Normy na diagnostiku a liečbu chorôb žalúdka. Peptický vred

Peptický vred(ja by som) žalúdka a dvanástnika(12PC) je jedným z najčastejších ochorení tráviaceho systému. Jej diagnostika a liečba prebieha v zmysle objednávky č.613 zo dňa 3.9.2014.

Je dokázané, že hlavným faktorom vzniku peptických vredov je infekcia. H.pylori(približne 80 % prípadov žalúdočných vredov a približne 95 % prípadov vredov dvanástnik), ako aj užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) (približne 20 % prípadov žalúdočných vredov a približne 5 % prípadov dvanástnikových vredov).

POLIKLINIKA. Hlavnými klinickými znakmi peptických vredov žalúdka a dvanástnika sú bolestivý syndróm, ktorý často umožňuje určiť umiestnenie vredu, ako aj dyspeptické (pálenie záhy, grganie, nevoľnosť a vracanie), dyskinetické a asteno-vegetatívne syndrómy.

Diagnostické kritériá: endoskopicky potvrdený ulcerózny defekt v dvanástniku alebo žalúdku. FibroeophagoGastroDuodenoScopy (FEGDS) je „zlatým štandardom“ diagnostiky, FEGDS je potrebná na overenie diagnózy, ako aj na sledovanie liečby pacientov s peptickými vredmi. Ak nie je možné vykonať FEGDS, vykoná sa RTG vyšetrenie žalúdka a 12 PC.

Na diagnostiku infekcie H. pylori V prvom rade sú vhodné priame metódy, ktoré identifikujú baktériu (histológia, mikrobiologická dilučná metóda), reprezentatívny antigén (test fekálneho antigénu) alebo špecifický metabolický produkt (amoniak pri rýchlom ureázovom teste, oxid uhličitý pri močovinovom dychovom teste). Citlivosť týchto analytických metód je viac ako 90 %.

Vykonávajú sa aj ultrazvuky brušných orgánov podľa indikácií - všeobecná analýza krvné a biochemické krvné testy.

Liečba. Na získanie výsledkov biopsie na zmiernenie príznakov peptického vredu možno v prípade potreby predpísať antagonisty H2 receptorov, antacidá, algináty, antispazmodiká (drotaverín, mebeverín atď.).

Modifikujúce faktory účinnosti terapie proti H. pylori sú dodržiavanie liečby, fajčenie a stupeň potlačenia kyslosti.

Na peptický vred(peptické vredy), spojené s infekciou HP, hlavnou liečebnou stratégiou je liečba anti-Helicobacter počas 7-10 dní v súlade s Maastrichtským konsenzom-4 s použitím jedného z režimov prvej línie: štandardnej trojitej terapie alebo sekvenčnej terapie. Prvou líniou liečby je vo väčšine prípadov inhibítor protónovej pumpy (PPI: omeprazol atď.) + klaritromycín + amoxicilín (v krajinách, kde úroveň rezistencie na metronidazol presahuje 40 %) alebo metronidazol (v krajinách s nízkou rezistenciou na metronidazol). Trojitá terapia počas 10-14 dní. V porovnaní so sedemdňovou trojitou terapiou môže zvýšiť mieru eradikácie o 12 % (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Štandardná eradikačná liečba infekcie HP

Prvá línia (úroveň A) – 7-14 dní
	IPP	Klaritromycín	metronidazol	Amoxicilín
1	Štandardná dávka*	2 x 500 mg		2 x 1000 mg
2	Štandardná dávka*	2 x 500 mg	2 x 400 mg alebo 2 x 500
Druhý riadok (úroveň A) – 10 dní
Subcitrát bizmutu:		IPP	tetracyklín	metronidazol
4 x 120 mg		Std. dávka *	4 x 500 mg	3 x 500 mg

* - Štandardná dávka PPI: omeprazol (2 x 20 mg), lansoprazol (2 x 30 mg), pantoprazol (2 x 40 mg), rabeprazol (2 x 20 mg), esomeprazol (2 x 20 mg) atď.

Režim sekvenčnej terapie: PPI v štandardnej dávke 2-krát denne + amoxicilín 1000 mg 2-krát denne. 5 dní s ďalším prechodom na PPI + klaritromycín 500 mg 2-krát denne. + metronidazol (alebo tinidazol) 500 mg 2-krát denne. 5 dní.

Počas anti-Helicobacter terapie je vhodné predpisovať probiotiká, ktoré zvyšujú účinnosť eradikácie a zabraňujú vzniku dysbiotických črevných porúch.

Výber PPI ako vedúceho antisekrečného činidla je spôsobený ich silou a trvaním účinku a prítomnosťou ich anti-Helicobacter účinku (tabuľka 2).

Skupina	Medzinárodný názov	Obchodné meno
Inhibítory protónovej pumpy (PPI)	omeprazol	Omez**, Omeprazol, Gasec, Diaprazol, Loseprazol atď. Kombinácia: + domperidón (Omez D, Omez DSR, Limzer)
	Lanzoprazol	Lancerol, Lansoprol
	pantoprazol	Zovanta, Zolopent, Controloc **, Nolpaza, PanGastro, Pantasan **, Proxium **, Tecta control atď.
	Rabeprazol	Pariet**, Barol, Rabimak a kol.
	Esomeprazol	Nexium**, Pemozar, Ezolong, Ezomealox
	Dexlanzoprazol	Dexilant

** - existujú parenterálne liekové formy.

V súlade s nariadením č. 613 sa po eradikácii žalúdočných vredov následne predpisujú IPP v štandardnej dávke 2x denne po 4-6 jednotiek. Pri nekomplikovaných dvanástnikových vredoch nie je potrebné ďalšie používanie PPI.

Čo sa týka gastropatie NSAID, treba poznamenať, že eradikácia HP nestačí na jej prevenciu, avšak všetci pacienti užívajúci aspirín, NSAID a inhibítory COX-2 by mali byť testovaní na HP.

1. Pre H. pylori-pozitívny peptický vred spojené s užívaním NSAID a pri absencii komplikácií po liečbe anti-Helicobacter sa IPP predpisujú v štandardnej dávke alebo antagonisti H2 receptorov v dvojnásobnej dávke počas 14-28 dní, v závislosti od lokalizácie peptického vredu; Okrem toho možno predpísať sukralfát a subcitrát bizmutu. Ak je potrebné dlhodobé užívanie NSAID, liekmi voľby sú selektívne inhibítory COX-2.

Medzi ukončením antibiotickej liečby a monitorovaním účinnosti liečby by mali uplynúť minimálne 4 týždne. Medzi ukončením liečby PPI a spoľahlivým monitorovaním účinnosti eradikácie by mali uplynúť aspoň 2 týždne.

Ak je trojitá alebo sekvenčná liečba neúčinná, intolerancia alebo rezistencia na klaritromycín, je predpísaná liečba druhej línie (quad terapia). Najúčinnejšou druhou líniou liečby je stále klasická štvorterapia pomocou subcitrátu bizmutu (De-nol, Gastro-norm, Vis-nol) (tab. 1).

Blokátory histamínových H2 receptorov(H2-HB) inhibujú sekréciu HCL blokovaním histamínových H2 receptorov v parietálnych bunkách žalúdočnej sliznice. Znižujú bazálnu a stimulovanú sekréciu, znižujú objem žalúdočnej šťavy, obsah HCL a pepsínu v nej. V súčasnosti sa na Ukrajine častejšie používa blokátor H2-histamínu 3. generácie famotidín (Kvamatel atď.).

Dostupné kombinované lieky na liečbu peptického vredu ktoré robia eradikačnú terapiu pohodlnejšou, napríklad Clatinol (Lanzoprazol, Clarithromycin, Tinidazole).

V prípadoch neúspešnej eradikácie a v druhej línii liečby prichádzajú do úvahy tieto možnosti „záchrannej terapie“: PPI v štandardnej dávke 2-krát denne + amoxicilín 1000 mg 2-krát denne + levofloxacín 500 mg 1-krát denne, alebo rifabutín 300 mg 1-krát denne počas 10-14 dní.

Pri používaní antisekrečných liekov je potrebné vziať do úvahy, že ich použitie neutralizuje prejavy rakoviny žalúdka a sťažuje diagnostiku, preto je pred začatím liečby potrebné vylúčiť malígny novotvar. Okrem toho, znížením kyslosti, lieky eliminujú baktericídny účinok kyseliny chlorovodíkovej, a preto zvyšujú riziko gastrointestinálnych infekcií. Pri použití PPI bez súbežnej anti-Helicobacter terapie v prítomnosti HP sa zvyšuje riziko atrofickej gastritídy.

Úspešná liečba vredov anti-Helicobacter podporuje úplné uzdravenie v 80-85% prípadov, miera relapsu vredov spravidla nepresahuje 6% a miera komplikácií je 2-4%.

Prognóza sa zhoršuje pri neúspešných pokusoch o opätovnú eradikáciu HP alebo pri komplikáciách, najmä pri podozrení na malignitu. Ak napriek vyliečeniu nedôjde k eradikácii HP, potom pri absencii ďalšej liečby spravidla u 50 – 70 % pacientov v priebehu niekoľkých nasledujúcich mesiacov dôjde k relapsu dvanástnikového vredu. Relapsy sú spojené buď s neúplnou eradikáciou (najčastejšie), alebo s reinfekciou, alebo s pôsobením druhého etiologického faktora (najčastejšie - použitie NSAID), alebo existuje kombinovaná etiológia peptického vredu.

Už v Mastricht-1 boli formulované prísne indikácie na eradikáciu HP infekcie: ide o ulceróznu chorobu v aktívnej a neaktívnej fáze, ulcerózne krvácanie, MALT-lymfóm (úroveň A), gastritídu so závažnými morfologickými zmenami, stav po endoskopickej resekcii pre rakovina žalúdka.

Odporúčanými indikáciami sú aj funkčná dyspepsia (stupeň B), rodinné prípady karcinómu žalúdka, dlhodobá liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby antisekrečnými liekmi, plánovaná alebo prebiehajúca terapia nesteroidnými antiflogistikami.

Indikácie na eradikáciu sú prevencia rakoviny žalúdka pri absencii rizikových faktorov a symptómov, negastroenterologické ochorenia. Teraz sa odporúča eradikovať HP v prípadoch imunitnej trombocytopénie (úroveň B) a nevysvetliteľnej anémie z nedostatku železa (úroveň B). Okrem toho Maastricht 4 odporúča (úroveň A) eradikáciu HP pri neskúmanej dyspepsii.

Zdôrazňuje sa, že samotná HP nespôsobuje GERD, avšak všetky prípady kombinácie infekcie HP a komplikovanej GERD by sa mali osobitne zvážiť.

2. Pre H. pylori-negatívne peptické vredy Hlavnou liečebnou stratégiou je predpisovanie antisekrečných liekov:

Pri peptických vredoch H. pylori a pri absencii komplikácií sa IPP predpisujú v štandardných dávkach na 3-4 týždne pri vredoch dvanástnika, 4-8 týždňov pri žalúdočných vredoch (doplnková liečba - subcitrát bizmutu alebo sukralfát).

Subcitrát bizmutu, ako je uvedené vyššie, má výraznú aktivitu proti Helicobacter. Gastroprotektívny účinok prípravkov subcitrátu bizmutu (De-nol, Gastro-norm, Vis-nol) je spojený so schopnosťou zvýšiť mikrocirkuláciu prostredníctvom prostaglandínov, aktivovať mitotickú aktivitu (reparáciu) a normalizovať syntézu kyseliny chlorovodíkovej a hydrogénuhličitanov.

Po vyliečení nezhubných žalúdočných vredov je vhodné po 6 mesiacoch vykonať kontrolnú FEGDS. V prípade atrofie žalúdočnej sliznice sa raz za 2-3 roky vykonáva opakované FEGDS s biopsiou na sledovanie možného výskytu prekanceróznych zmien.

Rehabilitácia. Odporúčané Kúpeľná liečba v strediskách Zakarpatska. V súlade s Klinickým protokolom pre sanatório-rezortnú liečbu žalúdočných a dvanástnikových vredov v štádiu remisie a nestabilnej remisie (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 56 zo dňa 2. 6. 2008) sa minerálne vody predpisujú do úvahy stav sekrečnej funkcie žalúdka., Novomoskovskaja, Soimi atď.).

Číslo 13 pripravil Ph.D. N.V.Khomyak

L A B O R A T O R N Y   A R S E N A L

Liečebné protokoly pre peptické vredy

PROTOKOLY PRE LIEČBU peptického vredu

ŽALÚDOK A DUODÉN

KOMPILOVAČE

PROTOKOL NA LIEČBU peptického vredu

ŽALÚDOK A DUODÉN

Kód ICD 10: K26

1. Definícia: Peptický vred je chronické recidivujúce ochorenie vyskytujúce sa so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie a remisie, ktorého hlavným príznakom je tvorba defektu (vredu) v stene žalúdka a dvanástnika, prenikajúci – na rozdiel od povrchové poškodenie sliznica (erózie) - do submukóznej vrstvy.
2. Výber pacientov: Pacienti sa vyberajú po komplexnom vyšetrení (EGDFS, röntgenová kontrastná štúdia, ultrazvuk brušných orgánov). V závislosti od výsledkov štúdií sú pacienti rozdelení na pacientov s konzervatívnou liečbou a pacientov s chirurgickým zákrokom (pacienti, ktorí odmietli chirurgická liečba s konzervatívnou liečbou).
3. Klasifikácia:

V závislosti od miesta:

• žalúdočné vredy (kardiálne a subkardiálne úseky, telo žalúdka, antra, pylorický kanál);
• vredy dvanástnika (bulbárne a postbulbárne);
• kombinované vredy žalúdka a dvanástnika.

V závislosti od veľkosti:

• vredy malých rozmerov (do 0,5 cm v priemere);
• vredy strednej veľkosti (priemer 0,6-1,9 cm);
• veľké (2,0-3,0 cm v priemere) vredy;
• obrovské vredy (s priemerom nad 3,0 cm).

V závislosti od počtu ulceróznych lézií:

• jednotlivé vredy;
• mnohopočetné vredy.

V závislosti od fázy:

• exacerbácie;
• zjazvenie (endoskopicky potvrdené štádium „červenej“ a „bielej“ jazvy);
• remisia;
• prítomnosť cikatrickej a ulceróznej deformácie žalúdka a dvanástnika.

V závislosti od komplikácií:

• Gastrointestinálne krvácanie,
• perforácia,
• cikatrická stenóza,
• penetrácia,
• Malignizácia.

Hodnotenie závažnosti:

Keď príde pacient s nekomplikovanou formou žalúdočného alebo dvanástnikového vredu, jeho stav zostáva uspokojivý.

Klinický obraz nekomplikovaných foriem peptického vredu:

• Hlavným syndrómom exacerbácie vredu je bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá môže vyžarovať do ľavej polovice hrudníka a ľavej lopatky, hrudnej alebo driekovej chrbtice.
• Bolesť sa objavuje ihneď po jedle (pri vredoch srdcovej a podkardiálnej časti žalúdka), pol hodiny až hodinu po jedle (pri vredoch na tele žalúdka), pri vredoch pylorického kanála a bulbu dvanástnika, neskoré bolesti sa zvyčajne pozoruje (2-3 hodiny po jedle), bolesti z hladu, ktoré sa vyskytujú na prázdny žalúdok a po jedle odchádzajú, ako aj nočné bolesti.
• Bolesť zmizne po užití antacíd, antisekrečných a spazmolytiká, aplikácia tepla.
• Syndróm ulceróznej dyspepsie: kyslé grganie, pálenie záhy, nevoľnosť, zápcha. Charakteristickým príznakom je zvracanie kyslého žalúdočného obsahu, ktoré sa objavuje vo výške bolesti a prináša úľavu, a preto si ho pacienti môžu vyvolať umelo.
• Pri exacerbácii ochorenia sa často zaznamenáva strata hmotnosti, pretože napriek zachovanej chuti do jedla sa pacienti obmedzujú na jedlo, obávajúc sa zvýšenej bolesti.
• Treba brať do úvahy aj možnosť asymptomatického priebehu peptického vredového ochorenia.

Pri komplikovaných formách peptického vredu sa závažnosť stavu určuje v závislosti od komplikácie, ktorá sa vyskytuje. Komplikácie ako gastrointestinálne krvácanie a perforácia vredu sú naliehavé a vyžadujú si núdzové diagnostické a liečebné opatrenia.

Klinický obraz gastrointestinálneho krvácania:

Pozoruje sa u 15-20% pacientov s vredmi, častejšie so žalúdočnými vredmi. Prejavuje sa zvracaním kávovo mletého obsahu (hemateméza) alebo čiernou, dechtovou stolicou (melena). Pri masívnom krvácaní a nízkej sekrécii kyseliny chlorovodíkovej, ako aj pri lokalizácii vredu v srdcovej časti žalúdka môže byť vo zvratkoch pozorovaná prímes nezmenenej krvi. Niekedy celkové sťažnosti (slabosť, strata vedomia, znížené krvný tlak tachykardia), zatiaľ čo meléna sa môže objaviť až po niekoľkých hodinách.

Klasifikácia vredového krvácania

Lokalizácia zdroja krvácania:

• Žalúdočný vred.
• Dvanástnikové vredy.
• Opakujúci sa vred po rôznych chirurgických zákrokoch na žalúdku.

Podľa závažnosti krvácania:

• pľúc
• stredná závažnosť
• ťažký

Hodnotenie závažnosti gastrointestinálneho krvácania:

I - stupeň - mierny- pozorované pri strate 20 % bcc (do 1 000 ml u pacienta s hmotnosťou 70 kg). Celkový stav je uspokojivý alebo stredný, koža je bledá (v dôsledku cievneho spazmu), objavuje sa potenie, pulz 90-100 za minútu, krvný tlak 100/60 mm Hg, nepokoj pacienta sa mení na miernu retardáciu, vedomie je čisté , dýchanie o niečo rýchlejšie, reflexy sú znížené; leukocytóza sa určuje v krvi s posunom vzorca doľava, červené krvinky do 3,5 x 1012 / l, HB - 100 g / l, je zaznamenaná oligúria. Bez kompenzácie straty krvi nie sú pozorované žiadne významné poruchy krvného obehu.

II - stupeň - stredná závažnosť- pozorované pri strate 20 až 30 % objemu cirkulujúcej krvi (1000-1500 ml u pacienta s hmotnosťou 70 kg). Celkový stav je stredne ťažký, výrazná bledosť kože, lepkavý pot, pulz 120-130 za minútu, slabá náplň, krvný tlak - 80/50 mm Hg, plytké dýchanie, zrýchlené dýchanie, ťažká oligúria; erytrocyty do 2,5 x 1012/l, Hb - 80 g/l. Bez kompenzácie straty krvi môže pacient prežiť, ale pretrvávajú výrazné poruchy krvného obehu, metabolizmu a funkcie obličiek, pečene a čriev.

III stupeň - ťažké- pozorované pri strate viac ako 30 % bcc (od 1 500 do 2 000 ml), celkový stav je mimoriadne závažný, motorická aktivita je potlačená, koža a sliznice sú svetlo cyanotické alebo bodkované (v dôsledku vazodilatácie). Pacient odpovedá na otázky pomaly, často stráca vedomie, pulz je vláknitý - 140 za 1 minútu, periodicky nemusí byť detekovaný, krvný tlak - 50/20 mm Hg, plytké dýchanie, oligúria sa mení s anúriou; erytrocyty do 1,5 x 1012/l, HB do 50 g/l. Bez včasnej kompenzácie straty krvi pacienti zomierajú na smrť buniek životne dôležitých orgánov (pečeň, obličky), kardiovaskulárne zlyhanie

Pri vyšetrovaní pacienta je viditeľná bledosť koža a sliznice pier; v prípade ťažkej straty krvi - bledý kyanotický odtieň slizníc a nechtových platní.

Klasifikácia vredového krvácania podľa Forresta:

Typ F I - aktívne krvácanie

I a - pulzujúci prúd;

I b - tok.

Typ F II - príznaky nedávneho krvácania

II a - viditeľná (nekrvácajúca) nádoba;

II b - fixovaná trombus-zrazenina;

II c - plochá čierna škvrna (čierne dno vredu).

Typ F III - vred s čistým (bielym) dnom.

Klinický obraz perforácie vredu:

Vyskytuje sa u 5-15% pacientov s vredom, častejšie u mužov. Fyzická nadmerná námaha, príjem alkoholu a prejedanie sa predisponujú k jeho rozvoju. Niekedy dôjde k perforácii náhle, na pozadí asymptomatického („tichého“) priebehu peptického vredu. Perforácia vredu sa klinicky prejavuje akútnou („dýkou“) bolesťou v epigastrickej oblasti a rozvojom kolaptoidného stavu. Pri vyšetrovaní pacienta sa zistí „doskové“ napätie vo svaloch prednej brušnej steny a ostrá bolesť pri palpácii brucha, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg. V budúcnosti, niekedy po období pomyselného zlepšenia, obraz difúznej peritonitídy postupuje.

Klasifikácia perforovaných vredov

Podľa etiológie

• perforácia chronických a akútnych vredov
• perforácia symptomatického vredu (hormonálneho, stresového, atď.)

Podľa lokalizácie

• a) žalúdočné vredy

Malé alebo veľké zakrivenie;

Predná alebo zadná stena v antru, prepylorická, pylorická,

Srdcová oblasť alebo telo žalúdka;

• b) dvanástnikové vredy

Predná stena

Zadná stena

Podľa klinickej formy

• a) do voľnej brušnej dutiny (typická, prekrytá);
• b) atypická perforácia (do omentálnej burzy, menšieho alebo väčšieho omenta, do retroperitoneálneho tkaniva, do dutiny izolovanej adhéziami);
• c) kombinácia s gastrointestinálne krvácanie
• d) kombinácia s výtokovou stenózou žalúdka

Podľa fázy peritonitídy (podľa klinických období)

• a) fáza chemickej peritonitídy (obdobie primárneho bolestivého šoku)
• b) fáza začiatku rozvoja bakteriálnej peritonitídy a syndrómu systémovej zápalovej odpovede (obdobie imaginárnej pohody)
• c) fáza difúznej purulentnej peritonitídy (obdobie ťažkej brušnej sepsy).

Klinický obraz jazvovej stenózy:

Zvyčajne sa tvorí po zjazvení vredov umiestnených v pylorickom kanáli alebo počiatočnej časti dvanástnika. Často je vývoj tejto komplikácie uľahčený operáciou šitia perforovaného vredu v tejto oblasti. Najcharakteristickejšími klinickými príznakmi pylorickej stenózy sú vracanie jedla zjedeného deň predtým, ako aj grganie s vôňou „zhnitých“ vajec. Pri prehmatávaní brucha v epigastrickej oblasti možno zistiť „neskoré špliechanie“ (Vasilenkov príznak), niekedy je viditeľná peristaltika žalúdka. Pri dekompenzovanej stenóze pyloru môže progredovať vyčerpanie pacienta a môžu sa vyskytnúť poruchy elektrolytov.

Klasifikácia jazvových stenóz:

1. Kompenzovaná stenóza- charakterizované stredne ťažkou poruchou evakuácie (bárium sa zadrží až 3 hodiny).

V tomto prípade je otvor pyloru a dvanástnika mierne zúžený. Aby sa bolus potravy vytlačil zo žalúdka do dvanástnika, svaly steny žalúdka zväčšia svoj objem (hypertrofia) a zvýši sa motorická aktivita žalúdka. Týmto spôsobom žalúdok kompenzuje ťažkosti, ktoré vznikli pri presúvaní masy potravy.

Pacienta trápi pocit plnosti žalúdka po jedle, časté pálenie záhy, grganie, ktoré má kyslú chuť. Často dochádza k vracaniu potravy, ktorá je čiastočne strávená. Po zvracaní pacienti pocítia úľavu. Celkový stav pacienta nie je narušený. V tomto štádiu fluoroskopické vyšetrenie odhaľuje zvýšenú motorickú aktivitu žalúdka, sú viditeľné časté kontrakcie svalov žalúdočných stien, ale nie sú pozorované žiadne známky stenózy alebo pomalého vyprázdňovania žalúdka.

1. Subkompenzovaná stenóza- stredná fáza vývoja komplikácie, pri ktorej dochádza k plnosti žalúdka po zjedení malých porcií jedla (bárium zostáva v žalúdku až 7 hodín).

Po niekoľkých mesiacoch a u niektorých pacientov po niekoľkých rokoch dochádza k subkompenzácii alebo subkompenzovanej stenóze. Pacient po jedle pociťuje silné vracanie, ale častejšie po určitom čase po jedle. Po zvracaní prichádza úľava. Pocit plnosti v žalúdku pacienti zvyčajne zle tolerujú a mnohí z nich sami vyvolávajú zvracanie. Zvratky obsahujú jedlo zjedené deň predtým. Charakter grgania sa mení z kyslého na hnilý. Dochádza k bolesti, ktorá sprevádza pocit plnosti v žalúdku aj pri príjme malej porcie jedla. Postupne dochádza k úbytku hmotnosti. Pri vyšetrení a prehmataní brucha sa v žalúdku pod pupkom zistí špliechanie, t.j. je zistená dilatácia žalúdka. Fluoroskopické vyšetrenie odhalí veľké množstvo obsahu žalúdka nalačno. Fluoroskopia s kontrastom bária odhaľuje porušenie evakuačnej funkcie žalúdka.

1. Dekompenzovaná stenóza- posledné štádium vývoja komplikácie (bárium sa zadržiava v žalúdku viac ako 7 hodín), počas ktorého sa pozoruje výrazné zhoršenie stavu pacienta.

Po 1,5-2 rokoch prechádza štádium subkompenzácie do štádia dekompenzácie. Toto štádium je charakterizované progresívnym oslabením motoricko-evakuačnej funkcie žalúdka. Stupeň stenózy sa postupne zvyšuje. Zvracanie sa stáva častým a prestáva prinášať úľavu, pretože... potravinové masy úplne nevyprázdnia žalúdok v dôsledku slabosti svalov žalúdka, ktoré nie sú schopné pri zvracaní vyhodiť všetok obsah. Zhnité odgrgnutia sa stávajú konštantnými. Vyskytuje sa smäd, ktorý sa vysvetľuje zvýšenou stratou tekutín počas zvracania. V krvi je narušená rovnováha elektrolytov (draslík, vápnik, chlór atď.), čo sa prejavuje svalovými zášklbami až kŕčovitými záchvatmi. Chuť do jedla pacienta prudko klesá. Chudnutie môže dosiahnuť bod vyčerpania. Počas vyšetrenia sa zistí prudko rozšírený žalúdok, zníženie motorickej aktivity žalúdka a veľké množstvo obsahu v žalúdku pri fluoroskopickom vyšetrení.

Klinický obraz penetrácie vredu:

Prienik vredu je preniknutie vredu žalúdka alebo dvanástnika do okolitých tkanív: pankreas, predlaktie, žlčník a pod. Pri preniknutí vredu sa objavuje pretrvávajúca bolesť, ktorá stráca predchádzajúce spojenie s príjmom potravy, stúpa telesná teplota, a krvné testy odhalia zvýšenie ESR. Prítomnosť penetrácie vredu sa potvrdí rádiograficky a endoskopicky.

Etapy penetračného vývoja:

• Štádium šírenia vredu do všetkých vrstiev steny žalúdka alebo dvanástnika.
• Štádium fúzie spojivového tkaniva s blízkym orgánom. Medzi vonkajšou výstelkou žalúdka alebo dvanástnika a vonkajšou výstelkou priľahlého orgánu vzniká fúzia adhézneho typu.
• Štádium prenikania vredu do tkaniva orgánu.

Klinický obraz malígneho vredu:

Malignita nie je takou častou komplikáciou žalúdočných vredov, ako sa doteraz predpokladalo. Prípady infiltratívneho ulcerózneho karcinómu žalúdka, ktorý nie je včas rozpoznaný, sa často mylne považujú za malígny vred. Diagnóza malignity vredu nie je vždy jednoduchá. Klinicky je niekedy možné zaznamenať zmenu v priebehu vredovej choroby so stratou frekvencie a sezónnosti exacerbácií. Krvné testy odhaľujú anémiu a zvýšené ESR. Konečný záver sa robí histologickým vyšetrením biopsií odobratých z rôznych oblastí vredu.

Treba poznamenať, že rakovina dvanástnika je extrémne zriedkavá, žalúdočné vredy sú náchylnejšie na rakovinovú degeneráciu (v 15-20% prípadov).Vredy väčšieho zakrivenia a predpylorickej časti žalúdka sú v tomto ohľade obzvlášť nepriaznivé. Asi 90% vredov väčšieho zakrivenia je malígnych.

• Mozgové vredy majú väčšiu pravdepodobnosť malignity u pacientov starších ako 40 rokov.
• Vred väčší ako 1,5 cm v priemere by sa mal považovať za potenciálne malígny.
• Malignizácia často začína na okraji vredu, menej často od jeho spodnej časti.
• Malignitu sprevádza zmena symptómov, strata frekvencie a sezónnosti exacerbácií a súvislosť bolesti s príjmom potravy, nechutenstvo, narastajúca vyčerpanosť, objavenie sa anémie.
• Krvné testy odhaľujú anémiu a zvýšené ESR.
• Konečný záver sa robí histologickým vyšetrením bioptických vzoriek odobratých z rôznych oblastí vredu.

5. Diagnostické kritériá:

• Klinické a epidemiologické údaje
• Laboratórne potvrdenie sa nevyžaduje

6. Minimálny zoznam laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód:

Laboratórne metódy výskumu:

1. Všeobecný krvný test pri nekomplikovanom priebehu vredovej choroby zostáva najčastejšie bez výraznejších zmien. Niekedy dochádza k miernemu zvýšeniu obsahu hemoglobínu a červených krviniek, ale môže sa zistiť aj anémia, ktorá poukazuje na zjavné alebo skryté krvácanie. Leukocytóza a zrýchlenie ESR sa vyskytujú pri komplikovaných formách peptického vredu.

2. Test na skrytú krv vo výkaloch.

Inštrumentálne metódy výskumu:

1.Ezofagogastroduodenofibroskopia s cielenou biopsiou umožňuje:- Identifikujte peptický vred a opíšte jeho lokalizáciu, veľkosť, povahu, prítomnosť a prevalenciu sprievodného zápalu sliznice, prítomnosť komplikácií peptického vredu,

Zabezpečiť objektívne sledovanie účinnosti protivredovej liečby, rýchlosti a kvality zjazvenia;

Vykonajte vysoko účinnú lokálnu liečbu vredov zavedením rôznych liečivých látok priamo do postihnutej oblasti alebo ožiarenie vredu nízkointenzívnym héliom-neónovým laserom (endoskopická laseroterapia).

2. Röntgenová kontrastná štúdia:

Najtypickejšie rádiologické príznaky žalúdočného alebo dvanástnikového vredu sú:

1) symptóm „výklenku“ (obrys alebo reliéf sliznice) so zápalovým hrebeňom okolo neho;

2) konvergencia záhybov sliznice k výklenku;

3) symptóm „ukazovania“ (de Quervainov symptóm);

4) Zrýchlený pohyb suspenzie bária v oblasti ulcerácie (príznak lokálnej hypermobility);

5) prítomnosť veľkého množstva tekutiny v žalúdku nalačno (nešpecifický príznak).

7. Odlišná diagnóza:

Chronická gastritída

Chronická gastritída na rozdiel od vredovej choroby sa vyznačuje väčšou závažnosťou dyspeptických symptómov. Často je v nich pocit ťažkosti horná časťžalúdka a pocit rýchlej sýtosti po zjedení aj malého množstva jedla, pálenie záhy, grganie kyslého obsahu, poruchy stolice. Existuje monotónnosť priebehu, krátke obdobia exacerbácie s menej výrazným bolestivým syndrómom ako s peptická vredová choroba. Chýba sezónna frekvencia a v priebehu ochorenia sa zvyšuje bolesť. Celkový stav pacientov nie je nijako zvlášť ovplyvnený. Nie je však možné vylúčiť gastritídu, ktorá sa riadi iba sťažnosťami pacienta. Nevyhnutné sú opakované RTG a endoskopické vyšetrenia, pri ktorých sa okrem absencie niky odhalí charakteristická rigidita záhybov sliznice žalúdka a zmeny jej reliéfu.

Chronická gastroenteritída

Chronická gastroenteritída, ako aj peptický vred, sa môže prejaviť bolesťou v epigastrickej oblasti po jedle. Ale tieto bolesti sú sprevádzané črevným dunením a silná bolesť pri palpácii je určená v oblasti pupka a nižšie. Vo výkaloch sa zisťuje veľké množstvo produktov neúplného trávenia potravy (svalové vlákna, neutrálny tuk, škrob). Z rádiologických príznakov sú dôležité zmeny na sliznici žalúdka, rýchla evakuácia kontrastu z tenkého čreva a skoré naplnenie (do 2-3 hodín) céka.

Duodenitída a pyloroduodenitída

Duodenitída a pyloroduodenitídačasto veľmi pripomínajúce kliniku peptická vredová choroba. Na rozdiel od posledne menovaných sa vyznačujú:

1) závažnosť neustáleho hladu a nočnej bolesti, ktorá sa zmierňuje jedlom, a neskoré dyspeptické symptómy;

2) prerušovaný priebeh s krátkymi obdobiami exacerbácií, po ktorých nasledujú krátke remisie. RTG vyšetrenie nevykazuje známky vredu, zisťujú sa hypertrofované a atypicky prepletené záhyby sliznice so zrnitým reliéfom. Opakované štúdie a gastroduodenoskopia umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

Peptický vred je často odlíšiť od periduodenitídy nevredovej etiológie. Väčšinou sú dôsledkom vredu dvanástnika, prejavujúceho sa ako pylorický syndróm s klinickým obrazom peptického vredu. Po zahojení vredu so zvyšnou periduodenitídou sa intenzita bolesti znižuje, stáva sa konštantnou a sezónnosť javu zmizne. Neulcerózna periduodenitída môže byť spôsobená cholecystitídou, divertikulom dvanástnika, komplikovaným zápalom alebo ulceráciou, chronickou apendicitídou. Na rozdiel od peptických vredov sa takáto periduodenitída prejavuje neustálou bolesťou v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, ktorá sa zintenzívňuje po jedle a vyžaruje do chrbta. Tiež sa pozoruje grganie, nevoľnosť a pocit ťažkosti v epigastriu. Pri ich diagnostike veľmi pomáha röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí deformáciu bulbu, dvanástnika, jeho rýchle vyprázdňovanie a absenciu priamych RTG príznakov vredovej choroby žalúdka.

Rakovina žalúdka

Rakovina žalúdka, najmä v počiatočnom štádiu sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi klinické príznaky a pripomínajú kliniku pre vredovú chorobu žalúdka. Keď je nádor lokalizovaný v oblasti pyloru, možno pozorovať intenzívnu bolesť a zostáva sekrécia žalúdka. Obzvlášť náročná je diferenciálna diagnostika ulcerózno-infiltratívnej a primárnej ulceróznej formy rakoviny, ktorá môže byť sprevádzaná typickými príznakmi vredovej choroby žalúdka. V niektorých prípadoch môže žalúdočný vred svojím klinickým priebehom pripomínať rakovinu žalúdka, napríklad s dlhotrvajúcim mozolnatým vredom s neustálou bolesťou, zníženou sekréciou žalúdka a tvorbou veľkého zápalového infiltrátu, určeného palpáciou brucha. Pre rakovinu žalúdka sú najcharakteristickejšími znakmi: krátka anamnéza, vyšší vek pacientov, sťažnosti na celkovú slabosť, únavu, neustále boľavé bolesti, malá závislosť od príjmu potravy. Mnohí majú anémiu, zvýšenú ESR a pretrvávajúce skryté krvácanie. Ulcerózno-infiltratívne formy sú charakterizované pretrvávaním klinických symptómov a nedostatkom účinku použitej liečby. Fluoroskopia okrem výklenku odhalí infiltráciu a stuhnutosť steny žalúdka, porušenie slizničných záhybov a nedostatok peristaltiky v postihnutej oblasti obklopujúcej výklenok. Rozhodujúci význam v diferenciálnej diagnostike rakoviny a žalúdočných vredov majú štúdium dynamiky ochorenia, RTG, cytologické štúdie a gastroskopia s cielenou biopsiou.

Ochorenie žlčových kameňov a chronická cholecystitída môže často napodobňovať peptický vred, prejavujúci sa ako bolesť v hornej časti brucha a dyspeptické poruchy. Charakteristickým znakom je, že ochorenia žlčových ciest sú bežnejšie u žien, u ľudí s hypertenznou konštitúciou a obezitou. Nemajú periodicitu exacerbácie a denný rytmus bolesti. Výskyt bolesti po jedle súvisí najmä s charakterom jedla (mastné jedlá, mäso, vajcia, korenené jedlá, marinády, huby). Bolesť sa objavuje v rôznych časoch po jedle a vyznačuje sa polymorfizmom – rôznou intenzitou a trvaním. Často sú svojou povahou kŕčovité, ako záchvaty (kolika) a sú intenzívnejšie ako pri peptickom vrede. Bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a vyžaruje do pravého ramena a lopatky. Žltačka sa môže objaviť pravidelne.

Pri chronickej cholecystitíde je trvanie exacerbácie kratšie, zvyčajne sa určuje podľa dní, zatiaľ čo pri vredovej chorobe - týždne, mesiace, s postupným znižovaním ich intenzity.

Medzi objektívne príznaky patrí zväčšenie pečene, palpačná a perkusná bolesť v pravom hypochondriu a choledochálno-pankreatickej zóne. Odhalia sa pozitívne symptómy Ortner, Murphy a phrenicus symptóm. Pri exacerbácii cholecystitídy sa pozoruje horúčka, patologické zmeny žlče, mierne zvýšenie bilirubínu v krvi a urobilín v moči. Často dochádza k poklesu žalúdočná sekrécia.

Otázku konečnej diagnózy rieši RTG a endoskopické vyšetreniažalúdka, dvanástnika a žlčových ciest, ktoré pomáhajú identifikovať chronickú cholecystitídu, ktorá sa pozoruje aj u niektorých pacientov a je súbežná s vredovou chorobou žalúdka.

V takýchto prípadoch je potrebné odlíšiť od biliárnej dyskinézy, ktorá často sprevádza dvanástnikový vred. Na rozdiel od cholecystitídy pri dyskinéze nedochádza k žiadnym zmenám vo všetkých častiach žlče počas duodenálnej intubácie. Cholangiografia odhaľuje poruchy motility žlčníka, kanálikov a Oddiho zvierača. Keď exacerbácia peptického vredu ustúpi, klinické prejavy biliárnej dyskinézy zmiznú alebo sa znížia.

Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída jeho priebeh môže pripomínať peptický vred. S ním, rovnako ako pri vredovej chorobe, sa pozoruje bolesť v hornej časti brucha po jedle vo výške trávenia. Vyskytujú sa však častejšie po tučných jedlách, sú neurčitého charakteru a pri tvorbe kameňov v pankreatických vývodoch sa stávajú kŕčmi. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná naľavo od strednej čiary v hornej časti brucha, často obopínajúca, vyžarujúca do ľavého ramena a lopatky. Pri porovnávacom alebo hlbokom palpácii sa bolesť zistí vľavo od strednej čiary. Niektorí pacienti pociťujú zvýšenie množstva diastázy v moči, niekedy glukozúriu. Diagnóza chronickej pankreatitídy pri absencii rádiologických a endoskopických príznakov peptického vredového ochorenia je potvrdená pankreatografiou, skenovaním pankreasu, angiografiou.

Chronická apendicitída

Chronická, apendicitída v niektorých prípadoch môže mať určitú podobnosť s peptickým vredovým ochorením. Dôvodom je skutočnosť, že pri chronickej apendicitíde sa často pozoruje bolesť v epigastrickej oblasti po jedle, čo sa vysvetľuje prítomnosťou reflexného spazmu pyloru alebo periduodenitídy, ktorá sa vyvinula v dôsledku šírenia infekcie pozdĺž lymfatický trakt z ileocekálnej oblasti. Na rozdiel od peptických vredov, s chronickou apendicitídou, anamnézou záchvatu akútnej apendicitídy, periodicitou exacerbácií s krátkodobou bolesťou, zhoršenou chôdzou a fyzickým stresom. S palpáciou a perkusiou sa v obmedzenej oblasti ileocekálnej oblasti určuje oblasť silnej bolesti. V ťažko diagnostikovateľných prípadoch pomáha röntgenové vyšetrenie gastroduodenálneho systému a ileocekálneho uhla.

Divertikuly žalúdka a dvanástnikačasto sú asymptomatické. Keď divertikula dosiahne veľkú veľkosť, objaví sa bolesť a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti a zvracanie. Ak je komplikovaný zápalom alebo ulceráciou, klinický obraz môže byť veľmi podobný ako pri peptickom vrede. Po jedle je bolesť a frekvencia exacerbácií. Diagnostika v týchto prípadoch môže byť náročná a rozhodujúce je tu RTG vyšetrenie a gastroduodenoskopia.

Pri diferenciálnej diagnostike žalúdočných a dvanástnikových vredov je potrebné okrem vyššie uvedených mať na zreteli celý rad ďalších ochorení, hoci zriedkavých, ktoré však môžu predstavovať značné ťažkosti v rozpoznaní (tuberkulóza, žalúdočný syfilis, tabetické krízy a atď.).

Tuberkulóza žalúdka

Tuberkulóza žalúdka- jedna zo zriedkavých lokalizácií tuberkulózneho procesu. Patologické zmeny sa môžu prejaviť vo forme solitárnych alebo miliárnych tuberkulóz, difúznej hyperplastickej formy a častejšie (až 80 %) vo forme plochých povrchových alebo malých hlbokých kráterovitých vredov. Takéto vredy sú často lokalizované v pylorickej a antrálnej oblasti a často spôsobujú zúženie pyloru alebo deformáciu žalúdka. Klinicky sa ochorenie prejavuje ako bolesť v epigastrickej oblasti, ale menej výrazná ako pri žalúdočnom vrede. Pozoruje sa hnačka a znížená sekrécia žalúdka. Pacienti majú často tuberkulózne lézie pľúc a iných orgánov. Absencia charakteristických klinických príznakov a atypickosť röntgenového obrazu často spôsobujú veľké ťažkosti pri diagnostike ochorenia a len histologické vyšetrenie bioptických vzoriek alebo chirurgického materiálu umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Syfilis žalúdka

Syfilis žalúdka je zriedkavé. Poškodenie žalúdka sa pozoruje v terciárnom období a prejavuje sa tvorbou ďasien v stene žalúdka, ktoré môžu ulcerovať. Klinický obraz môže pripomínať chronickú gastritídu, žalúdočný vred alebo nádor. Pacienti pociťujú pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie, bolesti v epigastrickej oblasti, ale nedosahujú takú intenzitu ako pri peptickom vrede a často nie sú spojené s príjmom potravy. Pri röntgenovom vyšetrení gumma simuluje nádor alebo žalúdočný vred, čo spôsobuje ťažkosti pri rozpoznaní ochorenia.

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy syfilisu, pozitívnych sérologických reakcií, výsledkov skúšobnej špecifickej liečby alebo histologického vyšetrenia bioptického materiálu alebo odobratej vzorky žalúdka.

Lymfogranulomatóza žalúdka

Lymfogranulomatóza žalúdka sa týka zriedkavých chorôb.Poškodenie žalúdka sa častejšie pozoruje s systémové ochorenie a zriedkavo ako izolovaná forma. Lymfogranulomatózne útvary v stene žalúdka sú charakterizované tvorbou nádorovitých uzlín vyčnievajúcich do lúmenu žalúdka, prípadne povrchovými alebo hlbokými ulceráciami. Klinický obraz izolovanej lézie je veľmi podobný ako pri rakovine alebo mozolnom vrede. Ulcerózne formy sa prejavujú bolesťami v epigastriu, skrytým alebo profúznym krvácaním. Medzi bežné príznaky patrí horúčka, slabosť, strata hmotnosti, potenie a svrbenie kože. V krvi sa zisťuje leukopénia s neutrofíliou, eozinofíliou a lymfopéniou. Vzhľadom na vzácnosť izolovanej lymfogranulomatózy žalúdka, jedinečnosť kliniky a morfologické zmeny steny žalúdka, podobné žalúdočnému vredu, predstavuje diagnostika mimoriadne ťažkosti. Diagnóza sa robí mikroskopickým vyšetrením vzoriek biopsie odobratých počas fibrogastroskopie alebo z resekovaného žalúdka.

Duodenostáza

Duodenostáza je porušením motoricko-evakuačnej funkcie dvanástnika. Môže sa vyvinúť s ochoreniami žlčových ciest a pankreasu, periduodenitídou alebo byť nezávislým ochorením neurogénneho pôvodu.Prejavuje sa ako periodické záchvaty bolesti v epigastrickej oblasti, pripomínajúce bolesť peptického vredu. Jeho charakteristické znaky sú: výskyt izolovaného opuchu v pravom hypochondriu počas záchvatu bolesti, zvracanie žalúdočného obsahu zmiešaného s významným množstvom žlče.

Diagnóza sa stanoví röntgenovým vyšetrením, ktoré odhalí prekrvenie dvanástnika a jeho dilatáciu, stenóznu peristaltiku a antiperistaltiku, retrográdnu stagnáciu bária v žalúdku a oneskorené vyprázdňovanie.

Tabetické krízy

Tabetické krízy vyvinúť u pacientov s tabes dorsalis. Sú charakterizované záchvatmi silnej bolesti v epigastrickej oblasti s rôznym ožiarením, náhlym nástupom a rýchlym vymiznutím, nedostatočnou úľavou od bolesti po zvracaní. ktorý sa zvyčajne pozoruje u pacientov s peptickým vredovým ochorením, závažným celkovým stavom pacientov; pozoruje sa apatia a strata sily. Útoky môžu mať rôznu dĺžku trvania. Mimo útokov pacient netrpí. Identifikujú sa charakteristické symptómy nervový systém(anizokória, absencia kolenných reflexov, nerovnováha atď.), sú možné zmeny na aorte a aortálnych chlopniach, pozitívna reakcia Wasserman v krvi alebo cerebrospinálnej tekutine.

Diafragmatická hernia

O diafragmatické hernie, ako pri vredovej chorobe, pacienti sa sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti počas jedla alebo po jedle, nočnú bolesť, pocit ťažoby v epigastriu a dyspeptické poruchy. V niektorých prípadoch sa pozoruje zjavné alebo skryté krvácanie z pažeráka a žalúdka. Tieto ťažkosti sú spojené s rozvojom ulceróznej ezofagitídy a lokalizovanej gastritídy.

Na rozdiel od peptických vredov je pri diafragmatických herniách bolesť lokalizovaná vysoko v epigastriu, v oblasti xiphoidného výbežku a za hrudnou kosťou. Neexistuje žiadna prísna periodicita, líšia sa intenzitou a trvaním. Bolesť často vyžaruje nahor a dozadu - do chrbta, do ľavého ramena. Typický je pocit pálenia za hrudnou kosťou alebo pozdĺž pažeráka počas jedla alebo po ňom. V diferenciálnej diagnostike týchto ochorení má rozhodujúci význam cielené RTG vyšetrenie hrudníka a gastroduodenálneho systému.

Hernia bielej línie brucha

Hernia bielej línie brucha v niektorých prípadoch môže spôsobiť ostrú bolesť v epigastrickej oblasti a dyspeptické poruchy, ako sú peptické vredy. U iných pacientov môže epigastrická kýla sprevádzať peptický vred a základné ochorenie nie je diagnostikované. Diferenciálna diagnostika týchto dvoch ochorení so starostlivým vyšetrením pacienta nespôsobuje ťažkosti, avšak prítomnosť epigastrickej hernie zaväzuje lekára vykonať röntgenové vyšetrenie žalúdka a dvanástnika, aby sa predišlo diagnostickým a taktickým chybám pri rozhodovanie o operácii.

Črevná dyskinéza

O črevné dyskinézy klinické prejavy môžu byť podobné ako pri peptickom vredovom ochorení. Pacienti sa sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti alebo inú lokalizáciu, dyspeptické poruchy. Charakteristické znaky dyskinézy komplikovanej kolitídou sú: dlhotrvajúca zápcha v anamnéze, periodické striedanie zápchy s „falošnou“ hnačkou, pocit neúplného vyprázdnenia čreva. Bolesť často nezávisí od povahy prijatej potravy, úľava je zaznamenaná po stolici a plynatosti. Objektívne vyšetrenie odhalí bolesť pozdĺž hrubého čreva, najčastejšie priečnu, zostupnú a sigmatickú.

Röntgenové vyšetrenie odhalí výrazný kŕč týchto častí hrubého čreva alebo celkový kolospazmus. Črevná dyskinéza a kolitída môžu sprevádzať vredovú chorobu, ale absencia známok vredovej choroby pri skiaskopii alebo fibrogastroduodenoskopii hovorí v prospech dyskinézy.

8. Hospitalizácia:

Pacienti s komplikovanými formami vredovej choroby sú hospitalizovaní. Nekomplikované formy vredovej choroby sa liečia konzervatívne ambulantne.

9. Základná terapia:

Liečba exacerbácie nekomplikovaného vredového ochorenia je eliminácia fyzického a psychického stresu, diéta (jemná, s jedlom 4-5x denne), odvykanie od fajčenia a pitia alkoholu a medikamentózna liečba.

10. Etiotropná terapia:

• Zníženie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej (zníženie agresívnych účinkov a vytváranie podmienok pre pôsobenie antibiotík)
• Sanitácia sliznice žalúdka a dvanástnika proti H. pylori
• Prevencia relapsov a komplikácií

Hlavné pravidlo antisekrečnej terapie

• Hladina intragastrického pH počas dňa (asi 18 hodín) by mala byť vyššia ako 3
• V súčasnosti toto pravidlo spĺňajú iba inhibítory protónovej pumpy (PPI).
• IPP sa užívajú striktne podľa protokolu (omeprazol 10 mg/deň, rabeprazol 20 mg/deň, lansoprazol 30 mg/deň, pantoprazol 40 mg/deň, esomeprazol (Nexium) 40 mg/deň) s endoskopickým monitorovaním po 4, 6 týždňoch na ulceróznu chorobu dvanástnika a 6, 8 týždňov - žalúdočný vred.

11. Patogenetické a symptomatická terapia:

"Maastricht 3" - liečba (1)

Terapia prvej línie:

PPI v štandardnej dávke 2x denne.

Klaritromycín (Makrolidy) 500 mg 2-krát denne.

Amoxicilín (penicilíny) 1000 mg 2-krát denne. alebo Metronidazol (antiprotozoálne lieky) 500 mg dvakrát denne*

Trvanie liečby - najmenej 7 dní, až 10 dní

"Maastricht 3" - liečba (2)

Terapia druhej línie:

PPI v štandardnej dávke 2x denne

Subcitrát bizmutu (gastroprotektory) 120 mg 4-krát denne

Metronidazol 500 mg 3-krát denne

Tetracyklín (antibiotiká, polyketidy) 250 mg 4-krát denne

Trvanie liečby - najmenej 10 dní, až 14 dní

* Ak je rezistencia na metronidazol nižšia ako 40 %

12. Indikácie pre chirurgická liečba:

Indikácie pre chirurgickú liečbu možno rozdeliť na absolútne a relatívne:

Absolútne:

1. Perforácia vredu;
2. Profúzne ulcerózne krvácanie s príznakmi hemoragického šoku alebo konzervatívne neriešiteľné (vrátane použitia dostupného arzenálu endoskopických techník);
3. Prítomnosť stenózy;
4. Vysoké riziko relapsu so zastaveným krvácaním z vredov alebo rekurentným krvácaním;
5. Prenikajúci vred;
6. Histologicky potvrdená malígna degenerácia vredu.

príbuzný:

1. Ťažký priebeh peptického vredu: miera relapsov viac ako 2-krát ročne, nedostatočná účinnosť štandardnej medikamentóznej terapie;
2. Vredy, ktoré sa na pozadí tradičnej terapie dlho nezjazvia: žalúdočný vred - viac ako 8 týždňov, dvanástnikový vred - viac ako 4 týždne;
3. Anamnéza opakovaného krvácania na pozadí adekvátna terapia;
4. Kalózne vredy nezjazvia 4-6 mesiacov;
5. Recidíva vredu po predchádzajúcom zošití kvôli perforácii;
6. Viacnásobné vredy v kombinácii s vysokou kyslosťou žalúdočnej šťavy;
7. Nedostatok príležitostí na pravidelnú, komplexnú liečbu;
8. Túžba pacienta podstúpiť radikálnu liečbu;
9. Neznášanlivosť na zložky liekovej terapie.

13. Chirurgické zákroky pre peptický vred:

Pri nekomplikovaných formách peptického vredu sa vykonávajú:

1. Resekcia 2/3 žalúdka s gastroduodenoanastomózou podľa Billrotha-I,
2. Resekcia 2/3 žalúdka s gastrojejunostómiou podľa Billrotha-II na dlhej slučke s enterojejunostómiou podľa Browna.

Pri komplikovaných formách peptického vredu sa vykonávajú:

Na krvácanie:

Šitie krvácajúceho vredu,

Pre perforované vredy:

Šitie perforovaného vredu podľa Oppel-Polikarpova,

Pri stenóze jazvičiek:

Pyloroplastika (podľa Finney, Heineke-Mikulich, Dzhabulei),

Pri prieniku:

Odrezanie zadnej steny dvanástnika od okrajov penetrujúceho vredu s následným odstránením postihnutého segmentu dvanástnika alebo jeho plastickej obnovy duodenoplastikou,

Distálna resekcia žalúdka s tvorbou pylorickej modelujúcej gastroduodenoanastomózy,

Selektívne proximálna vagotómia s odstránením vredov a duodenoplastikou.

Pre „ťažké“ vredy:

Resekcia žalúdka na „vypnutie“ podľa Finsterer-Bancroft-Plenk

14. Prevencia:

Prevenciu vredovej choroby môžeme podmienečne rozdeliť na primárnu a sekundárnu.

Primárna prevencia, zameraný na prevenciu rozvoja ochorenia a sekundárny znižuje riziko exacerbácií a relapsov.

Primárna prevencia dvanástnikových vredov alebo žalúdočných vredov zahŕňa:

• Vyhnite sa infekcii Helicobacter pylori. Je potrebné prísne dodržiavať protiepidemické pravidlá, ak je v dome pacient s vredovou chorobou alebo osoba, ktorá je nosičom tohto mikróbu. Pacient musí mať individuálnu sadu riadu, príborov a osobných uterákov. Bozkávanie sa neodporúča.
• Mali by ste sa úplne vyhnúť pitiu alkoholických nápojov a nefajčiť.
• Sledujte stav svojich zubov, liečte kazy včas a dodržiavajte ústnu hygienu.
• Na prevenciu vredov žalúdka a dvanástnika sa odporúča liečiť chronické a akútne ochorenia, hormonálne poruchy.
• Jedzte zdravé jedlá. Vylúčte zo svojho jedálnička údené, horúce a korenené jedlá, sýtené nápoje, príliš studené alebo horúce jedlá.
• Neužívajte často lieky, ktoré môžu spôsobiť vredy.
• Naplánujte si deň na prácu, cvičenie a relax.

Sekundárna prevencia duodenálny vred alebo žalúdočný vred zahŕňa povinné lekárske vyšetrenie:

• V jesennom a jarnom období sa odporúča vykonať kurzy liečby proti relapsu. Gastroenterológ predpisuje potrebné fyzioterapeutické postupy, lieky a techniky minerálka, bylinková medicína.
• Pacient potrebuje absolvovať preventívnu liečbu vredov v sanatóriu v špecializovaných zariadeniach.
• Dodržiavajte diétu predpísanú gastroenterológom.
• Dezinfikujte chronické ložiská infekcie, ktoré môžu spôsobiť exacerbáciu vredu.
• Neustále sledovanie stavu vredu, inštrumentálne aj laboratórne. To pomôže rýchlo identifikovať nástup exacerbácie ochorenia a začať liečbu.
• Je potrebné dodržiavať celý rad preventívnych opatrení ako pri primárnej prevencii vredov.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2007 (obj. č. 764)

Žalúdočný vred (K25)

všeobecné informácie

Stručný opis

Peptický vred- chronické recidivujúce ochorenie, ktorého hlavným morfologickým substrátom je ulcerózny defekt žalúdka, dvanástnika alebo proximálneho jejuna, s častým zasahovaním do patologického procesu iných orgánov tráviaceho systému a vznikom rôznych komplikácií.

Etiologický faktor je Helicobacter pylori (HP) - gramnegatívna špirálovitá baktéria. Kolónie žijú v žalúdku a riziko infekcie sa zvyšuje s vekom. Infekcia HP je vo väčšine prípadov príčinou vzniku žalúdočných a dvanástnikových vredov, B-bunkového lymfómu a rakoviny distálnych častí žalúdka. Asi 95 % dvanástnikových vredov a asi 80 % žalúdočných vredov je spojených s infekciou HP. Samostatne existujú symptomatické vredy spojené s užívaním nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a steroidných hormónov.

Kód protokolu: H-T-029 "Peptický vred"

Pre terapeutické nemocnice
Kód(y) ICD-10:

K25 Žalúdočný vred

K26 Duodenálny vred

K27 Peptický vred bližšie neurčenej lokalizácie

K28.3 Akútny gastroduodenálny vred bez krvácania alebo perforácie

K28.7 Gastroduodenálny vred, chronický bez krvácania alebo perforácie

K28.9 Gastroduodenálny vred, nešpecifikovaný ako akútny alebo chronický bez krvácania alebo perforácie

Klasifikácia

Klasifikácia (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)

Podľa nozologickej nezávislosti

1. Peptický vred.

2. Symptomatické gastroduodenálne vredy:

2.1 „Stresové“ vredy:

A) s rozsiahlymi popáleninami (kulmujúce vredy);

B) s traumatickými poraneniami mozgu, cerebrálnym krvácaním, neurochirurgickými operáciami (Cushingov vred);

C) na infarkt myokardu, sepsu, ťažké poranenia a operácie brucha.

2.2 Vredy vyvolané liekmi.

2.3 Endokrinné vredy:

A) Zollingerov-Ellisonov syndróm;

B) gastroduodenálne vredy s hyperparatyreózou.

2.4 Gastroduodenálne vredy pri niektorých ochoreniach vnútorných orgánov:

A) na nešpecifické pľúcne ochorenia;

B) na ochorenia pečene (hepatogénne);

C) na ochorenia pankreasu (pankreatogénne);

D) s chronickým zlyhaním obličiek;

D) na reumatoidnú artritídu;

E) na iné ochorenia (ateroskleróza, cukrovka erytrémia atď.).

Podľa miesta lézie

1. Žalúdočné vredy:

Srdcové a subkardiálne sekcie;

Telo a uhol žalúdka;

Antrum;

Pylorický kanál.

2. Dvanástnikové vredy:

Duodenálne žiarovky;

Postbulbárna oblasť (intrabulbové vredy).

3 Kombinácia vredov žalúdka a dvanástnika. Projekcia poškodenia žalúdka a dvanástnika:

Malé zakrivenie;

Väčšie zakrivenie;

Predná stena;

Zadná stena.

Podľa počtu a priemeru vredov:

nezadaní;

viacnásobné;

Malé (do 0,5 cm);

Priemer (0,6-1,9);

Veľký (2,0-3,0);

Obrie (> 3,0).

Podľa klinickej formy:

Typické;

Atypické (so syndrómom atypickej bolesti, bezbolestné, asymptomatické).

Podľa úrovne sekrécie žalúdočnej kyseliny:

Zvýšené;

Normálne;

Znížený.

Podľa povahy gastroduodenálnej motility:

Zvýšený tonus a zvýšená peristaltika žalúdka a dvanástnika;

Znížený tonus a oslabená peristaltika žalúdka a dvanástnika;

Duodenogastrický reflux.

Podľa fázy ochorenia:

Fáza exacerbácie;

Fáza zjazvenia;

Fáza remisie.

Podľa načasovania zjazvenia:

S obvyklými termínmi zjazvenia (až 1,5 mesiaca pre dvanástnikové vredy a až 2,5 mesiaca pre žalúdočné vredy);

Ťažké vredy na päte;

Prítomnosťou alebo absenciou postulcerovej deformity;

Cikatrická ulceratívna deformácia žalúdka;

Cikatrická ulceratívna deformácia bulbu dvanástnika.

Podľa povahy ochorenia:

Akútny (prvý identifikovaný vred);

Chronické: so zriedkavými exacerbáciami (raz za 2-3 roky); s mesačnými exacerbáciami (2-krát ročne alebo častejšie).

Rizikové faktory a skupiny

Dostupnosť HP;

Prijatie nesteroidných protizápalových liekov, steroidných hormónov;

Prítomnosť rodinnej anamnézy;
- nepravidelný príjem liekov;
- fajčenie;

Pitie alkoholu.

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza
Bolesť: je potrebné zistiť charakter, frekvenciu, čas vzniku a vymiznutia bolesti, súvislosť s príjmom potravy.

Fyzikálne vyšetrenie

1. Ranná bolesť sa objavuje 0,5-1 hodinu po jedle, postupne naberá na intenzite, pretrváva 1,5-2 hodiny, klesá a mizne, keď sa obsah žalúdka presúva do dvanástnika; charakteristické pre vredy v tele žalúdka. V prípade poškodenia srdcovej, subkardiálnej a fundickej oblasti bolestivé pocity vyskytujú bezprostredne po jedle.

2. Neskorá bolesť sa vyskytuje 1,5-2 hodiny po jedle, postupne sa zintenzívňuje, keď sa obsah evakuuje zo žalúdka; charakteristické pre vredy pylorického žalúdka a duodenálneho bulbu.

3. „Hladné“ (nočné) bolesti sa vyskytujú 2,5-4 hodiny po jedle, vymiznú po ďalšom jedle, charakteristické pre dvanástnikové vredy a pylorický žalúdok.

4. Kombinácia skorej a neskorej bolesti sa pozoruje pri kombinovaných alebo viacnásobných vredoch. Závažnosť bolesti závisí od lokalizácie ulcerózneho defektu (malá bolesť - s vredmi na tele žalúdka, ostrá bolesť - s pylorickým a extrabulbovým vredom dvanástnika), veku (intenzívnejšia u mladých ľudí) a prítomnosť komplikácií.

Najtypickejšia projekcia bolesti v závislosti od miesta ulcerózneho procesu sa považuje za:

Pre vredy kardiálnej a subkardiálnej časti žalúdka - oblasť xiphoidného procesu;

Pre vredy v tele žalúdka - epigastrická oblasť vľavo od strednej čiary;

Pre vredy pyloru a dvanástnika - epigastrická oblasť vpravo od stredovej čiary.

Laboratórny výskum

Vo všeobecnom krvnom teste: posthemoragická anémia, retikulocytóza, zvýšená aktivita amylázy v krvnom sére a moči (s penetráciou vredu do pankreasu alebo reaktívnou pankreatitídou).
Zmeny v biochemických pečeňových testoch sú možné (zvýšená aktivita ALT, AST pri nešpecifickej reaktívnej hepatitíde, priamy bilirubín, keď je Vaterova papila zapojená do zápalovo-deštruktívneho procesu).

Pri krvácaní z vredu sa reakcia na skrytú krv v stolici stáva pozitívnou.
Prítomnosť HP je potvrdená mikroskopickými, sérologickými testami a ureázovým dychovým testom (pozri nižšie).

Inštrumentálne štúdie

1. Prítomnosť ulcerózneho defektu pri endoskopii. V prípade lokalizácie vredov v žalúdku je potrebné vykonať histologické vyšetrenie na vylúčenie malignity.

2. Štúdium prítomnosti HP v sliznici. Diagnóza HP je povinná pre všetkých pacientov s anamnézou žalúdočných a dvanástnikových vredov, ako aj peptických vredov a ich komplikácií v anamnéze. Diagnostické zásahy na identifikáciu HP by sa mali vykonávať pred začatím eradikačnej terapie a po jej ukončení, aby sa zhodnotila účinnosť opatrení.

Na detekciu HP sa používajú invazívne a neinvazívne metódy. Podľa odporúčaní Maastricht-3 (2005) je v prípadoch, keď sa endoskopia nevykonáva, pre primárnu diagnostiku výhodnejšie použiť ureázový dychový test, stanovenie HP antigénov v stolici alebo sérologické vyšetrenie. Ak sa robí endoskopia, tak sa na diagnostiku HP robí rýchly ureázový test (v biopsii), pri nemožnosti vykonať histologické vyšetrenie biopsie Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, hematoxylín-eozín, fuchsín resp. Na identifikáciu HP možno použiť farbenie toluidínovou modrou.

Na sledovanie eradikácie sa 6-8 týždňov po ukončení eradikačnej terapie odporúča použiť dychový test alebo štúdium HP antigénov v stolici a ak to nie je možné, histologické vyšetrenie bioptických vzoriek na HP.

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi: podľa indikácií.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

Všeobecná analýza krvi;

Definícia sérové ​​železo v krvi;

Všeobecná analýza moču;

Endoskopia s cielenou biopsiou (podľa indikácií);

Histologické vyšetrenie biopsie;

Cytologické vyšetrenie bioptickej vzorky;

Test HP.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

Krvné retikulocyty;

Ultrazvuk pečene, žlčových ciest a pankreasu;

Stanovenie krvného bilirubínu;

Stanovenie cholesterolu;

Stanovenie ALT, AST;
- stanovenie hladiny glukózy v krvi;

Stanovenie krvnej amylázy;

Röntgen žalúdka (ak je indikovaný).

Odlišná diagnóza

Známky	Funkčné (bez vredov) dyspepsia	Peptický vred
Denný rytmus bolesti	Necharakteristické (bolesť kedykoľvek počas dňa)	Charakteristický
Sezónnosť bolesti	Neprítomný	Charakteristický
Viacročný rytmus bolesť	Neprítomný	Charakteristický
Progresívny kurz choroby	Nie typické	Charakteristický
Trvanie choroby	Častejšie 1-3 roky	Často po 4-5 rokoch
Nástup choroby	Často aj v detstve a dospievania	Častejšie u mladých dospelých z ľudí
Úľava od bolesti po jedle	Nie typické	Charakteristické kedy dvanástnikové vredy
Nočná bolesť	Nie typické	Charakteristické kedy dvanástnikové vredy
Vzťah medzi bolesťou a psycho-emocionálny faktory	Charakteristický	Vyskytuje
Nevoľnosť	Vyskytuje sa často	Málokedy
Stolička	Väčšinou normálne	Častejšie zápcha
Strata váhy	Nie typické	Väčšinou umiernený
Príznak miestneho palpácia bolestivosť	Nie typické	Charakteristický
Súvisiace neurotické prejavy	Charakteristický	Stretnú sa, ale nie prirodzené a nie tak významne exprimovaný, ako pri nevredovej dyspepsii
Údaje röntgen výskumu	Odhalený motor evakuačná dyskinéza žalúdka	Odhalí sa ulcerózna „nika“, periduodenitída, perigastritída
FEGDS	Normálny alebo zvýšený tonus žalúdka, výrazný vaskulárny vzor, ​​výrazné záhyby	Vred, jazva po vrede, zápal žalúdka

Komplikácie

Krvácajúca;
- perforácia;
- prienik;
- perigastritída;
- periduodenitída;
- cikatrická ulcerózna pylorická stenóza;
- malignita.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby

Eradikácia H. pylori. „Zmiernenie (potlačenie) aktívneho zápalu v sliznici žalúdka a dvanástnika;

hojenie ulcerózneho defektu;

Dosiahnutie stabilnej remisie;

Prevencia komplikácií.

Nemedikamentózna liečba

Diéta č. 1 (1a, 15) s vylúčením potravín, ktoré spôsobujú alebo zosilňujú klinické prejavy ochorenia (napríklad horúce koreniny, konzervy, nakladané a údené jedlá).

Jedlá sú rozdelené, 5-6 krát denne.

Medikamentózna liečba

V prípade žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s H. pylori je indikovaná eradikačná liečba, ktorá spĺňa nasledujúce požiadavky:

V kontrolovaných štúdiách by eradikácia HP mala nastať aspoň v 80 % prípadov;

Nemalo by byť zrušené z dôvodu vedľajších účinkov (prijateľné v menej ako 5% prípadov);

Liečba prvej línie (trojitá terapia) zahŕňa: inhibítor protónovej pumpy (omeprazol* 20 mg, pantoprazol* 40 mg, rabeprazol* 20 mg) + klaritromycín* 500 mg + amoxicilín* 1000 mg alebo metronidazol* 500 mg; Všetky lieky sa užívajú 2 krát denne. Kombinácia klaritromycínu s amoxicilínom je vhodnejšia ako klaritromycín s metronidazolom kvôli rýchly rozvoj rezistencie kmeňov HP na metronidazol.

Terapia druhej línie(quad terapia) sa odporúča, ak sú lieky prvej línie neúčinné. Predpísané: inhibítor protónovej pumpy v štandardnej dávke 2x denne + prípravky bizmutu B 120 mg 4x denne + metronidazol** 500 mg 3x denne + tetracyklín** 500 mg 3x denne.

Ako alternatívu možno predpísať vyššie uvedenú terapiu prvej línie s prídavkom bizmutových prípravkov (480 mg denne).

V prípade neúčinnosti eradikačných režimov prvej a druhej línie sa podľa Maastricht-3 (2005) navrhuje amoxicilín v dávke 0,75 g 4-krát denne v kombinácii s vysokými (štvornásobnými) dávkami inhibítorov protónovej pumpy na 14 dni. Ďalšou možnosťou môže byť nahradenie metronidazolu furazolidónom v dávke 100-200 mg 2-krát denne.

Pravidlá liečby anti-Helicobacter:

1. Ak použitie liečebného režimu nevedie k eradikácii, nemalo by sa opakovať.

2. Ak vyššie uvedené režimy neviedli k eradikácii, znamená to, že baktérie predtým mali alebo získali rezistenciu na niektorú zo zložiek liečebného režimu (deriváty nitroimidazolu, makrolidy).

3. Ak sa baktérie objavia v tele pacienta rok po ukončení liečby, situáciu treba považovať za recidívu infekcie, a nie za reinfekciu.

Po ukončení kombinovanej eradikačnej terapie podľa indikácií (pretrvávanie príznakov prekyslenia, veľkých a hlbokých vredov, komplikovaný priebeh, nutnosť užívania ulcerogénnych liekov pri sprievodných ochoreniach) pokračovať v liečbe jedným z antisekrečných liekov ambulantne do r. do 4 týždňov v prípade dvanástnika a do 6 týždňov - na lokalizáciu vredov v žalúdku s následným histologickým monitorovaním.

V prípadoch, keď sa HP nedá zistiť, treba mať na pamäti možné falošne negatívne výsledky použitých testov. Dôvodom môže byť nesprávne odobratá biopsia (napríklad z dna vredu), užívanie antibakteriálnych alebo antisekrečných liekov pacientom, nedostatočná kvalifikácia morfológov atď.

Peptický vred ťažký priebeh, spojený s H. pylori, ktorý nie je vhodný na eradikáciu;

Peptický vred so syndrómom vzájomnej záťaže (súbežné ochorenia).

Požadovaný rozsah vyšetrení pred plánovanou hospitalizáciou:
- EGDS;
- všeobecný rozbor krvi;

Test na skrytú krv vo výkaloch;
- ureázový test.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Protokoly na diagnostiku a liečbu chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky (príkaz č. 764 z 28. decembra 2007)
   1. 1. Prodigy guide – Dyspepsia – preukázaný DU, GU alebo vred spojený s NSAID. NICE 2004 Manažment infekcie Helicobacter pylori. Pokyny pre klinickú prax MZ 9/2004 2. I. N. Denisov, Yu. L. Shevchenko. Klinické usmernenia plus farmakologická referencia. M.2004. 3. Skupina smerníc pre Nový Zéland/ Manažment dyspepsie a pálenia záhy, jún 2004.) 4. Manažment infekcie Helicobacter pylori. Usmernenie MZ klinickej praxe 9/2004/ 5. Usmernenie pre klinickú starostlivosť. Zdravotný systém Michiganskej univerzity. Máj 2005. 6. Praktické pokyny. Guidelines for Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, č. 8 V.T. Ivaškin. Odporúčania na diagnostiku a liečbu peptického vredu. Manuál pre lekárov. Moskva., 2005 9. Diagnostika a liečba chorôb závislých od kyseliny a chorôb spojených s Helicobacter. Ed. R.R. Bektaeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesov. Klinické klasifikácie hlavných chorôb tráviaceho systému Edukačná a metodická príručka, Astana, 2003.
   2. Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
   3. Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Directory“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
   4. Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Podľa lokalizácie:

1. Žalúdočný vred.
2. Duodenálny vred (DU).
3. Peptický vred bližšie neurčenej lokalizácie.
4. Gastrojejunálny vred, vrátane peptického vredu anastomózy žalúdka, aferentných a eferentných slučiek tenkého čreva, anastomózy s výnimkou primárneho vredu tenkého čreva.

Fáza: exacerbácia, remisia (deformácia jazvy žalúdka, dvanástnika).

Komplikácie: krvácanie (10-15%), perforácia (6-15%), penetrácia (15%), stenóza (6-15%), perivisceritída, malignita.

Neexistuje jednotná klasifikácia chronickej gastritídy. V modernej gastroenterológii sa chronická hepatitída považuje za nevyhnutne s prihliadnutím na etiológiu, patomorfologické a endoskopické zmeny.

Podľa etiológie existujú:

• Chronická gastritída typu A (autoimunitná)
• Chronická gastritída typu B (spojená s HP)
• Chronická gastritída typu C
• Chronická gastritída typu D (A B)

Špeciálne formy gastritídy (rigidná antrum gastritída, Ménétrierova choroba, polypózna gastritída, hemoragická, granulomatózna gastritída).

Na základe topografických charakteristík (endoskopické údaje) sa rozlišuje antrálna gastritída, gastritída tela žalúdka a pangastritída.

Zohľadňuje sa povaha morfologických zmien: závažnosť zápalu (minimálna, stredná, závažná), atrofia (minimálna, stredná, závažná), črevná metaplázia (minimálna, stredná, závažná), kontaminácia HP (minimálna, stredná, závažná) .

Podľa fázy ochorenia sa hCG rozlišuje v štádiu remisie alebo exacerbácie.

Peptické vredy sú klasifikované podľa:

• lokalizácia,
• štádiu ochorenia,
• prítomnosť komplikácií.

Podľa lokalizácie sa choroba delí na:

1. žalúdočný vred,
2. dvanástnikové vredy,
3. vredy bližšie neurčenej lokalizácie.

Podľa klinickej formy môže byť ochorenie akútne alebo chronické. V závislosti od fázy sa rozlišujú obdobia remisie, relapsu a doznievajúcej exacerbácie.

Forma peptického vredu môže byť bez komplikácií alebo s komplikáciami. Tie zahŕňajú perforáciu, penetráciu a stenózu.

Štádiá ochorenia sa líšia intenzitou symptómov:

• Najprv. Pacient sa sťažuje na silná bolesť, nemôže sa pohnúť, rukami si zviera brucho. Dostane horúčku, zmodrajú mu pery a klesne mu krvný tlak.
• Po druhé. Neexistuje žiadny výrazný syndróm bolesti. Objavuje sa sucho v ústach, zvýšená tvorba plynu, zvýšená telesná teplota.
• Po tretie. Vyskytuje sa pri perforácii vredu. V tomto okamihu sa vytvorí priechodný defekt, ktorý vedie k zápalu pobrušnice. Diagnóza zvyčajne nie je v tomto štádiu zložitá, pretože pacient pociťuje ostrú bolesť porovnateľnú s úderom dýky.

1. Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou (reflux-ezofagitída Kód do 21.0)

Refluxná ezofagitída
- zápalový proces v dist
časti pažeráka spôsobené pôsobením na
CO orgánu žalúdočnej šťavy, žlče a
aj pankreasu a
črevné sekréty s gastroezofageálnymi
reflux. V závislosti od závažnosti
a prevalencia zápalu sa rozlišuje
päť stupňov RE, ale sú diferencované
len na základe výsledkov
endoskopické vyšetrenie.

Vyšetrenie.
Povinné laboratórne testy

generál
krvný test (ak je abnormálny).
opakujte štúdiu raz za 10 dní)

Raz

Skupina
krvi

Rh faktor

Analýza
stolica na skrytú krv

generál
Analýza moču

Železo
krvné sérum

Povinné
inštrumentálne štúdie

Dvakrát

Ezofagogastroduodenoskopia
(pred a po liečbe)

Dodatočné
prístrojové a laboratórne
prebieha výskum
v závislosti od sprievodných ochorení
a závažnosť základného ochorenia.

Konzultácie
špecialistov podľa indikácií.

Charakteristický
terapeutické opatrenia

spať
so zdvihnutou polohou aspoň 15 cm
hlavový koniec postele;

znížiť
telesná hmotnosť pri obezite;

nie
po jedle si ľahnite 1,5 hodiny;

nie
jesť pred spaním;

limit
príjem tukov;

zastaviť
fajčenie;

vyhnúť sa
tesné oblečenie, tesné opasky;

nie
brať lieky,
majúci negatívny vplyv na
pohyblivosť pažeráka a tonus dolného
pažerákový zvierač (predĺžený
nitráty, antagonisty vápnika, teofylín),
poškodenie sliznice
pažerák (aspirín a iné NSAID) atď.

domperidón
(motilium a iné analógy) alebo cisaprid
(coordinax a iné analógy) 10 mg 3-krát
denne v kombinácii s antacidami (Maalox
alebo analógy) 1. dávka 1 hodinu po
jedla, zvyčajne 3x denne a 4. krát
tesne pred spaním.

ranitidín
(Zantac a iné analógy) 150-300 mg 2-krát denne
deň alebo famotidín (gastrosidín, quamatel,
ulfamid, famocid a iné analógy) - 20-40
mg 2-krát denne pre každý liek
recepcia ráno a večer s povinným
každých 12 hodín);

Maalox
(remagel a iné analógy) - 15 ml po 1 hodine
po jedle a pred spaním, t.j. 4x denne
na obdobie príznakov.

Cez
6 týždňov liečba drogami je zastavená,
ak dôjde k remisii.

omeprazol

ráno a večer, s povinnými intervalmi
o 12:00 počas 3 týždňov (celkom
aktuálne 8

týždeň);
sukralfát sa predpisuje súčasne perorálne
(Venter, Sucrat gél a iné analógy) 1 každý
g 30 minút pred jedlom 3x denne pre
4 týždne a cisaprid (Coordinax) alebo
Domperidón (Motilium) 10 mg 4-krát denne
15 minút pred jedlom po dobu 4 týždňov.

Cez
8 týždňov prejsť na jednorazovú dávku
večer ranitidín 150 mg alebo famotidín
20 mg a na pravidelné používanie (na pálenie záhy,
pocit ťažkosti v epigastriu
plochy) Maalox vo forme gélu (15 ml) príp
2 tablety.

O
refluxná ezofagitída V. stupňa závažnosti -
prevádzka. Dĺžka pobytu v nemocnici
liečbe

O
1-11 stupňov závažnosti - 8-10 dní,

pri
111-IV stupeň závažnosti - 2-4 týždne.

Požiadavky
na výsledky liečby

IN
Liečba sa vykonáva hlavne v
ambulantné nastavenia.

Baňkovanie

ochorenie (úplná remisia). S čiastočným
odporúča sa analyzovať remisiu
trpezlivá disciplína a
pokračovať v liečbe drogami
do 4 týždňov. v poskytnutom rozsahu
pre 1I1-1V závažnosť refluxnej ezofagitídy,
ak to vylučuje sprievodné
zhoršenie priebehu základného ochorenia
patológia.

Chorý
s refluxnou ezofagitídou podliehajú dispenzarizácii
pozorovanie s komplexom
prístrojové a laboratórne
vyšetrenia pri každej exacerbácii.

II.

(ICD-10)

1.
Žalúdočný vred (žalúdočný vred),
vrátane peptického vredu pyloru
a iné časti žalúdka - Kód K 25

2.
Duodenálny vred (ulcerózny
ochorenie dvanástnika),
vrátane peptického vredu všetkých oddelení
dvanástnik - Kód K 26

3.
Gastrojejunálny vred, vrátane peptického vredu
vred žalúdočnej anastomózy, vedúci a
eferentné slučky tenkého čreva, anastomóza
s výnimkou primárneho tenkého vredu
črevá – kód K 28

O
zvyčajne sa zistí exacerbácia IB
recidivujúci vred, chronický
aktívna gastritída, častejšie - aktívna
gastroduodenitída spojená s
pylorická helikobakterióza.

Prieskum

Povinné
laboratórny výskum

generál
krvný test (ak je abnormálny).
opakujte štúdiu raz za 10 dní)

Skupina
krvi

Rh faktor

Analýza
stolica na skrytú krv

generál
Analýza moču

Železo
krvné sérum

Retikulocyty

Cukor
krvi

Histologické
bioptické vyšetrenie

Cytologické
bioptické vyšetrenie

Ureáza
test (CLO test atď.)

Raz

Ultrazvuk
pečeň, žlčové cesty a pankreas
žľazy

Dvakrát

Ezofagogastroduodenoskopia
cielenou biopsiou a štetcom
cytologické vyšetrenie

Dodatočné
výskumu
vykonávané v prípadoch podozrenia na malignitu
vred, v prítomnosti komplikácií a
sprievodné ochorenia.

Konzultácie
špecialistov podľa indikácií.

Charakteristický
terapeutické opatrenia

Liečivá

spojené s Helicobacter pylori (HP)

Prieskum
a môže sa uskutočniť liečba pacientov s vredom
v prostredí ambulancie.

Cieľ
liečba: eradikácia HP, hojenie vredov,
prevencia exacerbácií a

komplikácie
JA BY SOM.

Liečivá
kombinácie a režimy na eradikáciu HP
(použite jeden z

omeprazol
(zerotsid a iné analógy) 20 mg 2-krát denne


Klaritromycín (Klacid) 250 mg 2-krát denne
Metronidazol (Trichopolum a iné analógy)

omeprazol
(zerotsid a iné analógy) 20 mg 2-krát denne
(ráno a večer najneskôr do 20:00 hod
povinný interval 12 hodín)
amoxicilín (flemoxín solutab, hiconcil
a iné analógy) 1 g 2-krát denne na konci
potravinový metronidazol (trichopolum a iné analógy)
500 mg 2-krát denne na konci jedla.

Pylorid

deň na konci jedla klaritromycín (klacid)
250 mg alebo tetracyklín 500 mg alebo amoxicilín
1 000 mg 2-krát denne metronidazol (trichopolum
a iné analógy) 400-500 mg 2-krát denne s jedlom.

omeprazol
(zerotsid a iné analógy) 20 mg 2-krát denne
(ráno a večer, najneskôr do 20:00 hod
povinný interval 12 hodín)
koloidný subcitrát bizmutu (Ventrisol,
de-nol a iné analógy) 120 mg 3-krát za 30 minút
pred jedlom a 4. krát 2 hodiny po jedle
pred spaním metronidazol 250 mg 4-krát denne
deň po jedle alebo tinidazol 500 mg 2-krát
za deň po jedle tetracyklín alebo
amoxicilín 500 mg 4-krát denne po
jedlo.

Frekvencia
eradikácia dosahuje 95 %.

ranitidín
300 mg v 1-2 dávkach, famotidín (quamatel)
40 mg v 1-2 dávkach

draselná soľ dvojsýtneho citrátu
bizmut* 200 mg 5-krát denne po jedle

Metronidazol 250 2 tablety 2-krát denne
deň

tetracyklín hydrochlorid 250 mg 5-krát denne
deň

Frekvencia
eradikácia dosahuje 85-90%.

*
Zahrnuté v kombinovanom lieku,
registrovaná v Rusku pod

názov
Gastrostat

Po
koniec kombinovanej eradikácie
terapiu, pokračujte v liečbe ďalším
5 týždňov pre dvanástnik a 7 týždňov pre
žalúdočná lokalizácia vredov pomocou
jedno z nasledujúcich liekov: ranitidín
(Zantac a iné analógy) - 300 mg po 19-20 hodinách;
famotidín (gastrosidín, quamatel,
ulfamid, famocid a iné analógy) - 40 mg
o 19-20 hodine.

Trvanie
ústavná liečba(závisí od objemu
štúdie a intenzita liečby)

O
žalúdočný vred a gastrojejunálny vred -
20-30 dní;

O
dvanástnikový vred - 10 dní.

generál
hlavne priebeh liekovej terapie
by sa mali vykonávať v ambulanciách
podmienky.

1.
Nepretržité (mesiace a dokonca
rokov) udržiavacia liečba antisekretor
polovičná dávka lieku, napr.
užívajte 150 mg denne večer
ranitidín alebo 20 mg famotidínu
(gastrosidín, quamatel, ulfamid).

—
neúčinnosti eradikačného postupu
terapia;

—
komplikácie peptického vredu (krvácanie z vredu).
alebo perforácia);

—
prítomnosť sprievodných ochorení,
vyžadujúce použitie nesteroidných
protizápalové lieky;

—
sprievodná IB erozívno-ulcerózna
refluxná ezofagitída;

—
pacientov nad 60 rokov každý rok
opakujúci sa priebeh ulceróznej choroby, napriek
pre adekvátnu kurzovú terapiu.

2.
Preventívna terapia na požiadanie
zabezpečenie kedy
symptómy charakteristické pre exacerbáciu
PUD, užívanie jedného z antisekrečných liekov
lieky (ranitidín, famotidín,
omeprazol) v plnej dennej dávke v
na 2-3 dni a potom na polovicu -
do 2 týždňov.

Ak
po takejto terapii úplne zmiznú
príznaky exacerbácie, potom by mala byť terapia
prestaňte, ale ak príznaky pretrvávajú
alebo sa opakujú, potom je potrebné vykonať
ezofagogastroduodenoscopy a iné
výskum podľa predpisu
podľa týchto noriem počas exacerbácie.

Indikácie
vykonávať túto terapiu je
objavenie sa príznakov vredu po úspešnom
eradikácia HP.

Progresívne
priebeh vredu s recidívou žalúdočného vredu
alebo v dvanástniku častejšie
spojené s neúčinnosťou eradikácie
terapiu a menej často - s reinfekciou, t.j. s
opätovná infekcia CO HP.

Liečivá
liečba gastroduodenálnych vredov,
nesúvisí s Helicobacter pylori (HP)

(Negatívne
morfologické a ureázové testy z
cielené biopsie odobraté v antrum
časť a telo žalúdka)

Cieľ
liečba: zmiernenie príznakov ochorenia
a zabezpečiť zjazvenie vredu.

Liečivá
kombinácie a schémy (používa sa jedna
z nich)

ranitidín
(Zantac a iné analógy) - 300 mg denne
väčšinou raz večer
(19-20 hodín) a antacidum (Maalox,
remagel, gasterin gel a pod.) ako
symptomatický liek.

famotidín

- 40 mg denne, väčšinou raz
večer (o 19-20 hod.) a antacidum
(Maalox, Remagel, Gasterin-gel atď.)
ako symptomatický liek.

sukralfát
(Venter, Sucrat gél) - 4 g denne, častejšie
1 g za 30 min. pred jedlom a večer o 2 hodiny neskôr
po jedle 4 týždne, potom 2 g denne
deň počas 8 týždňov.

Efektívnosť
liečba žalúdočných a gastrojejunálnych vredov
vredy sa monitorujú endoskopicky
po 8 týždňoch a pri vredoch dvanástnika -
za 4 týždne

Požiadavky
na výsledky liečby

Baňkovanie
klinické a endoskopické prejavy
choroba (úplná remisia) s dvoma
negatívne testy na HP (histologické
a ureáza), ktoré sa nevykonávajú skôr
4 týždne po vysadení lieku
liečbe a optimálne v prípade recidívy
vredy

O
čiastočná remisia, ktorá sa vyznačuje
prítomnosť nezahojeného vredu,
je potrebné analyzovať
disciplína pacienta v
ohľadom liečebného režimu a pokračovať
medikamentózna terapia s prídavkom
bez príslušných úprav.

Ak
vred sa zahojil, ale zostáva
aktívna gastroduodenitída a infekcia
CO HP, potom to znamená aj absenciu
úplná remisia. Takíto pacienti potrebujú
v liečbe vrátane eradikácie
terapiu.

Preventívne
Pacienti s ulceróznou chorobou, ktorí sú
pod lekárskym dohľadom, s
nedostatok úplnej remisie. Ak
dispenzarizovaný pacient s ulceróznou chorobou počas
3 roky neboli žiadne exacerbácie a je in
stav úplnej remisie, potom napr
pacient musí byť odstránený z ambulancie
účtovníctva a pri liečbe ulceróznej choroby, as
zvyčajne nie je potrebná.

III.
Medzinárodná klasifikácia chorôb
(ICD-10)

1.
chronická antrálna gastritída,
zásadné V najnovšom International
Klasifikácia gastritídy (gastroduodenitída)
sa zvažuje s prihliadnutím na etiológiu,
patohistologické a endoskopické
zmeny a závažnosť procesu. Kód K
29.5

Prevládať
gastritída (gastroduodenitída), spojená
s infekciou HP a atrofickými, napr
zvyčajne autoimunitné, často
Nedostatok B12 sa prejavuje
anémia. Gastritída sa rozlišuje,
spojené s žlčou a drogami,
granulomatózne, eozinofilné a iné
formy gastritídy.

Prieskum

Raz

generál
rozbor krvi

Analýza
stolica na skrytú krv

Histologické
bioptické vyšetrenie

Cytologické
bioptické vyšetrenie

Dva
Test HP

generál
proteín a proteínové frakcie

generál
Analýza moču

Raz

Ezofagogastroduodenoskopia
cielenou biopsiou a štetcom

cytologické
výskumu

Ultrazvuk
pečeň, žlčové cesty a pankreas
žľazy

Dodatočné
výskum a konzultácie
špecialisti sa vykonávajú v závislosti
z prejavov základného ochorenia a
podozrenia na sprievodné ochorenia.

Pylorid
(ranitidín bizmut citrát) 400 mg 2-krát denne
deň klaritromycín (klacid) 250 mg 2-krát
denne alebo tetracyklín 500 mg 2-krát denne
deň, alebo amoxicilín 1000 mg 2-krát denne
deň metronidazol (trichopolum) 500 mg 2
raz za deň.

omeprazol
(zerotsid a iné analógy) 20 mg 2-krát denne
klaritromycín (klacid) 250 mg dvakrát denne
deň alebo tetracyklín 500 mg 2-krát denne,
alebo amoxicilín 1000 mg 2-krát denne
Metronidazol (Trichopolum) 500 mg 2-krát denne
deň.

famotidín
(gastrosidín, quamatel, ulfamid, famotsid)
20 mg 2-krát denne alebo ranitidín 150 mg 2
raz denne de-nol 240 mg 2-krát denne
alebo Ventrisol - 240 mg 2-krát denne
tetracyklín hydrochlorid 500 mg tablety
2-krát denne s jedlom alebo amoxicilínom
1000 mg 2-krát denne

ranitidín
(Zantac) 150 mg dvakrát denne alebo famotidín
20 mg 2-krát denne alebo omeprazol (zerocid)
20 mg draselnej soli 2-krát denne
disubstituovaný citrát bizmutitý* 108 mg
tablety tetracyklínu 5-krát denne s jedlom
hydrochlorid* 250 mg tablety 5-krát denne
deň s jedlom metronidazol* 200 mg denne
tablety 5-krát denne s jedlom

*
- je súčasťou drogy,
registrovaná v Rusku pod
s názvom Gastrostat.

O
autoimunitná (atrofická) gastritída
s potvrdenou megaloblastickou anémiou
vyšetrenie kostnej drene a znížené
hladiny vitamínu B12
(menej ako 150 pg/ml), medikamentózna liečba
obsahuje: intramuskulárna injekcia 1 ml
0,1 % roztok hydroxykobalamínu (1 000 mcg) pre
6 dní, potom - v rovnakej dávke pre
mesiac, liek sa podáva raz týždenne,
a následne na dlhú dobu (doživotne)
1 krát za 2 mesiace.

O
všetky ostatné formy gastritídy (gastroduodenitída)
vykonáva sa symptomatická liečba
pomocou nasledujúcich kombinácií
drogy.

O
vredu podobná dyspepsia: Gastrocepín
25-50 mg 2-krát denne Maalox** 2 tablety
alebo 15 ml (balenie) 3x denne po 1 hodine
po jedle

O
Symptómy hypomotorickej dyskinézy:
Domperidón (Motilium) alebo cisaprid
(coordinax a iné analógy) 10 mg 3-4 krát denne
deň pred jedlom Maalox** 2 tablety
alebo 15 ml (balenie) 1x denne po 1 hodine
po jedle

**
- môže byť nahradený gastalom, remagelom,
fosfalugel, protab, gelusil-lak
a iné antacidá s podobnými
vlastnosti.

Trvanie
ústavná liečba

Definícia

Raz

Raz

Dvakrát

Prieskum

Raz

Raz

komplikácie
JA BY SOM.

Prieskum

Raz

Raz

Cieľom je normalizovať gastrointestinálnu motilitu a viazať žlčové kyseliny.

Etiológia a patogenéza.

Etiologické faktory: príjem výživy, zlé návyky, stres, užívanie ulcerogénnych liekov; genetická (dedičnosť, O (I) skupina).

krv); HP infekcia.

Patogenéza je založená na nerovnováhe ochranného a agresívneho

faktory gastroduodenálnej zóny.

Ochranné faktory: hlien (bikarbonáty, prostaglandíny), primeraná mikrocirkulácia, regenerácia, inhibítory sekrécie (VIP, somatostatín, enteroglukagón), postaglandíny.

Faktory agresivity: hyperprodukcia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu (hyperplázia parietálnych a hlavných buniek, vagotónia), invázia HP, porucha gastroduodenálnej motility, duodenogastrický reflux (žlčové kyseliny, pankreatické enzýmy), fajčenie, alkohol, stimulanty sekrécie (histamín, acetylcholín, gastrín, mechanické, chemické, tepelné dráždidlá potravín), lieky (NSAID, glukokortikoidy).

Medzi príčiny, ktoré spôsobujú vývoj hCG, sa rozlišujú exogénne a endogénne.

Exogénne faktory: lieky, pracovné riziká (výpary kyselín, zásad, bavlna, uhlie, silikátový prach atď.), zlá strava, vystavenie chemickým, mechanickým a tepelným faktorom; zneužívanie alkoholu a jeho náhrad, fajčenie; ako aj HeHcobacter pyn (HP).

Endogénne faktory: metabolické a endokrinné poruchy; hypoxia tkaniva v dôsledku pľúcneho srdcového zlyhania, anémia.

Z patogenetického hľadiska sa rozlišuje niekoľko typov gastritídy.

CG typ A (15-18% všetkých CG) je ochorenie autoimunitného charakteru, geneticky podmienené, dedičné autozomálne dominantným spôsobom, pri ktorom sa vyskytujú protilátky proti parietálnym bunkám a/alebo protilátky proti vnútorný faktor Kastla. Charakteristický je skorý vývoj progresívnej atrofie žalúdočných žliaz a ložísk intestinálnej metaplázie s prevažujúcou lokalizáciou procesu vo funde a tele žalúdka.

CG typu B (70% všetkých CG) je spojená s pretrvávaním HP, ktorá kolonizáciou sliznice antra žalúdka spôsobuje v nej chronický zápal. V tomto prípade sa v sliznici môžu objaviť erózie, intestinálna metaplázia a atrofia žalúdočného epitelu.

CG typ C - clenca. (15 % všetkého hCG) sa delí na refluxnú gastritídu, pri ktorej je poškodenie žalúdočnej sliznice spôsobené refluxom črevného obsahu a žlče v dôsledku duodeno-žalúdočného refluxu.

Liečivá forma hCG typu C je spojená s dlhodobou expozíciou liekom, najmä nesteroidným protizápalovým liekom (NSAID). Pri tomto type CG je vždy postihnuté antrum a potom proximálne časti žalúdka.

Koho liečiť

Indikácie zodpovedajúce úrovni
"vysoko odporúčané"

Indikácie zodpovedajúce úrovni
„vhodnosť“ liečby

Indikácie (prítomnosť H. pylori) Vedecké dôkazy Funkčné dyspepsia  Eradikácia H. pylori je prijateľnou voľbou v taktike liečby?  U eradikácia niektorých pacientov H. pylori vedie k dlhodobému zlepšenie pohody Gastroezofageálny refluxná choroba Eradikácia H. pylori:  v vo väčšine prípadov nesúvisí s vzhľad gastroezofageálneho refluxná choroba  nie spôsobuje zosilnenie už existujúceho gastroezofageálny reflux choroby Eradikácia H.pylori treba otestovať pacientov, ktorí sú indikovaní dlhodobo liečba na potlačenie kyseliny Produkty Porážky gastroduodenálna sliznica škrupiny v dôsledku príjmu nesteroidné protizápalové eradikácia drogH. pylori:  znižuje frekvencia vredov, ak boli vykonané predtým začatie kurzu NSAID  seba sama o sebe nestačí prevencia opakujúcich sa vredov krvácanie pri užívaní NSAID  nie urýchľuje hojenie dvanástnika a žalúdočné vredy u pacientov, ktorí dostávajú antisekrečná terapia na pozadí užívanie NSAID H. pylori a NSAID/aspirín sú nezávislé rizikové faktory pre ulceráciu

Žalúdočný vred je fokálny defekt, ktorý sa tvorí na sliznici. Choroba je veľmi nebezpečná, najmä počas obdobia exacerbácie. Ulcerózna tvorba môže byť povrchná a hlboká.

Povrchové - postihuje iba sliznicu orgánu, bez šírenia hlboko do tkanív. Odstraňuje sa oveľa ľahšie ako hlboký žalúdočný vred. Takéto defekty je možné liečiť bez chirurgického zákroku.

Klinické syndrómy

Pri vredoch je účinná len komplexná liečba vrátane diéty. medikamentózna terapia a obmedzenie psycho-emocionálnych faktorov. Individuálne tieto zložky nedokážu úplne eliminovať ochorenie a poskytujú len krátkodobú úľavu od symptómov.

Liečba peptického vredu je založená na nasledujúcich princípoch:

• aktívny vplyv na príčinu ochorenia;
• výber liekov s prihliadnutím na sprievodné patológie;
• berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta (aktivita a vek pacienta, prítomnosť alergických reakcií na použité lieky, telesná hmotnosť);
• dodržiavanie liečebného režimu;
• výživa s mechanickým a chemickým šetrením sliznice;
• použitie bylinnej a fyzioterapie;
• lokálna liečba jednotlivých ulceróznych útvarov.

Vred bol spočiatku liečený H2-blokátormi a na prevenciu relapsu boli predpísané rovnaké lieky. Citlivosť baktérií na ne bola pomerne vysoká, ale pre kyslé prostredie žalúdka väčšina blokátorov stratila účinnosť.

A prítomnosť nežiaducich reakcií neumožnila zvýšenie koncentrácie liekov. V dôsledku toho namiesto monoterapie začali používať dvojzložkový liečebný režim, kombinujúci lieky s vysokým baktericídnym účinkom a prostriedky, ktoré sú odolné voči kyslému prostrediu.

Potom bola vyvinutá ešte efektívnejšia schéma - trojzložková, ktorá sa v súčasnosti považuje za klasickú, ak je choroba spôsobená Baktéria Helicobacter pylori Terapia zahŕňa užívanie inhibítorov protónovej pumpy (štandardná dávka - 2x denne, najčastejšie sa používa liek Nexium (esomeprazol), ale možno použiť aj omeprazol, rabeprazol), antibiotiká klaritromycín (500 mg 2x denne) a amoxicilín (1000 mg 2-krát denne).

Druholíniový režim alebo štvornásobná terapia zahŕňa užívanie tridraselného bizmut-dicitrátu (to je De-Nol, 120 mg 4-krát denne), v kombinácii s PPI (v štandardnej dávke 2-krát denne), tetracyklínom (500 mg 4 krát denne).deň) a metronidazol (500 mg 3-krát denne). Trvanie štvornásobnej terapie bizmutovými prípravkami je 10-14 dní.

Terapia druhej línie je tiež trojlínová s levofloxacínom (500 alebo 250 mg 2-krát denne), okrem toho pacient užíva PPI v štandardnej dávke 2-krát denne a amoxicilín 1000 mg 2-krát denne. Trvanie liečby je 10 dní.

Existuje aj alternatívna schéma, kde lekár zistí individuálnu citlivosť vyvolávajúcej baktérie na antibiotiká, následne predpíše liek, na ktorý Helicobacter pylori nemá rezistenciu. Bez ohľadu na zvolenú možnosť musí byť pacient pod dohľadom lekára, aby sa predišlo rôznym komplikáciám a zachovala si schopnosť pracovať.

peptický vred žalúdka, dvanástnika

Začiatok platnosti dokladu: 18.06.2013

Schváliť štandard špecializovanej lekárskej starostlivosti pre vredy žalúdka a dvanástnika v zmysle prílohy.

Minister V.I. Skvortsová

na príkaz ministerstva zdravotníctva

Štandard špecializovanej lekárskej starostlivosti pri vredoch žalúdka a dvanástnika

Komplikácia: žiadne komplikácie

Druh lekárskej starostlivosti: špecializovaná lekárska starostlivosť

Stav lekárskej starostlivosti: stacionár

Forma lekárskej starostlivosti: plánovaná, pohotovostná

Priemerná doba ošetrenia (počet dní): 21

Dvanástnikové vredy

1. Lekárske opatrenia na diagnostikovanie choroby alebo stavu

frekvencia dodania 1

Primárny termín (vyšetrenie, konzultácia) s gastroenterológom

Primárny termín (vyšetrenie, konzultácia) u praktického lekára

Kód lekárskej služby

Názov lekárskej služby

Priemerná frekvencia poskytovania

Priemerná frekvencia aplikácie

Morfologická štúdia preparátu žalúdočného tkaniva

Morfologická štúdia vzorky duodenálneho tkaniva

Vyšetrenie materiálu žalúdka na prítomnosť Helicobacter pylori

Štúdium hladín amylázy v krvi

Štúdia hladín gastrínu v sére

Štúdium hladiny parathormónu v krvi

Štúdium fyzikálnych vlastností žalúdočnej šťavy

Štúdium úrovne kyslosti obsahu žalúdka (voľná a viazaná kyselina chlorovodíková a celková kyslosť)

Mikroskopické vyšetrenie obsahu žalúdka

Vyšetrenie výkalov na skrytú krv

Stanovenie alfa-amylázy v moči

Stanovenie hlavných krvných skupín (A, B, 0)

Uskutočnenie Wassermanovej reakcie (RW)

Stanovenie protilátok proti Helicobacter pylori v krvi

Stanovenie antigénu vírusu hepatitídy B (HBsAg vírus hepatitídy B) v krvi

Stanovenie protilátok tried M, G (IgM, IgG) na vírusová hepatitída C (vírus hepatitídy C) v krvi

Stanovenie protilátok tried M, G (IgM, IgG) proti vírusu ľudskej imunodeficiencie HIV-1 (vírus ľudskej imunodeficiencie HIV 1) v krvi

Stanovenie protilátok tried M, G (IgM, IgG) proti vírusu ľudskej imunodeficiencie HIV-2 (vírus ľudskej imunodeficiencie HIV 2) v krvi

Podrobný všeobecný (klinický) krvný test

Všeobecný terapeutický biochemický krvný test

Všeobecná analýza moču

Registrácia elektrickej aktivity prevodového systému srdca

Röntgen žalúdka a dvanástnika

Röntgen žalúdka a dvanástnika

RTG žalúdka a dvanástnika, dvojitý kontrast

Morfologická štúdia vzorky duodenálneho tkaniva

Biopsia žalúdočného vredu pomocou endoskopie

Biopsia duodenálneho vredu pomocou endoskopie

Komplexné ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov

1 pravdepodobnosť poskytovania lekárskych služieb alebo predpisovania liekov za lekárske využitie (medicínske produkty), zahrnuté v štandarde starostlivosti, ktorý môže nadobúdať hodnoty od 0 do 1, kde 1 znamená, že túto činnosť vykonáva 100 % pacientov zodpovedajúcich tomuto modelu a čísla menšie ako 1 označujú percento pacientov s príslušné zdravotné indikácie špecifikované v štandarde starostlivosti .

2. Lekárske služby na liečbu chorôb, stav a monitorovanie liečby

Denné vyšetrenie u gastroenterológa s dohľadom a starostlivosťou ošetrujúceho personálu na oddelení nemocnice

Denné vyšetrenie u praktického lekára s dohľadom a starostlivosťou ošetrujúceho personálu na oddelení nemocnice

Všeobecná analýza moču

Biopsia žalúdka pomocou endoskopie

3. Zoznam liekov na lekárske použitie registrovaných na území Ruskej federácie s uvedením priemerných denných a kurzových dávok

Názov lieku**

Iné lieky na liečbu žalúdočných a dvanástnikových vredov a gastroezofageálnej refluxnej choroby

Tetracyklín a jeho deriváty

penicilíny veľký rozsah akcie

4. Typy terapeutická výživa, vrátane špecializovaných produktov liečebnej výživy

Názov druhu liečebnej výživy

Diétna terapia pri ochoreniach žalúdka (tabuľka 1a, 1sch, 1l/f, 1p)

* - Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a pridružených zdravotných problémov, X revízia

** - medzinárodný nechránený alebo chemický názov lieku a v prípade ich absencie - obchodný názov lieku

*** - priemerná denná dávka

**** - priemerná dávka kurzu

1. Lieky na lekárske použitie registrované na území Ruskej federácie sa predpisujú v súlade s návodom na použitie lieku na lekárske použitie a farmakoterapeutickej skupiny podľa anatomicko-terapeuticko-chemickej klasifikácie odporúčanej Svetovou zdravotníckou organizáciou, ako aj s prihliadnutím na spôsob podávania a použitia lieku.

Pri predpisovaní liekov na lekárske použitie deťom sa dávka určuje s prihliadnutím na telesnú hmotnosť a vek v súlade s pokynmi na použitie lieku na lekárske použitie.

Ruská gastroenterologická
Asociácia, Ruská študijná skupina
Helicobacter pylori.

Prijaté na vedeckej konferencii,
venovaný 100. výročiu nar
Akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR V. Kh. Vasilenko:
„Petický vred a rakovina žalúdka. Nový
názory v ére Helicobacter pylori.“ Moskva,
21. apríla 1997.

Komarov, akademik
RAMS V.V

Serov, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied V. T.

Ivashkin,
Akademik Ruskej akadémie prírodných vied A. V.

Kalinin, zodpovedajúci člen
RAIN I.A

Morozov, profesor L.I.

Aruin,
Profesor P. Ya

Grigoriev, profesor A. R

Zlatkina, profesor S.I.

Rappoport,
Profesor G.V

Tsodikov, profesor O. N.

Minushkin, profesor L.P.

Myagkova, profesorka
A. A

Sheptulin, profesor V.I.

pogromy,
k.m

A. Isakov, Ph.

Lapina.
.

Schválené na tretej ruskej
Gastroenterologický týždeň 18.11.97.

Infekcia Helicobacter pylori je jednou z najčastejších
bežné ľudské infekcie
z doteraz známych.

Ide o baktériu Helicobacter pylori
príčina vývoja Helicobacter pylori
chronická gastritída, najdôležitejšia
Faktor v patogenéze peptického vredu
vred žalúdka a dvanástnika
črevá, lymfómy žalúdka nízkeho stupňa
malignita (maltóm), ako aj
rakovina žalúdka.

Zničenie (eradikácia) Helicobacter
pylori v sliznici žalúdka
infikovaných osôb vyplýva z:

Podľa klasických konceptov vzniká vred v dôsledku nerovnováhy medzi agresívnymi a ochrannými mechanizmami gastrointestinálnej sliznice. Medzi agresívne faktory patrí kyselina chlorovodíková, tráviace enzýmy, žlčové kyseliny; ochranný - sekrécia hlienu, bunková obnova epitelu, dostatočné prekrvenie sliznice.

Kauzálny význam H. pylori pre chronickú gastritídu určuje najdôležitejšie miesto mikroorganizmu pri vzniku vredovej choroby žalúdka.

Ukázalo sa, že H. pylori úzko súvisí s faktormi agresivity pri peptickom vredovom ochorení.

Najdôležitejším výsledkom deštrukcie H. pylori je zníženie frekvencie recidív peptického vredového ochorenia.

Príznaky ochorenia sú celkom jasné a diagnostika nie je v typickom prípade náročná. Musí sa vykonať ezofagogastroduodenoskopia, ktorá umožňuje vidieť

Princípy liečby peptického vredu:

• rovnaký prístup k liečbe vredov žalúdka a dvanástnika;

povinná základná terapia, ktorá znižuje kyslosť;

výber lieku na zníženie kyseliny, ktorý podporuje vnútrožalúdočnú kyslosť

Klasifikácia.

1. Podľa etiológie: peptický vred (chronický, kalózny vred), symptomatické vredy (stres, indukované NSAID).
2. Podľa lokalizácie: žalúdočné vredy, vredy pyloroduodenálnej zóny.
3. Podľa klinických foriem: perforácia do brušnej dutiny, krytá perforácia, atypická perforácia (do retroperitoneálneho priestoru, omentálnej burzy, do pleurálnej dutiny).
4. Podľa štádií priebehu: počiatočné štádium, štádium obmedzenej peritonitídy, štádium rozšírenej peritonitídy.

Diagnostika.

Diagnostický algoritmus pre podozrenie na perforáciu gastroduodenálneho vredu zahŕňa: stanovenie skutočnosti perforácie dutého brušného orgánu, identifikáciu anamnézy vredov, identifikáciu komplikácií a posúdenie sprievodných patológií.

Na pohotovostnom oddelení sa naliehavo vykonáva všeobecný klinický krvný test, biochemický krvný test, koagulogram a všeobecný rozbor moču; určiť krvný typ a Rh faktor; EKG, röntgen hrudníka v priamej projekcii a prieskumný röntgen brušnej dutiny (u ležiacich pacientov - v neskoršej polohe), ultrazvuk brušnej dutiny (zhodnotenie prítomnosti plynov a tekutín v brušnej dutine ) sa vykonávajú; Podľa indikácií konzultácie vykonávajú lekári terapeutických špecializácií.

Diagnóza perforovaného vredu je stanovená na základe: charakteristických ťažkostí (intenzívna bolesť v epigastriu), anamnestických údajov (anamnéza peptického vredového ochorenia, užívanie NSAID, náhly výskyt ostrej „dýkovej“ bolesti v epigastriu), fyzických príznakov peritonitídy a neprítomnosti tuposti pečene pri poklepe, rádiologické príznaky voľného plynu v brušnej dutine.

Pri absencii rádiologických príznakov pneumoperitonea sa vykonáva ezofagogastroduodenoscopy (EGDS). Pri endoskopii sa zisťuje lokalizácia, povaha a veľkosť ulcerózneho defektu, identifikujú sa známky perforácie a zisťujú sa kombinované komplikácie vredu (krvácanie, stenóza pylorobulbárnej zóny, penetrácia). Po endoskopii sa vykoná opakovaná rádiografia brušnej dutiny.

Ak nie je potrebná predoperačná príprava a overená diagnóza perforácie žalúdočného alebo dvanástnikového vredu, pacient je vystavený pohotovosti chirurgická intervencia do 1 hodiny od okamihu diagnózy.

Pacienti s ťažkými príznakmi intoxikácie, syndrómovými poruchami a ťažkými sprievodné ochorenia je indikovaná krátkodobá (do 1,5-2 hodín) predoperačná príprava na jednotke intenzívnej starostlivosti. O otázke potreby a rozsahu predoperačnej prípravy pacienta na operáciu rozhoduje spoločne chirurg a anestéziológ.

Chirurgická taktika.

Diagnostikovaný perforovaný gastroduodenálny vred je absolútnou indikáciou na chirurgickú intervenciu. V prípade kategorického odmietnutia pacienta podstúpiť operáciu alebo objektívnej nemožnosti vykonania chirurgického zákroku konzíliom z dôvodu závažnosti Všeobecná podmienka Pacient je liečený Taylorovou metódou (aspirácia a výplachová drenáž žalúdka) na pozadí protivredovej, antibakteriálnej a infúznej terapie.

Antibiotická terapia sa má začať bezprostredne pred operáciou (prvé podanie antibiotík sa uskutoční 30 minút pred začiatkom operácie) a má sa v nej pokračovať aj v pooperačnom období. Empirická antibakteriálna terapia sa uskutočňuje cefalosporínmi tretej generácie (2 g x 2-krát denne) v kombinácii s metronidazolom (2 g denne).

Rozsah operácie.

Prioritnou operačnou metódou pri perforovaných gastroduodenálnych vredoch je zašitie perforovaného otvoru videolaparoskopickým prístupom.

Kontraindikácie endochirurgického šitia sú:

1. Rozšírená fibrinózna a fibrinózno-hnisavá peritonitída.

2. Závažná zápalová infiltrácia steny v oblasti perforácie v kombinácii s veľkým (viac ako 1,0 cm) priemerom perforácie.

3. Kombinácia viacerých komplikácií peptického vredu (perforácia + stenóza, krvácanie, penetrácia).

4. Ťažké kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie.

5. Výrazné zrasty v brušnej dutine.

6. Hrubé jazvy na prednej brušnej stene v dôsledku predchádzajúcich operácií.

Ak existujú kontraindikácie endochirurgického spôsobu šitia, operačný výkon sa vykonáva z horno-strednej laparotómie.

Vlastnosti techniky zošívania perforačných otvorov:

1. Ak je veľkosť defektu steny (žalúdka alebo dvanástnika) 2 mm alebo menej a nie je prítomný perifokálny zápal, je indikované zošitie perforácie jedným stehom v tvare U.

2. Ak je veľkosť perforácie (žalúdka alebo dvanástnika) od 2 do 5 mm, šitie sa vykonáva 3-4 samostatnými šedo-seróznymi stehmi v 1 rade.

3. Defekt steny 5 mm až 1 cm sa zošije samostatnými dvojradovými stehmi.

4. Ak je perforácia lokalizovaná na prednej stene žalúdka, je možné šiť defekty s priemerom väčším ako 1 cm, ale v týchto prípadoch sa rozhoduje individuálne.

5. V prípade výraznej infiltrácie okrajov perforácie je indikované použitie metódy Welch-Polikarpov (uzavretie perforácie prameňom väčšieho omenta).

Pri vykonávaní šitia pomocou videolaparoskopického prístupu je prvou etapou operácie evakuácia exsudátu z brušnej dutiny.

Po zašití perforovaných vredov je povinné inštalovať nazogastrickú sondu a skontrolovať tesnosť stehov insufláciou vzduchu do trubice.

Sanitácia brušnej dutiny sa vykonáva podľa akceptovanej metódy (pozri Peritonitída) v závislosti od rozloženia gastroduodenálneho obsahu a exsudátu.

Indikácie na vykonanie distálnej gastrektómie pri perforovaných gastroduodenálnych vredoch:

1. Prítomnosť komplikácií peptického vredu v kombinácii s perforáciou - krvácanie (vrátane „zrkadlového vredu“), penetrácia, stenóza;
2. Odôvodnené podozrenie na malignitu alebo primárnu malignitu perforovaného žalúdočného vredu;
3. Tvorba dekompenzovanej stenózy po šití veľkých (jedna tretina až polovica priemeru) pyloroduodenálnych perforovaných vredov;
4. Nemožnosť spoľahlivého zošitia perforácie z dôvodu infiltrácie steny, vrátane metódy Welch-Polikarpov.

Pooperačný manažment.

Aby sa predišlo zlyhaniu stehov pri zošívaní perforovaného otvoru, pacientom sa odporúča podstupovať nepretržitú dekompresiu žalúdka cez nazogastrickú sondu až do vymiznutia pooperačnej parézy.

V pooperačnom období je pacientom ordinovaná intenzívna liečba inhibítormi žalúdočnej sekrécie: ezomeprazol, omeprazol - najprv 80 mg IV bolus, potom ako kvapková infúzia 8 mg/hod po vyriešení parézy. tráviacej trubice- prechod na tabletové formy ako súčasť anti-Helicobacter eradikačnej terapie.