A Nissen fundoplikáció szövődményei. Laparoszkópos tompa fundoplikáció

A mai napig a Nissen fundoplikációt úgy hajtják végre nyitott utatés laparoszkópos technikák alkalmazásával. Ez az egyik leggyakrabban végzett műtét a sérv miatt. nyelőcsőnyílás diafragma.

Ennek a lényege műtéti beavatkozás A gyomorfenék nyelőcső körüli 360-os elfordításával mandzsettát kell létrehozni, amely megakadályozza a gastrooesophagealis refluxot, és ennek következtében a nyelőcsőgyulladás kialakulását. A műtétet általában a hasi hozzáférésből hajtják végre, a felső medián laparotomiával.

Miután a gyomor proximális részét a mellüregből levezettük a hasüregbe, a hasi nyelőcsövet teljes hosszában izoláljuk. Ezután az utóbbit óvatosan egy speciális tartóra veszik, a májszalagot kimetszik és mobilizálják hátsó felület a gyomor felső harmada.

A következő lépés a membrán lábainak összevarrása, ezáltal csökkentve a nyelőcsőnyílás átmérőjét. Ezután külön savós-izom varratokkal a gyomor felső részének elülső és hátsó falai összekapcsolódnak, mintha egy hüvelyt alkotnának, amely körbejár. hasi régió nyelőcső. Ugyanakkor a kialakult mandzsetta disztális irányba történő elcsúszásának elkerülése érdekében (ún. teleszkóp-szindróma kialakulása) ezek a varratok a nyelőcső elülső falának izomhártyáját is befogják, ami megakadályozza a nyelőcső kiújulását. betegség. A beavatkozás végén a gyomor elülső falát külön varratokkal rögzítik az elülső hasfalhoz, átvezetve a fonalat a bal oldali egyenes hasizom hüvelyének hátsó lemezén.

Megjegyzendő, hogy a csúszó hiatus hernia és az ennek hátterében kialakult peptikus nyelőcsőgyulladás hosszú távú fennállása mellett az esetek 5-10% -ában a nyelőcső másodlagos megrövidülése következik be, ami jelentős nehézségeket okoz a folyamatban. a műtét végrehajtása során, nevezetesen, amikor a gyomor proximális részét lefelé, a hasüregbe mozgatják.

Ilyen helyzetekben a Nissen beavatkozást nem laparotomiából, hanem bal oldali transzthoracalis megközelítésből hajtják végre, miközben a gyomor egy részét a pleurális üregben hagyják.

Ez a megközelítés azonban számos szövődménnyel jár, kezdve a természetes regurgitációs reflex elvesztésétől, ami abból adódik, hogy a mandzsetta itt egy abszolút szelep a kardiában, mivel nem a nyelőcső körül jön létre, ami ilyen esetekben A helyzet teljesen a mellkasban, de a gyomor környékén van, súlyos problémákhoz vezethet a nyelőcső-pleurális vagy gyomor-pleurális fistulák és fekélyek kialakulása a fundoplikációs zónában stb.

Általánosságban elmondható, hogy a Nissen fundoplikáció sikeres elvégzéséhez bizonyos kritériumok betartása szükséges a betegek kiválasztásánál, valamint a preoperatív felkészítésben 24 órás pH-metria és manometria elvégzése.

Feltétlenül előre fel kell mérni, hogy a gyomor alja milyen nyomást gyakoroljon a nyelőcsőre, optimális magasság mandzsettát, és pontosan körvonalazzuk a gyomor azon szegmensét, amelyből az képződik.

Ezt a beavatkozást semmi esetre sem szabad mozgászavarban, nyelőcső diszkinéziában, gyenge hullámokban vagy teljes hiánya perisztaltika. Ezenkívül a Nissen-műtét nem javasolt súlyos nyelőcsőgyulladásban, a nyelőcső megrövidülésében és szűkületében szenvedő betegeknél, amikor a nyelőcső nem süllyeszthető kellőképpen a hasüregbe, vagy ha a nyelőcsőben maradék feszültség van.

A fundoplikáció a gastrooesophagealis reflux kezelésére alkalmazott sebészeti eljárás. A gastrooesophagealis reflux fogalma egy olyan betegség, amelyben a gyomor tartalmát visszadobják a nyelőcsőbe. A műtéti beavatkozás célja a nyelőcső-gyomor záróizom erősítése a gyomor és a nyelőcső falának beburkolásával.

A gastrooesophagealis reflux kezelését fundoplikációval Rudolf Nissen orvos vezette be 1955-ben az orvosi gyakorlatba. Az első gyomorműtétnek számos hiányossága és következménye volt, de a jövőben a technikát továbbfejlesztették és módosították.

Annak ellenére, hogy a legtöbb modern gasztroenterológus hosszabb konzervatív kezelésben állapodik meg, vannak olyan jelek, amelyek radikális sebészeti beavatkozást igényelnek. Ezek a következő tényezőket foglalják magukban:

Folyamatos konzervatív kezelés, ami nem ad pozitívat, látható eredményeket a beteg állapotáról. Ebben az esetben állandó tünet van.
Ismétlődő erozív nyelőcsőgyulladás megfigyelésekor.
Nagy méretek esetén rekeszizomsérv, hozzájárulva a test más szerveinek és rendszereinek összenyomódásához.
Nyílt mikrovérzésből eredő jellegzetes vérszegénység kialakulása, melyet erózió vagy sérv okozhat.
A rákmegelőző állapotra. Barrett nyelőcsövével.
Ha a beteg nem képes hosszú távú gyógyszeres kezelésre, vagy a protonpumpa-gátlókkal szembeni egyéni érzékenység miatt.

Lehetséges ellenjavallatok

A műtét nem javasolt:

Akut fertőző betegségek időszakában, krónikus betegségek súlyosbodásával;
Dekompenzált szív-, vese-, májelégtelenség esetén;
Jelenlétében onkológiai betegségek, bármely szakaszban;
Cukorbetegség esetén, súlyos stádiumban;
A beteg megtalálása bent súlyos állapot, meghaladja a hatvanöt éves korhatárt;
Lerövidült, szűkületű nyelőcsővel;
Gyenge perisztaltika a manometria miatt.

Ha a betegnek nincs ellenjavallata, a gasztroenterológus preoperatív vizsgálatot ír elő. Előtt műtéti beavatkozás A betegnek ajánlott az előírt étrend betartása. Az étrend célja a rostban gazdag élelmiszerek, a tejtermékek, a friss pékáruk, a fekete kenyér kizárása. A fundoplikáció után fokozott puffadás lehetséges, a diétás menü segít jelentősen csökkenteni a gázképződést. A betegnek könnyű vacsora ajánlott, a műtét előtti reggelen enni tilos.

Felmérés

A gyógynövény tüneteinek megszüntetése érdekében a műtéti eljárást csak alapos orvosi vizsgálat után végezzük. A gasztroenterológusnak meg kell győződnie arról, hogy a megfigyelt tünetek (gyomorégés, böfögés, dysphagia, mellkasi diszkomfort jelenléte) közvetlenül a refluxhoz kapcsolódnak, és nem más patológia következményei.

A preoperatív vizsgálatok a következőket tartalmazzák:

Fibroendoszkópia elvégzése szükséges: a nyelőcsőgyulladás jelenlétének megerősítése; a cardia bezáródásának megfigyelése; rögzítő Általános állapot struktúrák, a nyelőcső tágulása; a neoplazmák kialakulásának kizárása a gyomor és a nyelőcső falán; a nyelőcsőben lévő sérv jelenlétének megerősítése, méretparamétereinek és helyének rögzítése.
A nyelőcső napi pH-mérése, melynek célja a refluxált gyomortartalom jelenlétének igazolása. Ez az eljárás fontos az endoszkópos vizsgálat után patológia hiányában és a tartós tünetek jelenlétében.
Nyelőcső manometria elvégzése szükséges: a cardia achalasia kizárása; a nyelőcső perisztaltikájának felmérése.
Fluoroszkópia elvégzése, amely szükséges a nyelőcső-rekeszizom sérv helyének, méretének tisztázásához.
A beteg vér, vizelet adományozása. Biokémiai vérvizsgálat elvégzése.
Véradás a krónikus fertőző betegségek kimutatására.
Fluorográfia, EKG vezetése, terapeuta látogatása.

Fundoplication Nissen szerint

Az orvosi gyakorlatban az egyik leggyakrabban használt technika a Nissen fundoplikáció. A műtét során Nissen háromszázhatvan fokban lefedte a nyelőcsövet úgy, hogy a hasi nyelőcsövet a gyomorfenék elülső és hátsó falával körkörös mandzsettát alkotva beburkolta.

Ez az anti-reflux módszer lehetővé teszi a gyógynövény tüneteinek teljes megszüntetését. A Nissen fundoplikáció hátrányai a következők:

A vagus ideg törzsének szorítója.
A gyomor kaszkáddeformitásának kialakulása.
A szerv és a nyelőcső torziója.
A műtét utáni tartós dysphagia megfigyelése.

Doru fundoplikáció

A Dor fundoplikáció során a gyomor fundusának elülső falát a bél hasi része elé fektetik, majd a rögzítés a jobb fal mentén történik. Az első varratnál a nyelőcső-rekeszizom szalagot rögzítik. Az ilyen típusú fundoplikáció a legrosszabb antireflux eredménnyel jár. A Dora fundoplikáció mára kikerült az orvosi gyakorlatból.

Tupe fundoplikáció

André Toupet, akárcsak elődje, Nissen, a nyelőcső izolálásának technikáját alkalmazta a rekeszizom lábainak varrásával. Ebben az esetben a teljes burkolás nem következik be, mivel a gyomor fundusa elmozdul, és nem háromszázhatvan, hanem száznyolcvan fokos fundoplikációs mandzsetta jön létre. A Tupe technika szabad elülső részt tartalmaz jobb oldal, amely elősegíti a vagus ideg felszabadulását. Ezt követően a módszer olyan változásokon ment keresztül, amelyek befolyásolták a mandzsetta kialakulását kétszázhetven fokban.

Ennek a módszernek a fő előnyei a következők:

A tartós posztoperatív dysphagia kialakulásának jelentős ritkasága.
Enyhe gázképződés, ami kellemetlen érzést okoz a betegben.
Jó böfögés, nehézség nélkül.

A negatív oldalak közül a Nissen-technikánál lényegesen alacsonyabb antireflux tulajdonságok különböztethetők meg. A tupe fundoplikációt neuromuszkuláris rendellenességben szenvedő betegeknél alkalmazzák, mivel a nyelőcsőben fellépő perisztaltikus kontraktilitás kudarca miatt nagy a valószínűsége a visszatérő dysphagia kialakulásának.

Fundoplikáció Csernouszov szerint

A Chernousov-technikát a legelfogadhatóbb lehetőségnek tekintik. A műveletet háromszázhatvan fokos, szimmetrikus alakú mandzsetta kialakításával hajtják végre. A meglévő negatív posztoperatív reakciókra, így a vagus ideg kompressziójára, csavarodásra, a szerv deformációjára, a kialakult mandzsetta helyzetének megváltoztatására épülő módszert dolgoztak ki.

Csernouszov műtéti beavatkozásának fontos jellemzője, hogy visszatérési korlátozás van érvényben. Idős betegeknél a műtét nem javasolt.

A posztoperatív időszak, amely a negatív reakciók jelenléte nélkül megy végbe, megmenti a beteget a kezelőorvos állandó látogatásától, az antiszekréciós, prokinetikus gyógyszerek alkalmazásától.

Nyílt műtét elvégzése

A fenti technikák általános érzéstelenítésben végzett nyílt hozzáférésű műtétet foglalnak magukban. A műveletet a következő módszerek szerint hajtják végre:

A csúcson hasfal bemetszés történik.
A bal májlebeny eltolódik.
A gyomor fundusát és a nyelőcső egy részét előkészítik.
Az intraluminális szakaszt bougie behelyezésével hajtják végre.
A szerv fala elöl és hátul a nyelőcső alsó részére kerül. A módszert a választott módszertan szerint kell lezárni. Legfeljebb két centiméter hosszúságú mandzsetta képződik.
Sérvhiba jelenlétében cruroraphiát végeznek.
A szerv falait a nyelőcső rész befogásával összevarrják.

Fundoplikáció laparoszkópiával és metszésmentes módszerrel

Ennek a műtéti beavatkozásnak a lényege a mandzsetta kialakítása a nyelőcső alsó részén. De a vágás ebben az esetben nem történik meg. A hozzáférés laparoszkópot bevezető szúrással, speciális eszközökkel történik.

A laparoszkópos technika csekély károsodást, csekély fájdalmat okoz, csökkent posztoperatív időszak. A módszer hátrányai közé tartozik a harminc percet meghaladó műtéti idő, thromboemboliás szövődmények, a műtét fizetős.

Az amerikai sebészek viszont bemutattak egy innovatív módszert - a transzorális technikát. A nyelőcső-gyomor csomópont beszűkülése az áttört kapcsok használatával történik. szájüreg beteg. Ez jelentősen csökkenti a negatív posztoperatív következmények valószínűségét.

a) A laparoszkópos Nissen fundoplikáció indikációi. A laparoszkópos Nissen fundoplikáció indikációi megegyeznek az azonos nevű nyílt fundoplikáció indikációival: gastrooesophagealis reflux, refrakter drog terápia. A legtöbb gastrooesophagealis refluxban szenvedő beteg klinikai megnyilvánulásai, testtömeg csökkentésével, gyomornedvek közömbösítésével és az ágy fejének emelésével kezelhető. Néhány beteg azonban nem reagál a konzervatív terápiára.

Mivel a gastrooesophagealis refluxot más állapotok is utánozhatják, a betegeket gondosan ki kell vizsgálni, mielőtt a műtét mellett döntenek. Győződjön meg arról, hogy a gyomorból származó sósav valóban a nyelőcsőbe kerül. A betegeket endoszkópos vizsgálatnak kell alávetni, hogy kizárjanak más patológiákat, beleértve a Berrett-nyelőcsövet. A nyelőcső bárium fluoroszkópiáját ma ritkábban végzik, mint korábban.

b) Laparoszkópos Nissen Fundoplikációs technika(a művelet elérése és előrehaladása). A beteget a hátára helyezik, kezét a műtőasztal "szárnyaira" rögzítve. A videokamera csatlakozóját körülbelül 16 cm-rel a xiphoid folyamat alá, 3-4 cm-rel balra javasoljuk telepíteni. középső vonal. 30°-os ferde optikával ellátott laparoszkóp használata esetén ez a pozíció biztosítja a legjobb rálátást a nyelőcsőre mindkét oldalról és szükség esetén hátulról is.

Ennek a pozíciónak a felvételéhez a port beállítható a Hasson-módszer szerint. Ellenkező esetben a hasfalat a köldöknél óvatosan átszúrhatjuk Veress tűvel (ez a legbiztonságosabb hely a Veress tű vak beszúrására). A hasüregbe történő gáz befújása után a beteget meglehetősen meredek fordított Trendelenburg-helyzetbe helyezik.

Fontos, hogy a has felfújása után kijelöljék azokat a helyeket, amelyekre szükség lehet az egyéb portokhoz, mivel a befúvás megváltoztatja annak méretét és a hasfal anatómiai zónáinak kapcsolatát a csontszerkezetekkel.

Az injekció beadásának helye laparoszkóp körvonal 16 cm-rel a xiphoid folyamat alatt, a középvonaltól 3-4 cm-rel balra visszahúzódva. Egy további 5 mm-es nyílást helyeznek be a máj bal oldalsó szegmenseinek visszahúzásához. Általában a jobb oldali elülső hónaljvonalban található bordaív. Mindkét fő működési nyílás elég magasan van elhelyezve a jobb és a bal bordaívnél.

Végül telepítse további működő laparoszkópos port az elülső hónaljvonal mentén közvetlenül a bal bordaív alatt.

Első vizsgálja meg a hasüreget hogy kizárjon más patológiákat. Ezt követően a máj bal oldalsó szegmense koponya irányban visszaszorul, és behatol a kisebbik omentumba, levágva a gyomor nagyobb görbületének közepétől a rövid ereket, majd a rekeszizom nyelőcsőnyílása felé haladva. A disszekció előrehaladtával retroperitoneális struktúrák láthatók a kisebbik omentumban (hasnyálmirigy, hilum és lépartéria).

Minél tovább megy boncolás, annál rövidebbek lesznek a rövid erek. A lép felső pólusának területén általában a legrövidebbek, ezért ezen a területen nehéz a boncolgatás. Az utolsó erek gyakran a lép kapszulájában keresztezik egymást. A műtét ezen szakaszában a szövetek feszesítését rendkívül óvatosan kell végezni, mivel a lépkapszula repedése nehezen elállítható vérzést okozhat. Amikor az utolsó erek keresztezik a lép felső pólusát, az lefelé és balra ereszkedik, megnyitva a hozzáférést a rekeszizom bal oldalához.

Ebben a szakaszban óvatosan boncolja az Ő szögét, nyelőcső-gyomor csomópont és disztális rész. A sebész a boncolást a nyelőcső mögötti térben kezdi a bal kéz oldalán. Minél több előkészítés végezhető ezen az oldalon, annál könnyebb lesz a jövőben a jobb oldalon végrehajtani a szövetleválasztást.

A művelet következő szakasza az hozzáférés a kis omentumhoz jobb oldalon a gyomor és a máj közötti vékony szalagot horog-koagulátorral feldarabolva. Az ínszalag boncolása egy jól látható területtel kezdődik, ahol biztonságos a szövetek szétválasztása.

A gyomor visszahúzódása balra a máj faroklebenye, a rekeszizom jobb lába és a nyelőcső hátsó felszíne látható. Gyakran ezen a területen az elülső (bal) vagus ideg és ágai láthatók. A terület előkészítésekor ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a dystopikus bal májartéria véletlen sérülését. Ha van ilyen anomália, akkor a fő véráramlás a máj bal lebenyébe a kimetszett szövetekben megy végbe.

Innentől kezdve boncolás folytassa elöl, hogy elválassza a nyelőcső elülső felületét a rekeszizom ívétől. Ebben az esetben látható az elülső vagus ideg, amely általában közvetlenül a nyelőcső felszínén fekszik. Ahogy a disszekció hátrafelé folytatódik, a gyomor előrefelé emelkedik. A biztonságosan vágható érzékeny szövet manipulálásával a sebész feldarabolhatja a gyomor-nyelőcső csatlakozásának hátsó felületét, és teljesen megkerülheti a nyelőcsövet, csatlakozva a nyelőcső bal oldalán lévő korábbi disszekció területéhez.

köldökzsinór ill penrose vízelvezetés a gastrooesophagealis csomópont körül végezzük, és endoszkópos hurokkal zárjuk le. Ez létrehoz egy "fogantyút" a gyomor-nyelőcső csomópontjának minden irányba történő húzásához. Ez a disszekció azt is lehetővé teszi, hogy a sebész tisztán lássa az elülső és hátsó vagus idegeket, és jelentős hosszúságban (5-7 cm) mobilizálja az intraabdominalis nyelőcsövet.

Mikor gastrooesophagealis csomópont elszigetelt és emelkedett lesz, a jobb és bal láb a beteg bal oldaláról jobbra haladó rekeszizom. Óvatosan válassza szét a lábak körüli szöveteket, amíg láthatóvá nem válik a konvergenciájuk helye. Az előkészítés ezen szakaszában óvatosságra van szükség, mivel az aorta valamivel mélyebben fekszik, mint a rekeszizom crura. Ezt követően a gyomor és a nyelőcső találkozását a beteg bal oldala felé húzzuk, és a laparoszkópot a jobb oldal a beteg hasát. Állítsa be a ferde optika irányát úgy, hogy a látómező balra irányuljon.

Ezt a perspektívát működési terület lehetővé teszi, hogy folytassa a rekeszizom bal oldalának elválasztását a nyelőcsőtől, aminek eredményeként az intraabdominális szakasz további része elérhetővé válik.

A művelet következő célpontja- a rekeszizom lábainak konvergenciája. Sok sebész szívesebben használja az aneszteziológus által behelyezett nyelőcső-kalibrátort (akár egy vastag gyomorszondát felfújható ballonnal, akár egy Maloney-tágítót), hogy megállapítsa, milyen szorosan kell összekötni a rekeszizom cruráját. A membrán lábain lévő varratok megerősítésére általában teflon tömítéseket használnak.

A cérnákat laparoszkóposan végzik és kötik intrakorporálisan vagy testen kívüli. A behelyezett kalibrátorral a rekeszizom kocsányait összeillesztik, amíg a nyelőcső köré nem tekernek. A sebésznek ellenőriznie kell a lábszárak tűzésének megfelelőségét a nyelőcső előtti tér és a lábszár ívének megfigyelésével. Ha a hely túl nagy marad, adjon hozzá még egy öltést. Ha a láb íve a nyelőcső elülső falát nyomja, akkor csökkenésük túlzott.

A lábak csökkentésének befejezése után diafragma mandzsettát építeni. A nyelőcső és a gyomor találkozását ismét előre húzzuk, és a nyelőcső mögött, balról jobbra, óvatosan atraumás bilincset hajtanak végre. Elfogják a gyomor aljának hátsó részét, és a nyelőcső mögé nyújtják. Ezt az eljárást közvetlen vizuális ellenőrzés mellett kell végrehajtani. A gastrooesophagealis csomópont mögött elhelyezett ferde endoszkóp lehetővé teszi a gyomor hátsó szemfenékének megtekintését. Egyes elhízott betegeknél ezt nagyon nehéz megtenni.

Ilyenekkel a gyomor szemfenéke balról jobbra "tolható". Egy másik módszer: varrja be a szemfenék hátsó részét a bal oldalon, vezesse át a kötést a nyelőcső mögé, majd azzal húzza be a gyomor fundusát a beteg hasának jobb oldalába. Amikor a gyomor hátsó szemfenéke a kívánt helyzetben van, a szemfenék elülső felülete mentén a középvonaltól balra kiválasztunk egy pontot, amellyel megfelelő puha hüvelyt lehet kialakítani a nyelőcsőn.

Mikor vissza a gyomorfenék része a nyelőcsőtől jobbra és az elülső szemfenéktől balra (mindegyik atraumás bilinccsel rögzítve) előre-hátra "tekerjük" a hüvelyt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem csavarodik, nem túl szoros, sem túl laza.

Stratégia kiválasztásakor hosszú távú kezelés Azoknál a betegeknél, akik elérték a protonpumpa-gátlók alkalmazásának hatását, a műtéti kezelés nem megfelelő. Egyik sem sebészet nem hajtható végre „nulla” letalitás mellett. Mindig fennáll a szövődmények bizonyos kockázata. Az antireflux műtét egyik fontos lépése a normális anatómiai kapcsolatok helyreállítása a nyelőcső gyomorba való átmenetének területén. Ebben az esetben az alsó nyelőcső-záróizomnak a rekeszizom alatt kell lennie, magas intraabdominális nyomás hatására. A rekeszizom lábainak helyreállítását és a valvuloplasztikát végzik. Ha a műtétet helyesen végzik, a hiatus hernia kiújulását megakadályozza az hosszú idő legalább 10 évig. A műtét előtt kötelezően elvégzendő diagnosztikai intézkedések közé tartozik az endoszkópia, a 24 órás pH monitorozás, a nyelőcső manometria, lehetőleg a röntgenvizsgálat (Lundell L.).

A Nissen fundoplikáció hátrányai

Rizs. 3. Röntgen. Komplikációk a fundoplikáció után Nissen szerint. a - dysphagia a túl szorosan kialakított mandzsetta miatt; b - dysphagia, amelyet a túl hosszú fundoplikációs mandzsetta okoz. Mindkét esetben a nyelőcső-gyomor csomópont területén a zavart átjárhatóság jelei és a nyelőcső szuprastenotikus kiterjedése az alkalmazott mandzsetta felett (Chernousov A.F. et al.)

A Nissen fundoplikációs műtét másik fontos és meglehetősen gyakori szövődménye, hogy a gyomor szívszakaszának és szemfenékének elcsúszása a nyelőcső terminális szakaszával a mandzsettához képest (4b. ábra). Ennek oka általában a mandzsetta és a nyelőcső közötti varratok kitörése. A nyelőcső megrövidülése esetén a rekeszizom lábainak összevarrása és az antireflux mandzsetta rögzítése is „elcsúszáshoz” vezet, mivel a műtét után összehúzódó nyelőcső a kardiát a kitágult mandzsettával együtt behúzza a nyelőcsőbe. hátsó mediastinum. Radiográfiailag ez "homokóra" jelenségnek tűnik, ahol a mandzsetta egyik része a rekeszizom felett, a másik pedig alatta található (5. ábra). A szövődményt súlyos dysphagia, regurgitáció és gyomorégés kíséri, ami természetesen ismételt korrekciós műtétet igényel. Gyakori hiba az endoszkópos technika alkalmazásakor, hogy a gyomor testét vagy akár az antrumot használjuk az antireflux mandzsetta kialakításakor (lásd 4c. ábra). Ha a rövid gyomorereket nem keresztezik, a sebész nem a gyomor fundusát, hanem annak elülső falát kénytelen használni a 360°-os fundoplikáció során. Mindez torzióhoz, a gyomor kifejezett deformációjához vezet, amely nyilvánvaló okokból nem képes antireflux funkciót ellátni, és ez a fő oka a dysphagia formájában jelentkező posztoperatív szövődmények magas előfordulásának (11-54%). ezzel a műtéti módszerrel.

Rizs. 4. ábra. A Nissen fundoplikációt követő szövődmények: a - a mandzsetta teljes megfordítása a varratkitörés során; b - a gyomor szívszakaszának és szemfenékének elcsúszása a nyelőcső terminális szakaszával a mandzsettához képest; c - a gyomor szívi része körül kialakított mandzsetta; d - az antireflux mandzsetta visszahúzása a hátsó mediastinumba a nyelőcső lerövidítésével (Chernousov A.F. et al.)

Rizs. 5. Röntgen. "Csúszó" fundoplikációs mandzsetta: a - a megcsúszott mandzsetta a rekeszizom szintje alatt helyezkedik el és összenyomja a gyomor kardiális részét, a nyelőcső-gyomor csomópont a rekeszizom felett van; b, c - kettős kontraszttal a gyomornyálkahártya ráncai jól láthatóak a megcsúszott mandzsetta belsejében, diverticulum-szerű deformáció kialakulásával (az ilyen diverticulum gyakran gastrooesophagealis reflux és progresszív reflux oesophagitis forrásává válik) (Chernousov A. F. et). al.)

A diagnózis és a kezelés legegyszerűbb szövődménye az "elégtelen" Nissen. Ezzel egyidejűleg a fundoplikációs mandzsettán a túl felületes varratok elszakadnak, ez utóbbi kibontakozik (lásd 4. ábra, a). A laparoszkópos technika bevezetésével többszörösére nőtt a benne rejlő szövődmények, például a kétkamrás gyomor és a csavart mandzsetta száma. A gyomorfenék vándorlása a mellkasi üreg előfordulhat a korai posztoperatív időszakban, még a beteg altatásból való felépülése idején is. Ennek számos oka lehet, különösen a megrövidült nyelőcső indokolatlan vontatása miatt, ami a rekeszizom alatti fundoplikációs mandzsettát hoz létre (4d. ábra). A fundoplikációs mandzsetta nem megfelelő rögzítése a rekeszizom crurájához hajlamos a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének további kialakulására, vagy a rekeszizom nyelőcsőnyílásának paraesophagealis sérvének kialakulására a léphajlat mozgásával. a vastagbél a fundoplikációs mandzsetta mentén a mellüregbe (A.F. Chernousov és mások).

Reflux oesophagitis műtétje Nissen szerint (fundoplikáció)

A Nissen fundoplikáció egy olyan műtét, amelyet a gastrooesophagealis refluxnak (reflux oesophagitisnek) nevezett folyamat megszüntetésére végeznek. Ez egy olyan patológia, amelyben a görcsök során a gyomortartalom visszakerül a nyelőcsőbe, és öklendezési reflexet okoz. rossz szag szájból. A fundoplikáció lényege a nyelőcső-gyomor záróizom erősítése, tónusának helyreállítása.

Miért alakul ki a GERD?

A gastrooesophagealis reflux betegség (vagy reflux oesophagitis) az emésztőrendszer gyengülésével összefüggő, meglehetősen gyakori patológiája. kötőszöveti a nyelőcső záróizma. Normál állapotban a táplálék lenyelése során a nyelőcső alsó záróizma reflexszerűen ellazul, majd ismét szorosan összehúzódik. Ezért, ha egy személy elkezdi készíteni aktív cselekvések, már feldolgozott élelmiszer gyomornedv, nem kerül vissza a nyelőcsőbe.

A GERD esetén ez a mechanizmus megszakad, és az ember nem csak a nyelőcsőben, hanem a torokban is kellemetlen érzést és égő érzést érezhet, mert néha az étel nagyon magasra emelkedik. Ezt népileg gyomorégésnek nevezik, de a szokásos gyógymódok, mint a víz és a szóda nem mindig segítenek. Gyakrabban fundoplikációra van szükség. Anatómiai szempontból a reflux oesophagitis egyszerűen magyarázható: a záróizom nem működik billentyűként, és lenyelés után sem zár be. Ennek több oka is lehet:

a szövetek és izmok veleszületett gyengesége;
hiatus hernia;
magas intraabdominális nyomás;
mechanikai sérülés;
a nyombél peptikus fekélye;
szkleroderma;
amiloidózis (a fehérje-anyagcsere megsértése);
krónikus hasnyálmirigy-gyulladás;
aszténiás szindróma májcirrózisban.

A gyomor-nyelőcső betegség kialakulását hajlamosító tényezők a stressz, a dohányzás, az elhízás, az adrenoblokkolók hosszú távú alkalmazása és a számos terhesség. De általában a patológiát számos tényező előzi meg. Azok. nem mondható el, hogy ha valaki fiatalkorától dohányzik, vagy van túlsúly, akkor biztosan kifejlődik nála a GERD.

Apropó! A banális túlevés (egy nagy étkezés a nap folyamán, például este) szintén gyakran a GERD kialakulásának előfeltételévé válik.

Hogyan nyilvánul meg a gastrooesophagealis betegség?

A GERD fő tünete a gyomorégés. Szinte minden étkezés után elkíséri az embert és növekszik hajlítással, fizikai aktivitással ill délutáni pihenő vízszintes helyzetben.

Szintén az egyik jel a savanyú, keserű ízű eructation. Ha a vacsora nagyon sűrű volt, az ember még hányhat is. Ugyanakkor égő érzés marad a torokban és a nyelőcsőben.

Vannak felsorolt tünetek a fundoplikáció indikációit Nissen szerint az orvos határozza meg. Néha a gyomorégés és a böfögés csak az alultápláltság vagy más gyomorbetegségek jelei.

Biztosan komolyabb okai vannak a műtétnek. De még gyomorégéssel és böfögéssel is érdemes felkeresni a klinikát, különben fennáll a probléma kialakulásának veszélye.

Apropó! A fundoplikációs technika Rudolf Nissen német sebészről kapta a nevét, aki 1955-ben javasolta a GERD sebészeti kezelését.

Ha a GERD-t huzamosabb ideig nem kezelik, a tünetek felerősödnek, nyelési zavar, mellkasi fájdalom, gyomornehézség, fokozott nyálfolyás társul hozzá. A gyomor-nyelőcső betegség szövődményei közül a tüdőgyulladást, a középfülgyulladást, a gégegyulladást, sőt a gége- vagy nyelőcsőrákot is megkülönböztetik. Ezért ne habozzon orvoshoz fordulni és fundoplikációt végezni.

A reflux oesophagitis diagnózisa

Mielőtt a betegnek fundoplikációt írna fel, gondosan megvizsgálják. De minden egy beszélgetéssel kezdődik. Az orvos meghallgatja a panaszokat, megismeri a tünetek intenzitását és időtartamát, élettörténetet gyűjt. A szájüreget is megvizsgálják. Fehér virágzás a nyelven közvetve GERD-t jelez. Ezután az orvos megtapintja a hasat, hogy meghatározza kísérő betegségek: hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás, gyomorhurut.

A reflux oesophagitis kimutatására szolgáló műszeres vizsgálatoktól vagy egyszerűen FEGDS (FGDS) elvégzése szükséges. A páciens száján keresztül a nyelőcsőbe és a gyomorba egy kamerával ellátott szondát helyeznek be, amely az emésztőrendszer kívánt részének képét jeleníti meg a monitoron.

Egyes esetekben kontrasztos módszerrel végzett röntgenvizsgálat is szükséges a fundoplikáció előtt. A beteg megiszik egy pohár vizet, amelyben bárium van feloldva. Tejfehér színt ad, aminek köszönhetően a képen láthatja, hogyan kerül a folyadék a gyomorból a nyelőcsőbe.

Ha a betegnek bizonyos patológiák formájában ellenjavallata van a fundoplikációra, akkor a műtétet elhalasztják. Vagy alternatív módszert keresnek a nyelőcső ezen patológiájának kezelésére. Tehát az onkológiában, a súlyos cukorbetegségben, a belső szervek komplex elégtelenségében és a krónikus betegségek súlyosbodásában nem végeznek fundoplikációt.

Hogyan történik a fundoplikáció?

A GERD Nissen fundoplikációjának lényege egy mandzsetta létrehozása körül alsó szakasz nyelőcső. Ez egyfajta szöveterősítés, amely szelepként fog funkcionálni. A beteg számára legbiztonságosabb és legkényelmesebb módszer a laparoszkópia.

Nem igényel nyílt bemetszést, így a vérveszteség és a fertőzés veszélye minimális. Manipulátorok (műszerek) segítségével az orvos előállít szükséges intézkedéseket miközben a monitoron keresztül nézi a munkáját.

A mai napig a nyílt fundoplikáció a GERD-ben továbbra is releváns. A hasfal felső részén bemetszést végeznek. Az orvos oldalra mozgatja a májat, hogy ne károsítsa a manipulációk során. A nyelőcsőbe egy speciális szerszámot helyeznek a lumen kiterjesztésére - bougie. Ezután a gyomorfenék elülső vagy hátsó falát a nyelőcső alsó része köré tekerik, így mandzsettát képeznek.

Apropó! A Nissen-művelet mellett néha Belsi, Tupe vagy Dore technikákat is alkalmaznak. Eltérnek a létrehozott mandzsetta térfogatában (360, 270 vagy 180 fokkal) és a gyomornap mobilizált területén.

Ha ez klasszikus működés reflux oesophagitissel végezzük, akkor a beavatkozás véget ér. Ha a sérv a fundoplikáció indikációja lett, a kitüremkedést ezenkívül megszüntetjük, és a kóros nyílást összevarrjuk.

A fundoplikáció utáni rehabilitáció jellemzői

Az a 10 nap, amelyet a beteg a GERD műtét után a kórházban tölt, pihenés, szigorú diéta, csepegtetés és injekciók. De van egy bizonyos szabályokat, amit még legalább 4-5 hétig be kell tartani, hogy ne terheljük a gyomrot és ne provokáljuk ki természetellenes folyamatokra.

Kis adagokban kell enni, anélkül, hogy falánkságba esne.
Szintén nem szabad sokat inni: ez a gyomor feszüléséhez és a varratok esetleges eltéréséhez vezet a fundoplikáció után.
Étkezés után egyenes testtartást kell követnie, és ne feküdjön le fél óráig.
Óvatosan kell rágni az ételt.
Kerülnie kell az élesztős termékeket, valamint a lisztet (beleértve a tésztát is). Rátapadhatnak a nyálkahártyára és megsérthetik a nyelőcsövet. Szintén a hüvelyesek, káposzta, hagyma tilalma.
Fundoplikáció után nem szabad szívószálon keresztül italokat inni, mert ez hozzájárul a nagy mennyiségű levegő lenyeléséhez, ami nem kívánatos. Ugyanezen okból nem ihat szódát.

Nissen Fundoplication előrejelzései

A gasztroenterológusok-terapeuták és a gasztroenterológusok-sebészek két táborra oszlanak. Az elsők úgy vélik, hogy a Nissen-technika GERD esetén tökéletlen, mert az esetek 30%-ában a tünetek nem múlnak el, és az esetek 60-70%-ában a páciens posztoperatív szövődményekben szenved. Ez utóbbiak leggyakrabban a mandzsetta elcsúszásával vagy elfordulásával járnak. És mivel a mandzsetta szerepét a gyomorfenék egyik része látja el, a páciens nemcsak fájdalmat, hanem táplálkozási problémákat is tapasztal.

Fundoplication Nissen szerint

A fundoplikáció négy leggyakrabban végzett típusa. A - Elülső 270°-os fundoplikáció a bal oldali Belsey thoracotomia révén. B - 360°-os fundoplikáció a Nissen szerint. Szemfenék mobilizálást igényel. C - Hátsó 270°-os tupe fundoplication. D - 180°-Dohr fundoplikáció, amely nem igényli a gyomorfenék mobilizálását.

Nissen fundoplikációs technika. Végezzen felső-medián laparotomiát, vagy helyezzen be öt laparoszkópos portot.

A máj bal lebenye visszahúzódik. A nyelőcső disszekciója az oesophagophreniás szalag átmetszésével kezdődik, amely általában az elülső vagus ideg májága felett van. Ez lehetővé teszi a hozzáférést a membrán lábaihoz. A metszést hátrafelé folytatjuk a bal és jobb láb a nyelőcső mögötti csatlakozásuk előtt. Ezután rövid gyomorereket keresztezünk, és a rekeszizom bal lábának tövéhez való hozzáférés érdekében a gyomrot lefelé távolítjuk el a rekeszizomtól. A Penrose drént a nyelőcső mögé helyezzük vizuális ellenőrzés mellett. Az oesophagogastric junkciót inferior módon visszahúzzuk, és az összes összenövést elválasztjuk, hogy a nyelőcső 2-3 cm-ét a hasüregbe mobilizáljuk. Ezután a rekeszizom crura a nyelőcső mögé külön-külön alakul ki megszakított varratok. A rekeszizom zárása után a gyomor fenekét balról jobbra mozgatjuk a nyelőcső mögé. Vastag szondát (56-60F) helyeznek transzorálisan a gyomorba, majd figyelik a varratok állapotát a membránon. Ezután két vagy három különálló varratot helyeznek fel nem felszívódó varratokkal, hogy lezárják a gyomor falát, általában a nyelőcső falát érintve. Fontos, hogy a szonda biztosítsa a fundoplikációs mandzsetta konszolidált helyzetét. Általánosságban elmondható, hogy a fundoplikációs mandzsetta nem haladhatja meg a 2 cm-t.A dysphagia megelőzése érdekében fontos a Nissen fundoplikációs mandzsetta létrehozása.

A posztoperatív időszak magában foglalja a rövid kórházi tartózkodást, ahol a beteg könnyű diétát (lágy és folyékony étel) tart, hogy megkönnyítse az evakuálást. A diétát a műtét után 3-6 hétig tartják.

A fundoplikáció eredményei Nissen szerint

A laparoszkópos Nissen fundoplikációt követően a betegek 90-95%-a valójában nem szenved gyomorégéstől. Az extraesophagealis tünetekkel rendelkező betegek 85%-ánál pozitív tendencia figyelhető meg, de teljes megszüntetése a tünetek csak körülbelül 50%-ban jelentkeznek. A dyspepsiában szenvedő betegeket néha antiszekréciós gyógyszerekkel kezelik, de a posztoperatív reflux ritka. Az életminőség a Nissen fundoplikáció után javul.

A Nissen fundoplikáció kedvezőtlen kimenetele

Minden, a GERD megelőzésére szolgáló eljárás ki van téve a káros kimenetelnek, akár funkcionálisan, akár szerkezetileg. Számos nemkívánatos eredményt írtak le. A reflux tünetei akkor jelentkeznek újra, amikor a fundoplikációs mandzsetta varratai elszakadnak. A mandzsetta lecsúszhat a nyelőcsőről és körülölelheti a gyomrot, ami dysphagiához, puffadáshoz és a GERD kiújulásához vezethet. Egy másik szövődmény a visszatérő HH, amelyben egy ép fundoplikációs mandzsetta a rekeszizom fölé mozog az újonnan kialakult nyelőcsőnyíláson keresztül, ami gyomorégést és dysphagiát okoz. Ha a fundoplikációs mandzsetta kialakításakor tévesen a gyomor nagyobb görbületét használjuk, és nem a fundusát, akkor kétkamrás, kanyargós billentyűszerkezetű gyomor alakulhat ki. Ezek a betegek tapasztalják erőteljes fájdalom az epigastriumban evés után, hányinger, hányást nem tud kiváltani. Bár a sikertelen Nissen fundoplikációban szenvedő betegek 10-30%-a konzervatív módon kezelhető, a legtöbb beteg még mindig újraműtétet igényel.

Fundoplication (műtét reflux oesophagitis esetén): indikációk, magatartás, eredmény

A fundoplikáció a gastrooesophagealis reflux (a tartalom gyomorból a nyelőcsőbe történő visszaáramlása) megszüntetésére szolgáló műtét. A műtét lényege, hogy a gyomor falai körbefogják a nyelőcsövet és ezáltal erősítik a nyelőcső-gyomor záróizmát.

A fundoplikációs műtétet először 1955-ben hajtotta végre Rudolf Nissen német sebész. Az első módszereknek sok hiányossága volt. Az elmúlt években a klasszikus Nissen-üzemmódot némileg módosították, és több tucat módosítását javasolták.

A fundoplikációs művelet lényege

A gastrooesophagealis reflux (GERD) meglehetősen gyakori patológia. Normális esetben a táplálék szabadon áthalad a nyelőcsövön és bejut a gyomorba, mivel a nyelőcső gyomorba jutásának helye (alsó nyelőcső-záróizom) reflexszerűen ellazul a nyelés során. Egy adag étel kihagyása után a záróizom ismét szorosan összehúzódik, és megakadályozza, hogy a gyomor tartalma (gyomornedvvel kevert étel) visszahulljon a nyelőcsőbe.

a fundoplikáció általános sémája

A GERD-ben ez a mechanizmus különböző okok miatt zavart: a kötőszövet veleszületett gyengesége, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve, fokozott intraabdominális nyomás, a nyelőcső záróizom izomzatának ellazulása bizonyos anyagok hatására és egyéb okok miatt. .

A záróizom nem billentyűként működik, a gyomor savas tartalma visszadobódik a nyelőcsőbe, ami számos kellemetlen tünetet, szövődményt okoz. A GERD fő tünete a gyomorégés.

Bármilyen konzervatív módszer GERD kezelés a legtöbb esetben meglehetősen hatékonyak, hosszú ideig képesek enyhíteni a tüneteket. De meg kell jegyezni a konzervatív kezelés hátrányait:

Életmódváltások és termelést csökkentő gyógyszerek sósavból, csak a tüneteket tudja megszüntetni, de magát a reflux mechanizmust nem befolyásolja, és nem tudja megakadályozni a progresszióját.
A GERD kezelésére szolgáló savcsökkentő gyógyszerek szedése hosszú ideig, néha egész életen át szükséges. Ez mellékhatások kialakulásához vezethet, és jelentős anyagköltséggel is jár.
Az állandó korlátozó intézkedések szükségessége az életminőség csökkenéséhez vezet (az embernek korlátoznia kell magát bizonyos termékekben, állandóan egy bizonyos testhelyzetben kell aludnia, ne hajoljon, ne viseljen szűk ruhát).
Ráadásul az esetek mintegy 20%-ában még az összes említett intézkedés betartása is hatástalan marad.

Ekkor felmerül a kérdés a műtéttel és a reflux anatómiai előfeltételeinek megszüntetésével kapcsolatban.

A reflux okától függetlenül a fundoplikációs műtét lényege, hogy gátat hozzon létre a nyelőcsőbe való visszaáramlásban. Ehhez a gyomorfenék falaiból kialakított speciális hüvelyrel megerősítik a nyelőcső záróizmát, magát a gyomrot a rekeszizomhoz varrják, és szükség esetén a megnagyobbodott rekeszizom nyílást összevarrják.

Transzorális fundoplikáció - orvosi animáció

A fundoplikáció indikációi

Világos kritériumok és abszolút jelzések sebészeti kezelés GERD nem létezik. A legtöbb gasztroenterológus ragaszkodik a konzervatív kezeléshez, míg a sebészek, mint mindig, elkötelezettebbek a radikális módszerek mellett. A műtétet általában a következő esetekben javasolják:

A betegség tüneteinek fennmaradása a megfelelő, hosszú távú konzervatív kezelés ellenére.
Ismétlődő erozív nyelőcsőgyulladás.
Nagy méretű rekeszizomsérv, ami a mediastinalis szervek összenyomódásához vezet.
Eróziókból vagy sérvzsákból eredő mikrovérzés okozta vérszegénység.
Barrett-nyelőcső (rákmegelőző állapot).
A beteg nem ragaszkodik a hosszú távú gyógyszeres kezeléshez, vagy intolerancia a protonpumpa-gátlókkal szemben.

Műtét előtti vizsgálat

A fundoplikáció az tervezett művelet. Sürgősség szükséges ritka esetekben fojtott nyelőcsősérv esetén.

A műtét felírása előtt alapos vizsgálatot kell végezni. Meg kell erősíteni, hogy a tünetek (gyomorégés, böfögés, dysphagia, mellkasi diszkomfort) a reflux következményei, nem pedig más patológia.

Nyelőcső reflux gyanúja esetén szükséges vizsgálatok:

A nyelőcső és a gyomor fibroendoszkópiája. Lehetővé tesz:
1. Erősítse meg az oesophagitis jelenlétét.
2. A cardia bezáródása.
3. Lásd a nyelőcső szűkületét vagy tágulatát.
4. zárja ki a daganatot.
5. Gyanítson a nyelőcső sérvére, és becsülje meg hozzávetőlegesen a méretét.
A nyelőcső napi pH-metriája. Ezzel a módszerrel megerősítik a savas tartalom visszafolyását a nyelőcsőbe. A módszer értékes olyan esetekben, amikor endoszkópos patológiát nem észlelnek, és a betegség tünetei jelen vannak.
A nyelőcső manomériája. Lehetővé teszi a következők kizárását:
1. A kardia achalasia (a záróizom reflex-relaxációjának hiánya nyeléskor).
2. Mérje fel a nyelőcső perisztaltikáját, ami fontos a műtéti technika megválasztásához (teljes vagy hiányos fundoplikáció).
A nyelőcső és a gyomor röntgenfelvétele fejjel lehajtott helyzetben. Nyelőcső-rekeszizom sérvvel végzik, hogy tisztázzák annak helyét és méretét.

A nyelőcső reflux diagnózisának megerősítése és a műtét előzetes beleegyezése után legalább 10 nappal a műtét előtt standard preoperatív vizsgálatot kell végezni:

Általános vér- és vizeletvizsgálat.
Vérkémia.
Vér a krónikus fertőzések markereihez ( vírusos hepatitisz, HIV, szifilisz).
Vércsoport és Rh faktor.
Alvadási mutatók meghatározása.
Fluorográfia.
A terapeuta és a nőgyógyász vizsgálata nők számára.

Fundoplication Ellenjavallatok

Akut fertőző és krónikus betegségek súlyosbodása.
Dekompenzált szív-, vese-, májelégtelenség.
Onkológiai betegségek.
A cukorbetegség súlyos lefolyása.
Súlyos állapot és előrehaladott kor.

Ha nincs ellenjavallat, és minden vizsgálatot elvégeznek, a műtét napját ütemezzük. Három-öt nappal a műtét előtt a rostban gazdag ételek, a fekete kenyér, a tej és a muffinok kizártak. Ez azért szükséges, hogy csökkentsék a gázképződést a posztoperatív időszakban. A műtét előestéjén könnyű vacsora megengedett, a műtét reggelén nem lehet enni.

A fundoplikáció típusai

Az antireflux arany standardja sebészeti kezelés továbbra is a Nissen fundoplikáció. Jelenleg számos módosítása létezik. Általában minden sebész a kedvenc módszerét használja. Megkülönböztetni:

1. Nyílt fundoplikáció. A hozzáférés lehet:

Mellkasi - a bemetszés a bordaközi tér mentén történik a bal oldalon. Jelenleg nagyon ritkán használják.
Hasi. Felső median laparotomiát végeznek, bal lebeny májat, és végezze el a szükséges manipulációkat.

2. Laparoszkópos fundoplikáció. Egyre népszerűbb módszer a test alacsony traumája miatt.

Kivéve különféle fajták hozzáférés, fundoplikációk különböznek a nyelőcső körül kialakult mandzsetta térfogatában (360, 270, 180 fok), valamint a gyomor fundusának mobilizált részében (anterior, posterior).

balra: nyitott fundoplication, jobbra: laparoszkópos fundoplication

A fundoplikációk legnépszerűbb típusai:

Teljes 360 fokos hátsó fundoplikáció.
Elülső részleges 270°-os Belsi fundoplikáció.
Hátsó 270 fokos tupe fundoplikáció.
180 fokos Dohr fundoplikáció.

A nyílt hozzáférésű működés szakaszai

A fundoplikációs műtét általános érzéstelenítésben történik.

A has felső részén az elülső hasfalban bemetszés történik.
A máj bal lebenye oldalra tolódik.
A nyelőcső alsó része és a gyomor fundusa mobilizálódik.
Egy bougie-t helyeznek a nyelőcsőbe, hogy egy adott lument képezzenek.
A gyomorfenék elülső vagy hátsó fala (a választott módszertől függően) a nyelőcső alsó része köré tekerjük. Legfeljebb 2 cm hosszú mandzsetta keletkezik.
A gyomor falait a nyelőcső falának nem felszívódó szálakkal varrják.

Ezek a klasszikus fundoplikáció lépései. De másokat is hozzá lehet adni. Tehát a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének jelenlétében a sérv kiemelkedését a hasüregbe vezetik, és a kitágult rekeszizom nyílást összevarrják.

Hiányos fundoplikáció esetén a gyomor falai is a nyelőcső köré tekerednek, de nem a nyelőcső teljes kerületén, hanem részben. Ebben az esetben a gyomor falait nem varrják, hanem a nyelőcső oldalfalaihoz varrják.

Laparoszkópos fundoplikáció

A laparoszkópos fundoplikációt először 1991-ben javasolták. Ez a műtét felélesztette az érdeklődést a sebészeti antireflux kezelés iránt (azelőtt a fundoplikáció nem volt annyira népszerű).

A laparoszkópos fundoplikáció lényege ugyanaz: hüvely kialakítása a nyelőcső alsó vége körül. A műtétet metszés nélkül végezzük, csak néhány (általában 4-5) szúrást végeznek a hasfalban, amelyen keresztül laparoszkópot és speciális műszereket helyeznek be.

A laparoszkópos fundoplikáció előnyei:

Kevésbé traumatikus.
Kevesebb fájdalom szindróma.
A posztoperatív időszak csökkentése.
Gyors gyógyulás. A laparoszkópos fundoplikáción átesett betegek véleménye szerint a műtétet követő napon minden tünet (gyomorégés, böfögés, dysphagia) megszűnik.

Azonban meg kell jegyezni a laparoszkópos műtét néhány jellemzőjét, amelyek a mínuszoknak tudhatók be:

A laparoszkópos fundoplasztika hosszabb időt vesz igénybe (átlagosan 30 perccel tovább tart, mint a nyitott fundoplasztika).
A laparoszkópos műtét után nagyobb a thromboemboliás szövődmények kockázata.
A laparoszkópos fundoplikáció speciális felszerelést, magasan kvalifikált sebészt igényel, ami némileg csökkenti annak elérhetőségét. Az ilyen műveletek általában fizetősek.

Nissen fundoplication - művelet videó

Posztoperatív időszak

A műtét utáni első napon nasogastricus csövet hagynak a nyelőcsőben, folyadék- és sóoldat infúziót végeznek. Egyes klinikák korai (6 óra után) ivást gyakorolnak.
Antibiotikumokat írnak fel a fertőzés megelőzésére, fájdalomcsillapítókat.
Másnap ajánlott felkelni, lehet folyadékot inni.
A második napon röntgen-kontraszt vizsgálatot végeznek a nyelőcső átjárhatóságáról és a billentyű működéséről.
A harmadik napon folyékony étel (zöldségleves) megengedett.
Fokozatosan bővül az étrend, kis adagokban pürésített, majd lágy ételeket fogyaszthat.
A normál étrendre való áttérés 4-6 héten belül megtörténik.

Mivel a fundoplikáció lényegében egy „egyirányú” billentyűt hoz létre, egy ilyen műtét után a beteg nem tud hányni, és nem lesz hatékony böfögése (a gyomorban felgyülemlett levegő nem tud kilépni a nyelőcsövön keresztül). A betegeket erre előre figyelmeztetik.

Emiatt nem javasolt a fundoplikáción átesett betegek alkalmazása egy nagy szám szénsavas italok.

Lehetséges szövődmények a fundoplikációs műtét után

A visszaesések és szövődmények aránya továbbra is meglehetősen magas - akár 20%.

Lehetséges szövődmények a műtét során és a korai posztoperatív időszakban:

Vérzés.
Pneumothorax.
Fertőző szövődmények peritonitis, mediastinitis kialakulásával.
Lép sérülés.
A gyomor vagy a nyelőcső perforációja.
A nyelőcső elzáródása a technika megsértése miatt (túl szoros mandzsetta).
A varratok meghibásodása.

Mindezek a szövődmények korai újraműtétet igényelnek.

A posztoperatív ödéma miatt dysphagia (nyelési nehézség) tünetei lehetnek. Ezek a tünetek akár 4 hétig is fennállhatnak, és nem igényelnek különleges kezelést.

Szűkület (a nyelőcső szűkülése) a hegszövet növekedése miatt.
A nyelőcső kicsúszása a kialakult mandzsettából, a reflux visszaesése.
A mandzsetta gyomorra csúsztatása dysphagiához és elzáródáshoz vezethet.
Membránsérv kialakulása.
Az elülső hasfal posztoperatív sérve.
Dysphagia, puffadás.
A gyomor atóniája a vagus ideg ágának károsodása miatt.
Reflux oesophagitis kiújulása.

A posztoperatív szövődmények és visszaesések százalékos aránya elsősorban az operáló sebész szaktudásától függ. Ezért tanácsos a műtétet megbízható, jó hírű klinikán olyan sebész végezni, aki kellő tapasztalattal rendelkezik az ilyen műveletek végrehajtásában.

A nyílt hozzáférésű műtét ingyenes kötelező egészségbiztosítási kötvény. A fizetett laparoszkópos fundoplikáció költsége ezer Ft lesz. rubel.

A fundoplikáció fajtái

A műtét indikációi

Hosszú távú konzervatív kezelés, amely nem ad pozitív, látható eredményeket a beteg állapotán. Ebben az esetben állandó tünet van.
Ismétlődő erozív nyelőcsőgyulladás megfigyelésekor.
Nagy rekeszizomsérv esetén, amely hozzájárul a szervezet más szerveinek és rendszereinek összenyomódásához.
Nyílt mikrovérzésből eredő jellegzetes vérszegénység kialakulása, melyet erózió vagy sérv okozhat.
A rákmegelőző állapotra. Barrett nyelőcsövével.
Ha a beteg nem képes hosszú távú gyógyszeres kezelésre, vagy a protonpumpa-gátlókkal szembeni egyéni érzékenység miatt.

Lehetséges ellenjavallatok

A műtét nem javasolt:

Akut fertőző betegségek időszakában, krónikus betegségek súlyosbodásával;
Dekompenzált szív-, vese-, májelégtelenség esetén;
Onkológiai betegségek jelenlétében, bármely szakaszban;
Cukorbetegség esetén, súlyos stádiumban;
Súlyos állapotú, hatvanöt éves korhatárt meghaladó beteg felkutatása;
Lerövidült, szűkületű nyelőcsővel;
Gyenge perisztaltika a manometria miatt.

Ha a betegnek nincs ellenjavallata, a gasztroenterológus preoperatív vizsgálatot ír elő. A műtét előtt a betegnek ajánlott az előírt étrend betartása. Az étrend célja a rostban gazdag élelmiszerek, a tejtermékek, a friss pékáruk, a fekete kenyér kizárása. A fundoplikáció után fokozott puffadás lehetséges, a diétás menü segít jelentősen csökkenteni a gázképződést. A betegnek könnyű vacsora ajánlott, a műtét előtti reggelen enni tilos.

Felmérés

A preoperatív vizsgálatok a következőket tartalmazzák:

Fibroendoszkópia elvégzése szükséges: a nyelőcsőgyulladás jelenlétének megerősítése; a cardia bezáródásának megfigyelése; a szerkezet általános állapotának rögzítése, a nyelőcső tágulása; a neoplazmák kialakulásának kizárása a gyomor és a nyelőcső falán; a nyelőcsőben lévő sérv jelenlétének megerősítése, méretparamétereinek és helyének rögzítése.
A nyelőcső napi pH-mérése, melynek célja a refluxált gyomortartalom jelenlétének igazolása. Ez az eljárás fontos az endoszkópos vizsgálat után patológia hiányában és a tartós tünetek jelenlétében.
Nyelőcső manometria elvégzése szükséges: a cardia achalasia kizárása; a nyelőcső perisztaltikájának felmérése.
Fluoroszkópia elvégzése, amely szükséges a nyelőcső-rekeszizom sérv helyének, méretének tisztázásához.
A beteg vér, vizelet adományozása. Biokémiai vérvizsgálat elvégzése.
Véradás a krónikus fertőző betegségek kimutatására.
Fluorográfia, EKG vezetése, terapeuta látogatása.

Fundoplication Nissen szerint

Ez az anti-reflux módszer lehetővé teszi a gyógynövény tüneteinek teljes megszüntetését. A Nissen fundoplikáció hátrányai a következők:

A vagus ideg törzsének szorítója.
A gyomor kaszkáddeformitásának kialakulása.
A szerv és a nyelőcső torziója.
A műtét utáni tartós dysphagia megfigyelése.

Doru fundoplikáció

Tupe fundoplikáció

André Toupet, akárcsak elődje, Nissen, a nyelőcső izolálásának technikáját alkalmazta a rekeszizom lábainak varrásával. Ebben az esetben a teljes burkolás nem következik be, mivel a gyomor fundusa elmozdul, és nem háromszázhatvan, hanem száznyolcvan fokos fundoplikációs mandzsetta jön létre. A Tupe technika szabad elülső jobb oldalt foglal magában, amely elősegíti a vagus ideg felszabadulását. Ezt követően a módszer olyan változásokon ment keresztül, amelyek befolyásolták a mandzsetta kialakulását kétszázhetven fokban.

Ennek a módszernek a fő előnyei a következők:

A tartós posztoperatív dysphagia kialakulásának jelentős ritkasága.
Enyhe gázképződés, ami kellemetlen érzést okoz a betegben.
Jó böfögés, nehézség nélkül.

Fundoplikáció Csernouszov szerint

Csernouszov műtéti beavatkozásának fontos jellemzője, hogy visszatérési korlátozás van érvényben. Idős betegeknél a műtét nem javasolt.

Nyílt műtét elvégzése

A fenti technikák általános érzéstelenítésben végzett nyílt hozzáférésű műtétet foglalnak magukban. A műveletet a következő módszerek szerint hajtják végre:

A hasfal felső részén bemetszést végeznek.
A bal májlebeny eltolódik.
A gyomor fundusát és a nyelőcső egy részét előkészítik.
Az intraluminális szakaszt bougie behelyezésével hajtják végre.
A szerv fala elöl és hátul a nyelőcső alsó részére kerül. A módszert a választott módszertan szerint kell lezárni. Legfeljebb két centiméter hosszúságú mandzsetta képződik.
Sérvhiba jelenlétében cruroraphiát végeznek.
A szerv falait a nyelőcső rész befogásával összevarrják.

Fundoplikáció laparoszkópiával és metszésmentes módszerrel

A laparoszkópos technika csekély károsodással, csekély fájdalommal és rövidebb posztoperatív periódussal jár. A módszer hátrányai közé tartozik a harminc percet meghaladó műtéti idő, thromboemboliás szövődmények, a műtét fizetős.

Az amerikai sebészek viszont bemutattak egy innovatív módszert - a transzorális technikát. A nyelőcső-gyomor csomópont beszűkülése a páciens szájüregén áthajtott kapcsok használatával történik. Ez jelentősen csökkenti a negatív posztoperatív következmények valószínűségét.

Laparoszkópos fundoplikáció az sebészeti technika, amelyet olyan betegeknél alkalmaznak, akiknél gastrooesophagealis reflux betegséget diagnosztizáltak, ami közismertebb nevén "gyomorégés". Ez a patológia a gyomorsav nyelőcsőbe történő emelésének eredményeként jelentkezik.

Nem ritkán laparoszkópos fundoplikáció során a betegeknél a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvét észlelik a szakemberek, ami jelentősen megnehezítheti a gastrooesophagealis reflux betegség lefolyását. A sérv a gyomor egy részének a mellüregbe való behatolásában fejeződik ki, ami fenyegetheti a szerv aljának vagy görbületének megsértését, és egy személy halálához vezethet.

A sebészeti kezelés indikációi

A laparoszkópos fundoplikációt ilyen esetekben írják elő:

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) tartós és elhúzódó jeleinek megszüntetésére, amelyek nem alkalmasak gyógyszeres terápiára.
A gyomorégés megnyilvánulásainak csökkentése érdekében az asztmás tünetek súlyosságának csökkentése érdekében.
A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének korrekciójára, amely a GERD szövődményeinek oka.
A gyomorsav eltávolítása, amely nagy mennyiségben behatolt a nyelőcsőbe, és súlyos rendellenességeket váltott ki, különösen megnehezítette a GERD lefolyását.

A technika hátrányai

A laparoszkópos fundoplikáció meglehetősen hatékony és eredményes műtéti technikának számít, de számos hátránya van - mellékhatások ilyen műtét után. Ezek tartalmazzák:

fertőzés kialakulása;
intraabdominális vérzés;
nyelési nehézségek előfordulása;
reflux betegség visszaesései;
a gag reflexek korlátozása, beleértve a böfögést;
a belső szervek traumatizmusa;
a szervezet allergiás reakciója az érzéstelenítés bevezetésére.

Új sérvképződmény megjelenésekor ismételt sebészeti kezelésre van szükség.

Provokálja a felsoroltakat mellékhatások a következő tényezőkre képes:

túlsúly;
szív- és tüdőpatológiák;
nikotinfüggőség;
cukorbetegség;
felső hasi műtéten esett át.

A művelet lépései

A vizsgálattal kezdődik a beteg felkészítése a laparoszkópos fundoplikációra.

Diagnosztika. Tartalmaz egy teljes vizsgálatot, röntgent, endoszkópiát, biopsziát és manometriát. A pácienst korlátozzák bizonyos gyógyszereket műtét előtt 7 napon belül.
Teljesítményszabályozás. Egy nappal a műtét előtt tilos nehéz ételeket enni, 12 órával a műtét előtt - egyáltalán nem lehet inni és enni.
Érzéstelenítés. Laparoszkópos fundoplikáció esetén Általános érzéstelenítés, melynek hatása alatt az ember nem érez fájdalmat és alvási állapotban van.
Művelet. Lényege a következő: a sebész bemetszést ejt a hason, amelybe a hasüregbe behatoló laparoszkópot szúr be, hogy látni lehessen. belső szervek a hardver képernyőjén. A monitor képének javítása érdekében a hasüregbe még gázt pumpálnak, majd a szakember még több bemetszést végez a sebészeti műszerek bevezetéséhez, amelyekkel a gyomor a nyelőcső köré tekerhető. A műtét másik szakasza a sérvnyílás összevarrása, amelyet indikáció esetén végeznek, szövődmények esetén és szükség esetén a fundoplikáció nyitott módon, széles hasüregi metszés útján végezhető.

Hasznos információ

Manapság rengeteg konzervatív gyógyszer létezik a piacon a betegségek kezelésére csigolyaközi sérv de nem mindegyik hatékony. A cikkből megtudhatja, mely gyógyszerek ajánlottak a használatra, és melyeket kell elhagyni -

rehabilitációs időszak

A laparoszkópos fundoplikáció elvégzése után a beteg hosszú ideig fájdalmat és kényelmetlenséget érezhet. Ezek megszüntetésére az orvos fájdalomcsillapítókat ír elő. A fájdalom ellenére a betegnek a műtétet követő másnap el kell kezdenie önálló mozgást. Fontos, hogy a bemetszések tiszták és szárazak legyenek, és legyen óvatos a higiéniai eljárások során.

Eleinte csak folyékony ételt fogyaszthat, fokozatosan áttérve egy szilárdabbra. A rehabilitáció átlagosan körülbelül 6 hetet vesz igénybe, ezután az ember megszabadul a kellemetlen érzésektől és a GERD jeleitől.