Komplikácie fundoplikácie Nissen. Laparoskopická tupá fundoplikácia

K dnešnému dňu sa fundoplikácia Nissen vykonáva ako otvorená cesta a pomocou laparoskopických techník. Toto je jedna z najbežnejších operácií, ktoré sa v súčasnosti vykonávajú pre herniu. otvor pažeráka bránica.

Podstata tohto chirurgická intervencia je vytvorenie manžety otočením fundusu žalúdka okolo pažeráka o 360, čím sa zabráni gastroezofageálnemu refluxu a následne aj rozvoju ezofagitídy. Operácia sa spravidla vykonáva z brušného prístupu, pričom sa vykonáva horná stredná laparotómia.

Po zvedení proximálnej časti žalúdka z hrudnej dutiny do brušnej dutiny sa izoluje brušný pažerák po celej dĺžke. Potom sa tento opatrne odoberie na špeciálny držiak, hepatogastrické väzivo sa vypreparuje a mobilizuje zadná plocha hornej tretine žalúdka.

Ďalším krokom je zošitie nôh bránice, čím sa zmenší priemer otvoru pažeráka. Potom sa oddelenými serózno-svalovými stehmi predná a zadná stena hornej časti žalúdka prepoja, akoby tvorili puzdro, ktoré prechádza okolo brušná oblasť pažeráka. Zároveň, aby sa zabránilo skĺznutiu vytvorenej manžety distálnym smerom (rozvoj tzv. teleskopického syndrómu), tieto stehy zachytávajú aj svalovú membránu prednej steny pažeráka, čo zabraňuje recidíve choroba. Na konci tohto zásahu je predná stena žalúdka fixovaná k prednej brušnej stene samostatnými stehmi, pričom niť prechádza cez zadnú dosku plášťa ľavého priameho brušného svalu.

Je potrebné poznamenať, že pri dlhodobej existencii posuvnej hiátovej hernie a peptickej ezofagitídy, ktorá sa objavila na jej pozadí, v približne 5-10% prípadov dochádza k sekundárnemu skráteniu pažeráka, čo spôsobuje značné ťažkosti v procese. vykonania operácie, a to pri pohybe proximálnej časti žalúdka dole, do brušnej dutiny.

V takýchto situáciách sa Nissenova intervencia nevykonáva z laparotómie, ale z ľavého transtorakálneho prístupu, pričom časť žalúdka zostáva v pleurálnej dutine.

Tento prístup je však spojený s množstvom komplikácií, od straty prirodzeného regurgitačného reflexu v dôsledku skutočnosti, že manžeta je tu absolútnou chlopňou v kardii, keďže sa nevytvára okolo pažeráka, ktorý v situácia je úplne v hrudníku, ale okolo žalúdka, k vážnym ťažkostiam typom tvorby ezofago-pleurálnych alebo gastro-pleurálnych fistúl a vredov v zóne fundoplikácie atď.

Vo všeobecnosti je pre úspešné prevedenie fundoplikácie Nissen potrebné dodržať určité kritériá výberu pacientov a v rámci predoperačnej prípravy vykonať 24-hodinovú pH-metriu a manometriu.

Je nevyhnutné vopred posúdiť stupeň tlaku, ktorý by dno žalúdka malo vyvíjať na pažerák, aby sa optimálna výška manžetu a presne načrtnite segment žalúdka, z ktorého sa vytvorí.

V žiadnom prípade by sa tento zákrok nemal vykonávať u osôb trpiacich dysmotilitou, dyskinézou pažeráka, slabými vlnami alebo úplná absencia peristaltika. Operácia Nissen sa tiež neodporúča u pacientov s ťažkou ezofagitídou, skrátením a striktúrou pažeráka, keď pažerák nie je možné dostatočne spustiť do brušnej dutiny, alebo keď je na pažeráku zvyškové napätie.

Fundoplikácia je chirurgický zákrok používaný pri gastroezofageálnom refluxe. Koncept gastroezofageálneho refluxu je ochorenie, pri ktorom sa obsah žalúdka vracia späť do pažeráka. Účelom chirurgickej intervencie je posilniť pažerákovo-žalúdočný zvierač obalením stien žalúdka a pažeráka.

Liečbu gastroezofageálneho refluxu fundoplikáciou zaviedol do lekárskej praxe lekár Rudolf Nissen v roku 1955. Prvá operácia žalúdka mala veľa nedostatkov a dôsledkov, no v budúcnosti bola technika vylepšená a upravená.

Napriek tomu, že väčšina moderných gastroenterológov sa zhoduje na dlhšej konzervatívnej liečbe, existujú indikácie, ktoré si vyžadujú radikálny chirurgický zákrok. Patria sem nasledujúce faktory:

Nepretržitý konzervatívna liečba, ktorý nedáva pozitívne, viditeľné výsledky na stave pacienta. V tomto prípade existuje konštantná symptomatológia.
Pri pozorovaní opakujúcej sa erozívnej ezofagitídy.
V prípade veľkých rozmerov diafragmatická hernia, čo prispieva k stláčaniu iných orgánov a systémov v tele.
Vývoj charakteristickej anémie vyplývajúcej z otvoreného mikrokrvácania, ktoré môže byť spôsobené eróziou alebo herniou.
Na prekancerózny stav. S Barrettovým pažerákom.
Ak pacient nie je schopný viesť dlhodobú liekovú terapiu alebo kvôli individuálnej citlivosti na inhibítory protónovej pumpy.

Možné kontraindikácie

Chirurgický zákrok sa neodporúča pri:

Počas obdobia akútnych infekčných ochorení, s exacerbáciou chronických ochorení;
S dekompenzovaným zlyhaním srdca, obličiek, pečene;
V prítomnosti onkologické ochorenia v ktorejkoľvek fáze;
S diabetes mellitus, v ťažkom štádiu;
Nájdenie pacienta v vážny stav, prekročenie vekovej hranice šesťdesiatpäť rokov;
So skráteným, striktúrnym pažerákom;
V dôsledku manometrie zaznamenaná slabá peristaltika.

Ak pacient nemá žiadne kontraindikácie, gastroenterológ predpíše predoperačné vyšetrenie. Predtým chirurgická intervencia Pacientovi sa odporúča dodržiavať predpísanú diétu. Diéta je zameraná na vylúčenie potravín bohatých na vlákninu, mliečne výrobky, čerstvé pekárenské výrobky, čierny chlieb. Po fundoplikácii je možná zvýšená plynatosť, diétne menu pomáha výrazne znížiť tvorbu plynu. Pacientovi sa odporúča ľahká večera, ráno pred operáciou je zakázané jesť.

Prieskum

Na odstránenie symptómov bylín sa chirurgický proces vykonáva až po dôkladnom lekárskom vyšetrení. Gastroenterológ sa musí uistiť, že pozorované symptómy (prítomnosť pálenia záhy, grganie, dysfágia, nepríjemný pocit na hrudníku) priamo súvisia s refluxom a nie sú výsledkom inej patológie.

Predoperačné vyšetrenia zahŕňajú:

Vedenie fibroendoskopie potrebné na: potvrdenie prítomnosti ezofagitídy; pozorovanie neuzavretia kardia; upevnenie Všeobecná podmienkaštruktúry, dilatácia pažeráka; vylúčenie vývoja novotvarov na stenách žalúdka a pažeráka; potvrdenie prítomnosti hernie v pažeráku, stanovenie parametrov jej veľkosti a umiestnenia.
Vykonávanie dennej pH-metrie pažeráka zameranej na potvrdenie prítomnosti refluxovaného obsahu žalúdka. Tento postup je dôležitý pri absencii patológie po endoskopickom vyšetrení a prítomnosti pretrvávajúcich symptómov.
Vykonávanie pažerákovej manometrie potrebné na: vylúčenie achalázie kardie; hodnotenie peristaltiky pažeráka.
Vykonávanie skiaskopie, potrebné na objasnenie umiestnenia, veľkosti pažerákovo-bránicovej hernie.
Darovanie krvi, moču pacienta. Vykonanie biochemického krvného testu.
Darovanie krvi na zistenie chronických infekčných chorôb.
Vedenie fluorografie, EKG, návšteva terapeuta.

Fundoplikácia podľa Nissena

Jednou z najčastejšie používaných techník v lekárskej praxi je Nissenova fundoplikácia. Počas operácie Nissen prekryl pažerák pri tristošesťdesiatich stupňoch obalením brušného pažeráka prednou a zadnou stenou fundu žalúdka, čím sa vytvorila kruhová manžeta.

Táto antirefluxná metóda umožňuje úplne eliminovať príznaky byliny. Nevýhody fundoplikácie Nissen sú nasledovné:

Svorka kmeňa blúdivého nervu.
Vývoj kaskádovej deformácie žalúdka.
Torzia orgánu a pažeráka.
Pozorovanie pretrvávajúcej dysfágie po operácii.

Fundoplikácia Doru

Fundoplikácia Dor zahŕňa položenie prednej steny fundusu žalúdka pred brušnú časť čreva, po ktorej dôjde k fixácii pozdĺž pravej steny. Pri prvom stehu sa zachytí väzivo pažeráka a bránice. Tento typ fundoplikácie je spojený s najhorším antirefluxným výsledkom. K dnešnému dňu fundoplikácia Dora odišla z lekárskej praxe.

Tupe fundoplikácia

André Toupet, podobne ako jeho predchodca Nissen, použil techniku izolácie pažeráka zošitím nôh bránice. V tomto prípade nedôjde k úplnému zabaleniu, pretože fundus žalúdka je posunutý, čím sa vytvorí fundoplikačná manžeta nie o tristošesťdesiat, ale o stoosemdesiat stupňov. Technika Tupe zahŕňa voľný predok pravá strana, ktorý podporuje uvoľnenie blúdivého nervu. Následne metóda prešla zmenami ovplyvňujúcimi tvorbu manžety pri dvestosedemdesiatich stupňoch.

Hlavné výhody tejto metódy sú:

Významná vzácnosť vzniku pretrvávajúcej pooperačnej dysfágie.
Mierna tvorba plynov vedúca k nepohodliu u pacienta.
Dobre si odgrgnúť, bez ťažkostí.

Z negatívnych strán sa rozlišujú výrazne nižšie antirefluxné vlastnosti ako pri technike Nissen. Tupe fundoplikácia sa používa u pacientov s neuromuskulárnou abnormalitou, pretože existuje vysoká možnosť rekurentnej dysfágie v dôsledku zlyhania peristaltickej kontraktility v pažeráku.

Fundoplikácia podľa Černousova

Technika Chernousov sa považuje za najprijateľnejšiu možnosť. Operácia sa vykonáva vytvorením manžety tristošesťdesiat stupňov, ktorá má symetrický tvar. Bola vyvinutá metóda založená na existujúcich negatívnych pooperačných reakciách, ako je kompresia blúdivého nervu, skrútenie, deformácia orgánu a zmena polohy vytvorenej manžety.

Dôležitou črtou Chernousovovej chirurgickej intervencie je, že existuje obmedzenie návratu. Operácia sa neodporúča starším pacientom.

Pooperačné obdobie, ktoré prebieha bez prítomnosti negatívnych reakcií, ušetrí pacienta od neustálych návštev ošetrujúceho lekára, používania antisekrečných, prokinetických liekov.

Vykonávanie otvorenej operácie

Vyššie uvedené techniky zahŕňajú operáciu s otvoreným prístupom vykonávanú v celkovej anestézii. Operácia sa vykonáva podľa nasledujúcich metód:

Na vrchu brušnej steny urobí sa rez.
Ľavý pečeňový lalok je posunutý.
Pripraví sa fundus žalúdka a časť pažeráka.
Intraluminálna fáza sa vykonáva vložením bougie.
Stena orgánu je umiestnená na spodnej časti pažeráka spredu a zozadu. Metóda by sa mala uzavrieť podľa zvolenej metodiky. Dochádza k vytvoreniu manžety s dĺžkou do dvoch centimetrov.
V prítomnosti herniálneho defektu sa vykonáva krurorafia.
Steny orgánu sú zošité spolu so zachytením pažerákovej časti.

Fundoplikácia laparoskopiou a bezrezovou metódou

Podstatou tejto chirurgickej intervencie je vytvorenie manžety v dolnej časti pažeráka. Ale strih sa v tomto prípade nevykonáva. Prístup sa vykonáva cez punkcie, ktoré zavádzajú laparoskop, so špeciálnymi nástrojmi.

Laparoskopická technika má malé poškodenie, malú bolesť, zníženú pooperačné obdobie. Medzi nevýhody metódy patrí dĺžka trvania operácie viac ako tridsať minút, tromboembolické komplikácie, operácia je platená.

Americkí chirurgovia zasa predstavili inovatívnu metódu – transorálnu techniku. K zúženiu pažerákovo-žalúdočného spojenia dochádza použitím svoriek prepichnutých ústna dutina chorý. To výrazne znižuje pravdepodobnosť negatívnych pooperačných následkov.

a) Indikácie pre laparoskopickú fundoplikáciu Nissen. Indikácie pre laparoskopickú fundoplikáciu Nissena sú totožné s indikáciami pre rovnomennú otvorenú fundoplikáciu: gastroezofageálny reflux, refraktérny na medikamentózna terapia. Väčšina pacientov s gastroezofageálnym refluxom klinické prejavy, možno liečiť znížením telesnej hmotnosti, neutralizáciou žalúdočných štiav a zdvihnutím čela postele. Niektorí pacienti však nereagujú na konzervatívnu liečbu.

Pretože gastroezofageálny reflux môže byť napodobňovaný inými stavmi, pacienti by mali byť pred rozhodnutím o chirurgickom zákroku starostlivo vyšetrení. Mali by ste sa uistiť, že kyselina chlorovodíková zo žalúdka je naozaj hodená do pažeráka. Pacienti by mali podstúpiť endoskopiu, aby sa vylúčila iná patológia, vrátane Berrettovho pažeráka. Báriová skiaskopia pažeráka sa dnes vykonáva menej často ako kedysi.

b) Laparoskopická fundoplikačná technika Nissen(prístup a priebeh operácie). Pacient je uložený na chrbte s rukami upevnenými na "krídlach" operačného stola. Port pre videokameru sa odporúča nainštalovať približne 16 cm pod xiphoidným výbežkom, 3-4 cm vľavo stredná čiara. Pri použití laparoskopu s 30° šikmou optikou poskytuje táto poloha najlepší pohľad na pažerák z oboch strán a v prípade potreby aj zozadu.

Na zaujatie tejto polohy je možné nastaviť port podľa Hassonovej metódy. V opačnom prípade je možné brušnú stenu pri pupku opatrne prepichnúť Veressovou ihlou (toto je najbezpečnejšie miesto na slepé vpichnutie Veressovej ihly). Po insuflácii plynu do brušnej dutiny sa pacient uloží do pomerne strmej reverznej Trendelenburgovej polohy.

Je dôležité, aby boli po nafúknutí brucha označené miesta pre ďalšie porty, ktoré môžu byť potrebné, pretože insuflácia mení jeho veľkosť a vzťah anatomických zón brušnej steny ku kostným štruktúram.

Miesto na injekciu laparoskop obrys 16 cm pod xiphoidným výbežkom, ustupujúci 3-4 cm doľava od stredovej čiary. Ďalší 5 mm port sa vloží na stiahnutie ľavých laterálnych segmentov pečene. Zvyčajne sa nachádza v prednej axilárnej línii vpravo rebrový oblúk. Oba hlavné prevádzkové porty sú umiestnené dostatočne vysoko pri pravom a ľavom rebrovom oblúku.

Nakoniec nainštalujte prídavný pracovný laparoskopický port pozdĺž prednej axilárnej línie tesne pod ľavým rebrovým oblúkom.

najprv prezrieť brušnú dutinu na vylúčenie iných patológií. Potom sa ľavý laterálny segment pečene zatlačí späť v kraniálnom smere a prenikne do menšieho omenta, odreže krátke cievy zo stredu väčšieho zakrivenia žalúdka a potom sa pohybuje smerom k pažerákovému otvoru bránice. Ako táto disekcia postupuje, možno vidieť retroperitoneálne štruktúry v malom omente (pankreas, hilum a slezinná artéria).

Čím ďalej to ide pitva, čím sú krátke cievy kratšie. V oblasti horného pólu sleziny sú zvyčajne najkratšie, takže pitva v tejto oblasti je náročná. Pomerne často sa posledné cievy križujú v samotnom puzdre sleziny. Napínanie tkanív počas tejto fázy operácie by malo byť mimoriadne opatrné, pretože prasknutie puzdra sleziny môže spôsobiť krvácanie, ktoré je ťažké zastaviť. Keď sú posledné cievy prekrížené na hornom póle sleziny, klesá dole a doľava, čím sa otvára prístup k ľavému krížu bránice.

V tejto fáze opatrne rozobrať uhol Jeho, pažerákovo-žalúdočné spojenie a distálna časť. Chirurg začína disekciu v priestore za pažerákom na strane ľavej ruky. Čím viac prípravy je možné vykonať na tejto strane, tým ľahšie bude v budúcnosti vykonávať separáciu tkaniva na pravej strane.

Ďalšou fázou operácie je prístup k malému omentu vpravo vypreparovaním tenkého väziva medzi žalúdkom a pečeňou pomocou hákového koagulátora. Disekcia väziva začína jasne viditeľnou oblasťou, v ktorej je bezpečné oddeliť tkanivá.

Retrakcia žalúdka vľavo odhaľuje chvostový lalok pečene, pravú nohu bránice a zadnú plochu pažeráka. Často v tejto oblasti je viditeľný predný (ľavý) vagusový nerv a jeho vetvy. Pri príprave tejto oblasti je potrebné dbať na to, aby nedošlo k náhodnému poraneniu dystopickej ľavej hepatickej artérie. Ak takáto anomália existuje, potom hlavný prietok krvi do ľavého laloku pečene prebieha v rozrezaných tkanivách.

Od tohto bodu pitva pokračujte vpredu, aby ste oddelili prednú plochu pažeráka od oblúka crus bránice. V tomto prípade môžete vidieť predný vagusový nerv, ktorý zvyčajne leží priamo na povrchu pažeráka. Keď pitva pokračuje zozadu, žalúdok sa dvíha dopredu. Manipuláciou s jemným tkanivom, ktoré sa dá bezpečne prerezať, môže chirurg rozrezať zadný povrch gastroezofageálneho spojenia a úplne obísť pažerák, pričom sa pripojí k oblasti predchádzajúcej disekcie naľavo od pažeráka.

pupočnú šnúru resp Penrosova drenáž sa vykonávajú okolo gastroezofageálneho spojenia a uzatvárajú sa endoskopickou slučkou. Vznikne tak „rukoväť“ na ťahanie gastroezofageálneho spojenia vo všetkých smeroch. Táto disekcia tiež umožňuje chirurgovi jasne vidieť predné a zadné vagusové nervy a mobilizovať vnútrobrušný pažerák do značnej dĺžky (5-7 cm).

Kedy gastroezofageálne spojenie bude izolovaná a vyvýšená, pravá a ľavá noha bránice prechádzajúce z ľavej strany pacienta na pravú. Opatrne oddeľte tkanivá okolo nôh, kým nebude viditeľné miesto ich zbiehania. V tejto fáze prípravy je potrebná opatrnosť, pretože aorta leží o niečo hlbšie ako crura bránice. Potom sa spojenie žalúdka s pažerákom potiahne smerom k ľavej strane pacienta a laparoskop sa presunie na pravá strana brucho pacienta. Nastavte smer šikmej optiky tak, aby zorné pole smerovalo doľava.

Táto perspektíva operačného poľa umožňuje pokračovať v oddeľovaní ľavého crus bránice od pažeráka, v dôsledku čoho je k dispozícii ďalšia časť jeho intraabdominálnej časti.

Ďalší cieľ operácie- zbiehavosť nôh bránice. Mnoho chirurgov uprednostňuje použitie pažerákového kalibrátora zavedeného anestéziológom (buď hrubú žalúdočnú sondu s nafukovacím balónikom alebo Maloneyho dilatátor), aby posúdili, ako pevne je potrebné spojiť crura bránice. Na spevnenie švov na nohách membrány sa zvyčajne používajú teflónové tesnenia.

Nite sa vykonávajú laparoskopicky a buď sa viažu vnútrotelovo alebo mimotelovo. So zasunutým kalibrátorom sa pedikly bránice spájajú, až kým nie sú obalené okolo pažeráka. Chirurg musí kontrolovať primeranosť zošitia pedikúl pozorovaním priestoru pred pažerákom a oblúka pedikúl. Ak priestor zostáva príliš veľký, pridajte ďalší steh. Ak klenba nôh tlačí na prednú stenu pažeráka, ich zmenšenie je nadmerné.

Po dokončení redukcie nôh bránica postaviť manžetu. Spojenie pažeráka a žalúdka sa opäť vytiahne dopredu a za pažerákom zľava doprava sa opatrne vykoná atraumatická svorka. Zachytia zadnú časť spodnej časti žalúdka a natiahnu ho za pažerák. Tento postup by sa mal vykonávať pod priamou vizuálnou kontrolou. Šikmý endoskop umiestnený za gastroezofageálnym spojením umožňuje prezeranie zadného fundu žalúdka. U niektorých obéznych pacientov je to veľmi ťažké.

S takými fundus žalúdka dá sa „stlačiť“ zľava doprava. Iný spôsob: zašijeme zadnú časť fundu vľavo, prevlečieme ligatúru za pažerák a potom ňou vtiahneme fundus žalúdka do pravej strany brucha pacienta. Keď je zadný fundus žalúdka v požadovanej polohe, vyberie sa bod pozdĺž predného povrchu fundu naľavo od stredovej čiary, ktorý možno použiť na vytvorenie primeranej mäkkej manžety na pažeráku.

Keď späť časť fundusu žalúdka napravo od pažeráka a predného fundu doľava (každý fixovaný atraumatickou svorkou), objímka sa "zroluje" tam a späť, aby sa zabezpečilo, že nie je ani skrútená, ani príliš tesná, ani príliš voľná.

Pri výbere stratégie dlhodobá liečba pacientov, ktorí dosiahli efekt užívania inhibítorov protónovej pumpy, je chirurgická liečba nevhodná. žiadne chirurgický zákrok nemožno vykonať s "nulovou" letalitou. Vždy existuje určité riziko komplikácií. Jedným z dôležitých krokov v antirefluxnej chirurgii je obnovenie normálnych anatomických vzťahov v oblasti prechodu pažeráka do žalúdka. V tomto prípade by mal byť dolný pažerákový zvierač pod bránicou pod vplyvom vysokého vnútrobrušného tlaku. Vykonáva sa obnova nôh bránice a valvuloplastika. Ak je operácia vykonaná správne, recidíve hiátovej hernie sa zabráni o dlho po dobu najmenej 10 rokov. Medzi povinné diagnostické opatrenia pred operáciou patrí endoskopia, 24-hodinové monitorovanie pH, manometria pažeráka, najlepšie röntgenové vyšetrenie (Lundell L.).

Nevýhody fundoplikácie Nissen

Ryža. 3. Röntgen. Komplikácie po fundoplikácii podľa Nissena. a - dysfágia v dôsledku príliš tesne vytvorenej manžety; b - dysfágia spôsobená nadmerne dlhou fundoplikačnou manžetou. V oboch prípadoch sú príznaky zhoršenej priechodnosti v oblasti pažerákovo-žalúdočného spojenia a suprastenotické rozšírenie pažeráka nad nasadenou manžetou (Chernousov A.F. et al.)

Ďalšou dôležitou a pomerne častou komplikáciou Nissenovej fundoplikačnej operácie je skĺznutie srdcového úseku a fundu žalúdka s koncovým úsekom pažeráka voči manžete (obr. 4b). Dôvodom je spravidla erupcia stehov medzi manžetou a pažerákom. Prišitie nôh bránice v prípade skrátenia pažeráka a pripevnenie antirefluxnej manžety k nim tiež vedie k „skĺznutiu“, pretože pažerák, ktorý sa po operácii stiahol, vtiahne kardiu spolu s roztiahnutou manžetou do zadného mediastína. Rádiograficky to vyzerá ako fenomén „presýpacích hodín“, kde jedna časť manžety je nad bránicou a druhá pod ňou (obr. 5). Komplikáciu sprevádza ťažká dysfágia, regurgitácia a pálenie záhy, čo si samozrejme vyžaduje opakovanú korekčnú operáciu. Častou chybou pri použití endoskopickej techniky je použitie tela alebo dokonca antra žalúdka pri vytváraní antirefluxnej manžety (pozri obr. 4c). Ak nie sú prekrížené krátke žalúdočné cievy, chirurg je nútený pri 360° fundoplikácii použiť nie fundus žalúdka, ale jeho prednú stenu. To všetko vedie k torzii, výraznej deformácii žalúdka, ktorý z pochopiteľných dôvodov nie je schopný vykonávať antirefluxnú funkciu a je hlavnou príčinou vysokého výskytu pooperačných komplikácií vo forme dysfágie (11-54%) s touto metódou operácie.

Ryža. Obr. 4. Komplikácie po Nissenovej fundoplikácii: a - úplné obrátenie manžety pri erupcii stehu; b - skĺznutie srdcového úseku a fundusu žalúdka s koncovým úsekom pažeráka vzhľadom na manžetu; c - manžeta vytvorená okolo srdcovej časti žalúdka; d - retrakcia antirefluxnej manžety do zadného mediastína so skrátením pažeráka (Chernousov A.F. et al.)

Ryža. 5. Röntgen. „Posuvná“ fundoplikačná manžeta: a – nasunutá manžeta sa nachádza pod úrovňou bránice a stláča kardiálnu časť žalúdka, pažerákovo-žalúdočné spojenie je nad bránicou; b, c - pri dvojitom kontraste sú vo vnútri nasunutej manžety zreteľne viditeľné záhyby žalúdočnej sliznice s tvorbou divertikulovej deformity (takýto divertikul sa často stáva zdrojom gastroezofageálneho refluxu a progresívnej refluxnej ezofagitídy) (Chernousov A.F. et al.)

Najjednoduchšou komplikáciou pre diagnostiku a liečbu je „nedostatočný“ Nissen. Súčasne dochádza k roztrhnutiu príliš povrchových stehov na fundoplikačnej manžete a táto sa rozvinie (pozri obr. 4, a). Zavedením laparoskopickej techniky sa niekoľkonásobne zvýšil počet komplikácií, ktoré sú s ňou spojené, ako je dvojkomorový žalúdok a skrútená manžeta. Migrácia fundusu žalúdka do hrudnej dutiny môže nastať v skorom pooperačnom období, dokonca aj v čase preberania pacienta z anestézie. Stáva sa to z viacerých dôvodov, najmä v dôsledku neprimeranej trakcie skráteného pažeráka na vytvorenie fundoplikačnej manžety pod bránicou (obr. 4d). Nedostatočná fixácia fundoplikačnej manžety na crura bránice predisponuje k ďalšiemu rozvoju hernie pažerákového otvoru bránice alebo k vzniku paraezofageálnej hernie pažerákového otvoru bránice s pohybom slezinovej flexúry resp. hrubého čreva pozdĺž fundoplikačnej manžety do hrudnej dutiny (A.F. Chernousov a ďalší).

Operácia refluxnej ezofagitídy podľa Nissena (fundoplikácia)

Fundoplikácia Nissen je operácia vykonaná na odstránenie procesu nazývaného gastroezofageálny reflux (refluxná ezofagitída). Ide o patológiu, pri ktorej sa žalúdočný obsah počas kŕčov vracia späť do pažeráka, čo spôsobuje dávivý reflex a zlý zápach z úst. Podstatou fundoplikácie je posilniť pažerákovo-žalúdočný zvierač a obnoviť jeho tonus.

Prečo sa GERD vyvíja?

Gastroezofageálna refluxná choroba (alebo refluxná ezofagitída) je pomerne bežná patológia tráviaceho systému spojená s oslabením spojivové tkanivo zvieracieho svalu pažeráka. V normálnom stave sa počas prehĺtania potravy dolný pažerákový zvierač reflexne uvoľní a potom sa opäť pevne stiahne. Ak teda človek začne robiť aktívne akcie, potraviny už spracované tráviace šťavy, nebude vrhnutý späť do pažeráka.

Pri GERD je tento mechanizmus narušený a človek môže pociťovať nepohodlie a pálenie nielen v pažeráku, ale aj v hrdle, pretože niekedy jedlo stúpa veľmi vysoko. Toto sa ľudovo nazýva pálenie záhy, ale bežné prostriedky ako voda a sóda nie vždy pomôžu. Častejšie je potrebná fundoplikácia. Z anatomického hľadiska sa refluxná ezofagitída vysvetľuje jednoducho: zvierač nefunguje ako chlopňa a po prehltnutí sa neuzavrie. Môže to mať niekoľko dôvodov:

vrodená slabosť tkanív a svalov;
hiátová hernia;
vysoký intraabdominálny tlak;
mechanické poškodenie;
peptický vred dvanástnika;
sklerodermia;
amyloidóza (porušenie metabolizmu bielkovín);
chronická pankreatitída;
astenický syndróm pri cirhóze pečene.

Predisponujúcimi faktormi pre rozvoj gastroezofageálneho ochorenia sú stres, fajčenie, obezita, dlhodobé užívanie adrenoblokátorov a početné tehotenstvá. Ale zvyčajne patológii predchádza celý rad faktorov. Tie. nedá sa povedať, že ak človek fajčí od mladosti alebo má nadváhu, potom sa mu určite vyvinie GERD.

Mimochodom! Predpokladom rozvoja GERD sa často stáva aj banálne prejedanie sa (jedno veľké jedlo počas dňa, napríklad večer).

Ako sa prejavuje gastroezofageálne ochorenie?

Hlavným príznakom GERD je pálenie záhy. Sprevádza človeka takmer po každom jedle a zvyšuje sa pri ohýbaní, fyzickej aktivite resp poobedný odpočinok vo vodorovnej polohe.

Jedným zo znakov je aj kyslá eruktácia s horkastou chuťou. Ak bola večera veľmi hustá, človek môže aj zvracať. Súčasne zostane pocit pálenia v krku a pažeráku.

sú uvedené príznaky indikácie na fundoplikáciu podľa Nissena určuje lekár. Niekedy sú pálenie záhy a grganie len indikátormi podvýživy alebo iných žalúdočných ochorení.

Na operáciu musia byť vážnejšie dôvody. Ale stojí za to kontaktovať kliniku aj s pálením záhy a grganím, inak existuje riziko vzniku problému.

Mimochodom! Technika fundoplikácie je pomenovaná po Rudolfovi Nissenovi, nemeckom chirurgovi, ktorý v roku 1955 navrhol liečiť GERD chirurgicky.

Ak sa GERD nelieči dlhší čas, príznaky sa zintenzívnia a pridá sa k tomu porucha prehĺtania, bolesť na hrudníku, ťažoba v žalúdku a zvýšené slinenie. Z komplikácií gastroezofageálneho ochorenia sa rozlišuje zápal pľúc, zápal stredného ucha, laryngitída, dokonca aj rakovina hrtana či pažeráka. Preto by ste nemali váhať kontaktovať lekára a vykonať fundoplikáciu.

Diagnóza refluxnej ezofagitídy

Pred predpísaním fundoplikácie pacientovi je starostlivo vyšetrený. Všetko to však začína rozhovorom. Lekár počúva sťažnosti, dozvie sa o intenzite a trvaní symptómov, zhromažďuje anamnézu života. Vyšetruje sa aj ústna dutina. biely kvet na jazyku nepriamo naznačuje GERD. Lekár potom pohmatom brucha určí sprievodné choroby: pankreatitída, cholecystitída, gastritída.

Z inštrumentálnych vyšetrení na zistenie refluxnej ezofagitídy je potrebné vykonať fibroesophagogastroduodenoscopy alebo jednoducho FEGDS (FGDS). Cez ústa pacienta sa do pažeráka a žalúdka zavedie sonda s kamerou, ktorá na monitore zobrazí obraz požadovanej časti tráviaceho oddelenia.

V niektorých prípadoch je pred fundoplikáciou navyše potrebné RTG vyšetrenie kontrastnou metódou. Pacient vypije pohár vody, v ktorej je rozpustené bárium. Dáva mliečnu bielu farbu, ktorá vám umožní vidieť na obrázku, ako sa tekutina vrhá zo žalúdka do pažeráka.

Ak má pacient kontraindikácie na fundoplikáciu vo forme určitých patológií, potom sa operácia odloží. Alebo sa hľadá alternatívna metóda liečby tejto patológie pažeráka. Fundoplikácia sa teda nevykonáva v onkológii, ťažkej cukrovke, komplexnej nedostatočnosti vnútorných orgánov a exacerbácii chronických ochorení.

Ako prebieha fundoplikácia?

Podstatou fundoplikácie Nissen pre GERD je vytvorenie manžety okolo spodná časť pažeráka. Ide o druh výstuže tkaniva, ktorý bude fungovať ako ventil. Najbezpečnejšou a pre pacienta najpohodlnejšou metódou je laparoskopia.

Nevyžaduje otvorený rez, takže strata krvi a riziko infekcie sú minimalizované. S pomocou manipulátorov (nástrojov) lekár vyrába potrebné opatrenia pri sledovaní vašej práce cez monitor.

K dnešnému dňu zostáva otvorená fundoplikácia pri GERD relevantná. V hornej časti brušnej steny sa urobí rez. Lekár posúva pečeň na stranu, aby ju počas manipulácií nepoškodil. Na rozšírenie lúmenu sa do pažeráka vloží špeciálny nástroj - bougie. Potom sa predná alebo zadná stena žalúdočného fundu ovinie okolo spodnej časti pažeráka, čím sa vytvorí manžeta.

Mimochodom! Okrem operácie Nissen sa niekedy používajú aj techniky Belsi, Tupe alebo Dore. Líšia sa objemom vytvorenej manžety (o 360, 270 alebo 180 stupňov) a mobilizovanou oblasťou žalúdočného dňa.

Ak toto klasická prevádzka vykonávané s refluxnou ezofagitídou, potom intervencia končí. Ak sa kýla stala indikáciou pre fundoplikáciu, výčnelok sa dodatočne eliminuje a patologický otvor je šitý.

Vlastnosti rehabilitácie po fundoplikácii

10 dní, ktoré pacient strávi v nemocnici po operácii GERD, je odpočinok, prísna diéta, kvapkanie a injekcie. Ale existuje určité pravidlá, ktoré je potrebné dodržiavať ešte aspoň 4-5 týždňov, aby nezaťažovali žalúdok a nevyprovokovali ho k neprirodzeným procesom.

Musíte jesť v malých porciách bez toho, aby ste sa priviedli k obžerstvu.
Tiež by ste nemali veľa piť: povedie to k roztiahnutiu žalúdka a možnej divergencii stehov po fundoplikácii.
Po jedle musíte pozorovať rovné držanie tela a neležať pol hodiny.
Jedlo musíte opatrne žuť.
Budete sa musieť vyhnúť výrobkom z droždia, ako aj múke (vrátane cestovín). Môžu sa prilepiť na sliznicu a poraniť pažerák. Tiež zákaz strukovín, kapusty, cibule.
Po fundoplikácii by ste nemali piť nápoje slamkou, pretože to prispieva k prehltnutiu veľkého množstva vzduchu, čo je nežiaduce. Z rovnakého dôvodu nemôžete piť sódu.

Predpovede fundoplikácie Nissen

Gastroenterológovia-terapeuti a gastroenterológovia-chirurgovia sa delia na dva tábory. Prví sa domnievajú, že technika Nissen pre GERD je nedokonalá, pretože v 30% prípadov príznaky nezmiznú a v 60-70% prípadov pacient trpí pooperačnými komplikáciami. Tie sú najčastejšie spojené so skĺznutím alebo otočením manžety. A vzhľadom na to, že úlohu manžety plní jedna z častí žalúdočného fundu, pacient začína pociťovať nielen bolesť, ale aj problémy s výživou.

Fundoplikácia podľa Nissena

Štyri najčastejšie vykonávané typy fundoplikácie. A - Predná 270° fundoplikácia cez ľavú Belseyovu torakotómiu. B - 360° fundoplikácia podľa Nissena. Vyžaduje mobilizáciu fundusu. C - Zadná 270° tupe fundoplikácia. D - 180°-Dohr fundoplikácia, ktorá nevyžaduje mobilizáciu fundusu žalúdka.

Technika fundoplikácie Nissen. Vykonajte hornú strednú laparotómiu alebo nainštalujte päť laparoskopických portov.

Ľavý lalok pečene je stiahnutý. Disekcia pažeráka začína prerezaním väziva pažeráka, zvyčajne nadradeného nad pečeňovou vetvou predného vagusového nervu. To umožňuje prístup k nohám membrány. Rez pokračuje zozadu pozdĺž ľavej a pravá noha pred ich spojením za pažerákom. Potom sa prekrížia krátke žalúdočné cievy a na získanie prístupu k spodnej časti ľavej nohy bránice sa žalúdok odoberie z bránice smerom nadol. Za pažerákom je pod vizuálnou kontrolou umiestnený Penroseov drén. Ezofagogastrická junkcia je stiahnutá inferiorne a všetky adhézie sú oddelené, aby sa zmobilizovali 2-3 cm pažeráka do brušnej dutiny. Crura bránice sa potom oddelene prešijú za pažerákom prerušované stehy. Po uzavretí bránice sa fundus žalúdka posúva za pažerák zľava doprava. Transorálne do žalúdka sa umiestni hrubá sonda (56-60F), po ktorej sa monitoruje stav stehov na bránici. Potom sa umiestnia dva alebo tri samostatné stehy s nevstrebateľnými stehmi, aby sa uzavreli steny žalúdka, zvyčajne zahŕňajúce stenu pažeráka. Je dôležité, aby sonda zabezpečila spevnenú polohu fundoplikačnej manžety. Vo všeobecnosti by fundoplikačná manžeta nemala presiahnuť 2 cm Vytvorenie krátkej voľnej fundoplikačnej manžety pre fundoplikáciu Nissen je dôležité na prevenciu dysfágie.

Pooperačné obdobie zahŕňa krátky pobyt v nemocnici, kde je pacient na ľahkej strave (mäkká a tekutá strava) na uľahčenie evakuácie. Diéta sa udržiava 3-6 týždňov po operácii.

Výsledky fundoplikácie podľa Nissena

Po laparoskopickej Nissen fundoplikácii 90-95% pacientov v skutočnosti netrpí pálením záhy. U 85% pacientov s extraezofageálnymi príznakmi sa pozoruje pozitívny trend, ale úplná eliminácia príznaky sa vyskytujú len asi v 50 %. Pacienti s dyspepsiou sú niekedy liečení antisekrečnými liekmi, ale pooperačný reflux je zriedkavý. Kvalita života po fundoplikácii Nissen sa zlepšuje.

Nepriaznivý výsledok fundoplikácie Nissen

Všetky postupy na prevenciu GERD sú vystavené riziku nepriaznivých výsledkov, či už funkčne alebo štrukturálne. Bolo popísaných niekoľko nepriaznivých výsledkov. Refluxné symptómy sa znovu objavia pri roztrhnutí stehov fundoplikačnej manžety. Manžeta môže tiež skĺznuť z pažeráka a obopínať žalúdok, čo vedie k dysfágii, nadúvaniu a recidíve GERD. Ďalšou komplikáciou je recidivujúca HH, pri ktorej sa neporušená fundoplikačná manžeta pohybuje nad bránicou cez novovytvorený otvor pažeráka, čo má za následok pálenie záhy a dysfágiu. Ak sa pri vytváraní fundoplikačnej manžety omylom použije väčšie zakrivenie žalúdka a nie jeho fundus, môže vzniknúť dvojkomorový žalúdok s kľukatou chlopňovou štruktúrou. Títo pacienti majú skúsenosti silná bolesť v epigastriu po jedle, nevoľnosť, neschopnosť vyvolať zvracanie. Hoci 10 – 30 % pacientov so zlyhanou Nissen fundoplikáciou možno zvládnuť konzervatívne, väčšina pacientov stále vyžaduje reoperáciu.

Fundoplikácia (operácia refluxnej ezofagitídy): indikácie, správanie, výsledok

Fundoplikácia je operácia používaná na odstránenie gastroezofageálneho refluxu (reflux obsahu žalúdka do pažeráka). Podstatou operácie je, že steny žalúdka obopínajú pažerák a tým posilňujú pažerákovo-žalúdočný zvierač.

Operáciu fundoplikácie prvýkrát vykonal v roku 1955 nemecký chirurg Rudolf Nissen. Prvé metódy mali veľa nedostatkov. V priebehu posledných rokov bola klasická prevádzka Nissen trochu upravená a bolo navrhnutých niekoľko desiatok jej úprav.

Podstata operácie fundoplikácie

Gastroezofageálny reflux (GERD) je pomerne bežná patológia. Normálne potrava voľne prechádza pažerákom a vstupuje do žalúdka, pretože miesto, kde pažerák prechádza do žalúdka (dolný pažerákový zvierač), sa pri prehĺtaní reflexne uvoľní. Po vynechaní porcie jedla sa zvierač opäť pevne stiahne a zabráni tomu, aby obsah žalúdka (potrava zmiešaná so žalúdočnou šťavou) spadol späť do pažeráka.

všeobecná schéma fundoplikácie

Pri GERD je tento mechanizmus narušený z rôznych príčin: vrodená slabosť spojivového tkaniva, hernia pažerákového otvoru bránice, zvýšený vnútrobrušný tlak, uvoľnenie svalstva pažerákového zvierača vplyvom niektorých látok a iné príčiny .

Sfinkter nefunguje ako ventil, kyslý obsah žalúdka sa vracia späť do pažeráka, čo spôsobuje mnohé nepríjemné symptómy a komplikácie. Hlavným príznakom GERD je pálenie záhy.

Akékoľvek konzervatívne metódy liečba GERD vo väčšine prípadov sú dosť účinné, dokážu dlhodobo zmierniť príznaky. Je však potrebné poznamenať nevýhody konzervatívnej liečby:

Zmeny životného štýlu a lieky, ktoré znižujú produkciu kyseliny chlorovodíkovej, môže eliminovať iba symptómy, ale neovplyvňuje samotný mechanizmus refluxu a nemôže zabrániť jeho progresii.
Užívanie liekov na zníženie kyslosti pri GERD je potrebné dlhodobo, niekedy počas celého života. To môže viesť k rozvoju vedľajších účinkov a je to tiež značné materiálové náklady.
Potreba neustálych reštriktívnych opatrení vedie k zníženiu kvality života (človek sa musí obmedzovať v určitých výrobkoch, neustále spať v určitej polohe, neohýbať sa, nenosiť tesné oblečenie).
Navyše v približne 20 % prípadov zostáva aj dodržiavanie všetkých týchto opatrení neúčinné.

Potom vyvstáva otázka o operácii a odstránení anatomických predpokladov pre reflux.

Bez ohľadu na príčinu refluxu je podstatou operácie fundoplikácie vytvorenie bariéry proti spätnému toku do pažeráka. Za týmto účelom je zvierač pažeráka zosilnený špeciálnym puzdrom vytvoreným zo stien fundusu žalúdka, samotný žalúdok je prišitý k bránici a v prípade potreby je prišitý zväčšený bránicový otvor.

Transorálna fundoplikácia – medicínska animácia

Indikácie pre fundoplikáciu

Jasné kritériá a absolútne indikácie pre chirurgická liečba GERD neexistuje. Väčšina gastroenterológov trvá na konzervatívnej liečbe, zatiaľ čo chirurgovia, ako vždy, sú viac oddaní radikálnym metódam. Chirurgický zákrok sa zvyčajne odporúča v prípadoch:

Pretrvávanie symptómov ochorenia napriek adekvátnej dlhodobej konzervatívnej liečbe.
Opakujúca sa erozívna ezofagitída.
Veľké veľkosti diafragmatickej hernie, čo vedie k stlačeniu orgánov mediastína.
Anémia spôsobená mikrokrvácaním z erózií alebo herniálneho vaku.
Barrettov pažerák (prekancerózny stav).
Nedostatočná adherencia pacienta k dlhodobej liečbe alebo neznášanlivosť inhibítorov protónovej pumpy.

Vyšetrenie pred operáciou

Fundoplikácia je plánovaná operácia. Naliehavosť je potrebná v zriedkavých prípadoch uškrtenej hernie pažeráka.

Pred predpísaním operácie je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie. Musí sa potvrdiť, že symptómy (pálenie záhy, grganie, dysfágia, nepríjemný pocit na hrudníku) sú spôsobené refluxom a nie inou patológiou.

Vyšetrenia potrebné pri podozrení na ezofageálny reflux:

Fibroendoskopia pažeráka a žalúdka. Umožňuje:
1. Potvrďte prítomnosť ezofagitídy.
2. Neuzavretie kardia.
3. Pozri striktúru alebo dilatáciu pažeráka.
4. vylúčiť nádor.
5. Máte podozrenie na herniu pažeráka a približne odhadnite jej veľkosť.
Denná pH-metria pažeráka. Pomocou tejto metódy sa potvrdí spätný tok kyslého obsahu do pažeráka. Metóda je cenná v prípadoch, keď nie je zistená endoskopická patológia a sú prítomné príznaky ochorenia.
Manoméria pažeráka. Umožňuje vylúčiť:
1. Achalázia kardie (nedostatok reflexnej relaxácie zvierača pri prehĺtaní).
2. Posúdiť peristaltiku pažeráka, ktorá je dôležitá pre výber operačnej techniky (kompletná alebo neúplná fundoplikácia).
RTG pažeráka a žalúdka v polohe hlavou dole. Vykonáva sa s pažerákovo-bránicovou herniou, aby sa objasnila jej poloha a veľkosť.

Po potvrdení diagnózy refluxu pažeráka a získaní predchádzajúceho súhlasu na operáciu sa musí minimálne 10 dní pred operáciou absolvovať štandardné predoperačné vyšetrenie:

Všeobecné krvné a močové testy.
Chémia krvi.
Krv na markery chronických infekcií ( vírusová hepatitída, HIV, syfilis).
Krvná skupina a Rh faktor.
Stanovenie ukazovateľov zrážanlivosti.
Fluorografia.
Inšpekcia terapeuta a gynekológa pre ženy.

Kontraindikácie fundoplikácie

Akútne infekčné a exacerbácie chronických ochorení.
Dekompenzovaná srdcová, renálna, hepatálna insuficiencia.
Onkologické ochorenia.
Ťažký priebeh cukrovky.
Ťažký stav a pokročilý vek.

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie a vykonajú sa všetky vyšetrenia, je naplánovaný deň operácie. Tri až päť dní pred operáciou sú vylúčené potraviny bohaté na vlákninu, čierny chlieb, mlieko, muffiny. To je potrebné na zníženie tvorby plynu v pooperačnom období. V predvečer operácie je povolená ľahká večera, ráno v deň operácie nemôžete jesť.

Typy fundoplikácie

Zlatý štandard antirefluxu chirurgická liečba zostáva fundoplikáciou Nissen. V súčasnosti existuje veľa jeho modifikácií. Každý chirurg spravidla používa svoju obľúbenú metódu. Rozlíšiť:

1. Otvorená fundoplikácia. Prístup môže byť:

Hrudný - rez je vedený pozdĺž medzirebrového priestoru vľavo. V súčasnosti sa používa veľmi zriedkavo.
Brucho. Vykonáva sa horná stredná laparotómia, ľavý lalok pečeň a vykonajte potrebné manipulácie.

2. Laparoskopická fundoplikácia. Čoraz populárnejšia metóda kvôli nízkej traumatizácii tela.

Okrem rôzne druhy prístupu, fundoplikácie sa líšia v objeme manžety vytvorenej okolo pažeráka (360, 270, 180 stupňov), ako aj v mobilizovanej časti fundu žalúdka (predná, zadná).

vľavo: otvorená fundoplikácia, vpravo: laparoskopická fundoplikácia

Najpopulárnejšie typy fundoplikácií:

Úplná 360-stupňová zadná fundoplikácia.
Predná čiastočná 270° Belsi fundoplikácia.
Zadná 270-stupňová tupe fundoplikácia.
180 stupňová Dohr fundoplikácia.

Etapy prevádzky s otvoreným prístupom

Operácia fundoplikácie sa vykonáva v celkovej anestézii.

Na prednej brušnej stene v hornej časti brucha sa urobí rez.
Ľavý lalok pečene je posunutý na stranu.
Dolný segment pažeráka a fundus žalúdka sú mobilizované.
Bougie sa vloží do pažeráka, aby vytvoril daný lúmen.
Predná alebo zadná stena žalúdočného fundu (v závislosti od zvolenej metódy) je obalená okolo spodnej časti pažeráka. Vytvorí sa manžeta dlhá až 2 cm.
Steny žalúdka sú šité so zachytením steny pažeráka nevstrebateľnými závitmi.

Toto sú kroky klasickej fundoplikácie. Ale môžu sa k nim pridať ďalšie. Takže v prítomnosti hernie pažerákového otvoru bránice sa herniálny výbežok dostane do brušnej dutiny a dilatovaný otvor bránice sa zašije.

Pri neúplnej fundoplikácii sa steny žalúdka obopínajú aj okolo pažeráka, nie však po celom obvode pažeráka, ale čiastočne. V tomto prípade nie sú steny žalúdka šité, ale sú šité na bočné steny pažeráka.

Laparoskopická fundoplikácia

Laparoskopická fundoplikácia bola prvýkrát navrhnutá v roku 1991. Táto operácia oživila záujem o chirurgickú antirefluxnú liečbu (predtým nebola fundoplikácia taká populárna).

Podstata laparoskopickej fundoplikácie je rovnaká: vytvorenie návleku okolo dolného konca pažeráka. Operácia sa robí bez rezu, urobí sa len niekoľko (zvyčajne 4-5) vpichov do brušnej steny, cez ktoré sa zavedie laparoskop a špeciálne nástroje.

Výhody laparoskopickej fundoplikácie:

Menej traumatické.
Syndróm menšej bolesti.
Zníženie pooperačného obdobia.
Rýchle zotavenie. Podľa recenzií pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú fundoplikáciu, všetky symptómy (pálenie záhy, grganie, dysfágia) zmiznú nasledujúci deň po operácii.

Je však potrebné poznamenať niektoré vlastnosti laparoskopickej chirurgie, ktoré možno pripísať mínusom:

Laparoskopická fundoplastika trvá dlhšie (v priemere o 30 minút dlhšie ako otvorená fundoplastika).
Po laparoskopickej operácii je riziko tromboembolických komplikácií vyššie.
Laparoskopická fundoplikácia si vyžaduje špeciálne vybavenie, vysokokvalifikovaného chirurga, čo do istej miery znižuje jej dostupnosť. Takéto operácie sú zvyčajne platené.

Fundoplikácia Nissen – prevádzkové video

Pooperačné obdobie

Prvý deň po operácii sa ponechá nazogastrická sonda v pažeráku, vykoná sa infúzia tekutín a soľných roztokov. Niektoré kliniky praktizujú skoré (po 6 hodinách) pitie.
Antibiotiká sú predpísané na prevenciu infekcie, lieky proti bolesti.
Nasledujúci deň sa odporúča vstať, môžete piť tekutinu.
Na druhý deň sa vykoná röntgenová kontrastná štúdia priechodnosti pažeráka a fungovania ventilu.
Tretí deň je povolené tekuté jedlo (zeleninový vývar).
Postupne sa strava rozširuje, môžete si vziať pyré, potom mäkké jedlo v malých porciách.
Prechod na normálnu stravu nastáva v priebehu 4-6 týždňov.

Keďže fundoplikácia v podstate vytvára „jednosmernú“ chlopňu, pacient po takejto operácii nemôže zvracať a nebude mať ani účinné grgnutie (vzduch nahromadený v žalúdku nebude môcť vystupovať cez pažerák). Pacienti sú na to vopred upozornení.

Z tohto dôvodu sa pacientom, ktorí podstúpili fundoplikáciu, neodporúča používať Vysoké číslo sýtené nápoje.

Možné komplikácie po operácii fundoplikácie

Percento relapsov a komplikácií zostáva pomerne vysoké - až 20%.

Možné komplikácie počas operácie a skorého pooperačného obdobia:

Krvácajúca.
Pneumotorax.
Infekčné komplikácie s rozvojom peritonitídy, mediastinitídy.
Poranenie sleziny.
Perforácia žalúdka alebo pažeráka.
Obštrukcia pažeráka v dôsledku porušenia techniky (príliš tesná manžeta).
Zlyhanie stehov.

Všetky tieto komplikácie vyžadujú skorú reoperáciu.

Môžu sa vyskytnúť príznaky dysfágie (ťažkosti s prehĺtaním) v dôsledku pooperačného edému. Tieto príznaky môžu pretrvávať až 4 týždne a nevyžadujú špeciálnu liečbu.

Striktúra (zúženie pažeráka) v dôsledku rastu jazvového tkaniva.
Vykĺznutie pažeráka z vytvorenej manžety, recidíva refluxu.
Nasunutie manžety cez žalúdok môže viesť k dysfágii a obštrukcii.
Tvorba diafragmatickej hernie.
Pooperačná hernia prednej brušnej steny.
Dysfágia, plynatosť.
Atónia žalúdka v dôsledku poškodenia vetvy nervu vagus.
Recidíva refluxnej ezofagitídy.

Percento pooperačných komplikácií a relapsov závisí najmä od schopností operujúceho chirurga. Preto je vhodné vykonať operáciu na spoľahlivej klinike s dobrou povesťou chirurgom s dostatočnými skúsenosťami s vykonávaním takýchto operácií.

Operácia s otvoreným prístupom je možná bezplatne povinné zdravotné poistenie. Náklady na platenú laparoskopickú fundoplikáciu budú tis. rubľov.

Odrody fundoplikácie

Indikácie pre operáciu

Dlhodobá konzervatívna liečba, ktorá neprináša pozitívne, viditeľné výsledky na stav pacienta. V tomto prípade existuje konštantná symptomatológia.
Pri pozorovaní opakujúcej sa erozívnej ezofagitídy.
V prípade veľkej diafragmatickej hernie, ktorá prispieva k stláčaniu iných orgánov a systémov v tele.
Vývoj charakteristickej anémie vyplývajúcej z otvoreného mikrokrvácania, ktoré môže byť spôsobené eróziou alebo herniou.
Na prekancerózny stav. S Barrettovým pažerákom.
Ak pacient nie je schopný viesť dlhodobú liekovú terapiu alebo kvôli individuálnej citlivosti na inhibítory protónovej pumpy.

Možné kontraindikácie

Chirurgický zákrok sa neodporúča pri:

Počas obdobia akútnych infekčných ochorení, s exacerbáciou chronických ochorení;
S dekompenzovaným zlyhaním srdca, obličiek, pečene;
V prítomnosti onkologických ochorení v akomkoľvek štádiu;
S diabetes mellitus, v ťažkom štádiu;
Nájdenie pacienta vo vážnom stave, presahujúceho vekovú hranicu šesťdesiatpäť rokov;
So skráteným, striktúrnym pažerákom;
V dôsledku manometrie zaznamenaná slabá peristaltika.

Ak pacient nemá žiadne kontraindikácie, gastroenterológ predpíše predoperačné vyšetrenie. Pred operáciou sa pacientovi odporúča dodržiavať predpísanú diétu. Diéta je zameraná na vylúčenie potravín bohatých na vlákninu, mliečne výrobky, čerstvé pekárenské výrobky, čierny chlieb. Po fundoplikácii je možná zvýšená plynatosť, diétne menu pomáha výrazne znížiť tvorbu plynu. Pacientovi sa odporúča ľahká večera, ráno pred operáciou je zakázané jesť.

Prieskum

Predoperačné vyšetrenia zahŕňajú:

Vedenie fibroendoskopie potrebné na: potvrdenie prítomnosti ezofagitídy; pozorovanie neuzavretia kardia; upevnenie celkového stavu štruktúry, dilatácia pažeráka; vylúčenie vývoja novotvarov na stenách žalúdka a pažeráka; potvrdenie prítomnosti hernie v pažeráku, stanovenie parametrov jej veľkosti a umiestnenia.
Vykonávanie dennej pH-metrie pažeráka zameranej na potvrdenie prítomnosti refluxovaného obsahu žalúdka. Tento postup je dôležitý pri absencii patológie po endoskopickom vyšetrení a prítomnosti pretrvávajúcich symptómov.
Vykonávanie pažerákovej manometrie potrebné na: vylúčenie achalázie kardie; hodnotenie peristaltiky pažeráka.
Vykonávanie skiaskopie, potrebné na objasnenie umiestnenia, veľkosti pažerákovo-bránicovej hernie.
Darovanie krvi, moču pacienta. Vykonanie biochemického krvného testu.
Darovanie krvi na zistenie chronických infekčných chorôb.
Vedenie fluorografie, EKG, návšteva terapeuta.

Fundoplikácia podľa Nissena

Táto antirefluxná metóda umožňuje úplne eliminovať príznaky byliny. Nevýhody fundoplikácie Nissen sú nasledovné:

Svorka kmeňa blúdivého nervu.
Vývoj kaskádovej deformácie žalúdka.
Torzia orgánu a pažeráka.
Pozorovanie pretrvávajúcej dysfágie po operácii.

Fundoplikácia Doru

Tupe fundoplikácia

André Toupet, podobne ako jeho predchodca Nissen, použil techniku izolácie pažeráka zošitím nôh bránice. V tomto prípade nedôjde k úplnému zabaleniu, pretože fundus žalúdka je posunutý, čím sa vytvorí fundoplikačná manžeta nie o tristošesťdesiat, ale o stoosemdesiat stupňov. Technika Tupe zahŕňa voľnú prednú pravú stranu, ktorá podporuje uvoľnenie blúdivého nervu. Následne metóda prešla zmenami ovplyvňujúcimi tvorbu manžety pri dvestosedemdesiatich stupňoch.

Hlavné výhody tejto metódy sú:

Významná vzácnosť vzniku pretrvávajúcej pooperačnej dysfágie.
Mierna tvorba plynov vedúca k nepohodliu u pacienta.
Dobre si odgrgnúť, bez ťažkostí.

Fundoplikácia podľa Černousova

Dôležitou črtou Chernousovovej chirurgickej intervencie je, že existuje obmedzenie návratu. Operácia sa neodporúča starším pacientom.

Pooperačné obdobie, ktoré prebieha bez prítomnosti negatívnych reakcií, ušetrí pacienta od neustálych návštev ošetrujúceho lekára, používania antisekrečných, prokinetických liekov.

Vykonávanie otvorenej operácie

Vyššie uvedené techniky zahŕňajú operáciu s otvoreným prístupom vykonávanú v celkovej anestézii. Operácia sa vykonáva podľa nasledujúcich metód:

V hornej časti brušnej steny sa urobí rez.
Ľavý pečeňový lalok je posunutý.
Pripraví sa fundus žalúdka a časť pažeráka.
Intraluminálna fáza sa vykonáva vložením bougie.
Stena orgánu je umiestnená na spodnej časti pažeráka spredu a zozadu. Metóda by sa mala uzavrieť podľa zvolenej metodiky. Dochádza k vytvoreniu manžety s dĺžkou do dvoch centimetrov.
V prítomnosti herniálneho defektu sa vykonáva krurorafia.
Steny orgánu sú zošité spolu so zachytením pažerákovej časti.

Fundoplikácia laparoskopiou a bezrezovou metódou

Laparoskopická technika má malé poškodenie, malú bolestivosť a skrátené pooperačné obdobie. Medzi nevýhody metódy patrí dĺžka trvania operácie viac ako tridsať minút, tromboembolické komplikácie, operácia je platená.

Americkí chirurgovia zasa predstavili inovatívnu metódu – transorálnu techniku. K zúženiu pažerákovo-žalúdočného spojenia dochádza pomocou svoriek prepichnutých cez pacientovu ústnu dutinu. To výrazne znižuje pravdepodobnosť negatívnych pooperačných následkov.

Laparoskopická fundoplikácia je chirurgická technika, ktorý sa používa u pacientov s diagnózou gastroezofageálneho refluxu, ktorý je ľudovo známy ako „pálenie záhy“. Táto patológia sa vyskytuje v dôsledku zvýšenia žalúdočnej kyseliny do pažeráka.

Nezriedka pri laparoskopickej fundoplikácii odborníci zistia u pacienta herniu pažerákového otvoru bránice, čo môže výrazne skomplikovať priebeh gastroezofageálnej refluxnej choroby. Kýla sa prejavuje v prenikaní časti žalúdka do hrudnej dutiny, čo môže ohroziť porušenie dna alebo zakrivenie orgánu a viesť k smrti človeka.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Laparoskopická fundoplikácia je predpísaná v týchto prípadoch:

Eliminovať pretrvávajúce a dlhotrvajúce príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD), ktoré nie sú prístupné medikamentóznej terapii.
S cieľom znížiť prejavy pálenia záhy znížiť závažnosť príznakov astmy.
Na korekciu hernie pažerákového otvoru bránice, ktorá je príčinou komplikácií pri GERD.
Na odstránenie žalúdočnej kyseliny, ktorá prenikla do pažeráka vo veľkom objeme a vyvolala vážne poruchy, najmä skomplikovala priebeh GERD.

Nevýhody techniky

Laparoskopická fundoplikácia sa považuje za pomerne efektívnu a účinnú chirurgickú techniku, má však množstvo nevýhod - vedľajšie účinky po takejto operácii. Tie obsahujú:

rozvoj infekcie;
intraabdominálne krvácanie;
výskyt ťažkostí s prehĺtaním;
recidívy refluxnej choroby;
obmedzenie dáviacich reflexov vrátane grgania;
traumatizmus vnútorných orgánov;
alergická reakcia tela na zavedenie anestézie.

Keď sa objaví nová herniálna formácia, je potrebná opakovaná chirurgická liečba.

Vyprovokovať uvedené vedľajšie účinky schopné nasledujúcich faktorov:

nadváha;
srdcové a pľúcne patológie;
závislosť na nikotíne;
cukrovka;
podstúpil operáciu hornej časti brucha.

Prevádzkové kroky

Príprava pacienta na laparoskopickú fundoplikáciu začína vyšetrením.

Diagnostika. Zahŕňa kompletné vyšetrenie, röntgen, endoskopiu, biopsiu a manometriu. Pacient má obmedzené užívanie určitých lieky do 7 dní pred operáciou.
Ovládanie výkonu. Deň pred operáciou je zakázané jesť ťažké jedlo, 12 hodín pred operáciou - nemôžete piť a jesť vôbec.
Anestézia. Pri laparoskopickej fundoplikácii celková anestézia, pod vplyvom ktorého človek necíti bolesť a je v stave spánku.
Prevádzka. Jeho podstata je nasledovná: chirurg urobí rez na bruchu, do ktorého zavedie laparoskop, ktorý prenikne do brušnej dutiny, aby mohol vidieť vnútorné orgány na obrazovke hardvéru. Na zlepšenie obrazu na monitore sa do brušnej dutiny dodatočne čerpá plyn.Potom špecialista urobí niekoľko ďalších rezov na zavedenie chirurgických nástrojov, pomocou ktorých bude možné obtočiť žalúdok okolo pažeráka. Ďalšou etapou operácie je zošitie herniálneho otvoru, ktoré sa pri indikáciách vykonáva.Pri komplikáciách a v prípade potreby možno fundoplikáciu vykonať otvoreným spôsobom cez široký rez v brušnej dutine.

Užitočná informácia

Dnes je na trhu obrovské množstvo konzervatívnych liekov na liečbu intervertebrálna hernia ale nie všetky sú účinné. Zistite, ktoré lieky sa odporúčajú na použitie a ktoré by sa mali opustiť v článku -

rehabilitačné obdobie

Po vykonaní laparoskopickej fundoplikácie môže pacient dlho pociťovať bolesť a nepohodlie. Na ich odstránenie lekár predpisuje analgetiká. Napriek bolesti by sa mal pacient začať samostatne pohybovať už na druhý deň po operácii. Je dôležité udržiavať rezy čisté a suché, byť opatrní pri vykonávaní hygienických postupov.

Najprv môžete jesť iba tekuté jedlo, postupne sa presúvať na tuhšie. Rehabilitácia trvá v priemere asi 6 týždňov, po ktorých sa človek zbaví nepohodlia a príznakov GERD.