Záťažové testy na ischemickú chorobu srdca. Záťažové testy v kardiológii (bežecký pás, bicyklová ergometria, záťažová echokardiografia s fyzikálnym

Záťažový test na bežeckom páse s chôdzou pod kontrolou EKG sa vykonáva na stresovom systéme Case doplnenom o bežecký pás a bicyklový ergometer s možnosťou automatického merania krvného tlaku z GE, USA. Osoba na trati kráča v súlade s rýchlosťou dráhy, ktorá je regulovaná v širokých medziach. Zaťaženie je možné zvýšiť vytvorením odstupňovaného sklonu (imitácia chôdze do kopca). Každý pacient dostane záťaž podľa jedného z dostupných protokolov, ktorých výber závisí od účelu štúdie a počiatočných schopností pacienta. Počas celého záťažového testu a v období rekonvalescencie je stav pacienta neustále monitorovaný (nepretržité sledovanie EKG, srdcovej frekvencie a krvného tlaku).

Funkčné záťažové testy sa používajú na:

• diagnostika skrytých prejavov koronárna nedostatočnosť(koronárna choroba srdca);
• hodnotenie účinnosti liečebných a rehabilitačných opatrení, a to aj po infarkte myokardu;
• určenie povahy reakcie funkčné systémy telo na záťaž (nadmerný nárast alebo pokles krvného tlaku, stupeň zvýšenia srdcovej frekvencie, porušenie tep srdca a vodivosť);
• stanovenie prognózy ochorenia.

Pred testom, ak je to potrebné, v závislosti od účelu štúdie sa lieky prerušia; pacient by v deň štúdie nemal fajčiť; štúdia sa uskutočňuje na prázdny žalúdok alebo 2 hodiny po jedle; Pacient musí mať so sebou športovú alebo pohodlnú obuv a nohavice. Je vhodné mať k dispozícii výsledky predchádzajúcich štúdií (kľudové a záťažové EKG, echokardiografia, prepustenie z nemocnice resp. ambulantný preukaz laboratórne výsledky).

Záťažová echokardiografia je metóda kardiologického vyšetrenia, ktorá umožňuje pod kontrolou echokardiografie vyhodnotiť skryté poruchy koronárneho prekrvenia pri záťaži (chôdza, drogová expozícia, TEE stimulácia a pod.) a získať objektívne známky nedostatočnosti koronárneho prekrvenia vo forme tzv. zhoršená kontraktilita určitých oblastí myokardu. V našej nemocnici sa v súčasnosti vykonáva záťažová echokardiografia s rôznymi druhmi fyzickej aktivity (bicyklový ergometer v polohe na chrbte a bežiaci pás); Okrem toho boli v roku 2014 na našom oddelení zavedené 2 nové techniky: záťažová echokardiografia s transezofageálnou predsieňovou stimuláciou a s dobutamínom, ktorá možné testy primárne u pacientov, ktorí z nejakého dôvodu nie sú schopní vykonávať fyzickú aktivitu.

Záťažová echokardiografia s fyzickou aktivitou je metóda štúdia srdca, ktorá umožňuje pod kontrolou echokardiografie vyhodnotiť skryté poruchy koronárnej cirkulácie počas cvičenia (chôdza, účinky liekov, TEE stimulácia atď.) a získať objektívne príznaky nedostatočnosti koronárneho prekrvenia. vo forme zhoršenej kontraktility určitých zón myokardu. Naša nemocnica má v súčasnosti možnosť vykonávať záťažovú echokardiografiu s rôznymi druhmi fyzickej aktivity (veloergometer v ľahu a bežiaci pás). V závislosti od času zaznamenávania echokardiografických polôh pri záťaži existuje niekoľko možností vykonávania záťažovej echokardiografie. Najinformatívnejšia verzia záťažovej echokardiografie je taká, ktorá umožňuje nepretržité monitorovanie echokardiografických polôh. Na našom oddelení je takáto možnosť, pretože... K dispozícii je bicyklový ergometer na vykonanie testu v horizontálnej polohe pacienta s otočeným na ľavom boku. Týmto spôsobom sa dosiahne maximálna citlivosť vzorky.
Záťažová echokardiografia nenahrádza na oddelení dostupné metódy diagnostiky ischemickej choroby srdca, ako je napríklad test na bežiacom páse pod kontrolou EKG, ale rozširuje diagnostické možnosti pre pacientov s pôvodne patologickým EKG a pre tých, ktorí nie sú schopní vykonávať fyzickú aktivitu.

Stresová echokardiografia s transezofageálnou predsieňovou stimuláciou.

Výhody transezofageálnej stimulácie v porovnaní s cvičením:

Tento test možno vykonať u pacientov, ktorí nie sú schopní vykonávať fyzickú aktivitu;
- pacient sa pri vyšetrení nehýbe (je možné získať kvalitnejší obraz);
- test je bezpečnejší v porovnaní s fyzickou aktivitou (srdcová frekvencia sa vráti na pôvodnú hodnotu ihneď po ukončení stimulácie, lokálna kontraktilita ľavej komory je počas testu dobre kontrolovaná a pravdepodobnosť komorových arytmií je výrazne nižšia);
- test nie je sprevádzaný hypertenznou reakciou.

Nevýhody transezofageálnej stimulácie:

Nefyziologický charakter testu;

Niektorí pacienti môžu počas tohto postupu pociťovať nepohodlie;

U 1/3 pacientov sa vyvinie AV blokáda 2. stupňa, ktorá si vyžaduje intravenózne

podávanie atropínu.

Záťažová echokardiografia s dobutamínom.

Jedným z typov záťaže pri záťažovej echokardiografii sú farmakologické testy. Tie obsahujú:

Test s adenozínom;
- test s dipyridamolom;
- test s dobutamínom.

Naše oddelenie zaviedlo záťažovú echokardiografiu s dobutamínom. U pacientov s ochorením koronárnych artérií sa pozoruje dvojstupňová reakcia na podanie dobutamínu:

Malé dávky - zvýšenie kontraktility myokardu ĽK vr. segmenty s pôvodne narušenou kontraktilitou, ak obsahujú životaschopný myokard;
- potom sa na pozadí stredných a vysokých dávok objavia poruchy kontraktility myokardu ĽK, zásobovaného stenotickými koronárnymi artériami.

Zvláštnosti reakcie myokardu na podanie dobutamínu umožňujú použiť tento test na:
1) identifikácia životaschopnosti myokardu, t.j. určenie príčiny dysfunkcie myokardu, ktorá môže byť spôsobená tak ireverzibilnými zložkami (nekróza, fibróza, remodelácia ako dôsledok preneseného myokardu), ako aj reverzibilnými zložkami (omráčený alebo hibernujúci myokard);
2) určenie operačného rizika.

Indikácie pre záťažovú echokardiografiu:

1. Diagnóza IHD:

• u osôb s výraznými iniciálnymi zmenami na EKG (úplná blokáda ľavého ramienka, komorová stimulácia, závažná hypertrofia ľavej komory so zmenami v terminálnej časti komorového komplexu, WPW syndróm a pod.);
• s tichou ischémiou myokardu;
• ak je výsledok záťažového testu podľa kritérií EKG pre ischémiu myokardu sporný;
• s negatívnym výsledkom záťažového EKG testu a silným klinickým podozrením na angínu pectoris.

2. Posúdenie funkčného významu lézií v hlavných koronárnych artériách u pacientov s ochorením koronárnych artérií.

3. Posúdenie viability myokardu u pacientov s rozsiahlymi poruchami kontraktility ľavej komory:

• po infarkte myokardu a akút koronárny syndróm;
• pri chronických formách ischemickej choroby srdca;
• pred srdcovou revaskularizáciou.

4. Hodnotenie účinnosti revaskularizácie myokardu (bypass, angioplastika, stentovanie koronárnych artérií).

5. Hodnotenie účinnosti medikamentóznej terapie.

6. Posúdenie prognózy priebehu IHD:

• pri chronických formách ischemickej choroby srdca;
• po nekomplikovanom infarkte myokardu a akútnom koronárnom syndróme.

7. Posúdenie miery rizika komplikácií:

• pri operáciách srdca, aorty a pľúc;
• pri ťažkých nekardiálnych operáciách.

8. Riešiť otázky súvisiace s posúdením zdravotného postihnutia.

Výhodou záťažovej echokardiografie je spoľahlivejšia vizualizácia prejavov ischémie myokardu, rozšírenie okruhu pacientov, ktorí môžu záťažovú štúdiu absolvovať.

Diagnóza ICHS u pacientov bez „koronárnej anamnézy“, najmä u ľudí v strednom veku so strednou pravdepodobnosťou ICHS a s interpretovateľným EKG

Recidivujúca angina pectoris u pacientov s anamnézou ochorenia koronárnych artérií, predchádzajúcou revaskularizáciou myokardu a s interpretovateľným EKG

Diferenciálna diagnostika srdcových a pľúcne príčiny dýchavičnosť pri námahe a/alebo znížená výkonnosť*

Posúdenie prognózy u pacientov s: chronické srdcové zlyhanie*

Hodnotenie funkčného stavu pacientov s: známa alebo suspektná ischemická choroba srdca; nedávny infarkt myokardu; chronické srdcové zlyhanie*;

Pri predpisovaní zvýšenej fyzickej aktivity a fyzického tréningu pacientom s: známa alebo suspektná ischemická choroba srdca; nedávny infarkt myokardu; predchádzajúci postup revaskularizácie myokardu; patológia prístroja srdcovej chlopne; chronické srdcové zlyhanie; predchádzajúca transplantácia srdca

Hodnotenie účinnosti liečby pacientov s: známa alebo suspektná ischemická choroba srdca; nedávny infarkt myokardu; predchádzajúca priama revaskularizácia myokardu; arytmie vyvolané fyzickou aktivitou; chronického srdcového zlyhania

Posúdenie odpovede na stres srdcovej frekvencie u pacientov s: frekvenčne adaptívne kardiostimulátory; arytmie vyvolané fyzickou aktivitou alebo podozrenie na ich prítomnosť

Vyšetrenie zdravých jedincov: hodnotenie funkčného stavu; odporúčania na zvýšenie fyzickej aktivity a tréningu

Poznámka: * - stavy/ochorenia, pri ktorých sa má vykonať kardiopulmonálny test.

Test je úplne znázornený: pacienti s preukázanou alebo pravdepodobnou ischemickou chorobou srdca; pacienti so symptómami súvisiacimi s cvičením (palpitácie, závraty, strata vedomia) [diagnóza] muži so syndrómom atypickej bolesti (diagnóza) pacientov s stabilná angína alebo ktorí mali IM (prognóza, funkčné hodnotenie) symptomatické arytmie vyvolané cvičením vyšetrenie po revaskularizácii myokardu

Test môže byť indikovaný: ženy s typickou alebo atypickou angínou; hodnotenie dynamiky funkčného stavu pacientov s ochorením koronárnych artérií alebo srdcovým zlyhaním počas liečby; vyšetrenie pacientov s variantnou angínou; dynamické pozorovanie pacientov s ochorením koronárnych artérií; vyšetrenie asymptomatických mužov nad 40 rokov v špeciálnych profesiách (piloti, hasiči, policajti, vodiči verejnej, nákladnej, železničnej dopravy) alebo s 2 a viac rizikovými faktormi, alebo plánujú intenzívnu fyzickú aktivitu

Test pravdepodobne nie je indikovaný: vyšetrenie pacientov bez ochorenia koronárnych artérií s jedným VES; opakované opätovné testovanie počas sekundárna prevencia IHD; diagnostika ischemickej choroby srdca u pacientov so syndrómom predčasné vzrušenie komory alebo kompletný LBBB, alebo počas liečby srdcovými glykozidmi;

Záťažové testy sa môžu vykonávať pomocou rôznych protokolov, ktoré sa líšia tým, že niektoré zahŕňajú postupné zvyšovanie výkonu záťaže, zatiaľ čo iné zostávajú konštantné. Cieľom progresívnych záťažových testov je dosiahnuť maximálnu kardiovaskulárnu záťaž;

Spomedzi protokolov s postupne sa zvyšujúcou záťažou sa čoraz častejšie používajú protokoly, v ktorých sa záťaž zvyšuje plynulo a plynulo, vzhľadom na ich výhody pre pacienta (dobrá znášanlivosť) aj lekára (jednoduchosť interpretácie testov) by mali byť podľa možnosti uprednostňujú protokoly poskytujúce postupné zvyšovanie výkonu záťaže.

Protokoly záťažových testov: medzi metódami s postupne sa zvyšujúcou záťažou sa čoraz častejšie používajú protokoly, pri ktorých sa záťaž zvyšuje plynulo a plynulo (A), vzhľadom na ich výhody pre pacienta (dobrá tolerancia) aj lekára (jednoduchosť interpretácie testu) Ak je to možné, mali by sa uprednostniť protokoly, ktoré zabezpečujú postupné zvyšovanie výkonu záťaže (B).

Na testovanie záťaže možno použiť rôzne typy ergometrov, ako napríklad bicyklový ergometer alebo test na bežiacom páse, ktorých výhody a nevýhody sú zhrnuté v tabuľke.

Charakteristika	Bežecký pás	Bicyklový ergometer
Vyššia špičková spotreba kyslíka	X
Kvantitatívne hodnotenie vykonanej práce		X
Vyššia kvalita záznamu EKG		X
Ľahký odber krvi		X
Vyššia bezpečnosť		X
Možnosť vykonania testu v ľahu na chrbte		X
Menšie veľkosti zariadení		X
Nižšia hladina hluku		X
Menšie náklady		X
Ľahko sa presúva		X
Známejší spôsob zaťaženia	X
Viac skúseností v Európe		X
Viac skúseností v USA	X

V prípadoch, keď je pre klinické alebo vedecké účely potrebné podrobné štúdium transportu O2 a/alebo efektívnosti jeho využitia, vykonáva sa kardiopulmonálny záťažový test, podľa ktorého výsledkov možno tradičné indikátory záťažového testovania doplniť o hodnotenie ventilácie. , spotreba kyslíka (O2in) a emisie oxidu uhličitého (CO2ex ).

Záťažové testovanie sa široko používa na diagnostiku obštrukčnej choroby koronárnych artérií, najčastejšej príčiny CAD; zároveň najviac spoločná príčina obštrukcia je koronárna ateroskleróza, to platí ako pre pacientov bez predchádzajúcej anamnézy ochorenia koronárnych artérií, tak pre pacientov s progresívnym priebehom ochorenia koronárnych artérií v dôsledku progresie aterosklerózy natívnych koronárnych artérií alebo koronárnych bypassov.

Možné zmeny EKG počas fyzickej aktivity u pacientov s ochorením koronárnych artérií sú uvedené na obrázku. Zmeny v segmente ST pri ischémii myokardu: depresia segmentu ST smerom nadol je všeobecne akceptovaným indikátorom ischémie myokardu vyvolanej stresom (A), považuje sa za diagnosticky významnú, ak po 80 ms od izolíny dosiahne aspoň 1 mm. bod J komplexu QRS;

Horizontálna alebo šikmá depresia ST segmentu s hĺbkou aspoň 1 mm od základnej čiary vo vzdialenosti 80 ms od bodu J komplexu QRS je všeobecne akceptovaným indikátorom námahou indukovanej ischémie myokardu. Existuje však množstvo dôvodov, prečo môže byť test falošne pozitívny alebo falošne negatívny;

Typy srdcových záťažových testov

Záťažový test tália sa používa na zistenie, koľko krvi prúdi do srdca a ako sa mení pri cvičení. Používa sa tiež na monitorovanie úrovne stresu u pacientov, ktorí prekonali srdcový infarkt, a na určenie príčiny symptómov, ako je bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Niekedy sa tento test robí po operácii, aby sa vyhodnotila jeho účinnosť. Pomôže určiť, koľko krvi je blokovaný v koronárnych artériách.

Počas tohto testu pacient chodí na bežiacom páse, kým záťaž nedosiahne maximum. Potom sa pacientovi vstrekne do žily tálium a pomocou gama kamery sa sleduje pohyb krvi smerom k srdcu. Ak dôjde k poruche prietoku krvi (ako sa vyskytuje pri ochorení koronárnej artérie), scintigram (obrázok srdca) ukáže oblasti, v ktorých je znížená akumulácia tália. Bude to príznak choroby.

Skenovanie pyrofosfátu technécia je ďalším záťažovým testom, ktorý využíva rádioaktívne indikátory. Tento test sa robí na potvrdenie a zistenie srdcového infarktu.

2-3 hodiny pred testom sa vstrekne do krvi rádioaktívny izotop Tc-99m (technéciumpyrofosfát). Potom sa po určitom čase pomocou gama kamery nasníma séria snímok. Ak dôjde k infarktu, niektoré srdcové bunky nekrotizujú (odumierajú). Izotop sa bude hromadiť v týchto bunkách. Tento klaster bude zaznamenaný gama kamerou.

Tento test sa používa na kontrolu, ako dobre je srdce schopné pumpovať krv Pacient je v ľahu napojený na srdcový monitor a následne sa mu podajú 2 injekcie červených krviniek značených technéciom. Potom pacient zažije fyzickú aktivitu, ktorej trvanie sa postupne zvyšuje.

U zdravý človek Objem krvi vytlačenej počas cvičenia sa zvýši, ale u pacienta sa môže znížiť. Môžu sa vyskytnúť aj poruchy pohybu steny ľavej komory. Rovnaký test ukáže obraz fungovania všetkých štyroch komôr srdca.

Toto je ďalší srdcový záťažový test. Používa sa na identifikáciu oblastí srdca, kde je slabý krvný obeh. Tento test sa vykonáva na diagnostiku koronárnej choroby srdca, na kontrolu účinnosti liekovej terapie a fungovania transplantácie srdca.

Fyziologický základ testov s postupne sa zvyšujúcou kardiovaskulárnou záťažou

V prvých fázach záťažového testu (až do 50 % maximálnej záťaže) sa srdcový výdaj zvyšuje v dôsledku zvýšenia srdcovej frekvencie aj zdvihového objemu; pri vyššej intenzite záťaže je zvýšenie srdcového výdaja spôsobené najmä zvýšením srdcovej frekvencie tento adaptačný mechanizmus umožňuje pri maximálnom zaťažení zvýšiť srdcový výdaj 4-6 krát;

Aby sa zachovala rovnováha medzi dôležitou diagnostickou hodnotou testu, dosiahnutím maximálnej úrovne zaťaženia a inherentným potenciálnym rizikom komplikácií, úplný zoznam kritériá ukončenia testu.

Svalová slabosť

Silná dýchavičnosť, najmä neúmerná intenzite cvičenia

Záchvat angíny strednej alebo ťažkej intenzity

Horizontálna alebo šikmá depresia ST segmentu (amp)gt 3 mm v porovnaní s počiatočným EKG

elevácia ST segmentu (amp)gt 1 mm od izolíny vo zvodoch bez patologickej Q vlny, s výnimkou zvodov V 1 a aVR

Komplexné poruchy rytmu a vedenia (AV blokáda 2. a 3. stupňa, fibrilácia predsiení, paroxyzmálna SVT a VT)

Úplná RBBB vyvolaná cvičením, najmä keď je ťažké odlíšiť sa od VT

Zvýšenie systolického krvného tlaku nad 240 mm Hg, diastolického krvného tlaku nad 120 mm Hg.

Pokles systolického krvného tlaku (amp)gt;10 mm Hg. z predchádzajúceho merania, najmä sprevádzané ďalšími prejavmi ischémie myokardu

Posilnenie atypického syndróm bolesti V hrudník

Príznaky periférnej hypoperfúzie (bledosť, cyanóza, studený pot atď.)

Neurologické príznaky/príznaky (zhoršená koordinácia pohybov, závraty, pocit prázdnoty v hlave, záblesky svetla pred očami a iné)

Prerušovaná klaudikácia

Obmedzenia spojené s patológiou muskuloskeletálneho systému

Technická nemožnosť nepretržitého monitorovania EKG

Želanie pacienta

Okrem toho sú kontraindikácie stresového testovania jasne stanovené a načrtnuté v dostupných usmerneniach. Je mimoriadne dôležité uplatňovať tieto kritériá v klinickej praxi, pretože ich zanedbanie môže mať v prípade komplikácií právne následky.

Absolútna

Relatívna

Najakútnejšie obdobie IM. Dekompenzácia CHF. Nestabilná angína. Akútna myokarditída perikarditída alebo endokarditída. Akútna pľúcna embólia alebo hlboká žilová trombóza. Komplexné atriálne alebo ventrikulárne arytmie. Ťažká aortálna stenóza. Ťažká systémová alebo pľúcna hypertenzia. Ťažká aneuryzmatická dilatácia aorty. Akútne nekardiálne ochorenie. Ťažká anémia. Závažné ochorenie pohybového aparátu obmedzujúce záťaž

Stredná aortálna stenóza. Ťažká proximálna stenóza ľavej koronárnej artérie. Ťažká subaortálna hypertrofická stenóza. Pokročilá AV blokáda. Poruchy elektrolytov. Mentálne poruchy

Zabezpečenie záťažového testu

Počas posledných desaťročí boli údaje o pomere rizika a prínosu stresového testovania pre rôzne choroby. Výsledkom je, že indikácie a kontraindikácie pre záťažové testy boli jasne formulované, ako je uvedené v odporúčaniach American Heart Association a European Society of Cardiology.

Záťažové testovanie sa považuje za cenný nástroj nielen na identifikáciu alebo vylúčenie ischémie myokardu vyvolanej námahou, ale aj na určenie úrovne kondície pacienta pred začatím cvičebného programu. Jeho implementácia je potrebná na určenie srdcovej frekvencie, ktorá poskytuje aeróbnu úroveň cvičenia, a na zabránenie potenciálnemu riziku vzniku komplikácií, ako sú poruchy rytmu spôsobené cvičením alebo nadmerné zvýšenie krvného tlaku počas fyzického tréningu.

Indikácie pre záťažové testovanie sú uvedené vyššie.

Veľké epidemiologické štúdie preukázali súvislosť medzi fyzickou odolnosťou a úmrtnosťou; záťažové testy sú široko používané na objektivizáciu miery obmedzenia tolerancie záťaže spôsobenej ochorením, na rizikovú stratifikáciu pacientov s CHF.

Napriek ich nepopierateľnej klinickej hodnote nesie maximálne záťažové testovanie určité riziko nežiaducich účinkov. Vo všeobecnej populácii pacientov odoslaných na záťažové testovanie boli úmrtia zaznamenané u ‹0,01 % pacientov, iné patologické stavy - u ‹0,05 % pacientov.

Pri záťažovom teste v prvých 4 týždňoch akútneho infarktu myokardu sa incidencia úmrtia zvyšuje na 0,03 % a nefatálny infarkt myokardu alebo potreba resuscitácie srdca u pacientov so stabilným priebehom kompenzovaného CHF dosahuje 0,09 %. existuje dodatočné (v porovnaní s pacientmi bez CHF) riziko podstúpenia testu s maximálnou úrovňou zaťaženia; Ako sa uvádza v jednej štúdii, pri analýze 1286 bicyklových ergometrov sa nezistili žiadne vážne komplikácie.

Absolútne riziko závažných komplikácií počas záťažového testovania je možné minimalizovať prísnym dodržiavaním akceptovaných kritérií výberu pacienta, starostlivou anamnézou, podrobným klinickým vyšetrením, nepretržitým monitorovaním 12-zvodového EKG, krvného tlaku a ich zaznamenávaním počas cvičenia a každú minútu (minimálne - každé 3 minúty) ihneď po jeho ukončení.

Aj keď je absolútny počet závažných komplikácií pri záťažovom testovaní malý, vzhľadom na veľký počet vykonaných testov sa dá očakávať, že sa z času na čas vyskytnú. V miestnosti, kde sa testy vykonávajú, musí byť k dispozícii všetko potrebné na vykonanie testov. kardiopulmonálna resuscitácia vrátane poskytovania liekov núdzová starostlivosť, defibrilátor a súprava na endotracheálnu intubáciu.

Núdzové telefónne číslo musí byť vždy dostupné. Aby sa zabezpečilo efektívne a včasné poskytovanie potrebnej pohotovostnej starostlivosti, personál musí byť pravidelne školený v oblasti kardiopulmonálnej resuscitácie.

Záťažové EKG testy: moderné štandardy správania a interpretácie Docent A. S. Akselrod Katedra preventívnej a urgentnej kardiológie

Cyklistický ergometer § § § Menej známa a fyziologická záťaž, najmä pre starších pacientov Lacnejší Tradične častejšie používaný v západnej Európe

Bežecký pás § § § Známejšie a fyziologické zaťaženie (vyššia reprodukovateľnosť) Drahšie Viac artefaktov počas pohybu

Otázky a odpovede stresového testovania 1. 2. 3. 4. Tolerancia záťaže (veľmi vysoká, stredná alebo nízka) Pravdepodobnosť IHD (test pozitívny, negatívny, pochybný) Reakcia krvného tlaku na stres (hypertenzná, normotonická, sympatiko-astenická) Vyvolanie porúch srdcovej frekvencie a vodivosti

Aplikácia záťažového testu § § § Diagnostika ischemickej choroby srdca (vrátane stresového echo. CG) Hodnotenie účinnosti antianginóznej, hypotenznej a antiarytmickej terapie Dynamické pozorovanie pacientov po revaskularizácii myokardu Dynamické hodnotenie tolerancie záťaže Hodnotenie vzťahu medzi rytmom a poruchy vedenia a fyzickej aktivity, vyvolanie rytmu a porúch vedenia

Diagnostický algoritmus pre ochorenie koronárnych artérií BOLESŤ V OBLASTI SRDCA ZÁŤAŽOVÝ TEST TREATMILL ALEBO TEST VEM POZITÍVNY TEST POCHYBNÝ TEST NEGATÍVNY ĎALŠIE VYŠETRENIE: PERFUZNÁ SKINTIGRAFIA MYOKARDU STRES ECHO CG MSCT CAG

Relatívne náklady na diagnostické techniky § § § Test na bežiacom páse Záťažová ECHO-CG scintigrafia 201 Tl MSCT Koronárna angiografia 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Aktualizácia praktických odporúčaní ACC/AHA pre testovanie záťažou, 2007

Pravdepodobnosť IHD pred záťažovým testom Vek Pohlavie Anginózna bolesť Typický priemer 90 % priemer 90 % priemer 90 % priemer 90 % priemer

DIAGNOSTIKA koronárnej choroby srdca: prínos, účinnosť, bezpečnosť Trieda I (prínos a účinnosť štúdie boli preukázané) Dospelí pacienti (vrátane RBBB a počiatočnej depresie ST 90 % Pravdepodobnosť ischemickej choroby srdca 1 mm Kompletná LBBB Pacienti s stanovená diagnóza IHD po IM alebo CAG (okrem potreby určiť riziko a závažnosť ischémie) Aktualizácia praktických smerníc ACC/AHA pre testovanie záťaže, 2007

HODNOTENIE PROGNÓZY U PACIENTOV S ICHS triedy I (prínos a účinnosť štúdie bol preukázaný) § Úvodné posúdenie stavu u pacientov s ICHS (vrátane depresie RBBB a ST

HODNOTENIE PROGNÓZY U PACIENTOV S ICHS triedy IIA (štúdia je pravdepodobnejšie, že bude účinná) § Pacienti s nestabilnou angínou s priemerným rizikom koronárnych príhod, ktorí nemajú zmeny na EKG a hladiny enzýmov špecifických pre srdce 12 hodín po anginóznom záchvate trieda IIB (prínos štúdie nie je úplne jasný) § zmeny EKG § WPW syndróm § rytmus kardiostimulátora § pokojová depresia ST > 1 mm § úplná LBBB alebo pomalé intraventrikulárne vedenie (QRS > 120 ms) § pacienti so stabilným KCHS pre periodické hodnotenie liečby Aktualizácia praktických smerníc ACC/AHA pre testovanie záťaže, 20072

HODNOTENIE PROGNÓZY U PACIENTOV S ICHS triedy III (výskum je zbytočný a niekedy nebezpečný) § Závažná sprievodná patológia obmedzujúca revaskularizáciu § Nestabilná angína s vysokým rizikom koronárnych príhod Aktualizácia praktických odporúčaní ACC/AHA pre záťažové testovanie, 2007

Absolútne kontraindikácie záťažového testu Akútny infarkt myokardu počas prvých 2 dní § Nestabilná angína pectoris s vysokým rizikom komplikácií § Ťažké (nekontrolované) poruchy rytmu a vedenia § Kritická stenóza aorty § Dekompenzované srdcové zlyhanie § PE alebo pľúcny infarkt § Akútna myokarditída alebo perikarditída § Disekcia aneuryzmy aorty § Nesúhlas pacienta so štúdiom § Aktualizácia praktických smerníc ACC/AHA pre testovanie pri záťaži, 2007

Absolútne kontraindikácie záťažového testu § § § akútne štádium infarktu myokardu (menej ako 3 týždne) nestabilná angína NC IIB a III akútna tromboflebitída stav pred úderom vyslovený pľúcne zlyhanie D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 107

Relatívne kontraindikácie vykonať záťažový test § § § § Stenóza ľavej hlavnej koronárnej artérie Závažná patológia chlopní Poruchy elektrolytov Závažné (nekontrolované) arteriálnej hypertenzie Tachy alebo bradyarytmie Obštrukcia výtokového traktu ĽK (HCM) Neschopnosť kontaktovať pacienta AV blokáda vysokého stupňa ACC/AHA Aktualizácia praktických pokynov pre testovanie pri záťaži, 2007

Relatívne kontraindikácie záťažového testu: tachykardia neznámeho pôvodu § aneuryzma srdca a ciev § anamnéza závažných porúch rytmu alebo mdloby § mentálne alebo fyzické postihnutie vedúce k nemožnosti vykonania záťažového testu § horúčkovité ochorenia § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 107

Kritériá EKG pre pozitívny záťažový test (Darrow M. et al, 2000) § šikmá depresia ST segmentu s negatívnou alebo bifázickou T vlnou ▪ horizontálna depresia ST segmentu 1 mm alebo viac ▪ pomalá šikmá depresia ST segmentu 2 mm alebo viac § elevácia segmentu ST § vznik negatívnej U(?) vlny

elevácia ST segmentu § je zriedkavá (3-7 % pacientov s ischemickou chorobou srdca) § častejšie u pacientov s nestabilnou angínou a infarktom myokardu po Q vlne § spôsobená spazmom koronárnych artérií § odráža segmentové zmeny kontraktility

Dynamika T vlny § najnižšia špecifickosť § najšpecifickejšia dynamika: vrchol symetrickej vysokej T vlny („koronálne T“) alebo zníženie amplitúdy T vlny o viac ako 50 %

Ischemické zmeny v rekonvalescencii 1. dlhodobá (viac ako 5 minút) obnova ischemicky zmeneného EKG v štádiu záťaže je často zaznamenaná so stenotickými léziami kmeňa ľavej koronárnej tepny 2. v rekonvalescencii je možná oneskorená ischémia obdobie bez predchádzajúcich zmien EKG počas štádia záťaže (možno kombinovať s ťažkou arteriálnou hypotenziou)

Poruchy rytmu a vedenia počas záťažového testu § izolovaná komorová extrasystola je pravdepodobným, ale nie spoľahlivým znakom ischémie § blokáda ramienka závislá od frekvencie nie je spoľahlivým znakom ischémie myokardu

HODNOTENIE TOLERANCIE FYZICKEJ AKTIVITY § Uvedené v METS § Výpočet podľa vzorca: 1 METS = 3,5 ml O 2 / min / kg telesnej hmotnosti

Vyvolanie komorového extrasystolu: čo ďalej? Pacient K., EKG pred záťažovým testom Ten istý pacient. : indukcia ventrikulárneho extrasystolu v 2. štádiu testu (Bruce)

Výber prezentácie EKG: on-line fragmenty alebo spriemerované cykly? Pacient G., EKG pred testom: srdcová frekvencia = 60/min. Ten istý pacient, EKG počas záťažového testu na bežeckom páse: srdcová frekvencia = 120/min

Výber prezentácie EKG: on-line fragmenty alebo spriemerované cykly? Pacient C.: dynamika spriemerovaných cyklov

Absolútne kritériá pre zastavenie záťažového testu § § § § Pokles krvného tlaku o 10 mm Hg. čl. od počiatočnej na pozadí zvýšenej záťaže v kombinácii so známkami ischémie Závažná narastajúca anginózna bolesť na pozadí miernej dynamiky EKG Neurologické poruchy (ataxia, bolesť hlavy, nevoľnosť, závrat) Príznaky zhoršenej perfúzie (bledosť, cyanóza ) Technické ťažkosti pri analýze EKG alebo krvného tlaku Neochota pacienta pokračovať v štúdii Ventrikulárna tachykardia elevácia ST 1 mm vo zvodoch bez vlny Q (okrem V 1 a AVR) Pokyny AHA, 2007, podľa Fletchera GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Neochota lekára pokračovať v štúdiu

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Relatívne kritériá na zastavenie záťažového testu § § § § Pokles krvného tlaku > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

Kritériá na zastavenie záťažového testu (ruské štandardy a pokyny) dosiahnutie 100 % srdcovej frekvencie súvisiacej s vekom § rozvoj typického záchvatu angíny pectoris, pri ktorom pacient nemôže, nechce alebo sa bojí pokračovať v teste bez ischemickej choroby EKG zmeny § poruchy komorového rytmu vysokých stupňov podľa B. Lowna § arteriálnej hypertenzie nad 250/120 mm Hg. čl. § pokles systolického tlaku alebo nedostatok jeho adekvátneho zvýšenia, počnúc 3. štádiom záťaže § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 105

Vplyv liekov na výsledky záťažových testov Betablokátory: neovplyvňujú dynamiku ST segmentu, ale znižujú zvýšenie srdcovej frekvencie pri záťaži (nemožnosť dosiahnutia submaximálnej srdcovej frekvencie) § Dusičnany: ovplyvňujú dynamiku ST segmentu a závažnosť anginóznej bolesti § Diuretiká: nešpecifické zmeny ST-T v dôsledku poruchy elektrolytov§ Antihypertenzíva: neovplyvňujú priamo ST, ale skresľujú typ odpovede krvného tlaku na záťaž § Digoxín: neischemická ST depresia §

Stavy, ktoré vyvolávajú alebo posilňujú ischémiu myokardu Zvýšenie spotreby kyslíka myokardom Zníženie zásobovania myokardom kyslíkom Nekoronárna hypertermia Hypertyreóza Hypertenzia Sympatomimetická toxicita (kokaín) Anémia Hypoxémia Pneumónia Bronchiálna astma CHOCHP Pľúcna hypertenzia Intersticiálna pľúcna fibróza Obštrukčná krvná viskozémia Tachromogénna chykardia HCM aortálna stenóza DCM HCM Aortálna stenóza D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 71

Ženy s bolesťou v srdci 1. ženy nad 45 rokov 2. pred menopauzou alebo po menopauze 3. nadváha resp. normálna hmotnosť 4. výhrez mitrálnej chlopne 5. hyperlipidémia 6. arteriálna hypertenzia 7. normálna alebo zmenená 8. pokojové EKG (útlm pozadia 9. ST segmentu, poruchy intraventrikulárneho vedenia) 10. pozitívny záťažový test 11. asi 50 % žien podľa výsledkov 12. CAG má neovplyvnené

Pacient A., EKG pred testom Ten istý pacient: 2. fáza záťažového testu (Bruce)

Možné príčiny kardialgie u žien § § koronárna ateroskleróza syndróm koronárneho spazmu X prolaps mitrálnej chlopne

Možnosti ETT u žien pri hodnotení rizika koronárnej smrti (populačná kohorta) Mora S, Redberg RF et al. Testovanie schopnosti predpovedať kardiovaskulárnu smrť a smrť zo všetkých príčin u asymptomatických žien Štúdia prevalencie Lipid Research Clinics, 2004 § 1976 -1995; 2994 žien 30 -80 rokov bez príznaky ischemickej choroby srdca, hyperlipidémia § nezávislý prediktor smrti: MET+ srdcová frekvencia (zotavenie)

Hodnotenie tolerancie záťaže a rizika CS u žien M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Cvičebná kapacita a riziko smrti u žien, 2003 § 1992 -2000; 5721 žien bez príznakov ischemickej choroby srdca (52 11 rokov) § vyšetrenie + test na bežiacom páse (Bruce): posúdenie tolerancie záťaže § registrácia všetkých úmrtí účastníčok do roku 2000 Nízka tolerancia záťaže je spojená s rizikom CS

Vývoj ischemickej choroby srdca u žien a mužov (retrospektívna populačná kohortová štúdia) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Pohlavné rozdiely v hodnotení a výsledku po stresovom testovaní Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 mužov a 1270 žien § test = ataka + dynamika EKG § pozorovanie: ďalšia dynamika ETT, potreba CAG, výskyt fatálnych a nefatálnych komplikácií

Výsledky štúdie: riziko koronárnej smrti 1. Frekvencia CS sa medzi mužmi a ženami nelíšila, ak bola diagnóza ischemickej choroby srdca prvotne overená 2. Medzi osobami s pozitívnym záťažovým testom počas ďalšieho sledovania je potrebné koronarografia sa vyskytla signifikantne častejšie u mužov 3. Medzi osobami bez dokumentovanej ICHS bolo mužské pohlavie spojené s vyšším rizikom koronárnej smrti

Diagnostická a prognostická hodnota ETT u žien (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5-ročné sledovanie 2249 mužov a 976 žien § IHD overené § rozdelenie všetkých pacientov na skupiny v súlade so stupnicou rizika podľa Dukeovho indexu: nízke +5, stredné od +4 do -10, vysoké -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Index závažnosti angíny (k): 0 – žiadna angína 1 – bolesť, ktorá neobmedzuje záťaž 2 – bolesť, ktorá spôsobuje zastavenie testu Mark D et al, 1991

Hodnotenie prežitia pri 5-ročnom sledovaní: Kľúčové zistenia 1. Prežívanie žien bolo vyššie ako u mužov 2. Ženy s nízkym rizikom nevyžadujú dodatočné testovanie (prežitie 97 %) 3. Ženy s vysokým rizikom (prežitie 90 %) sú kandidátmi na CAG a revaskularizácia myokardu Výsledky záťažového testu môžu slúžiť ako základ pre invazívne štúdie

Citlivosť a špecifickosť záťažového testovania u žien Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Záťažové testy na detekciu CAD u žien majú strednú citlivosť a špecifiká Metaanalýza záťažového testovania na detekciu ochorenia koronárnych artérií u žien, 1999 § § § nezávislý výber publikácií za roky 1966 -1995 dvomi skupinami 28 štúdií, ktoré splnili výberové kritériá (viac ako 50 žien) METAANALÝZA ZAHRNUTÝCH KRITÉRIÍ: MIN 1 ZÁŤAŽOVÝ TEST V POROVNANÍ S VÝSLEDKAMI CAG (stres test na bežiacom páse alebo VEM, stresové echo CG, perfúzna scintigrafia myokardu)

Citlivosť a špecifickosť záťažových testov u žien: výsledky metaanalýzy Metóda zaťaženia n Citlivosť Špecifickosť Prediktívna presnosť výsledku + Záťažový EKG test Záťažová scintigrafia myokardu Záťažová Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Možné príčiny poklesu diagnostického významu záťažových testov u žien 1. 2. 3. 4. 5. 6. znaky fungovania ANS (konštitučná hypersympatikotónia) menší priemer koronárnych artérií menšia veľkosť srdca hormonálna nerovnováha: hyperfunkcia sympatadrenalálneho systému, anémia z príjmu estrogénov akéhokoľvek pôvodu poruchy metabolizmus elektrolytov(diuretiká)

Vlastnosti záťažových testov EKG u žien (ACC/AHA 2007, Aktualizácia odporúčaní pre záťažové testovanie) § vysoká miera falošne pozitívnych výsledkov (nízka špecifickosť záťažového testu) § depresia väčšia ako 2 mm je diagnosticky významná § dlhá doba rekonvalescencie (10 minút) § pravé prekordiálne zvody (zvýšená citlivosť) § vysoká prediktívna hodnota negatívnych výsledkov

Vlastnosti perfúznej scintigrafie myokardu u žien § zoslabenie radiačného signálu tkanivom prsníka (možný defekt perfúzie anteroseptálnej oblasti) § zvyšuje predikčnú hodnotu § indikované u žien s atypickými bolesťami

ÚSPEŠNÉ ZARIADENIE NA TESTOVANIE Záťažového EKG KVALITNÉ SKÚSENOSTI VYSOKÁ REPRODUKOVATEĽNOSŤ MINIMÁLNE KOMPLIKÁCIE MAXIMÁLNA CITLIVOSŤ MAXIMÁLNA ŠPECIFICITA KONTAKT S KVALIFIKACIOU PACIENTA LEKÁRA PREDBEŽNÉ PREDBEŽNÉ VYŠETRENIE (ECHO) KG, KG, AP.

Pri diagnostike IHD sa používajú funkčné záťažové testy. Delia sa na testy, ktoré zlepšujú metabolizmus v myokarde (test s draslíkom, obzidanom, preparátmi rauwolfia, ambosex), zlepšujú koronárnu cirkuláciu (testy s nitroglycerínom), zvyšujú záťaž myokardu a potrebu kyslíka myokardu (test s fyzickou aktivitou ).

Medikamentózne testy Liekové testy sa predpisujú pacientom s podozrením na ischemickú chorobu srdca a so zmenenou terminálnou časťou komorového komplexu. Pred podaním lieku sa zaznamená základné EKG a po podaní sa zaznamená kontrolné EKG.

Test s draslíkom P Pri podávaní draslíka pacientom s metabolickými poruchami v myokarde dochádza k zlepšeniu metabolických procesov a normalizácii konečnej časti komorového komplexu. Preto je test pozitívny pri funkčných poruchách v myokarde. Test draslíka je kontraindikovaný u osôb starších ako 60 rokov a u pacientov s poruchou atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia. Po ľahkých raňajkách sa pacientovi podá 5–6 g chloridu draselného rozpusteného v 100 ml vody. Kontrolné EKG sa vyšetrí po 30, 60, 90 minútach.

Nitroglycerínový test

Keď sa nitroglycerín podáva pacientom s ochorením koronárnych artérií, pozoruje sa zlepšenie v terminálnej časti komorového komplexu. Preto pozitívny test naznačuje prítomnosť ischemickej choroby srdca. Pacientovi sa podajú 2-3 kvapky 1% roztoku nitroglycerínu pod jazyk alebo 1 tableta nitroglycerínu. Kontrolné EKG sa vykoná po 5 a 10 minútach. Aby sa zabránilo kolaptoidným reakciám, test sa vykonáva v horizontálnej polohe.

Test s obsidanom

Test je pozitívny na funkčné poruchy srdca a je spojený s blokádou β 1 - β 2 adrenergných receptorov.

Vyšetrenie sa vykonáva ráno nalačno, pacientovi sa podáva 40–60 mg ob-zidanu alebo anaprilínu. Kontrolné EKG sa vykoná 30, 60, 90 minút po užití lieku.

Izoprenalínový test

Liek stimuluje β 1 - a β 2 -adrenergné receptory, zvyšuje srdcovú frekvenciu a spotrebu kyslíka myokardom. Izoprenalín (isadrin) 0,5 mg (1 ampulka) sa zriedi v 250 ml fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy. Liek sa podáva intravenózne po kvapkách, kým pulzová frekvencia nedosiahne 130–140 úderov (správnejšie až do submaximálnej frekvencie 200 - vek v rokoch). Po dosiahnutí požadovanej tepovej frekvencie ju držte 3 minúty. Po skončení testu a po 5 a 10 minútach sa vykoná kontrolné EKG. Test sa hodnotí rovnako ako pri teste s pohybovou aktivitou. Počas testu sa môže pozorovať arteriálna hypertenzia a ventrikulárny extrasystol. Skúška sa vykonáva na špecializovanom oddelení.

Ergometrínový test

Ergometrín zvyšuje tón hladkých svalov, vrátane koronárnych ciev, odhaľuje variantná angína Princemetal. Ergometrín sa podáva intravenózne ako bolus 0,15 a 0,3 mg s 5-minútovou prestávkou medzi podaniami. Test sa vykonáva pod stálou kontrolou EKG počas testu a 15 minút po jeho ukončení.

Hodnotenie testu je rovnaké ako pri bicyklovej ergometrii. Skúška sa vykonáva na špecializovanom oddelení.

Test so zvonkohrou (dipyridamol) Droga je silný vazodilatátor, rozširuje

koronárne tepny postihnuté aterosklerózou a nerozširuje tie zúžené aterosklerózou. V dôsledku toho dochádza k ešte väčšiemu poklesu prietoku krvi v ischemických oblastiach myokardu, čo je známe ako fenomén steal a prejavuje sa záchvatom angíny pectoris alebo ischemickou zmenou EKG.

Dipyridamol (chirantil) sa podáva intravenózne rýchlosťou 0,75 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Vypočítaná dávka je rozdelená na 3 časti. Prvá tretina dávky sa podáva počas 3 minút, druhá tretina počas 7 minút. Ak dôjde k záchvatu angíny pectoris alebo k ischemickým zmenám na EKG, ďalšie podávanie lieku sa má zastaviť, ak neexistujú, tretina dávky sa podáva počas 5 minút. Pri záchvate angíny pectoris sa pod jazyk podá tableta nitroglycerínu a intravenózne sa podá 5–10 ml 0,24 % roztoku aminofylínu. Eufillin je fyziologický antagonista dipyridamolu. Testy sa vykonávajú v prípadoch, keď nie je možné vykonať VEP.

Testy na zadržanie dychu, ortostatické testy a testy na cukor sú menej informatívne na identifikáciu IHD.

Skúška zadržania dychu Test sa vykonáva v polohe na chrbte. Urobí sa úvodné EKG. Subjekt sa zhlboka nadýchne a zadrží dych. Stanoví sa trvanie zadržania dychu a na konci zadržania sa vykoná kontrolné EKG. V prítomnosti IHD sa objavia negatívne hodnoty T. Minimálna doba zadržania dychu je zvyčajne 30 sekúnd.

Ortostatický test

Spôsobuje zvýšenie tonusu sympatického nervového systému a reflexnú tachykardiu. Zvýšená srdcová frekvencia zvyšuje potrebu kyslíka v myokarde a výskyt koronárnych porúch.

Počiatočné EKG sa zaznamená v horizontálnej polohe, potom sa pacient vyzve, aby sa postavil a EKG sa zaznamená vo vertikálnej polohe po 30 sekundách, 3, 5 a 10 sekundách.

Cukrový test Test na cukor sa vykonáva na prázdny žalúdok. Subjektu sa odoberie počiatočné EKG a intravenózne sa podá 40 ml 40 % roztoku glukózy. Kontrolné EKG sa odoberá ihneď po podaní glukózy a v 10-minútových intervaloch počas jednej hodiny. U pacientov s ischemickou chorobou srdca sú na EKG zaznamenané negatívne vlny T; mechanizmus zmien vĺn T je zjavne nejasný, súvisí so zvýšenou spotrebou kyslíka srdcového svalu, ktorý je potrebný na využitie glukózy v srdcovom svale.

Frekvencia pozitívnych vzoriek sa zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou aterosklerotickej kardiosklerózy.

Test bicyklového ergometra

VEP je jednou z možností záťažového testovania na zistenie ochorenia koronárnych artérií. Diagnostická hodnota VEP je 85 % s vysokou špecificitou. Na identifikáciu IHD sa okrem VEP používa fyzická aktivita na bežiacom páse, Master's test, step test, abnormálna fyzická aktivita vo forme lezenia do schodov, drepov, behu, chôdze atď.

Diagnostická hodnota záťaže na bežeckom páse na identifikáciu ischemickej choroby srdca sa približuje hodnote VEP, ale zdravotnícke zariadenia bežecké pásy nemajú. Master's test a step test majú malý význam pre včasnú diagnostiku IHD kvôli nízkej sile fyzickej aktivity. Preto je VEP široko používaný v kardiológii.

Indikácie:

1) detekcia ochorenia koronárnych artérií (skoré a klinicky výrazné formy);

2) stanovenie tolerancie záťaže u pacientov s ochorením koronárnych artérií a funkčná trieda angina pectoris;

3) sledovanie účinnosti liečby u pacientov s ochorením koronárnych artérií;

4) stanovenie účinnosti koronárnych činidiel;

5) identifikácia prechodných arytmií. Okrem diagnostiky koronárnej choroby srdca sa VEP široko používa na rehabilitáciu pacientov s kardiovaskulárnou patológiou.

Najčastejšie sa VEP používa na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií. Kontraindikácie VEP pri diagnostike ischemickej choroby srdca:

1) progresívna angína, podozrenie na myo
karta;

2) porucha rytmu (častý extrasystol, fibrilácia predsiení, paroxyzmálna tachykardia);

3) poruchy vedenia (atrioventrikulárna blokáda, úplné blokádyľavá alebo pravá vetva zväzku).

VEP sa nemá predpisovať, ak je počiatočný krvný tlak 170/100 mm Hg. čl. a vyššie, keď teplota stúpa.

V súčasnosti je všeobecne akceptované kontinuálne postupné zvyšovanie VEP až do koncových bodov - submaximálna pulzová frekvencia alebo pozitívne testovacie kritériá.

180 kg/m/min, každé 3 minúty sa výkon záťaže zvýši o 25–30 W (150–180 kg/m/min). Zaťaženie sa vykonáva na prázdny žalúdok alebo najskôr 2 hodiny po jedle. V tomto období je zakázané fajčiť. Pacienti s ischemickou chorobou srdca neužívajú v deň testu nitráty, β-blokátory, trankvilizéry, srdcové glykozidy ani diuretiká.

Pozitívne kritériá VEP na identifikáciu IHD:

1) záchvat angíny počas testu;

2) priehlbina ST väčšia ako 1 mm horizontálna;

3) šikmá depresia ST viac ako 1,5 mm až 0,08 od bodu spojenia alebo QX viac ako 50 % QT;

4) častý extrasystol (4:40 alebo viac), prechodný atrioventrikulárny a ventrikulárny blok;

5) prehĺbenie alebo rozšírenie predtým existujúcej Q.
Ďalšie kritériá (zníženie a inverzia T, zvýšenie am
amplitúdy R) majú nízku špecificitu na identifikáciu ischemickej choroby srdca.

Test sa považuje za negatívny, keď subjekt dosiahne submaximálnu pulzovú frekvenciu bez známok koronárnej nedostatočnosti.

VEP sa zastaví, keď krvný tlak klesne o 25–30 % z počiatočnej hodnoty, krvný tlak sa zvýši na viac ako 220/120 mm Hg. Art., Pocit nedostatku vzduchu, výskyt všeobecnej slabosti, závraty a odmietnutie pacienta vykonať test.

VEP by sa malo vykonávať v záťažovej skúšobni vybavenej bicyklovým ergometrom, viackanálovým elektrokardiografom s osciloskopom a zariadením na štúdium spotreby kyslíka. Je potrebné mať defibrilátor a sadu núdzových liekov (nitroglycerín, cardamín, mezaton, analgin, promedol, fentanyl, amoniak atď.). Vo vrecku s alkoholom by mala byť injekčná striekačka. Zdravotnícky personál (lekár a technik vykonávajúci štúdiu) musí mať potrebné zručnosti resuscitačné opatrenia. Pred začiatkom štúdie sa zaznamená EKG v 12 zvodoch, každé 3 minúty je vhodné pomocou osciloskopu monitorovať zvody EKG III, avF, V 2, V 4 - V 6, prípadne hrudník V 1 - V 6 , pozorovanie sa vykonáva vo vedení V 5. Po ukončení záťaže sa EKG zaznamená do 12 zvodov, EKG sa monitoruje v období zotavenia po 5 a 10 minútach.

Je známe, že syndróm WPW alebo ventrikulárny preexcitačný syndróm je spojený s prítomnosťou prídavných vodivých ciest medzi predsieňami a komorami, čo spôsobuje charakteristické zmeny na pokojovom EKG. Prevalencia WPW syndrómu v populácii je relatívne nízka – od 0,01-0,3 %, môže sa však kombinovať s inými kardiovaskulárnymi patológiami vrátane koronárnej choroby srdca (ICHS). Záťažové testy, najmä bicyklová ergometria a testy na bežeckom páse, sa široko používajú pri diagnostike ochorenia koronárnych artérií. Z literatúry je známa možnosť falošne pozitívnych výsledkov EKG testov pri WPW syndróme. V praxi sa však tieto testy u tejto skupiny pacientov často používajú. Dôležitou úlohou z tohto dôvodu zostáva výber typu záťažového testu a správna interpretácia jeho výsledkov pri WPW syndróme.

Prezentujeme klinický prípad diagnostiky ischemickej choroby srdca pomocou rôznych typov záťažových testov u asymptomatickej ženy so syndrómom preexcitácie komôr.

Pacient K., 43 rokov, bol hospitalizovaný na vyšetrenie s diagnózou ischemická choroba srdca a poinfarktová kardioskleróza. Pri prijatí nepredložila žiadne konkrétne sťažnosti. Z anamnézy je známe, že diagnóza bola stanovená retrospektívne na základe zmien na EKG. Indikácie pre zdĺhavé anginózny záchvat nezaznamenané v anamnéze. Pacient neopísal príznaky anginy pectoris, nezaznamenal zvýšenie krvného tlaku a poruchy srdcového rytmu. Predtým opakované biochemické krvné testy u pacienta odhalili zvýšenie hladiny celkového cholesterolu od 6,0-6,5 mmol/l. Žena fajčila niekoľko rokov, no krátko pred hospitalizáciou prestala fajčiť a menštruačné funkcie si zachovala. Zmeny na pokojovom EKG boli prvýkrát objavené náhodne pri vyšetrení v sanatóriu. Ako je zrejmé z prezentovaného EKG (obr. 1), v pravých prekordiálnych zvodoch mal komorový komplex tvar QS, ktorý pretrvával pri snímaní EKG počas inspirácie, čo sa v prednemocničnom štádiu interpretovalo ako jazvovité zmeny v anterosepte regiónu. Okrem toho bolo zaznamenané skrátenie intervalu P-Q na 0,10 s. a zmeny v počiatočnej časti komplexu QRS vo forme slabo vyjadrenej „delta“ vlny.

V ambulantnom štádiu za účelom identifikácie epizód ischémie myokardu pacient absolvoval 24-hodinové EKG monitorovanie, podľa výsledkov ktorého neboli zaregistrované žiadne ischemické zmeny ani výrazné poruchy rytmu. Pri objektívnom vyšetrení neboli zaznamenané žiadne zvláštnosti kardiovaskulárneho systému TK 130/80 mm Hg. Art., tepová frekvencia - 70 tepov/min.

Ryža. 1. Pokojové EKG pacienta K., 43 rokov.

Na klinike pacient absolvoval echokardiografiu (EchoCG) a test s dávkovanou pohybovou aktivitou podľa protokolu R. Bruce (test na bežiacom páse s hodnotením EKG a EchoCG). Podľa echokardiografie nebol žiadny odpočinok patologické zmeny veľkosti srdcových komôr, hrúbku steny, systolickú a diastolickú funkciu. Neboli identifikované žiadne oblasti lokálneho poškodenia kontraktility. Pri záťažovej echokardiografii neboli na pokojovom EKG zaznamenané žiadne zmeny v segmente ST. Na pozadí maximálnej záťaže v 4. minúte (srdcová frekvencia 164 tepov/min, krvný tlak 140/90 mm Hg, vykonaná záťaž - 4,8 METS) bol zaznamenaný výskyt depresie ST segmentu (obr. 2). Maximálna horizontálna depresia ST segmentu o viac ako 2 mm bola pozorovaná vo zvodoch II, III, aVF a do 2 mm vo zvodoch V4-V6. Podľa echokardiografie neboli v prvých 2 minútach po ukončení záťaže zistené žiadne zóny lokálneho narušenia kontraktility. Nezistili sa žiadne klinické prejavy anginy pectoris vo forme bolesti alebo nepohodlia na hrudníku a nezaznamenali sa žiadne poruchy rytmu.

Ryža. 2. Dynamika EKG pri záťažovom teste pacienta K., 43 rokov.

Vzhľadom na rizikové faktory ischemickej choroby srdca a nejednoznačné výsledky záťažového testu pacient podstúpil jednofotónovú emisnú počítačovú tomografiu myokardu s hodnotením pokojovej perfúzie a na pozadí záťažového testu (obr. 3 - viď. 1. titulná strana). 99mTc-technetrile sa použil ako rádiofarmakum; VEM sa uskutočnil podľa štandardného protokolu R. Brucea. Počas testu bola dosiahnutá srdcová frekvencia 170 úderov/min. klinické príznaky akútna ischémia myokardu nebola preukázaná. Na perfúznych tomoscintigramoch pri vyšetrení v pokoji a pri záťažovom teste neboli zistené žiadne regionálne defekty perfúzie a neboli zistené žiadne porušenia lokálnej kontraktility ľavej komory. Napriek existujúcim rizikovým faktorom, dobrá tolerancia fyzickej aktivity, ako aj absencia perfúznych defektov a porúch lokálnej kontraktility myokardu v pokoji aj pri záťaži nám teda umožnili vyhodnotiť výsledky záťažového EKG testu ako falošne pozitívne. a pacient ako má nízky risk ischemická choroba srdca. Zmeny v komplexe QRS boli interpretované ako charakteristické pre WPW syndróm, typ B (skrátenie P-Q intervalu na 0,10, negatívna „delta“ vlna vo zvodoch V1-V3, pozitívna vo zvodoch V5-V6), čo spôsobilo špecifickú „pseudo -infarkt“ pokojový obraz EKG. Počas 5 rokov pozorovania pacient zostáva asymptomatický, pričom sa dodržiavajú diétne odporúčania, je zaznamenaná normalizácia hladín lipidov v krvi (celkový cholesterol - 4,0-4,5 mmol/l, lipoproteíny s nízkou hustotou - menej ako 2,5 mmol/l).

Ryža. 3. Výsledky jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie v pokoji a pri záťaži

DISKUSIA

V literatúre je opakovane popísaná vysoká frekvencia falošne pozitívnych výsledkov záťažového testu s EKG pri syndróme predčasnej excitácie komôr. Podľa M. R. Jeziora a kol. , ktorý analyzoval 8 štúdií stresového testovania pri WPW syndróme, s celkovým počtom 176 pacientov, falošne pozitívne výsledky boli zaznamenané u 49 % pacientov (tabuľka 1). V tejto sérii prípadov na pozadí zaťaženia delta vlna zmizla so súčasnou normalizáciou segmentu ST. Zároveň zmeny v ST segmente v niektorých prípadoch pretrvávali aj napriek vymiznutiu „delta“ vlny, čo autori vysvetľujú fenoménom „kardiálnej pamäte“, ktorý spôsobuje pretrvávanie porúch repolarizácie napr. stimulácii alebo po tachykardii. V niektorých prípadoch bola depresia segmentu ST veľmi závažná (viac ako 4 mm) s angiograficky normálnymi koronárnymi artériami.

Tabuľka 1. Falošne pozitívne výsledky záťažového EKG testu u pacientov s WPW syndrómom podľa M. R. Jeziora et al.

Štúdium	Typ ST	Pacienti s depresiou ST segmentu, n	Pacienti s vykonanou AI, n	Pacienti s abnormálnymi výsledkami AI, n
Pohľady (n=23)	T	20
Poyatos a kol. (n=58)	T	31	18	9
Strasberg a kol. (n=54)	T	19
Paquet a ďalší (n=1)	T	1	1	1
Archer a kol. (n=8)	B	7	8	2
Tawarahara a kol. (n=20)	S		20	2
Pattoneri a kol. (n=11)	B	7
Grónsko a ďalšie (n=1)	T	1
Celkom (n=176)		86 (49%)	47	14 (30%)

kde, ST - záťažový test, AI - štúdium izotopov, T - bežecký pás; B - bicyklová ergometria; C - scintigrafia myokardu (tálium) so záťažou.

Tento prípad tiež demonštruje možné ťažkosti pri hodnotení výsledkov záťažového testu v prítomnosti syndrómu preexcitácie komôr. Podľa odporúčaní ACC je záťažový test EKG pre WPW syndróm indikáciou triedy III. Preto je v prvom rade dôležitá správna diagnóza syndrómu WPW, pretože od toho závisí výber funkčnej diagnostickej metódy. Ako je známe, pri WPW syndróme sa excitácia z predsiení do komôr prenáša jednak cez atrioventrikulárny uzol, jednak cez prídavnú dráhu vedenia (Kentov zväzok), čo spôsobuje skrátenie intervalu P-Q a expanziu komplexu QRS s vzhľad „delta“ vlny.

V prezentovanom prípade aj napriek skráteniu P-Q intervalu môže slabá závažnosť „delta“ vlny viesť k problému s rozpoznaním syndrómu predčasnej excitácie komôr a chybnej interpretácie zmien EKG ako poinfarktovej jazvy. Tento záver môžu podporiť aj údaje zo scintigrafie myokardu, kde útlm prsným tkanivom môže simulovať hypoperfúziu v prednej apikálnej oblasti (obr. 3). Absencia zón lokálnych porúch kontraktility podľa echokardiografie aj scintigrafie zároveň umožňuje vylúčiť cikatrické poškodenie myokardu.

Poruchy repolarizačných procesov vo forme depresie ST segmentu počas záťažového testu možno považovať za dôkaz ischémie v inferolaterálnej stene ĽK. Absencia zón hypokinézy pri záťaži podľa scintigrafie a echokardiografie, ako aj stresom vyvolané poruchy perfúzie nám však umožňujú vylúčiť prechodnú ischémiu myokardu. Diagnóza ICHS u osôb s WPW syndrómom by sa preto mala vykonávať na rovnakých princípoch ako u iných pacientov a mala by byť založená na hodnotení rizika, predtestovej pravdepodobnosti ICHS a klinických údajoch, avšak s povinným zohľadnením prítomnosti počiatočných zmien EKG. Správna voľba funkčnej diagnostickej metódy umožňuje vyhnúť sa falošne pozitívnym výsledkom, čo môže viesť k neprimeranému predpisovaniu invazívnych diagnostických metód.

LITERATÚRA

1. Kushakovsky M.S. Srdcové arytmie. - Petrohrad: Foliant Publishing House LLC, 2004. - 672 s.
2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Záťažové testovanie pri syndróme Wolff-Parkinson-White // Hrudník 2005; 127: 1454-1457.
3. Pozerá PC. Falošne pozitívny cvičebný test v prítomnosti syndrómu Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
4. Poyatos ME, Suarez L., Lerman J a kol. Záťažové testovanie a tálium-201 perfúzna scintigrafia myokardu pri klinickom hodnotení pacientov so syndrómom Wolff Parkinson White // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC a kol. Cvičebné testovanie na bežiacom páse pri syndróme Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
6. Paquet N, Verreault J, Lepage S a kol. Falošne pozitívna 201 štúdia tália pri syndróme Wolff-Parkinson-White // Can J Cardiol 1996; 12: 499-502.
7. Archer S, Gornick C, Grund F. a kol. Záťažové testovanie tália pri ventrikulárnej preexcitácii // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T, a kol. Záťažové testovanie a emisná počítačová tomografia tália-201 u pacientov s poruchami intraventrikulárneho vedenia // Am J Cardiol 1992; 69:97-102.
9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B a kol. scintigrafia myokardu s taliom-201 u pacientov s Wolff-Parkinson-White syndrómom // Minerva Cardioangiol 2003; 51:87-93.
10. Grónsko P, Kauffman R, Weir KE. Hlboká cvičením indukovaná depresia segmentu ST u pacientov s Wolff-Parkinson-White syndrómom a normálnymi koronárnymi arteriogrammi // Thorax 1980; 35: 559-560.
11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT a kol. Aktualizácia smerníc ACC/AHA 2002 pre testovanie pri záťaži: Súhrnný článok: Správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických usmerneniach (Výbor pre aktualizáciu smerníc testovania pri záťaži z roku 1997) // Circulation 2002; 106: 1883-1892.