Laparoskopia je minimálne invazívna operácia bez vrstveného rezu prednej brušnej steny, operácia, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho optického (endoskopického) zariadenia na vyšetrenie orgánov. brušná dutina. Jeho zavedením do praxe sa výrazne rozšírili možnosti všeobecných chirurgických, gynekologických a urologických lekárov. Doterajšie rozsiahle skúsenosti ukázali, že rehabilitácia po laparoskopii je v porovnaní s tradičným laparotomickým prístupom oveľa jednoduchšia a trvá kratšie.

Aplikácia metódy v gynekologickej oblasti

Zvlášť dôležitá sa stala laparoskopia v gynekológii. Používa sa na diagnostiku mnohých patologických stavov a na chirurgickú liečbu. Podľa rôznych údajov sa na mnohých gynekologických oddeleniach asi 90 % všetkých operácií vykonáva laparoskopickým prístupom.

Indikácie a kontraindikácie

Diagnostická laparoskopia môže byť voliteľná alebo núdzová.

Indikácie

Plánovaná diagnostika zahŕňa:

1. Nádorovité útvary nejasného pôvodu v oblasti vaječníkov (podrobnejšie o laparoskopii vaječníkov nájdete v našej).
2. Potreba diferenciálnej diagnostiky nádorovitej tvorby vnútorných pohlavných orgánov s tvorbou čreva.
3. Potreba biopsie pri syndróme alebo iných nádoroch.
4. Podozrenie na nerušené mimomaternicové tehotenstvo.
5. Diagnóza priechodnosti vajcovodov, vykonaná s cieľom zistiť príčinu neplodnosti (v prípadoch, keď to nie je možné vykonať šetrnejšími metódami).
6. Objasnenie prítomnosti a povahy anomálií vo vývoji vnútorných pohlavných orgánov.
7. Potreba určiť štádium malígneho procesu riešiť otázku možnosti a rozsahu chirurgickej liečby.
8. Diferenciálna diagnostika chronickej panvovej bolesti s inými bolesťami nejasnej etiológie.
9. Dynamická kontrola účinnosti liečby zápalové procesy v panvových orgánoch.
10. Potreba kontrolovať zachovanie integrity steny maternice počas hysteroresektoskopických operácií.

Núdzová laparoskopická diagnostika sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

1. Predpoklady o možnej perforácii steny maternice kyretou pri diagnostickej kyretáži alebo inštrumentálnom potrate.
2. Podozrenia pre:

- apoplexia vaječníkov alebo prasknutie cysty;

- progresívne tubárne tehotenstvo alebo narušené mimomaternicové tehotenstvo ako tubálny potrat;

- zápalová tubo-ovariálna formácia, pyosalpinx, najmä s deštrukciou vajcovodu a rozvojom pelvioperitonitídy;

- nekróza myomatózneho uzla.

1. Zvýšenie symptómov počas 12 hodín alebo absencia pozitívnej dynamiky do 2 dní pri liečbe akútneho zápalového procesu v maternicových príveskoch.
2. Syndróm akútnej bolesti v spodné časti brucha nejasnej etiológie a nutnosť diferenciálnej diagnostiky s akútnou apendicitídou, perforáciou divertikula ilea, s terminálnou ileitídou, akútnou nekrózou tukovej suspenzie.

Po objasnení diagnózy sa diagnostická laparoskopia často mení na terapeutickú, to znamená, že sa robí vaječník, sutúra maternice s jej perforáciou, pohotovosť s nekrózou myomatózneho uzla, disekcia brušných zrastov, obnovenie priechodnosti vajíčkovodov, atď.

Plánovanými operáciami, okrem niektorých už spomenutých, sú plastická chirurgia alebo podviazanie vajíčkovodov, plánovaná myomektómia, liečba endometriózy a polycystických vaječníkov (viac o vlastnostiach liečby a odstraňovania ovariálnych cýst nájdete v článku), hysterektómia a niektoré ďalšie.

Kontraindikácie

Kontraindikácie môžu byť absolútne a relatívne.

Hlavné absolútne kontraindikácie:

1. Prítomnosť hemoragického šoku, ktorý sa často vyskytuje pri prasknutí vajcovodu alebo oveľa menej často pri apoplexii vaječníkov a iných patológiách.
2. Nekorigované poruchy krvácania.
3. Chronické ochorenia kardiovaskulárneho alebo dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie.
4. Neprípustnosť dať pacientovi Trendelenburgovu polohu, ktorá spočíva v naklonení (počas výkonu) operačného stola tak, aby jeho hlavový koniec bol nižšie ako koniec chodidla. To sa nedá urobiť, ak má žena patológiu spojenú s cievami mozgu, reziduálnymi účinkami poranenia, posuvnou herniou bránice alebo pažeráka a niektorými ďalšími ochoreniami.
5. Zistený zhubný nádor vaječníka a vajcovodu, okrem prípadov, keď je potrebné sledovať účinnosť prebiehajúceho ožarovania alebo chemoterapie.
6. Akútna renálna a hepatálna insuficiencia.

Relatívne kontraindikácie:

1. Precitlivenosť na niekoľko typov alergénov súčasne (polyvalentná alergia).
2. Predpoklad prítomnosti malígneho nádoru maternicových príveskov.
3. Difúzna peritonitída.
4. Významné, ktoré sa vyvinulo v dôsledku zápalových procesov alebo predchádzajúcich chirurgických zákrokov.
5. Nádor vaječníka, ktorého priemer je viac ako 14 cm.
6. Tehotenstvo, ktorého obdobie presahuje 16-18 týždňov.
7. dlhšie ako 16 týždňov.

Príprava na laparoskopiu a princíp jej vykonávania

Operácia sa vykonáva pod celková anestézia, preto v prípravnom období pacientku vyšetruje operačný gynekológ a anestéziológ, v prípade potreby ďalší špecialisti podľa dostupnosti. sprievodné ochorenia alebo pochybné otázky z hľadiska diagnostiky základnej patológie (chirurgom, urológom, terapeutom atď.).

Okrem toho laboratórne a inštrumentálny výskum. Povinné testy pred laparoskopiou sú rovnaké ako pri akýchkoľvek chirurgických zákrokoch - všeobecné krvné a močové testy, biochemické krvné testy vrátane krvnej glukózy, elektrolytov, protrombínu a niektorých ďalších ukazovateľov, koagulogram, stanovenie skupiny a Rh faktora, hepatitídy a HIV.

Fluorografia hrudníka, elektrokardiografia a panvových orgánov sa opakujú (ak je to potrebné). Večer pred operáciou nie je dovolené jesť a ráno v deň operácie jedlo a tekutiny. Okrem toho je večer a ráno predpísaný čistiaci klystír.

Ak sa laparoskopia vykonáva z núdzových indikácií, počet vyšetrení je obmedzený všeobecné analýzy krv a moč, koagulogram, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora, elektrokardiogram. Ostatné testy (glukóza a elektrolyty) sa vykonávajú len v prípade potreby.

2 hodiny pred urgentnou operáciou je zakázané jesť a piť, je predpísaný čistiaci klystír a ak je to možné, výplach žalúdka cez sondu, aby sa zabránilo zvracaniu a regurgitácii obsahu žalúdka Dýchacie cesty počas úvodu do anestézie.

V ktorý deň cyklu robiť laparoskopiu? Počas menštruácie sa zvyšuje krvácanie tkaniva. V tomto ohľade je plánovaná operácia spravidla naplánovaná na ktorýkoľvek deň po 5. - 7. dni od začiatku poslednej menštruácie. Ak sa laparoskopia vykonáva na núdzovom základe, potom prítomnosť menštruácie neslúži ako kontraindikácia, ale berie ju do úvahy chirurg a anestéziológ.

Priama príprava

Celková anestézia pri laparoskopii môže byť intravenózna, ale zvyčajne je endotracheálnej anestézii, ktorý možno kombinovať s intravenóznym.

Ďalšia príprava na operáciu sa vykonáva postupne.

• Hodinu pred prevozom pacienta na operačnú sálu, ešte na oddelení, podľa predpisu anestéziológa, sa vykonáva premedikácia - zavedenie potrebných liekov, ktoré pomáhajú predchádzať niektorým komplikáciám v čase uvedenia do anestézie a zlepšujú jej kurz.
• Na operačnej sále je nainštalované kvapkadlo na intravenózne podanie potrebných liekov a monitorovacie elektródy, aby sa neustále monitorovala funkcia srdcovej činnosti a saturácia krvi hemoglobínom počas anestézie a operácie.
• Vedenie intravenóznej anestézie s následným intravenóznym podaním relaxancií pre celkovú relaxáciu všetkých svalov, čo vytvára možnosť zavedenia endotracheálnej trubice do priedušnice a zvyšuje možnosť zobrazenia brušnej dutiny pri laparoskopii.
• Zavedenie endotracheálnej trubice a jej napojenie na anestéziologický prístroj, pomocou ktorého sa vykonáva umelá ventilácia pľúc a prísun inhalačných anestetík na udržanie anestézie. Posledne uvedené sa môžu vykonávať v kombinácii s intravenóznymi liekmi na anestéziu alebo bez nich.

Tým je príprava na operáciu hotová.

Ako sa robí laparoskopia v gynekológii

Princíp metodiky je nasledujúci:

1. Uloženie pneumoperitonea - vstreknutie plynu do brušnej dutiny. To umožňuje zväčšiť jej objem vytvorením voľného priestoru v bruchu, čo poskytuje prehľad a umožňuje voľne manipulovať s nástrojmi bez výrazného rizika poškodenia susedných orgánov.
2. Zavedenie rúrok do brušnej dutiny - dutých rúrok určených na prechod endoskopických nástrojov cez ne.

Uloženie pneumoperitonea

V oblasti pupka sa urobí kožný rez s dĺžkou 0,5 až 1,0 cm (v závislosti od priemeru trubice), predná brušná stena sa zdvihne za kožný záhyb a do brušnej dutiny sa zavedie špeciálna ihla (Veresh ihla). mierny sklon k malej panve. Prečerpáva sa ním asi 3-4 litre oxidu uhličitého pod kontrolou tlaku, ktorý by nemal prekročiť 12-14 mm Hg.

Vyšší tlak v brušnej dutine stláča žilové cievy a narúša návrat venóznej krvi, zvyšuje úroveň státia bránice, ktorá „stláča“ pľúca. Zníženie objemu pľúc spôsobuje anestéziológovi značné ťažkosti z hľadiska dostatočnej ventilácie a udržiavania srdcovej funkcie.

Zavedenie rúr

Veressova ihla sa po dosiahnutí potrebného tlaku vyberie a tým istým kožným rezom sa hlavná trubica zavedie do brušnej dutiny pod uhlom až 60° pomocou v nej umiestneného trokaru (nástroj na prepichnutie brušnej steny pri udržiavanie tesnosti druhého). Trokar sa odstráni a cez trubicu do brušnej dutiny sa zavedie laparoskop s pripojeným svetlovodom (na osvetlenie) a videokamerou, cez ktorú sa zväčšený obraz prenáša na obrazovku monitora cez optické pripojenie. . Potom sa na dvoch vhodnejších miestach urobia merania kože rovnakej dĺžky a rovnakým spôsobom sa vložia ďalšie trubice určené pre manipulačné nástroje.

Rôzne manipulačné nástroje pre laparoskopiu

Potom sa vykoná revízia (celkové panoramatické vyšetrenie) celej brušnej dutiny, ktorá umožňuje identifikovať prítomnosť hnisavého, serózneho alebo hemoragického obsahu v bruchu, nádory, zrasty, fibrínové vrstvy, stav čriev a pečene. .

Potom sa pacient naklonením operačného stola uloží do polohy Fowler (na boku) alebo Trendelenburg. To prispieva k posunu čreva a uľahčuje manipuláciu pri podrobnom cielenom diagnostickom vyšetrení panvových orgánov.

Po diagnostickom vyšetrení sa rozhodne o otázke výberu ďalšej taktiky, ktorá môže zahŕňať:

• vykonávanie laparoskopickej alebo laparotomickej chirurgickej liečby;
• vykonávanie biopsie;
• drenáž brušnej dutiny;
• dokončenie laparoskopickej diagnostiky odstránením plynov a hadičiek z brušnej dutiny.

Kozmetické stehy sa aplikujú na tri krátke rezy, ktoré sa následne samy rozpustia. Ak sa aplikujú nevstrebateľné stehy, odstránia sa po 7-10 dňoch. Jazvy vytvorené na mieste rezov sa časom stávajú takmer neviditeľnými.

Ak je to potrebné, diagnostická laparoskopia sa prenáša na liečbu, to znamená, že chirurgická liečba sa vykonáva laparoskopickou metódou.

Možné komplikácie

Komplikácie počas diagnostickej laparoskopie sú extrémne zriedkavé. Najnebezpečnejšie z nich sa vyskytujú so zavedením trokarov a zavedením oxidu uhličitého. Tie obsahujú:

• masívne krvácanie v dôsledku poranenia veľkej cievy prednej brušnej steny, mezenterické cievy, aorta alebo dolná dutá žila, interná iliakálna artéria alebo žila;
• plynová embólia v dôsledku vstupu plynu do poškodenej nádoby;
• deseróza (poškodenie vonkajšieho obalu) čreva alebo jeho perforácia (perforácia steny);
• pneumotorax;
• rozsiahly subkutánny emfyzém s mediastinálnym posunom alebo kompresiou jeho orgánov.

Pooperačné obdobie

Jazvy po laparoskopickej operácii

vzdialený Negatívne dôsledky

Najčastejším negatívnym dôsledkom laparoskopie v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období sú zrasty, ktoré môžu spôsobiť črevnú dysfunkciu a adhezívnu črevnú obštrukciu. Ich tvorba môže nastať v dôsledku traumatických manipulácií s nedostatočnými skúsenosťami chirurga alebo už existujúcej patológie v brušnej dutine. Ale častejšie to závisí od individuálnych charakteristík samotného ženského tela.

Ďalšou závažnou komplikáciou v pooperačnom období je pomalé krvácanie do brušnej dutiny z poškodených drobných cievok alebo v dôsledku aj mierneho prasknutia pečeňového puzdra, ku ktorému môže dôjsť pri panoramatickej revízii brušnej dutiny. Takáto komplikácia sa vyskytuje iba v prípadoch, keď poškodenie nezaznamenal a neodstránil lekár počas operácie, čo sa vyskytuje vo výnimočných prípadoch.

Medzi ďalšie neškodné účinky patria hematómy a malé množstvo plynov v podkoží v mieste zavedenia trokárov, ktoré samy odznejú, vznik hnisavý zápal(veľmi zriedkavo) v oblasti rán, tvorba pooperačnej hernie.

Obdobie zotavenia

Zotavenie po laparoskopii je zvyčajne rýchle a hladké. Aktívne pohyby v posteli sa odporúčajú už v prvých hodinách a chôdza - po niekoľkých (5-7) hodinách, v závislosti od toho, ako sa cítite. To pomáha predchádzať rozvoju črevnej parézy (nedostatok peristaltiky). Spravidla po 7 hodinách alebo nasledujúci deň je pacient prepustený z oddelenia.

Pomerne intenzívne bolesti brucha a krížovej oblasti trvajú len niekoľko prvých hodín po operácii a zvyčajne si nevyžadujú použitie liekov proti bolesti. Do večera toho istého dňa a na druhý deň je možný subfebrilný (do 37,5 o) teplota a zdravý a následne hlienový bezkrvný výtok z pohlavného ústrojenstva. Ten môže pretrvávať v priemere až jeden, maximálne 2 týždne.

Kedy a čo môžem jesť po operácii?

V dôsledku účinkov anestézie, podráždenia pobrušnice a brušných orgánov, najmä čriev, plynov a laparoskopických nástrojov, sa u niektorých žien môže objaviť nevoľnosť, jednorazové, menej často opakované vracanie v prvých hodinách po zákroku a niekedy aj počas deň. Je možná aj paréza čreva, ktorá niekedy pretrváva aj na druhý deň.

V tomto ohľade, 2 hodiny po operácii, pri absencii nevoľnosti a zvracania, sú povolené iba 2-3 dúšky nesýtenej vody, pričom sa jej príjem do večera postupne pridáva na požadovaný objem. Nasledujúci deň, pri absencii nevoľnosti a nadúvania a pri aktívnej črevnej motilite, ktorú určí ošetrujúci lekár, môžete použiť obyčajnú nesýtenú minerálnu vodu v neobmedzenom množstve a ľahko stráviteľné jedlá.

Ak príznaky opísané vyššie pretrvávajú nasledujúci deň, pacient pokračuje v liečbe v nemocničnom prostredí. Pozostáva z hladovky, stimulácie funkcie čriev a vnútrožilového kvapkania roztokov s elektrolytmi.

Kedy sa cyklus vráti?

Ďalšia menštruácia po laparoskopii, ak bola vykonaná v prvých dňoch po menštruácii, sa spravidla objavuje v obvyklom čase, ale špinenie môže byť oveľa hojnejšie ako zvyčajne. V niektorých prípadoch je možné oddialiť menštruáciu až o 7-14 dní. Ak sa operácia vykoná neskôr, potom sa tento deň považuje za prvý deň poslednej menštruácie.

Je možné sa opaľovať?

Pobyt na priamom slnku sa neodporúča 2-3 týždne.

Kedy môžete otehotnieť?

Podmienky možného tehotenstva a pokusy o jeho realizáciu nie sú nijako obmedzené, ale iba v prípade, že operácia mala výlučne diagnostický charakter.

Pokusy o otehotnenie po laparoskopii, ktorá bola vykonaná pre neplodnosť a bola sprevádzaná odstránením zrastov, sa odporúčajú po 1 mesiaci (po ďalšej menštruácii) počas celého roka. Ak boli fibroidy odstránené - nie skôr ako o šesť mesiacov neskôr.

Laparoskopia je nízkotraumatická, relatívne bezpečná a s nízkym rizikom komplikácií, kozmeticky prijateľná a cenovo výhodná metóda chirurgickej intervencie.

LUTSEVICH OLEG EMMANUILOVYCH, doktor lekárskych vied, profesor, hlavný chirurg Centra endochirurgie a litotrypsie, prednosta Fakultnej chirurgickej kliniky č. 1 Moskovskej štátnej univerzity medicíny a zubného lekárstva, Hlavný špecialista Ministerstvo zdravotníctva Moskvy pre endochirurgiu a endoskopiu, chirurg najvyššej kategórie.

Od roku 1991 Aktívne sa venuje problematike laparoskopickej chirurgie v Rusku, bol vyškolený na popredných klinikách v Nemecku, Francúzsku, Taliansku, Rakúsku, USA. Je jedným zo zakladateľov domácej endovideochirurgie, bol ocenený Zlatým laparoskopickým odznakom cti.

Prvýkrát v Rusku vystúpili:

1. Laparoskopické cholecystektómii s akútnou cholecystitídou (1991), Miriziho syndróm (1994).
2. Laparoskopická sutúra perforovaného vredu dvanástnika (december 1991).
3. Torakoskopická hrudná sympatektómia pre obliterujúce ochorenia tepien n / končatín (december 1991).
4. Laparoskopická hernioplastika inguinálnej hernie - december 1991
5. Laparoskopická apendektómia so staplermi (január 1992).
6. Kombinovaná laparoskopická hernioplastika veľkých a obrovských inguinálnych hernií (autorská operácia) - 1993
7. Torakoskopická perikardektómia pre efúznu perikarditídu so srdcovou tamponádou (1992).
8. Prvýkrát v Európe - laparoskopická resekcia žalúdka podľa B-2 (1993)
9. Prvýkrát na svete - laparoskopická resekcia žalúdka podľa B-1 (1993)
10. Laparoskopická vagotómia vo variante Barker-Taylor (1992)
11. Laparoskopická obnova priechodnosti tráviaceho traktu po obštrukčnej resekcii sigmatu (Hartmannova operácia) v roku 1995
12. Mammaro-koronárny bypass s torakoskopickou mobilizáciou hrudnej tepny pri ischemická choroba srdca- spolu s G. M. Solovievom (1997)
13. Radikálne laparoskopické nefrektómia pri rakovine obličiek (1997)
14. Laparoskopická resekcia esovité hrubé črevo s primárnou anastomózou pre perforáciu divertikula (podľa núdzových indikácií) – 1998
15. Laparoskopická vertikálna gastroplastika pre obezitu (2003)
16. Laparoskopický biliopankreatický skrat pre superobezitu - operácia Scopinaro (2003)

Skúsenosti v laparoskopickej chirurgii – viac ako 12 000 úspešných operácií!

Autor viac ako 270 publikácií, vrátane 10 monografií. Pod vedením Lutsevicha O.E. Obhájilo sa 23 kandidátskych a 2 doktorandské dizertačné práce, vedecky sú vedené 2 doktorandské a 5 kandidátskych dizertačných prác.

Člen Spoločnosti chirurgov Moskvy a Moskovskej oblasti, člen predstavenstva Spoločnosti endochirurgických lekárov Ruska, člen Európskej asociácie endoskopickej chirurgie, člen Ázijskej asociácie endoskopických chirurgov, člen redakčnej rady časopisu Herniology, Postgraduate journal.

Od roku 1992 bolo v základoch laparoskopickej chirurgie na báze rôznych nadstavbových školiacich stredísk vyškolených viac ako 500 chirurgov. Vedúci kurzu pre pokročilých FPDO o minimálne invazívnej chirurgii a nových technológiách MGMSU.

Oblasť profesionálneho záujmu – laparoskopická chirurgia:

• otvorená a laparoskopická chirurgia brušných orgánov (vrátane onkologických) - benígne a malígne ochorenia žalúdka, dvanástnika, tenkého a hrubého čreva, konečníka, pečene, pankreasu, sleziny, žlčníka (kalkulózna cholecystitída a jej komplikácie), všetky typy brušných hernií (inguinálna, femorálna, pooperačná), hiátová hernia.
• retroperitoneálny priestor (cysty a nádory obličiek, nádory nadobličiek, retroperitoneálne nádory a cysty)
• urologické operácie (nefrektómia so sekundárne zvrásnenou obličkou, resekcia a plastika panvovo-ureterálneho segmentu, operácie s. varikokéla radikálna prostatektómia pri rakovine prostaty).
• gynekologické laparoskopická operácia ( resekcia vaječníkov odstránenie obrovských cýst príveskov atď.).
• bariatrická chirurgia morbídnej obezity (inštalácia bandáže žalúdka, bypass žalúdka, rukávová gastroplastika, BPS a pod.).

Ako to bolo…

1978 Jeho prvá operácia odstránenie žlčníkaštudent 6. ročníka Liečebného ústavu, budúci chirurg, vykonáva pod dohľadom svojho otca, profesora chirurgie ... Každá operácia je udalosť! Chirurg sa naň vopred pripraví, naladí a mentálne „zaženie“ všetky jeho štádiá! Tradičný široký rez v pravom hypochondriu ... Ďalšia hodina a žlčník s kameňmi odstránené, rana zašitá. 1981 ... 1986 ... 1989 ... Tá istá operácia, rovnaký široký rez, rovnaké utrpenie pacienta po operácii. A výtok - po 8-10 dňoch, ak pooperačná rana nehnisá, nebudú žiadne ďalšie komplikácie. Potom bolo stretnutie s ďalším chirurgom, veľkým majstrom svojho remesla! Jeho slová „prečo robiť veľký rez? Vystačíte si s menej!" ponorený do duše. A rovnaké operácie, len rez je 2, 3 krát menší! Ale je to aj 2x náročnejšie a bolesti a komplikácie sú takmer rovnaké.

A zrazu ako blesk z jasného neba - január 1991 a krátka správa v programe Vremya: Nemeckí chirurgovia vykonali unikátnu operáciu na moskovskej klinike bez rezu, pod kontrolou videokamery! Na nejakú dobu sa však na túto udalosť zabudlo: Nemci majú predsa inú techniku. A máme nový život, krajina sa rozpadá ... Ale myšlienka, ako trieska, sadne pod kožu, prenasleduje. A v júli 1991 - prvý laparoskopická cholecystektómia na našej klinike. Dve a pol hodiny mučenia pre troch chirurgov, bez predchádzajúceho tréningu, len sledovaním 5-minútového videa! Prvý dojem: Túto operáciu som urobil 2 krát - prvý a posledný! A na druhý deň ráno – tvrdenie rozhorčenej pacientky, ktorá stála na nohách uprostred oddelenia: sľúbili, že žlčník odstránia kameňmi, ale neurobili nič, len na koži zostali malé zárezy! Radosť chirurgov nemala hraníc! Áno, dokázali sme TO!

Ďalej viac! Prvá apendektómia, prvá laparoskopická operácia o inguinálna hernia, perforované žalúdočné vredy, prvá resekcia srdcovej košele s hrozbou srdcovej tamponády ... 93 - prvá na svete resekcia žalúdka podľa Billroth-1, prví študenti z rôznych regiónov Ruska a susedných krajín ... A každý deň - operácie, operácie, operácie ...

Ako to je…

Laparoskopické techniky v chirurgii dnes nevyužívajú len leniví. Takmer každá nemocnica má laparoskopický stojan a minimálnu sadu nástrojov, pomocou ktorých sa viac či menej úspešne vykonáva laparoskopické operácie. Výhody laparoskopickej chirurgie než tradičné otvorené intervencie boli dlho uznávané na celom svete. V prvom rade ide o výrazne menšie chirurgické poranenie a v dôsledku toho bolestivý syndróm, kratšiu (2-4x!) dobu hospitalizácie a úplného zotavenia, nízky počet komplikácií, výborný kozmetický efekt atď. A predsa človek, ktorý potrebuje operáciu, vždy stojí pred otázkou voľby: kam sa mám ísť liečiť? Ako bude operácia vykonaná? Ako efektívne to bude? Ako budem žiť po operácii?

Formálne môže odpovedať na tieto otázky ktorýkoľvek lekár akéhokoľvek zdravotníckeho zariadenia, ktoré ste našli na internete. A tieto odpovede budú spravidla plné pozitívnych: nebojte sa, dôverujte nám, urobíme všetko, všetko bude v poriadku! A bude to pravda! Žiadny lekár za žiadnych okolností vedome neublíži pacientovi! Takto nás vychovala vyššia lekárska fakulta. Ale to sa, žiaľ, môže stať: kvôli nevedomosti, neschopnosti, neprítomnosti, únave alebo chorobe lekára a niekedy jednoducho kvôli nejakým nepochopiteľným okolnostiam: všetko krváca, tkanivá „lezú“, choroba sa ukázala ako závažnejšia než si myslel. A vôbec, dnes nemám svoj deň!

Samozrejme, chirurgia je v podstate remeslo. Ale remeslo je iné ako vyšívanie saténovým stehom alebo stolárstvo (vopred sa ospravedlňujem Majstrom týchto profesií!). Tu lekár zasahuje do Vyššej prozreteľnosti. A nie bezdôvodne existuje chirurgické príslovie: najviac najlepšia operácia- neurobené! (Poviem ti to rovno rozprávame sa o operáciách, ktoré je možné zaobísť bez poškodenia zdravia).

Keď je operácia nevyhnutná, musí sa vykonať. A ak je to možné, urobte to s minimálnym poškodením zdravia. Nie je žiadnym tajomstvom, že akýkoľvek chirurgický zákrok je rizikom. V prvom rade pacient riskuje, samozrejme, a riskuje to najdrahšie – svoje zdravie. Ale chirurg riskuje aj - povesť, niekedy - prácu, ale častejšie - aj so svojím zdravím! Koniec koncov, okrem nervových buniek sa neobnovujú ani srdcové bunky ...

Riziko laparoskopickej operácie nie menej ako pri otvorenom zásahu. Pravdepodobnosť neúmyselného poškodenia vnútorných orgánov neustále visí nad hlavou chirurga ako Damoklov meč. Len v Moskve každý rok pri "slepom" zavedení prvého trokaru do brušnej dutiny (začiatok operácie) je aorta zranená u 6-9 pacientov! Polovica sa zachrániť nedá... A koľko poškodených čriev, žlčových ciest...

Ako teda toto riziko znížiť, predísť nenapraviteľnej chybe? Keď už hovoríme o laparoskopickej, tzn. minimálne traumatické operácie, zaviedol by som taký pojem ako „prevádzková spoľahlivosť“. Napríklad vám bolo sľúbené, že odstránite žlčník bez rezu, prostredníctvom malých vpichov. Zobudili ste sa po anestézii - a na bruchu máte reznú „šabľu“ a strašne to bolí a je pre vás ťažké dýchať alebo sa pohybovať ... Čo je to, oklamané?! Nie, všetko je v poriadku, len bolo ťažké na to prísť, choroba bola zanedbaná a skutočne ... musel som prísť skôr! 3-8% konverzie (prechod na otvorený spôsob prevádzky)- normálna svetová štatistika...

Takže koncept "spoľahlivosť", podľa mňa pozostáva z viacerých zložiek. Po prvé, skúsenosti chirurga s vykonávaním presne týchto laparoskopické operácie. Ide predsa o úplne inú chirurgiu, s inými prístupmi a princípmi a najviac veľké čísloťažké, niekedy smrteľné komplikácie po takýchto operáciách sa vyskytujú práve v „období zvládnutia“ tejto techniky chirurgom. Ani ten najlepší „tradičný“ chirurg to neurobí jednoducho endoskopická chirurgia bez predchádzajúceho špeciálny výcvik. A skúsenosťou sú roky tvrdej práce, stovky a tisíce vykonaných operácií, trpkosť prehier a radosť z víťazstiev.

Po druhé, technické vybavenie operačnej sály. Bez špeciálnych prístrojov a nástrojov nič nezvládne ani ten najlepší endochirurg. Pokazený fotoaparát, nemáte náhradné? Všetko, operácia je stratená, je potrebné "otvoriť" ...

Do tretice zohratá práca celého chirurgického tímu – operačné sestry, anestéziológ, chirurg, asistent, keď každý jasne vie, čo má robiť. Niekedy si sestra sledujúca priebeh operácie na obrazovke môže všimnúť chybu a zabrániť jej. A posledná vec... Dobre vykonaná operácia je ďalších 50% úspešnosti. Zvyšných 50 % je dielom celého nemocničného personálu. Dôležité je „vyjsť“ z pacienta, nezabudnúť mu podať lieky, v noci skontrolovať, či je všetko v poriadku, aký má pulz, tlak... Inak mi vo sne spadol elastický obväz. operovanej nohe pacienta, do ktorej sa „vystrelila“ krvná zrazenina v žile pľúcna tepna... A to je všetko, „koniec hry“...

Pokračovanie nabudúce

-- [ Strana 1 ] --

Ako rukopis

TIN

Vladimír Evgenievič

LAPARSKOPICKÁ CHIRURGIA V RUSKU:

ETAPY FORMOVANIA,

PROBLÉMY A SPÔSOBY VÝVOJA

07.00.10 – dejiny vedy a techniky

(história medicíny)

14.01.17 – chirurgický zákrok

A b u r e f e r a t

dizertačné práce na diplom

doktori lekárskych vied

Moskva– 2012

Práca bola vykonaná na Severnej štátnej lekárskej univerzite (Arkhangelsk) a Výskumnom ústave dejín medicíny Ruskej akadémie lekárskych vied (Moskva).

Vedeckí konzultanti:

Glyantsev Sergej Pavlovič;

doktor lekárskych vied, profesor

Fedorov Andrej Vladimirovič

Oficiálni súperi: doktor lekárskych vied,

Kabanova Svetlana Alexandrovna;

doktor lekárskych vied, profesor

Borodulin Vladimír Iosifovič;

doktor lekárskych vied, profesor

Emeljanov Sergej I.

Vedúca organizácia: Ruská štátna medicína

univerzite. N.I. Pirogov.

Obhajoba sa uskutoční dňa ___ _________ 2012 o ___ hodine na zasadnutí rady pre dizertačnú prácu D 001.047.01. v Národnom výskumnom ústave verejného zdravia Ruskej akadémie lekárskych vied (105064, Moskva, Vorontsovo pole st., 12/1).

Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Národného výskumného ústavu verejného zdravia Ruskej akadémie lekárskych vied.

Vedecký tajomník

dizertačná rada,

Kandidát lekárskych vied, docent V.V. Stepanov

VŠEOBECNÝ POPIS dizertačnej práce

Relevantnosť témy

Laparoskopická chirurgia je jednou z najsľubnejších oblastí chirurgie, zameraná na minimalizáciu operačnej traumy, skrátenie trvania a zlepšenie kvality liečby pacienta (Saveliev V.S., 2002; Fedorov V.D., 2004). Nie je náhoda, že niektorí autori to dávajú na roveň objavu anestézie, antiseptík, antibiotík, kardiopulmonálny bypass(Perissat J., 1999). Zároveň je dôležité mať na pamäti, že laparoskopická chirurgia je prirodzeným pokračovaním tradičnej brušnej chirurgie, líši sa od nej iba veľkosťou prístupu, presnosťou manipulácií, nástrojov a high-tech zariadení (Emelyanov S.I., 2004).

Identifikácia problémov a určenie ciest rozvoja nového smeru v chirurgii je zároveň nemožné bez komplexného štúdia jej histórie. Preto je mimoriadne dôležité identifikovať a študovať nielen znaky vzniku a vývoja laparoskopických technológií, ale aj úspechy tejto oblasti chirurgie v rôznych štádiách jej vývoja. Okrem toho apel na pôvod laparoskopickej chirurgie umožňuje identifikovať jej zabudnuté alebo nepreskúmané priority, posúdiť význam minulých technológií pre dnešok, sledovať vývoj laparoskopických techník a vytvoriť základ pre predpovedanie ich vývoja v budúcnosti (Balalykin A.S., 2006; Mouiel J., 1999).

Zahraniční vedci študovali a analyzovali mnohé fakty vývoja tejto oblasti chirurgie vo svete za posledných 100 rokov (Zucker K., 1991; Rassweiler J., 1995; Litinsky G., 1996; Bersi G., 2000 ). Na tomto pozadí sú informácie o vzniku a vývoji laparoskopickej chirurgie v Rusku, jej priekopníkoch, ich úspechoch a nerealizovaných nápadoch v dostupnej literatúre veľmi vzácne a veľmi nepresné. Aj zásluhy vynikajúceho ruského gynekológa D.O. Ott sa až donedávna zredukoval iba na myšlienku ventroskopie cez otvor kolpotómie pomocou elektrickej žiarovky a čelného reflektora, ktorý ako prvý realizoval (Bronshtein A.S., 2002; Balalykin D.A., 2009; Harrell A. , 2005).

Analýzou zdrojov, ktoré do istej miery berú do úvahy vývoj a súčasný stav laparoskopickej chirurgie v Rusku, sme zistili, že neexistujú žiadne zovšeobecňujúce štúdie na túto tému na národnej úrovni. Existujú len roztrúsené údaje jednotlivých kliník, ktoré nevedia poskytnúť Všeobecná myšlienka o minulosti a súčasnosti domácej laparoskopickej chirurgie, ako aj jej význame pre budúcnosť chirurgie. Musíme priznať, že v súčasnosti neexistuje celoruský register laparoskopických operácií, čo sťažuje analýzu stavu a vývoja tejto oblasti chirurgie, a to tak podľa regiónov, ako aj v rámci celej krajiny.

Využitie laparoskopických technológií v diagnostike a liečbe akútnych ochorení brušných orgánov na úrovni okresných a mestských nemocníc je stále diskutabilné.

Potreba doplnenia chýbajúcich informácií, ich systematizácia, dôkladný historický a medicínsky rozbor a zovšeobecnenie, ako aj objasnenie miesta laparoskopie v brušnej chirurgii určili účel tejto štúdie.

Cieľ práce

Študovať a analyzovať vývoj laparoskopickej chirurgie v Rusku od jej vzniku až po súčasnosť, objasniť a zhodnotiť jej význam v chirurgii na začiatku 21. storočia.

Ciele výskumu:

1. Identifikovať predpoklady a okolnosti vynálezu a vývoj základov laparoskopie a laparoskopickej chirurgie.
2. Identifikujte a zdôvodnite obdobia vzniku a rozvoja laparoskopickej chirurgie v Rusku.
3. Stanoviť mená zakladateľov laparoskopie a laparoskopickej chirurgie v Rusku a ich priority.
4. Naučte sa históriu Ruská spoločnosť endoskopických chirurgov (ROES) a jej úloha vo vývoji domácej endoskopickej chirurgie.
5. Študovať stav laparoskopickej chirurgie v Rusku na začiatku 21. storočia pomocou regionálneho modelu, porovnávať úroveň jej rozvoja v centre Ruska a v rade západných krajín.
6. Určiť miesto laparoskopických technológií v diagnostike a liečbe radu akútnych ochorení brušných orgánov v súčasnom štádiu rozvoja brušnej chirurgie.
7. Načrtnite hlavné trendy a perspektívy rozvoja laparoskopickej chirurgie v Rusku v 10. rokoch. 21. storočie

Vedecká novinka

Prvýkrát v historickej, lekárskej a chirurgickej literatúre komplexná, holistická a vedecká zvuková analýza vývoj laparoskopickej chirurgie v Rusku od jej vzniku až po súčasnosť. Do vedeckého obehu sa dostali neznáme a doteraz nepublikované materiály, ktoré umožnili plnšie ukázať vznik a vývoj domácej a svetovej miniinvazívnej chirurgie brušných orgánov. Uvádzajú sa dátumy vynálezu metódy ventroskopie a špeciálnych nástrojov na vykonávanie operácií na brušných orgánoch s jej pomocou.

Na základe porovnávacej analýzy objavených dokumentov s dostupnými zdrojmi sa prvýkrát dospelo k záveru, že ruský gynekológ D.O. Ott je zakladateľom nielen myšlienky skúmania uzavretých dutín ľudského tela umelo vytvorenými otvormi (ventroskopia), ale aj endoskopických zákrokov na brušných orgánoch (endoskopická chirurgia). Prvýkrát na úrovni Svetového kongresu endoskopických chirurgov (Berlín, 2006) je prioritou D.O. Otta ako zakladateľa tohto odvetvia chirurgie.

Bola navrhnutá a zdôvodnená nová periodizácia vývoja laparoskopickej chirurgie od roku 1899 po súčasnosť, založená na vývoji laparoskopických technológií. Štádiá vývoja laparoskopickej chirurgie v Rusku sú identifikované a podložené.

Po prvý raz sa do vedeckého obehu dostali vedecké biografie zakladateľov laparoskopie.

Boli identifikované a preukázané svetové priority ruských chirurgov v oblasti endoskopickej chirurgie - laparoskopická hemostáza rán pečene a odstraňovanie cudzích telies (Aminev A.M., 1939), bezplynová laparoskopia (Orlov G.A., 1947), kuldoskopická disekcia intra- brušné zrasty (Dorofeev N. M., 1961), laparoskopická drenáž brušnej dutiny (Vasiliev R.Kh., 1968), laparoskopická organostómia (Prudkov I.D., 1973).

Prvýkrát je ukázaná a zdôvodnená úloha ROEC pri spájaní endochirurgov v krajine a rozšírené zavádzanie laparoskopických technológií v urgentnej a elektívnej chirurgii.

Príklad regiónu Archangelsk ukazuje klinické a technologické črty vzniku, vývoja a úspechov laparoskopickej chirurgie v jednom z regiónov Ruskej federácie. Zadržané komparatívna analýza súčasný stav laparoskopickej chirurgie v stredných a severných oblastiach Ruska, ako aj v mnohých krajinách Európy a Severnej Ameriky.

Na základe osobná skúsenosť viac ako 1500 laparoskopických zákrokov, diagnostických a terapeutických taktík chirurgov bolo vyvinutých pre niektoré akútne ochorenia brušných orgánov.

Táto štúdia je prvým pokusom v domácej medicínskej literatúre identifikovať kľúčové problémy minulosti a súčasnosti diagnostickej a terapeutickej laparoskopie a predikovať jej vývoj v 2. dekáde 21. storočia.

Praktický význam

Získané údaje môžu byť praktickými chirurgmi, primármi chirurgických oddelení a organizátormi zdravotnej starostlivosti použité ako model na vykonanie podobnej analýzy vývoja laparoskopických technológií na rôznych klinikách a regiónoch krajiny, ako aj ako základ pre vytvorenie celoruský register laparoskopických operácií.

Odporúčania autora pre diagnostiku a lekárskej taktiky chirurga pri niektorých akútnych ochoreniach brušných orgánov možno využiť v práci chirurgických nemocníc v mestských a okresných nemocniciach pri poskytovaní neodkladnej a neodkladnej chirurgickej starostlivosti.

Výsledky štúdie môžu byť tiež použité:

• praktických chirurgov a vedcov pri príprave monografií, príručiek, správ a prednášok, písaní dizertačných prác a vedeckých článkov o histórii a Aktuálny stav endoskopická chirurgia, ako aj na objasnenie a opravu údajov v referenčnej a encyklopedickej literatúre;
• profesori a učitelia lekárskych fakúlt a FPE lekárskych vysokých škôl vo výchovno-vzdelávacom procese na katedrách chirurgie, terapie, urológie, gynekológie, onkológie, endoskopie, dejín medicíny a kulturológie;
• pracovníci múzeí vytvárať tematické a expozičné plány a expozície múzeí chirurgických oddelení, kliník, ústavov a nemocníc, účtovníctvo a skladové práce v nich;
• vedúcich predstaviteľov zdravotníctva a kultúry, aby vytvorili múzeá histórie medicíny a endoskopickej chirurgie v Rusku.

Implementácia výsledkov výskumu

Výsledky práce používajú pri diagnostike a liečbe pacientov s naliehavými ochoreniami brušných orgánov chirurgovia federálneho štátneho ústavu „Northern Medical Clinical Center pomenované po N. N. NA. Semashko FMBA Ruska“ (Arkhangelsk), Štátny zdravotnícky ústav „Arkhangelská regionálna klinická nemocnica“ a niekoľko mestských a okresných nemocníc regiónu Archangelsk; V pedagogický proces na oddeleniach chirurgie Severnej štátnej lekárskej univerzity (SSMU), ako aj vo vedeckom výskume vedenom v laboratóriu dejín domácej medicíny a medicínskeho vzdelávania Výskumného ústavu dejín medicíny Ruskej akadémie lekárskych vied .

K téme dizertačnej práce boli vydané vzdelávacie a metodické a učebné pomôcky, ktoré boli zavedené do vzdelávacieho procesu na Katedre biomedicínskej technológie Severnej (Arktickej) federálnej univerzity (Arkhangelsk).

Množstvo prameňov historickej, vedeckej a kultúrnej hodnoty zistených počas štúdie bolo presunutých do fondov Múzea dejín medicíny severu na SSMU.

Na základe materiálov dizertačnej práce sa plánuje vydanie vedeckej monografie, určenej pre široký okruh chirurgov v Rusku, historikov medicíny a chirurgie, ako aj kadetov FPO a študentov lekárskych univerzít v krajine.

Schválenie dizertačnej práce

Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli prerokované na spoločnom zasadnutí problémových komisií pre chirurgické choroby a medicínsko-sociálne problémy a sociológiu medicíny SSMU (25. marca 2011) resp. vedeckej konferencii Národný výskumný ústav verejného zdravia Ruskej akadémie lekárskych vied (22. novembra 2011).

Výsledky štúdie boli oznámené a prediskutované na medzinárodnej, federálnej a regionálnej úrovni:

• na X svetovom kongrese endoskopických chirurgov (Nemecko, Berlín, 2006);
• na XV. a XVI. Európskom kongrese endoskopických chirurgov (Grécko, Atény, 2007; Švédsko, Štokholm, 2008);
• na 5 plenárnych a 5 sekčných zasadnutiach VIII - XIV kongresov ROEC (Moskva, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010, 2011; Petrohrad, 2008);
• na 551. zasadnutí Moskovskej vedeckej spoločnosti historikov medicíny (február 2011);
• na Spoločnom vedeckom zasadnutí Severného vedeckého centra Severozápadného regiónu Ruskej akadémie lekárskych vied a SSMU „Ochrana zdravia obyvateľstva európskeho severu: stratégia ochrany národnej bezpečnosti“ (2009);
• na X vedeckej a praktickej konferencii chirurgov FMBA Ruska (Severodvinsk, 2010);
• na spoločnom stretnutí Vedeckých spoločností chirurgov a pôrodníkov-gynekológov Archangeľskej oblasti (2005);
• na stretnutí Spoločnosti pre štúdium dejín medicíny na európskom severe (Arkhangelsk, 2008);
• na 1. oryolskom čítaní venovanom 100. výročiu narodenia jedného zo zakladateľov laparoskopie v Rusku, profesora G.A. Orlová (Arkhangelsk, 2010);
• na zasadnutí Akademickej rady SSMU (2009);
• na konferencii chirurgických odborov SSMU (2008).

Štruktúra a rozsah prác

Dizertačná práca je prezentovaná na 354 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, kapitoly „Materiály a metódy výskumu“, 5 kapitol výsledkov vlastného výskumu, záveru, záverov, praktické rady, bibliografia a prílohy (17 strán). Práca obsahuje 31 tabuliek a je ilustrovaná 32 obrázkami. V zozname použitej literatúry je 281 domácich a 229 zahraničných prameňov, ako aj 24 archívnych dokumentov.

Ustanovenia na obranu

1. Laparoskopia ako diagnostická metóda a laparoskopická chirurgia ako nový trend vo svetovej chirurgii sa zrodili v Rusku na prelome 19. a 20. storočia. Ich vzniku predchádzal: vynález ruského gynekológa D.O. Z metódy vizuálneho vyšetrenia brušných orgánov (ventroskopia), chirurgické operácie v brušnej dutine cez kolpotómický prístup pomocou špeciálnych chirurgických nástrojov.
2. Vývoj metódy v Rusku bol obnovený v 30. – 40. rokoch 20. storočia. niekoľkými chirurgmi, ktorí používali optické prístroje na diagnostiku a liečbu chorôb brušných orgánov. Množstvo techník bolo vyvinutých a aplikovaných po prvý raz na svete.
3. V 50. – 60. rokoch 20. storočia. diagnostickú laparoskopiu v Rusku začali používať nielen chirurgovia, ale aj terapeuti, gynekológovia a pediatri. Výrazná vlastnosť Vývojom metódy v tomto období bolo jej použitie chirurgmi pri akútnych ochoreniach a traumatických poraneniach brušných orgánov.
4. Terapeutická orientácia laparoskopie v Rusku získala až v 70. - 80. rokoch 20. storočia. Prvými operáciami zavedenými do praxe boli laparoskopické organostómie a laparoskopická drenáž brušnej dutiny. Celkový rozvoj laparoskopie v Rusku bol však relatívne slabý.
5. V 90. rokoch 20. storočia Rozvoj laparoskopickej chirurgie nasledoval po zavedení videoendoskopie. ROEC zohrala rozhodujúcu úlohu v rozvoji laparoskopickej chirurgie v krajine. Začiatkom XXI storočia. pomocou laparoskopických technológií boli vykonané všetky veľké zásahy na orgánoch brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Nová technika sa však stala všeobecne akceptovaným štandardom len pre operácie na žlčníka.
6. Úroveň rozvoja laparoskopickej chirurgie v Rusku je pomerne vysoká, ale nerovnomerná tak v regiónoch, ako aj vo frekvencii použitia pri liečbe rôznych ochorení brušných orgánov. Je však výrazne nižšia ako úroveň laparoskopickej chirurgie v ekonomicky vyspelých krajinách.
7. V diagnostike a liečbe akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika, akútnej deštruktívnej pankreatitídy majú laparoskopické technológie množstvo výhod oproti tradičným otvoreným operáciám a mali by byť metódami voľby.
8. V najbližších rokoch možno rozlíšiť tieto trendy vo vývoji laparoskopie: 1) investície do laparoskopického vybavenia a technológií sa budú zvyšovať; 2) zvýši sa počet chirurgov, ktorí vlastnia videolaparoskopické technológie; 3) moderné video endoskopické a telekomunikačné technológie budú dostupné nielen pre akademické kliniky, ale aj pre regionálne zdravotnícke zariadenia; 4) traumatické metódy tradičnej chirurgie sa budú čoraz viac transformovať na endoskopické; 5) ich plošné zavedenie povedie k zníženiu počtu pooperačných komplikácií a mortality, skráteniu času a nákladov na liečbu a zvýšeniu kvality života pacientov s chirurgickými ochoreniami.

In spravované odráža sa relevantnosť témy, určuje sa účel a ciele štúdia, ukazuje sa vedecká novosť a praktický význam dizertačnej práce, uvádzajú sa ustanovenia predkladané na obhajobu.

Prvá kapitola obsahuje rozbor prác venovaných vzniku a rozvoju laparoskopickej chirurgie v Rusku. Ukazuje sa, že v priebehu 20. storočia žiadny z výskumníkov nevenoval pozornosť terapeutickej orientácii ventroskopie D.O. Otta, vidiac v tom len diagnostickú techniku. Dôsledkom toho bol absolútny nedostatok vedomostí o priorite ruského vedca vo vývoji princípov laparoskopickej chirurgie a jeho miesto medzi zakladateľmi tejto oblasti medicíny zostáva diskutabilné.

Najdôležitejšie z hľadiska rozvoja laparoskopie v Rusku v 30. - 50. rokoch 20. storočia. neboli vyšetrované chirurgmi ani historikmi medicíny. V popise vývoja laparoskopických technológií a priorít ich autorov v 60. – 90. rokoch je veľa nepresností. Charakteristiky vývoja laparoskopickej chirurgie v súčasnej fáze (koniec 20. - začiatok 21. storočia) v regiónoch Ruska neboli študované. Neexistujú žiadne porovnávacie údaje rôznych regiónov medzi sebou a s inými krajinami.

Teda aj napriek relevantnosti uvedenia chirurgická prax laparoskopické technológie, v čase začiatku štúdie nebola história ich vývoja dostatočne preštudovaná a jej periodizácia bola vyvinutá mimoriadne zle.

Na základe problémovo-tematickej, komparatívno-chronologickej a komparatívno-geografickej analýzy zdrojov a zovšeobecnenia získaných výsledkov vo vývoji laparoskopickej chirurgie v Rusku sme identifikovali 4 obdobia, ktoré sa stali objektom našej štúdie.

1. obdobie (1899 - 1948) - obdobie vynálezu a rozvoja základov laparoskopie a laparoskopickej chirurgie, začalo zavedením ventroskopie do klinickej praxe D.O. Ottom v roku 1899 a skončil sa vydaním prvých domácich monografií G.A. Orlov (1947) a A.M. Aminev (1948), venovaný technike využitia peritoneoskopie.

2. obdobie (50. - 60. roky 20. storočia) - obdobie diagnostickej laparoskopie, ktorej hlavnými charakteristickými znakmi je vydanie prvého sovietskeho laparoskopu a zavedenie laparoskopie ako diagnostickej metódy do praxe viacerými chirurgickými, liečebnými a gynekologickými ambulanciami v rôznych mestách. krajiny naraz.

3. obdobie (70. - 80. roky 20. storočia) - obdobie terapeutickej laparoskopie, ktorej hlavnou črtou je nielen výrazné rozšírenie geografie laparoskopie, ale aj začiatok jej využívania na terapeutické účely.

4. obdobie (90-te - 2000-te roky 20. storočia) - obdobie videolaparoskopickej chirurgie, je charakteristické zavádzaním kvalitatívne nových, videoendoskopických technológií do laparoskopickej chirurgie.

In druhá kapitola sú prezentované historické, medicínske a klinické materiály a metódy výskumu. Voľba interdisciplinárneho prístupu k štúdiu problému evolúcie laparoskopie podľa nášho názoru umožnila nielen systematizovať klinický a historický materiál, stanoviť početné vzťahy príčin a následkov medzi faktami a udalosťami minulosti a súčasnosti. , ale aj vypracovať koncepciu orientovanú na teoretický aj praktický rozvoj laparoskopickej chirurgie.

Predmetom štúdia, okrem vyššie uvedených období laparoskopickej chirurgie, bol materiál (prístroje, prístroje a pod.), tlačoviny (archívne dokumenty, manuály, monografie, dizertačné práce, články v periodikách a vedeckých zborníkoch, materiály z kongresov, atď.). konferencie, stretnutia vedeckých spoločností a pod.), obrazové (video a fotografické dokumenty) a verbálne (spomienky, rozhovory a pod.) materiály, ako aj internetové zdroje.

Zdroje boli identifikované v štátnych archívoch Ruskej federácie a niekoľkých regiónoch; vo vedeckých archívoch Prezídia Ruskej akadémie lekárskych vied (Moskva), Ústavu chirurgie. A.V. Vishnevsky (Moskva), Výskumný ústav pôrodníctva a gynekológie. PRED. Ott (Petrohrad), Ruský výskumný ústav neurochirurgie. A.L. Polenov (Petrohrad), Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex (Moskva), Centrálny výskumný ústav gastroenterológie (Moskva), SSMU (Arkhangelsk); vo vedeckých knižniciach v Moskve, Petrohrade, Archangeľsku, Lübecku (Nemecko), v Múzeu N. A.N. Bakulev RAMS, Múzeum histórie medicíny severu SSMU, súkromné ​​zbierky a archívy.

Celkovo bolo preštudovaných a analyzovaných viac ako 700 archívnych a tlačených, viac ako 50 materiálov (nástroje a zariadenia rôznych rokov na endoskopické zákroky) a 100 vizuálnych zdrojov, ako aj 28 rozhovorov. Boli preštudované a analyzované materiály 22 kongresov a konferencií chirurgov ZSSR a RSFSR, ktoré sa zaoberali problematikou endoskopickej chirurgie, vrátane všetkých kongresov ROEC, za obdobie od roku 1936 do roku 2010.

Hlavnou metódou faktografickej časti štúdie bol historický a medicínsky popis študovaného smeru v chirurgii so zapojením maximálneho počtu prameňov ku každej študovanej skutočnosti (deskriptívno-naratívna metóda). Identifikované zdroje boli zaznamenané na digitálnych médiách a uložené v elektronickej databáze. Na analýzu boli použité komparatívno-historické, komparatívno-chronologické, komparatívno-geografické, biografické a retrospektívne metódy analýzy. Používajú sa metódy terminologickej analýzy a historickej rekonštrukcie. Komplexné využitie týchto metód umožnilo v záverečnej fáze štúdie prejsť na zovšeobecňujúce a prognostické metódy.

Štúdia praktickej aplikácie laparoskopickej chirurgie bola založená na retrospektívnom hodnotení materiálov federálnej štátnej inštitúcie „Northern Medical Clinical Center pomenovaná po N.N. NA. Semashko FMBA of Russia“ (SMCC) od roku 1944 do roku 2010. Chirurgické oddelenie centra je po celú dobu základňou Kliniky všeobecnej chirurgie SSMU a má najdlhšie nepretržité skúsenosti s používaním laparoskopie v Rusku. Federácia - viac ako 65 rokov.

Od roku 1944 do roku 1948 bola na klinike vykonaná laparoskopia u 84 pacientov (23 mužov a 61 žien) vo veku od 12 do 63 rokov. Lokálna anestézia bola použitá v 73 prípadoch (86,9 %), masková anestézia bola použitá u 11 pacientov (13,1 %). Iba u 9 pacientov (10,7 %) bolo použité pneumoperitoneum, vo väčšine prípadov bola vykonaná bezplynová laparoskopia podľa G.A. Orlová (1947). V 60. rokoch 20. storočia metóda bola aplikovaná u 148 pacientov (60 mužov a 88 žien) vo veku 6 až 76 rokov. Laparoskopia v lokálnej anestézii bola vykonaná u 68 (45,9 %) pacientov, v maskovej anestézii - u 16 (10,8 %), v endotracheálnej anestézii - u 64 pacientov (43,3 %). Vo všetkých prípadoch bolo použité pneumoperitoneum. U 31 pacientov bola vykonaná laparoskopická biopsia pečene pomocou klieští.

Pri analýze tretieho obdobia vývoja laparoskopie (70. - 80. roky 20. storočia) boli použité údaje o jej výkone u 164 pacientov - 93 mužov a 71 žien vo veku 18 až 76 rokov. Lokálna anestézia bola použitá v 28 (17,1 %) prípadoch, masková anestézia – v 33 (20,1 %) prípadoch, endotracheálna anestézia – v 103 prípadoch (62,8 %). Pre charakteristiku súčasného obdobia štúdia zahŕňala výsledky videolaparoskopických operácií vykonaných od júna 1994 do decembra 2010 v SMCC u 3461 pacientov – 2042 žien (59,1 %) a 1419 mužov (40,9 %) vo veku 16 až 85 rokov.

Rozdelenie pacientov podľa nozologických foriem je uvedené v tabuľke. 1.

Región Archangelsk bol vybraný ako model pre rozvoj laparoskopickej chirurgie v regionálnom zdravotníctve. Analyzovali sa údaje z prieskumu prednostov chirurgických oddelení krajských nemocníc - vybavenie videoendoskopickou technikou, počet chirurgov, ktorí túto techniku ​​vlastnia, ako aj klinické výsledky používania laparoskopických technológií.

Tabuľka 1. Pacienti, ktorí v rokoch 1994 - 2010 Laparoskopické operácie vykonané v SMCC

Choroba	Počet pacientov	%
Chronická kalkulózna cholecystitída	1 881	54,3
Inguinálna hernia	359	10,4
Akútna kalkulózna cholecystitída	252	7,3
Akútna apendicitída	170	4,9
Obliterujúce ochorenia tepien končatín	135	3,9
Varikokéla	123	3,6
koloptóza	105	3,0
Cystické ochorenie obličiek	91	2,6
Nefroptóza	88	2,5
Choroba urolitiázy	80	2,3
Akútna pankreatitída	65	1,9
rakovina prostaty	27	0,9
nádor obličiek	26	0,7
hydronefróza	8	0,2
rakovina hrubého čreva	8	0,2
Nádor nadobličiek	7	0,2
Perforovaný vred žalúdka a 12 p.Črevo	7	0,2
Iné	29	0,9
Celkom	3 461	100,0

Iatrogénne poranenia extrahepatálnych žlčových ciest (HEB) boli študované počas laparoskopickej cholecystektómie (LCE). Zohľadnili sa kompletné priesečníky (excízie) a okrajové lézie VZH (typ E a D podľa klasifikácie S. M. Strasberga et al., 1995). Retrospektívne boli analyzované klinické prejavy, charakter poranení a opatrenia na ich elimináciu.

Aby sme analyzovali úroveň a tempo rozvoja laparoskopickej chirurgie, skúmali sme hlavných chirurgov severných oblastí európskej časti Ruska zahrnutých do štúdie. Študovali sa súhrnné údaje pre regióny Archangelsk a Vologda, Republiku Komi za roky 1998-2007. a 2009, región Murmansk - na rok 2009. Okrem vybavenia LPU oblastí videoendoskopickým zariadením a počtu chirurgov, ktorí vlastnia laparoskopickú techniku, sa študovala frekvencia použitia metódy pri liečbe pacientov s najčastejšou patológiou brušných orgánov.

Analyzovali sa tak údaje o použití laparoskopie na diagnostické a terapeutické účely u 3857 pacientov. Okrem toho štúdia zahŕňala údaje o 33 374 pacientoch, ktorí podstúpili laparoskopickú operáciu v nemocniciach v štyroch severných regiónoch európskej časti Ruskej federácie.

Štatistická analýza sa uskutočnila pomocou programu Microsoft Excel a balíka štatistických aplikácií SPSS 11.5. Kvalitatívne znaky sú prezentované ako absolútne frekvencie a percentá. Kvantitatívne znaky sú prezentované ako aritmetický priemer ± smerodajná odchýlka. Kritická hladina významnosti (p) v tejto práci sa rovnala 0,05.

Pre predikciu vývoja laparoskopických technológií v blízkej budúcnosti sme použili metódu grafickej konštrukcie lineárnych trendov zo získaných časových radov pre päť nozologických jednotiek (chronická kalkulózna cholecystitída, akútna kalkulózna cholecystitída, akútna apendicitída, inguinálna hernia a perforovaný žalúdočný vred) , ktoré v určitom časovom období (v našom prípade 10 rokov) približne odrážajú trend každého časového radu. Na základe údajov grafických konštrukcií je možné urobiť predpoklady o tom, aké budú hodnoty jednotlivých časových radov v budúcnosti. Prognóza bola vykonaná na dve obdobia k vybranej sérii diagramu, teda na 5 rokov.

Tretia kapitola sa venuje štúdiu obdobia vynálezu a rozvoja základov laparoskopie v Rusku (1899 - 1948). Za dátum zrodu metódy sa u nás považuje 19. apríl 1901, kedy na schôdzi Petrohradskej pôrodnícko-gynekologickej spoločnosti D.O. Ott prvýkrát informoval o metóde, ktorú vyvinul na osvetlenie a vyšetrenie brušných orgánov prostredníctvom kolpotómie - "ventroskopie". Skutočnosti, ktoré sme zistili, však umožnili stanoviť iný dátum jeho prvej aplikácie – rok 1899.

Zistili sme, že 26. apríla 1906 cez kolpotómický prístup po odstránení maternice s príveskami D.O. Ott vykonal prvú transvaginálnu apendektómiu na svete. Vzhľadom na to, že okrem apendektómie pomocou ventroskopie, D.O. Ott vykonal ovariotómiu a disekciu intraabdominálnych zrastov, ako aj prítomnosť chirurgických nástrojov s dĺžkou 35 cm a viac na tento účel, tvrdíme, že išlo o D.O. Ott je prvým chirurgom na svete, ktorý vykonáva endoskopické zákroky na brušných orgánoch.

Zdôrazňujeme, že na rozdiel od celioskopie nemeckého vedca G. Kellinga (1901), vyvinutej v experimente na posúdenie účinku pneumoperitonea na brušné orgány, ventroskopia D.O. Otta bola pôvodne určená ako alternatíva k laparotómii na diagnostické a terapeutické účely.

Vzhľadom na to, že kolpotómia a čelný reflektor so zrkadlami sa objavili pred D.O. Ott, jeho prioritou je spojiť známe na konci XIX storočia. techniky do jedného systému, z ktorých niektoré techniky (napríklad dvíhanie brušnej steny pupočným prstencom pri laparoskopii) vyvinul D.O. Ottom.

systém D.O Otta spočíva v kombinovanom a sekvenčnom využití minilaparotomického prístupu (kolpotómia), osvetlení brušnej dutiny, jej vyšetrení a vykonaní potrebných manipulácií, vč. chirurgické zákroky na orgánoch.

Dokázali sme teda, že nie G. Kelling, ako sa bežne verilo, ale D.O. Ott je zakladateľom ako diagnostických metód endoskopického vyšetrenia uzavretých dutín ľudského tela (ventroskopia, resp. laparoskopia), tak aj miniinvazívnej chirurgie brušných orgánov, či zakladateľom svetovej endoskopickej chirurgie.

V rokoch 1902-1908 študenti D.O. písali o „ventroskopii“. Otta V.V. Preobraženskij, G.P. Serežnikov a V.L. Jacobson. Najnovšiu prezentáciu ventroskopie sme našli v príručke D.O. Ott "Operačná gynekológia" (1914). Ott teda medzi svojimi súčasníkmi nemal žiadnych nasledovníkov. Jednou z príčin súčasného stavu môže byť podľa nášho názoru to, že medzi gynekológmi začiatku 20. najlepšia recenzia a jednoduchšia technika laparotómie bola oveľa viac ako technicky zložitejší vaginálny prístup a ventroskopia. Našu hypotézu potvrdzuje skutočnosť, že medzi delegátmi V medzinárodný kongres pôrodník-gynekológ v Petrohrade (1910), napriek veľkej autorite D.O. Ott, bolo viac prejavov "proti" jeho metóde ako "za".

Ďalším dôvodom, prečo gynekológovia odmietajú používať D.O. Ott s diagnostickým zámerom by mohlo byť, že myšlienku laparoskopie zachytili všeobecní chirurgovia a terapeuti, pričom na tento účel použili optické prístroje (cystoskopy a torakoskopy) podľa metód G. Kellinga a H. Jacobaeusa (1910) . Naše predpoklady potvrdzuje článok E.Ya. Stolkind, ktorý v septembri 1912 opísal nová metóda diagnostiku, ktorú videl v Nemecku. Bola to prvá publikácia v Rusku o možnostiach optickej laparoskopie a prvá zmienka o tomto termíne.

Prvú optickú laparoskopiu v ZSSR však vykonali až v roku 1934. Vykonal ju A.S. Orlovský. Na diagnostiku a liečbu tuberkulóznej peritonitídy používal cystoskop a túto metódu nazval abdominoskopia. Práce prednostu Oddelenia všeobecnej chirurgie Permského lekárskeho ústavu docenta A.M. Aminev, ktorý ako prvý v ZSSR poukázal na prioritu D.O. Otta vo vývoji endoskopická metóda a začal ju študovať v roku 1937 pod názvom „peritoneoskopia“. Práca používala torakoskop, ktorý vyrábal leningradský závod "Krasnogvardeets" od roku 1937.

Práca v Astrachane, A.M. Aminev v roku 1940 obhájil prvú doktorandskú dizertačnú prácu v krajine na tému laparoskopie: "Peritoneoskopia v experimentálnom klinickom pokrytí." Štúdia zahŕňala experimentálne laparoskopické operácie, ktoré autor vykonal prvýkrát. Skvelé Vlastenecká vojna zabránila skoršiemu vydaniu monografie „Peritoneoskopia“ vypracovanej na základe materiálov dizertačnej práce, ktorá vyšla v roku 1948 v Kuibysheve.

V roku 1942 začal peritoneoskopiu na diagnostické účely v Arkhangelskej mestskej nemocnici využívať docent z Katedry operatívnej chirurgie a topografická anatómia AGMI G.A. Orlov. V archíve vedca, ktorý sa neskôr stal profesorom a najväčším chirurgom na európskom severe Ruska, Operatívna gynekológia D.O. Ott s mnohými poznámkami majiteľa knihy, čo naznačuje, že na myšlienku použitia peritoneoskopie prišiel sám. Poznamenávame tiež, že najbezpečnejšie miesta na zavedenie trokarov G.A. Orlov študoval v sekcii pomocou metódy pílenia mrazených tiel N.I. Pirogov. Zároveň prvýkrát dokázal, že pri sťahovaní brušnej steny pupočným prstencom vzniká priestor s výškou 8 až 14 cm, ktorý zabraňuje možnosti poškodenia vnútorných orgánov. V roku 1947 vyšla kniha G.A. Orlov s názvom "Peritoneoskopia", napísaný na základe osobnej klinickej skúsenosti autora, ktorý sa stal prvou monografiou o laparoskopii v ruštine.

Nami objavené, študované a analyzované skutočnosti nám umožnili dospieť k záveru, že zaostávanie Ruska v načasovaní a tempe zavedenia laparoskopie v porovnaní s poprednými západnými krajinami (tabuľka 2) bolo spôsobené predovšetkým ekonomickými problémami krajiny, ktorá prežila revolúciu. , 1. svetová, občianska a Veľká vlastenecká vojna.

Tabuľka 2. Domáce a svetové skúsenosti s diagnostickou laparoskopiou v 30. - 40. rokoch 20. storočia

Domáci autori (rok vydania)	Počet laparoskopií	Západní autori (rok vydania)	Počet laparoskopií
Orlovský A.S. (1938)	100	Kalk H. (1935)	350
Aminev A.M. (1940)	61	Olim C. (1939)	150
Orlov G.A. (1947)	84	Wershub L. (1940)	100
Deryabina E.Ya. (1947)	19	Benedict E. (1941)	435
Vovčenko T.S. (1948)	15	Walker R. (1942)	125
Gasparyan I.G. (1951)	32	Ruddock J. (1943)	1500
Celkom	317	Celkom	2660

Skutočnosť, že zakladateľmi optickej laparoskopie v Rusku boli traja chirurgovia z periférie - A.S. Orlovský, A.M. Aminev a G.A. Orlov charakterizuje na jednej strane vysokú všeobecnú úroveň ruskej chirurgie v polovici dvadsiateho storočia a na druhej strane zjavnú originalitu týchto vedcov. Zistili sme, že niektoré nimi vyvinuté laparoskopické techniky majú svetovú prioritu. Sú to: obalové rany parenchýmových orgánov (pečeň), odstránenie cudzích telies z brušnej dutiny, dynamická laparoskopia (Aminev A.M., 1939), bezplynová laparoskopia (Orlov G.A., 1947).

Práca podrobne opisuje pokusy priekopníkov laparoskopie upozorniť na metódu svojich kolegov – všeobecných chirurgov a gynekológov, ale bezvýznamnosť v tých rokoch minimálne invazívnych prístupov a zákrokov na jednej strane a nedostatok potrebného vybavenia, na druhej strane oddialil zavedenie metódy do domácej medicíny až na začiatok 60. rokov 20. storočia

Vo štvrtej kapitole považované za 2. obdobie rozvoja laparoskopie v Rusku, zahŕňajúce 50. – 60. roky 20. storočia, ktoré sme definovali ako obdobie diagnostickej laparoskopie.

V priebehu štúdie sa zistilo, že oživenie laparoskopie začalo koncom 50. rokov minulého storočia s vývojom metód fotolaparoskopie a biopsie pečene leningradským chirurgom E.D. Mozhaisky (1959). Ďalší krok vo vývoji laparoskopie je spojený s prácou moskovského terapeuta A.S. Loginova (1962) o využití už farebnej fotografie a realizácii zložitejších postupov (napr. cholecystocholangiografia) pod kontrolou laparoskopu. Rozvoj laparoskopie uľahčila dostupnosť priamych kontaktov so zahraničnými vedcami, ktoré vznikli v týchto rokoch (napríklad stáže A.S. Loginova v Nemecku v rokoch 1960 a 1962) a zahraničných endoskopov, ako aj objavenie sa prvého domáceho laparoskopu, vyrábaný závodom Krasnogvardeets od roku 1963

Zásadnými sa stali práce o využití laparoskopie v pediatrii (Okulov A.B., 1965), urgentná chirurgia (Vasiliev R.Kh., 1966; Tymchuk N.K., 1966; Zaritsky I.I., 1968; atď.). Toto obdobie sa vyznačuje aj prudkým nárastom vedeckého záujmu o túto metódu. Podľa našich údajov bolo v tom čase obhájených viac ako 20 kandidátskych a 3 doktorandské dizertačné práce (Loginov A.S., 1965; Selezneva N.D., 1965; Dorofeev N.M., 1967) venovaných problematike laparoskopie. Tak sa pripravila vedecká základňa pre široké zavedenie metódy do praxe.

Zároveň sa objavili prvé správy o terapeutických možnostiach metódy (Dorofeev N.M., 1961, Vasiliev R.Kh., 1966), ktoré otvorili cestu pre ďalšie obdobie vo vývoji laparoskopie – terapeutickej.

Opatrné zavedenie laparoskopie pre „akútne brucho“ v polovici 60. rokov 20. storočia. niektorí domáci chirurgovia viedli začiatkom 70. rokov k jeho systematickému využívaniu na viacerých klinikách. Priorita ruských chirurgov pri používaní laparoskopie v urgentnej chirurgii je dobre známa. U zahraničných čepelí sa však epizodické používanie metódy začalo v rovnakých rokoch (Fahrlander H. a kol., 1969; Heselson J., 1970; Tostivint R. a kol., 1970). Prečo Rusko začalo používať laparoskopiu na diagnostiku akútnych patológií skôr, pretože domáca medicína vo všeobecnosti zaostávala vo vývoji tejto metódy?

Podľa nás je odpoveď nasledovná – na rozdiel od západných kliník, kde bola laparoskopia v tom čase údelom najmä gastroenterológov a gynekológov, v ZSSR túto metódu používali najmä chirurgovia. Pri použití laparoskopie domáci chirurgovia ako prví videli možnosť riešenia problémov diagnostiky akútnej brušnej patológie a traumatických poranení. To je rozdiel medzi rozvojom chirurgickej laparoskopie u nás a jej rozvojom v zahraničí v tomto období.

V piatej kapitole je dané ďalšie, 3. obdobie rozvoja laparoskopie (70. – 80. roky 20. storočia), kedy vďaka nadšeniu celých tímov chirurgov nadobudla dovtedy prevažne diagnostická metóda výrazné terapeutické zameranie. V tomto období boli diela I.D. Prudkova (Sverdlovsk) o laparoskopickej organostómii (1968 - 1975), ktorá dala impulz vedeckému výskumu a praktickej aplikácii chirurgickej laparoskopie (termín I.D. Prudkova, 1973) v Rusku. V dôsledku toho niekoľko kliník v krajine začalo používať laparoskopiu na terapeutické účely v urgentnej chirurgii. Spomedzi nich vyzdvihneme kliniku V.S. Saveliev (Moskva), ktorý zaviedol laparoskopickú smerovú drenáž brušnej dutiny; kliniky V.I. Yukhtina (Moskva), O.S. Kochneva (Kazaň), Yu.M. Dederer (Barnaul), ktorí vyvinuli vlastné metódy laparoskopickej cholecystostómie.

Na tomto pozadí vyzerali úspechy zahraničných chirurgov skromnejšie. Až v roku 1978 Frimdberg vykonal prvú experimentálnu laparoskopickú cholecystotómiu. Prvým laparoskopickým výkonom, ktorý vykonali všeobecní chirurgovia na klinike, bola biopsia pečene (Lighdale C., 1982).

Do tejto doby sa počet terapeutických laparoskopických intervencií v ZSSR podľa našich údajov priblížil k 3 000 a Ya.P. Kulík a G.M. Rutenburg (Blagoveshchensk) začal experimentálne študovať možnosť použitia laparoskopie v chirurgii akútnej apendicitídy.

Štúdie teda ukázali, že vo využívaní terapeutickej laparoskopie v urgentnej chirurgii má domáca medicína svetovú prioritu, čo si zvykneme vysvetľovať tým, že na rozdiel od iných krajín, kde sa diagnostickej laparoskopii venovali všeobecní lekári a gynekológovia v terapeutickej laparoskopii bol v ZSSR druhý smer výsadou chirurgov. Avšak celkové využitie terapeutickej laparoskopie zostalo počas týchto rokov extrémne nízke. Vo väčšine kliník bola metóda prevažne diagnostická a celkový počet vykonaných laparoskopií v krajine sa výrazne líšil od západných krajín. Takže podľa K. Semma (1979) bolo v Nemecku od roku 1949 do roku 1977 vykonaných 265 000 laparoskopií len v gynekológii. Zároveň bola v 33 % prípadov indikáciou k zákroku tubálna sterilizácia. V roku 1975 Americká asociácia laparoskopických gynekológov zaregistrovala asi 750 000 zákrokov. A hoci v týchto príkladoch hovoríme o gynekológoch, zaostávanie domáceho zdravotníctva vo všeobecnosti vo využívaní endoskopických technológií bolo v sledovanom období obrovské. Publikované údaje za rovnaký čas sme u nás našli len okolo 15 772 laparoskopií.

Prečo sa však západní chirurgovia zdržali používania diagnostickej laparoskopie v núdzových situáciách, keď poznali techniku ​​metódy? Vysvetlenie tejto skutočnosti sme našli v spomienkach J. Perissata, zakladateľa Európskej asociácie endoskopickej chirurgie (EAES): „V 70. rokoch 20. storočia. prišla ultrasonografia a počítačová tomografia a zabudli sme na laparoskopiu.“ Je známe, že takéto vysoko informatívne neinvazívne diagnostické metódy sa dostali do širokej siete národného zdravotníctva až v 90. rokoch 20. storočia. V tom čase však laparoskopia v našej krajine nielenže nestratila svoje diagnostické schopnosti, ale začala aktívne nahrádzať tradičné chirurgické zákroky. Stalo sa tak v dôsledku zavedenia laparoskopie koncom 80. a začiatkom 90. rokov 20. storočia. video endoskopické technológie.

IN šiesta kapitola bola vykonaná analýza vzniku a vývoja videolaparoskopickej chirurgie.

Z nami zostavenej porovnávacej tabuľky prvých laparoskopických operácií vykonaných v zahraničí a Rusku vyplýva, že všetky veľké operácie na orgánoch brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru boli vykonané aj u nás (tab. 3). Zároveň oneskorenie z hľadiska času realizácie bolo v priemere 4,5 roka (2-15 rokov).

Tabuľka 3. Prvé vykonané laparoskopické operácie

vo svete a v Rusku v rokoch 1980 - 2000.

Názov operácie	Celosvetovo (autor, krajina, rok)	V Rusku (autor, roč.)
Apendektómia	Semm K., Nemecko, 1980	Popov A.A., 1990
Cholecystektómia	Muhe E., Nemecko, 1985	Gallinger Yu.I., 1991
Hysterektómia	Reich H., USA, 1988	Karnaukh V.K., 1993
Hernioplastika	Bogojavlensky S., USA, 1989	Timoshin A.D., 1992
Selektívna vagotómia	Dubois F., Francúzsko, 1989	Balalykin A.S., 1993
stonková vagotómia	Katkhouda N., Francúzsko, 1990	Balalykin A.S., 1993
Šitie perforovaného vredu	Nathanson L., Škótsko, 1990	Lutsevich O.E., 1991
Nefrektómia	Clayman R., USA, 1990	Romanov V.A., 1994
Resekcia hrubého čreva	Jacobs M., USA, 1990	Sazhin V.P., 1993
Choledocholitotómia	Eigler F., Nemecko, 1991	Fedenko V.V., 1993
Splenektómia	Delaitre B., Francúzsko, 1991	Puchkov K.V., 1995
fundoplikácia	Dallemagne V., Belgicko, 1991	Puchkov K.V., 1996
Prostatektómia	Schuessler W.W., USA, 1991	Andreev A.L., Medvedev V.L., 2001
Adrenalektómia	Higashihara E., (Japonsko), Gagner M, (USA), 1992	Emelyanov S.I., 1995
Resekcia žalúdka	Goh P., Singapur, 1992	Lutsevich O.E., 1993
Pankreatoduodenálna resekcia	Gagner M., USA, 1992	Khatkov I.E., 2007
Gastrektómia	Azagra J.S., Belgicko, 1993	Sazhin V.P., 1995
Hemihepatektómia	Dagher I., Francúzsko, 1997	Aleksandrov K.R., 2006
Transvaginálna cholecystektómia	Marescaux J, (Francúzsko), Bessler M, (Nemecko), 2007	Starkov Yu.G., 2008
Jednoportová cholecystektómia	Edwards C., Romanelli J., USA, 2008	Kislov V.A., 2008

Príkladom najúspešnejšej aplikácie video-laparoskopických technológií v chirurgii bola laparoskopická cholecystektómia (LC), uznávaná ako „zlatý štandard“ v liečbe ochorenia žlčových kameňov. Len v USA sa ročne vykoná až 500 000 takýchto zásahov (Pomp A., 2008), v Rusku - až 170 000 LCE (Fedorov A.V., 2008).

Ako dôkaz efektívna aplikácia laparoskopická technológia pri liečbe pacientov cholelitiáza sú uvedené skúsenosti regionálnej chirurgickej kliniky, kde autor pôsobil (tab. 4).

Tabuľka 4 Výsledky laparoskopickej cholecystektómie

v SMCC (1994 - 2010)

Index		Množstvo (%)
	1994-2003	2004-2010	Celkom
Počet cholecystektómií, vr. s akútnou cholecystitídou	1522 308 (20,2)	1049 129 (12,3)	2571 437 (16,9)
Laparoskopická operácia vr. s akútnou cholecystitídou	1102 (72,4) 131 (42,5)	1031 (98,3) 121 (93,8)	2133 (82,9) 252 (57,7)
Konverzia, vrát. s akútnou cholecystitídou	38 (3,4) 19 (14,5)	8 (0,8) 5 (4,1)	46 (2,2) 24 (9,5)
Poškodenie CBD, vrát. s akútnou cholecystitídou	3 (0,27) 2 (1,5)	1 (0,1) 1 (0,8)	4 (0,2) 3 (1,2)
Letalita, vrát. s akútnou cholecystitídou	2 (0,2) -	1 (0,1) -	3 (0,14) -

Naše skúsenosti s viac ako 2000 LCE demonštrujú výsledky konzistentné s údajmi z literatúry (Bittner R., 2006). Analyzované obdobie je rozdelené do dvoch etáp. Prvá (1994 - 2003), dlhšia, je spojená s hromadením skúseností a druhá (2004 - 2010), kedy sa laparoskopická technika stala hlavnou metódou vykonávania cholecystektómie nielen u chronických (98,3%), ale aj u akútnych cholecystitída (93,8 %).

V druhom období sa počet prechodov (konverzií) na otvorenú operáciu znížil 3-krát – z 38 (3,4 %) na 8 prípadov (0,8 %) a pri akútnej cholecystitíde bola potrebná laparotómia v 4,1 % prípadov. Počet poranení CBD sa znížil 3-krát – z 3 (0,27 %) na 1 prípad (0,1 %) a pooperačná úmrtnosť sa znížila 2-krát – z 2 (0,2 %) na 1 prípad (0,1 %). Zlepšenie výsledkov používania LCE je spojené s rastom individuálnych aj kolektívnych skúseností chirurgov.

Druhou najčastejšou laparoskopickou intervenciou je laparoskopická apendektómia (LAE). V Spojených štátoch sa frekvencia používania LAE od roku 2000 do roku 2005 zvýšila z 32 % na 58 % (Sporn E., 2009). V Českej republike bolo v roku 2006 41 % apendektómií vykonaných laparoskopickou technikou (Martnek L., 2008).

V Rusku podľa našich údajov nie je situácia taká optimistická. Ak sa na niektorých klinikách v Petrohrade a Rostove na Done až 85 % apendektómií vykonáva laparoskopicky, tak v Murmanskej, Vologdskej oblasti a Komiskej republike bolo LAE v roku 2008 menej ako 1 % zo všetkých vykonaných apendektómií. Zároveň v Archangeľskej oblasti v roku 2009 bolo z 2026 apendektómií vykonaných 218 (10,7 %) laparoskopicky. Treba však vziať do úvahy, že táto technológia bola použitá iba v 3 nemocniciach regiónu z 15 s videoendoskopickým zariadením. Medzi domácimi chirurgmi je zároveň čoraz viac priaznivcov laparoskopickej apendektómie. Takže, ak je zapnuté 1. konferencia V roku 1997 boli do ROEKh predložené len 2 správy o LAE, v roku 2003 už 12 takýchto prác a v rokoch 2009-2010. – 47. Tento trend je badateľný najmä v detskej chirurgii. Napríklad na klinike I.V. Poddubného, ​​až 99 % apendektómií sa vykonáva laparoskopicky (2009).

Na ilustráciu vyššie uvedeného uvádzame nižšie naše vlastné údaje o využití videolaparoskopie pri liečbe pacientov s akútnou apendicitídou (tabuľka 5).

Skupiny pacientov boli vekovo porovnateľné, ale laparoskopická operácia bola častejšie vykonávaná u žien z kozmetických dôvodov. Existujúce štatisticky významné rozdiely v trvaní operácií sa vysvetľujú menšou skúsenosťou s vykonávaním laparoskopických zákrokov. Zároveň nie sú štatisticky významné rozdiely v počte pooperačných komplikácií a pooperačný lôžkový deň po LAE bol takmer 2-krát kratší (p<0,001). Переходов к традиционной операции в группе лапароскопических вмешательств не было. Доля лапароскопической аппендэктомии в клинике увеличилась с 8,3 % (2002) до 80,6 % (2010).

Tabuľka 5. Porovnávacie výsledky tradičných (TAE) a

laparoskopická apendektómia (LAE) v SMCC (2002 - 2008)

Pomalé zavádzanie LAE v Rusku možno vysvetliť odlišnou individuálnou prípravou chirurgov, nedostatkom materiálnych stimulov v podmienkach moderného systému poisťovacej medicíny, ako aj relatívnou zložitosťou tejto intervencie v štádiu vývoja v porovnaní s laparoskopickou cholecystektómii.

Zároveň je dokázané, že plošné zavedenie diagnostickej laparoskopie viedlo k výraznému zníženiu počtu „márnych“ apendektómií. V 1. mestskej klinickej nemocnici v Archangeľsku v 70. rokoch 20. storočia. 25 % apendektómií bolo vykonaných pre katarálnu alebo jednoduchú apendicitídu. V 90. rokoch 20. storočia toto číslo kleslo na 10 % av roku 2000. - do 5 %. Nasledujúce údaje ilustrujú rozsah a účinnosť použitia metódy v súčasnej fáze. Za posledných 16 rokov klinika vykonala viac ako 17,5 tisíc laparoskopií, z toho 7 977 (44,6 %) má podozrenie na akútnu apendicitídu. Diagnóza akútnej apendicitídy bola potvrdená iba v 26,5% prípadov (Rekhachev V.P., 2010).

Domnievame sa, že v súčasnosti je vhodné začať operáciu akútnej apendicitídy diagnostickou videolaparoskopiou. Pri inštrumentoch zároveň vždy využívame dodatočné trokarové prístupy v iliakálnych oblastiach. Vo väčšine prípadov možno prílohu nájsť pomocou jediného nástroja.

Na základe vlastných skúseností môžeme hovoriť o výhodách videolaparoskopie (VLS) oproti širokej laparotómii pri pankreatogénnej enzymatickej peritonitíde. V analyzovanom období boli na chirurgickom oddelení SMCC realizované videolaparoskopické výkony u 65 pacientov s akútnou deštruktívnou pankreatitídou. Operácia bola vykonaná v prítomnosti 500 ml alebo viac výpotku v brušnej dutine podľa ultrazvukových údajov, obmedzená na sanitáciu a drenáž, inštalovanie tubulárnych drénov do subhepatálnych a subdiafragmatických priestorov a do malej panvy. S viditeľnou akumuláciou exsudátu v retroperitoneálnom tkanive bol zadný list parietálneho peritonea vyrezaný v laterálnych kanáloch. Opustili sme drenáž omentálnej burzy a peritoneálnu dialýzu, postupy bez preukázaného prínosu. Sanitárna VLS bola použitá u všetkých pacientov počas prvých troch dní hospitalizácie. Opakovaná VLS bola potrebná u 6 pacientov (9,2 %) s poruchou priechodnosti drenáže. Otvorené intervencie boli realizované u 8 pacientov (15,3 %), nie však skôr ako 3. týždeň od začiatku ochorenia, s hnisavými komplikáciami a neúčinnosťou perkutánnych punkčných intervencií. Zomrelo 6 pacientov (9,2 %).

V Rusku, napriek úspechu konzervatívnej terapie peptického vredu, zostáva operácia perforácie gastroduodenálneho vredu (PGD) stále aktuálnym problémom. Takže iba v moskovských nemocniciach v rokoch 2003-2007. Operovaných bolo 8081 pacientov s PGD s mortalitou 8,7 % (Ermolov A.S., 2009). Jedným z dôvodov vysokej úmrtnosti je oneskorená diagnóza tejto hroznej komplikácie. Neexistujú všeobecné štatistiky o počte vykonaných laparoskopických operácií pre PGD, existujú len údaje za niektoré ambulancie. Takže, Výskumný ústav urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovsky mal do začiatku roku 2009 skúsenosti s 264 videoendoskopickými intervenciami pre PGD. V Moskovskej mestskej klinickej nemocnici č. 31 bola od júna 1996 do roku 2006 vykonaná laparoskopická sutúra perforovaného vredu u 160 pacientov bez smrteľných následkov.

Názorným príkladom je nemocnica Alexandra v Petrohrade. Za desať rokov (1997 - 2006) tam odoperovali 836 pacientov s PGD. V 333 prípadoch bola operácia vykonaná laparoskopicky. V minulom roku bol podiel laparoskopických operácií 64 % (Levin A.L., 2009). Prezentovaný obraz využitia laparoskopických techník pri liečbe PGD v Moskve podľa nášho názoru odráža situáciu v krajine ako celku.

Keď sme vykonali laparoskopickú intervenciu u 7 pacientov s PGD, čas od okamihu perforácie nepresiahol 6 hodín a priemer perforácie nebol väčší ako 8 mm. Operácia pozostávala z diagnostickej videolaparoskopie s použitím dvoch prídavných trokarových prístupov pre nástroje, ktoré boli umiestnené do mezogastria na oboch stranách. Exsudát bol odstránený, perforácia bola zošitá dvoma alebo tromi prerušovanými vikrylovými stehmi s intrakorporálnym podviazaním uzla. Operačná oblasť bola premytá fyziologickým roztokom a odvodnená hadičkou. Sonda bola umiestnená do žalúdka na 2 dni. V pooperačnom období sa nevyskytli žiadne komplikácie. Priemerný čas strávený pacientmi na chirurgickom oddelení bol 6 dní.

Na základe našich skúseností teda tvrdíme, že pri súčasnej úrovni rozvoja laparoskopických technológií je vhodné začať s operáciou akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika, akútnej deštruktívnej pankreatitídy s diagnostickou videolaparoskopiou, s použitím prídavného trokaru prístupy pre nástroje. Takýto prístup umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu, zvoliť optimálnu operačnú techniku, vyhnúť sa zbytočným laparotómiám, obmedziť sa len na diagnostickú pomôcku alebo ju premeniť na terapeutickú. Možnosť vykonania laparoskopickej operácie je limitovaná len skúsenosťami s manuálnou zručnosťou každého konkrétneho chirurga.

V elektívnej chirurgii sa okrem LCE značne rozšírila len laparoskopická hernioplastika (LHP), ktorá sa v rade detských chirurgických kliník stala operáciou voľby (Sablin E.S., 1999; Shchebenkov M.V., 2002). Výhody tejto metódy sú uznávané pre bilaterálnu inguinálnu herniu s relapsmi ochorenia. Je tiež nesporné, že zvládnutie techniky LGP rozširuje možnosti chirurga v operatívnej herniológii. Niektorí autori však považujú LGP za množstvo špecializovaných centier (Mitin S.E., 2002).

LGP a hernioplastika podľa metódy J. Lichtensteina sa na našej klinike vykonáva od roku 2001. Laparoskopická verzia operácie nebola použitá pre kontraindikácie alebo odmietnutie celkovej anestézie pacientom, ako aj pre veľké inguinálno-skrotálne hernie. Analýza okamžitých a dlhodobých výsledkov potvrdzuje účinnosť LGP pri inguinálnych herniách. Laparoskopická operácia bola dlhšia, ale neboli štatisticky významné rozdiely v počte komplikácií a relapsov. Vyššie náklady na LGP ​​(endoskopické vybavenie, prístrojové vybavenie a endotracheálna anestézia) sú kompenzované viac ako 2-násobným znížením nemocničnej liečby (p<0,001) (табл. 6).

Tabuľka 6. Porovnávacie hodnotenie laparoskopickej hernioplastiky a hernioplastiky podľa J. Lichtensteina v SMCC (2001 - 2009)

Index	Laparoskopická hernioplastika (n=325)	Hernioplastika podľa J. Lichtensteina (n= 334)	p
Operačný čas (min) Komplikácie (%) - séróm - hematóm - hnisanie - neuralgia	49,1±7,6 9 (2,8) 6 2 - 1	44,9±5,9 7 (2,1) 4 2 1 -	<0,001 0,574
P / o posteľný deň	2,2 ± 0,7	5,3 ± 1,3	<0,001
Relapsy (%)	5 (1,5)	4 (1,2)	0,706

Domáci chirurgovia nezaostávajú za západnými, pokiaľ ide o čas, kedy si začali osvojovať nové oblasti laparoskopickej chirurgie – transluminálnu chirurgiu cez prirodzené otvory (NOTES) a operácie jedným laparoskopickým prístupom (SILS) (pozri tabuľku 3). Túto skutočnosť možno v prvom rade vysvetliť väčšou dostupnosťou nielen potrebného vybavenia a informácií pre moderných ruských chirurgov, ale aj ich školenia v západných centrách miniinvazívnej chirurgie. Ak sa na XII. kongrese ROEC správy o nových laparoskopických technológiách týkali najmä NOTES, tak na XIII. kongrese vzrástol záujem chirurgov o technológiu SILS (tab. 7). Zahraniční autori pripisujú zvýšený záujem o SILS bežnejšiemu prístupu pre chirurgov cez prednú brušnú stenu (Romanelli J.R., 2010). Nové technológie sa však používajú najmä na vykonávanie cholecystektómie.

Tabuľka 7. Dynamika transluminálnych (NOTES) a jednoportových (SILS) operácií na základe materiálov XII. a XIII. kongresov ROEC

XII kongres ROEC (2009)			XIII kongres ROEC (2010)
autorov	POZNÁMKY	SILS	autorov	POZNÁMKY	SILS
Puchkov K.V.	52*		Borisov A.E.		27
Svyatovets S.S.	16		Starkov Yu.G.	5	16
Shevela A.I.	15		Lyadov K.V.		11
Starkov Yu.G.	5	3	Aniščenko V.	30
Kislov V.A.		3	Galimov O.V.		5
-			Egiev V.N.		6
-			Sazhin A.V.		9
-			Baido S.V.	45
-			Shchekochikhin S.A.		1
Celkom	88	6	Celkom	80	75

Poznámka. * - počet operácií

V decembri 2008 – februári 2009 sme po prvýkrát v Rusku vykonali tri LCE pomocou technológie SILS, s použitím transumbilikálneho transumbilikálneho „systému TriPort“ a štandardných laparoskopických nástrojov. Počas prvých dvoch operácií sme použili jeden port navyše na fixáciu žlčníka. Priemerný operačný čas bol 60 minút, čo je 2-krát viac ako priemerný čas štandardnej laparoskopickej cholecystektómie na klinike. Vykonanie transvaginálne asistovanej LCE (päť operácií) trvalo ešte viac času – v priemere 90 minút. Dlhé trvanie týchto operácií je primárne spôsobené nedostatkom skúseností a nedostatkom špeciálnych nástrojov. V žiadnom prípade neboli pozorované komplikácie. Pre väčšiu technickú náročnosť a vysoké náklady na prístrojové vybavenie však nové smery v laparoskopickej chirurgii v blízkej budúcnosti podľa nášho názoru ešte ostanú údelom niekoľkých domácich chirurgov.

Samostatná časť kapitoly predstavuje históriu vzniku Ruskej spoločnosti endoskopických chirurgov (ROES) a analýzu materiálov konferencií a kongresov, reflektujúcich kľúčové momenty vo vývoji domácej laparoskopickej chirurgie. Sú to, samozrejme,: prvá správa o použití laparoskopie A.S. Orlovského (VI. kongres ukrajinských chirurgov, Odessa, 1936), 1. vedecké fórum venované laparoskopii (XV. vedecké zasadnutie Chirurgického inštitútu A. V. Višnevského, 1963), vytvorenie ROEC (VIII. kongres ruských chirurgov, Krasnodar, 8. septembra, 1995), I. kongres ROEC (Moskva, 24. - 25. februára 1998), správa o prvej laparoskopickej pankreatoduodenálnej resekcii v Rusku (X. kongres ROEC, Moskva, 20. - 22. februára 2007), predstavenie najnovších technológií v r. laparoskopická chirurgia: robotická chirurgia, transluminálne intervencie a operácie jedným prístupom (XI. - XIII. kongresy ROEC, 2008 - 2010).

siedma kapitola sa venuje súčasnému stavu a perspektívam rozvoja laparoskopickej chirurgie v Rusku na príklade množstva regiónov Severozápadného a Stredného federálneho okruhu.

Prvý LCE v oblasti Archangeľsk sa uskutočnil v apríli 1994. Počas nasledujúcich 15 rokov získali videoendoskopické komplexy (VEC) všetky chirurgické nemocnice v regióne so 40 a viac lôžkami. Ale len v 6 veľkých nemocniciach sa pravidelne robili endoskopické zákroky – od 277 do 920 operácií ročne (2009). Hovoriť o potrebe koncentrácie VEC len vo veľkých mestských nemocniciach však podľa nás nie je správne. Myslia si to aj iní výskumníci tejto problematiky (Sheptunov Yu.M., 2009). Okrem vykonávania LCE, hlavnej laparoskopickej operácie pre väčšinu nemocníc, môže byť zariadenie použité na diagnostiku a terapeutické manipulácie v núdzových situáciách, na vykonávanie gynekologických operácií.

O pokroku laparoskopickej chirurgie svedčí 3-násobný nárast počtu operatérov, ktorí ovládajú laparoskopickú techniku ​​(v roku 1994 - 14, v roku 2009 - 44 chirurgov). V nemocniciach vybavených VEC je ich však len 64,5 %. Z tejto skupiny iba 34 % lekárov vykonáva iné laparoskopické zákroky okrem LCE. Dôvodom je podľa nás nedostatočná primárna odborná príprava všeobecných chirurgov. Iba polovica z nich (52 %) absolvovala pokročilý výcvik v laparoskopickej chirurgii na centrálnych klinikách a pre väčšinu boli tieto kurzy samostatné. Druhá polovica chirurgov (48 %) zvládla laparoskopickú techniku ​​učením sa od kolegov na pracovisku. So zahraničnými skúsenosťami sa mohlo zoznámiť len 16,7 % chirurgov, pričom išlo spravidla o krátkodobé stáže alebo semináre. Čo sa týka používania laparoskopie lekármi iných odborností, medzi operujúcimi urológmi ju ovláda len málokto a medzi onkológmi regiónu nie sú žiadni.

Počas prvých rokov LCE boli chirurgovia kritizovaní za vysokú mieru iatrogénneho poškodenia BD. Ale aj najnovšie prehľady poskytujú údaje o častejšom poškodení VZH počas laparoskopickej intervencie (od 0,5 do 4 %) v porovnaní s otvorenou operáciou (menej ako 0,5 %) (Vazquez R.M., 2008).

Podľa našich údajov od apríla 1994 do roku 2007 vykonalo 42 chirurgov 14 645 LCE v 14 zdravotníckych zariadeniach. V 11 zdravotníckych zariadeniach bolo identifikovaných spolu 36 lézií VZhT, čo predstavovalo 0,24 %. Zároveň, napriek malej veľkosti analyzovaných súborov, boli zistené štatisticky významné rozdiely vo výskyte úrazov AH medzi chirurgickými nemocnicami krajského centra (ukazovateľ sa pohyboval od 0,1 % do 0,47 %) a ostatnými mestami a okresmi región (od 0,24 % do 0,9 %) (p<0,05).

Vysoké percento využitia LCE v celom kraji (75,6 %) s ešte vyššou frekvenciou využívania tejto technológie v nemocniciach krajského centra (až 98 %) naznačuje, že táto operácia sa stala metódou voľby v SR. liečba pacientov s cholelitiázou u väčšiny chirurgov v regióne (tabuľka 8).

Tabuľka 8. Dynamika aplikácie laparoskopických technológií

v oblasti Archangeľsk (2000 - 2009)

Názov operácie	2000	2003	2007	2009
	číslo* (%**)	množstvo (%)	množstvo (%)	množstvo (%)
Cholecystektómia pre chronickú cholecystitídu	1077 (71,9)	1258 (81,5)	1317 (82,7)	1237 (84,7)
Cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu	237 (33,9)	302 (42,0)	387 (45,9)	437 (57,9)
Apektómia	18 (1,0)	13 (0,7)	62 (3,2)	216 (10,7)
Inguinálna hernioplastika	28 (1,5)	61(3,1)	81(4,5)	145 (6,9)
Šitie perforovaného vredu	2 (0,6)	4 (1,4)	14 (5,4)	14 (5,6)

Jedným z najčastejších gynekologických ochorení sú myómy maternice. Po zistení príznakov ochorenia ženy často upadajú do stavu paniky, pretože počuli, že jedinou liečbou myómov je laparoskopia alebo laparotómia. Ale to nie je pravda.

Upozorňujeme, že tento text bol pripravený bez našej podpory.

Aby sa žena vyliečila z myómov maternice, gynekológovia ambulancií, s ktorými spolupracujeme, uprednostňujú embolizáciu maternicových tepien. Ide o bezpečný zákrok, po ktorom nedochádza k recidíve ochorenia, ženy môžu otehotnieť a porodiť deti. Po embolizácii maternicových tepien sa obnovuje libido a je tu túžba po plnohodnotnom živote.

Ak máte príznaky myómov maternice, zavolajte nám a dohodnite si liečbu v najlepších gynekologických ambulanciách. Budeme s vami neustále v kontakte. Máte možnosť prijímať

Druhy, výhody a nevýhody laparoskopie

Existuje diagnostická a terapeutická laparoskopia. Ako sa robí laparoskopia? Chirurgovia urobia niekoľko vpichov do prednej brušnej steny a potom cez ne vložia manipulátory do brušnej dutiny. Sú vybavené mikroskopickými prístrojmi, mikrokamerami a osvetlením. Chirurgický zákrok sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou. Vzhľadom na to, že počas operácie sa nevykonávajú veľké rezy, znižuje sa riziko pooperačných komplikácií, minimalizuje sa traumatizácia tkaniva a skracuje sa obdobie rehabilitácie.

Pri klasickej laparoskopii, aby brušná stena nezasahovala do vyšetrenia vnútorných pohlavných orgánov a operácie, sa do brušnej dutiny vháňa plyn (aplikuje sa pneumoperitoneum). V súčasnosti existujú prístroje, s ktorými môžu gynekológovia robiť laparoskopiu bez zavedenia plynu do brušnej dutiny. Vyhnete sa tak mnohým komplikáciám klasickej laparoskopie. Laparoskopia sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii.

K pozitívnym stránkam laparoskopie patrí absencia veľkých pooperačných jaziev a pooperačná bolesť, ktorá je spôsobená malým rozmerom rezu. Pacient tiež zvyčajne nemusí dodržiavať prísny pokoj na lôžku a veľmi rýchlo sa obnoví normálne zdravie a výkonnosť. Pri embolizácii maternicových tepien endovaskulárni chirurgovia vôbec nerobia rezy. Lekár vstrekuje embolizačné činidlo do maternicových tepien, pričom prepichne periférnu cievu.

Pri laparoskopii dochádza k veľmi malým stratám krvi, tkanivá tela neprichádzajú do kontaktu s rukavicami chirurga, gázovými obrúskami. Minimalizuje pravdepodobnosť tvorby zrastov po laparoskopickej operácii. Počas embolizácie maternicových tepien lekár nemôže zraniť cievy, takže pravdepodobnosť krvácania sa zníži na nulu. Do panvovej dutiny nezavádza nástroje, preto sa po zákroku nemôže vyvinúť adhezívne ochorenie.

Nepochybnou výhodou laparoskopie je možnosť súčasnej diagnostiky a eliminácie hotelových formácií. Na panvových orgánoch zostávajú malé jazvy. Po zavedení embolizačnej látky do maternicových tepien sa myomatózne uzliny zmenšia a potom úplne zmiznú. Tkanivo maternice, ktoré nie je postihnuté patologickým procesom, je naďalej normálne zásobované živinami a kyslíkom a normálne funguje, jazvy na maternici sa netvoria.

Pri laparoskopii používajú anestéziológovia najmä celkovú anestéziu. Látky na anestéziu pôsobia na telo individuálne, ale nikto nie je imúnny voči komplikáciám. Embolizáciu maternicových tepien vykonávajú chirurgovia v lokálnej anestézii, ktorá nemá všeobecný účinok na telo.

Indikácie a kontraindikácie pre laparoskopiu

Laparoskopia sa vykonáva v gynekológii za prítomnosti nasledujúcich indikácií:

• maternicové fibroidy;
• neplodnosť nejasnej etiológie, ktorá nebola zistená neinvazívnymi metódami výskumu;
• neúčinnosť hormonálnej terapie pri neplodnosti;
• sklerocystóza, cysty a novotvary vaječníkov;
• adhezívne ochorenie;
• chronická bolesť v malej panve;
• endometrióza vaječníkov, maternicových príveskov, panvovej dutiny;
• mimomaternicové tehotenstvo a prasknutie vajíčkovodu,
• torzia vaječníkov, cysty, apoplexia vaječníkov, vnútorné krvácanie.

Gynekológovia robia diagnostickú laparoskopiu na vyšetrenie panvových orgánov.

Lekári radšej nerobia laparoskopiu za prítomnosti nasledujúcich kontraindikácií:

• závažné ochorenia srdca a pľúc;
• stav šoku a kómy;
• výrazné vyčerpanie tela;
• porušenie systému zrážania krvi.

Kontraindikácie laparoskopie sú hernia bielej línie brucha a prednej brušnej steny, diafragmatické hernie. Operácia sa nerobí pri akútnych vírusových a bakteriálnych infekčných ochoreniach, bronchiálnej astme, arteriálnej hypertenzii s vysokým krvným tlakom. Nemalo by sa to robiť, ak dôjde k zmenám v krvných a močových testoch. Neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie pre embolizáciu maternicových tepien.

Príprava na laparoskopiu

Laparoskopické gynekologické chirurgické zákroky môžu byť núdzové a plánované. Pri urgentných operáciách hovoríme o záchrane života pacienta, preto lekári vykonávajú minimálny počet diagnostických vyšetrení. Ženy robia všeobecný rozbor krvi a moču, určujú čas zrážania krvi, krvnú skupinu rezu a Rh faktor.

Počas plánovaných operácií sa vykonáva kompletné vyšetrenie:

• všeobecný a biochemický krvný test;
• stanovenie titra protilátok proti hepatitíde B a C, vírusu ľudskej imunodeficiencie;
• Wassermanova reakcia;
• hladina glukózy v krvi.

Pred operáciou sa vyšetrí gynekologický náter, zaznamená sa elektrokardiogram a vykoná sa fluorografia. Nezabudnite urobiť ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov pomocou vaginálnej sondy. V prítomnosti chronických ochorení vnútorných orgánov sa bude vyžadovať záver terapeuta.

V predvečer laparoskopickej operácie gynekológ vysvetlí pacientke podstatu postupu a rozsah chirurgickej intervencie. Anestéziológ vykoná vyšetrenie, určí prítomnosť kontraindikácií a stupeň rizika anestézie. Vyberá si najbezpečnejší typ anestézie. Pacientovi sa podáva psychoprofylaktický prípravok a je predpísaná premedikácia. Pacient dáva s operáciou písomný súhlas.

Vo väčšine prípadov sa elektívna laparoskopia robí ráno. Niekoľko dní pred operáciou je žene predpísaná ľahká strava a v predvečer zákroku sa črevá prečistia večer klystírom. Od 22.00 hod. pacient nesmie piť vodu a ráno opakujú očistný klystír. V deň operácie žena neje a nepije tekutiny. Aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, pred operáciou sa žene obviažu nohy elastickým obväzom alebo sa navlečú kompresívne pančuchy.

Pred vykonaním embolizácie maternicových tepien lekár vykoná nasledujúce vyšetrenie pacienta:

• patologické vyšetrenie endometria (samostatná diagnostická kyretáž, hysteroskopia alebo biopsia endometria);
• kolposkopia;
• náter na cytológiu;
• náter na prítomnosť vaginálnej mikroflóry;
• ultrazvukové vyšetrenie malej panvy vaginálnou sondou.

Žena absolvuje nasledujúce krvné testy:

• podrobný krvný test;
• chémia krvi;
• koagulogram;
• krvná skupina a Rh faktor.

Musí urobiť rozbor moču. Povinné štúdie sú Wassermanov test, krvný test na infekciu HIV, markery hepatitídy B (HBsAg) a marker hepatitídy C (anti-HCV IgG). Pacient v predvečer postupu urobí elektrokardiogram a fluorografiu.

Podstata laparoskopickej chirurgie

Na vykonanie laparoskopie potrebujete špeciálne vybavenie a sadu nástrojov:

• optické zariadenie na kontrolu;
• transformátor na premenu vysokonapäťového prúdu napájacej siete na nízkonapäťový prúd potrebný pre kontrolný režim;
• prístroje na aplikáciu pneumoperitonea;
• trokar;
• striekačka, skalpel, kliešte, pinzeta, ihly, držiak na ihly.

Laparoskopia by sa mala robiť na operačnej sále. Sestry pripravia potrebný súbor nástrojov, vybavenia a sterilného materiálu. Na sterilizáciu laparoskopu sa ponorí do antiseptického roztoku. Trokar sa utrie etylalkoholom.

Pacient je umiestnený na operačnom stole. Koža brucha sa ošetrí alkoholovým dezinfekčným roztokom, operačné pole sa prekryje sterilnými plachtami.

Diagnostická laparoskopia pozostáva z troch etáp. V prvej fáze operácie sa aplikuje pneumoperitoneum pomocou špeciálneho prístroja. Punkcia brušnej steny sa vykonáva pozdĺž vonkajšieho okraja ľavého priameho abdominis svalu v strede vzdialenosti medzi predno-superiornou iliakálnou chrbticou a pupkom v lokálnej anestézii. Následne ihla pripojená k zariadeniu zostáva zasunutá do brušnej dutiny na ďalšiu injekciu plynu. Lekár po prepichnutí kože pri prechode ihly do brušnej dutiny cíti dve prekážky. Zodpovedajú prechodu ihly cez aponeurózu a peritoneum. Po prekonaní týchto prekážok ihla „spadne“ do brušnej dutiny. Potom je zariadenie pripojené. Manometer ukazuje kolísanie zodpovedajúce zmenám tlaku počas dýchacích pohybov pacienta. Plyn sa vstrekuje pomaly pod kontrolou manometra. Brušná dutina by mala byť vyplnená rovnomerne. Ak sa po vložení ihly ukáže krv z nej, ihla sa vyberie a vloží na iné miesto. Zavedenie ihly sa vykonáva striktne kolmo na brušnú stenu, pretože ak je umiestnená šikmo, môže byť v retroperitoneálnom priestore. Potom nebude možné zaviesť plyn do brušnej dutiny.

So zavedením plynu do brušnej dutiny je pacient v horizontálnej polohe. Môže cítiť „prasknutie“ v brušku, ktorého objem sa zväčšuje.

Kým je brušná dutina naplnená plynom, v mieste vloženia trokaru do brušnej dutiny sa vykonáva anestézia. Toto je druhá etapa diagnostickej laparoskopie. Skalpelom sa urobí 0,5 cm kožný rez, cez ktorý sa do brušnej dutiny zavedie trokar. Keď lekár ucíti, že trokar prekonal druhú prekážku a je v brušnej dutine, vodič vyberie. Vzduch uniká cez objímku trokaru s charakteristickým syčivým zvukom. Toto je diagnostický znak, že trokar je v brušnej dutine. Otvor trokaru sa rýchlo uzavrie prstom, aby z brušnej dutiny vychádzalo menej plynu.

Treťou fázou laparoskopie je zavedenie laparoskopu cez trokarovú manžetu. Po zavedení laparoskopu do brušnej dutiny po značku, ktorá naznačuje, že optický systém nie je v lúmene návleku trokaru, sa zapne osvetlenie a vyšetrí sa panvové orgány. Najprv gynekológ určí, kde sa maternica nachádza a vyšetrí ju. Potom otáčaním laparoskopu do strán vyšetrí vaječníky a vajíčkovody po celej dĺžke.

Počas vyšetrenia môžete vidieť zrasty, defekty v anatomickej štruktúre panvových orgánov, myomatózne uzliny a ložiská endometriózy. V niektorých prípadoch gynekológ vypreparuje zrasty v malej panve, odstráni malé uzliny myómov maternice alebo odoberie materiál na histologické vyšetrenie. Na konci vyšetrenia sa laparoskop odstráni. Plyn vychádza z brušnej dutiny cez trokarovú manžetu. Chirurg aplikuje jeden hodvábny steh na kožný rez.

Laparoskopická operácia by sa mala vykonávať v celkovej anestézii. V súčasnosti anestéziológovia uprednostňujú intravenóznu anestéziu. Po zavedení nástrojov do brušnej dutiny gynekológovia vykonajú hlavnú fázu operácie, zastavia krvácanie a odstránia laparoskop. Keď pacientka nadobudne vedomie, je transportovaná na vozíku do zotavovacej miestnosti. Embolizácia maternicových tepien sa vykonáva v lokálnej anestézii. Pacient je počas zákroku pri vedomí.

Komplikácie po laparoskopii

Komplikácie po laparoskopickej operácii sú extrémne zriedkavé. Niekedy pri zavádzaní trokaru môže chirurg poškodiť cievy, čo vedie k vnútornému krvácaniu. Počas operácie je zastavený.

Ak sa plyn dostane do kože, môže sa vyvinúť subkutánny emfyzém. Ak chirurg cievy dostatočne neupína alebo nekauterizuje, môže sa po operácii vyvinúť krvácanie. Po embolizácii maternicových tepien sa tieto komplikácie nevyskytujú.

Špecialisti kliník, s ktorými už mnoho rokov spolupracujeme, pri výbere spôsobu liečby myómov uprednostňujú embolizáciu maternicových tepien pred laparoskopiou. Tento postup vykonávajú endovaskulárni chirurgovia v prítomnosti myómových útvarov akejkoľvek lokalizácie a veľkosti. Robí sa to s preventívnym účelom, aby žena nemusela neustále brať antikoncepciu, nebojí sa, že v určitom okamihu začnú rýchlo rásť myomatózne útvary. Niekedy v prítomnosti veľkých myómových uzlín stačí urobiť jednu embolizáciu maternicových tepien a tie sa prestanú zväčšovať, žena prestane silno krvácať.

U pacientok, ktoré plánujú tehotenstvo, robíme aj embolizáciu maternicových tepien. Postup môže byť počiatočným štádiom liečby pred laparoskopiou. Ženám, ktoré majú najzložitejšie varianty maternicových myómov, obnovujeme aj reprodukčnú funkciu. V tomto prípade lekári kombinujú embolizáciu maternicových tepien s následným chirurgickým odstránením zvyšných útvarov laparoskopiou.

Bibliografia

• Lipsky A.A.,. Gynekológia // Encyklopedický slovník Brockhausa a Efrona: v 86 zväzkoch (82 zväzkov a 4 dodatočné). - St. Petersburg. 1890-1907.
• Bodyazhina, V.I. Učebnica gynekológie / V.I. Bodyazhina, K.N. Žmakin. - M.: Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 2010. - 368 s.
• Braude, I. L. Operatívna gynekológia / I. L. Braude. - M.: Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 2008. - 728 s.

Chirurgická metóda liečby sa vyznačuje tým, že jej použitie je vždy sprevádzané poškodením tkanív ľudského tela. Niekedy je chirurgická trauma získaná pri prístupe k postihnutému orgánu významnejšia ako rezy vykonané počas hlavnej fázy intervencie.

Túžba minimalizovať veľkosť rezov a zachovať tkanivo viedla k vzniku takého smeru, akým je laparoskopická chirurgia. Prvýkrát tento výraz použili vedci z oblasti medicíny pred viac ako sto rokmi. Laparoskopia je minimálne invazívny chirurgický zákrok, ktorý sa vykonáva cez malé rezy v prednej stene brušnej dutiny. V lekárskej literatúre, ktorá obsahuje všetky informácie o laparoskopii, sa niekedy používajú iné názvy pre takúto operáciu: "peritoneoskopia" alebo "abdominoskopia".

Pomocou modernej minimálne invazívnej metódy intervencie získajú chirurgovia prístup k orgánom umiestneným v brušnej dutine a panvovej oblasti. Táto technika sa používa na diagnostiku, liečbu chorôb rôznych profilov a poskytovanie núdzovej starostlivosti.

Laparoskopická operácia sa vykonáva pomocou sofistikovaných medicínskych prístrojov. Hlavný, laparoskop, pozostáva z nasledujúcich komponentov:

• Teleskopická špeciálna trubica, čo je kovová trubica s dvoma kanálmi;
• Sada šošoviek, ktoré prenášajú obraz zo skúmaného orgánu do videokamery;
• Videokamera, ktorá zobrazuje výsledný obraz vo zväčšenej mierke na obrazovke;
• Iluminátor – zdroj studeného svetla, ktorý je privádzaný do skúmanej oblasti.

Počas operácie chirurg zavedie do brušnej dutiny laparoskop. Ďalším potrebným zariadením je insuflátor. Vykonáva nasledujúce funkcie:

• Naplnenie brušnej dutiny plynom;
• Udržiavanie určitej úrovne tlaku;
• Pravidelná obnova plynu.

Oxid uhličitý sa dodáva z fľaše alebo cez hlavnú sieť. Moderné insuflátory môžu vytvárať rôzne prietoky plynu.

Terapeutická laparoskopia sa vykonáva pomocou špeciálnych zariadení - trokarov, ktoré sa vkladajú cez ďalšie otvory. Sú to duté trubice s mandrénom vo vnútri na prepichnutie kože a mäkkých tkanív. Po preniknutí trokaru do brušnej dutiny sa vodič vyberie a trubica sa použije ako pracovný kanál, cez ktorý sa zavádzajú nástroje a odstraňujú sa odrezané orgány alebo tkanivá. Aby sa zabránilo úniku plynu, je zariadenie vybavené ventilovým mechanizmom.

Existujú trokary, ktoré zostávajú v brušnej stene pacienta určitý čas a umožňujú opätovnú intervenciu. Sú vyrobené z inertných zliatin titánu. Dynamická laparoskopia sa používa v prípadoch, keď je potrebné neustále sledovanie stavu postihnutého orgánu.

Vedecké a technické úspechy v oblasti elektroniky, optiky, vedy o materiáloch prispievajú k neustálemu zlepšovaniu zariadení. To umožňuje rozšírenie rozsahu metódy napríklad o využitie laparoskopie v detskej chirurgii. Aby sa nadvihla brušná stena a uľahčilo sa zavádzanie nástrojov, do dospelých pacientov sa pomocou insuflátora pumpuje oxid uhličitý.

Laparoskopia u detí by sa mala vykonávať bez tohto postupu, pretože zvýšený brušný tlak negatívne ovplyvňuje srdce, mozog a dýchací systém dieťaťa. Použitie ultra presných prístrojov, ako aj špeciálnych prístrojov, ktoré chránia orgány pred náhodným poškodením, umožňuje chirurgom vykonávať u detí minimálne invazívne operácie.

V súčasnosti majú sofistikované drahé prístroje k dispozícii nielen veľké zdravotnícke centrá, ale aj okresné nemocnice. Toto je obzvlášť dôležité pre núdzovú laparoskopiu, keď si stav pacienta vyžaduje urgentný zásah.

Úloha diagnostickej laparoskopie

Prví vývojári metódy laparoskopie ju využívali predovšetkým pri diagnostike chorôb. Samotný výraz v preklade z gréčtiny znamená vyšetrenie brušnej dutiny. V súčasnosti existuje veľa moderných metód štúdia ľudského tela, ktoré nepoškodzujú tkanivá: MRI, rádiografia, ultrazvuk, endoskopia a ďalšie. Na diagnostické účely sa však často používa laparoskopia. Najnovšie optické prístroje sú schopné mnohonásobne zväčšiť skúmaný povrch a odhaliť veľmi drobné patológie. Presnosť diagnózy v takýchto štúdiách je takmer 100%.

Unikátna metóda umožňuje vyšetriť nielen orgány brušnej dutiny a malej panvy, ale aj retroperitoneálnu oblasť. Vlastnosti postupu umožňujú urýchlene vykonať potrebné chirurgické zákroky v núdzových situáciách zavedením ďalších trokárov pre nástroje. Zo všetkých medicínskych odborov laparoskopiu najčastejšie využívajú gynekologickí chirurgovia na stanovenie presnej diagnózy a ako hlavný spôsob liečby. Umožňuje vizuálne posúdiť stav vnútorných ženských pohlavných orgánov. Podľa odborníkov až 95 % gynekologických operácií možno vykonať laparoskopicky.

Minimálne invazívne metódy v onkológii umožňujú bezbolestne vykonať analýzu patologického materiálu na výskum, určiť typ nádoru, štádium ochorenia a zvoliť taktiku liečby. Ak je indikovaný chirurgický zákrok, v prípade potreby sa použije laparoskopia. Jeho použitie znižuje riziko nežiaducich komplikácií a prispieva k rýchlej rekonvalescencii pacienta.

Indikácie

Laparoskopická metóda sa používa na diagnostiku v prítomnosti nasledujúcich príznakov:

• Vnútorná trauma, poranenie a krvácanie;
• Akútne formy ochorení žalúdka, čriev, pankreasu, ako aj pečene a žlčových ciest;
• Tvorba rôznych nádorov;
• Podozrenie na pooperačnú alebo akútnu peritonitídu;
• Prenikajúce rany v bruchu;
• Hromadenie tekutiny v pobrušnici.

Indikácie pre laparoskopiu sú situácie, keď klinický obraz naznačuje akútnu patológiu: bolesť, horúčka, podráždenie pobrušnice a menej traumatické metódy výskumu neumožnili stanovenie diagnózy. Pomocou laparoskopie je možné po zistení príčiny ochorenia okamžite zastaviť krvácanie, vykonať excíziu tkaniva a odstrániť novotvar.
Laparoskopia sa tiež používa pri liečbe mnohých chorôb:

• Akútna alebo chronická apendicitída;
• cholelitiáza;
• Hernia brucha;
• Zhubné novotvary v oblasti pankreasu, konečníka, žalúdka;
• Vredy, adhézie, črevná obštrukcia;
• Iné ochorenia brušných orgánov.

V oblasti gynekológie sa laparoskopia vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:

• Neplodnosť neznámeho pôvodu;
• Sklerocystóza, cysty a nádory vaječníkov;
• Endometrióza maternice, vaječníkov;
• Adhézne ochorenie;
• Mimomaternicové tehotenstvo;
• Myomatózna lézia maternice;
• Ovariálna apoplexia sprevádzaná vnútorným krvácaním;
• Iné gynekologické ochorenia.

Laparoskopická operácia môže byť núdzová alebo voliteľná. Napriek tomu, že sú pacientmi tolerované lepšie ako intervencie sprevádzané rezom dutiny, existuje pravdepodobnosť komplikácií. Je potrebné predpísať takúto operáciu s prihliadnutím na všetky dostupné údaje o stave pacienta.

Kontraindikácie

Ako každá chirurgická intervencia, aj operácia vykonaná laparoskopickou metódou má určité obmedzenia. Lekári rozdeľujú kontraindikácie laparoskopie na absolútne a relatívne. Do prvej kategórie patria veľmi závažné prejavy: kóma, klinická smrť, otrava krvi, hnisavý zápal pobrušnice, nepriechodnosť čriev, nenapraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi, ťažké ochorenia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému.

1. Pokročilý vek. V tomto období života majú pacienti zvyčajne množstvo chronických ochorení, porúch v činnosti kardiovaskulárneho systému. Nevýhody laparoskopie, ako každej chirurgickej intervencie, sú použitie celkovej anestézie. U veľmi starých ľudí môže spôsobiť infarkt myokardu, ischemickú chorobu srdca a arytmie.
2. Extrémna obezita. Nadmerná nadváha a súvisiace zdravotné problémy sú kontraindikáciou operácie akýmkoľvek spôsobom. Pri laparoskopii u obéznych pacientov je zavedenie laparoskopu a trokarov náročné a prepichnutie kože a mäkkých tkanív často spôsobuje krvácanie. Vzhľadom na to, že brušná dutina obsahuje veľa tukových usadenín, chirurg nemá dostatok voľného priestoru na manipuláciu. Ak je operácia plánovaná, takíto pacienti zvyčajne dostanú čas, aby začali chudnúť.
3. Možnosť tvorby adhézií. Tento faktor je relevantný pre tých, ktorí krátko pred laparoskopiou podstúpili klasickú operáciu brucha.
4. Choroby kardiovaskulárneho alebo dýchacieho systému. Môžu sa zhoršiť počas podávania anestézie.

Všetky kontraindikácie sa vzťahujú na plánované chirurgické zákroky. V núdzových prípadoch, keď je ohrozené nielen zdravie, ale aj život pacienta, je možné operáciu vykonať po vhodnej príprave.

Príprava na operáciu

Ak lekár predpísal laparoskopické vyšetrenie alebo operáciu, je potrebná vážna príprava. Pacient musí podstúpiť sériu vyšetrení:

1. fluorografia;
2. Röntgen a ultrazvuk postihnutého orgánu;
3. Fibrogastroduodenoscopy (ak zásah súvisí s tráviacim systémom).

Povinné laboratórne testy:

1. Všeobecná analýza moču;
2. Všeobecný a biochemický krvný test;
3. Test zrážania krvi;
4. Stanovenie alebo potvrdenie krvnej skupiny a Rh faktora;
5. Testovanie na syfilis, hepatitídu a infekciu HIV.

Úlohou pacienta je dodržiavať všetky odporúčania na prípravu na laparoskopiu. Okrem odoslania na vyšetrenie krvi a moču, ako aj na ďalšie vyšetrenia, lekár zvyčajne predpíše diétu, ktorú je potrebné dodržiavať 6-7 dní pred operáciou. Zo stravy by mali byť vylúčené potraviny, ktoré podporujú zvýšenú tvorbu plynu. Ide o hrach, fazuľu, šošovicu, bielu kapustu, ražný chlieb a iné. Posledné jedlo je povolené najneskôr do šiestej hodiny večer v predvečer operácie. O niečo neskôr je predpísaný čistiaci klystír. Tento postup sa musí zopakovať nasledujúce ráno pred operáciou.

Kedy je najlepší čas na laparoskopiu?

Termín minimálne invazívnej operácie u žien priamo súvisí s priebehom menštruačného cyklu. Plánovaná laparoskopia nie je predpísaná v dňoch menštruácie. Počas tohto obdobia sa zvyšuje pravdepodobnosť krvácania a infekcie. Vzhľadom na bežné fyziologické zmeny prebiehajúce v ženskom tele je pre pacientku v dnešnej dobe ťažšie zvládať stres spojený s operáciou.

Väčšina gynekologických operácií sa vykonáva v ktorékoľvek nekritické dni cyklu. Uprostred nej, tesne pred ovuláciou, sú optimálne podmienky na operáciu ovariálnych cýst a diagnostiku neplodnosti. V každom prípade je výber termínu chirurgického zákroku výsadou lekára.

Ako sa robí laparoskopia?

Minimálne invazívne operácie bez vrstvovej disekcie mäkkých tkanív brušnej dutiny vykonávajú všeobecní chirurgickí, gynekologickí a urológovia. V súčasnosti sa nazbierali veľké skúsenosti s takýmito intervenciami a vyvinuli sa optimálne metódy ich realizácie.

Ako prebieha predbežná fáza laparoskopie

V procese predoperačnej prípravy vypracuje anestéziológ plán premedikácie a anestézie, ktorý zodpovedá individuálnym charakteristikám pacienta. Prirodzená úzkosť pacienta z chirurgického zákroku môže spôsobiť srdcovú arytmiu, hypertenziu a zvýšenie kyslosti obsahu žalúdka. Zníženie úrovne úzkosti a sekrécie žliaz je hlavným cieľom prebiehajúcej premedikácie.

Na operačnej sále je pacient napojený na prístroj, ktorý riadi srdcovú činnosť. Anestéziu počas zákroku možno podávať len intravenózne, najčastejšie sa však používa kombinácia tejto metódy s endotracheálnou. Okrem anestézie sa kvapkajú relaxanciá, ktoré pomáhajú uvoľniť svaly. Potom sa vloží endotracheálna trubica pripojená k ventilátoru.

Ako prebieha samotná operácia

Malý vnútorný priestor brušnej dutiny sťažuje vyšetrenie orgánov a manipuláciu s chirurgickými nástrojmi. Preto technika vykonávania laparoskopickej chirurgie zahŕňa predbežnú injekciu veľkého objemu plynu. Za týmto účelom sa v pupku urobí malý rez, cez ktorý sa vloží ihla Veress. Brušná dutina je vyplnená insuflátorom, oxid uhličitý sa považuje za optimálne plnivo.

Po vytvorení potrebného tlaku v bruchu pacienta sa ihla odstráni a do existujúceho rezu sa vloží trokar. Rúrka z tohto prístroja je určená na zavedenie laparoskopu. Ďalším krokom je zavedenie trokarov pre ďalšie chirurgické nástroje. Ak sa počas operácie vyrežú poškodené tkanivá alebo orgány, odstránia sa novotvary, extrakcia sa uskutoční v špeciálnych kontajnerových vreciach cez trokarové trubice. Na brúsenie veľkých orgánov priamo v dutine a ich následné odstránenie sa používa špeciálne zariadenie - morcelátor. Robí sa to pri operáciách, ako je hysterektómia.

Cievy a aorta sa pri laparoskopii upínajú titánovými sponami. Na ich uloženie sa do brušnej dutiny zavedie špeciálne zariadenie - endoskopický aplikátor klipov. Na vnútorné stehy sa používajú chirurgické ihly a vstrebateľný šijací materiál.

Konečným štádiom operácie je záverečné vyšetrenie a sanitácia dutiny, odstránenie nástrojov. Potom sa rúrky odstránia a na miestach ich inštalácie sa šijú malé kožné vpichy. Nezabudnite dať drenáž na odstránenie zvyškov krvi a hnisu, aby ste sa vyhli zápalu pobrušnice.

Mám robiť laparoskopiu - výhody a nevýhody

Použitie metódy laparoskopie umožňuje pacientovi zotaviť sa čo najskôr. Priemerná dĺžka hospitalizácie je 2-3 dni. Vzhľadom na to, že chirurgická intervencia sa vyskytuje prakticky bez rezov, počas procesu hojenia nie je žiadna bolesť. Z rovnakého dôvodu je krvácanie počas laparoskopie zriedkavé.

Nepopierateľnou výhodou je absencia pooperačných jaziev.
Nevýhody laparoskopie sú spôsobené špecifikami operácie:

• Malá obmedzená pracovná plocha spôsobuje ťažkosti pri práci chirurga;
• Lekár používa ostré špeciálne nástroje, manipulácia s ktorými si vyžaduje určitú prípravu a skúsenosti;
• Je ťažké posúdiť silu, s akou nástroj pôsobí na postihnutý orgán, pretože neexistuje spôsob, ako použiť ruky;
• Pri pozorovaní vnútornej dutiny na monitore môže byť skreslené vnímanie tretieho rozmeru – hĺbky.

Všetky tieto nedostatky sa v súčasnosti odstraňujú. Po prvé, vďaka rozšíreniu a popularite laparoskopických operácií pracujú v zdravotníckych centrách a nemocniciach chirurgovia, ktorí vykonali mnoho miniinvazívnych zákrokov, majú bohaté skúsenosti a zručnosti.

Po druhé, prístroje, prístroje a nástroje používané pri laparoskopii sa neustále zdokonaľujú. Na to sa využívajú pokroky v rôznych oblastiach poznania. V budúcnosti sa počíta s využitím robotov riadených chirurgmi na laparoskopické operácie.

Často sa nerozhodnosť vyskytuje u pacienta, ktorému je ako diagnóza predpísaná laparoskopia. Pri posudzovaní výhod a nevýhod laparoskopického vyšetrenia je potrebné mať na pamäti, že dnes vám táto metóda umožňuje stanoviť diagnózu s maximálnou presnosťou. Okrem toho po zistení patológie môže chirurg súčasne liečiť.

Možné komplikácie

Laparoskopia je závažná chirurgická operácia, takže nemožno vylúčiť možnosť rôznych negatívnych následkov. Hlavné komplikácie, ktoré vznikajú v dôsledku zásahu:

• Opuch podkožného tkaniva nielen v pobrušnici, ale aj v iných oblastiach. Toto sa nazýva subkutánny emfyzém, vzniká v dôsledku pôsobenia oxidu uhličitého, nevyžaduje liečbu a po niekoľkých dňoch zmizne.
• Poškodenie orgánu alebo cievy v dôsledku nesprávneho konania lekára. V tomto prípade sa poškodené tkanivo okamžite zašije a prijmú sa opatrenia na zastavenie vnútorného krvácania.
• K hnisaniu operačných rán dochádza pri nepresnom odstránení infikovaného vyrezaného orgánu cez ranu alebo v dôsledku zníženia imunity pacienta.
• K zlyhaniu kardiovaskulárneho alebo dýchacieho systému dochádza pod vplyvom anestézie a zvýšeného tlaku v brušnej dutine v dôsledku príjmu oxidu uhličitého.
• Krvácanie z rany po trokáre môže byť výsledkom lekárskej chyby alebo zlej zrážanlivosti krvi pacienta.

K dnešnému dňu sa komplikácie, vrátane menších, vyskytujú u 5% z celkového počtu vykonaných operácií. To je oveľa menej ako pri brušných chirurgických zákrokoch.

Pooperačné obdobie

Po operácii laparoskopiou sa pacient prebúdza už na operačnom stole. Lekár hodnotí jeho stav, prácu reflexov. Pacientovi umiestnenému na oddelení po piatich hodinách je umožnené vstať s pomocou zvonku. Odporúča sa chodiť, ale pomaly, opatrne, vyhýbať sa náhlym pohybom. Prvý deň nie je povolené žiadne jedlo. Je povolené piť iba nesýtenú vodu.

Švy by mali byť ošetrené antiseptikom. Odstránia sa týždeň po operácii. Bolesť brucha a chrbta je slabá. Ak obťažujú pacienta, lekár povolí lieky proti bolesti. Nepríjemné ťažkosti v dolnej časti brucha sú dôsledkom vstupu oxidu uhličitého do brušnej dutiny. Stav sa zlepší, len čo sa všetky plyny dostanú z tela von.
Prepustenie z nemocnice sa uskutočňuje podľa uváženia lekára.

Hospitalizácia môže trvať 2-5 dní v závislosti od zložitosti operácie a pohody pacienta. Počas 4 týždňov je predpísaná šetriaca strava s výnimkou potravín, ktoré sú ťažko stráviteľné: mastné mäso, mlieko, vajcia. Povolené ovocie a zelenina, ktoré stimulujú metabolizmus a podporujú odstránenie zvyškov plynu.

Ťažká fyzická práca a intenzívne športové aktivity sú na mesiac zakázané. Väčšina z tých, ktorí podstúpili laparoskopickú intervenciu, zaznamenala rýchle zotavenie, návrat do normálneho života.