Metóda diagnostiky latentného štádia hepatickej encefalopatie u pacientov s chronickými ochoreniami pečene. Hepatálna encefalopatia pri cirhóze pečene: znaky liečby pacienta v ambulantných a lôžkových štádiách Test spojenia s číslami

Nemenné pravidlo medicíny hovorí: čím skôr sa začne s liečbou, tým väčšia je šanca na úspech. V tomto zmysle je liečba pečene spojená so značnými ťažkosťami, od r počiatočné štádiá vývoj patológie pečene (okrem prípadov akútneho závažného poškodenia), neexistujú žiadne závažné príznaky. Včas neodhalený asymptomatický priebeh ochorenia môže viesť k stabilizácii jeho zložitejšej (chronickej) formy, ktorá je oveľa menej prístupná liečbe.

Takéto mierne príznaky, ako je zvýšená únava, znížená chuť do jedla, horkosť v ústach a pocit nepohodlia v správnom hypochondriu, nemusia vôbec priťahovať pozornosť alebo môžu byť nesprávne interpretované. Keď sa objaví nevoľnosť, zožltnutie kože a skléry a stmavnutie moču, naznačuje to pokročilé ochorenie pečene, ktoré nebude ľahké liečiť.

Test pripojenia čísla

Tu je test pripojenia čísla. Test sa vykonáva na zistenie hepatálnej encefalopatie, stavu, ktorý sa vyskytuje pri poruche funkcie pečene a je spojený so zvýšením vnútorného toxínu amoniaku v krvi. Amoniak tlmí nervový systém a poškodzuje pečeňové bunky. Tento test je jednou z nepriamych metód na kontrolu detoxikačnej funkcie pečene. Ak pečeň nezvláda čistiacu funkciu, môžu sa v tele hromadiť toxíny, vr. amoniak.

Mechanika: spájajte čísla od 1 do 25 postupne kliknutím na ne myšou na obmedzený čas - 40 sekúnd. Neodporúča sa robiť test unavený, pretože... môže to zhoršiť výsledok.

Spustiť test

Zvládli ste test!

Podarilo sa vám spojiť všetky čísla a môžeme povedať, že vaša koncentrácia a rýchlosť reakcie sú v poriadku, čo môže znamenať, že vaša hladina amoniaku (vnútorný toxín, ktorý zdravá pečeň vylučuje) je v norme. Ak vás však znepokojujú akékoľvek príznaky súvisiace s pečeňou (napríklad: ťažoba alebo bolesť v pravom podrebrí, zožltnutie očnej skléry alebo kože, grganie s horkou chuťou, neustály pocit slabosť a únava, poruchy spánku), neodkladajte návštevu praktického lekára a/alebo gastroenterológa. Liek Hepa-Merz v granulách môže pomôcť znížiť hladinu zvýšeného amoniaku, zlepšiť koncentráciu, obnoviť energiu pečeňových buniek a zlepšiť metabolizmus!

Už ste skoro tam!

Väčšinu čísel ste spojili, no test ste nevyplnili na 100 %. Výsledky môžu naznačovať, že ste boli počas testu unavení, alebo naznačovať zvýšenie koncentrácie amoniaku v krvi v dôsledku dysfunkcie pečene. Odporúčame test zopakovať o niekoľko dní, najlepšie cez víkend, pri absencii faktorov spôsobujúcich nadmernú únavu. Ak sa tento výsledok zopakuje, mali by ste sa poradiť s lekárom, aby vyšetril stav vašej pečene (vykonajte test na zistenie aktivity pečeňových enzýmov ALT, AST, GGTP a ak je to možné, vykonajte test na zistenie hladiny amoniaku v krv). Liek Hepa-Merz v granulách môže pomôcť znížiť hladinu zvýšeného amoniaku, zlepšiť koncentráciu, obnoviť energiu pečeňových buniek a zlepšiť metabolizmus!

Nemal si čas!

Menej ako 85 % čísel ste spojili za 40 sekúnd. Výsledok môže naznačovať buď nadmernú únavu alebo zhoršenú funkciu pečene a zvýšenú hladinu amoniaku (vnútorný toxín) v tele. Amoniak negatívne ovplyvňuje nervový systém, čo sa prejavuje poruchou koncentrácie, roztržitosťou, ospalosťou, nervozitou. Ak po niekoľkých dňoch nemôžete vykonať toto vyšetrenie znova a/alebo spozorujete príznaky uvedené vyššie, obráťte sa na praktického lekára a/alebo gastroenterológa na vyšetrenie pečene (vykonajte test na zistenie aktivity pečeňové enzýmy ALT, AST, GGTP a ak je to možné, vykonajte krvný test na amoniak). Návštevu lekára neodkladajte! Porucha funkcie pečene je často asymptomatická!“ Liek Hepa-Merz v granulách môže pomôcť znížiť hladinu zvýšeného amoniaku, zlepšiť koncentráciu, obnoviť energiu pečeňových buniek a zlepšiť metabolizmus!

Test na všeobecnú diagnostiku pečene

Ponúkame vám jednoduchý pečeňový diagnostický test, ktorý vám pomôže rozhodnúť sa, či by ste mali navštíviť lekára včasné odhalenie ochorenia pečene. Prečítajte si a uveďte, či súhlasíte s nasledujúcimi tvrdeniami.

Ak súhlasíte s aspoň 15 tvrdeniami, môže to byť dôvod na konzultáciu s lekárom a podstúpenie diagnostických opatrení.

Online a bez registrácie.

Tu je výber 10 testov na testovanie rôznych typov pamäte, reakčnej rýchlosti, koncentrácie, mentálnej flexibility, priestorovej predstavivosti a abstraktného myslenia. Mali by sa absolvovať z počítača v pokojnom prostredí.

Ak je nejaký test príliš ťažký, mali by ste porozmýšľať o tom, že by ste mali byť trochu pozornejší k svojmu zdraviu (vypite 10 šálok kávy denne namiesto 20, začnite spať aspoň 5 hodín, jedzte aspoň 2-krát denne) a čas na precvičenie tejto zručnosti.

A ak ste v nejakom teste ukázali skvelý výsledok, potom je to ďalší dôvod, prečo byť na seba hrdý a poďakovať svojim rodičom za dobrú dedičnosť. Za prejdenie každý Testy v článku nebudú trvať dlhšie ako 15-20 minút.

1. Vizuálna pamäť

Na obrazovke striedavo blikajú obrázky. Čím rýchlejšie si uvedomíte, že ste už nejaký obrázok videli a stlačíte medzerník, tým viac bodov získate. Na konci dostanete verdikt, či vaša zraková pamäť zodpovedá norme.

2. Rýchlosť reakcie

Kliknite na testovaciu obrazovku čo najrýchlejšie, ak vidíte zelená farba. U mužov do 35 rokov normálna rýchlosť reakcie nepresahuje 0,2 sekundy. Ale ak je to menej ako 0,4, nemusíte sa obávať o svoje zdravie a všetko je v poriadku. Tento test je lepšie vykonať pomocou myši.

3. Pamäť na čísla

Nie je náhoda, že telefónne čísla majú sedem číslic, pretože toto je maximálne pohodlné číslo, ktoré si väčšina ľudí zapamätá. Ak ste si dokázali zapamätať (v obmedzenom čase) 14-miestne číslo, môžete byť na seba hrdí. A ak zlyháte na 4-5, možno máte nejaké problémy a test by ste si mali zopakovať inokedy.

4. Pamäť na slová

Pozrite sa na slovo, ktoré sa objaví na obrazovke, a zapamätajte si, či sa vám zobrazilo alebo nie. Test je veľmi krátky a na konci sa dozviete, koľko percent tých, ktorí testom prešli, si slová pamätá horšie ako vy.

5. Pamäť na tváre

Test rozpoznávania tváre od psychológov z University of Cambridge. Nudné a dosť dlhé (niekoľko minút). Myslel som si, že po zmene účesu/oblečenia nespoznám ľudí kvôli slabému zraku, ale ukázalo sa, že s rozpoznávaním tváre sú naozaj nejaké problémy.

6. Priestorová predstavivosť

Pozrite sa na obrázok vľavo a zistite, či by sa zhodoval s obrázkom vpravo, ak by bol otočený pod uhlom. Ak ste dosiahli viac ako 100 bodov, potom je s vami všetko v poriadku.

7. Abstraktné myslenie

Zjednodušená verzia hier so štítkami známych z detstva. Tu musíte získať aspoň 20 bodov.

8. Zamerajte sa

Ak sa vám podarí identifikovať viac ako 30 slov za 2 minúty, tak váš výsledok je už nadpriemerný. Maximálny výsledok je 70 slov.

9. Flexibilita

Pozrite sa na text a určte, akou farbou je napísaný. Stlačte prvé písmeno názvu tejto farby na klávesnici. Link prejdite na štatistiky Môžete vidieť výsledky ostatných účastníkov testu.

10. Rýchlosť

Za 5 minút musíte odpovedať na 41 jednoduchých otázok (vynásobiť dve čísla, pokračovať v číselnom rade, určiť, či slovo zodpovedá obrázku). Ak ste dosiahli viac ako 70 % správnych odpovedí, ste normálny človek.
psychologytoday.tests.psychtests.com

Na konci mnohých testov je príležitosť porovnať sa s ostatnými. Svoje výsledky môžete tiež uverejniť v komentároch a diskutovať o nich s ostatnými čitateľmi iPhonov.

Výsledky však neberte príliš vážne. Po prvé, aj keď sa napríklad vaša zraková pamäť náhle výrazne zhorší, nemusí to zasahovať do vašej schopnosti vyrovnať sa s vašimi pracovnými povinnosťami a nemusí to mať žiadny vplyv na vaše vzťahy s ľuďmi.

A po druhé, výsledok ovplyvňuje množstvo spánku, nálada, deň cyklu, alkohol v krvi, únava a ďalšie dočasné faktory. Zajtra môžete absolvovať rovnaké testy s úplne iným výsledkom.

Laboratórne metódy v diagnostike PE nehrajú vedúcu úlohu a charakterizujú prejavy chronického ochorenia pečene, jeho komplikácie a sprievodnú patológiu.
Biochemická štúdia krvného séra u väčšiny pacientov odhalí hyperamonémiu, avšak normálna hladina amoniaku v krvnom sére úplne nevylučuje diagnózu PE. Na stanovenie hladiny amoniaku v krvnom sére sa používa Conwayova metóda (norma 28,6-85,8 µmol/l) alebo Muller-Beisenhirtzova metóda modifikovaná Engelhardtom (norma 64,0±14,3 µmol/l). Zahraniční autori používajú na charakterizáciu stupňa hyperamonémie nižšie uvedené kritériá (tabuľka 7).

Tabuľka 7. HODNOTENIE HLADINY AMONIAKU V ARTERIÁLNEJ KRVI

Titul	Hladina amoniaku od hornej hranice normálu
	Dobre až 1,33 normy od 1,33 do 1,66 normy z 1,67 na 2 normy viac ako 2 normy

Vo všeobecnej klinickej praxi však stanovenie hladín amoniaku často nie je dostupné. Vzhľadom na to, že u pacientov s PE je narušená účasť amoniaku na syntéze močoviny, jeho hladina v krvnom sére môže byť považovaná za nepriame diagnostické kritérium pre hyperamonémiu. Častejšie sa znižuje obsah močoviny v krvnom sére (výnimkou však môžu byť pacienti so sprievodnou ťažkou patológiou obličiek a rozvojom hepatorenálneho syndrómu). V zriedkavých prípadoch môže byť mierne zvýšenie močoviny spôsobené prudko zvýšeným katabolizmom proteínov pri akútnej atrofii pečene, akútnej vírusovej hepatitíde atď.
V počiatočných štádiách chronických hepatologických ochorení, najmä spôsobených stukovatením pečene, možno zistiť poruchy metabolizmu lipidov - hypertriglyceridémiu, hypercholesterolémiu a pokles lipoproteínov s vysokou a veľmi vysokou hustotou. Naopak, pri ťažkých poruchách syntetickej funkcie pečene je biochemickým znakom hypocholesterolémia (pokles hladiny cholesterolu pod 2,6 mmol/l
považovaný za ukazovateľ kritické porušenie funkcia pečene).
Štúdium cerebrospinálnej tekutiny umožňuje odhaliť zvýšený obsah bielkovín bez zvýšenia počtu buniek, v niektorých prípadoch dochádza k zvýšeniu hladiny kyseliny glutámovej a glutamínu. Táto štúdia Odporúča sa to len vtedy, keď je to potrebné odlišná diagnóza genéza kómy.

Psychometrické testovanie sa používa na identifikáciu latentnej PE a objektivizáciu duševných porúch v štádiách PE I a II. Existujú testy zamerané na určenie rýchlosti kognitívnej aktivity (test spojenia čísel a test číslo-symbol) a testy na zistenie rýchlosti a presnosti jemnej motoriky (test čiarového a bodkovaného obkresľovania postavy). Príkazy na vykonávanie testov by mali byť zadané v štandardnej forme, aby sa predišlo pomalému vykonávaniu z dôvodu nepochopenia tejto úlohy alebo jej nejasnej formulácie. Ako vzor štandardného znenia úlohy na vykonanie testu spojenia čísel (Raytonov test) môžete použiť nasledujúci text: spojte, prosím, vo vzostupnom poradí čísla nakreslené na tomto hárku papiera, 1, potom 2, potom 3, atď. Pokúste sa dokončiť úlohu čo najrýchlejšie, ale bez chýb. Rozumiete úlohe?

Obrázok 7a. Test pripojenia čísla. Pacient S., 51-ročný s alkoholickou steatohepatitídou minimálnej aktivity, absolvoval test za 58 sekúnd. Záver: Hepatálna encefalopatia stupňa 0 (od 40 do 60 sekúnd).

Test spojenia čísla (obr. 7a). Tento test hodnotí schopnosť vykonávať kognitívne pohyby. Pri vykonávaní testu spojenia čísel pacient spojí čiarou čísla od 1 do 25, vytlačené určitým spôsobom na hárku papiera. Skóre testu je čas, ktorý pacient potrebuje na jeho dokončenie, vrátane času potrebného na opravu chýb. Závažnosť PE je určená časom, ktorý pacient strávi dokončením úlohy (tabuľka 8). Neexistuje žiadna PE, ak je úloha dokončená za menej ako 40 sekúnd, fáza 1 PE zodpovedá dokončeniu úlohy do 41-60 sekúnd, fázy 1-2 - 61-90 sekúnd, fáza 2 - 91-120 sekúnd a viac ako 121 sekúnd - fáza 3.

Tabuľka 8. ODHAD ČASU PRE TEST PRIPOJENIA ČÍSLA

PE štádium	Čas, s
	15-30 31-50 51-80 81-120 nevykonanie testu

Test symbol-číslic (obr. 7b) je určený na posúdenie rýchlosti a presnosti pohybov. Pacientovi je ponúknutá sada čísel od 1 do 9, z ktorých každé je spojené so špecifickým symbolom, a je požiadaný, aby vyplnil prázdny formulár so symbolmi, ktorým každé číslo zodpovedá. Skóre je celkový počet správne zadaných symbolov v súlade s číslami do 90 sekúnd. Konečný výsledok je vyjadrený v percentách.

Obrázok 7b. Znakovo-numerický test

Test skladania figúrok sa používa pomerne jednoducho. Podstatou je, že pacient je požiadaný, aby zostavil jednoduché vzory ( päťcípa hviezda, štvorec, domček a pod.) zo zápaliek alebo špeciálnych paličiek. U pacientov s latentnou formou PE výrazne trpí opticko-priestorová aktivita, ktorej jedným z variantov je narušená konštruktívna apraxia, prejavujúca sa neschopnosťou kopírovať jednoduchý vzor zápaliek alebo špeciálnych palíc. Vyššie opísaný test charakterizuje tak gnostické schopnosti pacienta, ktoré spočívajú v rozpoznávaní priestorovej postavy, ako aj konštruktívne – reprodukciu navrhovanej formy.
Konštruktívna apraxia sa zisťuje aj pri porušení podčiarknutia. Na identifikáciu týchto porúch sa odporúča pacientovi odporučiť, aby si viedol denný denník, v ktorom si môže zaznamenať diurézu a charakterizovať svoju pohodu. Ak chcete včas odhaliť zmeny v rukopise, odporúča sa zapojiť príbuzných pacienta do prezerania denníka. Pri posudzovaní konštruktívnej apraxie písmom môžete porovnať vzorku rukopisu pacienta v čase návštevy lekára so vzorom napísaným pred rozvojom PE (staré listy, výpisy, podpisy na dokumentoch atď.).

Obrázok 7c. Test kopírovania riadkov.

Konštruktívna apraxia sa tiež hodnotí pomocou testu čiar (bludisko) (obr. 7c) a testu sledovania bodkovaných obrazcov. Podľa Schomerusa a kol. (1981) testy schopnosti čiary sú zaujímavé, pretože poskytujú pohľad na schopnosť pacienta orientovať sa v danej oblasti.
Elektroencefalografia. Pri PE sa zmeny na EEG objavujú veľmi skoro, ešte pred objavením sa biochemických a mentálne prejavy. Mali by sa posúdiť tieto parametre: amplitúda vlny, počet fáz, frekvencia alfa rytmu, prítomnosť výbuchov theta vĺn. Zmeny v týchto indikátoroch sú nešpecifické a možno ich zistiť pri iných formách encefalopatie: obojstranné synchrónne zníženie frekvencie alfa rytmu alebo zvýšenie amplitúdy normálneho alfa rytmu s frekvenciou 8-13 za sekundu na sigma rytmus s frekvenciou menšou ako 4 za 1 sekundu.

Tabuľka 9. HODNOTENIE VÝSLEDKOV ELEKTROENCEFALOGRACIE

Titul	Frekvencia α -rytmus, vibrácie za sekundu
	8,5-12 od 5 do 7 od 3 do 5

Mozgové evokované potenciály sú citlivejšou metódou ako EEG. Metóda je vysoko špecifická na identifikáciu latentnej PE a určuje funkčný stav aferentných dráh medzi stimulovanými zakončeniami periférnych tkanív a mozgovou kôrou. Keď sú kortikálne a subkortikálne neuróny stimulované sluchovými alebo vizuálnymi podnetmi, zaznamenávajú sa elektrické (evokované) potenciály. Pri PE, vrátane latentnej PE, sa hlavné zmeny týkajú spomalenia medzivrcholových latencií, ako aj sluchových evokovaných potenciálov mozgového kmeňa, zrakových a somatosenzorických evokovaných potenciálov. Podľa výsledkov štúdií z posledných rokov sa za najcitlivejšiu a najšpecifickejšiu metódu detekcie latentnej PE považuje metóda záznamu vizuálnych evokovaných potenciálov P-300 (ktorých citlivosť dosahuje 80 %), ktorá umožňuje zaznamenávať endogénne potenciály spôsobené reakciou na akúkoľvek udalosť.
Počítačová tomografia a magnetická rezonancia umožňujú odhaliť a kvantifikovať atrofické zmeny v mozgovej kôre, ako aj prítomnosť a závažnosť jej edému. Atrofické procesy sú obzvlášť výrazné u pacientov s dlhodobou encefalopatiou a zhoršujú sa intoxikácia alkoholom.
Magnetická rezonančná spektroskopia je vysoko citlivá metóda na diagnostiku štádia PE, vrátane latentného štádia. Štúdia odhaľuje zvýšenie intenzity signálu T1 v bazálnych gangliách a bielej hmote mozgu, ako aj zníženie pomeru myoinozitol/kreatín a zvýšenie maxima glutamínu v sivej a bielej hmote mozgu. Všetky tieto zmeny korelujú so závažnosťou PE. Citlivosť tejto metódy sa blíži k 100%.
Index portosystémovej encefalopatie. Na semikvantitatívne hodnotenie závažnosti HE a účinnosti jej liečby sa používa index PSE, ktorý zahŕňa 5 faktorov zoradených od 0 do 4 stupňov:
stav vedomia,
asterixis,
čas vykonania testu spojenia čísla,
EEG frekvencia α-rytmu,
hladina amoniaku v krvi.
Stupeň vyjadrenia každej z piatich zložiek sa vynásobí faktorom (pre stav vedomia je to 3, pre zvyšok je to 1), potom sa hodnoty spočítajú. Index PSE = celkové skóre PSE/maximálne možné skóre PSE. Ak na odhadnutie indexu PSE chýba jeden alebo dva faktory (napríklad EEG a hladina amoniaku v krvi), potom sa maximálny súčet vypočíta zo zostávajúcich faktorov. Bodové hodnotenie faktorov je uvedené v tabuľke 10.

Indexové kritériá PSE	Význam faktora	Závažnosť
Stav vedomia		norma	Znížená koncentrácia, eufória alebo úzkosť	Dezorientácia, ospalosť, zmeny osobnosti, nevhodné správanie	Domnolencia alebo strnulosť	Kóma
Test pripojenia čísla (s)		do 30	31-50	51-90	91-120
Asterixis		Nie	Málokedy	Niekedy	často	Konštantný, neprítomný v kóme
EEG (frekvencia/s)		9-12				K W
Koncentrácia amoniaku v arteriálnej krvi		až 150	151-200	201-250	251-300	Viac ako 300

POHOVKA - NÁBYTOK

TAŠKA - RIAD

TIGER - ZVIERATKO

BUNDA - OBLEČENIE

MARHUĽA - OVOCIE

VRTUĽNÍK - VOZIDLO

JARABINA

RIEKA - NÁDRŽ

PRST – ČASŤ TELA

BÚRKA - FENOMÉN POČASIA

TENIS - ŠPORT

FLAUTA - HUDOBNÝ NÁSTROJ

Príkladom nešpecifického mnestického testu, ktorého výkon je narušený tak v prípade nedostatočného zapamätania, ako aj v prípade deficitu v reprodukcii, môže byť test na zapamätanie zoznamu 10 slov z batérie A.R. V súlade s touto technikou sa pacientovi päťkrát predloží 10 slov na zapamätanie, ktoré nasledujú v rovnakom poradí; po každej prezentácii nasleduje okamžitá reprodukcia a potom – raz, po rušivej úlohe – oneskorená reprodukcia. Normálne musí pacient po prvom zapamätaní reprodukovať najmenej 5 slov, po piatom najmenej 9. Rozdiel medzi poslednou okamžitou a oneskorenou reprodukciou u zdravých jedincov spravidla nie je väčší ako jeden slovný bod [Luria A.R. , 1969, Khomskaya E.D., 2005].

Ak teda pacient pociťuje ťažkosti pri teste „10 slov“ od A.R. Lurii, ako aj pri teste naučenia sa 5 (12) slov pomocou Duboisovej metódy, môžeme hovoriť o prítomnosti primárnych porúch pamäti (tzv. „hipocampal“ typ mnestických porúch). Zároveň odchýlka od štandardov v teste „reprodukcia 10 slov“ s normálnymi výsledkami zapamätania 5 (12) slov Duboisovou metódou naznačuje nedostatočnú reprodukciu pri zachovaní schopnosti zapamätať si informácie.

Štúdium reči, čítania a písania

Ústny prejav sa posudzuje pri zbere sťažností a anamnézy, pričom sa dbá na plynulosť reči (tempo a plynulosť nepripraveného, ​​samostatného rečového prejavu), množinu použitých slov, pomer rôznych slovných druhov (podstatné mená, slovesá , atď.). Mali by ste dbať na správnu výslovnosť slov a stavbu fráz, intonáciu reči. Poruchy vo výstavbe rečových výpovedí (motorická, transkortikálna motorika, kondukčná afázia) sú charakterizované znížením plynulosti, znížením počtu slovies a gramatickými chybami. Naopak, pri poruchách vnímania reči (senzorická, transkortikálna senzorická afázia) nie je narušená plynulosť reči a gramatická stavba, ale objavujú sa nesprávne slová, ktoré v jazyku neexistujú (parafázie, neologizmy). Mechanizmom výskytu parafázií je obtiažnosť rozlíšenia podobne znejúcich prvkov reči. Na rozpoznanie týchto ťažkostí môžete pacienta požiadať, aby po lekárovi zopakoval podobne znejúce dvojice slov (napríklad „vrkoč-koza“, „bodka-dcéra“, „oblička-barel“, „tráva-palivové drevo“ atď. ).

Pri štúdiu stavu reči sa hodnotí ako nezávislá, nepripravená reč pacienta, tak aj schopnosť opakovať slová a frázy po lekárovi („opakovaná reč“). Pri „transkortikálnej“ afázii (transkortikálna senzorická, transkortikálna motorika) nie je narušené opakovanie slov a viet, ale dochádza k chybám v nezávislých rečových prejavoch. Opačná situácia sa pozoruje pri kondukčnej afázii.

Porozumenie ústnej reči sa určuje počas rozhovoru, pričom sa hodnotí správnosť odpovedí na otázky a dodržiavanie pokynov lekára, opakovanie slov a fráz. Na posúdenie čítania sú požiadaní, aby nahlas prečítali jednotlivé slová, vety alebo krátky text, pričom dbali na plynulosť a výraznosť čítania a na prítomnosť chýb. Na posúdenie písomného porozumenia vás môžu požiadať, aby ste si prečítali a dodržali konkrétny príkaz (napríklad „zavrite oči“). Na vyhodnotenie písania ste požiadaní, aby ste napísali jednotlivé slová, vetu alebo krátky text, pričom dbajte na písanie rukou, rýchlosť písania a prítomnosť chýb. Pri diferenciálnej diagnostike porúch reči môže byť dôležité porovnať samostatné písanie pacienta s diktovaním alebo prepisovaním textu. Hodnotí sa aj automatizovaná reč: počítanie od jednej do desať, vypisovanie písmen abecedy, rozprávanie príslovia alebo básne.

Pacienti s poruchami reči majú často ťažkosti s pomenovaním predmetov (nedostatok nominatívnej funkcie). Na identifikáciu tohto príznaku sa pacientovi ukážu skutočné predmety alebo ich obrázky a požiada sa, aby ich pomenoval. Testovanie so skutočnými objektmi sa považuje za jednoduchšie, a preto menej citlivé. Ak je nominačná funkcia reči nedostatočná, pacient vidí predmet, vie vysvetliť, čo to je a na čo je určený, ale nevie ho pomenovať. Nedostatočnosť nominatívnej funkcie reči tvorí klinické jadro amnestickej (anomickej) afázie, pozorujeme ju aj pri iných poruchách reči (senzorická, motorická afázia atď.).

Štúdium gnózy

Sluchová gnóza umožňuje rozpoznávať vonkajšie objekty a procesy podľa ich charakteristických zvukov (napríklad hodiny podľa tikania, psa podľa štekania) a rozlišovať známe hudobné melódie.

Schopnosť identifikovať predmety dotykom (stereognóza) sa určuje tak, že človek požiada, aby rozpoznal jednoduchý predmet (napríklad kľúč, gumu) dotykom so zatvorenými očami.

Vizuálno-objektová gnóza sa posudzuje rozpoznávaním predmetov, skutočných alebo nakreslených. Rovnako ako pri štúdiu stavu reči je testovanie so skutočnými predmetmi jednoduchšie ako rozpoznávanie nakreslených, najmä ak sú navzájom prekryté. Pacient s agnóziou zrakového objektu, na rozdiel od pacienta s nedostatočnosťou nominatívnej funkcie reči, nielenže nepomenuje, ale ani neurčuje účel zobrazeného objektu.

Medzi odrody vizuálnej agnózie patrí aj zhoršené rozpoznávanie písmen, čo vedie k ťažkostiam alebo neschopnosti čítať (alexia). Treba si uvedomiť, že spravidla čítanie v porovnaní s rozoznávaním jednotlivých písmen neúmerne trpí. V tomto prípade, na rozdiel od afázie, ústna reč pacienta netrpí.

Na štúdium schopnosti rozpoznať tváre sa pacientovi ukážu fotografie jeho blízkych alebo známych ľudí.

Vizuálno-priestorová gnóza sa študuje na základe výsledkov kopírovania geometrické tvary alebo jednoduché kresby. Test rozpoznávania hodín je veľmi informatívny: pacient dostane skutočné alebo nakreslené hodiny a opýta sa, koľko hodín ukazujú ručičky. Používajú ako ciferník s číslami (jednoduchší test), tak aj slepý ciferník bez čísel (komplikovanejší test). Orientácia v systéme formálnych priestorových súradníc sa hodnotí aj v Headových testoch: lekár sa postaví oproti pacientovi a vyzve ho, aby skopíroval polohu zobrazených rúk. V tomto prípade sú vždy uvedené pokyny, aby ste používali tú istú ruku („čo ja robím pravou rukou, robíte aj pravou“).

Štúdie somatickej gnózy testujú znalosti pacienta o schéme jeho tela. Môžete požiadať o zobrazenie nosa, oka atď., Avšak ťažkosti pri vykonávaní takýchto testov vznikajú iba v prípadoch veľmi závažnej patológie. Agnózia prstov je v klinickej praxi bežnejšia: pacienti nedokážu rozlíšiť prsty na ruke a nedokážu reprodukovať držanie prstov, ktoré im ukázal lekár. Mali by ste tiež venovať pozornosť rozdielu vo vnímaní pravej a ľavej strany tela a strany priestoru, pretože pri poškodení parietálnych lalokov mozgu (najmä vpravo) môže pacient ignorovať opačnú stranu vlastného tela a/alebo opačnej strany priestoru.

Praxové hodnotenie

Prax sa hodnotí podľa schopnosti vykonávať cielené akcie. Samostatne je potrebné hodnotiť vykonávanie určitých činností nezávisle, podľa ústneho príkazu lekára a napodobňovaním, odkedy rôzne druhy Pri apraxii sú tieto funkcie v rôznej miere ovplyvnené. Pri ideomotorickej apraxii má pacient ťažkosti s napodobňovaním účelových akcií po verbálnom príkaze, ale vykonáva ich samostatne so skutočnými predmetmi a napodobňovaním. Naproti tomu pri motorickej (kinetickej) apraxii trpia nezávislé akcie aj vykonávanie verbálnych príkazov, a to napodobňovanie akcií aj akcií so skutočnými predmetmi.

Zvyčajne je pacient požiadaný, aby vykonal jednoduché každodenné činnosti: „ukázať, ako strihať papier nožnicami“, „ako sa česať“, „ako si čistiť zuby“ atď. Zároveň by mal byť pacient upozornený, aby nepoužíval diely svojho tela ako nástroja (napríklad na otázku „ukážte mi, ako striháte papier nožnicami“, môže pacient „strihať“ papier skôr ukazovákom a prostredníkom než imaginárnymi nožnicami). Často sú spolu s jednoduchými každodennými činnosťami požiadaní, aby ukázali symbolické pohyby: potrasenie prstom, vojenský pozdrav, fúkanie bozku atď.

Ideová prax je testovaná schopnosťou vykonať akciu pozostávajúcu z niekoľkých po sebe idúcich pohybov. Napríklad žiadajú pacienta, aby si „napísal list, vložil ho do obálky, zalepil a na obálku napísal svoju adresu“. Ďalšia možnosť: „Vezmite kus papiera pravou rukou, zložte ho na polovicu a položte ho na stôl. Poruchy v myšlienkovej praxi sa spravidla vyvíjajú pri ťažkej mozgovej patológii a sú pozorované pri demencii rôznej etiológie.

Konštruktívna prax sa hodnotí pri skúškach na skladanie obrazcov zo zápaliek a kreslenie geometrických obrazcov. V tomto prípade je najcitlivejší test na kreslenie trojrozmerných obrazcov (napríklad kocky). V prítomnosti primárnej konštruktívnej dyspraxie má pacient vážne ťažkosti pri samostatnom kreslení aj pri kopírovaní vzorky. Konštruktívne schopnosti pacienta sa prejavujú aj v jeho schopnosti usporiadať ručičky na hotovom ciferníku hodiniek (napríklad nakreslený lekárom) tak, aby ukazovali určený čas.

Dynamická prax sa študuje schopnosťou opakovať sériu opakovaných sekvenčných pohybov, napríklad: „päsť – hrana ruky – dlaň“.

Výkonné funkcie (pozornosť, inteligencia)

Identifikácia porúch exekutívnych funkcií (pozornosť, inteligencia) je často náročná klinická úloha. Pri miernom stupni poškodenia sa zachovajú základné vedomosti a zručnosti nahromadené počas života. Hoci je pacient potenciálne schopný kognitívnej činnosti, často si zároveň nedokáže správne stanoviť cieľ, naplánovať svoje aktivity v súlade s týmto cieľom a/alebo dodržať zamýšľaný program. Ťažkosti s plánovaním a kontrolou sú často rôzne. Zároveň sa pacient, ktorý rieši kognitívne úlohy rovnakej zložitosti, môže s nimi ľahko vyrovnať alebo zažiť neprekonateľné ťažkosti.

Generalizačné testy sú veľmi citlivé na poruchy exekutívnych funkcií. Pacient je požiadaný, aby našiel zovšeobecňujúce slovo pre dva objekty patriace do rovnakej sémantickej kategórie. Pýtajú sa napríklad: „Čo majú spoločné jablko a hruška, stôl a stolička, kabát a bunda, bicykel a loď, hodinky a pravítko? Správna odpoveď je definovanie kategórie, do ktorej patria uvedené položky (resp. „ovocie“, „nábytok“, „oblečenie“, „vozidlá“, „meracie prístroje“). Výkon tohto testu môže byť narušený rôznymi mechanizmami. Pri ťažkých poruchách pamäti môže pacient zabudnúť, že jablko a hruška sú ovocie (zhoršená sémantická pamäť). Pri nedostatočnosti výkonných funkcií v typických prípadoch odpoveď pacienta nezodpovedá položenej otázke: napríklad v odpovedi na otázku „čo je spoločné medzi kabátom a sakom“ môže pacient povedať „plášť je dlhý, a sako je krátke“ („čelná“ impulzivita).

Na posúdenie intelektuálnych funkcií tiež navrhujú vysvetliť význam známeho príslovia, napríklad „v lete priprav sane a v zime voz“. Podobne ako pri zovšeobecňujúcich testoch môže byť interpretácia príslovia narušená jednak zníženou schopnosťou abstrahovania (v tomto prípade pacient interpretuje príslovie doslovne), ako aj porušením plánovania a kontroly (napr. pacient interpretuje vyššie uvedené príslovie takto: "to znamená - urobte opak."

A.R. Luria navrhol použiť na hodnotenie výkonných funkcií a inteligencie nasledujúcu metodiku [A.R., 1969]. Pacient je požiadaný, aby zostavil krátky príbeh na základe obrázka alebo série obrázkov. V prítomnosti patológie exekutívnych funkcií sa pozornosť pacienta sústreďuje iba na jeden fragment obrazu a iba na základe tohto fragmentu je zostavený príbeh. Tento jav sa nazýva fragmentácia vnímania. Takže pri pohľade na obrázok vyššie pacient hovorí: „Toto je Kremeľ“ a venuje pozornosť iba veži v pozadí.

Obrázok 3.1. Štúdium exekutívnych funkcií metódou A.R. Popis obrázku pozemku.A.R. Luria, 1969. E.D.

Dobrovoľná pozornosť sa hodnotí v testoch na „reakciu výberu“. V tomto prípade musí pacient vykonať určitú dohodnutú činnosť ako odpoveď na činnosť lekára (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1.

Reakcie na výber

Jednoduchá výberová reakcia.

Je daný pokyn: „Teraz skontrolujem vašu pozornosť, vyťukáme rytmus, ak zasiahnem raz, musíte zasiahnuť dvakrát za sebou, musíte zasiahnuť iba raz. Potom by sa malo precvičiť, aby sa zabezpečilo, že pacient porozumel pokynom. Potom sa ťuká do nasledujúceho rytmu: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Vyhodnotenie výsledku: správne prevedenie- 3 body, najviac 2 chyby - 2 body, viac ako 2 chyby - 1 bod, úplné kopírovanie rytmu lekára - 0 bodov.

Zložitá výberová reakcia.

Je daný pokyn: „Ak zasiahnem raz, potom nesmiete urobiť nič, ak zasiahnem dvakrát za sebou, musíte zasiahnuť iba raz. Na začiatku je zadaná aj tréningová úloha. Potom sa ťuká do rovnakého rytmu: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Vyhodnotenie výsledku je podobné ako pri jednoduchej výberovej reakcii.

Najcitlivejšie testy sú tie, ktoré zohľadňujú tempo kognitívnych procesov. Predpokladá sa, že zníženie duševnej aktivity, ktoré sa prejavuje spomalením myslenia (bradyfrénia), sa v prvom rade vyvíja pri porušení výkonných frontálnych funkcií. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že na identifikáciu porúch exekutívnych funkcií je najinformatívnejším testom spojenie medzi číslami a písmenami (tabuľka 3.2.).

Tabuľka 3.2.

Test spojenia medzi číslami a písmenami [Ležák, 1983]

Položte testovací hárok (pozri nižšie) a ceruzku pred pacienta a povedzte: „Pozrite sa, prosím, na tento kus papiera. Tu sú čísla od 1 do 25. Vašou úlohou je spojiť ich v poradí pomocou ceruzky. Od čísla „1“ musíte nakresliť čiaru k číslu „2“, potom k „3“ atď., až do 25. Pokúste sa to urobiť čo najrýchlejšie, pretože ide o časovo obmedzenú úlohu, ale chýba jedno číslo." Keď ste si istí, že pacient správne pochopil pokyny, zapnite stopky a začnite s úlohou. Ak pacient vynechá číslo, treba ho opraviť bez zastavenia stopiek. Pri čísle „25“ vypnite stopky a zaznamenajte čas.

Časť B: Položte pred pacienta ďalší testovací hárok (pozri nižšie) a povedzte: „Teraz pre ťažšiu úlohu. Na tomto hárku, ako vidíte, nie sú len čísla, ale aj písmená. Musíte spojiť číslo s písmenom v poradí, potom písmeno s číslom atď. Pripojíte číslo „1“ k písmenu „A“, potom nakreslíte čiaru k číslu „2“, potom k písmenu „B“ a tak ďalej, v poradí, až po číslo „13“, kde „koniec“ je napísané. Rovnako ako prvýkrát, snažte sa to urobiť čo najrýchlejšie, ale nepreskakujte žiadne písmená ani čísla.“ Spustia sa stopky a začne sa úloha. Rovnako ako v časti A, ak pacientovi chýbajú čísla alebo písmená, mal by byť opravený bez vypnutia stopiek. Pri čísle „13“ sa stopky vypnú a zaznamená sa čas.

Integrálne hodnotenie kognitívnych funkcií

V klinickej praxi je široko využívané zjednodušené vyšetrenie duševného stavu, ktoré obsahuje 11 otázok a jeho vyplnenie si vyžaduje 5-10 minút (Mini-Mental State Examination Táto technika hodnotí kognitívne funkcie všeobecne, a preto patrí medzi tzv. integrované“ kognitívne testy (tabuľka 3.2).

Tabuľka 3.3.

Stručná stupnica duševného stavu [ FolsteinM. F., 1975]

Maximálny počet bodov	Testovaná funkcia duševného stavu
	Orientácia v čase a priestore (jeden bod za správnu odpoveď)
	Čo je teraz (rok) (sezóna) (deň) (deň) (mesiac)?
	Kde sa nachádzame?: (krajina) (región) (mesto) (nemocnica) (poschodie)
	Okamžité prehrávanie
	Tri predmety sú pomenované (ceruzka, dom, penny), každý na sekundu, potom je subjekt požiadaný, aby ich zopakoval. Za každú správnu odpoveď sa dáva 1 bod. Ak si pacient nepamätá všetky položky, opakujú sa, kým si ich nezapamätá.
	Pozor a skóre
	Odpočítajte od 100 x 7 5-krát za sebou. 1 bod za každú správnu odpoveď.
	Oneskorené prehrávanie
	Požiadajte subjekt, aby si zapamätal tri predmety pomenované počas testu okamžitého vybavovania. Za každú správnu odpoveď sa dáva 1 bod
	Ukážte ceruzku a hodinky a požiadajte subjekt, aby pomenoval tieto predmety (jeden pre každú správnu odpoveď)
	Požiadajte pacienta, aby zopakoval: „Nie ak, žiadne ale“.
	Požiadajte subjekt, aby vykonal postupnosť troch akcií: „Vezmi papier pravá ruka, zložte ho na polovicu a položte na zem“ (jeden bod za každú vykonanú akciu) Požiadajte subjekt, aby postupoval podľa písomného pokynu: „Zatvorte oči“. Napíšte návrh Skopírujte výkres
Spolu 30 bodov

Normálne dosahujú subjekty 28 – 30 bodov, zníženie počtu bodov (27 alebo menej) naznačuje možnosť kognitívneho poškodenia.

Nedostatky Mini Mental Status Assessment Scale sú v tom, že neobsahuje testy na výkonné funkcie a je príliš jednoduchá. Preto táto technika nie je informatívna pre mierne a stredne ťažké kognitívne poruchy, najmä ak v ich štruktúre dominujú poruchy pozornosti a inteligencie. V súčasnosti sa ako alternatíva ku Brief Mental Status Assessment Scale často používa Montrealská kognitívna škála (tzv. Moka test, obrázok 3.1). Modelový test si vyžaduje približne rovnaké množstvo úsilia a času ako mini test duševného stavu. Vyššie uvedené nedostatky krátkeho rozsahu však odstraňuje.

Obrázok 3.1.

Montrealská kognitívna škála [ www. mocatest. org]

Mini-Cog test možno odporučiť ako najjednoduchšiu expresnú metódu na integrálne hodnotenie kognitívnych funkcií. Táto technika sa vykonáva za 2-3 minúty a umožňuje vyhodnotiť pamäťové, priestorové a výkonné funkcie. Techniku ​​Mini-Cog možno odporučiť na hodnotenie kognitívnych funkcií v ambulantnom prostredí. Je zrejmé, že táto technika dobre nezisťuje mierne a stredne ťažké kognitívne poruchy.

Tabuľka 3.4

Technika Mini-Cog (podľa W.J. Lorentza kol., 2002)

1.Pokyny: "Zopakujte tri slová: citrón, kľúč, guľa." Slová musia byť vyslovované čo najjasnejšie a najčitateľnejšie, rýchlosťou 1 slovo za sekundu. Keď pacient zopakuje všetky tri slová, pýtame sa: „Teraz si tieto slová zapamätajte. Zopakujte ich ešte raz." Zabezpečíme, aby si pacient všetky tri slová zapamätal sám. Ak je to potrebné, prezentujte slová znova - až 5-krát.

2. Pokyny: „Nakresli, prosím, okrúhle hodiny s číslami na ciferníku a ručičkách. Všetky čísla musia byť na svojom mieste a šípky musia ukazovať na 13,45. Pacient musí nezávisle nakresliť kruh, usporiadať čísla a nakresliť šípky. Narážky nie sú povolené. Pacient by sa tiež nemal pozerať na skutočné hodiny na ruke alebo na stene. Namiesto 13.45 môžete požiadať o nastavenie ručičiek kedykoľvek inokedy.

3. Pokyny: „Teraz si spomeňme na tri slová, ktoré sme sa naučili na začiatku.“ Ak si pacient nepamätá slová sám, môžete mu poradiť. Napríklad: "Zapamätal si si nejaké iné ovocie... nástroj... geometrický obrazec."

Výklad: výrazné ťažkosti pri kreslení hodín alebo ťažkosti s reprodukciou čo i len jedného slova s ​​náznakom naznačujú prítomnosť klinicky významnej kognitívnej poruchy.

Inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu

Magnetická rezonancia a röntgenová počítačová tomografia u pacientov s kognitívnymi poruchami dokáže identifikovať zmeny charakteristické pre cievny proces (následky mozgových príhod, poškodenie bielej hmoty mozgu a pod.) alebo Alzheimerovu chorobu (atrofické zmeny v mozgu a pod.). .). Uskutočnenie týchto metód vylučuje iné ochorenia (nádor, intrakraniálny hematóm a pod.), ktoré sa môžu prejaviť aj kognitívnymi poruchami.

Vo výskumných centrách špecializovaných na Alzheimerovu chorobu možno vykonávať moderné metódy jej diagnostiky. Pozitrónová emisná tomografia (PET) dokáže odhaliť zmeny (znížený metabolizmus glukózy, zvýšený beta-amyloid v mozgu) ešte pred rozvojom ťažkej kognitívnej poruchy. Diagnostický význam má zníženie obsahu beta-amyloidu a zvýšenie koncentrácie tau proteínu v likvore. Zistilo sa, že akumulácia beta-amyloidu v mozgu detekovaná PET a zmeny v obsahu beta-amyloidu a tau proteínu v mozgovomiechovom moku sa vyskytujú skôr ako klinické prejavy Alzheimerovej choroby, takže tieto biologické markery chorobu možno využiť na jej včasnú diagnostiku.

Veľkú úlohu v diagnostike Alzheimerovej choroby zohrávajú aj genetické štúdie (odhalenie dedičných prípadov ochorenia, ktoré sa vyskytujú v 1-5 % prípadov, detekcia génov APOE). Štúdium biologických markerov demencie by sa malo vykonávať u ľudí, ktorí majú vysoké riziko vzniku Alzheimerovej choroby: nosiči génu APOEε4, príbuzní pacientov s rozvojom Alzheimerovej choroby vo veku do 55 – 60 rokov, keď vysoká pravdepodobnosť zriedkavej (0,5-1%) dedičnej formy Alzheimerovej choroby .

Domov > Abstrakt

Syndróm hepatálnej encefalopatie

Hepatálna encefalopatia je neuropsychiatrická porucha, ktorá komplikuje priebeh akútnych a chronických difúznych ochorení pečene. Faktory vyvolávajúce akútnu hepatickú encefalopatiu

Nerovnováha elektrolytov, pod vplyvom diuretík, vracanie, hnačka; Krvácanie z gastrointestinálneho traktu; psychoaktívne látky – alkohol; Infekcie – spontánna bakteriálna peritonitída, bronchopulmonálne infekcie; zápcha; Potraviny bohaté na bielkoviny.

Patogenéza Znížený hepatálny klírens látok vznikajúcich v črevách v dôsledku hepatocelulárneho zlyhania a krvného skratu, narušený metabolizmus AA  dysfunkcia neurotransmiterových systémov pod vplyvom rôznych neurotoxínov, najmä amoniaku. Pri PE pôsobí priamo na neurónové membrány alebo spôsobuje postsynaptickú inhibíciu a nepriamo svojím účinkom na glutamátergický systém narúša funkcie neurónov. V podmienkach prebytku amoniaku sa zásoby glutamátu vyčerpávajú a glutamín sa hromadí v krvi. Pri ochoreniach pečene sa v krvi hromadí tryptofán - aromatický AA, prekurzor sérotonínu (podieľa sa na regulácii úrovne excitácie GM kôry, stavu vedomia a cyklu bdelosť-spánok). Predpokladá sa, že dekarboxylácia niektorých AA v čreve vedie k tvorbe β-fenyletylamínu a oktopamínu – falošných neurotransmiterov. Klinické a patogenetické varianty kómy Existujú 3 klinické a patogenetické varianty hepatálnej kómy:

Endogénna hepatocelulárna kóma (pravda). Najčastejšie spôsobené akútnou vírusovou hepatitídou, vírusovou cirhózou, otravou hepatotropnými jedmi. Bezprostrednými príčinami môže byť masívna nekróza pečene. V patogenéze sú dôležité látky toxického účinku na mozog a hromadenie aromatických AA pochádzajúcich z čriev. Exogénna portakaválna kóma (nepravdivá). Vyvíja sa u pacientov s cirhózou pečene. Permisívnym faktorom je zvýšený príjem bielkovín a gastrointestinálne krvácanie, iracionálna liečba diuretikami, evakuácia ascitickej tekutiny, nepremyslené masívne užívanie sedatív a hypnotík, vystavenie interkurentnej infekcii, pridanie akútnej alkoholickej hepatitídy, rozsiahle chirurgické zákroky. Útlm CNS nastáva pod vplyvom amoniaku a fenolov, aromatických a síru obsahujúcich AA, ktoré sa hromadia v krvi v dôsledku zvýšeného vstupu do celkového krvného obehu z čreva.

Priebeh telesnej výchovy

Akútna– náhly nástup, prodrom od 1 do 3 hodín, krátky a extrémne ťažký priebeh od niekoľkých hodín až po dni. Prichádza rýchlo kóma. Pacienti zomierajú do 1-3 dní. Pri fulminantnej forme je smrť možná v priebehu niekoľkých hodín. Prognóza je určená vekom (nepriaznivá u osôb mladších ako 10 a starších ako 40 rokov), etiológiou (prognóza je horšia pri vírusovej infekcii) a prítomnosťou žltačky, ktorá sa objavila skôr ako týždeň pred PE. Subakútna– líši sa len trvaním (týždeň alebo viac). Chronický- pozorované u pacientov s cirhózou a portálnou hypertenziou.

Klinický obraz

Zhoršené vedomie s poruchou spánku. Ospalosť sa objavuje skoro a inverzia spánku sa vyvíja neskôr. TO skoré príznaky poruchy vedomia zahŕňajú zníženie počtu spontánnych pohybov, fixáciu pohľadu, letargiu, apatiu a stručnosť odpovedí. Môže sa vyvinúť aj delírium. Zmeny osobnosti – detinskosť, podráždenosť, strata záujmu o rodinu (zasiahnutie predného laloku). Intelektuálna porucha.

Na diagnostiku PE používajú jednoduchý Reitanov test na spájanie čísel. Najtypickejším neurologickým príznakom je „mápavý tremor“ ( asterixis), spojené s porušením príjmu aferentných impulzov z kĺbov do retikulárnej formácie. Asterixis sa demonštruje natiahnutými rukami s prstami od seba alebo s maximálnym natiahnutím ruky pacienta s pevným predlaktím. V tomto prípade sa v metakarpofalangeálnych a zápästných kĺboch ​​pozorujú rýchle pohyby flexia-extenzia, často s laterálnymi pohybmi prstov. Tremor je obojstranný, ale nie synchrónny – na jednej strane môže byť výraznejší. Klinická klasifikácia PE (podľa West-Haven)

Závažnosť	Symptómy	Reitanov test
0 (latentný)	Žiadne porušenia
ja	Menšia zmena vedomia, eufória alebo úzkosť, znížená pozornosť, znížená schopnosť počítať.
II (prekoma)	Letargia alebo apatia, mierna dezorientácia v čase a mieste, zjavné zmeny osobnosti, nevhodné správanie, znížená schopnosť počítať. Asterixis sa často a ľahko zistí.
III (stupor)	Ospalosť, prechod do semi-stuporu pri zachovaní reakcie pacienta na stimuláciu. Zmätok, úplná dezorientácia. Asterixis nastane, ak je pacient schopný splniť príkaz.	Viac ako 120 s alebo test nemožno vykonať
IV (kóma)		Test nie je možné vykonať.

Diagnostika štádií hepatálnej encefalopatie (Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 1990)

PE, ETAPA	VEDOMIE	MYSLENIE	SPRÁVANIE	NEUROLOGICKÉ SYMPTÓMY
	Porušenie spánkového rytmu.	Drobné chyby v počítaní, nepozornosť.	Zvýšená podráždenosť, eufória alebo depresia.	Menšia triaška, nedostatok koordinácie pri vykonávaní presných pohybov, písanie.
	Spomalenie reakcie patologická ospalosť(letargia)	Dezorientácia v čase, hrubé chyby v počítaní, retrográdna amnézia.	Nevhodné správanie, hnev, apatia.	Praskajúci tremor, porucha rukopisu, hyperreflexia, ataxia.
	Zmätok, stupor	Dezorientácia v čase a priestore, amnézia	Paranoidné delírium, delírium.	Hyperreflexia, nystagmus, extrapyramídové poruchy (patologické reflexy).
	Bezvedomie, stupor	Neprítomný	Neprítomný	Kóma, opistotonus, rozšírené zreničky.

Štádiá hepatickej encefalopatie (Medzinárodná asociácia pre štúdium pečeňových chorôb, 1992)

	Duševný stav	Neurologické poruchy
Subklinický		Porušenie s TSC, mierny tremor, strata koordinácie.
	Mierna nesústredenosť, úzkosť, eufória, únava, eufória, poruchy spánku.
	Ospalosť, letargia, dezorientácia, nevhodné správanie.	Asterixis, dysartria, primitívne reflexy (sanie, proboscis).
	Stupor, ťažká dezorientácia, nezmyselná reč.	Hyperreflexia, patologické reflexy (Gordon, Zhukovsky), myoklonus, hyperventilácia.
		Decerebrátna rigidita, okulocefalický fenomén. Zapnuté skoré štádium reakcia na všetky podnety je zachovaná.

Odlišná diagnóza

Diagnóza sa robí na základe charakteristiky klinický obraz choroby. Potvrdzuje to predovšetkým punkčná biopsia pečene, údaje z echografie, skenovania, počítačovej tomografie, angiografie a iných výskumných metód. Cirhóza pečene sa odlišuje od chronická hepatitída dystrofia pečene, fokálne lézie pri chronických infekciách, primárne alebo sekundárne (metastatické) nádorové lézie, sekundárne poškodenie pečene pri Chiariho syndróme, helmintické lézie pečene (primárne z echinokokózy pečene), kongestívna pečeň, fibróza pečene, aleukemické formy leukémie. Pri tukovej degenerácii (tuková hepatóza) je pečeň zvyčajne zväčšená, ale jej okraj nie je taký ostrý ako pri cirhóze. Zväčšenie sleziny sa zvyčajne nepozoruje. Pri poškodení pečene nádorom sa pozoruje pomerne rýchly nárast symptómov (niekoľko mesiacov - 1-1,5 roka), žltačka nadobúda znaky prevažne mechanického charakteru; pečeň sa postupne zväčšuje, často hrudkovitá, s nerovným okrajom, slezina nie je zväčšená. V prípadoch, keď sa rakovina pečene vyskytuje na pozadí cirhózy (rakovina-cirhóza), je diagnostika ťažšia. Laparoskopia a ihlová biopsia, skenovanie, echografia, počítačová tomografia.

Komplikácie cirhózy

Hepatálna encefalopatia; Krvácanie, najmä z fleboektázií pažeráka a kavernóznych teliesok konečníka; Trombóza portálnej žily; Sekundárna bakteriálna infekcia (spontánna bakteriálna peritonitída, sepsa, pneumónia); Progresívne zlyhanie pečeňových buniek; Transformácia na cirhózu-rakovinu.

Klinické znaky určitých typov cirhózy pečene

Vírusová cirhóza pečene

je makronodulárny; Klinický obraz počas obdobia exacerbácie pripomína akútnu fázu vírusovej hepatitídy; Funkčné zlyhanie pečene sa objavuje skoro; Ťažké kŕčové žily, hemoragický syndróm častejšie ako s alkoholickou cirhózou pečene (hoci je portálna); Ascites sa objavuje neskôr a je pozorovaný menej často ako pri alkohole; Indikátory tymolového testu sú vyššie ako pri alkoholickej cirhóze pečene.

Alkoholická cirhóza pečene

Vyvíja sa u 1/3 pacientov trpiacich alkoholizmom v priebehu 5 až 20 rokov; Vzhľad alkoholika - pozri mriežku LeGo (opuchnutá tvár so začervenanou kožou, drobné teleangiektázie, fialový nos, chvenie rúk, viečok, pier, jazyka, edematózne cyanotické viečka, oči so sklerálnou injekciou, opuch v oblasti príušnej žľazy slinné žľazy, možná Dupuytrenova kontraktúra); Portálna hypertenzia a ascites sa vyvinú skôr ako pri inej cirhóze; Slezina sa zväčšuje neskôr ako pri vírusovej cirhóze pečene; Vysoká aktivita -glutamyltranspeptidázy (1,5-2 krát, s normou pre mužov 15-106 U/l, pre ženy 10-66 U/l) - test je možné použiť na skríning alkoholikov v období abstinencie; Biopsia:
Mallory telieska (alkoholický hyalín); Akumulácia neutrofilných leukocytov okolo hepatocytov; Mastná degenerácia hepatocytov; pericelulárna fibróza; Relatívna bezpečnosť portálových traktov;

Prekrvenie pečene a srdcová fibróza

Hepatomegália, povrch pečene je hladký; potom sa pečeň stáva hustou, okraj je ostrý; Bolesť pri stlačení; Pozitívny symptóm Plesha alebo hepatojugulárny reflex - tlak na pečeň vedie k opuchu krčných žíl; Pri liečbe CHF sa veľkosť pečene znižuje; Mierna závažnosť žltačky;

S rozvojom srdcovej cirhózy pečene sa stáva hustým, okraj je ostrý, rozmery sú konštantné a nezávisia od účinnosti liečby CHF.

Biliárna cirhóza pečene

Primárny biliárna cirhóza - autoimunitné ochorenie pečene, začínajúce ako chronická deštruktívna nehnisavá cholangitída, trvajúca dlhodobo bez závažných príznakov, vedúca k rozvoju dlhodobej cholestázy a až v neskorších štádiách k vzniku cirhózy pečene.

Vyskytuje sa u 23-25 ​​pacientov na 1 milión. Morfologický obraz:

Štádiom nehnisavej deštruktívnej cholangitídy je zápalová infiltrácia a deštrukcia interlobulárnych a septálnych žlčovodov (infiltrácia portálnych ciest lymfocytmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi, eozinofilmi); Štádium proliferácie cholangiol a periduktálna fibróza sú ložiskami proliferujúceho biliárneho epitelu. Stromálna fibróza v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečene. Objavujú sa porto-caval a porto-central septa. Štádium cirhózy je veľké nodulárne alebo zmiešané.

Klinický obraz. Postihnuté sú ženy vo veku 35-55 rokov (zvyčajne po 45). Jediným príznakom po mnoho rokov môže byť Svrbivá pokožka. Hlavné klinické prejavy:

Intenzívne svrbenie kože, extrahepatálne prejavy (Sjogrenov syndróm, reumatoidná artritída); Zvýšená aktivita enzýmov cholestázy v sére o 2-3 krát; Normálne extrahepatálne žlčové cesty pri ultrazvukovom a rádiografickom vyšetrení; Detekcia antimitochondriálnych protilátok v krvnom sére s titrom vyšším ako 1:40; Výskyt JgM v sére; Charakteristické zmeny v pečeni bodkovité.

Diagnóza PBC je spoľahlivá pri prítomnosti 4. a 6. kritéria alebo 3-4 špecifických príznakov pri absencii markerov vírusová hepatitída s parenterálnym mechanizmom.

Sekundárne biliárna cirhóza pečene je cirhóza, ktorá sa vyvíja v dôsledku dlhodobého narušenia odtoku žlče na úrovni veľkých intrahepatálnych žlčových ciest.

Príčiny:

Najviac sú vrodené chyby extrahepatálnych žlčových ciest (atrézia, hypoplázia). spoločný dôvod u detí; cholelitiáza; Pooperačné zúženie; Benígne nádory; Kompresia žlčových ciest lymfatické uzliny; Časté cysty žlčových ciest; Vzostupná purulentná cholangitída; Primárna sklerotizujúca cholangitída.

Liečba cirhózy a jej komplikácií

Liečebný režim. Mimo exacerbácie v štádiu kompenzácie - ľahký pracovný rozvrh je zakázaný fyzické cvičenie a nervové preťaženie. V prípade aktivity a dekompenzácie – pokoj na lôžku. Pacientovi sa nezobrazujú pečeňové extrakty, FTL, balneoterapia, minerálka, liečebný pôst, choleretické látky. Liečebná výživa. 4-5x denne v rámci tabuľky č.5. Transfúzna a infúzna terapia. S rozvojom hepatocelulárnej insuficiencie, ťažkého cholestatického syndrómu alebo prekomatózneho stavu sa detoxifikačná terapia vykonáva pomocou intravenóznej kvapkovej infúzie 300-400 ml hemodezu (5-12 infúzií), 500 ml 5% roztoku glukózy denne (s 100 mg CCB). Pri ťažkej hypoalbuminémii - albumín 150 ml 10% roztoku intravenózne, kvapkať 1 krát za 2-3 dni, 4-5 infúzií. Pri ťažkom zlyhaní pečene je nebezpečné podávanie liekov s obsahom aromatických AA (polyamín, infezol, neoalbumín). Patogenetická liečba. GCS je predpísaný pre autoimunitnú cirhózu pečene alebo závažný hypersplenizmus. Počiatočná dávka pri strednej aktivite je 15-20 mg, pri ťažkej aktivite - 20-25 mg. Maximálna dávka predpísané na 3-4 týždne, kým sa žltačka nezníži a AT sa nezníži 2-krát. Dávka sa znižuje o 2,5 mg každých 10-14 dní pod kontrolou tymolového testu. Po 1,5-2,5 mesiacoch prechádzajú na udržiavacie dávky (7,5-10 mg). Trvanie kurzu je od 3 mesiacov do niekoľkých rokov. Pri hypersplenizme sú indikované krátke kurzy prednizónovej terapie (20-40 dní). Pri akejkoľvek cirhóze vo fáze dekompenzácie nie sú GCS indikované. Liečba edematózno-ascitického syndrómu.

Pokoj na lôžku. Zisťuje sa denná diuréza, denné množstvo prijatých tekutín, krvný tlak, tep srdca, telesná hmotnosť, laboratórne sledovanie elektrolytov, albumínu, močoviny a kreatinínu. Diéta – bielkoviny 1 g/kg. Soľ 0,5-2 g/deň. Tekutiny sú približne 1,5 litra za deň. Diuréza je 0,5-1 l/deň (to znamená, že diuréza musí byť pozitívna: +500 ml). Ak sa týždeň dodržuje pokoj na lôžku a diéta bez soli a denná diuréza je najmenej 0,5 litra a pacient stratil menej ako 2 kg telesnej hmotnosti, je potrebná diuretická liečba. Diuretická terapia. Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, pokračujte kroková terapia diuretiká. Diuretická liečba cirhózy pozostáva z 3 hlavných krokov:

Antagonisty aldosterónu. 75-150 mg veroshprinonu, ak je účinnosť nedostatočná, po 1 týždni sa denná dávka zvýši na 200 mg, ak je diuréza nadmerná, zníži sa na 25-50 mg; Liečba sa vykonáva týždeň. Ak je účinnosť nedostatočná, pridávajú sa natriuretiká. Saluretiká. Furosemid - raz, ráno (40-80 mg) v jednej dávke 2-3 krát týždenne na pozadí denného príjmu aldaktónu v dávke 100-150 mg / deň. Po dosiahnutí výrazného diuretického účinku prechádzajú na užívanie aldaktónu v udržiavacej dávke 75 mg/deň a furosemidu 20-40 mg raz za 7-10-14 dní. Tiazidové diuretiká. Pri pretrvávajúcom ascite sa 2-3 dni užíva kombinácia diuretík: aldaktón 200 mg + furosemid 80 mg + hypotiazid 100 mg.

Okrem zvýšenia dávky diuretík môžete použiť kombinované lieky, napríklad triampur (triamterén 25 mg + 12,5 mg dichlórtiazidu).

Natívna plazma alebo čerstvo zmrazený a 20% roztok albumínu. Jedna dávka plazmy je 125-150 mg. Na jeden kurz je 4-5 infúzií. 20 % roztok albumínu sa podáva v jednej dávke 100 mg v priebehu 5-6 infúzií. Paracentéza brucha. Určené pre pretrvávajúci ascites, ktorý nemožno liečiť podľa správneho programu s prísnym dodržiavaním pokynov pacienta. Objem odobratej kvapaliny nie je väčší ako 2 litre. Kontraindikácie: infekcia, krvácanie, hepatálna kóma. Pred zákrokom možno podať 30-40 g albumínu. Po evakuácii - ascitosorbcia.

Chirurgická liečba syndrómu portálnej hypertenzie. V 80-90 rokoch 20. storočia boli navrhnuté 2 typy operácií:

Omentoparyetopexia – šitie väčšie omentum do popredia brušnej steny(Talma); Vaskulárna porto-kaválna anastomóza (Ecc).

Indikácie splenektómie pre portálnu hypertenziu sú výrazne zúžené (pretože pooperačná mortalita je vysoká, často asplenická trombocytopénia):

Segmentálna extrahepatálna portálna hypertenzia, kedy sa ochorenie prejavuje najmä profúznym krvácaním z flebektázie žalúdka v dôsledku obštrukcie v. lienalis; Cievna fistula medzi slezinnou tepnou a žilou  portálna hypertenzia v dôsledku objemového preťaženia; S infantilizmom u adolescentov.

Uloženie priamej porto-kaválnej anastomózy vedie k zvýšeniu hepatálnej encefalopatie. V roku 1967 bola navrhnutá operácia distálnej splenorenálnej anastomózy. V nasledujúcich rokoch boli vyvinuté „čiastočné“ portokaválne anastomózy obmedzené na priemer anastomózy 8-10 mm. Ak PCA nie je realizovateľná, prevencia a liečba krvácania z kŕčových žíl sa vykonáva operáciou Tanner-Pacior - zošívanie a podviazanie žíl distálneho pažeráka a proximálneho žalúdka. Po 6 mesiacoch po šití je povinné endoskopické sledovanie výsledkov. Kontraindikácie k chirurgická liečba:

Vyjadrený zlyhanie pečene a PE; Aktívna fáza; Progresívna žltačka; Vek nad 55 rokov.

Výber spôsobu prevádzky:

Splenorenálna anastomóza s odstránením sleziny alebo portokaválneho v kombinácii s arterializáciou pečene súčasnou aplikáciou arteriovenóznej slezinno-pupočníkovej anastomózy – u pacientov s cirhózou s ťažkým hypersplenizmom indikujúcim ezofagogastrické krvácanie, najmä ak je portálny tlak nad 350 mm. voda Art., s uspokojivým stavom pacienta a relatívne bezpečným funkčné testy. Splenorenálna anastomóza zo strany na stranu bez odstránenia sleziny v kombinácii s podviazaním slezinnej tepny - ak sú príznaky hypersplenizmu mierne.

Zmiernenie pažerákovo-žalúdočného krvácania.

Po endoskopickej diagnostike je zavedená sonda Sengsta-Blackmore, ktorá zastaví krvácanie v 95% prípadov. Zároveň – infúzno-transfúzna terapia, posúdenie funkčný stav podľa Chald-Pugha. Po hemodynamickej stabilizácii sa intravenózne podáva nitroglycerín. Staré odporúčania – pituitrín 20 jednotiek. intravenózne v 100-200 ml 5% roztoku glukózy počas 15-20 minút. Počas tejto doby sa žalúdok umyje krvou. Po 6 hodinách sa vzduch z manžety uvoľní. Ak sa krvácanie neopakuje - endoskopická skleróza kŕčových žíl, inak v triede závažnosti A a B - šitie kŕčových žíl, v prípade C - opäť sonda Sengsta-Blackmore.

Tamponádová technika. Pacient leží s mierne zdvihnutou hlavou. Vyrobte anestéziu zadná stena hltanu s dikaínom. Namažte sondu vazelínou. Zaveďte cez nos alebo ústa tak, aby koniec stál pri hrtane alebo zadnej stene hltana. Potom pri prehĺtaní vody z pohára slamkou sa trubica postupne posúva na značku 50 cm 100 - 200 cm 3 vzduchu sa zavádza do spodného balónika, potom je potrebné ju vytiahnuť späť, kým nepocítite odpor. čo naznačuje, že balónik susedí s kardiou. Horný pažerákový balónik sa naplní 40-60 cm 3 vzduchu pod tlakom 50 mm. Hg čl.

Liečba syndrómu hypersplenizmu. Na zvýšenie počtu leukocytov - nukleová kyselina sodná 0,3 g 3-4 krát denne od 2 týždňov do 3 mesiacov, pentoxyl 0,2 g 3 krát denne počas 2-3 týždňov. Ak nie je účinok, prednizolón, splenektómia.

Liečba hepatálnej encefalopatie

Cékum je miestom najintenzívnejšej tvorby (absorpcie) amoniaku: ½ z neho sa dá odstrániť sifónovými klystírmi. Môžete použiť klystíry s laktulózou, potom s čistou vodou. Na naviazanie čo najväčšieho množstva amoniaku je vhodné použiť okyslenú vodu (s prídavkom 0,25-1,0% roztoku kyseliny octovej). Alkalické klystíry naopak zlepšujú prechod amoniaku z črevného lúmenu do kyslejšej krvi. Obmedzte príjem bielkovín na 10-20 g za 1-2 dni. Obsah kalórií 2000 kcal / deň. Neodporúča sa kŕmiť pacienta v kóme cez hadičku. Tvorbu amoniaku znižuje aj inhibícia uvoľňovania jeho enzýmov a potlačenie baktérií, ktoré produkujú ureázu a oxidázu aminokyselín. Na splnenie tejto úlohy sa môžu použiť antibiotiká veľký rozsah akcie:

Ampicilín 2-4 g/deň; Amoxicilín 2 g/deň; Metronidazol 800 mg/deň.

Ten by sa nemal užívať dlhodobo kvôli toxickým účinkom na centrálny nervový systém závislým od dávky. Črevná sliznica neobsahuje enzýmy, ktoré štiepia syntetické disacharidy ako laktulóza alebo laktiol. Pri perorálnom podaní sa laktulóza dostáva do slepého čreva, kde ju baktérie rozkladajú za vzniku kyseliny mliečnej  pH klesá. To podporuje rast baktérií, ktoré rozkladajú laktózu, pričom je inhibovaný rast amoniakálnych mikroorganizmov (bacteroides). Laktulóza môže detoxikovať mastné kyseliny s krátkym reťazcom produkované v prítomnosti krvi a bielkovín. V prítomnosti laktulózy a krvi baktérie hrubého čreva primárne rozkladajú laktulózu. Kyslosť stolice môže znížiť ionizáciu a absorpciu amoniaku. V hrubom čreve laktulóza viac ako zdvojnásobuje tvorbu rozpustných zlúčenín dusíka. Výsledkom je, že dusík nie je absorbovaný ako amoniak a tvorba močoviny je znížená. Pri predpisovaní laktulózy by ste sa mali zamerať na kyslú stolicu bez hnačky. Predpísané 10-30 ml 3-krát denne  2-3-krát defekácia mäkkými výkalmi.

Laktulóza (duphalac, duphalac, normase, portalac, lisalak)

Charakteristický. Syntetický polysacharid. Biely prášok, dobre rozpustný vo vode.

Farmakológia. Hypoamonemické a laxatívne. Znižuje koncentráciu amónnych iónov v krvi o 25-50% a znižuje závažnosť hepatogénnej encefalopatie, zlepšuje duševný stav a normalizuje EEG. Stimuluje množenie baktérií mliečneho kvasenia a črevnú motilitu (pôsobí len v hrubom čreve). Mikroflóra hrubého čreva hydrolyzuje laktulózu na kyselinu mliečnu (hlavne) a čiastočne na kyselinu mravčiu a octovú. Zároveň sa zvyšuje osmotický tlak a obsah čreva sa okyslí, čo vedie k zadržiavaniu amónnych iónov, migrácii amoniaku z krvi do čreva a jeho ionizácii. Znižuje tvorbu a absorpciu toxínov obsahujúcich dusík v proximálnom hrubom čreve. Odstránenie viazaných amónnych iónov nastáva s rozvojom laxatívneho účinku. Účinok sa dostaví 24-48 hodín po podaní. Jeho oneskorenie je spôsobené prechodom lieku cez gastrointestinálny trakt. Zložky laktulózy sa zle vstrebávajú do krvi a ich denné vylučovanie močom je asi 3 %.

Indikácie. Zápcha (vrátane chronickej), hepatálna encefalopatia vrátane prekómy a kómy (liečba a prevencia), poruchy črevnej flóry (napríklad so salmonelózou, šigelózou), syndróm hnilobnej dyspepsie u detí nízky vek, bolestivý syndróm po odstránení hemoroidov.

Kontraindikácie. Precitlivenosť, galaktozémia.

Vedľajší účinok. Hnačka, plynatosť, strata elektrolytov.

Interakcia. Antibiotiká (neomycín) a nevstrebateľné antacidá znižujú účinok.

Spôsob podávania a dávka. Vnútri. Pri hepatálnej encefalopatii sa dospelým predpisuje 45-90 ml sirupu v 2-3 dávkach, pri iných indikáciách 15-45 ml denne.

Preventívne opatrenia. Používajte opatrne pri diabetes mellitus. U starších a oslabených pacientov užívajúcich laktulózu dlhšie ako 6 mesiacov sa odporúča pravidelne merať hladiny elektrolytov v sére. Pri gastrokardiálnom syndróme sa majú dávky postupne zvyšovať, aby sa predišlo plynatosti; Zvyčajne plynatosť zmizne sama po 2-3 dňoch liečby. Nepredpisujte na pozadí bolesti brucha, nevoľnosti a vracania. Ak sa objaví hnačka, liečba sa preruší.

Zloženie a forma uvoľňovania Duphalac. 1 vrecko s 10 g suchého prášku na perorálne podanie obsahuje laktulózu najmenej 95 %; v kartónovej krabici 10, 20, 30 alebo 100 ks.

Spôsob podávania a dávka. Perorálne počas jedla (ráno) sa dávka nastavuje individuálne. Pri liečbe zápchy alebo na zmäkčenie stolice na lekárske účely predpíšte 10-30 g v prvých 2 dňoch, udržiavaciu dávku 10-20 g; pri liečbe hepatálnej kómy a prekómy: 20-30 g 3-krát denne, potom v individuálne zvolenej udržiavacej dávke. Zabezpečenie pH stolice v rozmedzí 5-5,5 2-3 krát denne.

Ďalšie smery:

L-ornitín-L-aspartát stimuluje syntézu kyseliny močovej aktiváciou karbamylfosfátsyntetázy a ornitínkarbamyltransferázy. Schopný znížiť amoniak v krvi. Aspartát aktivuje syntézu glutamátu. Ornitsethyl - ornitín -ketoglukonát, viaže amoniak. Dostupné vo fľašiach s obsahom 5 g neutrálneho α-ketoglukonát ornitínu vo forme lyofilizátu na intravenóznu injekciu alebo vo fľašiach s obsahom 2 g na intramuskulárne injekcie. Dávkovanie: 5 až 25 g/deň intravenózne alebo 2 až 6 g/deň intramuskulárne. Bromokreptín je agonista dopamínového receptora s predĺženým účinkom; Flumazenil je antagonista benzadiazepínového receptora;

Literatúra

Ermashantsev A.I. Chirurgická liečba syndrómu portálnej hypertenzie v Rusku // ruský časopis gastroenterológia, hepatológia, koloproktológia, 2001. č. 4. S. 75-77. Kalesnikov E., Lopatkina T. Hepatálna encefalopatia u pacientov s cirhózou pečene: terapeutické aspekty // Doktor, 2000. č. 6. S. 37-40. Milkamanovich V.K. Metodologické vyšetrenie, symptómy a komplexy symptómov na klinike vnútorných chorôb Minsk: Polifact-alpha, 1995. Okorokov A.N. //Moskva, Lekárska literatúra, 2001. T1. Okorokov A.N. Liečba chorôb vnútorných orgánov //Moskva, Lekárska literatúra, 2001. T1. Podymová S. D. Choroby pečene //Moskva, Medicína, 1995. Sprievodca gastroenterológiou //ed. Komarova F. I. Moskva, Medicína, 1995 Shulutko B. I. Choroby pečene a obličiek // Petrohrad, Vydavateľstvo Sanitárneho a hygienického inštitútu v Petrohrade, 1993.

Dokument

Predmet: " Patologická anatómia: obsah, ciele, predmety a metódy výskumu. Otvorenie. Známky smrti a posmrtné zmeny. Morfológia reverzibilného a ireverzibilného poškodenia buniek a tkanív.

Kazanská štátna lekárska univerzita Lekárska a hygienická jednotka Ministerstva vnútra Tatarstanskej republiky Bulletin modernej klinickej medicíny (vedecký a praktický časopis) Zväzok 1, číslo 1 Kazaň, 2008 udc 61 issn 0000-0000

Dokument

Vedecký a praktický časopis zamestnancov Kazanskej štátnej lekárskej univerzity a zamestnancov lekárskej a sanitárnej jednotky Ministerstva vnútra Tatarskej republiky predstavuje vedecké články, počítajúc do toho

Pracovný program v oblasti patológie (denný tréning) v odbore „Farmácia“

Pracovný program

Študijné hodiny podľa Štátneho vzdelávacieho štandardu Ministerstva školstva a vedy Ruská federácia a Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja - 188 hodín