Zásahy na brušnej časti pažeráka (srdcová časť)

Choroby pažeráka, najviac prístupné chirurgickej liečbe, sú najčastejšie lokalizované v jeho srdcovej časti. Táto vhodná oblasť pre intervenciu môže byť dosiahnutá z brušného aj hrudného prístupu. Z torakoabdominálneho prístupu sa dá ľahko priblížiť nielen k tejto časti pažeráka, ale aj k susedným orgánom (pľúca, osrdcovník, bránica, žalúdok, tenké a hrubé črevo, slezina, ľavý lalok pečene, pankreas).

Význam fyziologická funkcia uzamykací mechanizmus kardia žalúdka bol v posledných desaťročiach objasnený vďaka práci Allison (1948), Barrett (1950), Berg (1931), Nissen(1953), Rossetti(1966) a i.. Srdcové dysfunkcie sa dajú vo väčšine prípadov korigovať správne zvolenou operáciou.

Zákroky pre kardiospazmus (achalázia) (Hellerova operácia s rekonštrukciou pažeráka) Všeobecné

Skúsenosti z prevádzky heller s kardiospazmom sú veľmi kontroverzné. Mnohí chirurgovia považujú tento zásah za jediný spôsob chirurgickej liečby tohto ochorenia, zatiaľ čo iní proti nemu kategoricky nesúhlasia, pretože podľa ich názoru po kardiomyotómii často dochádza k relapsu a v dôsledku jazvového zúženia sa stav pacienta môže výrazne zhoršiť ako pred operáciou. .

Je ľahké vysvetliť zlyhania v týchto operáciách. Kardiomyotómia prerezaním svalov kardia pažeráka eliminuje ich zlú a nekoordinovanú funkciu. Ak existujú iné faktory, ktoré porušujú uzamykací mechanizmus kardia (Rubanyi, 1956) (napríklad zvýšený uhol His a dilatácia pažeráka), potom je kyslý obsah žalúdka vrhnutý do pažeráka. Tento reflux spôsobuje rozvoj ťažkej peptickej ezofagitídy až po vznik peptického vredu. Komplikácie po operácii a zlý výsledok sú zaznamenané vtedy, ak sa u pacientov nezníži kyslosť žalúdočného obsahu a v dôsledku operácie sa srdcový otvor roztvorí alebo ešte skôr, ako sa rozšíri.

Pooperačná jazvová stenóza teda nie je spojená so základným ochorením a nie s operáciou, ktorá eliminovala narušenie prechodu potravy. Táto komplikácia je spojená so zásadne chybným chirurgickým zákrokom, po ktorom môže byť obsah žalúdka voľne vrhnutý do pažeráka. Medzi tieto zásahy patrí napr. Heyrovského(1912) (ezofagogastrostómia).

Dysfagické poruchy tiež nezmiznú, ak nie sú počas kardiomyotómie vypreparované všetky svalové vlákna. Aj ponechanie veľmi malého počtu svalových vlákien značne komplikuje prechod potravy.

Indikácie

Pri zistení dysfagických porúch je možné diagnostikovať achaláziu kardia len vtedy, ak je rádiograficky a endoskopicky vylúčená malignita pažeráka. Značný počet pacientov s karcinómom kardie je operovaný veľmi neskoro pre chybnú diagnózu kardiospazmu.

Ani pri presnej diagnóze kardiospazmu netreba operáciu odkladať, keďže medzitým prebiehajú v rozšírenej časti steny pažeráka nezvratné procesy. Okrem toho sa počas spánku môžu do dýchacích ciest dostať zvyšky potravy a sliny z rozšíreného pažeráka aspiráciou.

Technika prevádzky

Pred operáciou sa odsaje obsah pažeráka. Pri úvode do anestézie a po zavedení myorelaxancií môže dôjsť k úniku obsahu rozšíreného pažeráka do dýchacích ciest. Preto sa odporúča intubovať pacienta pod lokálna anestézia alebo hore nohami trendelenburg.

Operácia sa vykonáva z ľavostranného transtorakálneho prístupu v medzirebrovom priestore VI s pokračovaním rezu k okraju rebrového oblúka. Pľúca sú zdvihnuté ventrálnym smerom, mediastinálna pleura je rozrezaná pozdĺžne. Pažerák sa obíde pomocou nástroja alebo prsta, potom sa odoberie na pás alebo gumový držiak. V oblasti pažerákového otvoru medzi prednými nohami bránice a pažerákom sa vypreparuje bránicová pohrudnica, oddelí sa voľné spojivové tkanivo jej otvoru a následne sa otvorí pobrušnica. Časť žalúdka susediaca s kardiou sa mobilizuje tak, že kardia a fundus žalúdka sa môžu voľne pohybovať do hrudnej dutiny. (ryža. 3-159).

Pažerák sa vytiahne na držiak, potom sa jeho svalová stena pozdĺžne na malej ploche vypreparuje k sliznici. Sli-

Ryža. 3-159. Kardiomyotómia podľa heller a rekonštrukcia kardia betsey,a) Kardiomyotómia a vytiahnutie časti žalúdka v blízkosti kardie otvor pažeráka. Šípka ukazuje hranicu medzi sliznicou pažeráka a žalúdka. Pri prvých dvoch stehoch sa žalúdok vytiahne až k pažeráku; týmto spôsobom sa obnoví Jeho uhol. b) Dva stehy v tvare U zachytávajú bránicu, stenu žalúdka a svalovú časť pažeráka, v) Po zviazaní stehov v tvare U je kardiálna časť hlboko ponorená, funkcia chlopne kardia je obnovená

zistaya tupá, oddialením od svalovej steny, po ktorej nožnicami produkujú myoto „myo na stene pažeráka (8-10 cm) a na stene žalúdka nižšie kardia (1,5-2 cm). V mieste, kde sliznica žalúdka hraničí so sliznicou pažeráka, je svalová stena pevne zrastená so sliznicou. Cez ústa sa do pažeráka zavedie hrubá žalúdočná sonda, na ktorej sa bez poškodenia sliznice dajú oddeliť aj tieto svalové vlákna zrastené so sliznicou. Ak napriek tomu dôjde k poškodeniu sliznice, potom sa otvor zašije tenkými stehmi.

Spolu s odstránením funkčnej poruchy pasáže potravy pažerákom je potrebné obnoviť obturátorskú funkciu kardie. Na tento účel sa obnoví normálny uhol His medzi pažerákom a fundickou časťou žalúdka. Táto rekonštrukcia zabraňuje spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka. V praxi sa táto metóda osvedčila vaye a Betsey(1967) Touto metódou sa His uhol obnoví aplikáciou dvoch samostatných stehov na ľavý okraj vypreparovanej svalovej steny pažeráka, ku ktorému sa prišije fundus žalúdka.

Potom sa aplikujú dva stehy v tvare U, do ktorých sa zachytí bránica, žalúdok a okraj svalovej steny pažeráka. Tieto stehy sú umiestnené o niečo vyššie ako predchádzajúce. Ležia mimo kupoly bránice. Po utiahnutí a zviazaní týchto stehov sa pažerák smerom k brušnej dutine prehlbuje a tým sa obnovuje uhol His. Existuje mierna inflexia brušnej časti pažeráka a bránica mierne stúpa smerom k hrudnej dutine.

Rekonštrukciu anatomického vzťahu medzi pažerákom a kardiom je možné vykonať aj metódou Allison (1951), Nissen(1959) resp Cotiins(1963) Niektorí chirurgovia kombinujú kardiomyotómiu so selektívnou proximálna vagotómia a pyloroplastika (Liečkovanie).

Ezofagospazmus a megaezofág

Ezofagospazmus sú postihnutí najmä starší ľudia. Na röntgene možno toto ochorenie ľahko zameniť s karcinómom pažeráka. V dolnej tretine pažeráka sú jeho svaly tak hypertrofované, že pacient môže zaznamenať úplnú obštrukciu potravy. Nad zúžením pažeráka zvyčajne nedochádza k expanzii. Pri endoskopickom vyšetrení nie je možné zaznamenať žiadne špeciálne zmeny, sliznica je intaktná a pažerák nie je rozšírený. Liečba tohto ochorenia vo všetkých jeho súvislostiach zodpovedá chirurgickej intervencii na kardiospazmus. Pri ezofagospazme sa odporúča vypreparovať sval

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovič, T.G. Zherlová, N.S. Rudaya

Bola vyvinutá metóda chirurgická liečba pacienti s achaláziou kardia II- Stupeň III, ktorá spočíva v totálnej demuskularizácii zúženého pažeráka, selektívnej proximálnej vagotómii a vytvorení invaginačnej chlopne z vlastných tkanív brušného pažeráka a kardia žalúdka. Touto technikou bolo operovaných 39 pacientov vo veku 23 až 62 rokov so štádiom II (6) a III (33) kardiálnej achalázie. Nevyskytli sa žiadne pooperačné komplikácie vzhľadom na spôsob operácie. Doba pobytu pacienta na lôžku po operácii bola v priemere 6,5±1,2 dňa. Údaje z pozorovania od 1,5 mesiaca do 5 rokov po operácii naznačujú uspokojivé výsledky operácie nielen po anatomickej, ale aj po funkčnej stránke, čo potvrdzujú inštrumentálne výskumné metódy, ako aj štúdium kvality života pacientov. pomocou stupnice GIQLI.

Achalázia kardia (achalázia kardiálna; negatívna predpona a + chalasis - relaxácia; kardia - vstup do žalúdka, grécky) - ochorenie pažeráka, charakterizované porušením reflexného otvorenia srdcového otvoru pri prehĺtaní, porušením peristaltiky a progresívnym zníženie tónu tubulárneho pažeráka. Niekedy sa termín „kardiospazmus“ používa na označenie achalázie kardie, čo je nepresné, pretože skutočný spazmus dolného pažerákového zvierača sa pri tejto chorobe nevyskytuje. Ochorenie prvýkrát opísal Th. Willis v roku 1674

Achalázia kardia tvorí od 3 do 20 % všetkých ochorení pažeráka a vyskytuje sa vo všetkých vekových skupinách, najčastejšie sú však postihnutí muži a ženy vo veku 20 až 50 rokov, pričom chirurgickú liečbu vykonáva len 10 – 15 % pacientov.

Prvými príznakmi ochorenia sú spravidla prechodné príznaky dysfágie, ako aj bolesti za hrudnou kosťou alebo v epigastrickej oblasti po prehĺtaní. Potom sa dysfágia u pacientov stáva trvalou. Príznaky dysfágie sa zvyšujú alebo znižujú v závislosti od emočný stav. V ďalšom štádiu ochorenia sa príznaky dysfágie a bolesti zmierňujú, ale zároveň sa objavuje nové utrpenie - regurgitácia, ktorá je spočiatku reflexného charakteru, objavuje sa vo vrchole ťažkostí s prehĺtaním a neskôr si ju spôsobí sám pacient. .

S pažerákom v priebehu ochorenia dochádza aj k určitým zmenám. Prítomnosť prekážky v zóne kardie vedie k jej rozšíreniu a predĺženiu. A ak v počiatočné štádiá ochorenia, kapacita pažeráka je 150-200 ml, potom sa zvyšuje na 2-3 litre. Okrem toho je zaznamenané predĺženie a veľmi špecifická (fusiformná, v tvare písmena S, vaková) deformácia pažeráka.

A ak vo vzťahu k pacientom s kardiálnou achaláziou štádia IV otázka radikálnej chirurgickej liečby s medzisúčtovou resekciou pažeráka a jeho súčasnou plastickou chirurgiou spravidla nevyvoláva pochybnosti, potom vo vzťahu k pacientom v štádiu II-III choroby, snažia sa uchýliť k menej závažným a traumatickým operáciám. Najčastejšia modifikácia operácie navrhnutá B. Hellerom (1913), ktorý ako prvý vykonal extramukóznu ezofagokardiomyotómiu. Podstata operácie spočíva v tom, že zúžený úsek pažeráka sa mobilizuje z brušného prístupu a spúšťa sa do brušnej dutiny. Potom sa svalová membrána v zúženom segmente pažeráka pozdĺžne prereže pozdĺž prednej a zadnej steny k sliznici. Gellerova operácia zahŕňa divergenciu okrajov vypreparovaných svalov pažeráka, prolaps sliznice a rozšírenie zúženého priesvitu pažeráka. Pre účinnosť je nevyhnutné úplné prekríženie všetkých kruhových svalových vlákien. Účinnosť operácie je pomerne vysoká - dobré a vynikajúce výsledky sa dosahujú v 79-91% prípadov. Úmrtnosť podľa súhrnných údajov je 0,7-1,5%. Mnoho recidív (36-50%) a žiadny efekt (9-14%), rôzne komplikácie v bezprostrednom a dlhodobom období po Hellerovej operácii sú spojené s neúplnou disekciou svalov kardia z dôvodu rizika poškodenia pažeráka sliznice. K relapsu dochádza v dôsledku vývoja jazvy medzi okrajmi prerezaných svalov s obnovením ich tónu.

Pomerne často sa po operácii vyskytuje srdcová nedostatočnosť, po ktorej nasleduje rozvoj refluxnej ezofagitídy a peptických striktúr pažeráka, Barrettovho pažeráka a rakoviny pažeráka. Niektorí autori považujú refluxnú ezofagitídu za častú a závažnú komplikáciu Hellerovej operácie a nachádzajú ju u 14-37 % pacientov.

Problém liečby pacientov s achaláziou kardia v II-III štádiách teda zostáva aktuálny a vyžaduje si daľší výskum. materiál a metódy

Pozorovali sme 39 pacientov so štádiom II-III kardiálnej achalázie (pozri tabuľku), vrátane 16 (41,0 %) mužov a 23 (59,0 %) žien vo veku 23 až 62 rokov (priemerný vek 34,1±6,2 rokov).

Tabuľka. Rozdelenie pacientov operovaných pre achaláziu kardie v závislosti od pohlavia a štádia achalázie

Pavol Achalasia II
štádium Achalázie III
štádia Celkom pacientov Muž 3 13 16 Žena 3 20 23 Spolu 6 33 39

Distribúcia v závislosti od štádia ochorenia bola uskutočnená na základe klasifikácie B.V. Petrovský (1962):

Štádium I - periodické krátkodobé ťažkosti s prechodom potravy cez dolný zvierač v dôsledku porušenia procesu jeho relaxácie a zmien v peristaltike pažeráka;

Štádium II - retencia potravy je dlhšia v dôsledku stabilného spazmu, čo vedie k miernemu rozšíreniu pažeráka nad miestom zúženia;

Stupeň III - jazvovité zúženie srdcovej oblasti so stabilným rozšírením nadložných oblastí;

Štádium IV - výrazná stenóza kardie s dilatáciou nadložných úsekov, rozvoj ulceróznej nekrotickej ezofagitídy, periesofagitídy a fibróznej mediastinitídy.

Trvanie ochorenia sa pohybovalo od 3 do 25 rokov (priemer 12,4±3,6 rokov).

Hlavnými príznakmi ochorenia boli dysfágia, pozorovaná u 36 (92,3 %) pacientov, regurgitácia – u 32 (82,1 %), bolesť za hrudnou kosťou pri prehĺtaní – u 21 (53,8 %) pacientov.

Diagnostika achalázie sa uskutočňovala pomocou klinických a inštrumentálne metódy(rádiografia, fibroezofagogastroskopia, endoskopický a transabdominálny ultrazvuk, ezofageálna manometria a intragastrická pH-metria), kvalita života bola hodnotená na základe štúdia gastrointestinálneho indexu – GIQLI.

Všetci pacienti podstúpili operáciu podľa pôvodnej techniky.

Všetci pacienti pred operáciou absolvovali komplexné vyšetrenie, ktorého výsledky objasnili štádium achalázie a určili indikácie chirurgickej liečby a zvolili spôsob jej realizácie.

Pri endoskopickom vyšetrení u pacientov s achaláziou kardie II. štádia nebola zmenená sliznica pažeráka v hornej a strednej tretine. Tón steny bol zachovaný v celom rozsahu až do zúženej oblasti, kde došlo k miernemu suprastenotickému rozpínaniu. Kardia bola tesne uzavretá a počas insuflácie vzduchu sa neotvorila. Rúrka prístroja bez ohľadu na priemer voľne prechádzala do žalúdka, obchádzala zúženú oblasť, ktorej sliznica bola tiež neporušená.

Achalázia v III. štádiu vykazovala výraznú dilatáciu pažeráka, ktorý obsahoval hlien a zvyšky potravy nalačno. Sliznica pažeráka mala oblasti atrofie, v dolnej tretine bola edematózna, hyperemická, pri kontakte miestami krvácala. Kardia bola uzavretá, pri insuflácii sa neotvorila, pričom hadička prístroja s priemerom 11 mm prešla do žalúdka bez námahy.

Endoskopický ultrazvuk odhalil zhrubnutie kruhovej svalovej vrstvy pažeráka v jeho dolnej tretine (obr. 1).

Ryža. 1. Ultrazvuk pažeráka. Poznámka. a - normálna hrúbka svalovej vrstvy; b - svalová vrstva je zhrubnutá až na 3,5 mm v oblasti zúženia pažeráka.

Hrúbka svalovej vrstvy korelovala so štádiom achalázie a dosiahla 3–4 mm v štádiu II a 5–6 mm v štádiu III. V štádiu III achalázie bola vo väčšine prípadov zaznamenaná difúzna hyperechogenicita svalovej vrstvy v mieste zúženia ako znak vývoja spojivové tkanivo a jazvovité zmeny v svalovej vrstve.

Pri ezofageálnej manometrii sa u všetkých pacientov zistilo zvýšenie priemerného dýchacieho tlaku v oblasti dolného pažerákového zvierača o viac ako 40 mm Hg, zníženie amplitúdy peristaltických vĺn v tele pažeráka alebo jeho distálnej časti menej ako 35 mm Hg; relaxácia dolného pažerákového zvierača pri prehĺtaní bola nižšia ako 60 %.

Podľa krátkodobej intragastrickej pH-metrie malo 31 (79,5 %) z 39 pacientov prekyslenie na pozadí bazálnej sekrécie.

Na pozadí stimulácie dosiahol podiel pacientov s prekyslením 92,3 % (36 pacientov).

Pri skiaskopii bolo zaznamenané pretrvávajúce zúženie kardie na 3-4 cm, proximálne k miestu zúženia bola určená cylindrická expanzia pažeráka po celej jeho dĺžke, dosahujúca 3-5 cm v štádiu II, 5-6,5 cm v štádiu III s poklesom tonusu steny (obr. 2).

Ryža. 2. RTG pažeráka s achaláziou kardia štádium III. Poznámka. 1 - oblasť zúženia pažeráka; 2 - suprastenotická expanzia

Peristaltické vlny sa spomaľujú s nárastom nad zúženú kardiu a následným oslabením. Primárna evakuácia z pažeráka nastala po 5,8 ± 1,3 minútach (od 4,5 do 7,5 minúty) v malých a zriedkavých častiach.

Po určení indikácií na implementáciu chirurgická intervencia a vykonaním predoperačnej prípravy boli pacienti operovaní.

Indikácie pre chirurgickú liečbu podľa navrhovanej metódy pre štádium II achalázie sú:

Neefektívnosť alebo nízka účinnosť konzervatívna liečba(relaps ochorenia za menej ako 6 mesiacov), zatiaľ čo konzervatívna liečba zahŕňala 4-6 sedení pneumatickej kardiodilatácie v intervaloch 4-5 dní a expozíciu 3-5 minút, po ktorej nasledovalo vymenovanie nitrosorbidu alebo corinfaru (1 tableta pred jedlom) a sedatíva; odmietnutie pacienta vykonať kardiodilatáciu; expresívnosť klinické príznaky(dysfágia, bolesť, regurgitácia); zachovanie peristaltickej aktivity v stene pažeráka nad zúžením podľa rtg a pažerákovej manometrie.

V štádiu III achalázie je chirurgický zákrok indikovaný:

Neúčinnosť alebo nízka účinnosť konzervatívnej liečby (relaps ochorenia za menej ako 3 mesiace); odmietnutie pacienta vykonať kardiodilatáciu; známky cikatrických zmien v svalovej vrstve pažeráka v mieste zúženia podľa endoskopického ultrazvuku; zachovanie peristaltickej aktivity v stene pažeráka nad zúžením podľa rtg a pažerákovej manometrie.

Vyvinutá chirurgická technika zahŕňa totálnu demuskularizáciu zúženého pažeráka so selektívnou proximálnou vagotómiou (SPV) a vytvorením invaginačnej chlopne v kardioezofageálnej zóne a vykonáva sa nasledovne. Pod endotracheálnej anestézii vykonať hornú strednú laparotómiu. Po revízii sa vykonáva SPV, mobilizácia brušných, intrahiátových úsekov pažeráka. V oblasti kardioezofageálneho spojenia sa v celej zúženej oblasti vykonáva totálna demuskularizácia pažeráka a kardie žalúdka s povinným zachovaním vagusových nervov. Na tento účel sa vykonajú priečne kruhové myotomické rezy: jeden 10 mm proximálne od miesta zúženia a druhý 10 mm distálne od kardioezofageálneho spojenia, seróza a svalové vlákna sa vypreparujú do submukóznej vrstvy. Keď už hovoríme o smere myotomických rezov, malo by sa objasniť, že na rozdiel od distálneho rezu, ktorý tradične sleduje obrys kardioezofageálneho spojenia, ktorý sa nachádza 10 mm pod ním, je proximálny kruhový rez umiestnený pod uhlom 60-70 °. vo frontálnej rovine (obr. 3, a) .

Ryža. 3. Schéma operácie. Poznámka. a - smer myotomických rezov: 1 - kruhový myotomický rez na pažeráku, 2 - horný okraj miesta zúženia, 3 - kardioezofageálne spojenie, 4 - serozomyotomický rez na žalúdku; b - pri viazaní prerušených stehov vzniká invaginačná chlopňa

Pri tomto smere rezov sa pri porovnávaní tkaniva pri šití vytvorí ostrý His uhol (blízko anatomickému), čo je ďalšia zložka antirefluxného mechanizmu. Bez otvorenia lúmenu pažeráka sa vykoná úplné kruhové odstránenie svalového krytu, seróznych a adventívnych membrán pažeráka a žalúdka; potom sa na spodný okraj svalovej membrány pažeráka a séro-svalovej membrány žalúdka aplikujú prerušované držiaky stehov, pri ich striedavom viazaní sa submukózno-slizničný obal ponorí do lúmenu žalúdka, čím sa tvoriaci invaginovaný areflux ventil (obr. 3, b).

Vytvorenie invaginovanej arefluxnej chlopne a obnovenie anatomického uhla His je nevyhnutné, aby sa zabránilo vzniku komplikácií spojených s refluxom kyslého obsahu žalúdka do pažeráka.

Všetkých 39 pacientov malo priaznivý priebeh skorého pooperačného obdobia. Priemerná dĺžka pobytu pacienta v nemocnici po operácii bola 6,5±1,2 dňa.

V ranom pooperačné obdobie U 1 (2,6 %) pacienta sa vyvinula paréza hlasivky ako reakcia na tracheálnu intubáciu, ktorá bola úplne zastavená v prvých 3 dňoch po operácii s nootropné lieky, vitamíny skupiny B. Iné komplikácie spojené s technikou vykonania operácie sme nezaznamenali. Enterálna výživa u všetkých pacientov začala na 3. deň po operácii, neboli žiadne známky dysfágie v reakcii na príjem tekutej alebo pevnej stravy.

Všetci pacienti boli vyšetrení v priebehu 1,5 mesiaca až 5 rokov po operácii.

Neboli zaznamenané žiadne recidívy ochorenia. Všetci pacienti v produktívnom veku sa vrátili do svojej predchádzajúcej práce v priebehu 12 až 16 dní. Dĺžka trvania invalidity bola v priemere 14,2±1,3 dňa.

Fibroezofagogastroskopia na 6. deň po operácii: pažerák bol voľne priechodný, na úrovni pažerákového otvoru bránice je invaginačná chlopňa, ktorá je uzavretá, voľne priechodná, bez slizničných defektov. V žalúdku je malé množstvo tekutiny. Pri vyšetrení srdcového úseku charakteristický invaginačný kruhový záhyb vysoký do 11-15 mm so stredne ťažkou hyperémiou, edém je retrográdne viditeľný, neboli zistené žiadne defekty sliznice.

Údaje z vyšetrenia 3 a 5 rokov po operácii: sliznica pažeráka nebola po celý čas zmenená, srdcový úsek bol uzavretý, pri jeho retrográdnom vyšetrení je viditeľný charakteristický invaginovaný kruhový záhyb vysoký až 15 mm v tvare kužeľa, tesne pokrývajúca trubicu endoskopu - bledoružová, lesklá bez viditeľných defektov. Gastroezofageálny reflux nebol zaznamenaný ani v jednom prípade (obr. 4).

Ryža. 4. Refluxný ventil (označený šípkami). Poznámka. Endofotografia (retrográdne vyšetrenie)

RTG v dlhodobom období (od 1 do 5 rokov): prietok kontrastnej hmoty do žalúdka cez pažerákovo-srdcovú junkciu je porciovaný. Nedochádza k expanzii pažeráka. Kardia sa otvára až na 15-17 mm, pričom sa u všetkých vyšetrených pacientov úplne uzavrie.

Plynová bublina v žalúdku je dobre vyjadrená u všetkých pacientov. Pri vyšetrovaní pacientov v Trendelenburgovej polohe nebol zaznamenaný reflux kontrastnej hmoty do pažeráka (obr. 5).

Ryža. 5. Röntgenový snímok 5 rokov po operácii v Trendelenburgovej polohe na bruchu. Poznámka. Gastroezofageálny reflux chýba. Šípky označujú obvod ventilu

Štúdia kvality života pred a po operácii na škále GIQLI preukázala výrazné zlepšenie stavu pacientov, najmä z dlhodobého hľadiska. Ak teda pred operáciou bolo priemerné skóre na stupnici GIQLI 89,6±6,9, tak už rok po korekcii to bolo 121,9±5,2. V čom pozitívny výsledok operácie boli zaznamenané na všetkých piatich škálach: všeobecné subjektívne vnímanie vlastného zdravia; duševné a fyzický stav; sociálne a rolové fungovanie (obr. 6).

Ryža. 6. Dynamika kvality života po chirurgickej liečbe achalázie štádia kardia II-III

Vyvinutá metóda chirurgickej liečby achalázie štádií kardia II-III, ktorá spočíva v totálnej demuskularizácii zúženej časti pažeráka bez otvorenia lumen orgánu, teda eliminuje možnosť jednej z najzávažnejších komplikácií - anastomózy zlyhanie; vytvorená invaginačná chlopňa si zachováva svoju organickú a funkčnú životaschopnosť, zaisťuje prevenciu recidívy a vysoký stupeň kvalitu života pacientov v neskorom pooperačnom období.

Zapisujte si ich. N.I. Pirogov. - 2007. - Č. 9.

Gellerova metóda. Mobilizácia brušného pažeráka. 1 - bránica; 2 - pažerák (pars abdominálny); 3 - ventriculus; 4 - lobus hepatis sinister.

Kardiospazmus predstavuje 3,2% všetkých ochorení pažeráka (I. T. Shevchenko).

Na chirurgickú liečbu kardiospazmu navrhnuté rôzne operácie: gastrostómia, rozšírenie kardie podľa Mikulicha, vylúčenie a resekcia kardie, anastomózy medzi pažerákom a fundom žalúdka, kardioplastika a pod.

Disekcia svalovej membrány pažeráka a kardie (ezofagokardiotómia)

Hellerova metóda. Princípom operácie je pozdĺžna disekcia prednej a zadnej steny kardie až po sliznicu. V súčasnosti sa disekcia seróznych a svalových membrán kardie vykonáva iba na prednej stene. Na obnaženie kardie sa častejšie využíva transperitoneálny a menej často transpleurálny prístup.

Po obnažení srdcovej časti žalúdka sa vykoná disekcia pobrušnice pokrývajúcej prednú stenu brušnej časti pažeráka. Pažerák je izolovaný od okolitých tkanív a fixovaný gázovou páskou. Predný vagusový kmeň sa zatiahne tupým háčikom a svalová membrána pažeráka sa vypreparuje, začínajúc od jeho rozšírenej časti, a rez pokračuje smerom nadol o 6 až 10 cm cez jazvovo zmenenú kardiu do žalúdka. V tomto prípade by mali byť 2/3 rezu umiestnené nad kardiom a 1/3 pod ním.

„Atlas operácií na brušnej steny a telá brušná dutina»V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Uloženie množstva serózno-svalových stehov na zadné stenyžalúdka a dvanástnik. Bodkovaná čiara označuje reznú líniu odstránenej časti žalúdka Horná časť pahýľa žalúdka bola zošitá dvojradovým stehom. Odrezanie okraja duodenálneho pahýľa pod zvieračom "Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Obalenie anastomózy aferentnou slučkou tenké črevo. Lemovanie adduktorového kolena slučky čreva k eferentnému pozdĺž línie stehov anastomózy. 1 - bránica; 2 - pažerák (pars abdominálny); 3 - záložné právo; 4 - tenké črevo; 5 - pankreas; 6 - lobus hepatis sinister. "Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Otvor v priečnom mezentériu hrubého črevašité prerušované stehy. Viazanie taštičkovej sutúry umiestnenej na spodku mezentéria štepu. 1 - hrubé črevo priečne; 2 - mezokolón; 3 - mezentéria transplantácie tenkého čreva; 4 - mezentérium; 5 - slučka tenkého čreva. Plastiku tenkého čreva žalúdka možno vykonať aj s jeho medzisúčtovou resekciou. V tomto prípade je postupnosť vykonávania jednotlivých etáp operácie nasledovná ...

6342 0

Medzi 170 nami pozorovanými pacientmi chirurgická liečba vystúpilo v 75 ľuďoch. (44,1 + 3,8 %). Prevažovali pacienti so štádiom III a IV AP (32 osôb po 42,7+5,7 %), so štádiom II to bolo 11 pacientov (14,6+0,2 %). Pacienti v štádiu I AP nepodstúpili chirurgickú liečbu.

Rôzne online prístup(Tabuľka 15). Najviac pacientov bolo operovaných videolaparoskopicky – 50 osôb (66,7+5,4 %). Pred zavedením videoendoskopických technológií do praxe našej kliniky sa operácie vykonávali tradičnými prístupmi – torakotómia bola použitá u 4 pacientov (5,3+0,3 %), laparotómia bola použitá u 21 (28,0+5,2 %) pacientov. Od roku 1997 sú u nás všetci pacienti s AP operovaní prostredníctvom videolaparoskopie. Bez ohľadu na prístup bola vykonaná Hellerova ezofagokardiomyotómia s Dorovou ezofagofundoplikáciou na uzavretie svalového defektu v stene pažeráka a vytvorenie antirefluxného mechanizmu.

Tabuľka 15. Aplikované operačné prístupy v AP

Poloha pacienta na operačnom stole počas anestézie a inštalácie laparoportov je horizontálna, na chrbte. Po vizualizácii brušnej dutiny bol pacient preložený do polohy s hlavovým koncom operačného stola zdvihnutým o 20-25 stupňov a naklonený na pravú stranu o 25-30 stupňov. Táto poloha vám umožňuje pohybovať sa vnútorné orgány a zväčšiť priestor v danej oblasti chirurgická intervencia. Operačný tím tvoria 4 ľudia. Napravo od pacienta je operačný chirurg a operačná sestra, vľavo - 2 asistenti.

Napravo a naľavo od hlavy operačného stola sú dva video monitory – jeden v zornom poli operujúceho chirurga, druhý pre asistentov. (obr. 8).

Obrázok 8. Rozloženie operačného tímu (vysvetlenie v texte)

Obrázok 9. Body inštalácie laparoportov pri videolaparoskopickej ezofagokardiomyotómii podľa Hellera s prednou hemiesofagofundoplikáciou podľa Dora (vysvetlenie v texte) Obr.

Určené miesta zavedenia laparoportov - po obvode, zaisťovali ekvidištantné umiestnenie nástrojov vo vzťahu k oblasti chirurgického zákroku a absenciu mechanickej interakcie nástrojov v brušnej dutine. Operátor pri svojej práci používal nástroje nainštalované v bodoch 2 a 3, prvý pomocník v bodoch 3 a 4, druhý pomocník - 1 a 5.

Po inštalácii prvého laparoportu sa vytvorilo pneumokarboxyperitoneum s tlakom udržiavaným na úrovni 12-14 mm Hg. Operácia bola zahájená vyšetrením dutiny brušnej na vylúčenie sprievodnej patológie dutiny brušnej, posúdením jednotlivých anatomických znakov a uložením ďalších laparoportov. Potom sa izoloval predný povrch brušného pažeráka a oblasť pažerákovo-žalúdočného spojenia. Na tento účel sa uskutočnila vrstva po vrstve parietálna mobilizácia menšieho zakrivenia žalúdka, počnúc vyššie horné vetvy a. žalúdočná sinistra prebiehajúca kolmo na ňu.

Potom bolo pažerákovo-frenické väzivo vypreparované v oblasti pažerákovo-žalúdočného spojenia smerom k His (ľavé rebro pažeráka). Ďalej bolo vypreparované pažerákovo-frenické väzivo pozdĺž ľavého pažerákového rebra k bránici a následne pozdĺž bránice k pravému pažerákovému rebru (obr. 10, 13). Takto sa zmobilizovala iba predná plocha pažeráka a gastroezofageálna junkcia bez toho, aby sa narušili anatomické vzťahy pažeráka a žalúdka v oblasti His uhlu a väzivových štruktúr medzi fundusom žalúdka a slezinou, ktoré ho držia. v pôvodnej polohe, čo následne prispieva k vytvoreniu ťahu pri zošívaní vypreparovanej svalovej vrstvy pažeráka. Tieto manipulácie boli vykonané pomocou ultrazvukového harmonického skalpelu "Ultrasision" alebo endochirurgického háku.

Obrázok 10. Schéma ezofagokardiomyotómie:
1 – zóna mobilizácie pažeráka, pažerákovo-žalúdočného spojenia a žalúdka,
2- sliznica pažeráka, prolapsujúca cez myotómickú incíziu,
3- gastro-slezinné väzivo,
4 - bránicovo-slezinové väzivo,
5- slezino-obličkové a slezino-pankreatické väzivo

Obrázok 11. Schéma ezofagokardiomyotómie: 1- sliznica pažeráka prolapsujúca cez rez myotómie, 2- fundus žalúdka je prišitý k ľavému okraju rezu myotómie

Obrázok 12. Freeze-frame videozáznamu operácie – oblasť pažerákovo-žalúdočného spojenia je mobilizovaná. Označenia: 1 - brušný pažerák, 2 - fundus žalúdka, 3 - pažerákový otvor bránice

Na hrubej žalúdočnej sonde s endochirurgickým háčikom v reznom režime pozdĺž strednej čiary predného polkruhu pažeráka bola vykonaná predná pozdĺžna myotómia pozdĺž zúženého segmentu pažeráka.

1,5-2 cm nad ním a distálne k zóne intímneho splynutia submukózy a svalovej membrány srdcovej časti žalúdka, ktorá zodpovedá pažerákovo-žalúdočnému spojeniu, ktorého svaly tvoria jediný uzatvárací mechanizmus kardie, spolu so svalmi dolnej tretiny pažeráka (obr. 13). Pri vykonávaní myotómie je to dôležité technický moment je úplným priesečníkom všetkých kruhových svalových vlákien.

Obrázok 13. Freeze-frame video fragmentu operácie – vykonáva sa ezofagokardiomyotómia. Označenia: 1 - ľavý okraj vypreparovanej svalovej membrány pažeráka, 2 - sliznica pažeráka

Obrázok 14. Oddelenie ľavého okraja vypreparovanej svalovej membrány pažeráka od sliznice na piatom kruhu. Označenia: 1 - ľavý okraj vypreparovanej svalovej membrány pažeráka, 2 - pravý okraj vypreparovanej svalovej membrány pažeráka, 3 - sliznica pažeráka prolapsujúca do myotomického rezu, 4 - oddelenie svaloviny membrány zo sliznice pomocou endochirurgického háku

Obrázok 15. Freeze-frame video fragmentu operácie - konečný pohľad na vykonanú ezofagokardiomyotómiu. Označenia: 1 - ľavý okraj vypreparovanej svalovej membrány pažeráka, 2 - sliznica pažeráka prolapsujúca do myotomickej incízie, 3 - pravý okraj vypreparovanej svaloviny pažeráka

Ďalej bola predná stena žalúdka bez napätia fixovaná stehmi k pravému okraju vypreparovanej svalovej membrány. Za týmto účelom sa kontinuálnym stehom zdola nahor prišil fundus žalúdka k ľavému okraju vypreparovanej steny pažeráka a potom zhora nadol pozdĺž pravého okraja rezu. Steh sa aplikuje pomocou držiaka ihly s nevstrebateľným šijacím materiálom na atraumatickej ihle (obr. 16).

Obrázok 16. Videozáznam operácie – prišitie fundusu žalúdka k pravému okraju rezu myotómie. Označenia: 1 - pravý okraj vypreparovanej svalovej membrány pažeráka, 2 - fundus žalúdka

Po videolaparoskopickej kardiomyotómii s Dor fundoplikáciou sa intraoperačné komplikácie vyskytli u 4 pacientov (8,0±0,4 %). Pri vykonávaní ezofagokardiomyotómie pomocou endohooku došlo k perforácii sliznice pažeráka. Priemer perforovaného otvoru nebol väčší ako 2-3 mm. Komplikácia sa vyskytla u pacientov s prudkým stenčením steny pažeráka v štádiu III-IV AP. Slizničný defekt bol zošitý intrakorporálnym stehom vstrebateľným šijacím materiálom (Vicryl 3-0 na okrúhlej ihle). Na počiatočná fáza zvládnutie endochirurgických technológií v 1 pozorovaní (2,0+0,2 %) bola potrebná prístupová konverzia (laparotómia) pre technické ťažkosti pri aplikácii intrakorporálneho stehu. Pri vykonávaní myotómie z otvorených prístupov bola podobná komplikácia pozorovaná u 4,0+0,4 % pacientov.

Pri porovnaní frekvencie a charakteru pooperačných komplikácií (tab. 16) sa zistilo, že pneumónia vznikla u všetkých pacientov po hrudnom prístupe. Lokálne komplikácie v oblasti chirurgickej intervencie nebolo zaznamenané, čo sa vysvetľuje dobrou vizualizáciou oblasti chirurgickej intervencie. Komplikácie po laparotomickom prístupe boli menej časté ako po hrudnom prístupe. U jedného z pacientov sa však vyvinul pleurálny empyém s fatálnym koncom v dôsledku perforácie pažeráka. Po videolaparoskopických a hrudných operáciách nedošlo k žiadnemu úmrtiu. Po videolaparoskopickej kardiomyotómii sa vo včasnom pooperačnom období nevyskytli žiadne komplikácie.

Tabuľka 16. Skoré pooperačné komplikácie a letality u pacientov liečených tradičnými prístupmi

Vykonaná videolaparoskopická ezofagokardiomyotómia podľa Hellera s ezofagofundoplikáciou podľa Dor. Počas operácie došlo k perforácii sliznice pažeráka, ktorá bola zošitá jedným stehom. Na 3. deň po operácii pacient absolvoval kontrolné RTG vyšetrenie - pažerák rozšírený na priemer 5 cm, kardia priechodná pre hustú suspenziu bária, vyprázdňovanie pažeráka pomalé. Neexistujú žiadne pruhy kontrastu nad obrysom pažeráka. Na 8. deň bol pacient prepustený v uspokojivom stave. Na 10. deň po zjedení hrubej tuhej stravy sa u pacienta rozvinul ostrá bolesť v horné divízie brucho.

Bol hospitalizovaný, pri vyšetrení bola diagnostikovaná perforácia pažeráka. Vykonaná laparotómia, zošitie perforovaného otvoru pažeráka, sanitácia a drenáž brušnej dutiny. Gastrostómia. A kombinovaný antibiotická terapia. Stav pacientky sa stabilizoval, no v epigastrickej oblasti sa vytvorila tubulárna pažeráková fistula, ktorá sa sama uzavrela. Po 4 mesiacoch bol vykonaný extraperitoneálny uzáver gastrostómie. Pacient začal jesť jedlo akejkoľvek konzistencie, neboli žiadne známky dysfágie.

Operačný čas z otvoreného prístupu bol 93,9±1,9 minúty, pri použití videolaparoskopického prístupu bol o niečo dlhší - 108,2±3,5 minúty, p.<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

U oslabených pacientov so štádiom IV AP v predoperačnom období bola vykonaná enterálna výživa cez nazogastrickú sondu na úpravu nutričného deficitu. Uvádzame tieto pozorovania.

Starší pacient bol prijatý vo vážnom stave so sťažnosťami na afágiu, regurgitáciu nezmenenej stravy, pocit tlaku za hrudnou kosťou po jedle.

Obrázok 17. RTG pažeráka pacienta s AP štádia IV. A - pred chirurgickou liečbou, B - 12 mesiacov po chirurgickom zákroku (vysvetlenie v texte)

Bárium prechádza cez kardiu po častiach, pri podávaní nitroglycerínu sa kardia neuvoľňuje. Gastroezofageálny reflux a hiátová hernia neboli zistené (obr. 17a). FEGDS - lúmen pažeráka do 3-4 cm, masy potravy v lúmene. Srdcový zvierač je výrazný, uzavretý, pri vynaložení námahy ním fibroskop len ťažko prechádza. Biopsia - hlien, purulentno-nekrotické masy, fragmenty vrstevnatého dlaždicového epitelu s príznakmi akútneho zápalu a erózie. Ezofageálna manometria (obr. 18) - Bazálny tonus pažeráka 0-2 mmHg, počas sledovaného obdobia neboli žiadne kontrakcie pažeráka ani na dúšok. Diagnóza: Achalázia pažeráka štádium IV.

Pri vyšetrení bola diagnostikovaná obojstranná aspiračná pneumónia dolného laloka, ktorá si vyžiadala doliečenie – detoxikačná terapia, kombinovaná antibakteriálna liečba.

Na pozadí prebiehajúcej liečby sa stav pacienta výrazne zlepšil - bolo zaznamenané zvýšenie telesnej hmotnosti, príznaky zápalu pľúc vymizli. Po stabilizácii stavu bola vykonaná videolaparoskopická predná pozdĺžna ezofagokardiomyotómia podľa Hellera, predná hemiesofagofundoplikácia podľa Dor.

V pooperačnom období bol pacient 5 dní na jednotke intenzívnej starostlivosti pre sprievodnú dystrofiu myokardu, srdcové zlyhanie, ťažkú ​​hypotenziu. Sprievodná patológia bola upravená.

Obrázok 18. Manometria pacienta so štádiom IV AP pred chirurgickou liečbou (vysvetlenie v texte)

Podľa výsledkov FEGDS je sliznica pažeráka ružová, lúmen pažeráka je zväčšený, na prázdny žalúdok nie je žiadne jedlo. Kardia je voľne priechodná pre fibrogastroskop s priemerom 9,8 mm.

Uveďme príklad taktiky zvládania pacienta v štádiu IV AP s blokádou potravy. Pacient v strednom veku bol prijatý so sťažnosťami na úplnú obštrukciu pažeráka pre potravu akejkoľvek konzistencie, ktorá sa vyvíjala postupne počas 3 dní. Z anamnézy sa zistilo, že prvé príznaky sťaženého prechodu potravy pažerákom sa objavili pred 5 rokmi. Potom bola pacientka vyšetrená, diagnostikovaná AP, pre mierne symptómy odmietla odporučenie na špecializovanú liečbu.

Pacient bol hospitalizovaný na služobnom oddelení otorinolaryngológie s diagnózou cudzie teleso v pažeráku: obštrukcia potravy. Vykonaný röntgen pažeráka - pažerák je ostro rozšírený na 9,0 cm V lumen pažeráka nerovnomerné stmavnutie zrnitej štruktúry. Záver: RTG snímka obštrukcie jedlom (obr. 19). Pokus o umývanie pažeráka nebol účinný. Na druhý deň bol pacient prevezený na našu kliniku. Pacient mal pri prijatí normostenickú stavbu tela, normálnu výživu, BMI 21,4 kg/m2. Pri pohľade v prednej oblasti krku bol kontúrovaný výbežok nachádzajúci sa pod úrovňou chrupky štítnej žľazy až po jugulárny zárez hrudnej kosti, široký asi 7 cm (dilatovaný pažerák).

Podľa laboratórnych údajov hypoproteinémia - celková plazmatická bielkovina 59,4 g/l. Pri EFGDS bolo zariadenie zavedené iba do oblasti hltanovo-pažerákového spojenia - pažerák bol upchatý potravinovými hmotami. Počas štúdie sa u pacienta vyvinul záchvat laryngobronchospazmu, akútne respiračné zlyhanie, ktoré si vyžadovalo intenzívnu starostlivosť. Po zlepšení stavu bol pažerák premytý hrubou žalúdočnou sondou, čím sa odobrali asi 3 litre potravy. Uskutočnil sa FEGDS, počas ktorého nebolo možné prejsť do žalúdka - lúmen pažeráka bol výrazne rozšírený, sliznica bola šedoružová s fibrínovým nádychom, v oblasti kardie bola potrava bolus.

Pokus o odstránenie cudzieho telesa prúdovým premývaním cez bioptický kanál fibrogastroskopu, ako aj bioptickými kliešťami, zlyhal. Ezofagoskopia bola vykonaná rigidným ezofagogastroskopom, v ktorom bolo možné odstrániť fragmenty potravy z kardie pomocou endoskopickej odsávačky-irigátoru, po ktorej bola nainštalovaná nazogastrická sonda. S prihliadnutím na údaje z anamnézy bola stanovená diagnóza: Achalázia pažeráka štádium IV. Blokáda jedla. Nutričná nedostatočnosť mierneho stupňa.

Po stabilizácii stavu bola na 7. deň od prijatia vykonaná videolaparoskopická ezofagokardiomyotómia podľa Hellera, ezofagofundoplikácia podľa Dor.

Pooperačné obdobie prebiehalo bez komplikácií. Na 3. deň bola vykonaná skiaskopia pažeráka - pažerák obsahuje hlien vo veľkom množstve, jeho lúmen je 6,0 cm, evakuácia je včasná, vyskytuje sa v prúde, v malých množstvách. V čase prepustenia po 9 dňoch pacient zjedol kašovitú potravu. Nezistili sa žiadne známky dysfágie.

Obrázok 19. RTG pažeráka pacienta pred chirurgickou liečbou pacienta s diagnózou IV štádia AP, potravinová obštrukcia (vysvetlenie v texte)

Evakuácia z pažeráka nie je náročná. Denná intraezofageálna pH-metria - bez patologických zmien.

Endoskopické vyšetrenie a ezofageálna manometria sa neuskutočnili pre výrazný dávivý reflex.

IN AND. Oscretkov, D.V. Balatsky, A.A. Guryanov

616 – 072,1 UDK

N.Kh. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. Abdykadyrov, D.O. ABENOV, D.B. Kaldybekov, S.K. MOLDABAJEV, B. E. NAZAROV

MODERNÉ METÓDY CHIRURGICKEJ LIEČBY KARDIOSPAZMU

Vo všeobecnosti možno konštatovať, že dobré pooperačné okamžité a dlhodobé výsledky sa podľa súhrnných údajov dosahujú u 79 – 91 % operovaných pacientov. Úmrtnosť je 0,7-1,5 % (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metódou voľby sú operácie eliminujúce komplikácie (refluxná ezofagitída, peptické vredy, striktúry pažeráka, ako aj recidívy kardiospazmu): laparoskopická extramukózna ezofagokardiomyotómia s nekompletnou fundoplikáciou, Hellerova operácia s fundoplikáciou Nissen. V (III-IV) štádiu kardiospazmu - pažerák je patologicky zmenený, jeho peristaltika je prudko oslabená alebo chýba - liečebnou metódou je subtotálna resekcia alebo exstirpácia pažeráka s jeho jednostupňovou plastickou operáciou so žalúdočným štepom.

Kľúčové slová: ezofagokardiomyotómia, fundoplikácia, antirefluxná chirurgia.

Úvod. V súčasnosti rad autorov považuje kardiospazmus a achaláziu za dve odlišné choroby.Kardiospazmus je pretrvávajúce spastické zúženie terminálneho pažeráka, prejavujúce sa dysfágiou a v pokročilých štádiách sprevádzané organickými zmenami v jeho nadložných úsekoch. Pri achalázickej kardii dochádza k nedostatočnej relaxácii dolného pažerákového zvierača (LES) počas aktu prehĺtania. Neprítomnosť tohto reflexu vedie k porušeniu tonusu a motility pažeráka, čo spôsobuje oneskorenie prechodu bolusu potravy. Spomedzi chorôb pažeráka je kardiospazmus najčastejším benígnym ochorením, jeho frekvencia je 0,51-1 prípad na 100 tisíc obyvateľov (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Najčastejšie (22.4. %) sa kardiospazmus vyskytuje vo veku 20-50 rokov (Tulupov V.I. 1981).

Z chirurgických metód liečby najväčšie uznanie a obľubu medzi chirurgmi v mnohých krajinách získali rôzne modifikácie plastickej chirurgie pre extramukóznu ezofagokardiomyotómiu podľa Hellera. Dobré pooperačné okamžité a dlhodobé výsledky sa podľa súhrnných údajov dosahujú u 79-91 % operovaných pacientov. Úmrtnosť je 0,7-1,5 % (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

Efektívnosť všetkých modifikácií operácie, napriek ich mnohým, bola nedostatočná vzhľadom na rozvoj v pooperačnom období takých komplikácií ako refluxná ezofagitída, peptické vredy, striktúry pažeráka, ako aj

relapsy choroby (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Všetky tieto komplikácie zhoršujú kvalitu života predtým operovaných pacientov, vedú k invalidite, častej invalidite a niekedy vyžadujú opakované zložité operácie. Chirurgická liečba kardiospazmu teda zostáva relevantná, pretože stále neexistuje všeobecne akceptovaný názor, „ktorá“ z „existujúcich operácií“ „by mala“ byť preferovaná. Chirurgia. Indikácie pre chirurgickú liečbu kardiospazmu sú:

nemožnosť vedenia kardiodilátora cez kardiu

Neistota v správnej diagnóze pri dôvodnom podozrení na rakovinu kardioezofageálnej zóny nedostatočná obnova priechodnosti kardia po absolvovanom cykle pneumatickej kardiodilatácie neúčinnosť troch cyklov kardiodilatácie Kombinácia s inými ochoreniami vyžadujúcimi chirurgickú liečbu

Funkčná obštrukcia kardia na pozadí normálneho tonusu dolného pažerákového zvierača Popredné miesto v liečbe štádií III-IV ochorenia patrí chirurgickým metódam.Doposiaľ bolo vyvinutých viac ako 60 metód chirurgickej liečby nervovosvalových ochorení pažeráka. čo naznačuje zložitosť tohto problému.

Obrázok 1 - Gellerova ezofagokardiomyotómia

Disekcia svalovej membrány pažeráka a kardie. 1-bránica; 2-truncusvagalis anterior; 3-pažerák (pars abdominálny); 4-komorový; 5-lobushepatis sinister. Po vypreparovaní svalovej membrány vyčnieva sliznica pažeráka a žalúdka, ktorú treba dôkladne preskúmať, aby na nej nezostali drobné poškodenia.

Najčastejšími operáciami kardiospazmu sú ezofagokardiomyotómia (Gellerova operácia) a jej početné modifikácie.

Technicky bezchybná výroba Gellerovej prevádzky však zďaleka nie je vždy možná. Pri výrazných sklerotických zmenách v stene pažeráka je ťažko realizovateľná plnohodnotná myotómia. Existuje vysoké riziko náhodného poškodenia sliznice, čo vedie k rozvoju mediastinitídy a / alebo peritonitídy po operácii. V odľahlom období sa môže vytvoriť epifrenický divertikul pažeráka v dôsledku prolapsu sliznice cez otvor myotómie. Často dochádza k stiahnutiu vypreparovaných tkanív s ďalším zjazvením, čo vedie k relapsu dysfágie. Nadmerná myotómia znamená

rozvoj ťažkej refluxnej ezofagitídy. Na odstránenie nedostatkov pôvodnej operácie boli navrhnuté jej úpravy, ktoré počítali s úkrytom otvoru myotómie: pri metóde B.V.Petrovského s odrezaním chlopne z bránice. V. I. Kolesov - omentum na nohe.

Plastická operácia kardie s chlopňou bránice na nohe podľa BV Petrovského: Svalová membrána pažeráka a žalúdka sa vypreparuje na 8-10 cm.Rez sa vedie vertikálne pozdĺž prednej plochy pažeráka a kardie. Okraje vypreparovanej svalovej membrány sa opatrne posunú do strán tupým spôsobom, čím sa odkryje sliznica v oblasti 8 x 4 cm. Potom sa z vonkajšej časti vyreže trojuholníková chlopňa so základňou smerujúcou k chrbtici. bránice. Dĺžka chlopne je 10 cm, šírka na základni je 5-6 cm.Krvácajúce cievy bránice sú starostlivo ligované. Membránová chlopňa je umiestnená obrátene na obnaženú sliznicu a prišitá k okrajom vypreparovanej svalovej membrány, pričom úplne prekrýva defekt v pažeráku a žalúdku (obrázok 2). Bránica sa zošije prerušovanými hodvábnymi stehmi a prišije sa k pažeráku.

Obrázok 2 - Plastická operácia kardie s klapkou bránice. Metóda B. V. Petrovského. Prišitie bránicovej chlopne k okraju svalovej membrány pažeráka a kardie

1 - pulmosin.; 2 - pažerák; 3 - pleuramediastinalis (vypreparované a prijaté na rukoväte); 4 - membránová klapka; 5 - diafragma;6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - osrdcovník.

N. M. Shevchenko uzatvára defekt vytvorený po disekcii svalovej membrány pažeráka a žalúdka aloplastickou chlopňou a fixuje ho samostatným

uzlové stehy. V. I. Kolesov na tento účel používa olejové tesnenie na nohe.

Dlhodobé výsledky takýchto operácií však neboli veľmi dobré - predovšetkým kvôli hrubým jazvám na posunutých chlopniach. Oveľa lepšími spôsobmi sa ukázalo prekrytie línie rezu omentom a prednej steny žalúdočného fundu, ktorá je otočená o 180 stupňov (obrázky 3 a 4).

Obrázok 3 - Ezofagokardiomyotómia s omentoplastikou podľa V.P. Kolesova:

A - šitie omenta k okrajom vypreparovaných svalov pažeráka; B - záverečná video operácia.

Táto operácia umožňuje urobiť uhol His akútnejší a tým znížiť riziko vzniku srdcovej nedostatočnosti a peptickej ezofagitídy v pooperačnom období.

Obrázok 4 - Ezofagokardiomyotómia s čiastočnou fundoplikáciou podľa metódy T. A. Suvorovej: A - prišitie fundusu žalúdka k okrajom vypreparovaných svalov pažeráka; B - konečný pohľad na operáciu

Veľmi vážnym úspechom posledných desaťročí bol inovatívny vývoj techniky vykonávania ezofagokardiomyotómie pomocou endovideochirurgických techník. Na mnohých zahraničných klinikách je v súčasnosti „zlatým štandardom“ chirurgickej intervencie pri kardiospazme laparoskopická ezofagokardiomyotómia s parciálnou fundoplikáciou. Hlavným typom video endochirurgickej operácie je extramukózna ezofagokardiomyotómia s neúplnou fundoplikáciou.

Laparoskopický prístup je menej traumatický, nevyžaduje jednopľúcnu ventiláciu a opatrenia spojené s retrakciou pľúc.

Brušná časť pažeráka je zvyčajne manipulačne prístupná a izolácia dolnej hrudnej časti je možná z laparoskopického prístupu aj bez použitia bránice. Operácia začína revíziou brušných orgánov. Trakcia žalúdka v kaudálnom smere sa má vykonať pomocou mäkkej svorky, aby sa predišlo poškodeniu seróznej membrány, a má sa dávkovať. Vďaka tomu je pažerák prístupnejší pre manipuláciu. Ľavý lalok pečene sa zatiahne pomocou trojlistového retraktora. Ľavé trojuholníkové väzivo by sa nemalo prekrížiť, pretože nadmerne pohyblivý ľavý lalok pečene môže sťažiť operáciu.

Vypreparuje sa peritoneum pokrývajúce brušný pažerák a kardiu žalúdka. Bránica sa odlupuje ostrým a tupým spôsobom, pričom sú dobre vizualizované bunkové priestory mediastína. Pomocou elektrochirurgického háku sa postupne rozrežú pozdĺžne a potom kruhové svalové vlákna v dĺžke 6 až 7 cm pozdĺž pažeráka a 1,5 až 2 cm pozdĺž žalúdka (obrázok 5).

Táto fáza operácie je veľmi dôležitá, všetky manipulácie sa musia vykonávať s dobrou vizualizáciou tkaniva, aby sa vylúčilo poškodenie pleurálnych listov a perikardu. Poranenie sliznice pažeráka sa najčastejšie vyskytuje v mieste najväčšieho zjazvenia, ale zvyčajne nevyžaduje konverziu. Slizničný defekt sa šije samostatnými prerušovanými stehmi na rovnej alebo lyžiarskej atraumatickej ihle. Po

Na uzavretie defektu svalovej membrány sa má vykonať ezofagokardiomyotómia. Na tento účel sa najčastejšie používa predná fundoplikácia Dora. Fundoplikácia Dor nevyžaduje priesečník väzivového aparátu a krátkych ciev žalúdka a vykonáva sa prišitím steny fundu žalúdka k okrajom incízie svalovej membrány samostatnými prerušovanými stehmi s vopred zavedenou sondou do lumen pažeráka. Brušná dutina je odvodnená.

Obrázok 5 - Laparoskopická ezofagokardiomyotómia Antirefluxná operácia kardiospazmu je Hellerova operácia v kombinácii s Nissenovou fundoplikáciou:

Obrázok 6 - Schematické znázornenie Hellerovej operácie v kombinácii s Nissenovou fundoplikáciou: 1 - ezofagokardiomyotómia podľa -Gellera; 2 - príprava zadnej a prednej steny žalúdka (označená šípkami) na vytvorenie "manžety"; 3 - začiatok tvorby "manžety" zošívaním oboch stien žalúdka a pažeráka; 4 - "manžeta" je úplne vytvorená

Podľa súhrnných údajov je úmrtnosť po Hellerovej operácii v priemere 1,5 %, niekedy dosahuje 4 %. Hlavnou príčinou úmrtí je nepozorované poškodenie sliznice pažeráka, čo vedie k mediastinitíde, zápalu pohrudnice, zápalu pobrušnice. Tieto zranenia sa pozorujú pri 6-12,8% operácií. V mieste disekcie svalovej membrány po Hellerovej operácii je popísaný vývoj divertikulov, jaziev, ktoré deformujú kardiu. Aby sa zabránilo recidíve, navrhol Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) nepitvať, ale vyrezať pruh svalovej membrány.

Ak sa zistí poranenie sliznice, treba ho zašiť. Nebezpečnejšie je, ak toto zranenie zostane nepovšimnuté. Preto boli navrhnuté rôzne metódy na pokrytie sliznice: omentum, predná stena žalúdka atď.

V štádiu IV ochorenia, najmä u pacientov, ktorí už podstúpili neúspešné kardioplastické operácie komplikované rozvojom refluxnej ezofagitídy a peptickej striktúry, je operáciou voľby subtotálna resekcia pažeráka so súčasnou ezofagoplastikou. V štádiu IV ochorenia, najmä pri relapsoch po chirurgických zákrokoch, je operáciou voľby exstirpácia pažeráka, ktorú možno vykonať torakoskopickým prístupom.

V neskorších štádiách ochorenia (III-!U) by sa však ezofagomyotómia nemala vykonávať, pretože u takýchto pacientov je celý pažerák patologicky zmenený a jeho peristaltika je výrazne oslabená alebo chýba. Patogeneticky opodstatnenou liečebnou metódou je potom subtotálna resekcia alebo exstirpácia pažeráka s jeho jednostupňovou plastikou, spravidla žalúdočným štepom. Resekčná intervencia je indikovaná aj po

neúčinná myotómia a s rozvojom peptickej striktúry pažeráka (ako komplikácia refluxnej ezofagitídy). Skúsenosti chirurgov ukázali dobré okamžité a dlhodobé výsledky takýchto operácií.

Záver. Ako už bolo spomenuté, v najvšeobecnejšom zmysle možno konštatovať, že dobré pooperačné okamžité a dlhodobé výsledky sa podľa súhrnných údajov dosahujú u 79 – 91 % operovaných pacientov. Úmrtnosť je 0,7-1,5 % (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metódou výberu sú operácie,

likvidačné komplikácie (refluxná ezofagitída,

peptické vredy, striktúry pažeráka, ako aj rekurentný kardiospazmus): laparoskopické extramukózne

ezofagokardiomyotómia s nekompletnou fundoplikáciou, Hellerova operácia s Nissenovou fundoplikáciou, V (III-IV) štádiách kardiospazmu - pažerák je patologicky zmenený, jeho peristaltika je prudko oslabená alebo chýba - spôsob liečby je subtotálna resekcia alebo exstirpácia pažeráka s jeho jedným -etapa plastickej chirurgie so štepom žalúdka.

BIBLIOGRAFIA

1 Černousov F.A., Egorova L.K. Hodnotenie účinnosti fundoplikácie podľa metódy RNCH // Bulletin of Surgical Gastroenterology. -2010. - Číslo 3. - S. 126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. Chirurgická liečba kardiospazmu// Bulletin chirurgickej gastroenterológie. -2010. - Číslo 3. - S. 111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Operácia pažeráka // Sprievodca pre lekárov. - M.: Medicína, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Aktuálny stav chirurgie pažeráka. // Chirurgia, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Manažment cervikálnej ezofagogastrickej anastomotickej striktúry // Semin. Thorac, Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - S. 66-71.

H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABEHOV, D.B. Kaldybekov, C.K. MOLDABAYEB, B.E.NAZAROV

KARDIOSPAS PREVÁDZKOVÝ 1 EMDEUD II ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm № EmnN zha^sy netizheleri 79-91% prevádzky alyngan nau^astarda bai^alady. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. manželka Chissov V.I. a ^ paratárny boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5 % ^ uraida. Refluxná ezofagitída, peptické vredy, teplo, striktúry, kardiospazmus, recidivujúci, degen siya ^ vy ako ^ ynulardyts aldyn alatyn operácia bollypkelesiler: laparoskopia ^ mimoslizničná tola ^ emes fundoplikácia ^ ezofagokardia, operácia srdca Nissenomyot tabuľka ^rdiospasmnynts III-IV derezheleryde ei-^ patologicky^ ezgergen, peristalticases elaz nemese zho^. Bul kezde tatsdauly edis bolyp etseshtits subtotaldy resekcie nemese extirpationsy (protezdeumen) bollyp tabylady.

Tyindi svzder: Ezofagokardiomyotómia, fundoplikácia, antirefluxná chirurgia.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

NOVÉ METÓDY CHIRURGICKEJ LIEČBY KARDIOSPAZMU

Resumé: V najvšeobecnejších líniách je možné si všimnúť, že dobré pooperačné priame a vzdialené výsledky sa na súhrnných údajoch dosahujú pri 79 – 91 % operovaných. Autor: VantianE.N. a Chissov V.I z roku 1974 koeficient úmrtnosti je asi 0,7-1,5%.fundoplikácia Nissenom Inlll-IVŠtádiá kardiospazmu -pažerák sa patologicky zmení, jeho peristaltika sa zníži alebo zlyhá - vtedy je metódou voľby subtotálna resekcia alebo exstirpácia pažeráka s 1 momentom plastická transplantácia žalúdka.Kľúče: Ezofagokardiomyotómia, fundoplikácia, antirefluxné operácie.

MDT: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

N.Kh. Musabaev, A. M. Musina, Yu.I. Malakhova, V. E. Sayutin, V. V. Eismont, Zh. M. Tuigynov a R. K. Sagadiev

Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po. S. D. Asfendiyarová, odbor stáže a pobytu v chirurgii č.2

LAPARSKOPICKÁ HERNIOPLASTIKA V LIEČBE POOPERAČNÝCH VENTÁLNYCH KÝL

Incízna hernia je jednou z najčastejších komplikácií po operácii brucha a má veľký socioekonomický význam. Z tohto dôvodu má pri chirurgickej liečbe hernií opodstatnenie princíp diferencovaného výberu metódy plastiky. Klinické zdôvodnenie výberu endoprotézy je založené na individuálnom výbere štepu, ktorý je založený na vlastnostiach spojivového tkaniva pacienta, spôsobe opravy hernie a tendencii sieťky k vráskam v neskorom pooperačnom období. . Laparoskopická alohernioplastika s použitím aloimplantátov je vysoko účinnou metódou liečby ventrálnych hernií. Malá traumatizácia tkanív, skrátenie lôžok, dobré kozmetické výsledky a rýchle obnovenie pracovnej kapacity nám umožňujú zaznamenať pozitívne aspekty tohto typu hernioplastiky.

Kľúčové slová: ventrálna hernia, laparoskopická hernioplastika, aloplastika

Relevantnosť: Incízne hernie sú jednou z najčastejších komplikácií po operácii brucha a majú veľký socioekonomický význam. Napriek rôznorodosti navrhovaných

metódy plastickej chirurgie pooperačných ventrálnych hernií

lokálnych tkanivách, frekvencia relapsov po 5 rokoch len pri malých herniách (do 5 cm) nepresahuje 10 % a pri veľkých a obrovských herniách dochádza k relapsom od 25 % do 60 % prípadov. Mimoriadne neuspokojivé výsledky liečby pacientov s veľkými a