Po operácii BPH pacienti zvyčajne zaznamenajú výrazné zlepšenie symptómov BPH

Kde, TURP – transuretrálna resekcia adenómu prostaty
TUIP – transuretrálna incízia adenómu prostaty

Ale ako každá liečba, aj operácia môže spôsobiť komplikácie po operácii adenómu prostaty. Niektoré komplikácie vznikajú v skorom pooperačnom období. Tiež množstvo komplikácií po operácii adenómu prostaty vzniká po niekoľkých mesiacoch alebo dokonca rokoch.

Včasné komplikácie po operácii adenómu prostaty
			Adenomektómia
Infekcia
Krvácanie vyžadujúce liečbu
Impotencia
Retrográdna ejakulácia
Inkontinencia moču
Neskoré komplikácie po operácii adenómu prostaty
Striktúry močovej trubice a hrdla močového mechúra
Po 5 rokoch je potrebné operáciu zopakovať

Infekcia genitourinárne systémy s – komplikácia po operácii adenómu prostaty, ktorej riziko je možné minimalizovať správnou predoperačnou prípravou a adekvátnou antibiotickou terapiou po operácii. Pred operáciou vám lekár urobí všeobecný test moču na vylúčenie infekcií. močový systém. Ak máte príznaky infekcie urogenitálneho traktu alebo test moču odhalí zápalové bunky a baktérie, váš lekár vám pred operáciou predpíše antibiotiká. Po operácii budete tiež musieť vziať antimikrobiálne látky v priebehu niekoľkých dní. Ak budete dodržiavať všetky odporúčania, znížite riziko infekčnej komplikácie po operácii adenómu prostaty.

Prvých pár dní po operácii môžete pociťovať hematúriu – krv v moči. Tento jav spravidla nevyžaduje lekársku intervenciu a prechádza sám. Niekoľko týždňov po transuretrálnej operácii môže byť chrasta (kôra) vytvorená v resekčnej oblasti odmietnutá, čo má za následok objavenie sa krvi v moči. Spravidla sa takáto komplikácia po operácii adenómu prostaty zmierňuje dodržiavaním pokoja na lôžku a pitím veľkého množstva tekutín. V zriedkavých prípadoch si krvácanie, ktoré sa objaví, vyžaduje lekársky zásah. Nadmerné krvácanie sa môže vyskytnúť u ľudí s poruchami krvácania alebo u pacientov užívajúcich antikoagulačné lieky. Vysadenie týchto liekov 7 dní pred operáciou znižuje riziko krvácania po operácii. Ak vidíte, že váš moč má tmavočervenú farbu alebo sú v ňom krvné zrazeniny, určite kontaktujte svojho lekára.

Všetkých mužov zaujíma otázka „Ovplyvní operácia ich sexuálny život? Niektoré zdroje poskytujú informácie, že operácie adenómu extrémne zriedkavo spôsobujú komplikácie v sexuálnej sfére, zatiaľ čo iní vedci tvrdia, že problémy so sexuálnou aktivitou sa vyskytujú v 20% prípadov.

Erekcia

Pravdepodobnosť, že chirurgická liečba adenómu prostaty ovplyvní schopnosť dosiahnuť erekciu, je extrémne malá. Ak ste mali pred operáciou problémy s dosiahnutím erekcie, potom liečba nebude môcť ovplyvniť obnovenie potencie. Ale ak ste pred operáciou nemali problémy s erekciou, potom po operácii nebudú žiadne problémy so sexuálnou aktivitou.

Napriek tomu, že chirurgická liečba neovplyvňuje schopnosť dosiahnuť erekciu, u mnohých mužov sa po operácii adenómu prostaty vyvinie komplikácia, ako je retrográdna ejakulácia. Tento stav sa tiež nazýva „suchý orgazmus“. Počas operácie sa odstráni hyperplastické tkanivo prostaty, rozšíri sa prostatická časť močovej trubice a hrdla močového mechúra. Preto sa spermie počas ejakulácie nepresúvajú do močovej trubice, ale cestujú do močového mechúra cestou najmenšieho odporu. Pri močení sa poškodené spermie vylučujú močom. Retrográdna ejakulácia spôsobuje u mužov neplodnosť. V niektorých prípadoch možno túto komplikáciu liečiť liekom nazývaným pseudoefedrín. Pseudoefedrín zlepšuje svalový tonus na hrdle močového mechúra, čo zabraňuje vstupu spermií do močového mechúra.

Orgazmus

Väčšina mužov tvrdí, že po operácii nedochádza k žiadnym zmenám v pocitoch, ktoré sa vyskytujú počas orgazmu. Aj keď vám môže chvíľu trvať, kým si zvyknete na retrográdnu ejakuláciu, sexuálny život vám prinesie rovnaké potešenie ako pred operáciou.

Inkontinencia moču

Komplikácia po operácii adenómu prostaty, ako napríklad inkontinencia moču, môže muža po prvý raz po liečbe potrápiť. Je dôležité pochopiť, že obnovenie normálnej funkcie močového mechúra trvá určitý čas a čím dlhšie muž trpí adenómom prostaty, tým dlhšie trvá obnovenie kontroly moču.

Je potrebná opätovná liečba po operácii adenómu prostaty?

Pri transuretrálnej adenomektómii, otvorenej alebo laparoskopickej operácii lekár odstráni celú prostatu, takže po tejto operácii sa benígna hyperplázia prostaty znovu nerozvinie. Pri ďalších operáciách sa odstráni časť hyperplastického tkaniva prostaty, takže existuje možnosť opätovného rozvoja benígna hyperplázia prostaty. Po operáciách adenómu prostaty spravidla nie je potrebná opätovná liečba dlhšie ako 15 rokov.

Len 10 % mužov vyžaduje revíznu operáciu adenómu prostaty.

Čo sa týka minimálne invazívnych metód liečby adenómu prostaty, ako je mikrovlnná termoterapia, transuretrálna ihlová ablácia a pod., možno konštatovať, že riziko komplikácií je nižšie ako po operácii, ale oveľa častejšie je potrebné preliečenie v prvých 3-5 rokov po zákroku.

6880 0

Operácie pľúc sú spojené s mnohými nebezpečenstvami spojenými najmä s použitím zložitých chirurgických techník a ťažkostí pri podávaní anestézie, čo niekedy vedie k intraoperačným komplikáciám (krvácanie, hypoxia, srdcová dysfunkcia atď.).

V tejto súvislosti je mimoriadne dôležité pripraviť pacientov na operáciu a vyvinúť opatrenia zamerané na prevenciu komplikácií a starostlivé sledovanie funkčných zmien vo všetkých systémoch podpory života.

Preventívne opatrenia pooperačné komplikácie sa začnú vykonávať od prvých hodín po premiestnení pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti.

U oslabených pacientov, s počiatočnými nízkymi funkčnými rezervami v dôsledku sprievodnej patológie, po dlhých a zdĺhavých chirurgických zákrokoch, je vhodné pokračovať v asistovanej ventilácii.

Monitor monitoruje pulz, arteriálny tlak, PO2 a PCO2, množstvo vylúčeného moču a centrálny venózny tlak, posúdiť stav vodnej a elektrolytovej bilancie, činnosť podtlakového systému, množstvo a charakter výtoku drenážou pleurálna tekutina.

RTG vyšetrenie nám umožňuje určiť polohu mediastína po pneumonektómii a stav pľúc po resekcii. Všetkým pacientom sa podáva zvlhčený kyslík. Pri zistení zmien sa vykoná korekcia vrátane sanitačnej bronchoskopie pri hypoventilácii operovaných pľúc.

Zlepšenie prevádzkovej technológie

Zlepšenie operačných techník a anestézie, ako aj komplexná a patogeneticky založená intenzívna starostlivosť pred operáciou a vo včasnom období po operácii prispeli v posledných rokoch k zníženiu výskytu pooperačných komplikácií: na popredných hrudných klinikách nepresahuje 20 %.

VMNIOI pomenovaný po. P.A. Herzen z 3725 pacientov operovaných v rokoch 1960-1997. pri rakovine pľúc boli pooperačné komplikácie pozorované u 711 (19 %): od roku 1960 do roku 1979 u 28,6 %, od roku 1980 do roku 1997 u 16,5 % pacientov. Povaha pooperačných komplikácií sa výrazne zmenila: bronchiálna fistula a pleurálny empyém sa pozorujú 3-krát menej často a kardiovaskulárne zlyhanie sa pozoruje menej často.

Súčasne sa častejšie rozvíja pneumónia a atelektáza, čo sa vysvetľuje zvýšením podielu resekcií pľúc.

Frekvencia a charakter pooperačných komplikácií sú výrazne ovplyvnené objemom chirurgickej intervencie, vekom a pridruženými sprievodnými ochoreniami. Komplikácie sa častejšie vyskytujú po rozšírených a kombinovaných pneumonektómiách, paliatívnych operáciách a u pacientov operovaných nad 60 rokov.

Na základe materiálov od V.P. Charčenko a I.V. Kuzmina (1994), po chirurgickej a kombinovanej liečbe 2161 onkologických pacientov mierna komplikácia boli zistené u 437 (20,2 %): po pneumonektómii - v 30,1 %, lobe a bilobektómii - v 18,4 %, ekonomickej resekcii - v 12,4 % a skúšobnej torakotómii - v 5,9 %.

Podobné údaje poskytuje M.I. Davydov a B.E. Polotsky (1994), podľa ktorého sa pooperačné komplikácie v rokoch 1980 až 1992 vyvinuli u 302 (26,4 %) z 1145 operovaných pacientov: po pneumonektómii - v 31,3 %, lobektómii - v 26,1 %, ekonomickej resekcii - v 18,4 % a exploračnej - v torakotóme 11,6 %.

Vo väčšine popredných svetových hrudných kliník, kde sa vykonávajú komplexné chirurgické zákroky pri rakovine pľúc, vrátane rozšírených a kombinovaných pneumonektómií s resekciou bifurkácie priedušnice, predsiene, hrudná stena, bronchoplastické operácie a pod., miera pooperačných komplikácií stále zostáva na úrovni 15-25 %.

Nižšia miera, ako niektorí chirurgovia správne poznamenávajú, „nie vždy naznačujú ideálne organizovanú chirurgickú prácu, pretože môžu naznačovať príliš prísny výber pacientov na operáciu, nadmernú opatrnosť chirurga a niekedy aj slabé zúčtovanie komplikácií“.

Mimochodom, nízka miera pooperačných komplikácií býva hlásená po štandardných operáciách u pacientov mladších ako 60 rokov, no zároveň s vysokým percentom skúšobných torakotómií.

Hlavné (počiatočné) komplikácie, ktoré vznikajú po operácii, sú bronchopleurálne (bronchiálna fistula, zlyhanie interbronchiálnej anastomózy), pľúcne (pneumónia, porucha drenážnej funkcie priedušiek, atelektáza) a kardiovaskulárne (kardiovaskulárne zlyhanie, tromboembólia). pľúcna tepna a iné plavidlá).

Sprievodné komplikácie vo forme akútneho respiračného zlyhania, pneumónie, pleurálneho empyému a arozívneho krvácania pri vzniku pleurobronchiálneho svišťania môžu určovať priebeh hlavnej pooperačnej komplikácie, závažnosť stavu pacienta a byť priamou príčinou smrti.

Bronchopleurálne komplikácie

Bronchopleurálne komplikácie (zlyhanie bronchiálneho pahýľa alebo bronchiálna fistula, zlyhanie anastomózy pri rekonštrukčnej plastickej operácii na prieduškách a priedušnici, pleurálny empyém) patria k najťažším a najnebezpečnejším.

Predpokladom pre rozvoj komplikácií sú vlastnosti a chyby chirurgických techník, zhoršené prekrvenie stien bronchu, infekcia pleurálna dutina, nízke reparačné schopnosti organizmu. Tieto komplikácie sú závažné a spôsobujú značné ťažkosti pri liečbe. Prevencia rozvoja bronchopleurálnych komplikácií je najdôležitejšou požiadavkou v chirurgii rakoviny pľúc.

Donedávna bol hlavnou príčinou smrti v pooperačnom období empyém bronchiálnej fistuly pohrudnice, pozorovaný u 2-16 % pacientov po pneumonektómii.

Na základe materiálov od V.P. Charčenko a I.V. Kuzmina (1994), zlyhanie pahýľa hlavného bronchu a tracheobronchiálna anastomóza sa vyvinuli u 9,8 % pacientov a za 25 rokov sa tento údaj vo všeobecnosti mierne zmenil (v rámci 4,6 – 11,6 %). Po paliatívnej pneumonektómii bola táto komplikácia zaznamenaná u 20 % pacientov a po radikálnych operáciách u 9,3 %.

Po predoperačnej rádioterapii klasickou metódou frakcionácie dávky sa bronchiálna fistula vyskytla v 14,2% prípadov, v neprítomnosti žiarenia - v 8,4%.

S.P. Vester a kol. (1991) uvádzajú vznik 33 (1,7 %) bronchiálnych fistúl po roku 1773. rôzne operácie na pľúcach, z toho 23 sa vytvorilo po 506 pneumonektómiách, čo je 4,5 %. 20 pacientov dostalo predoperačnú rádioterapiu alebo chemoterapiu.

L.P. Faber a W. Piccione (1996) identifikujú všeobecné (systémové) a lokálne faktory, ktoré prispievajú k rozvoju bronchiálnej fistuly, najmä u pacientov s rakovinou pľúc. TO spoločné faktory zahŕňajú oslabené telo pacienta a vždy prítomnosť následkov zápalový proces.

Takmer všetci pacienti s rakovinou pľúc majú podváhu a reparačné schopnosti ich tela sú často nízke. V prípade centrálnej rakoviny s rastom endobronchiálneho nádoru sa vyvinie pneumonitída s chronickou infekciou.

Neoadjuvantná rádioterapia alebo chemoterapia oslabuje a vyčerpáva organizmus pacienta, je často sprevádzaná leukopéniou, spôsobuje deštrukciu malých ciev a fibrózu tkaniva, čo má negatívny vplyv aj na hojenie prieduškového pahýľa.

D.K. Kaplan a kol. (1987) tiež poukazujú na také príčiny bronchiálnej fistuly, ako je devaskularizácia v dôsledku nadmernej disekcie peribronchiálnych tkanív, peribronchiálna infekcia spôsobená použitím nevstrebateľného šijacieho materiálu, chronická bronchitída, zlé prispôsobenie sliznice, dlhý pahýľ a nedostatočné skúsenosti chirurg.

Výskyt tejto komplikácie nepochybne závisí od objemu chirurgickej intervencie, spôsobu šitia a ileurizácie bronchiálneho pahýľa. Aby sa tomu zabránilo, odporúča sa ponechať pahýľ čo najkratší, zachovať vaskularizáciu priedušky a čo najmenej ju poraniť počas procesu izolácie a spracovania.

K citeľnému zníženiu výskytu bronchiálnej fistuly prispelo používanie staplovacích pomôcok a rôznych metód pleurizácie bronchiálneho pahýľa, zlepšenie predoperačnej prípravy a pooperačného manažmentu pacientov (sanitačná bronchoskopia a pod.).

Nádeje, ktoré sa vkladali do mechanického šitia bronchiálneho pahýľa pomocou domácich zariadení, však neboli úplne opodstatnené, pretože táto metóda má množstvo nevýhod. Keď sa aplikuje mechanický tantalový steh, steny bronchu sú rozdrvené čeľusťami zošívačky, často nie sú všetky svorky správne ohnuté, často zanechávajú dlhý pahýľ, najmä vľavo.

Manuálna liečba bronchu je zbavená týchto nevýhod: je možné vytvoriť krátky pahýľ (čím sa eliminuje tvorba veľkého slepého vaku), ktorého revaskularizácia prebieha rýchlejšie, s menším narušením trofizmu a ošetrenie bronchu môže vykonávať s minimálnou traumou.

Aplikácia techniky ručného spracovania priedušiek vyvinutej v Moskovskom výskumnom ústave ortopédie pomenovanej po. P.A. Herzena pri pneumonektómii a resekcii pľúc viedla k výraznému zníženiu výskytu pooperačných bronchopleurálnych komplikácií: ak v období rokov 1960 až 1980 bol výskyt bronchiálnej fistuly 7,9 % v pomere k počtu operovaných, potom v období od roku 1981 do roku 1997. táto komplikácia bola zistená len u 1,8 % pacientov.

Dehiscencia stehu alebo bronchiálna fistula je naďalej bežná po rozšírených a kombinovaných pneumonektómiách, najmä tých, ktoré zahŕňajú resekciu tracheálnej bifurkácie.

Po typickej pneumonektómii a resekcii pľúc bolo zlyhanie pahýľa zaznamenané len u 1 % pacientov. V mnohých hrudných ambulanciách sa pozoruje klesajúci trend vo výskyte bronchiálnej fistuly.

Hlavnou komplikáciou pri lobektómii s cirkulárnou resekciou priedušiek je zlyhanie interbronchiálnej anastomózy: jej frekvencia sa veľmi líši - od 2 do 5% (Kharchenko V.P., 1975; Rodionov V.V. a kol., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980, Tsuchiya R., 1995) až 7-10 % (Dobrovolsky P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Táto komplikácia sa zvyčajne vyskytuje 2-4 týždne po operácii. Podľa konsolidovaných údajov z 18 kliník z celého sveta, ktoré zhrnul R.S. Dobrovolsky (1983), táto komplikácia bola pozorovaná v priemere u 63 (4,1 %) z 1546 pacientov.

V MNIIOI im. P.A. Herzen, po 215 lobektómiách s cirkulárnou resekciou priedušiek bolo zistené zlyhanie interbronchiálnej anastomózy u 4 (1,9 %) pacientov. V patogenéze tejto komplikácie majú značný význam chyby v operačnej technike, nadmerné napätie pri tvorbe anastomózy, prispôsobenie zošitých okrajov priedušiek, ako aj nedostatočná sanitácia tracheobronchiálneho stromu.

Aby sa predišlo komplikáciám, priedušky sa prekrížia pozdĺž väziva bez narušenia celistvosti chrupavkových polkruhov, línia anastomózy sa prekryje chlopňou pobrežnej pleury na pedikle, fixuje sa na priedušky samostatnými prerušovanými stehmi alebo MK- 8 biologické lepidlo.

Neskoré komplikácie bronchoplastických operácií zahŕňajú anastomotickú stenózu (granulačná, jazvová), ktorá sa pozoruje u 10-30 % pacientov (Dobrovolsky R.S., 1983; Kharchenko V.P. a kol., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996). Po lobektómiách s cirkulárnou resekciou bronchov sa táto komplikácia rozvinula u 41 (19 %) pacientov, z toho 8 (3,7 %) malo jazvovú stenózu.

U všetkých pacientov bola granulačná stenóza eliminovaná pomocou elektro- a (alebo) laserovej koagulácie cez rigidný alebo optický bronchoskop. Jeden pacient po strednej lobektómii s resekciou priedušiek intermediárneho a dolného laloka v dôsledku jazvovej stenózy podstúpil reoperáciu – dolnú lobektómiu so zachovaním horného laloka.

Zlepšenie chirurgických techník, dobrá adaptácia anastomózy a použitie moderného šijacieho materiálu prispeli k výraznému zníženiu výskytu stenóz, najmä stenóz jazvičiek. Literatúra obsahuje pozorovania úspešného používania protéz (Tsuchiya R., 1996) a reoperácie vo forme finálnej pneumonektómie (Ginsberg R., 1998).

Podáva R.A. Gagua (1990), zlyhanie bronchiálneho pahýľa po pneumonektómii vykonanej pre rakovinu pľúc sa vyskytlo v 12,3 % prípadov. Aplikácia metódy ručného ošetrenia priedušiek bez pahýľov, vyvinutého v Moskovskom onkologickom ústave pomenovanom po. P.A. Herzen, umožnil autorovi výrazne znížiť výskyt tejto komplikácie v porovnaní s týmto ukazovateľom pri použití mechanickej metódy (2,3 resp. 15,2 %). Pri metóde „patchwork“ liečby bronchiálneho pahýľa nedošlo k jeho zlyhaniu.

K. Al-Kattan a kol. (1994) sú tiež zástancami ručného spracovania pahýľa priedušiek. Po pneumonektómii s použitím polypropylénu sa táto komplikácia vyskytla len u 7 (1,3 %) z 530 pacientov. U pacientov nad 60 rokov a po neoadjuvantnej rádioterapii alebo chemoterapii bol bronchiálny pahýľ pokrytý pleurou, azygos a perikardom.

Iní chirurgovia na tento účel používajú medzirebrové svaly s tepnou rovnakého mena (Rendina E.A. et al., 1994), predný scalene sval (Pairolero R.S. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), mediastinálna pleura s perikardiálnym tukovým tkanivom alebo týmusovou žľazou (Faber L.R., Piccione W., 1996), omentum (Mathisen D.J., 1988).

v zahraničí široké využitie dostal techniku ​​na hardvérovú liečbu bronchu. Sú priaznivci aj odporcovia tejto metódy, ktorí preferujú ručné šitie. Výsledky porovnávacieho hodnotenia účinnosti mechanických a manuálnych stehov publikovali švédski chirurgovia A. Peterffy a H E. Calabrese (1989).

Z 298 pacientov polovica použila americký stapler TA-30, druhej polovici bol bronchus zošitý bežnými ručnými stehmi pomocou chrómovaného katgutu. Bronchiálna fistula sa vyvinula u 1 a 3 % pacientov.

Autori dospeli k záveru, že aplikácia mechanických stehov je rýchlejšia, nevytvárajú podmienky pre infekciu pleurálnej dutiny a zabezpečujú rovnomerné a tesné uzavretie lúmenu bronchu s menšími poruchami prekrvenia v jeho pahýľi.

V chirurgii rakoviny pľúc existujú situácie, keď je použitie metódy hardvérovej liečby počas pneumonektómie absolútne kontraindikované: prvým je nádor postihujúci hlavný bronchus T2 a T3, druhým je neoadjuvantné ožarovanie alebo chemoterapia.

V prvej situácii šitie bronchu pomocou zariadenia neposkytuje potrebný onkologický radikalizmus a pri ručnom spracovaní a priesečníku bronchu skalpelom (alebo plazmovým skalpelom) je urgentné histologické vyšetrenie tkanivá umiestnené pozdĺž okraja resekcie v prípade potreby je možná resekcia pahýľa alebo tracheálnej bifurkácie;

V druhej situácii metóda ručného bezpahýľového ošetrenia priedušiek eliminuje patologické zmeny, ktoré sa vyskytujú po rádioterapii, v dôsledku čoho sa nezvyšuje výskyt tvorby bronchiálnej fistuly, čo podľa našich údajov a materiálov mnohých chirurgov sa vyskytuje, keď je aplikovaný hardvérový steh.

Metódy liečby tejto komplikácie sú široko zahrnuté v literatúre. Treba len poznamenať, že pre malé fistuly (do 4 mm), najmä tie, ktoré sa vytvorili po lobektómii, je účinné aj zavedenie kryoprecipitátu a trombínu cez fibrobronchoskop (Torre M., 1994).

Empyém pleury

Ďalšou závažnou hnisavou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje po operácii pľúc na rakovinu, je pleurálny empyém. O pleurálnom empyéme ako o samostatnej komplikácii môžeme hovoriť len pri absencii známok bronchiálnej fistuly. Podľa rôznych autorov sa frekvencia tejto komplikácie pohybuje od 1,2 do 12 % (Pavlov A.S. et al., 1979).

Predpokladá sa, že patogénna flóra preniká do pleurálnej dutiny z bronchiálneho pahýľa cez ligatúrne „kanály“ alebo exogénne počas zásahu pri oddeľovaní pleurálnych zrastov alebo pri poškodení pľúcneho tkaniva s ložiskami zápalu.

V našich pozorovaniach bol akútny pleurálny empyém bez bronchiálneho swishu pozorovaný u 1,6 % pacientov: po rozšírenej a kombinovanej pneumonektómii - u 2,1 %, po pneumonektómii - u 1,9 %, po lobektómii - u 0,5 %. M.I. Davydov a B.E. Polotsky (1994) uvádza podobné čísla - 1,7; 1,6; 2 a 0,6 %.

V posledných rokoch sa výskyt pleurálneho empyému znížil. Uľahčila to intraoperačná sanitácia bronchiálneho stromu, aseptický zásah, pokročilejšia technika šitia bronchiálneho pahýľa, starostlivé ošetrenie pľúcneho tkaniva a racionálna drenáž pleurálnej dutiny v pooperačnom období.

Potreba drenáže pleurálnej dutiny po pneumonektómii je stále kontroverzná. Manažment pacienta so suchou pleurálnou dutinou nepovažujeme za povinný a zároveň nevidíme nebezpečenstvo v jej drenáži z dôvodu možnosti výrazného posunu mediastína, infekcie a odstránenia s exsudátom výpotku. veľké množstvo proteínu, ktorý je plastovým materiálom pri obliterácii pleurálnej dutiny.

Na oddelení pľúcnej onkológie, Moskovský výskumný ústav ortopédie. P.A. Herzen, pleurálna dutina po pneumonektómii sa drenážuje 24 hodín, aby sa starostlivo dynamicky kontroloval charakter a rýchlosť príjmu tekutín. Účelnosť odstraňovania pleurálnej tekutiny je tiež spôsobená tým, že často v 1. deň obsah hemoglobínu v exsudáte dosahuje 150-200 g / l. Na 2. deň sa jeho hladina znižuje, ale zvyšuje sa stupeň hemolýzy a absorpcia produktov rozpadu hemoglobínu spôsobuje hypertermiu.

Z týchto pozícií návrh I.S. Kolesniková a kol. (1975) na odvodnenie pleurálnej dutiny po pneumonektómiách sa javí ako veľmi logické, najmä preto, že moderné odsávačky typu OP umožňujú udržiavať potrebné vákuum a vyhnúť sa nebezpečenstvám, ktoré sú charakteristické pre Bulauovu techniku.

V nasledujúcich dňoch sa exsudát odstraňuje len podľa prísnych indikácií (infekcia exsudátu, posunutie mediastinálnych orgánov na „zdravú“ stranu v kombinácii s kardiopulmonálnymi poruchami v dôsledku nadmernej akumulácie tekutín).

Drenáž pleurálnej dutiny po resekcii pľúc má ďalšie ciele: úplné odstránenie plynu a tekutiny z pleurálnej dutiny, skoré a úplné rozšírenie pľúc.

V MNIIOI im. P.A. Herzen, na drenáž pleurálnej dutiny po resekcii pľúc sa používajú dva gumové drény, ktoré sú inštalované v oblasti dna pleurálnej dutiny a kupoly pleury. Indikáciou na odstránenie odtokov je zastavenie uvoľňovania kvapaliny a plynu cez ne.

Trvanie drenáže je v priemere 2-4 dni. Použitie červenej gumy s poréznou mikroštruktúrou ako drenáž vedie k tomu, že na 2-3 deň je drenáž úplne upchatá zrazeninou. V tomto ohľade boli použité silikónové drenáže, ktoré boli inštalované z kupoly pleurálnej dutiny do kostno-diafragmatického sínusu pozdĺž predného a zadný povrch pľúc

Ako drenáže sa úspešne používajú aj dvojlumenové polymérové ​​rúrky. Pomocou tejto techniky sa plyn a kvapalina uvoľňujú pozdĺž veľkého lana odvodňovania s dvoma lúmenmi. Cez otvor v prepážke medzi lanami v oblasti pleurálneho konca drenáže sa pozdĺž malého lana prenáša vákuum, v dôsledku čoho cez neho prúdi atmosférický vzduch, ktorý prechádza antiseptickým roztokom. Vchádza cez otvor do veľkého lana a je odvádzaný odsávacím zariadením.

Takto sa vytvorí dvojitý prúd zmesi plynu a kvapaliny: vzduch cez tenký kanál, plyn a kvapalina cez veľký. Vákuum v pleurálnej dutine je riadené výškou vodného stĺpca v nádobe s antiseptickým roztokom. Pri drenážnej metóde silikónovými drenážami fungujúcimi na princípe dvojprúdu spravidla odpadá nutnosť následných vpichov.

Výhodou tohto drenážneho zariadenia oproti iným je neustále čistenie drenážneho lúmenu zmesou plynu a kvapaliny, čo zaisťuje dlhšie trvanie účinného odvodňovania dutiny.

Poruchy srdca

V pooperačnom období sa môžu vyvinúť komplikácie spojené so srdcovou dysfunkciou - kardiovaskulárne zlyhanie.

Použitie základných hemodynamických parametrov, vrátane elektrokardiografického monitorovania, môže pomôcť identifikovať základné srdcové zlyhanie alebo stav. Pre prevenciu kardiovaskulárneho zlyhania je nevyhnutné vykonávanie kardiotonickej terapie (srdcové glykozidy, anabolické hormóny - kokarboxyláza, zvonkohra, verapamil, korglykón v kombinácii s donorom sulfhydrylovej skupiny unitiol).

Pri tachykardii a poruchách vedenia vzruchu, ako sú ektopické ložiská vzruchu myokardu, sa používajú prípravky draslíka a kyseliny listovej (polarizačná zmes, antiartritiká).

Akútne kardiovaskulárne zlyhanie sme pozorovali u 75 (2 %) operovaných pacientov. Po rozšírených a kombinovaných pneumonektómiách sa táto komplikácia rozvinula 2,2-krát častejšie ako po typických pneumonektómiách a 3-krát častejšie ako po lobektómiách.

Zvyčajne sa vyskytoval u pacientov nad 60 rokov a u pacientov so sprievodnými ochoreniami a stavmi ako napr koronárna nedostatočnosť, ateroskleróza, hypertenzia, zmeny EKG po infarkte myokardu. Spôsoby prevencie a liečby kardiovaskulárneho zlyhania sú dobre známe.

Prevencia tejto komplikácie zahŕňa liečbu pridružených srdcovo-cievne ochorenia pred operáciou, výber adekvátnej liečebnej metódy a rozsahu pľúcnej resekcie. Toto je mimoriadne dôležité u pacientov nad 60 rokov a pri plánovaní kombinovanej liečby s predoperačnou radiačnou terapiou alebo chemoterapiou.

Znakom priebehu pooperačného obdobia pri kombinovanej pneumonektómii s resekciou predsiene je arteriálna hypotenzia, ktorej príčinou je zrejme nedostatočná funkcia resekovanej ľavej predsiene. Kardiotonická terapia (srdcové glykozidy, antiarytmiká) postupne vedie k normalizácii hemodynamiky.

Po operáciách na pľúcach sa často rozvinie akútne respiračné zlyhanie, ktorého príčinami sú aspirácia spúta a porucha drenážnej funkcie priedušiek, alveolárne respiračné zlyhanie v dôsledku zlyhania zvyšnej časti pľúc, zápal pľúc, porucha biomechaniky dýchania v dôsledku k reziduálnemu účinku relaxancií a útlmu dýchacieho centra analgetikami. Liečba spočíva v odstránení základnej príčiny.

Vzhľadom na rozšírené používanie lobektómií začala pooperačná pneumónia v súčasnosti zaujímať jedno z popredných miest medzi komplikáciami. Hlavnými dôvodmi ich rozvoja sú porušenie drenážnej funkcie priedušiek, traumatické poranenia a poruchy vaskularizácie zvyšného pľúcneho tkaniva, nevyriešená atelektáza a predisponujúce faktory sú chronické zápalové ochorenia pľúc, emfyzém a bronchitída.

Výskyt zápalu pľúc závisí aj od hĺbky a trvania anestézie, ako aj od chýb pri jej vykonávaní. Táto komplikácia po resekcii pľúc sa pozoruje 4-krát častejšie ako po pneumonektómii - u 11,7 a 3% pacientov.

Prevencia zápalu pľúc

Predoperačná prevencia pneumónie pozostáva z: psychologická príprava pacienta s cieľom zabezpečiť jeho vedomé, aktívne správanie v skorom pooperačnom období.

Je potrebné sanitáciu ložísk infekcie, zastavenie akútna bronchitída, štúdium mikroflóry bronchiálneho stromu s cieľom zabezpečiť cielené antibakteriálna terapia následne sanitácia ústnej dutiny a dýchacích ciest až po sanitárnu bronchoskopiu vrátane. Je veľmi dôležité zabrániť podchladeniu pacienta pri dlhodobom nehybnom stave na operačnom stole.

Intraoperačná prevencia pneumónie spočíva v zabránení vdýchnutia spúta a krvi do inhalačného traktu pri otvorení priesvitu priedušiek, bezchybnej operačnej technike, starostlivom ošetrení zachovaných častí pľúc, opakovanej sanitácii bronchiálneho stromu počas anestézie a povinnom narovnávaní pľúc. na operačnom stole na konci chirurgického zákroku.

Aktívna realizácia opatrení na zabránenie vzniku pneumónie v pooperačnom období sleduje aj dôležitý cieľ – prevenciu akútneho respiračného zlyhania. V pooperačnom období sa vyvíja komplexný komplex poruchy dýchania. Na ich charakterizáciu sa používajú výrazy „obštrukčný“, „obmedzujúci“ a „zmiešaný“.

Rozhodujúci význam v prevencii vzniku zápalu pľúc po operácii má zabezpečenie primeranej priechodnosti priedušnice a priedušiek, najmä po tracheobronchoplastických operáciách a u pacientov, ktorí podstúpili predoperačné ožarovanie, ako aj zlepšenie mikrocirkulácie v pľúcnom obehu, stimulácia imunitných a reparačných procesov.

Prevencia problémov s dýchaním

Hlavnými opatreniami na prevenciu porúch dýchania a zápalu pľúc s následným rozvojom respiračného zlyhania sú kvalitná analgézia, sanitácia bronchiálneho stromu, zriedenie bronchiálneho sekrétu, stimulácia kašľa, zlepšenie reologických vlastností krvi a prevencia kŕčov. pľúcnych kapilár, t.j. Existuje mnoho všeobecných opatrení na prevenciu obštrukčných a obmedzujúcich porúch.

Osobitné miesto v prevencii pneumónie a respiračného zlyhania má analgézia v pooperačnom období. Medzi jej moderné metódy patrí udržiavanie konštantnej koncentrácie anestetika v krvi a predĺžená epidurálna anestézia (lidokaín, morfín). Tieto metódy sa používajú v prvých 3-5 dňoch po operácii.

V budúcnosti je vhodnejšie používať nenarkotické analgetiká (baralgin, analgin), najmä v kombinácii s neuroleptikami a trankvilizérmi. Viaczložkový charakter celkovej anestézie vo všetkých štádiách zaisťuje blokádu rôznych častí reakcie organizmu na chirurgickú traumu a nespôsobuje dlhodobú centrálnu depresiu po anestézii.

Adekvátna analgézia umožňuje začať aktiváciu pacienta skôr (na 2. deň musí sedieť na lôžku a na 3. deň sa musí pohybovať po oddelení), vykonávať dychové cvičenia a poskytuje možnosť výrazného zvýšenia vnútrohrudných svalov. tlaku, ktorý je nevyhnutnou súčasťou kašľa.

Zvýšenie vzdušnosti pľúc je uľahčené vykonávaním sedení asistovanej umelej ventilácie, nafukovaním gumených hračiek pre pacienta a vytváraním zvýšeného odporu pri výdychu. Tieto isté udalosti majú veľký význam pri predchádzaní výdychovému uzáveru dýchacích ciest.

Pri použití dýchania so zvýšeným výdychovým odporom rad autorov odporúča používať fytoncídy (cibuľa, cesnak, extrakt) v polootvorených systémoch esenciálne oleje z ihličia), pomáha znižovať frekvenciu a závažnosť vzostupnej bronchitídy, ako aj vykonávať inhalačnú liečbu.

V poslednej dobe vo veľkej miere využívame ultrazvukové inhalátory, ktoré majú oproti parným kyslíkovým inhalátorom množstvo výhod. Maximálna disperzia aerosólu (1-2 mikróny) a schopnosť používať niekoľko liekov a zahrievanie eliminujú podráždenie sliznice tracheobronchiálneho stromu.

Pri vysokej viskozite spúta, kedy je inhalácia antiseptika neúčinná, je vhodné použiť mukolytiká (mukomist, acetidcysteín, mistabron, dornáza, chymotrypsín), ktoré riedia spútum rozkladom sírovodíkových väzieb kyslých sulfamucínov a mukopolysacharidov.

Pri trachsobronchitíde sú účinnejšie kombinácie týchto liekov s bronchodilatanciami (alupent, euspiran, novodrin, xantíny) a antihistaminikami. Na bronchiálny sekrét majú vplyv aj saponáty (Thermopsis, jodidy) a aerosóly tenzidov (Admovon, Elivir). Posledne menované lieky podporujú oddelenie spúta v dôsledku emulzného účinku.

Komplex opatrení vykonávaných na prevenciu rozvoja porúch mikrocirkulácie krvi a pooperačnej pneumónie zahŕňa lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi - trental, aminofylín, kyselina acetylsalicylová dibazol, reopolyglucip.

Poruchy obehovej homeostázy po operácii pľúc sú najčastejšie dôsledkom nedostatočnej náhrady krvi počas operácie. V dôsledku toho je neustále zisťovanie straty krvi a primeraná kompenzácia hlavnými podmienkami prevencie porúch v obehovom systéme.

Zo súčasných metód merania prevádzkovej straty krvi je celkom presná modifikácia váhovej metódy. V MNIIOI im. P.A. Herzen na tento účel využíva nádobu na zber použitého materiálu a plošinu na sterilný materiál, ktoré sú inštalované na dvoch poschodiach vážiacej plošiny pákových váh.

Špeciálne protizávažia umožňujú určiť straty až do 3 kg bez vyprázdnenia nádoby. Krvnú stratu je možné merať nepretržite bez potreby špeciálneho personálu.

Zlúčenina infúzne médiá vybrané v závislosti od objemu chirurgickej straty krvi. Pri znižovaní objem cirkulujúcej krvi(OTSK) Pri 25-50% nemá pomer objemov transfúzovanej krvi a koloidov zásadný význam, je vhodné nedopustiť, aby sa číslo hematokritu znížilo pod 30%.

Je lepšie dosiahnuť hemodilúciu na 20% a nahradiť 20-25% straty krvi čerstvou krvou. Takáto taktika náhrady krvi nám umožňuje dosiahnuť, že deficit objemu krvi oproti počiatočnému je 8 % po lobektómii a 5,5 % po pneumonektómii. Deficit krvného objemu do značnej miery závisí od traumatickej povahy operácie a vzťahu medzi rýchlosťou straty krvi a rýchlosťou náhrady krvi.

Zahrievanie infúznych roztokov vedie k výraznému zvýšeniu teploty periférnych tkanív a zníženiu deficitu krvného objemu na konci operácie. Komplexná náhrada chirurgickej straty krvi zabezpečuje bezproblémový chod a priebeh pooperačného obdobia.

Stimulácia imunitných síl a reparačných procesov sa uskutočňuje transfúziou imunizovanej plazmy, gamaglobulínu, čerstvo citrátovej krvi, podávaním imunofanu, T-aktivínu, komplexu vitamínov, poskytnutím adekvátnej výživy pacientovi.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie a mozgových ciev

Tromboembolizmus pľúcnej artérie a mozgových ciev je jednou z najnebezpečnejších komplikácií pri chirurgii rakoviny pľúc. Až donedávna bola táto komplikácia takmer vo všetkých prípadoch smrteľná. Bežná príčina jeho vývoj je trombóza žíl dolných končatín.

Na základe materiálov od V.P. Charčenko a V.P. Kuzmina (1994) sa pľúcna embólia vyskytla u 12 (1,9 %) zo 624 pacientov po pneumonektómii a u 15 (1,3 %) z 1198 po lobektómii; všetci pacienti, u ktorých sa vyvinula táto komplikácia, zomreli. Dôvodom jeho vývoja bolo porušenie systému zrážania krvi, tromboflebitída žíl dolných končatín a panvy a fibrilácia predsiení.

Z 3725 pacientov operovaných v rokoch 1960 až 1997 sme tromboembóliu pozorovali u 20 (0,5 %): u 13 (0,3 %) z nich bola táto komplikácia príčinou smrti. Častejšie sa rozvinul po dlhších operáciách a u pacientov nad 60 rokov.

Prevencia tromboembólie spočíva v nasledujúcich opatreniach. Podáva B.C. Savelyeva (1978), reopolyglucín (10 ml/kg) v kombinácii s heparínom (0,7-1,4 U/kg) blokuje adhezívno-agregačnú funkciu krvných doštičiek a zabraňuje vzniku venóznej trombózy, aj keď sú žilové kmene a cievne stehy na nich poškodené.

Dôležitým bodom v prevencii porúch v systéme homeostázy je zníženie aktivity plazmatických koagulačných faktorov a ich prokoagulantov. Na tento účel sa používajú antagonisty vitamínu K, liekmi voľby sú synkumar a neodikumarín.

Hlavným smerom v prevencii tejto komplikácie je podávanie podprahových dávok heparínu (2500 jednotiek každých 6 hodín). Heparín používaný v takýchto dávkach nespôsobuje hemoragické komplikácie, normalizuje zrážanlivosť krvi a odstraňuje nerovnováhu s antikoagulačným systémom podľa typu spätnej väzby.

V MNIIOI im. P.A. Herzen na prevenciu trombózy a tromboembólie, najmä u pacientov nad 60 rokov, používa nasledujúcu metódu heparínovej terapie. 2 hodiny pred operáciou sa pacientovi podá 5000 jednotiek heparínu subkutánne. Podávanie lieku v indikovanej dávke nevedie k zvýšeniu objemu straty krvi pri chirurgii.

V pooperačnom období pokračuje podávanie heparínu v dávke 2500 jednotiek 4-krát denne počas 5-7 dní. Prirodzene, medikamentózna korekcia sa spája s včasnou fyzickou aktivitou pacienta (pohyb končatín, ranné vstávanie), masážou svalov dolných končatín, korekciou hypocirkulácie a hypodynamie obehového systému. Pri kŕčových žilách dolných končatín je potrebné použiť elastické obväzy pred, počas a po operácii.

Vykonávanie komplexne preventívne opatrenia umožnila v priebehu posledných dvoch desaťročí (1980-1997) výrazne znížiť výskyt tejto závažnej komplikácie, ktorá sa vyvinula len u 2 z 1971 pacientov a bola úspešne eliminovaná.

Intrapleurálne krvácanie

Intrapleurálne krvácanie po operácii pľúc sa vyskytuje u 1,1 – 2,7 % pacientov. Zdrojom krvácania sú cievy pleurálnych zrastov a mediastinálneho tkaniva, medzirebrové tepny alebo žily, cievy dolného pľúcneho väziva, bronchiálna tepna a zriedkavo pľúcna tepna.

Príčinou pooperačného intrapleurálneho krvácania môže byť aj porucha zrážanlivosti krvi – Diseminovaná intravaskulárna koagulácia (ICE)- syndróm. Výskyt tejto komplikácie nezávisí od veku pacienta, klinickej a anatomickej formy rakoviny, lokalizácie nádoru, charakteru a rozsahu operácie. Zistilo sa zvýšenie výskytu intrapleurálneho krvácania počas predoperačného ožarovania.

Takže podľa V.P. Charčenko a I.V. Kuzmina (1994), po pneumonektómii sa táto komplikácia vyskytla u 2,4 % pacientov, pri chirurgickej liečbe u 1,5 % a kombinovanej liečbe u 5,4 % a po lobektómii u 1,7 a 2,3 %.

V MNIIOI im. P.A. Herzen, po 3725 operáciách pre rakovinu pľúc bolo u 55 (1,5 %) pacientov diagnostikované intrapleurálne krvácanie. U 10 pacientov boli zdrojom krvácania drobné cievky pleurálnych zrastov hrudnej steny a bránice, u jedného medzirebrové tepny, u jedného pahýľ pľúcnice, u 18 lokálna fibrinolýza a konzumná koagulopatia au 25 pacientov. príčina a zjavný zdroj krvácania pri retorakotómii zlyhal a po operácii sa krvácanie zastavilo.

Včasná diagnóza krvácania je uľahčená prítomnosťou drenáže v pleurálnej dutine, čo umožňuje určiť rýchlosť straty krvi a hematokritové číslo pleurálnej tekutiny v priebehu času. Klinické príznaky hypovolémie, ktoré sa objavia neskôr, naznačujú, že už došlo k poruche kompenzačných mechanizmov kardiovaskulárneho systému (hemická a obehová hypoxia).

U 33 pacientov v dôsledku nestability hemodynamických parametrov po infúznej terapii, absencia zníženia rýchlosti straty krvi drenážami (200 ml/h počas prvých 4 hodín po operácii), vysoké číslo hematokritu v pleurálnej tekutine (viac ako 50 % tohto ukazovateľa v cirkulujúcej krvi) a absencia Pri indikáciách koagulopatie (DIC syndróm) bola vykonaná retorakotómia do 8 hodín po operácii s dobrým výsledkom.

Krvácanie bolo eliminované, neboli žiadne hnisavé komplikácie (empyém). Iba jeden pacient podstúpil rerethorakotómiu s priaznivým výsledkom.

U 16 pacientov bola rýchlosť straty krvi v priemere 190 ml/h a počas liečby sa hematokrit pleurálnej tekutiny rovnal 15-20 % tohto ukazovateľa v cirkulujúcej krvi. Bola použitá konzervatívna taktika. Účinnosť konzervatívnej liečby (infúzia čerstvej darcovskej krvi, čerstvej zmrazenej koncentrovanej plazmy, podávanie inhibítorov fibrinolýzy, kryoprecipitátu, hmoty krvných doštičiek) sa potvrdila znížením rýchlosti straty krvi, hematokritu v pleurálnej tekutine a zvýšením jej cirkulujúcej krvi.

Uskutočnila sa röntgenová kontrola, aby sa vylúčilo zrazené krvácanie. U všetkých týchto pacientov bolo zastavené krvácanie.

Nakoniec u 6 pacientov bolo neskoro a intrapleurálne krvácanie zistené alebo bola stanovená nesprávna diagnóza. Liečba bola realizovaná pre akútne srdcové zlyhanie, ktorého hlavnými patogenetickými faktormi boli hypovolemická hypotenzia a vytesnenie mediastinálnych orgánov masívnym koagulovaným hemotoraxom.

Všetci títo pacienti patria do prvého obdobia operácie rakoviny pľúc (1947-1972). U 3 pacientov bola príčinou neskorej diagnostiky komplikácie chýbajúca drenáž v pleurálnej dutine po pneumonektómii, u 2 pacientov obštrukcia drenážneho lúmenu krvnými zrazeninami.

U jedného pacienta došlo k úmrtiu v dôsledku profúzneho krvácania z pahýľa pľúcnej artérie. Šitie ciev pľúcneho koreňa, realizované v posledných rokoch pomocou prístroja UO-40 s podviazaním proximálne od vetiev prístroja, je spoľahlivým spôsobom prevencie profúzneho krvácania.

Prevencia intrapleurálneho krvácania spočíva v starostlivom ošetrení ciev koreňa pľúc, medzirebrových a bronchiálnych, lokalizovaných v mediastíne a zóne pľúcneho väziva, elektrokoagulácia ciev zrastov na parietálnej pleure, najmä bránice, extrapleurálna izolácia pľúc s výraznými zrastmi.

Pri dlhodobých operáciách s veľkou stratou krvi, aby sa zabránilo fibrolytickému krvácaniu, niektorí chirurgovia na preventívne účely podajte transfúziu 100 ml 6% roztoku kyseliny epsilon-aminokaprónovej v predvečer alebo v prvej polovici chirurgického zákroku (Wagner E.A., Tavrovsky V.M., 1977).

Opatrenia na rýchle zistenie intrapleurálneho krvácania a zistenie jeho povahy sú:

1) drenáž pleurálnej dutiny po pneumonektómii (1. deň);
2) dôkladné vyhodnotenie rýchlosti straty krvi drenážami a relatívneho hematokritu v pleurálnej tekutine;
3) povinné röntgenové vyšetrenie hrudníka na vylúčenie koagulovaného hemotoraxu;
4) použitie silikónových drenáží, fungujúcich na princípe dvojitého prietoku a zabezpečujúcich neustále odstraňovanie všetkej tekutiny z pleurálnej dutiny;
5) posúdenie klinických príznakov hypovolémie (tachykardia, arteriálna hypotenzia, znížený centrálny venózny tlak, zmeny na EKG);
6) povinný výskum hemostatické systémy pomocou elektrokoagulografie, ako aj stanovenie obsahu fibronogénu v krvnej plazme a počtu krvných doštičiek.

Uvedené opatrenia umožňujú pred objavením sa klinických príznakov hypovolémie určiť rýchlosť a povahu straty krvi, vypracovať program infúznej terapie a rýchlo rozhodnúť o výbere liečebnej metódy (chirurgickej alebo konzervatívnej).

Na záver ešte raz uvádzame indikácie núdzovej retorakotómie v prípade intrapleurálneho krvácania po operácii pľúc:

Žiadne zníženie rýchlosti uvoľňovania krvavého exsudátu cez drén (200 ml/hod alebo viac do 4 hodín po operácii);
vysoký hematokrit (viac ako 50 %) a hladina hemoglobínu v pleurálnej tekutine, ktorá sa blíži k podobným ukazovateľom v periférnej krvi pacienta;
nestabilita hemodynamických parametrov po infúznej terapii (sklon k hypotenzii, tachykardii, zmenám pulzu a poklesu centrálneho venózneho tlaku);
významný koagulovaný hemotorax, dokonca aj so znížením rýchlosti alebo zastavením uvoľňovania exsudátu z pleurálnej dutiny, s posunom mediastína na „zdravú“ stranu;
absencia koagulopatie - syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Včasná retorakotómia pred rozvojom hypotenzie a hypovolémie je najúčinnejšou metódou liečby intrapleurálneho krvácania a zrazeného hemotoraxu.

Skolabovaný hemotorax, ktorý sa vyvíja po operáciách rakoviny pľúc, výrazne komplikuje priebeh pooperačného obdobia, pretože v počiatočných štádiách stláčania pľúcneho tkaniva vedie ku kolapsu pľúc a posunutiu mediastína, čo prispieva k rozvoju respiračné a srdcové zlyhanie.

V neskoršom období je nepriaznivá prognóza koagulovaného hemotoraxu určená rozvojom pleurálneho empyému u 50 % pacientov. Všeobecne akceptovaná metóda liečby zrazeného hemotoraxu je chirurgická (retorakotómia), sprevádzaná odstránením zrazenín z pleurálnej dutiny.

To však nevylučuje možnosť vzniku hnisavých bronchopleurálnych komplikácií. Pleurálny empyém po včasnej (v prvých 3 dňoch) retorakotómii vykonanej pre zrazený hemotorax vzniká u 10-30 %, po neskorej retorakotómii u 70-80 % reoperovaných pacientov.

V posledných rokoch sa objavili publikácie o fibrinolytickej terapii koagulovaného hemotoraxu proteolytickými liekmi (ribonukleáza, fibrinolyzín, streptáza, terrilitín). Posledné dva lieky sa zdajú byť najúčinnejšie.

Analýza literárnych údajov a výsledky vlastných pozorovaní ukázali, že výrazný koagulovaný hemotorax s premiešaním mediastinálnych orgánov a klinickým obrazom akútneho respiračného zlyhania je absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu.

Retorakotómia v 1. deň umožnila eliminovať koagulovaný hemotorax u všetkých 12 pacientov, ktorí nemali hnisavé bronchopleurálne komplikácie. Pri malom a stredne veľkom koagulovanom hemotoraxe bez miešania mediastinálnych orgánov, jeho kombinácii s fibronolytickým intrapleurálnym krvácaním, ako aj masívnom hemotoraxe u pacientov s nízkymi funkčnými rezervami dýchacích a obehových orgánov je indikovaná konzervatívna trombolytická liečba.

Intrapleurálne podanie streptázy (250 000 jednotiek) môže účinne eliminovať komplikáciu a výskyt empyému nie je vyšší ako pri chirurgickej liečbe. Liečivo sa rozpustí v 50-100 ml izotonického roztoku chloridu sodného a vstrekuje sa do pleurálnej dutiny cez drenáže počas 15-20 minút.

Po expozícii počas 1-2 hodín sa drény pripoja k aktívnemu aspiračnému systému (OP-1). Potreba opakovaného podania lieku bola stanovená rádiograficky. U všetkých (7) pacientov, ktorých sme pozorovali, konzervatívna liečba streptázou eliminovala hemotorax bez hnisavých komplikácií.

Z pleurálnej dutiny sa získalo 500 až 2100 ml hemoragickej tekutiny (hematokrit 15-20 %). Štúdia hemostatického systému neodhalila žiadne výrazné zmeny v koagulačnom a antikoagulačnom systéme, hemoragická diatéza chýbal.

Únik pľúcneho parenchýmu

Únik pľúcneho parenchýmu by sa mal považovať za komplikáciu, ak sa prúdenie vzduchu cez drény nezastaví počas prvých 7 dní po operácii (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Príčiny úniku pľúcneho parenchýmu - alveolopleurálnej fistuly - sú defekty viscerálnej pohrudnice, ktoré vznikajú pri procese izolácie pľúc pri obliterácii, úväzy a zrasty v pleurálnej dutine, fúzia interlobárnych rýh alebo ich anatomický variant, vykonávanie lob( bilob)ektómia, klasická segmentektómia alebo atypická sublobárna resekcia.

K poškodeniu pľúcneho parenchýmu dochádza pri použití zošívačiek aj bez nich. Únik pľúcneho parenchýmu sa zisťuje pred zošitím rany po torakotómii narovnaním zvyšného pľúcneho tkaniva pomocou vodného testu – vstupu malých vzduchových bublín.

Príčinou „prefúknutia“ pľúc sú zle umiestnené stehy. V tejto situácii chirurg dodatočne spevňuje tantalový steh samostatnými stehmi v tvare ôsmich na atraumatickej ihle. Defekt je vhodné prekryť chlopňou parietálnej pleury, cez ktorú sa natiahnu samostatné stehy zo vstrebateľného materiálu.

To je potrebné najmä pri pľúcnom emfyzéme a pneumoskleróze u pacientov nad 60 rokov. Druhým dôvodom netesnosti stehov pľúcneho parenchýmu môže byť barotrauma - neadekvátne zvýšenie tlaku vo ventilátore alebo manuálne narovnanie zostávajúcich lalokov anestéziológom.

Pri nedostatočnej evakuácii vzduchu z pleurálnej dutiny nastáva kolaps zvyšnej časti pľúc, sprevádzaný u pacientov s počiatočným nízky výkon funkcie vonkajšie dýchanie závažné príznaky respiračného zlyhania.

Nedostatok účinku konzervatívnej terapie niekedy núti uchýliť sa k núdzovej retorakotómii. L.P. Faber a W. Jr. Piccione (1996) odporúča zopakovať operáciu, ak pľúcne tkanivo zostáva netesné počas 14 dní alebo dlhšie.

V období rokov 1960 až 1997 sme pozorovali únik pľúcneho parenchýmu po r. rôzne možnosti resekcia pľúc u 52 (2,7 %) operovaných pacientov. U prevažnej väčšiny z nich sa prúdenie vzduchu cez drény zastavilo na 2.-5. deň po operácii, zvyčajne bolo potrebné zvýšiť podtlak (podtlak do 40 cm vodného stĺpca), u 9 pacientov dodatočná drenáž ( katéter) bol inštalovaný v izolovanej zvyškovej vzduchovej dutine.

U 12 pacientov bolo za komplikáciu považované predĺžené „vyfúknutie“ pľúc s následným vytvorením reziduálnej dutiny, ktorá bola eliminovaná opakovanými punkciami s evakuáciou tekutín a vzduchu, avšak bez opakovaných chirurgických zákrokov.

Vstup značného množstva vzduchu cez drenáž môže byť spôsobený zlyhaním stehov pahýľa lobárneho bronchu alebo interbronchiálnou anastomózou. Ak sa podozrenie na fistulu potvrdí bronchoskopiou 1. deň po operácii, potom je na odstránenie defektu indikovaná retorakotómia.

Chylothorax

Chylothorax je zriedkavá komplikácia operácií vykonávaných pre zhubné nádory pľúc a je pozorovaný častejšie po pneumonektómii. Hlavnými príčinami poškodenia ductus thoracicus alebo jeho prítokov s výskytom chylothoraxu sú: zložité topografické vzťahy ductus thoracicus s metastaticky postihnutými lymfatickými uzlinami mediastína, často prerastajúcimi do orgánov a štruktúr (pažerák, aorta, žila azygos a pod.) ; malý priemer potrubia a ťažkosti pri jeho identifikácii v dôsledku nedostatku lymfy v dôsledku hladu pri príprave pacienta na operáciu; poruchy prevádzkového zariadenia.

Klinické symptómy sú spôsobené nahromadením „tekutiny“ v pleurálnej dutine, kolapsom pľúc a posunutím mediastína po pneumonektómii na „zdravú“ stranu, ako aj stratou veľkého množstva lymfy a jej zložiek: skrat dych, celková slabosť, strata hmotnosti, bledosť koža tachykardia, príznaky pľúcneho srdcového zlyhania, hypovolémia, hypolipoproteinémia atď. Závažnosť symptómov je priamo závislá od množstva uvoľnenej lymfy.

Diagnóza chylotoraxu je založená na klinických údajoch a výsledkoch RTG, ale rozhodujúcu úlohu hrať makroskopické hodnotenie bodkovaného (tekutina má vzhľad mlieka so žltkastým odtieňom) a jeho laboratórny test.

Ak po pneumonektómii pacient neprijme pevné jedlo, potom kvapalina nemá charakteristický vzhľad mlieka. V týchto prípadoch evakuácia viac ako 1000 ml tekutiny denne umožňuje podozrenie na fistulu hrudného kanála.

Liečba chylotoraxu začína s konzervatívne opatrenia: drenáž pleurálnej dutiny na odstránenie lymfy, narovnanie zvyšného pľúcneho tkaniva a stabilizáciu mediastína; zastavenie perorálneho príjmu a presun pacienta do parenterálnej výživy; liečba následkov straty lymfy (podľa indikácií); zníženie venózneho tlaku na uľahčenie odtoku lymfy z hrudného kanálika; lokálna aplikácia sklerotizujúcich látok, ktoré podporujú obliteráciu pleurálnej dutiny a rozvoj jazvového procesu v mediastíne.

Maximálne trvanie konzervatívnej liečby chylotoraxu je 2 týždne, ak však nie je efekt a rýchlosť sekrécie lymfy pokračuje 7 dní, je nutná reoperácia (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). Podľa pozorovaní J.I. Miller (1994), spontánne uzatvorenie defektu hrudného kanála po operácii sa pozoruje len u polovice pacientov.

Neprítomnosť zníženia rýchlosti toku lymfy do 7 dní je indikáciou pre chirurgickú liečbu. M.A. Sarsam a kol. (1994) uviedli výskyt chylotoraxu po pneumonektómii u 9 pacientov: u 5 sa ho podarilo eliminovať pomocou konzervatívnej liečby, u 4 bola potrebná reoperácia.

Hlavnou operáciou je podviazanie hrudného kanálika nad (proximálny koniec) a pod (distálny koniec) miestom toku lymfy. Na jej identifikáciu sa pacientovi ponúkne piť smotanu resp olivový olej 2-3 hodiny pred torakotómiou. V dôsledku opuchu tkaniva v oblasti poškodenia hrudného kanála L.P. Faber a W. Jr. Piccione (1996) odporúča podviazať jeho supradiafragmatickú oblasť, ako to opísal R.S Lampson (1948).

U 2 pacientov sme pozorovali chylotorax po pneumonektómii. V jednom bola komplikácia eliminovaná konzervatívnymi metódami, v druhom bola vykonaná reoperácia s podviazaním ductus thoracicus proximálne a distálne od miesta poranenia.

Medzi ďalšie komplikácie patrí hnisanie operačnej rany, cerebrovaskulárna príhoda, renálno-pečeňové zlyhanie, stresové žalúdočné vredy s krvácaním, traumatická perikarditída a hepatitída.

Existuje významná závislosť frekvencie ich rozvoja od objemu chirurgického zákroku, veku pacientov a predoperačnej konzervatívnej protinádorovej liečby (žiarenie,

Moderná kombinovaná intubačná anestézia. Postupnosť jeho implementácie a jeho výhody. Komplikácie anestézie a bezprostredne po anestézii, ich prevencia a liečba.

Metodika vyšetrenia chirurgického pacienta. Všeobecné klinické vyšetrenie (vyšetrenie, termometria, palpácia, perkusie, auskultácia), laboratórne metódy výskumu.

Predoperačné obdobie. Pojmy o indikáciách a kontraindikáciách pre operáciu. Príprava na núdzové, urgentné a plánované operácie.

Chirurgické operácie. Typy operácií. Etapy chirurgických operácií. Právny základ operácie.

Pooperačné obdobie. Reakcia tela pacienta na chirurgickú traumu.

Všeobecná reakcia tela na chirurgickú traumu.

Pooperačné komplikácie. Prevencia a liečba pooperačných komplikácií.

Krvácanie a strata krvi. Mechanizmy krvácania. Miestne a celkové príznaky krvácania. Diagnostika. Posúdenie závažnosti straty krvi. Reakcia tela na stratu krvi.

Dočasné a definitívne metódy zastavenia krvácania.

História doktríny transfúzie krvi. Imunologický základ transfúzie krvi.

Skupinové systémy erytrocytov. Systém skupín AB0 a systém skupín Rh. Metódy určovania krvných skupín pomocou systémov AB0 a Rh.

Význam a metódy stanovenia individuálnej kompatibility (ab0) a Rh kompatibility. Biologická kompatibilita. Povinnosti lekára pre transfúziu krvi.

Klasifikácia nežiaducich účinkov krvných transfúzií

Poruchy vody a elektrolytov u chirurgických pacientov a princípy infúznej terapie. Indikácie, nebezpečenstvá a komplikácie. Roztoky na infúznu terapiu. Liečba komplikácií infúznej terapie.

Zranenia, traumatizmus. Klasifikácia. Všeobecné princípy diagnostiky. Etapy pomoci.

Uzavreté poranenia mäkkých tkanív. Modriny, vyvrtnutia, slzy. Klinika, diagnostika, liečba.

Traumatická toxikóza. Patogenéza, klinický obraz. Moderné metódy liečby.

Kritické poškodenie života u chirurgických pacientov. Mdloby. kolaps. Šok.

Terminálne stavy: preagónia, agónia, klinická smrť. Známky biologickej smrti. Resuscitačné opatrenia. Výkonnostné kritériá.

Poškodenie lebky. Otras mozgu, modrina, kompresia. Prvá pomoc, transport. Zásady liečby.

Zranenie hrudníka. Klasifikácia. Pneumotorax, jeho typy. Zásady prvej pomoci. Hemotorax. POLIKLINIKA. Diagnostika. Prvá pomoc. Preprava obetí s poranením hrudníka.

Poranenie brucha. Poškodenie brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru. Klinický obraz. Moderné metódy diagnostiky a liečby. Vlastnosti kombinovaného zranenia.

Dislokácie. Klinický obraz, klasifikácia, diagnostika. Prvá pomoc, liečba výronov.

Zlomeniny. Klasifikácia, klinický obraz. Diagnóza zlomenín. Prvá pomoc pri zlomeninách.

Konzervatívna liečba zlomenín.

Rany. Klasifikácia rán. Klinický obraz. Všeobecná a lokálna reakcia tela. Diagnóza rán.

Klasifikácia rán

Druhy hojenia rán. Priebeh procesu rany. Morfologické a biochemické zmeny v rane. Zásady liečby „čerstvých“ rán. Typy stehov (primárne, primárne - oneskorené, sekundárne).

Infekčné komplikácie rán. Hnisavé rany. Klinický obraz hnisavých rán. Mikroflóra. Všeobecná a lokálna reakcia tela. Zásady všeobecnej a lokálnej liečby hnisavých rán.

Endoskopia. História vývoja. Oblasti použitia. Videoendoskopické metódy diagnostiky a liečby. Indikácie, kontraindikácie, možné komplikácie.

Tepelné, chemické a radiačné popáleniny. Patogenéza. Klasifikácia a klinický obraz. Predpoveď. Popálenina. Prvá pomoc pri popáleninách. Zásady lokálnej a celkovej liečby.

Poranenie elektrickým prúdom. Patogenéza, klinický obraz, celková a lokálna liečba.

Omrzliny. Etiológia. Patogenéza. Klinický obraz. Zásady všeobecnej a lokálnej liečby.

Akútne hnisavé ochorenia kože a podkožného tkaniva: furunkulóza, karbunka, lymfangitída, lymfadenitída, hidradenitída.

Akútne hnisavé ochorenia kože a podkožného tkaniva: eryzopeloid, erysipel, flegmóna, abscesy. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, celková a lokálna liečba.

Akútne hnisavé ochorenia bunkových priestorov. Celulitída krku. Axilárny a subpektorálny flegmón. Subfasciálny a intermuskulárny flegmón končatín.

Hnisavá mediastinitída. Hnisavá paranefritída. Akútna paraproktitída, rektálne fistuly.

Akútne hnisavé ochorenia žľazových orgánov. Mastitída, hnisavá parotitída.

Hnisavé ochorenia ruky. Panaritiums. Flegmóna ruky.

Hnisavé ochorenia seróznych dutín (pleurisy, peritonitída). Etiológia, patogenéza, klinický obraz, liečba.

Chirurgická sepsa. Klasifikácia. Etiológia a patogenéza. Myšlienka vstupnej brány, úloha makro- a mikroorganizmov pri rozvoji sepsy. Klinický obraz, diagnostika, liečba.

Akútne hnisavé ochorenia kostí a kĺbov. Akútna hematogénna osteomyelitída. Akútna purulentná artritída. Etiológia, patogenéza. Klinický obraz. Terapeutická taktika.

Chronická hematogénna osteomyelitída. Traumatická osteomyelitída. Etiológia, patogenéza. Klinický obraz. Terapeutická taktika.

Chronická chirurgická infekcia. Tuberkulóza kostí a kĺbov. Tuberkulózna spondylitída, koxitída, pohony. Zásady všeobecnej a lokálnej liečby. Syfilis kostí a kĺbov. Aktinomykóza.

Anaeróbna infekcia. Plynová flegmóna, plynová gangréna. Etiológia, klinický obraz, diagnostika, liečba. Prevencia.

Tetanus. Etiológia, patogenéza, liečba. Prevencia.

Nádory. Definícia. Epidemiológia. Etiológia nádorov. Klasifikácia.

1. Rozdiely medzi benígnymi a malígnymi nádormi

Lokálne rozdiely medzi malígnymi a benígnymi nádormi

Základy chirurgie pri regionálnych poruchách krvného obehu. Poruchy arteriálneho prietoku krvi (akútne a chronické). Klinika, diagnostika, liečba.

Nekróza. Suchá a mokrá gangréna. Vredy, fistuly, preležaniny. Príčiny výskytu. Klasifikácia. Prevencia. Metódy lokálnej a celkovej liečby.

Malformácie lebky, muskuloskeletálneho systému, tráviaceho a urogenitálneho systému. Vrodené srdcové chyby. Klinický obraz, diagnostika, liečba.

Parazitárne chirurgické ochorenia. Etiológia, klinický obraz, diagnostika, liečba.

Všeobecné otázky plastickej chirurgie. Plastická chirurgia kože, kostí, ciev. Predstavec Filatov. Bezplatná transplantácia tkanív a orgánov. Tkanivová inkompatibilita a spôsoby jej prekonania.

Pooperačné komplikácie. Prevencia a liečba pooperačných komplikácií.

Príčiny komplikácií:

Taktické chyby.

Technické chyby.

Prehodnotenie schopnosti tela podstúpiť operáciu.

Prítomnosť sprievodnej patológie.

Nedodržiavanie nemocničného režimu pacientom.

Komplikácie, ktoré sa objavili priamo počas operácie.

Krvácanie (malá strata krvi, veľká strata krvi).

Poškodenie orgánov a tkanív.

Tromboembolické komplikácie.

Komplikácie anestézie.

Komplikácie v orgánoch a systémoch, na ktorých bola vykonaná operácia.

Sekundárne krvácanie (príčiny: vykĺznutie ligatúry z cievy; vývoj hnisavý proces-erozívne).

Vývoj hnisavých procesov v oblasti chirurgickej intervencie.

Švy sa rozchádzajú.

Poruchy funkcií orgánov po zásahoch na nich (zhoršená priechodnosť gastrointestinálneho traktu, žlčových ciest).

Vo veľkom počte prípadov si tieto komplikácie vyžadujú opakované chirurgické zákroky, často za nepriaznivých podmienok.

Komplikácie, ktoré sa objavili v pooperačnom období.

(Komplikácie v orgánoch, ktoré neboli priamo ovplyvnené operáciou).

Komplikácie z kardiovaskulárneho systému.

Primárne - keď sa srdcové zlyhanie vyvinie v dôsledku ochorenia samotného srdca;

Sekundárne - srdcové zlyhanie sa vyvíja na pozadí závažného patologického procesu (hnisavá intoxikácia, strata krvi atď.);

Akútne kardiovaskulárne zlyhanie;

Infarkt myokardu; arytmie atď.;

Kolaps /toxický, alergický, anafylaktický, kardio- a neurogénny/;

Trombóza a embólia /hlavne spomalenie prietoku krvi v cievach dolných končatín s kŕčovými žilami, tromboflebitídou a pod., starší a senilný vek, onkologická patológia; obezita, aktivácia koagulačného systému, nestabilná hemodynamika, poškodenie cievnych stien a pod./.

Komplikácie z dýchacieho systému.

Akútne respiračné zlyhanie;

Pooperačná pneumónia;

• atelektáza;

  Pľúcny edém.

Zásady prevencie.

Včasná aktivácia pacientov;

Dýchacie cvičenia;

Primeraná poloha v posteli;

Adekvátna úľava od bolesti;

Antibiotická profylaxia;

Sanitácia tracheobronchiálneho stromu (expektoranciá, sanitácia cez endotracheálnu trubicu; sanitačná bronchoskopia);

Kontrola pleurálnej dutiny (pneumo-, hemotorax, zápal pohrudnice atď.);

Masáže, fyzioterapia.

Komplikácie z tráviacich orgánov sú často funkčného charakteru.

Paralytická obštrukcia (vedie k zvýšenému intraabdominálnemu tlaku, enterálnej intoxikácii).

Spôsoby, ako zabrániť paralytickej obštrukcii.

pri operácii – starostlivé ošetrenie tkanív, hemostáza, blokáda koreňa mezentéria čreva, minimálna infekcia brušná dutina;

včasná aktivácia pacientov;

primeraná strava;

dekompresné opatrenia;

korekcia porúch elektrolytov;

epidurálna anestézia;

novokaínové blokády;

črevná stimulácia;

fyzioterapeutické opatrenia.

Pooperačná hnačka (hnačka) – vyčerpáva organizmus, vedie k dehydratácii, znižuje imunobiologickú rezistenciu;

acholytická hnačka (rozsiahle resekcie žalúdka);

skrátenie dĺžky tenkého čreva;

neuro-reflex;

infekčného pôvodu (enteritída, exacerbácia). chronická chorobačrevá);

septická hnačka v dôsledku ťažkej intoxikácie.

Komplikácie z pečene.

Zlyhanie pečene /žltačka, intoxikácia/.

Komplikácie z močového systému.

akútne zlyhanie obličiek /oligúria, anúria/;

akútna retencia moču / reflex / ischúria;

exacerbácia existujúcej patológie /pyelonefritída/;

zápalové ochorenia /pyelonefritída, cystitída, uretritída/.

Komplikácie z nervový systém a mentálnej sfére.

poruchy spánku;

p/o psychóza;

parestézia;

paralýza.

Preležaniny – aseptická nekróza kože a pod ňou ležiacich tkanív v dôsledku porúch kompresnej mikrocirkulácie.

Najčastejšie sa vyskytujú na krížovej kosti, v oblasti lopatiek, na zadnej strane hlavy, zadnej časti lakťových kĺbov a na pätách. Spočiatku tkanivá blednú a citlivosť je narušená; potom opuch, hyperémia, rozvoj oblastí nekrózy čiernej príp Hnedá; Objaví sa hnisavý výtok, sú zapojené spodné tkanivá, až po kosti.

Prevencia.

skorá aktivácia;

vyloženie príslušných oblastí tela;

hladký povrch lôžka;

• liečba antiseptikami;

  fyzioterapia;

  masáž proti preležaninám;

Štádium ischémie – ošetrenie kože gáfrovým alkoholom.

Štádiom povrchovej nekrózy je ošetrenie 5% roztokom manganistanu draselného alebo 1% alkoholovým roztokom brilantnej zelene, aby sa vytvorila chrasta.

Štádium hnisavého zápalu – podľa zásad liečby hnisavej rany.

Komplikácie z operačnej rany.

Krvácanie (príčiny: vykĺznutie ligatúry z cievy; rozvoj hnisavého procesu - erozívny; spočiatku nedostatočná hemostáza);

Tvorba hematómov;

Tvorba zápalových infiltrátov;

Hnisanie s tvorbou abscesov alebo flegmónu (porušenie aseptických pravidiel, primárna infikovaná operácia);

Dehiscencia okrajov rany s prolapsom vnútorné orgány(eventrácia) - v dôsledku vývoja zápalového procesu, poklesu regeneračných procesov (patológia rakoviny, nedostatok vitamínov, anémia atď.);

Prevencia komplikácií rany:

Udržiavanie aseptiky;

Starostlivé ošetrenie tkanín;

Prevencia rozvoja zápalového procesu v operačnej oblasti (adekvátne antiseptiká).

Poruchy zrážanlivosti krvi u chirurgických pacientov a zásady ich korekcie. Systém hemostázy. Výskumné metódy. Choroby s porušením koagulačného systému. Vplyv chirurgických operácií a liekov na systém hemostázy. Prevencia a liečba tromboembolických komplikácií, hemoragického syndrómu. DIC - syndróm.

Existujú dva typy spontánnej hemostázy:

1. Cievne doštičkové – zaisťujúce zastavenie krvácania v prípade poškodenia ciev mikrovaskulatúry,

2. Enzymatické – hrajúce najvýraznejšiu úlohu pri poškodení väčších ciev.

Oba typy hemostázy v každej konkrétnej situácii fungujú takmer súčasne a v zhode a rozdelenie na typy je spôsobené didaktickými úvahami.

Spontánna hemostáza je zabezpečená koordinovaným pôsobením troch mechanizmov: krvných ciev, krvných buniek (predovšetkým krvných doštičiek) a plazmy.

Cievno-doštičková hemostáza je zabezpečená spazmom poškodených ciev, adhéziou, zhlukovaním krvných doštičiek a ich viskóznou metamorfózou, výsledkom čoho je vznik krvnej zrazeniny, ktorá uzavrie poškodenú cievu a zabráni krvácaniu.

Enzymatická hemostáza je komplexný viaczložkový proces, ktorý sa zvyčajne delí na 2 fázy:

Viacstupňové a viaczložkové štádium, v dôsledku ktorého sa protrombín aktivuje a premieňa na trombín.

Konečná fáza, v ktorej sa fibrinogén pod vplyvom trombínu premieňa na monoméry fibrínu, ktoré sa potom polymerizujú a stabilizujú.

Niekedy sú v prvej fáze 2 podfázy: tvorba protrombinázovej (tromboplastínovej) aktivity a tvorba trombínovej aktivity. Okrem toho sa v literatúre niekedy rozlišuje postkoagulačná fáza po polymerizácii fibrínu – stabilizácia a stiahnutie zrazeniny.

Ľudské telo má okrem koagulačného systému aj antikoagulačný systém – systém inhibítorov procesu zrážania krvi, medzi ktorými sú najdôležitejšie antitrombín-3, heparín a proteíny C a S. Inhibičný systém zabraňuje nadmernej tvorbe trombov.

Nakoniec môžu výsledné krvné zrazeniny podstúpiť lýzu v dôsledku aktivity fibrinolytického systému, ktorého hlavným predstaviteľom je plazminogén alebo profibrinolyzín.

Tekutý stav krvi je zabezpečený koordinovanou interakciou koagulačných, antikoagulačných systémov a fibrinolýzy. Za patologických stavov, najmä pri poškodení ciev, môže byť táto úplná a dokonalá rovnováha antagonistických párov aktivátorov a inhibítorov procesu zrážania krvi narušená. V 19. storočí Claude Bernard presadil fakt postagresívnej stimulácie zrážania krvi. To platí pre akúkoľvek agresiu, vrátane chirurgickej agresie. Činnosť systému zrážania krvi sa začína zvyšovať už počas operácie a zostáva na vysokej úrovni 5-6 dní pooperačného obdobia. Táto reakcia má ochrannú hodnotu, zameranú na zníženie krvných strát a vytvorenie podmienok na opravu poškodenia tkaniva a ciev, ak je primeraná sile a dĺžke trvania agresie. Ak sa ukáže ako nedostatočná (menej často) alebo nadmerná (častejšie), nasadenie adaptačno-kompenzačných mechanizmov v organizme pacienta je narušené a vytvárajú sa predpoklady pre vznik komplikácií.

Samotná postagresívna hyperkoagulácia nie je patogénnym faktorom, ale v kombinácii s poškodením ciev počas operácie a nevyhnutnou fyzickou nečinnosťou v pooperačnom období so spomalením prietoku krvi v niektorých cievnych oblastiach môže viesť k patologickej tvorbe trombu. Túto kombináciu stavov pre patologickú tvorbu trombu opísal R. Virchow a je známa ako „Virchowova triáda“.

Metódy na štúdium hemostázy. Existujú klasické laboratórne testy, ktoré charakterizujú všeobecnú schopnosť zrážania krvi, a diferenciálne testy. Štúdium klasických testov je povinné pre každého pacienta pred vykonaním urgentnej alebo plánovanej chirurgickej intervencie. Štúdium jednotlivých zložiek koagulačného systému pomocou diferenciálnych testov sa vykonáva podľa špeciálnych indikácií v prípade zistenia defektov vo fungovaní koagulačného systému a jeho inhibítorov.

Klasické testy:

Zrážanie krvi.

Trvanie krvácania alebo čas krvácania.

Počet krvných doštičiek na jednotku objemu periférnej krvi.

Trombotest.

Zrážanie krvi. Existuje niekoľko metód na stanovenie zrážanlivosti krvi, z ktorých najobľúbenejšia je metóda Lee-White. Všetky metódy sú založené na stanovení času tvorby fibrínových filamentov v krvi alebo plazme. Normálne hodnoty zrážanlivosti krvi pri stanovení Lee-White sú 5-10 minút (podľa niektorých zdrojov od 4 do 8 minút)

Trvanie krvácania alebo doba krvácania sa tiež určuje rôznymi spôsobmi, z ktorých je najpoužívanejšia Dukeova metóda. Po dávkovanom poškodení malých ciev palmárny povrch distálnej falangy prsta alebo ušného lalôčika sa zisťuje čas od okamihu poranenia do zastavenia krvácania. Normálne hodnoty podľa Dukea sú 2,5 – 4 minúty.

Počet krvných doštičiek na jednotku objemu periférnej krvi sa počíta vo zafarbených krvných náteroch pomocou špeciálnych kamier alebo prístrojov - celulózok. Normálne je obsah krvných doštičiek 200-300 x 10 /l (podľa iných zdrojov 250-400 x 10 /l)

Trombotest je metóda, ktorá umožňuje rýchlo posúdiť tendenciu enzymatickej hemostázy k hyper- alebo hypokoagulácii. Princíp metódy je založený na tom, že krvná plazma zmiešaná so slabým roztokom chloridu vápenatého v skúmavke vytvára iný typ fibrínovej zrazeniny. Výsledky sú hodnotené v konvenčných jednotkách - v stupňoch:

6-7 stupňov - charakterizované tvorbou hustého fibrínového vaku homogénnej štruktúry, - zaznamenané s tendenciou k hyperkoagulácii;

4, 5 stupňov - v skúmavke sa vytvorí sieťové vrecko fibrínu - charakteristické pre normokoaguláciu;

1, 2, 3 stupne - charakterizované tvorbou jednotlivých vlákien, vločiek alebo zŕn fibrínu - pozorované počas hypokoagulácie.

Existujú integrálne testy, ktoré umožňujú charakterizovať ako jednotlivé typy spontánnej hemostázy, tak aj jednotlivé fázy enzymatickej hemostázy.

Celkový stav vaskulárno-doštičkovej hemostázy je charakterizovaný časom krvácania alebo trvaním krvácania. Na všeobecné hodnotenie enzymatickej hemostázy sa používa trombotest a zrážanie krvi. Hodnotenie stavu prvej fázy enzymatickej hemostázy sa môže uskutočniť na základe štúdie Quick protrombínového indexu (PTI), ktorý je normálne 80-105 %. Druhá fáza môže byť charakterizovaná koncentráciou fibrinogénu v žilovej krvi (normálne 2-4 g/l)

Za patologických podmienok sa môžu v periférnej krvi objaviť produkty degradácie fibrinogénu v dôsledku zvýšenej aktivity fibrinolytického systému, ako aj veľké množstvo monomérov fibrínu, ktoré pri vzájomnej interakcii vytvárajú komplexné zlúčeniny, ktoré znižujú účinnosť enzymatickej hemostázy. a niekedy ho dokonca zablokovať. Tieto zlúčeniny sa zisťujú pomocou parakoagulačných testov (etanol, protamín sulfát a beta-naftol).

Trombotické a tromboembolické ochorenia u chirurgických pacientov.

Hlboká žilová trombóza nohy a panvy (DVT)

HŽT je častou komplikáciou pooperačného obdobia, vo väčšine prípadov prebieha asymptomaticky. U relatívne malej časti pacientov sa pri výskyte DVT pozorujú slabé klinické prejavy vo forme bolestivých bolestí v lýtkových svaloch, zhoršených dorzálnou flexiou chodidla, opuchom v oblasti členkov a miernou alebo miernou cyanózou kože na koži. dorzum chodidla.

Diagnóza sa vykonáva na základe klinických, inštrumentálnych a koagulologických štúdií. Z inštrumentálnych štúdií sú najinformatívnejšie ultrazvukové angioscanning a rádiokontrastná venografia. Koagulačné štúdie zaznamenávajú pokles obsahu krvných doštičiek, zníženie koncentrácie fibrinogénu a pozitívne parakoagulačné testy.

Liečba má 2 úlohy:

1. prevencia ďalšej progresie trombózy,

2. prevencia pľúcnej embólie.

Na vyriešenie prvého problému sa používajú priame antikoagulanciá - heparín a jeho nízkomolekulárne frakcie pod kontrolou zrážania krvi a aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) počas 5-7 dní s následným prechodom na dlhodobé užívanie nepriamych antikoagulancií. pod kontrolou IPT.

Preventívne opatrenia na prevenciu pľúcnej embólie (PE) v prípadoch diagnostikovanej DVT:

Prísny pokoj na lôžku počas celej doby liečby heparínom.

Trombektómia – pri segmentálnej trombóze veľkých žíl.

Implantácia vena cava filtrov pre plávajúce tromby vo femorálnych alebo iliakálnych žilách.

Pľúcna embólia (PE)

PE je úzko patogeneticky spojená s DVT a vzniká v dôsledku odlúčenia krvnej zrazeniny z cievnej steny a jej migrácie do pľúcnych ciev.

V závislosti od toho, ktorá časť pľúcnych ciev je vypnutá z krvného obehu, sa rozlišujú tieto formy pľúcnej embólie:

supermasívne (s vypnutými 75-100 % pľúcnych ciev);

masívne (s vypnutými 45-75 % ciev malého kruhu);

nemasívne, lobárne (15-45%);

malé (do 15 %),

drobné alebo mikrovaskulárne PE.

Podľa toho sa rozlišujú tieto klinické formy:

bleskové a rýchle (ťažké);

pomaly ( stredná závažnosť);

vymazaný, latentný (svetlý)

Na klinike sa častejšie vyskytujú ťažké formy pľúcnej embólie, ktoré tvoria asi 5 – 8 % príčin pooperačnej mortality.

POLIKLINIKA. Klinické prejavy pľúcnej embólie sú mimoriadne variabilné a sú určené predovšetkým objemom pľúcnych ciev vylúčených z obehu.

Pri ťažkej pľúcnej embólii zohrávajú vedúcu úlohu v klinickom obraze prejavy obehovo-respiračnej insuficiencie. Zaznamenávajú sa nasledovné: akútny začiatok s bolesťou za hrudnou kosťou alebo v hrudníku, dýchavičnosť (tachypnoe), cyanotické sfarbenie kože krku, hrudníka, tváre, hornej časti tela, opuch krčných žíl, tachykardia, znížená krv tlak. V prípadoch supermasívnej PE nastáva smrť v priebehu niekoľkých minút.

Pri miernej a stredne závažnej PE nie sú žiadne závažné hemodynamické a respiračné poruchy. Niekedy dochádza k „nemotivovanému zvýšeniu telesnej teploty“ na pozadí úplne uspokojivého celkového stavu a miernej dýchavičnosti. V počiatočných štádiách sa na röntgenových snímkach nezistia žiadne významné zmeny, ale v neskorších štádiách možno zistiť príznaky infarktu-pneumónie.

Diagnóza je založená na klinických, rádiologických, elektrokardiografických a koagulologických štúdiách. Nekontrastné röntgenové snímky pľúc ukazujú zvýšenie transparentnosti pľúcnych polí spolu so zvýšením vzoru koreňov pľúc. Štúdia EKG odhaľuje príznaky preťaženia v pravých komorách srdca.

Najinformatívnejšou diagnostickou metódou je angiopulmografia - röntgenová kontrastná štúdia pľúcnych ciev.

V koagulačných štúdiách, ako u pacientov s DVT, sa zaznamenalo zníženie koncentrácie fibrinogénu, zníženie obsahu krvných doštičiek a výskyt produktov degradácie fibrinogénu a komplexov fibrín-monomér v periférnej krvi.

Liečba pľúcnej embólie.

Eliminácia šoku.

Zníženie hypertenzie v pľúcnom obehu.

Kyslíková terapia.

Podávanie srdcových glykozidov.

Vykonávanie fibrinolytickej terapie intravenóznym podaním streptokinázy, fibrinolyzínu a heparínu.

V špecializovaných angiochirurgických nemocniciach je možné vykonať operáciu – embolektómiu.

Prevencia trombotických a tromboembolických komplikácií.

Všetci pacienti, ktorí podstúpili operáciu, potrebujú preventívne opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja DVT a PE, ale charakter prijatých opatrení sa líši v závislosti od stupňa rizika trombotických a tromboembolických komplikácií.

Ak je riziko nízke, vykonávajú sa nešpecifické preventívne opatrenia, ktoré zahŕňajú:

Včasná aktivácia pacientov

fyzioterapia,

Odstránenie bolesti,

normalizácia funkcie čriev,

Udržiavanie normálnej vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu krvi, cielená regulácia viskozity krvi.

Nešpecifické opatrenia sa vykonávajú u všetkých pacientov, ktorí podstúpili akýkoľvek chirurgický zákrok.

U „trombotických pacientov“ je potrebné okrem vyššie uvedených opatrení vykonávať aj špecifickú prevenciu, pretože riziko vzniku trombotických a tromboembolických komplikácií je u nich neporovnateľne vyššie ako u „priemerného pacienta“.

Medzi „trombotických pacientov“ patria:

Pacienti s predoperačne zaznamenaným zvýšením obsahu fibrinogénu v krvi a znížením fibrinolytickej aktivity.

Pacienti s chronickými poruchami venózneho obehu (s kŕčové žilyžily dolných končatín, posttromboflebitické ochorenie)

Pacienti s rozsiahlou aterosklerózou, ochorením koronárnych artérií so závažnými hemodynamickými poruchami.

Pacienti trpiaci cukrovkou a obezitou.

Pacienti s ťažkou purulentnou infekciou, sepsou.

Pacienti s rakovinou, najmä pacienti s pokročilými formami metastatického karcinómu.

Špecifické metódy prevencie DVT a PE zahŕňajú:

Pevné obväzovanie dolných končatín pri poruchách žilovej cirkulácie.

Predoperačné a pooperačné podávanie heparínu alebo jeho nízkomolekulárnych frakcií.

Pooperačné podávanie dezagregantov a podávanie dextránov s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Prerušované pneumatické stláčanie nôh.

DIC - syndróm (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie)

Syndróm DIC nie je choroba, ale získaný komplex symptómov, ktorý komplikuje mnohé patologické procesy a je charakterizovaný úplnou nerovnováhou hemostatického systému. Podľa prevalencie môže byť DIC lokálna, orgánová a celková (generalizovaná) a podľa klinického priebehu - akútna, subakútna a chronická.

V chirurgickej praxi sa často stretávame s akútnym generalizovaným syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Dôvody môžu byť:

Ťažké dlhodobé operácie, najmä u pacientov s bežnými malígnymi ochoreniami;

Traumatický a hemoragický šok;

Masívne transfúzie darcovskej krvi;

Transfúzia nekompatibilnej krvi;

Ťažký hnisavá infekcia, sepsa.

Vo svojom vývoji má syndróm DIC 2 fázy:

Hyperkoagulácia, intravaskulárna agregácia krvných doštičiek a aktivácia kalikreín-kinínového systému a komplementového systému,

Hypokoagulácia so zvyšujúcou sa spotrebou koagulopatia, nadmerná aktivácia a následné vyčerpanie fibrinolytického systému.

Diagnóza je založená na porovnaní klinických a koagulologických údajov.

Prvá fáza je zvyčajne krátkodobá a asymptomatická.

Druhá fáza je charakterizovaná prepuknutím hemoragických prejavov z kože, gastrointestinálneho traktu, močového systému, genitálií a rán. Silné krvácanie zase môže viesť k masívnej strate krvi, hypovolemickému šoku a zlyhaniu viacerých orgánov s vlastnými klinickými prejavmi.

V koagulologických štúdiách v prvej fáze dochádza k zníženiu času zrážania krvi, v druhej - k zvýšeniu. Vo všetkých fázach DIC sa pozoruje: zníženie počtu krvných doštičiek, zníženie koncentrácie fibrinogénu, výskyt a progresívny nárast obsahu rozpustných fibrín-monomérnych komplexov a produktov degradácie fibrinogénu v periférnej krvi.

Liečba syndrómu DIC:

Intenzívna terapia hlavného utrpenia, ktorá slúžila ako spúšťač DIC;

Intravenózne infúzie dextránov s nízkou molekulovou hmotnosťou vo fáze hyperkoagulácie;

Transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy vo všetkých štádiách vývoja syndrómu DIC;

Transfúzie červených krviniek, červených krviniek a koncentrátov krvných doštičiek vo fáze hypokoagulácie, sprevádzané masívnym krvácaním;

V neskorších štádiách ochorenia intravenózne podávanie antiproteázových liekov;

Intravenózne podávanie kortikosteroidných hormónov.

Choroby sprevádzané znížením zrážanlivosti krvi.

Choroby sprevádzané znížením zrážanlivosti krvi môžu byť vrodené alebo získané.

Medzi dedičnými koagulopatiami je asi 90-95 % hemofílie a hemofiloidných stavov.

Termín "hemofília" sa vzťahuje na 2 choroby:

hemofília A spôsobená nedostatkom plazmatického faktora 8,

hemofília B (vianočná choroba), spojená s nedostatkom plazmatického koagulačného faktora 9 (plazmatická zložka tromboplastínu, antihemofilný globulín B).

Všetky ostatné hemoragické diatézy spôsobené vrodeným nedostatkom rôznych koagulačných faktorov sú klasifikované ako hemofilické stavy (hemofília C, hypoprokonvertinémia, hypoprotrombinémia, hypo- a afyrinogenémia)

Hemofília postihuje iba mužov. Hemofiloidné stavy sa vyskytujú u mužov aj žien.

Diagnóza hemofílie je založená na klinických a koagulologických údajoch.

Charakteristickým prejavom hemofílie sú opakované krvácania, vyvolané rôznymi, často menšími mechanickými poškodeniami. Včasné a špecifické klinické prejavy hemofílie sú hemartróza.

V laboratórnych testoch sú oba typy hemofílie charakterizované predĺžením času zrážania krvi a aPTT s normálnym časom krvácania, koncentráciou fibrinogénu a normálnym počtom krvných doštičiek.

V závislosti od obsahu deficitných faktorov v krvi sa rozlišujú 4 klinické formy hemofílie:

ťažké – s obsahom faktora nedostatku 0 až 3 %;

stredná závažnosť – s obsahom faktora nedostatku 3,1 až 5 %;

svetlo – od 5,1 do 10 %;

latentné - od 10,1 do 25%.

Chirurgova taktika na hemofíliu. Na pozadí hemofílie sa vykonávajú iba núdzové a naliehavé chirurgické zákroky. Operácie sa vykonávajú pod rúškom transfúzie veľkých dávok čerstvo stabilizovanej krvi, natívnej a čerstvej mrazenej plazmy, antihemofilnej plazmy a kryoprecipitátu pod kontrolou zrážania krvi a aPTT.

Na predoperačnú prípravu, ak je potrebné vykonať urgentné chirurgické zákroky, môžete použiť rekombinantné lieky získané metódami genetického inžinierstva - imunizovať, kogenovať, rekombinantne.

Dávky a frekvencia podávania antihemofilných liekov sú určené závažnosťou zásahu a počiatočným stavom hemostázy. V pooperačnom období pokračuje podávanie prostriedkov na korekciu hemostázy (v katabolickej fáze).

Okrem toho sa v katabolickej fáze pooperačného obdobia vykonávajú intravenózne transfúzie 5% roztoku kyseliny aminokaprónovej (liek predlžuje pôsobenie koagulačných faktorov obsiahnutých v plazme a kryoprecipitáte) a parenterálne sa podávajú kortikosteroidné hormóny (tlmia reakciu posttraumatický zápal, zabraňujú izosenzibilizácii).

Získané koagulopatie.

Zo získaných koagulopatií, prejavujúcich sa znížením zrážanlivosti krvi, je pre operáciu najväčší záujem o cholémiu a achóliu.

Cholemické krvácanie sa vyskytuje počas operácií vykonávaných pre obštrukčnú žltačku. Príčiny cholemického krvácania sú:

nedostatok vápenatých iónov v dôsledku ich väzby v krvi žlčovými kyselinami;

nedostatok faktorov protrombínového komplexu - v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu K v tráviacom trakte.

Laboratórne testy u pacientov s obštrukčnou žltačkou odhaľujú zvýšenie času zrážania krvi a zníženie PTI.

Na prevenciu cholemického krvácania sa pacientom s obštrukčnou žltačkou podáva parenterálne podanie Vikasolu pred operáciou a intravenózna transfúzia plazmy obsahujúcej deficitné koagulačné faktory.

Acholické krvácanie sa vyskytuje počas operácií u pacientov s vonkajšími alebo nízkymi vnútornými fistulami žlčových ciest. Príčinou týchto krvácaní je nedostatok faktorov protrombínového komplexu, ktorý vzniká v dôsledku zhoršeného vstrebávania vitamínu K v tráviacom trakte. Prevencia sa nelíši od tej u pacientov s obštrukčnou žltačkou.

Pozrime sa podrobnejšie na komplikácie, ktoré sa pozorujú u našich pacientov. Po resekcii pažeráka pomocou Savinovej metódy sa výrazne líšia od tých, ktoré boli pozorované po operácii Dobromyslov-Torek. Preto ich zvážime oddelene.

Komplikácie po resekcii pažeráka pomocou Savinovej metódy. Tieto komplikácie boli pozorované u 23 zo 66 pacientov.

1 z 5 pacientov mal druhú komplikáciu - začiatok nekrózy čreva (umelý pažerák).

2 pacienti mali druhú komplikáciu - malú fistulu v oblasti pažerákovo-črevnej anastomózy na krku.

Ako je možné vidieť z tabuľky. 10, bolo 26 komplikácií u 23 pacientov. Najzávažnejšou komplikáciou, ktorá sa vyskytla počas operácie, bol obojstranný pneumotorax. Traja z 5 pacientov, ktorí mali bilaterálny pneumotorax, zomreli do 1-2 dní po operácii. Dvaja z nich vážny stav zhoršené začínajúcou nekrózou jejunum, uložený v zadnom mediastíne. Traja z tých, ktorí na túto komplikáciu zomreli, boli operovaní v rokoch, keď sa chirurgia pažeráka na klinike ešte len začínala používať. K poraneniu ich druhej mediastinálnej pleury došlo spontánne a nezaznamenali sa; Neskôr boli operovaní 2 pacienti. Chirurg videl poškodenie pohrudnice, takže operácia bola ukončená len resekciou pažeráka bez súčasnej plastickej operácie a v jednom prípade bola vykonaná v intubačnej anestézii. Po operácii bol z oboch pleurálnych dutín odsatý vzduch. Pooperačné obdobie u týchto pacientov prebiehalo hladko.

Závažnou pooperačnou komplikáciou, ktorá viedla k smrti u všetkých 4 pacientov, bola nekróza umelého pažeráka jejuna-zadného mediastína. Pacienti zomreli na 2., 9., 20. a 32. deň po operácii. U pacientov, ktorí zomreli na 9. a 32. deň, 3 dni po operácii, bolo nekrotické črevo vybraté z mediastína a resekované, ale vyvinula sa hnisavá mediastinitída. Pacient, ktorý zomrel na 20. deň po operácii, mal nekrózu nie celého mobilizovaného jejuna, ale jeho horného úseku o veľkosti 10-12 cm. O týždeň neskôr sa rozvinula hnisavá mediastinitída a pravostranná hnisavá pleuristika. Pacient, ktorý zomrel deň po operácii, mal rozsiahlu nekrózu nielen celej mobilizovanej kľučky tenkého čreva, ale aj významnej oblasti distálne od izolovanej.

Ďalšou komplikáciou, ktorá viedla k smrti, bola divergencia medzičrevnej anastomózy, ku ktorej došlo na 9. deň po operácii. Okamžite bola vykonaná opakovaná operácia, ale vyvinul sa ťažký šok, peritonitída a intoxikácia. Pacient zomrel v ten istý deň.

Tu je výňatok z jeho anamnézy.

Pacient Yu., 59-ročný, bol prijatý na kliniku dňa 22.111.1952. Klinická diagnóza: rakovina dolných hrudný pažerák, štádium II.

21/1U bola vykonaná resekcia pažeráka metódou Savinykh so súčasnou plastikou tenkého čreva pažeráka. Spočiatku pooperačné obdobie prebiehalo bez komplikácií. Na 4. deň smeli pacientovi prehltnúť vodu a ovocný džús a na 8. deň smeli jesť polotekutú stravu. Súčasne pacient začal chodiť; 30/1U, na 9. deň po operácii boli ráno odstránené stehy na krku a prednej brušnej stene - hojenie primárnym zámerom. Počas dňa sa pacient náhle vyvinul ostré bolesti v žalúdku, šokový stav. O hodinu neskôr bola vykonaná operácia: relaparotómia, pri ktorej sa zistila divergencia interintestinálnej anastomózy. Anastomóza bola obnovená. Tampóny sa vkladajú do brušnej dutiny. Do večera 30/1U pacient zomrel.

Akútna dilatácia žalúdka sa vyvinula na tretí deň po operácii u jedného pacienta. Týždeň po hlavnej operácii mala preto fistulu žalúdka. Následne sa rozvinula difúzna fibrinózna peritonitída a pacient zomrel na 87. deň po operácii.

Tu je výpis z anamnézy.

Pacient B., 51-ročný, bol prijatý na kliniku 28. 1. 1954. Klinická diagnóza: rakovina dolného hrudného pažeráka, štádium II.

14/U bola vykonaná resekcia pažeráka metódou Savinykh so súčasnou plastikou tenkého čreva pažeráka. Nebola vykonaná žiadna gastrostómia.

Počas prvých 4 dní po operácii bol stav uspokojivý. Na 4. deň je pacientovi dovolené prehltnúť tekutiny; Priechodnosť umelého pažeráka je dobrá. Na 5. deň pacientka začala pociťovať narastajúce nafukovanie, najmä v horných partiách. Používané čistiace klystíry neprispeli k zlepšeniu stavu; 20/Stav pacienta sa výrazne zhoršil: brucho je opuchnuté, najmä v ľavej polovici, bolesť je zaznamenaná pri palpácii. 21/Váš stav je ešte horší: objavuje sa silná bolesť brucha, ľavá polovica je obzvlášť opuchnutá a napätá. Jazyk suchý, smädný. V noci 21.22.U bola pacientka urgentne operovaná. Relaparotómia odhalila prudko natiahnutý žalúdok, preplnený tekutinou. Po otvorení žalúdka sa z neho vybrali asi 3 litre zakaleného, ​​žlčou zašpineného obsahu s páchnucim zápachom. Bola umiestnená gastrostomická trubica.

Po opakovanej operácii sa stav pacienta trochu zlepšil. Normálne vyprázdnenie žalúdka však nebolo možné dosiahnuť. Potrava prijatá cez umelý pažerák sa čiastočne dostala do žalúdka a tam stagnovala. Došlo k hnisaniu a čiastočnej dehiscencii rany okolo gastrostomickej trubice. Stav pacienta sa pravidelne zlepšoval; sedela a pokúšala sa prejsť po oddelení; Občas sa cítila horšie, stratila chuť do jedla a bola čoraz slabšia.

9/U1N pacient zomrel na 87. deň po resekcii pažeráka.

Z patoanatomickej epikrízy vyplýva, že v pooperačnom období nastala komplikácia - atónia žalúdka a akútna dilatácia. Bola vykonaná opakovaná laparotómia a gastrostómia, ale po druhej operácii došlo k čiastočnému roztaveniu prednej steny žalúdka. Jeho obsah sa dostal do brušnej dutiny a rozvinula sa difúzna fibrinózna peritonitída, ktorá bola bezprostrednou príčinou smrti pacienta.

Odvtedy začala klinika aplikovať každému pacientovi po resekcii pažeráka žalúdočnú fistulu.

Podobnú komplikáciu – atóniu žalúdka po resekcii pažeráka – opísal v roku 1954 Pxscher. Jeho pacient zomrel na 5. deň po operácii. Dospel tiež k záveru, že po resekcii pažeráka s uzavretím kardie treba aplikovať žalúdočnú fistulu.

Neskôr sa objavili práce E. V. Loskutovej, ktorá študovala sekrečnú a evakuačnú funkciu žalúdka po resekcii pažeráka. Zistila, že „po vnútrohrudnej resekcii pažeráka podľa Dobromyslova-Toreka, sprevádzanej resekciou blúdivých nervov, dochádza k výraznému narušeniu sekrečných a evakuačných funkcií žalúdka“.

V dôsledku pooperačnej komplikácie, patológmi označenej ako pooperačná asfyxia, zomrel jeden pacient, ktorý mal nádor horného hrudného pažeráka. Operácia prebehla celkom uspokojivo. Na 2. a 3. deň po operácii pacient pravidelne začal pociťovať záchvaty dusenia, ktoré pozostávali z ťažkého, napätého krátkeho nádychu a hlučného dlhého výdychu. Objavila sa cyanóza. Boli použité všetky možné prostriedky boja proti uduseniu, vrátane tracheostómie a umelého dýchania, ale na 4. deň po operácii pacient zomrel počas záchvatu.

Tu je výpis z anamnézy.

Pacient M., 58-ročný, bol prijatý na kliniku 15/CN 1955. Klinická diagnóza: rakovina horného hrudného pažeráka, štádium II -III.

27/KhP bola vykonaná resekcia pažeráka metódou Savinykh so súčasnou plastikou pažeráka. Nádor priľnul k pravej mediastinálnej pleure. Časť pleurálnej vrstvy bola vyrezaná a zostala na nádore. Vyskytol sa pravostranný pneumotorax. Operácia však prebehla celkom uspokojivo a bola bezpečne dokončená.

Na druhý deň po operácii bol stav pacientky uspokojivý. Teplota je normálna, pulz 96 za minútu, frekvencia dýchania 24 za minútu, dýchanie voľne. Krvný tlak 110/72 mm Hg. čl. Hlas je chrapľavý (ľavý rekurentný nerv je trochu zranený).

29/CP stav pacienta sa zhoršil. Ranná teplota 37,7°, pulz 100 za minútu. Popoludní po bankovaní sa pacient začal dusiť a objavil sa strach z udusenia. Pulz je asi 150 za minútu. Určitá cyanóza kože tváre a prstov. Pacientovi bol podaný kyslík. Postupne sa dýchanie vyrovnávalo. Noc prebehla pokojne.

30/CP ráno, teplota 36,9°, pulz 100 za minútu, dýchanie voľnejšie ako deň predtým. Tvár je fialovo-červená. Hlas je šepot. Pacient povedal, že sa cíti dobre. O 13:30 záchvat sťaženého dýchania, cyanóza. Podaný kyslík. Intravenózne bolo podaných 20 ml 40 % roztoku glukózy, 1 ml (20 jednotiek) convasidu a 0,8 ml 0,1 % atropínu. Asi po pol hodine sa dýchanie ustálilo. O 14:30 nastal ďalší záchvat dusenia: krátky, ťažký nádych a dlhý, hlučný výdych. Postupne sa dýchanie zastavilo. Nebolo tam žiadne vedomie. Zvýšila sa cyanóza kože. Pulz zostal dobrý. O 15:05 bola vykonaná tracheostómia. Z lúmenu priedušnice bol odsatý hlienovo-krvavý obsah veľké množstvá. Pokračovanie umelé dýchanie, dostali kyslík. Po 15-20 minútach začal pacient sám dýchať. O 16:00 sa vedomie vrátilo. Pulz 96 za minútu, krvný tlak 115/70 mm Hg. čl. Noc prebehla dobre.

31/HP o 7:35 opäť nastal záchvat dusenia: hlučné a sťažené dýchanie. Pulz 90-94 za minútu. Na inhaláciu sa podával kyslík, intravenózne sa podával 40% roztok glukózy a 10% chlorid vápenatý. Ťažkosti s dýchaním sa zvýšili. Bolo vykonané umelé dýchanie. Objavila sa tachykardia. Pacient sa začal správať nepokojne. O 9:30 nastala smrť v dôsledku symptómov asfyxie.

Výsledky patologickej pitvy: stav po operácii resekcie pažeráka a plastickej chirurgii Savinovou metódou. Obojstranný (malý!) pneumotorax, krvácanie v oblasti neurovaskulárnych zväzkov krku. Reflexná asfyxia. Vláknový emfyzém predné mediastinum. Príčina smrti: pooperačná asfyxia.

Túto poruchu dýchania sme boli naklonení vysvetliť poranením a podráždením blúdivých nervov pri operácii izolácie vysoko položeného nádoru.

U ostatných pacientov neboli komplikácie smrteľné. U 8 ľudí sa v oblasti pažerákovo-črevnej anastomózy na krku vytvorili fistuly, ktoré sa v rôznych časoch do 3 týždňov samy uzavreli. Dehiscencia stehov prednej brušnej steny na 10. a 13. deň po operácii bola pozorovaná u 2 pacientov. Obaja mali malé hematómy v podkožnom tkanive oblasti stehu; Okrem toho sa dostavil mierny kašeľ. Oddelili sa kožné stehy a stehy aponeurózy. V ten istý deň boli uvalené sekundárne švy. Na 16. deň po operácii sa u 65-ročného pacienta vyvinula ohraničená tromboflebitída ľavej nohy, do žily ktorej bola pri operácii kvapkaná krv. Bola vykonaná vhodná liečba a po týždni všetky javy ustúpili.

Napokon poslednou komplikáciou, s ktorou sme sa museli stretnúť, bola paréza zmobilizovaného a ponechaného úseku jejuna v brušnej dutine. U pacienta po resekcii pažeráka Savinovou metódou a mobilizácii iniciálnych častí jejuna na plastickú operáciu pažeráka sa na konci operácie zistilo, že úsek pripravenej slučky v dĺžke 8-10 cm má modrastú farbu. Bolo rozhodnuté nechať ju v brušnej dutine

dutiny. Na 4-5 deň po operácii bolo zaznamenané nadúvanie brucha a bolesť. Musel som urobiť laparotómiu. 10-12 cm koniec čreva bol mierne cyanotický a opuchnutý a zvyšok mobilizovaného čreva bol roztiahnutý plynmi a neperistaltoval. Prerazením steny sa uvoľnil obsah črevnej kľučky, objavila sa peristaltika, ale cyanóza na konci nebola zistená. Vzhľadom na to, že takáto trochu zapálená slučka by vytvorila veľa zrastov v brušnej dutine, umiestnili sme ju subkutánne na prednú stenu hrudníka. Následne pacient podstúpil retrosternálne-prefasciálnu plastiku pažeráka pomocou tohto čreva.

Z 23 pacientov, u ktorých sa vyskytli komplikácie, 10 zomrelo v pooperačnom období. Najčastejšími, závažnými a smrteľnými komplikáciami boli nekróza čreva – umelý pažerák – a obojstranný pneumotorax. Od roku 1955, kedy sa podľa vyvinutých indikácií začala používať operácia Savinykh na rakovinu pažeráka, sa obojstranný pneumotorax vyskytol len 2-krát pri 41 operáciách. To znamená, že ak sa resekcia pažeráka pomocou Savinovej metódy použije striktne podľa indikácií, dá sa predísť závažnej komplikácii v podobe obojstranného pneumotoraxu.

Je možné eliminovať aj komplikácie v podobe nekrózy jejuna – umelého pažeráka. Po mobilizácii črevnej kľučky, jej prechode cez zadné mediastinum, nedovoľte, aby sa slučky zastrčili pod mezentériu alebo čo i len najmenšie napätie. Pri odstraňovaní konca črevnej kľučky do cervikálnej rany by ste sa nemali ponáhľať s aplikáciou anastomózy, ale počkajte 10-15 minút a sledujte farbu konca štepu. Pri najmenšom podozrení na nedostatočné prekrvenie črevnej kľučky (cyanóza!) ju treba vrátiť späť do brušnej dutiny a tam nechať. Po 11/2-2 mesiacoch môže byť toto črevo voľne, bez nebezpečenstva nekrózy, odstránené cez retrosternálny-prefasciálny trakt do krku a tam anastomované s pažerákom (v oblasti fistuly).

Zdá sa nám, že chirurgovia, ktorí úspešne využívajú hrubé črevo na plastickú operáciu pažeráka, ktorý má lepšie prekrvenie ako tenké črevo, po resekcii pažeráka Savinovou metódou dokážu vykonať hrubé črevo v zadnom mediastíne a nie báť sa nekrózy. To znamená, že druhú smrteľnú komplikáciu možno prekonať. Zostávajúce komplikácie, ktoré viedli k smutnému výsledku, boli izolované.

Nesúlad interintestinálnej anastomózy by mal byť alarmujúci, pokiaľ ide o dodržiavanie diéty u onkologických pacientov 7-10 dní po operácii.

Po tom, čo sme začali operáciu dokončovať aplikáciou gastrostómie a v pooperačnom období na sledovanie stavu žalúdka, akútne roztiahnutie žalúdka nebolo nikdy pozorované, aj keď došlo k prekrveniu.

Smrť v dôsledku pooperačnej asfyxie opäť zdôrazňuje, že lokalizácia nádoru v hornej časti hrudného pažeráka je pre chirurgickú liečbu najťažšia. Nebudeme sa venovať zvyšným, nefatálnym komplikáciám. Pripomeňme len, že aj im sa dá často predísť.

Ako je možné vidieť z tabuľky. 11, jedinou komplikáciou, ktorá viedla k smrti, bolo krvácanie

Jeden z týchto pacientov mal tiež pľúcny edém.

U jedného pacienta boli počas operácie resekované rezy oboch mediastinálnych pleur a bol prítomný obojstranný pneumotorax.

U jedného pacienta boli resekované rezy oboch mediastinálnej pleury a vyskytol sa bilaterálny pneumotorax.

U jedného pacienta bol nádor lokalizovaný v hornej a strednej hrudnej časti pažeráka. Sekčná diagnostika: pooperačné krvácanie do zadného mediastína a dutiny pravej pleury. Čiastočná atelektáza pravé pľúca. Edém ľavých pľúc. Na reze sa nenašla žiadna samostatná, dostatočne veľká krvácajúca cieva. Dá sa predpokladať, že izolácia vysoko položeného tumoru pažeráka susediaceho s oblúkom aorty bola značne traumatizujúca, čo neskôr okrem krvácania z pažerákových tepien reflexne viedlo k pľúcnemu edému.

Druhý pacient, ktorý zomrel na vykrvácanie, mal rozsiahly nádor strednej a dolnej hrudnej časti pažeráka v dĺžke 10 cm. Nádor bol ťažko vyrezaný z mediastína. Sekčná diagnostika: masívne akútne krvácanie do zadného mediastína z arteriálnej cievy, rakovinové metastázy do retroperitonea Lymfatické uzliny. U tohto pacienta buď nebola podviazaná jedna z pažerákových artérií, alebo z nej odišla ligatúra.

Komplikácie u zvyšných pacientov (21) neboli smrteľné.

Serózna pleuristika vpravo, pozorovaná u 6 pacientov, bola eliminovaná 10-14 dní po vhodnej terapii.

Pneumónia (pravostranná u 3 pacientov a ľavostranná u 2 pacientov) pod vplyvom liečby rýchlo ustúpila a nemala významný vplyv na stav pacientov.

Srdcová slabosť bola pozorovaná u 2 pacientov. Vyskytla sa na druhú pooperačnú noc a prejavovala sa častým malým pulzom, celkovou slabosťou, bledosťou a studeným potom. Službukonajúci zdravotnícky personál používal kardiovaskulárne lieky: strofantín s glukózou, gáforový olej, kofeín. Na inhaláciu bol podaný kyslík. Do rána všetky javy pominuli.

Diagnóza hornej mediastinitídy Röntgenové vyšetrenie vo forme tieňa rozšíreného doprava, sprevádzaný zvýšenou telesnou teplotou, bol prítomný u 2 pacientov. Antibiotiká sa podávali 10 dní a postupne všetky javy ustúpili.

Chylothorax bol pozorovaný u 2 pacientov, u ktorých došlo k poraneniu hrudného kanála počas resekcie pažeráka počas izolácie nádoru. Napriek tomu, že oba konce kanálika boli orezané a podviazané, následne sa vyvinula horúčka. U jedného pacienta sa cez drenážnu hadičku v malom množstve oddelila chylózna tekutina a po mesiaci sa fistula v pravej pleurálnej dutine uzavrela. V druhom prípade chylózna tekutina nepretiekla cez drenážnu trubicu; Len o 2 týždne neskôr bola prvýkrát získaná chylózna tekutina punkciou pravej pleurálnej dutiny. Od tejto doby sa punkciou odstránilo 1-1,5 litra infikovanej tekutiny každé 2-3 dni. Opakovali sa transfúzie krvi a nasadila sa protizápalová a regeneračná liečba. 1'/2 mesiace po operácii bola drénovaná pravá pleurálna dutina. Pacient bol prepustený 4 mesiace po resekcii pažeráka s funkčnou pleurálnou fistulou. Doma sa pleurálna fistula uzavrela a pacient bol opäť prijatý na kliniku na ezofagoplastiku.

Furunkulóza sa vyvinula u jedného pacienta vo celkovo dobrom stave. Podávanie penicilínu a transfúzia krvi prispeli k rýchlemu zániku infekcie.

Jeden pacient mal zhoršené vyprázdňovanie žalúdka, čo sa prejavilo sťažnosťami na nevoľnosť, ťažobu v epigastrickej oblasti a nadúvanie. V priebehu týždňa musel každý deň niekoľkokrát otvoriť žalúdočnú fistulu, uvoľniť obsah a opláchnuť žalúdok teplou vodou. Postupne sa obnovilo vyprázdňovanie žalúdka.

U jedného pacienta na konci operácie paréza vľavo tvárový nerv, na druhý deň - ľavostranná hemiparéza. Konzultačný neurológ diagnostikoval vaskulárnu krízu v oblasti pravej strednej mozgovej tepny ako trombózu. Bola poskytnutá vhodná liečba. 24 dní po operácii sa pacient mohol posadiť a 34 dní neskôr - chodiť. Príznaky parézy prešli takmer úplne. Mesiac po operácii bol pacient prepustený z kliniky v uspokojivom stave.

Parézu zistenú v pooperačnom období sme klasifikovali ako komplikáciu. pravá ruka u jedného pacienta. Záver neurológa: mnohopočetné metastázy do mozgu. Pacient sa po operácii zotavil, no paréza pravej ruky nezmizla. Domnievame sa, že vzhľadom na ťažkosti pri diagnostike mozgových metastáz, ktoré sa pred operáciou neprejavili, sme pri zaradení tohto pacienta medzi operovateľného urobili chybu.

Komplikácie po iných operáciách na pažeráku. Z 9 pacientov, ktorí podstúpili iné operácie pre rakovinu pažeráka, boli komplikácie pozorované u dvoch. U jedného pacienta, ktorý trpel rakovinou dolného hrudného pažeráka, bola po diafragmokrorotómii vykonaná extrapleurálna resekcia dolného pažeráka s uložením pažerákovo-gastrickej anastomózy 7-8 cm nad úrovňou bránice. Na 9. deň pacient zomrel na zlyhanie anastomózy.

Druhý pacient s nádorom stredného hrudného pažeráka Stupeň III a druhý s tumorom v subkardiálnej časti žalúdka kombinovaným prístupom (pravostranná torakotómia, laparotómia a diafragmotómia) bola vykonaná resekcia hrudného pažeráka a hornej polovice žalúdka s uložením pažerákových a žalúdočných fistúl. V pooperačnom období bol stav pacientky ťažký a 7. noc po operácii došlo k akútnemu kardiovaskulárnemu zlyhaniu. 2x denne bol podávaný strofantín s glukózou, podávaný aminofylín s glukózou, gáforový olej a kyslík. Až na 18. deň smeli pacientovi sedieť na lôžku a na 25. deň chodiť. Z kliniky bol prepustený na 36. deň po operácii.

Zvyšných 7 pacientov nemalo v pooperačnom období žiadne komplikácie.

Celkovo zo 130 pacientov po resekcii pažeráka boli komplikácie pozorované u 48 (37 %). Spolu bolo 52 komplikácií, keďže 4 osoby mali dve pooperačné komplikácie. U 13 pacientov viedli komplikácie k smrti.

Yu, E. Berezov (1956) z 27 operovaných pacientov pozorovali komplikácie u 20; Celkovo bolo 38 komplikácií.

S.V. Geynats a V.P. Kleschevnikova (1957) stratili polovicu svojich pacientov v dôsledku komplikácií v pooperačnom období. N. A. Amosov (1958) pozoroval komplikácie u 25 z 32 operovaných pacientov; 14 z nich zomrelo.

Ak porovnáme charakter nami pozorovaných pooperačných komplikácií a komplikácií popísaných inými chirurgmi, je viditeľný výrazný rozdiel. U našich pacientov boli najčastejšími a najzávažnejšími komplikáciami vedúcimi k smrti nekróza čreva - umelý pažerák, obojstranný pneumotorax a krvácanie do mediastína. Ťažké, často fatálne komplikácie opísané inými chirurgmi boli kardiovaskulárne a pľúcne poruchy, ako aj zlyhanie ezofagogastrickej anastomózy.

Niektorí chirurgovia (E.L. Berezov, A.A. Pisarevsky) videli hlavné dôvody vedúce k závažným pooperačným komplikáciám v otvorení druhej pleurálnej dutiny, výskyte pleuropulmonálneho šoku a pľúcneho edému, ktorý často viedol k smrti pacientov.

Iní autori (Yu. E. Berezov, N. M. Amosov, N. M. Stepanov, N. I. Volodko, so spoluautormi atď.) považujú narušenie kardiovaskulárneho systému a dýchacích orgánov za najťažšie komplikácie vedúce k smrti.

Väčšina chirurgov považuje kardiovaskulárne zlyhanie, respiračné zlyhanie a zlyhanie anastomózy za najnebezpečnejšie komplikácie, ktoré často vedú k smrti pacientov.

Niekedy sa poruchy kardiovaskulárneho systému a nedostatočnosť respiračných funkcií v pooperačnom období spájajú do jedného konceptu kardiopulmonálneho zlyhania. Tento názov pre tieto poruchy možno považovať za správny, keďže porucha srdcovo-cievnej činnosti vždy spôsobí zlyhanie dýchania a naopak porucha dýchacej funkcie vedie k hlbokým zmenám v činnosti srdca. Len v niektorých prípadoch je vedúce, najvýraznejšie respiračné zlyhanie, v iné - kardiovaskulárne. Preto sú v literatúre často oddelené.

V súčasnosti všetci chirurgovia vedia, že čím traumatickejšia a dlhšia je operácia v pleurálnej dutine, najmä pri poranení druhej mediastinálnej pleury, tým výraznejšie bude kardiopulmonálne zlyhanie v pooperačnom období.

Na boj proti kardiovaskulárnemu zlyhaniu, ktoré sa vyskytuje v prvých dňoch po operácii, sa v súčasnosti používa celý arzenál srdcových a cievnych liekov. Často je možné vyrovnať sa s touto závažnou komplikáciou.

Boj proti zlyhaniu dýchania, ktoré závisí od hromadenia hlienu v priedušnici a prieduškách, spočíva v odsatí obsahu dýchacích ciest. Ak to chcete urobiť, použite katéter prechádzajúci cez nos do priedušnice alebo vykonajte túto manipuláciu pomocou bronchoskopie. Zlepšenie je krátkodobé. Preto sa v posledných rokoch na boj proti zlyhaniu dýchania aplikovala tracheostómia, pomocou ktorej je vhodné odstrániť hlien z priedušnice a poskytnúť pacientom kyslík. V prípade potreby je možné aplikovať umelé dýchanie pomocou špeciálnej tracheotomickej kanyly a spiropulzátora. Chirurgovia, ktorí použili tracheostómiu pri zlyhaní dýchania, považujú túto operáciu za život zachraňujúcu (I.K. Ivanov, M.S. Grigoriev a A.L. Izbinsky, V.I. Kazansky, P.A. Kupriyanov a spoluautori, B.N. Aksenov, SoShz atď.).

Ďalšími príčinami vedúcimi k zlyhaniu dýchania sú atelektáza a pľúcny edém, ako aj zápal pľúc. Atelektáze sa snažia predchádzať narovnaním pľúc na konci operácie pred zošitím hrudnej steny a opatrným odstránením vzduchu z pleurálnej dutiny ihneď po operácii a v bezprostredných pooperačných dňoch. Opatrenia na prevenciu a boj proti pľúcnemu edému nie sú dostatočne účinné. Táto komplikácia je takmer vždy smrteľná.

Zápalovým javom na pľúcach sa od prvých dní predchádza prevracaním pacientov na lôžku, dýchacími cvičeniami, podávaním antibiotík a gáfrového oleja. Zápal pľúc, ktorý sa objaví v pooperačnom období, sa lieči ako bežný zápal pľúc.

Zastavme sa pri ďalšej bežnej, často smrteľnej komplikácii – zlyhaní anastomózy. Práce venované regenerácii v oblasti pažerákovej alebo pažerákovo-intestinálnej anastomózy, štúdiu príčin nedostatočnosti, diagnostike a liečbe fistúl v oblasti anastomózy, výskum najlepšie metódy je dostatok uloženia anastomózy.

L.N. Guseva vykonala morfologickú štúdiu pažerákovo-žalúdočných a pažerákovo-črevných anastomóz po resekcii rakoviny pažeráka a kardie. Zistila, že pri preparátoch „pri zlyhaní anastomózy je vo všetkých prípadoch určená marginálna nekróza anastomóznych orgánov s poruchou prekrvenia v tejto oblasti a následným prestrihnutím stehov... Neopatrné prispôsobenie slizníc anastomóznej oblasti vedie k tzv. prienik infekcie do hlboko uložených tkanív, čo môže prispieť k masívnemu rastu spojivové tkanivo, čo vedie k zúženiu posledne menovaného.“ Výskum tohto autora ukázal, že do 4 dní po operácii sa v oblasti anastomózy pozoruje opuch, ktorý zužuje lúmen anastomózy. L.N. Guseva sa preto domnieva, že jedenie pred 6. dňom po operácii „je kontraindikované a môže prispieť k divergencii okrajov anastomózy“. Jej výskum je zaujímavý a hodnotný. Treba na ne pamätať pri operáciách pažeráka A. G. Savinykh pripisoval veľký význam správnemu porovnávaniu vrstiev zošívaných orgánov, najmä slizníc, operáciám bez napätia na orgánoch a bez použitia zvieračov. Napísal: „...fyziologické operačné techniky znižujú traumu, zmierňujú zápal a zabraňujú tvorbe patologických reflexov. To všetko približuje normálnu regeneráciu tkaniva v celom chirurgickom poli, čo vždy vedie ku klinickému úspechu.“

Práca A. A. Olshanského a I. D. Kirpatovského je venovaná problematike regenerácie tkaniva v oblasti anastomózy. T. N. Mikhailova pomocou veľkého klinického materiálu ukázala, že nedostatočnosť stehov anastomózy nie je absolútne smrteľnou komplikáciou. Vyvinula opatrenia na zabránenie zlyhaniu anastomózy, ktoré pozostávajú z udržiavania „dodávky krvi do pažeráka, vyhýbania sa napätiu zošitých orgánov a prekračovania pažeráka v dostatočnej vzdialenosti od hraníc nádoru“.

B. E. Peterson vykonal rozsiahlu experimentálnu prácu na aplikácii pažerákovo-žalúdočných a pažerákovo-črevných anastomóz pomocou rôznych metód a s rôznymi prístupmi. Výsledky svojich experimentálnych štúdií podporil klinickými pozorovaniami a dospel k záveru, že čím je anastomóza jednoduchšia, tým menej často sa pozoruje jej zlyhanie. Je lepšie vykonávať anastomózu „dvojradovými prerušovanými stehmi“, „v podmienkach dobrého prístupu“, „technikou šetriacou krvný obeh na izoláciu pažeráka“.

Tieto práce boli venované najmä štúdiu anastomóz vykonaných po resekcii karcinómu srdca. Pri operáciách rakoviny hrudného pažeráka zostáva zachovaný princíp anastomózy so starostlivým porovnaním slizníc, bez napätia na línii anastomózy a pri zachovaní vaskularizácie zošitých orgánov. Existuje však nebezpečenstvo nekrózy žalúdka, ktorý je široko mobilizovaný a zdvihnutý vysoko do hrudnej dutiny. Aby sa zabránilo nekróze žalúdka počas jeho mobilizácie, S. V. Geynats navrhol zachovať ľavú žalúdočnú artériu a A. A. Rusanov vyvinul techniku ​​na mobilizáciu žalúdka spolu so slezinou.

Pre lepšie zošitie pažeráka a žalúdka, aby sa predišlo nedostatočnosti anastomózy, A. M. Biryukov vyvinul vlastnú metódu aplikácie pažerákovo-žalúdočnej anastomózy s otvoreným žalúdočným pahýľom. Pri 22 takýchto operáciách nepozoroval zlyhanie anastomózy.

Na posilnenie línie anastomózy zašil S.V. Geynats mediastinálnu pleuru, Yu.E. Berezov pokryl celú líniu anastomózy „žalúdočnou alebo črevnou stenou, niekedy s dodatočným pokrytím omentom, pleurou alebo peritoneom“. Pri mobilizácii žalúdka sa na väčšom zakrivení ponecháva kúsok omenta alebo gastrosplenického väzu a spevňuje sa nimi anastomóza.

B.V. Petrovský navrhol prekryť anastomózu chlopňou z bránice. M.I. Sokolov aplikoval túto metódu na klinike a A.G. Chernykh experimentálne dokázal dobré prihojenie bránicovej chlopne v oblasti anastomózy.

Experimentálne sa pracovalo na použití perikardiálnych transplantátov s trombofibrinogénovou zrazeninou pri operáciách na pažeráku a na využití pohrudnice a osrdcovníka na plastickú chirurgiu pažeráka.

Veľká pozornosť chirurgov a experimentátorov na ezofagogastrické spojenie naznačuje, že táto anastomóza je chirurgicky nedokonalá, pretože často dochádza k nedostatočnosti stehov.

Podľa I. P. Takella zo 14, ktorí zomreli po resekcii pažeráka, malo podľa G. Kkačenka 7 anastomotickú insuficienciu, z 24 zomrelých bola príčinou smrti u 8. Rovnaké údaje prezentoval B. A. Korolev. Z 24 pacientov 9 zomrelo na únik z anastomózy. Uviedol, že u takmer 50 % jeho pacientov došlo k úmrtiu v dôsledku nedostatočnosti stehov anastomózy.

V.I. Kazansky a spoluautori napísali: „Zlepšenie okamžité výsledky pri rakovine pažeráka a kardie s prechodom do pažeráka treba ísť cestou odstránenia hlavnej pooperačnej komplikácie – zlyhania pažerákovo-žalúdočnej alebo pažerákovo-črevnej anastomózy. Zdá sa, že v tomto štádiu vývoja chirurgie pažeráka je táto komplikácia hlavnou príčinou pooperačných zlyhaní.“

V roku 1957 B.V. Petrovský uviedol, že podľa jeho údajov sa úmrtnosť na anastomotickú diskrepanciu znížila zo 65% na 25%, čo je dobrý úspech, ale stále je príčinou smrti každého štvrtého pacienta špecifikovaná komplikácia. Yu. E. Berezov a M. S. Grigoriev, ktorí študovali pooperačnú úmrtnosť uvedenú v literatúre a svoje vlastné údaje, poznamenávajú, že takmer *D úmrtia zomierajú na nedostatočnosť anastomotických stehov. Podľa údajov zozbieraných z 11 centier bolo z 259 fatálnych komplikácií po resekcii pažeráka zaznamenaných 76 prípadov insuficiencie anastomózy (29,3 %).

O operácii rakoviny srdca napísal, že skutočný dôvod nezrovnalosti v anastomóze treba hľadať nie v mechanických a technických faktoroch, ale vo funkčných poruchách, celkových poruchách v organizme onkologického pacienta a lokálnych funkčných zmenách v žalúdku a pažeráku.

Môžeme súhlasiť, že celkové poruchy v organizme onkologického pacienta výrazne ovplyvňujú hojenie anastomózy. To už mnohokrát spozorovali chirurgovia vo svojej praxi. Niekedy sa technicky podradná pažerákovo-črevná alebo pažerákovo-žalúdočná anastomóza u pacienta s benígnou striktúrou pažeráka zahojila bez vytvorenia fistuly, zatiaľ čo technicky bezchybná anastomóza u onkologického pacienta v rovnakom veku bola komplikovaná neúspechom.

Čo sa týka lokálnych funkčných porúch pažeráka a žalúdka, jedno je isté. Široká mobilizácia žalúdka na veľkej ploche s dodatočným priesečníkom nervov a ciev je nebezpečnejšia z dôvodu možnosti divergencie anastomózy s pažerákom v hrudnej dutine ako v prípadoch zachovania hlavných cievnych kmeňov. Nie nadarmo má najväčší počet pozorovaní pri resekcii pažeráka pre rakovinu, vykonáva žalúdok podkožne a anastomózu s pažerákom na krku, kde zlyhanie anastomózy nie je smrteľnou komplikáciou. Nie je náhoda, že náš

domáci odborníci na chirurgiu pažeráka (B.V. Petrovsky, V.I. Kazansky, V.I. Popov a V.I. Filin, A.A. Rusanov, A.A. Višnevskij, Yu.E. Berezov atď.), ktorí v posledných rokoch testovali rôzne metódy operácií na rakovinu hrudníka pažeráka, začali používať operáciu Dobromyslov-Torek, pričom upustili od vysokých simultánnych anastomóz v hrudnej dutine.

K pekná časté komplikácie To zahŕňa aj rozšírenie žalúdka umiestneného v hrudnej dutine. Vyskytuje sa v dôsledku jeho parézy po priesečníku vagusových nervov. Rozšírený žalúdok má zlý vplyv na činnosť srdca a dýchania. Okrem toho prispieva k napätiu anastomózy, čo môže viesť k nedostatočnosti stehov anastomózy.

Aby sa znížila expanzia žalúdka v hrudnej dutine, S. V. Geynats (cit. M. S. Grigoriev a B. E. Aksenov) navrhol zvlnenie jeho stien pomocou stehov. Ďalšou metódou na zlepšenie evakuácie z „hrudného žalúdka“ je pyloromyotómia (S. V. Geynats a V. P. Kleschevnikova, Be Vakeu, Co1eu, G)ip1or atď.).

Počas operácie sa do žalúdka zavedie nosom takzvaná Lewinova trubica, ktorou sa niekoľko dní odsáva obsah žalúdka. V posledných rokoch sa používa dvojitá polyvinylchloridová sonda, pomocou jednej sondy sa odoberá obsah žalúdka a cez druhú sondu umiestnenú v čreve sa od 2. dňa začínajú podávať výživné tekutiny. Použitie týchto opatrení umožnilo úspešne bojovať proti narušeniu evakuácie „hrudného žalúdka“.

Popísali sme komplikácie, ktoré sú najčastejšie v pooperačnom období. Existuje mnoho ďalších, zriedkavejších komplikácií, ktoré je niekedy ťažké predvídať, a preto im predchádzať.

Medzi zriedkavé komplikácie patrí infarkt myokardu, mozgová embólia, profúzne krvácanie zo žalúdočného pahýľa, krvácanie cez fistulu medzi aortou a gastroezofageálnou anastomózou, diafragmatická hernia, akútna nekróza pankreasu, adrenálna insuficiencia a mnohé ďalšie. Väčšina z nich vedie k nepriaznivému výsledku.

Treba poznamenať, že predtým zriedkavá komplikácia, pľúcna embólia, sa v posledných 5-3 rokoch stala bežnejšou. Na túto komplikáciu teda zomrel jeden z 13 pacientov, ktorí zomreli po operácii vo V.I. v M. S. Grigoriev bola príčinou smrti u 10 zo 106 úmrtí (9,4 %).

Prvým kritériom užitočnosti vykonanej chirurgickej intervencie je počet pacientov, ktorí prežijú bezprostredne po operácii.

Nie sú prezentované všetky štatistiky publikované v literatúre, pretože niektorí autori uvádzali nepriaznivé výsledky spolu po resekcii karcinómu kardie žalúdka a pažeráka alebo spolu s úmrtiami po skúšobných a paliatívnych operáciách.

Naším cieľom bolo prezentovať tam, kde je to možné, údaje týkajúce sa pooperačných výsledkov po resekcii pažeráka pre rakovinu hrudníka.

Ako je možné vidieť z tabuľky. 12 a 13, podľa domácich a zahraničných chirurgov je úmrtnosť na veľký počet operácií v priemere 35-31,1 %, t. j. každý tretí pacient po operácii zomiera.

Sú však badateľné posuny smerom k poklesu pooperačnej úmrtnosti. Ak v roku 1953 Autumn predložil zozbierané údaje o 700 operáciách so 41,4 % nepriaznivých výsledkov a v roku 1957 Kehapo hlásil 714 operácií so 44,5 % úmrtnosťou, tak za posledných niekoľko rokov došlo k nárastu počtu operácií a počtu operovaných. chirurgov (čo treba obzvlášť brať do úvahy), úmrtnosť klesla o 8-10%. Údaje od V.I. Popova a Yakawata ukazujú, že počet nepriaznivých výsledkov sa môže výrazne znížiť. Pri štúdiu práce vyššie uvedených chirurgov možno pochopiť, že za svoj úspech vďačia chirurgickým metódam, ktoré používajú na resekciu pažeráka.

V.I. Popov a V.I. Filin používajú predovšetkým dvojstupňové operácie: najskôr vykonávajú resekciu pažeráka podľa Dobromyslova-Toreka, potom ezofagoplastiku.

Sám Yakawata priznáva, že úspech závisí od spôsobu operácie, ktorú používa s predhrudí a anastomózou na krku. Táto technika mu poskytla najnižšiu úmrtnosť: 8,5 % na 271 operovaných pacientov.

Najvyššia úmrtnosť (S.V. Geynats a V.P. Kleshchevnikova, N.M. Amosov, M.S. Grigoriev a B.N. Aksenov, B.A. Korolev) bola dosiahnutá po jednostupňových operáciách typu Garlock a kombinovaného typu Lewis.

V žiadnom prípade nechceme znižovať význam skorá diagnóza lokalizácia nádoru v pažeráku, predoperačná príprava, spôsob tlmenia bolesti, kvalifikácia a skúsenosti operatéra v pooperačnom období a výsledok operácie. Prezentované údaje však jasne ukazujú, že výsledok operácie do značnej miery závisí od jej techniky. Podľa nášho názoru relatívne nízka úmrtnosť (10 %) po resekcii pažeráka na našej klinike do značnej miery závisí od použitých operačných metód.

Uvažujme o výsledkoch našich operácií (resekcia pažeráka) v závislosti od lokalizácie nádoru (tabuľka 14). Pri nádoroch lokalizovaných v hornej časti hrudného pažeráka sa vyskytol najväčší počet komplikácií a takmer 73 operovaných nepodstúpilo operáciu. Tieto výsledky plne potvrdzujú literárne údaje o zriedkavosti resekcie pažeráka pre vysoko lokalizovaný karcinóm, o veľkom počte pooperačných komplikácií a nepriaznivých výsledkov.

Pri lokalizácii tumoru v strednej hrudnej oblasti sme získali celkom uspokojivé okamžité výsledky po resekcii pažeráka: zo 76 operovaných pacientov zomreli traja (4 %).

Pri resekcii pre nádor dolného hrudného pažeráka však úmrtnosť dosahuje 17,8 %.

Ako môžeme vysvetliť taký významný nesúlad so zavedeným vzorcom v chirurgii pažeráka?

V tabuľke Obrázok 15 ukazuje počet resekcií pažeráka a výsledok pre rôzne chirurgické metódy. Keď bol nádor lokalizovaný v dolnej tretine pažeráka, z 8 pacientov, ktorí zomreli po operácii, bolo 7 operovaných metódou Savinykh. Tieto čísla však vôbec nemôžu zdiskreditovať metódu. Treba si uvedomiť, že 6 ľudí z tohto počtu zomrelo pred rokom 1955 (v prvom období), keď sa operácia rozpracovávala a bola vykonaná u každého pacienta s rakovinou pažeráka bez príslušných indikácií. Zo 6 pacientov traja zomreli na následky obojstranného pneumotoraxu.

Ak z počtu 45 pacientov s nádorom lokalizovaným v dolnej tretine pažeráka vylúčime 10 operovaných v prvom období so 7 nepriaznivými výsledkami, tak pre 35 pacientov s uvedenou lokalizáciou, operovaných od roku 1955 rôznymi metódami striktne podľa na ustálené indikácie sme po operácii jedného stratili (2,9 %). Naše miestne špecifické pooperačné výsledky sú teda v úplnom súlade s tými, ktoré uvádza väčšina chirurgov.

4.9. INOXIKÁCIA

Nebudeme uvažovať o intoxikácii, ktorá závisí od povahy samotného patologického procesu a už existuje v čase operácie, často zameraná na jeho odstránenie. Zastavme sa pri intoxikácii, ku ktorej dochádza v dôsledku chirurgického zákroku, a na úlohách asistenta pri jej prevencii. Zároveň tu pod veľmi všeobecným pojmom „intoxikácia“ budeme rozumieť len komplex rôznych nepriaznivých následkov prieniku baktérií a ich toxínov do krvi a lymfatických ciest, ako aj produktov rozpadu tkanív, ktoré vznikajú práve ako výsledok chirurgické zákroky. Nebudeme uvažovať o ich patogenetických mechanizmoch, ktoré sú často zásadne odlišné. Nebudeme sa dotýkať ani takých druhov intoxikácií, ktoré sú nevyhnutne spojené so zvláštnosťami tohto chirurgického zákroku (napríklad po aplikácii priameho portokaválneho skratu) alebo s povahou anestézie.

Keď sme takto definovali intoxikáciu, zastavme sa pri jej bezprostredných príčinách. Tieto dôvody možno rozdeliť do 2 skupín – tie, ktoré sú spojené s prítomnosťou lokalizovaného zdroja intoxikácie a tie, ktoré súvisia so vznikom nového zdroja intoxikácie.

Intoxikácia v prítomnosti lokalizovaného zdroja nastáva, keď sa zničia ochranné bariéry a vytvoria sa podmienky na zovšeobecnenie procesu. Ide o tieto podmienky:

Otvorené priesvity krvných ciev, najmä venóznych plexusov, veľkých a intraorgánových žíl;

Obnovenie prietoku krvi v intaktných cievach v dôsledku oddelenia krvných zrazenín alebo eliminácie ich mechanického stlačenia (deštrukcia ochrannej bariéry lokalizovaných abscesov; eliminácia črevného volvulu s kompresiou mezenterických ciev);

Vniknutie toxického obsahu na veľkú absorpčnú plochu - vilózny mezoteliálny obal viscerálneho a bránicového peritonea.

Čisto mechanické faktory, ktoré prispievajú k realizácii prvých dvoch podmienok, sú zvýšenie tlaku v lokalizovanom ohnisku intoxikácie a výskyt „pumpového efektu“.

Intoxikácia v prítomnosti lokalizovaného zdroja je generalizovaná za uvedených podmienok, najčastejšie v nasledujúcich situáciách:

Pri otvorení intraperitoneálnych a extraperitoneálnych abscesov, infikovaných hematómov, nahromadenia rozpadu tkaniva (parapankreatitída), s výraznou infiltratívnou alebo granulačnou bariérou;

Pri požití hnisu, produktov rozpadu tkaniva, obsahu dutých orgánov (najmä infikovaných alebo pri nepriechodnosti čriev), cysty atď. do voľnej brušnej dutiny;

S detorziou volvulus čreva alebo uzla.

Úloha asistenta pri prevencii intoxikácie je v týchto prípadoch podobná ako pri prevencii chirurgickej infekcie pri hrozbe rozvoja difúznej peritonitídy, bakteriálneho šoku a pod. O otázke vhodnosti detorcie volvulusu alebo resekcie čreva rozhoduje chirurg. Zvyčajne sa predtým vykoná punkcia a toxický obsah sa evakuuje z čreva.

Asistent by sa mal všetkými možnými spôsobmi vyhnúť takýmto manipuláciám s obrúskami vo vnútri abscesu, ktoré tam môžu zvýšiť tlak a spôsobiť „efekt pumpy“.

Intoxikácia spojená s tvorbou nového zdroja v dôsledku chirurgického zákroku má rôzne príčiny. Najbežnejšie z nich sú nasledovné:

Dostať toxické dezinfekčné prostriedky do brušnej dutiny a do rany (pri použití akýchkoľvek tekutín na umývanie brušnej dutiny musí asistent osobne overiť ich názov a koncentráciu prečítaním etikety na fľaši; to isté platí pre použitie novokainu alebo alkoholu na všetky druhy intraoperačných blokád a anestézie);

Vykonanie autoinfúzie (reinfúzie) infikovanej krvi vytečenej do brušnej dutiny (aby sa tomuto nebezpečenstvu predišlo, asistent zhodnotí spolu s chirurgom možnosť reinfúzie a poskytne chirurgovi podmienky na dôkladnú prehliadku brušných orgánov, aby urýchlene identifikovať poškodenie orgánov, ktoré by mohlo slúžiť ako zdroj infekcie rozliatej krvi);

Tesná tamponáda oblastí rozpadu tkaniva alebo krvácajúcich oblastí orgánov a tkanív, vytvárajúce podmienky pre zadržiavanie toxického výtoku za tampónmi s nedostatočným odtokom (pri vykonávaní tamponády v indikovaných prípadoch asistent polohuje orgány v okolí miesta tampónu tak, aby aby sa tampóny dali vytiahnuť do rany čo najkratšou cestou a aby bol tento kanál pri šití rany brušnej steny pokiaľ možno lievikovitý so spodnou časťou smerom k rane, musí poskytovať podmienky, ktoré bránia kompresii; tampónov, čo vedie k narušeniu ich drenážnej funkcie a zadržiavaniu výtoku tečúceho popri tampónoch, by nemali byť skrútené vo forme škrtidla a prst by mal voľne zapadnúť medzi okraj tampónu; tampón a steh brušnej steny);

Použitie príliš úzkych drenážnych trubíc, ktoré nezabezpečujú správny odtok výtoku tkaniva alebo obsahu dutých orgánov a ich vylučovacích kanálikov (asistent musí skontrolovať priechodnosť drenážnych trubíc pomocou injekčnej striekačky s roztokom novokaínu. Po inštalácii a upevnení drenáže v lúmene dutého orgánu, musí sa uistiť, že dochádza k odtoku obsahu a pri absencii prekážok odtoku - upchatie zrazeninami hlienu, „piesok“, zalomenia v trubici, odsávanie bočných okien v trubici k stene orgánu a pod. len zabezpečením správnej dekompresie dutého orgánu možno zabrániť vzniku intoxikácie v pooperačnom období);

Intoxikácia rany v dôsledku rozpadu tkanív narezaných a rozdrvených počas operácie (aj pri malých rezoch, starostlivej hemostáze a spoľahlivom uzavretí rany stehmi je nevyhnutná menšia intoxikácia rany v pooperačnom období, čím väčší rez, tým väčšia plocha Chirurgické poškodenie tkanív, najmä svalov, čím viac oblastí krvácania, neodstránené hematómy, rozdrvené svorkami, zviazané ligatúrami a nedokrvené, odsúdené na nekrózu tkaniva, výraznejšia intoxikácia rany je v pooperačnom období, ak zintenzívňuje; operačná rana z nejakého dôvodu je ponechaný nezašitý alebo zle odvodnený; je možné vykonať veľmi veľkú operáciu najdôkladnejším spôsobom a intoxikácia rany bude sotva výrazná; zlá operačná technika, hrubé zaobchádzanie s tkanivami, tupé rezné nástroje, slabá hemostáza, zachytávanie nadmerne veľkých plôch tkaniva v ligatúrach, drvenie svalov svorkami, drvenie a tupé oddeľovanie tkanív namiesto ich rezania vedie k ťažkej intoxikácii rany aj po malom rozsahu operácie; zdrojom intoxikácie sú spravidla produkty rozpadu tkaniva podobné histamínu; Aby sa zabránilo intoxikácii rany, každé možné zníženie objemu chirurgického traumy a starostlivé jemné chirurgická technika, ktorá do značnej miery závisí od kvality pomoci).

Zvláštnou a nezávislou príčinou intoxikácie je pooperačná pneumónia. Príčiny zápalu pľúc po operácii brucha a brušnej steny sú rôzne. Patria sem defekty v predoperačnej príprave a manažmente pooperačného obdobia, chyby vo vedení anestézie, najmä umelej ventilácie, charakter úvodnej chirurgickej a sprievodné ochorenia Dôležitú úlohu pri vzniku zápalu pľúc však zohráva samotná operácia. Uvažujme o hlavných dôvodoch, ktoré prispievajú k výskytu pneumónie a priamo súvisia s chirurgickou technikou.

Trvanie operácie. Čím dlhšie je brušná dutina otvorená, tým väčšia je pravdepodobnosť zápalu pľúc. Jedným z dôvodov jeho vzniku je ochladzovanie, takže úlohou asistenta je zahriať ventilované orgány a prekryť širokú operačnú ranu.

Oblasť chirurgickej intervencie. Čím bližšie je táto oblasť k bránici, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku zápalu pľúc. Obmedzenie respiračných exkurzií bránice umiestnením obrúskov a uterákov pod ňu, jej stláčanie zrkadlami zhoršuje ventiláciu pľúc a prispieva k rozvoju zápalu pľúc.

Hypoventilácia v dôsledku stláčania hrudníka. Vyššie bolo uvedené, že sa asistent nemá opierať hrudník pacienta a nemali by naň ukladať chirurgické nástroje.

Reflexné účinky z brušných orgánov, najmä jeho horného poschodia. Hrubé ťahanie na žalúdok, žlčník, trauma pankreasu atď. vedie k rozvoju subsegmentálnej lalokovej (diskovitej) atelektázy (kolaps) v dolných lalokoch pľúc a prispieva k výskytu zápalu pľúc.

Strata krvi a traumatický (chirurgický) šok. Opatrenia na prevenciu týchto komplikácií sú opísané vyššie.