Moderné problémy vedy a vzdelávania. Nesterovich I.I., Kotov M.E.

KOMORBIDITA(lat. co - predpona co-, spolu, morbus - choroba) - koexistencia dvoch a/alebo viacerých syndrómov (transsyndromická komorbidita) alebo chorôb (transnosologická komorbidita) u jedného pacienta, patogeneticky vzájomne prepojených alebo sa časovo zhodujúcich (chronologická komorbidita).

Komorbidita- kombinácia dvoch alebo viacerých nezávislých chorôb alebo syndrómov, z ktorých žiadna nie je komplikáciou druhej, ak frekvencia tejto kombinácie prevyšuje pravdepodobnosť náhodnej zhody.

Komorbidita môže byť spojená s jednou príčinou alebo spoločnými mechanizmami patogenézy týchto stavov, ale niekedy sa vysvetľuje ich podobnosťou klinické prejavy, čo neumožňuje jednoznačne ich od seba odlíšiť. Príkladom komorbidity je ateroskleróza a hypertenzia.

Pojem komorbidity ako prvý navrhol A.R. Feinstein (1970). Do tohto termínu vložil myšlienku prítomnosti dodatočného klinického obrazu, ktorý už existuje alebo sa môže objaviť nezávisle od aktuálnej choroby a odlišuje sa od nej. O komorbidite sa hovorí najmä v súvislosti s rozdielmi medzi depresívnymi a úzkostnými poruchami v dôsledku neustálej kombinácie symptómov oboch skupín, čo často sťažuje ich zaradenie do jednej alebo druhej skupiny porúch. K dnešnému dňu prebiehajú rozsiahle epidemiologické štúdie v mnohých krajinách a rôzne úrovne organizácie diferencovaných populácií pomocou serióznych štatistických výpočtov ukázali, že tretina všetkých súčasných ochorení populácie zodpovedá viac ako jednej poruche, diagnostické kritériá. Údaje z mnohých štúdií ukázali, že je obzvlášť dôležité zvážiť chorobnosť dvoch alebo viacerých nezávislých chorôb, ktoré sa vyskytujú počas života (života). Spolu s tým sa komorbidita rozlišuje ako prítomnosť viac ako jednej poruchy u človeka v určitom období života - model zameraný na deskriptívne diagnostické triedy (Burke J.D. et al., 1990) a model komorbidity, ktorý zvažuje relatívne riziko, že osoba s jednou chorobou (porucha) získa inú poruchu (Boyd J.H. et al., 1984).

Komorbidita teda nie je artefakt, netypický jav alebo určitý mýtus a móda. Nespadá do taxonómie chorôb uvedených v ICD-10, ale naopak, poskytuje základ pre ďalší rozvoj všeobecná klasifikácia choroby. Komorbidita je klinická realita, ktorá ovplyvňuje nielen mentálne poruchy, ale záleží aj na somatické choroby. V súčasnosti, pri širokom chápaní komorbidity ako koexistencie v určitom období dvoch chorôb – somatických a duševných, je vysoká pravdepodobnosť ponorenia sa do problémov príčinných súvislostí, prekonávania dualistických predstáv o vzťahu soma a psychika.

1 . Komorbidita je častá, najmä u starších ľudí.

2 . Komorbidita je heterogénna (náhodná, kauzálna, komplikovaná, nešpecifikovaná).

3 . Komorbidita zvyšuje závažnosť stavu a zhoršuje prognózu.

4 . Pri diagnostikovaní chorôb treba brať do úvahy komorbiditu.

5 . Pri komorbidných ochoreniach by sa liečba mala objasniť.

6 . Liečba viacerých ochorení si vyžaduje zohľadnenie kompatibility liekov.

7 . Komorbidné ochorenia zvyšujú náklady na zdroje.

8 . Komorbidita zvyšuje riziko vedľajšie účinky lieky.

9 . Komorbidné ochorenia znižujú adherenciu k liečbe.

10 . Je potrebné rozšíriť výskum komorbidity.

11 . Dôležitá je optimálna stratégia zvládania komorbidných ochorení (sekvenčné, paralelné).

Fakty o bipolárnej poruche

Čo je súbežná duševná porucha?

Mnoho ľudí trpiacich nejakým druhom bipolárnej choroby zažíva tzv. komorbidné poruchy, t.j. sprievodné choroby. Najčastejšie komorbidné ochorenia:

Zneužívanie drog a alkoholu: Bipolárnu poruchu často sprevádza alkohol (až 60 %) alebo zneužívanie drog (až 50 %). To znamená, že 50 až 60 percent pacientov bude aspoň raz za život trpieť syndrómom súbežnej závislosti. Syndróm závislosti má zlý vplyv na priebeh ochorenia, zvyšuje sa frekvencia epizód, častejšie hospitalizácie.

Poruchy úzkosti:Úzkostné poruchy sú klasifikované ako duševné choroby, pri ktorých obraz duševných porúch určuje obrovský pocit strachu. Riziko vzniku nejakej formy strachu aspoň raz za život u bipolárnych pacientov je od 70 do 90 percent a od 20 do 40 percent trpí tzv. panická porucha, variant Úzkostná porucha s častou záchvaty paniky. Ako pri každej závislosti, aj v tomto prípade dôležité pravidlo je nasledovné: Ak sa komorbidné ochorenia dôsledne neliečia, zhoršujú priebeh a prognózu bipolárnej choroby.

Obsedantné fobické poruchy: Obsedantno-fobické poruchy sú klasifikované ako duševné choroby, pri ktorých je obraz duševných porúch determinovaný obsedantným myslením a správaním. Asi jeden z piatich ľudí s bipolárnou chorobou (20 %) tiež trpí nejakou formou obsedantno-fóbnej poruchy.

Poruchy osobnosti: Poruchy osobnosti - duševná choroba, ktorých dôvody sú rôzne a spočívajú v porušení osobný rozvoj chorý. V dôsledku toho vznikajú osobnosti, ktoré sa vďaka svojej výraznej povahe stávajú bolestivými, jedným z príkladov je hraničná porucha osobnosti. Asi 50 percent bipolárnych pacientov je hraničných.

Všetky vyššie uvedené sprievodné ochorenia sa musia v každom prípade liečiť. Je to možné prostredníctvom špeciálnej psychoterapie, rôznych skupinových programov, príp správne dávkovanie lieky. Ak na sebe spozorujete akékoľvek zmeny, ako sú vznikajúce pocity rozpakov, strachu, bez ohľadu na závažnosť fázy ochorenia, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom. Bude schopný správne posúdiť situáciu a predpísať liečbu. S prihliadnutím na závažnosť následkov drogovej závislosti alebo závislosti sa tejto problematike budeme venovať v samostatnej kapitole.

Čo sú komorbidné duševné poruchy?

Komorbidita pri sociálnej fóbii je mimoriadne častá. Inými duševnými poruchami netrpí len necelá tretina ľudí so sociálnou fóbiou.

Vo väčšine prípadov symptómy sociálnej fóbie predchádzajú symptómom komorbidných stavov. To naznačuje, že prítomnosť sociálnej fóbie prispieva k nástupu komorbidity.

Zistilo sa, že sociálna fóbia je primárnou patológiou u 70,9 % ľudí s komorbidnou depresiou, u 76,7 % ľudí s komorbidnou drogovou závislosťou a u 85 % ľudí s komorbidným alkoholizmom.

Preto včasná identifikácia a liečba sociálnej fóbie pomôže zabrániť rozvoju sekundárne formy patológia.

Prevládajúce komorbidné stavy

Najčastejšie komorbidné stavy u pacientov so sociálnou fóbiou sú:

jednoduché fóbie (59 %)

ťažká depresia (17 %)

zneužívanie drog (17 %).

Existuje aj súvislosť medzi sociálnou fóbiou a následným rozvojom porúch príjmu potravy.

Celoživotné riziko rozvoja komorbidných stavov sociálnej fóbie (%)

Duševná choroba

Sociálna fóbia (n=1 23)

Bez sociálnej fóbie (n=3678)

Schizofrénia/schizofreniformné stavy

Posttraumatická stresová porucha

Alkoholizmus/závislosť od alkoholu

Samovražda/pokus o samovraždu

Ak jednoduché, nekomplikované sociálna fóbia ochorenie, ktoré znižuje výkonnosť a dostáva pacienta do núdze, potom je komorbidný stav nepochybne oveľa horší. Zdá sa, že jedinci so sociálnou fóbiou a komorbidnými stavmi sú v oveľa väčšej núdzi a sú vystavení oveľa vyššiemu riziku závažné komplikácie choroby.

Napríklad pravdepodobnosť samovraždy pri komorbidnej sociálnej fóbii je oveľa vyššia ako pri nekomplikovanom stave.

Pravdepodobnosť pokusu o samovraždu počas života u pacientov s komorbidnou sociálnou fóbiou je 5,73-krát vyššia ako u bežnej populácie. Samovražedné myšlienky pri komorbidnej sociálnej fóbii sú výraznejšie ako pri komorbidnej panickej poruche (34 %, resp. 31 %).

Samovražda pri jednoduchej a komorbidnej sociálnej fóbii

Údaje z výskumu ESA

Pokusy o samovraždu

Časté myšlienky o smrti

Pocit bezvýznamnosti vedúci k pokusu o samovraždu

Podľa Davidsona a kol., J Clin Psychopharmacol., 1993

Podľa Schneier a kol., Arch Gen Psychiatry, 1992

Hoci väčšina štúdií zistila, že nástup sociálnej fóbie predchádza rozvoju akéhokoľvek komorbidného stavu, pacienti stále častejšie dostávajú medikamentózna terapia o sekundárnom ochorení. Z celkového počtu pacientov so sociálnou fóbiou, ktorí dostávajú liečbu, je táto liečba zameraná špecificky na fóbiu len u 11,5 % pacientov. Ľudia so sociálnou fóbiou sa oveľa častejšie liečia na úzkosť (34,6 %), depresiu (42,3 %) resp. panická porucha (19.2 %).

Komorbidita nie je výnimkou, ale skôr pravidlom u pacientov so sociálnou fóbiou. Diagnóza nekomplikovanej, nekomorbidnej sociálnej fóbie takmer určite znamená potrebu pátrať po iných duševných poruchách.

V prípadoch, keď je sociálna fóbia kombinovaná s inou chorobou, je dôležité neuprednostňovať jednu formu patológie.

Popísané pre sociálnu fóbiu veľký rozsah komorbidnými stavmi. Tie obsahujú:

Skutočnosť, že vo väčšine prípadov komorbidity sa sociálna fóbia javí ako primárna, naznačuje, že môže prispieť k nástupu iného psychopatologického stavu. Včasná identifikácia a liečba jednoduchej sociálnej fóbie by preto mohla pomôcť predchádzať komorbidite, a tým ušetriť mnohým postihnutým veľa poškodenia a úzkosti.

Pacienti trpiaci komorbidnou sociálnou fóbiou sú viac postihnutí ako pacienti s nekomplikovaným ochorením a častejšie sa pokúšajú o samovraždu.

www.psychiatry.ru

Komorbidita

Zo zeme vyliezli dva červy.
Prvý k druhému: „Ahoj červík! Šťastná jar!"
Po druhé: „Blázon! Som tvoj vlastný zadok!"

Komorbidita je súčasný výskyt rôznych chorôb alebo chorôb u pacienta. patologické stavy.
Toto je jediné spoločné miesto pre celú škálu interpretácií K., ak sa ich pokúsite zovšeobecniť.

Synonymum (presnejšie v ruštine): komorbidita.

Od roku 2010 vychádza časopis „J. Existujú nástroje na jeho zaznamenávanie a meranie. Tému jej prívrženci prezentujú ako niečo nové a celostné. Je to tak?

Termín je cudzieho pôvodu: všetky články na túto tému začínajú faktom, že termín K. vytvoril klinický epidemiológ Alvan Feinstein (A.R. Feinstein, 1970).
A potom, ako to už v škole býva, keď sa všetci chlapci zamilujú do jedného dievčaťa, všetci sa zrazu zaľúbili do A. Feinsteinovej! A ponáhľali sa, aby si povedali, že „objavil K“. (!) a potom si navzájom skopírovali definíciu K., ktorá sa v dôsledku tohto postupu, ako aj snahy samotného A. Fainsteina ukázala byť pre každého iná... Fainstein sám nie poskytnúť jasnú definíciu, ale jej „objasnenia“ sú rozptýlené v celom texte. Potom bol jeho článok predmetom interpretácie a dostal niekoľko ďalších možností čítania „od odborov“ (rovnako ako pri evanjeliách).

Ak veríte tým, ktorí o téme píšu o veľkých a mocných, tak podľa niektorých A. Feinstein údajne hovoril o „prídavných klinický obraz» vo vzťahu k „súčasnej chorobe“; podľa iných o nejakej záhadnej „klinickej entite“. Pri kontrole zistíme, že prinajmenšom v abstrakte svojho článku doslova napísal toto: „U pacientov, ktorí dostali primárnu diagnózu (indexové ochorenie), pojem „komorbidita“ označuje akékoľvek ďalšie, súčasne existujúce ochorenie.“

Tu je vhodné povedať, že v lekárskych článkoch preložených do ruštiny dochádza k napodobňovaniu vedeckej terminológie. Keď autori nerozumejú (alebo „nechcú“ rozumieť) napísanému textu, nepreložia to, ale napíšu to ruskými písmenami (text cyrilizáciou) alebo poskytnú medziriadkový preklad, ktorý simuluje výrazná vedecká nezrozumiteľnosť. „Klinická esencia“ a „ochorenie indexu“ (rovnako ako „compliance“ atď.) sú práve také úžasné vynálezy.

Naši autori, zrejme v návale sebapodceňovania („Kto k nám chce, prosím / Dvere sú otvorené pre pozvaných aj nepozvaných / Najmä od cudzincov“) pripisovali „šírku nápadov“ zjavnej nedbanlivosti A. Feinstein. Tým (na rozdiel od definície z abstraktu jeho článku) sa myslelo, že základná choroba možno kombinovať nielen s iným ochorením ale aj s patologickým syndrómom, tehotenstva, dlhodobá „prísna“ diéta alebo komplikácia terapie.

Mysleli si, že ide o komorbiditu, ale pozreli sa bližšie a otehotneli. " Zaujímalo by ma, či taká „klinická entita“, ako sú komorbidné rohy u mužov (napríklad spolu s tlieskaním), má právo na existenciu?

Najprv sa myslelo, že túto hlúposť vymysleli našinci. Ukázalo sa, že je to pravda – sám Feinstein „vystrkol“ a naši to len podradne označili za „šírku nápadov“ („Aká šigrota! Aký sráč!“).

Neviem, ako správne je klasifikovať tehotenstvo ako chorobu a odstrániť ju z tejto oblasti zdravý život. Možno, že v severoamerickej tradícii je tehotenstvo klasifikované ako choroba, takpovediac z eufemistických dôvodov ( „Grófka je mierne chorá, pane!...“), ale aj tak...
Tu sa ukazuje, že tajomný „ klinická esencia"("klinické entity", čo v skutočnosti znamená "normálne" sa prekladá ako « nozologická forma» ) A. Fainstein pomenúva tehotenstvo a iné stavy. Pri takejto „šírke myšlienok“, keď je jedna definícia uvedená v abstrakte a potom v texte ( „mať dostatočne široké možnosti na diskusiu“, str.457) je zrazu doplnené a začína sa zmätok, ktorý v tejto oblasti stále vládne!

Tu je séria bežných definícií K., ktorých autorstvo nebolo možné určiť:

1. "TO. - koexistencia dvoch a/alebo viacerých syndrómov (transsyndromálny K.) alebo chorôb (transnozologických) u jedného pacienta, patogeneticky vzájomne prepojené alebo sa časovo zhodujúce (chronologické).
   • (ak by sa časovo nezhodovali, slovo „koexistencia“ by bolo nevhodné. Pozoruhodné je, že autor špecifikuje: „u jedného pacienta“ (!). Zvláštne je aj to, že svoju definíciu neozdobil pojmom „ patogenetické K.“ v zátvorke... Predpona „trans“ naznačuje niečo viac ako spoločný výskyt).
2. . "TO. - kombinácia dvoch alebo viacerých nezávislých chorôb alebo syndrómov, z ktorých žiadna nie je komplikáciou druhej, ak frekvencia tejto kombinácie presahuje pravdepodobnosť náhodnej zhody.“
   • (pre A. Fainsteina sú vhodné komplikácie aj tehotenstvo).
3. "TO. môžu byť spojené s jednou príčinou alebo spoločnými mechanizmami patogenézy tieto štáty ale niekedy vysvetlené podobnosťou ich klinické prejavy, ktoré neumožňuje jednoznačné odlíšenie od seba. Príkladom je ateroskleróza a hypertenzia.“
   • (Jednoducho čítajte takto: „môže byť prepojené, alebo možno nie – to je pre vedu neznáme“!).

   Deti, pamätajte: Karl Marx a Friedrich Engels nie sú manželia, sú to štyria rôzni ľudia!

   Fráza, ktorá dopĺňa tento zmätok: „Komorbidita teda nie je artefakt, atypický jav alebo určitý mýtus a móda. K. je klinická realita...“, treba čítať presne naopak, pretože neexistuje väčší artefakt ako tzv. „klinická realita“. A niet pochýb, že K. sa stal módnym - 500 000 nálezov na internete v ruštine; viac ako 3,5 milióna v angličtine.

   Keď čítate, že „K. heterogénne (náhodné, kauzálne, komplikované, nešpecifikované)“; „transindromálne, transnosologické, chronologické; má „tri rôzne podtypy: patogenetické, diagnostické a prognostické...“, atď. atď., chápete, že lekársky ústav nie je tou najlepšou kováčňou vedeckého personálu... V hlavách ľudí môžete stále vidieť ten istý „klinický neporiadok“ (pozri. Lekárske klasifikácie), ktorý podporuje aj Wikipedia a dopĺňa zbierku údajne „Synonymami K.“™:

   • multimorbidita;
   • multimorbidita;
   • multifaktoriálne choroby;
   • polypatia;
   • sympatie;
   • duálna diagnóza (prečo nie trojnásobná? Nie štvornásobná?);
   • pluripatológia.

   Dosiahlo to bod úplného klinického nezmyslu. Komplikácie základného ochorenia spôsobeného lekárom u pacienta sa začali nazývať „iatrogénna komorbidita“ (presne ako krádež - "zneužitie financií"...). A napokon je vyhlásená aj samotná K "nová patológia". „Nové“ – to znamená, že pred rokom 2013 mali pacienti „ sprievodné ochorenia“, a teraz (vďaka A. Fainsteinovi alebo A.L. Vertkinovi?) – nová patológia!

   Len jedna vec, páni, súdruhovia! Buď „komorbidita“ je termín pre kombináciu patológií, alebo patológiu ako takú. Keď si to prečítate, začnete si myslieť, že ide o „novú patológiu“ výlučne v myslení autorov.

   Je zaujímavé, že mnohí Ruské články v téme začínajú vyhlásením istej jednoty organizmu (tu sú Platón a Hippokrates a S.P. Botkin a G.A. Zakharyin a ktokoľvek iný, na koho si spomenieme!), a končia definíciou, ktorá túto jednotu rozdeľuje. Koexistencia niečoho predpokladá prítomnosť dvoch alebo viacerých jednotiek (kúskov) tohto „niečoho“... Teda v podstate K. sa málo líši od banálnych nozologických názorov:
   1. nosológia + 2. nosológia = komorbidita!
   To je jeho metodologický primitivizmus, čím priťahuje „vedeckých“ lekárov, ktorí sa cvičia v priraďovaní nových gréckych, latinských a anglických predpon a koreňov k „novej klinickej podstate“!

   Definícia komorbidity ako koexistencia viacerých chorôb odkazuje na predstavy o nich ako na Kantove „veci v sebe“ (existujúce mimo nášho vedomia), teda „naozaj“, ktoré sa „usadzujú“ v našom tele oddelene.... A výraz K. je akosi koketným úsmevom v časoch, keď sa telo považovalo za akúsi celistvosť, namiesto ktorej bude teraz zaľudnený „kúsok tela“, napr. dvoma alebo tromi chorobami.

   Keďže každým rokom (žijeme v ťažkých časoch!), ako aj s vekom pacienta, K. rastie, zostáva čakať, kým sa celý organizmus stane „komorbidným“. Je zrejmé, že sa to zaručene stane pred smrťou a nakoniec (!) ochorie celý organizmus a môžete začať liečiť pacienta a nie chorobu (ako odkazovali veľkí klasikovia)...

   Rovnako nie je jasné, prečo sa autori článku o K. na Wikipédii domnievajú, že „...zásadné objasnenie pojmu podal H.C. Kraemer a M. van den Akker, ktorí definujú komorbiditu ako kombináciu dvoch a/alebo viacerých pacientov u jedného pacienta chronické ochorenia patogeneticky vzájomne prepojené alebočasovo sa zhodujúce u jedného pacienta bez ohľadu na aktivitu každého z nich.“

   Termín, čo by teoreticky malo niečo znamenať jeden, označuje dva pojmy oddelené zväzkom "alebo"… ("Si ženatý alebo špindíra?" - „Ani toto, ani tamto! Hee-hee-hee...").

   Ide teda o bežnú patogenézu alebo obyčajnú časovú zhodu okolností? Ak oboje, prečo sa to nazýva „objasnenie“ a dokonca „základné“, ako sa to okrem slova „chronický“ líši od definície samotného A. Feinsteina? Konečne všetko chronické choroby boli raz akútne/subakútne. Takže v tejto fáze nemôžeme hovoriť o K.? A všeobecne povedané, Prečo? to je dôležité?

   A ak majú spoločnú patogenézu (to znamená, že by sa zdalo, predpokladajúc jediný patogenetickej liečby ), nie je jasné, ako o tejto téme všade hovoria ideológovia nevyhnutnosť s K. kombinovaná, multidrogová terapia. To znamená, že hlava a zadok červa z epigrafu k tomuto článku sa dostanú rozdielne zaobchádzanie! Alebo naopak: ak toto jedenčerv, prečo má hlava a zadok rôzne mená? A napokon, ak sa na choroby (červ) pozeráme ako na kontinuitu stavov, ako potom možno podávať mnohé lieky súčasne a nie postupne, keď sa človek pohybuje v kontinuu? Vyššie uvedené je dôkazom názoru K. ako jednoduchý súbor chorôb.

   Keďže lekárov, ktorí si myslia o tele ako o určitej celistvosti, až na vzácne výnimky, je v dnešnej dobe ťažké nájsť, každý má rád komorbidné choroby v post-Feinsteinovom čítaní. Stále máme 2-3-4 atď. s existujúce choroby. To vám umožňuje menej premýšľať a liečiť sa podľa kuchárskych kníh farmaceutického priemyslu, podľa zásady „na každú chorobu existuje vlastný liek“. Toto „pochopenie“ integrity tela pestujú farmaceutické spoločnosti, aby rozšírili svoj predaj (hovoríme K., máme na mysli polyfarmáciu). Toto počujete: „Pri kúpe tohto lieku zvyčajne užívajú aj tieto lieky“...

   Všetko preto, že táto prekliata „ochorenie indexu“ nie je nikde a čo je dôležitejšie, nikde správne preložená do ruštiny nevysvetlené a hypnotizuje verejnosť. Možno by sa to malo zmysluplne preložiť ako „indikujúci chorobu“? Ukazuje nám cestu terapie alebo poznania? Vedúca choroba! Alebo je to stále primárne identifikované ochorenie? Všetky definície K. „od A. Feinsteina“ a ich interpretácie buď implikujú alebo priamo hovoria o tejto hlavnej (hlavnej, základnej, vedúcej atď.) chorobe. Prítomnosť, prepáčte, výraz „choroba indexu“ sa zároveň uvádza ako niečo samozrejmé a ako sa to formovalo, sa v slušnej spoločnosti pýtajú, akokoľvek nevhodne...

   Kto a ako určuje, ktorá choroba bude hlavná? Je to konvencia alebo nie? Choroba, ktorá začala skôr alebo bola objavená ako prvá? Ale aká je potom úloha náhody pri stanovení „hlavnej“ diagnózy? Navštívil pacient špecialistu na „hlavnú chorobu“? Alebo ste sa v prvom rade na niečo sťažovali? Je to choroba, ktorú výskumník študuje? Alebo nám možno ICD alebo DSM „hovorí“ identifikovať hlavné ochorenie a potom sprievodné ochorenie? Čo sa týka zvyšku, je to vec vkusu?

   „Primárna“ povaha diagnózy môže závisieť aj od času, kedy bola vykonaná: ochorenie bolo zachytené v neskorom štádiu – jedno hlavné ochorenie, viac skoré štádium- „iné“.

   Ako sa prejavuje podriadenosť hlavných a vedľajších chorôb? Čo presne význam toto hlavné ochorenie? Môže sa K. rozvinúť do multimorbidity (pozri nižšie)? O všetkých týchto otázkach sa prakticky nediskutuje a rozhodne ich nerieši ani samotný Feinstein, ani jeho nasledovníci.

   „Hlavná choroba“, ktorá sa z nejakého dôvodu stala nedotknuteľnou posvätnou kravou K. teórie, zrejme trápila nielen mňa. Snažili sa jej zbaviť.

   Prišli s nápadom odlíšiť komorbiditu od multimorbidity (MM), ktorá sa nám zároveň ponúkala ako synonymum pre K!

   Nesnažte sa pochopiť prečo komorbidita rozhodol sa oddeliť od multimorbidita. Tu je to ako vo vtipe, ale o hodine ruského jazyka v gruzínskej škole: „Deti, po rusky vidlička a tanier sa píšu bez mäkké znamenie, a soľ a fazuľa sú opakom. Pamätajte na toto deti lebo toto sa nedá pochopiť!».

   Existuje dokonca medzinárodná vedecká spoločnosť pre multimorbiditu („IRCM“ – International Research Community on Multimorbidity). Nečakajte (ako ja), že na prvej stránke ich webu nájdete definíciu MM! Nie Nie je ani jasné vysvetlenie, kedy táto komunita vznikla! Existuje však zoznam teoretických prác, z ktorých chronologicky prvý je článok, ktorý hovorí: „Vzhľadom na nejednoznačnosť tohto pojmu navrhujeme rozlišovať medzi K. na základe „klasickej“ definície (predpoklad určitého hlavného, ​​„indexového“ ochorenia) a multimorbiditou, teda akýkoľvek spoločný výskyt zdravotné podmienky pri téme".
   Na stránke je poznámka Martina Fortina, z ktorej vyplýva, že kolegovia v IRCM si vytvorili komunitu, ale ešte sa nerozhodli, čo budú považovať za MM, keďže sú zmätení v definíciách a ponúkajú všetkým, ktorí chcú pomôcť prídu na to a odpovedia na otázku: "Ako by sa mal určiť MM?". Ponúkajú sa odpovede, ako pri jednotnej štátnej skúške:

   • viaceré súbežné chronické alebo dlhodobé ochorenia alebo stavy, z ktorých žiadne sa nepovažuje za indexové ochorenie;
   • niekoľko sprievodných ochorení alebo stavov, z ktorých žiadne nie je považované za hlavné ochorenie (index Disease);
   • ktorúkoľvek z vyššie uvedených definícií;
   • iná definícia (uveďte definíciu alebo odkaz)

V tejto prekvapivo bohatej škále odpovedí v druhej „definícii“ jednoducho chýba slovo „chronický alebo dlhodobý“. Vychádza všetok syr kvôli chronizácii alebo trvaniu?

Zámena s K. a MM. veci zhoršujú aj triviálne chyby. V článku z roku 2014, keď autori, ako zvyčajne, uviedli „vlastnými slovami“, čo napísali van den Akker a A. Fainstein, tento po pomiešaní odkazov priradil výraz „MM“ a „objasnil“. “ (s. 363) aký je jej základ, na rozdiel od K. „...neleží choroba, ale konkrétny pacient...“ (teda nie kyslá, ale guľatá...) . Úplný blbý odsek. Jedným slovom ďalšia exegéza A. Fainsteina a iné zablatené texty.

A tu je ďalší sklad múdrosti, určitá lekárska príručka od F.I.

Komorbidita je prítomnosť inej choroby alebo zdravotného stavu v rovnakom čase ako súčasná choroba. Multimorbidita je kombináciou mnohých chronických alebo akútnych ochorení a zdravotných stavov v jednej osobe (National Library of Medicine).

100 1000 rubľov tomu, kto nájde rozdiel. Znamená prvá definícia dvoch alebo troch ľudí, nie jedného?

Keď zhrnieme napísané, je zrejmé, že autori rôznych definícií K. a CC sa v procese búšenia vôd do malty objasňovania týchto pojmov zameriavajú buď na prítomnosť „hlavnej“ choroby, resp. na chronifikáciu procesu, alebo na celkovú patogenézu (rizikové faktory a pod.) niekedy pri absencii/prítomnosti všetkého uvedeného, ​​niekedy zahŕňajú „nechoroby“, niekedy nie atď. a tak ďalej. Otvorená zostáva iba jedna Oblomova otázka - Prečo?

Určite za to nemôže K. Feinstein. Nemožno sa zbaviť pocitu, že sa práve presťahoval ich "nasledovníci" miestami prepísať tradičná medicína"v jazyku K." Samotná skutočnosť nepreložené výraz, jeho použitie v cyrilskej verzii je už nárokom na prítomnosť nejakého iného významu v ňom. Povedzte: „komorbidita“ a vedecká bublina okamžite praskne! Nastala zmena Jazyk, na označenie, ktoré predtým poznali iní mená.

Niekoľko príkladov jazykovej transformácie

V podobe ruských termínov Feinsteinových prívržencov.

Komorbidné duševné poruchy ako faktor účinnosti liečebných a rehabilitačných opatrení u kardiakov Text vedeckého článku o špecializácii " Medicína a zdravotníctvo»

Abstrakt vedeckého článku o medicíne a zdravotníctve, autorka vedeckej práce - Petrova Natalia Nikolaevna

Na príklade 90 pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním v štádiu stabilizácie bol sledovaný vplyv sprievodných úzkostných a depresívnych porúch na funkčnosť, kvalitu života a adherenciu k terapii. Na hodnotenie psychosomatického stavu pacientov bol použitý interdisciplinárny prístup. Potvrdila sa významná frekvencia úzkostných a depresívnych porúch, ktoré majú rôzny vplyv na komplianciu a zhoršujú fungovanie pacientov. Ukázalo sa, že výsledky liečby sú sprostredkované prítomnosťou a závažnosťou duševných porúch.

V.S. Shirinsky a kol.

KOMORBIDNÉ OCHORENIA - AKTUÁLNY PROBLÉM..

RECENZIE A PREDNÁŠKY

KOMORBIDNÉ OCHORENIA – AKTUÁLNY PROBLÉM KLINIK

LIEK

V.S. Shirinsky, I.V. Širinského

FSBI "Výskumný ústav klinickej imunológie" SB RAMS, Novosibirsk E-mail: [e-mail chránený]

KOMORBIDNÉ OCHORENIA AKO DÔLEŽITÝ PROBLÉM KLINICKEJ MEDICÍNY

V.S. Shirinsky, I.V. Širinského

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Výskumný ústav klinickej imunológie" sibírskej pobočky pod Ruskou akadémiou medicíny

Sciences, Novosibirsk

V prehľade literárnych údajov a materiálov z nášho vlastného výskumu sa diskutuje o niektorých aspektoch súčasného problému klinickej medicíny – komorbidity. Poskytujú sa informácie o terminológii, hlavných typoch a metódach hodnotenia komorbidity. Analyzujú sa príčiny rozvoja komorbidných ochorení a mechanizmy vzniku ich špeciálnych foriem - syntropií. Stanovisko je opodstatnené, že syntropické komorbidné ochorenia nie sú jednoduchým súčtom jednotlivých ochorení. Fenotyp ochorenia sa môže meniť pod vplyvom sprievodných ochorení. Komorbidné ochorenia môžu mať podobné genetické, epigenetické, patogenetické mechanizmy. Zdôrazňuje sa, že komorbidné ochorenia usmerňujú odborníka aj lekára zapojeného do výskumnej práce k holistickému (personalizovanému) prístupu k prevencii, diagnostike, liečbe a prognóze chronických ochorení. Prvýkrát je navrhnutý koncept nodálnej terapie syntropických komorbidných ochorení, jej patogenetický základ, sú uvedené príklady účinnosti a bezpečnosti použitia tohto prístupu pri niektorých polypatiách. Kľúčové slová: komorbidita, multimorbidita, syntropia, systémová biológia, molekulárne siete, medzimolekulové uzly.

V tomto článku uvádzame prehľad údajov z literatúry a našich vlastných údajov o komorbidite, ktorá predstavuje dôležitý problém v klinickej medicíne. Sú zhrnuté definície komorbidít, hlavné typy komorbidít a nástroje hodnotenia komorbidity. Analyzujú sa príčinné faktory komorbidných ochorení a mechanizmy vzniku syntropií. Predkladáme dôkazy naznačujúce, že syntropie nie sú len súhrnom niekoľkých chorôb. Fenotyp ochorenia podlieha zmenám pod vplyvom sprievodných ochorení. Komorbídne ochorenia môžu mať spoločné genetické, epigenetické a patogenetické mechanizmy. Komorbidita núti lekárov a výskumníkov uplatňovať holistický (personalizovaný) prístup k prevencii, diagnostike a liečbe chronických ochorení. Prvýkrát navrhujeme stratégiu „hubovej terapie“ syntropických chorôb a diskutujeme o jej zdôvodnení založenom na nových patogenetických poznatkoch. Poskytujeme tiež niekoľko príkladov úspešného použitia hubovej terapie pri niektorých polypatiách.

Kľúčové slová: komorbidita, multimorbidita, syntropie, systémová biológia, molekulárne siete, molekulárne uzly.

Hlavné úspechy v základnom výskume v patofyziológii, genetike, imunológii, patomorfológii, farmakológii druhej polovice dvadsiateho storočia a začiatku tohto storočia umožnili predĺžiť priemernú dĺžku života pri chronických neinfekčných ochoreniach. Ich prevenciu a liečbu však WHO označuje za prioritný projekt druhej dekády 21. storočia, zameraný na zlepšenie kvality života svetovej populácie. Spolu so zlepšením situácie sa mierne očakával nárast počtu pacientov s viacerými chronickými ochoreniami (komorbidita, multimorbidita, polypatie a pod.). Teda počet pacientov s piatimi a viac

komorbidných ochorení vzrástol zo 42 % v rokoch 1988-1994. až 58 % v rokoch 2003-2008 .

S vekom sa zvyšuje komorbidita. Asi 80 % starších ľudí má tri alebo viac chorôb. U pacientov s bronchiálnou astmou nad 65 rokov sa artróza (OA) zistí v 63 % prípadov, ischemická choroba srdca a cievna mozgová príhoda v 20 %, diabetes mellitus v 16 %. U pacientov s komorbidnými ochoreniami sa trojročná úmrtnosť postupne zvyšuje, pri dvoch a viacerých ochoreniach dosahuje 82 %.

Očakáva sa, že tento trend bude pokračovať aj v budúcnosti, čo oprávnene spôsobilo prudký nárast záujmu o tento problém.

polypatie odborníkov rôznych profilov a protichodných názorov. Počet publikácií zaregistrovaných v databáze Medline pre kľúčové slovo „multimorbidita“ sa tak od roku 2000 do roku 2012 zvýšil. 4,5-krát v roku 2010 vznikla Medzinárodná výskumná komunita pre multimorbiditu (IRCMo).

Dnes môžeme vyzdvihnúť niekoľko najdôležitejších zásadných a praktických aspektov problému komorbidity, ktoré sa odrážajú v množstve publikácií domácich a zahraničných autorov:

Nespokojnosť odborníkov s výsledkami štúdia rizikových faktorov, príčin, mechanizmov vývoja komorbidných ochorení, znakov ich fenotypu (patomorfóza);

Klinická a patogenetická heterogenita komorbidných ochorení – od syntropií po dystropie;

Nedostatok výsledkov základného výskumu v rámci systémovej biológie a medicíny, ktorý sťažuje vytvorenie klasifikácie komorbidných ochorení a vývoj nových foriem lekárskej starostlivosti pre túto skupinu pacientov;

Nesúlad medzi realitou klinickej praxe (multimorbidita) a výsledkami klinických skúšok liekov vykonaných na „rafinovaných“ skupinách pacientov s jedným ochorením;

Nevyhnutná polyfarmácia pri komorbidných ochoreniach a jej závažných následkoch, nedostatok vedecky podložených, dôkazmi podložených prístupov k znižovaniu liekovej záťaže bez zvýšenia bezpečnostného rizika a zníženia účinnosti liečby.

Nie je možné obsiahnuť všetky uvedené interdisciplinárne aspekty problému komorbidity v jednom článku. Našou úlohou je využiť vlastné skúsenosti a literárne údaje, aby sme sa dotkli len niektorých z nich a pokúsili sa pritiahnuť pozornosť rôznych odborníkov, aby sa zapojili do diskusie o tomto probléme. Správa sa nebude týkať komorbidít pri duševných poruchách a zmien v psychoemočnej sfére u somatických pacientov, hoci prvé štúdie komorbidity sa uskutočnili práve na týchto skupinách pacientov.

Terminológia, hlavné typy, metódy hodnotenia komorbidity. Definíciu komorbidity ako prvý uviedol americký lekár A.R. Feinstein v roku 1970. Veril, že „komorbidita je akákoľvek samostatná nozologická forma/jednotka, ktorá existovala, existuje alebo sa môže objaviť počas klinického priebehu indexového (študovaného) ochorenia u pacienta.“ Podľa tejto definície má jedna choroba (index) centrálnu polohu a iné druhotné miesto, vďaka čomu môžu, ale nemusia ovplyvniť priebeh a liečbu základného ochorenia. Klinické skúsenosti naznačujú, že všetky komorbidné ochorenia navzájom ovplyvňujú priebeh a výsledok, ale miera tohto vplyvu sa bude pravdepodobne líšiť.

O niečo neskôr sa objavila iná definícia komorbidity: „Komorbidita je kombinácia dvoch alebo viacerých chronických ochorení u jedného pacienta, ktoré sú patogeneticky vzájomne prepojené alebo sa časovo zhodujú, bez ohľadu na aktivitu každého z nich.“ Táto definícia je nepochybne úspešnejšia, pretože neumiestňuje indexové ochorenie do „privilegovanej“ pozície a zdôrazňuje zásadne dôležitý bod: komorbidné ochorenia vznikajú v dôsledku podobnej patogenézy. Pri tejto kľúčovej zložke novej definície jej autori unikajú jednu významnú okolnosť: závažnosť patogenetickej podobnosti môže byť rôzna a môže siahať od syntropií po dystropie.

Treba povedať, že dnes existuje veľa synoným pre komorbiditu (multiplymorbidita, polypatie, pluripatológia atď.). V literatúre sa však častejšie používajú pojmy komorbidita a multimorbidita, ktoré budú použité v tejto práci.

Existuje množstvo rôznych spôsobov, ako kvantifikovať komorbiditu na riešenie vedeckých a praktických problémov. Systém SS, navrhnutý v roku 1968, teda umožňuje odhadnúť záťaž choroby. Prognostický index Caran-Bell odhaľuje päťročnú mieru prežitia pacientov s diabetes mellitus (DM) so sprievodnými ochoreniami a Charlsonov index, ktorý zohľadňuje vek pacienta, naznačuje dlhodobú prognózu mortality u komorbidných pacientov.

Existujú dva hlavné typy komorbidít: transnozologická (napríklad ischemická choroba srdca v kombinácii s hypertenziou) a transsyndromálna (chronické zlyhanie obličiek komplikované anémiou). Toto rozdelenie je do značnej miery arbitrárne a neodráža stupeň patogenetického vzťahu medzi komorbidnými ochoreniami.

Príčiny vývoja komorbidných ochorení, ich špeciálne formy - syntropia. Existuje niekoľko hlavných príčin rozvoja komorbidných ochorení, tabuľka 1.

Je potrebné poznamenať, že mechanizmy pôsobenia uvedených dôvodov na rozvoj niektorých komorbidných ochorení vo väčšine prípadov neboli dostatočne študované.

stôl 1

Príčiny vývoja komorbidných ochorení

Vnútorné dôvody Vonkajšie dôvody

Genetická predispozícia, podobné epigenetické poruchy Podobné príčiny a patogenetické mechanizmy viacerých ochorení Jedno ochorenie ako rizikový faktor pre rozvoj iného ochorenia a príčina patomorfizmu sprievodnej patológie Podobný životný štýl, faktory prostredia Podobné sociálne postavenie Spoločné antigénne zloženie chronickej infekcie Liek komorbidita

V.S. Shirinsky a kol.

KOMORBIDNÉ OCHORENIA - AKTUÁLNY PROBLÉM...

Pri chorobách sa snažia nájsť podobnosti alebo rozdiely v súvislostiach ich patogenézy s komorbiditou. Častá kombinácia niekoľkých alergických ochorení v rôznom veku: atopická dermatitída, alergická nádcha, bronchiálna astma – „alergický pochod“, sa teda vysvetľuje podobnosťou génov atopie a bronchiálnej astmy a spoločnou imunopatogenézou. sú známe bunkové mechanizmy účinku fajčenia, ktoré prispievajú k rozvoju chronických pľúcnych ochorení a reumatoidnej artritídy, ako aj ich kombinácií.

Je potrebné zdôrazniť, že analýza „analogicky“ umožňuje robiť iba odvážne predpoklady a sú potrebné špeciálne štúdie patogenézy jednotlivých komorbidných skupín chorôb, ktorých výsledky sa môžu ukázať ako najneočakávanejšie.

Osobitné miesto medzi komorbidnými ochoreniami majú takzvané syntropie. Ich definíciu po prvýkrát uviedli nemeckí výskumníci M. Pfaundler a W. von Zecht v roku 1922. Pod „syntropiou“ autori rozumeli „vzájomná tendencia“, „príťažlivosť“ dvoch alebo viacerých chorôb a „dystropia“ – vzájomné odpudzovanie viacerých chorôb. choroby. Autori vtedy nedokázali uspokojivo vysvetliť mechanizmy „príťažlivosti“ – častej kombinácie chorôb a „odpudzovania“ – zriedkavej kombinácie chorôb. Akademikovi V.P. sa to v roku 2008 podarilo. Puzyrev. "Syntropia je prírodne špecifický jav kombinácie dvoch alebo viacerých patologických stavov (nosológií alebo syndrómov) u človeka a jeho blízkych, ktorý má evolučno-genetický základ. Syntropia je len časť polypatií, zahŕňajú etiologicky a patogeneticky súvisiace kombinácie chorôb ("rodina chorôb"). Autor v tejto definícii zdôrazňuje, že syntropie nie sú všetky polypatie, ale len tá ich časť, ktorá je etiologicky a patogeneticky príbuzná.

Tabuľka 2 uvádza príklady niektorých syntropií, ktoré do určitej miery spĺňajú navrhovanú definíciu a dystropie.

Komorbidné ochorenia uvedené v tabuľke 2 pravdepodobne patria do skupiny syntropií. Sú vo väčšej miere skôr návodom pre budúci výskum ako odrazom výsledkov už realizovaných výskumov.

tabuľka 2

Príklady syntropie a dystropie

Syntropia Dystropia

Reumatoidná artritída (RA) + sys- Diabetes mellitus typu 1 + vred

lupus erythematosus (SLE) = ochorenie

Psoriatická pľúcna tuberkulóza + bronchiálna

artritída astma

SLE + polymyozitída + sklerodermia-

mia + RA = Sharpeova choroba

Sar1an syndróm

RA, SLE+autoimunitné

tyreoiditída

SLE, RA, psoriáza, osteoartritída (OA)

Ateroskleróza a jej dôsledky

Metabolický syndróm

dokončené dielo. Zdá sa nám, že súčasnú fázu štúdia problematiky komorbidít charakterizuje popis fenotypu komorbidných ochorení, ktorý nás presviedča, že komorbidita je niečo iné ako jednoduchý súhrn klinických, biochemických, imunologických a iných prejavov jednotlivých ochorení.

Dá sa predpokladať, že podobnosť patogenéznych väzieb, ktoré sú vlastné syntropickým komorbidným ochoreniam, by mala zodpovedať základným princípom všeobecnej patológie a systémovej biológie:

Výskyt, vývoj a následky ľudských chorôb sú determinované všeobecnými zákonitosťami - typickými všeobecnými patologickými procesmi, ich vzájomnými kombináciami;

Vlastnosti biologických systémov (vznik) nemožno vysvetliť len z hľadiska ich zložiek.

Je potrebné pripomenúť, že v roku 1981, dávno predtým, ako sa objavil termín „systémová biológia“, zakladateľ Ústavu klinickej imunológie Sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied, akademik V.P. Lozovoy napísal: „Porovnanie mnohých parametrov (príznakov) choroby, identifikácia vzťahov medzi nimi je možná len pomocou metodológie systémovej teórie a kybernetiky. Ide o kvalitatívne nové, zatiaľ nedostatočne preštudované systémy vlastností“ Dnes tieto nové vlastnosti systému spája všeobecný koncept emergencie a jej špeciálnym prípadom je podľa nás patomorfóza. Termín „patomorfóza“ navrhol v roku 1929 nemecký lekár Willi Hellpach a znamená zmenu príznakov nosologickej formy ochorenia (iný fenotyp) pod vplyvom rôznych vnútorných a vonkajších faktorov (biologických, sociálnych atď.) . Patomorfóza môže byť prirodzená (dočasný vývoj ochorenia) a indukovaná (“choroba – choroba” pri komorbidných ochoreniach, iatrogénna a pod.). Je potrebné pripomenúť, že dosiahnutie remisie pri chronických ochoreniach pomocou liekov nie je nič iné ako kontrolovaná patomorfóza.

Niektoré mechanizmy patomorfózy a spôsoby optimalizácie liečby syntropných komorbidných ochorení. Aké sú možné mechanizmy patomorfózy pri syntropických komorbidných ochoreniach? Predpokladá sa, že podobná patogenéza vlastná syntropickým komorbidným ochoreniam je spôsobená účasťou spoločných génov náchylnosti na vývoj jednotlivých patologických komponentov a tvorbu špecifickej syntropie.

Výsledky analýzy celogenómového skríningu na množstvo ľudských autoimunitných ochorení (skleróza multiplex, Crohnova choroba, psoriáza, diabetes 1. typu) v porovnaní s neautoimunitnými ochoreniami (diabetes 2. typu, schizofrénia, leptín-dependentná obezita, hypertenzia ) ukázali, že 65 % pozitívne asociovaných lokusov je zoskupených nenáhodne do 18 zhlukov a lokusy náchylnosti na rôzne autoimunitné ochorenia sa prekrývajú. Podobné vzory boli zaznamenané v experimente

tal autoimunitných ochorení, čo viedlo autorov k názoru, že v niektorých prípadoch sú klinicky odlišné autoimunitné ochorenia kontrolované bežnými génmi náchylnosti.

Za bežné epigenetické zmeny, ktoré prispievajú k ich vzniku, sa okrem génov pre predispozíciu ku komorbidným ochoreniam považuje najmä narušená metylácia DNA. Preukázala sa teda prítomnosť diabetu 2. typu v kombinácii s osteoartrózou a výskyt kombinácie je spojený s hypometyláciou DNA v CpG miestach promótorov množstva proteínov, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri vzniku diabetu. a osteoartrózy.

Pokiaľ ide o podobnosť v patogenéze komorbidných ochorení, jej základným základom je prítomnosť univerzálnych sieťových procesov prebiehajúcich na genómovej a molekulárnej úrovni, ktorých zmeny môžu viesť k poškodeniu rôznych cieľových orgánov. Malo by sa pripomenúť, že metabolické siete sú skupiny fyzicky interagujúcich proteínov, sacharidov, lipidov atď., ktoré fungujú spoločne a koordinovane a riadia vzájomne súvisiace procesy v tele. Komplexné siete možno graficky znázorniť ako množinu uzlov (hubov), ktoré sú navzájom spojené orientovanými (enzým - substrát, gén - proteín atď.) a neorientovanými hranami. Existujú centrálne uzly, ktoré majú väčší počet spojení, a periférne uzly siete. Okrem toho odstránenie 5% uzlov vedie ku kolapsu siete. Príklady prvkov centrálnych uzlov medzimolekulárnych interakčných sietí sú uvedené v tabuľke 3.

Spoločnou vlastnosťou výsledkov zásahov na takýchto uzlových elementoch pri použití agonistov alebo antagonistov je pleiotropný účinok (protizápalový, imunomodulačný, antiangiogénny, antiosteoporetický atď.), vedúci k vytvoreniu klinického účinku nielen hlavného ale aj sprievodných ochorení.

Tabuľka 3

Príklady centrálnych uzlov intermolekulárnych interakčných sietí

Intermolekulárne centrálne uzly Účinky

Glukokortikoidné receptory Receptory vitamínu D PPARa receptory HMG CoA reduktáza Metyltransferáza DNA ^ - kB Prozápalové Protizápalové Imunomodulačné látky na úpravu kostí Remodelátory lipidov Účinok na systém. zrážanie krvi atď.

N8! Odstránenie 5 % uzlov spôsobí kolaps siete. Na liečbu sa používajú alebo sa vyvíjajú modulátory intermolekulového spojenia

Poznámka: PPARa - receptor alfa aktivovaný peroxizómovým proliferátorom; HMG-CoA - 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzým A.

Preto definícia hubovej terapie. Nodálna terapia syntropických komorbidných ochorení je liečba zameraná na moduláciu zmenenej aktivity cieľa (receptora, enzýmu a pod.), ktorý plní funkciu súčasnej regulácie rôznych metabolických dráh, zápalu, imunitného, ​​koagulačného a antikoagulačného systému atď. a poskytovanie viaccieľových farmakologických účinkov (V. S. Shirinsky, I. V. Shirinsky, 2013).

Pri syntropických ochoreniach je teda možnou alternatívou polyfarmácie použitie „nodálnej terapie“ („tabletka na všetko“). Už predtým sme preukázali účinnosť, viacúčelové pôsobenie, bezpečnosť a farmakoekonomické výhody tohto prístupu pri použití statínových inhibítorov HMG-CoA reduktázy u pacientov s RA, psoriázou s vysokým rizikom rozvoja aterosklerózy a agonistov PPARa u pacientov s erozívnou osteoartritídou .

Je potrebné zdôrazniť, že príklady úspešnej terapie uzlín pri komorbidných ochoreniach vychádzajú z výsledkov pilotných klinických štúdií. Výsledky sú povzbudivé, ale na určenie miesta tohto prístupu vo farmakoterapii syntropických polypatií sú potrebné rozsiahlejšie štúdie.

Komorbídne ochorenia sú skôr pravidlom ako výnimkou, ich frekvencia stúpa s vekom, sú heterogénne v etiopatogenéze;

Komorbidné ochorenia zvyšujú záťaž pacientovho stavu, zhoršujú prognózu, vedú k polyfarmácii a zvyšujú náklady na liečbu;

Špeciálne formy komorbidných ochorení – syntropie – majú podobné genetické, epigenetické, patogenetické mechanizmy; ich fenotyp nie je jednoduchým súčtom jednotlivých chorôb;

Jednou z alternatív nevyhnutnej polyfarmácie pri syntropických komorbidných ochoreniach môže byť „nodálna terapia“, ktorej účinnosť a bezpečnosť musí byť preukázaná v randomizovaných klinických štúdiách;

Komorbídne ochorenia smerujú lekára a vedca k holistickému (personalizovanému) a nie chorobne orientovanému prístupu k prevencii, diagnostike, liečbe a prognóze chronických neinfekčných ochorení človeka v rámci systémovej biológie a medicíny.

Literatúra

1. Aryeva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A. a iné Komorbídne a multimorbídne stavy v geriatrii (prehľad) // Pokroky v gerontológii. - 2011. - T. 24, č. 4. - S. 612619.

2. Baranov V.S., Baranova E.V. Ľudský genóm, epigenetika multifaktoriálnych chorôb a personalizovaná medicína // Biosféra. - 2012. - T. 4, č. 1. - S. 76-85.

3. Belyalov F.I. Problém komorbidity pri chorobách

NA. Makarova

FUNKČNÝ MODEL PATOGENÉZY ICHS..,

vnútorné orgány // Bulletin modernej klinickej medicíny. - 2010. - T. 3, č. 2. - S. 44-47.

4. Belyalov F.I. Liečba vnútorných chorôb pri komorbiditách. - Irkutsk: RIO IGMAPO, 2013. - 297 s.

5. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbidita // Liečba. lekár. -2013. - Číslo 6. - S. 66-69.

6. Vertkin A.L. Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. a iné Komorbidita // Consilium medicum. - 2011. - č. 2. - S. 10-14.

7. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Úloha chronického alergického zápalu v patogenéze bronchiálnej astmy a jej racionálna farmakoterapia u pacientov s polypatiou // Ošetrujúci lekár. - 2009. - Číslo 4. - S. 61-67.

8. Gambaryan M.G., Didkovsky N.A., Kalinina A.M. a iné Rizikové faktory pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, ich vzťah a prognostický význam // Pulmonológia. - 2005. - Číslo 3. - S. 69-73.

9. Glazko V.I. Štrukturálna organizácia genómu a teória sietí // Správy poľnohospodárskej akadémie Timiryazev. - 2010. - Číslo 2. - S. 59-65.

10. Denisov L.N., Nasonova V.A. Fajčenie a reumatické choroby // Vedecká a praktická reumatológia. - 2011. -Č. 2. - S. 47-51.

11. Evin I.A. Komplexné siete - nový nástroj na štúdium zložitých systémov // Komplexné systémy. - 2012. - č. 2. -S. 66-74.

12. Kate Nadal-Guinard. Keď jedna vec zasahuje do druhej - komorbidita na tému dňa // Nová medicína tisícročia. -2012. - Číslo 6. - S. 22-24.

13. Kovalenko V.N., Golovach I.Yu., Bortkevich O.P. Fajčenie a vývoj reumatoidnej artritídy: skladanie patogenetickej hádanky // Ukrainian Rheumatological Journal. -2012. - Č. 48 ods. - S. 5-11.

14. Kochetková E.A., Volková M.V. Funkčný stav kostného tkaniva u fajčiarskych a nefajčiarskych pacientov s CHOCHP // Ter. archív. - 2005. - T. 77, č. 3. - S. 14-18.

15. Klimenko V.A., Romanova A.S. Prečo nie je možné dosiahnuť kontrolu bronchiálnej astmy: komorbidné stavy // Klinická imunológia. Alergológia. Ifektológia. - 2012. - č. 2. - S. 8-10.

16. Lazebnik L.B., Konev E.V., Drozdov V.N. a iné: geriatrické aspekty problému // Consilium medicum. - 2007. - T. 9, č. 12. - S. 29-34.

17. Lozovoy V.P., Shergin S.M. Štrukturálna a funkčná organizácia imunitného systému. - Novosibirsk: Nauka, 1981. - 225 s.

18. Mendel O.I., Naumov A.V., Vertkin A.L. a iné. Osteoartróza a kardiovaskulárne ochorenia u starších ľudí: klinické a patogenetické vzťahy // Pokroky v gerontológii. - 2010. - Číslo 2. - S. 304-313.

19. Puzyrev V.P., Stepanov V.A. Patologická anatómia ľudského genómu // Novosibirsk: Veda. - 1997. - 223 s.

20. Puzyrev V.P. Genetický pohľad na fenomén kombinovanej ľudskej patológie // Lekárska genetika. - 2008. - č. 9. - S. 3-9.

21. Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. Všeobecná ľudská patológia. - M.: Medicína, 1997. - 608 s.

22. Khazov V.S. Medicína založená na dôkazoch – postup v rebríčku vedomostí alebo pohyb v kruhu? // Archív vnútorného lekárstva. - 2012. - Číslo 3. - S. 65-68.

23. Kharkharyan V.A., Korotkiy V.N., Usacheva A.Yu. Dermato-respiračný syndróm: nový pohľad na starý problém // Klinická dermatológia a venerológia. - 2012. - T. 10, č. 3. - S. 9-15.

24. Širinskij I.V., Kozlov V.A., Širinskij V.S. Použitie statínov je nový prístup k liečbe autoimunitných ochorení // Bulletin Ruskej akadémie lekárskych vied. - 2009. - Číslo 2. - S. 26-32.

25. Abegunde D., Vita-Finzi L. Prevencia chronických chorôb: životne dôležitá investícia. Globálna správa WNO. - 2005. - 200 s.

26. Becker K.G., Simon R.M., Baiely-Wilson J.E. a kol. Zoskupenie kandidátskych lokusov citlivých na nehlavný histokompatibilný komplex pri ľudských autoimunitných ochoreniach // Zborník Národnej akadémie vied. - 1998. - Zv. 95. - S. 99799984.

27. Boyd C.M. Klinická prax a usmernenia kvality starostlivosti o starších pacientov s viacerými komorbidnými ochoreniami: dôsledky pre výkon // JAMA. - 2005. - Zv. 294, č. 6. - S. 716724.

28. Caughey G.E., Vitry A.I., Cibert A.L. Prevalencia komorbidity chronických ochorení v Austrálii // BMC Public Health. - 2008. -Zv. 8. - S. 221.

29. Caughey G.E., RamseayT E.N., Vitry A.I. a kol. Komorbidné chronické ochorenia nesúladný vplyv na úmrtnosť u starších ľudí: 14-ročná longitudinálna populačná štúdia // Epidemiology Community Health. - 2010. - Zv. 64(12). - S. 1036-1042.

30. De Bosscher K. Vanden Berghe W. Mechanizmy protizápalového účinku a imunosupresie glukokortikoidmi: negatívna interferencia aktivovaného glukokortikoidového receptora s transkripčnými faktormi // J. Neuroimmunol. - 2000. - Zv. 109. - S. 16-22.

31. Feinstein A.R. Predterapeutická klasifikácia komorbidity pri chronických ochoreniach // Journal Chronic Diseases. - 1970. - Sv. 23(7). - S. 455-468.

32. Fortin M., Bravo G., Huddon C. a kol. Prevalencia multimorbidity medzi dospelými pozorovaná v rodinnej praxi // Fam. Med. - 2005. - Nie. 3. - S. 223-228.

33. Huddon C., Fortin M., Lapointe L. a kol. Multimorbidita v lekárskej literatúre: je bežne skúmaná? //Môcť. Fam. Lekár. -2005. - Vol. 51. - S. 244-245.

34. Isenberg D.A., Black C. ABC reumatológie. Raynaudsov fenomén sklerodermie a prekrývajúcich sa syndrómov // British Medical Journal. - 1995. - Zv. 310. - S. 795.

35. Kholodenko B.N., Bruggeman F.J., Sauro H.M. Mechanistické a modulárne prístupy k modelovaniu a odvodeniu celulárnych regulačných sietí // Systémová biológia: Definície a perspektívy. - Springler-Verlag, 2007. - S. 143-159.

36. Marti S. Telesná hmotnosť a komorbidita predpovedajú mortalitu u pacientov s CHOCHP liečených oxygenoterapiou // Eur. Respira. J. - 2006. -Zv. 27, č. 4. - S. 689-696.

37. Miguel A. Komorbidita a mortalita pri peritoniálnej dialýze // Nephron. - 2002. - Zv. 90, č. 3. - S. 290-296.

38. Puenpatom R.A., Victor T.W. Zvýšená prevalencia metabolického syndrómu u jedincov s osteoartritídou: analýza údajov NHANES 111 // Postgard. Med. - 2009. - Zv. 121. -P. 9-20.

39. Roach H.I., Aigner T. Metylácia DNA v osteoartritických chondrocytoch: nový molekulárny cieľ // Osteoartritída chrupavka. - 2007. - Zv. 15. - S. 128-137.

40. Secht L. Weiteres uber Syntropie kindlicher Krankheitszustande // Eur. J. Pediatr. - 1922. - Sv. 31. - S. 298-313.

41. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Účinnosť simvastatínu pri psoriázach s plakmi: pilotná štúdia // J. Amer. Academ. Dermatológia. -2007. - Vol. 57. - S. 529-531.

42. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Solovyeova N.Y. a kol. Zmeny v aktivite ochorenia, produkcia cytokínov a proliferácia mononukleárnych buniek periférnej krvi u pacientov s reumatoidnou artritídou po liečbe simvastatínom // Scand. J. Reumatol. -2009. - Vol. 38. - S. 23-27.

43. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Zacielenie na receptory jadrových hormónov: agonisty PPARalfa ako potenciálne lieky modifikujúce ochorenie pre reumatoidnú artritídu // Int. J. Rhematol. - 2011. -Zv. 2011. - ID článku 937843, 8 s.

44. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Liečba erozívnej osteoartritídy s agonistom receptora alfa aktivovaným peroxizómovým proliferátorom

45. Van den Akker. Multimorbidita vo všeobecnej praxi: prevalencia a determinanty súbežne sa vyskytujúcich chronických a rekurentných ochorení // J. Clin. Epidemiológia. - 1998. - Zv. 51. -P. 367-375.

46. ​​​​Van Halm V., Peters M., Voskuyl A. a kol. Reumatoidná artritída verzus diabetes ako rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení: prierezová štúdia, CARRE Investigation // Ann. Rheum. Dis. -2009. - Vol. 68. - S. 1395-1400.

47. Weel G. van. Komorbidita a usmernenia: protichodné záujmy // Lancet. - 2006. - Zv. 367. - S. 550-551.

48. Zhernakova A., van Diemen C.C., Wiymenga C. Detekcia zdieľanej patogenézy zo zdieľanej genetiky chorôb súvisiacich s imunitou // Nat. Rev. Genetické. - 2009. - Zv. 10. - S. 43-55.

Prijaté 02.12.2013

Širinskij Valerij Stepanovič, Dr. med. vedy, profesor, vedúci laboratória klinickej imunofarmakológie, federálny štátny rozpočtový ústav „NIIKI“ SB RAMS. Adresa: 630047, Novosibirsk, ul. Zalesskogo, 6. E-mail: [e-mail chránený]Širinskij Ivan Valerijevič, Dr. med. Sci. vedúci výskumník v laboratóriu klinickej imunofarmakológie federálneho štátneho rozpočtového ústavu "NIIKI" SB RAMS. Adresa: 630047, Novosibirsk, ul. Zalesskogo, 6. E-mail: [e-mail chránený]

MDT 616.127 005.4 085.357

FUNKČNÝ MODEL ^TO^^SA ISCHEMICKÉHO CHOROBY SRDCA S ZAHRNUTÍM ERYTROPOETÍNOV

NA. Makarova

GBOU VPO „South Ural State Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Čeľabinsk

Email: [e-mail chránený]

FUNKČNÝ MODEL PATOGENÉZY IZEMICKEJ CHOROBY SRDCE

Štátna lekárska univerzita južného Uralu, Čeľabinsk

Článok prezentuje etapy konštrukcie modelu viacúrovňovej regulácie transportu kyslíka do tkanív pri stavoch koronárnej choroby srdca (ICHS). Mechanizmy zapojené do kompenzácie zhoršenej funkcie srdca boli zoradené. V rôznych variantoch priebehu ochorenia je určené miesto erytropoetínu a faktory ovplyvňujúce jeho účinnosť. Kľúčové slová: ischemická choroba srdca, erytropoetín, patogenéza.

Článok prezentuje štádiá vytvárania modelu viacúrovňovej regulácie dodávky kyslíka v prítomnosti ischemickej choroby srdca. Vykonalo sa hodnotenie mechanizmov zapojených do kompenzácie abnormálnej srdcovej funkcie. Význam erytropoetínu a faktorov modulujúcich jeho účinnosť bola stanovená pre rôzne typy ochorení.

Kľúčové slová: ischemická choroba srdca, erytropoetín, patogenéza.

Pozitívne zmeny srdcovej funkcie po použití rekombinantného ľudského erytropoetínu (rh-ePo) na korekciu anémie pri chronickom zlyhaní obličiek (CRF) vyvolali záujem o biologické vlastnosti endogénneho EPO. Výskum jeho účinkov in vivo a v tkanivových kultúrach viedol ku koncepcii použitia r-EPO na zlepšenie regenerácie a opravy tkaniva. V rade klinických štúdií na malých skupinách pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) bola zaznamenaná účinnosť rh-EPO v liečbe anémie pri súčasnom užívaní doplnkov železa, čo sa prejavilo znížením závažnosti

tieto symptómy, zvýšená tolerancia záťaže, zlepšená kvalita života a znížený počet hospitalizácií. Tento priaznivý, ale krátkodobý efekt potvrdili aj dve veľké metaanalýzy. Štúdia 8TAMSHA-HeRT však získala úplne opačné údaje. Okrem toho bolo hlásené zvýšené riziko venóznej trombózy a embólie so zvyšujúcimi sa hladinami hematokritu u pacientov so systolickým srdcovým zlyhaním a anémiou.

Spolu s použitím liekov rh-EPO na liečbu CHF sa podobné pokusy uskutočnili v súvislosti s infarktom myokardu (MI). Avšak, výskum

„Nemali by sme liečiť samotnú chorobu, pre ktorú nevieme nájsť časť alebo názov, nemali by sme liečiť príčinu choroby, ktorá je často neznáma nám, pacientovi, ani jeho okoliu, ale mali by sme liečiť pacienta. seba, jeho zloženie, jeho orgán, jeho sila “

Profesor M. Ya Mudrov (skutočný prejav „Slovo na ceste k výučbe a učenia sa praktickej medicíny“

alebo aktívne lekárske umenie pri lôžku chorých“, 1820)

Vážení kolegovia, s problémom komorbidity sa okrem terapeutov a všeobecných lekárov často stretávajú aj úzky špecialisti. Žiaľ, extrémne zriedkavo venujú pozornosť koexistencii celého spektra ochorení u jedného pacienta a primárne liečia špecializované ochorenie. V súčasnej praxi urológovia, gynekológovia, otorinolaryngológovia, oftalmológovia, chirurgovia a iní medicínski špecialisti často do diagnózy zahrnú len „svoje“ ochorenie a hľadanie sprievodnej patológie prenechávajú iným odborníkom. Nevysloveným pravidlom každého špecializovaného oddelenia sa stala poradenská práca terapeuta, ktorý na seba preberá syndrómovú analýzu pacienta, ako aj tvorbu diagnostického a liečebného konceptu, ktorý zohľadňuje potenciálne riziká pacienta a jeho dlhodobú termínová prognóza.

Všetko v tele je prepojené (chvalabohu, málokto túto skutočnosť popiera). Ani jedna funkcia, ani jeden orgán, ani jeden systém nefunguje izolovane. Ich nepretržitá spoločná činnosť udržiava homeostázu, zabezpečuje koherenciu prebiehajúcich procesov a chráni organizmus. V reálnom živote však tento, z hľadiska prírody ideálny mechanizmus, každú sekundu naráža na množstvo patologických agens, pod vplyvom ktorých zlyhávajú jeho jednotlivé zložky, čo vedie k rozvoju ochorenia. Ak sa tak stane, stovky adaptačných a ochranných mechanizmov spustia tisíce chemických reakcií a fyziologických procesov zameraných na potlačenie, obmedzenie a úplné odstránenie ochorenia, ako aj na prevenciu jeho komplikácií.

Nič neprejde bez stopy. Narušenie jedného zdanlivo maličkého článku, napriek včasnému odstráneniu defektu, so sebou nesie zmeny v mnohých procesoch, mechanizmoch a funkciách. To prispieva k vzniku nových chorôb, ktorých nástup môže trvať mnoho rokov. Navyše takáto násilná reakcia tela na vplyv patologického agens nie je vždy možná. Jeho ochranné schopnosti sa s vekom strácajú a tiež miznú na pozadí imunodeficiencie z rôznych dôvodov.

Neexistujú žiadne špecifické choroby. Lekári však často predchádzajú, diagnostikujú a liečia chorobu pacienta izolovane, pričom nevenujú dostatočnú pozornosť chorobám, ktoré osoba prekonala, a ich sprievodnej patológii. Praktický proces sa ako zvyčajne z roka na rok vlečie, ako keby mal pacient len ​​jednu chorobu, akoby ju bolo treba liečiť. Medicína je nútená stať sa samozrejmosťou. Z pohľadu modernej medicíny tento stav nemôže naďalej pretrvávať, a preto by bolo správnejšie uvažovať o aktuálnom ochorení a hľadať prístupy k nemu v spojení s analýzou predchádzajúcich ochorení, rizikových faktorov a dostupných prediktorov. pacientovi, ako aj s výpočtom pravdepodobnosti potenciálne možných komplikácií.

Individuálny prístup k pacientovi si vyžaduje komplexnú štúdiu klinického obrazu základných, sprievodných a minulých ochorení, ako aj ich komplexnú diagnostiku a racionálnu liečbu. To je presne podstata slávneho princípu ruských lekárov, vyjadreného v epigrafe nášho článku, ktorý sa stal majetkom svetovej medicíny a predmetom mnohých rokov diskusií medzi domácimi a zahraničnými vedcami a klinikmi. Avšak dávno pred Mudrom, Zakharyinom, Pirogovom a Botkinom, ktorí hlásali tento princíp liečby somatických pacientov v Rusku, vznikla v starovekej Číne tradičná medicína využívajúca integrovaný prístup k liečbe ľudského tela, kompletnú diagnostiku chorôb spojenú s všeobecné zlepšenie tela a jeho jednota s prírodou. V starovekom Grécku veľký mysliteľ a lekár Hippokrates napísal: „Skúmanie tela je komplexná záležitosť: vyžaduje si vedomosti, sluch, čuch, dotyk, jazyk, uvažovanie. Na rozdiel od svojich odporcov bol presvedčený o potrebe pátrať po hlboko skrytej príčine choroby a nie odstraňovať len jej príznaky. Aj liečitelia starovekého Egypta, Babylonie a Strednej Ázie si boli vedomí vzťahu medzi niektorými chorobami a inými. Pred viac ako štyrmi tisíckami rokov vedeli diagnostikovať choroby pomocou pulzu, ktorého meranie sa dnes používa len pri diagnostike srdcových chorôb. Pred mnohými storočiami generácie lekárov presadzovali vhodnosť integrovaného prístupu pri identifikácii choroby a liečení pacienta, ale moderná medicína charakterizovaná množstvom diagnostických techník a rôznymi liečebnými postupmi si vyžadovala špecifikáciu. V tejto súvislosti vyvstala otázka: ako komplexne posúdiť pacienta trpiaceho viacerými ochoreniami súčasne, kde začať s jeho vyšetrením a kam zamerať liečbu v prvom a ďalšom štádiu?

Dlhé roky bola táto otázka otvorená, až kým v roku 1970 Alvan Feinstein, vynikajúci americký lekár, výskumník a epidemiológ, ktorý mal významný vplyv na techniku ​​klinického výskumu a najmä v oblasti klinickej epidemiológie, nenavrhol koncept „komorbidity“ (lat. co - spolu, morbus - choroba). Do tohto termínu vložil myšlienku prítomnosti dodatočného klinického obrazu, ktorý už existuje alebo sa môže objaviť nezávisle od aktuálneho ochorenia a vždy sa od neho líši. Profesor A. Feinstein demonštroval fenomén komorbidity na príklade somatických pacientov s akútnou reumatickou horúčkou, pričom zistil horšiu prognózu u pacientov trpiacich viacerými ochoreniami súčasne.

Hneď krátko po objavení komorbidity bola identifikovaná ako samostatná výskumná oblasť. Široká štúdia kombinácie somatickej a duševnej patológie si našla miesto v psychiatrii. I. Jensen (1975), J. H. Boyd a J. D. Burke (1984), W. C. Sanderson (1990), U. L. Nuller (1993), L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) a ďalší poprední psychiatri venovali mnoho rokov identifikácii množstva komorbidných stavov u pacientov s rôznymi duševnými poruchami. Práve títo výskumníci vyvinuli prvé modely komorbidity. Niektoré z otvorených modelov považovali komorbiditu za prítomnosť viac ako jednej poruchy u osoby v danom období života, zatiaľ čo iné ju považovali za relatívne riziko, že osoba s jednou poruchou získa inú poruchu. Títo vedci identifikovali transsyndromálnu, transnosologickú a chronologickú komorbiditu. Prvý z nich predstavuje koexistenciu dvoch a/alebo viacerých syndrómov alebo chorôb, ktoré sú patogeneticky vzájomne prepojené, a druhý typ vyžaduje ich dočasnú koincidenciu. Táto klasifikácia bola do značnej miery nepresná, ale umožnila pochopiť, že komorbidita môže byť spojená s jednou príčinou alebo spoločnými mechanizmami patogenézy týchto stavov, čo sa niekedy vysvetľuje podobnosťou ich klinických prejavov, čo neumožňuje presne rozlíšiť nosológie. .

Problémom vplyvu komorbidity na klinický priebeh základného somatického ochorenia, účinnosť medikamentóznej terapie a okamžitú a dlhodobú prognózu pacientov sa zaoberali talentovaní klinickí lekári a vedci z rôznych medicínskych odborov v mnohých krajinách po celom svete. sveta. Boli medzi nimi M. H. Kaplan (1974), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), T. Pincus (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004), A. Vanasse (2005) a C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin a O. V. Zairatyants (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) a mnohí ďalší. Pod ich vplyvom vznikol pojem „komorbidita“ mnoho synoným, z ktorých najvýznamnejšie sú „polymorbidita“, „multimorbidita“, „multifaktoriálne ochorenia“, „polypatia“, „bolestivosť“, „duálna diagnóza“, „pluripatológia“ atď. Vďaka vykonanej práci sa do určitej miery vyjasnili príčiny komorbidity: anatomická blízkosť, jediný patogenetický mechanizmus, vzťah príčina-následok a komplikácia. Napriek množstvu definícií a synoným však dnes neexistuje jednotná klasifikácia a všeobecne akceptovaná terminológia komorbidity.

Niektorí autori dávajú do protikladu koncepty komorbidity a multimorbidity, pričom prvý definujú ako viacnásobnú prítomnosť ochorení spojených s dokázaným jediným patogenetickým mechanizmom a druhý ako prítomnosť viacerých ochorení, ktoré spolu nesúvisia v súčasnosti overenými patogenetickými mechanizmami. Iní tvrdia, že multimorbidita je kombináciou mnohých chronických alebo akútnych chorôb a zdravotných stavov u jednej osoby a nezdôrazňujú jednotu alebo rozdielnosť ich patogenézy. Zásadné objasnenie pojmu „komorbidita“ však podali H. C. Kraemer a M. van den Akker, keď ho definovali ako kombináciu viacerých, a to chronických ochorení u jedného pacienta. Navrhli tiež prvú klasifikáciu komorbidity. Podľa ich údajov medzi faktory ovplyvňujúce rozvoj komorbidity môže patriť chronická infekcia, zápal, involučné a systémové metabolické zmeny, iatrogénia, sociálny status, podmienky prostredia a genetická predispozícia.

Kauzálna komorbidita spôsobené paralelným poškodením rôznych orgánov a systémov, ktoré je spôsobené jedným patologickým činiteľom, napríklad alkoholická visceropatia u pacientov s chronickou intoxikáciou alkoholom, patológia spojená s fajčením alebo systémové poškodenie v dôsledku kolagenózy.

Komplikovaná komorbidita je dôsledkom základného ochorenia a zvyčajne sa dôsledne prejavuje v podobe poškodenia cieľového orgánu nejaký čas po jeho destabilizácii. Príkladom tohto typu komorbidity je chronické zlyhanie obličiek v dôsledku diabetickej nefropatie u pacientov s diabetes mellitus 2. typu alebo rozvoj mozgového infarktu v dôsledku komplikovanej hypertenznej krízy u pacientov s esenciálnou hypertenziou.

Iatrogénna komorbidita sa prejavuje vtedy, keď má lekár vynútený negatívny vplyv na pacienta s vopred stanoveným nebezpečenstvom konkrétneho lekárskeho výkonu. Osteoporóza glukokortikosteroidov je všeobecne známa u pacientov, ktorí dlhodobo dostávajú systémovú hormonálnu terapiu, ako aj hepatitídu vyvolanú liekmi v dôsledku chemoprofylaxie pľúcnej tuberkulózy predpísanej v dôsledku zmien v tuberkulínových testoch.

Nešpecifikovaná komorbidita predpokladá prítomnosť spoločných patogenetických mechanizmov pre rozvoj chorôb, ktoré tvoria túto kombináciu, ale vyžaduje si množstvo štúdií na potvrdenie hypotézy výskumníka alebo klinického lekára. Príkladmi tohto typu komorbidity sú rozvoj erektilnej dysfunkcie u pacientov s aterosklerózou a arteriálnou hypertenziou, ako aj výskyt erozívnych a ulceróznych lézií sliznice horného gastrointestinálneho traktu u „vaskulárnych“ pacientov.

Príkladom takzvaného „náhodného“ typu komorbidity je kombinácia ischemickej choroby srdca (ICHS) a cholelitiázy alebo kombinácia získanej choroby srdca a psoriázy. „Náhodnosť“ a zjavnú nelogickosť týchto kombinácií však možno čoskoro vysvetliť z klinického a vedeckého hľadiska.

Medzi pacientmi hospitalizovanými v terapeutických nemocniciach je široko zastúpená komorbidita ako koexistencia dvoch a/alebo viacerých syndrómov alebo chorôb, patogeneticky prepojených alebo sa časovo zhodujúcich u jedného pacienta, bez ohľadu na aktivitu každého z nich. V primárnej starostlivosti sú pacienti s viacerými zdravotnými problémami skôr pravidlom ako výnimkou. Podľa M. Fortina na základe analýzy 980 kazuistík z každodennej praxe rodinného lekára sa prevalencia komorbidity pohybuje od 69 % u mladých pacientov (18-44 rokov) po 93 % u ľudí stredného veku. (45-64 rokov) a až 98% - u pacientov staršej vekovej skupiny (nad 65 rokov). Okrem toho sa počet chronických ochorení pohybuje od 2,8 u mladých pacientov po 6,4 u starých ľudí. V práci autor poukazuje na to, že zásadné štúdie lekárskej dokumentácie zamerané na štúdium prevalencie komorbidity a identifikáciu jej štruktúry boli realizované pred 90. rokmi 20. storočia. Boli to anamnézy, ambulantné záznamy o pacientoch a iná zdravotná dokumentácia dostupná od rodinných lekárov, poisťovní a dokonca aj v archívoch domovov dôchodcov. Uvedené metódy získavania medicínskych informácií boli väčšinou založené na klinických skúsenostiach a kvalifikácii lekárov, ktorí pacientom stanovovali klinicky, inštrumentálne a laboratórne potvrdené diagnózy. Preto boli napriek svojej bezvýhradnej kompetencii veľmi subjektívne. Je prekvapujúce, že žiadna z vykonaných štúdií komorbidity neanalyzovala výsledky patologických pitiev zosnulých pacientov, čo by bolo veľmi dôležité. "Povinnosťou lekárov je otvoriť osobu, ktorú liečili," povedal raz profesor Mudrov. Pitva nám umožňuje spoľahlivo stanoviť štruktúru komorbidity a bezprostrednú príčinu smrti každého pacienta bez ohľadu na jeho vek, pohlavie a rodové charakteristiky. Štatistické údaje o komorbidnej patológii, založené na týchto častiach, do značnej miery postrádajú subjektivitu.

Prevenciu a liečbu chronických ochorení označila Svetová zdravotnícka organizácia za prioritný projekt druhej dekády 21. storočia, zameraný na zlepšenie kvality života svetovej populácie.. To určuje rozšírenú tendenciu vykonávať rozsiahle epidemiologické štúdie v rôznych oblastiach medicíny, ktoré sa vykonávajú pomocou serióznych štatistických výpočtov.

Analýza desaťročnej austrálskej štúdie pacientov so šiestimi bežnými chronickými ochoreniami zistila, že približne polovica starších pacientov s artritídou mala hypertenziu, 20 % malo kardiovaskulárne ochorenie a 14 % malo diabetes 2. typu. Viac ako 60 % pacientov s bronchiálnou astmou indikovalo sprievodnú artritídu, 20 % kardiovaskulárne ochorenia a 16 % diabetes mellitus 2. typu. Starší pacienti s chronickým zlyhaním obličiek mali o 22 % vyšší výskyt ochorenia koronárnych artérií a 3,4-krát vyšší výskyt nových koronárnych príhod v porovnaní s pacientmi bez poškodenia obličiek. S rozvojom terminálneho zlyhania obličiek vyžadujúceho substitučnú liečbu je výskyt chronických foriem ischemickej choroby srdca 24,8% a infarktu myokardu 8,7%. Počet komorbidných ochorení výrazne stúpa s vekom. Komorbidita sa zvyšuje z 10 % u osôb mladších ako 19 rokov na 80 % u osôb vo veku 80 rokov a starších.

Kanadská štúdia so 483 obéznymi pacientmi zistila, že prevalencia komorbidít súvisiacich s obezitou bola vyššia u žien ako u mužov. Vedci zistili, že asi 75 % obéznych pacientov malo komorbidity, ktorými boli vo väčšine prípadov dyslipidémia, hypertenzia a diabetes 2. typu. Je pozoruhodné, že medzi mladými obéznymi pacientmi (vo veku 18 až 29 rokov) malo 22 % mužov a 43 % žien viac ako dve chronické ochorenia.

Podľa našich údajov, na základe materiálov z viac ako troch tisíc patologických úsekov (n = 3239) pacientov so somatickou patológiou prijatých do multidisciplinárnej nemocnice pre dekompenzáciu chronického ochorenia (priemerný vek 67,8 ± 11,6 rokov), miera komorbidity je 94,2 %. Najčastejšie sa v práci lekára vyskytujú kombinácie dvoch a troch nozológií, ale v ojedinelých prípadoch (až 2,7 %) jeden pacient kombinuje až 6-8 ochorení súčasne.

Štrnásťročná štúdia s 883 pacientmi s idiopatickou trombocytopenickou purpurou vykonaná v Spojenom kráľovstve ukázala, že ochorenie je spojené so širokým spektrom somatických patológií. V štruktúre komorbidity týchto pacientov sú najčastejšie zhubné nádory, ochorenia pohybového aparátu, kože a urogenitálneho systému, ako aj hemoragické komplikácie a iné autoimunitné ochorenia, u ktorých je riziko vzniku do piatich rokov od vzniku ochorenia. základného ochorenia presahuje 5 %.

Štúdia vykonaná v USA zahŕňala 196 pacientov s rakovinou hrtana. Táto práca ukázala, že prežívanie pacientov s rôznymi štádiami rakoviny hrtana sa líši v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti komorbidity. V prvom štádiu rakoviny je prežívanie 17 % pri komorbidite a 83 % pri absencii, v druhom štádiu je to 14 % a 76 %, v treťom štádiu je to 28 % a 66 % a v vo štvrtom štádiu je to 0 % a 50 %. Vo všeobecnosti je miera prežitia komorbidných pacientov s rakovinou hrtana o 59 % nižšia ako miera prežitia pacientov bez komorbidity.

Ako vidno z posledných prác, okrem terapeutov a všeobecných lekárov sa s problémom komorbidity často stretávajú aj úzky špecialisti. Žiaľ, extrémne zriedkavo venujú pozornosť koexistencii celého spektra ochorení u jedného pacienta a primárne liečia špecializované ochorenie. V súčasnej praxi urológovia, gynekológovia, otorinolaryngológovia, oftalmológovia, chirurgovia a iní špecialisti zaraďujú do diagnózy často len „svoje“ ochorenie a pátranie po sprievodnej patológii prenechávajú iným odborníkom. Nevysloveným pravidlom každého špecializovaného oddelenia sa stala poradenská práca terapeuta, ktorý na seba preberá syndrómovú analýzu pacienta, ako aj tvorbu diagnostického a liečebného konceptu, ktorý zohľadňuje potenciálne riziká pacienta a jeho dlhodobú termínová prognóza.

Vplyv komorbidnej patológie na klinické prejavy, diagnostiku, prognózu a liečbu mnohých ochorení je teda mnohostranný a individuálny. Interakcia chorôb, veku a liekového patomorfizmu výrazne mení klinický obraz a priebeh hlavnej nosológie, charakter a závažnosť komplikácií, zhoršuje kvalitu života pacienta a obmedzuje alebo sťažuje diagnostický a liečebný proces.

Komorbidita ovplyvňuje prognózu na celý život a zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia. Prítomnosť komorbidných ochorení prispieva k zvýšeniu počtu prenocovaní, invalidite, narúša rehabilitáciu, zvyšuje počet komplikácií po chirurgických zákrokoch a zvyšuje pravdepodobnosť pádov u starších pacientov.

Vo väčšine uskutočnených randomizovaných klinických štúdií však autori zahrnuli pacientov so samostatnou rafinovanou patológiou, čím sa komorbidita stala vylučovacím kritériom. Preto uvedené štúdie, venované hodnoteniu kombinácie niektorých jednotlivých ochorení, je ťažké zaradiť medzi práce študujúce komorbiditu vo všeobecnosti. Nedostatok jednotného, ​​komplexného vedeckého prístupu k hodnoteniu komorbidity vedie k medzerám v klinickej praxi. Neprítomnosť komorbidity v taxonómii chorôb uvedených v Medzinárodnej klasifikácii chorôb, revízia X (ICD-10) nemôže zostať nepovšimnutá. Už len táto skutočnosť poskytuje základ pre ďalší vývoj všeobecnej klasifikácie chorôb.

Napriek mnohým nevyriešeným vzorcom komorbidity, nedostatku jej jednotnej terminológie a pokračujúcemu hľadaniu nových kombinácií chorôb na základe dostupných klinických a vedeckých údajov môžeme konštatovať, že komorbidita sa vyznačuje radom nepochybných vlastností, ktoré ju charakterizujú ako heterogénny, často sa vyskytujúci fenomén, ktorý zvyšuje závažnosť stavu a zhoršuje prognózu pacientov. Heterogenita komorbidity je spôsobená širokou škálou príčin, ktoré ju spôsobujú.

Existuje množstvo pravidiel na formulovanie klinickej diagnózy pre komorbidného pacienta, ktoré by mal praktický lekár dodržiavať. Základným pravidlom je rozlíšiť v štruktúre diagnózy hlavné a základné ochorenia, ako aj ich komplikácie a sprievodné patológie.

Ak pacient trpí mnohými chorobami, potom jedna z nich je hlavná. Ide o nosologickú formu, ktorá sama alebo v dôsledku komplikácií vyvoláva prioritnú potrebu liečby v danom čase z dôvodu najväčšieho ohrozenia života a schopnosti pracovať. Samotná základná choroba alebo prostredníctvom komplikácií môže spôsobiť smrť. Hlavná choroba je dôvodom na vyhľadanie lekárskej pomoci. S progresiou vyšetrenia sa hlavnou diagnózou stáva diagnóza prognosticky najmenej priaznivého ochorenia, zatiaľ čo iné ochorenia sa stávajú sprievodnými.

Základnou príčinou môže byť niekoľko navzájom si konkurujúcich závažných ochorení. Konkurenčné ochorenia sú nozologické formy prítomné u pacienta súčasne, vzájomne nezávislé v etiológii a patogenéze, ale rovnako spĺňajúce kritériá základného ochorenia.

Ochorenie pozadia prispieva k výskytu alebo nepriaznivému priebehu základného ochorenia, zvyšuje jeho nebezpečenstvo a prispieva k rozvoju komplikácií. Táto choroba, rovnako ako hlavná, vyžaduje okamžitú liečbu.

Všetky komplikácie sú patogeneticky spojené so základným ochorením, prispievajú k nepriaznivému výsledku ochorenia a spôsobujú prudké zhoršenie stavu pacienta. Patria do kategórie komplikovaných komorbidít. V niektorých prípadoch sa komplikácie základného ochorenia, ktoré sú s ním spojené spoločnými etiologickými a patogenetickými faktormi, označujú ako sprievodné ochorenia. V tomto prípade musia byť klasifikované ako kauzálna komorbidita. Komplikácie sú uvedené v zostupnom poradí podľa prognostického alebo invalidizujúceho významu.

Zostávajúce ochorenia prítomné u pacienta sú uvedené v poradí dôležitosti. Sprievodné ochorenie nesúvisí etiologicky ani patogeneticky s hlavným ochorením a má sa za to, že významne neovplyvňuje jeho priebeh.

Prítomnosť komorbidity by sa mala brať do úvahy pri výbere diagnostického algoritmu a liečebného režimu pre konkrétne ochorenie. Pre túto kategóriu pacientov je potrebné objasniť stupeň funkčných porúch a morfologický stav všetkých identifikovaných nozologických foriem. Vždy, keď sa objaví nový príznak, vrátane mierneho, je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie na určenie jeho príčiny. Je tiež potrebné pamätať na to, že komorbidita vedie k polyfarmácii, teda súčasnému predpisovaniu veľkého množstva liekov, čo znemožňuje kontrolu účinnosti terapie, zvyšuje materiálové náklady pacientov, a teda znižuje ich compliance (adherencia k liečbe ). Okrem toho polyfarmácia, najmä u starších a senilných pacientov, prispieva k prudkému zvýšeniu pravdepodobnosti vzniku lokálnych a systémových nežiaducich vedľajších účinkov liekov. Lekári tieto vedľajšie účinky nie vždy berú do úvahy, pretože sa považujú za prejav jedného z faktorov komorbidity a vyžadujú si predpisovanie ešte väčšieho množstva liekov, čím sa uzatvára „začarovaný kruh“.

Súčasná liečba viacerých ochorení si vyžaduje prísne zváženie kompatibility liekov a dôsledné dodržiavanie pravidiel racionálnej farmakoterapie, vychádzajúcej z postulátov E. M. Tareeva „Každý neindikovaný liek je kontraindikovaný“ a B. E. Votchala „Ak liek nemá vedľajšie účinky , mali by ste sa zamyslieť nad tým, či to má vôbec nejaké účinky.“

« Špecialista je ako žuvačka – jeho úplnosť je jednostranná“- skupina autorov kedysi písala pod pseudonymom Kozma Prutkov (áno, pre tých, čo nevedeli – K. Prutkov nie je skutočným človekom, ktorý kedysi žil na našej pôde), a preto dnes vzniká otázka vedenia zovšeobecňujúceho zásadného štúdium komorbidity, jej vlastností a vzorcov, ako aj javov a javov s ňou spojených - štúdie pri lôžku pacienta a pri pitevnom stole. Výsledkom tejto práce by malo byť vytvorenie univerzálneho nástroja, ktorý umožní lekárovi jednoducho a bez záťaže posúdiť štruktúru, závažnosť a možné následky komorbidity, cielene vyšetriť pacientov a predpísať im adekvátnu liečbu.

V rôznych oblastiach ľudskej činnosti je známych veľa zaujímavých a nezvyčajných pojmov. Mnohé z nich sú známe, no väčšina ľudí o niektorých nikdy ani nepočula. Napríklad,komorbidita. Ide o medicínsky termín, ktorý označuje veľmi zaujímavú oblasť profesionálnej diagnostiky a terapie.

História termínu

Ak idete cestou prehľadného odborného slovníka, tak v medicíne existuje pojem, ktorý označuje súbor chorôb podľa určitých charakteristík – komorbidita. Táto definícia, tradičná pre medicínu, má svoje korene v latinskom jazyku. Z toho sú prevzaté dve zložky - súbežné A morbus - „spolu“ a „choroba“, ktoré sa stali základom nezvyčajného termínu pre bežného človeka, označujúceho komplex chronických chorôb u jedného pacienta, ktoré sú určitým spôsobom vzájomne prepojené.

Táto definícia stavu pacienta sa zvažovala od staroveku, na úsvite vzniku liečebných chorôb. Starovekí Gréci aj liečitelia starovekého východu neliečili samotnú chorobu ako niečo izolované, ale celé telo trpiace prejavom konkrétnej choroby. Lekári rôznych generácií hovorili o vzťahu medzi niekoľkými zdravotnými problémami človeka, ktoré sa prejavujú určitými príznakmi, a teda o liečbe celého komplexu chorôb. A doteraz je komorbidita klinicky overenou metódou na stanovenie adekvátnej diagnózy a kompetentnej liečby, ktorá pomáha udržiavať zdravie.

Samotný termín „komorbidita“ navrhol v roku 1970 americký epidemiológ a výskumník Alvan R. Feinstein (A.R. Feinstein). Spočiatku sa tento koncept používal najmä v klinickej epidemiológii, no postupom času sa stal hlavnou metodikou výskumu v rôznych odvetviach medicíny.

Kombinácia chorôb

Pri návšteve lekára o konkrétnom zdravotnom probléme človek najčastejšie nemá podozrenie, že jeho stav nie je spôsobený jedným, ale celým komplexom problémov. A pre mnohých špecialistov je pri stanovení adekvátnej diagnózy jasné, že v konkrétnom prípade môžeme hovoriť o komorbidite. No zároveň pre ostatných lekárov bude správnym smerom diagnostiky ochorenia a predpisovania liečby multimorbidita, teda nie kombinácia ochorení na patogenetickej úrovni, ale ich prítomnosť oddelene, čo dáva celkový obraz o pacientovej chorobe. stavu v danom časovom bode.

Medzitým sa však pre veľkú väčšinu praktických lekárov na celom svete práve kombinované choroby stávajú najkvalitnejšou definíciou diagnózy a liečby. Napríklad,Komorbidita v kardiológii zohľadňuje okrem dvoch hlavných problémov kardiovaskulárneho systému – artériovej hypertenzie a ischemickej choroby srdca – aj problémy dýchacieho a močového systému.

Aké sú dôvody?

Pre lekársku prax je komorbidita kombináciou viacerých vzájomne súvisiacich ochorení, ktorými trpí konkrétny človek. PKlinická medicína sa stretáva so zvláštnosťou, že pri prvom kontakte pacienta do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia ide v drvivej väčšine evidovaných prípadov o jedno konkrétne ochorenie, na ktoré je predpísaná liečba. Ale v multidisciplinárnych nemocniciach sa obraz radikálne mení; tí istí pacienti dostávajú diagnózu komorbidity, čo umožňuje predpísať lepšiu liečbu v súlade s komplexnou víziou zistených patológií. Je to spôsobené tým, že starostlivejšie pozorovanie a vyšetrenie pacienta v rôznych profiloch zohľadňuje všetky aspekty, na základe ktorých hovoríme o kombinovaných ochoreniach:

• anatomický znak - choré orgány umiestnené blízko seba;
• jediný patogenetický mechanizmus rozvoja chorôb;
• choroby majú jeden vzťah príčiny a následku a spája ich jediný časový prah;
• jedna choroba „vyplýva“ z druhej ako komplikácia.

Naznačujúc, že ​​pacient má komorbiditu, špecialista zakladá svoj názor na identifikovaných alebo potenciálne možných faktoroch:

• zápalový proces;
• genetická predispozícia;
• infekcia;
• metabolické zmeny involutívnej alebo systémovej povahy;
• sociálny status;
• ekológia regiónu trvalého bydliska;
• Iatrogenéza - zhoršenie stavu pacienta (fyzického a / alebo emocionálneho v dôsledku chyby zdravotníckeho pracovníka).

Ako sa problém skúma?

V súčasnom štádiu vývoja medicíny, ako vedy v rôznych sférach života ľudského tela, je pojem „komorbidita“ súborom chorôb vzájomne prepojených patogenetickým mechanizmom výskytu, vývoja a prejavov. Pozorovanie stavu pacienta od staroveku umožnilo lekárom dospieť k záveru, že nie je možné kvalitatívne liečiť iba prejav choroby bez odstránenia príčiny jej výskytu, navyše choroba často nevzniká ako samostatná lézia orgánu alebo systému. V skutočnosti existuje niekoľko chorôb a sú navzájom prepojené. Najpresnejšou a najstaršou metódou štúdia tejto kombinácie je pitva. Práve postmortálne štúdium chorôb, ktorými človek trpel, umožnilo vyvodiť závery, že mnohé z nich sa vyskytujú spoločne, a tak identifikovať prítomnosť komorbidity.

Ako sa klasifikujú kombinované choroby?

Komorbidné ochorenia sú prítomné v rôznych oblastiach medicíny. A možno ich podmienene rozdeliť na komorbiditu v psychiatrii a kombináciu klinických interných ochorení. Lekárski vedci skúmajú vzájomne súvisiace choroby v dvoch smeroch:

• transsyndromálne - syndrómy sú navzájom prepojené patogenetickými dôvodmi;
• transnosologické – ochorenia, ktoré pacient má, nemajú bežné patogenetické príčiny.

Práve toto rozdelenie umožňuje rozlíšiť kombináciu ochorení podľa bežných príčin alebo podobných klinických prejavov.

Komorbidita je tiež rozdelená do nasledujúcich typov:

• kauzálny;
• komplikované;
• iatrogénny;
• nešpecifikovaný;
• „náhodná“ komorbidita.

Diagnostika a liečba komplexu chorôb

Problémy komorbidity študuje medicína z rôznych uhlov pohľadu už mnoho desaťročí. V poslednej dobe sa táto problematika opäť otvára na najvyšších miestach a potenciálne sa pracuje na zlepšení diagnostiky, liečebných metód a prognózy. Svetová medicína už vyvinula niekoľko metód merania komorbidity, z ktorých každá funguje v určitej oblasti. A hlavným problémom je, že každá takáto technika môže mať u toho istého pacienta rôzne výsledky. Pri určovaní prítomnosti komorbidity, a teda predikcii úmrtnosti alebo kvality života pacienta, nemajú praktizujúci lekári jediný nástroj, ktorý využíva špecifické argumenty na získanie čo najpresnejšieho výsledku. Preto sa všetky tieto techniky v praktickej terapii v rôznych oblastiach málo využívajú.

V súčasnej fáze vývoja medicíny je komorbidita oblasťou štúdia existujúcich chorôb u jedného pacienta, vzájomne súvisiacich príčin alebo symptómov, potenciálne významných, ale v praxi málo využívaných pre nedostatok špecifických pracovných algoritmov.