. - 2. sz. (közzétételre elfogadva).

A tenyésztéshez szükséges köpet felvételének szabályai

1. A köpet gyűjtése a lehető legkorábban a kórházi kezelés pillanatától az ABT kezdetéig történik.

2. Köpetgyűjtés előtt mossa meg fogait, arcának belső felületét, öblítse ki alaposan a száját vízzel.

3. A betegeket utasítani kell arra, hogy mélyen köhögjenek, hogy az alsó légutak tartalmát megkapják, és ne az oropharynxben vagy a nasopharynxben.

4. A köpetgyűjtést steril edényekben kell végezni, amelyeket az anyag átvételét követően legkésőbb 2 órán belül a mikrobiológiai laboratóriumba kell szállítani.

1. melléklet

A tenyésztéshez szükséges vérvétel szabályai

1. Vérkultúra készítéséhez ajánlatos tápközeggel ellátott, kereskedelmi forgalomban kapható palackokat használni.

2. A vénapunkciós helyet először 70%-os etil-alkohollal, majd 1-2%-os jódoldattal kezeljük.

3. Az antiszeptikum megszáradása után minden vénából legalább 10,0 ml vért veszünk (az optimális vér/közeg arány 1:5-1:10 legyen). A vénapunkció helye antiszeptikus kezelés után nem tapintható.

4. A minták átvétele után azonnal szobahőmérsékleten szállítják a mintákat a laboratóriumba.

I. PORT Skála

ALGORITMUS A KAPCSOLÓDÁS KÁROS EREDMÉNYEK KOCKÁZATA ÉRTÉKELÉSÉRE

2. melléklet

50 év feletti életkor?

Súlyos társbetegségek?

A fizikai jelek eltérései? (lásd 1. táblázat)

Pontszám

demográfiai

összefüggő

betegségek,

eredmények

fizikai,

röntgen,

laboratórium

felmérések

(<70 баллов)

(71-90 pont)

(91-130 pont)

(>130 pont)

FERTŐZŐ BETEGSÉGEK: hírek, vélemények, képzés №2 2013

1. táblázat A kockázati tényezők pontozása a KAP-ban

Paraméterpontok

Demográfiai jellemzők

Férfi életkor (év)

Női életkor (év) -10

Idősek otthonában/tartózkodó intézményben való tartózkodás + 10

Kísérő betegségek

Rosszindulatú daganat + 30

Májbetegségek + 20

Pangásos szívelégtelenség + 10

Cerebrovascularis betegségek + 10

Vesebetegség + 10

fizikai jelek

Tudatzavar + 20

Légzési frekvencia > 30/perc + 20

Szisztolés nyomás<90 мм рт.ст. + 20

Hőfok<35 °С или >40 °С + 15

Impulzus >125/perc + 10

Laboratóriumi és röntgen adatok

az artériás vér pH-ja<7,35 + 30

Vér karbamid >10,7 mmol/l + 20

vér nátrium<130 ммоль/л + 20

Vércukor >14 mmol/l + 10

Hematokrit<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleurális folyadékgyülem + 10

Jegyzet. A „rosszindulatú daganatok” szakasz figyelembe veszi az „aktív” lefolyású vagy az elmúlt év során diagnosztizált daganatos megbetegedések eseteit, kivéve a bazálissejtes vagy laphámsejtes bőrrákot. A „Májbetegségek” rovat a klinikailag és/vagy szövettanilag diagnosztizált májcirrhosis és krónikus aktív hepatitis eseteit tartalmazza. Pangásos szívelégtelenség – A CHF magában foglalja a bal kamrai szisztolés vagy diasztolés diszfunkció következtében fellépő pangásos szívelégtelenség eseteit, amelyeket anamnézis, fizikális vizsgálat, mellkasröntgen, echokardiográfia, szívizom szcintigráfia vagy ventriculográfia dokumentál.

Az „Agyi érbetegségek” címsor figyelembe veszi a tényleges stroke, átmeneti ischaemiás roham vagy az agy CT-vel vagy MRI-vel dokumentált maradványhatásait egy akut cerebrovaszkuláris baleset után. A „Vesebetegségek” címszó alatt az anamnesztikusan igazolt krónikus vesebetegségek vagy a vérszérum kreatinin/maradék karbamid-nitrogén koncentrációjának emelkedése kerül figyelembevételre. Az ehhez a skálához tartozó, könnyen használható pontozási kalkulátorok jelenleg online érhetők el (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

2. táblázat A CAP-ban szenvedő betegek kockázati osztályai és klinikai profilja

I. kockázati osztály II III IV V

Pontok száma -<70 71-90 91-130 >130

Letalitás, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Kezelés helye Járóbeteg Ambuláns Rövid távú hospitalizáció Fekvőbeteg (ICU)

II. CURB/CRB-65 skála

ALGORITMUS A KEDVEZMÉNYES EREDMÉNYEK KOCKÁZATA ÉRTÉKELÉSÉRE ÉS A KEZELÉS HELYÉNEK KIVÁLASZTÁSÁRA (CURB-65 SKÁLA)

Tünetek és jelek:

Vér karbamid-nitrogén > 7 mmol/l (Urea)

Légzési frekvencia >30/perc (légzésszám)

Szisztolés vérnyomás< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Kor >65 év (65)__y

I. csoport (halálozási arány 1,5%)

csoport (halálozási arány 9,2%)

>3 pont \

III. csoport (halálozási arány 22%)

Ambuláns kezelés

Kórházi (rövid távú) vagy felügyelt ambuláns kezelés

sürgősségi kórházi kezelés

ALGORITMUS A KEDVEZMÉNYES EREDMÉNYEK KOCKÁZATA ÉRTÉKELÉSÉRE ÉS A KEZELÉS HELYÉNEK KIVÁLASZTÁSÁRA (CRB-65 SCAL)

f Tünetek és jelek:

Tudatzavar (zavartság)

Légzési frekvencia >30/perc (légzésszám)

Szisztolés vérnyomás< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

65 év feletti életkor (65)

I. csoport (halálozási arány 1,2%)

Ambuláns kezelés

csoport (halálozási arány 8,15%)

Megfigyelés és értékelés a kórházban

>3 pont \

III. csoport (halálozási arány 31%)

sürgősségi kórházi kezelés

III. SMART-COP skála A. Kiértékelt paraméterek

Az indikátor jelentése Pontok

S Szisztolés vérnyomás<90 мм рт.ст. 2

M Multilobar infiltráció mellkasröntgenen 1

R Légzési frekvencia >25/perc éves korban<50 лет и >30/perc 50 év felettiek 1

T pulzus > 125/perc 1

C Tudatzavar 1

O Oxigénezés: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 éves 2

P pH* artériás vér<7,35 2

B. SMART-COP értelmezés

Pontszám Légzéstámogatás és vazopresszorok szükségessége

0-2 Alacsony kockázat

3-4 Átlagos kockázat (8-ból 1)

5-6 Magas kockázat (3-ból 1)

>7 B. Interp Score Nagyon magas kockázat (2/3) Retenció SMRT-CO Légzéstámogatás és vazopresszorok szükségessége

0 Nagyon alacsony kockázat

1 Alacsony kockázat (20-ból 1)

2 Átlagos kockázat (10-ből 1)

3 Magas kockázat (6-ból 1)

>4 Magas kockázat (3-ból 1)

Összes pont

Jegyzet. * - nincs értékelve az SMRT-CO skálán.

3. számú melléklet A KAP ellátás minőségi mutatói a kórházi betegeknél*

Minőségi mutató Célszint, %

Mellkas röntgenvizsgálata a CAP klinikai tüneteinek jelenlétében a kórházi kezeléstől számított 24 órán belül (ha nem ambulánsan történik) 100

A köpet bakteriológiai vizsgálata az antibiotikum felírása előtt 50

Súlyos CAP 100 esetén antibiotikum felírása előtt bakteriológiai vérvizsgálat

Az első adag szisztémás AMP időben történő bevezetése< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Az antibiotikum terápia kezdeti rendjének megfelelése az ezeken alapuló országos vagy helyi terápiás ajánlásoknak/standardoknak 90

Lépésenkénti antibiotikum terápia alkalmazása 80

Jegyzet. * - Az egyes betegségek kezelésének minőségének értékelésére hagyományosan használt paraméterek (halálozás, intenzív osztályon történő kórházi ápolás gyakorisága, kórházi tartózkodás időtartama) a CAP-ban alacsony érzékenységgel jellemezhetők, indikátorként való felhasználásuk nem javasolt.

4. függelék

A CAP kezelésére használt fő antibakteriális szerek nemzetközi (általános) és védett (kereskedelmi) neveinek listája (a fő gyártó gyógyszerei félkövér betűkkel vannak szedve)

Általános név (nemzetközi nem védett név) Kereskedelmi (védett) nevek

Azitromicin Sumamed

Hemomicin

Zetamax retard

Amoxicillin Flemoxin Solutab

Hikoncil

Amoxicillin/klavulanát Augmentin

Amoxiclav

Flemoklav solutab

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

Ampicillin Pentrexil

Ampicillin/szulbaktám unazin

Gemifloxacin Factive

Josamycin Wilprafen Solutab

Doxiciklin Vibramicin

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Klindamicin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacillin/tazobaktám Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemycin

Rimactan

Spiramicin Rovamycin

Ticarcillin/klavulanát Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazon/Sulbactam Sulperazon

Cefotaxime Claforan

Cefantral

Ceftriaxon Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroxime Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Ciprinol

Eritromicin Grunamycin

Eryhexal

Ertapenem Invanz

A közösségben szerzett tüdőgyulladás fertőző betegségekre utal.

A betegség súlyos, mert akár végzetes is lehet.

Fontos szempont a megfelelő kezelés időben történő azonosítása és kijelölése.

valami gond van? Írja be a "Tünet" vagy "A betegség neve" űrlapot, nyomja meg az Enter billentyűt, és megtudhatja, hogyan kell kezelni ezt a problémát vagy betegséget.

Az oldal háttérinformációkat nyújt. A betegség megfelelő diagnózisa és kezelése lelkiismeretes orvos felügyelete mellett lehetséges. Minden gyógyszernek van ellenjavallata. Konzultálnia kell egy szakemberrel, valamint részletesen tanulmányoznia kell az utasításokat! .

Mit

Ez egy gyakori fertőző betegség, amely néhány napon belül ágyba fektetheti a beteget. A közösségben szerzett tüdőgyulladás fő kockázati csoportja az idősek és a legyengült immunrendszerűek.

A tüdőgyulladás kiváltó okai a mikroorganizmusok, főbbek a következők: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Vannak más kórokozók is.

A betegség fertőzőképességét illetően az orvosok álláspontja eltérő. De egy dolog világos: léteznek a közösségben szerzett tüdőgyulladás fertőző formái, és akkor a betegség súlyos.

Ha a tüdőgyulladás kiváltó oka a mikroorganizmusok atipikus képviselői: chlamydia, legionella, mycoplasma vagy staphylococcusok streptococcusokkal, a betegség 100% -ban fertőző.


A legyengült immunrendszerű emberek egy kategóriáját fertőzi meg, azokat a gyermekeket, akik nem kapnak megfelelően dúsított táplálékot, és hajlamosak a SARS-re.

Az, hogy ez a tüdőgyulladás mennyire fertőző, a betegség összetettségétől és a beteg kezelésének sajátosságaitól függ.

A patológia osztályozása

A betegség lefolyásának súlyosságától függően a tüdőgyulladás a következő csoportok egyikébe tartozik:

• A kórházi kezelés előfeltételeinek hiánya nélkül (az esetek 1-3% -ában halálos kimenetelű);
• Kórházi ellátás, a beteg kórházi elhelyezésének biztosítása (a halálozások száma eléri a 12%-ot);
• Sürgős kórházi kezelés az intenzív osztályon (a halálozás nagy arányokat ér el - körülbelül 40%).

A súlyos tüdőgyulladásban a halálozás kockázata magas. A beteg szepszisben szenved, légzőrendszeri problémákkal küzd, és gyakoriak a tüdőinfiltrátumok.

A súlyos gyulladást a következő kritériumok szerint értékelik:

1. A légzésszám 30 percenként.
2. A területen tájékozódási zavar és zavartság tapasztalható.
3. A test fertőzése, egyidejű leukopenia.
4. hipotermiás állapot.
5. A thrombocytopenia magas aránya.
6. Hipotenzió és urémia.

A betegség súlyossága a beteg egészségügyi intézménybe történő kezelésének időszerűségétől, az elvégzett terápiától, valamint a beteg életének egyéni kritériumaitól függ, amelyek a következők:

• Életkor jelző;
• onkológiai formációk jelenléte;
• A beteg társadalmi helyzete;
• vesebetegség jelenléte;
• tachycardia jelenléte;
• A beteg általános agyi aktivitása;
• Cerebrovaszkuláris jellegű betegségek.

A halálozási kockázat mértékét ötfokú skálán számítják ki. Az első kockázati osztály 0,1% -os halálozás, az ötödik pedig 27%.

Ennek a betegségnek a patogenezise

A légzőrendszer fertőzésellenes védelme a következőkből áll: hörgők, tüsszögő mozgások, a specifikus és nem specifikus immunrendszer sejtes és humorális mechanizmusai.

A gyulladásos folyamatok a páciens testében az immunitás csökkenésével és a mikroorganizmusok magas virulenciájával kezdődnek.

A tüdőgyulladás kialakulását segítik:

1. A nasopharynx betegségei.

A nasopharynx öntisztító rendszerének meghibásodása esetén vírusfertőzés érinti, ami helyrehozhatatlan károkat okoz a csillók munkájában. A rendkívül virulens mikroorganizmusok száma gyorsan növekszik.

1. A kezdetben káros mikroorganizmusokat tartalmazó aeroszolok belélegzése.

A betegség oka a leggyakoribb klímatechnika lehet. A légkondicionáló rendszerek szabálytalan karbantartása káros mikroorganizmusok szaporodásához vezet bennük, amelyek bekapcsoláskor behatolnak a szervezetbe.

1. A tüdő károsodása a szomszédos szervek, például a máj betegségeiben.
2. A fertőzés hematogén terjedésével a fókuszból az egész testben - a tüdőbe.

Tünetek és jelek felnőtteknél

A tüdőgyulladás tünetei változatosak.

De az általános tünetek a következők:

• Köhögés jelenléte köpettel;
• Légszomj megjelenése mozgás közben;
• Lázas állapot;
• Hidegrázás;
• Fájdalom a mellkasban;
• A hemoptysis megjelenése (nem mindig).

A tüdőgyulladás ritka tünetei:

• Gyengeség és fáradtság;
• tartós migrén;
• Izomfájdalmak megjelenése arthralgiával;
• Gag reflexek, szédülés és hányinger;
• Hasmenés;
• ájulás.

A beteg vizsgálata során feltárt tünetek:

• cianózis;
• zihálás jelenléte a mellkasban;
• fokozott izzadás;
• A remegés jelenléte a hangban;
• Lázas állapot;
• Tachypnea.

Klasszikus tünetek:

• Hidegrázás;
• Lázas állapot;
• A betegség kezdetének pillanatában;
• Az elválasztott köpet rozsda színű;
• Pleurális fájdalmak.

Néha a betegség köhögés nélkül is elmúlik. Rossz közérzet, szívdobogás és zavartság az elmében.

Videó

A megfelelő diagnózis szükségessége

Amikor egy egészségügyi intézménybe látogat, az első dolog, amit az orvos felajánl, egy röntgenfelvétel. Csak ő tudja a lehető legrövidebb időn belül meghatározni a tüdőben lévő tömítéseket, a káros mikroorganizmusok által okozott infiltrátumok jelenlétét.

A kórokozók bejutásának kedvenc helye a tüdő alsó része. A röntgenfelvételeken téves eredményeket jeleztek.

Ennek oka a következő lesz:

• Neutropénia;
• A test kiszáradása;
• A betegség korai szakasza (első nap);
• Pneumocystis eredetű tüdőgyulladás.

Tüdőgyulladás gyanúja esetén az orvos komputertomográfiás vizsgálatot ír elő, ez a legérzékenyebb módszer.

Laboratóriumi vizsgálatként a betegeket véradásra és biokémiai vizsgálatokra utalják: glükóz, karbamid, májteszt és elektrolit.

Mikrobiológiai vizsgálatként a következő elemzéseket végezzük:

• Váladék;
• Gram-elemzés;
• Legionella antigének kimutatására;
• PCR vizsgálat;
• Szerológiai vizsgálat.

A legtöbb ilyen felmérés fizetős. De mutatóik teljesebb információt nyújtanak a betegség súlyosságáról.

A diagnózis során néha expressz módszereket alkalmaznak. Az egyik legfontosabb a káros antigének kimutatása a vizeletben.

A tüdőgyulladás diagnosztizálása során sürgős orvosi beavatkozásra van szükség.

Nem kell halogatni vagy kezelni magát. Ez a beteg életébe kerülhet.

Az enyhe közösségben szerzett tüdőgyulladásra vonatkozó klinikai irányelvek szerint lehetséges, hogy ezt a monoterápiára korlátozzák, amely magában foglalja az aminopenicillin csoportba tartozó gyógyszerek vagy makrolidok kezelését.


Ha a betegség összetett formát kapott, összetett intézkedésekre lesz szükség, amelyek magukban foglalják a 3. generációs cefalosporin gyógyszerek alkalmazását.

Ezzel együtt az orvosok a penicillin csoportot használják makrolidokkal. Az ilyen kezelés célszerűsége a legionella tüdőgyulladás előfordulásának nagy valószínűségének köszönhető, ami kezelhetetlen.

Az időben történő diagnózis és a komplex kezelés kijelölésével ez a tüdőgyulladás gyógyítható. Sok kutatás folyik más kezelések alkalmazásával kapcsolatban. De amíg ez mind fejlesztés alatt áll.

A kétoldali forma kezelése

A tüdőgyulladás ezen formájának kezelését szigorúan kórházban végzik, függetlenül a beteg életkorától. Ez szükséges a diagnózis felállításához, hogy felismerjük a tüdőgyulladás közösségben szerzett formájának elsődleges kórokozóját.

Az orvosok a köpet bakteriális tenyésztését végzik. A közösségben szerzett kétoldali tüdőgyulladás kezelésének elsődleges gyógyszere a cefaloxin.

1. A candidalis forma diagnosztizálása során a beteg nystatint ír elő. Az immunrendszer erősítésére az arbidol nagy hatékonyságot mutat. Ezekkel a kezelésekkel párhuzamosan intramuszkuláris antibiotikumokat alkalmaznak. Minden vírusellenes gyógyszert a beteg szájon át szed.
2. A hörgőtágítókat a tüdő szellőzésének javítására használják. Gyakrabban eufillin, broncholitin és teofillin. A vitaminterápia alkalmazása ásványi komplexek bevitelével kombinálva. Köhögéscsillapító gyógyszerekként köptető hatású mucolitikus gyógyszereket használnak.
3. A kezelés alatt egy hétig ágynyugalom szükséges. A hőmérséklet csökkentése után fizioterápiás és légzőgyakorlatokat kell végezni
4. A beteg egészségügyi intézményből való elbocsátásakor további megfigyelés szükséges egy évig. Az orvos által javasolt vizsgálatokat évente kétszer kell elvégezni.

Lehetséges szövődmények és következmények

A tüdőgyulladás közösségben szerzett formája tipikus és atipikus formában is megnyilvánulhat. A betegség lefolyásának képének meghatározásához meg kell tanulni megkülönböztetni az egyik formát a másiktól.

A tipikus tüdőgyulladást azonnali lázas állapot jellemzi, amelyet erős köhögés kísér, gennyes tartalommal, köpet formájában. Néha remegés a hangban, fájdalom a szegycsontban, sípoló légzés a hörgők területén és egyéb, röntgenvizsgálattal észlelt jelek.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás tipikus formájának oka a Streptococcus pneumoniae, de ez nem jelenti azt, hogy nem lesz más kórokozó.

Az atipikus formát a betegség fokozatos fellépése jellemzi, amelyet száraz szívszorító köhögés és migrén jelenléte, erővesztés, fáradtság, öklendezési reflexek és hasmenés jellemez. Néha a tüdőgyulladás tipikus formáját összetévesztik a szokásos SARS-sel.

És csak a röntgenvizsgálat mutatja, hogy tüdőgyulladásról van szó. Az atipikus forma oka a különböző kórokozók. Ezt követően köpet és a szegycsontban kialakuló indurációk lépnek fel.

A betegnek lázas állapota és mentális rendellenességei vannak, amelyek megzavarják a beteg teljesítményét, és kényelmetlenséget okoznak magánéletében.

Immunhiányos egyéneknél a tüdőgyulladás közösségben szerzett formája nem rendelkezik tiszta képpel, súlyos és rossz véget ér.

Az ilyen típusú tüdőgyulladás szövődményei és következményei:

• Gennyes mellhártyagyulladás;
• Tüdőgyulladás, amelyet gennyedés kísér;
• Agyhártyagyulladás;
• Szívizomgyulladás;
• A szívelégtelenség megjelenése;
• A mentális állapot megsértése;
• Az immunrendszer aláásása:
• toxikus sokk;
• Végzetes kimenetel.

A kezelés helytelen megközelítése vagy a szakorvoshoz való idő előtti hozzáférés nem tesz jót a betegnek.

Ha a tüdőgyulladás szövődményei vagy következményei jelentkeznek, a betegnek élete hátralévő részét a gyógyszerek használatának kell szentelnie.

Szanatóriumokban vagy panziókban évente gyógyulást kell végeznie.

A betegség kialakulásának megelőzése

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulásának megelőzése érdekében ügyeljen az egészségére.


A fő megelőző intézkedések a következők:

• A személyes higiéniai szabályok betartása, amely magában foglalja a gyakori kézmosást, különösen WC-használat után és étkezés előtt;
• Az akut légúti vírusfertőzések kezelésére vonatkozó orvosi ajánlások betartása, amely nem írja elő a kezelés félúton történő megszakítását;
• Éves megelőző vizsgálat letétele;
• Influenza és pneumococcus fertőzés elleni védőoltás;
• A megfelelő táplálkozás betartása;
• Egészséges életmód vezetése, amely magában foglalja az alkoholtartalmú italok és dohánytermékek használatának elutasítását;
• A stresszes és depressziós helyzetek leküzdése;
• Nyolc óra alvás betartása;
• A hideg levegőnek való hosszan tartó expozíció megelőzése a hipotermia elkerülése érdekében;
• A fizikai aktivitás;
• Légszomj és köhögés esetén időben forduljon orvoshoz;
• Az öngyógyítás figyelmen kívül hagyása.

A tüdőgyulladás közösségben szerzett formája a betegség formájától függetlenül veszélyes, mivel a rossz minőségű vagy késleltetett kezelés halálhoz vezet.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás fertőző betegség, így kezelésének figyelmen kívül hagyása járványt válthat ki.

A betegség teljesen gyógyítható. Szükséges a helyes diagnózis és az elsődleges kórokozó azonosítása.

A tüdőgyulladás kezelésére komplex terápiát végeznek, amelyet a betegnek vitathatatlanul be kell tartania. A közösségben szerzett tüdőgyulladás önkezelése nem ajánlott, mert nem hatékony.

5 / 5 ( 6 szavazatok)

NÁL NÉL A közösség által szerzett tüdőgyulladás (CAP) az alveolusok akut fertőző gyulladása, amely a kórházon kívül fordul elő, és olyan klinikai és (vagy) radiológiai tünetekkel nyilvánul meg, amelyek nem kapcsolódnak más okokhoz.

Az EP domináns kórokozói

- Streptococcus pneumoniae

haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophila

Staphylococcus aureus

Anaerobok.

VP besorolás

• Tüdőgyulladás olyan betegeknél, akiknek nincsenek társbetegségei
• Tüdőgyulladás súlyos szomatikus betegségek hátterében
• aspirációs tüdőgyulladás.

A tüdőgyulladás klinikai tünetei

Légzési tünetek (köhögés, légszomj, mellkasi fájdalom, crepitus, hörgőlégzés, ütőhangszerek tompasága),

Mérgezés tünetei (láz, hidegrázás, fejfájás, agyi tünetek stb.),

Az egyidejű patológia (COPD, szívelégtelenség, diabetes mellitus stb.) dekompenzációja.

További diagnosztikai funkciók

Laboratóriumi (neutrofil leukocitózis vagy leukopenia),

Röntgen (tüdő infiltrátum, pleurális folyadékgyülem),

A köpet bakterioszkópiája Gram-festéssel,

Szerológiai diagnosztika (mikoplazma és chlamydia elleni antitestek).

A köpet Gram-festése fontos iránymutatás a kezdeti antibiotikum kiválasztásánál, figyelembe véve a mikroorganizmusok "gramhoz tartozását". Különösen helyénvaló a bakterioszkópia és a megfelelő számú neutrofilt tartalmazó köpet tenyésztése kórházi körülmények között. A negatív Gram-festés nem mindig jelzi a mikroorganizmusok hiányát a köpetben, és oka lehet azok elégtelen száma (104-nél kevesebb). Ha körülbelül 10 mikroorganizmust találunk egy látómezőben, ez azt jelenti, hogy számuk legalább 10 5, és megközelíti a diagnosztikai titert.

A szerológiai diagnosztika értékes lehet az atipikus mikroorganizmusok (általában retrospektív) igazolásában az IgG és IgM antitestek szintje alapján 2-3 hét elteltével.

A tüdőgyulladás diagnózisának megfogalmazásának tükröznie kell:

Nozológiai forma (közösségben szerzett vagy nosocomiális),

Az EP etiológiai változata (indikatív vagy ellenőrzött),

Háttér patológia (jellem, tevékenység),

A tüdőgyulladás lokalizációja és prevalenciája (röntgenvizsgálat szerint),

komplikációk jelenléte (pulmonális és extrapulmonális),

a tüdőgyulladás súlyossága

A betegség fázisa (csúcs, feloldódás),

Aktuális (szokásos, elhúzódó).

Kulcsfontosságú döntések meghozatala a CAP-ban szenvedő betegek kezelésében

a kezelés helyének meghatározása (ambuláns vagy fekvőbeteg),

A kezdeti antibakteriális gyógyszer (AP) kiválasztása,

Az AP hatékonyságának értékelése 48-72 óra elteltével és döntés a további kezelési taktikáról,

az antibiotikum terápia (AT) időtartama,

Az AP parenterálisról orálisra való áttérésről szóló döntés meghozatala,

A tüneti terápia szükségessége és javallatai.

Enyhe esetekben a kezelés ambulánsan is elvégezhető. A kórházi kezelés indikációi a következők:

65 év feletti életkor,

Súlyos komorbiditás jelenléte (COPD, szívelégtelenség, diabetes mellitus, immunhiányos állapotok stb.),

A megfelelő ellátás és az orvosi rendelvények otthoni teljesítésének lehetetlensége,

A fekvőbeteg-kezelés előnyben részesítése a betegek vagy családtagjaik számára,

A súlyos tüdőgyulladás egyik kritériumának jelenléte,

Az antibiotikum terápia sikertelensége 72 órán belül.

A közösségben szerzett tüdőgyulladásra felírt antibakteriális gyógyszerek

aminopenicillinek (amoxicillin),

Védett penicillinek (amoxicillin/klavulánsav, ampicillin/szulbaktám),

Makrolidok (eritromicin, klaritromicin, spiramicin, midecamycin stb.),

Cefalosporinok I-III generáció,

fluorokinolonok (ciprofloxacin, moxifloxacin),

Linkozaminok (klindamicin, linkomicin).

A tüdőgyulladás kezelésére előírt AP követelményei

A tüdőgyulladás fő kórokozói elleni aktivitás,

Optimális koncentráció a tüdőszövetben és az alveoláris makrofágokban,

Az AP jó biohasznosulása orálisan beadva,

Nincs klinikailag jelentős kölcsönhatás más gyógyszerekkel

hosszú felezési idő,

Minimális rezisztencia a mikroorganizmusokkal szemben,

Viszonylag alacsony toxicitás és biztonság,

A gyógyszer jelenléte különböző dózisformákban.

Az AT időtartama

A közösségben szerzett tüdőgyulladás AT időtartamát különböző tényezők határozzák meg, köztük a terápiára adott válasz, a tüdőgyulladás súlyossága, a szövődmények jelenléte, a kórokozó természete (etiológiai változat). által okozott szövődménymentes tüdőgyulladás esetén S. pneumoniae, H. Influenzae, az AT időtartama általában nem haladhatja meg a 7-10 napot. Intracelluláris kórokozók (Legionella, Mycoplasma) által okozott tüdőgyulladás esetén, valamint szövődményes betegeknél (tályog) a kezelés időtartama akár 21 nap is lehet. A tüdőgyulladás röntgensugaras felbontása, az ESR normalizálódása később következik be, mint a mérgezés és a légúti tünetek eltűnése.

A nagyobb kezelési komfort biztosítása és a kezelés költségeinek csökkentése érdekében a klinikai hatás 48-72 órán belüli megjelenése esetén lehetőség nyílik az AP parenterális adagolásáról orális adagolásra áttérni. Az antibiotikumok parenterálisról orálisra való áttérés feltételei:

antibiotikum jelenléte orális és parenterális formában,

A parenterálisan beadott antibiotikum hatása,

A beteg stabil állapota

A kábítószer beltéri szedésének lehetősége,

a bél patológiájának hiánya,

Az orális antibiotikum magas biohasznosulása.

Különleges helyzetek a tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésében

Terhesség,

egyidejű patológia jelenléte (máj, vese stb.),

Különféle antibakteriális szerekkel szembeni túlérzékenység,

Tüdőgyulladás okozta ún. atipikus kórokozók,

Komplikált tüdőgyulladás,

Súlyos tüdőgyulladás ismeretlen kórokozóval,

Hosszan tartó tüdőgyulladás,

A kezdeti AP hatásának hiánya.

A terhes nők tüdőgyulladásának kezelésére szolgáló AP kiválasztásakor a fluorokinolonok, a klindamicin, a metronidazol kinevezése hibás. Ezenkívül óvatosan kell előírni az aminoglikozidokat, a vankomicint, az imipenemet.

Egyidejű patológia jelenléte a vesék és a máj funkcionális rendellenességeivel nehézségeket okoz az AT lebonyolításában, ami hibákhoz vezethet az AP megválasztásában, az adagolásban, az adagolási módokban, az AT időtartamában stb. Ugyanakkor téves a potenciálisan nefrotoxikus AP-k (aminoglikozidok, karbapenemek) dózismódosítás nélkül történő felírása egyidejű veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ilyen helyzetekben az is veszélyes, ha az AP-t nefrotoxikus tulajdonságokkal kombinálják (aminoglikozidok és cefalosporinok, a cefoperazon kivételével). Ha a beteg veseelégtelenségben szenved, előnyben kell részesíteni azt az AP-t, amelynél a gyógyszer túlnyomórészt extrarenálisan ürül epével vagy a májban történő metabolizmussal (cefoperazon, makrolidok, klindamicin, pefloxacin). Különösen fontos figyelembe venni az egyidejű, gyakran többszörös patológia jelenlétét a szervek és rendszerek funkcionális rendellenességeivel idős és idős betegeknél. A glomeruláris filtrációs ráta életkorral összefüggő csökkenése, valamint az idősek nephroangiosclerosisának magas előfordulása az AP kiválasztását befolyásoló egyik tényező. A gasztrointesztinális traktus patológiáinak jelenléte (különösen a bélrendszeri felszívódási zavarok) korlátozza az AP szájon át történő felírásának és a lépcsőzetes terápia lefolytatásának lehetőségét. További nehézségek adódhatnak az AP kiválasztásában és a nemkívánatos mellékhatások kockázatának felmérésében azoknál a betegeknél, akik különböző gyógyszerekkel (teofillinek, szívglikozidok, kacsdiuretikumok, kalcium-sók stb.) kapnak egyidejű patológia miatt. Ilyen helyzetekben előnyben kell részesíteni a minimális gyógyszerkölcsönhatású AP-kat.

Megbízhatóan megállapított penicillinnel szembeni túlérzékenység esetén más b-laktám AP-k (cefalosporinok, karbopenemek) nem írhatók elő. Alternatív AP lehet fluorokinolonok, makrolidok. Az eltérő eredetű (vascularis, vegetatív stb.) reakciók azonban gyakran „antibiotikum-allergiának” tekinthetők, ezért kritikusan kell értékelni a betegek ilyen „intoleranciájára” vonatkozó indikációit, és alaposabban elemezni a fennálló helyzetet. gondosan. Ugyanakkor az AP intradermális tesztjei veszélyesek, mivel ugyanolyan veszélyt jelentenek a súlyos anafilaxiás reakciók.

L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae által okozott tüdőgyulladás (az ún. atípusos tüdőgyulladás), számos epidemiológiai és klinikai jellemzővel rendelkezik, ami nemcsak a diagnózis nehézségeit, hanem a tüdőgyulladás ezen etiológiai változatának AT-jét is megnehezíti. Az atipikus tüdőgyulladás jellemzői a következők:

A fő kórokozók - Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,

A kórokozók intracelluláris lokalizációja,

Gyakori extrapulmonális tünetek

különleges járványügyi helyzetek,

Az ARVI tünetei a betegség kezdetén ( Mycoplasma),

A kórokozók kimutatásának elmulasztása a köpetben

Speciális szerológiai adatok,

A b-laktám antibiotikumok hatástalansága,

A makrolidok, tetraciklinek, fluorokinolonok hatékonysága.

a tüdőgyulladás súlyossága. A súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás fő problémái:

az egyidejű patológia dekompenzációja,

Nehézségek AT,

Gyakori kezelés intenzív osztályokon és intenzív osztályokon,

Rosszabb prognózis az enyhébb tüdőgyulladásokhoz képest

Magas mortalitás, különösen a kórházi betegek körében,

Magas kezelési költség.

A súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésének alapelvei:

a tüdőgyulladás súlyosságának ellenőrzése,

Kötelező kórházi kezelés

Az AT leggyorsabb kezdete,

Olyan antibakteriális gyógyszer (gyógyszerek) kijelölése, amelyek maximálisan lefedik a tüdőgyulladás valószínű kórokozóit,

A gyógyszer (gyógyszerek) intravénás kötelező felírása,

A kombinált antibiotikum terápia megvalósíthatósága,

A beteg állapotának gondos ellenőrzése

A gyógyszer (gyógyszerek) időben történő megváltoztatása hatás hiányában,

Az AT lépést használva,

Megfelelő tüneti és támogató terápia.

A súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél nyilvánvaló nehézségek merülnek fel az AP kiválasztásában, különösen azért, mert a súlyos tüdőgyulladás kezelését a lehető legkorábban el kell kezdeni. A súlyos tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozóira kell összpontosítania, amelyeket figyelembe kell venni S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. Ugyanakkor a kórokozók, mint pl Mycoplasma pneumoniae, H. influenzaeáltalában nem vezetnek a betegség súlyos lefolyásához. Súlyos tüdőgyulladás empirikus AT körülményei között az előírt AP-nak ki kell terjednie az összes lehetséges etiológiailag jelentős kórokozóra. Ha enyhe, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén a monoterápia korlátozható az aminopenicillinek (beleértve a védetteket is) vagy a makrolidok kijelölésére, akkor súlyos tüdőgyulladás esetén a kombinált AT indokolt. A súlyos tüdőgyulladás kezelésére vonatkozó klinikai ajánlások szinte mindegyike magában foglalja a harmadik generációs cefalosporinokat (cefotaxim, ceftriaxon) parenterális makrolidokkal (eritromicin, klaritromicin) vagy védett penicillinek (amoxicillin/klavulánsav) makrolidokkal kombinálva. A b-laktám antibiotikumok makrolidokkal való kombinációjának célszerűségét súlyos tüdőgyulladás kezelésében a legionella tüdőgyulladás valószínűsége és etiológiai igazolásának nehézségei okozzák. Harmadik generációs cefalosporinokkal és makrolidokkal kombinált kombinált AT felírásakor a közösségben szerzett tüdőgyulladásban (különösen az idős betegeknél) a mortalitás alacsonyabb, mint a harmadik generációs cefalosporinokkal végzett monoterápia esetén. A mai napig számos tanulmány igazolja a légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) monoterápiaként alkalmazott klinikai és bakteriológiai hatékonyságát súlyos tüdőgyulladás kezelésében, összehasonlítva a cefalosporinokkal vagy védett penicillinekkel kombinált makrolidokkal kombinált antibiotikum-terápia eredményeivel.

Elhúzódó tüdőgyulladás késleltetett feloldással

A tüdőgyulladás elhúzódó radiológiai felbontását meghatározó tényezők:

50 év feletti kor,

Egyidejű patológia jelenléte (COPD, diabetes mellitus, alkoholizmus, daganatok stb.),

a tüdőgyulladás súlyossága

A kórokozó természete (legionella, chlamydia).

A kezdeti AP hatásának hiánya. Az AP hatékonyságának értékelésére általánosan elfogadott időszak a kinevezéstől számított 48-72 óra. Az AP hatékonyságának kritériuma általában a beteg testhőmérsékletének csökkenése vagy normalizálása, a mérgezés jeleinek csökkenése. Azokban az esetekben, amikor a láz a betegség kezdetétől nem kifejezett, vagy egyáltalán nem jelentkezik, a mérgezés egyéb jeleire (fejfájás, étvágytalanság, agyi tünetek stb.), valamint a betegség progressziójának hiányára kell összpontosítani. a betegség a kezelés ideje alatt. Az AT folytatása a hatástalansága ellenére késlelteti egy másik, megfelelőbb AP kijelölését, hozzájárul a tüdőgyulladás előrehaladásához, szövődmények kialakulásához, meghosszabbítja a kezelési időt, növeli az AT mellékhatásainak (toxikus) kialakulásának kockázatát és kialakulását. antibiotikum rezisztencia.

A kezdeti AP hatástalansága esetén nehéz lehet másik antibiotikum kiválasztása. Mikrobiológiai adatok hiányában az AP kiválasztásának elve változatlan - i.e. a klinikai helyzethez való tájékozódás, figyelembe véve a kezdeti AP hatástalanságát, ami bizonyos mértékig további iránymutatás lehet a második AP kiválasztásánál. Tehát a b-laktám AP-k (penicillinek, cefalosporinok) hatásának hiánya közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél legionella vagy mikoplazmás tüdőgyulladásra utal (természetesen más tüneteket is figyelembe véve), ami indokolttá teszi a makrolidok (eritromicin) felírását. , spiramicin, klaritromicin stb.) vagy fluorokinolonok (pefloxacin, levofloxacin).

Az elhúzódó tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésének taktikáját az 1. ábra mutatja.

Rizs. 1. A tüdőgyulladás elhúzódó radiológiai megoldásának taktikája

A kezdeti AP hatástalanságának fő okai a következők lehetnek:

a tüdőgyulladás téves diagnózisa és más betegség jelenléte,

Nem megfelelő kezdeti AP,

Súlyos tüdőgyulladás,

Nem diagnosztizált szövődmények jelenléte

Nem megfelelő adag, az AP beadási módja.

A tüdőgyulladás kezelésének eredménytelenségének egyik oka lehet az AP nem megfelelő dózisa, amely nem hozza létre a vérben a megfelelő kórokozó kiirtásához szükséges koncentrációt. Az optimális dózis kiválasztásában fellépő hibák mind az elégtelen egyszeri adag, mind a helytelen adagolási rend (az adagolás elégtelen gyakorisága) kijelölésével járhatnak. Tekintettel néhány AP jelenlétére ún. poszt-antibiotikus hatás (a gyógyszer azon képessége, hogy gátolja a mikroorganizmusok szaporodását még akkor is, ha az AP szintje a vérben a MIC alá csökken), ilyen gyógyszerek (tetraciklinek, fluorokinolonok, aminoglikozidok) felírásakor elegendő egyszeri adag fontos, és az injekciók közötti intervallumok hosszabbak lehetnek. Ezzel szemben a β-laktám AP-knak (penicillinek, I. és II. generációs cefalosporinok) a karbapenemek kivételével gyakorlatilag nincs poszt-antibiotikus hatásuk, ezért optimális hatásuk érdekében a BMD hosszú távú fenntartása a vérben. sokkal fontosabb a vér, pl. a gyógyszer gyakoribb (hézagmentes) beadása.

Antibiotikum rezisztencia . A tüdőgyulladás racionális kezeléséhez figyelembe kell venni egyes mikroorganizmusok antibiotikum-rezisztenciájának kockázatát, például rezisztenciát. S. pneumoniae a penicillinre. A penicillinrezisztencia kockázati tényezői S. pneumoniae ide tartozik: a 7 évnél fiatalabb és 60 évnél idősebb betegek életkora, súlyos szomatikus betegségek jelenléte, gyakori és hosszan tartó antibiotikum-kezelés, idősek otthonában élők. Nagy a penicillinrezisztencia kockázata S. pneumoniae a makrolidok kijelölése szintén hatástalan lehet, mivel keresztrezisztencia alakulhat ki a makrolidokkal szemben. Ugyanakkor az ellenállás S. pneumoniae A penicillinnel és makrolidokkal szembeni rezisztencia nem korrelál a légúti fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciával, ami ilyen helyzetekben racionális és indokolttá teszi a légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) kiválasztását. Az antibiotikum-rezisztencia másik problémája a termelés H. influenzae b-laktamáz, amely általában olyan COPD-s betegeknél figyelhető meg, akik gyakran kapnak AP-t a betegség gyakori súlyosbodása miatt. Ezt szem előtt tartva, a tüdőgyulladás kialakulásával a COPD hátterében, védett penicillinek (amoxicillin / klavulanát, ampicillin / szulbaktám) kijelölése indokolt. Ez utóbbiak hatástalanok a penicillinrezisztens ellen S. pneumoniae, mivel a penicillinnel szembeni rezisztencia mechanizmusai in S. pneumoniaeés H. influenzae eltérőek (a penicillin-kötő fehérjék affinitásának csökkenése). Ugyanakkor a „védett” penicillinek aktívak maradhatnak a béta-laktamázt termelő penicillinrezisztens staphylococcusokkal szemben. Ezért olyan helyzetekben, ahol nagy a valószínűsége a staphylococcus közösség által szerzett tüdőgyulladásnak (influenza, krónikus alkoholmérgezés után), indokolt az inhibitorral védett penicillinek kijelölése. Irracionális a co-trimoxazol vagy a tetracyclin előírása a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezdeti AP-jaként, mivel a tüdőgyulladás fő kórokozói magas szintű rezisztenciát mutatnak ezekkel az AP-kkal szemben.

Olyan helyzetek, amelyek nem igénylik az AT folytatását vagy az AP megváltoztatását

subfebrilis hőmérséklet,

Tartós száraz köhögés,

Krepitáns zihálás jelenléte

Infiltráció megőrzése egyértelműen pozitív dinamikával röntgenvizsgálat szerint,

Az ESR növekedése (a leukociták számának és a vérképnek a normalizálásával).