Mi a Png az orvostudományban. A tudomány és az oktatás modern problémái

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria ritka szerzett életveszélyes vérbetegség. A patológia a vörösvértestek - eritrociták - pusztulását okozza. Az orvosok ezt a folyamatot hemolízisnek nevezik, és a "hemolitikus anémia" kifejezés teljes mértékben jellemzi a betegséget. Az ilyen vérszegénység másik neve a Marchiafava-Micheli-kór, azon tudósok neve után, akik részletesen leírták a patológiát.

A betegség okai és lényege

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria ritkán fordul elő - általában 1-2 esetet regisztrálnak 1 millió emberre a lakosság körében. Ez egy viszonylag fiatal felnőttek betegsége, a diagnózis átlagos életkora 35-40 év. A Marchiafava-Micheli betegség megnyilvánulása gyermekkorban és serdülőkor- ritkaság.

A betegség fő oka egyetlen őssejt gén, a PIG-A mutációja. Ez a gén a csontvelősejtek X-kromoszómájában található. Ennek a patológiának a pontos okai és mutagén tényezői még mindig ismeretlenek. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria előfordulása szorosan összefügg az aplasztikus anémiával. Statisztikailag bizonyított, hogy a diagnosztizált Marchiafava-Micheli-kór eseteinek 30%-a aplasztikus anémia következménye.

A vérsejtek képződésének folyamatát hematopoiesisnek nevezik. Vörösvérsejtek, fehérvérsejtek és vérlemezkék képződnek a csontvelőben - egy speciális szivacsos anyag, amely a test egyes csontszerkezeteinek közepén helyezkedik el. A vér összes sejtelemének előfutárai az őssejtek, amelyek fokozatos osztódásával a vér új elemei képződnek. Az érési és képződési folyamatok mindegyikén keresztül a formált elemek belépnek a véráramba, és elkezdik ellátni funkcióikat.

A Marchiafava-Micheli-kór kialakulásához elegendő a fent említett PIG-A gén mutációjának jelenléte egy őssejtben. Az abnormális progenitor sejt folyamatosan osztódik és „klónozza” magát. Így az egész populáció kórosan megváltozik. A hibás vörösvérsejtek érnek, kialakulnak és bejutnak a véráramba.

A változások lényege, hogy a vörösvértest-membránon hiányoznak azok a speciális fehérjék, amelyek a sejt saját immunrendszerétől - a komplementrendszertől - való védelméért felelősek. A komplement rendszer olyan vérplazmafehérjék halmaza, amelyek megvédik a szervezetet a különböző fertőző ágensek. Normális esetben minden sejt védve van az immunfehérjéktől. Nincs ilyen védelem paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén. Ez a vörösvértestek pusztulásához vagy hemolíziséhez és a szabad hemoglobin vérbe való felszabadulásához vezet.

Klinikai megnyilvánulások és tünetek

A klinikai megnyilvánulások sokfélesége miatt a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisát néha csak több hónapos diagnosztikai kutatás után lehet megbízhatóan felállítani. Az a tény, hogy a klasszikus tünet - a sötétbarna vizelet (hemoglobinuria) csak a betegek 50% -ában fordul elő. Klasszikus a hemoglobin jelenléte a vizelet reggeli részeiben, napközben általában kivilágosodik.

A hemoglobin vizelettel történő kiválasztása az eritrociták masszív feloldódásával jár. Az orvosok ezt az állapotot hemolitikus krízisnek nevezik. Kiválthatja fertőző betegség, túlzott alkoholfogyasztás, fizikai aktivitás vagy stresszes helyzetek.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kifejezés abból a meggyőződésből ered, hogy a hemolízist és a komplementrendszer aktiválódását az alvás közbeni légúti acidózis váltja ki. Ezt az elméletet később megcáfolták. A hemolitikus krízisek a nap bármely szakában előfordulnak, de a vizelet felhalmozódása és koncentrációja hólyag az éjszaka folyamán bizonyos színváltozásokhoz vezet.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria fő klinikai vonatkozásai:

1. A hemolitikus anémia a vörösvértestek számának és a hemoglobinnak a hemolízis miatti csökkenése. A hemolitikus kríziseket gyengeség, szédülés, villogó "legyek" kísérik a szemek előtt. Általános állapot bekapcsolva korai szakaszaiban nem korrelál a hemoglobinszinttel.
2. A trombózis a fő halálok a Marchiafava-Micheli-kórban szenvedő betegeknél. Az artériás trombózisok sokkal ritkábban fordulnak elő. A máj, a mesenterialis és az agyi vénák érintettek. A konkrét klinikai tünetek az érintett vénától függenek. Budd-Chiari szindróma a májvénák trombózisával fordul elő, az agyi erek blokádja neurológiai tünetekkel jár. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria 2015-ben közzétett tudományos áttekintése azt sugallja, hogy a májérblokád gyakoribb a nőknél. A dermális vénák trombózisa a bőr felszíne fölé emelkedő vörös, fájdalmas csomókban nyilvánul meg. Az ilyen gócok nagy területeket foglalnak el, például a hát teljes bőrét.
3. Elégtelen hematopoiesis - az eritrociták, a leukociták és a vérlemezkék számának csökkenése a perifériás vérben. Ez a pancitopénia az alacsony fehérvérsejtszám miatt fogékonyabbá teszi az embert a fertőzésekre. A thrombocytopenia fokozott vérzést okoz.

A vörösvértestek pusztulása után felszabaduló hemoglobin hasításon megy keresztül. Ennek eredményeként a bomlástermék, a haptoglobin a véráramba kerül, és a hemoglobin molekulák szabaddá válnak. Az ilyen szabad molekulák irreverzibilisen kötődnek a nitrogén-monoxid (NO) molekulákhoz, ezáltal csökken a számuk. A NO felelős a simaizom tónusáért. Hiánya a következő tüneteket okozza:

• hasfájás;
• fejfájás;
• nyelőcsőgörcsök és nyelési zavarok;
• merevedési zavar.

A hemoglobin vizelettel történő kiválasztódása a vesék megzavarásához vezet. Fokozatosan veseelégtelenség alakul ki, amely helyettesítő terápiát igényel.

Diagnosztikai és terápiás intézkedések

A Marchiafava-Micheli-kór kezdeti stádiumában meglehetősen nehéz diagnosztizálni a betegek változatos klinikai tünetei és elszórt panaszai miatt. A vizelet színének jellegzetes változásainak megjelenése általában a megfelelő irányba tereli a diagnosztikai keresést.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria fő diagnosztikai tesztjei a következők:

1. Teljes vérkép - a vörösvértestek, fehérvérsejtek és vérlemezkék számának meghatározására.
2. A Coombs-teszt egy olyan elemzés, amely lehetővé teszi a vörösvértestek felszínén lévő antitestek, valamint a vérben keringő antitestek jelenlétének meghatározását.
3. Áramlási citometria - lehetővé teszi az immunfenotipizálást, vagyis egy adott fehérje jelenlétének meghatározását az eritrocita membránok felületén.
4. Szérum hemoglobin és haptoglobin szint mérése.
5. Általános vizelet elemzés.

Összetett diagnosztikai megközelítés lehetővé teszi a Strübing-Marchiafava betegség időben történő felismerését és kezelésének megkezdését a trombózisos szövődmények megjelenése előtt. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése a következő gyógyszercsoportokkal lehetséges:

1. A szteroid hormonok (prednizolon, dexametazon) gátolják az immunrendszert, ezáltal megállítják a vörösvértestek pusztítását a komplement rendszer fehérjéi által.
2. A citosztatikumok (Eculizumab) hasonló hatásúak. Elnyomják az immunválaszt és kiegyenlítik a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria jeleit.
3. Néha a betegeknek mosott, speciálisan kiválasztott eritrocitatömeg transzfúziójára van szükségük a hemoglobinszint korrigálása érdekében.
4. Támogató ellátás vas kiegészítőkkel és folsav.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria leírt kezelése nem mentheti meg a beteget a betegségtől, csak elfojtja a tüneteket. Az igazi terápiás lehetőség a csontvelő-transzplantáció. Ez az eljárás teljesen helyettesíti az abnormális őssejtek készletét, gyógyítva a betegséget.

A cikkben leírt betegség megfelelő kezelés nélkül potenciálisan életveszélyes. A trombózis és veseelégtelenség formájában jelentkező szövődmények súlyos következményekkel járhatnak az életre és az egészségre nézve. Az időben történő kezelés megállíthatja a betegség kialakulását és meghosszabbíthatja a beteg teljes életét.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy ritka (árva) betegség, amely számos klinikai kép. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszínen bekövetkező szomatikus mutációk következtében a patogenezis egyik vezető láncszeme. A hemolízis, a trombózis és a cytopenia jellegzetes klinikai megnyilvánulások. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejt-transzplantáció és az ekulizumab biológiai szer a legfrissebb kezelési mód.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnosztizálásának és kezelésének modern módszerei

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (APG) – ritka (árva) betegségek változatos klinikai megjelenéssel. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszín szomatikus mutációja miatt a patogenezis vezető szereplője. Jellemző tünetek a hemolízis, a trombózis és a cytopenia. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejtek átültetése és az ekulizumab biológiai szer a kezelés legmodernebb módszerei.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) ritka (árva) betegség. A halálozás a PNH-ban körülbelül 35% a kezdettől számított 5 éven belül. Sajnos a legtöbb esetet nem diagnosztizálják. A klinikai megnyilvánulások változatosak, és a betegek olyan diagnózisokkal figyelhetők meg, mint aplasztikus anémia, ismeretlen etiológiájú trombózis, hemolitikus anémia, refrakter anémia (myelodysplasiás szindróma). A betegek átlagéletkora 30-35 év.

A patogenezis vezető láncszeme a GPI-AP fehérje (glikozil-foszfatidil-inozitol horgonyfehérje) szomatikus mutáció miatti elvesztése a sejtfelszínen. Ez a fehérje egy horgony, amelynek elvesztése esetén a fontos fehérjék egy része nem tud a membránhoz kapcsolódni. Sok fehérje elveszti a csatlakozási képességét, amit a PNH immunfenotipizálással történő diagnosztizálására használnak (CD59 - eritrociták, CD16 -, CD24 - granulociták, CD14 - monociták). A vizsgált fehérjék hiányának jeleit mutató sejteket PNH-klónnak nevezzük. Mindezen fehérjéknek kölcsönhatásba kell lépniük a komplementrendszer fehérjéivel, különösen a C3b-vel és a C4b-vel, elpusztítva a klasszikus és alternatív komplementpályák enzimatikus komplexeit, és ezáltal meg kell állítani a komplement láncreakciót. A fenti fehérjék hiánya sejtpusztuláshoz vezet a komplementrendszer aktiválásakor.

Három fő klinikai szindróma PNH-val: hemolitikus, trombotikus, citopéniás. Minden betegnek lehet egy, kettő vagy mindhárom szindróma. A „klasszikus” forma a betegség megnyilvánulása súlyos hemolízis ± trombózis formájában, a csontvelő ebben a formában hipercelluláris. A PNH és a csontvelő-elégtelenség (PNH + aplasztikus anémia, PNH + myelodysplasiás szindróma) kombinációjának külön formája létezik, amikor nincsenek kifejezett klinikai megnyilvánulások, de vannak a hemolízis közvetett laboratóriumi jelei. Végül van egy harmadik, szubklinikai forma, amelyben a hemolízis klinikai és laboratóriumi jelei nincsenek, de van csontvelő-elégtelenség és egy kicsi (≤ 1%) PNH-klón.

A hemolízis nagyrészt a CD59 fehérje (a reaktív lízis membrán inhibitora (MIRL)) hiányával függ össze az eritrociták felszínén. A PNH-ban a hemolízis intravaszkuláris, így sötét vizelet (hemosiderinuria) és súlyos gyengeség léphet fel. A haptoglobinszint csökkenése (fiziológiás védekezési reakció a hemolízis során), a laktát-dehidrogenáz (LDH) emelkedése, a szabad hemoglobin pozitív tesztje a vizeletben (hemosiderinuria), a hemoglobinszint csökkenése és a retikulociták számának növekedése a bilirubin kötetlen frakcióját a laboratóriumban rögzítik. A PNH diagnosztizálására a Hem-tesztet (vörösvértest-hemolízis, amikor néhány csepp savat adnak a vérmintához) és a szacharóztesztet (a szacharóz hozzáadása aktiválja a komplementrendszert) használják.

Jelenleg úgy gondolják, hogy a hemolízis szinte folyamatosan folyik, de vannak erősödési időszakai. Nagyszámú A szabad hemoglobin klinikai megnyilvánulások sorozatát váltja ki. A szabad hemoglobin aktívan kötődik a nitrogén-monoxidhoz (NO), ami a simaizom tónusának szabályozási zavarához, a vérlemezke-aktivációhoz és aggregációhoz vezet (hasi fájdalom, dysphagia, impotencia, trombózis, pulmonális hipertónia). A haptoglobinhoz nem kötődő szabad hemoglobin károsítja a vesét (akut tubulonekrózis, pigment nephropathia), és néhány év múlva veseelégtelenséghez vezethet. A reggeli sötét vizelet oka a komplementrendszer aktiválódása az alvás közbeni légúti acidózis miatt. A sötét vizelet hiánya egyes betegeknél a hemolízis egyéb laboratóriumi jeleinek jelenlétében ( az LDH növekedése) nem mond ellent a diagnózisnak, és a szabad hemoglobin haptoglobinhoz és nitrogén-oxidhoz való kötődésével, valamint a hemoglobin vesékben történő reabszorpciójával magyarázható.

A betegek 40%-ánál trombózist diagnosztizálnak, és ez a fő halálok, gyakrabban a máj saját vénáinak trombózisa (Budd-Chiari szindróma) és a PE. A PNH-ban előforduló trombózisnak sajátos jellemzői vannak: gyakran egybeesik a hemolízis epizódjaival, és a folyamatban lévő antikoaguláns terápia és egy kis PNH-klón ellenére is előfordul. A trombózis patofiziológiai alátámasztása során a CD59-hiány miatti thrombocyta aktiváció, az endothel aktiváció, a fibrinolízis károsodása, a mikrorészecskék képződése, valamint a komplementrendszer aktiválása következtében a foszfolipidek vérbe jutása kerül szóba. Számos szerző a D-dimerek növekedését és a hasi fájdalmat jelzi a trombózis fő előrejelzőjeként.

A csontvelő-elégtelenség szindróma patogenezise PNH-ban nem tisztázott. A normál őssejtek (GPI+) és a mutált őssejtek (GPI-) együtt léteznek a csontvelőben. Egy kicsi (kevesebb mint 1%) PNH-klón megjelenése gyakran megfigyelhető aplasztikus anémiában és myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegeknél.

A PNH diagnosztizálásának arany standardja a perifériás vérsejtek immunfenotipizálása PNH klón jelenlétére. A vizsgálat végén feltüntettük a PNH klón méretét eritrocitákban (CD 59 -), granulocitákban (CD16 -, CD24 -) és monocitákban (CD14 -). Egy másik diagnosztikai módszer a FLAER (fluoreszcensen jelölt inaktív toxin aerolizin), egy fluoreszcensen jelölt bakteriális toxin aerolizin, amely a GPI fehérjéhez kötődik és hemolízist indít el. Ennek a módszernek az az előnye, hogy képes az összes sejtvonalat egy mintában tesztelni, hátránya pedig az, hogy nem lehet nagyon alacsony granulocitaszámmal tesztelni, ami aplasztikus anémiában figyelhető meg.

A kezelés fenntartó terápiára, trombózis profilaxisra, immunszuppresszióra, erythropoiesis stimulációra, őssejt-transzplantációra, biológiai szerekkel történő kezelésre osztható. A fenntartó terápia magában foglalja a vörösvértest-transzfúziót, a folsav, a B12-vitamin, a vaskészítmények kinevezését. A legtöbb „klasszikus” PNH-ban szenvedő beteg transzfúziófüggő. A szív- és májkárosodással járó hemochromatosis ritka a PNH-ban szenvedő betegeknél, mivel a hemoglobin a vizeletbe kerül. Leírták a vese hemosiderosis eseteit.

A trombózis megelőzését warfarinnal és kis molekulatömegű heparinnal végezzük, az INR-nek 2,5-3,5 szinten kell lennie. A trombózis kockázata nem függ a PNH-klón méretétől.

Az immunszuppressziót ciklosporinnal és antitimocita immunglobulinnal végezzük. Akut hemolízis során a prednizolont rövid tanfolyamon alkalmazzák.

Az őssejt-transzplantáció az egyetlen esélyt adó módszer teljes gyógyulás. Sajnos az allogén transzplantációhoz kapcsolódó szövődmények és a donorválasztás nehézségei korlátozzák ennek a módszernek az alkalmazását. Az allogén transzplantáción átesett PNH-ban szenvedő betegek mortalitása 40%.

2002 óta használják a világon az ekulizumab nevű gyógyszert, amely biológiai szer. A gyógyszer egy antitest, amely blokkolja a komplementrendszer C5 komponensét. Az alkalmazási tapasztalatok a túlélés növekedését, a hemolízis és trombózis csökkenését, valamint az életminőség javulását mutatják. .

A PNH "klasszikus" változatának klinikai esete.

D. beteg, 29 éves. Gyengeségre vonatkozó panaszok, a sclera sárgás elszíneződése, sötét vizelet reggel, néhány nap - a vizelet sárga, de zavaros, kellemetlen szagú. 2007 májusában jelent meg először a sötét vizelet. 2007 szeptemberében a moszkvai Hematológiai Kutatóközpontban (SSC) vizsgálták meg. Pozitív Hema-teszt és szacharózteszt jelenléte alapján CD55- / CD59- immunfenotípusú eritrocita klón 37%-ának (normál - 0) kimutatása a vérben, hemosiderinuria, vérszegénység, retikulocitózis a vérben 80-ig % (normál - 0,7-1%), indirekt bilirubin miatti hyperbilirubinémia, a diagnózis felállítása: PNH, másodlagos folsav- és vashiányos vérszegénység.

A hemolízis a terhesség hátterében 2008-ban megnövekedett. 2008 júniusában, 37 hetes időszakban, C-szekció a placenta részleges leválása és a magzati hypoxia veszélye miatt. Posztoperatív időszak akut veseelégtelenség, súlyos hypoproteinémia bonyolítja. Az intenzív terápia hátterében az akut veseelégtelenség a negyedik napon megszűnt, a vérkép normalizálódott, az ödémás szindróma megszűnt. Egy héttel később a hőmérséklet 38-39 ˚С-ra emelkedik, gyengeség, hidegrázás. Metroendometritist diagnosztizáltak. A terápia hatástalan volt, a méhet csövekkel irtották ki. A posztoperatív időszak bonyolultabbá vált májelégtelenség kolesztázis, citolízis, mesenchymalis gyulladás, súlyos hypoproteinémia, thrombocytopenia szindrómákkal. Az ultrahangvizsgálat során a máj saját vénáinak trombózisát és gyűjtőér. Végzett antibakteriális és antikoaguláns terápia, hepatoprotektorok, prednizolon bevezetése, helyettesítő terápia FFP-vel, EMOL-lal, trombokoncentrátummal.

Újra kórházba került az Állami Tudományos Központban a máj portális és saját vénáinak trombózisa, kis ágak trombózisa miatt. pulmonalis artéria, fertőző szövődmények kialakulása, gyorsan növekvő ascitessel. Intenzív antikoaguláns terápia, antibiotikus terápia vezetett a portális véna részleges rekanalizációjához és a máj megfelelő vénáihoz, és az ascites csökkenését észlelték. A jövőben a páciensnek hosszú ideig kis molekulatömegű heparint - clexánt injektáltak.

Jelenleg a laboratóriumi paraméterek szerint a beteg hemolízisben szenved - a hemoglobinszint 60-65 g / l-re (normál 120-150 g / l), retikulocitózis 80% -ig (normál - 0,7-1%), a hemoglobinszint emelkedése LDH szint 5608 U / l-ig (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinémia 300 μmol / l-ig (norma - 4-20 μmol / l). Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 41% (normál - 0), granulociták - FLAER-/CD24- 97,6% (normál - 0), monociták - FLAER-/CD14- 99,3% (normál - 0) . A folyamatos szubsztitúciós terápiát mosott eritrocitákkal (2 havonta 2-3 transzfúzióval), folsavval, vaskészítményekkel, B12-vitaminnal végezzük. Tekintettel a nagyon magas trombogén kockázatra, warfarin terápiát (INR - 2,5) végeznek. A pácienst felvették a PNH nemzeti nyilvántartásába az ekulizumab terápia tervezése céljából.

Az aplasztikus anémia és a PNH kombinációjának klinikai esete.

E. beteg, 22 éves. Panaszok általános gyengeség, fülzúgás, fogínyvérzés, zúzódások a testen, 3 kg fogyás, láz 38 g-ig.

A betegség kialakulása fokozatos, körülbelül 1 éves korban, amikor zúzódások kezdtek megjelenni a testen. Hat hónappal ezelőtt ínyvérzés csatlakozott, az általános gyengeség fokozódott. 2012 áprilisában a hemoglobin 50 g/l-re csökkenését regisztrálták. A Központi Körzeti Kórházban a B12-vitaminos terápia, vaskészítmények nem adtak pozitív hatás. A Köztársasági Klinikai Kórház hematológiai osztályán - súlyos vérszegénység, Hb - 60 g / l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopénia 54 × 10 9 / l (norm - 180-320 × 10 9 /l), az LDH növekedése - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

A csontvelő-aspirációs biopszia szerint a megakariocita csíra csökkenése. Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 5,18%, granulociták - FLAER-/CD24- 69,89%, monociták - FLAER-/CD14- 70,86%.

A beteget háromszor végezték vörösvértest-transzfúzión. Jelenleg az allogén őssejt-transzplantáció lehetőségét, vagy a biológiai terápia kijelölését fontolgatják.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazany Állami Orvostudományi Egyetem

Köztársasági klinikai kórház A Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – a KSMU Kórházi Terápiás Osztályának asszisztense

Irodalom:

1. Luzzatto L. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Hematology 2000 // American Society of Hematology Education Program. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. a Nemzetközi PNH érdekcsoport számára. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisa és kezelése // Vér. - 2005. - 20. évf. 106., 12. sz. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria természetrajza // N. Engl. J. Med. - 1995. - 1. évf. 333, 19. sz. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria jobb kimutatása és jellemzése fluoreszcens aerolizin segítségével // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114., 3. sz. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. A warfarinnal végzett elsődleges profilaxis megakadályozza a trombózis kialakulását paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) esetén // Blood. - 2003. - 1. évf. 102., 10. sz. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Hosszú távú kezelés ekulizumabbal paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén: tartós hatékonyság és jobb túlélés // Vér. - 2011. - 20. évf. 117, 25. sz. - R. 6786-92.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a hemolitikus anémia csoportjának súlyos szerzett patológiája. A Markiafava-Mikeli-kór vagy a Strübing-Marchiafawa-kór, ennek a patológiának más nevei, a vörösvértestek pusztulását okozzák. A betegség nagyon ritka, a lakosság 500 ezreinél 1 ember találkozhat ezzel a patológiával.

Hogy ne aggódjon a fejlődés miatt lehetséges szövődményekés a patológia következményeiről tudnia kell, mit jelent a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisa, a patológia tünetei és kezelése.

A hemoglobinuria okai

Mint fentebb említettük, a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy nagyon ritka betegség Ezenkívül a patológiát leggyakrabban 20-40 éves embereknél találják meg. A betegség időskori vagy gyermekkori kialakulásának esetei az orvosi gyakorlatban is ismertek, de ezek elenyésző százalékát teszik ki.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) okát az őssejtgén (PIG-A) mutációs reakciójának tekintik, amely a csontvelőben található X-kromoszóma komponense, válaszul meghatározatlan befolyásoló tényezőknek való kitettségre. Egyes források azt állítják, hogy a gén mutációját okozó okok ismeretlenek.

Mások azzal érvelnek, hogy a hemoglobinuria fertőző betegségek, tüdőgyulladás, sérülések, mérgezés, hipotermia és égési sérülések, sőt súlyos fizikai túlerőltetés hátterében is kialakulhat.

De a patológia etiológiájáról még nem született egyhangú vélemény.

Egyértelmű összefüggést tártak fel a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisának kialakulása között, mint az egyidejű patológiák tünete. Orvosi vizsgálatok kimutatták, hogy a PNH az esetek 30%-ában aplasztikus anémia és egyéb érrendszeri patológiák következményeként alakul ki.

Jól ismert érv, hogy egyetlen mutált sejt is súlyos forma kialakulásához vezethet. kóros állapot. A vörösvértestek képződése során, amely a csontvelőben történik, az őssejtek osztódnak, érnek és a véráramba kerülnek. Egy módosított gént egy párra osztanak, a másikat pedig egy párra, stb. Vagyis egy sejt reprodukálja önmagát, fokozatosan feltöltve a vért sérült vörösvértestekkel.

Az eritrociták károsodásának lényege egy hiányos vagy hiányzó fehérjemembránban rejlik, amely a sejtek védelmét szolgálja az immunrendszertől. A sejt legkisebb hibája esetén a szervezet immunitása elpusztítja azt, aminek következtében egy ilyen diagnózis hemolízisként alakul ki - a vörösvértestek intravaszkuláris pusztulása, amelyet a tiszta hemoglobin vérbe való felszabadulása jellemez.

Ugyanez a folyamat fordul elő krónikus hemolitikus vérszegénységben, ezért a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria analógja, vagy ahogy a szakemberek gyakran mondják, akut szerzett formája. A fő és egyetlen különbség e patológiák között a fejlődésük elve.

A hemolitikus anémia az veleszületett patológia, hemoglobinuria - szerzett. Az eritrociták hiányossága kiterjedhet a vaszkuláris folyadék más szilárd elemeire is: a leukocitákra és a vérlemezkékre.

Az éjszakai hemoglobinuria tünetei

A Markjafava-Micheli-kór tünetei a patológia ok-okozati besorolásától függenek. Mint kiderült, a betegség független is lehet, eszerint megkülönböztetjük a PNH idiopátiás formáját. Az aplasztikus anémia hátterében kialakuló patológia miatt a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szindróma formájában jelentkezik. A legritkább a PNH idiomatikus formája, amely hematopoietikus hypoplasia hátterében fordul elő.

A betegség bármely formájára nem lehet külön tünetet megkülönböztetni, mivel az nagyon változó. A betegség lefolyása külsőleg tünetmentes is lehet, ilyenkor a patológia csak laboratóriumi diagnózissal mutatható ki. Más betegek súlyos anémiás szindrómában szenvednek.

Általánosságban elmondható, hogy az éjszakai hemogloburia összes lehetséges megnyilvánulásának kis általánosítása meghatározható, így kiemelve a fő tüneti képet.

• A hemolízis folyamata (a vörösvértestek és a hemoglobin pusztulása) főként éjszaka történik (éjszakai hemoglobinuria), ezért reggel vizeléskor a vizelet színe sötétbarna árnyalatot kap. Nappal és este ilyen jel nem figyelhető meg.
• Az eritrociták vérének mennyiségi csökkenése miatt anémiás szindróma figyelhető meg. Megnyilvánulásai közvetlenül kapcsolódnak a szervek és szövetek oxigénéhezéséhez. Ezért a beteg fejfájást, szédülést, villogó fekete pöttyöket a szeme előtt, általános gyengeséget, fáradtságot, angina pectorist és tachycardiát tapasztalhat.

• Amikor vannak egyidejű fertőző betegségek, vérzés, fizikai aktivitás stb., hemolitikus krízis alakulhat ki, amely az érfolyadék hemoglobinszintjének éles megugrásában, valamint súlyos rossz közérzetben, lázban, csontfájdalmakban, a bőr sárgaságában és mérsékelt splenomegaliában nyilvánul meg. (lép megnagyobbodása) jelentkezhet.
• A hemoglobinuriát a plazma nitrogén-monoxid-koncentrációjának megsértése kíséri, ami mind a válságok hátterében, mind a súlyos patológiák esetén erekciós diszfunkciót okoz a férfiaknál.
• A vérlemezkék (véralvadásért felelős vérsejtek) ebből eredő hibája miatt trombózis léphet fel, amelyet leggyakrabban a vénákban figyelnek meg. Ugyanez a folyamat provokálhat olyan anyagot, amely a szilárd vérsejtek pusztulása során szabadul fel. Az érfolyadék fokozott koagulálhatóságát okozza, amelytől függ a trombózisra való hajlam. Az ilyen jogsértések halálhoz vezethetnek.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria legszembetűnőbb tünetei laboratóriumi diagnózissal érhetők el. A vizsgálatok kimutatják a vér hemoglobinszintjét, a sejtek állapotát, a thrombopénia és leukopenia jelenlétét, a vas és más nyomelemek szintjét stb. A hemoglobinuria teljes és pontos diagnosztizálása hosszú időt vesz igénybe, mivel ez a betegség gondosan elrejthetők más patológiák leple alatt.

Ezért a legracionálisabb módon időben történő felismerés Markyafava-Micheli betegség, rendszeres megelőző vizsgálat lesz.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kimutatásának időszaka határozza meg a szükséges orvosi módszerekés megállapítja a patológia kimenetelének prognózisát, amely a legtöbb esetben kedvezőtlen. Ennek oka a fejlődés konkrét okának hiánya, megszüntetésének lehetetlensége. Ezért a PNH-ra nincs specifikus kezelés.

Minden terápiás intézkedés a tüneti megnyilvánulások kiküszöbölésére irányul. az egyetlen hatékony módon a mutált sejtektől való teljes megszabaduláshoz vörös csontvelő-transzplantáció (a vérsejtek képződésének helye).

A hemolitikus krízis kialakulásával akut forma hemolízis esetén a betegnek többszörös transzfúziót írnak elő eritrocita tömeg. 5 vagy több ilyen transzfúzió történhet. Az eljárások számát és gyakoriságát ismételt elemzések határozzák meg, és a hibás eritrociták következő reprodukciójakor hajtják végre.

Ritka esetekben a lépet eltávolítják. A splenectomiához vezető jelek a szerv éles növekedése és a szívroham kialakulásának megnyilvánulása.

A többi terápiás intézkedés különböző csoportos gyógyszerek szedését jelenti, amelyek enyhítik a patológia lefolyását. A fő gyógyszerek a szteroid hormonok csoportjainak készítményei, a citosztatikumok, valamint a vas- és folsavkészítmények.

Nerobol

Az orvosok legáltalánosabb receptje a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tüneti megnyilvánulásának leküzdésére a Nerobol gyógyszer. azt hormonális gyógyszer az anabolikus szteroidok csoportja. A gyógyszer hatása a következőkre irányul:

• a fehérjeszintézis serkentésére a páciens testében, ami nem elég a hibás vörösvértest-membránban;
• jótékony hatással van a nitrogén anyagcserére;
• késlelteti a normál fehérjeszintézishez szükséges kálium, kén és foszfor eltávolítását;
• provokálja a kalcium fokozott rögzítését a csontokban.

A gyógyszer bevétele után a beteg megnövekedett étvágyat, intenzív izomtömeg-növekedést, a csont meszesedésének felgyorsulását és sokkal jobban érzi magát. általános állapot szervezet.

A gyógyszer alkalmazása 10 g-mal kezdődik, fokozatosan 30 g-ra növelve, napi 1-2 adaggal. Gyermekek számára a gyógyszer adagja 1 tabletta minden második nap, súlyos formában naponta. A Nerobol-kezelés időtartama 2-3 hónap.

A gyógyszer abbahagyása után sok betegnél fokozódik a hemolízis.

A Nerobol alkalmazása szigorúan a kezelőorvos előírása szerint történhet.

Heparin

A heparin közvetlen véralvadásgátló - a véralvadás gátlására szolgáló eszköz. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén a trombózis megelőzésére írják fel, ami bonyolítja a betegség lefolyását.

Az adagolás és a beadás gyakorisága teljesen egyénre szabott, a patológia összetettségétől és az edényekben kialakuló vérrögök kockázatától függően.

A Heparin-kúra végén az orvos közvetett antikoagulánsokat ír fel a normális véralvadási szint fenntartására.

Az ekulizumab egy humanizált egycsatornás antitestekből álló gyógyszer. A gyógyszer hatásának elve az intravaszkuláris hemolízis leállítása és a vérbók közvetlen ellenállása. Ennek eredményeként a hibás vörösvértestek természetes pusztulása a szervezet immunrendszere által leáll.

Ez a gyógyszer a legdrágább gyógyszer a világon. Hatásmechanizmusa és fejlődése lehetséges következményei az alkalmazásokat nem értik jól.

Vas- és folsavkészítmények

A vörös csontvelő működésének megsértése esetén vas- és folsavhiány lép fel, amelyek szükségesek a normál vérképzéshez. A PNH terápiás terápiája magában foglalja ezen mikroelemek készítményeinek szedését a kóros veszteségek kompenzálására.

A gyógyszer adagját és módját a kezelőorvos határozza meg. Leggyakrabban Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls stb. írnak fel. Ezek a gyógyszerek mikroelemek komplexét tartalmazzák, amelyek szükségesek a szilárd vérrészecskék normál létrehozásához a vörös csontvelőben.

Máj támogatása

A megerősített terápia a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria elleni küzdelemben erősen befolyásolja a májat. A máj támogató terápia hiányában egyszerűen megtagadhatja. Ezért fontos a hepatoprotektív gyógyszerek szedése. Ezek lehetnek a következő gyógyszerek:

• Maksar;
• Heptral;
• Karsil.

Ezenkívül számos olyan termék létezik, amely segít a májsejtek helyreállításában. Ide tartozik a sütőtök, aszalt sárgabarack, hínár, olivaolaj, tejtermékek és még sok más. A lényeg az, hogy a májgyengeség pillanataiban ne súlyosbítsuk a gyorsételekkel.

A betegség azonosítása után az orvosok pontatlan előrejelzéseket adnak. A statisztikák azt mondják, hogy a diagnózis felállítása után a beteg körülbelül 5 évig élhet fenntartó terápiával.

A betegség ismeretlen eredete és a kialakulását kiváltó okok pontatlansága miatt a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria nem előzhető meg.

következtetéseket

Markjafava-Micheli-kór vagy paroxizmális éjszakai hemoglobinuria súlyos betegség, ami intenzív terápia mellett is halálhoz vezet. Az egyetlen lehetséges gyógyulás a vörös csontvelő átültetése, amelyben vérsejtek képződnek. Ezenkívül a patológia egyidejű betegségek kialakulását vonja maga után, amelyek nem kevésbé veszélyesek a beteg állapotára.

Ezért az orvosok egyöntetűen kijelentik, hogy a patológia megelőzésének legjobb módja a teljes kórtan rendszeres áthaladása orvosi vizsgálat. Talán, ha a betegség csak a kialakulásának szakaszában van, akkor véglegesen eltávolítható. Az ilyen súlyos betegségeknél a fő kérdés az idő. Vigyáznod kell magadra és a testedre.

Catad_tema Vérbetegségek - cikkek

ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2014 (2 évente felülvizsgálat)

ID: KR121

Professzionális egyesületek:

• Országos Hematológiai Társaság

Jóváhagyott

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ orosz társadalom hematológusok

Egyetért

Egészségügyi Minisztérium Tudományos Tanácsa Orosz Föderáció __ __________201_

Minőségi kritériumok

A bizonyítékok szintje

Diagnosztikai intézkedések

Végezzen el egy fejlett klinikai vérvizsgálatot

A csontvelő-preparátum morfológiai és citokémiai vizsgálatait elvégeztük

A csontvelősejtek citogenetikai vizsgálatát végezték el

A csontvelő-preparátum morfológiai (szövettani) vizsgálatát végeztük

A szervek radiográfiája mellkasés/vagy CT vizsgálat mellkas és agyszervek

Esemény (szemantikai, tartalmi, folyamati) minőségi kritériumok

A csontvelő-preparátum morfológiai és/vagy szövettani és/vagy standard citogenetikai vizsgálatát végezték el.

Kombinált immunszuppresszív terápia (ellenjavallatok hiányában)

Testvér HLA gépelés kész

A refrakter lefolyás megállapításától számított 3 hónapon belül konzultációra került sor a transzplantációs központban

Ideiglenes minőségértékelési kritériumok

Az immunszuppresszív terápia a diagnózis szövettani és/vagy citogenetikai megerősítését követő 1 hónapon belül történt (orvosi ellenjavallatok hiányában)

A klinikai és hematológiai paramétereket a terápia során legalább hetente kétszer értékelték, amíg a teljes hematológiai választ el nem érik.

A csontvelő-preparátum morfológiai vizsgálatát a terápiás program befejezése után a csontvelő hematopoiesis értékelésével végezték.

A csontvelő-preparátum standard citogenetikai vizsgálatát (legalább 20 metafázisból álló vizsgálat) és/vagy csontvelő-vizsgálatot végeztek fluoreszcens hibridizációs módszerrel (ha a citogenetikai vizsgálat nem informatív a myelodysplasiás szindrómára jellemző anomáliák azonosítására).

Erősen érzékeny áramlási citometriával 6-12 havonta meghatározták a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria klónját, és értékelték a hemolízis klinikai és laboratóriumi jeleit.

Morfológiai és/vagy szövettani és/vagy standard citogenetikai vizsgálatot végeztünk a kezelés következő szakasza előtt

Második antitimocita globulin kúra, HLA tipizálás meghatározása (az allogén csontvelő donorok jelenlétének meghatározására, válasz hiányában 3-6 hónap után)

Bibliográfia

1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Rejtett kariotípus anomáliák azonosítása myelodysplasiás szindrómában. / S. V. G. Kokhno A. V., Pimenova M. A., Parovichnikova E. N., Domracheva E. V. // Hematológia és transzfuziológia - 2014. - V. 59 - 1. sz. - 25-28s.

1. Kulagin A.D. Aplasztikus anémia / Kulagin A.D. / szerk. K.V.A. Lisukov I.A. - - Novoszibirszk: Nauka, 2008. szám. A tudomány.
2. Mikhailova E.A. Protokoll aplasztikus anémiában szenvedő betegek programkezelésére: kombinált immunszuppresszív terápia / szerk. V.G.Savchenko. Moszkva: Gyakorlat, 2012. - 135-150.
3. Afable M.G. Klonális evolúció aplasztikus anémiában. / M. G. Afable, R. V. Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. szoc. Hematol. Educ. Program - 2011. - T. 2011 - 90-5s.
4. Bacigalupo A. Kezelési stratégiák súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek számára. / A. Bacigalupo // Csontvelő-átültetés. - 2008. - T. 42 Suppl 1 - No. SUPPL.1 - S42-S44s.
5. Borowitz M.J. Útmutató a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és a kapcsolódó rendellenességek áramlási citometriával történő diagnosztizálásához és monitorozásához. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Cytom. - 2010. - T. 78 - 4. szám - 211-30s.
6. Kulagin A. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria klón jelenlétének prognosztikai értéke kombinált immunszuppresszióval kezelt aplasztikus anémiás betegeknél: Results of two-center prospective study / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. - 2014. - T. 164 - 4. szám - 546-554s.
7. Marsh J.C.W. Útmutató az aplasztikus anémia diagnosztizálásához és kezeléséhez / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. - 2009. - T. 147 - 1. szám - 43-70.
8. Marsh J.C.W. Útmutató az aplasztikus anémia diagnosztizálásához és kezeléséhez. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Br. J. Haematol. - 2009. - T. 147 - 1. szám - 43-70.
9. Marsh J.C.W. Tűzálló aplasztikus anémiás beteg kezelése: milyen lehetőségek vannak? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
10. Scheinberg P. Ló antitimocita globulin mint mentőterápia nyúl antitimocita globulin után súlyos aplasztikus anémiában / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. - 2014. - T. 89 - 5. szám - 467-469s.
11. Scheinberg P. Hogyan kezelem a szerzett aplasztikus anémiát. / P. Scheinberg, N. S. Young // Vér - 2012. - T. 120 - No. 6 - 1185-96s.
12. Fiatal N.S. Az aplasztikus anémia epidemiológiája // Bone Marrow Fail. Syndr. - 1–46.
13. Fiatal N.S. A klonalitás problémája aplasztikus anémiában: Dr. Dameshek rejtvénye, újra megfogalmazva // Blood. - 1992. - T. 79. - No. 6. - 1385-1392s.
14. Fiatal N.S. Kórélettani mechanizmusok szerzett aplasztikus anémiában. // Hematológia Am. szoc. Hematol. Educ. program. - 2006. - 72–77.
15. Fiatal N.S. Az aplasztikus anaemia és a PNH kapcsolata. // Int. J. Hematol. - 2002. - T. 76 Suppl 2. - 168-172s.
16. Zeng Y. A szerzett aplasztikus anémia összetett patofiziológiája. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. - 2015. - T. 180 - 3. szám - 361-70s.
17. Vinogradova M.A. Fertőző szövődmények aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél / Vinogradova M.A. - Moszkva: disszertáció az orvostudományok kandidátusáért / állami intézmény "Az Orosz Orvostudományi Akadémia Hematológiai Kutatóközpontja", 2009.

melléklet A1. A munkacsoport összetétele

Voitsekhovsky V.V. orvos, Blagovescsenszk

Vopilina N.A. GBUZ "Tambov Regionális Klinikai Kórház, amelyet I.I. V.D.Babenko, Tambov

Gaponova T.V. Az orvostudományok kandidátusa, a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény vezérigazgató-helyettese, az Orosz Egészségügyi Minisztérium Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva

Golubeva M.E. "Városi hematológiai központ" az MBUZ "GKP No. 5", Perm

Kaporskaya T.S. az orvostudományok kandidátusa, az Irkutszki Állami Költségvetési Egészségügyi Intézmény Hematológiai Osztályának vezetője, Irkutszki Regionális Klinikai Kórház Becsületrendje,

Klyasova G.A. Az orvostudományok doktora, professzor, a Mikrobiológiai Tudományos és Klinikai Laboratórium vezetője, Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva,

Konstantinova T.S. A jekatyerinburgi Szverdlovszki Regionális Klinikai Kórház 1. számú Regionális Hematológiai Központjának Hematológiai Osztályának vezetője,

Kulagin A.D. Az orvostudományok doktora, a Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem klinika főorvos-helyettese. akad. I.P. Pavlova" az oroszországi egészségügyi minisztérium, Szentpétervári Gyermekhematológiai és Transzplantológiai Kutatóintézete. R. M. Gorbacsova,

Lapin V.A. az orvostudomány kandidátusa, a Jaroszlavli Regionális Klinikai Kórház Hematológiai Osztályának vezetője

Mikhailova E.A. Az orvostudományok doktora, professzor, vezető kutató, Hemoblasztózisok és Hematopoietikus Depressziók Kemoterápiás Osztálya, Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériumának Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva,

Parovichnikova E.N. az orvostudományok doktora, a Hemoblasztózisok, Hematopoietikus Depressziók és Csontvelő-transzplantáció Kemoterápiás Tudományos és Klinikai Osztályának vezetője, Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva,

Ploskikh M.A. GBUZ PC "Permi Regionális Klinikai Kórház", Perm

Savchenko V.G. akadémikus, az orvostudományok doktora, professzor, vezérigazgató Az Orosz Egészségügyi Minisztérium FGBU Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva,

Samoilova O.S. Az orvostudományok kandidátusa, a GBUZ Hematológiai Osztályának vezetője Nyizsnyij Novgorod régió Nyizsnyij Novgorod Regionális Klinikai Kórház. N. A. Semashko, Nyizsnyij Novgorod,

Skripkina N.S. hematológus GAUZ JSC "Amur Regionális Klinikai Kórház", Blagovescsenszk,

Tikunova T.S. OGBUZ "St. Joasaph Belgorod Regionális Klinikai Kórház", Belgorod

Troitskaya V.V. az orvostudományok kandidátusa, a Hemoblasztózisok és Hematopoietikus Depressziók Kemoterápia Tudományos és Klinikai Osztályának vezetője, Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériumának Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva,

Ustinova E.N. Az orvostudományok kandidátusa, kutató, Hemoblasztózisok és Hematopoietikus Depressziók Kemoterápiás Osztálya, Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériumának Hematológiai Kutatóközpontja, Moszkva,

Chagorova T.V. GBUZ "Regionális onkológiai rendelő", Penza

hematológiai szakemberek;

onkológusok;

szakorvosok;

Bizonyítékgyűjtési módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek: elektronikus adatbázis-keresés.

A bizonyítékok gyűjtése/kiválasztása során alkalmazott módszerek leírása: az ajánlások bizonyítékalapját a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban található publikációk képezik. A keresés mélysége 10 év volt.

A bizonyítékok szintjei	Leírás
	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k
	Jól végzett metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k, alacsony torzítási kockázattal
	Metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k az elfogultság nagy kockázatával
	Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok kiváló minőségű szisztematikus áttekintése. Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
	Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy elfogultság mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
	eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűsége
	Nem analitikus vizsgálatok (például: esetleírások, esetsorozatok
	Szakértői vélemény

A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:

Szakértői konszenzus;

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:

Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek leírása:

A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat felülvizsgálják annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja az abból következő ajánlások erősségét.

Módszertani vizsgálat többen alapul kulcskérdések, amelyek a tanulmánytervezés azon sajátosságaira összpontosítanak, amelyek jelentős hatással vannak az eredmények és a következtetések érvényességére.

A szubjektív tényező kétségtelenül befolyásolhatja az értékelési folyamatot is. A lehetséges hibák minimalizálása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékeltek, pl. legalább két független tag munkacsoport. Az értékelési különbségeket már az egész csoport megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.

Bizonyítéktáblázatok:

a bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:

szakértői konszenzus.

Helyes gyakorlat mutatói (Jó Рastic pontok – GРР):

Gazdasági elemzés:

Költségelemzést nem végeztek, és nem elemezték a farmakoökonómiai publikációkat.

Külső szakértői értékelés;

Belső szakértői értékelés.

	Leírás
	Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és megbízható eredményeket mutat, vagy bizonyítékok halmaza, amely 1+ minősítésű tanulmányok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános konzisztenciáját mutatják
	bizonyítékok halmaza, amely 2++ besorolású vizsgálatok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják be, vagy 1++ vagy 1+ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
	bizonyítékok halmaza, amely 2+ besorolású vizsgálatok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják be; vagy 2++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
	3. vagy 4. szintű bizonyíték; vagy extrapolált bizonyítékok a 2+ minősítésű vizsgálatokból

Ezeket az ajánlástervezeteket független szakértők szakértői lektorálták, akiket elsősorban arra kértek, hogy nyilatkozzanak arról, hogy az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezése mennyire érthető.

Az alapellátó orvosoktól és a körzeti terapeutáktól érkeztek észrevételek az ajánlások bemutatásának érthetőségére, valamint az ajánlások, mint a mindennapi gyakorlat munkaeszközének fontosságára vonatkozó értékelésükre.

A tervezetet elküldték egy nem orvosi bírálónak is, hogy a betegek szemszögéből véleményezzék.

Marchiafava-Michele-kór, paroxizmális éjszakai hemoglobinuria állandó hemosiderinuriával, Strübing-Marchiafava-kór egyfajta szerzett hemolitikus anémia, amely állandó intravascularis hemolízissel, hemosiderinuriával, granulo- és thrombocytopoiesis gátlásával jelentkezik.

Az okok:

A betegség okai a nagyrészt hibás vörösvértestek intravaszkuláris pusztulásával járnak. A kóros eritrociták populáció mellett a normális élettartamú, normál sejtek egy része is megmarad. Megsértették a granulociták és a vérlemezkék szerkezetét. A betegség nem örökletes, hanem bármilyen külső tényezők, hibás sejtpopuláció kialakulását provokálja, amely egy klón, azaz. egyetlen eredetileg megváltozott sejt utódai nem ismertek.

A PNH-ban fellépő trombotikus szövődmények intravaszkuláris hemolízissel járnak, ami trombusképződést vált ki. A betegség egyik fontos, de korántsem kötelező tünetének - éjszakai vagy reggeli hemoglobinuria rohamok - eredete továbbra is tisztázatlan.
A paroxizmus nem a napszakhoz kötődik, hanem az alváshoz, ami nappal szintén krízist okozhat. PNH-ban a patológiás eritrociták fokozott komplementérzékenysége figyelhető meg. Talán ez az alapja a hemolitikus krízis provokációjának friss vér transzfúziójával, amely olyan tényezőket tartalmaz, amelyek aktiválják a komplementet. A több mint egy hétig tárolt vér transzfúziója nem vált ki hemolízist.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetei:

A betegség lassan fejlődik ki: mérsékelt vérszegénység, gyengeség, fáradtság, terhelés közbeni szívdobogás, hasi fájdalom jelei mutatkoznak, amelyek gyakran társulnak a mesenterialis erek trombózisával. A bőr és a nyálkahártya halvány icterikus, szürkés a vérszegénység és a hemosiderin lerakódás miatt. Intravascularis hemolízis jelei jellemzik.

A fekete vizelet megjelenése ellentmondásos jel. Mivel a PNH-t gyakran leukopenia kíséri (főleg granulocitopénia miatt), krónikus fertőzéses szövődmények lehetségesek. A thrombocytopenia súlyosbodhat hemorrhagiás szindróma. A hemoglobin és a hemosziderin elhúzódó kiválasztódása a vizelettel fokozatosan vashiányos állapot kialakulásához vezet - aszténiás szindróma jelentkezik, száraz bőr, törékeny körmök jelennek meg.

A vérkép kezdetben normokróm, majd hipokróm vérszegénység enyhe retikulocitózis (2-4% vagy több), leukopenia és thrombocytopenia. Az eritrociták morfológiájának nincsenek jellegzetes sajátosságai. A csontvelőben a vörös csíra hiperpláziája figyelhető meg, de a trepanátban a csontvelő sejtessége enyhén megnő, ami a betegség előrehaladtával hipoplasztikussá válhat.

A plazmában folyamatosan zajló intravaszkuláris hemolízissel összefüggésben a szabad hemoglobin tartalma megnő (általában kevesebb, mint 0,05 g / l). A szérum vasszintje kezdetben normális, majd jelentősen csökkenhet. A betegség tipikus kezdete mellett, amikor a hemolitikus szindróma dominál, kialakulhat az aplasztikus szindróma képe, amelyet néhány éven belül hemolitikus krízis bonyolíthat, tipikus éjszakai hemoglobinuriával. Gyakrabban a hemolitikus krízis vérátömlesztést vált ki.

Diagnózis:

A diagnózist az intravaszkuláris hemolízis jelei alapján állapítják meg (vérszegénység, enyhe retikulocitózis, hemosiderin a vizeletben). Speciális vizsgálatokkal tisztázza a diagnózist (pozitív szacharózteszt, Hem-teszt, negatív Coombs-teszt).

Az autoimmun hemolitikus anémia hemolizin formáját, amely külső megnyilvánulásaiban hasonló a PNH-hoz, és intravaszkuláris hemolízissel fordul elő, hemolizinek jelenléte jellemzi a vérszérumban, pozitív bontás Coombs. A PNH-val ellentétben általában nincs leukopeniája vagy thrombocytopeniája jó hatást adjon prednizont. A csontvelő képe lehetővé teszi a PNH megkülönböztetését az aplasztikus anémiától: aplasia esetén a trepanátot a zsír túlsúlya, hemolízis esetén - celluláris hiperplázia jellemzi, azonban ritka esetekben a PNH csontvelő hypoplasia képe alakulhat ki, bár A vizeletben folyamatosan hemosiderin, a vérben pedig retikulocitózis található.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése:

Kezelés hiányában súlyos vérszegénység nem hajtották végre. A súlyos anémiás szindróma vörösvérsejt-transzfúziót igényel; a legjobb eredményt a mosott vagy elöregedett eritrociták 7-10 napig tartó transzfúziója éri el. A hematopoiesis hipopláziájával anabolikus szteroidok javallottak: nerobol - 10-20 mg naponta vagy retabolil - 50 mg intramuszkulárisan 2-3 hétig.

Használnak vaskészítményeket, de néha hemolitikus krízist válthatnak ki. A válság megelőzése érdekében a vasat kis adagokban írják fel az anabolikus szteroidokkal végzett kezelés során. Trombózis esetén a heparin javallt: az első injekciónál intravénásan 10 000 NE-t, majd naponta 2-3 alkalommal 5-10 ezer NE-t adnak a has bőre alá (vékony tűvel 2 cm mélyen a zsírszövetbe). ) a véralvadás szabályozása alatt. A heparinnal végzett kezelés ellenjavallatai - a gyomor vagy a nyombélfekély közelmúltbeli súlyosbodása, valamint a vérzésforrások jelenléte.