Vnútromaternicové infekcie u novorodenca: príčiny, liečba, následky, príznaky, príznaky. O schválení smerníc pre prenatálnu a postnatálnu predikciu rizikových skupín pre novorodencov a určenie zdravotných skupín pre deti v období n.

Keď je dieťa prepustené z pôrodnice, neonatológ musí vykonať komplexné posúdenie jeho zdravia a určiť zdravotná skupina.

Počas novorodeneckého obdobia sú tri hlavné zdravotné skupiny :

I zdravotná skupina(15 - 20% všetkých novorodencov) - zdravé deti, ktoré sa narodili zdravým rodičom, s normálnym priebehom tehotenstva a pôrodu, s Apgar skóre 8-9 bodov, ktoré v pôrodnici neochoreli alebo mali hraničné stavy, ktoré neovplyvnili ich zdravotný stav;

II zdravotná skupina(70 - 80% všetkých novorodencov) - prakticky zdravé deti, ale majúce 1 alebo viac rizikových faktorov pre výskyt akéhokoľvek ochorenia (poškodenie CNS, infekcia, endokrinné alebo trofické poruchy a pod.). Podľa závažnosti rizika sa zdravotná skupina II delí na 2 podskupiny: II A a II B.

Zdravotná skupina IIA(minimálne riziko vzniku patologických stavov) - prakticky zdraví novorodenci, ktorí neboli v pôrodnici chorí, s minimálnym stupňom rizika patologických procesov v neskorom novorodeneckom období, sú to:

deti narodené matkám so zaťaženou biologickou a klinickou anamnézou (napríklad nezávažnou somatické choroby matka, vek matky do 18 rokov alebo nad 35 rokov, priemyselné a pracovné riziká, sociálne riziková skupina: neúplné rodiny, mnohodetné rodiny, zlé návyky rodičov a pod.);
deti narodené matkám so stredne výraznými odchýlkami počas tehotenstva a pôrodu (napríklad mierna a stredná toxikóza tehotných žien, prenatálna ruptúra plodovej vody, rýchly alebo predĺžený pôrod), ktoré u dieťaťa nespôsobili choroby;
predčasného I. stupňa, s uspokojivým priebehom raného obdobia adaptácie;
deti z viacpočetného tehotenstva v uspokojivom stave a priemerné ukazovatele fyzického vývoja.

Zdravotná skupina IIB(vysoké riziko vzniku patologických stavov a chorôb) - prakticky zdravé dojčatá, ktoré však majú niekoľko rizikových skupín, ako aj tie, ktoré mali choroby v ranom novorodeneckom období, ktoré vyvrcholili zotavením v čase, keď boli prepustení z nemocnice.

Tie obsahujú:

novorodencov narodených matkám s vážnymi chorobami alebo kombináciou viacerých nepriaznivé faktory riziko (napríklad diabetes mellitus a ťažká toxikóza tehotných žien);
predčasné II - IV stupne;
novorodenci po termíne;
deti s intrauterinnou rastovou retardáciou;
novorodenci so známkami výraznej morfofunkčnej nezrelosti;
novorodenci, ktorí mali TTH, pôrodnú asfyxiu, pôrodnú traumu, pľúcne ochorenie, infekcie alebo inú patológiu;

III zdravotná skupina(0 - 15% všetkých novorodencov) - choré deti s chronickými ochoreniami (napríklad vrodená rubeola, generalizovaná cytomegalovírusová infekcia, bronchopulmonálna dysplázia), ťažké malformácie (napríklad ICHS, vrodený hydrocefalus atď.) v kompenzačnej fáze.

Novorodencov zdravotnej skupiny I pozoruje obvodný pediater a vyšetrujú ich špecialisti v obvyklom čase: prvý patronát sa vykonáva v prvých troch dňoch po prepustení z nemocnice, potom sa dieťa vyšetruje každých 7-10 dní a pri vo veku jedného mesiaca sú deti pozvané na stretnutie s lekárom na klinike (v deň prijatia zdravých detí). Ďalej, počas prvého roku života by mal lekár vyšetriť zdravé dieťa 1 krát za mesiac.

Deti zdravotných skupín IIA vyšetruje obvodný pediater v prvom mesiaci života najmenej 4-krát a deti zdravotných skupín IIB - 5 a viackrát s povinným vyšetrením prednostom. oddelenie. Ak deti skupiny IIA neochoreli v 1. mesiaci života, potom v 1. mesiaci môžu byť pozvané na vyšetrenie na kliniku a presunuté do zdravotnej skupiny I. Deti zo skupiny IIB do 3 mesiacov sú vyšetrené doma. V zdravotnej skupine IIB zostávajú až rok. V prípade potreby sa vykonajú laboratórne testy: všeobecné analýzy krv a moč, bakteriologické vyšetrenie, ultrazvuk a pod.

Novorodenci zdravotnej skupiny III sú pod dispenzárnym dohľadom miestneho pediatra a úzkeho špecialistu v závislosti od profilu patológie.

Rizikové skupiny medzi novorodencami

1. Skupina - novorodenci s rizikom rozvoja patológie CNS

2. Skupina - novorodenci s rizikom vnútromaternicovej infekcie

3.Skupina – novorodenci ohrození vývinom trofické poruchy a endokrinopatie

4. Skupina - novorodenci s rizikom vzniku vrodených vývojových chýb orgánov a systémov

5. Skupina - novorodenci zo sociálne rizikovej skupiny

Prvá (I) zdravotná skupina zahŕňa deti, ktoré nemajú odchýlky vo všetkých zdravotných kritériách vybraných na hodnotenie, ktoré neboli choré alebo zriedkavo choré počas obdobia pozorovania, u ktorých došlo k oneskoreniu v neuropsychickom vývoji najviac o 1 epikrízové obdobie, ako aj deti s jednotlivými morfologickými odchýlkami (anomálie nechtov, deformácia ušnice a pod.), ktoré neovplyvňujú zdravie dieťaťa a nevyžadujú korekciu.

Druhá (II.) zdravotná skupina je tiež tvorená zdravými deťmi, u ktorých však existuje „riziko“ vzniku chronických ochorení. IN nízky vek Medzi deťmi s II. zdravotnou skupinou je zvykom vyčleniť 2 podskupiny.

II-A „ohrozené deti“, ktoré majú narušenú biologickú, genealogickú alebo sociálnu históriu, ale ktoré nemajú abnormality vo všetkých ostatných zdravotných kritériách.

II-B „riziková“ skupina – deti s niektorými funkčnými a morfologickými zmenami, často choré deti (4 a viackrát do roka), deti s konštitučnými anomáliami a inými odchýlkami v zdravotnom stave.

Klasifikovať deti raných a predškolskom veku do II. skupiny zdravia môžete použiť zoznam týchto hlavných odchýlok vo vývoji a zdravotnom stave:

- dieťa z viacpočetného tehotenstva,

- predčasnosť, nedospelosť, nezrelosť,

- perinatálne poškodenie centrálneho nervového systému,

- vnútromaternicová infekcia,

- nízka pôrodná hmotnosť

- nadváha pri narodení (viac ako 4 kg),

- krivica (počiatočné obdobie, 1. stupeň, reziduálne účinky),

- hypotrofia 1. štádia,

- nedostatok alebo prebytok telesnej hmotnosti 1. a 2. stupňa,

- anomálie konštitúcie (exsudatívno-katarálna, lymfaticko-hypoplastická, neuroartritická diatéza),

- funkčné zmeny srdcovo-cievneho systému, zvuky funkčného charakteru, sklon k zníženiu alebo zvýšeniu krvného tlaku, zmeny rytmu a tepovej frekvencie, nežiaduca reakcia na funkčný test so svalovou záťažou,

- časté akútne ochorenia vr. dýchacie,

- zníženie obsahu hemoglobínu v krvi na dolnú hranicu normy, hrozba anémie,

- tymomegália,

- Gastrointestinálna dysfunkcia - opakujúce sa bolesti brucha, strata chuti do jedla atď.

— obrat tuberkulínových testov

- stav rekonvalescencie „po prekonaní akútnych infekčných a neinfekčných ochorení s dlhodobým narušením celkovej pohody a kondície (vrátane akútny zápal pľúc, Botkinova choroba, akútne neuroinfekcie atď.),

- stav po urgentných chirurgických zákrokoch

Do tretej (III.) zdravotnej skupiny patria choré deti s chronickými ochoreniami resp vrodená patológia v stave kompenzácie, t.j. so zriedkavými, nezávažnými exacerbáciami chronického ochorenia bez výrazného narušenia celkovej pohody a správania, zriedkavými interkurentnými ochoreniami, prítomnosťou funkčných abnormalít len jedného patologicky zmeneného systému alebo orgánu (bez klinických prejavov funkčných abnormalít iných orgánov a systémy).

Štvrtá (IV) skupina zahŕňa deti s chronickými ochoreniami, vrodené chyby vývoj v stave subkompenzácie, ktorý je určený prítomnosťou funkčných abnormalít nielen patologicky zmeneného orgánu, systému, ale aj iných orgánov a systémov, s častými exacerbáciami základného ochorenia s porušením celkového stavu a dobre - po exacerbácii s predĺženým obdobím rekonvalescencie po interkurentnom ochorení.

Piata (V) skupina – deti s ťažkými chronickými ochoreniami, ťažkými vrodenými vývojovými chybami v stave dekompenzácie, t.j. ohrozený zdravotným postihnutím alebo postihnutím.

Najdôležitejšími úlohami pri práci s deťmi narodenými matkám infikovaným HIV sú chemoprofylaxia infekcie HIV a kompletné lekárske vyšetrenie, a to aj za účelom včasnej diagnostiky infekcie HIV, prevencie oportúnnych infekcií, výberu optimálnej očkovacej schémy, včasného predpisovania antiretrovírusovej terapie..

Dieťa narodené žene infikovanej HIV musí byť registrované pod kódom R75 „Laboratórna detekcia vírusu ľudskej imunodeficiencie [HIV]. (Nepresvedčivý test na HIV zistený u detí)“ Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, desiata revízia. V prípade, že dieťa narodené HIV-infikovanej žene nie je testované na HIV laboratórnymi metódami, je registrované podľa kódu Z20.6 „Kontakt s pacientom a možnosť nákazy vírusom ľudskej imunodeficiencie“. V oboch prípadoch sa stanoví diagnóza "Perinatálny kontakt pre infekciu HIV".

Kontingenty detí narodených ženám podliehajú vyšetreniu na infekciu HIV:

s infekciou HIV;

ktoré neboli zaregistrované v prenatálnej poradni počas tehotenstva;

neboli testované na HIV pred alebo počas tehotenstva;

injekčné podanie liekov intravenózne pred a/alebo počas tehotenstva;

mať sexuálnych partnerov, ktorí si injekčne podávajú drogy intravenózne;

mali sexuálne prenosné choroby počas tehotenstva;

trpiaci vírusovou hepatitídou B a/alebo C.

Deti bez rodičovskej starostlivosti navyše podliehajú testovaniu na HIV.

Dispenzarizáciu dieťaťa, ktoré je v perinatálnom kontakte s infekciou HIV, vykonáva pediater ambulantnej siete alebo iného zdravotníckeho a/alebo sociálneho zariadenia spolu s pediatrom z Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS. V procese dispenzárneho pozorovania sa vykonáva: diagnostika infekcie HIV, potvrdenie diagnózy alebo zrušenie registrácie; pozorovanie dieťaťa pediatrom a lekárskymi špecialistami; vykonávanie štandardných a dodatočných laboratórnych testov; prevencia pneumocystovej pneumónie; hodnotenie fyzického a psychomotorického vývoja.

Klinické vyšetrenie detí narodených HIV pozitívnym ženám by mali vykonávať odborníci so skúsenosťami v tejto oblasti s využitím všetkých moderných metód diagnostiky, liečby a monitorovania infekcie HIV a chorôb súvisiacich s HIV/AIDS. Ambulantnú, neodkladnú a poradenskú starostlivosť o deti narodené HIV pozitívnym ženám poskytujú detské polikliniky v mieste bydliska plošne. Špecializovanú pomoc deťom poskytujú špecializované nemocnice v smere detských polikliník a / alebo centier pre prevenciu a kontrolu AIDS.

Tabuľka 3. Plán sledovania detí narodených ženám infikovaným HIV

Typ vyšetrenia	Podmienky skúšok
Fyzikálne vyšetrenie Antropometria Hodnotenie fyzického a psychomotorického vývoja	Počas novorodeneckého obdobia 1 krát za 10 dní, potom mesačne až do odhlásenia
Neurologické vyšetrenie Vyšetrenie otorinolaryngológa Vyšetrenie dermatológa
Vyšetrenie oftalmológa Chirurgické vyšetrenie Ortopedické vyšetrenie	V 1 a 12 mesiaci
Vyšetrenie u zubára	V 9 mesiacoch
Vyšetrenie u imunológa	Pri zostavovaní kalendára očkovaní a očkovaní
Mantoux test	1 krát za 6 mesiacov - neočkovaní a infikovaní HIV

Tabuľka 4. Rozpis laboratórnych testov u detí narodených HIV pozitívnym ženám

Typy výskumu	Dátumy štúdia, vek v mesiacoch
Typy výskumu
Klinický krvný test
Biochemický krvný test
Anti-HIV (ELISA, IB)
CD4(+)-T-lymfocyty 1


Sérologické štúdie pre vírusová hepatitída B a C, syfilis, toxoplazmóza, HSV, CMV
Cytologické štúdie CMV slín a moču

Po pozitívnom výsledku testu na HIV sa vykoná 1 test imunitného stavu PCR metóda. Ak nie je k dispozícii, môže slúžiť ako jedno z diagnostických kritérií (pokles počtu CD4(+)-T-lymfocytov je charakteristickým prejavom infekcie HIV);

2 je voliteľný;

3 u detí, ktoré dostávajú chemoprofylaxiu pneumocystovej pneumónie s biseptolom;

4 nasledujúcu štúdiu: s negatívnym výsledkom - po 1 mesiaci a s pozitívnym / neurčitým výsledkom - po 3 mesiacoch (ak bola na diagnostiku infekcie HIV použitá metóda PCR).

Keď sa nájde u dieťaťa nukleových kyselín HIV pomocou PCR a/alebo klinické príznaky HIV infekcie sa vykonáva hĺbkové vyšetrenie: stanovenie stavu HIV, imunitných parametrov, kvantitatívne stanovenie HIV RNA v krvnej plazme („vírusová záťaž“), identifikácia ochorení súvisiacich s HIV a problematika terapie vrátane antiretrovírusovej terapiu. Očkovanie HIV pozitívneho dieťaťa sa vykonáva v mieste bydliska v súlade s odporúčaniami pediatra Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS.

Dieťa s HIV infekciou bežne navštevuje Centrum pre prevenciu a kontrolu AIDS s frekvenciou 1-krát za 3-6 mesiacov v závislosti od klinických a laboratórnych parametrov. Zapnuté skoré štádia Infekcia HIV s normálnym počtom CD4-lymfocytov, klinické vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz za šesť mesiacov; v neskorších štádiách a pri znížených hladinách CD4-lymfocytov – aspoň raz za štvrťrok.

Zrušenie registrácie dieťaťa narodeného žene infikovanej HIV sa vykonáva komisionálne pri absencii klinických a laboratórnych príznakov infekcie HIV. Pri rozhodovaní o absencii HIV infekcie u dieťaťa sa hodnotí anamnéza, vývoj dieťaťa, klinický stav, výsledky laboratórnych testov na HIV infekciu, vek dieťaťa, nedostatok dojčenia.

Konečné rozhodnutie o neprítomnosti HIV infekcie možno urobiť na základe negatívnych výsledkov stanovenia protilátok proti HIV. Minimálna doba sledovania dieťaťa bez HIV infekcie by mala byť aspoň 12 mesiacov od dátumu narodenia alebo ukončenia dojčenia, a to za predpokladu primeraných diagnostických testov vrátane virologických metód. Ak sa monitorovanie vykonáva sérologickými alebo menej ako dvoma virologickými metódami so stanoveným časovým rámcom testovania, dieťa môže byť odhlásené, ak je vo veku najmenej 18 mesiacov bez HIV.

Keď sa u dieťaťa zistí infekcia HIV, zostane zaregistrované na celý život. V praxi budú deti, ktorých diagnóza HIV infekcie bola odstránená, ale žijú v rodinách s rodičmi infikovanými vírusom HIV, naďalej kontaktované.

Intrauterinná infekcia predstavuje potenciálne zdravotné riziko pre nenarodené dieťa. V týchto prípadoch sa plod nakazí od chorej matky infekciami, ktoré môžu spôsobiť mnohopočetné vrodené vývojové chyby mozgu alebo miechy, srdca, ale aj slepotu, hluchotu až smrť plodu či novorodenca. Všetky patogény vnútromaternicovej infekcie zahraničnými výskumníkmi sú zjednotené pod pojmom TORCH (podľa prvých písmen anglických názvov toxoplazmózy, rubeoly, cytomegalovírusu, herpesu). Treba poznamenať, že väčšina týchto infekcií je asymptomatická. Niekedy po krátkom miernom ochorení zostáva patogén v tele ženy už mnoho rokov. V latentnom stave nepredstavuje nebezpečenstvo pre plod: imunita matky ho spoľahlivo chráni. Iba primárna infekcia toxoplazmózou, cytomegalovírusová infekcia, chlamýdie, herpes v prvých 3 mesiacoch tehotenstva alebo exacerbácia perzistujúcej (t.j. latentnej infekcie) v dôsledku stresu alebo imunosupresie vyvolanej liekmi sú pre plod nebezpečné.

Prevalencia IUI: 20-30% žien vo fertilnom veku je infikovaných toxoplazmózou, 50-70% cytomegalovírusom, herpes simplex atď.

Ťažké infekcie sú celosvetovo hlavnou príčinou úmrtí novorodencov po predčasnom pôrode a asfyxii, čo predstavuje až polovicu všetkých úmrtí v krajinách s veľmi vysokou úmrtnosťou.

Príčiny vnútromaternicových infekcií u novorodencov

Etiológia: vírusy, mykoplazmy, chlamýdie, prvoky, huby, baktérie.

U matky môže infekčný proces prebiehať ako akútny, subklinický, latentný. Zvlášť dôležitá je urogenitálna infekcia u matky ako zdroj patogénu pri generalizovanej IUI (pyelonefritída, zápal príveskov, vagíny atď.). V maternici veľký čas v malom množstve môžu pretrvávať stafylokoky, streptokoky, črevná flóra, listéria, toxoplazma, Kochove bacily, plesne, ktoré spôsobujú u ženy chronické ochorenia urogenitálnej oblasti.

Cesty prieniku patogénu môžu byť rôzne. Antenatálne infekčné činidlo vstupuje do plodu hematogénne alebo cez infikovanú plodovú vodu vo vnútri, na koži, pľúcach a očiach. Plodová voda matky môže byť infikovaná vzostupne z pošvy a zostupne vajíčkovodov, cez amniotické membrány s endometritídou, placentitídou, ako aj samotným plodom, infikovaným hematogénne a vylučovaním infikovaného agens močom, výkalmi.

Bakteriálne patogény najčastejšie infikujú plod intranatálne, pričom u niektorých detí spôsobujú ťažké bakteriálne infekcie až sepsu (streptokok skupiny B, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Klebsiella, Proteus).

Patogén, prenikajúci do embrya alebo plodu, sa usadzuje v tkanivách a spôsobuje zápal. Veľký význam má čas prieniku infekčného agens.

Blastopatia: prenikanie patogénu do embrya v prvých 14 dňoch tehotenstva počas blastogenézy vedie k smrti embrya, mimomaternicovému tehotenstvu, hrubým malformáciám s porušením tvorby osi embrya, čo spôsobuje výskyt také hrubé malformácie ako cyklopia, zriedkavé malformácie dvojčiat, hrubé malformácie, nezlučiteľné so životom, spontánne potraty.
Pri infekcii embrya počas embryogenézy (od 16. do 75. dňa) vznikajú embryopatie - malformácie jednotlivých orgánov a systémov, teratóm, potrat. Hrubé malformácie vedúce k potratom sa obzvlášť často tvoria v prvých 8 týždňoch tehotenstva. Vírusy rubeoly, cytomegálie, herpesu, hepatitídy B zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku infekčných embryopatií.
Pri zásahu infekčný agens fetopatia sa vyskytuje u plodu (od 76. dňa do 280. dňa tehotenstva). Fetálne obdobie je rozdelené na skoré (3 mesiace - 7 mesiacov) a neskoré (od 7 mesiacov do narodenia).

V ranom fetálnom období dochádza k diferenciácii tkanív už zabudovaných orgánov a systémov. Ak sa plod počas tohto obdobia nakazí, dochádza k porušeniu diferenciácie tkanív s rozvojom sklerózy v dôsledku rastu spojivového tkaniva. Príklady včasnej fetopatie môžu byť cirhóza pečene, hydrocefalus, mikrocefália, hydronefróza, fibroelastóza srdca.

Ak je plod infikovaný v neskorom fetálnom období, keď dochádza k vývoju orgánov a systémov, potom je možné narodenie dieťaťa s IUGR - intrauterinná retardácia rastu, klinika infekčného procesu, predčasný pôrod, asfyxia pri pôrode, zhoršenie adaptácia novorodenca.

Akýkoľvek mikroorganizmus, ktorý osídľuje močové cesty resp nižšie divízie materského tráviaceho traktu, môže spôsobiť skoré infekcie u novorodencov. Ide o grampozitívne koky - GBS, a-hemolytické streptokoky (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, enterokoky (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpa-negatívne tyčinky (Escherichia coli, Proteus spp., Klebselu.sdomla spp. Haemophilus influenza e, salmonela, shigella), gramnegatívne koky (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), grampozitívne tyčinky (Listeria monocytogenes), huby (hlavne Candida albicans), prvoky (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), anaeróbne baktérie. Etiologický význam mikroorganizmov je rôzny. Mikroorganizmy s nízkou virulenciou (ako sú laktobacily, difteroidy a Staphylococcus epidermidis) zriedkavo spôsobujú závažné infekcie. Aj keď sa U. urealyticum a M. hominis niekedy izolujú z plodov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g, ich úloha vo vývoji včasnej neonatálnej sepsy (RNS) zostáva nejasná.

Taktiež nie je známy vplyv niektorých mikroorganizmov na vývoj RNS izolovanej z plodovej vody a dokonca aj krvi novorodencov. Úloha Gardnerella vaginalis, najčastejšie izolovaná z plodovej vody, nebola dokázaná.

Pri izolácii C. trachomatis z plodovej vody je štatisticky nevýznamný nárast infekcií matky a dieťaťa (asi v 4 % prípadov sú matky novorodencov infikované C. trachomatis).

Podľa Národného ústavu detského zdravia a ľudského rozvoja sú najčastejšími pôvodcami RNS GBS (37,8 %), E. coli (24,2 %), S. viridans (17,9 %), S. aureus (4,0 %) a H. influenzae (4,0-8,3 %). GBS je najčastejším pôvodcom infekcií u donosených detí a E. coli u predčasne narodených detí. Úmrtnosť je vyššia u dojčiat infikovaných E. coli v porovnaní s GBS (33 % oproti 9 %; p<0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

Detekcia GBS v plodovej vode žien s intraamniotickou infekciou je v 25 % prípadov sprevádzaná bakteriémiou matky alebo novorodenca. Pri zistení E. coli sa v 33 % prípadov zistí materská alebo neonatálna bakteriémia.

V rozvojových krajinách (Latinská Amerika, Karibik, Ázia a Afrika) E. coli, Klebsiella spp. a S. aureus sú bežnejšie a predstavujú štvrtinu všetkých prípadov RNS. Najčastejším grampozitívnym patogénom v rozvojových krajinách je Staphylococcus aureus.

anaeróbne baktérie. Vzhľadom na to, že väčšina anaeróbnych baktérií je súčasťou normálnej mikroflóry gastrointestinálneho traktu, genitálneho traktu a kože, môžu byť potenciálnymi patogénmi u novorodencov. Anaeróbna infekcia sa vyvíja hlavne so znížením odolnosti tela, zhoršenou imunitou, ktorá sa často pozoruje u novorodencov, najmä predčasne narodených. Najväčší význam pre RNS majú grampozitívne anaeróbne baktérie (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Anaeróbne infekcie spôsobené Clostridium sa môžu prejaviť ako systémové ochorenie alebo lokalizované infekcie, ako je celulitída alebo omfalitída. Anaeróbne baktérie boli príčinou RNS v období 1989-2003. len v 1 % prípadov.

Spôsoby infekcie novorodencov

Existuje niekoľko hlavných spôsobov šírenia infekcie:

Vzostupná cesta.
Hematogénna (transplacentárna) cesta - v dôsledku bakteriémie u matky. V tomto prípade sa zvyčajne vyskytuje generalizovaná infekcia s častým poškodením pečene, pľúc, obličiek a mozgu.
Kontaktná cesta - kontaminácia novorodenca pri prechode pôrodnými cestami. V tomto prípade najskôr nastáva kolonizácia kože a slizníc novorodenca, vrátane nosohltanu, orofaryngu, spojovky, pupočnej šnúry, vulvy a gastrointestinálneho traktu (z aspirácie infikovanej plodovej vody alebo pošvového výtoku). Treba si uvedomiť, že u väčšiny novorodencov sa na týchto miestach množia mikroorganizmy bez toho, aby spôsobili ochorenie. Pupočná šnúra je najčastejším miestom vstupu infekcie. Ako osobitný prípad výskytu RNS s horizontálnym prenosovým mechanizmom možno označiť infekciu získanú pri absencii hygieny počas pôrodu, porušenie spôsobu spracovania pupočnej šnúry (napríklad pri pôrode doma) a zlé hygienické zručnosti pri starostlivosti o novorodenca.

Boli identifikované špecifické rizikové faktory, ktoré zvyšujú možnosť vzniku infekcie:

predčasný pôrod je najvýznamnejším rizikovým faktorom pre získanie infekcie u detí bezprostredne pred pôrodom alebo počas neho;
materská kolonizácia;
prasknutie membrán membrán viac ako 18-24 hodín pred pôrodom zvyšuje pravdepodobnosť novorodeneckej sepsy o 1%. Ak je dieťa predčasne narodené, riziko sa zvyšuje o 4-6%. Čím nižší je gestačný vek novorodenca a čím dlhšie je bezvodé obdobie, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku neonatálnej sepsy;
intraamniotická infekcia matky (chorioamnionitída): podľa National Institute of Child Health and Human Development (USA) 14 až 28 % žien, ktoré porodili predčasne narodené deti v 22. – 28. týždni. tehotenstva, majú príznaky charakteristické pre chorioamnionitídu. Podľa rôznych údajov sa s chorioamnionitídou matky pozoruje sepsa od 1-4% do 3-20% novorodencov. Ak sa chorioamnionitída kombinuje s dlhým bezvodým obdobím, riziko vzniku RNS sa zvyšuje 4-krát.

Ďalšie rizikové faktory, ktoré zvyšujú možnosť generalizovanej infekcie:

nízky socioekonomický status žien (vysoká frekvencia infekcie plodovej vody, bakteriúria, znížená antimikrobiálna aktivita plodovej vody);
mužské pohlavie dieťaťa;
nízke Apgar skóre (hypoxia a acidóza môžu zhoršiť funkciu imunitnej obrany);
komplikovaný pôrod u predčasne narodených novorodencov;
prítomnosť príznakov RDS;
diabetes matky;
hypotermia u novorodencov, zvyčajne definovaná ako rektálna teplota<35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
dlhodobý pobyt matky v nemocnici;
nedostatočné zariadenia na skríning a antibiotickú profylaxiu pri pôrode;
dedičná patológia metabolizmu.

Príznaky a príznaky vnútromaternicových infekcií u novorodencov

Anamnéza: potrat, mŕtve narodenie, potrat predchádzajúcich tehotenstiev, narodenie detí s malformáciami a úmrtia v ranom veku, anomálie v priebehu tohto tehotenstva a pôrodu, hroziaci potrat, polyhydramnión, krátky hrubý pupočník, predčasný odtok plodovej vody, ich páchnuci zápach, nahromadenie alebo odtrhnutie placenty, ochorenia urogenitálnej oblasti u matky, infekcie u ženy počas tehotenstva vrátane ARVI, prítomnosť chronických ložísk infekcie v urogenitálnej oblasti u ženy, chronická tonzilitída, chronická cholecystitída, horúčka u matky pri pôrode, ťažký infekčný proces u matky pred, počas alebo bezprostredne po pôrode, pôrodnícka asistencia pri pôrode, narodenie dieťaťa v asfyxii, resuscitácia dieťaťa, zhoršenie stavu vnútromaternicového vývoja, vnútromaternicová podvýživa, nedonosenosť, stigmy dysembryogenézy, malformácie, hydrocefalus alebo mikrocefália.

Bežné klinické prejavy vnútromaternicovej infekcie: intoxikácia, nízka pôrodná hmotnosť, slabý prírastok hmotnosti, slabá chuť do jedla, regurgitácia, vracanie, nepokojné správanie alebo letargia, pokožka suchá, bledá s cyanotickým, sivým alebo ikterickým nádychom, môže byť výrazná žltačka, koža sa zhromažďuje v záhyboch môžu byť polymorfné vyrážky, stenčenie podkožnej tukovej vrstvy, zväčšené lymfatické uzliny, zväčšená pečeň a slezina, brucho je zväčšené, opuchnuté, hemoragický syndróm - krvácanie, hemoragická vyrážka na koži, črevný syndróm.

Špecifické symptómy a syndrómy charakteristické pre určité infekcie.

Rubeola: meningoencefalitída, hepatitída so žltačkou, zápal pľúc, vrodená choroba srdca, rotácia nôh a chodidiel, iridocyklitída, hluchota v 50%, ak bola matka chorá v prvom mesiaci tehotenstva - Greggova triáda - očné chyby, srdcové chyby, hluchota.

Cytomegalovírusová infekcia: je ovplyvnený akýkoľvek orgán, ktorý má epitelové bunky. Žltačka, hepatitída, hemoragické prejavy (petechie, meléna), meningoencefalitída, zápal pľúc, kalcifikácie v mozgu, poškodenie obličiek, zápal obličiek, poškodenie očí. Často sa objavuje po novorodeneckom období. Možná mikrocefália, polycystická choroba obličiek, zlyhanie srdca, neskoré komplikácie – hluchota, slepota, encefalopatia, mikrocefália, pneumoskleróza, cirhóza pečene.

Herpetická infekcia: vezikulárne vyrážky na koži slizníc, keratitída, ťažká hepatitída, žltačka, pneumónia, DIC. Poruchy: hypoplázia končatín, mikrocefália, mikroftalmia, kožné jazvy. Komplikácie - slepota, hluchota, zaostávanie v psychomotorickom vývoji.

Vírusová hepatitída: hepatitída, žltačka, tmavý moč, sfarbená stolica. Poruchy - atrézia žlčových ciest, komplikácie - cirhóza pečene, zaostávanie v psychomotorickom vývoji.

Listerióza: meningoencefalitída, papulózno-ružové vyrážky na chrbte, bruchu, nohách, belavé žltkasté uzliny s priemerom 1-3 mm na zadnej strane hltana, konjunktivitída, komplikácie - hydrocefalus.

Tuberkulóza: zväčšené periférne a brušné lymfatické uzliny, ascites, poškodenie pľúc, meningitída, zlyhanie obličiek, defekty kostrového systému.

syfilis: špecifické vyrážky na koži, nevyhnutne na dlaniach a chodidlách, nádcha, smrkanie, periostitis, osteochondritída tubulárnych kostí, praskliny v kútikoch úst. V predškolskom veku: Hutchinsonova triáda (keratitída, hluchota, dystrofia zubov), sedlový nos, šabľové nohy.

Toxoplazmóza Kľúčové slová: meningoencefalitída s kalydifikátmi, hydrocefalus, poškodenie oka, mikrocefália, mikroftalmia, hepatitída. Neustále škrabanie očí vo vyššom veku.

Chlamydia: hnisavý zápal spojiviek, nádcha, zápal stredného ucha, zápal pľúc, pretrvávajúci záchvatovitý kašeľ.

Novorodenci z vysoko rizikových skupín sú podrobení vyšetreniu na prítomnosť IUI.

Diagnóza vnútromaternicových infekcií u novorodencov

Laboratórna diagnostika infekcií

Neexistuje žiadny charakteristický znak iba pre infekciu. V tej či onej miere všetky časti imunitného systému reagujú na akúkoľvek stresovú situáciu, nielen na zavlečenie infekčného agens. Preto je veľmi ťažké rozpoznať infekciu iba podľa laboratórnych parametrov. Rozhodli sme sa dotknúť hlavných markerov infekcií, ktorých laboratórne stanovenie si v súčasnosti môže dovoliť väčšina zdravotníckych zariadení. Mnohé predpokladané markery (cytokíny, povrchové antigény krvných buniek, faktor stimulujúci kolónie granulocytov) sa skúmajú, ale zatiaľ sa nepoužívajú na rutinnú diagnostiku. Početné publikácie ukazujú, že také ukazovatele, ako je koncentrácia leukocytov, krvných doštičiek, pomer zrelých a nezrelých neutrofilov a CRP, ak sa berú samostatne, majú nízku senzitivitu a špecificitu. Okrem toho závisia od:

postnatálny a gestačný vek;
od začiatku infekčného procesu.

Informačný obsah týchto ukazovateľov možno zvýšiť:

ich zdieľanie;
kombinácia s klinickými príznakmi;
dynamika zmien (pri neinfekčných príčinách, ako je pôrodný stres, dochádza k rýchlemu spätnému vývoju).

Treba mať na pamäti, že žiadne laboratórne údaje nemôžu nahradiť priebežný lekársky dohľad, ktorý môže byť citlivejší na nástup príznakov infekcie (napr. nástup alebo zvýšenie frekvencie apnoe) ešte pred zmenami laboratórnych parametrov.

Koncentrácia leukocytov. Pri infekciách sa môže vyvinúť leukocytóza aj leukopénia. Zároveň môžu neinfikované deti zaznamenať patologické zmeny v koncentrácii leukocytov v dôsledku pracovného stresu. Z mnohých definícií leukocytózy/leukopénie v novorodeneckom období sú najčastejšie tieto:

leukopénia - koncentrácia leukocytov je nižšia ako 6000 v prvý deň života, potom - menej ako 5000 v 1 mm3;
leukocytóza - koncentrácia leukocytov je viac ako 30 000 v prvý deň, potom - viac ako 20 000 v 1 mm3.

Koncentrácia neutrofilov. Úplný počet neutrofilov je o niečo citlivejší na detekciu infekcie ako počet leukocytov, hoci abnormálny počet neutrofilov na začiatku septických symptómov sa pozoruje iba u novorodencov. Celkový počet neutrofilov sa zvyšuje po narodení a dosahuje svoj vrchol o 6-8 hodín života. Dolná hranica normálu v tomto čase je 7 500, 3 500 a 1 500 / mm3 pre novorodencov > 36 týždňov, 28-36 týždňov. A<28 нед. гестации.

Citlivejším ukazovateľom (citlivosť 60 – 90 %) je index neutrofilov (NI), vypočítaný ako zvýšenie pomeru nezrelých foriem neutrofilov (myelocyty, metamyelocyty, bodné neutrofily) k celkovému počtu neutrofilov.

Reprodukovateľnosť tohto indikátora závisí od kvality identifikácie druhu neutrofilov laboratórnymi asistentmi.

Normálna hodnota neutrofilného indexu pri narodení je 0,16, neskôr, s pribúdajúcim vekom po pôrode, klesá na 0,12. Väčšina autorov používa na diagnostiku sepsy NI > 0,2, ale používajú sa aj iné hodnoty (0,25; 0,3).

Údaje získané medzi 6. a 12. hodinou po pôrode sú s väčšou pravdepodobnosťou zmenené ako údaje získané bezprostredne po narodení, pretože zmena počtu a zloženia leukocytov si vyžaduje zápalovú odpoveď.

Trombocytopénia. Rôzni autori považujú trombocytopéniu za koncentráciu krvných doštičiek menšiu ako 100 alebo 150 000 x 109/l. Počet krvných doštičiek u zdravého novorodenca v prvých 10 dňoch života je zriedka menší ako 100x109/l. Hodnoty nižšie sa môžu vyskytnúť pri sepse so skorým nástupom, hoci táto vlastnosť sa bežne pozoruje pri nozokomiálnej infekcii. Trombocytopénia nie je špecifickým znakom sepsy kvôli veľkému počtu dôvodov vedúcich k jej rozvoju. Vo všeobecnosti je prítomnosť trombocytopénie nešpecifickým, necitlivým indikátorom a je charakteristickejšia pre neskorú sepsu.

Sedimentácie erytrocytov. Použitie rýchlosti sedimentácie erytrocytov počas novorodeneckého obdobia má malý význam pri diagnostike alebo monitorovaní závažnej bakteriálnej infekcie.

Analýza moču pre diagnózu RNS je neinformatívna.

SRP je proteín akútnej fázy zápalu, zvýšenie jeho hladiny je spojené s poškodením tkaniva a predpokladá sa, že jeho hlavnou funkciou je neutralizovať bakteriálne alebo vlastné toxické látky uvoľňované z tkanív v reakcii na mikrobiálnu agresiu. CRP je zvýšené u 50 – 90 % novorodencov so systémovými bakteriálnymi ochoreniami.

6-8 hodín po nástupe infekčného procesu sa koncentrácia CRP postupne zvyšuje a maximálne hodnoty dosahuje po 24 hodinách. Preto sa často u novorodencov s RNS prvé stanovenie CRP bezprostredne po pôrode nemusí líšiť od normálnych hodnôt . Normálne rozsahy CRP sa môžu meniť počas prvých 48 hodín života v závislosti od veku.

Gestačný vek pravdepodobne neovplyvňuje spoľahlivosť výsledkov, niektoré štúdie však zaznamenali, že predčasne narodené deti môžu mať nižšie východiskové hodnoty CRP a ich úloha v diagnostike neonatálnej sepsy je menej významná. Napriek určitým vekovým výkyvom sa najčastejšie používa hraničná hodnota 10 mg/l bez ohľadu na gestačný vek a popôrodný vek novorodenca, keďže senzitivita hodnôt CRP nad 10 mg/l na detekciu novorodeneckej sepsy je 90 %. Normalizácia CRP môže byť dobrým indikátorom úspešnej liečby infekcie. Na základe dynamiky ukazovateľov CRP je možné určiť dĺžku antibiotickej terapie. Po odznení zápalovej reakcie v dôsledku relatívne krátkeho polčasu z krvi (asi 19 hodín) hladina CRP rýchlo klesá a u väčšiny detí sa vracia k normálnym hodnotám do 5-10 dní.

Senzitivita CRP na začiatku sepsy je 50 – 90 %, špecificita 85 – 95 %. Citlivosť testu sa dramaticky zvýši, ak sa prvý test vykoná 6-12 hodín po narodení. Dve normálne hodnoty CRP (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Mnohé ďalšie stavy (asfyxia, RDS, horúčka matky, predĺžená bezvodá perióda, IVH, aspirácia mekónia, vírusová infekcia) môžu tiež spôsobiť podobné zmeny v hladinách CRP. Okrem toho približne 9 % zdravých novorodencov má hladinu CRP > 10 mg/l.

Prokalcitonín je prekurzorom hormónu kalcitonínu, ktorý má hypokalcemický účinok. Prokalcitonín sa tvorí hlavne v neuroendokrinných C-bunkách. štítna žľaza. Pri ťažkej systémovej infekcii je prokalcitonín pravdepodobne produkovaný tkanivami mimo štítnej žľazy (monocyty a hepatocyty). Citlivosť prokalcitonínu pri bakteriálnych infekciách je rovnaká ako CRP alebo o niečo vyššia, ale špecifickejšia. U detí mladších ako 48 hodín bola senzitivita zvýšenia prokalcitonínu vo vzťahu k diagnóze včasnej novorodeneckej sepsy 92,6 % a špecificita 97,5 %. Bolo tiež zaznamenané, že hladina prokalcitonínu sa zvyšuje 3 hodiny po podaní bakteriálneho činidla, zatiaľ čo CRP sa objavuje až po 12-18 hodinách.

Prokalcitonín je kvalitatívny marker na rozlíšenie septického šoku od šoku inej povahy, aj keď niekedy sa vyskytujú prípady zvýšenia koncentrácie prokalcitonínu pri RDS, úrazoch, hemodynamických poruchách, perinatálnej asfyxii, intrakraniálnom krvácaní, gestačnom diabete a tiež po resuscitácii .

Metódy, ktoré nie sú zahrnuté v bežnej klinickej praxi:

Prozápalové cytokíny IL-6 a IL-8.
Iaip (inter-alfa inhibítorový proteín).
Sérový amyloid (SAA).
strem-1.
Povrchové antigény krvných buniek.

Ďalšie metódy diagnostiky infekčných chorôb

Sérologické metódy. Detekcia antigénov a protilátok sérologickými metódami sa v diagnostike infekcií u novorodencov nerozšírila pre nedostatočnú presnosť získaných výsledkov alebo sťaženú reprodukciu.

Molekulárna diagnostika. Polymerázová reťazová reakcia a metóda hybridizácie na detekciu bakteriálnych genómov umožňujú rýchlo identifikovať akékoľvek infekčné agens na základe identifikácie špecifickej oblasti genómu, ktorá je prítomná v baktériách, ale chýba u ľudí. Citlivosť molekulárnych diagnostických metód na sepsu môže byť vyššia ako kultivačných metód, v rozmedzí od 41 do 100 %, pričom väčšina štúdií vykazuje hodnoty medzi 90 a 100 % a špecificitu v rozmedzí 78 – 100 %.

Monitorovanie variability srdcovej frekvencie. Množstvo štúdií preukázalo vysokú závislosť variability srdcovej frekvencie od stupňa maladaptácie organizmu, ktorá je možná za rôznych podmienok, vrátane sepsy. Zmena srdcovej frekvencie bola prvým príznakom u novorodencov, zaznamenaným 24 hodín pred prvými klinickými príznakmi sepsy. Nepretržité sledovanie srdcovej frekvencie môže prispieť k skoršiemu odhaleniu infekcie a včasnému zahájeniu antibiotickej liečby.

Výhodou tejto metódy môže byť možnosť kontinuálneho a neinvazívneho monitorovania a vysoký informačný obsah v počiatočných štádiách diagnostiky.

závery

Zatiaľ žiadny zo súčasných markerov infekčného procesu nedokáže jednoznačne diagnostikovať prípady infekcie na 100 %. Mnoho závažných lokalizovaných infekcií (ako je pneumónia, hlboký absces, ventrikulitída) môže vyžadovať antibiotickú liečbu, ale krvné markery môžu byť normálne. Pre včasnú diagnostiku sepsy v klinickej praxi je dôležitejšia senzitivita ako špecifickosť, pretože následky nevhodnej liečby neinfikovaného novorodenca sú menej škodlivé ako neliečenie infikovaného dieťaťa.

Diagnostické testy sú pri sledovaní účinnejšie ako v jednej štúdii.

Mikrobiologická diagnostika

"Zlatým štandardom" je izolácia patogénu z zvyčajne sterilného prostredia tela, napríklad z CSF, krvi. Izolácia mikroorganizmov z iných miest môže hovoriť len o kontaminácii.

Pri podozrení na sepsu treba odobrať aspoň 1 hemokultúru. Minimálny objem krvi potrebný na kultiváciu na médiu je 1,0 ml pre všetkých novorodencov s podozrením na sepsu.

V súčasnosti (v krajinách, kde sa matkám podáva antibiotická liečba na prevenciu novorodeneckej sepsy) sa počet pozitívnych hemokultúr u novorodencov s RNS znížil na 2,7 %. Ďalšími dôvodmi zriedkavej izolácie kultúr z biologických tekutín (krv, CSF) sú nekonzistentnosť bakteriémie u novorodenca, nízka hustota patogénu a malé množstvo materiálu odobratého na siatie. Preto hemokultúry v súčasnosti málo pomáhajú pri potvrdení novorodeneckej sepsy.

Kultúra tracheálneho aspirátu. Vzorky tracheálneho aspirátu môžu byť dôležité, ak sa získajú ihneď po tracheálnej intubácii. Trvanie intubácie znižuje hodnotu štúdie, takže ak je endotracheálna trubica v priedušnici niekoľko dní, vzorky aspirátu stratia všetku hodnotu.

Izolácia baktérií z povrchových oblastí tela, z obsahu žalúdka a moču pri diagnostike včasnej sepsy nemá význam.

Liečba vnútromaternicových infekcií u novorodencov

Liečbu závažných infekcií možno rozdeliť na substitučnú a antimikrobiálnu terapiu.

Všeobecná stabilizácia štátu

Udržujte normálnu telesnú teplotu.
Korekcia hladín glukózy a elektrolytov.
Korekcia anémie: optimálne hodnoty červenej krvi pri ťažkých infekciách u novorodencov nie sú známe, ale odporúča sa udržiavať hladinu hemoglobínu 120-140 g/l, hematokrit - 35-45% (minimálna prijateľná hladina hemoglobínu je 100 g / l, hematokrit - 30%).
Podpora dýchania v závislosti od závažnosti DN: O 2, nCPAP, mechanická ventilácia, iNO, surfaktant. Odporúča sa udržiavať nasledovné ukazovatele krvných plynov: pH 7,3-7,45, PaO 2 = 60-80 mm Hg. (SaO2 \u003d 90-95%), PaS02 \u003d 35-50 mm Hg.
Stabilizácia hemodynamiky (infúzia, inotropy / vazopresory, kortikosteroidy) by mala byť zameraná na normalizáciu krvného tlaku, výskyt / udržanie diurézy > 2 ml / kg / h, zvýšenie BE a zníženie sérového laktátu.
DVS terapia.
Nutričná podpora/infúzna terapia: Enterálna cesta sa má používať čo najviac. Aj minimálna enterálna výživa chráni sliznicu čreva a znižuje bakteriálnu translokáciu.

Zásahy s pochybnou účinnosťou/nedostatočne preskúmané

Intravenózne imunoglobulíny (obohatené o IgM).
Myelopoetické cytokíny (faktor stimulujúci kolónie granulocytov - G-CSF a faktor stimulujúci aktivitu granulocytových makrofágov - GM-CSF).
Transfúzia granulocytov u novorodencov s neutropéniou.
Použitie eferentných metód detoxikácie.
Pentoxifylín.

Hoci veľké číslo diela rôznych prevedení (až RFL), zhotovené domácimi autormi, ukáž pozitívny vplyv lieky ako roncoleukín (rekombinantný interleukín-2), betaleykin (rekombinantný interleukín-lb), licopid (glukózaminylmuramyldipeptid), viferon (rekombinantný ľudský interferón-α2β) na prežitie a skrátenie hospitalizácie novorodencov rôzneho gestačného veku so sepsou a pneumóniou domnievame sa, že pred odporúčaním týchto liekov na rutinné používanie sú potrebné seriózne multicentrické štúdie.

Činnosti, ktoré nepreukázali svoju účinnosť

Intravenózne imunoglobulíny (obohatené o IgG).
Aktivovaný proteín C (Drotekogin-alfa).

Postnatálna prevencia a etiotropná liečba

Hlavnou terapiou infekcií je správny výber a včasné podávanie antibakteriálnych liekov. Antibakteriálna terapia je predpísaná pre všetky deti s klinickými a laboratórnymi príznakmi sepsy. Absencia bakteriologického potvrdenia nie je rozhodujúcim faktorom pre nepredpisovanie antibiotickej terapie, najmä preto, že bakteriologické údaje sa objavujú v najlepšom prípade po 48-72 hodinách.Preto sa často rozhoduje o predpisovaní antibiotík skôr na základe údajov z anamnézy (hlavne matky) . Cochranov prehľad 2 randomizovaných štúdií vykonaných v 70. rokoch minulého storočia neodpovedá na otázku, či by asymptomatickí novorodenci s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi mali dostávať profylaktické antibiotiká. Mnohí autori na základe vlastných skúseností preferujú vykonávanie antibakteriálnej profylaxie v prítomnosti rizikových faktorov infekcie pri sledovaní dieťaťa. Vo väčšine krajín majú používané protokoly veľa spoločného, líšia sa skôr v rozvojových krajinách (hlavne v typoch antibiotík a načasovaní terapie). Nižšie je uvedený jeden z protokolov založených na najnovších odporúčaniach Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb.

Novorodenci vyžadujúci antibiotickú liečbu

I. Novorodenci s klinickými príznakmi sepsy.

Každý kriticky chorý alebo zhoršujúci sa novorodenec by mal byť vyšetrený, aby sa rozhodlo, či začať empirickú antibiotickú terapiu (predtým hemokultiváciou, aj keď nie sú zjavné rizikové faktory sepsy).

II. Zdravo vyzerajúci novorodenec s vysokou pravdepodobnosťou RNS.

GBS nie je rizikovým faktorom, ak matka dostala adekvátnu antibiotickú profylaxiu (penicilín, ampicilín, cefazolín) aspoň 4 hodiny pred pôrodom alebo mala cisársky rez s intaktnými membránami bez pôrodu.

Novorodenci s gestačným vekom<37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 hodín) bezvodé obdobie alebo chorioamnionitída alebo nedostatočná antibakteriálna profylaxia rodičky počas pôrodu):
- antibiotická liečba;
- - ak je hemokultúra negatívna, stav dieťaťa je dobrý a laboratórne parametre v norme, antibiotickú terapiu treba ukončiť.
Novorodenci s gestačným vekom > 37 týždňov bez klinických príznakov sepsy, ale s 1 rizikovým faktorom (chorioamnionitída):
- antibiotická liečba;
- laboratórne vyšetrenia (leukocyty, CRP, hemokultúra vo veku 6-12 hodín):
  - s pozitívnym výsledkom hemokultúry - lumbálna punkcia pokračovať v antibiotickej terapii;
  - pri negatívnom výsledku hemokultúry, dobrom stave dieťaťa, ale patologických laboratórnych parametroch - pokračovať v antibiotickej terapii, ak matka dostala antibiotiká pri pôrode;
  - pri negatívnom výsledku hemokultúry, dobrom stave dieťaťa a normálnych laboratórnych parametroch - vysadiť antibiotickú terapiu a pozorovať 48 hodín.
Novorodenci s gestačným vekom > 37 týždňov. bez klinických príznakov sepsy a s inými rizikovými faktormi (nie chorioamnionitída): predĺžené (> 18 h) bezvodé obdobie alebo nedostatočná antibiotická profylaxia matky pri pôrode (užívanie iných antibiotík ako penicilín, ampicilín alebo cefazolín, alebo ak boli antibiotiká podané menej ako 4 hodiny pred pôrodom):
- antibiotická terapia sa nevykonáva;
- pozorovanie;
- vyšetrenie (leukocyty, CRP, hemokultúra vo veku 6-12 hodín).

Každý región by mal mať zrejme svoj protokol prispôsobený miestnym podmienkam.

Etiotropná liečba bakteriálnych infekcií

Etiotropická liečba RNS je takmer vždy empirická. Ak nie je dôvod predpokladať infekčnú anamnézu matky, mikroflóra bude pravdepodobne reprezentovaná obvyklými predstaviteľmi urogenitálneho traktu. Ak bola žena pred pôrodom v nemocnici, je pravdepodobná prítomnosť nozokomiálnej flóry. Pri predpisovaní antibiotík treba brať do úvahy známe údaje o kolonizácii matky.

Empirická antibiotická liečba včasných infekcií v rozvinutých krajinách by sa mala zamerať na GBS, E. coli a L. monocytogenes. Zvyčajne sa používa kombinovaná liečba vrátane vymenovania penicilínov s rozšíreným spektrom aktivity (ampicilín alebo amoxicilín) a aminoglykozidov (zvyčajne gentamicín alebo netromycín / tobramycín). Vo väčšine prípadov takáto liečba „pokrýva“ celé možné spektrum patogénnej materskej mikroflóry a je lacná. Zároveň sa vyskytujú zriedkavé správy o možnom vzniku rezistencie GBS na penicilíny. Malo by sa pamätať na to, že aminoglykozidy neprenikajú dostatočne dobre cez hematoencefalickú bariéru, preto sa pri meningitíde často uprednostňuje kombinácia ampicilínu a cefalosporínov tretej generácie. Cefalosporíny III generácie poskytujú koncentrácie liečiv vo väčšine ložísk infekcie, výrazne prevyšujúce minimálne inhibičné koncentrácie citlivých patogénov (GBS, E. coli a iné gramnegatívne črevné baktérie) s nízkou toxicitou. Žiadny z cefalosporínov však nie je účinný proti Listerii a Enterococcus a má premenlivú aktivitu proti Staphylococcus aureus.

Cefalosporíny III generácie sa zvyčajne nepoužívajú ako alternatíva k aminoglykozidom kvôli mnohým vlastnostiam:

rýchly rozvoj rezistencie na cefalosporíny III a IV generácie s ich širokým použitím;
pri dlhodobom používaní sa výrazne zvyšuje riziko vzniku invazívnej kandidózy;
ceftriaxón je kontraindikovaný u novorodencov v dôsledku kompetitívneho vytesňovania bilirubínu z väzby na proteíny, čo môže viesť k rozvoju kernikteru.

Preto použitie cefalosporínov (pri predpisovaní empirická terapia) sa obmedzuje na liečbu meningitídy spôsobenej gramnegatívnymi organizmami. Cefotaxím je najbezpečnejší z cefalosporínov, pretože nevytláča bilirubín z jeho asociácie s albumínom a nepredstavuje hrozbu toxického poškodenia centrálneho nervového systému.

V rozvojových krajinách, kde sa patogény RNS líšia od patogénov vo vyspelých krajinách, nemusí byť kombinácia penicilínov a aminoglykozidov účinná. Preto by sa v takýchto krajinách mala empirická antibiotická liečba určovať individuálne pre každú nemocnicu alebo región.

Prehľad literatúry o citlivosti na antibiotiká u komunitne získanej sepsy v Afrike a Ázii ukázal, že 2 najčastejšie patogény, S. aureus a Klebsiella spp. - boli vysoko rezistentné na takmer všetky bežne používané antibiotiká (ako sú ampicilín, ceftriaxón, chloramfenikol, kotrimoxazol, makrolidy a gentamicín). Dobrá citlivosť na všetky tieto látky, okrem kotrimoxazolu, bola preukázaná iba Str. pneumoniae.

Anaeróbna mikroflóra môže vyžadovať dodatočné vymenovanie metronidazolu.

Po identifikácii patogénu by sa antibiotická liečba mala zúžiť. Existujú značné rozdiely v odporúčaniach pre trvanie empirickej antibiotickej liečby pri podozrení na RNS, keď hemokultúry zlyhajú, ale štandardnou praxou je prerušiť antibiotickú liečbu, keď sú hemokultúry negatívne (zvyčajne 48–72 hodín) a neexistujú žiadne klinické alebo hematologické dôkazy infekcie.

Trvanie liečby

Optimálne trvanie empirickej antimikrobiálnej terapie znižuje rozvoj rezistencie, zabraňuje nežiaducim zmenám vo flóre na JIS a tiež minimalizuje zbytočné náklady pri negatívnych hemokultúrach.

Bakteriémia vyžaduje antibiotickú liečbu počas 10-14 dní (pre GBS) alebo aspoň ďalších 5-7 dní po získaní klinického výsledku.

Mnohí autori odporúčajú dlhšiu antibiotickú terapiu negatívnych hemokultúr u novorodencov s podozrením na RNS a nekrotizujúcu enterokolitídu. Obmedzené údaje naznačujú, že na nekomplikovanú bakteriémiu môže postačovať 7-dňový priebeh liečby.

Mnohí autori uvádzajú, že krátke cykly antibiotickej terapie (5 dní alebo menej) pri kultivačne dokázanej sepse (okrem meningitídy a osteomyelitídy) sú rovnako dobré ako dlhšie cykly. Podobné údaje sa získali pri krátkych (4-7-dňových) cykloch liečby pneumónie. Autori zistili, že skrátenie trvania antibiotickej liečby nezvýšilo riziko rekurentnej infekcie u dojčiat s včasnou sepsou a zároveň znížilo výskyt neskorej sepsy.

Dlhé trvanie (>5 dní) počiatočnej empirickej antibiotickej liečby široký rozsahúčinok je spojený so zvýšeným rizikom nekrotizujúcej enterokolitídy, neskorej neonatálnej sepsy a smrti u novorodencov s ELBW. Medzi ďalšie nežiaduce účinky dlhodobej empirickej antibiotickej liečby patrí zvýšené riziko novorodeneckej kandidózy a zmenená črevná mikroflóra. Voľba cefotaxímu (cefalosporínov III generácie) pred gentamicínom v prvých 3 dňoch života je spojená s vyššou mortalitou. Novorodenci (najmä predčasne narodené deti), ktorí dostávajú dlhodobú kúru širokospektrálnych antibiotík (najmä cefalosporínov), potrebujú profylaxiu kandidózy flukonazolom.

Kontrola

Kultivácia by sa mala zopakovať 24-48 hodín po ukončení terapie, aby sa zabezpečilo, že baktérie boli zabité. Pretrvávajúce pozitívne kultúry naznačujú neadekvátnu liečbu a/alebo existujúce miesto infekcie (napr. infikovaná infúzna linka). Pri určovaní dĺžky antibiotickej liečby sa treba riadiť klinickým stavom novorodenca a kombináciou laboratórnych parametrov: index neutrofilov, celkový počet leukocytov a CRP by sa pri úspešnej liečbe mali začať normalizovať po 72 hodinách.

závery

U novorodencov bezprostredne po narodení vo väčšine prípadov nie je možné vopred predvídať vývoj infekcie. Antibakteriálna terapia v prvých dňoch života je takmer vždy empirická. Je predpísané, ak existujú rozumné predpoklady vývoja infekčného procesu (to platí najmä pre predčasne narodené deti). Rozsah „primeranosti“ závisí od mnohých faktorov – môžu sa zužovať alebo rozširovať v závislosti od miestnych podmienok (kvalifikácia, skúsenosti personálu, dostupnosť zdrojov, organizácia zdravotníctva a pod.). Vo väčšine prípadov postačuje ampicilín a aminoglykozid (gentamicín, netromycín). Následne, ak sa nepotvrdia údaje o bakteriálnej infekcii, antibiotická liečba sa ukončí. Ak sa stav pacienta nezlepšuje, je potrebné vylúčiť iné príčiny závažného stavu, infekcie inej etiológie alebo rezistenciu patogénu na predpísané lieky.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA REGIÓNU RIAZAN

OBJEDNAŤ

S cieľom zabezpečiť kvalitu zdravotná starostlivosť novorodencov, prevencia a znižovanie chorobnosti a úmrtnosti novorodencov, objednávam:

2. Vedúci lekári štátnych zdravotníckych organizácií regiónu Riazan zabezpečiť vykonávanie schváleného týmto rozkazom usmernenia v podriadených zdravotníckych organizáciách.

3. Uložiť kontrolu nad vykonávaním príkazu námestníčke ministra E. E. Bolshakovej.

minister
L.N.TYURINA

Príloha N 1. METODICKÉ ODPORÚČANIA PRE PREDPORODNÉ A POŠTATÁLNE PREDPOKLADY RIZIKOVÝCH SKUPÍN U NOVORODENCOV

Príloha č.1
objednať
ministerstvá zdravotníctva
Riazanská oblasť
zo dňa 8. apríla 2014 N 508


Rizikové skupiny	Rizikové faktory	Orientácia na riziko	Monitorovacie aktivity	Frekvencia vyšetrení, dĺžka pozorovania

Predpôrodné obdobie
I - novorodenci s rizikom rozvoja patológie CNS (značenie ambulantný preukaz- N 112 - zelená)	Matka má menej ako 16 rokov a viac ako 40 rokov; - profesionálne riziká matky; - extragenitálna patológia matky (hypertenzia, srdcové choroby, ochorenia obličiek, diabetes mellitus, dysfunkcia štítnej žľazy, ochorenia nervového systému, mentálna retardácia); - anémia počas tehotenstva; patológia tehotenstva a pôrodu (toxikózy, hrozba potratu, potraty, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo v anamnéze, predĺžený alebo rýchly pôrod); - toxoplazmóza a iné infekčné choroby v prvom trimestri tehotenstva; - hypoxia plodu; - imunologická inkompatibilita medzi matkou a plodom		Predpovedanie a prevencia možnej patológie; - Ultrazvuk plodu: v 11. - 13. týždni. 6 dní; 18 - 20 týždňov - na identifikáciu malformácií, ako aj na funkčné hodnotenie plodu; 32 - 34 týždňov - s cieľom identifikovať malformácie s ich neskorým prejavom; - 11 - 13 týždňov. 6 dní - vyšetrenie tehotných žien na AFT (alfafetoproteín), hCG (choriový gonadotropín); - predikcia a prevencia hypogalaktie;	Pozorovanie u pôrodníka-gynekológa, terapeuta; - konzultácie špecialistov podľa indikácií;
postnatálne obdobie
I - novorodenci s rizikom rozvoja patológie CNS (označenie ambulantnej karty - f. N 112 - zelená)	Predĺžený alebo rýchly pôrod; - slabosť pracovnej aktivity; - predčasné vypúšťanie plodovej vody; - používanie pôrodníckych metód pôrodu (kliešte, vákuový extraktor); - predčasné oddelenie placenty; - zapletenie s pupočnou šnúrou; - asfyxia novorodenca; - Apgar skóre 7/8 a nižšie; - predčasne narodené a nezrelé deti; - prítomnosť svalovej hypotenzie; - prechodná horúčka, vracanie; - hyperexcitabilita alebo ospalosť; - úroveň stigmatizácie je viac ako 5; - pretrvávajúca žltačka; - veľká pôrodná hmotnosť (hmotnosť dieťaťa viac ako 4000 g); - dozretosť	Ťažký priebeh adaptačného obdobia; - ťažký priebeh vírusová a bakteriálna infekcia; - klinické prejavy / pri infekcii	Odber anamnézy (genealogická, pôrodnícko-gynekologická, sociálna); - plán pozorovania; - prísna kontrola úrovne psychomotorického vývoja; - mesačná kontrola obvodu hlavy; - konzultácia s neurológom po 1 mesiaci (podľa indikácií skôr), potom na odporúčanie neurológa; - konzultácia s oftalmológom po 1 mesiaci, potom - v smere neurológa; - traumatológ-ortopéd - za 1 mesiac; - NSG po 1 mesiaci (podľa indikácií skôr), potom - na odporúčanie neurológa; - DUB, OAM o 3 mesiace (podľa indikácií skôr);	Vyšetrenie obvodným pediatrom najmenej 4-krát počas prvého mesiaca života, potom mesačne; - kontrola za účasti vedúceho oddelenia najneskôr do 3 mesiacov. a nevyhnutne pre každú chorobu dieťaťa; - Patronát obvodnou sestrou určuje detský lekár v závislosti od životných podmienok a zdravotného stavu dieťaťa; - pozorovanie v rizikovej skupine - do roka, pri absencii zmien v centrálnom nervovom systéme je dieťa vyradené z evidencie
Predpôrodné obdobie
	Extragenitálna patológia matky (bronchitída, pyelonefritída, cholecystitída, kolitída atď.); - zápalové gynekologické ochorenia; - patológia pôrodu (dlhé bezvodé obdobie, patológia placenty); - opakovaný potrat, hrozba prerušenia; - prenesené v treťom trimestri tehotenstva infekčné choroby rubeola, toxoplazmóza, CMVI, SARS, bakteriálna infekcia na konci tehotenstva, pôrod; - predčasnosť, retardácia vnútromaternicového rastu (IUGR)		Predikcia rizika a prevencia možnej patológie; - Ultrazvuk tehotnej ženy nie 3 krát; - Sanitácia tehotnej ženy podľa indikácií; - vyvážená strava tehotná; - sanitárna výchova práca o sanitárnom a hygienickom režime, prevencia a včasná liečba akútne a exacerbácie chronických ochorení; - vyšetrenie tehotnej ženy s infekčnou patológiou (Jg G, Jg M, Jg A) podľa indikácií	- prenatálny patronát okres med. sestra pri registrácii
postnatálne obdobie
II - novorodenci s rizikom vnútromaternicovej infekcie (označenie ambulantnej karty - f. N 112 - modrá)	Patológia pôrodu (dlhé bezvodé obdobie); - pustulózne ochorenia u matky; - mastitída u matky; - infekčné choroby u rodinných príslušníkov; - predčasnosť, IUGR; - neonatálny maladjustačný syndróm	Klinické prejavy intravenóznej infekcie; - malé, veľké formy purulentno-septickej infekcie; - ťažké formy črevnej dysbakteriózy	Odber anamnézy; - individuálny plán pozorovania počas novorodeneckého obdobia; - dávať pozor na prítomnosť pustulóznych prvkov na koži, neskôr - odpadávanie pupočného zvyšku, neskorá epitelizácia, prítomnosť výtoku z pupočnej rany, zhoršenie stavu, horúčka, nechutenstvo, regurgitácia, zvýšená stolica, chudnutie, letargia; - stav matky po pôrode; - zdravotno-výchovná práca s rodičmi; - kontrola hmotnosti doma; - krvný test po 1 mesiaci, 3, 6, 9, 12 mesiacoch, analýza moču, koprológia, výkaly na dysbakteriózu atď. podľa indikácií; - manažér poradenstva oddelenie, lekárski špecialisti (očný lekár, chirurg a pod.) podľa indikácií; - dodatočné vyšetrenie a liečba podľa indikácií; - hospitalizácia podľa indikácií; - preventívne očkovanie podľa plánu pri absencii kontraindikácií	Dohľad miestneho pediatra po dobu 1 mesiaca. - najmenej 2 krát týždenne; potom mesačne až rok; - s vývojom ochorenia u dieťaťa - pozorovanie lekárom denne až do úplného zotavenia; - frekvenciu prehliadok dieťaťa obvodnou sestrou určuje obvodný pediater v závislosti od zdravotného stavu dieťaťa a životných podmienok; - ak do 3 - 4 mesiacov. života, nerealizuje sa riziko hnisavo-septickej patológie, nedochádza k odchýlkam v zdravotnom stave a iných rizikových faktoroch, dieťa môže byť presunuté do I. skupiny zdravia;
Predpôrodné obdobie
	Extragenitálna patológia u matky (hypertenzia, srdcové chyby, diabetes mellitus, patológia štítnej žľazy, obezita, anémia); - prof. škodlivosť; - zlé návyky(fajčenie, alkohol, drogy); - iracionálna výživa ženy; - výrazná toxikóza tehotnej II polovice; - vek matky > 30 rokov, tehotenstvo IV a >; - časový úsek medzi predchádzajúcimi pôrodmi a začiatkom tohto tehotenstva je 1 rok alebo menej		- denný režim tehotnej ženy; - prechádzky; - kurzy vitamínovej terapie; - vyvážená strava; - prenatálna prevencia rachitídy; - Ultrazvuk tehotnej ženy 3x počas tehotenstva, > podľa indikácií; - sanitárna výchovná práca o vplyve rizikových faktorov na zdravie dieťaťa; - sanitácia tehotnej ženy podľa indikácií	Predpôrodná starostlivosť u pediatra v 30. - 32. týždni. a v 37-38 týždni. rizikové tehotenstvo; - prenatálny patronát okres med. sestra pri registrácii
postnatálne obdobie
III - novorodenci s rizikom vzniku trofických porúch a endokrinopatií (označenie ambulantnej karty - f. N 112 - žltá)	predčasne narodené deti; - od dvojčiat; - intravenózna podvýživa; - veľká pôrodná hmotnosť > 4 kg, - nezrelosť; - syndróm retardácie rastu plodu; - skoré umelé kŕmenie; - endokrinopatia; - deti, ktoré dostávajú antikonvulzíva; - vysoká miera všeobecného rozvoja; - infekčné a zápalové ochorenia (SARS, bronchitída, pneumónia atď.); - deti s nestabilnou stolicou	- zvýšený výskyt vírusu, - nádrž. infekcie; - riziko konvulzívneho syndrómu, smrť pri akútnom ochorení; - ťažký priebeh adaptačného obdobia (dlhotrvajúca žltačka, pomalé priberanie); - prejavy nezrelosti novorodenca - regurgitácia, zápcha atď.; - endokrinné poruchy (hypotyreóza, neonatálny diabetes, diabetická fetopatia)	Odber anamnézy; - plán pozorovania; - kontrola neurologického stavu dieťaťa; - identifikovať a venovať pozornosť stigmám disembryogenézy: - anatomické a funkčné znaky nezrelosti; - znížená výživa; - dystrofické kožné zmeny; - racionálna výživa, výpočet a jej korekcia; - optimálny sanitárny a hygienický režim; - masáž, gymnastika; - prechádzky, otužovanie; - konzultácie neurológa, chirurga, ortopéda, endokrinológa - podľa indikácií; - kontrolný krvný test - v 1., 3., 6., 9., 12. mesiaci, ďalšie vyšetrenia podľa indikácií; - preventívne očkovanie podľa plánu pri absencii kontraindikácií	Pediatrické návštevy počas 1 mesiaca najmenej 4 krát; potom raz za mesiac do jedného roka; - pozorovanie v rizikovej skupine do roka
Predpôrodné obdobie
	Vek matky > 35 rokov, vek otca > 40 rokov, - príbuzenské manželstvo; - prítomnosť chromozomálneho preskupenia u jedného z manželov; - prítomnosť vrodených chyby u manželov alebo príbuzných; - prof. škodlivosť matky, otca; - predchádzajúce narodenie detí s vrodenou. zlozvyky; - toxikóza prvej polovice; - hrozba ukončenia tehotenstva, ktoré sa začalo pred 10 týždňami; - diabetes mellitus, zneužívanie alkoholu; - infekčné choroby v prvom trimestri; - recepcia lieky v prvých 12 týždňoch; - účinok ionizujúceho žiarenia počas prvých 12 týždňov; - prenesená rubeola v prvom trimestri; - anamnéza spontánnych potratov		Predpovedanie rizika možnej patológie; - Ultrazvuk plodu: v 11. - 13. týždni. 6 dní; 18 - 20 týždňov - na identifikáciu malformácií, ako aj na funkčné hodnotenie plodu; 32 - 34 týždňov s cieľom identifikovať malformácie s ich neskorým prejavom; - 11 - 13 týždňov. 6 dní vyšetrenie tehotných žien na AFT (alfafetoproteín), hCG (choriový gonadotropín). - v prípade zistenia vrodených vývojových chýb, chromozomálnych alebo iných dedičných ochorení taktiku určuje komisia: pôrodník-gynekológ, genetik, ultrazvukový lekár, ďalší odborníci podľa indikácií; - lekárske genetické poradenstvo podľa indikácií; - sanitárna výchovná práca o vplyve rizikových faktorov na zdravie dieťaťa, prevencia prechladnutia, nebezpečenstvá samoliečby, denný režim, racionálna výživa	Predpôrodné návštevy pediatra v 30. – 32. týždni a v 37. – 38. týždni. rizikové tehotenstvo; - prenatálny patronát okres med. sestra pri registrácii
postnatálne obdobie
Skupina IV - novorodenci s rizikom vzniku vrodených vývojových chýb orgánov a systémov, dedičné choroby (označenie ambulantnej karty - f. N 112 - červená)	Polyhydramnios sa akútne rozvíja; - prezentácia panvy v kombinácii s polyhydramniónom a oneskorením vývoja; - Úroveň stigmy nad 6	Ťažký priebeh adaptačného obdobia (dlhotrvajúca žltačka, pomalé priberanie); - klinické prejavy dedičných ochorení (PKU, cystická fibróza, Downova choroba atď.); - alkoholická encefalopatia; - klinické prejavy vrodených vývojových chýb	Odber anamnézy; - plán pozorovania; - starostlivé sledovanie kardiovaskulárneho a iného systému, neurologického stavu a úrovne stigmatizácie pediatrom; - včasné odhalenie vrodené malformácie; - vyšetrenie a liečba podľa indikácií; - konzultácie špecialistov: neurológ, chirurg, traumatológ-ortopéd, genetik; - novorodenecký skríning, audiologický skríning, ultrazvuk, EKG, FCC, EEG atď. podľa indikácií		Pediatrické sledovanie počas 1 mesiaca najmenej 4 krát; potom mesačne až rok; - Patronáty okresu určuje okresný pediater v závislosti od životných podmienok a zdravotného stavu dieťaťa; - ďalší odborníci podľa indikácií; - zrušenie registrácie vo veku 1 roka pri absencii klinických príznakov ochorenia
Predpôrodné obdobie
	Neuspokojivé sociálne a životné podmienky; - neúplné a veľké rodiny; - rodiny so zlou psychickou klímou; - zlé návyky rodičov; - študentské rodiny		Predpovedanie rizika možnej patológie; - predpoveď hypogalakcie; - zdravotno-výchovná práca o vplyve rizikových faktorov na zdravie dieťaťa, zdravým spôsobomživot; - Ultrazvuk tehotnej ženy; - Sanitácia tehotnej ženy podľa indikácií; - zapojenie sociálnych pracovníkov do práce s rodinami a pod.		Predpôrodná starostlivosť u pediatra v 30. - 32. týždni. a v 37-38 týždni. rizikové tehotenstvo; - prenatálny patronát okres med. sestra pri registrácii, podľa indikácií - častejšie
postnatálne obdobie
Skupina V - novorodenci zo sociálne rizikovej skupiny (označenie ambulantnej karty - f. N 112 - čierna)	Deti zo sociálne slabších rodín (nevyhovujúce bývanie, sociálno-hygienické a životné podmienky, hmotné zabezpečenie pod hranicou životného minima, úroveň vzdelania, neúplné a mnohodetné rodiny, rodiny so zlou psychickou klímou, so zlými návykmi)	Včasný vývoj anémie, rachity, podvýživy; - zvýšený výskyt vir.-bak. infekcie; - ťažký vir.-bakt. infekcie; - riziko úmrtia pri akútnom ochorení; - riziko oneskoreného psychomotorického vývoja, MMD, neurotizmu, psychickej deprivácie; - klinické prejavy vrodených vývojových chýb a dedičných chorôb; - alkoholová alebo drogová encefalopatia	Odber anamnézy; - plán pozorovania; - mesačné sledovanie ukazovateľov fyzického rozvoja; - kontrola úrovne psychomotorického vývoja; - kontrola nad kŕmením, denný režim, telesná výchova, kalenie; - predpovedanie a prevencia SHS; - prevencia av prípade potreby liečba krivice, anémie, podvýživy; - prísna kontrola obvodnej sestry nad plnením odporúčaní, lekárskych predpisov; - pri identifikácii rizikových faktorov určiť riziko možnej patológie a správania preventívne akcie podľa smeru rizika; - Povinná hospitalizácia dieťaťa v prípade choroby; - skoršia registrácia v predškolskej vzdelávacej inštitúcii; - sanitárna a výchovná práca o zdravom životnom štýle; - neplánované návštevy v rodine za účelom kontroly podmienok zadržania a výchovy dieťaťa; - zapojiť orgány činné v trestnom konaní, orgány sociálnej ochrany, poručníctvo a poručníctvo, provízie pre maloletých na prácu s rodičmi, a to aj vo veciach pozbavenia rodičovských práv; - riešenie otázky možného bezplatného poskytovania stravy a liekov pre deti		Dohľad obvodného pediatra 4 krát počas prvého mesiaca života, potom mesačne 1-2 krát; - Patronáty okresu určuje okresný pediater v závislosti od životných podmienok a zdravotného stavu dieťaťa; - kontrola zo strany obvodnej sestry skutočného miesta pobytu dieťaťa a podmienok jeho zaistenia; - účasť primára oddelenia na preventívnom sledovaní dieťaťa; - pozorovanie dieťaťa pred prevozom na kliniku pre dospelých, ak sú zistené rizikové faktory relevantné

Príloha č.2
objednať
ministerstvá zdravotníctva
Riazanská oblasť
zo dňa 8. apríla 2014 N 508

Určenie zdravotnej skupiny u detí novorodeneckého obdobia

Skupina 1 je zdravý novorodenec.

Skupina 2 - sú to novorodenci z rizikových skupín pre narušenie adaptácie a rozvoj chorôb:

„A“ podskupina – deti od matiek s úzkou panvou, deti s fyziologickou nezrelosťou, nedonosenosťou 1. stupňa, toxickým erytémom, edematóznym syndrómom 1. stupňa, nedonosením 1. stupňa.

„B“ podskupina – komplikovaná somatická anamnéza matky: chronické respiračné ochorenia, endokrinopatie, ochorenia kardiovaskulárneho systému, alergických ochorení, ochorenia močového systému.

Komplikovaná pôrodnícko-gynekologická anamnéza rodičky: akútne a chronické ochorenia pohlavných orgánov, pôrod v panvovej polohe, vákuová extrakcia, aplikácia pôrodníckych klieští, cisársky rez. Materská hypogalakcia. Ľahká asfyxia (Apgar skóre 6 - 7 bodov), dieťa z viacpočetnej gravidity, intrauterinná rastová retardácia, postmaturita 2. stupňa, deti vážiace menej ako 2000 g alebo viac ako 4000 g, viaceré drobné anatomické anomálie (viac ako 4 - 5) , prechodná horúčka, patologický úbytok hmotnosti (viac ako 8 %).

3. skupina - nedonosenosť II, novorodenci s hlbokou morfofunkčnou nezrelosťou v štádiu klinickej remisie, prenatálna malnutrícia viac ako 2 stupne, intrauterinná rastová retardácia, stredne ťažká asfyxia, RDS, vnútromaternicová infekcia, vrodená srdcová chyba pri absencii obehového zlyhania, ťažká pôrodná trauma so zachovanou alebo kompenzovanou funkčnosťou, embryofetopatia neinfekčného pôvodu, chromozomálna patológia v klinickej remisii so zachovanou alebo kompenzovanou funkčnosťou, hemoragické ochorenie, hemolytické ochorenie novorodenca.

Skupina 4 - nedonosenosť III. a viac stupňa, novorodenci s hlbokou morfofunkčnou nezrelosťou v aktívnom štádiu a štádiu nestabilnej klinickej remisie, ťažká asfyxia v štádiu nestabilnej klinickej remisie a neúplná kompenzácia funkčnosti, vnútromaternicová infekcia v aktívnom štádiu s častými recidívami vyžadujúce udržiavaciu terapiu, vrodené srdcové chyby s poruchami prekrvenia 1. stupňa, ťažká pôrodná trauma s obmedzenou alebo neúplnou kompenzáciou funkčnosti, chromozomálna patológia v štádiu nestabilnej klinickej remisie s častými exacerbáciami a obmedzenou funkčnosťou, deti s telesným postihnutím, následky úrazov a operácie s neúplnou kompenzáciou zodpovedajúcich funkcií.

5. zdravotná skupina - deti s chronickou patológiou, vrodenými vývojovými chybami, následkami úrazov a operácií so známkami ťažkej dekompenzácie a výraznými funkčnými obmedzeniami.

Dispenzárne pozorovanie zdravých novorodencov

1. zdravotná skupina:

14. deň života:

21. deň života;

28. deň života;

v prvých 3 dňoch po prepustení z pôrodnice;

2. zdravotná skupina:

Dohľad miestneho pediatra:

v prvých 3 dňoch po prepustení z pôrodnice:

14. deň života:

21. deň života;

28. deň života;

vo veku 1 mesiaca dieťa navštevuje poradňu, potom navštevuje poradňu mesačne až do 12 mesiacov.

Pozorovanie okresného medu. sestra:

v prvých 3 dňoch po prepustení z pôrodnice;

m / s patronát od 2 mesiacov do 12 mesiacov 1 krát za mesiac;

3. zdravotná skupina:

Dohľad miestneho pediatra:

potom sa pozorovanie vykonáva na hlavnej chorobe spolu s úzkymi špecialistami.

Dohľad miestnej sestry:

v prvých 3 dňoch po prepustení z pôrodnice;

m / s patronát od 2 mesiacov do 12 mesiacov 2 krát mesačne;

4. a 5. zdravotná skupina:

Dohľad miestneho pediatra:

v prvý deň po prepustení z pôrodnice;

novorodencov vyšetruje vedúci oddelenia;

sú pozorované na základnú chorobu, podľa indikácií sú odoslané do nemocnice.

Pozorovanie okresného medu. sestra:

v prvých 3 dňoch po prepustení z pôrodnice;

m / s patronát od 2 mesiacov do 12 mesiacov 2 krát mesačne.

Klinické vyšetrenie a rehabilitácia novorodencov z rôznych rizikových skupín v pediatrickej oblasti:

Rizikové skupiny pre novorodencov (usmernenia ZSSR z roku 1984)

Skupina 1 - novorodenci s rizikom vzniku patológie CNS.

Skupina 2 - novorodenci s rizikom vnútromaternicovej infekcie.

Skupina 3 - novorodenci s rizikom vzniku trofických porúch a endokrinopatií.

Skupina 4 - novorodenci s rizikom vzniku vrodených vývojových chýb orgánov a systémov.

5. skupina - novorodenci zo sociálne rizikovej skupiny.

Rozlišujú sa aj ďalšie skupiny (podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N 108 z 29. marca 1996 a metodických odporúčaní mesta Ivanovo z roku 1988):

riziková skupina pre stratu sluchu a hluchotu;

riziková skupina pre anémiu;

riziková skupina pre rozvoj syndrómu náhleho úmrtia;

riziková skupina pre rozvoj alergických ochorení.

Riziková skupina pre stratu sluchu a hluchotu:

Rizikové faktory:

infekčné vírusové ochorenia matky počas tehotenstva (rubeola, chrípka, cytomegalovírus alebo infekcia vírusom herpes toxoplazmóza); toxikóza tehotenstva;

asfyxia;

intrauterinná pôrodná trauma;

hyperbilirubinémia (viac ako 200 µmol/l);

hemolytická choroba novorodenca;

telesná hmotnosť pri narodení menej ako 1500 g;

predčasnosť;

ototoxické lieky užívané matkou počas tehotenstva;

gestačný vek nad 40 týždňov;

dedičné choroby u matky sprevádzané poškodením sluchového analyzátora.

Pozorovací plán

Novorodencov z tejto rizikovej skupiny sleduje pediater spolu s otolaryngológom, ktorý ho vyšetruje v 1., 4., 6. a 12. mesiaci, robí audiologický skríning.

Dôkladná kontrola vývoja sluchového analyzátora.

Vyhnite sa predpisovaniu aminoglykozidov, ototoxických liekov (furosemid, chinín, kvapky do uší sofradex, anauran, garazon).

Pozorovanie do 18 rokov.

Riziková skupina anémie:

Rizikové faktory:

porušenie uteroplacentárnej cirkulácie, placentárna nedostatočnosť (toxikózy, hrozba potratu, predĺžené tehotenstvo, hypoxia, exacerbácia somatických a infekčných ochorení):

fetomaternálne a fetoplacentárne krvácanie;

viacpočetné tehotenstvo;

vnútromaternicová meléna;

predčasnosť;

viacpočetné tehotenstvo;

hlboký a dlhotrvajúci nedostatok železa v tele tehotnej ženy;

predčasné alebo neskoré podviazanie pupočnej šnúry;

intrapartálne krvácanie;

predčasnosť;

veľké deti;

deti s ústavnými anomáliami;

malabsorpčný syndróm, chronické ochorenie čriev.

Plán pozorovania:

Pediater do 3 mesiacov 2 krát za mesiac.

Kompletný krvný obraz v 3., 6., 12. mesiaci. V skorších termínoch - podľa indikácií.

Štúdium sérového železa, celková väzbová kapacita séra pre železo (OZHSS).

Elektrokardiografia (EKG).

Konzultácie úzkych špecialistov (kardiológ, gastroenterológ) podľa indikácií.

Skorý úvod prídavné látky v potravinách (nakrájané mäso, džús, ovocné pyré).

Vymenovanie feroterapie po potvrdení nedostatku železa.

Pozorovanie do 1 roka.

Riziková skupina pre rozvoj syndrómu náhleho úmrtia:

Rizikové faktory:

negatívny postoj matky k dieťaťu;

nepriaznivé životné podmienky;

neúplná rodina;

neregistrované manželstvo;

alkoholizmus, fajčenie rodičov;

nízka vzdelanostná úroveň rodiny;

mladý vek matky;

nedonosenosť, pôrod s hmotnosťou nižšou ako 2000 g;

deti prvých 3 mesiacov žije s akútnymi chorobami;

deti s vnútromaternicovou infekciou;

deti s vrodenými chybami životne dôležitých orgánov.

Plán pozorovania:

Pre prenatálnu alebo primárnu starostlivosť o novorodenca si zistite všetky možné adresy bydliska dieťaťa.

Pozorovanie u pediatra najmenej 1-krát týždenne počas prvého mesiaca života, 1-krát za 2 týždne. pred koncom roka.

Choré deti mladšie ako 1 rok by sa mali denne pozorovať až do zotavenia.

O deťoch z tejto rizikovej skupiny informujte primára pediatrického oddelenia.

Zdravotná výchova práca s rodinami

Nedávajte dieťa spať na bruško.

Nepoužívajte tesné zavinutie, neprehrievajte dieťa.

Nefajčite v miestnosti, kde je dieťa.

Postieľka musí byť v rovnakej miestnosti ako rodičia.

Zachovanie prirodzeného kŕmenia v prvých 4 mesiacoch. života.

Dynamické pozorovanie dieťaťa mladšieho ako 1 rok by sa malo vypracovať vo forme epikríz v 3, 6, 9, 12 mesiacoch. a príbehy odovzdať primárovi pediatrického oddelenia na posúdenie.

Rizikové skupiny pre rozvoj alergických ochorení:

Rizikové faktory:

vyčerpaná alergická rodinná anamnéza;

akútne infekčné ochorenia a exacerbácie chronických ochorení počas tehotenstva;

matka užívajúca antibiotiká, sulfónamidy, transfúziu krvi počas tehotenstva;

ukončenie tehotenstva;

komplikácie tehotenstva (toxikóza, hrozba prerušenia);

zneužívanie tehotných povinných alergénov;

pracovné riziká počas tehotenstva;

dysbióza čreva a vagíny u tehotnej ženy;

podvýživa dieťaťa, skorý prechod na umelé kŕmenie;

časté a iracionálne používanie antibiotickej terapie.

Plán pozorovania:

Vyšetrenie u detského lekára minimálne 4x počas prvého mesiaca života, potom v určenom čase.

Vyšetrenie úzkymi odborníkmi (vrátane alergológa, imunológa, gastroenterológa) podľa indikácií.

Laboratórne testy v stanovených termínoch vrátane analýzy stolice na dysbakteriózu.

Hypoalergénna strava pre matku a dieťa.

Včasná sanitácia ložísk infekcie.

Bojujte za prirodzené kŕmenie.

Eliminácia alergénov v domácnosti.

Použitie antibakteriálnych liekov je prísne podľa indikácií.

Trvanie pozorovania - do 2 - 3 rokov.

Štandard pre dispenzárne (preventívne) pozorovanie dieťaťa počas prvého roku života

Úlohy pediatra v prenatálnej starostlivosti:

Identifikácia rizikových skupín.

Vypracovanie prognózy zdravotného stavu a vývoja dieťaťa.

kŕmenie a výživa.

Úlohy obvodného pediatra v primárnej starostlivosti o novorodenca:

Zber a vyhodnotenie údajov o genealogickej histórii.

Zber a vyhodnotenie údajov o biologickej histórii.

Zber a vyhodnotenie údajov sociálnej histórie.

Identifikácia rizikových skupín.

Prognóza zdravotného stavu a vývoja dieťaťa.

Určenie smeru rizika.

Vyhodnotenie informácií za obdobie predchádzajúce inšpekcii.

Hodnotenie fyzického vývoja.

Diagnostika a hodnotenie neuropsychického vývoja vrátane:

diagnostika neuropsychického vývoja;

posúdenie neuropsychického vývoja s definíciou variantu vývojovej skupiny;

identifikácia rizikových skupín.

Hodnotenie odolnosti vrátane:

analýzu frekvencie, trvania a závažnosti akútnych ochorení.

Diagnostika a hodnotenie funkčného stavu tela vrátane:

identifikácia sťažností;

kontrola orgánov a systémov:

hodnotenie srdcovej frekvencie (HR), respiračnej frekvencie (RR) a krvného tlaku (BP);

zber informácií a hodnotenie správania dieťaťa;

identifikácia rizikových skupín podľa odchýlok v správaní.

Potvrdenie o zdravotnom stave vrátane:

orientácia na riziko, riziková skupina;

hodnotenie fyzického vývoja;

hodnotenie neuropsychického vývoja;

hodnotenie odolnosti;

hodnotenie funkčného stavu a správania;

adaptačná prognóza;

hygienické a hygienické podmienky;

kŕmenie a výživa;

telesná výchova a otužovanie;

laboratórne a iné výskumné metódy vrátane audiologického skríningu, ultrazvuku (vrátane ultrazvuku bedrových kĺbov), EKG;

neliekové, liekové metódy na nápravu odchýlok v zdraví a vývoji (ak existujú);

dispenzárna registrácia a pozorovanie podľa registračného formulára N 030 (ak existujú indikácie).

Výňatky z hlavného dokumentu upravujúceho túto problematiku:

UZNESENIE z 22. októbra 2013 N 58 O SCHVÁLENÍ SANITÁRNYCH A EPIDEMIOLOGICKÝCH PRAVIDIEL SP 3.1.3112-13 "PREVENTIA VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY C"

7.6. Deti narodené matkám infikovaným vírusom hepatitídy C podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu v lekárskej organizácii v mieste bydliska s povinný výskum krvné sérum (plazma) na prítomnosť anti-HCV IgG a RNA vírusu hepatitídy C. Detekcia anti-HCV IgG u takýchto detí nemá nezávislú diagnostickú hodnotu, pretože protilátky proti vírusu hepatitídy C získané od matky počas tehotenstva môžu byť zistené. Prvé vyšetrenie dieťaťa sa vykonáva vo veku 2 mesiacov. Pri absencii RNA vírusu hepatitídy C v tomto veku je dieťa vo veku 6 mesiacov opätovne vyšetrené na prítomnosť anti-HCV IgG a RNA vírusu hepatitídy C v krvnom sére (plazme). Detekcia RNA vírusu hepatitídy C u dieťaťa vo veku 2 mesiacov alebo 6 mesiacov naznačuje prítomnosť AHS. Ďalšie vyšetrenie dieťaťa sa vykonáva vo veku 12 mesiacov. Opakovaná detekcia RNA vírusu hepatitídy C v tomto veku indikuje CHC v dôsledku perinatálnej infekcie a následné dispenzárne pozorovanie dieťaťa sa vykonáva v súlade s bodom 7.4 týchto hygienických pravidiel. Pri prvotnej detekcii RNA vírusu hepatitídy C vo veku 12 mesiacov je potrebné vylúčiť infekciu dieťaťa neskôr pri realizácii iných spôsobov prenosu vírusu hepatitídy C. Pri absencii RNA vírusu hepatitídy C vo veku 12 mesiacov (ak bola RNA vírusu hepatitídy C zistená skôr v 2. alebo 6. mesiaci) sa dieťa považuje za rekonvalescentné AHC a podrobí sa vyšetreniu na prítomnosť anti-HCV IgG a RNA vírusu hepatitídy C vo veku 18 a 24 rokov. mesiacov. Dieťa, ktoré nemá RNA vírusu hepatitídy C vo veku 2 mesiace, 6 mesiacov a 12 mesiacov, je predmetom dispenzárneho pozorovania, ak nemá anti-HCV IgG vo veku 12 mesiacov. Dieťa, u ktorého sa vo veku 2 mesiacov, 6 mesiacov a 12 mesiacov nezistí RNA vírusu hepatitídy C, ale vo veku 12 mesiacov sa zistí anti-HCV IgG, sa podrobuje dodatočnému vyšetreniu na prítomnosť anti-HCV. IgG a vírusová RNA v krvnom sére (plazme) hepatitídy C vo veku 18 mesiacov. Pri absencii anti-HCV IgG a RNA vírusu hepatitídy C vo veku 18 mesiacov je dieťa vyradené z dispenzárneho pozorovania. Detekcia anti-HCV IgG vo veku 18 mesiacov a viac (pri absencii RNA vírusu hepatitídy C) môže byť príznakom akútnej hepatitídy C v prvých mesiacoch života. Diagnóza hepatitídy C u detí narodených matkám infikovaným hepatitídou C, ktoré dosiahli vek 18 mesiacov, sa vykonáva rovnakým spôsobom ako u dospelých.

7.7. Pôrodnícke organizácie by mali odovzdať informácie o deťoch narodených matkám infikovaným vírusom hepatitídy C do detskej polikliniky v mieste registrácie (alebo bydliska) na ďalšie pozorovanie.