Az Asystole az teljes hiánya a szív feljegyzett elektromos aktivitása nagyon rossz prognózisú. Impulzus nélküli elektromos aktivitás (vagy elektromechanikus disszociáció – EMD) akkor fordul elő, ha az EKG-n olyan ritmus van, amely normális esetben megfelelő keringéssel jár, de a központi artériákban nem észlelhető pulzus. Mindenesetre a defibrillációt alkalmazó CPR algoritmus nem megfelelő kezelési intézkedés ebből a típusból szívroham.

Aszisztolé vagy EMD esetén a kezelési lehetőségek korlátozottak. Használni kell jobb oldal A diagramon bemutatott CPR algoritmus. A lehető legkorábban standard manipulációkat hajtanak végre a felső légutak átjárhatóságának fenntartása és a szellőzés biztosítása érdekében, intravénás hozzáférést biztosítanak, az újraélesztés hárompercenként adagolt adrenalin adagokkal folytatódik. Az atropint (3 mg) egyszer kell beadni. A pozitív kimenetel esélye megnő, ha az aszisztolának vagy az EMD-nek reverzibilis oka van, amely kezelhető. A főbbeket az algoritmus tartalmazza. Az akut hipovolémia a leginkább kezelhető állapot, amely vérveszteség (a vértérfogat > 50%-a) miatti keringésleálláshoz vezet. Az ilyen betegek sürgős kezelést igényelnek sebészi kezelésés a vérmennyiség pótlása. Ha a VF megjelenésével az EKG-n bármilyen változás következik be, azonnal váltson másik CPR algoritmusra.

A legtöbb szívleállás felnőtteknél kamrafibrillációt foglal magában, amely elektromos defibrillációval kezelhető. A sikeres defibrilláció valószínűsége idővel csökken (körülbelül 2-7%-kal a szívmegállás minden percében), de az elsődleges újraélesztési intézkedések lelassítják ezt a folyamatot, késleltetve az asystolia kialakulását.

A defibrilláció elektromos áramot fejt ki a szívre, depolarizálva a szívizom kritikus tömegét, és összehangolt abszolút refraktior időszakot idéz elő – egy olyan időszakot, amely alatt semmilyen intenzitású inger nem vált ki akciós potenciált. Sikeres esetben a defibrilláció megszakítja a szív kaotikus elektromos tevékenységét. Ebben az esetben a sinoatriális csomó pacemaker sejtjei képesek újra biztosítani a sinus ritmust, mivel ők az első olyan szívizomsejtek, amelyek képesek spontán depolarizálódni.

Minden defibrillátor egy tápegységből, egy energiaszint-kapcsolóból, egy áramirányítóból, egy kondenzátorból és egy elektródakészletből áll (5. ábra). A modern eszközök lehetővé teszik az EKG rögzítését saját lemezeiről vagy defibrillátorhoz csatlakoztatott elektródáiról. A kisülési energia Joule-ban (J) van megadva, és megfelel annak az energiának, amelyet az elektródákon keresztül a mellkasra juttattak.

A kisülés során az energiának csak egy kis része jut a szívre a jelenléte miatt különböző szintek ellenállás (impedancia) mellkas. A defibrilláció során szükséges energiamennyiség (defibrillációs küszöb) a szívmegállás utáni idővel növekszik. Felnőttek újraélesztésénél empirikusan kiválasztott sokkot használnak az első két ütésnél 200 J, a következőeknél 360 J. Egyenáramú kisüléseket kell alkalmazni az elektródák megfelelő elhelyezésével és jó kapcsolat bőrrel. Az elektródák polaritása nem döntő szempont, mert ha a „szegycsont” és a „csúcs” a megfelelő helyzetben van, a komplexum megfelelő tájolása megjelenik a defibrillátor képernyőjén. A szegycsont elektródát ráhelyezzük felső rész a mellkas jobb fele a kulcscsont alatt. A szívcsúcson elhelyezett elektróda az apikális impulzus normál vetületi pontjához képest kissé oldalirányban helyezkedik el (6. ábra), de nőknél nem az emlőmirigyen. Ha ez nem sikerül, más elektródapozíciók is használhatók, például a csúcson és hátsó felület mellkas.

Az elmúlt években megjelentek a fél- és automata defibrillátorok. A pácienshez csatlakoztatva az ilyen eszközök képesek független értékelésre szívverésés előállítják a szükséges kisüléseket.

Néhányuk lehetővé teszi a mellkas ellenállásának értékelését is a szükséges kisülési áram kiválasztásához. Legújabb generációk A defibrillátorok két- és háromfázisú energiahullámformákat használnak az alacsonyabb energiaszintű sikeres defibrillálás érdekében.

Defibrillációs technika

A defibrillálás végrehajtásához biztosítani kell, hogy azt az EKG-n megerősített ritmus szerint végezzék. Az első három ütést az újraélesztés első 90 másodpercében kell leadni. Ha nincs ritmusváltozás az EKG-n, nincs szükség az impulzus figyelésére a sokkok között.

Az impulzus nélküli elektromos aktivitás (elektromechanikai disszociáció, EALD, EMD, PEA) a keringési leállások körülbelül egyharmadáért felelős. A legszomorúbb pedig az, hogy ebben a csoportban a keringés helyreállításának százalékos aránya lényegesen alacsonyabb, mint a defibrillálható ritmusú betegeknél. Az Advanced Cardiopulmonary Life Support (ACLS) európai és amerikai irányelvei hangsúlyozzák a mechanikai disszociáció okának diagnosztizálásának fontosságát (az újraélesztés során próbálja meg emlékezni erre a 6 G-re és 5 T-re is):

Az új algoritmus a QRS komplex morfológiája alapján javasolja a diagnózis megközelítését:

- A keskeny QRS komplexek (kevesebb, mint 0,12 mp) általában mechanikai problémákkal járnak, amelyek korlátozzák a kamrai feltöltődést és kilökődést.
- A széles QRS komplexek (0,12 s vagy több) általában anyagcsere-problémákkal vagy szívizom iszkémiával és bal kamrai elégtelenséggel járnak.

EABP keskeny QRS komplexekkel

Az ultrahang segítségével gyorsan diagnosztizálhatók a mechanikai disszociáció mechanikai okai. Az összeesett jobb kamra a jobb kamra telődésének akadályára utal: (pl. tamponád, pneumothorax, a tüdő hiperinflációja helytelen beállítások IVL). A kitágult jobb kamra a perctérfogat elzáródását jelzi (pl. thromboembolia pulmonalis artéria).

A legtöbb gyakori okok:

• Szív tamponálás
• Tension pneumothorax
• A tüdő túlfújása a helytelen lélegeztetési beállítások miatt
• Tüdőembólia

EABP széles QRS komplexekkel

Jellemzően az ilyen típusú elektromechanikus disszociáció metabolikus vagy toxikus problémákkal jár. A leggyakoribb okok a következők:

• Hiperkalémia
• Nátriumcsatorna-blokkoló mérgezés

Ennek az algoritmusnak az előnyei

• A mechanikai disszociáció lehetséges okait két csoportba soroljuk, amelyek a QRS komplexum szélessége alapján könnyen diagnosztizálhatók.
• Minden csoport esetében bemutatjuk a leggyakoribb okokat a mechanikai disszociáció várható fejlődési mechanizmusának megfelelően.
• Az algoritmus kezdeti kezelési javaslatokat tesz a mechanikai disszociációhoz a feltételezett ok alapján, a QRS szélessége alapján.

* Az American Heart Association (AHA) szakértői ajánlják.
** Az AAS szakértői abszolút (60 ütés/perc alatti pulzusszám) vagy relatív (a vártnál lassabb pulzusszám) bradycardia esetén ajánlják
Elektromos tevékenység impulzus nélkül akkor diagnosztizálják, ha a tapintás során a nagy artériákban nem pulzál, és a szív elektromos aktivitása is fennáll, kivéve kamrai tachycardiaés kamrafibrilláció. Megjelenése a kontraktilis szívizom vagy a szív vezetőrendszerének súlyos működési zavarára utal.

A szív elektromos aktivitásának típusai

Keskeny kamrai komplexekkel:
. elektromechanikus disszociáció (szervezett elektromos tevékenység a szívizom mechanikai összehúzódásának hiányában);
. pszeudoelektromechanikai disszociáció (szervezett elektromos aktivitás a szívizom nagyon gyenge mechanikai aktivitásával, csak speciális módszerekkel észlelhető).
Széles kamrai komplexekkel:
. idioventricularis ritmusok;
. kamrai menekülési ritmusok;
. bradiaszisztolés ritmusok;
. idioventricularis ritmusok elektromos defibrilláció után.

A szív impulzusmentes elektromos aktivitásának kezelésének alapja a konkrét okok mielőbbi azonosítása és megszüntetése.
Az impulzus nélküli elektromos aktivitás nem specifikus kezelése:

Végezze el a tüdő mesterséges lélegeztetését hiperventilációs üzemmódban;
. rendszeres időközönként adjon be adrenalint (ha 1 mg-os adag alkalmazása után nincs pulzálás a nagy artériákban, beszélje meg a magasabb adag alkalmazásának célszerűségét);
. bradycardia esetén használjon atropint;
. ha hypovolemia gyanúja merül fel, kezdjen el intravénás folyadékinfúziót (például 250-500 ml sóoldatot 20 perc alatt);
. kalcium sók alkalmazása és a vér lúgosítása nem javasolt minden betegnél, kivéve bizonyos eseteket (hiperkalémia, csökkent kalciumszint a vérben, kalcium antagonisták túladagolása, acidózis, elhúzódó kardiopulmonális újraélesztés).
Beavatkozások az erek Doppler ultrahangvizsgálatával kimutatott véráramlás jelenlétében (pszeudoelektromechanikai disszociáció): . növelje a keringő vér mennyiségét, fecskendezze be a noradrenalint, dopamint, vagy kombinálja ezt a három módszert (kezelési taktika, mint a súlyos hipotónia esetén, amikor a szisztolés vérnyomás 70 Hgmm alatt van);
. előnyös lehet a transzkután ingerlés korai megkezdése.
Az elektromos aktivitás impulzus nélküli kimutatásának értéke a betegség prognózisához:

Rossz prognózist jelez, kivéve, ha potenciálisan visszafordítható okok miatt, vagy átmeneti jelenséget jelent a szívmegállás során;
. A széles körű, összetett elektromos aktivitás általában a szívizom súlyos károsodásának következménye, és a haldokló szívizom utolsó elektromos aktivitását jelenti, kivéve, ha hiperkalémia, hipotermia, hipoxia, acidózis vagy túladagolás miatt következik be. gyógyszerekés egyéb extracardialis okok.

Nem defibrillálható ritmusok (impulzus nélküli elektromos aktivitás és aszisztolia)

Ha nem lehetséges pontosan értékelni a szív elektromos aktivitását, akkor a kamrafibrilláció algoritmusa szerint kell eljárni.

Ha megerősítik aszisztolia vagy elektromechanikus disszociáció két EKG-elvezetésben:

Azonnal kezdje meg az újraélesztést az ABCDE algoritmus szerint, és hajtsa végre a légcső intubálását;

Ezzel egyidejűleg megpróbálja telepíteni lehetséges oka hirtelen keringési leállás (SCA) (masszív tüdőembólia, szívtamponád, gyengeség sinus csomópont, bifascicularis blokád, hipovolémia, szívtamponád, tenziós pneumothorax, anyagcserezavarok) és korrigálni,

A lehető leghamarabb pacemakert kell helyezni;

Intravénásan fecskendezzen be 1 mg adrenalint, 3-5 percenként ismételten. Ha nincs hatás, az adagot növelik. Ha a vénás hozzáférés nem biztosított, az adrenalint endotracheálisan vagy intracardialisan lehet beadni 2-25 mg-os dózisban.

Hipovolémia esetén folyadékbevitel, valamint minden esetben elektromechanikus disszociáció indokolt;

Atropin számára súlyos bradycardia 3-5 perc elteltével 1 mg a hatás eléréséig vagy a 0,04 mg / kg összdózis eléréséig, de hatékonysága megkérdőjelezhető, és a legtöbb európai országban nem használják;

A nátrium-hidrogén-karbonátot (az alkalózis kizárására) egyszer alkalmazzák hosszan tartó keringési leállásra, vagy azonnal, ha az acidózis fennállása ismert.

Fenntartó terápia vazopresszor gyógyszerekkel. Dopamin (dopamin) 15-20 mcg/ttkg/perc sebességgel, mely kifejezett kardiotóniás és vazopresszor hatást biztosít, és az adrenalintól, az isupreltől stb. eltérően kisebb mértékben növeli a szívizom oxigénigényét. Az epinefrin 2-10 mcg/perc infúzió formájában súlyos bradycardia és dopamin hatástalanság esetén javasolt;

A GCS, különösen a 90-120 mg prednizolon (vagy egy másik glükokortikoid gyógyszer megfelelője) segít helyreállítani a szívizom szimpatomimetikumokkal szembeni érzékenységét;

240-480 mg aminofillin hatékony beadása;

Az életfunkciók monitorozása (szívmonitor, pulzoximéter)

Az állapot esetleges stabilizálása után kórházi kezelés szükséges.

Aszisztolés vagy elektromechanikus disszociáció esetén trachea intubációt és gyógyszeres kezelést követően, ha az ok nem szüntethető meg, dönt a megszüntetésről újraélesztési intézkedések a keringésleállás kezdete óta eltelt idő (30 perc) figyelembevételével.

Elektromos tevékenység impulzus nélkül- a szív elektromos aktivitása, amelyet nem kísér pulzusérzékelés. Az ilyen betegeknél a szívizom mechanikus összehúzódásai gyakran lehetségesek, de túl gyengék ahhoz, hogy pulzus-összehúzódást vagy AT-t idézzenek elő. Az elektromos ritmust rögzíti a monitor, de az impulzust nem érzékeli. A ritmus lehet sinus, pitvari, atrioventricularis vagy kamrai.

A szív- és érrendszeri betegségek a vezető halálokok a világon. A kezelési megközelítések folyamatos fejlesztése és a vonatkozó részekre vonatkozó mérvadó nemzetközi ajánlások rendszeres frissítése ellenére a szívbetegségek és mortalitások továbbra is mindenhol magasak. A sürgető problémák közül az egyik vezető helyet a sürgősségi állapotok diagnosztizálásának és kezelésének kérdései foglalják el a kardiológiai gyakorlatban.

Az olvasót több sürgősségi kardiológiai szemináriumra hívják, amelyek célja (a legújabb nemzetközi ajánlások figyelembevételével) a sürgősségi kardiológia alábbi szekcióinak megvitatása: 1) szívmegállás és a kardiopulmonális újraélesztés (CPR) általános kérdései; 2) bradyarrhythmiák; 3) tachyarrhythmiák; 4) akut szívelégtelenség (beleértve a tüdőödémát, hipotenziót és sokkot); 5) akut koszorúér-szindróma/miokardiális infarktus; 6) hipertóniás válságok; 7) tüdőembólia.

Az első a problémákkal foglalkozik sürgősségi ellátás szívmegállás során (az anyag bemutatása nagyrészt amerikai szakértők e kérdésekkel foglalkozó ajánlásain alapul, 2010).

A kardiopulmonális újraélesztés általános kérdései. Sürgősségi ellátás

szívmegállás során. Fogalmak meghatározása

Koncepció "szív elégtelenség" (a nyugati országokban a szívmegállás kifejezésnek felel meg) azt jelenti a szív hatékony pumpáló tevékenységének hirtelen és teljes leállása, akár anélkül, akár bioelektromos aktivitás . A szívmegállásnak 4 fő oka van:

1. Kamrafibrilláció(VF) - a kamrai szívizom rendezetlen elektromos aktivitása; VF jelenlétében a kamrák mechanikai aktivitása nincs.

2. Kamrai tachycardia(ZhT) pulzus nélkül tovább nagy hajók(impulzus nélküli VT) a kamrák szervezett elektromos tevékenysége, amelyben a VF-hez hasonlóan a vér mozgása a szisztémás keringésben nem biztosított.

3. Elektromos tevékenység impulzus nélkül(EALD, az „elektromechanikai disszociáció” kifejezés is alkalmazható) a szervezett elektromos ritmusok heterogén csoportja, amelyben a kamrák mechanikai aktivitása vagy teljesen hiányzik, vagy nem elegendő a pulzushullám generálásához.

4. Asystole(helyesebb a kamrai aszisztoláról beszélni) a kamrai elektromos aktivitás hiánya (ebben az esetben előfordulhat, hogy a pitvar elektromos aktivitása sem észlelhető vagy jelen van).

A " kifejezés újraélesztés"A (CPR) olyan életmentő intézkedések összességét jelenti, amelyek növelik a szívmegálláson átesett beteg túlélési valószínűségét.

Az amerikai szakértők kiemelik:

1. Korai CPR, a beteg úgynevezett alapvető létfenntartása (alap életfenntartás), amely magában foglalja: 1) indirekt szívmasszázst; 2) defibrilláció; 3) a terepképesség biztosítása légutakÉs mesterséges lélegeztetés.

2. A speciális CPR szakasza(advance cardiac life support), amely az első szakasz összes komponensének folytatása mellett magában foglalja a 4) gyógyszerek beadását is; 5) ha lehetséges, intubálás; 6) a szívmegállás visszafordítható okainak korrekciója; 7) a spontán keringés helyreállítása esetén - az újraélesztés utáni intézkedések.

Általános kérdések a kardiopulmonális újraélesztéssel kapcsolatban

ábrán. Az 1. ábra a szívleállás során a sikeres újraélesztés 5 fő összetevőjét mutatja be, amelyek az úgynevezett túlélési láncba kapcsolódnak össze. Ezek a következők: 1) a szívmegállás és a hívás azonnali felismerése sürgősségi segítség; 2) az újraélesztés azonnali megkezdése és helyes végrehajtása; 3) a lehető leggyorsabban végezze el a defibrillálást; 4) szakosított segítségnyújtásra képes csapat érkezése után ben kerül végrehajtásra teljesen; 5) a spontán keringés helyreállításával rendelkező betegeknél - az újraélesztés utáni intézkedések.

Az ábra kommentárjában megjegyezzük (és ezt többször is jelezni fogjuk más számadatok elemzésekor), hogy a szívleállás felismeréséhez két fő kritériumot javasolunk használni: 1) a beteg nem reagál; 2) nem lélegzik, vagy csak elszigetelt sóhajok vannak. A pulzus hiánya 10 másodpercig tartó tapintáskor kiegészítő jelként használható, de előírják, hogy ez a jel figyelembe vehető, ha azt szakképzett mentő értékeli; Azt is meg kell jegyezni, hogy intenzív terápiás környezetben ez megbízhatatlan lehet (és akár félrevezetheti az orvost). Ennek fényében a pulzus tapintása nem késleltetheti az újraélesztés megkezdését: a segélyhívást és az újraélesztést sürgősen kell elvégezni, ha az első két jel jelen van.

A táblázatban található néhány fontos követelmény a kiváló minőségű CPR végrehajtásához. 1. ábrán. 2 bemutatja: 1) a légutak átjárhatóságának biztosításának fontosságát (meg kell vizsgálni a szájüreget; ha hányás, iszap, homok van, azokat távolítsa el, azaz biztosítsa a levegő bejutását a tüdőbe, majd végezze el a tripla Safar manőver: dobja hátra a fejét, nyomja alsó állkapocsés kissé nyissa ki a száját); 2) a mentő helyes pozíciója a mellkaskompresszió során.

Az indirekt szívmasszázsnál a segítségnyújtás sima, kemény felületen történik. Kompressziónál a tenyér tövére van a hangsúly. Kezeket könyökízületek nem szabad hajlítani. A kompresszió során a mentő vállvonalának a szegycsonttal egy vonalban és azzal párhuzamosnak kell lennie. A karjainak merőlegesnek kell lenniük a szegycsontjára. Az indirekt masszázs során a mentő kezeit zárban vagy keresztben egymásra lehet tartani. Kompresszió során keresztben elhelyezett karokkal az ujjakat fel kell emelni, és nem szabad megérinteni a mellkas felületét. A kezek elhelyezkedése a kompresszió során a szegycsonton, 2 ujjal a xiphoid folyamat vége felett.

Táblázat anyagának tárgyalásakor. 1 különösen hangsúlyozzuk a mellkaskompressziók prioritását az újraélesztés során: sok esetben (főleg alatt kezdeti szakaszban szakképzetlen mentő által nyújtott segítség) az újraélesztés egyetlen összetevője (lásd még a 3. és 4. ábrát). Arra kell törekedni, hogy minden lehetséges módon csökkentse a megkezdés előtti időt, minimalizálja a masszázs megszakításait, és tartsa be a végrehajtására vonatkozó követelményeket (gyakoriság ≥ 100 percenként, nyomás mélysége ≥ 5 cm, a szegycsont teljes elengedése minden alkalommal préselés, arány mesterséges szellőztetéssel - 30:2) .

ábrán. A 4. ábra egy egyszerűsített ciklikus algoritmust mutat a CPR végrehajtására a speciális mentőcsapat megérkezéséig (ez a CPR korai szakasza: feltételezzük, hogy egy defibrillátort, például egy automatikus defibrillátort – lásd alább – már leszállítottak). ábrából látható. 4, minden újraélesztési ciklus 2 percet tartalmaz (ez alatt az idő alatt 6 megközelítést kell végrehajtania, beleértve 30 mellkasi kompressziót és 2 légzést), amely után (maximum egy kis idő!) szünet a ritmus ellenőrzéséhez, és szükség esetén defibrillálás 300-400 J (5-7 kV) szinkronizálatlan kisüléssel. Defibrillátor hiányában az újraélesztést folyamatosan, megállás nélkül kell végezni a speciális mentőcsapat megérkezéséig (természetesen, ha a spontán keringésbe való visszatérés jelei nem mutatkoznak).

ábrán. Az 5. ábra egy algoritmust mutat be szívmegállás esetén a szakellátás biztosítására. Még egyszer jegyezzük meg, hogy az ilyen segítségnyújtás legfontosabb összetevői a CPR ( a legfontosabb pontokat: azonnali kezdés, az ellátás állandó minőségellenőrzése, 2 perces ciklusok, a ciklusok közötti szünetek minimális ideje) és a defibrilláció (kamrafibrilláció vagy pulzusmentes kamrai tachycardia esetén - azonnal hajtsa végre!). Az algoritmus ezen verziója már olyan speciális ellátási elemeket mutat be, mint az érrendszeri hozzáférés biztosítása és a légutak átjárhatóságát javító további intézkedések, a gyógyszerek beadása és a visszafordítható okok kezelése. A szakértők rámutatnak, hogy a legtöbb esetben ezeknek a megközelítéseknek az időzítése és sorrendje az érintett mentők számától, valamint képzettségüktől függ.

A szívleállás legtöbb esetben az első mentőnek mellkaskompresszióval kell megkezdenie az újraélesztést, míg a második mentőnek meg kell tennie a lépéseket a defibrillátor helyének meghatározására, bekapcsolása, vezetékeinek csatlakoztatása és a ritmus ellenőrzése.

Impulzus nélküli VF/VT jelenlétében

A defibrillátor elektródák felhelyezésének lehetséges lehetőségei: anterolaterális pozíció (előnyösen elektródák - a kulcscsont és a 2. bordaköz közötti térben a szegycsont jobb széle mentén és az 5. és 6. bordaköz felett, a borda csúcsának területén a szív); anteroposterior, antero-bal subscapularis vagy antero-jobb lapocka (a szegycsont bal széle mentén a 3. és 4. bordaközi térben és a bal/jobb lapocka alatti régióban).

A ritmusellenőrzések a lehető legrövidebbek legyenek. Ha szabályos ritmust észlel, ellenőrizze a pulzust. Ha a legkisebb kétség merül fel a pulzus jelenlétével kapcsolatban, azonnal folytassa a mellkasi kompressziót.

Minden defibrilláció után azonnal folytatni kell az újraélesztést, a ritmus vagy a pulzus ellenőrzése nélkül; mellkaskompresszióval kell kezdődnie, és 2 percig tartson; ezt követően ellenőrizze a ritmust.

Ha a ritmusellenőrzés pulzus nélküli VF/VT-t mutat ki, az első mentő azonnal folytatja az újraélesztést, a második pedig feltölti a defibrillátort. Miután feltöltötte, az újraélesztés szünetel a sokk leadásához; a második megmentő foglalkozik vele.

A mentő fáradtságának csökkentése és az újraélesztési erőfeszítések minőségének megőrzése érdekében javasolt a mellkaskompressziót végző személy 2 percenkénti cseréje.

Kétfázisú defibrillátor használatakor a kisülési energia általában 120-200 J (2-4 kV, a következő kisülések azonosak vagy erősebbek); egyfázisú - 360 J (7 kV, későbbi kisülések - ugyanaz a teljesítmény).

Minden defibrillátorsokkot közvetlenül meg kell előznie legalább egy rövid ideig tartó mellkaskompressziónak (a szívizom oxigénellátásának javítása, a jobb kamra tehermentesítése és a defibrilláció sikerességének növelése érdekében).

Az elmúlt években (főleg a fejlett nyugati országokban) az ún automatikus defibrillátorok (automatikus külső defibrillátor - AED), amelyet röviden meg kell említeni. Az ilyen, a segítséget nyújtó személytől speciális képzettséget igénylő eszközöket általában látható helyen helyezik el olyan helyeken, ahol jelentős a tömeg (repülőterek, vasútállomások, kongresszusi központok, nagy szórakoztató központok stb.). Az AED-k automatikusan felismerik a defibrillálás szükségességét és a sokk intenzitását, és olyan eszközökkel vannak felszerelve, amelyek tömör és világos hangutasításokat adnak az újraélesztéshez egy képzetlen mentő számára. Röviden összefoglalva itt tipikus utasítások egy ilyen eszköz használatára .

Ha a személy eszméletlen, hívjon mentőautó. Helyezzen eldobható elektródákat a mellkasának bőrére (nem kell időt vesztegetnie a pulzus és a pupillák ellenőrzésével). Körülbelül 1/4 perc elteltével a készülék (ha van sokkjelzés) maga javasolja a defibrillálást vagy (ha nincs jelzés) a mellkasi kompresszió/mesterséges légzés megkezdését, és bekapcsolja az időzítőt. A ritmuselemzés megismétlődik sokk után vagy a standard CPR idő letelte után. Ez a ciklus a mentő megérkezéséig tart. Amikor a szívműködés helyreáll, a készülék továbbra is megfigyelési módban működik.

Ha a pulzusmentes VF/VT az első defibrillátoros sokk után 2 perces újraélesztés után megmarad, intravénás vagy intraosseális vazopresszorokat alkalmaznak a szívizom véráramlásának fokozására és a spontán keringésbe való visszatérés valószínűségének növelésére. Ennek a bólusnak a csúcshatása a CPR során általában 1-2 perccel késik. A behelyezés 2 perces újraélesztési időszak alatt, megszakítás nélkül történik. A legtöbbet vizsgált az adrenalin (1 mg 3-5 percenként).

Ha a VF/pulzus nélküli VT nem reagál, CPR-t, defibrillációt és vazopresszor beadást kell alkalmazni. antiaritmiás szerek, amelyek közül a választott gyógyszer az amiodaron (az első intravénás bolus 300 mg, szükség esetén a második adag szintén 150 mg-os bolus). Amiodaron hiányában a lidokain alkalmazható, de nincs bizonyítéka a szívmegállás prognózisának javítására (amiodaronnal együtt kapható). A magnézium-szulfát alkalmazása csak olyan egyéneknél indokolt, akiknél torsade de pointes VT és a QT-intervallum megnyúlása társul az EKG-n.

A túladagolás elkerülése érdekében az újraélesztés során használt összes gyógyszert gondosan fel kell jegyezni. A teljes dózisukat is ki kell számítani.

A szívmegállásban szenvedő betegek kezelésében fontos szerepet kap a potenciálisan visszafordítható okok megszüntetése. Pulzus nélküli VF/VT esetén ezek közül a leggyakoribb ok az akut szívizom ischaemia (a leghatékonyabb a sürgősségi reperfúzió primer coronaria stenttel vagy azonnali koszorúér bypass műtét amelyeket a CPR megszakítása nélkül hajtanak végre). A szívmegállás egyéb visszafordítható okai lehetnek: hipoxia, hipovolémia, acidózis, hipo-/hiperkalémia, hipotermia, mérgezés, szívtamponád, tenziós pneumothorax, tüdőembólia.

Ha a spontán keringésbe való visszatérés jelei jelentkeznek, azonnal meg kell kezdeni az újraélesztés utáni intézkedéseket, hogy csökkentsék az ismétlődő szívmegállás kockázatát és növeljék a normális kognitív funkciók helyreállításának valószínűségét. Ebben az esetben különösen fontos a hypoxemia és a hypotonia kezelése, korai diagnózis valamint a szívinfarktus, valamint a terápiás hipotermia kezelése kómában szenvedő betegeknél.

EALD/asystole jelenlétében

Az EALD-ben/asisztoléban szenvedő betegeknél 2 perces CPR ciklusokat kell végezni rövid megszakításokkal a szívritmus ellenőrzésére, valamint vazopresszor beadását a VF/pulzus nélküli VT-re vonatkozó fenti követelményeknek megfelelően. Defibrillációt és antiarrhythmiát nem használnak. Az atropin rutinszerű alkalmazása ezeknél a betegeknél nem javítja az újraélesztési eredményeket, és a közelmúltban kikerült a szívmegállás kezelési algoritmusából.

Fontos szem előtt tartani, hogy az újraélesztési folyamat során lehetőség van a szívmegállás hátterében álló ritmuszavar típusának megváltoztatására. Így a mentőnek készen kell állnia egy olyan beteg defibrillálására, akinek kezdetben EABP/asystole volt, ha az újraélesztés alatti következő ritmusellenőrzés VF/pulzus nélküli VT-t mutat ki. Ugyanakkor a további kezelési stratégia megválasztása az kezdeti megsértése a ritmusnak már nincs hatása.

Az EALD/asystole betegek szívmegállásának potenciálisan visszafordítható okai közül a leggyakoribbak a következők: 1) hipoxémia (különös figyelmet kell fordítani a légutak átjárhatóságának biztosítására, esetleg intubációval a megfelelő oxigénellátás elérése érdekében); 2) hipovolémia és szepszis (krisztalloid oldatok empirikus beadása lehetséges - intravénás vagy intraosseális); 3) súlyos vérveszteség (vérátömlesztés); 4) tüdőembólia (empirikus trombolízis – lásd alább a szeminárium megfelelő részében); 5) feszültség pneumothorax (tű dekompresszió).

Parenterális hozzáférés és gyógyszerbeadás

A szívmegállás kezelésének legfontosabb összetevői, mint már említettük, a kiváló minőségű CPR és a sürgősségi defibrilláció. A gyógyszeres kezelés fontos, de még mindig másodlagos kezelési megközelítésnek tekinthető. A parenterális hozzáférést a mellkaskompresszió megszakítása nélkül kell biztosítani.

Intravénás beadás A szívmegálláshoz szükséges gyógyszereket bólusként kell beadni, amelyet további 20 ml-es folyadékkal kell beadni, hogy felgyorsítsák a gyógyszer áramlását a végtag perifériás vénájából a szisztémás keringésbe. A behelyezés alatt és után ajánlatos ezt a végtagot kissé megemelni.

Ha nehézségekbe ütközik az intravénás hozzáférés biztosítása, ez lehetséges gyógyszerek intraosseus beadása (Számos vizsgálat igazolta kellő hatékonyságát és biztonságosságát gyermekek és felnőttek újraélesztése során). Ez a hozzáférés használható szívmegállás alatt bármilyen gyógyszer és folyadék beadására, vérvételre laboratóriumi kutatás; minden korcsoportra vonatkozik; általában olyan esetekben alkalmazzák, amikor az intravénás beadási mód valamilyen okból nehezen biztosítható (kiterjedt égési sérülések, végtagdeformitások, saphena vénák összeomlása, pszichomotoros izgatottság vagy görcsök). Ezt a módszert akkor lehet előnyben részesíteni, ha a beteget huzamosabb ideig göröngyös úton kell szállítani (biztosítja a tű erős rögzítését és csökkenti a trombózis kockázatát). A technika a következőket tartalmazza: 1) nagy átmérőjű (2-6 mm) rövidített szúró tű használata tüskével; 2) a következő területek egyikének kiválasztása a szúráshoz: epifízisek csőszerű csontok, a calcaneus külső felülete, anterosuperior csípőgerinc; 3) bőrkezelés; 4) a tűt spirális mozdulattal legalább 1 cm mélységig beszúrjuk a csontba (abban a pillanatban, amikor a tű behatol a csont szivacsos anyagába, kudarcérzés lép fel).

Ha az újraélesztő kellő tapasztalattal rendelkezik, akkor lehetséges a végrehajtás az egyik központi véna katéterezése (belső jugularis vagy szubklavia). Ennek a módszernek az előnyei közé tartozik, hogy többet hozhat létre magas koncentrációk gyógyszereket és felgyorsítja azok központi keringésbe jutását. Hátránya, hogy a CPR-t le kell állítani az ilyen katéterezéshez, és a jelenléte központi katéter van relatív ellenjavallat akut koronária szindrómában szenvedő betegek trombolitikus terápiájára.

Ha az intravénás és intraosszeális hozzáférés nem alkalmazható, szívmegállásban szenvedőknél epinefrin és lidokain alkalmazható. endotracheálisan . Ebben az esetben a gyógyszerek adagjának 2,0-2,5-szer nagyobbnak kell lennie, mint az ajánlott adag intravénás beadás. Gyógyszerek 5-10 ml steril vízzel vagy sós nátrium-klorid-oldattal kell hígítani, és közvetlenül az endotracheális kanülbe kell fecskendezni. Nincsenek adatok az amiodaron endotracheális alkalmazására vonatkozóan.

Olyan kezelési megközelítések, amelyek nem javasoltak rutinszerű használatra szívmegállás esetén

Atropin— nincsenek adatok a szívmegállásban szenvedő betegek kezelésének eredményeire gyakorolt ​​kedvező hatásról nagyméretű vizsgálatokból, beleértve azokat is, akiknek asystole-ja volt. Erre tekintettel eltávolították az ilyen személyek kezelési algoritmusából. Használható bradycardia esetén (lásd 2. szeminárium).

Szódabikarbonát- a legtöbb tanulmányban nem mutatták ki pozitív hatást a szívmegállásban szenvedő betegek kezelésének eredményéről; nem javítja a ritmus helyreállításának valószínűségét a defibrillálás során. Használata ugyanakkor számos mellékhatások(a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenése, alkalózis és ezzel összefüggő szöveti oxigénellátás csökkenése, hypernatraemia és hiperozmolaritás). Nem használják rutinszerű megközelítésként a szívmegállásban szenvedők kezelésében. Csak meghatározott helyzetekben használható (kifejezetten már meglévő metabolikus acidózis, hyperkalaemia, triciklikus antidepresszánsok túladagolása). Laboratóriumi ellenőrzés szükséges a beadáskor (szokásos dózis 1 mekv/kg).

Kalcium készítmények- Nincs bizonyíték a jótékony hatásokra, szívmegállás esetén nem javasolt.

Intravénás folyadékok(mind standard oldatok, mind hipertóniás és hűtött) - a vizsgálatok nem mutattak javulást a szívmegállásban szenvedő betegek kezelési eredményeiben. A folyadékbevitel természetesen indokolt hipovolémiás egyéneknél.

Szív előtti ütem- az elégtelen és ellentmondásos adatok miatt jelenleg nem tekinthető rutinszerű megközelítésnek a szívmegállásban szenvedők kezelésében. VT-ben szenvedő betegeknél használható, ha nem lehetséges defibrillátor. Nem szabad késleltetni a CPR és a sokk beadásának megkezdését. Az asystole használatának kérdése továbbra is tisztázatlan.

Újraélesztés utáni intézkedések

Ha a spontán keringésbe való visszatérés jelei jelennek meg, azonnal meg kell kezdeni az intézkedéscsomagot az ismétlődő szívmegállás kockázatának csökkentése és a normális működés helyreállításának valószínűségének növelése érdekében. idegrendszer. A következő tevékenységeket hajtják végre (USA szakértők, 2010):

— szellőztetés és oxigénellátás optimalizálása: 1) az oxigéntelítettséget ≥ 94%-on kell tartani; 2) szükség esetén intubálást és kapnográfiát végezzen; 3) kerülje a hiperventilációt;

— hipotenzió kezelése(ha szisztolés artériás nyomás < 90 мм рт.ст.): 1) болюсное внутривенное или внутрикостное введение 1-2 л физиологического раствора натрия хлорида или раствора Рингера, а при индуцируемой гипотермии возможно использование жидкостей, охлажденных до +4 °С; 2) инфузия вазопрессоров: адреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг — 7-35 мкг/мин), или допамина (5-10 мкг/кг/мин), или норадреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг — 7-35 мкн/мин); 3) лечение обра-тимых причин (перечислены выше); 4) контроль электрокардиограммы в 12 отведе-ниях.

Ha a fenti intézkedések ellenére a beteg nem érintkezik (a kóma továbbra is fennáll), akkor lehetséges terápiás hipotermia a beteg testének +32-34 °C-ra történő hűtésével 12-24 órán keresztül (az agyi funkciók helyreállításának valószínűségének növelése érdekében).

Sikertelen CPR leállítása

Sajnos a legtöbb esetben az újraélesztési erőfeszítések nem vezetnek a spontán keringés helyreállításához. A felnőtteknél az újraélesztést leállítják, ha kilátástalannak tartják (Oroszország, 2012):

– egy személy halálának kihirdetésekor agyhalálon alapul(mély eszméletvesztés, spontán légzés hiánya, külső ingerekre adott válasz megszűnése, fix pupillatágulat, minden izom atóniája, az agy bioelektromos aktivitásának hiánya);

— ha az újraélesztési intézkedések hatástalanok létfontosságú funkciók helyreállítását célzó (helyesen végzett mellkaskompresszió, defibrilláció, mesterséges lélegeztetés, gyógyszerhasználat), 30 percen belül.