Príznaky stenózy v rôznych častiach tela, ako sa lieči a prognóza na celý život. Expozícia a ligácia krvných ciev na krku sú hlavné znaky lézie

Pri krvácaní z nosa by sa podviazanie vonkajšej krčnej tepny malo vykonávať iba v prípadoch, keď sa krvácajúca cieva nenachádza v horných častiach nosa, inými slovami, keď krvácanie nie je spojené s poranením alebo prasknutím prednej a zadnej časti nosa. etmoidné tepny prijímajúce krv z vnútornej krčnej tepny.

Musíte tomu venovať pozornosť, pretože podviazanie vonkajšej krčnej tepny s takouto lokalizáciou zdroja krvácania nezníži, ale naopak zvýši krvácanie. Zároveň je veľmi ťažké, dokonca aj v takejto situácii, odporučiť podviazanie spoločnej alebo vnútornej krčnej tepny na dosiahnutie hemostatického účinku. Tento chirurgický zákrok, na rozdiel od ligácie vonkajšej krčnej tepny, predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život. Po zastavení prietoku týmito tepnami je úmrtnosť veľmi vysoká.

V praktickej otorinolaryngológii je podviazanie vnútornej a spoločnej krčnej tepny nevyhnutné len veľmi zriedkavo, hlavne pri chirurgických zákrokoch na krku, najčastejšie dochádza k excízii laterálneho tkaniva krku s metastázami rakoviny hrtana, hltana a. Horná čeľusť Najmä v prípadoch, keď je pooperačné obdobie komplikované hnisaním, v oblasti bifurkácie, spoločného alebo vnútorného kmeňa krčnej tepny sa objavuje rozsiahla tkanivová nekróza a arózia.

V našom 35 ročnom praktická práca Len raz sa muselo uchýliť k podviazaniu spoločnej krčnej tepny u pacienta s neonkologickou patológiou.

Ide o pozorovanie recidivujúceho krvácania z nosa s karoticko-kavernóznou aneuryzmou s jej prolapsom do hlavného sínusu. Ligácia hlavnej cievy bola vykonaná podľa plánu po predchádzajúcej angiografii, na základe ktorej bolo možné stanoviť dostatočnú funkčnú kapacitu anastomóz, zároveň prítomnosť takýchto anastomóz neumožňovala získať požadovaný výsledok; recidívy krvácania pokračovali. To prinútilo pacienta preložiť k neurochirurgom, ktorí odrezali intrakraniálny segment artérie carotis interna na oboch stranách aneuryzmy.

TO metodologické vlastnosti Pri vykonávaní tejto operácie, ako už bolo spomenuté, je potrebné zvážiť potrebu podviazania cievy na oboch stranách arozívneho otvoru, pod a nad a, ak je to možné, mimo zóny hnisania.

Vo veľkej väčšine prípadov je možné vykonať takúto manipuláciu zospodu, ale zhora je to bohužiaľ veľmi zriedkavé kvôli hnisavému roztaveniu tkaniva alebo vysokej polohe defektu v stene cievy. V takýchto prípadoch dochádza k postupnej trombóze cievneho kmeňa, ktorý nie je uzavretý voči infekcii, a v konečnom dôsledku aj v situácii, keď klinicky bezprostredne po zákroku nebola zaznamenaná žiadna porucha cerebrálny obeh, postupne sa to rozvinulo a pacienti zomierali.

„Krvácanie a trombóza pri otorinolaryngologických ochoreniach“,
G.A.Feigin, B.I.Kuznik

Mnoho ľudí má problémy so zrakom a čoraz viac kontaktné šošovky uprednostňujeme ho pred bežnými okuliarmi. Mäkké kontaktné šošovky poskytujú pohodlie pri nosení a neobmedzujú aktívny život a sú skvelé na riešenie problémov so zrakom. V obchode http://www.my-linza.ru/ máte k dispozícii obrovský výber vysokokvalitných kontaktných a farebných šošoviek, ako aj príslušenstvo na správne skladovanie. Naši kvalifikovaní špecialisti...

So všetkým, čo bolo povedané, počas a po dokončení chirurgická intervencia na hrtane a hypofarynxe sa snažíme odhaliť všetky krvácajúce cievy, vrátane malých. Pozri - Zastavenie krvácania z hrtana Diatermokoagulujeme a podväzujeme len tie cievy, ktoré sú v povrchové vrstvy operačná rana(koža, podkožné tukové tkanivo) a zvyšok došijeme a až potom...

Technika zadnej tamponády je dobre známa a je uvedená vo všetkých učebniciach a príručkách otorinolaryngológie. Jeho hlavná podstata sa scvrkáva na nasledujúce. Z gázy sa pripraví tampón, ktorý sa pevne zloží v niekoľkých vrstvách a zviaže sa na polovicu hustou hodvábnou niťou preloženou krížom ako balík. Konce nití dostatočnej dĺžky nie sú odstrihnuté, ale slúžia na zavedenie tampónu do nosohltanu a…

Podviazanie spoločnej krčnej tepny vykonáva sa v prípade poranení steny cievy alebo jej vetiev - vonkajších a vnútorných krčných tepien v bifurkačnej zóne, keď je aplikácia cievneho stehu nemožná. Vedie sa rez pozdĺž predného okraja m. sternocleidomastoideus od úrovne horného okraja štítnej chrupavky v dĺžke 5-6 cm Koža, podkožie, povrchová fascia s m.platyzmou a povrchová vrstva vlastnej. fascia krku sa vypreparuje. Sternokleidomastoideus a vonkajšia jugulárna žila sa pomocou háku posunú smerom von a pomocou drážkovanej sondy sa otvorí fasciálne lôžko neurovaskulárneho zväzku krku. Céva sa tupo exponuje na 3 cm zo strany vnútornej jugulárnej žily pomocou cievnej ihly, pod artériu sa umiestnia dve ligatúry a podviažu sa s odstupom 1,5 cm tepna, z ktorých jedna musí byť prepichnutá. Pri aplikácii ligatúry na zastavenie krvácania nie je podľa mnohých autorov (V.N. Balin et al., 1998) nutné prekrížiť cievu. Potom sa stehy aplikujú na ranu vo vrstvách. Ligácia spoločnej krčnej tepny vedie k funkčné poruchy rôznych častiach mozgu a v 30% prípadov podľa rôznych autorov až na smrť (S.I. Elizarovsky, R.N. Kalašnikov, 1979, V.A. Kozlov, 1988).

Podviazanie vonkajšej krčnej tepny vyrábať podľa vitálne znaky pri poškodení steny cievy alebo jej veľkých vetiev - jazykových, tvárových. Vedie sa 5-6 cm dlhý rez pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus sval od úrovne uhla mandibuly smerom nadol. Vypreparuje sa koža, tkanivo, povrchová a vnútorná fascia krku. Sternokleidomastoideus, hypoglossálny nerv a vonkajšia jugulárna žila sú posunuté na stranu. Na úrovni chrupavky štítnej žľazy so zameraním na pulzáciu cievy pod prstami sa zisťuje bifurkácia a z nej vybiehajúce kmene vnútorných a vonkajších krčných tepien. Vonkajšia krčná tepna sa líši od vnútornej v prítomnosti vetiev, ktoré z nej vychádzajú. Kmeň vonkajšej krčnej tepny sa oddelí od vnútornej jugulárnej žily a blúdivého nervu pomocou Deschampsovej ihly, pod cievu sa umiestni ligatúra a podviaže sa medzi prvú vetvu hornej štítnej žľazy a lingválnu artériu. Rana je šitá po vrstvách, pričom v nej zostáva drenáž.

Pohotovosť podviazanie vnútornej krčnej tepny vyrobené pre podobné indikácie podľa metódy uvedenej vyššie. Treba poznamenať, že podviazanie tejto cievy môže mať rovnaké následky ako podviazanie spoločnej krčnej tepny.

Vyrába sa podobne ligácia vnútornej jugulárnej žily. Po predbežnom zastavení krvácania tamponádou sa nájde centrálny koniec cievy, berúc do úvahy, že do nej môže byť nasatý vzduch, podviaže sa a potom sa na hlavový koniec žily priložia svorky. Podviazanie vnútornej jugulárnej žily na spodine lebky a kľúčnej kosti nie je vždy úspešné. V takýchto prípadoch sa uchyľujú k tamponáde tesných rán. Tampóny sa odstránia najskôr 5 dní.

Ligácia tvárovej tepny. Kožný rez s dĺžkou 5 cm sa urobí rovnobežne so spodným okrajom tela dolnej čeľuste, 2 cm od nej a 1 cm pred uhlom. Vlákno sa vypreparuje, povrchová fascia s m. platyzma. Tepna sa nachádza na prednom okraji žuvacieho svalu, kde sa ohýba cez okraj dolnej čeľuste. Na izolovanú arteriálnu cievu sa aplikuje ligatúra. Je potrebné pamätať na možné poškodenie okrajovej vetvy tvárového nervu.

Podviazanie lingválnej artérie. Operácia sa vykonáva 5 cm dlhým kožným rezom v submandibulárnej oblasti rovnobežne so spodným okrajom dolnej čeľuste. Vlákno a povrchová fascia sa vypreparujú. Pomocou ryhovanej sondy sa otvorí pošva podčeľustnej žľazy, pričom treba dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu tvárovej tepny a žily. Po posunutí žľazy smerom nahor a dovnútra sa izoluje trojuholník N.I. hyoglossus, šľacha zadného brucha m. digastricus, a n. hypoglossus, pod ním sa nachádza lingválna artéria. Céva sa izoluje a podviaže. Pri vykonávaní tejto operácie si musíte pamätať na možnosť poškodenia steny hltanu.

13.1. TRACHEOSTÓMIA

Tracheostómia je operácia na vytvorenie umelej vonkajšej fistuly priedušnice (tracheostómia) po otvorení jej lúmenu. Prerezanie steny priedušnice sa nazýva tracheotómia a je to krok pri vykonávaní tracheostómie.

Tracheostómia sa delí na hornú, strednú a dolnú. Orientačným bodom pre jednotku je úžina štítna žľaza. Spredu susedí s priedušnicou na úrovni 1. až 3. alebo 2. až 4. chrupavky.

Pri hornej tracheostómii sa otvorenie priesvitu priedušnice vykonáva nad isthmom štítnej žľazy disekciou 2. a 3. polkruhu, so stredným - na úrovni isthmu po jeho prekročení a roztiahnutím pahýľov do strany s dolnou tracheostómiou sa priedušnica otvára pod isthmom, zvyčajne prechádza cez 4- e a 5. chrupkový semiring.

Špeciálnym typom tracheostómie je perkutánna punkčná mikrotracheostómia (tracheocentéza). Mikrotracheostómia (mikro + tracheostómia) - tracheálna punkcia cez kožu, vyrobený hrubou chirurgickou ihlou pozdĺž strednej línie krku pod štítnou žľazou chrupavky. Punkciou pomocou vodiča sa do lumen priedušnice zavedie tenká elastická hadička na odsatie obsahu z priedušnice a priedušiek, zaveďte lieky alebo vykonávanie vysokofrekvenčnej vstrekovacej ventilácie.

Indikáciek tracheostómii: obštrukcia horných dýchacích ciest - na prevenciu mechanickej asfyxie; obštrukcia priechodnosti dolných dýchacích ciest v dôsledku vniknutia produktov aspirácie a sekrécie - na drenáž a dezinfekciu dýchacích ciest; zhoršenie spontánneho dýchania v dôsledku zranenia hrudník, krčné segmenty miechy, akút vaskulárna patológia mozog atď. - na umelú ventiláciu pľúc; vykonanie intubačnej anestézie, ak intubácia cez ústa alebo nos nie je možná.

V závislosti od načasovania vykonania sa tracheostómia delí na núdzovú, urgentnú, plánovanú a preventívnu.

Núdzová tracheostómia sa vykonáva v čo najskôr s minimálnou alebo žiadnou predoperačnou prípravou, v v niektorých prípadoch bez anestézie pri lôžku pacienta, ale v terénnych podmienkach s použitím improvizovaných prostriedkov.

Indikácie pre urgentnú tracheostómiu sú: obštrukčná asfyxia, keď je lúmen hrtana uzavretý cudzím telesom, tesná tamponáda ústnej dutiny a hltana na zastavenie masívneho krvácania, aspiračná asfyxia, keď nie je možné odsávať odsávané masy, stenotická asfyxia v dôsledku kompresie hrtana a priedušnice rýchlo rastúcim hematómom, ranami hrtana . Núdzová tracheostómia sa vykonáva pri paralýze a spazme hlasiviek, akútnej stenóze hrtana III-IV stupňa. Akútna stenóza je najčastejšie spôsobená zápalovými a toxikoalergickými léziami hrtana, flegmóny dna úst, jazyka, perifaryngeálneho priestoru a krku.

Urgentná tracheostómia sa vykonáva po krátkodobej (do niekoľkých hodín) konzervatívnej liečbe akút respiračné zlyhanie, ak prijaté opatrenia nevedú k zlepšeniu stavu pacienta, na tracheálnu intubáciu a podanie anestézie pri urgentných operáciách pri ochoreniach sprevádzaných obmedzeným otváraním úst, silným opuchom tkanív dna ústnej dutiny, hltana, hrtana, ktoré zabraňuje intubácii. Vykonáva sa na dlhodobú umelú ventiláciu pľúc pri poruchách spontánneho dýchania spôsobených poranením hrudníka, traumatickým poranením mozgu, poranením chrbtice, cievnou mozgovou príhodou, otravou, detskou obrnou a tetanom.

Plánovaná tracheostómia sa vykonáva pri intubačnej anestézii prostredníctvom tracheostómie, keď plánované operácie ak nie je možná intubácia cez ústa alebo nos alebo sa vykonáva chirurgický zákrok na hrtane. Indikácie pre plánovanú tracheostómiu môžu vzniknúť pri chronickej progresívnej stenóze hrtana, postupnej kompresii hrtana nádormi krku a pri obštrukcii dolných dýchacích ciest produktmi zápalu a sekréciou na drenáž a sanitáciu priedušnice a priedušiek.

Preventívna tracheostómia sa vykonáva ako štádium rozšírenej chirurgickej intervencie pri nádoroch dna ústnej dutiny, jazyka a dolnej časti tváre, krčných orgánov, pri operáciách pľúc, srdca, priedušnice a pažeráka. Vzniká potreba tracheostómie

v týchto prípadoch z dôvodu možnosti vzniku ťažkého edému v oblasti hypofaryngu a hrtana v dôsledku chirurgického úrazu na umelú ventiláciu pľúc a vykonávanie endotracheálnych alebo endobronchiálnych terapeutických zákrokov pooperačné obdobie.

Tracheostómia je vysoko riziková operácia, pretože sa vykonáva blízko veľké plavidlá a životne dôležité orgány krku.

Nástroje.Na vykonanie tracheostómie je potrebná sada všeobecných chirurgických a špeciálnych nástrojov: skalpel - 1, háčiky na rozšírenie rany - 2, ostré háky s jedným hrotom - 2, drážkovaná sonda - 1, hemostatické svorky - 6, držiak ihly - 1 , nožnice - 1, dvoj- alebo trojčepelový Trousseauov dilatátor - 1, tracheotomické kanyly? 1, 2, 3, 4, 5, 6, chirurgické a anatomické pinzety, chirurgické ihly (obr. 13.1). Okrem tejto súpravy budete potrebovať anestetický roztok na infiltračnú anestéziu, šijacie nite, 1% roztok dikaínu, uterák, gázové guľôčky a obrúsky.

Obr. 13.1.Súprava na perkutánnu dilatačnú tracheostómiu

Poloha pacienta: na chrbte, pod ramenami na úrovni lopatiek, je položený vankúš vysoký 10-15 cm, hlava je odhodená dozadu (obr. 13.2).

Technika hornej tracheostómie. Chirurg je umiestnený vpravo od pacienta, asistent je na druhej strane, operačná sestra je vpravo od asistenta pri stole pre chirurgické nástroje. Po spracovaní operačného poľa je na koži vyznačená stredná čiara krku od spodného okraja štítnej chrupavky po zárez hrudnej kosti, zvyčajne žiarivo zeleným roztokom. Táto čiara slúži ako vodítko pre smer rezu.

Kožný rez na prístup do priedušnice môže byť vertikálny alebo priečny. Niektorí chirurgovia používajú priečny rez, ktorý robí 1-2 cm pod oblúkom kricoidnej chrupavky. Veria, že priečna rana na krku sa menej rozpíja, rýchlejšie sa hojí a jazva po zahojení je menej nápadná. V klinickej praxi sa častejšie používa vertikálny kožný rez.

Identifikačnými bodmi pri vykonávaní tracheostómie sú uhol štítnej žľazy a oblúk kricoidných chrupaviek. Chirurg priloží I a III prsty ľavej ruky bočné plochyštítnu chrupavku a umiestni druhý prst do priestoru medzi štítnou a kricoidnou chrupavkou. To zaisťuje spoľahlivú fixáciu hrtana,

Obr. 13.2.Poloha pacienta počas tracheostómie a umiestnenie prstov chirurga na fixáciu hrtana (od: Preobrazhensky B.S. et al., 1968)

as ňou aj priedušnica a ich udržiavanie v strednej rovine. Ako bolo vopred naplánované stredová čiara urobte kožný rez; začína pod výbežkom štítnej chrupavky a pokračuje dole 6-7 cm u dospelých a 3-4 cm u detí. Vypreparuje sa koža s podkožným tkanivom a povrchová fascia krku. Krvácanie z kožných ciev sa zastaví zovretím hemostatickými svorkami a ich obväzom alebo elektrokoaguláciou. Asistent natiahne okraje rany tupými háčikmi.

Hľadajte bielu líniu krku. Je tvorená druhou a treťou fasciou krku, ktoré na úrovni isthmu štítnej žľazy v strednej línii navzájom splývajú a vytvárajú aponeurózu. Šírka bielej čiary je 2-3 mm, smerom dole nedosahuje zárez hrudnej kosti asi o 3 cm, kde sa fascia rozbieha a tvorí interaponeurotický suprasternálny priestor. Linea alba je zvyčajne dobre viditeľná a zodpovedá priestoru medzi pravým a ľavým sternohyoidálnym svalom. Vo svojej projekcii sú spojené listy druhej a tretej fascie krku presne pozdĺž strednej čiary narezané skalpelom v spodnej časti rany, odlúpnuté z podložných tkanív pomocou zakrivenej hemostatickej svorky a rozrezané pozdĺž drážky sonda. Pri vykonávaní tejto fázy operácie je potrebné vziať do úvahy, že predné jugulárne žily klesajú pozdĺž prednej plochy sternohyoidných svalov a niekedy sa spájajú do jednej cievy - strednej žily krku, ktorá sa nachádza v stredová čiara. Táto žila je buď stiahnutá tupým háčikom alebo prekrížená medzi dvoma ligatúrami.

Ryža. 13.3.Schéma umiestnenia injekčných bodov a smerov podávania anestetického roztoku počas infiltračnej anestézie počas tracheotómie; šípky označujú smer postupu ihly a zavádzania anestetického roztoku (od: Babiyak V.I., Nakatis Y.A., 2005).

priedušnice. Za týmto účelom sa pravé a ľavé sternohyoidálne svaly oddelia v strednej línii pomocou svorky a potom sa od seba oddelia tupými háčikmi spolu s prednými krčnými žilami. Vizuálne a palpáciou sa určí kricoidná chrupavka a úžina žľazy nachádzajúca sa pod ňou. Malo by sa pamätať na to, že nad kricoidnou chrupavkou je krikotyroidný sval, ktorý možno zameniť za isthmus. Po stranách priedušnice sa nachádza štítna žľaza, ktorá sa od okolitých tkanív líši mäkšou konzistenciou a svojráznou hnedočervenou farbou.

Ďalšou úlohou chirurga je posunúť isthmus smerom nadol, aby sa odhalili horné prstence priedušnice. List štvrtej fascie krku, spájajúci isthmus a chrupku (Boseho ligament), je vypreparovaný pozdĺž spodného okraja kricoidnej chrupky (obr. 13.4 a 13.5).

Pomocou tupého nástroja (buyalského lopatka, zatvorené Cooperove nožnice) sa isthmus oddelí spolu s fasciou, ktorá ho vzadu kryje, od kricoidnej chrupavky a priedušnice, posunie sa tupý hák smerom nadol a tri horné polkruhy priedušnica je obnažená. Určité ťažkosti pri vykonávaní hornej tracheostómie môže vytvárať pyramídový lalok štítnej žľazy, ktorý

Ryža. 13.4.Štvornásobná rezná línia Ryža. 13.5. Zatiahnutie isthmu

že fascia krku pozdĺž dolného okraja štítnej žľazy smerom nadol s tupým

kricoidná chrupavka (z: Ermola - háčik a obnaženie horných krúžkov

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) priedušnica

sa vyskytuje u 1/3 ľudí. Na vykonanie hornej tracheostómie by sa mal lalok prerezať medzi dvoma hemostatickými svorkami, pahýľ by mal byť zošitý a obviazaný katgutom.

Ďalej musíme otvoriť lúmen priedušnice. Aj drobné krvácanie treba najskôr zastaviť. Ak to stav pacienta umožňuje, je lepšie obviazať krvácajúce cievy pred otvorením priedušnice, inak by mali byť ponechané pod svorkami; rana sa vysuší gázovými tampónmi. Nedodržanie tohto pravidla vedie k prenikaniu krvi do priedušnice, čo spôsobuje kašeľ, zvýšený vnútrohrudný a krvný tlak, zvýšené krvácanie a v pooperačnom období sa môže objaviť zápal pľúc.

Na uľahčenie otvorenia priedušnice v strednej čiare je potrebná jej fixácia. Na tento účel sa ostrým jednozubým háčikom prepichne oblúk kricoidnej chrupavky alebo väzy druhej - zachytí sa krikotracheálny, krikotyroidný alebo 1. krúžok priedušnice. Asistent vytiahne hrtan a priedušnicu hákom nahor a zafixuje ich v strednej polohe, istmus sa stiahne tupým háčikom smerom nadol.

Pred otvorením priedušnice je vhodné do jej lúmenu injekčnou striekačkou cez medzeru medzi chrupavkami vstreknúť 0,25-0,5 ml 1-2% roztoku dikaínu na potlačenie kašľacieho reflexu. Bavlna je omotaná okolo čepele skalpelu, ktorá ohraničuje voľný ostrý koniec v dĺžke 1 cm, aby pri preparovaní priedušnice nedošlo k jej poškodeniu. zadná stena.

Predná stena priedušnice sa prereže cez vertikálne, horizontálne patchworkové rezy alebo sa v nej vyreže rez s priemerom 10-12 mm, čím sa vytvorí trvalá tracheostómia.

Vertikálny rez sa používa na prekríženie 2. a 3. kruhu priedušnice (obr. 13.6). V tomto prípade sa špicatý skalpel zasunie do jej lúmenu do hĺbky maximálne 1 cm nad isthmus štítnej žľazy a postupuje zdola nahor a nie naopak, aby nedošlo k poškodeniu žľazy a jej žilovej plexus. Neodporúča sa prekračovať 1. tracheálnu chrupavku a krikotracheálne väzivo pre možnosť následného rozvoja laryngeálnej chondroperichondritídy.

Príznaky otvorenia priesvitu priedušnice sú krátkodobé zadržanie dychu, charakteristický pískavý zvuk spôsobený prechodom vzduchu cez úzku medzeru a výskyt kašľa sprevádzaný uvoľňovaním hlienu a krvi. Otvorenie priesvitu trachey je kritickým štádiom operácie. Sliznica priedušnice sa pri zápalových a infekčných ochoreniach ľahko odlupuje z perichondria, čo môže vytvárať falošné

Ryža. 13.6.Disekcia laryngeálnej chrupavky vertikálnym rezom počas hornej tracheostómie. Priedušnica je fixovaná ostrým háčikom, istmus štítnej žľazy je zatlačený háčikom smerom nadol

dojem prieniku do priesvitu priedušnice, ktorý má za následok hrubú chybu – zavedenie tracheotomickej trubice nie do priesvitu priedušnice, ale medzi jej stenu a odlupovanú sliznicu (obr. 13.7). To vedie k rýchlemu nárastu asfyxie u pacienta. V takýchto prípadoch by ste mali do sliznice vložiť ostrý háčik, vytiahnuť ho a zvisle prerezať skalpelom.

Pri pozdĺžnom reze mäkkého tkaniva nad priedušnicou je to možné

Ryža. 13.7.Chyba pri otváraní priesvitu trachey - sliznica nie je prerezaná, medzi ňu a stenu priedušnice je vložená tracheotomická trubica

otvorením jeho lúmenu priečnym rezom prednej steny (pozdĺžno-priečna tracheostómia podľa V.I. Voyacheka). Disekcia sa robí medzi 2. a 3. krúžkom, pričom skalpel sa vkladá do medzery medzi nimi, pozostávajúcej z hustého vláknitého tkaniva, zo strany, s čepeľou nahor do hĺbky, ktorá mu umožňuje okamžite preniknúť do dutiny priedušnice.

Metóda patchworkového otvorenia priesvitu priedušnice podľa Bjorka spočíva vo vyrezaní pravouhlej chlopne na jej prednej stene na spodnom kŕmnom pedikle, pričom priedušnica je na oboch stranách držaná ostrými háčikmi. Táto chlopňa je otočená dopredu a dole a prišitá ku koži v spodnej časti rany.

Tracheostómia na dlhodobé alebo trvalé použitie sa vytvorí vyrezaním otvoru s priemerom 10-12 mm v stene priedušnice na úrovni 2-4 chrupaviek (obr. 13.8). Okraje otvoru sú ku koži prišité 4-6 nylonovými stehmi. Pri uťahovaní stehov dvoma chirurgickými pinzetami sa okraje kože zaskrutkujú do lúmenu priedušnice.

Ryža. 13.8.Schéma vyrezania otvoru na prednej stene priedušnice na vytvorenie trvalej tracheostómie:

1 - kricoidná chrupavka; 2 - štítna žľaza; 3 - vyrezaný úsek steny priedušnice; 4 - isthmus štítnej žľazy

Na vytvorenie trvalej tracheostómie, ktorá funguje bez tracheostomickej trubice, bolo navrhnutých mnoho metód úplné odstránenie hrtanu. Všeobecne uznávanou metódou je A.I. Kolomiychenko, podľa ktorého je stredná incízia na krku dokončená excíziou kože vo forme rakety nad jugulárnym zárezom hrudnej kosti. V konečnom štádiu operácie laryngektómie sa tracheálny pahýľ všije do oválneho defektu kože a vytvorí sa tracheostómia.

Dôležitým detailom pri vykonávaní tracheostómie je veľkosť rezu v stene priedušnice. Musí zodpovedať priemeru tracheostomickej trubice. Pri reze výrazne väčšom ako je priemer trubice preniká vzduch z priedušnice do tkanivových medzier pod stehmi na rane a vzniká podkožný emfyzém. Zavedenie hadičky do úzkeho rezu vedie k nekróze sliznice a oblastí tracheálnej chrupavky, po ktorej nasleduje rozvoj granulácie a tracheálnej stenózy.

Po otvorení priedušnice sa do jej lúmenu zavedie Trousseauov dilatátor, okraje rany sa oddelia a pod jeho ochranu sa zavedie tracheostomická kanyla (obr. 13.9).

Tracheostomická kanyla sa zavádza v troch etapách. V prvej fáze sa koniec kanyly zasunie zboku, štít je vo zvislej polohe; v druhom štádiu sa kanyla s koncom zavedeným do priedušnice otočí o 90? v smere hodinových ručičiek nadol a otáčavým pohybom

Ryža. 13.9.Schéma na vloženie expandéra Trousseau a počiatočná fáza zavedenie tracheostomickej trubice do lumen priedušnice (od: Grigoriev G.M. et al., 1998)

sagitálna rovina sa presunie do lumen priedušnice; na treťom sa tracheostomická kanyla úplne zavedie do dutiny priedušnice, kým sa štít nedostane do kontaktu s kožou.

Po zavedení tracheostomickej trubice sa na horný a dolný roh rany umiestnia vodiace stehy.

Operácia je ukončená fixáciou tracheostomickej trubice. Za týmto účelom sa do uší štítu tracheostomickej kanyly navlečú dve dlhé gázové pásky, ktoré tvoria 4 konce. Zaväzujú sa okolo krku na uzol s mašľou na boku, aby sa ukazovák zmestil medzi kravaty a krk. Niekoľko gázových obrúskov zložených dohromady sa umiestni pod štít zospodu so zárezom v strede až do polovice, do ktorého trubica zapadne. Pod horné konce tejto obrúsky sa umiestni druhá vložka zložená v niekoľkých vrstvách. Potom sa nad otvor tracheostomickej trubice aplikuje gázový obväz. Potom sa priamo pod štít umiestni zástera vyrobená z lekárskeho plátna s výrezom pre hadičku, aby výtok z nej nenasýtil obväz. Zástera sa priviaže ku krku pomocou šnúrok pripevnených k jej horným koncom rovnakým spôsobom ako tracheostomická kanyla.

Technika vykonávania strednej tracheostómie. Technika vykonania tejto operácie je v podstate podobná technike hornej tracheostómie, zahŕňa iba jeden ďalší krok - prekročenie istmu štítnej žľazy. Po obnažení isthmu a vypreparovaní väziva medzi ním a kricoidnou chrupkou sa tupo oddelí od priedušnice. Potom sa na isthmus aplikujú dve hemostatické svorky a prekrížia sa medzi nimi. Pahýle isthmu sú zošité, zviazané katgutom a odtrhnuté pomocou háčikov. Zvyšné fázy operácie sa vykonávajú ako pri hornej tracheostómii.

Technika dolnej tracheostómie. Dolné polkruhy cervikálnej priedušnice sú oddelené od kože prednej plochy krku podkožným tkanivom, povrchovou a vnútornou fasciou krku, suprasternálnym tkanivovým priestorom, vrstvou tretej fascie, predtracheálnym tkanivovým priestorom, samotná priedušnica je pokrytá viscerálnou vrstvou štvrtej fascie.

Poloha pacienta na chrbte s vankúšom umiestneným pod ramenami a hlavou hodenou dozadu. Chirurg fixuje hrtan prstami ľavej ruky. Rez sa vedie striktne pozdĺž stredovej línie krku od tuberkulózy kricoidnej chrupavky po jugulárny zárez hrudnej kosti. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia krku, pod ktorou

Môže byť umiestnená stredná žila krku. Izoluje sa z tkaniva pomocou svorky, odoberie sa smerom von alebo sa prekríži medzi dvoma ligatúrami.

Tkanivo tohto priestoru pozdĺž strednej čiary je tupo oddelené svorkou a v spodnej časti rany je objavený jugulárny venózny oblúk. Pomocou tupých hákov sa tkanivo odtiahne, žilový oblúk sa stlačí smerom nadol, po čom sa obnaží tretia fascia krku.

Je rozrezaný v strede v pozdĺžnom smere a trochu oddelený po stranách rezu, čo umožňuje odhaliť sternohyoidné a sternotyroidné svaly. Svaly sú odtiahnuté tupými háčikmi a pod nimi sa nachádza parietálna vrstva štvrtej fascie krku.

Tento list sa opatrne nareže alebo tupo oddelí na malej ploche, odlúpne sa cez rez pomocou zakrivenej svorky a rozreže pozdĺž ryhovanej sondy, okraje rany sa roztiahnu háčikmi, po čom sa otvorí predtracheálny bunkový priestor.

Priestor je vhodné vyšetriť prstom, čo chirurgovi pomôže zorientovať sa v polohe priedušnice a včas odhaliť veľké tepny abnormálne umiestnené pred ňou s pocitom ich pulzovania (obr. 13.10).

Tkanivo predtracheálneho priestoru sa tupo oddelí pozdĺž strednej čiary k prednej stene priedušnice a odtiahne sa, cievy, s ktorými sa stretnete, sa odsunú, ochránia sa tupými háčikmi alebo sa prekrížia medzi ligatúrami. Osobitnú pozornosť treba venovať manipulácii v blízkosti hrudnej kosti kvôli riziku poranenia veľkých žilových a arteriálnych ciev.

Priedušnica je tupo uvoľnená z viscerálnej vrstvy štvrtej fascie krku, ktorá ju obklopuje. Isthmus štítnej žľazy sa nachádza v hornom rohu rany; Krvácanie sa opatrne zastaví a rana sa vysuší gázou.

Do prednej steny priedušnice sa zasunie ostrý jednohrotý hák, vytiahne sa hore a smerom k operačnej rane a v tejto polohe sa zafixuje. 0,25-0,5 ml 1% roztoku dikaínu sa vstrekne do lumen priedušnice cez prepichnutie steny ihlou.

Isthmus štítnej žľazy je chránený tupým háčikom. Pohybom skalpela zdola nahor sa vypreparujú dva krúžky priedušnice, zvyčajne 4. a 5. alebo 5. a 6.. Veľkosť rezu by mala zodpovedať priemeru tracheostomickej trubice. Okrem vertikálneho sa vykonáva aj horizontálny (priečny) rez, rez Bjorkovou chlopňou a excízia tkanív prednej steny priedušnice, aby sa v nej vytvoril otvor.

Okraje tracheálnej rany sa roztiahnu pomocou Trousseauovho dilatátora alebo do neho vloženej zakrivenej svorky a do otvoru sa zavedie tracheostomická kanyla.

Konečná fáza operácie je rovnaká ako pri hornej tracheostómii.

Komplikácie tracheostómie a ich prevencia. Komplikácie počas tracheostómie sa častejšie vyskytujú, keď sa pacient správa nepokojne a pri hroziacej alebo klinickej smrti sa vykonáva núdzová operácia.

Ak nie je rez vedený striktne pozdĺž stredovej čiary, potom môže asistent uchopiť priedušnicu spolu s mäkkými tkanivami pomocou háku a posunúť ho na stranu, čo bráni jeho detekcii. Situácia v tomto prípade sa môže stať nebezpečnou, najmä pri núdzovej tracheostómii. Ak sa priedušnica nedá nájsť do 1 minúty a pacient je v stave úplnej alebo takmer úplnej obštrukcie dýchacieho traktu, potom sa okamžite vypreparuje krikotyroidné väzivo spolu s oblúkom krikoidnej chrupavky a v niektorých prípadoch aj štítnej žľazy. vypreparuje sa chrupavka.

Po obnovení dýchania a vykonaní potrebných resuscitačných opatrení sa vykoná typická tracheostómia a vypreparované časti hrtana sa zošijú.

Výskyt komplikácií pri tracheostómii uľahčujú poruchy topografických vzťahov anatomické štruktúry krku v dôsledku rôznych patologických procesov. Poruchy spôsobujú silné opuchy a infiltráciu tkaniva pri hnisavých zápalových ochoreniach a ranách krku, dna úst, jazyka, rakovinových metastázach v paratracheálnych lymfatických uzlinách, predchádzajúcej operácii krku. Pri asfyxii dochádza k prekrveniu početných žíl štítnej žľazy, čo výrazne zväčšuje jej objem a zhoršuje ťažkosti s tracheostómiou. Ako už bolo uvedené, abnormálne umiestnenie veľkých arteriálnych kmeňov pred dolnou krčnou

Ryža. 13.10.Varianty vzťahu medzi cervikálnou časťou priedušnice a veľkými tepnami (od: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - spoločné krčné tepny sú umiestnené po stranách priedušnice; 2 - brachiocefalický kmeň čiastočne pokrýva krčnej časti priedušnice; 3 - brachiocefalický kmeň sa nachádza pred priedušnicou; 4 - ľavá spoločná krčná tepna čiastočne pokrýva priedušnicu; 5 - oblúk aorty vyčnieva nad jugulárnym zárezom manubria hrudnej kosti; 6 - najnižšia štítna tepna sa nachádza pred priedušnicou

časti priedušnice vytvára možnosť poranenia a nebezpečného krvácania.

Najviac časté komplikácie tracheostómia zahŕňa zastavenie dýchania po otvorení priesvitu priedušnice, krvácanie z dolných žíl štítnej žľazy, istmu a samotnej štítnej žľazy v prípade náhodného poranenia. V prípade krvácania sa žily podviažu, krvácajúce oblasti žľazy a isthmus sa zošijú katgutovými stehmi. Možné poranenia zadnej steny priedušnice a pažeráka a ako už bolo naznačené odchlípenie sliznice a zavedenie hadičky medzi ňu a tracheálne krúžky (obr. 13.11 a 13.12).

Ryža. 13.11.Schéma vytvorenia ventilového mechanizmu v tracheostomickej trubici. Roztrhnutá a spadnutá obturátorová manžeta zabraňuje výdychu

Ryža. 13.12.Schéma mechanizmu tlaku tracheostomickej trubice na stenu priedušnice

Boli zaznamenané prípady poškodenia kupoly pohrudnice s výskytom pneumotoraxu, chybného otvorenia pažeráka namiesto lumen priedušnice a úplného pretrhnutia priedušnice v dôsledku hrubého zavedenia tracheostomickej trubice do otvoru s nedostatočným priemerom. popísané. Týmto komplikáciám sa dá vyhnúť starostlivým vykonávaním techniky. chirurgická intervencia.

13.2. KONIKOTOMIA

Konikotómia je disekcia stredného krikotyroidného (kónického) väzu (lig. cricothyroideum medianum), umiestneného medzi spodným okrajom štítnej žľazy a horným okrajom krikoidných chrupaviek hrtana.

Medzi kužeľovým väzivom a kožou pozdĺž strednej čiary krku je tenká vrstva podkožného tkaniva a je tu nevýznamná vrstva svalových vlákien, nie sú žiadne veľké cievy a nervy. Stredná laryngeálna artéria prebieha pozdĺž spodného okraja chrupavky štítnej žľazy. Aby sa predišlo poškodeniu tejto tepny počas konikotómie, mal by sa priečny rez stredného krikotyroidného (kónického) väzu urobiť bližšie ku kricoidu, a nie k chrupke štítnej žľazy. Niekedy je stredná časť väziva prepichnutá pomerne tenkými krikotyroidnými artériami.

Na zistenie stredného tyreohyoidného väzu u mužov sa nahmatá výčnelok štítnej chrupavky, prst sa posunie nadol po strednej čiare a identifikuje sa tuberkulum kricoidnej chrupavky,

Ryža. 13.13.Schéma na detekciu krikoidnej chrupavky a krikotyroidného väzu prstom:

1 - chrupavka štítnej žľazy; 2 - krikotyroidné väzivo; 3 - kricoidná chrupavka

nad ktorým sa väzivo nachádza (obr. 13.13). U žien a detí môže byť štítna chrupavka menej tvarovaná ako chrupka kricoidná. V nich je vhodné posunúť prst nahor po strednej čiare od jugulárneho zárezu hrudnej kosti, aby ste na začiatku rozpoznali kricoidnú chrupavku a nad ňou stredný krikothyroidný väz.

Indikácie.Konikotómia sa vykonáva v prípade náhlej asfyxie, keď nie je čas na vykonanie typickej tracheostómie alebo intubácie.

Výhodakonikotómia pred tracheostómiou spočíva v rýchlosti (do niekoľkých desiatok sekúnd) vykonania, technickej jednoduchosti a bezpečnosti. Pri konikotómii je vylúčená možnosť poškodenia hlavných ciev, hltana a pažeráka, pretože zadná stena hrtana na úrovni rezu je tvorená hustou doskou kricoidnej chrupavky. Hlasivky sú umiestnené nad krikotyroidnou membránou, takže sa pri jej preparácii nepoškodia.

Nedostatkykonikotómia. Prítomnosť kanyly v lúmene hrtana môže viesť k rýchlemu rozvoju chondroperichondritídy jeho chrupavky s následným výskytom perzistujúcej stenózy. Preto sa po obnovení dýchania vykoná typická tracheostómia a kanyla sa presunie do tracheostómie.

Ryža. 13.14.Schéma vykonávania punkčnej konikotómie (od: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001)

Poloha pacienta: na chrbát pod lopatky sa položí vankúš vysoký 10-15 cm, hlava sa hodí dozadu. Ak je to možné, ošetrí sa chirurgické pole a vykoná sa infiltračná anestézia.

Technika prevádzky. Lekár, ktorý stojí napravo od pacienta, ukazovákom ľavej ruky nahmatá tuberkulum kricoidnej chrupavky a priehlbinu medzi ňou a spodným okrajom štítnej chrupavky, ktorá zodpovedá umiestneniu kužeľovitého väzu. Štítna chrupavka je fixovaná palcom a prostredníkom ľavej ruky, naťahuje kožu cez chrupky hrtana a posúva sternocleidomastoideus s cervikálnymi cievnymi zväzkami umiestnenými pod nimi, druhý prst je umiestnený medzi kricoidným oblúkom a chrupkou. spodný okraj chrupavky štítnej žľazy. Skalpelom sa urobí horizontálny priečny rez kože a podkožia krku v dĺžke asi 2 cm na úrovni horného okraja kricoidnej chrupavky. Druhý prst sa vloží do rezu tak, aby špička nechtovej falangy spočívala na membráne. Pomocou klinca, dotykom plochy skalpela, sa väzivo perforuje a otvorí sa lúmen hrtana. Okraje rany sa roztiahnu Trousseauovým dilatátorom alebo hemostatickou svorkou a otvorom do hrtana sa zavedie kanyla s vhodným priemerom.

Zastavenie krvácania sa spravidla nevyžaduje a manipulácia zvyčajne trvá 15-30 s. Rúrka vložená do lúmenu priedušnice je pripevnená ku krku.

V primitívnych podmienkach možno v núdzovej situácii použiť vreckový nôž na rezanie tkaniva. Na rozšírenie rany po prerezaní kužeľovitého väzu sa do nej vloží plochý predmet vhodnej veľkosti a otočí sa cez ranu, čím sa zväčší otvor pre priechod vzduchu. Ako kanylu môžete použiť valec na pero, kúsok gumenej hadičky atď.

Punkčná konikotómia (Obrázok 13.14). Typická konikotómia u detí je nebezpečná pre vysokú pravdepodobnosť poškodenia chrupavky hrtana. Poškodená chrupavka zaostáva vo vývoji, čo vedie k zúženiu dýchacích ciest. Preto sa u pacientov mladších ako 8 rokov vykonáva punkčná (ihlou) konikotómia. Pri použití ihly je narušená iba celistvosť kužeľového väziva.

Poloha pacienta: na chrbte s vankúšom umiestneným pod ramenami a hlavou hodenou dozadu.

Technika prevádzky. Pomocou palca a prostredníka fixujte hrtan za bočné plochy chrupavky štítnej žľazy ukazovákom

definovať ligamentum štítnej žľazy. Ihla so širokým otvorom sa vloží do membrány presne pozdĺž stredovej čiary, až kým nepocítite pocit „zlyhania“. To naznačuje, že hrot ihly je v laryngeálnej dutine. Ihla je upevnená pásikom lepiacej pásky. Na zvýšenie prietoku dýchania je možné zaviesť niekoľko ihiel za sebou. Mikrokonikoostómia sa vykonáva v priebehu niekoľkých sekúnd.

V súčasnosti sa vyrábajú špeciálne konikotomické súpravy, ktoré pozostávajú z žiletkového žihadla na rezanie kože, trokaru na zavedenie špeciálnej kanyly do hrtana a samotnej kanyly nasadenej na trokar.

13.3. OPERÁCIE PRE PUULENTNÉ PROCESY

NA KRKU

13.3.1. Charakteristika flegmónu na krku a spôsoby šírenia hnisavých únikov

Abscesy a flegmóny krku sú rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchový flegmón vzniká spravidla v dôsledku prenikania infekcie do podkožnej tukovej vrstvy krku cez kožu, keď je poškodená, vriedky, karbunky.

Hlboká celulitída predný úsek krčky sa najčastejšie vyvíjajú v bunkovom priestore neurovaskulárneho zväzku, bunkových priestoroch okolo priedušnice a pažeráka a prevertebrálnom bunkovom priestore. Najčastejšie vznikajú ako komplikácia flegmóny dna úst a perifaryngeálneho priestoru, ako aj retrofaryngeálny absces, hnisanie krčných cýst, poranenie krčného pažeráka a priedušnice, hnisavý zápal lymfatické uzliny krku.

Chirurgická liečba hlbokých flegmónov krku by mala zahŕňať otvorenie primárneho abscesu a hnisavé pruhy šíriace sa cez cervikálne tkanivovo-fasciálne priestory. Hnis z dna úst preniká do neurovaskulárneho zväzku krku cez tkanivo obklopujúce lingválnu žilu a tepnu, z podčeľustnej oblasti cez tvárovú žilu a tepnu. Toto šírenie je možné aj cez lymfatické cievy spájajúce submandibulárne lymfatické uzliny s hornou skupinou hlbokých krčných uzlín. Cez bunkový priestor neurovaskulárneho zväzku krku infekcia preniká do predného mediastína; ak je zničená

cievne puzdro, potom sa zápalový proces rozšíri do tkaniva supraklavikulárnej jamky.

Druhý spôsob šírenia hnisu na krk s difúznym flegmónom dna úst a koreňa jazyka nastáva pri roztopení hlbokej vrstvy vlastnej fascie krku, v tomto prípade hnisavý exsudát prekonáva bariéru v oblasti ​hyoidnej kosti a vstupuje do pretracheálneho tkaniva krku medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou štvrtej fascie. Cez medzeru medzi priedušnicou a fasciálnym puzdrom neurovaskulárneho zväzku krku, previscerálnym bunkovým priestorom, hnis klesá dole do predného mediastína.

Z perifaryngeálneho priestoru (zadný úsek) sa zápalový proces šíri do krku a do predného mediastína, tiež pozdĺž neurovaskulárneho zväzku. Prienik hnisu z retrofaryngeálneho abscesu vedie k rozvoju flegmónu retroviscerálneho bunkového priestoru, z ktorého sa zápalový proces rýchlo šíri pozdĺž pažeráka do zadného mediastína.

13.3.2. Technika operácií abscesov a flegmónov krku

Chirurgická liečba povrchových abscesov a celulitídy sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii. Kožné rezy na otvorenie flegmónov podkožného tkaniva krku sa vedú nad abscesom pozdĺž cervikálnych záhybov a veľké nádoby a pokračovať až k jej dolnej hranici. Po vypreparovaní kože sa tkanivá tupo oddelia svorkou a otvorí sa absces. Jeho dutina sa skúma prstom, aby sa oddelili fasciálne septa a zistilo sa možné presakovanie hnisu do susedných oblastí, v druhom prípade sa urobia ďalšie rezy; Rana sa umyje antiseptickými roztokmi a drénuje sa gumovými hadičkami alebo tampónmi z gumovej gázy.

Operácia otvorenia hlbokého flegmónu na krku sa vykonáva v celkovej anestézii. Ak je dýchanie narušené, aplikuje sa tracheostómia, ktorá poskytne anestéziu a zabráni asfyxii v pooperačnom období.

Poloha pacienta: na chrbte sa pod ramená položí vankúš, hlava sa odhodí dozadu a otočí sa v opačnom smere ako na stranu operácie.

Technika prevádzky (Obrázok 13.15). Pri vykonávaní operácie je potrebné oddeliť tkanivo vrstvu po vrstve, široko roztiahnuť okraje rany pomocou háčikov a zabezpečiť dôkladnú hemostázu. Na tomto záleží

Ryža. 13.15.Rezy na otvorenie a odvodnenie povrchových vredov krku (od: Ostroverkhov G.E., 1964)

prevencia náhodného poškodenia veľkých ciev a nervov, podrobné vyšetrenie bunkových priestorov s cieľom identifikovať ďalšie úniky hnisu.

Chirurgická intervencia pre purulent zápalové procesy odontogénnej povahy začína otvorením flegmóny dna úst, perifaryngeálneho priestoru cez rezy v submandibulárnych trojuholníkoch, submentálnej oblasti alebo cez rez v tvare goliera.

Potom sa urobí kožný rez pozdĺž vnútorného okraja sternocleidomastoideus, začínajúc nad uhlom dolnej čeľuste a pokračujúc k jugulárnemu zárezu hrudnej kosti. Dĺžka rezu môže byť kratšia, ak absces nepresahuje do spodnej časti krku.

Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia a povrchové svalstvo. Vonkajšia jugulárna žila sa nachádza v hornom rohu rany, musí byť posunutá laterálne alebo prekrížená medzi dvoma ligatúrami. Vonkajšia vrstva fasciálneho plášťa sternocleidomastoideus svalu je rozrezaná, jeho vnútorný okraj je oddelený a je vytiahnutý smerom von tupým háčikom (obrázok 13.16).

Hlboká vrstva sternokleidomastoidného svalu sa opatrne nareže, odlúpne sa od podkladových tkanív pomocou ryhovanej sondy a pozdĺž nej sa rozreže. Pre orientáciu v topografických vzťahoch v rane je vhodné prstom nahmatať pulzáciu spoločnej krčnej tepny na jej dne a určiť polohu cievneho zväzku krku. Fascia a tkanivo nad ňou sa oddelia hemostatickou svorkou a zväzok sa odkryje.

Keď sa opuch šíri pozdĺž zväzku, v tomto okamihu sa uvoľňuje hnis. Ďalej sa tkanivo s purulentno-nekrotickými zmenami tupo široko rozvrství na zdravé tkanivo, prstom sa vyšetrí hnisavá dutina, aby sa zistili prípadné netesnosti, ktoré sa doširoka otvárajú. Vnútorné jugulárne a tvárové žily sa vyšetrujú vizuálne a palpáciou. Ak sa v nich nájdu krvné zrazeniny, cievy sa podviažu nad a pod hranicou oblastí trombózy a vyrežú sa.

V prípade potreby otvorenia abscesov v pre- a retroviscerálnych priestoroch v dolnej polovici rany sa nájde a prekríži skapulárno-hyoidný sval, ktorý prebieha v smere odzadu dopredu a zdola nahor. Prekríženie svalu uľahčuje prístup do priedušnice a pažeráka. Najprv sa nahmatá spoločná krčná tepna a priedušnica, potom sa tkanivo medzi nimi oddelí, neurovaskulárny zväzok sa stiahne smerom von pomocou tupého háku.

Pred priedušnicou pod štítnou žľazou pomocou svorky alebo prsta otvorte absces v predtracheálnom bunkovom priestore. Pokračujúc v ťahaní cievneho zväzku smerom von, asistent posúva tracheu tupým háčikom v mediálnom smere. Medzi zväzkom a pažerákom sú tkanivá stratifikované v smere

Ryža. 13.16.Schéma rezu na otvorenie hlbokého flegmónu na krku, disekcia vonkajšej vrstvy fasciálneho plášťa sternocleidomastoideus svalu

ku krčným stavcom k prevertebrálnej fascii a otvoria absces v laterálnej časti periezofageálneho tkanivového priestoru. Spoločná krčná tepna sa nachádza v blízkosti pažeráka: 1-1,5 cm vpravo, 0,5 cm vľavo od jeho stien. Za spoločnou karotídou a vnútornou jugulárnou žilou prechádza dolná štítna tepna a žily, ktoré na úrovni VI krčného stavca vytvárajú oblúk a smerujú k dolnému pólu štítnej žľazy. Aby sa predišlo poraneniu týchto ciev, tkanivo okolo pažeráka sa oddelí len tupým spôsobom. Po vytiahnutí pažeráka mediálnym smerom sa medzi ním a prevertebrálnou fasciou použije svorka na otvorenie abscesu v tkanive retroviscerálneho priestoru.

V prípade hnisavého presakovania v supraklavikulárnej oblasti a suprasternálnom interaponeurotickom priestore sa spolu s vertikálnym vedie druhý široký horizontálny tkanivový rez nad kľúčnou kosťou. Horizontálne rezy v submandibulárnom trojuholníku a nad kľúčnou kosťou v kombinácii s vertikálnymi rezmi tvoria ranu v tvare Z. Pri hnilobno-nekrotickom flegmóne sa oddelia tukové chlopne na rohoch rany, odvrátia sa a pripevnia sa stehom na kožu krku. Široká expozícia zapáleného tkaniva vytvára podmienky pre ich prevzdušňovanie, ultrafialové ožarovanie a umývanie antiseptickými roztokmi. Operácia končí umytím hnisavých dutín a ich odvodnením. Nebezpečná je aplikácia tubulárnej drenáže na cievny zväzok pre možnosť vzniku dekubitov steny cievy a arozívneho krvácania.

Pri rozšírenom flegmóne sa chirurgické zákroky vykonávajú na oboch stranách krku.

13.3.3. Cervikálna mediastinotómia

Techniku ​​otvorenia mediastína v jeho hornej časti cervikálnym prístupom navrhol v roku 1889 V.I. Razumovský.

Indikácie.Prítomnosť klinických a rádiologických príznakov mediastinitídy počas odontogénnych zápalových procesov, detekcia hnisavého presakovania do mediastína pri otvorení hlbokého flegmónu na krku sú indikáciou pre mediastinotómiu.

Anestézia:intubačná anestézia, ak je intubácia cez ústa nemožná, vykonáva sa prostredníctvom tracheostómie.

Poloha pacienta: na chrbte sa pod ramená položí vankúš, hlava sa odhodí dozadu a otočí sa na stranu opačnú k strane operácie.

Technika prevádzky. Kožný rez sa vedie v projekcii predného okraja sternocleidomastoideus z úrovne horného okraja štítnej chrupavky a 2-3 cm pod sternoklavikulárnym kĺbom. Po disekcii kože, podkožia a podkožného svalu sa vypreparuje vonkajšia vrstva fasciálneho puzdra m. sternocleidomastoideus, ktorá sa mobilizuje a stiahne laterálne. Ďalej sa vypreparuje vnútorná vrstva fasciálneho plášťa sternocleidomastoideus svalu a nareže sa horná časť brucha omohyoidného svalu. Fascia a tkanivo neurovaskulárneho zväzku krku sa oddelia, zväzok sa obnaží a v prítomnosti hlbokého flegmónu krku sa otvorí hnisavé ohnisko.

Neurovaskulárny zväzok krku je vytiahnutý smerom von, prst sa pohybuje pozdĺž bočného a predného povrchu priedušnice smerom nadol k hrudnej dutiny a otvorte absces v tkanive predné mediastinum. Pohybom prsta po stenách pažeráka sa otvorí tkanivo zadného mediastína.

Cervikálna mediastinotómia môže byť vykonaná cez priečny rez v tkanive priamo nad manubrium hrudnej kosti. Cez ranu sa vloží prst do predného mediastína medzi hrudnou kosťou a predným povrchom priedušnice, otvorí sa absces a zavedú sa do neho tubulárne drény.

13.4. EXPOZÍCIA A LIGÁCIA KRČNÝCH KRVNÝCH CIEV

13.4.1. Indikácie pre ligáciu krčných ciev

Indikáciou pre podviazanie krvných ciev krku je potreba zastaviť krvácanie z rán maxilofaciálnej oblasti a krku v prípade mechanického poškodenia samotných tepien a žíl a ich veľkých vetiev alebo hnisavého zápalového procesu v dôsledku poleptania. cievna stena nádorom.

Vnútorné a spoločné krčné tepny sú podviazané, keď sú poranené v blízkosti bifurkácie a nie je možné aplikovať cievnu sutúru, chirurgické ošetrenie ich aneuryziem alebo odstránenie chemodektómu, ak sa nedá oddeliť od steny tepny.

Podviazanie vnútornej jugulárnej žily je indikované, keď sa v nej vytvorí septický trombus, aby sa zabránilo jeho rozšíreniu do

lebečnej dutiny, metastázy do pľúc a iné vnútorné orgány. Počas operácie Crile sa obviaže a vyreže.

13.4.2. Ligácia tvárovej tepny

Najkratšia vzdialenosť medzi kožou a tvárovou tepnou je určená v oblasti jej prechodu pri dolnom okraji a vonkajšom povrchu tela dolnej čeľuste, ktorú tepna pretína zvonku v smere zdola nahor pri predný okraj žuvacieho svalu. V tejto anatomickej zóne je tvárová tepna stlačená a podviazaná prstom. Tvárová tepna je sprevádzaná tvárovou žilou, ktorá sa nachádza za ňou.

Technika prevádzky. Kožný rez s dĺžkou 5 cm sa urobí v submandibulárnej oblasti rovnobežne so základňou dolnej čeľuste a 2 cm od nej dole. Rez začína 1 cm pred uhlom dolnej čeľuste. Vypreparuje sa koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová fascia krku, podkožný sval a druhá krčná fascia, ktorá v tejto oblasti tvorí povrchovú vrstvu puzdra podčeľustnej slinnej žľazy. Vypreparované tkanivá sa oddelia a vytiahnu nahor spolu s okrajovou vetvou tvárového nervu, ktorá prechádza cez túto vrstvu. Pod spodným okrajom tela dolnej čeľuste v projekcii predného okraja samotného žuvacieho svalu je izolovaná a ligovaná tvárová tepna.

13.4.3. Podviazanie lingválnej artérie

Lingválna artéria je podviazaná v Pirogovovom trojuholníku. Je to malá časť oblasti submandibulárneho trojuholníka, ohraničená zhora hypoglossálnym nervom a lingválnou žilou umiestnenou paralelne s ním, dole medziľahlou šľachou digastrického svalu a vpredu voľným zadným okrajom mylohyoidálneho svalu. Spodná časť trojuholníka je tvorená hyoglossovým svalom, dovnútra ktorého sa nachádza lingválna artéria.

Poloha pacienta: na chrbte je pod ramenami umiestnený vankúš, hlava je hodená dozadu a naklonená čo najviac v opačnom smere. V tejto polohe je najlepšie identifikovať trojuholník Pirogov.

Technika prevádzky. V infiltračnej anestézii sa urobí 6 cm dlhý rez v submandibulárnej oblasti rovnobežne s dolným okrajom dolnej čeľuste a pohybuje sa od nej o 2-3 cm

rez 1 cm pred predným okrajom sternocleidomastoideus svalu. Koža s podkožím, povrchovou fasciou a podkožným svalstvom krku sa vypreparujú vo vrstvách. Potom sa pozdĺž ryhovanej sondy odreže list druhej fascie a vytvorí sa vonkajšia časť puzdra podčeľustnej slinnej žľazy, ktorá sa z puzdra uvoľní a pomocou háčika vytiahne nahor. Vnútorná vrstva kapsuly je oddelená tupo a chirurg sa riadi umiestnením Pirogovovho trojuholníka. Fasciálny kryt sa oddelí a izoluje sa intermediárna šľacha digastrického svalu, predný okraj mylohyoidálneho svalu a hypoglossálny nerv. Digastrická šľacha je vytiahnutá smerom nadol a hypoglossálny nerv - nahor. V rámci trojuholníka sú vlákna hyoglossového svalu tupo oddelené a nachádza sa lingválna artéria. Tepna sa izoluje, pod ňu sa od nervu v smere zhora nadol vloží Deschampsova ihla s ligatúrou a obviaže sa. Oddelenie vlákien hyoglossusového svalu sa musí robiť opatrne, pretože sval je tenký, prilieha k strednému zúženiu hltanu a hrubým zásahom sa môže otvoriť jeho lúmen.

13.4.4. Expozícia neurovaskulárneho zväzku krku

Indikácie.Obnaženie neurovaskulárneho zväzku krku je bežným štádiom ligačných operácií spoločných, vnútorných, vonkajších krčných tepien a vnútornej jugulárnej žily.

Technika prevádzky. Rez sa vedie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od úrovne uhla dolnej čeľuste po úroveň spodného okraja štítnej chrupavky alebo po sternoklavikulárny kĺb. Koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia a podkožný sval krku sa vypreparujú vrstvu po vrstve. V hornom rohu rany je vonkajšia jugulárna žila vytiahnutá laterálne alebo podviazaná a prekrížená. Pomocou ryhovanej sondy sa vypreparuje predná vrstva fasciálneho puzdra sternocleidomastoideus, ktorá sa izoluje z vagíny pomocou tupého nástroja (svorka, zatvorené Cooperove nožnice) a vytlačí sa von tupým háčikom. V dolnom rohu rany sa stáva viditeľný omohyoidný sval, ktorý vytvára uhol so sternocleidomastoideom. Bisektor uhla zvyčajne zodpovedá priebehu spoločnej krčnej tepny. Cez vnútornú vrstvu fasciálneho puzdra sternocleidomastoideusu je prstom určená jeho pulzácia zvyčajne mimo tepny;

krčná žila. Pozdĺž rany sa pomocou ryhovanej sondy opatrne, aby nedošlo k poškodeniu žily, vypreparuje zadná vrstva puzdra m. sternocleidomastoideus, tupo sa oddelí tkanivo a fascia nervovocievneho zväzku, tkanivo sa oddelí háčikmi, po ktorom sa zviditeľnia cievy a nervy, ktoré ho tvoria.

13.4.5. Ligácia spoločných a vnútorných krčných tepien

Technika prevádzky. Po obnažení neurovaskulárneho zväzku krku sa izoluje tvárová žila, ktorá zhora nadol a von pretína počiatočné úseky vonkajšej a vnútornej krčnej tepny, posúva sa nahor alebo sa podviaže a prekríži. Zostupná vetva hypoglossálneho nervu (horný koreň cervikálnej slučky), umiestnená na prednej stene spoločnej krčnej tepny, je stiahnutá v mediálnom smere. Tepna je oddelená tupo od vnútornej jugulárnej žily a blúdivého nervu, ktorý sa nachádza medzi týmito cievami a trochu vzadu. Ďalej sa zo všetkých strán izoluje spoločná krčná tepna, pod ňu sa v smere od vnútornej jugulárnej žily umiestni Deschampsova ihla s ligatúrou a podviaže sa 1-1,5 cm pod miestom rozdvojenia alebo rany.

Vnútorná krčná tepna je umiestnená laterálne od vonkajšej krčnej tepny, nevydáva vetvy v krku, je izolovaná a podviazaná podobnými technikami.

13.4.6. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny

Technika prevádzky. Po odkrytí neurovaskulárneho zväzku krku sa tvárová žila a jej vetvy izolujú, podviažu alebo posunú smerom nadol. Odhalí sa bifurkácia spoločnej krčnej tepny a počiatočné úseky vonkajšej a vnútornej krčnej tepny. Pred nimi prechádza hypoglossálny nerv v šikmom priečnom smere, ktorý je posunutý smerom nadol. Ďalej sa identifikuje vonkajšia krčná tepna. Jeho charakteristickým znakom je umiestnenie mediálne a pred vnútorným, absencia zostupnej vetvy n. hypoglossalis (prebieha po prednej ploche a. carotis interna), zastavenie pulzácie povrchových temporálnych a tvárových artérií resp. krvácanie z rany po dočasnom upnutí jej trupu. Vonkajšia krčná tepna, na rozdiel od vnútornej, má na krku vetvy, ktoré sa odhalia pri jej mobilizácii. Prvá cieva, ktorá vychádza z vonkajšej krčnej tepny, je horná štítna žľaza a nad ňou je oddelená lingválna tepna.

Vonkajšia krčná tepna sa tupo oddelí od vnútornej krčnej tepny, jugulárnej žily a blúdivého nervu a pod ňu sa zo strany vnútornej krčnej žily z vonkajšej strany dovnútra zavedie Deschampsova ihla s ligatúrou. Tepna je podviazaná v oblasti medzi začiatkom lingválnej a hornej štítnej tepny. Podviazanie medzi arteria thyroidea superior a bifurkácia arteria carotis communis môže byť komplikované vytvorením trombu v krátkom pahýle cievy s jeho následným rozšírením do lumenu arteria carotis interna.

Vonkajšia krčná tepna sa pretína v prípade zápalu v oblasti neurovaskulárneho zväzku a metastáz malígnych nádorov v lymfatických uzlinách krku, aby sa zabránilo erupcii ligatúr. V tomto prípade sa na každý segment tepny aplikujú dve zošívacie ligatúry.

13.4.7. Podviazanie vnútornej jugulárnej žily

Technika prevádzky. Po obnažení neurovaskulárneho zväzku krku sa omohyoidný sval stiahne alebo prekríži, ak prekáža v ďalšom priebehu operácie.

Vnútorná jugulárna žila je vypreparovaná a tupo oddelená od krčnej tepny a blúdivého nervu. Deschampsova ihla sa umiestni pod žilu zo strany tepny. Žila sa podviaže dvoma ligatúrami nad a pod hranicou šírenia trombu alebo miestom jeho resekcie, zatiaľ čo tvárová žila sa podviaže a vyreže. Hnisavý trombus sa odstráni z lúmenu žily po disekcii jej steny, v tomto prípade sa pooperačná rana vypustí a neaplikujú sa žiadne stehy.

13.5. OPERÁCIE KRČNÉHO EZOFAGU

Operácia zahŕňa rýchly prístup do cervikálneho pažeráka, následne sa na ňom podľa charakteru poškodenia vykonávajú rôzne techniky: disekcia (ezofagotómia) a sutúra pažeráka, aplikácia ezofageálnej fistuly (ezofagostómia), drenáž periezofageálneho bunkového priestoru.

Je vhodnejšie vykonať operáciu na ľavej strane krku, pretože cervikálny pažerák sa odchyľuje doľava od strednej čiary.

Poloha pacienta: na chrbte je pod ramenami položený vankúš, hlava je hodená dozadu a otočená doprava.

Technika prevádzky. Chirurg stojí naľavo od pacienta. Rez sa vedie pozdĺž vnútorného okraja ľavého sternokleidomastoidného svalu od úrovne horného okraja chrupavky štítnej žľazy po zárez hrudnej kosti. Vypreparuje sa koža s podkožím, povrchová fascia a podkožný sval krku. Pod svalom sa vonkajšia jugulárna žila a vetvy prednej jugulárnej žily podviažu a prekrížia. Otvorí sa predná stena vagíny sternokleidomastoidného svalu, ktorá je oddelená od fascie a posunutá smerom von. Potom sa pozdĺžne vypreparuje zadná stena svalového puzdra, tretia fascia a parietálna vrstva štvrtej fascie, pričom disekčná línia sa nachádza mediálne od spoločnej krčnej tepny. Horné brucho omohyoidného svalu je tiež prerezané. Neurovaskulárny zväzok spolu so spodným pahýľom svalu sa opatrne posúva smerom von. Ľavý lalok štítnej žľazy spolu s priedušnicou a pred ňou ležiacimi svalmi (sternohyoid a sternothyroid) je tupým hákom stiahnutý mediálnym smerom. Medzi priedušnicou a neurovaskulárnym zväzkom sú tupo vypreparované mäkké tkaniny smerom ku krčným stavcom.

Prevertebrálna fascia sa otvára tak, že dolná artéria štítnej žľazy prechádza najprv pod ňou a potom nad ňou. Ten je izolovaný, zviazaný dvoma ligatúrami a prekrížený medzi nimi. Ďalej sa tupo oddelí list štvrtej fascie na ľavom okraji priedušnice, čím sa obnaží tkanivo tracheoezofageálnej ryhy (sulcus tracheooesophageus), v ktorej prechádza ľavý rekurentný nerv. V snahe nepoškodiť sa vlákno spolu s nervom a ľavým lalokom štítnej žľazy opatrne posúva nahor a mediálne. Medzi priedušnicou a chrbticou je pažerák, ktorý spoznáte podľa pozdĺžne prebiehajúcich svalových vlákien a hnedočervenej farby.

Na stenu pažeráka sa umiestni držiak podviazania bez prepichnutia sliznice a pomocou neho sa pažerák mierne vtiahne do rany. Zadná stena pažeráka je odlúpnutá z prevertebrálnej fascie, predná stena - z priedušnice. Pod pažerák sa umiestni gumený katéter, na koncoch ktorého sa pažerák posúva do rany, aby sa na ňom vykonali potrebné chirurgické techniky. Pred odstránením cudzie telo v oblasti jeho umiestnenia sú na pažerák aplikované dve ligatúry, bez zachytenia sliznice, jej stena je medzi nimi prerezaná v pozdĺžnom smere vrstva po vrstve - najskôr svalová vrstva, potom sliznica.

Po odstránení cudzieho telesa sa po vrstvách zošíva aj pažeráková rana. Pred zašitím rany sa cez nosový priechod zavedie sterilná žalúdočná sonda na kŕmenie pacienta.

13.6. Operácie zhubných nádorových metastáz v lymfatických uzlinách na krku

Metastázy do lymfatických uzlín krku sa vyskytujú, keď zhubné nádoryústna dutina a maxilofaciálna oblasť, ORL orgány, cervikálny pažerák, štítna žľaza; Nádory metastázujú do spodnej skupiny hlbokých krčných lymfatických uzlín gastrointestinálny trakt a pľúca.

Na liečbu a prevenciu metastáz v lymfatických uzlinách krku boli vyvinuté 4 typy operácií: operácia Vanach (horná cervikálna excízia podľa prvej možnosti), excízia horného fasciálneho puzdra cervikálneho tkaniva (horná cervikálna excízia podľa k druhej možnosti), fasciálno-pošvová excízia cervikálneho tkaniva, Krailova operácia .

Operácia Vanaha je pomenovaná po autorovi, ruskom lekárovi R.Kh. Vanach, ktorý ju prvýkrát opísal v roku 1911. Účelom operácie je odstránenie podčeľustných slinných žliaz, lymfatických uzlín s tkanivom podčeľustných a mentálnych oblastí.

Pri vykonávaní hornej časti fasciálnej excízie cervikálneho tkaniva, lymfatických uzlín submandibulárnych a mentálnych trojuholníkov, submandibulárnych slinná žľaza, ako aj horné hlboké krčné lymfatické uzliny z úrovne bifurkácie spoločnej krčnej tepny, vrátane tých, ktoré sa nachádzajú pozdĺž prídavného nervu.

Case-fasciálna excízia cervikálneho tkaniva pozostáva z odstránenia všetkých povrchových a hlbokých lymfatických uzlín na tejto polovici krku spolu s okolitým tkanivom a submandibulárnou slinnou žľazou. Tento typ operácie sa používa najčastejšie.

Operácia Cril je pomenovaná po autorovi (G. Cril), ktorý ju prvýkrát opísal v roku 1906. Operácia Cril sa od excízie fasciálneho puzdra cervikálneho tkaniva líši tým, že spolu so všetkými povrchovými a hlbokými lymfatickými uzlinami, tkanivom,

Sternokleidomastoideus a vnútorná jugulárna žila sa odstránia pomocou submandibulárnej slinnej žľazy na polovici krku. V tomto prípade sú prídavné, väčšie ušné a menšie okcipitálne nervy nevyhnutne poškodené. Trapézový sval následne prestane fungovať. Operácia sa vykonáva súčasne iba na jednej strane krku.

13.7. OPERÁCIE NA ŠTÍTNEJ ŽĽAZE

Indikácie.Chirurgické zákroky na štítna žľaza vykonaná pre tyreotoxickú nodulárnu resp difúzna struma eutyreoidná nodulárna struma, ktorá sa pri konzervatívnej terapii nezväčšuje, spôsobuje stlačenie krčných orgánov a jeho kozmetickú deformáciu, benígne a zhubné nádory. V niektorých prípadoch sa vykonávajú operácie pri autoimunitnej tyreoiditíde a Riedelovej fibróznej tyreoiditíde.

V závislosti od objemu odstráneného tkaniva sa rozlišujú žľazy: ekonomická resekcia - odstránenie uzla so susednými tkanivami; subtotálna resekcia - takmer úplné odstránenie žľazy, pričom v každom laloku zostáva 3-6 g jej tkaniva; hemithyroidektómia (lobektómia) - odstránenie laloku žľazy; hemityreoidektómia s odstránením isthmu; tyreoidektómia - úplné odstránenie štítnej žľazy v prípade rozšíreného malígneho nádoru.

13.7.1. Medzisúčet resekcie štítnej žľazy

Najčastejšie sa vykonáva subtotálna subfasciálna resekcia štítnej žľazy podľa O.V. Nikolajev.

Technika prevádzky. Od mediálneho okraja jedného sternokleidomastoideálneho svalu po mediálny okraj druhého 1,5 cm nad jugulárnym zárezom hrudnej kosti sa vedie golierovitý rez kože s podkožným tkanivom. Vypreparuje sa povrchová fascia s podkožným svalom krku. Okraje rezu sa ťahajú nahor a nadol, povrchové krčné žily nachádzajúce sa medzi prvou a druhou fasciou sa uchopia a prekrížia medzi dvoma svorkami. Roztok novokaínu sa vstrekuje pod druhú a tretiu fasciu, aby sa uľahčila ďalšia fáza - oddelenie a disekcia fascie.

Potom sa obnažia sternohyoidné, sternotyroidné a omohyoidné svaly pokrývajúce štítnu žľazu

vpredu. Pomocou Kocherovej svorky sa mediálne umiestnené sternohyoidálne svaly tupo oddelia od zostávajúcich svalov, uchopia sa dvoma svorkami aplikovanými v priečnom smere a rozrežú sa medzi ne.

Roztok novokaínu sa vstrekuje pod parietálnu vrstvu štvrtej fascie na oboch stranách stredovej čiary tak, aby sa šíril pod fasciálnym puzdrom štítnej žľazy a blokoval nervy približujúce sa k žľaze. To uľahčuje vykonanie ďalšej fázy operácie - izolácia pravého laloku žľazy a jeho dislokácia do rany. Za týmto účelom sa oddelia okraje sternotyroidných svalov, parietálna vrstva štvrtej fascie sa vertikálne rozreže pozdĺž stredovej čiary a parietálna vrstva fascie žľazy sa tupo odlúpne z viscerálnej vrstvy (čiastočne pomocou nástroja , čiastočne prstom). Potom chirurg prstom vykĺbi lalok žľazy do rany. Potom sa nareže viscerálna vrstva štvrtej fascie obklopujúcej žľazu, ktorá sa odlúpne z vlastného puzdra spredu dozadu v rámci hraníc zóny resekcie laloku, pričom sa uvoľnia jej horné a spodné póly. Počas procesu prípravy sú cievy prechádzajúce medzi vonkajšou fasciálnou a vnútornou tunikou žľazy uchopené svorkami a prekrížené.

Isthmus je prekrížený, krvácajúce cievy sú uchopené svorkami. Potom sa vykoná čiastočné postupné rezanie laloka žľazy, začínajúc od priedušnice v laterálnom smere, pričom lalok je fixovaný prstom. Tkanivo žľazy spolu s vlastným puzdrom sa postupne zachytáva v malých častiach pomocou svoriek a odreže. Ak je pacient operovaný v lokálnej anestézii, potom sa po každom zachytení žľazového parenchýmu vykoná hlasová kontrola stavu rekurentného nervu. Zmena zafarbenia hlasu naznačuje podráždenie nervov a potrebu zmenšiť objem zachyteného tkaniva.

Vypreparované časti vonkajšieho puzdra žľazy sú zošité, čím sa uzavrie pahýľ pravého laloka. Potom sa podobnými technikami resekuje ľavý lalok žľazy.

Pahýle lalokov žliaz sú pokryté sternotyroidnými svalmi, vankúš je odstránený spod pliec pacienta a sternohyoidálne svaly sú šité matracovými stehmi. Dutina rany sa opäť umyje, na pahýľ žľazy sa aplikuje drenáž z prúžku kaučuku a na kožu a podkožie sa umiestnia stehy.

Komplikácie počas operácie: krvácanie, odstránenie prištítnych teliesok, poškodenie zvratného nervu, vzduchová embólia v dôsledku priesečníka žíl bez ich predbežného podviazania.

Prevencia komplikácií spočíva v dôkladnosti operačných techník.

13.7.2. Endoskopické operácie na štítnu žľazu

Endoskopické alebo endovideoskopické operácie na štítnej žľaze sú výkony vykonávané kožným rezom alebo trokarom endochirurgickými nástrojmi pod vizuálnou kontrolou cez optický systém. Počas operácie sa obraz anatomických štruktúr zobrazuje na monitore pomocou videokamery.

Technika prevádzky. Na vykonanie operácie sa zvyčajne používa takzvaný miniprístup, pri ktorom je dĺžka kožného rezu 2-5 cm povrchové žily krku, sternohyoidných svalov, čo zabraňuje rozvoju silného opuchu tkaniva po operácii a vzniku hrubej jazvy. Pozorovací systém poskytuje optické zväčšenie operačného poľa a uľahčuje chirurgovi orientáciu v topografických vzťahoch anatomických štruktúr. Endochirurgické nástroje s priemerom 2 až 12 mm umožňujú vykonávať všetky chirurgické techniky, ktoré sú vlastné tradičným chirurgickým technikám. Orgán sa zachytí svorkou, tkanivo sa oddelí disektorom, tkanivo sa vypreparuje endoskopickými nožnicami alebo elektrochirurgicky. Cievy sa pred prekrížením podviažu ligatúrami alebo sa na ne priložia titánové spony, zošívajú sa sponkami pomocou endoskopického staplera, používa sa elektrická, laserová a ultrazvuková koagulácia. Výhodou endoskopických operácií oproti klasickým je zníženie intenzity bolesti v pooperačnom období, zníženie počtu komplikácií a skrátenie času ústavná liečba, tvorba nepozorovateľnej kožnej jazvy.

13.8. TESTOVACIE ÚLOHY

13.1. Indikácie pre tracheostómiu:

1. Edém hrtana.

2. Terminálne stavy s poruchou funkcie dýchacieho centra.

3. Pravý záškrt záškrtu.

4. Porucha dýchania pri chorobách a patologických stavoch.

5. Cudzie telesá priedušnice.

13.2. Špeciálne nástroje na tracheostómiu:

1. Skalpel.

2. Ostrý háčik s jedným hrotom.

3. Hemostatická svorka.

4. Luerova kanyla.

5. Dilatátor priedušnice.

13.3. Nástroj používaný na rozšírenie tracheálnej rany počas tracheostómie:

1. Jansenov expandér.

2. Passov expander.

3. Trousseau expandér.

4. Farabeuf tanier Hák v tvare S.

5. Rack expandér.

13.4. Vo vzťahu ku ktorému anatomická výchova Aké sú rozdiely medzi hornou, strednou a dolnou tracheostómiou?

1. Ku kricoidnej chrupke.

2. K štítnej chrupke.

3. Do hyoidnej kosti.

4. Do isthmu štítnej žľazy.

5. K tracheálnym krúžkom - horným, stredným a dolným.

13.5. Aký typ tracheostómie sa vykonáva u detí?

1. Vrchol.

2. Spodná.

3. Priemer.

4. Mikrotracheostómia.

5. Konikotómia.

13.6. Aký typ anestézie sa vykonáva pri tracheostómii?

1. Inhalačná anestézia.

2. Endotracheálna anestézia.

3. Intravenózna anestézia.

4. Lokálna anestézia.

5. Prevodová anestézia.

13.7. Pri vykonávaní tracheotómie by mal byť pacient umiestnený v tejto polohe:

1. Na chrbte, hlavu odhodenú dozadu, vankúš umiestnený pod lopatkami.

2. Na chrbte, hlavu otočenú doľava, pod lopatky si umiestnite vankúš.

3. Na chrbte, hlava otočená doľava, pravá ruka stiahnutá nadol.

4. Polosed s odhodenou hlavou.

5. Ležať na pravom alebo ľavom boku.

13.8. Ak chcete urobiť tracheostomický rez presne pozdĺž stredovej čiary, musia byť dva orientačné body zarovnané na rovnakej čiare v oblasti krku:

1. Horný zárez štítnej chrupavky.

2. Stred tela hyoidnej kosti.

3. Stred brady.

4. Isthmus štítnej žľazy.

5. Stred jugulárneho zárezu hrudnej kosti.

13.9. Určite postupnosť činností chirurga, ktorý vykonáva hornú tracheostómiu po reze pozdĺž strednej čiary kože s podkožným tkanivom a povrchovou fasciou:

1. Tupé oddelenie a posunutie istmu štítnej žľazy smerom nadol.

3. Disekcia bielej línie krku.

5. Disekcia steny trachey.

6. Fixácia hrtana.

13.10. Určite postupnosť činností chirurga, ktorý vykonal dolnú tracheostómiu po disekcii pozdĺž strednej čiary kože s podkožným tkanivom a povrchovou fasciou:

1. Pohyb nadol krčným venóznym oblúkom.

2. Rozšírenie sternohyoidných a sternotyroidných svalov.

3. Disekcia skapuloklavikulárnej fascie.

4. Disekcia parietálnej vrstvy intracervikálnej fascie.

5. Disekcia vlastnej fascie.

6. Disekcia steny trachey.

13.11. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie musí chirurg, ktorý prechádza suprasternálnym interaponeurotickým priestorom, dávať pozor na poškodenie:

1. Arteriálne cievy.

2. Venózne cievy.

3. Nervy.

13.12. Pri subtotálnej resekcii štítnej žľazy časť žľazy obsahujúca prištítnych teliesok. Táto časť je:

1. Horný pól bočných lalokov.

2. Postinternal časť laterálnych lalokov.

3. Posterolaterálna časť laterálnych lalokov.

4. Anterointernal časť laterálnych lalokov.

5. Predná vonkajšia časť bočných lalokov.

6. Dolný pól bočných lalokov.

13.13. Ktorý nerv môže byť poškodený pri resekcii štítnej žľazy?

1. Sympatický kmeň.

2. Nervus vagus.

3. Brnový nerv.

4. Hypoglossálny nerv.

5. Opakujúci sa laryngeálny nerv.

13.14. Pomenujte chybu pri otváraní priedušnice, keď sa po zavedení tracheostomickej kanyly neobnoví dýchanie:

1. Poškodenie pažeráka.

3. Sliznica nie je otvorená.

4. Tracheostómia je umiestnená nízko.

5. Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu.

13.15. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie pomocou mediánového prístupu po prieniku do predtracheálneho priestoru náhle silné krvácanie. Identifikujte poškodenú tepnu:

1. Vzostupný krčný.

2. Dolný hrtan.

3. Dolná štítna žľaza.

4. Nepárová štítna žľaza.

13.16. Pri operácii strumektómie vykonanej pod lokálna anestézia pri aplikácii svoriek na cievy štítnej žľazy sa u pacienta vyvinul chrapot v dôsledku:

1. Zhoršené prekrvenie hrtana.

2. Kompresia horného laryngeálneho nervu.

3. Kompresia recidivujúceho laryngeálneho nervu.

13.17. Obeť silno krváca z hĺbky krku. Aby sa podviazala vonkajšia krčná tepna, chirurg obnažil v karotickom trojuholníku miesto, kde sa spoločná krčná tepna delí na vonkajšiu a vnútornú. Definujte Hlavná prednosť, pomocou ktorého môžete od seba odlíšiť tieto tepny:

1. Vnútorná krčná tepna je väčšia ako vonkajšia.

2. Začiatok vnútornej krčnej tepny je umiestnený hlbšie a smerom von vzhľadom na začiatok vonkajšej krčnej tepny.

3. Bočné vetvy vznikajú z vonkajšej krčnej tepny.

13.18. Vytvorte súlad medzi porušením techniky tracheálnej disekcie počas tracheostómie a možnými komplikáciami.

1. Nepriechodná disekcia prednej časti A. Nekróza tracheálnych krúžkov. steny priedušnice.

2. Rez je väčší ako priemer kanyly. B. Tracheoezofageálna fistula.

3. Rez je menší ako priemer kanyly. B. Uzavretie priesvitu priedušnice.

4. Poškodenie zadnej steny priedušnice. G. Subkutánny emfyzém.

13.19. Flegmóny, ktorých bunkový priestor krku môže byť komplikovaný zadnou mediastinitídou?

1. Suprasternálne interaponeurotické.

2. Previscerálny.

3. Retroviscerálny.

4. Paraangiálne.

5. Bunkové priestory krku nekomunikujú s tkanivom zadného mediastína.

13.20 hod. Na akej úrovni sa konikotómia vykonáva?

1. Nad hyoidnou kosťou.

2. Medzi 1. tracheálnym prstencom a kricoidnou chrupavkou.

3. Medzi kricoidnou a štítnou chrupavkou.

4. Medzi hyoidnou kosťou a štítnou chrupavkou.

13.21. Identifikujte tri výroky, ktoré charakterizujú chirurgický prístup do cervikálneho pažeráka:

1. Vykonáva sa v dolnej časti krku vľavo.