CHOCHP odporúčania zlaté. Stupne a fenotypy CHOCHP: rozdiely, znaky diagnózy, liečba
Ciele liečby CHOCHP možno rozdeliť do 4 hlavných skupín:
Odstránenie symptómov a zlepšenie kvality života;
zníženie budúcich rizík atď.; prevencia exacerbácií;
Spomalenie progresie ochorenia;
Znížená úmrtnosť.
Liečba CHOCHP zahŕňa farmakologické a nefarmakologické prístupy. Farmakologická liečba zahŕňa bronchodilatanciá, kombinácie IKS a dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií (LABA), inhibítory fosfodiesterázy-4, teofylín a očkovanie proti chrípke a pneumokokom.
Nefarmakologické možnosti zahŕňajú odvykanie od fajčenia, pľúcnu rehabilitáciu, oxygenoterapiu, podporu dýchania a chirurgický zákrok.
Liečba exacerbácií CHOCHP je diskutovaná samostatne.
3.1 Konzervatívna liečba.
Aby sa vzdali fajčenia.
U všetkých pacientov s CHOCHP sa odporúča prestať fajčiť.Komentáre. Odvykanie od fajčenia je najúčinnejšou intervenciou a má veľký vplyv na progresiu CHOCHP. Obvyklá rada lekára vedie k odvykaniu od fajčenia u 7,4 % pacientov (o 2,5 % viac ako u kontrol) a výsledkom 3-10-minútovej konzultácie je miera odvykania od fajčenia asi 12 %. S dlhším časom a komplexnejšími intervenciami, ktoré zahŕňajú nácvik zručností, nácvik riešenia problémov a psychosociálnu podporu, môže miera odvykania od fajčenia dosiahnuť 20 – 30 %.
Pri absencii kontraindikácií sa odporúča farmakologická liečba závislosti od tabaku na podporu úsilia prestať fajčiť.
Komentáre. Farmakoterapia účinne podporuje snahy o odvykanie od fajčenia. Medzi lieky prvej línie na liečbu závislosti od tabaku patrí vareniklín, bupropión s predĺženým uvoľňovaním a nikotínové náhrady.
Kombinácia lekárskeho poradenstva, podpornej skupiny, nácviku zručností a nikotínovej substitučnej terapie vedie k ukončeniu fajčenia v 35 % prípadov po 1 roku, pričom 22 % zostáva nefajčiarmi po 5 rokoch.
Princípy farmakoterapie stabilnej CHOCHP.
Farmakologické triedy liekov používaných pri liečbe CHOCHP sú uvedené v tabuľke. 5.
Tabuľka 5. Farmakologické triedy liekov používaných pri liečbe CHOCHP.
| Farmakologická trieda | Drogy |
| KDBA | salbutamol fenoterol |
| DDBA | Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol |
| KDAH | Ipratropium bromid |
| DDAH | Aklidinium bromid Glykopyrónium bromid Tiotropium bromid Umeklidínium bromid |
| ICS | beklometazón budezonid mometazón flutikazón flutikazón furoát cyklezonid |
| Pevné kombinácie LADAH/LABA | Glykopyróniumbromid/indakaterol tiotropiumbromid/olodaterol umeklidíniumbromid/vilanterol aklidíniumbromid/formoterol |
| Pevné kombinácie ICS/LABA | beklometazón/formoterol budezonid/formoterol flutikazón/salmeterol flutikazónfuroát/vilanterol |
| Inhibítory fosfodiesterázy-4 | Roflumilast |
| Iné | teofylín |
Poznámka. SABA – krátkodobo pôsobiace β2-agonisty, CDAC – krátkodobo pôsobiace anticholinergiká, LABA – dlhodobo pôsobiace β2-agonisty, LAAC – dlhodobo pôsobiace anticholinergiká.
Pri predpisovaní farmakoterapie sa odporúča stanoviť si cieľ dosiahnuť kontrolu symptómov a znížiť budúce riziká atď.; exacerbácií CHOCHP a mortality (príloha G5).
Komentáre. Rozhodnutie o pokračovaní alebo ukončení liečby sa odporúča urobiť na základe zníženia budúcich rizík (exacerbácií). Je to preto, že nie je známe, ako schopnosť lieku zlepšiť funkciu pľúc alebo znížiť symptómy koreluje s jeho schopnosťou znížiť riziko exacerbácií CHOCHP. K dnešnému dňu neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že akákoľvek špecifická farmakoterapia spomaľuje progresiu ochorenia (podľa priemernej rýchlosti poklesu minimálnej hodnoty FEV1) alebo znižuje mortalitu, hoci boli publikované predbežné údaje, ktoré takéto účinky naznačujú.
Bronchodilatátory.
Bronchodilatátory zahŕňajú β2-agonisty a anticholinergiká vrátane krátkodobo pôsobiacich (trvanie účinku 3-6 hodín) a dlhodobo pôsobiacich (trvanie účinku 12-24 hodín) liekov.
Odporúča sa, aby sa všetkým pacientom s CHOCHP predpísal krátkodobo pôsobiaci bronchodilatátor na použitie podľa potreby.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Použitie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií podľa potreby je možné aj u pacientov liečených LABD. Zároveň pravidelné používanie vysokých dávok krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií (aj prostredníctvom rozprašovača) u pacientov užívajúcich LABD nie je opodstatnené a malo by sa používať len v najťažších prípadoch. V takýchto situáciách je potrebné plne zhodnotiť potrebu použitia LABD a schopnosť pacienta správne vykonávať inhalácie.
β2-agonisty.
Na liečbu CHOCHP sa odporúčajú tieto dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (LABA): formoterol, salmeterol, indakaterol, olodaterol (príloha G6).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Z hľadiska účinku na FEV1 a dýchavičnosť sú indakaterol a olodaterol prinajmenšom také dobré ako formoterol, salmeterol a tiotropiumbromid. Z hľadiska ich účinku na riziko stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií sú LABA (indakaterol, salmeterol) horšie ako tiotropiumbromid.
Pri liečbe pacientov s CHOCHP so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami sa pred predpísaním LABA odporúča posúdiť riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií.
Komentáre. Aktivácia srdcových β-adrenergných receptorov β2-agonistami môže pravdepodobne spôsobiť ischémiu, srdcové zlyhanie, arytmie a tiež zvýšiť riziko neočakávaná smrť. V kontrolovaných klinických štúdiách u pacientov s CHOCHP sa však pri používaní β2-agonistov nepreukázal zvýšený výskyt arytmií, kardiovaskulárnej alebo celkovej mortality.
Pri liečbe CHOCHP sa na rozdiel od astmy môžu LABA použiť ako monoterapia (bez IKS).
Anticholinergné lieky.
Na liečbu CHOCHP sa odporúča používať tieto dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (LAA): tiotropiumbromid, aklidíniumbromid, glykopyróniumbromid, umeklidíniumbromid (príloha D6).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Tiotropiumbromid má najväčšiu dôkazovú základňu spomedzi DDAC. Tiotropiumbromid zvyšuje funkciu pľúc, zmierňuje symptómy, zlepšuje kvalitu života a znižuje riziko exacerbácií CHOCHP.
Aklidiniumbromid a glykopyróniumbromid zlepšujú funkciu pľúc, kvalitu života a znižujú potrebu záchranných liekov. V štúdiách trvajúcich do 1 roka aklidíniumbromid, glykopyróniumbromid a umeklidíniumbromid znižovali riziko exacerbácií CHOCHP, ale dlhodobé štúdie trvajúce viac ako 1 rok podobné tým s tiotropiumbromidom sa doteraz neuskutočnili.
Inhalačné anticholinergiká sú vo všeobecnosti dobre tolerované a nežiaduce udalosti (AE) pri ich použití sú relatívne zriedkavé.
U pacientov s CHOCHP a sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami sa odporúča použitie LAMA.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Zatiaľ čo krátkodobo pôsobiace anticholinergiká (SAA) boli podozrivé z toho, že spôsobujú srdcové AE, neboli zaznamenané žiadne správy o zvýšenom výskyte srdcových AE s SAA. V 4-ročnej štúdii UPLIFT mali pacienti liečení tiotropiumbromidom významne menej kardiovaskulárnych príhod a celkovej mortality ako pacienti v skupine s placebom. V štúdii TIOSPIR (medián trvania liečby 2,3 roka) sa zistilo, že tekutý inhalátor tiotropiumbromidu je vysoko bezpečný, bez rozdielu v porovnaní s inhalátorom suchého prášku s tiotropiumbromidom, pokiaľ ide o mortalitu, závažné srdcové AE a exacerbácie CHOCHP.
Kombinácie bronchodilatancií.
Odporúča sa kombinovať bronchodilatanciá s rôznymi mechanizmami účinku, aby sa dosiahla väčšia bronchodilatácia a zmiernili sa príznaky.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Napríklad kombinácia CDAC so SABA alebo LABA zlepšuje FEV1 vo väčšej miere ako ktorákoľvek z jednotlivých zložiek. SABA alebo LABA sa môžu podávať v kombinácii s LAMA, ak monoterapia LAMA neposkytuje dostatočnú úľavu od symptómov.
Na liečbu CHOCHP sa odporúča použitie fixných kombinácií LAMA/LABA: glykopyróniumbromid/indakaterol, tiotropiumbromid/olodaterol, umeklidíniumbromid/vilanterol, aklidíniumbromid/formoterol.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Tieto kombinácie preukázali výhodu oproti placebu a ich monokomponentom, pokiaľ ide o ich účinok na minimálnu hodnotu FEV1, dýchavičnosť a kvalitu života, bez toho, aby boli v porovnaní s nimi horšie z hľadiska bezpečnosti. V porovnaní s tiotropiumbromidom všetky kombinácie LAMA/LABA vykazovali lepšie účinky na funkciu pľúc a kvalitu života. Z hľadiska účinku na dýchavičnosť sa nepreukázal prínos kombinácie umeklidíniumbromid/vilanterol a z hľadiska účinku na PHI bol iba tiotropiumbromid/olodaterol signifikantne lepší ako monoterapia tiotropiumbromidom.
Súčasne kombinácie LAMA/LABA zatiaľ nepreukázali žiadne výhody oproti monoterapii tiotropiumbromidom, pokiaľ ide o ich účinok na riziko stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií CHOCHP.
Inhalačné glukokortikosteroidy a ich kombinácie s β2-adrenergnými agonistami.
IKS sa odporúča predpisovať len ako doplnok k prebiehajúcej liečbe LABD u pacientov s CHOCHP s astmou v anamnéze a s eozinofíliou v krvi (obsah eozinofilov v krvi mimo exacerbácie je viac ako 300 buniek v 1 μl).
Úroveň sily odporúčania B (úroveň dôkazu – 1).
Komentáre. Pri astme závisia terapeutické a nežiaduce účinky IKS od použitej dávky, pri CHOCHP však takáto závislosť od dávky neexistuje a v dlhodobých štúdiách sa používali len stredné a vysoké dávky IKS. Odpoveď pacientov s CHOCHP na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi nemožno predpovedať na základe odpovede na liečbu perorálnymi kortikosteroidmi, výsledkov bronchodilatačného testu alebo prítomnosti bronchiálnej hyperreaktivity.
U pacientov s CHOCHP a častými exacerbáciami (2 a viac stredne ťažkých exacerbácií v priebehu 1 roka alebo aspoň 1 ťažká exacerbácia vyžadujúca hospitalizáciu) sa okrem LABD odporúča aj IKS.
Úroveň sily odporúčania B (úroveň dôkazu – 1).
Komentáre. Dlhodobá (6 mesiacov) liečba IKS a kombináciami IKS/LABA znižuje frekvenciu exacerbácií CHOCHP a zlepšuje kvalitu života pacientov.
IKS možno použiť ako súčasť dvojitej (LABA/ICS) alebo trojitej (LAMA/LABA/ICS) terapie. Trojitá liečba bola skúmaná v štúdiách, kde pridanie kombinácie IKS/LABA k liečbe tiotropiumbromidom viedlo k zlepšeniu pľúcna funkcia kvalitu života a dodatočné zníženie frekvencie exacerbácií, najmä závažných. Trojitá terapia si však vyžaduje ďalšie štúdium v dlhších štúdiách.
U pacientov s CHOCHP s vysokým rizikom exacerbácií a bez krvnej eozinofílie sa odporúča predpísať LAMA alebo ICS/LABA s rovnakou úrovňou dôkazu.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Hlavným očakávaným účinkom predpisovania IKS pacientom s CHOCHP je zníženie rizika exacerbácií. V tomto ohľade nie sú IKS/LABA lepšie ako monoterapia LAMA (tiotropiumbromid). Nedávne štúdie ukazujú, že kombinácie IKS/LABA majú výhodu oproti bronchodilatanciám z hľadiska ich účinku na riziko exacerbácií len u pacientov s krvnou eozinofíliou.
Pacientom s CHOCHP so zachovanou pľúcnou funkciou a bez opakovaných exacerbácií v anamnéze sa neodporúča používať IKS.
Úroveň sily odporúčania B (úroveň dôkazu – 1).
Komentáre. Liečba kombináciami IKS a IKS/LABA neovplyvňuje rýchlosť poklesu FEV1 a mortality pri CHOCHP.
Vzhľadom na riziko závažných nežiaducich účinkov sa IKS neodporúča na úvodnú liečbu CHOCHP.
Úroveň sily odporúčania B (úroveň dôkazu – 1).
Komentáre. Nežiaduce účinky IKS zahŕňajú afty v ústach a chrapot. Existujú dôkazy o zvýšenom riziku pneumónie, osteoporózy a zlomenín pri používaní IKS a kombinácií IKS/LABA. Riziko pneumónie u pacientov s CHOCHP sa zvyšuje pri použití nielen flutikazónu, ale aj iných IKS. Začatie liečby IKS bolo sprevádzané zvýšeným rizikom rozvoja diabetes mellitus u pacientov s respiračnou patológiou.
Roflumilast.
Roflumilast potláča zápalovú odpoveď spojenú s CHOCHP inhibíciou enzýmu fosfodiesterázy-4 a zvýšením intracelulárneho cyklického adenozínmonofosfátu.
Roflumilast sa odporúča pacientom s CHOCHP s FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Roflumilast sa neodporúča používať na zmiernenie príznakov CHOCHP.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Roflumilast nie je bronchodilatátor, hoci počas dlhodobej liečby u pacientov užívajúcich salmeterol alebo tiotropiumbromid roflumilast zvyšuje FEV1 o ďalších 50–80 ml.
Účinok roflumilastu na kvalitu života a symptómy je slabý. Droga spôsobuje výrazné nežiaduce účinky, pre ktoré sú typické poruchy tráviaceho traktu a bolesti hlavy, ako aj úbytok hmotnosti.
Perorálne glukokortikosteroidy.
U pacientov s CHOCHP sa odporúča vyhnúť sa dlhodobej liečbe perorálnymi kortikosteroidmi, pretože takáto liečba môže zhoršiť ich dlhodobú prognózu.
Komentáre. Hoci vysoké dávky perorálnych kortikosteroidov (rovnajúcich sa ≥ 30 mg perorálneho prednizolónu denne) krátkodobo zlepšujú pľúcne funkcie, neexistujú žiadne údaje o prínose dlhodobého užívania perorálnych kortikosteroidov v nízkych alebo stredných až vysokých dávkach významné zvýšenie rizika AE. Táto skutočnosť však nebráni predpisovaniu cyklu perorálnych kortikosteroidov počas exacerbácií.
Perorálne kortikosteroidy spôsobujú množstvo závažných nežiaducich účinkov; Jednou z najdôležitejších vo vzťahu k CHOCHP je steroidná myopatia, ktorej symptómy sú svalová slabosť, znížená fyzická aktivita a respiračné zlyhanie u pacientov s mimoriadne ťažkou CHOCHP.
teofylín.
Pretrváva kontroverzia týkajúca sa presného mechanizmu účinku teofylínu, ale liek má bronchodilatačný aj protizápalový účinok. Teofylín významne zlepšuje funkciu pľúc pri CHOCHP a možno zlepšuje funkciu dýchacích svalov, ale zvyšuje aj riziko nežiaducich účinkov. Existujú dôkazy, že nízke dávky teofylínu (100 mg 2-krát denne) štatisticky významne znižujú frekvenciu exacerbácií CHOCHP.
Teofylín sa odporúča na liečbu CHOCHP ako doplnková liečba u pacientov so závažnými symptómami.
Komentáre.Účinok teofylínu na pľúcne funkcie a symptómy pri CHOCHP je menej výrazný ako účinok LABA formoterolu a salmeterolu.
Presné trvanie účinku teofylínu vrátane moderné drogy pomalé uvoľňovanie, ktoré nie je známe pre CHOCHP.
Pri predpisovaní teofylínu sa odporúča sledovať jeho koncentráciu v krvi a upraviť dávku lieku v závislosti od získaných výsledkov.
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
Komentáre. Farmakokinetika teofylínu je charakterizovaná interindividuálnymi rozdielmi a tendenciou k liekovým interakciám. Teofylín má úzky rozsah terapeutických koncentrácií a môže viesť k toxicite. Medzi najčastejšie AE patrí podráždenie žalúdka, nevoľnosť, vracanie, hnačka, zvýšená diuréza, príznaky centrálnej stimulácie nervový systém(bolesť hlavy, nervozita, úzkosť, nepokoj) a poruchy srdcového rytmu.
Antibakteriálne lieky.
Podávanie makrolidov (azitromycín) v dlhodobej terapii sa odporúča pacientom s CHOCHP s bronchiektáziami a častými hnisavými exacerbáciami.
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 2).
Komentáre. Nedávna metaanalýza to ukázala dlhodobá liečba makrolidy (erytromycín, klaritromycín a azitromycín) v 6 štúdiách trvajúcich od 3 do 12 mesiacov viedli k 37 % zníženiu výskytu exacerbácií CHOCHP v porovnaní s placebom. Došlo k ďalšiemu zníženiu počtu hospitalizácií o 21 %. Široké používanie makrolidov je obmedzené rizikom zvýšenia odolnosti baktérií voči nim a vedľajšie účinky(strata sluchu, kardiotoxicita).
Mukoaktívne lieky.
Do tejto skupiny patrí niekoľko látok s rôznym mechanizmom účinku. Pravidelné používanie mukolytík pri CHOCHP sa skúmalo vo viacerých štúdiách s protichodnými výsledkami.
Podávanie N-acetylcysteínu a karbocysteínu sa odporúča pacientom s CHOCHP s fenotypom bronchitídy a častými exacerbáciami, najmä ak sa nevykonáva liečba IKS.
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
Komentáre. N-acetycysteín a karbocysteín môžu vykazovať antioxidačné vlastnosti a môžu znižovať počet exacerbácií, ale nezlepšujú funkciu pľúc ani kvalitu života u pacientov s CHOCHP.
Výber inhalátora.
Odporúča sa, aby boli pacienti s CHOCHP na začiatku liečby poučení o správnom používaní inhalátorov a následne pri ďalších návštevách monitorovali ich používanie.Komentáre. Značná časť pacientov robí chyby pri používaní inhalátorov. Pri použití práškového inhalátora s odmeranou dávkou (MDI) nie je potrebná žiadna koordinácia medzi stlačením tlačidla a inhaláciou, ale na vytvorenie dostatočného inspiračného toku je potrebné dostatočné inspiračné úsilie. Pri použití aerosólového inhalátora s odmeranou dávkou (MDI) nie je potrebný vysoký inspiračný prietok, ale pacient musí byť schopný koordinovať aktiváciu inhalátora so začatím inspirácie.
Pri predpisovaní MDI sa odporúča používať dištančné vložky, aby sa odstránili problémy s koordináciou a znížilo sa ukladanie liečiva v horných dýchacích cestách.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 3).
U pacientov s ťažkou CHOCHP sa odporúča uprednostniť MDI (vrátane s inhalátorom) alebo tekutý inhalátor.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 3).
Komentáre. Toto odporúčanie je spôsobené tým, že u pacientov s ťažkou CHOCHP pri použití DPI nie je inspiračný prietok vždy dostatočný.
Základné princípy výberu správneho inhalátora sú popísané v prílohe G7.
Taktika liečby stabilnej CHOCHP.
Všetkým pacientom s CHOCHP sa odporúča zaviesť nefarmakologické opatrenia, predpísať krátkodobo pôsobiaci bronchodilatátor na použitie podľa potreby, očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii a liečbu sprievodných ochorení.Komentáre. Medzi nefarmakologické opatrenia patrí odvykanie od fajčenia, nácvik inhalačných techník a základnej sebakontroly, očkovanie proti chrípke a pneumokokovým ochoreniam, podpora fyzickej aktivity, posúdenie potreby dlhodobej oxygenoterapie (LCT) a neinvazívnej ventilácie (NIV). ).
Všetkým pacientom s CHOCHP sa odporúča predpísať LABA – kombináciu LAMA/LABA alebo jedného z týchto liekov v monoterapii (príloha B).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Ak má pacient závažné symptómy (mMRC ≥2 alebo CAT≥10), odporúča sa predpísať kombináciu LAMA/LABA ihneď po stanovení diagnózy CHOCHP.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Väčšina pacientov s CHOCHP konzultuje lekára so závažnými príznakmi – dýchavičnosťou a zníženou toleranciou záťaže. Podávanie kombinácie LAMA/LABA umožňuje vďaka maximálnej bronchodilatácii zmierniť dýchavičnosť, zvýšiť toleranciu záťaže a zlepšiť kvalitu života pacientov.
Počiatočná monoterapia s jedným bronchodilatátorom dlhé herectvo(LAMA alebo LABA) sa odporúča pre pacientov s miernymi príznakmi (mMRC< 2 или САТ.
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
Komentáre. Výhodou LAMA je, že má výraznejší vplyv na riziko exacerbácií.
Ak symptómy pretrvávajú (dýchavičnosť a znížená tolerancia záťaže) pri monoterapii jednou LABA, odporúča sa zintenzívniť bronchodilatačnú liečbu – prechod na kombináciu LAMA/LABA (príloha B).
Predpísanie kombinácie LAMA/LABA namiesto monoterapie sa odporúča aj pri opakovaných exacerbáciách (2 a viac stredne ťažkých exacerbácií v priebehu 1 roka alebo aspoň 1 ťažká exacerbácia vyžadujúca hospitalizáciu) u pacientov bez náznakov astmy a bez krvnej eozinofílie (príloha B).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 2).
Komentáre. Kombinácia LAMA/LABA glykopyróniumbromid/indakaterol v štúdii FLAME znížila riziko stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií CHOCHP účinnejšie ako kombinácia IKS/LABA (flutikazón/salmeterol) u pacientov s CHOCHP s FEV1 25–60 % a neprítomnosť vysokej eozinofílie v krvi.
Ak sa u pacienta s CHOCHP a astmou alebo s krvnou eozinofíliou vyskytnú opakované exacerbácie počas liečby jednou LABA, odporúča sa pacientovi predpísať LABA/ICS (príloha B).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 2).
Komentáre. Kritériom krvnej eozinofílie je obsah eozinofilov v krvi (mimo exacerbácie) 300 buniek v 1 μl.
Ak sa u pacientov s CHOCHP s astmou alebo eozinofíliou vyskytnú opakované exacerbácie počas liečby kombináciou LAMA/LABA, odporúča sa pacientovi pridať IKS (príloha B).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 2).
Komentáre. Pacient sa môže uchýliť aj k trojitej terapii, ak terapia IKS/LABA nie je dostatočne účinná, keď sa k liečbe pridá LAMA.
Trojitá terapia s LAMA/LABA/ICS sa v súčasnosti môže vykonávať dvoma spôsobmi: 1) pomocou fixnej kombinácie LAMA/LABA a samostatného inhalátora IKS; 2) použitím fixnej kombinácie LABA/ICS a samostatného inhalátora LAMA. Voľba medzi týmito metódami závisí od počiatočnej terapie, dodržiavania rôznych inhalátorov a dostupnosti lieku.
Ak sa pri liečbe kombináciou LAMA/LABA vyskytnú opakované exacerbácie u pacienta bez astmy a eozinofílie alebo relapsu exacerbácií pri trojitej terapii (LAMA/LABA/ICS), odporúča sa objasniť fenotyp CHOCHP a predpísať fenotypovo špecifickú liečbu (roflumilast , N-acetylcysteín, azitromycín atď. – Príloha B) ;
Sila odporúčania: B (úroveň dôkazu: 3).
Neodporúča sa znižovať objem bronchodilatačnej liečby (pri absencii AE) ani v prípade maximálnej úľavy od symptómov.
Sila odporúčania úroveň A (úroveň dôkazu – 2).
Komentáre. Je to spôsobené tým, že CHOCHP je progresívne ochorenie, takže úplná normalizácia parametrov funkcie pľúc je nemožná.
U pacientov s CHOCHP bez opakovaných exacerbácií a so zachovanou pľúcnou funkciou (FEV1 50 % predpokladanej hodnoty) sa odporúča úplné vysadenie IKS na základe predpisu LABD.
Sila odporúčania úrovne B (úroveň dôkazu – 2).
Komentáre. Ak podľa názoru lekára pacient nemusí pokračovať v liečbe IKS alebo sa z takejto liečby vyskytli NÚ, potom je možné IKS vysadiť bez zvýšenia rizika exacerbácií.
U pacientov s FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu – 3).
Komentáre. Hodnota FEV1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.
3.2 Chirurgická liečba.
U pacientov s CHOCHP s emfyzémom horného laloka a nízkou toleranciou záťaže sa odporúča operácia na zníženie objemu pľúc.Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
Komentáre. Operácia redukcie pľúc sa vykonáva odstránením časti pľúc, aby sa znížila hyperinflácia a dosiahlo sa efektívnejšie pumpovanie dýchacích svalov. V súčasnosti na zníženie objemu pľúc je možné použiť menej invazívne metódy – uzáver segmentálnych priedušiek pomocou chlopní, špeciálneho lepidla a pod.;
Transplantácia pľúc sa odporúča u mnohých pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP pri nasledujúcich indikáciách: BODE index ≥ 7 bodov (BODE – B – index telesnej hmotnosti, O – obštrukcia (obštrukcia), D – dyspnoe (dýchavičnosť) , E – tolerancia cvičenia (tolerancia voči fyzická aktivita)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
Komentáre. Transplantácia pľúc môže zlepšiť kvalitu života a funkčné výsledky u starostlivo vybraných pacientov s CHOCHP.
3.3 Iná liečba.
Dlhodobá oxygenoterapia.
Jednou z najzávažnejších komplikácií CHOCHP, ktorá sa vyvíja v jej neskorých (terminálnych) štádiách, je chronické respiračné zlyhanie (CRF). Hlavným znakom CDN je rozvoj hypoxémie atď.; zníženie obsahu kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2).VCT je dnes jednou z mála metód terapie, ktorá môže znížiť úmrtnosť pacientov s CHOCHP. Hypoxémia nielen skracuje život pacientov s CHOCHP, ale má aj ďalšie významné nepriaznivé dôsledky: zhoršenie kvality života, rozvoj polycytémie, zvýšené riziko srdcových arytmií počas spánku, rozvoj a progresiu pľúcnej hypertenzie. VCT môže znížiť alebo odstrániť všetky tieto negatívne účinky hypoxémie.
U pacientov s CHOCHP a chronickým zlyhaním obličiek sa odporúča VCT (indikácie pozri v prílohe G8).
Sila odporúčania úroveň A (úroveň dôkazu – 1).
Komentáre. Je potrebné zdôrazniť, že prítomnosť klinických príznakov pľúcne srdce navrhuje skoršie vymenovanie VCT.
Korekcia hypoxémie kyslíkom je najpatofyziologicky podložená metóda liečby chronického zlyhania obličiek. Na rozdiel od množstva núdzových stavov (pneumónia, pľúcny edém, trauma) musí byť použitie kyslíka u pacientov s chronickou hypoxémiou konštantné, dlhodobé a spravidla vykonávané doma, preto je táto forma terapie s názvom VCT.
Parametre výmeny plynov, na ktorých sú založené indikácie pre DCT, sa odporúča hodnotiť len vtedy, keď sú pacienti v stabilizovanom stave atď.; 3-4 týždne po exacerbácii CHOCHP.
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
Komentáre. To je presne čas potrebný na obnovenie výmeny plynov a transportu kyslíka po období ARF. Pred predpísaním VCT pacientom s CHOCHP sa odporúča uistiť sa, že možnosti medikamentóznej terapie sú vyčerpané a maximálna možná terapia nevedie k zvýšeniu PaO2 nad limitné hodnoty.
Pri predpisovaní oxygenoterapie sa odporúča usilovať sa o dosiahnutie hodnôt PaO2 60 mm a SaO2 90 %.
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
VCT sa neodporúča pacientom s CHOCHP, ktorí naďalej fajčia; nedostávajú adekvátne medikamentózna terapia zamerané na kontrolu priebehu CHOCHP (bronchodilatancia, IKS); nedostatočne motivovaný pre tento typ terapie.
Sila odporúčania: C (úroveň dôkazu: 3).
Väčšine pacientov s CHOCHP sa odporúča absolvovať VCT aspoň 15 hodín denne s maximálnymi prestávkami medzi sedeniami nepresahujúcimi 2 hodiny za sebou, s prietokom kyslíka 1-2 l/min.
Sila odporúčania: B (úroveň dôkazu: 2).
Dlhodobé vetranie domu.
Hyperkapnia (td; zvýšené parciálne napätie oxidu uhličitého v arteriálnej krvi - PaCO2 ≥ 45 mm) je markerom zníženej ventilačnej rezervy v terminálnych štádiách pľúcne ochorenia a slúži aj ako negatívny prognostický faktor pre pacientov s CHOCHP. Nočná hyperkapnia mení citlivosť dýchacieho centra na CO2, čo vedie k vyšším hladinám PaCO2 počas dňa, čo má negatívne dôsledky na funkciu srdca, mozgu a dýchacích svalov. Dysfunkcia dýchacích svalov v kombinácii s vysokým odporovým, elastickým a prahovým zaťažením dýchacieho aparátu ďalej zhoršuje hyperkapniu u pacientov s CHOCHP, čím sa vytvára „začarovaný kruh“, ktorý je možné prelomiť iba podporou dýchania (ventiláciou).U pacientov s CHOCHP so stabilným priebehom CDN, ktorí nevyžadujú intenzívnu starostlivosť, je možné vykonávať dlhodobú podporu dýchania priebežne doma - takzvanú dlhodobú domácu ventiláciu (LHV).
Použitie DDVL u pacientov s CHOCHP je sprevádzané množstvom pozitívnych patofyziologických účinkov, z ktorých hlavnými sú zlepšené parametre výmeny plynov - zvýšenie PaO2 a zníženie PaCO2, zlepšenie funkcie dýchacích svalov, zvýšená tolerancia záťaže, zlepšenie kvality spánku a zníženie pľúcnej hypertenzia. Nedávne štúdie ukázali, že pri adekvátne zvolených parametroch neinvazívnej ventilácie (NIV) je možné významné zlepšenie prežívania pacientov s CHOCHP komplikovanou hyperkapnickým chronickým respiračným zlyhaním.
DDVL sa odporúča pre pacientov s CHOCHP, ktorí spĺňajú nasledujúce kritériá:
- Prítomnosť symptómov CDN: slabosť, dýchavičnosť, ranné bolesti hlavy;
- Prítomnosť jedného z nasledujúcich indikátorov: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm a epizódy nočných desaturácií (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Sila odporúčania: A (úroveň dôkazu: 1).
5
1 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania USMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Jekaterinburg
2 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania NSMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Novosibirsk
3 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania Štátna lekárska univerzita južného Uralu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Čeľabinsk
4 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania TSMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Vladivostok
5 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania NSMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Novosibirsk, Rusko
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je v súčasnosti globálnym problémom, ktorý je spojený s rozšírenou prevalenciou ochorenia a vysokou mortalitou. Hlavnou príčinou úmrtia pacientov s CHOCHP je progresia základného ochorenia. V rokoch 2016–2017 Uskutočnilo sa niekoľko veľkých, smerodajných podujatí, na ktorých sa diskutovalo o terapeutických možnostiach liečby pacientov s CHOCHP, berúc do úvahy fenotypy, potrebu predchádzať exacerbáciám, ako aj charakteristiky inhalačnej liečby.
Napriek prioritnému významu inhalačných dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií v liečbe pacientov s CHOCHP bolo cieľom autorov upriamiť pozornosť čitateľa na terapiu fixnými kombináciami inhalačných glukokortikosteroidov (ICS)/dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov (LABA), zdôrazňujúc prioritu extra jemného inhalačného aerosólu pri CHOCHP a kombinácie IKS/LABA v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi anticholinergikami (LAA). Uvádza sa analýza odporúčaní a klinických pozorovaní na liečbu tejto nosológie, ako aj štúdie zamerané na štúdium účinnosti a bezpečnosti trojkombinácie ICS/LABA/LAMA v porovnaní s účinnosťou a bezpečnosťou iných možností pravidelnej liečby. CHOCHP.
Kľúčové slová: CHOCHP, inhalačná terapia, odporúčania, inhalačné glukokortikosteroidy, dlhodobo pôsobiace β 2 -agonisty, extra jemné aerosóly.
Pre cenovú ponuku: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L., Nevzorova V.A., Shpagina L.A. Uznesenie odbornej rady „Miesto protizápalovej liečby CHOCHP v reálnom živote“ klinickej praxi» zo dňa 8. apríla 2017, Novosibirsk // RMZh. 2017. Číslo 18. s. 1322-1324
Uznesenie Zboru odborníkov „Miesto protizápalovej liečby CHOCHP v reálnej klinickej praxi“ zo dňa 8. apríla 2017, Novosibirsk
Leščenko I.V. 1, Kudelya L.M. 2, Ignatová G.L. 3, Nevzorová V.A. 4, Shpagina L.A. 2
1 Uralská štátna lekárska univerzita, Jekaterinburg, Rusko
2 Štátna lekárska univerzita v Novosibirsku, Rusko
3 Štátna lekárska univerzita Južného Uralu, Čeľabinsk, Rusko
4 Pacifická štátna lekárska univerzita, Vladivistok, Rusko
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) predstavuje v súčasnosti globálny problém, ktorý je spojený s prevalenciou ochorenia a vysokou mortalitou. Hlavnou príčinou úmrtia pacientov s CHOCHP je progresia ochorenia. V rokoch 2016-2017 sa uskutočnilo množstvo významných smerodajných stretnutí, na ktorých sa diskutovalo o terapeutických možnostiach liečby pacientov s CHOCHP s prihliadnutím na fenotypy, potrebu prevencie exacerbácií, ako aj vlastnosti inhalačnej liečby. Napriek tomu, že inhalačné dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá sú v liečbe pacientov s CHOCHP na prvom mieste, cieľom autorov bolo upriamiť pozornosť čitateľa na terapiu fixnými kombináciami inhalačné glukokortikosteroidy (ICS) / dlhodobo pôsobiace β 2 -agonisty (LABA), zdôrazňujúce prioritu aerosólov s extra jemnými časticami pri CHOCHP, a kombináciu IKS/LABA spolu s dlhodobo pôsobiacimi anticholinergikami (LAMA) Uvádzajú sa odporúčania a klinické pozorovania liečby tejto nosológie, as ako aj výsledky porovnávacích štúdií účinnosti a bezpečnosti trojkombinácie IKS/LABA/LAMA oproti iným prezentovaným terapiám CHOCHP.
Kľúčové slová: CHOCHP, inhalačná liečba, odporúčania, inhalačné glukokortikosteroidy, dlhodobo pôsobiace β 2 -agonisty, aerosóly s extra jemnými časticami.
Pre citáciu: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. a kol. Uznesenie Zboru odborníkov „Miesto protizápalovej liečby CHOCHP v reálnej klinickej praxi“ zo dňa 8. apríla 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. Číslo 18. S. 1322–1324.
Predložené uznesenie odbornej rady „Miesto protizápalovej liečby CHOCHP v reálnej klinickej praxi“ zo dňa 8. apríla 2017, Novosibirsk
Transparentnosť výskumu. Autori nezískali na prípravu tohto článku žiadne granty, honoráre ani sponzorstvo. Autori nesú plnú zodpovednosť za poskytnutie konečnej verzie rukopisu na publikovanie.
Vyhlásenie o finančných a iných vzťahoch. Autori sa podieľali na vývoji koncepcie, návrhu diela a na písaní manuálu.
kópie. Konečnú verziu rukopisu schválili všetci autori.
V roku 2017 bola publikovaná ďalšia revízia „Globálnej stratégie diagnostiky, liečby a prevencie CHOCHP“, ktorá obsahuje významné zmeny tak v stratifikácii pacientov, ako aj v schéme výberu terapie.
V súčasnosti je CHOCHP globálny problém, ktorá je spojená s rozšírenou prevalenciou a vysokou mortalitou.
V publikovanej prierezovej populačnej epidemiologickej štúdii uskutočnenej v 12 regiónoch Ruska (v rámci programu GARD) a zahŕňajúcej 7 164 ľudí (priemerný vek 43,4 rokov) sa zistila prevalencia CHOCHP medzi ľuďmi s respiračné symptómy bolo 21,8 % a vo všeobecnej populácii – 15,3 %.
Podľa WHO je dnes CHOCHP 3. najčastejšou príčinou smrti na svete približne 2,8 milióna ľudí ročne, čo predstavuje 4,8 % všetkých príčin smrti. Asi 10–15 % všetkých prípadov CHOCHP je profesionálna CHOCHP, čo sa zvyšuje spoločenský význam choroby.
Hlavnou príčinou úmrtia pacientov s CHOCHP je progresia základného ochorenia. Asi 50 – 80 % pacientov s CHOCHP zomiera respiračné príčiny spojené s progresívnym respiračným zlyhaním, pneumóniou alebo závažnou kardiovaskulárnou patológiou alebo malígnymi novotvarmi.
V rokoch 2016–2017 Uskutočnilo sa niekoľko veľkých, smerodajných podujatí, na ktorých sa diskutovalo o terapeutických možnostiach liečby pacientov s CHOCHP, berúc do úvahy fenotypy, potrebu predchádzať exacerbáciám, ako aj charakteristiky inhalačnej liečby.
Liečba
V súčasnosti sú hlavnými liekmi používanými v liečbe CHOCHP dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (LAA) a dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (LABA), nedávno zavedené fixné kombinácie LABA/LABA, fixné kombinácie inhalačných glukokortikosteroidov (ICS)/LABA a ICS/LABA v kombinácii s DDAH.Hoci bol zápal odstránený z definície GOLD z roku 2017, patofyziológia ochorenia zostáva v súlade so zápalovým modelom CHOCHP, v ktorom hrá hlavnú úlohu zápal malých dýchacích ciest. Zvláštnosť zápalového procesu pri CHOCHP spočíva predovšetkým v poškodení malých dýchacích ciest, čo vedie k ich remodelácii, deštrukcii parenchýmu a obštrukcii. Závažnosť zápalu určená hladinou zápalových biomarkerov (neutrofily, makrofágy, bunky CD-4, CD-8) a oklúzia malých priedušiek koreluje so znížením objemu úsilného výdychu za 1 sekundu. V tomto ohľade je obzvlášť dôležité použitie extra jemného inhalačného aerosólu iGCS/LABA, ako aj kombinácia iGCS/LABA s LABA u pacientov s CHOCHP.
Porovnávacia analýza publikované údaje, prezentované na výročnom kongrese American Thoracic Society v San Franciscu 18. mája 2016, ukázali, že použitie extra jemných fixných kombinácií obsahujúcich inhalačné kortikosteroidy u pacientov s CHOCHP prirodzene vedie k výrazné zníženie frekvencia exacerbácií, zlepšenie klinických prejavov a kvality života pacientov v porovnaní s účinkami užívania LABA (v priemere o 25–30 %). To potvrdzuje dôležitosť používania kombinácií obsahujúcich IKS pri prevencii exacerbácií CHOCHP a ďalšie výhody extra jemných liekov, ktoré poskytujú lepšie dodávanie účinných látok do distálnych častí dýchacieho traktu.
Štúdia FLAME preukázala prevahu špecifickej fixnej kombinácie LABA/LAMA oproti špecifickej fixnej kombinácii ICS/LABA pri znižovaní počtu exacerbácií. Stojí za zmienku, že táto štúdia mali obmedzenia, pretože veľká väčšina pacientov mala v anamnéze zriedkavé exacerbácie a iba 20 % malo 2 alebo viac exacerbácií v predchádzajúcom roku. Pri vykonávaní dodatočnej analýzy frekvencie exacerbácií u pacientov, ktorí mali v anamnéze viac ako jednu exacerbáciu, kombinácia LABA/LABA nepreukázala nadradenosť v porovnaní s kombináciou ICS/LABA.
K dnešnému dňu neexistuje dôkaz, že nahradenie LABA/LABA za ICS/LABA zabráni exacerbáciám. Ak kombinácia IKS/LABA nie je účinná pri zmierňovaní symptómov a exacerbácií, je potrebné pridať LABA.
V súčasnosti prebieha množstvo klinických štúdií fixnej kombinácie ICS/LABA/LAMA zameraných na štúdium účinnosti a bezpečnosti trojkombinácie v porovnaní s inými možnosťami pravidelnej liečby CHOCHP. Existujú dôkazy o prínose trojitej liečby v porovnaní s liečbou IKS/LABA. Uskutočňujú sa štúdie na porovnanie účinkov kombinácie IKS/LABA/LAMA a kombinácie LABA/LAMA pri prevencii exacerbácií CHOCHP.
Pokiaľ ide o riziko zápalu pľúc spojeného s používaním inhalačných kortikosteroidov, Európska agentúra pre lieky uvádza, že zníženie výskytu exacerbácií CHOCHP prevažuje nad rizikom zvýšenia výskytu zápalu pľúc spojeného s používaním inhalačných kortikosteroidov a zvýšeným riziko zápalu pľúc nevedie u pacientov k zvýšenému riziku úmrtia.
Klinické štúdie a skutočná klinická prax teda ukazujú, že u mnohých pacientov poskytuje fixná kombinácia IKS/LABA alebo trojkombinácia IKS/LABA/LABA významné výhody oproti iným liečebným režimom.
Pacienti v tejto kategórii majú nasledujúce indikácie:
2 alebo viac exacerbácií za rok alebo 1 exacerbácia vyžadujúca hospitalizáciu počas liečby LAMA alebo LABA/LAMA;
anamnéza bronchiálnej astmy, ktorá sa prejavuje pred dosiahnutím veku 40 rokov;
eozinofília v spúte alebo krvi mimo exacerbácie (neexistuje konsenzus o tomto biomarkeri). Podľa odborníkov z GOLD 2017 sú potrebné prospektívne štúdie na vyhodnotenie eozinofílie ako prediktora odpovede na liečbu IKS, aby sa určili hraničné hodnoty a ich hodnota v klinickej praxi. Doteraz zostáva nejasný mechanizmus, ktorý zvyšuje odpoveď na liečbu IKS u pacientov s CHOCHP a krvnou eozinofíliou.
Ako ukazuje klinická prax, ak liečba kombináciou kortikosteroidov/LABA prináša pacientovi jednoznačný prínos (zlepšenie funkcie pľúc, zmiernenie symptómov alebo zníženie frekvencie exacerbácií), potom sa jej prerušenie neodporúča. Zároveň, ak pacient s CHOCHP sa dosiahol klinický účinok (žiadne exacerbácie a závažné symptómy) na pozadí vysokej dennej dávky inhalačných kortikosteroidov, potom sa po 3 mesiacoch odporúča postupne znižovať dennú dávku inhalačných kortikosteroidov z vysokej na strednú alebo nízku v kombinácii s LABA alebo na pozadí trojkombinácie s inhalačnými kortikosteroidmi/LABA/DDAH.
Na zníženie rizika zápalu pľúc a zlepšenie účinnosti terapie je vhodné použiť extra jemné inhalačné kortikosteroidy s obsahom kombinácií, ktoré pôsobia protizápalovo priamo v malých dýchacích cestách.
Literatúra
1. Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Dostupné z: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. a kol. Chronická obštrukčná choroba pľúc z povolania: štandard starostlivosti // Occup Med (Londýn). 2015. Zv. 65(4). S. 270–282.
3. Klinické usmernenia Ruská respiračná spoločnosť. Chronická obštrukčná choroba pľúc [Elektronický zdroj]. 2016. URL: http://pulmonology.ru. 2016. URL: http://pulmonology.ru (v ruštine)].
4. Hogg J.C. Patofyziológia obmedzenia prietoku vzduchu pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // Lancet. 2004. Zv. 364. S. 709–721.
5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. a kol. Povaha obštrukcie malých dýchacích ciest pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // N Engl J Med. 2004. Zv. 350. S. 2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. a kol. Prežitie po znížení objemu pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Postrehy z patológie malých dýchacích ciest // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Zv. 176. S. 454–459.
7. Singh D. Porovnanie extra jemného beklometazóndipropionátu/formoterol fumarátu oproti iným dvojkombináciám pri redukcii stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií. Správa v ATS, 18.05.2016.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. a kol. Indakaterol – glykopyrónium verzus salmeterol – flutikazón pre CHOCHP // N Engl J Med. 2016. Zv. 374. S. 2222–2234.
9. PRAC hodnotí známe riziko pneumónie s inhalačnými kortikosteroidmi pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Asociácia inhalačných kortikosteroidov s incidenciou pneumónie a mortalitou u pacientov s CHOCHP; Systematický prehľad a metaanalýza // CHOCHP. 2016. Zv. 13. S. 312–326.
11. Kerwin E. A new alphabet for COPD care // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. S. 972–975.
Ruská respiračná spoločnosť
chronická obštrukčná choroba pľúc
Čuchalin Alexander Grigorievič |
Riaditeľ federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA |
Rusko, predseda predstavenstva rus |
|
Respiračná spoločnosť, náčelník |
|
pneumológ špecialista na voľnej nohe |
|
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovič |
Prednosta Oddelenia klinickej fyziológie |
a klinické štúdie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav |
|
Avdeev Sergej Nikolajevič |
Zástupca riaditeľa pre vedecká práca, |
Vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav |
|
Pulmonológia“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Belevskij Andrej |
Profesor Katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania |
Stanislavovič |
RNRMU pomenovaná po N.I. Pirogova, hlava |
rehabilitačné laboratórium Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Výskumný ústav |
|
Pulmonológia“ FMBA Ruska , profesor, doktor lekárskych vied |
|
Leščenko Igor Viktorovič |
Profesor Katedry ftizeológie a |
pneumológia GBOU VPO USMU, prednosta |
|
pneumológ ministerstva zdravotníctva na voľnej nohe |
|
Sverdlovská oblasť a oddelenie |
|
zdravotná starostlivosť Jekaterinburgu, vedecká |
|
Prednosta Lekárskej kliniky |
|
Združenie "Nová nemocnica", profesor, |
|
Doktor lekárskych vied, ctený doktor Ruska, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
docent, Katedra pneumológie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, Ruská národná výskumná lekárska univerzita |
pomenovaný po N.I. Pirogova, vedúca výskumníčka |
|
rehabilitačné laboratórium Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Výskumný ústav |
|
Pulmonológia“ FMBA Ruska, Ph.D. |
|
Ovcharenko Svetlana Ivanovna |
Profesor Katedry fakultnej terapie č. |
1. lekárska fakulta, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania I |
|
MSMU im. ONI. Sechenová, profesorka, doktorka lekárskych vied, |
|
Čestný doktor Ruskej federácie |
|
Šmelev Jevgenij Ivanovič |
Vedúci katedry diferenciálu |
diagnostika tuberkulózy Ústredný výskumný ústav Ruskej akadémie lekárskych vied, lekár |
|
med. vied, profesor, doktor lekárskych vied, vyznamenaný |
|
vedec Ruskej federácie. |
Metodológia |
||
Definícia CHOCHP a epidemiológia |
||
Klinický obraz CHOCHP |
||
Diagnostické princípy |
||
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní |
||
kurz CHOCHP |
||
Odlišná diagnóza CHOCHP |
||
Moderná klasifikácia CHOCHP Obsiahly |
||
posúdenie závažnosti. |
||
Terapia stabilnej CHOCHP |
||
Exacerbácia CHOCHP |
||
Liečba exacerbácie CHOCHP |
||
CHOCHP a sprievodné choroby |
||
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta |
||
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
Odborný konsenzus;
Popis |
||||||
dôkazy |
||||||
Metaanalýzy Vysoká kvalita, systematické prehľady |
||||||
randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo |
||||||
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
||||||
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp |
||||||
RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
||||||
Metaanalýzy, systematické alebo vysoko rizikové RCT |
||||||
systematické chyby |
||||||
Vysoká kvalita |
systematické prehľady |
výskumu |
||||
case-control |
kohorta |
výskumu. |
||||
Kvalitné prehľady prípadovo-kontrolných štúdií resp |
||||||
kohortové štúdie s veľmi nízkym rizikom účinkov |
||||||
mätúce alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť |
||||||
kauzálny vzťah |
||||||
Dobre vedené prípadovo-kontrolné štúdie resp |
||||||
kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov |
||||||
alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť kauzality |
||||||
vzťahy |
||||||
Prípadová kontrola alebo kohortové štúdie s |
||||||
vysoké riziko zmiešavacích účinkov alebo systematickosti |
||||||
chyby a priemerná pravdepodobnosť kauzálneho vzťahu |
||||||
Neanalytické štúdie (napr. kazuistiky, |
||||||
séria prípadov) |
||||||
Odborný názor |
||||||
Metódy používané na analýzu dôkazov:
Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Popis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.
Metodologické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Títo kľúčové problémy sa môže líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov použitých na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. Odporúčania použili dotazník MERGE vyvinutý Ministerstvom zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je určený na podrobné posúdenie a prispôsobenie v súlade s požiadavkami ruštiny Respiračná spoločnosť(RPO), aby sa zachovala optimálna rovnováha medzi metodickou prísnosťou a praktickou aplikáciou.
Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Popis |
|
aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT, |
|
preukázanie udržateľnosti výsledkov |
|
Súbor dôkazov vrátane výsledkov posudzovaných štúdií |
|
celková udržateľnosť výsledkov |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ |
|
Súbor dôkazov vrátane výsledkov posudzovaných štúdií |
|
celková udržateľnosť výsledkov; |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ |
|
dôkaz úrovne 3 alebo 4; |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
Body dobrej praxe (GPP):
Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie.
Externé odborné posúdenie;
Interné odborné posúdenie.
Tieto návrhy odporúčaní boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Predbežná verzia bola tiež zaslaná recenzentovi bez lekárske vzdelanie, za komentáre z pohľadu pacientov.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každý bod bol prediskutovaný a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak zmeny neboli vykonané, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Predbežná verzia bola zverejnená na rozsiahlu diskusiu na webe RPO, aby aj osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zapojiť sa do diskusie a zlepšenia odporúčaní.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť, charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a spojené s významnou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na patogénne častice alebo plyny. U niektorých pacientov môžu exacerbácie a komorbidity ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť kašľa
produkciu spúta najmenej 3 mesiace počas nasledujúcich 2 rokov.
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť pretrvávajúcej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti globálnym problémom. V niektorých krajinách sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (asi 6 % v Mexiku). Dôvodom tejto variability sú rozdiely v životnom štýle ľudí, ich správaní a vystavení rôznym škodlivým činiteľom.
Jedna z globálnych štúdií (BOLD Project) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a testov pľúcnych funkcií v populáciách dospelých nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia CHOCHP štádia II a vyššie (GOLD 2008) podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi nad 40 rokov bola 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov – 11,8±7,9 % a žien – 8,5±5,8 %. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži – 18,7 %, ženy – 11,2 %). Podľa výsledkov iného Ruský výskum uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckou populáciou 6,6 %. Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov trpelo ochorením 10,1 % mužov v meste a 22,6 % v r. vidiecke oblasti. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach bol diagnostikovaný s CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo predstavuje 4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP výrazne líši: od 0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku po 80 na 100 000 obyvateľov
V Ukrajina a Rumunsko.
IN obdobie od roku 1990 do roku 2000 úmrtnosť z srdcovo-cievne ochorenia
V celkovo a na cievnu mozgovú príhodu klesli o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazné zvýšenie úmrtnosti na CHOCHP sa pozoruje u žien.
Prediktormi úmrtnosti u pacientov s CHOCHP sú faktory ako závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická odolnosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií, pľúcna hypertenzia .
Hlavnými príčinami smrti u pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, srdcovo-cievne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Sociálno-ekonomický význam CHOCHP
IN Vo vyspelých krajinách obsadzujú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení 2. miesto po rakovine pľúc a 1. miesto
z hľadiska priamych nákladov prevyšuje priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-násobne. Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch na CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % nákladov sa vynakladá na ústavnú starostlivosť a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým ochorením. Najväčšie ekonomické škody prináša liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku predstavuje ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
V podmienkach vystavenia rizikovým faktorom (fajčenie, aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivo a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, s ktorými sa pacienti obrátia na lekára, sú kašeľ, často s tvorbou hlienu a/alebo dýchavičnosť. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných období sa vyskytujú „časté prechladnutia“. Toto je klinický obraz nástupu ochorenia, ktoré lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP v tomto štádiu sa prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, pacienti často podceňujú, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo expozície nepriaznivé faktory životné prostredie. Pacienti zvyčajne produkujú malé množstvo viskózneho spúta. K zvýšeniu produkcie kašľa a spúta najčastejšie dochádza v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dyspnoe je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často slúži ako dôvod prihlášky zdravotná starostlivosť a hlavný dôvod obmedzujúci pracovnú aktivitu pacienta. Vplyv dýchavičnosti na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Council (MRC). Na začiatku je dýchavičnosť pozorovaná s relatívne vysoký stupeň fyzická aktivita, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dýchavičnosť zintenzívňuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe pomocou škály MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3. Skóre dyspnoe pomocou škály Medicínskej rady pre výskum (MRC) Dyspnea Scale.
Popis |
|||
Dýchavičnosť pociťujem len pri intenzívnej fyzickej aktivite. |
|||
naložiť |
|||
Pri rýchlej chôdzi po rovine sa zadýcham resp |
|||
chôdza do mierneho kopca |
|||
Dýchavičnosť ma núti chodiť pomalšie po rovine, |
|||
ako ľudia v rovnakom veku, alebo ma to zastavuje |
|||
dýchanie, keď chodím po rovnej zemi v obvyklom |
|||
tempo pre mňa |
Pri opise klinického obrazu CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absenciu špecifických symptómov a stabilnú progresiu ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Stav, pri ktorom sa závažnosť symptómov v priebehu týždňov či dokonca mesiacov výrazne nemení, treba považovať za stabilný a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesačnom) sledovaní pacienta.
Významný vplyv na klinický obraz spôsobiť exacerbácie ochorenia - periodicky sa vyskytujúce zhoršovanie stavu (trvajúce najmenej 2-3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčných porúch. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom zovretia hrudníka a znížením tolerancie cvičenia. Okrem toho sa zvyšuje intenzita kašľa, množstvo spúta, povaha jeho oddelenia, farba a viskozita sa mení (zvyšuje alebo prudko klesá). Súčasne sa zhoršujú funkčné ukazovatele vonkajšie dýchanie a krvných plynov: ukazovatele rýchlosti (FEV1 atď.) sa znižujú, môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca aj hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, ale líši sa od človeka k človeku. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov CHOCHP. Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy (kašeľ, tvorba spúta). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedka možné rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP v tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia). Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
Tabuľka 4. Klinické a laboratórne znaky dvoch hlavných fenotypov CHOCHP.
Zvláštnosti |
externé |
Znížená výživa |
||||
Ružová pleť |
Difúzna cyanóza |
|||||
Končatiny sú studené |
Končatiny sú teplé |
|||||
Prevládajúci symptóm |
||||||
Slabé – často hlienovité |
hojné – často hlienovité – |
|||||
Bronchiálna infekcia |
||||||
Pľúcne srdce |
||||||
terminálny stupeň |
||||||
Rádiografia |
hyperinflácia, |
Získať |
pľúcne |
|||
hrudník |
bulózny |
zmeny, |
zvýšiť |
|||
"vertikálne" srdce |
veľkosť srdca |
|||||
Hematokrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difúzia |
malý |
|||||
schopnosť |
pokles |
|||||
Ak nie je možné rozlíšiť prevahu jedného alebo druhého fenotypu, treba hovoriť o zmiešanom fenotype. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.
Okrem vyššie uvedeného sú v súčasnosti identifikované ďalšie fenotypy ochorenia. V prvom rade sa to týka takzvaného prekryvného fenotypu (kombinácia CHOCHP a astmy). Napriek tomu, že je potrebné starostlivo rozlišovať medzi pacientmi s CHOCHP a bronchiálnou astmou a výrazný rozdiel chronický zápal Pri týchto ochoreniach môžu byť u niektorých pacientov súčasne prítomné CHOCHP a astma. Tento fenotyp sa môže vyvinúť u fajčiarov trpiacich bronchiálnou astmou. Spolu s tým sa ako výsledok rozsiahlych štúdií ukázalo, že asi 20–30 % pacientov s CHOCHP môže mať reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu a počas zápalu sa v bunkovej kompozícii objavujú eozinofily. Niektorí z týchto pacientov možno tiež pripísať fenotypu „CHOCHP + BA“. Takíto pacienti dobre reagujú na liečbu kortikosteroidmi.
Ďalším fenotypom, ktorý bol nedávno hlásený, je fenotyp pacientov s častými exacerbáciami (2 alebo viac exacerbácií za rok alebo 1 alebo viac exacerbácií vedúcich k hospitalizácii). Dôležitosť tohto fenotypu je daná skutočnosťou, že pacient vychádza z exacerbácie so zníženými funkčnými ukazovateľmi pľúc a frekvencia exacerbácií priamo ovplyvňuje dĺžku života pacientov a vyžaduje individuálny prístup k liečbe. Identifikácia mnohých ďalších fenotypov si vyžaduje ďalšie objasnenie. Niekoľko nedávnych štúdií upozornilo na rozdiel v klinické prejavy CHOCHP medzi mužmi a ženami. Ako sa ukázalo, ženy sa vyznačujú výraznejšou hyperreaktivitou dýchacích ciest, uvádzajú výraznejšiu dýchavičnosť pri rovnakých úrovniach bronchiálnej obštrukcie ako u mužov atď. Pri rovnakých funkčných ukazovateľoch sa okysličenie vyskytuje lepšie u žien ako u mužov. U žien je však väčšia pravdepodobnosť vzniku exacerbácií, v rehabilitačných programoch vykazujú menší efekt z fyzického tréningu a podľa štandardných dotazníkov hodnotia kvalitu svojho života nižšie.
Je dobre známe, že pacienti s CHOCHP majú početné mimopľúcne prejavy ochorenia v dôsledku systémového účinku chronickej
12.10.2017
Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP (GOLD) je dokument, ktorým sa dnes riadi každý praktický lekár v Európe, ktorý sa zaoberá pacientmi s CHOCHP. Prevalencia chorôb spojených s broncho-obštrukčným syndrómom (BOS), najmä CHOCHP, každým rokom narastá.
Veda a medicína zároveň nestoja, metódy liečby BOS sa neustále zdokonaľujú, vznikajú nové lieky a ich kombinácie a zdokonaľujú sa aplikačné zariadenia. liečivých látok, dôkazová základňa pre určité drogy sa rozširuje. Preto autori stratégie GOLD považujú za potrebné pravidelne reflektovať dynamiku úspešnosti v globálnom boji proti CHOCHP, pričom každoročne vydávajú aktualizácie odporúčacieho dokumentu. Takže vo februári 2017 bola vydaná ďalšia aktualizácia odporúčaní GOLD. Aké zmeny obsahuje aktualizovaná príručka GOLD‑2017? Pokúsme sa to podrobne zistiť.
GOLD-2017: zmeny oproti verzii 2016
Hlavné zmeny:
Revidovaná definícia CHOCHP;
Predstavuje sa nový, vylepšený princíp hodnotenia členstva v skupine ABCD;
Je prezentovaný nový algoritmus pre farmakologickú liečbu s možnosťou eskalácie a deeskalácie.
Definícia."CHOCHP je bežné, predchádzateľné a liečiteľné ochorenie charakterizované pretrvávajúcimi respiračnými symptómami a obmedzením prietoku vzduchu v dôsledku abnormalít dýchacích ciest a/alebo alveol, zvyčajne spôsobených významným vystavením škodlivým časticiam alebo plynom."
Stratifikácia pacientov do skupín ABCD pre následný výber liečby je založená na hodnotení symptómov (pomocou štandardných CAT alebo mMRC dotazníkov) a anamnéze exacerbácií. Údaje zo spirometrie spolu so symptómami a anamnézou exacerbácií zostávajú dôležitý aspekt diagnostiku, prognózu a rozhodnutia o ďalších potrebných terapeutických prístupoch.
Navyše po prvýkrát predstavený Algoritmus farmakoterapie CHOCHP– posun k personalizovanejšiemu prístupu so stratégiou eskalácie alebo deeskalácie terapie v rámci skupiny pacientov.
GOLD‑2017: zmeny v hodnotení
Základné princípy hodnotenia závažnosti CHOCHP v roku 2017 sú na obrázku 1.
EF 1 – objem usilovného výdychu za 1 s;
FVC – nútená vitálna kapacita.
Klasifikácia pacientov podľa GOLD‑2017
Skupina A: nízke riziko exacerbácií, málo príznakov.
Skupina B: nízke riziko exacerbácií, veľa symptómov.
Skupina C: vysoké riziko exacerbácií, málo príznakov.
Skupina D: vysoké riziko exacerbácií, veľa symptómov.
mMRC 0-1 bod alebo CAT<10 баллов означает «мало симптомов».
mMRC ≥2 body alebo CAT ≥10 bodov znamená „veľa symptómov“.
„Nízke riziko exacerbácií“: 0 alebo 1 exacerbácia (bez hospitalizácie) v predchádzajúcom roku.
„Vysoké riziko exacerbácií“: ≥ 2 exacerbácie alebo ≥ 1 exacerbácia vedúce k hospitalizácii v predchádzajúcom roku.
Hlavné zmeny v liečebnom algoritme
Farmakoterapia sa určuje na základe klinických charakteristík, stupeň obmedzenia prietoku vzduchu nie je určujúcim faktorom.
Kombinácia dlhodobo pôsobiacich beta-agonistov (LAA)/dlhodobo pôsobiacich anticholinergík (LAMA) sa stala prvou voľbou pre väčšinu pacientov.
Hlavné zmeny vo výbere terapie sú znázornené na obrázku 2.
Skupina A
Všetkým pacientom v skupine A majú byť predpísané bronchodilatanciá na základe ich účinku na dyspnoe. Môžu to byť krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace lieky.
Táto liečba môže pokračovať, ak sa prejaví pozitívny účinok na symptómy.
Skupina B
Ako počiatočná liečba sa má zvoliť dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor.
Neexistujú dôkazy o tom, že by jedna alebo druhá trieda dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií bola lepšia v znižovaní symptómov v tejto skupine pacientov. Výber medzi triedami liekov sa uskutočňuje na základe individuálneho vnímania úľavy od symptómov pacientom.
U pacientov s pretrvávajúcou dýchavičnosťou, ktorí sú na monoterapii, sa odporúča použitie dvoch bronchodilatancií.
U pacientov s ťažkou dyspnoe možno ako úvodnú liečbu zvážiť dva bronchodilatanciá.
Ak pridanie druhého bronchodilatátora nezlepší symptómy, vráťte sa k monoterapii.
Pacienti skupiny B majú pravdepodobne komorbidity, ktoré sa môžu pridať k symptómom, ovplyvniť prognózu a vyžadovať ďalšie testovanie.
Skupina C
Počiatočná liečba by mala pozostávať z bronchodilatačnej monoterapie. V dvoch priamych porovnaniach bol MCDD lepší v prevencii exacerbácií ako LABA. Preto sa odporúča začať liečbu v tejto skupine pomocou MCDD.
Pacientom s pretrvávajúcimi exacerbáciami môže prospieť pridanie druhého bronchodilatátora alebo užívanie kombinácie SABA/ICS. Keďže IKS u niektorých pacientov zvyšuje riziko zápalu pľúc, prvou voľbou je kombinácia doplnkov stravy a MCDD.
– BADD/MCDD v štúdiách pacienti hodnotili ako účinnejšiu liečbu ako jednotlivé lieky. Ak sa na úvodnú liečbu zvolí monobronchodilatancium, potom je z hľadiska prevencie exacerbácií výhodnejšia MCDD ako LABA.
– LABA/MCDD sú účinnejšie pri prevencii exacerbácií ako LABA/ICS a majú tiež výhody pri ovplyvňovaní iných cieľových ukazovateľov u pacientov v skupine D.
– Pacienti skupiny D majú pri užívaní IKS vysoké riziko vzniku pneumónie.
U niektorých pacientov možno IKS/BADD považovať za prvú voľbu. Týka sa to pacientov s anamnézou alebo znakmi naznačujúcimi ACOS. Vysoká hladina eozinofilov v krvi môže byť tiež považovaná za kritérium podporujúce použitie IKS, ale o tejto otázke sa diskutuje.
U pacientov s exacerbáciami napriek liečbe výživovými doplnkami/MCDD existujú dve alternatívne cesty:
– Eskalácia na BADD/MHDD/ICS. Skúma sa porovnanie účinnosti prevencie exacerbácií LABA/MCDD a LABA/MCDD/ICS.
– Prepnutie na BADD/ICS. Neexistuje však žiadny dôkaz, že prechod z doplnku stravy/MCDD na doplnok stravy/ICS povedie k lepšej prevencii exacerbácií. Ak terapia LABA/ICS nemala pozitívny vplyv na symptómy/exacerbácie, možno pridať MCDD.
Ak má pacient počas užívania výživového doplnku/MCDD/ICS naďalej exacerbácie, treba zvážiť nasledovné:
– Pridanie roflumilastu. Rozhodnutie možno urobiť u pacientov s FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.
- Pridanie makrolidu. Azitromycín má najlepšiu existujúcu základňu dôkazov. Pri rozhodovaní treba zvážiť aj možnosť vzniku rezistencie.
– Zrušenie ICS. Nedostatočná účinnosť, zvýšené riziko nežiaducich účinkov (vrátane zápalu pľúc) a dôkazová základňa preukazujúca ich stiahnutie bez poškodenia podporuje toto odporúčanie.
Ako môžete vidieť, nové vydanie GOLD sa od verzie z roku 2016 značne líši. Veľké množstvo nových štúdií, nahromadenie údajov o účinnosti niektorých liečebných režimov v rôznych „štvorcoch“ CHOCHP dáva nádej, že v najbližších rokoch budeme môcť hovoriť o úplnej kontrole nad chorobou, akou CHOCHP je.
GOLD‑2017: Globálna stratégia pre diagnostiku,
Preklad abstraktu z angličtiny. Alexandra Merkulová
Tematické číslo „Pulmonológia, alergológia, rinolaryngológia“ č.2 (39), máj 2017
štatistiky za témou
22.01.2020 Odporúčania Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) na liečbu predĺženej bakteriálnej bronchitídy u detí
Vývoj ERS pre problém predĺženej bakteriálnej bronchitídy (PB) u detí bol formulovaný pracovnou skupinou klinických odborníkov z Európy a Austrálie. Výsledky systematických prehľadov, metaanalýz a recenzovaných klinických údajov poskytli podporu pre dosiahnutie konsenzu...
Sliznice tela, najmä dýchací trakt (RT) a gastrointestinálny trakt (GIT), slúžia ako hlavné vstupné body pre rôzne vírusové a bakteriálne patogény. Práve na ochranu slizníc sa v dôsledku evolúcie vyvinuli početné fyzikálne, biochemické a imunologické bariéry. ...
21.01.2020 Systémová liečba antibiotikami u detí s rinosinusitídou
Antibakteriálna terapia (ABT) pre rinosinusitídu v pediatrickej praxi už nie je horúcou témou na diskusiu, pretože oficiálne usmernenia sú založené na štúdiách vykonaných pred rokom 2013. A zvyšné publikované práce naznačujú zmenu mikrobiologického profilu ochorenia, čo vyvoláva pochybnosti o adekvátnosti súčasných liečebných metód. ...
Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (verzia z januára 2017, European Respiratory Journal of Medicine)
Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc 2017 (správa) European Respiratory Medical Journal. Publikované 30. januára 2017 Copyright 2017 by European Respiratory Society. anotácia Toto zhrnutie správy Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP (GOLD) 2017 sa zameriava na revidované a nové časti dokumentu. Medzi najvýznamnejšie zmeny patria: i) Hodnotenie CHOCHP sa zlepšilo tak, aby bolo oddelené spirometrické hodnotenie od hodnotenia symptómov. Skupina ABCD je teraz ponúkaná len pre pacientove symptómy a anamnézu exacerbácií; ii) pre každú zo skupín A-D sa navrhuje stratégia eskalácie farmakologickej liečby; iii) zavádza koncept deeskalácie terapie do rámca hodnotenia liečby; IV) komplexne sú prezentované nefarmakologické terapie; c) zvažuje sa význam komorbidných stavov v manažmente CHOCHP. Obsah Úvod Definícia a faktory ovplyvňujúce rozvoj a progresiu CHOCHP Kľúčové body Definícia a patogenéza Diagnostika a počiatočné hodnotenie Kľúčové body Diagnostika Symptómy Dýchavičnosť Kašeľ Produkcia spúta Sipot a tlak na hrudníku Ďalšie charakteristiky závažného ochorenia História ochorenia Fyzikálne vyšetrenie Spirometria Odborné otázky Klasifikácia závažnosti hodnotenia obmedzenia prietoku vzduchu Hodnotenie symptómov Výber hodnotenia rizika exacerbácie Počet krvných eozinofílií Revidované komplexné hodnotenie CHOCHP Príklad Nedostatok alfa-1 antitrypsínu Dodatočný výskum Kombinované hodnotiace stupnice Diferenciálne diagnózy Ďalšie úvahy Prevencia a udržiavacia terapia Kľúčové body Aby sa vzdali fajčenia Nikotínové náhradné výrobky Farmakologické činidlo Programy na odvykanie od fajčenia Očkovanie Vakcíny proti chrípke a pneumokokom Farmakologická liečba stabilnej CHOCHP Prehľad liekov Bronchodilatátory beta2-agonisty, Antimuskariniká metylxantíny Kombinovaná bronchodilatačná liečba Protizápalové lieky stiahnutie ICS Trojitá inhalačná terapia Perorálne glukokortikoidy Inhibítory fosfodiesterázy-4 Antibiotiká Mukolytiká (mukokinetika, mukoregulátory) a antioxidanty (N-acetylcysteín, karbocysteín) Iné lieky s protizápalovým potenciálom spojené s inhalačnou liečbou Liečba na zvýšenie alfa-1 antitrypsínu Antitusiká Vazodilatátory Pľúcna rehabilitácia Vzdelávanie Vlastné riadenie Programy komplexnej starostlivosti Podpora, paliatívna, koniec života a hospicová starostlivosť Koniec života a hospicová starostlivosť Iné liečby Kyslíková terapia a podpora dýchania Kyslíková terapia Podpora fanúšikov Intervenčná terapia Chirurgické zákroky Operácia na zníženie pľúc Bullektómia Transplantácia pľúc Bronchoskopické zákroky na zníženie vzdušnosti pri ťažkom emfyzéme Manažment stabilnej CHOCHP Kľúčové body Identifikácia a zníženie vystavenia rizikovým faktorom Liečba stabilnej CHOCHP Medikamentózna liečba algoritmy farmakologickej liečby Skupina A Skupina B Skupina C Skupina D Nefarmakologická liečba Vzdelávanie a samospráva koniec života a paliatívna starostlivosť Nutričná podpora Očkovanie Kyslíková terapia Podpora dýchania Neinvazívna ventilácia Invazívna ventilácia Prepustenie z nemocnice a následné sledovanie Prevencia exacerbácií CHOCHP a súvisiace ochorenia (komorbidita) Kľúčové body Srdcovo-cievne ochorenia Zástava srdca Srdcová ischémia arytmie Periférne vaskulárne ochorenie, hypertenzia Osteoporóza Úzkosť a depresia CHOCHP a rakovina pľúc Metabolický syndróm a diabetes mellitus, Gastroezofageálny reflux Bronchiektázia Obštrukčné spánkové apnoe Úvod Toto zhrnutie správy o globálnej stratégii diagnostiky, manažmentu a prevencie CHOCHP (GOLD) 2017 je založené na vedeckých publikáciách do októbra 2016. Úrovne dôkazov sú tam, kde je to vhodné, priradené odporúčaniam založeným na dôkazoch. Kategórie používané na posúdenie úrovne dôkazov uvedených v tabuľke S1 v doplnkovej prílohe. Definícia a faktory ovplyvňujúce rozvoj a progresiu CHOCHP Definícia a faktory ovplyvňujúce rozvoj a progresiu CHOCHP
Kľúčové body
|
Krabice s kľúčovými bodmi tak, ako boli v pôvodnom ZLATE (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).]
|
Kľúčové body
|
Stôl 1. Kľúčové ukazovatele na potvrdenie diagnózy CHOCHP | Posúďte diagnózu CHOCHP a vykonajte spirometriu, ak sa niektorý z týchto indikátorov vyskytne u osoby staršej ako 40 rokov. Tieto indikátory nie sú samy osebe diagnostické, ale prítomnosť niekoľkých kľúčových indikátorov zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy CHOCHP. Spirometria je povinná na stanovenie diagnózy CHOCHP. |
| Čo je dýchavičnosť: Postupom času sa zintenzívňuje. |
| Chronický kašeľ: Môže byť dočasný a môže byť neproduktívny. |
| Chronická tvorba spúta: akýkoľvek typ. |
| Opakujúce sa infekcie dolných dýchacích ciest |
| Zber rizikových faktorov: Hostiteľské faktory (ako sú genetické faktory, vrodené/vývojové anomálie atď.) Dym z domáceho varenia a vykurovacích palív Prítomnosť prachu, výparov, plynov a iných chemikálií. |
| Rodinná anamnéza CHOCHP a/alebo faktory z detstva: napr. nízka pôrodná hmotnosť, detské respiračné infekcie. |
| Zvážte CHOCHP a vykonajte spirometriu, ak je niektorý z týchto indikátorov prítomný u jedinca nad 40 rokov. Tieto indikátory nie sú samy osebe diagnostické, ale prítomnosť viacerých kľúčových indikátorov zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy CHOCHP. Na stanovenie diagnózy CHOCHP je potrebná spirometria. | |
| Dýchavičnosť, ktorá je: | Postupom času progresívne. Charakteristicky horšie s cvičením. Vytrvalý. |
| Chronický kašeľ: | Môže byť prerušovaný a môže byť neproduktívny. Opakujúce sa sipot. |
| Chronická tvorba spúta: | S akýmkoľvek vzorom. |
| Opakujúce sa infekcie dolných dýchacích ciest | |
| História rizikových faktorov: | Hostiteľské faktory (ako sú genetické faktory, vrodené/vývojové abnormality atď.). Tabakový dym. Dym z domácej kuchyne a vykurovacích palív. Pracovný prach, výpary, výpary, plyny a iné chemikálie. |
| Rodinná anamnéza CHOCHP a/alebo faktory z detstva: | Napríklad nízka pôrodná hmotnosť, detské respiračné infekcie. |
|
Ryža. 2. Nástroj na hodnotenie ABCD Obrázok 2 Vylepšený nástroj hodnotenia ABCD Hodnotiaca schéma načrtáva, že pacienti by mali podstúpiť spirometriu, aby sa určila závažnosť obmedzenia prietoku vzduchu (tj spirometrický stupeň). Mali by tiež dokončiť hodnotenie dyspnoe pomocou dotazníka mMRC alebo symptómov pomocou CATTM. Nakoniec by sa mala zaznamenať ich anamnéza exacerbácií (vrátane predchádzajúcich hospitalizácií). Číslo poskytuje informácie o závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu (spirometrické stupne 1 až 4) a písmeno (skupiny A-D) poskytuje informácie o záťaži symptómov a riziku exacerbácie. FEV1 je veľmi dôležitý parameter na úrovni populácie pri predpovedaní dôležitých klinických výsledkov, ako je úmrtnosť a hospitalizácia alebo prechod na nefarmakologickú liečbu, ako je resekcia pľúc alebo transplantácia pľúc. Na úrovni jednotlivých pacientov však FEV1 stráca presnosť, a preto ho nemožno použiť izolovane na identifikáciu všetkých terapeutických možností. Okrem toho v niektorých prípadoch, ako je hospitalizácia alebo urgentná prezentácia na klinike alebo na pohotovosti, určenie stavu pacienta na základe symptómov a anamnézy exacerbácie, nezávisle od hodnoty spirometrie, umožňuje lekárom vypracovať plán liečby založený na revidovanom Schéma ABCD. Tento prístup uznáva obmedzenia FEV1 pri usmerňovaní rozhodnutí o liečbe pre individuálny manažment pacienta a zdôrazňuje dôležitosť symptómov pacienta a rizika exacerbácií pri usmerňovaní liečby CHOCHP. Oddelením obmedzenia prietoku vzduchu od klinických parametrov je jasnejšie, čo sa hodnotí a hodnotí. To by malo uľahčiť presnejšie odporúčania liečby založené na parametroch, ktoré sú založené na symptómoch pacienta v akomkoľvek okamihu. Príklad. Uvažujme o dvoch pacientoch – pacientoch s FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии..
Альфа-1-антитрипсина дефицит
Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления.
Дополнительные исследования
Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось,
дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить.
Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования.
Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ.
Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения.
Профилактика и поддерживающая терапия
Kľúčové body
|
|
|
|
Inhalačné kortikosteroidy
|
| Inhalačné kortikosteroidy |
|
| Perorálne glukokortikoidy |
|
| inhibítory PDE4 |
|
| Antibiotiká |
|
| Mukolytiká/antioxidanty |
|
| Iné protizápalové látky |
|
Kľúčové body Riziko
|
| Všetci ľudia, ktorí fajčia, by mali byť podporovaní, aby prestali. |
| Hlavnými cieľmi liečby je zníženie symptómov a budúceho rizika exacerbácií. |
| Stratégie manažmentu nie sú obmedzené na farmakologickú liečbu a mali by byť doplnené vhodnými nefarmakologickými intervenciami. |
|
|
|
|
Skupina A Všetkým pacientom skupiny A by sa mali ponúknuť bronchodilatanciá na zníženie dýchavičnosti. Môžu to byť krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá podľa preferencie pacienta. Ak sa zaznamená symptomatický prínos, v liečbe bronchodilatanciami sa má pokračovať. Skupina B Počiatočnou liečbou by mal byť dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor. Dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá sú lepšie ako krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory, ktoré sa užívajú prerušovane. Neexistuje dôkaz, že by sa odporúčala jedna trieda dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií na zmiernenie príznakov, výber by mal závisieť od individuálnej odpovede pacienta. U pacientov s pretrvávajúcou dyspnoe na monoterapii sa odporúča použitie dvoch bronchodilatancií. U pacientov s ťažkou dyspnoe možno zvážiť úvodnú liečbu bronchodilatáciou. Skupina C Počiatočná liečba by mala byť jedným dlhodobo pôsobiacim bronchodilatátorom. V dvoch paralelných štúdiách bolo testovanie LAMA lepšie ako LABA v prevencii exacerbácií, preto odporúčame začať s LAMA v tejto skupine. Pacientom s pretrvávajúcimi exacerbáciami môže prospieť pridanie druhého dlhodobo pôsobiaceho bronchodilatátora (LABA/LAMA) alebo použitie kombinácie dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov a inhalačných kortikosteroidov (LABA/ICS). Keďže IKS zvyšuje riziko zápalu pľúc, našou primárnou voľbou je LABA/LAMA. Skupina D Odporúčame začať s kombináciou LABA/LAMA, pretože: § V štúdiách, ktoré uvádzajú výsledky pacientov ako primárny koncový ukazovateľ, kombinácia LABA/LAMA vykazovala lepšie výsledky v porovnaní s jedným bronchodilatátorom. § Kombinácia LABA/LAMA bola lepšia ako kombinácia LABA/ICS v prevencii exacerbácií a zlepšovaní výsledkov ostatných pacientov získaných u pacientov v skupine D. § Pacienti skupiny D majú pri liečbe IKS zvýšené riziko zápalu pľúc. Ak sa na začiatku vyberie jeden bronchodilatátor, na prevenciu exacerbácií sa na základe porovnania s LABA uprednostňuje LAMA. LABA/ICS môže byť u niektorých pacientov prvou voľbou pre počiatočnú liečbu. Títo pacienti môžu mať v anamnéze a/alebo znaky naznačujúce prekrytie astmy a CHOCHP a/alebo zvýšené eozinofily v krvi. U pacientov, u ktorých sa pri liečbe LABA/LAMA objavia ďalšie exacerbácie, ponúkame dve alternatívne cesty: § Eskaláciu LABA/LAMA/ICS. § Prechod LABA/ICS. Ak terapia LABA/ICS nemá pozitívny vplyv na následky/príznaky exacerbácií, možno pridať LAMA. Ak majú pacienti s LABA/LAMA/ICS naďalej exacerbácie, možno zvážiť nasledujúce možnosti: § Pridajte roflumilast. Toto možno zvážiť u pacientov s FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году.
§ Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений.
§ Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS.
Nefarmakologická liečba
Vzdelávanie a sebariadenie Posúdenie individuálneho pacienta a posúdenie rizík (napr. exacerbácií, potrieb pacienta, preferencií a osobných cieľov) by malo pomôcť navrhnúť personalizovanú sebakontrolu. Programy pľúcnej rehabilitácie Pacienti s vysokou úrovňou symptómov a rizikom exacerbácií (skupiny B, C a D) by sa mali zúčastniť úplného rehabilitačného programu, berúc do úvahy charakteristiky jedinca a komorbidity. Tréning Kombinácia konštantnej záťaže alebo intervalového tréningu so silovým tréningom poskytuje lepšie výsledky ako ktorákoľvek z týchto metód. Pridanie silového tréningu k aeróbnemu tréningu je účinné pri zvyšovaní vytrvalosti, ale nezlepšuje zdravie ani cvičebnú kapacitu. Cvičenie na cvičenie horných končatín zvyšuje silu a vytrvalosť paží a zlepšuje schopnosť vykonávať činnosti horných končatín. Vzdelávanie samosprávy Súčasťou vzdelávacieho programu by malo byť odvykanie od fajčenia; základné informácie o CHOCHP; aspekty lekárskeho ošetrenia (lieky na dýchanie a inhalačné prístroje); stratégie na minimalizáciu dýchavičnosti; rady, kedy vyhľadať pomoc; a možno diskutovať o perspektívach a otázkach konca života. Ukončenie života a paliatívna starostlivosť Pacienti by mali byť informovaní, že ak vážne ochorejú, oni alebo ich rodinní príslušníci sa možno budú musieť rozhodnúť, či je pravdepodobné, že budú pokračovať v intenzívnej starostlivosti, aby dosiahli svoje osobné liečebné ciele. Jednoduché, štruktúrované rozhovory o týchto možných scenároch by sa mali prediskutovať, kým sú pacienti stabilizovaní. Nutričná podpora Pre podvyživených pacientov s CHOCHP sa odporúčajú výživové doplnky. Očkovanie Očkovanie proti chrípke sa odporúča pre všetkých pacientov s CHOCHP. Pneumokokové očkovanie PCV13 a PPSV23 sa odporúča pre všetkých pacientov vo veku > 65 rokov. PPSV23 sa odporúča aj pre mladších pacientov s CHOCHP s významnými základnými zdravotnými problémami vrátane chronického ochorenia srdca a pľúc. Oxygenoterapia Dlhodobá oxygenoterapia je indikovaná pre stabilných pacientov, ktorí majú: PaO2 7,3 kPa alebo menej (55 mmHg) alebo SaO2 88 % alebo menej, s hyperkapniou alebo bez nej potvrdenou dvakrát v priebehu troch týždňov; alebo PaO2 medzi 7,3 kPa (55 mmHg) a 8,0 kPa (60 mmHg) alebo SaO2 na 88 %, v prítomnosti príznakov pľúcnej hypertenzie, periférneho edému, podozrenia na kongestívne zlyhanie srdca alebo polycytémie (hematokrit > 55 %). NIV ventilačná podpora sa niekedy používa u pacientov so stabilnou, veľmi ťažkou CHOCHP. NIV sa môže zvážiť u vybranej skupiny pacientov, najmä u pacientov s ťažkou dennou hyperkapniou a nedávnymi hospitalizáciami, napriek protichodným dôkazom o jej účinnosti. U pacientov s CHOCHP a obštrukčným spánkovým apnoe je indikovaný nepretržitý pozitívny tlak v dýchacích cestách. Intervenčná bronchoskopia a chirurgia U vybraných pacientov s heterogénnym alebo homogénnym emfyzémom pľúc a významným hyperzápalom refraktérnym na optimalizáciu lekárskej starostlivosti možno zvážiť chirurgické a bronchoskopické typy redukcie objemu pľúc (napr. endobronchiálne jednocestné chlopne alebo pľúcne krúžky). U vybraných pacientov s veľkými bulami môže byť ponúknutá chirurgická bulektómia. U vybraných pacientov s mimoriadne ťažkou CHOCHP a bez relevantných kontraindikácií možno zvážiť transplantáciu pľúc. Výber bronchoskopickej pľúcnej redukcie alebo LVRS na liečbu hyperzápalu u emfyzematózneho pacienta závisí od množstva faktorov, medzi ktoré patrí: rozsah a povaha pľúcneho emfyzému zisteného na HR CT; prítomnosť interlobárnej kolaterálnej ventilácie sa meria integritou zlomeniny na HR CT alebo fyziologickým hodnotením (endoskopická oklúzia balónika a hodnotenie prietoku); miestne posúdenie pri vykonávaní postupu; preferencie pacienta a interpreta. Algoritmus zobrazujúci rôzne aktivity na základe rádiologických a fyziologických znakov je znázornený na obrázku 4. Ryža. 4. Bronchoskopické intervenčné a chirurgické metódy liečby CHOCHP Obrázok 4. Intervenčná bronchoskopická a chirurgická liečba CHOCHP 
Kritériá na odoslanie na transplantáciu pľúc zahŕňajú CHOCHP s progresívnym ochorením, ktoré nie je vhodné na endoskopickú alebo chirurgickú redukciu objemu pľúc, majú skóre 5 až 6, Pco2 > 50 mm Hg. čl. alebo 6,6 kPa a/alebo Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии.
Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении.
Мониторинг и последующее наблюдение
Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены.
Taktika pre exacerbácie
Kľúčové body
|
Kľúčové body
|
|
| Krátkodobo pôsobiace inhalačné beta2-agonisty s krátkodobo pôsobiacimi anticholinergikami alebo bez nich sa odporúčajú ako počiatočné bronchodilatanciá na liečbu akútnej exacerbácie (Dôkaz C). |
| Systémové kortikosteroidy zlepšujú funkciu pľúc (FEV1), okysličovanie a skracujú dobu zotavenia a dobu hospitalizácie. Trvanie liečby by nemalo presiahnuť 5-7 dní (Dôkaz A). |
| Antibiotiká, ak sú indikované, môžu skrátiť čas zotavenia, znížiť riziko skorého relapsu, zlyhania liečby a trvania hospitalizácie. Trvanie liečby by malo byť 5-7 dní (Dôkaz B). |
| Metylxantíny sa neodporúčajú kvôli zvýšeným profilom vedľajších účinkov (Dôkaz B). |
| NIV( neinvazívna mechanická ventilácia) by mal byť prvým spôsobom ventilácie používaným u pacientov s CHOCHP s akútnym respiračným zlyhaním, ktorí nemajú absolútnu kontraindikáciu, pretože zlepšuje výmenu plynov, znižuje prácu pri dýchaní a potrebu intubácie, skracuje dobu hospitalizácie a zlepšuje prežívanie (Dôkaz A). |
Kľúčové body
|
- Doplnkový dodatok
| Kategória dôkazov | Zdroje dôkazov | Definície |
| A | Randomizované kontrolované štúdie (RCT) RCT Väčšina dôkazov vysokej kvality bez akýchkoľvek významných obmedzení alebo skreslenia | Dôkaz pre koncové body dobre navrhnutých RCT, ktoré poskytujú konzistentné závery v populácii, pre ktorú sa robia odporúčania bez dôležitých obmedzení Vyžaduje sa vysokokvalitné dôkazy; 2 klinické štúdie zahŕňajúce významný počet subjektov alebo jedna vysokokvalitná RCT zahŕňajúca významný počet pacientov bez akejkoľvek zaujatosti |
| IN | Randomizované kontrolované štúdie (RCT) RCT s dôležitými obmedzeniami Obmedzený súbor dôkazov | Dôkazy z randomizovaných klinických štúdií, ktoré zahŕňajú len obmedzený počet pacientov, analýzy ponemocničných alebo podskupinových analýz RCT alebo metaanalýzy RCT Platí aj vtedy, keď existuje viacero RCT alebo sú zjavné dôležité obmedzenia (metodické nedostatky, malý počet, krátke trvanie , vzorky v populácii, ktorá sa líši od cieľovej populácie a odporúčania, alebo výsledky sú trochu nekonzistentné |
| C | Nerandomizované štúdie Pozorovacie štúdie | Dôkazy z nekontrolovaných alebo nerandomizovaných štúdií alebo z pozorovacích štúdií |
| D | Panelový rozsudok Konsenzus | Rozhodovací panel sa na základe konsenzu považuje za cenný návod, ale klinická literatúra na túto tému je nedostatočná. Panelový konsenzus je založený na klinických skúsenostiach alebo znalostiach, ktoré nespĺňajú vyššie uvedené kritériá |
| Dôkazy Zdroje dôkazov Kategória definície | |
| A | Randomizované kontrolované dôkazy pochádzajú z koncových bodov randomizovaných štúdií (RCT) navrhnutých RCT, ktoré poskytujú konzistentné zistenia v populácii, pre ktorú sa robí bohatý súbor odporúčaní vysokej kvality bez akýchkoľvek dôkazov bez akýchkoľvek dôležitých obmedzení. významné obmedzenie alebo zaujatosť Vyžaduje vysokokvalitné dôkazy od ;; 2 klinické štúdie zahŕňajúce značný počet subjektov alebo jedna vysokokvalitná RCT zahŕňajúca značný počet pacientov bez akejkoľvek zaujatosti. |
| V | Randomizované kontrolované dôkazy pochádzajú z RCT, ktoré zahŕňajú iba štúdie (RCT) s dôležitým obmedzeným počtom pacientov, post hoc alebo limitované podskupinové analýzy RCT alebo metaanalýzy RCT. Obmedzený súbor dôkazov Týka sa to aj prípadov, keď existuje málo RCT alebo sú zrejmé dôležité obmedzenia (metodické nedostatky, malý počet, krátke trvanie, uskutočnené v populácii, ktorá sa líši od cieľovej populácie odporúčania, alebo sú výsledky trochu nekonzistentné). |
| C | Nerandomizované štúdie Dôkazy pochádzajú z výsledkov nekontrolovaných alebo nerandomizovaných štúdií alebo z pozorovacích štúdií observačných štúdií. |
| D | Konsenzus panelov Poskytovanie poradenstva sa považuje za cenné |
| ale klinická literatúra zaoberajúca sa touto témou | |
| je nedostatočné. | |
| Panelový konsenzus je založený na klinickom | |
| skúsenosti alebo znalosti, ktoré nie | |
| spĺňať vyššie uvedené kritériá. | |
|
(verzia 2011)
Tabuľka S4. Iná farmakologická liečba Tabuľka S4. Iná farmakologická liečba | Alfa-1 antitrypsín augmentácia terapiu |
|
| Antitusiká |
|
| Vazodilatátory |
|
Pľúcna rehabilitácia
|
| Pľúcny rehabilitácia |
|
| Vzdelávanie a samosprávy |
|
| Integrované starostlivosťprogramy |
|
|
Kyslíková terapia
|
| Kyslíkterapiu |
|
| Ventilačné podpora |
|
Operácie na zníženie kapacity pľúc
|
| Lung objemredukčná operácia |
|
| Bullektómia |
|
| Transplantácia |
|
| Bronchoskopický zásahov |
|
Obrázok S1.
Ciele liečby stabilnej CHOCHP 
TabuľkaS9. Kľúčové body používania nefarmakologickej liečby Vzdelávanie, samospráva a pľúcna rehabilitácia
|
| Vzdelávanieself-manažment a pľúcna rehabilitácia |
|
| Očkovanie |
|
| Výživa |
|
| Koniec života a paliatívnej starostlivosti |
|
| Liečba hypoxémie |
|
| Liečba hyperkapnie |
|
| intervenčná bronchoskopiaa chirurgia |
|
|
|
|
| Intervenčná trieda | zásah |
| Bronchodilatátory | LÁVY LAMAsLAVA + LAMA |
| S obsahom kortikosteroidov režimov | LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS |
| Protizápalové (nesteroidné) | Roflumilast |
| Antiinfekčné látky | Vakcíny Dlhodobé makrolidy |
| Mukoregulátory | N-acetylcysteín Karbocysteín |
| Rôzne iní | Odvykanie od fajčenia Rehabilitácia Zníženie objemu pľúc |
Zázraky prostredníctvom modlitieb ctihodného opáta Metoda z Pešnoša Divotvorcu
Ako pripraviť čerstvý cuketový šalát: recepty s fotografiami Cuketový šalát so škrabkou na zeleninu
Recept: Krehké sušienky z ražnej múky - v rúre Sušienky z ražnej múky
Stavebné novinky. Správy
Kozmická Laika: pes, ktorý sa dotkol celého sveta Rodné číslo človeka
Recept: Krémový cupcake - s proteínovou polevou Jednoduchý recept na cupcake s množstvom sušeného ovocia
Mužské mená a ich význam