Vagotómia: indikácie a kontraindikácie, typy operácií. Typy žalúdočnej vagotómie a jej podstata Kmeňová a selektívna proximálna vagotómia

Jednou z radikálnych metód liečby vredov je žalúdočná vagotómia. Táto operácia umožňuje izolovať žalúdok a dvanástnik od blúdivého nervu (vagus), ktorý stimuluje tvorbu HCl a ovplyvňuje kyslosť prostredia. Počas operácie sa odstráni úsek nervu (kmeň, vetvy), čo vedie k zníženiu výtoku tráviace šťavy, čím sa znižuje podráždenie sliznice, a to podporuje hojenie rán.

Indikácie

• Neefektívnosť z dlhodobého hľadiska konzervatívna liečba choroba.
• Pooperačné peptické vredy.
• Refluxná ezofagitída je dysfunkcia dolného pažerákového zvierača.
• Kombinácia zápalu v pažeráku s herniou prestávka bránica.

Druhy a spôsoby vykonávania

V závislosti od toho, ktorá časť vagusu môže byť vyrezaná, sa rozlišujú tieto typy vagotómie:

• Stonka. Oba kmene blúdivých nervov sú vypreparované nad bránicou až do ich rozvetvenia, čo zbavuje gastrointestinálny trakt inervácie. Metóda je účinná, má však množstvo nevýhod, z ktorých hlavnou je postvagotomický syndróm, pretože orgány sú zbavené „výživy“ v dôsledku odstránenia vetiev, ktoré k nim vedú (pečeňová artéria a kmeň celiakie).
• Selektívne. Žalúdočné vetvy sú odstránené, zatiaľ čo vetvy smerujúce do oblasti pečene a solárneho plexu sú zachované. V dôsledku denervácie žalúdka sa predchádza dysfunkcii čriev a pankreasu.
• Selektívne proximálne. Predstavuje disekciu nervových vlákien vedúcich k horné časti Gastrointestinálny trakt. Ide o jemný a medzi lekármi najobľúbenejší typ zákroku. Tvar žalúdka a jeho tvar sú zachované, pretože vlákna zostávajú a sekrécia žalúdočnej šťavy sa nezastaví.

Pri laparoskopickej metóde odstraňovania vagusu sa operácia vykonáva cez malé vpichy brušnej steny.

Vagotómia sa vykonáva dvoma spôsobmi - otvorenou a laparoskopickou. Pri otvorenom spôsobe odstránenia vagusu sa operácia vykonáva pomocou skalpelu, elektrokoagulátora a chemického roztoku. Počas laparoskopie sa s vagusovým nervom manipuluje cez malé vpichy v brušnej stene, pod kontrolou kamery a pomocou špeciálnych klieští. Používajú aj kombinovanú metódu.

Riziko a komplikácie

Dôsledky operácie:

• Skoré – objavia sa ihneď po udalosti. Zastavuje ich drenáž pomocou sondy.
• Neskoré – vyvíjajú sa v priebehu času, prejavujú sa vo forme komplexu symptómov (post-vagotomický syndróm):
  • gastrostáza - zastavenie motility žalúdka;
  • postvagotomická dysfágia - zhoršená funkcia prehĺtania;
  • - prechod potravy zo žalúdka do čriev bez dôkladného trávenia;
  • refluxná gastritída - reflux potravy do žalúdka z čriev;
  • hnačka po vagotómii;
  • opakujúci sa peptický vred;
  • cholelitiáza.

Komplikácie, ktoré sa vyvinú po vagotómii, sú do značnej miery určené samotným operačným algoritmom.

Pri kmeňovom type operácie nemožno vylúčiť možnosť relapsu ochorenia.

Väčšinou sa takéto problémy objavujú u pacientov, ktorí podstúpili truncal vagotómiu. Pri tejto metóde liečby vredov je vysoká pravdepodobnosť relapsu ochorenia. U určitého percenta pacientov po operácii sa po určitom čase sekrécia HCl obnoví a sliznica sa opäť poškodí.

Selektívna proximálna vagotómia - chirurgický zákrok, jedna z možností operácií vagotómia, ktorá spočíva v prekrížení blúdivého nervu (vagus) alebo jeho samostatné pobočky stimulujúca sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné možnosti vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód selektívnej proximálnej vagotómie (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie spôsobuje minimálny počet komplikácií. IN moderné podmienkyčasto vykonávané v kombinácii s inými operáciami na gastrointestinálnom trakte, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky, ako aj medicínsko-tepelnými metódami.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitou nevýhodou klasickej verzie vagotómie je, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány. zažívacie ústrojenstvo. Preto po ich denervácii často vzniká tzv. postvagotomický syndróm, spočívajúci v poruche motility žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často vo forme ťažkých hnačiek, ale aj iných závažné komplikácie.

Aby sa znížil efekt denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus hl. žalúdka a tela žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby nedošlo k narušeniu mechanizmu regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Selektívna proximálna vagotómia má obmedzené použitie v chirurgická liečba"komplexné" vredy bulbu dvanástnik, pretože takíto pacienti majú zriedka kombináciu všetkých nevyhnutné podmienky: absencia výraznej hypersekrečnej aktivity žalúdka (do 30 mmol/l); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia metódou skeletonizácie je zdĺhavá, technicky zložitá, nákladná chirurgická intervencia a možno ju úspešne vykonávať v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach (O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie selektívnej proximálnej vagotómie je potlačiť vagové vlákna smerujúce do kyslých polí žalúdka a neprechádzať cez zvyšok, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením člena korešpondenta. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Z predoperačnej prípravy sú vylúčené lieky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka. Po laparotómii a revízii brušná dutina Pentagastrín sa podáva intravenózne v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas vagotómie a po jej ukončení sa vykonáva starostlivé odsatie obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice stlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií - menšieho a väčšieho zakrivenia, prednej a zadnej steny. V prítomnosti sekrečných polí sa vykonáva dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú, keď sa pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice zvýši na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Intraoperačná pH sonda s lícnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na aspiráciu obsahu žalúdka

Odborné lekárske publikácie venujúce sa problematike selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravotnícka a medicínska technika. – 2004. – č.4. – s. 22-23.

28967 0

Vagotómia. Vysoká pooperačná mortalita, veľké percento neuspokojivých výsledkov po gastrektómii, najmä podľa Billrothovej-II metódy, boli dôvodom na vyhľadávanie operácií, ktoré boli menej traumatické a mali lepšie funkčné výsledky.

Vagotómia sa používa najmä na zníženie produkcie kyseliny žalúdočnými žľazami. Vagusové nervy sú sekrečné a motorické nervy žalúdka. Sekrečné vetvy inervujú kyselinotvornú zónu CO tela a fundus žalúdka, motorické vetvy inervujú antral-pylorickú oblasť žalúdka. V tejto súvislosti sa v posledných rokoch popri resekcii žalúdka pri liečbe vredov začali čoraz viac používať orgánovo-konzervujúce chirurgické metódy liečby žalúdočných a dvanástnikových vredov a operácie ulceróznych vredov, pri ktorých je možné vyliečiť vred pri zachovaní celistvosti žalúdka.

Účelom operácií BN je zachovať žalúdok, zabrániť recidíve vredu, znížiť nadmernú sekréciu SC a časť z neho uložiť na trávenie, znížiť život ohrozujúce riziko resekcie žalúdka a frekvenciu jeho komplikácií. Vagotómia ako patofyziologicky podložená a bezpečná chirurgická intervencia najúspešnejšie spĺňa hlavný bod terapeutická taktika, poskytuje liečivý účinok v prípade chronického vredu ešte pred vznikom závažných komplikácií vredu a úplne zachováva orgán. Vagotómia s anthrumektómiou podľa metódy Billroth-I alebo Billroth-II má indikácie pre veľké číslo pacientov s vysokou žalúdočná sekrécia, u pacientov s komplikáciami v anamnéze, pri absencii závažných sprievodné ochorenia, čím je operačné riziko extrémne vysoké.

Vagotómia - anthrumektómia s Roux-en-Y anastomózou je indikovaná, keď sa duodenálny vred kombinuje so závažnými poruchami priechodnosti dvanástnika. V tomto prípade sa dosiahne spoľahlivá drenáž dvanástnika, s výnimkou zriedkavých pozorovaní, keď jeho ťažká ektázia a dekompenzácia motorickej funkcie vyžadujú dodatočnú drenáž. Iné chirurgické zákroky, vykonávané pri neúčinnosti konzervatívnej liečby (vysoká gastrektómia, vagotómia s drenážnymi operáciami žalúdka), nemajú žiadne výhody oproti vyššie uvedeným.

Vagotómia ako spôsob liečby vredov prijatých široké využitie od roku 1943 po práci Dragstedta. V roku 1943 Dragstedt navrhol vagotómiu, t.j. prekročenie BN ako metóda zmeny žalúdočnej sekrécie a motility, čo vedie k hojeniu vredov. Prvá skúsenosť s použitím SV priniesla negatívne výsledky.

Operovaní pacienti mali atóniu žalúdka, hnačku, vredy atď. V tejto súvislosti Dragstedt (1946) navrhol kombináciu vagotómie s drenážnou operáciou GEA. Wineberg (1947) navrhol kombináciu vagotómie s pyloroplastikou, Smithwick et al. (1946) - s resekciou polovice žalúdka, Edwards et al. (1947) - s anthrumektómiou, Lagrot a spol. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s pyloroplastikou podľa Finney, Kirk (1972) - s odstránením hlienu z antra žalúdka.

Na elimináciu nepriaznivých účinkov SV bol navrhnutý SJV, t.j. vagotómia so zachovaním hepatálnych vetiev ľavej a celiakálnej vetvy pravej BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN V poslednej dobe SPV je široko používaný. Vagotómia sa čoskoro rozšírila a okamžité výsledky jej sa ukázalo byť dobré. Pri štúdiu dlhodobých výsledkov sa však ukázalo, že prekročenie BN vedie k spazmu pyloru. Navyše v dôsledku oneskorenia v jedle sa zintenzívnila druhá fáza trávenia žalúdka, čo v niektorých prípadoch viedlo k relapsu. V tomto smere záujem o túto operáciu citeľne klesol.

Avšak v 50. rokoch. opäť sa objavil záujem o vagotómiu, ale v inej verzii. Ukázalo sa, že kombinácia vagotómie s drenážnymi operáciami dáva výrazne najlepšie skóre. Podstatou tejto operácie je denervácia tela a fundu žalúdka, ktorý produkuje SC, a zachovanie inervácie antra žalúdka. PWS znižuje citlivosť hlavných a parietálnych buniek na gastrín bez výrazného ovplyvnenia jeho produkcie. Táto operácia nenarúša inerváciu antra žalúdka a umožňuje udržiavať porciovanú evakuáciu zo žalúdka.

V tomto prípade sa mechanizmus autoregulácie sekrécie SC antrom žalúdka nemení a nie je narušený prirodzený prechod cez dvanástnik. Okrem toho, zachovanie inervácie antra žalúdka robí pyloroplastiku v prípade potreby efektívnejšou. Na rozdiel od SV SPV nenarúša inerváciu brušných orgánov. Vďaka tomu sa málo mení funkcia pečene, žlčníka, pankreasu a vylučovania. tráviace hormóny(A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV sa široko používa na dvanástnikové vredy, pyloroduodenálne vredy, pyloroduodenálnu stenózu v kombinácii s drenážnou operáciou.

Existujú tri hlavné typy vagotómie:
1) bilaterálne SV;
2) bilaterálne SJV;
3) SPV.

Typy vagotómie:
a - stonka; b - selektívne žalúdočné; c - selektívne proximálne

Trunálna vagotómia.
Existujú tri typy SV:
1) transtorakálny (Dragstedt, 1943);
2) transabdominálny supradiafragmatický (Preri, 1927);
3) transabdominálna subfrenická (Etner, 1911).

Subdiafragmatická vagotómia sa zvyčajne používa brušnou cestou. SV vzniká krížením kmeňov BN, ale celého obvodu pažeráka nad pôvodom pečeňových a celiakálnych vetiev. SV často dáva nechcené negatívne dôsledky(zhoršená motorická funkcia žlčníka a žlčových ciest, dysfunkcia pankreasu, hnačka). V prípade SGV sú všetky žalúdočné vetvy predného a zadného kmeňa BN skrížené, pričom sa zachovávajú vetvy smerujúce do pečene a celiakálneho plexu.

Po prekročení najprv ľavého a potom pravého BN sa pažerák starostlivo vyšetrí, aby sa zistili a prekrížili ďalšie vetvy, ktoré sa pozorujú v 15-20% prípadov. Najčastejšie sa ďalšie vetvy nachádzajú v blízkosti ľavého polkruhu pažeráka. Nakoniec sa prekríži pozdĺžna vrstva svalov pažeráka, cez ktorú prechádzajú itramurálne vetvy BN.

Selektívna vagotómia žalúdka. Existujú tri varianty SJV:
1) predný kmeň, zadný selektívny (Jackson, 1946);
2) predný selektívny, zadný kmeň (Burge, 1964);
3) bilaterálne selektívne (Franksson, 1948).

Kľúčom k úspešnej implementácii gastrointestinálneho traktu je úplné priesečník všetkých žalúdočných vetiev gastrointestinálneho traktu.

Selektívna vagotómia žalúdka:
a — mobilizácia ľavého laloku pečene; b - disekcia pobrušnice pokrývajúcej pažerák; c — priesečník žalúdočných vetiev ľavej BN; d — priesečník žalúdočných vetiev pravej BN

Metóda SPV. V poslednej dobe sa rozšírila ako metóda liečby dvanástnikových vredov. Existuje značný počet možností na vykonanie tejto operácie. Ide o čiastočnú denerváciu žalúdka (tela a fundu), t.j. úseky, v ktorých sa nachádzajú parietálne bunky produkujúce kyselinu. Pri takejto vagotómii je zachovaná inervácia antra, čo zabezpečuje jeho normálnu motorickú funkciu. Pri SV a SGV spolu so znížením sekrečnej funkcie žalúdka je narušená jeho motorická funkcia. V tomto ohľade, aby sa zabránilo stagnácii žalúdka, sú doplnené drenážnou operáciou: pyloroplastika, gastroduodenostómia, gastrojejunostómia. Existujú pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulicha a Finneyho.

Možnosti SPV (nie pre A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
a - modifikácia A.A. Shalimová; b - podľa Hilla a Barkera; c - podľa Inberga; d - podľa Petropoulosa; d - podľa Taylora; e - podľa Horng-Shi-Chen

Pri všeobecne akceptovanej technike SPV sú zachované oblasti väčšieho zakrivenia sliznice, ktoré vylučujú SC. V tejto súvislosti niektorí autori navrhli vykonať čiastočnú denerváciu väčšieho zakrivenia žalúdka, hlavne v oblasti sínusov, a iní autori (M.I. Kuzin a P.M. Postolov, 1978) navrhli okrem denervácie žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia fundusu, vykonať denerváciu žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, prekrížením pravej a ľavej gastroepiploickej artérie vo vzdialenosti 4-5 cm vľavo od pyloru.

SPV sa vyrába nasledovne. Na vyšetrenie srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka sa prekríži ľavý trojuholníkový väz a ľavý lalok Pečeň sa posúva doprava pomocou pečeňového zrkadla. Stiahnutím prednej steny žalúdka prechádzajú cez pobrušnicu (bránicovo-pažerákové väzivo) na prednej stene pažeráka nad pečeňovými vetvami, izolujú kmeň ľavého BN (pri ťahu je prehmataný vo forme šnúry na bruchu) a vezmite ho na držiak. Po otvorení VJ a potiahnutí zadnou stenou žalúdka smerom nadol sa nájde trup pravej BN a uchytí sa na držiak (možno ho nahmatať vo forme šnúry medzi pažerákom, pravou nohou bránice a aorta).

Na určenie priesečníka nervových vetiev, ktorý sa zhoduje s hranicou antra a tela žalúdka, sa používajú anatomické orientačné body a niektoré testy. Potiahnutím žalúdka smerom nadol sa nachádza predný Latargetov nerv vo forme bielej tenkej šnúry pod prednou vrstvou pobrušnice malého omenta a jeho vstup do steny žalúdka (zvyčajne 6-7 cm od pyloru) v tvar husieho chodidla, jeho proximálna vetva zodpovedá hranici antra a tela žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia.

Okrem toho sa metóda intragastrickej pH-metrie používa na stanovenie hranice antra a tela žalúdka, pričom sa súčasne vyjasňuje pH v celej kyselinotvornej zóne žalúdka pre následné kontrolné porovnanie s pH po denervácii tohto zónu. Cez okno vyrobené v ZhOS kontrolujú zadný povrch menšieho omenta, nájdite koniec zadného nervu Latarget a určte bod priesečníka žalúdočných vetiev tohto nervu.

Po určení miesta začiatku vagotómie sa uchopí niekoľko neurovaskulárnych zväzkov, ktoré sa prekrížia a potom sa podviažu spolu s úsekmi prednej a zadnej vrstvy pobrušnice menšieho omenta na samom okraji menšieho zakrivenia žalúdka. Dva držiaky prechádzajú cez jeden spoločný otvor a svorky sa aplikujú medzi stenu žalúdka pozdĺž jeho menšieho zakrivenia a menšie omentum. Ľahké potiahnutie držiakov žalúdka nadol a doľava a malého omenta nahor a doprava uľahčuje ďalšie oddelenie malého omenta od žalúdka. Pri priblížení sa k srdcovej časti žalúdka by sme nemali stratiť zo zreteľa Latargetov nerv, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Po dosiahnutí srdcovej časti žalúdka sú pažerákovo-srdcové nervové vetvy vychádzajúce z ľavej BN opatrne prerezané. Držiak je umiestnený za pažerákom na úrovni srdcového otvoru. Zdvihnutím hlavného kmeňa pravej BN a pažeráka s držiakmi prekrížia viacero nervových kmeňov smerujúcich do srdcovej časti žalúdka, pažeráka, skeletujú pažerák vo vzdialenosti aspoň 5-6 cm nad srdcovým otvorom.

Pri starostlivom skúmaní ľavého okraja srdcovej časti žalúdka a pažeráka sú prekrížené všetky priame nervové vetvy. Za účelom úplnejšej denervácie sa pozdĺžna svalová vrstva pažeráka kruhovo prereže 1,5-2 cm nad srdcovým otvorom.

Pre úplnejšiu denerváciu tela žalúdka a zachovanie inervácie jeho antrálnej časti sa navrhuje (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) nerozširovať denerváciu krížením žalúdočných vetiev n. Latarget distálne, ale priečne. prejsť všetky vrstvy steny žalúdka až po malé zakrivenie SB nad vranou nohou s prechodom dopredu a zadná stenažalúdok o 1,5-2 cm; potom sa okraje rezu pozdĺžne zošijú a na menšie zakrivenie sa umiestnia samostatné peritonické stehy. Na prevenciu refluxu sa vykonáva Nissenova ezofagofundoplikácia.

Na intraoperačné monitorovanie úplnosti vagotómie bolo navrhnutých mnoho metód: I) test metylénovou modrou (Lee, 1969); 2) intragastrická pH-metria (Grassi, 1970); 3) test s konžskou červeňou (Saik a kol., 1976); 4) test s neutrálnou červenou (Cole, 1972); 5) test s deoxy-D-glukózou (Frank, 1968); 6) test elektrickej stimulácie (Burge a kol., 1958); 7) elektrogastromyografická metóda (A.A. Shalimov et al., 1979) atď.

Vagotómia s drenážnou operáciou. V súčasnosti sa PPV dopĺňa drenážnou operáciou pri pyloroduodenálnej stenóze. Správne vykonaná drenážna operácia odstraňuje stázu v žalúdku, nadmernú stimuláciu buniek produkujúcich gastrín, zvýšenú sekréciu gastrínu a tým podporuje hojenie vredu a zabraňuje jeho opätovnému vzniku. GEA, pyloroplastika a GDA sa používajú ako drenážne operácie po vagotómii.

GEA ako drenážna operácia sa vykonáva pri ťažkých deformitách a zápalových infiltráciách dvanástnika, kedy nie je možná pyloroplastika.

Pyloroplastika sa zvyčajne vykonáva v neprítomnosti veľkých zápalových infiltrátov v dvanástniku. Všetky metódy pyloroplastiky, v závislosti od charakteristík lokalizácie vredu a techniky prevedenia, sú rozdelené do dvoch skupín: 1) s excíziou vredu a 2) s opustením vredu.
V súčasnosti sa ako drenážne operácie široko používajú rôzne metódy.

S pyloroplastikou podľa Finneyhožalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sa zošijú v dĺžke 4-6 cm, takže vrátnik je umiestnený v hornej časti. Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika. Tvar rezu pripomína obrátené písmeno „i“. Potom sa na zadný okraj anastomózy aplikuje kontinuálny prekrývajúci sa katgutový steh a na predný okraj anastomózy sa aplikuje skrutkovacia kožušinová sutúra alebo Connellova sutúra a potom sa sivoserózne stehy v tvare U.

GDA pre Zhabule(Jaboulay). Po mobilizácii duodena podľa Kochera je privedený na prednú stenu prepylorického žalúdka. Prvý rad serózno-svalových stehov sa aplikuje v dĺžke 4-5 cm. Lumeny čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od serózno-seróznych stehov a zadná pera anastomózy sa zošijú. kontinuálny katgutový steh. Na prednú peru anastomózy sa aplikuje aj kontinuálny katgutový steh, submerzný kožušinový steh alebo Connel sutúra. Potom sa aplikujú šedo-serózne stehy. Tak sa získa anastomóza zo strany na stranu medzi antra žalúdka a zostupnou časťou dvanástnika mimo zóny ulceróznej infiltrácie črevnej steny.

Vagotómia s anthrumektómiou indikované pri pyloroduodenálnych vredoch s prudko zvýšenou sekréciou SA a pri duodenostáze. Pri tejto operácii je veľmi dôležité určiť rozsah antra žalúdka. Na tento účel sa využívajú rôzne indikátorové metódy a využíva sa transiluminačná chemotopografická antrurektómia, ako aj intragastrická pH-metria, EI a selektívna intraarteriálna gastrochromoskopia s neutrálnou červenou. Ak nie je možné určiť hranice antra, vyberte priesečník žalúdka: pozdĺž menšieho zakrivenia - nie nižšie ako druhá žila pozdĺž prednej steny žalúdka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni križovatka gastroepiploickej artérie.

Niektorí chirurgovia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinujú vagotómiu s úplné odstránenie CO z antra žalúdka - zdroj gastrínu, eliminujúci oba mechanizmy stimulácie sekrécie iní (Holle, 1968) považujú čiastočné odstránenie CO pri zachovaní inervácie zvyšnej časti za dostatočné, domnievajú sa, že tieto opatrenia v kombinácii; s primeranou drenážou žalúdka sú dostatočné na zníženie sekrécie žalúdka.

Varianty pyloroplastiky (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Heineke-Mikulicha; 2 — podľa Finneyho; 3 - podľa Judda-Horsleyho; 4 - podľa Webera-Braitseva; 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Rauta; 7 - podľa Deaver-Burdena; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Mochela; 10 - podľa Aust; 11 - Judd Tanaka; 12 — podľa Ballingera — Solankeho; 13 - podľa Imparto-Hauson; 14 - podľa Burryho. kopec; 15— žiadny Ovist

Široko používané sú pyloroplastiky podľa Finneyho a GDA podľa Jabouleta, ktoré vytvárajú podmienky pre drenáž najnižšie položených oblastí žalúdka a zachovávajú kontinuitu tráviaceho traktu.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha pozostáva z pozdĺžnej disekcie stien žalúdka a dvanástnika proximálne a distálne od pyloru o 2 cm a zošitia okrajov rezu v priečnom smere.

Gastrojejunostómia. Ako operácia na drenáž žalúdka sa vykonáva najmä pri zápalových infiltráciách, hrubých jazvovitých zmenách na dvanástniku a pri nízko uložených vredoch, kedy nie je možné vykonať pyloroplastiku. Je to spôsobené tým, že samotná GEA často spôsobuje množstvo komplikácií (stagnácia v aferentnej slučke, obštrukcia anastomózy, biliózne vracanie atď.).

Po vagotómii s pyloroplastikou je mortalita 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pridanie vagotómie s operáciou gastrickej drenáže vedie podľa autorov v niektorých prípadoch k rozvoju dumpingového syndrómu v dôsledku nekontrolovaného vypúšťania obsahu žalúdka do žalúdka a deštrukcia vrátnika alebo aplikácia GDA vytvára predpoklady pre rozvoj duodenogastrického refluxu.

Pri duodenálnych vredoch sa SPV považuje za operáciu voľby. Ak nie je stenóza, táto operácia sa vykonáva bez operácie na drenáž žalúdka. Po PPV sa zriedkavo pozoruje duodenogastrický reflux a rozvoj dumpingového syndrómu úmrtnosť 0,3 % (V.I. Oskretkov a kol., 1998; V.P. Petrov a kol., 1998). Klinické výsledky po nej (po 5 rokoch): výborné a dobré u 79 %, uspokojivé u 18 %, neuspokojivé u 2,6 % pacientov (M.I. Kuzin, 1987). Pri liečbe duodenálneho vredu u pacientov s chronickou obštrukciou sa vagotómia vykonáva v kombinácii s ekonomickou gastrektómiou a aplikáciou Roux-en-Y GEA (anastomóza v tvare U).

Po ekonomickej gastrektómii (pyloroantrumektómia, hemigastrektómia) sa postgastroresekčné syndrómy vyvíjajú relatívne menej často ako po rozsiahlej distálnej gastrektómii. Úmrtnosť po takýchto operáciách je 1,6 %.

Mnohí autori píšu o vagotómii ako o jednoduchom a bezpečnom zákroku. Bolo by však veľkou chybou považovať vagotómiu v kombinácii s drenážnou operáciou alebo bez nej za operáciu bez komplikácií. Nemáme tu na mysli komplikácie, ktoré môžu nastať pri akejkoľvek operácii. V práci sme študovali nielen známe, ale aj „vzácnejšie komplikácie pozorované počas vagotómie, v bezprostrednom pooperačnom období a dlhodobo po operácii .

Komplikácie počas operácie

Z komplikácií pozorovaných počas vagotómie a drenážneho chirurgického zákroku na žalúdku sú najpozoruhodnejšie poškodenie pažeráka, žalúdka a sleziny, ako aj niektoré zriedkavejšie komplikácie, ako je krvácanie do periezofageálneho tkaniva, pneumotorax, poškodenie hrudníka lymfatický kanál, žlčových ciest, nekrózy žalúdka.

Poškodenie pažeráka pri hľadaní a priesečníku blúdivých nervov patria medzi najnebezpečnejšie komplikácie. Niekedy zostávajú nepovšimnuté a vedú k smrti pacientov vo viac ako 70% prípadov, ak sa opakovaná chirurgická intervencia nevykoná skoro. Iba včasná relé-parotómia, šitie otvoru v stene pažeráka a drenáž brušnej dutiny, a ak je to potrebné, mediastína, znižujú počet úmrtí na 20%.

Táto komplikácia je pozorovaná podľa súhrnnej štatistiky R. Postlethwaita a kol. (1969), v 0,54 % prípadov. Pri 4414 operáciách našli títo autori popis 24 komplikácií, z ktorých v 3 prípadoch nebola stanovená diagnóza perforácie pažeráka a pacienti zomreli na mediastinitídu a peritonitídu a 21 pacientov podstúpilo opakovanú operáciu, po ktorej sa všetci pacienti zotavili. Asi 5 takýchto pacientov s perforáciou pažeráka, ku ktorej došlo počas vagotómie, s jedným úmrtím, uviedli L. Wirthlin a R. Malt (1972) v domácej literatúre uvádzali perforáciu pažeráka pri vagotómii Yu M. Pantsyrev et al. (1970), V. F. Zhupan a V. N. Satsukevich (1972). Medzi našimi pacientmi z roku 2003, ktorí podstúpili vagotómiu, bolo poškodenie pažeráka pozorované u 3 (0,14 %). Najčastejšie je poškodenie pažeráka počas vagotómie spojené s obmedzenými skúsenosťami chirurga, hrubou operačnou technikou alebo ťažkosťami pri hľadaní blúdivých nervov v dôsledku obezity pacienta alebo nedostatočného osvetlenia. chirurgické pole, ako aj pri hľadaní vetiev blúdivých nervov vo svalovej vrstve steny pažeráka, čo by sa podľa nás nikdy nemalo robiť. Okrem toho niektoré ochorenia pažeráka, ako je ulcerózna ezofagitída a divertikulitída, môžu prispieť k perforácii. Tu je náš postreh.

41-ročný pacient podstúpil 24. októbra 1969 subdiafragmatickú vagotómiu trupu s Finneyovou pyloroplastikou pre vred dvanástnika komplikovaný subkompenzovanou stenózou a prienikom vredu do hlavy pankreasu. Pri hľadaní vagusových nervov v oblasti brušného pažeráka bol objavený hustý zápalový infiltrát. Keď bol pažerák z tohto infiltrátu izolovaný, otvoril sa jeho lúmen a našiel sa v ňom veľký vred, ktorého dno zostalo na pravá noha bránica. Otvor v stene pažeráka bol zašitý dvojradovými stehmi a bola vykonaná truncal vagotómia. Tkanivo periezofágu bolo drenážované tubulárnou drenážou a bola vykonaná Finneyho pyloroplastika. Pooperačné obdobie prebiehalo bez komplikácií. Pozorovanie počas 6 rokov neodhalilo žiadne patologické zmeny v žalúdku a pažeráku. Pôvod chronického vredu pažeráka je v tomto prípade pravdepodobne spôsobený stázou žalúdka v dôsledku ulceróznej stenózy dvanástnika a refluxnej ezofagitídy. Podobné pozorovanie, ale so smrteľným výsledkom, opísal R. McBurney (1969).

Poškodeniu pažeráka pri vagotómii možno predísť odstránením hrubých manipulácií vykonávaných „naslepo“, neustálym vizuálnym sledovaním priebehu operácie a zatláčaním pažeráka Buyalského špachtľou alebo špeciálnymi nástrojmi popísanými v kapitole. 1, pri izolácii zadného blúdivého nervu. V tomto prípade koniec disektora

by nemala smerovať do pažeráka.

Poškodeniežalúdka počas vagotómie je zriedkavá komplikácia. V literatúre sú opísané ojedinelé pozorovania. Táto komplikácia sa vyskytuje pri hrubej skeletonizácii menšieho zakrivenia žalúdka pri selektívnej vagotómii alebo nadmernom ťahaní žalúdka. V našej praxi poškodenie žalúdka

pozorované v jednom prípade.

48-ročná pacientka podstúpila 20. septembra 1967 trunkálnu vagotómiu s pyloroplastikou podľa Heineke-Mikulicha pre vred dvanástnika. Hľadanie blúdivých nervov bolo mimoriadne náročné vzhľadom na obezitu pacientky. Bezprostredne po operácii sa náhle objavila cyanóza a došlo k zástave dýchania. Bol diagnostikovaný obojstranný pneumotorax. Bola vykonaná urgentná punkcia pleurálnych dutín a tracheálnej intubácii. Čoskoro sa začal rýchlo zväčšovať podkožný emfyzém na hrudnej stene, krku a tvári. Bolo zaznamenané nafúknutie brucha a v brušnej dutine sa začalo určovať v veľké množstvá plynu. Bola vykonaná relaparotómia, nezistili sa žiadne známky poškodenia pohrudnice a bránice, ale bola zistená perforácia žalúdka v srdcovej oblasti na menšom zakrivení. Tento otvor je zašitý. Príčina pneumotoraxu zostáva neznáma. Na 5. deň po operácii sa rozvinula ťažká akútna psychóza, ale v priebehu nasledujúcich 3 týždňov sa pacientka zotavila a pozorovanie počas 8 rokov ukázalo, že je zdravá, hoci v žalúdočnej šťave zostala vysoká hladina voľnej kyseliny chlorovodíkovej.

Po rôznych typoch selektívnej vagotómie je možná nekróza a perforácia jej steny v dôsledku nedostatočnej peritonizácie skeletonizovaného menšieho zakrivenia žalúdka. Takéto komplikácie sa vyskytujú v 0,18% prípadov. S úvodom do klinickej praxi Počas takzvanej rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie boli pozorované prípady nekrózy takmer celého žalúdka.

Nie je náhoda, že pôvodná verzia tejto operácie, ktorá zahŕňala popri skeletonizácii menšieho zakrivenia žalúdka od jeho uhla k pažeráku, priesečníku gastrokolického a gastrosplenického väziva, prešla zmenami zameranými na zachovanie krvného zásobenia. do antra a srdcových častí žalúdka z jeho väčšieho zakrivenia [Kuzin M.I. a kol., 1980].

Poškodenie sleziny. Jednou z komplikácií vagotómie spojenej s hľadaním blúdivých nervov je poškodenie sleziny, ktoré sa podľa zozbieraných štatistík L. Wirthlina, R. Malta (1972) pozoruje v 2,7 % prípadov a vo väčšine prípadov vyžaduje splenektómiu. V našej praxi bola takáto komplikácia pozorovaná u 4 (0,2 %) pacientov, z toho slezina bola zachovaná u 1. Podľa nášho názoru je poškodenie sleziny pri vagotómii spôsobené prudkým napätím slezinno-žalúdočného väzu, nakoľko následkom čoho je roztrhnutá jeho kapsula. Výskyt tejto komplikácie je v niektorých prípadoch uľahčený zavedením gázových tampónov do ľavého hypochondria, ktoré obmedzujú pohyblivosť sleziny a vytvárajú akoby protiťah pri ťahu na väčšie zakrivenie žalúdka. Jediným spôsobom, ako zabrániť poškodeniu sleziny pri operáciách na žalúdku, je nielen jej jemné ťahanie, ale hlavne toto ťahanie by malo byť na menšom zakrivení, a nie na väčšom, kde je uchytené gastrosplenické väzivo. Okrem toho je potrebné pri manipuláciách na žalúdku čo najmenej vložiť tampóny do hilu sleziny.

Medzi ďalšie komplikácie spojené s hľadaním vagusových nervov je potrebné poznamenať poškodenie lymfatických ciest. J. Musgrove (1972) teda opísal prípad poškodenia aberantnej lymfatickej cievy prebiehajúcej pozdĺž predného vagusového nervu. U pacienta sa vyvinula vonkajšia fistula, ktorá si vyžadovala opakovaný chirurgický zákrok. A. Clain (1971), W. Soh a kol. (1966) opísali poškodenie hrudného lymfatického kanála počas vagotómie. Najprv si to nevšimli a niekoľko dní po operácii sa v brušnej dutine pacientov začala hromadiť tekutina, ktorá sa pri punkcii ukázala ako lymfa. Počas opakovanej operácie bolo miesto poranenia potrubia zošité a pacienti sa zotavili.

Zriedkavou komplikáciou subfrenickej vagotómie je pneumotorax. Táto komplikácia bola opakovane popísaná v literatúre. Naše pozorovanie opísané vyššie potvrdzuje možnosť takejto komplikácie. Za najpravdepodobnejšiu príčinu pneumotoraxu treba považovať nadmerné uvoľnenie pažeráka z mediastína, čo môže viesť k poškodeniu pohrudnice. Nemožno tiež vylúčiť, že výskyt pneumotoraxu je spojený s bulóznym emfyzémom a prasknutím pľuzgierov počas intubačnej anestézie. V týchto prípadoch táto komplikácia vo svojom pôvode nesúvisí s vagotómiou.

Výrazne častejšie zaznamenané poškodenie žlčových ciest. S touto komplikáciou sa môžeme stretnúť v prípadoch, keď žlčovod prechádza cez trojuholníkové väzivo pečene a väzivo je rozdelené, aby mobilizovalo ľavý lalok pečene, ako to robia niektorí chirurgovia na uľahčenie hľadania blúdivých nervov. U 2 našich pacientov práve v tejto situácii došlo k poškodeniu žlčovodu v trojhrannom väze. Najprv sa táto komplikácia nezaznamenala, ale na konci operácie sa zistilo nahromadenie žlče v brušnej dutine. Poškodený kanálik bol zošitý a zviazaný ligatúrou. Možnosť takejto komplikácie nás prinútila odmietnuť mobilizáciu ľavého laloka pečene, najmä preto, že, ako sme sa o tom neskôr pevne presvedčili, takáto operačná technika nie je potrebná.

Poškodenie extrahepatálnych žlčových ciest je možné pri drenážnej operácii v prípadoch, keď je potrebné riešiť prienik vredu do nich alebo pri zošívaní nízkeho subbulbového vredu komplikovaného krvácaním. Raz sme sa stretli s takouto komplikáciou. Toto pozorovanie uvádzame.

58-ročný pacient podstúpil 30. júna 1987 truncal vagotómiu s Finneyho pyloroplastikou pre vred dvanástnika komplikovaný subkompenzovanou stenózou a krvácaním (obr. 17, a). Pyloroplastika je náročná pre prienik vredu do žlčníka a hepatoduodenálneho väziva a veľký zápalový infiltrát. Na 2. deň po operácii sa objavila žltačka, ktorá sa postupne zvyšovala. Súčasne sa vyvinula mechanická obštrukcia vývodu žalúdka. Perkutánna transhepatálna cholangiografia odhalila rozšírenie spoločného žlčovodu až o 1,5 cm a prelomenie jeho tieňa v blízkosti dvanástnika (obr. 17.6), čím sa žlčník cez jeho ostro rozšírený kanálik naplní kontrastnou látkou. Pri opakovanej operácii (08/04/87) bola zistená takmer úplná obštrukcia vývodu žalúdka v dôsledku zrastov a zápalového infiltrátu. Ductus choledochus pri stene dvanástnika bol zošitý a zviazaný ligatúrou, ktorú nebolo možné odstrániť. pH-metria žalúdočnej sliznice ukázala vysokú sekréciu kyseliny (pH 1,5). Žlčník prudko zväčšené a napäté. Bola vykonaná cholecystojejunostómia s interintestinálnou anastomózou podľa Rouxa. Odstránenie obštrukcie žalúdka jednoduchou gastrojejunostómiou je kontraindikované pre vysokú kyslosť a riziko vzniku peptického vredu jejuna, preto bola vykonaná resekcia distálneho žalúdka podľa Hofmeistera-Finsterera Pooperačný priebeh bol bez komplikácií žalúdočná sekrécia odhalila achlórhydriu Pri vyšetrení po 1 a 2 rokoch po operácii neboli zistené žiadne patologické zmeny v žalúdku.

Chyba chirurga pri prvej operácii spočívala v tom, že v prítomnosti ťažkého zápalového procesu v oblasti vredu a subhepatálneho priestoru bola izolovaná počiatočná časť dvanástnika na vykonanie pyloroplastiky, namiesto toho, aby sa obmedzil na jednoduchú a bezpečná prevádzka – gastrojejunostómia na krátkej slučke. Na samotnom vrede nebol potrebný zásah, keďže pacient bol operovaný niekoľko dní po zastavení krvácania.

Na záver nemôžeme nespomenúť krvácanie do perizofageálneho tkaniva z tepien steny pažeráka alebo ciev sprevádzajúcich vagusové nervy. Boli popísané aj prípady smrteľného krvácania Jeden z vlastných pozorovaní týkajúci sa krvácania do periezofageálneho tkaniva s tvorbou veľkého hematómu uvedieme v časti o dysfágii.

Selektívna proximálna vagotómia, ktorú navrhli FiHolle a W. Hart (1964), má množstvo ďalších názvov, ako napríklad vagotómia parietálnych buniek (C. Griffith), superselektívna vagotómia (C. Grassi), vysoko selektívna vagotómia, parietálna bunka, proximálna vagotómia [Sibul U., 1985] atď. Táto operácia zabezpečuje parasympatickú denerváciu tela a fundu žalúdka so zachovanou inerváciou jeho antra. Autori operácie vo všetkých prípadoch kombinujú selektívnu proximálnu vagotómiu s pyloroplastikou, avšak postupom času, pri absencii obštrukcie vývodu žalúdka, väčšina chirurgov začala túto intervenciu využívať v „čistej“ forme, a to len pri vredoch dvanástnika .

dvanástnikový vred komplikovaný stenózou, je doplnený drenážnou operáciou na žalúdku.

Pred pristúpením k denervácii tela a fundusu žalúdka je potrebné vyznačiť proximálnu hranicu antra žalúdka. Spôsob stanovenia jeho rozsahu pomocou rôznych funkčných testov je popísaný v kapitole. 3. Tu poukazujeme na to, že väčšina chirurgov používa vonkajšie anatomické orientačné body. Na menšom zakrivení žalúdka je takým orientačným bodom miesto, kde sa koncové vetvy predného nervu Latarget, rozvetvené vo forme „vranej nohy“, zavádzajú do steny žalúdka v oblasti jeho uhla. Krvné cievy, ktoré prebiehajú spolu s nervami, sa na tomto mieste delia rovnakým spôsobom, vďaka čomu je vrana noha obzvlášť nápadná. Na väčšom zakrivení žalúdka je horná hranica antra \ zhruba zodpovedá takzvanému Gothamskému bodu, v ktorom sa spája pravá a ľavá gastroepiploická artéria. Denervácia žalúdka začína od vranovej nohy a končí v oblasti jeho uhla. Aby sa predišlo zachovaniu inervácie kyselinotvornej zóny žalúdka, 1-2 distálne vetvy Latarjetových nervov sú ponechané neprekrížené a všetky ostatné vetvy vranej nohy sú prekrížené. Technika selektívnej proximálnej vagotómie, ako aj selektívnej vagotómie, pozostáva z postupnej skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka a brušného pažeráka v dĺžke 5-6 cm, obnovy serózneho krytu žalúdka a pažeráka, a prišitie menšieho omenta k žalúdku (obr. 3).

Technická zložitosť tradičnej selektívnej proximálnej vagotómie ju robí takmer neprijateľnou v urgentnej chirurgii, u obéznych pacientov, ako aj u ľudí s ťažkými sprievodnými ochoreniami, pre ktorých má trvanie operácie značný význam. Na zjednodušenie operácie boli rôznymi autormi vykonané zmeny v technike selektívnej proximálnej vagotómie. Niektorí chirurgovia teda prekračujú zadný Latargetov nerv a zachovávajú predný nerv, považujúc to za dostatočné pre adekvátnu pohyblivosť antra žalúdka (Senyutovič R.V., Alekseenko AV, 1987), iní kombinujú prednú selektívnu proximálnu vagotómiu so zadným kmeňom (Velichko V.); M. a kol., 1987;

Ako sa hromadili skúsenosti a predlžovali sa pozorovacie obdobia u pacientov, ktorí podstúpili proximálnu vagotómiu, začali sa objavovať ďalšie nevýhody tejto operácie, z ktorých najzávažnejšia bola vysoká miera recidívy vredov. Táto okolnosť ich prinútila hľadať spôsoby, ako zvýšiť účinnosť operácie Predovšetkým niektorí chirurgovia začali kombinovať selektívnu proximálnu vagotómiu so segmentálnou gastrektómiou.

b

Ryža. 3. Schéma proximálnej selektívnej vagotómie.

a - bodkovaná čiara označuje proximálnu hranicu antra žalúdka, šípky označujú zónu skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka a brušného pažeráka; b - menšie zakrivenie žalúdka je skeletonizované so zachovaním antrálnych vetiev blúdivého nervu (Latargetov nerv); c - deserotonizovaná časť menšieho zakrivenia žalúdka je peritonizovaná.

najzraniteľnejšia časť žalúdka priliehajúca k antru, kde sú najčastejšie lokalizované vredy typu I a P podľa N. Johnsona [Kovalchuk L. A., 1988] (obr. 4).

M.I. Kuzin a kol. (1980) navrhli takzvanú rozšírenú selektívnu proximálnu vagotómiu, ktorej podstatou je, že okrem priesečníka vetiev blúdivých nervov smerujúcich do kyselinotvornej časti žalúdka z menšieho zakrivenia, väčšie zakrivenie žalúdok je mobilizovaný, začínajúc 4-5 cm od pyloru a po úroveň dolného pólu sleziny s priesečníkom gastroepiploických a 1-2 krátkych artérií žalúdka (obr. 5). Vďaka tomuto zlepšeniu sa autorom podarilo znížiť mieru neúplnej vagotómie z 23 na 6 %. Autori sa domnievajú, že efekt rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie je zosilnený priesečníkom vetiev vagusových nervov smerujúcich do žalúdka z väčšieho zakrivenia spolu s gastroepiploickými cievami. Tu je to však potrebné

Ryža. 4. Schéma proximálnej selektívnej vagotómie v kombinácii so segmentálnou resekciou žalúdka (podľa L. A. Kovalchuka, 1988).

a - hranica resekcie žalúdka spolu s vredom po vagotómii; b - pohľad po vytvorení žalúdočnej anastomózy.

Treba pripomenúť prácu L. Z. Franka-Kamenetského (1948) z moskovskej kliniky V. S. Levita, v ktorej sa dokázalo, že pri mobilizácii väčšieho zakrivenia žalúdka s priesečníkom gastroepiploických artérií dochádza k čiastočnej desympatizácii žalúdka, resp. v dôsledku čoho sa zvyšuje pokles produkcie voľnej kyseliny chlorovodíkovej a zvyšuje sa motorická evakuačná funkcia žalúdka. Mechanizmus terapeutického účinku rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie je teda zložitejší ako pri prekročení samotných vagusových nervov.

Ryža. 5. Schéma rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie (podľa M. I. Kuzina et al., 1980).

a - kostra menšieho zakrivenia žalúdka a brušného pažeráka so zachovaním Latargetových nervov; mobilizácia väčšieho zakrivenia žalúdka prerezaním gastrokolického väziva; b - permtonická oblasť menšieho zakrivenia žalúdka a pažeráka, prišitie gastro-okcipitálneho väziva k žalúdku.

Koncom 70. rokov nášho storočia sa prof. T. Taylor z Edinburghu (1976) vyvinul nový typ selektívnej proximálnej vagotómie, ktorú nazval povrchová séromyotómia menšieho zakrivenia žalúdka. Autor sa domnieval, že anatomickým základom operácie je, že žalúdočné vetvy blúdivých nervov pred zavedením do svalovej vrstvy žalúdka prechádzajú 2-3 cm pod seróza oddelene od krvných ciev a pod ostrejším uhlom a až potom sú ponorené do svalovej vrstvy žalúdočnej steny. Parasympatická denervácia žalúdka sa týmto zásahom dosiahne disekciou seróznych a svalových vrstiev jeho prednej a zadnej steny vo vzdialenosti 1-1,5 cm od okraja menšieho zakrivenia a rovnobežne s ním od proximálneho okraja antra. žalúdka (uhol žalúdka) do uhla His. V tomto prípade sú žalúdočné vetvy vagusového nervu prekrížené. Najväčšie cievy zostávajú nedotknuté, pretože prechádzajú hlavne medzi prednou a zadnou seróznou vrstvou menšieho omenta a sú vložené do pars nuda menšieho zakrivenia žalúdka v jeho najkonvexnejšej časti. Pozdĺž rezu sú podviazané malé a povrchové cievy. Celistvosť žalúdočnej sliznice sa kontroluje na konci operácie zavedením vzduchu do žalúdka. Autor neaplikuje stehy na okraje rezu seromuskulárnej vrstvy žalúdka, t.j. postupuje ako pri pyloromyotómii u novorodencov (Ramstedt, 1912] alebo pri myotómii pažeráka podľa Hellera (1913) pre kardiospazmus ( Obr. 6). v stene žalúdka je „ryha“ do 1,5-2 cm Autor to považuje za neprekonateľnú prekážku klíčenia skrížených vetiev blúdivého nervu. V tomto prípade nedochádza k nekróze steny žalúdka, pretože jej zásobovanie krvou je mierne narušené. Poškodenie Latargetových nervov je tiež eliminované a normálna funkcia pylorického svalu je zachovaná, takže drenážna operácia nie je potrebná.

Ryža. 6. Schéma prednej séromyotómie tela a fundusu žalúdka v kombinácii so zadnou trunkálnou vagotómiou (šípka). Vysvetlenie v texte.

Skúsenosti z takýchto operácií sú zatiaľ malé, no prvé výsledky sú podľa autora zásahu priaznivé. Pravdaže, sám prof T. Taylor, súdiac podľa svojich najnovších prác (Taylor T. et al., 1985; 1988], modifikoval operáciu a teraz, na rozdiel od pôvodnej verzie, kombinuje prednú séromyotómiu menšieho zakrivenia žalúdka so zadnou trunkálnou vagotómiou. V tomto prípade sa tiež nevykonáva vykladacia operácia a autori nepozorovali žiadne prudké poruchy evakuačnej funkcie žalúdka Iní autori sa tiež držia tejto modifikovanej verzie séromyotómie, ale niektorí z nich na rozdiel od zakladateľa séromyotómie zošívali. okraje rozrezanej seromuskulárnej vrstvy steny žalúdka [Petrov V.I. et al., 1988] S ďalším štúdiom topografickej anatómie ciev a nervov v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka vo vzťahu k selektívnej proximálnej vagotómii. zistilo sa, že pri „primordiálnej“ seromyotómii nie je možné prekrížiť niektoré žalúdočné vetvy vagusového nervu, pretože sú zapustené v parsnude menšieho zakrivenia žalúdka a pri disekcii serózne listy nespadajú do zóny rezu [Ivanov N. N., 1989; Petropoulos P., 1981]. Histologické a pH-metrické štúdie ukazujú, že parasympatická inervácia a aktívna produkcia kyseliny sú po takejto operácii zachované pozdĺž menšieho zakrivenia sliznice žalúdka. Tieto štúdie boli základom pre takzvanú rozšírenú séromyotómiu, bohužiaľ nazývanú transgastrická selektívna proximálna vagotómia. Predpona „trans“ je zvyčajne spojená s manipuláciami z lúmenu orgánu a nie z jeho vonkajšieho krytu.

Technika rozšírenej seromyotómie [Gorbashko A.I., Ivanov N.N., 1988] zahŕňa mobilizáciu väčšieho zakrivenia žalúdka s priesečníkom oboch gastroepiploických artérií, fundusu žalúdka a brušného pažeráka, disekciu seromuskulárnej vrstvy pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka, ako sa to robí pri bežnej séromyotómii. Potom sa seromuskulárna vrstva oddelí od submukóznej vrstvy smerom k parsnudae, pričom sa zachovajú cievy, ktoré k nej vedú. Nervové vetvy sa krížia. Operácia je ukončená aplikáciou seromuskulárnych stehov na skeletonizovanú časť menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 7).

S takýmito operáciami a ich dlhodobými výsledkami zatiaľ nie sú výrazné skúsenosti. Môžeme len povedať, že sa neustále hľadajú spôsoby, ako zvýšiť efektivitu vagotómie. Na záver by som chcel varovať mladých chirurgov pred nerozvážnym nadšením pre techniky vagotómie, ktoré sa práve objavili a ešte nie sú overené skúsenosťami.

Ryža. 7. Schéma rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie podľa A. I. Gorbashka a N. N. Ivanova (1988).

a - mobilizácia väčšieho zakrivenia žalúdka s priesečníkom pravej (1) a ľavej

(2) gastroepiploické artérie; mobilizácia fundusu žalúdka a brušného pažeráka s uvoľnením predného

(3) a zadné (4) vagusové nervy;

disekcia seromuskulárnej vrstvy menšieho zakrivenia žalúdka (6) so zachovaním Latargetovho nervu: b - príprava seromuskulárnej vrstvy v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka so zachovaním ciev, ktoré k nej vedú ( 5, 7); c - šitie defektu seromuskulárnej vrstvy (6), peritonizácia kostrovej oblasti menšieho zakrivenia žalúdka, fundoplikácia; podobná operácia sa vykonáva na zadnej stene žalúdka.