Zadná trepanácia skléry technika. Antiglaukomatózne operácie s použitím rôznych druhov drenáží

POAG je jedným z najviac aktuálne problémy moderná oftalmológia, ktorá má obrovský medicínsky a spoločenský význam vzhľadom na vysokú prevalenciu a závažnosť následkov tohto ochorenia, ktoré vedú k slepote a invalidite. V súčasnosti je POAG druhou najčastejšou príčinou slepoty na svete.
Podľa odborníkov do roku 2020 počet pacientov s glaukómom, ktorí sú slepí na obe oči, dosiahne 11,1 milióna.

V Rusku je POAG na prvom mieste v nosologickej štruktúre príčin invalidity v dôsledku oftalmopatológie a jej prevalencia neustále rastie: z 0,7 (1997) na 2,2 (2005) ľudí na 10 000 dospelých. Za obdobie 1994-2002. Monitorovacia analýza vykonaná v 27 regiónoch Ruskej federácie ukázala zvýšenie výskytu glaukómu v priemere z 3,1 na 4,7 ľudí na 1000 obyvateľov.

POAG je neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou a špecifickými zmenami vo funkcii zraku spojenými s množstvom faktorov, z ktorých vnútroočný tlak(IOP) sa považuje za vedúcu. Preto normalizácia hladiny oftalmotonu zohráva vedúcu úlohu pri znižovaní rizika rozvoja a/alebo progresie POAG, čo bolo potvrdené mnohými štúdiami.

Konzervatívna liečba POAG má tradične prednosť. Výrazný pokrok v medikamentózna liečba POAG v súčasnej fáze je nepochybné. Dnes existuje obrovský výber antihypertenzív, ktoré umožňujú výber liečebného režimu v závislosti od štádia a somatického stavu pacienta.

Je potrebné poznamenať, že ďalší pokrok vo vytváraní nových liekov, ktoré znižujú produkciu a zlepšujú odtok komorovej vody, je nepravdepodobný, pretože existujúce lieky znižujú produkciu vlhkosti o 30-55% a v kombinácii o 50-55% . Ďalšia inhibícia produkcie IVF môže viesť k ťažké následky: výskyt katarakty, endoteliálna keratopatia, zhoršenie trabekulárneho aparátu. Okrem toho, anamnéza predĺženej antihypertenzívnej liečby a/alebo súčasného užívania viacerých liekov sa považuje za jeden z rizikových faktorov pre nadmerné zjazvenie po antiglaukomatóznych operáciách.

Samostatným smerom v konzervatívnej liečbe glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu je stabilizácia zrakových funkcií pomocou nootropné lieky a antioxidanty. Ich použitie je však len pomocné.

rozvoj moderné technológie umožnili širšie použitie laserovej metódy liečby POAG, ktorá poskytuje pomerne stabilný hypotenzívny účinok. Vo všeobecnosti výhody laserových zákrokov týkať sa:

• obnovenie odtoku vnútroočnej tekutiny prirodzenými cestami,
• nie je potrebná celková anestézia,
• možnosť ambulantnej liečby,
• minimálna doba rehabilitácie,
• žiadne komplikácie pri tradičnej operácii glaukómu
• nízke náklady.

Najúčinnejšie sú však v počiatočnom štádiu glaukomatózneho procesu a v očiach s výraznou pigmentáciou trabekulárnej zóny uhla prednej komory.

Nevýhody laserových techník zahŕňajú:

• vývoj reaktívneho syndrómu, ktorý sa prejavuje ako zvýšenie IOP v prvých hodinách po intervencii a aktivácia zápalového procesu v budúcnosti;
• nestabilný hypotenzívny účinok v pokročilých štádiách POAG;
• potreba ďalšej antihypertenznej liečby;
• možnosť poškodenia endotelových buniek rohovky, puzdra šošovky a ciev dúhovky;
• tvorba synechií v oblasti vplyvu (uhol prednej komory, oblasť iridotómie);
• nevýznamná účinnosť po opakovanom použití.

Chirurgická metóda liečby POAG má osobitné miesto ako metóda, ktorá najradikálnejšie ovplyvňuje úroveň oftalmotonusu. V niektorých prípadoch to môže byť metóda prvej voľby hneď po diagnostikovaní. Včasné určenie indikácií a správny výber typu chirurgická intervencia, bezchybné technické prevedenie operácie, racionálna terapia v pooperačné obdobie sú schopní riešiť nasledovné problémy: zabezpečiť stabilnú normalizáciu VOT a tým vytvoriť podmienky pre stabilizáciu zrakových funkcií.

Tradičné chirurgické techniky pre POAG

Operácia glaukómu má za sebou viac ako jeden a pol storočia trvajúcu históriu. V tom čase informácie o patogenéze primárny glaukóm boli mimoriadne bezvýznamné, preto pokusy chirurgická liečba boli uskutočnené experimentálne.

Prvú antiglaukomatóznu operáciu vykonal Albrecht von Graefe v roku 1865. Poznamenal, že iridektómia, ktorú vykonal, znížila VOT. Nestabilný hypotenzívny účinok však prispel k hľadaniu iných chirurgických techník.

Predná sklerotómia navrhnutá De Weckerom v roku 1876 bola prvou operáciou filtračného typu, pri ktorej sa zaznamenala tvorba takzvanej „filtračnej jazvy“ alebo „filtračnej podušky“ (FP), ktorá odvádza vnútroočnú tekutinu z prednej komory. smerom von.

Ďalší vývoj chirurgických zákrokov prispel k identifikácii dvoch hlavných prístupov v chirurgickej liečbe POAG:

• operácie zamerané na vytváranie nových ciest pre odtok vnútromaternicovej tekutiny, takzvané filtračné techniky
• úplne fistulizujúce,
• čiastočná fistulizácia
• neperforujúce techniky
• operácie, ktoré potláčajú produkciu komorovej vlhkosti – cyklodeštruktívne zásahy. Používajú sa v chirurgii refraktérneho glaukómu, najmä jeho foriem ako sú neovaskulárne a primárne terminálne.

Až do polovice 20. storočia zaujímali úplne fistulizujúce techniky vedúce postavenie medzi všetkými antiglaukomatóznymi operáciami. Prvou úplne fistulizujúcou metódou chirurgickej intervencie bola iridosklerektómia podľa Lagrange F. (1906). Avšak histologické vyšetrenie enukleované oči, ktoré podstúpili túto operáciu, ukázali, že vytvorená fistula zostala otvorená len v prípadoch zovretia dúhovky v limbálnom reze skléry.

Takže Sugar H.S. (1906) a vylepšená Holth S. (1907) operácia iridencleisis. Napriek dostatočnej účinnosti pri znižovaní oftalmotonusu boli hlavnými problémami, ktoré viedli chirurgov k odmietnutiu ďalšieho používania iridoneuklýzy, častý výskyt sympatická oftalmia v pooperačnom období. Chirurgické zákroky súvisiace s úplne fistulizujúcimi technikami zahŕňajú aj trepanáciu skléry, vyvinutú v roku 1909 Elliotom R.H., a termosklerostómiu podľa Scheieho H.G. (1958). Skoré výrazné pooperačné komplikácie, a to syndróm plytkej prednej komory A rýchly vývoj katarakty, obmedzili ich široké použitie v klinickej praxi.

Vo všeobecnosti skúsenosti s použitím úplne fistulizujúcich chirurgických techník naznačujú vysoký hypotenzívny účinok, ktorý sa podľa zahraničných aj domácich štúdií pohyboval od 70 do 88%. Avšak vysoký výskyt ťažkých pooperačných komplikácií ako napr nekontrolovaná hypotenzia A endoftalmitída, viesť k subatrofia očnej buľvy, slúžil ako podnet na hľadanie šetrnejších chirurgických techník.

Klasické fistulizačné techniky v systéme chirurgickej liečby POAG

V roku 1986 Cairns J.E. na základe predpokladu, že pri chronickom POAG je odpor voči odtoku vnútroočnej tekutiny lokalizovaný prevažne v trabekulárnej sieťovine a Schlemmovom kanáli, navrhol trabekulektómia (V ruská literatúra sinustrabekulektómia ). Základom operácie je subsklerálna excízia pruhu sklerálneho tkaniva obsahujúceho časť trabekulárneho tkaniva a Schlemmovho kanála, po ktorej nasleduje periférna iridektómia. Implementácia STE v klinickej praxi znamenal začiatok éry čiastočnej fistulizačnej operácie pre POAG.

STE je považovaná za tradičnú techniku ​​a dodnes sa radí na prvé miesto medzi všetkými čiastočne fistulizujúcimi antiglaukomatóznymi operáciami, a to vďaka jednoduchosti technického prevedenia a vysokému hypotenznému efektu pri včasnom aj dlhodobom sledovaní bez ohľadu na štádium glaukomatózneho procesu. Podľa rôznych autorov stabilná normalizácia IOP bez použitia antihypertenzíva zaznamenané v 57-88% prípadov. Úspech STE je však spojený s rozvojom závažných pooperačných komplikácií, ktoré znižujú účinnosť chirurgickej intervencie.

Komplikácie skorého pooperačného obdobia sú

• syndróm plytkej prednej komory,
• hyphema,
• hypotenzia,
• vonkajšia filtrácia.

Medzi neskoré pooperačné komplikácie patrí

• progresia katarakty,
• znížené videnie
• aktivácia nadmerných procesov zjazvenia v oblasti novovytvorených výtokových ciest

V reťazci patofyziologických mechanizmov rozvoja CTO po perforačných intervenčných technikách sa rozlišujú tieto hlavné väzby:

• ostrá dekompresia pri otvorení vláknitej kapsuly oka, čo vedie k narušeniu anatomických vzťahov oka;
• ťahový posun iridolentikulárnej bránice vpredu s tvorbou podtlaku v suprachoroidálnom priestore a transudáciou plazmy a krviniek do neho;
• patologické a biochemické zmeny v hydrodynamike a zložení tekutiny suprachoroidálneho priestoru;
• hypotenzia, ku ktorej dochádza počas operácie v dôsledku nadmernej filtrácie vnútroočnej tekutiny alebo nedostatočného utesnenia operačnej rany.

K závažným následkom CTO patrí predovšetkým progresia katarakty a makulopatie.

Za hlavnú príčinu hyphemy sa považuje krvácanie počas operácie z lúmenov prerezaných ciev skléry, dúhovky, procesov ciliárneho telieska, ako aj v dôsledku prasknutia krvných ciev pri rýchlom vyprázdňovaní prednej komory v dôsledku náhla dekompresia. Dlhodobo nevstrebateľná hyphema môže viesť k pooperačnej očnej hypertenzii, pravdepodobne v dôsledku blokády odtokového traktu vnútroočnej tekutiny organizovanou krvnou zrazeninou, a k rozvoju alebo progresii katarakty.

Aktivácia nadmerných proliferačných procesov v oblasti umelo vytvorených odtokových ciest je jednou z hlavných príčin nepriaznivého výsledku chirurgická liečba POAG.

Na rozdiel od mnohých iných očných operácií, kde je fenomén hojenia rán žiadúcim výsledkom, antiglaukomatózne operácie špecificky ponúkajú rôzne techniky zamerané na zabránenie alebo výrazné zníženie efektu zjazvenia.

• vývoj metód modernizácie techniky vykonávania STE, založených na zlepšovaní etáp jej vykonávania.
• intra- a pooperačná lieková korekcia nadmerných regeneračných procesov; použitie drenáže.

Diskutuje sa o variabilite tvorby spojovkovej chlopne so základňou smerujúcou k limbu alebo spojovkovému fornixu. Pri štúdiu porovnávacích výsledkov fistulizačnej operácie s rôznymi typmi spojovkových lalokov sa však nezistili žiadne významné rozdiely.

Nesterov A.P. a kol. navrhnuté počas STE excízie episklery, bohaté na cievy a bunkové elementy, ktoré sú zdrojom fibroblastov, ktoré tvoria tkanivo jazvy, a tiež resekcia hrotu povrchovej sklerálnej chlopne s vytvorením intrasklerálneho kanála.

Zjazvenie FP po intervencii s excíziou episklery bolo pozorované 2-krát menej často ako pri tradičnej STE.

Na udržanie objemu subkonjunktiválnych a intrasklerálnych dutín sa navrhuje použitie viskoelastického materiálu.

Manipulácie so sklerálnym lôžkom, tvarom, spôsobmi fixácie povrchovej sklerálnej chlopne a tiež možnosti vyrezania fistuly sa prejavujú napr. pôvodné modifikácie STE Ako:

• cik-cak šitie sklerálneho lôžka samoabsorbčnou niťou na prevenciu sklerálno-sklerálnych fúzií
• tvorba intrasklerálnych drenážnych ciest v oblasti sklerálneho lôžka
• krížová disekcia filtračnej zóny na báze sklerálneho lôžka do supraciliárneho priestoru s bezšvovým zosilnením vrcholu trojuholníkovej sklerálnej chlopne a stredu rezu
• povrchová chlopňa skléry v tvare T s vertikálnou priečkou orientovanou smerom k limbu a s koncami horizontálnej priečky zasunutými cez cyklodialyzačné štrbiny sklerálneho lôžka do suprachoroidálneho priestoru, čím sa vytvára tunel
• Tunel STE s prídavnými sklerálnymi chlopňami
• autodrenáž filtračnej zóny s vyrezaným tvarom trabekulárno-sklerálneho bloku vo forme ventilu, vytvárajúceho dávkovaný odtok komorovej vlhkosti

Jednou z možností prevencie relapsov elevácie VOT vo včasnom pooperačnom období je aplikácia tzv. rozpletanie švov na sklerálnu chlopňu alebo ich disekcia laserom cez spojovku. Medzi ich výhody patrí predovšetkým možnosť dlhodobej kontroly oftalmotónu, zníženie rizika rozvoja ťažkej filtrácie a hypotenzie. Použitie takýchto stehov však nesie riziko vzniku pooperačnej infekcie. Boli teda opísané prípady edoftalmitídy spojené s použitím neviazaných stehov.

V posledných rokoch sa zvýšil najmä počet štúdií venovaných použitiu rôznych liečivých látok, ktoré zabraňujú zjazveniu filtračnej zóny. Prevažná časť práce je venovaná použitiu antimetabolity a cytostatiká : 5-fluóruracil (5-FU) a mitomycyp C (MMC) ako intraoperačne - vo forme aplikácií do oblasti intervencie, tak v pooperačnom období - vo forme subkonjunktiválnych injekcií.

Droga 5-FU postihuje len bunky, ktoré aktívne syntetizujú DNA, teda v S-fáze bunkového cyklu. Ak úvod liek sa zhoduje s inými fázami bunkového cyklu, potom bunky (fibroblasty) môžu proliferovať ihneď po ukončení expozície liečivá látka. Antiproliferatívny účinok lieku je závislý od dávky.

MMS je aktívny proti všetkým bunkám, bez ohľadu na fázu bunkového cyklu, preto je jeho jednorazová expozícia (aj na bunkách, ktoré nesyntetizujú DNA) účinnejšia ako jednorazová expozícia 5-FU. MMC pôsobí ako inhibítor syntézy kolagénu a vaskulogenézy.

Vo všeobecnosti je normalizácia vnútroočného tlaku po tradičnej penetračnej operácii POAG bez ďalšej antihypertenznej liečby s použitím 5-FU 56 – 79 % a MMS sa pohybuje od 65,5 % do 89 %.

Napriek účinnosti používania cytostatík na zlepšenie výsledkov fistulizačných operácií, skúsenosti umožnili zaujať kritickejší prístup k vhodnosti ich širokého použitia, čo je spôsobené vedľajšími účinkami týchto liekov. Literatúra popisuje nasledovné závažné komplikácie po použití MMS:

• poškodenie rohovky a skléry (1-64%)
• uveálny trakt (1-5%),
• filtrácia v bachore (5-37%),
• plytká predná komora (2-12%),
• suprachoroidálne krvácanie (2-13%),
• odlúčenie sietnice (2-5%),
• neskorá endoftalmitída (2-4%),
• hypotenzná makulopatia (0-4,4 %).
• progresia šedého zákalu (10,3 %),

Vývoj ťažkej keratitídy a endoftalmitídy je podľa niektorých autorov spôsobený vniknutím cytostatík do vlhkosti prednej komory.

Tiež steroidné protizápalové lieky, najmä dexametazón, v kombinácii s AF ihlou sa úspešne používajú ako pomocná liečba, ktorá inhibuje procesy pooperačného zjazvenia pri fistulizačných intervenciách. Je však známe, že po ich použití vznikajú edémy a dystrofické zmeny rohovky, objavenie sa cystickej AF, aktivácia mikrobiálnej proliferácie, niekedy vedúca k endoftalmitíde.

Ešte jeden liekmi zvýšenie účinnosti fistulizačných operácií je použitie proteolytickej terapie. Svetikova L.A. a kol. vo svojej experimentálnej klinickej štúdii preukázali vysokú klinickú účinnosť vpichovanie s proteolytický enzým kolalyzín v dávke 50 KE/ml s následnými nútenými instiláciami v skorom pooperačnom období po fistulizujúcich antiglaukomatóznych intervenciách. Navrhovaný spôsob podávania lieku však nebol vhodný pre všetkých pacientov, ako poznamenal sám autor, instilácia kolalyzínu nebola predpísaná, ak pacient nemal možnosť pripraviť si roztok kolalyzínu doma. Proteolytická terapia nezačínala vždy AF ihlou z dôvodu nemožnosti vykonania tohto postupu vzhľadom na psycho-emocionálny stav pacienta. Okrem toho, keďže kolalizín pôsobí disociačne najmä na intra- a intermolekulárne väzby v takzvaných mladých kolagénových štruktúrach, ktoré sa začínajú vytvárať vo fáze tvorby granulačného tkaniva, teda na 3. – 5. deň po zákroku, jeho použitie v neskorom pooperačnom období nie je úplne opodstatnené. Riziko vzniku alergických reakcií je tiež vysoké.

Zdá sa zaujímavé využitie ako antiproliferatívna liečba inhibítor vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF). . Angiogenéza je jednou zo zložiek proliferačnej fázy zjazvenia, v ktorej hrá kľúčovú úlohu VEGF. Literatúra popisuje úspešné použitie subkonjunktiválnych injekcií anti-VEGF lieku Bevacizumab (Avastin) na zabránenie nadmernej regenerácii tkaniva po antiglaukomatóznych intervenciách. Je potrebné poznamenať, že Avastin nie je schválený na použitie v oftalmológii v Rusku a jeho analóg Ranibizumab (Lucentis) je drahý liek.

Na potlačenie procesov nadmernej proliferácie bolo tiež navrhnuté použiť cytokínová terapia a imunomodulátor Superlymph , čo je prírodný komplex imunopeptidov s molekulovou hmotnosťou nižšou ako 40 kD s aktivitou inhibujúcou migráciu makrofágov a obsah ďalších cytokínov (interleukíny-1, 2, 6; tumor nekrotizujúci faktor; transformujúci rastový faktor beta-1 a 2 ) vylučované leukocytmi periférnej krvi ošípaných. Tieto práce však majú experimentálny charakter a nie sú určené na rozsiahle klinické použitie.

Prioritným smerom zvyšovania účinnosti fistulizačných chirurgických techník je použitie všetkých druhov vložky a odtoky , ktorej hlavným cieľom je zabrániť obliterácii novovytvorených výtokových ciest. Treba poznamenať, že drenážna chirurgia sa používa hlavne pri refraktérnych formách POAG. V súčasnosti sa ako materiály používajú rôzne biologické a polymérne tkaniny.

Spomedzi biologických implantátov sa stali najobľúbenejšími drenáže na báze kolagénu.
Spomedzi domáceho vývoja vyniká kolagénová antiglaukomatózna drenáž „Xenoplast“ („Transkontakt“, Rusko).

Implantát má niekoľko výhod:

• dlho sa nerozpúšťa; jeho porézna štruktúra zabezpečuje na jednej strane aktívny a na druhej strane plynulý odtok vnútroočnej tekutiny z prednej komory smerom von;
• mäkká konzistencia umožňuje simulovať jej tvar a veľkosť;
• imunologicky inertné.

IGEN je nový vstrebateľný kolagénový implantát vyrobený spoločnosťou Life Spring Biotech Company Limited (Taiwan), určený na intraoperačné zavedenie do subkonjunktiválneho priestoru a je to porézna glykozaminoglykánová matrica pozostávajúca z kolagénu a chondroitín-6-sulfátu, veľkosť jeho pórov sa pohybuje od 20 do 200 mikrónov .. Ľahko sa vkladá pod spojovkovú chlopňu vďaka svojej pórovitosti rýchlo absorbuje tekutinu a mení sa na simulovanú látku, ktorou je možné bez námahy vyplniť požadovaný objem a vytvoriť požadovanú plochu a výšku AF. Charakteristickým rysom implantátu I-Gen je jeho schopnosť podstúpiť biodeštrukciu v priebehu 30-90 dní s tvorbou tunelov medzi fibroblastmi rastúcimi pozdĺž drenážnych pórov. Drenáž IGEN vytvára predpoklady na predĺženie antihypertenznej účinnosti chirurgickej intervencie. Jeho inštalácia nevyžaduje ďalšie zručnosti alebo špeciálne nástroje a je k dispozícii v akomkoľvek chirurgická klinika. Vo včasnom pooperačnom období IGEN reguluje filtráciu vnútroočnej tekutiny do subkonjunktiválneho priestoru, čím bráni rozvoju ťažkej hypotenzie a dlhodobo udržiava potrebný objem AF, bráni deformácii jazvy znižovaním hypotenznej účinnosti operácie.

Svoje uplatnenie našli aj medzi materiálmi pre biologické vložky. amniotickej membrány ktorý má schopnosť potlačiť proliferáciu a diferenciáciu fibroblastov Tenonovej kapsuly, imunosupresívny účinok a je relatívne imunoprivilegovaným tkanivom,

Alloplant, ako aj autológne tkanivá: skléra a spojovky, zadná kapsulašošovka, obrátená rohovková klapka atď.

Najperspektívnejšie sú však podľa rôznych očných chirurgov drenáže z polymérnych materiálov alebo drenáže explantátov.

V Rusku získali najväčšie využitie explantáty vyrobené z hydrofilného hydrogélu a digelu, ktorý kombinuje hydrofóbne vlastnosti (Repegel). Vysoký obsah vody podmieňuje dobrú biokompatibilitu implantátov s tkanivami oka, atraumatickosť, schopnosť filtrovať vnútroočnú tekutinu z jedného biologického prostredia do druhého, biostabilitu a nízku toxicitu. Okolo drenáže sa vytvorí tenká kapsula, prepúšťajúca komorovú vlhkosť. Obe drenáže vykazovali vysokú antihypertenzívnu účinnosť pri fistulizujúcich aj neperforujúcich antiglaukomatóznych operáciách neliečiteľných foriem POAG.

V zahraničí sa komerčne vyrába asi 20 typov implantátov, ale najpoužívanejšie sú silikónové chlopňové Krupin (1976) a Ahmed (1993) a bezchlopňové drény Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982). Zjednocujúcim bodom v štruktúre týchto typov implantátov je prítomnosť trubice inštalovanej v prednej komore buď transsklerálne pod povrchovou sklerálnou chlopňou alebo translimbalálne, a telesa, ktoré je umiestnené spravidla 8-13 mm od limbu. v subkonjunktiválnom priestore medzi hornou priamkou a vonkajšími priamymi svalmi a fixované stehmi. Treba poznamenať, že implantáty tohto typu sa používajú hlavne v chirurgii pre refraktérne formy POAG.

Antihypertenzívna účinnosť drenážnej implantácie s fistulizačnými technikami sa podľa literatúry dosahuje v priemere až 98 %. Napriek vysokej účinnosti, aktívne používanie imilantov zvýšilo počet pooperačných komplikácií z penetrujúcich intervencií.

generál vážne nevýhody pre všetky typy drenáže je

• vysoké riziko vzniku závažnej hypotenzie
• vysoké riziko straty prednej komory v prvých dňoch po operácii,
• tvorba hustej vláknitej kapsuly okolo drenážnych zariadení,
• odmietnutie implantátu,
• uveitída

Uskutočňujú sa pokusy kombinovať drenáž a metabolity mravcov. navrhnutý na zvýšenie hypotenzného účinku zosilnením účinku dvoch látok. Množstvo štúdií však preukázalo nedostatok spoľahlivých pozitívny výsledok takúto kombináciu a niektorí autori dokonca zaznamenali nárast počtu prípadov závažnej hypotenzie v pooperačnom období.

Takže fistulizačné techniky na chirurgickú intervenciu POAG, hoci majú zjavné výhody, vyjadrené v jednoduchosti technického prevedenia a vysokom hypotenznom účinku, majú aj negatívnu stránku. Vytvorenie makrofistulizačného otvoru, agresívne otváranie očnej buľvy a neschopnosť spoločne dávkovať objem intervencie prispievajú k vysokému riziku vzniku typických závažných intra- a pooperačných komplikácií. Použitie rôzne metódy Aby sa zaručil pozitívny výsledok, fistulizujúce operácie na jednej strane zvyšujú ich účinnosť a na druhej strane zvyšujú počet pooperačných komplikácií.

Klasické nepenetrujúce techniky v systéme chirurgickej liečby POAG

Neperforujúca operácia POAG zahŕňa skupinu filtračných techník, ktoré zohľadňujú úroveň bezpečnosti drenážnych ciest a stupeň priepustnosti membrány Descemet pre vnútroočnú tekutinu. To znamená, že zjednocujúcim bodom takýchto operácií je myšlienka maximálneho obnovenia odtoku vnútroočnej tekutiny prirodzenými cestami.

Hlavnou zložkou nepenetrujúcich zákrokov je, že tvorba povrchovej sklerálnej chlopne sa vykonáva s posunom smerom k rohovke o 1-1,5 mm a dno vytvoreného sklerálneho lôžka by malo byť čo najtenšie (50-100 µm). . Takéto vlastnosti umožňujú podľa niektorých autorov počas operácie zabrániť náhlemu vyprázdneniu prednej komory (hlavný problém fistulizujúcej chirurgie) a následne minimalizovať komplikácie spojené s tvorbou AF.

Klasické príklady operácií „uzavretého“ typu v Rusku sa považujú za sínusotómiu, NGSE av zahraničí - viskokanalostómiu.

Zakladateľom domácej nepenetračnej chirurgie POAG je Krasnov M. M., ktorý veril, že prekážka prechodu vnútroočnej tekutiny pri POAG je lokalizovaná prevažne v intrasklerálnych dráhach, a nie v trabekulárnom aparáte, v roku 1964 navrhol „externalizáciu“ Schlemmovho kanál alebo sínusotómia.

Základom sínusotómie bolo vonkajšie otvorenie sklerálneho sínusu a obnovenie odtoku komorového humoru z prednej komory.
Pre zložitosť mikrochirurgickej techniky a nízky hypotenzívny efekt však v porovnaní so STE nie je operácia na klinike veľmi využívaná.

Doteraz boli navrhnuté rôzne modifikácie sínusotómie:

• trabekulo- a diatermotrabeculospáza,
• ultrazvuková aktivácia trabekulov,
• sínusová kyretáž,
• trabekuloretrakcia s mikrotrabekulopunktúrou,
• sínusotómia s viskodilatáciou a intrasklerálnou mikrodrenážou.

Je potrebné poznamenať, že zvýšenie antihypertenznej účinnosti v týchto modifikáciách nastáva najmä vplyvom na trabekulárny aparát, ktorý výrazne rozširuje rozsah intervencie a mení operáciu prakticky na penetračný výkon.

NGSE navrhli S. N. Fedorov a V. I. Kozlov v roku 1989. Pri NGSE sa predná komora neotvára a k obnoveniu odtoku vlhkosti z komory dochádza cez prechodovú zónu lokalizovanú medzi trabekulou a Descemetovou membránou v projekčnej oblasti Schwalbeho línia po odstránení hlbokých vrstiev korneosklerálneho tkaniva.

Viskokanalostómia bola vyvinutá Stegmannom R. v roku 1992. Základ operácie je nasledovný: po vyrezaní povrchovej a excízii hlbokých sklerálnych chlopní sa do otvorených otvorov Schlemmovho kanála zavedie vysokomolekulárna viskoelastická látka, lúmen Rozšíri sa Schlemmov kanál a navyše sa v Descemetovej membráne vytvorí takzvané „okno“. Potom sa povrchová sklerotomická chlopňa po vyplnení sklerotomickej oblasti viskoelastickým materiálom pevne zošije.

V priebehu mnohých štúdií bolo dokázané, že v porovnaní s fistulizujúcou operáciou majú nepenetrujúce techniky výraznejší bezpečnostný profil, čo sa prejavuje takmer úplnou absenciou takých závažných pooperačných komplikácií, ako je centrálna hepatitída, hyphema, malá predná komora a sekundárna infekcia. Medzi výhody neperforujúcich zásahov patria krátka doba pooperačná rehabilitácia pacientov, rýchle zotavenie zrakové funkcie, nízky kataraktogénny efekt a možnosť vykonávať zákroky ambulantne.

Napriek zjavným výhodám však nepenetrujúce metódy chirurgickej liečby POAG majú množstvo vážnych nevýhod.

Antiglaukomatózne zákroky neperforujúceho typu sa vyznačujú náročnosťou technického prevedenia, o čom svedčia údaje o vývoji takých špecifických komplikácií ako napr.

• neúmyselná perforácia Descemetovej membrány počas operácie, ktorá často zostáva nepovšimnutá a následne spôsobuje ťažkú ​​hypotenziu (15-30%);
• nedostatočná hĺbka oddelenia sklerálnej chlopne (10-20%);
• nadmerná excízia sklerálneho tkaniva sprevádzaná krvácaním z ciev ciliárneho telieska a / alebo prolapsom dúhovky (5-10%);
• vloženie dúhovky do lúmenu „okna“ počas viskokanalostómie;
• expozícia ciliárneho tela; oddelenie Descemetovej membrány.

Hlavným problémom nepenetrujúcej operácie POAG je krátke trvanie hypotenzného účinku. Množstvo štúdií teda potvrdilo pokles účinnosti NGSE v závislosti od štádia glaukomatózneho procesu.

Relapsy zvýšenia vnútroočného tlaku po neperforujúcich antiglaukomatóznych operáciách sú spojené predovšetkým s aktiváciou nadmerných jazvivých procesov v oblasti novovytvorených výtokových ciest. A tiež s nepresnosťou chirurgickej techniky a nedodržaním indikácií pre tento typ intervencie.

Zvyšovanie účinnosti neprenikavých zásahov sa vykonáva nasledujúcimi spôsobmi:

• zlepšenie metodiky vykonávania operácií,
• pomocou LDH,
• a podobne ako pri fistulizačných operáciách aj použitie cytostatík, antimetabolitov a rôznych drenáží.

Realizácia modernizácie neperforujúcich prevádzok je možná ich doplnením o prvky iných zásahov.

Áno, pre zvýšenie antihypertenznej účinnosti NGSE navrhuje sa realizovať v kombinácii s

• transciliárna drenáž zadnej komory,
• intrasklerálna mikrodrenáž,
• ultrazvuková aktivácia trabekulárneho aparátu,
• uveálna autodrenáž,
• pomocou excimerových laserových technológií,
• viskokanalostómia s explantátovou drenážou subchoroidálneho priestoru a pod.

Tiež spôsob, ako zlepšiť nepenetračné techniky, je zjednodušenie mikrochirurgickej techniky s prechodom na mikroinvazívnu úroveň.

Aby sa ďalej minimalizovalo poškodenie tkaniva, Takhchidi H.P. a kol. ponúkol mikroinvazívna nepenetrujúca hlboká sklerektómia (MNGSE) . MNGSE si zachováva hlavné štádiá tradičnej intervencie, ale veľkosť invázie nepresahuje 2,5 mm. Mikroinvazívna operačná technika podľa autorov umožňuje znížiť množstvo zjazvenia a ak je potrebné vykonávať opakované operácie, chirurg má viac možností vykonať ich na nezmenených tkanivách, zvýšiť efektivitu zákroku.

Dnes sa LDH považuje za takmer povinný doplnkový výkon, ktorý sa vykonáva pri dlhodobom sledovaní po NGSE, aby sa predĺžil hypotenzný účinok. Podstatou metódy je vytvorenie mikrofistúl v Descemetovej membráne pomocou neodýmového YAG lasera.

Frekvencia užívania LDH v pooperačnom období sa podľa rôznych štúdií pohybuje od 51 do 67 % z celkového počtu operovaných pacientov, oftalmotonus po jej zavedení klesá v priemere o 20 %. Najčastejšími komplikáciami po LDH sú výskyt periférnych synechií (13,2 %), závažná hypotenzia (4 %) a reaktívna očná hypertenzia (1,7 %).

Keďže nepenetrujúca operácia POAG zahŕňa techniky, ktoré zabezpečujú vonkajšiu filtráciu vnútroočnej tekutiny, je opodstatnené použitie antiproliferatívnych liekov, aby sa zabránilo zjazveniu umelo vytvorených výtokových ciest. Rovnako ako pri fistulizačných operáciách je najrozšírenejšie použitie antimetabolitu 5-FU a cytostatika MMC. Podľa mnohých štúdií použitie 5-FU a MMS zvyšuje účinnosť NGSE na 43-79% bez dodatočnej antihypertenznej liečby a pri jej použití na 69-95%.

Intrasklerálna drenáž je uznávaná ako hlavná metóda na dosiahnutie dlhodobej hypotenznej účinnosti nepenetrujúcich operácií, ktorá zabezpečuje udržanie objemu intrasklerálnej dutiny a zabraňuje kontaktu povrchovej sklerálnej chlopne s lôžkom počas aktívnych regeneračných procesov. Dnes sa v klinickej praxi najčastejšie používajú drenážne modely vyrobené z biologických (na kolagéne) a syntetických polymérnych materiálov.

Podľa literatúry sa normalizácia VOT po neperforujúcich zásahoch pomocou implantátov zachováva v 50,4 % prípadov, z toho kompenzácia oftalmotonu bez dodatočnej antihypertenznej liečby je 64,4 %.

Nevyhnutné nevýhoda drenážnej chirurgie je tendencia k enkapsulácii v dôsledku nízkej schopnosti moderné implantáty k biodegradácii. Hustá formácia spojivové tkanivo vedie k obliterácii novovytvorených výtokových ciest a prispieva k recidíve očnej hypertenzie pri dlhodobom sledovaní.

Pri hodnotení skúseností s používaním nepenetrujúcich antiglaukomatóznych operácií možno konštatovať, že ich hlavnou výhodou je minimálny počet intra- a pooperačných komplikácií, skrátenie času pooperačnej rehabilitácie a možnosť ambulantných zákrokov. Operácie „uzavretého“ typu sa však ťažko vykonávajú, navyše sú najúčinnejšie v počiatočnom štádiu POAG, keď nedochádza k žiadnemu hrubému organickému poškodeniu drenážnej zóny. Aktívne zjazvenie novovytvorených výtokových ciest si vyžaduje takmer povinné dodatočné zásahy.

Žiaľ, glaukóm je najčastejšie diagnostikovaný v pokročilých štádiách, takže frekvencia neperforujúcich operácií v porovnaní s fistulizujúcimi operáciami je nízka.

Nový mikroinvazívny smer v systéme chirurgickej liečby POAG

V poslednom desaťročí sa mikroinvazívne intervencie stávajú čoraz bežnejšími v očnej chirurgii všeobecne a najmä v chirurgii POAG. Mikroinvazívna chirurgia glaukómu (MIGS) je nový smer v chirurgickej liečbe POAG, ktorý zaujíma medzipolohu medzi fistulizujúcimi a neperforačnými operáciami a spája výhody oboch techník.

Výhody takýchto operácií sú zrejmé:

• zníženie počtu komplikácií,
• možnosť vykonávať zákroky ambulantne,
• skrátenie doby rehabilitácie,
• vysoký hypotenzívny účinok pri včasnom aj dlhodobom sledovaní, bez ohľadu na štádium glaukomatózneho procesu,
• možnosť vykonávania operácií ako antiglaukomatózna zložka v kombinácii s fakoemulzifikáciou sivého zákalu.

Moderné mikroinvazívne techniky možno rozdeliť do dvoch typov: pomocou mini-drainov a pomocou hardvérovej technológie.

Zavedením minidrenáží najnovšej generácie do praxe sa podľa mnohých odborníkov začala nová éra v chirurgii glaukómu.

Úplne prvou a dnes najpoužívanejšou bola miniatúra Ex-PRESS skrat (Alcon, USA), vynájdený v roku 1998 Belkinom M. a Glovinskym Y. Mini-shunt je vyrobený z lekárskej ocele, rovnako ako stenty pre kardiovaskulárnu chirurgiu, a je biokompatibilný s očným tkanivom.

Vonkajšie je drenáž trubicou, na ktorej jednom konci je kotúč, druhý je vyrobený vo forme ostrohy, aby sa lepšie upevnila a aby sa zabránilo jej dislokácii. Rozmery drenáže: dĺžka - 3 mm, vonkajší priemer 0,4 mm, vnútorný priemer 200 mikrónov.

Hypotenzívny účinok sa dosiahne odtokom vnútroočnej tekutiny z prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru, čím sa vytvorí filtračný vankúš.

Do roku 2003 sa drenáž implantovala pod spojovku bez vyrezania povrchovej sklerálnej chlopne. Táto technika spôsobila komplikácie vrátane hypotónie, erózie rohovky, dislokácie skratu a endoftalmitídy.

Preto Dahan E. a Carmichael T.R. navrhol implantáciu zariadenia pod sklerálnu chlopňu.
Začiatok operácie pripomína štandardnú STE: tvoria sa spojovkové a povrchové sklerálne laloky. Ďalej sa vo vytvorenom sklerálnom lôžku v oblasti trabekulárnej projekcie použije ihla 26 na vykonanie paracentézy, cez ktorú sa pomocou injektora vloží skrat a inštaluje sa do prednej komory, pričom jej proximálny koniec sa upevní na bielku. . Operácia končí repozíciou povrchovej sklerálnej chlopne k okrajom lôžka a aplikáciou spojovkových stehov.

V mnohých prípadoch došlo v pooperačnom období k zablokovaniu drenáže fibrínovými vláknami. V skorom pooperačnom období bola pozorovaná ťažká hypotenzia, ktorá sa časom upravila. Okrem použitia mini-shuntu pri kombinovanej simultánnej operácii katarakty a glaukómu sa implantát používal aj v kombinácii s niektorými ďalšími antiglaukomatóznymi operáciami (pri opakovane operovanom, uveálnom, neovaskulárnom glaukóme, pri Sturge-Weberovom syndróme).

iStent , vyvinutý spoločnosťou Glaukos Corporation (USA), je prvým implantátom, ktorý je inštalovaný v uhle prednej komory ab interno. Drenáž je vyrobená z chirurgického titánu s heparínovým povlakom. Dodáva sa vo forme trubice s rozmermi 0,5 x 0,25 x 1,0 mm a priemerom 120 mikrónov. Proximálny koniec stentu je hladký, ohnutý pod uhlom 90°, distálny koniec má konvexné zárezy. Tento dizajn je optimálny pre jeho inštaláciu a upevnenie v kanáli Schlemm. Účinok drenáže je založený na vytvorení priamej cesty pre odtok vnútroočnej tekutiny do Schlemmovho kanála, obchádzajúc trabekulárnu sieťovinu.

Technika inštalácie implantátu:

Prostredníctvom 1,5 mm rohovkového rezu o 3. hodine sa predná komora naplní viskoelastickým materiálom. Ďalej sa pod kontrolou goniolén zavedie drenáž do dolného nazálneho kvadrantu uhla prednej komory do trabekulárnej oblasti pomocou injektora, ktorého distálny koniec je implantovaný do Schlemmovho kanála, ktorý je v ňom fixovaný pomocou zárezov je proximálny koniec voľne umiestnený v uhle prednej komory.

Zlatý mikroshunt (Gold Micro-Shunt) bol vyvinutý v Izraeli a vyrobený spoločnosťou SOLX. Shunt je zlatý (24-karátový) obdĺžnikový implantát s dĺžkou približne 5 mm a šírkou približne 3 mm. Výber zlata ako materiálu na drenáž nie je náhodný, ale je spôsobený jeho inertnosťou voči tkanivám oka. Štúdie použili 2 modely: GMS a GMS plus. Model CMS váži 6,2 mg a je hrubý 60 µm. Hrúbka dosky obsahuje 9 kanálov, 25 µm širokých a 44 µm vysokých. Model GMS plus váži 9,2 mg a jeho kanály sú širšie (68 µm). Pôsobenie drenáže je zamerané na zvýšenie a stabilizáciu odtoku tekutiny z prednej komory do suprachoroidálneho priestoru.

Gold Micro-Shunt môže byť implantovaný do akéhokoľvek kvadrantu intaktnej skléry. Uhol prednej komory, kde sa plánuje inštalácia drenáže, by mal byť otvorený a bez goniosynechie. Implantácia drenáže začína 4 mm rezom spojovky v limbe. V zadnej časti, 2 mm od limbu, sa urobí horizontálny rez skléry dlhý 3,5 mm do takmer celej jej hrúbky, pričom najhlbšia vrstva, cez ktorú je viditeľná cievnatka, zostane neporušená. V hlbokých vrstvách skléry sa vytvára tunel, ktorý sa otvára v prednej komore pred sklerálnou ostrohou. Počiatočný rez skléry sa prehlbuje až k cievnatke. Pomocou injektora sa mikroshunt vloží do prednej komory cez tunelový rez tak, aby jeho zadný koniec zostal viditeľný v oblasti sklerálneho rezu. Poloha skratu v prednej komore je kontrolovaná intraoperačne pomocou goniolén. V konečnom štádiu sa aplikujú sklerálne a spojovkové stehy.

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami boli hyphema v 44 %, syndróm plytkej prednej komory v 12 % a ojedinelé prípady kontaktu skratu s rohovkou v dôsledku jej dislokácie. Komplikácie ako CHO, choroidálne krvácanie a tvorba synechií v prednej komore v drenážnej oblasti boli pozorované v menej ako 5 % prípadov.

CyPass suprachoroidálny mikrostent (Transcend Medical, Menlo Park, CA, USA) má tvar trubice s dĺžkou 6,35 mm a vonkajším priemerom 0,51 mm. Účelom implantátu je aktivovať suprachoroidálnu odtokovú dráhu vnútroočnej tekutiny. Na haptickú časť je použitý polyamidový materiál, z ktorého je vyrobená vnútroočné šošovky. Mikrostent sa inštaluje ab interno pomocou špeciálneho injektora cez 1,5 mm incíziu rohovky v UPC do medzery vytvorenej medzi koreňom dúhovky a sklerálnou ostrohou počas invázie.

Hydrusový mikrostent (Ivantis, Inc. Jrvine, CA, USA) je vyrobený z biokompatibilného nitinolu vo forme zakrivenej polovičnej trubice s rozmermi nepresahujúcimi veľkosť ľudskej mihalnice. Drenážny kryt obsahuje 3 okná. Zariadenie sa inštaluje z prednej komory cez trabekulárny aparát do Schlemmovho kanála, aby sa rozšíril.

K diatermokoagulátoru švajčiarskej firmy Oertli sú k dispozícii ďalšie nástavce, pomocou ktorých sa vykonávajú tieto chirurgické zákroky: intrastromálna diatermálna keratostómia (Intrastromal Diatermálna keratostómia, IDK) a sklerotalamotómia (Sklerothalatómia, STT).

Intrastromálna diatermálna keratostómia (IDK) je mikroinvazívna fistulizujúca operácia bez vykonania iridektómie a vyrezania spojovkovej chlopne. IDK navrhol Kessing S.V v roku 2000. Účelom vývoja tohto typu chirurgickej liečby glaukómu bolo minimalizovať komplikácie spojené s pooperačným zjazvením a tvorbou cystickej filtračnej podušky. Týždeň pred operáciou, aby sa zabránilo zjazveniu, bola subkonjunktiválne injikovaná MMC. Injekcia bola vykonaná do najviac avaskulárnej zóny spojovky a skléry, ktorá bude následne slúžiť ako chirurgické pole.

Operácia pozostávala zo 4 etáp.

• V prvej fáze sa urobil rohovkový rez paralelne s limbom v oblasti zvoleného operačného poľa.
• Ďalej bol urobený tunelový rez zo základne rohovkového rezu pomocou 2 mm fakoemulzifikačného noža nasmerovaného v pravom uhle k limbu. Rez by mal prebiehať takmer rovnobežne s povrchom rohovky so sklerálnym limbom a potom by sa mal šikmo ohýbať cez limbálnu oblasť a otvárať sa do subkonjunktiválneho priestoru 2 mm za limbom.
• Potom sa diatermická sonda s mikroihlou na konci posunula smerom k subkonjunktiválnemu priestoru pozdĺž vytvoreného tunela a koagulovala jeho okraje. Koagulácia spôsobuje zhutnenie okolitej strómy rohovky, čo zabraňuje samozatváraniu keratostómie.
• Operácia skončila aplikáciou rohovkových stehov.

Neboli pozorované žiadne závažné komplikácie charakteristické pre trabekulektómiu. IDK je autormi postavená ako jedna z možností chirurgickej liečby refraktérneho glaukómu po neúspešnej trabekulektómii, bez použitia drénov, avšak náročnosť technického prevedenia operácie sa môže stať vážnou prekážkou zavedenia tejto techniky do rozšírená prax.

Ďalšou perspektívnou mikroinvazívnou metódou chirurgickej liečby glaukómu, vykonávanej ab interno, je sklerotalamotómia , ktorú v roku 2001 navrhol Pajic V. Je založená na rovnakom princípe činnosti ako v prípade použitia drenáže iStent, ale v tejto technike je realizovaná pomocou vysokofrekvenčnej diatermickej sondy. Sonda je vybavená vnútornou platinovou elektródou. Platinový hrot diatermickej sondy, nazývaný hrot STT glaukómu (sklerothalamotomický hrot), je 1 mm dlhý, 0,3 mm široký a zakrivený pod uhlom 15°. Vonkajší priemer - 0,9 mm. Generátor bipolárneho prúdu zvyšuje teplotu hrotu sondy na 130 °C, zatiaľ čo zvyšok nástroja zostáva studený, čím zabraňuje koagulácii okolitého tkaniva.

Operácia trvá 5-7 minút.

• V prvej fáze, o 2. a 10. hodine, sa v rohovke urobia 1,2 mm rezy. Predná komora je vyplnená viskoelastickým materiálom. Pod kontrolou goniolén sa do prednej komory vloží diatermická sonda.
• Špička sondy preniká do skléry cez trabekulárnu sieťovinu a Schlemmov kanál, pričom vytvára hlboké sklerotomické otvory (talama) s hrúbkou 0,3 mm a šírkou 0,6 mm.
• Potom sa viskoelastický materiál vymyje z prednej komory pomocou paracentézy.

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami bolo prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku (21 %)

Baerveldt G., známy ako vynálezca Baerveldtovej drenáže, bol jedným z prvých, ktorí navrhli obnovenie odtoku vnútroočnej tekutiny u dospelých pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom ab interno.

Deti s diagnostikovaným glaukómom často dosahujú nízke hodnoty vnútroočného tlaku po goniotómii a existuje teória, že podobné výsledky možno dosiahnuť aj u dospelých odstránením trabekulárneho pásika. Táto hypotéza viedla jeho a niekoľkých ďalších autorov k vytvoreniu trabekulotómie (Trabectome) od NeoMedix (USA), ktorá bola schválená FDA v roku 2004. Dodnes bolo vykonaných viac ako 1000 operácií, vrátane izolovanej trabekulotómie, ako aj v kombinácii s fakoemulzifikáciou katarakty. Trabekulotómia bola najúčinnejšia u pacientov s nestabilným glaukómom v štádiách I-II.

Zariadenie sa skladá z 3 hlavných komponentov: pohyblivá tyč na pripevnenie nádoby s vyváženým soľným roztokom, rukoväť s automatickou aspiráciou-irigáciou a mikrobipolárnou elektrokauterizáciou, ako aj pedál na ovládanie týchto funkcií. Špička trabekulotómu je hladká trojuholníková plošina zahrotená na konci, ohnutá v uhle 90°, s rozmermi 800x230x100 mikrónov. Tento tvar zaisťuje ľahké prenikanie a posúvanie pozdĺž trabekulárnej sieťoviny a vo vnútri Schlemmovho kanála a tiež chráni okolité tkanivá pred tepelným poškodením. Technika operácie je nasledovná. Urobí sa 1,7 mm rohovkový rez a predná komora sa naplní viskoelastickým materiálom. Prostredníctvom rohovkového rezu sa hrot trabekulotómu vloží do opačného rohu prednej komory pod kontrolou goniolénov a nainštaluje sa do Schlemmovho kanála pred sklerálnou ostrohou. Ablácia a aspirácia sa aktivujú stlačením pedálu. Keď sa špička trabekulotómu pohybuje pozdĺž Schlemmovho kanála, steny trabekulárnej sieťoviny sú spálené na ploche 30-60 °. Potom sa trabekulot otočí opačným smerom, nainštaluje sa do Schlemmovho kanála v jeho pôvodnej polohe a ablačný postup sa opakuje v opačnom smere. Ďalej sa viskoelastika odstráni z prednej komory, na rohovkový rez sa umiestni steh a predná komora sa obnoví.

Špecifické komplikácie môžu zahŕňať:

• krvácanie zo Schlemmovho kanála počas ablácie alebo odstránenia hrotu z prednej komory, liečené výplachom a aspiráciou alebo zavedením vzduchovej bubliny do prednej komory ako vnútorná tamponáda;
• goniosynechia, predná synechia, poškodenie endotelu rohovky, dúhovky a predného puzdra šošovky,
• prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku spojené s užívaním steroidov v pooperačnom období.

Neexistujú však žiadne komplikácie typické pre trabekulektómiu.

Hlavnou výhodou tejto techniky, ktorá ju odlišuje od ostatných, je kombinácia tepelných účinkov súčasne s aspiráciou. Ale miera komplikácií a morbidita chirurgickej intervencie naznačuje potrebu ďalšieho výskumu a vývoja v tomto smere.

Koncepčne novým smerom vo vývoji viskokanalostómie je použitie kanaloplastiky mikrokatéter iTrack-250A vyrába iScience Interventional (USA).

Mikrokatéter iTrack-250A obsahuje polymérový hrot s priemerom približne 250 μm, optické vlákno na osvetlenie distálnej časti hrotu, pohodlný skrutkový injekčný systém na presnú distribúciu viskoelastického materiálu počas operácie a drôt na ovládanie posun katétra počas sondovania Schlemmovho kanála. Mikrohrot je indikovaný pomocou mobilného osvetľovacieho systému iLumin, ktorý je založený na diódovom laseri.

Chirurgická technika kanaloplastiky je nasledovná:

• Pozdĺž okrajov sklerálneho lôžka, ktoré sa nachádza na 12. hodine, sú vytvorené otvory v Schlemmovom kanáli.
• Pomocou pinzety sa mikrokatéter vloží do vytvoreného otvoru. Pri pohybe po celom obvode je kanál vyplnený viskoelastickým materiálom.
• Po rozšírení Schlemmovho kanála chirurg pripojí k mikrokatétru závit Prolen 10.0. Mikrokatéter sa odstráni a vo vnútri zostane steh.

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami sú hyphema a prechodné zvýšenie IOP.

Autori techniky navrhujú použiť kanaloplastiku ako alternatívu k trabekulektómii. Napriek veľmi priaznivým výsledkom výskumu však v súčasnosti zostáva otvorená otázka dĺžky jeho hypotenzného účinku.

Treba teda poznamenať, že mikroinvazívne techniky sa naďalej zlepšujú a vytláčajú tradičné operácie typ filtra. Doteraz však neboli vytvorené žiadne univerzálne metódy, ktoré poskytujú dlhodobý hypotenzívny účinok pre všetky rôzne typy glaukómu. Táto okolnosť zase diktuje potrebu neustáleho hľadania nových a modifikácií už skôr navrhovaných mikrochirurgických zákrokov, ktorých účelom je dlhodobé zníženie VOT, minimalizácia intra- a pooperačných komplikácií, ako aj vytváranie podmienok pre zachovanie zrakových funkcií. .

Úloha moderných diagnostických zobrazovacích metód pri hodnotení fungovania novovytvorených výtokových ciest po antiglaukomatóznych operáciách.

Ako je známe, cieľom antiglaukomatóznych operácií filtračného typu je vytvorenie ďalšej cesty pre odtok vnútroočnej tekutiny prostredníctvom tvorby tenkých priepustných jaziev v operačnej oblasti. Väčšina spoločná príčina zlyhania antiglaukomatóznych operácií (podľa rôznych autorov od 15 do 45 % výrazný proces zjazvenia. Nadmerná proliferácia v intervenčnej oblasti v r. skoré termíny po chirurgickej liečbe následne vedie k dekompenzácii oftalmotonusu a vzniku opakovanej oftalmickej hypertenzie, čo výrazne znižuje efektivitu chirurgickej liečby.

Hodnotenie stavu umelo vytvorených výtokových ciest v pooperačnom období je teda nemenej dôležité ako sledovanie VOT a zrakových funkcií, keďže nám umožňuje identifikovať možné dôvody výkyvy oftalmotonusu a určiť taktiku ich eliminácie.

Filtračný vankúšik (FP) je indikátorom stavu funkčnosti výtokového traktu vytvoreného počas intervencií a prediktorom takých komplikácií, ako je vonkajšia filtrácia, flebitída, endoftalmitída.

Spočiatku bola aktivita filtračnej zóny hodnotená najmä len podľa výskytu AF a stupňa poklesu oftalmotónu v pooperačnom období. Na základe údajov z biomikroskopie Kronfeld P.C. v roku 1949 navrhol klasifikáciu, podľa ktorej sa AF delila na 3 typy.

• Typ I - tenkostenný funkčný polycystický,
• Typ II - funkčný difúzny,
• Typ III - nefunkčný plochý AF.

Van Buskrik neskôr klasifikáciu rozšíril o popis nefunkčných zapuzdrených AF.
Následne mnoho výskumníkov vyvinulo a implementovalo každodenná prax rôzne škály na určenie stupňa funkčnej životaschopnosti operačnej oblasti. Hlavnými parametrami v takýchto mierkach sú plocha, výška, stupeň vaskularizácie a prítomnosť jaziev a/alebo cystické zmeny AF detekovaná biomikroskopiou.

Rozdelenie AF, založené len na údajoch z biomikroskopie, je často subjektívne. Sú situácie, kedy vzhľad AF nekoreluje s funkčným stavom novovytvorených výtokových ciest. AF je dobre vyjadrená, zatiaľ čo hladina IOP môže prekročiť prijateľné hodnoty.
Vznikla tak potreba použiť výskumné metódy, ktoré umožňujú získať detaily vnútornej štruktúry FP a celej chirurgickej intervenčnej oblasti ako celku. K takýmto moderné techniky primárne zahŕňajú ultrazvukovú biomikroskopiu (USBM) a OCT-POG.

Technika USBM umožňuje získať kvalitatívne a kvantitatívne informácie o štruktúrach predného segmentu oka. Technologický základ túto metódu je meranie akustickej odrazivosti (odrazivosti) biologické štruktúry pri použití vysokofrekvenčného ultrazvuku (od 40 MHz do 100 MHz).

Neskôr Yamamoto T. a kol. pomocou metódy UZBM navrhli klasifikáciu AF na základe stupňa odrazivosti (akustickej odrazivosti) jej štruktúr.

• Typ L - s nízkou akustickou hustotou,
• Typ N - s vysokou akustickou hustotou,
• Typ E - zapuzdrený,
• Typ F - plochý.

Autorom sa podarilo vysledovať vzťah medzi úrovňou VOT a typom AF. Kompenzácia vnútroočného tlaku bola zaznamenaná u očí s AF typu L, zatiaľ čo typy H, E alebo F boli vo väčšine prípadov spojené s neuspokojivými hodnotami vnútroočného tlaku. Okrem toho autori uviedli, že tvorba typu L AF je charakteristická pre oči s primárnym glaukómom, zatiaľ čo typy E a F sa s väčšou pravdepodobnosťou vyvinú u očí so sekundárnym glaukómom.

Následné systémy na hodnotenie operačnej oblasti boli tiež založené na stupni echogenicity tkaniva AF, ale boli podrobnejšie a informatívne. Takže, Volkova N.V. a kol. Bola navrhnutá klasifikácia AF pomocou skórovacieho systému.

• 0 bodov - neexistuje AF, nie je možné rozlíšiť hranice, akustická hustota je porovnateľná s hustotou sklerálneho tkaniva;
• 1 bod - plochá AF s diferencovanými hranicami, s hyperechogénnym obsahom (pseudo-vankúš);
• 2 body - plochá AF s diferencovanými hranicami, hypoechogénna štruktúra;
• 3 body - veľká cystická (osamelá) AF. Stanoví sa jednokomorová formácia s jasnými hranicami naplnenými aechogénnym obsahom;
• 4 body - malá cystická. Určuje sa viackomorová formácia s jasnými hranicami s aechogénnym a hypoechogénnym obsahom;
• 5 - klasická AF - formácia s jasne diferencovanými hranicami s aechogénnym a hypoechogénnym obsahom.

Okrem toho sa skóre použilo na kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie stavu intrasklerálnej dutiny. Vyvinutý systém hodnotenia oblasti chirurgickej intervencie umožnil autorom sledovať dynamiku tvorby výtokového traktu vnútroočnej tekutiny, štandardizovať výsledky a určiť výber ďalšej taktiky manažmentu pacienta.

Okrem štúdia štruktúry FP vo všeobecnosti umožnila štúdia získať aj informácie o dôvodoch retencie pasáže vnútroočnej tekutiny po antiglaukomatóznych operáciách, zhodnotiť účinnosť laserovej intervencie a polohu implantovanej drenáže. zariadení.

Takhchidi H.P. a kol. Pomocou tejto metódy bolo možné stanoviť akustické kritériá fibroplastického procesu u pacientov v oblasti antiglaukomatóznych operácií, na základe ktorých bola predikovaná stabilita získaných výsledkov.

Treba poznamenať, že pomocou UBM sa študovali aj anatomické a topografické vzťahy štruktúr predného segmentu oka pri glaukóme a identifikovali sa príčiny zvýšeného vnútroočného tlaku pri rôznych formách glaukomatózneho procesu. Metóda USM vám umožňuje individuálne zvoliť taktiku liečby pre každý proces. Pri predpisovaní antihypertenzívnej terapie je možné pomocou USBM študovať morfologické zmeny v ciliárnom tele a priestore za dúhovkou spôsobené použitím antihypertenzných kvapiek.

Dnes je teda USBM rozšírenou, vysoko informatívnou a dobre preštudovanou metódou na vizualizáciu oblasti antiglaukómovej chirurgie. Napriek preukázanej účinnosti USBM pri hodnotení funkčnej aktivity operačnej oblasti je využitie tejto výskumnej metódy obmedzené. Hlavnou nevýhodou USBM je nutnosť kontaktu senzora s povrchom oka cez imerzné médium, čo môže pacientovi spôsobiť diskomfort, vyžaduje použitie lokálnej anestézie a obmedzuje použitie metódy v skorom pooperačnom období. kvôli riziku infekcie. Okrem toho na získanie kvalitných snímok pri vyšetrení UZBM musí mať operátor odborné zručnosti.

Zavedenie špičkových technológií do klinickej praxe prispelo k vzniku zariadení novej generácie. Tak sa objavila metóda OCT-POG. Ide o modernú neinvazívnu, bezkontaktnú, vysoko presnú výskumnú metódu, ktorá umožňuje získať intravitálny obraz prierezu ultratenkých biologických štruktúr (tkanív). Obrázky získané pomocou OCT-POG sú takmer totožné s histologickými rezmi. Základom metódy je meranie doby oneskorenia svetelného lúča odrazeného od vyšetrovaného tkaniva. Princíp OCT-POG je založený na využití nízkokoherentnej interferometrie blízkeho infračerveného svetla s vlnovou dĺžkou až 1310 nm.

• Typ A - jediná homogénna subkonjunktiválna dutina s lúmenom nízkej optickej hustoty a hrubou stenou spojovky, bez inklúzií;
• Typ B - tenká stena spojovky (horný spojovkový fornix), objemná subkonjunktiválna dutina vyplnená (alebo vyrobená) s heterogénnou štruktúrou s oblasťami nízkej a strednej optickej hustoty, prítomnosť mikroxitotických inklúzií;
• Typ C - zhrubnutý horný spojovkový fornix, plochá subkonjunktiválna dutina s oblasťami rôznej optickej hustoty, mikrocysty.

Autori zistili, že formácia rôzne druhy AF je typická pre rôzne antiglaukómové operácie. Vložky typu A sa tvoria po STE bez použitia antimetabolitov, typ B - po STE s antimetabolitmi a typ C - po kombinovaných zásahoch (fakotrabekulektómia) s použitím antimetabolitov. Technické možnosti prístroja však umožňujú skenovanie predného segmentu oka len do hĺbky 2 mm, čo sťažuje posúdenie hlbších štruktúr FP, ako je povrchová sklerálna vrstva a intrasklerálny priestor. Savini G. a kol. Iba na tejto úrovni bolo možné študovať výlučne subkonjunktiválny výtokový trakt a sledovať procesy proliferácie.

Ďalší vývoj OCT prístrojov umožnil získať podrobnejšie snímky FI. Medzi takéto zariadenia patria predovšetkým Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) a SL-OST (Heidelberg Engineering). Pri snímaní prednej časti oka je rozsah snímania hĺbky 6 mm, rozsah priečneho snímania je 16 mm. Takéto technické možnosti umožnili získať rezy, v ktorých sa dala rozlíšiť celá chirurgická oblasť.

Leung C.K. a kol. boli medzi prvými, ktorí použili Visante OCT na posúdenie štruktúry AF. Na základe údajov získaných pomocou OCT-POG boli AF rozdelené na difúzne, cystické, zapuzdrené a ploché. Difúzna a cystická AF sú indikátormi fungujúcej chirurgickej oblasti a opuzdrená a plochá AF sú indikátormi nefunkčných oblastí.

Pre difúzne podložky je typický nasledujúci OCT-POG vzor:

• tenký spojovková stena,
• prítomnosť jednej alebo dvoch dutín vsubkonjunktiválny priestor,
• nízka optická hustota.

Cystická AF je charakterizovaná veľkou subkonjunktiválnou dutinou obsahujúcou viacero dutín s vnútroočnou tekutinou, pokrytou tenkou stenou. Pre zapuzdrené AF na skenogramoch je to typické
vzhľad veľkej jedinej suprasklerálnej dutiny, ohraničenej hustým spojivovým tkanivom s vysokým stupňom odrazivosti.

Pri plochých AF sa subkonjunktiválne a intrasklerálne priestory prakticky nezobrazujú, je charakteristická vysoká optická hustota. Leung S.K. Bolo možné identifikovať dve úrovne akumulácie vnútroočnej tekutiny v AF:
subkonjunktiválne a suprasklerálne.

Akumulácie subkonjunktiválnej tekutiny sú charakteristické pre funkčné oblasti operácie a chýbajú v nefunkčných oblastiach, sú lokalizované v hrúbke steny AF a naznačujú prítomnosť konštantného odtoku tekutiny pod spojovkou.

SKLERÁLNA TREFANÁCIA(francúzsky trepanation, z gréčtiny trypanon gimlet, trephine) - operácia pozostávajúca z vytvorenia priechodného otvoru v sklere očnej gule. Sú známe dva spôsoby trefinácie skléry: predná (korneosklerálna) a zadná.

Predná sklerálna trepanácia

Prednú trepanáciu skléry navrhol v roku 1909 R. N. Elliot ako antiglaukomatóznu operáciu glaukómu s otvoreným uhlom (pozri). Normalizácia vnútroočného tlaku po operácii je dosiahnutá vďaka odtoku vnútroočnej tekutiny do subkonjunktiválneho priestoru, odkiaľ je tekutina odvádzaná cez spojivkové a episklerálne cievy.

Predoperačná príprava lieku pacienta zahŕňa vymenovanie sedatív a dehydratačných činidiel. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. V hornej časti očnej gule, rovnobežne s limbom, sa vytvorí široká (až 8 mm) chlopňa spojovky zachytávajúca Tenonovu kapsulu (vagínu očnej gule, T.), ktorá je pripravená na priehľadnú časť limbus (obr., a). V oblasti limbu sa urobí punkcia rohovky, limbus sa povrchovo delaminuje a na pripravené miesto sa položí ostrá hrana trefínu s priemerom 1,5-2 mm, mierne naklonená jeho os smerom k stredu rohovky (obr., b). Otáčaním trefínu dosahujú úplné vyrezanie diskovitej oblasti tkaniva, tzv. korneosklerálny disk. Keď sa trefín odstráni, korneosklerálny disk je vytlačený z otvoru pre trefín vlhkosťou prúdiacou z komory; v tomto prípade koreň dúhovky upcháva dieru zvnútra. Aby sa znížil pokles tlaku v komorách oka, časť vlhkosti z komory sa najskôr uvoľní prepichnutím rohovky. Koreň dúhovky sa mierne vytiahne z otrepu (obr., c) a vykoná sa bazálna alebo úplná sektorová iridektómia (pozri). Na okraje rezu spojovky a Tenonovej kapsuly sa aplikuje súvislý zatavený hodvábny steh (obr., d). Predná komora očnej gule sa obnoví jej naplnením cez punkciu rohovky sterilným izotonickým roztokom chloridu sodného a čiastočne vzduchom. Na konci operácie sa do oka vkvapká 0,25% roztok štiepeného amínhydrobromidu, pod spojovku sa vstreknú kortikosteroidy (hydrokortizón, prednizolón, dexametazón a pod.) a antibiotiká (gentamicín, kanamycín, penicilín a pod.).

Manažment pacientov po operácii sa vo významných črtách nelíši (pozri Pooperačné obdobie, operácie na orgáne zraku).

Ako pooperačná komplikácia sa môže vyvinúť iritída a iridocyklitída (pozri). Často dochádza k odlúčeniu cievnatka oči (pozri), prejavujúce sa syndrómom malej prednej komory (pozri). V dlhodobom pooperačnom období môže cez trepanačnú oblasť preniknúť infekcia do oka. V tomto prípade sa vyvinie purulentná iridocyklitída alebo panoftalmitída (pozri), čo môže viesť k úplná strata vízie.

V súčasnej dobe je čas využiť predné T. s. obmedzené z dôvodu celkom veľké číslo komplikácie.

Zadná trepanácia skléry

Zadnú trefináciu skléry navrhol v roku 1915 F. H. Verhoeff na dekompresiu očnej buľvy v prípade rozvinutého expulzívneho krvácania (pozri Expulzívne krvácanie), aby sa vytvoril voľný odtok krvi zo suprachoroidálneho (perivaskulárneho, T.) priestoru, ako aj čo sa týka evakuácie transudátu s oddelením cievovky.

V.P. Filatov v roku 1936 navrhol použitie zadného T. s. ako pomocná operácia vykonávaná pred otvorením očnej dutiny, napríklad pred extrakciou katarakty, antiglaukomatózne operácie na prevenciu komplikácií (vypudzovacie krvácanie, odlúčenie cievovky).

Zadná T. s. sa spravidla vykonáva v dolnom vonkajšom kvadrante očnej gule alebo v mieste najväčšej akumulácie transudátu. Po incízii spojovky spolu s Tenonovou kapsulou sa skléra odkryje 5 mm od limbu. Trepan priem. Na skléru sa umiestni 2 mm (4-5 mm od limbu pre odlúčenie cievovky a 8-10 mm pre expulzívne krvácanie) a vykoná sa T.. Nútené odstránenie krvi zo suprachoroidálneho priestoru pri expulznom krvácaní sa uskutočňuje podľa metódy M. M. Krasnova (1959) zavedením vzduchu do prednej komory, resp. sklovca za predpokladu, že rezy v prednej časti oka sú zapečatené. Operácia zadného T. s. ukončené umiestnením kontinuálneho stehu na spojovku a Tenonovu kapsulu.

Trepanocyklodialýza je operácia zadnej T. s. v kombinácii s cyklodialýzou (pozri) - indikovaný pre glaukóm s otvoreným uhlom, ako aj pre glaukóm komplikujúci extrakciu katarakty (pozri Aphakia); umožňuje pred otvorením oka mierne znížiť vnútroočný tlak a vykonať cyklodialýzu cez trepanačný otvor v sklére. Spravidla sa operácia vykonáva v hornom vonkajšom kvadrante. Trenektomický otvor je vytvorený 4-5 mm od limbu. Je vhodné najskôr prepichnúť rohovku v limbu za účelom dávkovanej extrakcie vnútroočnej tekutiny, zníženia vnútroočného tlaku a pomocou tohto kanálika na konci operácie obnoviť prednú komoru a vymyť hyphemu (pozri). Na punkciu rohovky nie je umiestnený steh. Trepanocyklodialýza sa dokončí umiestnením utesneného stehu na spojovku a Tenonovu kapsulu. Antibiotiká sa injikujú pod spojovku.

Bibliografia: Aktuálne problémy diagnostika, klinika a liečba glaukómu, ed., A. M. Sazonov a kol., s. 98, M., 1979; Alekseev B. N. et al. Kofeínová terapia podľa M. Zh.: Krasnov v liečbe ciliochoroidálnych odchlípení, Vestn., oftalm., č. 1, s. 11, 1983; Viaczväzkový sprievodca k očné choroby, ed., V. N. Arkhangelsky, zv. 132, M., 1960; Manuál očnej chirurgie, komp. V. P. Odintsov a K. X. Orlov, roč. 764, M.-L., 1934; Rumyantseva A. F. Očná chirurgia, s. 244, Kyjev, 1959; Duke-Elder S. Základné pojmy v glaukóme, Arch. Ophthal., v. 42, s. 538, 1949; Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde, hrsg. v. T. Axenfeld, S. 576, Jena, 1958; Verhoeff F.H.. Sklerálna punkcia pre expulzívne subchoroidálne krvácanie po sklerostómii, Ophthal., Rec., v. 24, str. 55, 1915.

B. N. Aleksejev.

Indikácie. Indikáciou na použitie rôznych antiglaukomatóznych drenáží na zlepšenie odtoku vnútroočnej tekutiny môže byť sekundárny a refraktérny glaukóm, ktorý nie je možné liečiť tradičnými metódami, ako aj takzvané „komplexné prípady“, ako je sekundárny glaukóm s uveitídou a rubeózou. , sekundárny diabetický glaukóm, vrodený glaukóm.

Základnou operáciou je v tomto prípade cyklodialýza plus sú implantované rôzne drenáže.

Antiglaukomatózne drenáže môžu byť:

Z autológnych tkanív.

Autosklerálne chlopne na rozšírenie uhla prednej komory a ciliárneho priestoru.

Nevýhoda: drenáže z autológnych tkanív sa rýchlo organizujú, zjazvujú a následne dochádza k postupnému upchatiu odtokových ciest vytvorených operáciou.

Explantujte drenáže - syntetické, vyrobené z polymérových materiálov: najbežnejšia a najčastejšie používaná je silikónová drenáž.

Podľa väčšiny výskumníkov je hlavným dôvodom recidívy zvýšeného vnútroočného tlaku pri použití silikónových drenážov vytvorenie kapsuly spojivového tkaniva okolo vonkajšieho konca drenáže.

komplikácie:

dlhotrvajúca pooperačná hypotenzia; plytká predná komora; makulárny edém; uveitída; edém rohovky; odmietnutie implantátu; tvorba spojivového tkaniva okolo kapsuly, upchatie trubice.

V súčasnosti sa široko používa drenáž explantátu - ventil Ahmed; jeho mechanizmus účinku pozostáva (podľa autora) zo zabudovaného jednosmerného samoregulačného ventilu na reguláciu tlaku.

Výhoda:žiadna významná hypotenzia.

Alodrenáže

Najbežnejšie použitie je ako drenáž, vyrábané MNTK Očná mikrochirurgia ich kolagénu a hydrogélov, ako aj hubovitého alogénneho biomateriálu vytvoreného pomocou technológie transplantácie Alloplant (vyrobené v laboratóriu na transplantáciu tkanív) FGU"Celoruské centrum pre očnú a plastickú chirurgiu Roszdrav").

Špongiovitá alodrenáž implantovaná do prednej komory umožňuje vďaka svojej poréznej štruktúre dávkovať zníženie vnútroočného tlaku zlepšením odtoku vnútroočnej tekutiny z prednej komory do suprauveálneho priestoru alebo intrasklerálneho.

Použitie antiglaukómových komatóznych drénov, ktoré navrhli Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed a Sbocket, sa zvyčajne vyskytuje u pacientov, u ktorých je trabekulektómia s antimetabolickou liečbou pravdepodobne neúčinná.

Ide o pacientov s predchádzajúcimi fistulizačnými zákrokmi cytostatikami, s nadmerným zjazvením spojovky v dôsledku predchádzajúcej operácie, ťažkou konjunktiválnou patológiou, aktívnou neovaskularizáciou, afakiou, ako aj v prípadoch technických ťažkostí pri vykonávaní fistulizačných zákrokov.

Množstvo ďalších drenáží určených na nahradenie konvenčných fistulizačných zásahov pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom je v rôznych štádiách vývoja.

Antiglaukomatózne operácie v kombinácii s neuroprotektívnou chirurgickou stimuláciou

Normalizácia vnútroočného tlaku nie vždy zabezpečí stabilizáciu glaukomatózneho procesu a často zrakové funkcie u týchto pacientov naďalej klesajú na pozadí úspešne vykonaných antiglaukomatóznych operácií a účinného liekového znižovania vnútroočného tlaku.

V modernom poňatí patogenézy primárneho glaukómu je rozvoj glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu ( GON) je jedným z hlavných faktorov glaukomatózneho procesu. Na základe toho je relevantné použitie rôznych metód neuroprotekcie u pacientov s normalizovaným krvným tlakom.

Táto časť sa zaoberá chirurgickými metódami liečby, ktoré možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

vazorekonštrukčné operácie, metódy redistribúcie prietoku krvi v systéme krvného zásobovania oka zvýšením prietoku krvi oftalmickou artériou - v klinickej praxi sa častejšie používalo podviazanie vetiev temporálnej artérie; extrasklerálne operácie - zavedenie do sub-Tenonovho priestoru s cieľom stimulovať metabolické procesy v zadnej časti očnej buľvy rôznych alotických tkanív: skléra, dura mater, amnion, alochrupka atď.; Najčastejšie a úspešne používaná prášková forma biomateriálu Alloplant sa podáva pomocou kanyly s tupým koncom špeciálne zakrivenej do tvaru očnej gule vo forme gélu (prášok + fyziologický roztok + 0,5 ml dexametazón) retrobulbárne, do sub-Tenonovho priestoru; Výhodou biomateriálu Alloplant je možnosť vykonávať túto operáciu opakovane každý 6-12 mesiacov, čím sa zabráni progresii GON stabilizovať zrakové funkcie; dekompresné operácie - zamerané na zníženie venóznej stázy v cievach sietnice a zrakového nervu disekciou sklerálneho krúžku, čím sa napomáhajú zlepšeniu podmienok fungovania vlákien zrakového nervu, znižuje sa ohyb cievneho zväzku cez okraj sklerálneho krúžku vo vytvorenom glaukomatóznom výkope; operácia umožňuje stabilizovať vizuálne funkcie; revaskularizačné operácie – zamerané na zlepšenie prekrvenia cievovky implantáciou rôznych tkanív do suprachoroidálneho priestoru (vlákna očných svalov, Tenonova membrána, cievna episklerálna laloka a pod.), pomerne častá a využívaná v mnohých ambulanciách je metóda revaskularizácie cievovky a zrakového nervu implantáciou do suprachoroidálneho priestoru alotransplantátu spracovaného technológiou Alloplant, ktorého proces výmeny je sprevádzaný rôznymi biologickými účinkami, ktoré pomáhajú zlepšiť zásobovanie krvou a metabolizmus v cievovke, sietnici a zrakovom nerve; sub-Tenonová implantácia kolagénového infúzneho systému ( SICIS), trofická sklerektómia, ktorá kombinuje výhody extrasklerálnych, revaskularizačných operácií a cieleného podávania neuroprotektívnych lieky na sietnicu a zrakový nerv. Podľa väčšiny výskumníkov je najúčinnejšia chirurgická neuroprotektívna liečba u pacientov s glaukómovou atrofiou zrakového nervu s normálnym oftalmotonusom, prípadne je možná kombinovaná intervencia: antiglaukomatózna operácia v kombinácii s jednou z vyššie uvedených metód chirurgickej neuroprotekcie zrakového nervu.

Spôsoby prevencie zjazvenia filtračnej podušky

Antimetabolity (5-fluóruraci, mitomycín C).

cieľ:prevencia pooperačného zjazvenia spojovky a skléry; dosiahnutie nízkej cieľovej úrovne IOP.

5-Fluóruracil:

Dávkovanie:5 mg. Dostupné v koncentrácii 25 A 50 mg/ml. Najčastejšie sa používa riedenie 50 mg/ml. Používa sa počas a po operácii.

Intraoperačné použitie:

Používa sa neriedený roztok 25 alebo 50 mg/ml na kúsku filtračného papiera alebo špongie. Doba expozície je zvyčajne 5 minút (kratší čas znižuje účinnosť 5-FU). Následné opláchnutie 20 ml BSS alebo fyziologického roztoku.

Pooperačné použitie 5-fluóruracilu

Relatívnou kontraindikáciou použitia je prítomnosť epiteliopatie.

vzadu 1 injekcia sa podáva 0,1 ml roztoku 50 mg/ml (bez riedenia) tenkou ihlou (kalibrová ihla 30 na inzulínovej striekačke). Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou podložkou, ale nie do samotnej podložky (pH 9).

Je možné vykonať sériu injekcií, pretože podľa niektorých údajov to trvá menej 3

Mitomycín C

Dávkovanie:0,1-0,5 mg/ml. Dostupné v rôznych riedeniach; sa má použiť zriedený na predpísanú koncentráciu. Používa sa intra- a pooperačne.

Intraoperačné použitie:

koncentrácia:0,1-0,5 mg/ml. Aplikácie počas operácie na kúsku filtračného papiera alebo špongie pre 1 -5 minút.

Vyhnite sa kontaktu s okrajom spojovkového rezu.

Po aplikácii opláchnite 20 ml BSS alebo fyziologického roztoku.

Pooperačné použitie:

koncentrácia:0,02 mg/ml. vzadu 1 injekcia sa podáva 0,002 mg tenkou ihlou (kalibrová ihla 30 na inzulínovej striekačke).

Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou vložkou, ale nie do samotnej vložky. Je možné vykonať sériu injekcií, pretože podľa niektorých údajov to trvá menej 3 procedúry majú len minimálny účinok proti jazvám.

Sú bežnézásadyaplikácieantimetabolity

Použitie cytotoxických liekov zvyšuje požiadavky na presnosť pri vykonávaní intervencií. Nedostatok dostatočnej kontroly nad úrovňou odtoku vnútroočnej tekutiny môže vyvolať pretrvávajúcu hypotenziu. Metódy na obmedzenie odtoku zahŕňajú menší sklerálny otvor, väčšiu sklerálnu chlopňu a použitie vstrebateľných alebo napäťovo variabilných sklerálnych stehov.

Nedovoľte, aby sa cytotoxický liek dostal do kontaktu s očami.

pH 5-FU zodpovedá 9.0 . Jedna kvapka ( 0,05 ml) MMS môže spôsobiť nezvratné poškodenie endotelu.

Preventívne opatrenia na používanie cytotoxických liekov a likvidáciu kontaminovaného odpadu je potrebné starostlivo preskúmať a dodržiavať.

komplikácie:

epiteliopatia rohovky (5-FU);

vonkajšia filtrácia cez spojovkový rez alebo stenu filtračného vankúša; hypotenzia; zápalový proces vo filtračnom vankúši; endoftalmitída.

Chirurgická liečba detí s vrodený glaukóm je v centre terapeutické opatrenia vykonávané takými pacientmi. Existujú dve cieľové oblasti chirurgických zákrokov pre vrodený glaukóm. Prvý zahŕňa obnovenie odtoku komorovej vody, a to buď odstránením prekážky v jej prirodzenej ceste, alebo vytvorením novej cesty pre odtok vlhkosti (fistula), ktorá obchádza prirodzené drenážne cesty.

Ďalší smer chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom predstavujú intervencie zamerané na zníženie tvorby komorovej vody ciliárnym telieskom. Uvažovanie o metódach chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom začneme intervenciami zameranými na obnovenie odtoku komorovej vody.

Chirurgické metódy na obnovenie odtoku komorovej vody treba rozdeliť do dvoch skupín:

operácie zamerané na odstránenie organických prekážok (hlavne mezodermálneho tkaniva) na ceste komorovej vody do trabekuly; intervencie fistulizujúceho typu, ktoré zahŕňajú vytvorenie nového kanála z prednej komory oka smerom von do intrasklerálneho priestoru.

Najčastejšie medzi operáciami prvej skupiny už mnoho rokov je goniotómia. Zahŕňa rezanie nožom - mezodermálny goniotóm tkanivo pokrývajúce trabekulu, umožňujúce prístup komorová voda na odvodňovacie cesty.

Operácia sa vykonáva pomocou goniolens, čo vám umožní ovládať pohyby goniotómu v oku. Typicky sa goniotóm vstrekne do vonkajšieho limbu (najlepšie spod spojovky), vloží sa do prednej komory a posunie sa do iridokorneálneho uhla na nosovej strane.

Aby ste predišli poškodeniu dúhovky a šošovky, namiesto goniotómu môžete použiť injekčnú ihlu a počas intervencie cez ňu vstreknúť viskoelastiku do prednej komory. Disekcia mezodermálneho tkaniva sa vykonáva na 1/3 obvod iridokorneálneho uhla.

nepochybne, goniotómia Je účinný len vtedy, keď sú pod mezodermálnym tkanivom prítomné neporušené drenážne cesty. Ak má dieťa súčasne dysgenézu iridokorneálneho uhla, potom sa účinok tejto operácie prirodzene znižuje. V tejto súvislosti boli navrhnuté rôzne modifikácie goniotómia.

najmä goniopunktúra zahŕňa punkciu limbu (buď namiesto goniotómie, alebo po jej dokončení: tzv. goniotómia s goniopunkciou) z prednej komory s rovnakým goniotóm, ktorý je vyvedený z opačnej strany pod spojovkou.

Celková účinnosť goniotómia a goniopunkcia kolíše vo vnútri 60-85% a závisí od patogenetických charakteristík glaukómu u každého jednotlivého pacienta.

Medzi fistulizujúcimi chirurgickými zákrokmi špecificky navrhnutými na liečbu detí s vrodeným glaukómom je potrebné uviesť modifikácie operácií goniopunktúra a goniotómia, však vykonávané ab externo. Patria sem operácie diatermogoniopunktúry a mikrodiatermogoniopunktúry, ako aj trabekulotómia. ab externo.

Diatermogoniopunktúra spočíva vo vytvorení fistuly cez limbálnu zónu z uhla prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru. V tomto prípade sa fistula vytvorí spod spojovky zo strany skléry pomocou širokej elektródy v tvare špachtle. Operáciu dopĺňa bazálna iridektómia v intervenčnej oblasti.

Aby sa znížila trauma tkaniva a znížil sa rozdiel v oftalmotonus počas operácie, E.G. Sidorov a M.G. Mirzayants (1983) upravili uvažovanú operáciu vytvorením niekoľkých bodových diatermogoniopunktúr a odstránením manipulácií s dúhovkou. Autori túto operáciu nazvali mikrodiatermogoniopunktúra. Podľa výsledkov ich dlhodobých pozorovaní bol efekt zásahu 44.4%.

Trabekulotómia ab externo zahŕňa vytvorenie priameho spojenia medzi prednou komorou a venóznym sínusom skléry. V tomto prípade sa chirurgický prístup do sínusu vykonáva zvonku.

Operácia začína ako pri sinustrabekulektómii. Po lokalizácii venózneho sínusu skléry sa sínus otvorí spod sklerálnej chlopne čepeľou. Jeho vonkajšia (sklerálna) stena pozdĺž 2-3 mm sa vyreže mikronožnicami do sínusového lúmenu v jednom smere 7-10 mm, zavedie sa pracovná časť trabekulotómu.

Potom sa otočí smerom k prednej komore, čím sa preruší trabekula, a zároveň sa vyberie zo sínusu trabekulotom: „pri odchode ju zničte“. Podobná manipulácia sa vykonáva na druhej strane venózneho sínusu skléry.

Podľa rôznych autorov dochádza po jednorazovej trabekulotómii k stabilnej normalizácii oftalmotonusu približne u každého druhého dieťaťa s vrodeným glaukómom. Účinnosť operácie je nepriamo úmerná stupňu goniodysgenézy, ako aj frekvencii predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

V oftalmologickej klinike Petrohradskej štátnej pediatrickej lekárskej akadémie sa kombinovaná operácia sinustrabekulektómie s bazálnou chlopňovou iridenkleízou dobre osvedčila pri liečbe detí s vrodeným glaukómom. Operácia zahŕňa kombináciu známych intervencií: sinustrabekulektómiu, bazálnu iridenkleízu chlopne, hlbokú sklerektómiu a zadnú trefináciu skléry pod jej vonkajšou chlopňou v intervenčnej oblasti.

Štádium sinustrabekulektómie je zamerané na vytvorenie fistuly z prednej komory oka do intrasklerálneho priestoru (ktorého objem sa zväčší hĺbkovou sklerektómiou). Iridenkleíza bazálnej chlopne zabraňuje zablokovaniu fistuly dúhovkou, zlepšuje odtok vlhkosti zo zadnej komory a v neposlednom rade vytvára prirodzený odtok fistuly z bazálnej zóny dúhovky. Zadná trepanácia skléry je určená na prevenciu odlúčenia ciliochoroidov v pooperačnom období.

Technika zásahu je nasledovná. Po narezaní a oddelení spojovky v hornej časti očnej buľvy sa vyreže štvoruholníková chlopňa skléry s bázou smerom k limbu. 1/2 jeho hrúbka a veľkosť 5x5 mm. Oddeľovanie klapky pokračuje pre 0.5 mm do priehľadných vrstiev rohovky. Ďalej sa pod sklerálnou chlopňou vyreže trojuholníková chlopňa so základňou smerom k limbu, hrúbka 1/2 zostávajúca hĺbka skléry a vyrezaná.

V projekcii venózneho sínusu skléry sa vyreže pás „hlbokej“ skléry s výškou sínusu a trabekuly 0.3 mm a dĺžka 2-3 mm. Dúhovka sa chytí pinzetou a jej chlopňa v plnej hrúbke sa vystrihne nožnicami so základňou smerom k limbu. Horná časť ventilu je vyvedená cez vytvorený otvor v drenážnych cestách.

Po obnovení správneho tvaru zrenice (dosiahnutej uvoľnením rezov na báze dúhovkového ventilu) sa pomocou čepele vytvorí priechodný otvor 3x2x2 mm v stenčenej sklére na vrchole jej vyrezanej trojuholníkovej chlopne. Povrchová sklerálna chlopňa je prišitá na pôvodné miesto dvoma prerušované stehy, spojovka je zošitá.

Účinnosť uvažovanej operácie je 62.8% a spočíva v stabilizácii oftalmotonusu v normálnych medziach, ako aj v zastavení glaukomatózneho procesu.

K dnešnému dňu má praktický lekár k dispozícii pomerne široký výber metód chirurgického obnovenia odtoku komorovej vody pri vrodenom glaukóme. Najbežnejšie z nich už boli diskutované vyššie. Zároveň si pozornosť zaslúžia aj niektoré ďalšie chirurgické technológie.

Najmä goniodialýza s ab externo trabekulotómiou sa osvedčila v 2/3 prípady vrodeného glaukómu.

Veľmi účinná je aj operácia vnútornej drenáže prednej komory oka. Vykonáva sa vytvorením širokého priechodu do suprachoroidálneho priestoru so súčasnou invagináciou ciliárneho telieska mikroexplantátom.

Veľké vyhliadky na chirurgickú obnovu odtoku komorovej vody pri vrodenom glaukóme sú spojené so zavedením „detských“ chlopňových drenáží Ahmedovho typu do klinickej praxe. Implantácia takejto drenáže umožňuje dlhodobo udržiavať oftalmotonus v normálnych medziach bez jeho prudkých výkyvov v skorom pooperačnom období.

Je potrebné poznamenať, že medzi chirurgickými metódami na obnovenie odtoku komorovej vody u detí s vrodeným glaukómom sa používajú aj laserové metódy, najmä laserová trabekulopunktúra. Vykonáva sa Nd:YAG laserom pomocou goniolénov. Viacnásobné laserové aplikácie do trabekulárnej zóny umožňujú prístup komorovej vody do venózneho sínusu skléry.

Vyššie diskutované metódy chirurgickej liečby a mnohé ďalšie metódy chirurgickej liečby sú zamerané na obnovenie zablokovaného odtoku komorovej vody u detí s vrodeným glaukómom.

Vo všeobecnosti majú tieto operácie nielen presvedčivý patofyziologický základ, ale majú aj dostatočnú účinnosť. V niektorých prípadoch je však ich účinok nedostatočný. Alternatíva chirurgické metódy operácie zamerané na zníženie jeho sekrécie slúžia na obnovenie odtoku komorovej vody.

Chirurgické metódy na zníženie sekrécie komorového moku.

Základom uvažovaného smeru operácie pri vrodenom glaukóme je vplyv (zvyčajne teplota), buď priamo na ciliárne výbežky, alebo na zadné dlhé ciliárne tepny, ktoré ich vyživujú.

Spomedzi operácií prvej skupiny sú najrozšírenejšie dve: laserová cyklofotokoagulácia a cyklokryopexia v rôznych modifikáciách.

Laserová cyklofotokoagulácia sa vykonáva buď pomocou Nd:YAG lasera alebo diódového lasera.

Operácia sa vykonáva transsklerálne, cez spojivku. Celkové výdavky 15-20 aplikácie v 1.5 mm od limbu pomocou laserovej sondy, ktorá sa pri miernom stlačení umiestni kolmo na skléru. Výkon a expozícia pre diódový laser sú 0.5-1.0 Utorok a 0.5-2.0 s., a pre Nd:YAG laser - 4.0-6.0 Utorok a 1.0-5.0 s podľa toho.

Cyklopryopexia sa tiež vykonáva transsklerálne. Na rozdiel od laserovej cyklofotokoagulácie sa však účinky chladu na ciliárne procesy môžu uskutočňovať tak cez spojovku, ako aj cez otvorenú alebo stenčenú skléru. Existujú aj metódy kontaktnej (tzv. otvorenej) cyklokryopexie, kedy sa ochladená sonda aplikuje priamo na otvorené mihalnicové teliesko.

Pri liečbe detí s vrodeným glaukómom sa najčastejšie používa transsklerálna metóda kryopexie riasnatého telieska. Expozícia chladom sa vykonáva pomocou špeciálnych zariadení (Cryotherm atď.), ako aj pomocou chladených sond tekutý dusík alebo oxid uhličitý.

Počas operácie je pracovná plošina sondy pevne pritlačená k sklére v jej jednotlivých častiach „krok za krokom“, sústredne s končatinou po obvode 360o V 3-4 mm od končatiny. Doba vystavenia - 1 min.

Diatermokoagulácia zadných dlhých ciliárnych artérií slúži ako alternatíva k chirurgickým metódam, ktoré zahŕňajú priame tepelné účinky na ciliárne teleso.

Metóda je založená na porušení krvného zásobenia ciliárneho telesa, vyvolanom hypertermiou zadných dlhých ciliárnych artérií, ktoré ho zásobujú.

Počas operácie sa v projekcii zadných dlhých ciliárnych artérií (pod vonkajším a vnútorným priamym svalom) vytvárajú sklerálne chlopne, ktoré čo najviac stenčujú skléru. Potom sa pomocou hrotu diatermokoagulátora (so širokou pracovnou plošinou) koaguluje stenčená skléra.

Po vykonaní uvažovaných operácií „cyklodeštruktívneho“ plánu dieťa 2-3 deň sa acetazolamid (diakarb) predpisuje v dávkovaní špecifickom pre daný vek, čím sa kombinujú chirurgické a liečivé účinky na ciliárne teleso.

Operácie uvažovaného plánu, napriek ich „nefyziologickej povahe“ (pri vrodenom glaukóme trpí odtok komorovej vody), slúžia ako spoľahlivá alternatíva tradičné metódy chirurgická liečba a sú operáciami voľby u detí s terminálnym glaukómom.

Vo všeobecnosti sú uvažované metódy chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom stále ďaleko od dokonalosti, čo si vyžaduje ďalší výskum v tejto oblasti.

Čo je glaukóm?

glaukóm - nebezpečná choroba, bez náležitej liečby, nezvratne vedúca k slepote.

Glaukóm sa vyskytuje v dôsledku rôznych patologických procesov postihujúcich krvné cievy.

Vo všeobecnosti je glaukóm charakterizovaný:

nadmerne vysoký vnútroočný tlak, poškodenie zrakového nervu, zúženie zorného poľa

Pri glaukóme dochádza k poškodeniu zrakového nervu, ktorý prenáša obrazy do mozgu vysoký tlak vo vnútri oka, v dôsledku čoho sa zužuje zorné pole a pri úplnom poškodení a smrti nervu, nezvratné slepota.

Bez liečby alebo s nesprávne zaobchádzanie tento proces môže prebiehať veľmi rýchlo, a naopak, pri správnej liečbe sa môže predĺžiť na mnoho rokov, často, na celý život osoba.

Glaukóm sprevádza človeka, ktorý ho má celý život a momentálne zostáva najčastejšie príčinou nezvratnej slepoty vo svete.

Príznaky glaukómu

Bohužiaľ, oftalmológovia sa často stretávajú s prípadmi, keď človek najprv prechádza očné vyšetrenie a má víziu už neodvolateľne stratený.

Stáva sa to preto, že vo väčšine prípadov v počiatočných štádiách glaukómu je asymptomatická, tie. bez povšimnutia pacienta. Pacient zaznamená zníženie videnia, keď je ovplyvnených viac ako 50% vlákien zrakového nervu.

V zriedkavých prípadoch (10 %) Keď sa objaví glaukóm s uzavretým uhlom v dôsledku náhleho prudkého zvýšenia vnútroočného tlaku, ostrá bolesť v oku bolesť hlavy, sčervenanie oka, vracanie - toto akútny záchvat glaukóm.

Ale niekedy aj pri tejto forme glaukómu sú tieto príznaky nešpecifické, to znamená, že sú charakteristické aj pre iné, menej závažné ochorenia alebo syndrómy: periodicky sa objavujúce „dúhové kruhy“ pri pohľade na zdroj svetla, bolestivosť a začervenanie očí , "rozmazané videnie."

Očné vyšetrenie by sa preto malo robiť vždy, keď sa objavia problémy so zrakom, bez ohľadu na to, v akej forme sa objavia.

Liečba glaukómu

Dôležité informácie o liečbe

Ako je uvedené vyššie, včasné odhalenie A správna liečba glaukóm v počiatočných štádiách ochorenia môže zachovať zrak počas celého života pacienta.

Pri včasnej diagnóze môže oftalmológ zvládnuť glaukómový proces, pričom v závislosti od situácie používa chirurgická liečba liekom, laserom alebo nožom, v dôsledku toho v drvivej väčšine väčšinou, slepota nenastane.

Ak staraj sa o svoje zdravie, potom, aj keď dostanete glaukóm, môžete si užívať život naplno. Musíte len pravidelne navštevovať svojho lekára a dodržiavať jeho odporúčania, ako napríklad: pochovávanie očné kvapky, požívanie liekov, menej často podstupovanie laserovej a ešte menej často nožovej chirurgickej liečby.

Špecialisti očné centrum„Vostok-Ozrenie“ sa po celý čas zaoberá problémami liečby glaukómu viac ako 25 rokov.

Výsledky výskumu našich chirurgov sú publikované v najuznávanejších ruských a zahraničných lekárskych publikáciách. Vedúca metóda chirurgickej liečby glaukómu- NGSE s implantáciou biologickej drenáže je jedným z týchto výsledkov.

Liečba glaukómu sa zvyčajne začína predpisovaním očných kvapiek, ktorých pravidelná instilácia znižuje vnútroočný tlak na individuálne únosnú mieru pre každého pacienta.

však iba pravidelné očné kvapky len v 50 % prípadov pomáha zastaviť progresiu ochorenia a zachovať zrak.

V tomto prípade je spoľahlivým spôsobom zachovania zraku pacienta predchádzajúca chirurgická liečba: laser alebo nôž v závislosti od indikácií.

Naša klinika vedie oba typy operácií a je menovaný potrebná liečba pomocou širokej škály antiglaukomatóz očné kvapky, ktorých existuje niekoľko typov, ktoré sa používajú v určitých bodoch liečby.

Chirurgická liečba glaukómu

Nožová chirurgická liečba glaukómu v očnom centre Vostok-Ozrenie prebieha šetrným spôsobom bez otvárania oka, čo výrazne zvyšuje bezpečnosť a efektivitu operácie.

Táto technika sa nazýva „nepenetrujúca hlboká sklerolimbektómia (NGSE) s implantáciou biologickej drenáže xenoplastom“ a je najmodernejší výdobytok mikrochirurgie glaukómu.

Technika, ktorá je súčasťou tejto operácie, NGSE, bola vyvinutá v roku 1985 hlavným lekárom Vostok-Ozrenie (vtedy ešte pracujúcim v Medzinárodnom vedeckom a technickom komplexe Eye Microsurgery) S.Yu. Anisimovej a prof. IN AND. Kozlov.

Potom, v priebehu viac ako desaťročí, v priebehu pokračujúceho vedeckého výskumu chirurgov očného centra Vostok-Ozrenie, bola vylepšená a doplnená o implantáciu špeciálne navrhnutej biologickej drenáže, v dôsledku čoho Účinnosť operácie sa výrazne zvýšila.

Pokrok v antiglaukomatóznej chirurgii

Pod mikroskopom pri 20-násobné zväčšenie otvorí sa kanálik, ktorým vnútroočná tekutina vyteká z oka a do tohto miesta sa implantuje antiglaukomatózna drenáž „Xenoplast“ (nová generácia antiglaukomatóznych implantátov), ​​ktorá sa niekoľko rokov nerozpúšťa a vytvára Nová cesta pre odtok tekutiny a podľa toho zníženie vnútroočného tlaku a oslabenie glaukómu.

Ide o technickú a šetrnú operáciu, ktorá sa vykonáva v narkóze očnými kvapkami a pacienti ju dobre znášajú.

Trvanie operácie je v priemere 20 minút.

Nevykonávajú sa žiadne injekcie, čo zaisťuje dobrý komfort pre pacienta počas operácie.

Po operácii môže pacient ísť domov o 1-2 hodiny neskôr. Doma po dobu 2-3 týždňov pacient instiluje 3-4 krát denne očné kvapky pravidelne navštevovať lekára na rutinné vyšetrenia.

IN ťažké prípady, keď má pacient glaukóm dlhé roky, bol predtým niekoľkokrát operovaný, často s bolesťami, ktoré sa nedajú zmierniť kvapkaním očných kvapiek, pri otvorení očnej dutiny sa vykonávajú operácie penetračného typu.

Aby sa zabezpečilo, že výtokové cesty komorovej vody vzniknuté po operácii neprerastú a vnútroočný tlak sa účinne a dlhodobo zníži, je do operačnej oblasti všitá antiglaukomatózna drenáž „Xenoplast“, ktorá sa niekoľko rokov neupraví. , čím sa vytvorí nová cesta pre odtok tekutiny, a teda zníženie vnútroočného tlaku a oslabenie glaukómu.

Tieto operácie, vykonávané pri ťažkých formách glaukómu, boli vyvinuté v roku 2004 a patentované chirurgmi očného centra Vostok-Ozrenie S.Yu. Anisimová, S.I. Anisimov a I.V. Rogačevová.

Vďaka inovatívnemu chirurgická technika, pomocou drenáže Xenoplast, ktorá výrazne prevyšuje existujúce analógy, sa nám v každom prípade darí dosiahnuť výrazne viac vysoký stupeňúčinnosť a bezpečnosť operácie glaukómu (ani jedna závažná komplikácia).

Tieto operácie sa tiež vykonávajú v kvapkovej anestézii bez injekcií, pacienti ľahko tolerujú.

Po operácii po 1-2 hodinách môže ísť pacient aj domov a do 1-1,5 mesiaca, podľa závažnosti ochorenia, kvapká 4-6x denne.

V pooperačnom období môžu očné kvapky OKVIS 0,3 % skrátiť dobu instilácie antibiotík a hormonálne lieky, uľahčiť následnú liečbu.

teda Liečba glaukómu na našej klinike je komplexná. Pacient je pod neustálym kvalifikovaným oftalmologickým dohľadom. Ukázala to analýza výsledkov našej liečby za viac ako 15-ročné obdobie všetkým pacientom, ktorí pravidelne navštevujú našu ambulanciu, vykonávanie včasnej nevyhnutnej konzervatívnej alebo chirurgickej liečby zachovali svoju víziu.

Laserová iridektómia.

Laserová operácia glaukómu s uzavretým uhlom Najčastejšie sa používa na vytvorenie malého otvoru v periférnej časti dúhovky, ktorý umožňuje tekutine prechádzať za dúhovkou dopredu do prednej komory oka.

Tento postup, nazývaný laserová iridektómia, bezbolestné a môže byť potrebné aj pri normálnom vnútroočnom tlaku.

Laserová trabekuloplastika.

V prípade glaukómu s otvoreným uhlom v počiatočných štádiách je možná laserová liečba, ktorý sa líši od toho, ktorý sa používa pri glaukóme s uzavretým uhlom.

Pri tomto type glaukómu sa laser používa na zväčšenie a roztiahnutie priechodov drenážneho systému oka.

Po tomto ošetrení možno očnú tekutinu ľahšie vylúčiť a vnútroočný tlak klesá.

Tento postup sa nazýva laserová trabekuloplastika a je tiež je nebolestivá a vykonáva sa ambulantne.

Zvyčajne sa používa v prípadoch, keď lieky nedokážu dostatočne kontrolovať vnútroočný tlak.

Ambulantná pozorovacia a udržiavacia liečba glaukómu

Ako je uvedené vyššie, glaukóm je ochorenie, ktoré sprevádza človeka počas celého života.

Preto by mal byť pacient s glaukómom neustále sledovaný očný lekár. Musia sa vykonať kontrolné merania vnútroočného tlaku 1 krát za mesiac.

Okrem toho instilácia očných kvapiek, chirurgických a laserové ošetrenie, Pacient s glaukómom absolvuje na našej klinike údržbu 2x ročne po dobu 10 dní. konzervatívna liečba, zameraný na udržanie a zlepšenie funkcií, metabolických procesov a krvného obehu sietnice a zrakového nervu, keďže pri glaukóme trpí predovšetkým zrakový nerv.

Konzervatívna liečba glaukómu zahŕňa foto-, elektrickú a magnetickú stimuláciu sietnice a zrakového nervu. Intradermálne podanie homeopatický liek Koenzým Q.

Naša ambulancia poskytuje aj akupunktúru. Akupunktúra dáva dobré výsledky, zlepšenie periférne videnie v priemere o 20 % a centrálny o 10 %. Obrovskou výhodou tejto metódy je jej bezpečnosť.

Iná liečba glaukómu

Existujú aj ďalšie metódy chirurgickej liečby glaukómu: sinusotrabekulektómia, subsklerálna iridocykloretrakcia, implantácia rôznych syntetických polymérových drenáží a iné.

Podstatou väčšiny týchto metód je väčšinou to, že sa urobí penetračný zákrok, pri ktorom sa v podstate vyreže do oka otvor, ktorým by mala vnútroočná tekutina prechádzať, čím sa zníži tlak.

Takéto zásahy sú veľmi traumatické pre oko ich vykonávanie znižuje videnie a nedáva požadovaný efekt.

chirurgovia, ovládal popredné chirurgické techniky glaukóm, takéto operácie sa nepoužívajú. Ich distribúcia však zostáva pomerne rozšírená kvôli pomalému šíreniu medicínskych poznatkov.

Z podobných dôvodov sú aj situácie, kedy sa používajú len laserové metódy a antiglaukomatózne kvapky. Ale taký nebezpečná choroba keďže glaukóm často vyžaduje zásah nožom ako jedinú alternatívu k dlhodobému zachovaniu zraku.

Pokiaľ ide o metódy využívajúce implantáciu syntetických drenáží, tieto drenáže sa v súčasnosti svojou bezpečnosťou a účinnosťou nedajú porovnávať s biologickými drenážami na báze kostného xenokolagénu „Xenoplast“ vzhľadom na ich prirodzená biokompatibilita s tkanivami ľudského oka a vysokými drenážnymi vlastnosťami.

Naše zariadenia na liečbu glaukómu

Mikroskop- najnovší systém od svetoznámej nemeckej firmy ZEISS, ktorá vyrába legendárnu optiku. Xenónové osvetlenie umožňuje chirurgovi rozlíšiť najmenšie predmety a dosiahnuť bezkonkurenčnú úroveň mikrochirurgie.

Antiglaukomatózne drenáže- používame antiglaukomatózne kolagénové drenáže „Xenoplast“. Tieto materiály, vytvorené pomocou moderných biotechnológií, dnes vedú v chirurgii glaukómu, sú rádovo lepšie ako ich analógy a poskytujú dlhodobá stabilizácia vnútroočný tlak.

Xenoplastové materiály sú navyše najbezpečnejšie, pretože ich výrobná technológia, sterilita a biologický pôvod zaisťujú najvyššiu biokompatibilitu s tkanivami pacienta, v dôsledku čoho je pravdepodobnosť vedľajších účinkov materiálu nulová.

Po operácii

Po operácii sa na oko priloží obväz, nejaký čas odpočívate v očnom centre a potom ste poslaný domov. Preto je vhodné mať sprevádzajúcu osobu. Doma si treba nakvapkať kvapky, ktoré dostanete po operácii.

Zapnuté nasledujúci deň po operácii potrebujete určite navštívte lekára očné centrum „Vostok-Ozrenie“, ktoré skontroluje stav oka po operácii a dá potrebné pokyny.

Niekoľko dní po operácii glaukómu je v oku pocit mierneho nepohodlia a svrbenia - Toto je fajn. Môže dôjsť aj k miernemu roztrhnutiu. Môže sa vyskytnúť zvýšená citlivosť na svetlo. Zvyčajne už za 1-2 dni tieto pocity prechádzajú.

V priemere sa kvapky predpísané lekárom musia kvapkať do operovaného oka 3-5 týždňov. Toto sa robí pre bezpečné a rýchle hojenie oka.

Existuje niekoľko jednoduchých (ale vo svojej podstate závažných) pravidiel, ktoré, ak sa dodržia, minimalizujú riziko pooperačných komplikácií:

Chráňte oko pred kontamináciou Operované oko v žiadnom prípade (!) nevyplachujte domácimi roztokmi a inými tekutinami, ktoré lekár nepredpísal. Prvý deň po operácii operácii, nedvíhajte ťažké veci 2 týždne po operácii.

Môžete chodiť, liezť po schodoch, robiť domáce práce, čítať, pozerať televíziu, pracovať na počítači.

Proces hojenia je ukončený približne do 4 týždňov po operácii.

5) operácia sub-Tenonovej implantácie kolagénového infúzneho systému (SICIS), trofická sklerektómia, ktorá spája výhody extrasklerálnych, revaskularizačných operácií a cielené podávanie neuroprotektívnych liekov do sietnice a zrakového nervu.

Podľa väčšiny výskumníkov je najúčinnejší chirurgické neuroprotektívna liečba u pacientov s glaukómom atrofia zrakového nervu s normálnym oftalmotonusom, prípadne je možný kombinovaný zákrok: antiglaukomatózna operácia v kombinácii s jednou z vyššie uvedených metód chirurgickej neuroprotekcie zrakového nervu.

Spôsoby prevencie zjazvenia filtračnej podušky

Antimetabolity (5-fluóruraci, mitomycín C).

Účel: prevencia pooperačného zjazvenia spojovky a skléry; dosiahnutie nízkej cieľovej úrovne IOP.

5-fluóruracil :

Dávkovanie: 5 mg. Dostupné v koncentráciách 25 a 50 mg/ml. Najčastejšie používané riedenie je 50 mg/ml. Používa sa počas a po operácii.

Intraoperačné použitie:

Naneste neriedený roztok 25 alebo 50 mg/ml na kúsok filtračného papiera alebo špongiu. Doba expozície je zvyčajne 5 minút (kratšia doba znižuje účinnosť 5-FU). Následné opláchnutie 20 ml BSS alebo fyziologického roztoku.

Pooperačné použitie 5-fluóruracilu

Relatívnou kontraindikáciou použitia je prítomnosť epiteliopatie.

Na 1 injekciu sa podá 0,1 ml 50 mg/ml roztoku (bez riedenia) tenkou ihlou (ihla 30 gauge, na inzulínovej striekačke). Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou podložkou, ale nie do samotnej podložky (pH 9).

Mitomycín C

Dávkovanie: 0,1-0,5 mg/ml. Dostupné v rôznych riedeniach; sa má použiť zriedený na predpísanú koncentráciu. Používa sa intra- a pooperačne.

Intraoperačné použitie:

Koncentrácia: 0,1-0,5 mg/ml. Aplikácie počas operácie na kúsku filtračného papiera alebo špongie po dobu 1-5 minút.

Vyhnite sa kontaktu s okrajom spojovkového rezu.

Pooperačné použitie:

Koncentrácia: 0,02 mg/ml. Na 1 injekciu sa podá 0,002 mg tenkou ihlou (ihla 30 gauge, na inzulínovej striekačke).

Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou vložkou, ale nie do samotnej vložky.

Je možné vykonať sériu injekcií, pretože podľa niektorých údajov má vykonanie menej ako 3 procedúr len minimálny účinok proti jazvám.

Všeobecné zásady používania antimetabolitov
Použitie cytotoxických liekov zvyšuje požiadavky na presnosť pri vykonávaní intervencií. Nedostatok dostatočnej kontroly nad úrovňou odtoku vnútroočnej tekutiny môže vyvolať pretrvávajúcu hypotenziu. Metódy na obmedzenie odtoku zahŕňajú menší sklerálny otvor, väčšiu sklerálnu chlopňu a použitie vstrebateľných alebo napäťovo variabilných sklerálnych stehov.

Nedovoľte, aby sa cytotoxický liek dostal do kontaktu s očami.

pH 5-FU zodpovedá 9,0. Jedna kvapka (0,05 ml) MMC môže spôsobiť ireverzibilné poškodenie endotelu.

Preventívne opatrenia na používanie cytotoxických liekov a likvidáciu kontaminovaného odpadu je potrebné starostlivo preskúmať a dodržiavať.

komplikácie:

epiteliopatia rohovky (5-FU);

Vonkajšia filtrácia cez spojovkový rez alebo stenu filtračného vankúša;

hypotenzia;

Zápalový proces vo filtračnom vankúši;

Endoftalmitída.

Chirurgia deti s vrodeným glaukómom je stredobodom liečebných opatrení vykonávaných pre takýchto pacientov. Existujú dve cieľové oblasti chirurgických zákrokov pre vrodený glaukóm. Prvý zahŕňa obnovenie odtoku komorovej vody, a to buď odstránením prekážky v jej prirodzenej ceste, alebo vytvorením novej cesty pre odtok vlhkosti (fistula), ktorá obchádza prirodzené drenážne cesty. Ďalší smer chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom predstavujú intervencie zamerané na zníženie tvorby komorovej vody ciliárnym telieskom. Uvažovanie o metódach chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom začneme intervenciami zameranými na obnovenie odtoku komorovej vody.

Chirurgické metódy na obnovenie odtoku komorovej vody treba rozdeliť do dvoch skupín:

Operácie zamerané na odstránenie organických prekážok (hlavne mezodermálneho tkaniva) na ceste komorovej vody do trabekuly;

Intervencie fistulizačného typu, ktoré zahŕňajú vytvorenie nového kanála z prednej komory oka smerom von do intrasklerálneho priestoru.

Najčastejšie medzi operáciami prvej skupiny už mnoho rokov je goniotómia (M. DeVincentis, 1892). Ide o prerezanie mezodermálneho tkaniva pokrývajúceho trabekulu nožom – goniotómom, čím sa otvorí prístup komorovej vody do drenážnych ciest (obr. 3).

Operácia sa vykonáva pomocou goniolénov, ktoré umožňujú kontrolovať pohyby goniotómu v oku. Typicky sa goniotóm vstrekne do vonkajšieho limbu (najlepšie spod spojovky), vloží sa do prednej komory a posunie sa do iridokorneálneho uhla na nosovej strane. Aby ste predišli poškodeniu dúhovky a šošovky, namiesto goniotómu môžete použiť injekčnú ihlu a počas intervencie cez ňu vstreknúť viskoelastiku do prednej komory. Disekcia mezodermálneho tkaniva sa uskutočňuje v 1/3 obvodu iridokorneálneho uhla.

Samozrejme, goniotómia je účinná len vtedy, keď sú pod mezodermálnym tkanivom prítomné neporušené drenážne cesty. Ak má dieťa súčasne dysgenézu iridokorneálneho uhla, potom sa účinok tejto operácie prirodzene znižuje. V tomto ohľade boli navrhnuté rôzne modifikácie goniotómie.

najmä goniopunktúra (H. Sheie, 1950) zahŕňa punkciu limbu (buď namiesto goniotómie, alebo po jej dokončení: tzv. goniotómia s goniopunkciou ) zo strany prednej komory s rovnakým goniotómom, ktorý je vyvedený z opačnej strany pod spojovkou (obr. 4).

Vo všeobecnosti sa účinnosť goniotómie a goniopunktúry pohybuje v rozmedzí 60 – 85 % a závisí od patogenetických charakteristík glaukómu u každého jednotlivého pacienta [, 1991].

Medzi fistulizujúcimi chirurgickými zákrokmi špecificky navrhnutými na liečbu detí s vrodeným glaukómom treba poznamenať modifikácie goniopunktúrnych a goniotomických operácií, ktoré sa však vykonávajú ab externo. Patria sem operácie diatermogoniopunktúry a mikrodiatermogoniopunktúry, ako aj trabekulotómia. ab externo.

Diatermogoniopunktúra (, 1962) spočíva vo vytvorení fistuly cez limbálnu zónu z uhla prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru. V tomto prípade sa fistula vytvorí spod spojovky zo strany skléry pomocou širokej elektródy v tvare špachtle. Operáciu dopĺňa bazálna iridektómia v intervenčnej oblasti.

Aby sa znížila traumatizácia tkaniva a znížil sa rozdiel v oftalmotonuse počas operácie, (1983) bola uvažovaná operácia modifikovaná vytvorením niekoľkých bodových diatermogoniopunktúr a odstránením manipulácií s dúhovkou (obr. 5). Autori túto operáciu nazvali mikrodiatermogoniopunktúra . Podľa výsledkov ich dlhodobých pozorovaní bol efekt intervencie 44,4 % [, 1991].

Trabekulotómia ab externo (H. Burian, 1960) zabezpečuje vytvorenie priameho spojenia medzi prednou komorou a venóznym sínusom skléry. V tomto prípade sa chirurgický prístup do sínusu vykonáva zvonku.

Operácia začína ako pri sinustrabekulektómii. Po lokalizácii venózneho sínusu skléry sa sínus otvorí spod sklerálnej chlopne čepeľou. Jeho vonkajšia (sklerálna) stena sa vyreže na 2-3 mm mikronožnicami a pracovná časť trabekulotómu sa vloží do lumenu sínusu v jednom smere na 7-10 mm. Potom sa otočí smerom k prednej očnej komore, čím sa poruší trabekula, a zároveň sa pomocou trabekuloty vyberie zo sínusu: „pri odchode ju zničte“ (obr. 6). Podobná manipulácia sa vykonáva na druhej strane venózneho sínusu skléry.

Podľa rôznych autorov dochádza po jednorazovej trabekulotómii k stabilnej normalizácii oftalmotonusu približne u každého druhého dieťaťa s vrodeným glaukómom. Účinnosť operácie je nepriamo úmerná stupňu goniodysgenézy, ako aj frekvencii predchádzajúcich chirurgických zákrokov [, 1991].

Na klinike oftalmológia Petrohradský štát detská Lekárska akadémia v liečbe detí s vrodeným glaukómom kombinovaná sinustrabekulektómia s iridenkleízou bazálnej chlopne . Operácia zahŕňa kombináciu známych intervencií: sinustrabekulektómiu, bazálnu iridenkleízu chlopne, hlbokú sklerektómiu a zadnú trefináciu skléry pod jej vonkajšou chlopňou v intervenčnej oblasti.

Štádium sinustrabekulektómie je zamerané na vytvorenie fistuly z prednej komory oka do intrasklerálneho priestoru (ktorého objem sa zväčší hĺbkovou sklerektómiou). Iridenkleíza bazálnej chlopne zabraňuje zablokovaniu fistuly dúhovkou, zlepšuje odtok vlhkosti zo zadnej komory a v neposlednom rade vytvára prirodzený odtok fistuly z bazálnej zóny dúhovky. Zadná trepanácia skléry je určená na prevenciu odlúčenia ciliochoroidov v pooperačnom období.