Operácia na hornej mezenterickej tepne. Trombóza hornej mezenterickej artérie

Existujú tri hlavné typy operácií na viscerálnych artériách. 1. Endarterektómia s laterálnou náplasťovou angioplastikou alebo bez nej (Shaw a Maynard, 1958; Mikkelsen a Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypass medzi aortou a viscerálnymi tepnami alebo ich hlavnými vetvami: a) pomocou cievnych protéz, autovenóznych a autoarteriálnych štepov (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) pomocou slezinnej artérie in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcia stenózy s end-to-end anastomózou, reimplantácia do aorty alebo náhrada arteriálneho segmentu autoštepom alebo aloštepom (Mikkelsen a Zaro, 1959).

Pri výbere metódy cievnej rekonštrukcie neexistuje jednota názorov a všeobecne akceptovaných kritérií. Rozhodujúce sú umiestnenie, rozsah a povaha lézie, osobný pohľad a skúsenosti operujúceho chirurga. Uvedieme niekoľko základných úsudkov o metódach a technikách operácií na základe údajov z literatúry a osobných skúseností.

Endarterektómia v obmedzenom rozsahu indikovaný na aterosklerotické stenózy proximálnej časti viscerálnych artérií.

Endarterektómia z celiakálnej artérie sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou (otvorená metóda) pozdĺžnou arteriotómiou artérie, so zúžením jej ústia - s prechodom do aorty (obr. 88, a). V tomto prípade sa vykonáva laterálna kompresia aorty. Rozšírenie lúmenu tepny sa dosiahne laterálnou plastikou syntetickou náplasťou alebo z žily.

Expozícia úst a počiatočného úseku zvršku mezenterická tepna s laparotomickým prístupom je ťažké. Preto otvorte endartériu

ektómia (obr. 88, b) Z tohto oddelenia je ťažké vykonávať. V niektorých prípadoch pri predĺžených léziách sa polootvorená end-arterektómia vykonáva arteriotómiou v dostupnejšej časti arteria mesenterica superior (obr. 88, V),čo vytvára podmienky na rekonštrukciu. V tomto prípade je povinná autovenózna oprava s náplasťou.

Nevýhody tejto metódy rekonštrukcie zahŕňajú nasledujúce. Hlboké uloženie ciev a nedostatočne dobrá expozícia najmä proximálnej časti arteria mezenterica superior sťažuje vykonanie endarterektómie. Retrotrombóza je možná kvôli malému priemeru tepien, najmä pri použití syntetickej náplasti. Využitie tejto metódy obmedzuje aj vysoký výskyt kalcifikácie stenóznych plátov. Vykonávanie endarterektómie pre predĺžené lézie je ťažké.

Za perspektívnu považujeme metódu tromboendarterektómie z ľavej laterálnej aortotómie pomocou torakofrenolumbotomického prístupu v modifikácii A. V. Pokrovského a spoluautorov (1977). Metóda umožňuje súčasnú endarterektómiu z celiakie, hornej mezenterickej a v prípade potreby aj z renálnych artérií. Zároveň je možné vykonať rekonštrukciu brušnej aorty, ak je vysoko okludovaná. Tento spôsob rekonštrukcie sme použili u pacienta s kombinovaným uzáverom celiakie a horných mezenterických tepien (obr. 88, d, e) a so stenózou celiakálnej artérie (u 2 pacientov) a veríme, že otvára nové možnosti v chirurgickej liečbe tejto komplexnej patológie. Operácia sa vykonáva s pacientom na pravej strane ľavostranným prístupom do medzirebrového priestoru IX od zadnej axilárnej línie po rebrový oblúk, potom pozdĺž pararektálnej línie až takmer k symfýze lonovej. Produkovať

Ryža. 88. Metódy endarterektómie a laterálnej autovenoplastiky pri uzávere viscerálnych tepien:

I - otvorená tromboendarterektómia z celiakálnej artérie; 6 - otvorená endarterektómia z hornej mezenterickej artérie; V- polootvorená endarterektómia z arteria mesenterica superior použitím intimotrombextraktora našej konštrukcie; G- transaortálna endarterektómia z celiakie a horných mezenterických artérií pomocou torakofrenolumbotómie

mii (e)

torakotómia, prekrížiť rebrový oblúk, vypreparovať bránicu, oddeliť pobrušnicu od posterolaterálnej steny brucha. Ľavé nohy bránice sú prekrížené, po ktorých sa izolujú supra- a infrarenálne úseky brušnej aorty, renálnych a viscerálnych artérií. Pri vykonávaní simultánnej endarterektómie z celiakie a hornej mezenterickej artérie sa svorky aplikujú na aortu bezprostredne proximálne k celiakii a renálnej artérii. Aorta sa vypreparuje pozdĺž posterolaterálnej steny pozdĺžne na úrovni ústí celiakie a horných mezenterických artérií a pod zrakovou kontrolou sa z nich vykoná endarterektómia. Vykonávať endarterektómiu a šitie

aorta vyžaduje nie viac ako 20-30 minút. Ako je známe, vypnutie obličiek z krvného obehu počas tejto doby je bezpečné a prebieha bez zvláštnych klinických prejavov.

Obtokové metódy dostalo veľké uznanie v zahraničí (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 atď., obr. 89, a). Výhodou tejto metódy rekonštrukcie je relatívna

Ryža. 89. Metódy bypassu na oklúziu viscerálnych artérií:

A- skrat z aorty do arteria mezenterica superior (7), do arteria slezina (2) s pomocou autovenózneho štepu; 3 - bifurkačný bypass so syntetickou protézou na oklúziu celiakie a horných mezenterických artérií; b- použitie slezinovej tepny na bypass metódou in situ pri celiakálnej oklúzii (/, 3) alebo horné mezenterické (2) tepny

jednoduchosť operačnej techniky, keďže tepna a aorta sú izolované v ľahko dostupných oblastiach. Pri rekonštrukcii a. mezenterica superior zvyčajne stačí izolovať oblasť medzi a. pancreaticoduodenalis inferior a a. Médiá na koliku. Distálny koniec skratu sa všije do intermezenterickej alebo terminálnej brušnej aorty alebo dokonca do spoločnej bedrovej artérie.

Pre bypass z aorty do hornej mezenteriálnej alebo celiakálnej (slezinovej) tepny sa používali syntetické cievne štepy s priemerom 8 mm, avšak v posledných rokoch sa uprednostňujú autovenózne štepy s ohľadom na vyššie biologické vlastnosti a väčšia poddajnosť priemerov anastomóznych ciev.

Použitie metódy in situ na bypass vrúbľovania slezinnej tepny sa považuje za veľmi účinné. Tepna je izolovaná až po hilum sleziny, kde je podviazaná a prekrížená. Vykonáva sa distálna anastomóza

zvyčajne s aortou v prípade uzáveru kmeňa celiakie alebo s mezenterickou tepnou superior (obr. 89.6) v prípade uzáveru proximálneho segmentu kmeňa celiakie a voľného lumenu kmeňa celiakie. Slezinná tepna je izolovaná cez gastrokolické väzivo. Nevyhnutná podmienka výkonom operácie je absencia stenózy a primeraný priemer slezinnej tepny. Slezina sa zvyčajne neodstráni.

Resekcia postihnutej oblasti tepny(obr. 90) sa vykonávajú pri poškodení úst a proximálnej časti viscerálnych artérií s obnovením prietoku krvi end-to-end anastomózou, reimplantáciou do aorty za prítomnosti priaznivých anatomických pomerov. Častejšie sa vykonáva resekcia aloprotetikou alebo náhrada postihnutého segmentu tepny autovenóznym (z v. saphena magna) štepom (obr. 91). Operácia sa používa pri dlhotrvajúcom poškodení viscerálnych artérií. Ako ukazuje analýza metód rekonštrukčnej liečby abdominálneho ischemického syndrómu u 357 pacientov (Heberer et al., 1972), najvýhodnejšie sú bypass a resekcia s náhradou autovenóznym štepom.

Rekonštrukcia a. mezenterica inferior, ktorá zásobuje krvou distálne časti hrubého čreva, je indikovaná len u izolovaných pacientov, zvyčajne v kombinácii s rekonštrukciou brušnej aorty pre aneuryzmy alebo jej uzáver. Väčšinou sa používa technika reimplantácie tepny s úsekom steny aorty do brušnej aorty alebo protézy (A. V. Pokrovsky, 1977).

Výsledky liečby. Od roku 1958 počet pozorovaní chirurgickej liečby pacientov s chronickými uzávermi viscerálnych brušných artérií publikovaných v literatúre zjavne dosahuje niekoľko tisíc [podľa zozbieraných štatistík Heberera et al.

Ryža. 90. Metódy na obnovenie prietoku krvi vo viscerálnych tepnách:

resekcia okludovaného segmentu (A, 1) s reimplantáciou do aorty (a, 2; b, /), náhrada autovenóznym (autoarteriálnym) štepom (3", alebo anastomózou ileokolickej artérie s aortou zo strany na stranu (6, 2)

(1972), - 357 pacientov]. Počet osobných postrehov autorov je zvyčajne malý. Operačná a nemocničná úmrtnosť je podľa Heberera a kol. (1972) 6,5 %. Charakter cievnej rekonštrukcie významne neovplyvňuje úmrtnosť. Úspešná revaskularizácia viscerálnych artérií – eliminácia komplexu klinických symptómov, prírastok hmotnosti, normalizácia stolice – bola dosiahnutá u 90 % pacientov. Pozorovania počas 5 rokov po operácii ukázali nízke percento reoklúzií, dlhodobé výsledky neboli publikované.

Od roku 1965 bolo pod našim dohľadom 102 pacientov, u 88 z nich bola diagnostikovaná porucha prietoku krvi v trupe celiakie, 10 - v a. mezenterica superior a 4 - kombinovaná lézia v kmeni celiakie a mezenterickej tepne superior. Väčšinu pacientov tvorili ženy (53) vo veku 20-40 rokov.

Ryža. 91. Náhrada celiakálnej artérie autovenóznym štepom u pacienta s fibromuskulárnou stenózou kmeňa celiakie: / - venózny štep; 2 - aorta; 3 - slezinná tepna; 4 - spoločná pečeňová tepna

Chirurgickú liečbu podstúpilo 84 pacientov. Najčastejšie bola použitá dekompresia celiakálnej tepny a arteriolíza jej hlavných vetiev v dôsledku vonkajšej stenózy - 72 operácií, rozšírenie kmeňa celiakie našitím v autovenóznej náplasti - u 2 pacientov, náhrada kmeňa celiakie autovenóznym štepom - v r. 2, endarterektómia s štepom dilatačnej žily - u 2, resekcia stenotického segmentu s reimplantáciou - v 1, bypass žilou alebo protézou - v 4, transaortálna endarterektómia z kmeňa celiakie alebo súčasne z tepny celiakie a mezenterických tepien superior - v 3. pacientov.

Relaps abdominálneho ischemického syndrómu bol zaznamenaný u 4 pacientov, nezmenený stav u 3 pacientov. 1 pacient zomrel. Zvyšok ukázal dobré a uspokojivé výsledky.

Rozborom príčin relapsov sme dospeli k záveru, že u pacientov s dlhodobou extravaskulárnou kompresiou celiakálnej artérie je v prípade zhrubnutia jej steny, „prítomnosti reziduálnej deformácie (zúženia), nevyhnutná radikálnejšia operácia.

Dekompresiu je vhodné doplniť rozšírením tepny autovenóznou náplasťou alebo jej nahradením autovenóznou náplasťou.

Výsledky chirurgickej korekcie prietoku krvi vo viscerálnych artériách teda naznačujú ich vysokú účinnosť.

V prítomnosti syndrómu bolesti brucha, ktorého príčina zostáva nejasná, by sa po konvenčných metódach vyšetrenia tráviaceho kanála mala na identifikáciu alebo vylúčenie okluzívnych vaskulárnych lézií vo väčšej miere použiť angiografia viscerálnych artérií. Cielené vyšetrenie pacientov umožňuje včas identifikovať osoby s viscerálnym ischemickým syndrómom a aplikovať chirurgickú liečbu podľa charakteru cievneho poškodenia.

AKÚTNE OBLOŽENIE MEZENTERICKÝCH CIEV (INTESTINÁLNY INFARKT)

Akútny uzáver mezenterických ciev je pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa podľa D. F. Skripničenka (1970) u 3 % pacientov s akútnou črevnou obštrukciou. Najčastejšie je črevný infarkt spôsobený blokádou mezenterických arteriálnych vetiev v dôsledku embólie (60-90%) alebo akútnej trombózy (10-30%). Hlavným zdrojom embólie sú srdcové krvné zrazeniny pri reumatických a aterosklerotických léziách, infarkte myokardu, endokarditíde a menej často - krvné zrazeniny v aorte. Akútna trombóza sa zvyčajne vyvíja na pozadí patologicky zmenených artérií v dôsledku aterosklerózy, aortoarteritídy, obliterujúcej endarteriídy, fibromuskulárnej

hyperplázia, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Akútnej obštrukcii mezenterických artérií teda často (40 – 50 % pacientov, Todd a Pearson, 1963) predchádzajú prodromálne symptómy chronické zlyhanie mezenterický obeh. To vysvetľuje, že črevný infarkt sa vyskytuje prevažne u starších pacientov (priemer vek - starší 50 rokov).

Akútna oklúzia mezenterických ciev často vedie k infarktu čreva, pretože kolaterálna cirkulácia nemá čas na rozvoj. Frekvencia a podmienky rozvoja črevnej gangrény po oklúzii mezenterických ciev nie sú vždy dostatočne špecifikované; Pri uzávere jednej dolnej mezenterickej tepny sa zriedkavo vyskytuje črevná nekróza (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob a Snyder, 1966).

Črevný infarkt môže byť dôsledkom nielen akútnej arteriálnej oklúzie, ale aj venóznej trombózy, kombinácie arteriálnej a venóznej oklúzie, predĺženého spazmu vetiev mezenterickej artérie (Musa, 1965); u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, endotoxemickým šokom, alergiami (Berger a Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) v dôsledku poruchy mikrocirkulácie v črevnej stene, u mladých žien - v súvislosti s užívaním hormonálnej antikoncepcie.

Naša klinika vykonala unikátnu operáciu na obnovenie priechodnosti mezenterickej tepny a kmeňa celiakie. Stav pacienta sa takmer okamžite zlepšil.

Syndróm chronickej brušnej ischémie- ochorenie, ktoré vzniká pri poruche krvného obehu v niektorých vetvách brušnej aorty, ktoré vyživujú vnútorné orgány (celiakálny kmeň, horné a dolné mezenterické tepny). Ak dôjde k stenóze (zúženiu) alebo oklúzii (úplnému upchatiu) v mezenterickej tepne alebo v kmeni celiakie, pacient pociťuje neustále bolesti brucha, ktoré sa môžu po jedle zintenzívniť a výrazne sú ovplyvnené aj motoricko-sekrečné a absorpčné funkcie čreva. Niektorí pacienti výrazne schudnú.

Prišla k nám 51-ročná žena, ktorá už niekoľko mesiacov trpela bolesťami brucha, ktoré sa po jedle veľmi zintenzívnili. Pri vyšetrení na chirurgickom oddelení v mieste bydliska boli zistené uzávery kmeňa celiakie a hornej mezenterickej tepny. Pre zložitosť lézie však zdravotnícke zariadenie nedokázalo poskytnúť pacientovi pomoc.

Na RTG oddelení inovatívneho cievneho centra sme cez punkciu pravej radiálnej artérie (bez jediného rezu na bruchu) vykonali aortografiu, arteriografiu viscerálne vetvy, balóniková angioplastika trupu celiakie a arteria mezenterica superior. Do mezenterickej artérie boli umiestnené dva stenty uvoľňujúce liečivo. Operácia prebiehala výlučne pod lokálna anestézia a trvala asi dve hodiny.

MSCT odhalilo oklúziu kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie, čo bolo potvrdené priamou angiografiou.

Pri selektívnej angiografii sme identifikovali ostiálny uzáver kmeňa celiakie a rekanalizovali sme ho vodičom, čo umožnilo kontrastovať distálne úseky. Bola vykonaná angioplastika ústia - obnovená priechodnosť trupu.

Ďalším krokom je vloženie vodiča do okludovanej hornej mezenterickej artérie. Priechodnosť bola obnovená angioplastikou. Na udržanie lúmenu sa implantovali dva stenty uvoľňujúce liečivo. Na kontrolnom angiograme bola úplne obnovená priechodnosť arteria mezenterica superior.

Štyri hodiny po operácii si pacientka užila večeru. Pri jedle nebola žiadna bolesť. Na druhý deň po operácii ju prepustili domov.

Nadradená mezenterická artéria zásobuje celé tenké črevo, slepé črevo, vzostupný tračník a časť priečneho tračníka.

Zdroje embolizácie hornej mezenterickej tepny sú rôzne. V 90-95% ide o krvné zrazeniny v ľavej predsieni, ďalej krvné zrazeniny na protetických alebo chorých mitrálnych alebo aortálnych chlopniach, častice migrujúcich ateromatóznych plátov.

Základné Klinické príznaky embólia hornej mezenterickej tepny:

náhla ostrá bolesť v pupku alebo v pravom hornom kvadrante brucha;
studený vlhký pot;
zvracať;
hnačka (neobjaví sa okamžite, niekedy po niekoľkých hodinách);
črevné krvácanie (výtok z konečník krv alebo hlien zafarbený krvou) - je príznakom infarktu črevnej sliznice; objaví sa po niekoľkých hodinách;
silné nadúvanie brucha, mierna bolesť brušnej steny pri palpácii;
objavenie sa príznakov peritoneálneho podráždenia s progresiou patologického procesu (výrazné napätie brušnej steny), čo naznačuje nekrózu všetkých vrstiev črevnej steny a rozvoj peritonitídy; počas tohto obdobia zmiznú črevné zvuky;
prítomnosť cievneho šelestu v epigastriu;
pád krvný tlak tachykardia;
zvýšená telesná teplota;
výrazná leukocytóza;
zvýšená pneumatizácia črevných slučiek na obyčajnom rádiografe brušná dutina;
oklúzia hornej mezenterickej artérie zistená perkutánnou transfemorálnou retrográdnou angiografiou. Neexistuje jednotný názor na potrebu jej vykonania, avšak mnohí chirurgovia považujú tento diagnostický postup za nevyhnutný.

Laboratórne štúdie odhaľujú leukocytózu, zvyčajne nad 20x10 9 /l, s črevnou nekrózou - metabolickou acidózou.

Röntgenové vyšetrenie brušných orgánov môže niekedy odhaliť vzduchom naplnené črevné kľučky so stenčenými stenami, čo naznačuje ischémiu. Podľa väčšiny výskumníkov však obyčajný rádiograf brušnej dutiny nemá žiadnu diagnostickú hodnotu. Na potvrdenie mezenterickej ischémie u pacientov s podozrením na ňu sa odporúča vykonať perkutánnu transfemorálnu retrográdnu arteriografiu. Táto štúdia sa považuje za prvú fázu diagnózy. Môže sa vykonať bez nebezpečenstva pre pacienta v prípadoch, keď nie sú žiadne známky zápalu pobrušnice, je zaznamenaná stabilita hemodynamických parametrov, zachovaná normálna funkcia obličiek a pacient nie je alergický na látky obsahujúce jód. kontrastné látky. Nájdu sa aj odporcovia angiografie. Ich námietky sú nasledovné. Po prvé, podľa ich názoru u ľudí nad 45 rokov môže dôjsť k upchatiu viscerálnych artérií rôzneho stupňa závažnosti bez toho, aby im to spôsobilo nejaké viditeľné poruchy. Preto angiografické príznaky obštrukcie mezenterickej tepny zistené u pacientov nepomôžu určiť, kedy k tomuto uzáveru došlo a či je príčinou týchto symptómov. Po druhé, absencia hagiografických údajov o cievnej obštrukcii pre chirurga nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu a v prítomnosti symptómov zápalu pobrušnice ho nemôže a nemala by ho odradiť od laparotómie. Väčšina skúsených chirurgov sa podľa A. Marstona (1989) zhoduje v tom, že angiografický nález nie je vždy špecifický a v prípade pochybností je bezpečnejšie pacienta operovať. Uprednostňujú však angiografické údaje, keď pokračujú v operácii pre podozrenie na oklúziu hornej mezenterickej artérie.

Liečba embólie hornej mezenterickej tepny je chirurgická. Vykonáva sa núdzová operácia - embolektómia a resekcia nekrotického úseku čreva. Rýchla diagnostika a včasná liečba zlepšujú výsledky, ale celkovo zostáva vysoká úmrtnosť. Opakovaná embolizácia sa pozoruje v 10-15% prípadov.

Trombóza hornej mezenterickej artérie- ochorenie, ktoré môže viesť k vážnym obehovým problémom. presne tak horná tepna najčastejšie náchylné na tvorbu krvných zrazenín, na rozdiel od dolnej. V dôsledku takéhoto porušenia dochádza k mezenterickej trombóze, ktorá v konečnom dôsledku vedie k smrti pacienta.

Čo je to za chorobu?

Trombóza nie je nič iné ako zablokovanie cievy, po ktorom nasleduje zablokovanie prietoku krvi. Toto je veľmi vážna choroba, čo môže viesť k ťažké následky, dokonca aj smrť. Je veľmi ťažké presne diagnostikovať a rovnako ťažko liečiť, najmä ak je choroba v pokročilom štádiu. Preto pri prvom podozrení na trombózu mezenterických tepien kontaktujte naše centrum na úplné vyšetrenie a včasná liečba. Toto ochorenie sa môže vyskytovať v rôznych formách, jeho závažnosť závisí najmä od veľkosti upchatej cievy. Okrem toho ovplyvňuje aj včasnosť odhalenia charakteristických symptómov, ktoré popíšeme nižšie.

Príčiny ochorenia

Najčastejšie sa takáto trombóza vyskytuje pri nasledujúcich ochoreniach:

. periarteritis nodosa;
ateroskleróza;
Ulcerózna endokarditída;
Cievne poranenia;
infekcia;
Parietálna endokarditída.

V podstate sa choroba objavuje v dôsledku rôznych chorôb kardiovaskulárneho systému vrátane po infarkte myokardu. Príčiny trombózy hornej mezenterickej artérie tiež zahŕňajú portálnu hypertenziu a pyleflebitídu - hnisavé procesy v brušnej dutine.

Hlavné príznaky

Trombóza horných mezenterických ciev začína neočakávane s nasledujúcimi prejavmi: dôležitý príznak, ako bolesť brucha, ako apendicitída. Niekedy sú tieto bolesti konštantné a niekedy sa objavujú vo vlnách s periodickým útlmom. Nasledujúce príznaky- toto je vracanie a nevoľnosť. Objavujú sa už v prvých hodinách ochorenia. Postupom času sa stanú trvalými. Môže sa tiež pozorovať častá stolica s krvnými zrazeninami. Okrem toho na samom začiatku ochorenia možno pozorovať nasledujúce príznaky:

. zvýšená srdcová frekvencia;
Mokrý jazyk;
Mäkké bruško.

Čím viac sa trombóza vyvíja, tým sú symptómy závažnejšie. Po čase sa objaví nadúvanie a nepriechodnosť čriev, ako aj zadržiavanie plynov a stolice.

Diagnóza trombózy mezenterickej artérie

Diagnóza tohto ochorenia, ako aj liečba, sa považujú za mimoriadne ťažké. V prvom rade sa o takejto trombóze vie, že sa vyskytuje extrémne zriedkavo a väčšina lekárov, aj keď o nej počuli, sa s ňou pravdepodobne nikdy nestretla. V našom centre pracujú špecialisti, ktorí poznajú trombózu mezenterických tepien z prvej ruky. Rozsiahle skúsenosti s diagnostikou a liečbou tohto ochorenia výrazne zvýšia vašu šancu na úspešnú liečbu. Keď je patológia in posledná etapa, ktorý sa používa na diagnostiku Röntgenové vyšetrenie brušná dutina. To platí najmä v prítomnosti paralytických črevná obštrukcia. Diagnostikovanie tohto ochorenia je veľmi ťažké, na jeho objasnenie sa takmer vždy používa prieskumná laparotómia. Najúčinnejšou diagnostickou metódou súčasnosti je selektívna angiografia. Ak angiogram nevykazuje kontrast v arteriálnom kmeni alebo jeho vetvách, naznačuje to prítomnosť trombózy mezenterickej artérie.

Liečba trombózy

Primárnou úlohou lekára pri liečbe trombózy hornej mezenterickej tepny je bojovať proti oslabeniu funkčnosti kardiovaskulárneho systému. Najprv sa pacientovi, ktorý leží v ľahu, vstrekne protišoková tekutina, kofeín a gáfor. S cieľom odstrániť bolestivé pocity, morfín sa aktívne používa. Ak sa pozoruje stolica s krvavým výtokom alebo hemoptýzou, pacientovi sa intramuskulárne injikuje antidifterické sérum. Do žily sa tiež vstrekuje roztok stolová soľ a vápnik. Kyselina askorbová je predpísaná.

Ale to všetko je relevantné iba vtedy, ak je choroba at skoré štádium vývoja, pri ťažších formách sa trombóza lieči inými spôsobmi. V tomto prípade liečba zahŕňa chirurgický zákrok. Toto je jediné efektívna metóda eliminovať trombóza hornej mezenterickej tepny, prúdi dovnútra akútna forma. A tu treba pripomenúť hovoríme o nielen o zdravie pacienta, ale aj o záchranu jeho života. Rekonštrukčná chirurgia sa vykonáva iba vtedy, ak sa potvrdí absencia nekrózy čreva. Tento typ operácie je možné vykonať pomocou rôzne techniky, medzi ktorymi:

. embolektómia;
Resekcia hornej mezenterickej tepny;
Endarterektómia.

Ak má pacient črevnú gangrénu, vykoná sa resekcia tepny. V niektorých prípadoch sa techniky kombinujú, napríklad sa používa rekonštrukčná cievna chirurgia spolu s resekciou. Ak hovoríme o liečbe tejto choroby pomocou chirurgického zákroku, stojí za zmienku, že po operácii nie sú úmrtia nezvyčajné. Závisí to od pokročilosti ochorenia, zložitosti samotnej operácie a diagnostiky trombózy. Čím skôr sa operácia vykoná, tým lepší bude výsledok.

Kde nájsť odborníka?

Ako sme už písali, toto ochorenie je veľmi ťažké diagnostikovať a liečiť. Neskúsený špecialista si ho môže ľahko zameniť s inými ochoreniami, čo bude mať vážne následky. Preto je mimoriadne dôležité brať vážne výber lekára a lekárskej inštitúcie. Naše centrum Vám radi poskytne svoje služby pri diagnostike a liečbe trombózy horných mezenterických tepien. Môžeme to urobiť, pretože zamestnávame skúsených odborníkov, ktorí poznajú všetky prejavy tejto choroby a sú pripravení uplatniť svoje znalosti a urobiť všetko, aby vám pomohli!

10114 0

Liečba akútnych porúch mezenterického obehu v prevažnej väčšine prípadov zahŕňa urgentné prípady chirurgická intervencia, ktorý by sa mal podstúpiť hneď po stanovení diagnózy alebo dôvodnom podozrení na toto ochorenie. Iba aktívne chirurgická taktika dáva reálnu šancu na záchranu životov pacientov. Konzervatívne metódy liečby by sa mali používať v kombinácii s chirurgickými, ktoré ich dopĺňajú, ale v žiadnom prípade ich nenahrádzajú. Liečebné a resuscitačné opatrenia, vykonávané v situáciách, kedy je možný rozvoj neokluzívnych porúch mezenterického prekrvenia, sú účinné len pred objavením sa klinických príznakov z brušných orgánov a možno ich považovať len za preventívne opatrenia.

Chirurgická intervencia by mala vyriešiť nasledujúce problémy:
1) obnovenie mezenterického prietoku krvi;
2) odstránenie neživotaschopných oblastí čreva;
3) boj proti peritonitíde.

Povahu a rozsah chirurgického zákroku v každom konkrétnom prípade určuje množstvo faktorov: mechanizmus poruchy mezenterickej cirkulácie, štádium ochorenia, lokalizácia a rozsah postihnutých oblastí čreva, celkový stav pacienta , chirurgické vybavenie a skúsenosti chirurga. Všetky typy operácií sa delia na tri prístupy:
1) cievne zásahy;
2) resekcia čreva;
3) kombinácie týchto metód.

Je zrejmé, že najvhodnejšie sú cievne operácie. Spravidla hovoríme o intervencii na artérii mezenterica superior. Obnovenie prietoku krvi mezenterickými artériami počas prvých 6 hodín od okamihu uzáveru zvyčajne vedie k prevencii črevnej gangrény a obnoveniu jej funkcií. Avšak aj keď je pacient prijatý na viac neskoré termíny Keď nastanú nezvratné zmeny vo viac či menej rozšírenom úseku čreva, okrem jeho odstránenia môže byť potrebný chirurgický zákrok na mezenterických cievach, aby sa obnovil prietok krvi v jeho ešte životaschopných úsekoch. Preto je vo väčšine prípadov nutné kombinovať cievne operácie a resekčné zákroky.

Hlavné etapy chirurgická intervencia zahŕňajú:

chirurgický prístup;
kontrola čreva a posúdenie jeho životaschopnosti;
revízia hlavných mezenterických ciev;
obnovenie mezenterického prietoku krvi;
resekcia čreva podľa indikácií;
rozhodovanie o načasovaní anastomózy; sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

Chirurgický prístup by mala poskytnúť možnosť kontroly celého čreva, hlavných ciev mezentéria a sanitácie všetkých častí brušnej dutiny. Optimálna sa javí široká stredná laparotómia.

Črevný audit nevyhnutne predchádza aktívnym chirurgickým zákrokom. Od správna definícia Povaha, lokalizácia, prevalencia a závažnosť črevného poškodenia závisia od následných činností chirurga. Detekcia totálnej gangrény tenkého čreva nás núti obmedziť sa na skúšobnú laparotómiu, keďže transplantácia čreva je jednou z najťažších operácií v moderná medicína, napriek pokroku dosiahnutému v posledných rokoch, ešte nie je provinciou urgentnej chirurgie.

Posúdenie životaschopnosti čriev je založená na známych klinických kritériách: sfarbenie črevnej steny, stanovenie peristaltiky a pulzácia mezenterických artérií. Toto hodnotenie v prípadoch zjavnej nekrózy je celkom jednoduché. Určenie životaschopnosti ischemického čreva je oveľa ťažšie. Poruchy mezenterickej cirkulácie sú charakterizované „mozaikovým vzorom“ ischemických porúch: susedné oblasti čreva môžu byť v rôznych obehových podmienkach. Preto je po cievnom štádiu operácie nevyhnutné opakované dôkladné vyšetrenie čreva. V niektorých prípadoch je vhodné vykonať ho pri relaparotómii deň po prvej operácii.

Revízia hlavných mezenterických ciev- najdôležitejšia etapa chirurgickej intervencie. Kontrola tepien začína kontrolou a palpáciou ciev v blízkosti čreva. Normálne je pulzácia jasne viditeľná vizuálne. Ak je mezenterický prietok krvi narušený, pulzácia pozdĺž okraja čreva zmizne alebo zoslabne. Je ťažké ho odhaliť aj pre vznikajúci edém mezentéria a črevnej steny. Je vhodné určiť pulzáciu pozdĺž mezenterického okraja zvieraním čreva palcom, ukazovákom a prostredníkom oboch rúk.

Pulzáciu kmeňa arteria mesenterica superior možno určiť pomocou dvoch rôznych techník (obr. 50-2).

Ryža. 50-2. Metódy na stanovenie pulzácie hornej mezenterickej artérie.

najprv je nasledovná: pod mezentériom tenkého čreva palec pravá ruka, cítiac pulzáciu aorty, je posunutá čo najvyššie k začiatku hornej mezenterickej tepny. Ukazovákom sa uchopí koreň mezentéria tenkého čreva zhora bezprostredne vpravo od ohybu dvanástnika-jejuna.

Po druhé technika - pravá ruka je privedená pod prvú slučku jejunum a jeho mezentéria (s palcom umiestneným nad črevom) a mierne ho stiahnite nadol. Pomocou prstov ľavej ruky sa v mezentériu nájde šnúra, v ktorej sa palpuje horná mezenterická tepna. Pozdĺž jeho trupu, so štíhlym mezentériom, môže byť niekedy palpovaná embólia. Nepriamymi príznakmi trombózy sú výrazná ateroskleróza aorty a prítomnosť plaku v ústí tepny. Posunutím tenkého čreva a jeho mezentéria doprava môžete určiť pulzáciu aorty a dolnej mezenterickej tepny.

V pochybných prípadoch (s mezenterickým edémom, systémovou hypotenziou, ťažkou obezitou) sa odporúča izolovať kmene mezenterických artérií a vykonať ich kontrolu. Je to potrebné aj na vykonávanie zásahov na nich zameraných na obnovenie krvného obehu v črevách.

Expozícia hornej mezenterickej tepny možno vykonať z dvoch prístupov: predného a zadného (obr. 50-3).

Ryža. 50-3. Expozícia hornej mezenterickej artérie: (1 - horná mezenterická artéria; 2 - stredná kolická artéria; 3 - ileokolická artéria; 4 - aorta; 5 - dolná dutá žila; 6 - ľavá renálna žila; 7 - dolná mezenterická artéria): a - predný prístup; b - zadný prístup.

Predný prístup jednoduchšie a zvyčajne sa používa pri embólii. Za týmto účelom sa do rany zavedie priečny tračník a natiahne sa jeho mezenterium. Mezentérium tenkého čreva sa narovná, črevné kľučky sa posunú doľava a smerom nadol. Natiahnutá je aj počiatočná časť mezentéria jejuna. Zadná vrstva parietálneho peritonea sa pozdĺžne oddelí od Treitzovho väzu pozdĺž línie, ktorá ho spája s ileocekálnym uhlom. V prípade tukovej mezentérie alebo jej edému môžete ako vodítko použiť strednú kolikovú artériu, obnažiť ju smerom k ústam a postupne sa pohybovať smerom k hlavnému arteriálnemu kmeňu. Veľké vetvy vrcholu mezenterická žila, ležiace nad kmeňom tepny, sú mobilizované, posunuté, ale v žiadnom prípade nie skrížené. Trup a vetvy hornej mezenterickej artérie sú odkryté na 6-8 cm Pri prednom prístupe zvyčajne nie sú obnažené prvé 2-3 cm trupu a jeho ústia, pokryté pomerne hustým vláknitým tkanivom. Horná mezenterická žila je obnažená podobným spôsobom.

So zadným prístupom(doľava vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva) sa črevné kľučky posúvajú doprava a dole. Treitzov väz je natiahnutý a disekovaný a duodenojejunálna flexúra je mobilizovaná. Potom sa nad aortou nareže parietálne pobrušnice tak, aby sa vytvoril pravý zakrivený rez. Je lepšie rozobrať tkanivo zospodu: odkryje sa aorta, potom ľavá obličková žila, ktorá sa mobilizuje a stiahne smerom nadol. Nad žilou je odkryté ústie hornej mezenterickej tepny. Tento prístup je vhodné použiť v prípade trombózy, pretože aterosklerotický plát sa často nachádza v oblasti ústia tepny. Na vykonanie prípadnej cievnej rekonštrukcie je potrebné izolovať oblasť aorty nad a pod ústím.

Za účelom zvýraznenia dolná mezenterická artéria predĺžiť pozdĺžny rez pobrušnice smerom nadol pozdĺž aorty. Pozdĺž jej ľavého bočného obrysu sa nachádza kmeň tepny.

Obnovenie mezenterického prietoku krvi produkovať rôzne cesty v závislosti od charakteru cievnej oklúzie. Embolektómia z arteria mezenterica superior sa zvyčajne vykonáva z predného prístupu (obr. 50-4).

Ryža. 50-4. Schéma nepriamej embolektómie z hornej mezenterickej tepny: a, b - štádiá operácie; 1 - stredná tepna hrubého čreva.

Transverzálna arteriotómia sa urobí 5-7 mm nad ústím strednej kolickej artérie, aby sa mohla vykonať revízia jej katétra spolu s ileokolickou a aspoň jednou z črevných vetiev. Embolektómia sa vykonáva pomocou Fogartyho balónikového katétra. Arteriotómia je šitá samostatnými syntetickými stehmi na atraumatickej ihle. Aby sa zabránilo vazospazmu, vykoná sa novokainová blokáda mezenterického koreňa. O efektívnu obnovu prietok krvi sa posudzuje podľa výskytu pulzácie v trupe a vetvách hornej mezenterickej tepny, obnove ružovej farby čriev a peristaltiky.

Cievne operácie pre arteriálnu trombózu sú technicky náročnejšie, musia sa vykonávať pri neznámom stave distálneho mezenterického lôžka a majú horšie výsledky. Vzhľadom na prevládajúcu lokalizáciu trombózy v prvom segmente kmeňa arteria mezenterica superior je indikovaný zadný prístup k cieve.

V závislosti od klinickej situácie vykonajte trombinthymektómiu nasleduje prišitie autovenóznej alebo syntetickej náplasti (obr. 50-5), bypass, reimplantácia tepny do aorty, náhrada a. mezenterica superior.

Ryža. 50-5. Schéma trombinthymektómie z hornej mezenterickej artérie.

Z technického hľadiska je trombinthymektómia najjednoduchšia. Aby sa predišlo retrombóze, je vhodné urobiť pozdĺžny rez tepny dlhší ako oblasť odstraňovanej intimy a distálny okraj intimy zašiť stehmi v tvare U.

Shuntové operácie sú sľubné, keď je kmeň arteria mezenterica superior anastomózovaný so slezinnou artériou, pravou spoločnou artériou iliaca artéria alebo aorty. Retrombóza sa po týchto zásahoch vyskytuje menej často. Protéza hornej mezenterickej artérie je indikovaná, keď má významnú trombózu. Protéza môže byť všitá po resekcii tepny v prvom segmente medzi aortou a distálnym koncom tepny a môže tiež napojiť mezenterické lôžko na pravú spoločnú iliakálnu artériu.

Trombektómia z hornej mezenterickej žily je zameraná hlavne na prevenciu trombózy portálnej žily. Kmeň hornej mezenterickej žily je odkrytý pod priečnym mezentériom hrubého čreva, vykonajte priečnu flebotómiu a odstráňte trombotické hmoty pomocou Fogartyho katétra. V prípade silného opuchu mezentéria, keď je ťažké obnažiť kmeň hornej mezenterickej žily, možno vykonať trombektómiu cez vetvu hrubého čreva.

Resekcia čreva pri poruchách mezenterickej cirkulácie možno použiť ako nezávislý zásah, tak aj v kombinácii s cievnymi operáciami. Ako nezávislá prevádzka pri trombóze a embólii je indikovaná resekcia distálne vetvy horné alebo dolné mezenterické tepny, obmedzené v rozsahu venózna trombóza, dekompenzované neokluzálne poruchy prietok krvi V týchto prípadoch je rozsah poškodenia čreva zvyčajne malý, takže po resekcii zvyčajne nedochádza k poruchám trávenia.

Zároveň je intestinálna resekcia v prípade uzáveru prvého segmentu a. mezenterica superior ako samostatná operácia zbytočná a ak ešte nedošlo k celkovej nekróze v súlade s úrovňou uzáveru, treba ju vždy kombinovať s cievnym chirurgický zákrok.

Pravidlá vykonávania resekcie čreva sa líšia v závislosti od toho, či sa vykonáva ako nezávislá operácia alebo v spojení s vaskulárnou intervenciou. V prípade oklúzie vetiev mezenterických artérií, keď sa na nich nevykonáva zásah, je potrebné ustúpiť od viditeľných hraníc neživotaschopnej časti čreva o 20-25 cm v každom smere, berúc do úvahy postupovanie. dynamika nekrotických zmien vo vnútorných vrstvách čreva. Pri transekcii mezentéria je potrebné dbať na to, aby v súlade s úrovňou resekcie v nej neboli trombózne cievy a aby prerezané cievy dobre krvácali. Ak sa resekcia vykonáva spolu s vaskulárnou chirurgiou, potom sa po obnovení krvného obehu odstránia iba oblasti jasne neživotaschopného čreva, hranica resekcie môže byť bližšie k nekrotickým tkanivám. V takejto situácii je obzvlášť opodstatnená taktika oneskorenej anastomózy počas relaparotómie.

Prevaha vysokých uzáverov a neskoré načasovanie chirurgických zákrokov pri akútnych poruchách mezenterického obehu pomerne často podmieňujú výkon subtotálnych resekcií tenkého čreva. Vzhľadom na široký rozsah dĺžky tenkého čreva nie je samotná dĺžka odstráneného segmentu prognosticky rozhodujúca. Oveľa dôležitejšia je veľkosť zostávajúceho čreva. Kritická hodnota u väčšiny pôvodne relatívne zdravých pacientov je okolo 1 m tenkého čreva.

Pri vykonávaní resekcie pre infarkt je potrebné dodržiavať niektoré technické pravidlá. Spolu s infarktom postihnutým črevom je potrebné odstrániť aj zmenené mezentérium s trombóznymi cievami, neprechádza teda po okraji čreva, ale vo výraznej vzdialenosti od neho. V prípade trombózy vetiev hornej mezenterickej tepny alebo žily sa po disekcii peritoneálnej vrstvy 5-6 cm od okraja čreva cievy izolujú, prekrížia a podviažu. Pri rozsiahlych resekciách s priesečníkom kmeňa hornej mezenterickej tepny alebo žily sa vykonáva klinovitá resekcia mezentéria. Kmeň hornej mezenterickej tepny je rozdelený tak, aby nezostal veľký „slepý“ pahýľ vedľa odchádzajúcej pulzujúcej vetvy.

Po resekcii sa v medziach spoľahlivo životaschopného tkaniva vykoná end-to-end anastomóza podľa jednej zo všeobecne akceptovaných metód. Ak je medzi koncami resekovaného čreva výrazný nesúlad, vytvorí sa anastomóza zo strany na stranu.

Oneskorená anastomóza je často najvhodnejším riešením. Základom takejto taktiky sú pochybnosti o presnom určení životaschopnosti čriev a mimoriadne ťažkom stave pacienta počas operácie. V takejto situácii je operácia ukončená zošitím pahýľov resekovaného čreva a aktívnou nazointestinálnou drenážou aferentnej časti tenkého čreva. Po stabilizácii stavu pacienta na pozadí intenzívnej terapie (zvyčajne do jedného dňa) sa pri relaparotómii nakoniec zhodnotí životaschopnosť čreva v resekčnej oblasti, ak je to potrebné, vykoná sa resekcia a až potom interintestinálna anastomóza.

Pri zistení známok neživotaschopnosti céka a vzostupného hrubého čreva je potrebné vykonať pravostrannú hemikolektómiu spolu s resekciou tenkého čreva. V tomto prípade je operácia ukončená ileotransversostómiou.

Nekrotické zmeny nájdené v ľavej polovici hrubého čreva vyžadujú resekciu esovité hrubé črevo(pri trombóze vetiev a. mezenterica inferior alebo neokluzívnej poruche prietoku mezenterickej krvi) alebo ľavostrannej hemikolektómii (pri uzávere kmeňa arteria mezenterica inferior). Kvôli vážny stav U pacientov s vysokým rizikom zlyhania primárnej anastomózy hrubého čreva by mala byť operácia spravidla ukončená kolostómiou.

Ak sa zistí črevná gangréna, pri chirurgickom zákroku sa odporúča použiť nasledujúci postup. Najprv sa vykoná resekcia jasne nekrotických črevných slučiek s klinovitou excíziou mezentéria, pričom zostávajú oblasti s pochybnou životaschopnosťou. V tomto prípade je operácia na mezenterických tepnách oneskorená o 15-20 minút, ale oneskorenie je kompenzované lepšie podmienky na ďalšiu operáciu, pretože opuchnuté, neživotaschopné črevné kľučky sťažujú zásah do mezenterických ciev. Okrem toho tento postup zabraňuje prudkému nárastu endotoxémie po obnovení prietoku krvi cievami mezentéria, jeho prípadného flegmónu a do určitej miery zastavuje infekciu brušnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice. Pahýly resekovaného čreva sa zošijú aparátom typu UKL a umiestnia sa do brušnej dutiny. Potom sa na cievach vykoná zásah. Po odstránení arteriálnej oklúzie je možné definitívne posúdiť životaschopnosť zostávajúcich črevných slučiek, rozhodnúť o potrebe ďalšej resekcie čreva a možnosti anastomózy.

Zákrok na črevách je vhodné doplniť nazointestinálnou intubáciou, ktorá je potrebná na boj proti pooperačným parézam a endotoxikóze. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri iných formách sekundárnej peritonitídy.

IN pooperačné obdobie intenzívna starostlivosť zahŕňa opatrenia zamerané na zlepšenie systémovej a tkanivovej cirkulácie, ktorá je dôležitá najmä pre stav črevnej mikrovaskulatúry, udržiavanie primeranej výmeny plynov a okysličovania, nápravu metabolických porúch, boj proti toxémii a bakteriémii. Je potrebné vziať do úvahy, že resekcia neživotaschopného čreva neodstraňuje ťažké systémové poruchy, ktoré sa môžu v bezprostrednom pooperačnom období dokonca zhoršiť.

Nízka odolnosť pacientov predisponuje k rozvoju celkových chirurgických komplikácií (abdominálna chirurgická sepsa, pneumónia, pľúcna embólia). Týmto komplikáciám sa dá predísť komplexnou intenzívnou terapiou. Zároveň budú akékoľvek konzervatívne opatrenia v prípade relapsu alebo progresie cievnej oklúzie zbytočné. Hlavné diagnostické úsilie v pooperačnom období by malo byť zamerané na identifikáciu prebiehajúcej črevnej gangrény a peritonitídy.

U pacientov s prebiehajúca gangréna čreva je zaznamenaná pretrvávajúca leukocytóza a výrazný posun pásu s tendenciou k zvýšeniu a ESR sa zvyšuje. Rozvoj hyperbilirubinémie a progresívna akumulácia dusíkatých odpadov v krvi - charakteristické znaky prebiehajúcu črevnú gangrénu, ktoré poukazujú na hlboké toxické poškodenie parenchýmu pečene a obličiek. Výdaj moču sa progresívne znižuje až do anúrie, napriek veľkému množstvu podávanej tekutiny a významným dávkam diuretík. Vyšetrenie moču odhalí vývoj toxickej nefrózy, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou a zvyšujúcou sa proteinúriou, cylindúriou a mikrohematúriou. Odôvodnené podozrenia na prebiehajúcu črevnú gangrénu slúžia ako indikácia na núdzovú relaparotómiu.

Včasná cielená (programovaná) relaparotómia vykonávané na sledovanie stavu brušnej dutiny alebo na vykonanie oneskorenej anastomózy. Potreba opakovanej revízie brušnej dutiny vzniká v prípadoch, keď po revaskularizácii pretrvávajú známky pochybnej životaschopnosti čreva (opuch, cyanóza čreva, oslabená peristaltika a pulzácia tepien pozdĺž mezenterického okraja) v celom čreve (najmä tenké črevo) alebo na jeho zostávajúcu tenkú časť po rozsiahlej resekcii.

Známky pochybnej životaschopnosti zvyčajne vymiznú do 12-24 hodín alebo sa vyvinie zjavná gangréna čreva av operabilných prípadoch sa počas programovanej relaparotómie dajú odstrániť obmedzené oblasti postihnutého čreva bez čakania na rozvoj rozsiahlej peritonitídy a intoxikácie. Čas na relaparotómiu je od 24 do 48 hodín po počiatočnej operácii. Opakovaný zásah do určitej miery zhoršuje stav pacienta. Zároveň ide o efektívny spôsob, ako zachrániť značnú časť pacientov s narušeným mezenterickým prietokom krvi.

B.C. Savelyev, V.V. Andrijaškin